307 – CIRCONSTANCES DE LA CONSULTATION PEDIATRIQUE _ En maternité : le cardiologue intervient habituellement lors de la découverte d’un souffle cardiaque, ou pour la recherche systématique de malformation chez un enfant trisomique. S’il ne dispose pas toujours d’appareil performant sur place, il se doit d’organiser une échographie de qualité dans un délai court, après avoir fait un examen consciencieux. Plusieurs cardiologues ont été mis en cause pour ne pas avoir fait un bilan immédiat alors que la cardiopathie cyanogène sous-jacente s’est décompensée au retour à domicile malgré l’apparent bon état clinique en maternité.

Demande des médecins généralistes ou des médecins scolaires : le bilan de souffle est un motif récurrent de consultation et s’inscrit souvent dans une demande d’autorisation à la pratique de sport dans le cadre soit scolaire, soit associatif. Plus rarement, le cardiologue sera consulté pour faire le bilan de malaise ou perte de connaissance.

Certificats pour le sport sollicités pour les enfants d’amis : comme cela a été déjà évoqué dans un numéro précédent (n° 294, septembre 2006), le praticien doit s’imposer le même formalisme et la même rigueur qu’il suivrait pour un patient anonyme afin d’assurer la même qualité professionnelle et d’éviter une procédure, car les amitiés résistent rarement après la perte d’un enfant…

QUELS MOYENS SE DONNER EN CONSULTATION PEDIATRIQUE ?

Démarche diagnostique _ La première règle pour le cardiologue consiste, s’il considère sa formation pédiatrique insuffisante, à savoir se désister et confier l’enfant à un confrère (cardio-pédiatre, rythmologue ou échographiste chevronné). Par quelques questions simples, on arrive rapidement à savoir s’il on est apte ou non à prendre en charge un enfant. Quelle est la fréquence cardiaque physiologique ou quel diamètre télédiastolique du ventricule gauche faut-il retenir pour parler de dilatation cavitaire chez un nourrisson, un enfant de 5 ans, de 10 ans et de 15 ans ? Quelle posologie utiliser et quelles précautions prendre selon l’âge ?

Par opposition à la démarche diagnostique chez l’adulte, celle chez l’enfant doit s’orienter en priorité vers des pathologies génétiques ou congénitales. Par conséquent, le cardiologue doit impérativement établir l’arbre généalogique des pathologies cardiaques de la famille. Ce simple interrogatoire peut rapidement permettre de faire le diagnostic comme celui du syndrome du QT long congénital, face à un enfant ayant fait un malaise apparemment bénin. Cependant, cette enquête peut parfois s’avérer difficile, surtout lorsque les parents sont divorcés. Idéalement, un contact avec les médecins traitants permet d’établir avec précision la pathologie des apparentés. Cette démarche ne peut se faire qu’après l’accord des apparentés pour des raisons élémentaires de secret médical, car le partage d’informations ne se fait qu’entre médecins participants aux soins d’une personne.

Il est naturel et humain de vouloir « rassurer » les parents. Cependant, même si l’enfant arbore un large sourire, le médecin doit, plus que jamais, se donner tous les moyens d’éliminer une pathologie grave, parfois sournoise, mais sans pour autant sombrer dans la iatrogénie d’explorations inappropriées.

Sur le plan pratique, la consultation de l’enfant a ses particularités ! Privé des données de l’interrogatoire chez le nourrisson ou l’enfant timide, le praticien devra se contenter de l’explication des parents. Mais sa démarche n’est pas facilitée par ces derniers qui cherchent souvent à trouver une cause aux malaises (« il n’a pas pris son petit déjeuner… »), voulant entendre le diagnostic d’hypoglycémie ou encore de « malaise vagal », qui pourtant doit rester un diagnostic d’élimination.

Face à la description typique d’un angor d’effort, bien qu’improbable chez un enfant, il faudra savoir évoquer une maladie de Kawasaki, ou une malformation coronaire. Un angor d’effort, c’est de l’angor et rien d’autre, même chez un enfant ! L’auscultation, l’électrocardiogramme et l’échographie nécessiteront beaucoup d’habileté pour amadouer un enfant hurlant et se débattant. Même avec une salle d’attente pleine à craquer, il est préférable de ne pas baisser les bras trop rapidement, car cela serait immanquablement considéré comme une insuffisance de moyens par le magistrat si un accident découlait de l’absence de diagnostic lors de cette consultation.

Chez l’adolescent, la prise de stupéfiants (cannabis, cocaïne…) doit être recherchée (en invitant les parents à sortir du cabinet), car elle peut expliquer certaines atteintes ischémiques (coronaires ou périphériques) ou rythmologiques.

Prise en charge thérapeutique

Lorsqu’une pathologie cardiaque a été diagnostiquée, il est impératif d’expliquer clairement les objectifs de traitement et de suivi aussi bien à l’enfant qu’à ses parents. Selon la pathologie, certaines activités doivent être proscrites. Il ne faut pas se contenter de refuser de délivrer un certificat d’aptitude, mais bien expliquer les activités à risques. Pour se prémunir d’une éventuelle poursuite en cas de malaise ultérieur, il peut être utile d’adresser un courrier au médecin traitant en expliquant les contre-indications ou de remettre une note écrite (feuille libre ou carnet de santé) spécifiant les limites d’activités, ou également de fournir la liste de certains médicaments contre-indiqués (exemple du QT long), avec une annotation dans le dossier médical. Ã défaut d’une trace dans le dossier, il pourra être reproché au praticien un manquement à son devoir de conseil.

Ces décisions peuvent être difficiles à définir et l’avis d’un confrère spécialisé en cardio- pédiatrie peut être judicieux.

Si la pathologie a un caractère génétique, le cardiologue doit inviter les parents à se soumettre à un dépistage et l’étendre à l’ensemble de la famille, en les orientant idéalement vers un centre de référence composé d’une équipe multidisciplinaire. Si le cardiologue n’est pas en droit d’imposer ce dépistage et de s’adresser directement aux autres membres de la famille (violation du secret médical), il a, par contre, une obligation d’informer les parents et de les convaincre de cette démarche. Comme toujours, ce sera à lui de prouver qu’il a informé (trace écrite : note dans le dossier ou courrier au médecin ou aux parents).

Cas clinique

Dans une affaire où un enfant était décédé d’un syndrome du QT long congénital, deux cardiologues, qui suivaient deux membres d’une fratrie, ont été condamnés. Le premier praticien avait fait le diagnostic chez la soeur de la victime (10 ans) qui faisait des malaises sans conséquence, mais il n’avait pas déclenché d’enquête familiale. Le second, face à un malaise chez le frère (17 ans), n’avait pas fait le diagnostic sur le tracé de base (mesure du QT) et n’avait pas posé de questions sur les antécédents familiaux. Faute de traitement, le garçon lors d’un effort sportif est décédé d’une mort subite non récupérée. Les manquements conjoints des deux cardiologues ont entraîné une perte de chance d’éviter ce décès.

CONCLUSION

_ Étant une spécialité dans la spécialité, les cardiologues ne doivent accepter de prendre en charge un enfant qu’à la condition d’avoir une solide formation. Si les parents attendent d’être rassurés, le praticien ne doit pas tomber dans le piège de vouloir trop rapidement « se rassurer » en retenant des diagnostics d’élimination, sans s’être donné les moyens nécessaires. Le risque statistiquement peu probable d’accidents médico-légaux en cardio-pédiatrie ne doit pas faire occulter les conséquences souvent dramatiques qui en découlent. Outre l’intransigeance des parents (compréhensible), de leurs avocats et des tribunaux à son égard, le cardiologue parviendra difficilement à se pardonner l’erreur qu’il a commise chez un enfant. Enfin, une erreur aboutissant à un coma anoxique d’un enfant, nécessitant une tierce personne en permanence, peut entraîner une indemnisation de plusieurs millions d’euros.

Cédric Gaultier

305 –Cas clinique n° 1 _ Un bilan cardiologique pré-opératoire est demandé par le chirurgien pour un malade hospitalisé en clinique. _ Quelle cotation le cardiologue peut-il demander ? _ 1. CS + DEQP003 + MPC + MCS ? _ 2. CS08 + DEQP003 + MPC + MCS ? _ 3. CSC + MCC ? _ 4. C2 + DEQP003 ? _ Réponse 2 : CS08 + DEQP003 + MPC + MCS. _ • Pourquoi pas C2 + DEQP003 ? le malade n’est pas adressé par le médecin traitant. _ • Pourquoi pas CSC ? la CSC est une consultation au cabinet (Art 15-1 des D.G. de la N.G.A.P.). _ • Pourquoi pas CS + DEQP003 + MPC + MCS ? : il s’agit d’un malade hospitalisé de sorte que l’acte de consultation, qui peut être cumulé avec l’ECG, est affecté du coefficient 0,8 (NGAP deuxième partie, titre VII, chap. V, art. 1er.

Rappel – Conditions pour coter une MCS en clinique _ • Le malade est en parcours de soins (médecin traitant désigné). _ • Il doit y avoir un retour des informations vers le médecin traitant.

Cas clinique n° 2 _ Un cardiologue pratique plusieurs bilans pré-opératoires un dimanche en fin d’après-midi en clinique pour des interventions programmées pour le lendemain. Il s’agit d’une habitude de l’établissement qui propose à ses patients de faire ce bilan sur place la veille de l’opération. _ Quelle doit être la cotation ? _ 1. CSC + MCC ? _ 2. CS08 + DEQP003 + MPC + MCS ? _ 3. CS08 + DEQP003 + MPC + MCS + Majoration F ? _ Réponse 2 : CS08 + DEQP003 + MPC + MCS. _ La majoration F de dimanche ou jour férié n’est pas autorisée car il ne s’agit pas d’actes pratiqués en urgence.

Cas clinique n° 3 _ Un malade est hospitalisé un dimanche en début d’après-midi pour une intervention programmée pour le lendemain. Ã 18 heures, il fait une douleur thoracique. Le cardiologue est appelé. _ Quelle doit être la cotation ? _ 1. CS08 + DEQP003 + MPC + MCS ? _ 2. CS08 + DEQP003 + MPC + MCS + Majoration F ? _ Réponse 2 : CS08 + DEQP003 + MPC + MCS + Majoration F. _ En effet, il s’agit d’un acte pratiqué un dimanche pour une urgence médicale. La majoration de jour férié est donc possible.

Cas clinique n° 4 _ Un malade doit être opéré en urgence un dimanche. _ L’anesthésiste ne constate aucun signe de cardiopathie, mais préfère quand même demander l’avis pré-opératoire du cardiologue. _ Quelle doit être la cotation ? _ 1. CS08 + DEQP003 + MPC + MCS ? _ 2. CS08 + DEQP003 + MPC + MCS + Majoration F ? _ Réponse 2 : CS08 + DEQP003 + MPC + MCS + Majoration F. _ Il n’y a pas d’urgence cardiologique, mais l’acte du cardiologue, pratiqué un dimanche, est urgent car il doit précéder obligatoirement une intervention urgente. Là aussi, la majoration F est donc possible.

Cas clinique n° 5 _ Un malade est hospitalisé un dimanche après-midi pour une intervention programmée le lendemain. L’anesthésiste lui avait demandé de consulter auparavant un cardiologue en ville pour son bilan pré-opératoire, mais il ne l’avait pas fait, préférant faire ce bilan en clinique pour des raisons de commodité pour lui. _ Un cardiologue est appelé le dimanche à 17 heures à la clinique « en urgence » pour ce bilan. _ Quelle doit être la cotation ? _ 1. CS08 + DEQP003 + MPC + MCS ? _ 2. CS08 + DEQP003 + MPC + MCS + Majoration F ? _ Réponse 1 : CS08 + DEQP003 + MPC + MCS. _ La majoration F n’est pas possible, car il ne s’agit pas d’une véritable urgence. _ On peut se poser ici la question d’un DE éventuel, car il y a bien une exigence particulière de lieu et de temps.

Rappel Le DE n’est pas compatible avec la MPC, mais l’est avec une MCS. •

Georges A… est sans doute un de ces « workaholic » comme on en rencontre parfois sans savoir s’il faut les plaindre ou les encenser… Mais il a aussi appris à se méfier du fameux burn-out qu’il a vu sévir chez des confrères généralistes de son voisinage. Et donc, le Dr A… sollicite souvent son remplaçant habituel, le Dr B… Souvent, et même trop souvent aux yeux du fisc dont un inspecteur zélé a décidé de soumettre les rétrocessions à TVA avec rappel sur 3 ans…, 85 000 € sur 2003, 2004, 2005 et 2006 !

Une affaire qui concerne finalement tout un chacun puisqu’elle porte sur le statut du remplaçant et des limites fiscales du remplacement. Analysons donc les arguments en présence.

– Dr Georges A… (extraits d’une lettre adressée à son député)

« Seul praticien libéral (du secteur) depuis 9 ans et désormais sans espoir de retrouver un associé compte tenu des problèmes de démographie médicale (départs récents de confrères sans successeurs dans trois localités différentes de la région), j’ai heureusement des collègues étrangers qui assurent des soins aux malades hospitalisés mais leurs consultations sont quantitativement réduites et leurs délais de rendez-vous considérables » (supérieurs à six mois selon des attestations jointes au dossier, Ndlr).

Aussi, j’ai à prendre en charge la consultation et les explorations complémentaires de la grande majorité des habitants souffrant d’une cardiopathie (dans la région et les zones limitrophes de deux autres départements). Pour faire face à cette tâche et fournir un délai raisonnable de consultation, faire face à l’urgence, j’ouvre 6 jours sur 7 le cabinet à 7 h 15 le matin, travaille le samedi jusqu’à au moins 15 heures, travaille souvent le dimanche matin de 9 à 12 heures. (Jusqu’à récemment) j’ai travaillé tous les dimanches de 17 à 19 heures pour les bilans pré-opératoires à la clinique.

Je fais appel à deux remplaçants, un retraité de façon très accessoire (deux jours tous les deux mois environ) et un autre de façon plus fréquente. Je n’ai pas d’autre moyen pour « rester debout » et conserver un esprit suffisamment clair pour des soins, je l’espère, de qualité. »

– M. J. B… (contrôleur des impôts)

« Le montant des honoraires versés à ce remplaçant (dépassent 100 000 € chaque année, sur quatre ans consécutifs représentant respectivement de 20 à 25 % des recettes déclarées par vous), ce qui conduit l’administration à s’interroger sur la qualification exacte du lien juridique qui existe entre vous et ce praticien. (…) Vous ne pouvez invoquer qu’il s’agit d’un simple remplacement. (…) Les membres des professions libérales sont autorisés à ne pas soumettre à la TVA les (honoraires rétrocédés) dès lors que ce remplacement revêt un caractère occasionnel (lequel) n’est pas acquis au regard des montants. »

Suivent divers autres considérants sans rapport avec le sujet de la rétrocession d’honoraires et qui relèvent des aléas de l’ordinaire des contrôles fiscaux. La somme mise en recouvrement au nom des remplacements reconvertis en « mise à disposition » de locaux où le remplaçant, requalifié « collaborateur », a pu « exercer son art » : près de 80.000 € !

Comme n’importe quel contribuable, le Dr Georges A… s’est alors plié à la procédure amiable en argumentant sur le fait que le cumul des jours où il avait fait appel à son remplaçant étaient compris entre 100 et 114 jours sur les années considérées à rapporter aux 135 jours chômés auquel peut prétendre n’importe quel travailleur de ce pays. Y compris un cardiologue libéral en « astreinte de fait » dans son secteur 365 jours par an et 24 heures sur 24. Situation évidemment exceptionnelle mais corroborée par divers témoignages attestant de l’… exceptionnelle disponibilité… du praticien.

On passera sur les problèmes de procédure qui émaillent celle-là, comme finalement beaucoup d’autres sans doute, pour s’attarder un instant sur l’argumentaire du fonctionnaire relatif à la question de la charge de travail : le Dr A… « évoque la problématique de la démographie médicale que l’administration semble ignorer et qui, selon lui, justifie objectivement la fréquence des remplacements (…) Le Dr A…, écrit le fonctionnaire, « exerce la profession de médecin cardiologue et non celle de médecin généraliste pour laquelle les problématiques sont différentes dès lors qu’il est possible de consulter un cardiologue dans un hôpital public, la profession de généraliste n’étant exercée qu’à titre libéral. Par ailleurs, compte tenu de la configuration départementale, un malade dispose d’un autre hôpital public doté d’un service de cardiologie dans un rayon de 30 kilomètres. Dès lors qu’il n’y a pas carence dans le secteur public en matière de cardiologie (…), son argumentaire ne peut être retenu ».

L’histoire ne dit pas si l’inspecteur des impôts a jamais été confronté à un problème cardiaque. Quant au Dr A…, il a intérêt à garder le moral, le soutien de son avocat et… un peu de patience. Il a porté son affaire devant le Tribunal administratif de la pole régionale où elle devrait être jugée… dans quelques années. Le syndicat qu’il a saisi espère trouver une issue politique car ce genre de contentieux est évidemment appelé à se répéter sous d’autres cieux où la même pression pèse sur d’autres cardiologues. Tout le monde est finalement intéressé à ce qu’une issue amiable fasse jurisprudence.

Y compris le député de la circonscription qui sait qu’il perdrait le dernier cardiologue de sa circonscription en cas d’échec ! •

305 – En s’attaquant au droit d’installation le Président de la République et son Gouvernement s’attaquent à l’un des fondements de la médecine libérale.
Certes, à la lettre, cette liberté-là ne figurait pas dans la fameuse « Charte médicale » de 1927, dont on rappelle les cinq principes fondamentaux : – libre choix du médecin par le malade ; – respect du secret professionnel ; – entente directe sur les soins et honoraires ; – liberté thérapeutique ; – contrôle des malades par leur caisse et des médecins par leur syndicat.

L’évolution des relations conventionnelles a largement mis à mal au moins trois de ces items. _ La limitation de cette liberté d’installation serait lourde de conséquences et porteuse d’une une valeur hautement symbolique : – elle toucherait les plus jeunes d’entre nous, déjà réticents à l’idée de s’installer en libéral – elle serait imposée sans qu’aient pues être réellement testées les mesures incitatives – elle préfigurerait assurément un conventionnement individuel et sélectif en conditionnant aussi le choix du secteur – elle serait complétée, de surcroît, par la mise en place de contrats individuels qui renforceraient ce changement de logique.

Bien sûr il est de la responsabilité ultime du Président d’assurer une continuité territoriale et, en l’occurrence, une équité d’accès aux soins. C’est un discours d’autant plus recevable par les citoyens qu’il existe, à l’évidence, une désertification médicale de certaines régions.

Mais il faut rappeler haut et fort que ce désengagement n’est pas le seul fait des professionnels de santé. L’Etat y a une lourde responsabilité avec la fermeture successive des derniers services publics : trains, postes, écoles …, au nom de la rentabilité, des lois sociales du travail, de la sécurité des usagers.

Voudrait-on faire des médecins les derniers Mohicans…

Mais surtout, à l’approche d’élections de proximité, méfions-nous de discours démagogiques dont l’apparente évidence de bon sens cache une réalité non évaluée, à l’image de celle de la volonté du maintien d’hôpitaux de proximité. Rappelez-vous celui de Saint Affrique, maintenu ouvert après un sitting des élus et de toute la population, et qui a dû être fermé, en urgence, il y a peu, par le ministère de la Santé, à la suite d’accidents iatrogènes dramatiques.

Loin de combler le déficit des zones déficitaires, cette mesure coercitive risque fort de servir de repoussoir à l‘installation libérale et, donc, aboutir, en réalité par un effet boomerang, au contraire de l’effet recherché, puisque ce sont les médecins libéraux, et eux seuls, qui peuvent assurer la couverture médicale de proximité, sur l’ensemble de notre territoire. _ Et qu’en sera-t-il, si le Président ajoute à ces mesures l’obligation de garde, ainsi qu’il semble en avoir été convaincu par les arguments partisans et démagogiques du principal représentant des urgentistes, celui-ci, manifestement, au début de sa carrière politique !

Jean-François THEBAUT, _ Président. _ Le 16 octobre 2007.

Sur le site de l’INPES , « inpes.sante.fr », en allant dans « espaces thématiques » puis dans « nutrition » vous trouverez l’ensemble des publications « grand public » et professionnelles » que vous pourrez soit commander soit télécharger (écran ci-dessous).

En cliquant dans « les guides alimentaires du PNNS », vous pourrez télécharger les sept guides proposés dont les deux livrets d’accompagnement destinés aux professionnels de santé (ci-dessous).

Allez aussi dans « le classeur Alimentation Atout Prix », cet outil pédagogique est un outil d’intervention et de formation en éducation nutritionnelle destiné aux professionnels ou bénévoles au contact des personnes en situation de précarité. Vous pouvez télécharger l’ensemble du classeur et/ou des transparents très pédagogiques dont certains peuvent très utilement décorer notre salle d’attente.

L’INPES a créé un site spécifique « mangerbouger.fr » (ci-dessous).

Vous y trouverez l’ensemble du PNNS, les campagnes de communication, de l’actualité et des onglets soit pour le public plus ou moins jeune soit pour les professionnels. Allez dans la rubrique « professionnel » pour télécharger le Guide des ressources en information et éducation nutritionnelles qui présente tous les documents (brochures, guides, affiches, logiciels, etc.) mis à disposition par l’INPES et comment les obtenir (couverture ci-dessous).

Toujours dans cette rubrique très riche, vous trouverez la nouvelle « Affiche de sensibilisation aux repères de consommation », élément très pédagogique à télécharger pour votre salle d’attente (ci-dessous).

Le gouvernement propose sur son site, « sante.gouv.fr », dans sa rubrique « nutrition », l’ensemble du dossier PNNS avec en particulier le lancement du deuxième programme national nutrition santé prévu pour la période 2006-2010 ; où vous pouvez télécharger en format .pdf la synthèse de 6 pages ou le plan complet de 51 pages (ci-dessous).

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Suite au billet d’humeur du docteur J.-L. Neiman (numéro 301 d’avril du Cardiologue), nous mettons à disposition, ci-dessous, au format PDF, la réponse du docteur J.-F. Rey, président de l’UMESPE.(gallery)

Mais qui connaît la MTRL ou les ACM ? La modestie de ces deux mutuelles – 75.000 personnes couvertes pour l’une, essentiellement dans les rangs des personnels communaux de Rhône-Alpes dont ceux de la ville de Lyon et un nombre inconnu pour la société de bancassurance qui se cherche un créneau en santé – explique sans doute l’inconséquence du contrat que toutes deux viennent de nouer avec deux organisations de pharmaciens, l’UNPF et l’USPO. Il s’agit rien moins que de rémunérer – au tarif de 21 €, 22 bientôt et en tout cas le même tarif qu’un généraliste, la consultation de prévention du… pharmacien d’officine.

Le bras de fer des assureurs complémentaires et des pharmaciens n’a jamais atteint les sommets des contentieux opposant les premiers aux chirurgiens-dentistes, mais ils ont pris un tour aigu lorsque Santéclair, plate-forme de service commune aux AGF et au tandem MAAF-MMA, a proposé aux organisations d’officinaux la signature d’un protocole fondé sur le remboursement d’un « panier de soins » non couvert par l’Assurance Maladie obligatoire. Troubles digestifs ou ORL mineurs, sevrage tabagique, pathologies du voyage, etc., constituaient autant de « paniers » remboursés par la mutuelle à des tarifs imposés par l’assureur au pharmacien. En fait des tarifs « négociés », dont certains pharmaciens considèrent qu’ils sont « corrects », mais dont la majorité considèrent qu’ils sont abusifs sur des prix réputés libres dès lors que les médicaments concernés ne sont plus admis au remboursement…

L’accord liant les organisations officinales et les mutuelles MTRL et Assurances du Crédit Mutuel porte sur deux dispositions originales : d’une part le remboursement plafonné à 50 € par an des dépenses d’homéopathie et d’autre part la prise en charge d’une consultation pharmaceutique personnalisée pompeusement baptisée « bilan de prévention » au terme de laquelle le pharmacien aura bien fait le tour des éventuelles allergies, résultat d’analyse, hygiène de vie, carnet de vaccination, IMC…, glycémie capillaire, tension, souffle… Avec à la clé, un « conseil » de consulter son médecin traitant ou éventuellement « un plan de soins pharmaceutiques » où le potard serait prescripteur et prescrit…

Venant d’une profession qui a tant fait – et avec un certain bon sens – pour la fin du statut de « propharmacien », y compris là où il avait quelque utilité, l’initiative fait sourire jaune… Plus important aux yeux du président de l’Union Nationale des Pharmacies de France qui s’est confié à la revue « Le Moniteur » : les deux assureurs parient sur « la valeur ajoutée du pharmacien et la qualité du service ». Sans barguigner le prix de cette qualité, le même tarif que le généraliste. Celui qui passe pour le leader des grosses pharmacies nous apprend au passage qu’il avait éconduit un autre assureur qui lui proposait déjà la même chose au tarif d’un « demi-C »… « Sommes-nous des demi-professionnels de santé ? » s’interroge- t-il, faussement humilié…

Mais l’article ne nous apprend rien des éventuelles clauses de confidentialité de cette consultation dont on imagine pourtant mal qu’elle ait lieu… au comptoir. D’ordinaire assez prompt à dénoncer les dérives de la profession, en tout cas derrière le comptoir, là où sont rangées les spécialités éthiques, le Conseil de l’Ordre est provisoirement muet. Alors qu’il joue un rôle moteur, pour ne citer que cet exemple probant, dans la formation des officinaux à la pédagogie publique du défibrillateur automatique externe !

Cet épisode illustre, après d’autres, l’urgence d’une négociation cohérente des professions de santé dans leur diversité avec la… multitude des assureurs complémentaires eux-mêmes en concurrence. Ã laisser s’épanouir ainsi l’imagination des acteurs, le risque est permanent de devoir stigmatiser régulièrement ce type de dérive éthique.

Au format PDF, téléchargeable, le texte de l’avis n° 4 du comité d’alerte.(gallery)

Formulé en mars dernier, le constat global de l’IGAS avait défrayé la chronique pour avoir fait l’objet d’une fuite organisée dans la presse avant même d’être remis au ministre Philippe Bas. A l’analyse, il tient en peu de lignes : – la part des dépassements dans la masse des honoraires libéraux remboursés par l’Assurance Maladie n’est pas marginale : 2 milliards d’euros sur une enveloppe de 19, dont les deux tiers sont supportés directement par les patients, non remboursés par les complémentaires ; – cette sous-enveloppe des dépassements est caractérisée par une forte tendance à l’inflation mais aussi par un phénomène objectif de concentration : sur quelques actes, dans quelques spécialités, dans des régions parfaitement identifiées et déjà bien connues, dont le fameux PLM (Paris, Lyon, Marseille/Côte d’Azur).

à l’aune de ces observations, on peut déjà constater que les cardiologues sont absouts de tout soupçon de « dérive » : la part des dépassements dans leur masse d’honoraires (secteur 1 et 2 confondus) reste : – marginale (de l’ordre de 4 points), inférieure même au niveau de dépassements pratiqués en médecine générale et en tout cas bien moindre que la moyenne des spécialités ; cette modestie doit évidemment beaucoup au faible pourcentage de cardiologues exerçant en secteur à honoraires libres… ; – d’une incontestable stabilité : alors que les dépassements accusent, partout ailleurs, la même tendance à la croissance, le niveau de dépassements en cardiologie était, en 2004, équivalent à ce qu’il était en 1977 et inférieur à la situation de 1993 ! (voir tableau n° 1 ci-dessous).

| _ Extrait du rapport-IGAS, la lecture de ce tableau appelle un mode d’emploi particulier. Du premier décile, il faut donc retenir que 90 % des cardiologues du secteur 2 pratiquent des dépassements moyens supérieurs à 5 % quand ils sont de 17 % si l’on s’attache à la moyenne des spécialités. Ã l’autre extrêmité de l’échelle, celle du record du dépassement, le coefficient multiplicateur est encore à l’honneur du cardiologue. Si l’on s’intéresse enfin au décile « moyen », on observera que 50 % des spécialistes pratiquent des dépassements supérieurs à 50 %, soit plus du double (23 %) du dépassement en cardiologie.|

Partant de ce constat, les enquêteurs de l’IGAS oublient pratiquement, sur les 60 pages consécutives de leur rapport, toute référence à la situation relative des cardiologues par rapport à d’autres spécialités. Ce qui suit relève donc d’une analyse générique…, à manipuler évidemment avec précaution dans la mesure où l’on ne sait pas précisément dans quelle part elle s’applique à la spécialité : – on ne connaît pas – et c’est assurément dommage pour un travail visant à l’exhaustivité – le « taux de dépassement » des cardiologues du secteur 2 qu’on aurait aimé comparer à la moyenne des spécialités (48 %) ou à d’autres spécialités, cliniques : ophtalmologistes (53 %), rhumatologues (54 %) ou endocrinologues (61 %) et spécialités chirurgicales (54 % pour les chirurgiens). Du moins connaîton la distribution de ces dépassements par décile (voir tableau n° 2 ci-dessus). _ Par région, le palmarès des zones où la propension à dépasser – dont les économistes ont déjà établi qu’elle est proportionnée à la « capacité de payer » des patients – met évidemment l’Ile-de-France en tête, devant Rhône-Alpes et PACA ; – la pratique du secteur privé hospitalier est également « innocentée » par les enquêteurs lorsqu’elle est exercée en secteur 1 (choix de PH avant tout désireux de se constituer une retraite CARMF) ; ce qui semble caractériser la cardiologie (après la radiologie et l’obstétrique mais avant la chirurgie générale et orthopédique). Lorsqu’ils ont fait le choix de pratiquer leur secteur privé en honoraires libres (1.601 praticiens sur la France entière, toutes spécialités confondues), le taux de dépassement moyen flirte avec les 100 %, également caractérisé par la tendance déjà évoquée à l’inflation ; – la conclusion de l’IGAS est donc d’inciter les tutelles à l’encadrement des dépassements – en secteur 2 « libéral » comme en secteur privé hospitalier – « en volumes et/ou en valeur » ; ce en quoi cette institution ne déroge pas à son habitude ni sans doute à la mission qu’elle s’est auto-conférée de « justicier du secteur ». Concernant – ce qui intéressera plus la cardiologie… parmi d’autres – l’avenir immédiat du secteur optionnel, elle propose une hypothèse que les négociateurs ne peuvent ignorer, consistant à « moduler les possibilités de dépassement en fonction de l’offre locale »… en tarifs opposables.

Maximaliste, elle requiert en revanche et sans nuance la suppression du secteur 2 dont on imagine mal que les représentants syndicaux seraient prêts à « troquer » l’abandon contre le futur secteur optionnel.(gallery)

304 – Rappelez-vous : des comptes sociaux dans le rouge, une croissance en berne, des exportations au plus bas.

Après qu’un nouveau président ait été élu assez massivement par les suffrages de la profession pour son discours clairement engagé sur le thème gaullien de « Médecins, je vous ai compris ! », pendant qu’un gouvernement libéral prêchait pour la relance avec force et qu’une Secrétaire d’État à la Santé, tout acquise, écoutait d’une oreille bienveillante les doléances de la médecine libérale, concomitamment, dans le conclave des bureaux dorés des ministères, était concoctée une réforme de l’assurance maladie dont on allait nous dire des nouvelles !

La réforme Juppé était présentée quelques semaines après la rentrée, en novembre, par un Premier Ministre droit dans ses bottes devant une Assemblée conquise et qui salue cette annonce par une standing ovation.

Mais, c’est du passé… me direz-vous.

Et pourtant la conjoncture est très similaire : un nouveau président très libéral, une Ministre aimable et appréciée, à l’écoute des médecins, mais aussi (et toujours) des comptes sociaux dramatiques, une dette gigantesque, un déficit des exportations et du budget, une croissance au ralenti, tout y est ou presque, si l’on excepte le chômage, retraite des baby-boomers oblige, et qui, en fait, ne constitue qu’un simple transfert de déficit depuis l’UNEDIC, vers les caisses de retraites.

De surcroît la campagne d’intoxication médiatique paraît relancée contre le corps médical avec, en première ligne, les déclarations intempestives et maladroites du Président de la Cour des Comptes qui non seulement remet en cause la légitimité conventionnelle mais de plus attaque durement la médecine libérale, que ce soit sur les sujets cumulés de la démographie, de la liberté d’installation, des tarifs et des différents secteurs, de la formation, ou même des relations avec l’industrie.

Bref, tout y passe ! Et il n’hésite pas à clamer haut et fort l’échec de la réforme de l’Assurance Maladie de 2004 qui n’a pas permis, selon lui, de solder les déficits.

Elle portait pourtant en elle, disons-le, les germes du succès : la maîtrise médicalisée, la responsabilisation des acteurs avec son parcours de soins et ses franchises, le DMP solution pleine d’espoir pour optimiser la coordination des soins, l’EPP sous l’égide de l’HAS. Tous les nouveaux paradigmes de la qualité et de la rationalisation des soins semblaient réunis.

Et pourtant, si échec il y a, il n’est qu’en demi-teinte, car il est lié en grande partie au montant de l’ONDAM 2007, nanifié dès sa naissance, et qui, en fixant des objectifs inaccessibles, ne pouvait qu’entraver la réussite de la réforme, la transformant en une maîtrise comptable pure et dure, avec son cortège de baisses autoritaires et inefficaces à terme.

D’aucuns diraient que lorsqu’on veut se débarrasser de son chien, on crie qu’il a la rage.

Alors, ne voudrait-on pas se débarrasser de la réforme de 2004 et nous refaire le coup de l’Ordonnance ?

Le PLFSS avec la bataille de l’ONDAM 2008 est lancé : c’est lui qui nous indiquera l’espérance de vie de la maîtrise médicalisée. En dessous de 3 % pour la ville ce sera la pire des euthanasies, au dessus de 3,5 % l’espoir d’une guérison, entre les deux… les soins palliatifs.

Mais au fait le PLFSS et l’ONDAM, rappelez-vous, ils ont été institués par l’Ordonnance de 1996 ! ■

Docteur Jean-François Thébaut, le 17 septembre 2007

304 – Textes de référence

– Le décret n° 2006-1746 du 23 décembre 2006 relatif à la prise en charge des frais de transport exposés par les assurés sociaux et modifiant le code de la Sécurité Sociale paru au J.O. du 30 décembre 2006  (www.legifrance.gouv.fr/WAspad/UnTexteDeJorf?numjo=SANS0624759D).

– L’arrêté du 23 décembre 2006 fixant le référentiel de prescription des transports prévu à l’article R. 322-10-1 du code de la sécurité sociale paru au J.O. du 30 décembre 2006. (www.admi.net/jo/2006/1230/SANS0624760A.html).

– Un « memotransports » publié le 15 mai 2007 par l’assurance maladie, adressé à tous les médecins. (www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/documents/MemotransportA4.pdf).

– Un nouveau formulaire (CERFA n° 11574*03) de prescription médicale de transport.

Qui peut bénéficier de la prise en charge des frais de transport ?

Les critères sont définis par le décret du 23 décembre 2006 et sont d’ordre administratif :

– en pratique courante, deux situations : -* les patients en ALD pour les examens ou traitements en lien avec l’affection de longue durée, -* les transports liés à une hospitalisation ;

– situations particulières : -* après entente préalable du contrôle médical de la caisse : -** les transports en un lieu distant de plus de 150 kilomètres, -** les transports en série, lorsque le nombre de transports prescrits au titre d’un même traitement est au moins égal à quatre au cours d’une période de deux mois et que chaque transport est effectué vers un lieu distant de plus de 50 kilomètres. -* pour se rendre à un contrôle prévu par la législation de la sécurité sociale (contrôle médical, expertise).

Dans tous les autres cas, il n’y a pas de prise en charge.

Le décret précise en outre les moyens de transport pouvant être pris en charge, à savoir, suivant les cas, l’ambulance, le VSL, le taxi, les transports en commun terrestres, les moyens de transport individuels, l’avion ou le bateau de ligne, ces deux derniers types de transport étant soumis à entente préalable.

Quel mode de transport prescrire ?

Les critères sont définis par l’arrêté du 23 décembre 2006 et sont d’ordre médical, le mode de transport choisi devant faire l’objet d’une prescription motivée.

Transport en ambulance

Il faut l’une des conditions suivantes : – une déficience ou des incapacités nécessitant un transport en position obligatoirement allongée ou demi-assise ; – nécessité de surveillance par une personne qualifiée ; – nécessité d’administration d’oxygène ; – nécessité de brancardage ou de portage ; – transport devant être réalisé dans des conditions d’asepsie.

Transport assis professionnalisé (véhicule sanitaire léger et taxi)

Dans les situations suivantes : – déficience ou incapacité physique invalidante nécessitant une aide au déplacement technique ou humaine mais ne nécessitant ni brancardage ni portage ; – déficience ou incapacité intellectuelle ou psychique nécessitant l’aide d’une tierce personne pour la transmission des informations nécessaires à l’équipe soignante en l’absence d’un accompagnant ; – déficience nécessitant le respect rigoureux des règles d’hygiène ; – déficience nécessitant la prévention du risque infectieux par la désinfection rigoureuse du véhicule ; – traitement ou affection pouvant occasionner des risques d’effets secondaires pendant le transport.

Transports en commun ou moyens de transport individuels _ C’est le seul mode de transport pris en charge dans tous les autres cas.

Commentaires

En pratique courante, le cardiologue peut être amené à prescrire un transport essentiellement dans deux circonstances : – hospitalisation d’un malade vu en urgence au cabinet : l’état pathologique implique en général et sans ambiguïté l’ambulance ou le V.S.L. Le plus difficile parfois est de convaincre le malade venu consulter en voiture (cela se voit…) qu’il présente une incompatibilité temporaire à la conduite (cf. recommandations de l’E.S.C.) et qu’il doit laisser son véhicule garé devant le cabinet ! – retour à domicile au décours d’une hospitalisation : quoiqu’en pensent certains, le recours à l’ambulance ne peut pas être automatique. Il n’est pas toujours facile de dire non à un patient exigeant qui affirme « qu’il y a droit ». Le référentiel de l’arrêté permet maintenant au médecin de fonder sa décision sur des arguments médicaux objectifs. Le texte permet d’ailleurs une certaine souplesse en incluant, dans les indications de V.S.L., la possibilité d’effets secondaires pendant le transport. _ Un exemple : le malade qui a présenté un syndrome coronarien aigu peut, le plus souvent, lors de sa sortie, se déplacer seul ou sans assistance particulière. Il peut d’ailleurs avoir déjà eu une épreuve d’effort précoce. Toutefois, avec les traitements actuels et les tensions artérielles très basses qu’ils entraînent parfois pendant les premiers jours, peut-on laisser sortir le patient en transport en commun, avec souvent les périodes d’orthostatisme prolongé que cela implique ? La réponse reste individuelle, basée sur le raisonnement médical.

Au total

Globalement, on ne peut qu’être d’accord avec l’esprit de cette réglementation. L’ambulance n’est pas forcément un droit systématique. Il s’agit de « dépenser mieux pour soigner mieux ».

Il n’en reste pas moins que la décision du mode de transport est un acte médical, avec la réflexion que cela implique, mais aussi la responsabilité que cela sous-tend, administrative si le médecin est trop laxiste, mais aussi médico-légale s’il survient pendant le trajet un problème alors que l’on n’a pas prescrit un transport sanitaire.

Il faut espérer que le bon sens permettra de faire fonctionner ces nouvelles dispositions, à la fois de la part des médecins prescripteurs, du contrôle médical des caisses, mais aussi des patients et de leur entourage.

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Obésité, maladies cardiovasculaires, excès de cholestérol… Plus que jamais, dans notre société privilégiée et stressée, le « bien manger pour bien vivre » est nécessaire. Mais « bien manger » ne s’improvise pas. C’est respecter un équilibre indispensable, c’est-à-dire manger de tout, dans les bonnes proportions, aux bons moments, et surtout en se faisant plaisir. Quelles sont les choses qui sont véritablement bonnes pour nous (protéines, fibres, glucides, oligo-éléments) ? Comment apprendre à manger, sans jamais se priver, dans les bonnes proportions, au cours des trois repas standard de la journée ? Pourquoi est-il important de se protéger des dangers de tous ces régimes qui nous font plus de mal que de bien en allant contre notre véritable équilibre : repas unique, substituts de repas, régimes dissociés, etc. _ Loin des habituels régimes minceurs, « Bien dans son assiette » rime avec amour des bonnes choses et de la vie. _ Le docteur Brigitte Danchin est nutritionniste. Diplômée de la Faculté de Médecine de Bichat, elle exerce à Paris.

Metz, le 10 avril 2007

Monsieur le Président et Cher Ami, _ J’ai pris connaissance de vos commentaires dans la lettre de l’UMESPE sur les difficiles négociations conventionnelles sur le projet d’avenant n°23. _ Je conteste formellement l’affirmation selon laquelle « Les cardiologues interventionnels ont accepté un effort financier pour, etc. ». _ En effet, cette baisse importante de leurs revenus leur a été imposée après de sordides marchandages dignes des souks de Marrakech… _ En particulier, le niveau des revenus des cardiologues interventionnels a été vilipendé, en méconnaissant d’une part le fait que nos activités actuellement plafonnent et sont même en voie de décroissance et d’autre part que nos charges en particulier de personnel et d’installations lourdes ne cessent d’augmenter. _ Je m’élève une fois de plus contre le fait que la CCAM serve à une redistribution des revenus entre les spécialités médicales. _ Je rappelle qu’il avait été admis que la phase de lissage des spécialités perdantes devait démarrer lors de la phase finale de la CCAM avec la mise en place des dispositions générales et que pour la cardiologie interventionnelle ce lissage ne pourrait avoir lieu qu’après réévaluation du coût de la pratique. Je constate, avec regret, que ces engagements n’ont pas été tenus… _ J’ai bien noté, ce qui est un point plutôt positif, que le coût de la pratique pour notre spécialité sera réévalué par un organisme indépendant, mais j’attire votre attention sur le fait que même si nous obtenons une réévaluation significative de ce coût, cela ne pourra jamais combler le gouffre entre les honoraires NGAP et ce que propose la CCAM (25 et 30 % de dévaluation selon les études). Je martèle depuis des années que le « péché originel » de la CCAM, en ce qui concerne la cardiologie interventionnelle, est que l’acte intellectuel d’imagerie n’a pas été pris en compte dans l’évaluation du travail médical. Les experts de la société savante reconnaissent maintenant qu’ils ont été trompés volontairement ou involontairement sur ce plan. _ Notre micro-spécialité ne méritait pas un tel traitement et j’ose espérer que ce manque de soutien ne résulte pas de la faiblesse numérique de ses spécialistes et de leur engagement limité dans la CSMF. _ En espérant que vous prendrez en compte ces réflexions très désabusées, je vous prie de croire, Monsieur le Président et Cher Ami, en l’expression de mes meilleurs sentiments.

Docteur J.-L. Neimann _ Vice Président S.N.S.M.C.V., Chargé de la Cardiologie Interventionnelle

Sur les 250 questionnaires envoyés aux médecins ayant déjà satisfait à une procédure d’EPP, 129 réponses sont parvenues à l’UFCV, ce qui constitue un taux exceptionnel quand on sait que ce genre d’enquête est considéré comme un succès avec 10 % de réponses. C’est donc la preuve que le sujet intéresse. Passionne, même. Pour autant, rien ne permet de considérer les réponses comme significatives d’une opinion partagée, au sens statistique du terme, puisque le panel interrogé n’est pas rigoureusement représentatif de la population des cardiologues. Elles permettent cependant d’avoir une bonne appréciation du vécu de l’évaluation des pratiques par des pionniers appelés… à ne pas le rester.

L’âge n’est pas rédhibitoire, au contraire !

La première information porte sur le profil des médecins évalués. Ce sont des hommes à 85 %. L’âge moyen des participants qui ont renseigné cette question est assez élevé : 53,9 ans. Ainsi, 74 % ont 50 ans ou plus, 14 % ayant même dépassé la soixantaine alors que seulement 12 % ont moins de 45 ans. Deux explications sont possibles : soit les plus jeunes estiment qu’ils ne sont pas redevables de cette démarche, leurs études, encore proches, leur conférant toujours une pratique exempte de reproche. Soit ils ne sont pas assez mûrs pour s’exposer aux regards de leurs pairs, toujours dérangeants dans un tel exercice (figure n° 1 ci-dessous).

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Le biais réside aussi peut-être dans le recrutement des médecins concernés qui ne s’est fait, pour la vague initiale, que dans onze des vingt-deux régions métropolitaines, avec quatre régions fortement prévalentes : PACA, 29 % (dont plus de la moitié sur le seul département des Alpes-Maritimes) ; Languedoc- Roussillon, 17,5 % (dont les deux tiers dans l’Hérault) ; Ile-de-France, 16 % (mais seulement 2 % dans Paris intra-muros) et le Centre, 12 %. Une répartition géographique qui ne recoupe pas la carte de la démographie des cardiologues libéraux mais qui porte la signature géographique des premiers recrutements de l’EPP de l’UFCV (figure n° 2 ci-dessous).

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Quatre-vingt-cinq pour cent des participants tirent bénéfice de l’EPP

Parmi les médecins qui ont répondu au questionnaire, 54 % indiquent avoir déjà débuté une évaluation pérenne (14 % déclarant même avoir déjà participé à une autre procédure d’évaluation, dont le tiers avec leur URML). En ont-ils tiré bénéfice ? Leur réponse est incontestablement oui puisque 85 % affirment avoir ressenti, depuis, « un changement, une amélioration dans (leur) pratique professionnelle » – d’autant que 30 % ont, depuis, éprouvé le besoin de suivre ensuite une FMC en relation avec le référentiel choisi dans le cadre de cette EPP (tableaux n° 1 et n° 2 ci-dessous).

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Un bénéfice tellement ressenti que les trois quarts ont spontanément conseillé à leurs confrères de s’y mettre à leur tour. Cependant, même si cette démarche est bénéfique pour la pratique, donc pour la qualité des soins, seulement 46 % de ceux qui l’ont pratiquée estiment qu’elle devrait être « valorisée auprès des patients ». Essentiellement par un affichage dans la salle d’attente (47 % de ceux qui le souhaitent), ou encore par une mention sur l’ordonnance (20 %) ou un diplôme ad-hoc (17 %) mais pas par un supplément d’honoraires (1 %) (tableaux n° 3 et n° 4 ci-dessous).

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Le chèque « EPP-Formation » plébiscité

Et quand l’UFCV demande dans son questionnaire, sans référence aux patients cette fois, comment valoriser cette démarche d’évaluation, « l’augmentation des honoraires via un secteur d’excellence », n’arrive pas en tête des réponses, avec le tiers des suffrages, mais en deuxième position derrière « une indemnisation ou un chèque formation » (63 %) et légèrement devant le crédit d’impôts (27 %). Il faut vraisemblablement voir là l’effet de l’obligation légale d’EPP posée par la loi de réforme de l’assurance maladie. Dès lors que la loi l’impose, la question de la valorisation tarifaire auprès des malades perd de sa pertinence (figure n° 3 ci-dessous).

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Mais il existe d’autres explications. Que le premier choix des médecins pour une éventuelle valorisation se porte sur l’indemnisation ou le chèque formation, voire le crédit d’impôts, renvoie au problème du financement de l’EPP qui n’est toujours pas officiellement réglé. Même si, dans une lettre récente de l’UFCV, Christian Ziccarelli et Jean-François Thébaut considéraient que « la participation financière de chacun de nous semble inéluctable », ils devront encore convaincre puisque seulement 17 % des répondants seulement se disent « prêts à participer financièrement » à leur EPP, les autres estimant que l’État (69 %), l’industrie (12 %) ou les compagnies d’assurance (11 %) devraient y investir. Problème : les mécènes étant, par nature, une espèce rare en voie de disparition, les financeurs auront naturellement la tentation de contrôler le produit de leur investissement… (tableau n° 5 ci-dessous).

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|EPP « pérenne » : menu à la carte plutôt qu’imposé| |Ce questionnaire a été réalisé auprès du panel de cardiologues entrés dans la démarche d’EPP proposée par l »UFCV sous la forme de ce qu’on appelait antérieurement une « EPP ponctuelle », précédant dans les textes (et dans le catalogue de l’UFCV) l’EPP pérenne qui suppose un engagement plus assidu. Le catalogue de l’UFCV propose, à ce titre, diverses formules présentielles ou « en ligne » (accessibles par le net). _ Les intentions d’action sont en fait assez diverses, suggérant qu’en matière d’EPP les cardiologues préfèrent la carte au menu imposé.|

Une composante de l’éthique professionnelle…

On trouve une autre raison à la réticence des médecins à la valorisation de leur EPP dans une réponse à une autre série de questions. En effet, 86 % des médecins évalués sont d’accord (45 % « tout à fait » et 41 % « plutôt ») avec l’assertion selon laquelle « une évaluation régulière fait partie de l’éthique professionnelle du médecin ».

Les réponses aux autres questions de type « d’accord-pas d’accord » apportent également une bonne image de la vision que les médecins évalués ont eue de leur évaluation. Confirmation : l’EPP permet à un médecin d’améliorer sa pratique (87 %). Mais pas celle de ses confrères… dont la pratique serait de qualité insuffisante (65 %). L’EPP a donc, pour les répondants, une efficacité individuelle mais pas collective. Ce qui est d’ailleurs corroboré par le fait que l’EPP n’est pas jugée, majoritairement, comme un moyen de réduire les dépenses de l’assurance maladie. On remarque aussi que, même si les référentiels sont un peu considérés comme une limitation à la liberté des médecins (22 % d’accord), ces référentiels apparaissent très largement (91 % d’accord) comme une aide à la pratique quotidienne.

Un cadre méthodologique et juridique encore mal maîtrisé

En revanche, on peut s’étonner de voir un tiers des médecins qui ont participé à une EPP ne pas savoir que les référentiels ne sont pas élaborés par des personnels administratifs, mais par des cardiologues libéraux, en activité, avec l’aide d’experts et qu’ils sont tirés de recommandations des sociétés savantes, nationales ou internationales. De même, il est surprenant de voir toujours un tiers de ces médecins, qui ont suivi l’évaluation, ne pas savoir que, lors d’une EPP, personne ne peut être sanctionné pour des manquements sur sa pratique. Sauf, c’est vrai, et la loi le prévoit, pour une pratique qui serait jugée gravement dangereuse. Pour le reste, si sanction il peut y avoir, c’est pour défaut d’EPP et de FMC pérennes et quinquennales (figure n° 4 ci-dessous).

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INTERVIEW DE PIERRE-ANTOINE AYRIVIÉ 

Le médecin évalué « S’évaluer, c’est évoluer »

Cardiologue libéral, installé seul à Béziers, Pierre-Antoine Ayrivié (pionnier et… récidiviste) a été l’un des premiers à se lancer, à quelques années de la retraite, dans l’évaluation de sa pratique. Il y a manifestement pris goût. Entretien : Jacques Vallet.

Le Cardiologue – Comment se lance-t-on dans une démarche d’évaluation de sa pratique ? _ Pierre-Antoine Ayrivié – La première fois, il y a deux ans, c’était une EPP dans le cadre de l’URML. Il y avait un côté pionnier, et c’est toujours agréable d’être parmi les premiers à fouler un sentier, à le défricher. Quand on m’a proposé cette forme d’évaluation, j’ai donc accepté l’expérience. C’était pour voir si c’était réalisable, pour faire le point sur mon activité : on a toujours quelque chose à modifier.

Les vingt premiers patients à l’aune de deux référentiels.

Le C. – Quel type d’EPP avez-vous suivi ? _ P.-A. A. – Nous étions cinq ou six réunis pour les explications méthodologiques des médecins habilités puis nous avions des formulaires à remplir, au cabinet, pour les vingt premiers patients vus sur deux référentiels : le dossier médical et l’HTA… je crois.

Le C. – Vous n’avez donc pas été marqué au point de vous souvenir précisément du second référentiel ? _ P.-A. A. – Non, on apprend tellement au jour le jour. J’ai suivi le protocole, j’ai fait mon référentiel, voilà. Et j’ai vu ce que je pouvais en retirer. Une modification de la manière de travailler sur deux points bien précis. Sur le dossier médical, avoir systématiquement l’adresse et le numéro de téléphone actualisés des patients. Je croyais le faire, mais je me suis aperçu que la secrétaire ou moi pouvions oublier de demander si les numéros avaient changés. Sur l’HTA, je ne précisais pas suffisamment, dans les conclusions, les objectifs à atteindre par le patient.

Le C. – Comment se sont passées les réunions avec les médecins habilités ? _ P.-A. A. –Dans la réunion qui suivait notre travail sur chacun des deux référentiels, c’étaient les réponses du groupe qui étaient évaluées. Personne n’était donc montré du doigt en cas d’écart avec le référentiel. Pourtant j’ai remarqué que chaque fois que l’un de nous était « en faute », entre guillemets, il cherchait toujours une mauvaise raison pour se justifier. Personne n’accepte facilement d’être surpris en dehors des clous. De ne pas être parfait.

Le C. – Est-ce que cette pratique d’évaluation vous a semblé naturelle ? _ P.-A. A. – Non, pas du tout. Comme les confrères, j’ai même trouvé cela déstabilisant au départ. Je trouve aussi que la finalité de la chose c’est en outre d’uniformiser les tendances. Est-ce parce que la médecine est devenue de plus en plus technique ? On s’aperçoit que l’on est obligé d’avoir des consensus pour être en mesure de dire : je soigne bien mon patient puisque que je suis dans les règles. On peut évidemment en sortir avec de bonnes raisons, mais avec le risque d’être très ennuyé si ça ne marche pas. Finalement, c’est peut-être cela l’EPP : un rappel des règles. Je crois d’ailleurs que c’est utile à tous, même à ceux qui sortent avec un diplôme tout neuf parce que l’on ne travaille pas de la même manière à l’hôpital, en formation ou en cabinet.

Lorsque l’on a pris de mauvaises habitudes, elles sont difficiles à perdre .

Le C. – Êtes-vous décidé à poursuivre l’évaluation ? _ P.-A. A. – J’en ai déjà fait une autre. Comme l’UFCV m’a proposé la même EPP, j’ai recommencé après avoir vérifié que je ne prenais la place de personne et avec pour autre motivation de voir ce qui me restait de la première. Je me suis aperçu qu’il y avait des choses que je faisais moins bien, que j’avais déjà oubliées. C’est la preuve que lorsque l’on a de mauvaises habitudes, elles sont difficiles à perdre ! C’est cela l’EPP : s’évaluer pour évoluer. Inversement, j’ai vérifié que je fais des choses depuis ma première évaluation que je ne faisais pas auparavant. Je vais aussi, dans le cadre de mon activité d’expert auprès des tribunaux, suivre un groupe de pairs. Ce n’est pas obligatoire mais je suis sûr que cela va m’aider de voir comment font les autres.

Le C. – Pas d’évaluation en ligne ? _ P.-A. A. – Je suis juste allé voir le site de l’UFCV, au début, quand les cas cliniques ont été mis en ligne. J’ai fait deux cas, c’était sympa. Je trouve cependant que c’est très tolérant. J’aurais préféré parfois que l’on me dise : « là, tu t’es trompé ».

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INTERVIEW DE PATRICK JOLY

Le médecin habilité « Nous sommes des stimulateurs, pas des censeurs »

Patrick Joly a accepté la proposition de la HAS de devenir « médecin habilité ». Ce cardiologue interventionnel marseillais explique ce que l’on peut appeler « l’envers du décor de l’évaluation ». Entretien : Jacques Vallet

Le Cardiologue – Qu’est-ce qui conduit à devenir médecin habilité ? _ Patrick Joly – La curiosité du système et une certaine dose d’optimisme pour considérer qu’il pourrait aller mieux. La Haute Autorité de Santé m’a proposé de devenir médecin habilité, j’ai rempli les papiers et j’ai tenté l’expérience.

Le C. – Comment s’est passée la formation ? _ P. J. – C’est assez contraignant : trois ou quatre week-ends à Paris. Mais c’est intéressant. C’est bien fait, très formaliste, un peu rigide. Ils nous font passer le message qu’il faut avoir, certes, de la méthodologie mais aussi beaucoup de souplesse et beaucoup d’évolutivité. Les règles sur la HAS se modifient en permanence, elles ont déjà changé trois fois depuis que je suis habilité : il faut savoir s’adapter.

Le C. – Comment intervient-on lorsque l’on est médecin habilité ? _ P. J. – Ã la demande d’un groupe de médecins, par exemple dans une clinique, à la demande de l’URML ou d’une association agréée comme l’UFCV. On nous demande si l’on veut animer une EPP individuelle ou collective. Nous sommes là pour aider les médecins, théoriquement motivés – de manière obligatoire ou volontaire – dans leur démarche. En les conduisant dans une voie, en expliquant où la méthodologie pêche, en les encourageant surtout.

Le C. – Quelles sont les demandes les plus courantes des médecins évalués ? _ P. J. – Assez basiques au départ : satisfaire à leur évaluation obligatoire. Les autres demandes viennent progressivement, quand ils découvrent. Quand ils s’aperçoivent qu’ils faisaient déjà de l’évaluation sans le savoir, sans la bonne méthodologie. Le problème est de faire passer l’idée que cette pratique répond désormais à un besoin d’organisation, dans le cadre d’une évaluation globale et de certification.

Le C. – Le message est-il si difficile à faire passer ? _ P. J. – Oui, parce qu’il existe des médecins qui adhèrent spontanément et ceux qui traînent les pieds. Dans un groupe, je dirais qu’il y a au moins 30 % de perte. Dans le meilleur des cas, ils ne viennent plus, ne font pas ce qu’on leur demande. Sinon, c’est le mauvais esprit, ils crient au flicage… On apprend à gérer.

Le C. – Avez-vous participé à de nombreuses EPP ? _ P. J. – J’ai aidé à une EPP individuelle, trois dans le cadre d’établissements privés et quatre EPP collectives : un groupe de cardio, un de rhumato, un de généralistes, un d’endocrino. Vous savez que l’on n’intervient pas seulement dans sa discipline. Cela renforce l’idée selon laquelle le médecin habilité n’intervient pas en juge et censeur de sa spécialité mais bien pour porter une méthodologie inter-spécialités.

Le C. – Pensez-vous qu’il faut améliorer l’EPP ? _ P. J. – Non, l’EPP est un mouvement en cours pour sensibiliser les médecins au fait que rien n’est figé et qu’ils peuvent s’améliorer quel que soit leur âge – fort heureusement une majorité de la population médicale fait de la FMC – mais il n’y a pas que cela. Dans le cabinet médical, dans la gestion des dossiers… on peut aussi s’améliorer. Quand on propose des idées, des trucs, les médecins s’accrochent. Écrire sur écran plutôt qu’à la main pour que le remplaçant ou le successeur lise les dossiers, c’est aussi de l’EPP ! L’évaluation, c’est de la sensibilisation, surtout au moment où les médecins, avec la surcharge de travail et le ras-le-bol actuel, ont davantage envie de loisirs que de travailler deux fois plus que la population générale au risque de se faire reprocher de gagner trop. Il faut donc marcher sur des oeufs, mais le but est qu’à chaque réunion d’EPP chacun ait un élément qui le stimule. Il faut donc des piqûres de rappel régulières.

Le C. – On fait comment ? P. J. – Pour les spécialistes qui travaillent en clinique, c’est assez simple : les staffs sont de gros moteurs. Pour les autres, je pense qu’il faut incorporer des séances d’EPP dans la FMC, que l’évaluation devienne une composante comme l’EPU. On va à une réunion d’EPP, comme à une réunion de FMC, sur un sujet particulier où chacun est sensibilisé.

Le C. – Vous supprimez donc définitivement les frontières entre EPP et FMC ? _ P. J. – La première est une stimulation à l’organisation et à la meilleure pratique de tous les jours, souvent par du formalisme. La seconde est une stimulation à une meilleure pratique en connaissant mieux les choses. Même si c’est un peu différent, la base est la même.(gallery)

« L’AcBUS antiagrégants plaquettaires sera révisé »

à peine publié, aussitôt contesté et… rapidement amendé : l’AcBUS « relatif à l’utilisation des antiagrégants plaquettaires », plus familièrement appelé «AcBUSPlavix® » du nom du médicament ainsi placé dans le collimateur est donc appelé à connaître un sérieux « lifting » immédiatement après avoir été expliqué aux médecins. Ce sérieux couac dans la vie de la maîtrise médicalisée pose rétrospectivement la question des recommandations scientifiques conçues sous des contraintes de nature purement économique pour ne pas dire comptables.

L’histoire des AcBUS remonte au tout-début des années 2000 ; à une époque où le dialogue conventionnel était d’ailleurs réduit à sa plus simple expression, proche de l’électro-encéphalogramme plat. Ã l’époque, le législateur qui avait accouché de cet acronyme au détour de la discussion de la LFSS (Loi de Financement de la Sécurité Sociale) parlait carrément d’ « ABUS » comme Accord de Bon Usage. Courteline pas mort ! La prudence tactique des négociateurs de la Convention a finalement fait évoluer la sémantique en accrochant un petit « c » à la première syllabe.

Plusieurs AcBUS régionaux et deux AcBUS nationaux virent successivement le jour. Les premiers étaient voués à soutenir l’expérience des médecins référents là où cette formule avait la faveur locale et simultanée des deux interlocuteurs conventionnels de l’époque… Ces accords ont fini par sombrer avec la déroute du statut de « gate-keeper » à la française. Au niveau national, on en connaît deux plus récents dont on a la certitude qu’ils ont été conçus, négociés, en un mot « portés » par le syndicat de la spécialité : il y a d’abord l’AcBUS « mammographie » qui contraint tous les radiologues à transmettre leurs données diagnostiques à un Observatoire de la sénologie, organisme agréé dont les données recueillies sont partagées par la profession pour son usage interne, et par la tutelle dans un objectif de santé publique. Le second AcBUS a, de même, été négocié avec le syndicat des gastro-entérologues dans l’objectif de mieux baliser le recours à la coloscopie de contrôle. Dans tous les cas, et sous la jurisprudence de la maîtrise médicalisée qui dicte l’élaboration d’un tel accord, un consensus tacite a toujours réuni dans le processus d’écriture les caisses et les syndicats signataires sous l’autorité morale de la communauté scientifique dont la société savante est la dépositaire naturelle.

La loi de réforme de l’Assurance Maladie avait ajouté en 2005 un rouage supplémentaire à la mécanique d’élaboration des AcBUS en imposant un passage – par la HAS (Haute Autorité de Santé) – préalable à une publication au J.O. Cette nouvelle exigence méthodologique apparaissait comme une garantie supplémentaire que la décision prise ne pouvait l’être qu’en parfaite conformité avec les derniers consensus nationaux et internationaux. Très vite, en 2004-2005, il apparut que le sujet des antiagrégants plaquettaires allait constituer le baptême du feu de cette nouvelle procédure. Il y a trois ans, le Pr Jean-François Mattéi avait eu, quand il était ministre, une appréciation publique assez péjorative pour le Plavix®… épisode que son entourage s’était efforcé de faire vite oublier. Or, si la tutelle avait ainsi placé les prescriptions de Plavix® dans son collimateur, c’est semble-t-il, au seul motif que cette molécule était devenue n° 1 au palmarès des médicaments les plus coûteux pour l’Assurance Maladie !

De cette époque – et plus précisément encore depuis octobre 2005 jusqu’à janvier 2007 – on ne compte plus les versions liminaires successives… et clandestines de l’AcBUS avec une seule constante : ni la Société savante, ni le syndicat, ni le laboratoire commercialisant le médicament n’avaient été officiellement saisis, ne serait-ce que « pour avis ». Du moins sait-on, par des voies officieuses, que la HAS a été mobilisée sur au moins deux versions du même dispositif. Mais l’histoire ne dit pas les avis qu’elle a rendus, non plus que leurs modalités d’élaboration… Seule l’issue est aujourd’hui avérée avec un texte publié au J.O. du 5 janvier dernier qui, avait pour caractéristique d’annoncer sobrement la couleur : « (…) privilégier dans la classe des antiagrégants plaquettaires la prescription de l’aspirine dans un but d’efficience du système de soins ».

Sur la forme, on observera que la notion d’ « efficience » est assez nouvelle concernant un médicament dans la mesure où le vocabulaire officiel fait plutôt référence à d’autres concepts comme la « balance bénéfice/risque » ou « l’amélioration du service médical rendu » mais le rapport « efficacité/prix » relève, lui, d’un autre processus contractuel de négociation entre l’industriel inventeur et le Comité économique du médicament… où l’Assurance Maladie dispose d’un siège.

Sur le fond, deux autres caractéristiques méritent encore d’être relevées à la lecture du J.O. : – d’une part l’architecture assez baroque de l’objectif économique assigné à la communauté médicale dans son ensemble : cinq points d’augmentation du… pourcentage de patients « sous aspirine seule ou associée » rapporté à l’ensemble des patients sous AAP. Il s’agit bien, précisons-le dans le cadre juridique d’un AcBUS, d’un objectif collectif sans vocation à être rendu individuellement opposable à chaque médecin, cardiologue ou médecin traitant ; – d’autre part la préconisation thérapeutique sous forme d’une annexe intitulée « Recommandation pour une prescription efficiente ». C’est celle-la qui fit aussitôt scandale dès lors qu’elle ne rejoignait pas – doux euphémisme – les recommandations de la communauté scientifique dans la maladie coronaire et, surtout, qu’elle ignorait le sort des patients ayant bénéficié de la pose d’un stent.

La première réaction, assez spectaculaire de rapidité, est venue du Pr Nicolas Danchin s’exprimant en tant que rédacteur en chef de la revue Consensus Cardio. Sous le titre « L’AcBUS a dérapé », l’auteur – sans oublier le titre de président de la SFC – écrivait notamment : « Ces recommandations posent un problème à deux niveaux. Limiter la maladie coronaire à trois situations [syndrome coronaire aigu, post-pontage et angor stable, Ndlr] est exagérément réducteur : de nombreux patients sont des coronariens sans angor (de nombreux diabétiques par exemple) (…) ces malades doivent-ils échapper au traitement par l’aspirine ? Mais le plus grave est ailleurs. Les recommandations envisagent les suites de pontage (environ 25.000 patients par an) mais ne discutent pas les suites d’angioplastie coronaire (120.000 patients par an en France). Or la situation est en pleine mouvance, avec une véritable interrogation sur le risque de thrombose, en particulier après implantation de stents actifs. (…) Aucune mention n’est faite de l’utilisation combinée de l’aspirine et du clopidrogel (…) pendant trois mois pour les stents au sirolimus ou six mois pour ceux au paclitaxel, et les données cliniques les plus récentes donnent à penser que le traitement doit être poursuivi beaucoup plus longtemps, au moins un an et peut-être davantage ».

L’éditorial se concluait sur un propos d’une sévérité assez inédite sous la plume d’une personnalité connue pour sa pondération : « Avec l’accord actuel, on imagine aisément les représentants des caisses passer chez les médecins, pas forcément au fait des derniers développements dans ce créneau médical très « pointu », et se servir du texte de l’AcBUS pour les inciter à arrêter prématurément la double anti-agrégation, au risque de voir les patients faire des accidents thrombotiques aigus dont un sur deux est mortel ».

De ce qu’il nous a rapporté (lire son entretien En fin d’article), le Pr Danchin livrait, par lettre officielle, la même mise en garde aux diverses autorités. Le syndicat lui emboîtait rapidement le pas, considérant dans un communiqué (non rendu public) : « Sur le terrain, notre inquiétude est corroborée par la vague d’entretiens confraternels suscités par les médecins conseils auprès des cardiologues. Le risque d’une interruption prématurée d’une bithérapie chez un patient porteur d’un stent actif expose au risque de thrombose aiguë mortelle dans 40 % des cas ! Ce risque nous paraît d’autant plus important que nos confrères généralistes seront soumis à la pression d’une analyse individuelle des objectifs de maîtrise ».

En l’état de nos informations et au moment de mettre ce numéro sous presse, la double mise en garde a finalement produit ses effets. La Haute Autorité a provoqué le 30 mars une réunion « de réécriture de la recommandation » ayant abouti à une version parfaitement consensuelle, livrant même un référentiel scientifique bienvenu en une période où la synthèse des connaissances s’avère délicate, même aux lecteurs les plus assidus des dépêches de l’American Heart.

à l’heure de mettre le numéro 301 sous presse, ces conclusions étaient connues mais les modalités de leur publication restaient mystérieuses : y faudrait-il « reprendre la procédure à zéro » : nouvelle-saisine de la HAS, nouvelle signature des négociateurs, nouvelle publication au J.O. ou, comme le laissait penser un addendum à l’avenant numéro 23 récemment publié, pourrait-on se contenter d’une simple « mise à jour » du référentiel au Journal Officiel ? _ L’ « EBM à la française » suit décidément des voies bien singulières ! On a peine, dans ces conditions, à imaginer un terme à cette affaire avant quelques mois dans la meilleure hypothèse.

INTERVIEW DE NICOLAS DANCHIN :
« Pourquoi et comment j’ai réagi »

Président de la Société Française de Cardiologie, le Pr Nicolas Danchin est connu pour sa pondération. La publication de l’AcBUS a pourtant provoqué une virulente réaction de sa part. Explication de textes et commentaires.

Le Cardiologue – Quand et comment avezvous eu connaissance de l’existence de l’AcBUSAAP et de son contenu ? Quand et comment avez-vous réagi ? _ Nicolas Danchin – J’ai eu connaissance de l’existence et du contenu de cet AcBUS lorsqu’on m’a fait lire l’exemplaire du J.O. où il figurait. J’ignorais même qu’il était attendu… J’ai aussitôt réagi en écrivant un courrier aux signataires de l’AcBUS, avec copie au ministre et au président de la Haute Autorité. Il était de mon devoir d’attirer leur attention sur les dangers vitaux que faisait courir une stricte application des recommandations constituant l’annexe du dispositif, notamment pour les patients traités par stent actif. J’étais confiant sur la réaction des cardiologues, parfaitement au fait de la problématique et donc tout-à-fait en mesure de répondre à une éventuelle intervention des caisses… mais celle des généralistes m’inquiétait. Ã la suite de mon courrier et après avoir, je suppose, pris d’autres avis, Laurent Degos, président de la Haute Autorité, a provoqué une réunion destinée à re-préciser les recommandations. Notre seule légitimité scientifique s’exerce sur le terrain que la HAS veut bien nous reconnaître.

Le C. – Clairement, votre exposé des faits révèle que la Haute Autorité peut donc adopter une position scientifique sans solliciter votre avis préalable ? _ N. D. – L’élaboration d’un AcBUS relève, de par la loi, d’un processus où la société savante n’a pas de rôle défini. Notre seule légitimité s’exerce sur le terrain scientifique que la Haute Autorité veut bien nous reconnaître. De ce que j’ai pu rétrospectivement comprendre, les Caisses souhaitaient aboutir rapidement à un texte. La HAS a donc dû réagir dans l’urgence : un certain nombre de textes relatifs à la maladie coronaire, émanant de plusieurs structures internes sur différentes problématiques qui lui avaient été antérieurement soumises, ont été repris… mais il manquait à l’évidence une vision globale et actualisée de la prise en charge de la maladie coronaire. C’est ainsi qu’on s’est retrouvé avec un texte hybride, mélangeant des pathologies (angor stable, syndromes coronaires aigus) et des traitements, comme le pontage mais en ignorant dans le même temps l’angioplastie mentionnée seulement au détour du chapitre sur le syndrome coronaire aigu.

Le C. – Peut-on supposer que cet épisode fera jurisprudence et que la HAS sera désormais en mesure de mieux résister aux pressions de l’UNCAM ? _ N. D. – Je ne sais pas s’il y a eu « pressions » mais je suis certain que la HAS doit éviter trop de précipitation dans des domaines qui restent toujours complexes et évolutifs. Le législateur a voulu une Haute Autorité indépendante, et donc à l’abri des pressions politiques de la part de qui que ce soit, et cela doit impliquer aussi les organismes payeurs. Il est important qu’elle se donne le temps et les moyens nécessaires pour formuler des recommandations indépendantes. Le risque est d’exposer les médecins à un véritable imbroglio médico-légal.

Le C. – N’y a-t-il pas eu, sur le fond, contradiction entre la légitimité « politico-scientifico- économique » de la Haute Autorité et la légitimité « scientifico-administrative » dont l’AFSSAPS est toujours dépositaire ? _ N. D. – Je crois en effet que cet AcBUS constitue un bon exemple de la contradiction possible entre : – les recommandations de type médico-économique à prétention scientifique sur un argumentaire emprunté à la Haute Autorité, comme dans le cas qui nous intéresse ; – les AMM des médicaments – et les éventuelles recommandations des sociétés savantes. _ Si on n’y prend garde, le risque est d’exposer les médecins à un imbroglio médico-légal où personne ne saura plus très bien qui prime sur quoi. D’une manière générale, l’AMM reste opposable, mais dans le cas de stents actifs où est l’AMM ?… La problématique juridique devient d’une rare complexité.

Le C. – Pourquoi n’avoir pas pris simultanément position sur le problème de la prescription des AAP dans l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs ? _ N. D. – Parce qu’à mon sens le risque vital est beaucoup moins engagé que dans la maladie coronaire. L’AcBUS est en relative distorsion sur ce point avec la règle des AMM : elle a été obtenue dans cette indication par le clopidogrel, l’aspirine n’en dispose pas. Mais c’est à mon sens un problème de nature réglementaire, sans véritable caractère d’urgence de santé publique.(gallery)

Que disent nos collègues rhumatologues sur les AINS et les coxibs ?

La société française de rhumatologie a créé un site « rhumatologie.asso.fr » (écran ci-dessous) très bien fait.

Vous pouvez à loisir sans mot de passe assister aux « Conférences live » des principales communications réalisées lors du congrès national de rhumatologie depuis le 17e congrès (2004) au dernier, le 19e congrès qui a eu lieu en décembre dernier. Vous pouvez aussi écouter les interviews de ces congrès. Vous verrez que cette spécialité bouge : anti TNF pour les polyarthrites, IRM dédié… Pour trouver la réponse à notre question, il faut cliquer dans « Communiqués de Presse » puis télécharger le communiqué « Anti-inflammatoire » daté du 13 janvier 2005, communiqué d’une page. Dans le congrès de 2005, vous trouverez aussi un résumé des premiers résultats de l’étude CADEUS ou chez 46.585 patients prenant des AINS ou des coxibs, il est montré que le risque cardiovasculaire ne paraît pas supérieur à celui attendu dans une population de même structure d’age et sexe suivie pendant la même durée.

Que disent nos collègues gynécologues sur le traitement hormonal substitutif (THS) ?

Contrairement aux rhumatologues, le site des gynécologues (www.cngof.asso.fr) est assez pauvre en données scientifiques. Vous aurez accès au programme scientifique de leur dernier congrès national. Mais vous n’aurez pas d’informations précises en particulier sur le traitement hormonal substitutif. Pour obtenir ces données il faudra aller sur le site de la Haute Autorité de Santé (HAS) qui, vous le savez, a rédigé des recommandations à cet égard, les dernières datent de juillet 2006. Pour en savoir encore un peu plus, puisqu’il y a du nouveau, vous irez dans theheart.org pour obtenir les résultats de l’étude ESTHER, étude cas-témoin française, publiée dans Circulation, qui compare oestrogène par os + progestatif versus oestrogène en patch + progestatif. En terme de complications thrombo-emboliques veineuses, les résultats sont en faveur des patchs et des progestatifs de type prégnane comme le montre l’écran ci-dessous.

Que disent nos collègues dentistes à propos des anti-agrégants plaquettaires et des antivitamines K ?

La société francophone de médecine buccale et chirurgie buccale vous propose son site societechirbuc.com (écran ci-dessous).

Vous irez dans « Recommandations » où vous trouverez les recommandations concernant la prise en charge des patients sous agents antiplaquettaires en odontostomatologie et celles concernant la prise en charge des patients sous traitement anti-vitamine k en chirurgie bucco-dentaire. Ces deux recommandations ont fait l’objet d’une session commune Société Francophone de Médecine Buccale et Chirurgie Buccale et Société Française de Cardiologie (SFC) lors des dernières Journées Européennes de la SFC (écran ci-dessous).

Que disent nos collègues urgentistes sur la prise en charge pré-hospitalière de l’infarctus du myocarde ?

Il faut aller sur le site du SAMU. Vous irez dans « Recommandation » pour télécharger le consensus des urgentistes, SAMU et cardiologues, sur la prise en charge pré-hospitalière de l’infarctus du myocarde aigu, consensus qui a été présenté lors de journées européennes de la SFC dans une session commune : services d’aide médicale urgente/SFC.(gallery)

Le rôle de la prévention cardiovasculaire est unanimement reconnu comme un facteur essentiel ayant permis une diminution significative de la morbi-mortalité cardiovasculaire dans les pays occidentaux. De nombreuses études sont régulièrement publiées sur ce sujet, amenant une évolution des concepts ou révélant des éléments nouveaux. Or, il est très difficile, pour beaucoup de cardiologues, de faire une lecture critique de ces essais et de reconnaître la qualité des résultats publiés. L’intérêt du livre de Pierre Ambrosi est de faire une mise au point à la fois sur les facteurs de risque cardiovasculaire classiques et sur les « nouveaux » facteurs de risque, mais de faire également une mise au point sur la lecture critique des essais cliniques.

Nous vous recommandons vivement la lecture de cet ouvrage très clair et très didactique.

En fait, dès 2001, l’UFCV a produit des référentiels avec l’ANAES, puis dès 2003 l’UFCV s’est engagée dans cette procédure en réalisant des EPP collectives en partenariat avec les URML Ile-de-France et Nord-Pas de Calais.

Gestion et validation des programmes : une cellule EPP et une commission d’évaluation

La cellule EPP en coordination avec la Société Française de Cardiologie (SFC) met en oeuvre des programmes d’évaluation pour la cardiologie. Elle est composée de douze membres : neuf libéraux dont un de la SFC et deux du Collège National des cardiologues Français (CNCF) et trois hospitaliers dont deux désignés par la SFC. Elle est le pendant d’une structure analogue au sein de la SFC qui comporte deux cardiologues libéraux.

La commission d’évaluation évalue la pertinence des programmes de formation, étudie leur faisabilité, acceptabilité, efficacité. Elle s’assure de l’atteinte des objectifs et d’un impact effectif des programmes.

Elle est composée d’experts « intuitu persone » et de structures externes ayant participé à l’évaluation de projets antérieurs (EBM, Institut Rand, Références Médecins Patients et Stercis).

Une méthodologie basée sur le référentiel

Il s’agit de comparer un cas clinique réel ou une observation résumant l’histoire de la prise en charge d’un malade au regard d’un référentiel de pratique clinique.

Le médecin évalue avant tout la cohérence entre l’observation et le contenu du référentiel (sur des échelles de type Likert) globalement, puis en segmentant le référentiel selon divers aspects, diagnostiques, thérapeutiques, pronostiques, etc.

Le référentiel, outil d’autoévaluation, est établi à partir des recommandations des sociétés savantes (SFC, Société Européenne de Cardiologie, sociétés internationales) selon la méthodologie de la HAS. Conçus par L’UFCV, avec l’aide des experts du thème, ils sont distribués à l’issue de chaque programme d’EPP et disponibles sur le site de l’UFCV (www.ufcv.org).

| Référentiels réalisés à ce jour par l’UFCV| |• Dossier médical en cardiologie. _ • Prise en charge, évaluation et suivi du patient insuffisant coronaire stable, sans le traitement. _ • HTA sévère ou à risque cardiovasculaire élevé. _ • Indication, réalisation et interprétation d’une MAPA chez les sujets adultes hypertendus ou à risque d’hypertension artérielle. _ • Échocardiographie doppler dans le bilan initial de l’HTA de l’adulte. _ • Lettre du cardiologue à son correspondant. _ • Détection de l’ischémie myocardique silencieuse chez le diabétique de type 2.|

Toutes nos actions sont collectives et regroupent entre 10 et 15 participants.

En 2005 : un programme pour valider la méthode

Pour valider cette méthode dite « test de cohérence » nous avons mis en place, en 2004 et 2005, une étude prospective financée par le FAQSV Ile de France, regroupant 120 cardiologues dans 6 régions différentes, répartis par tirage aléatoire en trois groupes homogènes de 40 (témoins, EPP collective modèle 99 et test de cohérence).

La confidentialité était garantie par l’interposition, entre le participant et l’UFCV, d’un tiers de confiance.

L’indicateur était la lettre de synthèse, établie à l’issue de la consultation approfondie de cardiologie à partir du référentiel « la lettre du cardiologue à son correspondant ».

Enfin, la validité de cette méthodologie a été confirmée par un audit sur site, réalisé chez 38 cardiologues franciliens, sur des patients dits « standardisés » (13 analyses de dossiers, 13 tests de cohérence et 12 témoins).

Cette étude a permis de montrer que cette méthode d’EPP était acceptable, faisable, valide et que le choix de l’indicateur était pertinent. Ã très peu de choses près, les trois méthodes donnent une appréciation aussi valide et fiable de la performance des médecins.

L’EPP en 2006 : une démarche initiale inductive

Au cours de l’année 2006, l’UFCV s’est impliquée dans l’EPP selon cette méthode de l’audit clinique-test de cohérence, méthode, pour laquelle elle a été agréée par la HAS. Cette EPP a été financée par l’Organisme de Gestion Conventionnelle (OGC).

Il s’agit d’une EPP collective sur un cycle de trois jours non consécutifs, comprenant une journée d’autoévaluation.

Deux journées de présence sont dévolues aux différentes méthodes de l’EPP, en insistant sur l’intérêt de la procédure avec comme finalité une amélioration des pratiques et donc du service rendu aux patients.

Les participants répartis par petits groupes (entre 10 et 15) ont mis en pratique l’utilisation des référentiels, à partir de cas cliniques réels, puis réalisent deux autoévaluations, en utilisant notamment l’indicateur « la lettre de synthèse ». Les ressources humaines représentées par les médecins habilités, à chaque fois présents, font une analyse collective et détaillée des réponses, en commentant chaque item.

En 2006 225 cardiologues se sont engagés dans cette démarche initiale en 2006.

Pour pérenniser cette démarche initiale nous avons créé l’application, EPPCard, accessible en ligne sur le site www.ufcv.org où de façon aléatoire sont proposés, après une « phase d’entraînement », des cas cliniques (selon la méthode du test de cohérence).

L’EPP en 2007 : une démarche initiale inductive et pérenne

En 2007, selon la même méthodologie (audit clinique test de cohérence) qu’en 2006, nous poursuivons un programme sur deux soirées non consécutives, avec une autoévaluation. Ce programme validé par la HAS lors de l’agrément de la structure est financé par le laboratoire Pfizer.

Aujourd’hui 17 cycles se sont engagés.

Dans plusieurs régions, d’autres groupes de cardiologues ont souhaité s’engager dans cette démarche initiale. Ces cycles seront autofinancés par l’UFCV (en Aquitaine, dans le Nord, en Midi Pyrénées, etc.).

Pour pérenniser l’EPP, nous proposons plusieurs méthodes parmi celles proposées par la HAS : – soit participation active à un réseau adhérent au Collège des Réseaux de la Cardiologie, créé au sein de l’association en 2003 ; – soit en intégrant un groupe d’analyse de pratique entre pairs (GAPCardio) ; – soit en participant aux registres de la SFC, du CNCF, ou à un observatoire de pratique clinique en ligne ; – soit en participant à un staff protocolisé.

Chacune de ces démarches est initiée par un Médecin Habilité dont le but est d’expliquer la méthodologie. Il peut être sollicité ultérieurement en cas de demande précise ou expresse du groupe.

En parallèle l’UFCV poursuit l’élaboration de référentiels de bonnes pratiques, en partenariat avec la Société Française de Cardiologie et ses filiales. Ces référentiels seront ensuite diffusés par le journal « Le Cardiologue » ou sous forme de plaquettes et mis sur le site de l’UFCV (www.ufcv.org).

– Un référentiel sur la consultation du cardiologue en prévention primo secondaire financé sur les fonds propres de l’association.

– Deux référentiels en partenariat avec l’industrie pharmaceutique : -* prise en charge de l’HTA du sujet âgé, -* prise en charge, évaluation, suivi et traitement du patient coronarien stable.

– Trois référentiels en partenariat avec l’industrie du matériel : -* implantation primaire d’un pacemaker, -* suivi d’un stimulateur par le cardiologue non-stimuliste, -* suivi d’un stimulateur par le cardiologue stimuliste.

Programme de validation de l’EPP quinquennale

Pour valider l’EPP quinquennale nous avons établi un programme.

Dans tous les cas les cardiologues engagés dans la démarche doivent réaliser un audit clinique sur le site EPPCard (deux cas cliniques par an).

Ce site accessible via le site de l’UFCV www.ufcv.org offre la possibilité de valider en ligne son EPP. Le participant répond à un questionnaire correspondant à un cas clinique tiré au hasard. Il peut confronter ses réponses à celles de ses collègues et à celles de l’expert avec la possibilité de s’approprier le référentiel correspondant au thème traité. _ Le développement d’EPPcard a été initialement financé par l’URCAM Ile de France puis son évolution sur les fonds propres de l’UFCV.

Cette démarche vient en complément : – soit d’un cycle de 2 soirées selon la méthode référentiel test de cohérence avec une autoévaluation ; – soit en participant activement à un réseau de santé adhérant au Collège des Réseaux de la Cardiologie et en respectant le cahier des charges de l’UFCV ; – soit en intégrant un groupe d’analyse de pratique entre pairs (GAPcardio) et en respectant le cahier des charges de l’UFCV ; – soit d’un staff protocolisé en respectant la méthodologie de l’HAS et le cahier des charges de l’UFCV.

Ces groupes d’analyse de pratique entre pairs (GAPCardio) sont déclinés en région via les associations locorégionales de FMC ou par les autres membres associés de l’UFCV comme CardioStim et sont autofinancés par ces mêmes associations.

Un Médecin Habilité, délégué si possible par l’URML correspondante, initiera la démarche, puis le groupe fonctionne en autonomie mais peut faire appel autant que de besoin au Médecin Habilité.

Un cahier des charges précis avec une grille correspondante est adressé à chaque membre du groupe.

L’association effectrice s’engage à respecter le cahier des charges de l’UFCV et l’attestation finale de fin de cycle est délivrée par l’UFCV.

| GAPCardio | |BRETAGNE : 2 groupes constitués en Bretagne (Saint Malo et Saint Brieuc) et 2 autres sont en voie de constitution (Lorient et Rennes). _ PAYS DE LOIRE : 1 groupe constitué. _ AQUITAINE : 1 groupe constitué (Arcachon). _ PROVENCE : Plusieurs groupes en voie de constitution. _ LANGUEDOC ROUSSILLON : 1 groupe en voie de constitution. _ RÉGION CENTRE : 1 groupe en voie de constitution (Tours).

Staffs protocolisés : un groupe en voie de constitution à l’Ile de la Réunion.|

Projets validés et en cours de validation

Le souhait de l’UFCV dans l’année à venir est d’offrir à la profession un panel méthodologique élargi en conformité avec les recommandations de la HAS.

– Possibilité, avant et après chaque FMC locorégionale, FAF, FPC-OGC, d’aller sur le site EPPCard valider son EPP pérenne : tirage aléatoire de deux cas cliniques correspondant au thème traité (présence d’indicateurs et test cohérence).

– Mise en place d’un observatoire en ligne sur le logiciel métier comprenant un ou plusieurs indicateurs.

– Possibilité lors de chaque congrès du CNCF de réaliser une démarche initiale d’EPP et pérenne.

– Possibilité lors du congrès national de Cardiostim de réaliser une démarche initiale d’EPP et pérenne pour les non-stimulistes et les stimulistes.

– Création avec la SFC d’un organisme agréé pour l’accréditation des équipes à risque.

– En outre, à leur demande, l’UFCV peut être amenée à engager des confrères généralistes ou salariés dans le cadre de ses programmes de pathologie cardiovasculaire.

L’UFCV au service de la profession

Aujourd’hui plus de 300 cardiologues se sont engagés auprès de l’UFCV dans une démarche d’évaluation.

En 2007, ils seront plus de 600, soit près du cinquième des libéraux de la spécialité.

L’UFCV a le désir de proposer à tous ses membres associés, qui représentent l’essentiel du tissu associatif local, des procédures les impliquant le plus largement possible en concertation avec les URML.

Mais reste, aujourd’hui, à résoudre l’épineux problème du financement de l’EPP. Des solutions semblent progressivement se dessiner. La participation financière de chacun d’entre nous semble inéluctable. Lors de la dernière assemblée générale du Syndicat National des Spécialistes du Coeur et des Vaisseaux, il a été décidé d’offrir ce service à tous les cardiologues syndiqués, l’UFCV apportant sa quote-part.

Christian Ziccarelli

Le SMIC augmente de 3,05 % à compter du 1er juillet 2006. Le SMIC horaire passe ainsi à 8,27 € bruts de l’heure et le SMIC mensuel 35 heures à 1.254,28 € bruts mensuels. Les premiers coefficients de la grille des salaires conventionnels se trouvant en dessous du SMIC, c’est le SMIC qu’il convient d’appliquer.

Il est parfaitement possible de travailler plus de 35 heures à condition de respecter le contingent annuel d’heures supplémentaires au-delà de cette durée légale.

En l’absence d’accord de branche sur l’aménagement du temps de travail dans les cabinets médicaux ou d’accord d’entreprise, c’est la loi et les dispositions que vous trouverez ci-dessous qui s’appliquent.

Pour ce qui est du contingent d’heures supplémentaires, à défaut de convention ou d’accord, il est de 220 heures par an et par salarié, quel que soit l’effectif de l’entreprise.

Au-delà du contingent annuel réglementaire ou conventionnel, les heures supplémentaires ne peuvent être effectuées qu’après consultation des représentants du personnel et autorisation de l’inspecteur du travail.

Dans les entreprises dont l’effectif est de 20 salariés et moins au 31 mars 2005, seules les heures supplémentaires effectuées au-delà de la 36e heure (ou 1.652 heures en cas d’annualisation) s’imputent sur le contingent d’heures supplémentaires. Cette disposition dérogatoire s’appliquera jusqu’au 31 décembre 2008.

Pour ce qui est de la majoration de salaire : – Cabinets de plus de 20 salariés, en l’absence d’accord : -* 25 % pour les huit premières heures (soit de la 36e à la 43e heure incluse) ; -* 50 % pour les heures suivantes (à partir de la 44e heure). – Cabinets de moins de 20 salariés, en l’absence d’accord et jusqu’au 31 décembre 2008 : -* 10 % pour les quatre premières heures (de la 36e heure à la 39e heure incluse) ; -* 25 % pour les quatre heures suivantes (de la 40e heure à la 43e heure incluse) ; -* 50 % pour les heures accomplies au-delà (soit à compter de la 44e heure).

La loi relative à l’égalité salariale entre les femmes et les hommes vise à supprimer les écarts de rémunération entre eux. En voici les principales dispositions : -* Augmentation après un congé maternité ou d’adoption. Les salariés qui ont pris un congé maternité ou d’adoption ont maintenant la garantie de bénéficier, à la suite de ces congés, des mêmes augmentations salariales que celles accordées à leurs collègues durant leur absence. L’employeur doit en effet majorer leur rémunération (article L122-26 du Code du travail) : -** des augmentations générales ; -** de la moyenne des augmentations individuelles perçues pendant la durée de leurs congés par les salariés de la même catégorie professionnelle. -* Prise en compte des congés liés aux enfants : -** obligation d’organiser un entretien avant le congé parental d’éducation ; -** accorder les congés payés annuels des salariés de retour de congé de maternité ou d’adoption, quelle que soit la période retenue pour le reste du personnel ; -** calculer le droit au DIF (Droit Individuel à la Formation), les périodes d’absence d’un salarié pour un congé de maternité, d’adoption, de présence parental ou pour un congé parental d’éducation sont prises en compte pour le calcul des droits ouverts ; -** aide forfaitaire aux remplacements (cabinets de moins de 50 salariés) pour chaque personne recrutée pour remplacer des salariés en congé de maternité ou d’adoption.

Les dispositions de l’avenant n° 43 du 1er juillet 2005 (formation professionnelle) sont rendues obligatoires, pour tous les employeurs et tous les salariés compris dans le champ d’application de la convention collective nationale du personnel des cabinets médicaux.

Sont exclues de l’extension les dispositions de l’article 2.1 (Financement du plan de formation) figurant à l’article II (Les dispositifs de formation), comme étant contraires aux dispositions code du travail.

Le deuxième point de l’article I (Versement des contributions) est étendu sous réserve de l’application des dispositions de l’article L951-1-II du Code du travail, dans sa rédaction issue de l’ordonnance n° 2005-895 du 2 août 2005 relevant certains seuils de prélèvements obligatoires.

303 – D’abord réservé aux militaires, le GPS a été rendu accessible aux civils, notamment en raison des services qu’il rendait dans le domaine de l’aviation. Cependant l’utilisation par le public était grevée d’une dégradation volontaire et aléatoire du signal (selective availability).

La précision n’atteignait que la centaine de mètres en coordonnées planes et 150 mètres en altitude. Cela jusqu’au premier mai 2000, date à laquelle le président Clinton a décidé l’arrêt de cette dégradation. Depuis, la précision d’un appareil GPS s’est vue améliorée d’un facteur dix.

Comment fonctionne-t-il ?

Les 24 satellites dédiés au système tournent autour de la terre à 20.000 km d’altitude, sur six orbites différentes. Le récepteur GPS échange des signaux radio après être entré en contact avec au moins trois de ces satellites.

Le temps mis par le signal permet de connaître la distance avec chacun des satellites. Un calcul trigonométrique permet alors de déterminer la position géographique du récepteur. Le réglage correct de l’heure (sans oublier l’heure d’été par exemple) est impératif pour obtenir des données exactes. Plus le nombre de satellites captés est grand et plus la précision est bonne.

De même, plus le temps de capture est important et plus le système sera précis.

Malgré ses prodigieuses possibilités, le GPS a quelques limites dans le cadre d’un usage courant.

D’abord, il n’est pas toujours possible de capter suffisamment de satellites et les éléments suivants constituent chacun des obstacles à la réception : – le mauvais temps ; – les murs ; – les parois de montagne ; – les arbres d’une forêt.

Enfin, si la précision horizontale est imbattable, la précision verticale demeure inférieure à celle d’un bon altimètre convenablement réglé.

Le système A-GPS

Le GPS assisté capture plus vite les signaux satellites et offre un positionnement plus précis, grâce à l’interaction avec le réseau mobile terrestre.

Afin de remédier aux problèmes de détérioration des performances en milieu urbain, la technologie A-GPS (Assisted GPS) – ou WAG (Wireless Assisted GPS) – fournit des données de localisation plus précises (de l’ordre de trois à cinq mètres) et fonctionne dans des lieux mal couverts par le GPS (bâtiments, canyons urbains, tunnels, etc.).

Quelques secondes pour la synchronisation

Les temps de recherche de signal s’en trouvent nettement réduits : la durée requise pour la première connexion, ou TTFF (Time To First Fix), passe de plusieurs minutes, dans certains cas, à seulement quelques secondes. De plus, au contraire des GPS traditionnels, le récepteur A-GPS intégré dans le terminal est en mesure de détecter et de démoduler des signaux de très faible magnitude.

RDS/TMC – L’info trafic via la bande FM : complément indispensable du GPS

En utilisant une onde sous-porteuse du signal radio FM traditionnel, le système TMC informe à intervalles réguliers les récepteurs GPS compatibles de la survenue d’un incident.

Le message diffusé au format TMC se compose d’un code identifiant la nature de l’incident parmi 1.460 prédéfinis (accident, embouteillage, etc.), d’un autre relatif à sa localisation géographique, d’une précision sur le sens de la circulation concerné et de son étendue.

Le récepteur peut alors intégrer ces informations dans son système de navigation et recalculer, au besoin, un itinéraire alternatif.

PND – PDA – Smartphone : lequel choisir ?

En dehors des systèmes proposés avec les véhicules, performants, mais très onéreux, il existe trois types de produits autonomes : – Personal Digital Assistant : options nécessaires, mauvaise ergonomie ; – Smartphones : faible taille de l’écran, performances limitées du processeur, autonomie réduite en fonction GPS ; – Personal Navigation Devices : système autonome dédié, le meilleur choix.

Les points importants

– L’écran : si la majorité des PND intégrait un écran 3,5 pouces, suffisant pour afficher correctement la route empruntée ainsi que quelques informations basiques, les écrans plus grands, qui dépassent 4 pouces, permettent d’afficher plus de détails, nom des rues, panneaux routiers, etc., et ce d’autant que le format classique 4:3 est abandonné au profit du 16:9.

Enfin le recours au stylet se justifie moins pour les grands écrans tactiles.

– La puce GPS : désormais, tous les GPS adaptent le standard Sirf III, plus efficace (troisième génération) évitant l’installation de l’antenne externe et autorisant la réception des signaux même à travers un parebrise athermique ave un temps d’accroche raccourci, inférieur à la minute.

– Le processeur : il existe deux types de circuits, Samsung et Intel, avec des fréquences de 266 MHz à 400 MHz, puissance qui détermine les temps de calcul d’itinéraire ou de recalcul en cas de bouchon ou de changement d’itinéraire (cinq secondes à plus d’une minute pour les moins performants), rendant parfois nécessaire de ralentir ou de s’arrêter pour attendre les nouvelles indications.

– Le système d’exploitation joue également sur les performances : si certains utilisent une variante de Windows CE (Acer) qui nécessite un processeur puissant, d’autres préfèrent utiliser un OS propriétaire leur permettant d’adapter la partie logicielle à la puissance matérielle (Tom Tom – Via Michelin).

– Le logiciel de navigation : coeur du PND Ces logiciels varient surtout au niveau de l’interface car, en fait, tous exploitent les données de deux sociétés de cartographie, Navteq et télé Atlas dont les mises à jour régulières doivent être téléchargées.

– Les informations : la navigation en ellemême ne suffit plus et doit s’accompagner d’informations liées au trajet parcouru. Elles sont de plusieurs ordres et ne sont pas traitées de la même façon selon le produit.

• La principale concerne l’Info Trafic. _ Deux systèmes d’infos cohabitent : le système RDS/TMC, reprenant les informations diffusées sur la bande FM, qui nécessite une antenne externe (Via Michelin) ; _ Tom Tom fait appel à un système plus complexe qui nécessite la mise en communication du GPS et d’un téléphone portable relié par Bluetooth, récupérant les infos trafic via Internet en se connectant au serveur Tom Tom, système couteux, moins fiable que le RDS/TMC et qui implique de circuler dans des zones couvertes par le GPRS.

• Les autres données : _ péages – radars – POI : _ certains logiciels permettent de privilégier les itinéraires économiques (sans péage) et d’autres vous alertent à l’approche de radars en indiquant la limitation de vitesse dans la zone parcourue ; _ les Points Of Interest permettent de retrouver les restaurants, les stations-services, le Via Michelin intégrant les données du Guide rouge et du Guide vert, avec résumé et possibilités de composer directement le numéro de téléphone en passant par bluetooth et un mobile.

Enfin, les GPS les plus sophistiqués intègrent des mémoires internes de grande capacité permettant des applications multimédias, lecteur de fichiers audio ou vidéo compatible Mpeg 4 ou Divx, de visionneuse photos, de téléphonie, intégrant les carnets d’adresses de votre mobile et bientôt la synthèse vocale pour indiquer le nom des rues ou naviguer dans les menus sans lâcher le volant.

Voilà, il ne vous reste plus qu’à choisir le modèle de vos rêves, en attendant GALILEO.

Quelques adresses utiles pour vos mises à jour : _ www.gpspassion.com _ www.alertegps.com _ www.navx.com(gallery)

303 – Valider l’indication

C’est bien sûr la première étape logique à respecter pour tenter de réduire les risques d’accidents. Cette étape est d’autant plus nécessaire que, dans la pratique, celui qui réalise le test est rarement celui qui a posé l’indication. Du fait de l’indépendance professionnelle, aucun médecin ne peut se considérer comme un prestataire de service et par conséquent le cardiologue qui effectue le test doit impérativement vérifier le bien-fondé de celui-ci.

Pour la sécurité du patient, mais aussi pour la sérénité du cardiologue, celui-ci doit inciter ses confrères prescripteurs à rédiger un courrier circonstancié posant l’indication.

S’il est en général en confiance avec une prescription cardiologique, il devra, par contre, redoubler de vigilance lorsque la prescription vient d’un médecin généraliste, forcément moins familier avec les subtilités de l’exploration. Un interrogatoire rapide et une auscultation cardiaque (rétrécissement aortique) ne seront pas superflus dans ce contexte.

De façon systématique, avant de démarrer le test, le cardiologue vérifiera l’absence d’évolutivité des symptômes depuis la prescription du test et analysera le tracé ECG de base afin d’éliminer une déstabilisation de la maladie qui pourrait contre-indiquer le test.

Si les cardiologues connaissent bien les contreindications des tests d’effort, ils sont souvent moins à l’aise avec celles spécifiques du dipyridamole. Celles-ci sont rappelées dans les recommandations de la Société Française de Cardiologie (Bibliographie : « Mise à jour des recommandations concernant la pratique des épreuves de provocation d’ischémie en cardiologie nucléaire chez l’adulte et l’enfant. » Arch. Mal Coeur. 2002 : vol 95. 850-74. ). Le dipyridamole est contreindiqué en cas d’hypotension artérielle (< 90 mmHg de systolique), d’asthme (± BPCO grave), de blocs auriculo-ventriculaires ou d’allergie connue. Enfin, le test est sans valeur s’il a été réalisé sous théophylline, ou après la prise de caféine, théine qui antagonisent tous le dipyridamole.

à l’occasion d’une scintigraphie au dipyridamole, compliquée d’un accident fatal, plusieurs praticiens (un généraliste, un cardiologue et le scintigraphiste) ont été mis en cause. Le défaut d’information, le non-respect d’une contre-indication et la mauvaise gestion de la complication leur ont été reprochés.

Information des patients

Force est de constater que les cardiologues éprouvent des difficultés à évoquer les risques de l’exploration, craignant sans doute un refus ! Pourtant les accidents ne sont pas rares et les préjudices parfois élevés. Il est donc de l’intérêt du cardiologue prescripteur d’expliquer à son patient le but, les modalités et les risques de l’examen. C’est, en fait, en expliquant les risques spontanés de la maladie que l’on arrive naturellement à faire accepter l’examen. La survenue d’une mort subite ou d’un infarctus du myocarde durant l’effort ou à son décours immédiat, sous réserve d’une indication bien posée, sont généralement considérés comme des aléas thérapeutiques, sans faute, par l’expert judiciaire. Pour le patient, c’est un événement auquel il ne s’attendait pas et son avocat tentera toujours de dire que l’effort qu’il a fait pendant le test n’est pas celui de sa vie quotidienne. L’invocation du défaut d’information est souvent la « dernière cartouche » des avocats pour tenter d’obtenir une indemnisation. C’est pour cette raison qu’il ne faut donc pas sous-estimer la portée de cette revendication, qui souvent se joue après des plaidoiries interminables, bien éloignées de la rationalité scientifique.

Mais le problème le plus épineux reste celui de la traçabilité. Si, bien sûr, le patient doit être informé oralement, il est impératif de pouvoir prouver la délivrance de cette information. De façon optimale, la remise conjointe du document de la Société Française de Cardiologie (téléchargeable sur www.cardio-sfc.org) est préférable. Puisqu’il est en général assez difficile de faire signer le document immédiatement en consultation, il faut, par contre, demander au patient de l’apporter signé le jour de l’examen, en restant ouvert à ses questions dans l’intervalle. Parallèlement, le prescripteur doit impérativement noter la mention d’une information délivrée dans son dossier ou idéalement d’y faire allusion dans le courrier destiné au médecin qui fera le test. Ã son tour, le cardiologue qui va faire le test doit s’assurer que le patient a bien reçu une information. Dans la situation peu confortable où le patient n’a pas été informé, il est préférable de marquer un temps d’arrêt pour l’information et de demander au patient de prendre le temps de lire le document de la SFC et le signer, quitte à éventuellement différer l’examen. Pour prévenir cette situation désagréable, le cardiologue doit inciter ses confrères à délivrer une information dès le moment de la prescription et ceci dans un intérêt commun.

Organisation du test

C’est un motif récurrent de plaintes. En effet, à la suite d’infarctus survenant dans l’intervalle qui précède le test, des cardiologues se sont vu reprocher de ne pas avoir donné de rendez-vous assez rapide ou d’avoir laissé le patient gérer son rendez-vous. Outre l’appréciation de la gravité de la maladie, il convient d’être clair avec son patient sur le délai à ne pas dépasser pour faire le test en le notifiant par écrit. Pour éviter les errances de son patient, il est même judicieux de fixer directement le rendez-vous pendant la consultation. Enfin, le patient doit être averti qu’en cas d’évolution des symptômes il devra soit consulter en urgence soit contacter le SAMU. Dans l’attente du test, un traitement comprenant au moins un antiagrégant plaquettaire et un dérivé nitré d’action rapide (avec les consignes d’utilisation) pourront idéalement être prescrits si la conviction clinique est nette et en l’absence de contre-indication.

Déroulement du test d’ischémie

Les conditions de sécurité sont clairement notées dans les recommandations de la SFC(). La première règle est de faire le test assisté d’une autre personne (médecin, infirmière ou manipulateur), qui permettra d’aider à la réanimation en cas d’arrêt cardiaque et de demander des renforts. Le local doit comporter un chariot de réanimation complet (dont le contenu est contrôlé régulièrement) avec un défibrillateur et doit être situé à proximité d’une structure de réanimation (USIC, réanimation ou salle de réveil) facilement joignable.

Le patient doit comprendre les étapes de l’examen et savoir signaler l’apparition de symptômes.

La chute compliquée de fractures n’étant pas exceptionnelle, le médecin doit vérifier l’aptitude physique de son patient à faire le test et dépister tout handicap menaçant l’équilibre de celui-ci (morphologie, âge, arthrose ou parésie d’un membre inférieur) et doit assurer une surveillance constante, en évitant, par exemple, d’être distrait par des appels téléphoniques.

Gestion d’un résultat positif

Dans le cas de test précocement positif, ou en présence de signes péjoratifs, il faut savoir imposer une hospitalisation immédiate en cardiologie (parfois en USIC) pour surveillance. Dans les cas moins graves, l’instauration ou l’adaptation thérapeutique doit être décidée le jour même. Si le cardiologue ou médecin traitant ne peut pas voir le patient très rapidement, le cardiologue d’épreuve d’effort devra rédiger l’ordonnance nécessaire. Il convient d’être particulièrement vigilant lorsque le traitement habituel n’est pas connu avec certitude, car toute confusion sur les molécules (entre nom commercial et générique) peut aboutir à des surdosages létaux.

Conclusion

Derrière l’apparente banalité des tests d’ischémie se cachent une multitude de pièges pouvant engager la responsabilité des cardiologues. Une part importante des mises en cause relève d’un manque de coordination entre plusieurs praticiens, notamment dans l’indication et la gestion du résultat. Pour éviter d’être condamné à l’occasion d’un accident aléatoire, sans faute médicale, les patients doivent bénéficier, dès l’indication posée, d’un processus d’information avec une parfaite traçabilité. Enfin, une relecture des dernières recommandations de la SFC ne peut être que rafraîchissante !

303 – RAPPEL : Comment est calculé le tarif d’un acte en CCAM ?

Le tarif d’un acte est le résultat de la somme de deux composantes, le travail médical et le coût de la pratique.

– Le travail médical _ Chaque acte est affecté d’un certain nombre de points de travail, ce score ayant été déterminé après un long travail de hiérarchisation sur des critères scientifiques (durée, stress, compétence technique, effort mental) élaborés par les sociétés savantes de chaque spécialité. _ La valeur du point de travail, en euros, est commune à toutes les spécialités. Elle est négociée avec les caisses.

– Le coût de la pratique _ Il est déterminé pour chaque acte, à partir d’un taux de charge par point de travail. La valeur de ce taux de charge est établie, pour chaque spécialité, en fonction des frais professionnels. _ (La méthodologie de calcul qui a été imposée est discutable, ce qui explique les fortes baisses qui avaient été proposées pour la cardiologie interventionnelle.)

La réévaluation des actes répond à un double mécanisme : _ • la réévaluation du point de travail, qui est négociée de façon globale pour l’ensemble des médecins, toutes spécialités confondues ; _ • une modification du coût de la pratique, déterminée de manière experte, qui devrait se faire à la hausse, en fonction de l’évolution des frais professionnels, mais qui pourrait aussi se faire à la baisse s’il était constaté une baisse des charges avec les progrès technologiques.

Il est à noter que, jusqu’à présent, aucun de ces deux mécanismes n’a été actionné depuis la mise en oeuvre de la C.C.A.M.

Périodes de convergence et de lissage

Une fois les nouveaux tarifs calculés en CCAM suivant cette méthode, il a été constaté que certains actes étaient « gagnants » par rapport à la NGAP (exemples en cardiologie : l’ECG et l’échocardiographie) et d’autres perdants (exemples : le holter et l’épreuve d’effort).

Les syndicats médicaux ont exigé qu’il n’y ait pas d’actes perdants. En compensation, les caisses ont demandé que les améliorations tarifaires des actes gagnants se fassent par étapes.

Il a donc été défini deux périodes : _ • pour les actes gagnants, une « période de convergence » de 5 à 8 ans (protocole d’accord du 5 février 2005), au cours de laquelle les tarifs atteindraient progressivement les objectifs de la C.C.A.M. dénommés « tarifs-cibles ». _ Il est donc établi pour chaque acte un différentiel tarifaire, qui est la différence entre le tarif-cible et le tarif N.G.A.P. dénommé tarif de référence. _ Ã ce différentiel tarifaire sera appliqué par étapes un taux de revalorisation qui en 2005 était de 33 %. _ Exemple pour l’ECG : – tarif de référence : 12,48 € – tarif cible : 14,26 € – différentiel tarifaire : 14,26 € – 12,48 € = 1,78 € – tarif 2005 : 12,48 € + (1,78 x 0,33) = 13,07 €. _ C’est à ces différentiels tarifaires que seront appliquées les revalorisations de 15 % et 10 % de l’avenant conventionnel n° 23 que nous verrons plus bas (et non pas au tarif total de l’acte comme certains ont pu le croire et l’espérer !) ; _ • pour les actes perdants, une « période de lissage ». L’idée est que, grâce à la revalorisation du point de travail et du coût de la pratique, le tarif de ces actes, en C.C.A.M., s’élève progressivement pour atteindre le tarif de référence en N.G.A.P., et qu’il n’y ait pas de baisse. _ Il avait été convenu que ces actes perdants resteraient au tarif N.G.A.P. pendant cette période de lissage.

Il faut mettre à part : _ • la coronarographie et l’angioplastie : la baisse de tarifs en C.C.A.M. était tellement importante qu’il y avait eu manifestement une mauvaise estimation du coût de la pratique. Il avait donc été convenu de maintenir les tarifs de la N.G.A.P. pendant la période de lissage et de revoir la méthode d’estimation du coût de la pratique ; _ • la rythmologie interventionnelle, qui était gagnante en C.C.A.M., mais qui avait été mise dans le « paquet » de la cardiologie interventionnelle et injustement gelée.

Avenant conventionnel n° 23 (arrêté du 2 mai 2007)

Cet avenant établit des modifications tarifaires qui interviendront le 1er juillet et le 1er janvier prochains.

Il y aura alors, pour la cardiologie, trois groupes d’actes : 1. actes revalorisés dans le cadre de la période de convergence vers les tarifs cibles de la C.C.A.M : _ • l’ECG et les actes d’échocardiographie avec une majoration calculée sur le différentiel tarifaire défini précédemment de : – 15 % le 1er juillet 2007 – 10 % supplémentaires le 1er janvier 2008, soit 25 % en tout sur la période 2007-début 2008.

Pour ces actes, si l’on tient compte de la première tranche de 33 % de 2005, il manquera encore une tranche de 42 % pour atteindre enfin les tarifs cibles ; _ • la rythmologie interventionnelle avec, au 1er juillet 2007, un premier pas vers les tarifs cibles de 11 % du différentiel tarifaire ;

2. actes en période de lissage et dont les tarifs ne changent pas : ce sont le holter- rythme et l’épreuve d’effort, dont les caisses voulaient faire baisser les tarifs, qui ont été maintenus à la suite des vives protestations des organisations syndicales ;

3. coronarographies et angioplasties coronaires : des baisses tarifaires ont été imposées par les caisses – 10 % pour les actes de coronarographie ; – 2,7 % pour les angioplasties coronaires. Ces baisses seront réparties pour moitié en deux phases, l’une le 1er juillet prochain, l’autre le 1er janvier 2008.

Elles ne s’appliquent que sur la partie définitivement codée en CCAM, (DDAF001 à DDAF010 et DDQH006 à DDQH015) et ne concernent pas la partie en YYYY de la C.C.A.M. transitoire.

Il a pu être obtenu que le coût de la pratique soit étudié avant le 31 décembre 2007 par un organisme indépendant choisi par les partenaires conventionnels.

PS : La nouvelle grille tarifaire a été adressée par fax aux cardiologues à jour de leur cotisation. Elle est consultable sur ce site avec votre code d’accès confidentiel.

DEFINITIONS _ Tarif de référence : tarif NGAP _ Tarif cible : tarif calculé à partir de la CCAM _ Période de convergence : période de 5 à 8 ans, à partir de 2005, pendant laquelle le tarif des actes gagnants sera porté par étapes au tarif cible. _ Période de lissage : période pendant laquelle les actes perdants restent au tarif NGAP.

303 – Le Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Coeur et des Vaisseaux alerte solennellement le nouveau Gouvernement sur les dangers d’un changement de logique conventionnelle faisant craindre un retour aux pires heures de la maîtrise comptable.

Le Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Coeur et des Vaisseaux souligne l’absurdité de la situation faisant qu’un ONDAM de ville, à l’évidence insuffisant, entraîne inéluctablement une procédure d’alerte qui remet en cause les principes de la maîtrise médicalisée et l’avenant 23 signé le mois précédent.

Ce changement de logique, d’autant moins compréhensible qu’aux dires mêmes du Directeur Général de l’Assurance Maladie les dépenses 2006 étaient exceptionnellement faibles, décrédibilise, aux yeux des médecins, les négociations conventionnelles alors même que les objectifs inhérents à la médecine libérale sont pratiquement tous en passe d’être atteints.

Le Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Coeur et des Vaisseaux redoute que la majoration des pénalités hors parcours soit un facteur limitant majeur à l’accès aux spécialistes et transforme le parcours de soins en véritable filière.

Le Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Coeur et des Vaisseaux rappelle son attachement au système conventionnel et à la maîtrise médicalisée, seule voie possible pour un partenariat équilibré ; toute autre décision arbitraire remettrait en cause profondément la confiance indispensable vis-à-vis de la tutelle.

Docteur Jean-François Thébaut, le 25 juin 2007

303 – Le Cardiologue Le dispositif réglementaire contraignant chaque médecin à attester du respect de ses obligations en matière de FMC et d’EPP sera sans doute promulgué cet été pour devenir opérationnel à la rentrée. La cardiologie sera-t-elle prête ?
Serge Assouline – Non seulement elle sera prête, mais elle l’est déjà ! Les observateurs considèrent que la cardiologie a sans doute une bonne année d’avance sur les autres spécialités pour l’EPP. L’UFCV était parmi les tous premiers organismes agréés par la Haute-Autorité de Santé, agrément accordé initialement pour 18 mois et dont le renouvellement est en cours, l’agrément FMC est une question de jours… C’est vous dire que dès la rentrée – après que les ultimes dispositions, dont l’installation des CRFMC, seront prises – nous serons en mesure d’offrir à l’ensemble de la communauté cardiologique libérale les outils pour se mettre en conformité avec ses obligations.

Le C. – Alors abordons les outils mis à disposition des cardiologues dans l’ordre de nouveauté. Ce qui inquiète un peu tout le monde, c’est l’EPP. Comment entrer dans le processus ? _ S. A. – L’UFCV a établi un programme pour la validation quinquennale de l’EPP qui consiste à réaliser en ligne, sur le site de l’UFCV (EPPCard), deux cas cliniques par an selon la méthodologie de l’audit clinique test de cohérence, venant en complément de l’une des quatre méthodologies suivantes, choisie par le cardiologue : – soit un audit clinique : c’est une démarche initiale explicative de l’EPP avec l’aide d’un médecin-ressource, toujours médecin habilité par l’HAS, qui consiste en une évaluation de sa pratique professionnelle par comparaison à des référentiels, généralement celui de la lettre de synthèse au correspondant, en vue de mesurer la qualité de ses pratiques avec l’objectif de les améliorer. Au cours de la première séance, le cardiologue prend connaissance des principes et modalités de l’EPP, la deuxième séance plénière est une présentation par le médecinressource d’une évaluation collective rétrospective à partir de l’analyse de dossiers patients. En effet entre les deux, chacun doit s’astreindre à une auto-évaluation. Au départ, ce cycle se déroulait sur deux jours pleins ; aujourd’hui il se fait sur deux soirées distantes ; – soit le Groupe d’Analyse de Pratiques (GAPCardio), que les généralistes appellent souvent « Groupe de Pairs » ; – soit la méthode dite des staffs protocolisés selon le protocole de la Fédération des Spécialités Médicales. C’est une formule à partir de cas cliniques qui ne déroutera pas les confrères qui pratiquent déjà cette méthode en établissement public ou privé. Pour devenir validante, elle a été assortie d’obligations diverses, depuis la feuille de présence obligatoire jusqu’à la nécessité d’évaluer l’amélioration de ses pratiques par des indicateurs dont on jugera l’évolution au cours du temps ; – soit la participation à un réseau de soins adhérent au Collège des Réseaux de la Cardiologie créé en 2003 au sein de l’UFCV, intégrant ainsi l’EPP dans la pratique médicale.

Le C. : On dit pourtant que le « Groupe de Pairs », GAPCardio pour vous, est une sorte de « standard » de l’EPP ? _ S. A. – C’est une formule largement encouragée par la tutelle et pour laquelle l’UFCV s’est dotée de compétences et ressources humaines : nous sommes en train de former des animateurs capables d’initier le maximum de GAP, dont certains ont débuté déjà dans différentes régions. Là encore, le GAP doit obéir à un protocole un peu formalisé dont un médecin habilité sera le garant. Outre sa présence, obligatoire, le groupe devra se doter d’un animateur, d’un secrétariat et d’un responsable de la recherche bibliographique, qui seront des responsabilités « tournantes » ; ses thèmes et méthodes de travail sont définis en commun, la présence d’un expert n’est pas obligatoire mais doit, elle-même, obéir à un besoin identifié en commun… C’est un travail en petit groupe, de six à huit participants, qui doit avoir sa dynamique propre…

Le C. – Qui désignera le « médecin habilité » du groupe ? Sera-t-il obligatoirement cardiologue ? _ S. A. – Non, pas obligatoirement. L’UFCV choisit des médecins-ressources qui sont toujours des médecins habilités par l’HAS et informe l’URML du démarrage des GAP.

Le C. – Selon quel calendrier ? _ S. A. – Les premiers groupes ont déjà démarré et continuent à se mettre en place du moins dans les régions les plus dynamiques. Il faudra que les GAPCardio tiennent au minimum six réunions par an, en sachant que probablement une seule année sera suffisante.

Le C. – Un mot sur le site EPPCard qui permettra donc une EPP on line. Ã quelle obligation devra satisfaire le cardiologue ? _ S. A. – Il devra répondre à deux cas cliniques par an. J’insiste encore pour dire que le programme quinquennal EPP de l’UFCV comportera obligatoirement une des quatre méthodes précédemment évoquées (audit clinique, GAPCardio, Staffs protocolisés, réseau de soins) et la réalisation de deux cas cliniques par an sur le site EPPCard. Ã ce jour, une soixantaine sont accessibles, une centaine à terme. Ils se construisent par rapport à un référentiel que l’UFCV est habilitée à produire. C’est toutefois un processus assez long et six nouveaux référentiels, établis en partenariat avec la SFC, sont dans leur phase finale : sur l’HTA du sujet âgé, la dyslipidémie, l’insuffisance coronaire, et trois en rythmologie. Ils pourront également être mis à disposition des généralistes…

Le C. – Est-ce à dire que vous allez investir également l’EPP des médecins de famille ? _ S. A. – Les référentiels ne sont pas des référentiels de cardiologues. Alors pourquoi pas des EPP communes sur des pratiques partagées ? Nous abordons le projet avec, dans l’immédiat, un programme de sensibilisation de nos confrères et correspondants dont on s’est rendu compte qu’ils sont souvent, et singulièrement plus souvent en ville qu’en milieu rural, un peu désorientés par cette nouvelle obligation. On va dans un premier temps programmer un cycle d’explications, de méthodologie…

Le C. – Un mot pour conclure sur la FMC, « coeur de métier » de l’UFCV. Combien de séminaires cette année et avec quels objectifs de fréquentation ? _ S. A. – L’UFCV a organisé en 2006, dans le seul cadre de la FPC (Formation Professionnelle Conventionnelle), 20 séminaires de deux jours qui ont réuni au total 430 cardiologues. Trente-trois séminaires sont programmés cette année selon la formule qui a réussi par le passé et qui consiste à organiser d’une part deux fois l’an, en juin et décembre, plusieurs séminaires sur un seul site à Paris, et d’autre part des séminaires en régions. Soit une offre supérieure de 50 % à celle de l’an passé sur les thèmes traditionnels de l’OGC : prise en charge diabétologique, RCV pré-opératoire, plusieurs modules d’écho-cardio, l’IC du sujet âgé… L’enjeu est maintenant de finaliser l’insertion de l’EPP dans la FMC. C’est notre chantier du moment.

La barrière entre fondamentalistes et cliniciens est enfin levée grâce à ce livre. Il est vrai que Bernard SWYNGHEDAUW nous avait habitués, avec ses articles « De la paillasse au lit du malade », publiés dans les Archives des Maladies du Coeur et des Vaisseaux, à considérer la médecine comme un tout, sans solution de continuité depuis le gène et la biologie jusqu’à la maladie clinique.

Dans cet ouvrage très clair, Bernard SWYNGHEDAUW nous offre une vue originale de la biologie, de la génétique et de la physiologie, faisant un lien entre les données récentes de ces disciplines et la cardiologie clinique. Il rappelle que tous les essais cliniques ayant contribué à la « médecine basée sur les preuves » ont pour origine une réflexion scientifique, alors que ceux qui n’avaient pas tenu compte des enseignements de la recherche avaient abouti à des résultats parfois catastrophiques.

L’auteur nous livre ses réflexions personnelles, parfois philosophiques, parfois provocatrices et va jusqu’à évoquer l’origine et la définition de la vie elle-même. Ce livre est néanmoins un livre de médecine tout à fait conseillé aux cliniciens « purs et durs », abordant l’athérogénèse et les facteurs de risque, l’insuffisance cardiaque, l’hypertension artérielle, mais il donne un angle de vision de la pathologie cardiovasculaire plus large, mais aussi beaucoup plus pointu, et évoque la possibilité d’individualiser un traitement sur des bases génétiques, domaine où la fiction devrait probablement devenir, peut-être bientôt, réalité.

Nous vous conseillons vivement la lecture de ce livre passionnant.

Gérard JULLIEN

Pour s’identifier à Windows, à sa messagerie, pour se connecter à Internet ou pour accéder aux différents services que vous avez souscrits en ligne, vous avez besoin d’utiliser un identifiant, un mot de passe, parfois complexe.

Il est très dangereux d’utiliser le même mot de passe pour chacune des identifications, ou de noter ses mots de passe sur une même feuille.

Keepass, est un logiciel gratuit, très performant, c’est un peu le passe-partout ou le coffre-fort de mots de passe.

On peut créer des groupes de mots de passe par rubrique concernant par exemple tout ce qui est administratif, financier, etc.

Il fonctionne sous différents OS y compris pour les Smart Phones (Windows mobile 5.0).

Il utilise des algorithmes de cryptage puissants et reconnus (AES et Twofish).

Ce logiciel est certainement le meilleur dans sa catégorie.

A) Installer et configurer KeePass en français

1. Par défaut en anglais, il est possible d’y ajouter la traduction française. Téléchargez Keepass (http://sourceforge.net/ projects/keepass/) puis installez-le.

Double cliquez sur l’icône Keepass Password Safe qui est apparue sur le Bureau.

2. Déroulez ensuite le menu View puis cliquez sur Change Language (écran n° 1 ci-dessous).

3. Cliquez sur le bouton Get more languages.

4. Dans la fenêtre qui apparaît dans votre navigateur Web, cliquez sur le lien Download devant l’élément French.

5. Décompressez alors les éléments de l’archive French.zip dans le dossier d’installation de Keepass, à savoir C:Program Files KeePass Password Safe.

De retour dans Keepass, cliquez de nouveau sur le menu View puis sur Change Language.

6. Cliquez sur French puis confirmez le redémarrage du programme en cliquant sur le bouton Oui.

7. Keepass est désormais traduit en français.

B) Créer une base de données de mot de passe

1. Cliquez sur le menu Fichier puis sur Nouvelle BD pour créer la base de données qui contiendra vos mots de passe. Une seule base suffit pour tous vos mots de passe (écran n° 2 ci-dessous).

2. Dans le champ Entrer le mot de passe, saisissez une longue phrase complexe destinée à protéger l’accès à vos mots de passe. Si vous souhaitez le maximum de sécurité, veillez à ce que votre mot de passe fasse plus de 128 bits et contienne des lettres et des chiffres.

Cliquez sur ••• en bout de ligne pour faire apparaître en clair le texte que vous tapez (écran n° 3 ci-dessous).

C) Ajouter des mots de passe

Plusieurs rubriques prédéfinies vous permettent de classer vos mots de passe.

1. Des rubriques type sont déjà créées, utilisez celles-ci mais vous pouvez toujours ajouter sous groupes de mots de passe (écran n° 4 ci-dessous).

2. Saisissez le nom du nouveau groupe puis cliquez sur le bouton Choisir pour lui attribuer une icône parmi celles proposées.

3. Cliquez ensuite sur le bouton OK.

D) Sauvegarder vos identifiants et mots de passe

Placez-vous dans la rubrique correspondant au mot de passe que vous souhaitez enregistrer puis cliquez avec le bouton droit de la souris dans le cadre à droite de la fenêtre. Cliquez alors sur Ajouter une entrée.

1. Donnez alors un titre à votre mot de passe, Cardionews par exemple.

2. Saisissez votre nom d’utilisateur associé à ce mot de passe dans le champ Utilisateur.

3. Saisissez ensuite dans le champ URL l’adresse du site www.cardionews.com (écran n° 5 ci-dessous).

4. Saisissez alors votre mot de passe dans le champ Mot de passe. Notez le bouton ••• qui vous permet de mettre en clair/masquer le mot de passe.

5. Saisissez-le une seconde fois dans le champ Confirmation.

6. Au besoin, saisissez vos commentaires sur le champ prévu à cet effet, puis cliquez enfin sur le bouton OK.

7. Vous pouvez alors recommencer l’opération pour tous vos mots de passe. Lorsque vous avez terminé, cliquez sur le menu Fichier puis sur Enregistrer la BD.

E) Comment utiliser Keepass ?

Assurez-vous que Keepass est lancé (pour Windows, icône représentant un cadenas dans votre barre de tâche à droite).

Dès que vous êtes sur un site Internet ou un logiciel qui nécessite votre identifiant et votre mot de passe, sélectionnez-le dans Keepass et à l’aide du clic droit, cliquez sur « Copier le nom d’utilisateur dans le presse papier » puis faites Ctrl V dans le champ correspondant du site ou du logiciel consulté.

Répétez l’opération avec « Copier le mot de passe dans le presse papier ».

En conclusion, avec Keepass, plus de stress quant au fait de retenir vos mots de passe. Cela vous autorise ainsi à posséder de réels mots de passe, différents et sécurisés pour toutes vos applications.

à l’heure du phishing et de la multiplication des malversations, Keepass est un logiciel de sécurité quasiment indispensable.

Jean-Pierre Huberman(gallery)

A télécharger au format PDF, la circulaire n° DHOS/F1/MTAA/2006/376 du 31 août 2006 relative aux conditions de facturation d’un GHS pour les prises en charge hospitalières en zone de surveillance de très courte durée ainsi que pour les prises en charge de moins d’une journée.(gallery)

Pour l’information réservée au cardiologue, sur le site de la Société Française de Cardiologie, « sfcardio.net », il faut bien entendu télécharger les dernières recommandations, « insuffisance cardiaque et cardiomyopathies », datées d’avril 2006 et « les indications du défibrillateur automatique implantable ventriculaire » datées de janvier 2006 pour être « updated » sur le sujet (écran n° 1 ci-dessous). Pour le patient insuffisant cardiaque, sur le site de la Fédération Française de Cardiologie, « fedecardio.com », il faut télécharger un nouveau document dévolu à l’insuffisance cardiaque ainsi que celui concernant les principaux examens en cardiologie. Il pourra se les procurer par voie postale ou en les commandant sur internet (BR77 et BR78) (écran n° 2 ci-dessous). Un site remarquable a été réalisé par l’UTIC du centre hospitalier de Pontoise spécifiquement pour le domaine de l’insuffisance cardiaque, « inscardiaque.com ». Le patient a accès sur ce site à toutes les informations scientifiques et pratiques pour son quotidien. Le centre hospitalier de Pontoise a aussi créé un site plus général, site du « club coeur et santé de la région de Pontoise », « ecoleducoeur.com », site qui propose des informations concernant les pathologies cardiovasculaires et les facteurs qui peuvent les provoquer. Ce site est à conseiller à tous les patients cardiaques quels qu’ils soient ! (écran n° 3 ci-dessous). L’URCAM propose aussi sur son site « urcamif. assurance-maladie.fr » des documents à télécharger spécifiquement dévolus aux insuffisants cardiaques : « un dépliant patient » et un « zoom insuffisance cardiaque ». Vous pouvez aussi accéder à un Cd- Rom sur « la prise en charge de l’insuffisance cardiaque en Ile-de-France » (écran n° 4 ci-dessous). D’autres initiatives régionales dans le cadre des réseaux de l’insuffisance cardiaque ont été créées sur le net. Par exemple, citons le site des réseaux de « santé-limousin », en particulier « icarlim.com », site où sont proposées des pages « infirmière », « médicale » et « diététicienne » spécifiquement pour l’insuffisance cardiaque.

Téléchargez pour votre information le dossier « patient », qui fait 72 pages et qui est remarquable ! (écrans n° 5 et 6 ci-dessous). Les sites francophones sont utiles à connaître. Dans le site de la Fondation des maladies du coeur de nos amis canadiens, « 2.fmcoeur.ca », vous téléchargerez « Le contrôle de l’insuffisance cardiaque » qui est un programme de sensibilisation pour l’insuffisant cardiaque à la prise en main des aspects contrôlables de sa maladie et de ses effets sur ses activités quotidiennes (écran n° 7 ci-dessous). Le site « heartfailure-europe.com », site de SHAPE pour Study group on Heart failure Awareness and Perception in Europe, propose en français des informations pour nos patients, des questions de type « vrai ou faux » (écrans nos 8 et 9 ci-dessous). Vous téléchargerez pour votre patient la charte du patient SHAPE sur l’insuffisance cardiaque qui vise à sensibiliser le public au fait que l’insuffisance cardiaque est une maladie potentiellement fatale (écran n° 10 ci-dessous). Il faut aussi citer les sites industriels comme celui de « Medtronic » qui propose des informations pour les personnes qui souffrent d’insuffisance cardiaque (écran n° 11 ci-dessous). Enfin pour les patients qui n’ont pas encore Internet et qui souhaitent acheter un livre sur le sujet, il faut leur conseiller celui du Professeur Yves JUILLIÈRE et du Docteur Emmanuel CUZIN : « L’insuffisance cardiaque », dans la collection « La Santé Mot à Mot » des éditions Manise (écran n° 12 ci-dessous). Il est essentiel de conseiller à nos patients d’aller sur des sites spécialisés dans leur maladie. En effet, s’il n’est pas aiguillé par vos soins , le patient livré à lui-même, ira comme tout le monde dans google pour trouver en première citation le site « doctissimo.fr » qui lui donnera des informations intéressantes mais peut-être pas assez précises s’il souhaite participer concrètement à ce nouveau concept de prise ne charge de l’insuffisance cardiaque qu’est l’éducation thérapeutique !

Hervé Gallois(gallery)

La chirurgie des varices arrive évidemment en tête des actes pratiqués par les chirurgiens vasculaires avec près de la moitié des actes et des dépassements moyens de l’ordre de 70 %.

La chirurgie des varices représente encore 20 % de l’activité des chirurgiens « thoraciques et cardiovasculaires » ; de leur part, les dépassements sont moindres, inférieurs à 50 % ; la distribution des actes restants affichant un large panel d’actes : pontage avec CEC (5,7 % des actes), chirurgie vasculaire aortique ou mitrale (5,1 %), thromboendoartériectomie des carotides, de l’aorte abdominale, des fémorales ou des poplitées (4,2 %), dilatation des artères iliaques ou des M.I. (4,1 %), pontage artériel des M.I. (3,7 %). La rythmologie est dérisoire dans leur pratique (1,1 % de leur activité consacrée à la pose de pace-makers).

On observera, pour la petite histoire, que cet inventaire assez exhaustif de l’activité a été rendu possible par l’existence de la CCAM et le codage des actes. Cet exercice était rigoureusement inenvisageable il y a deux ans !

Si les négociations tripartites (Médecins- Caisses-Complémentaires) sur le secteur optionnel se déroulent à la faveur d’une météo plus clémente que celle qu’on avait pu redouter, celles relatives à l’avenant tarifaire annuel dénote une singulière dérive par rapport au cadre juridique issu de la Loi-Douste.

Le constat d’abord : rarement sans doute négociation se sera ouverte dans une telle limpidité des enjeux. Les généralistes en attendent un calendrier de passage du C à 23 €, prix auquel leur permet de prétendre leur accès au statut de spécialiste dans le courant de l’année. Tout le monde compte que le principe sera acté en deux étapes, la première en mars, la seconde en fin d’année comme l’avait d’ailleurs suggéré Xavier BERTRAND en personne. Les généralistes en font une question de principe – on les comprend – mais enfin le sujet est suffisamment complexe pour que Xavier BERTRAND mandate sur le sujet M. Pierre-Jean LANCRY, actuel directeur- santé de la MSA.

Les spécialistes, eux, n’ont rien d’autre à attendre que le passage à la deuxième étape tarifaire de la CCAM, également prévue et qui aurait dû normalement survenir en 2006. Les spécialités exerçant en plateau technique en profiteront pour essayer d’obtenir satisfaction dans leur conflit sur la PDS en établissement.

Point final et l’affaire serait sans doute entendue sans l’intervention de M. Michel RÉGEREAU. Autant son prédécesseur Jean- Marie SPAETH pouvait se montrer hâbleur, singulièrement dans les médias, autant le successeur, également CFDT, cultive la discrétion… active. Alors que personne – sauf peut-être le Conseil d’État qui n’a jamais été saisi du sujet – ne sait dire le périmètre de ses responsabilités, il a réussi à faire croire que la marge de manoeuvre du directeur, M. VAN ROEKEGHEM, dépend du mandat que le Conseil lui concède.

La manoeuvre satisfait d’ailleurs ledit Directeur qui le désigne pour Flageolet, le gendarme du théâtre de Guignol… Les syndicats médicaux ont, depuis quelques semaines – et le disent désormais haut et fort – assez d’être les dindons d’une farce écrite d’avance. Tout le monde a bien compris que l’UNCAM – président et directeur confondus – a décidé (comme l’an passé) de gagner du temps et, par voie de conséquence, quelques millions d’euros à chaque mois qui passe. La suspicion s’est alimentée, mi-janvier, de la polémique née de la publication, largement prématurée dans la presse, du rapport que le Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie vouait aux revenus médicaux.

Un pronostic pour finir : signature il y aura bien – le contraire est impensable dans le contexte politique – et photo de famille dans la presse avant le premier tour des présidentielles. Au lendemain du deuxième tour des législatives (17 juin) commence une période de parfaite instabilité. ❚

Jean-Pol Durand

|Cent-trente-et-un cardiologues publics ont un secteur privé| |La presse parisienne a fait son miel de la révélation – alors que le rapport n’avait pas même été discuté en séance plénière – d’un document du HCAAM (Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie) relatif aux revenus des médecins libéraux. En pleine amorce des négociations conventionnelles tarifaires, la comparaison des revenus des médecins libéraux avec les salariés a évidemment fait l’effet d’une bombe. C’était d’ailleurs sans doute l’objectif de l’auteur. On attendra ici sa publication officielle pour tenter une exégèse sur le fond. _ Pour l’anecdote, on notera qu’à la différence des documents antérieurement diffusés par la CNAM ou par la CARMF, cette analyse recèle un petit « scoop » avec les statistiques d’honoraires perçus par nos confrères hospitaliers publics disposant d’un secteur privé. Ils sont 131 dans ce cas, ayant perçu pour 2004 68.668 € d’honoraires. Plus surprenant sans doute : le champion de la catégorie (dont l’anonymat est préservé) a touché la modeste somme de 429.539 € en 2004. _ Rappelons que le salaire de PH – à l’échelon 8 correspondant à un milieu de carrière – s’établit à 5.204, 42 € (salaire brut), auxquels peuvent s’ajouter des primes de sujétion diverses (255, 29 € par nuit, dimanche ou jour férié de garde statutaire). Le renoncement au secteur privé est également gratifié d’une prime de 471, 22 €. D’une manière générale la somme des différentes primes équilibre le taux de charges salariales. En secteur privé le taux de redevance due à l’établissement pour l’utilisation de ses ressources en logistique et personnels est de 15 % (CHG) à 25 % (CHU) pour les consultations, de 40 à 60 % pour les actes techniques.|

L’affaire du secteur optionnel est une vieille rengaine de la discussion conventionnelle. Il s’agit de créer, entre les actuels deux secteurs d’exercice, un espace ménageant à la fois les impératifs sociaux d’une certaine opposabilité tarifaire et l’aspiration des professionnels à un « espace de liberté ». La possibilité abandonnée aux spécialistes de secteur 1 de coter un dépassement légal en cas de dérogation du patient aux exigences du parcours a assez bien démontré la difficulté d’user pourtant de cette possibilité. Il n’empêche – question de principe – que la persistance du double secteur a attisé les ressentiments, notamment depuis que le blocage des honoraires en secteur 1 dix ans durant a accentué le différentiel de revenus.

Le conflit a été mis en exergue jusqu’à la caricature par les chirurgiens il y a deux ans et, même si les interférences sont nombreuses dans cette spécialité, tout le monde s’accorde à leur chercher une issue. Les progrès de la négociation sont, à cette heure, aussi ténus qu’indéniables, la menace d’intervention ministérielle, récemment confirmée sur le fond et la forme par le Conseil constitutionnel, n’y est sans doute pas pour rien. Ã la veille d’échéances politiques majeures, les trois partenaires se font comme un défi partagé de démontrer les vertus de la cogestion des problèmes. Chacun semble avoir fait un pas qui, même tacite, déverrouille la discussion.

Les syndicats médicaux, UMESPE en tête, qui, il y a peu encore, juraient leurs grands dieux qu’ils ne signeraient jamais un accord spécifique aux chirurgiens, conviennent aujourd’hui qu’ils sont sans doute prioritaires et, parmi eux, tous ceux qui « coincés en secteur 1 » peuvent se prévaloir du titre d’ancien chef de clinique assistant. Ceuxlà sont assez largement majoritaires en chirurgie, minoritaire dans les autres spécialités…, les apparences seraient donc sauves.

Réciproquement, les exigences des mutuelles et autres assureurs complémentaires, quant à la fermeture définitive du secteur 2 en contrepartie du secteur optionnel, se sont adoucies… Et c’est au moment précis où se dessinait ce possible consensus que la CSMF a choisi d’avancer la jurisprudence tarifaire de l’option conventionnelle : 30 % des actes au tarif opposable et des dépassements plafonnés (mais remboursables) à 15/20 %. Une idée qui, semble-t-il, ne fait fuir personne. Le chemin à parcourir est encore considérable, imputé pour partie à la Caisse nationale qui devra, à son tour, engager sa signature sur une plus grande participation aux cotisations sociales des optants. Comme chaque fois qu’il s’agit d’avantages sociaux à consentir aux médecins, la sensibilité des partenaires sociaux représentés au Conseil de l’UNCAM sera mise à l’épreuve mais, enfin, la CFDT à la tête de cette institution aurait sans doute des difficultés à assumer l’échec de cette négociation.

Voilà pour la première étape, le reste – et notamment les garanties de qualité qu’exigeront les complémentaires pour solvabiliser les dépassements – relève du subsidiaire. La Mutualité nourrit, sur le sujet, son vaste projet de « parcours de soins mutualiste » mais n’est, de toute évidence, pas prête à avancer sur ce terrain. Les syndicats médicaux peuvent également se montrer maximalistes en exigeant un calendrier où serait prévue, d’emblée, l’ouverture aux « non-ex CCA ».

En tout état de cause, pour Jean-François REY, le compromis social des parties signataire sera préférable à une intervention de l’État.

Dans cette affaire, les partenaires cultivent tout aussi bien leur crédibilité que leur légitimité. ❚

Jean-Pol Durand

|Remboursement des dépassements : _ ce que disent les organismes complémentaires| |Le monde de la protection complémentaire est assez divers. On connaît d’ordinaire les Mutuelles (qui détiennent 54 % du marché), on connaît les assureurs privés qui en représentent le quart. On connaît moins les Institutions Paritaires (IP) qui, venues de la prévoyance collective paritaire en entreprise, sont aujourd’hui les acteurs les plus dynamiques de ce marché. _ On n’avait, en revanche, qu’une piètre connaissance de la nature des contrats qui les lient à leurs assurés. Rappelons au passage que 85 % de la population disposent d’une mutuelle, dans le cadre individuel ou collectif d’entreprise, et que les 15 % restant se divisent précisément entre titulaires d’un contrat CMU et personnes non-couvertes ! Le chiffre n’est pas mince puisqu’un français sur quinze n’a aujourd’hui aucune assurance complémentaire. _ Beaucoup moins analysée ensuite, la nature des contrats révèle quelques surprises majeures : – 4 personnes couvertes sur 10 ont un contrat qui ne prévoit pas de remboursement de dépassements ; – 2 personnes sur 10 sont couvertes pour des dépassements inférieurs à 120 % du tarif opposable ; – 2 % seulement des contrats individuels garantissent des remboursements à 160 %. _ L’inflation des dépassements corroborée ces dernières années par l’ensemble des sources statistiques impacte donc directement sur les patients eux-mêmes. Ã en croire l’UNOCAM (Union des Organismes de protection complémentaire), deux tiers des dépassements resteraient définitivement à la charge des patients. Les mêmes intervenants du milieu, toutes « obédiences » confondues, conviennent qu’elles ont, ces dernières années, amorcé un recul simultané dans la couverture des dépassements à l’intiative, affirment-elles en choeur, des entreprises qui financent l’essentiel des contrats collectifs. Tout le problème est de savoir si ce mouvement a été concerté entre concurrents… Mais le résultat est le même : les trois familles de complémentaires opposent un front parfaitement univoque aux revendications médicales.|

302 – L’association C2-électrocardiogramme consacre notre activité de cardiologues consultants. Cette cotation est l’une des mieux définies et son application est la résultante de différents textes qui la précisent et la font évoluer : – les dispositions générales de l’ancienne N.G.A.P., qui en sont le fondement ;

– la jurisprudence de la Cour de Cassation (arrêts du 14 novembre 1996) qui en est le point de départ ; – la convention 2005 (article 1.2.2) qui consacre le rôle de consultant dans le cadre du parcours de soins ;

– la réécriture du libellé de l’article 18 des dispositions générales de la NGAP prenant en compte les dispositions conventionnelles (décision de l’UNCAM du 6 décembre 2005, publiée au Journal Officiel du 5 avril 2006) ;

– le mode d’emploi du C2 rédigé en 2006 par un groupe de travail issu de la commission de hiérarchisation des actes qui fixe une interprétation de la réglementation acceptée à la fois par les caisses et les organisations médicales.

Des améliorations restent souhaitables, car ces différents textes sont le résultat de compromis entre les partenaires conventionnels. De nouveaux aménagements permettant d’apporter plus de souplesse ont été d’ailleurs réclamés par les syndicats médicaux. Le bien-fondé de cette demande a été acté par l’article 7 de l’avenant n° 23 de la convention (arrêté du 2 mai 2007) prévoyant un aménagement de la nomenclature par la commission de hiérarchisation des actes professionnels lorsque l’avis de consultant requiert un bilan complémentaire. Les différentes dispositions réglementaires ont été publiées dans de précédents articles du « Cardiologue ». Nous revenons, à propos de cas cliniques, sur des questions pratiques régulièrement posées. Rappelons que suite aux augmentations du 1er juillet la cotation C2 + DEQP003 sera égale à 57,34 €.

Cas clinique n° 1 – Un malade que je vois pour la première fois m’a été adressé en consultation à mon cabinet, avant une intervention, par un anesthésiste. Celui-ci m’a fait une lettre très détaillée, car il s’agit d’un patient qui cumule des facteurs de risque, et qui n’avait jamais vu de cardiologue. Puis-je coter un C2 + DEQP003 ?

Réponse : non. _ Convention art. 1-2-2 : cette cotation n’est pas applicable en cas d’adressage par un autre praticien que le médecin traitant. _ La cotation sera CSC + MCC. Un double de la lettre doit être envoyé au médecin traitant, conformément au libellé de la CSC (art. 15-1 des D.G. de la N.G.A.P.).

Cas clinique n° 2 – Un malade m’est adressé par son médecin traitant avec une lettre détaillée. Je le vois pour la première fois. Il est en fibrillation auriculaire. Celle-ci est bien tolérée et je n’hospitalise pas. Je propose un traitement et souhaite revoir le patient six semaines plus tard. Puis-je coter un C2 + DEQP003 ?

Réponse : non. _ Convention 1.2.2: « Le médecin correspondant ne peut pas coter de C2 s’il doit revoir le patient dans les six mois suivants ». _ Cette situation fait partie des demandes syndicales d’élargissement du C2.

Cas clinique n° 3 – Même tableau clinique que le cas n° 2. Je ne prévois pas de revoir le malade en consultation, mais je programme un holter dans les 15 jours pour évaluer l’efficacité sur la fréquence cardiaque du traitement proposé au médecin traitant. _ Le C2 + DEQP003 est possible. _ Convention 1.2.2 : « Le médecin spécialiste peut faire les actes techniques nécessaires à l’élaboration de son avis ponctuel de consultant ».

Cas clinique n° 4 – Un patient m’est adressé pour bilan systématique par son médecin traitant en raison de facteurs de risque. L’examen est rassurant. Je ne prévois pas de revoir le patient et je cote C2 + DEQP003. Cinq mois plus tard, son médecin me le réadresse pour douleur thoracique. Que puis-je coter pour cette nouvelle consultation ? _ La cotation sera CSC + MCC car le C2 n’est pas possible. _ Convention 1.2.2 : la possibilité de coter C2 est liée à la condition « de ne pas avoir reçu le patient dans les 6 mois précédant la consultation ». _ La Caisse peut-elle me réclamer une reversion d’honoraires indus pour mon C2 initial car, finalement, j’aurai revu le malade dans les six mois qui suivent ce C2 ? _ Non, car cette seconde consultation était imprévue. La première consultation ne peut pas être un C2, ce qui n’est pas le cas ici, si le médecin consultant « donne un rendez-vous au patient pour une consultation dans les six mois qui suivent » (mode d’emploi du C2) (cf. cas clinique n° 2).

Cas clinique n° 5 – Un de mes correspondants m’adresse un malade en déplacement dans la région, mais il n’en est pas évidemment le médecin traitant. Puis-je quand même coter un C2 + DEQP003 ? _ Réponse : oui. _ Mode d’emploi du C2 : « Pour un patient en déplacement, est considéré comme médecin traitant celui qui adresse le patient. Le spécialiste consultant doit alors adresser une copie de la lettre au médecin traitant déclaré. Il en est de même pour un patient vu en urgence ». _ Il faut néanmoins deux conditions : 1) le malade doit avoir un médecin traitant déclaré, 2) un double de la lettre doit être adressé à ce médecin traitant. C’est le même cas de figure si le malade est adressé par un médecin autre que son médecin traitant, qui l’a vu en urgence.

Cas clinique n° 6 – Un malade que je vois pour la première fois me consulte, me dit-il, sur les conseils de son médecin traitant. Celui-ci, dit le patient, n’a pas fait de lettre, mais il lui a précisé que son carnet de santé est à jour et contient toutes les informations. Puis-je quand même coter un C2 + DEQP003 ? _ Réponse : oui. _ La lettre du médecin traitant n’est pas obligatoire. _ Mode d’emploi du C2 : « Il est souhaitable que le médecin traitant expose par écrit sa demande d’avis au médecin consultant, l’objectif étant de valoriser la coordination entre le médecin traitant et le consultant. Toutefois cette demande écrite n’est pas obligatoire. Quoi qu’il en soit, dans la lettre du consultant au médecin traitant, la notion d’adressage doit apparaître clairement ».

Cas clinique n° 7 – Je suis de garde au POSU de la clinique. Un médecin traitant me téléphone qu’il m’adresse en urgence un malade pour malaise. Je pratique un examen clinique et un ECG. Tout est rassurant et le patient ne sera pas hospitalisé. Je dicte une lettre pour le médecin traitant. Puis-je coter un C2 + DEQP003 bien que l’acte n’ait pas été pratiqué à mon cabinet ?

Réponse : oui. _ Mode d’emploi du C2 : « Le C2 est applicable au cabinet ou en établissement dès lors que la demande émane du médecin traitant ».

Cas clinique n° 8 – Je vois un malade à la demande de son médecin traitant. Je cote C2 + DEQP003. Le patient me demande si je peux lui faire la première ordonnance car son médecin est absent pour une semaine. Je suis ennuyé car je crains que cela remette en cause ma cotation. Que faire ? _ Réponse : vous pouvez rédiger l’ordonnance. _ Mode d’emploi du C2 : « Le médecin correspondant donnant un avis ponctuel de consultant ne donne pas de soins continus mais laisse au médecin traitant la charge de surveiller l’application de ses prescriptions. Il peut cependant faire une première ordonnance de mise en route du traitement ou de demande d’examens complémentaires ».

Cas clinique n° 9 – Un médecin m’adresse un enfant de 10 ans pour bilan d’un souffle. Je l’examine et pratique un ECG. La convention ne prévoit pas de parcours de soins avec médecin traitant désigné pour les jeunes de moins de 16 ans. Puis-je quand même coter un C2 + DEQP003 ?

Réponse : oui. _ Mode d’emploi du C2 : « Pour les patients âgés de moins de 16 ans, est considéré médecin traitant le praticien qui adresse le patient ». _ Je prévois de revoir l’enfant pour un échocardiogramme. Cela remet-il en cause mon C2 ? _ Non, le médecin consultant peut programmer les actes techniques qui lui sont nécessaires (cf. cas clinique n° 3).

Cas clinique n° 10 – Un de mes correspondants se fait souvent remplacer. C’est ennuyeux, car ses patients me sont souvent adressés par son remplaçant. Est-ce que je risque des ennuis avec la Caisse si je cote alors des C2 ? _ Réponse : non. Il n’y aurait pas de problème non plus si le malade était adressé par son associé lorsque le médecin traitant est indisponible, mais il faut toujours lui adresser un courrier. _ Mode d’emploi du C2 : « Le médecin correspondant donnant un avis ponctuel de consultant peut également coter un C2 quand le malade est adressé par le remplaçant du médecin traitant ou son associé. En effet, la convention nationale prévoit dans son article 1.1.3 des dispositions particulières en cas d’indisponibilité du médecin traitant ».

302 – Alors même que pour la première fois depuis sa création le Comité d’Alerte s’alarme, rarement un Gouvernement se sera trouvé, pour ce qui concerne les comptes de l’Assurance Maladie, devant un tel amoncellement de problèmes qui réclament des solutions aussi contradictoires : – rétablir l’équilibre des comptes -* sans augmenter les prélèvements obligatoires -* sans alourdir la dette -* sans diminuer significativement les remboursements -* sans augmenter l’ONDAM de ville pourtant manifestement insuffisant ;

– maintenir un accès aux soins équitable -* tout en responsabilisant les patients et en favorisant le parcours de soins -* mais sans pénaliser les plus démunis -* et tout ceci en refusant de transférer les charges sur les complémentaires ;

– responsabiliser les médecins -* sans trahir le concept de médicalisation de la maîtrise -* sans remettre en question les négociations tarifaires récentissimes qui venaient de conclure à la hausse pour les généralistes ou à la baisse comme pour les radiologues et pour les cardiologues interventionnels ;

– prôner le libéralisme -* en encadrant encore plus la médecine libérale et l’esprit d’entreprise de l’industrie du médicament -* en menaçant d’un encadrement strict du secteur II en échange d’un secteur optionnel réduit au strict minimum.

Alors comment faire ?

Notre expert favori répondrait, vraisemblablement, associer un peu de chaque mesure pour les rendre tolérables et acceptables par chacun des protagonistes.

L’un de nos trois ministres de tutelles, puisque nous en avons trois comme dans les années 1990, Eric Woerth en l’occurrence, se veut rassurant : « ce ne sera pas un drame… » « on peut faire beaucoup d’économies via des mesures réglementaires… ». Beaucoup, c’est un minimum de 900 millions d’Euros pour rentrer dans les clous ?

Mais dans quels clous au juste ? Certes l’ONDAM va être dépassé, c’était une évidence. Mais les comptes seront bons puisque les recettes vont être plus élevées et donc le déficit contenu. Ce qui paraissait initialement moins évident !

Alors n’y aurait-il plus d’urgence ?… Disons…, pas avant le deuxième tour des législatives ! ■

Docteur Jean-François Thébaut, le 5 juin 2007

Monsieur _ J’ai pris connaissance de l’article sur la C.M.U. publié dans le numéro de novembre de la revue de la C.A.F.

Le dernier paragraphe précise que le refus de soins ou de dispense d’avance des frais vis-à-vis des bénéficiaires de la C.M.U. est contraire à la loi. Ce sont des comportements dont on parle effectivement actuellement dans la presse et que notre syndicat a déjà eu l’occasion de condamner formellement si les faits s’avèrent exacts. Je suis surpris par contre par les dernières lignes qui affirment : « Si le praticien vous demande de régler un dépassement de tarifs, n’hésitez donc pas à le signaler à votre caisse d’assurance maladie, qui se chargera d’engager les actions nécessaires ».

Pourtant, la convention signée entre les organisations médicales et l’assurance maladie, approuvée par un arrêté ministériel du 3 février 2005, prévoit explicitement (articles 4.1.3.1) la possibilité de demander pour, les bénéficiaires de la C.M.U. comme pour tous les assurés sociaux, un dépassement d’honoraires en cas d’exigence particulière du patient (DE), ou si celui-ci ne respecte pas le parcours de soins (DA).

La C.M.U. donne des droits, qui doivent être respectés, mais n’est pas un passe-droit qui permettrait à ses bénéficiaires de s’affranchir des devoirs propres à tous les assurés sociaux.

Précisons qu’un tel dépassement doit être réglé directement au praticien et n’est pas remboursable.

L’article de votre revue incite clairement à contester ces dépassements qui, répétons-le, sont parfaitement légaux. Cette incitation ne va pas manquer d’entraîner des situations conflictuelles de la part des bénéficiaires de la C.M.U. ainsi abusés, avec le risque inutile d’une relation plus difficile avec l’ensemble des médecins.

J’ai du mal à comprendre (ou alors votre journaliste s’est mal informé) pourquoi la C.A.F. publie de tels conseils en contradiction avec des mesures signées par les différents partenaires sociaux et confirmées par un arrêté ministériel.

J’aimerais avoir vos explications.

Je vous prie, Monsieur, d’agréer mes salutations distinguées.

Vincent Guillot

1) Qu’est-ce que le podcasting ?

Le mot anglais podcasting vient de la contraction de iPod, le baladeur à succès d’Apple Computer et de broadcasting (diffusion en anglais). – Définition : le podcasting est un moyen de diffusion de fichiers sonores sur Internet. Il permet aux utilisateurs de s’inscrire à des flux et ainsi de récupérer automatiquement de nouveaux fichiers audio.

Sur le modèle des fils d’informations RSS (flux d’informations diffusées et mises à jour automatiquement) cette technologie permet donc de transférer directement sur son baladeur ou sur le disque dur de son ordinateur des contenus audio Web sans passer par le site d’origine.

Cette technologie rend ainsi possible le stockage automatisé d’un enregistrement de toute sorte pour une écoute ultérieure.

2) Intérêt principal

L’utilisateur peut composer sa propre liste d’émissions audio (il doit s’inscrire pour chaque émission) et les téléchargements s’effectuent alors de manière automatisée dès que l’ordinateur est allumé. L’utilisateur retrouve ainsi sur son ordinateur, sans effort, toutes ses émissions favorites, prêtes à être écoutées.

3) Comment trouver LE podcast

Le problème avec le podcasting (comme avec Internet en général) c’est d’arriver à trouver ce que l’on cherche.

Le premier réflexe est d’aller sur les sites Internet que vous souhaitez écouter. Vous y trouverez certainement une rubrique Podcast et vous pourrez ainsi sélectionner les émissions qui vous intéressent. Allez par exemple sur le site www.europe1.fr, tout est bien mis en évidence avec des explications très fournies.

Si vous ne cherchez rien de particulier, utilisez les annuaires de podcasts, les émissions sont classées par genres et proposent très souvent une sélection des podcasts les plus écoutés.

Annuaires de podcasts : – Podcast Pickle : http://www.podcastpickle. com/ ; – Audioblog : http://audioblog.fr/ ; – Podemus : http://www.podemus.com/.

4) Mode d’emploi Écouter un podcast sur un site Internet présente un intérêt certain mais le charger sur son baladeur et l’écouter où l’on veut, quand on veut, c’est là que réside le véritable atout de ce nouveau média. Comment faire : a) Téléchargez gratuitement un logiciel, lecteur de podcasts (player) – les deux principaux logiciels sont : iTunes (http://www.apple.com/fr/itunes/ store/podcasts.html) ou – Juice (http://juicereceiver.sourceforge.net) ; _ b) ouvrez le lecteur et sélectionnez la fonction : « s’abonner au Podcast » ; _ c) dans la fenêtre qui s’ouvre, recopier l’adresse URL du programme audio que vous souhaitez recevoir ; _ d) utiliser la fonction de synchronisation pour que le player charge toutes vos émissions. La liste des programmes disponibles à l’écoute apparaît, il vous suffit de cliquer pour l’écouter ou pour l’exporter vers votre baladeur Mp3.

Cette liste des programmes disponible se mettra à jour automatiquement. Chaque jour ou chaque semaine, en fonction de vos paramétrages, les programmes que vous avez sélectionnés se téléchargeront automatiquement.

Conclusion Ce système est très simple à mettre en place et le jeu en vaut la chandelle car les podcasts sont une source de richesse énorme. Ainsi vous ne raterez plus vos émissions radio favorites ou interviews et vous pourrez les écouter quand bon vous semble.

C’est simple, c’est flexible, c’est utile et surtout, c’est très enrichissant. ❚

Jean-Pierre Huberman

« La santé est la question la plus importante des deux ou trois prochaines décennies. La réforme de l’assurance maladie et du mode de gouvernance du système de santé ne répond pas seulement aux enjeux sociaux et financiers d’une politique de santé claire ; elle comporte également une dimension économique considérable, occultée le plus souvent car elle dérange les idées reçues. Les services de soins et les industries de santé représentent en effet une part importante et croissante de l’activité économique, (…) » : ce ne sont plus cette fois des médecins qui disent cela mais trente économistes de grande notoriété, de droite et de gauche, réunis derrière le Pr Jean- Hervé LORENZI (Professeur à l’Université Paris-Dauphine, et conseiller du Directoire de la Compagnie financière Edmond DE ROTSCHILD). Leur cercle s’est invité dans la campagne électorale le 2 novembre dernier en publiant un intéressant opuscule sobrement titré : « Politique économique de gauche/Politique économique de droite ». Cet ouvrage est original et intéressant en ce sens qu’il soutient la thèse archi-rebattue de la mondialisation de l’économie dictant les mêmes contraintes à un gouvernement de gauche ou de droite mais suggérant des réponses différentes, sinon divergentes.

La santé fait évidemment partie des sujets soumis à l’exercice ; avec d’autant plus de pertinence que le même dossier avait été étudié dans un précédent document explorant deux scénarios assez politiquement typés : – un système « bismarckien » modernisé : fondé sur la formule, prisée par les libéraux, d’offreurs et d’acheteurs de soins. Dans les rangs des premiers, des offreurs à statut juridique variable, à but lucratif ou non passant des conventions avec des caisses, elles-mêmes en concurrence ; – un système instaurant un « service public intégré », caisses et mutuelles cédant leur rôle d’acheteur à une collectivité publique régionale, dans la limite des ressources votées par le Parlement.

Dans les deux cas, les patients devraient acquitter une contribution forfaitaire pour accéder aux différents offreurs, modulée selon trois niveaux liés au revenus fiscaux. Plus intéressant sans doute les « principes d’action » au nombre de douze et qui s’imposent dans tous les cas aux gouvernants de juin prochain : – la solidarité autour d’un « panier » de haut niveau pour tous ; – un pari sur l’innovation (technologique, sociale…) ; – un prix juste et moderne aux soins (forfaits annuels par patients, corrigés des critères d’âge, sexe, pathologie, suivant la méthode des DRG américaines) ; – des « maisons de santé » pour des soins primaires de qualité ; – la liberté et l’autonomie pour les hôpitaux (suppression de toute tutelle) ; – la responsabilité pour tous (médecins, patients, gestionnaires) ; – l’évaluation de la qualité des soins ; – la concurrence ; – une politique de la recherche, – la planification prévisionnelle des ressources du système (sur la base du principe suivant : la santé – bien « supérieur » a vocation à augmenter plus vite que le PIB) ; – l’efficacité par des agences de régulation indépendantes ; – le temps du débat public. ❚

« Améliorer la prise en charge des malades chroniques :les enseignements des expériences étrangères de disease management » est donc le titre du rapport co-signé par les inspecteurs Pïerre- Louis BRAS, Gilles DUHAMEL et Étienne GRASS. La première surprise vient du fait qu’un des trois auteurs avaient déjà mis son nom il y a quelques semaines au bas d’un autre rapport très critique pour les expériences françaises de réseaux de santé. Sur la base d’une enquête sommaire menée auprès d’une douzaine de réseaux, ils avaient fait assez rapidement litière de la somme d’abnégation exigée des promoteurs de réseaux et les avaient aussi promptement mis au pilori de l’histoire en compagnie des bailleurs officiels, ARH et URCAM, « coupables » d’avoir eu… le chéquier trop facile. Or le procureur d’hier revêt aujourd’hui l’habit de l’avocat d’une autre formule, finalement assez proche quoique d’inspiration plus anglo-saxonne, celle du « Disease Management ».

La notion fondatrice du « plan de soins »

La définition du DM proposée par les auteurs est donc la suivante, traduite de la version américaine rédigée par une association d’industriels du secteur : « Le DM est un système coordonné d’intervention et de communication en matière de soins, dirigé vers des populations pour lesquelles les efforts des patients eux-mêmes ont un impact significatif. Le DM : – soutient la relation entre le médecin et le patient dans le cadre d’un plan de soins ; – se concentre sur la prévention des complications en utilisant des recommandations scientifiquement fondées et des stratégies visant à accroître les capacités des patients à se prendre en charge (en anglais : empowerment) ; – évalue ses résultats humains, cliniques et économiques de manière continue dans le but d’améliorer globalement la santé des patients ». Dans le concret, le DM a, le plus souvent et en tout cas dans les trois pays explorés par la mission – États-Unis, Grande-Bretagne et Allemagne -, consisté à mettre en oeuvre ce que les Américains toujours pudiques appellent « plan de communication » mais que nos inspecteurs qualifient, eux, de « coaching » de la population malade.

L’intervention du Disease Management se fait depuis un « centre d’appel » (hot line en anglais) où des conseillers passent leur temps à appeler les malades et (pour 10 % de la population couverte à gérer leurs appels entrants).

Le contenu d’une conversation est soigneusement « balisé » dans un format d’une vingtaine de minutes, avec un jeu de questions/ réponses assez normalisé de sorte d’ « uniformiser la prestation » : le déroulé type rapporté par nos limiers de l’IGAS figure en encadré en fin d’article. Cette prestation d’écoute « pro-active » a donné lieu, dans les pays visités, à un nouveau métier de « manager » de santé, le plus souvent recruté pour ses capacités à l’ « empathie téléphonique » : aux États-Unis, ils seraient déjà 3.500 !

Un manager pour 1.000 malades, vingt minutes de conversation trois fois l’an

Un ratio assez communément admis impute à chaque manager le coaching d’un millier de malades sauf pour la tâche de ceux qui sont redevables d’un management maximal. Les experts parlent en général à propos de ce type de prestation de «Case Management », du fait de sa complexité particulière, liée à une éventuelle co-morbidité ou à un profil de risque particulier du malade. Dans le cas de figure, une infirmière expérimentée gérera une centaine de malades seulement. La pression sur chacun est évidemment fonction de son inclusion initiale à tel ou tel niveau de la pyramide ; elle peut aller de trois contacts par an à la base jusqu’à un contact long, mensuel pour les cas les plus complexes.

Le succès d’une entreprise de DM repose généralement sur une segmentation précise de sa population à gérer. Imaginons une population atteinte d’une maladie éligible au DM, elle sera ainsi « segmentée » : 50 à 70 % de la population ciblée feront l’objet d’une prise en charge légère, de 20 à 40 % de la cible seront considérés comme relevant d’un suivi lourd et de 3 à 5% feront l’objet d’un suivi intense à la limite du harcèlement (voir schéma ci-dessous).

Soixante à 80 $ par an pour coacher un patient atteint d’IC

De ses missions à l’étranger, le triumvirat de l’IGAS a ramené des informations assez éclairantes dans la perspective d’une expérimentations française : – aux États-Unis, il a pu observer – en se laissant un peu facilement aller à la sidération qui frappe tout Français parti en observation du système US – tout un monde industriel lié par un seul objectif : la rentabilité économique plutôt que l’efficience sociale. Le DM ne s’est imposé là-bas que dans un modèle de concurrence intense (et coûteuse) des « Managed Care Organizations », assureurs-santé opérant auprès des entreprises.

La prestation de DM, généralement produite par des entreprises hautement spécialisées, se facture à des prix qui font rêver de ce côté-ci de l’Atlantique : 10 à 20 $ par patient et par mois dans l’asthme, 60 à 80 $ pour une insuffisance cardiaque, 250 pour une insuffisance rénale !… Ã comparer aux coûts du Case Management estimés entre 81 et 410 $ mensuels par patient ! Des études et évaluations multiples, nos enquêteurs en rapportent une certitude : on parle d’un possible « retour sur investissement » de 1 pour 1 mais cette rentabilité n’est pas forcément acquise à court terme. Or l’économie de santé américaine se nourrit de court terme compte tenu du… nomadisme de l’assuré américain qui change d’assureur comme d’emploi. Mais, malgré cela, 68 % des assureurs publics et privés US sont obligés de mettre du DM dans leur « panier de prestations remboursables » dès lors que… la concurrence le fait. Bonjour les primes !

En Angleterre, la mission IGAS a observé que le DM trouve également sa place dans un système nationalisé. Le NHS qui salarie ses médecins généralistes de ville et spécialistes à l’hôpital a, dans sa grande tradition centralisatrice, décidé d’expérimenter le DM à sa façon avec un grand programme… appelé à être évalué fin 2008.

D’Allemagne, elle a rapporté une sorte de contre-modèle : le DM avait été (ainsi d’ailleurs que les réseaux de soins) largement expérimenté, et avec succès, sur la fraction de population (10 % environ) à qui est interdit le statut d’assuré social pour cause de… revenus suffisants (3.000 € mensuels environ) pour s’assurer dans le secteur assurantiel privé. La réforme permanente du système, y compris la dernière en date, portée par la coalition CDU/CSU, a fait du DM une sorte de « pivot » de la réforme des Caisses, ellesmêmes en concurrence. Au final, 1,6 millions de personnes sont entrées en deux/trois ans dans des programmes de DM mais d’abord parce que cette prestation apportait aux Caisses des suppléments de financement. Formule prohibée par nos auteurs pour des raisons qui les honorent. Malgré le boycott des médecins, sans doute pour des raisons d’hostilité globale à une réforme qui les touche aussi au porte-monnaie, la formule trouve rapidement sa place dans l’arsenal médicosocial : les patients qui s’y engagent sont en effet dispensés du ticket modérateur forfaitaire de 10 € mensuels exigé pour tous les autres patients.

Quel rôle pour le médecin prescripteur ?

Les trois IGAS sont revenus de leurs pérégrinations assez séduits pour militer ostensiblement en faveur de quelques expériences « ciblées ». Deux pathologies sont citées : le diabète et l’insuffisance cardiaque, avec dans chaque cas de figure une implication forte de la puissance publique. Les auteurs suggèrent d’ailleurs que ces expériences se réalisent sur la base d’un cahier des charges élaboré par la Haute Autorité de Santé et que cette instance supervise l’évaluation avec un chapitre adhoc sur l’évaluation économique diligentée… par les Caisses. Ã un moment du rapport, ses auteurs envisagent, sans la retenir, l’hypothèse de faire même réaliser l’expérience par les médecins conseils.

Le plan-Juppé et ses fâcheuses « expériences- Soubie » restent de toute évidence un grand motif d’inspiration à l’Inspection des affaires sociales.

Deux questions restent pourtant ouvertes : – alors même que le cadre juridique expérimental figure déjà au code de la Sécu, les co-signataires en appellent à un passage préalable au Parlement : en jeu la question du volontariat des patients. Aux États- Unis, il est réputé acquis ; le patient peut manifester son désir d’en… sortir mais son avis préalable n’est pas requis pour y entrer. Le DM est là-bas considéré, au même titre qu’un médicament, comme un pur objet de prescription médicale… ; – le statut du médecin : doit-il être simple prescripteur ou peut-on même se passer in fine de son intervention. C’est que le sujet est potentiellement explosif : il peut arriver – l’épisode semble assez fréquent aux Etats-Unis – que le Disease Manager décèle au fil d’une conversation à l’initiative du manager une prescription non conforme à l’EBM… On imagine, dans ces conditions, la tentation de lui faire réaliser une sorte d’EPP externe…

Il n’est peut être pas innocent que les seuls médecins entendus par la mission l’aient été… aux États-Unis ; en France, la mission a entendu 36 personnes sur le sujet mais aucun représentant de syndicat médical, de société savante ou d’institution quelconque. ❚

Jean-Pol Durand

|Un appel téléphonique-type _ Le déroulé-type d’une conversation téléphonique de 20 minutes est décrit de la façon suivante par un professionnel : – introduction-plaisanterie (2 minutes) ; – discussion sur le statut clinique, passage en revue des différents éléments (3 minutes) ; – discussion sur les médicaments (3 minutes) ; – passage en revue d’une problématique propre à la personne (5 minutes) ; – poser des objectifs de soins, éduquer (5 minutes) ; – programmer un nouvel appel (2 minutes).|(gallery)

Alors que le dispositif réglementaire de la FMC obligatoire se met lentement en place, les promoteurs de FMC « traditionnelle » préparent, à l’instar de l’UFCV, leur plan d’action 2007. Deux sources de financement sont généralement mobilisées : – l’industrie pharmaceutique d’une part, désormais tenue au respect d’un code de bonne conduite signé avec le gouvernement et garantissant l’indépendance des promoteurs de formation. Son contenu n’est pas encore public mais ne suscite aucune inquiétude à l’UFCV déjà dotée d’une telle charte éthique et… d’une culture d’indépendance scientifique ; – les fonds de l’OGC (Organisme Gestionnaire Conventionnel) qui, dans le cadre de la FPC (Formation Professionnelle Conventionnelle), finance la formation indemnisée par l’assurance maladie. On se souvient que les spécialistes avaient eu accès à cette filière financière au lendemain de la signature de la Convention par la CSMF, Alliance et le SML. En 2005, 85 sessions avaient pu être organisées en moins de 4 mois mais avec succès puisque fréquentées par 1.222 praticiens différents. Pour 2006, le bilan ne sera connu qu’en cours d’année prochaine. _ Mais l’OGC – qui a donc la responsabilité d’organiser l’attribution des fonds – vient d’achever la procédure d’appel d’offres-2007, dont il a récemment présenté les grandes orientations. Or que constate-t-on ?

1. la répartition des budgets prévisionnels avantage considérablement les généralistes, dotés de la moitié (50 %) des autorisations de crédits, les spécialistes ne bénéficiant que de 11 % de l’enveloppe, le reste (39 %) allant à des associations « mixtes » (c’est-àdire comportant 30 % d’élus spécialistes au conseil d’administration) ;

2. à observer le détail des attributions, on constate que cinq associations nationales seulement dépassent le million d’euros d’autorisation de crédits : dans l’ordre alphabétique, l’ACFM (2 M€), l’AFML (4 M€), le Collège des Généralistes enseignants (1,5 M€), fmc- Action (2M€), Forcomed (1,3M€), le GEMA (2,8M€), MG-Form (près de 6 M€), la Société de formation thérapeutique du généraliste (1,5M€), l’UNAFORMEC (2,5 M€). Ã titre de comparaison, l’UFCV recoit 850.000 € ;

3. l’association MG-Form, liée au syndicat MG-France (non signataire de la convention), truste avec ses différentes filiales régionales 8,7 M€, soit… le double de toutes les associations réunies consacrées à la formation continue spécifique des spécialistes. Tout se passe comme si le besoin de formation conventionnelle devait privilégier les généralistes au motif qu’ils se retrouvent en première ligne de la maîtrise. _ Les organisations de spécialistes n’ont pas voulu laisser passer cette iniquité sans réagir. Jean-François REY, président de l’UMESPE (Union des Spécialistes de la CSMF) s’est récemment ému de la situation auprès de Frédéric VAN ROEKEGHEM, directeur de la CNAM. _ Il invoque deux arguments : – d’une part le scandaleux déséquilibre comptable qui ne laisse qu’un peu plus de 10 % des subsides à des actions portées par des organisations de spécialistes « alors même qu’on finance aux généralistes de la périphérie parisienne une formation anthropologique sur les minorités ethniques » ; – d’autre part la partialité du comité scientifique de l’OGC qui aurait refusé sa caution à des modules de formation soumis par des organisation de spécialistes avec le concours d’universitaires nationaux et internationaux. Recalés pour… « manque de pertinence pédagogique » ou encore – le Dr REY cite un cas survenu dans sa spécialité – parce que le référentiel servant de support didactique « n’était pas encore en ligne sur le site de la HAS ». _ Cette situation serait « dérisoire » s’emporte le président de l’UMESPE si n’étaient ainsi « dilapidés des fonds d’abord fléchés sur les objectifs conventionnels de maîtrise ».