Urgences : Situations pratiques

308 – Cas clinique n° 1

Un patient présente un dimanche un « malaise ». Il fait appel en urgence au médecin de garde. Celui-ci, qui n’est pas le médecin traitant habituel, ne constate aucun élément nécessitant une hospitalisation immédiate, mais il conseille quand même de consulter dès le lendemain un cardiologue et rédige une lettre.

Quelle sera la cotation du cardiologue consulté ?

1. C2 + DEQP003, car il y a une lettre du médecin généraliste.

2. CSC + MCC, car le malade n’est pas adressé par le médecin traitant.

Réponse

– La CSC n’est évidemment pas interdite.

– On cotera le C2 qui est plus avantageux et qui est autorisé. Certes, le patient n’a pas été adressé par son médecin traitant, mais il l’a été par un médecin vu en urgence, ce qui est un équivalent du « médecin traitant » au sens de la convention.

Référence – Modalités d’application des nouveaux articles 18 et 18-1 des Dispositions Générales de la NGAP rédigées par un groupe de travail issu de la Commission de hiérarchisation des actes professionnels : « Pour un patient en déplacement, est considéré comme médecin traitant celui qui adresse le patient. Le spécialiste consultant doit alors adresser une copie de la lettre au médecin traitant déclaré. Il en est de même pour un patient vu en urgence ».

Conditions

1. Le malade doit avoir un médecin traitant déclaré.

2. Un double de la lettre du cardiologue doit être adressé à ce médecin traitant.

Cas clinique n° 2

Même situation que le cas n° 1, mais le médecin de garde, débordé par les urgences, n’a pas le temps de rédiger une lettre. Il se contente de conseiller verbalement une consultation chez le cardiologue dès le lendemain.

Le C2 est-il autorisé ?

Réponse – Oui, car la consultation chez le cardiologue ne relève pas de l’initiative du patient, mais a bien été conseillée par l’équivalent du médecin traitant.

Référence – Modalités d’application des nouveaux articles 18 et 18-1 des Dispositions Générales de la NGAP rédigées par un groupe de travail issu de la Commission de hiérarchisation des actes professionnels.

« Il est souhaitable que le médecin traitant expose par écrit sa demande d’avis au médecin consultant, l’objectif étant de valoriser la coordination entre le médecin traitant et le consultant. Toutefois cette demande écrite n’est pas obligatoire. Quoi qu’il en soit, dans la lettre du consultant au médecin traitant, la notion d’adressage doit apparaître clairement. »

Cas clinique n° 3 _ Même situation que le cas n° 1, mais le médecin de garde préfère envoyer immédiatement le patient au POSU cardiologique de la clinique. Le cardiologue de garde, après examen clinique et réalisation d’un ECG, décide qu’il n’est pas nécessaire de garder le malade en hospitalisation. Il rédige une lettre pour le médecin de garde qui l’a adressé, avec double pour le médecin traitant.

Quelle sera la cotation du cardiologue, en gardant le principe de la solution la plus avantageuse et en sachant qu’il est à la clinique, et non à son cabinet ?

1. CSC + MCC.

2. C2 + DEQP003.

3. CS + DEQP003 + MCS + MPC.

4. Autre choix.

Réponse 4 – C2 + DEQP003 + Majoration F (au total : 76,58 €).
En effet :
– Le C2 peut s’appliquer aussi en établissement.
– Il s’agit de la suspicion d’une affection mettant en jeu la vie du patient ou l’intégrité de son organisme et entraînant la mobilisation rapide des ressources humaines et matérielles.
– L’acte est réalisé un dimanche.

La majoration d’acte urgent de dimanche ou de jour férié (19,06 €) peut donc s’appliquer.

Cas clinique n° 4

Il est 19 h 20. La secrétaire du cabinet de cardiologie s’apprête à mettre le répondeur. Un médecin téléphone pour demander une consultation pour le soir même en raison de la survenue d’une douleur thoracique brève chez un coronarien connu et déjà vu cinq mois auparavant. Compte tenu du temps de trajet, le rendez-vous est donné pour 20 heures.

Quelle sera la cotation du cardiologue ?
1. CSC + MCC + Majoration U (74,15 €).
2. CSC + MCC sans majoration de nuit, car l’appel a eu lieu avant 20 heures.

Réponse 1
– La majoration U (25,15 €) est possible car il s’agit de la réalisation « d’un acte non prévu 8 heures auparavant, entre 20 heures et 8 heures pour une affection ou la suspicion d’une affection mettant en jeu la vie du patient ou l’intégrité de son organisme ».

Cas clinique n° 5

Un malade demande à être vu « en urgence » le jour même pour bilan cardiologique pré-opératoire avant intervention pour cataracte. Il doit en effet avoir sa consultation d’anesthésie le lendemain et il est pris de court, car il avait oublié de prévoir sa consultation chez le cardiologue. Celui-ci lui fixe un rendez-vous à la fin de son programme de l’après-midi, à 20 heures.
Il s’agit donc d’un acte fait « en urgence » après 20 heures. Peut-on coter une majoration de nuit U ?

Réponse – Non. En effet, il ne s’agit pas d’une véritable urgence au sens médical du terme.  On peut par contre discuter un DE.

Textes de référence pour les cotations d’urgence

Dispositions générales de la C.C.A.M. (livre III, art. III-2) – « Urgence – Réalisation d’un acte non prévu 8 heures auparavant, entre 20 heures et 8 heures, le dimanche ou un jour férié, pour une affection ou la suspicion d’une affection mettant en jeu la vie du patient ou l’intégrité de son organisme et entraînant la mobilisation rapide des ressources humaines et matérielles ».

Convention« L’urgence est définie comme une situation non prévue plus de huit heures auparavant pour une affection, ou la suspicion d’une affection, mettant en jeu la vie du patient, ou l’intégrité de son organisme, et entraînant la mobilisation rapide du médecin ».




Avenir de la convention : divine surprise…

308 – Il y a quelques semaines encore, nous étions en droit de nous interroger sur l’avenir de la convention, critiquée alors de toutes parts. Les opposants ne cessaient d’affirmer leur caractère majoritaire et réclamaient, à corps et à cris, sa dénonciation puis la tenue d’une nouvelle enquête de représentativité, avant d’ouvrir de nouvelles négociations.

Or, divine surprise pour le directeur général de l’UNCAM ! Ã l’occasion de la signature de l’avenant 27, très consensuel pour les généralistes, puisqu’il concernait la Permanence des Soins des généralistes, ne voit-on pas les deux principaux opposants monter dans le train conventionnel pratiquement à miparcours.

Est-ce un constat d’échec face à l’impossibilité d’influer du dehors ? Est-ce le sentiment que cette convention ira à son terme ? Ou bien n’est-ce qu’une manoeuvre politicienne ?

Du côté de MG France, les propos et les intentions paraissent peu ambigus… C’est une occasion idéale de transformer l’essai des États Généraux de l’Offre de Soins, cadeau manifeste de notre ministre à cette organisation. Il ne s’agit pas d’un changement d’objectif, mais seulement de tactique : le but ultime est toujours de mettre le généraliste au premier rang de l’offre de soins en tant que gate-keeper, si possible en capitation, et cela avec la neutralité bienveillante de la tutelle qui fait semblant de confondre l’offre de premier recours avec celle des soins primaires.

Pour la FMF, les choses sont moins claires et cette adhésion devra, sans doute, être confirmée par ses instances dirigeantes.

Néanmoins, nous ne pouvons que nous réjouir que cela soit au titre des spécialistes que siègent les représentants de la FMF. Car nous sommes assurés de la fibre libérale des cadres de la FMFspé et nous ne doutons pas qu’ils contribuent à renforcer le front uni de défense des spécialistes libéraux, fort malmenés par les réformes successives.

Tel n’aurait, assurément, pas été le cas si Espace Généraliste (seul ou masqué) était venu renforcer la position de MG France.

à la veille des très importantes réformes annoncées dans la loi « Offre de soins », il est impératif que cette nouvelle unité permette des avancées significatives pour les spécialistes et les cardiologues en particulier :

• permanence des soins en établissements ;

• mise en place de la CCAM technique sans acte perdant ;

• stabilisation des perspectives de la cardiologie interventionnelle ;

• mise en place d’une CCAM des actes cliniques pérennisant la place des spécialistes dans ses fonctions d’expertise clinique, de suivi des pathologies lourdes et de prévention des patients à haut risque ;

• secteur optionnel ouvert à tous sans discrimination de spécialités. ■

Docteur Jean-François Thébaut, le 24 janvier 2008




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