Montrer à nos patients « cardiaques » la cause la plus fréquente de mort subite, c’est-à-dire la fibrillation ventriculaire, c’est possible dans le nouveau site créé par la Fédération Française de Cardiologie (FFC), « 1vie3gestes.com » (figure 1). Ce site a été créé à la suite de la conférence publique : « arrêt cardiaque, 1 vie = 3 gestes », conférence qui a eu lieu à l’occasion des Journées Européennes de la Société Française de Cardiologie, le samedi 19 janvier 2008 au Palais des Congrès de Paris.

Cette conférence et ce site présentent la nouvelle campagne de la FFC : « arrêt cardiaque, 1 vie = 3 gestes ». On a accès à un film sur l’arrêt cardiaque et les trois gestes à réaliser : alerter, masser et défibriller (avec l’oubli volontaire du bouche à bouche qui n’est plus recommandé en toute première intention devant un arrêt cardiaque). Vous téléchargerez dans ce site les outils de la campagne avec l’affiche et la brochure (figure 2) pour nos patients.

En consultation, pour bien expliquer à vos patients l’arrêt cardiaque, allez dans « qu’est-ce que l’arrêt cardiaque », vous pouvez alors montrer à vos patients grâce à deux vidéos un coeur normal et un coeur en fibrillation ventriculaire. Le site propose aussi les moyens pour se former à ces gestes élémentaires et en particulier en contactant les organismes qui proposent des formations aux gestes qui sauvent : – Croix Rouge Française : _ www.croix-rouge.fr ; – Association Nationale des Premiers Secours : _ www.anps.fr ; – Fédération des Secouristes Français (figure 3) : _ www.croixblanche.org ; – Ordre de Malte France : _ www.ordredemaltefrance.org.

Dans ce site, vous trouverez un onglet ““« votre ville s’engage » avec l’expérience de l’équipement actuel de plusieurs villes et collectivités territoriales de défibrillateurs automatisés accessibles à tous. Pour nos patients à haut risque de mort subite, il serait très utile que ce site puisse donner une cartographie précise des lieux publics où se situent les défibrillateurs (comme les sites qui donnent les lieux précis des radars automatiques par exemple !). On pourra alors proposer à ces patients des promenades dans des lieux plus « sécurisés » du fait de la localisation de ces appareils.

Si vous êtes un responsable politique local, vous pouvez avoir aussi accès à « comment équiper sa ville » avec les modalités et infos pratiques. Allez dans le site de la FFC, « fedecardio.com », pour être au courant des autres campagnes actuelles. En particulier, la FFC et ses clubs Coeur et Santé organisent chaque année la campagne « parcours du coeur » qui aura lieu les 24 et 25 avril prochain. Ã cette occasion, la FFC propose un nouveau site « fedecardio.com/parcours2008/ » ; vous y trouverez toutes les informations sur cette manifestation qui a lieu dans nos régions avec cette année la participation de 900 villes. Ce site donne aussi à nos patients des conseils de santé très pratiques : avoir une alimentation équilibrée, pratiquer une activité physique, contrôler son poids, ne pas fumer et surveiller régulièrement sa pression artérielle, son taux de cholestérol et sa glycémie… avec la possibilité de télécharger des documents dont les brochures de la FFC bien connues et très utiles pour notre pratique quotidienne (figure 4).

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Les Alsace : vins blancs du XXIe siècle ? C’est ce que nombre de connaisseurs prophétisent, tant la qualité du vignoble et le savoir–faire de très nombreux viticulteurs ont progressé durant ces vingt dernières années, alors que les prix sont restés très raisonnables, sans commune mesure, avec ceux des grands Bourgognes blancs. Certains experts pensent que le réchauffement climatique va également jouer en leur faveur.

Les vins d’Alsace sont des vins de cépages : Muscat, Gewurztraminer, Pinot blanc et gris, mis à part certains assemblages comme l’Edelzwicker, où certains vignerons atypiques, tel Marcel Deiss qui s’obstine à produire des vins de terroir. Mais le cépage roi est incontestablement le Riesling qui se caractérise par une complexité et une variété d’arômes étonnantes : vif et nerveux jeune, soit fin et raffiné, soit charpenté et opulent, tantôt sec et minéral, tantôt fruité ou floral. Cette diversité extrême s’explique évidemment par la nature géologique des sols, les microclimats qui déterminent une palette de terroirs très différents et aboutit au classement en grands crus. Mais il faut se garder d’oublier le rôle majeur du viticulteur qui imprime souvent son style et sa signature.

Le Riesling Hugel, « Hommage à Jean Hugel », 1997 m’a enthousiasmé. Cette cuvée a été élaborée par ses neveux Marc et Etienne, pour célébrer la 50e vendange consécutive de Jean Hugel, figure emblématique du vignoble alsacien, concepteur et rédacteur des textes régissant les appellations vendange tardive et sélection de grains nobles, et probablement également pour montrer que les « jeunes » pouvaient égaler le maître.

La robe très éclatante malgré l’âge fait miroiter une intense dominante jaune paille avec de beaux reflets verts.

Au premier abord : important nez pétrolé avec des arômes d’agrumes caractéristiques des grands Riesling, mais on est très vite désorienté et émerveillé par la complexité olfactive : beaucoup de fruits exotiques : mangue, fruit de la passion, nuances d’herbes sauvages : sauge, menthe, flaveurs de verveine et mélisse, si bien qu’on en vient à douter : s’agit-il bien d’un Riesling, ne serait-ce pas un vin méditerranéen, un grand blanc des Côtes de Provence ? un Pinot Gricio italien ? un Albarino espagnol ?

Revenons sur terre : l’étiquette fait foi, mais sa sobriété nous cache comment cet étonnant Riesling a été élaboré. Ã l’évidence avec des grands crus provenant principalement ou exclusivement du terroir vedette de Riquewihr : le Schoenenbourg, il s’apparente, du fait d’une relative richesse en sucres résiduels, à une vendange tardive, mais n’en a pas toutes les caractéristiques. Enfin, il faut souligner qu’il est issu d’un très grand millésime, le 1997, qui, en Alsace, a atteint des maturités records.

Avec quoi, avec qui déguster un tel nectar ? Avec de bons amis, répond malicieusement Jean Hugel… Personnellement, je lui ai présenté des langoustines au safran et coriandre qu’il a entourées avec délectation, mais un tronçon de turbot, un homard sauce aigre doux, le saumon à l’argile de Senderens, la mousseline de grenouille de Paul Haeberlin, le bar en écailles grillées aux épices douces de Guy Savoy l’épouseraient tout aussi voluptueusement.

Cette cuvée spéciale n’a été, à ma connaissance, élaborée qu’en 1997 et 1998 ; 1998 est encore disponible dans les caves éponymes. Par contre, le 1997, certainement le plus réussi, est quasi-introuvable. Ã moins que vous n’ayez de bons amis alsaciens !

à consommer avec modération. (gallery)

Chers amis, chers confrères,

Comme vous avez dû l’apprendre par la presse, le Conseil de la Concurrence vient de prononcer une décision gravissime autant qu’inadmissible, par laquelle il condamne cinq syndicats de médecins libéraux à des amendes astronomiques pour avoir défendu, dans leur combat de revalorisation d’honoraires, les spécialistes libéraux entre 2001 et 2005.

Rappelez-vous : – dix années de blocage d’honoraires ; – l’absence de convention pour les spécialistes avec un Règlement Conventionnel Minimum ne permettant que sanction et lettres clés flottantes.

Après un mouvement prolongé, incitant les spécialistes à utiliser les dépassements autorisés plus largement qu’ils ne le faisaient, les syndicats obtenaient, dans un premier temps, la majoration MPC de 2 € (provisoire comme son nom l’indique), puis la signature de la convention permettant des avancées significatives (MCS, MCC et C2). L’obtention de ces revalorisations justifie, s’il en était besoin, l’action entreprise et la légitimité des revendications.

Pendant ce temps, l’association Famille Rurale, proche d’un leader syndical extrémiste pourtant coutumier d’exactions violentes, portait plainte auprès de la Direction Générale du Conseil de la Concurrence de la République Française contre les syndicats au prétexte d’une hypothétique entente.

Les amendes viennent de tomber pour un montant total de 814 000 € : • 220 000 € pour la CSMF ; • 35 000 € pour le SML ; • 34 000 € pour la FMF ; • 200 000 € pour le SYNGOF des gynéco-obstétriciens ; • 38 000 € pour le SNPF des pédiatres ; • 150 000 € pour l’UMESPE ; • 37 000 € pour le SNPP des psychiatres.

Cette décision inique et ubuesque représente une atteinte gravissime contre le syndicalisme médical, d’autant que l’appel n’est pas suspensif !

Elle démontre, par l’absurde, la crainte de certains de la légitimité, de l’efficacité et de la capacité de mobilisation des actions syndicales à la veille de discussions conventionnelles difficiles concernant le secteur optionnel, la mise en place des CCAM et de la publication d’une loi sur la modernisation de l’offre de soins, loi de tous les dangers pour la médecine spécialisée libérale.

« Nous ne laisserons pas bâillonner notre droit d’expression et de revendication. » _ Tous les Syndicats de Salariés et du Patronat Français devront soutenir notre émotion !

Le Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Coeur et des Vaisseaux ouvre une souscription nationale volontaire et nominative de 100 € par cardiologue libéral pour soutenir les syndicats qui sont ainsi sanctionnés pour avoir défendu les spécialistes libéraux. Cette souscription doit être établie au nom de « Solidarité Défense Médecin », adressée au SNSMCV (13, rue Niepce, 75014 Paris) et sera répartie au prorata des amendes et des cotisations habituellement reversées par le Syndicat National aux centrales représentatives.

Pour ceux d’entre vous qui ne le sont pas encore, c’est une URGENCE ÉVIDENTE aujourd’hui d’adhérer au Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Coeur et des Vaisseaux par l’intermédiaire de votre région (vous trouverez l’adresse du trésorier de votre région en consultant www.syndicardio.com).

Bien confraternellement.

Le Bureau du SNSMCV

Toutes ont décidé, comme un seul homme, de faire appel de la décision du Conseil de la Concurrence mais, en attendant, il leur faut mettre « la main au portefeuille » et, contrairement à n’importe quelle infraction routière, s’acquitter de l’amende avant de la contester. La CSMF, la plus lourdement visée a décidé de lancer une souscription nationale pour payer une somme correspondant à peu près au quart de son budget de fonctionnement. Cette condamnation est venue d’une instance, le Conseil de la Concurrence, dont on connaissait la main lourde dans toutes les affaires d’ententes entre industriels, téléphone portable, pétroliers… Du moins ces ententes-là profitaient-elles directement aux contrevenants qui pouvaient s’en faire des profits réputés abusifs… Rien de tel avec les syndicats médicaux à qui l’instance reproche d’avoir incité leurs adhérents à user de toutes les possibilités réglementaires de facturation du DE, et ce en 2001, au plus fort de la bagarre ayant précédé la reprise du dialogue avec le Gouvernement après des années de guerre de tranchées. Plainte avait été déposée par une association de consommateurs, « Familles Rurales », rigoureusement inconnue au bataillon des interlocuteurs habituels de la communauté médicale. La plainte avait été déposée en 2003 et instruite en 2006… C’est dire si tout le monde, à commencer par les premiers intéressés, avait oublié jusqu’à son existence. Le réveil a été brutal avec des réactions contrastées, le SML contestant la réalité de l’infraction tandis que la CSMF se focalisait sur la forme et hurlait à la condamnation politique dans un contexte effectivement « inflammable » avec une série de réformes annoncées. C’est donc à la Cour d’Appel qu’il appartiendra désormais de statuer, sans doute en 2009. On l’a déjà vu désavouer le Conseil de la Concurrence ; on l’a aussi vu confirmer des jugements initiaux. En attendant, c’est évidemment la capacité d’action de toutes les formations qui s’en trouve un peu obérée à un moment effectivement critique (voir plus loin).

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NE PAS CONFONDRE

| |Le Conseil de la Concurrence ne doit pas être confondu avec la Direction Générale de la Concurrence, de la Consommation et de la Répression des Fraudes (que les haut fonctionnaires appellent, entre eux, la « DG-con-con »).

C’est la seconde, qui est une administration centrale du Ministère de l’Économie, des Finances et de l’Industrie (MINEFI), qui a charge de faire respecter, individuellement auprès des médecins, l’obligation d’affichage des honoraires par exemple. Et elle dispose, pour ce faire, d’agents enquêteurs de contrôle à qui n’est demandée, somme toute, qu’une mission de police en mesure de dresser contravention. Cette direction centrale compte environ 3 500 fonctionnaires.

Le Conseil de la Concurrence est une autorité administrative indépendante dotée de la mission d’assurer le respect de l’ordre public « économique » ; il avait été créé par une Ordonnance de M. Balladur simultanément à la libéralisation des prix en 1986. Il est constitué de magistrats administratifs et judiciaires ainsi que de personnalités représentant divers secteurs économiques. Il a à la fois un rôle de sanction – comme dans le cas d’espèce – et de conseil pour toute question de concurrence et de prix.

Son irruption sur le secteur de la santé n’est pas tout à fait une première : il avait déjà sanctionné des organisations dentaires « coupables » d’avoir organisé le boycott d’un prothésiste dentaire. Mais on le trouve plus facilement sur la thématiques des « ententes illicites » entre industriels : téléphone mobile, BTP, distributeurs de carburant sur le réseau autoroutier, appareils et distribution d’électroménager, jouets…

Ses décisions sont susceptibles d’appel en Cour d’Appel de Paris et Cour de Cassation en cas de pourvoi.|

Le Conseil National Professionnel de la Cardiologie vient de voir officiellement le jour. Porté sur les fonts baptismaux des institutions les plus prometteuses par la SFC (Société Française de Cardiologie) et par le SNSMCV (Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Coeur et des Vaisseaux), il marque non seulement une nouvelle étape dans les relations des deux organisations mais aussi et surtout de toute la spécialité.

Les relations entre le syndicat et la société savante de cardiologie qui ont pu connaître quelques cahots par le passé s’étaient réchauffées en l’an 2000 lorsque les deux formations avaient signé un protocole par lequel elles se proposaient de « réunir leurs compétences respectives sur l’organisation et la validation de la FMC ». Depuis lors, elles ont encore cheminé de concert sur le terrain de l’EPP et aujourd’hui elles ont donc décidé d’accéder à un stade supplémentaire sur le vaste chantier de « la promotion de la qualité de l’exercice professionnel pour ce qui concerne : la formation médicale continue, l’évaluation des pratiques professionnelles et de la compétence, l’accréditation de la qualité de la pratique professionnelle, les procédures de recertification, l’analyse professionnelle des recommandations et référentiels » (fin de citation).

L’objet du CNPC (encore un nouveau sigle à intégrer au glossaire de la cardiologie) est donc ambitieux et… prospectif puisqu’il se réfère à des notions et concepts qui ne sont pas d’actualité immédiate. L’autre originalité de cette nouvelle organisation est sa composition, également balisée par les statuts, adoptés par les deux formations dans leur AG respective.

Le Conseil est donc constitué, à parité, d’une représentation de six membres désignés par le syndicat et de six autres par la Société Française de Cardiologie. La première doit intégrer un représentant du Conseil National de l’Ordre, un autre du Collège National des Cardiologues Français (CNCF) et un troisième de l’UFCV (Union Nationale de Formation continue et d’évaluation en médecine Cardio-Vasculaire). La délégation de la SFC devant, de son côté, faire une place à un représentant du CNCHG (Collège National des Cardiologues d’Hôpitaux Généraux) et du CNU (Conseil National des Universités).

L’objet – tel qu’il figure aux statuts – est de garantir une absolue parité de représentation aux médecins libéraux et aux hospitaliers. Les deux délégations se réunissent en assemblée générale qui élit en son sein un bureau, luimême paritaire, de quatre membres au minimum : président, vice-président, secrétaire et trésorier. Une commission ad-hoc est également installée, première du genre, vouée à traiter du problème spécifique de l’ « Accréditation de la qualité de la pratique professionnelle ». En d’autres termes, de doter la spécialité de règles communes, partagées entre la ville et l’hôpital. Ce qui devrait combler l’aspiration publiquement exprimée du président de la HAS (Haute Autorité de Santé) de n’avoir qu’un seul interlocuteur par spécialité.

L’association aura son siège à la Société de Cardiologie, rue des Colonnes du Trône (XIIe arrondissement de Paris) et son secrétariat au Syndicat, rue Niepce (XIVe). La présidence et la vice-présidence seront assumées, en alternance une année sur deux, par le président du Syndicat et de la SFC. Le reste des statuts est conforme aux standards habituels, le Conseil étant réuni dans l’année « aussi souvent que l’intérêt de l’association l’exige sans que le nombre des réunions ne puisse être inférieur à deux par an ». La cardiologie n’est pas la première spécialité à se doter d’un tel instrument de représentation, notamment précédée par la radiologie qui n’a eu que des raisons de se féliciter de cette « synergie » de ses institutions au moment où sa composante libérale était confrontée aux « affres » de la CCAM. En rythme de croisière et lorsque ses membres s’entendent bien (la question est souvent posée à la génération suivant celle des fondateurs), cette structure s’avère une force difficilement contournable par les interlocuteurs habituels de la profession : ministère, caisses, Haute-Autorité…

Ce qui n’empêche nullement chaque formation d’exercer la totalité de ses prérogatives sur le terrain de sa légitimité propre.

La FMC et l’EPP constituaient le premier champ où la synergie des deux organisations était impérativement requise. On peut penser que l’avenir du système de santé en réserve d’autres. Et d’ailleurs, cette initiative figure au nombre des « propositions » qu’envisage le troisième Livre Blanc de la Cardiologie Libérale, aujourd’hui en gestation avancée.

Sa réalisation aura précédé sa publication de quelques semaines. Tant mieux et tous les voeux de la rédaction au dernier-né des institutions représentatives de la profession.

|« Ce qu’ils en disent »| |Pascal Guéret (Président de la SFC) – « Plutôt qu’une instance supplémentaire, regardons ce Conseil comme une instance complémentaire ! Elle est – c’est une première – paritaire entre libéraux et hospitaliers. Nous avons, en l’organisant, répondu à une suggestion de la Haute Autorité de Santé, mais toutes les spécialités n’y sont pas parvenues. Plutôt que de travailler, chacun de son côté, aux chantiers que nous assignent nos statuts : FMC, évaluation, accréditation, recertification, recommandations et référentiels, on va donc s’y atteler ensemble. Soyons pragmatiques : si ça marche, nous pourrons envisager d’aller plus loin. Au travail ».

Dominique Guedj (Présidente du Collège National des Cardiologues Français) – « J’attends de ce Comité une voix forte au plan scientifique et politique, garante de l’unité de la spécialité et porteuse de l’intérêt du patient au-delà des différences de statut. Ã même d’expliquer les problèmes sans risquer l’accusation de corporatisme, d’améliorer les conditions de travail respectives des libéraux et des hospitaliers et d’être enfin plus audible de nos interlocuteurs institutionnels ».

Claude Barnay (Président du Collège des Cardiologues des Hôpitaux Généraux) – « Il était important que les différentes familles de la Cardiologie puissent dialoguer au-delà des questions de FMC/EPP qui ont motivé ce Comité, souhaité par la HAS. Pour autant, je crois qu’on “avancera en marchant”… Ce qui est important c’est que les libéraux et les hospitaliers se retrouvent à parité dans une même instance ».

Jean-François Thébaut (Président du Syndicat National des Spécialistes des Maladies Cardio-Vasculaires) – « J’attends du Conseil une synergie d’action sur tous les sujets relatifs à la qualité de l’exercice professionnel dans tous les sens du terme et au bénéfice de toutes les composantes de la profession. J’en attends donc une plus grande efficacité dans nos relations avec les institutions que sont les tutelles (ministère, DHOS…), l’Assurance Maladie, la HAS, les CNFMC… Cette synergie s’est déjà exprimée récemment lorsqu’il a fallu procéder à la révision de l’AcBUS-AAP qui avait été conçu par ses promoteurs sans prendre l’avis ni du syndicat ni de la société savante ».|(gallery)

315 – Information aux patients : une obligation légale Cela est d’abord une obligation ordinale, puisque le code de déontologie (article 35) rappelle que « le médecin doit à la personne… une information loyale, claire et appropriée sur son état, les investigations et les soins qu’il propose ».

D’une jurisprudence croissante est née la loi « Kouchner » (2002), qui précise dans l’article L1111-2 : « en cas de litige, il appartient au professionnel… d’apporter la preuve que l’information a été délivrée à l’intéressé…Cette preuve peut être rapportée par tout moyen ».

L’information doit être délivrée aux patients et/ou à leurs représentants légaux : parents, tuteurs ou à la personne de confiance.

Contenu de l’information

En cas d’accident, les patients ou leurs conseils (avocats, médecins de recours) se focalisent trop souvent sur l’information des risques liés aux explorations et aux traitements. Alors que pour être complète et loyale, l’information doit aussi porter sur les risques spontanés de la maladie en cas de refus des soins proposés. S’il est souvent difficile d’évoquer ce risque iatrogène, celui-ci est plus facile à faire comprendre et à faire accepter si le risque de la maladie expose à une réduction des fonctions physiologiques ou engageant le pronostic vital à court ou moyen terme, comme cela est le cas souvent en cardiologie.

Les textes attendent des médecins qu’ils informent sur les « risques fréquents et/ou graves ». Bref, il faut presque informer de tout !

Traçabilité de l’information

Dans la mesure où c’est aux médecins de prouver qu’ils ont informé leurs patients, il convient de réfléchir sur les moyens que chacun veut utiliser pour satisfaire à cette obligation.

L’erreur à ne pas commettre est de se bagarrer pour faire signer des documents d’information, sans accompagnement.

La meilleure façon de prévenir les plaintes consiste à avoir un dialogue riche et loyal avec ses patients, concernant les risques potentiels des gestes invasifs envisagés. Il est assez illusoire de vouloir faire apprendre la liste des complications d’une technique au cours d’une consultation. En revanche, il faut être capable de sensibiliser le patient sur un niveau de gravité d’une exploration ou un traitement. Il faut éviter de vouloir banaliser l’acte. Il est préférable d’avancer graduellement en expliquant l’ensemble des étapes de sécurité nécessaire à la réalisation de l’acte. Ainsi, en expliquant d’abord qu’il doit être hospitalisé, puis doit subir un prélèvement biologique, puis voir un anesthésiste, permet d’aborder les différentes complications possibles, en apportant les explications sur les différentes mesures de prévention, ce qui permettra de le rassurer.

La richesse du dialogue avec le patient constitue probablement le meilleur moyen de prévention des plaintes. Malgré cette réciprocité, il ne faut pas oublier que le patient peut décéder ou se trouver dans l’impossibilité de s’exprimer du fait de sa complication. Dépourvu du témoignage sincère de son patient, le médecin se retrouvera seul, confronté à une famille quérulente. Souvent pour ne pas inquiéter leur entourage, les patients ont tendance à taire les discussions qu’ils ont pu avoir avec leur médecin, voir même à garder secret l’organisation d’actes invasifs ou d’hospitalisations. Ces cas de figures permettent de comprendre le bien-fondé d’une démarche systématique de traçabilité.

C’est un faisceau d’arguments qui permettra de faire retenir une présomption d’information.

La première étape est de donner, dans la mesure du possible, un délai de réflexion avant la réalisation de l’acte, quitte éventuellement à consacrer une consultation dédiée à l’information. Ensuite, il faut retranscrire sur le dossier médical tous les éléments d’information qui ont été spécifiés durant les consultations : « explications données sur les risques durant la consultation » ou « remise du document d’information de la SFC » et relever les faits qui témoignent d’une prise en compte des risques spécifiques par le patient : « anxieux », « veut réfléchir », « venu avec une liste de questions, ou un magazine santé ou une page internet ».

Ces éléments peuvent néanmoins être contestés par le plaignant et son statut de victime jouera en défaveur du médecin.

Il est donc préférable d’utiliser des moyens moins contestables. La rédaction d’un courrier au correspondant généraliste ou au praticien qui doit effectuer l’acte invasif, mentionnant l’information des risques (avec des détails) est un bon moyen. La signature du document spécifique d’information de la SFC offre la meilleure des garanties de traçabilité, faisant office d’ « accusé de réception ». Cette signature a évidement peu de sens si le patient ne sait pas lire et qu’il n’est pas accompagné d’une personne susceptible de lui faire la lecture et la traduction (étrangers).

Conséquence d’un défaut d’information en cardiologie

Si le défaut d’information est repris comme un refrain par les avocats dans presque tous les dossiers en responsabilité médicale, il ne débouche pas automatiquement à une condamnation. Il est d’ailleurs assez surprenant de se souvenir que, dans l’affaire étant à l’origine d’un premier arrêt de la Cour de Cassation (25 février 1997) qui impose désormais au médecin de prouver qu’il a informé son patient, le plaignant a finalement été débouté de sa demande d’indemnisation pour défaut d’information (perforation lors d’une polypectomie). Même si le défaut d’information était patent, la Cour de Cassation (20 juin 2000) estimait « qu’informé du risque de perforation M. Hédreul (dont le père était mort d’un cancer du côlon et qui souhaitait se débarrasser de troubles intestinaux pénibles et de craintes pour l’avenir) n’aurait refusé ni l’examen ni l’exérèse du polype, de sorte qu’il ne justifiait d’aucun préjudice indemnisable » !

Ainsi, il faut comprendre qu’à chaque fois qu’un patient n’a pas été informé d’un accident occasionné par un acte médical, le tribunal cherchera à comprendre quels étaient le risque évolutif de la maladie sous jacente, la pertinence de l’acte proposé, la gravité et la fréquence de la complication, mais aussi s’il existe des alternatives acceptables à l’acte proposé. Les juges seront également attentifs à la personnalité de la victime. C’est en étudiant ces différents paramètres, qu’ils détermineront la perte de chance du patient à se soustraire à l’acte proposé, s’il avait reçu l’information adéquate.

Tous les actes invasifs de cardiologie peuvent faire l’objet de réclamations pour défaut d’information. C’est bien entendu la situation clinique qui permettra de déterminer la perte de chance. Si on prend l’exemple d’un accident en rapport avec une coronarographie, les alternatives ne sont pas les mêmes si l’examen a lieu pour un syndrome coronarien aigu ou pour le bilan d’une douleur atypique. Ã la phase aiguë, l’absence d’alternative à l’acte et l’urgence absolue, rendent caduque les demandes d’indemnisations pour défaut d’information. Dans le cadre d’un bilan de douleur atypique, c’est finalement la discussion sur le bien fondé de l’indication plus que le problème de l’information qui peut engager la responsabilité du praticien. Car si la douleur est atypique, mais que le patient rassemble plusieurs facteurs de risque et qu’un test invasif est positif, le refus de l’examen prive le patient et le cardiologue de la possibilité de confirmer la pathologie coronarienne et des perspectives de revascularisation. Même en cas de refus d’une éventuelle revascularisation avant même la coronarographie, l’absence de confirmation de la maladie rendrait malaisée l’instauration à l’aveugle d’un traitement médicamenteux en raison de son potentiel iatrogène, d’autant plus qu’il sera poursuivi pendant des décennies.

Face à un trouble conductif patent, il reste peu de places à une éventuelle revendication d’une perte de chance de pouvoir se soustraire à l’implantation d’un pace-maker.

Conclusion

Outre l’humanisme que l’on attend de lui, le cardiologue a une obligation d’information vis-à-vis de ses patients et doit veiller à assurer une traçabilité de sa délivrance.

En raison de la gravité des maladies sousjacentes, l’information du patient ne devrait pas poser de difficultés au cardiologue qui dispose de suffisamment d’arguments pour convaincre ses patients du bien-fondé des actes qu’il propose. Le défaut d’information occasionne une perte de chance modérée de pouvoir éviter l’acte et donc des indemnisations souvent partielles. Pour autant, lorsque les patients sont victimes d’accidents, l’absence d’information préalable à l’acte est ressentie comme une frustration supplémentaire qui devient alors un moteur pour se lancer dans une démarche contentieuse, préjudiciable pour tous.

315 – Cette fois, l’inversion de la courbe de Gauss de la démographie médicale est entamée. Au-delà des chiffres un peu trompeurs avec un taux de croissance nominale de + 0,5 %, c’est désormais de décrue de la démographie cardiologique qu’il convient de parler. Au moins et clairement dans le tiers des départements français. Mais le paysage reste contrasté. Parfois avec bonheur, quand les installations se font là où le besoin – et le sous-effectif – étaient chroniques, mais pas systématiquement. Dans sa dernière publication, et sur la foi de chiffres arrêtés au 31 décembre 2007, le Conseil National de l’Ordre se livre à une intéressante revue d’effectifs. Et même passionnante lorsqu’elle s’intéresse aux phénomènes émergents comme le statut de « retraité actif », encouragé par le futur Livre Blanc de la cardiologie ou, plus inquiétant, le volant de jeunes diplômés qui s’installent dans le statut de salarié, voire de remplaçant… professionnel. La peur de l’installation n’épargne pas la cardiologie !

Un mot de préambule sur les chiffres dans leur brutalité. Ã la fin de l’exercice 2007, le CNO comptabilisait un effectif de 6 010 cardiologues, qui ne sera sans doute jamais plus dépassé ; pour ce faire, il a enregistré 108 départs à la retraite et 165 nouvelles inscriptions à l’Ordre. Un différentiel largement positif et qui pourrait porter à l’optimisme mais qu’il convient néanmoins de relativiser. D’une part il « manque » à l’Ordre un effectif théorique cumulé de 6 243 médecins rapidement qualifiés de « temporairement sans activité » par l’Institution qui ne sait trop les imputer, entre la raison impérative de la maladie et le « choix personnel » individuel : période sabbatique, éducation des enfants, projet de reconversion… Cette évaporation naturelle des effectifs a tendance à s’accélérer dans deux périodes de la vie professionnelles (moins de 40 ans, et plus de 60 ans). Combien de cardiologues dans le lot ? On ne le sait pas précisément, mais sans doute quelques dizaines.

Phénomène auquel il convient d’ajouter celui de la… précarité choisie, en l’occurrence le statut de remplaçant. Quand, par le passé, il s’agissait d’une activité partielle et transitoire (un sorte d’emploi « par défaut »), la tendance est à la professionnalisation de ce statut qui en vient à faire l’objet d’un choix positif, assumé comme tel. 257 cardiologues l’ont fait, et en tout cas revendiqué auprès de l’Ordre.

Le statut émergent de « retraité actif »

Un troisième phénomène affecte la balance entrées/départs dans la spécialité : la prolongation d’activité, au-delà des 65 ans légaux, à titre de « retraité actif ». Le prochain Livre Blanc a identifié le phénomène, rendu possible par un embryon de cumul possible de revenu d’activité avec la pension de retraite. La prochaine loi de financement de la Sécurité Sociale devrait encore libéraliser cette formule qui mérite assurément d’être encouragée. Ne serait-ce que pour pallier son défaut majeur du moment : le mouvement se concentre d’abord dans les régions de forte densité. Et pour cause, explique le Dr Irène Kahn-Bensaude, présidente de la Section Santé Publique de l’Ordre : « Les 8,6 % de médecins retraités qui ont gardé une activité sont concentrés autour de la Méditerranée et dans la région Ile de France. Ce n’est pas à la retraite qu’un médecin va aller s’installer ou remplacer à Brinon sur Beuvron. Ils ne font de remplacements qu’en zones urbaines ».

Mais l’information la plus originale de la dernière production ordinale réside assurément dans la confirmation d’un phénomène déjà souligné ici, à savoir la tendance, confirmée en 2007, à s’installer là où les besoins sont les plus avérés dans les départements et régions en déficit relatif. La région du Nord-Pas-de-Calais par exemple affiche une bonne santé démographique avec une tendance légèrement haussière, quand la décrue est entamée dans Paris intra-muros. Le Centre, tous départements confondus, voit également ses effectifs croître légèrement.

La peur de l’installation libérale

Cette règle n’est, hélas, pas universelle. En Basse-Normandie, elle connaît une exception notable avec le département de l’Orne, déjà notablement déficitaire et toujours aussi peu attractif. En région parisienne, on regrettera également la faible attirance des départements de banlieue éloignée (Val-d’Oise, Seine-et-Marne). Par ailleurs l’héliotropisme reste une valeur cotée sur le pourtour méditerranéen.

Dernier motif d’inquiétude enfin et pas des moindres : la croissance, exponentielle, du salariat désigné comme mode d’activité principale.

Les deux courbes d’évolution (libéral versus salariat) se sont croisées en 1999 mais le salariat a littéralement « explosé » depuis ces toutes dernières années. Ce phénomène s’explique évidemment par la titularisation de praticiens étrangers, antérieurement sous statut précaire à l’hôpital public (voir (n° 313 de la revue, juin 2008)). Mais surtout, il interpelle chacun d’entre nous : le statut libéral n’attire plus du tout les jeunes cardiologues. Et c’est évidemment la question du renouvellement d’une génération de libéraux qui est ici posée.

315 – N’est-il pas sidérant, pour ne pas dire plus, que ce soit Éric Woerth, le Ministre du Budget, et non celui de la Santé, qui critique l’HAS sur la qualité de son travail, se félicite de la publication de référentiels médicaux portant sur la prescription des IEC/sartans et aille même jusqu’à affirmer « que la liberté de prescription doit être mieux guidée »(Quotidien du Médecin du 13 octobre 2008). _ Dans quel type de régime sommes-nous pour que puisse être ainsi affichée la volonté de guider la liberté ?

Et bien sûr malgré un ONDAM affiché prétendument optimiste – de 3,1 % pour les trois années à venir… – Monsieur Woerth dans ce même article annonce qu’il veut « resserrer les vis et les boulons d’un échafaudage qui n’est pas si mauvais que cela… ». La crise ?

La crise est partout, assurément, mais peut-être a-t-elle bon dos ?

Autant, il est impossible d’ignorer que la crise financière catastrophique actuelle aura des répercussions économiques majeures, et c’est d’ailleurs le Ministre lui-même qui estime à plus de 2 milliards d’euros les répercussions directes de ces événements des dernières semaines sur les recettes des comptes sociaux. Autant, il faut rappeler que les mesures proposées dans le PLFSS étaient antérieures à cette crise et qu’elles comportaient déjà intrinsèquement les germes de la rigueur.

Pour exemple, l’intention affichée de trouver 250 millions d’économies sur les honoraires des spécialistes : – 200 millions de baisse par une gestion « dynamique des tarifs » de radiologie et de biologie ; – 50 millions sur la rémunération de certains actes réalisés par les médecins spécialistes.

250 millions… Mais voyons 250 millions, ne serait-ce pas le montant exact du coût financier nécessaire pour passer le C à 23 euros ?

Une fois de plus, cette volonté de gérer de manière statique, à enveloppe constante, les honoraires des médecins est insupportable.

Nous engageons donc solennellement les syndicats signataires à refuser cette logique de troc qui n’hésite pas à envisager la baisse d’honoraires, bloqués pour certains depuis plus de 15 ans, et donc déjà sérieusement entamés par l’érosion monétaire, afin d’en revaloriser d’autres, aussi légitime que soit par ailleurs leur revalorisation !!! ■

Docteur Jean-François Thébaut, le 20 octobre 2008