Chacun de ces opérateurs proposera à ceux de ses affiliés qui se détermineront volontaires, dans la tranche d’âge 35-55 ans, cette consultation voulue « de qualité » par les deux parties. Le cahier des charges reproduit pages suivantes est directement inspiré des consultations d’expertise que nombre de cardiologues réalisent déjà, à titre personnel pour le compte de sociétés d’assurance.

Rémunérée 95 € en tiers payant au praticien, la consultation sera proposée à l’assuré avec une liste des quelques cardiologues situés à proximité de son domicile, à charge pour lui de prendre directement rendez-vous. Il n’y a, bien sûr, pas de clause particulière à cet égard – et notamment pas de caractère prioritaire dans l’attribution d’un rendez-vous, le syndicat étant engagé sur les « délais habituels du cabinet ». Autres clauses contractuelles : que la consultation ne soit l’objet d’aucune prescription ni de médicaments, ni d’examens complémentaires (sauf urgence) et qu’elle fasse l’objet d’un compte-rendu au médecin traitant dans le cadre de la coordination de la prise en charge et du partage des mesures préventives à mettre éventuellement en oeuvre.

En fait, le questionnaire élaboré dans le décours de la consultation fera l’objet d’un triplicata : un pour le malade, un pour le médecin traitant et un troisième, anonymisé, pour l’UFCV qui, chargée de l’évaluation, en assurera le traitement épidémiologique. Accessoirement, cette opération dotera la spécialité d’une base de données ambulatoires de premier ordre sur l’état de santé cardiologique dans la classe d’âge.

Le recrutement des cardiologues volontaires est en cours et doit être achevé pendant l’été de sorte que la communication auprès de la population-cible puisse être entamée à la rentrée par les assureurs contractants. Euxmêmes s’interdisent tout accès aux données individuelles recueillies et ne pourront prétendre qu’à l’exploitation épidémiologique de la base de données.

Pour des raisons d’organisation logistique, le Syndicat a donc besoin d’une réponse rapide de la part des cardiologues volontaires. Rappelons – comme l’a déjà exprimé le Dr Jean-François Thébaut dans son éditorial du mois dernier – que cette initiative syndicale se veut exemplaire et ne vise, en rien, à inféoder la spécialité à une quelconque puissance économique ou politique. Il s’agit simplement, à la veille d’une probable réforme qui verra « bouger les lignes » de l’assurance obligatoire et complémentaire, de contractualiser avec un acteur majeur de la protection sociale. Et en tout cas, contrairement à ce qui a pu, et peut encore, se passer dans d’autres professions, d’écarter l’hypothèse d’un « face à face » et d’un quelconque contrat individuel entre les assureurs et les praticiens.

Enfin rappelons aussi, et pour finir, que cette Consultation de Prévention, demeure optionnelle des deux côtés de la table de consultation : le patient comme le cardiologue sont recrutés sur la base exclusive du volontariat. Merci donc aux volontaires de répondre en retournant le coupon à télécharger ci-dessous le plus rapidement possible par le mode de son choix : fax, courrier ou mail.(gallery)

L’offensive avait commencé relativement innocemment, dans les colonnes de la respectable revue « 60 millions de consommateurs », organe de l’Institut National de la Consommation (voir Le Cardiologue n° 312 de mai 2008). Avec le concours de ses correspondants de province, cet organisme avait « testé » au téléphone 303 des 1 105 cardiologues potentiellement concernés. La spécialité s’en tirait avec un « billet d’honneur » pour la modestie des dépassements estimés à 27 % en moyenne quand la CNAM crédite la spécialité d’un taux de dépassements en honoraires libres de 20 %… Concevable compte tenu de la marge d’erreur imputable aux méthodes d’enquête respectives !

Mais il n’en allait pas de la même façon avec d’autres spécialités également testées : dermato, gynéco, ophtalmo… La deuxième offensive, plus insidieuse car biaisée, a été publiée le 3 juin par le CISS, Collectif Inter Associatif sur la Santé réunissant des associations de patients, associations familiales et d’accidentés du travail. Ses « révélations » sont le fruit d’une enquête conduite auprès de 82 caisses primaires, à laquelle n’ont répondu que 22 CPAM seulement dont 13 de manière incomplète… Malgré ce biais, les enquêteurs tirent la conclusion assassine : il est temps de légiférer ! Pour au moins trois raisons :

_ 1. certains praticiens de secteur 1 commenceraient à dépasser. Le CISS arrive notamment à la conclusion que « 71 % des dépassements observés en Saône et Loire en 2007 ne sont pas autorisés » ;

_ 2. en secteur 2, il peuvent atteindre « des montants prohibitifs »… Ã l’appui de la démonstration, ces quelques histoires de chasse qui effectivement déshonorent la profession. Pas de cardiologue pour autant dans le collimateur ;

_ 3. certaines spécialités, dans certaines zones (l’étude cite la chirurgie… générale dans le Gard), aucun spécialiste n’exerce plus qu’en secteur 2…

Au final un réquisitoire partiel et partial conclu sur une seule exhorte au Gouvernement : sévir ! Par la voie législative, dans la prochaine loi de financement de la Sécurité Sociale ou dans la loi « Santé, Patients, Territoires », promise dans la foulée des États Généraux (EGOS), voire dans les deux !

à quelques jours de distance, la CNAM, publiait de son côté un communiqué bienvenu faisant état d’un… ralentissement des dépassements en 2006. Citation : « entre 2004 et 2006, la croissance des dépassements moyens enregistre un ralentissements de 6 points par rapport à la période 2000/2006 : + 3,4 % par an au lieu de + 9,5 % sur les quatre années 2000-2004 ». Autre extrait : « C’est pour les spécialistes de secteur 2 que l’on observe la plus forte inflexion par rapport aux premières années de la décennie : leurs honoraires par tête progressent de 2,7 % en moyenne sur les deux années 2005 et 2006 alors qu’ils avaient augmenté de 5,4 % en moyenne entre 2000 et 2006 ».

Certes, on se gardera bien d’en appeler ici à la « dictature des chiffres »… Mais pour regretter aussitôt qu’aucune des gazettes ayant complaisamment relayé le cri d’alarme du CISS n’ait porté le moindre écho à l’évaluation purement comptable de la CNAM. Plus grave sans doute dans ce concert qui ressemble à une curée médiatique, l’intervention de la Conférence Nationale de Santé, organisme très officiel chargé de conseiller le Gouvernement dans sa gouvernance de la santé et qui estime que « l’information obligatoire sur le coûts et la remise d’un devis préalable au-delà d’un certain seuil de dépassement, de même que l’élargissement des procédures de saisine des instances de régulation disciplinaire ou tarifaires, s’ils sont nécessaires, apparaissent insuffisants ».

On comprend mieux quand on sait que M. Christian Saout préside à la fois le CISS et la Conférence nationale de santé !

Sur le sujet, deux dispositions sont attendues : – la négociation et, on l’espère depuis 2004, la conclusion du (trop) fameux « secteur optionnel » pour lequel les complémentaires ont donné un accord de principe sous condition de « régler » simultanément la question du secteur 2 ; – la publication d’un arrêté livrant un seuil tarifaire au-delà duquel le professionnel sera contraint de soumettre un devis à son patient. Ce chiffrage a fait l’objet d’une polémique non soldée au moment de mettre ce numéro sous presse. On a évoqué successivement les valeurs de 100 puis 80 €, le Conseil de la CNAM estimant même ce chiffre « beaucoup trop bas »…

Enfin un autre texte serait également envisagé afin de définir légalement la notion de « tact et mesure » que la jurisprudence fixe entre trois et quatre fois le tarif opposable. Le législateur pourrait être tenté de se prononcer pour la notion de doublement.

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In memoriam, Jacques Puel

| « Jacques Puel nous a quittés. Jacques avait tous les dons et tout au long de sa trop brève carrière il a ébloui son entourage par ses talents, l’élégance de sa pensée et de ses gestes. Il incarnait l’intelligence, le dévouement, la courtoisie, la simplicité qu’il associait à des qualités humaines et professionnelles exceptionnelles. Orateur brillant, enseignant admiré pour l’originalité de ses présentations, lumineux dans ses interventions, il était de plus doté d’un sens de l’humour remarquable. Ã l’égard des patients, son dévouement, sa disponibilité, sa bienveillance, ne se démentissaient jamais, et toujours à leur écoute il était soucieux d’apporter constamment un réconfort.

Jacques fut un médecin exceptionnel, un précurseur et un cardiologue de très haut niveau. Il fut un pionnier de la cardiologie interventionnelle et je garderai toujours un souvenir ému et inoubliable de la première implantation de stent qu’il réalisa dans mon service, ouvrant la voie à une technique qui a pris depuis un extraordinaire développement. Mais il considérait cette première avec une très grande sagesse et une modestie dignes d’éloges, n’exagérant jamais l’importance de cette innovation et s’efforçant toujours de tempérer l’enthousiasme de nombreux cardiologues.

Médecin dans le plus noble et le plus complet sens du terme, il pratiquait son métier avec le talent d’un grand artiste, une modestie exceptionnelle et la plus grande simplicité. La chaleur de son accueil, sa gentillesse et sa compétence, son enthousiasme lui ont permis de développer au sein de la SFC des liens amicaux solides avec tous les membres du Bureau et du Conseil d’Administration. Jacques n’avait que des amis. Tout au long de sa douloureuse maladie il a fait preuve d’un courage, d’une lucidité, d’une reconnaissance pour ceux qui le soignaient qui ont fait l’admiration de tous.

C’était une personnalité hors du commun qui marquera de son empreinte la cardiologie française et internationale. Tous ses amis, la Société Française de Cardiologie, tiennent à lui rendre un dernier hommage et à exprimer à son épouse, ses enfants et sa famille leur peine, leur chagrin et leurs condoléances attristées. »

Jean-Paul Bounhoure

317 –A – Tendances chiffrées

En 2007, la sinistralité (nombre de dommages corporels déclarés à l’assureur faisant l’objet ou non de plaintes, pour 100 sociétaires) est relativement stable par rapport à 2006 : 1,79 % pour l’ensemble des 117 456 sociétaires (libéraux ou salariés). Derrière cette apparente stabilité des déclarations, on constate une progression des réclamations ou plaintes formalisées d’emblée par les patients et une diminution des déclarations de prudence faites par les sociétaires (avant que les patients ne fassent une réclamation).

Le taux de condamnations dans les procédures civiles au fond continue de progresser passant à 68 % en 2007, contre 62 % en 2006. Le montant moyen des indemnisations par sinistre fautif en juridictions civiles augmente également : 256 000 € contre 255 000 en 2006.

Pour la cardiologie, la sinistralité reste stable également à 2,43 % (soit 60 déclarations pour 3 118 cardiologues sociétaires) contre 2,2 % en 2006 et 2,4 % en 2005.

On dénombre 6 plaintes pénales (sanctions : amendes, peines de prison avec ou sans sursis), 8 plaintes devant le Conseil de l’Ordre (sanctions : avertissements, interdictions d’exercer la médecine), 14 assignations en référé (sanction : indemnisations), 15 réclamations (démarches à la recherche d’un règlement amiable, pouvant évoluer vers une plainte judiciaire) et 15 saisines d’une CRCI : Commission Régionale de Conciliation et Indemnisation des accidents médicaux (sanction : indemnisations). Cette fréquence élevée des saisines de CRCI s’explique soit par le fait que les accidents en cardiologie sont souvent graves (ce qui est une condition nécessaire pour saisir la CRCI), ou parce que les accidents sont majoritairement aléatoires, sans faute (et qu’une indemnisation par la solidarité nationale est alors possible par la procédure CRCI).

B – Analyse des sinistres déclarés en cardiologie

Erreurs diagnostiques (4 dossiers)

C’est un motif relativement peu fréquent de mise en cause des cardiologues, qui disposent d’un arsenal très riche d’explorations diagnostiques. Le non-diagnostic d’une embolie pulmonaire reste un classique pour les cardiologues qui sont sollicités dans les services de chirurgie non cardiologique. Un dossier concerne un retard de 18 mois au diagnostic d’un dysfonctionnement de pace-maker ! Enfin, les cardiologues réalisant des échographies cardiaques en néonatalogie sont exposés dans le diagnostic des cardiopathies congénitales.

Critiques de la prise en charge, la surveillance ou le traitement (28 dossiers)

Malgré un diagnostic fait correctement, il peut être reproché à un cardiologue de gérer un patient de façon inadaptée : – transport non médicalisé (voiture personnelle ou ambulance) pour une hospitalisation dans le cas d’un syndrome coronarien aigu ; – délai pour la réalisation d’une coronarographie ; – délai pour une hospitalisation pour un anévrysme de l’aorte thoracique se fissurant.

La gestion des anticoagulants ou antiagrégants plaquettaires en péri opératoire (4 dossiers) est malheureusement un motif récurrent de mise en cause des cardiologues depuis plusieurs années. Le cardiologue évalue le risque thrombo-embolique lié à la maladie et explique au patient, au chirurgien ou à l’anesthésiste le rapport bénéfice/risque d’un éventuel arrêt du traitement. Il peut être reproché la stratégie préconisée : type de substitution, surveillance insuffisante, absence de reprise du traitement antérieur. Les conséquences de ces accidents sont souvent lourdes : infarctus du myocarde massif en cas d’arrêt injustifié ou trop précoce des antiagrégants plaquettaires après une angioplastie coronaire, accident vasculaire cérébral après non reprise précoce des AVK sur une ACFA à haut risque (plusieurs millions d’euros, si le handicap nécessite l’intervention d’une tierce personne 24 h/24 h). Dans la pratique, on constate que c’est souvent la mauvaise application de la stratégie par d’autres praticiens qui est à l’origine des accidents.

Une consultation cardiologique pré-opératoire manifestement succincte ou n’envisageant pas d’explorations devant des signes suspects peut aussi être critiquée, surtout si le patient présente un arrêt cardio-respiratoire en per ou post-opératoire, même en l’absence de certitude sur la cause du décès (4 dossiers). Chez un patient devant subir une chirurgie orthopédique du genou, il est critiqué l’absence de recherche d’une artériopathie par le cardiologue, ayant contribué à la survenue d’une ischémie aigue nécessitant une amputation en post-opératoire.

Un cardiologue s’est vu critiqué pour l’indication chirurgicale retenue pour un rétrécissement aortique serrée, au seul motif du décès survenu en post opératoire ! La survenue d’effets indésirables liés à des médicaments (myalgies sous statines et dyspnée asthmatiforme sous bêtabloquant) a fait l’objet de réclamations.

Accidents liés à des procédures invasives

Cardiologie interventionnelle (10 dossiers)

Il a été rapporté 4 dossiers de coronarographies, dont 2 accidents vasculaires cérébraux (un avec cécité) et une insuffisance aortique par lésion d’une sigmoïde provoquée par la sonde de ventriculographie.

Six dossiers concernent des angioplasties coronaires. Trois dossiers sont en rapport avec une blessure coronaire : une dissection extensive aboutissant au décès, une migration d’un ballon lors d’un « kissing balloon » provoquant une perforation avec tamponade, une désinsertion de stent lors d’un guide « trappé », nécessitant un pontage en urgence. Deux autres dossiers sont des infections : un faux anévrysme fémoral se compliquant d’une septicémie à staphylocoque auréus, une endocardite aortique au décours d’une angioplastie par voie radiale (porte d’entrée : lymplangite sur voie veineuse). Il est à signaler depuis quelques années des infections au point de ponction associées à l’utilisation de système de fermeture percutané artérielle avec des conséquences graves : ischémie de membre avec amputation, arthrite de hanche sur prothèse… Dans ces affaires, les experts sont attentifs sur les moyens de prévention (rasage proscrit, douches, badigeonnages antiseptiques) et sur la traçabilité de ces mesures.

Rythmologie interventionnelle (8 dossiers)

Les problèmes liés aux pace-makers peuvent avoir lieu soit à la pose (3) : plaie artérielle nécessitant une reprise chirurgicale, un pneumothorax drainé sans retard, ou un sepsis nécessitant l’explantation du matériel ; soit à distance de l’implantation (3) : rupture de sonde auriculaire 2 ans après l’implantation, micro-déplacement sur une anatomie particulière, ou un défaut de connexion des sondes sur le boîtier.

L’élargissement des indications de rythmologie interventionnelle amène automatiquement une augmentation de la sinistralité. Deux dossiers concernent les ablations par radiofréquence : un décès par hyperexcitabilité ventriculaire et oedème pulmonaire sur ablation d’ACFA (recherche d’un défaut d’information), un problème relationnel au décours d’un succès incomplet d’une ablation d’une voie accessoire.

Explorations habituellement « non invasives »

– Une perforation oesophagienne cervicale haute sur une échographie transoesophagienne. – Chute entraînant une fracture des 2 têtes humérales lors d’une épreuve d’effort sur tapis roulant. Enfin, les cardiologues peuvent faire l’objet aussi de réclamations lors de chute d’une table d’examen, ou dans le cabinet médical !

Conclusions et mesures préventives

On constate que les accidents répertoriés sont souvent la conséquence d’une évolution défavorable d’une pathologie sous-jacente indépendamment de toute faute médicale. Afin d’éviter que les patients ne fassent l’amalgame, il est donc primordial que les cardiologues évaluent précisément l’état cardiologique et informent leurs patients sur la gravité de la maladie et des risques évolutifs avant de leur proposer des soins. Les patients doivent comprendre également les limites thérapeutiques et les risques iatrogènes. Une traçabilité de l’information (note dans le dossier, courriers, document d’information de la SFC) est hautement recommandée pour toutes les procédures invasives, car c’est au médecin qu’il revient de prouver qu’il a informé.

Pour les procédures non urgentes, comme par exemple les ablations par radiofréquence, qui comporte un risque procédural non négligeable, il est important de laisser un délai de réflexion suffisant après une consultation d’information.

317 – Comment coter un indice de pression systolique (IPS) ?

Il n’existe pas de cotation spécifique.

On pourrait éventuellement appliquer le code EQQM006 (21,12 €), mais à condition de bien en respecter le libellé : « Mesure de la pression intraartérielle d’un membre en au moins 3 points, par doppler transcutané ou pléthysmographie ».

Cet acte ne peut pas être associé à la cotation d’une consultation (CS, CsC ou C2).

Il n’est pas cumulable avec les cotations d’écho-doppler artériel des membres inférieurs qui incluent ce geste.

L’intérêt en pratique courante de ce code est donc limité.

La Cotation C3 + DEQP003 est-elle possible pour un professeur des universités ?

Pour le cumul C3 + ECG, nous disposons, à la suite des sept arrêts de la Cour de Cassation du 14 novembre 1996, obtenus par le Syndicat des Cardiologues, d’une circulaire de mars 1997 du médecin conseil national adjoint : « Cet arrêt de la Cour de Cassation modifie la position de la Caisse Nationale, la cotation C2 ou C3 + K6,5 doit être désormais acceptée pour les cardiologues agissant en qualité de consultant ».

Depuis cette date : • pour la partie en C de la cotation, nous restons sous le régime de la NGAP dont l’article 18 a fait l’objet d’une décision de l’Uncam du 6 décembre 2005 publiée au J.O. du 5 avril 2006 qui précise pour les médecins agissant à titre de consultant : « Professeurs des universités, praticiens hospitaliers en activité dans ces fonctions, agissant à titre de consultant à la demande du médecin traitant ou d’un médecin correspondant du médecin traitant : C 3 » ;

• pour la cotation de l’ECG, nous sommes passés sous le régime de la CCAM, et le DEQP003 remplace le K6,5, mais l’article III-3 des dispositions générales de la CCAM maintient la possibilité de cumul des cotations d’ECG et de consultation, et donc de C2 et de C3.

La cotation C3 + DEQP003 est donc possible pour ceux qui en ont les justifications, mais il faut être professeur des universités, praticien hospitalier en activité dans ces fonctions.

Forfaits de réanimation et actes cardiologiques

Question d’un cardiologue – « Ma clinique va ouvrir une structure de soins intensifs post-opératoires pour lequel les anesthésistes pourront bénéficier d’un forfait de réanimation A ou B. Les cardiologues qui y seraient appelés en cas de problèmes cardiologiques post-opératoires pourraient ils y coter leurs actes sans problème ? ».

Réponse – Les forfaits de réanimation A et B sont décrits au chapitre 19.01.11 de la C.C.A.M. La liste des actes inclus dans les codes YYYY015 et YYYYY020 de soins intensifs ne comporte pas ceux que des cardiologues pourraient y pratiquer à la demande des anesthésistes, et notamment des CS08+ECG, ou des échocardiogrammes au lit du malade. NB – Ces forfaits de réanimation A et B ne doivent pas être confondus avec les forfaits de cardiologie niveau 1 (YYYY001) ou niveau 2 (YYYY002) de soins intensifs cardiologiques bien connus des cardiologues qui incluent « les actes habituels d’électrocardiographie ».

Faut-il une lettre du médecin traitant pour coter une MCS ?

La MCS est définie dans l’article 1- 2-2 de la Convention de 2005 : « Pour les autres cas, c’est-à-dire lorsque le médecin correspondant, conventionné à tarifs opposables, reçoit le patient pour des soins itératifs et procède à un retour d’information au médecin traitant, il bénéficie d’une majoration de coordination applicable à la consultation. Cette majoration de coordination est également applicable en cas de séquence de soins nécessitant un ou plusieurs intervenants, c’est-à-dire lors d’un adressage par un médecin correspondant à un autre médecin spécialiste avec information au médecin traitant ».

Il n’est pas nécessaire qu’il y ait une lettre du médecin traitant, les deux conditions nécessaires pour coter la MCS étant : _ • que le patient ait un médecin traitant désigné ; _ • qu’il y ait un retour d’information vers ce médecin.

Holter posé au décours d’un échocardiogramme, le même jour. Comment coter ?

Les deux actes doivent être tarifés à taux plein. En effet, ils ne sont pas pratiqués « dans le même temps » tel qu’il est défini par l’article III-3 des dispositions générales de la nomenclature.

Une décision de la section des A.S. de l’Ordre Régional des Médecins de la région Centre, du 11 mai 1998, pour un cas similaire, confirme que le holter doit être coté à la date du débranchement, et à taux plein.

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317 – Jamais fin d’année n’avait été aussi chaotique.

Dans tous les domaines, les fondamentaux les plus solides sont remis en question.

à la crise financière succède une crise économique sans précédent.

Dans ce contexte, même l’industrie pharmaceutique, habituellement à l’écart des grands mouvements, est frappée par des plans d’économie et de restructuration sans précédent qui touchent tous les secteurs de ces entreprises : social, marketing et même, pour certaines, les champs de la recherche et du développement. Ce retrait est encore plus net en pathologie cardiovasculaire du fait de la nécessité d’études gigantesques pour démontrer un gain de mortalité significatif, alors que dans d’autres spécialités, les autorités, pour délivrer les AMM et les prix correspondants, se contentent de jours de survie supplémentaires ou de Qalys.

Pour ce qui concerne la cardiologie, des « business unit » entières sont réduites à leur plus simple expression ou changent de mains.

Certes il y aura toujours des patients cardiaques relevant de médicaments et de cardiologues pour les soigner. Mais dans quel contexte : imaginez une pharmacopée constituée uniquement de génériques !

Imaginez que ce bouleversement se soit passé il y a vingt ans. L’absence de R&D aurait eu comme conséquence : ni IEC ni ARA2, seulement des fibrates pour hypolipémiants et de l’aspirine comme antiagrégant !

Les pharmaciens ne s’en plaindraient sûrement pas: 500 millions d’euros de marges arrière !

Bien sûr c’est une caricature. Bien sûr notre devoir est d’économiser tout ce qui peut l’être pour permettre de prescrire les molécules les plus chères à ceux qui en ont vraiment besoin.

Mais pour autant, nous ne pouvons pas laisser les pouvoirs publics manipuler les informations et stigmatiser les prescriptions des médecins libéraux.

Un exemple : récemment l’Assurance Maladie a publié un rapport édifiant (*) sur le montant des transferts de prescriptions hospitalières sur la ville : plus de 20 % du total des prescriptions avec des taux de croissance proches du double de celle des prescriptions ambulatoires libérales.

Il n’est sûrement pas question de remettre en cause la justification des ces prescriptions : quelles qu’elles soient, elles étaient nécessaires (antiviraux, chimiothérapie, EPO…). C’est le défaut de sincérité de l’ONDAM qui est le vrai coupable. Depuis le début de son histoire, nous soutenons qu’il est constitué en dehors des besoins et des dépenses réelles : en voici une nouvelle preuve, accablante !

Et pendant ce temps le ministre du budget nous intime l’ordre de réaliser 100 % des objectifs de maitrise médicalisée !

A-t-on déjà vu un gouvernement réaliser 100% des ses objectifs : croissance, pouvoir d’achat… ?

Alors comme dit le proverbe : la paille ou la poutre… ■

Docteur Jean-François Thébaut, _ le 22 décembre 2008 (*) Prescriptions hospitalières délivrées en ville de 2004 à 2007 : une analyse inédite de l’Assurance Maladie, 4 décembre 2008 (disponible sur le site www.ameli.fr, rubrique « presse »)

317 – Quatre plats, plus roboratifs les uns que les autres, constituent le menu de la négociation conventionnelle en cours :

– la question tarifaire, avec le « C à 23 € » dont la revendication et la promesse se perdent aujourd’hui dans l’histoire. Des ministres différents l’ont promise avant et après le double scrutin mais sans jamais donner leur « feu vert officiel ». Conséquence : cette non-revalorisation mine la crédibilité des négociateurs plus sûrement que l’empilement d’objectifs comptables d’économies censées « gager » l’augmentation. Aujourd’hui, c’est la crise qui complique la donne, rendant forcément impopulaire une augmentation des médecins pendant que les salariés se retrouvent sous la menace de chômage ;

– le CAPI, mine de rien, une authentique révolution culturelle au pays de la Convention. Il prévoit – sous condition d’être préalablement négocié au niveau collectif – l’adhésion individuelle à un Contrat d’Amélioration de Pratiques Individuelles, ouvrant droit à une rétribution « à la performance ». Les syndicats, dans leur ensemble, y consentent du bout des lèvres mais ont laissé la Caisse développer, selon sa mauvaise habitude, une véritable « usine à gaz » qui fera fuir les mieux disposés des généralistes à qui elle s’adresse ;

– le contrat de solidarité inter-générationnel, première atteinte, soft, à la liberté d’installation consacrée en 1927 au nom des cinq principes du libéralisme. Il était prévu, à l’initiative de MG-France « amendée » par la CSMF, la souscription de contrats où les médecins installés en zones « sur-dotées » iraient donner un coup de main (PDS, consultations « avancées ») aux confrères de zones « sous-dotées ». Cette solidarité ne serait fondée que sur le volontariat pendant une période probatoire de trois ans avant d’être éventuellement rendue opposable à tous ;

– le secteur optionnel, autre « serpent de mer » en gestation depuis plus de quatre ans et, dans une première étape, réservé aux seules spécialités intervenant en salle d’opération : chirurgiens, anesthésistes, obstétriciens… Cette option ne manque pourtant pas d’attraits, permettant à son titulaire un dépassement plafonné/remboursé par les complémentaire sous réserve de pratiquer à 30 % en tarif opposable. Mais voilà, les complémentaires voudraient en assortir le bénéfice au renoncement… ou du moins à l’encadrement du secteur 2 de… tout le monde !

Les deux derniers projets répondent très explicitement à une « commande » de Nicolas Sarkozy qui a mis « la pression » sur les négociateurs, avec obligation de résultat avant la fin de 2008. Sans réponse – hypothèse la plus probable – il se réserve de légiférer par voie d’amendements à la loi HPST (Hôpital, Patients, Santé, Territoires) dont le débat est programmé à l’Assemblée à partir de finjanvier. D’ores et déjà, on voit mal comment il pourrait en aller autrement tant il sera difficile au syndicalisme de se tirer « une balle dans le pied » en renonçant au secteur 2 ou à cette liberté d’installation sans laquelle il serait vain d’espérer attirer des vocations libérales.

Mais, plus encore que le fond, c’est la forme qui apparaît la plus dommageable à la crédibilité de la négociation en cours. L’interventionnisme de l’exécutif politique dans le dialogue des interlocuteurs, légitimes à négocier, n’a jamais été aussi explicite. La position du Président de la République n’a, certes, le défaut de l’hypocrisie mais n’en constitue pas moins une intrusion sur un terrain où les partenaires sont a priori libres de leur ordre du jour et de son issue.

On a peine, par ailleurs, à imaginer que le chantage, relayé par les Caisses selon lequel il appartenait aux spécialités les mieux nanties – radiologues et biologistes – de consentir les sacrifices financiers à même de satisfaire le C à 23 €, n’ait pas été cautionné par Bercy ou plusieurs autres rouages gouvernementaux.

Au-delà du scénario d’ombres chinoises qui se déroule sur la scène conventionnelle, c’est le sort de toute la gouvernance de la médecine libérale qui se joue ces temps-ci. Caisses ou Gouvernement ? Il n’est pas sûr que les médecins aient plus à perdre à se confronter directement à la puissance publique plutôt qu’à ses factotums.

316 – Depuis plusieurs mois, la rédaction de chacun des éditos de notre revue a surtout été l’occasion d’attirer votre attention sur de nouvelles contraintes réglementaires ou tarifaires, de réagir à chaud sur un événement ou à une annonce de telle ou telle réforme masquant, par essence même, telle ou telle menace.

D’aucuns me trouvent de ce fait « démoralisant » tout en reconnaissant que le rôle du Syndicat est bien sûr d’anticiper et de prévenir.

Une fois n’est pas coutume, c’est avec un plaisir que je ne bouderai pas que je souhaite consacrer ces quelques lignes à vous présenter le fruit d’un travail collectif d’anticipation dont la cardiologie peut être fière.

C’est dans le contexte actuel de réelle crise des valeurs morales, financières et démographiques qu’il était de notre devoir, en tant que représentants d’une spécialité aussi importante que la cardiologie, de proposer à nos patients, à nos dirigeants et à nos partenaires des solutions originales et efficaces, élaborées et partagées par toute la profession réunie autour de groupes de réflexion d’experts dirigés par Alain Coulomb, Jean-Pol Durand et Claude Le Pen.

Ce nouveau Livre Blanc de la Cardiologie (*) s’adresse à tous les cardiologues : libéraux, hospitaliers, universitaires, aux plus anciens, proches de la retraite qu’il faudra sûrement reconsidérer active, comme aux plus jeunes internes, cardiologues de demain dont les aspirations ne sont plus les mêmes que celles de leurs ainés.

Certaines de ces propositions se sont déjà concrétisées ; ainsi du fait de l’urgence de la situation délétère de la FMC et de l’EPP, le Conseil National Professionnel de Cardiologie (**), a été créé en avril dernier. D’autres vont démarrer incessamment comme la consultation de prévention : plus d’un millier d’entre vous va y participer (***). D’autres encore sont en cours de réalisation : le volet cardiologique du DMP ou le site internet destiné à nos patients, par exemple

Mais la plus grande partie d’entre elles nécessitera votre participation pour qu’elles prennent vie et que la cardiologie reste l’une des spécialités les plus actives et les plus efficaces.

La réalisation de cet ouvrage a été rendue possible par le partenariat institutionnel exemplaire de sanofi-aventis, qui montre une fois encore comment un industriel peut s’engager aux cotés d’une profession, dans une démarche de réflexion approfondie sur l’avenir de ce qui fonde notre métier commun : la qualité des soins apportés à nos patients. ■

Docteur Jean-François Thébaut, _ le 20 novembre 2008

(*) La distribution du Livre blanc sera assurée par les représentants de notre partenaire sanofi-aventis. *(**) Voir n° 310. (***) Page 5.

316 – Certaines cotations font référence au parcours de soins, avec en particulier la notion de médecin traitant.

Or, le parcours de soins, tel qu’il est défini par la convention de 2005 (art.1-1-2), concerne les assurés de plus de 16 ans. Qu’en est-il pour les jeunes de moins de 16 ans ?

C2

L’article 1-2-2 de la convention, concernant la rémunération de l’avis ponctuel de consultant (c’est-à-dire le C2), précise que « conformément à l’article 18 de la NGAP, le médecin correspondant rend un avis ponctuel de consultant lorsqu’il reçoit le patient à la demande explicite du médecin traitant ».

Peut-on donc coter un C2 chez l’assuré de moins de 16 ans, puisqu’il n’a pas de médecin traitant au sens de la convention ?

Oui, c’est possible, et la réponse est apportée par le « mode d’emploi du C2 » rédigé par un groupe de travail issu de la commission de hiérarchisation des actes qui indique clairement que « pour les patients âgés de moins de 16 ans, est considéré médecin traitant le praticien qui adresse le patient ».

Il faut évidemment que soient remplies les autres conditions d’application du C2 et notamment : – l’adressage explicite, qui rappelons-le, ne nécessite pas obligatoirement une lettre du médecin qui adresse mais peut faire appel à tout autre moyen de communication ; – la règle des six mois (ne pas avoir reçu le patient dans les 6 mois précédant la consultation et ne pas avoir à recevoir à nouveau le malade dans les 6 mois suivants) ; – adresser au médecin traitant les propositions thérapeutiques et lui laisser la charge d’en surveiller l’application.

CSC + MCC

La MCC a été créée en 2005. Son objectif était de réévaluer la CSC à sa valeur antérieure.

Plutôt que faire simple, à savoir revaloriser la lettre clef CSC elle-même, les caisses ont préférer l’affubler d’une majoration conventionnelle permettant des exceptions.

La première aura été que les cardiologues de secteur 2 ne peuvent pas bénéficier de cette MCC.

L’UNCAM avait également, initialement, décidé d’en exclure les patients jeunes, en précisant que cette majoration de coordination ne s’applique que dans le parcours de soins et donc pas aux moins de 16 ans.

La protestation syndicale a permis de lever cette restriction par l’avenant conventionnel n° 12 du 3 mars 2006 art. 4-4, qui précise après le deuxième alinéa de l’article 7.3. de la convention nationale, est ajoutée la phrase suivante : « Cette majoration (MCC) pourra être cotée dans les mêmes conditions pour les consultations réalisées auprès des patients de moins de 16 ans ». « Cette majoration est revalorisée au 31 mars 2006 à hauteur de 1 € ce qui la porte à 3,27 € ».

à ce jour, la valeur de la MCC est inchangée, ce qui porte la cotation CSC+MCC à 49 € pour les cardiologues de secteur 1, quel que soit l’âge du patient.

CS + MPC +MCS

Le lecteur devra s’accrocher pour ce paragraphe, car on arrive au summum de l’ingéniosité technocratique pour faire évoluer la nomenclature.

Tout le monde s’accordait pour estimer dérisoire le montant du CS (23 €).Là aussi, il aurait été trop simple de faire évoluer le tarif de la lettre-clef elle même. On lui a donc attribué, dans un premier temps, le coefficient de majoration MPC (actuellement de 2 €).

à l’occasion de la convention 2005 il a été créé un second coefficient, lié cette fois au parcours de soins, à savoir la MCS (actuellement de 3 €).

à ce jour, ce que chacun sait, une consultation de spécialiste se cote donc le plus souvent CS + MPC + MCS, soit 28 €, ce petit jeu de combinaison de lettres permettant néanmoins d’introduire des exceptions (cf. articles antérieurs du Cardiologue).

Il se posait un problème pour les assurés de moins de 16 ans, dont les consultations étaient éligibles à la MPC, mais pas à la MCS qui est liée au parcours de soins (rappelons pour nos lecteurs distraits que tout le dispositif « médecin traitant » ne concerne pas les moins de 16 ans).

Or, a priori, on ne voit pas ce qui pourrait justifier une différence de tarif entre la consultation d’un patient, par exemple de 15 ans, et celle d’un de 17 ans.

L’idée géniale a donc été de majorer la MPC du jeune de moins de 16 ans (art. 7-6 de la convention), en lui donnant le nom de MPJ.

Avenant conventionnel n° 12 du 3 mars 2006, art 4-1 : le montant de la MPC applicable pour les patients de moins de 16 ans (« MPJ ») est revalorisé au 31 mars 2006 à hauteur de 1 € ce qui le porte pour le médecin spécialiste à 5 €.

Le cardiologue non rompu aux négociations conventionnelles, sera émerveillé par le résultat de l’équation finale : CS + MPJ = CS + MPC + MCS = 28 € !

Majorations liées à l’âge très jeune du patient

Nous sommes parfois interrogés par des adhérents à ce sujet.

La C.C.A.M. (art. 19.03.02) prévoit effectivement, pour certains actes, des majorations pour les patients de moins de 5 ans, mais il s’agit uniquement des actes de radiographie conventionnelle ou de scannographie, à l’exclusion des actes de radiologie vasculaire et de radiologie interventionnelle.

Cela ne concerne donc pas les cardiologues.

Au total

Certains tarifs applicables aux jeunes patients font l’objet d’une réglementation particulière, se rapportant à la convention, à la C.C.A.M. et à ses dispositions générales. Ils ont du être précisés par des avenants conventionnels qui ont nécessité de longues négociations.

Mais finalement, ces tarifs sont rigoureusement les mêmes, que le patient ait moins ou plus de 16 ans !

Il est tentant d’ironiser, et nous aurions eu du mal à nous en priver, sur cette nécessité de textes lourds et complexes pour aboutir à ce qui paraît être l’évidence et le bon sens.

Il aura fallu néanmoins l’opiniâtreté et la combativité de vos responsables syndicaux pour que, lors de leur élaboration, vos intérêts soient préservés.

Qui a parlé de simplification administrative ?

316 – Après la réunion du 12 novembre et avant celle du 26 du même mois, le pessimisme était de règle des deux côtés de la table de négociation, la CNAM et M. Van Roeckeghem ayant très clairement conditionné la revalorisation du C à 23 € à des baisses d’honoraires de spécialistes… dont les cardiologues (lire, l’éditorial du Président Jean-François Thébaut). L’objectif de la CNAM, évidemment soutenue dans cette affaire par le Gouvernement en quête d’économies de toute nature pour affronter la crise économique, est très clairement de provisionner les 250 millions d’euros annuels représentés par une augmentation d’1 euro de la consultation de base. Plusieurs spécialités se retrouvent « dans l’oeil du cyclone » : en première ligne la radiologie et la biologie, spécialités techniques s’il en est et où les gains de productivité sont essentiellement assurés par la technologie. Et en seconde ligne, quelques spécialités médico-techniques, dont la cardiologie.

Pour justifier cette attitude, la CNAM a produit à la dernière réunion un tableau comparatif d’évolution des recettes conventionnelles. Cette statistique crédite la cardiologie libérale d’une masse d’honoraires de l’ordre de 238 000 € annuels, égale en secteur 1 et en secteur 2, les seconds allant en chercher 20 % dans les dépassements, quasi inexistants en secteur 1.

C’est moins ce chiffre en valeur absolue dont on leur fait grief que de son évolution : + 2,5 % par an depuis 2004 en secteur 1 et + 3,8 % en secteur 2. Alors que les généralistes, dont la revalorisation avait été d’un commun accord estimée « prioritaire », s’avère à peine supérieure dans la même période à + 3,7 % en secteur 1. Ce qui fait dire, de manière largement abusive au président de MG-France : « Les spécialités cliniques ou à actes techniques non répétitifs (chirurgie) sont les grands perdants des évolutions de revenus des médecins. La médecine générale est une spécialité en déshérence économique ».

La CSMF a aussitôt contesté la validité de ces statistiques. Il est vrai qu’en cardiologie notamment – et on le sait désormais de manière irréfutable -, les chiffres du secteur 1 sont artificiellement majorées de l’impact de la cardiologie interventionnelle. Laquelle se pratique quasi exclusivement en honoraires opposables mais selon des chiffres qui « gonflent » évidemment la masse, et donc la moyenne et son évolution, des honoraires perçus en secteur 1.

Mais ce qui est en cause – et qui contribue a ressouder le front ébréché du syndicalisme, de la CSMF à la FMF en passant par le SML – réside assurément dans la méthode du « troc » ostensiblement avancée par la CNAM et qui engagerait la médecine libérale dans une démarche comptable et, pour le coup, parfaitement boutiquière. D’autant que l’effort sollicité des spécialités est lui-même sans rapport avec le gain que peuvent escompter les généralistes si la revalorisation leur est accordé en septembre. C’est bien toute la mécanique conventionnelle qui est aujourd’hui en jeu et, avec elle, la viabilité de l’exercice libéral.

316 – Depuis pratiquement quinze ans – et plus précisément depuis les Ordonnances-Juppé de 1995- 1996 – on parle de formation continue obligatoire. Mais aucun cadre fiable n’a jamais pu être durablement installé, pérennisé au-delà de quelques années, chaque ministre voulant laisser son empreinte… nominative sur un sujet finalement assez consensuel. On n’aura ainsi pas trop de mal à prendre le deuil du dernier cadre opérationnel qui distinguait, sans doute abusivement, l’obligation de FMC (Formation Médicale Continue) et l’obligation d’EPP (Évaluation des Pratiques Professionnelles). Leur inscription commune au « barème » individuellement opposable à chaque médecin – 150 crédits à cumuler en FMC et 100 en EPP – donnait finalement de la cohérence méthodologique au dispositif opposable et sa publication au Journal Officiel lui avait conféré une évidente lisibilité politique. Dans le même temps, les deux acteurs semblaient se partager, presqu’harmonieusement, le champ des agréments : à la HAS celui de l’EPP, au nom de la juste évaluation des changements de comportements, et aux trois Conseils Nationaux de FMC, parfaitement « synchrones », la définition des objectifs et les agréments d’acteurs de FMC. L’attelage était certes un peu baroque mais finalement équilibré entre ce qui ressort de la responsabilité de la profession organisée et de la légitimité des tutelles.

2009 : voter la loi avant d’élaborer son décret d’application

Pour des raisons qui échappent encore au commun, Mme Bachelot a donc voulu l’amender. Elle avait prévenu de ses intentions et les responsables de la profession étaient tous suspendus aux préconisations qu’elle avait demandées à une mission de l’IGAS (Inspection Générale des Affaires Sociales) pour éclairer sa stratégie. Patatras, « la crise » a tout remis en cause en bousculant le calendrier parlementaire, et le projet de loi HPST, formellement inscrit au calendrier de novembre du Parlement, se retrouve reporté au… début 2009 ! Le rapport de l’IGAS, lui-même annoncé pour la deuxième quinzaine d’octobre, n’était toujours pas (officiellement) rendu dans la première quinzaine de novembre… De toute évidence, le dossier s’embourbe. Et avec lui l’élaboration d’un cadre enfin fiable !

Dans une des premières versions du projet de loi, le Conseil national de FMC semblait ainsi promis à se pérenniser, dans une nouvelle composition et selon des missions revues et corrigées dans le sens de la… dévaluation, mais enfin il perdurait. Ce n’était plus du tout le cas dans la version adoptée en Conseil de ministre le 22 octobre dernier. Le texte, qu’on dit « bleu » dès lors que, nanti de l’avis préalable du Conseil d’État, il n’a plus vocation à changer avant transmission au Parlement, ne comporte plus aucune référence à un quelconque organisme rappelant de près ou de loin le CNFMC. Quelques éléments seulement apparaissent comme des fondations fiables du nouveau dispositif : _ 1. la double obligation perdure, même si on parle désormais de « formation évaluative », ce nouveau concept ouvrant vraisemblablement la voie à une fusion des deux obligations réglementaires de FMC et EPP ; _ 2. un organisme voit son périmètre élargi, l’établissement « gestionnaire » des ressources financières issus à la fois des fonds publics, ministère et caisses, et privés (cotisation obligatoire des médecins) ; le projet de loi reste muet quant à d’autres sources possibles ; _ 3. un autre – le Conseil national de l’Ordre – connaît une promotion avec la responsabilité totale et directe de la validation par les médecins de leur double obligation reconduite de FMC/EPP. Cet aspect du problème a largement pollué le débat antérieur puisque cette responsabilité incombait par le passé à des Conseils régionaux de FMC, adossés au Conseils régionaux de l’Ordre.

Un sujet toujours soumis à l’aléa d’une éventuel remaniement

Mais pour le reste, prière de patienter, au moins jusqu’à ce que l’IGAS produise le résultat de ses investigations et le catalogue de ses propositions dans lequel le cabinet de Mme Bachelot n’aura qu’à puiser pour écrire les clauses du futur décret d’application. Car, et c’est là que le bât blesse, le cadre législatif n’est rien tant qu’il n’est pas complété de son décret d’application. C’est de lui notamment qu’on attend la future mécanique des différentes instances en charge des différentes pièces du puzzle. L’inquiétude manifestée par les responsables du CNFMC sortant (et dont le mandat s’achève fin janvier prochain) est, très explicitement, de voir la HAS investie de la plus grande responsabilité, évidemment à son propre détriment…

Réponse sous quelques semaines sans doute. Mais l’observateur impartial a d’ores et déjà des motifs de s’inquiéter du nouveau retard pris dans la gestion de ce dossier qui l’expose à de nouveaux aléas au cas où un nouveau gouvernement devrait reprendre le dossier après un éventuel remaniement.

Montrer à nos patients « cardiaques » la cause la plus fréquente de mort subite, c’est-à-dire la fibrillation ventriculaire, c’est possible dans le nouveau site créé par la Fédération Française de Cardiologie (FFC), « 1vie3gestes.com » (figure 1). Ce site a été créé à la suite de la conférence publique : « arrêt cardiaque, 1 vie = 3 gestes », conférence qui a eu lieu à l’occasion des Journées Européennes de la Société Française de Cardiologie, le samedi 19 janvier 2008 au Palais des Congrès de Paris.

Cette conférence et ce site présentent la nouvelle campagne de la FFC : « arrêt cardiaque, 1 vie = 3 gestes ». On a accès à un film sur l’arrêt cardiaque et les trois gestes à réaliser : alerter, masser et défibriller (avec l’oubli volontaire du bouche à bouche qui n’est plus recommandé en toute première intention devant un arrêt cardiaque). Vous téléchargerez dans ce site les outils de la campagne avec l’affiche et la brochure (figure 2) pour nos patients.

En consultation, pour bien expliquer à vos patients l’arrêt cardiaque, allez dans « qu’est-ce que l’arrêt cardiaque », vous pouvez alors montrer à vos patients grâce à deux vidéos un coeur normal et un coeur en fibrillation ventriculaire. Le site propose aussi les moyens pour se former à ces gestes élémentaires et en particulier en contactant les organismes qui proposent des formations aux gestes qui sauvent : – Croix Rouge Française : _ www.croix-rouge.fr ; – Association Nationale des Premiers Secours : _ www.anps.fr ; – Fédération des Secouristes Français (figure 3) : _ www.croixblanche.org ; – Ordre de Malte France : _ www.ordredemaltefrance.org.

Dans ce site, vous trouverez un onglet ““« votre ville s’engage » avec l’expérience de l’équipement actuel de plusieurs villes et collectivités territoriales de défibrillateurs automatisés accessibles à tous. Pour nos patients à haut risque de mort subite, il serait très utile que ce site puisse donner une cartographie précise des lieux publics où se situent les défibrillateurs (comme les sites qui donnent les lieux précis des radars automatiques par exemple !). On pourra alors proposer à ces patients des promenades dans des lieux plus « sécurisés » du fait de la localisation de ces appareils.

Si vous êtes un responsable politique local, vous pouvez avoir aussi accès à « comment équiper sa ville » avec les modalités et infos pratiques. Allez dans le site de la FFC, « fedecardio.com », pour être au courant des autres campagnes actuelles. En particulier, la FFC et ses clubs Coeur et Santé organisent chaque année la campagne « parcours du coeur » qui aura lieu les 24 et 25 avril prochain. Ã cette occasion, la FFC propose un nouveau site « fedecardio.com/parcours2008/ » ; vous y trouverez toutes les informations sur cette manifestation qui a lieu dans nos régions avec cette année la participation de 900 villes. Ce site donne aussi à nos patients des conseils de santé très pratiques : avoir une alimentation équilibrée, pratiquer une activité physique, contrôler son poids, ne pas fumer et surveiller régulièrement sa pression artérielle, son taux de cholestérol et sa glycémie… avec la possibilité de télécharger des documents dont les brochures de la FFC bien connues et très utiles pour notre pratique quotidienne (figure 4).

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Les Alsace : vins blancs du XXIe siècle ? C’est ce que nombre de connaisseurs prophétisent, tant la qualité du vignoble et le savoir–faire de très nombreux viticulteurs ont progressé durant ces vingt dernières années, alors que les prix sont restés très raisonnables, sans commune mesure, avec ceux des grands Bourgognes blancs. Certains experts pensent que le réchauffement climatique va également jouer en leur faveur.

Les vins d’Alsace sont des vins de cépages : Muscat, Gewurztraminer, Pinot blanc et gris, mis à part certains assemblages comme l’Edelzwicker, où certains vignerons atypiques, tel Marcel Deiss qui s’obstine à produire des vins de terroir. Mais le cépage roi est incontestablement le Riesling qui se caractérise par une complexité et une variété d’arômes étonnantes : vif et nerveux jeune, soit fin et raffiné, soit charpenté et opulent, tantôt sec et minéral, tantôt fruité ou floral. Cette diversité extrême s’explique évidemment par la nature géologique des sols, les microclimats qui déterminent une palette de terroirs très différents et aboutit au classement en grands crus. Mais il faut se garder d’oublier le rôle majeur du viticulteur qui imprime souvent son style et sa signature.

Le Riesling Hugel, « Hommage à Jean Hugel », 1997 m’a enthousiasmé. Cette cuvée a été élaborée par ses neveux Marc et Etienne, pour célébrer la 50e vendange consécutive de Jean Hugel, figure emblématique du vignoble alsacien, concepteur et rédacteur des textes régissant les appellations vendange tardive et sélection de grains nobles, et probablement également pour montrer que les « jeunes » pouvaient égaler le maître.

La robe très éclatante malgré l’âge fait miroiter une intense dominante jaune paille avec de beaux reflets verts.

Au premier abord : important nez pétrolé avec des arômes d’agrumes caractéristiques des grands Riesling, mais on est très vite désorienté et émerveillé par la complexité olfactive : beaucoup de fruits exotiques : mangue, fruit de la passion, nuances d’herbes sauvages : sauge, menthe, flaveurs de verveine et mélisse, si bien qu’on en vient à douter : s’agit-il bien d’un Riesling, ne serait-ce pas un vin méditerranéen, un grand blanc des Côtes de Provence ? un Pinot Gricio italien ? un Albarino espagnol ?

Revenons sur terre : l’étiquette fait foi, mais sa sobriété nous cache comment cet étonnant Riesling a été élaboré. Ã l’évidence avec des grands crus provenant principalement ou exclusivement du terroir vedette de Riquewihr : le Schoenenbourg, il s’apparente, du fait d’une relative richesse en sucres résiduels, à une vendange tardive, mais n’en a pas toutes les caractéristiques. Enfin, il faut souligner qu’il est issu d’un très grand millésime, le 1997, qui, en Alsace, a atteint des maturités records.

Avec quoi, avec qui déguster un tel nectar ? Avec de bons amis, répond malicieusement Jean Hugel… Personnellement, je lui ai présenté des langoustines au safran et coriandre qu’il a entourées avec délectation, mais un tronçon de turbot, un homard sauce aigre doux, le saumon à l’argile de Senderens, la mousseline de grenouille de Paul Haeberlin, le bar en écailles grillées aux épices douces de Guy Savoy l’épouseraient tout aussi voluptueusement.

Cette cuvée spéciale n’a été, à ma connaissance, élaborée qu’en 1997 et 1998 ; 1998 est encore disponible dans les caves éponymes. Par contre, le 1997, certainement le plus réussi, est quasi-introuvable. Ã moins que vous n’ayez de bons amis alsaciens !

à consommer avec modération. (gallery)

Chers amis, chers confrères,

Comme vous avez dû l’apprendre par la presse, le Conseil de la Concurrence vient de prononcer une décision gravissime autant qu’inadmissible, par laquelle il condamne cinq syndicats de médecins libéraux à des amendes astronomiques pour avoir défendu, dans leur combat de revalorisation d’honoraires, les spécialistes libéraux entre 2001 et 2005.

Rappelez-vous : – dix années de blocage d’honoraires ; – l’absence de convention pour les spécialistes avec un Règlement Conventionnel Minimum ne permettant que sanction et lettres clés flottantes.

Après un mouvement prolongé, incitant les spécialistes à utiliser les dépassements autorisés plus largement qu’ils ne le faisaient, les syndicats obtenaient, dans un premier temps, la majoration MPC de 2 € (provisoire comme son nom l’indique), puis la signature de la convention permettant des avancées significatives (MCS, MCC et C2). L’obtention de ces revalorisations justifie, s’il en était besoin, l’action entreprise et la légitimité des revendications.

Pendant ce temps, l’association Famille Rurale, proche d’un leader syndical extrémiste pourtant coutumier d’exactions violentes, portait plainte auprès de la Direction Générale du Conseil de la Concurrence de la République Française contre les syndicats au prétexte d’une hypothétique entente.

Les amendes viennent de tomber pour un montant total de 814 000 € : • 220 000 € pour la CSMF ; • 35 000 € pour le SML ; • 34 000 € pour la FMF ; • 200 000 € pour le SYNGOF des gynéco-obstétriciens ; • 38 000 € pour le SNPF des pédiatres ; • 150 000 € pour l’UMESPE ; • 37 000 € pour le SNPP des psychiatres.

Cette décision inique et ubuesque représente une atteinte gravissime contre le syndicalisme médical, d’autant que l’appel n’est pas suspensif !

Elle démontre, par l’absurde, la crainte de certains de la légitimité, de l’efficacité et de la capacité de mobilisation des actions syndicales à la veille de discussions conventionnelles difficiles concernant le secteur optionnel, la mise en place des CCAM et de la publication d’une loi sur la modernisation de l’offre de soins, loi de tous les dangers pour la médecine spécialisée libérale.

« Nous ne laisserons pas bâillonner notre droit d’expression et de revendication. » _ Tous les Syndicats de Salariés et du Patronat Français devront soutenir notre émotion !

Le Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Coeur et des Vaisseaux ouvre une souscription nationale volontaire et nominative de 100 € par cardiologue libéral pour soutenir les syndicats qui sont ainsi sanctionnés pour avoir défendu les spécialistes libéraux. Cette souscription doit être établie au nom de « Solidarité Défense Médecin », adressée au SNSMCV (13, rue Niepce, 75014 Paris) et sera répartie au prorata des amendes et des cotisations habituellement reversées par le Syndicat National aux centrales représentatives.

Pour ceux d’entre vous qui ne le sont pas encore, c’est une URGENCE ÉVIDENTE aujourd’hui d’adhérer au Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Coeur et des Vaisseaux par l’intermédiaire de votre région (vous trouverez l’adresse du trésorier de votre région en consultant www.syndicardio.com).

Bien confraternellement.

Le Bureau du SNSMCV

Toutes ont décidé, comme un seul homme, de faire appel de la décision du Conseil de la Concurrence mais, en attendant, il leur faut mettre « la main au portefeuille » et, contrairement à n’importe quelle infraction routière, s’acquitter de l’amende avant de la contester. La CSMF, la plus lourdement visée a décidé de lancer une souscription nationale pour payer une somme correspondant à peu près au quart de son budget de fonctionnement. Cette condamnation est venue d’une instance, le Conseil de la Concurrence, dont on connaissait la main lourde dans toutes les affaires d’ententes entre industriels, téléphone portable, pétroliers… Du moins ces ententes-là profitaient-elles directement aux contrevenants qui pouvaient s’en faire des profits réputés abusifs… Rien de tel avec les syndicats médicaux à qui l’instance reproche d’avoir incité leurs adhérents à user de toutes les possibilités réglementaires de facturation du DE, et ce en 2001, au plus fort de la bagarre ayant précédé la reprise du dialogue avec le Gouvernement après des années de guerre de tranchées. Plainte avait été déposée par une association de consommateurs, « Familles Rurales », rigoureusement inconnue au bataillon des interlocuteurs habituels de la communauté médicale. La plainte avait été déposée en 2003 et instruite en 2006… C’est dire si tout le monde, à commencer par les premiers intéressés, avait oublié jusqu’à son existence. Le réveil a été brutal avec des réactions contrastées, le SML contestant la réalité de l’infraction tandis que la CSMF se focalisait sur la forme et hurlait à la condamnation politique dans un contexte effectivement « inflammable » avec une série de réformes annoncées. C’est donc à la Cour d’Appel qu’il appartiendra désormais de statuer, sans doute en 2009. On l’a déjà vu désavouer le Conseil de la Concurrence ; on l’a aussi vu confirmer des jugements initiaux. En attendant, c’est évidemment la capacité d’action de toutes les formations qui s’en trouve un peu obérée à un moment effectivement critique (voir plus loin).

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NE PAS CONFONDRE

| |Le Conseil de la Concurrence ne doit pas être confondu avec la Direction Générale de la Concurrence, de la Consommation et de la Répression des Fraudes (que les haut fonctionnaires appellent, entre eux, la « DG-con-con »).

C’est la seconde, qui est une administration centrale du Ministère de l’Économie, des Finances et de l’Industrie (MINEFI), qui a charge de faire respecter, individuellement auprès des médecins, l’obligation d’affichage des honoraires par exemple. Et elle dispose, pour ce faire, d’agents enquêteurs de contrôle à qui n’est demandée, somme toute, qu’une mission de police en mesure de dresser contravention. Cette direction centrale compte environ 3 500 fonctionnaires.

Le Conseil de la Concurrence est une autorité administrative indépendante dotée de la mission d’assurer le respect de l’ordre public « économique » ; il avait été créé par une Ordonnance de M. Balladur simultanément à la libéralisation des prix en 1986. Il est constitué de magistrats administratifs et judiciaires ainsi que de personnalités représentant divers secteurs économiques. Il a à la fois un rôle de sanction – comme dans le cas d’espèce – et de conseil pour toute question de concurrence et de prix.

Son irruption sur le secteur de la santé n’est pas tout à fait une première : il avait déjà sanctionné des organisations dentaires « coupables » d’avoir organisé le boycott d’un prothésiste dentaire. Mais on le trouve plus facilement sur la thématiques des « ententes illicites » entre industriels : téléphone mobile, BTP, distributeurs de carburant sur le réseau autoroutier, appareils et distribution d’électroménager, jouets…

Ses décisions sont susceptibles d’appel en Cour d’Appel de Paris et Cour de Cassation en cas de pourvoi.|

Le Conseil National Professionnel de la Cardiologie vient de voir officiellement le jour. Porté sur les fonts baptismaux des institutions les plus prometteuses par la SFC (Société Française de Cardiologie) et par le SNSMCV (Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Coeur et des Vaisseaux), il marque non seulement une nouvelle étape dans les relations des deux organisations mais aussi et surtout de toute la spécialité.

Les relations entre le syndicat et la société savante de cardiologie qui ont pu connaître quelques cahots par le passé s’étaient réchauffées en l’an 2000 lorsque les deux formations avaient signé un protocole par lequel elles se proposaient de « réunir leurs compétences respectives sur l’organisation et la validation de la FMC ». Depuis lors, elles ont encore cheminé de concert sur le terrain de l’EPP et aujourd’hui elles ont donc décidé d’accéder à un stade supplémentaire sur le vaste chantier de « la promotion de la qualité de l’exercice professionnel pour ce qui concerne : la formation médicale continue, l’évaluation des pratiques professionnelles et de la compétence, l’accréditation de la qualité de la pratique professionnelle, les procédures de recertification, l’analyse professionnelle des recommandations et référentiels » (fin de citation).

L’objet du CNPC (encore un nouveau sigle à intégrer au glossaire de la cardiologie) est donc ambitieux et… prospectif puisqu’il se réfère à des notions et concepts qui ne sont pas d’actualité immédiate. L’autre originalité de cette nouvelle organisation est sa composition, également balisée par les statuts, adoptés par les deux formations dans leur AG respective.

Le Conseil est donc constitué, à parité, d’une représentation de six membres désignés par le syndicat et de six autres par la Société Française de Cardiologie. La première doit intégrer un représentant du Conseil National de l’Ordre, un autre du Collège National des Cardiologues Français (CNCF) et un troisième de l’UFCV (Union Nationale de Formation continue et d’évaluation en médecine Cardio-Vasculaire). La délégation de la SFC devant, de son côté, faire une place à un représentant du CNCHG (Collège National des Cardiologues d’Hôpitaux Généraux) et du CNU (Conseil National des Universités).

L’objet – tel qu’il figure aux statuts – est de garantir une absolue parité de représentation aux médecins libéraux et aux hospitaliers. Les deux délégations se réunissent en assemblée générale qui élit en son sein un bureau, luimême paritaire, de quatre membres au minimum : président, vice-président, secrétaire et trésorier. Une commission ad-hoc est également installée, première du genre, vouée à traiter du problème spécifique de l’ « Accréditation de la qualité de la pratique professionnelle ». En d’autres termes, de doter la spécialité de règles communes, partagées entre la ville et l’hôpital. Ce qui devrait combler l’aspiration publiquement exprimée du président de la HAS (Haute Autorité de Santé) de n’avoir qu’un seul interlocuteur par spécialité.

L’association aura son siège à la Société de Cardiologie, rue des Colonnes du Trône (XIIe arrondissement de Paris) et son secrétariat au Syndicat, rue Niepce (XIVe). La présidence et la vice-présidence seront assumées, en alternance une année sur deux, par le président du Syndicat et de la SFC. Le reste des statuts est conforme aux standards habituels, le Conseil étant réuni dans l’année « aussi souvent que l’intérêt de l’association l’exige sans que le nombre des réunions ne puisse être inférieur à deux par an ». La cardiologie n’est pas la première spécialité à se doter d’un tel instrument de représentation, notamment précédée par la radiologie qui n’a eu que des raisons de se féliciter de cette « synergie » de ses institutions au moment où sa composante libérale était confrontée aux « affres » de la CCAM. En rythme de croisière et lorsque ses membres s’entendent bien (la question est souvent posée à la génération suivant celle des fondateurs), cette structure s’avère une force difficilement contournable par les interlocuteurs habituels de la profession : ministère, caisses, Haute-Autorité…

Ce qui n’empêche nullement chaque formation d’exercer la totalité de ses prérogatives sur le terrain de sa légitimité propre.

La FMC et l’EPP constituaient le premier champ où la synergie des deux organisations était impérativement requise. On peut penser que l’avenir du système de santé en réserve d’autres. Et d’ailleurs, cette initiative figure au nombre des « propositions » qu’envisage le troisième Livre Blanc de la Cardiologie Libérale, aujourd’hui en gestation avancée.

Sa réalisation aura précédé sa publication de quelques semaines. Tant mieux et tous les voeux de la rédaction au dernier-né des institutions représentatives de la profession.

|« Ce qu’ils en disent »| |Pascal Guéret (Président de la SFC) – « Plutôt qu’une instance supplémentaire, regardons ce Conseil comme une instance complémentaire ! Elle est – c’est une première – paritaire entre libéraux et hospitaliers. Nous avons, en l’organisant, répondu à une suggestion de la Haute Autorité de Santé, mais toutes les spécialités n’y sont pas parvenues. Plutôt que de travailler, chacun de son côté, aux chantiers que nous assignent nos statuts : FMC, évaluation, accréditation, recertification, recommandations et référentiels, on va donc s’y atteler ensemble. Soyons pragmatiques : si ça marche, nous pourrons envisager d’aller plus loin. Au travail ».

Dominique Guedj (Présidente du Collège National des Cardiologues Français) – « J’attends de ce Comité une voix forte au plan scientifique et politique, garante de l’unité de la spécialité et porteuse de l’intérêt du patient au-delà des différences de statut. Ã même d’expliquer les problèmes sans risquer l’accusation de corporatisme, d’améliorer les conditions de travail respectives des libéraux et des hospitaliers et d’être enfin plus audible de nos interlocuteurs institutionnels ».

Claude Barnay (Président du Collège des Cardiologues des Hôpitaux Généraux) – « Il était important que les différentes familles de la Cardiologie puissent dialoguer au-delà des questions de FMC/EPP qui ont motivé ce Comité, souhaité par la HAS. Pour autant, je crois qu’on “avancera en marchant”… Ce qui est important c’est que les libéraux et les hospitaliers se retrouvent à parité dans une même instance ».

Jean-François Thébaut (Président du Syndicat National des Spécialistes des Maladies Cardio-Vasculaires) – « J’attends du Conseil une synergie d’action sur tous les sujets relatifs à la qualité de l’exercice professionnel dans tous les sens du terme et au bénéfice de toutes les composantes de la profession. J’en attends donc une plus grande efficacité dans nos relations avec les institutions que sont les tutelles (ministère, DHOS…), l’Assurance Maladie, la HAS, les CNFMC… Cette synergie s’est déjà exprimée récemment lorsqu’il a fallu procéder à la révision de l’AcBUS-AAP qui avait été conçu par ses promoteurs sans prendre l’avis ni du syndicat ni de la société savante ».|(gallery)

315 – Information aux patients : une obligation légale Cela est d’abord une obligation ordinale, puisque le code de déontologie (article 35) rappelle que « le médecin doit à la personne… une information loyale, claire et appropriée sur son état, les investigations et les soins qu’il propose ».

D’une jurisprudence croissante est née la loi « Kouchner » (2002), qui précise dans l’article L1111-2 : « en cas de litige, il appartient au professionnel… d’apporter la preuve que l’information a été délivrée à l’intéressé…Cette preuve peut être rapportée par tout moyen ».

L’information doit être délivrée aux patients et/ou à leurs représentants légaux : parents, tuteurs ou à la personne de confiance.

Contenu de l’information

En cas d’accident, les patients ou leurs conseils (avocats, médecins de recours) se focalisent trop souvent sur l’information des risques liés aux explorations et aux traitements. Alors que pour être complète et loyale, l’information doit aussi porter sur les risques spontanés de la maladie en cas de refus des soins proposés. S’il est souvent difficile d’évoquer ce risque iatrogène, celui-ci est plus facile à faire comprendre et à faire accepter si le risque de la maladie expose à une réduction des fonctions physiologiques ou engageant le pronostic vital à court ou moyen terme, comme cela est le cas souvent en cardiologie.

Les textes attendent des médecins qu’ils informent sur les « risques fréquents et/ou graves ». Bref, il faut presque informer de tout !

Traçabilité de l’information

Dans la mesure où c’est aux médecins de prouver qu’ils ont informé leurs patients, il convient de réfléchir sur les moyens que chacun veut utiliser pour satisfaire à cette obligation.

L’erreur à ne pas commettre est de se bagarrer pour faire signer des documents d’information, sans accompagnement.

La meilleure façon de prévenir les plaintes consiste à avoir un dialogue riche et loyal avec ses patients, concernant les risques potentiels des gestes invasifs envisagés. Il est assez illusoire de vouloir faire apprendre la liste des complications d’une technique au cours d’une consultation. En revanche, il faut être capable de sensibiliser le patient sur un niveau de gravité d’une exploration ou un traitement. Il faut éviter de vouloir banaliser l’acte. Il est préférable d’avancer graduellement en expliquant l’ensemble des étapes de sécurité nécessaire à la réalisation de l’acte. Ainsi, en expliquant d’abord qu’il doit être hospitalisé, puis doit subir un prélèvement biologique, puis voir un anesthésiste, permet d’aborder les différentes complications possibles, en apportant les explications sur les différentes mesures de prévention, ce qui permettra de le rassurer.

La richesse du dialogue avec le patient constitue probablement le meilleur moyen de prévention des plaintes. Malgré cette réciprocité, il ne faut pas oublier que le patient peut décéder ou se trouver dans l’impossibilité de s’exprimer du fait de sa complication. Dépourvu du témoignage sincère de son patient, le médecin se retrouvera seul, confronté à une famille quérulente. Souvent pour ne pas inquiéter leur entourage, les patients ont tendance à taire les discussions qu’ils ont pu avoir avec leur médecin, voir même à garder secret l’organisation d’actes invasifs ou d’hospitalisations. Ces cas de figures permettent de comprendre le bien-fondé d’une démarche systématique de traçabilité.

C’est un faisceau d’arguments qui permettra de faire retenir une présomption d’information.

La première étape est de donner, dans la mesure du possible, un délai de réflexion avant la réalisation de l’acte, quitte éventuellement à consacrer une consultation dédiée à l’information. Ensuite, il faut retranscrire sur le dossier médical tous les éléments d’information qui ont été spécifiés durant les consultations : « explications données sur les risques durant la consultation » ou « remise du document d’information de la SFC » et relever les faits qui témoignent d’une prise en compte des risques spécifiques par le patient : « anxieux », « veut réfléchir », « venu avec une liste de questions, ou un magazine santé ou une page internet ».

Ces éléments peuvent néanmoins être contestés par le plaignant et son statut de victime jouera en défaveur du médecin.

Il est donc préférable d’utiliser des moyens moins contestables. La rédaction d’un courrier au correspondant généraliste ou au praticien qui doit effectuer l’acte invasif, mentionnant l’information des risques (avec des détails) est un bon moyen. La signature du document spécifique d’information de la SFC offre la meilleure des garanties de traçabilité, faisant office d’ « accusé de réception ». Cette signature a évidement peu de sens si le patient ne sait pas lire et qu’il n’est pas accompagné d’une personne susceptible de lui faire la lecture et la traduction (étrangers).

Conséquence d’un défaut d’information en cardiologie

Si le défaut d’information est repris comme un refrain par les avocats dans presque tous les dossiers en responsabilité médicale, il ne débouche pas automatiquement à une condamnation. Il est d’ailleurs assez surprenant de se souvenir que, dans l’affaire étant à l’origine d’un premier arrêt de la Cour de Cassation (25 février 1997) qui impose désormais au médecin de prouver qu’il a informé son patient, le plaignant a finalement été débouté de sa demande d’indemnisation pour défaut d’information (perforation lors d’une polypectomie). Même si le défaut d’information était patent, la Cour de Cassation (20 juin 2000) estimait « qu’informé du risque de perforation M. Hédreul (dont le père était mort d’un cancer du côlon et qui souhaitait se débarrasser de troubles intestinaux pénibles et de craintes pour l’avenir) n’aurait refusé ni l’examen ni l’exérèse du polype, de sorte qu’il ne justifiait d’aucun préjudice indemnisable » !

Ainsi, il faut comprendre qu’à chaque fois qu’un patient n’a pas été informé d’un accident occasionné par un acte médical, le tribunal cherchera à comprendre quels étaient le risque évolutif de la maladie sous jacente, la pertinence de l’acte proposé, la gravité et la fréquence de la complication, mais aussi s’il existe des alternatives acceptables à l’acte proposé. Les juges seront également attentifs à la personnalité de la victime. C’est en étudiant ces différents paramètres, qu’ils détermineront la perte de chance du patient à se soustraire à l’acte proposé, s’il avait reçu l’information adéquate.

Tous les actes invasifs de cardiologie peuvent faire l’objet de réclamations pour défaut d’information. C’est bien entendu la situation clinique qui permettra de déterminer la perte de chance. Si on prend l’exemple d’un accident en rapport avec une coronarographie, les alternatives ne sont pas les mêmes si l’examen a lieu pour un syndrome coronarien aigu ou pour le bilan d’une douleur atypique. Ã la phase aiguë, l’absence d’alternative à l’acte et l’urgence absolue, rendent caduque les demandes d’indemnisations pour défaut d’information. Dans le cadre d’un bilan de douleur atypique, c’est finalement la discussion sur le bien fondé de l’indication plus que le problème de l’information qui peut engager la responsabilité du praticien. Car si la douleur est atypique, mais que le patient rassemble plusieurs facteurs de risque et qu’un test invasif est positif, le refus de l’examen prive le patient et le cardiologue de la possibilité de confirmer la pathologie coronarienne et des perspectives de revascularisation. Même en cas de refus d’une éventuelle revascularisation avant même la coronarographie, l’absence de confirmation de la maladie rendrait malaisée l’instauration à l’aveugle d’un traitement médicamenteux en raison de son potentiel iatrogène, d’autant plus qu’il sera poursuivi pendant des décennies.

Face à un trouble conductif patent, il reste peu de places à une éventuelle revendication d’une perte de chance de pouvoir se soustraire à l’implantation d’un pace-maker.

Conclusion

Outre l’humanisme que l’on attend de lui, le cardiologue a une obligation d’information vis-à-vis de ses patients et doit veiller à assurer une traçabilité de sa délivrance.

En raison de la gravité des maladies sousjacentes, l’information du patient ne devrait pas poser de difficultés au cardiologue qui dispose de suffisamment d’arguments pour convaincre ses patients du bien-fondé des actes qu’il propose. Le défaut d’information occasionne une perte de chance modérée de pouvoir éviter l’acte et donc des indemnisations souvent partielles. Pour autant, lorsque les patients sont victimes d’accidents, l’absence d’information préalable à l’acte est ressentie comme une frustration supplémentaire qui devient alors un moteur pour se lancer dans une démarche contentieuse, préjudiciable pour tous.

315 – Cette fois, l’inversion de la courbe de Gauss de la démographie médicale est entamée. Au-delà des chiffres un peu trompeurs avec un taux de croissance nominale de + 0,5 %, c’est désormais de décrue de la démographie cardiologique qu’il convient de parler. Au moins et clairement dans le tiers des départements français. Mais le paysage reste contrasté. Parfois avec bonheur, quand les installations se font là où le besoin – et le sous-effectif – étaient chroniques, mais pas systématiquement. Dans sa dernière publication, et sur la foi de chiffres arrêtés au 31 décembre 2007, le Conseil National de l’Ordre se livre à une intéressante revue d’effectifs. Et même passionnante lorsqu’elle s’intéresse aux phénomènes émergents comme le statut de « retraité actif », encouragé par le futur Livre Blanc de la cardiologie ou, plus inquiétant, le volant de jeunes diplômés qui s’installent dans le statut de salarié, voire de remplaçant… professionnel. La peur de l’installation n’épargne pas la cardiologie !

Un mot de préambule sur les chiffres dans leur brutalité. Ã la fin de l’exercice 2007, le CNO comptabilisait un effectif de 6 010 cardiologues, qui ne sera sans doute jamais plus dépassé ; pour ce faire, il a enregistré 108 départs à la retraite et 165 nouvelles inscriptions à l’Ordre. Un différentiel largement positif et qui pourrait porter à l’optimisme mais qu’il convient néanmoins de relativiser. D’une part il « manque » à l’Ordre un effectif théorique cumulé de 6 243 médecins rapidement qualifiés de « temporairement sans activité » par l’Institution qui ne sait trop les imputer, entre la raison impérative de la maladie et le « choix personnel » individuel : période sabbatique, éducation des enfants, projet de reconversion… Cette évaporation naturelle des effectifs a tendance à s’accélérer dans deux périodes de la vie professionnelles (moins de 40 ans, et plus de 60 ans). Combien de cardiologues dans le lot ? On ne le sait pas précisément, mais sans doute quelques dizaines.

Phénomène auquel il convient d’ajouter celui de la… précarité choisie, en l’occurrence le statut de remplaçant. Quand, par le passé, il s’agissait d’une activité partielle et transitoire (un sorte d’emploi « par défaut »), la tendance est à la professionnalisation de ce statut qui en vient à faire l’objet d’un choix positif, assumé comme tel. 257 cardiologues l’ont fait, et en tout cas revendiqué auprès de l’Ordre.

Le statut émergent de « retraité actif »

Un troisième phénomène affecte la balance entrées/départs dans la spécialité : la prolongation d’activité, au-delà des 65 ans légaux, à titre de « retraité actif ». Le prochain Livre Blanc a identifié le phénomène, rendu possible par un embryon de cumul possible de revenu d’activité avec la pension de retraite. La prochaine loi de financement de la Sécurité Sociale devrait encore libéraliser cette formule qui mérite assurément d’être encouragée. Ne serait-ce que pour pallier son défaut majeur du moment : le mouvement se concentre d’abord dans les régions de forte densité. Et pour cause, explique le Dr Irène Kahn-Bensaude, présidente de la Section Santé Publique de l’Ordre : « Les 8,6 % de médecins retraités qui ont gardé une activité sont concentrés autour de la Méditerranée et dans la région Ile de France. Ce n’est pas à la retraite qu’un médecin va aller s’installer ou remplacer à Brinon sur Beuvron. Ils ne font de remplacements qu’en zones urbaines ».

Mais l’information la plus originale de la dernière production ordinale réside assurément dans la confirmation d’un phénomène déjà souligné ici, à savoir la tendance, confirmée en 2007, à s’installer là où les besoins sont les plus avérés dans les départements et régions en déficit relatif. La région du Nord-Pas-de-Calais par exemple affiche une bonne santé démographique avec une tendance légèrement haussière, quand la décrue est entamée dans Paris intra-muros. Le Centre, tous départements confondus, voit également ses effectifs croître légèrement.

La peur de l’installation libérale

Cette règle n’est, hélas, pas universelle. En Basse-Normandie, elle connaît une exception notable avec le département de l’Orne, déjà notablement déficitaire et toujours aussi peu attractif. En région parisienne, on regrettera également la faible attirance des départements de banlieue éloignée (Val-d’Oise, Seine-et-Marne). Par ailleurs l’héliotropisme reste une valeur cotée sur le pourtour méditerranéen.

Dernier motif d’inquiétude enfin et pas des moindres : la croissance, exponentielle, du salariat désigné comme mode d’activité principale.

Les deux courbes d’évolution (libéral versus salariat) se sont croisées en 1999 mais le salariat a littéralement « explosé » depuis ces toutes dernières années. Ce phénomène s’explique évidemment par la titularisation de praticiens étrangers, antérieurement sous statut précaire à l’hôpital public (voir (n° 313 de la revue, juin 2008)). Mais surtout, il interpelle chacun d’entre nous : le statut libéral n’attire plus du tout les jeunes cardiologues. Et c’est évidemment la question du renouvellement d’une génération de libéraux qui est ici posée.

315 – N’est-il pas sidérant, pour ne pas dire plus, que ce soit Éric Woerth, le Ministre du Budget, et non celui de la Santé, qui critique l’HAS sur la qualité de son travail, se félicite de la publication de référentiels médicaux portant sur la prescription des IEC/sartans et aille même jusqu’à affirmer « que la liberté de prescription doit être mieux guidée »(Quotidien du Médecin du 13 octobre 2008). _ Dans quel type de régime sommes-nous pour que puisse être ainsi affichée la volonté de guider la liberté ?

Et bien sûr malgré un ONDAM affiché prétendument optimiste – de 3,1 % pour les trois années à venir… – Monsieur Woerth dans ce même article annonce qu’il veut « resserrer les vis et les boulons d’un échafaudage qui n’est pas si mauvais que cela… ». La crise ?

La crise est partout, assurément, mais peut-être a-t-elle bon dos ?

Autant, il est impossible d’ignorer que la crise financière catastrophique actuelle aura des répercussions économiques majeures, et c’est d’ailleurs le Ministre lui-même qui estime à plus de 2 milliards d’euros les répercussions directes de ces événements des dernières semaines sur les recettes des comptes sociaux. Autant, il faut rappeler que les mesures proposées dans le PLFSS étaient antérieures à cette crise et qu’elles comportaient déjà intrinsèquement les germes de la rigueur.

Pour exemple, l’intention affichée de trouver 250 millions d’économies sur les honoraires des spécialistes : – 200 millions de baisse par une gestion « dynamique des tarifs » de radiologie et de biologie ; – 50 millions sur la rémunération de certains actes réalisés par les médecins spécialistes.

250 millions… Mais voyons 250 millions, ne serait-ce pas le montant exact du coût financier nécessaire pour passer le C à 23 euros ?

Une fois de plus, cette volonté de gérer de manière statique, à enveloppe constante, les honoraires des médecins est insupportable.

Nous engageons donc solennellement les syndicats signataires à refuser cette logique de troc qui n’hésite pas à envisager la baisse d’honoraires, bloqués pour certains depuis plus de 15 ans, et donc déjà sérieusement entamés par l’érosion monétaire, afin d’en revaloriser d’autres, aussi légitime que soit par ailleurs leur revalorisation !!! ■

Docteur Jean-François Thébaut, le 20 octobre 2008

314 – Certains organismes de Sécurité Sociale et certaines mutuelles font preuve parfois d’une certaine désinvolture vis-à-vis de demandes des médecins. Cette attitude, très irritante pour les intéressés, est source de frais de relance et de temps perdu. Deux jugements du Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de Valenciennes établissent qu’il est inéquitable de laisser ces frais à la charge du praticien.

Honoraires réglés tardivement

Rappel des faits

Le 19 juin 2006, le Dr G., adhérent du Syndicat des Cardiologues et exerçant dans le département du Nord, pratique un acte sur une patiente relevant d’une mutuelle de fonctionnaires. Cette mutuelle, comme cela est fréquent pour cette catégorie d’assurés sociaux, bénéficie d’une délégation de l’Assurance Maladie pour le règlement des prestations.

L’acte est pratiqué en tiers payant et une feuille de soins papier est adressée à la mutuelle le 1er juillet 2006 pour règlement en Protocole Accord Local.

En l’absence de règlement, une première réclamation est effectuée par téléphone le 12 janvier 2007 et il est demandé de faxer un duplicata de la feuille de soins, ce qui est fait le jour même.

Le 13 avril 2007, une deuxième lettre de réclamation est adressée par fax à la mutuelle.

Le 4 mai 2007 à l’occasion d’une nouvelle relance téléphonique de notre confrère, il lui est demandé un deuxième duplicata, ce qui est fait une nouvelle fois le jour même.

Le 22 juin 2007, c’est-à-dire un an après la réalisation de l’acte, le Dr G. retéléphone sans succès à la mutuelle. Il tente un dernier appel qu’il confirme par un fax le 17 août 2007, et on lui précise que son appel du 22 juin « a bien été enregistré », mais toujours sans que les honoraires aient été réglés.

Mise en route d’une procédure de contentieux

De guerre lasse, le Dr G. saisit la commission de recours amiable le 6 septembre 2007. Il ne reçoit aucune réponse dans les deux mois, ce qui doit être considéré comme un rejet.

Il saisit alors le 7 novembre 2007 le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociales, avec demande d’une indemnité de 380 € au titre de l’article 700 du Nouveau Code de Procédure Civile.

Il aura fallu cette ultime démarche pour que la mutuelle se décide enfin, le 27 novembre 2007, c’est-à-dire dix-sept mois après la réalisation de l’acte, à en régler le montant.

Néanmoins, la justice suit son cours et l’affaire est entendue à l’audience du 18 janvier 2008.

Jugement du 14 mars 2008 du T.A.S.S. de Valenciennes

Le tribunal a condamné la mutuelle avec les attendus suivants : « Il résulte des pièces produites que des soins ont été dispensés le 19 juin 2006 par le Dr G., cardiologue, pour un montant de 53,07 € qui ne lui ont été remboursés que le 27 novembre 2007 à hauteur de 53,05 €, alors que la demande avait été formulée dès le 1er juillet 2006. Pour obtenir ce règlement plus de seize mois après la date de la prestation et postérieurement à la saisine du tribunal, le demandeur justifie avoir multiplié les démarches et avoir engagé des frais : téléphone, fax, lettres recommandées avec avis de réception, déplacement à l’audience. Au vu de ces éléments qui caractérisent la nécessité de relance et de procéder en justice pour obtenir règlement d’une créance qui n’a jamais été contestée, il serait inéquitable de laisser à la charge du Dr G. les frais qu’il a été contraint d’engager qui peuvent être évalués compte tenu des diligences invoquées à la somme de 150 €. Il y a lieu de lui allouer cette somme sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

Absence de réponse d’une Caisse à des demandes d’information

Ce même Dr G., dont la combativité est redoutable pour les Caisses qui lui cherchent grief, n’avait obtenu aucune réponse de la C.P.A.M. de M. à des demandes répétées d’explications sur des retenues d’honoraires en clinique.

Là aussi, la Caisse a été condamnée pour son mutisme.

Jugement du 3 décembre 2004 du T.A.S.S.de Valenciennes

« Attendu que ce mécanisme de centralisation, s’il a pour objet de rationaliser les paiements informatiques des régimes d’Assurance Maladie, ne dispense pas la Caisse de la justification de l’indu, sollicitée, en l’espèce, à plusieurs reprises par le demandeur, ni de son obligation générale d’information ; …Qu’il est regrettable que le demandeur n’ait pu obtenir cette information qu’après avoir saisi le Tribunal ; …il est fondé à solliciter une indemnité au titre des frais non répétibles qu’il s’est trouvé contraint d’exposer et pour laquelle la Caisse lui paiera la somme de 150 € en application de l’article 700 du Nouveau Code de Procédure Civile ».

La plupart des cardiologues n’auront pas l’opiniâtreté de notre collègue pour faire valoir leurs droits.

Les indemnités qu’il a reçues sont modestes et ne compensent pas l’énergie dont il a du faire preuve et surtout le temps qu’il aura passé.

Elles ont néanmoins valeur de symbole et ont le mérite de rappeler à leurs devoirs certains organismes d’Assurance Maladie.

314 – Résumé de l’enquête auprès des cardiologues libéraux : enquête un jour donné (7 juin 2007)

Objectif

L’enquête conduite auprès des cardiologues libéraux poursuit différents objectifs. Elle vise à établir un état des lieux relatif au mode d’exercice de la cardiologie libérale et à étudier l’activité des cardiologues libéraux au sein ou en dehors de leur cabinet. Au-delà de l’activité proprement médicale, elle porte également sur l’étude du comportement et l’activité non médicale des cardiologues libéraux, ainsi que sur leur vécu et leurs perceptions de la cardiologie libérale.

Méthodologie

La méthodologie utilisée est similaire à celle adoptée lors de l’enquête un jour donné, réalisée en 1999 lors du précédent Livre Blanc. Un fax a été envoyé par le syndicat SNSMCV à l’ensemble des cardiologues libéraux de France afin de recueillir l’accord des professionnels pour participer à l’étude. Un questionnaire a ensuite été envoyé à tous les professionnels ayant accepté. L’enquête d’activité a porté sur le jeudi 7 juin 2007.

Résultats Cent quatre-vingt-dix-sept questionnaires ont été retournés. L’échantillon de cardiologues est apparu représentatif sur les critères sexe, âge et répartition géographique.

Le paysage de la cardiologie posé en 2000 reste d’actualité. Les modes d’exercice de la cardiologie libérale restent très proches de ceux observés en 1999. L’exercice se caractérise par une répartition assez homogène des cardiologues entre les grandes villes intramuros et leur périphérie, les villes moyennes et petites. L’exercice qui prédomine reste un exercice en groupe monodisciplinaire. Le secteur 1 demeure le secteur conventionnel très majoritaire. Les cardiologues ont des lieux d’exercice multiples, ont conservé des volumes d’activité relativement stables avec une activité de suivi des patients assez importante. L’activité des cardiologues est en temps passé essentiellement réalisée au cabinet (70 % du temps de travail). Une minorité de cardiologues (5 %) exerce par contre exclusivement en cabinet.

Une légère évolution des diagnostics/motifs de recours renseignés depuis 1999 est également observée avec une progression des consultations avec un diagnostic d’HTA (seule ou associée) et une progression de l’activité de rythmologie/stimulation. Une progression de l’insuffisance coronarienne est également observée.

Aujourd’hui encore, la majorité des consultations (59 %) ne donne pas lieu à une prescription directe par le cardiologue libéral.

C’est une spécialité qui se caractérise toujours par une implication forte dans des activités de formation et plus récemment dans les actions d’Evaluation des Pratiques Professionnelles.

La cardiologie a ainsi subi un certain nombre d’évolutions que ce soit en termes de diagnostics de prise en charge ou d’organisation du cabinet. Mais les principales évolutions sont liées à l’évolution du système de santé. Le parcours de soins est aujourd’hui bien ancré dans leur activité. Les cardiologues gardent tout de même un avis partagé sur sa mise en place et la réforme de l’Assurance Maladie. La majorité des praticiens considère que l’instauration du parcours de soins n’a pas entraîné de modification ni du volume d’activité, ni de la nature de leur activité. Aucun bénéfice pour les patients n’est perçu par des derniers.

La vie conventionnelle est marquée par un certain nombre de points de désaccord, notamment en ce qui concerne les AcBUS. La CCAM n’obtient pas elle non plus l’assentiment des cardiologues.

Les cardiologues restent dubitatifs quant à l’évolution de la cardiologie libérale à 5 ans (revenus et conditions de travail) mais malgré les nombreuses difficultés et doutes exprimés, ces derniers restent finalement enthousiastes sur leur spécialité. Il apparaît encore un très fort contraste entre le degré d’inquiétude manifesté par le panel de cardiologues et le fait qu’une forte majorité (huit sur dix) serait disposée à refaire le même choix de spécialité s’ils en avaient l’opportunité.

Résumé de l’enquête : le point de vue des internes en cardiologie

L’avenir de la cardiologie ne peut s’apprécier sans recueillir le point de vue des internes en cardiologie qui représentent les praticiens de demain.

Objectifs

L’objectif de cette étude menée auprès de l’ensemble des internes en cardiologie est de mieux appréhender leur perception et leurs attentes sur l’évolution de la cardiologie en France et de comprendre les facteurs environnementaux influençant leurs choix et le processus de décision.

Méthodologie

Un courrier électronique ou postal a été envoyé de façon systématique à l’ensemble des internes en cardiologie en France invitant chacun d’entre eux à remplir un questionnaire en ligne.

Résultats

Le taux de réponse a été particulièrement satisfaisant (35,5 %), avec un taux élevé dans la population ayant bénéficié de l’envoi par mail (42,6 %). De l’enquête ont ainsi pu être tirés quelques enseignements généraux remettant en cause le mode d’exercice actuel. L’exercice clinique reste primordial, mais plus d’un interne sur deux pensent y associer un autre exercice de la cardiologie, la rythmologie interventionnelle en tête ! Les internes sont également apparus attirés par un exercice plus hospitalier. L’exercice, recentré sur les soins, est également plus souvent envisagé sur différents sites (cabinet, établissements hospitaliers…), principalement dans une ville moyenne ou une grande ville intramuros. Enfin, certaines régions, jusqu’à présent moins attractives, sembleraient plus souvent envisagées comme lieu d’exercice.

La cardiologie libérale reste mal connue. Est-ce la cause ou au contraire la conséquence d’un manque d’intérêt ? Ceci resterait à approfondir, mais il n’en reste pas moins évident que seul un peu plus d’un tiers des internes souhaite exercer en cabinet et que parmi ces derniers plus de huit sur dix ne l’envisagent pas comme un mode d’exercice exclusif. Sept sur dix envisagent de l’associer à un exercice en établissements hospitaliers publics.

Le cabinet médical a également changé de nature : il ne sera plus un exercice isolé et le rachat de clientèle ne fait plus partie du schéma classique d’installation. La quasitotalité des internes en cardiologie (79 %) reste en revanche favorable au paiement à l’acte. L’enquête a aussi permis d’identifier un certain nombre de freins à l’installation en libéral dont trois principaux : les charges administratives, la faible diversité de la pratique et le risque financier lié notamment à l’investissement initial.

Près d’un interne sur deux envisage d’exercer en établissement privé, mais dans ce cas également, d’autres lieux d’exercice sont envisagés. La cardiologie est une spécialité caractérisée par un niveau élevé de satisfaction des internes. Plus des deux tiers de ses internes ont une perception favorable des conditions d’exercice de la cardiologie libérale (niveau des revenus, organisation du temps de travail, ou nature de l’activité), mais ils expriment la volonté de bénéficier d’une formation en médecine libérale (stage chez le praticien).

Le choix du lieu d’installation relève d’une décision complexe relevant de critères multiples au premier rang desquels la possibilité professionnelle du conjoint et la perspective d’évolution offerte par le poste à pourvoir. Des critères essentiels sont associés directement aux conditions d’exercice, à savoir la proximité d’un centre hospitalier et la possibilité d’exercice en groupe. La qualité de vie dans la région devient un critère de choix important de même que la proximité d’un centre urbain.

Conclusion

Les résultats sont encourageants pour la profession qui apparaît assez protégée au regard d’autres spécialités choisies par défaut et non par conviction. Elle devrait cependant être touchée par des changements importants dans les années à venir, notamment au regard des attentes des internes. L’exercice de la cardiologie n’échappe pas à l’évolution de la société, à l’évolution de l’organisation du temps de travail et à l’importance de critères de qualité de vie. Afin d’anticiper l’évolution de son positionnement au sein du système de santé, la cardiologie libérale doit tenir compte de ces nouveaux enjeux. Il apparaît également nécessaire de conduire une action de sensibilisation sur la cardiologie libérale et de proposer une ouverture de la formation des internes vers le monde libéral.

314 – La DREES, très officielle Direction de la Recherche, des Études, de l’Évaluation et des Statistiques, sous tutelle des trois ministère de la Santé, du Travail et du Budget, publie régulièrement des études sous son propre sceau ; il est moins courant qu’elle partage la plume avec des prestataires extérieurs, en l’occurrence des collaborateurs de l’ORS (Observatoire Régional de la Santé) des Pays de Loire, qui ont enquêté sur le parcours de soins en interrogeant un panel de 2 000 généralistes, recrutés par leur URML respective dans 5 régions : Basse-Normandie, Bourgogne, Bretagne, Pays-de-la-Loire et PACA. Même si ce panel n’est pas représentatif au sens statistique du terme, sa taille et la précision de l’enquête lui donnent du crédit. Trois conclusions peuvent en être tirées.

1. Le parcours de soins existait bien antérieurement au dispositif législatif et réglementaire qui l’a officiellement créé. _ Chaque généraliste a son propre « réseau » qui, pour être informel, n’en est pas moins opérationnel depuis longtemps. Et ce réseau est généralement composé de spécialistes, pharmaciens, infirmiers, devant… tous les autres professionnels de santé, y compris les urgences hospitalières. Avec un bilan mitigé : 90 % des généralistes qui témoignent avoir déjà eu l’occasion d’y adresser un patient nanti d’une lettre ne sont plus qu’entre 32 et 45 % à en avoir reçu une en retour. Diagnostic inverse pour les spécialistes libéraux correspondants : une majorité des questionnés affirme que « le compte-rendu de consultation spécialisée reçu à leur cabinet est arrivé dans des délais satisfaisants pour assurer la suite de la prise en charge ».

2. Dans 80 % des cas, c’est vers le spécialiste libéral que le médecin-traitant envoie son malade. Les spécialités les plus concernées sont, en tête, la cardiologie (2 à 3 fois sur 10 selon les régions), devant la gastroentérologie et la rhumatologie (1 fois sur 10). Dans 95 % des cas, il affirme doter le patient d’un courrier qu’il n’hésite pas à doubler d’un coup de téléphone ou mail, afin d’accélérer le rendez-vous (25 % des cas) ou de discuter de la prise en charge du patient (20 %). Dans 80 % des cas, ils ont suggéré plusieurs noms de spécialistes correspondants, mais un seul nom dans un cas sur deux ! Et ces critères se recoupent dans toutes les régions : l’habitude de travailler avec lui dans 80 % des cas, la réputation, la proximité géographique (65 %), le délai d’attente (50 %) ; le mode d’exercice du spécialiste (secteur 1 ou 2) et la situation sociale du patient n’arrivent qu’en fin d’argumentaire.

3. Le « parcours de soins » officiel n’a pas radicalement changé les pratiques et les modalités de sélection de leurs correspondants par les généralistes qui ont, sur le sujet, une opinion à tout le moins mitigée : ils ne sont qu’une minorité (40 %) à considérer que la réforme a contribué à mieux définir « le partage des rôles entre spécialistes et généralistes ». En revanche ils sont autant (et près de 50 % en PACA) à affirmer qu’ils ont, à cette occasion, revu des patients auparavant « exclusivement pris en charge par le spécialiste ». Soixante-dix pour cent partagent aujourd’hui le sentiment que « certaines consultations ont uniquement pour objet la délivrance d’une ordonnance d’accès au spécialiste, permettant au patient d’être mieux remboursé ».

314 – Les réformes annoncées dans les lois en cours d’examen ont au moins trois caractéristiques communes :

• derrière l’affichage de LA Régionalisation, il existe une volonté évidente de recentrer tous les pôles de décisions sur les services de l’État : alors même que pour tous les autres secteurs publics (Poste, EDF, transports…) la solution proposée, au nom de l’efficacité, Europe oblige, est à la privatisation, tout ce qui concerne la Santé ne répond qu’à un seul crédo : l’État en avant toute !!! Nos hauts fonctionnaires n’auraient-ils plus comme chasse gardée que ce secteur d’activité, subsidiarité oblige ?

• une volonté de culpabilisation permanente, assortie de menaces de sanctions tous azimuts : mise sous tutelle d’entente préalable pour certains actes, baisse automatique des honoraires en cas de dépassements de l’ONDAM, obligation de devis préalable pour tous les actes d’un montant total de 70 €, amendes multiples et variées, 750 € en cas de non affichage des tarifs, 3 000 € en cas de refus de soins, 7 500 € en cas de refus de réquisition. Qui dit mieux ? Pourquoi cette obstination à vouloir systématiquement transformer notre partenaire conventionnel que sont les caisses d’Assurance Maladie en garde-chiourme ?

• une volonté récurrente de division :

– classification en médecins de premier, de deuxième voire de troisième recours, au moment même où tous sont devenus spécialistes,

– EPP et FMC spécifiques pour les généralistes, les fameux cercles de qualité, comme si la qualité n’existait pas pour tous les médecins,

– contrats individuels pour les généralistes, secteur optionnel pour les spécialités à risque (anesthésie, chirurgie ou obstétrique), comme si une angioplastie assortie d’un stent ou la réalisation d’une ablation étaient sans risque,

– création de multiples collèges de médecins selon les types d’exercices et/ou de spécialités dans les futures Unions Régionales de Professionnels de Santé (URPS) qui remplaceront feu les URML,

– balkanisation syndicale annoncée par le nouveau calcul de représentativité issu des élections desdites URPS.

Centralisation des pouvoirs, menaces, culpabilisation et division des professionnels, n’est-ce que le cortège habituel des grandes manoeuvres qui ont toujours précédé les plans de « grandes réformes » ? Sont-elles seulement destinées à faire taire les oppositions, fussent-elles légitimes, ou bien sont-elles en réalité une vraie volonté politique d’asservir la médecine libérale ? ■

Docteur Jean-François Thébaut, le 22 septembre 2008

Un de mes très bons amis, gastroentérologue retraité et reconverti dans la viticulture, m’a fait rencontrer Stéphane Donze, jeune quadra dynamique qui produit un excellent Château Martinat, mais dont j’ai tout particulièrement apprécié la cuvée Epicurea. Stéphane Donze ne veut pas qu’elle soit intitulée cuvée de prestige, et encore moins vin de garage, quoique… la faible production, 12 000 bouteilles par an, les rendements de 20 hectolitres par hectare, étonnamment faibles, pourraient lui valoir cette dénomination.

L’Epicurea est produit sur des sols argilograveleux, la vendange est manuelle, ce qui est exceptionnel dans cette région, l’élevage est réalisé en cuvées de bétons thermo-régulés, puis en barriques 100 % de chêne neuf, où a lieu la malo-lactique. L’élevage en barrique se déroule pendant 18 mois.

Chaque lot est vinifié séparément et l’assemblage est opéré après sélection qualitative.

L’assemblage est atypique : 80 % de Merlot et 20 % de Malbec. Le moût est bâtonné, très peu soutiré, l’Epicurea 2003 n’est quasiment pas acidifié malgré la très faible acidité des vins de cette année de la canicule et n’a été ni filtré, ni collé.

D’emblée, ce vin en bouche associe puissance et rondeur avec des tanins doux et charmeurs, il évite, grâce au travail méticuleux du viticulteur, surextraction et surmaturation. Il dégage en nez des arômes de cassis, de cerise, puis, en rétrolfaction, poivre et épices, réglisse, vanille.

Ce grand vin, qu’en aveugle on pourrait confondre avec un grand cru médocain, épousera toutes viandes grillées ou en sauce ; mais il s’épanouira tout particulièrement avec un canard aux olives et surtout les préparations à base d’agneau navarin, petites côtes grillées et, bien évidemment, le gigôt ou l’épaule d’agneau aux flageolets. Il nous a enchantés au réveillon en accompagnant un chapon aux marrons.

Attention ! Mon petit doigt me dit que ce jeune producteur n’a pas fini de progresser et de nous étonner (pour preuve, la note « énorme » décernée par Parker pour son Epicurea 2005). Que les amateurs n’hésitent pas à se le procurer dès maintenant, d’autant que le rapport qualité-prix reste très correct, avant que sa renommée ne le rende difficilement accessible. _ Attention à l’abus d’alcool, à consommer avec modération.

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Élu le 19 janvier dernier à la présidence de la Société Française de Cardiologie, le Pr Pascal Guéret est un homme de communication. Après ses études parisiennes, et une expérience d’installation libérale pendant 1 an, il avait été nommé agrégé à Limoges où il est resté pendant 7 ans. Redevenu parisien en 1992 à Henri Mondor (CHU Créteil), il nous livre ses projets et analyses à l’aube d’un mandat de 2 ans.

Le Cardiologue – La cardiologie libérale a été sensible au discours d’ouverture à son égard que vous avez prononcé lors de votre prise de fonctions. Est-ce à dire que la Société savante ouvre enfin ses portes à sa composante non hospitalo-universitaire ?

Pascal Guéret – La Société Française de Cardiologie a été longtemps perçue comme surtout représentative de la composante universitaire de la spécialité, à la fois dans sa composition et dans ses préoccupations. Des inflexions étaient déjà visibles avant ma présidence mais j’ai clairement indiqué mon souhait de les renforcer encore. Dominique Guedj a siégé au C.A. précédent et restera notre invitée pendant toute la durée de son mandat à la tête du Collège. On trouve encore au Conseil Marie-Christine Malergue, Christian Ziccarelli ou Didier Blanchard. Serge Kownator fait partie du bureau de notre Société. Enfin Jean-François Thébaut sera également un invité permanent du Conseil le temps de son mandat à la tête du syndicat. Nous avons voulu passer du stade de la courtoisie à celui de la synergie car les dossiers sont de plus en plus nombreux à concerner toutes les composantes de la spécialité.

L’EPP ?

P. G. – Pas seulement. La Société Française a ainsi été sollicitée pour avis sur le projet de décret relatif à la cardiologie interventionnelle. On n’imaginait pas rendre un texte qui n’ait pas été discuté avec les confrères qui la pratiquent dans les grands centres privés comme dans des laboratoires publics non universitaires. Ils étaient déjà présents dans nos rangs mais pas à la place institutionnelle que leur vaut leur représentativité respective. Ce faisant nous avons également entendu la suggestion des tutelles – et de la HAS par exemple – d’avoir une seule voix sur les grands sujets du moment.

Vous venez de parler du souhait de la HAS de n’avoir qu’un seul interlocuteur par spécialité sur les sujets touchant à la FMC et à la recertification. La cardiologie est « en ordre de marche » avec le nouveau « Conseil National Professionnel » qui réunit le syndicat et la société savante. Y aura-t-il d’autres « chantiers » après la FMC/EPP ?

P. G. – Il nous a fallu commencer par ce qui n’était pas le plus simple mais le plus urgent. Un exemple à propos de FMC. Vous savez que pour être créditrices de points les actions doivent être réalisées sous l’égide d’un organisme agréé. Il y en a trois en cardiologie : le CNCF, l’UFCV, la Société Française. Il nous fallait donc un cahier des charges commun pour garantir la qualité des actions et l’unité de la profession. C’est chose faite avant même la publication des derniers textes réglementaires. Le Conseil national professionnel aura d’autres tâches ; il permet à Jean-François Thébaut d’être invité à nos réunions mensuelles et au président de la Société savante d’être convié dans les grands moments de la vie syndicale. Dernièrement par exemple à une réunion du Comité de pilotage du Livre Blanc… La vie professionnelle est suffisamment exigeante pour solliciter régulièrement la coopération de nos organisations. Concernant l’EPP, le défi était par exemple de diversifier les méthodes de sorte d’offrir le libre choix aux cardiologues. Chez nous, c’est ce qu’on a appelé le « parcours » avec des sessions fléchées aux Journées européennes et une évaluation à distance, pendant le Printemps de la Cardiologie. Mais on pourrait encore évoquer la participation aux registres…

Tous ne sont pas également intéressants…

P. G. – Parce que tous n’ont ni la même vocation ni la même ancienneté. Mais celui sur le SCA est abondé par environ 70 % des centres en France et est donc parfaitement représentatif ; celui sur la coronarographie compte un fichier de 360 000 examens. Cette activité devient importante à la Société puisqu’elle emploie 3,5 Attachés de Recherche Clinique équivalents temps-plein.

La spécialité bruit des rumeurs d’une année d’internat supplémentaire…

P. G. – Ce n’est pas une rumeur ; la SFC l’a officiellement demandée aux Conseillers des deux ministres de la Santé et de l’Enseignement Supérieur pour compléter notre proposition d’un DESC (Diplôme d’Études Spécialisées Complémentaires), accessible en deux ans, soit à cheval sur la fin d’internat et le postinternat, clinicat ou assistanat, soit pendant le postinternat. Ce DESC est devenu nécessaire compte tenu de la technicisation croissante de la spécialité et nous l’envisageons avec deux valences : cardiologie interventionnelle coronaire et valvulaire de l’adulte d’une part et rythmologie d’autre part. Dans l’idéal, ce DESC permettrait une certaine harmonisation des durées d’études au niveau européen. Il est à noter que les spécialités chirurgicales ou, plus récemment la radiologie, sont déjà à 5 ans.

Mais 4 ans constituent déjà une durée considérable. Alors que la cardiologie aura aussi besoin de bras et pas seulement en pratique interventionnelle…

P. G. – En effet, c’est déjà cinq ans dans certains pays européens selon des maquettes qui, il est vrai, ne sont pas superposables à la nôtre car elles intègrent souvent un long tronc commun de médecine interne. Mais pensez que 4 ans, c’est 8 semestres dont 1 en médecine vasculaire et 2 hors cardiologie. Soit 5 pour se former au métier de cardiologue et à toutes ses techniques, ce n’est pas trop. Certes, il y a les DIU – en écho, en rythmologie, en cardiologie interventionnelle -, mais leur accès n’est régulé par rien d’autre que le nombre de postes formateurs. Notre ambition avec le DESC est également de mieux réguler les flux, en concertation avec le ministère. De pouvoir considérer qu’en fonction des besoins, qui sont eux-mêmes fonctions des progrès validés, la nécessité est de former tant de rythmologues capables de pratiquer des gestes aussi complexes que l’ablation de FA si les indications retenues dans l’avenir nécessitent de diffuser ce traitement à grande échelle.

Mais la délégation de tâche, la robotisation sont aussi là pour pourvoir aux besoins.

P. G. – Probablement l’une et l’autre sontelles autant de promesses, mais encore au stade des expériences préliminaires ; il est encore beaucoup trop tôt pour savoir quelle est la bonne approche. Les expériences de transfert de tâches pilotées par le ministère ont, notamment, pris du retard.

En profiterez-vous pour proposer dans le cursus de formation un stage en milieu libéral ?

P. G. – Je sais que c’est une des propositions en discussion du Livre Blanc, séduisante dans son principe mais complexe dans son application, qui suppose beaucoup de disponibilité de la part du maître de stage. Or qu’apprendrait-il dans le privé de plus que dans le public ? Une chose très importante, en fait : une modalité d’exercice auquel ne le prépare pas le moule hospitalo-universitaire. Mais s’il s’agit de mieux connaître les grands groupes privés, un semestre serait sans doute un peu long !

Notre dernière question portera sur l’avenir de la spécialité et la place qu’y prendra l’imagerie. Quel est votre pronostic personnel, concernant notamment l’issue de la compétition en cours entre scanner et IRM.

P. G. – Sur ce sujet particulier, je me garderai bien de tout pronostic. Les deux techniques progressent extrêmement rapidement et ce qui apparaît la vérité d’aujourd’hui – la supériorité du scanner dans l’exploration des coronaires et de l’IRM dans l’étude de la perfusion myocardique – n’est pas forcément la vérité de demain. J’observe que les 4 à 5 industriels qui dominent le secteur, maîtrisent peu ou prou toutes les modalités d’acquisition : radiologie conventionnelle, ultrasons, scintigraphie, scanner, IRM… Les évolutions à venir sont donc autant fonction des découvertes de leurs ingénieurs que des opportunités du marché mondial. La tomographie à émission de positons s’est initialement développée dans le secteur cardiovasculaire pour céder aujourd’hui du terrain à l’oncologie mais il suffirait de mettre au point de nouveaux marqueurs pour relancer les spéculations technologiques. Ce qui caractérise surtout notre époque c’est la vitesse du progrès. Pensez que les premières publications d’imagerie par coroscanner remontent à 2001 ; qu’elles étaient issues de travaux sur des appareils à 4 barrettes, que les centres qui procèdent aujourd’hui à des acquisitions ou des renouvellements vont disposer de 64 barrettes et que des prototypes à 320 barrettes sont déjà disponibles ! Souvent, le temps de mettre en place une étude de validation d’une nouvelle technologie n’est pas épuisé que la génération suivante frappe déjà à la porte. C’est peut-être cette vitesse qui rend la cardiologie si attractive aux yeux des jeunes générations.

Aucun de ceux que nous avons questionné ne regrette son choix et la cardiologie reste une des disciplines les plus prisées au concours de l’internat…

P. G. – Mais sans doute parce que les jeunes savent bien qu’avec ses deux composantes, clinique et technique, cette spécialité constitue un compromis professionnellement intéressant. Que les progrès thérapeutiques qui se traduisent par une baisse de la mortalité n’ont pas, au contraire, tari la population qu’il faudra prendre en charge et qu’enfin elle repousse sans cesse ses limites d’hier : qui aurait sincèrement pu penser, il y a 10 ans, qu’on serait en mesure de traiter la FA comme on va peut-être le faire demain ?

Vous évoquez le recul de la pathologie cardiovasculaires dans les causes de décès, et la place avantageuse de la France d’ailleurs confirmée dans une publication européenne. Mais que faut-il penser de cette autre annonce du recul de l’infarctus depuis l’interdiction de fumer dans les lieux publics ? N’est-elle pas prématurée ?

P. G. – Elle est fondée, si j’ai bien compris, sur les statistiques d’urgences hospitalières. Certes le recul fait défaut, certes les chiffres sont à manipuler avec précaution, mais enfin ils sont là même s’il faudra les confirmer. Ils sont proches de ceux qui ont pu être observés dans d’autres pays européens dans la même situation. Et l’argument est trop beau pour soutenir la détermination des pouvoirs publics à ne rien céder aux pressions corporatistes.

Un dernier mot des pouvoirs publics : le soutien apporté à la lutte contre les maladies cardiovasculaires est-il à la hauteur de l’enjeu, comparé notamment au « Plan-Alzheimer » ?

P. G. – Il n’est pas illégitime en regard de ces pathologies – comment ne pas penser au SNC – où la connaissance physiopathologique progresse mais pas la prise en charge thérapeutique. En face, en cardiologie, nous avons tant : des méthodes diagnostiques de plus en plus précises, de moins en moins invasives, des prises en charge de plus en plus efficaces, des résultats de plus en plus lisibles… Les arbitrages du Gouvernement sont largement fondés quand tout reste à faire comme dans l’Alzheimer, véritable drame familial et social.

Membre associé d’abord

Le Cardiologue – Comment devient-on membre de la Société Française de Cardiologie ?

Pascal Guéret – Très simplement en présentant une demande pour devenir membre associé. Par le passé, il y fallait le double parrainage de deux titulaires et au moins une publication dans les Archives des Maladies du Coeur et des Vaisseaux. Aujourd’hui, il n’y a plus d’obstacle à un libéral pour faire acte de candidature : de membre associé, il pourra ensuite devenir membre titulaire, participer aux travaux et devenir électeur pour désigner le Conseil d’administration et participer à l’A.G. annuelle qui se tient traditionnellement pendant les Journées Européennes. Celui qui souhaite être plus actif encore peut faire acte de candidature au C.A. où il sera sollicité pour plus d’engagement dans les commissions, groupes de travail, comités scientifiques. Il pourra venir enfin travailler au bureau si la charge l’intéresse. C’est rigoureusement le chemin suivi par Serge Kownator. Son engagement ancien dans le Collège des Cardiologues nous est précieux ainsi que son implantation dans les échelons européens.|

« Si quelqu’un sait où nous allons, qu’il me le dise »… Commentaire (très) désabusé signé Dinorino Cabrera, président du SML et réputé pour sa fidélité inoxydable à l’esprit de réforme impulsé par Philippe Douste- Blazy en 2004-2005. Moins radical, Michel Chassang mesure ses propos mais pas ses inquiétudes quand il commente en termes polis mais fermes les conclusions attendues des Etats Généraux : « Certaines dispositions (…) reviendraient à enclencher un renversement profond du système de santé actuel en s’attaquant aux fondements de la médecine libérale ». Explicitement visées les mesures, pas très libérales en effet, consistant à étendre aux zones surdotées en médecins des clauses (alternatives au paiement à l’acte dans les fameuses « Maisons de santé ») exclusivement acceptables, à l’entendre, en zones sousmédicalises. Même si la ministre ne l’a pas explicitement reformulé dans son discours, la menace majeure apparaît, au yeux de la CSMF, de généraliser à l’ensemble du territoire les contrats individuels aujourd’hui prévus à l’arsenal législatif quand Michel Chassang, lui, voudrait les cantonner aux régions en déficit de médecins.

La menace est réelle. Du moins et à ce jour pour les généralistes, introduite, « dans son dos », par divers autres participants aux EGOS (États Généraux de l’Organisation de la Santé) : MG-France et la FMF avec le concours apparemment tacite du Conseil de l’Ordre. En termes plus triviaux, il y a « de l’eau dans le gaz » entre le Gouvernement et les syndicats qui ont porté la « réforme de la réforme-Juppé ». Et l’agenda de la rupture, mis en oeuvre par Nicolas Sarkozy, s’avère également anxiogène pour ceux qui se prévalaient encore d’être ses meilleurs alliés au lendemain de l’élection présidentielle.

Certains attendaient beaucoup, tandis que d’autres feignaient l’indifférence, de ces États Généraux préparés dans la coulisse par des réunions de « concertation » où l’essentiel était de tenir sa place. Pendant deux mois, cette élaboration a été caractérisée par deux particularités : _ 1. un ordre du jour carrément « flou », certes centré sur la médecine de premier recours mais paradoxalement interdit… aux spécialités cliniques et aux paramédicaux, exclus du premier tour des débats… Quand bien même la coordination entre tous ces acteurs était-elle affichée comme prioritaire. Dire que ces EGOS ont été « généralo-centrés » est un euphémisme ! Autre stigmate de cet ordre du jour à géométrie variable : on n’y a même pas parlé des dépassements tarifaires sur lesquels Nicolas Sarkozy attendait des propositions fermes ; _ 2. une participation soigneusement choisie, placée sous le signe de la diversité – consommateurs et élus locaux – et de l’ « ouverture »… aux opposants de la Convention de 2004. Et comme cela était largement prévisible, dans ces conditions, les EGOS ont donc empiété sur le terrain conventionnel, « démonétisant » au passage les modestes avantages que la Convention avait consenti, par l’avenant n° 20, aux vocations désireuses de s’exprimer dans les déserts médicaux.

De fait, c’est bien, en fin de compte, la capacité de la négociation contractuelle – et des partenaires sociaux qui la conduisent – à apporter des réponses fiables et pérennes aux difficultés du système de santé qui a été mise à mal par ces États Généraux un peu trop généralistes. Sous les applaudissements des formations qui soutenaient cet argument depuis des années et qui avaient, sur cette analyse, tricoté leur succès électoral en 2006 dans les urnes des URML.

FMF, MG-France et Espace Généraliste peuvent savourer leur triomphe rétrospectif mais se retrouvent simultanément confrontés à un problème de « passage à l’acte ». Ces trois formations d’ex-contestataires ont signé en fin d’année passée un avenant de circonstance – sur l’indemnisation de la permanence des soins des samedi et ponts fériés – dont il semble bien que la jurisprudence les transforme en… signataires de plein droit de l’ensemble de la convention ! Avec place réservée à la table des prochaines négociations qui doivent traiter de la maîtrise, du C à 23 €, de la CCAM des actes cliniques ou du secteur promotionnel. Quelques « plats de résistance » en fait dont on a déjà compris qu’ils n’étaient pas forcément à leur goût. Le Dr Cabrera les presse de se déterminer… mais sans convaincre. Les anciens réfractaires se contentent, pour l’heure, de savourer la cour que leur fait un gouvernement qui aimerait bien les voir prendre place sur la photo conventionnelle.

En temps normal, on dit que l’immobilisme profite aux structures en place, mais il n’est pas sûr cette fois que le Gouvernement puisse s’en accommoder longtemps car il a besoin de résultats tangibles au plan économique. Et la maîtrise des dépenses de santé y participe. Or on a l’impression d’une sorte de face à face d’ex-belligérants aussi peu prompts l’un que l’autre à signer un prochain armistice et que le Gouvernement attend le lendemain des élections municipales pour siffler la fin de partie.

« Drôle de guerre » disaient les soldats de 1940, « Drôle de paix » peuvent se dire les syndicats de médecins en 2008. Ou plutôt « Veillée d’armes ». En tout cas, un authentique sentiment de « fin de cycle »…

Pourtant, quand on parle avec certains cardiologues qui approchent de l’âge « fatidique », certains ne se voient pas en retraités et, moyennant certaines conditions, ne souhaitent pas ranger définitivement leur stéthoscope. Ils ne croient pas aux grandes vacances permanentes et ne voient pas pourquoi ils abandonneraient complètement, s’ils en gardent les capacités, et avec des aménagements, une activité qui leur plaît.

Est-il réaliste pour des cardiologues de maintenir une activité professionnelle facultative partielle au-delà de 65 ans ?

La réponse est clairement oui, pour ceux qui le souhaitent.

Deux arguments : – les sexagénaires d’aujourd’hui sont dans le même état de forme physique et intellectuelle que les quinquagénaires de l’époque de leurs parents. La probabilité d’être atteint par une maladie est certes plus grande que pour les plus jeunes et chacun a pu en être tristement le témoin dans son entourage, mais pour ceux qui restent en bonne santé, et qui sont la majorité, il y a pour eux la perspective, par rapport aux générations précédentes, d’une « vie en plus », comme le titre l’excellent ouvrage ( Joël de Rosnay, Jean-Louis Servan-Schreiber, François de Closets et Dominique Simonnet. Une vie en plus. La longévité pour quoi faire ? Éditions du Seuil. Voir aussi : www.unevieenplus.com) de Joël de Rosnay, Jean-Louis Servan-Schreiber, François de Closets et Dominique Simonnet dont la lecture optimiste est à recommander à tous ceux qui ont atteint ou approchent la soixantaine ; – le rapport que l’on a avec le travail, et l’envie de le poursuivre, est fonction de l’intérêt que l’on y porte. Dans certaines activités à haut niveau d’investissement personnel, comme celles des artistes, des écrivains, des hommes politiques, il n’y a pas d’âge défini de la retraite.

Or, les cardiologues, du point de vue de leur métier, sont des passionnés. Ceci a été confirmé par l’enquête pour la réédition du Livre Blanc de la cardiologie. Deux questions-tests avaient été posées : _ 1. si c’était à refaire, envisageriez-vous de nouveau de devenir cardiologue ? _ 2. si l’un de vos enfants vous annonçait qu’il souhaite devenir cardiologue, l’encourageriez- vous ? La réponse aux deux questions a été positive avec une très forte majorité, et ceci pour toutes les tranches d’âge.

La poursuite d’une activité professionnelle partielle par des cardiologues retraités estelle vraiment utile pour la pratique cardiologique ?

De toute évidence, la réponse est également positive, avec quelques pistes de réflexion : – une telle démarche contribue à atténuer le choc démographique annoncé pour les années 2010 ; – les cardiologues concernés ont gardé un haut niveau de compétence. L’enquête du Livre Blanc montre que ce sont les plus âgés qui accumulent le plus grand nombre de journées de F.M.C. Ils se sont également largement investis dans l’E.P.P., alors que l’obligation légale quinquennale qui va bientôt débuter est assez théorique pour eux ; – ils sont expérimentés. Ils se sont adaptés à la formidable révolution technologique qu’a connue la cardiologie ces trente dernières années, mais ils gardent le souvenir d’une époque où le raisonnement clinique était plus développé, et leur expérience peut encore apporter dans l’exercice quotidien ; – on peut imaginer de nouvelles modalités d’activité adaptées, dans les zones déficitaires (cf. fichier PDF à télécharger en fin de page : Contribution aux États Généraux de l’Organisation de la Santé) ; – la présence dans une équipe d’un médecin plus ancien, qui a la mémoire du groupe, qui dispose de plus de temps pour s’ouvrir aux autres, peut-être un facteur de cohésion ; – d’une façon plus générale, la possibilité pour toutes les classes d’âge, y compris les plus anciennes, de continuer à travailler ensemble, même partiellement, peut contribuer à diminuer le risque de dissension entre générations qui est à craindre compte tenu de la charge qui va peser sur les plus jeunes en raison du déséquilibre démographique, mais aussi des dettes qui leur sont laissées.

L’évolution des retraites incite à trouver pour ceux qui le souhaitent et le peuvent des revenus complémentaires

Quelques faits déjà connus : – le passage en retraite entraîne pour les médecins libéraux une baisse de revenus bien plus importante que celle des salariés. Pour ceux qui ont une activité hospitalière temps partiel et qui comptent dessus pour un complément de retraite, il faut savoir que les cotisations IRCANTEC sont assises sur seulement les deux tiers du salaire ; – l’évolution du rapport actifs/inactifs risque d’entraîner des décisions douloureuses, comme le montrent les débats actuels autour de la CARMF et de l’ASV ; – les médecins les plus jeunes ont une activité nettement moindre que leurs aînés, aussi bien en ce qui concerne l’horaire hebdomadaire que le nombre de jours travaillés dans l’année. Cela apparaît très nettement là aussi dans l’enquête du Livre Blanc. Il n’y a aucun jugement de valeur à tirer de cette constatation : il s’agit simplement du reflet de pratiques d’époques différentes, qui ont leurs propres logiques, mais avec un impact certain sur le montant des retraites : – l’importante activité des médecins qui atteignent la soixantaine a eu un prix à payer : le plus souvent, leurs épouses (la profession était en grande partie masculine) ont abandonné leurs métiers afin de préserver l’équilibre familial. Un seul revenu suffisait pour la famille. Le corollaire est qu’il n’y aura qu’une seule retraite, alors qu’il y en aura deux pour les couples ou chacun aura pu exercer une profession à horaires moins contraignants, – pour les plus jeunes, les deux conjoints exercent une profession. C’est l’une des raisons pour lesquelles ils souhaitent des horaires moins lourds. Compte tenu du montant des charges fixes, leurs revenus individuels seront forcément moindres de sorte qu’ils voudront diminuer le poids des cotisations de retraites par répartition qui leur paraîtra excessif ; – bien sûr, les cardiologues prévoyants ont épargné. Néanmoins, le rendement des contrats de capitalisation peut être affecté par l’inflation, si elle se confirmait, alors que les aléas actuels de la bourse montrent ce qui peut arriver aux contrats en unités de compte.

Compte tenu de l’espérance de vie actuelle, on peut avoir envie de ne pas entamer trop vite la cagnotte, en gardant pendant quelque temps encore des revenus professionnels complémentaires.

Comment envisager la pratique du cardiologue retraité actif ?

Même s’il reste attiré par son métier, le cardiologue « senior » souhaitera avoir une vie différente de celle qu’il menait antérieurement, en se gardant du temps qu’il n’avait pas auparavant pour de nouvelles ouvertures. Par ailleurs, il n’est pas envisageable qu’il continue à exercer certains secteurs de la cardiologie comme les soins intensifs (en sachant qu’actuellement, de nombreux cardiologues sexagénaires gardent le courage de prendre encore des gardes sur place).

La solution la plus simple, qui se pratique déjà actuellement et qui doit être maintenue, est que le cardiologue puisse continuer à suivre sa clientèle à son cabinet. Cette activité peut être cumulable avec la retraite CARMF, avec un plafond fixé chaque année (pour 2008 : le cumul annuel retraite CARMF plus revenus libéraux, c’est-à-dire après déduction des frais professionnels, ne doit pas dépasser 43.259 €).

Cette formule est professionnellement intéressante. Le problème est celui du montant actuel du plafonnement qui devrait être revu à la hausse, car il n’autorise qu’une activité très réduite, alors que les charges fixes restent élevées.

Il est également possible de cumuler la retraite CARMF avec des remplacements, avec le même plafonnement. Là aussi, Il ne faut pas non plus que des frais excessifs rendent l’opération financièrement inintéressante. Il faut éviter aussi l’écueil de la T.V.A. sur les remplacements réguliers.

D’autres formes d’activité sont à imaginer, notamment en zones déficitaires (cf PDF à télécharger en fin de page : Propositions aux EGOS).

Précisons enfin, notamment pour les hospitaliers à temps partiel, qu’il est possible de cumuler une retraite de salarié avec la poursuite d’une activité libérale, ceci sans plafonnement.

Le Syndicat des Cardiologues et le retraité actif

Le rôle d’un syndicat est de prendre en compte dans leur diversité les différentes composantes de l’ensemble de ses adhérents, en faisant converger les intérêts individuels de chacun de ses membres, et les intérêts globaux de la profession.

La définition d’un cadre de travail du « cardiologue retraité actif » (cette expression a été créée par le S.N.S.M.C.V.) entre bien dans cette mission.

Le Syndicat des cardiologues a déjà posé deux premières pierres : – le dépôt d’une contribution aux États Généraux de l’Organisation de la Santé ; – la création au sein d’un Conseil d’administration d’un groupe de travail.

Qu’en sortira-t-il ? C’est à chacun des cardiologues concernés de contribuer à l’imaginer, en gardant le principe de la plus grande souplesse possible.

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Par rapport à la coordination des soins, qui constitue le fondement de tout réseau, la valeur ajoutée du Disease Management est assurément le surinvestissement consenti dans l’éducation du patient, au point qu’il faut plutôt parler de « coaching » des malades ou de leur entourage. Le principe consiste donc à sélectionner, dans une population de malades chroniques, ceux des profils les plus à risque d’instabilité pour les soumettre à la pédagogie « proactive » d’une infirmière particulièrement formée à cette tâche et qui, à coups de messages répétés, souvent téléphoniques (mais d’autres supports peuvent être également mobilisés : brochures, courriels, SMS…), va littéralement accompagner le malade à distance. L’objectif est toujours le même partout dans le monde : éviter les hospitalisations itératives et coûteuses qui plombent la facture d’une maladie telle que le diabète ou l’insuffisance cardiaque. Ces deux pathologies étaient l’an passé désignées par le rapport de l’IGAS comme candidates naturelles à une expérience de « DM à la française », sous réserve – précisaient cyniquement les auteurs – d’en tenir à l’écart les médecins.

La CNAM a eu tôt fait de pénétrer par la brèche ainsi ouverte et son directeur, M. Frédéric Van Roekeghem, vient de convoquer la presse pour annoncer officiellement les « trois coups » de l’expérience que conduira son institution en mars dans le diabète sur une cible de 136.000 personnes dans le ressort géographique de dix caisses primaires (voir encadré ci-dessous).

Dans ces départements, ce sont les généralistes – 6.000 au total – qui auront charge de recruter les patients-candidats contre une rémunération forfaitaire de 2 C à l’enrôlement du patient et 1 C annuel au titre du suivi. La logistique du dispositif – revue adhoc publiée sous le titre « Sophia », nom de code de l’opération, plate-forme où seront appelés à opérer une dizaine d’infirmières et site internet – est, quant à elle, devisée pour un coût unitaire de 10 € par mois et par patient.

Pour cette expérience, la CNAM s’est attachée les conseils du cabinet de consulting international Accenture et a acheté l’essentiel du savoir-faire « intellectuel » au même prestataire américain Health Dialog qui venait justement de conclure un accord avec BUPA, l’assureur privé auquel ont recours les Britanniques qu’exaspèrent les listes d’attente à la porte de hôpitaux de sa Gracieuse Majesté.

Le problème dans cette affaire est moins le fait que la CNAM se passionne soudain pour l’accompagnement de ses patients en ALD – après tout à l’origine de 60 % de la dépense finale – que dans la façon dont elle s’érige en « opérateur direct » de la prise en charge, réduisant le corps généraliste au rang de simple agent recruteur et non d’acteur engagé comme l’étaient les pionniers des réseaux. Une évaluation du dispositif est prévue pour juin 2010 par un « organisme extérieur » (sans autre précision à ce jour) ; on espère qu’elle sera soumise à la même règle d’objectivité que celle qui prévaut dans les réseaux.(gallery)

L’ASSURANCE DE RESPONSABILITE CIVILE _ ET LA CARDIOLOGIE

Rapport de Monsieur Armand DADOUN à l’attention du Syndicat des cardiologues de la Région parisienne.(gallery)

313 – Après six mois d’utilisation, un bilan s’impose :

– j’aime : le design soigné, la qualité de l’écran, l’interface Multi-touch (glisser, pincer, écarter, taper, pousser) si simple que ma petite fille de 4 ans n’a pas mis plus de 20 secondes à l’utiliser, les bons plans avec Google Map, la messagerie visuelle vocale, la navigation web avec Safari qui est internet à lui seul ;

– je n’aime pas : iTunes, trop rigide, ne permettant pas de sélectionner une application comme sur l’iPod, l’absence de gestion en mode disque dur (copier, glisser), l’impossibilité de synchroniser l’iPhone avec plusieurs ordinateurs, le clavier virtuel peu pratique, la gestion des contacts pour téléphoner et la rédaction d’emails.

Les rumeurs

Le PDG d’Apple, Steve Jobs, devrait dévoiler le très attendu iPhone version 2.0 lors de son discours d’inauguration de la Worldwide Developers Conference qui se tiendra du 9 au 13 juin 2008 à San Francisco, « le premier d’une vague impressionnante de nouveaux produits », 3G, GPS, écran Oled, permettant la vidéo conférence, ainsi que la mise à disposition de son kit de développement SDK qui va permettre à tous les développeurs et sociétés qui le souhaitent de pouvoir diffuser officiellement des applications compatibles avec le Firmware non jailbreaké de l’iPhone, c’est-à-dire celui des iPhone d’origine (alors que jusqu’à présent il fallait débloquer son iPhone pour pouvoir utiliser des applications tierces, avec tous les problèmes que cela entraîne).

L’iPhone, tout sauf un simple téléphone

Selon une étude de L’International Business Times qui analyse quelles sont les fonctions les plus utilisés sur un iPhone, seulement 46,5 % des utilisateurs d’un iPhone utilisent la fonction téléphone , cette proportion passe à 71,1 % pour les utilisateurs de BlackBerrys. Du coté de la navigation internet et iPod, l’iPhone est largement au-dessus de ses concurrents puisque 12 % des utilisateurs utilisent ces fonctions contre 2,5 % pour les autres téléphones.

A priori, pour beaucoup, l’iPhone est plus vu comme un ordinateur qui fait aussi téléphone que comme un téléphone avec certaines fonctions d’un ordinateur.

Et vous, que souhaitez-vous faire de votre iPhone ?

– Si vous recherchez, un objet multimédia, ludique et innovant, un peu de patience… pour faire l’acquisition d’un iPhone de seconde génération. – Si vous avez besoin d’un outil professionnel pour téléphoner et gérer vos mails avec un « véritable clavier AZERTY » le BlackBerry s’impose.

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313 – Pourtant, en cas de litige, le médecin aura toujours de grandes difficultés à se justifier en l’absence de trace écrite, face à un patient ou sa famille en colère. Sa seule bonne foi suffit rarement.

Les carences en matière de traçabilité seront illustrées par l’exposé de situations médico-légales typiques et malheureusement récurrentes.

Établissement d’un diagnostic

La détermination d’un diagnostic passe par la collecte d’informations provenant de l’interrogatoire, de l’examen clinique et d’explorations complémentaires. L’inscription directe d’un diagnostic sans détail sémiologique sur le dossier représente une faiblesse pour le médecin si son diagnostic est contesté ultérieurement devant la survenue d’une complication. Dans un cas d’une mort subite survenant trois jours après une consultation, il sera plus facile de convaincre l’expert des tribunaux du caractère atypique d’une douleur et de l’absence justifiée d’exploration si le dossier évoque une « douleur punctiforme sans rapport avec l’effort, durant quelques secondes, sans irradiation ni signe d’accompagnement et reproduite par la palpation d’un point électif ». Si le dossier rapporte uniquement « une douleur atypique », l’expert sera tenté de retenir l’erreur diagnostique. De la même manière, en cas d’accident lié à la réalisation d’une exploration invasive (coronarographie), la description précise des symptômes typiques d’angor instable sera déterminante pour la validation de l’indication de l’examen.

Organisation de la prise en charge

Si un patient décède ou présente un infarctus du myocarde, ou provoque des blessures à des tiers à l’occasion d’une syncope (automobile, accident du travail…) après une consultation cardiologique, l’expert sera amené à s’intéresser de près à la stratégie retenue par le médecin et aux consignes données. Il ne faut surtout pas se contenter de consignes orales, ni de demandes sans donner un délai pour leur exécution. Face à une suspicion d’angor, un cardiologue avait prescrit une épreuve d’effort sans donner de délai. Le patient ne prendra pas de rendezvous immédiatement et présentera un mois plus tard un arrêt cardiaque récupéré avec encéphalopathie anoxique. Il sera reproché au médecin de ne pas avoir fixé de délai pour la réalisation du test, ni donné de consignes de rappel en fonction de l’évolutivité des symptômes. C’est bien souvent les patients les plus indisciplinés qui sont victimes de complications. Le médecin, pour se prémunir de reproches ultérieurs, doit clairement noter dans son dossier, mais surtout dans sa demande, le délai qu’il donne pour l’exécution de l’exploration. Il en est de même pour les demandes d’hospitalisation.

Face aux patients récalcitrants, il ne faut pas accepter trop rapidement leur refus. Par l’obligation de moyen qui pèse sur le médecin, il faut donc chercher à convaincre à tout prix. S’ils s’obstinent, il n’est pas inutile de leur délivrer un courrier de demande d’exploration ou d’hospitalisation pour marquer votre détermination dans la stratégie adoptée, en gardant un double dans le dossier. Le patient prend alors ses responsabilités, en connaissance de cause.

Face à un refus obstiné, il faut alors demander au patient de bien vouloir rédiger une attestation de refus de soins, dans laquelle il reconnaît avoir été informé des risques encourus. S’il refuse de signer, il est impératif de mettre une mention explicite dans son dossier et mettre en oeuvre les moyens (en respectant le secret médical) pour prouver la proposition de soins (lettre aux confrères traitants, ou au patient lui-même). Bien entendu, à l’avenir, et en dehors du contexte d’urgence, il faudra signifier au patient que l’on ne souhaite plus le suivre, si l’on pense que cette situation risque de se renouveler. C’est un des droits reconnus aux médecins par le code de déontologie médicale, à condition de respecter les formes.

Information des patients

Si les médecins savent qu’ils ont une obligation d’information vis-à-vis de leurs patients, ils ne doivent pas oublier qu’il leur revient également de prouver qu’ils ont délivré cette information. Il n’y a pas de règle absolue pour prouver cette démarche. Si une procédure est engagée à la suite d’un accident médical, il ne faut pas avoir la naïveté de croire que tous les patients reconnaîtront avoir été informés. D’abord parce que le choc de l’accident peut avoir entraîné une amnésie antérograde. De plus, la réceptivité des patients au message médical reste très fluctuante. Le contexte même de la procédure fait que les patients, ou leur entourage, ont tout intérêt à nier cette information. Enfin, en cas de décès, les ayants droit à l’origine de la procédure n’ont habituellement pas assisté aux consultations. Les médecins doivent utiliser tous moyens adaptés à la situation pour démontrer leur démarche d’information des patients. Pour être remarquable des patients et comprise par eux, elle doit impérativement débuter par une explication orale. Ensuite, le médecin doit en faire mention dans son dossier personnel puis dans ses courriers aux confrères ou au patient.

Enfin, afin d’être le plus exhaustif, pourquoi ne pas remettre les documents rédigés par la Société Française de Cardiologie (téléchargeable sur le site : www.sfcardio.fr). Faut-il faire signer ces documents par les patients ? Beaucoup y sont opposés et crient haut et fort que « ce document signé n’a pas de valeur légale » ! Quoiqu’en disent ces pourfendeurs, l’apposition d’une signature par un adulte lettré constitue indiscutablement un accusé de réception du document donné. Une fois signé, les patients revendiquent rarement le défaut d’information ! En revanche, sans signature, les plaignants et leurs avocats auront tout le loisir de dire qu’ils n’ont jamais reçu le document et qu’ils n’ont pas été informés !

Défaut de conseil

C’est un domaine encore méconnu des médecins. Les conséquences juridiques du défaut dépendent d’une part du bien fondé scientifique du conseil, mais surtout de la possibilité de mesurer l’effet du conseil. Il sera par exemple difficile de déterminer la perte de chance imputable à un cardiologue, si un patient lui reproche de ne pas lui avoir indiqué d’avoir une activité physique quotidienne ayant pour conséquence un nouvel infarctus dix ans plus tard. En revanche, la perte de chance sera plus facile à évoquer si un patient, ayant une séquelle d’infarctus avec dysfonction ventriculaire et des troubles du rythme ventriculaires mal contrôlés, est responsable d’un accident automobile et qu’il est prouvé que le cardiologue n’avait pas clairement contre indiqué la conduite automobile. Il peut alors être judicieux de signifier systématiquement aux patients ces conseils sur leurs ordonnances : « arrêt du tabac », « conduite automobile contre-indiquée »…

Quel support ?

Aucune règle n’impose le dossier manuscrit plus que l’informatique. Chaque méthode a ses partisans. L’avantage de l’informatique est d’abord le caractère structuré du dossier, permettant peut-être une systématisation de l’interrogatoire et une aide au formatage des données. Ensuite, elle limite le volume physique de stockage nécessaire. Enfin, il est possible de faire une sauvegarde en deux lieux (un au cabinet sur le disque dur de l’ordinateur et un second à distance (société d’hébergement de données ou stockage sur un disque dur externe au domicile du praticien)). Le dossier papier n’offre pas cette possibilité et expose à la perte matérielle du dossier en cas d’incendie, vol ou autre sinistre. Le stockage des dossiers des cliniques peut poser des problèmes surtout lorsqu’une réclamation survient après la fermeture de l’établissement.

Conclusions

Toutes les étapes de la prise en charge médicale sont susceptibles de faire l’objet de critiques. La meilleure défense du cardiologue repose sur une traçabilité systématique du recueil des données, mais également des consignes, informations, conseils et traitements donnés par le médecin. Le recours à un dossier informatisé permet d’aider à l’exécution de cette exigence. Il faut néanmoins organiser une sauvegarde et l’accessibilité du support plusieurs années après l’acte litigieux. Ã défaut d’un support informatique, un duplicata ou une photocopie des pièces sensibles est hautement souhaitable (ordonnances, lettres, refus de soins…) en plus d’une observation médicale prolixe.

313 – C’est à partir du début des années 1980 que le Syndicat des Cardiologues a aidé ses adhérents à déclencher systématiquement des procédures de contentieux vis-àvis des décisions de certaines caisses, qui réclamaient des reversements d’honoraires pour des cotations qu’elles estimaient indues. Les médecins conseils s’appuyaient en général sur des circulaires internes de la Sécurité Sociale qui exprimaient une interprétation particulière et restrictive de la nomenclature ou de ses dispositions générales.

L’un des rôles du Syndicat a été de démontrer devant les tribunaux que ces circulaires n’étaient pas opposables, qu’elles traduisaient simplement la position de l’une des parties, mais qu’elles n’avaient au départ pas davantage de poids que nos argumentations, qui, pour la plupart, ont été confirmées par les nombreux jugements que nous avons pu obtenir.

Le fichier des litiges donnant lieu à procédure est informatisé depuis 1994, ce qui nous permet d’en suivre l’évolution (cf. schéma ci-dessous).

On constate que le rythme est soutenu jusqu’à la fin des années 1990, avec des nombres annuels dépassant 50 jusqu’en 1994, ce qui représentait une ou plusieurs affaires à traiter chaque semaine.

Ces chiffres baissent à partir de 2000, tournant autour d’une vingtaine par an.

On constate un très net décrochage à partir de 2006 (8 litiges) et surtout 2007 (2).

D’une façon générale, la courbe est régulièrement décroissante depuis 1994.

Cette décroissance peut s’expliquer par trois facteurs : – une clarification de l’interprétation des textes, grâce à la jurisprudence que nous avons pu élaborer ; – la rédaction de certains paragraphes des dispositions générales de la C.C.A.M., que nous avons relues à la lumière des litiges de la N.G.A.P., afin d’éviter de nouveaux conflits d’interprétation ; – un changement d’attitude du contrôle médical des caisses.

Élaboration d’une jurisprudence

Celle-ci s’est constituée au fil des années. Notre fichier comporte une vingtaine de types de litiges, mais on peut identifier quelques grands thèmes dont le traitement judiciaire a permis ensuite la raréfaction des conflits. Sans cette action du Syndicat des Cardiologues, notre pratique aurait été profondément modifiée, et il est vraisemblable que nous n’aurions pas pu peser de la même façon sur la rédaction des nouvelles réglementations.

• Acte global _ (années 1980, début des années 1990)

La thèse des caisses était que, lorsqu’un acte important était pratiqué (implantation de pace-maker, coronarographie, angioplastie coronaire), celui-ci était considéré comme « acte global », conformément à l’article 8 des dispositions générales de la nomenclature, et les actes ultérieurs (par exemple, ECG, surveillances monitorisées) pratiqués par d’autres cardiologues, devaient être considérés comme inclus dans la cotation de cet acte global, et donc non rémunérés.

C’était la fin programmée de tout travail d’équipe en clinique, notamment avec l’arrivée de l’angioplastie primaire.

Il aura fallu 54 jugements dont 16 arrêts de la Cour de Cassation pour obtenir la disparition de ce type de litige.

• Actes pratiqués dans une même journée _ (années 1990)

Pour la plupart des caisses, des actes différents pratiqués dans une même journée étaient considérés comme ayant été faits dans la même séance, ce qui entraînait, en application de l’article 11B des D.G. de la nomenclature, une demi-cotation pour l’un des deux, et une gratuité pour les autres actes au-delà de deux. Cette conception très restrictive était un obstacle à la pratique de certains bilans en clinique : 14 jugements, dont 2 arrêts de la Cour de Cassation ont permis de confirmer que des actes pratiqués dans la même journée ne l’ont pas été forcément dans la même séance.

• Cumul C2 + ECG _ (milieu des années 1990)

Les caisses s’y opposaient et c’est grâce à 7 arrêts de la Cour de Cassation que nous avons pu obtenir une circulaire du contrôle médical national mettant fin à ce conflit en autorisant le cumul des deux cotations. Nous ne mentionnons que les contentieux les plus emblématiques, mais nous avons dû en fait intervenir pour la plupart des cotations utilisées couramment en cardiologie. Ces conflits, dont nous sommes aujourd’hui heureusement débarrassés grâce à notre constance, ont souvent été longs et durs. Devant la résistance de certaines caisses, nous avons dû adapter notre stratégie et demander systématiquement des indemnités au titre de l’article 700 du nouveau Code de Procédure Civile. C’est ainsi que le long feuilleton des ECG après implantation de pace-maker a pu trouver son terme après condamnation d’une caisse à verser des indemnités de 5 000 F par acte non remboursé.

Ces différentes décisions de justice ont apporté une clarification que les centrales syndicales (le Syndicat des Cardiologues a participé à ce travail) ont voulu transcrire dans les nouveaux textes lors des travaux préparatoires à la rédaction des dispositions générales de la C.C.A.M., ceci afin de limiter la nécessité de recourir aux tribunaux.

Transcription de l’expérience de la jurisprudence dans les dispositions générales de la C.C.A.M.

• Acte global

L’article I-6 des D.G. de la C.C.A.M. précise que la notion d’acte global concerne uniquement le médecin qui réalise l’acte.

C’est ainsi par exemple qu’après une angioplastie primaire dans un syndrome coronarien aigu, le cardiologue de garde qui prend ensuite en charge le malade peut coter ses honoraires sans risquer de se voir appliquer ce concept.

• Actes dans une même journée

L’article III-3 des D.G. de la C.C.A.M. prévoit désormais la possibilité, sous certaines conditions, de coter plusieurs actes à taux plein dans la même journée.

• Cumul C2 + ECG

Le « mode d’emploi » du C2, rédigé par un groupe de travail issu de la Commission de hiérarchisation des actes professionnels confirme dans son annexe 3 cette possibilité de cumul. Ce sont donc finalement vingt ans de combat syndical qui auront été traduits dans les textes.

Changement d’attitude de l’échelon national du contrôle médical des caisses

Nous ne sommes plus à l’époque où un médecin-conseil national déclarait que tous les médecins étaient des délinquants potentiels (c’est bien le terme « délinquant » qui avait été employé).

La politique actuelle est de traquer les véritables fraudeurs.

Cela n’empêche malheureusement pas encore des dérives locales de harcèlement au niveau de certaines caisses, comme en témoigne une malheureuse affaire récente en Ile de France. Certains succès ne font pas de bruit. Le Syndicat des Cardiologues, par son action permanente, a largement contribué à cette baisse spectaculaire du nombre de conflits à propos de la nomenclature.

Nous n’oublions pas les quelques confrères qui ont quand même été victimes de décisions injustes, mais la tendance générale est bien là.

Ce résultat a pu être obtenu grâce à la fois au travail dans la durée que permet un syndicat comme le nôtre mais aussi à la mobilisation des cardiologues qui, individuellement, ont régulièrement participé eux même à la prise en charge de leurs dossiers avec l’aide de leurs responsables syndicaux.(gallery)

313 – Le 24 juin dernier, dans une interview du journal Les Échos, Frédéric Van Roekeghem annonce un plan de redressement d’une exceptionnelle ampleur de 3 milliards d’euros, dont 2,3 milliards d’économies et 700 milliards de recettes supplémentaires. Il répond ainsi à une injonction du ministre du Budget et des Comptes Publics, qu’il avait « appelée de ses voeux » pour ne pas dire exigée, afin de ramener le déficit de l’Assurance Maladie à 4,1 milliards cette année et 2,8 milliards en 2009 pour un équilibre en 2011, perspective présidentielle oblige.

La forme et le contenu de ce plan appellent plusieurs commentaires :

1. à l’évidence le pouvoir décisionnel est repassé de Ségur à Bercy, rompant ainsi avec l’avancée majeure des trois ministres de la Santé précédents qui avaient obtenu la responsabilité de la gestion de l’Assurance Maladie. L’organisation reste à Ségur, mais le nerf de la guerre retourne à Bercy. La messe est dite !

2. la maîtrise médicalisée, toujours mise en avant par le DG de l’UNCAM, pour un quart des économies attendues (500 millions) change de logique. Un exemple : les contrats de bonnes pratiques individuelles qui sont passés d’une obligation de moyens à une obligation de résultats. Sujet cher à notre ministre de la Santé qui confond ainsi les groupes de pairs avec les fameux groupes de « progrès » de Groupama, initiative mutualiste en dehors de toutes références scientifiques et dont l’objectif principal était l’économie de prescriptions et non la qualité de celles-ci !

3. les vieilles recettes sont donc toujours à la mode : – baisse des prix de certains médicaments et surtout spectre du TFR (Tarif Forfaitaire de Remboursement) qui met le prix du princeps au prix du générique, – menace de baisse de certains actes au nom de la productivité : encore une fois la biologie et la radiologie, et cela au mépris des pré-négociations conventionnelles…, – report des revalorisations tarifaires gagées par de nouvelles exigences comme par exemple la mise en oeuvre de mesures de régulation démographique !

4. les propositions de mesures concernant les hôpitaux sont nombreuses et en particulier sur ceux qui sont les plus mal gérés ou caractérisés par une évolution d’activité « anormale » ! Là aussi la révolte des administrés est assurée. Rappelezvous la maternité de Paimpol ou la chirurgie de Saint-Affrique !

5. mais surtout pour la première fois le sanctuaire des ALD est attaqué. La première mesure de non prise en charge à 100 % des vignettes bleues des médicaments dits de confort a déjà déclenché les hurlements de certaines associations de patients.

Et pourtant c’est sur ces deux derniers postes que se trouvent les seules solutions pérennes. L’un pèse 50 % du budget de l’Assurance Maladie et l’autre progresse selon un taux de croissance de plus de 6 % quasi mécanique du fait du vieillissement de la population et de l’augmentation régulière de plus de 4 % par an du nombre des patients concernés, et ce qui allége d’autant les remboursements complémentaires des mutuelles, d’où la volonté de transfert des fameuses vignettes bleues !

Et pour conclure très brièvement sur les conséquences induites à notre endroit : – à n’en pas douter, nous risquons cette année encore un ONDAM de misère ! – et l’encadrement des dépassements d’honoraires sera la concession offerte aux associations de toutes sortes, à titre d’apaisement, sur le dos des praticiens ! ■

Docteur Jean-François Thébaut, le 25 juin 2008

313 – Le Cardiologue – Comment la FFSA en est-elle venue à signer le principe et les modalités de cette Consultation de prévention que trois de vos adhérents ont décidé de financer ?

Alain Rouché – Juste un point d’histoire : nous avons rencontré le syndicat des cardiologues alors que nous discutions avec les représentants de l’UMESPECSMF de ce qui, depuis, s’appelle « le secteur optionnel »… En fait nous réfléchissions aux conditions de prise en charge des dépassements des médecins sur des bases différentes des pratiques actuelles. Comment « échanger » des compléments d’honoraires contre des engagements de qualité… mesurables. C’était pour nous une clause essentielle. On aurait pu discuter longtemps encore quand cette même idée s’est imposée des deux côtés de la table : « Et si l’on s’attelait à un chantier un peu concret… ». La cardiologie était une spécialité plus apte que d’autres à rentrer dans ce type de processus expérimental…

Le C. – C’est-à-dire ?

A. R. – C’est-à-dire qu’il était plus difficile, par exemple, de trouver des éléments de qualité mesurables en psychiatrie, ou en pédiatrie. Le Dr Thébaut était d’accord pour impliquer sa spécialité et nous avions trois entreprises volontaires pour construire… D’où le protocole et tout le contenu qualitatif de cette consultation de prévention, dont vous avez connaissance…

Le C. – Qu’en attendez-vous précisément ? Une meilleure connaissance épidémiologique du risque dans la tranche d’âge que vous avez ciblée ?

A. R. – Cet objectif est secondaire ! Le premier est d’abord d’être utile à nos assurés. Et je crois que cette prestation peut leur rendre un grand service. Vous savez qu’on ne veut plus rester « payeur aveugle » derrière l’Assurance Maladie obligatoire et il nous faut donc innover, apporter une véritable « valeur ajoutée »… C’est la même logique qui prévaut dans l’optique ou le dentaire par exemple où notre expérience, plus ancienne, a également été de bâtir des services complémentaires utiles à nos assurés. Certains s’imaginent que notre seule ambition est de maximiser nos profits. Certes nos entreprises cherchent à faire plutôt des bénéfices mais, dans un secteur aussi concurrentiel que le nôtre, elles n’y parviendront qu’en apportant des services de qualité, et dans la durée.

Le C. – Que répondez-vous à ceux qui prétendent que ce n’est qu’un produit d’appel dans un cadre justement de concurrence aiguë…

A. R. – Pour bâtir dans la durée, il faut d’abord bien se connaître, apprendre à dialoguer avant de contracter… Que dirait sa clientèle d’un médecin qui se mettrait soudain à réduire la durée de sa consultation au motif de réduire ses délais de rendez-vous comme « produit d’appel » ? Il y a fort à parier que la qualité de sa prestation s’en ressentirait et que la fidélité de cette clientèle en pâtirait… Nous sommes donc dans une logique de mise au point d’une prestation de qualité pour fidéliser une clientèle et rien d’autre !

Le C. – Et à ceux qui soutiennent que vous apprenez le métier de gestionnaire du risque au premier euro ?

A. R. – Ã ce jour, nos compétences et aptitudes sont plutôt dans l’optique et le dentaire comme je l’ai dit. Mais nous avons aussi acquis une expérience dans le domaine des arrêts de travail en assurance collective. Ce qui ne nous confère pas pour autant une légitimité universelle dans la gestion du risque. Observez les bras qui se lèvent au ciel quand la ministre s’avise d’envisager de nous confier la totalité du risque optique, domaine où nous avons des capacités de régulation, c’est-à-dire d’optimisation de la prestation offerte à nos assurés. Ce ne serait pourtant qu’une façon d’officialiser ce qui se passe déjà, l’Assurance Maladie ne remboursant presque rien. Le Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie n’a-t-il pas, d’ailleurs, reconnu le rôle essentiel de régulation que doivent jouer les assureurs complémentaires dans le domaine optique ?

Le C. – Certains reprochent réciproquement au syndicat d’ouvrir « la porte au diable » et invoquent la mauvaise expérience qu’ont les opticiens qui ont contracté individuellement avec des assureurs complémentaires…

A. R. – Les assureurs qui ont constitué des réseaux d’opticiens n’ont contracté avec des professionnels que sur la base du volontariat. Cependant, tous les assureurs complémentaires n’ayant pas encore agi ainsi, on ne peut pas dire que le secteur soit aujourd’hui « régulé »… Trouvez-vous normal, éthique, que le milieu se répande en publicité sur la « deuxième » voire la « troisième paire gratuite » ? Qui paie cela in fine sinon les consommateurs, assurés ou pas ?

Le C. – Cet accord se distingue pourtant des autres en ce sens qu’il s’agit un contrat collectif à adhésion volontaire des deux côtés ? Combien attendez-vous de participants pour considérer qu’il sera couronné de succès ?

A. R. – Très difficile à dire ! Nous sommes convenus qu’il nous faut un nombre significatif de cardiologues engagés mais aucun seuil n’a été fixé. La question de leur répartition géographique est essentielle. Nos assurés doivent pouvoir choisir, à proximité de leur domicile, sur une liste d’au moins trois cardiologues, un cardiologue engagé dans l’expérimentation.

Le C. – Et de votre côté, combien pensez-vous engager d’affiliés dans l’opération. Et à quelle échéance ?

A. R. – C’est encore plus difficile à pronostiquer car nous n’avons rigoureusement aucune expérience sur laquelle nous appuyer. Nous espérons un taux de retours de l’ordre de 5 % des effectifs ciblés, mais ce chiffre est purement théorique. Notre calendrier en revanche ne l’est pas : il nous faut impérativement commencer avant la fin de cette année et pour une durée variable – vous savez que chaque assureur a une cible différente mais qui ne saurait excéder quelques mois. Je vous rappelle que nous sommes dans une logique purement expérimentale et qu’il conviendra d’évaluer précisément les résultats. Rendez-vous dans le courant du premier semestre 2009 !

313 – En attendant, il convient donc de se fier aux statistiques – mêmes imparfaites – des tutelles de l’installation. Et de saluer les efforts de l’Ordre qui, dans le cadre de son « Atlas » des médecins en exercice, a décidé de s’intéresser cette année aux médecins étrangers exerçant en France. Le sujet est d’actualité depuis quelques années, plus précisément depuis que notre pays s’inquiète d’une éventuelle « pénurie » médicale. Et envisage, avec quelques accrocs qui nourrissent parfois la rubrique des faits divers, comme celui d’un ophtalmo hospitalier marocain menacé d’expulsion, le principe et les modalités d’une immigration choisie. Selon le communiqué ordinal : 7 000 médecins diplômés hors de l’Union Européenne – soit une promotion de carabins admis en PCEM2 – pourront accéder au plein exercice de leur métier d’ici 2011.

Première conclusion de l’étude de l’Ordre : la France comptait, au 1er janvier 2007, 8 431 médecins en exercice, de nationalité européenne et extra-européenne, soit 3,5 % de ses effectifs en activité. Avec 260 cardiologues dans cette situation, la spécialité se retrouve « dans l’exacte moyenne ». Les spécialités où les étrangers sont beaucoup plus nombreux sont la médecine générale (9 %), la chirurgie générale (7 %), la pédiatrie (6 %) ; celles où ils sont les moins nombreux (2 %) sont la rhumatologie, la gynécologie-obstétrique, la dermatologie, la médecine du travail.

Cette statistique a de quoi surprendre à première lecture, mais il faut savoir que les rangs des médecins immigrés sont particulièrement importants à l’hôpital : les libéraux ne comptent que pour 30 % pendant que les deux tiers se rencontrent à l’hôpital public, et souvent là où ils étaient initialement venus compléter leur formation. Deuxième observation : l’immigration médicale connaît un phénomène d’inflation relativement récent : entre 2003 et 2006, la croissance des médecins étrangers a été de 24 % ; et ils sont majoritairement plus jeunes que leurs confrères français (66 % ont moins de 50 ans, contre 48 % chez les Français). On sera moins surpris d’apprendre qu’il s’agit d’un phénomène majoritairement masculin (68 %), encore que la féminisation affecte également les flux les plus récents, à l’instar des diplômées roumaines : sur 25 cardiologues de cette nationalité exerçant sur le territoire, 18 sont des femmes !

Le pays d’origine connaît également des variations récentes. On ne sera pas étonné de découvrir que la Roumanie et la Bulgarie, entrées dans la communauté le 1er janvier 2007, se sont d’emblée révélées énormes pourvoyeuses de main d’oeuvre médicale, majoritairement en médecine générale pour les Roumains, assez facilement francophones, et en anesthésie pour les Bulgares.

Le phénomène est donc plus qu’embryonnaire chez les cardiologues où le recrutement se fait majoritairement en Afrique du Nord (Algérie : 25 % ; Maroc : 15 % ; Tunisie : 15 %)… Encore convient-il de rappeler que l’étude de l’Ordre ne tient compte que des médecins ayant conservé leur nationalité et pas des praticiens d’origine, naturalisés après leur arrivée.

Dernière information : où les rencontre-ton ? Ã 38 % en région parisienne, la répartition étant par ailleurs assez inégale selon les régions, les plus accueillantes se trouvant être les mois médicalisées : Nord-Pas de Calais, Picardie, Lorraine, Centre…

Pour l’anecdote : l’exercice cardiologique immigré est aussi peu féminisé que son équivalent domestique, à un taux de 18 %…

Conclusion de l’Ordre : « il est regrettable de constater que si l’augmentation du nombre de médecins étrangers ne résout pas le problème des spécialités en crise, elle contribue largement à… démunir leur pays d’origine de compétences qui leur sont indispensables ». On regrettera pour notre part que l’institution n’ait pas distingué dans sa démarche les migrants « communautaires » (à part les deux derniers pays ayant intégré la CEE) des diplômés non européens ayant transité par la procédure de qualification pour n’avoir pu prétendre à celle de la « reconnaissance mutuelle ».

Il n’est pas vraiment choquant qu’une revue, destinée aux cardiologues, consacre des chroniques au vin. Depuis la publication retentissante de S. Renaud démontrant une diminution des risques de décès cardiovasculaires de 30 % pour les consommateurs habituels de 2 à 3 verres de vin rouge, de l’Étude MONICA prouvant une diminution de la maladie coronaire du nord au sud de l’Europe, alors que la consommation de vin augmente, l’accumulation de preuves expérimentales des actions antiagrégantes et antioxydantes des polyphénols associés à l’alcool ont étayé la réalité du « French Paradox » évoqué pour la première fois par Édouard Dolnick en 1990 dans la revue HEALTH.

Mais, depuis, d’innombrables études épidémiologiques, contestées seulement par quelques intégristes abstinents, ont démontré l’effet favorable de la consommation modérée de vin (le plus souvent rouge) sur le risque d’infarctus du myocarde, d’accident vasculaire cérébral, un effet préventif sur le vieillissement cérébral, la maladie d’Alzheimer, un certain nombre de cancers, dont celui du colon.

La messe est dite (avec le vin du même nom), la consommation modérée de vin peut être bénéfique pour la santé, mais en ne célant pas un certain nombre de bémols : – le risque d’addiction est réel, et c’est pourquoi on ne peut conseiller que les bons vins, d’abord parce qu’ils contiennent certainement plus de substances actives, tels les polyphénols dans les tanins, et parce que leurs prix relativement élevés représentent un frein à la surconsommation. L’éducation du goût du dégustateur est certainement l’une des meilleures préventions contre l’addiction à l’alcool. C’est dans cette optique : information sur les bons vins, initiation à la dégustation, que se situera ma démarche dans cette rubrique ; – la consommation immodérée a un effet exactement inverse de celui bénéfique rapporté par les études expérimentales et épidémiologiques : augmentation des risques cardiovasculaires ; – la conduite automobile sous l’emprise de l’alcool est un fléau que nous dénonçons bien évidemment.

J’ai choisi un pseudonyme (assez transparent pour ne pas créer de confusions entre mes activités syndicales, importantes sur le plan national, et ma deuxième passion qu’est l’oenologie). Je tiens également à préciser que les choix, préférences, coups de coeur que je vous présenterai, sont d’abord et surtout subjectifs. Telle bouteille que j’aurai appréciée dans un certaine ambiance, avec un plat particulier, pourra apparaître décevante, voire franchement mauvaise dans d’autres circonstances et surtout dans un millésime différent. Je ne prétends, ni à l’exhaustivité, ni à l’exactitude de mes choix, je sais parfaitement que, dans les appellations proposées, certains connaissent des vins largement supérieurs, bien plus délectables, etc. J’affirme, par ailleurs, ma totale indépendance et l’absence de conflits d’intérêts avec tous les viticulteurs dont j’aurai l’occasion de vanter les produits.

Je suis prêt à recevoir toutes les remarques, critiques, propositions et améliorations pour cette rubrique qui débute…

Et si vous avez de beaux flacons à faire connaître, adressez des échantillons à la rédaction qui me les transmettra… peut-être !

Bonne dégustation, mais avec modération.

|VACQUEYRAS CHÃTEAU DES TOURS 2001
(Emmanuel Reynaud – 84260 Sarrians)| |Le VACQUEYRAS a été longtemps discrédité par les rendements intensifs qu’imposaient nombre de viticulteurs produisant des vins riches en alcool, mais âpres et durs, tout juste dignes de figurer sur les gondoles des supermarchés. _ Mais quelques viticulteurs dynamiques ont réhabilité ce vignoble des Côtes-du-Rhône méridionales en limitant leur production et en soignant méticuleusement leurs vignes. _ Emmanuel Reynaud qui a succédé à son oncle, le regretté Jacques Reynaud, victime d’une mort subite début 1997, à la direction du mythique CHÃTEAUNEUF-DU-PAPE, RAYAS, est certainement une des vedettes de l’appellation VACQUEYRAS. _ Rendements très faibles, 15 à 20 hl/hectare, composé de 90 % de GRENACHE et 10 % de SYRAH, robe trompeuse rubis, relativement claire qui cache une opulence, une longueur et une complexité étonnantes, ce CHÃTEAU DES TOURS 2001 est une réussite incontestable. _ Nez de cerise kirchée, de mûre, de thym, de réglisse et de poivre moulu, intensité et corpulence en bouche, longue garde prévisible, mais, dès maintenant, délectable. _ Emmanuel Reynaud a le scrupule de déclasser son VACQUEYRAS en « CÔTES-DU-RHONE » simple lors des années moyennes, tel 2002, et de ne le commercialiser que lorsqu’il l’estime prêt à la dégustation. Ainsi, le 2003 qui s’avère mémorable, ne sera proposé qu’en 2008. _ Ce vin épousera, sans risque de divorce, toutes les viandes en sauce, le gigot de 7 heures, le boeuf bourguignon (et oui !) et surtout tous les gibiers à poil, tel le civet de marcassin. _ Ã consommer avec modération. Site internet : www.vacqueyras.tm.fr|

Les Journées de l’HTA, journées de la Société Française d’Hypertension Artérielle (SFHTA), filiale de la Société Française de Cardiologie (SFC), font chaque année en décembre le point sur l’actualité scientifique dans ce domaine. Cette année lors de ces journées ont été présentées les nouvelles recommandations de l’European Society of Hypertension (ESH) et de l’European Society of Cardiology (ESC).

Bien entendu, vous pouvez les télécharger en anglais dans le site de la SFC, « sfcardio.net » en allant dans « recommandations européennes » (75 pages, 825 références !), mieux, vous pouvez télécharger ces même recommandations dans le site de l’ESH, « eshonline.org » avec en prime les diapositives au format « Powerpoint » et le « practice guidelines » en format .pdf (seulement 12 pages !) mais toujours en anglais.

Mieux encore vous irez dans le site de la SFHTA, « sfhta.org », pour télécharger ces recommandations écrites en français (125 pages !). On en veut toujours plus, surtout quand on a eu la chance d’assister à la présentation de ces recommandations synthétisées remarquablement par le président de l’ESH, le Professeur Stéphane Laurent. Et on aimerait pouvoir disposer non seulement de ses diapositives mais pourquoi pas de sa communication sur le web, peut-être prochainement sur le site de la SFHTA ?

En tous cas, vous téléchargerez aussi dans ce site, le numéro 22 de « HTA-INFO », article qui fait le point sur la SFHTA et ses actions actuelles et à venir. En particulier dans cette synthèse, vous découvrirez la Fondation de Recherche sur l’Hypertension Artérielle (FRHTA), fondée en 2006 qui a pour but de définir, de promouvoir et de financer des activités de recherche dans le domaine de l’hypertension artérielle et des maladies associées.

La FRHTA vous propose d’aller sur son site, « frhta.org », où vous prendrez connaissance des ses statuts, de ses missions, de son organisation, de ses partenaires… Dans ce site vous avez accès à quatre onglets : « découvrir la fondation », « en savoir plus sur l’hypertension artérielle », « les projets de recherche », et « espace presse ». Dans « les projets de recherches », vous avez accès à la liste des 19 projets de recherche qui ont été sélectionnés et rigoureusement évalués et les 8 programmes de recherche qui ont été retenus et qui recevrons un soutien financier de la Fondation pour une durée maximale de 3 ans. La rubrique « actualités sur l’hypertension » de ce site vous apporte des informations générales sur l’HTA régulièrement mises à jour. Ces informations sont disponibles sans mot de passe pour le grand public.

à cet égard, pour nos patients, le Comité Français de Lutte Contre l’Hypertension Artérielle (CFLHTA), propose son site, « comitehta.org », site qui a fait peau neuve !

La journée de lutte contre l’hypertension artérielle qui a eu lieu le 11 décembre (la veille des journées de l’HTA) a permis au CFLHTA de développer sa campagne annuelle sur le thème « hypertension artérielle : une histoire de famille » avec la diffusion d’un nouveau livret téléchargeable sur le site. Dans ce site, vous trouverez l’ensemble des documents, livrets (7 depuis 2001) et brochures-patients réalisés par le CFLHTA et ses partenaires industriels, des témoignages d’hypertendus, et un onglet « testez-vous » avec cinq « quiz » avec résultats immédiats sur : « votre risque de devenir hypertendu », « HTA et pilule », « HTA et activité » physique », « HTA et alcool » et « automesure ». Dans l’onglet « documents », vous pouvez télécharger les données des enquêtes FLASH réalisées par le CFLHTA et TNS Healthcare depuis 2001. La dernière enquête datée de 2007 donne des chiffres de l’HTA en France équivalents à ceux des données de la CNAM. Cette enquête a fait l’objet de plusieurs communications lors des journées de l’HTA.

Pour votre salle d’attente, les livrets et brochure- patients du CFLHTA peuvent être commandés gratuitement en allant dans le site « brochures-patients.com » et en sélectionnant la pathologie « hypertension ». Bref, dans l’hypertension artérielle beaucoup d’informations sont disponibles sur internet tant pour notre pratique que pour nos patients.(gallery)

De Philippe Séguin à Bernard Kouchner, ils sont nombreux les ministres – et pas des moindres – à avoir déjà mis en oeuvre cette modalité de concertation « officielle » quand l’essentiel se détermine en coulisses. L’essentiel, aujourd’hui, est déjà connu ; il tient en trois décisions et deux hésitations.

Les trois piliers de la réforme

Les décisions déjà actées par le pouvoir en place sont les suivantes : – réforme de l’hôpital Nicolas Sarkozy l’a répété dans sa conférence de presse. Le navire est en « déshérence » et il s’agit d’abord de remettre un pilote à la barre. Un patron et un seul : en d’autres termes sortir de cette ambiguïté majeure faisant d’un élu local, souvent le maire, le copilote du directeur. Même si son pouvoir sur le management est infime, sa capacité de nuisance est, pour un administratif, un puissant levier… d’immobilisme. La collusion est d’ailleurs patente au plus haut niveau de la représentation des établissements publics avec une Fédération Hospitalière de France qu’on dirait héritée de la Troisième République, où la transition se fait subtile entre un président en exercice de gauche et son successeur… de droite.

Le mot d’ordre immuable et commun est, sous couvert de « service public », de toujours défendre l’emploi local. Après le plan d’investissement « Hôpital 2007 », le plan « Hôpital 2012 » peut être également lu comme un plan de soutien au secteur du bâtiment… Le maître d’oeuvre de cette réforme- là s’appelle donc Gérard Larcher, ancien ministre UMP du Travail et… prédécesseur de Claude Évin à la tête de la FHP ! Il est actuellement à l’ouvrage et n’a pas caché son intention de suggérer quelques amendements notables : une réforme profonde du mode de nomination et de rémunération des praticiens hospitaliers, mais également le secteur 2 ou la formation… Et quelques autres dispositions attentatoires à la fameuse « carte sanitaire »… Comprenez une extension aux cliniques des missions de service public qui constituent autant de contraintes à « l’attractivité » des hôpitaux. Sur cette mission, on attendra avec curiosité la mi-avril où l’auteur du rapport remettra ses conclusions avant d’hériter, sans doute, d’un nouveau mandat ;

– réforme de la gouvernance : la gouvernance des questions de santé a toujours transité peu ou prou par l’Élysée. On savait, depuis la nomination de ce gouvernement, que privée de son volet « recettes » la « gouvernance des dépenses » par le ministère de la Santé allait manquer d’indépendance. Mais on était loin d’imaginer à quel point elle allait se retrouver concentrée à l’Élysée au sein d’une petite cellule constituée autour de M. Raymond Soubie, ancien conseiller « social » de Raymond Barre ou Jacques Chirac et familier de tout ce que Paris compte de « partenaires sociaux ». La cellule- santé compte donc trois énarques et un seul médecin…, généticien de son état ! Et, comme toutes les cellules de l’ombre, elle compte bien résister à tous les changements de gouvernements.

Son relais d’influence sur le territoire a un nom mais pas encore de visage : les Agences régionales de santé auront, à leur création fin 2008 ou début 2009, des « patrons » désignés en Conseil des ministres avec la haute main sur la contractualisation avec les établissements de santé et – sans doute à travers des « SROS ([SROS = Schémas Régionaux d’Organisation des Soins.)] – Médecine de ville », dont on commence justement à parler – sur les orientations ambulatoires « structurantes » (plateaux techniques, HAD, activité de jour, réseaux de santé…). C’est un ancien Préfet, M. Ritter, ex-directeur de l’ARH d’Ile de France, qui « planche » sur le projet. On est toujours, en revanche, dans l’ignorance de la façon dont ce dernier compte articuler les ARS avec l’administration désormais pyramidale de l’Assurance Maladie.

– refondation de la médecine de ville. Pour n’avoir pas totalement consacré les promesses qu’elle avait fait naître – et pour avoir, surtout, divisé le corps médical libéral – la réforme Douste-Blazy de 2004 a sans doute vécu. Le pouvoir en place attend un rendement beaucoup plus probant de la maîtrise, qu’on la qualifie de comptable ou de médicalisée. Il attend une régulation plus opérante sur les installations de ville : ce n’est pas parce qu’il a dû procéder à un repli tactique vis-à-vis des internes qu’il a complètement renoncé à moduler selon les territoires les avantages et contraintes conventionnelles. Si personne n’est en état de l’afficher clairement au Gouvernement, ce dernier le fait dire, avec malignité, par M. Larcher qui n’a pas de mots assez durs pour stigmatiser le secteur 2. On se demande bien dans ces conditions s’il restera du « grain à moudre » aux fameux États Généraux de l’Organisation de la Santé… D’autant que la méthode déployée pour préparer les rendez-vous de février – auditions privées par un Comité de pilotage et ateliers publics à l’occasion de deux rendez- vous médiatiques – a le don d’irriter les syndicats médicaux. Impuissante à faire inscrire à l’ordre du jour de ces EGOS le sort des disciplines cliniques, l’Umespe – branche « spécialistes » de la CSMF – a convoqué sa propre « Grand’messe » sur le rôle des spécialités dans la prévention… des hospitalisations abusives.

La HAS en embuscade

On observera qu’un sujet parfaitement éligible à l’ordre du jour des EGOS, la nécessaire « collaboration » entre les acteurs et son corollaire, le transfert de charges, font actuellement l’objet d’une concertation… dans l’enceinte de la Haute Autorité de Santé à qui la loi, en l’occurrence la LFSS- 2008, vient de conférer une légitimité nouvelle dans tout le champ de l’économie de la santé.

C’est peu de dire que la phase de concertation, dont on a bien compris le calendrier sinon la méthode, trouvera son terme au printemps, au lendemain des élections municipales et cantonales (deuxième tour le 16 mars). L’exercice consistera alors à écrire le texte de la loi sur l’organisation des soins appelée à être débattue à la session d’automne du Parlement, simultanément à la loi de financement 2009.

Reste les deux hésitations…

Dans quel état sortira la médecine de ville de ce double exercice législatif Difficile à pronostiquer ! Mais normalement le Gouvernement du moment – le successeur plutôt que celui d’aujourd’hui – devrait y trouver une opportunité de… compter ses alliés.

Formellement rien n’interdit ni un renversement d’alliance ni une reconduction. Entre les deux extrêmes la gamme est infinie… Elle commandera notamment l’issue de la remise à plat de la Convention par voie de renégociation globale ou d’amendements substantiels. Ã ce jour, les syndicats réputés « réfractaires » – FMF, MG-France et ex-coordinations – viennent de faire une entrée, discrète, à la table de négociation à la faveur d’un avenant sur la permanence des soins. Il semble bien, à l’analyse, que ce petit paraphe leur vaut visa d’entrée permanent à la table de discussion et dans les commissions départementales appelées à statuer sur le sort des médecins « déviants ». Tout donne l’impression que le pouvoir entend surtout… ménager tout le monde à la veille de décisions radicales.

L’autre motif d’interrogation n’est pas moindre, puisque relatif au financement de l’Assurance Maladie. Là encore, le calendrier politique commande une mise en musique à la rentrée, parce que la France doit faire bonne figure dans le concert européen dont elle assumera la présidence… semestrielle. Les voies sont multiples ; contrairement à ce qui se dit ici ou là, la TVA sociale n’est pas abandonnée bien qu’elle provoque l’ire des syndicats de salariés. Mais un troc avec eux n’est pas à exclure dans le cadre d’un agenda social hyper-chargé : réforme du régime général des retraites, des 35 heures, des clauses de la représentativité syndicale… Là encore, Nicolas Sarkozy donne le sentiment de ne rien s’interdire, persuadé qu’il est que son mandat est de « faire bouger les lignes »… Pour la première fois depuis bien longtemps, on a l’impression que le défi est raisonné, sinon raisonnable.

La majorité des plaintes visant des cardiologues contestait la prise en charge, la surveillance ou le traitement, la démarche des plaignants (ou de leurs ayant-droits) étant généralement motivée par une évolution défavorable de la maladie, décès le plus souvent. Les reproches sont divers : absence d’examens complémentaires, délais trop longs entre une décision opératoire de revascularisation et l’intervention (entre 2 et… 7 semaines), etc. Le plus souvent, l’instruction fait apparaître une évolution inéluctablement fatale de la maladie mais ce sont alors des propos « abusivement rassurants » du praticien qui lui sont reprochés.

à noter, dans ce chapitre trois plaintes plus intéressantes que d’autres : la première pour non prescription d’une coronarographie chez un malade ayant plusieurs facteurs de risque cardiovasculaire, imputée au non-diagnostic ECG d’un infarctus ancien ; une autre pour retard à la pose (non urgente) d’un stimulateur cardiaque en raison de la survenue d’un AVC dans l’intervalle ; la troisième pour défaut de conseil à la suite de la survenue d’une IR terminale chez un homme de 61 ans suivi depuis 5 ans pour HTA.

Deuxième poste de plaintes : les accidents d’exploration à visée diagnostique ou thérapeutique : – angioplastie coronaire et/ou coronarographie (7 plaintes) ; – angioplastie fémorale par voie humérale ; – stimulation cardiaque (3 plaintes) ; – défibrillateur ; – scintigraphie myocardique d’effort au thallium.

Troisième poste statistique – mais qui interpellera une majorité de cardiologues – 6 plaintes visaient une faute de conduite diagnostique : – non-diagnostic d’une dysplasie arythmogène du ventricule droit (chez un homme de 27 ans, ultérieurement victime d’une mort subite) ; – thrombopénie immunoallergique à l’héparine avec IDM et ischémie des membres inférieurs (interventions multiples avec décès) ; – endocardite sur prolapsus de la valve mitrale non diagnostiquée en échographie (AVC 24 heures plus tard par embolie oslérienne) ; – coronarite aiguë (épreuve d’effort négative mais sous-maximale) ; – responsabilité partagée dans la découverte d’un phéochromocytome malin diagnostiqué au stade métastastique chez une femme de 28 ans régulièrement suivie pour HTA idiopathique ; – non-diagnostic échographique d’une communication intraventriculaire chez un enfant porteur de trisomie 21 constatée à la naissance.

Enfin pour l’anecdote, chaque production statistique annuelle recèle son dommage corporel au cabinet : une chute de tabouret d’examen en 2005, une chute, avec fracture de l’épaule, sur tapis roulant d’épreuve d’effort en 2006 !

Il faut décidément avoir l’oeil à tout !

Les Américains réfléchissent, ces jours-ci à l’occasion des caucus qui désigneront les deux finalistes de l’élection présidentielle du 4 novembre prochain, au meilleur moyen d’améliorer un système de santé qui laisse effectivement 47 millions d’entre eux sans assurance maladie. Et ils se documentent. Dans le domaine cardiovasculaire, la France sera pour eux une bonne source d’inspiration.
Ils se donneront une idée un peu plus précise des progrès qu’il leur reste à accomplir à observer les niveaux où en sont parvenus des pays plus solidaires et/ou mieux organisés en analysant les résultats d’une enquête passionnante commanditée par l’équivalent de notre HAS. Leur Agence pour la Recherche et la Qualité en Santé (AHRQ) avait en effet mandaté deux chercheurs britanniques, Ellen Nolte et Martin McKee, tous deux de la London School of Hygiene and Tropical Medicine, pour travailler sur les scores comparés de l’indice de mortalité prématurée évitable.

Ce marqueur, inventé dans les années 70 et soutenu en France par un organisme comme le Haut Comité de Santé Publique, correspond au taux de personnes dont le décès avant 75 ans aurait pu être évité grâce à une prise en charge rapide et/ou des soins adaptés. En matière de cardiopathies ischémiques, les auteurs considèrent que 50 % de la mortalité pourraient être évités.

C’est la performance pure du système de soins qui est ici mesurée à ne pas confondre avec l’efficience qui prend en compte les coûts de production. Mais ce critère est d’autant plus intéressant qu’il représente, pour les États, un bon marqueur du « retour sur investissement » de ses dépenses. Du moins pour ceux qui disposent d’un instrument statistique en état de fournir des données fiables et précises sur les motifs de décès. Les deux chercheurs britanniques ont puisé leurs sources dans les datas de l’OMS (Organisation Mondiale de la Santé) et l’OCDE (Organisation de Coopération et de Développement Économique).

La France championne « toutes catégories »

Deux grandes leçons peuvent être extraites du rapport, d’ailleurs évoquées dans une récente livraison du Quotidien du Médecin(Karine Piganeau, Le Quotidien du Médecin n° 8287 du 11 janvier 2008, p. 4.)], d’après l’article publié dans Health Affairs(Ellen Nolte et C. Martin McKee, Measuring the Health of Nations : Updating en Earlier Analysis, Health Affairs, numéro de janvier/février 2008, p. 58-71.), revue de référence de l’économie de santé internationale.

L’évolution ds taux de décès ci-dessous est téléchargeable sur le site internet de l’INVS (Institut National de Veille Sanitaire ([http://www.invs.sante.fr)

(gallery)

L’avenant 46bis conclu pendant l’été 2007 par les partenaires de la convention collective du personnel des cabinets médicaux a été dévoilé tardivement, mais doit être appliqué (il prend effet au 1er septembre 2007).

A télécharger au format PDF.

312 – Le partenariat, mis en place par trois des plus importants assureurs complémentaires privés français dans le cadre de leur fédération nationale, la Fédération Française des Sociétés d’Assurances (FFSA), avec le Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Coeur et des Vaisseaux est exemplaire à plus d’un titre :

– Conscientes du fait que leurs responsabilités vont au-delà du simple remboursement complémentaire, Axa, les AGF et Swiss-Life s’engagent ainsi résolument dans une vraie mission de service public, avec l’engagement solennel de servir leurs clients sans autre critère de sélection que celui de leur tranche d’âge.

– Les cardiologues peuvent ainsi mettre en valeur leur rôle majeur dans la prise en charge de la prévention primaire et secondaire des maladies cardiovasculaires. Les résultats récents de l’étude Interheart ont ainsi montré que plus de 50 % du gain de mortalité dans les syndromes coronariens étaient dûs à la prévention secondaire. Or, tout le monde s’accorde à penser que nos efforts doivent désormais se porter en premier lieu sur la prévention primaire : c’est le challenge que doit initier et réussir la cardiologie libérale pour renforcer l’action de nos confrères généralistes, largement débordés de travail par ailleurs…

– L’évaluation de ce dispositif, réalisée par l’UFCV qui en garantit l’absolue confidentialité, sera la source d’une base épidémiologique ambulatoire de première importance, d’autant que le référentiel de recueil de données a été réalisé par un comité scientifique regroupant les meilleurs experts de la SFC dans ce domaine.

– Mais surtout, à la veille d’une nouvelle évolution de notre système de santé, ce partenariat s’annonce assurément comme le début d’une collaboration qui ne saurait s’arrêter là : le secteur optionnel est la partie émergée de ce nouveau territoire qu’il nous faudra explorer progressivement dans le cadre de relations équilibrées et transparentes, et ceci pour le plus grand bien de nos patients.

Espérons que la Mutualité saura se remettre en question et modifier les mauvaises habitudes qui sont souvent les siennes, d’ignorer la quasi-totalité du secteur ambulatoire et 50 % du secteur hospitalier privé.

Même si ses nouvelles initiatives, en matière de « parcours mutualiste » semblent malheureusement laisser penser qu’une fois de plus, il n’en est rien… ■ _ Docteur Jean-François Thébaut, le 27 mai 2008

Vous serez donc amenés à l’adopter de gré ou de force, comme les 400 millions d’utilisateurs de Windows XP.

Parmi les nombreuses versions commercialisées (six), ce sont les versions « Windows “Vista” édition Familiale Premium » et « Windows “Vista” édition Professionnelle » que vous serez amenés à utiliser le plus fréquemment.

En fait, toutes les éditions sont sur le même DVD Rom, seule la clé d’activation saisie au moment de l’installation détermine la version mise en place.

Que ce soit du point de vue de l’interface ou des fonctions, les évolutions sont nombreuses et même si tout a été fait pour accroître l’ergonomie et la cohérence, les changements induits par Windows « Vista » peuvent dérouter.

Les points forts de Windows « Vista »

Un bureau redessiné : – des gadgets utiles sous la main (figure n° 1) ; – un habillage plus raffiné ; – une vue en perspective sur les fenêtres ouvertes ; – des fenêtres en miniature dans la barre des taches.

Un menu général plus lisible – une navigation simplifiée ; – un moteur de recherche efficace ; – des accès personnalisés ; – une mise en veille par défaut.

Une exploration plus confortable : – des chemins plus clairs ; – des dossiers virtuels pour classer les fichiers ; – des recherches instantanées, grâce à une indexation automatique.

Un paramétrage plus intuitif : – un panneau de configuration offrant un affichage par catégorie et de nouvelles rubriques (figure n° 2) ; – des réglages plus clairs et mieux organisés

Des outils Web mieux pensés : – Internet Explorer 7 adopte la navigation par onglets ; – des fils d’actualités en direct (flux RSS) (figure n° 3) :

un emploi du temps (figure n° 4) à partager avec possibilité d’importer des agendas d’autres utilisateurs disponibles en ligne et de les intégrer dans son propre emploi du temps ;

– des données mémorisées : Windows Card- Space permet de stocker les données confidentielles (nom, prénom, adresse, mots de passe) que l’on est amené à divulguer régulièrement sur certains sites.

Le multimédia mieux assisté : – un lecteur audio vidéo (Windows Média 11) permettant de naviguer dans la bibliothèque musicale basée sur les pochettes d’album qui peuvent être téléchargées sur Internet (figure n° 5) ;

– des fonctions de retouches et de classement des photos par mots clés ; – un média center en standard ; – des outils pour créer des DVD vidéo.

Des corvées simplifiées : – le Centre Réseau et Partage permet de gérer d’une façon centralisée et simplifiée tous les aspects liés à la connexion en réseau, avec ou sans fil ainsi qu’au partage de documents et de périphériques ; – des synchronisations automatiques : Windows « Vista » gère directement les dispositifs de type Windows mobile, Smart phones, assistants numériques pour qu’ils soient automatiquement identifiés et que les données qu’ils renferment soient synchronisées avec celles de l’ordinateur ; – des sauvegardes facilitées : Windows « Vista » permet de graver directement depuis l’explorateur des DVD de données ou de sauvegarder sur des disques durs externes USB ou sur d’autres PC du réseau, en totalité ou de façon incrémentielles.

La sécurité renforcée : – un anti espion en standard (Windows Defender) protège le PC des Spywares et autres logiciels malveillants susceptibles de collecter des informations personnelles ; – un pare-feu amélioré ; – un « Contrôle Parental » permettant de restreindre l’accès au Web pour chaque compte utilisateur en autorisant ou bloquant l’accès à des programmes spécifiques avec rapport d’activité permettant de connaitre quelle utilisation a été faite du PC ; – par contre Windows « Vista » n’intègre pas d’antivirus en standard.

La compatibilité avec Windows « Vista »

_ 1. Si vous rencontrez des problèmes avec un programme alors qu’il fonctionnait correctement sur une version antérieure de Windows, cette manipulation vous permettra de rendre compatible vos programmes : _ • cliquez avec le bouton droit sur le programme ou son raccourci, puis allez dans propriétés (figure n° 6) ;

_ • cliquez sur l’onglet compatibilité (figure n° 7) ;

_ • sélectionnez la case : « Exécuter ce programme en mode de compatibilité pour » : (WP ; W95 ; W98 ; W2000) (figure n° 8) ;

_ • dans la liste, sélectionnez le système d’exploitation dans lequel le programme est le plus stable ; _ • si nécessaire, changez les paramètres d’affichage (figure n° 9).

2. Office 2007 Pour les Utilisateurs de Microsoft Office Word, Excel ou PowerPoint XP ou 2003, il faut installer un logiciel de conversion (File Format Converters.exe) après avoir installé toutes les mises à jour de haute priorité à partir du site Microsoft Update avant de télécharger le pack de compatibilité. En installant le pack de compatibilité pour Microsoft Office 2000, Office XP ou Office 2003, vous pouvez ouvrir, modifier et enregistrer des fichiers à l’aide des nouveaux formats de fichier Word, Excel et PowerPoint 2007. Le pack de compatibilité peut également être utilisé en association avec Microsoft Office Word Viewer 2003, Excel Viewer 2003 et PowerPoint Viewer 2003 pour afficher les fichiers enregistrés dans ces nouveaux formats.

Les sites à visiter

_ • le site officiel Microsoft pour Windows Vista.

_ • Une communauté autour de Windows « Vista » : un forum, des astuces, des tutoriaux, toute l’actualité de Windows « Vista », les logiciels indispensables et gratuits…

_ • Le centre de téléchargement Microsoft

En conclusion

Windows « Vista » va devenir incontournable en 2008 même si les utilisateurs professionnels ont tardé à changer d’OS du fait des contrainte matérielles (processeur double coeur et mémoire 2 Go) et surtout de compatibilité des logiciels métiers.

En ce qui concerne la cardiologie, Cardiolite 6 (base Oracle) sera compatible début janvier 2008 , de même que les principaux outils, électrocardiogrammes numérisés, Holters rythmologiques et/ou tensionnels.

Il est donc souhaitable, à l’occasion du remplacement d’ordinateurs obsolètes de choisir Windows « Vista » qui va devenir la référence en 2008.(gallery)

Depuis 2005, chacun des 3.000 produits est soumis à codage ce qui a permis à l’Assurance Maladie de se doter d’une banque de données exhaustives. Son patron, M. Frédéric Van Roekeghem, vient d’en présenter les grandes tendances et, dans la foulée, d’annoncer quelques mesures de maîtrise médicalisée sur les grands postes.

Au final, la LPP aura coûté, en 2006, 4,2 milliards d’euros à l’Assurance Maladie. Ã comparer à la facture de médicaments de 20,3 millions d’euros. Mais les prescriptions de dispositifs affichent un taux de croissance bien supérieur à celui des ordonnances de pharmacie, respectivement + 10 % en moyenne sur les dernières années contre + 6 %. La moitié de cette somme concerne le matériel de maintien à domicile (location de matériel, perfusion, etc.) dont la facture a carrément doublé de 2000 à 2006 sous l’effet de la réduction des durées moyennes de séjour à l’hôpital.

Le tiers de la dépense est imputable aux dispositifs externes ou implantables. Soit 1,4 milliard d’euros, ce chiffre comptabilisant l’exhaustivité des dépenses générées par l’activité en établissements privés et seulement une partie de celles en établissements publics, les autres étant en effet prises en charge dans le cadre de la T2A à l’hôpital public où la Caisse en estime le coût à 550 millions.

Un autre poste mis en exergue par la CNAM concerne les dispositifs d’autocontrôle ou autotraitement du diabète dont le taux de croissance dépasse également les 10 %.

La cardiologie représente 7 % des dépenses de dispositifs médicaux

Le poids de la cardiologie dans la LPP est modeste, de l’ordre de 7 % de la facture finale, ainsi répartie (tableau ci-dessous).

Soit 222,5 millions d’euros pour les maladies cardiovasculaires, soit, à titre de comparaison, un montant de même niveau que l’orthopédie implantable (hanche, genou…, hors appareillage) mais… nettement moins que le matériel d’autotraitement et d’autocontrôle du diabète, dont une bonne part de consommables (bandelettes et lancettes).

La maîtrise de ce poste de dépenses est néanmoins inscrite au programme de 2008 et le directeur de l’Assurance Maladie a annoncé son intention de dépêcher sur cette activité ses médecins conseils. Lesquels devraient donc solliciter des cardiologues interventionnels un rendez-vous pour un « entretien confraternel » au premier semestre 2008.

Selon la communication officielle, le propos porterait sur les stents actifs avec un ordre du jour scientifique élaboré « en concertation avec la Société Française de Cardiologie ».

à la convergence de trois phénomènes

Or il apparaît, à la lecture du « point de presse » diffusé par la CNAM, que la baisse des dépenses de stents posés s’avère déjà significative, à la seule initiative des « implanteurs » eux-mêmes puisque ce poste est le seul de l’inventaire franchement orienté à la baisse : – 14,3 % entre le premier semestre 2006 et son équivalent 2007 ! Soit, à 1.200 €/pièce, une baisse spontanée de 4.000 stents actifs en un an. Cette tendance s’explique par la conjugaison d’au moins trois phénomènes : – la baisse spontanée du nombre d’angioplasties dont la montée en charge avait sans doute été plus rapide en France qu’ailleurs ; il y a donc un phénomène d’ajustement naturel… ; – la controverse issue des travaux du Congrès européen de Barcelone où deux méta-analyses présentées avaient remis en cause la balance bénéfices/risques des stents actifs ; – enfin la publication plus récente – et sans aucun effet sur la baisse au moment où l’a mesurée la CNAM – de l’étude COURAGE au dernier congrès de l’American Heart Association à Orlando et qui a, pour le coup, fait douter d’un certain nombre d’indications antérieures.

Jean-François Thébaut, président du SNMSCV, sollicité par la rédaction rappelle l’historique de l’affaire : « Lorsque, au printemps dernier, a été discutée la baisse “ imposée ” des tarifications de cardiologie interventionnelle, le Syndicat et la Société savante avaient, par l’intermédiaire du GACI, suggéré la création d’un AcBUS (Accord de Bon Usage) sur les indications d’implantation de stents actifs. Ce projet avait été écarté par les Caisses en raison de sa lenteur de mise en oeuvre ! Or non seulement ce projet ressort aujourd’hui d’une manière moins formalisée, mais, qui plus est, à ce jour où une économie de plus de 18 millions d’euros aurait déjà été engrangée, si l’on tient compte des chiffres rapportés par le directeur général. Rappelons que l’effort demandé aux cardiologues interventionnels par la baisse des actes était de l’ordre de 4 millions d’euros. Ce ralentissement ne paraîtrait donc pas suffisant aux Caisses, d’où cette campagne d’entretiens confraternels d’autant plus délicate que les médecins-conseils n’ont guère de compétence ni de légitimité en cardiologie interventionnelle et que la Société Française, dans sa grande sagesse, n’édictera sûrement pas, contrairement aux espoirs du service médical, une norme de taux d’implantation de stents actifs compte tenu de la labilité extrême des données sur ce domaine ».(gallery)

La nouvelle était passée un peu inaperçue dans le tintamarre de rentrée et le débat du PLFSS : depuis le 3 septembre dernier, le ticket modérateur des malades vous consultant hors parcours de soins est désormais de 50 %. Cette disposition s’explique par le croisement de deux dispositions légales : – la loi de réforme de l’Assurance Maladie de 2004-2005 qui a instauré le parcours de soins. Le législateur avait prévu de faire varier le ticket modérateur des patients consultant un spécialiste en accès direct et un décret consécutif avait prévu d’en laisser l’initiative à l’Union des Caisses (UNCAM), dans la limite de 17,5 à 22,5 % du tarif de la consultation spécialisée. Cette augmentation de TM concerne tout autant les patients en ALD ; – l’arsenal réglementaire de l’été, à la suite de l’avertissement du « Comité d’alerte » de juin dernier, qui avait provoqué une série de dispositions diverses… dont l’augmentation de ce TM antérieurement calculé sur la base de 10 % du prix de la CS (soit 10 % X 23 € + 2 = 2,5 €). Une décision des directeurs de caisses publiée au J.O. du 1er septembre a porté à 20 % la clef de calcul de cette majoration de TM. Soit 20 % X 25 € (CS + MPC) = 5 €.

Ce chiffre de 5 € vaut de la même façon et à même niveau pour la CsC ou pour les actes techniques car il s’agit d’un plafond, calculé sur la consultation du médecin spécialiste de secteur 1. Seuls en sont exclus les actes dispensés en cas d’éloignement du domicile ou en cas d’urgence. Laquelle doit correspondre, selon la définition désormais admise, à « une situation non prévue plus de 8 heures auparavant pour une affection mettant en jeu la vie du patient ou l’intégrité de son organisme ».

Formellement, il s’agit d’une opération neutre pour le médecin puisque c’est ici le patient qui est pénalisé par un moindre remboursement. Hors parcours de soins, si d’aventure – ce que le Syndicat déconseille -, le médecin voulait tout de même appliquer le tiers-payant il doit demander 5 € supplémentaires. En cas d’hospitalisation, la même procédure doit être pratiquée par l’établissement.

Rappelons que ce surcoût exigé du patient n’est pas remboursable par les complémentaires.

Et un TM de 18 € sur les échographies

Autre nouveauté, plus récente celle-là puisqu’elle remonte au 12 décembre seulement mais qui ne touche pas les malades en ALD, les femmes enceintes, les ATMP : le nouveau TM sur les actes d’un tarif supérieur à 91 € (valeur de l’ancien K50). En cardiologie, cette disposition touche, par exemple, les échographies.

La LFSS-2006 avait prévu, il y a 2 ans, de les taxer d’un forfait de 18 €, abandonné à la charge des patients mais – à la différence du précédent – remboursable par les complémentaires. Cette mesure avait été adoptée par le législateur pour mettre un terme à une injustice antérieure qui voyait les actes à 90 € exposés à un TM quand ceux à 92 ne l’étaient pas… mais aussi pour verser un peu de suppléments de recettes dans les caisses de l’Assurance Maladie. Sa mise en oeuvre a été bien plus longue que prévu et, à vrai dire, tout le monde ou presque en avait oublié jusqu’à l’existence.

Il faut dire que la Sécu a rencontré – dans sa mise en oeuvre – quelques ennuis de tuyauterie de son système informatique de liquidation. On n’est d’ailleurs pas certain qu’ils aient trouvé une solution. Pour les cardiologues se faisant honorer par paiement direct, pas de problème particulier : c’est le malade qui se fait ultérieurement rembourser par sa mutuelle. Dans le cas du tiers-payant, il convient d’exiger la somme de son patient ou de… risquer le pari que sa mutuelle paiera la somme sans piper.

C’est d’ailleurs le cas de pratiquement toutes (y compris la CMU-C) à condition de porter dans son logiciel de télétransmission le code PAV (comme « Participation de l’Assuré en Ville ») après le code d’acte. Lequel est également à mentionner lorsque plusieurs actes sont cumulés dans la même séance.

Une seule mention suffit. Mais pour ce faire, il vaut mieux être doté de la dernière version de son logiciel de télétransmission 1.40 intégrant l’addendum 2 bis (à vérifier auprès de l’éditeur ou sur le site Sesam-Vitale). Qui a parlé de « simplification administrative » ?

2008 : année charnière

« Manquerait plus qu’au nom de “l’ouverture”, il nous mette Evin à la Santé ! La rupture serait alors totale »… Formulée par un confrère sur le ton de la plaisanterie, la sortie publique trahit pourtant bien le sentiment de malaise qui s’est installé, en quelques mois, entre la gouvernance- 7 et le corps médical. Le trouble s’était immiscé dès les premiers jours, à la suite de l’avertissement du Comité d’alerte particulièrement préjudiciable aux radiologues et cardiologues interventionnels. Il s’était conforté avec la présentation, la discussion, l’adoption d’un PLFSS particulièrement corrosif pour le moral médical. Il s’est établi à la porte de l’hiver qui s’annonce comme une période de « pré-glaciation » de la vie conventionnelle.

Négociée en 2004, signée pour 5 ans le 12 janvier 2005 et publiée au J.O. du 11 février consécutif, cette convention approche de son troisième anniversaire. Paradoxalement, c’est la tutelle politique qui la met plus à mal que ses opposants de la première heure, majoritaires dans les urnes des élections aux U.R.M.L. en 2006. Ã coups de « stabilisateurs économiques », contrats individuels et quelques dispositions assez humiliantes pour les médecins (paiement des feuilles de soins, devis exigé en secteur 2…), le Gouvernement semble manifester une surprenante défiance vis-à-vis des parties signataires de la Convention dont le champ de discussion est beaucoup plus balisé que par le passé.

Lesdites parties signataires ne sont au demeurant pas obligées d’obtempérer. Une foultitude de dispositions législatives sont ainsi passées subrepticement aux poubelles de l’histoire. D’autres n’arrivent pas – l’instar de la FMC obligatoire – à s’extraire des sables mouvants où les ont plongé deux alternances politiques et une poignée de changements de gouvernement dans le cadre d’une même majorité. Il n’empêche : à la lecture de la loi de financement 2008, les électeurs médecins de Nicolas Sarkozy ressentent un début de gueule de bois.

Or, qu’ils soient prévenus, il y aura trois textes législatifs majeurs en 2008 ! :

■ d’une part, le même projet de financement – désormais classique – discuté par le Parlement lors de sa session d’automne et qui définira la politique 2009. Mais également simultanément ou juste avant…

■ une réforme du financement de l’Assurance Maladie. C’est moins l’urgence comptable qui en impose l’opportunité que la cohérence politique : la France présidera en effet l’Union européenne à compter du 1er juillet 2008. Si elle prétend faire bonne figure dans ce leadership, elle doit se débarasser de son « bonnet d’âne » de mauvais élève de la classe euro. C’est-à-dire « se caler » durablement sur les critères de convergences de la monnaie unique et cesser de flirter avec le « carton rouge » des déficits publics… L’exercice n’est pas de pure forme. En macro-économie de santé, un point de CSG supplémentaire c’est 10 milliards de recettes supplémentaires (dont 8 pour l’Assurance Maladie), 1 point de cotisation, c’est 6 milliards et un point de TVA, 5 milliards… Sachant que le déficit récurrent – et naturel, compte tenu que la santé progresse naturellement plus vite que le PIB – est de l’ordre de 6 milliards l’an, l’équation n’est pas si complexe… mais quelle que soit la formule retenue, sa pérennité dépasse rarement un an ou deux, au delà duquel il faut « bisser ». Tous les gouvernements sont dans ces conditions à la recherche de la pierre philosophale produisant chaque année une recette en croissance de + 1,5 point par rapport à la richesse produite.

Avant son élection, Nicolas Sarkozy avait cru la trouver avec la TVA sociale qui pénalise d’abord les importations (effectivement en hausse à un rythme supérieur à la croissance économique… Une façon de faire payer (un peu) aux Chinois leur distorsion de concurrence sociale. Las, des économistes – et ces jours-ci le Conseil économique et social – l’en dissuadent au motif que ce serait surtout un moyen de relancer… l’inflation ! Il faudra pourtant bien trouver une formule politiquement et socialement acceptable pour faire meilleure figure communautaire. Inéluctable, un nouveau recours au portefeuille sera donc au programme de 2008… après les municipales ;

■ un troisième texte enfin est d’ores et déjà annoncé par François Fillon pour l’été : la loi sur l’offre de Santé, consécutive des États généraux éponymes. Convoquée en février prochain, ceux-ci seront placés sous la double autorité du Doyen Yvon Berland, président de l’Observatoire national de la démographie des professions de santé et de Mme Annie Podeur, patronne de la DHOS (Direction de l’Hospitalisation et de l’Organisation des Soins). Difficile d’envisager ne serait-ce qu’un ordre du jour consensuel à ces États généraux : les internes en grève à l’automne veulent y trouver confirmation qu’il ne sera pas porté atteinte à leur future liberté d’installation ; les médecins ne savent pas précisément si l’on y parlera seulement du « premier recours » ou (un peu, beaucoup, à la folie…) des autres sujets « qui fâchent »… Et notamment des spécialités cliniques, grandes perdantes du parcours de soins. Les associations de patients voudront y stigmatiser les dépassements, sujet que les médecins ont justement l’intention d’éviter… Au final, le pire est à craindre : des palabres sortent rarement des consensus fiables et pérennes.

Sans compter que l’essentiel est peut-être ailleurs, dans cette reconfiguration syndicale que le Gouvernement semble appeler de ses voeux : toutes les formations reconnues représentatives sont conviées aux États généraux : CSMF, SML et modeste formation Alliance, négociatrices et signataires de la convention. Mais aussi les autres : MG-France et Espace Généraliste chez les généralistes, la FMF et l’UCDF chez les spécialistes qui peuvent tous se prévaloir de « la légitimité des urnes » et demandent la renégociation de la Convention. Elle ne peut être formellement exclue.

Non plus que des avancées significatives sur les autres thèmes de la vie professionnelle, l’éternelle réforme de l’hôpital qu’il faudra bien finir par engager, les Agences régionales de santé, inscrites au calendrier de 2009, le secteur optionnel ou la CCAM des actes cliniques, la refonte du mécanisme d’ALD, le tandem FMC/EPP que le Gouvernement aurait intérêt à désembourber s’il veut préserver la crédibilité des institutions en place…

En vérité, un calendrier chargé comme jamais : la vraie rupture serait déjà d’honorer les rendez-vous obligés.

|L’exemple des 18 € dans l’échographie| |Selon que la dernière mise à jour de votre logiciel de télétransmission de FSE a intégré ou non l’addendum 2 bis (version Réforme) de SESAM Vitale 1.40, le simple fait d’ajouter le code « PAV » au code d’acte diminue – ou non – de 18 € le « montant remboursable » par l’Assurance Maladie Obligatoire (AMO). Soit 95,16 € – 18,00 € = 77,16 € (pour un logiciel intégrant l’addendum 2 bis) dans le cas de l’acte DZQM006 (échographie-doppler transthoracique du coeur et des vaisseaux intrathoraciques). Quelle que soit cette version de FSE, l’important est de bien porter la mention PAV (Participation Assuré en Ville), immédiatement après de la code d’acte ; il signifie que vous avez bien perçu les 18 € de la part de l’assuré.|

Le rapport de la Haute Autorité de Santé explorant plusieurs scénarios de réforme de la mécanique des ALD n’est pas le premier du genre. Le Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie, qui depuis 2004 constitue un peu le Parlement de la réforme au motif qu’il réunit tous les acteurs, a consacré deux rapports au sujet, en juillet 2006 et de 2007. La Cour des Comptes ellemême avait exhorté le gouvernement de l’époque à engager la réforme dans son rapport de l’automne 2006, et la Caisse d’Assurance Maladie a relayé cette intention l’été dernier. Le récent rapport de la HAS a été lui-même préparé par M. Raoul Briet, un des neuf « Sages » connu pour avoir précédemment cosigné à l’été 2007, avec M. Fragonard, lui-même président du HCAAM, un autre document consacré au « bouclier sanitaire ». Les deux experts militaient pour la fin de l’exonération de TM au profit d’un « bouclier social », dispositif inspiré du bouclier fiscal et selon lequel chacun, malade chronique ou non, ne saurait être exposé à un ticket modérateur qu’à proportion de ses revenus et pas de l’inscription ou non de maladie dans la liste des ALD.

Ni rationalité médicale ni rationalité sociale

Il y a donc un faisceau convergeant de pressions politiques en faveur d’une réforme. La HAS ne fait que les reprendre mais – originalité – en dénonçant l’incohérence du dispositif par une démonstration extraite du domaine cardiovasculaire. Extraits : « Aucun rationnel médical ne saurait (…) justifier que, parmi les facteurs de risque cardiovasculaire majeurs, médicalement contrôlables, certains soient aujourd’hui pris en charge en ALD (diabète non compliqué) alors que d’autres ne le sont pas toujours (HTA sévère) voire jamais (dyslipidémies isolées). Aucun rationnel de coût ne peut non plus expliquer cette situation : le parcours de soins de certains malades hyper tendus hypercholestérolémiques ou de malades hypertendus bien contrôlés n’est a priori pas en ALD, alors qu’il peut être plus coûteux que le parcours de soins de malades diabétiques non insulino-dépendants ou coronariens qui sont, eux en ALD ».

Laquelle HAS poursuit : « Si l’on entendait privilégier exclusivement une approche de qualité des soins et de santé publique, c’est sur l’ensemble des personnes et dès le stade des risques qu’il faudrait faire porter l’effort » ; et l’auteur du document de détailler : élargir le périmètre du 100 % aux « artériopathes asymptomatiques ou aux patients ayant eu un accident ischémique cérébral transitoire, facteur de risque de complication majeur en l’absence de suivi médical ».

Avec pour conséquence de rendre aussitôt éligible à l’exonération du TM « au moins un million d’assurés supplémentaires » ! On aura compris que ce ne peut être qu’au prix d’une réforme fondamentale du dispositif d’ALD, que le Collège de la HAS appelle de ses voeux.

Roselyne Bachelot en terrain miné

Appel implicite plus qu’explicite. Cette hypothèse radicale ne figure qu’au troisième rang de ses scénarios suggérés au Gouvernement, les deux premiers respectivement évoqués étant soit la refonte de la liste des maladies exonérantes, soit un simple « lifting » des critères d’accès. Roselyne Bachelot a aussitôt fait savoir qu’elle entendait se donner le temps de l’exégèse (lire dans l’encadré les trois hypothèses relatives à l’HTA page précédente).

Les seuls qui ne s’inscrivent pas dans ce consensus en faveur de la réforme sont, évidemment, les patients qui voient d’un très mauvais oeil toute remise en cause de ce qu’ils tiennent pour un « avantage acquis ». C’est pourquoi le Gouvernement avance sur ce terrain comme en terrain miné. Si Madame Bachelot réserve encore ses intentions, c’est surtout qu’elle attend l’issue du débat promis en 2008 sur le financement de l’Assurance Maladie. Le ticket modérateur, abandonné ou non au patient, participe de ce débat mais présente la caractéristique d’être à fort potentiel d’explosivité sociale. Et il s’agit ni plus ni moins que de remettre en cause, bien au delà de la portée actuelle des « franchises », tout le socle social de la Sécurité Sociale héritée de 1945.

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HTA : _ les propositions de révision minimale _ des critères d’accès

| |Pour illustrer l’enjeu de sa réflexion à propos de l’HTA sévère, par exemple, les propositions de la Haute Autorité sont les suivantes : – l’hypothèse maximale, qui semble avoir la faveur de M. Briet, consisterait donc à privilégier le critère social du « Reste à charge » (RAC) : quelle que soit la maladie ou la polypathologie concernée, l’important est d’assurer au patient une totale gratuité au-delà du seuil proportionnel au revenu ; – l’hypothèse médiane consiste à retirer l’HTA sévère de la liste des maladies invalidantes, au motif qu’elle n’est pas si coûteuse ; il en irait de même pour d’autres affections comme le DT2… ; – enfin l’hypothèse minimale consisterait à revoir les critères médicaux d’accès. Était jusqu’à présent considérée comme « sévère », une HTA mesurée à l’occasion de trois consultations successives avec des valeurs égales ou supérieures à 180 mmHg et/ou 105 mmHg, assortie de diverses clauses additionnelles. La HAS suggère d’y substituer le cumul de deux des trois constatations suivantes : _ • PA égale ou supérieure à 180 mmHg et/ou 110 mmHg à trois consultations successives sauf contexte d’urgence, qu’il y ait ou non des signes cliniques ou paracliniques tels que ceux décrits ci-dessous, _ • PA quoiqu’inférieure à 180 et 110 mmHg, mesurée supérieure à 140 et/ou 90 à plusieurs consultations successives espacées de plusieurs semaines ou diagnostic confirmé par automesure ou mesure ambulatoire associée à au moins un signe de retentissement : – hypertrophie ventriculaire gauche et/ou ischémie myocardique – insuffisance coronarienne – microalbuminurie > à 30 mg/j ou 20 mg/l – insuffisance rénale (DFG 500 mg/j – accident ischémique transitoire (AIT) ou accident vasculaire cérébral (AVC) – hémorragies et/ou exsudats à l’examen du fond d’oeil (stade III) ou oedème papillaire (stade IV) – artériopathie des membres inférieurs et aorto-iliaque, _ • prescription continue depuis trois mois de trois classes d’antihypertenseurs au moins, reconnus comme tels par les commissions compétentes et prescrits chacun à la dose quotidienne optimale.|

311 – Les cardiologues qui ont accompli leur obligation d’E.P.P. connaissent bien le raisonnement de l’ « Evidence Based Medicine », fondé sur le respect des recommandations. Une telle démarche a pour objectif premier la qualité des soins, mais elle permet aussi de justifier les cotations qui en découlent.

Les recommandations de prise en charge de la fibrillation auriculaire (ACC/AHA/ESC 2006) proposent pour le cardiologue un certain nombre de stratégies, en fonction de l’état du patient. Les cotations peuvent différer en fonction des options prises.

Nous verrons quelques exemples sur deux articles.

Cas clinique n° 1

Homme de 65 ans, diabétique de type 2 et hypertendu, adressé par le médecin traitant pour découverte d’une arythmie. Il s’agit d’un premier épisode de fibrillation auriculaire et il est proposé une tentative de régularisation médicamenteuse, avec éventuellement ensuite choc électrique en cas d’échec. Le trouble du rythme est bien toléré. Il est raisonnable d’envisager un traitement en ambulatoire.

Règles issues de la recommandation à respecter pour le cardiologue

Le simple respect de ces critères va générer un certain nombre de cotations et influer sur leur nature : – évaluation minimale (tableau 6 de la recommandation) : -* historique et examen clinique (traduction en nomenclature : une consultation) -* électrocardiogramme -* échocardiogramme ;

– contrôle de la fréquence cardiaque pendant la période initiale (Recommandation § 8.1.2.1) ;

– anticoagulation d’au moins trois semaines avant le début de la cardioversion pharmacologique (Recommandation § 8.2.7) ;

– prescription ensuite d’amiodarone (Recommandation § 8.1.5.) ;

– tenir compte des délais d’action parfois prolongés de l’amiodarone par voie orale (Recommandation § 8.1.5.4.1).

Protocole proposé dans la lettre au médecin traitant à l’issue de la consultation initiale :

– AVK, et bêtabloqueur, avec modalités de surveillance et d’adaptation bien précisées. Le cardiologue rédige la première ordonnance afin que le traitement soit débuté sans tarder ;

– échocardiogramme programmé, et que l’on préfère, en l’absence d’urgence, différer d’une quinzaine de jours afin de le pratiquer dans de bonnes conditions sur un coeur ralenti ;

– introduction d’amiodarone après au moins trois semaines de traitement anticoagulant. Cette précision est notée dans la lettre lors de la consultation initiale ;

– consultation et ECG de contrôle après au moins quatre semaines d’amiodarone afin de décider de la conduite à tenir en fonction du retour ou non en rythme sinusal.

Actes pratiqués et cotations : – J1 : CSC + MCC ; – J15 : Echocardiogramme (DZQM006) ; – J 50 : CS + DEQP003 + MPC + MCS.

Commentaire sur les cotations : – La première consultation : -* pourquoi pas C2 + DEQP003 ? En effet, on peut considérer qu’il s’agit d’un acte de consultant puisque le malade est adressé sur demande explicite de son médecin traitant. Néanmoins, le protocole thérapeutique prévu par le cardiologue implique une consultation de contrôle relativement rapprochée. La règle des six mois ne permet pas la cotation C2. -* la cotation CsC, par contre est tout à fait licite. Il y a eu en effet (article 15-1 des dispositions générales de la nomenclature) un examen du patient, un électrocardiogramme et la rédaction de conclusions diagnostiques et thérapeutiques adressées au médecin traitant. _ Cependant, dans la mesure où le cardiologue a rédigé une ordonnance et qu’il prévoit de revoir le patient, ne risque-t-on pas de parler de « suivi direct » incompatible avec la cotation CsC ? _ Non car : – le libellé de la Csc prévoit que le cardiologue qui cote une CsC « peut procéder à la prescription du traitement en collaboration avec le médecin traitant » ; – l’adaptation du traitement, en particulier celle des AVK, sera faite par le médecin traitant à partir des propositions du cardiologue. – L’échocardiogramme :

Variante possible : en cas d’urgence, l’examen aurait pu être fait d’emblée, lors de la première consultation.

La cotation devenait alors DZQM006 associé à DEQP003 tarifé à 50 %.

En effet : – il ne serait pas possible alors de coter un acte de consultation du fait de la cotation, dans le même temps, d’un échocardiogramme, car seule la cotation d’un ECG est cumulable avec une Cs (Art.III- 3-A des D.G. de la C.C.A.M.) ; – l’ECG, associé à l’écho, peut être coté, mais seulement à 50 %. En effet, « L’association de deux actes au plus, y compris les gestes complémentaires, peut être tarifée. L’acte dont le tarif hors modificateurs est le plus élevé, est tarifé à taux plein, le second est tarifé à 50 % de sa valeur ». (Art.III-3-B-1 des D.G. de la C.C.A.M.). – La deuxième consultation :

Pourquoi ne pas coter une deuxième CsC ?

L’article 15-1 des D.G. de la N.G.A.P. ne prévoit pas de limite de périodicité pour la CSC, et, à la lecture stricte du texte, rien ne s’y opposerait formellement. Toutefois, l’esprit de la cotation CsC, lorsqu’elle a été créée, est qu’il s’agit d’un acte peu répétitif, et dans l’exemple pris ici, il est habituel de coter une Cs (avec MPC et MCS) associée à un ECG.

Peut-on vraiment coter une MCS, puisque cette deuxième consultation est programmée à l’initiative du cardiologue? Oui, car, «lorsque le médecin correspondant, conventionné à tarifs opposables, reçoit le patient pour des soins itératifs et procède à un retour d’information au médecin traitant, il bénéficie d’une majoration de coordination applicable à la consultation » (Convention 2005 art. 1-2-2). Le patient reste en « parcours de soins ».

Les principales caractéristiques de ce cas clinique sont que la cotation C2 est impossible lors de la première consultation, qui est pourtant un acte de consultant, mais aussi que le patient est en « parcours de soins », avec possibilité de demander les majorations conventionnelles qui en résultent. Nous verrons dans un article ultérieur que d’autres situations, avec d’autres cotations, sont envisageables.

|Remarques – L’objet de cet article n’est évidemment pas de donner une information d’ordre médical sur la prise en charge de la fibrillation auriculaire. Le but est simplement d’illustrer, à partir d’une situation clinique imaginée, mais courante, les conséquences sur les cotations, en appliquant à la fois un raisonnement d’ « Evidence Based Medicine » et les règles de la nomenclature.|

311 – L’analphabétisme (absence d’apprentissage de la lecture) ne représente que la partie émergée de « l’iceberg » de l’incompréhension entre médecins et patients. Il existe une autre portion de la population, qui, malgré une scolarisation, n’a pas intégré l’apprentissage donné. On parle alors d’illettrisme. Après avoir caractérisé cette population aux capacités réduites de compréhension, les répercussions de ce handicap sur les risques d’accidents médicaux seront analysées, afin d’essayer de mieux les prévenir.

Qui sont les illettrés ?

Il convient avant tout de faire la différence entre l’analphabète et l’illettré.

L’analphabète est celui qui ne sait ni lire, ni écrire, soit parce qu’il n’a pas été scolarisé, soit parce que le français n’est pas sa langue. Les carences linguistiques étant flagrantes, il n’est donc pas difficile pour le médecin de le repérer. En revanche, le dépistage du patient « illettré » est plus complexe. Le plus souvent d’origine française, l’illettré a été scolarisé et peut donc avoir un langage parfaitement compréhensible. Le médecin s’adressera à lui, sans imaginer une limitation de ses aptitudes intellectuelles. Être illettré signifie ne pas disposer de compétences de base (lecture, écriture, calcul) suffisantes pour faire face de manière autonome à des situations courantes de la vie quotidienne (faire une liste de courses, lire la notice d’un médicament ou une consigne de sécurité…). La honte est donc un sentiment fréquent qui va le pousser à tenter au maximum de dissimuler ce handicap.

Selon une enquête de l’agence nationale de lutte contre l’illettrisme (www.anlci.gouv.fr), ce handicap toucherait 9 % de la population de 18 à 65 ans. La proportion d’illettrisme s’aggrave avec l’âge, conséquence de l’éloignement avec la période d’apprentissage et l’absence d’entretien des connaissances ; 74% des illettrés ont été élevés dans des familles dont la seule langue était le français. Il va sans dire que le bas niveau socio-économique est une des causes les plus fréquentes d’illettrisme.

Si les difficultés de lecture et d’écriture sont patentes chez l’illettré, le langage oral est également déficient. D’ailleurs, il faut savoir que les tests oraux de dépistage comportent l’écoute d’un bulletin météo et d’un message de prévention routière. Alors, on comprend mieux que si des gens ont du mal à saisir ces informations a priori banales, il y a donc des raisons de s’inquiéter sur la compréhension des informations médicales.

Conséquences de l’illettrisme sur la prise en charge médicale

Si le médecin n’a pas dépisté les illettrés parmi ses patients, il y a toutes les chances que son discours, déjà spontanément un peu technique, soit totalement incompris de ces patients handicapés s’il ne s’adapte pas un minimum. Ainsi, toutes les étapes de la relation médecin/patient seront sources d’erreurs.

Erreurs de diagnostic

Il est évident que l’illettrisme va biaiser la prise en charge médicale dès la tentative d’élaboration d’un diagnostic.

Comment répondre à des questions élaborées et précises d’un médecin ? Dans un premier temps, le patient, s’il n’est pas trop intimidé, va demander au médecin de répéter. Mais si la seconde version n’est pas plus claire, et si surtout le médecin s’impatiente, il est fort probable que le patient va avoir tendance à vouloir répondre ce que veut entendre le médecin, orienté par les quelques éléments séméïologiques qu’il a déjà glanés.

Sur un interrogatoire très dirigiste avec des réponses binaires (oui, non), il est alors rapidement tentant pour le patient de vouloir répondre de façon aléatoire quand il veut dissimuler son handicap. Cet interrogatoire aux réponses faussées a toutes les chances d’aboutir à un diagnostic erroné.

Incompréhension des consignes

Les consignes, pas plus que les questions du médecin, ne sont pas comprises par l’illettré. Cette population est alors coutumière de l’inexécution des examens complémentaires prescrits (but diagnostique ou de suivi des traitements). En cardiologie, il est alors facile d’avoir des hémorragies ou des thromboses lors de la prescription d’anticoagulants, si les INR ne sont pas contrôlés ou si les modifications de doses mal comprises. Les rendez-vous donnés sont manqués, réduisant d’autant plus la capacité du contrôle médical. Combien de patients coronariens ont-ils interrompu leurs traitements à la fin de l’ordonnance, sans envisager un renouvellement, car souvent cela n’a peut-être pas été dit, mais surtout pas compris. La posologie, la répartition sur la journée et les éventuelles interactions médicamenteuses sont sources de iatrogénie, lourdement aggravée par l’illettrisme.

Suivi chaotique

Par l’incompréhension de la maladie et du traitement, ces patients n’intègrent pas la nécessité d’un suivi par leur médecin. Craignant de déranger, mais cherchant au maximum à éviter un contact avec un médecin qu’ils ne comprennent pas, les illettrés auront également tendance à consulter tardivement par rapport à l’émergence de nouveaux symptômes.

S’ils ont eu, de surcroît, un contact médiocre, par une incompréhension réciproque, ils auront alors tendance à vouloir tenter leur chance auprès d’autres praticiens, en espérant une relation meilleure. Ce nomadisme a ainsi toutes les chances d’aboutir à une répétition des explorations dont certaines sont invasives (coronarographie), donc potentiellement iatrogènes.

Conséquences judiciaires

Si les illettrés ont des difficultés pour appréhender leur maladie et ses traitements, ils ont d’autant plus de difficultés pour comprendre la notion d’aléa thérapeutique. Avec parfois des attentes simplistes vis-à-vis de la médecine, ils n’en imaginent pas les limites. Ces éléments doublés d’une relation médiocre avec le médecin font le lit des réclamations judiciaires. Par une vision simple de la justice, ils vont être tentés de déposer plainte au commissariat de police, et donc d’engager une procédure pénale qui n’est pourtant pas la voie la plus adaptée en responsabilité médicale. Elle est en revanche très contraignante et difficile à vivre pour les médecins. C’est une idée fausse de croire que seuls les patients fortunés et socialement élevés font des procès aux médecins, bien au contraire ! Il ne faut pas oublier que les illettrés sont économiquement défavorisés, donc peuvent très facilement bénéficier de l’aide juridictionnelle. Enfin, la gratuité intégrale des nouvelles procédures CRCI (Commissions Régionales de Conciliation et d’Indemnisation des accidents médicaux) offre une autre voie de recours particulièrement simple, puisqu’il n’est pas nécessaire de faire appel à un avocat.

Mesures préventives

La priorité consiste à élaborer une stratégie de dépistage de cette population à risque. Lors de la première consultation, un questionnaire écrit sur des données administratives et les antécédents médicaux permet rapidement de cerner les personnes à l’orthographe aléatoire, signe direct d’illettrisme.

Plus que jamais, le discours doit utiliser un vocabulaire simplifié, loin du jargon habituel et l’interrogatoire doit rester ouvert pour que le patient puisse s’exprimer avec ses mots. Au terme de la consultation, le cardiologue doit vérifier systématiquement la compréhension de ces patients, en leur demandant par exemple qu’ils expliquent ce qu’ils ont compris.

La délivrance de consignes écrites dans un langage simple et lisible peut leur servir à distance de la consultation et éventuellement de se faire aider de tierces personnes (enfants, voisins, pharmacien…). L’ordonnance doit être écrite clairement (idéalement dactylographiée) avec une posologie précise et une répartition sur la journée, avec une mention invitant le pharmacien à retranscrire ces données sur la boîte.

Il faut les inviter à se rendre en consultation, le plus souvent possible accompagnés d’une personne relais, lettrée.

Pour assurer une continuité des soins, lorsque ces personnes sont amenées à consulter en urgence, il est souhaitable de leur remettre systématiquement les comptes-rendus d’explorations, d’hospitalisations ou de consultations et de leur conseiller de les garder sur eux.

Enfin, même s’il s’agit d’une population aux capacités intellectuelles réduites, il ne faut pas pour autant écarter trop rapidement des options thérapeutiques bénéfiques, par crainte d’un suivi difficile. Comme toujours, les magistrats attendent du médecin une obligation de moyens et vérifieront que la démarche médicale s’est faite dans un climat de respect de la personne et de dévouement (art. 2 et 3 du code de la déontologie médicale).

En conclusion

La prévention des accidents médicaux liés à l’illettrisme passe par le dépistage de ces patients, honteux de leur handicap.

Une fois identifiés, le cardiologue doit adapter son mode de communication et sans cesse vérifier la bonne compréhension de son message médical. C’est à ce prix que les médecins se mettront à l’abri de poursuites judiciaires.