311 – Chaque semaine apporte son lot de bonnes et de mauvaises nouvelles.

Les dernières sont particulièrement contrastées : – le Yin : _ • pour la première fois de l’histoire du syndicalisme, à notre connaissance, le Conseil de la Concurrence vient de sanctionner lourdement cinq syndicats médicaux pour avoir engagé une action nationale de revalorisation tarifaire et ce, de surcroît, avec succès. _ L’importance de la sanction, plus de 800 000 €, traduit bien la volonté de la puissance publique d’étouffer dans l’oeuf tout mouvement analogue et fortement prévisible à la veille de la période de rigueur annoncée : 5 milliards d’euros d’économies prévues pour le PLFSS 2009 ! _ Scandalisé et solidaire, le Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Coeur et des Vaisseaux s’associe à la souscription nationale ;

– le Yang : _ • concrétisant plusieurs années de collaboration au sein du Conseil National de FMC, la Société Française de Cardiologie et le Syndicat National viennent de créer le Conseil National Professionnel de Cardiologie, avec pour objectif de traiter de « tout ce qui concourt à la qualité de l’exercice professionnel ». _ C’est une avancée majeure pour la cohésion et l’avenir de notre spécialité. Cette initiative est d’autant plus opportune que lors de la clôture des EGOS, la Ministre de la Santé a enfin dévoilé officiellement ses ambitions en matière de FMC ;

– le Yin : _ • c’est, hélas, une fois de plus, partie remise : tout le dispositif devra être revu dans la prochaine Loi de modernisation : exit les CRFMC – Quid des CNFMC ? – Quid du barème ? – Quid de la FMC validante ? Qui va gérer l’EPP ? Quelle place pour l’industrie ? _ Autant de questions renvoyées à une énième mission de l’IGAS, dont on devine à l’avance les conclusions au regard des rapports antérieurs sur le même sujet. La qualité et la formation des experts de cette honorable institution ne peuvent que déboucher sur des propositions institutionnelles, dirigistes et centralistes bien éloignées des préoccupations réelles des professionnels ;

– le Yang : _ • notre nouveau Conseil National Professionnel de Cardiologie pourrait fort bien y trouver un champ d’action légitime, en palliant à l’inertie de la puissance publique, concomitamment avec des structures fédératives analogues d’autres spécialités ; prenant ainsi exemple sur d’autres pays hautement développés dans lesquels ce sont les structures professionnelles, elles mêmes, qui prennent en charge l’organisation du dispositif de formation, d’évaluation, voire même de recertification. _ Curieux pays que la France où les professionnels réclament eux mêmes le contrôle de la puissance publique ! ■

Docteur Jean-François Thébaut, le 22 avril 2008

Allez sur le site des Scientific Sessions de l’AHA et vous avez accès aux 23 grands essais cliniques présentés lors des dernières sessions scientifiques de l’AHA 2007. Pour chaque essai, vous pouvez disposer soit du résumé en cliquant dans « News Release » soit de la présentation en allant dans « Presentation Overview ». Quand vous allez dans « Presentation Overview », vous avez quatre choix possibles comme indiqué (figure n° 1) :

_ vous pouvez télécharger les principales diapositives au format .pdf en allant dans « News Conference Slides », vous pouvez télécharger la présentation orale au format mp3 en allant dans « News Conference Audio », vous pouvez assister à la présentation complète (diapositives + audio) en allant dans « Presentation Capture » et vous pouvez assister à la présentation de la discussion (diapositives + audio) en allant dans « Discussant Capture » (figure n° 2).

Dans le site de l’AHA, vous avez aussi accès à tous les « abstracts » en allant dans « Abstracts online ». C’est en fait le numéro « supplément » de Circulation consacré au congrès que vous pouvez consulter sur internet gratuitement. La recherche se fait par thème (figure n° 3).

Dans « Sessions Daily News », vous pouvez télécharger les « News » de chaque journée du congrès en version .pdf (figure n° 4).

Enfin, il faut aussi aller dans « News release », où vous trouverez les abstracts des présentations à la mode telles que le vaccin contre l’hypertension artérielle, diesel et risque cardiovasculaire, l’effet négatif des boissons énergétiques sur la pression artérielle et la fréquence cardiaque, l’effet bénéfique de l’exercice physique sur les muscles périphériques dans l’insuffisance cardiaque… (figure n° 5).

Bien entendu, toutes ces données sont en anglais. Pour obtenir les synthèses en français avec les discussions de nos experts, il faut aller sur le site « actu-aha2007 » qui propose après une émission télévisée en direct de la Cité des Sciences et de l’Industrie, le jeudi 15 novembre 2007, l’ensemble des diaporamas et des synthèses de nos experts (figure n° 6).

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A télécharger (format PDF° l’avenant à l’accord de bon usage des soins relatif à l’utilisation des antiagrégants plaquettaires(gallery)

L’avenant 24 s’est imposé cet été pour reconfigurer des dispositions prévues à l’avenant 23 publié en période électorale et « gelées » dans la foulée du Comité d’alerte de juin dernier. Pour deux dispositions au moins, l’une connue sous le terme générique de « deuxième étape de la CCAM technique », partiellement profitable aux cardiologues (voir numéro précédent) mais avec les baisses de la cardiologie interventionnelle et l’autre entièrement consacrée au sort des radiologues.

Pour bien comprendre la genèse de l’affaire, il faut se souvenir que ceux-ci s’étaient retrouvés « dans l’oeil du cyclone » pour cause de croissance à deux chiffres des volumes de scanners et d’IRM, hausse au demeurant légitime car imputable à la mise en oeuvre du Plan Cancer qui a provoqué une inflation de prescriptions. Menacés d’une baisse drastique des forfaits techniques où ils trouvent les moyens d’amortir leur matériel, ils durent initialement concéder la suppression progressive d’un supplément de numérisation qui leur avait été consenti… il y a 12 ans, puis subir la baisse des forfaits techniques.

Ce fameux PACS, à portée des gros cabinets de radiologie…

La discussion s’était soldée sur un « protocole d’accord » (Comme les cardiologues, les radiologues n’ont pas d’accès direct à la négociation conventionnelle. Tous les accords bilatéraux avec les caisses doivent être impérativement paraphés par les centrales signataires.)] au terme duquel les Caisses consentaient à « troquer » un nouveau supplément d’archivage contre le vieux supplément de numérisation. En imagerie moderne, notamment « en coupe » (scanner et IRM), la circulation des images est devenue un impératif, au même titre que leur archivage aux fins de comparaison dans le temps. Le système dédié à cette fonction s’appelle PACS (comme Picture Archiving & Communication System) et, en France, a déjà trouvé sa place dans quelques établissements hospitaliers publics. Et c’est pour soutenir sa diffusion en ville que le syndicat des radiologues avait négocié cet accord spécifique et opportun avec l’UNCAM. Tel est en tout cas le sens de l’ « option archivage » qui a été actée par l’avenant 24. Elle prévoit la facturation d’un supplément YYYY187 (pour les examens radiologiques et échographiques) et YYYY201 (pour les examens de scanner et IRM)… sous réserve de respecter les exigences d’un cahier des charges. Le « bug » dont il est ici question vient du fait que le texte initialement signé par les radiologues d’abord, puis par les syndicats représentatifs, est différent de celui finalement reproduit dans les colonnes du Journal Officiel. Ne sont aujourd’hui concernés, au terme de l’annexe 2 de l’avenant 24 publié au J.O. du 12 septembre dernier que les « échographies obstétricales à l’exception des échographies de suivi de grossesse » mais en aucun cas les échographies cardiaques. Des discussions sont en cours de façon à insérer dans le dispositif les les actes de cardiologie interventionnelle et certains actes d’échographie. On est en tout cas loin de l’ensemble des techniques d’échographie… Ce qui n’a pas empêché quelques industriels aux aguets de se mettre sur le créneau dont ils présument qu’il est prometteur et dont ils vantent, abusivement, la légalité. Le syndicat des cardiologues vient donc de publier une mise en garde à l’intention des ses adhérents susceptibles de se laisser tenter. •

[Voir le communiqué du SNMSCV

Ainsi en quelques mois l’IGAS vient-elle de signer quelques documents qui ont alimenté la chronique. Il y a moins d’un an, ses limiers ont instruit le procès des réseaux de santé pour convertir quelques mois plus tard leurs lecteurs au vertus du Disease Management, ce qui est à peu près la même chose à cette nuance près que les médecins sont moins légitimes dans le DM. Ils ont aussi diligenté une enquête sur les dépassements du secteur 2 et la propension de ses adhérents à éconduire de leur carnet de rendez-vous les patients en CMU. Une autre encore sur les errances du Conseil de l’Ordre parisien… On a le sentiment que chaque fois qu’un ministre de la Santé est interpellé, lui-même sollicite une enquête.

Pour parfois…, ne pas la rendre publique. Ainsi en est-il aujourd’hui du rapport, remis paraît-il, à son commanditaire ministériel en août dernier, sur la capacité qu’auront ou non les industriels du médicament à accompagner le bon usage du médicament jusqu’au patient. Il s’agit, au départ, de la transposition d’une directive européenne, pour lequel l’État français n’a pas vraiment d’alternative, sauf à s’exposer à de coûteuses amendes, et pour laquelle la seule question est celle des modalités. L’opinion publique attendra donc qu’intervienne le législateur pour en savoir plus. Malheureux législateur au passage, largement dépossédé de sa capacité d’initiative puisque le Sénat avait, l’an dernier, justement mandaté l’un de ses experts, le Dr Nicolas About, sur le même sujet.

Deux nouveaux rapports, très médiatisés, viennent d’être opportunément publiés

Dépenses de promotion du médicament : ou « les médecins vendus à l’industrie » !

• Celui, d’abord, sur les dépenses de promotion de ladite industrie pharmaceutique auprès de ses prescripteurs. Sur la base d’une enquête diligentée par Eurostaff et rapportée par l’IGAS, les dépenses de promotion, tous supports confondus (Visite Médicale, Congrès…) atteindraient 14 % du chiffre d’affaires du médicament remboursé. Soit le même niveau que les États-Unis, patrie de la démesure économique. Il est particulièrement concentré sur les généralistes qui ouvriraient leur porte en moyenne 330 fois l’an à un(e) VM !

Le constat se double, comme il se doit, d’un catalogue de propositions plus original, envisageant de « doubler » la communication des laboratoires par un réseau institutionnel, sous l’égide de la HAS, et les auteurs citent le réseau de DAM (Délégués de l’Assurance Maladie) de la CNAM qui pourrait être sollicité (en toute objectivité…, bien sûr ; et à quel coût ?).

Formellement l’hypothèse n’est pas nouvelle : en 1981, déjà, le ministre communiste Jack Ralite avait émis l’idée d’un service public de l’information médicale avant d’y renoncer au profit de l’appui marqué… et fatal à une revue, pourtant originale et qui se voulait indépendante de toute publicité.

Depuis, l’hypothèse d’un réseau de VM chargé de porter la parole officielle aux médecins ressort épisodiquement, sans avoir jamais vu le jour. La réforme Juppé avait même accouché d’un organisme – le FOPIM (FOnds Pour l’Information Médicale), animé par le Dr Bouton, ancien président de MG-France – dont on avait cru comprendre que c’était la mission. Absolument stérile, cet organisme fut dissous par la loi de 2004 et ses fonds inutilisés reversés à la HAS, alors portée sur les fonds baptismaux de la réforme.

Mais cette Haute Autorité avait également pour mission de travailler à la certification des réseaux de VM sur la base d’un référentiel. Une autre charte, élaborée sous son égide, encadre le « bon usage » des relations médecins/ industrie. L’arsenal législatif, et réglementaire ne manque donc pas de leviers pour enrayer tout dévoiement d’une information dont les médecins soulignent au passage la nécessité…, juste après l’information délivrée par les agences officielles.

En somme tous les éléments d’une pédagogie dénuée de mercantilisme sont objectivement réunis, dont le premier d’entre eux qui est le levier contractuel dont dispose le Comité économique du médicament lorsqu’il discute avec les PDG du contrat individuel régissant la vie économique du laboratoire.

Conclusion : au niveau du constat, ce rapport de l’IGAS n’apporte pas de vraie nouveauté sinon une mesure actualisée des investissements promotionnels sur lesquels l’État a déjà partiellement « la main ». On ne connaît pas (encore) le sort qui sera réservé à la suggestion de l’IGAS de mobiliser les DAM des Caisses pour délivrer un message contre-promotionnel. Du moins peut-on suggérer aux auteurs d’insister sur la formation des dits délégués qui a, manifestement, beaucoup à envier à celle des VM !

DMP : ne pas jeter le bébé avec l’eau du bain

• Le second rapport de l’IGAS est voué au diagnostic sur le DMP. Celui-là a le mérite de la limpidité. Il est sans pitié pour les promoteurs politiques et les architectes du chantier. Et il se conclut, sans nuance, sur une mise en sommeil de la procédure en cours de sélection de l’hébergeur de référence dont on aurait dû connaître le nom ces jours-ci. Le Gouvernement a décidé de se donner le temps d’une réflexion approfondie sur le sujet et, à l’inverse de ses prédécesseurs, n’évoque plus de calendrier de déploiement.

De se donner le temps, aussi, de savoir ce qu’il conserve du bilan de ces trois ans qui n’est finalement pas si nul.

– Contrairement à ce qui est considéré par les rédacteurs du rapport, un consensus existe sur le contenu du DMP, élaboré dans le secret des travaux du COR (Comité d’Orientation). Sans doute abusivement malmené par les fonctionnaires du GIP qui ont peut-être consenti trop d’entorses à cette belle architecture : le Dossier Pharmaceutique, abandonné à la maîtrise d’ouvrage du seul Conseil de l’Ordre des Pharmaciens et qui reste un dossier « propriétaire », inaccessible aux médecins ; le web-médecin des Caisses qui constitue également un apport intéressant mais, en l’état, assez peu ergonomique et mal articulé avec le DMP d’une part, le DP d’autre part ; et enfin les différents dossiers thématiques (cancer, réseaux, …) qui frappent à la porte.

– Le GIP ne saurait être chargé de tous les maux. D’autres institutions ont mis du leur à complexifier le dispositif, notamment la CNIL en interdisant l’exploitation du numéro de Sécu comme identifiant du DMP. Cette position psychorigide est à l’origine du bug qui a inutilement terni le bilan des expérimentations de terrain.

– Enfin, il n’est pour rien – même s’il a pu donner le sentiment contraire – dans deux erreurs majeures qui condamnaient plus sûrement le DMP que toutes les fautes de conduite des pilotes du dossier.

1 – L’hérésie du droit consenti au malade au « masquage masqué » de données le concernant. Quel crédit le médecin pouvait- il conférer à un document dont l’intégrité ne lui était pas garantie ?

2 – La lâcheté des acteurs – et, pour le coup, tous les acteurs – à convenir que l’essentiel du parc logiciel médical actuel était, peu ou prou, voué à la poubelle de l’histoire, car non inter-opérables entre eux, et non compatibles avec les normes (internationales) exigées par le DMP… Il faudra bien trouver une solution, au moins fiscale, à l’investissement dans du soft compatible.

Ces deux sujets figurent, dans une version plus policée, dans l’inventaire des problèmes recensés par l’IGAS. Avec une surprenante célérité, le Sénat en a tiré les conséquences avec l’intention prêtée au rapporteur du PLFSS de mettre fin au « masquage masqué » par voie d’amendement. Ce sont cette fois les lobbies de patients qui vont hurler au parjure et à la fin de leurs avantages acquis…

Le Gouvernement devra donc raccommoder les accrocs. Mais le train de l’histoire – car le DMP est aussi inéluctable que le besoin de coordination des soins – peut aussi repartir sur des rails plus fiables. •

Héritier de la réforme Juppé de 1995, la discussion parlementaire du PLFSS (Projet de Loi de Financement de la Sécurité Sociale) constitue chaque année le point d’orgue du calendrier politique médico-social. C’est dans ce texte que le Gouvernement insère ses grandes (et petites) ambitions pour l’année suivante. Avec des orientations budgétaires majeures comme la définition de l’ONDAM (Objectif National de Dépenses de l’Assurance Maladie), véritable budget prévisionnel, divisé en deux sous-objectifs pour la ville et l’hôpital. L’an dernier avait ainsi été programmé l’objectif rigoureusement intenable de + 1,1 % pour la ville avec la conséquence prévisible du déclenchement du Comité d’alerte survenu dès juin.

« Ceinture et bretelles » pour la maîtrise comptable

Cette année, le nouveau Gouvernement, issu du double scrutin de printemps, a soufflé le chaud et le froid. Le chaud avec la sage promesse de M. Éric Woerth, à l’été, de se doter d’un objectif pluri-annuel de croissance de 2 % en volume, équitablement partagé entre la ville et l’hôpital. Et le froid avec le texte finalement soumis au débat du Parlement qui a déséquilibré cet objectif initialement louable. Le produit des franchises (850 millions d’euros) étant fléché sur trois objectifs – prise en charge des cancers, de la maladie d’Alzheimer, des soins palliatifs – il ira majoritairement pourvoir au budget de l’hôpital. Conséquence : le secteur ambulatoire se retrouve doté d’un objectif de 2,3 % quand l’hôpital est crédité de 3,5 ; néanmoins insuffisant selon les gestionnaires qui réclamaient 4,5% et qui considèrent que les établissements seront en faillite virtuelle en 2008.

Problème sans doute appelé à revenir d’actualité après les municipales. Mais le monde libéral ne tiendra pas forcément jusqu’à l’échéance car il bouillonne déjà à regarder le sort que lui réserve le Parlement et il faut, ici, en revenir au contenu du PLFSS. Lequel comporte donc des dispositions un peu disparates mais dont la logique comptable apparaît évidente. Il y a d’abord ce que la presse a qualifié de « stabilisateur économique », en fait un dispositif prévoyant qu’un accord conventionnel dûment signé ne s’applique qu’au bout de six mois, lorsque peut être validée la certitude qu’il ne mettra pas en péril le respect de l’ONDAM. Ceinture et bretelle : une intervention du Comité d’alerte peut également le remettre en cause. Autant dire que la liberté de négociation des partenaires conventionnels est soigneusement obérée !

Autres mesures péjoratives pour les mêmes acteurs : l’introduction de la contractualisation individuelle, la possibilité d’expérimenter des modes de rémunérations alternatifs au paiement à l’acte… et les atteintes prévisibles à la liberté d’installation. Certes, le mois de grève des internes a écarté le spectre des zones interdites à la primo-installation et le sujet est renvoyé à des États Généraux programmés pour février 2008, mais si les mesures « coercitives » apparaissent exclues, les dispositions « désincitatives » ne sauraient être écartées… Tout se passe comme si les morceaux d’un « puzzle » inédit commençaient d’être installés au quatre coins du nouveau cadre… dans l’attente des pièces centrales !

« Mais qui connaît M. Yves Bur ?

Le problème est que personne ne peut dire aujourd’hui s’il s’agit d’une évolution ou d’une révolution et qu’on ne sait même pas si un plan directeur régit ces amendements au système pour la bonne raison que la campagne électorale avait fait l’impasse sur ces sujets. Personne n’aurait ainsi pu envisager que Nicolas Sarkozy allait mettre en cause la liberté d’installation des jeunes médecins avant de consentir un repli tactique. Personne ne sait deviner les vraies intentions du Gouvernement envers le secteur 2… Dommage car celles-ci conditionnent les marges de manoeuvre des actuels négociateurs du secteur optionnel.

Ce manque de lisibilité n’est pas seulement préjudiciable à la crédibilité des acteurs. Il l’est également pour la gouvernance du système. Yves Bur est député UMP du Bas-Rhin. Chirurgien-dentiste de son état dont les relations avec les médecins doivent être exécrables car il est l’auteur de deux amendements provocateurs vis-à-vis de ces derniers. Le premier amendement visait à censurer largement la liberté tarifaire des praticiens du secteur 2, le second à taxer, à 0,50 €, les feuilles de soins papier des réfractaires à la télétransmission. La surprise vient du fait que ses amendements – qualifiés de « scélérats » par la CSMF – ont été adoptés lors de la première lecture de l’Assemblée, contre l’avis de Roselyne Bachelot, la ministre, mais avec le concours malicieux des socialistes… avant d’être mis à la trappe par le Sénat.

Cette initiative est peut-être à mettre au compte des « ruades » du groupe parlementaire UMP qui ne veut pas devenir « godillot », mais elle donne la désagréable impression d’une cacophonie inquiétante dans le poste de pilotage de l’Airbus A380 qu’est devenue la Santé.

De fait, 2008 a déjà programmé quelques rendez-vous potentiellement décisifs : les États généraux de l’organisation des soins, dont on imagine mal qu’ils rentent cantonnés aux problèmes de démographie médicale, la concertation sur la mécanique du financement (TVA sociale ou autre…), avec ses conséquences sur la gouvernance, la réforme de l’hôpital suspendue aux conclusions du rapport commandé à Gérard Larcher, prédécesseur de Xavier Bertrand au ministère du Travail, celle sollicitée de M. Ritter, ancien ARH d’Ile de France sur les futures Agences Régionales de la Santé.

Normalement donc l’exercice 2008 devrait être fécond sur l’ensemble des dossiers qui intéressent le monde de la Santé.

Mais, dans le contexte de l’hyperexposition qui caractérise les premiers mois de l’ère Sarkozy, la question peut aussi être inversée : la Santé -où il y a beaucoup plus de coups à prendre que de lauriers à espérer- intéresset- elle le Président ? Réponse sous quelques mois. •

Les études d’opinion ont, en période de crise, l’incontestable avantage d’éclairer la réflexion des décideurs : et la crise démographique de la cardiologie libérale – dont on rappellera qu’elle n’a pas encore vraiment commencé par rapport à celle qu’on pronostique dans 5 ans – pose suffisamment de problèmes pour qu’on se penche sur les intentions professionnelles de ceux qui seront appelés à pratiquer la cardiologie libérale de demain. La prochaine édition du « Livre Blanc », dont le syndicat a programmé la publication au printemps 2008, a sondé au printemps dernier les intentions d’installation des internes et CCA. Les enseignements de cette étude fonderont plusieurs des propositions formulées à cette occasion. L’initiative des deux syndicats régionaux de l’Ouest – Bretagne et Pays-de-Loire – d’interroger leurs mandants apporte un éclairage nouveau et intéressant sur les pratiques et les intentions des différentes générations de cardiologues libéraux. Quatre-vingt-treize cardiologues ont donc répondu à la requête de leur syndicat, harmonieusement issus des deux régions et globalement représentatifs des variables habituelles : classes d’âge, sexes, secteurs d’exercice conventionnels. Près de la moitié des effectifs revendique un exercice libéral « exclusif », l’autre moitié cumulant une pratique libérale et un statut d’attaché ou de PH à temps partiel. Héritage de l’histoire de cette région bicéphale, l’exercice en groupe y est dominant (68,82 %), au demeurant conforme à ce qu’on sait de la moyenne nationale. Les données revendiquées d’activité ne sont pas exactement en ligne avec ce qu’on connaît de l’emploi du temps du cardiologue « moyen » français en 2007. Les cardiologues ayant répondu à l’enquête estiment ainsi leur semaine d’activité à 55 heures de travail (56 en Pays-de-Loire et 54 en Bretagne) contre 46 au plan national.

Ces données, évidemment déclaratives, sont pourtant à rapprocher des statistiques démographiques des deux régions, caractérisées en Pays-de-Loire comme en Bretagne par un phénomène de déficit relatif avec respectivement 6 et 7 cardiologues pour 100.000 habitants contre 9,5 en moyenne nationale. Comme quoi la densité cardiologique « pèse », directement et explicitement, sur l’emploi du temps individuel de chaque cardiologue. Pour autant l’attachement à la région d’exercice reste fort, soit que le praticien en soit originaire soit qu’il l’ait choisie au moment de son installation. Ã la question « Si vous veniez d’obtenir votre diplôme de cardiologue aujourd’hui, iriez-vous dans votre région ? », la réponse est majoritairement positive dans l’une et l’autre des deux régions, même si elle se nuance à la marge avec une nouvelle et nette attirance pour le statut hospitalier. Mais la grande leçon de ce sondage est à chercher ailleurs, dans la mesure, pour le coup inédite, des différences de pratique selon les classes d’âge. Les promoteurs de l’étude ont discriminé les réponses selon l’âge des répondants. Quatre décennies ont ainsi été analysées selon l’année de naissance : 1935/1945, 1946/1955, 1956/1965, 1966/1975. Nous nous contenterons ici d’aborder deux sujets seulement, sans doute les plus significatifs dans le cadre d’une analyse prospective : le temps de travail et la pratique « moyenne » d’une part, la vision de l’avenir à cinq ans d’autre part. Dès lors que les réponses sont assez rigoureusement superposables entre les deux régions, nous les analyserons en Bretagne pour le premier item, en Pays-de- Loire pour le second. •

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311 – RAPPORT MORAL DU PRESIDENT

Docteur Jean-François Thébaut

Le rapport moral est l’occasion unique de faire le bilan de toutes les actions réalisées au cours de l’année passée avec, comme premier constat, le plaisir de travailler avec l’équipe qui l’entoure dans une ambiance de compréhension et d’enthousiasme, mais aussi de pouvoir les remercier : Patrick Arnold, Patrick Assyag, Serge Rabenou, Christian Ziccarelli, Christian Aviérinos, Gérard Jullien et tous les membres du Conseil d’Administration.

Il demande une pensée amicale à la mémoire de Jean-Claude Grimbert, qui fut le secrétaire général de Bernard Dupont et Christian Aviérinos.

L’année 2007 a été marquée par les élections présidentielles ; après une période d’immobilisme « préélectoral », on assiste maintenant à une période « frénétique » de propositions et réformes ! Les discussions du PLFSS ont été les témoins d’un renforcement du pouvoir administratif. Les États Généraux de l’Offre de Soins (ÉGOS) et les différentes missions Larcher, Ritter et Flageolet vont déboucher sur une loi cadre « offre de soins » dont les médecins libéraux et les spécialistes en particulier ont tout à craindre et peu à espérer.

Au plan conventionnel, 2007 a été aussi une année difficile : après l’augmentation du C à 22 € et donc du C2, obtenue à l’arraché, élections obligent, la deuxième tranche de la CCAM a été négociée dans la douleur : 25 % au lieu de 33 % de la revalorisation partielle et baisse importante de quatre spécialités : la radiologie, les isotopes, la radiothérapie et bien sûr la cardiologie interventionnelle. Un grand merci à Jean-Louis Neimann, Marie- Claude Morice et Didier Blanchard qui, après des discussions très vives, ont réussi à ramener de 5 millions d’euros à 3,5 millions d’euros la baisse arbitraire des actes de coronarographie et d’angioplastie. Au grand dam de MGFrance et d’Espace Généralistes, le 27 décembre un arrêté promulguait in extremis la deuxième partie de la revalorisation de la deuxième tranche de la CCAM… et instaurait le forfait d’archivage numérique pour la cardiologie interventionnelle après intervention du Syndicat.

Il faut tout de même rappeler la quasi non-revalorisation de la rythmologie interventionnelle, la stagnation de la cotation de l’ECG d’effort et de la réadaptation ambulatoire.

Quant à la CCAM des actes cliniques, elle est toujours renvoyée à d’interminables discussions entre généralistes et spécialistes…

L’année 2007 a été également marquée par la généralisation du parcours de soins : la cardiologie s’inscrit bien dans cette logique avec, toutefois, des inégalités régionales très importantes.

L’un des feuilletons de la vie conventionnelle concerne le secteur optionnel, décidé et signé en août 2004 avec une date d’application fixée au 30 juin 2006, date à laquelle le secteur 2 devait être ré ouvert en l’absence de finalisation de ce secteur optionnel ! Ã ce jour trois exigences bloquent le problème : les Caisses et les Complémentaires souhaitent le réserver aux seuls chirurgiens secteur 2 pour améliorer l’accessibilité aux soins en clinique. Les Caisses et l’État souhaiteraient que la création de ce secteur s’accompagne d’une limitation et d’un encadrement du secteur 2. Au contraire les syndicats souhaitent que ce soit une opportunité pour tous les médecins spécialistes bloqués en secteur 1 : dialogue de sourds.

Le corollaire de la vie conventionnelle est le cortège de contentieux et tracas administratifs dont Vincent Guillot est le spécialiste incontesté de la cardiologie et il vous résumera les principales affaires de l’année. Un grand merci à lui pour son travail et son dévouement à la cause commune.

D’un point de vue institutionnel, l’année syndicale a été riche avec des prises de contacts ou de positions importantes et multiples.

Les relations avec les centrales syndicales sont efficaces pour ce qui concerne les centrales signataires et se sont normalisées avec la FMF.

Une négociation avec la Fédération Française des Sociétés d’Assurances, concernant la prise en charge d’une consultation de prévention cardiologique remboursée au premier euro par les assureurs complémentaires, est en cours.

L’UFCV est devenue un partenaire incontournable et ses experts sont maintenant mandatés dans de nombreuses commissions de la HAS ou de l’Assurance Maladie : expertise de l’échographie, mise à jour du référentiel de l’AcBUS AAP, commission des registres et observatoires…

Il faut saluer l’esprit d’ouverture et la rapidité de réaction de Nicolas Danchin, ex-président de la SFC, et l’arrivée de Pascal Gueret qui poursuivra, n’en doutons pas, dans la même direction. Pour preuve la création du Conseil National Professionnel de Cardiologie qui sera proposée dans la suite de cette assemblée générale ; ce Conseil, paritaire SFC et Syndicat, crédibilise notre rôle dans ce champ de l’exercice professionnel et continue l’action initiée par Christian Aviérinos avec le Conseil de FMC Cardiologique. Le DMP est certes remis en question, mais le Syndicat a pu mandater l’UFCV pour concourir, avec succès, à la soumission d’appel à projet qui mettra la cardiologie libérale au premier rang des promoteurs de cette formidable avancée informatique dans la coordination des soins.

Quant à l’EPP et la FMC, sachez que, grâce à l’action conjointe de vous tous, l’UFCV est parmi les leaders de la FMC et de l’EPP des libéraux et qu’elle étend maintenant son action à la formation des confrères généralistes pour le plus grand bien de la coordination des soins. Remercions l’efficacité remarquable de Christian Ziccarelli et de son équipe, notamment Patrick Assyag et Elisabeth Pouchelon.

En ce qui concerne le CNCF, nous avons constitué un groupe informel dénommé G6 qui permet de coordonner au mieux les différentes actions entre le CNCF, l’UFCV et le Syndicat. Il nous faut remercier sincèrement le CNCF pour la place qu’il veut bien accorder à nos actions au cours de ses manifestations.

Je souhaite terminer ce rapport moral en évoquant l’un des plus gros chantiers du Syndicat pour cette nouvelle année : la réalisation du troisième Livre Blanc de la Cardiologie. Il s’agit là d’un travail collectif impliquant l’ensemble de la cardiologie libérale mais aussi la cardiologie universitaire et hospitalière avec trois experts remarquables : Alain Coulomb, Jean-Pol Durand et Claude Le Pen. Nous bénéficions du soutien exemplaire d’un partenaire fidèle : sanofi-aventis et il faut remercier tout particulièrement Corinne Duguay, Claire Viguier- Petit et Laure Gurtner ainsi que Paul Ben Soussen qui nous a quittés brutalement il y a quelques semaines.

Les principaux thèmes de ce troisième Livre Blanc seront les suivants : les maladies évoluent vers des pathologiques chroniques et nous devons privilégier la prévention, l’éducation thérapeutique, le disease management des patients les plus graves donc les plus coûteux ; la cardiologie évolue vers la démarche qualité par la création du Conseil National Professionnel de Cardiologie et la création d’un réseau cardio-qualité et d’un observatoire de pratiques ; l’organisation de la cardiologie évolue notamment pour des raisons démographiques : sensibiliser les jeunes cardiologues à l’installation en libéral, prévoir des maisons médicales spécialisées pluridisciplinaires, ne pas oublier la problématique de l’exercice en établissements privés emportés dans la tourmente des fonds de pension et étudier un statut de senior spécialiste retraité actif.

Ces propositions seront sûrement à l’origine d’innovations significatives comme l’ont été celles du précédent Livre Blanc et ce travail sera présenté officiellement en octobre prochain lors du congrès du CNCF à Nice.

L’année a été riche, la prochaine le sera également et je tiens une fois encore à remercier chacun d’entre vous pour sa confiance et son investissement à la cause de la cardiologie libérale. Le rapport moral est adopté à l’unanimité.

RAPPORT FINANCIER

Docteur Serge Rabenou

Le Docteur Rabenou, trésorier, présente les comptes vérifiés et approuvés par l’expert comptable, Monsieur Didier Basson.

Quitus est donné à l’unanimité au trésorier.

Le Docteur Rabenou présente ensuite le budget prévisionnel pour l’année 2008.

Le montant, pour la part nationale, des cotisations pour l’année 2008 est reconduit à l’identique de l’année précédente à l’unanimité : 145 € pour la cotisation à taux plein, 65 € pour la première année d’installation, 80 € pour la deuxième année et 45 € pour les retraités. Le montant de l’abonnement au journal est toujours fixé à 40 € pour les adhérents et 80 € pour les non-adhérents et gratuit pour la première année et la 2e année d’installation ainsi que pour les retraités.

à l’issue de ce rapport financier, le Docteur Thébaut remercie le Docteur Rabenou pour tout le travail accompli tant au poste de trésorier adjoint de 1981 à 1984 puis de trésorier de 1984 à ce jour, que pour les initiatives qu’il a mises en oeuvre pour la cardiologie libérale, notamment pour ce qui concerne la FMC par la création d’une structure qui devait plus tard donner naissance à l’UFCV. Les participants se lèvent spontanément et offrent une standing ovation au Docteur Rabenou qui rappelle combien il a eu plaisir à oeuvrer pour le Syndicat pendant ces nombreuses années.

ACTUALITES CONVENTIONNELLE ET POLITIQUE

Docteur Jean-François Thébaut

Le Docteur Thébaut fait le point sur l’actualité conventionnelle et politique.

Pour la CCAM, l’Observatoire de la CCAM permet de connaître exactement les actes techniques et il est possible de connaître précisément le nombre d’actes de chaque spécialité sur un plan national à ce jour. Il est souhaité par l’assemblée d’obtenir les résultats par région.

La deuxième phase d’augmentation/baisse des tarifs a eu lieu le 28 décembre dernier. La cardiologie interventionnelle est fortement pénalisée et la rythmologie n’a eu qu’une revalorisation symbolique de 500 000 €.

L’idée d’une limitation de l’installation, directement évoquée par le Président de la République, puis mise et retirée du PLFSS 2008, a finalement donné lieu à la tenue aux États Généraux de l’Offre de Soins et plus particulièrement les « soins de premier recours » qui relèvent, pour les instigateurs de ces EGOS, uniquement des Médecins Généralistes… le rôle du spécialiste étant totalement oublié, avec une confusion évidente entre soins primaires et premiers recours. Il s’agit d’une façon déguisée de permettre à MG-France de participer aux travaux conventionnels, à la suite de la signature conjointe de l’avenant 27 avec la FMF. La Mission Ritter devra définir l’organisation et les missions des Agences Régionales de Santé. Le Directeur de l’ARS sera nommé par la DHOS.

La Mission Larcher doit redéfinir le champ de l’hospitalisation publique, il constate que jusqu’à présent l’hospitalisation privée prenait des parts de marché très importantes (chirurgie par exemple), mais que ces mêmes établissements perdaient des parts de marché en raison des dépassements d’honoraires demandés par les médecins. Il propose des solutions qui permettraient d’accroître la concurrence entre les établissements publics et privés (encadrer les dépassements dans les établissements privés, afin que l’Assurance Maladie puisse pleinement profiter de leurs tarifs concurrentiels). Il veut également impliquer les établissements privés dans un certain nombre de missions de service public (urgences et enseignement, par exemple). La FHP est tout à fait d’accord avec ces propositions, au grand dam des médecins qui y travaillent. Sur ce dernier point il est mis en avant la problématique du rachat des établissements privés, à l’heure actuelle, par des fonds d’investissement et donc du désengagement des médecins pour leur outil de travail.

ASSEMBLEE GENERALE EXTRAORDINAIRE

La réunion de cette assemblée générale extraordinaire avait pour but la modification de certains points des articles 6 et 7 des statuts actuels.

à l’unanimité il a donc été modifié : – la date de l’élection du Président qui s’effectuera désormais à bulletin secret lors du Conseil d’Administration qui suit immédiatement l’assemblée générale élisant les nouveaux membres dudit Conseil d’Administration ; – la proposition par le Président d’une liste des membres du Bureau et l’approbation par le Conseil d’Administration ; – le poste d’un démissionnaire qui sera automatiquement pourvu par le 1er membre non élu lors des élections du Conseil d’Administration en cours ; – la possibilité par le Président d’inviter des représentants des régions non représentées avec voix consultative pour les réunions du Conseil d’Administration ; – la représentation des membres d’honneur et non seulement des présidents d’honneur avec voix consultative au sein du Conseil d’Administration ; – la présence du Président de la SFC au sein du Conseil d’Administration avec voix consultative ; – la vacance ou l’impossibilité pour le Président d’exercer ses fonctions – et enfin le fait que le courrier par internet soit reconnu.

ÉLECTIONS AU CONSEIL D’ADMINISTRATION

Il est ensuite procédé au renouvellement du Conseil d’Administration de façon statutaire : 39 postes étaient à pourvoir, celui de Président ayant été voté l’an dernier selon les statuts en cours à ce moment-là : le Docteur Thébaut avait été reconduit dans ses fonctions à l’unanimité par le Conseil d’Administration du 28 janvier 2007.

Étaient candidats les Docteurs Assouline (Alpes Maritimes), Arnold et Lang (Alsace), Ohayon et Pradeau (Aquitaine), Binon et Pignol (Auvergne), Dentan et Fouchères (Bourgogne), Carette (Champagne Ardenne), Ayrivie, Blin et Ter Schiphorst (Languedoc Roussillon), Breton, Chevrier et Neimann (Lorraine), Desechalliers (Manche), Courtault et Pouchelon (Midi Pyrénées), Fossati, Guillot, Lemaire, Perrard et Vigne (Nord Picardie), Berland et Dequidt (Haute Normandie), Marette (Ouest), Cebron et Fraboulet (Pays de la Loire), Bauple (Poitou), Aviérinos, Bouchlaghem, Geunoun, Jullien, Perchicot et Raphael (Provence), Placente et Ziccarelli (Région Centre), Assyag, Ducardonnet, Guedj- Meynier, Huberman, Lazarus et Morice (Ile de France) et Thizy (Rhône).

Après dépouillement des votes à bulletins secrets : scrutateurs les Drs Aguirre et Dentan, dépouillement par les Drs Maudière et Vigne, les nouveaux membres du Conseil d’Administration sont les Drs Arnold, Bauple, Ziccarelli, Binon, Pouchelon, Guillot, Ter Schiphorst, Thizy, Perchicot, Courtault, Jullien, Guenoun, Ohayon, Placente, Morice, Neimann, Berland, Assyag, Marette, Aviérinos, Fossati, Lazarus, Carette, Lang, Desechalliers, Assouline, Cebron, Breton, Perrard, Huberman, Ayrivie, Fouchères, Lemaire, Raphael, Guejd-Meynier, Pradeau, Fraboulet, Dentan et Dequidt. Le Docteur Thébaut proposera un nouveau Bureau lors du Conseil d’Administration du lendemain matin.

PROJET DE PARTENARIAT AVEC LE FFSA

Docteur Jean-François Thébaut

Comme présenté lors de son rapport moral, le Docteur Thébaut rappelle le projet de partenariat avec la FFSA (Fédération Française des Sociétés d’Assurances) pour la prise en charge d’une consultation de prévention en cardiologie destinée plus particulièrement aux assurés entre 35 et 50 ans, non suivis par un cardiologue, non porteurs d’une pathologie cardiovasculaire. Ce partenariat se fera avec des cardiologues volontaires qui devront répondre à un cahier des charges de qualité et à un référentiel élaboré par l’UFCV. Dans un premier temps il s’agit d’un test dans plusieurs régions (selon les assureurs). Le Conseil National de l’Ordre a été consulté et a formulé des remarques qui seront transmises aux assureurs et prises en considération. Le Directeur de l’UNCAM a été consulté et a demandé une analyse juridique de la faisabilité de ce projet avant de donner son accord.

Après un large débat, l’Assemblée Générale donne son accord pour ce partenariat et charge le Conseil d’Administration de suivre le dossier et de prendre les décisions nécessaires, après avis définitif de l’Ordre et l’UNCAM.

Conseil National Professionnel de Cardiologie

Docteur Jean-François Thébaut

Le Président rappelle que le Conseil National de FMC Cardiologique (à parité entre cardiologie libérale et cardiologie hospitalo-universitaire) avait vu le jour grâce au Docteur Aviérinos et au Professeur Lablanche en février 2000.

à ce jour la Société Française de Cardiologie et le Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Coeur et des Vaisseaux ont pris conscience qu’il fallait, devant les tutelles en particulier, oeuvrer de façon mieux coordonnée et souvent unitaire pour l’intérêt collectif, afin d’avoir des rapports équilibrés entre les tutelles et les cardiologues. Ils proposent que le Conseil National de FMC Cardiologique devienne le Conseil National Professionnel de Cardiologie dont les buts seront les suivants : – la formation médicale continue ; – l’évaluation des pratiques professionnelles et de la compétence ; – l’accréditation de la qualité et de la pratique professionnelle ; – les procédures de recertification ; – la concertation sur les recommandations.

Cette structure sera l’interlocuteur privilégié de la profession pour tout ce qui concerne les domaines cités ci-dessus ; elle sera composée de douze membres à parité : six désignés par la SFC et six par le SNSMCV ; la présidence et la vice-présidence seront alternantes entre le président de chacune des deux structures ; le siège social sera celui de la SFC et le secrétariat sera assuré par le Syndicat. La création de ce conseil correspond en outre aux souhaits de la Haute Autorité de Santé de voir se mettre en place des structures fédératives propres à chaque discipline.

Après lecture des statuts et discussion, cette proposition est adoptée à l’unanimité.

CAISSE ET CONTENTIEUX

Docteur Vincent Guillot

Comme à son habitude c’est avec brio que le Docteur Guillot rappelle les quelques litiges de cette année 2007 dont le nombre est de deux… Il rappelle qu’il y a quelques années encore les litiges pouvaient atteindre le nombre de 60 par an et signale ainsi que le travail et la force du Syndicat ont été reconnus (clarification de la jurisprudence, effet dissuasif de nos recours systématiques, nouvelle rédaction de la CCAM à la lumière des litiges de la NGAP, nouvel état d’esprit des caisses ?) et que les litiges concernant, en particulier, l’article 8 de la NGAP, l’ECG en clinique, l’article 11, la C2 + ECG et la CSC ont disparu.

Une seule affaire est en cours actuellement (ETT et écho vasculaire à des jours différents pour un même malade en clinique par un même cardiologue) pour laquelle deux cardiologues ont eu gain de cause devant la Section des Affaires Sociales du Conseil Régional de l’Ordre de l’Ile de France, mais la Caisse a fait appel au National et a gagné et a obtenu la prononciation de deux blâmes. Il s’agit là d’une sanction injuste et infâmante, mais il faudra discuter demain en Conseil d’Administration de l’opportunité ou non de porter l’affaire en Cassation devant le Conseil d’Etat, d’autant que d’autres spécialités peuvent être pénalisées également si l’issue s’avérait négative.

Le Docteur Guillot rappelle que les cardiologues doivent impérativement faire connaître dès que possible les litiges qui les opposent aux caisses ; de son côté il a mis en place des fiches pratiques qui expliquent encore mieux les diverses situations devant lesquelles se trouvent les cardiologues et les solutions apportées.

Politique des Centrales en 2007 : point de vue du SNSMCV

SML

Docteur Clément Roos

Grâce au Docteur Marie-Christine Hauschwild, gynécologue membre du Bureau du SML, les rapports avec cette centrale ont été meilleurs cette année. Le SML se serait engagé à soutenir les problèmes techniques soulevés par le SNSMCV. Il souligne que l’année 2008 sera l’occasion d’un changement de président. Le syndicat devra prendre langue dès que possible avec le nouveau président.

FMF-SPE

Docteur Jean-Pierre Huberman

Certains membres du CA de la FMF-Spé ont pris ombrage du rapport négatif rapporté l’an dernier et le Docteur Huberman n’a pas été invité aux réunions en dehors de l’assemblée générale. Il faut malgré tout rappeler que les rapports entre le Docteur Thébaut et le Docteur Dib (FMF Spé) ont été efficaces.

Quoiqu’il en soit l’Assemblée Générale du 16 décembre a pris des décisions importantes : participation aux États Généraux de l’Organisation des Soins, signature de l’avenant 27 qui entretient une certaine ambiguïté et rapprochement de la FMF-MG avec des membres d’Espace Généraliste au titre de cotisants individuels. Il faut rappeler fortement qu’à ce jour la FMF ne représente que les spécialistes. Il rappelle que MG France a également signé l’avenant 27 et, contrairement à la FMF, affirme prendre toute sa place au sein des discussions conventionnelles.

UMESPE – CSMF

Docteurs Patrick Assyag et Jean-François Thébaut

Il est rappelé l’appui important du Docteur Jean-François Rey qui a accompagné les cardiologues à tous les rendez-vous avec les tutelles au cours de l’année, l’investissement particulier dans la CCAM et la défense des actes techniques des cardiologues. Il est regretté que la défense des chirurgiens prise par la CSMF ait pris tant d’ampleur avec si peu de reconnaissance de leur part.

Le Docteur Perrard a participé à une réunion intéressante au sein de l’UEMS : MS7 qui portait sur la médecine spécialisée dans sept pays européens.

La CSMF participe aux réunions de la CLHAP (hospitalisation privée) et du SYMHOP auxquelles le Docteur Arnold a représenté le Syndicat. Un problème aigu se présente : celui du rachat des cliniques par des groupes d’investissement et pour lequel aucune solution n’a été trouvée à ce jour, mais il s’agit là d’un point inquiétant.

Le Docteur Thébaut rappelle solennellement à la CSMF la volonté du Syndicat des Cardiologues de préserver les acquis de la CSC lors de la mise en place éventuelle de la future CCAM des actes cliniques.

Vote des cotisations 2008 aux Centrales

à la demande du Docteur Guenoun, le Docteur Thébaut propose que le Syndicat adhère également à ALLIANCE, syndicat qui nous aide régulièrement et soutien fidèlement les positions du Syndicat.

Cette proposition est adoptée à l’unanimité et le Docteur Guenoun sera proposé comme représentant du Syndicat auprès de cette centrale lors du Conseil d’Administration du lendemain.

Le montant total des cotisations 2008 aux quatre centrales ci-dessus sera égal au versement total de l’année 2007 avec un versement de 50 % des sommes qui seront votées en juillet et le solde en fin d’année après avis statutaire du Conseil d’Administration.

Les cotisations à l’UEMS et à l’UFCV sont identiques avec le règlement du troisième tiers de la dette de l’UEMS.

Cette proposition est adoptée à l’unanimité.

UFCV : Bilan des actions 2007

Docteurs Christian Ziccarelli, Serge Assouligne, Patrick Assyag et Elisabeth Pouchelon Le bilan de l’UFCV est présenté et il est à noter le nombre de séminaires.

Le Docteur Ziccarelli fait le bilan des actions de l’UFCV au cours de l’année 2007 avec les séminaires tant avec l’OGC, le FAF que les partenaires de l’industrie, les séminaires de formation également pour les généralistes, la réalisation de différents référentiels en partenariat avec la SFC également. Il rappelle l’implication de l’UFCV tant avec la SFC, bien entendu, mais aussi la HAS, Alcalis et Radio IFM.

Le Docteur Pouchelon fait le point sur le site EPPCard avec la mise en place d’indicateurs spécifiques à chaque cas clinique, la multiplication des cas cliniques et la possibilité à terme de réaliser un audit clinique pour chaque participant à une FMC.

Le Docteur Assouline fait le point sur les différents séminaires qui ont eu lieu au cours de cette année 2007 et près de 1 400 médecins ont été formés ou évalués par l’UFCV ces douze derniers mois. Ce qui est, il faut le noter, une très bonne prestation.

Le Docteur Assyag fait le point sur le Collège des Réseaux de la Cardiologie et la façon de valider l’EPP en réseau, il rappelle aussi les numéros de la « Lettre des Réseaux ».

Cardiologue Presse

Docteurs Christian Aviérinos et Gérard Jullien

Le Docteur Aviérinos rappelle que Cardiologue Presse est l’organe de gestion des médias du Syndicat. Il souligne l’importance du nombre d’abonnés au journal et demande aux présidents de régions de bien surveiller ce point ; en effet, dans quelques régions, certains syndiqués ne souscrivent pas à l’abonnement du journal, ce qui est préjudiciable en terme de diffusion nationale du « Cardiologue », d’autant qu’il bénéficie d’un numéro de Commission Paritaire.

Il fait état également du bon fonctionnement du site Cardionews qui a pris son essor en 2007 avec, il faut le rappeler, des visites mensuelles qui étaient de l’ordre de 5 000 fin 2006 pour arriver à plus de 20 000 en novembre 2007 avec un pic à plus de 21 000 en juin 2007.

Le Docteur Jullien rapporte, quant à lui, les sommaires des numéros socio-professionnels et de FMC de l’année 2007 avec un succès croissant des QCM et une bonne perception des cardiologues de la revue. Ã ce propos le Docteur Aviérinos annonce la création d’un panel de cardiologues destiné à évaluer la qualité de nos articles ce qui aidera, sans nul doute, à améliorer encore le journal.

Le Docteur Thébaut les remercie et rappelle que le journal « Le Cardiologue » est indispensable pour faire connaître en particulier tout le travail du Syndicat.

Libre Blanc de la cardiologie : troisième édition

Docteur Jean-François Thébaut

Le Docteur Thébaut rappelle que la rédaction d’un Livre Blanc est un exercice quasi obligatoire pour une spécialité qui tient à tenir son rôle. Il s’agit là d’un atout important pour la profession.

Le premier Livre Blanc, sous la présidence du Docteur Letouzey, était axé sur l’état des lieux de la cardiologie en France, le deuxième, sous la présidence du Docteur Aviérinos, aboutissait à des propositions innovantes. Ce troisième Livre Blanc fera l’état des propositions du précédent et tiendra compte des acquis et déficits constatés du séminaire d’état des lieux du 28 avril dernier. Un séminaire de restitution des travaux intermédiaires a eu lieu la veille avec présentation des travaux des experts et bilan des réunions qui se sont déjà tenues en région. La parution de cet exemplaire devrait avoir lieu en octobre prochain avec l’aide de notre partenaire sanofi-aventis. Les axes de discussions sont les suivants : – l’évolution et la prise en charge des pathologies chroniques en prévention secondaire ; – les contours du métier de cardiologue et la place du cardiologue au centre de la prévention cardiovasculaire ; – l’éducation thérapeutique : comment y intéresser les cardiologues ? ; – le disease management qui est le nouveau gadget de l’Assurance Maladie ; – la création d’un volet spécifique DMP cardio ; – la démarche qualité des cardiologues ; – la démographie et des propositions de réponses aux problèmes actuels.

Question diverses

Le Secteur 2 est un sujet qui soulève de nombreuses questions : comment envisager la prolongation de ce secteur ? Comment dissocier la défense des chirurgiens des autres spécialités ?

Sont également soulevés les problèmes du forfait d’archivage qui pour l’instant ne s’applique pas aux échocardiographies, celui de la désertification des cardiologues dans certaines régions et le transfert des patients des zones frontalières dans les pays étrangers et de l’ouverture de consultations privées à l’hôpital par des médecins étrangers non cardiologues, la PAV et les feuilles de télétransmission électroniques et le cryptage des courriers électroniques.

Le Docteur Thébaut remercie une fois encore les présents de leur attention et de leur assiduité.

310 – Pour la première fois, les « complémentaires santé » s’engagent explicitement dans la négociation du secteur optionnel, en s’affichant résolument comme favorables à une modernisation du mode de rémunération des médecins. Mais cet engagement est subordonné à cinq conditions largement développées dans une lettre ouverte rendue publique le 12 mars dernier.

1 – La négociation doit s’attacher à traiter, en priorité, les spécialités utilisant les « plateaux techniques ».

2 – Les OCAM veulent conserver la liberté d’inclure ce nouveau dispositif dans leurs garanties.

3 – Les compléments de rémunération qui seraient versés aux praticiens relevant du secteur optionnel doivent comporter des contreparties qualitatives mesurables.

4 – La majoration d’honoraires doit être définie.

5 – La régulation du secteur 2 est indissociable de la mise en place de ce nouveau secteur.

Commentaires :

1 – Délimiter « prioritairement » le champ du secteur optionnel aux plateaux techniques sous-entend, en pratique, son élargissement à des groupes d’actes, qui, de fait, ne seraient plus strictement limités aux seuls actes chirurgicaux, mais aussi, par exemple, aux actes d’anesthésie et aux actes invasifs. Comme, pourquoi pas, à ceux de la cardiologie rythmologique ou interventionnelle ? _ Pour autant : ceci exclurait, au moins temporairement, tous les autres actes quotidiens diagnostics et cliniques…

2 – Les OCAM ne veulent pas se faire imposer un remboursement obligatoire à l’image des contrats responsables et souhaitent conserver une marge de négociation. Mais cette négociation devra obligatoirement être tripartite : UNCAM, UNOCAM et syndicats médicaux. Tout autre mode opératoire autoritaire ne serait pas acceptable.

3 – Les contreparties qualitatives mesurables nous évoquent fortement le secteur d’excellence proposé en son temps par la cardiologie libérale.

4 – La transparence impliquera une information préalable rigoureuse : affichage et devis par exemple.

5 – Mais, et c’est ce cinquième point qui va, à n’en pas douter, soulever le plus de difficultés, il serait inacceptable que les conditions d’accès démographiques, comme les conditions d’exercice des praticiens déjà installés en secteur 2, soient les otages de la négociation. _ De surcroît, le montant du complément d’honoraires devra être significatif, pour être attractif pour les spécialistes secteur 2, et pour sortir ceux du secteur 1 du marasme des perspectives de la CCAM : – gel des valorisations des actes gagnants ; – perspective des actes perdants… ; – non revalorisation du coût de la pratique en cette période de retour de l’inflation.

En conclusion

Saluons comme il convient cette ouverture exceptionnelle de l’UNOCAM, qui permettra, peut-on l’espérer, de sortir de cette situation de blocage. Ã condition, bien sûr, d’éviter les pièges de cette difficile négociation comme, par exemple, une restriction de ce secteur aux seuls chirurgiens, alors même que ses conséquences impliqueraient tous les autres médecins, éligibles ou non au secteur 2, anciens installés ou non, et quel que soit le statut, médicalement déficitaire ou surdoté, de leur zone d’exercice.  Cette proposition vient appuyer celle du Syndicat qui s’est révélé, à ce sujet, tout à fait clairvoyant puisqu’une négociation avec la FFSA ([FFSA : Fédération Française des Sociétés d’Assurances, c’est la représentation des assureurs complémentaires privés de l’UNOCAM.)] est déjà engagée sur l’organisation d’une consultation de prévention en cardiologie. Car, bien entendu, les cardiologues doivent pouvoir bénéficier de ce nouveau secteur d’exercice dans les mêmes conditions que las autres praticiens. ■

_ Docteur Jean-François Thébaut, le 16 mars 2008

309 – En invitant, pour la première fois de l’histoire de la Ve République, le président d’un syndicat médical, Michel Chassang, accompagné des deux présidents de l’UNOF et de l’UMESPE, le Président de la République a manifestement voulu délivrer un message fort à l’intention des médecins libéraux, par la voix de la centrale historique des syndicats médicaux.

S’agit-il d’un simple recadrage politique, signifiant que, malgré le sentiment que donne le Gouvernement de privilégier les syndicats « contestataires », le Président souhaite continuer d’entretenir des liens spécifiques avec les signataires de la première heure ?

S’agit-il de rappeler l’attachement du Président à la médecine libérale, originalité française et l’un des piliers de la qualité des soins de notre pays, en contre point des EGOS qui pouvaient laisser penser que le Gouvernement s’orientait vers une réforme « à l’anglaise » ?

Rappelons à ce sujet que dans un communiqué récent le SNSMCV s’était déjà clairement ému de cette tendance « lourde » : – recentrage exclusif vers la médecine de soins primaires, assimilée – à tort – comme premier recours systématique ; – promotion, y compris hors zone déficitaire, de maisons médicales pluridisciplinaires avec des paramédicaux, mais sans spécialistes ; – absence de prise en considération des problèmes démographiques attendus des spécialistes ; – propositions farfelues de Jacques Attali visant à promouvoir un ratio MG/ spé de 80/20 %, fait unique dans l’ensemble des pays développés. Pour info, les pourcentages des spécialistes (libéraux et hospitaliers confondus) sont de 82 % en Suisse, 70 % en Allemagne et Grande-Bretagne, 47,5 % en Belgique et 51% aujourd’hui en France. (Chiffres cités dans eco-santé OCDE 2006) – et, pour parachever le tout, proposition d’une étatisation généralisée de la médecine à travers la réforme des ARS, centralisées par la DHOSS réalisant un véritable « NHS like ».

Ne s’agit-il enfin que d’un logique et formel tour de table en vue de l’écriture de la loi « Offre de soins » prévue pour l’automne prochain et donc simplement, en fait, d’un exercice obligé avant toute réforme majeure ?

Bien sûr, la réponse n’est pas univoque. Mais en choisissant d’inviter au sein de cette délégation un représentant national des médecins spécialistes comme Jean-François Rey, nous souhaitons vivement que le Président ait voulu signifier qu’il reconnaissait la place des spécialistes libéraux dans la coordination des soins, en ville et en établissements, dans un cadre conventionnel.

Et que contrairement aux souhaits de certains, il n’envisageait pas de les cantonner dans un environnement strictement hospitalier. ■

Docteur Jean-François Thébaut, le 20 février 2008

309 – Plusieurs explications peuvent être invoquées à la croissance toujours en cours des effectifs de cardiologues : – d’une part, les départs en retraite massifs des générations de l’immédiat après-guerre (nés entre 1946 et 1949) ne sont attendus qu’à partir de 2010. Pour des raisons de cumul insuffisant d’années de cotisations ASV, les aînés (issus des classes ayant vu le jour avant-guerre) avaient tendance à prolonger la durée d’activité au-delà de 65 ans ; on ne sait encore quelle sera, à ce propos, l’attitude de leurs cadets issus du « baby boom » ; – les flux d’entrées ne faiblissent pas, la cardiologie restant la discipline favorite des lauréats de l’ECN (Examen Classant National).

Une des questions posées à l’observateur – et qui fait l’objet d’un débat actuel dans le cadre de la préparation du prochain Livre Blanc de la cardiologie – porte sur le fait de savoir qui, de la ville ou de l’hôpital, aura le plus à souffrir de la décrue annoncée de la démographie médicale.

Plusieurs considérations doivent être simultanément envisagées : – d’une part l’hôpital est en voie de combler son déficit en PH de cardiologie, notamment en établissements périphériques, par suite de la qualification de diplômés étrangers, sans doute équivalente à deux promotions de cardiologues français ; – le nombre de postes hospitaliers publics s’en trouve diminué d’autant… à moins que les étrangers ne fassent le choix, qui leur est également accessible, du privé au bout de quelques années en secteur public, – la féminisation, dont la lente mais sûre montée en charge semblait devoir « profiter » au secteur public, trouve déjà, et trouvera, sans doute de plus en plus, à s’épanouir en libéral sous des statuts hybrides de collaborateur/remplaçant (voir tableau ci-après).

Si l’on analyse, cette fois, la démographie libérale à travers les secteurs d’exercice, on constate que la part des cardiologues autorisés à pratiquer des honoraires différents reste globalement stable, de l’ordre de 20 % de la spécialité. Toutefois, si les effectifs de titulaires du DP (Droit Permanent à Dépassement) sont en voie d’extinction… rapide (- 13,5 % sur un an), ceux du secteur 2 progressent plus que ceux du secteur 1, respectivement + 2,2 % contre + 1,0 %… Ce qui veut dire que les primo-installations sont plus souvent le fait d’anciens chefs de cliniques que d’anciens internes… Installations évidemment plus tardives et qui expliqueraient l’âge moyen de la première cotisation CARMF aux environs de… 38 ans.

Revenus

Le chapitre des recettes provenant de la pratique libérale au cours de ce même exercice 2005 selon la CNAM recèle une surprise et une confirmation.

■ Confirmation de la tendance, déjà visible depuis quelques années, selon laquelle les cardiologues affichent moins de revenus en secteur 2 qu’en secteur 1 ([Secteur 1 = toutes activités confondues, y compris les cardiologues interventionnels qui sont quasi exclusivement en secteur 1.)], respectivement 218.500 € contre 229.500 €, soit 11.000 € de différence, ce qui n’est pas mince on en conviendra. Le différentiel a même eu tendance à s’accentuer en 2005, exercice qui aura vu la mise en application du parcours de soins. L’activité des praticiens à honoraires libres a donc chuté cette année quand celle de leurs confrères du secteur 1 progressait de 1,3 %. Ce différentiel de recettes au désavantage des cardiologues du secteur 2, inédit en spécialités, s’explique en fait par une caractéristique spécifique à la cardiologie libérale : l’exercice en secteur 1 de la majorité sinon de l’exhaustivité des cardiologues interventionnels. Le niveau de leurs honoraires, largement au delà de la moyenne de leurs confrères, vient en effet gonfler artificiellement la moyenne des revenus à tarif opposable.

Pour les intéressés, l’impact sur les revenus est évident : l’économie du cabinet sort profondément affectée de cette disposition qui ne risque pas d’être adoucie par les réformes en gestation. Il est donc opportun, pour les lecteurs concernés, de s’intéresser à la (trop) peu connue « option de coordination » qui, à la différence de la défunte « fenêtre conventionnelle », reste ouverte en permanence. Rappelons que sous condition d’un certain quotas de tarifs opposables, elle prévoit la participation proportionnelle des caisses aux cotisations sociales (tableau ci-dessous).

■ La surprise – relative – vient de l’observation des chiffres du secteur 1, sensé profiter du parcours de soins par le biais d’une disposition conventionnelle connue sous l’acronyme de « DA » (Dépassement Autorisé), à portée de tout médecin recevant l’un de ses patients « hors parcours », c’est-à-dire en accès direct. Ce dispositif avait été inventé pendant la négociation conventionnelle pour servir d’ « espace de liberté » aux spécialistes à qui était fermé l’accès au secteur 2. Les chiffres 2005 attestent que les cardiologues ont fort peu profité de cette opportunité qui leur a été ouverte en 2005. Les revenus issus des dépassements en secteur 1 restent dérisoires (0,6 %), ce qui tend à prouver qu’on ne s’improvise pas « dépasseur ».

Les médecins et singulièrement les cardiologues sont-ils demeurés aussi réservés depuis ? L’expérience tend à prouver que oui, à l’instar d’ailleurs d’autres disciplines qu’on aurait pu croire plus libres comme la dermatologie ou l’endocrinologie…

1. Vérifier la présence des outils indispensables

– Antivirus et pare feu à jour. – Logiciel de décompression : Izarc ou Winzip. – Logiciel pour lire les PDF : PDF Creator. – Logiciel pour accélérer les téléchargements : Free Download Manager.

2. Créer un dossier spécial

Une bonne précaution consiste à créer un dossier spécial pour tous les fichiers récupérés sur Internet afin de les retrouver facilement et pouvoir, si besoin, les déplacer et/ou les supprimer sans problèmes (commande Windows : Ajout/Suppression de programmes du Panneau de configuration).

Pour créer un dossier sur le bureau, il suffit de cliquer sur le bouton droit de la souris, sur n’importe quel endroit du bureau et sélectionner les options Nouveau, puis Dossier. Nommer le nouveau dossier Téléchargements et appuyer sur la touche Entrée.

3. Enregistrer le fichier téléchargé

Sur un site Internet, dès que vous avez cliqué sur le lien d’un fichier à télécharger, une fenêtre de Windows propose deux options : Exécuter ce programme à partir de son emplacement actuel ou Enregistrer ce programme sur le disque.

Choisissez la seconde option, car elle permet de transférer et de stocker définitivement le fichier sur votre disque dur.

Il est alors conseillé de créer un sous-dossier spécial réservé au logiciel que vous téléchargez. Cliquez sur l’icône de création de dossiers, en haut à droite de la petite fenêtre, cliquez ensuite sur son nom (il s’appelle Nouveau dossier) et nommez-le.

Double-cliquez sur son icône pour l’ouvrir et cliquez sur Enregistrer : le téléchargement débute et peut demander de quelques secondes… à quelques heures.

4. Installer le logiciel

En général, tout n’est pas fini pour autant. Dans la plupart des cas, ce que vous venez de télécharger n’est pas le logiciel proprement dit, mais un fichier qui peut prendre deux formes différentes : un installateur ou un fichier compressé : – s’il s’agit d’un fichier : .exe (caractéristique d’un programme), vous avez à faire à un installateur, dont le nom est probablement de la forme setup Prog .exe ou install.exe : lancez cet installateur en double-cliquant sur son icône ; – si le fichier est un fichier compressé, l’extension est du type, .zip, .rar, .arc ou autre, il faut alors le décompresser.

Vous devez alors faire face à une succession de fenêtres, celles de l’assistant d’installation. Il vous est de nouveau proposé d’installer le logiciel dans un certain dossier, sans aucune considération pour celui que vous avez créé.

Évitez le réflexe de cliquer sur Suivant et retrouvez le dossier spécialement constitué. Selon l’installateur, la procédure varie légèrement. On trouve souvent un bouton Parcourir, ou Browse si le logiciel est en anglais. L’installateur peut également afficher directement une fenêtre de navigation.

Après l’installation, vous constaterez en général que le dossier contient non pas un mais une kyrielle de fichiers, voire des sous-dossiers : encore une raison pour ranger tous ces éléments dans un même dossier au nom du logiciel téléchargé afin d’éviter les mélanges.

Dernier conseil : quand tout est fini, vous pouvez vous débarrasser de l’installateur. Cela n’a rien d’obligatoire, mais c’est autant de place libérée sur votre disque dur : – si vous l’avez enregistré sur le bureau, expédiez- le sans sommation à la corbeille ; – s’il se trouve dans le dossier du téléchargement, retrouvez-le avec l’explorateur de Windows ou via le poste de travail. Repérez le programme .exe et envoyez-le dans la corbeille par un glisser-déposer ou par un clic droit suivi d’un clic sur Supprimer.

5. Savoir décompresser

Beaucoup de fichiers proposés sur Internet sont compressés afin de réduire leur durée de téléchargement.

Il existe plusieurs méthodes de compression, caractérisées chacune par un format, repérable à son extension. Le format Zip est de loin le plus courant. Son extension est .zip.

Exceptionnellement, on en trouve d’autres, comme .rar, .arc, .lha, .tar, .tar.gz, .tar.bz2, .bh, .arj, .ace, .zoo, .gz, .bzip2, .xxe, ou .uue.

Le plus connu des logiciels de décompression est Winzip, dont la version d’évaluation WinZip 11 est gratuite puis vendue ; vous pouvez également opter pour un logiciel totalement gratuit type Izarc ou Power Archiver. Avec ce type de logiciel, la décompression se déroule en quelques clics. Après avoir téléchargé un fichier compressé au format Zip (ou autre), cliquez sur son icône avec le bouton droit de la souris. Dans le menu, cliquez sur Extraire vers.

Dans la fenêtre qui s’ouvre, vous pouvez soit chercher votre dossier avec l’explorateur, soit taper directement son nom indiquant le chemin complet (c:TelechargementMon Nouveau Logiciel, par exemple) et cliquez sur OK.

6. Optimisez vos téléchargements

Un téléchargement qui s’interrompt en cours de route vous oblige généralement à repartir de zéro… sauf si vous avez eu la bonne idée d’installer un gestionnaire de téléchargement.

Free Download Manager excelle sur la reprise de téléchargements interrompus et sait ouvrir plusieurs connexions à la fois pour accélérer l’opération.

Étape 1 : téléchargement

Deux façons de procéder sont proposées : – dans le premier cas, il suffit, une fois FDM lancé, d’utiliser votre navigateur comme vous le faites habituellement. Free Download Manager interceptera automatiquement le chargement et il vous suffira de cliquer sur « OK » pour qu’il prenne en charge l’opération ; – la seconde option est tout aussi simple : lancez votre gestionnaire et, dans le menu Téléchargements, cliquez sur « Télécharger un nouveau fichier ». Indiquez ensuite l’URL du fichier en question et cliquez sur « OK ».

Étape 2 : arrêter et reprendre un chargement

Free Download Manager permet d’arrêter à tout moment un téléchargement pour le reprendre ensuite. Vous pouvez, par exemple, stopper un chargement le soir avant d’éteindre votre ordinateur et le reprendre le lendemain.

Il suffit pour cela soit de cliquer sur « Arrêter le téléchargement » dans le menu Téléchargements, soit de faire un clic droit de la souris directement sur le fichier dans la liste des chargements en cours. Procédez ensuite de la même façon pour reprendre le chargement en cliquant cette fois-ci sur « Démarrer le téléchargement ». Vous pouvez aussi utiliser les icônes Stop, Pause et Démarrer de la barre d’outils.

Étape 3 : planifier un chargement

Pour programmer un chargement, cliquez sur l’icône « Réveil » de la barre d’outils puis indiquez l’heure et le jour en gardant l’option « Une fois » cochée. Notez que vous avez la possibilité de planifier des chargements répétitifs à fréquence régulière, une option fort pratique pour les sites qui renouvellent régulièrement leur contenu : mises à jour de logiciels, chargement de nouveautés musicales, dernières bandes annonces… Cochez alors une des options suivantes (certains jours, chaque, à l’événement, etc.) et précisez la fréquence.

Étape 4 : réserver de la bande passante

Dans le menu « Options > Mode d’utilisation de la bande passante », Free Download Manager propose un trio d’options – Suspendu, Coopératif et Illimité – qui vous permettent d’optimiser les performances de votre connexion en fonction de ce que vous faites pendant un chargement.

Ainsi, en mode « Suspendu », il attribue le minimum de débit au téléchargement pour vous permettre de naviguer sur Internet dans de bonnes conditions ou ne pas brouiller vos communications audio/vidéo, par exemple. En contrepartie, bien sûr, ce mode implique des temps de chargement nettement plus longs…

à l’inverse, le mode « Illimité » donne la priorité au chargement (toute autre activité passe en second), « Coopératif » offrant un compromis entre ces deux extrêmes. Vous pouvez à tout moment basculer d’un mode à l’autre sans perturber les téléchargements en cours.

7. Trois bonnes habitudes à prendre

Avant de vous lancer à corps perdu dans un long téléchargement, vérifiez bien que le fichier en question (si c’est un programme) est compatible avec votre version de Windows. En principe, les versions supportées sont spécifiées sur la page Web du site.

Si le choix vous est proposé, préférez toujours la version compressée du fichier. Vous gagnerez beaucoup de temps au cours du transfert. L’opération de décompression qui suit est rapide : elle ne dure que quelques secondes.

Après avoir téléchargé un programme (le fichier porte l’extension .exe), pensez à activer votre logiciel antivirus. En règle générale, les sites Web ont déjà vérifié que leurs programmes étaient sains, mais on n’est jamais trop prudent ! •

Quelques adresses utiles

_ Free download Manager : _ http://ovh.dl.sourceforge.net/sourceforge/freedownload/fdminst.exe _ Izarc : http://www.izarc.fr/ _ PDF Creator : _ http://www.clubic.com/telechargerfiche11085-pdfcreator.html

Arnaque à Bercy : un ONDAM en trompe-l’œil

Aujourd’hui, il n’y a plus de doute : le véritable « patron » de l’Assurance Maladie est bien son comptable en chef, M. Éric Woerth, Ministre du Budget et des Comptes Publics. C’est dans ses locaux de Bercy que s’est tenue, pour la première fois de l’histoire de cette noble institution, la dernière « Commission des Comptes de la Sécu ». Avec une annonce en rupture totale avec… les promesses antérieures. L’été dernier le Ministre du Budget avait donc annoncé « + 2 % en volumes en moyenne pendant cinq ans » (voir numéro 304 du Cardiologue). Laissant Roselyne Bachelot, Ministre de la Santé, promettre de son côté que cet ONDAM serait « réaliste et équilibré » entre la ville et l’hôpital.

Réaliste, il l’est sans doute et en matière d’équilibre, le résultat fait penser à une « arnaque ». Quelques chiffres : l’ONDAM qui est, rappelons- le, le budget prévisionnel 2008 de l’Assurance Maladie est donc amputé des recettes (ou plutôt des « non-remboursements ») de futures franchises qui pèseront exclusivement sur les dépenses de ville, médicaments (0,50€ non remboursable par boîte) et ambulances (2 € laissés à charge du malade) ; ils profiteront – parce que Nicolas l’a promis – à l’hôpital pour une part majeure : cancers, maladie d’Alzheimer, soins palliatifs…

Au final l’ONDAM-ville sera plus près de 2,4 % et celui de l’hôpital de 3, 8%, soit un différentiel qui rompt l’équilibre promis. On demande une nouvelle fois au secteur ambulatoire de subventionner le système hospitalier.

Le contrat conventionnel en péril

Depuis 1971, la Convention Médicale est un édifice souvent ébranlé mais jamais exposé encore à une menace telle que celle qui est inscrite dans le PLFSS 2008. De quoi s’agit-il ? Deux dispositions majeures font craindre pour sa pérennité. D’une part ce que le vocabulaire administratif recouvre sous le terme générique de « stabilisateurs économiques ». C’est-à-dire que tout avenant tarifaire signé devrait désormais attendre six mois après sa publication au J.O. pour devenir opérationnel. Sachant que si un avis de dérive comptable du « Comité d’Alerte » survient dans la période de six mois, il a pour effet de reporter l’augmentation… jusqu’au 1er janvier consécutif, sauf conclusion d’un nouveau revu « à la baisse ». Voilà un sérieux coup de canif à la mécanique tarifaire.

Mais le deuxième dispositif est une véritable entaille, tenue pour une provocation par tous les syndicats médicaux. Il prévoit des « contrats d’objectifs individualisés » passés entre les Caisses et les praticiens. Au terme desquels les médecins seraient liés par des objectifs, de prévention comme dans le cas prévu à l’avenant 23 mais également de prescriptions… Ces objectifs ne seraient pas opposables mais leurs atteintes donneraient lieu à versement d’une « rémunération supplémentaire », une prime en quelque sorte ! Dans ces conditions, la Convention perdrait, soyons clairs, son sens originel de contrat collectif et le SNMSCV n’entend pas déroger à ce principe. En revanche son président se prononce sans détours pour « des objectifs collectifs négociés avec, éventuellement, retour d’information personnalisée ».

La liberté d’installation menacée Depuis 1927, soit 80 ans cette année, la liberté d’installation figure au rang des « piliers » doctrinaux du libéralisme. Les premières luttes syndicales ont contribué à la faire inscrire dans la loi, où elle figure toujours à l’article L.162.2 du Code de la Santé. Les aléas du numerus clausus aux études et le « yoyo » de la démographie médicale ont abouti à ce paradoxe qu’il n’y a jamais eu autant de médecins en exercice en France et autant de… déserts médicaux en gestation. Jusqu’à présent, il existait un consensus social fort pour traiter du sort de ces zones fragiles et un avenant, le n° 20 de la Convention de 2005, a même prévu d’y porter remède par une surcote de 20 % des honoraires sur des territoires « en péril » de démédicalisation absolue. Cette incitation n’a jamais été vraiment mise en oeuvre et déjà les pouvoirs publics prétendent inverser le paradigme et… interdire les installations dans les zones réputées excédentaires. Ce sont les infirmières qui, dans une convention signée en juin dernier, ont introduit cette jurisprudence, ensuite encouragée par Philippe Seguin pour la Cour des Comptes, et surtout Nicolas Sarkozy en personne. Le tollé n’a pas tardé, des internes aux médecins installés, toutes tendances syndicales confondues à l’exception du SML qui ne veut pas précipiter la discussion dans une impasse idéologique.

Commentaire, également pondéré, de Jean- François Thébaut : « Il faut évidemment faire quelque chose pour ces zones fragiles mais ce type de coercition risque d’aggraver encore les déficits en détournant encore plus les jeunes de… toute installation libérale. Mais aucune autre mesure qu’incitative n’est envisageable : ce combat des jeunes et un bon combat qui concerne aussi leurs aînés ».

Nomenclature (s) des actes techniques et cliniques : l’oeil du cyclone

Dotés de leur lettre clef spécifique, la CSC, les cardiologues sont à la fois protégés et particulièrement exposés par le chantier de la CCAM des actes cliniques. Comme le faisait remarquer Jean-François Thébaut lors de son arrivée, l’an dernier, au poste de président (le dossier n’a pas avancé d’un iota depuis) « les masses budgétaires mobilisées par la revalorisation des généralistes vont être gigantesques » et la tentation peut exister du côté des caisses de passer à la trappe la valorisation actuelle de la CSC.

Également dans le collimateur de l’UNCAM, les actes réputés « fréquents » – « trop » au gré des Caisses – et dont le sort a été soumis par la CNAM à l’avis de la Haute Autorité de Santé (HAS) : ils sont au nombre de cinq dont l’échographie cardiaque. Selon que la HAS décidera ou non d’une révision du référentiel de pratique, le syndicat craint… une chasse au gaspi ou une décote autoritaire. Laquelle constituerait une entorse sévère au processus de « hiérarchisation » des actes qui avait requis 10 ans de travail d’experts. Le SNSMCV est, ces jours-ci, attelé à un travail de recensement et d’évaluation de la pratique de cet acte.

Enfin, toujours au chapitre de la nomenclature, on a pu lire récemment que la CHAP, commission consultative en charge de donner un avis réglementaire sur les actes et prestations, avait donné son « feu vert » à la possibilité de cumuler un CS « de synthèse » à distance (avant le délai de six mois) d’un C2 de consultant. En tout cas pour ceux des spécialistes en mesure d’attester 90 % de leur activité en actes cliniques. Clause rédhibitoire pour une majorité de cardiologues dont on imagine mal qu’ils ne cotent jamais de DEQP003. •

En PDF, le fichier téléchargeable de la Loi n° 2007-1786 du 19 décembre 2007 de financement de la sécurité sociale pour 2008 (1).(gallery)

308 – Cas clinique n° 1

Un patient présente un dimanche un « malaise ». Il fait appel en urgence au médecin de garde. Celui-ci, qui n’est pas le médecin traitant habituel, ne constate aucun élément nécessitant une hospitalisation immédiate, mais il conseille quand même de consulter dès le lendemain un cardiologue et rédige une lettre.

Quelle sera la cotation du cardiologue consulté ?

1. C2 + DEQP003, car il y a une lettre du médecin généraliste.

2. CSC + MCC, car le malade n’est pas adressé par le médecin traitant.

Réponse

– La CSC n’est évidemment pas interdite.

– On cotera le C2 qui est plus avantageux et qui est autorisé. Certes, le patient n’a pas été adressé par son médecin traitant, mais il l’a été par un médecin vu en urgence, ce qui est un équivalent du « médecin traitant » au sens de la convention.

Référence – Modalités d’application des nouveaux articles 18 et 18-1 des Dispositions Générales de la NGAP rédigées par un groupe de travail issu de la Commission de hiérarchisation des actes professionnels : « Pour un patient en déplacement, est considéré comme médecin traitant celui qui adresse le patient. Le spécialiste consultant doit alors adresser une copie de la lettre au médecin traitant déclaré. Il en est de même pour un patient vu en urgence ».

Conditions

1. Le malade doit avoir un médecin traitant déclaré.

2. Un double de la lettre du cardiologue doit être adressé à ce médecin traitant.

Cas clinique n° 2

Même situation que le cas n° 1, mais le médecin de garde, débordé par les urgences, n’a pas le temps de rédiger une lettre. Il se contente de conseiller verbalement une consultation chez le cardiologue dès le lendemain.

Le C2 est-il autorisé ?

Réponse – Oui, car la consultation chez le cardiologue ne relève pas de l’initiative du patient, mais a bien été conseillée par l’équivalent du médecin traitant.

Référence – Modalités d’application des nouveaux articles 18 et 18-1 des Dispositions Générales de la NGAP rédigées par un groupe de travail issu de la Commission de hiérarchisation des actes professionnels.

« Il est souhaitable que le médecin traitant expose par écrit sa demande d’avis au médecin consultant, l’objectif étant de valoriser la coordination entre le médecin traitant et le consultant. Toutefois cette demande écrite n’est pas obligatoire. Quoi qu’il en soit, dans la lettre du consultant au médecin traitant, la notion d’adressage doit apparaître clairement. »

Cas clinique n° 3 _ Même situation que le cas n° 1, mais le médecin de garde préfère envoyer immédiatement le patient au POSU cardiologique de la clinique. Le cardiologue de garde, après examen clinique et réalisation d’un ECG, décide qu’il n’est pas nécessaire de garder le malade en hospitalisation. Il rédige une lettre pour le médecin de garde qui l’a adressé, avec double pour le médecin traitant.

Quelle sera la cotation du cardiologue, en gardant le principe de la solution la plus avantageuse et en sachant qu’il est à la clinique, et non à son cabinet ?

1. CSC + MCC.

2. C2 + DEQP003.

3. CS + DEQP003 + MCS + MPC.

4. Autre choix.

Réponse 4 – C2 + DEQP003 + Majoration F (au total : 76,58 €).
En effet :
– Le C2 peut s’appliquer aussi en établissement.
– Il s’agit de la suspicion d’une affection mettant en jeu la vie du patient ou l’intégrité de son organisme et entraînant la mobilisation rapide des ressources humaines et matérielles.
– L’acte est réalisé un dimanche.

La majoration d’acte urgent de dimanche ou de jour férié (19,06 €) peut donc s’appliquer.

Cas clinique n° 4

Il est 19 h 20. La secrétaire du cabinet de cardiologie s’apprête à mettre le répondeur. Un médecin téléphone pour demander une consultation pour le soir même en raison de la survenue d’une douleur thoracique brève chez un coronarien connu et déjà vu cinq mois auparavant. Compte tenu du temps de trajet, le rendez-vous est donné pour 20 heures.

Quelle sera la cotation du cardiologue ?
1. CSC + MCC + Majoration U (74,15 €).
2. CSC + MCC sans majoration de nuit, car l’appel a eu lieu avant 20 heures.

Réponse 1
– La majoration U (25,15 €) est possible car il s’agit de la réalisation « d’un acte non prévu 8 heures auparavant, entre 20 heures et 8 heures pour une affection ou la suspicion d’une affection mettant en jeu la vie du patient ou l’intégrité de son organisme ».

Cas clinique n° 5

Un malade demande à être vu « en urgence » le jour même pour bilan cardiologique pré-opératoire avant intervention pour cataracte. Il doit en effet avoir sa consultation d’anesthésie le lendemain et il est pris de court, car il avait oublié de prévoir sa consultation chez le cardiologue. Celui-ci lui fixe un rendez-vous à la fin de son programme de l’après-midi, à 20 heures.
Il s’agit donc d’un acte fait « en urgence » après 20 heures. Peut-on coter une majoration de nuit U ?

Réponse – Non. En effet, il ne s’agit pas d’une véritable urgence au sens médical du terme.  On peut par contre discuter un DE.

Textes de référence pour les cotations d’urgence

Dispositions générales de la C.C.A.M. (livre III, art. III-2) – « Urgence – Réalisation d’un acte non prévu 8 heures auparavant, entre 20 heures et 8 heures, le dimanche ou un jour férié, pour une affection ou la suspicion d’une affection mettant en jeu la vie du patient ou l’intégrité de son organisme et entraînant la mobilisation rapide des ressources humaines et matérielles ».

Convention – « L’urgence est définie comme une situation non prévue plus de huit heures auparavant pour une affection, ou la suspicion d’une affection, mettant en jeu la vie du patient, ou l’intégrité de son organisme, et entraînant la mobilisation rapide du médecin ».

308 – Il y a quelques semaines encore, nous étions en droit de nous interroger sur l’avenir de la convention, critiquée alors de toutes parts. Les opposants ne cessaient d’affirmer leur caractère majoritaire et réclamaient, à corps et à cris, sa dénonciation puis la tenue d’une nouvelle enquête de représentativité, avant d’ouvrir de nouvelles négociations.

Or, divine surprise pour le directeur général de l’UNCAM ! Ã l’occasion de la signature de l’avenant 27, très consensuel pour les généralistes, puisqu’il concernait la Permanence des Soins des généralistes, ne voit-on pas les deux principaux opposants monter dans le train conventionnel pratiquement à miparcours.

Est-ce un constat d’échec face à l’impossibilité d’influer du dehors ? Est-ce le sentiment que cette convention ira à son terme ? Ou bien n’est-ce qu’une manoeuvre politicienne ?

Du côté de MG France, les propos et les intentions paraissent peu ambigus… C’est une occasion idéale de transformer l’essai des États Généraux de l’Offre de Soins, cadeau manifeste de notre ministre à cette organisation. Il ne s’agit pas d’un changement d’objectif, mais seulement de tactique : le but ultime est toujours de mettre le généraliste au premier rang de l’offre de soins en tant que gate-keeper, si possible en capitation, et cela avec la neutralité bienveillante de la tutelle qui fait semblant de confondre l’offre de premier recours avec celle des soins primaires.

Pour la FMF, les choses sont moins claires et cette adhésion devra, sans doute, être confirmée par ses instances dirigeantes.

Néanmoins, nous ne pouvons que nous réjouir que cela soit au titre des spécialistes que siègent les représentants de la FMF. Car nous sommes assurés de la fibre libérale des cadres de la FMFspé et nous ne doutons pas qu’ils contribuent à renforcer le front uni de défense des spécialistes libéraux, fort malmenés par les réformes successives.

Tel n’aurait, assurément, pas été le cas si Espace Généraliste (seul ou masqué) était venu renforcer la position de MG France.

à la veille des très importantes réformes annoncées dans la loi « Offre de soins », il est impératif que cette nouvelle unité permette des avancées significatives pour les spécialistes et les cardiologues en particulier :

• permanence des soins en établissements ;

• mise en place de la CCAM technique sans acte perdant ;

• stabilisation des perspectives de la cardiologie interventionnelle ;

• mise en place d’une CCAM des actes cliniques pérennisant la place des spécialistes dans ses fonctions d’expertise clinique, de suivi des pathologies lourdes et de prévention des patients à haut risque ;

• secteur optionnel ouvert à tous sans discrimination de spécialités. ■

Docteur Jean-François Thébaut, le 24 janvier 2008

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