Le docteur Philippe du Roscoat nous a quittés prématurément le 28 juillet 2008 à l’âge de 61 ans. Il a été secrétaire du syndicat des cardiologues des Pays de la Loire pendant de nombreuses années, membre du conseil d’administration du syndicat national depuis 1981 et secrétaire général adjoint de 1984 à 1990. Ceux qui ont côtoyé Philippe du Roscoat ont pu apprécier ses qualités de dévouement, de courage, de droiture et sa modestie.

Philippe du Roscoat laissera un grand vide parmi les cardiologues de sa région et du syndicat des cardiologues.

Le Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Coeur et des Vaisseaux et Le Cardiologue présentent à sa famille et à ses proches leurs plus sincères condoléances.

Revers de la médaille : les nombreux historiens partisans de la thèse de l’empoisonnement de Napoléon 1er à Sainte Hélène soutiennent que l’arsenic avait été versé dans un tonneau de vin de Constance, dont l’empereur raffolait et dont il s’était réservé l’exclusivité.

Le Gouverneur du Cap, Simon Van Der Stel, avait, dès 1685, choisi Constantia, pour en faire le berceau de la viticulture Sud-Africaine. Ce site, proche de la ville du Cap, bénéficie d’un micro-climat adouci et humidifié par les vents de la False Bay, d’un sol granitique apte à produire des vins de dessert fins et parfumés, à très long potentiel de garde, qu’aucun autre terroir d’Afrique du Sud n’a jamais atteint.

Ce vin légendaire disparut début du XXe siècle à la suite de l’épidémie du phylloxera qui dévasta les plantations, mais aussi parce que les responsables de l’époque ne croyaient plus en l’avenir des vins liquoreux. Il renaît depuis 1980 par la volonté des nouveaux propriétaires Duggy et Lowell Jooste qui essayent de reproduire à l’identique ce vin, tel qu’il y a 300 ans, avec les mêmes méthodes artisanales et les mêmes sélections draconiennes.

Le « sweet, luscious and excellent wine of Constantia » est un vin liquoreux de muscat élaboré à partir de vendanges tardives sublimées par la pourriture noble. Il ne s’agit pas d’un vin « fortifié », dont la vinification a été bloquée par l’ajout d’alcool et, à ce sujet, on peut regretter que la plupart des Muscat français : Baumes de Venise, Frontignan, Rivesaltes, Cap Corse, aient suivi cette voix plus facile et lucrative, plutôt que d’essayer, comme nos voisins Italiens ou Espagnols, d’élaborer de grands Muscat de vendanges tardives…

La dégustation d’un verre de Klein Constantia est un grand moment : magnifique robe orangée, nez de miel, d’abricot sec, d’épices : cannelle, curry, raffinement, élégance, puissance et longueur en bouche avec une caudalie comparable à celle d’un vieux cognac. Avec un tel nectar, les accords culinaires s’avèrent difficiles, car ce vin est un dessert à lui seul. Je pense qu’il vaut mieux éviter toute base chocolat qui s’accomode mieux des vins mutés, type Porto ou Banyuls, mais des figues rôties et tarte à la cannelle, des coings pochés, un feuilleté de mirabelles à la crème d’amande, une tarte fine aux pommes et cannelle devraient épouser le Klein Constantia, sans pudeur. Je précise qu’en l’occurrence, c’est le mets qui doit accompagner le vin et non le contraire… J’ai tenté un accord avec un foie gras poêlé, discrètement vinaigré, accompagné de raisins et pommes caramélisées qui ne m’a pas vraiment enthousiasmé.

Ce vin est introuvable en France (sauf peutêtre chez Lavinia). Profitez d’un passage au Cap, pour en prélever quelques bouteilles chez un caviste averti.

Mais laissons conclure Charles Baudelaire qui, dans les Fleurs du Mal, le décrit comme « l’expression ultime de la sensualité »…

L’abus d’alcool est dangereux pour la santé (même pour les poètes).

|| |Le Manor House, corps principal de la propriété de Groot Constantia. _ Constantia fut la première et la plus grande exploitation viticole d’Afrique du Sud. _ Elle fut séparée ensuite en plusieurs propriétés : Klein Constantia, Constantia Uitsig et la plus grande Groot Constantia.|(gallery)

Pour notre pratique, allez sur le site « theheart.org » et lisez trois articles sur ce thème dont les titres sont révélateurs : « Durant la coupe du monde de football, le stress augmente les événements cardiovasculaire chez les spectateurs » (figure n° 0 bis), « Stress et maladies cardiovasculaire, l’association serait-elle aussi forte que pour le cholestérol ? » et « Une enquête en cardiologie libérale révèle que 6 patients sur 10 sont stressés, près de 4 sur 10 anxieux et près de 2 sur 10 déprimés » (figure n° 1).

_ Figure 0

_ Figure 0 bis

_ Figure 1

Pour ce qui concerne le stress au Travail, il faut aller sur le site de l’Institut National de Recherche et de Sécurité pour la prévention des accidents du travail et des maladies professionnelles, « inrs.fr » (figure n° 2).

_ Figure 2

Cet institut, peu connu des cardiologues, a comme objectif la santé et la sécurité de l’homme au travail. Du risque toxique au bien-être physique et psychologique, l’INRS conduit des programmes d’études et recherches pour améliorer la santé et la sécurité de l’homme au travail. Une de ses missions est de sensibiliser les professionnels et le public dans ce domaine en concevant de nombreux produits d’information : revues, brochures, affiches, vidéos, cédéroms et un site Internet.

Ces éléments sont diffusés auprès d’un large public, composé de chargés de sécurité, médecins du travail, ingénieurs, opérateurs, formateurs…

Des actions ponctuelles font l’objet de campagnes grand public de prévention.

En allant dans « quoi de neuf » sur ce site, vous irez sur le « stress au travail » (figure n° 3), nouveau dossier de l’INRS actualisé le 23 avril 2008.

_ Figure 3

Ce dossier répond à vos questions et à celles de vos patients. Vous pourrez télécharger les principaux outils diffusés par l’INRS pour lutter contre le stress : des documents comme « Et s’il y avait du stress dans votre entreprise ? », « Stress au travail. Les étapes d’une démarche de prévention », « Dépister les risques psychosociaux : des indicateurs pour vous guider ». Trois films sur le thème « Le stress au travail, le démasquer pour le prévenir » sont disponibles à la commande pour votre salle d’attente (au prix de 10 €).

Un site incontournable sur ce sujet est le site du ministère du travail, des relations sociales, de la famille et de la solidarité, « travail.gouv.fr » (figure n° 4).

_ Figure 4

Vous y trouverez en particulier les publications de la DARES, la Direction de l’Animation et de la Recherche des Études et des Statistiques. En allant dans « documentation » puis dans « publications de la DARES » puis « Premières Informations Premières Synthèses » vous téléchargerez deux articles de synthèse récents : « un salarié sur six estime être l’objet de comportements hostiles dans le cadre de son travail » daté de mai 2008 et « les facteurs psychosociaux au travail » avec, très pratique, l’évaluation du « job strain » (« tension au travail ») par le questionnaire de Karasek (figure n° 5), un des outils les plus utilisés pour évaluer de façon objective les risques psychosociaux au travail.

_ Figure 5

Ce questionnaire comporte 26 questions dans trois axes : « demande psychologique », « latitude décisionnelle » et « soutien social ». Ã chaque question ou affirmation, 4 réponses sont possibles, de « pas du tout d’accord, pas d’accord, d’accord à tout à fait d’accord » permettant de coter de 1 à 4 et de réaliser des scores par axe. Un score de demande psychologique supérieur à 20 associé à un score de la latitude décisionnelle inférieure à 71 permet de définir le « job strain » qui combine faible latitude et forte demande.

Trois autres sites sont à explorer sur ce thème : – « sante-environnement-travail.fr » (figure n° 6), le Portail Santé Environnement Travail,

_ Figure 6

– « anact.fr », site de l’Agence Nationale pour l’Amélioration des Conditions de Travail où vous téléchargerez des documents et dossiers sur les risques psychosociaux et le site internet français de l’Agence Européenne pour la Santé et la Sécurité au Travail, – « osha.europa.eu », qui nous rappelle la définition du stress : le stress « survient lorsqu’il y a un déséquilibre entre la perception qu’une personne a des contraintes imposées par son environnement et la perception qu’elle a de ses propres ressources pour y faire face ». Quant au stress à domicile, c’est une autre affaire.(gallery)

Mais ma conversion définitive vient de ma rencontre avec Henri Jayer, « le pape du Pinot noir », dont la disparition récente a été déplorée par tous les oenologues : j’eus l’honneur, grâce à lui, de déguster et d’apprécier la sublimité que peuvent atteindre les vins des Côtes de Nuits.

Les Bourgogne rouges, monocépages de Pinot noir, sont cependant des vins d’une complexité et d’une variabilité déroutantes. D’un climat(Climat en Bourgogne désigne une petite zone géographique déterminée par le sous-sol, l’exposition et le microclimat.) l’autre, parfois distants de quelques dizaines de mètres, d’un producteur à son voisin, d’un millésime raté ou réussi, vous pouvez déguster des bouteilles sublimes, correctes ou franchement médiocres.

Le classement en appellations communales (Vosne-Romanée, Gevrey-Chambertin, Nuits-saint-Georges, etc.), en premier cru ou en grand cru (Chambertin, Clos Vougeot, etc.) n’est, en aucune façon, une garantie, car tout dépend de la qualité du viticulteur et de celle du millésime. Le Pinot noir, « bête à chagrin », disait Henri Jayer, réserve continuellement des surprises, parfois agréables, mais souvent très décevantes.

Ainsi, je considère que, parmi les multiples producteurs (près de 300 en Côtes de Nuits), 25 % sont dignes d’intérêt et moins de 15 % élaborent avec régularité de bons, voire d’excellents vins. Il faut enfin souligner que les grands ou les très grands viticulteurs, au nombre d’une quarantaine en Côtes de Nuits, sont quasiment inaccessibles pour le particulier, soit par leurs tarifs prohibitifs (Romanée-Conti, Clos de Tart), soit par la rareté de leur production (E. Rouget, Domaine D. Mortet).

C’est pourquoi je tiens à vous recommander une des vedettes des Côtes de Nuits, encore, je crois, relativement accessible.

Christian Sérafin est un personnage singulier, d’abord difficile : bourru, « taiseux », il ne se découvre pas au premier venu. Ce n’est qu’à ma troisième visite que j’ai pu commencer à appréhender sa riche et, au demeurant, très sympathique personnalité. J’ai compris qu’il est assez timide, mais aussi étonnamment modeste ; ne vous confie-t-il pas au détour de la conversation que « certes son Gevrey, Les Cazetiers, était arrivé en tête d’une dégustation à l’aveugle à New-York, parmi toutes les autres bouteilles de Côtes de Nuits, mais que plusieurs de ses collègues méritaient tout autant que lui cette distinction ».

Il dédaigne et refuse la publicité des grands guides oenologiques français, en partie du fait de la limitation des disponibilités sur un petit domaine de 5,5 hectares et d’une demande massive de l’étranger où part près de 80 % de sa production. En définitive, la vente au particulier en France plafonne à 10 %…

Christian Sérafin soigne méticuleusement ses vignes de la façon la plus naturelle possible. La vinification de ses premiers crus se fait, pour 80 %, en fûts neufs. Ses vins ne sont, ni filtrés, ni collés.

Tous les crus qu’il produit et que j’ai eu l’honneur de déguster, sont remarquables et son habileté lui permet de gommer les difficultés de certains millésimes et de maintenir un niveau qualitatif quasi-constant. J’apprécie toute sa gamme de Gevrey-Chambertin : Villages, premiers crus : Corbeaux, Fonteny et le quasiintrouvable Cazetiers, mais mon coup de coeur actuel est décerné à son Chambolle-Musigny 1er Cru Les Baudes 2000.

Le Chambolle-Musigny est considéré comme le vin le plus fin des Côtes de Nuits : vin de dentelle, vin de « femme ». Peut-être, mais pas pour la production de Christian Sérafin : puissance, ampleur, mais aussi élégance le caractérisent. La robe rubis aux reflets lumineux est inhabituelle pour un Pinot noir, nez de petits fruits rouges : cerise griotte, framboise et également pruneau et violette, on retrouve en bouche de copieuses saveurs de mûres, d’épices et de truffes.

Sa délicatesse charnue ne l’empêche pas de conserver une structure solide et durable, promesse d’un long vieillissement.

Ce vin, associant puissance et subtilité, épousera avec plaisir des viandes goûteuses et sophistiquées : petits gibiers à plumes, un simple perdreau rôti, un colvert au céleri et aux truffes, un faisan vigneronne. Le chapon de Bresse farci aux truffes de Régis Marcon, le jarret de veau caramélisé de Alain Ducasse seront délicatement enrobés par les tanins soyeux de ce Chambolle.

Des fromages très crémeux, type Brillat- Savarin, Chaource l’encadreront gaillardement en fin de repas. Christian Sérafin(gallery)

Surprise des organisations et fédérations hospitalières et des représentants de professionnels (en l’occurrence la Société Française de Cardiologie) présents autour de la table et qui n’y retrouvaient aucune des modifications antérieurement souhaitées.

Les seuils retenus, notamment, posent un authentique problème : l’administration a retenu celui de 400 angioplasties par an et par centre, suggéré par une recommandation de la SFC de 2000. Bien que ladite SFC a fait valoir que ses recommandations n’avaient, déjà à l’époque, pas de vocation réglementaire, elle souligne opportunément aujourd’hui que ces chiffres reposaient sur une analyse de la littérature des années 1990, rendues partiellement obsolètes du fait de l’évolution du matériel (sondes, cathéters à ballonnet porteurs de stents) qui facilite grandement la réalisation des gestes.

D’autres questions n’ont pas reçu de réponses satisfaisantes dans l’enceinte du CNOSS, notamment le problème des délais et conditions d’application : avait notamment été acté le principe de coopérations possibles entre établissements qui n’apparaît plus dans le schéma envisagé sinon dans un délai couperet de 6 mois.

L’impact de cette disposition serait drastique puisque, d’après les fédérations hospitalières, le nombre de centres éligibles passerait de 295 actuellement (175 publics et 120 privés) à 123 (66 publics et 57 privés) pour un seuil à 400 angioplasties par centre et par an ou 153 en cas de seuil à 300 (84 publics et 69 privés). Avec, par la force des choses, un impact régional potentiellement délétère laissant certaines régions dotées de quelques centres seulement.

En tout état de cause, ce projet de décret entraînerait une remise en cause très significative de l’offre de soins de prise en charge des syndromes coronariens aigus, quand bien même l’urgence d’une angioplastie primaire, ou dans le décours immédiat d’une thrombolyse, fait aujourd’hui consensus. On imagine mal, notamment, que les délais de 90 mn (dont 45 de transport) pourraient devenir réalistes dans les régions où ne seraient plus autorisés que quelques centres seulement séparés par une trop grande distance.

Une nouvelle réunion spécifique a eu lieu au ministère. Les experts ont défendu leurs positions et proposé une solution transitoire à 20 % du seuil de 400, soit de 320 angioplasties annuelles, avec une collaboration avec les gros établissements impliquant la prise de gardes ou d’astreintes mutualisés. La SFC a proposé d’y inclure une démarche qualité par la participation obligatoire aux registres (dont elle assure déjà l’exploitation).

On rappellera également aux tutelles que si la France a acquis sa position enviable dans le palmarès des nations en terme de réduction de la mortalité coronarienne, c’est aussi grâce au travail des cardiologues interventionnels qu’il serait injuste de priver de leur outil de travail au bénéfice de la santé publique.

Il faudra aux formations représentatives médicales accélérer le pas pour présenter à leurs troupes convoquées en « Université d’été » (Respectivement les 13 et 14 septembre à Opio pour le SML, et du 19 au 21 à Cannes pour la CSMF) un bilan un peu plus roboratif. Roselyne Bachelot et Frédéric Van Roekhegem étant l’un et l’autre attendus chez les signataires historique de la Convention, on peut penser que les choses auront bien avancé d’ici là. De l’un ou l’autre des hôtes de ces grand’messes syndicales annuelles, on attend notamment une annonce sur le calendrier de la revalorisation des honoraires abusivement résumée au slogan « C à 23 € » !

Sachant que la loi impose désormais un délai de six mois entre la publication d’un avenant tarifaire et son opposabilité contractuelle, on voit mal que cette revalorisation puisse survenir avant la fin du printemps 2009 ! La nouveauté des négociations estivales, c’est que les parties signataires se sont accordées sur le principe de faire de cette revalorisation « la première marche » de la future « CCAM des actes cliniques ». Il devrait donc y avoir, simultanément, une deuxième marche réservée aux spécialités cliniques actuellement sinistrées (psychiatrie, pédiatrie, endocrinologie, dermatologie, gynécologie médicale, médecine interne, RRF…) sous forme de tarification de « consultations longues et complexes, de second recours, ne relevant pas d’un avis ponctuel de consultant » (C2, Ndlr). La cardiologie – déjà nantie de sa lettreclé spécifique CsC – n’est évidemment pas concernée, comme elle ne l’apparaît pas dans l’autre chapitre ayant connu une avancée substantielle : le secteur « optionnel ». Initialement envisagé par un protocole d’accord de… 2004, liant les chirurgiens aux Caisses et au Gouvernement, ce secteur, au demeurant innovant et intéressant tout le monde, a pris des chemins de traverses : c’est que son élaboration requiert, outre les caisses et les syndicats représentatifs, la participation des assurances complémentaires fédérées par l’UNOCAM (Union Nationale des Organismes Complémentaires d’Assurance Maladie). Les mutuelles et autres assurances privées opérant sur le secteur de la santé ont donc consenti à rembourser, très officiellement, les dépassements de tarifs (on parle dès lors de « compléments ») des spécialistes opérant sur plateau technique (chirurgiens, anesthésistes, gynécologues-obstétriciens en première intention), plafonnés à 50 % des tarifs conventionnels. Sous réserve que ces mêmes spécialistes soient engagés sur le chiffre de 30 % de leurs actes aux tarifs opposables (en cas d’urgence ou des patients en situation de précarité) et de respecter des critères de qualité (« visibles » dit le relevé de conclusion). La question de savoir qui aura accès à ce nouveau secteur est partiellement tranchée : seuls les praticiens intervenant sur « plateau technique lourd ». Le syndicalisme souhaite son ouverture possible à toutes « autres spécialité confondues » dans un second temps. Mais n’est pas encore tranché le point de savoir qui des chirurgiens exerçant aujourd’hui en secteur 2 ou « piégés » en secteur 1 y aura finalement accès. Les mutuelles et les assurances souhaitent évidemment le réserver aux premiers mais on imagine mal un blocage idéologique sur ce point. En revanche, le syndicalisme est resté ferme devant la revendication des mutuelles de consentir à la fermeture simultanée du secteur à honoraires libres. Le relevé de conclusions fait simplement référence à une « réflexion concomitante sur la régulation et l’évolution du secteur 2 ».

Troisième chapitre – et pas des moindres – ayant contribué à alimenter les palabres estivales (les questions récurrentes de la vie conventionnelle de ces derniers mois) : – la maîtrise médicalisée, avec des objectifs et des thèmes fixés pour les deux dernières années à courir de l’actuelle convention, raisonnablement fixés à 496 millions d’euros d’économies en 2009 et 541 en 2010. Hormis la prescription de statines, pas de nouveauté apparente en cardiologie, le cap étant mis sur d’autres pathologies ou prescriptions : dépression, ostéoporose, anti-diabétiques, dosage de lipase et d’amylase ou de fer, ferritine… ; – les contrats individuels : là où la loi prévoyait qu’ils soient de la seule initiative des Caisses de les proposer aux médecins, les partenaires conventionnels ont adopté le parti pris d’y consacrer un avenant conventionnel « à adhésion individuelle ». Très concrètement, sera proposée aux médecins généralistes, dans un premier temps, l’option de souscrire un contrat à objectif chiffré, dont l’atteinte vaudra versement d’une prime ! Ã ce jour et à cette heure, aucun chiffre n’est évidemment avancé mais les discussions de couloir ont déjà progressé. Les objectifs porteront sur trois axes : dépistage, suivi des pathologies chroniques, prescription de génériques. Michel Chassang, président de la CSMF, a insisté en faveur de quelques impératifs scientifiques, notamment que les objectifs d’efficience thérapeutique soient « bien en phase avec les référentiels de bonne pratique » – référence au choix sartans vs IEC dans l’HTA – ou de simple bon sens : que l’objectif ne porte que sur les initiations de traitement ! ; – enfin, last but not the least, la question de la liberté d’installation semble également « soldée » : il n’y aura pas, contrairement à ce qu’avaient laissé présumer les EGOS (états généraux de l’organisation de la santé) de mesures « désincitatives » à l’installation dans des zones réputées « surdotées » (en ressources médicales, Ndlr). On avait parlé, à coups de fuites organisées, d’obliger des médecins installés dans des zones de surdensité à des actions de « solidarité intergénérationnelle » avec des confrères installés dans des zones de sous-densité. Notamment en participant à la permanence des soins dans ces zones désertées ou en allant faire des vacations dans les « maisons de santé » rurales dépourvues… Toutes mesures qui n’ont plus trouvé un seul avocat dans les rangs des syndicalistes médicaux (alors que certains étaient, semble-t-il, disposés à y consentir pendant les EGOS) : les Caisses et les pouvoirs publics devront se contenter de muscler leur arsenal « incitatif » mais l’État qui avait semblé se porter garant devant l’opinion d’une « obligation de résultat » sera naturellement enclin à reporter cette exigence sur une « obligation de moyens » de la part des organisations médicales. La liberté d’installation est transitoirement préservée.

La Conférence nationale de la Santé est un héritage de la période Kouchner et des États Généraux de la Santé ; sa présidence est échue l’an passé au représentant des consommateurs en la personne de Christian Saout, un vétéran de la lutte contre le sida. Lequel était antérieurement président du CISS, un collectif d’associations de patients particulièrement connu des médecins pour deux combats emblématiques : les dépassements abusifs en secteur 2 et le « masquage des données » sur le DMP. Deux dossiers sur lesquels le CISS est le procureur le plus radical des positions des médecins. Le CISS a donc profité du déficit d’actualité estival pour pousser ses pions dans le débat politique à la faveur d’un Livre Blanc, en 40 propositions relevant de 7 chapitres : financement, organisation, qualité des soins, démocratie sanitaire, droits individuels du patient, innovation, urgences populationnelles… Le tout assorti d’une exhorte aux pouvoirs publics en faveur d’une « Commission nationale du débat en santé publique ».

L’hypothèse est d’ailleurs séduisante et avait été suggérée dans le passé par le Haut Conseil de la Santé Publique, organisme justement chargé d’éclairer les débats sanitaires après le scandale du sang. L’exemple retenu aujourd’hui est celui de l’hormone de croissance, autre « scandale » ayant fini dans les prétoires. L’idée du CISS est d’anticiper les enjeux de santé publique à l’occasion de débats citoyens, un peu à la façon des enquêtes préalables aux grands aménagements urbanistiques. Mais selon une modalité assimilable aux conférences de consensus plus recevable en médecine. Pourquoi pas ? L’exemple de la publicité alimentaire dans les programmes télévisés pour enfants apparaît recevable. On fera simplement remarquer que lorsqu’il eut cours, sur les OGM par exemple, ce débat « officiel » n’apporta pas plus d’éléments objectifs que la controverse par voie de presse. Les 40 propositions précédentes mêlent habilement l’utile, le futile, et le stérile.

– Stérile, la charge anti-industrie pharmaceutique, a priori coupable de tous les maux du système et que le CISS entend à tout prix amener à Canossa, en lui déniant le droit élémentaire en démocratie, fut-elle sanitaire, de s’adresser à ses « clients » qui sont aussi les patients ; stérile aussi l’abondance de revendications en faveur de la « transparence » : aucun comité Théodule n’a jamais rien pu contre « l’asymétrie de l’information » qui préside le plus souvent aux échanges médecin/malade.

– Futile, la revendication un peu chimérique d’une meilleure « maîtrise » des innovations ou d’un accès balisé à une « information objective et validée »… Et pourquoi pas une Agence Tass de l’information en santé sous l’égide des consommateurs… En démocratie, l’accès à l’information s’accommode toujours mieux de la concurrence que des monopoles. – Enfin – et on s’y attardera un peu plus longuement – la contribution du CISS apporte aussi des pierres utiles à l’évolution du système de santé et on en retiendra trois ici :

• d’une part le plaidoyer convaincant en faveur des « Plans de soins coordonnés personnalisés » et de l’éducation thérapeutique pour les malades chroniques ; les auteurs font opportunément remarquer que la modernisation du protocole de soins, intervenue avec la réforme de 2004 s’avère « loin d’être suffisante » et inaugurent avec cette proposition une réforme courageuse dont la clef est livrée par ailleurs : « Et la liberté dans tout ça ? La liberté d’aller et venir dans le système pour les patients et la liberté d’installation pour les médecins (…) ne seront plus totales et intégrales » ;

• d’autre part le chapitre entier sur l’organisation des soins qui souscrit au projet de « bouclier sanitaire » de Martin Hirsch comme aux futures ARS, sous réserve de répondre à une politique nationale « unifiée » regroupant l’Assurance Maladie et la DHOSS. Mais qui milite aussi bien pour les fameuses « Maisons de santé Pluridisciplinaires » que pour la « continuité des soins ville/hôpital »… Autant de soutiens politiquement bienvenus pour le Gouvernement qui pourra s’en prévaloir devant le Parlement… ;

• enfin l’exhorte en faveur de nouvelles ressources pour financer le système de solidarité allant de la taxation des stocksoptions préconisée l’an passé par la Cour des Comptes de Philippe Seguin ou l’alignement des « taux et assiettes de cotisations patronales du secteur public sur ceux du secteur marchand ».

Certaines propositions sont – heureusement et c’était sans doute le but de cet exercice – moins oecuméniques. Ainsi de la suggestion de soumettre les médecins à « recertification » régulière, l’invite au durcissement de la législation sur les dépassements tarifaires, en secteur 2 comme en secteur 1, l’exigence de sur-protection dans l’informatique de santé sont à lire comme autant de provocations… inutiles dans un débat qui a besoin de sérénité.

De toute évidence le CISS aspire à la reconnaissance de la légitimité de ses représentants dans un débat politique dont ils ont trop longtemps été écartés au profit des organisations syndicales de salariés toujours en situation de monopole à la tête de la CNAM. Le consensus chemine lentement pour leur faire leur juste place dans la gestion du système mais l’anathème n’a jamais servi quelconque intérêt, surtout quand la cause est juste.

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Depuis le « Yalta social » qui, en 1945 à l’initiative du Général de Gaulle et des communistes, avait concédé la gestion de la Sécurité Sociale aux partenaires sociaux (représentants de salariés et de patrons), les médecins cohabitaient avec cet interlocuteur dans un climat soumis à d’intenses variations saisonnières… En fait, ce « couple », un peu contre-nature, faisait le plus souvent arbitrer ses différends et autres contentieux de la vie courante par l’État, troisième larron et véritable maître du jeu pour sa capacité à encadrer la négociation.

Ce ménage à trois a fonctionné cahin-caha pendant des décennies. La nouveauté de cette rentrée est l’irruption d’un quatrième acteur : les assureurs complémentaires. Un véritable coup de théâtre en fait même si le scénario apparaît rétrospectivement prévisible. Mutuelles et assureurs privés ne s’étaient jusqu’alors pas trop fait remarquer pour leur activisme sur le secteur, sinon dans le domaine de l’optique et du dentaire où l’essentiel des remboursements leur incombe. Les deux acteurs affichaient bien quelques velléités d’ingérence sur les médicaments ou dans l’affaire des dépassements tarifaires des médecins du secteur 2. Mais jusqu’à ce jour, sans autre conséquence que… médiatiques.

Le retour en grâce des mutuelles

Deux événements simultanés ont précipité cet été leur retour en légitimité : – la négociation du secteur optionnel. Le jeu consistait pour elles à solvabiliser les dépassements – plafonnés à + 50 % du tarif conventionnel – des chirurgiens sous réserve de critères de qualité non précisés et sous condition d’en réserver l’exclusivité aux seuls spécialistes opérant sur plateau technique ; – le projet de la CNAM d’imposer à ceux de ses ressortissants admis en ALD un ticket modérateur sur les médicaments dits « de confort ». L’affaire avait provoqué un tollé dans les rangs des associations de malades et… de la Mutualité qui se serait effectivement retrouvée obligée de rembourser ce qui ne l’était plus par le régime obligatoire…

Dans les deux cas, la place des complémentaires est ambiguë, payeur passif ou presque mais régulièrement sollicité pour servir de « roue de secours » aux défaillances de l’Assurance Maladie. Le transfert de charges, de l’obligatoire vers le complémentaire, est inscrit dans la logique économique et politique de tous les pouvoirs successifs, confrontés dans les mêmes termes à la mécanique inflationniste des dépenses de santé. L’accord survenu le 28 juillet entre la Mutualité et le Gouvernement pose donc le principe de l’arrivée des mutuelles et assurances privées à la table des négociations, le fameux « ménage à trois » antérieur ! Conséquence : deux fois plus de pression opposée aux revendications médicales !

Un ONDAM de misère

L’autre événement de l’été survient dans les coulisses des ministères de tutelle de la Sécu, Budget et Santé. On sait que la « commande » de Nicolas Sarkozy est de ramener à zéro tous les déficits publics d’ici 2011, terme de son mandat. Objectif d’autant plus ambitieux que l’économie générale se met en dérapage, menacée de récession. Ce simple constat laisse augurer d’un ONDAM « peau de chagrin » pour 2009, compromettant évidemment toute perspective de revalorisation tarifaire pour les médecins. Même le C à 23 € pourtant « promis » par Mme Bachelot aux généralistes l’hiver dernier apparaît désormais hypothétique, du moins pour le premier semestre de 2009. Rébellion à prévoir. Mais l’essentiel est ailleurs, dans les méandres de la fameuse loi PST (Patients, Santé, Territoires) que le Gouvernement nous a présentée comme la réforme des réformes…, la « Der des der », air connu !

Le nouveau pivot de la gouvernance du système de santé sera donc constitué des ARS, Agences Régionales de Santé. Sur le terrain, fusion des trois organismes actuels que sont les ARH (Agences Régionales de l’Hospitalisation), les URCAM (Unions Régionales des Caisses d’Assurance Maladie) et autres DRASS (Directions Régionales des Affaires Sanitaires et Sociales), une dizaine d’organismes qui, par le passé, se marchaient souvent sur les pieds. Les ARS reprendront normalement les compétences (et les personnels) de ces instances et exerceront une tutelle normale sur tous les acteurs. Et, authentique nouveauté, sur les professionnels libéraux ! Modestement dans un premier temps par le levier d’un SROS (Schéma Régional de l’Organisation Sanitaire) qui ne sera plus seulement opposable aux milieux hospitaliers mais également à tout ce qui relève de l’ambulatoire. Première étape : faire l’inventaire des « besoins » en soins de premier recours et des systèmes de Permanence des Soins et d’Aide Médicale Urgente qui fusionneront sous l’égide du directeur d’ARS. Secteurs public et privé seront appelés à collaborer au niveau de « territoires » de santé…

* Caisse Nationale de Solidarité pour l’Autonomie (risque dépendance). _ ** Profession de Santé.

Fausse régionalisation, vraie étatisation

Une victoire des régionalistes ? Vraie/fausse victoire sans doute car les directeurs d’ARS, évidemment nommés à Paris en Conseil des ministres, auront également à répondre de leur action à un « Conseil de surveillance » présidé par… le Préfet de Région, lui-même répondant au ministère de l’Intérieur. Qui plus est, ces directeurs d’ARS seront dotés d’une « feuille de route » sous forme d’un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens signé avec les ministres et préparés, en réalité, par un « Conseil stratégique de la Santé », lui-même doté d’un Secrétariat Général où siège le nouvel homme fort du dispositif, M. Jean-Marie Bertrand. Ce dernier est à l’ouvrage depuis avril 2008. Haut fonctionnaire, énarque de la promotion Guernica (1976) dont le major fut M. Jean-Charles Naouri, ancien directeur de cabinet de Pierre Bérégovoy et patron aujourd’hui du groupe Casino, M. Bertrand connaît le ministère pour en avoir dirigé le personnel et les finances dans les années 90 ; mais il a également administré le CNRS et dirigé la société « Réseau Ferré de France ». Depuis 2005, il travaillait à la Cour de Comptes avec Philippe Seguin.

L’homme s’est d’ores et déjà entouré d’un staff opérationnel dans lequel on retrouve des noms connus, majoritairement hauts fonctionnaires, et quelques consultants extérieurs. Formellement, le secrétariat général est indépendant des administrations centrales, notamment de la DHOS (Direction de l’Hospitalisation et de l’Organisation des Soins) de Mme Annie Podeur qui s’était terriblement investie dans la gestation de la réforme et notamment l’organisation des États généraux.

Le temps des conventions régionales

La loi – du moins dans le projet qui a circulé début septembre – renvoie à un décret en Conseil d’État « la composition et le fonctionnement » du Conseil stratégique de santé qui, au ministère, sera la cheville ouvrière de cette vraie-fausse régionalisation. La seule question qui vaille est, d’ores et déjà de savoir quelle place y tiendra l’Assurance Maladie et notamment son actuel patron Frédéric Van Roekeghem, artisan de la réforme précédente de 2004, qu’enterre évidemment la nouvelle. Or la lecture du texte laisse peu de place au doute. Même si le terme de « gestion du risque » – à entendre comme synonyme de « maîtrise médicalisée » – ne figure pas formellement dans le texte, la définition des missions légales est explicite : l’ARS aura la main sur la santé publique et les soins « ambulatoires et hospitaliers ». Ã charge pour elle d’élaborer un « projet régional de santé » définissant des objectifs pluri-annuels quant à « l’organisation de l’offre de services » et « l’amélioration de leur qualité de service et leur efficience ». Tout un programme, allant via les futurs SROS jusqu’à la définition des « implantations nécessaires à l’exercice des soins de premier et de second recours, notamment celles des professionnels de santé libéraux ». Ne resterait plus guère, dans ces conditions, aux caisses que d’assurer… la liquidation des remboursements !

On a peine à imaginer qu’un tel bouleversement de l’histoire sociale du pays se déroule sans débat politique. Le Parlement en est le creuset naturel mais le Gouvernement de François Fillon n’a pas renoncé aux ordonnances pour faire passer son projet. Le Général de Gaulle y avait eu recours à trois reprises (1945, 1958, 1967), Jacques Chirac (et Alain Juppé) une fois en 1995 (cauchemar des médecins…). En tout cas la nouvelle gouvernance de la santé ne se présente pas vraiment comme un long fleuve tranquille.

Les URML « rayées de la carte »

Les médecins dans tout cela ? Rien n’est dit de la politique conventionnelle qui devrait sans doute se pérenniser pour gérer les affaires courantes, la contractualisation « de terrain » étant putativement renvoyée aux patrons d’ARS. Accessoirement, la proposition de loi PST prévoit également une réforme de la représentativité syndicale qui serait octroyée de droit à toute formation obtenant 10 % des suffrages dans une région, la représentativité nationale allant aux formations réalisant ce même score au niveau national et dépassant les 10 points dans 30 % des régions… De quoi rebattre les cartes actuelles. Quant aux URML, elles disparaîtront au profit d’Unions Régionales de Professionnels de Santé chargées de négocier et contractualiser avec les ARS. Quand on sait les difficultés actuelles des URML à trouver un rythme de croisière, on peut douter que l’élargissement des rangs aux paramédicaux favorise le consensus et la dynamique !

Vous avez dit « usine à gaz » ?(gallery)

318 – C’est un sujet sur lequel le syndicat est régulièrement interrogé.

Chacun sait que tout patient a droit à la communication de son dossier médical. Ce droit est formalisé dans l’article L.1111-7 du Code de la Santé publique qui précise : « Toute personne a accès à l’ensemble des informations concernant sa santé détenues, à quelque titre que ce soit, par des professionnels et établissements de santé, qui sont formalisées ou ont fait l’objet d’échanges écrits entre professionnels de santé, notamment des résultats d’examen, comptes rendus de consultation, d’intervention, d’exploration ou d’hospitalisation, des protocoles et prescriptions thérapeutiques mis en oeuvre, feuilles de surveillance, correspondances entre professionnels de santé, à l’exception des informations mentionnant qu’elles ont été recueillies auprès de tiers n’intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant un tel tiers. »

En cas de décès, ce droit peut-être transféré à des membres de la famille, mais dans des conditions plus restrictives qu’il faut connaître.

DEUX GRANDES REGLES

1. L’accès au dossier est limité strictement aux « ayants droit ».

La définition de l’ayant droit a été apportée par l’arrêté du 3 janvier 2007 portant modification de l’arrêté du 5 mars 2004 portant homologation des recommandations de bonnes pratiques relatives à l’accès aux informations concernant la santé d’une personne, et notamment l’accompagnement de cet accès : « Art. 1er – « En ce qui concerne la portée de la qualité d’ayant droit, il s’agit dans tous les cas des successeurs légaux du défunt, conformément au Code Civil, aussi bien dans le secteur public que dans le secteur privé ».

2. Les ayants droit n’ont qu’un accès limité au dossier du défunt, comme le mentionne ce même article L.1111-7 du C.S.P. : « En cas de décès du malade, l’accès des ayants droit à son dossier médical s’effectue dans les conditions prévues par le dernier alinéa de l’article L. 1110-4 ».

Cet article L.1110-4 limite le champ des informations délivrées à trois objectifs : _ • la connaissance des causes de la mort ; _ • la défense de la mémoire du défunt ; _ • la défense des droits des ayants droit.

« Le secret médical ne fait pas obstacle à ce que les informations concernant une personne décédée soient délivrées à ses ayants droit, dans la mesure où elles leur sont nécessaires pour leur permettre de connaître les causes de la mort, de défendre la mémoire du défunt ou de faire valoir leurs droits, sauf volonté contraire exprimée par la personne avant son décès. »

L’article 2 de l’arrêté du 3 janvier 2007 confirme cette restriction : « L’ayant droit qui se trouve dans cette situation a accès aux seuls éléments du dossier médical nécessaires à la réalisation d’un tel objectif ».

SUR LE PLAN PRATIQUE

L’ayant droit doit motiver sa demande

Art. R.1111-7 du C.S.P. : « L’ayant droit d’une personne décédée qui souhaite accéder aux informations médicales concernant cette personne, dans les conditions prévues au septième alinéa de l’article L. 1110-4, doit préciser, lors de sa demande, le motif pour lequel elle a besoin d’avoir connaissance de ces informations ».

Le médecin doit alors : _ • apprécier si cette demande entre bien dans le cadre du champ d’information défini par l’article L.1110-4 du C.S.P. évoqué précédemment ; _ • extraire du dossier les seuls éléments entrant dans ce cadre.

Le médecin doit refuser la communication des informations demandées dans certain cas : _ • si le demandeur n’est pas un « ayant droit » ; _ • si la demande n’entre pas dans le cadre défini par la réglementation ; _ • si le patient décédé avait exprimé son refus de communiquer des informations médicales le concernant ; _ • si les informations mentionnent qu’elles ont été recueillies auprès de tiers n’intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernent un tel tiers.

Toutefois (art. R.1111-7 du C.S.P) : _ • « Le refus d’une demande opposé à cet ayant droit est motivé. » _ • « Ce refus ne fait pas obstacle, le cas échéant, à la délivrance d’un certificat médical, dès lors que ce certificat ne comporte pas d’informations couvertes par le secret médical. »

C’est ainsi, par exemple, qu’en matière d’assurance décès, lorsque le contrat exclue le suicide, il suffit, si on le demande, d’établir un certificat attestant que le décès était de cause naturelle, sans mentionner de diagnostic, ce qui permet à la famille de bénéficier de ses droits sans qu’il soit nécessaire de dévoiler des renseignements confidentiels d’ordre médical.

Délais

Ce sont les mêmes (Art L.1111-7 du C.S.P.) que lorsqu’un patient veut accéder à son propre dossier : _ • dans les huit jours suivant la demande et au plus tôt après qu’un délai de réflexion de quarante- huit heures aura été observé ; _ • deux mois lorsque les informations médicales datent de plus de cinq ans.

Ce délai de huit jours ou de deux mois (art. R.1111-1 du C.S.P. ) court à compter de la date de réception de la demande ; lorsque le délai de deux mois s’applique en raison du fait que les informations remontent à plus de cinq ans, cette période de cinq ans court à compter de la date à laquelle l’information médicale a été constituée.

Sous quelle forme doit se faire la communication des informations ?(art. R.1111-2 du C.S.P.

Au choix du demandeur : _ • soit par consultation sur place, avec, le cas échéant, remise de copies de documents ; _ • soit par l’envoi de copies des documents. Une précision : « Les copies sont établies sur un support analogue à celui utilisé par le professionnel de santé, l’établissement de santé ou l’hébergeur, ou sur papier, au choix du demandeur et dans la limite des possibilités techniques du professionnel ou de l’organisme concerné ».

Vérification de l’identité du demandeur

Art. L.1110-4 du C.S.P « Avant toute communication, le destinataire de la demande s’assure de l’identité du demandeur et s’informe, le cas échéant, de la qualité de médecin de la personne désignée comme intermédiaire ».

Le texte ne précise pas comment le médecin doit apprécier la qualité d’ayant droit, c’est-à-dire d’héritier, quand il s’agit d’un demandeur qu’il ne connaît pas.

Règlement des frais

Art. L.1111-7 du C.S.P. : « La consultation sur place des informations est gratuite. Lorsque le demandeur souhaite la délivrance de copies, quel qu’en soit le support, les frais laissés à sa charge ne peuvent excéder le coût de la reproduction et, le cas échéant, de l’envoi des documents ».

La transmission à une famille d’informations concernant un patient décédé est rarement un acte anodin, surtout quand on ne connaît pas les demandeurs. La loi ne l’autorise que dans certains cas bien définis et impose un choix des documents fournis. Il s’agit donc d’un acte médical (non rémunéré), pour lequel il faut prendre le temps de la réflexion, malgré la brièveté du délai imposé.

318 – Ce texte modifie donc le fond de l’article L162-1-4, que les médecins méconnaissent à tort car c’est celui qui régit l’ensemble des cas où un Directeur de Caisse peut leur infliger une amende. Observons donc la nouvelle définition réglementaire du « tact et mesure ». Il s’apprécie, nous dit le troisième paragraphe de l’article 1 : « Au regard de la prise en compte dans la fixation des honoraires de la situation financière de l’assuré, de la notoriété du praticien, de la complexité de l’acte réalisé et du temps consacré, du service rendu au patient ainsi – grande nouveauté ! – que du pourcentage d’actes avec dépassement et du montant moyen de dépassement pratiqués, pour une activité comparable par les professionnels de santé exerçant dans le même département ».

Cette définition ne déroge pas, dans sa première partie à l’article 53 et à ses commentaires ordinaux, du Code de déontologie médicale. L’un et l’autre parlaient de « situation de fortune du malade et éventuellement de circonstances particulières », « de la nature, de la durée et de l’importance de l’acte médical, mais également des possibilités de soins et des conditions économiques ». Les commentaires faisaient explicitement référence à la densité médicale sous la nuance suivante : « lorsque l’offre de soins est raréfiée dans un secteur donné, voire s’impose sans choix alternatif ».

Mais jamais, jusqu’à présent, aucun texte législatif ou réglementaire ne faisait de référence aux pratiques « moyennes » du même département… Ce qui n’ira pas sans difficulté d’interprétation là où les praticiens du secteur 2 sont si peu nombreux que leur tarification « moyenne » perd toute signification statistique.

C’est un problème comme est un problème le fait que le Directeur de la CPAM puisse, avant de sévir, s’affranchir de toute autre avis préalable que celui d’une commission issue de son propre Conseil d’administration. Mais ni l’instance locale de l’Ordre, ni même la Commission conventionnelle paritaire ne sont censées donner d’avis.

Ce pouvoir exorbitant abandonné au Directeur de Caisse n’est pas franchement une nouveauté ; il était connu depuis septembre dernier quand le ministère avait organisé la « concertation » sur ce dispositif. Le SML, notamment, avait refusé de s’y rendre au motif que le principe et les modalités de ces pénalités unilatérales venaient en contradiction avec la climat d’apaisement entretenu à l’époque par le Gouvernement. Il affirmait qu’il prendrait pour une « provocation » la publication du décret dans les termes prévus… Ceux-là mêmes qui sont employés aujourd’hui. A l’heure de mettre ce numéro sous presse les autres centrales n’avaient pas (encore) réagi.

Cette mesure radicale – humiliante pour les médecins – doit évidemment être rapprochée de deux autres dispositions mises en oeuvre en début d’année : – une mesure de « transparence » de la Caisse qui, depuis le 7 janvier, met à disposition de ses affiliés – sur une « hot-line » téléphonique aussi bien que sur son internet (http://www.ameli.fr) – les tarifs « moyens » des praticiens, aussi bien pour leurs consultations que désormais, pour les actes techniques les plus souvent pratiqués ; – une autre mesure, beaucoup plus humiliante encore, obligeant les mêmes praticiens du secteur 2 à une « information préalable écrite » (le mot de « devis » a été banni mais le sens est le même) pour tout acte dépassant, a priori, 70 €… Ce qui recouvre sensiblement toute la nomenclature des actes techniques. On notera que la CNAM qui aurait du livrer des informations pratiques sur la faisabilité de ce dernier dispositif avant le 1er février, date de son opposabilité, n’a toujours pas communiqué à son propos…

Il n’empêche qu’en quelques semaines – et la concomitance de ces annonces n’est sans doute pas fortuite – la liberté des honoraires a vu son exercice écorné comme jamais. Sans que quiconque puisse accuser d’autre fautif que le Gouvernement. Que restera-t-il à négocier aux interlocuteurs conventionnels ?

|Une lettre-type suggérée par le Conseil de l’Ordre| |Pour faire face à cette nouvelle obligation en vigueur au 1er février, le Conseil National de l’Ordre suggère aux médecins concernés la lettre-type que vous trouverez à télécharger ci-dessous. Pour l’application de cette disposition, on se reportera utilement au communiqué publié par l’institution le 20 janvier dernier.

318 – Au moment de vous présenter, au nom de notre bureau, nos voeux de santé et bonheur pour cette nouvelle année, mon stylo bute sur le mot « prospérité », troisième souhait habituel, pour ne pas dire conventionnel…

La convention justement, parlons-en !

Elle paraît largement mise à mal, après une année blanche et l’accouchement très difficile des trois derniers amendements concernant la valorisation du C à 23 €, le secteur optionnel et la régulation démographique.

Certains considèrent même ces derniers comme morts-nés et seraient bien prêts à les jeter avec l’eau du bain.

Et pourtant n’oublions jamais que ces conventions, aussi imparfaites soient-elles, protègent largement notre exercice au quotidien contre les aléas législatifs et l’arbitraire technocratique. Comment résister sans elles par exemple aux sempiternelles discussions des PLFSS, qui sont autant d’occasions annuellement données à certains députés pour étriller la médecine libérale et plus particulièrement la médecine spécialisée libérale – trop souvent aiguillonnés en vérité par le trio infernal antilibéral que constituent les dirigeants de la mutualité, les urgentistes et le SAMU de France.

Mais l’année 2009 sera de surcroît marquée par la discussion puis la publication de la loi HPST.

Il serait trop long de reprendre ici les conséquences majeures induites par tous les articles contenus dans cette Loi, tant décriée parce que vue comme une « étatisation » par les uns et une « privatisation rampante» par les autres.

La vérité est sûrement entre les deux, sans pour cela que nous puissions être rassurés.

Elle contient pour nous, spécialistes libéraux, des enjeux majeurs : SROSS ambulatoire, accès aux soins, sanctions et limitation du secteur 2, régulation démographique, transformation des URML en URPS avec potentiellement un ou deux collèges de médecins spécialistes, refonte du dispositif FMC et EPP… La liste est longue, les textes sont brefs et synthétiques, renvoyant les applications pratiques à l’écriture des décrets. Là aussi les pièges sont nombreux.

Mais elle concerne également largement nos confrères hospitaliers, et notamment les plus jeunes d’entre eux dont l’inquiétude approche le paroxysme, en particulier pour ce qui concerne leurs futures conditions d’installation et d’exercice.

Ces attaques tous azimuts cristallisent toutes les angoisses et tous les mécontentements, conduisant de ce fait à la constitution d’un front commun de tous les médecins pour la journée d’action du 29 janvier.

Alors pour l’année 2009, ne faudrait-il pas souhaiter que se constitue enfin l’union sacrée de toute la profession médicale pour la préservation d’un système de soins équitable et de qualité, équilibré entre le public et le libéral? ■

Docteur Jean-François Thébaut, 23 janvier 2009

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