319 – L’analyse de ces différents paramètres permet probablement de mieux les anticiper et donc d’optimiser la prise en charge.

Évaluer le risque de la maladie

Par une haute technicité et une parfaite codification de la pratique cardiologique, nous avons la chance de disposer d’une littérature riche et un grand nombre d’échelles de stratification de risque des maladies : Braunwald, TIMI, GRACE, CHADS…

Si l’expérience et le « flair » donne la première impression au praticien, il faut ensuite analyser méthodiquement et froidement le risque évolutif de son patient, car c’est sur cette base qu’il va falloir être convainquant et ferme pour réussir à lui apporter la stratégie la plus sûre pour sa sécurité et sa sauvegarde.

Évaluer le risque de précipitation de la maladie

Si les études et les recommandations donnent des indications sur le risque évolutif d’une maladie, à partir de critères cliniques ou paracliniques, cela n’intègre pas le contexte d’environnement et le tempérament des patients.

L’annonce de cardiopathie n’a pas le même impact chez le « lymphatique » que chez « l’hypochondriaque », ou chez l’hyperactif professionnel que chez le retraité oisif. Le stress psychologique sera majoré par les bouleversements immédiats de l’hospitalisation, mais également le changement du mode de vie probablement nécessaire à long terme.

Évaluer le risque de fuite du patient

Très rapidement, le comportement de certains patients laisse à penser qu’ils ne vont pas forcément suivre à la lettre les consignes données par le cardiologue. Il est alors nécessaire d’adapter sa stratégie, d’une part pour augmenter les chances d’acheminement véritable à l’hôpital et d’autre part pour assurer une traçabilité du conseil donné, si le patient décidait de ne pas s’y rendre. Combien de vieilles dames donnent la priorité à leurs chats, ou d’entrepreneurs indépendants à l’activité de leurs entreprises. Pour être convainquant, il ne faut pas hésiter à expliquer que l’aggravation de l’état de santé peut compromettre la relation avec l’animal chéri ou aboutir à la cessation définitive de l’entreprise…

Délai pour l’hospitalisation

Le choix de la date doit en premier lieu reposer sur la stratification du risque du patient dans sa maladie. L’urgence n’est pas la même entre un angor « stable » et un angor de novo.

Bien entendu, le manque de disponibilités hospitalières peut rendre la coordination difficile, mais ne doit pas être à l’origine d’un maintien périlleux d’un patient à domicile. Il faut savoir soit imposer son hospitalisation « en demandant de pousser les murs » avec des arguments solides, soit adresser son patient vers une autre structure hospitalière si la première n’est pas disponible. La loi et le bon sens imposent l’obligation de moyens avant toutes autres considérations.

Quand l’hospitalisation ne se fait pas dans la foulée de la consultation au cabinet, il est préférable d’en fixer d’emblée la date pour éviter les errances des patients, avec une traçabilité.

Choix du mode de transport : sécurité ou rapidité ?

Le sacro-saint « principe de précaution » voudrait à l’excès que l’on demande systématiquement un transport par SAMU en cas d’hospitalisation immédiatement nécessaire. La réalité du terrain fait que ces équipes sont en nombre restreint et qu’il convient de hiérarchiser ses demandes avec rationalité, surtout si l’on veut rester crédible à l’avenir.

Devant un tableau manifestement instable (syncope sur BAV, syndrome coronarien aigu…), la sécurité doit primer sur la rapidité, en privilégiant l’appel du SAMU.

L’envoi d’un patient par ses propres moyens dans un souci de rapidité est une stratégie hasardeuse qui a toute les chances d’être considérée comme fautive par les experts et les tribunaux en cas de décès ou d’accident pendant le trajet. Il faut prendre conscience que l’annonce de la maladie, de son risque évolutif, la peur d’arriver en retard, les difficultés pour localiser l’établissement de soins (ou le service), les difficultés de stationnement sont autant de facteurs de stress adrénergique susceptibles de déstabiliser la pathologie sous jacente. Plusieurs généralistes ou cardiologues ont été condamnés pour avoir conseillé ce mode de transport. Dans un des cas, le patient a fait un malaise au volant à l’origine d’un accident entraînant pour lui : une plaie oculaire, un traumatisme thoracique avec retard thérapeutique de sa coronaropathie (motif de sa consultation initiale) et pour son épouse (passagère) : une paraplégie et une colectomie. Le conducteur dans son malaise aurait pu également faucher quelques piétons…

Si le SAMU n’a pas d’équipe disponible (mais l’appel du cardiologue aura été consigné et enregistré), il faut envisager les autres moyens suivants.

Le transfert par les pompiers (non médicalisé) est un moyen offrant une sécurité certes moindre, mais ces équipes connaissent l’emplacement des établissements de soins. Elles sont surtout rompues aux techniques de réanimation avec à leur disposition des défibrillateurs semi-automatiques et un lien permanant avec une régulation. L’ambulance apporte un peu moins de sécurité que les précédents moyens. Cependant, comparativement à un transport « familial », le transport en ambulance permet au patient de réduire son effort physique (chaise roulante ou brancard), ainsi que son stress, lié à la peur d’être en retard, aux difficultés d’un itinéraire non connu et du stationnement toujours difficile aux alentours des hôpitaux. Ces différents avantages permettent en somme de réduire le délai d’acheminement et d’offrir au médecin une garantie supplémentaire que le patient ne va pas opter pour une hospitalisation retardée de quelques heures ou jours (pour aller nourrir le chien ou couper du bois pour la chaudière !).

Si le transport par le SAMU n’est pas possible chez un patient manifestement très instable, le médecin, de façon exceptionnelle, ne doit pas hésiter à accompagner son patient dans l’ambulance ou le camion des pompiers, jusqu’au relais hospitalier. A défaut, il risquerait une sanction pénale pour non-assistance à personne en danger.

Préparer l’accueil du patient dans la structure hospitalière

Si une situation requiert une hospitalisation, l’obligation de moyen ne se borne pas au seul envoi vers l’hôpital. Il convient de vérifier que le patient va pouvoir être pris en charge dans le service approprié (cardiologie classique ou USIC). Une bonne coordination des acteurs permet d’optimiser les délais de prise en charge. En matière de coronaropathie, le passage par le service des urgences rallonge classiquement les délais.

Dans un tel contexte anxiogène, le patient est toujours reconnaissant envers son cardiologue s’il bénéficie d’un accueil personnalisé par l’équipe hospitalière, qui connaît aussi bien son nom, ses problèmes et le nom du cardiologue prescripteur.

Courrier de liaison et traçabilité

Comme toujours, le cardiologue doit veiller à transmettre le maximum d’informations à l’équipe hospitalière. La rédaction du courrier permet de remplir ce premier objectif. Il permet également de signifier la détermination du cardiologue vis-à-vis de l’hospitalisation et les délais envisagés. Il n’est pas rare que des patients tardent à se rendre à l’hôpital et présentent un incident grave dans l’intervalle. Face à la mauvaise foi d’un plaignant ou en cas de décès, seul le courrier d’hospitalisation (gardé en double !) permettra de défendre la stratégie définie.

Conclusion

Bien plus que les difficultés dans l’établissement d’un diagnostic complexe, le risque médico-légal concerne souvent des défauts dans la stratification du risque des patients et dans la sécurisation du transport pour une hospitalisation. L’étape la plus aléatoire reste bien sûr de réussir à convaincre les patients du bien-fondé de cette stratégie. Ã défaut, il faut mettre les patients devant leurs responsabilités par une information ferme et sans équivoque, tout en assurant une traçabilité du conseil donné, pour se prémunir d’une action judiciaire future.

Cédric Gaultier

319 – L’application de la CMU par les cardiologues se réfère à un certain nombre de textes, et notamment : – la loi du 27 juillet 1999 qui l’instaure ; – la convention de 2005 ; – l’avenant conventionnel n° 21 du 19 avril 2007 ; – la circulaire du 30 juin 2008 de la Caisse Nationale d’Assurance Maladie. Nous verrons quelques points pratiques qui en découlent.

Tiers payant

Il est inutile de rappeler que le bénéficiaire de la CMU a droit au tiers payant systématique.

CMU et absence de médecin traitant

Il a été reconnu que l’adhésion au dispositif du médecin traitant chez les bénéficiaires de la CMU était inférieure à celle du reste de la population.

Il en résultait un préjudice financier pour les médecins qui étaient moins bien honorés, puisqu’ils ne pouvaient pas coter de majoration conventionnelle MCS.

L’avenant conventionnel 21 a levé cet inconvénient et prévoit que la majoration de coordination sera réglée par la caisse, même si le patient n’a pas désigné son médecin traitant. « Ã la suite du troisième alinéa de l’article 7.2 de la convention nationale, est ajouté : « Par dérogation, à titre transitoire et au plus tard jusqu’à la fin de la présente convention, lorsqu’à l’occasion d’une consultation auprès d’un bénéficiaire de la CMU complémentaire, le médecin correspondant, indépendamment de son secteur d’exercice, a facturé une majoration de coordination et qu’il est constaté que l’assuré n’avait pas déclaré de médecin traitant, cette majoration est versée par l’organisme d’Assurance Maladie au praticien au titre de la dispense d’avance des frais ».

Par contre, depuis cet avenant, il interdit de facturer un DA aux bénéficiaires de la CMU. Cette possibilité était en fait peu pratiquée.

CMU et secteur 2

La convention de 2005 autorise les médecins de secteur 2 à coter les majorations conventionnelles pour les bénéficiaires de la CMU : – MPC et MCS (art. 7.2) ; – MCC (art. 7.3).

D.E.

Il est possible, comme à tout assuré social, de demander au bénéficiaire de la CMU (art. 4.1.3.1 de la convention) un DE en cas de circonstances exceptionnelles de temps ou de lieu dues à une exigence particulière du malade non liée à un motif médical (art. 4.3 de la convention). Le montant du dépassement, qui n’est pas remboursable, est librement fixé, en respectant le principe du tact et de la mesure (cf. article de J.-P. Durand dans le n° 318 du Cardiolologue).

Droits et devoirs de chacun

Une circulaire de la C.N.A.M. du 30 juin 2008 établit un certain nombre de règles et de critères précisant les droits et devoirs des professionnels de santé vis-à-vis des bénéficiaires de la CMU, de ceux-ci, vis-à-vis des premiers, et des caisses.

Devoirs des professionnels de santé

La circulaire précise un certain nombre de situations pouvant être assimilées à un refus de soins et pouvant faire l’objet de sanctions : – la fixation tardive, inhabituelle et abusive d’un rendez-vous ; – l’orientation répétée et abusive vers un autre confrère, un centre de santé ou la consultation externe d’un hôpital, sans raison médicale énoncée ; – le refus d’élaborer un devis (cela concerne les chirurgiens-dentistes) ; – le non-respect des tarifs opposables (sauf en cas d’exigence particulière du patient ou, pour les actes dentaires, la facturation d’actes « hors panier de soins » ou hors nomenclature, sous réserve d’obtenir l’accord du patient et de lui remettre un devis) ; – l’attitude et le comportement discriminatoire du professionnel de santé ; – le refus de dispense d’avance des frais…

Devoirs des bénéficiaires de la CMU

Les caisses ont estimé qu’un certain nombre de griefs des professionnels de santé sont admissibles et la circulaire liste des exemples de ce qui doit être considéré comme un non respect de leurs devoirs par les bénéficiaires de la CMU : – retard injustifié aux rendez-vous ; – rendez-vous manqués et non annulés ; – traitements non suivis ou interrompus ; – exigences exorbitantes…

Le bénéficiaire de la CMU doit également présenter son attestation mise à jour.

Devoirs des caisses

Ils sont rappelés dans la circulaire : « Il est demandé aux caisses de porter une attention particulière et de traiter en priorité les réclamations portées par les professionnels de santé relatives au remboursement des soins pratiqués avec dispense d’avance des frais ».

L’avenant conventionnel n° 21 précise en outre que « Les professionnels qui assurent la dispense d’avance de frais ont droit à un remboursement rapide des soins assurés ». (Dans sa grande prudence, le texte ne va pas jusqu’à donner une définition précise de la « rapidité »…).

Conséquences d’une attitude discriminatoire vis-à-vis d’un bénéficiaire de la CMU

La circulaire du 30 juin 2008 décrit toute une procédure menée par un « conciliateur » de la caisse, en cas de plainte.

Les suites peuvent être, pour le médecin concerné : – un simple rappel des sanctions possibles ; – la saisine du Conseil de l’Ordre ; – la saisie de la direction départementale de la concurrence et des prix en cas de refus de soins ; – la saisie de la HALDE (haute autorité contre les discriminations et pour l’égalité).

Commentaires

Les réactions engendrées par la CMU sont souvent disproportionnées. Il n’est pas sûr que le foisonnement de textes législatifs et réglementaires la concernant contribue à la sérénité. Les diverses déclarations donnent l’impression désagréable que toutes les difficultés ponctuelles sont instrumentalisées pour donner une image négative du corps médical.

Tout est excessif. Deux exemples :

– la circulaire du 30 juin 2008 de la CNAM énonce en préambule que 41 % des spécialistes refusent de prendre en charge les bénéficiaires de la CMU. Cette affirmation est évidemment erronée et ne repose sur aucune étude sérieuse sur l’ensemble du territoire. Elle permet de stigmatiser ceux que l’on présente d’emblée comme des coupables et de justifier les sanctions proposées ; – le projet ministériel de la loi H.P.S.T. (le texte définitif n’est pas encore connu lors de la rédaction de cet article) prévoit d’inverser la charge de la preuve en cas de plainte d’un bénéficiaire de la CMU contre un professionnel de santé. En d’autres termes, celuici est considéré a priori là aussi comme coupable et c’est à lui de se justifier s’il ne veut pas être condamné. Certains députés, grâce d’ailleurs à un intense travail de lobbying des syndicats médicaux, commencent à penser (merci Messieurs pour votre perspicacité…) que cette mesure risque d’être considérée comme inutilement vexatoire pour le corps médical et proposent de la supprimer.

Les cardiologues doivent être conscients des conséquences très désagréables que peut avoir pour eux ce climat de suspicion.

Deux exemples à nouveau : – dans la presse : un cabinet de cardiologie, nommément désigné, a été mis au pilori dans un grand quotidien régional, sur cinq colonnes et une demi-page à propos d’une prétendue attitude discriminatoire vis-àvis d’un bénéficiaire de la CMU. Il s’agissait d’une calomnie, mais l’état d’esprit est tel que le journaliste n’a pas cherché à vérifier ses sources, ni croiser ses informations, ni même interroger les cardiologues incriminés. Le Syndicat Régional a pu démontrer la supercherie, mais sa réponse n’a eu droit qu’à quelques lignes en bas de page ; – au niveau de l’Ordre : un cardiologue a été récemment condamné à un avertissement par la section disciplinaire de son ordre régional pour « interruption de soins pour des raisons pécuniaires ». En fait, il s’était trouvé devant un patient prétendant bénéficier de la CMU, mais ne disposant d’aucune attestation. Notre collègue a pratiqué un premier acte gratuit, afin de s’assurer de l’absence de toute situation urgente et il a reporté de quatre jours le reste du bilan, afin que l’intéressé puisse entre temps régulariser sa situation administrative. Là aussi, les conseillers ordinaux ont perdu le sens de la mesure et il faut espérer qu’en appel l’Ordre National se montrera plus objectif.

Les excès se produisent d’ailleurs dans les deux sens. La proposition de la circulaire de la CNAM, suivant laquelle un médecin pourrait se plaindre auprès de sa CPAM qu’un bénéficiaire de la CMU ne suit pas son traitement, est très choquante. Ces faits relèvent du dialogue singulier médecin-malade et sont couverts par le secret professionnel. Devant une telle suggestion, on a envie d’être trivial et de demander aux caisses de quoi elles se mêlent.

En pratique quotidienne, heureusement, les choses ne se passent pas ainsi. Il y a évidemment de temps à autre des difficultés relationnelles avec des bénéficiaires de la CMU. Il s’agit en général de patients plutôt jeunes, en bonne santé, et dont on se demande ce qu’ils viennent faire dans un cabinet cardiologie.

Pour l’immense majorité, et en particulier pour ceux qui nécessitent un suivi cardiologique, il n’est constaté aucun problème particulier, aussi bien pour le malade, pour trouver un cardiologue que, pour celui-ci, pour suivre son patient.

La principale difficulté, en fait, provient des caisses qui ne respectent pas toujours leur engagement conventionnel de régler rapidement les honoraires, qui ne sont pas toujours rigoureuses dans le respect de la facturation (CSC réglées sur la base d’un CS, incapacité pour certaines à gérer le forfait de 18 €, etc.) et qui ne répondent pas toujours aux réclamations qui leur sont adressées.

319 – La discussion à l’Assemblée Nationale de cette loi majeure, qui a pour ambition de réformer en profondeur notre système de soins, est l’occasion pour les adversaires de tous bords de laisser libre cours à leurs phantasmes décidément récurrents.

Le mois dernier je fustigeais l’agressivité incessante à notre encontre du trio des ennemis farouches de la médecine libérale.

Or, comme chez Alexandre Dumas, les trois protagonistes sont en fait quatre. J’avais oublié le quatrième larron : la Fédération Hospitalière de France !

Dans un communiqué récent, celle-ci apporte son soutien franc et massif à la loi HPST en regrettant toutefois seulement « deux insuffisances sur le sujet de la libre installation des médecins et sur celui des dépassements d’honoraires ». Et la FHP de souligner que c’était bien là les « deux questions clés qui conditionnaient la pérennité de l’égal accès aux soins ».

S’agit-il de vouloir réguler les postes ou les dépassements de certains médecins hospitaliers ?

Que nenni !

Il semble aux dirigeants de la FHP sans doute suffisant de mettre les praticiens hospitaliers sous la totale tutelle des directeurs d’établissements devenus tout puissants, grâce à leur nouveau rôle « managérial ».

Il s’agit bien de suggérer un panel de mesures concernant les médecins libéraux, appelés à pallier autoritairement les insuffisances du maillage hospitalier.

Son Président Claude Évin regrette sûrement de n’avoir pas pu lui-même nationaliser la médecine libérale lors de son mémorable passage à Ségur ; il ne cesse depuis, d’encourager ses successeurs à terminer sa besogne.

Mais il semble que le bon sens reprenne le dessus : la loi ne devrait contenir que des mesures incitatives fortes, tant réclamées par nos syndicats. Les mesures coercitives autoritaires sont de fait renvoyées à une négociation dont le terme est prévu pour 2012.

En revanche la récente augmentation massive du ticket modérateur hors parcours de soins n’est pas du même tonneau. Le montant, devenu dérisoire, des remboursement en cas d’accès direct (cf. page intérieure) montre à l’évidence que, là aussi, le système change de logique avec une volonté de plus en plus affirmée de transformer le parcours de soins en une véritable filière.

… Ã la plus grande satisfaction des tenants de la médecine à l’anglaise, dont peinent pourtant à sortir les gouvernements travaillistes successifs d’outre- Manche. ■

Docteur Jean-François Thébaut, le 11 février 2009