Explication de textes

La loi d’août 2004 prévoyait la reconduction automatique pour cinq ans en l’absence d’une dénonciation de la reconduction par un seul syndicat représentatif ou par l’UNCAM.

Enfin, selon la loi actuellement en vigueur : neuf à six mois (11 août 2009 au plus tard) avant l’échéance conventionnelle, une enquête de représentativité doit être effectuée : effectifs, indépendance, cotisations, expérience, audience électorale et ancienneté. La loi dit que les organisations reconnues représentatives à l’entrée, le restent jusqu’à l’organisation de l’enquête suivante.

Voilà pour les faits !

Pourquoi ce refus de prolongation ?

La CSMF, le SML et Alliance font le constat que depuis deux ans la convention est au point mort : – aucune revalorisation tarifaire, même pas celle du C à 23 € pourtant budgétisée dans le LFSS 2009 aux dires même de madame la Ministre ; – blocage de la CCAM ; – blocage de l’avenant d’extension d’utilisation du C2 ; – blocage des indemnisations des astreintes des spécialistes dans les établissements privés ; – blocage de la CCAM clinique ; – blocage du secteur optionnel, pourtant réclamé à corps et à cris par le Président de la République en personne.

De ce fait la CSMF, le SML et Alliance ont donc décidé de s’opposer à sa tacite reconduction. Il ne s’agit en aucun cas d’une rupture conventionnelle. Les instances continueront de fonctionner jusqu’à leur terme normal.

Il est donc manifeste que cette prise de position inattendue de la part de la CSMF et du SML modifie considérablement le calendrier prévisionnel, puisque, d’après les textes en vigueur, les négociations doivent démarrer illico et aboutir à un accord dans un calendrier contraint : – début officiel des négociations le 2 juillet 2009 ; – date ultime d’une nouvelle enquête de représentativité : le 11 août 2009 ; – désignation de l’arbitre le 11 janvier 2010 ; – date butoir d’accord conventionnel le 11 janvier 2012.

Quelles conséquences politiques ?

Le cabinet de l’avenue de Ségur avait prévu d’inverser le calendrier : – prolongation tacite de la convention actuelle ; – réalisation des élections aux URPS devant établir les nouvelles représentativités au regard du nouveau découpage en trois collèges : médecins généralistes, médecins des plateaux techniques lourds (anesthésistes, chirurgiens et obstétriciens) et les autres spécialistes (toute la cardiologie interventionnelle devient de fait une spécialité légère !) ; – ouverture de nouvelles négociations, puis signature de la ou des conventions selon les nouvelles règles de représentativité.

à l’évidence une alliance objective improbable s’était constituée entre les ayatollahs de la médecine générale qui ne rêvent que d’une médecine administrée comme le répète à l’envie les leaders de MG-France et de Espace Généraliste ainsi que certains chirurgiens et obstétriciens qui espèrent tirer leur épingle du jeu notamment pour ce qui concerne leurs honoraires, leurs objectifs étant d’obtenir la mise en place de la CCAM en phase finale, avec la revalorisation de actes chirurgicaux aux dépens des actes techniques et de négocier un secteur spécifique de dépassements pouvant atteindre 400 % !

Dans ce schéma, la médecine spécialisée ambulatoire mais aussi celle qui s’exerce dans les établissements privés, se trouvent ipso facto minoritaires dans chacune des instances de négociations, que ce soit à l’UNCAM pour les négociations conventionnelles ou dans les futures ARS notamment lors de l’établissement des SROSS ambulatoires ou autre structure planificatrice.

Il est donc manifeste que cette prise de position inattendue de la part de la CSMF et du SML modifie considérablement le calendrier prévisionnel, puisque d’après les textes en vigueur, les négociations doivent démarrer sur le champ et aboutir à un accord dans le calendrier contraint mentionné plus haut.

Bien entendu, une fois la loi HPST publiée, le cabinet pourra procéder à de multiples ajustements, mais dans l’urgence et surtout dans la légalité, sinon il n’est pas nécessaire d’être grand clerc pour appréhender les multiples voies de recours procédurales.

Tout aggiornamento qui donnerait l’impression de priver l’un ou l’autre de ses droits sera automatiquement dénoncé comme une basse manoeuvre politicienne et les médecins français comme tous les Français qui sont très légitimistes seront assurément hostiles à ce qui apparaîtrait comme un tripatouillage.

Les cardiologues, quant à eux, sont très « conventionnistes » ; ainsi lors d’un sondage express réalisé la semaine dernière, la quasitotalité des cardiologues interrogés refusait toute idée de rupture conventionnelle. Il faut rappeler que la cardiologie avait particulièrement souffert des longues années 1998/2003 du règlement minimal conventionnel avec des baisses tarifaires de toutes sortes (CSC, échographies cardiaques et vasculaires, cardiologie interventionnelle). Néanmoins, cette position n’en est pas moins très vigilante et circonspecte. Ainsi la cardiologie est tout à fait opposée à tout contrat conventionnel qui mette en opposition l’intérêt pécuniaire des médecins vis-à-vis de la santé de leurs patients. Pour exemple, leur très grande réticence à l’esprit des CAPI qui comportent un volet d’efficience médico-économique inacceptable, justifiant parfaitement les recours en Conseil d’État actuellement déposés notamment par la CSMF.(gallery)

La Mutualité est, certes avec 38 millions d’adhérents (dont bon nombre, d’ailleurs ne le savent même pas), un « poids lourd » du mouvement social mais son rôle dans la débat politique de la santé ne manque pas d’ambigüit.. En appelant régulièrement à une protection sociale « de haut niveau » pour notre pays, elle plaide aussi pour sa propre chapelle : chaque progrès du 100 % lui procure autant d’économies ! Ces dernières années notamment, l’inflation des remboursements en ALD lui a été directement profitable, au point que l’an passé, le Gouvernement a pris l’initiative de taxer les régimes complémentaires d’un milliard d’euros, ce qui n’est pas mince.

Le système français d’avant-guerre

On avait été surpris de voir le Gouvernement s’en prendre de la sorte « au portefeuille » de cette citadelle politique ; on est aujourd’hui étonné de voir le même pouvoir sur le point de consentir à la même forteresse les clefs de la « gestion du risque » des maladies chroniques, dont la première caractéristique est justement de ne rien coûter aux complémentaires puisqu’elles sont « à 100 % » à la charge de l’Assurance Maladie obligatoire.

L’annonce de leur rôle nouveau dans la prise en charge « globale » de ces maladies constitue donc une « claque » monumentale de la part du Président de la République au régime général qui assure la gestion « au premier franc » de ces pathologies !

On aurait pu le concevoir s’agissant des régimes de fonctionnaires, type MGEN, qui gèrent simultanément les parts obligatoires et complémentaires, mais, au-delà de cette population, confier la gestion des ALD aux mutuelles, c’est confier l’électricité de la maison au plombier : il a certes une « certaine expérience » mais pas forcément pour la mission qu’on va lui confier…

Sacrée révolution donc car elle consacrerait ce que les économistes appellent un « nouveau paradigme », selon lequel la gestion du risque, métier de base des régimes obligatoires, pourrait être déléguée à des opérateurs divers. De nature mutualiste, voire privée demain ?

C’était le cas en France, avant guerre, où les caisses d’« assurances sociales » (c’est ainsi qu’on les désignait) étaient en concurrence pour percevoir les cotisations et rembourser les prestations. Au nombre de ces Caisses, il s’en trouvait bon nombre d’obédience mutualiste, mais c’est parce que ce mouvement avait eu une attitude ambiguë sous l’Occupation que le Général de Gaulle et les communistes avaient exclu la Mutualité de la gestion de la nouvelle « Sécurité Sociale » à la Libération.

Redéfinition des périmètres respectifs de l’obligatoire et du complémentaire

C’est encore le cas en Allemagne où des « Unions de caisses » (dont certaines mutualistes) co-gèrent avec les « Unions de médecins » le risque au premier franc dans le cadre d’une enveloppe « globale » régionale.

La Mutualité a fait connaître son intention de privilégier le système des forfaits dans sa relation future avec les professionnels de santé pour la prise en charge de ces ALD. Mais elle est restée délibérément peu prolixe sur le reste de la construction.

Il n’empêche : la complicité affichée de la Fédération Nationale de la Mutualité Française et du Président de la République, et le « cadeau » qu’il lui promet, semble bien inaugurale d’une nouvelle ère pour l’Assurance Maladie.

Sans doute transite-t-elle d’abord par une redéfinition des frontières de l’assurance obligatoire et complémentaire… On devrait en savoir plus sur ce sujet avec le prochain PLFSS, sous quelques mois.

Alors qu’on ne sait toujours pas, au moment d’écrire ces lignes, dans quel état la Commission mixte paritaire (7 sénateurs et 7 députés) et, éventuellement le Conseil constitutionnel s’il est saisi par l’Opposition, rendront la copie définitive de la loi HPST, c’est sur le terrain des CPAM que se joue aussi le sort de l’actuelle Convention, arrivant à échéance en février prochain. Sans vraie sommation, les Caisses ont déployé ces dernières semaines un activisme inédit dans plusieurs secteurs de la vie professionnelle : – les dépassements tarifaires « abusifs » dans le cadre du secteur 2. Le SML (Syndicat des Médecins Libéraux) a récemment rapporté le cas d’une caisse primaire où ont été « mis sous observation » tous les médecins dont le dépassement moyen est lui-même supérieur à la moyenne des dépassements du département ;

– les « refus de soins » où le critère mis en oeuvre par la CPAM est un taux de patientèle en CMU inférieur à 5 %, sans doute jugé « a priori suspect » ;

– les prescriptions d’IJ, l’exemple stigmatisé par l’ensemble des syndicats étant celui de la Caisse de Boulogne où toute la communauté médicale s’est émue des tracasseries faites à un médecin coupable d’ « excès » de prescriptions de kinésithérapie… Ce qui se discute quand on sait qu’il est médecin du sport !

Délit de « déviationnisme statistique »

Point commun aux trois cas évoqués : les « contrevenants » ont été identifiés par screening informatique sans égard aucun pour les éventuelles spécificités d’exercice des présumés coupables. Quand on y ajoute l’activisme des DAM (Délégués de l’Assurance Maladie) à « vendre » du CAPI auprès des généralistes, soit rien d’autre qu’une simple mécanique purement comptable d’intéressement aux économies, on est en droit de se demander si Big Brother n’a pas pris le pouvoir à la CNAM.

Car il est difficile d’imputer au hasard la simultanéité des « départs de feu ». Même si l’on ne trouvera jamais trace d’une consigne écrite, il apparaît assez évident que les directeurs de CPAM obéissent ici à un mot d’ordre au moins concerté.

Et la seule question qui vaille est : dans quel but ? Pour précipiter la majorité silencieuse du corps médical dans l’hostilité à la Convention ? Pour mettre en difficulté, dans ses relations « nationales » un Directeur national qu’on sait « sur la sellette » ? Pour faire la démonstration rétroactive de l’efficacité des caisses dans leur rôle de « police conventionnelle » ? Pour marquer des points à quelque temps de la redistribution des rôles au niveau régional ?

Les raisons sont multiples sans doute mais donnent toutes l’impression d’un complot ourdi dans l’ombre contre le système en vigueur depuis bientôt 40 ans. Le « Grand Soir » de la Convention est-il donc pour demain ?

Lorsqu’en 1980 avait été créé le secteur 2, à l’initiative de la FMF (Fédération des Médecins de France) et du cabinet de Raymond Barre à l’époque hôte de Matignon, il s’agissait d’autoriser les médecins à s’affranchir du carcan des tarifs opposables. Sur la seule base du volontariat et sans aucune autre exigence que le respect du « tact et mesure » déontologique. Au départ, le succès devait rester modeste puis, au fil des « ouvertures de fenêtres », les pionniers faisaient école.

Le seul procès qui était fait à cette innovation majeure était l’existence de « zones d’ombre » à la suite du passage massif dans certains endroits de spécialistes qui, sans s’être forcément concertés, réduisait singulièrement « l’offre » en tarifs opposables.

Deux ans de clinicat pour s’ouvrir la porte des honoraires libres

Les assurances complémentaires privées avaient puissamment contribué au succès du secteur 2 en « solvabilisant » les petits dépassements et, pour certaines d’entre elles des « culbutes » de 3 à 400 %. Au point d’obliger, sous l’effet de la concurrence, nombre de mutuelles à s’aligner en faisant fi de leurs préventions idéologiques… Arrivèrent les années 90 et la décennie de « glaciation conventionnelle », coagulant les tarifs opposables tandis que les « honoraires libres » pouvaient, très normalement, équilibrer les dépenses au prix d’un accroissement progressif des dépassements.

Avec, à la clef, une crispation des relations médicales, notamment traduite dans la démagogie du mot d’ordre « secteur 2 pour tous », dont même ses auteurs savaient qu’il ne trouverait aucun avocat dans la classe politique. La (trop) fameuse réforme de la CCAM ayant échoué à rétablir le pouvoir d’achat des spécialistes de secteur 1 dans la hiérarchie des prestations médicales, le différentiel des revenus s’est accru dans une majorité de spécialités (mais, encore une fois, pas en cardiologie) au bénéfice au secteur 2. Ã ce jour, les jeunes qui consentent à envisager une carrière libérale ne le font qu’au terme d’un clinicat ou d’un assistanat, de sorte de pouvoir prétendre aux honoraires libres.

Et c’est ainsi que le secteur 2 continue de s’étendre quand la puissance publique avait cru en juguler l’extension. Ajouté à quelques « histoires de chasse » relayées par des médias volontiers portés à donner des leçons et le débat est devenu passionnel, y compris dans les plus hautes sphères élyséennes où le Président a pu confier l’an dernier à ses invités de la CSMF qu’il était littéralement « assailli » de plaintes… de députés eux-mêmes saisis par des électeurs. Il faut le croire, à en juger par le zèle que ces derniers ont déployé à l’Assemblée pour traiter du problème. Ou plutôt « passer la patate chaude » aux patrons de cliniques, en l’occurrence de régler le problème avec ceux des médecins concernés exerçant dans leur établissement… Quitte à réécrire sur un coin de table les fondements de l’exercice libéral stipulant qu’un contrat est, au moins, librement négocié.

Qui pour « porter le chapeau » ?

Aujourd’hui l’impasse apparaît totale, d’où la « sortie » complaisante du Président dans l’enceinte d’un Congrès mutualiste naturellement porté à siffler le corps médical. Alors même – c’est le paradoxe – que la solution existe, mais inaboutie par la concertation. Caisses d’Assurance Maladie, assureurs complémentaires et syndicats médicaux ont inventé ensemble une réponse fiable au problème sous le vocable de « secteur promotionnel ». Consistant à autoriser à ses titulaires des dépassements limités (selon un taux maximum d’activité), plafonnés (30 % des tarifs conventionnels) mais… remboursés ! En l’occurrence par les complémentaires, mutualistes ou privées, dans le cadre d’un « Yalta » concurrentiel soigneusement balisé par l’État. La formule est, sur le papier, tellement séduisante qu’on se demande pourquoi elle n’est pas encore signée.

à cela une seule raison : les complémentaires ont suspendu leur signature à des dispositions draconiennes « anti-secteur 2 ». Demandant in fine aux syndicats médicaux de revenir sur cet « avantage acquis », c’est-à- dire leur demandant l’impossible. Un peu comme si on sollicitait de la CGT de la SNCF de revenir sur la retraite de ses mandants à 55 ans !

Quelle solution sera finalement retenue ? Il est évident que le pouvoir a, avec le secteur optionnel, l’intention de « vider » le secteur 2 ; il lui conviendra donc de limiter l’exercice de sa liberté tarifaire, en l’encadrant d’une façon ou d’une autre. L’affaire paraît, cette fois, définitivement entendue !

La seule question posée est de savoir qui devra l’assumer devant la population concernée ?

– En fait le dernier « décile » des médecins les plus « dépasseurs », quelques milliers de praticiens dont bon nombre d’hospitaliers publics à secteur privé.

– Le syndicalisme médical, qui devra peser le « prix politique » à payer dans un contexte de relations assez délétères avec le Gouvernement et à quelques « encablures » d’un prochain rendez-vous électoral (2010 sans doute).

– Le pouvoir politique, mais cette fois au risque d’exposer les députés à toutes les mesures de rétorsion électorale dont ils ont gardé un (cuisant) souvenir en 1997.

– Les Caisses. M. Van Roekeghem se trouvant lui-même en fin de mandat, peut contribuer par la technique du harcèlement procédurier qu’il maîtrise assez bien, à « tordre le bras » de négociateurs médicaux exsangues…

Mais tout le monde, sauf lui, en fonction de ce qu’il sait de son avenir professionnel, a quelque chose à perdre dans cette affaire qui aura décidément « pollué » la vie professionnelle depuis 2 ans.

Mais surtout silence total sur les bienfaits d’une consommation modérée en termes de prévention des maladies cardiovasculaires qui sont reconnus par des études, elles, sérieuses et incontournables. Il est maintenant prouvé que ces effets bénéfiques proviennent de molécules antioxydantes, tel le resveratrol. Nous rappellerons la récente étude néerlandaise, publiée dans le « Journal of Epidemiology and Community Health », portant sur 1 400 hommes suivis sur près de 40 ans, qui démontre que ceux qui ne boivent que du vin, sans dépasser un demi-verre par jour, ont une espérance de vie de 5 ans supérieure à ceux qui ne boivent pas d’alcool du tout, et de 2 ans-et-demi par rapport à ceux qui boivent régulièrement de la bière ou d’autres alcools.

Si l’on considère, à juste titre, que ces actions antioxydantes du vin sont liées essentiellement à leur teneur en tannins, il faudrait privilégier les cépages contenant les tannins les plus riches et les plus puissants ; ce serait alors les Madiran vinifiés principalement à partir du bien nommé tannât. Mais ce cépage, initialement, produisait, du fait cette charge tannique, des vins rudes, rustiques et astringents.

Alain Brumont a donné ses lettres de noblesse au Madiran grâce à une sélection parcellaire rigoureuse, une maîtrise stricte des rendements (sélection de cinq à six grappes par pied et d’une grappe par sarment) et une vinification experte affinée au fil du temps : dégustation des jus, pour réaliser les équilibres et assemblages, chais d’une propreté chirurgicale, dotés des technologies les plus modernes, pigeage exclusif, collections uniquement des jus de goutte, fermentation malo-lactique en barrique de chêne neuf. Avec l’assistance du maître vinificateur, Fabrice Dubosc, il a réussi à dompter ce cépage difficile, pour produire des vins profonds, puissants, mais d’une race et d’une texture impressionnantes.

Alain Brumont propose deux types très différents de Madiran : – le Montus qu’il a élaboré à partir de 1980, pour aboutir à un des plus grands vins rouges Français, ses cuvées spéciales, Prestige, et plus encore, La Tyre, étant régulièrement jugées à l’aune de Château Pétrus ; – le Château Bouscassé est le domaine familial d’Alain Brumont qu’il a progressivement agrandi en défrichant les meilleures parcelles de la crête de Maumusson et qu’il a sublimé grâce à sa science oenologique. Ã l’évidence, le Bouscassé n’a pas la finesse et la suavité du Montus, mais il recèle une corpulence et une charpente qui me plaisent tout particulièrement et qui, à mon avis, permettent des accords gastronomiques aisés et évidents.

Bouscassé se décline en différentes cuvées : Argile rouge, Bouscassé associant 65 % de tannât, des cabernets sauvignon et franc, le fer servadou, vieux cépage traditionnel et la cuvée « Vieilles Vignes », tannât à 100 %, produites à partir de vignes de plus de 50 ans d’âge, dont certaines marcottées, donc préphylloxériques.

Le Madiran 1998 « Coeur de Vieilles Vignes » est une cuvée particulière qu’Alain Brumont a dédiée à son père Alban et qui correspond, selon lui, au summum de ce qui peut se faire sur la croupe d’argile grise de Maumusson. Elle n’a malheureusement été créée que pour ce grand millésime 1998, mais je considère que les Bouscassé Vielles Vignes dans les grandes années, et je vous recommande tout particulièrement le 2005, sont très proches et souvent qualitativement équivalents.

Ce vin, à la robe très sombre, partageant au XIXe siècle avec le Cahors, le surnom plutôt péjoratif de « vin noir », exhale des parfums de fruits noirs, mûre et myrtille, de griotte kirchée, puis des arômes tertiaires de vanille, épices, et en rapport avec son âge : cuir et jus de viande. En bouche : quelle structure ! quelle puissance ! quelle virilité ! C’est le Chabal des vins !

Le Madiran, et tout particulièrement ce flacon, est le compagnon idéal pour la roborative cuisine du Sud-Ouest qui réclame un vin solide, robuste à forte charge tannique (le tannât !), pour atténuer et assimiler le caractère envahissant de la graisse, tandis que le vin désire un partenaire qui gomme son astringence.

Le Bouscassé « Coeur de Vieilles Vignes » s’épanouira avec un confit de canard aux lentilles, un magret de canard ou d’oie et, bien évidemment, tout cassoulet, faisant fi des chicanes locales de Toulouse, Carcassonne ou Castelnaudary. D’autres mariages remarquables s’accompliront avec un agneau des Pyrénées rôti aux herbes et assaisonné aux piments d’Espelette, avec le foie gras de canard chaud et aux haricots noirs pimentés de Philippe Braun (il s’agit d’une des rares situations, où le foie gras accepte de se mesurer à un vin rouge).

Mais, au-delà du régionalisme, ce vin épousera, avec volupté, une daube ou un gibier à poil, type civet de marcassin ou chevreuil mariné. On aurait tort, en fin de repas, de ne pas terminer la bouteille avec des fromages des Pyrénées : Etorki, Oussau-Iraty, Esbareich, surtout si vous les accompagnez de confitures de cerises.

Alors pourquoi ne pas jouer à fond la carte de la prévention : graisse d’oie et vin très tannique, tel le Madiran ? !

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Dossier spécial du Cardiologue à télécharger (au format PDF)(gallery)

327 – Après un rappel des principes de responsabilité médicale, une analyse des différents types de recommandations, puis la mise en relief de certaines situations paradoxales en matière d’AMM, permettront de guider nos décisions face à un patient par définition unique et donc hors cadre !

Obligations du médecin

La lecture du code de déontologie médicale permet de cerner les principes essentiels des obligations des praticiens.

Article 8 : « dans les limites fixées par la loi, le médecin est libre de ses prescriptions qui seront celles qu’il estime les plus appropriées en la circonstance. Il doit limiter ses prescriptions à ce qui est nécessaire à la qualité, à la sécurité et à l’efficacité des soins. Il doit tenir compte des avantages, des inconvénients et des conséquences des différentes investigations et thérapeutiques possibles ».

Article 32 : « Dès lors qu’il a accepté de répondre à une demande, le médecin s’engage à assurer …des soins consciencieux …et fondés sur les données acquises de la science… ».

Article 39 : « Les médecins ne peuvent proposer aux malades comme salutaire ou sans danger un remède ou procédé illusoire ou insuffisamment éprouvé ».

Les recommandations

La difficulté pour les médecins est de faire le tri entre les nombreuses recommandations qu’ils reçoivent, car elles sont de valeur scientifique inégale.

Les recommandations internationales reposent souvent sur le travail en général d’une quinzaine d’experts reconnus dans le domaine. Il s’agit de plus en plus de réactualisations de recommandations anciennes et prenant en considération les résultats des dernières études publiées et l’évolution des pratiques. Il convient d’avoir une bonne connaissance de l’anglais pour éviter les erreurs d’interprétation des textes. Même si elles sont de méthodologies rigoureuses (ACC, AHA), peut-on appliquer des recommandations nord-américaines sur une population française, dont la génétique et le mode de vie sont différents ?

Les recommandations européennes (ESC) sont peut-être plus en adéquation avec notre population.

Idéalement, les recommandations françaises de la Société Française de Cardiologie (SFC) correspondent le mieux à notre population et à notre système de soins, mais force est de constater qu’elles ne répondent pas encore à autant de questions que les précédentes.

A l’intérieur de chaque recommandation, le médecin doit être attentif sur le niveau de preuve scientifique. La recommandation a-t-elle été établie à la suite d’une étude multicentrique, randomisée à large échelle, ou s’agit-il seulement d’un consensus d’expert sans aucune étude sous-jacente ?

A coté de ces recommandations académiques, les cardiologues avaient été particulièrement choqués par la publication au Journal Officiel le 5 janvier 2007 de « recommandations » sous la forme d’« Accord de bon usage des soins relatif des antiagrégants plaquettaires » (AcBUS), dont les motivations essentiellement économiques avaient oublié un certain nombre de situations médicales (patient stenté en dehors des syndromes coronariens aigus, ischémie silencieuse.). Cet AcBUS aurait pu amener certains médecins à prendre des décisions médicalement inappropriées, sous cette pression économique. La SFC et le SNSMCV avaient alors vivement réagi pour éviter que ce genre de « recommandations » sans validation d’une société savante ne se reproduisent.

Devant l’utilisation croissante des recommandations par les plaignants dans les dossiers de responsabilité médicale, les auteurs prennent de plus en plus de précautions dans la rédaction des textes en insistant sur les limites de ces recommandations.

A titre d’exemple, on a pu lire en introduction des guides d’affections longue durée (maladie coronarienne, de mars 2007) établis par l’HAS, pour bien comprendre les limites générales des recommandations : « Ce guide ne revendique pas l’exhaustivité des conduites de prise en charge possibles ni ne se substitue à la responsabilité individuelle du médecin vis-à-vis de son patient ».

Parfois, il existe un délai de latence entre la publication d’une étude majeure validant l’effi cacité d’une thérapeutique et son inscription dans une recommandation par une société savante, ce qui rend son utilisation dans l’intervalle malaisée pour un praticien isolé.

Quand il s’agit d’une maladie ou d’une problématique rare, il n’existe alors aucune recommandation. Le médecin doit alors se forger une opinion sur ses connaissances personnelles, ou les données de la littérature. En cas d’incertitude sur le sujet, il doit soit s’entourer de l’avis de confrères, soit adresser le patient à une équipe hospitalo-universitaire. Car s’il prend une décision lourde en solitaire, il a toutes les chances de voir sa position critiquée en cas d’événements indésirables.

Hors AMM

Il y a plusieurs exemples de molécules pour lesquelles il n’y pas eu d’AMM, alors que la validation scientifi que a été parfaitement intégrée par la communauté médicale et les sociétés savantes. L’hydrogéno- sulfate de clopidogrel après implantation de stents en est la parfaitement illustration. Sous l’impulsion des cardiologues interventionnels, des registres puis des études ont été diligentés pour faire rapidement de l’hydrogéno-sulfate de clopidogrel la molécule incontournable, en association à l’aspirine, pour prévenir la thrombose de stents. Bien que n’ayant pas l’AMM dans cette indication, en dehors des syndromes coronariens aigus, personne n’oserait aujourd’hui contester son efficacité et sa légitimité.

Les héparines de bas poids moléculaire (HBPM), par une biodisponibilité optimalisée et une facilité d’utilisation, sont aujourd’hui utilisées, hors AMM en remplacement de l’héparine traditionnelle dans de nombreuses situations cardiologiques aussi bien en médecine libérale que dans les CHU et sont intégrées dans de nombreuses recommandations de sociétés savantes.

Ainsi, les dernières recommandations de l’HAS et du GEHT d’avril 2008 (prise en charge des surdosages et des situations à risque hémorragique et accidents hémorragiques chez les patients sous AVK) suggèrent, en cas de chirurgie programmée, un relais des AVK indifféremment par des HNF ou des HBPM (2 injections en doses curatives) aussi bien chez les patients porteurs de valves mécaniques que les patients en ACFA. Cependant, ils précisent que les HBPM n’ont pas l’AMM ! Il n’est donc pas simple d’exercer dans ce contexte parfois contradictoire. On peut néanmoins se réjouir de disposer enfin de recommandations des sociétés savantes dans ces indications complexes.

Dans le cadre des recommandations de l’HAS (guide d’artériopathie oblitérante des membres inférieurs, mars 2007), il est recommandé de prescrire un antiagrégant plaquettaire : aspirine faible dose ou clopidogrel, alors que les différentes formes d’aspirine commercialisées n’ont pas l’AMM pour cette indication !

La prescription hors AMM ne se limite pas à la seule prescription pour une indication non reconnue, mais concerne aussi une utilisation en dehors des doses préconisées ou sur un terrain non inclus par le laboratoire (grossesse, âge, comorbidité..).

Lorsque le médecin a décidé de prescrire hors AMM, après estimation du rapport bénéfice/risque, il doit en avertir son patient, d’autant plus que dans certaines situations, le patient pourrait ne pas être remboursé par la Sécurité Sociale. En cas de prescription hors AMM, le pharmacien qui délivre l’ordonnance ou l’infi rmière qui remet le traitement peuvent dans certains cas voir leur responsabilité engagée, car ils ont un rôle de contrôle établi par la loi.

Conclusion

Si la loi impose au médecin de délivrer des soins conformes aux données acquises de la science, elle lui consacre néanmoins une liberté dans ses prescriptions. Face à un patient donné, avec ses antécédents et ses comorbidités, le praticien reste toujours le seul responsable dans ses choix. Il tentera de suivre les recommandations, à conditions qu’elles soient pertinentes scientifiquement et pourvues d’un niveau de preuve suffisant et se conformera aux AMM. Dans les cas où il n’existe pas de recommandation, ou qu’elle ne peut pas s’appliquer au patient donné, ou bien qu’une prescription hors AMM soit nécessaire, il devra informer le patient de cette particularité et rassembler les arguments qui justifient sa stratégie s’il doit faire un jour l’objet d’une plainte.

S’il doute du bienfondé de sa réflexion, il sera alors préférable qu’il adresse son patient à un spécialiste ou à une équipe hospitalo- universitaire.

Sites utiles

_ SFC : www.sfcardio.fr/recommandations/sfc _ ESC : www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/Pages/GuidelinesList.aspx. _ AHA : www.americanheart.org/presenter.jhtml?identifier=9181 _ ACC : www.acc.org/qualityandscience/clinical/statements.htm _ HAS : www.has-sante.fr

327 – Tout commence par une erreur du SNIR. En avril 2009, le Dr U…, cardiologue, reçoit son SNIR de 2008. Il constate avec étonnement que le total annuel indiqué de ses honoraires est de 3 554 000 € !

Il adresse immédiatement une réclamation au service concerné, ainsi qu’au RSI de l’Ile-de-France, d’où semble provenir l’erreur.

Vous l’avez bien cherché…

Il reçoit le 23 juin suivant, c’est-à-dire quand même deux mois après sa réclamation, une réponse de la CPAM lui accordant une déduction de 6 237 €, ce qui est loin du compte. Cette lettre est assortie d’un couplet au ton moralisateur sur la nécessité de privilégier les feuilles de soins électroniques qui seraient plus fiables (les cardiologues qui se voient amputer systématiquement du forfait de 18 € le règlement des honoraires en FSE de leurs patients en CMU apprécieront), et laissant entendre que, si notre collègue a été victime d’une erreur, il l’a bien cherché… Il s’ensuit une nouvelle série de lettres recommandées, et une entrevue à la caisse, pour aboutir à l’envoi par celle-ci le 10 septembre d’un duplicata du SNIR, avec toujours la même erreur !

Après nouveaux échanges épistolaires, le Dr U… reçoit enfin du RSI un courrier daté du 6 octobre, reconnaissant qu’un acte du 25 juin 2008 avait été enregistré pour un montant de 3 040 861 €, au lieu des 61 € réglés par le patient!

Deux remarques

– Si l’on peut admettre que l’erreur est humaine, on peut être surpris que l’administration ne se soit pas étonnée d’un SNIR d’un tel montant, et surtout d’une CsC à plus de trois millions d’euros. – Il aura fallu plus de cinq mois d’échanges de lettres recommandées et d’entrevues, et donc de temps perdu pour ce cardiologue, pour que la caisse reconnaisse son erreur. Cette affaire aurait pu avoir des conséquences fiscales. La coïncidence des dates laisse penser qu’elle a fait office de facteur déclenchant dans la mise en oeuvre d’une enquête sur les dépassements d’honoraires du Dr U…, qui exerce en secteur 2, comme nous allons le voir maintenant.

Alerte sur les dépassements

Début juillet 2009, le Dr U… reçoit un courrier de sa caisse l’informant que ses honoraires seraient « à des niveaux significativement supérieurs aux données courantes tant par rapport au pourcentage d’actes réalisés qu’au montant moyen pour une activité comparable dans le département ».

Il lui est signalé que le directeur de la caisse est susceptible de prononcer une pénalité.

Notre collègue répond qu’il admet que le niveau de ses honoraires est sûrement supérieur à ce qui est demandé dans certaines communes avoisinantes, mais qu’il est identique à celui de ses confrères qui exercent dans les mêmes conditions que lui, et avec la même notoriété.

Sans réponse de la caisse, il demande à rencontrer le directeur de la gestion du risque, avec qui il s’entretient en septembre.

Il lui est répondu qu’il est mis sous surveillance.

Aucun autre événement ne s’est produit depuis.

C’est à la lumière de critères légaux (encadré ci-dessous) que le directeur de la CPAM peut être amené à décider du caractère qu’il estime abusif des dépassements d’honoraires. Les quatre premiers sont anciens et classiques. Le cinquième a été ajouté par le décret du 30 décembre 2008 relatif aux pénalités financières.

|LE TACT ET LA MESURE : CRITERES LEGAUX |Les critères d’appréciation sont définis par l’article R. 147-6 du code de la Sécurité Sociale qui en donne la liste : – situation fi nancière de l’assuré, – notoriété du praticien, – complexité de l’acte et temps qui y est consacré, – service rendu au patient, – pourcentage d’actes avec dépassement et montant moyen de dépassements pratiqués, pour une activité comparable, par les professionnels de santé exerçant dans le même département.|

Ce dernier critère relève de l’analyse statistique « brute », sans appréhender la réalité de la pratique du médecin concerné. C’est le seul qui a été pris en compte pour notre collègue. Il est à craindre que ce soit la seule méthode que retiendront les caisses, comme elles le font déjà, par exemple, pour les arrêts de travail ou les prescriptions, sans tenir compte des conditions d’exercice.

Le directeur de la CPAM peut estimer que des dépassements sont abusifs.

Conséquences. _ Les suites possibles sont précisées également dans l’article R. 147-6 du code de la Sécurité Sociale. Le directeur adresse une mise en garde au médecin concerné avec double au conseil départemental de l’Ordre.

Il peut y avoir alors une double procédure : – L’Ordre peut engager une action disciplinaire – Le directeur de la CPAM peut lui-même prononcer une pénalité financière.

Un décret d’application de la loi HPST a renforcé le montant de la sanction qui peut atteindre 100 à 200 % de la valeur des dépassements estimés abusifs.

En cas de récidive dans un délai de trois ans, il peut être prononcé une interdiction du droit aux dépassements pendant une période de cinq ans.

Commentaires

A notre connaissance, aucun cardiologue à ce jour n’a fait l’objet de telles pénalités.

Il faut dire que 20 % seulement des cardiologues exercent en secteur 2. Quand le directeur de la CPAM écrit au Dr U… que ses dépassements peuvent faire obstacle à la possibilité pour tous les assurés sociaux d’accéder à des soins de qualité, il s’agit d’une affirmation qui ne reflète pas la réalité.

En outre, les statistiques des caisses le montrent chaque année, les dépassements d’honoraires des cardiologues en secteur 2 sont en général modestes, les plus faibles de toutes les spécialités, pour des durées de consultation un peu plus longues, comme le montre la dernière étude de la Drees.

Les cardiologues ne devraient donc théoriquement pas être concernés par ces sanctions, mais il faut tenir compte du climat actuel, systématiquement hostile de façon quasi dogmatique au secteur 2, quelle que soit la façon dont il est exercé.

327 – Un amendement destiné à imposer la prorogation d’un an de la convention a été retiré à la demande du Gouvernement : ce n’était pas sans risques sur le plan constitutionnel. La CSMF et le SML s’étant opposées à sa tacite reconduction au profit de l’élaboration d’une nouvelle convention d’ici à février 2010, il était délicat de prolonger un contrat qui n’existe plus. Le recours à un règlement arbitral semblait donc écarté. Certes, un arbitre a été désigné en la personne de M. Fragonnard, en cas d’échec des négociations, mais sommes toutes, conformément à la loi. Enfin, quatre dates ont été arrêtées pour ces négociations : le 27 novembre, les 2, 11 et 18 décembre. A la satisfaction de la CSMF et du SML. Au déplaisir de MG France et de la FMF qui réclament en préalable à la négociation d’une nouvelle convention, et en s’appuyant sur la loi HPST, la tenue d’élections professionnelles suivies d’une enquête de représentativité. Entre les desiderata des uns et des autres, Roselyne Bachelot a louvoyé au gré de phrases suffisamment floues pour que chacune des parties entende ce qu’elle souhaite. Pourtant, la ministre de la Santé semble avoir tranché, si l’on en croit ses déclarations lors de sa venue aux Tribunes libérales de la FMF qui se sont tenues fi n novembre à Juan-les-Pins. Une nouvelle convention dès janvier 2010 ? « Il n’y a aucune raison de forcer le pas, c’est une voie sans issue », a estimé Roselyne Bachelot, avant d’annoncer qu’ « un arbitre sera nommé et un règlement arbitral élaboré ». Quant aux élections professionnelles, la ministre a « bon espoir qu’elles se déroulent avant la fi n du premier semestre 2010 ».

327 – La Loi de financement de la Sécurité Sociale (LFSS) 2010 a été adoptée. Sans trop de surprise quant au taux d’évolution de l’ONDAM retenu pour l’année prochaine : 3 %, et un taux identique de 2,8 % pour l’hôpital et la médecine de ville. « Pas plus dur et pas plus libéral que les deux années précédentes qui ont vu l’ONDAM respecté, grâce surtout aux professionnels libéraux qui ont suivi leur feuille de route », commente Christian Jeambrun, président du SML. D’ailleurs, ce taux est passé comme une lettre à la poste, si l’on peut dire. Ce qui a fait monter les syndicats médicaux au créneau, c’est l’avalanche d’amendements, surtout de la part des députés, dans une sorte de chasse ouverte aux médecins libéraux, tempérée, il est vrai, par le Sénat. Avec le temps, la LFSS ressemble de plus en plus à feu le DMOS, cette ancienne loi portant « diverses mesures d’ordre social ». A l’approche de son débat au Parlement, il y a quelques années, les professionnels de santé tendaient le dos, sûrs qu’ils étaient qu’au détour de cette loi « fourretout » un petit article ou un amendement voté nuitamment risquait de modifier singulièrement leur exercice.

Après l’adoption du texte issu des travaux de la commission mixte paritaire (CMP) sur le PLFSS 2010, les libéraux peuvent se dire qu’ils ont échappé au pire. Ainsi, sans doute pour assurer la réussite du secteur optionnel à peine sorti des limbes grâce à l’accord signé le 15 octobre dernier par les parties signataires, Yves Bur, député UMP du Bas-Rhin et rapporteur du PLFSS pour la partie « recettes et équilibre général », a présenté un amendement obligeant tous les médecins du secteur 2 à effectuer 30 % de leur activité aux tarifs opposables. Il a également proposé un amendement contraignant les médecins à prescrire dans le répertoire des génériques avec menace de mise sous accord préalable pour les « rétifs ». Deux exemples, parmi d’autres, d’amendements vécus par les intéressés comme « antilibéraux ». Certains ont été rejetés dès l’Assemblée Nationale, d’autres l’ont été par le Sénat.

Il reste cependant dans le texte final un certain nombre de mesures qui fâchent les libéraux. Ainsi le « délit statistique » instaure des pénalités pour le pharmacien dès lors que des anomalies sont constatées sur seulement 15 % de son activité. Autre gros sujet de mécontentement pour les médecins libéraux, le CAPI restera en dehors de la convention, et ce contrat ne sera pas soumis à l’Ordre, comme tout « contrat-type soumis à l’approbation des ministres chargés de la santé et de la Sécurité Sociale ». La CMP a aussi confirmé l’élargissement des compétences des sages-femmes à la contraception et au suivi biologique mais en retirant le passage obligatoire par le médecin traitant : « Cette mesure prise sans négociation préalable avec les gynécologues n’est pas une bonne chose, commente Christian Jeambrun. On met la main dans un engrenage dangereux. »

Quant à l’article qui devait résoudre un problème assurantiel récurrent, en particulier pour les spécialités médicales à risques, il ne satisfaisait déjà pas pleinement les intéressés dans sa version CMP, mais il les fait franchement hurler dans sa version définitive – et gouvernementale – votée par le Parlement. Cette disposition permettant que l’Office National d’Indemnisation des Accidents Médicaux (ONIAM) prenne le relais après l’expiration de l’assurance en RC d’un praticien condamné à réparer des dommages subis par la victime, sera finalement réservée aux seuls chirurgiens, obstétriciens et anesthésistes, et encore, dans le cadre du périmètre de la naissance . En outre, le texte prévoit que si l’indemnisation dépasse le plafond prévu par l’assurance du médecin, l’ONIAM pourra verser ce dépassement à la victime, mais se retournera vers le praticien qui devra s’acquitter de cette créance. « Cet article a été mal discuté et il est notoirement insuffisant », estime Jean-François Rey, président de l’Union des médecins spécialistes confédérés. L’UMESPE juge que cette mesure « va accentuer l’inquiétude des professionnels libéraux, les inciter à se dégager dans leur exercice libéral des situations à risque et va conduire à la création de déserts médicaux dans certaines spécialités ». « Ce que nous voulons, c’est qu’il n’y ait plus de plafond de garantie, et que l’ONIAM ne puisse pas se retourner contre les médecins ou leurs ayants droit », explique Jean-François Rey. Parmi tous les sujets de mécontentement contenus dans la LFSS 2010, un fait exception. En tout cas, Michel Chassang qualifie de « bonne mesure » l’encadrement de la prescription hospitalière. Il rappelle en effet que 20 % des prescriptions de ville sont initiées à l’hôpital, et que ces prescriptions représentent les deux tiers de la croissance annuelle des dépenses de médicaments en ville.

Pas de quoi atténuer pour autant le malaise du président de la CSMF face à cette loi de financement de la Sécurité Sociale : « On a dévié de la finalité de la LFSS qui est devenue pour le pouvoir un moyen de se substituer aux conventions et de réduire le périmètre contractuel. On est en train de mettre en pièce le système conventionnel. » Sur la même ligne, Jean-François Rey renchérit : « Le Parlement se met à prendre des mesures sur la médecine libérale en fonction des députés et des différents lobbies et semble vouloir remplacer la négociation conventionnelle avec les partenaires sociaux. C’est une méthode inacceptable et anticonstitutionnelle. Les syndicats doivent-ils disparaître ? Est-ce la volonté du Gouvernement ? On assiste à une rupture avec les relais professionnels, pas seulement avec les médecins, et c’est grave. Sur le fond, le renforcement de la rationalisation de la médecine libérale ce n’est pas acceptable non plus. » Même analyse de la part du président du SML : « C’est un nouveau jeu parlementaire ! Les députés – tempérés par les sénateurs – se sont amusés à nous présenter une loi HPST bis, une convention bis, à travers un maquis d’amendements. Certains saisissent l’occasion du PLFSS pour faire parler d’eux et impressionner leurs électeurs ; d’autres rendent service aux lobbyistes. Si l’Etat en haut lieu ne rectifie pas le tir, l’objectif du PLFSS sera détruit ».

Ce n’est pas le risque que le législateur se substitue à la convention qui heurte le plus Martial Olivier- Koehret. Pour le président de MG France, c’est surtout l’inadéquation de la réponse à l’énorme problème que pose notre système de santé. « L’attente de la population est immense en matière d’accès aux soins, de tarifs, de qualité et de sécurité des soins, et l’équilibre des comptes. Le législateur est garant face à cette population très inquiète. Certains élus font de la surenchère et de la démagogie, mais ce n’est pas un amendement qui va résoudre le problème. En tout cas, on n’a pas eu là les bons amendements ! La clé de l’accès aux soins de premiers recours est la revalorisation immédiate de la médecine générale, pour que les généralistes installés continus d’exercer et que les jeunes aient envie de le faire : j’aurais aimé qu’un parlementaire présente un amendement proposant C = CS ! »

327 – Pourquoi cette convention de partenariat entre le SNSMCV et la FNAMOC ?

Jean-François Thébaut – Un des objectifs prioritaires du syndicat est l’amélioration de la qualité de la pratique professionnelle. C’est pour cela qu’ont été créés l’Union de Formation Continue et d’Evaluation en Médecine CardioVasculaire (UFCV) et le Conseil National Professionnel de Cardiologie, en partenariat avec la Société Française de Cardiologie, dont l’objectif est la qualité, dans une démarche dirigée aussi bien vers les professionnels universitaires que libéraux. Or, depuis la loi Kouchner, une telle démarche n’est plus concevable sans nos patients. Mais jusqu’à présent, nous avions du mal à la formaliser. A l’occasion de groupes de travail sur le DMP, nous avons rencontré des usagers, et l’un des axes stratégiques issus du Livre Blanc était le développement de partenariats avec les usagers, notamment à travers la création d’un site internet pour l’information des patients. C’est ainsi que nous avons pris contact avec la FNAMOC pour leur demander de participer avec nous à ce travail d’information. Afin d’éviter toute ambiguïté, toute interprétation fallacieuse, il nous a paru judicieux de coucher ce partenariat sur le papier, dans une charte et une convention signées avec la FNAMOC, qui seront présentées aux institutions, la FNAPS et la HAS.

Jean-Claude Boulmer – Nous avions commencé à travailler ensemble, et cette formalisation un peu officielle est une bonne chose pour la « promotion », si j’ose dire, des maladies cardiovasculaires, dont on parle trop peu et qui tuent pourtant autant que le cancer dont on parle beaucoup. Cette collaboration entre les patients et les cardiologues est la meilleure façon de faire avancer les choses. Le dialogue avec des cardiologues libéraux est plus facile, plus ouvert qu’avec des hospitaliers, sans doute en raison du poids de l’institution hospitalière.

Le site « moncardio.org » verra le jour en janvier prochain, qui proposera notamment un forum. Comment sera-t-il animé ?

J-F T – Il sera animé par une équipé dédiée qui fournira un certain nombre de thématiques dirigées. Il n’est pas question de faire de la téléconsultation. Lorsque des questions ou un sujet reviendront de façon récurrente, des réponses médicales ou scientifiques seront apportées par un médecin, ou par un patient, selon le cas. Nous avons conscience de la diffi culté de l’exercice, mais nous nous lançons !

J-C B – Ce site va permettre aux patients et aux cardiologues de se parler, ce qui n’est pas toujours facile dans un cabinet. Je pense qu’à travers le forum, les gens auront moins peur de s’exprimer, de poser des questions.

Hormis ce site Internet, avez-vous d’autres projets ?

J-F T – Notre objectif est de poursuivre ce partenariat en nous impliquant dans d’autres domaines tels que la télémédecine, l’éducation thérapeutique du patient et l’évaluation de la qualité de la pratique.

J-C B – A la FNAMOC, nous pensons en particulier qu’il faut cibler le grand public pour se faire connaître. Cela passera sans doute par quelques manifestations en 2010, avec l’aide des cardiologues. Encore une fois, il importe de changer le regard des gens sur les maladies cardiovasculaires. Quand quelqu’un meurt d’un cancer, c’est abominable ; quand une personne meurt d’un infarctus, c’est une belle mort, sans souffrance ! Il faudrait aujourd’hui un « plan maladies cardiovasculaires » comme il y a un « plan cancer ».

325 – Nous assistons aujourd’hui à l’émergence d’une source nouvelle et probablement durable de contentieux. Celui né d’une incompréhension entre le soignant et le soigné, celui né d’un dialogue non abouti entre eux. La loi du 4 mars 2002 qui régit l’essentiel de la responsabilité médicale grave dans son titre, donc « dans le marbre », les droits du malade. Il faut alors croire que le législateur voyait la relation de soins comme insuffisamment protectrice de ces droits. Mais était-ce réellement le cas ? Cela n’est pas si sûr. Toujours est-il que sa volonté a consisté à faire du patient un acteur à part entière dans sa maladie, le partenaire du praticien dans un rapport d’équité.

La force du verbe

La loi du 4 mars 2002 introduit des concepts nouveaux dont il importe d’ores et déjà de mesurer les incidences possibles. Le titre II de ce texte porte comme titre « Démocratie sanitaire ». Le chapitre II du même titre fait état « d’usagers du système de santé et d’expression de leur volonté ».

• La relation de soins est-elle démocratique ?

Dans sa définition, la démocratie induit la souveraineté, celle du peuple en général. Ce noble et beau concept peut-il se décliner à la sphère de soins ? En d’autres termes, la démocratie sanitaire existe-t-elle et la relation de soins est-elle démocratique ? Nous ne le pensons pas. La relation de soins se déploie dans une toute autre dimension faite de confiance et de respect réciproques, d’écoute, de mobilisation par l’ensemble des soignants d’un éventail de compétences ayant pour but de guérir un patient ou atténuer sa douleur physique ou psychique. L’art du médecin est à l’exact carrefour entre humanisme et haute technicité. Et cet art tend à conférer au patient une dimension centrale et non pas une dimension sériée à la seule maladie dont il souffre. Le médecin est le gardien et le garant de ses droits en matière de non-discrimination, de soins de qualité, de respect de sa dignité humaine et des secrets qu’il entend… N’est-ce pas là l’essence même de la relation de soins, indépendamment de toute notion ici un peu étrange de démocratie sanitaire ?

• Un patient est-il un usager du système de santé ?

Il faut croire que certains mots font peur et cela paraît être le cas du mot « patient » auquel on substitue celui « d’usager du système de santé ». Mais la substitution d’un mot à l’autre, du mot « usager » au mot « patient » peut, en droit, s’avérer tout sauf anodine. Un usager est une personne qui utilise un service et a, face à elle, un prestataire. En règle générale, ce prestataire demeure tenu d’une obligation de résultats. Lorsque ce prestataire ne remplit pas sa mission, l’usager dispose de droits. Peut-on raisonnablement mettre sur le même pied tous les usagers face à tous les prestataires ? La prestation de santé n’est pas la prestation de transport ou de fourniture d’électricité. Son manquement peut être dû à des facteurs qui lui sont propres – imprévisibilité des réactions de l’organisme, inconnue scientifique, « fragilité » du médecin – dans un contexte qui touche au corps, à la vie et à la mort. Le patient usager bénéficie-t-il des mêmes droits et moyens d’action que lorsqu’il prend un train ou un avion ? Evidemment non car nous sommes ici dans le domaine de l’obligation de moyens qui n’oblige pas le prestataire à parvenir, à toutes fins, au résultat exigé. Ici le résultat – la guérison du patient – ne peut être qu’espéré. Il n’empêche. Transformer le patient en usager, c’est d’abord le banaliser dans sa relation avec le thérapeute. C’est aussi, chacun l’aura compris, créer une ambiguïté gênante quant à son pouvoir d’agir contre « son prestataire ».

Un droit régalien : celui d’être informé pour consentir ou non aux soins

Informer un patient sur les risques inhérents à la stratégie thérapeutique envisagée est une obligation séculaire pour chaque médecin, obligation consacrée chronologiquement d’abord par la déontologie, ensuite la jurisprudence, enfin la loi. Et l’information de ce patient demeure l’un des aspects fondateurs de l’humanisme médical.

• Quelle information ? _ Le législateur du 4 mars 2002 nous précise que l’information porte « … sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention… leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risque fréquents ou graves normalement prévisibles qu’ils comportent… et sur les conséquences prévisibles en cas de refus. » Précisons si nécessaire qu’il appartient ensuite au médecin de rapporter la preuve de l’information ainsi donnée. Seule l’urgence ou l’impossibilité d’informer libère le praticien de cette obligation d’information. Une fois la norme juridique fixée, reste ensuite pour chaque médecin à la faire sienne en délivrant une information « claire, loyale et appropriée » à son patient dans le but de recueillir son consentement « libre et éclairé ». Cet aspect de l’art – qui prend aujourd’hui une dimension nouvelle – demeure toujours délicat à appréhender. Il faut être compris du patient. L’information délivrée ne doit pas, en soi, apparaître comme un stress supplémentaire pour le patient, stress pouvant le conduire alors à ne pas consentir aux soins. D’où la difficulté pour le médecin de trouver le mot juste qui permet d’informer sans inquiéter davantage… Car nombre de médecins considèrent être dans une situation d’échec lorsque l’inquiétude du patient l’emporte, le poussant alors à refuser les soins proposés.

• L’impuissance du médecin en cas de refus de consentement

La question du consentement, recueilli ou non, nous ramène au propos initial de l’article : la volonté manifeste du législateur de rehausser le patient « usager » dans la relation de soins. Cette question du consentement ou non relève même de l’emblématique. Après qu’il l’ait clairement informé des conséquences de sa décision, le médecin dont la mission est d’abord de sauver des vies est impuissant devant le refus manifesté par son patient. A preuve l’arrêt rendu le 21 décembre 2006 par la Cour d’appel d’Aix-en-Provence saisie à la suite du décès par hémorragie d’une patiente, témoin de Jéhovah, survenu lors de son accouchement. Cette patiente avait refusé la transfusion sanguine rendue nécessaire par son état en dépit des alertes répétées formulées par son médecin sur le risque vital lié à ce refus. Poursuivi pour défaut d’information par les parents – qui pourtant avaient soutenu leur fille dans son refus d’être transfusée ! – ce médecin a vu sa responsabilité écartée par la Cour au motif « … qu’il ne saurait être reproché au médecin, qui doit respecter la volonté du malade, d’avoir éventuellement tardé à pratiquer une intervention vitale, alors qu’il ne pouvait pas la réaliser sans procéder, contre la volonté du patient à une transfusion sanguine. »

Vers une nouvelle relation de soins

La médecine est un art par essence évolutif fondé sur la réflexion, le doute, l’intelligence. Cet art qui, pour repousser les frontières de la vie en appelle à une technique de plus en plus pointue, fait aujourd’hui l’objet de normes nombreuses, la plupart pensées avec le souci de la sécurité du patient. Ce souci de sécurité s’accompagne d’une volonté de laisser à ce dernier un vaste espace de liberté au sein même de la relation de soins. Et cette liberté également fait l’objet d’une norme. L’information au patient qui relève du colloque singulier et du secret partagé entre, pour partie, dans cette norme. Parce que l’accès à cette information est, pour lui, un droit absolu et incontestable dont il appartient au médecin de prouver qu’il l’a respecté. Ensuite, c’est au patient lui-même de décider s’il accepte ou non les soins proposés, ceci en toutes connaissances de causes des risques induits soit par son aval, soit par son refus. Les choses vont très loin dans la mesure où, comme nous l’avons vu plus haut, un médecin pourra n’être pas condamné tandis qu’il a sciemment laissé mourir son patient ceci parce ce dernier lui a interdit d’agir. Souhaitons que les nouveaux équilibres qui semblent se dessiner n’en viennent pas à instaurer une sorte de rapport de forces permanent dans la relation de soins au détriment de tous : patient, praticien et société dans son ensemble.

327 – Ne boudons pas notre plaisir, dans cette période de marasme et de crise permanente, remettant en cause toutes nos valeurs, même les plus fondamentales, le Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Coeur et des Vaisseaux est heureux de vous présenter le résultat d’une initiative remarquable, au sens premier du terme, que constitue ce partenariat avec la FNAMOC ([FNAMOC : Fédération Nationale des Associations de Malades cardiovasculaires et Opérés du Coeur.)], première association représentative des patients atteints de pathologies cardiaques. Objet d’une des propositions du Livre Blanc, cette convention est le fruit d’un rapprochement progressif et équilibré entre la représentation institutionnelle des « usagers » et celle des professionnels impliqués. Ce partenariat institutionnel et contractuel, puisqu’il fait l’objet d’une charte publique et d’une convention signée entre les deux parties, est une première du genre. Alors que l’on voit trop souvent des déclarations politiques parfois incantatoires des uns et des autres, il nous est apparu indispensable de quitter le champ du médiatique et du paternalisme pour accéder enfin à celui de l’efficacité. Sur le constat commun que nos objectifs prioritaires sont la promotion de la qualité de la prise en charge des pathologies cardiovasculaires et la nécessité absolue de poursuivre les efforts collectifs pour que la prise en charge de ces maladies fasse partie des priorités nationales de santé publique – au même titre que le cancer ou les maladies neuro-dégénératives – il nous est apparu indispensable d’unir nos efforts en toute transparence et réciprocité. Monsieur Jean-Claude Boulmer explique parfaitement dans nos colonnes du n° 327 les motivations et les objectifs de l’association qu’il représente. Au-delà de ces déclarations réciproques, le champ prospectif de ce partenariat est très large : information des patients et des usagers, éducation thérapeutique, accès au soins, modification des organisations sanitaires et territoriales avec, en premier lieu, la télécardiologie, l’évaluation des pratiques ou bien encore le volet cardiologique du dossier médical personnel, autant de sujets qui remettent de fait le patient au coeur de sa prise en charge, tout en nécessitant une coordination totale avec les professionnels concernés. La place récente faite aux usagers à tous les niveaux de l’organisation de notre système de santé (conférences de santé nationale ou régionales, organisation du Développement Professionnel Continu par exemple) est la preuve que nos relations se doivent d’évoluer dans le sens de l’efficacité et du pragmatisme. La première marche est franchie. Je remercie très sincèrement les représentants de la FNAMOC et son Conseil d’Administration pour leur écoute et leur sens des responsabilités.

327 – La base de médicaments « Banque Claude Bernard » (BCB) est éditée par la société Resip, fi liale du groupe Cegedim. La version gratuite est téléchargeable sur App Store via iTunes. C’est une version d’essai comportant uniquement les médicaments dont le nom commence par A.

A essayer avant d’acheter

Manifestement, cette version d’essai, insuffi – sante en utilisation quotidienne, est suffi sante pour être testée. Elle présente toutes les fonctions utiles à la gestion des prescriptions y compris celle des interactions. E_ lle est bien évidemment réservée aux professionnels de santé.

Si vous avez passé le cap de l’essai…

Pour obtenir la version complète, l’abonnement est à 72 € TTC par an sauf si vous êtes étudiants (50 % de réduction) ou membres de SOS médecins. Dans ce cas, elle est ramenée à 48 € TTC/an. _ Pour ceux qui ont déjà une licence d’utilisation de la BCB intégrée à leur logiciel métier, son utilisation est gratuite.

Description de l’application

|Description de la banque Claude Bernard| |La Banque Claude Bernard (BCB) est une base de données électroniques sur les médicaments intégrée aux logiciels des professionnels de santé (pharmaciens, médecins, dentistes, établissements de soins) ayant pour fi nalité d’assurer la sécurisation de la prescription et d’apporter une aide effi cace à la délivrance de médicaments.|

Resip BCB _ Sortie : 30 juillet 2009 _ Editeur : Resip _ Langue : Français – anglais _ Version d’essai gratuite durant 3 mois avec seulement la liste des médicaments commençant par A. _ Version entière : 72 € par an, 48 € pour les médecins SOS médecins (50 % de réduction pour les étudiants). _ Version : 2.0 (testé sous iPhone 3.0 – minimum 2.2.1)

|Description de la Banque Claude Bernard pour l’iPhone| |L’essentiel de la Banque Claude Bernard est disponible sur votre iPhone ou iPod touch. Plusieurs fonctions de recherche d’une spécialité ont été intégrées : – recherche par le nom du médicament, – recherche par l’indication, – recherche par composant, – recherche par le nom du laboratoire. _ Une fois la spécialité sélectionnée, vous pouvez consulter la monographie chapitre par chapitre ou de manière globale. Puis vous avez la possibilité d’ajouter la spécialité dans une ordonnance afin de la contrôler. _ Le contrôle de l’ordonnance permettra de rechercher les interactions éventuelles entre deux ou plusieurs spécialités. Le contrôle s’effectue également par rapport au profil du patient. _ Il est possible dans l’application BCB pour l’iPhone de modifier le profil du patient (sexe, âge) et de lui ajouter une ou plusieurs pathologies et une ou plusieurs allergies. _ Les fonctions de détection d’alertes par rapport à un état de grossesse ont également été developpées.|

Si vous souhaitez vous abonner… Il suffit de remplir le formulaire d’abonnement disponible sur le site www.resif.fr et de le retourner par courrier accompagné du règlement à la société Resip, 56 rue Ferdinand Buisson – BP 455 – 62206 Boulogne-sur-Mer cedex.

327 – Christian Ziccarelli – Cette remarquable illustration de la parabole du « retour de l’enfant prodigue », faite de rayons lumineux et de plages obscures appelle le regard avec force.

Un homme âgé, le père, les yeux mi clos, penché sur son fi ls cadet domine la scène, une lumière mystérieuse les enveloppe. Le temps semble s’être arrêté, l’atmosphère diffuse permet à peine de définir le lieu. Trois autres personnages, le visage éclairé, observent, avec plus ou moins d’intérêt, ces retrouvailles. Un sixième reste dans l’ombre. C’est la silhouette d’une femme, mais, difficile de lui donner un âge, est-ce la mère ou une servante ? « C’est une si belle chose que la lumière, que Rembrandt, presque avec ce seul moyen, a fait des tableaux admirables… la lumière est le principal moyen employé par l’artiste pour rendre le sujet frappant. C’est elle qui dessine ces traits, ces cheveux, cette barbe, ces rides et ces sillons qu’a creusés le temps. Ce que Rembrandt a fait avec le clair-obscur, Rubens l’a fait avec l’incarnat. Rubens a régné par les couleurs, comme Rembrandt par la lumière. L’un savait rendre tout éclatant, l’autre tout illuminer; l’un est splendide, l’autre est magique ». Eugène Fromentin. ([Eugène Fromentin : Les maîtres d’autrefois: Belgique, Hollande, Paris, Plon, 14e éd. 1904, chap. XVI)]

L’oeil se focalise sur ces deux mains paternelles qui enserrent dans un geste d’amour, les épaules de l’enfant, l’une est noueuse masculine, l’autre fi ne, féminine. Ce fi ls cadet, qu’il croyait perdu à tout jamais, est revenu. Sa condition laisse peu de doute. Il a perdu son identité, sa tête rasée évoque un pénitent, un prisonnier, voire un esclave. A genoux, dans une attitude de soumission, d’humilité, il est émacié, affamé. Ses vêtements sont en loques, le pied gauche calleux, sans sandale, porte des cicatrices. Seul témoin de son ancienne condition, une épée pend à son côté. Le père, au crépuscule de la vie, vieillard à la barbe blanche, presqu’aveugle, le reçoit avec miséricorde, le blottit contre son coeur, lui pardonne ses errances. Rembrandt n’a-t-il pas voulu représenter l’image de la compassion sans limites du Créateur ?

Le personnage debout, les jambes écartées, appuyé sur un bâton, vêtu comme le père d’une grande cape rouge, lui ressemblant trait pour trait, le regard distant et sévère, ne peut être que le fils aîné. Ses mains jointes serrées l’une contre l’autre, sur sa poitrine, son attitude figée et rigide expriment le reproche. Il garde ses distances, et semble peu empressé de partager l’accueil du père.

Quel est cet homme assis les bras croisés et semblant se frapper la poitrine ? Pour Barbara Haeger, (The Prodigal Son in 16th and 17th Century Netherlandish Art : Depictions of the Parable and the Evolution of a Catholic Image,» Simiolus Netherlands Quarterly for the History of Art 16 (1986):128-38) il s’agit « d’un intendant représentant les pêcheurs et les publicains, alors que le fi ls aîné représente les pharisiens et les scribes… ». Un bas-relief sculpté, montrant un joueur de flûte est le seul élément évocateur de la fête voulue par le père.

« Rembrandt ne s’en tient pas à la lettre, mais à l’esprit du texte biblique ». (The Prodigal Son in 16th and 17th Century Netherlandish Art : Depictions of the Parable and the Evolution of a Catholic Image,» Simiolus Netherlands Quarterly for the History of Art 16 (1986):128-38) Le peintre a choisi de représenter le moment le plus fort ; celui où loin de l’agitation du monde extérieur, le père pardonne à son fils. Jakob Rosenberg résume cette vision de façon très belle « Le groupe père-fils est extérieurement sans mouvement, mais intérieurement tout bouge… » ([Le retour de l’enfant prodigue : Henri J.M. Nouwen)]

Trois couleurs dominent. Le rouge sombre de la cape du père, symbole du sacré, couleur de l’âme, du mystère de la vie, de la mort s’oppose au jaune brun doux de la tunique du fi ls ou plus brillant du sol, symbole de la vie, véhicule de la jeunesse, de la force, mais aussi de la perversion des vertus. Le brun, symbolise l’humilité (humus = terre) et la pauvreté.

Turner a écrit quelques lignes magnifiques sur le sort fait par Rembrandt aux objets et aux êtres. Sur chacun « il a jeté ce voile de couleur incomparable, cet intervalle lumineux qui sépare le point du jour de la lumière de la rosée, sur lequel l’oeil s’attarde, totalement captivé. Celui-ci ne cherche pas à s’en libérer, mais, pour ainsi dire, semble croire que c’est un sacrilège de percer la coquille mystique de la couleur à la recherche de la forme ». ([Rembrandt, l’ombre d’or : Télérama hors/série à l’occasion de la grande exposition d’Amsterdam. Février 2006)] ■

|Né en 1606, vivant à une époque faite de bouleversements sociaux, politiques et culturels, Rembrandt, de confession protestante, fut toute sa vie un lecteur assidu de la Bible, et nombre de ses oeuvres plus ou moins énigmatiques en représentent des épisodes. _ En 1668, lorsqu’il peint le retour de l’enfant prodigue, probablement une de ses dernières toiles, il ne lui reste qu’un an à vivre, c’est un homme misérable et seul. Après une courte période de popularité et de richesse, sa vie fut une succession de pertes douloureuses, de déceptions et d’échecs par la mort de plusieurs de ses enfants (son fils Rumbartus en 1635, ses deux filles portant le même prénom, Cornelia en 1638 et 1640) et de sa première femme Saskia en 1642. Sa seconde épouse la veuve Geertje Dircx termine sa vie en asile. En 1656, après l’annonce officielle de sa faillite, on procède à une vente publique de tous ses biens (collection d’objets d’art, maison et mobilier). Hendrickje Stoffels, employée comme ménagère, meurt en 1663 probablement d’une épidémie de peste, après lui avoir donné un fils qui mourra en bas âge et une fille, Cornelia, qui lui survivra. Enfin Titus, le fils, bien aimé, décède à presque 27 ans en 1668.|(gallery)

Danger endogène que celui qui menace la prochaine négociation car la profession médicale s’y rend dans la plus parfaite division : le front signataire CSMF-SML-Alliance est lézardé. C’est Mme Bachelot qui avait miné le terrain en laissant explicitement entendre qu’elle n’agréerait pas un texte aujourd’hui signé par les mêmes … contre l’avis du tandem FMF-MG France, sorti vainqueur des urnes de 2006. Depuis, son cabinet a fait machine arrière, faisant savoir que ce n’était là qu’« hypothèse » parmi d’autres… Mais démenti implicite qui donne à penser que son auteure a dû subir les foudres élyséennes où l’homme-lige de Nicolas Sarkozy avait fait savoir en septembre qu’il convenait de mettre un terme aux provocations anti-CSMF. S’en était suivie la « réconciliation » un peu forcée Chassang-Bachelot de Cannes, mi-septembre. La photo aura jauni en quelques semaines ! En face, le « front du refus » FMF/MG-France apparaît rigoureusement campé sur un postulat de principe : cette Convention est mauvaise, ses signataires sont politiquement illégitimes car électoralement minoritaires. Fermez le ban, et revenons aux urnes le plus tôt possible afin de remettre la démocratie syndicale sur ses rails.

Le seul bénéficiaire de cette guerre de tranchée apparaît être le Gouvernement qui est en mesure de « reprendre la main » sur des questions qui ne souffrent pas de demi-mesure : les déserts médicaux ne sont pas en voie de résorption, la permanence des soins fait défaut dans certaines zones, les dépassements du secteur 2 ne seront pas enrayés par l’éventuel déploiement du secteur optionnel, le régime ASV est sous le coup d’une retentissante faillite… Autant de sujets dont le passé a bien montré que la Convention médicale est impuissante à les régler. Alors, comme deux des acteurs majeurs de ce psychodrame, Michel Chassang (CSMF) et Frédéric Van Roekhegem, sont d’accord sur le nom d’un éventuel arbitre – va pour Bertrand Fragonard – cette période de transition peut contribuer à « faire baisser la pression » et surtout… à faire arbitrer dans les urnes un différent syndical irréductible à la raison. Disons le tout net : c’est « l’hypothèse » aujourd’hui la plus vraisemblable. Et la profession n’a pas tout à y perdre car, dès lors qu’aucune formation ne pourra s’en prévaloir électoralement, les généralistes ne seront pas forcément longtemps privés de leur « C à 23 € ».

Mais le danger qui menace la Convention est aussi exogène. Plusieurs acteurs, protagonistes, et autres opérateurs, sont tapis dans l’ombre. D’une part, il y a le Parlement. Parce qu’il entend démontrer à l’opinion qu’il n’est pas qu’un pion sur l’échiquier de la majorité, le député ou le sénateur de base « remue dans les brancards » et manifeste quelques velléités identitaires. Quoi de plus « lisible » pour son électorat que démontrer qu’il a bien entendu ces plaintes récurrentes sur la permanence des soins défaillantes, les dépassements abusifs, les généralistes non remplacés, les files d’attente chez l’ophtalmo… Tous sujets que la crise démographique a rendu palpables à une opinion jusqu’à maintenant trop gâtée !

Mais il n’y a pas que le Parlement qui serait ravi de « légiférer » en cas de vide conventionnel : les nouveaux Directeurs d’ARS, qui seront opérationnels au printemps 2010, et qui ont hérité, de par la Loi, de la mission un peu ésotérique de la « gestion du risque » (personne ne sachant réellement quoi mettre sous cette notion) seront tentés de lui mettre un contenu tout à fait contractuel à base de « CAPI régionaux »…

Enfin il y a, dans le paysage, des protagonistes largement ignorés des professions médicales mais qui n’attendent que leur heure : les associations de patients qui ne se contentent plus d’un rôle passif, les organismes complémentaires qui, pour être tactiquement divisés sur la marche à suivre, ne sont mus que par l’ambition de quitter enfin leurs habits usés de « payeurs aveugles » ; et comment ignorer ces institutions « périphériques », – HAS, DGS, collectivités locales, – qui prennent une place majeure dans la vie professionnelle médicale avec le DPC (Développement Professionnel Continu, Maisons ou Pôles pluridisciplinaire, HAD, …) ou même des « nouveaux industriels » qui investissent déjà les chantiers d’avenir, télémédecine notamment, …

Autant dire qu’un éventuel « vide » conventionnel, aussitôt rempli par l’arbitre Fragonard, serait un événement révélateur : la fin de l’époque bénie où l’Assurance Maladie et les syndicats médicaux pouvaient « cogérer » avec plus ou moins de bonheur les questions de tarifs et de nomenclature. Trop de gens sont aujourd’hui concernés par le sujet.

Le paradoxe, c’est que ce séisme survient au moment même où les deux « parties signataires » sont enfin parvenues à ce qu’on attendait d’eux depuis trente ans : la maîtrise des dépenses de santé !

Enjeu médico-économique majeur, les maladies chroniques en affection longue durée (ALD) font l’objet d’une attention particulière de la part de l’Assurance Maladie. _ Elles concernent 9,5 millions de personnes actuellement en régime ALD avec prise en charge à 100 %, concentrant actuellement 60 % des dépenses d’Assurance Maladie avec une projection de 70 % à l’horizon 2010. _ Il existe une urgence pour le Gouvernement d’essayer de juguler au mieux cette inflation dans le contexte économique actuel préoccupant où le déficit de l’Assurance Maladie prévu en 2010 serait de 30,6 milliards d’euros.

1- Les nouvelles règles de sortie du dispositif

Elles vont concerner dans un premier temps les malades guéris du cancer. _ Le Gouvernement se défend de vouloir privilégier le modèle économique à l’approche médicalisée. _ Néanmoins, pour la première fois, le Gouvernement a amorcé dans la loi article 29, le toilettage du dispositif ALD. _ En effet, de nouvelles règles de sortie du dispositif pour les malades guéris, en l’occurrence du cancer, devraient être édictées. _L’article du PLFSS en lien avec le nouveau plan cancer prévoit en effet de créer une nouvelle exonération post-ALD aux garanties moins étendues que le régime initial : les malades guéris du cancer perdraient leur statut d’ALD tout en bénéficiant toujours d’une prise en charge à 100 % pour les examens de suivi et de surveillance de ces cancers en phase de rémission. _ Un décret devrait ainsi préciser la durée et les situations cliniques de ce régime post-ALD sur la base des recommandations de la Haute Autorité de Santé. _ Le Gouvernement souhaite en fait une approche purement médicale. Roselyne Bachelot explique ainsi « que 60 % des cancers sont curables et les perspectives de guérison impliquent l’accompagnement de l’après-cancer ». _ Il semble bien que cette disposition ait été conçue dans l’objectif de faire faire des économies à l’Assurance Maladie : la Sécurité Sociale réaliserait ainsi une économie liée à une nette diminution des actes et consultations totalement exonérés et des forfaits d’ALD à verser aux médecins traitants, il s’agit d’une façon d’annoncer que l’Assurance Maladie ne pourra pas continuer à payer la totalité des ALD. Selon Roselyne Bachelot, il ne faut pas rester sur l’idée où la qualité de la prise en charge passe obligatoirement par le dispositif ALD, dans lequel on aurait vocation à rester pour la vie.

2- Discussion

Concernant le dispositif de sortie, les débats ont enflammé le Parlement avec la conviction affirmée par certains que la problématique du processus de sortie d’ALD ne relève pas du domaine législatif mais plutôt du type de cancer et de chaque cas particuliers. _ Le Collectif interassiociatif sur la santé (CISS) a adressé une lettre aux Sénateurs les exhortant à supprimer l’article 29. Vœu non suivi d’effet. _ Pour le CISS en effet, la moindre période de stabilisation ou de rémission de la maladie serait utilisée pour priver les malades du régime de l’ALD initial.

Concernant la cardiologie, il ne semble pas qu’il y ait actuellement de propositions touchant les patients porteurs de pathologies coronaires, d’hypertension artérielle ou d’insuffisance cardiaque voire de prothèse cardiaque. _ Enfin, ce sont les médecins traitants (90 % des médecins généralistes) qui pourraient, au final, se retrouver lésés par la suppression des forfaits qui leurs sont dûs des patients en maladie chronique inscrits sur leur liste. _ Cette polémique qui s’annonce sera à n’en pas douter une occasion pour relancer le débat sur le fameux « bouclier sanitaire » cher à Martin Hirsch.

Le Cardiologue : Que retenez-vous de l’actualité récente ? _ Clément Roos : Actuellement, le gros motif d’inquiétude des confrères porte sur la Convention dont le sort est, au moins, incertain. _ J’ai, comme tout le monde, constaté que les négociations étaient ouvertes mais on voit mal comment elles pourraient se conclure avant les élections. La période qui va donc s’ouvrir début 2010 est parfaitement inédite, sous administration d’un arbitre qui aura tous pouvoirs. Y compris celui d’intervenir sur les honoraires du secteur 2, de mettre ou non en œuvre l’accord sur le secteur optionnel, d’aggraver le système des pénalités, … Je ne suis pas sûr que les médecins aient beaucoup à gagner dans cette période que j’espère transitoire. Ce qui me paraît important, c’est que les deux centrales qui ont, jusqu’à maintenant, « porté » le système – la CSMF et le SML – restent solidaires dans l’intérêt des médecins. J’en suis d’autant plus convaincu que j’ai lu les attaques à propos du « pognon » dont on serait avide … Campagne qui pourrait passer pour dérisoire si elle ne traduisait un état d’esprit franchement hostile. En ce sens, la Convention est quand même protectrice.

Le C. : Vous avez évoqué l’unité syndicale CSMF-SML. Celle-ci est pourtant mise à mal par un contentieux récent, à propos des angéiologues ? _ C.R. : Oui, Jean-François Thébaut est « vent debout » contre leur reconnaissance. Ma position est plus nuancée tout en ayant toujours soutenu que le Syndicat doit rester celui « des spécialistes des maladies du cœur et des vaisseaux ». En Alsace, par exemple, la situation est contrastée, les cardiologues de Mulhouse n’ayant pratiquement pas d’activité vasculaire à l’inverse du Bas-Rhin… Alors le SML « fait le forcing » pour la reconnaissance des angiologues, par l’accès Cs, d’abord parce qu’il a beaucoup d’angéiologues dans ses rangs. J’observe aussi que cette querelle n’est plus celle des jeunes qui sont beaucoup plus motivés par la coro. Il me semble que la compétition engagée avec les radiologues sur l’imagerie en coupe, scanner, IRM, …, recèle un enjeu autrement plus décisif pour l’avenir de la spécialité … Notre problème commun à tous est, de toute façon, celui du renouvellement des générations. C’est celui qui, personnellement, m’inquiète le plus …

Le C. : Même en Alsace où la démographie ne vous est pourtant pas défavorable ? _ C.R. : Détrompez-vous ! A Strasbourg, nous sommes quelques-uns à envisager la retraite dans quelques années, peut-être dans les trois prochaines, qui ne sommes pas assurés de tous trouver un successeur. Mon drame serait de voir ma ville comme Londres, où il n’y a plus que deux cardiologues « de ville » ! je crois d’ailleurs que le syndicat a une responsabilité particulière vis-à-vis des jeunes à qui il vaudrait mieux faire connaître les avantages de notre pratique. Sinon, ils n’auront pas envie de quitter l’hôpital où le statut n’est pas si défavorable quand on peut le cumuler avec un secteur privé.

Le C. : Hors contexte conventionnel, le système va également connaître une inflexion majeure avec la régionalisation annoncée. Avez-vous des nouvelles de votre directeur d’ARS ? _ C.R. : Par ce que j’en ai lu dans la presse, mais rien d’autre encore même si je suppose qu’il en va différemment des institutions. Nous n’avons, que je sache, pas de problème majeur en Alsace où on peut parler d’émulation plus que de concurrence entre le CHU et les autres établissements publics, le privé non lucratif, confessionnel chez nous, le privé-privé. Mais le vieillissement de la spécialité va rendre – par exemple – de plus en plus aigu le problème des gardes en USIC… _ Sans solution au problème de la démographie, le sujet pourrait évidemment mobiliser l’ARS. Il faudrait que les cardiologues soient en mesure de répondre. Or la question va être posée aux futures URPS (Unions Régionales de Professions de Santé) où il faudrait plus de cardiologues. Or ce sont les centrales qui présentent des listes. _ Beaucoup de nos adhérents – ici nous représentons selon les années 75 à 80 % des effectifs – se contentent de la cotisation au SNSMCV qui leur apporte sûrement ce qu’ils en attendent ; il est difficile de les faire adhérer, en plus, à l’une ou l’autre des centrales représentatives. Nous avons, en outre, en Alsace un régime particulier d’Assurance Maladie, hérité de l’histoire mais qu’il nous incombe de défendre parce que la population y est attachée !

Les syndicats représentatifs se sont retrouvés la semaine dernière pour une première séance de négociations conventionnelles. Il est de coutume que ce premier tour de table soit l’occasion pour chaque délégation de bien marquer les limites de la négociation. Malgré l’annonce tonitruante des 18 propositions du Conseil de l’UNCAM, cette fois ci, ces dernières apparaissent bien limitées. Jugez en ! _ La permanence des soins, la régulation de la démographie médicale, les contrats de qualité, les objectifs de dépenses et même la formation conventionnelle, autant de sujets essentiels qui, PLFSS après PLSSS en passant par la loi HPST, ont été sortis par le législateur du cadre de ces négociations. _ Qu’y reste-t-il ? La régulation des rémunérations ? Le directeur général de l’UNCAM a confirmé ce que l’on redoutait, à savoir l’absence (définitive ?) de perspectives de revalorisation de la valeur des actes auxquelles sont appelés à se substituer des forfaits de « structures » ou rétributions « à la performance ». _ Constat largement partagé par le corps médical et les cardiologues en particulier, mieux placés que quiconque pour regretter que la valeur du coût de la pratique et celle du point travail soient bloquées depuis plus de 7 ans. La taxation des FSE ? L’informatisation des cabinets médicaux ? Et bien évidemment la maitrise médicalisée ? Depuis deux ans, ce sont les honoraires des radiologues, biologistes, rhumatologues et autres cardiologues interventionnels qui ont servi de variables d’ajustement à la maitrise devenue strictement comptable à travers les PLFSS. _ Que reste-t-il donc à négocier ? Bien sûr le fameux secteur optionnel… ! Mais pour le moment son périmètre est tellement limité que la majorité des spécialistes et la totalité des cardiologues s’en retrouvent exclus. Ce n’est certainement pas cette version qui permettra d’améliorer l’accessibilité aux soins (comprenez réguler les dépassements d’honoraires). Tant que la cotation des actes sera aussi éloignée de leurs valeurs réelles, ce sera un dialogue de sourds dans lequel nos interlocuteurs n’y verrons « qu’une affaire de pognon » comme l’a scandaleusement soutenu le secrétaire général de la CFDT à propos de la légitime demande d’implication des généralistes dans la vaccination antigrippale.

Il faut cependant tempérer cet enthousiasme frénétique pour les premiers crus de Meursault, Beaune, Pulligny et Chassagne Montrachet et pour leurs mythiques grands crus : Montrachet, Batard, Corton-Charlemagne, par le fait que peu de viticulteurs assurent une qualité irréprochable et constante et, que chez les très grands, les vins sont quasi inabordables par leur rareté engendrée par les faibles productions et la demande planétaire entraînant, pour la plupart, des tarifs prohibitifs même pour le commun des cardiologues.

Mais certains vignerons du Mâconnais, vignoble de l’extrême sud de la Bourgogne, en plein renouveau qualitatif, produisent des vins où le Chardonnay trouve ses expressions les plus opulentes grâce à un ensoleillement très favorable, si bien que le consommateur enregistrera beaucoup plus de satisfactions, à des prix nettement plus doux, qu’avec nombre de productions moyennes ou médiocres de Meursault ou Chassagne-Montrachet.

Le vignoble du Mâconnais dispose d’appellations régionales et de cinq appellations communales : les AOC Pouilly-Loché, Pouilly-Vinzelles, Saint Véran (parfois commercialisée sous le nom de Beaujolais blanc), Pouilly Fuissé et Viré-Clessé, les deux dernières offrant, à mon avis, les meilleurs potentialités qualitatives.

La famille Thevenet, implantée à Quintaine depuis le début du XVe siècle, produit sur le domaine de la Bongran (étymologiquement : bon grain, terre donnant du bon raisin) des vins superbes d’une typicité très particulière, différente des Mâcons blancs classiques, car ils sont issus de vendanges récoltées tard, très mûres, conservant un peu de sucre résiduel. Jean Thevenet vient de passer le flambeau à son fils Gautier qui entend bien garder les mêmes techniques de culture et vinification qui ont fait la réputation du domaine.

La vigne pousse sur un terrain argilo-calcaire et marneux où le sous-sol affleure les ceps qui font l’objet d’une taille hivernale sévère et de soins naturels méticuleux, la propriété étant en cours de confirmation biodynamique.

La récolte est manuelle avec des rendements faibles de 30 à 35 hl/hectare. Le Viré-Clessé tradition est produit principalement sur le remarquable terroir du Clou à Quintaine.

Sa fermentation est réalisée en cuve epoxy le plus naturellement possible, le vin étant ensuite transvasé pour un élevage long sur lies fines en cuves inox pendant 18 à 24 mois.

De façon étonnante, les barriques de bois ne sont jamais utilisées. Ne sont pas réalisés bâtonnage, collage ou acidification. Avant la mise en bouteille, une filtration légère préserve l’équilibre naturel et assure une netteté parfaite.

Les Thevenet ont ainsi la sagesse de ne proposer leurs vins, avec quelques années de décalage, que lorsqu’ils l’estiment prêts à la dégustation.

Le Viré-Clessé 2002 du domaine de la Bongran fait miroiter dans le verre, une belle robe or pâle cristalline et brillante. Le nez explosif et complexe laisse d’abord s’exprimer la note classique du Chardonnay (brioche beurrée), puis exhale des parfums impétueux de fruits mûrs (poire rotie, pêche jaune), de fleurs (genets, de miel séché), d’épices (poivre, curry). Sa bouche extrêmement concentrée, luxuriante, huileuse et satinée inonde le palais de truffes, miel, agrumes, se prolongeant dans une caudalie immense par des notes de fruits secs et grillés : amandes, noisettes.

La présence de sucres résiduels, qui peut heurter certains, explique la richesse et la complexité de ces arômes et parfums mais ne perturbe en rien l’équilibre parfait de ce vin grâce à ses belles acidités et minéralités.

Les Mâcons blancs offrent de très nombreux et variés accords culinaires. Les Mâcons simples d’appellation régionale peuvent être servis en apéritif, avec des radis noirs à la fleur de sel sur pain grillé ou des filets de thon germon citronnés.

Ils s’accordent parfaitement avec des coquillages, crustacés, tourteaux, crevettes ou langoustines mayonnaises et accompagnent gaillardement la cervelle de canut aux herbes, les chèvres du Mâconnais, le crottin de Chavignol.

Mais la richesse et la complexité du domaine de la Bongran autorisent et appellent des alliances plus subtiles ou inattendues.

Des quenelles de brochet subliment le côté brioché. Une blanquette de veau crémée, un sauté de veau au safran et citron confit, une truite aux amendes l’accueilleront avec volupté.

Mais les mariages les plus aboutis se feront avec des noix de Saint Jacques aux truffes, une tourte aux homard et asperges, des volailles à la crème et aux morilles et tout particulièrement la fameuse poularde demideuil de la mère Brazier.

Pour apprécier pleinement ce grand vin, Carafez-le au minimum 1/2 heure avant de le servir à 12°.

Je tiens enfin à signaler que les Thevenet élaborent, dans les années favorables, une petite merveille : la cuvée Botrytis prenant le contre-pied des vieux Bourguignons qui affirmaient qu’il était impossible d’obtenir de la pourriture noble à partir du Chardonnay. Ils sont probablement les seuls à réaliser cet exploit et à hisser un vin de Bourgogne au firmament des grands liquoreux.

à consommer avec modération. L’abus d’alcool est dangereux pour la santé.

La Société Française de Radiologie (SFR) propose des référentiels sur sont site, sfrnet.org, pour la pratique de l’imagerie médicale : « Guide du bon usage des examens d’imagerie médicale », « Guide des procédures radiologiques », « Niveaux de référence », et « Urgences de l’adulte : Guide des indications d’imagerie ».

Le Guide du bon usage des examens d’imagerie médicale est une véritable bible découpée en quinze documents PDF téléchargeables : tête, cou, rachis, système locomoteur, cardiovasculaire, thorax, appareil digestif, uro-génital et surrénales, obstétrique et gynécologie, maladies du sein, traumatismes, cancer, pédiatrie, radiologie interventionnelle, introduction Guide Euratom. Pour chaque document est notée la date de création et de modification, pour le document concernant l’imagerie cardiovasculaire, il est daté du 1er avril 2005.

Le guide « Urgences de l’adulte : Guide des indications d’imagerie » a été réalisé le 14 juin 2006, c’est un document remarquable qui propose pour chaque domaine les situations cliniques, les types d’examens et les indications de ces examens avec trois délais d’urgence établis 1 heure, 4 heures et 24 heures (exemple pour le cardiovasculaire : figure n° 1).

La SFR propose aussi pour les patients des « fiches information patient », 55 fiches techniques, réalisées sur les principes du Code de Déontologie Médicale, destinées à donner au patient des informations précises sur une procédure particulière. Les fiches sont regroupées par domaine médical. Pour le cardiovasculaire, 16 fiches rédigées, dont certaines en commun avec la SFC, sont disponibles sur : angiographie, angiographie pulmonaire, angioplastie, angioplastie coronaire, angioplastie hémodialyse, coronarographie, endoprothèse aorte abdominale, endoprothèse aorte thoracique, fistulographie hémodialyse, polyvasculaire, pose d’un filtre cave, TIPS, artériographie bronchique, vaso-occlusion artérielle pulmonaire, embolisation fibrome utérin, traitement de varicocèle par voie veineuse. Chaque fiche est datée et télécheargeable très rapidement (document Word®).

La SFR propose aussi pour nos patients « vasculaires » une vidéo sur l’examen angiographique.

La Société Française d’Imagerie Cardiaque et Vasculaire (SFICV), société multidisciplinaire dont les membres sont des médecins intéressés par la pathologie cardiaque et/ou vasculaire, propose sur son site, sficv.com, des recommandations réalisés par des experts et des informations pour les patients. Vous pouvez télécharger les recommandations 2007 qui concernent les bonnes pratiques en radiologie et imagerie cardiaque et vasculaire, diagnostique et interventionnelle. En 2009, trois nouvelles recommandations sont mises en ligne : hémorragie du postpartum, prise en charge diagnostique et thérapeutique des malformations lymphatiques et malformations artério-veineuses superficielles.

Pour les patients, vous trouverez des fiches infos téléchargeables (figure n° 2), fiches de consentement sur : imagerie cardiovasculaire par résonance magnétique, scannerangioscanographie- tomodensitométrie et des fiches d’information sur l’imagerie réalisées par le service de Radiologie et d’Imagerie Cardiaque et Vasculaire de l’ Hôpital Cardiologique du CHRU de Lille, mises en ligne en janvier 2008.

Dans les actions de la SFICV, vous trouverez la réalisation de réseaux, en particulier le réseau malformation vasculaire. Vous y trouverez les membres du groupe, le groupe de rédaction des nouvelles recommandations pour la prise en charge des malformations vasculaires, des infos patients et la classification des angiomes mises en ligne en février 2008. Il y a beaucoup d’autres sites concernant l’imagerie cardiovasculaire, la SFICV vous propose en lien des sites utiles en cardiologie et radiologie interventionnelle cardiovasculaire tels que irmcardiaque.com, un recueil d’IRM cardiaque, petscanonline.com, site sur la Tomographie à Émission de Positons et bien d’autres…

Ils sont donc très actifs sur internet les spécialistes de l’imagerie cardiovasculaire pour le bien de nos pratiques et in « fine » pour nos patients vasculaires.(gallery)

Dossier spécial du Cardiologue à télécharger ci-dessous au format PDF.(gallery)

On n’est jamais trahi que par les siens et la gauche parlementaire vient de l’être par Jean de Kervasdoué, ancien directeur des hôpitaux sous François Mitterrand, qui dans les colonnes du Monde, qualifiait la loi HPST de réforme quasiment néosoviétique avec des directeurs d’ARS (Agences Régionales de la Santé ) aux ordres d’une direction centrale du ministère, menant eux-mêmes à la baguette une armée de médecins fonctionnaires placés sous tutelle d’un directeur- caporal d’établissement… La gauche ne votera néanmoins pas ce texte qu’elle a contesté à l’Assemblée comme au Sénat et il y a gros à parier qu’elle le soumettra même à la censure du Conseil Constitutionnel avant publication au J.O., en juillet peut-être…

Le problème de Mme Bachelot est que son texte est également contesté par la droite parlementaire. Par les ténors du Palais Bourbon qui ont multiplié les amendements – 2 500 au total – pour « durcir » le dispositif de régulation, allant jusqu’à des mesures humiliantes pour le corps médical comme la législation du « testing ». Il faudra recourir un jour à la psychiatrie pour savoir quelle folie collective a soudain saisi d’honorables élus, parfois médecins, que la rumeur publique rangeait jusqu’alors parmi les « lobbyistes » attitrés du corps médical.

Peut-être pour marquer sa différence, le bon peuple sénatorial a fait rigoureusement l’inverse et a adouci l’amertume médicale, provoquant cette fois l’ire des… directeurs d’hôpitaux qui considèrent que la réforme serait « dénaturée » s’ils devaient partager une once de leur autorité avec le président de la CME… Comme souvent dans ce type d’impasse, le débat s’est invité dans la rue où se sont donc retrouvés au coude à coude le Dr Jean-Marie Le Guen, député socialiste de Paris, président du Conseil d’administration de l’APHP et le Pr Bernard Debré, héraut du secteur privé… Comme très normalement lorsque les blouses blanches battent ensemble le pavé, elles emportent l’empathie du public et c’est ainsi que la loi Bachelot s’est retrouvée (dans les colonnes du quotidien économique Les Échos) disqualifiée par 74 % des français dont on peine à imaginer qu’ils en aient pourtant lu la première ligne !

Rien n’est très aisé à comprendre dans cette histoire, depuis la position critique (et c’est un euphémisme) de Jean-Pierre Raffarin, challenger malheureux de Gérard Larcher à la présidence du Sénat et antérieurement « inspirateur de la réforme », jusqu’à la solidarité affichée de la CSMF à un corps hospitalier public stipendié il y a quelques semaines encore pour une tarification T2A hyper-avantageuse par rapport aux cliniques !

Et l’hyperactivisme du président Sarkozy n’a rien changé sur le fond : ses reculs successifs, tactiques mais spectaculaires, n’ont pas empêché les contestataires de gagner la bataille de l’opinion : plus personne ne comprend pourquoi cette loi, beaucoup moins révolutionnaire que l’autonomie laissée aux Universités, avait dû bénéficier de « l’urgence » qui imposait une seule lecture respective aux deux assemblées, privant en outre, pour un bug de calendrier, l’Assemblée de tout débat sur la réforme du statut cinquantenaire des CHU signée… Robert Debré… En un mot, une réforme que le Gouvernement aurait dû soigneusement préparer par une pédagogie active donne aujourd’hui la désagréable impression d’une improvisation un peu brouillonne. Le « syndrome DMP » a encore sévi, du nom du Dossier Médical Personnel jamais émergé de son statut « expérimental » depuis des années…

Comment savoir ce qu’il restera du dispositif de réforme au sortir de la commission mixte députés/sénateurs, début juin, alors que le Gouvernement a déjà pratiquement recruté les Directeurs d’ARS chargés de mettre en œuvre sa réforme, à partir de septembre sur le terrain. Un seul regret dans cette affaire : personne, sinon la CSMF mais qui l’entend, ne parle plus de la seule révolution dont l’urgence est encore accrue par la crise : la réforme du financement de l’Assurance Maladie ! A croire que, hors crise majeure, le monde de la santé est décidemment irréformable !

Le premier litige portait sur l’interprétation de l’article 8 des dispositions générales de la nomenclature, et le second sur celle de l’article 11-B. Dans les deux cas, il y avait un différend sur le sens d’un mot de la langue française. Il s’agissait de la définition du mot « soin » pour l’article 8, et celle du terme « séance » pour l’article 11-B.

L’avis de celui qui était alors Secrétaire Perpétuel de l’Académie Française avait été sollicité par le Syndicat des Cardiologues et ses réponses très claires nous avaient fortement aidés à gagner nos procès contre les caisses.

Au-delà de l’anecdote, ce rappel est intéressant pour montrer que l’action syndicale doit parfois être imaginative et sortir des sentiers battus. C’est aussi l’occasion de montrer que le sens des mots a une importance dans les textes réglementaires et que nous ne devons pas nous laisser imposer l’interprétation erronée que peuvent parfois en donner les caisses. Enfin, le recadrage que nous avions pu obtenir par les arrêts favorables de la Cour de Cassation a pu, plus récemment, être retranscrit dans les dispositions générales de la C.C.A.M., et nous en bénéficions encore.

Litiges à propos de l’acte global

L’argument des caisses, qui s’appuyaient sur une conception erronée de l’article 8 des dispositions générales de la nomenclature, en vigueur à l’époque, était de prétendre que les ECG, ou les surveillances monitorisées, pratiquées au décours d’une implantation de pace-maker, d’une angioplastie coronaire, voire de n’importe quelle intervention chirurgicale, étaient des soins post-opératoires, inclus dans la cotation de l’acte principal, considéré comme acte global, et ne pouvant faire l’objet d’aucune rémunération. Notre position était que les ECG et les surveillances monitorisées ne sont pas des « soins », la notion de « soin » impliquant une considération thérapeutique, ce qui n’est pas le cas d’actes de diagnostic.

Cette interprétation du sens du mot nous a été confirmée par une lettre du 29 avril 1988 de Maurice Druon que nous avions sollicité, et qui nous écrivait : « Le dictionnaire de l’Académie suggère que l’usage du mot “soin” répond essentiellement à des actes thérapeutiques et non diagnostiques : soin se dit particulièrement du traitement que l’on fait à un malade, des remèdes qu’on lui donne, des attentions que l’on a pour le soulager. Ainsi, c’est par une extension discutable que les examens pratiqués pour établir un diagnostic, y compris l’examen physique, l’auscultation, la palpation, etc. sont parfois qualifiés de soins. La distinction entre le simple examen du malade et les diverses techniques destinées à compléter cet examen fait donc appel à des considérations étrangères à la définition stricte du mot “soin” ».

Forts de cette définition, nous avons pu obtenir 44 jugements favorables, dont 14 en Cassation.

Cet historique a un intérêt concret actuel. La rédaction des dispositions générales de la C.C.A.M. en a tenu compte, avec une meilleure définition du concept d’acte global.

En effet, l’article I-6 des D.G. de la C.C.A.M., outre une définition plus précise, ajoute : « Pour un acte chirurgical sanglant non répétitif réalisé en équipe sur un plateau technique lourd ou un acte interventionnel, dont la réalisation en établissement de santé est nécessaire à la sécurité des soins, le tarif recouvre, pour le médecin qui le réalise :

– pendant la période pré-interventionnelle, les actes habituels en lien direct avec l’intervention en dehors de la consultation au cours de laquelle est posée l’indication ; – la période per-interventionnelle ; – la période postinterventionnelle et, ce, pendant une période de quinze jours après la réalisation de l’acte, pour un suivi hors complications et en ce qui concerne les conséquences directes liées à cet acte, que le patient soit hospitalisé ou non ». Deux différences importantes par rapport à l’ancien texte : – le concept d’acte global concerne uniquement le médecin qui a réalisé cet acte ; – il s’agit uniquement des conséquences directes liées à cet acte.

Depuis, nous n’avons plus observé un seul litige sur ce thème grâce, finalement, à une bonne définition du mot « soin » postopératoire dans la langue française.

Litige à propos de la notion de « séance »

Chacun se souvient du motif du conflit : l’article 11B des dispositions générales de la nomenclature imposait lorsque deux actes techniques étaient pratiqués dans la même « séance », une demi-cotation pour l’un des deux, et, s’il y en avait plus de deux, la gratuité pour les suivants.

Cette disposition, qui n’a aucune justification rationnelle est déjà pénalisante. Les caisses l’avaient interprété de façon plus restrictive encore, en prétendant que deux actes différents faits dans la même journée devaient être considérés comme pratiqués « dans la même séance », avec les règles de demi-tarification qui en découlaient.

Il s’agissait manifestement d’une dérive sur le sens du mot « séance » et nous avons de nouveau demandé l’avis de l’Académie Française.

Dans sa réponse du 12 janvier 1994, Maurice Druon, Secrétaire Perpétuel, nous informe que la Commission du dictionnaire s’est penchée sur notre question au cours de sa réunion du jeudi 6 janvier : « L’idée de séance implique celle d’un temps limité et déterminé. C’est ainsi qu’on ouvre une séance et qu’on la ferme. _ … il est clair que séance désignera un acte ou une action dont les limites temporelles sont déterminées. La durée d’une séance sera donc, comme vous le pensez vous-même, équivalente à la durée de l’acte médical pratiqué ».

Si deux actes de nature différente étaient réalisés successivement, il s’agissait donc de deux séances différentes et il était abusif de prétendre qu’ils avaient été faits dans la même séance.

L’Académicien, manifestement outré de ce mésusage de la langue française ajoutait : « Au cas où persisterait votre différend avec la Sécurité Sociale, nous vous suggérons d’inviter les responsables de cet organisme à s’adresser directement à nous ». _ (Au passage, il est remarquable de constater que notre demande avait été faite fin décembre, et que nous avions reçu une réponse dès le début janvier).

Avec cette argumentation, il a été possible d’obtenir en justice de nombreuses décisions favorables, douze au T.A.S.S., deux en Cour d’Appel, et deux en Cour de Cassation.

Là aussi, l’expérience du passé a servi pour la rédaction des D.G. de la C.C.A.M., qui remplacent l’ancienne réglementation, Maurice Druon écrivait en outre : « La Commission du Dictionnaire estime qu’il conviendrait dans le domaine médical, d’éviter le mot séance chaque fois que cela sera possible ».

Cette recommandation a été retranscrite dans le nouveau texte puisque l’on ne parle plus d’actes pratiqués « dans la même séance », mais « dans le même temps » (art.I-11): Surtout, l’article III-3 prévoit qu’il est désormais possible de tarifer à taux plein deux actes pratiqués dans la même journée, avec le code d’association 5 : « Si pour des raisons médicales ou dans l’intérêt du patient, un médecin réalise des actes à des moments différents et discontinus de la même journée, à l’exclusion de ceux effectués dans une unité de réanimation ou dans une unité de soins intensifs de cardiologie en application des articles D. 712-104 et D. 712-115 du code de la santé publique, sur un même patient et qu’il facture ces actes à taux plein, il doit le justifier dans le dossier médical du patient qui est tenu à la disposition du contrôle médical ».

Si l’on ne craignait pas les raccourcis osés, on pourrait donc écrire que Maurice DRUON a été à l’origine du code d’association 5 des dispositions générales de la C.C.A.M…

326 – L’emballement médiatique a atteint son paroxysme à propos du secteur optionnel et des dépassements d’honoraires avec, pour corollaire, l’ouverture officielle de la chasse au secteur 2, à l’Assemblée Nationale hier et au Sénat ces jours-ci. Aussi importants que soient ces enjeux, il ne faut pas laisser l’arbre des dépassements cacher l’immense forêt des problèmes de financement de notre système de santé.

Sans vouloir dramatiser à tout prix : il est manifeste que le système actuel de solidarité nationale intégrale, à travers l’Assurance Maladie Obligatoire, a atteint ses limites. En cela le principe proposé par le remboursement des dépassements maîtrisés du secteur optionnel par les assureurs complémentaires est parfaitement exemplaire et devra être étendu à tous les praticiens rapidement.

Bien sûr cela se traduira obligatoirement par une plus forte implication financière des cotisants comme le rappelle Jean-Claude Boulmer ([Président de la FNAMOC, première association de patients en cardiologie)] dans un des articles suivants. Mais pour autant, il n’y aura pas de miracle : les dépenses augmentent, il faut en trouver les financements. L’enjeu est de maintenir une justice sociale à travers la mise en place de dispositifs d’accompagnement comme celui de l’aide à l’obtention d’une mutuelle pour les patients qui ne peuvent la financer, à l’exemple de la CMU ou du bouclier social.

Mais de grâce n’incriminons pas toujours les honoraires médicaux : 27 milliards au total pour la totalité des professionnels de santé, dont 13 pour les médecins en 2008. Soit un montant inférieur au déficit prévisible de l’Assurance Maladie prévu en 2010. Travaillerions-nous tous gratuitement que cela ne suffirait pas à le combler. Il est évident que l’encadrement strict voire la réduction de nos honoraires ne saurait être « le » remède miracle qui sauvera notre chère SECU.

Quant à la solution du salariat, plébiscité par les plus jeunes, il n’y a qu’à comparer la productivité et la disponibilité de nos confrères anglo-saxons pour comprendre le coût collectif que cela peut représenter sans pour autant régler le problème démographique.

Mesdames et Messieurs les élus et autres dirigeants cesser de « désespérer Billancourt » (Précisons, pour les plus jeunes, que l’expression « il ne faut pas désespérer Billancourt » est communément attribuée à Jean-Paul Sartre au retour d’un voyage en URSS, pour signifier qu’on est en droit de ne pas dire toute la vérité aux ouvriers sur la réalité du régime soviétique afin de ne pas décevoir ceux qui croient dans le progrès incarné par la patrie de la révolution prolétarienne.) ou vous n’aurez plus aucune vocation libérale. Les conclusions récentes du Conseil National de l’Ordre sont alarmantes, l’exercice libéral ne fait plus recette. Ce sont des mesures incitatives et non répulsives que vous devez proposer pour sauver cette médecine libérale qui fait office de service public efficace, alors que vous déplorez la désertification médicale de vos régions.

326 – Décidément, les médecins libéraux sont en ce moment l’objet d’une attention soutenue dont ils se passeraient bien ! Alors que les députés concoctent des amendements au PLFSS visant à les border de près, la CNAM prend le relais et annonce son intention de négocier « dans la prochaine convention (avant janvier 2010), les modalités d’application d’une taxation pour absence ou refus de télétransmission ». Il est vrai que les médecins sont mauvais élèves en la matière, puisque seuls 68 % d’entre eux télétransmettent – et encore, avec de fortes disparités – derrière les pharmaciens (97 %), les kinés (80 %) et les infirmiers (78 %). Les médecins émettent 110 des 150 millions de feuilles de soins papier qui circulent encore (sur 1,1 milliard de demandes de remboursement). Etant donné l’écart de coût entre le traitement d’une FSP (1,74 euro) et celui d’une FSE (0,27 euro), la CNAM estime à 200 millions l’économie réalisable s’il n’y avait pratiquement plus que des FSE.

326 – C’est sur le thème de la télémédecine que s’est ouvert le 21e Congrès du Collège national des cardiologues francais qui s’est tenu début octobre à Paris, au cours d’une table ronde qui réunissait toutes les parties concernées. Véritable « levier pour restructurer l’offre de soins », selon le Dr Pierre Simon (DHOS), inscrite dans loi HPST, la télémédecine a de l’avenir, elle qui permet tout ou à peu près : expertise, prescription, surveillance et suivi, assistance et information du patient. En cardiologie, ses premières applications, qu’il s’agisse de télésurveillance des défibrillateurs ou de programmes de suivi à distance des patients insuffisants cardiaques, enthousiasment ses expérimentateurs. Avec cependant une mise en garde de la part des patients : « Les patients ne doivent pas avoir le moindre doute sur la confidentialité des données transmises et la télémédecine ne doit pas supprimer la relation humaine entre le malade et son médecin » prévient Jean-Claude Boulmer, président de la Fédération Nationale des Associations de Malades cardiovasculaires et Opérés du Coeur (FNAMOC). Enfin, le cadre juridique et réglementaire de la télémédecine est encore à nai^tre, tout comme la pérennité de son financement.

326 – Les vingt-six directeurs préfigurateurs nommés récemment ont six mois pour préparer la mise en route effective des Agences Régionales de Santé : former leurs équipes, trouver des locaux et faire travailler ensemble les sept administrations concernées.

Avec la nomination en conseil des ministres le 30 septembre dernier des vingt-six directeurs des futures Agences Régionales de Santé, on est entré dans la construction concrète des ARS créées par la loi HPST. Ces « préfigurateurs » des ARS ont été choisis à l’issue d’une procédure de sélection que la ministre de la Santé, Roselyne Bachelot, a voulu « novatrice et rigoureuse » : un appel à candidature « pour renouveler les viviers traditionnels et donner leur chance à tous les candidats de valeurs », un passage au crible des candidatures par un cabinet de recrutement, une évaluation des meilleurs candidats par un comité d’experts et, pour finir, le choix ministériel des vingt-six « élus » parmi une cinquantaine de noms. Au final, on remarque que la moitié ont exercé au sein de l’Etat, que ce soit en préfecture (19 %), en administration centrale ou dans un corps d’inspection (19 %), en DDASS ou en DRASS (15 %). Claude Evin a même été ministre ! Un bon quart (27 %) vient d’une direction d’ARH et 23 % exercent ou ont exercé dans un organisme de Sécurité Sociale. Neuf sont des énarques, sept viennent de l’Ecole Nationale de Santé Publique (ENSP). Renouvellement des viviers, vraiment ? On a plutôt le sentiment d’une pêche faite, pour l’essentiel, en milieu bien connu, au contraire, et à laquelle on a adjoint – esprit d’ouverture oblige – quelques personnalités plus atypiques : Xavier Chastel, ingénieur des Mines, Pdg du groupe Erasteel, ancien dirigeant de Carrefour, et Christophe Jacquinet, directeur de Santelliance Conseil. Mention particulière pour « l’enfant prodige » de la liste, Cécile Courrèges (Sciences Po, ENSP, ENA), qui devient, à 34 ans, la benjamine des directeurs d’ARS, dont l’âge moyen total au demeurant ne dépasse pas 51 ans. Elle fait partie des 27 % de femmes nommées à cette fonction. Un pourcentage dont s’enorgueillit Roselyne Bachelot, soulignant qu’il s’agit de la proportion de femmes la plus élevée parmi les réseaux de services déconcentrés de l’Etat.

Avant la mise en route effective des ARS qui doit intervenir, au plus tard, le 30 juin prochain selon la loi, les nouveaux directeurs préfigurateurs ne vont pas chômer ! Trouver des locaux pour leur future ARS sera vétille à côté du tour de force qui consistera à rassembler au sein de l’ARS les sept administrations concernées par la fusion : ARH, URCAM, Groupements Régionaux de Santé Publique (GRSP), DDASS et DRASS, les Missions régionales de santé (MRS) et les CRAM. Harmoniser les statuts divers et variés de tous ces personnels, ainsi que leurs cultures respectives, ne sera pas moins simple que de faire communiquer des systèmes informatiques pour l’instant incompatibles… Même armés des kits ressources humaines, informatiques et communication qui leur ont été remis par le secrétariat général du ministère des affaires sociales, la tâche sera rude. D’autant que le kit de déminage des mauvaises volontés et rancoeurs de ceux qui rentreront à reculons dans l’ARS, ou de ceux qui auraient souhaité être DARS mais n’ont pas été choisis, ne fait pas partie du package… Mesdames et Messieurs les préfigurateurs, bon courage !

Les 26 préfigurateurs

Alsace | Laurent Habert

Aquitaine | Nicole Klein

Auvergne |Francois Dumuis

Basse-Normandie |Pierre-Jean Lancry

Bourgogne |Cécile Courrèges

Bretagne |Alain Gautron

Centre| Jacques Laisne

Champagne-Ardenne| Jean-Christophe Paillé

Corse |Dominique Blais

Franche-Comté |Sylvie Mansion

Guadeloupe |Mireille Willaume

Guyane |Philippe Damie

Haute Normandie |Gilles Lagarde

Ile-de-France |Claude Evin

Languedoc-Roussillon| Martine Aoustin

Limousin |Michel Laforcade

Lorraine |Jean-Yves Grall

Martinique |Christian Ursulet

Midi-Pyrénées |Xavier Chastel

Nord-Pas-de-Calais |Daniel Lenoir

Pays de la Loire |Marie-Sophie Desaulle

Picardie |Christophe Jacquinet

Poitou-Charentes |Francois-Emmanuel Blanc

Paca |Dominique Deroubaix

Réunion |Chantal de Singly

Rhône-Alpes |Denis Morin|

326 – « Une avancée politique majeure », pour Jean- Francois Rey, le président de l’Umespe (CSMF), « Une nouvelle page écrite de la médecine libérale », pour Christian Jeambrun, le président du SML. Sans surprise, les syndicats signataires du protocole d’accord sur le secteur optionnel s’en félicitent et lui trouvent toutes les qualités. Il est réservé aux seuls médecins titrés ? « Tous les chirurgiens et les obstétriciens du secteur 1 le sont, argumente Christian Jeambrun. Le seul problème concerne les anesthésistes de ce secteur, souvent titulaires d’un CES, moins titrés. » « Le secteur optionnel sort du marasme mille chirurgiens, anesthésistes et obstétriciens du secteur 1 », souligne Jean-Francois Rey. Bien évidemment, les non-signataires du protocole ne l’entendent pas de cette oreille. Ainsi le président d’Alliance, Félix Benouaich, estime que « essentiellement fait pour attirer les praticiens de secteurs 2, le secteur optionnel laisse de côté le secteur 1. Et s’il s’agit vraiment d’améliorer l’accès aux soins, pourquoi ne pas l’ouvrir à tous les spécialistes de secteur 2 ? » A cette critique d’élitisme faite au secteur optionnel, Jean-Francois Rey répond que ce secteur « a vocation à s’ouvrir à tous les spécialistes libéraux, y compris les médecins généralistes », pour peu que « l’évaluation à trois ans soit satisfaisante pour l’ensemble des partenaires ». Pour Christian Jeambrun qui voit dans le protocole « plein de mots d’espoir », la priorité donnée aux praticiens du secteur 2 était une nécessité pour que le secteur optionnel voit le jour : « Il fallait donc moduler l’entrée des praticiens de secteur 1. Mais ce protocole est évaluable et évolutif, et ça, c’est énorme. » Mais certains n’entendent pas attendre si longtemps. Ainsi le Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Coeur et des Vaisseaux (SNSMCV) « demande solennellement que l’accès à ce secteur soit rapidement étendu à tous les cardiologues de secteur 1 ou 2 ». Et avec la même solennité, le SYndicat National des Médecins francais des spécialistes de l’Appareil Digestif (SYNMAD) qui n’accepte pas que cette spécialité soit « exclue de ce secteur à sa mise en place », demande « l’ouverture du secteur optionnel aux hépato-gastroentérologues ».

Concernant le bienfait du secteur optionnel pour les patients, là encore, les avis sont très contrastés. Si le président de l’Umespe considère qu’il « met fin à une situation intolérable pour eux », et « redonne à la relation médecin/malade un caractère médial débarrassé de l’aspect financier », Jean-Claude Boulmer, le président de la Fédération Nationale des Associations des Malades cardiovasculaires et Opérés du Coeur (FNAMOC), se dit « consterné ».

« Une fois de plus, la Sécu, qui refuse de rémunérer les actes médicaux à leur juste prix, règle le problème sur le dos des patients : déjà pénalisés par la maladie, ce sont eux qui vont encore payer. C’est un accord dans le droit fil de ce que veut le président Sarkozy : que les gens se tournent de plus en plus vers les assurances complémentaires. Lesquelles, bien sûr, ne prendront pas en charge le secteur optionnel sans surcoût pour leurs adhérents. Sécurité Sociale : aucun de ces deux mots n’est plus respectés ! »

|Sus au secteur 2| |Les signataires du protocole d’accord sur le secteur optionnel ont trouvé un allié ( ?) parlementaire pour accroître les chances de réussite de ce nouveau secteur. Le député UMP du Bas-Rhin, Yves Bur, rapporteur du PLFSS, a un projet d’amendement visant à « mettre la pression sur le secteur 2 » pour accélérer la migration des médecins vers le secteur optionnel. Il s’agirait, dans certaines grandes villes où les praticiens à honoraires libres ont le quasi-monopole, de leur imposer d’effectuer 30 % de leurs actes au tarif opposable, moyennant la prise en charge par l’Assurance Maladie d’une partie de leurs cotisations sociales.|

326 – Acculés par la loi à trouver un accord sur le secteur optionnel le 15 octobre au plus tard, l’UNCAM, l’UNOCAM et deux syndicats médicaux, la CSMF et le SML, ont signé, une heure avant l’expiration du délai imparti, un protocole d’accord dont la rédaction au conditionnel est loin de faire l’unanimité. C’est la première étape d’un projet évolutif, disent ses défenseurs, tandis que ses détracteurs dénoncent l’insuffisance et le flou de son contenu. Pour les usagers, en faveur desquels ce projet a été élaboré, le compte n’y est pas.

Attendu depuis 2004, le secteur optionnel émerge enfin. In extremis ! Il s’en est fallu de peu que l’Etat ne reprenne la main sur les tarifs des spécialistes par voie d’arrêté. Sous la pression de l’ultimatum parlementaire qui exigeait un accord pour le 15 octobre dernier délai, deux syndicats médicaux, l’Assurance Maladie (UNCAM) et les organismes complémentaires (UNOCAM) ont signé un protocole d’accord ce 15 octobre à… 23 heures ! Si la CSMF et le SML ont paraphé le document, contrairement à ce qui a été écrit ici ou là, Alliance ne l’a pas fait. Quant à MG France et à la FMF, leurs présidents ont réservé leur signature, dans l’attente de la consultation de leurs instances respectives. Trop de conditionnel dans ce protocole pas à la hauteur des enjeux, jugent-ils en substance.

Mis en place pour une durée initiale de trois ans, le secteur optionnel ne concernera d’abord que les spécialistes libéraux conventionnés en chirurgie, anesthésie-réanimation et gynécologie obstétrique, à plateaux techniques lourds. Pourraient y adhérer, les praticiens de secteur 2 et ceux qui ont adhéré à l’option de coordination, ainsi que les praticiens du secteur 1 titulaires d’un DP. « A titre exceptionnel » les autres praticiens de ces spécialités détenteurs des titres requis( Ancien chef de clinique des universités – assistant des hôpitaux ; ancien assistant des hôpitaux ; ancien assistant des hôpitaux spécialisés ; praticien chef de clinique ou assistant des hôpitaux militaires ; praticien temps plein hospitalier dont le statut relève du décret n° 84-131 de février 1984 ; praticien temps plein hospitalier comportant au minimum cinq années d’exercice dans ces fonctions et dont le statut relève du décret n° 85-384 de mars 1985.), ainsi que les médecins titrés s’installant pour la première fois en libéral pourraient accéder au secteur optionnel. Les candidats à ce secteur s’engageront à réaliser un minimum de 30 % de leurs actes au tarif opposable, et à ne pas appliquer aux autres actes des dépassements d’honoraires supérieurs à 50 % de la base de remboursement de l’acte. Ils devront s’engager dans une démarche d’accréditation et respecter leurs obligations de Développement Professionnel Continu (DPC) ; il devront aussi effectuer « un volume annuel d’actes suffisant permettant d’assurer un niveau raisonnable de sécurité des soins ». Enfin, des « référentiels de pertinence » seront élaborés par la HAS et les collèges professionnels dans l’année suivant l’ouverture du secteur optionnel, « pour deux actes fréquents et à volume important pour chacune des spécialités concernées », que les médecins du secteur optionnel s’engageront à mettre en oeuvre, ainsi que « les outils permettant de les mesurer ». En contrepartie de ces engagements, les médecins en secteur optionnel verront une partie de leurs cotisations sociales dues par eux au titre de leurs honoraires prise en charge par l’Assurance Maladie ; cette prise en charge s’appliquerait « sur la part de l’activité du praticien remboursable dans la limite du tarif opposable »([Il ne s’agit pas seulement des 30 % en tarif opposable ( comme prévu initialement) mais de toute l’activité dans la limite du tarif opposable.)].

Secteur 2 : la contrainte du tact et de la mesure

Autres temps, autres impératifs pour les médecins en quête de quelque liberté tarifaire ! Il y a trente ans bientôt, lors de la création du secteur 2, nulle contrainte, si ce n’est celle du « tact et de la mesure », ne s’imposait aux praticiens qui optaient pour les honoraires libres, renonçant ainsi, il est vrai, à des avantages sociaux. Le trou de la Sécu n’avait pas encore pris des proportions de gouffre, et les organismes complémentaires remboursaient, sans trop renâcler, les dépassements d’honoraires. Dans le protocole signé le 15 octobre dernier, l’Unocam s’engage à « inciter » les organismes complémentaires à prendre en charge ce nouveau secteur, et à en assurer la promotion auprès de leurs assurés et adhérents en portant à leur connaissance la liste des médecins adhérents au secteur optionnel, leurs engagements tarifaires et de qualité, ainsi que la liste actualisée des organismes assurant le remboursement des compléments d’honoraires de ce secteur. Et l’on peut estimer qu’ainsi mis en concurrence, la majorité des organismes complémentaires adhèrera au dispositif.

Il le faudrait pour atteindre les objectifs fixés par le protocole : dans les trois ans, 80 % des anesthésistes et 55 % des chirurgiens du secteur 2 devraient avoir adopté le secteur optionnel. Pour parvenir à « siphonner » ainsi le secteur à honoraires libres d’autres mesures accroîtront l’attractivité du nouveau secteur. D’une part, l’actualisation de la CCAM est prévue rapidement, et d’autre part, les missions de service public (créées par la loi HPST) pourraient être réservées aux établissements privés dans lesquels la majorité des praticiens des trois spécialités de plateaux techniques lourds exercent dans le secteur optionnel ou dans le secteur 1. L’enjeu est de taille, puisque la pérennisation et l’extension du nouveau secteur dépendront de son succès évalué au bout de trois ans.

Secteur optionnel : un futur en route ?

Mais avant cela, il faudra l’entrée en vigueur effective du secteur optionnel, ce qui ne va pas de soi puisque le protocole tripartite doit « s’intégrer dans le futur édifice conventionnel ». Oui mais, un futur proche ou lointain ? Dans une convention renégociée d’ici au 10 février prochain, comme le souhaitent la CSMF et le SML, ou dans une convention négociée après des élections aux Unions Régionales Professionnelles de Santé (URPS) et l’enquête de représentativité qui en découlera, selon les voeux de la FMF et de MG France ? Dans le premier cas, le secteur optionnel pourrait voir le jour l’année prochaine, dans le second, pas avant 2011, voire début 2012… Roselyne Bachelot, « satisfaite » par le protocole d’accord, a déclaré qu’elle ne prendrait pas l’arrêté qui instaurerait d’autorité le secteur optionnel pour quatre mois. La ministre de la Santé considère ce protocole comme « le germe d’un travail qu’il faut poursuivre ». le tout est de savoir jusqu’à quand.

L’avis du conseil de l’UNCAM

Le conseil de l’UNCAM a adopté un avis sur le secteur optionnel dans lequel il « demande aux pouvoirs publics de modifier le cas échéant, en fonction des résultats en termes d’adhésion (des médecins de secteur 2 au secteur optionnel), le périmètre des contrats responsables pour prévoir la couverture du secteur optionnel et permettre une réduction significative de la prise en charge des dépassements en secteur à honoraires libres ». _ Le conseil souhaite également que la progression de la couverture du nouveau secteur par les organismes complémentaires « soit plus rapide que le délai de trois ans fixé dans l’accord ». Par ailleurs, le conseil indique qu’il veillera à ce que les praticiens issus du secteur 2 « soient très majoritaires » au sein des candidats au secteur optionnel avant sa mise en œuvre effective.|

326 – Largement soutenu dans le dernier Livre Blanc de la Cardiologie, le regroupement de médecins, en collaboration ou non avec des paramédicaux, constitue sans doute la réponse privilégiée aux exigences de l’exercice de demain. D’autant plus que la négociation collective avec les ARS (Agences Régionales de Santé), incontournable à échéance des 10 ans à venir, obligera sans doute à des montages juridiques sophistiqués (type GIE, GIP, non traités ici). La SEL ou le GCS ont souvent été présentés comme des réponses « modernes » (voir dernier numéro) mais assurément pas exclusives ! Tout dépend de l’objet du regroupement ; il pourra ainsi s’avérer que la SCM, support privilégié à ce jour de l’exercice en groupe, ou la « masse commune d’honoraires » constituent toujours autant de « véhicules juridiques » adaptés. Mais il y en a d’autres, dont la SEL qui a tellement « le vent en poupe » ces temps-ci. A la différence avec ce qu’ont connu nos aînés, un seul statut ne suffira sans doute pas à répondre aux multiples dimensions du métier de demain. Ces différents statuts seront plutôt cumulatifs qu’exclusifs et nécessairement… évolutifs.

326 – Pour le cardiologue

Comptabiliser la quantité de cigarettes fumées dans une vie ou trouver les équivalences pour les fumeurs de cigares, pipes ou autre tabac à rouler, tel est l’objectif de “Smoking pack”. Une aide précieuse pour apprécier le risque tabagique chez les fumeurs atypiques ou récidivistes.

Pour les patients

Au moins une vingtaine d’applications (une seule en français !) proposent des aides au sevrage. Voici quelques exemples utilisant chacun un levier de motivation différent. – Par la volonté. En vous donnant des objectifs : “I don’t smoke” (en anglais 0,79 e) ou “smoke less” (en anglais 1,59 e). – Par les chiffres. “mSmoke counter” (en anglais, 0,79 e) comptabilisera quotidiennement vos progrès. – Par la peur de la maladie. “My last cigarette” (en anglais, 0,79 e) vous calculera tous les risques, images et graphiques a` l’appui. – Par l’argent. “Cigarette lite” (en français, gratuit) vous calcule les coûts réels de votre consommation. – Par l’autoconditionnement. “Sensosmoke 01 et 02” (en anglais, 1,59 e) l’image de la cigarette devant se substituer à la cigarette et l’iPhone au paquet ! _ En revanche aucune application n’utilise ni ne propose le test de Fagerström : développeurs à vos claviers !

Smoking Pack Year Calculator _ Sortie : 15 juin 2009 _ Editeur : Maulik Shah _ Langue : anglais _ 0,79 euros _ Version : 1.1

iDontSmoke _ Sortie : 23 décembre 2008 _ Editeur : Martin Imfeld _ Langue : anglais _ 0,79 euros _ Version : 1.0

mSmoke Counter _ Sortie : 13 juillet 2009 _ Editeur : W. Pietrusiewicz _ Langue : anglais _ 0,79 euros _ Version : 1.0

My Last Cigarette _ Sortie : 28 décembre 2008 _ Editeur : Dominic Master _ Langue : anglais _ 0,79 euros _ Version : 1.03

Cigarettes Lite _ Sortie : 18 avril 2009 _ Editeur : Thomas Kiesl _ Langue : français _ Gratuit _ Version : 1.1

326 – Nous sommes maintenant confrontés en consultation aux réflexions de nos patients qui cherchent et trouvent, sur internet, des informations concernant leur pathologie ou leur traitement, malheureusement pas forcément en phase avec nos conseils et prescriptions. Il se trouve que bon nombre de sites d’informations médicales qu’ils consultent, n’ont pas les critères d’éthique requis pour avoir le label « informations médicales crédibles ».

Pour faire face à l’inondation de sites proposant des informations plus que douteuses, voire non éthiques, “HON”, pour Health On the Net (Fondation La Santé sur Internet ), a été créé. Cette fondation a comme objectif d’améliorer la qualité de l’information destinée aux patients et aux professionnels de santé pour faciliter un accès rapide aux données médicales les plus pertinentes et les plus récentes. HON est une organisation qui a établi un code de conduite de déontologie, le HON code. Ce HON code est la référence la plus largement admise pour la santé en ligne et les éditeurs médicaux.

Le HON code oblige les sites web “certifiés” à respecter 8 principes fondamentaux :

1) Qualification des rédacteurs,

2) Complémentarité par rapport à la relation patient-médecin (et pas remplacement),

3) Confidentialité des informations personnelles données par les visiteurs du site,

4) Citation des sources des informations publiées et date des articles,

5) Justification de toute affirmation sur les bénéfices et inconvénients de produits ou traitements,

6) Professionnalisme avec identification du webmaster, et adresse de contact,

7) Transparence du financement avec les sources de financements,

8) Honne^teté dans la publicité et la politique éditoriale en séparant publicité et rédactionnel éditorial.

A chacun son entrée

Le site de HON, www.hon.ch, vous propose trois entrées possibles, patient/particulier, professionnel de santé et webmaster. Pour chaque cible, quatre services sont proposés : le HON code déjà définie, le HON search (moteurs de recherche spécialisés dans le domaine médical pour faciliter les recherches et fournir des résultats pertinents et de qualité), le HON tools (outils pour faciliter l’expérience en ligne des utilisateurs et assurer l’accès à des informations de santé pertinentes) et le HON topics ( pour accéder à différentes études et enquêtes effectuées par HON, consulter des commentaires des webmasters et rechercher des articles sur la télésanté). Vous pouvez ainsi conseiller vos patients à aller voir les sites qui ont le HON code, il suffit d’aller naviguer dans les sites de santé de qualité listés par pays. Si vous êtes un webmaster qui gérez un site internet d’information médicale pertinente suivant les 8 principes énoncés et que vous souhaitez demander la certification HON code, il suffit de suivre pas à pas le processus indiqué dans le site. Cette certification est valable un an et est réalisée en collaboration avec la Haute Autorité de Santé. Enfin il ne faut pas oublier que certains sites ont de grandes qualités et appliquent le HON code, sans avoir cette certification tout simplement parce qu’ils ne l’ont pas demandé…

326 – Christian Ziccarelli – Recouvrant une colline, modifiée artificiellement et entourée de volcans, ce gigantesque amoncèlement de pierres noires, appareillé sans mortier, déçoit au premier abord celui qui pense retrouver Angkor Vat. Mais à mesure de sa découverte, c’est l’émerveillement.

Sur une base carrée de cent vingt mètres de côté (mais certaines parties débordant à intervalles réguliers, la base devient une figure à trente six côtés) formant le soubassement, s’élèvent quatre galeries pourtournantes à ciel ouvert et disposées en gradins décroissants. A la galerie supérieure succède un plateau qui sert à nouveau de base à trois terrasses circulaires ascendantes, ornées de 32, 24 et 16 stûpas en forme de cloche et aux parois ajourées. Le point le plus élevé, et en même temps le centre symbolique, est formé d’un grand stûpa avec une étroite cavité murée, sans accès possible. Pour y parvenir, est aménagé sur chaque face un escalier, surmonté d’un portail représentant une kalamakara (Kalamakara : démon, représentation mythologique de poisson-éléphant).

Outre la base cachée, les parois intérieures des galeries de circulation sont recouvertes de bas-reliefs taillés en pierre, de plus de cinq kilomètres. Ce véritable « livre de pierre », chef d’oeuvre historié, illustre des thèmes bouddhiques inspirés de la tradition indienne. Des niches ménagées au-dessus des bas-reliefs, à des intervalles réguliers, contiennent des bouddhas.

Les différentes étapes pour atteindre la délivrance

Image du monde, selon le bouddhisme du Mahayanna ([Mahayana : Nouvelle Ecole de sagesse ou Grand Véhicule de progression. Secte bouddhique mettant l’accent sur la foi et la dévotion et laissant plus de place au sentiment et à la spéculation.)], le Borobudur est à la fois un temple montagne et un diagramme de méditation, appelé mandala (cercle), combinaison fort réussie d’une pyramide à degrés (symbole de vénération ancestrale par tout indigène) et d’un stupa.

Le bouddhisme met l’accent sur les différentes étapes spirituelles qui doivent être atteintes successivement sur le long chemin des réincarnations pour aboutir à la délivrance, au nirvana… « C’est ce long chemin que le pèlerin est invité à suivre à Borobudur. Le soubassement équivaut au kamadhatu (le monde des passions où l’homme est encore enchaîné par ses désirs), les quatre terrasses carrées avec leurs déambulatoires au rupadhatu (le monde des formes et des apparences où l’homme est libéré de ses passions mais encore attaché aux formes et apparences) et les terrasses circulaires à l’a-rupadhatu (le monde de la nonforme et de la non-apparence où l’homme atteint le néant absolu) ([Stûpa : Monument essentiel du bouddhisme, composé d’un tumulus reliquaire élevé sur un soubassement et couronné d’une partie cubique et de parasols, dont l’architecture a subi de profondes modifications dans les différents pays d’Asie.)].

Les bas-reliefs cachés du soubassement décrivent le monde des désirs, le monde soumis à la loi du karman (acte) séjour des hommes, des animaux comprenant trois niveaux (en bas les enfers au milieu la terre, au-dessus les cieux). Arrivant à la première galerie, les reliefs disposés sur deux registres superposés sont consacrés à la vie du Buddha Câkyamuni et aux légendes de ses vies antérieures (Jataka). Les murs de la deuxième, troisième et quatrième galeries racontent l’histoire de Sudhana, le fils d’un riche marchand qui a quitté le monde terrestre et aspirant à la bouddhéité. Sont également illustrés des textes (sutra) évoquant l’éveil.

L’élévation spirituelle des lieux

Enfin le pèlerin atteint les terrasses circulaires, le monde de l’infinitude de l’espace, de la connaissance et de la pensée, celui du néant ou` il n’y a ni notion, ni absence de notion, celui de la vacuité dernière. C’est ce que veulent exprimer les 72 stupas aux parois ajourées contenant chacune un bouddha dissimulé et invisible.

On ne peut rester insensible à la puissance spirituelle du lieu, surtout lorsque le soleil illumine les niches où reposent les Buddha, imperturbables, inébranlables, seigneurs de la pensée et rayonnant de sérénité. Leur silhouette est harmonieuse, le dos rectiligne, le visage idéalisé, au nez long, un peu pointu.

Il faut arriver en fin de journée, avant le coucher du soleil, moment privilégié où les flots de touristes ont regagné leurs hôtels et prendre le temps d’en faire silencieusement le tour. Chaque bas-relief, véritable chef-d’oeuvre, mérite votre attention. Comment ne pas penser à ce pèlerin recueilli de l’an mille, parcourant ces galeries ! Comment ne pouvait-il pas être impressionné par une telle monumentalité ?

Difficile de ne pas ajouter Borobudur à la liste des merveilleuses réalisations de l’être humain.

Bibliographie _ (1) Borobudur : catalogue de l’exposition au Petit Palais en 1978. _ (2) Le sauvetage de Borobudur : Claude Sevoise, Archéologia n°118 ; 8-17. _ (3) Borobudur, prestigieux temple montage : Jeannine Auboyer, archéologie n°118 ; 18-30I. _ (4) Indonésie : Frits A. Wagner, l’art dans le monde, Albin Michel 1978. |Borobudur émerge pour la première fois de son obscur et glorieux passé en 1814. Un naturaliste britannique, le lieutenant gouverneur de Java, Sir Thomas Stamford RAFFLES, confie à un ingénieur hollandais Cornéelius le dégagement du monument enfoui sous la végétation. Une première monographie paraît en 1873, dans l’indifférence générale. Sa démolition totale est même envisagée. Heureusement, la découverte en 1865 d’une base cachée ramène l’attention sur l’édifice. Une série exceptionnelle de 160 bas-reliefs, cachée au cours de sa construction, illustre un texte bouddhique, le karmavibhanga (description d’actions terrestres bonnes et mauvaises déterminant le « karma »). Depuis 1902 il subit des restaurations successives, la dernière remonte à 1973 où chaque bas-relief, chaque statue ont été démontés, numérotés, traités, lavés. Ces travaux titanesques (près de 2 millions de pierres, 2 600 panneaux sculptés, 504 statues de Boudha, éparpillés sur le sol), financés au 2/3 par l’UNESCO, ont bénéficié de l’apport de l’ordinateur, permettant de gagner 70 années de travail !|

327 – Grippe. Par définition cela passe par la vaccination. Le Gouvernement a mis les moyens avec sa campagne pour inciter les Français à se faire vacciner contre la grippe A (H1N1) que vous retrouverez sur son site, www.pandemie-grippale.gouv.fr, avec des spot TV, des affiches et surtout la liste des personnes à vacciner en priorité et la liste des lieux de vaccination par département.

– Nutrition. C’est l’objectif du Plan National Nutrition Santé, qui est décliné dans le site, www.inpes.sante.fr, avec la nouvelle campagne « le sucre, le sel et le gras ne sont pas toujours là où on le pense », avec trois spots TV, trois affiches et trois dépliants et, très original, sur le site, www.mangerbouger.fr, un nouvel outil très pratique, La Madam « Machine A Décoder les Aliments Mystérieux ». C’est un « module pédagogique » sur internet qui vous permet de comparer les teneurs en gras, en sucre et/ou en sel des produits des grandes familles d’aliments consommés quotidiennement. Dans ce module, quatre onglets très pratiques : mieux manger, limiter sa consommation de sucre, de gras, de sel, comprendre les étiquettes (les emballages à la loupe) et le comparateur. Ce dernier permet sur une échelle visuelle de comparer, pour chaque famille d’aliments, chaque produit suivant son taux de sucre, de gras ou de sel. A utiliser en consultation sans modération !

– Cardiovasculaire. Avec beaucoup d’actions sur internet. Toujours sur le site, www.inpes.sante.fr, vous trouverez, certes en marge de la prévention, à l’occasion de la Journée mondiale de l’AVC (World Stroke Day) du 29 octobre, la campagne nationale du Ministère de la santé et des sports, de l’Inpes et de la Société Française Neurovasculaire, pour sensibiliser la population aux signes d’alerte de l’accident vasculaire cérébral et au bon réflexe à avoir s’il survient, grâce à une affiche très parlante. Bien entendu, dans le domaine de la prévention cardiovasculaire, la Fédération Française de Cardiologie (FFC) est très active sur internet puisqu’elle propose plusieurs sites :

– Prévention de la mort subite, avec le site, www.1vie3gestes.com, qui propose sa campagne « arrêt cardiaque : une vie = trois gestes » avec des affi ches, des autocollants et des dépliants. A noter, un nouvel ouvrage de la FFC pour « booster » l’implantation des défi brillateurs en milieu public : le guide pratique à destination des collectivités territoriales qu’il faut diffuser au sein de nos institutions publiques (mairie, département, région….) et de toutes entreprises qui souhaitent s’équiper de défi brillateurs.

– Tabagisme, avec le site, www.jamaislapremiere.org, qui propose pour nos enfants des informations, deux concours annuels, un concours d’affiche et un concours de « story-board », un clip vidéo avec à la clé la réalisation et la diffusion du clip lauréat primé sur le thème «jamais la première cigarette ». Téléchargez et diffusez autour de vous le fi lm gagnant de l’année 2009 ! – Prévention et recherche, avec le site, www.pouvoirdedon.org, créé sous l’initiative de « France générosités », qui explique au grand public comment faire des dons aux associations et fondations avec les plus en termes de fiscalité. Ce site donne la liste des associations et fondations partenaires. La FFC en fait partie, et propose à ses donateurs un ouvrage « à votre bon coeur » où sont décrites les activités de recherche en cardiologie, et en particulier les activités de recherche soutenues par la FFC. L’objectif de cet ouvrage est d’obtenir le soutien actif de tous pour faire reculer les maladies cardiovasculaires dont les repères actuels annuels en France montrent l’étendue du travail à réaliser notamment en terme de prévention : 150 000 décès cardiovasculaires, 66 000 décès liés au tabac, 14 millions d’hypertendus, 10 millions de dyslipidémies, 3 millions de diabétiques….

Les outils pour prévenir ne manquent pas sur internet, il faut maintenant les utiliser en pratique systématiquement sur le terrain.

Le Cardiologue : Avez-vous eu déjà, l’occasion de rencontrer votre nouveau directeur d’ARS ? _ Joël Ohayon : Personnellement non, mais elle a (le nôtre est une femme), semble-t-il, rencontré une délégation de l’URML dont nous n’avons pas encore le compte-rendu. Ancien préfet des Hautes-Alpes, elle a eu antérieurement un parcours intéressant entre Paris et des postes de terrain. Nous attendons donc d’elle qu’elle aborde nos problèmes sans préjugés mais avec méthode. Nous verrons bien, mais je lui fais crédit de d’être en situation de renouveler le débat.

Le C. : L’Aquitaine est déjà en pointe concernant l’éducation thérapeutique du patient … _ J. O. : Quelques cardiologues particulièrement sont particulièrement impliqués ! Nous avons, sur le sujet, de solides références et des leaders de notoriété. Il se passe donc des choses concrètes : actuellement, et dans le cadre expérimental d’un projet porté par le CETB (Centre d’Éducation Thérapeutique de Bordeaux et d’Aquitaine), une consœur fait ainsi de l’éducation thérapeutique … au cabinet de généralistes, trois heures par semaine en collaboration avec une infirmière. Nous tenons, le 12 décembre, une assemblée où elle nous rapportera son expérience. Mais la grande affaire du moment c’est le projet de notre ex-ARH, Alain Garcia, qui s’est attelé à un vaste chantier de Plan régional de prévention cardiovasculaire et neurologique. Celui-ci comporte quatre volets : prévention primaire, infarctus et mort subite (urgences), facteurs de risque et insuffisance cardiaque et autant de groupes de travail dans lesquels la composante libérale est bien sûr impliquée. _ Personnellement je vais essayer d’y pousser un projet qui m’est cher d’Observatoire des facteurs de risques et des parcours du patient. Il n’est pas question pour nous de laisser ce domaine aux centres bordelais qui se sont fait une spécialité des bilans d’athérosclérose.

Le C. : Et avez-vous le sentiment que ce projet sera repris par le directeur d’ARS lorsqu’il sera opérationnel ? _ J. O. : J’ai du mal à imaginer, connaissant le personnage, que le Directeur d’ARH se soit engagé sur ce chantier sans s’assurer de ses arrières. Comme il n’aura bientôt plus de responsabilité opérationnelle, il investit sur un projet pérenne qui, par nature, intéresse tout le monde, nous les premiers. Et il le fait à sa manière, intelligente et pragmatique : il s’est notamment assuré le concours du Dr Philippe Michel et du CCECQA (Comité de coordination de l’évaluation clinique et de la qualité en Aquitaine) qu’on connaît bien pour l’avoir pratiqué à de multiples reprises sur l’EPP, dont il est organisme agréé par la HAS.

Le C. : Et sinon de quoi parlent en ce moment les cardiologues ? _ J. O. : Ils attendent … et tendent le dos ! HPST, PLFSS, DPC, DMP, SO ([(Loi) Hôpital, Patients, Santé, Territoires, Projet de Loi de Financement de la Sécurité Sociale, Développement Professionnel Continu, Dossier Médical Personne, Secteur Optionnel)]… Tous ces sigles leur apparaissent importants mais sans les concerner encore vraiment. En revanche, ils redoutent que le ciel leur tombe sur la tête à propos de la tarification de l’échocardiographie. Et, sur le sujet, il faudra des mots d’ordre clairs du syndicat tant la mobilisation est difficile par les temps qui courent ; nous avons tenté une campagne sur la taxe professionnelle mais sans grand relais .. Ce qui nous vaudra des reproches le jour où la catastrophe sera là, sur le thème récurrent « Mais qu’a donc fait le syndicat ? »

_ Malgré un scénario abusivement dramatisé, l’issue de la négociation était largement prévisible (voir n° 325 de la revue Le Cardiologue) et l’accord recelait trop d’enjeu pour les parties respectives pour échapper au bon sens : le directeur de la CNAM et son Conseil avaient impérativement besoin d’afficher leur maîtrise des dossiers vis-à-vis des nouveaux directeurs d’ARS (Agences Régionales de Santé) et du Gouvernement ; les représentants des complémentaires avaient l’obligation d’afficher leur identité et leur capacité à négocier et les syndicats médicaux signataires de la Convention (CSMF et SML) étaient tenus d’engranger ce succès pour embrayer sur le reste de la négociation à l’issue plus hypothétique. _ Il convient pourtant de revenir sur des clauses peu commentées de cet accord qui a trois ans pour s’imposer… Or rien n’est acquis pour au moins deux raisons : – parce qu’il n’est pas sûr que la moitié des praticiens des trois spécialités concernées (chirurgiens, anesthésistes et obstétriciens) aujourd’hui confortablement installés en secteur 2 fasse le choix du secteur optionnel. L’activisme bruyant du « lobby anti-secteur 2 » à l’Assemblée nationale est au contraire de nature à les dissuader de troquer « la proie pour l’ombre », la pérennité de la liberté contre un système finalement assez bureaucratique. Tel est en tout cas l’argument des syndicats opposés à l’accord et qui ont déjà fait connaître leur volonté de le renégocier, après que les élections aient confirmé ou non qu’ils sont majoritaires, et donc incontournables ; – parce qu’enfin, en face, la délégation de l’UNOCAM (les mutuelles et autres assureurs complémentaires) n’a pas non plus d’autorité sur les organismes qu’elle représente ni l’autorité pour leur imposer le remboursement des dépassements « encadrés » du secteur optionnel …

Double hypothèque donc qui, en ultime analyse, fait peser un vrai risque sur ce secteur optionnel. Alors même qu’il convient d’en souhaiter le succès : il consacre en effet la promesse d’une réunification du corps médical, arbitrairement séparé depuis 30 ans entre médecins « libéraux », libres (parce qu’ils l’ont choisi en une époque où c’était possible) de fixer leurs honoraires et médecins « sociaux » qui se retrouvent aujourd’hui enfermés dans un « carcan tarifaire » de plus en plus insupportable ! _ S’il marche – et pourquoi ne marcherait-il pas si chacun « joue le jeu » ? – le secteur optionnel a finalement vocation à réunifier la profession dans un secteur enfin unique, sorte de secteur « 1bis » où l’opposabilité s’appliquerait à une majorité de patients, où les dépassements seraient supportables parce que prévisibles et remboursés sans recours à l’humiliante exigence de devis… D’ailleurs, un bon « marqueur » de la capacité du secteur optionnel à s’imposer dans les trois ans réside à l’intérieur des salles d’op : des éclats de voix risquent, dans un premier temps, de s’y faire entendre lorsque le sujet viendra en discussion (on a peine à imaginer une solution autre que concertée dans le tandem chirurgien/anesthésiste) mais un consensus peut tout aussi bien s’y instaurer discrètement, plus ou moins encouragé par la direction des établissements. _ S’il s’impose à l’échéance prévue, le secteur optionnel ouvre enfin la voie à la seule issue aujourd’hui identifiée aux déficits récurrents de l’Assurance Maladie avec un partage assumé des rôles respectifs de l’Assurance Maladie obligatoire et complémentaire. Ce n’est pas nous qui le disons mais un des personnages les moins connus et pourtant les plus intéressants du paysage médico-social : Jean-Claude Seys, président du groupe Covéa (MMA, MAAF, GMF) qui vient de créer un de ces « think tanks » qui inspire habituellement la réflexion des élites politiques. Ce qu’il a à dire est passionnant : c’est parce que l’Assurance Maladie ne pourra bientôt plus s’occuper que des ALD qu’« il faudra bien que les assurés se débrouillent autrement. » _ Si ce scénario du « repli » de l’Assurance Maladie est le plus crédible dans la bouche de M. Seys, c’est parce qu’il est celui « de l’inertie ». Difficile, en effet, d’imaginer voir sous quelques années, un gouvernement, celui-là ou un autre, s’attaquer enfin au problème du financement de la solidarité !

325 – Christian Ziccarelli – De forme un carré presque parfait de 162 m de côté, construite en briques et habillée de stuc, ce lieu de prières est composé de cinq nefs délimitées par des piliers de section rectangulaire (bas-relief à décor de feuillages), sans façade intérieure. La toiture est soutenue par des arcs brisés (trois siècles avant leur utilisation par les architectes gothiques de l’Occident !) où court un bandeau de bois sculpté en caractères kûfiques ([Calligraphie kûfique : type d’écriture proportionnée, aux lettres angulaires et rigides, dont le dessin suit toujours la ligne de base. Son origine est faussement attribuée à la ville de Kûfa. Le kûfique a évolué vers des formes de plus en plus ornées, comme le kûfique fleuri.)], transcrivant des sourates du Coran. La chaire à prêcher en bois date du XIIIe siècle. La cour de 92 m de côté bordée, sur les trois autres côtés, d’une double galerie de circulation (128 fenêtres à arcs en stuc ajourées de motifs géométriques et entrelacs végétaux, ornant la partie haute des murs), possède en son centre une fontaine réservée aux ablutions (XIIIe siècle). Lieu de calme, propice à la méditation et au recueillement, merveille d’élégance et de grandeur, conservé dans son esprit originel, son plan en T renversé (nef centrale plus large que les autres), rappelle les premières mosquées mésopotamiennes telles que Samarra (Irak). Pas de façade extérieure, un simple mur aveugle surmonté de merlons entoure le sanctuaire, percé d’une ouverture, passage de la ville profane au lieu sacré. Son minaret sur une surface carrée élève trois étages de surface décroissante, avec une rampe extérieure en colimaçon unique en Egypte.

Une mosquée dérivée de la maison du Prophète Mohamed

Création originale de l’architecture religieuse musulmane, la mosquée de l’arabe masjid (« lieu où l’on se prosterne ») serait, selon les historiographes, dérivée de la maison du Prophète Mohamed à Médine. Restons, toutefois, circonspects sur cette éventualité. Si le terme de mosquée est fréquemment présent dans le Coran, il n’est jamais fait allusion à un type de construction spécifique.

Instaurés très tôt, les caractéristiques du rituel de la prière ([Cinq prières (Salât) obligatoires dés la puberté : matin (après l’aurore), midi, entre 15 et 17h, au crépuscule, de l’entrée de la nuit avant l’aube.)] ont joué un rôle capital dans la conception architecturale propre de la mosquée. Un des cinq piliers de l’Islam (Les cinq piliers de l’Islam sunnite : la profession de foi (chahada), la prière, l’impôt annuel (aumône aux pauvres : le zakat), le jeune diurne du mois du ramadan, le pèlerinage purificatoire à la Mecque (la ‘umra à la Ka’ba, pèlerinage individuel sans date précise, le hajj pèlerinage communautaire du 7 au 10 du mois du l-hijja) au moins une fois dans sa vie si le croyant ou la croyante en a les moyens physiques et matériels.), obligatoire pour tout musulman la prière est un acte privé (le plus souvent à la mosquée de quartier) ou collectif (à la mosquée du vendredi, à midi, réunissant la communauté toute entière et nécessitant alors un espace adapté). Le lieu réservé à la prière est, dans les premiers temps, une salle hypostyle, sans façade intérieure (apparue plus tardivement, de même que les portails). Le nombre de nefs, de largeur égale, est variable. Les supports sont composés de colonnes ou de piliers souvent des réemplois de monuments plus anciens. Le sol est couvert de tapis ou de nattes.

Après l’appel à la prière du vendredi, lancé par le muezzin du haut du minaret, l’ensemble de la communauté se réunit dans le sanctuaire. « Le prophète ou son représentant (éventuellement ses successeurs, les califes, etc.) devenait iman, ou chef de la prière collective. Une khutbah était prononcée, à la fois sermon et acte d’allégeance communautaire à son chef. C’était un moment consacré non seulement à la prière mais aussi à l’annonce de nouvelles, à des délibérations concernant le groupe dans sa totalité et même à la prise de certaines décisions collectives ». L’iman se tient devant les fidèles, près du mur de la Qiblah, proche du mihrab, puis prononce le Khutbah du haut du minbar.

Le minaret, parfois unique, permettant l’appel des croyants à la prière, est une tour élevée, attenante ou non à la mosquée dont la forme est variable selon les régions (carrés et alors calqués sur celles des églises chrétiennes, elles-mêmes inspirées de la tour romaine ou hellénistique, rarement en spirale dont l’origine reste sujette à discussion (anciens ziggourats mésopotamiens, tours de l’Iran sassanide ?).

Le mihrab, une innovation datant de la fin du premier siècle de l’Hégire

Après le minaret, l’élément le plus important de la mosquée est le mihrab, simple niche dans le mur de la Qiblah (direction en arabe), le plus souvent richement décoré. Dirigé vers la Mecque, le mihrab indiquerait la direction de la prière. Comme il n’est pas présent dans les premières mosquées ou peu visible, pour certains savants, il désignerait un emplacement honorifique dans un palais et aurait été introduit dans la mosquée pour indiquer la position du monarque ou de son représentant. Il est cependant difficile de nier son sens liturgique ou symbolique, il pourrait honorer l’endroit où le Prophète se tenait dans sa propre maison pour la conduite de la prière. Le mur de la Qiblah (fond du sanctuaire), vers lequel se prosternent les fidèles, est orienté vers la Ka’ba (petit édifi ce cubique au centre de la mosquée de La Mecque).

Devant le mur de la qiblah, à Cordoue notamment, il existe un espace de protection (contre un éventuel assassinat) réservé au prince : la maqsurah. Le minbar, la chaire à prêcher, dérive du siège à trois niveaux que le prophète employait à Médine. C’est un meuble droit formé d’une succession de marches assez hautes que bordent deux rampes se terminant par une estrade que couronne souvent un baldaquin. Dans la cour de la mosquée une structure, préservée à Damas et recouverte d’un dôme (le bayl al-mal) qui a disparu à Ibn Tûlûn pour laisser la place à une fontaine, abriterait le trésor.

Retenons en terme de conclusion les propos d’Oleg Grabar « Les éléments de la construction et de la composition des premières mosquées (Damas, Cordoue) sont, à première vue, les mêmes que ceux des églises ou d’autres monuments préislamiques ou non islamiques. Ce qui a changé d’abord c’est la séquence des éléments (tours, nefs, colonnes, niches) de telles sortes que trois nefs, parallèles entre elles comme à Damas, ne forment plus une église parce qu’elles ont la même dimension et s’orientent perpendiculairement à l’orientation du bâtiment…, mais la manière dont l’Islam primitif les avait disposées identifiait automatiquement une tour ou une niche comme forme architecturale appartenant à la nouvelle religion ». ●

Bibliographie (1) O. Grabar. La formation de l’art islamique. Champs Flammarion, 2000 ; 139 – 192 (2) D. Talbot Rice. L’art de l’Islam. Le monde de l’art, librairie Larousse, 1966 (3) P. Sénac. Le monde musulman des origines aux XIe siècle. Armand Colin 2007

|Le site du Caire (en arable Al-Qâhira) porte les traces des divers régimes qui se succédèrent dans la région. Au milieu du VIIe siècle, à la pointe du Nil, se dresse une forteresse byzantine. Ce modeste poste militaire porte un nom prestigieux, Babylone d’Egypte. En fait, l’histoire de la ville débute en 643, deux ans après que les arabes se soient emparés de Babylone, lorsque le général Amr ibn al-Asî édifi a pour ses troupes un campement stable, Fustât. En 751, le gouverneur abbasside Abû ‘Aûn, pour échapper à la ville remuante et marquer l’avènement d’un nouveau califat, installe sa résidence et un camp militaire au nord du noyau originel. Al-‘Askar devient le centre administratif et militaire de la province. En 870, un offi cier turc Ahmad ibn Tûlûn est nommé gouverneur d’Egypte. Profi tant de révoltes locales, il proclame son indépendance et construit une nouvelle citée, al Qatâ’i. Finalement, des princes fatimides venus de l’ifrîqiyya, l’actuelle Tunisie, fondent Al Qâhira, Le Caire.|

325 – Ce mois-ci, la rédaction vous propose une application professionnelle autonome qui ne nécessite aucune connexion pour fonctionner, très utile pour qui n’est pas un expert de la CCAM :

Trois modes de navigation ou de recherche : – Navigation par chapitres ou sous chapitres – Module de recherche par code ou intitulé – Mode favori, qui vous permet de stocker vos codes les plus usuels – Chaque code comprend bien sûr sa description, sa tarification, ses caractéristiques.

Il y a deux versions payantes (lite à 4,99 € et complète à 19,99 €) : la mise à jour automatique et la possibilité de correspondre par mail.

CCAM version in-app _ Sortie : 14 juillet 2009 _ Editeur : Stephan Mertz _ Langue : français _ 4,99 euros

Complétons cette rubrique mensuelle par une application qui parle d’elle-même : La version européenne de l’ESC est annoncée mais pas encore téléchargeable. Cela ne saurait tarder ! http://pocketgram.net/esciphone

ACC Pocket Guidelines _ Sortie : 1er mai 2009 _ Editeur : Skyscape _ Langue : anglais _ Gratuit _ Pas encore évalué

Enfin impossible, en ce mois d’octobre 2009, An 1 de la pandémie H1N1, de ne pas télécharger cette application qui vous permettra de retrouver sur le net toutes les informations cruciales !

H1N1 update _ Sortie : 16 septembre 2009 _ Editeur : QxMD Software Inc. _ Langue : anglais _ Gratuit

325 – Le premier site concerne la grippe. Nous sommes inondés de communication sur la pandémie grippale actuelle. Notre ministre de la santé nous a adressé une lettre datée du 15 juillet faisant état de la situation en France et surtout du plan d’actions prévu. Un site internet a été dédié pour les professionnels de santé, www.santesports.gouv.fr/grippe. On y trouve toutes les informations pratiques : la prise en charge des patients avec en téléchargement des fiches sur les prises en charge de l’adulte, de l’enfant, le prélèvement naso-pharyngé, les différents types de masques, le rôle du pharmacien, l’utilisation des antiviraux, les recommandations pour les patients, l’organisation locale pour l’obtention des masques destinés aux professionnels de la santé, l’information pour les patients qui voyagent… et l’organisation de notre cabinet avec les mesures d’hygiène sur le lieu d’exercice, les mesures barrières et les affiches et documents à disposer dans la salle d’attente. Ce site renvoie à d’autres sites essentiels dont entre autres celui de l’Institut National de Veille Sanitaire (INvS), www.invs.sante.fr où vous trouverez en temps réel le bulletin épidémiologique de la grippe A et celui de la Société Française d’Hygiène Hospitalière (SFHH), www.sfhh.net, société qui a validé la friction hydro-alcoolique, mesure d’hygiène priorisée en situation de soins, et un site d’actualité, www.pandemie-grippale.gouv.fr, site interministériel traitant des menaces pandémiques grippales, où vous trouverez l’actualité « grippale » en temps réel avec entre autres le plan national de prévention et de lutte « pandémie grippale ».

Etude et nutrition

Le deuxième site concerne la nutrition et plus particulièrement une étude via internet. Il s’agit de l’étude NutriNet-Santé, www.etude-nutrinet-sante.fr. C’est une première en France, la réalisation d’une étude de cohorte via internet. L’étude est coordonnée par l’Unité de Recherche en Epidémiologie Nutritionnelle (UREN) (U 557 Inserm/ U 1125 Inra / CNAM / Université Paris XIII). Son objectif principal est d’évaluer les relations entre la nutrition et la santé et de comprendre les déterminants des comportements alimentaires ; sur une large population (500 000 internautes) il s’agit d’identifier les facteurs de risque ou de protection liés à la nutrition pour les grands problèmes de santé publique que sont l’obésité, l’hypertension artérielle, le diabète, les dyslipidémies, les maladies cardiovasculaires, les cancers,… Toutes les personnes âgées de 18 ans et plus et habitant en France métropolitaine et dans les départements d’Outre-Mer peuvent participer. Il leur suffi t d’avoir accès à internet et de disposer d’une adresse e-mail. L’étude a été lancée le 11 mai dernier et en juin, il y avait 75 000 inscrits. Les « nutrinautes», bénévoles, acceptent de répondre, chaque année, sur le site à cinq questionnaires : sociodémographique et mode de vie, santé, anthropométrique, activité physique et alimentaire (répartis sur trois jours d’enquête dont un samedi).

Dans le cadre de leur suivi (l’étude est programmée sur cinq années), les Nutrinautes reçoivent chaque mois un e-mail les informant de l’avancement de l’étude et les invitant à remplir d’éventuels autres questionnaires complémentaires utiles aux chercheurs pour mieux évaluer l’état nutritionnel et la santé des participants (20 minutes maximum par mois pour remplir un questionnaire). L’objectif est d’atteindre 150 000 inscrits la première année puis progressivement 500 000 sur cinq ans. Son financement est assuré par le ministère de la Santé et des Sports, l’INPES, l’InVS, l’Université Paris13, l’INSERM, l’INRA, le Cnam et la Fondation pour la Recherche Médicale. L’étude NutriNet-Santé bénéfi ce du parrainage de Sociétés Savantes dont la Société Française de Cardiologie (SFC) et la Fédération Française de Cardiologie (FFC), ainsi que de nombreux partenaires institutionnels et autres. Bien entendu, il faut encourager non seulement nos patients à s’inscrire mais aussi nous-mêmes et nos familles et relations.

325 – Un exemple récent : Il y a peu de temps, une cardiologue a eu la surprise de recevoir la lettre suivante :

« La caisse primaire d’Assurance Maladie de… a diligenté un contrôle sur les actes que vous avez facturés.

Elle a pu relever un certain nombre d’anomalies ayant entraîné le paiement de sommes indues. En conséquence, je vous notifie par la présente les griefs qui sont retenus contre vous : Etablissement de feuilles de soins portant sur des actes non réalisés.

Les faits sont constitutifs d’un comportement abusif et permettent de considérer que la CPAM a subi un préjudice financier important. Elle est par conséquent en droit de s’appuyer sur les dispositions des articles 313-1 du code pénal et L114-13 du code de la Sécurité Sociale pour éventuellement mettre en oeuvre une procédure pénale. Un tableau joint détaille les actes litigieux, à savoir des Cs cotés deux jours de suite chez quarante patients. »

Notre collègue très étonnée répond que les cotations contestées ne correspondent pas à des actes non réalisés, mais à des holters tensionnels, puis, prend l’avis du Syndicat des Cardiologues.

Nous n’avons pas eu d’autre solution que de lui conseiller de rembourser ses cotations erronées et, pour éviter les sanctions dont on la menaçait, de plaider son ignorance, car elle était récemment installée.

La lettre qu’elle avait écrite à la caisse en toute bonne foi ne nous permettait d’ailleurs pas de voir si, dans l’ensemble des Cs contestés, quelques-uns ne remplissaient pas les éléments constitutifs d’une consultation au sens de la nomenclature (interrogatoire, examen clinique, propositions thérapeutiques éventuelles).

L’incompréhension de certains cardiologues

Nous rencontrons encore très régulièrement des cardiologues de toutes régions qui cotent ainsi leur MAPA deux fois Cs, en argumentant que les holters tensionnels sont indispensables et que leurs indications sont parfaitement justifiées.

De ce point de vue, ils ont raison, et les indications de MAPA sont bien codifiées par les différentes recommandations, et notamment celle de la HAS, mais, pour qu’un acte soit remboursé, il faut, d’une part, effectivement, qu’il soit médicalement justifié, mais, d’autre part, qu’il soit admis au remboursement par l’Assurance Maladie. Le plus souvent, heureusement, les actes médicalement justifiés sont remboursables, mais ce n’est pas le cas pour la MAPA (comme par exemple aussi, la surveillance du test au dipyridamole avant une scintigraphie myocardique).

La CCAM

La MAPA bénéficie d’un code CCAM (cf. ci-dessous extrait de la classification), mais il est notifié de façon très claire que l’acte est « non pris en charge ».

Extrait de la CCAM

|EQQP008 |Enregistrement ambulatoire discontinu de la pression intraartérielle par méthode non effractive pendant au moins 24 heures (MAPA) (Holter tensionnel) | 1 | 0 | Non pris en charge | ATM|

Utiliser de façon délibérée une lettre clef inappropriée, en l’occurrence le Cs, pour contourner la réglementation peut être assimilé à un faux en écriture, avec les sanctions qui en résultent.

C’est d’ailleurs ce que fait la caisse dans l’exemple cité ci-dessus.

Les textes dont elle menace l’application sont les suivants : – Article 313-1 du code pénal : L’escroquerie est le fait, soit par l’usage d’un faux nom ou d’une fausse qualité, soit par l’abus d’une qualité vraie, soit par l’emploi de manoeuvres frauduleuses, de tromper une personne physique ou morale et de la déterminer ainsi, à son préjudice ou au préjudice d’un tiers, à remettre des fonds, des valeurs ou un bien quelconque, à fournir un service ou à consentir un acte opérant obligation ou décharge. L’escroquerie est punie de cinq ans d’emprisonnement et de 375 000 euros d’amende.

– Article L114-13 du code de la Sécurité Sociale : Est passible d’une amende de 5 000 euros quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse déclaration pour obtenir, ou faire obtenir ou tenter de faire obtenir des prestations ou des allocations de toute nature, liquidées et versées par les organismes de protection sociale, qui ne sont pas dues, sans préjudice des peines résultant de l’application d’autres lois, le cas échéant. Il faut savoir que des cardiologues ont déjà été condamnés pour ce motif, sans qu’il soit possible de bâtir une défense basée sur les textes réglementaires.

Comment procéder en pratique ?

Le cardiologue établit lui-même le montant de ses honoraires en fonction de ses frais et de la rémunération du temps médical.

Le patient devra être informé, avant la prise de rendez-vous, que l’acte ne sera pas pris en charge par la sécurité sociale. Les honoraires ne devront pas être mentionnés sur une feuille de soins (art. 4.1.1.3 de la convention: « Lorsque le médecin réalise des actes ou prestations non remboursables par l’Assurance Maladie, ce dernier n’établit pas de feuille de soins ni d’autre support en tenant lieu, conformément à l’article L 162-4 du code de la Sécurité Sociale. »)

Il est recommandé de rédiger une note d’honoraires qui pourra être adressée à la mutuelle, en sachant que beaucoup d’organismes complémentaires refusent également de rembourser la MAPA.

Si le holter tensionnel est branché au décours d’une consultation, celle-ci fera l’objet comme d’habitude d’une feuille de soins avec la cotation correspondante (C2+DEQP003, ou CSC, ou Cs suivant les cas), mais la MAPA devra être tarifée à part, là aussi sur une note d’honoraires séparée (art. 4.1.1.3 de la convention: « Dans les situations où le médecin réalise des actes ou prestations remboursables et non remboursables au cours de la même séance, il porte les premiers sur la feuille de soins et les seconds sur un support ad hoc. »)

Dans l’état actuel des intentions des caisses, il est peu probable que cette situation change. La MAPA peut donc être considérée pour le cardiologue comme un petit espace de liberté tarifaire.

325 – Depuis les années 1950 et les premiers pas de l’exercice en groupe (à Sablé dans la Sarthe, ville de l’actuel Premier ministre, François Fillon), la communauté médicale avait pris l’habitude de raisonner en termes un peu binaires : il y avait l’exercice purement individuel, le plus souvent au domicile ou dans un substitut de domicile et l’exercice dit « de groupe » qui, souvent, commençait à deux ! Aujourd’hui la tendance tend à assimiler cet exercice de « mini-groupe » au cabinet « solo », ne serait-ce que sous la pression démographique qui commence à devenir forte. Combien de « tandems » constitués dans les années 1970 réussiront en effet à passer la crise des vocations libérales ?

Fort peu selon les témoignages alarmant qui nous remontent ! La tendance apparaît clairement aux structures plus larges. Avec un indéniable « eff et de mode », générationnel (les jeunes réfutant massivement l’exercice isolé ou « en couple professionnel »), mais aussi sous l’effet d’une revendication somme toute légitime : c’est la contrainte de la Permanence des Soins qui, aujourd’hui commande largement le mode d’exercice, et celle-ci se partage rarement à moins de sept !

325 – Il a officiellement pris ses fonctions le 12 octobre dernier : Jean-Yves Grall, 53 ans, cardiologue, a été nommé directeur de l’ARS (Agence Régionale de Santé) de Lorraine, région qu’il connaît bien pour y occuper, encore à ce jour, le poste de directeur d’ARH (Agence Régionale de l’Hospitalisation).

D’origine bretonne, Jean-Yves Grall a passé son doctorat en 1983 avant de passer un CES de biologie et médecine du sport et d’obtenir une équivalence en cardiologie en 1986, puis un diplôme de cardiologie congénitale et enfin une capacité de médecine d’urgence en 1995.

Entre ces deux dates, il avait exercé la cardiologie libérale à Châteaubriant avant d’intégrer l’hôpital local avec le statut de PH. A ce titre il avait d’ailleurs présidé la Conférence régionale des présidents de CME de CHG. On le retrouve en 2003 conseiller auprès du directeur de l’ARH d’Ile de France.

Mais c’est un rapport remarqué sur la permanence des soins, rédigé en 2006 à la demande de Xavier Bertrand, qui lui vaut notoriété et accélération de carrière : conseiller général des établissements d’abord, conseiller médical de Mme Podeur, directrice de la DHOS (Direction de l’Hospitalisation et de l’Offre de Soins) et enfin directeur de l’ARH Lorraine depuis août 2007. Poste auquel il s’est attaché le respect des cardiologues libéraux de la région comme en témoigne le Dr Jean-Louis Neimann, ancien président du Syndicat régional.

325 – Pour être alliés, la CSMF et le SML n’en sont pas moins concurrents, sur le terrain syndical et sur le terrain médiatique. Ainsi organisent-ils, le même week-end de septembre, une Université d’été ordinairement distante de quelques kilomètres seulement : Cannes pour la première et Opio pour le second. Ce qui permettait au ministre du moment d’honorer sans peine deux invitations où il martelait le même message Ainsi en allait-il jusqu’à cette année, où Christian Jeambrun, nouveau président du SML avait décidé d’inaugurer son mandat avec une Université d’été transportée sur les rives du Rhône, à Lyon. Pour finir de prendre ses distances avec le règne de son prédécesseur, il se passait même du bristol envoyé au ministre et avait décidé de n’inviter cette année que le Directeur de la CNAM pour lui soumettre un projet conventionnel mûri depuis des semaines dans le secret de groupes de travail thématiques.

Le triomphe de Rocky, sinon de ses thèses

Et c’est ainsi que le concept de « médecin volant », sorte d’OVNI conventionnel sorti de l’imagination débridée de Dinorino Cabrera son prédécesseur, a pris quelque consistance sous la patte de Christian Jeambrun. Qui a défi ni trois profils de candidats éligibles : nouveaux installés de zones sur-dotées qui ne seraient conventionnés que sous condition d’aller prêter la main un jour par semaine en zone sous-dotée, remplaçants qui seraient également appelés en renfort, ou retraités encore candidats à une activité partielle dans une zone fléchée… Un effort de pragmatisme sur le terrain miné des aménagements à la liberté d’installation dont le syndicat était fondé à imaginer un accusé de réception plus empathique que celui que lui a fi nalement formulé M. Van Roekeghem : « Vous êtes apporteurs d’idées, mais leur soutenabilité financière est moins assurée ! »

On a connu propos plus chaleureux de la part de celui que le Gouvernement aurait pris le parti, malgré des rapports avec Roselyne Bachelot qui ne sont pas empreints de franche aménité, de reconduire dans ses fonctions de directeur de l’UNCAM et, à ce titre, principal négociateur de la Convention. A la CSMF où il se rendait dans la foulée, le même Rocky se savait attendu sur le thème du CAPI, sujet autrement plus éruptif dès lors que ses hôtes ont jeté l’anathème sur ce contrat d’intéressement et l’ont traduit devant le Conseil d’État. Fort d’une petite dizaine de milliers de signatures au bas de son parchemin, Rocky pouvait voir venir, avec hauteur et circonspection, des critiques convenues et ambiguës. Dès lors que Jean-François Rey, président de l’Umespe qui réunit les spécialistes confédérés, a lui-même réclamé un CAPI des spécialistes, le sort du débat était clos et les auditeurs condamnés à une conclusion obligée : « Chapeau l’artiste » !

Dans l’histoire des rapports de la profession médicale et des Caisses, cet épisode du CAPI laissera immanquablement des traces dont on aurait tort de les croire cicatrisées dès lors qu’apparaît acté le principe d’introduire le paiement à la performance dans la palette des modes de rétribution conventionnelle. L’intéressement des médecins à des clauses d’économies, directement ou indirectement générées par leurs pratiques, pose d’évidents problèmes d’éthique qu’il faudra bien aborder un jour plus frontalement (lire à cet égard la contribution du jeune philosophe Paul-Loup Weil Dubuc).

Double échéance

Mais pour l’heure, et en deux circonstances et en deux lieux, « Rocky » a donc posé massivement son empreinte sur la négociation conventionnelle qui s’ouvre sur une double échéance :

– au 15 octobre, il est censé « rendre la copie » du secteur optionnel. A l’heure de mettre ce numéro sous presse, l’exercice n’apparaissait pas hors de portée. Non que les divergences qui s’étaient faites jour il y a un an aient été résorbées -les Complémentaires continuent de conditionner leur « solvabilisation » des dépassements plafonnés à une « solution » du secteur 2 – mais enfi n les marges de négociation apparaissent réelles… si volonté politique il y a d’aboutir des deux cotés de la table. Conforté dans son rôle, mais aussi parce qu’il a besoin d’un succès diplomatique, M. Van Roekeghem, va s’investir totalement dans le dossier. Et le Gouvernement lui en saura gré pour s’épargner les affres d’une intervention autoritaire !

– au 10 janvier prochain ! Cette échéance-là, toute théorique, s’avère d’une toute autre nature. Formellement elle n’existe que parce que les syndicats signataires, CSMF et SML, ont dénoncé le dispositif qu’ils avaient négocié/signé fi n 2004. Et parce que, derrière l’argument officiel d’une « panne » de la vie conventionnelle depuis 2 ans, la manœuvre visait surtout à précipiter la re-négociation avant toute nouvelle enquête qui ferait place aux impétrants de la nouvelle représentativité selon les trois collèges définis par la Loi HPST : généralistes, spécialistes et spécialistes de plateau technique. La manoeuvre n’était pas malhabile mais elle a été déjouée par Roselyne Bachelot qui a déjà fait savoir qu’elle n’agréerait pas un texte conventionnel qui n’ait été discuté par la totalité des syndicats qui auront reçu « l’onction » du suffrage universel.

Du coup, l’échéance du 10 janvier ne tient plus qu’à un fi l, ténu ; elle peut être reportée par un simple articulet inscrit au PLFSS (Gilbert Barbier, sénateur-maire de Dôle (Jura) a d’ailleurs fait connaître son intention de saisir le Parlement du problème : dans une proposition de loi (dont on voit mal que le Parlement débattrait ailleurs que par voie d’amendement au PLFSS), il suggère que, malgré la dénonciation des syndicats signataires, l’actuelle Convention voit son terme reporté au 31 décembre 2010. « Coup de force » crient les signataires qui dénoncent la proximirté (géographique et intellectuelle) de l’honorable parlementaire avec Martial Olivier-Koehret, président de MG-France.), le temps d’organiser des élections « en bonne et due forme » aux URPS (Union Régionales des Professionnels de Santé). Au printemps ou à l’automne prochain compte tenu de la difficulté spécifique à élaborer les listes électorales de paramédicaux. En tout état de cause, Mme Bachelot a promis à la FMF, MG-France et consorts que le train de la « vraie » négociation ne partirait pas sans eux.

Mais dans l’année qui vient, Mme Bachelot aura elle-même dû faire un choix cornélien : rester ministre ou devenir Présidente de la région Pays-de-la-Loire en cas de succès en mars d’une compétition où elle hésite encore à s’aligner. La vie politique est également un dilemme !

Denis Piveteau, l’arbitre annoncé

Au cas où, hypothèse plausible, les négociateurs de la Convention ne parviendraient pas à s’entendre à l’échéance prévue, quelle qu’elle soit, la Loi exclut désormais la formule du règlement conventionnel minimum qui s’était avérée tellement préjudiciable aux spécialistes dans la décennie 1990.

La vie conventionnelle, et donc l’évolution des honoraires ou les contraintes de la maîtrise, serait entièrement dévolue à un homme, un seul, en la personne du Président du Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie (HCAAM). Jusqu’à la fi n septembre, cette personnalité était M. Bertrand Fragonard à qui allaient comme un gant les habits d’arbitre intègre. Or celuici vient, à 69 ans pour raisons personnelles sans rapport avec l’actualité, de céder son siège à son vice-président, M. Denis Piveteau, 49 ans, ancien élève de l’École Polytechnique (1982) et de l’ENA (1990-92) et qui fut auditeur au Conseil d’État pendant trois ans avant de devenir commissaire du gouvernement auprès de la Commission nationale de contentieux de la Sécurité Sociale. Dernièrement il dirigeait la Caisse Nationale de Solidarité pour l’Autonomie, chargée de gérer les subsides issues de la Journée de Solidarité en faveur de la vieillesse dépendante.

325 – CardioNews – Le conseil des ministres a adopté le projet de loi de financement de la Sécurité Sociale (PLFSS 2010). Le projet est pénalisé essentiellement par un manque de recettes dû au chômage. _ Ce projet table sur un déficit du régime général de 20,5 milliards d’euros cette année et de 30,6 milliards d’euros en 2010. _ L’objectif national des dépenses d’assurance maladie (ONDAM) est particulièrement rigoureux puisque de 3,3 % en 2009, il sera porté à + 3 % en 2010. _ L’objectif est équilibré entre les soins de ville (+2,8), hôpital (+2,8), médico-social (+5,8). _ Cet ONDAM est considéré par certains comme un « ONDAM de crise », par d’autres comme un « amortissement de crise ». _ Le maillon de la maîtrise médicalisée est renforcé avec la mise en place d’un plan d’économies de 2,2 milliards d’euros décomposé de la manière suivante :

Dépenses : une batterie d’économies – Médicaments : baisse de prix opéré sur les produits de santé : 460 millions d’euros qui s’ajouteront aux 200 millions d’euros résultant de la générication du Plavix® – Baisse de remboursement : moins 15 % sur 88 médicaments à SMR faible (145 millions d’euros d’économies) – Maîtrise médicalisée : les médecins doivent négocier un nouveau plan de 591 millions d’économies avec la CNAM – Radiologues et biologistes : 240 millions d’euros demandés – Lutte contre la fraude : 150 millions d’euros attendus dans le cadre des arrêts de travail injustifiés – Hôpital : 150 millions d’euros attendus de l’avancée du processus de convergence tarifaire.

Recettes : la traque aux niches – Intéressement, participation et épargne salariale : 380 millions d’euros – Assurance-vie en cas de succession : 273 millions d’euros – Retraite chapeau pour les cadres dirigeants : 25 millions d’euros – Plus-values mobilières : 113 millions d’euros mais en 2011 – Contributions exceptionnelles sur les complémentaires : 300 millions d’euros pour participation aux besoins financiers liés à la pandémie grippale. _ Malheureusement, la liste risque de s’allonger du fait des amendements complémentaires déposés à l’Assemblée Nationale. _ Malgré le protocole d’accord sur le secteur optionnel, un encadrement du secteur 2 avec demande d’un minimum d’1/3 d’activité à réaliser en tarif opposable, associé à un dépassement d’honoraires plafonnés à 15 % pour les actes techniques, a été proposé à l’Assemblée Nationale. _ Une part de leur cotisation sociale pourra être prise en charge par l’Assurance Maladie. _ Cet amendement a pour objectif, selon le Député Yves Bur, de contrer le quasi-monopole des médecins du secteur 2 dans certaines grandes villes. _ Le député envisage également de déposer un autre amendement visant à compléter l’information dont disposent les patients sur les tarifs et les dépassements. _ Cet amendement rendrait possible la publication des tarifs sur les sites des établissements de santé cliniques et hôpitaux. _ Bien entendu, les Syndicats et nos relais politiques ont été sollicités afin de pouvoir supprimer ces amendements dont la validation pourrait amorcer une fronde de la part de la médecine libérale et rendre le protocole d’accord sur le secteur optionnel difficile à mettre en œuvre dans ce climat délétère.

325 – La cardiologie a toujours été très volontariste en matière de démarche qualité comme en témoigne la publication de plus 7 000 recommandations internationales qui balisent son exercice. La pratique d’un acte sur deux y est ainsi référencée contre moins de 15 % pour ceux de la médecine générale.

Ceci dit en préalable pour bien réaffirmer, s’il en était besoin, que la cardiologie ne craint aucun contrôle de la qualité de son exercice, bien au contraire depuis plus de 10 ans, c’est un des engagements majeurs du Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Coeur et des Vaisseaux à travers ses Livres Blancs et c’est la mission fondatrice de l’UFCV qui, rappelons-le, a été l’un des dix premiers organismes agréés en EPP par l’HAS.

La cardiologie est donc prête à relever le défi lancé par le Directeur Général de l’UNCAM :

_ Oui à une rémunération forfaitaire supplémentaire à travers des « Contrats Qualité » à défaut d’une revalorisation des actes qui eut été bien préférable.

_ Oui mais à huit conditions : _ 1. que ces contrats soient nationaux pour une déclinaison régionale ; _ 2. que ces contrats soient des options conventionnelles volontaires ; _ 3. que les indicateurs soient définis en concertation avec la profession organisée au sein d’une structure représentative professionnelle et scientifique comme le Conseil National Professionnel de Cardiologie ; _ 4. que tous les projets de référentiels soient soumis à l’avis de l’HAS en application de l’article 53 de la Loi HPST ; _ 5. que la définition de l’efficience soit celle du ratio coût/efficacité et non celle de la maîtrise comptable ; _ 6. que ces contrats ne mettent pas en opposition les intérêts des patients avec ceux des praticiens ; _ 7. que toute l’information soit faite aux patients en transparence ; _ 8. que l’évaluation se fasse sur des données partagées avec les professionnels. et non pas sur les données unilatérales et incontrôlables véhiculées par les DAM.

Mais NON aux CAPI tels qu’ils ont été construits, rédigés et proposés aux médecins généralistes, pour ne pas dire imposés quand on connaît les pressions que certains de nos confrères subissent pour les signer.

Et même trois fois NON comme en témoignent les trois recours déposés en Conseil d’État par le Conseil National de l’Ordre, par la CSMF et par le LEEM. Madame la Ministre fait preuve de la même grande prudence quand elle dit «… Il me paraît sage de tenir compte du contentieux en Conseil d’État pour réfl échir aux évolutions de ce dispositif, pour lequel la littérature internationale ainsi que l’IGAS ne mettent pas en valeur de bénéfi ces incontestables pour la prise en charge des patients et le fonctionnement du système de santé » (Cannes, le 20 septembre 2009).

Pour une fois, nous pouvons reprendre à notre compte, sans réserve, cette « prudence» ministérielle.

La convention et ses avenants 50 et 51, la grille de classification et salaires minimaux au 1/1/2009 et au 1/7/2009.

A télécharger au format PDF ci-dessous.(gallery)

Dossier spécial du Cardiologue à télécharger ci-dessous au format PDF.(gallery)