Cette ambivalence sur le « P » est assez illustrative de la situation du dossier après l’annonce du Plan de relance. Dans une posture volontiers incantatoire, Roselyne Bachelot fait mine de considérer que cela n’a plus guère d’importance. Que le DMP nouveau sera à la fois « personnel », propriété du patient selon la revendication toujours en vigueur du collectif représentatif des patients, mais également « partagé » entre professionnels en vertu du précepte selon lequel le DMP servira d’abord à l’échange entre professionnels ou… ne servira à rien.

Mais à ne pas vouloir trancher ce différend qui n’est pas seulement sémantique, la tutelle prend le risque d’alimenter la confusion : elle ne touche en rien, par exemple, au « droit de masquage » d’une donnée le concernant par le patient, ni au « masquage du masquage » par le même ! Comme le ballon de rugby, le problème est renvoyé en touche, et on nous promet des « expériences » où la responsabilité de masquer une information serait « partagée » par le patient et son médecin traitant. Sans autre précision car tout cela n’est pas clairement exprimé. Car il y avait surtout beaucoup de « communication » à la session ministérielle. De la part de la ministre, c’est normal compte du tenu de la nature du sujet et de son passif : tous les ministres successifs depuis Philippe Douste- Blazy se sont contentés d’en asséner la promesse… au nom de leur successeur !

Mais aussi de la part du Dr Jean-Yves Robin dont on a suffisamment rappelé qu’il est à la fois médecin et industriel, notamment maître d’oeuvre du déploiement du Dossier Pharmaceutique (2,5 millions et DP déjà ouverts et 15 000 ouvertures quotidiennes au compteur !), mais dont il ne faut pas oublier non plus qu’il a été un grand communiquant, à la tête d’une agence de publicité spécialisée dans l’événementiel. Ã l’entendre c’est une dynamique qui commencera en 2010 plutôt que l’ouverture du DMP n° 1. En l’occurrence « la phase n° 1 de la trajectoire n° 1 » ! On sent que dans cette affaire, il ménage la chèvre et le chou. Soucieux de « cohérence » – c’est-à-dire d’un DMP lisible de la même façon à Lille et à Marseille, à Brest et à Strasboug, et donc mis aux normes internationales – mais sans désespérer ceux qui, sur le terrain, oeuvrent à débroussailler la technologie, la pratique et l’éthique du DMP…

On en est plus au dossier monolithique mis à l’abri d’un « Fort Knox » informatique caché en un point secret du territoire mais, plus terre-à-terre, à un assemblage non hiérarchisé de diverses pièces de diverses provenances : dossier pharmaceutique, dossier communicant en cancérologie, DMP-Pro (de la CSMF) et même « historique des remboursements » de la CNAM et tous les dossiers loco-régionaux aujourd’hui expérimentés sur des plates-formes elles-mêmes parfaitement hétérogènes.

Le mot d’ordre premier est donc de laisser libre cours à ces expérimentations initiées sous l’ancien magistère du GIP-DMP qui, en l’occurrence, avait pratiqué à peu près l’inverse de ce qu’on attendait de lui : une construction normative et centralisatrice. Mais que ces expérimentateurs se le disent – y compris les cardiologues à l’origine d’un projet de Dossier promis aux malades cardiaques « à risques » – le cap devra être rapidement mis sans retard sur la « convergence » logicielle.

Et c’est là sans doute où le chantier trouve sa nouvelle dynamique : on ne parle plus seulement de DMP et de « Dossier » mais, de manière beaucoup plus large, d’interopérabilité des systèmes d’informations. Le premier échec des pionniers aura incontestablement été d’ignorer l’ergonomie du poste de travail du médecin. Le DMP, si DMP pérenne il y a un jour, sera automatiquement abondé depuis l’ordinateur du praticien. Ce qui pose la question de son logiciel-métier… et des éditeurs qui l’ont commercialisé quand ils ont survécu : une majorité d’entre eux ne sera sans doute jamais éligible à l’interopérabilité, car construits sur des normes propriétaires aujourd’hui parfaitement obsolètes et donc condamnées aux lois de l’évolution informatique. Sans autre avenir que la nostalgie promise à leur utilisateur d’hier et d’aujourd’hui.

Aucun orateur, et évidemment pas le représentant du secteur industriel, n’a osé affronter cette sordide réalité, du moins à la tribune, mais elle était implicite dans plusieurs autres communications. Le jour où un responsable politique sera en mesure de soutenir cette évidence devant un parterre de médecins usagers sera sans doute à marquer d’une pierre blanche dans le réalisme, le pragmatisme du dossier.

à ce stade de déploiement du projet, il est encore permis de rêver !

Echange en toute liberté avec le porte-drapeau de la révolte des « patrons » parisiens.

Le Cardiologue – On est surpris de lire vos critiques de la loi-Bachelot à quelques jours seulement du dernier acte de son parcours parlementaire – la discussion par le Sénat quand vous n’avez rien dit au moment du débat de l’Assemblée – et alors que quelques-uns de vos arguments « datent » un peu. Notamment le procès fait au Gouvernement de vouloir importer les exigences de « rentabilité à l’hôpital quand c’est une obligation essentiellement issue de la tarification à l’activité, mise en oeuvre depuis quelques années…

Olivier Dubourg – « Les 25 » n’ont pas découvert la nature des problèmes à l’occasion de cet appel et, parmi d’autres, nous avions suggéré des amendements aux députés. Qui les ont repris ou non et c’est parce qu’une majorité d’entre eux ont été purement et simplement ignorés, ou réfutés par la ministre, que nous nous sommes exprimés publiquement à la veille de la discussion du Sénat. Nous ne sommes ni des rebelles ni des nostalgiques mais avons simplement la volonté de soutenir des arguments de bon sens. Vous avez raison de dire que l’exigence de rentabilité procède (notamment) du mode de tarification. Et c’est parce que nous sommes mieux placés que d’autres pour en mesurer les effets pervers que nous nous exprimons aujourd’hui : j’ai connu trois directeurs à l’AH-HP qui, tous, sont venus successivement nous expliquer le même impératif de « dépenser moins pour soigner mieux »… On s’est toujours adaptés mais il est vrai que la T2A a tendu la situation : si la tarification continue de faire converger le prix du GHS sur le coût moyen de la pathologie, au CHU, le différentiel devient insupportable ; l’établissement a aussi pour mission de soigner des malades plus complexes que les autres et de former les futurs médecins. Même si la ministre nous explique que nos surcoûts sont déjà valorisés par une tarification avantageuse, on ne voit plus guère où sont les marges d’efficience… sauf à supprimer encore des emplois !

Le C. – Mais la ministre a aussi démenti cette allégation. Il paraît qu’avec 25 000 créations de postes, les effectifs ont cru de 11,4 % en 10 ans à l’hôpital !

O. D. – Vous savez à quoi sont dues ces embauches ? Majoritairement à l’effet 35 heures dans les effectifs infirmiers, les premiers impactés. Chez les médecins des créations sont également intervenues – c’est un constat, pas un jugement – aux urgences et en anesthésie qui constituent aujourd’hui les plus gros contingents de PH. Dans nos services cliniques, les créations étaient imposées par l’évolution de la médecine ou la création de nouvelles fonctions, CLIN, CLUD et autres exigences réglementaires qu’il fallait bien doter de moyens humains… Mais la réalité – je l’ai personnellement mesurée à l’occasion de deux rapports sur la cardiologie à l’AP-HP – c’est la fermeture de 10 % des lits en 5 ans ! Avec des pans entiers de compétence et de technicité partis dans le privé.

Le C. – Vous voulez sans doute parler de ceux qui « fuient » l’hôpital. Car les libéraux n’ont pas le sentiment que les jeunes se précipitent dans le privé…

O. D. – Je n’emploiera pas le mot de « fuite » mais enfin j’observe que ceux de mes assistants à qui j’offrais un poste de PH n’ont eu ni hésitation ni regret à décliner cette proposition au profit de situations plus avantageuses dans le privé. Dans des conditions de travail très difficiles et que je connais personnellement pour les avoir pratiquées pendant 5 ans au début de ma carrière. Mais enfin, en tant que chef de pôle hospitalier depuis 3 ans, je sais aussi les contraintes exponentielles à gérer le quotidien administratif d’un service…

Le C. – Dont ils sont certes déchargés en clinique mais avec des exigences de « rentabilité » venant d’un directeur très souvent sur leur dos… Estce ce type de hiérarchie que vous redoutez pour contester comme vous le faites « l’omnipotence » du directeur que vous promet la loi-Bachelot ?

O. D. – De longue date, toutes les réformes ont successivement donné plus de pouvoir au directeur. Et aujourd’hui il a un oeil sur le projet médical et un autre sur les nominations mais enfin – et c’est un paradoxe de la loi-HPST – sans revendiquer le face-à-face direct avec les chefs de service. J’en parle facilement pour avoir accompagné la réforme précédente qui parlait, il y a encore 2 ans, de « nouvelle » gouvernance. Aujourd’hui la loi parle de gouvernance « renouvelée » en mettant tout l’établissement sous une hiérarchie pyramidale. Il me semble qu’encore une fois, la gouvernance que j’ai soutenue, pratiquée et que je défends, était mieux « partagée » : on savait ce qui était négociable et ce qui relevait des contraintes externes, notamment financières et on recherchait des solutions dans le dialogue… Aujourd’hui, il est très difficile de faire la part de ce qui relève dans la loi de la « concertation » ou de la « délibération » de la CME… Sans rien dire non plus, au niveau du CHU, du rôle des Doyens dans les nominations… Pas besoin d’avoir beaucoup fréquenté l’hôpital pour savoir que l’approche médicale et l’approche administrative ont parfois du mal à converger mais je ne vois pas comment la réforme pourra atténuer cette différence au motif qu’un directeur administratif y détiendra la totalité des pouvoirs, sachant que lui-même tiendra le sien d’un directeur d’ARS… lui-même nommé en Conseil des ministres !

Les seuls professionnels qui trouvent des motifs de se réjouir de la phase politique actuelle sont… les attachés de presse et les spécialistes du lobbying parlementaire. Facturés à la pige, les textes qu’ils ont rédigés depuis deux mois doivent atteindre une somme rondelette ! Entré avec 33 articles à l’Assemblée nationale, le texte de loi initial en est sorti avec… 102 au compteur sous l’effet cumulé des amendements des députés et du Gouvernement. Au point que le Sénat se déclare déterminé à « alléger » le tout mais n’en prend pas le chemin, M. Alain Milon, rapporteur, ayant déjà fait savoir qu’il en avait 400 dans sa besace ! La CSMF, pour ne parler que d’elle, en a suggéré 40 à des sénateurs- amis.

Mesures inutilement provocatrices…

Commençons la revue d’inventaire par le plus simple avec ces accrocs à la confiance sociale dont était tacitement nanti le corps médical, sous la droite comme sous la gauche, et qui se retrouve aujourd’hui largement fondé à parler de « provocations », voire pour les plus extrémiste d’ « étatisation en marche » :

– la légalisation du « testing » dans les cabinets et l’inversion de la charge de la preuve : ce serait donc, pour le cas où cette disposition serait votée en l’état, au médecin de démontrer qu’il n’est coupable d’aucune ségrégation « anti-CMU » ;

– le « droit d’accès » des inspecteurs de l’IGAS dans les cabinets médicaux ; ce qui en ferait ipso-facto une sorte de « Brigade des moeurs » médicales ;

– l’obligation faite aux médecins de déclarer leurs dates de congé, sorte d’humiliation gratuite et sans intérêt en terme de santé publique quand le même texte ouvre le chemin à un retour à l’obligation de la permanence des soins ;

– l’aggravation de la taxation des feuilles de soins papier ; ce qui a pour objet – on l’a compris – d’accélérer la télétransmission mais il y a sans doute des méthodes plus élégantes !

– la taxation des installations (de généralistes pour l’instant) dans des zones « surdotées » promise aux étudiants pour 2012. Aucune de ces dispositions n’a d’intérêt opérationnel immédiat. Sauf de mettre l’État dans la posture de Flageolet, le gendarme de Guignol, bâton levé… ;

– une autre disposition sera vécue par une majorité de médecins, spécialistes du moins, comme une autre provocation, potentiellement létale « CSMF/SML » : la constitution du « troisième collège » électoral pour la représentation médicale. Au moment où les généralistes revendiquent, et sont en voie d’obtenir, le statut (et la reconnaissance tarifaire) de spécialiste, la tutelle « segmente » encore la représentation médicale. Au clivage traditionnel généraliste/ spécialiste, elle ajoute celle du spécialiste exerçant sur plateau technique – chirurgien, anesthésiste, obstétricien avec, pour principal corollaire, l’isolement probable du front CSML/SML entre un pôle généraliste et un pôle chirurgical également hostiles. Le corps médical n’avait sans doute pas besoin de cette balkanisation qui affaiblit les syndicats traditionnels.

… et dispositifs largement ambigus

D’autres dispositions enfin sont également vécues comme parfaitement ambiguës :

– l’introduction d’une possibilité de salariat en clinique, et surtout la capacité remise aux directeurs d’établissement de contracter avec les ARS hors toute présence de médecins et donc de « stipuler » pour leur compte… Cette entorse aux habitudes ouvre un boulevard aux chaînes de cliniques qui vont être tentées d’engouffrer dans la brèche des générations entières de jeunes médecins rétifs aux contraintes du libéralisme… ;

– le secteur 2 se retrouve, dans cette optique, particulièrement menacé en établissement privé où le médecin verra sa faculté de déroger aux tarifs conventionnels sérieusement obérée par un contrat passé par la direction avec l’ARS. « Massacre », tonne la CSMF ! ;

– à l’hôpital public, la mise sous tutelle administrative du pouvoir médical apparaît plus patente encore et les « grands patrons » parisiens, chefs de service à l’APHP, ont l’intention de le signifier clairement lors d’un mouvement de grève orchestré le 28 avril.

Ces dispositifs ne sont toutefois pas aussi manichéens qu’une lecture rapide le donne à penser. Les cliniques notamment ne sont pas si maltraitées par le législateur, trouvant par exemple dans HPST, l’opportunité de postuler aux fameuses « mission d’intérêt général » (urgences, enseignement…) qui apparaissaient jusqu’alors « chasse gardée » du secteur public. De même, les CME de cliniques trouvent-elles dans un articulet un « pouvoir de dire non » inédit pour elles !…

Mais le sentiment dominant reste celui d’un mépris affiché pour les clauses « historiques » du libéralisme médical et de ses « libertés traditionnelles » issues de la Charte de 1927 : liberté d’installation, de prescription, responsabilité, etc. Le corps médical n’attendait pas cela d’une majorité parlementaire et présidentielle qu’il avait largement contribué à élire… Ce sentiment n’est au demeurant pas unanimement partagé dans la représentation médicale où la FMF par exemple, mais aussi bien les formations catégorielles de généralistes ou de chirurgiens, ne trouvent, apparemment, que des motifs de satisfaction à la lecture de la loi. « Pour la FMF, cette opposition sans nuance (celle du front CSMF/SML, Ndlr) est contraire aux intérêts des professionnels de santé ». MG-France de son coté se veut « constructif » en fédérant une dizaine d’organisations (représentatives des professions de santé paramédicales) appelant dans leur charte à une réforme du système de santé qui, pour être « utile », doit être accompagnée par les professionnels.

La « fracture » syndicale, figure historique imposée

Ce n’est pas la première fois dans l’histoire que les syndicats médicaux se divisent sur l’attitude à adopter devant une réforme gouvernementale imposée sans concertation. C’est même un de ces jeux pervers qu’affectionnent les syndicats représentatifs… au grand dam de leurs mandants qui ne savent plus à quel saint se vouer. Au risque évident de « laisser passer » des opportunités avantageuses. On a vu que la loi ouvre un véritable « boulevard » au secteur privé hospitalier lucratif – apparemment parce que le pouvoir tient la concurrence pour un parfait stimulant du secteur public – mais le cap n’est pas franchement affiché. Sans doute parce qu’il lui est difficile de s’obérer l’influence des mandarins parisiens… D’où un défaut de transparence particulièrement préjudiciable à la mesure-phare de cette loi :

– les Agences Régionales de la Santé dont on a assez bien compris qu’elles seront le relais territorial de la volonté de réforme du Gouvernement. Selon une tradition assez jacobine, les directeurs prendront leurs ordres directement à Paris, mais enfin ils bénéficieront aussi d’une délégation de gestion assez prometteuse sur le terrain.

Le processus de recrutement est en cours sur la base, complètement inédite dans la culture administrative française, des capacités « manageriales » des postulants. On sait, parce que le ministère ne s’en cache pas, qu’il puisera à la fois dans les ressources humaines actuelles des actuelles ARH et autres Caisses d’Assurances Maladie… Les noms qui circulent dans les couloirs du ministère sont plutôt de bon augure… Sauf un seul, celui de Claude Evin, ancien ministre de la santé qui a pour caractéristique d’avoir été le premier, et le seul, à mettre 100 000 libéraux dans la rue à la fin des années 1980 ! D’après Le Canard Enchaîné, il aurait été pressenti pour diriger la plus importante des ARS, celle d’Ile-de- France ! Au nom de cette « ouverture politique » décrétée par le Président de la République (voir le dernier éditorial de Jean- François Thébaut)… C’est-à-dire à des années lumière de la question posée !

à agiter de la sorte le « chiffon rouge » de la provocation, le pouvoir prend le risque d’un nouveau bras de fer politique de plusieurs années avec le corps médical. Pour l’avoir déjà expérimenté de 1995 à 2005, les médecins, singulièrement spécialistes, peuvent en envisager la perspective. Mais sans sérénité non plus dès lors que ce furent pour eux dix années « blanches » en termes de revalorisation !

Il n’est pas si fréquent de trouver la Haute Autorité de Santé en première ligne sur un sujet de santé publique au motif que les plus médiatiques d’entre eux – cancer, Alzheimer… – sont généralement « annexés » par les personnalités politiques en vue, ministre, voire Président de la République. Depuis 2007 qu’elle a initié le programme « Lutte contre l’infarctus : nous sommes tous concernés », l’essentiel de son action se concentre dans son « coeur de métier », la publication de recommandations et avis, la promotion d’outils d’EPP et l’évocation du sujet lors de ses « journées de partage d’expériences » généralement organisées en fin d’année. Plus intéressante encore, sa commande auprès du « groupe de coopération » auquel participaient Nicolas Danchin et Pascal Guéret, respectivement ancien et actuel président de la SFC, Christian Ziccarelli, président de l’UFCV, et Jean- François Thébaut, actuel président du Syndicat et du Conseil National Professionnel de Cardiologie, et qui a récemment abouti avec la publication d’une liste de trente « indicateurs de bonne pratique clinique » définissant une sorte de trajectoire idéale de prise en charge de l’IDM (voir Le Cardiologue n° 319 de février dernier).

« Prime » à la participation aux registres…

Dans la liste des 30 marqueurs de qualité, la Haute Autorité a privilégié quelques objectifs dans chacune des trois étapes de la prise en charge :

– Étape 1 (de la douleur à la reperfusion) : faire passer à 90 % le taux national de reperfusion, déjà amélioré en 10 ans (1995- 2005), de 49 à 63 %. L’accent sera mis sur l’amélioration des délais (ils varient actuellement de 13 à 30 minutes pour la thrombolyse (sur place) et de 83 à 124 minutes pour l’angioplastie (après transfert en cardiologie interventionnelle). Un deuxième objectif consiste à promouvoir encore l’efficience par l’appel au 15 – seuls 25 % des IDM en bénéficient à ce jour – dans la mesure où l’étude Fast-MI plébiscite ce chemin quand plus de la moitié des patients arrivent encore par les urgences. On sait désormais que si le patient (ou son entourage) appelle en premier lieu le médecin généraliste, la prise en charge adhoc requiert 3 fois plus de temps et… 6 fois en cas d’appel au cardiologue !

Sur ce plan, la HAS préconise la participation aux registres de pratique sans en retenir l’un plus qu’un autre. Sur son site, on trouve ainsi des liens sur Fast-MI mais aussi bien sur les registres régionaux : e-MUST en Ile-de-France, Réseau RENAU-RESURCOR ou RESCUe en Rhône-Alpes, Recueil des données SCA31en Midi-Pyrénées, etc. ;

– Étape 2 (de la reperfusion à la sortie de l’hôpital). Là encore si la prescription médicamenteuse en accord avec les recommandations s’est considérablement améliorée en dix ans, on a appris par les analyses rétrospectives que les sujets âgés reçoivent moins ces traitements alors même que leurs effets bénéfiques ont été démontrés chez les plus de 75 ans. De même, la recherche des facteurs de risque au décours de la phase aiguë révèle encore des marges de productivité : 17 % de diabétiques non identifiés… La prise en charge du tabagisme (40 % des IDM) les rend également éligibles à une prise en charge plus pro-active…

Là-encore, la HAS fait le pari que la participation aux registres et autres observatoires sera facteur de progrès significatifs… et coup de booster à l’EPP « ciblé » post-infarctus ;

– Étape 3 (suivi du post-infarctus après sortie de l’hôpital), sans doute la plus originale mais pas la moins ambitieuse si l’on veut bien considérer que 7 % des patients décèdent dans le mois, il s’en trouve pratiquement le double (13 %) pour décéder dans l’année. Si la prise en compte des facteurs de risque évolue, favorablement, au gré des campagnes de santé publique (+ 6 % de sevrage tabagique en 10 ans, entre 60 et 80 % des diabétiques correctement équilibrés), les prochains sont identifiés : meilleur contrôle de l’HTA, des hypercholestérolémies.

Le cap est donc mis par la HAS sur un meilleur contrôle de ces facteurs de risque mais également une amélioration de l’efficacité des programmes de réadaptation et d’éducation thérapeutique. D’après l’étude d’une équipe pluridisciplinaire des Landes, les patients ayant suivi un tel programme connaissent à 4 ans deux fois moins de complications et autant d’hospitalisations en moins (lien « étude : éducation thérapeutique, Aquitaine » sur le site dédié de la HAS). Par ailleurs l’institution remet fortement l’accent sur le traitement BASI, dont la prescription globale a été mesurée à 62 % par le registre RESCUe : à 6 mois de post-infarctus, on y retrouve les taux suivants : B = 74 %, A, 88 à 90 %, S, 80 % et I, 62 %.

Sur ce plan, la HAS apparaît déterminée à faire transiter les prochains progrès épidémiologiques par la multiplication des projets d’EPP, notamment à destination des cardiologues de ville, comme le programme INDIQCARD prochainement promu par l’UFCV à travers le CNPC (Conseil National Professionnel de Cardiologie) et financé par l’HAS. La journée thématique programmée pour la fin de l’année sera un moment clé dans l’évaluation de la relance du plan « anti-infarctus ».

Annexé au chapitre « Cardiologie et Maladies Cardiovasculaires » de l’Atlas-2009 de la démographie médicale publié chaque année à pareille époque par le Conseil de l’Ordre ce graphique livre un tableau intéressant des primo-inscriptions de cardiologues au tableau entre hommes et femmes. On savait la féminisation de la spécialité largement en croissance. On ne connaissait pas l’ampleur de la désaffection masculine pour l’exercice. Si l’abondance des diplômés au tournant de l’an 2000 s’explique sans doute pour des motifs conjoncturels de nombre de postes offerts à l’internat (et au clinicat), la décrue consécutive n’est sans doute pas contingente avec une représentation masculine en perte de vitesse. A quand le croisement des deux courbes ?

(gallery)

Après des semaines d’incertitude, la « fumée blanche » est donc sortie de l‘Élysée avec la nomination en Conseil des ministres des désormais « Directeurs préfigurateurs d’Agence Régionale de Santé ». Ceux-là ont six mois pour s’atteler à leurs premiers chantiers : trouver des locaux d’une part, recruter leur équipe d’autre part et, accessoirement (mais pas tout à fait)…, répondre aux premières sollicitations venues de Paris.

Car, osons le mot, ces « Préfets Sanitaires » auront un patron en la personne de M. Jean-Marie Bertrand, confirmé dans cette tâche par ses deux ministres de tutelle, Roselyne Bachelot, au nom de la Santé, et Xavier Darcos au nom du Travail et de la Solidarité vu que ce département ministériel « chapeaute » l’immense chantier de la dépendance. M. Jean-Marie Bertrand occupe donc un poste de « Secrétaire Général des ministères »… taillé sur mesure à son intention et qui, en réalité, en fait le véritable « numéro 2 » du ministère, à l’égal des Directeurs de cabinets.

Cette création de poste n’a jamais été ni débattue ni concertée avec quiconque, notamment pas avec les députés ou sénateurs qui ont juste été appelés à entériner, dans HPST, un articulet relatif au Conseil National de Pilotage (CNP) dont M. Bertrand tiendra le volant avec, pour co-pilote Frédéric Van Roekeghem, directeur de l’UNCAM lui-même promis à la reconduction de ses fonctions.

Les deux hommes sont-ils aptes à cohabiter en cabine de pilotage ? Un premier bras de fer donne une idée de leur capacité mutuelle à trouver des compromis. Pour doter les ARS d’un exécutif rapidement opérationnel, M. Bertrand souhaitait leur attacher les services de personnels expérimentés, issus du réseau de l’assurance maladie (URCAM, CRAM, …). Il en évaluait le besoin à 2 000 quand le patron du réseau de la Sécu n’était disposé à en « céder » qu’un millier. Le compromis a été conclu à 1 560. C’est dire qu’il a été pesé au trébuchet ! Sans doute… préfigurateur des décisions à venir !- Soyons clairs : la marge de manœuvre des DARS s’exercera sur « l’épaisseur du trait » qui sépare les budgets de l’hôpital et du monde libéral … Sans doute de l’ordre de 1 % des masses financières mobilisées par la santé dans une région.

Mais 1 % des 150 milliards d’euros votés chaque année par le Parlement au titre de l’ONDAM « pèsera » quand même son pactole de 1,5 Md€… Soit quelques dizaines de millions pour les régions les plus pauvres, et quelques centaines pour les plus grosses. Largement de quoi faire un peu de plomberie dans ces « tuyaux d’orgues » qui fondent l’économie de la santé : la ville par ici, les cliniques par là, l’hôpital public ailleurs, les centres de santé encore autre part… De quoi donner un peu de « grain à moudre » au dialogue régional.

En un mot « innover » avec des partenariats originaux comme il ne s’en est, à vrai dire, conçus qu’en de trop rares occasions dans l’histoire récente : quand les URML et les URCAM s’accordaient, par exemple, pour monter, dans les années 90, des réseaux sur les subsides du FAQCS, quand les patrons d’ARH « inventaient » les premières coopérations public/privé autour des plateaux techniques… Il y a fort à parier que cette époque est révolue et que, nommés dans la fièvre d’une pandémie annoncée, les futurs directeurs d’ARS se retrouvent même missionnés sur le front de la grippe, chargés d’organiser autant de « lignes Maginot » que de territoires menacés…

Si l’on fait abstraction des personnalités-alibis dues au féminisme et à l’ouverture aux socialistes, la galerie de lauréats fait furieusement penser aux photos-souvenirs de promotions de l’ENA : une bande de « crânes d’œuf » avec qui il ne doit pas toujours être très gai de passer des vacances.

On souhaitera au passage « Bon courage » à Claude Evin, ancien ministre de François Mitterrand et qui, en Ile de France, va devoir se colleter avec les élus de la Mairie de Paris, du Conseil régional et du Conseil d’Administration de l’AP… Tous camarades de parti mais qui trouveront beaucoup de plaisir à lui « savonner la planche ».

I – Renforcer l’égalité d’accès à des soins de qualité dans le cadre d’une meilleure régulation de la démographie médicale et de la maîtrise des évolutions tarifaires en secteur 2.

Selon les interlocuteurs de la profession, la convention doit avoir pour objectifs de : – favoriser les pratiques de qualité ; – développer au profit des assurés une plus grande transparence sur les indicateurs de qualité ; – favoriser le développement d’éducation thérapeutique et l’accompagnement des patients souffrant de pathologie(s) chronique(s) ; – assurer une meilleure répartition de l’offre de soins territoire par le regroupement des professionnels de santé et le développement des maisons pluridisiciplinaires ; – instaurer le contrat santé solidarité dans les 3 ans à venir ; – mettre en place le nouveau secteur optionnel :

• en l’état du projet réservé aux chirurgiens, aux anesthésistes-réanimateurs et aux gynécologues obstétriciens, sans aucune place aux médecins des autres secteurs, ce qui rend les négociations difficiles ;

• un accord doit être conclut avant le 15 octobre faute de quoi le Gouvernement pourrait légiférer.

Par ailleurs, il convient de : – renforcer la lutte contre les discriminations dans l’accès à la prévention et aux soins ; – développer le tiers payant social au profit des assurés sociaux ; – adapter les avantages sociaux attribués en contre-partie des tarifs opposables notamment concernant l’ASV (Assurance Supplémentaire Vieillesse) des médecins.

II – La convention devra insister sur la qualité des pratiques médicales par la promotion des actions de prévention et de dépistage (pathologies chroniques et enjeux de santé publique).

Elle devra prévoir de : – renforcer la qualité de la prise en charge des pathologies chroniques en réduisant les écarts de pratique médicale, ceci par la formation continue des professionnels de santé, la rénovation de la structure de la tarification des médecins et le respect des protocoles, la participation active des médecins aux programmes d’accompagnement des patients porteurs de pathologies chroniques initiés par les différentes CPAM ; – favoriser un mode d’exercice plus coopératif entre les différents professionnels de santé ; – mettre en place le développement professionnel continu (DPC) qui unifie les différents dispositifs de formation et d’évaluation des médecins dans le cadre d’un Conseil National de DPC, la convention devant préciser le montant de la contribution annuelle des caisses à son développement ainsi que sa participation au cahier des charges de ce dispositif…

III – La convention doit enfin prévoir d’accroître l’efficience de la prise en charge des patients : – en poursuivant les efforts de maîtrise médicalisée via un parcours de soins plus efficient ; – en développant les nouveaux modes de prise en charge et la télémédecine ; – en poursuivant la démarche de simplification du parcours de soins, en développant notamment des téléservices ; – en rénovant et diversifiant les modes de rémunération.

A cet effet, trois niveaux sont présentés : – un niveau de forfait correspondant à l’engagement de services des professionnels dans un certain nombre de domaines (prise en charge des pathologies chroniques,…) – un niveau central reposant sur la rémunération à l’acte ; – un niveau de rémunération à la performance permettant la généralisation et l’extension du contrat d’amélioration des pratiques médicales CAPI ainsi que son intégration dans la convention médicale.

Il est souligné l’importance : – de la valorisation de la médecine de premier recours dans le cadre du parcours de soins coordonné avec la poursuite de rééquilibrage des autres spécialités ; – des spécialités cliniques dont l’attractivité et la revalorisation pourraient être un des objectifs du calendrier pluriannuel.

En résumé

La priorité est donnée par les Caisses à l’égalité d’accès à des soins de qualité dans le cadre d’une meilleure régulation de la démographie médicale et de la maîtrise des évolutions tarifaires en secteur 2.

L’objectif est d’arriver à un accord sur le secteur optionnel, d’optimiser la prise en charge des patients notamment porteurs de pathologies chroniques en réduisant les écarts de pratique (exercice multidisciplinaire, DPC, référentiels,…) dans le cadre du respect et de la simplification du parcours de soins et d’une évolution des modes de rémunération en valorisant la médecine de premier recours ainsi que les spécialités cliniques.

Une réflexion doit être engagée sur les conséquences d’un éventuel échec des négociations sur le secteur optionnel, sur le devenir de la médecine de deuxième recours mal identifiée par la loi HPST et sur l’opportunité de la mise en place de contrats de l’amélioration des pratiques individuelles (CAPI) pour les spécialistes.

Une nouvelle page est en train d’être écrite : la cardiologie libérale se doit d’y participer activement.

Le Cardiologue : l’Association des Cardiologues de l’Est vient de tenir son Congrès annuel à Vittel. Il y a été beaucoup question de perspectives démographiques. Quelle conclusion en tirez-vous pour la Lorraine ?

Alain Serri : Il apparaît acquis que la pratique de la cardiologie libérale « traditionnelle » est aujourd’hui en voie d’extinction, mais il me semble aussi évident que c’est la nouvelle génération qui va rendre ce modèle définitivement obsolète. Les cabinets à qui il reste une dizaine d’années d’exercice sont appelés à conserver un mode de pratique pas très éloigné de ce qu’il est actuellement. Nos successeurs sont dans une toute autre démarche, n’envisageant plus de travailler autrement qu’en association avec un recours massif aux nouvelles technologies, télécardiologie entre autre … J’ai vu, comme tout le monde, la statistique de l’Ordre qui nous apprend que 10% seulement des installés de 2008 ont fait le choix de l’exercice libéral. Ceci s’explique par une aspiration à un équilibre « vie professionnelle/vie familiale » qui n’était pas le nôtre ! Seul le public autorise 24 heures de récupération après une garde !

Le C. : A 50 ans, vous êtes vous-même dans cette génération intermédiaire. Comment voyez-vous votre « fin de carrière » ?

A. S. : J’ai décidé d’abandonner mon cabinet en plein centre ville de Metz où j’exerçais seul pour me rapprocher de la clinique Claude Bernard quand l’opportunité s’en est présentée. Qu’on le veuille ou non, la proximité d’un grand centre contribue simultanément à diversifier et à conforter l’activité. A 15/20 ans de la retraite c’était à mes yeux un gage de sécurité qu’il était temps de saisir.

Le C. : Que dire plus précisément des perspectives en Lorraine ?

A. S. : Etienne Aliot, patron de la cardio à Nancy et coordinateur du DES, estime à une quinzaine le déficit d’internes en formation pour pallier les départs naturels. Ce qui menace directement de désertification une partie des Vosges et surtout la Meuse (dans la même situation d’ailleurs, concernant la médecine générale). Ma crainte par rapport à cela, c’est de voir la tutelle répondre par un recours massifs aux médecins venus des pays des anciens pays de l’Europe de l’Est. Main d’œuvre qui cumule l’avantage du moindre coût et de la rapidité opérationnelle. Plus tard, les PAC (Praticiens Adjoints Contractuels) recrutés dans ces conditions par les hôpitaux généraux postuleront rapidement au statut de libéral. La filière était exceptionnelle par le passé, il me semble qu’elle devient aujourd’hui routinière. Le syndicat devrait être vigilant sur le sujet.

Le C. : Que retenez-vous de l’actualité du moment ?

A. S. : Un mot a fait récemment son apparition dans le glossaire syndical, c’est celui d’« efficience ». Plus moyen de lire un article sans le retrouver invoqué à plusieurs reprises. Le CAPI a ainsi été présenté comme une « rémunération à l’efficience », mais il a d’abord été interprété comme une rémunération complémentaire et même, a-t-on pu lire, un bonus, un « treizième mois » pour les généralistes qui l’on signé ! Or de quelle efficience, parle-t-on, d’« efficience médicale » ou d’« efficience comptable » ? Deuxième raison de mon inquiétude : du jour où la Caisse a la capacité de moduler individuellement les honoraires sur des critères variables, pourquoi consentirait-elle à revaloriser les actes cliniques de base ? Le CAPI est, dans son état actuel, un contrat individuel, négation définitive du combat syndical et donc inacceptable pour nous. J’ai lu que la CSMF était disposée à l’inclure dans la Convention et souhaite même « un CAPI pour les spécialistes ». On peut le concevoir sous l’argument selon lequel « le CAPI se fera inéluctablement et mieux l’insérer dans une Convention dont la profession négocie les termes que de le laisser s’épanouir à la seule initiative des Caisses ». Si c’est le raisonnement de notre syndicat, pourquoi pas mais il me semble qu’il convient d’être clair sur le sujet (Jean-François Thébaut consacrera à ce sujet le prochain éditorial de la revue).

Le C. : Et sinon, que peuvent attendre les cardiologues de l’année syndicale qui s’ouvre ?

A. S. : il me semble que l’urgence est de conforter l’usage du C2 qui nous est consenti. Essayer également de défendre les actes techniques : j’ai beaucoup de craintes sur l’échographie. Et il me semble que nous n’échapperons pas au problème dès lors qu’il sera mis sur la table par nos interlocuteurs. Mais, à mes yeux, la prochaine étape qui décisive sera l’arrivée des ARS qui va fortement impacter sur nos métiers et … sur la marge de manœuvre du directeur de l’UNCAM. En tout état de cause ces supers-préfets auront des pouvoirs considérables. Les cardiologues devront être présents dans les URPS et cette certitude oblige à un syndicalisme loco-régional fort. Avec des organisations suffisamment structurées pour répondre à d’éventuelles situations conflictuelles sans que le national soit mobilisé dès lors que les contextes seront différents d’une région à l’autre. La présence des cardiologues dans les listes de candidats aux URPS (Unions Régionales des Professions de Santé) est plus que jamais impérative.

Aborder les vins de Bordeaux, c’est s’attaquer à un mammouth qu’il faudrait, n’en déplaise à certains, dégraisser : 120 000 hectares de vignes, 9 500 vignerons, 800 millions de bouteilles annuelles !

Comment s’y retrouver, en sachant que le meilleur (rarement) côtoie le pire (assez souvent), que les prix varient de quelques euros pour un petit Bordeaux à plus de 400 € pour un premier grand cru ? Le fil d’Ariane reste la classification des grands crus datant de 1855, immuable, à une seule exception, lorsqu’en 1973 Mouton Rothschild fut promu premier grand cru, mais c’est une coïncidence étonnante que le Président de la République de l’époque, Georges Pompidou, eût été un ancien cadre de la banque Rothschild.

Cette classification, quoique critiquée, reste cependant une excellente base pour le choix des grands vins bordelais, même si, après plus de 150 ans, il apparaît de nombreuses lacunes, le Château Lynch-Bages étant un parfait exemple de sous-classement.

Le plus prestigieux vignoble de Bordeaux, et… du monde, avec la Côte de Nuits (excusez-moi mes amis Bordelais !), le Médoc est une presqu’île cernée par deux vastes étendues d’eau, où la culture de la vigne est relativement récente, mais où la qualité du terroir a permis un développement qualitatif et quantitatif exceptionnel de la viticulture, les Châteaux, parfois magnifiques, souvent pompeux ou franchement ridicules, poussant comme des champignons pour devenir les temples de sa majesté : le vin.

Chaque grande appellation du Médoc possède, de façon un peu schématique, ses caractéristiques : les Margaux (finesse et suavité), les Saint- Estèphe (générosité et corpulence), les Saint- Julien (austérité et puissance), mais les Pauillac sont certainement les plus grands (complexité mêlant les qualités des autres, ajoutant profondeur et soyeux, et ce n’est pas un hasard s’ils possèdent trois premiers grands crus).

Le Château Lynch-Bages tire son nom de la juxtaposition de celui de ses anciens propriétaires, la famille Lynch, Irlandais catholiques ayant fuit leur pays après la bataille de Boyne en 1690 et de celle d’une des plus belles croupes de Pauillac, où était sis l’ancien hameau de Bages.

Le Château devint la propriété de la famille Cazes en 1934 et est toujours resté jusqu’à maintenant au sein de cette famille, Jean-Michel Cazes qui l’avait dirigé pendant plus de 30 ans, venant de passer la main à la génération suivante : Sylvie et Jean- Charles.

Ce Château est familial dès l’origine, les premiers possédants au XVIe siècle étant tenu de « payer la rente et autres devoirs seigneuriaux de la fitte ». Il s’agit d’un des rares grands crus bordelais dans cette situation, la plupart étant maintenant possédés par des banques, des sociétés d’assurance, des chevaliers d’industrie ou magnats étrangers.

Mondialement connu pour son opulence, sa puissance, ce cinquième grand cru mériterait largement, selon les experts, d’être reclassé au niveau des deuxième, dont il atteint d’ailleurs les prix.

La situation des vignes est réellement dans un « triangle d’or » : Mouton et Lafite Rothschild au nord, Latour et Pichon Longueville au sud.

Le vignoble fait l’objet de soins précautionneux : taille courte, vendanges vertes, effeuillages, cueillette manuelle, accompagné d’un tri très sélectif.

La vinification est très classiquement bordelaise : fermentation en cuves d’acier thermorégulées, long élevage de 12 à 15 mois en barriques de chêne français, avant l’assemblage : 73 % de Cabernet-Sauvignon, 15 % de Merlot, un peu de Cabernet-Franc et Petit-Verdot. Une vaste rénovation des chais vient de débuter. Laissons les grands Pauillac, tel le Lynch-Bages, sortir de l’adolescence, pour atteindre leur pleine maturité. Trop jeunes, ils domineraient les meilleurs plats par leur personnalité austère, leur bouquet intense et leur boisé prégnant. Armons-nous de patience, pour les conserver une bonne dizaine d’années.

Ainsi, le Lynch-Bages 1996, dont le millésime a permis des Cabernet-Sauvignon splendides, atteint actuellement sa plénitude. Ce vin est enthousiasmant, ses arômes de cassis, mûres et myrtilles sont maintenant fondus dans un bouquet complexe, où s’épanouissent des fragrances de tabac blond, de bois de santal, de cèdre, de cuir avec quelques notes réglissées.

Très belle robe rouge sombre avec des nuances violacées et belles larmes épaisses sur les bords du verre.

La bouche perçoît un vin charnu, corsé, onctueux avec des tanins très denses, mais superbement élégants et totalement soyeux. Sa longueur est mémorable.

Le Pauillac est le vin de l’agneau, du même nom bien sûr. Ce Lynch-Bages 1996 s’épanouira avec une selle d’agneau rosé accompagnée de pommes boulangères, un gigot de sept heures aux fèves, un simple navarin. Il épousera, avec béatitude, un ris de veau légèrement crémé, une côte de veau épaisse avec un gratin de macaronis, le jarret de veau caramélisé d’Alain Ducasse. Il sera un concurrent redoutable des grands Bourgogne, pour accompagner les gibiers à plumes. Il affectionne les vieux Hollande : Edam, Gouda, Mimolette et, plus encore, le Saint-Nectaire.

Mais je laisse Michel de Montaigne (lointain prédécesseur de Juppé à la mairie de Bordeaux) décrire ce nectar bien mieux que je ne saurais le faire : « On ne boît pas, on donne un baiser et le vin vous rend une caresse ». _

|Ã consommer avec modération. _ L’abus d’alcool est dangereux pour la santé.|

Aix-les-Bains, Aquae Gratianae, prend son essor au XIXe siècle lorsque Victor-Emmanuel II de Savoie fait construire des thermes modernes. Au début du XXe siècle, toute l’Europe s’y retrouve, Pauline Borghèse, la reine Hortense, l’impératrice Marie Louise, la reine Victoria, le roi George, etc.

En 1816, lors d’une violente tempête, Lamartine sauve de la noyade Julie Charles, l’épouse du grand physicien Charles, dont il tombe amoureux. Elle meurt le 18 décembre 1817. Se retrouvant seul à Aix, il composera son célèbre poème « Le lac », seul témoin de ses amours.

Jean Faure, docteur en pharmacie, vivait entre Aix et Paris. En 1904, il s’associe au docteur Jean-Paul Dussel pour fabriquer l’elixir Bonjean ([L’Élixir Bonjean contient des extraits de plantes (anis, extraits de fruits, mélisse, extrait de feuilles, orange amère, extrait d’écorce, cachou, alcool, saccharose) et est traditionnellement utilisé dans le traitement symptomatique des digestions difficiles (ballonnements, éructations, digestion lente).)]. Grand amateur d’art, il légue ses collections en 1942 à la ville d’Aix-les- Bains. Depuis 1949, la villa « Les Chimères », bâtiment de style génois du XIXe siècle, orné d’une fresque peinte représentant des chimères stylisées, abrite dans son écrin sa collection prodigieuse, entre autres des sculptures originales de Rodin( François-Auguste Rodin (1840-1917) : après avoir subi plusieurs échecs d’entrée à l’école des Beaux Arts, il se joint à Bruxelles au sculpteur belge Van Rasbourgh. Il présente sa première oeuvre (l’homme au nez cassé) au salon des Artistes français ; l’état lui commande en 1880, l’Ãge d’Airain puis La Porte de l’Enfer. Il rencontre en 1883 Camille Claudel, âgée de 19 ans, début d’un amour passionné et tumultueux. Il réalise comme autres chefs-d’oeuvre, le Monument aux Bourgeois de Calais, le Monument à Balzac, le Monument à Victor Hugo, etc.).

Une sculpture en bronze doit particulièrement retenir notre attention « l’homme qui marche ». Cette oeuvre présentée pour la première fois, en 1900, en marge de l’exposition universelle, dans un pavillon conçu tout exprès par Rodin lui même, non loin du pont de l’Alma, a fait fureur. Elle était en plâtre, sans tête ! à proximité de la « porte de l’enfer » également en plâtre. Il s’agit d’oeuvres inachevées, ce qu’aucun autre sculpteur n’avait osé faire avant lui.

Mais quelle puissance, quelle force, « familier jusqu’à la hantise de la statuaire grecque, amoureux de son esprit jusque dans la lettre, il le cherche, il le trouve dans les formes incomplètes exhumées des fouilles et les recrée, toutes imprégnées de modernité, en leur laissant ce caractère d’inachevé, de mystérieux qui donnent à quelques morceaux classiques tant de grandeur » (Berthelot 1908 dans « la petite Gironde »). Tellement l’anatomie de ses statues était parfaite, Rodin fut accusé de « moulages sur nature ».

Vous y verrez également une série de bronzes (frère et soeur, Cybèle, La baigneuse, Roméo et Juliette, Danaïde, Faunesque debout, le désespoir, le baiser du fantôme à la jeune fille etc.) des plâtres et des terres cuites (une Pallas au Casque, le buste de Danielli, de Carrier- Belleuse, de Manon Lescaut).

Mais la richesse de ce musée est immense : au fil des salles vous découvrirez un bronze remarquable de Barye (Thésée combattant le Centaure Biénor), une superbe terre cuite de Carpeaux (la jeune fille au coquillage), des peintures de Corot, Jongking, Sisley, Pissarro, Cézanne, Boudin, Degas (et sculptures de danseuses), Lépine, ou encore Vuillard, Bonnard, Marquet, Lebourg, Lebasque, Foujita, Monticelli, Ziem…

Sans oublier, la « reconstitution » de la chambre que Lamartine occupa lors de ses séjours aixois, à la Pension Perrier.

Alors un conseil, lorsque vous passez par Aix-les- Bains, n’oubliez pas de voir ce remarquable musée.(gallery)

Le site de la Société de Pneumologie de Langue Française (SPLF), splf.org, (figure n° 1) propose comme notre société « Mère », la Société Française de Cardiologie (SFC), des groupes de travail au nombre de 25 dont certains intéressent particulièrement notre spécialité : Groupe Alvéole : exercice et réhabilitation respiratoire, Groupe Asthme et Allergie, Groupe d’Education thérapeutique, Groupe Maladies vasculaires pulmonaires, Groupe Obstruction bronchique, Groupe Sommeil, Groupe Tabac Toxiques inhalés… ; chaque groupe de travail propose sur le site de la SPLF ses données : inscription, mode de fonctionnement, documents, comptes rendus de réunion, forums, projets…

La Fédération Française de Pneumologie (FFP), fondée en octobre 2005, réunit l’ensemble des associations de pneumologie, Société de pneumologie de langue française, syndicats (SAR et SPH), Comité national de lutte contre les maladies respiratoires, associations locales et régionales de pneumologues. C’est l’organisme agréé de référence dans le domaine de la formation médicale continue pneumologique. Son site, ffpneumologie.org, propose des dossiers (EPP, tabac, livre blanc de la pneumologie, tuberculose, sommeil…), des documents, des actualités, un portail pour la formation médicale et l’évaluation des pratiques… Il propose aussi un Observatoire Sommeil en Pneumologie Libérale (OSPL) (figure n° 2), outil informatique constituant une base de données destinée aux praticiens s’intéressant aux pathologies du sommeil pour la réalisation d’études biomédicales sur ce sujet.

La Maison du Poumon, dont le site est, maisondupoumon.org (figure n° 3), regroupe sept associations dont l’objectif est de proposer un lieu commun de communication avec meilleure circulation de l’information permettant l’élaboration d’un discours consensuel autour des maladies pulmonaires qui représentent la troisième cause de mortalité en France. La Maison du Poumon, située à Paris (66, boulevard Saint-Michel, 75006), est un vivier d’expertise, un nouveau souffle avec comme corollaire la mise en place d’actions plus puissantes au bénéfice de la lutte contre les maladies respiratoires.

Le Comité National contre les Maladies Respiratoires (CNMR), créé en 1916 pour soigner les « Poilus » gazés dans les tranchées, ancien Comité National d’assistance aux anciens militaires Tuberculeux, a comme mission : la promotion de la santé respiratoire et la protection du Poumon, et comme ennemi public n° 1 : le tabac. Il propose : aide sociale aux malades, soutien à la recherche scientifique en Pneumologie et Information et prévention sur les maladies respiratoires et leurs facteurs de risque. Sur leur site, lesouffle.org (figure n° 4), dont le slogan est « le souffle c’est la vie », on trouve des informations sur la respiration, les agresseurs du souffle, les maladies respiratoires, les actions du comité national et de ses comités départementaux.

Les patients peuvent aller sur le site tester leur souffle en téléchargeant des documents sur : mesurer le CO et mesurer le souffle par spirométrie, et en répondant aux questions sur la dépendance au tabagisme par le test de Fagerström et au quizz « allergie ». Le grand public a accès aux actions nationales du CNMR (figure n° 5) : campagne du timbre antituberculeux, la Journée Mondiale de la Tuberculose (le 24 mars), la Journée Mondiale BPCO (19 novembre 2008), la Journée Mondiale Sans Tabac (le 31 mai), le programme « Charte École Sans Tabac »… et la Journée Mondiale de l’Asthme (en mai).

Pour en savoir plus sur cette dernière journée et sur l’asthme, le site « Asthme à la une », asthmealaune.com, propose une émission vidéo spéciale, des interviews, de contrôler son asthme avec un test d’évaluation en sept questions pour l’enfant, des communiqués de presse à télécharger. Du site du CNMR, vous accéderez aussi au site prevention- tabac.com (figure n° 6) et au site vaccinationgrippe.fr (figure n° 7), sites très utiles à présenter à tous nos patients cardiaques.

La Fédération Française des Associations et Amicales des Maladies Respiratoires (FFAAIR), gérée par des personnes insuffisantes ou handicapées respiratoires, conjoints ou sympathisants, s’implique dans des actions d’information et de défense du droit des malades dans le cadre de la reconnaissance des maladies respiratoires. Elle regroupe plus de 40 associations régionales ou départementales (18 000 malades) qui développent des activités d’accueil, d’information, d’écoute et de soutien (réseau téléphonique « Respire écoute »), d’activités de réhabilitation respiratoire et de réentraînement à l’effort, des sorties en groupe, des liens avec les intervenants sociaux… Son site, ffaair.org, propose des infos, une revue de presse, des témoignages, une revue, une charte de la personne soignée à domicile, un forum… et des sites internet spécifiques à des pathologies : apnéedusommeil.net et bpco.ffaair.org.

Le site de l’apnée du sommeil (figure n° 8), au slogan « et si on respirait mieux », apporte des informations sur la maladie, les signes de dépistage et les traitements, l’actualité de l’apnée, des journées nationales… et un manifeste des patients atteints du S.A.O.S. (Syndrome d’Apnées Obstructives du Sommeil), état des lieux de la maladie et des attentes des malades. La 9e Journée Nationale du Sommeil a eu lieu le mercredi 18 mars 2009 sur le thème sommeil et rythme de vie, toutes les informations sont disponibles sur le site, institut-sommeil-vigilance.org. Le site consacré à la Broncho Pneumopathie Obstructive chronique, bpco.ffaair.org, propose beaucoup d’informations sur cette pathologie, deuxième maladie respiratoire après l’asthme et sixième cause de mortalité en France : informations sur la maladie, son dépistage, la réhabilitation respiratoire, des actualités, le plan national BPC 2005-2010, des témoignages…, et un manifeste européen du groupe de patients atteints de BPCO.

La pneumologie est donc très active sur internet : cela souffle très fort sur la toile pour le bien de tous nos patients « pulmonaires » !(gallery)

Le Syndicat Régional des Cardiologues de la région Nord-Picardie a découvert par hasard, vers la mi-janvier, un document du 23 décembre 2008 émanant de l’A.R.H. projetant une réorganisation des urgences de la région…

On ne pouvait que se féliciter des préliminaires, à savoir :

• une bonne articulation entre la médecine libérale et l’hospitalisation publique pour la permanence des soins ;

• la nécessité, pour l’orientation des malades, de se faire vers des établissements de santé dont le plateau technique et les équipements sont adaptés à chacune des pathologies et dont l’équipe médicale est en nombre suffisant pour assurer une prise en charge 24 h sur 24 ;

• le principe d’une concertation approfondie.

C’est donc avec la plus grande surprise que l’on découvrait sur l’annexe 3 du projet la liste des établissements autorisés à pratiquer les angioplasties coronaires la nuit, le dimanche et les jours fériés : seuls les hôpitaux publics seraient autorisés, et aucun établissement privé ne figure sur la liste !

Cela fait pourtant plus de 30 ans que les unités de soins intensifs cardiologiques de ces établissements assurent la prise en charge des urgences cardiologiques de la région, parallèlement aux hôpitaux publics, et même d’ailleurs en concertation dans certains secteurs, en respectant les critères de qualité exigés à juste titre par le projet, notamment en ce qui concerne les plateaux techniques, les équipements adaptés et l’équipe médicale.

Le texte ne précise pas sur quels critères est fondé ce choix.

L’A.R.H. contactée ultérieurement a précisé que son objectif est de centraliser toutes les urgences sur uniquement quelques gros centres, qui auraient les capacités de tout faire, notamment en raison de la nécessité de limiter le nombre d’astreintes rémunérées et des problèmes de démographie des chirurgiens dans les hôpitaux publics.

Nous n’avons toujours pas compris en quoi cela concerne les urgences cardiologiques et, à ce jour, aucune explication ne nous a été donnée. _ _

Le projet de l’A.R.H. témoigne d’une conception technocratique de l’organisation de la santé

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L’idée de créer de très gros centres polyvalents peut a priori apparaître comme logique, mais elle ignore la réalité qui est beaucoup plus complexe et a été mal analysée :

• la problématique des cardiologues n’est pas celle des chirurgiens : – les problèmes démographiques sont moins marqués actuellement, – la cardiologie, contrairement à d’autres spécialités, maîtrise elle-même toute sa filière d’urgence : imagerie, actes interventionnels, U.S.IC., – les astreintes des cardiologues interventionnels sont bénévoles, et le maintien du système actuel ne coûte pas plus à la collectivité ;

• les cliniques, qui seraient interdites d’urgences la nuit ou le dimanche, ont une très grosse activité d’angioplastie, supérieure à celle du CHU pour l’une d’elles, proche pour d’autres. _ Le projet de l’ARH de tout faire adresser uniquement à l’hôpital public risque donc de le saturer et de déstabiliser nos collègues praticiens hospitaliers déjà en surcharge de travail ;

• la prévalence des maladies cardiovasculaires dans la région est nettement supérieure à la moyenne nationale. Ainsi, par exemple pour le bassin de vie de l’Artois (2 000 angioplasties coronaires par an, réparties de façon égale sur deux établissements, l’un privé, l’autre public), l’index comparatif de mortalité (source : O.R.S.) pour les décès prématurés (âge inférieur à 65 ans) par cardiopathie ischémique dans le secteur de Lens est de 214 (base 100 pour la France) et juste à côté, pour le secteur de Hénin- Beaumont-Carvin, de 224. Si l’on schématise, on y meurt un peu plus de deux fois plus que dans le reste de la France et le projet de l’ARH prévoit d’y réduire de moitié les capacités d’angioplastie coronaire en urgence. _ _

La manière est également très technocratique

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• Les cardiologues, pourtant très concernés, n’étaient pas destinataires du texte du projet.

• Nous avons écrit pour demander des explications, mais nous avons été informés oralement que nous n’aurons pas de réponse.

• La date d’application prévue était très proche : mars 2009. Les réactions, et notamment celles qui ont été suscitées par le Syndicat Régional Nord-Picardie, ont permis un report à début 2010.

• Malgré nos demandes formulées par différents canaux, nous n’avons toujours pas eu d’explication sur la logique de ce projet en ce qui concerne la cardiologie interventionnelle. _ _

Préfiguration des ARS et nécessité d’un syndicalisme régional structuré

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Il aura fallu une réaction rapide du syndicat régional pour éviter une application presque immédiate des décisions de l’A.R.H. Cela aura nécessité du temps passé et de l’énergie de la part de quelques responsables syndicaux. Il en faudra encore dans les semaines ou les mois qui viennent, car l’objectif est d’extraire les urgences cardiologiques du projet global.

Cette expérience préfigure les adaptations auxquelles doit se préparer le syndicalisme médical.

La mission des A.R.S. sera de décliner au niveau régional les grandes décisions de la politique de santé du pays. Cela signifie que nombre de problèmes professionnels qui, jusqu’à présent, étaient gérés au niveau national devront l’être à l’échelon régional.

La structure du Syndicat des Cardiologues permettra cette évolution, car elle repose sur des syndicats régionaux, qui pourront s’appuyer sur l’expertise du syndicat national. _ Il faut savoir néanmoins que cette mutation nécessitera le concours de davantage de cadres syndicaux formés et disponibles.

Depuis soixante ans qu’il existe, notre syndicat a toujours su s’adapter aux situations nouvelles, pour la défense de ses adhérents. Gageons qu’il saura garder les mêmes capacités.

Dossier spécial retraite des cardiologues, seconde partie, à télécharger ci-après.(gallery)

324 – Christian Ziccarelli – Taillée dans du calcaire marin, la statue mesure 2, 30 m de hauteur, 30 cm d’épaisseur et a une largeur de 60 cm au niveau des épaules. L’endroit fut fouillé par J. Magdeleine et J.-C. Ottaviani, qui mirent en évidence l’existence d’un alignement aujourd’hui disparu. Outre le visage particulièrement explicite, elle présente des pectoraux carrés, en relief, qui évoquent le port d’une armure.

Ce mégalithe([Les monuments mégalithiques (du grec méga « grand » et lithos « pierre ») peuvent être ramenés à deux types principaux : le dolmen (plusieurs blocs, dressés et couverts par une table horizontale) et le menhir (simple pierre fichée verticalement dans le sol).)] appartient au groupe des statues menhirs, véritables idoles lapidaires en rond de bosse. Si on les retrouve en Espagne, dans le Caucase, en Abyssinie, en Bretagne, dans le Sud de la France, en fait aux quatre coins de la planète, c’est probablement en Corse où leur concentration est la plus importante. Comment ne pas évoquer le site de Filitosa en Corse du Sud ?

Cette sculpture anthropomorphe nous interpelle à plus d’un titre. De quand date-t-elle ? Par qui a-t-elle été édifiée ? Que pouvait bien être sa fonction ? Comment a-t-elle été façonnée ?

Les mégalithes ont commencé à « pousser » dès le Ve millénaire avant notre ère, mais les statues menhirs sont apparues plus tardivement vers le IIIe millénaire.

Le mystère de la statue de Nativu

En Corse l’apogée de l’art mégalithique est classée en plusieurs stades, depuis la simple évocation de l’image humaine jusqu’à la figuration du crâne, des épaules, des traits du visage d’un réalisme saisissant. Le dernier stade semble correspondre à un état de guerre, car ces statues commencent à porter la figuration des armes et permettent de mieux les dater. Leur fabrication s’étale du bronze moyen (1700-1300 av. J.-C.) au bronze final (1100-800 av. J.-C.).

|Le passage du Bronze Ancien (2200-1700 av.J.-C.) au Bronze Moyen reste encore aujourd’hui très mal expliqué. | |_ La théorie ancienne (Robert Grosjean) d’une invasion des peuples de la mer, les Sardhanes (représentés sur les bas reliefs de Médinet Habu en Egypte) à qui l’on attribue la construction des turri, d’où la culture dite torréenne-shardane, ne repose, selon François de Lanfranchi et Michel Claude Weiss, sur aucun matériel archéologique. Alors pourquoi ne pas considérer que ces avancées architecturales sont dues aux populations locales |

Les groupes humains qui les ont édifiées, sont organisés en village (casteddi), pratiquent l’agriculture et l’élevage, disposent d’un ensemble d’aires symboliques et funéraires. Leur art et leur artisanat s’expriment dans des domaines variés qui vont de la fabrication de vases en argile cuite à la fonte du bronze dans des moules en vue de la production d’outils et d’armes. Ces hommes du bronze moyen ont innové en construisant la Turra ([Turra, turri : monument(s) de forme tronconique à un ou deux étages, distant les uns des autres de 5 à 10 km.)].

La fonction de cette statuaire est loin d’être parfaitement définie : s’agit-il de totems figurant les divinités du panthéon mégalithique ou bien des sortes de cénotaphes ([Un cénotaphe (du grec kenos « vide » et taphos « tombe ») est un monument élevé à la mémoire d’une personne ou d’un groupe de personnes et dont la forme rappelle celle d’un tombeau, bien qu’il ne contienne pas de corps.)] représentant « l’ennemi vaincu et respecté par la fixation de son image », hypothèse séduisante évoquée par Roger Grosjean ?

Leur lieu d’implantation a probablement un sens, de même que leur disposition, isolée (par exemple la limite d’un territoire) ou en alignement (elles pourraient être l’expression de certaines croyances, de rapport avec des signes célestes perceptibles, tels le mouvement des astres, la succession du jour et de la nuit).

La décision de les sculpter, de les façonner, puis leur mise en place en un lieu significatif demandent l’intervention d’un groupe social organisé, sous l’autorité d’un seul (le chef de tribu ?) ou au contraire selon le souhait de l’ensemble du groupe.

Reproduisant des archétypes, avec toutefois de légères variantes, elles sont en général en granit. Cette roche très dure nécessite une exécution longue et d’autant plus difficile que les « artisans sculpteurs n’utilisaient que le ciseau en quartz et un galet percuteur en roche dure ». Cette affirmation reste hypothétique, car les expériences réalisées par Francois de Lanfranchi, avec des outils en pierre se sont révélées un échec, seul le métal, et notamment le fer, permet d’arriver à des résultats satisfaisants.(gallery)

324 – Monsieur le Directeur

Mes associés et moi-même, comme, je pense, l’ensemble des cardiologues, ont reçu votre courrier à propos des bénéficiaires de la CMU. Vous écrivez que le taux de refus de prise en charge par les spécialistes serait de 41 %. C’est la troisième fois que l’on nous assène ce chiffre fantaisiste : une première fois lors de la publication du rapport Chadelat en 2006, une seconde à l’occasion de la circulaire du 30 juin 2008 de la Caisse Nationale, et une troisième fois dans votre lettre. Croyez-vous sincèrement que 41 % des spécialistes relevant de votre caisse refusent de soigner les bénéficiaires de la CMU ?

J’ai appris que ce type de courrier serait envoyé aux médecins qui, d’après les statistiques des caisses, ne feraient pas suffisamment d’actes pour les bénéficiaires de la CMU. Pourtant, si j’en crois les TSAP établis par vos services, mon cabinet est régulièrement dans la moyenne régionale, et même souvent un peu au-dessus. Nos chiffres seraient d’ailleurs un peu plus élevés si tous les rendez-vous que nous donnons étaient honorés par les intéressés. En fait, les bénéficiaires de la CMU sont en général plutôt jeunes, et les clients des cardiologues plutôt âgés. C’est ainsi et nous n’y pouvons rien.

Je dois dire que, comme bon nombre de mes confrères, je commence à être lassé par ces assertions moralisatrices et bien-pensantes et par ce discours culpabilisant vis-à-vis des médecins. Ces accusations, qui font le bonheur des journaux, sont basées sur des « études » à la méthodologie douteuse et qui ne reflètent pas la réalité quotidienne.

Un exemple : une enquête parue en mai 2009 a fait grand bruit. En ce qui concerne notre région, les cardiologues sont très vertueux : 100 % de prise en charge. Cela représente bien, à mon avis la réalité, mais la méthode employée pour obtenir ce résultat fait sourire : si l’on regarde en détail le dossier de presse, ce taux de 100 % repose sur un coup de téléphone adressé à seulement deux cardiologues lillois. Par contre, honte aux Normands : 100 % de refus de prise en charge. Sur quoi est basé ce 100 % ? sur un coup de téléphone adressé à un seul cardiologue de Rouen, choisi et interrogé on ne sait d’ailleurs pas comment. Plus récemment, à partir de quelques coups de téléphones adressés à des cabinets des beaux quartiers parisiens, on titre qu’il y a 25 % de refus de soins. Sans doute y a-t-il quelques médecins qui refusent de suivre les bénéficiaires de la CMU et je condamne cette attitude. Personnellement, je n’en connais pas, mais je veux bien croire qu’il en existe. Pourquoi ne pas leur appliquer les sanctions prévues par la loi ? Pourquoi préfère-t-on jeter l’ostracisme sur l’ensemble de la profession ? Pourquoi vouloir faire croire, comme vous l’écrivez, que presque la moitié des spécialistes manquerait à ses devoirs ? _ On peut comprendre, sans l’admettre, les motivations d’une certaine presse qui pense surtout à ses ventes. Je suis étonné que l’Assurance Maladie se mêle à ce concert.

La véritable question est en fait la suivante : y aurait-il un problème de santé publique lié à une prise en charge médicale insuffisante des bénéficiaires de la CMU ? _ Un très beau travail (Prise en charge de l’infarctus du myocarde- 28 avril 2009) réalisé par le service médical de l’Assurance Maladie apporte une réponse. L’étude porte sur les conditions de prise en charge médicale de l’ensemble des assurés sociaux du régime général hospitalisés pour infarctus du myocarde pendant tout le premier semestre 2006, soit 14 000 dossiers, et se prolonge sur les six mois qui suivent le séjour hospitalier. Elle a un volet médical, mais aussi un volet social, avec une évaluation du suivi médical des bénéficiaires de la CMU.

Je vous en cite quelques conclusions :

– Selon les données de l’Assurance Maladie, la prise en charge médicale des patients CMU-C est similaire à celle des autres patients,

– Les patients bénéficiaires de la CMUC sont accueillis dans les mêmes proportions que les autres patients dans les différents types d’établissements de santé, y compris les cliniques privées.

– Les taux de coronarographie (91,8%) et de pose de stents (72,4%) sont également équivalents, témoignant du bon niveau de prise en charge médicale des malades relevant du dispositif de la CMU-C.

– il n’existe pas de différence significative en matière de suivi spécialisé, par un cardiologue libéral notamment, entre les bénéficiaires de la CMU-C et les autres assurés. La qualité scientifique de ce travail est telle qu’il a été publié dans les Archives of cardiovascular diseuses. Il s’agit à ma connaissance de la seule publication sérieuse réalisée sur le sujet. Elle démontre parfaitement que dans « la vraie vie », pour une pathologie donnée, les bénéficiaires de la CMU reçoivent le même haut niveau de soins que le reste de la population.

Pourquoi, dans sa communication, l’Assurance Maladie occulte-t-elle cette très belle étude de son service médical et privilégie-t-elle les chiffres très douteux du rapport Chadelat ?  Il est certain que le suivi des bénéficiaires de la CMU est parfois un peu complexe, mais les critiques ne doivent pas être à sens unique. La circulaire du 30 juin 2008 de la Caisse Nationale, comme d’ailleurs vous le rappelez, énonce un certain nombre de situations où les professionnels de santé ont lieu d’être irrités, et notamment les retards injustifiés aux rendez-vous, les rendez-vous manqués et non annulés, les traitements non suivis ou interrompus, les exigences exorbitantes. C’est la première fois à ma connaissance qu’une circulaire de Sécurité Sociale détaille de façon aussi précise des faits qui relèvent habituellement du dialogue singulier entre le médecin et son patient. Même s’il ne faut pas généraliser, cela montre qu’il existe réellement des problèmes dont le corps médical n’est pas responsable.

Cette même circulaire insiste sur la nécessité pour les caisses de porter une attention particulière et de traiter en priorité les réclamations portées par les professionnels de santé relatives au remboursement des soins pratiqués avec dispense d’avance des frais. Faire cette recommandation, c’est admettre que, là aussi, il existe des difficultés. Il aura d’ailleurs fallu un avenant conventionnel (l’avenant n° 21), pour rappeler que « les professionnels qui assurent la dispense d’avance de frais ont droit à un remboursement rapide des soins assurés », ce qui, normalement, aurait dû aller de soi. La circulaire établit bien que l’on se trouve en présence de trois partenaires : les bénéficiaires de la CMU, l’Assurance Maladie et les médecins, chacun ayant des droits et des devoirs, et qu’il ne faut pas que les droits soient uniquement pour les uns et les devoirs uniquement pour les autres.

Les multiples réactions engendrées actuellement par la CMU sont souvent disproportionnées et excessives. Il n’est pas sûr que le foisonnement de textes législatifs et réglementaires la concernant contribue à la sérénité. Les diverses déclarations, et votre courrier en fait partie, donnent l’impression désagréable que toutes les difficultés ponctuelles sont instrumentalisées pour donner une image négative du corps médical. J’ai bien compris évidemment, Monsieur le Directeur, que vous appliquez des consignes nationales, et ma lettre ne s’adresse pas directement à vous. J’aimerais que la Caisse nationale comprenne que ce type de mise en garde, adressée à des médecins non concernés, risque finalement de se montrer contre-productif et d’entraîner des réactions de rejet.

Ce serait regrettable, car, dans mon expérience en pratique quotidienne, sur le plan médical, les choses se passent plutôt bien. Il y a évidemment de temps à autre des difficultés relationnelles avec des bénéficiaires de la CMU. Il s’agit en général de patients plutôt jeunes, en bonne santé, et dont on se demande ce qu’ils viennent faire dans un cabinet cardiologie. C’est heureusement une minorité. Pour l’immense majorité, et en particulier pour ceux qui nécessitent un suivi cardiologique, il n’est constaté aucun problème particulier, aussi bien pour le malade, pour trouver un cardiologue, que pour celui-ci, pour suivre son patient, ce que confirme le travail du service médical de l’Assurance Maladie évoqué précédemment.

Je vous prie, Monsieur le Directeur…

324 – On se souvient que la fin de l’année 2008 avait été particulièrement riche en faits divers dans le domaine des urgences hospitalières. Au nombre des « dysfonctionnements » graves avait été rapportée l’errance, fatale, d’un patient pris en charge dans la nuit du samedi 27 au dimanche 28 décembre, à la suite d’un malaise survenu peu avant minuit à son domicile d’une commune de l’Essonne. L’homme, âgé de 56 ans, était finalement décédé peu après 6 heures du matin après un cinquième arrêt cardio-respiratoire… à son arrivée à l’hôpital parisien Lariboisière. L’enquête avait rapidement établi que son admission plus précoce en réanimation, le diagnostic de pneumopathie ayant été rapidement posé, n’aurait sans doute pas enrayé l’issue mortelle.

Mais l’affaire ayant, légitimement, ému l’opinion publique, Roselyne Bachelot, ministre de la santé, avait mandaté une enquête de l’IGAS, rendue en mars dernier mais jamais publiée depuis. C’est, assez paradoxalement, l’AMUF (Association des Médecins Urgentistes de France) qui vient de la mettre en ligne sur le site de l’organisation. Paradoxalement car les médecins urgentistes ne sont pas ménagés dans ce travail, au grand dam du Dr Pelloux, charismatique président de l’AMUF, qui n’y voit qu’un « rapport politique permettant à Mme Bachelot de s’en sortir à bon compte » sans porter remède au vrai problème abruptement formulé par la vedette des médias : « Le diagnostic aujourd’hui, c’est que le système des urgences est dépendant de ceux qui veulent travailler. N’importe quel réanimateur, s’il ne veut pas prendre les malades, n’aura aucun compte à rendre. »

On se demande ce qu’en penseront ses mandants, mais la reconstitution chronologique de l’enchaînement funeste laisse peu de place au doute : le régulateur du SAMU-91 qui cherchait une place en réanimation pour le malade, a donné une trentaine de coups de fil avant de trouver une place… conditionnée à la réalisation préalable d’une coronarographie quand bien même l’indication, posée par un chef de clinique et relayée par l’interne de garde, était-elle discutée… En fait une suite interrompue d’errements et autres dysfonctionnements auxquels il convient d’ajouter les maux « courtelinesques » inhérents à l’hospitalisation publique : sonnerie sans réponse au standard ici, fléchage défaillant des urgences ailleurs, carence du système CAPRI (Capacité de Réanimation sur Internet) supposé recenser « en temps réel » les capacités de réa disponibles sur les 8 départements d’Ile-de-France… Cruel enchaînement disséqué, minute par minute, par les deux limiers de l’IGAS qui formulent, en conclusion, une dizaine de recommandations, un peu platoniques, dont l’échéancier s’étale de fin 2009 jusqu’à 2011 pour celle consistant à « décloisonner » l’organisation des urgences en Ile-de-France. Mission dévolue au futur directeur d’ARS (Agence régionale de la Santé) dont la nomination est attendue incessamment sous peu.

Un regret cependant : l’enquête fait grand cas de la cascade d’erreurs et problèmes survenus dans la chaîne des établissements publics sollicités dans ce cas malheureux mais ne dit mot de la clinique privée où avait pourtant été identifié un lit de réanimation et où avait été précédemment accueilli, en 9 minutes (!), un autre patient en situation critique.

324 – Disons au passage que ce « mandat » est assez parfaitement virtuel, l’essentiel du champ de la négociation étant déjà balisé. Du moins peut-on en attendre, de manière enfin explicite, la clause mise par l’Assurance Maladie à sa signature au bas du parchemin constitutif de cette arlésienne ayant nom « secteur optionnel ». On sait que les caisses et les mutuelles étaient disposées à accorder aux actuels médecins du secteur 2, opérant sur plateau technique lourd (c’est-à-dire chirurgiens, anesthésistes, obstétriciens), le bénéfice d’un dépassement plafonné mais remboursé sur un quota d’actes en échange d’un abandon en rase campagne du secteur 2. Le « deal » est aussi cynique que cela et, évidemment, difficilement accessible aux syndicats médicaux qui n’entendent pas sacrifier cette partie de leurs mandants. De leur côté, et de manière à peu près unanime, ils défendent un accès plus large au secteur optionnel, notamment aux spécialités non chirurgicales, y compris venues du secteur 1… Les deux positions sont assez éloignées mais le champ du compromis est large, affaire de volonté politique partagée.

Un chantier considérable

A cet égard, le sort fait à cette question récurrente depuis trop longtemps sera décisif sur la capacité de conclure une nouvelle convention avant le début de l’année prochaine. Car le chantier apparaît déjà considérable. Devant ses interlocuteurs conventionnels, mais surtout devant M. Eric Woerth, son (vrai) ministre de tutelle à qui il souhaitait apporter un catalogue de 2 milliards d’économies putatives pour élaborer le PLFS-2010 (Projet de Loi de Financement de la Sécurité Sociale), M. Van Roekeghem a listé les nouvelles dispositions qu’il souhaiterait insérer à la prochaine convention.

C’est à un véritable « changement de paradigme » que se retrouvent conviés les syndicats de médecins libéraux.

En révisant le dogme du paiement à l’acte exclusif. _ Depuis la Charte libérale de 1927, le paiement à l’acte apparaît consubstantiel du libéralisme en médecine. M. Van Roekeghem propose d’y substituer un système à trois étages : – le paiement à l’acte pour une part centrale mais évidemment appelée à évoluer ; – le système du forfait, très précisément fléché sur le suivi des maladies chroniques, – enfin le système d’intéressement individuel, type CAPI que le directeur de l’UNCAM apparaît disposé à ramener dans le giron de la négociation conventionnelle .fort de l’incroyable succès rencontré auprès de 7 000 généralistes en quelques semaines !

En revendiquant un rôle d’opérateur de soins à l’américaine ! Rocky, puisque c’est son surnom ostensiblement assumé, ambitionne de généraliser le programme Sophia de « Disease Management » . dont le succès est pourtant beaucoup moins avéré que celui du CAPI (7 000 signatures de généralistes fin juillet). Il souhaite élargir son expérience à l’ensemble du territoire (10 départements sont aujourd’hui concernés) et surtout à deux autres types de pathologies : les maladies respiratoires (asthme) et « l’ensemble des pathologies cardiovasculaires ». Pour satisfaire cette ambition, l’homme a besoin du concours plus pro-actif des médecins, dont les cardiologues (qui affichent la même ambition, pour leur propre compte dans le dernier Livre Blanc). Et il apparaît, dans cet état d’esprit, assez disposé à réviser les modalités de suivi des ALD entre le premier et le second recours dans une démarche d’« optimisation » du parcours de soins des malades chroniques. C’est que M. Van Roekeghem sait, mieux que quiconque, que l’évolution « spontanée » de l’incidence et du coût des ALD obère chaque année . 84 % de l’enveloppe qui lui est concédée par le Parlement !

En ne cédant rien, bien au contraire, sur sa légitimité d’« acheteur de soins » : sur le sujet il revendique rien moins qu’un « droit de veto » sur l’inscription au remboursement de médicaments dont l’ASMR serait classé faible ou insuffisant, en mettant en concurrence les producteurs de génériques, en jouant la carte du privé dans la querelle de la tarification, en soutenant la chirurgie ambulatoire en centres autonomes, en tenant compte des « gains de productivité » dans l’élaboration des marges des radiologues, biologistes, etc.

Les mêmes ambitions pour un nouveau mandat

En un mot, le patron de l’UNCAM se pose cette année en éclaireur de la « gestion du risque », dont il revendique – surtout aux yeux du Gouvernement – l’exclusivité de la mission. On aura compris que le message est aussi (et surtout) destiné aux futurs directeurs d’ARS qui, demain sur le terrain, seront fondés à formuler les mêmes ambitions. Lui-même voit son mandat remis sur le métier dans les prochaines semaines et n’a pas, malgré les divergences qui l’opposent au cabinet de Mme Bachelot, renoncé à prétendre à sa propre succession ! Il a, pour ce faire, un impérieux besoin d’aboutir au niveau conventionnel, de sortir de l’impasse du secteur optionnel et de jeter les bases, avant la fin de l’année avec un maximum de syndicats médicaux, d’une authentique réforme de structure. Il dispose, pour aboutir à ses fins, d’une sorte de « bombe atomique » : en suggérant de plafonner à 100 000 € de revenus annuels la participation des caisses aux cotisations sociales des médecins du secteur 1, il remet également en cause la pacte qui, en 1971, avait présidé à la signature de la première convention nationale.

Une véritable révolution, on vous dit !

324 – Cette rentrée 2009 est le théâtre de bouleversements législatifs et réglementaires qui contiennent les germes d’une véritable refondation du partenariat conventionnel, voire d’une révolution, devenue indispensable pour certains, après 40 ans d’une existence controversée.

De bipartite entre l’Assurance Maladie et les Médecins, elle est devenue tripartite avec l’intégration des assureurs complémentaires regroupés au sein de l’UNOCAM.

Cette intrusion, dans le colloque singulier entre les médecins et la CNAMTS n’est pas seulement une figure de style d’autant que le ticket d’entrée était cher – 1 milliard d’€ dans le PLFSS 2009- et que l’enjeu de la future convention s’articulera autour du secteur optionnel, au moins pour ce qui concerne certaines spécialités. Or il faut constater que les bases de ce secteur optionnel sont d’ores et déjà très controversées.

Pour les syndicats de médecins, ce nouveau secteur devrait concerner toutes les spécialités et être ouvert à tous les médecins volontaires secteur 1, sans obérer pour autant le secteur 2.

Pour les complémentaires, il ne devrait concerner que les trois spécialités chirurgicales, obstétricale et anesthésiologique et s’accompagner d’un encadrement strict du secteur 2 de toutes les autres spécialités, voire même se substituer à celui-ci.

Dialogue de sourds ou positions inconciliables ?

L’Etat menace de trancher par voie d’arrêté autoritaire si les partenaires ne sont pas arrivés à un accord le 15 octobre… 2009 !!! Mais les menaces ne s’arrêtent pas là : le directeur général de l’UNCAM va plus loin. Il met sur la table de nombreuses orientations polémiques que détaille plus loin Jean-Pol Durand en pages 6 et 7.

– L’accès aux soins, comportant un volet sur la régulation de la démographie, avec des mesures contraignantes contre les médecins des régions « surdotées » et un volet sur l’encadrement des dépassements des médecins secteur 2. – L’extension du tiers payant obligatoire. – L’adaptation des avantages sociaux des médecins secteur 1 – doux euphémisme pour annoncer une diminution de la participation des caisses à l’ASV et voire même un plafonnement de sa participation aux cotisations URSSAF. – L’amélioration de la pratique médicale, DPC oblige. – L’accroissement de l’efficience, CAPI oblige. – Et surtout une rénovation des modes de rémunération des médecins combinant une part forfaitaire « administrative », une part principale de paiement à l’acte et une part dépendant de la performance type CAPI des généralistes.

Bien sûr il est coutumier en France d’outrer ses positions avant toute négociation. L’Assurance Maladie n’y fait pas exception. Mais cette fois le Directeur Général pousse vraiment le bouchon très loin. C’est manifestement un indicateur pronostique de négociations difficiles pour ne pas dire inacceptables.

Un grand merci à l’équipe éditoriale d’avoir réalisé cette nouvelle maquette du Cardiologue. N’en doutons pas, cette mise en page moderne et attrayante vous rendra la lecture plus agréable en cette période d’actualité morose.

I- Les branches de la Sécurité Sociale en déficit

Le système de protection sociale a subi la crise économique. _ Si l’année 2008 s’est terminée sur un déficit du régime général proche de l’objectif voté par le Parlement (- 10 ?2 milliards contre – 9 ?3 milliards d’euros), c’est un déficit prévisionnel historique qui menace la Sécurité Sociale en 2009. En effet celui-ci pourrait atteindre 20,1 milliards d’euros au lieu de 10,5 milliards prévus avant la Crise. _ Au cours du premier semestre, la branche maladie n’aurait dérapé que de 300 à 500 millions d’euros par rapport à l’objectif national des dépenses d’Assurance Maladie. Au point que le comité d’alerte, réuni en mai dernier, n’a pas jugé opportun de demander aux caisses de mettre en place des mesures de redressement. _ Néanmoins Mme Bachelot n’a pas caché qu’un certain nombre d’entre elles figureraient au projet de loi de financement de la Sécurité Sociale en 2010 dont le détail est attendu dans les jours à venir.

II – Les arrêts de maladie et le dérapage des indemnités journalières

En effet, le dérapage, souligné par le comité d’alerte des dépenses de l’Assurance Maladie. serait lié essentiellement à 2 postes : les indemnités journalières et les transports sanitaires. _ Concernant les indemnités journalières, le poste a augmenté de + 6,7 % sur les 4 derniers mois de l’année contraignant la CNAM à renforcer ses contrôles. _ Parallèlement et dans le cadre de maîtrise médicalisée, Mme Bachelot a demandé à la CNAM de diffuser le plus largement possible des référentiels validés par la Haute Autorité de Santé d’arrêts de travail sur les pathologies les plus courantes. Sont déjà concernées, les lombalgies, les troubles anxio-dépressifs et les suites d’intervention chirurgicale. _ Enfin le projet de loi de financement de la Sécurité Sociale de PLFSS 2010 va généraliser l’expérimentation en cours dans une dizaine de départements concernant l’usage de la contre-visite patronale unique déclenchant en cas d’arrêt injustifié la suspension du versement des indemnités journalières. _ Selon la Ministre qui n’a pas livré d’explications, de nouveaux processus d’autorégulation pourraient également voir le jour.

III – La cardiologie libérale

Dans le parcours de soins, il ressort que le cardiologue libéral est très peu prescripteur d’arrêts de travail, laissant souvent le soin au médecin traitant généraliste de les mettre en place et de les renouveler le cas échéant. _ Les procédures interventionnelles coronaires ou de stimulation cardiaque facilitent le plus souvent une reprise du travail précoce ou sont génératrices d’arrêts de travail de courte durée. _ Cet état de fait souligne l’extrême pondération des cardiologues libéraux en matière de prescriptions d’arrêts de travail.

Le Cardiologue : De quoi parle-t-on en ce moment chez les cardiologues auvergnats ?

Jean-Pierre Binon : On a évidemment entendu parler de la Loi HPST mais pas dans le détail ; il s’agit d’une réforme de structure, une de plus, qui finit par laisser les gens un peu blasés. Ce sont les textes d’application qui la rendront plus lisible : les réactions ne manqueront pas le jour, par exemple, où les médecins devront prévenir l’Ordre de leurs dates de vacances, le jour où le directeur d’ARS exigera d’eux plus d’implication dans les urgences, le jour où sera publié le SROS ambulatoire … Le gens ont besoin, pour mesurer la portée d’un tel texte, d’en « toucher du doigt » les conséquences concrètes dans leur exercice quotidien. Le problème du secteur optionnel, peut-être parce qu’il s’agit d’un sujet ancien, leur est plus familier. Ils savent maintenant que le dossier est censé être clos le 15 octobre, et ils attendent …

Le C. : … Attendent quoi, plus précisément ?

J.-P. B. :… Son ouverture à tous les médecins, et pas seulement à ceux qui travaillent en salle d’opération. Il y a une grande ambiguïté dans ce dossier : nos partenaires voudraient en profiter pour « éteindre » le problème du secteur 2, et les syndicats pour … débloquer la situation du secteur 1, figée depuis des années. Si la solution retenue est de n’ouvrir cette option qu’aux seuls secteur 2, sans rien offrir aux médecins de secteur 1, alors on s’expose à des problèmes. Syndicalement, il convient d’y être attentifs sauf à s’exposer à « des lendemains qui déchantent » ! Vous imaginez dans le même établissement un médecin qui aurait eu le droit au secteur optionnel et un autre pas ? Un médecin dont les dépassements seraient solvabilisés et l’autre qui en serait interdit. Je trouve la situation potentiellement plus injuste que l’actuelle.

Le C. : La démographie cardiologique est-elle, en Auvergne, spécialement « tendue » ?

J.-P. B. : Pas fondamentalement aujourd’hui mais sous quelques mois peut-être ! Les départs en retraite sont prévisibles à court terme et personne ne voit de candidat à l’installation ! Ce qui va bien finir par poser des problèmes, moins aux urgences sans doute, que dans la prise en charge des soins chroniques. A Montluçon, nos rendez-vous sont à 2 mois ! C’est sans doute l’agglomération en situation la plus fragile de la région !

Le C. : A Montluçon, vous avez notamment anticipé sur la Loi en créant, avant l’heure, un de ces GCS (Groupement de Coopération Sanitaire) justement promu par la loi HPST. Expliquez-nous en l’histoire et la finalité.

J.-P. B. : A Montluçon cohabitaient par le passé deux USIC dans deux établissements, l’un privé et l’autre public. Jusqu’au jour où l’hôpital a perdu ses forces vives. Pour sauver l’outil et, il faut bien le dire, garantir la pérennité de la cardiologie dans cette ville, il nous a fallu consentir un mariage « de raison », sous la forme d’un GCS (Groupement de Coopération Sanitaire). Qui, c’est original, est constitué de 3 composantes à égalité : la clinique, l’hôpital et les cardiologues ! Aujourd’hui, les urgences fonctionnent avec 7 cardiologues, 5 privés et 2 publics que l’hôpital a réussi à recruter sur la base de cette astreinte allégée. Je pense que l’USIC (installée dans le privé) fonctionne à la satisfaction générale mais l’élaboration des plannings reste toujours complexe … Il n’est pas si facile d’effacer une génération de concurrence.

Le C. : En fait, avec cette synergie public/privé dans la gestion des urgences, vous avez pris une longueur d’avance sur ce que l’on aurait fini par vous imposer…

J.-P. B. : Innover oui, en ce sens que tout le monde a parfaitement compris que c’était la voie obligée pour pérenniser l’outil de travail. Comment raisonner autrement aujourd’hui qu’en termes de territoires, de besoins à identifier, de moyens à mobiliser, … Pour autant, nous n’avons réalisé que la moitié du chemin, car les deux services fonctionnent indépendamment, sans cardiologie interventionnelle qui sera le deuxième étage de la fusée, à négocier avec le futur directeur d’ARS.

Pas sûr que les négociateurs de la Convention parviennent à conclure, avant le 15 octobre comme le leur demande désormais le législateur à travers la loi HPST, le nouveau statut conventionnel popularisé sous le nom de « secteur optionnel » et consistant à rembourser des dépassements plafonnés. On sait qu’un des (nombreux) points d’achoppement réside dans « l’exclusivité » que les Caisses et mutuelles entendent réserver aux chirurgiens, anesthésistes et gynécologues quand la profession organisée demande son ouverture, progressive, à toutes les spécialités des deux secteurs actuels, 1 et 2 ! _ Les syndicats pourront amener à leurs interlocuteurs … la preuve qu’ils se trompent avec ce tableau faisant état des masses financières concernées. Sur un montant de 1,9 milliard d’euros de dépassements du secteur 2, les trois spécialités concernées « pèsent » 28,9 % (et 2,6 % de plus avec les dépassements imputables aux confrères hospitaliers publics à secteur privé) … Ce qui laisse donc 68,4 % de l’enveloppe sur laquelle les mutuelles semblent s’autocensurer, se priver en tout cas, d’un levier de maîtrise intelligente.

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Ainsi en va-t-il en ces premiers jours de septembre 2009 ! Deux événements donnent à penser que les lignes peuvent bouger, un peu. D’une part, il y a la loi HPST, publiée au JO du 22 juillet et disséquée dans la prochaine livraison du Cardiologue (dans vos boîtes à lettres sous quelques jours). On y trouve le meilleur et le pire. Le pire, on commence à le voir avec, à l’instruction, un premier décret d’application consacré aux… billets d’absence qu’il faudra maintenant aller quérir auprès de l’Ordre ! Un peu, comme si, avant même de donner l’emploi du temps, on commençait à parler aux élèves de la discipline en cour de récréation ! Et le meilleur c’est à la fois l’opportunité ouverte aux cliniques de prétendre aux mêmes missions de « service public » que l’hôpital éponyme. C’est un cadre juridique pour les « pôles de santé » où pourraient s’insérer les « Maisons du Cœur » préconisées par le dernier regroupement… En fait « HPST » n’est qu’une boîte à outils où la future gouvernance, mieux partagée entre Paris et les régions, pourra puiser ses propres leviers de changement. _ Dans quelques jours seront donc nommés les Directeurs d’ARS, du moins de leur instance « de préfiguration ». Encore une fois qu’on ne s’y trompe pas, ces préfets sanitaires auront « la bride sur le cou », tenue de main ferme par un de ces hauts fonctionnaires aussi anonymes qu’influents. Celui dont il est question ici s’appelle Jean-Marie Bertrand, secrétaire général du ministère, un poste créé « sur mesure » pour celui qui a la charge du « service après-vote » de la Loi. Les directeurs d’ARS seront en liberté très surveillée mais enfin, à coté de leur mission principale consistant à remettre de l’ordre dans l’hospitalisation publique, ils auront aussi un peu de marge de manœuvre, notamment pour tout ce qui relève de « l’interface » entre la ville et l’hôpital avec quelques outils qui ne sont pas forcément désavantageux pour les libéraux. Sous réserve d’inventaire évidemment. _ L’autre grand rendez-vous, non moins important , est pour les semaines à venir avec la négociation d’une « nouvelle » convention. A en juger par les déclarations, tonitruantes, de M. Van Roekeghem, également commentées dans le prochain numéro du Cardiologue, ce ne sera pas un simple lifting avec, au programme, une diversification des modes de rétribution : forfaits et rémunération « à la performance » sont au menu … Ce qui ne suppose pas que les interlocuteurs de la profession, pour l’instant les Caisses et les mutuelles, abandonnent le principe et les modalités du paiement à l’acte. Mais ce qui veut dire aussi clairement que le C à 23 € sera sans doute la dernière augmentation de lettre-clef jamais concédée ! A l’avenir, il faudra aller chercher « ailleurs » les futures revalorisations. _ Pour gagner son pari, Rocky -tel est le surnom (assumé) de M. Van Roekeghem – a évidemment besoin de partenaires pour signer avec lui. Et là, autant le dire, la balkanisation du syndicalisme médical lui est d’un précieux secours. Mais il a aussi son talon d’Achille : son mandat arrive à terme en octobre prochain. Et il n’est donc pas encore sûr de conduire la négociation conventionnelle. Lui-même a aussi besoin d’alliés pour convaincre sa tutelle qu’il est le mieux placé pour postuler à sa succession ! _ Une veillée d’armes, on vous dit !

J’avais regretté, dans un précédent article, que les viticulteurs français aient choisi cette voie plus facile et lucrative des vins fortifiés, plutôt que d’essayer d’élaborer des grands Muscats de vendanges tardives ou de pourriture noble : ce que nos voisins Italiens (Pantelleria, Lipari), Espagnols (Malagua non fortifiés, Chivite) et, plus encore, Sud- Africains (Klein Constantia) réussissent à merveille.

Néanmoins, les Muscats doux français : Beaumes-de-Venise, Rivesaltes, Saint-Jeande- Minervois, Mireval et autres Frontignan sont des vins à part entière, dotés d’une sacrée personnalité, tout au moins chez les bons producteurs. Ils conjuguent tous une richesse, une variété et une puissance aromatiques étonnantes. D’emblée, même les novices identifient les flaveurs de raisin muscaté (c’est le moins !) de rose, de melon. Des notes plus subtiles peuvent être décelées : fruits exotiques, miel, poivre, fonction du producteur, de la région et du millésime.

Mais les Muscats du Cap Corse, à mon avis, procurent une typicité et un supplément qualitatif indéniables.

Le Muscat du Cap Corse, domaine Leccia, est récolté à partir de raisins passerillés poussant sur un sol argilo-calcaire au nord de la Corse près de Saint-Florent. Rendement faible de 30 hl/ha, macération de 48 heures à 20 °C, coulage, pressurage, assemblage des jus de goutte et de presse, fermentation en cuves inox thermo-régulées, mutage par ajout d’alcool neutre. Le degré alcoolique du vin, compte-tenu du fortifiant éthylique, se situe entre 15,5 °C et 16 °C.

Ce Muscat, d’une belle couleur jaune paille, déploie, en bouche, outre les arômes muscatés, d’eau de rose et de cantaloup, des fragrances étonnantes d’agrumes : pamplemousse, cédrat, zestes de citron, additionnées de mangues et de fruits confits. En bouche : gras, onctuosité et longueur envoûtante.

Peut-être suis-je encore sous le charme de cette merveilleuse contrée pour y déceler quelques parfums de garrigue !

Les accords culinaires sont riches et variés. Nos amis insulaires le proposent volontiers en apéritif ou avec un foie gras cru à la fleur de sel et gelée de coing.

Cependant, je considère qu’il s’agit principalement d’un vin de dessert : salades de fruits exotiques, glaces, sorbets de toute sorte l’accompagneront, sans difficulté.

Mais les arômes d’agrumes spécifiques des Muscats du Cap Corse vous permettent des mariages exceptionnels et inattendus : tagine au citron, soufflé au grand marnier, et surtout tarte au citron meringuée.

Le domaine Leccia a été récemment l’objet de quelques turbulences, Annette Leccia, après que son frère, Yves, eût décidé de voler de ses propres ailes, a repris, seule, l’exploitation de ce Muscat, et il est possible que les derniers millésimes, 2006, 2007, aient un peu souffert de ces difficultés. Par ailleurs, je sais parfaitement que d’autres producteurs (Clos Nicrosi, Orenga de Gaffory) produisent d’excellents, et peut-être supérieurs, Muscats Corses, mais la complexité et les difficultés de distribution des vins corses sur le continent me confortent dans la recommandation du domaine Leccia qui est, lui, facilement accessible.

|Ã consommer avec modération. L’abus d’alcool est dangereux pour la santé.|(gallery)

Le site internet incontournable à cet égard est le site de la Fédération Française de Cardiologie (FFC), fedecardio.com. La FFC (figure n° 1) pour l’année 2009 propose trois campagnes de prévention :

1. Une vie = 3 gestes (figure n° 2) pour la prévention de la mort subite, campagne présentée en 2008 et reconduite en 2009 qui consiste à informer la population sur les trois gestes à réaliser devant un arrêt cardiaque : appeler le 15, masser et défibriller.

Lors des dernières journées européennes de la de la Société Française de Cardiologie une plénière « grand public » a décliné les grands messages. La FFC a mis en place depuis 2008 le site, unevietroisgestes.com, où l’on trouvera toutes les informations concernant cette campagne avec la possibilité de télécharger les outils de communication comprenant brochures, affiches, autocollants, dépliants, diaporama.

2. Les campagnes de prévention du tabagisme et de lutte contre ce fléau. La FFC propose un site dirigé vers les enfants, jamaislapremiere.com, ce site (figure n° 3) invite les élèves du CM1/CM2 à participer à un concours d’affiche centrée sur le « non à la cigarette » (figure n° 4).

Pour les élèves de la 6e à la 3e, il leur est proposé de participer à un concours de story-board d’un clip vidéo sur « JAMAIS LA PREMIÈRE CIGARETTE ». Le scénario gagnant fait l’objet d’un clip vidéo qui est ensuite diffusé. Sur le site vous pouvez visualiser les affiches et les clip vidéo gagnants des années précédentes.

En partenariat avec le Comité contre les Maladies Respiratoires (lesouffle.org), la Fédération Française Cardiologie, la Fédération Française de Pneumologie, la Société Française de Tabacologie et Pfizer, proposent un site grand public, prevention-tabac.com (figure n° 5) où l’on trouve toutes les informations utiles sur l’arrêt du tabac, les bénéfices de l’arrêt, le tabagisme passif, sexualité et tabac, femmes et tabac, etc. avec des films, des newsletters info… Rappelons que la journée mondiale sans tabac a été décrétée par l’Organisation Mondiale de la Santé le 31 mai de chaque année.

3. Le Parcours du coeur 2009, comme chaque année, est proposée par la FFC partout en France. Cette manifestation nationale, la 34e édition, a pour objectif de promouvoir l’activité physique comme moyen efficace de prévention des maladies cardiovasculaires. Cette année, elle a lieu les 28 et 29 mars prochain.

Un site, « les parcours du coeur » (figure n° 6), est dédié à cette manifestation ; vous y trouverez les différents parcours des régions, les méthodes et moyens d’organisation d’un parcours, des actualités, des conseils de prévention, les témoignages des éditions précédentes : en 2008, ce sont 92 départements, 945 villes et 137 000 personnes qui ont participé à cette manifestation !

Le Comité Français de Lutte contre l’Hypertension Artérielle (CFLHTA) a proposé, lors de la Journée Nationale de Lutte contre l’Hypertension du 16 décembre 2008, sa campagne de communication 2009 : « je protège mon cerveau en soignant mon hypertension ».

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Sur son site, comitehta.org (figure n° 7), vous trouverez l’interview du président du CFLHTA qui explique cette campagne de communication et vous téléchargerez le livret 2009 « je protège mon cerveau en soignant mon hypertension » (figure n° 8).

L’association TRANS-FORME créée en 1989, rassemblant transplantés et dialysés et médecins de la transplantation et du sport, a pour but de promouvoir le Don d’Organes par l’image positive de la pratique sportive des transplantés. Elle organise en 2009 la Course du Cœur qui est une opération nationale de sensibilisation au don d’organes. Il s’agit d’une course par équipe qui dure 4 jours et 4 nuits et qui part de Paris le 25 mars pour arriver à Courchevel le 29 mars.

Sur le site, trans-forme.org (figure n° 9), vous avez toutes les informations de participation, vous pouvez visualiser et télécharger les films et photo des courses des années précédentes. En parallèle à la Course du Coeur, TRANSFORME organise l’opération « 10 000 coeurs pour l’hôpital » (figure n° 10). Cette campagne, destinée aux enfants, a pour objet de mobiliser les enfants autour de la réalisation de coeurs, symboles de générosité et de soutien aux transplantés et patients en attente de greffe.

Vous prendrez aussi connaissance des événements sportifs proposés pour les transplantés et les dialysés tels que les 8e Jeux Nationaux d’Hiver des Transplantés et Dialysés à Sainte-Foy-Tarentaise qui ont eu lieu les 25-30 janvier 2009 (figure n° 11), et prochainement les 17e Jeux Nationaux des Transplantés et Dialysés qui auront lieu à Castelnaudary du 21 au 24 mai 2009.

Bien entendu cette liste n’est pas exhaustive !(gallery)

Dossier spécial retraite des cardiologues, à télécharger ci-après.(gallery)

Bien que l’évolution de la prise en charge de l’infarctus ait permis une forte réduction de la mortalité, encore marquée depuis 2000, 15 % des quelques 100 000 infarctus décèdent chaque année en France, 10 % à la phase aiguë – dont 3 % avant l’arrivée à l’hôpital – et 5 % lors de la première année. Réduire encore cette mortalité est possible, notamment en améliorant l’ensemble de la filière de prise en charge du patient, depuis l’appel au SAMU jusqu’à la prévention secondaire post infarctus. C’est pourquoi les cardiologues se sont impliqués, avec les médecins urgentistes et généralistes, dans un groupe de coopération pour l’amélioration de la prise en charge de l’infarctus du myocarde, sous l’égide de la Haute Autorité de Santé. Ce groupe de coopération s’est fixé comme objectif de favoriser la mise en oeuvre des recommandations de pratique clinique par l’ensemble des acteurs, et permettre l’évaluation des prises en charge dans les différents parcours de soins.

Pour cela, une étroite coopération entre les acteurs de la cardiologie et de la médecine d’urgence dès les signes d’alerte doit permettre de proposer au patient une prise en charge optimale, dont une reperfusion coronaire au plus vite, par thrombolyse ou par angioplastie selon les délais de transfert. L’appel au SAMU avec un transfert direct en unité de soins intensifs avec coronarographie constitue la filière d’urgence optimale à mettre en place. L’évaluation de cette filière est indispensable à l’amélioration de l’organisation, et il s’agit notamment de mesurer la qualité de la prise en charge proposée, dont les pourcentages et délais de reperfusion coronaire. La phase hospitalière, la sortie et la prise en charge post infarctus par les cardiologues doivent aussi s’articuler avec une prise en charge optimale par le médecin traitant. Pour évaluer l’ensemble du parcours du patient présentant un infarctus (SCA ST+), depuis les signes d’alerte jusqu’à la prise en charge post infarctus, le groupe de coopération a défini de façon consensuelle, avec l’accompagnement de la HAS, un socle commun d’indicateurs de pratique clinique pour l’ensemble du parcours de soins du patient. Ce groupe de coopération a réuni, pour les spécialités de médecine d’urgence, de cardiologie hospitalière et ambulatoire et de médecine générale les expertises scientifique et de pratique clinique, notamment au travers des sociétés savantes, des collèges professionnels, des praticiens de terrain et responsables de registres. Une série de réunions sur 2007-2008 a permis d’élaborer, sur la base de la littérature et des indicateurs déjà utilisés, 30 indicateurs de pratique clinique. La cohérence avec les indicateurs de comparaison interétablissements mesurés dans le cadre de la certification des établissements de santé a été assurée.

Ces indicateurs de pratique clinique proposés comportent 7 indicateurs pour la phase aiguë préhospitalière et hospitalière, 6 indicateurs pour la phase post-aiguë hospitalière et sortie, et 17 indicateurs pour la phase ambulatoire post-infarctus allant jusqu’à 1 an (cf. tableau page suivante). Chaque discipline a retenu un nombre limité d’indicateurs pour suivre l’amélioration des pratiques dans son domaine. Les groupes de praticiens et équipes soignantes conservent la possibilité de créer et de recueillir d’autres critères plus spécifiques à leur réalité d’exercice, organisationnelle ou géographique, choisis pour l’amélioration et l’évaluation de leurs pratiques. Dès avril, un espace dédié à l’infarctus du myocarde sur le site de la HAS (www.has-sante.fr) va mettre à disposition des équipes ces indicateurs assortis des fiches et éléments nécessaires à leur recueil, des exemples d’expériences cliniques d’amélioration des pratiques sur l’infarctus (registres de pratiques, enquêtes, audit de dossier, mise en place de protocoles…), ainsi que les références essentielles sur le sujet. Une journée thématique d’échanges entre disciplines sera organisée par la HAS fin 2009. Un bilan d’étape sur les pratiques de prise en charge de l’infarctus en France, les priorités d’amélioration et les actions en cours et à venir sera présenté en conférence de presse avec les représentants de la Cardiologie et de la Médecine d’Urgence le 2 avril prochain.

Armelle Desplanques-Leperre, Linda Banaei, Marie Erbault et Nathalie Riolacci (Haute Autorité de Santé), Nicolas Danchin (Société Française de Cardiologie), Pascal Guéret (Conseil National Professionnel de Cardiologie, Société Française de Cardiologie), Jean-François Thébaut (Conseil National Professionnel de Cardiologie, Union de Formation et d’évaluation en médecine CardioVasculaire) et le Groupe de coopération pour l’amélioration de la prise en charge de l’infarctus du myocarde (Groupe de coopération – Contributeurs : Dr François-Xavier Ageron, urgentiste, RENAU, Annecy ; Dr Sophie Bataille, urgentiste, E MUST CARDIO-ARHIF, Paris ; Dr Loïc Belle, cardiologue, RENAU, SFC, Annecy ; Dr Jean-Michel Bunel, généraliste, Maronne ; Dr Florence Canouï-Poitrine, médecin épidémiologiste, Lyon ; Dr Sandrine Charpentier, urgentiste, RESCA 31, Toulouse ; Pr Cyrille Colin, médecin épidémiologiste, CEPPRAL, Lyon ; Pr Yves Cottin, cardiologue, RICO, Dijon ; Pr Nicolas Danchin, cardiologue, SFC, Paris ; Pr Jean-Marc Davy, cardiologue, SFC EPP, CNPC, Montpellier ; Dr Valérie Debierre, urgentiste, SFMU, Nantes ; Dr Jean-Louis Ducassé, urgentiste, CFMU, Toulouse ; Dr Antoine Duclos, médecin épidémiologiste, CEPPRAL, Lyon ; Dr Marc Ducros, généraliste, CMRE, Reims ; Dr Annabel Dunbavand, conseiller médical, centres de santé FNMF, Paris ; Dr Carlos El Khoury, urgentiste, RESCUE, Vienne ; Dr Patrick Goldstein, urgentiste, SFMU, Lille ; Mme Delphine Hernu, chef de projet pathologie cardiovasculaire, centres de santé, FNMF, Paris ; Dr Étienne Hinglais, urgentiste, CFMU, Paris ; Dr Thierry Laperche, cardiologue, Saint-Denis ; Dr Yves Le Noc, généraliste, Groupe ALD, Nantes ; Dr Olivier Mayer, généraliste, Strasbourg ; Mme Géraldine Meret, chef de projet pathologie cardiovasculaire, centres de santé FNMF ; Dr Gilles Morel, généraliste, CNGE, Dijon ; Dr Agnès Ricard-Hibon, urgentiste, SFMU, Clichy ; Pr François Schiele, cardiologue, RESCAU, Besançon ; Dr Louis Soulat, urgentiste, Registres, Châteauroux ; Pr Philippe- Gabriel Steg, cardiologue, CARDIO-ARHIF, Paris ; Dr Jean-François Thébaut, cardiologue, UFCV, CNPC, Paris ; Dr Christian Ziccarelli, cardiologue, UFCV, Orléans. Démarche participative : CEPPRAL, CFMU, CHEM, CNGE, CNPC, FMC n° 1, FNMF, LORFOMEC, RSSMG, SFC, SFDRMG, SFMG, SFMU, SFTG, UFCV, UNAFORMEC et représentants des registres CARDIO-ARHIF, E MUST, RENAU, RESCA 31, RESCAU CARDIO, RESCUe, RICO. HAS : Coordination – Unité Programmes Pilotes – Améliorer les Pratiques : Dr Armelle Desplanques-Leperre, responsable ; chefs de projet : Dr Thierry Rusterholtz, Mme Marie Erbault, Dr Linda Banaei, Dr Nathalie Riolacci, Dr Sandrine Buscail. Et Pr Laurent Degos, président du Collège de la HAS, Dr Bruno Bally, Dr Emmanuel Corbillon, M. Frédéric Bousquet, Dr Philippe Cabarrot, Dr Jean Carlet, Pr Jean-Michel Chabot, Dr Christine Gardel-Coudert).

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Pascal Guéret (SFC) : une dynamique commune

| |Pascal Guéret, Président de la Société Française de Cardiologie, se réjouit sur le fond et sur la forme du travail auquel vient d’aboutir le « groupe de coopération » réuni à l’initiative de la Haute Autorité de Santé, chantier auquel ont donc participé une trentaine de représentants de la chaîne de prise en charge de l’infarctus qui reste grevé d’une mortalité relativement élevée. L’aval hospitalier, notamment, nourrit la curiosité de M. Guéret, moins connu que la phase préhospitalière plus largement explorée.

Définir des critères partagés d’une prise en charge optimale à toutes les étapes de la filière répondait, à l’entendre, à un authentique besoin et le résultat s’avère probant avec « 30 critères concrets, à la fois simples et précis », en tout cas parfaitement applicables en routine depuis les urgences jusqu’au suivi à un an en passant par la phase aiguë.

Reste – et c’est le chantier que le président de la SFC entend ouvrir rapidement avec Jean-François Thébaut et Christian Ziccarelli (respectivement président du Syndicat et de l’UFCV) – à permettre « la vérification de tous ces critères ». Registre ou observatoire ? La question n’est pas encore définitivement tranchée mais la détermination est manifeste : « Les deux composantes de la spécialité, hospitalière et libérale sont dans une démarche commune » et qui devra le rester au moment de passer en mode opérationnel.|

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J.-F. Thébaut (SNSMCV). Améliorer la qualité des soins : des indicateurs à la pratique

| |Sous l’impulsion de l’HAS, le Conseil National Professionnel de Cardiologie va initier une nouvelle phase opérationnelle de la dynamique d’amélioration de la qualité des soins. Ainsi, selon les termes de la convention de partenariat signée le 19 décembre 2008 avec l’HAS, le CNPC s’est donné comme projet de colliger les indicateurs de qualité de prise en charge des SCA, afin d’en extraire « les chiffres repères » qui permettront de déterminer les actions concrètes à mettre en oeuvre pour améliorer la qualité de prise en charge des infarctus du myocarde puis de mesurer cette amélioration. Dans un premier temps l’ambition du CNPC est de tester la faisabilité du chaînage entre la phase hospitalière et la phase ambulatoire à partir du registre de la SFC existant, FAST MI, piloté par le professeur Nicolas Danchin. Puis dans un second temps d’initier un nouveau registre impliquant les trois phases pré-hospitalière, hospitalière et ambulatoire dans lequel nous avons la volonté d’impliquer non seulement toutes les composantes de la profession cardiologique, mais aussi en amont celles de nos confrères.| ———————- _ _ _ _ |

Indicateurs de pratique clinique

| |_ « Ensemble, améliorons la prise en charge de l’infarctus du myocarde. » | —————– Phase aiguë préhospitalière et hospitalière _ (urgentiste et/ou cardiologue) |1. Taux de mise en oeuvre d’une stratégie de reperfusion.| |2. Délai de réalisation de l’angioplastie.| |3. Délai de réalisation de la thrombolyse.| |4. Taux de traitement approprié par antiagrégant plaquettaire.| |5. Taux de traitement antalgique.| |6. Taux d’orientation directe en USIC avec cathétérisme 24 h/24 h.| |7. Taux de recours au 15 en première intention.|

—————— Phase post-aiguë hospitalière et sortie _ (urgentiste et/ou cardiologue) |8. Taux d’évaluation de la fonction ventriculaire gauche.| |9. Taux de traitement approprié par bêtabloquant à la sortie.| |10. Taux de traitement approprié par antiagrégant à la sortie.| |11. Taux de traitement approprié par statine à la sortie.| |12. Taux de traitement approprié par inhibiteur de l’enzyme de conversion à la sortie.| |13. Taux de prescription d’arrêt du tabac pour les patients tabagiques.| ——————- Phase ambulatoire post-infarctus _ (médecin généraliste et/ou cardiologue) | Première consultation | |14. Taux de recherche de douleur thoracique et/ou de prise de nitrés.| |15. Taux d’information pour le recours au 15.| |16. Taux de mesure de la pression artérielle.| |17. Taux de tolérance et d’observance au traitement BASI (*).| |18. Taux de suivi de l’exposition au tabac.| |19. Taux d’information sur la nécessité d’une activité physique régulière.| ——————– | Deuxième consultation | |20. Taux de patients pratiquant une activité physique régulière.| |21. Taux de réalisation de réadaptation cardiaque.| |22. Taux de réalisation du bilan lipidique et glucidique.| —————— | Ã 1 an post-infarctus | |23. Taux de traitement approprié par bêtabloquant à un an.| |24. Taux de traitement approprié par aspirine à un an.| |25. Taux de traitement approprié par clopidogrel à un an.| |26. Taux de traitement approprié par statine à un an.| |27. Taux de traitement approprié par inhibiteur de l’enzyme de conversion à un an.| |28. Taux d’évaluation du suivi d’une alimentation équilibrée.| |29. Taux de correspondance médecin traitant/cardiologue.| |30. Taux de mortalité post-infarctus à 30 jours.| | (*) BASI : Bêtabloquants, Antiagrégants plaquettaires (aspirine et/ou clopidogrel), Statines, Inhibiteurs de l’enzyme de conversion. | _ _ _ _

Le Professeur Jean-Paul Bounhoure, fidèle et talentueux collaborateur de la rubrique FMC de notre revue, a fait son entrée le 20 novembre dernier à l’Académie de Médecine où il rejoint quelques éminents confrères : les Professeurs Grosgogeat, Cabrol, Vacheron, Loisance…

Cette élection couronne une carrière hospitalo-universitaire brillante : Président Honoraire de la Société Française de Cardiologie, Professeur Émérite à l’Université Paul Sabatier de Toulouse, Chef de service de cardiologie du CHU de Rangueil, membre de nombreuses sociétés savantes françaises et internationales. Il a également rédigé plusieurs traités de pathologie cardiovasculaire dans les domaines de l’insuffisance cardiaque, du coeur du sujet âgé et de la maladie coronaire, ainsi qu’une Histoire de la Cardiologie, parue chez Privat en 2005 et faisant toujours autorité.

Toute l’équipe du Cardiologue est heureuse et fière de cette nomination et adresse à Jean-Paul Bounhoure, dont la disponibilité, l’amabilité et la modestie sont particulièrement appréciées, ses sincères félicitations et le témoignage de son profond respect et de son amitié.

Les faits sont aujourd’hui avérés, encore mis en exergue par la dernière livraison du Livre Blanc : la mortalité par affection cardiovasculaire a tellement régressé depuis 30 ans qu’elle est, du moins pour les hommes, passée derrière la mortalité par cancer.

La discussion abordée par le Pr Castaigne (Disponible en téléchargement sur le site de l’organisme : www.leem.org ), portait sur les rôles respectifs, pour expliquer cette performance, des méthodes préventives avant le premier accident coronaire et de ce qui revient au traitement de la phase aiguë des accidents coronaires et/ou cérébraux. Enfin de la place de la prévention secondaire… Question délicate, rendue difficile par l’occurrence quasi simultanée, de nombreux progrès.

à la méthode de « modélisation » de l’effet cumulatif des différentes thérapeutiques – critiquable en ce sens qu’il est difficile d’additionner, dans « la vraie vie », des effets mesurés isolément, l’orateur préfère visiblement la méthode IMPACT aujourd’hui couramment retrouvée dans la littérature.

La première étude (Unal B., Critchley JA and Capewell S. Explaining the decline in coronary heart disease mortality in England and Wales between 1981 and 2000. Circulation 2004 ; 109 ; 1101-7. ) citée par lui car fondée sur cette méthode étudie les causes de réduction de mortalité cardiovasculaire ajustée sur l’âge auprès d’une population d’Anglais et de Gallois : respectivement 62 % chez les hommes et 45 % chez les femmes entre 1981 et 2000. Le modèle IMPACT en attribue 58 % aux thérapeutiques préventives du premier accident. Ã elle seule, la réduction du tabagisme expliquerait 48 % des décès évités, le traitement de l’HTA 10 %, comme celui des dyslipidémies… La somme des trois mesures fait évidemment plus que 58 % mais une part aurait été… perdue en route par l’augmentation simultanée du diabète et de l’excès pondéral. Dans cette même étude, 42 % de la réduction de mortalité sont attribués au traitement des patients confrontés à leur premier accident, 14 % à la prévention secondaire, 13 % à la prise en charge de l’insuffisance cardiaque… Le traitement de la phase aiguë de l’infarctus « pèserait » seulement pour 8 % dans ce modèle.

Une autre étude (Ford ES, Ajani UA, Croft JB et al. Explaining the decrease in US deaths from coronary heart disease, 1980-2000, N. Engl J. of Med. 2007 ; 356 : 2388-98.) aboutit, sur un nombre de 350 000 décès évités aux USA de 1980 à 2000, à des chiffres sensiblement différents : 50 % de la réduction de mortalité y sont attribués à la réduction des facteurs de risque d’athérosclérose et 50 % au traitement des malades ayant eu un premier accident. La grande différence avec la précédente porte justement sur la réduction de mortalité imputable à la prise en charge de la phase aiguë des accidents coronariens. Sous cette hypothèse, la diminution de mortalité imputable au sevrage tabagique tombe à 12 %.

Ces études ne divergent qu’en apparence : aux États-Unis, la lutte contre le tabagisme remonte bien avant 1980, ainsi que la prescription d’antihypertenseurs et de statines largement supérieure à celle que connaissait simultanément la Grande-Bretagne. Le Pr Castaigne en conclut que « plus on avance dans le temps et plus l’impact du traitement des coronariens et insuffisants cardiaques prend une part importante pour expliquer la diminution de la mortalité. Inversement plus un facteur de risque a une prévalence élevée dans un pays et plus le bénéfice en terme de mortalité s’explique par l’action sur ce facteur ».

D’où son inquiétude à propos des nouveaux facteurs de risque. Aux États-Unis, les experts (Olshansky SJ, Passaro DJ, Hershow RC et al. A potential decline in life expectancy in the United States in the 21st century. N. Engl J. of Med. 2005 ; 3521 : 1138-46. ) ont calculé que la prévalence de l’obésité dans leur pays menace même… l’espérance de vie. Les diabétiques, qui ont également bénéficié de la décroissance de la mortalité pour cause coronaire au cours des vingt dernières années, gardent néanmoins une mortalité double de celle des non-diabétiques devant le même risque.

Et la France ? On attend toujours de l’INVS (Institut de Veille Sanitaire) le bilan de l’interdiction de fumer dans les lieux publics depuis le 1er janvier 2008. En Écosse, où elle avait été mise en place en mars 2006, on avait observé une diminution des admissions pour syndrome coronaire aigu de 17 % d’une année sur l’autre quand elle n’était que de 4 % en Angleterre qui n’était pas encore « passée à l’acte ». La thérapeutique a également pris sa part dans les progrès, hors phase aiguë. Le Pr Castaigne considère que « la palette de produits utiles aux insuffisants cardiaques – depuis les IEC jusqu’à la spirololactone – a permis de faire passer la mortalité à 5 ans de 50 à 25 % ».

Cette même palette dont l’enrichissement semble se tarir à la lumière des chiffres de l’innovation médicamenteuse. « Le flux de l’innovation est, par nature, discontinu » a, de son côté, considéré Christian Lajoux, président du LEEM, qui invoque également le temps incompressible de R&D : les inhibiteurs de l’intégrase, une des deux nouvelles classes thérapeutiques introduites en 2008 dans le traitement du SIDA, avaient été découvertes dès les années 90. En revanche le durcissement des conditions d’accès au marché français complique évidemment la stratégie de l’industrie française dont Christian Lajoux ne nie pas qu’elle doit s’imposer « un nouveau modèle » y compris dans son partenariat – le mot est délibérément choisi – avec la puissance publique. Le président du LEEM a, dans cet esprit, appelé à la prochaine convocation, par le gouvernement, d’un prochain Conseil Stratégique des Industries de Santé (CSIS), le « Grenelle » habituel de l’industrie pharmaceutique.(gallery)

323 – Le Cardiologue – Docteur Verdier, comment est né le Club des Cardiologues du Sport (CCS) ? _ Jean-Claude Verdier – Le club des cardiologues du sport est né d’une passion entre des cardiologues et des médecins du sport afin de promouvoir la santé du coeur à travers le sport. Ce club a maintenant 16 ans et il a été créé à l’initiative d’Alain Ducardonnet, premier Président. _ Aujourd’hui, il est composé d’environ 100 cardiologues.

Le C. – Comment est organisé le CCS ? _ J.-C. V. – Il a un conseil d’administration qui compte aujourd’hui 14 membres. Pour être adhérent, la condition est d’être cardiologue et de montrer un intérêt pour la cardiologie du sport, soit en étant impliqué dans la vie d’un club sportif, soit d’avoir publié des travaux dans ce domaine. _ C’est une association loi 1901 qui a son autonomie complète car nous n’avons pas d’obligation de travailler dans tel ou tel axe et nous avons trois partenaires qui soutiennent le CCS. Je souhaiterais les citer, ce sont Bayer Pharma, Menarini France et sanofi-aventis et je voulais aussi remercier tout particulièrement Jean Douat.

Le C. – Comment initiez-vous vos études médicales ? _ J.-C. V. – Elles naissent de questions que se posent les cardiologues face à leurs patients ou face à des sportifs. Bien entendu, ces études n’ont pas vocation à concurrencer les grandes études faites par les sociétés savantes. Concrètement, nous définissons un protocole simple qui va d’abord être proposé aux membres du Conseil d’Administration puis à d’autres membres et on arrive rapidement à 50 cas. Cela nous permet d’avoir des premiers résultats et s’ils semblent prometteurs, nous étendons l’étude à tous les adhérents du club et pouvons même la proposer aux sociétés savantes.

Le C. – Est-ce que vous pouvez nous donner quelques exemples d’études que vous avez menées récemment ? _ J.-C. V. – Il y a une première étude qui a été faite lors du marathon du MEDOC qui nous permettait de voir si les pratiquants, y compris les membres du corps sanitaire, respectaient les bonnes règles de pratique de l’activité physique. _ Nous nous sommes rendus compte que, finalement, une fois lancés dans une pratique sportive, même des professionnels de santé avaient tendance à oublier les règles basiques à respecter pour une bonne pratique de l’activité physique. Cela montre bien qu’il y a un intérêt à diffuser encore et encore les règles de bonne pratique. Nous avons rédigé des documents en ce sens que nous diffusons auprès des laboratoires pharmaceutique et des médecins. _ Actuellement, nous menons une étude auprès des greffés du coeur. Nous cherchons à savoir si une pratique excessive d’activité physique peut être néfaste à un coeur greffé.

Le C. – Vous communiquez vers vos pairs. Est-ce que vous menez aussi des actions vers le grand public et les sportifs ? _ J.-C. V. – Nous communiquons vers nos collègues cardiologues à travers des réunions régionales et lors de notre congrès national qui se tient tous les deux ans. Le prochain se tiendra à Saint-Étienne en 2010 (le précédent s’est tenu à Nancy en 2008). _ Nous ouvrons maintenant notre congrès à des paramédicaux, au grand public et aux sportifs. Dans les sessions grand public, nous rappelons les règles principales et nous sommes à l’écoute des sportifs et de la population en général.

Le C. – Avez-vous fait des études avec des sportifs français connus de haut niveau ? _ J.-C. V. – Effectivement, certains de nos membres suivent des équipes ou des sportifs de haut niveau renommés, notamment à l’INSEP. Ils recueillent les particularités échographiques des sportifs en fonction des différentes disciplines. Ces travaux sont publiés, le but étant de savoir quelles sont les normes chez les athlètes. Ces travaux sont nationaux et nous les complémentons grâce aux données fournies par des sociétés européennes. _ Nous souhaitons recueillir des données sur les sportifs de race noire de manière à lever des confusions entre ECG physiologique ou ECG pathologique. Notre commission internationale a lancé cette étude dans plusieurs pays.

Le C. – Quels sont vos vecteurs de communication ? _ J.-C. V. – Le Club des Cardiologues du Sport a décidé d’investir dans l’outil internet et nous avons donc créé un site, sans doute modeste à ce jour, mais dans lequel on peut trouver toutes les informations sur le Club qui je le rappelle est une association loi 1901. Nous mettons bien entendu en ligne l’ensemble de nos publications et diaporamas réalisés à l’occasion de toutes nos manifestations. _ L’adresse de notre site est www.clubcardiosport. com. _ En dehors du site internet, l’organe d’expression du CCS est la revue « coeur et sport ». C’est une revue qui paraît tous les deux mois et qui est soutenue par l’industrie pharmaceutique.

Le C. – Vous êtes le tout nouveau président du CCS. Quels sont vos principaux objectifs ? _ J.-C. V. – Les principaux objectifs sont multiples. _ Tout d’abord préserver l’esprit de ce club car il est constitué de cardiologues passionnés par le sport qui partagent leurs informations et connaissances. _ Ensuite, c’est de promouvoir les activités physiques et sportives dans toute la population avec l’aide des cardiologues, notamment dans des populations à risque, que ce soit les hypertendus, les coronariens, chez des sujets qui ont eu un accident cardiaque et même aux insuffisants cardiaques, voire aux greffés du coeur. _ Enfin, continuer à être des acteurs actifs de la cardiologie en échangeant avec les sociétés savantes. C’est pour cela qu’il y existe des sessions communes avec le CNCF et la SFC. _ Nous sommes aussi partie prenante d’actions organisées par la Fédération Française de Cardiologie.

Le C. – Si vous aviez un message vers les cardiologues libéraux, quel serait-il ? _ J.-C. V. – Ce serait que les cardiologues continuent à s’intéresser à la physiologie du coeur à l’effort afin de conseiller au mieux leurs patients dans la pratique d’une activité physique adaptée.

323 – En s’opposant à la reconduction tacite de la convention médicale, la CSMF et le SML espèrent reprendre ainsi la main sur le calendrier des futures négociations.

De fait, la vitesse de réaction du directeur général de l’UNCAM, qui convoque à cet effet la première réunion pour le 2 juillet, semble leur donner raison.

Ce n’est un mystère pour personne que Madame la Ministre de la Santé et des Sports voulait rythmer le calendrier des futures échéances à la cadence du métronome de la loi HPST. En repoussant cette négociation après celle des élections des futures URPS, le cabinet voulait manifestement changer d’interlocuteurs ; ainsi ces élections devaient en modéliser les nouvelles représentativités syndicales et ceci non plus autour de deux mais de trois collèges de médecins, des généralistes, des spécialistes et des seuls vrais grands spécialistes (!) de plateaux techniques que sont les chirurgiens, les obstétriciens et les anesthésistes.

Cette balkanisation n’ayant pour objectifs que d’isoler les autres spécialistes qui seraient alors pris en tenaille entre la médecine de premiers recours représentée par le couple « antispécialistes » MG et Espace Généraliste, et la nébuleuse chirurgico-obstrétricale qui n’a jamais su concrétiser son unité depuis plus de 15 ans qu’existent les unions.

Il s’agissait donc en fait de procéder à une inversion du calendrier puisque le terme de la convention est fixé au 11 février prochain, donc plusieurs mois avant que ne puissent être organisées ces fameuses élections.

En s’opposant à cette reconduction tacite, ces deux syndicats représentatifs reprennent le choix du terrain et du calendrier : la représentativité du troisième collège paraît techniquement impossible à mettre en place. Leur participation à ces négociations devra donc se faire au sein des syndicats polycatégoriels qui ont tous un pôle, très légitime, représentant les spécialistes y compris ceux des plateaux techniques.

Même MG-France, grand pourfendeur des dépassements et du secteur 2, attire régulièrement dans ses rangs des transfuges chirurgicaux ou obstétricaux, qui au passage n’hésitent pas à voter des mesures contre les autres spécialistes, comme les rythmologues ou plus récemment les biologistes, les radiologues et les rhumatologues.

Aller jusqu’à dire que cette manoeuvre procédurière va couper l’herbe sous le pied de la Ministre serait aller un peu vite en besogne, car des astuces réglementaires sont hélas toujours possibles, mais elles seront alors sujettes à contentieux.

Et cerise sur le gâteau de cette montagne de complexité, nous ne résisterons pas à nous étonner publiquement du fait que la majorité des syndicats signataires s’oppose à la reconduction de cette convention au prétexte qu’elle était au point mort depuis deux ans, alors que les syndicats non signataires se prononcent pour sa reconduction !

Pourquoi n’y ont-ils donc pas adhéré plus tôt ? _ Docteur Jean-François Thébaut, le 22 juin 2009

323 – Christian Ziccarelli – Cette église troglodyte (Voir illustration), tout d’abord simple nef voutée donnant sur une abside, a été remaniée vers 950-960. L’abside disparaît au profit d’un large transept doublé d’une étroite galerie sur laquelle s’ouvrent trois absides, et couvert de peintures à fond bleu outremer, à base de poudre de lapis-lazuli, cerné d’or (nimbes du Christ et de la Vierge). Le niveau théologique du programme (notamment la composition de l’évangélisation de l’univers), la qualité artistique du style antiquisant (les plus belles peintures datant de la Renaissance macédonienne) et la richesse du matériau sont ceux d’un monument princier. Nicole Thierry([Madame Nicole Thierry, spécialiste de la Cappadoce, a publié de très nombreuses monographies consacrées aux églises rupestres de cette région d’Asie Mineure.)] l’attribue à la riche famille cappadocienne des Phocas([Cette illustre famille aristocratique, citée par les chroniqueurs depuis la fin du IXe siècle, a donné à Byzance plusieurs chefs de toute l’armée et a acquis une immense popularité grâce aux exploits militaires de ses membres.)], avant que Nicéphore Phocas le jeune ne devienne empereur (963-969).

|La Cappadoce, du vieux perse Kapatuka « pays des beaux chevaux » transcrit kappadokié par Hérodote, est en Anatolie centrale, aux carrefours des grandes voies eurasiennes sud. L’intense érosion thermoclasique, hydrique et éolienne a créé, dans ce milieu volcanique, un fabuleux paysage de cheminées de fées, de cônes, de colonnades, d’aiguilles…, prenant les formes les plus fantastiques. Sa christianisation fut précoce, dès le premier siècle de l’église. Basile de Césarée (ou le Grand), Grégoire de Nysse, son frère, et Grégoire de Nazianze, évêques de Cappadoce de la seconde moitié du IVe siècle, ont exercé à des titres divers des influences notables sur le monachisme, la législation ecclésiastique, la théologie du saint Esprit et le culte des images.|

Le lapis-lazuli est une roche micro cristalline, un fedspathoïde complexe contenant une forte quantité de lazurite et comportant souvent des inclusions scintillantes de pyrite dorée. Son appellation vient à la fois du latin « lapis » signifiant « pierre » et de l’arabe « azul » qui signifie « bleu ». Quand le lapis-lazuli fit son apparition en Europe, on l’appela « ultramarinum », le bleu ultramarine ou bleu outremer.

Le principal et le plus ancien des gisements est la montagne de Sar-e-Sang au Badakhshan une région montagneuse, vers 3 000 m, accessible par des cols à plus de 6 000 m, aux confins de l’Hindou Kouch, dans la vallée du Pandjchir en Afghanistan. Dès le XVIIIe siècle, Buffon, dans son « histoire Naturelle des Minéraux », citait d’autres minerais, en Sibérie près du lac Baïkal, au Chili, au Pakistan et dans le Pamir.

La difficulté de son extraction, la longueur des opérations de purification et les risques liés à son long acheminement sur la « route de la soie », en faisaient, dans les temps anciens, une pierre précieuse, plus onéreuse et plus recherchée que l’or… Au XIXe siècle, le gouvernement français ne lance-t-il pas un concours afin de trouver un produit de substitution meilleur marché ? ! En 1826 Jean-Baptiste Guimet, talentueux chimiste lyonnais, découvre « l’outremer artificiel » ou « bleu Guimet », un bleu dont la tonalité est très proche de celle de la pierre semi-précieuse.

Dès le VIe siècle (époque des Wei de l’Ouest) dans les Oasis de la Route de la Soie, au Tokharistan (palais d’Afrasiab et de Pendjikent), en Serinde (Turfan, Kyzil) et en Chine (grottes de Bingling Si, sur le Fleuve Jaune, Mogao près de Dun- Huang dans le désert du Takla-Makan), la poudre de lapis-lazuli est employée comme pigment de fresques Sogdianes et Bouddhistes ; mais également pendant la Renaissance byzantine, en Géorgie (basilique de Dörtkilise, cathédrale d’Ishan), en Arménie (églises d’Agtamar, de Tatev). Des utilisations plus anciennes, dans des peintures sassanides, sont aussi rapportées et, au Moyen-âge dans les églises, en Moldavie, en Italie, en France même (églises Saint-Savin dans l’Yonne, à Berzé-la-Ville, en Saône-et-Loire). Il a été la base des pigments picturaux bleus des plus belles enluminures du Moyen-Age occidental et du monde islamique.

Outre son utilisation en peinture, son usage comme fard est bien établi en Égypte ancienne. Des bijoux et sculptures en lapis-lazuli ont été trouvés dans la vallée de l’Indus (Mehrgarh, 7 000 av. J.-C.) en Mésopotamie (Sumer, 6 000 av. J.-C. ; Ur, 2 500 av. J.-C.). Citons les céramiques dites lâjvardina (pièces bleues, souvent avec des rehauts d’or produites sous les Timourides (XIVe) et les Safavides (XV-XVIes siècles).

|Une recette du XVe siècle : Comment faire un excellent bleu outremer ?| |« Prenez du lapis-lazuli à volonté et broyez-le finement sur une meule de porphyre, puis faites une masse ou une pâte des ingrédients suivants : pour une livre de lapis, prenez six onces de poix grecque, deux de mastic, deux de cire, deux de poix noire, une huile d’aspic ou de lin et une demi-once de térébenthine, faites bouillir le tout dans une casserole jusqu’à les presque fondre, puis filtrez et recueillez le produit dans l’eau froide, remuez et mélangez bien avec la poudre de lapis-lazuli jusqu’à les incorporer, et laissez reposer huit jours ; plus ils reposent, meilleur et plus fin sera le bleu ; puis malaxez la pâte avec les mains en arrosant d’eau chaude, aussitôt le bleu en sortira avec l’eau ; la première, la seconde, la troisième eaux sont à conserver séparément. Et lorsque vous verrez le bleu descendu au fond du récipient, jetez l’eau et gardez le bleu. » _ Les Libri Colorum, recueil de Jean Lebègue. BNF latin 6741.|(gallery)

323 – Historique de la création des CRCI

Les années 1990 ont été marquées par une pression croissante exercée sur les médecins. Face à des patients lourdement handicapés lors de soins médicaux et pour pallier aux carences évidentes de la prise en charge du handicap dans notre pays, les tribunaux ont prononcés des décisions de plus en plus sévères à l’encontre des médecins alors que la faute médicale n’était pas flagrante.

Dans plusieurs dossiers sans aucune faute médicale, le problème de l’information a été largement exploité pour tenter d’obtenir une indemnisation. En 1997, l’arrêt Hédreul, imposait désormais aux médecins de prouver qu’ils avaient informé leurs patients, d’où l’apparition de documents d’information élaborés par les sociétés savantes. Si le droit à l’information n’est bien entendu pas contestable, ces nouvelles modalités ont très certainement rigidifié la relation médecin/ malade.

En matière d’infections nosocomiales, les tribunaux civils et administratifs ont institué une « obligation de sécurité-résultat ». Peu importent les conditions médicales de prises en charge, les établissements et les praticiens étaient automatiquement condamnés en cas d’infection nosocomiale. Même les États- Unis, pourtant en pointe en matière d’indemnisation des victimes, n’appliquaient pas cette obligation !

Indiscutablement, cette dérive n’augurait rien de bon pour la qualité de la relation médecin/malade et faisait peser un risque d’explosion des primes d’assurances, dans un système où les honoraires médicaux sont contrôlés, contrairement aux États-Unis.

C’est donc sous l’impulsion de Bernard Kouchner qu’est née la loi du 3 mars 2002, qui porte son nom, dont l’objectif initial était de prendre en charge, par la solidarité nationale, les accidents médicaux non fautifs, aléas thérapeutiques. Face à des délais de résolution souvent supérieurs à 5 ans lors des procédures judiciaires, le second objectif de la loi était de pouvoir raccourcir les délais d’instruction et d’indemnisation des accidents médicaux graves, qu’ils soient fautifs ou non, dans un processus « amiable ».

Déroulement de la procédure

Le patient ou ses ayant droit doivent déposer une demande auprès de la CRCI dont ils dépendent et désigner les établissements et praticiens qu’ils pensent en cause dans l’affaire. C’est une procédure gratuite. Ils peuvent s’adjoindre l’aide d’avocat ou conseils médicaux dont une partie des honoraires est remboursée. Ã l’appui des courriers et documents médicaux transmis, la CRCI peut rejeter d’emblée la demande si la gravité des préjudices n’est pas manifeste.

Par la suite, la CRCI va mandater un expert médical, qui devra convoquer toutes les parties pour retracer l’historique des faits et déterminer la causalité des préjudices. Chaque partie est sensée transmettre ses pièces de façon contradictoire. Les parties peuvent être assistées de conseils (médicaux essentiellement) pour débattre.

L’expert remet directement à la CRCI son rapport, qui sera ensuite transmis aux parties. Mais, les parties ne peuvent plus alors discuter avec l’expert désigné. Elles doivent alors envoyer des observations écrites ou les faire par oral en réunion CRCI.

Après audition des parties, la CRCI rendra son avis par écrit. Ã condition d’être compétente, la CRCI demandera aux payeurs de faire une proposition d’indemnisation à la victime dans un délai de 4 mois. L’ONIAM (organisme payeur de la solidarité nationale) intervient en cas d’aléa thérapeutique. En cas de faute médicale, c’est l’assureur du médecin ou de l’établissement qui devra faire la proposition d’indemnisation. En cas de refus d’indemnisation par l’assureur, l’ONIAM est chargée d’indemniser la victime, mais pourra exercer un recours contre l’assureur, cette fois-ci par la voie judiciaire. En cas de condamnation définitive du médecin ou de l’établissement, l’assureur devra verser une pénalité complémentaire de 15 %.

Conditions de compétence de la CRCI

L’objectif de la loi étant de venir en aide aux patients les plus gravement atteints, elle a établi des critères de compétence, qui sont : soit une incapacité permanente partielle (IPP) supérieure à 25 % (exemples : perte d’un oeil, ou insuffisance cardiaque modérée), soit une durée d’Incapacité Temporaire Travail (ITT) supérieure à 6 mois, ou des troubles graves dans les conditions d’existence.

Décisions de la CRCI

Globalement, dans 48 % des dossiers, la CRCI se déclare incompétente (pas de lien de causalité, pas de gravité ou pas de faute ou d’aléa). Quand elle se déclare compétente, les dossiers sont soit orientés vers l’ONIAM pour une indemnisation au titre de l’aléa thérapeutique (68 millions d’euros en 2008, avec un coût moyen par dossier de 100 000 €) dans 52 % des cas, soit orientés vers l’assureur des médecins ou des établissements, considérés comme fautifs dans 46% des cas, le reste étant une association de faute et d’aléa. Si une faute a été commise, mais sans atteindre les seuils de gravité, la commission propose aux parties une conciliation, indépendante de la CRCI et de l’ONIAM, sans obligation d’y participer.

Droits de la défense

On y déplore des carences fréquentes dans la communication des pièces entre les parties, ce qui altère indiscutablement le principe théorique du contradictoire et donc la fiabilité des expertises CRCI.

La CRCI ne prévoit pas la rédaction d’un pré-rapport par l’expert. Lorsque l’expert refuse d’engager la discussion sur les responsabilités éventuelles des praticiens pendant l’expertise (non exceptionnel), ce n’est qu’à la lecture de son rapport que le médecin découvre les reproches qui lui sont fait. Il n’est alors plus possible d’argumenter ces critiques avec l’expert. Il pourra seulement faire part à la CRCI de ses observations, tout en sachant que les membres de la commission sont majoritairement non-médecins et que les quelques médecins présents sont rarement spécialistes de la discipline en cause. Ainsi, le praticien aura toutes les difficultés à se faire comprendre et convaincre la CRCI du caractère injustifié des critiques de l’expert, qui parfois est d’une autre spécialité que la sienne !

Comme les magistrats des tribunaux, la commission n’est pas tenue aux conclusions d’expertise et peut donner un avis différent ou redemander une contre-expertise.

En cas de faute, il est rare que la faute soit intégralement à l’origine de tous les préjudices. En cas d’erreur de diagnostic de syndrome coronarien aigu évoluant depuis plus de 10 heures au moment du contact médical, l’existence d’une insuffisance cardiaque est avant tout en rapport avec la maladie et secondairement avec le retard diagnostique. Il est regrettable que les experts ou la commission ne se donnent pas toujours les moyens de faire un chiffrage rationnel de la perte de chance imputable au médecin. Certaines évaluations se font par un tour de table des membres de la commission, n’ayant pas la culture médicale suffisante.

L’avis de la CRCI ne faisant pas force de loi, il n’est pas rare que les médecins en cause et leurs assureurs refusent l’avis de la CRCI, lorsque l’expertise et l’avis ne sont pas médicalement motivés. Cela oblige alors l’ONIAM à indemniser les victimes et à engager une procédure judiciaire contre le praticien et son assureur pour se faire rembourser avec un résultat incertain.

Conclusion

La création des CRCI a permis d’organiser une indemnisation rapide et simplifiée de l’aléa thérapeutique sans faute pour des patients gravement handicapés, dans le cadre de la solidarité nationale. Elle a partiellement permis de limiter la tentation de certains magistrats de vouloir systématiquement « trouver » la faute ou d’en créer de nouvelles, alors que le bon sens n’en indiquait aucune, dans le but unique de permettre une indemnisation.

L’objectif louable de rapidité des CRCI se fait malheureusement parfois au détriment des droits élémentaires de la défense. En voulant aller trop vite et à coût réduit, cela aboutit à des décisions discutables, dont la contestation occasionne des contre-expertises, des prises en charge systématiques par l’ONIAM, puis des recours coûteux en justice contre les médecins par l’ONIAM, sans forcément de succès, avec un coût global très probablement plus onéreux à la charge de la solidarité nationale.

à l’avenir, la rédaction systématique d’un pré-rapport, une demande d’évaluation argumentée médicalement des chances statistiques d’éviter la complication en cas de manquement, et le recours plus fréquent à des collèges d’experts (actuellement 43 %) donneraient assurément plus de légitimité aux avis rendus et donc une meilleure acceptation par toutes les parties.

Au format PDF, le supplément du numéro 318, janvier 2009, sur le traitement médical du coronarien après BEAUTIFUL, et le 20e Congrès du Collège National des Cardiologues Français (Nice, 16-18 octobre 2008).(gallery)

Je considère qu’il s’agit d’un simple jus de raisin fermenté, auquel des levures apportent certaines nuances artificielles : banane, poire, etc.

On peut donc regretter cette médiatisation outrancière du vin primeur qui minimise la qualité des autres appellations et, en particulier, des dix crus du Beaujolais exubérants dans leur jeunesse, conjuguant tous un fruité éclatant, franc, frais.

Les Beaujolais rouges sont produits par le seul cépage autorisé : le Gamay, dont la promotion n’a pas été, pour le moins, favorisée dans l’histoire : Philippe le Hardi en 1354 ordonna « d’arracher en Bourgogne tous les plants du très mauvais et déloyal Gamay, car il procure des vins jaunes, gras et tels qu’aucune créature humaine n’en pourrait convenablement user, sans péril de sa personne ». Heureusement, le Gamay trouvera terre d’élection en Beaujolais, où il fait des merveilles sur les terrains schisteux et granitiques.

On oppose un peu artificiellement les crus produisant des vins fins, veloutés, délicats, tels le Fleurie, le Regnié et le bien nommé Saint-Amour que préfèreront nos charmantes compagnes, à ceux plus nerveux, puissants et charpentés comme le Julienas, le Moulinà- Vent (permettant une longue garde) et le Morgon vers lequel va indéniablement mon inclination.

Nombre d’oenologues élitistes des grands Bordeaux et Bourgognes, contempteurs des autres vignobles, gardent néanmoins discrètement leur « petite adresse » en Beaujolais. Je n’aurai en contre-pied aucune hésitation à vous révéler la mienne, à laquelle je reste fidèle depuis plus de 25 ans.

Roger Thévenet, maintenant associé à son fils Laurent, gère une exploitation de treize hectares produisant, avec des rendements faibles pour la région, 600 hectolitres de vins.

La vigne est, bien-entendu, l’objet de soins méticuleux avec ébourgeonnage, limitation drastique de tous adjuvants artificiels.

Le Morgon « Vielles Vignes » 2006 est récolté sur des vignes de plus de 70 ans avec une bonne proportion de raisins du terrain vedette de Morgon : la Côte de Py. La macération en cuves closes est courte, d’une quinzaine de jours. L’élevage est réalisé pendant 2 ans, d’abord en cuve, puis en fûts de chêne.

Ce vin à la belle robe violacée brillante exhale d’emblée les parfums typiques du Beaujolais : cerise craquante, framboise, groseille et, en rétrolfaction, quelques composantes florales de violette.

Il se révèle, en bouche, friand et charnu, sans aucune agressivité boisée de type vanille.

La bouteille de Morgon a la particularité, chaque année au moment des vendanges, de « morgonner » avec une petite note de pétillant. J’ai rarement observé ce phénomène qui, à mon avis, vient d’une malo-lactique incomplète avec les vins de Roger Thévenet.

Ce Morgon, comme tous les bons Beaujolais, est l’ami des charcuteries, cochonnailles, jambons persillés ou autres têtes de veau gribiche.

Roger Thévenet le propose volontiers avec une belle grillade, ce qui ne m’agrée guère. Je préfère, surtout si la viande saignante est accompagnée de frites, lui opposer des vins beaucoup plus puissants : Côtes du Rhône méridionaux, Languedoc bien vinifiés.

Des mariages remarquables seront obtenus, comme le propose Philippe Bourguignon, avec les pieds de porcs à la Sainte Menehould ou le tablier de sapeur de Alain Chapel. Buvez-le frais et dans les 3 ou 4 ans.

Mais si vous avez oublié dans votre cave ce Morgon depuis plus de 10 ans, utilisez-le pour la sauce d’un coq au vin, vous m’en direz des nouvelles !…

|Je vous avais vanté, dans mon premier article en janvier 2008, les mérites du Vacqueras Château des Tours de Emmanuel Reynaud . Celui-ci vient de se voir décerner, par le guide Bettane et Desseauve 2009, le titre de meilleur vigneron de France, en fait pour sa cuvée mythique de Rayas. Amateurs, précipitez-vous pour, si cela est encore possible, acquérir quelques bouteilles d’une quelconque de ses cuvées (Rayas : probablement impossible, Pignan, Fonsalette, Château des Tours) en vous recommandant de votre revue « Le Cardiologue » !|

La FNAMOC, www.fnamoc.org, est la Fédération Nationale des Associations de Malades Cardiovasculaires et Opérés du Coeur (figure n° 1).

Cette fédération, créée en 1993, regroupe 14 associations et une fédération de 9 associations. Elle est très active, c’est une force de propositions au sein de divers groupes de travail du Ministère de la santé, elle est engagée en faveur d’une politique de prévention de proximité et organise ou relaie des actions d’information grand public tels que « la journée du coeur », « le parcours du coeur », « ces gestes qui sauvent », « jamais la première cigarette », « jeunes et sportifs avec les cardiaques », « la journée mondiale des cardiopathies congénitales »… Dans son site, les patients « cardiaques » trouveront les six brochures réalisées par cette fédération, collection « cool la vie », qui a remporté le prix « éducation du patient » au 17e festival de la Communication Médicale de Deauville en mars 2006.

L’APODEC (www.apodec.com) est l’Association de POrteurs de DEfibrillateurs Cardiaques (figure n° 2).

Elle se veut être une « chaîne de solidarité entre patients présents et à venir présentant des troubles du rythme à haut risque ». Cette association a été créée en mars 2000 par un petit groupe de porteurs de défibrillateurs cardiaques. Dans ce site, nos patients ayant un défibrillateur automatique implantable trouverons des informations, des témoignages, des conduites pratiques « en cas de choc », les précautions à propos des champs électromagnétiques et des sports, les réponses à toutes les questions pratiques de vie courante telles que les problèmes de permis de conduire et d’assurances, la liste des centres de D.A.I ; bien entendu, ils peuvent devenir membre de cette association (inscription gratuite la première année) directement en s’inscrivant sur internet.

Heart and Cœur, heartandcoeur.com, est une association qui fournit des informations fiables, des services et des ressources aux familles, aux adultes, aux enfants atteints de cardiopathies congénitales et aux professionnels. Cette association donne des informations sur les cardiopathies congénitales, en témoigne la description des principales cardiopathies en « images » très parlantes (figure n° 3, Tétralogie de Fallot).

C’est aussi un site d’informations de vécu d’aide et de soutien sur les cardiopathies congénitales avec des histoires vécues, un forum de questions, la liste des hôpitaux cardiologiques dans le monde, les décrets et lois françaises concernant allocations et assistances spécialisées, une liste de célébrités en technique médicale avec leur biographie (comme Christian Barnard, Johann Doppler, Francis Fontan, Antoine Marfan…).

Citons aussi le site de la Fédération Française des Associations de Greffés du Coeur et des Poumons (F.F.A.G.C.P.), www.france-coeur-poumon.asso.fr, qui fédère les associations régionales et qui est membre de la Fédération Européenne des Greffés du Coeur et des Poumons (EHLTF), www.ehtf.info ; cette fédération rassemble les Associations Nationales de Transplantés du Coeur et des Poumons d’Europe. Elle propose tous les deux ans les Jeux Européens pour Transplantés du Coeur et des Poumons. Ceux de 2008 ont eu lieu en juin à Vichy, http://jeuxcoeurpoumsvichy.site.voila.fr.

Enfin allez consulter le site de l’Association Chirurgicale pour le DEveloppement et l’amélioration des TEChniques de dépistage et de traitement des maladies Cardio-vasculaires, ADETEC, www.adetec.net, où on peut trouver des informations très claires pour nos patients sur les affections cardiaques (coronaires, valvulaires, atteintes de l’aorte) et sur les traitement chirurgicaux (chirurgie valvulaire, pontages coronaires, dissection et anévrisme aortique). Vous y trouverez une foire aux questions très pratiques et un bulletin annuel qui reprend l’ensemble des actions de cette association très active, créée en 1971 et qui comprend près de 2 500 adhérents opérés du coeur.

Et il y a bien d’autres associations… citons l’Association Nationale des Cardiaques Congénitaux qui propose le 14 février pour la Saint Valentin, la journée de tous les coeurs (figure n° 4) et la Fédération des Maladies Orphelines qui touche toutes les spécialités médicales.

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Il faut lire d’urgence la dernière Lettre d’information de la HAS(Numéro 14 – Novembre/décembre 2008, téléchargeable sur le site www.has-sante.fr. ) qui comporte un excellent article sur les « Registres, observatoires, bases de données » dont la participation vaut au médecin inscription, sous condition, à un programme d’évaluation des pratiques professionnelles (EPP). Cette formule est d’ailleurs suggérée comme critère d’accès à un secteur « Qualité + » par le dernier Livre Blanc de la Cardiologie.

Problème de sémantique d’abord. Des trois notions, l’article donne les définitions respectives suivantes : – « un Observatoire compile des données existantes sur une population. Il permet d’observer et de suivre une population dans un but d’amélioration de la connaissance. C’est un outil d’analyse et de prospection (exemple : recherche de patients répondants aux critères d’inclusion dans un essai clinique) » ; – « un Registre ([Un arrêté du 6 novembre 1995 relatif au Comité national des registres précise les conditions de la qualification d’un registre)] enregistre de façon exhaustive une population concernée par une pathologie dans une ère géographique définie (exemple : registre français des cardiopathies) » ; – « enfin le terme de Base de données est plus général. Il regroupe toutes les formes d’enregistrements d’information sur un thème donné ».

Au nombre des Observatoires, l’article cite le réseau Sentinelles, nourri par 1 300 généralistes volontaires et bénévoles qui observent l’épidémiologie de 14 pathologies, comme la grippe ou la gastro-entérite. Au nombre des bases de données, les auteurs invoquent l’exemple d’Epicard promu par la Société Française de Chirurgie Thoracique et CardioVasculaire (SFCTCV), enrichie par la quasi-totalité des services en France mais sans faire de cas des registres de la SFC (Fast-Mi, ONACI, ODIN, STENTICO, FAR, STIDEFIX, CeRtiTuDe, ONSAA) ou du Collège National des Cardiologues Français (SCALE, DEVENIR, INDYCE)… En revanche, il évoque le registre RESCA+31, sur les syndromes coronariens aigus avec surélévation du segment ST qui, sur un objectif de 1 000 patients, a vocation à analyser la nature de traitements et délais de mise en oeuvre au regard des recommandations.

Bruno Bally, chef de projet à la HAS, raconte dans le même article qu’un groupe de 14 organisations, dont l’UFCV, a souhaité valoriser ce type d’outil dans le cadre de l’EPP obligatoire, ayant abouti à la rédaction d’un document de référence sur le sujet (également disponible sur le site de la HAS/Espace EPP, publication du 28 mai 2008). Parmi les clauses discriminantes conditionnant la reconnaissance de la participation au titre de l’EPP : la participation « active et régulière » à la base et l’acceptation de recevoir les éléments statistiques permettant d’étalonner sa pratique par rapport à celles du groupe.

Rappelons qu’avec INDICARD, l’UFCV nourrit un projet entrant parfaitement dans ce schéma. Librement inspiré de la démarche hospitalière COMPAQH (COordination pour la Mesure de la Performance et l’Amélioration de la Qualité en milieu Hospitalier), il prévoit le recueil et l’analyse de données sur trois axes expérimentaux : prise en charge du SCA en sortie d’établissement/prévention secondaire, prise en charge de l’insuffisance cardiaque, surveillance des dispositifs implantables…

En 2009, il avait donc choisi de s’adresser aux professions de santé depuis Strasbourg où il inaugurait le nouvel Hospice Civil dans un contexte qui avait, de fait, mis les projecteurs sur la gestion des urgences. Un épisode malheureux a d’ailleurs émaillé cette « Trêve des confiseurs », aussitôt « récupéré » par les avocats du « Toujours plus ». Et notamment toujours plus de moyens, toujours plus de personnels à l’hôpital public. D’autres, contempteurs habituels du secteur libéral (FHF, Mutualité française, etc.), en profitaient pour mettre en causes les « carences » du privé à assumer sa part de permanence des soins.

Tous auront au final été déçus : pour la première fois depuis longtemps, un président a refusé de s’engager sur le terrain des « moyens », estimant que l’hôpital – « où tout le monde a les moyens de dire non, sans jamais dire oui » – souffrait plutôt d’un déficit… d’organisation. Lui a donc assuré ses hôtes de son intention de mettre les mains « dans le moteur » de l’organisation hospitalière. Et il appelé les établissements « à une meilleure organisation entre eux », sans faire référence mais on peut imaginer qu’il y pensait aux futures « communautés hospitalières de territoires » prévues à la loi HPST (voir par ailleurs) et surtout plus de « coopération avec la médecine de ville ».

En réponse aux attaques « anti-libérales », l’Umespe a notamment soutenu dans un communiqué qu’une solution était, dans une premier temps de réguler « les recours médicalement injustifiés ». Une position qu’elle pourra utilement faire valoir au sein du tout nouveau « Conseil national de l’Urgence » dont la création a été annoncée au J.O. du 10 janvier.

Sur ce problème, on attendra également, le rapport que Roselyne Bachelot a sollicité de son administration après le décès d’un patient de Massy (Essonne), transporté dans un premier temps à l’hôpital de Longjumeau, puis secondairement à Lariboisière pour y subir une coronarographie… avant d’être transféré à Bichat. Une réponse formulée au lendemain du drame par Mme Bachelot donnait à penser que le malade avait « erré » inutilement quand plusieurs places étaient disponibles dans le sud de Paris sans autre forme de précision.

On espère que lumière sera faite sur ce drame… Et surtout rendue publique même si elle égratigne la régulation de ce département.

Le dossier de l’ALD – remboursement à 100 % des frais de santé imputables à une maladie grave ou réputée « invalidante » – réussit à être, dans l’actualité du moment, le plus documenté et celui qui, paradoxalement provoque toujours le recul du pouvoir – celui-là après d’autres – hésitant devant l’obstacle politique de la révision du pacte social de 1945. Il est vrai que le dernier à s’être attelé au chantier – Philippe Seguin en 1986 ! – porte, paraît-il avec sa réforme, « le chapeau » de la défaite de la Droite aux législatives de 1988. Il est vrai que sa forte charge affective – comme tous les « avantages acquis » – condamne les tutelles à n’agir qu’en début de mandat électoral. Et peut-être est-il « déjà trop tard », pour cette fois.

Dossier spécial à télécharger ci-dessous.(gallery)

322 – Christian Ziccarelli – Situons-le d’abord dans son contexte.

Nous sommes à Thèbes, en Égypte, entre 1580 et 1350 avant Jésus-Christ, période de la XVIIIe dynastie, l’une des plus fastes de l’empire égyptien. Qui ne connaît Hatchepsout, épouse royale et première femme « pharaon » de l’histoire (initiatrice d’une expédition au pays de Pount – l’Érythrée actuelle), Akhenaton (Aménophis IV) « inventeur » du monothéisme (en prônant le culte exclusif du disque solaire Aton), son épouse l’illustrissime Néfertiti et enfin leur fils Toutankhamon.

Essayons de décrire cet objet en forme de cuillère. Il est en bois, long de 18 cm. Le rebord du cuilleron est décoré, avec raffinement, d’une succession de chevrons. Le manche représente une jeune femme au milieu de papyrus (la partie supérieure de la plante en forme d’ombelle ne laisse aucun doute sur son identité). Son seul habit est un pagne noué à la ceinture, avec une large rangée de plis épais, laissant découvert l’un de ses genoux. Une épaisse chevelure tressée faisant office de nattes tombe sur ses épaules. Elle est pieds nus, semble secouer ou vouloir arracher une fleur de lotus, une impression de mouvement encore accentuée par la position de sa jambe gauche. Aucun doute, elle est sur les bords du Nil.

La silhouette, les tiges de papyrus et de lotus ont été découpées avec minutie, laissant apparaître des à jours dans la plaquette de bois. La partie inférieure du corps est vue de profil, le thorax de face et la tête de profil mais avec l’oeil vu de face. « Cette manière de figurer les personnages, qui nous paraît étrange, est manifestement inspirée par l’idée de faire voir autant que possible chaque partie du corps sous la forme qui la caractérise le mieux ». Notez également qu’une des lois générales de styles est respectée : « Si un bras ou un pied s’avance plus que l’autre, le membre mis en avant doit être celui qui est le plus éloigné du spectateur ».

On doit maintenant se poser deux questions : que signifie la représentation de cette scène et quel pouvait bien être l’usage de cet objet ? L’épisode se situe lors de la crue annuelle du Nil ; l’Egypte de torride se mue en Egypte verte. Une image concrétise ce phénomène, celle des papyrus aux ombelles épanouies, symbole végétal de cette renaissance nilotique annuelle du retour à la vie. Arc-boutée à deux mains, elle saisit une tige de la plante qu’elle semble secouer. Laissons voguer notre imagination ! Ne serait-ce pas une métaphore de la création du monde ? Selon une cosmogonie, l’Ogdoade, née du démiurge Atoum, a mis Rê au monde sous forme d’un enfant émergeant d’un lotus dans le lac d’Hermopolis. Cette fleur est la vulve archétypale, gage de la perpétuation des naissances et renaissances.

Un objet d’art comme celui-là nous interroge sur son sens profond. Empreint d’un grand sens artistique, d’un équilibre parfait, il appartient à une catégorie bien représentée dans les musées du monde entier. Appelé communément « cuillères à fard », nous sommes toujours incapables aujourd’hui de lui attribuer une fonction. Les réceptacles étant peu profonds, on a pensé à des cuillères destinées à recevoir un onguent précieux ou du fard. Dans ce pays où les maladies des yeux sont très fréquentes, on attribue au « khôl » (nom donné par les Arabes à leur fard) une grande vertu curative. Son application, sur le visage (même sur les statues, on se plaît à marquer les traits de fards ornant les yeux) et celle d’onguents sur les membres et les cheveux, jouent en Egypte, à toutes les époques, un rôle presque aussi important que le vêtement proprement dit. Cependant, ces produits gras et colorés n’ont laissé aucune trace, le bois est resté parfaitement propre. Les manches ne sont ni tachées, ni usées.

En fait, ce sont des objets destinés à accompagner, au cours de leur nouvelle existence, les dames de la haute société (beaucoup ont été retrouvées dans leur cimetière, à Médinet el-Gourob, dans la région du Fayoum).

|La cosmogonie est la naissance du cosmos sous l’impulsion d’un démiurge (du grec « demiourgos », artisan).

à Héliopolis, lors de l’Ancien Empire, selon les « Textes des pyramides », puis les « Textes des Sarcophages », le démiurge se nomme Atoum, il est unique et seul, reposant sur un bétyle (*) (tertre haut à Hermopolis, banc de sable à Thèbes) au milieu du Noun (masse incréée, sans forme ni limite, substance liquide, l’Océan Primordial selon la mythologie grecque). Puis, il donne naissance (par masturbation ou en crachant) au couple divin, le frère et la soeur, Chou l’air (le sec) et Tefnout l’eau (l’humide), premier couple sexué, rendant possible les naissances « biologiques » ultérieures. Ils créeront à leur tour Geb, la terre, et Nout, le ciel. La grande Ennéade d’Héliopolis était ainsi formée avec Atoum-Rê, Chou et Tefnout, Geb et Nout et leurs enfants Osiris, Isis, Seth et Nephtys.

à Thèbes, un serpent Ira « celui qui a créé la terre » engendre la cohorte des huit dieux de l’Ogdoade, quatre mâles à têtes de grenouille et quatre femelles à tête de serpent qui ont pour charge de mettre au monde l’astre solaire Amon-Rê.

(*) Bétyle : pierre sacrée de forme ovale ou ellipsoïdale recevant un culte car considéré comme la demeure d’un dieu, voire ce dieu lui même. La pierre de Benben à Héliopolis est la pierre où est apparu le démiurge.|(gallery)

322 – Un mot préalable sur la méthodologie de l’enquête. De janvier à juin 2006, les auteurs ont donc identifié dans la base de données d’hospitalisation (GHM), auxquelles ils ont normalement accès, 24 000 séjours codés « Infarctus », dont 14 000 relevant du régime des travailleurs salariés. Après exclusion des décès (9,7 %) et autres perdus de vue (7 %), ont été inclus 11 671 patients. L’objectif étant de mesurer les critères de leur prise en charge posthospitalière, une surveillance à six mois a été mise en oeuvre par le service médical. Sur la même base, il avait également remonté les dossiers sur les six mois antérieurs à la survenue de l’IdM.

Au final quatre conclusions ont été tirées par le Directeur de la CNAM, M. Frédéric Van Roekeghem, qui avait réservé la primeur de cette étude aux journalistes conviés à son point de presse mensuel d’avril.

1. Deux tiers des patients étaient suivis en amont de l’infarctus pour une affection cardiovasculaire. La moitié bénéficiait d’un traitement hypotenseur et près d’un tiers s’était vu prescrire un hypolipémiant. Près d’un sur cinq était également traité pour diabète. L’étude ne dit pas par qui ils étaient pris en charge : du généraliste, d’un cardiologue ou d’un autre spécialiste ; ce qui s’avère dommageable à constater aujourd’hui le cri d’autocélébration, largement déplacé, du président de MGFrance (voir encadré page suivante : « La précicipation coupable de MG-France »).

2. La prise en charge de la phase aiguë s’avère très performante. Le taux de survie des patients est un des meilleurs au monde, atteignant même 98 % chez les moins de 55 ans et 95 % chez les 55-64 ans. Un score flatteur quand on pense que la totalité des patients ne parvient pas encore directement dans l’établissement le plus adapté. L’immense majorité bénéficie d’une coronarographie (près de 90 % chez les moins de 75 ans) (tableau n° 1).

Une majorité de patients sont traités en prévention secondaire

3. Plus intéressant encore, l’évaluation du respect de la recommandation HAS de 2007 militant pour le traitement BASI. Six mois après l’hospitalisation, plus de 6 patients sur 10 reçoivent la quadrithérapie (dont on peut présumer qu’ils l’observent) et ce taux est même de 7 sur 10 avant 75 ans. Ã titre de comparaison, des études récentes livrent les chiffres de 58 % aux États-Unis, 52 % au Canada, 41 % en Autriche.

Le recours aux traitements médicamenteux pour les patients les plus âgés est sensiblement moins élevé que dans la population plus jeune (51 % de quadrithérapie entre 75 et 84 ans) mais elle s’explique largement par les données de comorbidités (trop abondantes pour être évoquées ici) (tableau n° 2).

4. Parce que l’opinion désinformée aurait pu en douter, les auteurs ont voulu enfin mesurer que les patients en CMU, bénéficiaires ou non de la couverture universelle, étaient soignés indifféremment. Les taux de coronarographie et de stents sont sensiblement équivalents (91,8 % dans le premier cas contre 93 % pour la population sous statut commun) ainsi que le taux de prescription des quadrithérapies (70,2 contre 71,8). Elles s’expliquent en tout cas facilement par l’incidence des comorbidités (diabète notamment) bien supérieure dans les populations précaires.

L’étude des médecins conseils s’achève sur une « nuance » intéressante, liée aux disparités régionales, particulièrement significatives en cardiologie comme en atteste le dernier Livre Blanc. Ainsi les régions du Sud et de l’Ile-de- France affichent-elles des taux de pose de stents supérieurs à la moyenne nationale (> 75 % contre < 60 % en Bretagne). Les pratiques en matière de prévention secondaire répondent à la même observation : 20 points séparent le peloton de tête (Lorraine, Franche-Comté) de la troupe des retardataires, dont PACA qui présente le paradoxe d’un indice BASI bas, quand son taux de pose de stents est élevé. Un bon thème de travail pour l’UFCV dans le cadre de l’EPP conduit sous la houlette de la HAS (voir le n° 321 du Cardiologue).

|La précipitation coupable de MG-France| |Sitôt connue la teneur de la communication de la CNAM, élogieuse pour la qualité de la prestation médicale, libérale et hospitalière, la formation MG-France criait victoire sur l’air des « Médecins Généralistes soignent (bien, Ndlr) les maladies chroniques ». Et prenait l’exemple… des maladies cardiovasculaires pour se revendiquer « soignant privilégié » des malades chroniques. Ã l’appui de cette thèse, non pas une donnée de l’étude CNAM, mais une figure extraite d’une étude (confidentielle) IMS, connue des initiés sous l’acronyme d’EPPM (Étude Permanente de Prescription Médicale). Une lecture sommaire du tableau donne à penser que la prise en charge de l’HTA, de l’insuffisance cardiaque, de la maladie coronaire… est largement le fait des généralistes… précédant, et de loin, le cardiologue !…| ||

|| |La performance des cardiologues libéraux| |14,4 % des patients hospitalisés pour IdM avaient vu un cardiologue en ville dans les six mois précédant l’épisode aigu et 2,8 % avaient déjà été implantés. 25,7 % avaient vu un médecin pour une autre raison, de nature cardiovasculaire ou non.

Six mois après l’épisode, ils sont 46,3 % à avoir bénéficié « d’au moins une » consultation de cardiologue de ville. Le chiffre est immuable dans sensiblement toutes les études de cette nature et on peut s’étonner qu’à l’heure du « parcours de soins », l’avis du spécialiste ne soit pas mieux sollicité. Les données relatives au site d’hospitalisation sont également conformes à ce qu’on connaissait des lieux d’accueil : CHU = 32 % ; cliniques privées = 22,5 % et CHG/PSPH : 45,6 %. Fort naturellement également, une forte majorité de patients (57,2 %) est prise en charge dans des centres à forte activité (> 300 en 2006). Si l’on observe maintenant le « palmarès » de performance de prescription de quadrithérapies, les CHU arrivent en tête avec un score de 71,7 %, devant les cliniques privées avec un taux de 60,7 %, lesquelles précèdent elles-mêmes les CHG à 56 %.|(gallery)

322 – Le débat sur cette fameuse loi HPST bat son plein, dans une cacophonie inaudible.

Les alliances les plus improbables voient le jour sur des intérêts souvent totalement contradictoires. Les corporatismes les plus criants s’allient aux revendications les plus justifiées : un dernier exemple, les directeurs d’hôpitaux rejoignent le mouvement de protestation des syndicats de médecins, notamment hospitaliers, pour réclamer moins de subordinations aux directeurs des Agences Régionales de Santé, c’est-à-dire plus de pouvoir pour eux-mêmes ce que dénoncent justement les médecins hospitaliers, y compris dans la rue.

Prions pour que nos plus hautes autorités retournent sur terre.

Quelle est la problématique initiale de cette loi : assurer une meilleure coordination entre la ville et l’hôpital pour le plus grand profit des patients.

En médecine, depuis plus de vingt ans, nous avons tous pris l’habitude de soigner selon les données fondées sur la science au regard des grandes études.

Toutes les études démontrent que c’est la porte d’entrée de la prise en charge dans la maladie et la qualité du suivi qui engagent prioritairement le pronostic.

Toutes les études sérieuses montrent que la prise en charge pluridisciplinaire est plus efficiente et efficace que le suivi unique.

Pour exemple : citons la dernière étude de l’Assurance Maladie, décrite dans les pages 7 et 8, qui est en outre à l’origine du communiqué du SNSMCV et, excusez du peu, publiée dans les Archives of Cardiovascular Diseases : la prise en charge du post-infarctus est bonne en France, mais elle est encore meilleure lorsque le patient est suivi ensuite par un cardiologue (p > 0,0001), conjointement avec son médecin traitant.

Malheureusement seulement 46,3 % des patients étaient suivis en post-infarctus par un cardiologue.

Ne voyez-vous pas là, Madame la Ministre, un exemple des solutions efficaces : favoriser la coordination et les pratiques coopératives au lieu d’opposer résolument premier et second recours sans autre justification profonde que de satisfaire l’ego de certains syndicats sectaires ? ■

Docteur Jean-François Thébaut, le 19 mai 2009

322 – Maurice Druon est décédé en avril dernier. À cette occasion, tous les médias ont rappelé notamment Les Rois Maudits et le Chant des Partisans qu’il avait co-écrit avec Joseph Kessel. Le Cardiologue sera sans doute le seul organe de presse à évoquer son rôle positif à deux reprises dans deux longs conflits qui nous ont opposé aux caisses de Sécurité Sociale.

Le premier litige portait sur l’interprétation de l’article 8 des dispositions générales de la nomenclature, et le second sur celle de l’article 11-B. Dans les deux cas, il y avait un différend sur le sens d’un mot de la langue française. Il s’agissait de la définition du mot « soin » pour l’article 8, et celle du terme « séance » pour l’article 11-B. L’avis de celui qui était alors Secrétaire Perpétuel de l’Académie Française avait été sollicité par le Syndicat des Cardiologues et ses réponses très claires nous avaient fortement aidés à gagner nos procès contre les caisses.

Au-delà de l’anecdote, ce rappel est intéressant pour montrer que l’action syndicale doit parfois être imaginative et sortir des sentiers battus. C’est aussi l’occasion de montrer que le sens des mots a une importance dans les textes réglementaires et que nous ne devons pas nous laisser imposer l’interprétation erronée que peuvent parfois en donner les caisses. Enfin, le recadrage que nous avions pu obtenir par les arrêts favorables de la Cour de Cassation a pu, plus récemment, être retranscrit dans les dispositions générales de la C.C.A.M., et nous en bénéficions encore. Litiges à propos de l’acte global

L’argument des caisses, qui s’appuyaient sur une conception erronée de l’article 8 des dispositions générales de la nomenclature, en vigueur à l’époque, était de prétendre que les ECG, ou les surveillances monitorisées, pratiquées au décours d’une implantation de pace-maker, d’une angioplastie coronaire, voire de n’importe quelle intervention chirurgicale, étaient des soins post-opératoires, inclus dans la cotation de l’acte principal, considéré comme acte global, et ne pouvant faire l’objet d’aucune rémunération. Notre position était que les ECG et les surveillances monitorisées ne sont pas des « soins », la notion de « soin » impliquant une considération thérapeutique, ce qui n’est pas le cas d’actes de diagnostic.

Cette interprétation du sens du mot nous a été confirmée par une lettre du 29 avril 1988 de Maurice Druon que nous avions sollicité, et qui nous écrivait : « Le dictionnaire de l’Académie suggère que l’usage du mot « soin » répond essentiellement à des actes thérapeutiques et non diagnostiques : soin se dit particulièrement du traitement que l’on fait à un malade, des remèdes qu’on lui donne, des attentions que l’on a pour le soulager. Ainsi, c’est par une extension discutable que les examens pratiqués pour établir un diagnostic, y compris l’examen physique, l’auscultation, la palpation, etc. sont parfois qualifiés de soins. La distinction entre le simple examen du malade et les diverses techniques destinées à compléter cet examen fait donc appel à des considérations étrangères à la définition stricte du mot « soin » ».

Forts de cette définition, nous avons pu obtenir 44 jugements favorables, dont 14 en Cassation. Cet historique a un intérêt concret actuel. La rédaction des dispositions générales de la C.C.A.M. en a tenu compte, avec une meilleure définition du concept d’acte global.

En effet, l’article I-6 des D.G. de la C.C.A.M., outre une définition plus précise, ajoute : « Pour un acte chirurgical sanglant non répétitif réalisé en équipe sur un plateau technique lourd ou un acte   interventionnel, dont la réalisation en établissement de santé est nécessaire à la sécurité des soins, le tarif recouvre, pour le médecin qui le réalise :

• pendant la période pré-interventionnelle, les actes habituels en lien direct avec l’intervention en dehors de la consultation au cours de laquelle est posée l’indication ;

• la période per-interventionnelle ;

• la période postinterventionnelle et, ce, pendant une période de quinze jours après la réalisation de l’acte, pour un suivi hors complications et en ce qui concerne les conséquences directes liées à cet acte, que le patient soit hospitalisé ou non ». Deux différences importantes par rapport à l’ancien texte :

• le concept d’acte global concerne uniquement le médecin qui a réalisé cet acte ;

• il s’agit uniquement des conséquences directes liées à cet acte.

Depuis, nous n’avons plus observé un seul litige sur ce thème grâce, finalement, à une bonne définition du mot « soin » postopératoire dans la langue française. Litige à propos de la notion de « séance »

Chacun se souvient du motif du conflit : l’article 11B des dispositions générales de la nomenclature imposait lorsque deux actes techniques étaient pratiqués dans la même « séance », une demi-cotation pour l’un des deux, et, s’il y en avait plus de deux, la gratuité pour les suivants.

Cette disposition, qui n’a aucune justification rationnelle est déjà pénalisante. Les caisses l’avaient interprété de façon plus restrictive encore, en prétendant que deux actes différents faits dans la même journée devaient être considérés comme pratiqués « dans la même séance », avec les règles de demi-tarification qui en découlaient. Il s’agissait manifestement d’une dérive sur le sens du mot « séance » et nous avons de nouveau demandé l’avis de l’Académie Française.

Dans sa réponse du 12 janvier 1994, Maurice Druon, Secrétaire Perpétuel, nous informe que la Commission du dictionnaire s’est penchée sur notre question au cours de sa réunion du jeudi 6 janvier :  « L’idée de séance implique celle d’un temps limité et déterminé. C’est ainsi qu’on ouvre une séance et qu’on la ferme.

… il est clair que séance désignera un acte ou une action dont les limites temporelles sont déterminées. La durée d’une séance sera donc, comme vous le pensez vous-même, équivalente à la durée de l’acte médical pratiqué ».

Si deux actes de nature différente étaient réalisés successivement, il s’agissait donc de deux séances différentes et il était abusif de prétendre qu’ils avaient été faits dans la même séance. L’Académicien, manifestement outré de ce mésusage de la langue française ajoutait :  « Au cas où persisterait votre différend avec la Sécurité Sociale, nous vous suggérons d’inviter les responsables de cet organisme à s’adresser directement à nous ». (Au passage, il est remarquable de constater que notre demande avait été faite fin décembre, et que nous avions reçu une réponse dès le début janvier).

Avec cette argumentation, il a été possible d’obtenir en justice de nombreuses décisions favorables, douze au T.A.S.S., deux en Cour d’Appel, et deux en Cour de Cassation.

Là aussi, l’expérience du passé a servi pour la rédaction des D.G. de la C.C.A.M., qui remplacent l’ancienne réglementation, Maurice Druon écrivait en outre : « La Commission du Dictionnaire estime qu’il conviendrait dans le domaine médical, d’éviter le mot séance chaque fois que cela sera possible ».

Cette recommandation a été retranscrite dans le nouveau texte puisque l’on ne parle plus d’actes pratiqués « dans la même séance », mais « dans le même temps » (art.I-11) : Surtout, l’article III-3 prévoit qu’il est désormais possible de tarifer à taux plein deux actes pratiqués dans la même journée, avec le code d’association 5 : « Si pour des raisons médicales ou dans l’intérêt du patient, un médecin réalise des actes à des moments différents et discontinus de la même journée, à l’exclusion de ceux effectués dans une unité de réanimation ou dans une unité de soins intensifs de cardiologie en application des articles D. 712-104 et D. 712-115 du code de la santé publique, sur un même patient et qu’il facture ces actes à taux plein, il doit le justifier dans le dossier médical du patient qui est tenu à la disposition du contrôle médical ».

Si l’on ne craignait pas les raccourcis osés, on pourrait donc écrire que Maurice DRUON a été à l’origine du code d’association 5 des dispositions générales de la C.C.A.M…

Vincent Guillot

Il nous laissera le souvenir d’une personnalité hors du commun : barbe broussailleuse, cheveux longs, véhément, passionné, parfois agressif, il ne pouvait laisser indifférent : – révolté à l’évidence, pour s’être brouillé avec son père, lui-même vigneron, et s’être installé à son compte, sans aucun appui, refusant tout compromis avec ses confrères viticulteurs de la même appellation ; – révolutionnaire certainement, donnant au Pouilly Fumé une grandeur que personne ne pouvait imaginer, en utilisant l’élevage en fûts de chêne, ce vin de cépage Sauvignon ayant été longtemps réduit à un rôle de p’tit blanc sec de comptoir, Didier Dagueneau, avec d’autres excellents vinificateurs (Le Bardon de Ladoucette, Michel Redde), a impulsé au Pouilly-Fumé une renommée mondiale ; ses bouteilles étaient saisies chaque année avec avidité par les restaurateurs, les cavistes et les connaisseurs de tous les continents ; – provocateur sûrement : n’avait-il pas rebaptisé sa rue du nom de son idole (?) Che Guevara et ne proposait-il pas une cuvée Astéroïde au prix effectivement cosmique de 460 € (la bouteille !) ?

Le qualificatif Fumé des vins de Pouilly serait, pour certains, dû à la fine pruine grise, dont les raisins de Sauvignon se recouvrent, ou pour d’autres, aux arômes de pierre à fusil, terreux et herbacés que l’on retrouve dans ces vins.

Mais, heureusement, ce ne sont pas ces flaveurs que déploient les vins de Didier Dagueneau. La perfection de ses vins n’est pas due au hasard : soins méticuleux de la vigne avec ébourgeonnage réguliers, permettant des rendements faibles : 35 à 40 hl/hectare, vendanges manuelles avec sélections draconiennes, vinification alliant une science oenologique et une intuition incomparables, élevage en demi-muids et petits fûts ovales, spécialement fabriqués à son intention, maîtrise stricte de la température, pour éviter l’interaction entre le vin et le chêne des fûts.

Le Pouilly-Fumé « Pur Sang » 2003 se caractérise par une extraordinaire minéralité, une puissance, une concentration et une profondeur superbes ; des arômes de zestes d’oranges, d’huile d’agrumes, de coing et de noisettes s’entremêlent, sans se heurter. En bouche, on remarque le raffinement, l’onctuosité, mais aussi l’acidité fabuleuse, pénétrante, mais non agressive et la caudalie impressionnante.

La race de ce « Pur Sang » permet des accords gastronomiques remarquables : les poissons nobles de rivière ou lac : brochet, omble chevalier, féra, l’épouseront avec béatitude. Un loup en croûte de sel, des coquilles Saint- Jacques en carpaccio ou en daube façon Ducasse, un saumon à l’aigrelette de Marcon, un filet de sole à l’émulsion de persil de Lameloise, procureront certainement « le coup de foudre ».

Classiquement, les fromages de chèvre secs, tel le crottin de Chavignol, se marient idéalement avec les Sauvignon de Loire, mais il serait dommage de limiter ces accords avec les vins de Didier Dagueneau compte-tenu de leurs prix inhérents à leur qualité et à la demande. Les vins de Didier Dagueneau sont appelés à un long vieillissement, 10 à 15 ans, mais peuvent cependant être appréciés dans leur jeunesse. Étant donné la commercialisation en « flux très tendus », vous ne pourrez acquérir que des vins très jeunes (actuellement le 2006). Oubliez-les dans votre cave !…

Je sais que ses enfants vont reprendre l’exploitation. Souhaitons-leur la même réussite qu’avait connue leur père.

Monsieur Dagueneau, où que vous soyez maintenant, vous pouvez être fier de l’oeuvre accomplie et sachez que vous avez réussi l’impossible avec vos cuvées qui sont, elles, immortelles.

Vous avez bien essayé de scanner vos documents et de les ranger manuellement mais cela nécessite un temps de secrétariat important, plusieurs heures par mois ce qui mobilise vos secrétaires et ne les laisse pas disponibles pour les tâches les plus importantes notamment l’accueil des patients et le courrier.

La Gestion Électronique de Document ou GED est un système informatisé d’acquisition, de classement, de stockage et d’archivage permettant l’indexation et la numérisation des documents en faisant appel à des algorithmes statistiques.

Il devient alors possible de les retrouver par pertinence, type d’examen, nom et prénom du patient, origine du document.

Bien entendu, un lien avec votre logiciel métier permet de les ranger automatiquement dans le dossier du patient, toutes ces tâches étant automatisées.

La prise en charge des documents se fait à l’aide d’un scanner permettant la numérisation recto-verso et la séparation des documents qui sont mis en liasse dans le chargeur du scanner, sans aucune intervention de votre secrétaire.

Il vous suffit ensuite de rentrer les mots clés pour retrouver immédiatement le document, le visualiser, l’imprimer ou l’envoyer par mail.

Tout ceci nécessite un paramétrage rigoureux, notamment de l’OCR (figure n° 1) temps incompressible pour obtenir rapidement une reconnaissance parfaite, permettant d’améliorer la productivité de votre secrétariat. La gestion des documents devient alors un jeu d’enfant : il suffit de taper le nom du patient et le type d’examen pour obtenir le document recherché (figures nos 2 et 3).

Si l’investissement financier peut paraître important au départ, il est rapidement amorti, par les heures de secrétariat récupérées dans la gestion des documents qui sont désormais toujours disponibles en un clic.

Vous pouvez retrouver une démo de GED en ligne à l’adresse suivante : http://www.scanfile.fr/demo.php(gallery)

Véritables clés de voûte de la réforme Bachelot qui entamera son examen de passage parlementaire dans les premières semaines de 2009, les Agences Régionales de Santé (ARS) vont profondément modifier la géopolitique régionale de la Santé et impacter directement sur la régulation administrative et comptable de la pratique libérale. On ne boudera pas son bonheur à considérer qu’elles vont « remplacer » et regrouper sept organismes actuellement chargés d’une partie des politiques de santé dans les régions et départements. Même si l’entreprise doit se faire au prix d’une certaine bureaucratie (on parle d’une centaine de fonctionnaires employés dans chaque ARS, soit l’effectif d’une sous-préfecture moyenne) ; même s’il reste aujourd’hui une hypothèque majeure – quel sera l’impact de ces organismes sur la « gestion du risque maladie » et donc sur la convention médicale ? – qui ne sera peut-être pas levée par la discussion au Parlement… Ces ARS auront l’immense mérite de la lisibilité politique : c’est bien là que se jouera l’avenir de la santé en région ! Et l’adresse des ARS deviendra vite incontournable aux médecins libéraux et à leur représentation. Nous reviendrons sur leurs missions, organisation et mode de fonctionnement lorsque le législateur en aura précisé les contours. Sous quelques mois puisqu’elles sont promises à une installation officielle le 1er janvier 2010.

Dossier spécial à télécharger ci-dessous(gallery)

De tous les titres de la presse nationale, c’est Le Figaro qui, sous la signature de Sandrine Cabut, a adopté le parti-pris de se référer à une méta-analyse pour évoquer l’efficacité respective des molécules princeps et de leur copie générique. L’article venait d’être publié dans un récent numéro du JAMA( Clinical Equivalence of Generic and Brand-Name Drugs Used in Cardiovascular Disease. A Systematic Review and Meta-analysis – Aaron S. Kesselheim & al. – JAMA. 2008 ; 300 (21) : 2514-2526) sous la plume de Aaron Kesselheim (Hôpital Universitaire de Harvard, Boston). L’équipe a colligé et analysé 47 études publiées depuis 1984 comparant molécules originales et génériques dans le traitement des affections cardiovasculaires. Pour arriver à cette conclusion assez univoque selon laquelle elles font rigoureusement jeu égal dans la classe des bêtabloqueurs (dans sept essais), avec des résultats moins probants pour les génériques d’inhibiteurs calciques. Résultats favorables en revanche aux génériques de statines (deux études) ou antiagrégants plaquettaires (trois études) ou même dans celle des anticoagulants ou antiarythmiques. Commentaire particulièrement satisfait de Xavier Girerd (La Pitié-Salpétrière) dans le même journal : « C’est un travail intéressant, car, dans ce domaine, les études sont peu nombreuses et peu accessibles. Les résultats sont notamment rassurants pour les antivitamines K. Avec ces médicaments, on est toujours inquiet de la faible marge entre activité et toxicité. Il est aussi encourageant de constater que les génériques de l’antiagrégant Plavix®, pas encore commercialisés en France, font aussi bien que le princeps dans deux études ».

Le problème ensuite posé par l’article du Figaro fait écho au débat récurrent sur la qualité de fabrication et les modalités de délivrance des génériques en France. Avec cette mise en garde du Pr Girerd : « Je prescris volontiers des génériques dans certaines classes thérapeutiques comme les statines, bêtabloquants, diurétiques, mais en étant très vigilant à ce que me racontent mes patients. Je suis plus réticent pour d’autres familles comme les inhibiteurs calciques ». Ou cet autre avertissement du pharmacologue Jean-Paul Giroud, auteur d’un guide de l’automédication à l’intention des patients : « Les génériques sont de bons médicaments (mais) il vaut mieux éviter de changer un générique pour un autre du fait des variations de biodisponibilité entre les produits ».

Débat de fond que celui-là qui expose le prescripteur aux plaintes souvent fondées des patients à qui le même pharmacien ne substitue pas toujours la même marque de génériques en fonction de critères qui échappent à la logique médicale. D’où la confusion des patients âgés soumis à de telles variables galéniques. On sait que la présentation du médicament, la couleur du conditionnement, ont aussi, et notamment pour eux, une forte composante placebo. Mais le problème des excipients est plus aigu encore et, partant, de la forte variabilité de biodisponibilité compte tenu des marges de tolérance industrielle abandonnées aux fabricants. On a aussi évoqué récemment, à la lumière, d’un fait divers fâcheux, le problème de la qualité même des principes actifs, notamment de ceux produits en Chine, mais il semble que les règles de bonne pratique de fabrication et de traçabilité (même imparfaite) mettent la France relativement à l’abri d’un accident majeur comme il peut s’en produire avec des contrefaçons acquises sur internet.

Enfin il est un autre problème, en l’occurrence typiquement français, qui mériterait assurément débat : celui du « marché » du générique – à la fois le régime des prix, mais aussi les modalités de délivrance et de substitution – qui semble échapper à toute logique. Par une politique conventionnelle très « incitative », les pharmaciens d’officine ont obtenu de substituer massivement sur des objectifs chiffrés : 82 % au plan national de ce qui est substituable selon un récent avenant publié au J.O. du 18 novembre dernier.

Ce qui est sûrement honorable… sauf quand le prix du princeps est au niveau de son ou ses génériques. Les médecins, cardiologues entre autres, ont dans cette affaire le sentiment d’être un peu les otages d’un débat qui ne les concerne qu’incidemment. Or la loi de financement de la Sécurité Sociale 2006 a prévu de leur imputer une nouvelle charge : l’obligation de prescrire en DCI dans les classes thérapeutiques pourvues d’un générique… Un dispositif qui aura besoin d’un texte d’application avant d’être rendu opposable. Et qui a sans doute le mérite de renvoyer la totale responsabilité de délivrance chez le pharmacien d’officine. Mais dont le prescripteur devra en revanche assumer la pédagogie auprès du patient…

L’arrivée massive de génériques sur le marché oblige à clarifier les rôles respectifs. Car, d’évidence, le sujet mobilise : le blog du Figaro sur cet article – meilleur indice de lecture et d’intérêt du lecteur – avait reçu ce jour là plus de contributions de lecteurs que tous les autres sujets d’actualité !

321 – L’annonce, par le directeur de cabinet de la ministre de la Santé, de la volonté de faire retirer par le Sénat les amendements 865 ( Amendement n° 865 – Le présent amendement vise à donner au directeur général de l’ARS des outils permettant de garantir à la population la possibilité d’un accès à des soins respectant le tarif opposable, au moins pour les soins les plus lourds et coûteux, qui sont délivrés en établissements. (M Préel). ) et 830 ( Amendement n° 830 – Cet amendement a pour objet de prévoir, lorsque les contrats d’exercice signés entre les médecins libéraux et les établissements appelés à assumer des missions de service public, que la rupture du contrat, qui interviendrait suite au refus d’un médecin de renégocier les conditions de son contrat, ne pourrait entraîner d’indemnisation financière à la charge de l’établissement. ( M. Bur).) a déclenché une vive réaction du directeur de la Fédération des établissements privés, la FHP. Ainsi le Docteur Jean-Loup Durousset indique qu’il serait « choqué » par la suppression de ces dispositions.

L’adoption de ces deux amendements avait, a contrario, « choqué » le corps médical et servi de coup d’accélérateur à la mobilisation des jeunes internes et chefs de cliniques, prenant brutalement conscience de ce que cette loi pouvait comporter d’amendements délétères pour la médecine libérale adoptés par une Assemblée en « folie » (cf. édito n° 320).

Le premier amendement vise à permettre au directeur de l’ARS, en concertation avec le chef d’établissement, d’imposer aux praticiens le respect du tarif opposable pour certaines catégories d’actes lourds et coûteux.

Le second permet de faire échapper ledit chef d’établissement d’un recours en justice en cas de conflit avec le praticien qui n’accepterait pas cet oukase.

Pourtant la loi comportait déjà à l’Article L. 6112-3- 3° ( Art. L. 6112-3 – L’établissement de santé ou la personne chargée de l’une des missions de service public définies à l’article L. 6112-1 assure à chaque patient qu’il accueille ou qu’il est susceptible d’accueillir dans le cadre de ces missions les garanties suivantes… « 3° La possibilité d’être pris en charge aux tarifs fixés par l’autorité administrative ou aux tarifs des honoraires prévus au 1° de l’article L. 162-14-1 du code de la Sécurité Sociale. ) des dispositions permettant d’imposer ces tarifs dans des situations légitimes (PDS, urgences, CMU, ETP par exemple).

Manifestement cela ne suffit pas à la FHP, plus vraisemblablement motivée par le maintien d’une offre concurrentielle face à l’hospitalisation publique que par des préoccupations philosophiques et sociales auxquelles les grands groupes financiers ne nous ont guère habitués jusqu’alors.

Il convient à cette occasion de rappeler que les prises de positions brutales du précédent président de la FHP avaient, d’ailleurs à plusieurs reprises, déjà « choqué » le corps médical qui fait vivre ces établissements.

Car ces groupes capitalistiques ne devront jamais oublier que ce qui a fait la réputation et l’attractivité de ces cliniques, c’est le fruit du travail de tous ces médecins créateurs, dont certains sont encore propriétaires, qui se sont investis sans compter, avec d’autres principes que ceux qu’exigent la seule rigueur comptable !

L’histoire des établissements privés s’apparentait souvent à des aventures tissées sur des liens forts, confraternels, souvent amicaux, entre praticiens.

Cela devient un partenariat purement économique mais pour qu’il perdure, il doit absolument rester équilibré et concerté. ■

_ Docteur Jean-François Thébaut, le 26 avril 2009

321 – Christian Ziccarelli – Nous sommes à la Nouvelle Orléans, en 1918, un célèbre horloger aveugle fabrique en son atelier une pendule destinée à la nouvelle gare de la ville. Avant l’inauguration, il apprend la mort de son fils sur le champ de bataille. Le jour de la cérémonie, il dévoile, devant les notables, une horloge dont les aiguilles vont à rebours. Le ton du film est donné.

« Curieux destin que le mien… ». Ainsi commence l’étonnante histoire de Benjamin Button (Brad Pitt), né le 11 novembre 1918. Sa mère meurt en lui donnant la vie. Son père, horrifié en le voyant, l’abandonne devant la Maison de Retraite Nolan. La gardienne, Queenie (Taraji Penda Henson) ([Taraji Penda Henson, révélée par le drame musical « Hustle et Flow » qui marquait sa troisième collaboration avec John Singleton après « Baby Boy » et « Quatre frères », a tourné récemment en vedette avec Don Cheadle dans « Talk to me ».)] le recueille. Benjamin Button naît à 80 ans, vit sa vie à l’envers et, finalement, s’éteint nouveau-né, aussi impuissant que nous à arrêter le cours du temps. Ses relations avec Daisy (Cate Blanchett ([ Cate Blanchett (Daisy) a remporté en 2008 unedouble citation à l’Oscar : meilleure actrice pour « Élizabeth », « L’âge d’or » et meilleur second rôle féminin pour « I’m not there ».)]), (sa compagne de jeu, puis sa femme) ne sont pas toujours faciles et évoluent au court du temps. Finalement elle accepte sa condition. Mais n’en disons pas plus !

| « L’hypothèse a de quoi fasciner. Ce serait une autre vie, assurément, et pourtant le premier baiser, le premier amour resteraient aussi marquants, aussi significatifs. L’important n’est pas tellement de savoir dans quel sens vous vivez votre vie : ce qui compte, c’est comment vous la vivez. » E. Roth |

Depuis l’Antiquité, l’homme ne souhaite-t-il pas remonter le temps ? Déjà, Eson, père de Jason, quand il fut devenu vieux, demande à la magicienne Médée de le rajeunir (Ovide : Les Métamorphoses, Livre VII).

Au-delà d’une fantastique histoire d’amour ce film aborde le bonheur de vivre, la vieillesse, la mort (touchant du doigt l’extrême fragilité de l’humanité), l’abandon, l’oubli, la douleur de perdre les siens, la bonté, en fait la vie avec ses joies et ses peines.

L’origine de ce film est une nouvelle du grand écrivain américain des années 1930, Francis Scott Key Fitzgerald (1896-1940) qui en avait trouvé l’inspiration dans cette pensée de Mark Twain : « La vie serait bien plus heureuse si nous naissions à 80 ans et nous approchions graduellement de nos 18 ans ».

Le scénario est écrit par Éric Roth. Modifiant profondément l’histoire, il n’en garde que le titre, le nom du héros et le concept de rajeunissement. Durant la conception et l’écriture du texte, il eut la douleur de perdre son père et sa mère : « Ces morts furent une épreuve qui me fit envisager les choses d’une autre manière. Je pense que les spectateurs seront réceptifs à ce qui m’a fait réagir dans l’ histoire de Benjamin Button ».

Il est porté magistralement à l’écran par David Fincher, cinéaste maîtrisant parfaitement les techniques et les effets spéciaux. Son premier long métrage n’était-il pas Alien 3, le troisième film de la saga d’Alien ?

Brad Pitt, confronté au thème de la mortalité, affirme « qu’il est plus enclin, maintenant, à profiter chaque jour de sa vie…, j’ai fini ce film en prenant conscience que la vie était courte…, suis-je à la moitié de ma vie ou me reste-il un jour ou dix jours ou quarante ans à vivre ? ».

Dans les années précédents le film, Taraji Penda Henson et David Fincher eurent la douleur d’accompagner en fin de vie l’une sa mère, l’autre son père. Tourner ce film leur a servi, sans doute, d’exutoire, comme le laissent percevoir leurs interviews.

| La nouvelle de F. Scott Fitzgerald (1921). (Folio) | |Nous sommes à la veille de la Guerre de Sécession, en 1860 à Baltimore, Mr et Mrs Roger Button jouissent d’une « situation sociale et financière des plus enviables ». La vie de Mr Button est bouleversée lorsque Mrs Button accouche d’un nouveau-né ayant l’apparence d’un vieillard, un homme de 70 ans à la longue barbe blanche. Quelle honte pour cet homme de la bonne société ! Rejeté et honnis de tous il refuse l’âge de son fils. Il s’obstine à le traiter comme un enfant, il l’habille comme un adolescent, allant jusqu’à lui acheter « des soldats de plomb…, de gros animaux en peluche, alors que Benjamin se plonge dans l’Encyclopedia Britannica en fumant les cigares de son père ». De jour en jour, il rajeunît. Ã 18 ans (mais en paraissant 60 ans), souhaitant s’inscrire à l’université, il doit s’enfuir sous les sarcasmes des professeurs et des étudiants. Lors d’un bal, il rencontre celle qui allait devenir sa femme, Hildegarde Moncrief, au grand dam du père de celle-ci : Général. Que fait cette jeune et jolie femme avec cet homme de « trente ans son aîné » ? De cette union naît un fils, Roscoe. Elle, vieillissant, lui rajeunissant, la vie conjugale devient de plus en plus ennuyeuse, la situation absurde. En 1910 (à 50 ans il en paraît 20), il vit chez son fils, continue à rajeunir, devient un enfant. Mais comment accepter ce père hors du commun, encombrant avec ses rêveries d’adolescent ? Rejeté, méprisé par tous, il se retrouve en classe maternelle avec son propre petit-fils ! Son dernier souvenir sera celui du « goût tiède et sucré du lait ».|(gallery)

321 – Sa coque en aluminium renferme la technologie LCos d’une durée de vie de 20 000 heures soit plus de 6 heures d’utilisation des lampes par jour pendant 10 ans, performances surprenantes,détrônant les vidéos projecteurs traditionnels qui nécessitent le changement d’une lampe fragile et onéreuse toutes les 3 000 à 5 000 heures en moyenne.

Il intègre une interface simple, avec une fonction d’enregistreur numérique, 2 Go de mémoire interne, et possède une autonomie de 1 h 30, s’allume en quelques secondes et évite une installation compliquée !

Vous pourrez ainsi stocker et sauvegarder plusieurs milliers de photos au format JPEG, mais aussi plusieurs heures de clips vidéos aux formats MPEG-4 ou H.264 : il suffit de connecter le Pocket Cinéma V10 Plus à votre ordinateur via le port USB et de charger les fichiers dans sa mémoire interne.

Pour encore plus de simplicité, les ingénieurs d’Aiptek ont également intégré :

– un lecteur de cartes SD permettant aux personnes ayant d’autres produits numériques comme un appareil photo, de l’utiliser très simplement : il suffit de glisser votre carte mémoire pouvant aller jusqu’à 8 Go, dans le Pocket Cinéma V10 Plus (formats : SD / SDHC / MMC /MSPro) et vous pourrez alors accéder directement à tous vos fichiers ;

– une entrée vidéo offrant de larges possibilités en se connectant à tout autre produit comme votre Ipod, IPhone, appareil photo, caméscope, lecteur DVD ou directement même à votre téléphone portable pour visionner vos photos et vidéos ;

– pour une stabilité parfaite, le Pocket Cinéma V10 Plus est livré avec un trépied en aluminium orientable et une télécommande infrarouge qui vous permettra de naviguer à distance dans le menu.

En conclusion, ce pico projecteur que vous emmènerez partout avec vous, révolutionne le monde de la vidéo projection pour moins de 300 €.

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