321 – La problématique de l’accident médical se prête d’ailleurs bien à cette situation. En effet, la médecine véhicule deux concepts également erronés mais largement partagés :

– d’abord la croyance d’une partie du public en la toute puissance de l’homme de l’art, croyance qui se nourrit notamment des remarquables progrès de la science ;

– ensuite le caractère d’anormalité souvent conféré par notre société à l’échec thérapeutique, à la maladie et à la mort.

L’ambiguïté actuelle résulte en partie d’une inadéquation entre l’état du droit et l’attente sociétale, attente sociétale complaisamment nourrie de l’illusion du risque zéro. Empreinte du droit canon, la responsabilité civile repose pourtant sur la matérialité du triptyque faute – préjudice – lien de causalité. La réparation du préjudice reste donc le plus souvent subordonnée à l’existence, en amont, d’une faute commise. Mais la société change et se complexifie. Les accidents sont plus rares et aussi plus graves. Nous vivons désormais dans l’ère des sinistres sériels.

En même temps, bercés du discours sur les progrès sans limite de la science, nous ne percevons plus le risque de la même façon. De normal et prégnant, il devient singulier. On assiste ainsi à un glissement vers le compassionnel, glissement au titre duquel on s’intéresse davantage à la réparation du préjudice qu’à la recherche de la faute ou à la constatation d’un aléa. La recherche sociétale de l’indemnisation aussi systématique que possible qui inquiète tant les assureurs de responsabilité civile repose certes sur le louable et noble désir de soulager une détresse et c’est cela « le compassionnel ». Mais au fond, l’essence de cette recherche se situe ailleurs. « En indemnisant, j’efface l’accident ; d’une certaine façon je le nie. Il n’existe pas. Il n’a jamais existé… ».

La faute médicale apparaît à l’ère industrielle

Au centre du débat se trouve la faute, épouvantail gênant qui rappelle à chacun ses propres limites, voire ses turpitudes. Il est utile, pour la suite de la démonstration de rappeler à grand trait certains repères quant à cette évolution.

Un peu d’histoire : du droit canon…

Dans l’ancienne France, qui court des Francs jusqu’au Moyen-âge, le droit de la responsabilité puise sa légitimité dans trois sources : les coutumes germaniques, le droit romain, le droit canon. Ã la fin le droit canon l’emportera en contribuant au développement des aspects liés à la moralité de l’auteur du dommage, ce qui tendra à conférer au concept de faute une position éminente. Puis, au fil du temps, entre le XIIe et le XVIIe siècle les préceptes que nous connaissons encore aujourd’hui se mettront peu à peu en place. Ã ce titre, les rédacteurs des articles 1382 et 1383 du Code civil devront beaucoup à Domat, juriste du bien nommé siècle des Lumières qui estimera que « toutes les pertes et tous les dommages, qui peuvent arriver par le fait de quelque personne, soit imprudence, légèreté, ignorance de ce qu’on doit savoir, ou autres fautes semblables si légères qu’elles puissent être, doivent être réparées par celui dont l’imprudence ou autre faute a donné lieu… ». Et le grand juriste de conclure… « Car c’est un tort qu’il a fait, quand même il n’aurait pas eu l’intention de nuire ».

Comment ne pas saluer l’aspect profondément humaniste et visionnaire d’une telle réflexion ? Ã près de 300 ans de distance, Domat invente le droit de la responsabilité tel que nous le connaissons aujourd’hui. Appliqué à la médecine, l’évolution de ce droit sera plus lente parce que la médecine est un art aux contours incertains. Le médecin lui, conservera par-delà les siècles un statut d’intouchable. On lui pardonnera beaucoup et longtemps. Et gare à ceux qui comme Molière, le trublion de génie, oseront mettre à mal ce statut. Il leur en cuira ! Mais quel chemin parcouru entre l’impunité quasi-totale d’Ambroise Paré auteur de la célèbre phrase « Je le pansai, Dieu le guérit » et les grands arrêts compassionnels de la fin du siècle dernier…

… à la genèse de la théorie du risque

Au XIXe siècle, les choses commencent à changer avec l’application aux médecins d’une responsabilité délictuelle basée sur les articles 1382 et 1383 du Code civil. « Chacun est responsable des dommages qu’il a causés non seulement par son fait, mais encore par sa négligence ou par son imprudence ». En 1830, il se passe, dans la sphère médico-légale, un événement considérable dont on ne peut aujourd’hui mesurer l’ampleur : un médecin est poursuivi par l’un de ses patients. La chose est incroyable. L’arrêt de cassation du 18 juin 1835 qui en résulte, prend soin de distinguer les actes que l’on ne saurait reprocher aux médecins, c’est-à-dire « les actes médicaux réservés aux doutes et aux discussions de la science », de ceux qui relèvent « de négligence, de légèreté ou d’ignorance des choses qu’on devrait nécessairement savoir… ». Et le procureur d’enfoncer le clou, si besoin, précisant que les faits de science et de doctrine purement médicaux échappent à l’appréciation des juges. « La question est entre Hippocrate et Gallien. Elle n’est pas judiciaire ». En clair, seule la faute lourde, témoignage « d’une incompétence crasse », selon le qualificatif de l’époque ou d’une violation délibérée de l’humanisme médical, est ici susceptible d’entraîner une mise en cause. Autant dire jamais. Pourtant un tabou est tombé. Une porte s’entrouvre qui laisse deviner une possible responsabilité des médecins. Mais nous sommes dans le domaine de la symbolique, à des années-lumière de la philosophie résolument compassionnelle des arrêts Bianchi d’avril 1993 en matière d’aléa thérapeutique, Bonnici d’octobre 1996 en matière d’infections nosocomiales, Perruche de novembre 2000 à la suite d’une naissance handicapée et de beaucoup d’autres.

En conclusion : quel avenir pour la responsabilité médicale ?

L’avenir n’est bien entendu écrit nulle part. Chacun peut réfléchir à son aise et apporter sa propre vision des évolutions à moyen et long terme de la responsabilité médicale. Mais une chose demeure certaine. Ces évolutions dépendront pour une très large part de la prise en compte (ou non) et du traitement (ou non) par la société dans son ensemble de plusieurs pistes d’égal intérêt.

Voici quelles sont ces pistes.

– Une veille législative permanente intégrant une réflexion éthique de tous les instants. Ainsi ne doit-il plus être question de laisser la jurisprudence décider, seule ou presque, des contours de la responsabilité médicale. Tous, médecins, patients, juristes ont besoin d’un cadre défini aussi clairement que possible, ce que seule la loi est susceptible de fixer.

– Sinon le rejet – c’est impensable – de l’omnipotence d’une médecine « technicienne » ancrée sur la maladie et non le malade, du moins la consécration d’une médecine de doute, de proximité et d’écoute.

– La redéfinition précise de la place de l’homme de l’art dans notre société, tâche qui reste à accomplir tant celui-ci est parfois considéré, à grand tort, comme un prestataire de service comme les autres.

– Enfin, il faut lever le malentendu qui pèse sur la médecine. Du fait de ses innombrables succès dont chacun sait que les plus extraordinaires sont encore à venir, elle véhicule en effet idées fausses et fantasmes ainsi qu’en témoignent ce qui suit : « Vas-tu me sauver… murmure le garçon en sanglotant, ébloui par cette toute puissance sévère apte à percer les plus insondables mystères ? C’est comme cela que sont les gens de mon pays ; au médecin ils demandent toujours l’impossible. Ils ont perdu la foi ancienne ; le curé est assis, chez lui, à réduire en charpie les vêtements de messe l’un après l’autre : mais du médecin on attend qu’il fasse tout, de sa main fragile de médecin… ».

On pourrait penser que ces quelques lignes, d’une haute tenue littéraire ont été écrites hier tant elles semblent d’une brûlante actualité. Ce n’est pourtant pas le cas. Elles sont tirées d’une nouvelle de Franz Kafka (Un médecin de campagne) écrite en 1919, il y aura bientôt 100 ans. Ainsi, le saisissant malentendu dont nous parlons ici n’est pas seulement de notre temps, ni du temps de Kafka d’ailleurs. Il remonte précisément aux Lumières, époque à laquelle la science s’est affranchie du divin.

Quant au garçon, hélas, il ne sera pas sauvé.

Jean Vilanova

321 – Forfait de cardiologie niveau 1

Question – Nous sommes un groupe de quatre cardiologues. Nous exerçons dans une clinique qui dispose de huit lits de surveillance continue monitorées par télémétrie. Il n’y a pas de garde sur place, mais nous sommes d’astreinte au téléphone. Nous avons une convention avec l’U.S.I.C. d’un établissement voisin qui nous adresse ses patients dès qu’ils sortent de soins intensifs. Quel acte pouvons-nous coter pour cette surveillance ?

Réponse – Forfait de cardiologie niveau 1 (YYYY001). Cet acte est tarifé à 26,88 €. Ses limites :

– deux actes au maximum par médecin et par jour ;

– sept jours au maximum par malade ;

– pas d’association possible avec un autre acte, hormis un choc électrique externe, une montée de sonde d’entraînement électro-systolique ou la pose d’un cathéter pour prise de pression dans les cavités droites.

Si l’état du malade nécessite de coder un autre acte, par exemple, un électrocardiogramme, ou un échocardiogramme, il ne faudra pas coder ce jour là de YYYY001.

Facturation d’un acte hors nomenclature

Question – Il m’arrive parfois de poser une MAPA au décours d’une consultation. Je note sur la feuille de soins les honoraires de la CSC et un montant supplémentaire correspondant à l’acte hors nomenclature. La caisse vient de me reprocher de faire des dépassements d’honoraires interdits. Pourquoi ? Réponse – Effectivement, contrairement à ce qui se passait avant 2005, les actes non remboursables ne doivent plus être mentionnés sur la feuille de soins mais sur un document à part.

Vous devez donc remettre à votre patient une feuille de soins mentionnant la CSC (+ MCC) et elle seule, et une note d’honoraires pour la MAPA. Préalablement à la réalisation de l’acte, le patient doit être informé qu’il n’en sera pas remboursé.

Aide médicale d’État (A.M.E.) et parcours de soins

Question – J’ai facturé à un patient bénéficiaire de l’A.M.E. la cotation CS + MPC + MCS + DEQP003. La Caisse ne m’a pas remboursé la MCS. Est-ce une erreur ?

Réponse – Non, la Caisse a raison. Les bénéficiaires de l’A.M.E. ne sont pas concernés par le parcours de soins. Ils n’ont donc pas de médecin traitant déclaré et par conséquent, il n’est pas possible de leur appliquer la majoration MCS qui est liée au parcours de soins (l’avenant conventionnel numéro 21 ne concerne que les bénéficiaires de la CMU) ni de leur coter un C2 qui nécessite un adressage par le médecin traitant au sens de la Convention.

La MPC est par contre possible, de même que la MPJ pour les jeunes de moins de 16 ans.

Le D. E. est autorisé en cas d’exigence particulière.

Rappel – Les bénéficiaires de l’A.M.E. sont des personnes de nationalité étrangère qui résident en France de façon ininterrompue depuis plus de trois mois, mais ne disposent pas d’un titre de séjour, et qui justifient de ressources annuelles ne dépassant pas le plafond applicable pour l’admission à la couverture maladie universelle (CMU) complémentaire.

Ils bénéficient obligatoirement du tiers payant.

Cette couverture de santé bénéficie aussi aux personnes à la charge du demandeur.

Pour le médecin, il y a donc à la fois les contraintes du tiers payant et une tarification moindre.

|– CCAM – YYYY001 Forfait de cardiologie niveau 1 1 0 26,88 1 ATM| | Surveillance monitorée continue et traitement d’un ou deux malades au maximum hospitalisés sous la responsabilité d’un médecin avec surveillance du tracé électrocardiographique, sur oscilloscope et du cardiofréquencemètre y compris éventuellement les actes habituels d’électrocardiographie et de réanimation et les prises continues ou intermittentes de pression avec ou sans enregistrement et ce quelle que soit la technique.

Facturation : par patient, par 24 heures, par médecin ; 7 jours au plus peuvent être facturés.

Facturation éventuellement en supplément :

– choc électrique externe quel qu’en soit le nombre ;

– pose ou changement de cathéter endocavitaire pour stimulation électrosystolique ;

– pose de cathéter endocavitaire pour prise de pression dans les cavités droites. |

| Convention 2005 – 4.1.1.3. – Facturation des honoraires | | « Lorsqu’il réalise des actes ou prestations remboursables par l’Assurance Maladie, le médecin est tenu de mentionner ces actes sur la feuille de soins ou tout autre support en tenant lieu.

Lorsque le médecin réalise des actes ou prestations non remboursables par l’Assurance Maladie, ce dernier n’établit pas de feuille de soins ni d’autre support en tenant lieu, conformément à l’article L 162-4 du code de la Sécurité sociale.

Dans les situations où le médecin réalise des actes ou prestations remboursables et non remboursables au cours de la même séance, il porte les premiers sur la feuille de soins et les seconds sur un support ad hoc. » |

La grille qui entre en vigueur au 1er juillet 2009.

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Convention Collective du Personnel des Cabinets Médicaux : au 14 janvier 2009 ont été signés 2 avenants à cette convention.

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La nouvelle grille à compter du 1er janvier 2009.

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320 – La discussion parlementaire de la loi HPST est en train de devenir un « happening exutoire » inimaginable ! _ L’imagination de certains députés devient sans limite pour trouver des mesures quasi vexatoires à l’encontre du corps médical, alors même que plus d’une cinquantaine d’entre eux sont… médecins ! – Contrôle des cabinets médicaux par l’IGAS… – Remise en cause unilatérale des contrats d’exercice libéral en clinique, sans indemnité compensatoire. – Contractualisation par les directeurs des établissements aux noms des médecins. – Massacre du secteur 2 dans les cliniques privées. – Possibilité de salarier des médecins dans les établissements privés. – Limitation du rôle des CME. – « Testing » par de faux patients pour chercher des refus de soins en vue de les sanctionner. – Retour de l’obligation de participation à la permanence des soins, sous la responsabilité des ARS et non du Conseil de l’Ordre. – Autorisation obligatoire d’absence pour les médecins libéraux auprès du Directeur de l’ARS, et nécessité de l’informer des dates de vacances ! Ã quand le mot d’excuse ? – Taxe sur la télétransmission pour les libéraux : Yves Bur le énième retour ! – Confiscation des allocations conventionnelles de la FMC. – Saucissonnage en trois
morceaux de la représentation des médecins libéraux dans les URPS.

Cette liste hélas n’est pas exhaustive, l’intégralité est consultable sur www.assemblee-nationale.fr.

Dans ce concert tonitruant, un silence assourdissant inhabituel : celui du député de Loire-Atlantique, bien connu des médecins libéraux et des vignerons pour ses prises de positions… abruptes.

Ce silence « complice » annoncerait d’après le Canard Enchainé du 11 mars dernier, son retour aux affaires en tant que directeur de l’ARS d’Ile de France… Paris vaut bien un (E) vin de messe !

Les séances du SROSS ambulatoire francilien risquent d’être chaudes… ■

Docteur Jean-François Thébaut, le 12 mars 2009

La tradition vinicole provençale remonterait à plus de 2 600 ans, mais, bien que la région continue à bénéficier de conditions climatiques idéales pour la vinification, la qualité est rarement au rendez-vous, nombre de viticulteurs misent sur la quantité privilégiant les rosés, afin d’approvisionner la multitude de restaurants azuréens, se perdant dans des assemblages complexes et parfois folkloriques, maîtrisant mal les années difficiles.

Passons rapidement sur les rosés, dont le fleuve (145 millions de bouteilles annuelles) déferle sur les touristes assoiffés, mais peu exigeants. Ã mon humble avis, la majorité des rosés provençaux est médiocre et leurs accords gastronomiques se limitent à l’accompagnement d’un barbecue sous un soleil torride ou à la dégustation d’un poisson grillé sur la plage…

La Provence produit d’excellents vins blancs musclés et charnus dans des appellations très limitées : Bellet, Palette, quelques viticulteurs de Cassis et Côtes-de-provence.

En fait, la bonne surprise vient des rouges qui ne cessent de croître en qualité : vins typiquement méditerranéens, dont les Bandol sont la figure emblématique. Mais certains viticulteurs de l’appellation Côtes-de-provence produisent aussi de remarquables vins rouges. Nicolas Hentz, d’origine alsacienne, dont il tire probablement le sérieux et la rigueur dans son travail de vinificateur, parfaitement amariné sur les côtes méditerranéennes, exerce sur un petit Domaine de 5 hectares au coeur de la plaine des Maures. Il s’assure des conseils d’un oenologue à chaque étape de la vinification de ses différentes cuvées et s’est mis à la conversion Bio depuis 2006.

Les vendanges sont manuelles en caissettes permettant d’emblée les assemblages.

Sa cuvée spéciale « Ingénue » 2004 est un assemblage complexe : syrah 25 %, grenache 25 % (avec des rendements de 35 hl/hectare faibles pour la région), cinsaut, carignon et un peu de cabernet-sauvignon qui assure l’excellente qualité des tanins.

La vinification est très artisanale, mais particulièrement soignée, les marcs ne sont pas pressurés, l’élevage est réalisé en petites barriques de bois qui sont tournées manuellement, pour permettre la gravitation et l’homogénéisation, et dure 9 mois. Cette cuvée est peu filtrée et non collée.

Le vin à la robe pourpre cardinalice dégage au nez des arômes de fruits noirs : cassis, mûre, et de poivre assez caractéristique de la syrah, mais aussi des arômes méditerranéens grâce aux cépages grenache et cinsaut : épices, garrigue : thym, romarin. En bouche, on apprécie une matière dense et des tanins déjà bien fondus, souples et soyeux.

Ce Côtes-de-provence accueillera volontiers une viande rouge, un cabri ou un chevreau tout juste rôtis, mais il peut solliciter des mariages plus subtils avec un osso bucco, un lapin aux pruneaux et, pour les amateurs d’accords : poissons – vins rouges : un beau rouget ou une fricassée de supions à l’encre.

Nicolas Hentz ne produit cette cuvée spéciale que dans les années réunissant les conditions optimales, mais sa vinification très artisanale peut entraîner d’assez importantes différences qualitatives. Ainsi, son « Ingénue » 2004 m’est apparue un peu « coriace » avec des tanins âpres et rudes, mais il est très probable que cette cuvée se « civilise » avec le vieillissement.

En revanche, vous pouvez, sans aucune hésitation, acquérir ses blancs et ses rosés proposés à des prix très doux._

L’abus d’alcool est dangereux pour la santé. Ã consommer avec modération.(gallery)

En prévention secondaire, il faut conseiller à nos patients d’aller sur le site de la Fédération Française de Cardiologie (FFC), « fedecardio.com » (écran n° 1), site qui fait peau neuve, où ils trouveront les campagnes de la FFC (« jamais la première cigarette », « arrêt cardiaque une vie = 3 gestes ») et leurs sites spécifiques (« jamaislapremiere.org », « 1vie3gestes.com »), les « news médicales », et les brochures de la FFC que l’on peut télécharger et que l’on peut obtenir pour sa salle d’attente. En particulier pour le conseil nutritionnel de nos « cardiaques », on retiendra la brochure « Alimentation, Mangez équilibré ».

Pour aller plus loin, chez des patients qui veulent en savoir plus et qui vont sur internet n’importe comment, via « Google », il faut leur proposer des sites plus spécialisés : le coronarien avec dyslipidémie doit être conduit sur le site de la Nouvelle Société Française d’Athérosclérose (NSFA), http://www.nsfa.asso.fr, où il trouvera dans l’onglet « pour en savoir plus sur le cholestérol » l’article « avec la NSFA je protège mes artères ». D’autres textes sont à conseiller en particulier sur les huiles, le beurre, les viandes, les laitages… Il a aussi à sa disposition un test de connaissances sur le cholestérol sous forme de QCM avec réponses immédiates.

Le coronarien hypertendu doit aller sur le site du Comité Français de Lutte contre l’Hypertension Artérielle (CFLHTA), www.comitehta.org (Ecran n° 2), où il aura accès à plusieurs documents concernant l’HTA, en particulier le livret 2005 « je suis hypertendu et je me soigne ! » (Illustration n° 3) où il trouvera les principales recommandations concernant l’approche diététique de l’hypertendu sur le sel, l’alcool, les fruits et légumes…

Le coronarien avec syndrome métabolique doit être dirigé sur le site de « l’obésité abdominale », www.syndromedelabedaine.org (Ecran n° 4) ; ce site créé par l’unité « syndrome métabolique » de La Pitié Salpetrière, donne accès à des vidéos et des émissions de radio très pertinentes pour nos patients, en particulier une émission spéciale diététique sur « trouvez des solutions dans les situations difficiles ». Il est hautement conseillé au patient « bedonnant » d’acheter l’ouvrage « surveiller votre ventre » de Boris Hansel (édition Hachette pratique, 10 €) qui présente remarquablement les trois approches thérapeutiques de ce syndrome : l’approche psychologique, nutritionnelle et d’activités physiques régulières.

Le diabétique coronarien sera avantageusement dirigé sur le site de l’Association Française des Diabétiques (AFD), www.afd.asso.fr, qui propose son salon du diabète et de la nutrition 2008 les 14, 15 et 16 novembre au CNIT de La Défense, et sur le site de l’ALFEDIAM, www.alfediam.org (Ecran n° 5) où il ira dans l’onglet « Espace patients » pour trouver la foire aux questions (FAQ) avec en particulier les réponses synthétiques aux questions sur « Diététique », « Alimentation estivale », « Glucides et santé », « Les repas de fête », « Prévention des hypoglycémies lors de l’activité physique »…

L’insuffisant cardiaque chronique sera dirigé bien entendu avant tout sur le site de la FFC pour télécharger la brochure « insuffisance cardiaque » (Ecran n° 6).

Mais aussi s’il veut aller plus loin dans la chasse au sel, il ira sur les sites des réseaux régionaux tels que « resicard », www.resicard.com, où il téléchargera deux documents très synthétiques avec en vert les aliments autorisés (Ecran n° 7) et en rouge les aliments à éviter (Ecran n° 8) ou le site des réseaux de « santé-limousin », www.sante-limousin.fr, site où sont proposées entre autres des documents sur la diététique de l’insuffisance cardiaque.

Ainsi internet est d’un apport considérable pour l’approche nutritionnelle de nos cardiaques en leur procurant des documents validés et actualisés par nos sociétés savantes et associations de malades.(gallery)

Fin du panorama des organismes et instances constituant « la gouvernance » des questions de santé au plan national. Dans une prochaine livraison, nous traiterons des instances régionales, appelées à une prochaine évolution durable autour des futures ARS (Agences Régionales de Santé). Et dans une autre, enfin, des différents organes de représentation médicale.

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Dans sa stratégie politique, la tentation de la CNAM est d’ignorer le tissu de spécialistes libéraux au profit d’un « axe médecine générale/ hôpital ». Ce parti-pris fonde notamment l’expérience Sophia de «Disease Management » du diabète menée par la CNAM dans une dizaine de départements ; elle soutient également la politique d’intéressement financier des généralistes à des actions ciblées de dépistage organisé (cancer du sein…). Dans le département des Hauts de Seine, la Caisse primaire diligente depuis deux ans une campagne de dépistage du risque cardiovasculaire où la cardiologie libérale n’est représentée que par un seul de ses praticiens au comité de pilotage où siègent par ailleurs deux hospitalo-universitaires, trois hospitaliers, deux généralistes et un médecin-conseil.

On aura compris que la démarche du Syndicat est… rigoureusement inverse. Les deux Livres Blancs précédents et le prochain (sortie prévue en décembre) ont même instauré la prise en charge globale du risque cardiovasculaire comme un axe stratégique de développement de la spécialité. C’est dans cet esprit que Jean-François Thébaut, président du SNMSCV, a négocié et signé avec la Fédération des Sociétés d’Assurance (FFSA) un accord-cadre pour expérimenter jusqu’à la fin 2009 les modalités d’une consultation spécialisée de dépistage. Rémunérée 95 € à ceux des cardiologues qui se sont portés volontaires, cette consultation obéit à un protocole inspiré des consultations d’expertise.

L’objectif est de pratiquer dans l’année à venir de 5 à 10 000 consultations au terme desquelles une évaluation sera conduite par l’UFCV. Les trois assureurs précédemment cités se sont engagés et ont commencé de mobiliser leurs adhérents selon une procédure et selon une « cible » propres à chacun. Il est toujours temps pour les cardiologues de s’inscrire dans la démarche selon un engagement minime : pas de clause d’accès « prioritaire » dans l’attribution des rendez-vous, que la consultation donne lieu à la rédaction du compte-rendu normalisé (un exemplaire pour le malade, un autre pour le médecin traitant, un autre, anonymisé, pour l’évaluation), et qu’enfin la consultation ne fasse l’objet d’aucune prescription, ni de médicament ni d’examen complémentaire (sauf urgence), la coordination des soins devant impérativement rester de la responsabilité du médecin traitant.

Les assureurs eux-mêmes ont renoncé à toute connaissance individuelle du fichier ainsi constitué, la seule exploitation contractuelle prévue étant de servir de base épidémiologique de données. Autre clause imposée par le syndicat : le volontariat du patient, de l’assureur et du cardiologue… triple garant de l’indépendance des parties.

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La dénomination de Châteauneuf-du- Pape, qui a toujours été très porteuse sur le plan commercial, est parfaitement expliquée historiquement : Clément V dût transférer le Siège de la Papauté de Rome en Avignon en 1309 sous la pression de la Couronne de France « fille aînée de l’église » qui menaçait le Saint Siège d’un schisme. Ce Clément V était probablement un fin oenologue ayant, lors d’un passage dans le Bordelais, contribué à l’élaboration d’un grand vin de Graves, toujours connu sous le nom de « Château Pape-Clément » et il ne lui déplaisait probablement pas de s’installer en Avignon, les vignobles des Côtes du Rhône méridionales ayant déjà une flatteuse réputation. Son successeur, Jean XXII (Jean XXIII est venu beaucoup plus tard !) construisit un grand château dans la localité, pour s’éloigner de l’atmosphère chaude et pesante d’Avignon.

Les Châteauneuf-du-Pape rouges sont universellement reconnus pour leur richesse explosive, leur puissance et leur opulence. Nombreux sont les viticulteurs, parmi les plus de 300 recensés, qui produisent d’excellents vins et, pour certains, d’exceptionnels : Rayas, Beauvastel, Bonneau.

à l’opposé, les Châteauneuf-du-Pape blancs, représentant une production très minoritaire (7 % du total), souffrent d’une certaine déconsidération : vins très corsés, très alcooliques, monolithiques, parfois oxydés par défaut de fermentation malolactique.

Mais il existe de belles exceptions, dont fait partie ce Vieux Télégraphe blanc 2005.

Le domaine du Vieux Télégraphe, conduit depuis plus d’un siècle par la famille Brunier, est actuellement dirigé par Pierre et Frédéric Brunier. La propriété doit son nom au fait que Claude Chappe, inventeur du télégraphe optique, avait installé, fin XVIIIe siècle, un de ses sémaphores sur le plateau de la Crau qui allait être ensuite complanté de vignes par Hippolyte Brunier. Ce plateau bénéficie d’une situation géoclimatique exceptionnelle avec une épaisse couche d’argile très chargée avec les fameux galets roulés qui permettent une concentration dans les sous-sols de la chaleur torride de la journée.

Les raisins sont l’objet de soins méticuleux : ébourgeonnage manuel, vendange au vert, effeuillage permettant des rendements sévèrement contrôlés, les vendanges sont manuelles avec un double tri sévère. Les raisins sont pressurisés pneumatiquement et la fermentation est réalisée pour 60 % en cuves, 40 % en barriques, l’élevage pour partie en cuve, pour partie en barrique.

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L’assemblage très atypique en Châteauneuf-du- Pape blanc comporte peu de roussane (15 %) mais privilégie la clairette (40 %), le grenache blanc (30 %) et un peu de bourboulenc (15 %).

Ce Châteauneuf-du-Pape blanc 2005 est enthousiasmant : ce qui est bien évidemment lié au millésime exceptionnel, mais également et surtout au tour de main expert du vinificateur.

Il exhale de superbes parfums d’agrumes miellées et de fleurs d’acacias, en bouche d’abondantes notes de fruits : poire, ananas. Il recèle un gras et une puissance étonnants pour ce type de vin.

J’ai réussi, dans le même week-end, un accord quasi-parfait avec d’abord des ris de veau truffés légèrement crémés, puis avec un gratin de homard « Prince Wladimir », grâce aussi, il faut le dire, aux talents culinaires de mon épouse.

Ce vin magnifique épousera certainement avec tendresse des plats méditerranéens : coquilles Saint-Jacques provençales, rougets grillés aux herbes, la fricassée de coquillages au thym de Senderens ou des petits chèvres type Banon.

Je pense qu’il ne repoussera pas une quenelle de brochet ou une blanquette de veau et toute préparation à base de truffes.

à signaler que, contrairement à leurs homologues rouges, ces Châteauneuf-du-Pape ne sont pas aptes à un long vieillissement et que la garde ne doit pas excéder 4 ou 5 ans.

« L’usage de vin est affaire de modération. La sobriété n’est pas abstinence, c’est la mesure de cette boisson délicieuse. » (Saint Thomas d’Aquin)(gallery)

Pour le grand public, en prévention Primaire, le site qu’il faut conseiller est avant tout celui du Programme National Nutrition Santé (PNNS), le site « mangerbouger.fr » (figure n° 1).

Ce site a fait peau neuve en juin 2008. Il a été créé par l’institut national pour l’éducation pour la santé (INPES), dont le site « inpes.sante.fr » (figure n° 2) propose l’ensemble de la communication des politiques de prévention et d’éducation pour la santé fixées par le Gouvernement.

On y trouve d’abord le PNNS actuel prévu pour 2006-2010 avec dans l’onglet PNNS la possibilité de télécharger sa synthèse de six pages qu’il est utile de lire. Allez dans « actualités » pour prendre connaissance des nouvelles campagnes de communication ; celle de juin portait sur « au moins cinq fruits et légumes par jour » (figure n° 3) et « des féculents à chaque repas » (figure n° 4).

Un onglet « boîte à outils » permet d’avoir accès aux neuf guides de nutrition que l’on peut commander ou télécharger gratuitement : « Le guide alimentaire pour tous », « La santé vient en bougeant », le guide Ados « j’aime manger, j’aime bouger », le guide Parents « 0 à 3 ans », le guide Parents « 0 à 18 ans », le guide nutrition pendant et après la grossesse, le guide nutrition à partir de 55 ans (figure n° 5) (qui présente des chapitres en cas de surpoids, de ménopause, d’ostéoporose, de problèmes digestifs, et quelques lignes en cas de diabète ou de cholestérol), et le guide nutrition pour les aidant des personnes âgées.

Téléchargez aussi les fiches « conseils » : « au moins cinq fruits et légumes par jour sans effort » et « les féculents, un plaisir à chaque repas ». Pour votre salle d’attente, vous téléchargerez les affiches : « le tableau des repères » qui reprend les neuf objectifs du PNNS, l’affiche « escalier » (figure n° 6), et le « pense-bête nutrition » (figure n° 7) pour les 55 ans et plus.

Une newsletter est à votre disposition et est adressée par e-mail si vous vous inscrivez. L’onglet « professionnel », pour les professionnels de santé est en cours de création. Pour obtenir les argumentaires scientifiques des guides de nutrition, retournez dans le site « inpes.sante.fr » et allez dans « Espaces thématiques », puis dans « Nutrition » et dans « Publications professionnelles », vous téléchargerez des brochures « livrets d’accompagnement destinés aux professionnels de santé » pour chaque guide.

D’autres outils sont téléchargeables en particulier un classeur « Alimentation atout prix » (figure n° 8, ci-dessus) destiné à la formation des populations précarisées avec trois chapitres, « Acheter atout prix », «Préparer atout prix » et « Manger atout prix », chaque partie étant composée de fiches ayant plusieurs niveaux en fonction des objectifs voulus. Ainsi en prévention primaire, en France, nous avons un Programme National Nutrition Santé disponible facilement sur internet pour notre pratique quotidienne et pour nos patients. Pour la prévention secondaire, ce sera l’objet d’un prochain article.(gallery)

Depuis la fin du second conflit mondial, les médecins libéraux vivaient une sorte de « ménage à trois », mariés pour le meilleur et plus souvent pour le pire, avec les Caisses d’une part et entretenant simultanément une liaison, également cahotique, avec les gouvernements successifs, d’autre part. Les périodes de parfaite cohérence et efficacité économique ont été rares, chacun ayant au moins une bonne raison de s’estimer « trompé » dans cette relation triangulaire. Et la réforme du moment est historique en ce sens que le gouvernement signe la fin de ce jeu de « Je t’aime, moi non plus ». Les ARS, Agences Régionales de la Santé, qui sont donc appelées à constituer le pivot de la nouvelle gouvernance de l’Assurance Maladie (voir encadré page suivante), constituent objectivement une façon pour l’État de « reprendre la main » sous couvert de régionalisation.

Le gouvernement pressé de légiférer

Depuis 15 ans, les experts s’accordaient à considérer qu’il y a deux façons de « régionaliser », avec la décentralisation ou la déconcentration des pouvoirs. Dans la première hypothèse, l’État aurait abandonné aux régions le pilotage du système de santé en le dotant d’un budget et d’une relative autonomie de gestion. Dans le second, les patrons d’ARS ne sont que des « préfets sanitaires », chargés de décliner sur le terrain des objectifs et méthodes conçus à Paris. Très clairement c’est bien de la seconde formule que s’inspire la réforme aujourd’hui en débat. Deux textes de loi vont structurer cette mini-révolution : le premier appelé HPST (comme Hôpital, Patients, Santé, Territoire) s’attelle à la réforme de l’hôpital et à la mise en place des ARS, tandis que le second, déjà connu sous l’acronyme de PLFSS (comme Projet de Loi de Financement de la Sécurité Sociale) traite des moyens budgétaires et autres questions d’intendance. Le Parlement aura à se prononcer – sans doute dans l’urgence (c’est-à- dire avec une seule lecture et une seule « navette » entre l’Assemblée et le Sénat) – sur ce double dispositif législatif avant la fin novembre pour une mise en oeuvre opérationnelle courant 2009. Cette « précipitation » semble devoir énormément au nouveau contexte de crise financière international.

Le calendrier de l’année prochaine sera donc, dans ces conditions, de nature « réglementaire » : il va falloir concevoir tous les textes d’application de la réforme : la composition et les missions des ARS, le choix des hommes en charge du déploiement, la structure de « pilotage » national, l’équilibre des pouvoirs entre l’État et les Caisses, le sort de la Convention médicale nationale, celui de la FMC… et autres dossiers connexes. Mais le premier enjeu est plus immédiat, assez illustratif de la future configuration : les partenaires conventionnels ont jusqu’au 26 novembre – avec une éventuelle « session de rattrapage » début décembre – pour finaliser une négociation parfaitement balisée.

Convention : l’obligation de résultats faites aux syndicats médicaux

Caisses et syndicats médicaux ont une « obligation de résultats » sur deux points au moins : l’encadrement de la liberté d’installation de sorte de ne plus laisser aucune « zone d’ombre » dans la géographie médicale et… les contours du futur secteur « optionnel » censé résoudre le problème des dépassements tarifaires abusifs en chirurgie et obstétrique ! Faute de quoi le gouvernement sera appelé à se substituer aux partenaires et à légiférer, vraisemblablement par voie d’amendement au PLFSS ou à HPST… Une négociation sous tutelle absolue, donnant du crédit à l’accusation de « nationalisation » de la médecine libérale, essentiellement formulée par la CSMF tandis que les généralistes de l’opposition syndicale – MG-France et FMF – s’affirment disposés à jouer le jeu.

Les partisans de l’unité syndicale médicale devront donc remiser leur nostalgie et la « guerre de tranchée » qui se dessine laisse, pour l’instant, indifférente la classe politique de droite comme de gauche ; elle n’aura plus guère d’ambition sur le secteur avant 2011/2012, date des prochaines échéances politiques majeures. Signe des temps : le projet de réforme ignore totalement un pan majeur de la réforme annoncée dans le débat politique de 2007 : plus personne ne parle de nécessité de revoir le financement. L’hypothèse de la fameuse « TVA sociale » a fini de sombrer, plus surement condamnée par l’urgence de la crise mondiale que par les nécessités du traitement de fond des priorités françaises.

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L’essentiel du contenu des projets de loi

| | Loi HPST (Hôpital, Patients, Santé, Territoires) | |• Modernisation des Hôpitaux publics (une dizaine d’articles lui sont consacrés de peu d’intérêt s’agissant de la médecine de ville).

_ • Création de Communautés hospitalières de territoires, formés de plusieurs établissements tenus par une seule démarche de prise en charge « coordonnée » au niveau d’un territoire. Concrètement il s’agit de multiplier les jurisprudences d’adossement des petits hôpitaux périphériques à un établissement-pivot (CHU ou gros CHG).

_ • Simplification du droit des GCS (Groupement de Coopération Sanitaire), véhicule juridique privilégié des coopérations public/privé.

_ • Création d’un SROS (Schéma Régional d’Organisation Sanitaire) « global » (établissements et équipements lourds + secteur ambulatoire) au niveau régional. A écouter Roselyne Bachelot, ce document de « planification » ne sera pas opposable à la liberté d’installation libérale.

_ • Dispositions anti-refus de soins (des patients en CMU, NDLR).

_ • Réforme du dispositif de FMC des médecins avec un seul Conseil national (au lieu de trois réunis par un Comité de liaison, actuellement). Nous y reviendrons également plus longuement lorsque le projet gouvernemental sera plus « lisible », après que l’IGAS (Inspection Générale des Affaires Sociales, voir rubrique « Grands Dossiers) ait ellemême rendu son rapport (fin octobre en théorie).

_ • Réforme des laboratoires d’analyse médicale (en fait habilitation du gouvernement à légiférer par voie d’ordonnance).

_ • Divers dispositifs de santé publique (interdiction de la vente d’alcool aux mineurs, etc.) et définition du nouveau champ législatif de l’Éducation thérapeutique du patient (ETP).

_ • Création des ARS (Agences Régionales de Santé) compétentes en matière de santé publique, soins hospitaliers… et ambulatoires, services médico-sociaux (handicap) et professionnels de santé. Les « patrons » d’ARS nommés en Conseil des ministres seront de véritables « Préfets sanitaires » chargés de réguler toute l’organisation de santé dans une région, depuis la définition des besoins (numerus clausus régional des paramédicaux) jusqu’à la « gestion du risque » de l’assurance maladie. Les détails de cette dernière fonction, notamment, demeurent inconnus, faisant peser une hypothèque sur la réalité du périmètre de compétence laissé à la Convention nationale des médecins.

_ • La représentativité syndicale et professionnelle est modifiée avec la disparition programmée des URML (Union Régionales de Professions de Santé) au profit d’une série d’unions catégorielles, elles-mêmes réunies au sein d’une Fédération des Professions de santé. Pour être représenté, un syndicat professionnel devra réunir un minimum de suffrages ; les syndicats majoritaires au plan national pourront s’opposer à la conclusion d’une convention minoritaire ».

| | LFSS-2009 (Loi de Financement de la Sécurité Sociale) | |• L’ONDAM (Objectif National de Dépenses de l’Assurance Maladie) 2009 se monte à 185, 6 milliards d’euros, soit une progression de 3,4 % avec un taux prévisionnel de stricte parité entre la ville et l’hôpital à 3,1 %. Une progression qui ne satisfait pas les syndicats de médecins libéraux qui estiment que le secteur privé est sous-doté quand le gouvernement leur demande de contribuer à la réforme hospitalière, mais sans les moyens ad-hoc.

_ • L’atteinte de cet objectif comptable repose sur le succès d’un plan de 2,2 milliards d’économies pour la médecine de ville (dont 500 millions sous couvert de « maitrise médicalisée) et sur 1,7 milliard de recettes nouvelles (dont 1 par la taxation des contrats de couverture complémentaire). Contrepartie de cette « contribution », l’UNOCAM (Union Nationale des Organismes d’assurance Complémentaire) fera son entrée à la table des négociations conventionnelle.

_ • Baisse du taux de remboursement des patients « hors parcours de soins ».

_ • Extension des cas de mise sous entente préalable (cas de certains actes de chirurgie ambulatoire). _ • Révision du dispositif sur la permanence des soins et pénalités accrues pour les médecins réfractaires à une réquisition préfectorale.

_ • Instauration de référentiels pour les actes en série (Kinésithérapie).

_ • Création de diverses nouvelles agences publiques : l’APAP (Agence Nationale d’Appui à la Performance des Établissements Hospitaliers) regroupant les compétences des anciennes MEAH, MAINH, GMSIH…, et d’une ASIP (Agence des Systèmes d’Information de santé Partagée).

_ • Ont été « retirés » les projets d’articles sur les « lettres-clefs flottantes » et le classement des actes selon le « service médical rendu », ouvrant la porte à des remboursements à des taux différents, selon le même principe que les médicaments (vignettes blanches, bleues…). |

Cas clinique (non fictif)

Monsieur P… est un homme de 58 ans. Il est suivi depuis 1981 pour une hypertension artérielle dont le bilan étiologique complémentaire pratiqué en 1993 au CHU s’était montré négatif. Il s’agit d’une HTA sévère (190/130 avant traitement), nécessitant une plurithérapie.

Il s’y associe une sédentarité, une importante surcharge pondérale (IMC 29,5 kg/m2 actuellement, mais parfois davantage) avec majoration du périmètre abdominal, une hypertriglycéridémie et un taux de HDL bas. On a donc les éléments constitutifs d’un syndrome métabolique.

Un échocardiogramme pratiqué en avril 2007 était normal.

M. P… consulte son médecin traitant, car il a décidé de débuter une activité sportive en salle, et il lui est demandé un certificat de non contreindication au sport. Il ne se plaint de rien.

Son médecin, après l’avoir examiné, lui pratique un électrocardiogramme qui est télétransmis à une officine d’interprétation à laquelle il a souscrit un abonnement.

Le compte-rendu (cf. document n° 1), validé par le Dr D… lui revient rapidement avec les conclusions suivantes : « TAC/FA à 100/mn, axe gauche, HVG, BBG incomplet, trouble de la repolarisation secondaire, ESV isolée ».

Sur la foi de ce compte-rendu, le généraliste, qui n’est pas surpris par le diagnostic de fibrillation auriculaire, car il avait entendu à l’auscultation des irrégularités du rythme (en fait liées à l’extrasystolie ventriculaire), entreprend logiquement un traitement anticoagulant en prescrivant une HBPM avec relais par AVK.

Il adresse ensuite le patient au cardiologue pour décision de tentative de régularisation.

Analyse de l’électrocardiogramme télétransmis

Le tracé (cf. document n° 2) est joint au compte-rendu.

• Remarques sur le fond : – les ondes P sont parfaitement identifiables et le diagnostic de fibrillation auriculaire est erroné ; – malgré son diagnostic de FA, le Dr D… a pu mesurer un espace PR ! Cela montre avec quelle légèreté l’ECG a été interprété ; – le BBIG signalé est très contestable (il existe de petites ondes q d’activation septale en V6) ; – le diagnostic d’HVG n’est pas évident (les indices habituels sont normaux) ; – la mention de « troubles de la repolarisation » est assez aventureuse, car le tracé est de mauvaise qualité, avec une ligne isoélectrique instable, et aurait dû être refait. En outre, comment affirmer l’origine « secondaire » de ces supposés troubles de la repolarisation ? ; – l’aspect QS en V1V2V3 n’est pas signalé (en fait, il ne sera pas retrouvé chez le cardiologue consulté ultérieurement et il y avait sans doute un mauvais positionnement des électrodes).

• Remarques sur la forme : – le tracé et le compte-rendu portent le seul nom du Dr D…, sans mentionner son prénom, ni ses titres, ni son lieu d’exercice, ni ses coordonnées, de sorte qu’il est impossible de le joindre pour avoir des explications complémentaires (pour mémoire l’article R.4127- 76 du code de la santé publique, repris par l’article 76 du code de déontologie, rappelle que tout document délivré par un médecin doit permettre l’identification du praticien dont il émane et être signé par lui) ; – le nom du patient ne figure pas ni sur l’ECG, ni sur le compte-rendu, avec le risque de confusion qui en résulte.

Consultation chez le cardiologue

Cette consultation, qui aura duré 30 minutes, aura comporté un interrogatoire, un examen clinique et un ECG. Le patient présente ses résultats biologiques, qui lui seront commentés avec des conseils diététiques.

Il est conforté dans sa décision de reprendre une activité physique et le cardiologue lui explique quelques règles simples et les précautions à observer pour la reprise du sport à son âge. Compte tenu de ses facteurs de risque, il est néanmoins conseillé auparavant une épreuve d’effort, conformément aux recommandations.

Il aura été constaté des extrasystoles ventriculaires et supra-ventriculaires qui motiveront un Holter.

Il n’est pas prévu d’échocardiogramme (sous réserve du résultat du Holter) car le précédent, qui remonte à 18 mois, était normal (cf. recommandations de la H.A.S.)

Cette consultation fait l’objet d’un compterendu détaillé, conforme au référentiel de l’UFCV, adressé au médecin traitant, avec des conseils thérapeutiques, et en particulier l’interruption du traitement anticoagulant, puisque le diagnostic de fibrillation auriculaire était erroné, et un ajustement du traitement hypotenseur.

En outre, le généraliste est contacté par téléphone par le cardiologue.

Le Holter montrera des extrasystoles ventriculaires en quantité non significative, des extrasystoles supra-ventriculaires en quantité très importante, mais isolées, et une fréquence sinusale souvent rapide.

Plutôt qu’un bêtabloqueur, qui n’avait pas été très bien toléré il y a quelques années, et que l’on préfère éviter en raison du terrain de syndrome métabolique, il est proposé, chez ce patient bénéficiant déjà d’un traitement comportant un I.E.C., un diurétique et un inhibiteur calcique, de remplacer la lercanidipine par du vérapamil LP, ce qui permettra à la fois d’agir sur la fréquence cardiaque et de respecter les recommandations actuelles de synergie thérapeutique dans l’HTA.

Commentaire

Le seul désagrément infligé à Monsieur P…, outre les injections inutiles d’HBPM, aura été une importante anxiété à l’annonce du diagnostic d’arythmie et des conséquences thérapeutiques en résultant, mais il n’y aura eu aucune conséquence grave, car le médecin traitant a eu le bons sens de demander un avis cardiologique.

Il faut savoir néanmoins que sa responsabilité aurait été engagée, malgré sa bonne foi, en cas de complication iatrogène d’un traitement anticoagulant prescrit à tort.

Nos correspondants doivent être informés du risque médico-légal qu’ils prennent en faisant appel à ce type de prestataire, même quand le service apporté est plus sérieux que dans ce malheureux exemple, car la prise en charge du malade est forcément partielle par rapport à celle que peut apporter un cardiologue.

Cette observation illustre en fait deux conceptions différentes de la médecine : – celle de ces sociétés de service, qui donnent l’apparence de la modernité par leur technologie et de l’efficacité par la rapidité du retour d’information, mais qui n’apportent qu’une réponse superficielle et, comme on l’a vu ici, parfois erronée ; – une prise en charge cardiologique globale, à la fois clinique et technique, à laquelle concourent le cardiologue et son correspondant généraliste, basée sur les recommandations, s’appuyant sur un dossier médical régulièrement mis à jour depuis de nombreuses années, ne se limitant pas aux conclusions d’un acte technique, et replaçant la personnalité du patient au centre de la consultation, avec les conseils de style de vie qui en découlent et les propositions thérapeutiques adaptées adressées au médecin traitant.

Où est l’intérêt du malade ?(gallery)

Louis Guize vient de nous quitter brusquement le 6 septembre dernier, au cinquième jour de sa retraite.

Né le 26 août 1939, il devient, le 1er avril 1972, à 32 ans, Professeur de Cardiologie (probablement le plus jeune professeur de France) dans le service de Pierre Maurice.

Il sera successivement chef de service à Broussais puis à l’Hôpital Européen Georges Pompidou (HEGP) de 1990 à 2005.

Rythmologue chevronné, il a formé plusieurs générations de jeunes cardiologues de tous les pays.

C’est dans son laboratoire d’électrophysiologie puis dans son service à Broussais qu’ont été développés les travaux sur l’exploration endocavitaire de la fonction sinusale, des blocs tronculaires intra-hissiens, des tachycardies ventriculaires et des syndromes de préexcitation (WPW) avec les premières ablations des voies accessoires par radiofréquence.

Le Professeur Guize n’était pas seulement rythmologue. Il avait cette particularité de s’intéresser également (et très activement) à l’épidémiologie, notamment aux facteurs de risque et à la mort subite dans le cadre des Investigations Préventives et Cliniques (Centre IPC), dont il était le Président.

Enfin, avec la disparition de Louis Guize, nous perdons non seulement un grand médecin et un éminent cardiologue, mais aussi un grand homme au sens noble du terme. C’était un homme de culture, de talent, un homme d’ouverture, foncièrement bon, sensible, dévoué, discret, chaleureux, fidèle en amitié. Il était apprécié de tous.

Louis, aujourd’hui, ce sont tes élèves, tes collègues, tous tes amis qui te pleurent.

Guy Khaznadar

Qui gouverne la santé des Français ? Qui pilote le devenir de l’exercice médical ? Qui garantit la qualité des soins ? La « démocratie sanitaire » n’est-elle qu’un concept purement théorique ? La réponse à ces questions est loin d’être évidente mais elle est aujourd’hui publiquement posée avec la réforme appelée à être débattue cet hiver par le Parlement : la fameuse loi HPST, comme « Hôpital, Patients, Santé, Territoires ». le Cardiologue y consacre un dossier spécial. A télécharger ci-dessous en PDF.(gallery)

319 – L’analyse de ces différents paramètres permet probablement de mieux les anticiper et donc d’optimiser la prise en charge.

Évaluer le risque de la maladie

Par une haute technicité et une parfaite codification de la pratique cardiologique, nous avons la chance de disposer d’une littérature riche et un grand nombre d’échelles de stratification de risque des maladies : Braunwald, TIMI, GRACE, CHADS…

Si l’expérience et le « flair » donne la première impression au praticien, il faut ensuite analyser méthodiquement et froidement le risque évolutif de son patient, car c’est sur cette base qu’il va falloir être convainquant et ferme pour réussir à lui apporter la stratégie la plus sûre pour sa sécurité et sa sauvegarde.

Évaluer le risque de précipitation de la maladie

Si les études et les recommandations donnent des indications sur le risque évolutif d’une maladie, à partir de critères cliniques ou paracliniques, cela n’intègre pas le contexte d’environnement et le tempérament des patients.

L’annonce de cardiopathie n’a pas le même impact chez le « lymphatique » que chez « l’hypochondriaque », ou chez l’hyperactif professionnel que chez le retraité oisif. Le stress psychologique sera majoré par les bouleversements immédiats de l’hospitalisation, mais également le changement du mode de vie probablement nécessaire à long terme.

Évaluer le risque de fuite du patient

Très rapidement, le comportement de certains patients laisse à penser qu’ils ne vont pas forcément suivre à la lettre les consignes données par le cardiologue. Il est alors nécessaire d’adapter sa stratégie, d’une part pour augmenter les chances d’acheminement véritable à l’hôpital et d’autre part pour assurer une traçabilité du conseil donné, si le patient décidait de ne pas s’y rendre. Combien de vieilles dames donnent la priorité à leurs chats, ou d’entrepreneurs indépendants à l’activité de leurs entreprises. Pour être convainquant, il ne faut pas hésiter à expliquer que l’aggravation de l’état de santé peut compromettre la relation avec l’animal chéri ou aboutir à la cessation définitive de l’entreprise…

Délai pour l’hospitalisation

Le choix de la date doit en premier lieu reposer sur la stratification du risque du patient dans sa maladie. L’urgence n’est pas la même entre un angor « stable » et un angor de novo.

Bien entendu, le manque de disponibilités hospitalières peut rendre la coordination difficile, mais ne doit pas être à l’origine d’un maintien périlleux d’un patient à domicile. Il faut savoir soit imposer son hospitalisation « en demandant de pousser les murs » avec des arguments solides, soit adresser son patient vers une autre structure hospitalière si la première n’est pas disponible. La loi et le bon sens imposent l’obligation de moyens avant toutes autres considérations.

Quand l’hospitalisation ne se fait pas dans la foulée de la consultation au cabinet, il est préférable d’en fixer d’emblée la date pour éviter les errances des patients, avec une traçabilité.

Choix du mode de transport : sécurité ou rapidité ?

Le sacro-saint « principe de précaution » voudrait à l’excès que l’on demande systématiquement un transport par SAMU en cas d’hospitalisation immédiatement nécessaire. La réalité du terrain fait que ces équipes sont en nombre restreint et qu’il convient de hiérarchiser ses demandes avec rationalité, surtout si l’on veut rester crédible à l’avenir.

Devant un tableau manifestement instable (syncope sur BAV, syndrome coronarien aigu…), la sécurité doit primer sur la rapidité, en privilégiant l’appel du SAMU.

L’envoi d’un patient par ses propres moyens dans un souci de rapidité est une stratégie hasardeuse qui a toute les chances d’être considérée comme fautive par les experts et les tribunaux en cas de décès ou d’accident pendant le trajet. Il faut prendre conscience que l’annonce de la maladie, de son risque évolutif, la peur d’arriver en retard, les difficultés pour localiser l’établissement de soins (ou le service), les difficultés de stationnement sont autant de facteurs de stress adrénergique susceptibles de déstabiliser la pathologie sous jacente. Plusieurs généralistes ou cardiologues ont été condamnés pour avoir conseillé ce mode de transport. Dans un des cas, le patient a fait un malaise au volant à l’origine d’un accident entraînant pour lui : une plaie oculaire, un traumatisme thoracique avec retard thérapeutique de sa coronaropathie (motif de sa consultation initiale) et pour son épouse (passagère) : une paraplégie et une colectomie. Le conducteur dans son malaise aurait pu également faucher quelques piétons…

Si le SAMU n’a pas d’équipe disponible (mais l’appel du cardiologue aura été consigné et enregistré), il faut envisager les autres moyens suivants.

Le transfert par les pompiers (non médicalisé) est un moyen offrant une sécurité certes moindre, mais ces équipes connaissent l’emplacement des établissements de soins. Elles sont surtout rompues aux techniques de réanimation avec à leur disposition des défibrillateurs semi-automatiques et un lien permanant avec une régulation. L’ambulance apporte un peu moins de sécurité que les précédents moyens. Cependant, comparativement à un transport « familial », le transport en ambulance permet au patient de réduire son effort physique (chaise roulante ou brancard), ainsi que son stress, lié à la peur d’être en retard, aux difficultés d’un itinéraire non connu et du stationnement toujours difficile aux alentours des hôpitaux. Ces différents avantages permettent en somme de réduire le délai d’acheminement et d’offrir au médecin une garantie supplémentaire que le patient ne va pas opter pour une hospitalisation retardée de quelques heures ou jours (pour aller nourrir le chien ou couper du bois pour la chaudière !).

Si le transport par le SAMU n’est pas possible chez un patient manifestement très instable, le médecin, de façon exceptionnelle, ne doit pas hésiter à accompagner son patient dans l’ambulance ou le camion des pompiers, jusqu’au relais hospitalier. A défaut, il risquerait une sanction pénale pour non-assistance à personne en danger.

Préparer l’accueil du patient dans la structure hospitalière

Si une situation requiert une hospitalisation, l’obligation de moyen ne se borne pas au seul envoi vers l’hôpital. Il convient de vérifier que le patient va pouvoir être pris en charge dans le service approprié (cardiologie classique ou USIC). Une bonne coordination des acteurs permet d’optimiser les délais de prise en charge. En matière de coronaropathie, le passage par le service des urgences rallonge classiquement les délais.

Dans un tel contexte anxiogène, le patient est toujours reconnaissant envers son cardiologue s’il bénéficie d’un accueil personnalisé par l’équipe hospitalière, qui connaît aussi bien son nom, ses problèmes et le nom du cardiologue prescripteur.

Courrier de liaison et traçabilité

Comme toujours, le cardiologue doit veiller à transmettre le maximum d’informations à l’équipe hospitalière. La rédaction du courrier permet de remplir ce premier objectif. Il permet également de signifier la détermination du cardiologue vis-à-vis de l’hospitalisation et les délais envisagés. Il n’est pas rare que des patients tardent à se rendre à l’hôpital et présentent un incident grave dans l’intervalle. Face à la mauvaise foi d’un plaignant ou en cas de décès, seul le courrier d’hospitalisation (gardé en double !) permettra de défendre la stratégie définie.

Conclusion

Bien plus que les difficultés dans l’établissement d’un diagnostic complexe, le risque médico-légal concerne souvent des défauts dans la stratification du risque des patients et dans la sécurisation du transport pour une hospitalisation. L’étape la plus aléatoire reste bien sûr de réussir à convaincre les patients du bien-fondé de cette stratégie. Ã défaut, il faut mettre les patients devant leurs responsabilités par une information ferme et sans équivoque, tout en assurant une traçabilité du conseil donné, pour se prémunir d’une action judiciaire future.

Cédric Gaultier

319 – L’application de la CMU par les cardiologues se réfère à un certain nombre de textes, et notamment : – la loi du 27 juillet 1999 qui l’instaure ; – la convention de 2005 ; – l’avenant conventionnel n° 21 du 19 avril 2007 ; – la circulaire du 30 juin 2008 de la Caisse Nationale d’Assurance Maladie. Nous verrons quelques points pratiques qui en découlent.

Tiers payant

Il est inutile de rappeler que le bénéficiaire de la CMU a droit au tiers payant systématique.

CMU et absence de médecin traitant

Il a été reconnu que l’adhésion au dispositif du médecin traitant chez les bénéficiaires de la CMU était inférieure à celle du reste de la population.

Il en résultait un préjudice financier pour les médecins qui étaient moins bien honorés, puisqu’ils ne pouvaient pas coter de majoration conventionnelle MCS.

L’avenant conventionnel 21 a levé cet inconvénient et prévoit que la majoration de coordination sera réglée par la caisse, même si le patient n’a pas désigné son médecin traitant. « Ã la suite du troisième alinéa de l’article 7.2 de la convention nationale, est ajouté : « Par dérogation, à titre transitoire et au plus tard jusqu’à la fin de la présente convention, lorsqu’à l’occasion d’une consultation auprès d’un bénéficiaire de la CMU complémentaire, le médecin correspondant, indépendamment de son secteur d’exercice, a facturé une majoration de coordination et qu’il est constaté que l’assuré n’avait pas déclaré de médecin traitant, cette majoration est versée par l’organisme d’Assurance Maladie au praticien au titre de la dispense d’avance des frais ».

Par contre, depuis cet avenant, il interdit de facturer un DA aux bénéficiaires de la CMU. Cette possibilité était en fait peu pratiquée.

CMU et secteur 2

La convention de 2005 autorise les médecins de secteur 2 à coter les majorations conventionnelles pour les bénéficiaires de la CMU : – MPC et MCS (art. 7.2) ; – MCC (art. 7.3).

D.E.

Il est possible, comme à tout assuré social, de demander au bénéficiaire de la CMU (art. 4.1.3.1 de la convention) un DE en cas de circonstances exceptionnelles de temps ou de lieu dues à une exigence particulière du malade non liée à un motif médical (art. 4.3 de la convention). Le montant du dépassement, qui n’est pas remboursable, est librement fixé, en respectant le principe du tact et de la mesure (cf. article de J.-P. Durand dans le n° 318 du Cardiolologue).

Droits et devoirs de chacun

Une circulaire de la C.N.A.M. du 30 juin 2008 établit un certain nombre de règles et de critères précisant les droits et devoirs des professionnels de santé vis-à-vis des bénéficiaires de la CMU, de ceux-ci, vis-à-vis des premiers, et des caisses.

Devoirs des professionnels de santé

La circulaire précise un certain nombre de situations pouvant être assimilées à un refus de soins et pouvant faire l’objet de sanctions : – la fixation tardive, inhabituelle et abusive d’un rendez-vous ; – l’orientation répétée et abusive vers un autre confrère, un centre de santé ou la consultation externe d’un hôpital, sans raison médicale énoncée ; – le refus d’élaborer un devis (cela concerne les chirurgiens-dentistes) ; – le non-respect des tarifs opposables (sauf en cas d’exigence particulière du patient ou, pour les actes dentaires, la facturation d’actes « hors panier de soins » ou hors nomenclature, sous réserve d’obtenir l’accord du patient et de lui remettre un devis) ; – l’attitude et le comportement discriminatoire du professionnel de santé ; – le refus de dispense d’avance des frais…

Devoirs des bénéficiaires de la CMU

Les caisses ont estimé qu’un certain nombre de griefs des professionnels de santé sont admissibles et la circulaire liste des exemples de ce qui doit être considéré comme un non respect de leurs devoirs par les bénéficiaires de la CMU : – retard injustifié aux rendez-vous ; – rendez-vous manqués et non annulés ; – traitements non suivis ou interrompus ; – exigences exorbitantes…

Le bénéficiaire de la CMU doit également présenter son attestation mise à jour.

Devoirs des caisses

Ils sont rappelés dans la circulaire : « Il est demandé aux caisses de porter une attention particulière et de traiter en priorité les réclamations portées par les professionnels de santé relatives au remboursement des soins pratiqués avec dispense d’avance des frais ».

L’avenant conventionnel n° 21 précise en outre que « Les professionnels qui assurent la dispense d’avance de frais ont droit à un remboursement rapide des soins assurés ». (Dans sa grande prudence, le texte ne va pas jusqu’à donner une définition précise de la « rapidité »…).

Conséquences d’une attitude discriminatoire vis-à-vis d’un bénéficiaire de la CMU

La circulaire du 30 juin 2008 décrit toute une procédure menée par un « conciliateur » de la caisse, en cas de plainte.

Les suites peuvent être, pour le médecin concerné : – un simple rappel des sanctions possibles ; – la saisine du Conseil de l’Ordre ; – la saisie de la direction départementale de la concurrence et des prix en cas de refus de soins ; – la saisie de la HALDE (haute autorité contre les discriminations et pour l’égalité).

Commentaires

Les réactions engendrées par la CMU sont souvent disproportionnées. Il n’est pas sûr que le foisonnement de textes législatifs et réglementaires la concernant contribue à la sérénité. Les diverses déclarations donnent l’impression désagréable que toutes les difficultés ponctuelles sont instrumentalisées pour donner une image négative du corps médical.

Tout est excessif. Deux exemples :

– la circulaire du 30 juin 2008 de la CNAM énonce en préambule que 41 % des spécialistes refusent de prendre en charge les bénéficiaires de la CMU. Cette affirmation est évidemment erronée et ne repose sur aucune étude sérieuse sur l’ensemble du territoire. Elle permet de stigmatiser ceux que l’on présente d’emblée comme des coupables et de justifier les sanctions proposées ; – le projet ministériel de la loi H.P.S.T. (le texte définitif n’est pas encore connu lors de la rédaction de cet article) prévoit d’inverser la charge de la preuve en cas de plainte d’un bénéficiaire de la CMU contre un professionnel de santé. En d’autres termes, celuici est considéré a priori là aussi comme coupable et c’est à lui de se justifier s’il ne veut pas être condamné. Certains députés, grâce d’ailleurs à un intense travail de lobbying des syndicats médicaux, commencent à penser (merci Messieurs pour votre perspicacité…) que cette mesure risque d’être considérée comme inutilement vexatoire pour le corps médical et proposent de la supprimer.

Les cardiologues doivent être conscients des conséquences très désagréables que peut avoir pour eux ce climat de suspicion.

Deux exemples à nouveau : – dans la presse : un cabinet de cardiologie, nommément désigné, a été mis au pilori dans un grand quotidien régional, sur cinq colonnes et une demi-page à propos d’une prétendue attitude discriminatoire vis-àvis d’un bénéficiaire de la CMU. Il s’agissait d’une calomnie, mais l’état d’esprit est tel que le journaliste n’a pas cherché à vérifier ses sources, ni croiser ses informations, ni même interroger les cardiologues incriminés. Le Syndicat Régional a pu démontrer la supercherie, mais sa réponse n’a eu droit qu’à quelques lignes en bas de page ; – au niveau de l’Ordre : un cardiologue a été récemment condamné à un avertissement par la section disciplinaire de son ordre régional pour « interruption de soins pour des raisons pécuniaires ». En fait, il s’était trouvé devant un patient prétendant bénéficier de la CMU, mais ne disposant d’aucune attestation. Notre collègue a pratiqué un premier acte gratuit, afin de s’assurer de l’absence de toute situation urgente et il a reporté de quatre jours le reste du bilan, afin que l’intéressé puisse entre temps régulariser sa situation administrative. Là aussi, les conseillers ordinaux ont perdu le sens de la mesure et il faut espérer qu’en appel l’Ordre National se montrera plus objectif.

Les excès se produisent d’ailleurs dans les deux sens. La proposition de la circulaire de la CNAM, suivant laquelle un médecin pourrait se plaindre auprès de sa CPAM qu’un bénéficiaire de la CMU ne suit pas son traitement, est très choquante. Ces faits relèvent du dialogue singulier médecin-malade et sont couverts par le secret professionnel. Devant une telle suggestion, on a envie d’être trivial et de demander aux caisses de quoi elles se mêlent.

En pratique quotidienne, heureusement, les choses ne se passent pas ainsi. Il y a évidemment de temps à autre des difficultés relationnelles avec des bénéficiaires de la CMU. Il s’agit en général de patients plutôt jeunes, en bonne santé, et dont on se demande ce qu’ils viennent faire dans un cabinet cardiologie.

Pour l’immense majorité, et en particulier pour ceux qui nécessitent un suivi cardiologique, il n’est constaté aucun problème particulier, aussi bien pour le malade, pour trouver un cardiologue que, pour celui-ci, pour suivre son patient.

La principale difficulté, en fait, provient des caisses qui ne respectent pas toujours leur engagement conventionnel de régler rapidement les honoraires, qui ne sont pas toujours rigoureuses dans le respect de la facturation (CSC réglées sur la base d’un CS, incapacité pour certaines à gérer le forfait de 18 €, etc.) et qui ne répondent pas toujours aux réclamations qui leur sont adressées.

319 – La discussion à l’Assemblée Nationale de cette loi majeure, qui a pour ambition de réformer en profondeur notre système de soins, est l’occasion pour les adversaires de tous bords de laisser libre cours à leurs phantasmes décidément récurrents.

Le mois dernier je fustigeais l’agressivité incessante à notre encontre du trio des ennemis farouches de la médecine libérale.

Or, comme chez Alexandre Dumas, les trois protagonistes sont en fait quatre. J’avais oublié le quatrième larron : la Fédération Hospitalière de France !

Dans un communiqué récent, celle-ci apporte son soutien franc et massif à la loi HPST en regrettant toutefois seulement « deux insuffisances sur le sujet de la libre installation des médecins et sur celui des dépassements d’honoraires ». Et la FHP de souligner que c’était bien là les « deux questions clés qui conditionnaient la pérennité de l’égal accès aux soins ».

S’agit-il de vouloir réguler les postes ou les dépassements de certains médecins hospitaliers ?

Que nenni !

Il semble aux dirigeants de la FHP sans doute suffisant de mettre les praticiens hospitaliers sous la totale tutelle des directeurs d’établissements devenus tout puissants, grâce à leur nouveau rôle « managérial ».

Il s’agit bien de suggérer un panel de mesures concernant les médecins libéraux, appelés à pallier autoritairement les insuffisances du maillage hospitalier.

Son Président Claude Évin regrette sûrement de n’avoir pas pu lui-même nationaliser la médecine libérale lors de son mémorable passage à Ségur ; il ne cesse depuis, d’encourager ses successeurs à terminer sa besogne.

Mais il semble que le bon sens reprenne le dessus : la loi ne devrait contenir que des mesures incitatives fortes, tant réclamées par nos syndicats. Les mesures coercitives autoritaires sont de fait renvoyées à une négociation dont le terme est prévu pour 2012.

En revanche la récente augmentation massive du ticket modérateur hors parcours de soins n’est pas du même tonneau. Le montant, devenu dérisoire, des remboursement en cas d’accès direct (cf. page intérieure) montre à l’évidence que, là aussi, le système change de logique avec une volonté de plus en plus affirmée de transformer le parcours de soins en une véritable filière.

… Ã la plus grande satisfaction des tenants de la médecine à l’anglaise, dont peinent pourtant à sortir les gouvernements travaillistes successifs d’outre- Manche. ■

Docteur Jean-François Thébaut, le 11 février 2009

Le docteur Philippe du Roscoat nous a quittés prématurément le 28 juillet 2008 à l’âge de 61 ans. Il a été secrétaire du syndicat des cardiologues des Pays de la Loire pendant de nombreuses années, membre du conseil d’administration du syndicat national depuis 1981 et secrétaire général adjoint de 1984 à 1990. Ceux qui ont côtoyé Philippe du Roscoat ont pu apprécier ses qualités de dévouement, de courage, de droiture et sa modestie.

Philippe du Roscoat laissera un grand vide parmi les cardiologues de sa région et du syndicat des cardiologues.

Le Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Coeur et des Vaisseaux et Le Cardiologue présentent à sa famille et à ses proches leurs plus sincères condoléances.

Revers de la médaille : les nombreux historiens partisans de la thèse de l’empoisonnement de Napoléon 1er à Sainte Hélène soutiennent que l’arsenic avait été versé dans un tonneau de vin de Constance, dont l’empereur raffolait et dont il s’était réservé l’exclusivité.

Le Gouverneur du Cap, Simon Van Der Stel, avait, dès 1685, choisi Constantia, pour en faire le berceau de la viticulture Sud-Africaine. Ce site, proche de la ville du Cap, bénéficie d’un micro-climat adouci et humidifié par les vents de la False Bay, d’un sol granitique apte à produire des vins de dessert fins et parfumés, à très long potentiel de garde, qu’aucun autre terroir d’Afrique du Sud n’a jamais atteint.

Ce vin légendaire disparut début du XXe siècle à la suite de l’épidémie du phylloxera qui dévasta les plantations, mais aussi parce que les responsables de l’époque ne croyaient plus en l’avenir des vins liquoreux. Il renaît depuis 1980 par la volonté des nouveaux propriétaires Duggy et Lowell Jooste qui essayent de reproduire à l’identique ce vin, tel qu’il y a 300 ans, avec les mêmes méthodes artisanales et les mêmes sélections draconiennes.

Le « sweet, luscious and excellent wine of Constantia » est un vin liquoreux de muscat élaboré à partir de vendanges tardives sublimées par la pourriture noble. Il ne s’agit pas d’un vin « fortifié », dont la vinification a été bloquée par l’ajout d’alcool et, à ce sujet, on peut regretter que la plupart des Muscat français : Baumes de Venise, Frontignan, Rivesaltes, Cap Corse, aient suivi cette voix plus facile et lucrative, plutôt que d’essayer, comme nos voisins Italiens ou Espagnols, d’élaborer de grands Muscat de vendanges tardives…

La dégustation d’un verre de Klein Constantia est un grand moment : magnifique robe orangée, nez de miel, d’abricot sec, d’épices : cannelle, curry, raffinement, élégance, puissance et longueur en bouche avec une caudalie comparable à celle d’un vieux cognac. Avec un tel nectar, les accords culinaires s’avèrent difficiles, car ce vin est un dessert à lui seul. Je pense qu’il vaut mieux éviter toute base chocolat qui s’accomode mieux des vins mutés, type Porto ou Banyuls, mais des figues rôties et tarte à la cannelle, des coings pochés, un feuilleté de mirabelles à la crème d’amande, une tarte fine aux pommes et cannelle devraient épouser le Klein Constantia, sans pudeur. Je précise qu’en l’occurrence, c’est le mets qui doit accompagner le vin et non le contraire… J’ai tenté un accord avec un foie gras poêlé, discrètement vinaigré, accompagné de raisins et pommes caramélisées qui ne m’a pas vraiment enthousiasmé.

Ce vin est introuvable en France (sauf peutêtre chez Lavinia). Profitez d’un passage au Cap, pour en prélever quelques bouteilles chez un caviste averti.

Mais laissons conclure Charles Baudelaire qui, dans les Fleurs du Mal, le décrit comme « l’expression ultime de la sensualité »…

L’abus d’alcool est dangereux pour la santé (même pour les poètes).

|| |Le Manor House, corps principal de la propriété de Groot Constantia. _ Constantia fut la première et la plus grande exploitation viticole d’Afrique du Sud. _ Elle fut séparée ensuite en plusieurs propriétés : Klein Constantia, Constantia Uitsig et la plus grande Groot Constantia.|(gallery)

Pour notre pratique, allez sur le site « theheart.org » et lisez trois articles sur ce thème dont les titres sont révélateurs : « Durant la coupe du monde de football, le stress augmente les événements cardiovasculaire chez les spectateurs » (figure n° 0 bis), « Stress et maladies cardiovasculaire, l’association serait-elle aussi forte que pour le cholestérol ? » et « Une enquête en cardiologie libérale révèle que 6 patients sur 10 sont stressés, près de 4 sur 10 anxieux et près de 2 sur 10 déprimés » (figure n° 1).

_ Figure 0

_ Figure 0 bis

_ Figure 1

Pour ce qui concerne le stress au Travail, il faut aller sur le site de l’Institut National de Recherche et de Sécurité pour la prévention des accidents du travail et des maladies professionnelles, « inrs.fr » (figure n° 2).

_ Figure 2

Cet institut, peu connu des cardiologues, a comme objectif la santé et la sécurité de l’homme au travail. Du risque toxique au bien-être physique et psychologique, l’INRS conduit des programmes d’études et recherches pour améliorer la santé et la sécurité de l’homme au travail. Une de ses missions est de sensibiliser les professionnels et le public dans ce domaine en concevant de nombreux produits d’information : revues, brochures, affiches, vidéos, cédéroms et un site Internet.

Ces éléments sont diffusés auprès d’un large public, composé de chargés de sécurité, médecins du travail, ingénieurs, opérateurs, formateurs…

Des actions ponctuelles font l’objet de campagnes grand public de prévention.

En allant dans « quoi de neuf » sur ce site, vous irez sur le « stress au travail » (figure n° 3), nouveau dossier de l’INRS actualisé le 23 avril 2008.

_ Figure 3

Ce dossier répond à vos questions et à celles de vos patients. Vous pourrez télécharger les principaux outils diffusés par l’INRS pour lutter contre le stress : des documents comme « Et s’il y avait du stress dans votre entreprise ? », « Stress au travail. Les étapes d’une démarche de prévention », « Dépister les risques psychosociaux : des indicateurs pour vous guider ». Trois films sur le thème « Le stress au travail, le démasquer pour le prévenir » sont disponibles à la commande pour votre salle d’attente (au prix de 10 €).

Un site incontournable sur ce sujet est le site du ministère du travail, des relations sociales, de la famille et de la solidarité, « travail.gouv.fr » (figure n° 4).

_ Figure 4

Vous y trouverez en particulier les publications de la DARES, la Direction de l’Animation et de la Recherche des Études et des Statistiques. En allant dans « documentation » puis dans « publications de la DARES » puis « Premières Informations Premières Synthèses » vous téléchargerez deux articles de synthèse récents : « un salarié sur six estime être l’objet de comportements hostiles dans le cadre de son travail » daté de mai 2008 et « les facteurs psychosociaux au travail » avec, très pratique, l’évaluation du « job strain » (« tension au travail ») par le questionnaire de Karasek (figure n° 5), un des outils les plus utilisés pour évaluer de façon objective les risques psychosociaux au travail.

_ Figure 5

Ce questionnaire comporte 26 questions dans trois axes : « demande psychologique », « latitude décisionnelle » et « soutien social ». Ã chaque question ou affirmation, 4 réponses sont possibles, de « pas du tout d’accord, pas d’accord, d’accord à tout à fait d’accord » permettant de coter de 1 à 4 et de réaliser des scores par axe. Un score de demande psychologique supérieur à 20 associé à un score de la latitude décisionnelle inférieure à 71 permet de définir le « job strain » qui combine faible latitude et forte demande.

Trois autres sites sont à explorer sur ce thème : – « sante-environnement-travail.fr » (figure n° 6), le Portail Santé Environnement Travail,

_ Figure 6

– « anact.fr », site de l’Agence Nationale pour l’Amélioration des Conditions de Travail où vous téléchargerez des documents et dossiers sur les risques psychosociaux et le site internet français de l’Agence Européenne pour la Santé et la Sécurité au Travail, – « osha.europa.eu », qui nous rappelle la définition du stress : le stress « survient lorsqu’il y a un déséquilibre entre la perception qu’une personne a des contraintes imposées par son environnement et la perception qu’elle a de ses propres ressources pour y faire face ». Quant au stress à domicile, c’est une autre affaire.(gallery)

Mais ma conversion définitive vient de ma rencontre avec Henri Jayer, « le pape du Pinot noir », dont la disparition récente a été déplorée par tous les oenologues : j’eus l’honneur, grâce à lui, de déguster et d’apprécier la sublimité que peuvent atteindre les vins des Côtes de Nuits.

Les Bourgogne rouges, monocépages de Pinot noir, sont cependant des vins d’une complexité et d’une variabilité déroutantes. D’un climat(Climat en Bourgogne désigne une petite zone géographique déterminée par le sous-sol, l’exposition et le microclimat.) l’autre, parfois distants de quelques dizaines de mètres, d’un producteur à son voisin, d’un millésime raté ou réussi, vous pouvez déguster des bouteilles sublimes, correctes ou franchement médiocres.

Le classement en appellations communales (Vosne-Romanée, Gevrey-Chambertin, Nuits-saint-Georges, etc.), en premier cru ou en grand cru (Chambertin, Clos Vougeot, etc.) n’est, en aucune façon, une garantie, car tout dépend de la qualité du viticulteur et de celle du millésime. Le Pinot noir, « bête à chagrin », disait Henri Jayer, réserve continuellement des surprises, parfois agréables, mais souvent très décevantes.

Ainsi, je considère que, parmi les multiples producteurs (près de 300 en Côtes de Nuits), 25 % sont dignes d’intérêt et moins de 15 % élaborent avec régularité de bons, voire d’excellents vins. Il faut enfin souligner que les grands ou les très grands viticulteurs, au nombre d’une quarantaine en Côtes de Nuits, sont quasiment inaccessibles pour le particulier, soit par leurs tarifs prohibitifs (Romanée-Conti, Clos de Tart), soit par la rareté de leur production (E. Rouget, Domaine D. Mortet).

C’est pourquoi je tiens à vous recommander une des vedettes des Côtes de Nuits, encore, je crois, relativement accessible.

Christian Sérafin est un personnage singulier, d’abord difficile : bourru, « taiseux », il ne se découvre pas au premier venu. Ce n’est qu’à ma troisième visite que j’ai pu commencer à appréhender sa riche et, au demeurant, très sympathique personnalité. J’ai compris qu’il est assez timide, mais aussi étonnamment modeste ; ne vous confie-t-il pas au détour de la conversation que « certes son Gevrey, Les Cazetiers, était arrivé en tête d’une dégustation à l’aveugle à New-York, parmi toutes les autres bouteilles de Côtes de Nuits, mais que plusieurs de ses collègues méritaient tout autant que lui cette distinction ».

Il dédaigne et refuse la publicité des grands guides oenologiques français, en partie du fait de la limitation des disponibilités sur un petit domaine de 5,5 hectares et d’une demande massive de l’étranger où part près de 80 % de sa production. En définitive, la vente au particulier en France plafonne à 10 %…

Christian Sérafin soigne méticuleusement ses vignes de la façon la plus naturelle possible. La vinification de ses premiers crus se fait, pour 80 %, en fûts neufs. Ses vins ne sont, ni filtrés, ni collés.

Tous les crus qu’il produit et que j’ai eu l’honneur de déguster, sont remarquables et son habileté lui permet de gommer les difficultés de certains millésimes et de maintenir un niveau qualitatif quasi-constant. J’apprécie toute sa gamme de Gevrey-Chambertin : Villages, premiers crus : Corbeaux, Fonteny et le quasiintrouvable Cazetiers, mais mon coup de coeur actuel est décerné à son Chambolle-Musigny 1er Cru Les Baudes 2000.

Le Chambolle-Musigny est considéré comme le vin le plus fin des Côtes de Nuits : vin de dentelle, vin de « femme ». Peut-être, mais pas pour la production de Christian Sérafin : puissance, ampleur, mais aussi élégance le caractérisent. La robe rubis aux reflets lumineux est inhabituelle pour un Pinot noir, nez de petits fruits rouges : cerise griotte, framboise et également pruneau et violette, on retrouve en bouche de copieuses saveurs de mûres, d’épices et de truffes.

Sa délicatesse charnue ne l’empêche pas de conserver une structure solide et durable, promesse d’un long vieillissement.

Ce vin, associant puissance et subtilité, épousera avec plaisir des viandes goûteuses et sophistiquées : petits gibiers à plumes, un simple perdreau rôti, un colvert au céleri et aux truffes, un faisan vigneronne. Le chapon de Bresse farci aux truffes de Régis Marcon, le jarret de veau caramélisé de Alain Ducasse seront délicatement enrobés par les tanins soyeux de ce Chambolle.

Des fromages très crémeux, type Brillat- Savarin, Chaource l’encadreront gaillardement en fin de repas. Christian Sérafin(gallery)

Surprise des organisations et fédérations hospitalières et des représentants de professionnels (en l’occurrence la Société Française de Cardiologie) présents autour de la table et qui n’y retrouvaient aucune des modifications antérieurement souhaitées.

Les seuils retenus, notamment, posent un authentique problème : l’administration a retenu celui de 400 angioplasties par an et par centre, suggéré par une recommandation de la SFC de 2000. Bien que ladite SFC a fait valoir que ses recommandations n’avaient, déjà à l’époque, pas de vocation réglementaire, elle souligne opportunément aujourd’hui que ces chiffres reposaient sur une analyse de la littérature des années 1990, rendues partiellement obsolètes du fait de l’évolution du matériel (sondes, cathéters à ballonnet porteurs de stents) qui facilite grandement la réalisation des gestes.

D’autres questions n’ont pas reçu de réponses satisfaisantes dans l’enceinte du CNOSS, notamment le problème des délais et conditions d’application : avait notamment été acté le principe de coopérations possibles entre établissements qui n’apparaît plus dans le schéma envisagé sinon dans un délai couperet de 6 mois.

L’impact de cette disposition serait drastique puisque, d’après les fédérations hospitalières, le nombre de centres éligibles passerait de 295 actuellement (175 publics et 120 privés) à 123 (66 publics et 57 privés) pour un seuil à 400 angioplasties par centre et par an ou 153 en cas de seuil à 300 (84 publics et 69 privés). Avec, par la force des choses, un impact régional potentiellement délétère laissant certaines régions dotées de quelques centres seulement.

En tout état de cause, ce projet de décret entraînerait une remise en cause très significative de l’offre de soins de prise en charge des syndromes coronariens aigus, quand bien même l’urgence d’une angioplastie primaire, ou dans le décours immédiat d’une thrombolyse, fait aujourd’hui consensus. On imagine mal, notamment, que les délais de 90 mn (dont 45 de transport) pourraient devenir réalistes dans les régions où ne seraient plus autorisés que quelques centres seulement séparés par une trop grande distance.

Une nouvelle réunion spécifique a eu lieu au ministère. Les experts ont défendu leurs positions et proposé une solution transitoire à 20 % du seuil de 400, soit de 320 angioplasties annuelles, avec une collaboration avec les gros établissements impliquant la prise de gardes ou d’astreintes mutualisés. La SFC a proposé d’y inclure une démarche qualité par la participation obligatoire aux registres (dont elle assure déjà l’exploitation).

On rappellera également aux tutelles que si la France a acquis sa position enviable dans le palmarès des nations en terme de réduction de la mortalité coronarienne, c’est aussi grâce au travail des cardiologues interventionnels qu’il serait injuste de priver de leur outil de travail au bénéfice de la santé publique.

Il faudra aux formations représentatives médicales accélérer le pas pour présenter à leurs troupes convoquées en « Université d’été » (Respectivement les 13 et 14 septembre à Opio pour le SML, et du 19 au 21 à Cannes pour la CSMF) un bilan un peu plus roboratif. Roselyne Bachelot et Frédéric Van Roekhegem étant l’un et l’autre attendus chez les signataires historique de la Convention, on peut penser que les choses auront bien avancé d’ici là. De l’un ou l’autre des hôtes de ces grand’messes syndicales annuelles, on attend notamment une annonce sur le calendrier de la revalorisation des honoraires abusivement résumée au slogan « C à 23 € » !

Sachant que la loi impose désormais un délai de six mois entre la publication d’un avenant tarifaire et son opposabilité contractuelle, on voit mal que cette revalorisation puisse survenir avant la fin du printemps 2009 ! La nouveauté des négociations estivales, c’est que les parties signataires se sont accordées sur le principe de faire de cette revalorisation « la première marche » de la future « CCAM des actes cliniques ». Il devrait donc y avoir, simultanément, une deuxième marche réservée aux spécialités cliniques actuellement sinistrées (psychiatrie, pédiatrie, endocrinologie, dermatologie, gynécologie médicale, médecine interne, RRF…) sous forme de tarification de « consultations longues et complexes, de second recours, ne relevant pas d’un avis ponctuel de consultant » (C2, Ndlr). La cardiologie – déjà nantie de sa lettreclé spécifique CsC – n’est évidemment pas concernée, comme elle ne l’apparaît pas dans l’autre chapitre ayant connu une avancée substantielle : le secteur « optionnel ». Initialement envisagé par un protocole d’accord de… 2004, liant les chirurgiens aux Caisses et au Gouvernement, ce secteur, au demeurant innovant et intéressant tout le monde, a pris des chemins de traverses : c’est que son élaboration requiert, outre les caisses et les syndicats représentatifs, la participation des assurances complémentaires fédérées par l’UNOCAM (Union Nationale des Organismes Complémentaires d’Assurance Maladie). Les mutuelles et autres assurances privées opérant sur le secteur de la santé ont donc consenti à rembourser, très officiellement, les dépassements de tarifs (on parle dès lors de « compléments ») des spécialistes opérant sur plateau technique (chirurgiens, anesthésistes, gynécologues-obstétriciens en première intention), plafonnés à 50 % des tarifs conventionnels. Sous réserve que ces mêmes spécialistes soient engagés sur le chiffre de 30 % de leurs actes aux tarifs opposables (en cas d’urgence ou des patients en situation de précarité) et de respecter des critères de qualité (« visibles » dit le relevé de conclusion). La question de savoir qui aura accès à ce nouveau secteur est partiellement tranchée : seuls les praticiens intervenant sur « plateau technique lourd ». Le syndicalisme souhaite son ouverture possible à toutes « autres spécialité confondues » dans un second temps. Mais n’est pas encore tranché le point de savoir qui des chirurgiens exerçant aujourd’hui en secteur 2 ou « piégés » en secteur 1 y aura finalement accès. Les mutuelles et les assurances souhaitent évidemment le réserver aux premiers mais on imagine mal un blocage idéologique sur ce point. En revanche, le syndicalisme est resté ferme devant la revendication des mutuelles de consentir à la fermeture simultanée du secteur à honoraires libres. Le relevé de conclusions fait simplement référence à une « réflexion concomitante sur la régulation et l’évolution du secteur 2 ».

Troisième chapitre – et pas des moindres – ayant contribué à alimenter les palabres estivales (les questions récurrentes de la vie conventionnelle de ces derniers mois) : – la maîtrise médicalisée, avec des objectifs et des thèmes fixés pour les deux dernières années à courir de l’actuelle convention, raisonnablement fixés à 496 millions d’euros d’économies en 2009 et 541 en 2010. Hormis la prescription de statines, pas de nouveauté apparente en cardiologie, le cap étant mis sur d’autres pathologies ou prescriptions : dépression, ostéoporose, anti-diabétiques, dosage de lipase et d’amylase ou de fer, ferritine… ; – les contrats individuels : là où la loi prévoyait qu’ils soient de la seule initiative des Caisses de les proposer aux médecins, les partenaires conventionnels ont adopté le parti pris d’y consacrer un avenant conventionnel « à adhésion individuelle ». Très concrètement, sera proposée aux médecins généralistes, dans un premier temps, l’option de souscrire un contrat à objectif chiffré, dont l’atteinte vaudra versement d’une prime ! Ã ce jour et à cette heure, aucun chiffre n’est évidemment avancé mais les discussions de couloir ont déjà progressé. Les objectifs porteront sur trois axes : dépistage, suivi des pathologies chroniques, prescription de génériques. Michel Chassang, président de la CSMF, a insisté en faveur de quelques impératifs scientifiques, notamment que les objectifs d’efficience thérapeutique soient « bien en phase avec les référentiels de bonne pratique » – référence au choix sartans vs IEC dans l’HTA – ou de simple bon sens : que l’objectif ne porte que sur les initiations de traitement ! ; – enfin, last but not the least, la question de la liberté d’installation semble également « soldée » : il n’y aura pas, contrairement à ce qu’avaient laissé présumer les EGOS (états généraux de l’organisation de la santé) de mesures « désincitatives » à l’installation dans des zones réputées « surdotées » (en ressources médicales, Ndlr). On avait parlé, à coups de fuites organisées, d’obliger des médecins installés dans des zones de surdensité à des actions de « solidarité intergénérationnelle » avec des confrères installés dans des zones de sous-densité. Notamment en participant à la permanence des soins dans ces zones désertées ou en allant faire des vacations dans les « maisons de santé » rurales dépourvues… Toutes mesures qui n’ont plus trouvé un seul avocat dans les rangs des syndicalistes médicaux (alors que certains étaient, semble-t-il, disposés à y consentir pendant les EGOS) : les Caisses et les pouvoirs publics devront se contenter de muscler leur arsenal « incitatif » mais l’État qui avait semblé se porter garant devant l’opinion d’une « obligation de résultat » sera naturellement enclin à reporter cette exigence sur une « obligation de moyens » de la part des organisations médicales. La liberté d’installation est transitoirement préservée.

La Conférence nationale de la Santé est un héritage de la période Kouchner et des États Généraux de la Santé ; sa présidence est échue l’an passé au représentant des consommateurs en la personne de Christian Saout, un vétéran de la lutte contre le sida. Lequel était antérieurement président du CISS, un collectif d’associations de patients particulièrement connu des médecins pour deux combats emblématiques : les dépassements abusifs en secteur 2 et le « masquage des données » sur le DMP. Deux dossiers sur lesquels le CISS est le procureur le plus radical des positions des médecins. Le CISS a donc profité du déficit d’actualité estival pour pousser ses pions dans le débat politique à la faveur d’un Livre Blanc, en 40 propositions relevant de 7 chapitres : financement, organisation, qualité des soins, démocratie sanitaire, droits individuels du patient, innovation, urgences populationnelles… Le tout assorti d’une exhorte aux pouvoirs publics en faveur d’une « Commission nationale du débat en santé publique ».

L’hypothèse est d’ailleurs séduisante et avait été suggérée dans le passé par le Haut Conseil de la Santé Publique, organisme justement chargé d’éclairer les débats sanitaires après le scandale du sang. L’exemple retenu aujourd’hui est celui de l’hormone de croissance, autre « scandale » ayant fini dans les prétoires. L’idée du CISS est d’anticiper les enjeux de santé publique à l’occasion de débats citoyens, un peu à la façon des enquêtes préalables aux grands aménagements urbanistiques. Mais selon une modalité assimilable aux conférences de consensus plus recevable en médecine. Pourquoi pas ? L’exemple de la publicité alimentaire dans les programmes télévisés pour enfants apparaît recevable. On fera simplement remarquer que lorsqu’il eut cours, sur les OGM par exemple, ce débat « officiel » n’apporta pas plus d’éléments objectifs que la controverse par voie de presse. Les 40 propositions précédentes mêlent habilement l’utile, le futile, et le stérile.

– Stérile, la charge anti-industrie pharmaceutique, a priori coupable de tous les maux du système et que le CISS entend à tout prix amener à Canossa, en lui déniant le droit élémentaire en démocratie, fut-elle sanitaire, de s’adresser à ses « clients » qui sont aussi les patients ; stérile aussi l’abondance de revendications en faveur de la « transparence » : aucun comité Théodule n’a jamais rien pu contre « l’asymétrie de l’information » qui préside le plus souvent aux échanges médecin/malade.

– Futile, la revendication un peu chimérique d’une meilleure « maîtrise » des innovations ou d’un accès balisé à une « information objective et validée »… Et pourquoi pas une Agence Tass de l’information en santé sous l’égide des consommateurs… En démocratie, l’accès à l’information s’accommode toujours mieux de la concurrence que des monopoles. – Enfin – et on s’y attardera un peu plus longuement – la contribution du CISS apporte aussi des pierres utiles à l’évolution du système de santé et on en retiendra trois ici :

• d’une part le plaidoyer convaincant en faveur des « Plans de soins coordonnés personnalisés » et de l’éducation thérapeutique pour les malades chroniques ; les auteurs font opportunément remarquer que la modernisation du protocole de soins, intervenue avec la réforme de 2004 s’avère « loin d’être suffisante » et inaugurent avec cette proposition une réforme courageuse dont la clef est livrée par ailleurs : « Et la liberté dans tout ça ? La liberté d’aller et venir dans le système pour les patients et la liberté d’installation pour les médecins (…) ne seront plus totales et intégrales » ;

• d’autre part le chapitre entier sur l’organisation des soins qui souscrit au projet de « bouclier sanitaire » de Martin Hirsch comme aux futures ARS, sous réserve de répondre à une politique nationale « unifiée » regroupant l’Assurance Maladie et la DHOSS. Mais qui milite aussi bien pour les fameuses « Maisons de santé Pluridisciplinaires » que pour la « continuité des soins ville/hôpital »… Autant de soutiens politiquement bienvenus pour le Gouvernement qui pourra s’en prévaloir devant le Parlement… ;

• enfin l’exhorte en faveur de nouvelles ressources pour financer le système de solidarité allant de la taxation des stocksoptions préconisée l’an passé par la Cour des Comptes de Philippe Seguin ou l’alignement des « taux et assiettes de cotisations patronales du secteur public sur ceux du secteur marchand ».

Certaines propositions sont – heureusement et c’était sans doute le but de cet exercice – moins oecuméniques. Ainsi de la suggestion de soumettre les médecins à « recertification » régulière, l’invite au durcissement de la législation sur les dépassements tarifaires, en secteur 2 comme en secteur 1, l’exigence de sur-protection dans l’informatique de santé sont à lire comme autant de provocations… inutiles dans un débat qui a besoin de sérénité.

De toute évidence le CISS aspire à la reconnaissance de la légitimité de ses représentants dans un débat politique dont ils ont trop longtemps été écartés au profit des organisations syndicales de salariés toujours en situation de monopole à la tête de la CNAM. Le consensus chemine lentement pour leur faire leur juste place dans la gestion du système mais l’anathème n’a jamais servi quelconque intérêt, surtout quand la cause est juste.

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Depuis le « Yalta social » qui, en 1945 à l’initiative du Général de Gaulle et des communistes, avait concédé la gestion de la Sécurité Sociale aux partenaires sociaux (représentants de salariés et de patrons), les médecins cohabitaient avec cet interlocuteur dans un climat soumis à d’intenses variations saisonnières… En fait, ce « couple », un peu contre-nature, faisait le plus souvent arbitrer ses différends et autres contentieux de la vie courante par l’État, troisième larron et véritable maître du jeu pour sa capacité à encadrer la négociation.

Ce ménage à trois a fonctionné cahin-caha pendant des décennies. La nouveauté de cette rentrée est l’irruption d’un quatrième acteur : les assureurs complémentaires. Un véritable coup de théâtre en fait même si le scénario apparaît rétrospectivement prévisible. Mutuelles et assureurs privés ne s’étaient jusqu’alors pas trop fait remarquer pour leur activisme sur le secteur, sinon dans le domaine de l’optique et du dentaire où l’essentiel des remboursements leur incombe. Les deux acteurs affichaient bien quelques velléités d’ingérence sur les médicaments ou dans l’affaire des dépassements tarifaires des médecins du secteur 2. Mais jusqu’à ce jour, sans autre conséquence que… médiatiques.

Le retour en grâce des mutuelles

Deux événements simultanés ont précipité cet été leur retour en légitimité : – la négociation du secteur optionnel. Le jeu consistait pour elles à solvabiliser les dépassements – plafonnés à + 50 % du tarif conventionnel – des chirurgiens sous réserve de critères de qualité non précisés et sous condition d’en réserver l’exclusivité aux seuls spécialistes opérant sur plateau technique ; – le projet de la CNAM d’imposer à ceux de ses ressortissants admis en ALD un ticket modérateur sur les médicaments dits « de confort ». L’affaire avait provoqué un tollé dans les rangs des associations de malades et… de la Mutualité qui se serait effectivement retrouvée obligée de rembourser ce qui ne l’était plus par le régime obligatoire…

Dans les deux cas, la place des complémentaires est ambiguë, payeur passif ou presque mais régulièrement sollicité pour servir de « roue de secours » aux défaillances de l’Assurance Maladie. Le transfert de charges, de l’obligatoire vers le complémentaire, est inscrit dans la logique économique et politique de tous les pouvoirs successifs, confrontés dans les mêmes termes à la mécanique inflationniste des dépenses de santé. L’accord survenu le 28 juillet entre la Mutualité et le Gouvernement pose donc le principe de l’arrivée des mutuelles et assurances privées à la table des négociations, le fameux « ménage à trois » antérieur ! Conséquence : deux fois plus de pression opposée aux revendications médicales !

Un ONDAM de misère

L’autre événement de l’été survient dans les coulisses des ministères de tutelle de la Sécu, Budget et Santé. On sait que la « commande » de Nicolas Sarkozy est de ramener à zéro tous les déficits publics d’ici 2011, terme de son mandat. Objectif d’autant plus ambitieux que l’économie générale se met en dérapage, menacée de récession. Ce simple constat laisse augurer d’un ONDAM « peau de chagrin » pour 2009, compromettant évidemment toute perspective de revalorisation tarifaire pour les médecins. Même le C à 23 € pourtant « promis » par Mme Bachelot aux généralistes l’hiver dernier apparaît désormais hypothétique, du moins pour le premier semestre de 2009. Rébellion à prévoir. Mais l’essentiel est ailleurs, dans les méandres de la fameuse loi PST (Patients, Santé, Territoires) que le Gouvernement nous a présentée comme la réforme des réformes…, la « Der des der », air connu !

Le nouveau pivot de la gouvernance du système de santé sera donc constitué des ARS, Agences Régionales de Santé. Sur le terrain, fusion des trois organismes actuels que sont les ARH (Agences Régionales de l’Hospitalisation), les URCAM (Unions Régionales des Caisses d’Assurance Maladie) et autres DRASS (Directions Régionales des Affaires Sanitaires et Sociales), une dizaine d’organismes qui, par le passé, se marchaient souvent sur les pieds. Les ARS reprendront normalement les compétences (et les personnels) de ces instances et exerceront une tutelle normale sur tous les acteurs. Et, authentique nouveauté, sur les professionnels libéraux ! Modestement dans un premier temps par le levier d’un SROS (Schéma Régional de l’Organisation Sanitaire) qui ne sera plus seulement opposable aux milieux hospitaliers mais également à tout ce qui relève de l’ambulatoire. Première étape : faire l’inventaire des « besoins » en soins de premier recours et des systèmes de Permanence des Soins et d’Aide Médicale Urgente qui fusionneront sous l’égide du directeur d’ARS. Secteurs public et privé seront appelés à collaborer au niveau de « territoires » de santé…

* Caisse Nationale de Solidarité pour l’Autonomie (risque dépendance). _ ** Profession de Santé.

Fausse régionalisation, vraie étatisation

Une victoire des régionalistes ? Vraie/fausse victoire sans doute car les directeurs d’ARS, évidemment nommés à Paris en Conseil des ministres, auront également à répondre de leur action à un « Conseil de surveillance » présidé par… le Préfet de Région, lui-même répondant au ministère de l’Intérieur. Qui plus est, ces directeurs d’ARS seront dotés d’une « feuille de route » sous forme d’un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens signé avec les ministres et préparés, en réalité, par un « Conseil stratégique de la Santé », lui-même doté d’un Secrétariat Général où siège le nouvel homme fort du dispositif, M. Jean-Marie Bertrand. Ce dernier est à l’ouvrage depuis avril 2008. Haut fonctionnaire, énarque de la promotion Guernica (1976) dont le major fut M. Jean-Charles Naouri, ancien directeur de cabinet de Pierre Bérégovoy et patron aujourd’hui du groupe Casino, M. Bertrand connaît le ministère pour en avoir dirigé le personnel et les finances dans les années 90 ; mais il a également administré le CNRS et dirigé la société « Réseau Ferré de France ». Depuis 2005, il travaillait à la Cour de Comptes avec Philippe Seguin.

L’homme s’est d’ores et déjà entouré d’un staff opérationnel dans lequel on retrouve des noms connus, majoritairement hauts fonctionnaires, et quelques consultants extérieurs. Formellement, le secrétariat général est indépendant des administrations centrales, notamment de la DHOS (Direction de l’Hospitalisation et de l’Organisation des Soins) de Mme Annie Podeur qui s’était terriblement investie dans la gestation de la réforme et notamment l’organisation des États généraux.

Le temps des conventions régionales

La loi – du moins dans le projet qui a circulé début septembre – renvoie à un décret en Conseil d’État « la composition et le fonctionnement » du Conseil stratégique de santé qui, au ministère, sera la cheville ouvrière de cette vraie-fausse régionalisation. La seule question qui vaille est, d’ores et déjà de savoir quelle place y tiendra l’Assurance Maladie et notamment son actuel patron Frédéric Van Roekeghem, artisan de la réforme précédente de 2004, qu’enterre évidemment la nouvelle. Or la lecture du texte laisse peu de place au doute. Même si le terme de « gestion du risque » – à entendre comme synonyme de « maîtrise médicalisée » – ne figure pas formellement dans le texte, la définition des missions légales est explicite : l’ARS aura la main sur la santé publique et les soins « ambulatoires et hospitaliers ». Ã charge pour elle d’élaborer un « projet régional de santé » définissant des objectifs pluri-annuels quant à « l’organisation de l’offre de services » et « l’amélioration de leur qualité de service et leur efficience ». Tout un programme, allant via les futurs SROS jusqu’à la définition des « implantations nécessaires à l’exercice des soins de premier et de second recours, notamment celles des professionnels de santé libéraux ». Ne resterait plus guère, dans ces conditions, aux caisses que d’assurer… la liquidation des remboursements !

On a peine à imaginer qu’un tel bouleversement de l’histoire sociale du pays se déroule sans débat politique. Le Parlement en est le creuset naturel mais le Gouvernement de François Fillon n’a pas renoncé aux ordonnances pour faire passer son projet. Le Général de Gaulle y avait eu recours à trois reprises (1945, 1958, 1967), Jacques Chirac (et Alain Juppé) une fois en 1995 (cauchemar des médecins…). En tout cas la nouvelle gouvernance de la santé ne se présente pas vraiment comme un long fleuve tranquille.

Les URML « rayées de la carte »

Les médecins dans tout cela ? Rien n’est dit de la politique conventionnelle qui devrait sans doute se pérenniser pour gérer les affaires courantes, la contractualisation « de terrain » étant putativement renvoyée aux patrons d’ARS. Accessoirement, la proposition de loi PST prévoit également une réforme de la représentativité syndicale qui serait octroyée de droit à toute formation obtenant 10 % des suffrages dans une région, la représentativité nationale allant aux formations réalisant ce même score au niveau national et dépassant les 10 points dans 30 % des régions… De quoi rebattre les cartes actuelles. Quant aux URML, elles disparaîtront au profit d’Unions Régionales de Professionnels de Santé chargées de négocier et contractualiser avec les ARS. Quand on sait les difficultés actuelles des URML à trouver un rythme de croisière, on peut douter que l’élargissement des rangs aux paramédicaux favorise le consensus et la dynamique !

Vous avez dit « usine à gaz » ?(gallery)

318 – C’est un sujet sur lequel le syndicat est régulièrement interrogé.

Chacun sait que tout patient a droit à la communication de son dossier médical. Ce droit est formalisé dans l’article L.1111-7 du Code de la Santé publique qui précise : « Toute personne a accès à l’ensemble des informations concernant sa santé détenues, à quelque titre que ce soit, par des professionnels et établissements de santé, qui sont formalisées ou ont fait l’objet d’échanges écrits entre professionnels de santé, notamment des résultats d’examen, comptes rendus de consultation, d’intervention, d’exploration ou d’hospitalisation, des protocoles et prescriptions thérapeutiques mis en oeuvre, feuilles de surveillance, correspondances entre professionnels de santé, à l’exception des informations mentionnant qu’elles ont été recueillies auprès de tiers n’intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant un tel tiers. »

En cas de décès, ce droit peut-être transféré à des membres de la famille, mais dans des conditions plus restrictives qu’il faut connaître.

DEUX GRANDES REGLES

1. L’accès au dossier est limité strictement aux « ayants droit ».

La définition de l’ayant droit a été apportée par l’arrêté du 3 janvier 2007 portant modification de l’arrêté du 5 mars 2004 portant homologation des recommandations de bonnes pratiques relatives à l’accès aux informations concernant la santé d’une personne, et notamment l’accompagnement de cet accès : « Art. 1er – « En ce qui concerne la portée de la qualité d’ayant droit, il s’agit dans tous les cas des successeurs légaux du défunt, conformément au Code Civil, aussi bien dans le secteur public que dans le secteur privé ».

2. Les ayants droit n’ont qu’un accès limité au dossier du défunt, comme le mentionne ce même article L.1111-7 du C.S.P. : « En cas de décès du malade, l’accès des ayants droit à son dossier médical s’effectue dans les conditions prévues par le dernier alinéa de l’article L. 1110-4 ».

Cet article L.1110-4 limite le champ des informations délivrées à trois objectifs : _ • la connaissance des causes de la mort ; _ • la défense de la mémoire du défunt ; _ • la défense des droits des ayants droit.

« Le secret médical ne fait pas obstacle à ce que les informations concernant une personne décédée soient délivrées à ses ayants droit, dans la mesure où elles leur sont nécessaires pour leur permettre de connaître les causes de la mort, de défendre la mémoire du défunt ou de faire valoir leurs droits, sauf volonté contraire exprimée par la personne avant son décès. »

L’article 2 de l’arrêté du 3 janvier 2007 confirme cette restriction : « L’ayant droit qui se trouve dans cette situation a accès aux seuls éléments du dossier médical nécessaires à la réalisation d’un tel objectif ».

SUR LE PLAN PRATIQUE

L’ayant droit doit motiver sa demande

Art. R.1111-7 du C.S.P. : « L’ayant droit d’une personne décédée qui souhaite accéder aux informations médicales concernant cette personne, dans les conditions prévues au septième alinéa de l’article L. 1110-4, doit préciser, lors de sa demande, le motif pour lequel elle a besoin d’avoir connaissance de ces informations ».

Le médecin doit alors : _ • apprécier si cette demande entre bien dans le cadre du champ d’information défini par l’article L.1110-4 du C.S.P. évoqué précédemment ; _ • extraire du dossier les seuls éléments entrant dans ce cadre.

Le médecin doit refuser la communication des informations demandées dans certain cas : _ • si le demandeur n’est pas un « ayant droit » ; _ • si la demande n’entre pas dans le cadre défini par la réglementation ; _ • si le patient décédé avait exprimé son refus de communiquer des informations médicales le concernant ; _ • si les informations mentionnent qu’elles ont été recueillies auprès de tiers n’intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernent un tel tiers.

Toutefois (art. R.1111-7 du C.S.P) : _ • « Le refus d’une demande opposé à cet ayant droit est motivé. » _ • « Ce refus ne fait pas obstacle, le cas échéant, à la délivrance d’un certificat médical, dès lors que ce certificat ne comporte pas d’informations couvertes par le secret médical. »

C’est ainsi, par exemple, qu’en matière d’assurance décès, lorsque le contrat exclue le suicide, il suffit, si on le demande, d’établir un certificat attestant que le décès était de cause naturelle, sans mentionner de diagnostic, ce qui permet à la famille de bénéficier de ses droits sans qu’il soit nécessaire de dévoiler des renseignements confidentiels d’ordre médical.

Délais

Ce sont les mêmes (Art L.1111-7 du C.S.P.) que lorsqu’un patient veut accéder à son propre dossier : _ • dans les huit jours suivant la demande et au plus tôt après qu’un délai de réflexion de quarante- huit heures aura été observé ; _ • deux mois lorsque les informations médicales datent de plus de cinq ans.

Ce délai de huit jours ou de deux mois (art. R.1111-1 du C.S.P. ) court à compter de la date de réception de la demande ; lorsque le délai de deux mois s’applique en raison du fait que les informations remontent à plus de cinq ans, cette période de cinq ans court à compter de la date à laquelle l’information médicale a été constituée.

Sous quelle forme doit se faire la communication des informations ?(art. R.1111-2 du C.S.P.

Au choix du demandeur : _ • soit par consultation sur place, avec, le cas échéant, remise de copies de documents ; _ • soit par l’envoi de copies des documents. Une précision : « Les copies sont établies sur un support analogue à celui utilisé par le professionnel de santé, l’établissement de santé ou l’hébergeur, ou sur papier, au choix du demandeur et dans la limite des possibilités techniques du professionnel ou de l’organisme concerné ».

Vérification de l’identité du demandeur

Art. L.1110-4 du C.S.P « Avant toute communication, le destinataire de la demande s’assure de l’identité du demandeur et s’informe, le cas échéant, de la qualité de médecin de la personne désignée comme intermédiaire ».

Le texte ne précise pas comment le médecin doit apprécier la qualité d’ayant droit, c’est-à-dire d’héritier, quand il s’agit d’un demandeur qu’il ne connaît pas.

Règlement des frais

Art. L.1111-7 du C.S.P. : « La consultation sur place des informations est gratuite. Lorsque le demandeur souhaite la délivrance de copies, quel qu’en soit le support, les frais laissés à sa charge ne peuvent excéder le coût de la reproduction et, le cas échéant, de l’envoi des documents ».

La transmission à une famille d’informations concernant un patient décédé est rarement un acte anodin, surtout quand on ne connaît pas les demandeurs. La loi ne l’autorise que dans certains cas bien définis et impose un choix des documents fournis. Il s’agit donc d’un acte médical (non rémunéré), pour lequel il faut prendre le temps de la réflexion, malgré la brièveté du délai imposé.

318 – Ce texte modifie donc le fond de l’article L162-1-4, que les médecins méconnaissent à tort car c’est celui qui régit l’ensemble des cas où un Directeur de Caisse peut leur infliger une amende. Observons donc la nouvelle définition réglementaire du « tact et mesure ». Il s’apprécie, nous dit le troisième paragraphe de l’article 1 : « Au regard de la prise en compte dans la fixation des honoraires de la situation financière de l’assuré, de la notoriété du praticien, de la complexité de l’acte réalisé et du temps consacré, du service rendu au patient ainsi – grande nouveauté ! – que du pourcentage d’actes avec dépassement et du montant moyen de dépassement pratiqués, pour une activité comparable par les professionnels de santé exerçant dans le même département ».

Cette définition ne déroge pas, dans sa première partie à l’article 53 et à ses commentaires ordinaux, du Code de déontologie médicale. L’un et l’autre parlaient de « situation de fortune du malade et éventuellement de circonstances particulières », « de la nature, de la durée et de l’importance de l’acte médical, mais également des possibilités de soins et des conditions économiques ». Les commentaires faisaient explicitement référence à la densité médicale sous la nuance suivante : « lorsque l’offre de soins est raréfiée dans un secteur donné, voire s’impose sans choix alternatif ».

Mais jamais, jusqu’à présent, aucun texte législatif ou réglementaire ne faisait de référence aux pratiques « moyennes » du même département… Ce qui n’ira pas sans difficulté d’interprétation là où les praticiens du secteur 2 sont si peu nombreux que leur tarification « moyenne » perd toute signification statistique.

C’est un problème comme est un problème le fait que le Directeur de la CPAM puisse, avant de sévir, s’affranchir de toute autre avis préalable que celui d’une commission issue de son propre Conseil d’administration. Mais ni l’instance locale de l’Ordre, ni même la Commission conventionnelle paritaire ne sont censées donner d’avis.

Ce pouvoir exorbitant abandonné au Directeur de Caisse n’est pas franchement une nouveauté ; il était connu depuis septembre dernier quand le ministère avait organisé la « concertation » sur ce dispositif. Le SML, notamment, avait refusé de s’y rendre au motif que le principe et les modalités de ces pénalités unilatérales venaient en contradiction avec la climat d’apaisement entretenu à l’époque par le Gouvernement. Il affirmait qu’il prendrait pour une « provocation » la publication du décret dans les termes prévus… Ceux-là mêmes qui sont employés aujourd’hui. A l’heure de mettre ce numéro sous presse les autres centrales n’avaient pas (encore) réagi.

Cette mesure radicale – humiliante pour les médecins – doit évidemment être rapprochée de deux autres dispositions mises en oeuvre en début d’année : – une mesure de « transparence » de la Caisse qui, depuis le 7 janvier, met à disposition de ses affiliés – sur une « hot-line » téléphonique aussi bien que sur son internet (http://www.ameli.fr) – les tarifs « moyens » des praticiens, aussi bien pour leurs consultations que désormais, pour les actes techniques les plus souvent pratiqués ; – une autre mesure, beaucoup plus humiliante encore, obligeant les mêmes praticiens du secteur 2 à une « information préalable écrite » (le mot de « devis » a été banni mais le sens est le même) pour tout acte dépassant, a priori, 70 €… Ce qui recouvre sensiblement toute la nomenclature des actes techniques. On notera que la CNAM qui aurait du livrer des informations pratiques sur la faisabilité de ce dernier dispositif avant le 1er février, date de son opposabilité, n’a toujours pas communiqué à son propos…

Il n’empêche qu’en quelques semaines – et la concomitance de ces annonces n’est sans doute pas fortuite – la liberté des honoraires a vu son exercice écorné comme jamais. Sans que quiconque puisse accuser d’autre fautif que le Gouvernement. Que restera-t-il à négocier aux interlocuteurs conventionnels ?

|Une lettre-type suggérée par le Conseil de l’Ordre| |Pour faire face à cette nouvelle obligation en vigueur au 1er février, le Conseil National de l’Ordre suggère aux médecins concernés la lettre-type que vous trouverez à télécharger ci-dessous. Pour l’application de cette disposition, on se reportera utilement au communiqué publié par l’institution le 20 janvier dernier.

318 – Au moment de vous présenter, au nom de notre bureau, nos voeux de santé et bonheur pour cette nouvelle année, mon stylo bute sur le mot « prospérité », troisième souhait habituel, pour ne pas dire conventionnel…

La convention justement, parlons-en !

Elle paraît largement mise à mal, après une année blanche et l’accouchement très difficile des trois derniers amendements concernant la valorisation du C à 23 €, le secteur optionnel et la régulation démographique.

Certains considèrent même ces derniers comme morts-nés et seraient bien prêts à les jeter avec l’eau du bain.

Et pourtant n’oublions jamais que ces conventions, aussi imparfaites soient-elles, protègent largement notre exercice au quotidien contre les aléas législatifs et l’arbitraire technocratique. Comment résister sans elles par exemple aux sempiternelles discussions des PLFSS, qui sont autant d’occasions annuellement données à certains députés pour étriller la médecine libérale et plus particulièrement la médecine spécialisée libérale – trop souvent aiguillonnés en vérité par le trio infernal antilibéral que constituent les dirigeants de la mutualité, les urgentistes et le SAMU de France.

Mais l’année 2009 sera de surcroît marquée par la discussion puis la publication de la loi HPST.

Il serait trop long de reprendre ici les conséquences majeures induites par tous les articles contenus dans cette Loi, tant décriée parce que vue comme une « étatisation » par les uns et une « privatisation rampante» par les autres.

La vérité est sûrement entre les deux, sans pour cela que nous puissions être rassurés.

Elle contient pour nous, spécialistes libéraux, des enjeux majeurs : SROSS ambulatoire, accès aux soins, sanctions et limitation du secteur 2, régulation démographique, transformation des URML en URPS avec potentiellement un ou deux collèges de médecins spécialistes, refonte du dispositif FMC et EPP… La liste est longue, les textes sont brefs et synthétiques, renvoyant les applications pratiques à l’écriture des décrets. Là aussi les pièges sont nombreux.

Mais elle concerne également largement nos confrères hospitaliers, et notamment les plus jeunes d’entre eux dont l’inquiétude approche le paroxysme, en particulier pour ce qui concerne leurs futures conditions d’installation et d’exercice.

Ces attaques tous azimuts cristallisent toutes les angoisses et tous les mécontentements, conduisant de ce fait à la constitution d’un front commun de tous les médecins pour la journée d’action du 29 janvier.

Alors pour l’année 2009, ne faudrait-il pas souhaiter que se constitue enfin l’union sacrée de toute la profession médicale pour la préservation d’un système de soins équitable et de qualité, équilibré entre le public et le libéral? ■

Docteur Jean-François Thébaut, 23 janvier 2009

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