Lalibela, patrimoine culturel de l’humanité

336 – Christian Ziccarelli – Fondée au XIIe siècle par la dynastie des Zagwé qui lui ont donné le nom de Roha (elle fut ensuite rebaptisée Lalibela ([Le premier Européen qui en a donné une description détaillée fut Francisco Alvarez, il parvint à Lalibela en septembre 1520…)]) et qui avaient décidé d’en faire leur résidence principale. L’avancée de l’Islam sous les Fatimides privait les chrétiens d’Éthiopie du pèlerinage sur les lieux saints de Jérusalem. « Moi, le roi Lalibela [vers 1185-1225], dont le nom de règne est Gabra Masqal (serviteur de la Croix), homme courageux qui n’est pas vaincu par les ennemis grâce à la puissance de la croix de Jésus-Christ (j’eus) le désir de construire une nouvelle Jérusalem avec un Golgotha, un Sépulcre, un Jourdain, et même un mont Sinaï ».

Une réalisation stupéfiante

L’idée de creuser un complexe d’églises monolithes à l’intérieur de la montagne était particulièrement audacieuse pour l’époque, demandant une ingéniosité et une habileté manuelle hors du commun. Du tuf de couleur rouge, ont été dégagés, sur toutes leurs faces, des édifices entiers, reliés entre eux par un labyrinthe de tranchées. Ce n’est qu’en Inde sur le mont Mérou que l’on retrouve une conception analogue, au temple hindouiste d’Ellora. Nous ne savons rien des chefs de chantiers, des ouvriers qui ont su concrétiser ce concept. Rien non plus du système employé pour l’échelle de réduction, ni de la méthode suivant laquelle les tranchées et les tunnels ont été tracés. Il en est de même pour l’évidement des espaces internes. Pour la petite église Saint-Georges (Beta Giyorgis), un chef d’oeuvre, il a fallu enlever 3 400 m3 de rocher dans la cour et environ 450 m3 à l’intérieur. Même l’évacuation des eaux de pluie était prévue ! Selon la légende, les douze sanctuaires auraient été creusés en vingt-quatre ans seulement.

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Une nouvelle Jérusalem

Les églises monolithes sont réparties en un groupe Nord (églises du Sauveur du monde, de Marie, de la Croix, des vierges, de Mikael, du Golgotha et de Saint-Georges) avec deux entrées principales (l’une depuis le torrent Jourdain, l’autre depuis la « tombe d’Adam ») et un groupe Est entouré par une large et profonde tranchée (églises de Saint-Raphaël, de Saint-Gabriel, de Saint-Mercurios, de Saint-Emmanuel…).

Une architecture empruntée à la culture axoumite ([L’architecture axoumite est symbolisée, notamment, par les célèbres stèles monolithiques d’Axoum. Un style caractérisé par des saillies décoratives dites « têtes de singe », en fait il s’agit de la reproduction en pierre des poutres de bois antérieurement utilisées dans la construction.)]

Les édifices sombres sont le plus souvent de simples chapelles à la décoration frustre. Ailleurs, ils sont plus élaborés et de plan basilical (avec ou sans narthex). Les fenêtres constituées de lucarnes en forme de croix grecques, de svastikas, rappellent les imitations sculptées dans la pierre d’une construction alliant le bois et la pierre typique de l’époque antérieure au Xe siècle. Un peu à l’écart Beta Giyorgis, majestueux monument suscitant l’admiration, en forme de croix grecque, s’élève sur un large soubassement à trois gradins. Le toit sculpté de croix imbriquées les unes dans les autres annonce au niveau du sol le sanctuaire. ■

|L’Ethiopie fut le deuxième pays christianisé après l’Arménie vers 333 après J-C. Selon le Livre des Saints, Ezana, le roi d’Axoum, se convertit au christianisme grâce à un précepteur syrien, Frumentius nommé ensuite évêque d’Axoum par Saint Anathase. Tandis que l’Église se range dans le camp monophysite (concile de Calcédoine en 456), comme en Égypte, la foi se répand lentement et des lieux de culte couvrent alors le pays : Notre-Dame-de-Sion à Axoum, basiliques de Matara et d’Adoulis, églises troglodytes du Tigrè… La croix (pendentif, manuelle, de procession) est le symbole par excellence de l’Ethiopie chrétienne. Le guèze, langue sémitique est la langue de la liturgie. Le christianisme est imprégné d’éléments d’apparence ou d’origine hébraïque ou judaïque (pratique de la circoncision, interdits alimentaires et sexuels, respect du Sabbat en plus du dimanche…).|(gallery)




Marwan Abichacra : « A 53 ans, je suis presque le dernier installé de Cannes »

336 – CardioNews – Le Cardiologue : Les élections aux URPS sont passées. Avez-vous été surpris du résultat ? Pensez-vous que la régionalisation impulsée par la loi HPST sera susceptible d’impacter votre pratique quotidienne ?

Marwan Abichacra : Le syndicat des cardiologues des Alpes Maritimes est modeste et n’a pas d’élu ; les Provençaux, beaucoup plus nombreux que nous, en ont fait élire deux qui seront donc nos représentants … Notre région se singularisait par l’abondance de listes, d’origine syndicale mais aussi de collectifs plus ou moins représentatifs. On retient du scrutin que la CSMF a gagné, c’est-à-dire un vrai syndicat campé sur une ligne de défense de l’exercice libéral. Pour autant, nous sommes en périphérie extrême du territoire national et nous sommes un peu « décalés » par rapport à l’agitation parisienne. Personnellement, je ne pense pas que la régionalisation de la santé nous affectera particulièrement. Prise à Paris, à Marseille ou à Nice, une décision se mesure d’abord à la façon dont elle est appliquée. Quand il y a des dérives, généralement marginales mais connues de tous, ceux qui sont « dans les clous » apprécient peu de recevoir une mise en garde générale Lorsqu’on nous rappelle, par exemple, l’obligation d’afficher les tarifs, une majorité d’entre nous qui exerce en secteur 1 est irritée car nos tarifs sont publics. … Le médecin libéral reste génétiquement individualiste !

La majorité des cardiologues cannois est donc en secteur 1 ?

M. A. : Absolument ! Sur 20 cardiologues dans la ville, 3 seulement sont en secteur 2. Mais Cannes n’est rien d’autre, derrière sa façade « paillettes et cocotiers » qu’une ville ordinaire de 70 000 habitants avec des cardiologues qui, comme ailleurs, font leurs 10-12 heures de travail quotidien et s’inquiètent à la perspective du prochain départ en retraite non remplacé !

On a du mal à vous croire !…

M. A. : Mais à 53 ans, je suis presque le dernier installé … Nous avons un confrère de 74 ans toujours au travail, et un autre de 71. Entre nous, ca nous arrange mais le vrai problème est sans doute là : l’exercice libéral se meurt, lentement mais sûrement ! Ma fille qui est en 2ème année de médecine m’a déjà prévenu qu’elle n’exercerait pas comme son père « qui ne l’a pas vue grandir » … Et aucun de ses compagnons d’amphi ne l’envisage non plus… Le « modèle » qui était le nôtre ne s’applique plus à la génération qui sort de fac. Mon seul espoir d’être remplacé au moment de partir en retraite réside dans un seul « profil » : le médecin du Nord, tenté de « lever le pied » à la cinquantaine et attiré par le climat ! Il s’en trouve encore quelques-uns. Mais les jeunes préservent leur qualité de vie et de travail à l’hôpital.

Tous n’y trouveront pas pour autant matière à s’employer. L’avenir de la cardio – car la spécialité reste « courue » au concours de l’internat – n’est-il pas à un exercice « mixte » conjuguant plateau technique hospitalier et pratique clinique en ville ?

M. A. : C’est déjà ce que nous pratiquons majoritairement. J’observe qu’à Cannes le secteur public a pris des parts de marché au privé qui riposte par des regroupements successifs en organisant des « pôles » généralement assez performants. C’est, chez nous, le cas à Mougins. Je ne doute pas, avec vous, de l’attractivité de la cardiologie à l’internat.

Y-a-t-il une question que j’aurais oublié de vous poser ?

M. A. : Oui, le problème de la retraite ! Je suis souvent questionné là-dessus et j’ai découvert, qu’un cardiologue retraité part avec 2 400 € en moyenne en libéral et le double pour peu qu’il ait été chef de service hospitalier public ! Il y a là, me semble-t-il, une profonde injustice dont le syndicalisme doit se saisir même si on est d’abord cardiologue par passion. J’en veux pour preuve les têtes blanches qu’on voit de plus en plus dans nos congrès, même internationaux !




Le Cheval de Troie de l’hôpital public dans le secteur libéral

336 – CardioNews – Le Journal officiel du 16 octobre a donc publié le texte du décret du recrutement de praticiens à l’hôpital en « super-CDD ». En quoi consiste donc ce statut de « CDD doré » comme le qualifie justement Le Quotidien ?

1/ Recrutement là où des postes de PH, à temps plein ou à temps partiel, sont encore vacants mais non pourvus après mise en fermeture des candidatures … Difficile à Paris sans doute mais accessible donc dans le Nord, à la Martinique ou même en Languedoc Roussillon ! 20 % des postes selon une estimation vieille de 2008. La liste des postes mis au concours est régulièrement publiée sur le site du CNG et c’est là, préférentiellement au chapitre des hôpitaux généraux, qu’on trouvera « chaussure à son pied ».

2/ Les modalités d’embauche ne sont pas si complexes ! Un contrat passé avec le directeur, sur avis du chef de pôle (dans le cas où c’est lui que recrute) ou du président de CME dans le cas où le poste à pourvoir est justement … celui d’un chef de pôle. Il faut pour postuler avoir un casier judiciaire vierge et être inscrit au tableau de l’Ordre. Rien que de très normal. Le contrat est signé pour une période de 3 ans, renouvelable une fois, et n’est donc accessible que pour 6 ans mais on peut penser que nombre de chefs de clinique, éconduits à la porte de la carrière hospitalo-universitaire, y trouveront un dérivatif bienvenu…

3/ … et rémunérateur ! Le décret détaille le mode de calcul fondé sur la grille de rétribution des PH (la dernière en vigueur porte la date du 12 juillet dernier) : 48 978,59 € au premier échelon et 88 939,41 € au 13e et dernier échelon (24 ans d’ancienneté). Ceci pour la partie fixe mais la pépite est ailleurs : une part supplémentaire variable « subordonnée à la réalisation d’engagements particuliers et d’objectifs » prévus au contrat. Au moins celles des PH titulaires peut-on penser, au moins en matière de PDS. Mais c’est cette part variable qui représente le plus intéressant gisement financier. En effet elle est plafonnée à …65 % du dernier échelon de la grille, soit 57 810 61 €… Si, si vous avez bien lu : le plafond accessible par ce statut, que serait fondé un cardiologue pouvant exciper de 24 ans d’ancienneté dans sa spécialité s’élève à 146 750 €. Bruts bien sûr … mais aboutissant à une rétribution nette mensuelle de l’ordre de 7 500 € par mois (déduction faite des charges sociales personnelles et patronales, selon nos calculs). De quoi s’interroger, quand même, sur la moralité du « mercenariat » et sur la solidité de sa vocation libérale ! On comprend les PH qui exigent désormais une augmentation de …65 %.

4/ On aura compris qu’il ne s’agit là que d’un plafond mais que les contrats seront négociés individuellement entre le candidat et le directeur d’établissement qui sera d’autant plus enclin à la générosité qu’il se désespère depuis longtemps de pourvoir un poste désespérément vacant. Ne vous attendez pas pour autant à d’autres avantages conséquents : pas droit aux RTT mais quand même les conditions ordinaires d’exercice public (24 heures de repos consécutifs à la garde). Pas le droit non plus d’accéder à un secteur hospitalier privé (privilège de PH, il faut bien qu’il leur en reste) mais quand même le droit de cumuler ce statut avec un exercice libéral en cas d’exercice sous ce statut à temps partiel (entre 4 et 9 demi-journées par semaines).

5/ Autant les conditions d’accès sont, à la porte d’entrée, réduites à leur plus simple expression…, autant celles de sortie le sont aussi et la clause des « objectifs qualitatifs et quantitatifs » inatteints peut vous être opposée pratiquement sans préavis. Mais l’exercice du droit syndical est néanmoins reconnu et on peut très logiquement postuler qu’un syndicat de ces nouveaux mercenaires verra le jour avant quelques mois !

Car si les PH sont « vent debout » contre ce statut de super-mercenaire hospitalier, les directeurs d’établissements sont aussi farouchement favorables … Joyeux échanges en perspective au sein des nouveaux « directoires » d’hôpitaux.




Alerte rouge dans le PLFSS 2011

336 – CardioNews – Cette pratique introduit une nouvelle règle de révision périodique de la nomenclature, plus particulièrement de la valeur des actes innovants.

Cette règle va totalement à l’encontre de la méthode elle même qui prévoit une commission de maintenance, laquelle devait justement apprécier les évolutions et proposer une réévaluation du coût de la pratique et de la valeur du point travail bloquée maintenant depuis près de 10 ans !

Rappelons que la classification commune des actes médicaux, dite CCAM, a été mise en place en 2005 à l’issue de plus de dix ans de travaux. Elle constitue en effet un énorme référentiel de plus de 7 500 actes techniques libellés, hiérarchisés et valorisés. Néanmoins, selon l’exposé des motifs de l’article n° 34 « une telle nomenclature, de par sa densité, est susceptible d’une obsolescence encore plus rapide que l’ancienne nomenclature NGAP ou d’une absence de modification des conditions de réalisation de l’acte ».

Ceci signifie que l’Assurance Maladie ne rembourserait que des actes qui ont un service médical rendu.

En effet, à ce jour, les conditions d’inscription d’un acte ou d’une prestation, leur inscription et leur radiation sont décidées par l’UNCAM après avis de la HAS et de l’Union nationale des organismes d’Assurance Maladie complémentaire.

Le Ministre de la Santé peut en effet procéder d’office à l’inscription ou à la radiation d’un acte pour des raisons de santé publique par arrêté.

Il existe une structure ad hoc, la commission de hiérarchisation des actes professionnels (CHAP), composée des partenaires conventionnels, qui pilote le travail de classement des actes.

La profession a donc directement son mot à dire sur la classification des actes et la grille tarifaire, nerf de la guerre.

De ce fait, avec la révision des nouveaux actes de la grille CCAM, le Gouvernement pourrait non seulement remettre en cause le travail de la CHAP, mais aussi adosser lui-même la valeur des actes à des objectifs comptables.

Le Gouvernement pourrait ainsi se passer des partenaires conventionnels pour fixer directement les tarifs.

C’est un signe, sans aucun doute, du retour des lettres clés flottantes totalement contraire à l’esprit même de la CCAM.

Devant cette alarme, le Syndicat va se montrer vigilant concernant l’article n° 34 du PLFSS et nous continuerons à nous battre pour conserver notre CSC, les cotations de l’écho et des actes de cardiologie interventionnelle.




Exercice libéral : Le programme commun de la CSMF et du SML

336 – Tout commence par une définition de l’exercice libéral « relookée », puisque n’y figurent plus les piliers du temple libéral de la charte de 1927, liberté d’installation, de prescription, etc., mais une référence à des qualifications professionnelles reconnues, la responsabilité personnelle financière et des actes, l’indépendance avec la liberté de s’organiser. L’entreprise médicale de demain doit avoir un statut juridique, déontologique et fiscal permettant un exercice collectif entre médecins et avec les autres professionnels de santé, avec « un nouveau cadre de rémunération pour une prise en charge coordonnée pluridisciplinaire » des patients.

La formation initiale doit comporter des modules d’enseignements spécifiques à l’exercice libéral, avec notamment la possibilité d’un internat en cabinet de ville ou en établissement privé, y compris pour les spécialités médicales et chirurgicales, et favoriser l’exercice mixte hospitalolibéral. Concernant la FMC et l’EPP, la CALM suggère un « séminaire fermé, réunissant le ministère, les Caisses et le syndicat avant la fin de l’année pour décider des mesures », et le financement du DPC par une part conventionnelle garantissant un fonctionnement paritaire. Oui à l’accréditation

périodique par la profession, « à condition de valoriser la démarche qualité et de créer de nouvelles passerelles permettant des évolutions de carrière ».

Un exercice collectif favorisé

Face à la judiciarisation croissante de la médecine, le DMP s’impose, ainsi qu’une messagerie professionnelle sécurisée, mais aussi le relèvement du plafond de garantie (3 à 10 millions d’euros) et l’extension de la couverture « assurancielle » des médecins au-delà des dix ans d’arrêt d’activité et l’interdiction de l’action récursive de l’ONIAM contre le praticien ou ses ayants droit au-delà de ce délai ou des garanties allouées. La Loi Kouchner doit être actualisée par la création d’un système « assurantiel » collectif mutualisé, et une procédure amiable préalable à tout contentieux doit être rendue obligatoire. Les référentiels doivent être professionnalisés avec une forte présence libérale au sein de l’HAS.

L’exercice collectif sera favorisé par un dossier médical interfaçable avec les logiciels métiers, le regroupement virtuel des pôles de santé libéraux, le développement des coopérations interprofessionnelles rémunérées et incitatives (rémunérations de la coordination, forfait structure…). Les projets de maisons médicales pluridisciplinaires doivent émaner des professionnels eux-mêmes, et se faire autour d’un projet de santé territorial « pour un aménagement du territoire concerté », et avant tout dans des zones à démographie médicale déficitaire.

Une rémunération adaptée

La rémunération doit être adaptée. Le paiement à l’acte reste « prépondérant » et doit être fortement réévalué, mais des compléments de rémunération s’imposent pour certaines missions : prévention, éducation thérapeutique, astreintes PDS pour tous, tâches administratives, missions de service public… La CALM réclame une CCAM qui prenne en compte la durée et la complexité de l’acte, l’atteinte de la valeur cible des actes gagnants en CCAM technique, avec une remise à niveau du point de travail, ainsi que le secteur optionnel pour tous. Le paiement à la performance, la CSMF et le SML n’y sont pas opposés, mais à condition que cela s’inscrive dans « un cadre conventionnel ». La réorganisation de l’offre de soins doit se faire selon trois niveaux de recours : un premier recours englobant toutes les spécialités de proximité, dont la médecine générale et les MEP, le deuxième recours étant celui de l’expertise clinique et médicotechnique, et le troisième, celui de l’hyperspécialisation.

Au chapitre de la démographie médicale, les deux syndicats demandent « sa prise en main par la profession », réclament la suppression du contrat Santé Solidarité, et optent pour un contrat volontaire pour s’installer dans les zones sous-dotées à titre transitoire, sous forme de cabinet secondaire financé par les communautés de communes. Ils se prononcent pour un numerus clausus régional par spécialité, un retour à l’internat régional et une limitation dans le temps de la durée d’exercice des primoremplacements exclusifs.

Concernant la couverture sociale du médecin, la CALM propose une couverture prévoyance obligatoire et aidée par l’État. Elle préconise aussi une hausse de la cotisation retraite complémentaire de 9,2 % à 11 % sur une période de cinq ans, et une cotisation transitoire d’ajustement de l’ordre de 2 % du revenu financé aux deux tiers par les Caisses et un tiers par les médecins pour apurer le passif de l’ASV. Et elle réclame pour les femmes médecins des prestations maternité identiques à celle du régime général.

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Sortira, sortira pas ?

| |Annoncé pour la fin septembre, puis remis à la mi-octobre pour ne pas troubler les élections aux URPS, le rapport d’Elisabeth Hubert tarde à paraître. Selon la rumeur, dans l’optique d’une succession pressentie à Roselyne Bachelot, la publication de son rapport sur l’avenir de la médecine de proximité pourrait n’intervenir qu’après sa nomination. Elle arriverait ainsi forte d’une popularité que n’aurait pas risqué d’ébranler la révélation de propositions qu’on imagine mal en totale opposition avec la politique menée jusqu’à présent par le Gouvernement en matière de santé… Autre hypothèse bien moins vraisemblable : les propositions seraient tellement « décoiffantes », qu’elles feraient l’objet d’un veto de Matignon !|

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Entretien avec Michel Chassang (CSMF) et Christian Jeambrun (SML) : « Une base de travail et de discussion »

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| On remarque que la définition de l’exercice libéral ne fait plus référence aux sacro-saints trois piliers de la médecine libérale, quel signe faut-il y voir ? _ Michel Chassang : Il faut y voir une adaptation à notre temps. Ces 100 propositions ne sont pas la Bible de l’exercice libéral, mais des mesures concrètes pour l’améliorer, des propositions de bon sens, très pratique. Elles s’adressent au Gouvernement et aux parlementaires, parce qu’il y a nécessité de changer la loi HPST. Elles s’adressent également à nos partenaires conventionnels. Et nous avons, bien évidemment, adressé ces 100 propositions ainsi que les 55 mesures du CNPS à Elisabeth Hubert.

Quels échos suscitent-elles ? Quelle suite en attendez-vous de la part de ces destinataires ? _ M. C. : Alors que plus de 60 % des médecins viennent de signifier clairement leur rejet de la loi HPST en votant pour la CSMF et le SML, et que le président de la République fait de la médecine libérale une priorité, je ne vois pas comment le Gouvernement pourrait prendre des mesures qui iraient à l’encontre de nos propositions. _ Christian Jeambrun : Ce travail en commun avec la CSMF s’est fait en réaction à la mission Legmann – et à sa composition – qui a été un coup d’épée dans l’eau, la messe étant dite à l’avance, ainsi qu’aux EGOS. Nous avons balayé tout le champ de la médecine libérale. Maintenant, nous avons gagné les élections, et le front du refus à la loi Bachelot est très largement majoritaire. Nous demandons une pause dans l’application de la loi HPST, et que nos propositions soient envisagées. C’est une base de travail. Nous avons travaillé pour produire ces propositions qui sont une plate-forme pour le réaménagement la loi HPST et les futures négociations conventionnelles. Nous sommes prêts à discuter sur cette base. ■|(gallery)




Revenus : 2009, année morose pour les libéraux

336 – Par les temps qui courent, peu de gens affichent leur satisfaction au regard de leurs revenus, les médecins pas plus que les autres. Les revenus de la plupart des praticiens libéraux en 2009 stagnent, quand ils ne régressent pas. Avec une très légère hausse, les cardiologues se situent à peu de choses près à la charnière entre les gagnants et les perdants. Selon les résultats de l’AGAPS (Association de Gestion Agréée des Professions de Santé), le résultat net (avant impôt) des cardiologues libéraux était, l’année dernière, de 93 244 euros, soit 46,8 % d’un chiffre d’affaires moyen de 199 020 euros. Le bilan des Associations de Gestion Agréées (AGA) de l’Union Nationale des Professions Libérales (UNAPL) donne des chiffres sensiblement différents, avec un bénéfice de 115 700 euros, soit 53,79 % d’un montant net de recettes de 215 100 euros. Une différence qui s’explique en partie par un pourcentage plus important de praticiens exerçant en secteur 2, et pratiquant donc des dépassements d’honoraires, dans les effectifs des AGA de l’UNAPL, ceux appartenant à l’AGAPS étant majoritairement en secteur 1.

Mais dans les deux cas, l’évolution du revenu imposable des cardiologues libéraux entre 2008 et 2009 est le même : + 0,6 %. Une faible croissance pour laquelle le président du SNSMCV, Jean-François Thébaut, avance deux explications. « Les cardiologues travaillent tous beaucoup, ils ne peuvent plus augmenter leur activité, ils sont “au taquet”. Les échographies cardiaques augmentent de 5 % tous les ans, mais pour autant, le revenu des cardiologues n’augmente pas. Les cardiologues ne multiplient pas les actes, ils agissent au mieux pour leurs patients et font une échographie plutôt que de faire une consultation. Par ailleurs, en l’absence de revalorisation tarifaire, l’effet volume ne joue plus. L’autre interprétation de cette faible progression de nos revenus se trouve dans un effet mécanique décalé dans le temps d’une augmentation que les cardiologues ont obtenu en 2007 ; ils ont de ce fait payé plus d’impôt l’année suivante, et l’année d’après, leur revenu stagne parce qu’ils payent l’augmentation de charges due aux années précédentes. »

Selon les résultats de l’AGAPS, et si l’on considère le niveau de résultat net, les cardiologues arrivent en septième position derrière les anesthésistes, les biologistes, les radiologues, les chirurgiens, les ophtalmologistes et les stomatologues. Ces spécialistes enregistrent tous cependant un recul par rapport à l’année 2008, à l’exception des chirurgiens qui avaient connu une évolution négative (-0,7 %) entre 2007 et 2008, et qui regagnent du terrain en 2009 par rapport à 2008 avec une évolution positive de 4,4 %. On remarque la présence persistante des spécialités cliniques dans le bas de l’échelle des revenus, dont certaines enregistrent une évolution négative par rapport à 2008, comme la rhumatologie (-5,8 %), les dermatologues (-2 %), les psychiatres (-1,9 %) ou les gynécologues (-2,1 %). Quant aux généralistes en 2009 la diminution de leur revenu s’accentue en 2009 (-1,4 %) par rapport à 2008 (-0,3 %).

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2 570 euros de retraite mensuelle

| |Selon la CARMF, au 1er juillet 2010, 39 333 médecins retraités ont perçu une retraite pour le deuxième trimestre dont le montant moyen s’est élevé à 7 707,73 euros, correspondant à 2 569,24 euros mensuels (avant prélèvements sociaux, CSG et CRDS). _ Avec 1 074 € par mois, c’est le régime complémentaire qui représente la plus grosse part (42 %) de la retraite CARMF versée au médecin. Le régime ASV s’élève en moyenne à 1 000 € mensuels (39 %) suivi du régime de base qui représente 495 €, soit 19 % de la retraite moyenne versée.|(gallery)




La nouvelle Alliance du Cœur

336 – Pour obtenir sa reconnaissance d’utilité publique et élargir le cercle de ses adhérents, la FNAMOC change de nom et de statuts. Sous sa nouvelle identité, elle va démarrer la mise en oeuvre d’un projet d’Education Thérapeutique du Patient (ETP) qui a été retenu par la DGS.

Après dix-sept ans d’existence, forte de 10 000 membres à travers vingt-sept associations adhérentes, la Fédération nationale des associations de malades opérés du coeur, la FNAMOC, devient l’Alliance du coeur. Trois raisons expliquent ce changement d’appellation. « Esthétiquement, d’abord, FNAMOC ne sonnait pas très joliment, et le déroulement complet de ce sigle était un peu long et compliqué », commente son président, Jean-Claude Boulmer. Mais hormis cette raison esthétique, et qui n’est pas si futile que cela au regard des impératifs d’une communication simple et claire, la nécessité de changer de statut – et donc de nom – s’imposait aussi : « Nous sommes en voie de demander notre reconnaissance d’utilité publique, et nous ne pouvions pas rester une fédération de fédérations, explique Jean-Claude Boulmer. Nous devenons donc l’Union nationale des fédérations et associations de malades cardiovasculaires, sous le nom plus simple et plus attractif d’Alliance du Coeur, qui joue, bien évidemment, sur le double sens du mot coeur, l’organe et le sentiment. Enfin, la troisième raison à ce changement est que nous souhaitons nous ouvrir aux personnes atteintes d’autres pathologies cardiaques, hypertendus, porteurs de stent, insuffisants cardiaques. Or, notre nom n’y incitait pas, les patients non opérés du coeur pensant de ce fait ne pas pouvoir adhérer à notre structure. »

Un heureux événement

Ce changement de nom coïncide avec un heureux événement pour la structure. Ayant répondu à l’appel à projets 2010 pour l’éducation thérapeutique du patient (ETP), la FNAMOC a vu son dossier retenu parmi les trente dossiers présentés (neuf dossiers au total ont été sélectionnés), et bénéficiera pour mener son projet d’une dotation de 75 000 euros (voir encadré ci-contre). Ce programme, qui se déroulera sur quinze mois, devrait vraisemblablement démarrer au début de l’année prochaine.

Sous sa nouvelle appellation, et forte de cette acceptation, l’Alliance du coeur prend un nouvel élan. « Nous avons de nombreux projets pour cette année et pour 2011, souligne Jean-Claude Boulmer. Nous voulons notamment créer un numéro vert afin de pouvoir répondre aux questions des patients. D’une façon plus générale, nous faisons le constat que, si nous sommes bien connus des professionnels de santé, nous ne le sommes pas assez du grand public. Et tous nos projets tendent à remédier à cela. »

Le projet ETP d’Alliance du Cœur

Il s’agit d’un projet d’implication de patients-experts atteints de maladies cardiovasculaires dans des programmes d’éducation thérapeutique existants. Il consistera à : |■ réaliser un état des lieux de l’offre d’ETP dans le champ de maladies cardiovasculaires (en option),| |■ élaborer une intervention éducative « patient-expert » de plusieurs modules| |■ recruter des représentants associatifs et les former pour qu’ils deviennent animateurs « patients-experts » d’ateliers d’éducation,| |■ proposer cette intervention aux équipes porteuses de programmes d’ETP| |■ mettre en oeuvre les programmes d’ETP incluant les patients-experts formés| |■ observer le processus d’implication de ces patients-experts formés dans des programmes d’ETP.| _ Le projet sera conduit par un comité de pilotage national et plusieurs comités de pilotage locaux, auxquels s’ajoutera un coordinateur. L’évaluation portera sur les conditions d’acceptabilité et de faisabilité de l’intervention de patients dans les programmes d’ETP menés par les équipes de soins, sur les prérequis et les compétences nécessaires aux patients qui souhaitent intervenir dans un programme d’ETP, sur les modalités de recrutement, de formation et de suivi, et enfin, sur l’utilité de ces interventions.(gallery)




On n’est jamais mieux servi que par soi-même

336 – CardioNews – L’Amendement n° 369 présenté par les députés Jean Léonetti et Yves Bur (adopté par Commission des Affaires. Sociales) précise : « Les mesures conventionnelles, qui ont des répercutions significatives pour le pilotage des établissements de santé, doivent faire l’objet d’un avis préalable des fédérations hospitalières publiques et privées. ». En soi cet amendement est déjà assez contestable puis qu’il prétend donner un droit de regard aux fédérations hospitalières publiques et privées sur un contrat conventionnel concernant exclusivement les médecins libéraux.

Mais il appelle de surcroît trois remarques : – il eut été souhaitable que les mêmes règles s’appliquent dans les différents secteurs. Ainsi la collectivité aurait été largement gagnante si la maitrise médicalisée, appliquée avec succès par la médecine libérale, l’avait été également dans le secteur hospitalier public. Et notamment dans les champs des prescriptions transférées sur l’enveloppe ambulatoire, pour les transports sanitaires ou pour les arrêts de travail, qui sont trop souvent prescrits par le personnel paramédical voire administratif en lieu et place des médecins. Jean-Pierre Door propose d’ailleurs un amendement (n° 281) dans ce sens. – Le même amendement implique à la fois le secteur public et le secteur privé. Or, à ce jour, tous les médecins exerçant dans le secteur privé sont libéraux. Autant il peut être concevable qu’il y ait des concertations réciproques, autant il est inadmissible d’accepter la moindre censure de la part des patrons des cliniques. Ce serait établir un lien de subordination totalement insupportable tant déontologiquement que juridiquement. – Enfin rappelons que Jean Léonetti est également le Président de la Fédération Hospitalière de France.

Nous vivons quand même dans un curieux pays où seuls les conflits d’intérêts financiers semblent être préoccupants. Ainsi personne ne semble s’offusquer qu’un élu puisse porter lui-même un amendement favorable à la structure qu’il préside. Soyons positifs, et reconnaissons que ce député a au moins le mérite de la sincérité et de l’honnêteté, car il aurait très bien pu se contenter d’être le sous-marin d’un de ses collègues. Dommage que les médecins libéraux élus dans nos assemblées ne soient pas aussi corporatistes…




Health Care in World Cities – New York, Paris and London

336 – New York, Paris et Londres sont comparables à bien des égards. Lieux d’une intense activité économique mondialisée, cosmopolite, d’une population comparable, sociologiquement et par la taille – si l’on s’en tient aux centres villes ([Les populations de Manhattan, du centre de Londres et de Paris s’élèvent respectivement à 1,5 million, 2,1 millions et 2,7 millions d’habitants. )] – elles se ressemblent sans doute plus entre elles qu’elles ne reflètent les nations dont elles font partie. Pourtant, les espérances de vie ainsi que le niveau des inégalités diffèrent sensiblement dans ces trois mégalopoles.

En outre, peu de choses ont été écrites sur l’accès aux services de santé dans de telles mégalopoles, qui présentent pourtant des caractéristiques tout à fait singulières, positives et négatives. D’un côté, les populations y sont en moyenne plus éduquées, les politiques de prévention plus intenses et la densité de personnel médical plus élevée. De l’autre, ces villes comportent en leur sein des poches de pauvreté préoccupantes, des inégalités de revenu importantes, et subissent particulièrement fortement les effets de la pollution et de la criminalité. Bref, New York, Paris et Londres méritent un examen spécifique et, comme le soutiennent les auteurs, des politiques adaptées leurs cas.

Tentons d’en évoquer brièvement les résultats complexes. Les auteurs choisissent trois indicateurs pour mesurer et comparer l’accès aux soins dans les trois villes.

La mortalité évitable

En premier lieu, la mortalité évitable, c’est-à-dire la mortalité en dessous de 75 ans : quoique Manhattan soit la ville la plus inégalitaire de ce point de vue, c’est le centre de Londres qui a, en 1998-2000, le taux le plus important (4,32 %), devançant Manhattan (3,69 %) et Paris (2,94 %). C’est Manhattan qui a connu la régression la plus forte de son taux de mortalité évitable dans les années 1990, sans doute en raison des politiques du Department of Health and Mental Hygiene de New York. Les auteurs notent que les politiques de santé, notamment préventives, sont plus localisées à New York qu’elles ne le sont à Paris et à Londres. De fait, le centre de Londres devance Manhattan en termes de mortalité évitable alors même que les États-Unis ont un taux plus élevé que l’Angleterre (4,00 % contre 3,57 %).

Pour affiner l’analyse, les auteurs recourent à deux autres indicateurs : le taux d’hospitalisation évitable – l’ensemble des hospitalisations qui auraient pu être évitées par la dispense de soins primaires au moment opportun – et le taux de revascularisation coronarienne (angioplasties et pontages). Ces deux taux reflètent respectivement les conditions d’accès aux soins primaires et spécialisés ([Les cardiopathies ischémiques étant la première cause de mortalité dans le monde, les auteurs considèrent que le taux de revascularisation est un bon critère pour comparer les conditions d’accès aux soins spécialisés dans les trois villes.)]. Il ressort que Manhattan a le taux d’hospitalisation évitable le plus élevé (16,1 ‰) devant le centre de Londres (10,2 ‰) et Paris (6,9 ‰). Les auteurs montrent que les taux d’hospitalisation évitables varient fortement à Manhattan selon le genre (les femmes étant avantagées), l’âge, le revenu et, plus spectaculairement encore, selon l’ethnie et le fait d’être assuré ou non : le taux d’hospitalisation évitable est plus élevé de 47 % parmi les Hispaniques et de 29 % parmi les Noirs que parmi les Blancs. Ceux qui ne sont pas assurés ont 82 % de chances de plus que les assurés de ne pas recevoir de soins primaires en temps voulu. Alors que le centre de Londres abrite aussi de fortes inégalités, quoique moins vertigineuses, Paris semble disposer d’un réseau de soins primaires relativement performant et équitable. La conclusion est ici sans appel : Manhattan pourrait s’épargner ces fortes disparités et les surcoûts qu’elles engendrent si elle était dotée, comme ses comparses anglaise et française, d’une couverture universelle.

De fortes inégalités en matière d’accès aux soins

Quant aux services de santé spécialisés, ils sont plus performants à Paris qu’à Manhattan et dans le centre de Londres. Le ratio taux de revascularisation/taux de mortalité par infarctus est sensiblement le plus élevé à Paris (+22 % par rapport à Manhattan pour les 45-64 ans), qu’à Manhattan et Londres (-64 % par rapport à Manhattan pour les 45-64 ans), assez loin derrière de ce point de vue. Dans les trois villes cependant, les auteurs notent de fortes disparités. Plus marquées à New York, certainement en raison du fossé « assurantiel », elles n’en sont pas moins étonnamment considérables à Londres et à Paris. Les Londoniens noirs ont 26,6 % de chances de moins que les Blancs, et les Parisiens les plus pauvres 20,9 % de chances de moins que les plus riches, de bénéficier d’une procédure de revascularisation à la suite d’une cardiopathie ischémique. Les statistiques ethniques étant interdites en France, on ne peut que supposer que les inégalités sont fortement corrélées, à Paris également, à l’appartenance ethnique.

L’étude proposée par ces trois chercheurs new-yorkais a le mérite de battre en brèche deux préjugés et, en premier lieu, l’idée selon laquelle l’égal accès aux soins pour tous immuniserait les États contre l’inefficacité et l’injustice. Le Department of Health and Mental Hygiene de New York a contribué dans les années 1990 à une baisse significative de la mortalité évitable. Et il reste à la France et à la Grande-Bretagne à corriger de fortes inégalités en matière d’accès réel aux soins (que l’on appelle couramment le « recours aux soins »). De plus, la France et la Grande-Bretagne ont des systèmes de santé très différents si bien que, par certains aspects, en particulier institutionnels, la France est plus proche des États-Unis que de la Grande-Bretagne. Bien sûr, tout cela n’empêche pas les auteurs de plaider avec insistance pour une assurance universelle aux États-Unis.

Deuxième point important : alors que, depuis les années 1970 et les thèses de l’épidémiologiste Thomas McKeown, on ne cesse de mettre en exergue l’importance des facteurs socioculturels et, a contrario, l’impact tout relatif des systèmes de soins sur la santé des populations, l’étude montre que les conditions d’accès aux soins demeurent un levier important aux mains des pouvoirs publics pour réduire les inégalités de santé et améliorer les performances des systèmes de santé.

Enfin, l’ouvrage soulève un enjeu de taille sur l’avenir des systèmes de santé : celui de la décentralisation. En l’occurrence, puisque les problèmes sanitaires des mégalopoles leur sont propres, en ce qu’ils concernent des populations et un environnement singuliers, ne serait- il pas plus efficace de les traiter séparément ? L’exemple des progrès accomplis par New York ces dernières années semble aller dans ce sens. Néanmoins, cette décentralisation se traduirait, dans la pratique, par un ciblage toujours plus précis des politiques de santé sur certaines populations dites « à risque ». Or, cela reviendrait à traiter par des moyens exclusivement sanitaires des problèmes sociétaux et participerait, selon l’expression du sociologue Didier Fassin, d’une « sanitarisation du social » : parce que la maladie et la mort les choquent davantage que l’exclusion et la pauvreté, nos sociétés ont tendance à ne s’intéresser aux pauvres que lorsqu’ils sont malades. Mais si, à Paris, les plus pauvres accèdent plus difficilement que les autres aux soins spécialisés, n’est-ce pas aussi et surtout parce qu’ils ne sont pas suffisamment intégrés dans la communauté et, notamment, parce qu’ils sont souvent sans emploi ? Dès lors, deux options philosophiques sont envisageables : soit on considère que les inégalités de santé sont inacceptables en elles-mêmes et on tente de les réduire par des politiques de santé facilitant l’accès aux soins des plus défavorisés ; soit, comme nous le pensons, ces inégalités de santé sont problématiques parce qu’elles procèdent d’inégalités sociales plus profondes qui s’« incorporent » dans les individus. Et dans ce cas, la solution aux inégalités d’accès aux soins n’est pas sanitaire. ■(gallery)




Refus de soins, ou refus d’être soigné ? Une condamnation de l’Ordre des Médecins qui passe mal

336 – Le Dr H. aura la mauvaise surprise d’apprendre que M. L. a déposé contre lui, à l’Ordre, une plainte pour refus de soins. Il est à noter que l’Ordre départemental ne s’est pas associé à cette plainte, qu’il estimait abusive, mais celle-ci a dû suivre son cours auprès de la chambre disciplinaire de l’Ordre régional.

Décision de la chambre disciplinaire de l’Ordre régional des Médecins

M. L. appuie sa plainte en écrivant que le Dr H. a refusé de l’examiner, alors qu’il est handicapé à 80 % et pris en charge à 100 % par la Sécurité Sociale, au motif qu’il ne « soigne pas gratuitement les gens » dès lors qu’il avait oublié sa carte vitale. Les arguments présentés en défense par le Dr H. sont particulièrement clairs : – le Dr H. n’a pas commis de faute disciplinaire, mais s’est conformé aux dispositions de l’article D 861-2 du code de la Sécurité Sociale qui prévoient que le bénéficiaire des soins doit présenter au professionnel de santé sa carte d’Assurance Maladie ; – le patient n’a pas présenté sa carte vitale ni d’attestation de droits récents ; – qu’un nouveau rendez-vous a été proposé pour le lundi suivant, soit quatre jours plus tard à M. L. qui n’est plus un patient à risque et venait pour une simple consultation de contrôle ; – que la plainte est manifestement abusive.

Pourtant, l’Ordre prononcera une condamnation avec les attendus suivants : « Considérant que le Dr H. doit être regardé comme ayant, dans les circonstances de l’espèce, interrompu un acte de soins pour de simples raisons pécuniaires ; qu’il a ce faisant manqué au devoir de dévouement conditionnant l’exercice de sa profession… _ Les manquements du Dr H. doivent être sanctionnés par le prononcé d’un avertissement. »

Décision de la chambre disciplinaire de l’Ordre national des Médecins

Notre confrère a fait appel auprès de l’Ordre national. L’Ordre départemental, il faut le souligner, le soutient de nouveau en s’associant à son recours, en précisant notamment que le Dr H. ne s’est rendu coupable d’aucun refus de soins.

L’Ordre national a considéré « qu’en refusant de recevoir et d’examiner M. L… au seul motif que ce patient n’était pas en mesure de justifier de la régularité de sa situation au regard de ses droits sociaux, le Dr H a méconnu, alors même qu’aucune urgence n’était constituée, les règles déontologiques. »

L’Ordre national a confirmé la sanction de l’avertissement, en condamnant en outre le Dr H. à verser à M. L. une somme de 500 euros à titre de dédommagement.

Cette décision n’a pas été cassée par le Conseil d’État, mais celui-ci ne se prononce que sur la forme.

Commentaires

Si l’on analyse les faits au départ de cette affaire, il s’agit d’une situation très banale : un rendez-vous non urgent reporté de quatre jours pour laisser le temps à l’intéressé de se régulariser sur le plan administratif.

Elle a pris une telle ampleur parce que les chefs d’accusation étaient disproportionnés et non conformes à la réalité : – l’Ordre régional évoque une interruption d’un acte de soins pour de simples raisons pécuniaires, ce qui est une accusation particulièrement infamante, qui a d’ailleurs été très mal vécue par notre collègue. Or, outre le fait qu’il ne s’agissait pas d’un acte de soins mais de diagnostic, il n’y a eu aucune interruption, mais simplement un report de quelques jours d’un rendez-vous non urgent. De plus, alors que l’on évoque des considérations pécuniaires, un ECG a été fait et interprété gratuitement ; – l’Ordre national considère que le Dr H. a refusé de recevoir et d’examiner M. L., ce qui est également erroné puisque, justement, un nouveau rendez-vous avait été donné, l’Ordre confirmant lui-même qu’il n’y avait aucune urgence.

Il est d’ailleurs remarquable de noter que le conseil départemental, plus proche du terrain, a toujours soutenu le Dr H.

En revoyant l’ensemble du dossier, on constate que l’instruction a été menée uniquement à charge :

M. L. se présente comme une victime, mais il a eu un comportement incorrect vis-à-vis de son cardiologue : – l’un des devoirs des bénéficiaires de la CMU est de présenter systématiquement aux professionnels de santé leur carte vitale mise à jour et leur attestation papier comme le prévoit le code de la Sécurité Sociale. C’est la contrepartie de leur droit au tiers payant systématique. M. L., qui manifestement connaît bien ses droits, si l’on s’en réfère à toute la procédure qu’il a pu soutenir jusqu’au Conseil d’État, ne pouvait pas ignorer ses devoirs. – M. L. n’a pas régularisé ensuite sa situation contraignant ainsi son cardiologue à un acte gratuit qui était évitable. – Il n’a pas honoré le rendez-vous suivant qui lui avait été donné, sans s’excuser auparavant. Compte tenu des délais actuels des cardiologues, sa désinvolture est préjudiciable aux autres patients puisque la place qui a été bloquée pour lui inutilement aurait pu servir à quelqu’un d’autre.

Les cardiologues et la CMU

Les réactions concernant les bénéficiaires de la CMU sont souvent excessives, et ne correspondent pas à la réalité vécue quotidiennement. En ce qui concerne les cardiologues, il n’y a aucune difficulté de prise en charge.

Un travail du service médical de l’Assurance Maladie publié en 2009 dans les « Archives of cardiovascular diseases », portant sur 14 000 dossiers de postinfarctus, avait établi, parmi ses conclusions, « qu’il n’existe pas de différence significative en matière de suivi spécialisé, par un cardiologue libéral notamment, entre les bénéficiaires de la CMU-C et les autres assurés. »

Dans la pratique, chacun d’entre nous peut d’ailleurs se rendre compte que, pour la majorité des bénéficiaires de la CMU qui nécessitent un suivi cardiologique, il n’est constaté aucun problème majeur, aussi bien pour le malade, pour trouver un cardiologue, que pour celui-ci, pour suivre son patient, les quelques difficultés rencontrées relevant surtout de la gestion du tiers payant.

Il serait regrettable, pour le maintien du rapport de confiance réciproque qui doit s’établir entre le malade et le médecin, que l’on assiste à la répétition de telles affaires. ■

|Rappel : les actes d’échographie ne se cumulent pas| |Les actes d’échographie (art. III-3-B-2-d des DG de la CCAM) portant sur plusieurs régions anatomiques, ne se cumulent pas. Cette disposition, qui n’a aucune justification médicale ou économique, existait déjà en NGAP.

C’est ainsi qu’il est impossible de coter à la fois un échodoppler cardiaque et un échodoppler vasculaire. C’est une réglementation absurde, mais nous sommes contraints de la suivre.

Depuis dix ans, notre revue a régulièrement publié des articles sur ce sujet.

Depuis quelques semaines, dans les différentes régions, les cardiologues qui ne respectent pas cette disposition reçoivent un courrier de leur caisse. Il s’agit, suivant les cas, d’une simple mise en garde, ou d’une demande de réversion d’honoraires indus.

Nous ne pouvons pas conseiller à nos adhérents dans cette situation d’engager une procédure de contentieux qui serait sûrement perdue. Ils n’ont malheureusement pas d’autre solution que rembourser les sommes qui leur sont réclamées.

Il nous est néanmoins signalé parfois des erreurs dans les bordereaux de réclamation qu’il faut bien vérifier.|(gallery)




Après les génériques, voici le quasi-générique : à quand le quasi-médecin ?

336 – Un délire paranoïde de syndicaliste dépressif, penserez-vous sûrement ? A peine jugez-en !

Depuis des années, certains croisés portent l’étendard des médicaments génériques, comme s’ils tenaient enfin la panacée de la rationalisation des dépenses de santé. Et pourtant se heurtant au principe de réalité, les mêmes sont forcés de constater que la substitution a atteint ses limites économiques. Et bien qu’importe étendons les indications. La loi va dire l’AMM, le Parlement se substituer à la Commission de Transparence et les pharmaciens se passer des études cliniques. D’ailleurs, les potards n’ont-ils pas depuis la publication de la loi HPST le droit de faire des consultations : des « Quasi-médecins » ?

C’est en fait une tendance lourde à l’heure actuelle que celle de la sous-médicalisation à l’instar de ces recrutements hasardeux de praticiens hospitaliers étrangers, à la formation incertaine, pour préserver l’existence même de ces hôpitaux de proximité si chers à nos élus. Mais la démédicalisation aussi est à la mode, ne voit-on pas surgir par exemple les « Maisons de Naissances » sans obstétricien, aux motifs qu’un accouchement uniquement piloté par une sage-femme serait moins traumatisant pour la mère et pour le bébé que les obstétriciens médicaliseraient trop, qu’il faut plus des thérapies douces, etc., etc.

A quand le retour des officiers de santé !

Cette « démédicalisation », vue comme la solution miracle à la crise démographique médicale, contredit manifestement les préoccupations sécuritaires toujours grandissantes – et justifiées – des patients, qui réclament toujours plus de qualité et plus de transparence au nom du sacro-saint principe de précaution désormais constitutionnel.

Et pourtant parallèlement, d’une manière totalement contradictoire dans les services hospitaliers publics et privés, certification HAS oblige, les infirmières sont totalement déresponsabilisées. Ainsi leur interdit-on systématiquement non seulement toute initiative de prescriptions y compris de bilans biologiques de routine, mais aussi de simplement retranscrire les traitements sous la dictée des médecins, ce que sont pourtant habilités à faire nos secrétaires !

Démédicalisation ou sécurité il va bien falloir choisir car il y a vraiment quelque chose d’irrationnel dans le Royaume de France !




A quoi vont servir les URPS

336 – Les Unions Régionales de Professionnels de Santé devraient être en ordre de marche au début de l’année prochaine. Avec des missions plus étendues que celles des défuntes URML, elles seront les partenaires privilégiées des ARS. Un privilège dont s’émeuvent les syndicats qui redoutent leur marginalisation et l’éparpillement de la profession. 

 Les élections aux Unions Régionales des Professionnels de Santé (URPS) ont eu lieu et les urnes ont donné une large majorité aux syndicats fortement opposés à la loi Bachelot en particulier, et plus généralement à la politique gouvernementale en matière de santé, CSMF et SML en tête. Pour l’instant, ces élections ont donc surtout pris une tournure politique, permettant à chaque syndicat de mesurer son audience, et faisant entrevoir à certains l’accession à la représentativité, autrement dit, à la table des négociations conventionnelles. Reste que courant novembre, les assemblées de chaque URPS vont élire leur bureau et leur président, et que la fin de l’année – ou le début de 2011 – devrait voir les unions en ordre de marche. Mais pour quoi faire ? Il n’est pas inutile de rappeler ce que la loi HPST, qui les a créées, leur a assigné comme missions.

La contribution des URPS

Les URPS, dont les membres sont élus pour cinq ans, « contribuent à l’organisation de l’offre de santé régionale » dit la loi. En clair, elles participent à la préparation et à la mise en œuvre du projet régional de santé, à l’analyse des besoins de santé et de l’offre de soins, en vue notamment de l’élaboration du SROS qui aura, HPST oblige un volet ambulatoire, à l’organisation de l’exercice professionnel (PDS, continuité des soins, nouveaux modes d’exercice). Leur participation est également requise pour des actions dans le domaine des soins, de la prévention, de la veille sanitaire, de la gestion des crises sanitaires, de la promotion de la santé et de l’éducation thérapeutique. Elles contribuent à la mise en œuvre des Contrats Pluriannuels d’Objectifs et de Moyens (CPOM) avec les réseaux de santé, les centres de santé, les maisons et les pôles de santé, ou à celle de contrats dont l’objectif est d’améliorer la qualité et la coordination des soins. Elles prennent aussi part au déploiement et à l’utilisation des systèmes de communication et d’information partagés, à la mise en œuvre du DPC. Et elles peuvent procéder à l’analyse des données agrégées nationales et régionales issues du SNIR en rapport avec leurs missions.

Pour tout cela, de quels moyens disposent-elles ? Comme les URML, d’une cotisation annuelle obligatoire de tous les libéraux, fixée par décret pour chaque profession après consultations des syndicats représentatifs. Le taux annuel de cette contribution – recouvrée et contrôlée par l’URSSAF – est fixé dans la limite du montant correspondant à 0,5 % du montant annuel du plafond des cotisations de la Sécurité Sociale. Des « subventions et concours financiers divers » ne sont pas exclus, à condition toutefois que, « par leur nature ou leur importance », ces contributions ne risquent pas de « mettre en cause l’indépendance nécessaire à l’accomplissement des missions de l’Union ».

Un manque de représentation interprofessionnelle dans les régions

À côté de ces missions, la grande nouveauté qui inquiète les syndicats nationaux est la possibilité qui est donnée aux URPS de « conclure des contrats avec l’ARS » et « d’assurer des missions particulières impliquant les professionnels de santé libéraux dans les domaines de compétence de l’agence ». Les états-majors parisiens y voient un risque de balkanisation de la profession, quand ce n’est pas une régionalisation rampante de la convention. Les ARS s’en défendent (voir notre entretien avec Norbert Nabet ci-dessous). Une perte de pouvoir pour les syndicats, c’est certain. Avec les risques de marginalisation qui en découlent, particulièrement pour les spécialités faiblement représentées en région, comme l’explique Jean-François Thébaut (voir entretien ci-dessous). Ce n’est pas pour rien que ces derniers mois, les centrales syndicales ont renforcé leurs structures régionales. C’est aussi la raison qui a poussé le Centre National des Professions de Santé (CNPS) à créer des Centres Régionaux des Professions de Santé (CRPS). Pour son président, Michel Chassang, il s’agit de pallier le manque de représentation interprofessionnelle dans les régions, puisque pour lui, les fédérations d’URPS ne seront pas autre chose que des « clubs de présidents d’URPS ». D’ailleurs, il prévient : « Nous allons nous opposer à toute formation de structure fédérative régionale. » Relais sur le terrain de la politique nationale du CNPS, les CRPS ont pour objet de défendre les intérêts communs des professionnels de santé auprès des structures de tutelle, de décider tant en demande qu’en défense toute action de justice si nécessaire, et d’informer le public sur la politique de santé. Les CRPS seront composés de membres issus de chacun des CDPS de la région, et de membres désignés par chaque organisation nationale adhérente au CNPS. « Le message est sans ambiguïté : les syndicats des libéraux de santé s’organisent face à la toute puissance de la tutelle », commentait Michel Chassang lors de la présentation des CRPS.

Les « clubs de président d’URPS », comme les nomme Michel Chassang, sont les fédérations régionales de professionnels de santé. La fédération régionale regroupe les délégués de chaque URPS (trois par union, un par collège pour les URPS de médecins). Elle a pour but de « concourir au développement de l’exercice interdisciplinaire des professionnels de santé libéraux », et exerce « toute mission qui lui est dévolue par les URPS ». Le budget de la fédération régionale est constitué par une contribution annuelle versée par chaque URPS et qui « ne peut être inférieur à 5 % de la contribution perçue par chaque union ». Pour beaucoup, cette définition de la mission des fédérations est proche de l’inexistant à force d’être vague, et leurs moyens bien faibles. C’est l’opinion de Philippe Boutin, président de l’ex-Conférence nationale des présidents d’URML (CNP), qui prêche pour une structure représentative des URPS à l’échelon national et par profession, sur le modèle de la CNP (voir entretien ci-dessous).

 

A quoi vont servir les URPS

Des responsables s’expriment

 

Philippe Boutin (CNP)

« Une coordination nationale des URPS s’impose »

Pour Philippe Boutin, président de la Conférence nationale des présidents d’URML (CNP), une représentation nationale des URPS par profession s’impose étant donné le rôle mineur et l’absence de moyens des futures fédérations régionales d’URPS.

En tant que président de la CNP, vous estimez que le passage des URML aux URPS n’a pas été  convenablement préparé, et vous avez saisi en Conseil d’Etat en référé. Pouvez-vous nous expliquer les raisons de cette démarche ?

Philippe Boutin : Le décret du 2 juin 2010 sur les URPS rend caduques les URML, mais nous sommes dans une période de transition où les présidents et trésoriers d’URML sont quelque peu laissés à l’abandon en l’absence d’une date butoir à laquelle leur responsabilité ne sera plus engagée. Une convention de transfert automatique d’une structure à l’autre a bien été prévue, mais qui n’exclut pas les recours possibles. Si pour une raison ou une autre cette convention de transfert est refusée, que se passera-t-il. Il convenait de clarifier les choses, ce que le Conseil d’Etat a fait en corrigeant la loi et en gommant le flou qui existait. A présent, les présidents d’URML sont donc couverts juridiquement pour la période qui va de la publication du décret du 2 juin dernier jusqu’à la constitution des bureaux des URPS. Dans ma région, par exemple, l’URML est propriétaire de ces actuels locaux mais aussi des précédents qu’elle avait mis en vente ; mais nous étions dans un no man’s land juridique pour signer une promesse de vente. De mêmes, les emprunts contractés ne peuvent passer de l’actuelle structure à l’autre comme ça, et nous devons les rembourser par anticipation ce qui entraîne des frais. Les assurances qui couvraient les responsables d’URML pour d’éventuelles pertes financières se sont arrêtées le 4 juin dernier… Ce recours en Conseil d’Etat a donc été fait pour mettre à l’abri les ex-présidents d’URML et faire en sorte qu’ils ne soient pas responsables sur leurs fonds propres. C’est maintenant chose faite. 

 

Les actions en cours engagées par le URML ne risquent-elles pas d’être remises en cause par les URPS ?

Ph. B.: Le champ d’intervention des URPS est plus vaste que celui des URML, puisque leurs missions sont en miroir avec celles des ARS. Les actions menées par les URML doivent donc pouvoir être poursuivies par les URPS sans problème, d’autant que, sur le terrain, concernant les dossiers techniques, les divergences syndicales sont rares contrairement aux divergences dogmatiques nationales ! 

 

Quel est votre opinion à propos des fédérations régionales d’URPS ?

Ph. B.: je n’y crois pas beaucoup. Leurs missions sont nulles et elles n’ont pas de moyens. Je pense qu’il faudra au moins deux mandatures pour qu’elles prennent leur place. C’est pourquoi je milite en faveur de la création  d’une coordination nationale des URPS par profession, sur le modèle de la CNP. Il me semble indispensable qu’il y ait un interlocuteur unique au niveau national face aux institutions. n

 

Norbert Nabet (ARS PACA)

« Nous avons tout à gagner à coopérer avec les URPS »

Pour le directeur adjoint de l’agence régionale de santé de PACA, qui fût, au cabinet de Roselyne Bachelot, l’un des rédacteur de la loi HPST, les ARS attendent beaucoup du partenariat avec les URPS. Dans le respect de la ligne politique nationale et de la marge financière impartie.

Quelles sont les attentes des responsables d’ARS par rapport aux URPS ?

Norbert Nabet : Nous en attendons beaucoup ! Lors de l’élaboration de la loi, j’étais personnellement très attaché à ce que les ARS aient des partenaires, que cela soit inscrit dans la loi, et que ces partenaires soient issus d’une élection qui leur donne toute leur légitimité. Nous attendons des URPS qu’elles soient des interlocuteurs informés, avertis, des professionnels qui soient capables de nous indiquer ce qu’il convient ou pas de faire, et qui nous aident dans notre mission première : faire en sorte que les gens soient pris en charge le mieux possible lorsqu’ils sont malades, par des professionnels de santé de proximité travaillant en réseau, en coopération, en évitant le plus possible l’hospitalisation. 

 

Oui, mais dans quelle limite ces professionnels de proximité seront-ils entendus ?

N. N.: Il est clair que les ARS sont là pour appliquer la politique gouvernementale et non pas faire le contraire. Nous avons une feuille de route. Cela étant dit, tout réside dans la manière de mettre en œuvre cette politique. Ce que je peux dire, c’est que nous pensons que la proximité est ce qui permettra de faire évoluer la restructuration de notre système de santé. Certes, les ARS ont une mission de régulation. Nous ferons toute la pédagogie qui sera nécessaire, mais pour être clair, nous ne pourrons pas dire que l’efficience du système n’est pas un objectif.

 

Certaines centrales syndicales s’émeuvent de la possibilité donnée aux URPS de contracter avec les ARS, pour ne pas dire qu’elles y sont hostiles. Que leur répondez-vous ?

N. N.: Ce débat n’est pas le nôtre. Nous avons tout à gagner à coopérer avec les URPS, mais si cela n’est pas possible, nous agirons seuls. Un contrat, il faut être deux pour le signer. Encore une fois, nous souhaitons avoir des partenaires pour régler, avec les professionnels, les problèmes de santé d’une région donnée, et résoudre les difficultés locales dans le respect des grandes lignes nationales, dans la marge de manœuvre impartie. Pour cela, si l’outil contractuel s’avère utile, nous le proposerons. Si les URPS le refusent, nous agirons seuls, en recourant, notamment aux CPOM avec les maisons médicales. Les ARS ont une mission d’organisation et de régulation ; l’objectif n’est pas d’en rajouter dans l’offre de soins – du moins dans une région comme la région PACA où l’offre est abondante- mais de mieux l’organiser. Pour ce faire, nous n’avons pas d’outils conventionnels et nous n’en réclamons pas, pour répondre aux craintes de certains. 

 

Comment envisagez-vous vos relations avec les syndicats de spécialité ?

N. N.: Les avis recueillis seront ceux des URPS. Mais le dialogue bilatéral est ouvert. Sur un sujet intéressant strictement la cardiologie, par exemple, nous ne nous interdirons pas de prendre des avis auprès des organismes représentatifs de la profession. Mais s’il s’agit d’un sujet impliquant la régulation, un accord ne peut être signé qu’avec l’URPS.

 

 

Jean-françois Thébaut (SNSMCV)

« Gare à la marginalisation des syndicats de spécialité »

Pour le président du Syndicat national des spécialistes des maladies du cœur et des vaisseaux, en faisant des URPS les seuls interlocuteurs des ARS, la loi exclut les syndicats verticaux du dialogue avec l’institution régionale.
Le président du SNSMCV que vous êtes nourrit quelques inquiétudes quant aux futures relations des syndicats de spécialité avec les ARS. Pourquoi ?

Jean-françois Thébaut : Nous sommes inquiets, parce que toute la responsabilité du dialogue avec les ARS repose sur les seules URPS. Les commissions paritaires régionales et locales ont disparu et on ne sait ce que vont devenir les commissions locales. Donc il n’existe plus aujourd’hui aucun échelon régional (voire local) où les syndicats verticaux puissent faire entendre leur voix. Nous sommes donc soumis au bon vouloir des ARS pour dialoguer avec nous. Dans les régions où les élus de la spécialité aux URPS sont représentatifs des syndicats de la région, on peut penser que le dialogue sera maintenu, et de bonne qualité. Mais dans le cas contraire, en l’absence d’élus de la spécialité, ou si les élus ne sont pas représentatifs de leur syndicat régional, il n’y aura pas d’articulation entre le syndicat de spécialité, l’URPS et l’ARS. Cela risque de poser problème notamment lors de l’élaboration des SROS.

 

Comment peut-on remédier à cet état de fait ?

J-F. T. : Il est essentiel que les syndicats de spécialité prennent langue avec les bureaux des URPS, pour être informés, d’abord, et donner leur avis. Mais encore une fois, cela sera possible avec des syndicats représentatifs régionalisés et forts, mais pour les spécialités de faible effectif et moins représentées, cela va être difficile et elles risquent de se faire « mener » par les URPS.