Qui connaît les vins de Lorraine ? Pas grand monde mis à part certains autochtones et quelques oenologues érudits… Et pourtant ce vignoble produisait, fin XIXe siècle, 40 millions de litres de vin avant les ravages du phylloxera, les destructions de la grande guerre et l’industrialisation intensive de la Moselle. Il renaît progressivement et péniblement de ses cendres avec des fortunes diverses : les Côtes de Meuse, piquette sympathique, l’étrange vin bleu des Vosges, objet d’une critique acerbe dans le blog du Monde.fr de Miss Glou-Glou, dont je revendique une certaine paternité. Je n’ose non plus vous recommander les vins gris du Toulois, pour lesquels mon estomac exprime un rejet complet, s’il n’est bardé, pendant plusieurs jours, de Phosphalugel et Mopral du fait de l’acidité du breuvage. En revanche, les Côtes de Moselle, les vins les plus septentrionaux de l’hexagone, ont des atouts incontestables pour produire des vins de qualité, mais souffrent encore beaucoup de la comparaison avec les magnifiques vins allemands de la Moselle – Saar – Rüwer (Dr Loosen, J.-J. Prüm, le mythique Egon Muller). Je n’ai d’ailleurs pas compris pourquoi les Mosellans, au contraire de leurs Cousins allemands et alsaciens, ne privilégiaient pas le magnifique cépage Riesling.

« Un château au potentiel énorme »

« Flying Winemaker », ainsi que lui-même se définit, Norbert Molozay est, malgré ses 39 ans, un vinificateur expérimenté, pour avoir bourlingué en Nouvelle-Zélande, Australie, Etats-Unis, mais aussi Bourgogne, Alsace, assisté par sa charmante épouse, Marie-Geneviève, issue d’une famille de négociants en vin messins qui, abandonnant sa formation scientifique, s’est entièrement consacrée à sa passion d’oenologue.

Quand ils découvrent en 1999 le Château de Vaux, Marie-Geneviève et Norbert Molozay ont immédiatement un immense enthousiasme, « parce qu’il a un potentiel énorme », s’installent définitivement en Moselle et mettent tout en oeuvre, pour développer et magnifier la qualité des vins du Château de Vaux sur un terroir de 12,5 hectares planté en coteaux.

Les terrasses pierreuses et le sol argileux sur éboulis calcaires sont bien structurés et drainés. L’exposition Sud/Sud-Est génère un microclimat particulièrement protégé des influences froides et humides. La pluviométrie est régulière grâce au fleuve, la Moselle, qui tempère les excès ; le relief des coteaux et les expositions favorables bonifient les chaleurs estivales.

Les cépages sont variés et particuliers. Ainsi, le Septentrion est un assemblage de 60 % de Pinot gris, riche, capiteux apportant un peu de sucre, pour compenser l’acidité des 20 % de Muller-Thurgau aux arômes floraux, parfois chlorophylliens et des 20 % d’Auxerrois au nez d’agrumes et de fruits exotiques.

Le vignoble est en conversion biodynamique, les vendanges effectuées fi n septembre procurent un rendement assez élevé de 60 hl/ha réduit par un tri sévère sur table. Le pressurage à plateau sur cuve est suivi d’un débourbage pendant 48 h. La fermentation se produit directement et immédiatement dans de grands fûts de chêne de Moselle de 400 à 600 litres, où a lieu ensuite la malo-lactique. L’élevage se fait, pendant 10 mois, sur lies totales, sans soutirage, pas de sulfitage, ni d’acidification, seul le Muller-Thurgau est légèrement chaptalisé.

La dégustation du Château de Vaux Septentrion 2008 dans des caves voûtées du XIIIe siècle permet de mirer une robe jaune claire à reflets verts et d’apprécier des arômes vifs de pêche blanche, d’acacia, de fleurs de pommier, des flaveurs exotiques de banane, ananas, vanille douce. En bouche, il charme par sa rondeur, sa suavité presque doucereuse liée à la présence d’un peu de sucre résiduel, mais bien équilibrée par une légère note minérale de pierre à fusil.

Illustrant excellemment l’adage : cuisine de terroir, vin de même origine, le Septentrion s’accordera magnifiquement avec la si méconnue gastronomie lorraine. Grâce à la sève et au moelleux du Pinot gris, il escortera galamment les poissons de rivière en sauce : matelote de poissons d’eau douce, carpe à la juive, pavé de sandre en peau confit. Il épousera voluptueusement grenouilles à la mode de Boulay, cassolette d’escargots à l’anis, tourte lorraine à la viande, mais le plus somptueux accord s’opérera avec une quiche bien crémeuse, où l’acidité relative du vin enveloppe et assouplit le gras de la migaine. Ne considérez donc plus la Moselle comme le tombeau des industries sidérurgiques et minières, mais venez apprécier ses richesses culturelles, tel le Centre Pompidou de Metz, culinaires et vinicoles, dont le Château de Vaux est l’emblème. ■(gallery)

Le communiqué de l’Elysée soulignait « le renforcement de l’exécutif », ce qui était inutile : les médecins hospitaliers ont bien compris qu’ils n’avaient plus grand mot à dire dans la conduite des établissements. Ils sont peut-être présents partout, mais avec un pouvoir de décision proche de zéro. Et ce n’est pas le décret relatif à la commission médicale d’établissement (CME) qui les a rassurés. C’est même avec colère qu’ils ont accueilli ce texte. « Pensez- vous, Madame la ministre, que les médecins hospitaliers vont s’investir dans cette instance avec un tel contenu, les cantonnant exclusivement à la qualité et à la sécurité des soins, aux conditions d’accueil et de prise en charge des usagers ? », a réagi le Syndicat national des praticiens hospitaliers des CHU. Quant à la confédération des praticiens des hôpitaux (CPH), elle estime que « l’hôpital d’aujourd’hui, avec son équilibre médico-administratif » est défunt. Un avis que partage Rachel Bocher, la présidente de l’Intersyndicat des praticiens hospitaliers (INPH) qui commente pour Le Cardiologue la « nouvelle gouvernance » à l’hôpital.

D’une façon générale, quelle est votre analyse du volet hospitalier de la loi HPST ? _ Rachel Bocher : On a changé de logique et basculé dans le tout libéral. Les praticiens hospitaliers sont condamnés à la rentabilité. Il s’agit de faire rentrer de l’argent, en pratiquant des actes rentables, de façon à ce qu’en 2012, les déficits à l’hôpital soient à zéro. Moi, je dis que le déficit des hôpitaux est peut-être le prix à payer pour une médecine de qualité. L’enseignement, la transmission, la recherche, ne sont pas rentables, mais ce sont les missions de l’hôpital public dont la pérennité est compromise par cette logique de choix purement budgétaire. On ne parle pas des patients dans leur dimension globale et humaine, mais comme de données, et on supprime les postes qui font l’humanisation de la médecine.

La nouvelle gouvernance entre en fonction, dont les médecins se sentent singulièrement exclus ? _ R.B. : Les décrets qui paraissent ne laissent aucun pouvoir décisionnel aux médecins, et les nouveaux statuts vont aller de pairs : des CDD renouvelables payés quatre ou cinq fois plus cher. Est-ce cela dont l’hôpital public a besoin ? Et qui va être vraiment le « patron » ? Avant, c’était le mandarinat, aujourd’hui, c’est un directeur, nommé par le directeur de l’ARS – lui-même nommé par le ministre – et à qui on demande essentiellement d’être « dans les clous » financièrement parlant. Nous ne sommes pas dans une logique à dimension médicale, et le seul pouvoir est l’argent. Je pense aux patients : si nous n’avons pas les moyens de les soigner, et de les soigner quelle que soit leur pathologie, comment fera-t-on ? La loi HPST marginalise les médecins à l’hôpital, et un hôpital sans médecins, ça s’appelle un hospice.

Comment allez-vous réagir ? _ R.B. : Nous sommes en colère, et nous allons rentrer en résistance éthique, et mettre cette colère en actes ! Tous les professionnels de santé à l’hôpital sont concernés, qui n’ont rien fait pour mériter cela. La loi HPST est une erreur profonde de ce Gouvernement, qui ignore totalement le dialogue social. Je pense que les gens sauront utiliser leur bulletin de vote… ■

337 – Les documents issus des iPad/iPhone sont liés aux applications. Cela rappellera sans doute des souvenirs aux utilisateurs du Macintosh des années 1980. 😉 Il faut donc user de subterfuges pour transférer ces fichiers.

Trois solutions possibles

1. Adresser le document en pièce jointe d’un mail à un compte identifié sur la tablette ou l’iPhone. Un double clic suffira pour l’ouvrir dans un format supporté par votre appareil.

2. Utiliser une application dédiée à ce type de transfert comme Air Sharing. Cela nécessite un réseau WiFi accessible concomitamment par les deux parties PC/Mac et iPhone/iPad, puis de créer dans votre navigateur l’adresse IP de l’application que vous trouverez dans le menu « aide », rubrique « Mac OS X en détail », l’échange de fichier se faisant alors par la page activée du navigateur. Il existe trois versions de cette application une simple à 2,39 €, une version dite « pro » à 5,49 € et une version compatible iPad à 7,99 €.

3. Les versions 4 de l’iOS permettent une troisième solution qui paraît à ce jour la plus simple. Mais elle nécessite d’abord de connecter physiquement par câble le Mac et l’iPhone/iPad et ensuite d’avoir téléchargé préalablement des applications dont les documents peuvent être importés comme par exemple Keynote, Page, Numbers, Quickoffice et Air Sharing sus-cité (liste bien sûr non exhaustive).

a. Lancer iTunes et connecter votre iPad ou iPhone.

b. Sélectionner son icône dans la colonne de gauche

c. Cliquer sur l’onglet « Apps » dans le bandeau menu et faites descendre la fenêtre par l’ascenseur jusqu’en bas. La liste des applications compatibles apparaît alors.

Il suffit de sélectionner l’application correspondante, puis de rechercher et sélectionner le document à importer dans la fenêtre de dialogues habituelle et de cliquer sur « ajouter ».

Puis terminer par « synchroniser » pour importer dans l’iPhone ou l’iPad les documents chargés. ■

|Air Sharing| |Mise à jour : 27 novembre 2010| |Version : 2.4.4 (testé pour l’iOS4)| |Editeur : Avatron Software|(gallery)

337 – Code d’association 4

Il est défini par l’article III-3-B-2-g des dispositions générales de la CCAM et son annexe 2.

Il concerne les patients bénéficiant d’une surveillance monitorée continue (forfaits de cardiologie niveau 1 et 2).

Les codes YYYY001 et YYYY002 peuvent être associés et facturés à taux plein à un seul des trois actes suivants : – choc électrique externe quel qu’en soit le nombre, – pose ou changement de cathéter endocavitaire pour stimulation électrosystolique, – pose de cathéter endocavitaire pour prise de pression dans les cavités droites.

Le code d’association est 4 pour chacun des deux actes facturés à taux plein.

|Exemple : malade hospitalisé en USIC devant bénéficier d’une sonde d’entraînement. _ YYYY002 …………… Code 4 ……………….57,60 € _ DELF011 …………….. Code 4 …………….100,79 € _ Total …………………………………………………………158,39 € _ Si la montée de sonde se fait en urgence la nuit (entre 20 heures et 8 heures), il est possible d’y ajouter le modificateur U (25,15 €)|

Code d’association 5

Ce code concerne des actes différents pratiqués dans une même journée. Il est défini par l’article III- 3-B-2-h des dispositions générales de la CCAM et son annexe 2.

Plusieurs conditions : – ces actes doivent être réalisés « pour des raisons médicales ou dans l’intérêt du patient » ; – ils doivent être faits à « des moments différents et discontinus de la même journée » ; – le malade ne doit pas être hospitalisé dans une unité de réanimation ou de soins intensifs cardiologiques ; – le médecin qui pratique cette association d’actes doit « le justifier dans le dossier médical du patient qui est tenu à la disposition du contrôle médical. »

Remarques : – La première condition est un peu curieuse, car elle laisse supposer qu’il y a des circonstances, où elle pourrait ne pas être remplie. – La dernière condition, qui est assez formelle, laisse entendre qu’il faut mentionner dans le dossier, ou la lettre au médecin traitant, le raisonnement qui a conduit à l’indication des actes dans la même journée.

Combien d’actes peut-on associer dans la même journée avec le code 5 ? _ La réponse est apportée par l’annexe 2. On peut associer : – soit deux actes ; – soit deux associations d’actes. Comment coder ? _ 1. Actes réalisés lors d’une même journée. _ L’acte de tarif le plus élevé prend le code d’association 1, et l’autre le code 5.

|Cas clinique : Monsieur X est suivi pour un diabète ancien et une HTA sévère. Il consulte le Dr Y, cardiologue, pour des douleurs thoraciques litigieuses et une légère dyspnée d’effort. Le Dr Y lui propose de programmer un échocardiogramme et une épreuve d’effort. Pour des raisons professionnelles, M. X souhaite que les deux examens soient regroupés le même jour. Le Dr Y, qui assure sa vacation hebdomadaire d’épreuves d’effort le jeudi après-midi lui propose donc la réalisation de l’échocardiogramme un jeudi matin à son cabinet, et celle de l’épreuve d’effort l’après-midi du même jour à la clinique.| |La codification se fera ainsi| |DZQM006 …………………………………………… Code 1 ……………………………………………….95,66 €| |DKRP004 ……………………………………………. Code 5 ……………………………………………….76,80 €|

Remarques : – Il s’agit là d’actes nécessairement réalisés de par leur nature à « des moments différents et discontinus de la même journée », car ils doivent se faire dans des lieux différents avec des matériels différents. – Le texte ne donne aucune limitation minimale du temps qui sépare ces deux « moments », la seule obligation étant qu’ils soient discontinus. Si le malade de l’exemple précédent avait été hospitalisé, on aurait très bien pu concevoir que l’échocardiogramme ait été réalisé peu de temps après l’épreuve d’effort, le temps de conduire le patient d’une salle à l’autre et de le préparer. – La discontinuité doit être due à des raisons médicales. Dans l’exemple choisi, il est évident que l’on ne peut pas faire l’épreuve d’effort dans la salle d’échocardiographie, et qu’il y a forcément un délai entre les deux actes. Par contre, un cardiologue, qui s’organiserait pour donner systématiquement aux mêmes malades deux rendez-vous dans la même journée avec le code 5, se verrait probablement demander des explications par sa caisse.

2. Association d’actes pratiqués la même journée _ S’il est pratiqué, à deux moments différents d’une même journée, un acte isolé et une association de deux actes, ou deux associations d’actes, l’acte le plus important de la première séquence prend le code d’association 1, facturé à taux plein, et l’acte le plus important de la deuxième séquence prend le code d’association 5, également facturé à taux plein. Le deuxième acte de chaque séquence prend le code d’association 2, facturé à 50 %.

|Cas clinique : Un patient est hospitalisé pour une phlébite qui nécessite la réalisation d’un échodoppler veineux par un cardiologue. Quelques heures plus tard (peu importe le délai), il présente une dyspnée qui fera évidemment rechercher une embolie pulmonaire. Il bénéficiera d’une scintigraphie pulmonaire, codée par le médecin de médecine nucléaire, et d’un échocardiogramme associé dans le même temps à un électrocardiogramme, pratiqués et codés par le même cardiologue.| |Celui-ci codera ainsi :|| |EJQM003 ………. Code 1 …………..75,60 €| |DZQM003 …….. Code 5 …………..95,66 €| |DEQP003 ………. Code 2 ……………..6,76 €| |Total ………………………………………………..178,02 €|

Remarque : On voit par cet exemple que le code d’association 5 peut s’appliquer aux actes d’échographie.

On sait qu’il est interdit de facturer deux actes d’échographie pratiqués dans le même temps, par exemple un échocardiogramme et une échographie vasculaire.

Par contre, si ces actes sont faits à des moments discontinus d’une même journée, ils peuvent être codés tous les deux à taux plein, l’un avec le code 1, et l’autre avec le code 5. Attention : là aussi, la discontinuité doit se justifier médicalement.

La complexité de cette réglementation ne doit pas dissuader le cardiologue de l’appliquer à bon escient. Elle n’est d’ailleurs pas intégrée dans les systèmes informatiques de facturation de certains établissements, et il faut exiger dans ce cas une mise jour. ■

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Dispositions générales de la CCAM annexe 2

| |Règles d’association (article III-3 B du Livre III) 2-g| |Les forfaits de cardiologie, de réanimation, les actes de surveillance postopératoire d’un patient de chirurgie cardiaque avec CEC (chapitre 19) et les actes d’accouchements (chapitre 9) peuvent être associés à taux plein à un seul des actes introduits par la note « facturation : éventuellement en supplément ». Le code est 4 pour chacun des deux actes.|

|Règles d’association (article III-3 B du Livre III) 2-h| |Si pour des raisons médicales ou dans l’intérêt du patient, un médecin réalise des actes à des moments différents et discontinus de la même journée, à l’exclusion de ceux effectués dans une unité de réanimation ou dans une unité de soins intensifs en cardiologie en application des articles D. 712-104 et D. 712-115 du code de santé publique, sur un même patient et qu’il facture ces actes à taux plein, il doit le justifier dans le dossier médical. _ Deux cas se présentent : – Deux actes sont réalisés à des moments différents et discontinus de la même journée : _ Le code association est « 1 » pour l’acte de tarif le plus élevé, hors modificateurs, et « 5 » pour l’autre acte, dont le tarif est à taux plein. – Une association d’actes est réalisée dans un premier temps et une association d’actes est réalisée dans un deuxième temps, à un moment différent et discontinu de la même journée : _ La première séquence d’actes comporte les codes association habituels, en application des règles définies à l’article III-3 du livre III et dans les paragraphes de cette annexe. La deuxième séquence d’actes comporte le code association « 5 » au lieu de « 1 » pour l’acte de tarif le plus élevé, hors modificateurs, et les codes association habituels pour les autres actes de l’association.|(gallery)

337 – « Une nouvelle atteinte portée à l’exercice libéral par le Gouvernement ». C’est ainsi que la CSMF a dénoncé le projet de réforme fiscale que Bercy a pensé inscrire dans la loi de finances rectificative de fin d’année, et qui consistait à supprimer le régime des bénéfices non commerciaux (BNC) et celui des bénéfices industriels et commerciaux (BIC) pour les fondre en un seul régime, dont on ignore à cette heure le contenu exact, mais qui s’inspirerait fortement du régime BIC.

Une comptabilité complexe…

En clair, cela signifierait que les professionnels en BNC, qui ont aujourd’hui une comptabilité simplifiée, basée sur les encaissements et les décaissements, devraient tenir demain une comptabilité d’engagements, plus complexe, nécessitant notamment de dresser un bilan des actifs et des passifs. « Les conséquences de cette mesure sont particulièrement lourdes pour les médecins libéraux qui devraient, si elle était votée, confier obligatoirement la gestion de leur comptabilité à un expert-comptable, ce qui ne manquerait pas de générer des frais supplémentaires », tempête la CSMF. Le ministère des Finances a décidé de ne pas inscrire ce projet dans le texte budgétaire de fin d’année, mais sans y renoncer pour autant.

« Il y a dix ans qu’on en parle, commente Michel Giordano, vice-président du Conseil supérieur de l’ordre des experts comptables ainsi que de l’UNAPL. Et de nombreux professionnels de santé ont déjà une comptabilité d’engagement, c’est le cas des médecins en SEL et des pharmaciens, et ce sera le cas de ceux qui se mettront en EIRL. C’est une tendance européenne qui vise à estomper nos particularités françaises et à aller vers un régime fiscal applicable à toutes sortes de professions. Mais je comprends parfaitement la réaction des médecins à cette annonce faite, sans aucune concertation préalable, par le ministère des Finances, qui n’a donné aucune précision sur le contenu de la réforme. C’est un procédé intolérable, mais c’est une réforme qui se fera et à laquelle on doit se préparer. »

…dans une version simplifiée

Michel Giordano explique que si cette réforme voit le jour, une version simplifiée est prévue qui consisterait en la tenue d’une trésorerie type BNC tout au long de l’année, avec la reprise par une écriture comptable des créances et des dettes au 31 décembre pour l’obtention du résultat. « Un peu plus compliquée, la comptabilité d’engagement peut avoir certains avantages. D’une part, elle permet de constituer des provisions. D’autre part, dans la comptabilité de commerce, une charge est déductible lorsqu’elle est utile, alors qu’en comptabilité de profession libérale, une charge n’est déductible que lorsqu’elle est nécessaire : la nuance est de taille ! »

Reste que le futur régime fiscal pourrait entraîner un lourd désavantage pour les médecins libéraux s’il devait supprimer les abattements spécifiques liés au conventionnement en secteur 1 comme l’évaluation forfaitaire de certains frais. « Cela reviendrait à supprimer un avantage conventionnel sans aucune contrepartie », souligne la CSMF, qui « s’élève contre cette mesure de complexification administrative, financièrement lourde et qui remet en cause les modestes avantages liés au contrat conventionnel. »

327 – Comprendre le fait médical à travers l’évolution biologique, réconcilier la médecine avec ce que la biologie a de plus essentiel est une démarche récente. Quelques pionniers l’ont entreprise. Par ailleurs, enseigner l’évolution n’est pas rentré dans les moeurs pédagogiques universitaires.

Cet ouvrage veut combler un vide, celui qui concerne la littérature francophone, et contribuer à l’introduction de cette notion majeure qu’est l’évolution dans l’enseignement médical, vétérinaire, pharmaceutique, mais aussi en biologie fondamentale. Il s’adresse à tous les professionnels de la santé humaine ou animale ainsi qu’aux biologistes.

Les informations biologiques n’ont de sens que dans le cadre de l’évolution et recadrer le fait médical à ce niveau est un des moyens de classer et de hiérarchiser le torrent d’informations biologiques qui submerge actuellement aussi bien le physiopathologiste que le praticien au lit de son malade. La médecine évolutionniste est une manière transversale de mieux comprendre le fait médical, elle permet d’isoler un certain nombre de mécanismes essentiels, très anciens, produits des relations entre génome et environnement. Cette démarche est riche en conséquences cliniques et thérapeutiques. Ce livre tente de ramener la médecine dans le giron de l’évolution biologique, ce qui paraît être une démarche essentielle à la compréhension de la physiopathologie, cette démarche étant d’abord médicale concernera prioritairement l’espèce humaine, et, de ce fait, ce micro-événement qu’est, à l’échelle de l’évolution, l’évolution de l’homme, se trouvera hypertrophié.

337 – En nombre suffisant aujourd’hui, les cardiologues devront être plus nombreux dans les années à venir pour répondre aux besoins d’une population croissante et vieillissante. Il faudra aussi inverser la tendance actuelle qui voit les jeunes praticiens déserter l’exercice de la cardiologie en cabinet de ville.

Selon les dernières estimations de l’INSEE, si les tendances démographiques actuelles se prolongent, la France métropolitaine comptera plus de 73,6 millions d’habitants au 1^er janvier 2060, soit 11,8 millions de plus qu’en 2007, date du dernier recensement. Ces projections sont basées sur un scénario dit « central », qui suppose la continuation des tendances actuelles, à savoir : 1,95 enfant par femme, un solde migratoire de 100 000 habitants de plus par an et une progression de l’espérance de vie se poursuivant au même rythme que les années passées.
Le nombre des moins de 20 ans augmenterait légèrement jusqu’en 2060 mais leur part dans l’ensemble de la population diminuerait, passant de 25 % à 22 %. Le nombre des personnes entre 20 et 59 ans se situerait aux alentours de 33,1 millions, à la baisse jusqu’en 2035, puis à la hausse pour se fixer à 33,7 % en 2060. De 54 % en 2007, leur part dans la population générale passerait à 46 % dans cinquante ans.
Le nombre des personnes de plus de 60 ans augmentera à lui seul de plus de dix millions, s’établissant ainsi à 23,6 millions, soit une hausse de 80 % en 53 ans. Quelles que soient les hypothèses de fécondité retenues, c’est jusqu’en 2035 que la progression des plus de 60 ans sera la plus forte, correspondant au passage à cette tranche d’âge des générations du baby-boom. En 2060, une personne sur trois en France aura donc plus de 60 ans. Mais c’est parmi les plus âgés que la progression serait la plus forte, puisque les plus de 75 ans passeraient de 5,2 millions en 2007 à 11,0 millions en 2060, et les plus de 85 ans de 1,3 million à 5,4 millions.
On voit que le problème de la dépendance a de l’avenir et que l’instauration du « troisième risque » s’impose. Et que de pathologies cardiovasculaires à prendre en charge pour les cardiologues de demain ! Leur démographie leur permettra-t-elle de faire face ?

Une répartition qui pose problème

Selon la dernière étude démographique du Conseil national de l’ordre des médecins, qui vient de paraître, la spécialité de cardiologie et maladies cardiovasculaires compte aujourd’hui, en France métropolitaine, 5 892 praticiens en activité régulière, dont presque 21 % sont des femmes. Après avoir redouté une forte diminution des effectifs en 2010, la situation s’avère moins catastrophique que prévu, quantitativement parlant (voir entretien avec le Pr Jean-Claude Daubert en page 17). Mais comme dans toutes les autres spécialités médicales, c’est la répartition des praticiens qui pose problème. La carte de France de la densité des cardiologues est explicite à cet égard (voir ci-dessous), qui montre qu’à côté des régions privilégiées (Ile-de-France, PACA, Aquitaine, Alsace…), d’autres sont largement sous-dotées, le grand écart étant entre Paris, qui comptabilise un peu plus de 22 cardiologues pour 100 000 habitants, et la Mayenne qui n’en a que trois pour 100 000 habitants. Globalement, 41 % des cardiologues exercent en libéral, 26,17 % ont un exercice mixte et 32,47 % sont salariés. Mais ce qui est préoccupant, c’est la désertion de ce mode d’exercice observée chez les jeunes installés. Le phénomène n’est certes pas propre à la cardiologie : l’Ordre indique que sur l’ensemble des nouveaux inscrits, toutes spécialités confondues, au tableau ordinal au 1^er janvier dernier, 66,8 % ont fait le choix du salariat, 8,6 % seulement ayant opté pour la médecine libérale exclusive. Cependant, la tendance est encore plus marquée en cardiologie, où seuls 4,7 % des nouveaux inscrits ont choisi le secteur libéral, et 85,30 % le salariat, aucun n’ayant déclaré une activité mixte. A titre de comparaison, en médecine générale, spécialité dans laquelle la crise démographique est aiguë, comme on le sait, 15,10 % des nouveaux inscrits se sont installés en libéral, 42,70 % ont choisi le salariat, et 40,80 % sont remplaçants, quand seuls 10 % des jeunes cardiologues se déclarent remplaçants.

Plus que le nombre de cardiologues, leur répartition sur le territoire, et surtout, la disparition annoncée des cardiologues de ville, suscite l’inquiétude : les patients souffrant d’une pathologie cardiovasculaire seront-ils contraints dans l’avenir d’être suivis à l’hôpital ? A l’heure où le Président de la République se préoccupe d’assurer à tous les Français une médecine de proximité, il est surprenant de constater que le rapport Hubert est muet en ce qui concerne les spécialités cliniques. Faut-il en déduire que dans l’esprit de nos dirigeants la médecine de proximité se réduit à la médecine générale ?

Des esquisses de solution

Pour répondre aux besoins d’une population croissante et vieillissante, on peut accroître le nombre de cardiologues, bien sûr. Ce qui nécessiterait que le numerus clausus soit revu à la hausse dans les années à venir. Mais, outre que les pronostics sont hasardeux en ce domaine, il ne faut sans doute pas envisager une large ouverture du numerus clausus tant que ne sera pas réglée la question de la répartition des praticiens sur le territoire. Il ne sera pas plus facile d’inciter des cardiologues à s’installer dans des zones désertifiées que ça ne l’est aujourd’hui pour les généralistes. L’exercice regroupé est sans doute un atout majeur, et il y a déjà un moment que l’UMESPE plaide pour une aide au développement de maisons de santé de spécialistes. D’autres pistes sont à explorer, notamment la délégation de tâches, dont le SNSMCV avait faite une des dix propositions pour l’avenir de la cardiologie libérale dans le Livre Blanc publié en 2000. Elle s’exercerait entre un cardiologue « chef d’équipe » et des paramédicaux formés aux techniques de l’échographie, du doppler vasculaire, de la rythmologie, ainsi qu’à l’éducation thérapeutique du patient et au suivi des maladies chroniques. Il s’agit là d’un vaste projet qui nécessite, comme le souligne Jean-Claude Daubert, d’élaborer de nouvelles formations pour ces nouveaux métiers, des rémunérations supplémentaires, et un encadrement juridique qui définisse les responsabilités des uns et des autres. 

Quant à la télémédecine, des expérimentations de télésurveillance ont fait la démonstration de son intérêt dans le suivi de certains malades chroniques ou porteurs de prothèses cardiaques. La téléconsultation et la télé expertise pourraient abolir les distances entre les centres experts et des cabinets isolés. Le décret d’application de la loi HPST paru cet été relatif à la télémédecine a été salué comme une avancée majeure. Mais beaucoup d’inconnues demeurent concernant notamment le cadre juridique et, surtout, la rémunération de ces nouveaux actes.

Entretien Jean-Claude Daubert

« L’avenir des débouchés est en libéral »

Le Président du Collège national des enseignants de cardiologie estime qu’une importante sensibilisation à l’exercice en cabinet libéral doit être faite auprès des jeunes cardiologues, dont l’avenir réside plus dans ce secteur qu’à l’hôpital où les postes vont se raréfier.
On sait le problème que pose aujourd’hui la démographie médicale, en particulier concernant les généralistes. Cette crise de la démographie concerne-t-elle également les cardiologues ?

Jean-Claude Daubert : On a beaucoup craint une crise de la démographie chez les cardiologues. Aujourd’hui, on est moins inquiet sur un plan quantitatif. En 2001, la DREES prévoyait une diminution de 24 % des effectifs de cardiologues à l’horizon de 2010. Mais progressivement, ce scénario a été revu dans un sens plus positif. En 2004, le déficit n’était plus que de 12 %, et en 2009, on était à peu près à l’équilibre, avec un déficit de l’ordre de 3 % à 4 %.

A quoi tient cette relative embellie ?

J-C. D. : Cela tient à deux facteurs. D’une part, on avait oublié l’apport que constituent les médecins étrangers – qualifiés par l’Ordre des médecins. Ces dix dernières années, il y en a eu en moyenne trente-cinq par an, ce qui n’est pas rien. La seconde raison de cette « embellie » concerne les flux de formation qui étaient très contraints à la fin des années 1990 et au début des années 2000, parce que certaines spécialités, dont la cardiologie, mais aussi la dermatologie par exemple, étaient excédentaires. Les projections faites alors pour la démographie en cardiologie prenaient donc en compte cette pénurie de formation, qui s’est améliorée depuis 2000. Enfin, nous sommes maintenant dans un système de filiarisation où chaque spécialité se voit attribuer un quota pour la formation de ses futurs praticiens. Pour les cinq prochaines années, ce sont 817 cardiologues qui seront formés, soit environ 170 par an. A la fin des années 1990, il y avait 140 cardiologues formés annuellement ; ce chiffre est descendu à 120-125, puis est remonté pur s’établir entre 140 et 150 ces dernières années. Les 170 cardiologues annuellement formés dans les cinq ans à venir représentent une augmentation de 23 % des effectifs pour la discipline, ce qui constitue une embellie, et l’on ne peut pas dire que la cardiologie soit desservie par la filiarisation. On recense actuellement en France quelque 6 200 cardiologues, et l’on devrait pouvoir maintenir ce niveau .

Mais ce nombre continuera-t-il d’être suffisant au regard de l’augmentation de la population française ?

J-C. D. : Les quotas de formation par spécialité seront revus tous les cinq ans. Celui fixé pour la période 2010-2015 est plutôt favorable à la discipline. Au-delà de 2015, nous rentrons dans l’inconnu. Tout dépendra si le numerus clausus sera revu à la hausse ou à la baisse. S’il est maintenu aux alentours de 7 100, il ne devrait pas y avoir trop de changement pour la période suivante. Mais si, comme peuvent le laisse craindre certaines rumeurs, le numerus clausus devait être revu à la baisse, la situation serait plus problématique pour les périodes suivantes. Mais pour l’heure, après une période de grande inquiétude, nous pouvons afficher un optimisme mesuré.

Si la situation démographique de la cardiologie n’est pas trop inquiétante quantitativement, la dernière étude ordinale de la démographie médicale montre que les cardiologues sont inégalement répartis sur le territoire, et que les jeunes praticiens optent massivement pour l’exercice salarié. Que vous inspirent ces données ?

J-C. D. : Deux secteurs sont en effet inquiétants dans la discipline ; d’une part, la cardiologie libérale en cabinet de ville, et d’autre part l’exercice de la cardiologie dans les établissements de proximité, c’est-à-dire dans les hôpitaux de petites villes. Il est aujourd’hui très difficile de trouver des candidats à la relève pour l’exercice en cabinet et dans les hôpitaux de petites villes, ce qui est inquiétant pour assurer la couverture cardiologique de ces villes. Des plateaux techniques limités et de lourdes contraintes rendent peu attractifs ces lieux d’exercice pour les jeunes praticiens. C’est pourquoi depuis quatre ou cinq ans, le Collège des enseignants de cardiologie, avec Jean-François Thébaut, organise deux séminaires par an sur les modalités pratiques du métier de cardiologue ; nous voyons ainsi tous les internes en cardiologie. Mais il serait bon de sensibiliser davantage encore les jeunes à la cardiologie de ville. A cette fin, Jean-François Thébaut souhaiterait le développement de stages dans les établissements hospitaliers privés. Personnellement, j’y suis moins favorable, car cela équivaut à des stages en hôpital public. Les jeunes cardiologues –et les femmes en particulier, puisque la profession se féminise- aspirent à une activité régulée, c’est la raison pour laquelle ils choisissent l’exercice salarié. Mais je doute fort que l’on continue à créer de nombreux postes à l’hôpital, et je suis persuadé qu’à l’avenir, les débouchés seront plus importants en libéral. Je pense qu’il faudrait intéresser les jeunes cardiologues à l’exercice libéral en cabinet ; ils connaissent mal le monde libéral et font peu de remplacements. La cardiologie libérale traverse une période difficile, mais je pense que le Collège des enseignants en cardiologie et les syndicats peuvent trouver des solutions pour sensibiliser les jeunes à ce mode d’exercice.

L’exercice regroupé, la télémédecine et les coopérations interprofessionnelles peuvent-ils, selon vous, aider à surmonter cette crise de la cardiologie libérale ?

J-C. D. : Les regroupements en pôles de spécialités sont évidemment une piste. Mais on voit encore aujourd’hui que parmi les jeunes cardiologues qui s’installent, beaucoup choisissent encore d’exercer seuls, alors que cela fait dix ans que l’on dit que c’est aberrant. Les maisons de spécialistes sont l’avenir, mais nous devons faire beaucoup de pédagogie à leur sujet auprès des jeunes. La télémédecine peut évidemment être utile, en particulier dans les zones mal couvertes. Mais elle se développe aujourd’hui davantage dans les secteurs urbains, et ses applications restent à préciser. Quant aux coopérations, elles nécessitent une définition très précise des contours des métiers des uns et des autres, ainsi que l’émergence de nouveaux métiers de techniciens de cardiologie, qui impliquent eux-mêmes des formations complémentaires nouvelles, et des rémunérations supplémentaires. Je constate qu’après un enthousiasme pour ce sujet il y a une dizaine d’années, on est un peu en retrait à l’heure actuelle, et je pense qu’il faut relancer la réflexion sur les coopérations et les nouveaux métiers en cardiologie.

337 – Pour quelles raisons la Fédération française de cardiologie (FFC), que vous présidez, ainsi que la Société française de cardiologie (SFC), réclament- elles un « plan Coeur » ? _ Pr Jacques Beaune : Avec 147 000 morts par an et une dépense annuelle de 28 milliards d’euros, les maladies cardiovasculaires sont un fléau social et économique. Ces maladies représentent la première dépense de santé en France, loin devant le cancer qui ne représente que 11 milliards d’euros. Certes, la mortalité par cancer est plus forte – 30 % – mais la mortalité par maladie cardiaque arrive en seconde position avec un taux de 29 %, et laisse loin derrière les autres pathologies. Quant à la morbidité des maladies cardiovasculaires, elle est largement supérieure à celle de la pathologie cancéreuse. Loin de nous l’idée de remettre en question le plan cancer, mais nous estimons que la réalité que recouvrent ces chiffres justifie largement la création d’un plan cancer. Il faut absolument développer la recherche, notamment en épidémiologie et en prévention. En épidémiologie, nous ne sommes pas bons du tout. Par exemple, on ne connaît pas avec précision le nombre annuel d’arrêts cardiaques en France ; on l’évalue entre 40 000 et 50 000, mais sans certitude. Quant à la prévention, il faut absolument la développer. On sait qu’elle est utile. La prévention a un coût, certes, mais moindre que celui de la recherche dans les technologies de pointe. On sait que le rapport coût/efficacité est bon.

Quelles seraient les priorités de ce plan coeur en matière de prévention ? _ J. B. : Une des priorités est la prévention et la gestion de l’arrêt cardiaque. Pour l’instant, il est très mal géré en France, où le taux de survie est de l’ordre de 2 % à 3 % quand dans les pays scandinaves, en Suède, par exemple, il est de 7 %, ou de 30 % à Seattle, aux Etats- Unis. Pourquoi ? Parce que ces pays ont mis en oeuvre un véritable plan national de gestion des arrêts cardiaques avec une formation de la population et des défibrillateurs astucieusement répartis sur le territoire. Un véritable plan de santé publique, pas de soins !

Le tabagisme est la seconde motivation pour un plan coeur. C’est une véritable catastrophe : avec 14 millions de fumeurs réguliers et 6 millions de fumeurs occasionnels, 66 000 décès annuels, le tabac arrive en première position, en termes de morbidité cardiovasculaire. Contrairement aux pays qui ont décrété l’interdiction brutale de fumer, en France, où cette interdiction a mis des années à être totale, on ne peut pas dire qu’elle ait infléchi notablement la courbe des accidents cardiovasculaires. Enfin, une alimentation saine et l’exercice physique constituent la troisième priorité. C’est un enjeu majeur. Si l’on réduisait la consommation quotidienne moyenne par personne de sel en France, qui est actuellement de 8,5 grammes, à 6 grammes, on sauverait entre 10 000 et 15 000 vies et l’on éviterait un nombre considérable d’AVC. La FFC mène déjà beaucoup d’actions – les Parcours du coeur, Donocoeur, des actions de prévention en milieu scolaire, la formation de la population à la gestion de l’arrêt cardiaque en liaison avec la Croix-Rouge et les SAMU – mais c’est insuffisant au regard des besoins de prévention qui sont considérables, et doivent faire l’objet d’une politique générale qui mobilise toute la société. C’est pour cela qu’un d’un plan coeur fédérateur s’impose.

Dans ce plan coeur, quelle serait la place des cardiologues libéraux ? _ J. B. : Essentielle ! Il faut travailler avec eux, bien évidemment. La consultation de prévention que le SNSMCV a mise en place en collaboration avec trois compagnies d’assurance est une excellente initiative, que la FFC a d’ailleurs soutenue, et qui doit avoir toute sa place dans un plan coeur. ■(gallery)

337 – « Ce rapport est un tout », souligne Elisabeth Hubert dans le préambule de son rapport à propos des mesures qu’elle préconise ; mesures immédiates, et mesures structurelles, à moyen et long terme (dont les effets seront acquis dans 8 à 10 ans). Parmi les mesures à moyen terme se range la reconstruction du mode de rémunération des médecins.

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Elisabeth Hubert propose un dispositif à trois étages. Le paiement à l’acte en constitue le socle, mais selon une grille tarifaire établie « selon la complexité des situations rencontrées », dont « les valeurs pourraient aisément s’échelonner de la valeur d’un demi C actuel à 69-70 euros pour une consultation longue et difficile », suggère Elisabeth Hubert. Les spécialités médicales autres que la médecine générale, et « dont l’apport est plus intellectuel que technique seraient soumises aux mêmes grilles tarifaires, l’usage en toute logique étant centré sur les situations les plus complexes ». Le second étage du dispositif proposé concerne la rémunération de certaines prises en charge pluridisciplinaires de patients, autrement dit, la rémunération « d’une activité comprenant temps de coordination et interventions de plusieurs professionnels », et qui ne concerneraient que les professionnels de maisons ou Pôles de Santé Pluridisciplinaires (MSP et PSP) signataires, via ces structures, d’un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens avec les ARS. Enfin, troisième étage du dispositif, le « financement structure » des MSP et PSP, dont le montant serait fonction de la population couverte et du nombre de professionnels inclus, et versé sous condition de respect du cahier des charges national des MSP et PSP et du CPOM. Ã moyen terme toujours, il convient de « recentrer les médecins sur leur coeur de métier et transférer certaines tâches à d’autres professionnels de santé ». Ces coopérations doivent s’appuyer sur la redéfinition des métiers à partir de référentiels, la clarification des responsabilités de chacun, et doivent, bien sûr, être rémunérées. Elles vont de pair avec le développement des MSP et des PSP qui doit être favorisé et harmonisé, selon « une méthodologie identique pour toutes les régions ».

Au chapitre des mesures à long terme, Elisabeth Hubert préconise la réforme de la formation initiale des généralistes, et le développement des systèmes d’information et de la télémédecine. Il constitue , selon elle, « le second enjeu des dix prochaines années », et appelle un « plan ambitieux rapidement mis en oeuvre ».

Enfin, réorganiser la PDS, dont le pivot doit être la régulation téléphonique, faciliter et sécuriser l’investissement des professionnels dans leur outil de travail, favoriser les évolutions de carrière des médecins, leur donner de l’autonomie pour assumer leur DPC, améliorer leur protection sociale et réformer durablement leur système d’Assurance Vieillesse, sont autant de mesures conjoncturelles à prendre immédiatement, et qui, selon Elisabeth Hubert, « témoigneraient d’une vraie prise de conscience de la situation délétère du monde de la santé ».

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Je vous ai compris…

Le Président de la République n’a guère attendu pour lancer un signal aux médecins. Quelques jours après la remise du rapport Hubert, lors d’une visite au pôle de santé d’Orbec (Calvados), Nicolas Sarkozy a précisé le plan du Gouvernement pour préserver une offre de santé en exercice libéral, annonçant plusieurs mesures concernant la formation des généralistes, la simplification administrative et la rémunération des médecins, reprenant pour cette dernière le système à trois étages préconisé par le rapport Hubert. Le chef de l’État a également annoncé pour le début de l’année prochaine un projet de loi instaurant « un nouveau véhicule juridique adapté à la situation des pôles de santé », avec, notamment, un guichet unique à tous les professionnels de santé au sein des ARS afin de faciliter la création de structures d’exercice regroupé.

« Vous n’aurez pas longtemps à attendre, a-t-il dit aux médecins. Nous n’aurons pas tout fait d’ici à la fin décembre, mais en 2011, si », a lancé Nicolas Sarkozy. Par quel miracle ce qui n’était pas possible économiquement depuis des années semble brusquement le devenir ? Le miracle de l’électoralisme ?|(gallery)

337 – Ouf ! A quelques jours près, le Gouvernement Fillon remanié serait arrivé en même temps que le beaujolais nouveau ! Et d’aucuns n’auraient pas manqué de faire des rapprochements entre les deux événements, faisant remarquer, par exemple, que la nouveauté du breuvage célébré ne rime pas toujours avec qualité… Qu’en sera-t-il du nouveau Gouvernement, et en particulier du tandem qui remplace Roselyne Bachelot à la Santé ? Entre les mains d’un même ministre depuis 2002, voici la santé à nouveau scindée entre un ministre et un secrétaire d’État, Nora Berra.

Le premier, Xavier Bertrand, est un familier du secteur. Secrétaire d’État à l’Assurance Maladie en 2004-2005, c’est lui qui a assuré le « service après vote » et la mise en oeuvre de la réforme portée par son ministre de la Santé de tutelle, Philippe Douste-Blazy, auquel il a succédé avenue de Ségur jusqu’en 2007. Jovial, maniant volontiers l’humour, mais connaissant parfaitement ses dossiers, Xavier Bertrand ne ménage pas sa peine quand il s’agit de faire de la pédagogie pour faire accepter les choses. Il a ainsi réussi à faire passer en douceur l’interdiction de fumer dans les lieux publics. Chez les médecins, il a plutôt laissé un bon souvenir. Il est vrai que c’est lui qui a initié la procédure de qualification de spécialiste en médecine générale puisqu’il s’était déclaré favorable au droit pour les généralistes à coter CS. Les syndicats médicaux le voient donc revenir aux commandes avec un a priori favorable, tout particulièrement la CSMF qui a fait ouvertement campagne en faveur de ce retour. Que le dialogue reprenne entre le ministre et les médecins, nul doute à cela. Qu’ils obtiennent satisfaction sur toutes leurs revendications, c’est moins sûr. On voit mal Xavier Bertrand mettre en pièce la loi HPST, et si les généralistes sont assurés de voir passer le C à 23 euros au 1er janvier prochain, les spécialistes n’ont, par voie de conséquence et en ces temps de disette, pas grand-chose à espérer en terme de revalorisation. Par ailleurs, en charge également du travail et de l’emploi, Xavier Bertrand sera sans doute moins disponible pour la Santé qu’il ne l’a été par le passé.

Hospitalière, ayant travaillé plusieurs années dans l’industrie pharmaceutique, Nora Berra, 46 ans, a commencé sa carrière politique à Lyon, avant d’être nommée en 2009 secrétaire d’État aux personnes âgées. Elle y a acquis une solide connaissance de… la dépendance, qui revient aujourd’hui dans l’escarcelle de Roselyne Bachelot ! Quant à sa marge de manoeuvre, il y a peu de chance qu’elle en ait plus que ses prédécesseurs au secrétariat d’État à la Santé. ■(gallery)

337 – Depuis plusieurs années la rumeur circule.

Certains syndicats de médecins généralistes affichaient ostensiblement leur volonté affirmée de modifier le mode de rémunération des omnipraticiens, qui vers la capitation, qui vers la forfaitisation voire même le salariat pour les plus extrémistes d’entre eux.

Il y a moins de dix-huit mois, le Directeur Général de l’UNCAM, à la suite de la loi HPST, prônait lui-même la diversification en trois types de rémunération. Les actes devaient rester prépondérants, mais il y associait deux autres niveaux : celui d’une forfaitisation des frais de « structures » (comprenez tâches administratives) et celui d’une rémunération à la performance (comprenez CAPI).

Même la CSMF et le SML, partisans sans équivoque du maintien de l’exercice libéral, proposaient, parmi les cent propositions de la plate-forme de la « Commission pour l’Avenir Libéral de la Médecine » (voir n° 336), cette multiplicité des modes de ressources : pas moins de 6 propositions vont dans ce sens. La principale motivation de ces propositions ne doit pas être vue comme un changement de dogme politique, mais comme une simple adaptation pragmatique. Jugez-en : en cinq ans de la dernière convention, seulement 1 € d’augmentation de la consultation de généraliste !

Parce que force est bien de constater que, pour obtenir des revalorisations, les syndicats de médecins se doivent d’explorer d’autres pistes.

Faute de quoi, nos tutelles, pernicieusement, saupoudreront çà et là des petites gratifications comme a su le faire Frédéric Van Roekeghem avec le CAPI : 50 millions d’€ de distribution sélective aux bons élèves au lieu des 250 millions d’€ pour 1€ de plus sur le C, promis depuis 2007.

Les comptes sont vite faits !

Mais cette fois la feuille de route est bien tracée : c’est le Chef de l’Etat lui-même qui a confi é cette mission à son nouveau Ministre en ces termes « Il faut complètement repenser le statut et la rémunération des médecins libéraux » (Congrès des maires de France) ; puis peu de temps après à Orbec, il a clairement envisagé plusieurs niveaux de rémunération « la porte est ouverte, il n’y a plus de tabous ».

Le Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Coeur et des Vaisseaux a déjà fait plusieurs propositions dans ce sens : le deuxième Livre Blanc proposait déjà en 2000 la création d’un « secteur d’excellence » et le troisième en 2008, celle d’un « contrat qualité plus ».

Le temps est donc venu pour le Syndicat d’entamer une large concertation depuis les régions afin que la cardiologie libérale puisse faire très rapidement des propositions utiles, efficaces et concrètes pour nos patients sur la base de ses valeurs d’engagement au service d’un exercice de qualité, comme elle toujours su le faire.

337 – CardioNews – L’arbre de la Loi HPST a caché durant près de trois ans la forêt des difficultés de la médecine libérale : crise identitaire, crise démographique, burn out des praticiens, désaffection des jeunes pour la médecine libérale Autant de problèmes dont le Chef de l’Etat semblait avoir l’intuition, puisque malgré les prétendues solutions de Etats Généraux de la Santé reprises dans publication « triomphale » de la Loi HPST, il avait jugé nécessaire de compléter ces propositions par deux autres rapports d’experts, d’abord celui -avorté -du Président Legmann, puis celui – longuement attendu – de l’ancienne ministre Elisabeth Hubert.

Le Président a pris acte du résultat sans appel des élections aux URPS qui donnent une majorité écrasante aux opposants qui totalisent à ce jour quatorze présidences de région contre deux seulement à la FLMF et une au Bloc(CSMF/ SML: Alsace, Aquitaine, Auvergne,Bourgogne, Champagne-Ardennes, Guyane, Ile-de-France, Languedoc Roussillon, Lorraine, Martinique,Pays de Loire, Picardie, Poitou-Charentes, Réunion _ FMF: Basse-Normandie, Limousin _ Le Bloc : Rhone-Alpes ). Il a appelé en renfort le pompier Xavier Bertrand, en lui confiant un super ministère, pour tenter de réconcilier les médecins libéraux avec la majorité législative. « Un mois et demi pour faire une nouvelle politique – un an pour la mettre en place » a-t-il proposé en s’appuyant sur les propositions du rapport Hubert. Beaucoup sont consensuelles, à tel point que le Président du Conseil de l’Ordre n’hésite pas à crier au plagiat ! D’autres, pourtant attendues comme la hiérarchisation des consultations, sont décoiffantes puisque ce rapport propose… 11€ comme prix de base d’une consultation de routine ! Certes la contrepartie serait des consultations longues à 70€, mais le comptable de Montreuil a vite fait ses comptes. Injouable à enveloppe constante !

Quant aux spécialistes libéraux, ce sont une fois encore les oubliés du rapport ! Pourtant, ils seront partie prenantes, à plus d’un titre, des mesures proposées que ce soit dans la réforme des consultations ou la mise en place des nouvelles organisations : regroupements, maisons pluridisciplinaires, éducation thérapeutique ou télémédecine par exemple. Nous vous en conjurons, Monsieur le Ministre du Travail, de l’Emploi et de la Santé, de grâce, une fois encore, n’oubliez pas les spécialistes libéraux !

337 – CardioNews – Le Cardiologue : Vous venez d’être élu à l’URPS (Union Régionale des professionnels de Santé-Médecins) sur la liste SML. Pour quoi y faire ?

Marc Thomas : La question se pose en effet dès lors que le rôle de l’URPS est encore un peu flou … J’ai le sentiment – même s’il s’agit d’une impression un peu diffuse – que cette structure est appelée à occuper un espace plus politique que les URML précédentes. Pour autant et à ce jour, nous récupérons leurs locaux et leur personnel et ma conviction est que ce sont les ARS qui, attelées à la construction des différents SROS (Schémas Régionaux d’Organisation Sanitaire) vont nous légitimer ou non dans la reconnaissance et la concertation !

Il y a 3 cardiologues sur 30 élus, vous devriez donc trouver un espace d’expression…

M. T. : Il y a deux raisons à cela. D’une part, Jean-François Thébaut nous avait exhorté à entrer dans le scrutin au motif qu’il vaut mieux « être dedans que dehors ». Et d’autre part, la cardiologie avait assez mal vécu l’initiative de l’ARH précédente de tirer un trait sur toute la rythmologie libérale. Le dossier est toujours en discussion – je le suppose jusqu’au prochain SROS – mais du moins sommes-nous désormais en situation de nous faire entendre ! La victoire du tandem CSMF-SML, assez fort dans la région, nous laisse augurer une meilleure écoute mais il faudra la valider dans les faits !

La tandem CSMF-SML c’est dans la région, aussi un tandem de cardiologue avec votre confrère Bernard Carette…

M. T. : On se connaît depuis le lycée et on ne s’est jamais vraiment quittés, y compris dans l’animation du Syndicat. Mais il faut bien être deux pour assumer …. Vous savez que le piège qui nous tendu est assez souvent d’organiser les réunions en plein milieu d’après-midi ! Contrainte qui s’ajoute à la distance, près de 400 km d’un bout à l’autre de la région.

Région dont on connaît aussi les problèmes démographiques. Sont-ils en voie d’aggravation ou de résorption ?

M. T. : D’aggravation en médecine générale, de résorption en cardiologie, du moins libérale à la suite du « passage au privé » de l’agrégé du CHU suivi par quelques copains. Dans mon propre groupe, à la clinique Saint-Vincent d’Épernay, nous étions initialement quatre avec deux départs en retraite a priori non remplacés. Or ca y est, un jeune va nous rejoindre au 1er janvier ; et j’espère bien qu’il sera suivi par d’autres ! Il n’empêche qu’en Champagne comme ailleurs l’avenir de la cardiologie libérale est très compromis dans les sous-préfectures de 30 à 50 000 habitants. Les jeunes ne sont paradoxalement plus trop tentés par l’exercice clinique mais bien plus par l’interventionnel. A mon avis à tort parce que le plus gros chantier à venir sera de gérer l’épidémie d’insuffisance cardiaque. C’est ce défi-là qui, malgré l’éventuel apport de la télémédecine, va devoir mobiliser l’essentiel des énergies.

Avez-vous pris connaissance du Rapport Hubert et qu’en pensez-vous ? _ M. T. : Je n’ai pas lu les 170 pages mais j’ai parcouru ce qu’en a rapporté la presse. Je suis évidemment déçu qu’elle n’ait eu aucun mot pour la médecine spécialisée qu’il faut évidemment qualifier « de proximité ». Car enfin, que serait la PdS sans notre contribution ? … J’avais écouté Elisabeth Hubert quand elle avait participé, l’an passé, à l’AG pour nous dire « Prenez-vous en mains » … Mais encore faut-il avoir un minimum d’audience et de relais. Pour l’instant le syndicalisme est surtout l’affaire des quinquas/sexas … Et paradoxalement c’est à nous qu’incombe de défendre l’avenir des jeunes. J’espère qu’ils rentreront dans la bataille si, comme on le dit, la chirurgie cardiaque est menacée à Reims… Public ou privé, l’enjeu est le même !

337 – CardioNews – La Sécurité Sociale, instaurée en 1945, préconisait une égalité des soins pour tous, la liberté d’installation pour le médecin associée à une qualité des soins préservée.

Force est de constater actuellement une aggravation inquiétante du renoncement aux soins dans un contexte de crise financière et sociale.

En effet, selon une enquête élaborée par le cercle santé et Europe Assistance, 23 % des Français affirment avoir au moins une fois abandonné ou remis à plus tard la possibilité de se soigner pour des motifs économiques.

Ce chiffre, deux fois plus élevé qu’en 2009, représente près d’un quart de la population française.

Dans un registre proche ; 49 % des Français pensent que leur système de santé ne garantit pas l’égalité d’accès aux soins.

Pour autant, les indices sont quasiment stables sur les 4 dernières années ; 3 % jugent excellente l’organisation du système de soins, 12 % la disent très bonne, 46 % bonne, les autres ne se prononcent pas.

Dans cette même enquête, invités à classer les menaces qui pourraient peser au cours des prochaines années sur leur système de soins, les Français citent comme très importante : la pénurie des médecins généralistes devant le manque de financement public et les inégalités d’accès aux soins suivies de l’augmentation du financement personnel, des délais d’attente avant d’être soigné et de l’augmentation des prix des actes médicaux.

Concernant les mesures à entreprendre, 32 % sont favorables à une hausse des impôts ou des cotisations obligatoires, 28 % préfèrent l’option des franchises, 23 % penchent pour le recours aux assurances privés et aux mutuelles.

Quand on interroge les professionnels de santé, les radiologues, les médecins généralistes ou les chirurgiens, tous ont un avis convergent sur le besoin pressant des usagers de se renseigner sur le prix de la consultation.

Il en est de même actuellement pour nos patients.

En effet, nos patients ont tendance à espacer les rendez-vous et à se renseigner sur le remboursement Sécurité Sociale avec une exigence d’information croissante.

Une étude intéressante, publiée par l’IRDES, pose la problématique des changements de comportements des patients.

En effet, concernant les franchises sur les boîtes de médicaments et les transports sanitaires (un chiffre de 0,5 euro sur les boîtes de médicaments et de 2 euros sur les transports sanitaires), 12 % des patients interrogés ont modifié leurs achats de médicaments suite à la mise en place des franchises selon cette étude.

Ces résultats ont montré que l’objectif des pouvoirs publics lors de l’instauration de ces franchises était de responsabiliser le patient et les professionnels de santé.

Le but n’a pas été atteint ; en effet, les changements de comportements ont été plus fréquents chez les individus disposant de faibles ressources et ceux en mauvaise santé.

En effet, le principe de l’égalité des soins pour tous devrait être une priorité pour l’Assurance Maladie et nécessitera un travail de fond dans les mois et les années à venir dans ce contexte.

De plus, malgré l’aide de l’Etat, l’accès à une mutuelle santé reste difficile ; en effet, certaines personnes en situation de précarité n’ont pas le réflexe de se soigner ni le courage d’entreprendre des démarches administratives.

Il s’agit d’un problème qu’il conviendra de solutionner afin de pouvoir conserver une égalité des soins de qualité pour tous.

337 – CardioNews – Le CAPI (Contrat d’Amélioration des Pratiques Individuelles) va donc faire son entrée dans la marmite conventionnelle. Ainsi en a donc décidé le Parlement. Lequel est, à l’inverse, resté sourd aux exhortes (exhortations, invites, appels…) de la profession qui aurait souhaité lui voir entamer « le nettoyage » de la loi HPST (Hôpital, Patients, Santé, Territoires) et des diverses LFSS (Loi de Financement de la Sécurité Sociale) qui ont accumulé les sédiments antilibéraux : stabilisateurs économiques (imposant un sursis de six mois à l’application de tout accord tarifaire), ONDAM de ville désespérément aligné sur l’hôpital, obligation humiliante de déclarer ses absences à l’institution ordinale, rôle de police exorbitant consenti aux directeurs de caisses … Et le même Parlement n’entend rien changer, pour l’heure, à la gestion de la RCP, qui mine les vocations en gynécologie, ni à celle de la retraite qui interpelle toute la profession… Disons-le nettement : c’est désormais dans la navette parlementaire entre le Palais Bourbon, qui héberge les députés, et le Palais du Luxembourg, siège du Sénat, que se décidé l’essentiel de la politique de santé, y compris dans sa composante conventionnelle censée pourtant reposer sur le dialogue du syndicalisme médical et des caisses.

Dans les premières années de la vie conventionnelle, dans le courant des années 70, les interlocuteurs discutaient, se mettaient éventuellement d’accord et – lorsqu’ils avaient paraphé un compromis – se tournaient ensemble vers l’État en lui demandant de consacrer – par le règlement, voire la loi – l’accord qui n’était encore que « conventionnel ».

Depuis quelques années – et à dire vrai, depuis la « grande fâcherie » des années 1995-2005 – c’est l’inverse qui se produit : le législateur balise le chemin que doivent emprunter les partenaires. La mécanique tourne dans l’autre sens ! Quand ce n’est pas le Président de la République en personne qui stipule pour tout le monde, partenaires et Parlement. Il a ainsi annoncé, personnellement, la réforme qu’il envisage pour la rémunération, à trois niveaux, des médecins libéraux même s’il consent à donner l’illusion d’une concertation confiée au ministre de la santé…

On parlait, par le passé de la « main invisible » de l’État sur toute la vie professionnelle médicale. Il faut rendre hommage à Nicolas Sarkozy pour avoir consenti à la transparence : il décide seul désormais, ou avec son entourage immédiat, mais sans faire grand cas des apparences conventionnelles. Quitte à se renier comme il avait dû s’y résoudre, au début de son quinquennat, quand il avait annoncé un peu vite la fin de la liberté d’installation … Une menace de grève des internes et des chefs avait suffi à le ramener au pragmatisme.

A s’exposer de la sorte en première ligne comme un vulgaire ministre, fut-il omnipotent, l’hyper Président a pris le risque de décevoir son électorat naturel. Et il n’est pas acquis que l’opération déséduction en cours lui ramène tous les suffrages médicaux dont il aura besoin dans 18 mois.

La situation a aussi, pour les médecins, un avantage inédit : ils sont convoqués pour négocier une convention, théoriquement sans calendrier précis vu que la dernière (2005-2010) est déjà en coma prolongé … C’est-à-dire qu’ils peuvent obtenir beaucoup de cette négociation à peine amorcée. Sous condition d’achever le processus avant le printemps 2012.

Sans signature avant cette échéance, ce qui reste de légitimité à la fiction conventionnelle aurait définitivement vécu !

Jean-Pol Durand

337 – Christian Ziccarelli – Un Iconographe de génie

Au début du XVe siècle apparaît à Moscou un peintre de génie, reconnu comme tel par ses contemporains : Andrei Roublev (vers 1350/1360 – 1427/1430). On ne sait rien de ses origines, ni de son nom de famille. Andrei est son nom de moine et Roublev son surnom. On ne connaît ni la date, ni le lieu exact de sa naissance (sans doute proche de Moscou). Deux de ses oeuvres nous sont parvenues : les peintures de la cathédrale de la Dormition de la ville de Vladimir (1408) et l’icône de la Trinité de l’Ancien Testament du monastère de la Trinité Saint Serge. Quoique nous n’ayons aucune preuve qu’il ait été son élève, on le considère parfois comme le « continuateur » de Théophane le Grec. Sa vie et son oeuvre sont liées à l’école de Moscou. « Si l’on ne peut parler d’un art serein, son climat lumineux et accueillant laisse place à une certaine mélancolie et à une certaine fragilité ». « La joie d’une pieuse tristesse », cette expression d’un contemporain exprime à la perfection cet aspect de l’oeuvre de Roublev.

L’icône, une image sacrée

Le terme d’icône vient du grec EIKON qui signifie image, ressemblance. Les plus anciennes seraient datées du Ve siècle de notre ère (Monastère Sainte-Catherine du Sinaï). Les origines de la peinture d’icône en Russie remontent à l’an 988, quand le prince Vladimir de Kiev adopta la foi chrétienne. L’icône joue un grand rôle dans la liturgie orthodoxe, les théologiens estiment qu’elle a un contenu symbolique, sacré. Elle est un moyen utile pour permettre au fidèle de s’élever à la contemplation de Dieu (un intermédiaire entre l’homme et Dieu). Partie intégrante de l’iconostase, elles aident le pratiquant à comprendre le sens des différents moments de la liturgie, la logique de l’office, les liens entre l’Ancien et le Nouveau Testament. Avant de peindre, les artistes se préparent par une méditation marquant le passage de l’art à l’art sacré, comme le prêtre l’iconographe est l’interprète de Dieu. « Tout commence par la lecture de la Bible et de la vie des Saints, par le jeûne et la prière. Le peintre doit être humble, doux, respectueux, pieux, silencieux, il lui est interdit de rire, d’être mécontent, envieux, de s’enivrer, voler, tuer, il doit garder l’âme et le corps pur, vivre dans la crainte de Dieu… » (Concile des Cent Chapitres, Moscou 1551)

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Une réalisation technique minutieuse

Le maître utilisait une planche de tilleul ou de peuplier, mais aussi du cyprès ou de l’olivier (Grèce) ou du pin et du sapin (Russie du Nord). La surface plane est creusée légèrement en retrait (kovtcheg). Au dos on mettait des cales ou des lattes encastrées dans l’épaisseur de la planche pour l’empêcher de se déformer. On la couvrait ensuite d’une toile de lin pour la consolider. Il appliquait ensuite une dizaine de fines couches de fond blanc (levkas) à base de colle de poisson ou d’animaux, puis la surface était polie. L’artiste traçait un dessin préparatoire (ocre jaune) à l’aide d’un fin pinceau (souvent gravé à la pointe sèche : graphia). Suivaient les couches de peinture à la détrempe en utilisant des couleurs minérales et organiques (blanc de plomb pour le blanc, combustion de charbon de bois pour le noir…). Afin d’obtenir des nuances, les pigments étaient mélangés, entre autres du blanc de céruse et de la suie ajoutés. L’artiste procédait par « clarification progressive » : en traitant un visage l’artiste le recouvre d’abord d’un ton sombre, puis il met par dessus une teinte plus claire obtenue par l’addition au mélange précédent d’une certaine quantité d’ocre jaune, c’est-à-dire de lumière. Il répétait plusieurs fois cette superposition de tons de plus en plus illuminés… Enfin il versait par dessus l’olifa chaude, un vernis préparé en chauffant de l’huile de lin et en y ajoutant des poudres (résines) qui servaient de siccatif. Les icônes les plus vénérées sont recouvertes par une « riza » (plaque d’argent incrustée de pierres précieuses), ne laissant à découvert que les visages, confirmant leur force divine et leur sainteté.

La Trinité de l’Ancien Testament, parti pris antifilioquiste, manifeste iconophile

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Que voit l’observateur ? Une image possédant des caractéristiques plastiques, mais aussi un objet nourri de références culturelles et placé dans un contexte liturgique spécifique (l’icône a été peinte lors de la reconstruction de la laure de la Trinité St Serge, en vue de figurer sur l’iconostase de la basilique dédiée à la Trinité).

Sans entrer dans le détail de l’analyse plastique, l’icône est obtenue en fait par la superposition d’un carré dans lequel s’inscrit un cercle (invisible mais clairement exprimé, symbole du ciel, du divin) et une bande supérieure horizontale linéaire (espace terrestre). La ligne ondulée des ailes crée à la fois plastiquement et figurativement une zone intermédiaire transitoire où s’inscrit le visage de la figure centrale.

Les trois anges, conformément à la coutume de la Russie médiévale, symbolisent la Sainte Trinité (Père, Fils et Saint-Esprit), tels qu’ils sont apparus, selon un récit de la Genèse, à Abraham et Sarah. L’ange du centre, dont le visage se situe entre la temporalité terrestre et le paradigme du salut, hors du temps divin, est conforme à la figuration du Christ, à la fois fils de l’homme et fils de Dieu, envoyé sur terre pour sauver les hommes. La position centrale de la coupe, concrète préfiguration de l’Eucharistie, dessinant avec le visage et l’arbre un axe vertical très marqué renforce cette attribution. L’arbre figuré derrière l’ange du milieu indique que l’action se déroule à l’ombre du chêne de Mambré. Le Rocher rappelle le Sacrifice d’Isaac. Au loin, on perçoit un bâtiment avec colonnes, la demeure du Patriarche ? Un temple ? La Jérusalem Céleste ?

Chaque ange est vêtu de couleur différente, la couleur bleue commune aux trois anges a comme signification symbolique la marque du divin. L’ange central ajoute au bleu la couleur pourpre, qui est celle du sacrifice, du fils crucifié. Le personnage de droite ajoute au bleu la couleur verte, couleur de la vie et de la grâce vivifiante, celle du souffle de l’Esprit. Enfin le personnage de gauche est habillé de bleu et d’une couleur irisée difficilement définissable, symbole du mystère et de l’insondable de l’invisibilité du Père. Ã cette symbolique des couleurs, s’ajoute une symbolique des gestes et des vêtements, le Fils notamment a une main sur la table, symbole de l’incarnation, les deux doigts écartés en signe de sacrifice, et porte l’entremanche du messager. Le fils et l’Esprit ont le visage incliné dans la direction du Père. Toutefois, c’est l’impression générale de ressemblance qui domine. « Ceci est conforme avec la doctrine de la Trinité renvoyant en même temps à la diversité (trois personnes) et à l’unité (un seul Dieu). Pour Roublev l’unité de Dieu et l’unité des personnages de la Trinité sont la même unité, cette ressemblance et cette autonomie respective des trois anges sont caractéristiques d’un parti pris antifilioquiste et rendent compte d’une théologie proprement orientale de la Trinité ». Le Christ, par sa double nature humaine et divine, participe à l’histoire du monde, fondement pour les iconophiles de la possibilité des images saintes (au XVe, un courant désigné sous le nom de « judaïsant » relance la question de leurs représentations). « L’icône de la Trinité de Roublev sera perçue comme un véritable manifeste contre l’iconoclasme, d’autant que la Trinité ne se justifie que par l’incarnation et son rôle dans le salut des hommes ». ■(gallery)

336 – Christian Ziccarelli – Fondée au XIIe siècle par la dynastie des Zagwé qui lui ont donné le nom de Roha (elle fut ensuite rebaptisée Lalibela ([Le premier Européen qui en a donné une description détaillée fut Francisco Alvarez, il parvint à Lalibela en septembre 1520…)]) et qui avaient décidé d’en faire leur résidence principale. L’avancée de l’Islam sous les Fatimides privait les chrétiens d’Éthiopie du pèlerinage sur les lieux saints de Jérusalem. « Moi, le roi Lalibela [vers 1185-1225], dont le nom de règne est Gabra Masqal (serviteur de la Croix), homme courageux qui n’est pas vaincu par les ennemis grâce à la puissance de la croix de Jésus-Christ (j’eus) le désir de construire une nouvelle Jérusalem avec un Golgotha, un Sépulcre, un Jourdain, et même un mont Sinaï ».

Une réalisation stupéfiante

L’idée de creuser un complexe d’églises monolithes à l’intérieur de la montagne était particulièrement audacieuse pour l’époque, demandant une ingéniosité et une habileté manuelle hors du commun. Du tuf de couleur rouge, ont été dégagés, sur toutes leurs faces, des édifices entiers, reliés entre eux par un labyrinthe de tranchées. Ce n’est qu’en Inde sur le mont Mérou que l’on retrouve une conception analogue, au temple hindouiste d’Ellora. Nous ne savons rien des chefs de chantiers, des ouvriers qui ont su concrétiser ce concept. Rien non plus du système employé pour l’échelle de réduction, ni de la méthode suivant laquelle les tranchées et les tunnels ont été tracés. Il en est de même pour l’évidement des espaces internes. Pour la petite église Saint-Georges (Beta Giyorgis), un chef d’oeuvre, il a fallu enlever 3 400 m3 de rocher dans la cour et environ 450 m3 à l’intérieur. Même l’évacuation des eaux de pluie était prévue ! Selon la légende, les douze sanctuaires auraient été creusés en vingt-quatre ans seulement.

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Une nouvelle Jérusalem

Les églises monolithes sont réparties en un groupe Nord (églises du Sauveur du monde, de Marie, de la Croix, des vierges, de Mikael, du Golgotha et de Saint-Georges) avec deux entrées principales (l’une depuis le torrent Jourdain, l’autre depuis la « tombe d’Adam ») et un groupe Est entouré par une large et profonde tranchée (églises de Saint-Raphaël, de Saint-Gabriel, de Saint-Mercurios, de Saint-Emmanuel…).

Une architecture empruntée à la culture axoumite ([L’architecture axoumite est symbolisée, notamment, par les célèbres stèles monolithiques d’Axoum. Un style caractérisé par des saillies décoratives dites « têtes de singe », en fait il s’agit de la reproduction en pierre des poutres de bois antérieurement utilisées dans la construction.)]

Les édifices sombres sont le plus souvent de simples chapelles à la décoration frustre. Ailleurs, ils sont plus élaborés et de plan basilical (avec ou sans narthex). Les fenêtres constituées de lucarnes en forme de croix grecques, de svastikas, rappellent les imitations sculptées dans la pierre d’une construction alliant le bois et la pierre typique de l’époque antérieure au Xe siècle. Un peu à l’écart Beta Giyorgis, majestueux monument suscitant l’admiration, en forme de croix grecque, s’élève sur un large soubassement à trois gradins. Le toit sculpté de croix imbriquées les unes dans les autres annonce au niveau du sol le sanctuaire. ■

|L’Ethiopie fut le deuxième pays christianisé après l’Arménie vers 333 après J-C. Selon le Livre des Saints, Ezana, le roi d’Axoum, se convertit au christianisme grâce à un précepteur syrien, Frumentius nommé ensuite évêque d’Axoum par Saint Anathase. Tandis que l’Église se range dans le camp monophysite (concile de Calcédoine en 456), comme en Égypte, la foi se répand lentement et des lieux de culte couvrent alors le pays : Notre-Dame-de-Sion à Axoum, basiliques de Matara et d’Adoulis, églises troglodytes du Tigrè… La croix (pendentif, manuelle, de procession) est le symbole par excellence de l’Ethiopie chrétienne. Le guèze, langue sémitique est la langue de la liturgie. Le christianisme est imprégné d’éléments d’apparence ou d’origine hébraïque ou judaïque (pratique de la circoncision, interdits alimentaires et sexuels, respect du Sabbat en plus du dimanche…).|(gallery)

336 – CardioNews – Le Cardiologue : Les élections aux URPS sont passées. Avez-vous été surpris du résultat ? Pensez-vous que la régionalisation impulsée par la loi HPST sera susceptible d’impacter votre pratique quotidienne ?

Marwan Abichacra : Le syndicat des cardiologues des Alpes Maritimes est modeste et n’a pas d’élu ; les Provençaux, beaucoup plus nombreux que nous, en ont fait élire deux qui seront donc nos représentants … Notre région se singularisait par l’abondance de listes, d’origine syndicale mais aussi de collectifs plus ou moins représentatifs. On retient du scrutin que la CSMF a gagné, c’est-à-dire un vrai syndicat campé sur une ligne de défense de l’exercice libéral. Pour autant, nous sommes en périphérie extrême du territoire national et nous sommes un peu « décalés » par rapport à l’agitation parisienne. Personnellement, je ne pense pas que la régionalisation de la santé nous affectera particulièrement. Prise à Paris, à Marseille ou à Nice, une décision se mesure d’abord à la façon dont elle est appliquée. Quand il y a des dérives, généralement marginales mais connues de tous, ceux qui sont « dans les clous » apprécient peu de recevoir une mise en garde générale Lorsqu’on nous rappelle, par exemple, l’obligation d’afficher les tarifs, une majorité d’entre nous qui exerce en secteur 1 est irritée car nos tarifs sont publics. … Le médecin libéral reste génétiquement individualiste !

La majorité des cardiologues cannois est donc en secteur 1 ?

M. A. : Absolument ! Sur 20 cardiologues dans la ville, 3 seulement sont en secteur 2. Mais Cannes n’est rien d’autre, derrière sa façade « paillettes et cocotiers » qu’une ville ordinaire de 70 000 habitants avec des cardiologues qui, comme ailleurs, font leurs 10-12 heures de travail quotidien et s’inquiètent à la perspective du prochain départ en retraite non remplacé !

On a du mal à vous croire !…

M. A. : Mais à 53 ans, je suis presque le dernier installé … Nous avons un confrère de 74 ans toujours au travail, et un autre de 71. Entre nous, ca nous arrange mais le vrai problème est sans doute là : l’exercice libéral se meurt, lentement mais sûrement ! Ma fille qui est en 2ème année de médecine m’a déjà prévenu qu’elle n’exercerait pas comme son père « qui ne l’a pas vue grandir » … Et aucun de ses compagnons d’amphi ne l’envisage non plus… Le « modèle » qui était le nôtre ne s’applique plus à la génération qui sort de fac. Mon seul espoir d’être remplacé au moment de partir en retraite réside dans un seul « profil » : le médecin du Nord, tenté de « lever le pied » à la cinquantaine et attiré par le climat ! Il s’en trouve encore quelques-uns. Mais les jeunes préservent leur qualité de vie et de travail à l’hôpital.

Tous n’y trouveront pas pour autant matière à s’employer. L’avenir de la cardio – car la spécialité reste « courue » au concours de l’internat – n’est-il pas à un exercice « mixte » conjuguant plateau technique hospitalier et pratique clinique en ville ?

M. A. : C’est déjà ce que nous pratiquons majoritairement. J’observe qu’à Cannes le secteur public a pris des parts de marché au privé qui riposte par des regroupements successifs en organisant des « pôles » généralement assez performants. C’est, chez nous, le cas à Mougins. Je ne doute pas, avec vous, de l’attractivité de la cardiologie à l’internat.

Y-a-t-il une question que j’aurais oublié de vous poser ?

M. A. : Oui, le problème de la retraite ! Je suis souvent questionné là-dessus et j’ai découvert, qu’un cardiologue retraité part avec 2 400 € en moyenne en libéral et le double pour peu qu’il ait été chef de service hospitalier public ! Il y a là, me semble-t-il, une profonde injustice dont le syndicalisme doit se saisir même si on est d’abord cardiologue par passion. J’en veux pour preuve les têtes blanches qu’on voit de plus en plus dans nos congrès, même internationaux !

336 – CardioNews – Le Journal officiel du 16 octobre a donc publié le texte du décret du recrutement de praticiens à l’hôpital en « super-CDD ». En quoi consiste donc ce statut de « CDD doré » comme le qualifie justement Le Quotidien ?

1/ Recrutement là où des postes de PH, à temps plein ou à temps partiel, sont encore vacants mais non pourvus après mise en fermeture des candidatures … Difficile à Paris sans doute mais accessible donc dans le Nord, à la Martinique ou même en Languedoc Roussillon ! 20 % des postes selon une estimation vieille de 2008. La liste des postes mis au concours est régulièrement publiée sur le site du CNG et c’est là, préférentiellement au chapitre des hôpitaux généraux, qu’on trouvera « chaussure à son pied ».

2/ Les modalités d’embauche ne sont pas si complexes ! Un contrat passé avec le directeur, sur avis du chef de pôle (dans le cas où c’est lui que recrute) ou du président de CME dans le cas où le poste à pourvoir est justement … celui d’un chef de pôle. Il faut pour postuler avoir un casier judiciaire vierge et être inscrit au tableau de l’Ordre. Rien que de très normal. Le contrat est signé pour une période de 3 ans, renouvelable une fois, et n’est donc accessible que pour 6 ans mais on peut penser que nombre de chefs de clinique, éconduits à la porte de la carrière hospitalo-universitaire, y trouveront un dérivatif bienvenu…

3/ … et rémunérateur ! Le décret détaille le mode de calcul fondé sur la grille de rétribution des PH (la dernière en vigueur porte la date du 12 juillet dernier) : 48 978,59 € au premier échelon et 88 939,41 € au 13e et dernier échelon (24 ans d’ancienneté). Ceci pour la partie fixe mais la pépite est ailleurs : une part supplémentaire variable « subordonnée à la réalisation d’engagements particuliers et d’objectifs » prévus au contrat. Au moins celles des PH titulaires peut-on penser, au moins en matière de PDS. Mais c’est cette part variable qui représente le plus intéressant gisement financier. En effet elle est plafonnée à …65 % du dernier échelon de la grille, soit 57 810 61 €… Si, si vous avez bien lu : le plafond accessible par ce statut, que serait fondé un cardiologue pouvant exciper de 24 ans d’ancienneté dans sa spécialité s’élève à 146 750 €. Bruts bien sûr … mais aboutissant à une rétribution nette mensuelle de l’ordre de 7 500 € par mois (déduction faite des charges sociales personnelles et patronales, selon nos calculs). De quoi s’interroger, quand même, sur la moralité du « mercenariat » et sur la solidité de sa vocation libérale ! On comprend les PH qui exigent désormais une augmentation de …65 %.

4/ On aura compris qu’il ne s’agit là que d’un plafond mais que les contrats seront négociés individuellement entre le candidat et le directeur d’établissement qui sera d’autant plus enclin à la générosité qu’il se désespère depuis longtemps de pourvoir un poste désespérément vacant. Ne vous attendez pas pour autant à d’autres avantages conséquents : pas droit aux RTT mais quand même les conditions ordinaires d’exercice public (24 heures de repos consécutifs à la garde). Pas le droit non plus d’accéder à un secteur hospitalier privé (privilège de PH, il faut bien qu’il leur en reste) mais quand même le droit de cumuler ce statut avec un exercice libéral en cas d’exercice sous ce statut à temps partiel (entre 4 et 9 demi-journées par semaines).

5/ Autant les conditions d’accès sont, à la porte d’entrée, réduites à leur plus simple expression…, autant celles de sortie le sont aussi et la clause des « objectifs qualitatifs et quantitatifs » inatteints peut vous être opposée pratiquement sans préavis. Mais l’exercice du droit syndical est néanmoins reconnu et on peut très logiquement postuler qu’un syndicat de ces nouveaux mercenaires verra le jour avant quelques mois !

Car si les PH sont « vent debout » contre ce statut de super-mercenaire hospitalier, les directeurs d’établissements sont aussi farouchement favorables … Joyeux échanges en perspective au sein des nouveaux « directoires » d’hôpitaux.

336 – CardioNews – Cette pratique introduit une nouvelle règle de révision périodique de la nomenclature, plus particulièrement de la valeur des actes innovants.

Cette règle va totalement à l’encontre de la méthode elle même qui prévoit une commission de maintenance, laquelle devait justement apprécier les évolutions et proposer une réévaluation du coût de la pratique et de la valeur du point travail bloquée maintenant depuis près de 10 ans !

Rappelons que la classification commune des actes médicaux, dite CCAM, a été mise en place en 2005 à l’issue de plus de dix ans de travaux. Elle constitue en effet un énorme référentiel de plus de 7 500 actes techniques libellés, hiérarchisés et valorisés. Néanmoins, selon l’exposé des motifs de l’article n° 34 « une telle nomenclature, de par sa densité, est susceptible d’une obsolescence encore plus rapide que l’ancienne nomenclature NGAP ou d’une absence de modification des conditions de réalisation de l’acte ».

Ceci signifie que l’Assurance Maladie ne rembourserait que des actes qui ont un service médical rendu.

En effet, à ce jour, les conditions d’inscription d’un acte ou d’une prestation, leur inscription et leur radiation sont décidées par l’UNCAM après avis de la HAS et de l’Union nationale des organismes d’Assurance Maladie complémentaire.

Le Ministre de la Santé peut en effet procéder d’office à l’inscription ou à la radiation d’un acte pour des raisons de santé publique par arrêté.

Il existe une structure ad hoc, la commission de hiérarchisation des actes professionnels (CHAP), composée des partenaires conventionnels, qui pilote le travail de classement des actes.

La profession a donc directement son mot à dire sur la classification des actes et la grille tarifaire, nerf de la guerre.

De ce fait, avec la révision des nouveaux actes de la grille CCAM, le Gouvernement pourrait non seulement remettre en cause le travail de la CHAP, mais aussi adosser lui-même la valeur des actes à des objectifs comptables.

Le Gouvernement pourrait ainsi se passer des partenaires conventionnels pour fixer directement les tarifs.

C’est un signe, sans aucun doute, du retour des lettres clés flottantes totalement contraire à l’esprit même de la CCAM.

Devant cette alarme, le Syndicat va se montrer vigilant concernant l’article n° 34 du PLFSS et nous continuerons à nous battre pour conserver notre CSC, les cotations de l’écho et des actes de cardiologie interventionnelle.

336 – Tout commence par une définition de l’exercice libéral « relookée », puisque n’y figurent plus les piliers du temple libéral de la charte de 1927, liberté d’installation, de prescription, etc., mais une référence à des qualifications professionnelles reconnues, la responsabilité personnelle financière et des actes, l’indépendance avec la liberté de s’organiser. L’entreprise médicale de demain doit avoir un statut juridique, déontologique et fiscal permettant un exercice collectif entre médecins et avec les autres professionnels de santé, avec « un nouveau cadre de rémunération pour une prise en charge coordonnée pluridisciplinaire » des patients.

La formation initiale doit comporter des modules d’enseignements spécifiques à l’exercice libéral, avec notamment la possibilité d’un internat en cabinet de ville ou en établissement privé, y compris pour les spécialités médicales et chirurgicales, et favoriser l’exercice mixte hospitalolibéral. Concernant la FMC et l’EPP, la CALM suggère un « séminaire fermé, réunissant le ministère, les Caisses et le syndicat avant la fin de l’année pour décider des mesures », et le financement du DPC par une part conventionnelle garantissant un fonctionnement paritaire. Oui à l’accréditation

périodique par la profession, « à condition de valoriser la démarche qualité et de créer de nouvelles passerelles permettant des évolutions de carrière ».

Un exercice collectif favorisé

Face à la judiciarisation croissante de la médecine, le DMP s’impose, ainsi qu’une messagerie professionnelle sécurisée, mais aussi le relèvement du plafond de garantie (3 à 10 millions d’euros) et l’extension de la couverture « assurancielle » des médecins au-delà des dix ans d’arrêt d’activité et l’interdiction de l’action récursive de l’ONIAM contre le praticien ou ses ayants droit au-delà de ce délai ou des garanties allouées. La Loi Kouchner doit être actualisée par la création d’un système « assurantiel » collectif mutualisé, et une procédure amiable préalable à tout contentieux doit être rendue obligatoire. Les référentiels doivent être professionnalisés avec une forte présence libérale au sein de l’HAS.

L’exercice collectif sera favorisé par un dossier médical interfaçable avec les logiciels métiers, le regroupement virtuel des pôles de santé libéraux, le développement des coopérations interprofessionnelles rémunérées et incitatives (rémunérations de la coordination, forfait structure…). Les projets de maisons médicales pluridisciplinaires doivent émaner des professionnels eux-mêmes, et se faire autour d’un projet de santé territorial « pour un aménagement du territoire concerté », et avant tout dans des zones à démographie médicale déficitaire.

Une rémunération adaptée

La rémunération doit être adaptée. Le paiement à l’acte reste « prépondérant » et doit être fortement réévalué, mais des compléments de rémunération s’imposent pour certaines missions : prévention, éducation thérapeutique, astreintes PDS pour tous, tâches administratives, missions de service public… La CALM réclame une CCAM qui prenne en compte la durée et la complexité de l’acte, l’atteinte de la valeur cible des actes gagnants en CCAM technique, avec une remise à niveau du point de travail, ainsi que le secteur optionnel pour tous. Le paiement à la performance, la CSMF et le SML n’y sont pas opposés, mais à condition que cela s’inscrive dans « un cadre conventionnel ». La réorganisation de l’offre de soins doit se faire selon trois niveaux de recours : un premier recours englobant toutes les spécialités de proximité, dont la médecine générale et les MEP, le deuxième recours étant celui de l’expertise clinique et médicotechnique, et le troisième, celui de l’hyperspécialisation.

Au chapitre de la démographie médicale, les deux syndicats demandent « sa prise en main par la profession », réclament la suppression du contrat Santé Solidarité, et optent pour un contrat volontaire pour s’installer dans les zones sous-dotées à titre transitoire, sous forme de cabinet secondaire financé par les communautés de communes. Ils se prononcent pour un numerus clausus régional par spécialité, un retour à l’internat régional et une limitation dans le temps de la durée d’exercice des primoremplacements exclusifs.

Concernant la couverture sociale du médecin, la CALM propose une couverture prévoyance obligatoire et aidée par l’État. Elle préconise aussi une hausse de la cotisation retraite complémentaire de 9,2 % à 11 % sur une période de cinq ans, et une cotisation transitoire d’ajustement de l’ordre de 2 % du revenu financé aux deux tiers par les Caisses et un tiers par les médecins pour apurer le passif de l’ASV. Et elle réclame pour les femmes médecins des prestations maternité identiques à celle du régime général.

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Sortira, sortira pas ?

| |Annoncé pour la fin septembre, puis remis à la mi-octobre pour ne pas troubler les élections aux URPS, le rapport d’Elisabeth Hubert tarde à paraître. Selon la rumeur, dans l’optique d’une succession pressentie à Roselyne Bachelot, la publication de son rapport sur l’avenir de la médecine de proximité pourrait n’intervenir qu’après sa nomination. Elle arriverait ainsi forte d’une popularité que n’aurait pas risqué d’ébranler la révélation de propositions qu’on imagine mal en totale opposition avec la politique menée jusqu’à présent par le Gouvernement en matière de santé… Autre hypothèse bien moins vraisemblable : les propositions seraient tellement « décoiffantes », qu’elles feraient l’objet d’un veto de Matignon !|

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Entretien avec Michel Chassang (CSMF) et Christian Jeambrun (SML) : « Une base de travail et de discussion »

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| On remarque que la définition de l’exercice libéral ne fait plus référence aux sacro-saints trois piliers de la médecine libérale, quel signe faut-il y voir ? _ Michel Chassang : Il faut y voir une adaptation à notre temps. Ces 100 propositions ne sont pas la Bible de l’exercice libéral, mais des mesures concrètes pour l’améliorer, des propositions de bon sens, très pratique. Elles s’adressent au Gouvernement et aux parlementaires, parce qu’il y a nécessité de changer la loi HPST. Elles s’adressent également à nos partenaires conventionnels. Et nous avons, bien évidemment, adressé ces 100 propositions ainsi que les 55 mesures du CNPS à Elisabeth Hubert.

Quels échos suscitent-elles ? Quelle suite en attendez-vous de la part de ces destinataires ? _ M. C. : Alors que plus de 60 % des médecins viennent de signifier clairement leur rejet de la loi HPST en votant pour la CSMF et le SML, et que le président de la République fait de la médecine libérale une priorité, je ne vois pas comment le Gouvernement pourrait prendre des mesures qui iraient à l’encontre de nos propositions. _ Christian Jeambrun : Ce travail en commun avec la CSMF s’est fait en réaction à la mission Legmann – et à sa composition – qui a été un coup d’épée dans l’eau, la messe étant dite à l’avance, ainsi qu’aux EGOS. Nous avons balayé tout le champ de la médecine libérale. Maintenant, nous avons gagné les élections, et le front du refus à la loi Bachelot est très largement majoritaire. Nous demandons une pause dans l’application de la loi HPST, et que nos propositions soient envisagées. C’est une base de travail. Nous avons travaillé pour produire ces propositions qui sont une plate-forme pour le réaménagement la loi HPST et les futures négociations conventionnelles. Nous sommes prêts à discuter sur cette base. ■|(gallery)

336 – Par les temps qui courent, peu de gens affichent leur satisfaction au regard de leurs revenus, les médecins pas plus que les autres. Les revenus de la plupart des praticiens libéraux en 2009 stagnent, quand ils ne régressent pas. Avec une très légère hausse, les cardiologues se situent à peu de choses près à la charnière entre les gagnants et les perdants. Selon les résultats de l’AGAPS (Association de Gestion Agréée des Professions de Santé), le résultat net (avant impôt) des cardiologues libéraux était, l’année dernière, de 93 244 euros, soit 46,8 % d’un chiffre d’affaires moyen de 199 020 euros. Le bilan des Associations de Gestion Agréées (AGA) de l’Union Nationale des Professions Libérales (UNAPL) donne des chiffres sensiblement différents, avec un bénéfice de 115 700 euros, soit 53,79 % d’un montant net de recettes de 215 100 euros. Une différence qui s’explique en partie par un pourcentage plus important de praticiens exerçant en secteur 2, et pratiquant donc des dépassements d’honoraires, dans les effectifs des AGA de l’UNAPL, ceux appartenant à l’AGAPS étant majoritairement en secteur 1.

Mais dans les deux cas, l’évolution du revenu imposable des cardiologues libéraux entre 2008 et 2009 est le même : + 0,6 %. Une faible croissance pour laquelle le président du SNSMCV, Jean-François Thébaut, avance deux explications. « Les cardiologues travaillent tous beaucoup, ils ne peuvent plus augmenter leur activité, ils sont “au taquet”. Les échographies cardiaques augmentent de 5 % tous les ans, mais pour autant, le revenu des cardiologues n’augmente pas. Les cardiologues ne multiplient pas les actes, ils agissent au mieux pour leurs patients et font une échographie plutôt que de faire une consultation. Par ailleurs, en l’absence de revalorisation tarifaire, l’effet volume ne joue plus. L’autre interprétation de cette faible progression de nos revenus se trouve dans un effet mécanique décalé dans le temps d’une augmentation que les cardiologues ont obtenu en 2007 ; ils ont de ce fait payé plus d’impôt l’année suivante, et l’année d’après, leur revenu stagne parce qu’ils payent l’augmentation de charges due aux années précédentes. »

Selon les résultats de l’AGAPS, et si l’on considère le niveau de résultat net, les cardiologues arrivent en septième position derrière les anesthésistes, les biologistes, les radiologues, les chirurgiens, les ophtalmologistes et les stomatologues. Ces spécialistes enregistrent tous cependant un recul par rapport à l’année 2008, à l’exception des chirurgiens qui avaient connu une évolution négative (-0,7 %) entre 2007 et 2008, et qui regagnent du terrain en 2009 par rapport à 2008 avec une évolution positive de 4,4 %. On remarque la présence persistante des spécialités cliniques dans le bas de l’échelle des revenus, dont certaines enregistrent une évolution négative par rapport à 2008, comme la rhumatologie (-5,8 %), les dermatologues (-2 %), les psychiatres (-1,9 %) ou les gynécologues (-2,1 %). Quant aux généralistes en 2009 la diminution de leur revenu s’accentue en 2009 (-1,4 %) par rapport à 2008 (-0,3 %).

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2 570 euros de retraite mensuelle

| |Selon la CARMF, au 1er juillet 2010, 39 333 médecins retraités ont perçu une retraite pour le deuxième trimestre dont le montant moyen s’est élevé à 7 707,73 euros, correspondant à 2 569,24 euros mensuels (avant prélèvements sociaux, CSG et CRDS). _ Avec 1 074 € par mois, c’est le régime complémentaire qui représente la plus grosse part (42 %) de la retraite CARMF versée au médecin. Le régime ASV s’élève en moyenne à 1 000 € mensuels (39 %) suivi du régime de base qui représente 495 €, soit 19 % de la retraite moyenne versée.|(gallery)

336 – Pour obtenir sa reconnaissance d’utilité publique et élargir le cercle de ses adhérents, la FNAMOC change de nom et de statuts. Sous sa nouvelle identité, elle va démarrer la mise en oeuvre d’un projet d’Education Thérapeutique du Patient (ETP) qui a été retenu par la DGS.

Après dix-sept ans d’existence, forte de 10 000 membres à travers vingt-sept associations adhérentes, la Fédération nationale des associations de malades opérés du coeur, la FNAMOC, devient l’Alliance du coeur. Trois raisons expliquent ce changement d’appellation. « Esthétiquement, d’abord, FNAMOC ne sonnait pas très joliment, et le déroulement complet de ce sigle était un peu long et compliqué », commente son président, Jean-Claude Boulmer. Mais hormis cette raison esthétique, et qui n’est pas si futile que cela au regard des impératifs d’une communication simple et claire, la nécessité de changer de statut – et donc de nom – s’imposait aussi : « Nous sommes en voie de demander notre reconnaissance d’utilité publique, et nous ne pouvions pas rester une fédération de fédérations, explique Jean-Claude Boulmer. Nous devenons donc l’Union nationale des fédérations et associations de malades cardiovasculaires, sous le nom plus simple et plus attractif d’Alliance du Coeur, qui joue, bien évidemment, sur le double sens du mot coeur, l’organe et le sentiment. Enfin, la troisième raison à ce changement est que nous souhaitons nous ouvrir aux personnes atteintes d’autres pathologies cardiaques, hypertendus, porteurs de stent, insuffisants cardiaques. Or, notre nom n’y incitait pas, les patients non opérés du coeur pensant de ce fait ne pas pouvoir adhérer à notre structure. »

Un heureux événement

Ce changement de nom coïncide avec un heureux événement pour la structure. Ayant répondu à l’appel à projets 2010 pour l’éducation thérapeutique du patient (ETP), la FNAMOC a vu son dossier retenu parmi les trente dossiers présentés (neuf dossiers au total ont été sélectionnés), et bénéficiera pour mener son projet d’une dotation de 75 000 euros (voir encadré ci-contre). Ce programme, qui se déroulera sur quinze mois, devrait vraisemblablement démarrer au début de l’année prochaine.

Sous sa nouvelle appellation, et forte de cette acceptation, l’Alliance du coeur prend un nouvel élan. « Nous avons de nombreux projets pour cette année et pour 2011, souligne Jean-Claude Boulmer. Nous voulons notamment créer un numéro vert afin de pouvoir répondre aux questions des patients. D’une façon plus générale, nous faisons le constat que, si nous sommes bien connus des professionnels de santé, nous ne le sommes pas assez du grand public. Et tous nos projets tendent à remédier à cela. » ■

Le projet ETP d’Alliance du Cœur

Il s’agit d’un projet d’implication de patients-experts atteints de maladies cardiovasculaires dans des programmes d’éducation thérapeutique existants. Il consistera à : |■ réaliser un état des lieux de l’offre d’ETP dans le champ de maladies cardiovasculaires (en option),| |■ élaborer une intervention éducative « patient-expert » de plusieurs modules| |■ recruter des représentants associatifs et les former pour qu’ils deviennent animateurs « patients-experts » d’ateliers d’éducation,| |■ proposer cette intervention aux équipes porteuses de programmes d’ETP| |■ mettre en oeuvre les programmes d’ETP incluant les patients-experts formés| |■ observer le processus d’implication de ces patients-experts formés dans des programmes d’ETP.| _ Le projet sera conduit par un comité de pilotage national et plusieurs comités de pilotage locaux, auxquels s’ajoutera un coordinateur. L’évaluation portera sur les conditions d’acceptabilité et de faisabilité de l’intervention de patients dans les programmes d’ETP menés par les équipes de soins, sur les prérequis et les compétences nécessaires aux patients qui souhaitent intervenir dans un programme d’ETP, sur les modalités de recrutement, de formation et de suivi, et enfin, sur l’utilité de ces interventions.(gallery)

336 – CardioNews – L’Amendement n° 369 présenté par les députés Jean Léonetti et Yves Bur (adopté par Commission des Affaires. Sociales) précise : « Les mesures conventionnelles, qui ont des répercutions significatives pour le pilotage des établissements de santé, doivent faire l’objet d’un avis préalable des fédérations hospitalières publiques et privées. ». En soi cet amendement est déjà assez contestable puis qu’il prétend donner un droit de regard aux fédérations hospitalières publiques et privées sur un contrat conventionnel concernant exclusivement les médecins libéraux.

Mais il appelle de surcroît trois remarques : – il eut été souhaitable que les mêmes règles s’appliquent dans les différents secteurs. Ainsi la collectivité aurait été largement gagnante si la maitrise médicalisée, appliquée avec succès par la médecine libérale, l’avait été également dans le secteur hospitalier public. Et notamment dans les champs des prescriptions transférées sur l’enveloppe ambulatoire, pour les transports sanitaires ou pour les arrêts de travail, qui sont trop souvent prescrits par le personnel paramédical voire administratif en lieu et place des médecins. Jean-Pierre Door propose d’ailleurs un amendement (n° 281) dans ce sens. – Le même amendement implique à la fois le secteur public et le secteur privé. Or, à ce jour, tous les médecins exerçant dans le secteur privé sont libéraux. Autant il peut être concevable qu’il y ait des concertations réciproques, autant il est inadmissible d’accepter la moindre censure de la part des patrons des cliniques. Ce serait établir un lien de subordination totalement insupportable tant déontologiquement que juridiquement. – Enfin rappelons que Jean Léonetti est également le Président de la Fédération Hospitalière de France.

Nous vivons quand même dans un curieux pays où seuls les conflits d’intérêts financiers semblent être préoccupants. Ainsi personne ne semble s’offusquer qu’un élu puisse porter lui-même un amendement favorable à la structure qu’il préside. Soyons positifs, et reconnaissons que ce député a au moins le mérite de la sincérité et de l’honnêteté, car il aurait très bien pu se contenter d’être le sous-marin d’un de ses collègues. Dommage que les médecins libéraux élus dans nos assemblées ne soient pas aussi corporatistes…

336 – New York, Paris et Londres sont comparables à bien des égards. Lieux d’une intense activité économique mondialisée, cosmopolite, d’une population comparable, sociologiquement et par la taille – si l’on s’en tient aux centres villes ([Les populations de Manhattan, du centre de Londres et de Paris s’élèvent respectivement à 1,5 million, 2,1 millions et 2,7 millions d’habitants. )] – elles se ressemblent sans doute plus entre elles qu’elles ne reflètent les nations dont elles font partie. Pourtant, les espérances de vie ainsi que le niveau des inégalités diffèrent sensiblement dans ces trois mégalopoles.

En outre, peu de choses ont été écrites sur l’accès aux services de santé dans de telles mégalopoles, qui présentent pourtant des caractéristiques tout à fait singulières, positives et négatives. D’un côté, les populations y sont en moyenne plus éduquées, les politiques de prévention plus intenses et la densité de personnel médical plus élevée. De l’autre, ces villes comportent en leur sein des poches de pauvreté préoccupantes, des inégalités de revenu importantes, et subissent particulièrement fortement les effets de la pollution et de la criminalité. Bref, New York, Paris et Londres méritent un examen spécifique et, comme le soutiennent les auteurs, des politiques adaptées leurs cas.

Tentons d’en évoquer brièvement les résultats complexes. Les auteurs choisissent trois indicateurs pour mesurer et comparer l’accès aux soins dans les trois villes.

La mortalité évitable

En premier lieu, la mortalité évitable, c’est-à-dire la mortalité en dessous de 75 ans : quoique Manhattan soit la ville la plus inégalitaire de ce point de vue, c’est le centre de Londres qui a, en 1998-2000, le taux le plus important (4,32 %), devançant Manhattan (3,69 %) et Paris (2,94 %). C’est Manhattan qui a connu la régression la plus forte de son taux de mortalité évitable dans les années 1990, sans doute en raison des politiques du Department of Health and Mental Hygiene de New York. Les auteurs notent que les politiques de santé, notamment préventives, sont plus localisées à New York qu’elles ne le sont à Paris et à Londres. De fait, le centre de Londres devance Manhattan en termes de mortalité évitable alors même que les États-Unis ont un taux plus élevé que l’Angleterre (4,00 % contre 3,57 %).

Pour affiner l’analyse, les auteurs recourent à deux autres indicateurs : le taux d’hospitalisation évitable – l’ensemble des hospitalisations qui auraient pu être évitées par la dispense de soins primaires au moment opportun – et le taux de revascularisation coronarienne (angioplasties et pontages). Ces deux taux reflètent respectivement les conditions d’accès aux soins primaires et spécialisés ([Les cardiopathies ischémiques étant la première cause de mortalité dans le monde, les auteurs considèrent que le taux de revascularisation est un bon critère pour comparer les conditions d’accès aux soins spécialisés dans les trois villes.)]. Il ressort que Manhattan a le taux d’hospitalisation évitable le plus élevé (16,1 ‰) devant le centre de Londres (10,2 ‰) et Paris (6,9 ‰). Les auteurs montrent que les taux d’hospitalisation évitables varient fortement à Manhattan selon le genre (les femmes étant avantagées), l’âge, le revenu et, plus spectaculairement encore, selon l’ethnie et le fait d’être assuré ou non : le taux d’hospitalisation évitable est plus élevé de 47 % parmi les Hispaniques et de 29 % parmi les Noirs que parmi les Blancs. Ceux qui ne sont pas assurés ont 82 % de chances de plus que les assurés de ne pas recevoir de soins primaires en temps voulu. Alors que le centre de Londres abrite aussi de fortes inégalités, quoique moins vertigineuses, Paris semble disposer d’un réseau de soins primaires relativement performant et équitable. La conclusion est ici sans appel : Manhattan pourrait s’épargner ces fortes disparités et les surcoûts qu’elles engendrent si elle était dotée, comme ses comparses anglaise et française, d’une couverture universelle.

De fortes inégalités en matière d’accès aux soins

Quant aux services de santé spécialisés, ils sont plus performants à Paris qu’à Manhattan et dans le centre de Londres. Le ratio taux de revascularisation/taux de mortalité par infarctus est sensiblement le plus élevé à Paris (+22 % par rapport à Manhattan pour les 45-64 ans), qu’à Manhattan et Londres (-64 % par rapport à Manhattan pour les 45-64 ans), assez loin derrière de ce point de vue. Dans les trois villes cependant, les auteurs notent de fortes disparités. Plus marquées à New York, certainement en raison du fossé « assurantiel », elles n’en sont pas moins étonnamment considérables à Londres et à Paris. Les Londoniens noirs ont 26,6 % de chances de moins que les Blancs, et les Parisiens les plus pauvres 20,9 % de chances de moins que les plus riches, de bénéficier d’une procédure de revascularisation à la suite d’une cardiopathie ischémique. Les statistiques ethniques étant interdites en France, on ne peut que supposer que les inégalités sont fortement corrélées, à Paris également, à l’appartenance ethnique.

L’étude proposée par ces trois chercheurs new-yorkais a le mérite de battre en brèche deux préjugés et, en premier lieu, l’idée selon laquelle l’égal accès aux soins pour tous immuniserait les États contre l’inefficacité et l’injustice. Le Department of Health and Mental Hygiene de New York a contribué dans les années 1990 à une baisse significative de la mortalité évitable. Et il reste à la France et à la Grande-Bretagne à corriger de fortes inégalités en matière d’accès réel aux soins (que l’on appelle couramment le « recours aux soins »). De plus, la France et la Grande-Bretagne ont des systèmes de santé très différents si bien que, par certains aspects, en particulier institutionnels, la France est plus proche des États-Unis que de la Grande-Bretagne. Bien sûr, tout cela n’empêche pas les auteurs de plaider avec insistance pour une assurance universelle aux États-Unis.

Deuxième point important : alors que, depuis les années 1970 et les thèses de l’épidémiologiste Thomas McKeown, on ne cesse de mettre en exergue l’importance des facteurs socioculturels et, a contrario, l’impact tout relatif des systèmes de soins sur la santé des populations, l’étude montre que les conditions d’accès aux soins demeurent un levier important aux mains des pouvoirs publics pour réduire les inégalités de santé et améliorer les performances des systèmes de santé.

Enfin, l’ouvrage soulève un enjeu de taille sur l’avenir des systèmes de santé : celui de la décentralisation. En l’occurrence, puisque les problèmes sanitaires des mégalopoles leur sont propres, en ce qu’ils concernent des populations et un environnement singuliers, ne serait- il pas plus efficace de les traiter séparément ? L’exemple des progrès accomplis par New York ces dernières années semble aller dans ce sens. Néanmoins, cette décentralisation se traduirait, dans la pratique, par un ciblage toujours plus précis des politiques de santé sur certaines populations dites « à risque ». Or, cela reviendrait à traiter par des moyens exclusivement sanitaires des problèmes sociétaux et participerait, selon l’expression du sociologue Didier Fassin, d’une « sanitarisation du social » : parce que la maladie et la mort les choquent davantage que l’exclusion et la pauvreté, nos sociétés ont tendance à ne s’intéresser aux pauvres que lorsqu’ils sont malades. Mais si, à Paris, les plus pauvres accèdent plus difficilement que les autres aux soins spécialisés, n’est-ce pas aussi et surtout parce qu’ils ne sont pas suffisamment intégrés dans la communauté et, notamment, parce qu’ils sont souvent sans emploi ? Dès lors, deux options philosophiques sont envisageables : soit on considère que les inégalités de santé sont inacceptables en elles-mêmes et on tente de les réduire par des politiques de santé facilitant l’accès aux soins des plus défavorisés ; soit, comme nous le pensons, ces inégalités de santé sont problématiques parce qu’elles procèdent d’inégalités sociales plus profondes qui s’« incorporent » dans les individus. Et dans ce cas, la solution aux inégalités d’accès aux soins n’est pas sanitaire. ■(gallery)

336 – Le Dr H. aura la mauvaise surprise d’apprendre que M. L. a déposé contre lui, à l’Ordre, une plainte pour refus de soins. Il est à noter que l’Ordre départemental ne s’est pas associé à cette plainte, qu’il estimait abusive, mais celle-ci a dû suivre son cours auprès de la chambre disciplinaire de l’Ordre régional.

Décision de la chambre disciplinaire de l’Ordre régional des Médecins

M. L. appuie sa plainte en écrivant que le Dr H. a refusé de l’examiner, alors qu’il est handicapé à 80 % et pris en charge à 100 % par la Sécurité Sociale, au motif qu’il ne « soigne pas gratuitement les gens » dès lors qu’il avait oublié sa carte vitale. Les arguments présentés en défense par le Dr H. sont particulièrement clairs : – le Dr H. n’a pas commis de faute disciplinaire, mais s’est conformé aux dispositions de l’article D 861-2 du code de la Sécurité Sociale qui prévoient que le bénéficiaire des soins doit présenter au professionnel de santé sa carte d’Assurance Maladie ; – le patient n’a pas présenté sa carte vitale ni d’attestation de droits récents ; – qu’un nouveau rendez-vous a été proposé pour le lundi suivant, soit quatre jours plus tard à M. L. qui n’est plus un patient à risque et venait pour une simple consultation de contrôle ; – que la plainte est manifestement abusive.

Pourtant, l’Ordre prononcera une condamnation avec les attendus suivants : « Considérant que le Dr H. doit être regardé comme ayant, dans les circonstances de l’espèce, interrompu un acte de soins pour de simples raisons pécuniaires ; qu’il a ce faisant manqué au devoir de dévouement conditionnant l’exercice de sa profession… _ Les manquements du Dr H. doivent être sanctionnés par le prononcé d’un avertissement. »

Décision de la chambre disciplinaire de l’Ordre national des Médecins

Notre confrère a fait appel auprès de l’Ordre national. L’Ordre départemental, il faut le souligner, le soutient de nouveau en s’associant à son recours, en précisant notamment que le Dr H. ne s’est rendu coupable d’aucun refus de soins.

L’Ordre national a considéré « qu’en refusant de recevoir et d’examiner M. L… au seul motif que ce patient n’était pas en mesure de justifier de la régularité de sa situation au regard de ses droits sociaux, le Dr H a méconnu, alors même qu’aucune urgence n’était constituée, les règles déontologiques. »

L’Ordre national a confirmé la sanction de l’avertissement, en condamnant en outre le Dr H. à verser à M. L. une somme de 500 euros à titre de dédommagement.

Cette décision n’a pas été cassée par le Conseil d’État, mais celui-ci ne se prononce que sur la forme.

Commentaires

Si l’on analyse les faits au départ de cette affaire, il s’agit d’une situation très banale : un rendez-vous non urgent reporté de quatre jours pour laisser le temps à l’intéressé de se régulariser sur le plan administratif.

Elle a pris une telle ampleur parce que les chefs d’accusation étaient disproportionnés et non conformes à la réalité : – l’Ordre régional évoque une interruption d’un acte de soins pour de simples raisons pécuniaires, ce qui est une accusation particulièrement infamante, qui a d’ailleurs été très mal vécue par notre collègue. Or, outre le fait qu’il ne s’agissait pas d’un acte de soins mais de diagnostic, il n’y a eu aucune interruption, mais simplement un report de quelques jours d’un rendez-vous non urgent. De plus, alors que l’on évoque des considérations pécuniaires, un ECG a été fait et interprété gratuitement ; – l’Ordre national considère que le Dr H. a refusé de recevoir et d’examiner M. L., ce qui est également erroné puisque, justement, un nouveau rendez-vous avait été donné, l’Ordre confirmant lui-même qu’il n’y avait aucune urgence.

Il est d’ailleurs remarquable de noter que le conseil départemental, plus proche du terrain, a toujours soutenu le Dr H.

En revoyant l’ensemble du dossier, on constate que l’instruction a été menée uniquement à charge :

M. L. se présente comme une victime, mais il a eu un comportement incorrect vis-à-vis de son cardiologue : – l’un des devoirs des bénéficiaires de la CMU est de présenter systématiquement aux professionnels de santé leur carte vitale mise à jour et leur attestation papier comme le prévoit le code de la Sécurité Sociale. C’est la contrepartie de leur droit au tiers payant systématique. M. L., qui manifestement connaît bien ses droits, si l’on s’en réfère à toute la procédure qu’il a pu soutenir jusqu’au Conseil d’État, ne pouvait pas ignorer ses devoirs. – M. L. n’a pas régularisé ensuite sa situation contraignant ainsi son cardiologue à un acte gratuit qui était évitable. – Il n’a pas honoré le rendez-vous suivant qui lui avait été donné, sans s’excuser auparavant. Compte tenu des délais actuels des cardiologues, sa désinvolture est préjudiciable aux autres patients puisque la place qui a été bloquée pour lui inutilement aurait pu servir à quelqu’un d’autre.

Les cardiologues et la CMU

Les réactions concernant les bénéficiaires de la CMU sont souvent excessives, et ne correspondent pas à la réalité vécue quotidiennement. En ce qui concerne les cardiologues, il n’y a aucune difficulté de prise en charge.

Un travail du service médical de l’Assurance Maladie publié en 2009 dans les « Archives of cardiovascular diseases », portant sur 14 000 dossiers de postinfarctus, avait établi, parmi ses conclusions, « qu’il n’existe pas de différence significative en matière de suivi spécialisé, par un cardiologue libéral notamment, entre les bénéficiaires de la CMU-C et les autres assurés. »

Dans la pratique, chacun d’entre nous peut d’ailleurs se rendre compte que, pour la majorité des bénéficiaires de la CMU qui nécessitent un suivi cardiologique, il n’est constaté aucun problème majeur, aussi bien pour le malade, pour trouver un cardiologue, que pour celui-ci, pour suivre son patient, les quelques difficultés rencontrées relevant surtout de la gestion du tiers payant.

Il serait regrettable, pour le maintien du rapport de confiance réciproque qui doit s’établir entre le malade et le médecin, que l’on assiste à la répétition de telles affaires. ■

|Rappel : les actes d’échographie ne se cumulent pas| |Les actes d’échographie (art. III-3-B-2-d des DG de la CCAM) portant sur plusieurs régions anatomiques, ne se cumulent pas. Cette disposition, qui n’a aucune justification médicale ou économique, existait déjà en NGAP.

C’est ainsi qu’il est impossible de coter à la fois un échodoppler cardiaque et un échodoppler vasculaire. C’est une réglementation absurde, mais nous sommes contraints de la suivre.

Depuis dix ans, notre revue a régulièrement publié des articles sur ce sujet.

Depuis quelques semaines, dans les différentes régions, les cardiologues qui ne respectent pas cette disposition reçoivent un courrier de leur caisse. Il s’agit, suivant les cas, d’une simple mise en garde, ou d’une demande de réversion d’honoraires indus.

Nous ne pouvons pas conseiller à nos adhérents dans cette situation d’engager une procédure de contentieux qui serait sûrement perdue. Ils n’ont malheureusement pas d’autre solution que rembourser les sommes qui leur sont réclamées.

Il nous est néanmoins signalé parfois des erreurs dans les bordereaux de réclamation qu’il faut bien vérifier.|(gallery)

336 – Un délire paranoïde de syndicaliste dépressif, penserez-vous sûrement ? A peine jugez-en !

Depuis des années, certains croisés portent l’étendard des médicaments génériques, comme s’ils tenaient enfin la panacée de la rationalisation des dépenses de santé. Et pourtant se heurtant au principe de réalité, les mêmes sont forcés de constater que la substitution a atteint ses limites économiques. Et bien qu’importe étendons les indications. La loi va dire l’AMM, le Parlement se substituer à la Commission de Transparence et les pharmaciens se passer des études cliniques. D’ailleurs, les potards n’ont-ils pas depuis la publication de la loi HPST le droit de faire des consultations : des « Quasi-médecins » ?

C’est en fait une tendance lourde à l’heure actuelle que celle de la sous-médicalisation à l’instar de ces recrutements hasardeux de praticiens hospitaliers étrangers, à la formation incertaine, pour préserver l’existence même de ces hôpitaux de proximité si chers à nos élus. Mais la démédicalisation aussi est à la mode, ne voit-on pas surgir par exemple les « Maisons de Naissances » sans obstétricien, aux motifs qu’un accouchement uniquement piloté par une sage-femme serait moins traumatisant pour la mère et pour le bébé que les obstétriciens médicaliseraient trop, qu’il faut plus des thérapies douces, etc., etc.

A quand le retour des officiers de santé !

Cette « démédicalisation », vue comme la solution miracle à la crise démographique médicale, contredit manifestement les préoccupations sécuritaires toujours grandissantes – et justifiées – des patients, qui réclament toujours plus de qualité et plus de transparence au nom du sacro-saint principe de précaution désormais constitutionnel.

Et pourtant parallèlement, d’une manière totalement contradictoire dans les services hospitaliers publics et privés, certification HAS oblige, les infirmières sont totalement déresponsabilisées. Ainsi leur interdit-on systématiquement non seulement toute initiative de prescriptions y compris de bilans biologiques de routine, mais aussi de simplement retranscrire les traitements sous la dictée des médecins, ce que sont pourtant habilités à faire nos secrétaires !

Démédicalisation ou sécurité il va bien falloir choisir car il y a vraiment quelque chose d’irrationnel dans le Royaume de France !

336 – Les Unions Régionales de Professionnels de Santé devraient être en ordre de marche au début de l’année prochaine. Avec des missions plus étendues que celles des défuntes URML, elles seront les partenaires privilégiées des ARS. Un privilège dont s’émeuvent les syndicats qui redoutent leur marginalisation et l’éparpillement de la profession. 

 Les élections aux Unions Régionales des Professionnels de Santé (URPS) ont eu lieu et les urnes ont donné une large majorité aux syndicats fortement opposés à la loi Bachelot en particulier, et plus généralement à la politique gouvernementale en matière de santé, CSMF et SML en tête. Pour l’instant, ces élections ont donc surtout pris une tournure politique, permettant à chaque syndicat de mesurer son audience, et faisant entrevoir à certains l’accession à la représentativité, autrement dit, à la table des négociations conventionnelles. Reste que courant novembre, les assemblées de chaque URPS vont élire leur bureau et leur président, et que la fin de l’année – ou le début de 2011 – devrait voir les unions en ordre de marche. Mais pour quoi faire ? Il n’est pas inutile de rappeler ce que la loi HPST, qui les a créées, leur a assigné comme missions.

La contribution des URPS

Les URPS, dont les membres sont élus pour cinq ans, « contribuent à l’organisation de l’offre de santé régionale » dit la loi. En clair, elles participent à la préparation et à la mise en œuvre du projet régional de santé, à l’analyse des besoins de santé et de l’offre de soins, en vue notamment de l’élaboration du SROS qui aura, HPST oblige un volet ambulatoire, à l’organisation de l’exercice professionnel (PDS, continuité des soins, nouveaux modes d’exercice). Leur participation est également requise pour des actions dans le domaine des soins, de la prévention, de la veille sanitaire, de la gestion des crises sanitaires, de la promotion de la santé et de l’éducation thérapeutique. Elles contribuent à la mise en œuvre des Contrats Pluriannuels d’Objectifs et de Moyens (CPOM) avec les réseaux de santé, les centres de santé, les maisons et les pôles de santé, ou à celle de contrats dont l’objectif est d’améliorer la qualité et la coordination des soins. Elles prennent aussi part au déploiement et à l’utilisation des systèmes de communication et d’information partagés, à la mise en œuvre du DPC. Et elles peuvent procéder à l’analyse des données agrégées nationales et régionales issues du SNIR en rapport avec leurs missions.

Pour tout cela, de quels moyens disposent-elles ? Comme les URML, d’une cotisation annuelle obligatoire de tous les libéraux, fixée par décret pour chaque profession après consultations des syndicats représentatifs. Le taux annuel de cette contribution – recouvrée et contrôlée par l’URSSAF – est fixé dans la limite du montant correspondant à 0,5 % du montant annuel du plafond des cotisations de la Sécurité Sociale. Des « subventions et concours financiers divers » ne sont pas exclus, à condition toutefois que, « par leur nature ou leur importance », ces contributions ne risquent pas de « mettre en cause l’indépendance nécessaire à l’accomplissement des missions de l’Union ».

Un manque de représentation interprofessionnelle dans les régions

À côté de ces missions, la grande nouveauté qui inquiète les syndicats nationaux est la possibilité qui est donnée aux URPS de « conclure des contrats avec l’ARS » et « d’assurer des missions particulières impliquant les professionnels de santé libéraux dans les domaines de compétence de l’agence ». Les états-majors parisiens y voient un risque de balkanisation de la profession, quand ce n’est pas une régionalisation rampante de la convention. Les ARS s’en défendent (voir notre entretien avec Norbert Nabet ci-dessous). Une perte de pouvoir pour les syndicats, c’est certain. Avec les risques de marginalisation qui en découlent, particulièrement pour les spécialités faiblement représentées en région, comme l’explique Jean-François Thébaut (voir entretien ci-dessous). Ce n’est pas pour rien que ces derniers mois, les centrales syndicales ont renforcé leurs structures régionales. C’est aussi la raison qui a poussé le Centre National des Professions de Santé (CNPS) à créer des Centres Régionaux des Professions de Santé (CRPS). Pour son président, Michel Chassang, il s’agit de pallier le manque de représentation interprofessionnelle dans les régions, puisque pour lui, les fédérations d’URPS ne seront pas autre chose que des « clubs de présidents d’URPS ». D’ailleurs, il prévient : « Nous allons nous opposer à toute formation de structure fédérative régionale. » Relais sur le terrain de la politique nationale du CNPS, les CRPS ont pour objet de défendre les intérêts communs des professionnels de santé auprès des structures de tutelle, de décider tant en demande qu’en défense toute action de justice si nécessaire, et d’informer le public sur la politique de santé. Les CRPS seront composés de membres issus de chacun des CDPS de la région, et de membres désignés par chaque organisation nationale adhérente au CNPS. « Le message est sans ambiguïté : les syndicats des libéraux de santé s’organisent face à la toute puissance de la tutelle », commentait Michel Chassang lors de la présentation des CRPS.

Les « clubs de président d’URPS », comme les nomme Michel Chassang, sont les fédérations régionales de professionnels de santé. La fédération régionale regroupe les délégués de chaque URPS (trois par union, un par collège pour les URPS de médecins). Elle a pour but de « concourir au développement de l’exercice interdisciplinaire des professionnels de santé libéraux », et exerce « toute mission qui lui est dévolue par les URPS ». Le budget de la fédération régionale est constitué par une contribution annuelle versée par chaque URPS et qui « ne peut être inférieur à 5 % de la contribution perçue par chaque union ». Pour beaucoup, cette définition de la mission des fédérations est proche de l’inexistant à force d’être vague, et leurs moyens bien faibles. C’est l’opinion de Philippe Boutin, président de l’ex-Conférence nationale des présidents d’URML (CNP), qui prêche pour une structure représentative des URPS à l’échelon national et par profession, sur le modèle de la CNP (voir entretien ci-dessous).

A quoi vont servir les URPS

Des responsables s’expriment

Philippe Boutin (CNP)

^« Une coordination nationale des URPS s’impose ^»

Pour Philippe Boutin, président de la Conférence nationale des présidents d’URML (CNP), une représentation nationale des URPS par profession s’impose étant donné le rôle mineur et l’absence de moyens des futures fédérations régionales d’URPS.

En tant que président de la CNP, vous estimez que le passage des URML aux URPS n’a pas été  convenablement préparé, et vous avez saisi en Conseil d’Etat en référé. Pouvez-vous nous expliquer les raisons de cette démarche ?

Philippe Boutin : Le décret du 2 juin 2010 sur les URPS rend caduques les URML, mais nous sommes dans une période de transition où les présidents et trésoriers d’URML sont quelque peu laissés à l’abandon en l’absence d’une date butoir à laquelle leur responsabilité ne sera plus engagée. Une convention de transfert automatique d’une structure à l’autre a bien été prévue, mais qui n’exclut pas les recours possibles. Si pour une raison ou une autre cette convention de transfert est refusée, que se passera-t-il. Il convenait de clarifier les choses, ce que le Conseil d’Etat a fait en corrigeant la loi et en gommant le flou qui existait. A présent, les présidents d’URML sont donc couverts juridiquement pour la période qui va de la publication du décret du 2 juin dernier jusqu’à la constitution des bureaux des URPS. Dans ma région, par exemple, l’URML est propriétaire de ces actuels locaux mais aussi des précédents qu’elle avait mis en vente ; mais nous étions dans un no man’s land juridique pour signer une promesse de vente. De mêmes, les emprunts contractés ne peuvent passer de l’actuelle structure à l’autre comme ça, et nous devons les rembourser par anticipation ce qui entraîne des frais. Les assurances qui couvraient les responsables d’URML pour d’éventuelles pertes financières se sont arrêtées le 4 juin dernier… Ce recours en Conseil d’Etat a donc été fait pour mettre à l’abri les ex-présidents d’URML et faire en sorte qu’ils ne soient pas responsables sur leurs fonds propres. C’est maintenant chose faite. 

Les actions en cours engagées par le URML ne risquent-elles pas d’être remises en cause par les URPS ?

Ph. B.: Le champ d’intervention des URPS est plus vaste que celui des URML, puisque leurs missions sont en miroir avec celles des ARS. Les actions menées par les URML doivent donc pouvoir être poursuivies par les URPS sans problème, d’autant que, sur le terrain, concernant les dossiers techniques, les divergences syndicales sont rares contrairement aux divergences dogmatiques nationales ! 

Quel est votre opinion à propos des fédérations régionales d’URPS ?

Ph. B.: je n’y crois pas beaucoup. Leurs missions sont nulles et elles n’ont pas de moyens. Je pense qu’il faudra au moins deux mandatures pour qu’elles prennent leur place. C’est pourquoi je milite en faveur de la création  d’une coordination nationale des URPS par profession, sur le modèle de la CNP. Il me semble indispensable qu’il y ait un interlocuteur unique au niveau national face aux institutions. n

Norbert Nabet (ARS PACA)

^« Nous avons tout à gagner à coopérer avec les URPS ^»

Pour le directeur adjoint de l’agence régionale de santé de PACA, qui fût, au cabinet de Roselyne Bachelot, l’un des rédacteur de la loi HPST, les ARS attendent beaucoup du partenariat avec les URPS. Dans le respect de la ligne politique nationale et de la marge financière impartie.

Quelles sont les attentes des responsables d’ARS par rapport aux URPS ?

Norbert Nabet : Nous en attendons beaucoup ! Lors de l’élaboration de la loi, j’étais personnellement très attaché à ce que les ARS aient des partenaires, que cela soit inscrit dans la loi, et que ces partenaires soient issus d’une élection qui leur donne toute leur légitimité. Nous attendons des URPS qu’elles soient des interlocuteurs informés, avertis, des professionnels qui soient capables de nous indiquer ce qu’il convient ou pas de faire, et qui nous aident dans notre mission première : faire en sorte que les gens soient pris en charge le mieux possible lorsqu’ils sont malades, par des professionnels de santé de proximité travaillant en réseau, en coopération, en évitant le plus possible l’hospitalisation. 

Oui, mais dans quelle limite ces professionnels de proximité seront-ils entendus ?

N. N.: Il est clair que les ARS sont là pour appliquer la politique gouvernementale et non pas faire le contraire. Nous avons une feuille de route. Cela étant dit, tout réside dans la manière de mettre en œuvre cette politique. Ce que je peux dire, c’est que nous pensons que la proximité est ce qui permettra de faire évoluer la restructuration de notre système de santé. Certes, les ARS ont une mission de régulation. Nous ferons toute la pédagogie qui sera nécessaire, mais pour être clair, nous ne pourrons pas dire que l’efficience du système n’est pas un objectif.

Certaines centrales syndicales s’émeuvent de la possibilité donnée aux URPS de contracter avec les ARS, pour ne pas dire qu’elles y sont hostiles. Que leur répondez-vous ?

N. N.: Ce débat n’est pas le nôtre. Nous avons tout à gagner à coopérer avec les URPS, mais si cela n’est pas possible, nous agirons seuls. Un contrat, il faut être deux pour le signer. Encore une fois, nous souhaitons avoir des partenaires pour régler, avec les professionnels, les problèmes de santé d’une région donnée, et résoudre les difficultés locales dans le respect des grandes lignes nationales, dans la marge de manœuvre impartie. Pour cela, si l’outil contractuel s’avère utile, nous le proposerons. Si les URPS le refusent, nous agirons seuls, en recourant, notamment aux CPOM avec les maisons médicales. Les ARS ont une mission d’organisation et de régulation ; l’objectif n’est pas d’en rajouter dans l’offre de soins – du moins dans une région comme la région PACA où l’offre est abondante- mais de mieux l’organiser. Pour ce faire, nous n’avons pas d’outils conventionnels et nous n’en réclamons pas, pour répondre aux craintes de certains. 

Comment envisagez-vous vos relations avec les syndicats de spécialité ?

N. N.: Les avis recueillis seront ceux des URPS. Mais le dialogue bilatéral est ouvert. Sur un sujet intéressant strictement la cardiologie, par exemple, nous ne nous interdirons pas de prendre des avis auprès des organismes représentatifs de la profession. Mais s’il s’agit d’un sujet impliquant la régulation, un accord ne peut être signé qu’avec l’URPS.

Jean-françois Thébaut (SNSMCV)

^« Gare à la marginalisation des syndicats de spécialité ^»

Pour le président du Syndicat national des spécialistes des maladies du cœur et des vaisseaux, en faisant des URPS les seuls interlocuteurs des ARS, la loi exclut les syndicats verticaux du dialogue avec l’institution régionale.
Le président du SNSMCV que vous êtes nourrit quelques inquiétudes quant aux futures relations des syndicats de spécialité avec les ARS. Pourquoi ?

Jean-françois Thébaut : Nous sommes inquiets, parce que toute la responsabilité du dialogue avec les ARS repose sur les seules URPS. Les commissions paritaires régionales et locales ont disparu et on ne sait ce que vont devenir les commissions locales. Donc il n’existe plus aujourd’hui aucun échelon régional (voire local) où les syndicats verticaux puissent faire entendre leur voix. Nous sommes donc soumis au bon vouloir des ARS pour dialoguer avec nous. Dans les régions où les élus de la spécialité aux URPS sont représentatifs des syndicats de la région, on peut penser que le dialogue sera maintenu, et de bonne qualité. Mais dans le cas contraire, en l’absence d’élus de la spécialité, ou si les élus ne sont pas représentatifs de leur syndicat régional, il n’y aura pas d’articulation entre le syndicat de spécialité, l’URPS et l’ARS. Cela risque de poser problème notamment lors de l’élaboration des SROS.

Comment peut-on remédier à cet état de fait ?

J-F. T. : Il est essentiel que les syndicats de spécialité prennent langue avec les bureaux des URPS, pour être informés, d’abord, et donner leur avis. Mais encore une fois, cela sera possible avec des syndicats représentatifs régionalisés et forts, mais pour les spécialités de faible effectif et moins représentées, cela va être difficile et elles risquent de se faire « mener » par les URPS.

325 – Pour préparer sa généralisation, a été créé un GIP-DMP (Groupement d’Intérêt Public – Dossier Médical Personnel) qui a lancé, dès juillet 2006, une procédure d’appel à projets. L’objectif principal était de soutenir des projets locaux pour leur permettre de développer des dossiers médicaux informatisés. Ces porteurs de projets pourraient ainsi être en capacité d’alimenter un million de DMP au moment de la généralisation. En s’appuyant principalement sur les réseaux de soins, un certain nombre de projets régionaux ont vu le jour en Alsace, Auvergne, Picardie, Rhône-Alpes, etc. Parallèlement certaines spécialités élaborant des projets nationaux ont répondu à l’appel d’offre du GIP-DMP, telle l’UFCV avec le volet cardiologique « Le patient à haut risque cardiaque ».

Devant les difficultés, non seulement techniques de sa mise en oeuvre mais également financières, une succession de rapports commandités par la Ministre est parue en 2007 et 2008.

Le rapport de l’IGAS a été le premier à rendre ses conclusions pour le moins acerbes soulignant « la mission impossible ».

« Précipitation (une série d’objectifs à l’évidence hors d’atteinte) et irréalisme (du calendrier initial, du modèle économique) ont, dés l’origine, caractérisé le lancement du projet ». A titre d’exemple, « le projet a été annoncé comme réalisable en 26 mois, sans budget, ni financement précis ! (le coût global du DMP serait de 1,1 M d’euros sur 5 ans, soit un coût par habitant de 18 d’euros) ».

Pour sauvegarder les acquis et relancer la dynamique du projet, le rapport proposait de restaurer la confiance des professionnels, de résoudre les problèmes majeurs, notamment juridiques, en suspens. Mais il fallait, aussi, définir un budget programme, refonder la gouvernance des systèmes d’information dans le domaine de la santé.

Missionné par le Parlement, Jean- Pierre Door a proposé d’extrapoler les données, transitoirement, sur une clé USB.

Finalement la mission Gagneux (du nom d’un des rapporteurs du rapport de l’IGAS) a défi ni six principes d’action pour réussir la relance du DMP. Cet outil doit être utilisé par les professionnels de santé et favoriser la coordination des soins. Sa configuration ne pourra être façonnée que par l’usage, en étroite coopération avec les utilisateurs, en privilégiant des données structurées. Le calendrier doit être souple, réaliste et lisible et le projet s’inscrire dans une stratégie globale des systèmes d’information de santé (en créant une agence).

La Ministre de la Santé, Madame Bachelot-Narquin, est finalement intervenue pour en définir les principes fondamentaux : « Le DMP doit répondre à un objectif de service rendu aux professionnels de santé et aux patients et ne peut se concevoir qu’avec une implication forte des acteurs sur le terrain. Le médecin doit être remis au coeur du système avec un logiciel qui puisse intégrer l’ensemble des données à partager et il faut revoir la gouvernance des systèmes d’information de santé ».

Mais il fallait trouver les hommes adéquats, susceptibles de relancer cette dynamique. Plusieurs mois sont passés avant que le brouillard se dissipe avec la nomination de Jean-Yves Robin et de Michel Gagneux.

La conférence publique de relance du DMP

Lors de la conférence publique du 9 avril 2009, Madame Bachelot- Narquin a présenté le Programme de relance du DMP et des systèmes d’information partagés de santé, et cela dans le cadre d’une nouvelle gouvernance.

Les missions de la nouvelle Agence des Systèmes d’Information Partagés de Santé (ASIP Santé) ont été définis : mettre en place le DMP, favoriser le développement des technologies de l’information et de la communication dans les systèmes de santé et du champ médico-social, assurer la cohérence et l’interopérabilité des systèmes d’information et accompagner les initiatives de nature à favoriser le partage et les échanges de données de santé à des fi ns d’amélioration de la qualité des soins.

Très rapidement se sont constitués des groupes de réflexion réunissant les acteurs du terrain, sur les modalités de recueil du consentement des patients, sur l’utilisation par les professionnels de santé des données de santé à caractère personnel, sur les liens du DMP avec les réseaux, son articulation avec le Dossier Pharmaceutique, etc., le but étant de publier une nouvelle version du Programme de relance prenant en compte toutes les propositions d’amélioration en publiant un document de synthèse.

Parallèlement, une quinzaine de réunions avec les représentants des institutions régionales (ARH, URCAM, URML, syndicats, Ordre) a eu lieu entre avril et juin dernier, portant notamment sur le nouveau concept d’ENRS (Espace Numérique Régional de Santé) (L’ENRS se défi nit comme « un espace de services dématérialisés, portés institutionnellement par l’ARS et pilotés par une maîtrise d’ouvrage régional. Il respecte le cadre d’interopérabilité et les référentiels promus notamment par l’ASIP, tout en répondant aux besoins régionaux de santé. »)]. Une étude sur « Etat des lieux et perspectives des plates-formes régionales de services » était disponible sur le site du GIP-DMP, le 14 mai.

Enfin, un formulaire de concertation sur le Programme de relance a été mis en ligne sur le site du DMP permettant aux lecteurs de faire part de leurs remarques. Jugé innovant et inéluctable, il est nécessaire d’informer le grand public par tous les moyens mis à disposition. L’éthique doit être respectée à tous les niveaux, en préservant toute dérive d’atteinte aux libertés.

La relance des projets en région s’est concrétisée, fi n juin, par l’annonce de la poursuite de projets régionaux soutenus par le GIP-DMP. Sept ont bénéficié d’un avenant avec le financement d’une enveloppe complémentaire de 8,5 millions d’euros (régions Aquitaine, Bretagne, Franche-Comté, Ile-de-France, Languedoc-Roussillon, Picardie et Rhône-Alpes). Six projets pourront continuer sans financement complémentaire et cinq seront clôturés. L’un des enjeux majeurs est de rendre les systèmes d’information mis en place dans les régions interopérables et opérationnels dès la mise en place des premiers DMP au plan national, en 2010.

Un identifiant National de Santé (INS) transitoire dit INS-C (comme calculé) en appliquant un algorithme (connu dès l’automne) pourra être utilisé dans les projets régionaux, début 2010 et attribué à quelques 50 millions de personnes (en effet dans un premier temps, il ne pourra pas concerner les enfants d’assurés sociaux de moins de 16 ans, pour des raisons techniques). Cet INS-C sera non prédictible, non signifiant, sans doublon ni collision.

Une procédure d’agrément des hébergeurs des données de santé à caractère personnel a été élaborée. Elle ne concerne que les entités n’intervenant pas dans la prise en charge médicale (l’hébergeur devant établir un contrat avec le « déposant » : un établissement de santé, un professionnel de santé ou la personne concernée par les données). L’agrément est délivré par le ministre de la santé après avis d’un comité d’agrément et de la CNIL, pour une durée de 3 ans, au respect des conditions défi nies dans le décret du 4 janvier 2006.

Le cahier des charges pour sélectionner avant fin 2010 un hébergeur national unique est en cours de rédaction.

Enfin une réunion interrégionale, regroupant l’ensemble des acteurs des régions, maîtrises d’ouvrages, institutionnels et industriels, a été organisée à Paris, le 9 juillet dernier. Elle a permis de présenter ces différentes avancées.

Le GIP-DMP devient l’ASIP (Agence des Systèmes d’Information Partagés de Santé)

Le Conseil d’Administration du GIP-DMP a voté le 16 juillet dernier la transformation de sa convention constitutive, en créant l’ASIP santé, officialisée par l’arrêté du 8 septembre 2009 (JO n°0213 du 15 septembre 2009 page 15 096).

Avec des missions élargies, son objet est désormais de favoriser le développement des systèmes d’information partagés dans les domaines de la santé et du secteur médico-social, de regrouper les maîtrises d’ouvrage du DMP et de la Carte Professionnel de Santé (GIP-CPS) et les missions du Groupement pour la Modernisation du Système d’Information Hospitalier (GMSIH) relatives à l’interopérabilité. L’ASIP a pour objectif de développer l’informatique communicante de santé, assurer la cohérence et l’interopérabilité des systèmes, fédérer les initiatives de partage de données de santé et piloter des projets structurants comme la Télémédecine (un nouveau champ de son action).

Sous la présidence de Michel Gagneux, avec comme directeur Jean-Yves Robin, et secrétaire générale Jeanne Bossi, l’ASIP est organisée en plusieurs pôles : – un pôle de gestion des projets (pilotage), – un pôle étude conseil (de veille sur les sujets émergents et leur éventuelle faisabilité), – un pôle territoire et développement des projets (pour expérimentation) et trois pôles techniques.

Enfin l’ASIP s’est dotée d’un conseil d’éthique et de déontologie (présidée par un représentant de l’Ordre), d’un Comité de liaison et de coopération (regroupant les professionnels de santé porteurs de projets). Des Commissions thématiques de concertation seront régulièrement réunies en fonction des besoins.

Née d’une volonté politique pour harmoniser les systèmes d’information de santé, l’ASIP est l’un des trois pôles opérationnels avec l’agence de l’efficience hospitalière, la CNAM (avec le GIE Sésam-Vitale), du Conseil National des Systèmes d’Information de Santé (CNSIS) présidé par la Ministre.

Que conclure ?

Manifestement la volonté politique de poursuivre ce projet est incontestable, l’avancée en quelques mois est considérable, le pragmatisme prévaut et nous devons nous tenir prêt à relever ce défi . Le volet cardiologique, « Le patient à haut risque cardiaque », a été retenu comme projet national. Actuellement l’UFCV travaille à structurer les fi ches patients pour les intégrer dans les différents logiciels métiers et permettre à la profession d’ouvrir les premiers DMP, on le pense mi 2010, en fait lorsque l’hébergeur national sera opérationnel. En attendant nous allons continuer à régulièrement vous informer, soit via la lettre informatique (www.ufcv.org), soit par le journal « Le Cardiologue », soit par e mail.

Renseignements : – Sur l’ASIP : [www.asipsante.fr – Sur la lettre des porteurs de projets : initiatives@d-m-p.org

325 – La médecine ambulatoire a su, en France, garder une certaine autonomie à l’égard de l’Etat et de l’Assurance Maladie. Dans l’affrontement qui l’a opposée aux pouvoirs publics, se jouait, bien au-delà d’un intérêt corporatiste, un débat théorique sur le rôle de l’Etat en matière de santé. Devait-il s’immiscer dans la relation médecin/malade pour imposer au premier ses exigences et au second l’uniformité de la pratique médicale ? La survie du « colloque singulier » en dépendait. Pour ses défenseurs, la médecine « libérale » devait rester, au moins en tant qu’idéal, un espace de liberté pour le patient et le médecin.

Dans nos pays riches cependant, le champ de la santé s’est transformé. Chronicisation de la maladie, connaissance accrue des facteurs de risque et exigence d’efficience – ces trois évolutions étant étroitement liées – ont eu raison d’une politique de santé fondée sur la notion d’« accident ». C’est désormais un champ toujours plus vaste de facteurs de risque particuliers qui se présente aux pouvoirs publics.

Dans ces conditions, l’Etat, ou en l’occurrence l’Assurance Maladie, doivent sélectionner les risques qu’ils couvrent afin de garantir une juste allocation des ressources collectives. Or, ils peuvent le faire de deux manières : la première remet en cause l’existence de la médecine libérale et surtout, à travers elle, la liberté des citoyens ; la seconde tend à la préserver. Le CAPI semble relever de la première démarche. Celle-ci consiste, pour l’Assurance Maladie, à cibler son action sur les patients et sur les médecins pour en assurer l’efficience. En d’autres termes, à favoriser, par un système d’incitations, tout à la fois le bon comportement des médecins et celui des malades. Une telle politique, malgré ces bonnes intentions, peut s’avérer dangereuse à plusieurs égards.

CAPI, une course au résultat ?

D’une part, en incitant le médecin à prescrire les molécules les moins chères pour une même efficacité supposée, le CAPI récompense une pratique médicale pouvant contrevenir au principe de la bienfaisance hippocratique. Mais d’autre part, et peut-être plus gravement encore, en incitant le médecin à régenter les bonnes pratiques préventives des patients, le CAPI semble confirmer, comme d’autres évolutions des politiques de santé, le sombre présage de Tocqueville : c’est, écrivait l’auteur de la Démocratie en Amérique, à protéger l’individu contre lui-même que l’Etat s’emploiera dans les années à venir. C’est par l’intermédiaire du médecin contractant que le CAPI rend possible un tel paternalisme. Ce dernier a, en effet, tout intérêt à exiger de son patient une conduite exemplaire s’il veut atteindre les résultats les meilleurs et, donc, la rémunération la plus haute. A quoi pourrait s’ajouter, bien que nous n’en soyons pas encore là, une moralisation, voire une culpabilisation du patient : si, malgré les généreux conseils que le médecin lui donne, il s’entête dans des pratiques qui mettent en péril sa santé, pourquoi ne pas le réprimander ?

Le colloque singulier ne serait plus vraiment « singulier » tant le médecin, en jouant un rôle d’objecteur de conscience, deviendrait le relais de l’Assurance Maladie.

Pourtant, l’Etat peut faire face d’une autre manière à la multiplicité des facteurs de risque : en limitant son rôle en matière de santé pour préserver tout à la fois l’inconditionnalité de l’assistance – l’aide s’applique à tous et de manière identique – et la liberté des citoyens.

Cette voie, qui est aussi celle d’une préservation de la médecine libérale, est cependant difficile à tracer. Elle impose notamment de trouver, pour corriger les inégalités sociales de santé qui ne cessent de se creuser, d’autres moyens qu’une prévention ciblée orchestrée par l’Etat. Que penser, par exemple, de la distribution sous forme monétaire d’une allocation dédiée à la santé et indexée sur le revenu ? Cette solution présenterait le double avantage de concilier la préservation des libertés individuelles et le souci, à travers un financement socialisé pérenne, d’une correction des inégalités sociales de santé.

En cela réside un des grands enjeux des années à venir. ■

Paul-Loup Weil-Dubuc _ (Doctorant en philosophie politique à l’Université Paris IV- Sorbonne)

335 – CardioNews – Le Cardiologue : Le Cardiologue : D’abord, félicitations pour votre élection à l’URPS-PACA, où vous ne vous ne serez, en outre, pas le seul représentant des cardiologues…

Éric Perchicot : En PACA, les cardiologues comptent 2 élus sur les 29 du collège des spécialistes. C’est le résultat d’une réunion du Bureau du SNSMCV il y a quelques mois où nous nous étions dit que le meilleur moyen de défendre la spécialité auprès des ARS était d’envoyer le maximum des nôtres dans les URPS. A l’époque, on se disait « dans le doute, mieux vaut ne pas s’abstenir » ; aujourd’hui, on peut rétrospectivement considérer que nous avons eu raison, même si l’éclatement de la représentation en 3 collèges va nous pourrir la vie, … et me fait personnellement nourrir quelque inquiétude sur la force de représentation des URPS.

Quelle conclusion tirez-vous du scrutin, en région PACA d’une part, au plan national d’autre part ?

E. P. : Au plan national d’abord, la victoire, probante, de la CSMF et de son allié du SML constitue un signal politique fort adressé aux pouvoirs publics et aux ARS : le corps médical libéral est disposé à la réforme mais entend bien se faire respecter. Je suis convaincu de leur implication croissante dans la vie de la médecine libérale, ne serait-ce qu’avec la PDS. Mais la coordination des soins, la délégation de tâche, l’ETP, la télémédecine apparaissent comme autant de domaines de compétences des ARS qui nous impactent directement. Dans ces conditions les SROS (Schémas Régionaux d’Organisation Sanitaires), les CPOM (Contrats Pluriannuels d’Objectifs et de Moyens), les CAQCS (Contrats d’Amélioration de la Qualité et de la Coordination des Soins) et autres acronymes ne sont plus seulement des instruments réservés à l’hôpital. Comme travaillent dans ces agences des gens intelligents, je suis également persuadé – au risque de me tromper – que ce sont eux qui vont demander sous peu la fongibilité des enveloppes de dépenses de ville et hospitalière, seul levier en capacité de leur permettre de réaliser les économies demandées par le Gouvernement.

Qu’est-ce qui vous fait penser cela ?

E. P. : Notre expérience dans le Sud-Vaucluse où les libéraux font littéralement « tourner » la cardiologie hospitalière. C’est, de toute évidence, l’intérêt de tout le monde et la solution la plus efficiente pour conserver un maillage opérationnel dans les villes moyennes, en gros de moins de 100 000 habitants. Il n’y a, à cela, qu’une seule condition, c’est la capacité d’organisation et de regroupement des libéraux mais on en trouve beaucoup plus de partisans et d’avocats dans les agences régionales que chez nos confrères, notamment hospitaliers.

Sur un autre sujet d’actualité, le PLFSS est maintenant connu avec son objectif d’évolution des dépenses libérales à 2,9 % comme en 2010. Les cardiologues s’en sortent-ils avantageusement ?

E. P. : Ils ne sont pas nommément désignés, comme les radiologues ou les biologistes, comme victimes expiatoires des prochaines baisses d’honoraires. Pour autant, il faudra être attentif à voir l’issue du débat parlementaire où nous ne comptons pas que des amis. Pour ma part, j’observe – pour le regretter – que la médecine libérale n’a aucun autre dividende à attendre que l’euro symbolique qui lui est promis depuis 3 ans sur le C, alors qu’elle a parfaitement tenu ses objectifs de maîtrise en 2010. Comment faire passer le message de la maîtrise si le respect des objectifs ne vaut aucune considération, c’est tout à fait désolant ? Mais je suis aussi hospitalier public et quand je vois les coupes sombres auxquelles sont soumis les hôpitaux généraux, je me dis que les pouvoirs publics vont finir par « étrangler aussi leurs danseuses »…

Sinon dans l’actualité prochaine, il y a aussi le remaniement ministériel annoncé…

E. P. : Très franchement, le sort de Mme Bachelot m’est complètement indifférent. Quant au prochain titulaire du poste, je suppose qu’il sera là pour mettre en œuvre la politique de « refondation » souhaitée par M. Sarkozy qui a promis d’en faire « la grande affaire » de la fin de son quinquennat. Soyons pragmatiques, on verra bien !

335 – CardioNews – De nouvelles économies seront nécessaires pour réduire le déficit 2011 de la Sécurité Sociale en grande partie lié à une diminution des recettes dans le cadre de la crise économique. En effet, celui-ci est confronté à un déficit record (23,2 milliards d’euros en 2010 dont 11,5 milliards pour la branche maladie). De ce fait, le Gouvernement a programmé une batterie de mesures dans le cadre du PLFSS 2011 ; ces mesures sont envisagées pour une économie de 2,5 milliards d’euros. L’objectif est de permettre de limiter la hausse des dépenses maladies à 2,9 % en 2011. Le PLFSS renonce à augmenter le ticket modérateur en médecine de ville.

1. En ville : les médecins, l’industrie et les patients sont mis à contribution – Maitrise médicalisée : 550 millions d’euros d’économies prévues (efforts sur de nombreux outils tels que le CAPI, kinésithérapie, réadaptation et incitation à prescrire des génériques chez les médecins) – Baisse de prix des médicaments : 500 millions d’euros – Radiologues et biologistes : 200 millions d’euros – Remboursement des vignettes bleues (35 % passant à 30 %) : 165 millions d’euros d’économies – L’industrie pharmaceutique : 50 millions d’euros – Le forfait « actes coûteux » s’alourdit : 95 millions d’euros. _ Le seuil de déclenchement de la participation forfaitaire des assurés de 18 euros pour les actes coûteux en ville et à l’hôpital passerait de 91 euros à 120 euros avec un ticket modérateur de 24 euros.

2. A l’hôpital : économies à réaliser – Remboursements, tarifs et médicaments coûteux : 355 millions d’euros – Convergence (T2A + performances) : 150 millions d’euros – Rationalisation des achats : 145 millions d’euros.

3. Le secteur médico-social : 300 millions d’euros touchant principalement le secteur des personnes âgées handicapées.

4. Les mesures concernant les ALD – L’HTA isolée sort du régime : 20 millions d’euros d’économies – L’autocontrôle du diabète forfaitaire : 35 millions d’euros d’économies – Les transports sanitaires sous contrôle : 20 millions d’euros d’économies

Soit un total de 2,5 milliards d’euros.

Qu’en est-il pour la cardiologie ? Notre combat continuera sur le plan de la défense : – de la CCAM clinique et de la CSC – de l’échocardiographie (un AcBUS en partenariat avec la SFC est préparé) – pour le paiement des astreintes dans les centres cardiologiques privés.

Seule bonne nouvelle annoncée par le Gouvernement : du fait du respect de l’ONDAM 2010, le règlement arbitral a prévu la hausse de 1€ de la consultation des médecins généralistes au 1er janvier 2011 entraînant le passage du C2 à 46 €.

Dans tous les cas, il nous faudra rester vigilants en 2011, l’année de tous les dangers…

355 – CardioNews – La formule ressemblait à un signe indien, énoncé pour la première fois un soir de septembre 1999 par le directeur d’alors de la CNAMTS et hôte de l’Université d’été de la CSMF. Sous forme de boutade, Gilles Johanet avait énoncé une vérité d’évidence : « Le signataire d’une convention s’expose inévitablement à… perdre les élections consécutives ». De fait, la CSMF avait validé cette malédiction en 1995, MG-France en 2000 puis la CSMF à nouveau en 2006…

D’où le dilemme imposé en 2010 aux confédérés : comment gagner les élections en ayant signé et largement « porté » la Convention de 2005. En un mot, comment contourner la malédiction de Johanet ? La solution fut vite trouvée : il suffit d’inverser le paradigme en dénonçant les soutiens de… la loi HPST. Opération réussie et même au-delà : le tandem CSMF-SML s’est assuré, à la faveur de l’élection aux URPS, une majorité confortable dans la quasi-totalité des 26 régions administratives et peut même nourrir l’espoir légitime d’un grand chelem, à la tête de toutes les URPS !

Voilà pour l’essentiel, car on ne saurait ignorer – et Éric Perchicot (PACA) en témoigne dans l’entretien qu’il nous a accordé – que la loi HPST sera peut-être « nettoyée » de ses dispositions les plus provocatrices selon le vœu de Michel Chassang, mais ne sera ni révisée ni sans doute amendée autrement qu’à la marge ! Les ARS sont là pour mettre en œuvre une amorce de planification, avec les fameux SROS « ambulatoires », et faire valoir qu’elles ont besoin d’un minimum de « fongibilité » entre les enveloppes de ville et hospitalière pour réaliser les économies que l’exécutif attend d’elles dans le cadre de sa politique de « nationalisation déconcentrée ».

Et leurs directeurs seront obligés de composer avec des présidents d’URPS, confortablement élus et naturellement dépositaires de la « légitimité des urnes ». Mais il y a aussi l’accessoire et, dans le cas de ce scrutin, il le dispute à l’objet même de l’élection : la portée « politique » du vote des médecins. Le désaveu est cinglant pour le Gouvernement et les soutiens syndicaux de la loi HPST : la FMF qui avait réalisé, il y a 4 ans, un score littéralement historique, revient à son étiage ordinaire, aux environs de 10-20 % selon les collèges. Et disons-le tout net aux limites de la représentativité : dans le collège des généralistes où elle prétendait au leadership, sa déconvenue est sévère. Il lui faudra plus qu’un lifting doctrinal pour espérer retrouver un semblant d’influence … sinon dans les manœuvres de coulisses sur l’air de « Tout sauf la CSMF » !

La « claque » est enfin sonnante pour Roselyne Bachelot qui avait épuisé dans une affligeante campagne anti-H1N1 le capital de sympathie dont elle était créditée à son arrivée au ministère. Ce serait une authentique provocation de la part de Nicolas Sarkozy que de la maintenir dans son maroquin. Il s’y risquera d’autant moins que François Fillon, « mentor » de la dame, ne verra pas renouveler son bail à Matignon.

Et puis, il y a surtout l’avenir. Pour l’heure, suspendu aux propositions qu’est censée formuler Elisabeth Hubert aux environs du 20 octobre en l’état de nos informations. Abordera-t-elle le problème de la médecine spécialisée « de proximité » ? On l’espère. Nicolas Sarkozy a promis de faire de la médecine libérale « la grande affaire » de la fin de son quinquennat. Il reste 18 mois aux acteurs – tous ne sont pas encore connus mais du moins les élus de la profession le sont-ils – pour réconcilier les médecins avec la société civile.

Jean-Pol Durand

335 – Les urnes ont parlé ! Et si les résultats ne changent pas radicalement le paysage syndical, ils disent en tout cas très clairement au Gouvernement que les médecins refusent catégoriquement sa politique en matière de santé, puisque la CSMF et le SML, qui ont fait leur campagne sur le rejet de la loi HPST « liberticide », font un tabac. Tous collèges confondus, la CSMF conforte sa place de « premier syndicat médical français » avec 33,6 % des suffrages, suivi du SML avec 22,32 % des suffrages, les deux centrales totalisant ainsi 669 sièges sur le 1124 au total.

Chez les spécialistes, la CSMF enregistre une forte poussée par rapport au scrutin de 2006, passant de 38 % à 51 % des voix, le SML doublant quasiment son score dans ce collège avec 31 % des voix contre 16 % quatre ans plus tôt. Si MG France conforte son leadership chez les généralistes en pourcentage de voix exprimées, avec un résultat (30 %) un point en deçà de celui de 2006, la répartition des sièges à la plus forte moyenne place la CSMF en tête en termes de sièges, la Confédération en remportant 175, et MG France 164. Quant à la FMF, malgré la fusion avec Union Généraliste, elle apparaît comme la grande perdante de cette élection, particulièrement chez les spécialistes où elle ne remporte que 15 % des suffrages, quand elle en avait obtenu 36 % en 2006.

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Enfin, dans le nouveau collège Chirurgiens, Anesthésistes, Obstétricien (CAO), Le Bloc, ovni dans la sphère syndicale, composé de l’Union des chirurgiens de France, du Syndicat national des gynécologues obstétriciens de France et de l’Association des anesthésiologistes libéraux, il rafle e la mise avec 57 % des voix, quand la CSMF n’en fait que 18,89 % et le SML 14,79 %. Un résultat que relativise cependant le président de la Confédération, Michel Chassang, qui fait observer que Le Bloc ne remporte jamais que les voix de 3 755 médecins libéraux, quand la CSMF en remporte 18 000…

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« C’est une grande victoire pour l’UMESPE, se félicite son président, Jean-François Rey. Un médecin spécialiste sur deux a voté pour l’UMESPE et, si l’on additionne le collège spécialistes et le collège CAO, totalise les voix de 9 500 votants (cela représente plus de 44 % de tous les spécialistes ndlr). C’est une défaite pour Roselyne Bachelot, et le début d’un nouveau combat syndical. Le Gouvernement va être obligé de changer de politique et ne va pas pouvoir continuer de s’appuyer sur les seuls généralistes de premier recours en excluant les spécialistes. J’espère que le Gouvernement va enfin écouter nos demandes pour les spécialistes de premier recours. Car la revalorisation des spécialités cliniques est une priorité. » L’arrivée du Bloc dans les rangs des négociateurs ? « Soit Le Bloc rentre dans la négociation et comprend que les spécialistes à plateaux techniques lourds font partie intégrante de la médecine libérale, soit il pense, comme la FMF, que le Gouvernement va les soutenir, et ils vont vers de grandes désillusions. Le Bloc, comme MG France, soutient une revendication catégorielle ; mais on ne fait pas une politique de santé en menant une politique catégorielle. La porte est ouverte pour une convention avec le plus grand nombre possible de signatures.»

|Le cardiologue tête de liste CSMF| |Seul cardiologue confédéré tête de liste en Auvergne, Jean-Pierre Binon est heureux ! « La CSMF reste le premier syndicat des médecins français, et en votant pour elle et le SML, les médecins ont confirmé le rejet de la politique gouvernementale. » _ Dans sa région, la CSMF gagne un siège, passant de 13 à 14 sièges : « nous frôlons la majorité absolue ! » Mais au-delà la satisfaction de ces bons résultats, Jean-Pierre Binon pense déjà à demain : « Maintenant, il va falloir faire fonctionner les URPS, les positionner vis-à-vis des ARS, des syndicats, et définir une méthodologie de travail. C’est un grand chantier qui s’ouvre ! ».|(gallery)

335 – Que pensez-vous du plan d’économie gouvernemental pour la Sécu ? _ Gérard de Pouvourville : Dans le contexte défavorable actuel, ce n’est pas un plan si drastique que cela. L’évolution de l’ensemble des dépenses de santé se situe un point au-dessus de l’évolution du PIB en volume, et l’on poursuit sur un même rythme d’évolution. L’ONDAM à 2,9 % est un ONDAM de crise, mais qui maintient néanmoins une augmentation des dépenses d’Assurance Maladie que n’atteignent pas d’autres secteurs d’activité, et, relativement à la dureté des temps, ce n’est pas le système de santé qui est le plus mal loti. Depuis trois, quatre ans, on est dans une progression modérée du rythme des dépenses due essentiellement au démantèlement progressif de la couverture sociale pour le « petit risque ». Manifestement, la volonté du Gouvernement est de maintenir la pression, voire de l’augmenter en fonction de l’évolution du PIB, mais à côté d’autres ministères franchement à la diète, la santé est un secteur qui reste prioritaire.

Pour contenir l’évolution des dépenses, on fait toujours appel aux mêmes « rustines »… _ G. de P. : A court terme, il est vrai que l’on reste dans une gestion comptable. Mais la loi HPST a introduit une vision à plus long terme, même si l’on ne sait pas encore quel sera l’incidence de cette loi sur l’hôpital en particulier. Parallèlement, une réfl exion est en cours sur la restructuration de la médecine de ville. L’action publique ne recourt pas uniquement aux rustines, et tente d’aller au-delà. Le vrai problème, qui reste entier, étant celui du financement de l’Assurance Maladie.

A ce propos, l’augmentation des prélèvements obligatoires serait-il tellement plus périlleux que le grignotage de la couverture de l’Assurance Maladie au fil du temps ? G. de P. : Sans doute pas. D’ailleurs, une récente enquête réalisée pour la Générale de Santé montre que plus de 50 % des Français sont prêts à payer plus. Mais pour le Président de la République, ce serait revenir sur des promesses fiscales, c’est la peur d’entraver la consommation… Par ailleurs, le système de cotisation sociale français est assez faiblement progressif : certes, les riches payent plus, mais moins en proportion que les pauvres. Il faudrait donc revoir le système fiscal, comme le veut le Parti socialiste. Mais ce sont des boîtes de Pandore que personne ne veut ouvrir.(gallery)

335 – Depuis que le Président de la République l’avait annoncé au printemps, on savait à quoi s’en tenir en ce qui concerne l’ONDAM 2011. Il avait dit 2,9 %, ce sera 2,9 %. Avec un taux de progression identique pour la médecine de ville et l’hôpital (2,8 %). Certes, c’est un taux de crise, mais qui représente tout de même presque 5 milliards d’euros supplémentaires pour les dépenses de santé. Certains secteurs doivent se soumettre à une diète autrement sévère, comme le fait remarquer l’économiste Gérard de Pouvourville (voir son entretien). Et pas question de dépasser cet ONDAM comme d’habitude ! Pour rester dans les clous, et contenir le déficit de l’Assurance Maladie en 2011 au niveau de 2010, soit -11,6 milliards d’euros, il n’y a pas de secret, il va falloir économiser 2,5 milliards d’euros.

Rester dans les clous

Le Projet de Loi de Financement de la Sécurité Sociale (PLFSS) présenté le 28 septembre dernier devant le Parlement reprend donc les vieilles recettes. Envisagée un moment, la baisse du taux de remboursement de 70 % à 69,5 % pour les consultations médicales, les analyses biologiques et les séances de kiné a été abandonnée. Trop compliquée à mettre en oeuvre, puisqu’elle nécessitait notamment une mise à jour des logiciels de l’Assurance Maladie, et d’un coût politique qui risquait d’être beaucoup plus élevé que l’économie escomptée : 200 millions d’euros par an…

Pas d’augmentation du ticket modérateur donc, mais les usagers de la santé vont payer quand même. Les médicaments à vignette bleue, considérés comme offrant un service médical rendu « modéré », seront dorénavant remboursés à 30 % au lieu de 35 %. Ces produits de représentant que 7 % des remboursements, l’économie générée par cette mesure sera « modérée » elle aussi : un peu moins de 100 millions par an. Les affections longues durées seront aussi ciblées : limitation des transports et des bandelettes pour les diabétiques de type 2 ainsi que l’exclusion de l’HTA modérée devraient rapporter 75 millions d’euros. A l’hôpital aussi, le patient est mis à contribution avec le relèvement de 91 euros à 120 euros du seuil en-deçà duquel il s’acquitte d’un TM de 20 %, et au-delà duquel, il paye un forfait de 18 euros. Le rendement annuel attendu de cette mesure est de 95 millions d’euros.

Reprendre d’une main ce qu’on a donné de l’autre

L’industrie pharmaceutique est aussi mise à contribution par des déremboursements de médicaments (500 millions), les tarifs des radiologues et des biologistes sont revus à la baisse afin de gagner 200 millions. Et si le C à 23 euros est bien budgété dans cet ONDAM (260 millions), les généralistes vont devoir en quelque sorte le « payer » par une modération de leurs prescriptions dont l’Etat attend 550 millions d’euros d’économie. Cela s’appelle reprendre d’une main ce qu’on a donné de l’autre. Une « logique » qu’on observe aussi s’agissant du relèvement du plafond d’accès à l’aide à l’Acquisition d’une Complémentaire Santé (ACS) fixé à 26 % en 2011 – au lieu de 20 % actuellement – au-dessus du plafond de bénéfice de la CMU. Environ 80 000 personnes supplémentaires pourraient être ainsi couvertes. Oui mais, dans le même temps, les mutuelles ont annoncé qu’une augmentation de leurs cotisations de 8 % à 10 % était inéluctable pour faire face aux taxes qu’on leur impose, et aux transferts toujours plus fréquents de l’Assurance Maladie vers les complémentaires santé. Cherchez l’erreur…

335 – A partir du 1^er janvier prochain, les médecins qui ne télétransmettront pas, ou pas assez, devront s’acquitter d’une taxe de 0,50 euro par feuille de soins papier émise. Si vous faites partie des 41 % de spécialistes qui ne télétransmettent pas, mais qui souhaitent sortir de la résistance à la télétransmission, ce dossier est pour vous.

 Onze ans après la mise en place de la télétransmission avec la diffusion de la carte Vitale, 65 millions d’assurés et d’ayants droit, associées aux 650 000 Cartes de Professionnel de Santé (CPS), permettent de sécuriser les remboursements de 60 milliards d’euros de soins prodigués. Cela permet surtout à l’Assurance Maladie d’économiser environ 1,5 milliard d’euros par an. Le traitement d’une feuille de soins électronique (FSE) coûte beaucoup moins cher (0,27 euro) que celui d’une feuille de soins papier (1,74 euro). Un bilan qu’on peut qualifier de positif si l’on regarde le verre aux deux tiers plein, puisqu’effectivement, selon la dernière étude de la CNAMTS, 68 % des médecins télétransmettent aujourd’hui, les généralistes étant les « meilleurs élèves » en la matière, puisqu’ils sont 73 % à télétransmettre, tandis que les spécialistes ne sont que 59 % à le faire. Un tiers de l’ensemble des praticiens résiste donc toujours à la télétransmission, dont 27 % de généralistes et 41 % de spécialistes. Avec des « poches de résistance » où ces chiffres augmentent, Paris battant les records : dans la capitale, 44 % de médecins généralistes et 60 % de spécialistes ne télétransmettent toujours pas.

Bien évidemment, pour l’Assurance Maladie, ces taux de réfractaires à la télétransmission ont un coût. En 2009, les 150 millions de feuilles de soins papier – dont plus de 110 millions émises par des médecins – ont représenté un surcoût estimé à 200 millions d’euros. Pourtant, dans la convention signée en 2005, les partenaires avaient convenu « de faire progresser de manière significative le taux de télétransmission des FSE, en particulier pour les médecins spécialistes » d’ici le terme de ladite convention, et s’étaient engagés « sur une progression annuelle d’au moins 5 % du taux de télétransmission, avec pour objectif d’atteindre à terme un taux de télétransmission supérieur à 90 % ». Le texte conventionnel précisait aussi que les signataires s’accordaient « pour considérer que c’est par l’incitation des praticiens à télétransmettre, et non par des sanctions conventionnelles, que cet objectif pourra être atteint ». Beau programme, mais qui a échoué dans la réalité, puisqu’on est loin des 90 % de télétransmissions. Les raisons en sont multiples, mais pour simplifier, disons que les incitations, c’est-à-dire un forfait annuel de 250 euros et 0,07 euro par FSE, ne semblent pas à la hauteur de l’investissement en temps et en argent qu’impliquent le passage à l’informatisation, ce que reconnaissent volontiers mêmes les médecins qui se sont mis à la télétransmission dès le début, et qui ne le regrette pas, comme en témoigne le Dr Philippe Jauffrion (voir entretien ci-dessous). D’autant que le contexte tarifaire n’est guère, lui aussi « incitatif ». Par ailleurs, certains médecins n’ont jamais accepté ce transfert de tâche – et de charge ! – des caisses d’Assurance Maladie vers les praticiens.

Avec la loi HPST, on a tourné le dos à la seule incitation à télétransmettre : l’adoption d’un amendement proposé (comme à son habitude à chaque PLFSS depuis près de 10 ans !) du député du Bas-Rhin, Yves Bur, y a en effet introduit le principe d’une taxation des feuilles de soins papier, que la CNAMTS a accueilli favorablement. Les propositions faites à ce sujet par le directeur de l’Assurance Maladie ont été une des raisons qui ont fait tourner court les quelques réunions planifiées à la fin de l’année 2009 en vue de la négociation d’une nouvelle convention. « Les aides à la télétransmission, qui vont dans le bon sens, ne font toutefois pas avaler la pilule amère de l’amende sur les feuilles de soins papier imposée via la loi Bachelot », déclarait à l’époque la CSMF. Le principe de la taxation n’a pas été abandonné pour autant, mais inclus dans le règlement arbitral en vigueur actuellement et jusqu’à la signature de la prochaine convention. Le texte précise que pour pouvoir bénéficier des mesures incitatives à la télétransmission, les médecins doivent « disposer d’un équipement permettant la télétransmission des FSE conforme à la dernière version du cahier des charges publiée par le GIE SESAM-Vitale », et « atteindre un taux prédéterminé de télétransmission de FSE supérieur ou égal à 75 % ». Sont exclus du calcul de ce taux les actes facturés pour les bénéficiaires de l’AME, pour les nourrissons de moins de 3 mois, les prestations de soins effectuées dans leur totalité hors la présence du patient, et les actes facturés via la facturation électronique des établissements de santé sur bordereau CERFA S3404. Les praticiens remplissant ces conditions peuvent donc bénéficier d’un forfait annuel de 250 euros, de 0,07 euro par FSE reçue par l’Assurance Maladie. Ils peuvent aussi percevoir un autre forfait supplémentaire  annuel de 250 euros ; les médecins généralistes qui adhèrent aux téléservices et téléprocédures développés par l’Assurance Maladie et accessibles sur le site Ameli via « mon espace pro » et « mon compte PS ameli », et s’ils  établissent annuellement au moins 75 % des protocoles de soins ALD et des arrêts de travail par voie électronique. Quant aux praticiens qui ne rentreront pas dans  ces clous, ils devront s’acquitter d’une taxe de 0,50 euro par feuille de soins papier émise. Initialement prévue pour entrer en vigueur au 1^er mai de cette année, cette taxe s’appliquera à partir du 1^er janvier prochain. L’effet « bâton » semble avoir poussé un nombre non négligeable de médecins vers la télétransmission : selon le GIE SESAM-Vitale, plus de 3 500 d’entre eux ont sauté le pas entre janvier 2009 et janvier 2010.

L’heure est au choix pour les médecins réfractaires à la télétransmission.

Les sites utiles 

Pour plus d’informations, vous pouvez consulter les sites internet suivants :

Assurance Maladie. www.ameli.fr
Beaucoup d’informations sous forme de documents téléchargeables pour vous guider dans le choix de matériels. 

GIE SESAM-Vitale. www.sesamvitale.fr
Pour « tout savoir sur SESAM-Vitale », y compris comment, concrètement, créer et transmettre au quotidien des FSE.

Groupement d’Intérêt Public « Carte de Professionnel de Santé « (GIP-CPS). www.gip-cps.fr
Pour tout savoir sur la carte CPS.

Centre national de dépôt et d’agréments (CNDA). www.cnda-vitale.fr
Pour obtenir la liste des logiciels agréés pour la télétransmission de FSE.

La télétransmission en pratique

Ce qu’il faut faire et le matériel nécessaire pour pouvoir télétransmettre. 

 Avant toute chose, la télétransmission nécessite d’être en possession d’une carte de professionnel de santé (CPS). Pour l’obtenir, vous devez remplir un formulaire à retirer auprès du Conseil de l’Ordre dont vous dépendez, et à adresser ensuite à la DDASS. Après vérification entre la DDASS et la CPAM, le GIP-CPS lui délivre sa CPS.

Pour créer et télétransmettre des feuilles de soins électroniques, vous avez le choix entre un équipement informatique standard, organisé autour d’un ordinateur, ou une solution intégrée SESAM-Vitale, n’imposant pas une réelle informatisation du cabinet.

Vous optez pour l’équipement avec ordinateur, vous devez acquérir

– un micro-ordinateur de bureau ou portable (PC ou Mac) ;
– une connexion Internet ;
– un lecteur de cartes à puce bifente, pour lire la carte Vitale et la carte professionnel de santé (CPS), homologué pour l’application SESAM-Vitale ;
– un logiciel de création et de télétransmission des FSE agréé par le Centre National de Dépôt et d’Agréments (CNDA) de l’Assurance Maladie (avec contrat de maintenance).

Il est important de s’assurer de la compatibilité des différents éléments entre eux, notamment entre le logiciel de gestion du cabinet et le lecteur de cartes bifente, ou entre le logiciel métier et le réseau de transmission.

Les solutions intégrées SESAM-Vitale pour un cabinet non informatisé ou informatisé a minima

Vous optez pour la télétransmission sans ordinateur

La solution intégrée SESAM-Vitale regroupe, en un même produit, des composants matériels et logiciels pour lire la carte CPS et la carte Vitale, créer des FSE et les transmettre. Elle fait appel à l’infogérance qui offre différents services à distance comme le routage des FSE, le suivi des accusés de réception et des remboursements, etc. La liste officielle des lecteurs et solutions intégrées homologués SESAM-Vitale est consultable sur le site de l’Assurance Maladie et sur celui de CNDA.

Des pistes pour votre choix

Il existe quelques 260 logiciels homologués… Nous nous contentons de vous signaler quelques logiciels parmi les plus utilisés, dont certains ont développé un module spécifique à l’exercice de la cardiologie. 

La solution informatique complète

Pour ceux qui souhaitent franchir le pas de la télétransmission en s’équipant également d’un logiciel de gestion du cabinet.

AXILOG

Créée en 1998, la société Axilog, qui affiche aujourd’hui plus de 20 000 utilisateurs, décline son logiciel AxiSanté 5 par spécialité. Pour les cardiologues, elle propose AxiSanté 5 Cardio qui met notamment à la disposition des praticiens les référentiels médicaux Cardio intégrés pour une rédaction automatique ; l’ensemble de courriers et certificats types pour la spécialité Cardiologie ; des questionnaires Cardio intégrés pour une saisie plus rapide et structurée de la consultation ; les diagnostics structurés (codification CIM10) avec notion de localisation (G, D) et de suspicion ; l’intégration automatique des diagnostics dans le volet médical. AxiSanté 5 Cardio propose également une interface du dossier patient avec les produits de la société Schiller (spiromètres, dispositifs de monitoring patient et défibrillateurs externes), permettant ainsi de faire figurer dans le documents du patient les différents examens cardiovasculaires.

AxiAM 1.40. C’est le logiciel de télétransmission développé par Axilog qui le propose actuellement pour un abonnement de 16 euros par mois.

www.axilog.fr

CEGEDIM LOGICIELS MEDICAUX (CLM)

Filiale de Cegedim, Groupe français leader en informatique médicale, CLM propose une gamme complète de logiciels, LC 2010 (Crossway, MédiClick! Studio, Doc’ware, Cardiolite, Eglantine, Megabaze, Medigest ), et de services associés dédiés aux professionnels de la santé. Structurés, communicants, intéropérables et évolutifs, les logiciels de la gamme LC 2010 s’inscrivent dans la logique du partage de l’information et du DMP.

Pour les cardiologues, Cardiolite premium propose, entre autre un module de dictée vocale (Dragon) pour gagner du temps dans les comptes-rendus et les courriers ; des interfaçages ECG (Schiller, Cardionics, Cardio Control, Reynolds, Amedtec) ; DMP Cardio.

En 2008, CLM a satisfait au cahiers des charges éditeurs de l’UFCV pour la mise en place du DMP Cardio, pour le suivi structuré des patients porteurs d’un dispositif médical implantable et de prévention secondaire. Ainsi des formulaires de suivi patients, spécialement élaborés selon un référentiel émis par des cardiologues, ont été intégrés au logiciel Cardiolite.

www.cegedim-logiciels.com

e-FSE. Solution de télétransmission en ligne pour ceux qui n’ont pas encore franchi le cap de la feuille de soins électronique ou souhaitent moderniser leur solution. Simplicité et confort du web : des actes et tarifs mis à jour en temps réel de façon automatique, les actes CCAM CARDIO préparamétrés, pas de boîte aux lettres à configurer, un lien direct vers l’Espace Pro du site ameli.fr pour les télédéclarations, une solution accessible de tout lieu d’exercice, par simple connexion internet, la sécurité de données archivées automatiquement. Offre à 19,90 Ä mensuelle, lecteur de cartes fixe inclus.

www.e-fse.fr

HELLODOC

Développé et commercialisé depuis 1989 par la société Imagine Editions, le logiciel Hellodoc offre une gestion complète du cabinet. Plusieurs modules de spécialités ont été développés, notamment en cardiologie, offert avec la commande un logiciel HelloDoc Métier, sur simple demande. Ce module propose notamment :  un utilitaire de gestion de protocole permettant la saisie hiérarchique de vos observations et examens ; une bibliothèque d’images en rapport avec la spécialité. Des palettes d’outils permettent de numériser et de commenter les images ; une interface avec plusieurs logiciels d’appareils de mesure, (électrocardiogrammes, écho-dopplers…).  L’interface permet un enregistrement direct des mesures dans l’historique du dossier patient.

HelloDoc Edition spéciale. Deux options de logiciel spécifique à la télétransmission des FSE :
– HelloDoc Edition spéciale, agréé SESAM-Vitale 1.40 (gratuit avec le logiciel métier) ;
– HelloDoc Edition Sesam : HelloDoc Edition spéciale plus le pointage des retours NOEMIE. Gestion des FSE et des recettes (200 euros).

www.hellodoc.com

La télétransmission seule

Pour ceux qui optent pour la télétransmission sans ordinateur ou sans logiciels métier.

SEPHIRA

Premier réseau de gestion des FSE, le Groupe SEPHIRA est aujourd’hui le leader de la télétransmission chez les médecins spécialistes auxquels il propose deux produits :

Terminal Intellio (télétransmission sans ordinateur)

Saisie simple et intuitive des actes en six appuis touche ; affichage dynamique des actes (liste des 20 derniers actes utilisés) ; sauvegarde des données personnelles au centre de Gestion Sephira. Saisie simplifiée avec liste illimitée d’actes personnalisés et mixés (NGAP et/ou CCAM). Garantie de remboursement par les caisses sous 5 jours. Service Vitallio : mise à jour d’une carte Vitale.

Web-Intellio (la télétransmission avec ordinateur)

La simplicité d’un service de télétransmission via Internet :
– un grand écran et une seule fenêtre pour saisir les FSE ;

– saisie simple et intuitive des actes en 5 clics ;
– gestion d’une base patients permettant la préparation en amont des FSE (avec ou sans cartes Vitale) ;
– sauvegarde.

Témoignage

^« Un plus pour les patients et pour moi ^»

Installé depuis 1990, le Dr Philippe Jauffrion télétransmet depuis plus de vingt ans. Lucide quant aux difficultés rencontrées et à l’investissement en temps et en argent que représente la télétransmission, il témoigne aussi de la satisfaction qu’il en tire, pour ses patients, et pour lui-même.

Vous télétransmettez depuis 1998, autant dire que vous êtes un pionnier de la télétransmission. Comment ce sont passés ces débuts ?

Philippe Jauffrion. Je me suis effectivement mis à la télétransmission dès 1998, un an après l’entrée en application du plan Juppé qui comportait l’obligation de s’informatiser pour les médecins. On nous a fait croire qu’on nous « donnait » 7 000 francs d’aide à l’informatisation, alors que cet argent nous avait été prélevé l’année précédente sous forme de cotisation URSSAF, et nous a été restitué sous une forme imposable… En 1998, équipé en Mac, j’ai dû acquérir un PC, car à l’époque, il n’existait aucun logiciel de gestion du cabinet sur Mac. Et depuis, je dois en être à mon quatrième ordinateur, parce que l’informatique a évolué très vite. J’ai payé mon logiciel de gestion du cabinet l’équivalent de 2 500 euros, à quoi il faut ajouter les frais de maintenance. J’ai eu la chance que mon logiciel – Coccilog – ne disparaisse pas totalement du marché, et que l’esprit et la logique soient restés les mêmes malgré son rachat par trois sociétés successives… Soyons clairs, les médecins qui ont télétransmis dès le début voulaient vraiment le faire, mais ils en ont été de leur poche. Il est sûr que les confrères qui ont choisi de ne pas télétransmettre et de ne pas s’informatiser ont fait des économies pendant douze ans !

Vous avez opté d’emblée pour une informatisation complète de votre cabinet, sans vous limiter à l’acquisition d’un simple kit de télétransmission. C’est ce que vous conseillez de faire aujourd’hui aux médecins qui vont devoir s’y mettre ?

Ph. J. Cela a représenté un investissement important en argent, en temps et en effort de compréhension au départ, mais pour beaucoup de satisfaction ensuite. Aujourd’hui, le marché est stabilisé, les sociétés de logiciels sont sérieuses, avec de vrais réseaux, une bonne maintenance. Et le haut débit a tout changé ! Quant à sauter le pas, je pense qu’il vaut mieux acquérir un équipement qui permette de tout faire, la télétransmission, la tenue des dossiers patients, la comptabilité, les bordereaux de remise de chèques, les ordonnances… De plus, on a moins de contrôle sur les flux de FSE avec un simple kit de télétransmission. Sur mon ordinateur, je peux suivre mes flux de FSE, savoir où en sont les remboursements, remonter plusieurs mois en arrière si un patient m’interroge sur un remboursement qu’il pense n’avoir pas été fait.

Quel bilan faites-vous de la télétransmission proprement dite ?

Ph. J. Incontestablement, c’est un plus pour les patients, qui n’ont plus à envoyer de feuilles de soins papier et qui sont remboursés très rapidement. Et le médecin aussi : pour les patients en CMU, je suis remboursé dans un délai de dix jours maximum. Pour le praticien, une fois formé, cela se fait très vite, lui prend peu de temps, et ne coûte plus rien, puisque cela est compris dans le forfait Internet haut débit. Je télétransmets mes FSE deux à trois fois par semaine, en fin de journée, et hormis de temps en temps un problème informatique, cela se passe très bien. La mise à jour annuelle de mon logiciel, notamment pour suivre les évolutions de SESAM-Vitale, sont faites par un informaticien, via par Internet aujourd’hui. Je paye environ 350 euros par an pour cette maintenance.

19 heures de travail de plus par an

En 2008, une interne en 4e semestre d’internat de médecine générale, Anabel Sanselme, a consacré son rapport de stage sur « le temps imparti aux feuilles de soins électroniques dans une consultation de médecine générale ». Après s’être livrée à des chronométrages auprès de trois praticiens – ou de leur secrétaire – travaillant sur des logiciels différents, elle en est arrivée à la conclusion que la création d’une FSE en fin de consultation prenait, en moyenne, 45 secondes, soit 15 secondes de plus par consultation, par rapport à une consultation s’achevant par rédaction manuelle d’une feuille de soins papier. Pour 4 500 actes annuels, cela représente 19 heures de travail administratif en plus. Ou encore, 19 heures de temps médical en moins.

Mais  cette interne n’a pas tenu compte ni des frais de timbres, ni du temps économisé sur le « remplissage » des feuilles de soins pour les CMU et le tiers payant ni de celui  de la surveillance du retour des remboursements qui s’effectue automatiquement par le logiciel Noémie si vous adhérez à la télétransmission, et encore moins de celui de la gestion des erreurs d’interprétation de l’écriture des actes et ou celles de la facturation du service  de liquidation de l’Assurance Maladie. Ainsi pour un cabinet de groupe type de 7 cardiologues l’équipement de télétransmission a permis d’économiser un poste temps plein de secrétariat  consacré uniquement à cet effet (Ndlr).

335 – CardioNews – Un premier constat s’impose : les résultats bruts sont clairement sans appel. Près de 60 % des votants se sont exprimés contre la loi HPST, car c’était bien l’un des grands enjeux annoncés de cette élection. La CSMF et le SML, qui ont depuis des mois affiché leur opposition résolue à cette loi, comptaient sur ce scrutin pour attester de l’opposition des médecins libéraux. La FMF la soutenait « sans honte » (sic !). Le BLOC, nouveau venu, voulait absolument profiter de cette occasion de marquer la différence des chirurgiens. Seul MG France était un peu plus ambigu. Son changement de président, in extremis, avait traduit une certaine prise de distance vis-à-vis de la Ministre, puisque son fidèle partenaire avait été évincé au profit d’une nouvelle direction plus conforme à la ligne habituelle du parti !

Pourtant une autre lecture est possible. En votant massivement (plus de 70 %) pour ces deux syndicats pluricatégoriels, les spécialistes libéraux ont montré leur nette préférence pour une défense collective de la profession. Le même constat peut être fait chez les généralistes, puisque le seul syndicat monocatégoriel MG France plafonne depuis des années entre 30 et 35 %. Ce qui signifie donc que 65 à 70% des médecins généralistes préfèrent aussi donner confiance à la multireprésentativité. Seuls les chirurgiens se singularisent majoritairement (56 %), fondant tous leurs espoirs, pour ne pas dire leur fantasme, dans une représentation monolithique oubliant que la CCAM technique leur a apporté 25 % d’augmentation de revenus pour le secteur 1 et 12,5 % pour le secteur 2. Souhaitons bon courage à leurs nouveaux négociateurs. Après l’ivresse du succès, ils vont sûrement se heurter rapidement au dur principe de réalité !

Longue vie donc à l’unité de la profession qui perdure malgré les tentatives constantes des pouvoirs publics destinées à nous diviser pour régner. Faire bloc oui, mais vraiment tous ensemble !!!

335 – Christian Ziccarelli – Une petite région du Pakistan

Le Gandhara, terme de géographie antique, correspond actuellement à un triangle dont la pointe serait formée par la vallée de Swat (route du Karakorum permettant de rejoindre la Chine), la base par une ligne passant par les vallées de Peshawar (communiquant avec l’Afghanistan par la Khyber Pass) et les rives de l’Indus (permettant un contact étroit avec l’Inde) pour s’arrêter à Taxila (située à quelques kilomètres à l’ouest d’Islamabad). Cette région, emplacement stratégique, formait un carrefour au confluent des grandes civilisations de l’Antiquité : l’Inde, l’Asie Centrale et la Chine d’une part, la Perse et le monde méditerranéen d’autre part.

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Le Gandhara a été annexé à l’empire achéménide par Cyrus II, qui régna de 558 à 528 av. J-C. Il resta sous la domination perse jusqu’à la conquête d’Alexandre Le Grand en 327 avant notre ère. Au partage de l’empire d’Alexandre en 323 av J-C, il revient à Séleucos « le Nikator » (le vainqueur) qui dût le céder en 305 à Chandragupta, roi indien du Mâghada (actuel état du Bihâr) fondateur de la dynastie des Maurya. Sous Asoka (272-226 av. J.-C.), le bouddhisme s’implante au Gandhara. Ã la dislocation de l’empire en 190 av J-C, il retombe sous le joug des Grecs du royaume voisin de Bactriane.

Après un siècle de domination, les Gréco-Bactriens sont évincés par les Saka, des Scythes, supplantés par les Kouchan en 64 de notre ère qui établissent leur capitale à Taxila. Sous le règne de Kanisha (dont les dates restent incertaines), l’empire des « grands kouchans » s’étend de la mer Caspienne au Bengale. Il s’y développa un éclectisme culturel et religieux. En 460, les hordes des Huns blancs ou Hephtalites s’abattirent sur le Gandhara et mirent fi n à sa civilisation.

Un concept français

L’art « gréco-bouddhique du Gandhara » est un concept « français » et c’est Alfred Foucher qui lui donne ses lettres de noblesse en publiant sa thèse en 1900 à Paris au retour d’une mission sur la frontière indo-afghane. Cet art éclectique, original, appelé art du Gandhara, subit des influences multiples, indiennes, occidentales hellénisées (trésor de Begrâm), nomades (trésor de Tillia-Tepe), iraniennes (Parthes, Kouchans, Sassanides). Il fait toujours l’objet de discussions passionnées entre les savants (la chronologie du Gandhara reste encore à clarifier même si les grandes lignes en sont schématiquement connues).

Un bouddhisme omniprésent

Le bouddhisme est indissociable de cette école artistique célèbre par sa statuaire et ses reliefs narratifs (de 15 à 20 cm de hauteur), décorant les bases des stûpas. Ils racontent la vie terrestre du Bienheureux (ses existences antérieures, les « jataka », n’ont qu’exceptionnellement été traitées) et sont ornés à intervalles réguliers de pilastres aux chapiteaux pseudo-corinthiens ou pseudo-persépolitains. Les cours des monastères bouddhiques comportaient, à côté des stûpa, de petits sanctuaires ou chapelles destinés à abriter des statues ou des stèles (multiples personnages centrés autour du Bouddha « en gloire », ou Bouddha central assis entouré d’un ou deux Bodhisattva, voire d’Indra et de Brahmâ). Le schiste bleu est universellement employé, plus rares sont les sculptures en pierre. Les modelages de stuc sont attestés à très haute époque. Ces artistes sculpteurs auraient eu le mérite de réaliser les premières représentations anthropomorphiques du Bouddha et de doter le bouddhisme d’une iconographie très complète.

Un aspect stylistique toujours objet de controverses

Le Bouddha, influencé par l’art grec, a le plus souvent un profil classique (cheveux bouclés, figure jeune, yeux en amande, long nez droit, lèvres pleines, drapé de vêtements grecs ou indiens et corps masculin). Les bas-reliefs qui l’accompagnent évoquent les scènes hellénistiques : on y retrouve des Putti soutenant des guirlandes, des atlantes, des scènes de banquets, de vendanges. Les Bouddha et les Bodhisattva d’inspiration indienne ont la tête qui se détache sur une auréole, leur épaule droite dénudée, assis sur des trônes flanqués de lions. Les Bouddha et les Bodhisattva d’influence nomade portent la moustache, les cheveux longs et sont parés de guirlandes de plantes. Certaines figures étant des portraits, il est possible d’identifier les différentes ethnies qui se croisaient sur la route des caravanes. On conviendra que parler d’art « gréco-bouddhique » du Gandhara est un peu court ! ■

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335 – La conception et la réalisation de ce site sont l’exemplarité même des capacités du web 2.0 et de l’adaptabilité absolument géniale de l’iPhone.

Non seulement le concept de mettre à disposition de tous en ligne sur le web la localisation des défibrillateurs était une très bonne idée de la part de l’association RMC-BFM (Association RMC/BFM, 12, rue d’Oradour-sur-Glane 75015 Paris) mais celle de le faire via une application iPhone spécifique est d’autant plus fantastique, qu’elle permet d’utiliser chacun d’entre nous pour améliorer au quotidien la base de données en utilisant les capacités de géolocalisation de chaque iPhone.

Pardonnez notre enthousiasme, mais vous avez ici, une fois de plus, la démonstration de la capacité créative que permettent les réalisations d’Apple, avec une mise à disposition d’applications gratuites extraordinairement adaptées à la vie quotidienne. Le mois dernier nous vous présentions la « Réalité augmentée », ce mois-ci c’est une Réalité vitale !

Le téléphone portable avait sauvé des vies en permettant de donner l’alerte et de localiser la personne en péril. Cette application va plus loin dans le même concept puisqu’il permet de localiser le défibrillateur le plus proche tout en donnant l’alerte aux secours adéquats et en rappelant les gestes qui sauvent. Encore bravo à l’association et aux mécènes qui ont rendu ce projet possible.

Une seule remarque : comment se fait-il qu’elle n’ait pas déjà été réalisée par ceux dont c’est la mission théorique ? Une réponse : heureusement qu’il existe encore des initiatives privées ! ■

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Arrêt cardiaque

L’application Arrêt cardiaque vient de renforcer l’action de l’association RMC-BFM dont le premier objectif est la généralisation des défibrillateurs dans les lieux publics et les entreprises.

Les principales fonctionnalités de l’application sont : – La recherche de défibrillateurs proches de vous ou de l’endroit où vous vous trouvez grâce à l’utilisation d’une base embarquée qui est mise à jour à chaque lancement de l’application, – la signalisation de défibrillateurs et l’identification de ceux-ci grâce à l’utilisation de code barres 2D (QR codes), – le rappel des gestes qui sauvent avec l’illustration de la séquence « Appelez, massez, défibrillez », – un guide pratique sur l’utilisation d’un Défibrillateur Automatique Externe (DAE), – un mode « Urgence » qui vous aidera, si vous êtes confronté à un arrêt cardiaque, à réaliser les bons gestes dans le bon ordre, – une rubrique « Mes infos » vous permettant de noter les informations médicales vous concernant en cas d’urgence.

|Arrêt cardiaque| |Sortie : 6 octobre 2010| |Éditeur : Mobile Health| |Langue : français| |Version : 1.1 (24,4 Mo)| |Compatibilité : iPhone, iTouch, iPod et l’iPad| |Système d’exploitation : iOS3.1 ou ultérieur| |Gratuit|(gallery)

335 – Pour nous autres, Français, la cause est entendue, les États-Unis sont un pays où il vaut mieux être « riche et en bonne santé que pauvre et malade ». Si la télévision, à travers les feuilletons « Urgences » ou « Dr House » ont tenu en haleine des millions de téléspectateurs en leur donnant à voir des images d’une médecine efficace, semblant n’avoir aucune limite lorsqu’il s’agit de sauver des vies humaines, ils savent aussi que quelque 40 millions d’Américains en sont à l’écart, faute d’une couverture sociale qu’ils n’ont pas les moyens de se payer.

La plus belle conquête du XXe siècle

Oubliant un peu vite qu’après tout, la CMU n’a que dix ans d’existence, les Français sont fiers – et à juste titre – de leur système de santé et d’Assurance Maladie, l’une des plus belles conquêtes sociales du siècle dernier, et considèrent comme choquant que le pays le plus riche du monde ait un système de santé individualiste et privatisé qui exclut des soins une part non négligeable de sa population. Ils ont d’ailleurs applaudi des deux mains la réforme que le président Obama est parvenu, non sans mal, à faire adopter dans un climat de controverses et de polémiques, beaucoup d’Américains y voyant une étatisation, une collectivisation de leur système, ce que ces libéraux dans l’âme reprochent au système français.

Système français versus système américain

C’est dans ce contexte que Didier Tabuteau, conseiller d’État, responsable de la chaire santé de Sciences Po et du Centre d’analyse des politiques publiques de santé à l’EHESP, et Victor Rodwin, professeur en gestion et politique de santé à la Wagner School of Public Service, New York University, et titulaire de la chaire Tocqueville-Fulbright, Université de Paris Sud, ont eu envie d’examiner de près ces deux systèmes de santé, de confronter leurs réformes respectives. Surprise ! A bien des égards, le système français est plus proche du système américain que de ceux de ses voisins anglais ou suédois, surtout depuis qu’il tend à rapprocher les secteurs public et commercial d’hospitalisation, et à faire une place de plus en plus importante aux assurances complémentaires privées. Quant aux médecins français qui se cabrent volontiers contre l’étatisation supposée de notre système, ils seront étonnés de découvrir que si leurs confrères d’outre- Atlantique sont, certes, rémunérés beaucoup mieux qu’eux, c’est en contrepartie d’une stricte observance des normes, protocoles et autres guide-lines propre à l’Evidence Based Medicine (EBM), et que les assureurs et HMO savent faire respecter…(gallery)

335 – En raison d’une incidence très faible des infections en cardiologie, les praticiens ne ressentent pas ce risque comme une menace tangible. Après un regard sur la jurisprudence en vigueur, il convient d’exposer les mesures qui permettent de réduire le risque de contamination, mais également les risques de procédures judiciaires.

La jurisprudence

Une infection est définie comme une IAS, si elle apparaît 48 heures après l’admission à l’hôpital et en l’absence d’une cause extérieure identifiée.

Le principe juridique initial était celui de l’obligation de sécurité-résultat qui faisait peser la responsabilité automatique à parts égales sur les établissements de soins et sur les praticiens réalisant l’acte, même en l’absence de faute avérée.

Après réflexion du législateur, il a été admis que l’IAS pouvait survenir même en l’absence de faute. Dans ce cas, la loi Kouchner (2002) fait prendre en charge par la solidarité nationale l’indemnisation des infections graves (handicap lourd ou ayant causé le décès), si aucune faute n’a été identifiée.

Mais, pour les infections moins graves, et en l’absence de faute retrouvée, la responsabilité repose désormais uniquement sur les établissements. Cela pousse les établissements à tout mettre en oeuvre pour limiter les contaminations (protocoles d’hygiène des mains et de préparation des opérés, responsabilisation du personnel et traçabilité). Il existe une obligation de déclaration (CLIN et DDASS).

Situations cardiologiques à risques et mesures préventives

_ Mesures préventives des infections associées aux soins

Même si les infections sont relativement rares en cardiologie, les actes invasifs sont soumis aux mêmes règles de prévention que celle de la chirurgie classique.

Pour homogénéiser la prise en charge des patients et être systématique, il convient d’établir des protocoles de préparation cutanée de patients, d’hygiène des opérateurs et du personnel paramédical, en se conformant aux règles générales des CLIN des établissements. Il faut également veiller à ce que le personnel dans sa globalité soit formé.

Bien entendu, le matériel au contact du patient à usage unique est la règle dans la très grande majorité des cas. Les codes-barres du matériel peuvent être scannés ou les étiquettes peuvent être collées dans le cahier de police.

Sur le plan médico-légal, il est aujourd’hui impératif d’assurer une parfaite traçabilité des mesures préventives, car en cas de litiges, cela sera scrupuleusement étudié par les experts des tribunaux.

Toutes les actions réalisées doivent être tracées dans la feuille de liaison service d’hospitalisation/bloc (douche antiseptique (1ou 2)), dépilation, mais aussi dans le cahier de bloc (ou cahier de police) des blocs d’interventionnel (détersion, 2 badigeons antiseptiques).

Concernant la dépilation, elle doit se faire à la tondeuse ou par dépilation chimique. Elle doit être réalisée le plus proche du geste pour éviter la colonisation et la pullulation bactérienne au niveau des possibles excoriations. Le rasage est proscrit. Souvent, les équipes utilisent encore le terme « rasage » dans les dossiers, alors qu’il s’agit d’une tonte. Cela est bien dommage, car les conseillers des plaignants « se jettent » sur cet élément, pour invoquer une faute médicale. Il est alors bien difficile de prouver le contraire !

Pour les actes réalisés en ambulatoire, il convient d’interdire le rasage par les patients eux-mêmes et également de faire vérifier par le personnel que la douche a bien été réalisée. Ã défaut, le patient prendra sa douche antiseptique avant de descendre au bloc. Lorsqu’une antibioprophylaxie (pacemaker) est envisagée, il convient de vérifier l’absence d’allergie mentionnée sur le dossier et/ou par l’interrogatoire direct du patient. Au-delà du domaine de la cardiologie, on dénombre plusieurs cas par an de chocs anaphylactiques aux antibiotiques parfois létaux chez des patients connus pour être allergiques. Il va sans dire que la responsabilité est acquise sans pouvoir se défendre !

Bien qu’aucune étude randomisée n’ait prouvé le bénéfice de l’antibioprophylaxie avant l’implantation de pacemaker et de défibrillateur, le principe semble acquis par la communauté cardiologique. L’antibioprophylaxie peut être également discutée lors d’une ponction à travers une prothèse vasculaire en fémoral ou lors d’une fermeture percutanée d’un point de ponction, dans certains sous-groupes (diabétique, personnes âgées).

Rythmologie interventionnelle

En fréquence et en gravité, l’implantation de pacemakers et de défibrillateurs est de loin l’activité cardiologique la plus risquée sur le plan infectieux. Cela s’explique possiblement par le recours à une incision plus large et le positionnement extravasculaire d’un matériel prothétique (boîtier), ce qui réduit d’autant l’efficacité des défenses immunitaires et la pénétration tissulaire des antibiotiques. L’âge avancé des populations concernées et les hématomes fréquents des patients sous anticoagulants (AC/FA) sont autant de facteurs aggravants.

Les praticiens doivent être particulièrement vigilants dans les situations de gestion de complications (tamponnade, repositionnement, extériorisation…). En effet, en période d’urgence ou de stress, l’expérience montre que l’antibioprophylaxie ou la préparation cutanée peuvent être oubliées ou non mentionnées sur le dossier, alors que le risque infectieux peut être plus important.

Il n’est pas rare de faire face à des patients réticents à une implantation d’un côté en raison d’un loisir (chasse, golf…). Il est alors important de rester ferme lorsque l’on considère qu’il existe un risque médical particulier à satisfaire ce choix (infectieux, anatomique…). En effet, un cardiologue s’est vu poursuivi pour avoir accepté de réimplanter en homolatéral (chez un chasseur) un boîtier qui s’extériorisait, aboutissant à un choc septique fatal sur endocardite.

Cardiologie interventionnelle

Le risque concerne essentiellement le point de ponction fémoral, probablement par une incidence plus marquée d’hématome qu’en radial. Si les systèmes de fermeture percutanée réduisent la durée d’immobilisation et le risque d’hématome, ils semblent augmenter de façon corollaire le risque infectieux local. On peut penser que l’existence d’un matériel exogène en positionnement juxtavasculaire et sa communication avec l’extérieur par un pertuis peuvent favoriser l’infection. Il convient donc de s’interroger du rapport bénéfices/risques lors de leur utilisation et de renforcer toutes les mesures d’asepsie.

Bien qu’il ne soit pas possible d’établir une corrélation statistique (en raison du faible nombre de cas), des contaminations de prothèses de hanche ont été relevées au décours d’infection de point de ponction. Cela doit probablement inviter à la prudence chez ces patients sur le choix de la voie d’abord (plutôt radiale), son côté (controlatéral par rapport à la prothèse) et de l’emploi de fermeture percutanée. Après une première ponction, il peut se constituer un abcès localisé sous-cutané. Une ponction itérative quelques jours après pourrait réensemencer et intuitivement transformer une infection locale en septicémie. Le maintien d’un désilet en place plusieurs jours est associé à une augmentation du risque d’infection et est fortement déconseillé.

Echographies transoesophagiennes

Les échographistes sont parfois mis en cause à l’occasion de perforations oesophagiennes se compliquant de médiastinites.

Outre l’indication de l’exploration et la délivrance d’une information écrite, l’expertise s’intéresse à savoir s’il y a eu une recherche préalable d’une pathologie oesophagienne préexistante par l’opérateur. L’expert peut s’intéresser à l’expérience du cardiologue. Si la perforation est habituellement considérée comme un aléa thérapeutique, en revanche, il est souvent reproché aux cardiologues de ne pas avoir organisé une surveillance rapprochée surtout lorsque l’examen a été difficile, ou bien de ne pas être suffisamment attentifs aux plaintes des patients au décours de l’examen. Toute négligence dans la surveillance est source de retard thérapeutique préjudiciable à la victime, pouvant être fatale.

La prophylaxie des endocardites

Il existe un partage de responsabilité entre le cardiologue et le praticien responsable de l’acte contaminant (dentiste, gastro-entérologue…). Le premier doit au patient un devoir de conseil, alors que le second doit interroger ses patients à la recherche d’une cardiopathie à risque avant tout geste potentiellement contaminant. Pour limiter le risque d’oubli, il convient d’organiser une information du patient nécessitant une prophylaxie, à chaque fois que l’occasion le suggère : découverte de la valvulopathie, échographie, après remplacement valvulaire… Une affiche dans la salle d’attente, la remise de brochures et de la carte de prophylaxie de la Fédération Française de Cardiologie seront autant de moyens à utiliser, sans oublier de mettre une annotation dans l’observation et un courrier au médecin traitant (traçabilité). Par une pression antibiotique trop importante, il est apparu des souches plus résistantes. C’est la raison pour laquelle, les recommandations des Sociétés Savantes ont évolué globalement vers une réduction des indications.

L’éducation des patients passe par une évocation du risque infectieux de tout acte instrumental et de l’ensemble des mesures prises pour le prévenir (hygiène, désinfection cutanée, antibiotiques…). Cela permet de leur faire comprendre que le germe vient souvent d’eux-mêmes et que les moyens de lutte ne sont jamais efficaces à 100 % (résistance des germes) et par la même occasion de remplir son devoir d’information. La généralisation d’une telle attitude pourrait vraisemblablement permettre de réduire le nombre de plaintes intempestives pour infections nosocomiales.

En conclusion

_ L’infection associée aux soins est rare en cardiologie, mais ses conséquences sont en revanche dramatiques. L’objectif est donc d’abord d’identifier les personnes à haut risque d’infection, puis d’établir des protocoles de prévention des infections nosocomiales, en s’assurant parallèlement de la parfaite traçabilité des mesures effectuées chez le patient. L’information du patient permet à la fois de remplir une obligation légale, et de réduire le risque de plaintes par une pédagogie du processus.

335 – L’escroquerie Temdi.com

Dans le courant de cette année, plusieurs cardiologues ont eu la surprise de recevoir une facture de 957 €, d’une société s’intitulant « Temdi.com », et basée à Lisbonne, au Portugal.

Trois mois plus tard, une lettre de rappel leur réclamait cette fois 1024,89 € en raison de « frais et intérêts cumulés ».

La méthode d’escroquerie n’est pas nouvelle. Tout commence par l’envoi d’un formulaire d’actualisation à un prétendu annuaire médical européen. Tous les médecins sont habitués à recevoir de telles demandes de la part d’organes professionnels sérieux et à qui l’on peut répondre sans problème.

Dans cette affaire, certains cardiologues, pressés comme nous le sommes tous, n’ont pas fait attention aux fameuses mentions en petites lettres qui précisaient, en termes d’ailleurs assez ambigus, que ce formulaire était en fait une commande pour un abonnement annuel, automatiquement renouvelable en l’absence de dénonciation par lettre recommandée envoyée trois mois avant l’échéance.

En outre, cet annuaire fait beaucoup moins bien que les Pages Jaunes. Si, par exemple, on cherche un cardiologue à Lens, il est mentionné un cardiologue décédé depuis plusieurs années, deux autres qui ont changé de région, alors que par ailleurs la liste est incomplète.

Une note de la Direction régionale des entreprises, de la concurrence, de la consommation, du travail et de l’emploi d’Aquitaine nous informe que siègent à la même adresse à Lisbonne les sociétés suivantes : « Société United LDA », « Annuaire médical européen », « The European Medical Directory », « United Directorios LDA » et « Temdi ».

Si l’on tape « Temdi » sur Google, on tombe sur des forums dénonçant cette escroquerie, et les cardiologues concernés auront la maigre consolation de constater qu’ils n’en sont pas les seules victimes.

Les conseils de la DGCCRF

Une page du site de la Direction générale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes (www.dgccrf.bercy.gouv.fr/profi l_entreprises/annuaires_prof.htm) nous donne des informations très précises.

On y apprend que cette pratique est très lucrative, puisque le taux de retour avec paiement est de 10 %.

Elle peut être assimilée à un vice de consentement lors de la formation du contrat ou à une publicité mensongère.

Lorsque la société a son siège en France, les DDCCRF peuvent, adresser une procédure contentieuse pour publicité mensongère au parquet compétent.

Lorsque les entreprises ont leur siège à l’étranger, la coopération administrative mise en place par la DGCCRF avec les autorités administratives d’autres pays européens permet, dans certains cas, d’obtenir des résultats.

Si l’on s’est fait piéger, il ne faut pas se laisser intimider et il convient de réagir.

Que faire pour contester ?

Une note du 3 juin 2010 de l’Ordre National des Médecins, qui avait déjà été alerté à de nombreuses reprises, nous indique la conduite à tenir : _ ■ si la société responsable a son siège en France : adresser une plainte auprès de Direction départementale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes, et contester le contrat par lettre recommandée adressé à cette société ; _ ■ si celle-ci a son siège hors de France, ce qui est le plus courant, saisir le Procureur de la République, et contester également par lettre recommandée à la société.

On peut également contacter Info Escroqueries au 0811 02 02 17 (coût d’un appel local), qui est un service du Ministère de l’Intérieur, et laisser un message de plainte et d’explication sur le site www.internet-signalement.gouv.fr. ■

335 – S’il est plus facile de gérer une victoire qu’une défaite, la capitalisation d’un succès, aussi indéniable fût-il, n’est pas une chose aisée d’autant que les attentes sont immenses, les échéances difficiles et les moyens réduits. La porte est étroite pour que la CSMF et le SML apportent autant de satisfactions à leurs mandants qu’ils ont suscités d’espoir.

Quelles que soient les réticences à l’admettre de certains ou de certaines, les chiffres sont là : certes l’abstention est un peu plus forte de deux points qu’en 2006, mais aucune élection de représentativité syndicale des salariés ne peut se prévaloir d’une participation globale de 45 %. Rappelez-vous d’ailleurs que le premier tour des régionales en mai dernier n’avait également recueilli que 46 % de votants !

Quant à l’obtention d’une majorité de 58 % en voix et de 60 % en sièges qui conduira cette alliance à la présidence d’un minimum de 23 régions sur 26, je ne connais aucun homme (ni femme !) politique qui considérerait ce résultat comme un échec !

Pour autant les échéances qui attendent les deux centrales sont redoutables : – à peine les élections des Bureaux des URPS seront-elles faites, qu’il faudra se remobiliser tous pour combattre un PLFSS, dit de crise, et dénoncé comme tel assez unanimement ; – puis continuer de batailler avec le nouveau Gouvernement pour les négociations conventionnelles.

Certes la CSMF et le SML sont en position de force puisque leur score cumulé, supérieur à 50 %, leur permet de s’opposer à toute convention inacceptable. Il sera impossible au Gouvernement de conclure une convention monocatégorielle comme en 1997. Cela imposera aux syndicats monoreprésentatifs comme MG France ou le Bloc de composer ou de s’exclure !

Cependant le souhait de l’immense majorité des médecins n’est pas de poursuivre une opposition qui n’a que trop duré, mais bien de négocier une convention qui préserve les grands principes de la médecine libérale. Ce qui, pour nous, consiste principalement à défendre la légitimité d’une médecine spécialisée et a fortiori d’une cardiologie libérale de proximité et surtout de qualité.

Au demeurant la qualité a un coût et le passage annoncé (depuis 3 ans !) du C de 22 à 23 € risque fort, en ces temps de disette, de gager la majeure partie du grain à moudre, comme disait en son temps un célèbre syndicaliste.

Pourtant les attentes sont nombreuses : revalorisation du coût de la pratique et du point travail gelé depuis près de 10 ans – revalorisation de l’exercice clinique – rémunération des astreintes – financement des innovations techniques ou organisationnelles.

Nos négociateurs devront être inventifs, prospectifs et imaginatifs, sinon ils ne convaincront pas, notamment tous ces jeunes médecins qui hésitent à rejoindre l’exercice libéral.

Moorea, Bora-Bora, Tuamotu, ces perles du Pacifique fascinent à l’image du paradis : beauté légendaire des plages de sable blanc, parfums envoûtants des fl eurs tropicales, charme indolent des farés, douceur des danses chaloupées des vahinées à la longue chevelure d’ébène, magnificence des couleurs lorsque, à l’horizon, se confondent mer et ciel dans une symphonie toujours renouvelée de turquoise, d’émeraude, de vert jade et de saphir…

Mais savez-vous qu’à Rangiroa, un groupe de passionnés a relevé le pari fou d’implanter un vignoble et est en passe de le réussir ? Dominique Auroy, entrepreneur français installé à Tahiti et grand oenologue, conseillé par Bernard Hudelot, viticulteur en Côtes-de-Nuits, enseignant à la faculté, s’est jeté dans cette aventure rocambolesque. Après des études approfondies sur les cycles phénologiques (Etude de l’influence des climats.)], les données météorologiques, les facteurs édaphiques([Relatif à l’étude des sols)], il a créé son vignoble sur un motu ([Récif corallien)] situé à 5 km de la passe d’Avatoru, dont il a confié l’exploitation à un jeune oenologue bourguignon, Sébastien Thepenier. Les difficultés prévisibles étaient, à l’évidence, majeures et toutes les bases de la vinifi cation ont dû être repensées, adaptées, modifi ées en fonction des conditions climatiques extrêmes pour obtenir des vins réellement uniques.

Par contre, les grands classiques polynésiens : tartares, carpaccio, poissons crus à la Tahitienne s’accorderont mieux avec l’autre blanc, dit de corail, plus acide et primesautier. Ces vins, distribués en métropole, peuvent être commandés sur le site [www.vindetahiti.pf.(gallery)

La jeunesse japonaise, rapidement rejointe par celle des autres pays, s’enthousiasme, par le biais de cette bande dessinée remarquablement didactique et expertement documentée, pour l’oenologie et l’univers des grands crus, au moment où la France met son vin à l’index par des lois répressives et des campagnes sanitaires outrancières.

Dans le tome 2 du manga, où entre en scène Emmanuel Rouget avec son grandiose Cros Parantoux 1999, il est raconté que ce vin fût, en fait, vinifié par son oncle, Henri Jayer « le Dieu du Pinot noir », suppléant son neveu, malade à l’époque, ce que Emmanuel dément formellement. Vous l’aurez compris, Emmanuel Rouget est bien le seul véritable disciple et héritier, au sens littéral du terme, du grand Henri Jayer. Le maître a transmis au fur et à mesure son savoir-faire à son neveu qui, depuis 1985, a pris progressivement ses marques et affine maintenant son propre style.

Des méthodes dignes du « Dieu du Pinot noir »

L’AOC Vosne-Romanée, située au coeur de la Côte de Nuits entre Chambolle et Vougeot au nord, Nuits-Saint-Georges au sud, bénéficie de conditions climatiques très favorables, chaudes et sèches, sans gelées tardives, protégée au pied d’un relief orienté vers l’est. Les meilleures parcelles reposent sur des calcaires du Jurassique, des conglomérats saumon du Miocène affleurant les bas des versants.

Les méthodes culturales et vinificatrices d’Emmanuel Rouget sont celles que l’oncle a toujours défendues : haute qualité issue de vignes de sélections massales, cultivées sans engrais chimiques avec des traitements raisonnés, taille courte, petits rendements, moins de 30 hl/ha pour le simple village, tri sévère à la coupe comme à l’arrivée en cuverie, vinification « à la carte » pour chaque cuvée et millésime. Les raisins sont éraflés en conservant les grumes entières, toute surmaturation du raisin et toute surextraction du jus sont soigneusement évitées. Ils sont élevés en fûts de chêne de qualité avec proportion variable de bois neuf selon les appellations, clarification naturelle sans collage, ni filtration. Mais Emmanuel Rouget se distancie quelque peu du maître en prolongeant l’élevage sur lies, en limitant la proportion de bois neuf et en soutirant le moins possible, pour rechercher des vins fins, élégants, racés au fruité intense.

Une âme de Bourguignon

Ce vigneron est de prime abord peu avenant, bougon et plus que réservé, si vous avez l’intention de lui arracher quelques bouteilles de ses cuvées vedettes, Echezeaux, Beaumonts ou mythiques Cros Parantoux, happées par la demande internationale, la grande restauration ou quelques cavistes de luxe. Mais c’est en réalité un homme remarquable, éminemment sympathique, lorsqu’on le connaît bien, et, en fait, un véritable artiste passionné par la vinification, et il y a encore possibilité, surtout en vous recommandant de votre journal Le Cardiologue, d’acquérir ses magnifiques villages : Savigny et Vosne-Romanée.

Ce Vosne-Romanée Village 2005, issu d’un grand millésime, est tout simplement merveilleux et il vous sera difficile de trouver Côte de Nuits Village plus cristallin et démonstratif. Produit par l’assemblage de 5 parcelles associant la structure et la puissance des coteaux les plus élevés à la douceur, l’élégance et la sensualité des fonds de combes, il est élevé pendant 18 mois dans des fûts de chêne comportant moins de 50 % de bois neuf.

Ce vin à la robe rubis profond, parfois un peu trouble en raison de l’absence de filtration, exhale d’agréables et douces senteurs de fleurs, violette, pivoine, de fruits noirs, cassis, mûre se conjuguant à des nuances d’épices douces : cumin, noix de muscade, voire encens, signature assez reconnaissable de l’école Jayer-Rouget. En bouche, explosent, sous le palais, des parfums de fraise écrasée et de cerise fraîche qui recomposent une structure crémeuse, suave et veloutée, et vous entraînent vers une finale d’une élégance et d’une longueur étonnantes, étayée par une subtile note de craie.

Ce vin charnu et épicé préfère les viandes fortes aux fibres bien dessinées qu’il pourra dompter et envelopper : belles volailles rôties, agneau patiemment cuit au four, pavé de boeuf peu entrelardé et gibiers à plume mijotés en cocotte. Il épousera voluptueusement une terrine de faisan, un canard aux navets ou aux poires. Fermons les yeux… Ce vin ne vous évoque-t-il pas un nu voluptueux de Rubens ?

334 – Le Professeur Alain Deloche, chef du pôle cardiovasculaire à l’hôpital européen Georges Pompidou (Paris), chirurgien cardiaque de renommée internationale, a bravé les interdits, traversé clandestinement les frontières, pour sauver des vies dans des conditions extrêmes. Il a connu les confl ts les plus violents des 40 dernières années, d’Erythrée au Cambodge et au Vietnam, en passant par le Mozambique, la Birmanie et aujourd’hui l’Afghanistan.

Cofondateur avec son ami Bernard Kouchner de Médecins sans frontières et de Médecins du Monde, il crée en 1988 La Chaîne de l’Espoir, qui opère et soigne des enfants dans le monde entier et qui aide les pays dévastés par la guerre à reconstruire leur système de santé en ouvrant des hôpitaux pour les enfants à Kaboul, Phnom Penh, Ho Chi Minh ville, Dakar et Maputo. ■

UN FILM DE : Patrice du Tertre et Vanessa Escalante _ Collection Empreintes _ 14,99 euros le DVD

Ce DVD comprend – Le film. – La collection Empreintes. – Le programme court. – « Les liserons d’eau » de Mireille Darc – reportage Envoyé Spécial (29 mn). – Le clip officiel de La Chaîne de l’Espoir (6 mn). – « Mom, 17 ans après » de Patrice du Tertre (12 mn). – Une interview d’Alain Deloche sur le futur de La Chaîne de l’Espoir (9 mn). – « Kaboul à coeur ouvert » de Patrice du Tertre et Marine Jacquemin (21 min.).(gallery)

334 – « La notion de “réalité augmentée” désigne les systèmes (au sens informatique) qui rendent possible la superposition d’un modèle virtuel 3D ou 2D à la perception que nous avons naturellement de la réalité et ceci en temps réel. Ce système peut aussi bien s’appliquer à la perception visuelle (superposition d’image virtuelle aux images réelles) qu’aux perceptions proprioceptives comme les perceptions tactiles ou auditives. » (Wikipédia) La « réalité augmentée » désigne donc les différentes méthodes qui permettent d’incruster des objets virtuels dans une séquence d’images réelles. Par exemple l’application.

Métro Paris

Cette application, la plus vendue d’iTunes en France, a réellement fait entrer la « réalité augmentée » dans l’utilisation pratique quotidienne. Mais attention cette fonctionnalité nécessite l’iOS4. Métro Paris, par l’association de la vidéo en directe sur l’écran de l’iPhone, de la géolocalisation et de l’application Métro de la RATP, vous permet d’afficher directement sur votre écran des panneaux vous précisant le lieu ou la direction à suivre pour rejoindre les stations de métro, de taxi ou de Velib les plus proches. La mise en pratique de ce principe, déjà ancien, n’a réellement émergé dans la vie courante que depuis l’apparition de l’iPhone et notamment des derniers développements de la version 0S 4 qui permet d’associer en temps réel l’image répétitée sur l’écran, la géolocalisation y compris selon les points cardinaux et une connexion permanente haut débit. Des applications multiples arrivent avec bien sûr, en tête, le tourisme et les jeux. D’autres permettent, comme celle d’Ikea, de meubler virtuellement son appartement. Les applications médicales suivront très rapidement à n’en pas douter.

Métro Paris _ Mise à jour : 16 août 2010 _ Editeur : Presselite _ Langue : français, anglais, allemand, espagnol, japonais _ Version : 3.2 _ Compatibilité : iOS 4 _ 0,79 €

mTrip Guide

_ A n’en pas douter ce type d’application deviendra rapidement aussi indispensable aux voyageurs que l’ont été en leur temps les guides bleus ou les guides verts. Non seulement les principaux centres d’intérêts et itinéraires y sont commentés, mais en plus la fonction géolocalisation permet de retrouver son chemin à tous, y compris ceux privés de sens innés de l’orientation !

mTrip Guide _ Mise à jour : 2 sept 2010 _ Editeur : mTrip Travel Guide _ Version : Paris, Barcelone, Venise, Madrid, New-york, Londres, Amsterdam _ Langue : français, anglais, allemand, espagnol, italien _ Version : 1.1.1 _ 4,99 €

Congé Fêtes

_ Pour démarrer cette rentrée avec optimisme, voici une application indispensable pour programmer vos prochains congés (Calendrier des jours fériés, fêtes laïques et religieuses et vacances scolaires en France toutes zones confondues jusqu’en 2013) ! _ Cette application gratuite est un petit utilitaire dont vous ne pourrez plus vous passer pour organiser vos plannings, vacances, week-end et autres réunions familiales ou professionnelles Il existe version plus complète payante (0,79 €) permettant une présélection des événements.

Congé Fêtes _ Mise à jour : 25 mars 2010 _ Editeur : Norman Godwin _ Langue : français, anglais _ Version : 1.3 _ Compatibilité : iPhone, iPodtouch et iPad, version iOS 3.0 _ Gratuit

|European Society of Cardiology – Pocket Guide Lines| |L’ESC de Stockholm vient de fermer ses portes. Cela a été l’occasion bien sûr de mettre à jour les recommandations européennes notamment celles sur l’AC*FA, les indications de revascularisation coronarienne et les cardiopathies congénitales. Les « Pocket Guide Lines » sont maintenant disponibles en version pda notamment pour l’iPhone, téléchargeable sur le site de l’ESC|(gallery)

334 – Christian Ziccarelli – Il faut découvrir les pyramides royales de Méroé à l’approche du crépuscule, au moment où le soleil caresse le sable blond du désert de la Bayouda. Plus pointues et plus petites que les pyramides égyptiennes, leur face Est est généralement précédée d’une chapelle à offrandes.

Les trois grandes nécropoles de Méroé sont au coeur de l’actuel Soudan, en aval de la sixième cataracte du Nil, un peu à l’écart du fl euve, à deux cents kilomètres au nord-est de Khartoum. C’est là que furent inhumés les énigmatiques rois et reines méroïtes.

Si Hérodote est le premier à mentionner Méroé dans ses Histoire au livre II, il faut attendre le récit des grands voyageurs (tel le nantais Frédéric Cailliaud accompagnant l’expédition militaire d’Ismaël Pacha au Soudan) et celui de l’expédition de l’archéologue allemand Richard Lepsius pour redécouvrir cette cité mythique, fascinant l’Occident.

Méroé désigne aujourd’hui trois aires géographiques distinctes : une ville, sa région et l’ensemble de l’empire, délimitées par trois cours d’eau le Nil à l’Ouest, le Nil Bleu au Sud- Ouest et l’Atbara au Nord Est. Outre Méroé, le Soudan réserve au voyageur de nombreuses surprises : le temple d’Amon précédé d’une allée de douze béliers, le « kiosque » romain, le temple d’Apedemak, la chapelle d’Hathor à Naga (N-E de Khartoum), la grande enceinte et le temple d’Apedemak de Moussawarat es- Soufra, le somptueux site du Djebel Barkal et son temple dédié à Amon.

La civilisation méroïtique

Profitant d’une Basse-Égypte en plein déclin, la civilisation méroïtique s’épanouit durant six siècles, d’environ -270 av. J.C. à 320 ap. J.C., date de sa dernière pyramide. Elle n’est en fait que le dernier état d’une culture bien plus ancienne. Le royaume de Kerma (le pays de Koush des textes bibliques, l’Ethiopie des Gréco-Romains) a dominé la région entre 2200 et 1550 av. J.C, avant d’être conquis par les pharaons de la XVIIIe dynastie. Succédant au royaume de Napata (VIe – IVe siècle av. J.C), l’empire de Méroé fut le centre d’une civilisation originale, amalgame des civilisations pharaoniques, grecques, romaines et subsahariennes. Le roi Akamani Ier, fondateur de cette nouvelle dynastie, rompt la tradition en construisant sa pyramide dans le cimetière sud de Begrawija à deux kilomètres de sa capitale Méroé. Le site de Djebel Barkal, situé dans la boucle du Nil, reste le centre religieux majeur des méroïtiques, de même que le Dieu Amon sera la principale divinité du panthéon royal. Mais désormais les divinités locales du royaume de Napata reçoivent un culte dynastique. Le dieu Apedemak à tête de lion est non seulement un dieu guerrier participant au combat mais un dispensateur de vie et de fertilité. Des dieux ou déesses inconnues des Egyptiens accèdent au culte offi ciel : Sébiouméker, Amésémi l’épouse d’Apedemak caractérisée par ses cheveux crépus et des traits négroïdes, les joues tailladées de scarifi cations rituelles.

Le règne des Candaces

Au premier siècle ap. J.C des reines accèdent au trône en tant que monarque à part entière (régnant à l’égal des hommes), portant le titre de Candace (terme signifi ant « femme » ou « soeur »). Un haut fonctionnaire, le surintendant au trésor de l’une d’entre elles, sera le premier non juif à recevoir le baptême chrétien par le diacre Philippe, sur la route de Jérusalem à Gaza (actes des Apôtres). Propagea-t-il dans son pays la foi de son baptême ?

Une écriture spécifique

Elle apparaît à partir du IIe siècle av. J.-C. transcrivant la langue indigène et comportant vingt-trois caractères sous deux formes : l’une hiéroglyphique, réservée à l’usage royal ou cultuel, l’autre cursive, dérivant du démotique employée par toutes les couches de la société. Si l’idiome est lisible, il reste toujours indéchiffrable, seules les inscriptions funéraires sont relativement bien comprises.

La fin de Méroé est encore mal connue. L’empire disparaît au IVe siècle, sous les assauts des tribus nubiennes, les Nobades de l’Ouest, les Blemmyes (les Bedjas – les actuels nomades pillards du désert de l’Est -) et du roi d’Axoum, Ezana, laissant la place aux royaumes chrétiens de Nobatia au nord, de Makouria au centre (capitale Old Dongola), d’Alodia au Sud. ■(gallery)

334 – Bien avant son inscription dans la loi HPST, l’éducation thérapeutique du patient a suscité de nombreuses initiatives. Un décret paru cet été fixe les règles de sa mise en œuvre. D’autres textes sont attendus. Moins que son financement qui pose le plus problème, et pour lequel aucune solution vraiment satisfaisante n’est en vue. 

Le 20 mai dernier, l’UFCV a organisé une journée dédiée à l’Education Thérapeutique du Patient (ETP) qui a permis de se rendre compte de la variété des expériences menées dans ce domaine par les cardiologues (voir article ci-dessous). A ce moment, les rapports demandés par la ministre de la Santé au député Denis Jacquat sur le financement de l’ETP, et à Christian Saout, président du CISS, au Pr Bernard Charbonnel, médecin endocrinologue (Nantes), et au Pr Dominique Bertrand, médecin de Santé Publique (Paris 7 – Denis Diderot), déjà auteurs du rapport de 2008 sur l’ETP, un rapport complémentaire sur l’accompagnement thérapeutique n’avaient pas encore été remis. Les deux rapports ont été remis fin juin. Concernant l’accompagnement thérapeutique, les auteurs préconisent de garder le texte législatif en vigueur et proposent une typologie des actions d’accompagnement des patients reposant sur une catégorisation par nature d’acteurs. Ils proposent un assouplissement du dispositif concernant la régulation des actions d’accompagnement. « On voit mal pourquoi elles ne peuvent pas être élaborées et mises en œuvre par leur promoteur même s’il s’agit d’une entreprise proposant des prestations en lien avec la santé », estiment-ils. Pour éviter les dérives marchandes, éthiques ou sectaires, les auteurs du rapport s’en remettent d’une part à un cahier des charges qui devra être équilibré, et d’autre part, ils préconisent qu’un décret d’application prévoit « un régime d’enregistrement de ces actions de façon à ce que la puissance publique ait une idée plus exacte de ce qui se fait sous couvert d’action d’accompagnement », et puisse décider « ce qu’elle choisira ensuite de soutenir financièrement ». 

Un financement possible de l’ETP par des entreprises privées

Le rapport suggère de confier à la HAS la gouvernance de l’ensemble des activités d’ETP, et propose la création en son sein d’une commission chargée d’« émettre des recommandations » dans le domaine de l’ETP ». Les auteurs sont favorables à un financement par les ARS, et envisagent comme possible que des entreprises privées de santé financent l’ETP, ce qu’interdit la loi HPST, « en passant probablement par le truchement d’un organisme placé entre elles et l’action d’accompagnement afin de respecter les limites ».

Quant au rapport de Denis Jacquat, il rejette la création d’un fonds unique et conseille un financement par l’Assurance Maladie en lui demandant de dégager de nouvelles marges de manœuvre, un plus grand recours à l’industrie pharmaceutique dans le respect des interdits que la loi pose, à savoir l’absence de relation directe entre le patient et les laboratoires, et la mise à contribution des assurances complémentaires. Le rapport Jacquat estime le besoin de financement annuel de l’ETP entre 50 millions d’euros et 375 millions d’euros, selon que l’on finance l’ETP à destination des nouveaux patients souffrant de maladies chroniques, ou la moitié des actuels patients atteints d’ALD.

Douloureux problème que celui du financement de l’ETP, qui est revenu comme un leitmotiv lors de la journée du 20 mai, dans la bouche de tous les intervenants : se lancer dans l’ETP, c’est effectuer un parcours du combattant, qui prend beaucoup de temps et d’énergie, pour trouver des fonds, et craindre de ne pas voir son financement renouvelé l’année suivante. Le réseau Rivarance en sait quelque chose qui vient de se voir signifier son préavis de non-renouvellement du financement FIQCS après l’évaluation de 2009.

Intervenant à la journée UFCV, Christian Saout soulignait qu’en dehors des ressources existantes, « il n’y a rien pour le développement de l’ETP », et que « dans le cadre de ressources contraintes, il ne reste que les sommes existantes et non mobilisées pour autre chose ». « En même temps, concluait-il, il n’y probablement pas nécessité de montants très importants, car il serait raisonnable de faire du développement de l’ETP un mouvement lent et progressif, mais sûr, accompagné par un organe de concertation ad hoc ».

Le décret sur l’ETP est paru

Début août est paru au Journal Officiel le décret prévoyant les conditions d’autorisation des programmes d’ETP par les ARS. Pour être autorisés, ces programmes doivent être conformes au cahier des charges national, fixé par arrêté, et respecter les compétences requises pour dispenser cette activité, définies par décret et précisées par arrêté. 
Les programmes d’ETP doivent être mis en œuvre par une équipe pluridisciplinaire qui comprend au moins un médecin. Les associations de malades agréées par le ministère de la santé peuvent aussi coordonner ces programmes ou y intervenir.
Ces programmes sont généralement structurés en trois étapes : un diagnostic ou bilan éducatif pour analyser les besoins des patients et établir des objectifs éducatifs personnalisés ; les séances d’éducation proprement dite qui peuvent prendre des modalités différentes ; enfin une évaluation de l’atteinte des objectifs éducatifs.
Le guide méthodologique publié par la HAS sert de référentiel quand aux modalités de mise en œuvre de tels programmes, à l’hôpital comme en ville.
Les promoteurs de programmes d’ETP déjà mis en œuvre avant la publication du décret ont jusqu’au 1^er janvier 2011 pour obtenir leur autorisation des ARS.

Expériences

L’ETP mobilise les cardiologues

Les expériences présentées au cours de la journée de l’UFCV témoignent de la mobilisation des cardiologues pour le développement de l’ETP.

Rivarance

« Améliorer la prise en charge des maladies cardiovasculaire en développant la prévention, la réadaptation et un meilleur suivi du patient cardiaque par la coordination des soins entre l’hôpital et la médecine de ville », tel est l’objectif de ce réseau de santé cardiovasculaire du secteur n° 6 de Bretagne. Il compte 148 adhérents, dont 51 médecins généralistes, 10 pharmaciens, 40 infirmières, 14 cardiologues, 11 autres spécialistes, 5 diététiciennes et 3 associations : le centre Educoeur (éducation et réadaptation cardiovasculaire), Prévarance (dépistage et prise en charge des patients à haut risque CV) et Pipop (prise en charge des enfants et adolescents obèses). C’est à travers Prévarance que le réseau a abordé l’ETP, dans la population du canton de Dinan (25 000 habitants). Le recrutement des patients s’est fait entre novembre 2006 et fin 2007, et l’action a pris fin en décembre 2008. Les patients (hommes entre 50 et 54 ans et femmes entre 60 et 64 ans) ont été recrutés surtout par les médecins généralistes. Les patients à haut risque CV étaient conviés à un suivre un projet thérapeutique comprenant un prise en charge médicale, en lien avec les spécialistes, et de l’éducation thérapeutique faite par les professionnels de santé libéraux au cours d’entretiens individuels. Sur 685 patients dépistés (soit 73 % des patients éligibles), 171 étaient à haut risque CV. Parmi eux, 93 ont accepté le programme, mais 63 l’ont suivi. L’évaluation a montré qu’ils étaient mieux équilibrés pour leur HTA et leur dyslipidémie par un meilleur traitement. En revanche, le programme n’a pas eu d’effet significatif sur leur mode de vie (tabagisme, alcool, activité physique, surpoids).

METIS

METIS (Monitoring éducatif télémédical de l’insuffisance cardiaque et des syndromes coronariens aigus) concerne quatre établissements (Saint-Antoine, Sarcelles, Institut Cœur Effort Santé, Cl. Bizet). Après une hospitalisation ou une réadaptation pour SCA ou IC, les patients sont inclus dans le dispositif par une infirmière dédiée. Leur suivi est assuré via la plate-forme téléphonique UFCV-Téléopérateur IDE ETP. Les cas légers font l’objet d’un appel par trimestre, les cas modérés d’un appel par mois, et les cas les plus lourds de deux à quatre appels par mois. Lors de ces entretiens téléphoniques, le statut clinique, les signes d’alertes, l’éducation (connaissance, observance…), et les objectifs éducatifs sont évoqués. Les informations sont transmises par téléphone, fax, email ou courrier aux patients et à tous les acteurs de santé qui les entourent. En trois ans, METIS aura inclus 500 patients.

Educapic

C’est en 1995, à l’occasion d’un programme régional de santé, que la Picardie s’est mobilisée contre les maladies cardiovasculaires, en raison d’une surmortalité de 10 % par rapport à la moyenne nationale. Parmi les initiatives retenues par l’ARH, la création de 8 pôles de prévention et d’éducation du patient basés au sein des hôpitaux pivots de la région, reste l’action la plus démonstrative et pérenne. Dans chacun des pôles, une équipe pluridisciplinaire sensibilisée ou formée à l’ETP reçoit les patients à haut risque cardiovasculaire, avant ou après l’accident CV, et leur propose un programme éducatif personnalisé, comprenant des entretiens individuels ou collectifs (ateliers), un suivi et une évaluation. Dès leur création, ils ont échangés entre eux leur expérience et leurs pratiques et se sont fédérés en réseau régional de prévention et d’éducation du patient.

SETBoRD

Le Service d’éducation thérapeutique Bordeaux rive droite (SETBoRD) est un atelier d’éducation thérapeutique destiné aux patients à risque cardiovasculaire créé en décembre 2008 par cinq professionnels de santé (trois généralistes, une infirmière et un cardiologue) qui se sont formés à l’éducation thérapeutique. A ce jour, l’association a inclus environ 150 patients, issus de leurs clientèles respectives ou adressés par d’autres professionnels, régulièrement informés de l’assiduité de leurs patients, de leurs projets et de leurs attentes. Le programme proposé comporte quatre étapes : une consultation individuelle de diagnostic éducatif de 45 minutes, une première séance en groupe de 15 à 18 personnes sur les facteurs de risque et leurs conséquences cardiovasculaires, une deuxième séance, en groupe, axée sur les traitements, et une session d’évaluation six mois après la fin de ce parcours. Les premiers résultats portant sur l’année 2009 sont encourageants, mais les promoteurs de SETBoRD insistent sur la nécessité de sensibiliser les médecins généralistes à l’ETP, pour qu’ils y incite davantage leurs patients concernés.

Regards/Nouvelles cliniques nantaises

C’est en 2009 que l’association Regards de cardiologues libéraux a créé au sein des Nouvelles cliniques nantaises une équipe d’ETP qui comprend trois infirmières de cardiologie, trois kinés, deux diététiciennes, un psychologue, un cardiologue, un pneumologue diplômé en ETP, un endocrinologue, une secrétaire et une coordinatrice. La structure propose aux patients post S.C.A une sesion d’une semaine qui se déroule suivant quatre axes : l’axe psycho relationnel (vécu de la maladie et de ses conséquences), l’axe médical (connaissance de la maladie, facteurs de risque et traitements), l’axe physique (activités physique et balnéothérapie) et l’axe diététique (équilibre alimentaire). Cette session alterne entretiens individuels et séances collectives. En fin, un programme personnalisé d’ET est élaboré. Dix sessions ont eu lieu depuis septembre 2009. En l’absence de suivi à un an pour l’instant, les promoteurs du projet ne peuvent que constater la satisfaction de 100 % des patients et de 92 % des professionnels.

ETIC

Créée en 2007, l’association ETIC (Education thérapeutique dans l’insuffisance cardiaque) à la clinique Saint-Gatien de Tours est une équipe formée à l’ET dans l’insuffisance cardiaque qui comprend le cardiologue traitant, un kiné, une infirmière et une diététicienne. Les séances ont lieu par petit groupe de trois à cinq personnes réunissant les patients et leurs conjoints, qui s’entretiennent avec chacun des intervenants de l’équipe. L’objectif est d’autonomiser le patient au maximum. A ce jour, 138 patients ont suivi ce programme d’ETP, et 67 d’entre eux fait l’objet d’une évaluation à un an, dont le résultat le plus significatif est qu’au total 813 jours d’hospitalisation ont été évités pour ces patients ayant suivi le programme d’ETP.

CETBA

Le Centre d’éducation thérapeutique Bordeaux Aquitaine s’est créé il y a 15 ans avec pour objectifs, de devenir un centre référent en matière d’éducation thérapeutique en Aquitaine pour les maladies chroniques. Depuis 2007, plus de 160 professionnels de santé ont été formés dans le cadre du FNPEIS. Pour l’ETP dans la structure, le CETBA dispose d’une équipe de 13 éducateurs thérapeutiques ayant conservés par ailleurs leur activité professionnelle au sein de leur cabinet ou de leur service. Prés de 680 patients ont participé à un programme éducatif soit plus de 2000 évènements éducatifs à ce jour. Dans le domaine de la cardiologie, des ateliers d’ETP et outils ont été créés notamment pour : stress et risque CV, activité physique et risque CV, alimentation et risque CV, connaissance de la maladie, activité physique, etc. Au niveau régional, le CETBA tend à devenir ainsi une unité transversale d’éducation thérapeutique pilotée et coordonnée par des professionnels de santé, dont un comité d’experts qui valident le contenu des connaissances médicales pour les pathologies abordées, et un comité d’ET qui valide outils et programmes éducatifs.

ETP en cabinet 

Comment faire de l’éducation thérapeutique dans un cabinet de cardiologie libérale ? La solution, le Dr Patrick Arnold, cardiologue à Mulhouse, l’a trouvée : la délégation de tâche ! En l’occurrence à sa femme, déléguée médicale victime d’un plan social, et qui s’est formée à l’ETP. Un premier programme d’ETP sur le traitement AVK a déjà été réalisé, et l’autre sur l’HTA et l’automesure est en cours. Après un entretien individuel de 1h à 1h30, un contrat d’éducation est établi, des objectifs sont fixés pour acquérir des compétences d’auto-soins. L’évaluation pédagogique est planifiée, un pré-test permettant de définir les manques. Ensuite, le contrat d’ET est mis en œuvre sous forme de formations théoriques et pratiques sur mesure d’une à plusieurs heures. Après évaluation des acquis et des manques, le suivi éducatif est mis en œuvre, et les éventuelles reprises éducatives planifiées.

L’ETP de la MSA évaluée

Le Laboratoire de pédagogie de la santé de Bobigny a évalué le programme national d’ETP cardiovasculaire de la MSA, qui s’est déroulé entre 2006 et 2008. Cette évaluation a porté sur 786 patients volontaires d’un âge moyen de 67 ans. Le recrutement des patients s’est fait majoritairement par les médecins traitants. L’animation des ateliers était déléguée à des professionnels de santé libéraux (médecins et infirmières) formés par l’Ipcem. Ces ateliers ont consisté en trois séances de trois heures. L’évaluation a montré que les patients après ETP ont acquis des connaissances, renforcé leur confiance dans ces connaissances, et ont modifié leur comportement dans le sens d’une meilleure prise en charge de leur pathologie. Des améliorations sur le plan biologique sont constatées.

MEDITAS-Cardio

MEDITAS (Mesures d’éducation thérapeutiques appliquées au stress en cardiologie) est un programme d’ETP en cardiologie libérale centré sur la prise en charge psychologique en prévention primaire et secondaire mis en place dans le bassin de Thionville par des cardiologues libéraux, le département de psychologie de la santé de l’Université de Metz, un groupe de psychologues et psychothérapeutes, les clubs Cœur et santé, ainsi que des médecins généralistes. Le programme comprend la phase d’éducation thérapeutique en groupe, une phase d’éducation individuelle à la gestion du stress en 5 séances protocolisées, un an de suivi et une évaluation. Sur 100 patients inclus dans le projet pilote, seuls quatre en sont sortis. Le résultat a été positif au point que les patients souhaitent la poursuite du processus, avec des « piqûres de rappel », la possibilité d’échange avec un groupe de parole et la formation de « patients experts ». n

L’ETP officielle

Parus au Journal officiel du 4 août dernier, quatre textes précisent les conditions d’autorisation des programmes d’ETP et les compétences requises pour les dispenser. Un programme doit être mise en œuvre par au moins deux professionnels de santé de professions différentes, dont un médecin. L’autorisation donnée par l’ARS l’est pour une période de quatre ans, renouvelable. Un intervenant au moins doit justifier de compétences en éducation thérapeutique. Les compétences requises sont celles de l’OMS : compétences relationnelles, compétences pédagogiques et d’animation, méthodologiques et organisationnelles, compétences biomédicales et de soins. L’arrêté fixant le cahier des charges d’un programme d’ETP précise que « le programme concerne, sauf exception répondant à un besoin particulier à expliciter, une ou plusieurs ALD, ainsi que l’asthme et les maladies rares, ou plusieurs problème de santé considérés comme prioritaires au niveau régional ». 

Une auto-évaluation du programme est prévue, ainsi qu’une évaluation quadriennale « sur des critères de jugement définis a priori ».