334 – La mort subite mercredi dernier du professeur Henri Bricaud met fin à une vie exemplaire consacrée avec acharnement au service des malades et du progrès médical. Élève de prédilection du professeur Pierre Broustet, il fut pour commencer, l’âme et l’artisan du développement du service de cardiologie de l’hôpital du Tondu : il était tout à la fois, le chercheur scientifique, le clinicien exemplaire et l’enseignant rigoureux.

Un précurseur

Il lança à Bordeaux le cathétérisme cardiaque qui a été le préalable à la chirurgie cardiaque, les unités de soins intensifs, les épreuves d’effort, l’informatique appliquée à l’hémodynamique et aux dossiers médicaux, la coronarographie, la réadaptation des cardiaques. Dans tous ces domaines, il était un précurseur. Son tempérament, associant pugnacité et courage, lui fi t accepter d’être élu doyen de la faculté de médecine après mai 1968. Il créa et établit l’université de Bordeaux II et ses trois facultés de médecine, il en assurera la présidence jusqu’en 1976. Le niveau où il avait porté l’école de cardiologie bordelaise la conduisit à son accomplissement, par la conception et la réalisation de l’hôpital cardiologique du Haut-Lévêque dont il fut le maître d’oeuvre. Avec un acharnement inlassable, il mobilisa toutes les administrations et obtint en un temps record dès 1978, l’ouverture de cet hôpital qui fut le deuxième en France après celui de Lyon. Avec ses malades, l’empathie, le sourire, le dévouement, la disponibilité, tranchaient avec la sévérité de ses exigences avec ses équipes.

Sa vie professionnelle a été portée par le courage ; il lui en fallut beaucoup plus encore pour lutter contre la maladie. Il supporta avec stoïcisme et discrétion les souffrances et le handicap de ses dernières années. Il laisse un grand vide dans le coeur de ceux qui l’aimaient.

Ses obsèques ont eu lieu le 7 septembre dernier à Bordeaux.

334 – La loi relative à l’entrepreneur individuel à responsabilité limitée (EIRL) est parue au Journal Officiel du 16 juin dernier. Elle crée un statut qui permet aux entrepreneurs individuels, qu’ils soient commerçants, artisan ou professionnel libéral, de créer un patrimoine professionnel distinct de son patrimoine personnel, sans pour autant devoir créer une société. Ce dispositif, qui entrera en vigueur le 1er janvier prochain, et qui peut intéresser un certain nombre de médecins, a l’avantage de protéger les biens personnels en cas de faillite. Seul le patrimoine professionnel étant affecté à l’exercice de l’activité professionnelle, en cas de problème, l’entrepreneur n’a plus à répondre de ses dettes sur la totalité de son patrimoine, comme auparavant, mais uniquement sur son patrimoine professionnel. Vice-président du Conseil supérieur de l’Ordre des experts comptables ainsi que de l’UNAPL, Michel Giordano souligne que « pour la première fois, la loi range sous le même régime fiscal les commerçants, artisans et professionnels libéraux », qui ont la possibilité de choisir entre l’impôt sur le revenu ou l’impôt sur les sociétés, moins taxé. « Mais les médecins spécialistes, dont l’activité nécessite des financements importants, comme les radiologues ou les cardiologues, ont intérêt a opté pour l’impôt sur les sociétés », indique Michel Giordano. Cet expert insiste sur le fait que l’EIRL impose la tenue d’une comptabilité d’engagement enregistrant créances et dettes, et sa publication auprès du tribunal de commerce. Il insiste également sur la nécessité d’une séparation nette entre patrimoine professionnel et patrimoine personnel. « C’est toute une culture à mettre en place chez les professionnels libéraux, pas toujours très stricts à cet égard. »

S’il considère que cette loi est « intéressante », Michel Giodano précise cependant qu’elle « n’est pas la panacée que d’aucuns voudraient faire croire ». « Cette loi limite la responsabilité de gestion du professionnel, mais le problème de la responsabilité de l’acte professionnel reste entier, les textes concernant les professions réglementées ne posant aucune limite à cet égard pour l’instant. Une vraie réflexion reste à mener, particulièrement en ce qui concerne les médecins, dont la remise en cause de l’acte est actuellement disproportionnée par rapport à leur solvabilité. Cette loi sur l’EIRL peut servir de pivot, mais il faut aller plus loin. » ■

334 – « En définitive, la tonalité du discours sur l’activité et le temps de travail n’est pas directement liée à une quantité de temps passé au travail. Elle est au contraire fortement liée au sentiment de réussir ou pas ce qu’on peut faire en médecine et à la manière dont ce projet s’articule avec la vie personnelle. » Telle est la conclusion d’une étude qualitative sur « l’emploi du temps des médecins libéraux » réalisée par la DREES à partir d’entretiens effectués auprès de 48 praticiens, dont 21 généralistes et 27 spécialistes, hommes et femmes, d’âge et de secteur conventionnel différents, exerçant en zones urbaine et rurale. Les médecins interrogés se classent selon trois cas de figure : ceux qui travaillent à temps partiel (moins de cinq jours par semaine, avec éventuellement de longues journées, au moins une demi- journée non travaillée) ; ceux qui travaillent cinq jours par semaine avec éventuellement une demi-journée non travaillée compensée par le samedi matin ; ceux qui travaillent cinq jours en semaine et le samedi matin, toutes les semaines ou une sur deux. A de très rares exceptions, tous les médecins travaillent le lundi – la journée la plus chargée pour tous – et le vendredi. Les journées de travail sont longues, commençant le plus souvent entre 8 heures et 9 heures, plus tôt pour les généralistes que pour les spécialistes. La plupart du temps les journées de travail se terminent au-delà de 20 heures, en particulier pour les généralistes. Les journées de 10 à 12 heures de travail sont fréquentes. Les médecins interrogés déclarent travailler entre 24 et 70 heures par semaine.

Les médecins prennent leurs vacances le plus souvent sous la forme de semaines entières, concentrées sur la période estivale, surtout en août. Les médecins interrogés prennent entre zéro et douze semaines de vacances annuelles, soit une moyenne de cinq à six semaines, conformément à une étude quantitative antérieure (Le Fur, 2009). Sur ses bases déclaratives, et en assimilant les semaines de formation à de l’activité, l’étude de la DREES situe le nombre annuel d’heures de travail des médecins libéraux entre 1 100 et 3 500. A titre de comparaison, un cadre « d’état major d’entreprise » déclare travailler 2 130 heures par an, un cadre 1 870 heures, et un médecin hospitalier 2 180 heures (enquête Emploi de l’INSEE, 2007).

Une « paperasse » envahissante _ Le travail administratif influe beaucoup sur la perception que les médecins libéraux ont de leur temps de travail. Dans la hiérarchie des temps, ils distinguent nettement ce qui est médical et ce qui ne l’est pas, et disqualifient radicalement la « paperasse » qui envahit, non seulement le temps médical, mais aussi le temps personnel. La confrontation aux difficultés du corps social, le sentiment de n’être pas « justement » rétribué, la figure montante du patient « consommateur de soins » sont autant d’éléments qui influent sur la perception que les médecins libéraux ont de leur temps de travail. Ce qui fait conclure aux auteurs de l’étude : « L’investissement en temps n’est pas la bonne mesure de l’effort consenti et ressenti par le médecin. C’est davantage l’investissement choisi et réussi dans une certaine médecine, jugé suffisamment rétribué tant économiquement que symboliquement, qui donne la mesure subjective de l’effort. » ■(gallery)

334 – Le Cardiologue En quoi les élections aux URPS sont-elles un événement important ? _ Jean-François Rey : Parce que, comme toutes élections, elles sont un moyen d’expression démocratique de la représentativité de la profession, et parce que les politiques sont très sensibles à la mobilisation des libéraux. Habituellement, un médecin sur deux participe à ces élections. Notre mot d’ordre aux médecins libéraux est donc : « Votez ! ». Plus ils seront nombreux à voter, plus leurs représentants auront de force pour discuter face aux tutelles. Ce n’est pas difficile, et c’est un devoir civique.

Le C. Quel est l’enjeu de ces élections ? _ J.-F. R. : L’enjeu en est extrêmement important, car nous avons changé de paradigme dans notre système de santé. Nous étions dans un système conventionnel. Les conventions ont du bon et du mauvais, mais il s’agit d’un pacte négocié. Or, actuellement, avec la loi HPST, le Gouvernement a la volonté de mettre les médecins libéraux sous la tutelle des ARS, véritables préfets sanitaires. Jusqu’à présent, les ARH avaient en charge la gestion hospitalière, dont le moins qu’on puisse dire est qu’elle n’est pas exempte de critique en termes d’efficacité. Et c’est à ceux qui ont échoué à gérer l’hôpital que l’on veut confi er la gestion de la médecine de ville ! La loi HPST est un mauvais coup porté à la médecine libérale, et les élections aux URPS permettent aux médecins de donner aux syndicats opposés à cette loi la possibilité de les défendre. Les ARS, qui ont déjà tous les pouvoirs de par la loi, pourraient aussi récupérer les données concernant l’activité individuelle des médecins. C’est ce que souhaite le ministère, et c’est inadmissible. Il est normal que l’Assurance Maladie accède à ces données dans le cadre conventionnel, mais si c’est l’Etat, ce n’est que pour exercer son pouvoir régalien. Que les ARS disposent des données concernant l’activité médicale globale d’une ville, d’un département, ou d’une région, soit, mais qu’elle puisse disposer des données individuelles des médecins, c’est inadmissible. C’est un argument de plus pour que les médecins libéraux votent massivement le 29 septembre.

Le C. Que souhaitez-vous principalement pour la prochaine convention ? _ J.-F. R. : Il faut avant tout que la future convention comporte des avancées tarifaires, et que l’avenant 23 bloqué par MG France et la FMF s’applique. Les tarifs des médecins libéraux sont bloqués depuis trois ans, et cela ne peut continuer. Des pénalités ont lourdement touché certaines spécialités, l’anesthésie notamment, et d’autres sont à craindre. Il faut une fongibilité des enveloppes entre la ville et l’hôpital, et un ONDAM réaliste, qui corresponde aux missions des uns et des autres. Il est inadmissible que 20 % des prescriptions médicamenteuses initiées par l’hôpital soient finalement imputées à la médecine de ville, on ne peut pas continuer comme cela !

Le C. Et vous pensez voir aboutir ces revendications ? _ J.-F. R. : Les élections aux URPS vont coïncider avec le remaniement ministériel annoncé. Les relations avec un nouveau gouvernement sont toujours plus faciles, c’est une opportunité à saisir. Nous disons donc aux médecins : « Votez ! Votez pour les syndicats qui ont résisté à la loi HPST, et votez pour ceux qui veulent un équilibre financier entre la ville et l’hôpital. » ■(gallery)

334 – Cette année, la rentrée est d’importance pour les médecins libéraux qui vont élire ce moi-ci leurs représentants dans les Unions Régionales des Professions de Santé (URPS) créées par la loi HPST en remplacement des Unions Régionales de Médecins Libéraux (URML). Malgré les tergiversations autour de la constitution du troisième collège – celui des spécialistes à plateau lourd, obstétriciens, chirurgiens, anesthésistes-réanimateurs – qui a retardé la parution des décrets, la date du 29 septembre a été maintenue. C’est la date limite à laquelle les médecins devront envoyer leur bulletin de vote, le cachet de la poste faisant foi. Ils auront reçu le matériel de vote avant le 22 septembre, dernière limite. La campagne officielle se déroule du 15 au 27 septembre non inclus. « Pour assurer l’égalité des moyens aux listes et candidats en présence », le décret précise que la commission d’organisation électorale fixe « de la même manière » pour tous les candidats, le nombre d’exemplaires, les formats et la qualité du papier de la circulaire, du bulletin de vote et des affiches envoyés aux électeurs, ainsi que le contenu des bulletins de vote. Pendant la campagne officielle, il est interdit d’utiliser des documents autres que ceux qui sont prévus. Le dépouillement aura lieu le 4 octobre, et les résultats seront proclamés par la commission de recensement des votes, et seront affichés à l’ARS, dans les préfectures des départements et au siège des URPS.

Bien évidemment, les syndicats n’ont pas attendu la campagne officielle pour mener la leur. A commencer par la CSMF qui, dès le 2 juin, était « en ordre de bataille », selon le mot de son président Michel Chassang, sur le thème « Stop au massacre de la médecine libérale ». La CSMF présente des candidats dans toutes les régions et dans les trois collèges. Un seul cardiologue, Jean-Pierre Binon, est tête de liste en Auvergne, et le président de l’UMESPE, Jean-François Rey (voir entretien) conduit la liste de spécialistes confédérés en PACA.

Le Président de la CSMF confiant dans le résultat des élections

Ce n’est pourtant pas que la CSMF approuve la création du troisième collège et la « balkanisation de la profession » qu’elle entraîne. D’autant que ce « tronçonnage du corps médical » aboutit à quelques aberrations. Outre qu’il écarte du scrutin des jeunes praticiens n’ayant pas accompli les 50 actes requis pour siéger dans le troisième collège, il en exclut aussi certains chirurgiens ayant une activité libérale à l’hôpital public en consultation. Ainsi, le président du Syndicat national des chirurgiens orthopédiques et celui de la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique se retrouvent dans le collège des spécialistes médicaux… Pourtant sûre d’obtenir l’annulation de ces « dispositions scélérates », la CSMF a finalement renoncé à faire un recours, souhaitant que « le processus démocratique aille jusqu’à son terme, sans entrave ni retard ». Michel Chassang est confiant dans le résultat de ces élections « qui permettront aux médecins libéraux de sanctionner directement la politique dévastatrice du Gouvernement en votant massivement pour les listes CSMF ». ■

|La représentativité dans la foulée| |Si les décrets sur les URPS se sont fait attendre, le Gouvernement n’a en revanche pas perdu de temps pour publier un avis au Journal Officiel du 21 juillet dernier ouvrant la procédure d’enquête de représentativité nationale qui permettra de désigner les syndicats libéraux habilités à négocier la prochaine convention. Les syndicats ont eu six semaines à compter du 21 juillet pour constituer et transmettre leur dossier de représentativité à la mission nationale de contrôle et d’audit des organismes de Sécurité Sociale (MNC). Il s’agit de documents permettant d’attester de leur autonomie financière, des effectifs d’adhérents à jour de cotisation et de leur audience. L’appréciation de ce dernier point devra attendre les résultats des élections aux URPS. Pour être représentatif, un syndicat doit obtenir au moins 10 % des suffrages exprimés au niveau national.|

334 – Avant le 29 septembre prochain, chaque médecin ayant un exercice libéral devra avoir adressé par correspondance, son bulletin de vote pour élire les représentants de son choix aux nouvelles Unions Régionales de Professions de Santé qui, selon les termes de la loi HPST, sont destinées à se substituer aux feues URML.

Le rôle de ces URPS sera très important, puisqu’elles assureront non seulement, en régions, la représentation libérale face aux nouveaux tout puissants directeurs d’Agence Régionale de Santé, mais qu’elles mettront également en oeuvre la Convention Nationale, participeront à la réalisation des nouveaux Schémas d’Organisation ambulatoire (SROSS) et même pourront collaborer à l’élaboration des contractualisations proposées par les ARS.

C’est dire à quel point localement l’avenir de notre exercice pourra dépendre de la couleur politique de la nouvelle majorité élue.

Mais, comme toujours en France, les résultats de cette élection auront des conséquences nationales qui outrepasseront largement leur enjeu originellement régional car deux philosophies s’affrontent qui sont radicalement différentes : celle des syndicats, dits conventionnistes, CSMF et SML en tête, opposés depuis son origine-même à la loi HPST et celle des syndicats qui souhaitent voir l’Etat prendre une prédominance quasi exclusive sur l’organisation du système de santé comme la FMF ou MG France.

L’exemple de la campagne de vaccination H1N1 est certes caricatural mais préfigure assez bien de ce que peut devenir une médecine complètement administrée !

A l’évidence le Gouvernement attend le résultat de ces élections pour finaliser les multiples décrets actuellement en attente. Un succès des opposants, que sont la CSMF et le SML, lui imposera d’accepter les nombreux amendements qu’ils ont proposés à la loi HPST, d’autant que les discussions de la loi de Financement de la Sécurité Sociale démarreront au Parlement fin octobre, suivies de près par les négociations de la nouvelle Convention médicale, seul rempart effectif contre la technocratie dominante.

Au contraire, un succès de ceux qui ont soutenu la loi HPST, telle qu’elle est, sera immanquablement considéré par le Gouvernement comme un plébiscite à l’endroit de sa politique et lui permettra d’aborder avec plus de sérénité le remaniement ministériel qui s’annonce.

Le 29 septembre vous devez donc voter pour lancer un signal fort au Gouvernement afin que soit respecté et pérennisé l’exercice de la médecine spécialisée libérale de proximité, et en particulier celui de la cardiologie.

334 – CardioNews – On pourrait qualifier cette affirmation de banalité, voire de « marronnier », expression journalistique réservée aux sujets récurrents annuels. Et pourtant cette année, tant sur le plan économique que social, les menaces sont légions. Les déferlantes polémiques médiatiques de tout poil, sont là pour attester de l’ambiance particulièrement délétère de cette rentrée sur fond de crises multiples : économiques, sociales, politiques, sécuritaires…

Le monde de la santé n’échappe pas à ce climat. Les médecins hospitaliers sont en grèves des gardes, les accoucheurs menacent de le faire, les médecins libéraux sont en pleine revendication tarifaire. Et cela dans un climat électoral explosif puisque le 29 septembre prochain sera clos le scrutin par correspondance des élections de ces nouvelles URPS qui remplaceront les URML…

Ce scrutin aura une double incidence : régionale pour guider les choix de chaque ARS en fonction des majorités choisies par les électeurs, mais surtout nationale. Le Gouvernement ne manquera pas d’en faire un test d’adhésion des médecins libéraux à sa loi HPST. Un succès des syndicats opposés depuis le début à cette loi, tels la CSMF ou le SML, ouvrirait la porte à l’amendement de nombreux points, surtout à la veille du débat parlementaire du PLFSS 2011 puis de l’ouverture des nouvelles négociations conventionnelles médicales. Au contraire le succès électoral des soutiens historiques à cette loi, que sont la FMF et MG France, serait sûrement interprété comme un véritable plébiscite à cette loi !

334 – CardioNews – La préparation du projet de loi de financement de la Sécurité Sociale (PLFSS 2011) sera sans nul doute un exercice difficile à réaliser.

Ce projet va s’inspirer des propositions de la Caisse Nationale d’Assurance Maladie (CNAM) qui ont été remises au Gouvernement au début du mois de juillet 2010.

Cet exercice prend un relief particulier dès lors que le Président la République a annoncé que l’ONDAM progresserait de 2,9 % en 2011.

La CNAM identifie des gisements d’économies dans le cadre des « marges d’efficience » du système de soins.

Soulignant les disparités dans les pratiques médicales et les modes de recours aux soins, elle propose une vingtaine de mesures susceptibles d’économiser 2,2 milliards d’euros dont 500 millions au titre de la maîtrise médicalisée en ville et 150 millions d’euros au titre de la lutte contre la fraude.

Objectif : les patients atteints de maladie chronique

La CNAM souhaite intensifier l’information et développer l’accompagnement des patients souffrant de maladie chronique.

A cet effet, le programme SOPHIA mis en place pour les patients diabétiques pourrait être étendu aux patients souffrant de maladie respiratoire et de maladie cardiovasculaire.

Elle souhaite refondre en une seule ALD les 4 affections cardiovasculaires actuelles et surtout sortir du régime à 100 % certains patients hypertendus (à faible risque cardiovasculaire).

Alternatives à l’hospitalisation

La CNAM souhaite s’investir plus largement dans la médecine de proximité. En effet, le rythme de croissance des soins de ville devrait dépasser celui des dépenses hospitalières au sein de l’ONDAM.

Elle vise à privilégier l’hospitalisation à domicile, favoriser la chimiothérapie à domicile et diversifier les modalités de prise en charge de l’insuffisance rénale chronique (sous-utilisation de la dialyse péritonéale).

Son souhait est de développer les centres autonomes ambulatoires avec tarifs régulés.

Par ailleurs, une première expérimentation pourrait concerner l’intervention sur la cataracte.

Variabilité des pratiques

L’objectif de la Caisse est de réduire les disparités dans les pratiques médicales.

A cet effet, elle souhaite développer des référentiels notamment dans le domaine de la rééducation et des arrêts de travail.

Elle propose de réduire la variabilité des pratiques notamment en matière d’écart de prescription médicamenteuse, de mieux faire respecter les référentiels de transports et de généraliser le CAPI qui devrait être proposé dans la nouvelle convention et, enfin, de tester la rémunération à la performance pour les établissements.

Par ailleurs, elle souhaite mettre sous entente préalable les admissions qui paraissent peu adéquates dans les structures de soins de suite et de réadaptation.

Tarifs et arrêts de travail

Elle suggère aussi de baisser à nouveau les tarifs de biologie, de rendre plus homogènes les tarifs des médicaments à efficacité équivalente, de réduire les marges réalisées sur certains dispositifs médicaux (bandelettes d’autocontrôle du diabète) et par ailleurs de plafonner les dépassements sur les actes d’orthodontie.

Deux mesures sont enfin proposées concernant les arrêts de travail : favoriser, lorsque la situation médicale l’autorise, l’arrêt de travail à temps partiel indemnisé (lorsque l’état et le traitement du patient ne nécessitent pas d’arrêt complet) et uniformiser les réglementations sur la mise en invalidité à la suite d’un arrêt de travail.

Patrick Assyag

334 – CardioNews – La rentrée est traditionnellement féconde pour l’actualité, de bon ou de mauvais augure. Traditionnellement, le Gouvernement y livre ses intentions appelées à se concrétiser dans le PLFSS (Projet de Loi de Financement de la Sécurité Sociale) qui occupera l’ordre du jour du Parlement pendant quelques semaines d’octobre et novembre. Cette année, l’ONDAM, objectif prévisionnel d’évolution des dépenses d’Assurance Maladie, sera plus volontariste que jamais à 2,9 % fixé par le Président de la République en personne avant 2,8 en 2012 ! Au final rien de très racoleur pour le corps médical qui devra attendre l’an prochain pour redevenir une « cible » électorale.

Mais cette année, plusieurs hypothèques grèvent l’horizon pour faire de 2010 une année authentiquement singulière.

– D’une part la promesse d’un profond remaniement ministériel en octobre. C’est peu de dire que Mme Bachelot a battu un record d’impopularité médicale… une sorte de Doménech au féminin – par son déni d’avoir commis quelque erreur tactique ou stratégique dans l’affaire de la grippe. Il est temps pour elle d’au moins « changer de portefeuille » et une nouvelle tête au ministère de la santé contribuera un peu à désarmer les procureurs de la politique gouvernementale.

– D’autre part une autre promesse, présidentielle celle-là, de faire de la médecine libérale « la grande affaire » de la fin de l’année, réitérée juste au début de l’été par Nicolas Sarkozy. Il compte, pour cela, sur une « boîte à idées » du nom d’Elisabeth Hubert, devant rendre ses devoirs de vacances début octobre. Comme l’intéressée a des compétences et de l’expérience, les généralistes y trouveront sans doute « du grain à moudre ». Mais abordera-t-elle le sort des spécialistes ? Et notamment des spécialistes « de proximité », catégorie dans laquelle se rangent évidemment les cardiologues ? Ce n’est ni sûr ni exclu !

– Enfin cette rentrée comporte, pour le corps médical, un rendez-vous électoral décisif. Les médecins sont appelés aux urnes le 29 septembre pour désigner leurs futurs représentants au sein des URPS, « Unions » dont le risque est d’abord de provoquer… la division. Les généralistes le savent déjà pour avoir vu leur revendication du C à 23 € sombrer dans les remous d’une concurrence syndicale exacerbée ! Derrière cet enjeu électoral, c’est toute la représentativité du corps médical qui se joue et, avec elle, le poids respectif des formations appelées à discuter la prochaine convention, … si convention il doit y avoir, ce qui est loin d’être acté depuis que M. Van Roekeghem a imposé son CAPI… contre l’avis de tous les syndicats pour une fois unanimes.

Sur ces trois sujets, tout pronostic serait rigoureusement prématuré et largement infondé. Il n’y a qu’un sujet sur lequel on peut s’avancer sans grand risque d’être désavoué par les faits. Le sujet du financement de la Sécu – qui est le seul vrai sujet du moment maintenant que la maîtrise des dépenses est acquise mais que la crise économique en annihile la lisibilité – sera renvoyé à l’après-2012, décidemment trop inflammable en période pré-électorale.

Jean-Pol Durand

334 – CardioNews – Le Cardiologue : Comment se présente la rentrée dans votre région de Belfort-Montbéliard pour une année politiquement chargée (nouvelle convention et échéances électorales) ?

Thierry Mouhat : Vous savez, il y a quelques années déjà qu’en tous cas en Nord-Franche-Comté, les cardiologues sont un peu démotivés, ils ont du mal à croire qu’une élection quelle qu’elle soit puisse changer radicalement leurs conditions de vie et d’exercice. Ce qui nous fait le plus défaut en ce moment, c’est le temps et serait donc bienvenue toute innovation qui permettrait d’en « récupérer un peu », au bénéfice de nos relations avec les patients, les correspondants, les confrères hospitaliers et de notre formation médicale continue.

Votre région est en pointe dans le domaine de la télécardiologie…

T. M. : J’ai déjà des malades sous télésurveillance. C’est évidemment une promesse à laquelle les cardiologues sont spontanément ouverts. Mais la question de la rémunération reste encore sans réponse. Pareil pour l’organisation collective – la Franche-Comté a vu naître les premières « Maisons de santé »- et apparemment les généralistes s’en portent bien. Personnellement, j’exerce dans un cabinet de 4 cardiologues ; nous pourrions « muscler » le secrétariat mais le projet se heurte, entre autre, au problème des charges sociales et donc à la rentabilité du cabinet. Nous ne sommes pas assez nombreux pour nous obliger aux contraintes des grosses structures et l’horizon démographique n’incite pas à l’optimisme. Malgré notre exercice diversifié et intéressant, nous avons un peu de peine à fidéliser les remplaçants ; deux confrères sont partis en retraite depuis 10 ans sans trouver de successeur. Je suppose que le surcroît d’activité a été absorbé par l’activité privée des confrères hospitaliers mais tout le monde travaille en ce moment « en flux tendu », comme l’industrie automobile notre « mère nourricière » avec les incertitudes actuelles.

Mais comment voyez-vous votre avenir dans les prochaines années ?

T. M. : En ce moment, la vague est clairement porteuse pour le salariat hospitalier mais il viendra bien un moment où tous les postes encore ouverts finiront par être pourvus. Dans ces conditions, c’est assez difficile de faire de la prospective à 10 ans : je m’en avise avec mon fils, étudiant de 4ème année qui s’interroge, et m’interroge, sur ses choix. Ma génération n’était pas confrontée à autant d’états d’âme. Je crois que ce qu’il nous faut préserver c’est, à la fois et comme tous les spécialistes, un lien avec le plateau technique et, parce que nous sommes cardiologues, avec l’organisation collective de la spécialité : les urgences, la continuité des soins… Tout cela est une réalité chez nous à laquelle nous devons apporter une réponse si l’on ne veut pas se la faire imposer par la nouvelle ARS… Pour moi, le pire qui pourrait nous arriver serait l’équivalent d’un « Plan Cancer » en cardiologie.

Pourquoi ?

T. M. : Parce qu’étant à 90 km du CHU, nous avons mis en place des réseaux informels avec les confrères libéraux et hospitaliers dans les domaines où nous sommes les plus régulièrement sollicités. Pour la cancéro, cela fonctionnait en bonne intelligence et sans arrière-pensée mais dont la réalité a été complètement niée sous couvert de « réorganisation ». De même, j’ai gardé une activité de coronarographie à l’hôpital – il n’y a pas d’hospitalisation privée sur la zone de Belfort-Montbéliard, du moins en cardiologie alors qu’elle est puissante à Mulhouse, à 60 km d’ici – et je vois bien que les confrères se plaignent de la pression qu’ils subissent de plus en plus de la part de leur administration. La T2A a plus ou moins imposé une politique de quotas d’activité pas évidente à déjouer. En tout cas, je crois de plus en plus à une forme d’exercice mixte qui, dans l’intérêt du patient, permettra au système français de préserver une alternative au « tout public ».

La modification récente de l’acte CCAM supprimant le remboursement de la fermeture d’un foramen ovale perméable (FOP) en prévention d’accident ischémique transitoire, de migraine ou d’accidents de décompression a ému nombre de collègues.

ependant, force est de constater que la fermeture du FOP après accident ischémique cérébral (AIC) reste l’objet de controverses et que de nombreuses incertitudes persistent quant à son rapport bénéfice/risque. Tout d’abord, l’association entre FOP et infarctus cérébral a été récemment remise en question par une étude cas-témoins menée en population générale (Petty GW et al. Population-based study of the relationship between patent foramen ovale and cerebrovascular events. Mayo Clin Proc 2006; 81:602-8.)et deux études longitudinales ((DiTullio MR et al. Patent foramen ovale and the risk of ischemic stroke in a multiethnic population. J Am Coll Cardiol 2007;49:797-802) et (AlmekhlafiMA et al. Recurrent cerebral ischemia in medically treated patent foramen ovale: a meta-analysis. Neurology 2009;73:89-97.)) ne montrant pas d’augmentation significative du risque d’infarctus cérébral chez des sujets présentant un FOP isolé ou associé à un anévrisme du septum auriculaire (ASIA). Pour mémoire, seule l’étude FOP-ASIA avait démontré une augmentation significative du risque de récidive d’AIC chez des patients âgés de 18 à 55 ans et porteurs d’un FOP associé à un ASIA (Mas JL et al. Recurrent cerebrovascular events associated with patent foramen ovale, atrial septal aneurysm or both. NEJM 2001;345:1740-6.) De plus, le mécanisme des AIC est incertain dans l’hypothèse d’une relation causale entre FOP et AIC. En effet, l’embolie paradoxale, qui est le principal mécanisme invoqué est exceptionnellement documentée. De plus, l’incidence des FOP étant importante dans la population générale, une association fortuite avec un AIC peut être considérée dans 30 % des cas (DiTullio MR et al. Patent foramen ovale and the risk of ischemic stroke in a multiethnic population. J Am Coll Cardiol 2007;49:797-802).

Enfin, la prévention des récidives reste empirique et repose sur trois options thérapeutiques que sont les antiplaquettaires, les anticoagulants et la fermeture du FOP par voie endovasculaire. En l’absence d’étude comparative démontrant la supériorité de l’un de ces traitements en termes de rapport bénéfice/risque, la Société Française Neurovasculaire (SFNV) et la Société Française de Cardiologie (SFC) avaient conclu en 2007 qu’aucune recommandation ferme quant aux indications de fermeture de FOP après AIC ne pouvait être établie et qu’elle ne pouvait se discuter que chez les patients récidivant un AIC sous traitement anticoagulant bien conduit à condition d’informer le patient de l’absence de preuve établie pour l’efficacité de la fermeture ainsi que des complications possibles de ce traitement (Albucher JF, et al. Consensus sur les indications de la fermeture endovasculaire du foramen ovale perméable après un accident ischémique cérébral. Arch Mal Cœur 2004;100:771-74.).

A l’instar de la SFNV et de la SFC en 2007, l’American Heart Association, l’American College of Cardiology et l’American Stroke Association ont récemment appelé les praticiens à encourager leurs patients atteints d’AIC associé à un FOP à participer aux essais randomisés contrôlés comparant la fermeture du FOP aux traitements antithrombotiques en prévention des récidives d’AIC (O’Gara PT et al. Percutaneous device closure of patent foramen ovale for secondary stroke prevention: a call for completion of randomized clinical trials: a science advisory from the AHA/ASA and the ACC foundation. Circulation 2009;119:2743-7.). Depuis 2007, de nombreux essais randomisés sont en cours comparant la fermeture du FOP au traitement médical. A noter que seule l’étude française CLOSE, réalisée dans le cadre d’un projet STIC, compare les trois stratégies thérapeutiques (antiagrégants, anticoagulants et fermeture). Nous ne disposons encore d’aucun résultat de ces essais.

Seuls ces essais permettront d’évaluer le rapport bénéfice/risque de ces différentes stratégies thérapeutiques. Il est donc important d’y contribuer de façon à définir pour nos patients la meilleure stratégie de prévention et éviter de les exposer à des complications iatrogènes injustifiées. ■

Les restanques, longues terrasses de pierre sèche, édifiées depuis des siècles, protègent et bonifient le sol, pédologie mosaïque, constituée de grés, calcaire, marne sableuse. Les brises marines assurant au degré hygrométrique satisfaisant, le mistral, un environnement phyto-sanitaire favorable fournissent au cépage roi de Bandol, le mourvèdre, des conditions de maturation idéales par une parfaite adéquation entre composantes naturelles du terroir et exigences édaphiques de ce cépage fragile, à la maturation longue et tardive, très sensible à la pourriture.

Ainsi, outre ses paysages d’une beauté féerique (ne manquez pas le panorama sur la Méditerranée à partir du caveau Pibarnon), Bandol nous offre des vins rouges pleins, puissants, équilibrés grâce à la qualité du mourvèdre, mais aussi du fait d’une réglementation draconienne : vignes de 7 ans minimum, vendanges strictement manuelles, rendement maximal de 40 hl/ha, vieillissement d’au moins 18 mois en fûts ou foudre de chêne, interdiction de la chaptalisation.

Des domaines prestigieux

Bandol s’honore de plusieurs domaines prestigieux : Pibarnon, Tempier, Vannières, mais ma préférence va, sans hésitation, vers le Château Pradeaux qui produit des vins de garde magistraux.

Le Château Pradeaux est produit par des ceps cinquantenaires avec des rendements très faibles de 30 hl/ha comportant 95 % de mourvèdre et une pincée de 5 % de grenache. Le travail de la vigne est essentiellement manuel, l’excellent état sanitaire permet de limiter les interventions à l’introduction de soufre et de sulfate de cuivre. La vinification est traditionnelle : foulage léger, sans éraflage, fermentation en cuve ciment thermorégulée pendant 12 jours, séparation des jus de presse et de goutte pour la fermentation malo-lactique, élevage pendant 3 ou 4 jours en foudre de chêne patiné en conservant intégralement la rafle, pas de collage, ni de filtration. Ce parti pris de ne pas érafl er explique la longévité des cuvées, mais aussi le caractère du vin dans les premières années : ingrat avec une structure dure, austère, revêche, il ne va s’affiner qu’avec le temps, mais avec quelle puissance et harmonie !

Le Château Pradeaux 1999 est une bouteille magnifique, d’une robe carmin profond, teintée de nuances cuivrées exhalant des arômes de fruits noirs, de poivre, de havane avec des notes caractéristiques des grands mourvèdres : pruneau, olive noire, cuir. Il tapisse la bouche de ses parfums iodés et de tanins très mûrs, veloutés, puissants, mais restant d’une exquise finesse. En aveugle, j’affirmerai qu’il s’agit d’un grand Bordeaux, peut-être d’un Haut-Brion.

Les accords culinaires avec ce vin puissant aux arômes complexes sont riches. Le mariage princier se fera avec une daube provençale aux olives noires qui se fond parfaitement avec les arômes du Bandol. Un lapin aux pruneaux, un caneton aux olives ou aux raisins, un ossobucco tomaté procureront les mêmes plaisirs. La puissance du vin domptera facilement un cabri ou un sanglier. Vous pouvez, originalement, le confronter à la cuisine orientale : un canard laqué pékinois, une pastilla au pigeon. Le Bandol ne redoute pas, au contraire des Côtes de Nuits, les saveurs relevées des fromages affinés de Bourgogne : époisse, citeaux.

Certains critiques estiment que les récents millésimes de Château Pradeaux n’atteignent pas le niveau de ceux du passé, vins plus faibles, moins profonds, plus extraits qu’auparavant. Ne les ayant pas dégusté, je ne peux juger…

Mais si vous pouvez dénicher des millésimes 1990, 1995 ou 2001, n’hésitez pas, ils sont grandioses ! ●

LE DOMAINE

Le domaine fut créé en 1752 par le comte Jean-Marie-Etienne Portalis corédacteur du code civil et négociateur du Concordat. Il connut bien des vicissitudes : dévasté par la Révolution de 1789, détruit par le phylloxéra au XIXe siècle, puis, à nouveau, par les bombardements de l’Occupation, il fut réhabilité par la comtesse Arlette Portalis à la fi n de la guerre. C’est elle qui se dévoua, sans compter, dans la conduite du domaine familial lui assurant, par une vinification particulière du mourvèdre, sa typicité actuelle avant de le confier, en 1985, à son héritier Cyrille.

333 – « Sûrement pas, répond par exemple Jean-Pierre Raffarin, un budget de l’Etat avec un déficit de 8 % n’est pas un budget de rigueur ! »

Pendant le même temps le Président annonce une réduction progressive des déficits, ONDAM en tête, avec en perspective, une interdiction constitutionnelle de déficits.

Qui s’opposerait à une gestion saine en bon père de famille des finances publiques ?

Pour autant si tout le monde, hormis les rares trotskystes post-soixante-huitards de service, est d’accord sur le constat, le problème est tout autre quand il s’agit de trouver les gisements d’économie.

Tous les secteurs devront se serrer la ceinture : c’est alors que chacun de bonne foi justifie le bien fondé des dépenses de son domaine et celui de la santé n’échappe pas à la règle.

Pour ce qui concerne la cardiologie, prenons l’exemple de l’échocardiographie. Cela fait deux fois en moins d’un an que les services de l’Assurance Maladie publient des statistiques concernant la pratique de cet acte.

La première fois officieusement, lors des négociations conventionnelles avortées, elle s’attaque à l’augmentation du nombre des écho-doppler cardiaques (+ 5,2 % en 2008) et surtout à leur répétition, dont il faudra justifier du bien-fondé. Mais une fois encore la méthodologie utilisée est sujette à une très forte critique.

D’une part les échocardiogrammes réalisés au cours des hospitalisations ne sont pas individualisés, notamment celles effectuées en service de cardiologie. D’autre part seule la cardiologie libérale est concernée et l’on sait très bien que la mise en oeuvre du parcours de soins a entraîné une forte substitution de la primoconsultation lourde vers une consultation comprenant d’emblée un échocardiogramme lorsqu’il est recommandé, ne serait-ce que pour éviter au patient de revenir pour un examen complémentaire indispensable.

Pour preuve – par l’absurde, s‘il en est – le constat fait dans la seconde publication ([ « Points de Repères mars 2010 » sur les associations d’actes CCAM en 2008)] qui note comme une anomalie l’association trop fréquente « Echocardiogramme + ECG », alors que nous y voyons en réalité la confirmation qu’il s’agit le plus souvent d’une pratique vertueuse destinée à économiser des consultations à répétition aux patients et donc in fi ne de l’argent à la collectivité. Alors, Monsieur le Directeur Général de l’Assurance Maladie, je vous en conjure, faites cesser la manipulation des données statistiques, réalisée par certains de vos services, comme autant de preuves systématiquement à charge. Partageons les informations en toute transparence et nous vous aiderons à corriger les quelques pratiques inappropriées et à trouver des solutions efficientes, en accord avec les recommandations de la Société Française de Cardiologie, pour le plus grand bien des patients, des cardiologues et… des finances publiques !

333 – CardioNews – Bien sûr l’annonce par la presse du chèque DPC a fait sensation. Mais en dehors de quelques initiés, l’importance de cette avancée semble ne pas avoir été appréciée à sa juste valeur par la profession. C’est en réalité une véritable révolution conceptuelle dont la portée dépassera largement le cadre d’un simple arbitrage technique et politique d’un des multiples décrets de la Loi HPST.

Depuis que la FMC est organisée, tous les financements ont été destinés aux organismes de FMC agréés par les différents financeurs : FAF, FAM-PM, OGC, etc. Peu importait l’origine du financement, jusqu’à présent puisque c’étaient les organismes qui en étaient les destinataires ; le médecin n’étant au mieux qu’indemnisé au titre de pertes de ressources. Avec l’institution d’un forfait attribué aux médecins, les cartes changent de mains. C’est le médecin, lui-même, qui choisira librement l’organisme agréé de son choix pour effectuer son développement professionnel continu (DPC).

Les choses sont ainsi inversées, finies les rentes de situations de certains organismes qui trustaient les financements. Finies les inégalités de répartitions desdits financements. Ainsi à ce jour seulement 15 % des financements allaient aux spécialistes. 85 % des budgets étaient attribués à des organismes de généralistes dont plus de la moitié à un nombre très restreint d’entre eux, ce que n’avait pas manqué de relever l’IGAS. Et même si l’objectif premier de cette initiative était de pacifier les relations avec les syndicats en les réintroduisant dans l’organisme de gestion du DPC, le résultat en fait l’amorce d’un virage essentiel dans le paysage de notre formation professionnelle.

333 – Christian Ziccarelli – L’hôpital Saint-Jean à Angers abrite un chef d’oeuvre de la tapisserie du XXe siècle, le « Chant du monde » de Jean Lurçat. Exposée dans la salle des malades de la fin du XIIe siècle (aux fines colonnes supportant des voûtes élancées et typiques du style gothique Plantagenêt), elle surprend le visiteur par l’intensité de ses coloris, pourtant réduits à une trentaine de nuances sur un fond uni noir, et par la richesse de sa symbolique.

Jean Lurçat : la renaissance de la tapisserie

Jean Lurçat, peintre illustrateur, né dans les Vosges en 1892, est influencé par le cubisme et le surréalisme. Il recherche « un moyen d’expression, plus dirigé vers l’architecture que le tableau de chevalet ». Dès 1930, il se consacre à la tapisserie et réalise sa première oeuvre tissée en 1933 en basse lisse à Aubusson pour « L’Orage », en haute lisse aux Gobelins pour « Les Illusions d’Icare ». En 1939 il est missionné par l’Etat à Aubusson, avec les peintres Marcel Grommaire et Pierre Dubreuil. Il faut relancer l’activité en déclin des ateliers de ce grand centre de la tapisserie depuis le XVIe siècle. Il crée le carton à couleurs non plus peintes mais numérotées et limitées en nombre, révolution technique qui devait entraîner une révolution commerciale. Le temps d’exécution est réduit et le travail du lissier devient purement mécanique. En 1940, résistant, il prend le maquis dans le Lot, où il installera, au château des Tours-Saint-Laurent à Saint-Céré, son atelier de création de cartons de tapisseries. Profondément marqué par les deux guerres mondiales et le bombardement d’Hiroshima, il commence en 1957, à créer sa série de tentures sur « Le Chant du Monde » (Ensemble de tapisseries qui seront tissées à Aubusson chez Tabard – atelier de tapisserie transmis de père en fils depuis 1637), Goubely et Picaud.). Talonné par la vieillesse, Jean Lurçat laissera une oeuvre inachevée. Il meurt subitement en 1966. Véritable Apocalypse des temps modernes, « Le Chant du Monde » peut être comparé à la tenture de l’Apocalypse commandée, à la fi n du XIVe siècle, par Louis d’Anjou. Lorsque Lurçat la découvre en 1937 il est impressionné par sa grande lisibilité, due au nombre limité de couleurs et à l’usage du « gros point ».

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Une vision épique, poétique, symbolique _ et humaniste du XXe siècle

Le cycle de dix panneaux monumentaux (347 m2) débute par une image de la mort, « La Grande Menace », notre monde dominé par le nucléaire destructeur, assis sur un volcan, explose. A travers les flammes on peut lire « Hiroshima ». Seul espoir, un navire semble échapper à l’anéantissement de l’humanité, image biblique de l’arche de Noé. Puis apparaît, la silhouette d’un homme décharné, en désintégration « L’Homme d’Hiroshima », le crâne en flamme. « Le grand Charnier » est un amoncellement de squelettes, dépouilles d’hommes et d’animaux réparties en ronde, véritable danse macabre des imagiers du Moyen-Age. « La fin de tout », le monde vidé de toute substance, n’est plus qu’un résidu de poussières atomiques. Même les plantes n’ont pu survivre, la dernière se consume à petit feu.

« L’homme en gloire dans la paix » est consacré à la renaissance de l’homme, le retour à la vie, une atmosphère paisible et harmonieuse dans un cosmos étoilé. « L’eau et le feu » sont symbolisés par le poisson et la salamandre. La présence d’un spoutnik est un clin d’oeil sur l’actualité de son époque. Pour fêter ce retour à une vie normale « le champagne » jaillit d’une bouteille. Cette euphorie ne doit pas faire oublier que la vie n’est pas éternelle (crâne renversé contenant des fleurs). La « conquête de l’espace » dans une poussière d’étoiles et la voie lactée ne pouvait laisser indifférent cet homme du début du siècle. « La poésie » enfin triomphe au milieu des signes du zodiaque. Le dernier panneau reste par contre énigmatique « Ornementos Sagrados ». Lurçat n’ayant pas eu le temps de la commenter.

Chaque pièce de la tapisserie est empreinte de symboles, tels le chien, la chouette et le coq, reflets de la loyauté, de la sagesse et de l’espoir (le chant du jour qui se lève), etc. ■

Bibliographie : Musée Jean Lurçat et de la tapisserie contemporaine : Musée de France. www.musées.angers.fr(gallery)

333 – Quelques définitions

_ Modificateur (art.I-9 des dispositions générales (DG) de la CCAM): Un modificateur est une information associée à un libellé qui identifie un critère particulier pour la réalisation d’un acte ou pour sa valorisation, et en permettant une majoration du tarif. Le, ou les modificateurs autorisés pour un acte sont notés sur la première colonne de la CCAM, au-dessous du code de cet acte (voir exemples en fin d’article).

Nous ne traiterons que les deux modificateurs d’urgence utilisables par les cardiologues, à savoir : _ ■ Modificateur U (urgence de nuit) : 19,06 € _ ■ Modificateur F (urgence de dimanche ou jour férié) : 25,15 €.

Urgence _ Art III-2 des DG de la CCAM _ On entend par urgence la réalisation d’un acte non prévu 8 heures auparavant pour une affection ou la suspicion d’une affection mettant en jeu la vie du patient ou l’intégrité de son organisme et entraînant la mobilisation rapide des ressources humaines et matérielles.

Nuit _ Art III-2 des DG de la CCAM _ C’est la période comprise entre 20 heures et 8 heures.

Deux règles _ Art III-2 des DG de la CCAM _ Les modificateurs sont exclusifs les uns de autres, c’est-à-dire que l’on ne peut pas coter à la fois une majoration de nuit et une majoration de dimanche ou jour férié. Si un acte urgent est pratiqué la nuit d’un dimanche, on ajoutera uniquement la majoration de nuit F. En cas d’association d’actes, une seule majoration peut être facturée.

Modificateurs d’urgence en USIC

_ Le cardiologue code YYYY002 (forfait de cardiologie niveau 2). _ Seul le modificateur F est possible. Il est interdit de facturer un modificateur de nuit U, ce qui est logique, puisque le YYYYY002 couvre les 24 heures.

|Attention : pour bénéficier de la majoration F, il doit s’agir d’un acte non prévu 8 heures auparavant. En pratique, cela concerne le premier jour du séjour en USIC si le malade est admis un dimanche ou un jour férié, en sachant qu’il s’agit toujours de malades entrant en urgence.|

La tarification est alors : 57,60 + 19,06 = 76,66 €.

Appels urgents _ dans les autres secteurs _ de l’établissement

Le cardiologue est amené le plus souvent pratiquer un examen clinique ou un ECG. _ Les codifications possibles sont alors les suivantes : _ ■ CS08 + DEQP003 + MPC (pour les cardiologues de secteur 1) + F ; _ ■ CS08 + DEQP003 + MPC (pour les cardiologues de secteur1) + U.

Si deux actes associés sont réalisés, par exemple, un ECG et un échocardiogramme, une seule majoration d’urgence est possible. _ On code alors: _ ■ Soit DZQM006 + DEQP003/2 + F ; _ ■ Soit DZQM006 + DEQP003/2 + U.

Cas particulier _ des bilans cardiologiques _ pré-opératoires

_ Le cardiologue de garde peut-être amené à pratiquer des bilans cardiologiques préopératoires la nuit, le dimanche ou les jours fériés. _ Les modificateurs U et F ne peuvent s’appliquer que lorsqu’il s’agit d’actes urgents, médicalement justifiés. _ Ne sont pas concernés les actes du dimanche pour des interventions programmées le lendemain, soit parce que le patient a négligé de consulter auparavant un cardiologue en ville, et que l’infirmière de chirurgie appelle le cardiologue «en urgence» (il ne s’agit pas alors d’une urgence médicalement justifiée), soit parce que c’est l’habitude de l’établissement.

Deux situations sont possibles, permettant d’ajouter les modificateurs U et F : _ ■ Patient hospitalisé pour une urgence chirurgicale la nuit ou le dimanche et pour lequel on demande un bilan cardiologique préopératoire. _ ■ Patient hospitalisé pour une chirurgie programmée, mais qui présente à la clinique de façon imprévue, la nuit ou le dimanche, une symptomatologie, par exemple une douleur thoracique, pouvant faire craindre un problème cardiovasculaire et nécessitant l’avis du cardiologue. ■

Comment trouver dans la CCAM _ les modificateurs autorisés pour chaque acte

Lire la première colonne. Exemples : _ Forfait de cardiologie niveau 2 : Seul le modificateur F est possible. _ ECG : Les modificateurs F, P, S et U sont autorisés (Seuls F et U concernent les cardiologues). _ Holter : Aucun modificateur autorisé.

_ _ _

|Article I-9 des DG de la CCAM| |Modificateurs : _ ■ Un modificateur est une information associée à un libellé qui identifie un critère particulier pour la réalisation d’un acte ou pour sa valorisation. Il s’applique à une liste précise d’actes. _ ■ Les modificateurs autorisés sont mentionnés explicitement en regard de chacun des actes concernés. L’application d’un modificateur conduit à une majoration du tarif de l’acte. Seuls peuvent être facturés les modificateurs se rapportant à des actes ayant un tarif. _ ■ La description de ces modificateurs figure à l’article III-2 du Livre III. _ ■ Quatre modificateurs au plus peuvent être tarifés par acte.| _ _ _

|Article III-2 des DG de la CCAM| |Les modificateurs et leurs codes sont les suivants : Urgence : Réalisation d’un acte non prévu 8 heures auparavant, entre 20h00 et 8h00, le dimanche ou un jour férié, pour une affection ou la suspicion d’une affection mettant en jeu la vie du patient ou l’intégrité de son organisme et entraînant la mobilisation rapide des ressources humaines et matérielles. _ ■ Acte réalisé en urgence par les médecins et les chirurgiens-dentistes, autres que les omnipraticiens et les pédiatres, la nuit entre 20 h et 08 h ; le code est U. Acte réalisé en urgence par les pédiatres et omnipraticiens de 20h00 à 0h00 ou de 6h00 à 8h00 ; le code est P. _ ■ Acte réalisé en urgence par les pédiatres et omnipraticiens de 0h00 à 6h00 ; le code est S. Ces trois modificateurs ne concernent pas les forfaits et surveillances par 24 heures. _ ■ Acte réalisé en urgence un dimanche ou un jour férié : le code est F. _ Les codes U, P, S et F sont exclusifs les uns des autres et ne peuvent être facturés qu’une seule fois par intervenant quel que soit le nombre d’actes qu’il réalise.|(gallery)

333 – Air France transporte environ 36 millions de passagers par an et enregistre, sur la même période, un peu moins de 2 000 déclarations d’incidents médicaux (un incident pour 18 000 passagers). Souvent, il s’agit de malaises bénins mais on dénombre aussi des pathologies traumatiques survenues à cause de turbulences ou de chutes, des pathologies vasculaires, digestives, psychiatriques, des atteintes respiratoires et une dizaine de décès, soit un décès pour 3 600 000 passagers. Le personnel naviguant (hôtesses et stewards) détient le certificat de sécurité et de sauvetage et peut intervenir en premier recours. Air France embarque également un défibrillateur dans chacun de ses avions. _ Hôtesses et stewards sont formés à son utilisation. Enfin, dans 90 % des incidents médicaux en vol, un médecin passager intervient après l’appel lancé par le commandant de bord.

I. La responsabilité du médecin français _ passager : le contexte juridique

Plusieurs sources

1. La convention de Tokyo du 14 /09 /1963 relative aux infractions et à certains autres actes survenus à bord des aéronefs. _ La Convention, signée par 138 Etats se justifie par la nécessité d’écarter un éventuel risque de vide juridique lorsqu’un avion vole au-dessus de la mer ou de territoires non explicitement affectés à un Etat. Elle définit les pouvoirs du commandant de bord en regard de tous les types d’incidents pouvant survenir à bord d’un avion.

|Art. 3. 1. L’Etat d’immatriculation de l’aéronef est compétent pour connaître des infractions commises et actes accomplis à bord. _ _ 2. Tout Etat contractant prend les mesures nécessaires pour établir sa compétence, en sa qualité d’Etat d’immatriculation, aux fins de connaître des infractions commises à bord des aéronefs inscrits sur son registre d’immatriculation…|

2. Le code pénal français _ Outre l’article 223-6 qui sanctionne le délit de non-assistance à péril, le code pénal français prévoit de façon spécifi que un dispositif répressif à l’encontre d’auteurs de délits ou de crimes au cours d’un vol (art. 113-4 et 113-11).

|Art. 113-4. « La loi pénale française est applicable aux infractions commises à bord des aéronefs immatriculés en France, ou à l’encontre de tels aéronefs, en quelque lieu qu’ils se trouvent… »| _ _

|Art. 113-11. « … La loi pénale française est applicable aux crimes et délits commis à bord ou à l’encontre des aéronefs non immatriculés en France : _ _ 1° Lorsque l’auteur ou la victime est de nationalité française ; _ _ 2° Lorsque l’appareil atterrit en France après le crime ou le délit ; _ _ 3° Lorsque l’aéronef a été donné en location sans équipage à une personne qui a le siège principal de son exploitation ou, à défaut, sa résidence permanente sur le territoire de la République… »|

3. Le code déontologie médicale _ Nous trouvons deux articles relatifs à la question de la prise en charge de l’incident médical au cours du vol, intégrés au code de la santé publique (4127-9 et 4127-70). L’article 4127-9 oblige tout médecin à porter assistance à une personne en péril ; l’article 4127-70 rappelle à chaque médecin l’omnivalence de son diplôme. Celle-ci lui permet, en cas d’urgence, de prodiguer ses soins même pour des pathologies ne relevant pas de son domaine de compétences.

|Art. 4127-9. « Tout médecin qui se trouve en présence d’un malade ou d’un blessé en péril ou, informé qu’un malade ou un blessé est en péril, doit lui porter assistance ou s’assurer qu’il reçoit les soins nécessaires. » _ _ Art. 4127-70. « Tout médecin est, en principe, habilité à pratiquer tous les actes de diagnostic, de prévention et de traitement. Mais il ne doit pas, sauf circonstances exceptionnelles, entreprendre ou poursuivre des soins, ni formuler des prescriptions dans des domaines qui dépassent ses connaissances, son expérience et les moyens dont il dispose. »|

II. Périmètre de la responsabilité _ du médecin français passager _ d’un avion de ligne

_ La responsabilité s’exerce dans les domaines civil, pénal et ordinal.

1. La responsabilité civile _ Il n’y a pas de contrat entre le malade et le médecin lorsque celui-ci intervient à la demande du commandant de bord. L’action revêt un caractère bénévole en utilisant les moyens à disposition par la compagnie (trousses de secours, liaison radio avec d’autres médecins au sol). Le médecin appelé devient préposé de la compagnie aérienne qui répond des fautes commises par ce préposé temporaire. De surcroît, certaines compagnies dont Air France couvrent directement la responsabilité civile du médecin passager bénévole si l’action est directement intentée contre lui. Toutefois, en certaines circonstances, le médecin passager n’a pas qualité de préposé de la compagnie et répond seul, ou par le biais de son assurance de ses actes : _ ■ s’il décide d’intervenir de son propre chef, sans y avoir été invité par le commandant de bord, _ ■ si, après son intervention à la demande du commandant de bord, il réclame des honoraires au patient.

2. Responsabilité pénale _ La responsabilité pénale du médecin passager est appelée lorsqu’en méconnaissance des préceptes de son art, il se rend coupable du délit de blessure ou d’homicide par imprudence, de mise en danger de la vie d’autrui ou de non-assistance à personne en péril. En vol, ce dernier délit naît si le médecin décline, sans raison valable ou force majeure, la demande lui étant faite de venir en aide au passager malade. La force majeure matérialise sa propre incapacité physique à intervenir ou le fait qu’il soigne au même moment un autre passager malade également en situation de détresse. Les choses sont très claires : la non-assistance à personne en péril consiste bien en une abstention volontaire d’intervenir après avoir été clairement sollicité. Et il faut préciser que l’obligation dévolue au médecin s’entend de la même façon lorsqu’il voyage avec une compagnie étrangère. Certains jugent parfois bon de conseiller aux praticiens confrontés à un appel de rester anonymes selon le précepte du « pas vu pas pris ». Il s’agit d’un très mauvais conseil, en rupture avec les règles de droit et la déontologie la plus élémentaire. C’est aussi une démarche risquée pour celui qui s’y prête. Si un autre passager le dénonce ou si, une fois l’avion posé, les autorités décident d’ouvrir une enquête, ce médecin discret encourra les foudres de la justice. Dès lors, où seront ses conseilleurs ?

3. La responsabilité ordinale _ Comme ceux du code pénal, les préceptes du code déontologie médicale s’appliquent partout dans le monde. Le devoir d’assistance au malade s’entend de la même façon sur terre ou dans les airs. Tout manquement en l’espèce expose son auteur à une sanction ordinale pouvant aller jusqu’à la radiation du tableau de l’Ordre. Le fait de ne pas s’estimer compétent en regard de la pathologie dont souffre le passager n’autorise pas pour autant un médecin à demeurer passif. Ce principe d’assistance même sans disposer du savoir nécessaire s’applique d’ailleurs à tout citoyen, donc a fortiori à un médecin.

Conclusion

_ Les médecins sont souvent demandeurs d’informations précises quant à leur responsabilité dans le cadre des voyages aériens. Beaucoup redoutent d’avoir à intervenir dans des conditions difficiles de bruit, d’exiguïté, de stress. Il faut les rassurer. Les poursuites intentées contre eux sont rarissimes. De plus, les compagnies aériennes assurent, pour les principales d’entre elles, leur responsabilité pour les soins qu’ils prodiguent bénévolement et à la demande du pilote. Citons néanmoins une affaire survenue aux Etats-Unis dans les années 1980. Après l’appel lancé par le commandant de bord, un médecin était intervenu auprès d’un passager malade. Jugeant inquiétant l’état de santé de ce passager, ce médecin avait obtenu du commandant que l’appareil soit dérouté. Par la suite, la compagnie n’en avait pas moins engagé des poursuites contre lui après que ses experts aient estimé que le malaise dont avait souffert le passager ne justifiait pas un déroutement. Mais répétons-le, il s’agit là d’un cas isolé. ■(gallery)

330 – Plus d’une centaine de fonctions nouvelles sont annoncées pour cet iOS4, mais seules quelques-unes seront les plus utilisées.

Multitâche : c’est la fonction que nous attendions le plus. Pouvoir faire fonctionner plusieurs applications ensemble. Lancer une application en tâche de fond, une recherche sur internet par exemple. Ecouter de la musique tout en surfant sur le web. Utiliser le GPS tout en écoutant son podcast préféré ou le livre audio en cours. Utiliser les fonctions de sonnerie d’appel de Skype et peut-être même une webcam en façade sur les nouveaux iPhone permettant les visoconférences. autant de nouvelles façons d’utiliser son iPhone ou iPod Touch.

Dossiers de classements : Il était temps, le nombre d’icones d’applications devenant de plus en plus important, leur recherche devenait fastidieuse, d’autant que le classement en était assez aléatoire. Les « tendinites des index » devenaient fréquentes, véritable maladie professionnelle des utilisateurs trop acharnés. Et la limite n’allait pas tarder à être atteinte par les plus passionnés d’entre nous : 16 applications par page et onze pages soit seulement 180 applications potentielles 😉

Ergonomie : C’est également un des points forts habituels d’Apple. La complexité d’utilisation de l’iPhone s’accroissait rapidement au gré des téléchargements des multiples applications. Passer de l’une à l’autre sans quitter pour autant la précédente ou centraliser les différents compte internet dans une seule boite mail en sont deux exemples.

Game Center : ce réseau social de jeux permettra aux joueurs de s’affronter à distance. Apple veut conquérir le marché des consoles de jeu nomades.

iBooks : le magasin de livres d’Apple devient compatible iPhone, pour ceux qui ont une bonne vue !

Entreprises : Plusieurs nouveautés pour les pros : protection des données, gestion de parc mobile, déploiement d’applications, support VPN, etc.

IAd : Apple a annoncé son propre réseau de publicité qui sera intégré dans l’OS et prévoit de faire en sorte que les pubs donnent plus d’« émotion » (sic !) en les rendant plus interactive… sans oublier de prendre 40 % de commission en passant. En échange, un « certain » nombre d’Apps deviendrait gratuit (Ndlr : on demande à voir).

Trois réserves

_ ■ Quid de la capacité de la batterie : Apple estime que le multitâche n’aura que peu d’impact sur l’autonomie et sur les performances (Ndlr : là aussi, nous sommes circonspects) ? _ ■ Il ne s’agirait pas, selon les spécialistes, d’une réel multitâche. _ ■ L’utilisation de la voix sur IP conduira sûrement les opérateurs à revoir leur politique de forfaits.

Soyons clair…

_ OS4 ne fonctionnera pas sur les iPhone de première génération. Pas surprenant pour le Edge, mais plus énervant pour le 3G, le modèle le plus populaire en circulation, ou du moins partiellement, mais pas le multitâche, la fonctionnalité majeure. Selon Apple, « le mode multitâche ne sera disponible que sur l’iPhone 3GS et sur l’iPod touch de troisième génération (modèles de fin 2009 d’une capacité de 32 Go ou 64 Go). » A noter que le système d’exploitation ne serait disponible qu’à l’automne pour l’iPad.

A la rédaction, nous attendons ce bébé avec impatience, mais nous sommes partagés devant la réelle avancée de ce nouvel OS. L’iPad ne serait-il pas plus adapté au multitâche que l’iPhone dont la petitesse de l’écran nuit à son fonctionnement global (à en croire la sortie de l’iPhone4, Apple fait front sur les deux tableaux). Ne serait-il pas finalement le remplaçant de l’iPhone dans ses possibilités (hormis le téléphone , cela va de soi). Les opérateurs tels SFR ou Orange sont déjà sur les rangs, les développeurs aussi, et quand on sait que la firme à la pomme ne fait jamais les choses par hasard… ■ |En marge de la sortie del’OS4, Apple dévoile son nouvel iPhone : iPhone 4, une nouveauté à part entière. Face à la concurrence qui se faisait de plus en plus rude, Apple se devait de réagir et nous n’avons pas été déçu du produit qui fait un bon en avant, mis à part une mémoire interne toujours trop juste.

– Téléphonie vidéo par Wi-fi (l’iPhone4 possède une caméra sur chaque face). – Enregistrement et montage vidéo HD jusqu’à 30 images par seconde. – Appareil photo 5 mégapixels avec flash led et géoréférencement des images prises. – Multitâche. – Dossiers pour apps. – GPS assisté. – Gyroscope 6 axes. – Contrôle vocal. – Ecran haute définition. – Disque flash 16 ou 32 Go.|

333 – Depuis vingt ans, le nombre croissant des spécialistes à honoraires libres et l’augmentation des dépassements  remettent en question l’égalité d’accès aux soins. Ce qui pousse les pouvoirs publics à remettre en cause l’existence du secteur 2. Sans solution vraiment convaincante jusqu’à présent. 

Quand en 1980, pour ne pas accorder aux médecins la revalorisation des tarifs opposables – et ménager ainsi l’équilibre de l’Assurance Maladie – tout en leur donnant satisfaction, le Gouvernement Barre invente le secteur 2 à honoraires libres, dans le respect « du tact et de la mesure », il amorce une véritable « bombe à retardement », selon l’expression de l’économiste de la Santé, Claude Le Pen. « Avec le secteur 2, on s’est mis dans une situation inextricable, parce qu’on ne peut ni le supprimer, ni le conserver. Il pénalise les médecins généralistes, il donne lieu à une incertitude tarifaire pour les patients en dépit de l’obligation d’affichage, pas toujours respectée. Il les  pénalise aussi, car ils n’ont pas toujours le choix entre un praticien du secteur 1 et un praticien du secteur 2. Résultat, les gens vont à l’hôpital. C’est un facteur d’inégalité pour tout le monde, entre les généralistes et les spécialistes, entre les spécialistes entre eux. Les médecins libéraux se défendent en disant qu’à l’hôpital, les dépassements ont aussi cours, et c’est vrai. On  note aussi des grandes disparités régionales. Enfin, le secteur 2 a servi d’attaque contre les assurances complémentaires. C’est un système pervers et un abcès de fixation pour tout le monde. »

Le secteur 2, un succès mal mesuré

Ses promoteurs, le directeur de la CNAM d’alors en tête, Dominique Coudreau, n’ont pas, semble-t-il, mesurer la portée de ce qu’ils ont considéré comme une décision mineure. Il est vrai qu’au départ, le secteur 2 n’attire pas massivement les praticiens. Le « succès » du secteur 2 viendra cependant aux cours de la décennie 80, au point que Claude Evin en décidera la fermeture en 1990. Seuls les anciens chefs de clinique des universités et assistants des hôpitaux continuent de pouvoir y accéder, autrement dit uniquement des spécialistes. Ainsi donc, si entre 1990 et 2006, la proportion de généralistes en secteur 2 n’a cessé de baisser, passant de 22 % à 12 %, le pourcentage des spécialistes installés en secteur 2 n’a cessé de croître, pour atteindre aujourd’hui 40 %. Encore cette moyenne connaît-elle des exceptions notables : sur la même période, la part de chirurgiens dans ce secteur est passée de 73 % à 82 %. Après la chirurgie, trois autres spécialités sont aujourd’hui en tête de peloton pour le taux de leurs praticiens exerçant dans le secteur à honoraires libres : l’ORL (plus de 56 %), la gynéco-obstérique (53 %) et l’ophtalmologie (53 %). Selon un rapport de l’IGAS de 2007, cette tendance observée depuis 1990 était confortée : en 2004, plus de la moitié de spécialistes qui se sont installés l’ont fait en secteur 2, dont la quasi-totalité des chirurgiens (86 %) et des ORL (90 %), près des trois quarts des gynécologues (75 %) et ophtalmologistes (73 %), et deux tiers des gastro-entérologues (67 %). Avec 20 % de leurs effectifs en secteur 2, les cardiologues arrivent loin derrière.

A ces contrastes entres les disciplines s’ajoutent des disparités géographiques. Si le choix s’offre encore aux patients dans de nombreux endroits pour consulter un praticien de secteur 1 ou un praticien de secteur 2, à Paris, Lyon, Bordeaux ou Nice, trouver un médecin de secteur 1 devient difficile dans certaines spécialités où jusqu’à 70 % des praticiens exercent en secteur 2. « La liberté tarifaire est même la quasi-règle dans certains endroits, observe le Haut Conseil pour l’avenir de l’Assurance Maladie : neuf chirurgiens libéraux sur dix sont en secteur 2 dans le Gard, la Gironde, l’Isère et le Rhône. » Or, l’on constate que le taux moyen de dépassement augmente avec le nombre des médecins en secteur 2 dans un endroit, ce que la Cour des Comptes souligne comme « un effet d’entraînement redoutable ». Car au fil du temps, l’on a assisté à une augmentation du taux des dépassements, même si cette évolution connaît un ralentissement entre 2004 et 2006 (+ 5,2 % en moyenne par an pour l’ensemble des spécialistes), après avoir connu une croissance annuelle de 11,5 % sur la période 200-2004. En 2006, le taux moyen de dépassement des spécialistes avoisine les 50 % (49,7 %), avec, là encore, de fortes disparités qui vont du taux moyen de dépassement de 23,3 % des cardiologues au taux de 85 % des stomatologues ! « Les cardiologues se situent dans le bas de la fourchette haute, si je puis dire, commente Claude Le Pen, loin derrière la chirurgie. Leurs dépassements sont modérés, ce qui reflète assez bien leur métier : c’est à la fois une discipline clinique et technique. »

Chasser les abus

Au final, les dépassements constituent 15 % du total des honoraires des spécialistes à honoraires libres, soit 2,1 milliards d’euros en 2006, sur un total d’honoraires de 19, 3 milliards, dont 500 millions dans les cliniques et les hôpitaux.

Les Français commencent à trouver que cela fait beaucoup. Selon un sondage réalisé en avril dernier par Viavoice pour le groupe Pasteur mutualité, 70 % d’entre eux estiment que les médecins spécialistes pratiquent des tarifs « trop élevés », plus particulièrement les ouvriers (79 %), mais tout de même 61 % des cadres et professions libérales. Car si les dépassements sont majoritairement pris encharge par les assurances complémentaires, il n’en demeure pas moins que 8 % des Français n’ont pas de couverture, et que 40 % des assurés ont une mutuelle qui n’assure pas cette prise en charge. Si l’on ajoute à cela le résultat d’actions de « testing » effectuées par des associations, qui ont montré – sans avoir la valeur d’un sondage – que 22 % de spécialistes de secteurs 2 refusaient de recevoir des patients titulaires de la CMU (enquête du CISS en 2009), on ne s’étonnera pas que les pouvoirs publics reviennent régulièrement à la charge pour tenter de trouver une solution à ce problème. La loi HPST prévoit des sanctions pour les professionnels qui « exposent les assurés à des dépassements d’honoraires excédant le tact et la mesure ». Les contrôles se sont intensifiés pour chasser les abus, certes minoritaires, certes, « l’arbre qui cache la forêt » mais régulièrement dénoncés par les medias et englobant dans l’esprit du public l’ensemble des praticiens du secteurs 2.

Une pression ministérielle et présidentielle

Dernièrement, quelques lignes au détour d’un projet de décret d’application de la loi HPST concernant les ARS et les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens qu’elles pourront conclure avec les cliniques privées, réintroduisait subrepticement l’amendement Préel rejeté en son temps par l’Assemblée nationale : les CPOM pourraient fixer la part de l’activité réalisée aux tarifs opposables dans les cliniques. La Fédération de l’Hospitalisation Privée a prévenu que si cette mesure subsistait dans la rédaction finale du décret, elle saisirait le Conseil d’Etat, en vertu de l’absence de subordination entre un directeur de clinique privée et les médecins libéraux qui exercent dans l’établissement. Enfin, la pression ministérielle et présidentielle s’est exercé pour que les partenaires conventionnels trouvent une solution au problème du secteur à honoraires libres, vecteur d’inégalités dans l’accès aux soins, avant le 15 octobre dernier. Un protocole sur le secteur optionnel a été signé dans les délais (encadré ci-dessous), mais qui n’a pas pleinement satisfait Roselyne Bachelot, au grand dam des syndicats signataires. Mais il n’y a pas que la ministre de la Santé pour s’interroger sur la pertinence de ce dispositif, et bien des experts n’en sont pas persuadés. « Cet accord, non appliqué, est un peu ambigu, on ne sait pas trop si cela concerne le secteur 1 ou le secteur 2, estime Claude Le Pen. Les caisses pensent qu’en obligeant les médecins du secteur 2 à faire des actes au tarif opposable et en limitant les dépassements, ce sera attractif, mais ce n’est pas sûr du tout. Parce qu’ils ont un taux moyen de dépassement raisonnable, il pourrait intéresser les cardiologues. Mais le dispositif est plus attractif pour les médecins du secteur 1. » Un avis que partage Didier Tabuteau (entretien ci-dessous).

« Augmenter les tarifs pour lutter contre les dépassements »

Retour à la case départ ! Quelle solution ? « A court terme, il faut gommer les excès, les abus, juge Claude Le Pen. Il est possible d’avoir des règles, y compris dans le secteur privé, dans les cliniques, où il faudrait supprimer les contrats aux frais réels. Si la carte de France des dépassements était plus précise, on pourrait également prendre des mesures à certains endroits. A plus long terme, il faudra faire converger le système. Si les dépassements augmentent, c’est que les médecins jugent que les tarifs sont trop bas. Il faut donc augmenter les tarifs pour lutter contre les dépassements. Il faudrait formuler une sorte de donnant-donnant, mais dans une perspective plus large. On pourrait penser à quelque chose qui mettrait le secteur 2 en extinction, une sorte de secteur 1 bis en contrepartie. Il faudrait un plan de sortie sur cinq ou dix ans, en donnant de la visibilité aux médecins. »

Si le secteur optionnel s’ouvrait…

Mis en place pour une durée initiale de trois ans, le secteur optionnel ne concernerait d’abord que les spécialistes libéraux conventionnés en chirurgie, anesthésie-réanimation et gynécologie obstétrique, spécialités dans lesquelles on observe les fréquences et les taux de dépassements les plus élevés. Pourraient y adhérer, les praticiens de secteur 2 et ceux qui ont adhéré à l’option de coordination, ainsi que les praticiens du secteur 1 titulaires d’un DP. « A titre exceptionnel » les autres praticiens de ces spécialités détenteurs des titres requis, ainsi que les médecins titrés s’installant pour la première fois en libéral pourraient accéder au secteur optionnel. Les candidats à ce secteur s’engageraient à réaliser un minimum de 30 % de leurs actes au tarif opposable, et à ne pas appliquer aux autres actes des dépassements d’honoraires supérieurs à 50 % de la base de remboursement de l’acte. Ils devraient s’engager dans une démarche d’accréditation et respecter leurs obligations de DPC, ainsi qu’à effectuer « un volume annuel d’actes suffisant permettant d’assurer un niveau raisonnable de sécurité des soins ». Enfin, des « référentiels de pertinence » seraient élaborés par la HAS et les collèges professionnels dans l’année suivant l’ouverture du secteur optionnel, « pour deux actes fréquents et à volume important pour chacune des spécialités concernées », que les médecins du secteur optionnel s’engageraient à mettre en œuvre, ainsi que « les outils permettant de les mesurer ». En contrepartie de ces engagements, les médecins en secteur optionnel verront une partie de leurs cotisations sociales dues par eux au titre de leurs honoraires prise en charge par l’Assurance Maladie ; cette prise en charge s’appliquerait sur l’activité du praticien dans la limite du tarif opposable. 

Le cas parisien

Entre 2006 et 2009, la tendance générale à Paris est à la stagnation des dépassements, contrairement à progression enregistrée antérieurement. Mais si les honoraires chez les spécialistes de secteur 2 se sont globalement maintenus, on note quelques diminutions importantes, notamment chez les dermatologues qui enregistrent 10 points de moins sur les actes techniques, et les ophtalmologues (- 23 points). En revanche, on constate de fortes augmentations chez les gynécologues et les ophtalmologues, dont les dépassements sur la consultation enregistrent, entre 2007 et 2009, une hausse de respectivement 16 % et 10 %. 2007-2009. Durant cette même période, le taux moyen des dépassements des cardiologues de secteur 2 a augmenté de 10,3 points sur la consultation, dans une proportion identique à celle de l’ensemble des spécialistes parisiens (10 %), mais très faiblement sur les actes techniques (0,2 %). Les radiologues, « raisonnables » jusque là montrent une hausse non négligeable de leurs honoraires, y compris sur les actes techniques. En revanche, les chirurgiens ont baissé leur part des dépassements dans les honoraires facturés, et sont plutôt dans la maîtrise des honoraires. « Je crois que l’ensemble des professionnels de santé ont entendu le caractère de moins en moins accepté de leurs pratiques tarifaires, commente Marie-Renée Babel, l’ex-directrice de la CPAM de Paris, aujourd’hui directrice adjointe de l’ARS d’Ile-de-France. La CPAM de Paris a travaillé sur les extrêmes, dans les secteurs 1 et 2, et il faut saluer la maturité de la commission paritaire dans sa décision de sanctionner les excès. » Les quelque 300 praticiens hospitaliers qui peuvent exercer une activité privée à l’hôpital public « ne sont pas soustraits à l’observation de la CPAM et de l’Ordre, précise Marie-Renée Babel. Ils ne constituent pas un sujet particulier pour la CPAM de Paris, qui traite l’ensemble du problème. D’ailleurs, c’est dans le cadre d’un contrat auquel l’AP-HP, par exemple, est très attentive qu’ils pratiquent cette activité privée, qui ne constitue pas plus de 20 % de leur activité, et représente donc un nombre limité d’actes. »

Cardiologie : un « dépassement raisonnable »

Une étude réalisée auprès de 174 cardiologues libéraux parisiens, dont 78 en secteur 1 et 96 en secteur 2,  s’est attachée à l’évolution des pratiques tarifaires entre le premier trimestre 2007 et le premier trimestre 2008. Elle montre qu’en secteur 2, la fréquence des dépassements concernant les consultations a diminué de 1,3 point, passant de 65 % à 63,7 %, tandis qu’elle est stable chez l’ensemble des spécialistes (93 %). Cette fréquence est passée de 54 % à 55,2 % lors de séances avec acte technique  (+ 1,2 point). Quant au taux moyen de dépassement, il a augmenté durant cette période de 5,6 points, passant  de 75,3 % à 81 %, tandis qu’il passait de 138,6 % à 145,2 %  (+ 6,7 points) pour l’ensemble des spécialistes parisiens de secteur 2. Concernant les séances avec acte techniques, ce taux moyen de dépassement chez les cardiologues a augmenté de 2,5 points, de 33,6 % à 36, 1 %. Le Dr Patrick Assyag explique que si ce taux de dépassement moyen reste « raisonnable » au regard de certaines autres spécialités et si la majorité des cardiologues de secteur 2 pratique un dépassement “raisonnable” compris entre 10 % et 20 %, « c’est parce que, contrairement à d’autres, la rémunération des actes techniques et  de la CsC ne sont pas totalement déconnectés de leurs valeurs intrinsèques ».

Le point de vue de Didier Tabuteau (*)

Quelle analyse faites-vous du secteur 2 actuellement ?

Didier Tabuteau : Le problème n’est pas nouveau, mais aujourd’hui, il est considérable. On constate un très fort développement des dépassements chez les spécialistes. Il faut revenir dans les clous, sans doute avec des tarifs plafonnés, un tarif maximal de référence. Je suis hostile au secteur 2, mais je ne peux l’être si certains actes sont, de toute évidence, sous-cotés. Ce dispositif se trouve légitimé par le désengagement de l’Assurance Maladie sur certains actes. Et cette déconnexion des tarifs sécu de tarifs normaux a des effets pervers : pour ne pas augmenter la CSG, on augmente des prélèvements inégalitaires par le biais des cotisations des assurances complémentaires.

Le secteur optionnel vous semble-t-il pouvoir régler le problème ?

D.T. : Cela dépend, et, en l’état actuel, le dispositif manque de précision. S’il permet aux praticiens du secteur 1 d’y rentrer, sans que ceux du secteur 2 y viennent, ce n’est pas une bonne chose. Il faut plafonner les tarifs. Si le secteur 2 est ouvert au secteur 2, il va dans le bon sens. S’il est ouvert aussi au secteur 1, on risque de voir le secteur 1 se vider dans certaines disciplines, et les praticiens du secteur 2 rester dans le secteur à honoraires libres. Dans ce cas, le secteur optionnel serait la pire des formules. L’extension du secteur 2, c’est la fin de l’Assurance Maladie. On  ne peut pas rembourser sans tarifs de référence, dans l’intérêt des patients comme des médecins d’ailleurs, car, dans l’hypothèse d’une complète liberté tarifaire, ce sont les assureurs complémentaires qui fixeraient les tarifs, ce qui ne serait sans doute pas dans leur intérêt.
Je crois qu’il faut passer un grand « deal » avec les médecins, dans lequel on redéfinirait des tarifs compatibles à la fois avec les contraintes de l’Assurance Maladie et la réalité de l’exercice. On voit, par exemple, qu’en chirurgie, les tarifs ne tiennent pas la route, et par conséquent, les dépassements augmentent. Pour quelques actes sous-tarifés, on justifie un système qui risque de faire exploser l’Assurance Maladie. Le système scie la branche sur laquelle il est assis !

 (*) Responsable de la chaire santé de Sciences-Po et du Centre d’analyse des politiques publiques de santé de l’Ecole des hautes études de santé publique (EHESP), codirecteur de l’Institut Droit et Santé de l’université Paris Descartes.

333 – CardioNews – A 54 ans, Patrick Arnold, déjà trésorier du Syndicat national, vient de prendre la présidence du Syndicat régional d’Alsace. Au sein du réseau Asprema de Mulhouse, puis à l’origine d’une expérience singulière d’ETP, il tire les conséquences d’une récente session organisée par l’UFCV sur le sujet.

Le Cardiologue : Vous participiez il y a quelques jours sous l’égide de l’UFCV à une réunion d’échange sur les expériences d’Éducation Thérapeutique du Patient. Quelles conclusions en tirez-vous ?

Patrick Arnold : J’ai été surpris par la diversité des expériences rapportées dans de nombreuses régions. Mais, avant d’exposer ma propre expérience, je me suis permis un « coup de gueule » à constater que trois des expériences les plus probantes disposaient toutes d’un financement de l’industrie pharmaceutique que l’administration nous présente comme le « grand méchant loup », mais sans nous autoriser de financement alternatif… C’est très hypocrite, et finalement assez vulgaire de sa part, que de nous laisser financer cet ETP par l’industrie comme on a dû le faire depuis des années de la FMC alors que l’une et l’autre sont inscrites dans la loi et devraient donc bénéficier de financements publics. J’ai trouvé Christian Saout, coauteur du rapport qui a amené à cette définition légale, assez désabusé et franchement pessimiste sur le financement public. Il reste, et pour revenir sur cette réunion, qu’il est à la fois rassurant de trouver des gens-moteurs, dans toutes les régions ou presque et… inquiétant, quand le temps devrait être à une généralisation IN-DIS-PEN-SA-BLE.

Un mot sur votre expérience personnelle ?

P. A. : Très peu reproductible parce que reposant sur la reconversion et le travail bénévole d’une collaboratrice, bénéficiaire du plan social de son ancienne entreprise qui l’a rétribuée à ce titre pendant 18 mois. Dans ce cadre, elle a donc pu acquérir une formation initiale à l’éducation des adultes puis suivre des modules spécifiques de l’institut IPCEM : maladie cardiovasculaires, AVK, surpoids/obésité, diabète. J’ai la chance d’avoir pu, dans mon cabinet, la doter d’un bureau modulaire où elle peut à la fois recevoir en individuel, organiser des réunions en petits groupes, organiser des projections, … L’idée est d’identifier des groupes homogènes de patients confrontés au même problème : malades sous AVK maîtrisant mal leur traitement. Je cite cet exemple parce c’était le cas d’un patient sur deux dans ma journée d’hier ! Il lui faut donc successivement mesurer leur niveau de connaissance, ou de méconnaissance, de leur traitement, les regrouper pour une formation « de base » sur le fondement des « 7 règles d’or » de l’AFFSAPS ; les suivre individuellement, de les reprendre éventuellement, pour évaluer par post-test ce qu’ils ont finalement retenu. Elle est en train de développer le module HTA/automesure et mettra l’été à profit pour finaliser celui sur l’insuffisance cardiaque. Ma conviction est que cet investissement, même subventionné, est évidemment hors de portée d’un cabinet individuel ou même d’un groupe « habituel » à trois ou quatre praticiens. Mais je suis également persuadé qu’en revanche, il y a place pour une mutualisation au sein d’une petite structure desservant les besoins d’une dizaine de médecins, cardiologues et, pourquoi pas, médecins généralistes. L’outil doit être mobile, en capacité de passer d’un cabinet à l’autre… Il y a là une voie à explorer parce qu’il est fondamental que cet ETP soit organisé au cabinet du médecin pour bien signifier qu’il s’agit d’une composante de l’acte médical et pas d’une prestation accessoire.

Mais on pourrait aussi bien imaginer que l’ETP soit dispensé par du personnel formé qui deviendrait l’auxiliaire direct du médecin avec qui il pourrait même travailler en binôme … C’est un des enjeux de la mission sur les « nouveaux métiers de la santé » que le ministère vient de confier au député Hénart…

P. A. : Un personnel formé, c‘est évidemment un pré-requis. En tandem avec le médecin, j’ai un peu plus de peine à l’imaginer : à Mulhouse, les neurologues partagent une technicienne qui réalise tous les tests-mémoire qu’ils n’ont pas le temps de pratiquer quand ils en ont évidemment besoin ; les ophtalmologistes sont en voie de faire de même avec des orthoptistes… Les cardiologues ont évidemment besoin de « techniciens en ETP »… 1/ Parce qu’il s’agit d’un vrai métier dont – j’en suis le témoin privilégié – ils n’ont ni le temps ni les capacités de le faire, 2/ C’est un métier utile dès lors qu’il contribue à la prévention des complication et de la iatrogénie générée chez les patients par leur méconnaissance de leur traitement. Le seul problème du cardiologue quand il revoit son patient doit être d’évaluer la connaissance qu’il a de son traitement et de mesurer l’opportunité d’une formation complémentaire, plus ciblée. Je n’ai plus aucun doute sur la nécessité, et l’urgence, de cette réforme !

333 – CardioNews – L’ordonnance Legmann avait pour but de proposer des pistes de travail dans le cadre de la médecine de proximité. Les 3 pistes de travail étaient les suivantes :

• La formation des médecins : – redonner goût aux médecins à partir d’une meilleure adéquation entre le profil des étudiants et la nature du métier médical – intégrer l’enseignement de la médecine générale dès le 2ème cycle – présenter des perspectives d’évolution du médecin libéral installé

• L’installation : – mettre en place un guichet unique facilitant l’installation – favoriser les capacités d’initiatives : conduction de projet,… – présenter des incitations fortes : avantages financiers, suppression du contrat santé solidarité, suppression des déclarations d’absence

• Les conditions d’exercice : – favoriser toutes formes de regroupement – créer une plate-forme de services – regagner du temps médical avec la mise en place d’un assistant de santé et favoriser la coordination des soins – développer la télémédecine et favoriser la protection sociale des médecins – diversifier les rémunérations

La concertation de Mme Elisabeth Hubert

 Après la « pilule ordinale », le président de la République s’est vite orienté vers une autre concertation demandant ainsi à Elisabeth Hubert de donner un nouvel élan au dialogue avec les médecins. Mme Hubert va ainsi devoir être à l’écoute des Syndicats de Médecins, des médecins de terrain et autres professionnels de santé, des élus, des patients et faire des propositions modifiant l’exercice libéral en souhaitant qu’elle se rapproche des médecins spécialistes et qu’elle fasse preuve d’une plus grande ouverture d’esprit.

Quid des spécialistes

Ils sont une fois de plus ignorés… Faudra-t-il fermer nos cabinets ou cliniques pour obtenir gain de cause ? Sera-t-il nécessaire d’organiser des journées portes ouvertes pour démontrer, s’il en était nécessaire, l’utilité des spécialités notamment de la cardiologie ou sinon défiler toutes spécialités confondues pour démontrer que les spécialistes sont également des médecins de proximité et que la profession sera bientôt sinistrée de la même manière que nos collègues généralistes. Les différents décrets de la loi HPST distillés au jour le jour ainsi que les mesures du texte de transition du règlement arbitral ne font qu’accroître la tension : absence de revalorisation en dehors du C2 à 46 euros et absence également de réévaluation de la pratique de la CCAM… Il est temps de réagir tous ensemble…

333 – CardioNews – Les comptables ont rendu leur verdict : en 2009, la Sécurité Sociale accuse donc, tous régimes confondus, un nouveau déficit de 20,3 milliards d’euros qui finiront un jour prochain dans le tonneau des Danaïdes des déficits sociaux, promis au remboursement par la génération de nos petits-enfants !

L’Assurance Maladie représente un peu plus de la moitié de cette somme à 10,6 milliards d’euros, à comparer aux 14,5 milliards attendus cette année. Les raisons sont connues : un petit dérapage (700 millions) par rapport aux prévisions et un immense « manque à gagner » au niveau des dépenses. La CSG qui apporte l’essentiel du carburant de la solidarité a carrément diminué de 2,4 %… Pour éviter tout nouveau « dérapage » en 2010 et alors même que le Comité d’alerte n’avait pas sonné le tocsin, un plan d’économies de 600 millions est décrété à coup de mesurettes de poche : nouvelle baisse de prix de médicaments, de la tarification de l’anesthésie pour opération de la cataracte, « bidouillage » des modalités de calcul des IJ, gel de crédits votés pour la modernisation des maisons de retraite, …

Juste pour se donner une idée des sommes en jeu : l’ONDAM pour 2010 a été voté à 162,4 milliards d’euros, soit à peu près 450 millions par jour. C’est-à-dire que le Gouvernement légifère en ce moment sur 1 jour ouvrable … quand le déficit porte à peu près sur un mois ! Qui peut croire un instant qu’on va sauver le système avec des tels cautères ? Nicolas Sarkozy nous affirme compter désormais sur les ARS … en ignorant semble-t-il qu’eux-mêmes n’ont la main que sur 1 % environ des dépenses… soit quelques jours d’ONDAM !

Soyons donc clairs : le débat du moment n’est pas à l’échelle de la question posée. Essayons d’élever un peu le niveau : avec une inflation spontanée de l’ordre de 3/3,5 % les dépenses de santé sont peu ou prou maîtrisées ! Pourquoi ? Parce qu’il s’agit d’une dépense normalement incompressible si l’on tient compte de tous les effets mécaniques cumulés : augmentation de la population, vieillissement et « effet-ALD ». Chaque année en effet, la prise en charge des 100 % équivaut à une croissance automatique 2,6 points de la dépense, sous le double effet de l’augmentation du nombre de personnes prises en charges de plus en plus longtemps et du coût unitaire de leur prise en charge …

C’est-à-dire que lorsqu’il annonce que l’ONDAM voté le sera à 2,9 % en 2011, à 2,8 en 2012, etc., le Président de la République prévient d’ores et déjà les professionnels qu’il n’y a plus aucune marge de manœuvre possible à législation constante … Et les syndicats ont raison de s’inquiéter de la garantie du C à 23 € au 1er janvier 2011.

Sans doute cette promesse sera-t-elle tenue, sinon légèrement reportée. Pour deux raisons au moins : _ 1/ il s’agit d’une décision politique et, disons le mot, électoraliste à quelques encablures de l’échéance majeure de 2012 ; _ 2/ il s’agit d’une goutte d’eau dans le paysage financier : 250 millions d’euros environ, soit … une demi-journée de la dépense annuelle.

Mais disons aussi clairement : cette augmentation sera sans doute aussi la dernière d’un système conventionnel à bout de souffle. Une sorte de « solde avant inventaire » ! Signe des temps : ce ne sont d’ailleurs pas les partenaires habituels, mais leur tutelle commune et en l’occurrence l’hyperprésident, qui l’ont décidée.

Si la Convention est exsangue, que dire alors du système de financement sinon que celui-ci est déjà en coma dépassé ? On le savait avant le télescopage de la crise de l’euro avec la crise économique et sociale, antérieure. La seule question qui vaille aujourd’hui est de savoir si la réforme du financement de la protection sociale pourra encore attendre 2012 !

333 – Les élections aux Unions Régionales Professionnelles de Santé (URPS) auront bien lieu le 29 septembre prochain, comme prévu, et malgré le retard pris dans la parution du décret les concernant. Retard du notamment au casse-tête que constitue l’établissement des critères d’appartenance au troisième collège créé par la loi HPST, celui des chirurgiens, anesthésistes et obstétriciens, mais que pourraient également intégrer les ORL, les ophtalmologistes et les stomatologistes ayant une activité chirurgicale. Mais à partir de quel volume d’activité chirurgicale un praticien peut-il appartenir à ce collège ? Le nombre de 50 actes chirurgicaux par an a finalement été retenu. Conséquence absurde: certaines spécialités vont être clivées dans les deux collèges par exemple : les obstétriciens 1 700 sur 3 600 les ORL 1 400/2 300 les ophtalmos 2 500/4 800, les stomatos 120/800 et même certains anesthésistes 200 des 3 400 diplômés ne font pas 50 actes d’anesthésiologie par an et ne voteront ni ne siègeront avec leurs collègues. Une chose est sûre, aucun cardiologue interventionnels ne sera dans ce fameux collège. Mais d’autres problèmes sont contingents! En effet, l’année de référence étant 2009, dans quelle « case » fait-on rentrer les praticiens de ces spécialités qui ont commencé leur exercice cette année et auront pourtant effectué au moins 50 actes chirurgicaux ? Et ceux qui se sont installés en 2009, mais n’avaient pas encore atteint ce quota au 31 décembre dernier ? A l’heure de notre bouclage, la question n’était toujours pas tranchée. En revanche, la répartition de la représentativité entre les trois collèges est définitivement établie : 50 % pour les médecins généralistes pour environs 63 000 médecins (MG, MEP, Urgentistes…), 14 % pour le collège des spécialistes à activité chirurgicale soit environ 15 000 médecins, et 36 % pour les autres spécialistes soit environ 43 000 médecins. De même, le nombre de sièges dans les URPS par région a été fixé :

_ ■ 10 membres dans les régions où le nombre de médecins exerçant à titre libéral dans le régime conventionnel est inférieur ou égal à 500 ; _ ■ 30 membres entre 3 001 et 5 000 ; _ ■ 60 membres entre 5 001 et 10 000 ; _ ■ 80 membres au-delà de 10 000.

Les diverses échéances du processus électoral figure dans le calendrier ci-contre et, de source syndicale, aucun retard n’a été pris jusqu’à présent dans leur succession… sauf la publication des décrets et arrêtés qui auraient du être publiés avant le 26 mai 2010 !

Ajoutons que devant une telle complexité des répartitions au sein des différents collèges le ministère n’est pas à l’abri d’une contestation en Conseil d’Etat. ■

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333 – Des Etats généraux de la santé (EGOS), le rapport Berland sur la démographie, le rapport Vallancien sur les maisons médicales, la mission Legmann… Depuis deux ans, la médecine libérale a été examinée sous toutes les coutures, et les propositions pour la réformer, la restructurer, sont légions. Pourtant, rien n’a vraiment changé dans le secteur ambulatoire où les médecins n’ont vu venir pour l’instant que des contraintes supplémentaires. De fronde tarifaire en grève de la télétransmission, la colère monte. Dans la perspective des présidentielles de 2012, il est grand temps pour l’Elysée de calmer le jeu et de renouer le dialogue avec les médecins libéraux.

« Donner un nouvel élan au dialogue avec les médecins » est un des objectifs de la mission confiée par Nicolas Sarkozy à Elisabeth Hubert, qui rendra en octobre – juste après les élections aux URPS – un rapport contenant des « réponses structurelles » concrètes, et « des propositions modifiant l’exercice libéral », qui pourront trouver une traduction conventionnelle ou législative dès l’automne. C’est là que réside sa différence essentielle avec la mission Legmann (voir en fin d’article).

« C’est la première fois depuis deux ans que je rencontre quelqu’un à l’écoute », commente le président du SML, Christian Jeambrun. Un sentiment partagé par la CSMF. « Il n’y avait pas beaucoup de médecins dans la mission Legmann, ironise Michel Combier, le président de l’UNOF. Elisabeth Hubert écoute et l’on sent chez elle une réelle volonté de parvenir à des réformes structurantes. Maintenant, la question est comme toujours celle des moyens ! ». Le patron de la FMF, Jean-Claude Régi, a lui aussi apprécié le dialogue avec Elisabeth Hubert : « Elle est très demandeuse de propositions concrètes, et beaucoup de choses l’ont intéressée, mais qu’en retiendra-t-elle, et surtout, quels moyens financiers seront mis en oeuvre ? » Les rapports se suivent, les solutions ne manquent pas, mais le nerf de la guerre, si, comme toujours. Et les médecins ne sont pas dupes, en particulier les médecins spécialistes qui considèrent avoir été totalement ignorés par dans les missions et rapports précédents. ■

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Les 20 propositions de la mission Legmann

Elles s’organisent autour de trois axes :

La formation – Rendre obligatoire un stage de découverte de la médecine libérale en PCEM2 et des stages de formation à la médecine générale en 2e cycle. – Exiger deux semestres de stage de spécialisation en médecine générale en ambulatoire. – Créer la fonction de « remplaçant assistant » en médecine générale, avec compagnonnage. Durant le cursus, créer un parcours promotionnel pour les médecins libéraux : restauration de la notion de compétences et des passerelles entre spécialités au moyen de la VAE et du DPC.

L’installation – Mettre en place un guichet unique. – Redonner une capacité d’initiative aux médecins dans l’organisation de la santé sur leur territoire. – Donner accès à l’enveloppe MIGAC pour l’activité ambulatoire. – Supprimer le contrat solidarité santé.

Les conditions d’exercice – Favoriser les regroupements. – Passer de la notion de médecin traitant à celle de structure traitante. – Mettre en oeuvre les possibilités de la loi HPST pour l’exploitation partagée des plateaux techniques entre libéraux et hospitaliers. – Favoriser l’intégration des médecins dans une organisation territoriale par la création de plates-formes de services et l’implantation de l’Université dans les pôles de santé. – Laisser assumer la continuité des soins par les médecins responsables de leur patientèle qui n’informent le Conseil départemental de l’Ordre qu’en cas de difficultés. – Créer les fonctions d’assistant de santé et de coordonnateur d’appui. – Moderniser les systèmes d’information et développer la télémédecine. – Diversifier le mode de rémunération par des forfaits et de la contractualisation au côté du paiement à l’acte. – Diversifier les activités en favorisant l’exercice mixte. – Améliorer la protection sociale (maladie, maternité, retraite).(gallery)

333 – Etes-vous déçu par le règlement arbitral ?

Jean-François Rey : Non, je ne suis pas déçu, le règlement arbitral ne peut être qu’à minima. L’arbitre ne pouvait reprendre des éléments en cours de négociation, il ne pouvait que reprendre des grandes lignes. Il a repris la convention, en y ajoutant un élément tarifaire annoncé par le Président de la République, et le volet sur la télétransmission. Si le règlement arbitral avait donné plus de place pour la négociation, cela aurait constitué un pas de plus vers l’étatisation du système.

Certains espéraient que règlement arbitral marquerait une avancée concernant le secteur optionnel, pas vous ?

J.-F. R. : C’est avant que l’on a perdu du temps ! Après que le Président de la République nous a interpellés sur les honoraires, il y a deux ans, nous avons perdu un an sur cette question des dépassements, qui, je le rappelle, ne pose un réel problème que pour quelques spécialités et à certains endroits, essentiellement dans les grandes villes, Paris, Lyon notamment, en ville mais aussi à l’hôpital : les dépassements les plus importants sont pratiqués dans hôpitaux publics parisiens. Je pense que la solution pour certains praticiens très renommés qui pratiquent des dépassements exorbitants serait de se déconventionner : quand on prend onze fois le tarif opposable, on n’a plus sa place dans la convention. Et c’est l’arbre qui cache la forêt, car dans 90 % des cas, les dépassements ne posent pas de problème. L’expérimentation du secteur optionnel était d’autant plus intéressante à mener qu’elle était limitée à trois spécialités, chirurgie, anesthésie-réanimation et obstétrique, et qu’elle aurait permis ensuite à toutes les spécialités d’en profiter.

Selon vous, pourquoi cette expérimentation n’a-t-elle pas eu lieu ?

J.-F. R. : De l’aveu même du conseiller social de Nicolas Sarkozy, le Gouvernement a cédé à la pression de certains corporatismes chirurgicaux – émanant d’un syndicat minoritaire – et qui rêvent d’un secteur unique pour tous, et d’un secteur à honoraires totalement libre pour quelques-uns. C’est complètement illusoire ! Dans le contexte économique actuel, aucun Gouvernement n’accordera une liberté tarifaire. Selon moi, un tarif unique accompagné d’un secteur optionnel pour tous me semblerait une évolution qui irait dans le bon sens. n

333 – Etes-vous déçu par le règlement arbitral ? _ Jean-François Rey : Non, je ne suis pas déçu, le règlement arbitral ne peut être qu’à minima. L’arbitre ne pouvait reprendre des éléments en cours de négociation, il ne pouvait que reprendre des grandes lignes. Il a repris la convention, en y ajoutant un élément tarifaire annoncé par le Président de la République, et le volet sur la télétransmission. Si le règlement arbitral avait donné plus de place pour la négociation, cela aurait constitué un pas de plus vers l’étatisation du système.

Certains espéraient que règlement arbitral marquerait une avancée concernant le secteur optionnel, pas vous ?

J.-F. R. : C’est avant que l’on a perdu du temps ! Après que le Président de la République nous a interpellés sur les honoraires, il y a deux ans, nous avons perdu un an sur cette question des dépassements, qui, je le rappelle, ne pose un réel problème que pour quelques spécialités et à certains endroits, essentiellement dans les grandes villes, Paris, Lyon notamment, en ville mais aussi à l’hôpital : les dépassements les plus importants sont pratiqués dans hôpitaux publics parisiens. Je pense que la solution pour certains praticiens très renommés qui pratiquent des dépassements exorbitants serait de se déconventionner : quand on prend onze fois le tarif opposable, on n’a plus sa place dans la convention. Et c’est l’arbre qui cache la forêt, car dans 90 % des cas, les dépassements ne posent pas de problème. L’expérimentation du secteur optionnel était d’autant plus intéressante à mener qu’elle était limitée à trois spécialités, chirurgie, anesthésie-réanimation et obstétrique, et qu’elle aurait permis ensuite à toutes les spécialités d’en profi ter.

Selon vous, pourquoi cette expérimentation n’a-t-elle pas eu lieu ?

J.-F. R. : De l’aveu même du conseiller social de Nicolas Sarkozy, le Gouvernement a cédé à la pression de certains corporatismes chirurgicaux – émanant d’un syndicat minoritaire – et qui rêvent d’un secteur unique pour tous, et d’un secteur à honoraires totalement libre pour quelques-uns. C’est complètement illusoire ! Dans le contexte économique actuel, aucun Gouvernement n’accordera une liberté tarifaire. Selon moi, un tarif unique accompagné d’un secteur optionnel pour tous me semblerait une évolution qui irait dans le bon sens.

333 – A peine paru, le règlement arbitral a fait l’objet des critiques unanimes de la part des syndicats médicaux qui n’y ont pas trouvé ce qu’ils attendaient. Même le C à 23 euros, attendu depuis 2007, n’a pas calmé la colère des médecins, qui n’apprécient pas de le voir encore repoussé au 1er janvier prochain, surtout après les annonces répétées de rigueur budgétaire. Pas de quoi mettre fin à la fronde tarifaire qui se poursuit à l’appel de la CSMF et de MG France, et au mot d’ordre de grève de la télétransmission du SML. Le ministère a eu beau préciser que cette revalorisation aura aussi un impact sur la rémunération des médecins qui assurent la régulation des appels téléphoniques dans les centres 15, le tarif des avis ponctuels donnés par les spécialistes dans le cadre du parcours de soins (C2 = 46 €), et sur la contribution de l’Assurance Maladie au financement du dispositif de retraite complémentaire des médecins (ASV), et même si le coût complet de cette revalorisation est estimé à 290 M€ pour l’Assurance Maladie, « le compte n’y est pas » pour les médecins. Pour le président de la CSMF, « la montagne a accouché d’une souris ». Ce texte qui « ne propose rien pour les spécialités cliniques, qu’il laisse entièrement de côté », qui « oublie les engagements conventionnels pour la rémunération de la PDS des spécialistes en établissements et laisse de côté le secteur optionnel », ce texte donc, « se borne à expédier les affaires courantes ».

Mais au fait, n’est-ce pas son rôle justement ? Entré en vigueur le 5 mai dernier, le règlement arbitral est bien le dispositif prévu en cas de non-reconduction d’une convention, pour assurer la transition avec la suivante. Et comme le fait remarquer le président de l’UMESPE (les spécialistes confédérés), plus de place pour la négociation dans le règlement arbitral aurait été « un pas de plus dans l’étatisation » (voir entretien ci-contre).

Sans compter qu’il n’aurait pas manqué de provoquer l’ire des syndicats qui ont fait des élections aux URPS et de l’enquête de représentativité qui s’en suivra un préalable à la négociation d’une nouvelle convention.

Reste que les affaires courantes que traite le règlement arbitral concernent de très près les praticiens, et qu’en attendant la prochaine convention, les « travaux continuent » : maîtrise médicalisée, télétransmission, PDS, DPC…

Le contenu du règlement arbitral

Majoration de 20 % _ En attendant l’entrée en vigueur du Schéma Régional d’Organisation des Soins (SROS), la majoration de 20 % des honoraires des médecins exerçant en zones sous-médicalisées est prorogée. Ce dispositif sera remplacé par un autre dans la future convention. Mais le règlement arbitral prévoit le maintien des avantages consentis durant deux ans même si la zone dans laquelle exercent les médecins n’est plus classée « défi citaire » par le SROS.

La PDS _ Le dispositif actuel est prorogé avec le maintien pur les médecins effecteurs des 50 euros d’astreinte par tranche de quatre heures aux horaires de la PDS. Les majoration d’honoraires de nuit restent les mêmes pour les actes régulés. La rémunération forfaitaire des médecins régulateurs reste de 3 C de l’heure.

Secteur 2 ouvert aux assistants spécialistes des CHU _ Pas trace de secteur optionnel dans le règlement arbitral, mais le secteur à honoraires libres s’ouvre pour les 400 assistants spécialistes nommés ces deux dernières années dans les CHU, qui en raison d’un hiatus réglementaire n’y avaient pas accès comme leurs collègues des CHG !

FPC en attendant le DPC _ La formation professionnelle conventionnelle (FPC) est maintenue jusqu’à l’entré en vigueur du développement professionnel continu (DPC) prévue pour le 1er janvier 2012, date à laquelle la contribution annuelle des caisses d’Assurance Maladie sera alors versée à l’organisme gestionnaire du DPC (OGDPC).

543 millions d’euros de maîtrise médicalisée _ Dans son article 12, le règlement arbitral fixe les objectifs de maîtrise médicalisée pour 2010. Au total ce sont 543 millions d’euros d’économies qui sont attendus des « programmes d’amélioration de la qualité et de l’efficience des prescriptions », dont 289 millions sur les médicaments. A l’exception de deux nouveaux (les antalgiques et les médicaments antidiabétiques), les thèmes sont les mêmes que l’année dernière : – antiagrégants plaquettaires (38 millions d’euros), – antibiotiques (17 millions d’euros), – statines (75 millions d’euros), – anxiolytiques et hypnotiques (7 millions d’euros), – inhibiteurs de la pompe à protons (35 millions d’euros), – inhibiteurs de l’enzyme de conversion et sartans (51 millions d’euros), – ostéoporotiques (11 millions d’euros), – antidépresseurs (2 millions d’euros), – antalgiques (26 millions d’euros), – antidiabétiques (27 millions d’euros), – indemnités journalières (88 millions d’euros), – transports (95 millions d’euros), – respect de l’ordonnancier bizone pour les patients en affection de longue durée (59 millions d’euros), – prescriptions d’actes (12 millions d’euros). ■

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|Télétransmission : la carotte et le bâton| |L’aide de 0,07 centime d’euro par FSE est maintenue, et non 0,04 centime comme cela a été envisagée à la fin de l’année dernière. Mais cette aide ne sera perçue par le praticien que s’il s’équipe d’un matériel informatique conforme à la dernière version du cahier des charges du GIE Sésam-Vitale. Un forfait annuel supplémentaire de 250 euros est prévu pour les médecins qui télétransmettent au moins 75 % de leurs feuilles de soins électroniques (FSE), ainsi qu’un forfait annuel de même niveau pour ceux qui établiront les nouveaux protocoles ALD par voie électronique. La même mesure s’appliquera également pour un taux d’au moins 75 % de transmissions électroniques des arrêts de travail. Au total, ces mesures incitatives coûteront 30 millions d’euros ; c’est le prix que l’Assurance Maladie est prête à payer pour « booster » un dispositif source de grandes économies pour elle. Mais outre ces carottes, le « bâton » est prévu pour les médecins qui ne seraient pas sensibles aux incitations financières contraignantes. Donc, à compter du 1er janvier prochain, les praticiens qui télétransmettront moins de 75 % de FSE devront s’acquitter d’une taxe de 50 centimes d’euros par feuille de soins papier.|

333 – La sortie du décret « télémédecine » est tellement imminente que les agences de presse en ont eu copie officieuse. Le Cardiologue ne pouvait être en reste et vous en livre les grands axes. Ce décret qui met en musique l’article 78 de la Loi HPST a fait l’objet de multiples ajustements particulièrement pertinents. D’abord il restitue précisément cette pratique dans le cadre d’un acte médical. Ce qui implique qu’un acte de télémédecine ne pourra être réalisé que par un médecin habilité à exercer en France ou titulaire d’une autorisation ordinale. Cette précision réglementaire devrait éviter les délocalisations exotiques comme cela a pu se voir notamment en neuroradiologie, aux Etats-Unis par exemple. Ainsi des clichés de scanner ou d’IRM pouvaient être interprétés quasiment en temps réel, dans des centres sous-traitants en Inde. En Europe on a beaucoup évoqué des circuits similaires avec l’Europe de l’Est ou le Maghreb. Au fi nal, il appartiendra aux utilisateurs de s’assurer de la conformité réglementaire du centre appelé ou sous-traitant.

Ce texte précise en outre le cadre rigoureux de chaque type d’intervention : téléconsultation, téléexpertise, télésurveillance et téléassistance. Le suivi des urgences par les centres 15 se trouvent ainsi rattachés à la télémédecine.

Les actes de télémédecine devront répondre à un cahier des charges bien notifi é dans le décret, qui ne fait que reprendre les caractéristiques d’un acte médical : authentification du professionnel, identification, information et accord du patient, traçabilité, disponibilité, intégrité et accessibilité au dossier médical, c’est ici que le DMP prendra toute sa place Pas de télémédecine sans système d’information partagé !

En ce qui concerne le financement, ce décret entrouvre les portes : toutes les sources actuelles de financement sont théoriquement accessibles, depuis les différentes nomenclatures des actes prestations et dispositifs jusqu’aux contrats nationaux ou régionaux de structures (contrat pluriannuel d’objectif et de moyens) ou de professionnels (contrat d’amélioration de la qualité et de la coordination des soins).

Deux points importants : tout contrat national s’imposera aux régions et les expérimentations en cours auront dix-huit mois pour se mettre en conformité.

« L’innovation technologique _ au service des patients souffrant _ de maladies chroniques » Le ministre de l’Industrie, Christian Estrosi, vient d’annoncer le lancement d’un appel à projet doté de 3 millions d’euros, visant à favoriser l’émergence de solutions innovantes pour la prise en charge des maladies chroniques au domicile (www.telecom. gouv.fr/ticsante). Cet appel d’offre a été réalisé en association avec le Ministère de la Santé. Il vise préférentiellement trois type de pathologies : le diabète, les maladies respiratoires chroniques et l’insuffisance cardiaque. Bien entendu la cardiologie se doit d’y répondre. Mais les critères d’éligibilité sont très contraignants. Il s’agit d’un projet qui doit être porté par un consortium industriel comprenant au moins 20 % de PME et qui vise le développement d’un système intégrant des dispositifs médicaux qui répondent précisément à une prise en charge à domicile. Ils doivent présenter une chaîne de valeur complète depuis le financeur, les industriels jusqu’aux praticiens de ville. Et surtout proposer un modèle économique viable, alors même que les moyens de financement ne sont pas opérationnels dans l’attente de la publication du décret sus-cité et ce d’autant que les taux d’aide ne sont que de 45 % pour les PME et 25 % pour les autres entreprises. Il ne reste donc qu’à trouver entre 55 et 75 % du budget ailleurs ! Tâche quasi impossible tant que les ARS ne sont pas réellement opérationnelles ! ■

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Ose-t-on imaginer que le vignoble de Condrieu, en patois « Coun de Ria », le coude du fleuve, aurait disparu dans les années 1960 si Georges Vernay n’avait bataillé de toutes ses forces et convictions pour le ressusciter ?

Les obstacles étaient majeurs. Les falaises, dressées sur la rive droite du Rhône, désespéraient toute idée de culture, mais des générations les ont pourtant sculptées en d’acrobatiques escaliers rythmés par des murets de pierre sèche, les chaillées ; l’horizontalité, arrachée au vide, n’a parfois qu’un mètre de largeur, de quoi planter un seul rang de vignes qui doivent s’agripper sur des piquets et croisillons. Les ceps, poussant sur une mince couche de terre, le fameux gore, granit décomposé, ne survivent qu’en plongeant leurs racines dans les anfractuosités de la roche. Le nom d’une cuvée vedette de Vernay, les « Chaillées de l’enfer », illustre bien ces difficultés.

De plus, le viognier est un cépage difficile, peu fertile, aux rendements faibles, de 20 à 30 hl/ha, dont la vinification ne tolère pas l’approximation, oscillant entre réduction et dilution. Georges Vernay sut éviter tous ces écueils et obtenir la quintessence de cette appellation. Bénéficiant d’une célébrité largement méritée, il a su laisser, depuis 1996, les rênes de la vinifi cation à sa fille, Christine qui, abandonnant son métier d’enseignante à l’ENA, a apporté sa finesse et sa sensibilité pour, s’il était encore possible, sublimer les potentialités du domaine. La culture de la vigne et les vendanges, compte-tenu de l’escarpement des coteaux, sont obligatoirement manuelles. Les raisins arrivent à la cave en caissette, où un deuxième tri sévère est effectué. Les techniques de vinification changent constamment pour s’adapter à la matière récoltée et au millésime considéré. Les raisins peuvent être égrappés ou non, subir des macérations pelliculaires ou être comprimés directement dans des pressoirs pneumatiques. Les jus sont débourbés, puis fermentés tout en douceur dans des barriques constituées au maximum de 25 % de bois neuf pour les deux cuvées de prestige : les Chaillées de l’enfer et le Coteau de Vernon. Les vins, sur lies totales régulièrement bâtonnées, restent en élevage pendant douze mois. On trouvera des millésimes avec malo-lactique, d’autres non, c’est selon l’analyse et la dégustation.

Le Condrieu Coteau de Vernon 1999, produit par des vignes septuagénaires, issues de sélections massales, est un vin superbe, archétype de l’expression du viognier. Dans le verre, mire une vive couleur jaune or pale. D’emblée, les fl aveurs d’abricot et de pêche blanche, caractéristiques du cépage viognier, éclatent, mais se dévoilent, par paliers, une véritable explosion aromatique : fl eurs blanches (acacia, chèvrefeuille, iris), cédrat, bergamotes, fruits tropicaux, ananas, mangue. Ce vin en bouche est d’une droiture, d’une pureté et d’une finesse incomparables. Son heureuse acidité et minéralité lui confèrent belle précision et parfait équilibre. La finale est puissante, épicée, miellée avec une très longue caudalie. Certains experts soutiennent que les Condrieu vieillissent mal et qu’il vaut mieux les boire dans les deux ou trois ans. Ce fl acon, comme d’ailleurs la plupart des grandes cuvées de Vernay, apporte un démenti cinglant, et j’estime qu’on peut facilement les apprécier au bout de dix ans.

Le Condrieu, vin blanc aromatique et exotique, permet de remarquables accords culinaires. Les premières asperges vertes du printemps, arrosées d’un filet d’huile d’olive ou aiguisées par une sauce gribiche, s’accompagneront avec délectation d’un jeune Condrieu. Mais vous obtiendrez, avec ce Coteau de Vernon, des mariages sublimes avec un gratin de queues d’écrevisses, des Saint-Jacques à la crème d’épinard et aux abricots, une salade de langoustines, et surtout des quenelles de brochet, sauce Nantua. Le Condrieu, grâce à ses arômes exotiques, se déguste plaisamment avec la cuisine thaï ou de simples sushi. Il imbibe et rend harmonieux des fromages secs, tels un picodon de Drôme ou une rigotte de Condrieu.

Quel bonheur ce vin ! Grand merci à la famille Vernay d’avoir réhabilité cette appellation ! ●

L’abus d’alcool est dangereux pour la santé, consommez avec modération

Notre confrère, François Rabelais, natif de Chinon, thuriféraire et grand consommateur des vins de Touraine, prêtait à Gargantua dès sa naissance, ce hurlement : A boire ! à boire ! et adorait « ce bon vin breton (ancienne appellation du cabernet franc (ndr)) poinct ne croist en Bretagne, mais en ce bon pays de Véron ».

Mais cet enthousiasme n’est pas unanime et certains, à l’instar de mon épouse, reprochent à ces rouges tourangeaux, Saumur-Champigny, Bourgueil, Chinon, leurs caractères végétaux, herbacés, voire terreux. Je considère que ces arômes, parfois désagréables, résultent de cuvées mal vinifiées ou issues de médiocres millésimes, mais que certains vignerons élaborent en Touraine des vins remarquables qui méritent d’être (re)connus.

La Touraine, par son climat doux et tempéré, permet au difficile cabernet franc, de développer dans ses vins rouges, de merveilleux arômes fruités et floraux.

Des amateurs devenus orphelins

A la mort de son père en 1957, Charles Joguet a repris l’exploitation familiale abandonnant, de ce fait, ses études aux Beaux-arts et – à lui seul – redoré le blason des vins de Chinon, pour leur faire atteindre des sommets dans la hiérarchie viticole. En 1997, toujours en quête intellectuelle et pressé par des problèmes financiers, il a tiré sa révérence pour revenir à ses passions : peinture et sculpture. Ainsi, le nom d’un homme génial, pur artisan, est devenu une marque. Mais ce domaine, repris par son ancien associé, Jacques Genet, et secondé par un excellent viticulteur, François-Xavier Barc, a su garder les préceptes très novateurs du maître Joguet : vendanges par petites caisses ajourées au lieu de la hotte traditionnelle, égrappoir révolutionnaire de Günter Amos, vinifi cation séparée des différentes parcelles en cuves inox avec pigeage électromécanique. Certes, après la retraite de l’artiste, les amateurs sont devenus un peu orphelins de ce grand vin ligérien, car le domaine a connu une zone de turbulences liée à son expansion passant d’une production annuelle de 70 000 à 350 000 bouteilles, à une baisse qualitative portant notamment sur les appellations de moyenne gamme. Mais, depuis huit ans, on retrouve, dans les grandes cuvées, le fruit et la texture satinée qui avaient fait la gloire de Charles Joguet.

Une gloire retrouvée

Le Clos de la Dioterie, petite parcelle de 2,5 hectares, est le parangon de l’appellation, produit par des vignes octogénaires, exposées idéalement au nord-est, et poussant sur un terrain argilo-calcaire, avec des rendements faibles de 30 hl/ha.

Ce Clos de la Dioterie 2002, vinifié dans une année difficile, est tout simplement merveilleux ; il arrive seulement à maturité avec encore de belles années devant lui. La robe est pourpre, cardinalice. Le nez perçoit, outre les arômes caractéristiques du cabernet franc : poivron vert, framboise, des notes de fruits confiturés, de prunes et d’épices, réglisse, cannelle, muscade. En bouche, on apprécie les structures tanniques, soyeuses et satinées des grands Joguet, la finale est longue, fraîche et voluptueuse.

Ce grand vin permet de remarquables accords culinaires. Sa vivacité et sa structure tannique relèvent bien les textures vinaigrées, mais aussi gélatineuses : pieds de porc, queue de boeuf, gîte, poulet au vinaigre, rognons madère, foie de veau déglacé au vinaigre, mais je recommande deux mariages princiers avec ce fl acon : la cannette de Challans en serviette et le feuilleté de ris de veau aux truffes. Ses arômes framboisés ne repousseront pas un dessert à base de fruits rouges, tel un clafoutis aux cerises. La production très faible : 12 000 bouteilles/ an contraint la maison à limiter strictement les commandes, mais vous pouvez encore disposer des 2008, et peut-être 2007.

L’abus d’alcool est dangereux pour la santé, consommez avec modération

La version V17 de la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM) applicable à partir du 19 octobre 2009 (Classification Commune des Actes Médicaux (version 17). www.ameli.fr/accueil-de-la-ccam/index.php ) comporte dans le chapitre 4 (appareil circulatoire) de nouveaux actes classant, mais aussi des modifications d’actes classant de la version V10 datant de septembre 2007. Cette classification sert à établir les honoraires pour les interventions réalisées dans les cliniques privées et le Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information (PMSI) et sa tarification des séjours hospitaliers dans le cadre de la Tarification à l’Activité (T2A) dans les hôpitaux publics.

Dans le chapitre 04.06.04.01 consacré aux actes thérapeutiques sur les cloisons du coeur pour malformation congénitale à l’étage atrial, on note une modification de l’acte classant DASF004 (figure 1) et l’apparition d’un nouvel acte classant DASF005 (figure 2). Avec la précédente nomenclature, il n’était pas possible de distinguer dans les statistiques du PMSI les actes relatifs à la fermeture percutanée d’une communication inter auriculaire (CIA) de type ostium secundum, des actes relatifs à la fermeture percutanée d’un foramen ovale perméable (FOP). On estime par les données du PMSI, à environ 1200 en 2007, le nombre de fermetures percutanées de communications interatriales (CIA + FOP) en France.

Figure 1 : ancien et nouvel acte classant DASF004 de la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM) ————–

Figure 2 : nouvel acte classant DASF005 de la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM)

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On ne peut que souscrire à l’inscription d’un nouvel acte classant reconnaissant ainsi une pratique thérapeutique appliquée et permettant aussi d’avoir des statistiques fiables sur une activité donnée. Le nouvel acte DSF005 s’applique à la fermeture percutanée d’un FOP avec pour seule indication autorisée le syndrome platypnée-orthodéoxie qui correspond à l’agrandissement d’un FOP banal préexistant par une modification des rapports anatomiques entre la cloison interauriculaire et les structures adjacentes (aorte initiale, médiastin, appareil pulmonaire, coupole diaphragmatique, foie …). Il en résulte un shunt droit-gauche parfois important responsable d’une hypoxémie sévère non améliorée par l’oxygénothérapie. Malgré l’absence d’études randomisées dans le cadre de cette pathologie encore sous-estimée mais qui reste rare (moins de 150 cas par an en France), la communauté médicale reconnaît le bénéfice clinique d’une fermeture percutanée du FOP associé à un syndrome platypnée-orthodéoxie. La sévérité de ces patients avec une polypathologie nécessitant une prise en charge multidisciplinaire a été reconnue par une augmentation significative du tarif de l’acte par rapport à la version précédente de la CCAM.

La modification de l’intitulé d’un acte classant déjà existant n’est pas une chose fréquente lorsque l’on suit l’évolution des différentes versions de la CCAM. Cela a été le cas pour l’acte classant DASF004 consacré à la fermeture d’une communication interatriale par voie veineuse transcutanée. Il a été rajouté la ligne à l’exclusion de la fermeture d’un foramen ovale perméable sans autre modification majeure du texte. A signaler cependant que la prévention d’accident vasculaire cérébral ou transitoire est devenue la prévention d’accident vasculaire cérébral transitoire (erreur de retranscription ?). On comprend la volonté des tutelles de différencier les actes thérapeutiques percutanés liés aux CIA et ceux liés aux FOP. Néanmoins, la séparation réalisée dans la nouvelle CCAM ne semble pas tenir compte de certaines situations cliniques qui vont être délicates à gérer par les praticiens concernés. Par ailleurs, il aurait été judicieux de modifier d’autres aspects de l’ancien acte classant DASF004 comme le fait que l’acte ne puisse être facturé qu’à certaines conditions. Si le nouvel acte classant DASF004 ne s’adresse qu’aux CIA avec shunt gauche-droit, on ne comprend pas bien la place de la migraine dans le nouveau texte. Il persiste dans la nouvelle formulation de l’acte DASF004 certaines ambiguïtés de l’ancien acte classant, comme la non-possibilité théorique de facturer l’acte en cas de petite CIA suspecte d’embolie paradoxale, alors que les Sociétés Savantes européennes et nord-américaines reconnaissent la fermeture percutanée comme une indication raisonnable dans cette situation clinique (Deanfield J, Thaulow E, Warnes C, et al. Management of grow up congenital heart disease. Guidelines of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2003;24:1035-84. _ Warnes CA, Williams RG, Bashore TM, et al. ACC/AHA 2008 guidelines for the management of adults with congenital heart disease. J Am Coll Cardiol 2008;52:e143-e263.).

Les données actuelles de la littérature ne permettent pas d’étendre les indications de fermeture percutanée à la migraine. Le problème de la prévention d’embolie paradoxale chez les plongeurs reste rare. Aussi, la très grande majorité des indications de fermeture percutanée de FOP sont discutées aujourd’hui dans le cadre d’une prévention secondaire après au moins un accident ischémique cérébral cryptogénique. La lecture de la nouvelle CCAM interpelle à juste titre certains praticiens neurologues et cardiologues qui avaient pris l’habitude de disposer d’une alternative thérapeutique aux traitements médicamenteux par agents anticoagulants ou antiplaquettaires. S’il existe une littérature abondante en faveur d’un lien statistique fort entre la présence d’un FOP (particulièrement la forme associée à un anévrisme du septum interauriculaire) et un accident ischémique cérébral cryptogénique dans une population âgée de moins de 60 ans, il est vrai que nous ne disposons pas aujourd’hui de preuves scientifiques solides sur la supériorité (ou même l’équivalence) du traitement percutané sur les traitements antithrombotiques.

Les communautés neurologiques et cardiologiques sont bien conscientes de la nécessité de mener à terme les études comparatives en cours. Néanmoins, pour de multiples raisons, toutes les études démarrées dans ce domaine ont connu ou connaissent des retards importants dans le rythme des inclusions (O’Gara PT, Messe SR, Tuzcu EM, Catha G, Ring JC. Percutaneous device closure of patent foramen ovale for secondary stroke prevention. A call for completion of randomised clinical trials. J Am Coll Cardiol 2009;53:2014-18.) . Les premiers résultats viendront de l’étude CLOSURE I (910 patients seulement inclus sur 1 600 prévus) sans doute à la fin de l’année 2010. L’étude CLOSE menée en France dans le cadre d’un STIC (Soutien Technologique aux Innovations Coûteuses) a débuté en décembre 2007 avec un projet de 900 inclusions sur deux ans (300 dans un groupe avec antiplaquettaires, 300 dans un groupe avec anticoagulants oraux, 300 dans un groupe avec fermeture percutanée). Moins de 200 patients ont été inclus à ce jour. La grande majorité des signataires de cet article participent à l’étude CLOSE en tant qu’intervenants pour les patients randomisés dans le groupe fermeture percutanée. Ils sont aussi largement sensibilisés au fait d’entretenir une coopération efficace avec les neurologues afin de proposer à tous les patients éligibles de participer à l’étude CLOSE. Cependant, au rythme actuel des inclusions de cette étude, avec un suivi minimum prévu de 3 ans, les premiers résultats sont attendus en 2018.

Il existe des situations cliniques où le praticien peut être amené à proposer une fermeture percutanée en dehors d’un protocole. Les accidents ischémiques cérébraux datant de plus de 6 mois, les jeunes patients souvent réticents à envisager un traitement anticoagulant au long cours, les récidives neurologiques multiples sous traitement médical bien conduit, les récidives d’embolie paradoxale en cas de haut risque de maladie thromboembolique veineuse sont autant de cas qui vont devenir difficiles à gérer en l’état actuel de la CCAM. La HAS s’est prononcée en 2005 (Haute Autorité de Santé (HAS). Avis sur les actes professionnels. Fermeture du foramen ovale perméable, par voie veineuse transcutanée (à l’exclusion de la fermeture de la communication interauriculaire : libellé DASF004). Juillet 2005. www.has-sante.fr ) dans le cadre de l’évaluation des actes professionnels sur la fermeture du FOP par voie percutanée avec un avis favorable sur la création d’un acte classant pour le syndrome platypnée-orthodéoxie et un avis favorable pour la prévention secondaire d’accident ischémique cérébral uniquement en phase de recherche clinique. On peut inclure dans ce dernier intitulé une étude comme CLOSE, mais il ne faut pas oublier l’apprentissage des équipes interventionnelles et l’évaluation des systèmes de fermeture, phases essentielles dans une technique pour sécuriser les gestes.

La CCAM actuelle ne semble pas en adéquation avec certains avis de Sociétés Savantes sur le sujet. Le texte de consensus publié en 2007 (Albucher JF, Chaine P, Mas JL, et al. Consensus sur les indications de la fermeture endovasculaire du foramen ovale perméable après un accident ischémique cérébral. Arch Mal Coeur 2004;100:771-74.) par la Société Française de Cardiologie et la Société Française Neuro-Vasculaire reconnaît qu’elle ne peut émettre de recommandations sur les indications de fermeture percutanée de FOP après un accident ischémique cérébral, en l’absence de données scientifiques suffisantes. Cependant, ce texte cite des situations où une fermeture percutanée pourrait être envisagée (tableau 1).

Tableau 1 : situations cliniques où une fermeture endovasculaire d’un foramen ovale perméable pourrait être envisagée en dehors des cas éligibles à une étude comparative

Dans les recommandations nord-américaines (ACC/AHA) de 2006 (Sacco RL, Adams R, Albres G, et al. Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack : a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association council on stroke. Circulation 2006:113;e409-e449.) , il est indiqué qu’une fermeture percutanée de FOP peut être considérée en cas de récidive neurologique sous traitement médical (classe IIb/niveau C).

En conclusion, les signataires de ce texte souhaitent mettre en avant, suite à la publication de la nouvelle CCAM, les difficultés prévisibles devant certaines situations cliniques avec discussion d’une fermeture percutanée de FOP en prévention neurologique secondaire. Par ce texte, elles interpellent leurs Sociétés Savantes afin que ces dernières engagent une réflexion dans le but de proposer à court-terme aux autorités de tutelle, une proposition argumentée afin de modifier certains intitulés de la nouvelle CCAM concernant la fermeture percutanée des communications interatriales.

Pierre Aubry (Paris), Caroline Bonnet (Dijon), Philippe Brunel (Nantes), Didier Champagnac (Villeurbanne) , Jean-Christophe Eicher (Dijon), Martine Gilard (Brest), François Godart (Lille), Patrice Guérin (Nantes), Jean-Michel Juliard (Paris), Jean-François Piéchaud (Massy), Roland Rossi (Bron), Thierry Royer (Saint-Denis)(gallery)

Les faits

Les cardiologues, comme les médecins traitants, passent actuellement beaucoup de temps à répondre aux interrogations de leurs patients sur cette vaccination. La plupart d’entre nous leur expliquons qu’avec leur cardiopathie, le rapport bénéfice-risques doit les inciter à se faire vacciner, comme pour la grippe saisonnière.

Bon nombre de ces malades sont sous traitement antivitaminique K. En fait, les vaccins avec adjuvants doivent être délivrés par voie intramusculaire (alors que les vaccins contre la grippe hivernale peuvent être délivrés par voie sous-cutanée) et sont donc incompatibles avec les AVK , mais seuls les centres de vaccination avaient été alertés.

Nous avons appris que des patients anticoagulés avaient été renvoyés des centres de vaccination. Pour pallier cette difficulté, des cardiologues ont recherché des solutions qui relevaient plus du système D que de l’« evidence based medecine », faute de documents de référence.

Bien que ce genre de question n’entre pas dans ses compétences habituelles, notre syndicat a été interrogé sur la conduite à tenir par des adhérents désemparés et nous avons trouvé la réponse dans une circulaire ministérielle.

Circulaire du 18 novembre 2009 du ministère de la santé. Ce texte apporte une solution : il fait référence à un avis du Haut-Conseil de la Santé Publique du 28 octobre 2009 annonçant que les malades sous traitement anticoagulant peuvent bénéficier du vaccin Panenza par voie sous-cutanée. Cette circulaire est adressée à un certain nombre de hauts fonctionnaires, mais les médecins ne figurent pas parmi les destinataires !

Depuis, un document très complet, daté du 26 novembre dernier a été mis en ligne sur le site du ministère de la santé (www.sante-sports.gouv.fr/IMG/pdf/Dispositions_vaccinales_ 091126.pdf).

Commentaires

La vaccination contre la grippe A provoque beaucoup de questions chez les patients à risque que nous voyons quotidiennement.

Les réponses ne leur sont pas apportées dans les centres de vaccination, ce qui est logique, car ils y sont reçus par des médecins qui ne les connaissent pas, et dans un environnement qui ne se prête pas à la pratique médicale. Il ne faut pas oublier qu’il s’agit souvent de sujets polypathologiques qui nécessitent une prise en charge globale, incompatible avec ce système impersonnel de médecine de masse qui a été institué. Ils se confient à leurs médecins traitants et leurs spécialistes consultants, en qui ils ont confiance. Un sondage MediaprismGroup du 14 décembre 2009 confirme d’ailleurs que 55 % des Français consultent leur médecin avant de se faire éventuellement vacciner et 60 % préféreraient se faire vacciner par lui (ces taux seraient vraisemblablement plus importants pour ceux qui sont suivis pour une pathologie chronique).

Cette politique du tout-Etat a des résultats négatifs. Le même sondage précise que 59 % des répondants ne se sentent pas bien informés, que 73 % considèrent que le dispositif de vaccination est mal organisé, et que 78 % n’ont pas l’intention de se faire vacciner.

Cette mainmise de l’Etat sur la santé, et la rigidité qui en résulte, est préoccupante. Nous en avons déjà eu cette année quelques exemples :

• Le projet non concerté du premier semestre 2009 de l’ARH du Nord-Pas de Calais d’interdire aux établissements privés la pratique des angioplasties primaires la nuit et le dimanche, c’est-à-dire, en fait, la prise en charge des infarctus, qui aurait été réservée aux hôpitaux publics. Cette tentative a été abandonnée à la suite d’une vive réaction syndicale.

• Les textes qui sortent sur le Développement Professionnel Continu qui visent à déposséder les professionnels de leur FMC et de leur EPP, et de les étatiser.

• L’intervention du ministère dans la vie conventionnelle, et la rupture des négociations qui en a résulté. Cette étatisation de la santé est inscrite dans la loi HPST.

On en voit déjà les conséquences, et l’année syndicale qui s’annonce risque d’être chargée.

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Objet : Mise à disposition de nouveaux _ vaccins grippaux pandémiques (H1N1) – Extraits | |Deux nouveaux vaccins grippaux pandémiques (H1N1) sont mis à disposition de certains établissements de santé : Panenza® du laboratoire Sanofi-Pasteur et Celvapan® du laboratoire Baxter.

I. Le vaccin Panenza® _ Le vaccin Panenza® vient d’obtenir l’autorisation de mise sur le marché. Il s’agit d’un vaccin non adjuvé produit sur oeuf, fragmenté. _ L’avis du Haut Conseil de la Santé Publique en date du 28 octobre 2009, joint en annexe I, définit les personnes auxquelles il convient d’administrer ce vaccin :

1. Femmes enceintes du premier trimestre avec facteurs de risque ;

2. Femmes enceintes du deuxième et troisième trimestre avec ou sans facteurs de risque ;

3. Nourrissons de 6 à 23 mois avec ou sans facteurs de risque ;

4. Personnes atteintes du dysfonctionnement du système immunitaire inné ou acquis : – Enfants de 6 à 23 mois, atteints de pathologies oncologiques ou hématologiques ; – Enfants de 6 à 23 mois, ayant bénéficié d’une greffe de cellules souches hématopoïétiques ; – Personnes ayant bénéficié d’une greffe d’organe depuis plus de trois mois ; – Personnes atteintes de maladies infl ammatoires et/ou auto-immunes telles que listées dans l’ALD 21 et 25 et recevant un traitement immunosuppresseur ; – Enfant de 6 à 23 mois infectés par le VIH ;

5. Sujets thrombocytémiques, hémophiles ou sous anticoagulant ne pouvant recevoir d’injection intramusculaire, avec facteur de risques liés à la grippe.

L’administration de ce vaccin s’opère par voie intramusculaire, mais le vaccin peut être administré par voie sous-cutanée pour les personnes ne pouvant recevoir une injection intramusculaire.

Le vaccin se conserve entre +2° et +8° C dans son emballage d’origine, à l’abri de la lumière. A aucun moment, il ne doit être congelé. Il est à préciser qu’après la première ouverture du fl acon, celui-ci doit être utilisé dans les 7 jours s’il est conservé entre +2°C et +8°C. Pour faciliter la traçabilité et l’élimination au moment opportun des fl acons multidoses, il est suggéré d’écrire clairement la date d’ouverture du fl acon sur l’étiquette.

Compte tenu du conditionnement (fl acon de dix doses), du nombre de vaccins mis à disposition et de la nécessité de ne pas perdre de doses, le vaccin Panenza® ne sera disponible que dans les établissements sièges de SAMU ou ayant une consultation dédiée «grippe». En conséquence, la vaccination avec Panenza® sera pratiquée dans ces seuls établissements, qui devront mettre en place une organisation pour permettre de répondre à la demande de vaccination émanant des autres établissements de leur département.

Le vaccin Panenza® est également disponible dans les centres de vaccination.

II. Le vaccin Celvapan®

Le Celvapan® a obtenu son autorisation de mise sur le marché pour la vaccination de toute personne âgée de plus de six mois. Il s’agit d’un vaccin non adjuvé préparé sur culture de cellules.

Ce vaccin est exclusivement réservé aux personnes présentant une allergie de type anaphylactique aux protéines aviaires (oeuf, viande, poulet, ovalbumine).

A ce jour, la vaccination comporte l’injection de 2 doses de ce même vaccin, à 21 jours d’intervalle minimum.

L’administration de ce vaccin s’opère par voie intramusculaire.

Le vaccin se conserve entre +2° et +8° C dans son emballage d’origine, à l’abri de la lumière. Le produit doit être utilisé immédiatement après la première ouverture. La stabilité physique et chimique en cours d’utilisation a toutefois été démontrée pendant 3 heures à température ambiante.

Compte tenu du conditionnement, du nombre de vaccins mis à disposition, des conditions de conservation et de la nécessité de ne pas perdre de dose, le vaccin Celvapan® ne sera disponible que dans les centres hospitaliers régionaux et au centre hospitalier de Cayenne. En conséquence, seuls ces établissements vaccineront avec Celvapan® et devront mettre en place une organisation pour permettre de répondre à la demande régionale.|(gallery)

332 – CardioNews – « Il s’agit d’un texte équilibré qui s’appliquera pendant au moins un an jusqu‘à la mise en place de la prochaine convention ». Satisfecit de la Ministre lors de la présentation à la presse de ce nouveau règlement arbitral. Nouveau à au moins deux titres : ce règlement vient enfin d’être enfin dévoilé après un mois de retard et c’est la première fois qu’il s’applique en cas de hiatus conventionnel.

Comme toujours deux lectures sont possibles : l’optimiste qui se rappelle les sept années de règlement minimal conventionnel pour les médecins spécialistes avec ses contraintes, son gel tarifaire prolongé et ses pénalités sociales en tout genre et la pessimiste qui constate que malgré des effets d’annonces, ce règlement n’apporte aucune autre avancée que la majoration à 23 € du C pour …. le 1er janvier 2011 !

Les autres mesures sont à l’avenant avec un saupoudrage dans un sens ou dans l’autre : les incitations financières à la télétransmission (0,07 € par FSE avec 250 € forfaitaires en plus si le médecin transmet plus de 75 % de FSE et 250 € pour les forfaits ALD des généralistes.) sont contrebalancées par les pénalités de 0,50 € pour les réfractaires. La majoration de 20 % de bonus dans les zones défavorisées est reconduite mais uniquement pour les généralistes. Les objectifs de 543 millions d’euros de maîtrise médicalisée s’attaquent aux antalgiques et antidiabétiques oraux. Le dispositif de permanence des soins est reconduit sans aucune avancée pour les astreintes non rémunérées des spécialistes. La FPC est prolongée en 2011 jusqu’au DPC pour 2012. Correction d’une injustice, le secteur II devient accessible pour les assistants spécialistes des CHU ; ce qui signifie au moins que le secteur II est préservé en l’état jusqu’à la nouvelle convention.

Bref, les spécialistes sont une fois encore les oubliés du système : pas de revalorisation en dehors du mécanique C2 à 46 €, pas de réévaluation du coût de la pratique de la CCAM, pas de secteur optionnel – il est vrai que les cardiologues en étaient exclus – pas de règlements des astreintes pourtant obligatoires. Tout est renvoyé à la négociation conventionnelle. C’est finalement la seule bonne nouvelle : il reste un contenu à négocier dans une future convention. Sinon à quoi servirait encore la convention si le règlement arbitral national suffisait avec un échelon contractuel régional ?

332 – La Société Française de Cardiologie est fière de saluer la remise de l’épée d’Académicien au Professeur André Vacheron. En présence de la ministre de la Santé, du Chancelier de l’Institut, de plusieurs Secrétaires perpétuels, de nombreux confrères de l’Académie de Médecine et de l’Académie des Sciences Morales et Politiques, Monsieur Yvon Gattaz, président de l’Académie des Sciences Morales et Politiques, a rappelé la brillante carrière médicale du Professeur André Vacheron. Foi, espérance et persévérance, tel est le message que nous délivre le Professeur Vacheron lors de son discours d’investiture à l’Académie des Sciences Morales et Politiques.

332 – Ce mois-ci l’actualité est telle qu’il y aurait matière à plusieurs éditos. Qu’on en juge. A peine la Cour de Cassation a-t-elle dénié le droit aux médecins spécialistes en médecine générale de coter leurs actes en CS que le Président de la République annonce la fin de ce qu’il qualifie lui-même d’injustice ! Et derechef d’annoncer pêle-mêle la revalorisation du C à 23 € pour… 2011 et la création d’une nouvelle mission pour sauver la médecine de proximité, confiée à une personnalité médicale, effectivement remarquable, en la personne de Elisabeth Hubert, alors même que les conclusions de la mission Legmann ne sont pas analysées.

Et parallèlement est publié le Règlement Arbitral Conventionnel, destiné à combler le hiatus conventionnel laissé par la non-reconduction de la convention 2005 et le refus ministériel d’approuver de nouvelles négociations.

C’est ce dernier point qui retiendra notre attention, et ceci bien qu’il ne réponde en rien aux préoccupations des médecins spécialistes ni à celles des cardiologues en particulier. Mais parce qu’il reprend, entre autre, les principes de maîtrise médicalisée avec un objectif de réduction de dépenses de 543 millions d’euros dont plus de 50 % sur les génériques soit 289 millions d’euros. Le dossier fenêtre sur « les génériques » de ce numéro vous précisera de manière très complète et documentée les différents enjeux de ce type de prescriptions ou plutôt de substitutions qui rapportent près de 17 % de marge arrière aux pharmaciens contre moins de 2 % pour les produits princeps, soit plusieurs centaines millions d’euros, dit-on, plus que le bénéfi ce attendu par l’Assurance Maladie !

Et il faut rappeler que, outre les différences potentielles d’actions pharmacodynamiques bien démontrées par le professeur Ludovic Drouet, les génériques ne sont pas des médicaments comme les autres, à plus d’un titre.

Trois exemples : – Ils n’ont pas de pharmacovigilance spécifique. – Le médecin ne peut choisir le générique et le rendre « non substituable» ce qui améliorerait l’observance des patients troublés par les changements incessants de présentations et de marque et éviterait les erreurs, puisque les génériques n’ont pas obligatoirement toutes les AMM des princeps. – Leurs fabricants ne participent en rien à la formation des médecins que ce soit du fait de leur absence systématique dans les congrès et la presse ou que ce soit par leur absence totale de participation à des actions de FMC. Pire, ils profitent d’une promotion gratuite dans nombre de formations proposées par l’Organisme de Gestion Conventionnel (OGC/FPC).

Alors Messieurs les députés, toujours soucieux des finances publiques et de la qualité des soins, qu’attendez-vous pour légiférer dans ce sens ? La participation à la démarche qualité que l’on exige à juste titre des industriels et à laquelle ils s’efforcent de répondre ne saurait être cantonnée à ceux qui fabriquent les produits princeps !

332 – Si vous ne deviez garder qu’un seul ouvrage cardiologique, retenez celui de Robert Haïat et Gérard Leroy dans lequel Hypertension artérielle, Hypercholestérolémie, Diabète, Angor stable, Syndrome coronaire aigu, Infarctus du myocarde, Post-infarctus, Insuffisance cardiaque chronique, Maladie veineuse thrombo- embolique, Accidents vasculaires cérébraux sont abordés de façon très pratique. Ce vade-mecum réactualise les données concernant les grands thèmes de la cardiologie à la lumière des résultats des grands essais et des recommandations des sociétés savantes, permettant au cardiologue de rester « à la pointe du progrès » de sa spécialité.

Cet ouvrage, concis mais d’une clarté remarquable, très pratique, est le fruit d’un travail considérable, dans la lignée des ouvrages précédents auxquels nous ont habitués les auteurs et dont nous vous recommandons l’acquisition. ■

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332 – Le mois d’avril a été riche en rebondissements de toutes sortes pour les médecins libéraux, qui ne seront pas plus riches pour autant, du moins pas tout de suite. A peine la Cour de Cassation avait-elle rendu une décision négative sur la possibilité pour les généralistes à coter en CS, que le Président de la République, en visite dans un groupe médical pluridisciplinaire de Livry-Gargan, emblématique du « modèle » promu par le ministère de la Santé, annonçait le C à 23 euros et la cotation en CS pour les spécialistes de médecine générale pour le 1er janvier prochain. « La décision est prise » a dit Nicolas Sarkozy. La déconfiture aux régionales – et la perspective des présidentielles de 2012 -, ainsi que la fronde tarifaire engagée auparavant, et selon des formes diverses, par les syndicats médicaux, ne sont sans doute pas étrangères à cette décision présidentielle.

La mission « Hubert »

Dans la foulée, le président de la république a également annoncé la tenue d’une grande concertation sur la médecine de proximité qui sera menée sous la houlette de l’ancienne ministre de la Santé, Elisabeth Hubert (ci-dessous). Les propositions de la mission « Hubert », qui s’achèvera en septembre, pourront avoir une traduction législative à l’automne ou trouver leur traduction dans la future convention. Sans préjuger de ses conclusions, on s’interroge tout de même sur la nécessité de cette nouvelle concertation qui arrive après les EGOS, le rapport Vallancien sur les maisons de santé à l’automne dernier, et la mission Legmann… Si on ne sait pas comment restructurer l’offre des soins de premiers recours dans notre pays, on ne le saura jamais ! Cela laisse une impression de disque rayé, et surtout d’un gouvernement qui gagne du temps et… de l’argent !

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Les médecins libéraux ne sont d’ailleurs pas dupes, qui ne prennent pas comme un cadeau mais comme un dû, un C à 23 euros qu’ils attendent depuis 2007, et la possibilité de coter en CS pour les généralistes alors que la reconnaissance de la médecine générale comme spécialité à part entière date de 2004. Et pour ce dû, ils n’entendent pas attendre encore jusqu’à l’année prochaine. « Les médecins généralistes n’attendront pas jusqu’à Noël », prévient MG France, qui, avec ses alliés SNJMG, Union Collégiale et Union Généraliste-FMF, appelle à une grève totale de la télétransmission, à une manifestation le 20 mai prochain devant les ARS, et à une « journée d’action » pour « la reconnaissance immédiate et entière de la spécialité médecine générale le 18 juin ». La CSMF ne se laisse pas amadouer non plus par « des promesses incertaines car trop lointaines », et maintient son mouvement de contestation tarifaire « unitaire », appelant les généralistes à prendre 23 euros pour la consultation en cabinet et 33 euros pour la visite, et les spécialistes à appliquer le C2 consultant à 46 euros, le tout conformément à l’avenant conventionnel n° 23 signé le 29 mars 2007. Elle appelle aussi « tous les médecins en cabinet et en établissement à exiger la rémunération des gardes et astreintes comme le prévoit le texte conventionnel signé en 2005 avec le paiement des astreintes, dès lors qu’un médecin, y compris spécialistes en établissement, est inscrit sur le tableau des gardes ». Quant au SML, en retrait de la contestation tarifaire, il durcit néanmoins le ton face à « une vexation supplémentaire inutile avec le report de ces mesures au 1er janvier 2011 ». Il appelle à ne grève totale de la télétransmission depuis le 21 avril dernier, et demande l’inscription du C à 23 euros dans le règlement arbitral.

On sait qu’il y sera depuis que Nicolas Sarkozy l’a dit. Mais à la fin avril, c’est tout ce que l’on connaissait du texte que l’arbitre conventionnel, Bertrand Fragonard, avait remis le 20 du mois à Roselyne Bachelot, et qui fera office de convention, jusqu’à la nouvelle… l’année prochaine ! ■(gallery)

332 – Christian Ziccarelli – Les Mursi vivent en lisière du parc national de Mago, au sudouest de l’Ethiopie, dans la vallée de la rivière Omo, située dans la dépression du rift, à proximité de la frontière du Soudan et du Kenya. A 60 km de Jinka, après avoir franchi l’escarpement du même nom, la piste chemine dans une vaste plaine couverte de savane semi-aride et d’étendue broussailleuse, immense réserve d’espèces de mammifères et d’oiseaux. Il faut plus de deux heures pour atteindre, enfin, l’une des entrées du territoire de cette ethnie. Accompagné d’un garde armé d’une Kalachnikov, la rencontre avec ce peuple d’un autre temps, gardien sans le savoir de notre patrimoine commun, est des plus fascinantes. C’est un des derniers peuples d’Afrique (Sara du Tchad) où les femmes portent encore des ornements labiaux (labret) et auriculaires en forme de disque plat.

Semi-nomades, ils établissent leurs villages près d’un cours d’eau où ils cultivent quelques arpents de terre. Ces hameaux d’une vingtaine de huttes de petite taille (moins de 1,20 m de hauteur), bâties sur une armature d’acacias et couvertes de chaume, changent régulièrement d’emplacement, aux grés des attaques de la mouche tsé-tsé, des tiques, des sangsues, des anophèles. Dans ces abris rudimentaires, serrés les uns contre les autres, ils dorment dans une absence totale de confort avec juste une peau de vache étendue sur le sol.

Une liberté sexuelle avant mariage

La polygamie est habituelle, mais chaque femme a sa propre case, avec ses enfants. Pour le père, avoir des filles est une rente, chacune d’elle représentant en termes de dot un gain de vingt à trente vaches (patrimoine assurant la survie de la tribu) et une ou deux Kalachnikov ! Chez les Mursi, contrairement à leurs voisins (les Hamer, les Surma, les Bona…), les femmes ne sont pas excisées et les hommes circoncis. La liberté sexuelle est la règle pour les fi lles jusqu’à la date du « mariage », vers 16, 17ans. Mais avoir un enfant dès l’âge de 12 ans n’est pas inhabituel ! Elles accouchent dans la forêt, ceci expliquant la forte mortalité maternelle et infantile. Les femmes d’un même « mari » peuvent habiter dans des villages différents. Les hommes, guerriers nus ou couverts d’une peau de panthère et coiffés de défenses de phacochères, portent la Kalachnikov à l’épaule. L’allure fière, ils arborent des scarifications, preuves de leur courage et de leur vaillance aux combats. Leur corps est couvert de peinture à base de cendre et de gypse, apanage de la beauté. Ils sont connus pour leur instinct belliqueux et sont souvent en conflits larvés avec leurs voisins (Hamer…).

Les femmes, cheveux rasés, ont de larges disques aux oreilles (en bois, puis en terre cuite) et des labrets parfois de grande dimension (jusqu’à 20 cm de diamètre) insérés dans leur lèvre inférieure. En terre cuite, ces plateaux en forme de poulie sont décorés de motifs géométriques variés et parfois peints. La taille est à la mesure de la dot exigée par la famille des jeunes filles à marier et de leur rang social. Elles portent un pagne en peau de vache ou de chèvre et sont parées de colliers de perles multicolores ou faits de coquillages et de bracelets en fers (bras et chevilles).

Leur alimentation, à base de purée de sorgo ou de maïs, est complétée par les produits de la chasse, de l’élevage (vaches, chèvres), de la pêche et par la cueillette de fruits. Comme les Masaï, ils consomment régulièrement du sang de Zébu, prélevé à la veine jugulaire. Les anciens, respectés par tous, prennent les décisions concernant la tribu et choisissent leur chef. Animistes, ils vénèrent la nature, un arbre, une source… et enterrent leur mort dans la forêt. ●(gallery)

332 – Vidal

D’après le pitch de l’éditeur, « Vidal pour iPhone est le compagnon idéal du praticien nomade. Pratique, rapide, actualisée, cette application est disponible à tout moment et sans connexion Internet, cet outil “embarqué” permet de consulter de façon simple et rapide une information sur le médicament. » « La navigation est très facile à l’aide de menus, de liens hypertextes ou d’icônes spécifiques qui contribuent à la bonne ergonomie de l’application. » C’est l’éditeur qui le dit et ce n’est pas faux. Ce qui blesse, c’est le prix, qui est annuel – et donc renouvelable – puisque, dans le contrat, Vidal assure la pérennité de l’application Vidal 2010 au-delà d’avril 2011 mais sans mise à jour. Il faudra alors s’acquitter de la licence Vidal 2011 !

Vidal – Sortie : 19 avril 2010 – Version : 1.00 – Editeur : Vidal – Langue : Français – Prix promotionnel 14,99 € – Normal (par an) 29,99 €

Impact santé

C’est la première édition d’un journal médical d’actualité santé en langue française accessible directement sur iPhone sans passer par le navigateur internet. Nombre d’entre nous étaient déjà utilisateurs des applications de la presse nationale généraliste comme le Monde ou Libération. Saluons cette première initiative gratuite du groupe Impact. Gageons qu’elle sera suivie.

Impact Santé – Sortie : 21 avril 2010 (mise à jour) – Version : 1.2 – Editeur : Impact Medecine – Langue : Français  – Gratuite

monKronoSanté

La troisième application « monKronoSanté » s’adresse d’abord à nos patients. Peut-être vous en parleront-ils ? Il s’agit en fait de la mise en compatibilité iPhone d’une application, déjà développée sur internet via un widget initialement créé par les laboratoires Wyeth. Pfizer a poursuivi le développement de cette application qui est un passeport santé , orienté vers les patients atteints de pathologies chroniques, mais cette fois en application nomade iPhone. Une fonction nouvelle spécifique mérite un coup de chapeau : la balise de détresse : un bouton d’alerte d’urgence permet d’envoyer automatiquement par mail à un contact présélectionné les coordonnées GPS de votre lieu d’accident ! Cela peut servir à tout le monde… à condition d’avoir du réseau.

monKronoSanté – Sortie : 5 avril 2010 (mise à jour) – Version : 2.0 – Editeur : Wyeth Pharmaceuticals France – Langue : Français – Gratuite

332 – Jean-François Thébaut et Catherine Sanfourche – Qu’est-ce qui vous a amené à la médecine ? _ Dalil Boubakeur : Je suis né à Alger où mon père était professeur. Des évènements familiaux ont fait que nous avons eu affaire à la médecine pendant la guerre. Or, l’occupation allemande a persécuté des médecins, dont beaucoup étaient juifs. Moi, né en 40, je n’en ai pas souffert, mais ma soeur, née en 42, a failli mourir par manque de soins, de médicaments, et ce sont des médecins juifs qui l’ont sauvée. Pour mon père, la médecine était donc ce qu’il y avait de mieux ! Toute mon enfance a été bercée par la célébration de ces médecins !

Votre formation médicale vous fait-elle voir les choses différemment de vos prédécesseurs non-médecins à la Mosquée ? _ D. B.: Je suis musulman, religieux, je connais la doctrine, mais je ne peux pas m’empêcher d’être médecin ! Cela se traduit par un réflexe d’analyse de tous les événements, spirituels, théologiques, de la foi, de la croyance, de la raison. On est formaté à avoir une analyse qui va dans le plus fin du détail. A l’époque de mon PCB, j’avais un patron, Raoul-Michel May, célèbre biologiste, collègue de Jean Rostand, qui nous obligeait à voir les faits de la vie sous l’angle de la science, l’expérience et de l’observation, et nous a orientés vers Darwin, Lamarck : tout évolue « panta rei » ! Ensuite, étudiant à Sainte-Anne, ce fut la découverte de Freud : l’essentiel chez nous est l’inconscient et nous avons des pulsions primaires contre lesquelles nous ne pouvons que fortifier notre surmoi ! Cette découverte m’a bouleversé. Puis ce fut la découverte du fonctionnement du cerveau : tout l’être humain fonctionne sur ces synapses libératrices de substances chimiques, les neurotransmetteurs, qui vont déterminer une contraction, une dilatation, mais surtout, un plaisir ou une souffrance. Le sentiment du plaisir ou de la souffrance, voyez le rôle des endorphines ! C’est le bon Dieu qui a créé tout ça, mais quel bon Dieu ! Nous sommes finalement programmés ! Cette complexité de la structure humaine nous fait appréhender différemment le religieux. La médecine abolit les limites et nous enlève toutes les oeillères pour voir les choses telles qu’elles sont dans une raison claire.

A l’inverse, votre religion vous amène-t-elle à voir les concepts médicaux sous un angle différent ? _ D. B.: Je n’explique pas le besoin de religieux. Je me garde de toute théorie. Et pourtant, le sens d’une transcendance se retrouve dans toutes les civilisations et à toutes les époques, cela m’a toujours frappé. Pour moi, cela doit conduire à une tolérance absolue. Mes fidèles ici connaissent mes idées d’ouverture et de tolérance, mais c’est une tolérance qui est humaniste et scientifique. En faisant mon métier de médecin, je n’ai pas vu un millimètre de différence entre un Noir, un Blanc, un Arabe, un Européen…

L’évolution très technologique de la médecine vous inquiète-t-elle ? _ D. B.: Non, au contraire, je fonde de grands espoirs dans cette évolution. Les greffes d’organes sont une de ces grandes espérances. Mais le plus grand espoir réside peut-être dans les promesses offertes par les cellules souches. Je suis passionné par les découvertes potentielles à partir des cellules embryonnaires ou des cellules souches d’adultes dans certains tissus totipotents, qui peuvent devenir de la rétine, et d’autres structures organiques. C’est extraordinaire, surtout en cardiologie ! Le muscle cardiaque régénéré par ces cellules semble être une promesse pour demain.

On bute en ce moment sur le hiatus entre le progrès médical et les possibilités de les financer. Pensez-vous qu’on doive privilégier l’individu au détriment de l’intérêt du plus grand nombre, ou l’inverse ? _ D. B.: L’être humain aspire légitimement à vivre le mieux possible, et la médecine est un extraordinaire facteur de progrès humain. Si la médecine peut rendre à quelqu’un une fonction ou une capacité perdue, c’est formidable. Mais se pose le problème de l’éthique et de la démocratisation de ce progrès. Nous ne sommes pas différents les uns des autres, et aucun être humain ne peut accepter sa propre déchéance. Et nous sommes tenus de donner aux malades des soins « éclairés », le meilleur de la médecine à un moment T. Malheureusement, c’est souvent une utopie. La déontologie médicale évoluera-t- elle et le médecin ne sera-t-il plus tenu de donner les meilleurs soins à tous, en raison des contingences économiques ou de la démographie ? C’est une grave question. ■

332 – Les médecins ne sont plus les patrons à l’hôpital

_ _ «La réforme de la gouvernance, qui a été faite de façon très dogmatique, est de type très entreprenarial, commente le Dr Michel Hanssen, responsable de pôle et chef du service de cardiologie interventionnelle de l’hôpital d’Haguenau (Bas-Rhin), et président du collège national des cardiologues des hôpitaux généraux (CNCHG). En préalable, j’estime très dommageable que la réforme Mattei, qui commençait à porter ses fruits, qui satisfaisait beaucoup de directeurs d’hôpitaux et de médecins, n’ait fait l’objet d’aucune évaluation avant l’élaboration de la loi HPST. Mais ça, les hospitaliers en ont l’habitude qui ont vu défiler presque autant de réformes que de ministres de la Santé ces dernières décennies… » Pour lui, le défaut majeur de la nouvelle gouvernance réside dans ce pouvoir quasi-exclusif donné au directeur, « personnage patronal tout à fait majeur, qui aura toutes les rênes en main ». Certes, le président de la CME garde quelques pouvoirs non négligeables, mais « beaucoup de choses dépendront des rapports entre les deux hommes ».

Des exemples ? « Trois noms seront proposés au directeur par la CME pour sa représentation au sein du directoire, en conseil d’administration. S’ils les refusent, trois autres noms seront proposés, et s’ils ne conviennent toujours pas, c’est le directeur qui nommera les représentants de la CME. Le même mécanisme aura cours pour la désignation des chefs de pôle qui étaient jusqu’à présent élus par leurs pairs. Les confrères pressentis pour travailler dans l’hôpital ne passeront plus en CME, mais par les responsables de pôle. La CME devient une instance relativement virtuelle, une instance d’information mais qui n’aura pas beaucoup son mot à dire. Tout privilégie le binôme directeur-président de CME. Les optimistes disent qu’il faudra bien qu’ils s’entendent, mais tout va reposer sur les relations entre deux hommes… »

De toute évidence, la nomination des médecins par le directeur de l’hôpital a du mal à passer. Et soulève une interrogation particulière chez les PUPH. Cardiologue à l’hôpital Georges Pompidou (Paris), chercheur à l’INSERM, le Pr Albert Hagège est aussi vice-président de la Société Française de Cardiologie, mais s’exprime ici en son nom propre : « Le pouvoir renforcé du directeur, qui peut nommer ou pas les médecins, rend les choses compliquées. Comment cela se passera-t-il pour la nomination des hospitalo-universitaires ? Que deviennent le conseil consultatif et la CME, puisque le directeur pourra se passer de leur avis ? La loi HPST suit une logique purement économique, avec une volonté respectable d’améliorer la gestion hospitalière dans l’intérêt collectif, mais la centralisation des pouvoirs ne va pas faciliter les choses, sans compter qu’elle peut être aussi source de dépenses. Comment cette logique économique va-t- elle pouvoir s’harmoniser avec la logique médicale ? L’incertitude plane sur l’avenir des CHU qui forment les médecins, ce qui, comme chacun le sait, ne rapporte pas d’argent mais en coûte ! »

C’est aussi l’avenir qui préoccupe Michel Hanssen, et en particulier la perte d’attractivité de l’hôpital pour les jeunes générations. « Dans le cadre de la fonction publique, l’hôpital na pas été le plus arc-bouté contre les réformes, souligne-t-il. Mais on est en train de charger la barque un peu trop et cela n’est pas bon dans le contexte actuel de la démographie médicale. » En outre, la clause de nonconcurrence, qui interdit à un PH ayant exercé cinq ans dans un hôpital de s’installer en privé dans le territoire d’influence de l’établissement pendant les deux ans qui suivent son départ. « Il va être difficile de faire venir des jeunes à l’hôpital, commente Michel Hanssen. Ils risquent de ne pas y entrer de peur de ne pouvoir en sortir, et cette mesure de protection de l’hôpital public risque d’être contreproductive. » ■

La portion congrue du secteur privé auprès des ARS

Parmi les huit collèges qui composent la conférence régionale de santé (CRS), celui des « offreurs des services de santé » comprendra notamment cinq représentants des hôpitaux publics désignés par le directeur de l’ARS, dont au moins deux présidents de CME de centres hospitaliers et de CHU, ainsi que deux représentants des établissements privés à but lucratif, dont au moins un président de CME. Ces représentants sont désignés « sur proposition » de leur fédération respective, la FHF pour le public, la FHP pour le privé. Et les libéraux ne sont guère mieux lotis par la composition des conférences de territoire. Sur les cinquante membres au plus qui les composent, dix au plus représenteront les établissements de santé, soit cinq représentants « des personnes morales gestionnaires », et cinq au plus présidents de commission médicale ou de conférence médicale d’établissement, également désignés sur proposition des fédérations hospitalières. Pour les médecins libéraux, le bât blesse deux fois, par la sous-représentation du secteur privé, et la désignation de cette représentation par la FHP. Selon le président de la conférence nationale des présidents de CME du privé, Jean-Luc Baron, cette représentation « réduite à sa portion congrue » est très inquiétante. « Cela signifie que pour faire entendre notre voix sur certains dossiers, nous devrons développer des stratégies d’alliances au sein de la CRS, qui compte un nombre exorbitant de représentants, une centaine. On demande l’avis de tout le monde, mais je crains qu’en fin de compte le seul décideur ne soit le directeur de l’ARS. Quant à la désignation de nos représentants de CME par la FHP, c’est choquant. Nous n’avons aucun problème avec la structure nationale, mais les délégations régionales de la FHP sont des instances autonomes et tout peut arriver, y compris que telle délégation régionale décide de se passer de l’avis des CME ! » Jean-Luc Baron a donc demandé au président de la FHP d’adresser un courrier à leurs représentations régionales respectives les incitant à désigner ensemble les représentants à la CRS. Concernant les conférences de territoire, Jean-Luc Baron souligne, outre là encore une faible représentation des CME, un problème de désignation. Le décret dit en effet que la répartition des sièges tient compte des différentes catégories d’établissements implantés dans le territoire de santé. « Dans nombre de territoires, il n’y a pas de tissu hospitalier diversifi é, avec CHU, CHG, CAC, etc. Dès lors, à qui donnera-t-on la représentation au sein de la conférence de territoire ? »

Cardiologue à Tours, président de la conférence régionale des CME du privé et membre du conseil d’administration de la conférence nationale des présidents de CME du privé, Olivier Bar juge ces décrets « catastrophiques, qui traduisent une tendance apparemment irréversible à la non-reconnaissance des médecins des établissements privés ». « Les tutelles considèrent que les seuls interlocuteurs sont leurs directeurs, analyse Olivier Bar. Cela traduit la volonté d’imposer aux établissements privés des contraintes, dans l’intérêt général, mais sans respect pour l’indépendance des médecins libéraux qui se retrouvent dans la situation complexe où ils sont à la fois libéraux, non représentés auprès des tutelles, responsables individuellement et contraints par les engagements pris par leurs établissements ! » Pour Olivier Bar, tout cela trouve une traduction « scandaleuse » dans le fait que les CME d’établissements privés n’ont aucun statut juridique. Il veut cependant voir une lueur d’espoir : « Le ministère de la Santé a récemment indiqué qu’il allait allouer une enveloppe à la conférence national des présidents de CME du secteur privé, c’est peut-être un début de reconnaissance… »(gallery)

332 – CSC et cabinet annexe

Question : « Les cardiologues de ma clinique disposent au sein de l’établissement d’un cabinet, où ils assurent par roulement des consultations pré-opératoires sur des malades adressés par les anesthésistes, au décours de la consultation d’anesthésie. Ces patients ne sont pas hospitalisés et sont donc vus en ambulatoire. Puis-je coter une CSC, bien que la consultation ne soit pas faite dans mon cabinet habituel, et qu’elle soit réalisée à la demande de l’anesthésiste, et non du médecin traitant ? » _ Réponse : oui. En effet, l’article 15-1 des dispositions générales de la nomenclature, qui définit la CSC, mentionne qu’il s’agit d’une « consultation spécifique au cabinet par un médecin spécialiste en pathologie cardiovasculaire ou en cardiologie et médecine des affections vasculaires ». _ Le texte n’apporte aucune restriction sur la nature du cabinet et, en particulier, ne précise pas « au cabinet du cardiologue ». Ce libellé signifie en fait que la CSC ne peut pas être cotée en établissement sur un malade hospitalisé. _ Par ailleurs, il n’y a pas pour la CSC de règle d’adressage. Le malade peut être envoyé par le médecin traitant, un autre spécialiste, ou venir de lui même. Quel que soit le cas de figure, il faut par contre qu’il y ait une « rédaction de conclusions diagnostiques et thérapeutiques », transmise au médecin traitant avec l’accord du patient.

CSC et cotation de l’ECG

Question : « Puis-je coter CSC + DEQP003 ? » _ Réponse : non. Ce même article 15-1 notifie que la cotation CSC « inclut l’examen du patient, la réalisation d’un électrocardiogramme d’au moins douze dérivations sur un appareil de trois pistes minimum ». _ D’une façon plus générale, la CSC, comme tous les actes de consultation, ne peut pas être cumulée avec la cotation d’un acte technique.

Echocardiographie transthoracique au lit

Question : « Dans ma clinique, je suis amené à pratiquer, en salle d’échocardiographie, des échocardiogrammes sur des malades de chirurgie, en période postopératoire précoce, et pour les quels le lever n’est pas encore autorisé. Ils sont descendus dans leur lit dans lequel ils restent pour l’examen. Puis-je coder DZQM005 (Echographie- doppler transthoracique du coeur et des vaisseaux intrathoraciques au lit du malade, 111,71 €) ? » _ Réponse : non. Le texte de la CCAM précise que le code DZQM005 s’applique pour « un patient en salle d’urgences, réanimation, USI, USIC. » _ Vous devez donc coder DZQM006 (95,66 €) _ Par contre, si le patient est encore dans le secteur de réanimation chirurgicale, et que vous devez vous y déplacer avec l’échographe, vous pouvez coder un DZQM005. ■

| Pages jaunes 712| |

Attention piège

| |Une cardiologue a reçu une facture de 297,80 € avec l’en-tête « Pages Jaunes. L’annuaire professionnel ». Si on lit un peu rapidement, comme le font souvent les médecins, toujours plutôt pressés, on ne s’aperçoit pas que le logo est en surimpression sur le chiffre « 712 », en grisé très clair. En fait, il ne s’agit pas de l’annuaire « Pages jaunes » bien connu, et pour lequel l’inscription sans mention publicitaire a jusqu’à présent été gratuite, mais du site « Pages Jaunes 712 », payant, et qui manifestement joue sur l’ambiguïté de la similitude de noms. _ Ce site semble d’ailleurs être une coquille vide car, lorsqu’on tente une recherche de professionnels dans différents corps de métiers dans différentes grandes villes de France, on a toujours la même réponse : « Aucun résultat disponible pour votre recherche ».|

332 – CardioNews – Le Cardiologue : Quelqu’un de chez vous, en la personne d’Élisabeth Hubert, vient d’être mandaté par Nicolas Sarkozy pour « réconcilier » avec sa majorité un corps médical sérieusement dérouté. Sera-t-elle ponctuelle au rendez-vous ?

Jean-Pierre Cébron : Je la connais bien pour l’avoir fréquentée depuis les bancs de l’Université. J’ai suivi son parcours politique, admiratif de sa capacité d’engagement. Il me semble que sa nomination, aujourd’hui, constitue un signal intéressant pour les médecins car sa personnalité est unanimement reconnue. Pour autant, le problème dont elle hérite est complexe et c’est quelque part une nouvelle « mission impossible » dès lors qu’elle ne maîtrise pas l’aspect financier des choses ! On verra bien …

Le C à 23 € des généralistes ?

J.-P. C. : Ce n’est pas cela qui va régler les problèmes d’organisation ou de démographie de la médecine mais qu’au moins soit restauré le respect de l’engagement pris ! Mon exercice personnel est de type plutôt hospitalier et je suis plus sensible à la mise en œuvre de la loi HPST qui m’apparaît de nature à avoir un effet authentiquement structurant sur l’offre. Evidemment en établissement mais également en cabinet de ville par le biais des SROSS ambulatoires, même s’ils ne restent non opposables dans un premier temps… Ces ARS, on sent bien que c’est une armée qui se met en route !

Faites-vous partie de ceux qui s’en réjouissent ou que ça inquiète ?

J.-P. C. : Ces Agences seront forcément structurantes même si ce n’est pas pour l’immédiat. Pour ou contre me semble donc un faux problème. Comment aller contre un effet structurant ? On n’est pas, non plus, condamnés à l’opposition et on peut même y trouver des partenaires. Il me semble, pour rester au niveau du constat du jour, qu’elles auront nécessairement, en matière de démographie par exemple, du mal à faire pire que les anciennes structures : c’est quand même le prototype du sujet qu’il était possible d’anticiper ! Un peu plus de cohérence ne sera donc pas difficile …

Avez-vous déjà eu l’occasion de rencontrer Mme Desaules, votre directrice d’ARS ?

J.-P. C. : Personnellement non, mais le président de l’URML l’a déjà rencontrée à plusieurs reprises. Il nous a rapporté des audiences avec une personnalité ouverte, « communicante ». Je n’ai pas le sentiment que les syndicats de verticalité aient vocation à avoir un accès direct avec elle. Le dialogue transitera donc forcément avec les URPS, Unions Régionales de Professions de Santé où il est évidemment important de siéger. Les discussions sont en cours et on essaie, nous, d’avoir deux cardiologues en position éligible, …

Vous avez une expérience en ETP (Éducation Thérapeutique du Patient), vous avez une expertise également en télécardiologie … Autant de sujets qui vous mettent quand même en première ligne du dialogue avec cette nouvelle institution…

J.-P. C. : En ETP, nous avons commencé en septembre, en télécardiologie, nous avons déjà une centaine de patients implantés sous télésurveillance … Tout cela marche bien et intéresse visiblement les observateurs. Nous en reparlerons dans une réunion organisée dans le cadre du cycle sanofi-aventis. Pour autant ces initiatives intéressent-elles tous les cardiologues d’exercice libéral ? Confusément, tous savent bien que c’est là un mouvement qui se met en route, inexorable. Et qu’il vaut toujours mieux, parce qu’il a une forcément une « prime à l’innovation », être dans les projets qu’en dehors. Je me dis aussi que, de ce point de vue et parce que ni la télémédecine ni l’ETP ne se décrètent, les ARS ont autant besoin de nous, de notre expérience, que nous avons besoin d’elles. Mais tant en matière d’ETP que de télécardiologie, on en parle beaucoup sans trop voir arriver de financements pérennes. J’ai l’habitude, depuis 20 ans, d’ouvrir des chantiers sans disposer toujours de la visibilité théoriquement nécessaire, mais j’ai aussi des scrupules à y engager trop de monde. Ces sujets sont terriblement chronophages et requièrent beaucoup de bonne volonté ; or tout le monde n’a pas vocation à faire du bénévolat ! Qui plus est, j’ai quelques inquiétudes à voir, parfois, des interlocuteurs trop enclins à penser que ces innovations auront un retour sur investissement forcément favorable à l’économie de la santé, à l’égalité d’accès aux soins, à l’efficience du système. Je n’ai aucun doute pour l’avantage en termes de qualité des soins mais j’en ai sur la rentabilité en terme d’impact budgétaire !

332 – CardioNews – On se souvient que pour renouer avec le corps médical passablement dérouté après le Plan Juppé de 1995, Jacques Chirac avait dû renvoyer au créneau le même Alain Juppé pour faire amende honorable sur le registre « J’ai peut-être commis une erreur ». L’affaire fut rondement menée dans la torpeur du début d’été 2000 soit deux ans avant l’échéance de 2002… du moins le maire de Bordeaux jouait-il « sur du velours », Lionel Jospin étant, à Matignon, et Martine Aubry, aux affaires sociales, très occupés l’un et l’autre à rompre tous les ponts avec le corps médical…

Pas de cohabitation cette fois et un hyperprésident en première ligne, en tout cas sans fusible, dans un nouveau conflit ouvert avec le corps médical. Il lui fallait donc un « médiateur » et ce sera, encore mieux… une médiatrice, Elisabeth Hubert, actuelle présidente de la FNEHAD, dont on avait cru comprendre – parce qu’elle l’expliquait à qui voulait l’écoute r- qu’elle avait pris un peu de distance avec la politique depuis qu’elle s’était fait proprement « virer » avec quelques autres « Juppettes ».

Le choix de Nicolas Sarkozy est d’autant plus pertinent que la Dame n’a pas d’ennemis dans le corps médical : elle a été CSMF en 1981 – c’est même là qu’elle a commencé sa carrière politique, repérée par un proche d’Olivier Guichard, un des barons du gaullisme – et elle avait participé aux premiers combats identitaires de la médecine générale avec Richard Bouton qui allait ultérieurement fonder MG-France ! Elle était enfin amie de Dinorino Cabrera, ex-patron-toujours-charismatique du SML et donc de son successeur… Il n’y a guère qu’à la FMF où elle n’ait pas d’appui… Il sera en tout état de cause difficile aux centrales de « casser » un plan que sa feuille de route nous promet pour… fin septembre.

Fin septembre, c’est justement le grand rendez-vous que les mêmes centrales ont avec le suffrage universel chargé de désigner les futurs négociateurs de la Convention et les administrateurs des futures URPS (Unions Régionales de Professions de Santé). Mme Hubert se gardera donc d’interférer dans la campagne électorale en y révélant trop d’aspects de son projet, éventuellement appelé « programme » si elle devait être appelée à le mettre elle-même en œuvre. L’hypothèse ne peut évidemment être écartée a priori puisque « le grand remaniement » est promis dans les mêmes eaux, une fois arrêtées les grandes lignes de la réforme des retraites.

Voilà donc pour le calendrier, idéal aux acteurs, les propositions de la « démineuse » étant appelées à trouver place soit dans le PLFSS ou, par voie d’amendements, pendant sa navette parlementaire, soit dans une loi ad hoc à débattre avant la fin du quinquennat, soit encore – au gré des négociateurs – dans le texte conventionnel à élaborer … sans échéance précise, le « règlement minimal » n’étant pas forcément voué à la précarité. _ Reste à trouver les éléments de fond susceptibles de ramener à la bergerie les médecins-électeurs égarés et à l’exercice libéral quelques vocations défaillantes. Paradoxalement et quoiqu’en disent les centrales, il y a dans le Rapport Legmann largement de quoi jeter les fondations d’une authentique réforme : diversification des modes de rémunération, incitation au regroupement, invention d’un authentique métier d’assistant, … Les auteurs du dernier Livre Blanc de la Cardiologie y retrouvent leurs petits… _ En fait, le véritable rendez-vous assigné à Mme Hubert est ailleurs, et sans doute directement à l’Élysée : on lui demande de dessiner un peu plus précisément le concept de « médecine de proximité » – est-ce là, comme on le soupçonne, un simple artifice sémantique pour (re)parler de médecine « de premier recours », de médecine générale en fait où la médecine spécialisé technico-clinique y trouve-t-elle place ? – et, surtout, de trouver du « grain à moudre », des financements ! _ Dans l’enveloppe constante où la Crise nous assigne à résidence, on sait assez précisément où ils se trouvent : dans les gains de productivité à traquer à l’hôpital, dans la refonte de l’ALD, dans la réforme du financement (TVA sociale) … Mais ce sont-là autant de terrains politiques minés à moins de deux ans de 2012. _ Dans ses missions accessoires, Elisabeth Hubert devra donc savoir aussi exhorter le corps médical à la patience. Pas dans la poche ! En attendant, on rappellera ici les conseils qu’elle délivrait à l’AG de décembre du SNMSCV dont elle était l’hôtesse: « Soyez porteurs de projets, mais soyez-le vite ! » (Revue Le Cardiologue n° 330 de mars dernier)

332 – CardioNews – Chronologiquement le premier acte est la création des ARS. Leur mise en place effective depuis le 1er avril 2010 n’est pas un simple remodelage du Meccano administratif de la santé mais bien la naissance d’une nouvelle administration. Que l’on en juge : disparition du paysage de 8 administrations dont les DDASS, DRASS, URCAM, CRAM, refondation de tous les organigrammes, cohabitation d’agents de culture et statuts différents auxquels sont confiés de nouvelles missions. Il suffit de fréquenter (un peu) les nouveaux locaux pour saisir l’ampleur du changement.

Le deuxième acte sera la constitution des URPS, en remplacement des URML. Créées à l’initiative de la CSMF, les URML ont été conçues comme un outil technique au service de la profession. Certes pour bon nombre de médecins ces Unions sont restées un peu nébuleuses mais il faut dire que le législateur n’a rien fait pour les aider. Ainsi il aura fallu attendre 13 ans pour voir sortir le décret sur la télétransmission des données des Caisses, aucun moyen ne leur a été attribué pour mener l’EPP des médecins libéraux dont elles étaient un des acteurs désignés. Pourtant elles ont su, petit à petit, s’imposer comme un interlocuteur incontournable au niveau régional, s’emparer de dossiers comme ceux de la démographie médicale et de la PDS, s’investir dans des réseaux communicants entre médecins, etc.

Les URPS, tout comme les URML, seront composées de médecins élus au terme d’un scrutin professionnel dont la date est fixée au 29 septembre prochain. Ces élections ont en elles-mêmes un fort enjeu puisqu’elles contribueront à établir la représentation de chaque syndicat. En outre leur résultat ne manquera pas non plus d’être interprété par le Gouvernement, comme l’a été celui des récentes élections régionales, comme un message d’encouragement ou de défiance selon le score qu’obtiendront les syndicats qui, soit, ont soutenu la loi HPST (MG France, FMF), soit l’ont combattu (CSMF, SML). Elles influenceront également directement les futures négociations conventionnelles fixées après leur déroulement.

Les nouvelles URPS auront des missions élargies. En effet elles participeront : – à l’élaboration du schéma régional d’organisation des soins – à l’organisation de l’exercice professionnel, de la PDS, de la continuité des soins et des nouveaux modes d’exercice – à l’amélioration de l’offre de soins et l’accès aux soins des patients – à l’éducation thérapeutique, la gestion des crises sanitaires et à la veille sanitaire – à la mise en œuvre des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens des services de santé et – à celles des contrats sur la qualité et la coordination des soins – au déploiement des systèmes de communication et d information partagées – au DPC – à l’analyse des données du système national interrégime de l’Assurance Maladie – à la représentation des professionnels auprès de l’ARS. _ L’objectif affiché est celui d’une large concertation au niveau régional entre professionnels de santé, clairement identifiés et légitimés par des élections (toutes les professions de santé médicales et paramédicales auront leurs propres URPS), et une ARS, recouvrant tout le champ du médical (hospitalier et ambulatoire) et médico-social. _ Mais on est aussi en droit de s’interroger si ne se cache pas un piège pour la profession, le Gouvernement et le législateur ayant (volontairement ?) laissé des zones d’ombre : – quel sera le degré d’autonomie régionale de l’ARS quand on sait que son Directeur est nommé en Conseil des ministres, qu’il est lui-même sous la coupe du Préfet de région et qu’une agence nationale coiffera toutes les ARS ? – ne s’agit-il pas plus d’une « déconcentralisation » que d’une réelle régionalisation ? – n’a-t-on pas sciemment voulu paralyser les URPS en les divisant en 3 collèges : généralistes, spécialistes et chirurgiens-anesthésistes-obstétriciens ? – et par là-même balkaliniser la profession pour mieux l’amoindrir ? – les URPS et les ARS ne sont-elles pas un moyen de contourner les Syndicats pour mieux les affaiblir, ce qui ne manquerait d’ailleurs pas de soulever un problème de droit, par exemple en leur permettant de conclure des accords régionaux type CAPI hors du champ conventionnel ? – quel sort sera réservé à la médecine libérale de spécialité, grande oubliée des débats depuis des années comme si on voulait la voir disparaître pour cantonner les spécialistes en établissement de santé ?

Une page vierge s’ouvre qu’il revient aux URPS et ARS d’écrire. Pour un syndicaliste l’enjeu est évidemment passionnant. L’avenir dira sans doute vite si cet enjeu est de trouver des voies d’amélioration de l’exercice de la médecine, avec un partenaire loyal à l’écoute d’une profession qu’il connaît mal, ou résister à une étatisation de la médecine libérale dont la loi HPST porte les gènes. Dans tous les cas il conviendra d’être vigilant, de respecter une cohérence syndicale.

C’est pourquoi il est important que les cardiologues, appuyés par une structure syndicale forte que bien d’autres spécialités leur envient, s’engagent dans ces élections pour porter la voie de la cardiologie libérale. Cet engagement est d’autant plus important que notre spécialité, du fait de l’implication en termes de santé publique des maladies cardiovasculaires, ne manquera pas d’être concernée par les programmes des ARS.

L’enjeu est de taille. Du vote des médecins vers des syndicats monocatégoriels ou démagogues ou vers des syndicats responsables et transversaux seuls capables de défendre l’ensemble de la profession, de la faculté d’entente des élus et du degré d’écoute des ARS découlera la capacité de transformer un piège en une chance pour la médecine libérale.

Jean-Pierre Binon

Pourquoi, à l’occasion des fêtes de Noël, ne pas se noyer dans les bulles, afin d’oublier notre triste condition de cardiologue libéral ? La mini-tempête, produite dans la flûte, transforme une dégustation de Champagne en un moment unique, mais toujours répété et festif ! Rappelons schématiquement la vinification du Champagne : _ Pressurage des raisins issus de 3 cépages : un blanc : Chardonnay, deux noirs : Pinot Noir et Pinot Meunier en séparant chaque cuvée. _ Fermentation alcoolique classique. _ Assemblage des différents cépages, crus et ajout pour les cuvées non millésimées, de vins anciens, dits de réserve, pour une homogénéisation de l’appellation. _ Tirage en bouteille avec enrichissement de sucre et de levures qui provoquent une nouvelle fermentation appelée « prise de mousse » nécessitant une bouteille robuste et une solide fermeture, car la pression dans la bouteille est celle qu’un plongeur ressent à 50 mètres sous la mer ! Ce n’est qu’à l’ouverture de la bouteille que sont libérés les 5 litres de gaz carbonique en excès, qui, fuyant la phase liquide, rejoignent l’atmosphère, pour former les fameuses bulles. _ Conservation inclinée et remuage, le plus souvent mécaniquement par gyropalettes, pour faire glisser le dépôt de levures mortes dans le goulot. _ Dégorgement par expulsion des levures du goulot, par congélation du col. _ Remplacement du dépôt expulsé par une liqueur de dosage composée de vin et de sucre déterminant la nature de la cuvée depuis le non dosé jusqu’au doux, comportant plus de 55 g/l de sucre, en passant par le brut, moins de 15 g/l. _ Vieillissement sur lattes variable selon les cuvées de 2 ans pour les Champagnes ordinaires à 10 ans ou plus pour les cuvées de prestige.

Le Champagne est un produit miraculeux élaboré sur une terre nourricière crayeuse qui a, en outre, permis la construction des extraordinaires sous-sols et caves de vieillissement et où la magie des hommes, le moine Dom Pérignon, ou plus probablement les marchands anglais, a imaginé de transmuter des raisins acides et pauvres en sucre, en un vin merveilleux grâce aux bulles qui épanouissent la saveur minérale du raisin et équilibrent l’acidité par la fi nesse de l’effervescence.

Je vous dévoilerai mon producteur préféré que m’avait fait découvrir mon fameux ami, gastroentérologue rémois.

La maison A. Margaine fut fondée en 1920 par Gaston Margaine.

Villers-Marmery, lieu d’exercice de la quatrième génération Margaine, est une enclave dans la Montagne de Reims, terroir du Pinot Noir, où le Chardonnay trouve terre d’excellence, pour exprimer ses caractères vifs et aériens, mais rehaussés par une certaine corpulence.

La mise en place de nouveaux principes de culture, les vendanges manuelles, le pressurage effectué avec soin dans les chais préservent tous les caractères et arômes des cépages.

La cuvée « Spécial Club » 1999, blanc de blanc issu uniquement d’un assemblage de Chardonnay, bénéfi ce d’un vieillissement de 3 années sur lies.

D’emblée, le pétillement or pâle, brillant et scintillant des fines bulles exerce un magnétisme sur l’oeil. La sensation haptique, due au choc du gaz carbonique contre la langue et le palais, est vive, fraîche et désaltérante, caractéristique des bons blancs de blanc.

Les flaveurs de brioche beurrée sont attribuées par certains aux levures, proches du levain des boulangers, introduites pour la prise de mousse, mais signent, tout bonnement, à mon avis, le cépage Chardonnay. Cette cuvée exalte de vives fragrances de pêche blanche, d’acacias, d’agrumes citronnées.

Le Champagne est une merveilleuse boisson apéritive, et surtout un vin de fête, mais cette cuvée A. Margaine, malgré la légèreté du blanc de blanc, possède un gras et une vinosité qui lui permettent de faire merveille pendant tout un repas. Voici quelques propositions pour un repas de rêve… tout naturellement de réveillon : en entrée : huîtres chaudes à la fondue de poireau ou saint-jacques à la crème et au persil ; ensuite : fricassée de cèpes et écrevisses ou turbot sauce champagne. Ce Champagne, grâce à sa vivacité et sa fraîcheur, accompagnera, sans problème, un coulommiers ou notre camembert national qui repoussent habituellement tous les vins. Contrairement aux idées reçues, les Champagnes bruts, de par leur acidité, épousent difficilement les desserts. Troquez- les alors contre un demi-sec.

Cet excellent flacon est proposé à un tarif très intéressant : 20 euros, alors que la cuvée traditionnelle, fort agréable, vous est littéralement offerte pour 13 euros.

Alors, bonnes fêtes pour tous, avec, je vous le souhaite, beaucoup de Champagne !

L’abus d’alcool est dangereux pour la santé, consommez avec modération

331 – AFibEducator _ La plus récente et la plus esthétique des App – « AFibEducator » – est une application mise à disposition gratuitement par la filiale américaine de sanofi-aventis US. Elle présente un intérêt didactique pour montrer à nos patients avec de superbes animations à quoi correspond l’arythmie complète par fibrillation auriculaire. Au-delà de cela, quelques explications peu nombreuses et un lien bien vers un site plus complet www.AFStat.com dédié à cette pathologie par la filiale US, pour les patients nord américains seulement bien sûr, puisque c’est interdit pour les patients français !

AFibEducator _ Sortie : 19 mars 2010 (mise à jour) _ Version : 1.0.1 _ Editeur : sanofi -aventis US LLC _ Langue : anglais _ Gratuit

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Atrial Fibrillation i-pc _ Plus complète, plus esthétique et plus didactique mais payante 2,99 €, « Atrial Fibrillation i-pc » est très comparable à l’application précédente dans ses objectifs. _ On y retrouve bien sûr le score de CHADS2 mais sans calculateur. En revanche, il y a les algorythmes décisionnels issus des recommandations. _ Attention de ne pas se laissait piéger par le signet BB iTools qui vous attire vers des applications payantes supplémentaires.

Atrial Fibrillation i-pc _ Sortie : 3 mars 2010 _ Version : 1.0 _ Editeur : Börm Bruckmeier Publishing _ Langue : anglais _ Payant : 2,99 euros

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AF guide _ « AF guide » a pour ambition de faire le tour de la question en rappelant les principales recommandations scientifi ques sans pour autant en avoir le label. Un assez bonne aide-mémoire, pour ce qui concerne les indications et posologies des antiarythmiques.

AF guide _ Sortie : octobre 2009 (mise à jour) _ Version : 1.01 _ Editeur : QxMD Software Inc _ Langue : anglais _ Gratuit

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CHADS2 La plus utile des APp et pourtant la plus simple n’est qu’un mémo sur « CHADS2 ». D’utilisation instinctive, elle permet de calculer le score, le risque embolique et d’en déduire la recommandation thérapeutique antiplaquettaire ou anticoagulante avec les objectifs. _ Dommage qu’elle ne rappelle pas en parallèle le score Hemorr2hages.

CHADS2 _ Sortie : juillet 2009 _ Version : 4.0.1 _ Editeur : Chi-Mong- Chow _ Langue : anglais _ Gratuit

331 – Tendances chiffrées

La sinistralité (nombre de dommages déclarés à l’assureur faisant l’objet ou non de plaintes pour 100 sociétaires) est relativement stable par rapport à 2007 : 1,72 %. Derrière cette apparente stabilité des déclarations, on constate une progression des plaintes formalisées d’emblée par les patients et une diminution des déclarations de prudence faites par les sociétaires (avant plainte).

Le taux de condamnations dans les procédures civiles « au fond » se stabilise à 67 %, avec un montant moyen des indemnisations aux alentours de 203 000 euros par dossier. Devant les CRCI (Commission Régionale de Conciliation et Indemnisation des accidents médicaux), les avis retenant une faute est aux alentours de 33 % (taux stable).

Pour la cardiologie, la sinistralité s’est accélérée en 2008 avec un taux de 3,8 % (soit 75 déclarations pour 3045 cardiologues sociétaires) contre 2,4 % en 2007.

On dénombre 2 plaintes pénales, 8 plaintes devant le conseil de l’Ordre, 27 plaintes civiles (assignations en référé), 11 réclamations amiables et 27 saisines d’une CRCI. Cette fréquence élevée des saisines de CRCI s’explique par le fait que les accidents en cardiologie sont souvent graves et/ou considérés comme des aléas thérapeutiques, ce qui ouvre droit au principe éventuel d’une indemnisation par la solidarité nationale.

Comme dans toutes les spécialités, les plaignants, surtout depuis la création des CRCI, utilisent plusieurs voies de recours pour une même affaire, afin de multiplier les chances de succès de leur plainte.

Analyse des sinistres déclarés en cardiologie

Erreurs diagnostiques (6 dossiers)

Les cas d’erreurs diagnostiques sont souvent la conséquence de la mise en échec des explorations paracliniques (faux négatifs) : – mort subite 3 mois après une épreuve d’effort négative sur des douleurs atypiques (coronaropathie à l’autopsie) ; – arrêt cardiaque sur IDM antérieur chez un homme de 40 ans après passage aux urgences avec 2 ECG et 2 troponines négatives ; – non-diagnostic d’une endocardite sur prothèse mécanique à l’échographie lors d’un bilan de vertige : diagnostic ultérieur sur ciné de valve lors d’une coronarographie ; – non-diagnostic d’une embolie pulmonaire (malgré HBPM) chez un enfant de 13 ans dans un contexte septique au décours d’une appendicectomie.

Critiques de la prise en charge, la surveillance ou le traitement (20 dossiers) : _ Après un diagnostic correctement fait, c’est la gestion même du cardiologue qui peut être critiquée : – reproche de l’absence de réévaluation d’une coronaropathie. Décès en post-opératoire du pontage ; – insuffisance rénale évolutive, puis greffe : absence d’un bilan étiologique lors de la découverte d’une HTA ; – endocardite après soins dentaires : absence de conseil d’antibioprophylaxie sur fuite mitrale (avant les nouvelles recommandations) ; – absence de coronarographie après une épreuve d’effort positive chez diabétique : IDM fibrinolysé quelques semaines après, puis décès dans l’attente d’un pontage ; – récidive ischémique dans l’attente d’un pontage en centre de réadaptation (insuffisance respiratoire) : reproche d’une mauvaise surveillance (pas de visite quotidienne) et de l’absence de transfert en USIC. Décès ; – défaut de surveillance d’une embolie pulmonaire traitée par héparine, récidive embolique fatale.

La gestion des anticoagulants reste un motif récurrent de mise en cause des cardiologues : 2 cas d’hémorragies graves : un hématome périmédullaire avec paraplégie, un hématome sousdural. Les surdosages sont la conséquence d’une surveillance insuffisante ou d’une mauvaise coordination entre les praticiens. On relève également un manque de réactivité des praticiens. La survenue d’un problème inexpliqué chez un patient sous anticoagulant doit inviter à la réalisation systématique d’un dosage de l’INR.

La survenue d’effets indésirables liés à des médicaments a fait l’objet de réclamations : – thrombose de pontage iliaque par thrombopénie immuno-allergique à l’héparine ; – pneumopathie irréversible à l’amiodarone ; – urticaire majeure à la pénicilline (prévention d’osler litigieuse chez patient déjà connu pour une allergie à cet antibiotique).

Accidents liés à des procédures invasives

Cardiologie interventionnelle (12 dossiers)

On note une stabilité des plaintes dans ce secteur, touchant la coronarographie dans 3 cas et l’angioplastie coronaire dans 9 cas.

Les accidents de point de ponction deviennent une des sources principales de plaintes et surtout de condamnations des établissements et/ou des praticiens, avec une importance croissante des infections. Alors que la voie d’abord radiale devient la voie privilégiée en France (55 %, selon le groupe de cardiologie interventionnelle de la SFC : GACI), elle n’a fait l’objet que d’une seule plainte. Il s’agit d’un hématome de l’avant-bras après un échec de ponction, entraînant une compression nerveuse et une paralysie invalidante de la main. Les 5 autres dossiers qui concernent la voie fémorale sont toutes des complications infectieuses, d’abcès au point de ponction, s’étendant localement (arthrite de hanche, infection de l’artère fémorale avec ischémie puis embolie distale et finalement amputation de cuisse) ou de façon systémique (septicémie ou endocardite). Dans 3 cas, un système de fermeture percutanée avait été utilisé. Les experts sont désormais très vigilants sur les moyens de prévention mis en oeuvre (rasage proscrit, douches, badigeonnages antiseptiques) et surtout sur la traçabilité de ces mesures.

Plusieurs complications du cathétérisme ou de la procédure d’angioplastie elle-même : – une occlusion de l’artère centrale de la rétine traitée par une fibrinolyse malheureusement inefficace ; – une ischémie médullaire (avec paraparésie) par embolie ? – dissection de la coronaire droite, avec un KT guide AL2 avec extension rétrograde dans l’aorte, opérée 24 heures après, sans séquelle. Bien que considérée comme un aléa thérapeutique, il a été reproché au praticien de ne pas avoir fait immédiatement un scanner et de n’avoir pas transféré le patient en chirurgie cardiaque, occasionnant des angoisses et des souffrances ; – dissection du tronc commun et IVA lors d’une angioplastie complexe de la circonflexe, avec choc cardiogénique réfractaire, malgré une prise en charge adéquate ; – mort subite quelques heures après une angioplastie pour un patient et souhaitant récupérer son certificat d’aptitude au pilotage (ischémie silencieuse). Pas d’explication à l’autopsie.

Rythmologie interventionnelle (14 dossiers)

La tendance amorcée ces dernières années s’accentue cette année avec une forte augmentation de la sinistralité, surtout lors des procédures d’ablations par radiofréquence.

Peu de dossiers concernent la primo-implantation des pacemakers, et ceux répertoriés sont en rapport avec la mise en place d’un triple chambre avec défi brillateur : deux hémothorax. Toutes les autres plaintes sont liées à des reprises (repositionnement de sondes, changement de boîtiers). Il s’agit surtout d’infections (3) de loges ou de sondes avec endocardite. L’ablation d’une sonde s’est compliquée d’une plaie de la veine cave, gérée avec succès grâce à la présence d’un chirurgien thoracique sur place. L’élargissement des indications d’ablations par radiofréquence s’accompagne de l’apparition de complications peu connues. Ainsi, un probable défaut de contact des plaques intermédiaires dorsales (forte pilosité, sudation, perte d’adhérence ?) a provoqué des brûlures cutanées du 3e degré (2 cas), dont une avec greffe cutané. Ce phénomène était aggravé par la nécessité d’augmenter la puissance des tirs. Les praticiens ne semblent pas avoir compris l’origine des douleurs pendant la procédure, qu’ils attribuaient à tort aux sensations classiquement ressenties.

3 dossiers sont en rapport avec une tamponade, dont 2 liés à la ponction trans-septale. Dans un dossier, malgré une réanimation immédiate et drainage chirurgical en urgence, un homme de 60 ans a présenté des séquelles anoxiques cérébrales majeures avec une dépendance totale.

Explorations habituellement « non invasives »

– Décès quelques heures après une scintigraphie myocardique, avec ischémie réversible. – Bris dentaire lors d’une échographie transoesophagienne. – Chute avec fracture humérale lors d’une épreuve d’effort sur tapis roulant.

Conclusions et mesures préventives

2008 est marquée par une augmentation nette de la sinistralité des cardiologues, même si de nombreux dossiers sont la conséquence de l’évolution naturelle d’une maladie grave sous-jacente.

Les infections nosocomiales lors de procédures invasives représentent 10 % des dossiers, dans lesquels les moyens de prévention sont parfois insuffi sants ou leur traçabilité défaillante. Elles sont surtout le fait de procédures itératives (ponctions fémorales, repositionnement de sondes ou changements de boîtiers) et doivent inviter à prendre des précautions supplémentaires de prudence dans ce contexte pour enrayer des condamnations de plus en plus fréquentes.

L’essor de la rythmologie interventionnelle s’accompagne de l’émergence de nouvelles complications (brûlures cutanées) ou de l’augmentation des complications graves (tamponnades lors du trans-septal).

331 – En raison de la progression soutenue du nombre d’indications de DAI, le directeur de l’ARH a révisé en novembre 2009 le SROS actuel (SROS 3), et a autorisé de façon anticipée l’agrément à partir de février 2010 de trois nouveaux centres. Cette démarche était louable en termes de santé publique, compte tenu du retard de la région.

Aucun établissement privé n’a pu bénéficier de cette autorisation.

A ce jour, dans la région, cinq centres sont agréés pour l’implantation des DAI, mais il n’y figure aucune structure privée, de sorte qu’aucun rythmologue libéral formé ne peut pratiquer sa technique dans sa clinique.

La rédaction du projet du futur SROS pour la rythmologie interventionnelle, qui fi xera la carte hospitalière jusqu’en 2017, vient d’être présentée. Il n’a pas été tenu compte des propositions des cardiologues libéraux au COTER. Si ce projet était adopté tel quel, il risquerait de facto, pour les sept ans qui viennent, d’interdire pour un certain nombre de rythmologues libéraux la pratique de leur spécialité dans leur établissement, ceci même avant le dépôt des demandes d’agrément.

Des règles équitables

Le Syndicat des Cardiologues n’a pas à porter de jugement de valeur sur les établissements concernés qui devront être évalués sur la qualité de leurs projets, et leur conformation à la réglementation.

Nous demandons par contre que les règles soient équitables, et que certains candidats ne soient pas dans la situation d’être éliminés avant même d’avoir pu concourir. Il y avait jusqu’à présent dans la région, en ce qui concerne la cardiologie interventionnelle en général, une répartition équilibrée public-privé, qui laissait à la population le libre choix. Dans plusieurs bassins de vie, la bonne entente entre cardiologues libéraux et hospitaliers publics, avait permis d’établir des partenariats, notamment pour les astreintes.

Cette politique est-elle remise en cause ?

L’ARS va relayer l’ARH, et le nouveau directeur va offi ciellement prendre très prochainement ses fonctions. C’est de lui, à qui le Syndicat Régional des Cardiologues a adressé ce courrier, que dépend désormais la réponse.

Le champ d’action de l’ARS s’étend également à la médecine ambulatoire. Au-delà de ce problème ponctuel de la rythmologie, qui fait quand même suite en peu de temps à celui des angioplasties coronaires en urgence, la véritable interrogation est la suivante : quelle place l’ARS compte-t-elle donner à la cardiologie libérale dans l’organisation des soins de la région? ■ _ _ _ _ |Monsieur Daniel LENOIR _ Directeur ARS Nord – Pas de Calais

_ _ Monsieur le Directeur _ _ Différents événements de la période récente et actuelle à propos de la rythmologie interventionnelle nous amènent à nous interroger sur la politique des autorités sanitaires régionales vis-à-vis de la cardiologie libérale. _ _ Quelques faits : La révision anticipée, prenant effet en février dernier, de la carte des établissements autorisés à implanter des défi brillateurs automatiques cardiaques implantables (DAI). Tous les établissements où exercent des cardiologues libéraux ont été écartés. Actuellement, aucun rythmologue libéral ne peut pratiquer l’ensemble de sa spécialité dans son établissement. _ _ Le projet de SROS. Ce projet va de facto interdire, ou rendre plus hypothétique, la pratique de la rythmologie interventionnelle dans leur établissement pour les cardiologues libéraux de plusieurs bassins de vie Réunion du CROS du 8 mars dernier. D’après nos informations, le représentant de l’ARH aurait présenté son projet comme étant celui du COTER, sans tenir compte de l’avis différent des membres libéraux de ce COTER (cf. notamment compte-rendu de la réunion du 26 janvier 2009 à propos du bassin de vie du littoral).

_ _ La directrice d’un centre hospitalier a déjà tiré les conséquences de cette politique et considère que les jeux sont faits puisqu’elle vient de faire des propositions d’exercice dans son établissement à un rythmologue interventionnel travaillant dans la clinique voisine. _ _ Nous étions habitués dans la région, en ce qui concerne la cardiologie interventionnelle en général, à un équilibre public-privé, qui avait permis un partenariat constructif entre cardiologues libéraux et hospitaliers dans plusieurs bassins de vie. _ _ Ce changement de politique de l’ARH nous préoccupe au plus haut point. _ _ Actuellement, dans le Nord-Pas de Calais, les libéraux ne représentent plus que 37 % de l’ensemble des cardiologues (Source : document ARH). Cherche-t-on à les inciter à exercer dans des régions plus accueillantes ? _ _ Notre syndicat souhaite connaître votre position sur ce problème, et d’une façon plus générale, sur la place de la cardiologie libérale dans le système de soins régional. _ _ Je reste à votre disposition pour en parler avec vous. _ _ Je vous prie, Monsieur le Directeur, d’agréer mes salutations distinguées. _ _ Dr Vincent Guillot _ _ PJ : Note sur les propositions de notre syndicat sur le projet du SROS de rythmologie interventionnelle. _ _ | _ _ _ _ |Glossaire| |ARH. Agence Régionale de l’Hospitalisation. _ _ _ ARS. Agence Régionale de Santé. L’ARS succède à l’ARH, avec des compétences plus étendues, touchant à la fois l’hospitalisation et les soins de ville. _ _ _ SROS. Schéma Régional d’Organisation Sanitaire. _ _ _ COTER. structure composée de professionnels désignés par l’ARH, consultés pour l’élaboration du projet de SROS. _ _ |

331 – Alors que le règlement arbitral va entrer en fonction en attendant qu’une nouvelle convention soit négociée, et que la colère s’amplifie chez les médecins libéraux sur fond de guerre tarifaire, retour sur cinq ans de maîtrise médicalisée. Si ce dispositif n’a pas fourni toutes les économies escomptées, il a cependant donné des résultats qui se sont confirmés sur la durée.

 La convention médicale 2005-2010 qui vient de s’achever a marqué une accentuation de la démarche de maîtrise médicalisée entamée en 1993. A partir de 2005, ont été fixés chaque année, par voie d’avenants conventionnels, des objectifs d’économies susceptibles d’être réalisées en s’appuyant sur la diffusion des bonnes pratiques médicales et du bon usage des soins. L’écart par rapport à la tendance d’évolution des dépenses permet d’estimer les économies réalisées. Les thèmes conventionnels de maîtrise médicalisée ont porté principalement ces cinq dernières années sur la prescription de médicaments, antibiotiques, statines, IEC-Sartans, AAP, IPP, notamment, les arrêts de travail, le respect de l’ordonnancier bi-zone pour les ALD, certains examens et analyses, ainsi que sur des engagements dans le domaine de la prévention (cancer du sein, vaccination antigrippale des personnes âgées, diabète…). Et l’incitation à prescrire en génériques s’est poursuivie.

Un marché de dupes

Quel bilan de cette maîtrise médicalisée peut-on tirer pour cette période 2005-2010 ? Comme l’on dit, cela dépend de quel point de vue on se place et de l’idée qu’on s’en fait ! Si l’on s’en tient à la comparaison entre les objectifs annuels de réalisation fixés et les taux d’atteinte de ces objectifs, on constate que les résultats sont toujours en deçà : 73 % en 2006, 61 % en 2007, 68 % en 2008 et 75 % en 2009. D’autant qu’à partir de 2008, l’objectif de réalisation doit être supérieur à 80 % des économies prévues au titre de la maîtrise médicalisée. Partant, pour la tutelle, « le compte n’y est pas », comme l’a dit la ministre de la Santé, Roselyne Bachelot, pour justifier la non-revalorisation des honoraires, du C notamment, dont le passage à 23 euros a pourtant été acté en 2007… Les médecins, eux, dénoncent un marché de dupes. Ils se sont engagés dans la maîtrise médicalisée, et si les objectifs annuels ne sont pas pleinement atteints, sur la durée, l’observation de certaines courbes montre un changement indéniable dans la pratique des médecins.

Parmi les « succès » de la maîtrise médicalisée, les génériques se taillent une bonne part. De 2002 à 2008, la part des génériques dans les médicaments remboursables est passée de 4 % à 11 %, et pour la seule année 2008, la CNAM estime à environ 200 millions le montant économisé au titre des génériques (100 millions d’euros d’effet lié à la hausse du taux moyen de pénétration entre 2007 et 2008, à répertoire constant et, 100 millions d’euros d’effet lié à l’extension du répertoire). Certes, la France est encore loin derrière l’Allemagne et le Royaume-Uni où la part des génériques atteint respectivement 20 % et 24 % des médicaments remboursables, et peut encore progresser dans ce domaine. Mais cette source d’économies devrait pourtant trouver ses limites dans deux ou trois ans, comme l’explique l’économiste Claude Le Pen (voir plus bas).

Le bon usage des antibiotiques a lui aussi porté de beaux fruits, donnant des « résultats spectaculaires » entre 2002 et 2008, que ne remet pas en cause une inflexion à la hausse enregistrée début 2009.

9 Les premiers de la classe

Trois classes de médicaments concernées par la maîtrise médicalisée touchent plus particulièrement les cardiologues (schémas ci-contre). Après une inflexion très net des volumes en 2005-2006 par rapport à la tendance passée, les statines ont enregistré une reprise de leurs prescriptions en 2007, avec cependant un rythme de croissance plus modéré que dans la période antérieure. « Une reprise dont on doit plutôt se féliciter, estime Jean-François Thébaut. Le tassement observé antérieurement signifiait que des patients qui auraient dû être sous statines ne l’étaient pas. Et aujourd’hui encore, tous les patients qui devraient en avoir, n’en ont pas. Il est donc normal que les volumes ne baissent pas. Si les montants remboursés ont baissé, c’est du fait des génériques, et cette tendance devrait s’accentuer quand le Tahor sera génériqué en 2010-2011. » En 2009, pour une évolution tendancielle estimée à + 11,9 %, l’objectif de croissance était de + 6,5 %, et sera sans doute stabilisé à + 5 %.

Pour les IEC-sartans aussi, l’objectif pour 2009 est largement atteint avec une croissance de + 1,3 %, alors que l’objectif était fixé à + 2 %. « On veut privilégier les IEC génériqués par rapport aux sartans non génériqués, observe Jean-François Thébaut, mais aujourd’hui, certains sartans non génériqués sont moins chers que les IEC, et les sartans sont mieux tolérés par certains patients ». Quant aux AAP, qui a fait l’objet d’un accord de bon usage, après une première inflexion en 2008, ils enregistrent une nette baisse en 2009, avec un objectif + 5 % largement atteint + O %, un taux qui provient de la structure des prescriptions, le nombre de boîtes ne diminuant pas.

Bien sûr, il y a des résultats beaucoup moins bons. Certains domaines d’action n’aboutissent pas à des évolutions importantes, tel, par exemple, le respect des règles de l’ordonnancier bizone pour les patients souffrant d’une affection de longue durée. Ou encore dans le domaine de la prévention. Le taux de participation au dépistage du cancer du sein par mammographie est de 52 %, alors que les autorités de santé publique tablent sur un taux de 80 %. Le taux de vaccination antigrippale chez les personnes âgées plafonne à 67 % sans atteindre les 75 % retenus comme référence par les autorités de santé publique.

2,2 milliards d’économie

Oui, « le compte n’y est pas », mais les résultats de la maîtrise médicalisée de sont pas rien, puisque sur les cinq années de vie de la dernière convention, ce sont tout de même 2,2 milliards d’économies qui ont été réalisés. Et surtout, c’est une culture de la qualité qui s’installe chez les médecins. Un peu trop lentement au goût des pouvoirs publics et au regard du déficit de l’Assurance Maladie qui se creuse, ainsi que le soulignait le Haut conseil pour l’avenir de l’Assurance Maladie (HCAAM) dans son rapport de septembre 2009 : « L’examen de l’évolution des formes de la maîtrise médicalisée montre l’importance qu’on a accordée à la confiance pour mettre en œuvre cette politique. On a fait le choix d’introduire la bonne pratique médicale en emportant la conviction individuelle des professionnels. C’est clairement l’option choisie notamment pour l’évaluation des pratiques professionnelles ou dans les actions de sensibilisation (on part du principe que le médecin qui connaît sa propre évaluation tend à améliorer sa pratique). La conséquence de ce choix est une extrême lenteur dans les résultats obtenus. Le risque qui s’ensuit est de susciter l’impatience du régulateur et la tentation de politique privilégiant le court terme ».

Sans doute faut-il voir dans l’actuelle intrusion de l’Etat dans le champs conventionnel une manifestation de cette « impatience » à voir la maîtrise médicalisée produire toutes les économies possibles, et vite. Mais outre que la maîtrise médicalisée ne saurait à elle seule combler le déficit structurel de la Sécurité Sociale, cela pourrait en détourner durablement les médecins libéraux, surtout si le compte n’y est jamais, et les revalorisations non plus.

Un AcBUS en exemple

Conclus par les partenaires conventionnels, les accords de bon usage de soins ou AcBUS qui vise à limiter la pratique d’un acte – en général très importante – par des critères strictement médicaux. Lors de la dernière réunion des partenaires conventionnels, l’Assurance Maladie a proposé que l’acte le plus fréquent en cardiologie, l’échographie cardiaque, qui croît de 5 % par an, fasse l’objet d’un tel accord, comme en ont conclu un les gastroentérologues en 2006, à la suite d’une recommandation de la HAS, sur la coloscopie après polypectomie, visant à la modération de cette pratique.

La recommandation dite qu’en cas d’exérèse complète, un premier contrôle endoscopique est recommandé à 3 ans, voire à 5 ans en cas d’adénome non avancé, en nombre inférieur à 3 et en l’absence d’antécédent familial de cancer colorectal. En cas d’exérèse incomplète, une nouvelle coloscopie à 3 mois est recommandée (accord professionnel). Une coloscopie n’a donc pas lieu d’être entre le quatrième et le vingt-quatrième mois suivant l’intervention. « Selon l’accord signé, le taux de patients bénéficiant d’une coloscopie dans cet intervalle ne doit pas dépasser 0,5 %, explique Thierry Helbert, président du Syndicat national des médecins spécialistes de l’appareil digestif (SYNMAD). En 2006, ce taux s’élevait à 4,9 % des 70 000 patients concernés. Mais les actions d’information et de formation menées par l’Assurance Maladie et les sociétés savantes ont porté leurs fruits, puisque ce taux a été ramené à 2,5 %. Une amélioration de 50 %, c’est un bon résultat. Il peut sans doute être amélioré, même si l’objectif de 0,5 % ne semble pas tenable. D’ailleurs, le référentiel risquant d’être modifié, ce taux pourrait être revu à la hausse. » 

Concrètement, au moyen d’un code identifiant de cet acte, la Sécurité Sociale vérifie et repère les pratiques déviantes. Les praticiens « hors des clous » reçoivent une lettre de rappel de la recommandation ; ils peuvent être reçus par la CPL qui étudie avec eux les éléments susceptibles d’expliquer les écarts observés, leur rappelle le contenu de l’accord, et conviennent avec eux des modalités d’observation de l’évolution de leur pratique, la sanction n’intervenant que s’ils persistent dans le non-respect de la recommandation de bon usage. 

« Le nombre de coloscopie a diminué, et surtout, elles sont mieux ciblées, commente Thierry Helber. L’AcBUS est un accord intelligent pour autant que le référentiel soit totalement médicalisé et ne réponde pas à des objectifs purement comptables. »

^« La convention est-elle toujours l’outil adéquat ? ^»

L’économiste de la santé regrette que l’étatisation du système de santé vide de sa substance la convention, alors même que les cinq années conventionnelles qui viennent de se clore ont enregistré un relatif ralentissement des dépenses. 

Quel regard portez-vous sur la convention 2005-2010 ?

Claude Le Pen : En premier lieu, cette convention 2005-2010 a eu le mérite d’exister et de marquer un certain renouveau conventionnel après les grandes turbulences qui avaient précédé – conventions séparées, règlement conventionnel minimal pour les spécialistes… Ensuite, elle a remis à l’ordre du jour la maîtrise médicalisée, notamment sur les prescriptions, avec une logique selon laquelle les augmentations d’honoraires étaient gagées sur les économies de la prescription. Cette logique d’échange donnant/donnant apportait une certaine nouveauté. Cette logique n’a d’ailleurs pas complètement disparu du paysage avec son déplacement vers le dispositif du CAPI. Enfin, un autre élément nouveau a été important, c’est l’avenant 20 de mars 2007 concernant l’installation et le maintien dans les zones déficitaires. C’est le premier avenant conventionnel à soulever la question de l’installation et de la démographie médicale. Du point de vue économique, l’ensemble de la période 2005-10 a plutôt vu une augmentation assez faible des dépenses de santé, avec des ONDAM plutôt moins dépassés qu’auparavant. La maîtrise des dépenses s’est donc accompagnée d’un relatif ralentissement des dépenses.

Les médecins acceptent d’autant moins le non-respect du contrat donnant/donnant…

C. L.P. : Malheureusement, la convention a été durement impactée par la crise économique qui a creusé les déficits comme jamais. Du coût, la logique du donnant/donnant est remise en question parce qu’il n’y a pas d’argent dans les caisses.

La prochaine convention pourrait-elle marquer, elle aussi, un renouveau ?

C. L.P. : C’est incertain. En ce qui concerne les sujets essentiels pour la médecine libérale aujourd’hui – honoraires, installation, délégation de tâches, etc. –, les solutions ne sont plus dans la sphère conventionnelle mais en dehors. Le CAPI n’est pas dans la convention, les ARS vont élaborer les SROS ambulatoires qui seront le principal outil pour réguler l’installation, et sur les trois niveaux de rémunération proposés par l’Assurance Maladie, le paiement à la performance, et le forfait ne sont pas non plus dans la convention pour l’instant. Il est dommage que cette construction se voit vidée de sa substance au profit d’une étatisation du système. La convention est un accord de droit privé, de plus en plus sous la surveillance de l’Etat certes, mais quand même, c’est un accord de droit privé entre deux acteurs indépendants. Est-ce toujours l’outil adéquat alors que la CNAM évolue vers une structure de droit public, que la DGOS remplace la DHOS et que les ARS unifient la ville et l’hôpital ? Et la crise conventionnelle avec le recours au règlement arbitral, qui n’est pas une négociation, ne fera qu’accélérer cette évolution. Le paradoxe de la convention 2005-10 est peut-être d’avoir, à la fois, marqué un certain renouveau et le chant du cygne de ce modèle à la française. C’est dommage et préoccupant.

Au bilan de la maîtrise médicalisée pour les cinq dernières années, le développement des génériques occupe une place de choix. Ce « succès » peut-il perdurer ?

C. L.P. : En termes de maîtrise des dépenses, oui, les génériques sont plutôt un succès, auquel la cardiologie, qui voit tous ses produits génériqués, a beaucoup contribué avec les statines et les IEC. Mais à qui attribuer ce succès ? Aux médecins, aux pharmaciens, ou aux patients qui ont accepté les génériques ? Ce succès est en tout cas une des raisons pour lesquelles aujourd’hui le poste médicament est celui qui croît le moins, derrière tous les autres. Et cela va continuer un peu avec encore, jusqu’en 2013, quelques très grosses molécules qui vont tomber dans le domaine public. Au-delà, il n’y aura plus que des produits plus petits, en termes de prescription, ou des médicaments de biotechnologie difficilement généricables.  « L’âge d’or » des génériques va s’achever à l’horizon 2013-2014.