331 – Soixante treize questionnaires ont pu être analysés sur la pratique quotidienne des cardiologues face au SAOS.

Sur la première étape, face au dépistage proprement dit, les cardiologues répondent présents, puisque la recherche en cours de consultation est faite : souvent pour 59 % d’entre eux, de temps en temps pour 38 % ; seuls 2 % ignorent encore son dépistage.

Les efforts effectués depuis quelques années pour améliorer la connaissance cardiologique face à ce syndrome, fréquemment présent dans leur « patientèle », et source connue d’évolutivité péjorative sur les pathologies cardiovasculaires qu’ils ont à prendre en charge, a donc porté ses fruits.

Une réponse importante dans cette étape de dépistage a été la recherche, via le conjoint, de la présence ou non d’un ronflement dans le cas particulier du syndrome métabolique : il est frappant de constater que 78 % des cardiologues effectuent cette recherche, prouvant leur bonne compréhension de la physiopathologie mise en jeu dans l’élaboration de ce syndrome ou l’obésité abdominale, témoin de l’augmentation de la graisse viscérale (figure 3) est un des signes majeurs du syndrome ; or il a été démontré que l’index d’apnées hypopnées (IAH) caractérisant le SAOS et sa gravité est en relation linéaire non seulement avec l’index de masse corporelle, mais aussi avec la masse graisseuse viscérale déterminée par scanner.

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Dans le dépistage du SAOS, la recherche de « clefs » simples se poursuit : outre la somnolence diurne excessive (SDE) déterminable par le questionnaire d’Epworth, critiquable car non corrélé à l’IAH, ou son évaluation plus rapide par l’interrogatoire déterminant une somnolence légère, moyenne (ne survenant qu’en situation passive), ou sévère (survenant en situation dite « active »), rappelons la recherche d’un tour de cou pathologique (> à 45 cm chez l’homme, > à 42 cm chez la femme), facile à mesurer et qui, lui, est corrélé à l’IAH, le ronflement, et les pauses respiratoires signalés par le conjoint qui sont d’excellents indicateurs de SAOS ; pour terminer une question simple et rapide : celle du délai d’endormissement, lorsqu’il est de quelques minutes… le conjoint vous met rapidement sur la bonne piste !

La suite de l’enquête est intéressante à plusieurs points de vue car elle s’est intéressée à l’estimation « cardiologique » de la prévalence du SAOS dans la population générale ; les réponses montrent : – une surestimation de cette prévalence dans la population masculine : 70 % répondent qu’elle se situe à 8 %, alors qu’elle se situe à 4 %, cette surestimation s’expliquant probablement par le fait que les patients dits « cardiologiques » sont déjà présélectionnés par leur pathologie, sortant du groupe population générale , avec une prévalence du SAOS nettement supérieure la surestimation du SAOS chez la femme est moins grande : 41 % répondent avec justesse 2 %, 41 % donnent l’estimation de 4 %… la bonne nouvelle est que cette pathologie trop longtemps considérée comme exclusivement « masculine » est aujourd’hui bien reconnue par les cardiologues comme concernant également les femmes.

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Pathologies par pathologies, l’enquête s’est penchée sur :

1. L’estimation de la prévalence du SAOS chez l’hypertendu tout venant (figure 1) : seuls 15 % répondent le chiffre de 45 %, la majorité estimant cette prévalence à 20 % ce qui est en dessous de la réalité ; sachant que le groupe des hypertendus est très hétérogène : dans l’HTA résistante 49 % sous estiment fortement cette prévalence à 45 % alors qu’elle atteint 80 % (chiffre reconnu par seulement 8 % des cardiologues interrogés) ; les recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS) sont donc connues, ce groupe est considéré à juste titre comme ayant une prévalence nettement supérieure aux hypertendus tout venant, mais avec encore une sous-estimation notable ; rappelons à ce sujet le travail récent d’une équipe française qui s’est intéressée à un autre sous-groupe d’hypertendus : ceux qui sont hospitalisés et qui montre une prévalence du SAOS dans ce groupe dépassant les 50 %.

2. La recherche du SAOS en cas d’HTA résistante : la réponse confirme le bon suivi des recommandations de la HAS puisque 98 % des cardiologues interrogés estiment qu’ils faut rechercher un SAOS dans cette situation.

3. La recherche du SAOS en cas d’insuffisance cardiaque : 47 % répondent par l’affirmative ; toute la difficulté actuelle est de positionner correctement cette recherche : – sur une insuffisance cardiaque optimisée en terme de prise en charge (traitement médical aux objectifs, resynchronisation comprise pour certaines insuffisances cardiaques) – avec la limitation due en partie à l’absence de plainte spécifique : l’asthénie majeure étant au premier plan, l’âge avancé de ce groupe de patients et l’absence de preuves irréfutables concernant l’amélioration de la FEVG, preuves attendues par la grande étude en cours SERVE HF effectuée avec une ventilation adaptée aux insuffisants cardiaques, à 2 niveaux de pressions en BIPAP, qui devrait confirmer la preuve du service médical rendu indispensable pour convaincre la communauté cardiologique ; actuellement seule l’amélioration de la qualité de vie est prouvée ce qui est loin d’être négligeable sur la tranche d’âge concernée. Rappelons que la présence d’un SAOS associée à une dilatation de l’oreillette gauche est un facteur de pronostic très péjoratif (figure 5).

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4. La recherche du SAOS en cas de trouble du rythme atrial est effectuée par 59 % des cardiologues de l’enquête, prouvant que l’étude ayant démontré un risque de récidive de FA multiplié par deux en cas de SAOS non traité est connue ; après une réduction de FA , pour réduire le risque de récidive, il faut être sûr de ne pas avoir méconnu un SAOS.

5. La recherche d’un SAOS en cas de dysfonction érectile (DE) n’est effectuée que par 25 % des cardiologues : chacun sait que la DE est le témoin précoce d’une dysfonction endothéliale ; le SAOS est peut-être aussi un marqueur de dysfonction endothéliale ; actuellement des études expérimentales ont montré le lien entre les troubles du sommeil et la DE chez l’animal ; aucune étude chez l’homme, à ma connaissance, n’a établi de lien formel entre les 2 pathologies.

6. La recherche du SAOS en cas de syndrome coronaire aigu (SCA) (fi gure 4) n’est effectuée que par 15 % des cardiologues ce qui est surprenant.

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De nombreuses études ont été publiées sur l’amélioration de la morbimortalité dans ce groupe de patients et ceci à partir d’un SAOS avec un IAH > à 15/h considéré comme un SAOS modéré ; certes les études sont critiquables, effectuées sur de petits effectifs, avec des groupes témoins non strictement superposables, mais la prévalence du SAS de 30 % chez le coronarien tout venant est bien supérieure dans le SCA avec une évolutivité plus rapide de l’athérosclérose lorsqu’au décours d’une angioplastie on laisse un SAOS évoluer avec des épisodes incessants de désaturation nocturne suivis de coups de butoir tensionnels sur une paroi endothéliale en cours de cicatrisation ; la population cardiologique attend avec impatience des études de plus grande envergure sur ce type de population, sachant que la prise en charge de ce facteur de risque évolutif est sûrement une des voies de la recherche actuelle sur l’optimisation de la prise en charge des coronariens.

Le coronarien apnéique est particulier, car souvent non somnolent, en simple surcharge pondérale, avec une histoire coronarienne de poussées évolutives itératives qui doit mettre le cardiologue sur la voie du dépistage du SAOS.

7. La recherche du SAOS en cas de syndrome métabolique est effectué par 82 % des cardiologues, confirmant ce que leur réponse sur le dépistage du ronflement en cas de syndrome métabolique apportait : le lien étroit existant entre le SAOS et le syndrome métabolique en terme de physiopathologie et de complications, avec de nombreux facteurs confondants ; à ce sujet la dernière étude effectuée sur des patients diabétiques de type 2 porteurs d’un SAOS et traités pour leur SAOS comparativement à ceux non traités et montrant une amélioration de l’HbA1c de l’ordre de 1 % va faire réfléchir s’il en était besoin la communauté des endocrinologues comme celle des cardiologues qui connaissent parfaitement le niveau de risque de cette population.

8. Enfi n, la dernière question concernait la recherche d’un SAOS en cas d’accident vasculaire cérébral (AVC) : seuls 34 % effectuent cette recherche, sachant que la prévalence est très variable selon les études mais approche des 50 %, que la présence d’un SAOS est un facteur de mauvais pronostic, qu’enfi n en cas de bilan étiologique négatif sur un AVC, cette recherche aura un intérêt particulier pour prévenir une récidive éventuelle.

Conclusion

Cette enquête ponctuelle effectuée par l’UFCV le 14 décembre 2009 sur le SAOS a l’énorme avantage de confi rmer l’intérêt de la communauté cardiologique pour ce syndrome, sa conviction sur le rôle qu’elle doit jouer dans le dépistage de ce syndrome particulièrement prévalent dans sa salle d’attente, sa compréhension physiopathologique grandissante et la nécessaire collaboration avec les pneumologues qui vont devoir assurer la prise en charge et le suivi de nos patients diagnostiqués comme étant porteurs confi rmés de SAOS, une réfl exion particulière sur le fait que les patients porteurs d’un syndrome métabolique ne sont pas les seuls à être porteurs d’un SAOS, ceci est particulièrement vrai pour les coronariens (figure 2). ■

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331 – Les hypolipidémiants sont restés pendant très longtemps des médicaments évoluant strictement dans le domaine de la lipidologie. En 1994, avec l’étude 4S, les statines sont entrées par la grande porte dans la cardiologie. Depuis cette date, de très nombreux essais thérapeutiques ont été publiés et les indications des statines en pathologie cardiovasculaire se sont élargies. De manière parallèle, les coûts liés à la prescription des statines se sont envolés et l’Assurance Maladie a, en France, créé une série de mesures pour limiter cette croissance. En novembre 2009, la Haute Autorité de Santé a mis en consultation publique un rapport très intéressant sur les hypolipidémiants. Nous allons dans un premier temps en décrire les principales conclusions puis nous discuterons la portée de ce document lorsqu’il sera consulté par l’ensemble des médecins français.

Le rapport de la Haute Autorité de Santé

1. Le cadre général du rapport

Selon les termes mêmes de la HAS, ce rapport est une recommandation en santé publique qui vise à évaluer la place des statines dans le traitement de l’hypercholestérolémie et dans la prévention cardiovasculaire. Ce travail n’est pas une recommandation de bonnes pratiques cliniques. Cependant, le groupe de travail a émis le besoin de faire évoluer la recommandation de mars 2005 sur la prise en charge des lipides.

D’emblée, la HAS a mis la barre très haute dans la mesure où le critère d’efficacité clinique des traitements hypolipidémiants est, selon cette institution, la mortalité toutes causes. Dans un deuxième temps, la HAS a reconnu que l’évaluation du LDL-cholestérol selon les thérapeutiques pouvait être une approche secondaire intéressante. Ce travail a été l’occasion de la mise à plat de toute une série de données disponibles en France.

2. Analyse des données françaises

Les données épidémiologiques françaises, en particulier l’étude MONA LISA, montrent la très grande prévalence de l’hypercholestérolémie. Chez l’adulte, la prévalence de l’hypercholestérolémie a été évaluée à 37 %. Par ailleurs, l’étude de l’évolution de l’hypercholestérolémie en France à travers les différentes enquêtes représentatives a permis de montrer une amélioration de la situation avec une baisse de la prévalence de l’hypercholestérolémie et une baisse du LDL-cholestérol au cours des dix dernières années.

Si la prise en charge est meilleure dans les études les plus récentes, il n’en reste pas moins vrai que les sujets à haut risque restent insuffisamment traités. C’est ce qui a été démontré dans les études REALITY I et II et dans l’étude CEPHEUS. Dans cette dernière étude, 55 % des patients à haut risque ont un LDL-cholestérol supérieur à 1 g/l. En population générale, la situation est pire puisque seuls 27,7 % ont un taux de LDLcholestérol inférieur à 1 g/l.

3. Avis de la commission de la transparence pour les statines

L’analyse des avis émis par la commission de la transparence au sujet des statines montre clairement que la simvastatine et la pravastatine sont très bien évaluées par cette commission. La fl uvastatine, la rosuvastatine et l’atorvastatine ont une autorisation pour réduire l’hypercholestérolémie mais présentent des ASMR moins performantes par rapport à la simvastatine et à la pravastatine. En particulier, l’atorvastatine a une ASMR 1 en rapport avec l’étude CARDS et une ASMR 2 en rapport avec l’étude ASCOT.

4. Analyse des bases de données nationales françaises

Trois grandes bases de données ont été analysées dans ce rapport, la base EPPM/IMS, la base Thalès/ Cegedim et la base de données de l’Assurance Maladie appelée SNIIR-AM. En 2007, environ 19 millions d’actes de consultation ayant conduit à des prescriptions de statines ont été observés en France. Alors que 7 % des prescriptions de statines étaient réalisées par les cardiologues libéraux, c’est environ 93 % des prescriptions qui sont faites par les médecins généralistes. En initiation de traitement, l’atorvastatine représente 33 % des prescriptions puis vient la rosuvastatine (20 à 25 %), puis la prescription de pravastatine et de simvastatine (environ 18 %). En prévention primaire, ce sont l’atorvastatine et la rosuvastatine qui représentent plus de 55 % des prescriptions. En prévention secondaire, c’est l’atorvastatine qui est la première molécule prescrite. D’après la HAS, les AMM et les avis de la commission de la transparence ne sont pas suivis dans la pratique médicale courante.

5. Méta-analyses des statines en termes de mortalité toutes causes

Dans le cadre de ce rapport de la HAS, c’est probablement la réalisation d’une méta-analyse originale qui constitue la partie la plus importante de ce rapport. Bien qu’une analyse similaire ait été publiée dans le même temps dans le BMJ par Brugts, les spécialistes de la HAS ont réalisé une méta-analyse originale à partir de l’ensemble des études publiées. Les résultats font état d’un risque relatif à 0,90 pour la mortalité totale lorsque l’on prescrit des statines. Le test d’hétérogénéité qui a été réalisé ne permet pas de différencier les statines selon leur efficacité sur la mortalité totale. Dans le même temps, les statines occasionnent une baisse de 15 % de la mortalité cardiovasculaire, de 23 % des événements cardiovasculaires et de 19 % des accidents vasculaires cérébraux. Toutes ces baisses sont significatives. Dans l’interprétation de ce travail, la HAS admet qu’il existe un effet classe sur le critère de mortalité toutes causes et qu’il n’est pas possible de distinguer les différentes statines sur ce critère. Cette méta-analyse est donc un élément très fort du travail qui a été réalisé puisque au moins sur ce point, les experts sont d’accord pour affirmer un effet classe des différentes statines utilisées en pratique quotidienne.

6. Analyse médico-économique du rapport de la HAS

Un travail important a été réalisé pour apprécier les ratios coût/ efficacité des différentes statines. Le coût a été mis en regard de la réduction du LDL-cholestérol selon les statines. De la moins efficace à la plus efficace, on passe de la pravastatine 10 mg génériquée jusqu’à l’atorvastatine 80 mg. On retrouve dans l’analyse de la HAS des données classiques montrant une hétérogénéité des statines sur le LDL-cholestérol et une variation de prix liée à cet effet différent. Des conclusions sont tirées par les experts de ce rapport. Jusqu’à une baisse de 30 % du LDL-cholestérol, c’est la prescription de simvastatine génériquée de 10 mg qui est économiquement la plus pertinente puisqu’elle permet d’assurer une baisse de 27 % du LDL-cholestérol pour un coût annuel par point de baisse de LDL-cholestérol de 3,5 €. Entre 31 et 40 % de baisse du LDL-cholestérol, trois molécules sont compétitives ; il s’agit de la simvastatine génériquée à 20 mg, de la simvastatine génériquée à 40 mg et de la rosuvastatine 5 mg. Entre 41 et 50 % de baisse du LDL-cholestérol, c’est la rosuvastatine 10 mg qui offre le rapport coût/efficacité le plus faible pour 8 € par point de baisse du LDL-cholestérol. L’atorvastatine 40 mg et la rosuvastatine 20 mg permettent d’atteindre des objectifs supérieurs (48 à 49 %) pour un coût également supérieur (de l’ordre de 11 € par point de baisse du LDL-cholestérol). Pour une réduction supérieure à 50 %, c’est l’atorvastatine 80 mg qui présente le meilleur rapport coût/efficacité avec un coût de 10 € annuels par point de baisse du LDL-cholestérol.

7. Synthèse du rapport de la HAS

Dans la partie synthèse du rapport de la HAS, on retrouve les éléments qui ont été cités plus haut ainsi que deux phrases qui auront probablement des conséquences non négligeables. La première assertion a trait à l’effet classe dans le cadre des événements cardiovasculaires. Le rapport indique que les données disponibles semblent indiquer l’absence d’un effet classe sur le critère de la réduction de la survenue d’événements cardiovasculaires. Plus loin, on relève que les experts affirment que le critère biologique de la réduction du LDL-cholestérol a été accepté comme permettant d’appréhender l’efficacité des statines en morbidité cardiovasculaire. Dans une deuxième phrase lourde de conséquences, les experts affirment que le maintien de la prescription de la molécule princeps n’est jamais une stratégie rationnelle sur le plan économique quand sa forme générique existe. Cette dernière phrase est isolée dans la synthèse et n’a pas donné lieu à des commentaires supplémentaires.

Discussion

Le rapport de la HAS était très attendu dans la mesure où on retrouve dans ce rapport l’ensemble des données récentes ainsi qu’une vision critique de la prise en charge des malades. Certaines conclusions sont des avancées thérapeutiques certaines alors que d’autres interprétations sont plus difficiles à accepter. Personne ne remettra en cause le fait que l’hypercholestérolémie est un facteur de risque tellement fréquent qu’une certaine régulation de sa prise en charge doit être discutée. Il est probable que les hypercholestérolémies dans le cadre d’un faible risque cardiovasculaire soient à traiter en priorité avec des mesures hygiénodiététiques. Ceci est probablement une posture de santé publique car les analyses de l’étude JUPITER semblent montrer qu’à partir d’un certain âge, le risque cardiovasculaire est suffisamment grand à long terme pour justifier un traitement par statines. La gestion du bas risque cardiovasculaire est probablement plus un débat de société qu’un débat propre à la cardiologie. Le fait que la plupart des patients à haut risque ne soient pas aux objectifs thérapeutiques recommandés est reconnu comme une vérité dans ce rapport. Ceci autorise donc les cardiologues à intensifi er le traitement hypolipidémiant chez leurs patients dès lors que l’absence d’atteinte des objectifs est constatée. Ceci autorise probablement l’augmentation des doses de statines ou la prescription d’associations thérapeutiques hypolipidémiantes. Par ailleurs, le rapport reconnaît que des élévations majeures du LDL-cholestérol autorisent la prescription de médicaments puissants permettant une baisse conséquente du LDL-cholestérol et favorisant probablement ainsi une meilleure observance à long terme. La mortalité totale a été choisie comme critère d’évaluation principal dans ce rapport. Cette approche est hautement critiquable dans la mesure où on se situe dans le domaine de la prévention cardiovasculaire et non pas dans l’insuffisance cardiaque terminale ou l’insuffisance rénale avancée. Néanmoins, ce critère est objectif et il ne dessert pas les statines puisqu’un effet classe est montré pour ces hypolipidémiants dans cette indication. Néanmoins, il serait franchement malhonnête de ne pas reconnaître le fait que cette mortalité totale est favorablement infl uencée parce que les événements et la mortalité cardiovasculaire baissent dans toutes ces études. Le fait de ne pas être allé jusqu’à cette constatation nous paraît un manque de lucidité.

Le dernier problème est représenté par l’obsession maladive vis-à-vis des génériques. La HAS se trouve ainsi dans une situation intenable où la pravastatine a une ASMR de niveau 1 et où le coût n’est pas en rapport avec la baisse du LDL-cholestérol observée. On en vient donc à écarter cette magnifique molécule de la stratégie médico-économique alors que l’on aimerait la voir en première position. Ceci aurait dû faire réfl échir les experts de la HAS sur la pertinence des génériques dans une approche médico-économique de la gestion des malades. Même si la HAS ne veut pas reconnaître un effet classe pour la morbidité et la mortalité cardiovasculaire, les cardiologues ne sont pas dupes et l’ensemble de la bibliographie plaide en faveur d’un tel effet. Nous parions même que les cardiologues seraient prêts à jouer le jeu si on leur disait d’utiliser les statines les moins chères pour une baisse donnée du LDL-cholestérol. Une des simplifications de ce rapport aurait donc été de dire que le prix du princeps doit s’aligner sur le générique et que le cardiologue ne veut pas voir apparaître des génériques éventuellement plus chers que les molécules princeps. Ce débat vis-à-vis du prix nous dépasse et ce sont les patients qui nous rapportent des histoires invraisemblables sur le prix des génériques dans les pharmacies.

En conclusion

Le rapport de la HAS sur les statines est probablement une avancée importante dans le résumé des connaissances actuelles. Les statines sont des médicaments majeurs, essentiels à la pharmacopée du patient cardiovasculaire. Les indications thérapeutiques étant tellement larges, il est licite de se poser la question de la stratégie médico-économique. Quand on se perd dans une forêt, il faut faire simple, c’est-à-dire sortir une boussole et éteindre le GPS. A la lecture de ce rapport très intéressant, on s’aperçoit que faire simple, c’est vraiment trop compliqué ! ■

Pr Jean Ferrières – Service de cardiologie B et INSERM U558, CHU de Toulouse

331 – Chaque maître d’ouvrage, HAS pour l’EPP et trois CNFMC pour la FMC étant très soucieux de leurs prérogatives respectives, la synthèse de ce qui naturellement procède de la même intention « la qualité des soins » était quasi irréalisable.

Les méthodologistes et autres pédagocrates de tout poil glosaient à l’infini sur les concepts d’évaluation des connaissances, des performances, des compétences ou des pratiques aussi bien que sur ceux éculés du savoir, savoir faire, savoir être ou faire savoir, apanages des sciences cognitives.

Autant de débats qui passaient largement au dessus de la tête du médecin moyen, du cardiologue et surtout des patients !

|Loi HPST Article 59| |I – Le chapitre III du titre III du livre Ier de la quatrième partie du code de la santé publique est intitulé : « Développement professionnel continu ». _ Il se substitue à tous les articles concernant la FMC, la FPC et l’EPP. _ « Art. L. 4133-1 – Le développement professionnel continu a pour objectifs : – l’évaluation des pratiques professionnelles, – le perfectionnement des connaissances, – l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, – ainsi que la prise en compte des priorités de santé publique et de la maîtrise médicalisée des dépenses de santé. _ Il constitue une obligation pour les médecins. »|

Le législateur et ceux qui le conseillent ont voulu redonner du sens et du pragmatisme à tout cet édifice chancelant qui n’a jamais été réellement opérationnel depuis la fameuse ordonnance Juppé rendant la FMC obligatoire dès… avril 1996. Heureusement pour nos patients, les médecins n’ont pas attendu les textes réglementaires pour se former et s’évaluer ! Voici ce que schématiquement prévoit le nouveau dispositif (et qui avait été préfiguré dans le rapport établi par l’IGAS en novembre 2008) :

1. Tous les concepts FMC, EPP, accréditation sont globalisés dans une volonté de définir des méthodes mixtes ayant vocation à s’inscrire dans l’exercice quotidien : le développement professionnel continu, qui n’est rien d’autre que le Continuing Professional Development anglo-saxon : évaluation => mise en évidence des déficits => formation => mesure d’impacts. Une nouveauté néanmoins et non des moindres : l’implémentation de la notion d’efficience des coûts dans les objectifs.

2. L’architecture du dispositif reposerait sur quatre piliers : – Un Conseil national du DPC (CN-DPC) qui édictera les règles générales et conseillera le ministère : tous les acteurs y sont représentés ; ce sera donc une structure pléthorique consultative, non opérationnelle. – Une Commission Scientifique Indépendante (CSI), composée de représentants des conseils nationaux professionnels de spécialités et proposés par la fédération des spécialités médicales (FSM). Notons au passage la clairvoyance de la cardiologie qui a su anticiper en créant dès avril 2009 un conseil du même nom (www.cnpcardio.org). Les missions de cette CSI seront de préciser les méthodes, éligibles au DPC spécialité par spécialité, avec l’appui de la HAS, et d’évaluer les organismes, les programmes et les actions. – Le contrôle du respect de l’obligation, devenue annuelle et non plus quinquennale, sera effectué par les conseils départementaux de l’Ordre, sans doute par sondages. On ne parle plus d’un système d’information national d’un coût démesuré par rapport à l’objectif. – Un Organisme de Gestion (OG-DPC), composé par l’Etat et l’Assurance Maladie (exit les syndicats signataires !) aura pour mission de financer les programmes et actions prioritaires proposée en réponse à des appel d’offre nationaux (voire régionaux) par les organismes « enregistrés », nous reviendrons sur ce terme. Seuls les programmes prioritaires, définis par le ministère après avis du CN-DPC et des conseils nationaux professionnels, auraient vocation à être financés sans doute de manière forfaitaire sur « la capacité des organismes à réaliser ces programmes ». Mais tous les programmes prioritaires ne pourront pas être financés par cet organisme et surtout la masse considérable de programmes non prioritaires ne sera éligible à aucun financement institutionnel.

|Unanimité contre le dispositif de DPC| |En l’état, les projets de décrets sur le développement professionnel continu font l’objet d’un rejet massif des médecins. _ « Les responsables professionnels libéraux, hospitaliers et salariés, des syndicats ou des associations de formation ou d’évaluation qui composent les CNFMC sont unanimes pour dénoncer la vision réductrice des décrets d’application de la loi HPST sur le DPC ». Les versions des projets de décrets sur le DPC se succèdent sans satisfaire les médecins qui continuent d’y voir une étatisation du DPC entièrement géré par un OGDPC dont la profession est exclue. « Tel qu’il est aujourd’hui, l’organisme gestionnaire du DPC a tous les pouvoirs, le conseil national du DPC n’en a aucun, et la commission scientifique indépendante non plus, malgré les apparences », estime _ Bernard Ortolan, président du CNFMC des médecins libéraux. _ Parallèlement, les CNFMC estiment que la suppression de l’agrément des organismes de formation au profit d’un simple enregistrement, en application de la directive européenne 2006/123 sur les services, ouvre la porte à toutes les dérives possibles. « Au nom de cette directive, on ouvre le champ du DPC à tous les opérateurs quels qu’il soient, s’insurge Bernard Ortolan. On aurait donc d’un côté des thèmes, des méthodes et un financement entièrement décidés par l’Etat, et en parallèle, un dispositif financé par de l’argent privé, libre de tous critères et de toutes contraintes de qualité du fait de la suppression de l’agrément. Ce n’est pas admissible. » Les CNFMC réclament donc qu’ « un organisme enregistré ne puisse être reconnu comme opérateur de DPC que si et seulement s’il bénéficie d’une évaluation positive de la CSI ». Par ailleurs, les CNFMC ont décidé de recourir au service d’un avocat au Conseil d’Etat pour analyser la directive Services et voir si une lecture moins rigide de ce texte est possible.|

Discussion

Qui sont les perdants ? En premier lieu, les syndicats horizontaux et surtout les syndicats signataires qui avaient pour mission de gérer les enveloppes de la contribution conventionnelle au sein de l’organisme de gestion conventionnel (OGC) et du Conseil Paritaire National de la formation professionnelle conventionnelle (CPN-FPC) dont votre serviteur est l’actuel président. Les organismes agréés ne font plus partie directement des instances, alors qu’ils occupaient une place stratégique dans les CNFMC actuels. L’Assurance Maladie est mise sous la tutelle de la toute puissante nouvelle DGOS et risque de se voir court-circuiter en région par les ARS.

En position intermédiaire, la HAS perd son rôle de maître d’ouvrage de l’EPP (qu’elle n’avait d’ailleurs aucune capacité financière à mettre en œuvre). En revanche elle conserve la responsabilité de définir, en concertation avec les conseils professionnels, les méthodes et les modes d’exercice qui permettront aux professionnels de s’engager dans le DPC.

Qui sont les gagnants ? L’Etat qui délègue à la DGOS et à la DSS une grande partie du dispositif. La FMC et l’EPP avait-elle un réel besoin de cette nouvelle tutelle ? Même si la légitimité de l’Etat n’est pas à remettre en doute, très sincèrement, on peut en douter quant on voit la faible capacité opérationnelle et la lourdeur technocratique de certains de ses services. L’Ordre des médecins revient dans ce dispositif aux deux extrémités: la présidence du CN-DPC lui serait confiée ainsi que le contrôle individuel de satisfaction des médecins à ces obligations. Les professionnels, via leurs conseils, représentant toutes les composantes de chaque spécialité et la FSM se voient confier un rôle très important scientifique et pédagogique, mais sans capacité financière.

Je voudrais terminer sur trois considérations actuellement sans réponse, mais qui pour autant paraissent fondamentales pour la réussite de ce nouveau dispositif :

I. Qui va arbitrer l’attribution des financements institutionnels ? A ce jour, les arbitrages sont réalisés paritairement entre les représentants des caisses et des syndicats. Bien sûr les arbitrages sont toujours d’autant plus contestés que les sommes à répartir sont de plus en plus réduites par rapport aux demandes. Demain en l’absence de modification des textes, l’arbitrage serait autoritaire et administratif, pour ne pas dire arbitraire ! C’est dire la suspicion qui va s’emparer de tous les exclus. Il serait impératif de réintroduire une parité professionnelle (syndicats) / Etat-AM dans une structure d’arbitrage à définir..

II Directive Européenne sur les services oblige, les organismes seront enregistrés et non plus agréés ! _ Ce qui signifie que les avis de la CSI ne seront pas opposables. Tous les organismes prétendant répondre aux critères généraux du CN-DPC devront être enregistrés par l’OG DPC. Certes le financement ne sera pas pour autant automatique, mais cela nécessitera de la part des usagers du dispositif une information très précise sur la réalité et la qualité des opérateurs. N’en doutons pas, nous allons revoir fleurir des officines de tous poils promptes à vendre des programmes qui n’auront de labellisé que le nom ! Au mieux ce seront des sous-traitants, certes de qualité, des industries de santé. Au pire des structures commerciales sans exigence scientifique ni pédagogique offrant le service minimum pour permettre aux médecins de satisfaire à leurs obligations au moindre effort, sinon au moindre coût.

III. Enfin the last but not the least : qu’elles vont être les réactions des médecins ? Après vingt années de errements, de modifications réglementaires parfois contradictoires et souvent incompréhensibles, auront- ils une fois encore l’appétence de cette nouvelle obligation ? Nous avons vu la majorité d’entre eux, ces dix dernières années, s’engager avec bonne volonté dans toutes ces procédures nouvelles et complexes. Ainsi plus de 30 % des cardiologues libéraux se sont engagés avec l’UFCV, au moins une fois dans un programme d’EPP. La moyenne d’âge s’élevant, la quantité de travail et la pression administrative augmentant, auront-ils encore la volonté de s’impliquer ? Encore faudra-t-il leur démontrer l’existence d’une relation établie entre l’engagement dans ce nouveau DPC et une amélioration de la qualité des soins et de leurs conditions d’exercice ! ■

| Pr Olivier Goeau-Brissonnière ([Président de la FSM (Fédération des spécialités médicales))] : « A nous de nous approprier le DPC »| | Les CNFMC s’alarment de la disparition de l’agrément des organismes de formation au profit d’un simple enregistrement, en application de la directive européenne 2006/123 sur les services. Quel est votre sentiment ?

Olivier Goeau-Brissonnière : Je partage leur inquiétude sur la disparition de l’agrément. J’ai soulevé le problème auprès du ministère, mais sans parvenir à montrer que cette directive européenne n’était pas applicable.

Ils estiment que l’organisme de gestion du DPC, dont est exclue la profession, a tous les pouvoirs. Est-ce votre avis ?

O. G.-B. : Ce sont les syndicats qui sont exclus de l’OGDPC, mais ils sont dans le dispositif d’une autre façon. Ils entrent dans la composition des conseils nationaux professionnels de spécialité. Le SNSMCV sera présent via son conseil national. Que les syndicats n’aient plus le plus grand rôle, c’est une évidence. Les CNFMC en l’état disparaissent, cela ne signifie pas que leurs responsables n’auront pas des rôles prépondérants dans le futur dispositif. Je ne suis pas sûr que l’OGDPC ait tous les pouvoirs.

Pensez-vous, comme eux, que le rôle de la CSI doit être renforcé ?

O. G.-B. : Dans l’état actuel des choses, la CSI est composée de représentants de tous les conseils nationaux professionnels de spécialité sur une liste proposée par la FSM, et élabore son règlement intérieur. Elle doit pouvoir faire une vraie évaluation des organismes de formation, et il importe que l’organisme de gestion du DPC tienne compte de ses avis, ce qui devra être vérifié. La commission de coordination interprofessionnelle est là pour veiller à ce que l’OGDPC paye selon des règles qui ne bafouent pas la CSI. Et j’ose espérer que la commission de coordination puisse jouer pleinement son rôle. C’est à nous, les médecins, de nous approprier le dispositif. |

331 – Le conseil de la CNAM a adopté le 11 mars dernier les orientations pour la Convention d’objectifs et de gestion (COG) 2010-2013 qui doit être conclue entre l’Etat et la CNAM, et qui sont la déclinaison, pour le régime général, des orientations adoptées précédemment par l’UNCAM dans son contrat d’objectifs pluriannuels de gestion du risque passé avec l’Etat, conformément à l’article L. 182-2-1-1 du code de la Sécurité Sociale issu de la loi HPST.

Le document adopté par la CNAM s’articule autour de cinq grands axes : « garantir l’accès aux soins et réduire les inégalités de santé », « aider les assurés à être acteurs de leur santé », « améliorer la qualité de la prise en charge », et « rembourser les soins utiles au juste prix ».

Une meilleure offre de soins

Pour garantir l’accès aux soins, il faut en premier lieu « inciter à une meilleure répartition de l’offre de soins sur le territoire », il faut favoriser l’installation dans le zones « sous-denses », par l’information des étudiants en médecine et le développement de mesures incitatives, et « mettre en oeuvre avec les ARS le contrat santé solidarité et le contrat d’engagement de service public ». Une meilleure répartition des équipements lourds et des établissements de soins de suite et de réadaptation est aussi à l’ordre du jour, ainsi que l’expérimentation de la téléconsultation et du téléexamen dans les zones sous-denses. L’accès aux soins dépend aussi de la régulation des tarifs. Le COG 2010-13 prévoit donc la « mise en oeuvre effective » du protocole signé le 15 octobre 2009 sur le secteur optionnel, la mise en oeuvre des outils de contentieux de lutte contre les dépassements abusifs, et l’information, via le site Ameli Direct, des assurés « sur la qualité des soins et le coût de tous les acteurs, y compris établissements publics et privés ».

Pour aider les assurés à être acteurs de leur santé, le COG prévoit notamment l’extension du programme SOPHIA à l’ensemble du territoire et son expérimentation à d’autres pathologies chroniques (cardiovasculaires, respiratoires, etc.).

Pour aider les professionnels à mieux prendre en charge leurs patients chroniques, le CAPI devrait être généralisé et son champ étendu à l’ensemble des généralistes. « Il pourra être enrichi par de nouveaux indicateurs dans les différents champs, prévention, dépistage et suivi des pathologies chroniques ». Mais, « le même type de contrat pourra être proposé aux autres spécialités médicales et aux autres professionnels de santé ». Le COG préconise aussi d’expérimenter la télésurveillance et le télésuivi des patients, en premier lieu pour les insuffisants cardiaques. Le renforcement du « caractère discriminant de la certification des établissements et des professionnels » pourrait passer, si nécessaire, par des « incitations financières à l’engagement des établissements dans le processus ». A cet égard, l’Assurance Maladie encouragera la publicité auprès des assurés des résultats des établissements et des professionnels de santé en matière de certification.

Le bon usage du soin sera intensifié par l’approfondissement des programmes de maîtrise médicalisée et « la création de référentiels sur l’ensemble des soins et/ou parcours de soins » diffusés auprès des professionnels et dont les assurés seront informés. Le développement de la chirurgie ambulatoire pourrait être accéléré par des incitations financières « par rapprochement des tarifs d’hospitalisation complète et de chirurgie ambulatoire », et l’accroissement de la dialyse péritonéale et de la chimiothérapie à domicile est souhaité.

Une rémunération à la performance

Enfin, la création d’une « nouvelle structure de rémunération en lieu et place du paiement à l’acte » est (ré)affirmée : forfaits correspondant à l’engagement des professionnels dans certains domaines (pathologies chroniques, PDS, regroupement…), paiement à l’acte et rémunération à la performance « qui permettrait la généralisation et l’extension du CAPI ». A noter que l’usage des nouvelles technologies de l’information pourrait être intégré dans la rémunération à la performance. Pour la promotion de la pratique collective, le COG prévoit l’évolution du cadre réglementaire et conventionnel « pour permettre de rémunérer non pas des individus mais un groupe de professionnels », et la définition d’un CAPI pour les groupes de généralistes pourrait être une première étape. Un « niveau de rémunération à la performance » est également prévu pour les établissements, ainsi qu’une révision de la tarification actuelle « pour mieux différencier la tarification dépendant de l’activité du financement des contraintes spécifiques de service public ».

Enfin, pour accroître l’efficacité et l’étendu du contrôle, le COG prévoit la création d’un référentiel de risque « assurés » et « professionnels » afin de catégoriser les uns et les autres en fonction de leur comportement en matière d’abus et de fraude. ■

331 – CardioNews –  Au bal des hypocrites, Rocky tient évidemment sa place. Mais il convient, en l’espèce, de lui reconnaître que la comparaison avec le système anglais trouve rapidement ses limites dans l’exercice des comparaisons.

1/ Des deux côtés de la Manche, le statut du médicament est très différent. Pendant que notre pays les accepte pratiquement tous sur le marché, doté d’une note de 1 à 5 en fonction de leur « amélioration du service médical rendu » (ASMR) mais elle-même sans rapport avec le prix négocié par l’industriel ; les Britanniques ont sur le sujet une position plus pragmatique : ils adoptent ou rejettent une molécule candidate sur une base purement comptable de coût de l’année de vie gagnée… Partant, les prix des médicaments y sont libres dans le cadre contractuel du PPRS (Pharmaceutical Price Regulation Scheme) qui régule surtout … les profits annuels des laboratoires. Le boycott organisé d’un produit peut, du même fait, rester sans effet sur les profits de l’industriel.

2/ Les médecins, et singulièrement les généralistes, y exercent sous un statut radicalement différent du nôtre. Nul besoin, au Royaume-Uni, d’une convention individuellement signée par des prescripteurs, tous fonctionnaires. Les contrats d’intéressement, assimilable à nos CAPI, sont donc conclus avec des « trusts », regroupements de généralistes et les primes sont fléchées sur le fonctionnement collectif du groupe, sans effet sur les revenus individuels de ses membres déjà confortablement nantis. Ces deux points de contexte étant précisés, reste le problème éthique du CAPI. Celui qui pose, heureusement, débat. Or, contrairement à ce que soutenait Christian Saout à la même tribune selon lequel « 14 000 médecins (signataires du « french CAPI », Ndlr) ne peuvent se tromper en même temps », ceux-là l’ont fait sous la pression « amicale » de DAM venus leur expliquer que c’était là un moyen d’augmenter son revenu sans risque ni grand effort. Et en ce sens, les 14 000 signataires se trompent lourdement – ou, ce qui est plus grave, trompent leurs patients laissés dans l’ignorance de leur propre conflit d’intérêt : « ma prime contre ma liberté individuelle de prescription ». Le problème du CAPI, souligné ici même par le jeune philosophe Paul-Loup Weil-Dubuc, est de ceux qui méritent de mobiliser les avocats sincères de la médecine libérale : le doute ne peut en effet s’insérer dans le colloque singulier. Si le patient est fondé à s’interroger sur la question : « mon médecin me met-il ce médicament pour me soigner moi, ou sa prime de fin d’année »…. alors il y a vraiment quelque chose de pourri au royaume du CAPI.

Le dilemme n’est pas différent de celui qu’ont connu il y a quelques années les pharmaciens, littéralement rétribués pour substituer les princeps par du générique. Du moins les potards avaient-ils l’argument (l’alibi ?) d’y être conviés dans un cadre conventionnel collectif, négocié et signé par leurs syndicats représentatifs, ce qui n’est pas le cas du CAPI. Si, comme il est probable, le CAPI fait son entrée dans la prochaine « boîte à outils » conventionnelle, ce ne pourra donc être qu’à titre collectif. Et sur des objectifs dûment négociés et signés par des syndicats représentatifs. Lesquels étaient (avec l’Ordre) à peu près unanimes à s’opposer au contrat individuel ! Le débat n’est pas clos ; et avec ou sans humour, Rocky aura au moins réussi à l’imposer dans la « feuille de route » et le calendrier des négociateurs. Impensable il y a quelques années encore ! On peut tirer son chapeau à l’artiste !

Jean-Pol Durand

331 – CardioNews – La notion d’« efficience » va-t-elle se substituer à celle de « maîtrise médicalisée » ? C’est ce qu’on peut penser à la lecture de la convention d’objectifs et de gestion du risque 2010-2013 en cours de conclusion entre l’Etat et l’Union des Caisses d’Assurance Maladie (UNCAM). Les Caisses souhaitent, entre autres, développer des outils plus pertinents pour favoriser « le développement de la qualité et de l’efficience », tout un programme. On ne peut qu’être d’accord …sous bénéfice de s’accorder préalablement sur le sens des mots, et notamment celui d’« efficience ». Qu’est-ce donc que l’« efficience » ? Cette notion se définit par le rapport qualité des soins/coût, généralement vu par l’assurance à l’aune de ses seuls remboursements et sur la seule base de leur seuls impact budgétaire global (lire, à ce propos la lettre de l’UFCV-Cidecar de mars 2010). C’est ainsi que l’Assurance Maladie souhaiterait ne plus prendre en charge, dans les prochaines années, que les seuls soins qualifiés par elle d’« efficients », c’est à dire coûtant le moins cher à efficacité présumée semblable (rappelez vous la polémique entre IEC et sartans !).

Mais il y a bien d’autres choses dans le projet de convention d’objectif Etat/UNCAM. Notamment un axe fondateur consistant à (re)mettre les assurés au cœur de leur prise en charge, pour lequel la convention promeut donc quatre leviers d’action à conduire auprès des assurés sociaux : – favoriser leur accès aux soins et réduire les inégalités de santé, – aider les assurés à devenir « acteurs de leur santé », – améliorer la qualité de leur prise en charge – leur rembourser les soins au « juste prix ». Comment être contre ? Comment être contre le fait que l’Assurance Maladie mette le cap sur la qualité et le renforcement de la coordination « des acteurs et des actions », chez un patient doté d’un accompagnement, en utilisant des outils modernes d’échange d’informations et en encourageant enfin la prise en charge « à domicile » ?

La cardiologie libérale serait évidemment hostile si, derrière cette explication technocratique, la même phrase se lisait en filigrane : devenu pivot officiel du processus de soins, le médecin généraliste est préposé du système d’information (DMP) et manageur de l’accompagnement thérapeutique du patient chronique (ETP) et le chef d’orchestre du maintien à domicile.

Mais quelle serait, dans cette hypothèse, la place du spécialiste et singulièrement du cardiologue ? Qui peut lui nier un rôle fondamental dans cette prise en charge multidisciplinaire où son travail mériterait aussi d’être valorisé ?

La dernière version du Livre Blanc de la cardiologie formule en effet des propositions, incitant les cardiologues à se regrouper au sein de « Maisons du cœur et des vaisseaux » pouvant, sur un même site articulé avec d’une part des cabinets de cardiologie de proximité et, d’autre part, avec des médecins généralistes, associer un plateau technique opérationnel et des professionnels paramédicaux spécialement formés.

Ceci suppose qu’un outil informatique devra faire appel à des logiciels communicants dans l’attente du dossier médical personnel universel promis par la puissance publique. Enfin la démarche des cardiologues libéraux postule que les référentiels de bonne pratique devront être portés par le Conseil National Professionnel de Cardiologie, permettant d’intégrer dans la pratique quotidienne des méthodes validant le nouveau Développement Professionnel Continu (DPC).

Les deux démarches – celles de la spécialité et celle des caisses – sont-elles compatibles ?

L’exemple de l’échographie-doppler transthoracique (ETT) est à cet égard intéressant. L’Assurance Maladie veut, sur le sujet, des résultats concrets, rapides, … et évidemment à la baisse. La mise en place de la CCAM technique a en effet permis de souligner la fréquence des actes d’ETT au nombre de 2,6 millions en 2008 et surtout leur augmentation au rythme de 5 % de 2007 à 2008 ; « beaucoup trop » selon l’interprétation coutumière de la CNAM, qui s’affiche illico déterminée à « rationnaliser » l’efficience de cette pratique à travers un AcBUS (Accord de Bon Usage des Soins). Il y manque, à nos yeux l’analyse qualitative régionale des pratiques. C’est le travail que peuvent facilement produire les experts de la représentation professionnelle sur la base du nouveau référentiel de la HAS publié en décembre 2009 avec des indications clarifiées lors du bilan initial et de l’acte de suivi. C’est à cette condition que l’« efficience » de cet acte pourra être garantie dans le cadre d’un AcBUS.

Un autre concept sur lequel les Caisses et la spécialité auront à confronter leur conception de l’efficience est celui des réseaux de santé ville-hôpital, notamment dans la prise en charge des patients insuffisants cardiaques. Structures multidisciplinaires de coordination, facilitant la communication entre les différents acteurs de santé dans l’objectif prioritaire de réduire le nombre et la durée des réhospitalisations, d’améliorer la qualité de vie des patients en privilégiant leur maintien à domicile, ils sont déjà – selon nous – des vecteurs d’efficience. La caisse nous oppose que leur réalité ne couvre pas l’ensemble des patients cardiaques chroniques ; il reste qu’ils pourraient utilement servir de modèle à développer. Ne serait-ce qu’avec la plate-forme téléphonique de suivi éducatif des patients insuffisants cardiaques et coronariens en prévention secondaire que l’UFCV va prochainement mettre en place en Ile de France avant de la décliner en régions.

Il semble donc bien que cette notion d’efficience puisse prétende à devenir le nouveau paradigme de la prise en charge « globale » des patients. Discours légitime en temps de crise mais néanmoins largement insuffisant à nos yeux. D’accord pour en faire un marqueur économique mais pas un indicateur, exclusif et universel, de la qualité du service médical rendu.

Patrick Assyag

331 – CardioNews – Le Cardiologue : Quel événement retenez-vous de l’actualité récente ?

Eric Perchicot : Evidemment la mise en place des ARS (Agences Régionales de Santé). L’encadrement est quand même largement issu des administrations antérieures, ARH notamment qui ne connaissaient rien du monde libéral et n’aspiraient pas à nous connaitre. Gérard Jullien mon prédécesseur, n’avait jamais pu obtenir de rendez-vous avec son directeur. Plus récemment, nous n’avons même pas été conviés à l’élaboration du « SROS Cardio ». Quelques grands patrons marseillais, la FHF ont été concertés, nous non ! Or nous avons beaucoup à y perdre et je crains que les médecins libéraux, dont les cardiologues, ne se retrouvent naturellement désignés au statut de « variable d’ajustement » des grands équilibres, des grands enjeux régionaux. Coincés entre des directeurs d’ARS spontanément peu empathiques et des directeurs de cliniques naturellement prédateurs…

Pourquoi dites-vous cela ?

E. P. : Vous avez vu, comme moi, que les cliniques vont disposer sous peu du droit de salarier des médecins. Quand on voit le comportement des jeunes qui arrivent sur le marché du travail aujourd’hui, il y a de quoi être inquiet pour l’avenir de l’exercice libéral, du moins dans les gros établissements et les chaînes. Je fais partie de ces gens qui pensent qu’avec des honoraires largement solvabilisés par de l’argent public, nous n’avons plus de libéraux que le nom. Mais je reste attaché au paiement à l’acte parce que c’est le dernier rempart de notre semi-liberté. A Cavaillon, nous faisons même, pour cette raison, partie du dernier carré des réfractaires au tiers-payant. _ Heureusement que la caisse nous soutient dans cette affaire: elle a récemment publié une lettre dans laquelle elle rappelle que le tiers payant n’est pas dû en cas de 100 %. Ca nous donne un argument vis-à-vis des malades un peu agressifs. Comme les psychanalystes, je crois que le paiement fait partie de la consultation. Mais ce problème du salariat en clinique est gravissime : sans réaction de notre part, le libéralisme aura disparu dans moins d’une génération.

Mais Nicolas Sarkozy a promis de « refonder » les principes de la médecine libérale et de consacrer la dernière partie de son quinquennat à résoudre les difficultés de la médecine de proximité ?

E. P. : La cardiologie libérale relève-t-elle de la médecine de proximité ? Dans certains endroits oui sans doute, dans d’autres non : nous sommes handicapés par nos différences. Revenons à Sarkozy. _ On a compris qu’il fait un virage à droite pour renouer avec son électorat traditionnel, dont le corps médical. Mais étant également hospitalier public, dans mon petit hôpital de Cavaillon, je vois bien que la situation n’y est guère plus enviable ! C’est une restructuration « à la hache » qui s’y déroule avec une pénibilité croissante pour les personnels : aucun patient n’arrive plus chez nous pour une seule pathologie aiguë et, vieillissement aidant, ca ne va pas s’améliorer. L’état des finances de la Sécu n’est, à ce qu’on nous en dit, guère plus brillant. Donc que peut faire Sarkozy dont on a vu par ailleurs qu’il peut mettre un fossé entre ses effets d’annonces et la réalité… Alors « chat échaudé craint l’eau froide ». Permettez-moi de prendre le rôle de Saint-Thomas… Mais je lui souhaite sincèrement bon courage parce que je n’ai pas encore compris à qui il veut faire plaisir de MG-France ou de la CSMF…

On n’a rien dit des CAPI ? Des SEL ? De la démographie ?

E. P. : Ã l’AG, on a eu un vrai débat de fond sur les CAPI. Je fais partie de ceux qui sont persuadés que la forfaitisation est une évidence pour les pouvoirs publics quels qu’ils soient. Car l’inflation des maladies chroniques y pousse et les malades, qui font le yoyo entre la ville et l’hôpital avec des examens en doublons, triplons, … ne seront pas forcément plus mal soignés. Organiser cela va s’avérer très complexe entre l’hôpital, le généraliste, le spécialiste, le paramédical, le pharmacien… _ Ça ne peut être que le travail d’une structure elle-même complexe. Faisant partie d’un groupe de huit, en situation de quasi-monopole sur le sud-Vaucluse, je peux témoigner qu’on ne pratique pas tous le même type d’activité et que donc une part de forfaitisation permet de prétendre à une rémunération plus équitable. Vaste chantier mais j’observe, comme vous, que le sujet figure de manière très explicite dans le contrat en cours de négociation entre les caisses et l’État une rémunération à trois niveaux : forfait, acte, intéressement. _ Les SEL ? Je milite aussi pour que les cardiologues s’inspirent parfois de l’expérience des radiologues. La SEL était, il y a dix/douze ans, le seul véhicule juridique et fiscal avantageux pour les activités requérant de gros investissements. Depuis la réforme de la fiscalité des dividendes, c’est moins évident mais ca reste un support intéressant dès lors qu’on a un projet. Je pense à l’IRM : si l’on veut espérer ne pas la pratiquer sur un matériel appartenant au radiologues ou à la clinique, il faudra bien s’organiser. Et dans mon département par exemple, fédérer les 20-25 cardiologues qui pourront ainsi prétendre à une ou deux demi-journées de disponibilité … La propriété de l’outil de travail est essentielle dans le débat qui nous attend avec les patrons de cliniques. _ La démographie enfin ? Jusqu’à présent, c’était une réalité un peu virtuelle mais aujourd’hui ont voit bien l’hémorragie qui se dessine, en tout cas chez à échéance de 3 ou 4 ans. Elle a déjà cours chez les généralistes. On nous dit que les zones « sur-denses » d’aujourd’hui sont les zones « sous-denses » de demain … Mais enfin je ne vois pas que le Sud n’attire plus de nouveaux retraités. Il faudra donc bien trouver des solutions, là encore dans le regroupement. C’est bien de réfléchir, sur le plan philosophique aux maisons du cœur, mais enfin le temps est venu d’aborder le sujet de la structure juridique à laquelle l’adosser.

331 – La nomination récente des directeurs d’Agence Régionale de Santé (ARS) vient donc d’enterrer les agences régionales d’hospitalisation (ARH).

La médecine libérale et notamment la cardiologie libérale ne vont certes pas pleurer les ARH, tant les conflits ont été nombreux dans certaines régions.

Parfois cependant le dialogue s’était finalement établi. Ainsi en Ile-de-France, le Schéma Régional d’Organisation Sanitaire et Social « de troisième génération » (SROSS) avait été accouché, certes dans la douleur, mais était assorti d’une forme de la reconnaissance par les directeurs de l’époque de la spécificité libérale. Tel ne fut hélas pas le cas pour l’élaboration du SROSS suivant avec leur successeur. Les mêmes difficultés ont été constatées par exemple en PACA. Pire, Vincent Guillot rapporte le courroux des rythmologues libéraux du Nord-Pas de Calais dont l’activité vient d’être rayée d’un trait de plume par le SROSS4, comme avait failli l’être, l’année dernière, celle de la cardiologie interventionnelle dans la même région.

Mais le drame de cette ultime décision est qu’elle vient d’être prise alors que le préfigurateur de la dite ARS, et donc à ce titre son futur directeur, était en déjà en place : sommes-nous face à un baroud d’honneur de l’équipe sortante de l’ARH ou bien devant une volonté de continuité entre les deux directeurs ?

Les sujets d’inquiétude ont aussi nombreux que les prérogatives des ARS sont larges : contractualisation avec les acteurs hospitaliers et libéraux, permanence des soins, régulation démographique médicale et hospitalière et même éducation thérapeutique, télémédecine voire développement professionnel continu. Bref la porte à une véritable convention régionale est entrouverte !

Mais n’était-ce pas là précisément la volonté de l’instigateur de cette énième réforme, éminence grise aux manettes de la politique sociale en France depuis près de vingt ans : rappelez-vous l’ordonnance Juppé : c’était déjà Raymond Soubie. Or nous voyons qu’à peine nées, ces nouvelles instances souffrent de trois défauts majeurs : – elles apparaissent comme un véritable instrument de la « casse » de la politique conventionnelle, – elles n’ont pas le pouvoir de « fongibiliser » les enveloppes hospitalières, ambulatoires et médico-sociales. La médecine ambulatoire a toutes les chances de rester la variable d’ajustement des dépenses régionales, – il n’y a pas de gouvernance nationale. Sans réclamer pour autant la création d’une agence nationale, véritable NHS ([National Health Service, administration centrale du système de santé britannique (nationalisé))] à la française, laisser la bride sur le cou des directeurs c’est ouvrir la porte aux initiatives les plus arbitraires et par là même potentiellement inégalitaires à l’échelle du territoire.

A quand donc, une Agence Nationale de Santé en mesure de faire valoir, dès lors que le monde ambulatoire fait partie des responsabilités des directeurs d’ARS, que le moins qu’ils puissent faire serait d’inviter les libéraux et leurs syndicats autour de la table et à défaut de les entendre, d’au moins les écouter.

331 – Christian Ziccarelli – Louis Comfort Tiffany, 1848-1933, fils de Charles Lewis Tiffany (fondateur de la célèbre maison Tiffany & Co. à New-York), se destina d’abord à la peinture. Après quelques années d’études à New-York, il gagne Paris (1868), capitale de l’art occidental et passage obligé pour tout artiste peintre. Il découvre l’orientalisme de Léon-Adolphe-Auguste Belly. Touché par l’exotisme, il se rend au Maroc, en Algérie, en Tunisie et en Egypte (dès juillet 1870). Rentré à New-York, Edward Moore, responsable de la création chez son père, joue un rôle déterminant dans le développement de son goût artistique. « Il l’initie à la philosophie du design, au savoir-faire “nippon” et surtout à l’esprit qui souffle derrière toute création (le mingei), soit le beau dans l’utile, pour rendre l’objet honnête, modeste le moindre ustensile domestique devenant une oeuvre d’art ».

Un peintre devenu verrier

Fasciné par la diffusion de la lumière à travers le verre, il voulut expérimenter ce matériau dynamique et s’entoura des meilleurs verriers de l’époque. Dans les premières années du XXe siècle, il existait des objets en verre créés par Tiffany pour toutes les circonstances de la vie quotidienne (vases en verre soufflé, vitraux, lampes et objets décoratifs). Dans chaque chef d’oeuvre se reflète l’amour de la nature (fleurs par milliers, papillons, libellules, anémones de mer, etc.). Ses créations sont influencées par l’art de Byzance et de l’Islam, mais aussi par l’esthétique japonaise, tout en s’affranchissant des liens avec la tradition. Chef du design américain, Tiffany est au coeur de nombreux mouvements artistiques de son époque, de l’Arts & Crafts, jusqu’à l’Art Nouveau et le Symbolisme.

Tiffany, le magicien du verre

Sa production de vitraux, à l’ornementation somptueuse, aux effets originaux et spectaculaires de la lumière et des couleurs, le place parmi les plus grands verriers de tous les temps. En créant des verres nouveaux, comme le verre plié, le verre drapé et strié, des fragments de verre en confettis sertis dans la pâte ou en superposant jusqu’à cinq couches de verres différents, il obtient des résultats étonnants.

En 1904, une page se tourne, le nouveau président des Etats-Unis, Théodore Roosevelt ordonne la destruction des aménagements intérieurs de la Maison Blanche réalisés par Louis Comfort Tiffany à la fi n du XIXe siècle. Affi chant un profond mépris pour « les modernes » qui ne sont que des « inventeurs sans formation de procédés artistiques », Louis C. Tiffany meurt oublié et incompris en 1933. _ « Devant un oeuvre de Tiffany le spectateur établit avec la pièce un rapport mystique qui tient non pas à un motif particulier ou à la délicatesse de ses formes, ni à sa valeur marchande, mais au matériau lui même. Malgré la forme solide et inaltérable de l’objet, on peut facilement imaginer la masse fl uide aux teintes changeantes qui s’étire et s’incurve sous l’action des fers du verrier ». Sa plus célèbre création, le verre « favrile », du latin fabrilis (fait à la main), est un verre dans lequel le maître introduit beaucoup de sels métalliques donnant un aspect iridescent à la matière.

La lampe toile d’araignée

La lampe Cobweb (vers 1902) allie une monture en bronze et un abat-jour en verre serti de plomb. Ce dernier a été dessiné par Clara Driscoll, chef de l’atelier féminin de la coupe du verre. Il illustre bien le goût de la créatrice pour les inventions complexes. L’exécution est longue et minutieuse car il faut découper et assembler d’innombrables petits morceaux de verre, créant une mosaïque colorée et chatoyante. Les filets diaphanes des toiles d’araignées et les branches de pommiers en fleurs composent, avec les jonquilles du pied, une évocation poétique du printemps. La prouesse technique de la fabrication de ce modèle en revient à un dénommé Cantrill. La popularité de ses lampes sera telle que la marque Tiffany deviendra un nom générique. Dès 1902, l’entreprise en propose près de trois cents modèles et adopte un mode de production en série. La malléabilité du bronze utilisé pour les pieds de lampe accentuait les formes organiques inspirées du style Art nouveau. ●(gallery)

Questionnaire

Un questionnaire a été adressé en mai 2009 par email et pouvait être rempli en ligne sur le site de l’UFCV (www.ufcv.org). – 10 % des cardiologues sollicités ont répondu soit 166 réponses. – 90 % des répondants exercent dans une ville de plus de 50 000 habitants, – 60 % en groupe, avec une activité mixte à la fois libérale et hospitalière pour 35 % d’entre eux.

Le dernier rapport de l’IGAS (décembre 2008) sur la FMC montre que, malgré l’incertitude sur le devenir et surtout les modalités de validation de la FMC et de l’EPP, les médecins continuent à se former. Cependant, précise ce rapport, il est impossible d’après les données actuelles de savoir si les formations, en particulier conventionnelles, améliorent les pratiques et satisfont les attentes des médecins. L’UFVC se devait donc de consulter les cardiologues afin de connaître leur ressenti par rapport au processus réglementaire en profonde évolution, leur opinion sur les actions menées par l’UFCV, leur attentes, leurs besoins, en termes de moyens mis à leur disposition, de thèmes de formation et quel était leur degré d’implication au sein de leur pratique dans la FMC/EPP.

La FMC obligatoire n’est pas une contrainte

65 à 68 % des cardiologues considèrent que la FMC doit être obligatoire et qu’elle n’est pas une contrainte. Par contre, le barème actuel ne satisfait pas 42 % des cardiologues et ils le considèrent comme une contrainte.

Les principales modalités de formation : internet reste marginal

Les principaux moyens de formation restent les congrès, les réunions locorégionales de FMC, les revues.

80 % des cardiologues assistent aux congrès nationaux, 68 % participent à des FMC présentielles locorégionales, 75% se formant par la lecture de revues, et 58 % uniquement par le biais des formations professionnelles conventionnelles (FPC).

Internet reste un moyen de formation très peu utilisé, seuls 5 % l’utilisent régulièrement ou préférentiellement.

C’est surtout l’intérêt pour le sujet, la qualité de l’expert et l’impact sur la pratique qui sont des critères de choix des formations, plutôt que l’indemnisation ou l’indépendance vis-à-vis de l’industrie. Seuls 10% utilisent internet, la plupart du temps en complément d’autres moyens de formation.

Le degré de satisfaction est élevé vis à vis de l’UFCV

78 % des cardiologues participant aux formations de l’UFCV sont satisfaits et 73 % jugent qu’elles correspondent à leurs attentes et ont un impact sur leur pratique.

Le rapport d’activité 2008 de l’OGC

L’OGC a publié son rapport d’activité pour 2008, il confirme la forte implication des cardiologues dans la formation, et le rôle majeur de l’UFCV dans la formation conventionnelle.

24 % de cardiologues assistent aux réunions de FPC.

Sur 1 112 participants au total, l’UFCV à elle seule en a réuni 1028 et a assuré 1 027 journées de formations sur un total de 1 181.

Les modalités de validation de l’EPP sont variées

Parmi les cardiologues ayant répondu au questionnaire 50 % ont entrepris une démarche pour valider l’EPP : 30 % en s’intégrant dans un Groupe d’Analyse de Pratique entre pairs (GAPCardio), 30 % sur le site EPPCard (site spécifique dédié à l’EPP sur le site de l’UFCV : www.ufcv.org).

44 % sont satisfaits des programmes proposés par l’UFCV.

Le temps passé est le plus souvent de plus de 4 jours

La plupart des cardiologues consacrent plus de 4 jours à la FMC : la FMC présentielle représente plus de 4 jours dans 77 % des cas.

Pour l’EPP 47 % y consacrent une journée et 14,5 % plus de 4 jours. La lecture de revue est de moins d’une heure par semaine pour 55 % des cardiologues.

Les modalités de validation doivent être définies par la profession

Les cardiologues ne souhaitent pas, à 44 %, que l’HAS valide à la fois la FMC et l’EPP. Par contre 67 % souhaitent que le nouveau Conseil National Professionnel de Cardiologie (CNPC) confie à l’UFCV et à la SFC la validation de la FMC et de l’EPP.

Que retenir des résultats de ce questionnaire ?

Malgré les biais inhérents à ce genre d’enquête, il apparaît que les cardiologues sont toujours nombreux à se former. Ils y consacrent plusieurs journées par an (la plupart plus de 4 jours de FMC et plus de un jour d’EPP) et souhaitent que la profession organise le contenu des formations afin qu’elles restent très proches de leurs pratiques et qu’elles aient un impact sur leur pratique.

Les « satisfecits » de l’UFCV

80 % participent et sont satisfaits de nos formations (60 % dans le cadre de la FPC). Elles répondent dans 74 % à leur attente. Pour preuve, 45 % assistent à 3 jours et plus de FMC avec l’UFCV et 49 % se sont engagés pour valider leur EPP avec l’UFCV et sont satisfaits des programmes.

L’UFCV proposera pour 2010 un programme enrichi de séminaires de FMC et d’EPP pour répondre à ces attentes. Les thèmes prioritaires souhaités restent l’hypertension artérielle, l’imagerie, notamment l’échocardiographie, les troubles du rythme en particulier la fibrillation auriculaire, l’insuffisance coronaire, le diabète, les pathologies cardiovasculaires du sujet âgé, la prévention cardiovasculaire. Le désir des cardiologues est également que la profession regroupée au sein du nouveau CNPC prenne en charge la FMC / EPP, en particulier au niveau de la validation de la formation obligatoire.

L’UFCV est pleinement impliquée au sein du CNPC pour que la FMC/EPP reste un outil au service des cardiologues. Une convention a été signée entre l’HAS et le CNPC pour l’élaboration d’indicateurs (INDIQCARD) dans le post-infarctus, aujourd’hui testés en cardiologie ambulatoire.

Cependant les atermoiements du processus législatif, qui durent maintenant depuis près de 15 ans, expliquent probablement une sensible désaffection depuis 2008 pour l’EPP, avec moins de 50 participants en 2008 alors que fin 2007, plus de 1000 praticiens de la spécialité s’étaient engagés dans la procédure.

Il existe également un défaut d’information des différentes modalités de validation, pour lesquelles l’UFCV doit accentuer sa communication, en particulier par l’intermédiaire de son site www.ufcv.org. Prochainement réorganisé il devrait devenir une plate-forme plus conviviale où les cardiologues pourront choisir, s’inscrire et valider leurs formations et procédures d’EPP.

Souhaitons que 2010 voit l’aboutissement des textes législatifs, en particulier des derniers décrets, indispensables à la visibilité nécessaire pour que la FMC et l’EPP (réunies dans la loi HSPT sous un seul terme : le développement professionnel continu – DPC) rentre véritablement dans la pratique quotidienne des médecins.

Cher confrère _ Je peux vous nommer ainsi, car c’est de cette facon que débute votre lettre : « cher confrère ».

Puisque vous me l’adressez à moi qui suis médecin, je suppose que vous l’êtes également. Cependant, à ma grande surprise, je n’ai trouvé sur votre missive ni votre nom, ni votre qualité, ni votre numéro de téléphone, ni votre signature. Votre papier à en tête ne mentionne en fait aucun nom de médecin. Il y a juste la référence à un service de chirurgie du CHU, sans adresse postale, et un numéro de fax sur lequel je reviendrai.

Aussi incroyable que cela puisse paraître, on peut donc recevoir une lettre anonyme d’un cher confrère.

L’objet de ce courrier était la demande d’un bilan cardiologique pré-opératoire.

Le porteur de cette lettre, comme tant d’autres, car ce n’est pas la première que j’ai reçue, lui, n’était pas anonyme. Il devait se faire opérer prochainement et j’en déduis que vous êtes chirurgien ou anesthésiste. On lui avait demandé de prendre rendez-vous rapidement auprès d’un cardiologue avant son intervention, sans lui recommander, d’ailleurs, d’en informer au préalable son médecin traitant.

Vous terminez en me demandant de faxer mes conclusions au numéro précédemment évoqué.

Cela me gêne beaucoup.

En effet, l’Ordre nous a, à juste titre, plusieurs fois alerté sur le risque pour le respect du secret médical, des envois par fax qui ne devraient se faire que pour des interlocuteurs bien identifiés et, de préférence, quand on est assuré, parce qu’on les connaît, que la disposition des lieux ou` se trouve le récepteur, permet d’assurer la confidentialité (par exemple, envoi d’une lettre d’un cardiologue à son collègue de garde à sa clinique).

Pour ma part, je me refuse à répondre à ce type de demande, ceci à plus forte raison quand le nom et la qualité de son auteur ne sont pas indiqués.

Je préfère que ma lettre soit remise rapidement aux patients eux-mêmes par mon secrétariat, mais cela ne se passe pas toujours de façon sereine. En effet, vous devez avoir des secrétaires très persuasives, car les patients donnent parfois l’impression d’avoir été conditionnés pour exiger un fax et manifestent souvent leur incompréhension, ce qui peut rendre la fin de consultation parfois un peu difficile.

Vous écrivez que « compte tenu des antécédents, une échographie cardiaque est nécessaire », ceci, en l’occurrence, pour quelqu’un qui n’avait aucun antécédent cardiaque. En fait, cette demande est faite sans avis médical préalable, comme le confirment les patients, et comme en atteste d’ailleurs votre document qui précise que la consultation d’anesthésie sera faite ultérieurement. Cela signifie que l’échocardiogramme est demandé systématiquement, quel que soit l’état du malade.

Cette attitude me pose problème à plusieurs égards :

En tant que médecin habilité à évaluer les pratiques, j’ai été formé à la HAS au respect des recommandations. Or, la recommandation de la Société Francaise de Cardiologie sur l’échocardiographie, qui est le document de référence, ne prévoit pas d’échocardiogramme systématique en cas de bilan pré-opératoire, l’indication étant éventuellement portée sur les antécédents cardiologiques, ou les données de l’examen clinique.

Peut-être y a-t-il parfois des indications spécifiques aux types d’anesthésie ou de chirurgie, que j’ignore, mais l’anonymat de votre document ne me permet pas de vous interroger, comme cela m’arrive de le faire avec les anesthésistes et les chirurgiens d’autres établissements et de connaître vos motivations et ce que vous attendez de cet examen.

En tant que médecin conventionné, je suis partisan de la maîtrise médicalisée des dépenses de santé et de l’indication juste des examens complémentaires, qui n’est pas compatible avec le systématisme non motivé.

Par ailleurs, dans votre démarche, l’esprit de la convention, qui définit le parcours de soins, n’est pas respecté, car le médecin traitant est tenu à l’écart. Cela est dommageable pour la qualité des soins puisque le malade consulte alors le cardiologue sans aucune des informations d’ordre médical que le médecin généraliste ne manque jamais de fournir habituellement.

En tant que responsable du Syndicat National des Médecins Spécialistes du Coeur et des Vaisseaux, je suis préoccupé par l’inflation du nombre d’échocardiogrammes que cette pratique d’examens systématiques peut induire, avec les conséquences que l’on imagine dans nos rapports avec l’Assurance Maladie, alors que les cardiologues n’en sont pas demandeurs.

Vous avez compris, cher confrère, que je ne suis pas habitué au mode de communication entre médecins que vous avez choisi et à la pratique médicale qui en résulte.

J’aurais évidemment préféré vous faire ces réflexions directement, mais votre anonymat ne me le permet pas. Peut-être le hasard fera-t-il que vous lirez cet article et que nous pourrons avoir alors un dialogue que j’espère constructif.

Qui ne connaît pas le vin de Chablis ? Ce vignoble prestigieux, créé dès le Moyen-Ãge par les moines cisterciens, fût immédiatement très apprécié par la cour parisienne grâce aux transports fluviaux facilitant l’acheminement des tonneaux. Progressivement, cette renommée s’étendit au-delà de l’Hexagone, à tel point que, dans les années 50, les grands Bourgognes blancs des Côtes de Beaune : Meursault, Puligny-Montrachet, Savigny, s’exportaient aux Etats-Unis sous le nom générique de Chablis, qu’encore maintenant nombre de vins blancs aromatiques sont présentés aux Etats-Unis sous le nom de Chablis, et que j’y ai me^me découvert un vin blanc étrange et, à vrai dire, répugnant qui étiquetait fièrement la mention “Cépage Chablis” !

Les vignobles de Chablis, quoiqu’éloignés de plus de 150 km du nord de Beaune, font partie de l’appellation Bourgogne grâce à leur unité ampélographique : le Chardonnay. C’est le plus vaste terroir de Bourgogne sur près de 5 000 hectares produisant 1/3 des vins blancs de l’appellation.

L’originalité et la typicité du Chablis s’expliquent par la géologie, sol quasi unique pour l’ensemble des vignobles : le calcaire du Kimméridgien datant du Jurassique supérieur. En effet, tout bon Chablis transmet d’emblée des flaveurs de minéraux, de pierre à fusil, de craie, ce qui permet, à d’excellents vinificateurs, au moins une vingtaine, d’exprimer leurs talents. Mais il est unanimement reconnu que 2 d’entre eux, d’ailleurs parents, Francois Raveneau et Vincent Dauvissat occupent incontestablement le sommet de la hiérarchie.

Vincent Dauvissat dirige un petit domaine de 11,7 hectares, produisant seulement 75 000 bouteilles par an, fondé dans les années 1920 par Roland Dauvissat. Le vignoble est entretenu avec une méticulosité maniaque, tel un jardin d’agrément : taille rigoureuse, ébourgeonnage serré, culture du sol, amenant, depuis 2002, une reconversion en biodynamie.

Les raisins sont récoltés très mûrs, expliquant la richesse du fruité des vins, avec un rendement faible : 30 hectolitres/hectare pour le simple village qui est ci présenté. La fermentation alcoolique s’opère lentement sur 3 semaines. Tous les vins sont élevés, au minimum, 8 mois en vieilles barriques de chêne, ce qui permet, contrairement à beaucoup de vins blancs, une fermentation malo-lactique. Vincent Dauvissat est un homme réservé, peu expressif, mais chez lequel on percoit vite la vibration et la volonté du grand viticulteur et, de fait, tous ses vins sont magnifiques, du plus simple jusqu’aux deux grands crus : les Preuses et les Clos qui, dans les grandes années, tutoient le sublime.

Mais son simple Chablis Village 2005 est un vin enthousiasmant, largement au niveau des 1ers crus de nombre de ses collègues chablisiens, boosté de plus par ce grand millésime. Le verre fait mirer une robe jaune pâle, limpide à peine teintée d’or. L’impression immédiate est la pureté minérale avec des notes de poudre de sel et d’ardoise, caractéristique des grands Chablis. Les flaveurs très complexes mêlent, sans dissonance, les arômes de beurre frais, de mousseron et de poireau du Chardonnay avec des parfums de fleur blanche et des notes fruitées de pomme verte, ananas, poire. Ce vin long, gras, séveux réalise un équilibre parfait entre acidité et opulence. Classiquement, les Chablis s’accordent à merveille, du fait de leur acidité, avec les huîtres et plateaux de fruits de mer. Les spécialistes nous apprennent que la structure calcaire du Kimméridgien s’était bâtie à partir de sédiments et de coquillages, en particulier des huîtres minuscules, exoguira virgula, qui formaient le fond de la vaste mer intérieure couvrant la Bourgogne il y a 150 millions d’années : ce qui expliquerait la typicité saline, iodée, en fait marine, de certains Chablis et leur mariage quasi incestueux avec les huîtres qui retrouvent aussi leurs ancêtres fossilisés !…

En fait, ces accords fonctionnent beaucoup mieux avec les Chablis élevés en cuves inox, plus acides, moins gras et onctueux que les vins de Vincent Dauvissat bénéficiant d’une maturation en fûts.

Le Chablis Village 2005 permet, par contre, un mariage royal avec une sole meunière, un des plus beaux accords mets-vins que je connaisse. De même, ce vin épousera avec plaisir : une poêlée de Saint-Jacques à la fleur de sel, des crevettes au sésame, un gâteau de langoustines au jus de palourdes, un jambon à l’os braisé avec le vin de même provenance, bien évidemment une andouillette pommes pont-neuf, des fromages de chèvre sec apaisant la soif provoquée par leur sécheresse.

La faible production, l’énorme demande des restaurants étoilés et de l’international contraignent Vincent Dauvissat à ne plus accepter de nouveaux clients, mais peut-être qu’en insistant et en vous recommandant de votre journal Le Cardiologue ?…

L’abus d’alcool est dangereux pour la santé, consommez avec modération

330 – En CCAM, on ne parle plus d’actes pratiqués « dans la même séance » (ce terme avait été la cause de nombreux litiges), mais d’actes pratiqués «dans le même temps». L’association d’actes est définie par l’article 1-11 des dispositions générales de la nomenclature.

Actes associés à une consultation

_ La règle générale est qu’aucun acte technique ne peut être associé à une consultation (article III-3-A des dispositions générales).

Le cas particulier de l’électrocardiogramme

Une dérogation est prévue pour l’électrocardiogramme (l’article III-3-A-3). Cette exception avait été obtenue en 1985 par le Syndicat des Cardiologues, à l’issue d’un long « bras de fer » avec le ministère, pour reconnaître la dissociation de ce que l’on appelait de façon un peu pompeuse la « part intellectuelle » et de la part technique de l’acte du cardiologue. Cette règle a été maintenue depuis, et reprise dans les dispositions générales de la CCAM.

C’est ainsi que l’on peut coter l’association CS+MPC+ MCS+DEQP003 (ou CS08 en établissement, ce coefficient d’amputation du CS de 0,8 ayant été imposé par les caisses).

Cette possibilité de cumul a permis à notre syndicat, contre l’avis des caisses, d’obtenir le droit d’associer le C2 de consultant à la cotation de l’ECG par sept arrêts de la Cour de Cassation du 14 novembre 1996.

Les cardiologues, depuis, connaissent bien la cotation C2+DEQP003, qui a été reprise, lors de l’apparition de la CCAM, par le « mode d’emploi du C2 » rédigé en 2006 par un groupe issu de la commission de hiérarchisation des actes. Ces rappels historiques étaient nécessaires pour faire comprendre des règles que certains cardiologues trouvent trop compliquées ou trop restrictives, et qu’à l’inverse, d’autres spécialités nous envient.

Autres actes techniques pratiqués en consultation.

Le principe général de non-cumul s’applique. C’est ainsi, par exemple, que l’on ne peut pas cumuler un Cs ou un C2 à la cotation d’un échocardiogramme, même si, bien souvent, on a quand même réellement pratiqué une consultation.

De même, si, lors d’une consultation comportant un ECG, on décide de pratiquer un autre acte technique, il ne sera plus possible de coter un CS ou un C2, et il faudra appliquer les autres règles de cumul que nous verrons ensuite.

C’est ainsi que les cardiologues sont amenés à faire souvent des consultations gratuites, qui n’apparaissent pas dans les statistiques des caisses.

CSC

Le libellé de la CSC (art. 15-1 des dispositions générales de la nomenclature) inclue la réalisation d’un ECG, que l’on ne peut donc pas coter en supplément.

La règle de non-cumul avec les autres actes techniques s’applique également. C’est ainsi, par exemple, que l’on ne peut pas coter une CSC avec un échocardiogramme.

Associations d’actes techniques

_ Actes pratiqués dans le même temps.

C’est la règle bien connue (article III-3-B des dispositions générales de la CCAM), l’acte au tarif le plus élevé étant coté à taux plein, le second à 50 %, et les suivants éventuels gratuits.

L’acte à taux plein bénéficie du code d’association 1, et le suivant du code d’association 2.

Exemple pour l’association d’un échocardiogramme et d’un ECG : – 1ère ligne : Colonne codes des actes : DZQM006 Colonne activité : 1 Colonne éléments de tarification CCAM : 1 Honoraires : 95,16 €. – 2e ligne : Colonne codes des actes : DEQP003 Colonne activité : 1 Colonne éléments de tarification CCAM : 2 Honoraires : 6,53 €.

Actes pratiqués dans la même journée

Il est apparu dans les dispositions générales de la CCAM (article III-3- B-2-h) le code d’association 5 qui permet de coter à taux plein deux actes techniques pratiqués à des moments différents d’une même journée.

Deux conditions sont à remplir : – Ces actes doivent être réalisés dans la même journée pour des raisons médicales ou dans l’intérêt du patient, mais on ne voit pas en pratique courante comment il pourrait en être autrement. – La justification doit apparaître dans le dossier du patient (ou, en pratique, dans la lettre du cardiologue)

Exemple pour un échocardiogramme et une épreuve d’effort pratiqués le même jour : – 1ère ligne : Colonne codes des actes : DZQM006 Colonne activité : 1 Colonne éléments de tarification CCAM : 1 Honoraires : 95,16 €. – 2e ligne : Colonne codes des actes : DKRP004 Colonne activité : 1 Colonne éléments de tarification CCAM : 5 Honoraires : 76,80 €.

Association d’actes d’échographie

Les actes d’échographie (art. III-3- B-2-d des DG de la CCAM) portant sur plusieurs régions anatomiques, ne se cumulent pas. Cette disposition, qui n’a aucune justification médicale ou économique, existait déjà en NGAP.

C’est ainsi qu’il est impossible de coter à la fois un écho-doppler cardiaque et un écho-doppler vasculaire.

Quelques exceptions ont été prévues, comme par exemple l’échographie testiculaire, mais on rencontre rarement cette opportunité en pratique cardiologique courante…

Ces règles d’association, très anciennes et reprises dans les dispositions générales de la CCAM, sont à bien connaître. Elles sont irritantes car elles ne reposent sur aucune rationalité, leur seule finalité étant de contraindre les médecins à pratiquer des actes à demi-tarif, voire gratuits.

La réelle avancée aura été la création du code d’association 5, bien utile notamment pour les bilans pratiqués en clinique.

| Article 1-11 des dispositions générales de la CCAM : _ « Dans le cadre de la tarification, l’association d’actes correspond à la réalisation de plusieurs actes, dans le même temps, pour le même patient, par le même médecin, dans la mesure où il n’existe pas d’incompatibilité entre ces actes. Les codes et les taux d’application des associations sont mentionnées à l’article III-3 du Livre III. »

Article III-3-A des dispositions générales _ « Quand des actes techniques sont effectués dans le même temps qu’une consultation ou une visite mentionnées dans l’arrêté du 27 mars 1972 modifié relatif à la Nomenclature générale des actes professionnels des médecins, chirurgiens dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux, les honoraires de celle-ci ne se cumulent pas avec ceux des actes techniques. »

Article III-3-A-3 _ « Le cumul des honoraires de l’électrocardiogramme avec ceux de la consultation ou de la visite : C ou CS, V ou VS ou, pour les patients hospitalisés, C x 0,80 ou CS x 0,80.Cependant, en cas d’actes multiples dans le même temps, les règles de cumul telles que prévues au paragraphe B ci-dessous s’appliquent sans cumul possible avec les honoraires de la consultation ou de la visite. »

Article III-3-B des dispositions générales de la CCAM _ « B) Pour l’association d’actes techniques, le médecin code les actes réalisés et indique, pour chacun d’entre eux, le code correspondant à la règle d’association devant être appliquée. _ 1. Règle générale : _ L’association de deux actes au plus, y compris les gestes complémentaires, peut être tarifée. _ L’acte dont le tarif hors modificateurs est le plus élevé, est tarifé à taux plein, le second est tarifé à 50 % de sa valeur. _ Les gestes complémentaires sont tarifés à taux plein. _ Les suppléments peuvent être codés et tarifés en sus et à taux plein. »

Article III-3-B-2-h _ « Si pour des raisons médicales ou dans l’intérêt du patient, un médecin réalise des actes à des moments différents et discontinus de la même journée, à l’exclusion de ceux effectués dans une unité de réanimation ou dans une unité de soins intensifs de cardiologie en application des articles D. 712-104 et D. 712-115 du code de la santé publique, sur un même patient et qu’il facture ces actes à taux plein, il doit le justifier dans le dossier médical du patient qui est tenu à la disposition du contrôle médical.»

DG de la CCAM : Art III-3-B-2-d _ « Pour les actes d’échographie, lorsque l’examen porte sur plusieurs régions anatomiques, un seul acte doit être tarifé, sauf dans le cas de l’examen d’organes intra-abdominaux et/ou pelviens et d’un ou plusieurs des organes suivants : sein, thyroïde, testicules. L’acte de guidage échographique ne peut être tarifé qu’avec les actes dont le libellé précise qu’ils nécessitent un guidage échographique. Dans les cas où l’association est autorisée, la règle générale s’applique. »|

330 – En préambule à son assemblée générale, le SNSMCV a tenu un séminaire sur les « Impacts de la loi HPST dans l’exercice quotidien de la cardiologie ». Deux tables rondes ont permis de préciser le cadre de la nouvelle organisation instaurée par la loi HPST et d’envisager la démarche que les cardiologues libéraux doivent adopter pour s’inscrire dans ce nouveau schéma sanitaire.

Il est évident que la forte déconcentration des pouvoirs de l’Etat en régions, avec la création des agences régionales de la santé (ARS) va remodeler l’exercice de la médecine libérale, omnipraticienne ou spécialiste. Et l’action syndicale ne peut échapper à ce remodelage. Comme l’a souligné Jean-François Thébaut en ouverture du séminaire, « les syndicats régionaux vont avoir à faire face à des responsabilités déconcentrées de plus en plus importantes, que ce soit dans le cadre de la démarche qualité, de la contractualisation en régions ou des nouveaux SROS ambulatoires ».

La première table ronde interrogeait la pertinence d’un contrat qualité en cardiologie. Pour l’ancien directeur de la HAS, Alain Coulomb, la nécessité d’un contrat qualité s’impose aujourd’hui comme une évidence. En revanche, bien des questions demeurent auxquelles les médecins doivent répondre : « Tout le monde est pour la qualité, mais avec quels instruments, quel levier ? La démarche qualité doit-elle être individuelle ou collective ? Avec quels indicateurs ? Et enfin, quelle peut en être la contrepartie pour les médecins ? »

Président de l’UFCV, Christian Ziccarelli a exprimé les réserves que peuvent susciter des expériences présentées aujourd’hui par les tutelles comme des modèles à suivre, le CAPI et les groupes de qualité. « Cette démarche qualité doit-elle obligatoirement avoir pour corollaire le paiement à la performance ? », questionne-t-il. Surtout si performance rime avec observance d’indicateurs strictement médico-économiques, comme s’est le cas, selon lui, des groupes de qualité qui ont vu le jour en 2001 en Bretagne avant d’essaimer dans une dizaine de régions depuis, à l’initiative des URML et des URCAM. « Je veux bien que cette démarche soit effectivement efficace sur le plan médico-économique, mais sur le plan des connaissances et de l’amélioration des pratiques, je me pose tout de même un certain nombre de questions. » Pour Christian Ziccarelli, l’engagement des cardiologues dans la démarche qualité nécessite interrogations et propositions : « Doit-on s’orienter vers ce type de groupes de qualité ? Qu’est-ce que nous, cardiologues, pourrions proposer comme document initiateur pour essayer d’améliorer la qualité et de rentrer dans le jeu ? »

Pour la directrice de la CPAM de Paris, Marie Babel, les cardiologues ont déjà fait un bon bout de chemin dans leur réflexion vers un contrat qualité en cardiologie. Indiquant que la variabilité des pratiques, et ses conséquences en termes de perte ou gain de chance pour le patient, et sur l’efficience du système de santé, est la première justification à la recherche de la qualité, elle cite le Livre Blanc de la cardiologie de 2008 : « Il ne fait guère de doute que les nouvelles exigences de la qualité en médecine passent par une réduction de cette variabilité des pratiques ». Avant de souligner que ce même Livre blanc fait deux propositions qui «  sont ni plus ni moins la mise en place de la préconisation de contrats régionaux de qualité », contenue dans la loi HPST. Ainsi un « observatoire de la qualité en cardiologie », programme de recherches cliniques pour développer et valider des indicateurs de mesure de performance qualité des soins cardiologiques, pourrait selon elle « objectiver les bases d’une véritable rémunération à la performance ». De même, le « secteur optionnel qualité + » préconisé par le Livre blanc, et qui prévoit une contractualisation entre professionnels de santé et régimes obligatoires et complémentaires d’Assurance Maladie, ressemble-t-il fort, selon Marie Babel, au CAPI. « Dans les éléments clés de ce contrat, je retrouve tout ce que je vois écrit sur les CAPI, et que mes collaborateurs expliquent aux médecins : renforcement de l’engagement dans les objectifs de santé publique, consolidation des engagements d’efficience économique, engagement dans le suivi des malades chroniques ». Pour Marie Babel, la loi HPST contient « une palette élargie » de solutions dans laquelle les cardiologues devraient pouvoir trouver matière à développer leurs contrats qualité. Une opinion partagée et développée par Jean-Michel Chabot, de la HAS.

« Maintenant, c’est à nous, médecins, de nous approprier la loi HPST et de donner des réponses », déclare, comme en écho, Patrick Gasser, médecin généraliste et président de l’URML Pays de la Loire. Défendant les groupes de qualité dans lesquels sa région est engagée depuis maintenant deux ans, il souligne que ces groupes sortent les praticiens de l’isolement où ils sont trop souvent et esquissent « un projet professionnel territorial » bienvenu. Que la contractualisation régionale avec les médecins ne se réduise pas à des engagements « d’efficience purement économique », cela va de soi, et Patrick Gasser estime que les « clauses éthiques » sont nécessaires, et que « probablement les collèges de toutes les disciplines auront à réfléchir dans ce domaine ». De même juge-t-il nécessaire « une structuration régionale de la profession, qui n’existe pas aujourd’hui, pour répondre aux besoins de contractualisation sur le terrain avec les ARS ».

Cette représentation de toutes les composantes professionnelles, elle existe au sein du Conseil National Professionnel de Cardiologie, que le Pr Pascal Guéret (SFC) pense être « un point de non-retour dont on peut se féliciter ». Faudra-t-il que cette unité nationale se réplique dans les régions ? Sans doute cela répondrait-il aux « non-choix » de la loi HPST, selon l’expression d’Alain Coulomb, qui fait remarquer que cette loi « globalement corsète, étatise, et déconcentre avec une forte pression nationale », tout en contenant « des ferments pour ancrer sur les territoires de santé des éléments structurant ».

Ces « éléments structurants », aux médecins de s’en emparer pour les faire évoluer, insiste Marie Babel. Le CAPI y compris ! « La loi HPST donne l’occasion aux professionnels de santé de se réapproprier cet outil à travers, pas simplement des contrats nationaux, mais également des contrats régionaux calés sur des problématiques régionales, des intérêts professionnels régionaux, et qui peuvent être construits selon une démarche de professionnels de santé. » Libre aux médecins notamment de reprendre la main pour ce qui concerne la définition des critères et indicateurs retenus pour ces contrats. Ceux du CAPI, trop fortement imprégnés par une logique d’efficience économique au goût des médecins, outre qu’ils restreignent leur liberté de prescription, pourraient avoir de fâcheuses répercussions sur l’innovation thérapeutique, comme le souligne Pascal Michon (sanofi-aventis). « Y a-t-il encore un besoin de progrès sur les classes thérapeutiques listées par le CAPI ?  interroge-t-il. Pour l’industriel, la crainte est clairement celle d’un frein à l’innovation et, au-delà, de l’arrêt de la recherche et du développement dans certains domaines. Nous suivons l’EBM, et nous souhaitons que dans le cadre des objectifs médico-économiques, l’aspect médical, et donc la pertinence des critères scientifiques et des indicateurs soient réellement au rendez-vous et donc construits et validés par des experts et des professionnels de santé ».

Dans ce vaste chantier ouvert par la loi HPST et qui attend les professionnels de santé sur le terrain, il importe qu’ils s’engagent les yeux grand ouverts et en connaissant bien leurs interlocuteurs, les directeurs d’ARS en premier lieu ! Se prêtant au jeu de « si vous étiez un préfigurateur d’ARS, que feriez-vous ? », Alain Coulomb a imaginé quels critères il retiendrait pour déterminer une action qui le rendrait « rapidement visible ». Dans le contexte actuel, privilégier « les domaines dans lesquels il existe un enjeu économique important », se préoccuper « de ce qui coûte », lui semble être un impératif majeur. Parmi « le gisements de productivité identifiés », sélectionner les sujets « documentés » sur lesquels un consensus existe, sans études préalables ou expérimentions préalables à mener, serait sa seconde priorité. Un « retour sur investissement rapide » serait son troisième critère dans le choix des thèmes de prédilection. Plutôt que de chercher à modifier ce qui fonctionne déjà de façon plus ou moins satisfaisante, se « polariser sur une approche innovante » – les nouveaux modes de rémunération, par exemple – lui semblerait plus judicieux. Enfin, faire en sorte que son action soit « politiquement acceptable » est essentiel pour réussir. A cet égard, le futur directeur d’ARS aura tout intérêt à nouer des relations avec les élus et à « profiter du mouvement de prise en compte des politiques que la santé structure leur territoire pour surfer sur cette vague », estime Alain Coulomb.

Un avis qu’Elisabeth Hubert a réitéré dans son intervention à la seconde table ronde (« Quelle représentation politique professionnelle en région ? »). Forte de sa connaissance des méandres et détours de l’administration sanitaire française, l’ancienne ministre de la Santé et actuelle présidente de la FNEHAD (Fédération Nationale des Etablissements d’Hospitalisation à Domicile) a en effet livré quelques « conseils » aux cardiologues pour réussir dans leur futur dialogue avec les ARS. Dans ce dialogue, les libéraux qu’ils sont auront un handicap de taille à surmonter : si les futurs directeurs d’ARS connaissent bien, selon leur appartenance passée, le secteur hospitalier, celui de la santé publique ou le domaine médico-social, ils connaissent peu – voire pas du tout – le secteur de la médecine ambulatoire. « Vous allez être face à un univers qui ne connaît pas bien votre problématique et est mû par une obligation de résultat à court terme », prévient Elisabeth Hubert. Et pour faire connaître leur problématique, les libéraux n’ont pas le choix : « Il faut que vous vous impliquiez ! » Pas forcément simple pour des libéraux qui perdent de l’argent chaque fois qu’ils assistent à une réunion, mais « ce n’est pas négociable, vous ne pourrez pas faire porter vos problématique, vos demandes, par d’autres que vous-mêmes ». Ce qui n’interdit pas d’avoir des alliés, au contraire, c’est indispensable : « Il ne suffit pas d’être le syndicat des cardiologues, tous seuls, vous ne représentez rien, prévient Elisabeth Hubert. Soyez pragmatique dans le choix de vos alliés qui ne seront pas nécessairement les mêmes selon le cas ». Enfin, la réussite de cette réforme implique « la nécessité pour les directeurs d’ARS de se présenter au niveau national avec des projets et des expérimentations réussis. Donc, soyez porteurs de projets ! Et soyez-le vite ! » lance Elisabeth Hubert aux cardiologues, indiquant que sur le terrain, préjugeant des crédits dont disposeront les ARS, d’aucuns ont déjà fourbi des projets qu’ils sont prêts à présenter le moment venu. « Professionnalisme, alliés, projets : ce sont trois messages empreints de bon sens et qu’il faut que vous ayez en tête. »

Parmi les alliés, l’industrie pharmaceutique a anticipé l’application de la loi HPST. « Pendant la discussion de la loi, nous nous sommes dit qu’il nous fallait anticiper le changement à venir », explique Philippe Tcheng (sanofi-aventis). Un « chantier de changement colossal » a abouti à « la création sur le terrain d’équipes organisées selon la logique des territoires régionaux de santé administratifs ». En parallèle, le groupe a mis en place « des équipes dédiées dont la seule mission est de créer des partenariats et des stratégies d’alliance, pour identifier des besoins – la télémédecine en cardiologie, par exemple – et accompagner des projets dans la durée ».

Décidément, les médecins ne peuvent pas rester à la traîne. Mais nul doute que le SNSMCV a devancé les conseils d’Elisabeth Hubert et ne sera pas « fort dépourvu » quand les ARS seront venues…

Exercer en 2010

En étant reçu en consultation, le service dont bénéficie un malade est le plus souvent digne d’éloges ; cependant, on voit bien que le mode d’exercice traditionnel de la médecine, individuel et le cas échéant isolé, est de plus en plus remis en question.
Ce constat, que chacun peut faire sans parti pris, vient de surcroît d’être mis en lumière dans l’actualité professionnelle et sur la scène médiatique. 

Il y a d’abord les alarmes du Conseil National de l’Ordre des médecins, qui, sur les données de l’année 2008, a observé l’effondrement des installations des jeunes médecins sous statut libéral.
Simultanément le nombre de remplaçants – en réalité des exercices réguliers multisites et bénéficiant de modes de rémunération mixtes – est en considérable augmentation depuis le début des années 2000 pour atteindre près de 15 % des médecins libéraux en activité.

Il y a ensuite les déclarations répétées des leaders des jeunes générations et des étudiants en fin de formation, qui se prononcent avec enthousiasme pour des conditions d’installation et d’exercice redéfinies, afin que les contraintes soient mieux maîtrisées, ce qui passe souvent par un exercice davantage organisé et, le cas échéant, en équipe pluriprofessionnelle.
Il y a surtout des initiatives éventuellement portées par les professionnels eux-mêmes et le cas échéant reprises par la HAS dans le cadre de ses missions de promotion de la qualité des soins.
Nombre de ces initiatives (réunion de concertation pluridisciplinaire en cancérologie ; exploitation de registres d’activités cliniques dédiés, selon les cas à des finalités de bonnes pratiques ou bien de safety patient ; mise en œuvre d’une check-list dans les blocs opératoires ; généralisation des RMM ; organisation de formes variées de groupes de pairs en médecine générale ; développement des maisons de santé ; etc.) impliquent des organisations de travail résolument collaboratives, où les professionnels analysent volontiers leurs résultats cliniques et se référent aisément à des recommandations de bonnes pratiques.

Ces évolutions ont été bien perçues par nos institutions et le Président de la République vient de charger Michel Legmann – entouré d’un groupe de travail – de « définir un nouveau modèle de la médecine libérale ».
Ce modèle de la médecine libérale en instance de redéfinition pourrait prendre en compte que les modalités de rémunération des médecins sont en train d’évoluer d’une manière qui pourrait s’avérer déterminante. Cette évolution a été explicitement évoquée dans une réunion publique récente (*) tenue à l’initiative d’un économiste, par ailleurs membre du groupe de travail évoqué supra. Il y a été dit que, sans remettre en cause la prééminence du paiement à l’acte, les médecins libéraux étaient maintenant engagés dans une diversification de leur mode de rémunération, à la fois sur un mode forfaitaire et en intégrant également la notion de « paiement à la performance » inspiré du P4P cher aux Anglo-Saxons.
Sur ce dernier point, il est exact que les 15 000 signatures enregistrées pour le CAPI ont – quoi qu’on en pense – fait « bouger les lignes ».

Il est également exact que les expérimentations désormais effectives (en application de l’article 44 de la LFSS 2008) financent dans les maisons de santé libérales, des temps et des activités de coordination ou d’organisation, qui jusque là manquaient cruellement aux médecins libéraux. Ces alternatives au paiement à l’acte, permettant d’échapper pour partie à la nécessité de produire ces actes, pourraient ouvrir des perspectives nouvelles aux professionnels de santé libéraux. Ainsi, l’élaboration de « programmes » de bonnes pratiques – qui jusque là résultaient presque exclusivement des dispositifs dédiés de FMC ou d’EPP – pourrait constituer une nouvelle composante (à part entière) du néomodèle de la médecine libérale. Se trouverait alors accomplie l’une des évolutions du métier médical projetées par certains visionnaires [1,2,3] appelant les médecins à, certes, prendre en charge leurs malades et à, de plus, être constamment impliqués dans l’amélioration de l’organisation de ces prises en charge.
Cette explicitation de « l’amélioration continue des pratiques » comme valeur médicale professionnelle, s’accommoderait d’ailleurs fort bien du contrat d’objectifs et de moyens, présenté comme mode de relation privilégié entre médecins et payeurs, au titre IV de la loi HPST.

Finalement, deux conditions, au moins, pourraient contribuer à cette évolution, dont on perçoit bien les prémices dans la plupart des pays de l’OCDE. La première est déjà acquise. C’est la constitution du Conseil professionnel (regroupant tous les modes d’exercice par spécialité) dédié à l’organisation des bonnes pratiques. C’est en effet à ce Conseil d’exercer le leadership professionnel, en particulier vis-à-vis des pouvoirs publics et de l’Assurance Maladie, pour ce qui concerne la définition des bonnes pratiques.
La seconde condition est davantage technique : elle vise à ce que les médecins aient enfin à leur disposition, un système d’information – nécessairement informatisé – et qui leur permette d’avoir aisément accès à toutes sortes de données et d’analyses afin d’objectiver leur activité clinique. A l’évidence, ce n’est pas encore le cas.

Références

Ces principes – issus de la Charte votée en 1927, sont aujourd’hui codifiés dans l’article L. 162-2 du code de la Sécurité Sociale dans les termes suivants :

Dans l’intérêt des assurés sociaux et de la santé publique, le respect de la liberté d’exercice et de l’indépendance professionnelle et morale des médecins est assuré conformément aux principes déontologiques fondamentaux que sont le libre choix du médecin par le malade, la liberté de prescription du médecin, le secret professionnel, le paiement direct des honoraires par le malade, la liberté d’installation du médecin, sauf dispositions contraires en vigueur à la date de promulgation de la loi 71-525 du 3 juillet 1971.

330 – CardioNews – Malgré le flegme et la sérénité qu’on veut bien, généralement, me prêter, les emballements médiatiques de ces derniers jours me laissent perplexe, tellement caricaturaux du niveau de tension actuel de notre société.

Le premier – j’y reviendrai dans la revue – est très sérieux du fait de la personnalité de ses acteurs : le président du CISS (Collectif Interassociatif de Patients) et de la Conférence Nationale de Santé, Christian Saout a clairement dérapé en utilisant, comme à son habitude, des arguments délibérément provocateurs car totalement dépourvus de fondements, ce qui est grave venant d’un magistrat.

Le second serait plus léger s’il ne faisait allusion à autant de symboles équivoques, voire insupportables : je parle bien sûr de la campagne « choc » de l’Association des Droits des Non-Fumeurs (DNF). Assimiler une cigarette à une fellation est déjà, en soi, une outrance qui en dit long sur l’intransigeance de certains groupes d’opinion, pour ne pas dire de pression. Bien sûr, l’ancien carabin serait naturellement porté à la tolérance sur l’allégorie de la pipe et de la cigarette mais la plaisanterie est d’un goût très douteux, sortie des murs de l’internat.

Le vrai danger de ce message est ailleurs, bien plus pervers quand il met sur le même plan la liberté sexuelle et celle de fumer et ce d’autant plus que la position des partenaires évoque la contrainte d’un mineur androgyne par un adulte costumé sans doute cravaté et donc, en termes juridiques, le pire des viols, celui de la pédophilie ! Encore et toujours, sous couvert d’argumentaire, l’outrance, la caricature, le viol des consciences…

Fin février, un éditorialiste médical de grande qualité s’offusquait de ce que la RATP avait fait gommer les cigarettes de Churchill, Gainsbourg ou Fidel Castro au cri de « Halte aux intégrismes ! » Que dire de plus devant une telle hyperbolie médiatique où le poids des mots, des images et des symboles perd tout sens commun et toute mesure ?

330 – Le Docteur Thébaut ouvre la séance, ce samedi 31 janvier, en remerciant les présents. Il remercie également les laboratoires sanofi-aventis qui ont bien voulu participer à l’organisation de ces journées : l’assemblée générale du samedi et le séminaire de travail du vendredi après-midi qui fait l’objet d’un compte rendu spécifique à la rubrique « fenêtre sur les ARS ».

Etaient présents les Drs Thébaut, Ziccarelli et Assyag, les Drs Abichacra, Assouline et Sarzotti (Alpes Maritimes), Arnold, Lang, Michel, Roos et Zaehringer (Alsace), Ducoudré, Fel, Grimard, Ohayon, Pelé et Pradeau (Aquitaine), Binon et Pignol (Auvergne), Dentan et Fouchères (Bourgogne), Carette et Thomas (Champagne Ardenne), Guedj-Meynier, Hoffman, Huberman, Khaznadar, Konqui, Lazarus, Ouazana, Morice et Rabenou (Ile-de-France), Ayrivié et Ter Schiphorst (Languedoc-Roussillon), Richard (Loire), Breton, D’Hotel, Olier et Serri (Lorraine), Desechalliers (Manche), Courtault et Pouchelon (Midi-Pyrénées), Fossati, Guillot, Lemaire, Michaux, Perrard et Vigne (Nord), Berland et Dequidt (Hte Normandie), Denolle, Maheu, Marette et Paulet (Ouest), Caillard, Cebron, Du Peloux, Fraboulet et Lefebvre (Pays De La Loire), Bauplé, Collet et Durandet (Poitou-Charentes), Aviérinos, Billoré, Bouchlaghem, Guenoun, Malaterre, Perchicot et Raphael (Provence), Calmettes, Godefroid et Maudière (Région Centre), Thizy (Rhône), et Chodez (Hte Savoie).
Etaient absents excusés les Drs Gazeau (Aquitaine), Neimann (Lorraine) et Jullien (Provence).

Implication de la loi HPST dans l’exercice quotidien de la cardiologie – vendredi 29 janvier 2010 _ Le Docteur Thébaut a inauguré ce séminaire de travail par un exposé sur la télécardiologie et la régionalisation.

Ensuite une première table ronde intitulée « Vers un contrat de qualité régional » animée par Monsieur Alain Coulomb et présidée par le Dr Christian Ziccarelli a réuni les experts suivants : Madame Marie-Renée Babel (CPAM Paris), Monsieur Jean-Claude Boulmer (président de la FNAMOC), Professeur Jean-Michel Chabot (HAS), Docteur Patrick Gasser (Président des URML Pays de la Loire), Professeur Pascal Guéret (président sortant de la SFC) et Docteur Pascal Michon (sanofi-aventis).

Une deuxième table ronde intitulée « Quelle représentation politique professionnelle en région ? » animée par Monsieur Jean-Pol Durand et présidée par le Docteur Vincent Guillot a réuni les experts suivants : Docteur Patrick Gasser (Président des URML Pays de la Loire), Docteur Elisabeth Hubert (ancienne ministre et présidente de l’hospitalisation à domicile), Docteur Bruno Silberman (président de l’URML Ile-de-France), Docteur Philippe Tcheng (sanofi-aventis) et le Docteur Jean- François Thébaut (président du SNSMCV).

Rapport moral du Président

_ Docteur Jean-François Thébaut Ecrire un rapport moral statutaire est une occasion annuelle unique de revenir en profondeur non seulement sur ce qui a fait l’actualité professionnelle de l’année, mais surtout sur l’activité de toute une équipe qui pendant douze mois a travaillé sans compter pour la profession.

C’est un devoir que j’assume au nom de tous les cardiologues, et c’est un plaisir aussi que de remercier tous ceux qui parmi vous qui contribuent à l’efficacité de notre Syndicat et de ses filiales.

Donc nommément, parce qu’ils méritent nos remerciements je citerais d’abord tous ceux d’entre vous qui, en régions, font vivre le Syndicat en tout bénévolat. Le Syndicat National n’existerait pas sans ce travail régional, appelé à un encore plus grand développement par la volonté d’HPST, comme nous l’ont bien démontré hier les experts.

Le Bureau du Syndicat a toujours répondu présent avec une fiabilité exemplaire. Je pense notamment à Vincent Guillot dont la veille réglementaire juridique qui va bien audelà de la simple compilation jurisprudentielle, aux trésoriers, Patrick Arnold et Eric Perchicot, et aux deux secrétaires généraux, Patrick Assyag et Christian Ziccarelli, qui en plus assument, avec Elisabeth Pouchelon, la gestion de l’UFCV, véritable bras armé opérationnel du Syndicat. Cette année encore l’UFCV a permis de mettre sur les rails des projets majeurs comme ce partenariat sur la régionalisation et la télémédecine avec sanofi-aventis, notre partenaire fidèle et exemplaire, comme le développement de la plate-forme téléphonique de coaching des patients cardiaques, comme l’agrément de Cardiorisq, organisme d’accréditation des équipes à risque du Conseil National Professionnel de Cardiologie, tout en maintenant un cap effi cace malgré la tempête réglementaire sur la FMC, la FPC, l’EPP et le nouveau paradigme du DPC.

Cardiologue Presse est un outil de communication exemplaire. Non seulement par son équipe dirigeante composée de Christian Aviérinos, Gérard Jullien, mais aussi par son équipe éditoriale : Jean-Pol Durand et notre nouvelle recrue Catherine Sanfourche dont vous apprendrez à connaître la plume. Régifax assure toujours avec efficacité la réalisation et la diffusion de ces revues. Et Le Cardiologue résiste dans la crise majeure que traverse la presse médicale !

Une innovation très importante cette année : la newsletter du Cardiologue, mensuelle, dont la finalité sera à terme d’avoir une orientation régionale : ARS et HPST obligent. Remercions notre partenaire, le laboratoire Servier, exemplaire dans la liberté éditoriale qu’il nous laisse et la pérennité de son engagement. Cardiologue Presse gère aussi nos sites internet qui s’enrichissent d’année en année. Le portail Cardionews a été relooké, le site du CNPC est en ligne, opérationnel et le site patients moncardio.org est en bonne voie pour une ouverture prévue d’ici quelques semaines.

Je tiens également à remercier les responsables des autres structures de la cardiologie française, qui assurent avec le Syndicat des collaborations équilibrées amicales et efficaces. Je parle ainsi des présidents sortants et actuels de la SFC Pascal Guéret, Geneviève Derumeaux, de ceux du CNCF Dominique Guedj et Maxime Guenoun et de celui de la FFC Jacques Beaune. Sans oublier surtout Jean-Paul Boulmer, président de la FNAMOC, principale association de patients cardiaques, avec laquelle nous avons signé une convention de partenariat unique et remarquable en ce sens qu’elle est la première du genre entre un syndicat professionnel et une association de patients.

Sans vous, sans eux, sans elles, je ne sais pas ce que serait devenue, cette année encore, la cardiologie française, tant les événements ont été nombreux, parfois contradictoires, parfois dangereux ou menaçants mais souvent malgré tout et en définitive très satisfaisants. Les titres de mes éditoriaux de l’an passé pourraient à eux seuls résumer une grande partie de ces événements : _ « 2009 : L’année de tous les dangers » « Pourquoi tant de haine ? » « Les trois mousquetaires » « Frères ennemis ou faux amis » « Revenir aux fondamentaux » « La réponse du berger à la bergère » « Rénovation ou refondation conventionnelle » « CAPI définitivement non » « Cessez de désespérer Billancourt… ».

Cette énumération en résume à tout le moins le ton, l’ambiance, la couleur, comme diraient les musiciens.

Résolument Noire pour ce qui concerne l’aspect législatif avec cette loi HPST qui contient tous les germes de l’étatisation massive du système de santé, de la mise sous tutelle par les ARS toutes puissantes, de la médecine hospitalière et de premier recours, de l’éducation thérapeutique, de la télémédecine et même du développement professionnel continu avec – cerise sur le gâteau – un vrai risque d’abandon de la médecine spécialisée libérale.

Absolument Blanche pour ce qui est de la vie conventionnelle : aucune revalorisation, aucune avancée, aucun avenant significatif. Un gel, que dis-je, une glaciation de l’esprit conventionnel qui a contraint les syndicats à refuser une tacite reconduction, nous engageant vers un règlement arbitral rappelant le funeste règlement minimum conventionnel de 1997, même si le contexte est très différent. Seul avantage de la situation : pas de baisse tarifaire, je pense en particulier à la cardiologie interventionnelle, tout en ayant pu, néanmoins, obtenir une revalorisation significative de la rythmologie. Mais nous entrons dans une zone de turbulences importantes pour ce qui concerne l’échographie cardiaque comme nous le verrons lors de l’AG.

Mais teintée d’optimisme aussi parce que fructueuse pour ce qui concerne notre spécialité avec l’avancée de dossiers majeurs comme le Conseil National Professionnel de Cardiologie et son organisme agréé Cardiorisq, la télécardiologie, le partenariat avec la FNAMOC, le rapprochement avec le SNITEM pour n’en citer que quelques-uns.

Nous allons détailler plus précisément tous ces dossiers

Mais livrons-nous pour commencer à un exercice prospectif de ce que pourraient être les différents scénarios de la mise en musique de cette loi HPST.

Rappelons l’historique. Cette loi est née à la suite du mouvement revendicatif des internes, craignant une fin de la liberté d’installation, crise démographique oblige, et à la suite des plaintes certes souvent justifiées mais trop souvent anecdotiques des patients et autres usagers sur le sujet des dépassements d’honoraires.

Le Président de la République avait convoqué les dirigeants des syndicats représentatifs et les avait enjoints de régler deux problèmes : celui de la démographie médicale avec la menace de désertification qu’elle induit et celui de l’accessibilité aux soins du fait de zones dites grises de dépassements d’honoraires généralisés pour certaines spécialités.

La médecine libérale est en mal de vocation avec en premier lieu, reconnaissons- le, une crise identitaire de la médecine générale, qui est en quête de reconnaissance intellectuelle et financière, et parallèlement une crise financière sans précédent des spécialités cliniques.

Comme pour tous les technocrates qui se respectent, la solution passe automatiquement par des rapports et missions : Larcher, Ritter, Flageolet, Vallancien, etc., et par l’organisation des Etats Généraux de l’Organisation des Soins autour d’une alliance forte entre le Cabinet de la Ministre et ses services DHOS en tête, MG France, Espace Généraliste, la FMF d’une part et la CFDT de l’autre. Les autres syndicats n’avaient qu’un strapontin et surtout ceux des spécialistes étaient ignorés.

De ces rapports et de ces Etats Généraux est sortie l’architecture d’une loi-cadre majeure refondant l’organisation de tout le système de santé : Hôpital, Patients, Santé et Territoires.

Le Syndicat a été reçu par de nombreux parlementaires et sénateurs qui ont écouté, sinon entendu nos propositions. Remercions au passage les soutiens politiques fidèles dont nous avons bénéfi cié en la circonstance.

91 pages 135 articles impactant plus de 800 articles des codes de Santé Publique et de Sécurité Sociale, plus de cent décrets en préparation…

Faisons un peu de fiction

Scénario numéro 1 Nous sommes maintenant fin 2011 tous les décrets sont sortis y compris les arrêtés et la nouvelle organisation est en place.

Depuis l’été 2010, les ARS sont opérationnelles, les services régionaux de l’Assurance Maladie sont aux services de ceux de l’Etat ; les directeurs des ARS prennent directement leurs ordres du secrétariat général véritable ministre bis de la Santé, transversal entre les ministères de la santé, des Affaires Sociales et du Travail, devenu omnipotent depuis le succès majeur de l’organisation la campagne de vaccination H1N1 (sic !).

La politique de santé repose sur quatre piliers fondamentaux : – La prévention est réalisée directement par les délégués de l’Assurance Maladie auprès des médecins généralistes et des consultants téléphoniques formés à l’américaine pour les patients (succès de Sophia oblige). – Le secteur hospitalier est dirigé de mains de maître par des directeurs, recrutés, évalués et encadrés y compris financièrement par les ARS. La gestion de nombreux établissements est confiée à des groupes privés qui assurent une gestion managériale infl exible du personnel médical recruté en CDD pour en garantir la mobilité ! – La médecine de premier recours est regroupée manu militari en maisons de santé ou pôles de santé pluridisciplinaires. N’en tendez par là que généralistes et paramédicaux, à qui de nombreuses tâches coopératives ont été confiées, permettent ainsi de suppléer à certaines spécialités cliniques défaillantes, sages femmes à la place des gynécoméd, psychologues à la place des psychiatres, puéricultrices à la place des pédiatres. Leur rémunération est au mérite, mérite de l’effi cience économique bien sûr et au tarif paramédical calqué sur l’acte de vaccination H1N1 soit 6,60 € ! – Le médico-social est passé sous la responsabilité territoriale de l’Etat en substitution de celle des collectivités électives, qualifiées d’inopérantes.

Et la médecine spécialisée, me demanderez- vous où en est-elle ? Eh bien, en passe d’être assimilée pour ne pas dire ingurgitée par les établissements hospitaliers publics aussi bien que privés. Ces derniers ayant bien sûr profité des opportunités de missions de services publics qui leur étaient offertes pour opter pour un statut de PSPH, permettant à la fois de salarier les médecins et de toucher leurs honoraires. Pour ceux qui auraient échappé à cette réorganisation, soyez rassurés le SROSS ambulatoire se charge de bien préciser leurs missions et surtout leur lieu d’installation dans les zones désertifi ées dépourvues de centre hospitaliers de proximité.

Le tiers payant est généralisé. La télétransmission des FSE est omniprésente. Les tarifs opposables sont devenus la règle après le refus ministériel du secteur optionnel et la fermeture définitive du secteur 2 pour tous les nouveaux installés.

Le DPC est obligatoire sur des thèmes décidés conjointement par l’Assurance Maladie, l’Etat : la DHOSS devenue DGOS au niveau national et par les ARS au niveau régional.

Quant à la convention, réduite à la gestion des pénalités en tout genre, son application est confiée au duo ARS et URPS. Exit les représentants syndicaux turbulents et incontrôlables.

Scénario catastrophe impossible me direz-vous et pourtant !

Même si l’on peut qualifier ma description de caricaturale, chaque article de cette loi appliqué à l’extrême peut générer ce résultat.

Scénario numéro 2 Rien ne va plus, rien ne fonctionne après l’échec retentissant de la campagne de vaccination H1N1, la fronde des généralistes appliquant le C à 23 € de manière générale et l’échec attendu des régionales, logiquement nous assistons à un changement complet au sein des cabinets ministériels. Les nouveaux venus tentent de combler un vide conventionnel complet et de reprendre autorité sur leurs services devenus autonomes au sein du fameux secrétariat général des ARS. Aucun décret majeur n’est publié, tout est à reprendre. Deux années de perdues !

Les médecins hospitaliers refusent en bloc la T2A comme les contraintes des gestionnaires et désertent en masse les hôpitaux. Devant l’absence de revalorisation les syndicats ont imposés la liberté tarifaire dont les assureurs complémentaires assurent de fait la gestion… etc., etc.

Là aussi me direz-vous un cauchemar – ou un rêve pour certains – impossible ! Et je voudrais dire : pas si sûr ! Une loi sans les décrets d’application est inopérante. Je dirais même que c’est pire puisqu’elle annule les dispositions précédentes : deux exemples caricaturaux. Les URML comme l’Organisme de Gestion Conventionnel, les CNFMC, n’ont plus d’existence légale. Ils ne subsistent qu’à titre transitoire et en l’absence de décret, rien ne les remplace.

Voilà pourquoi les médecins en général et les cardiologues en particulier ont un besoin vital de leur Syndicat.

Durant la première phase législative nos contacts ont été essentiellement politiques, pour essayer d’infl uer sur quelques points précis de la rédaction du texte de Loi. Car ce sont les Assemblées qui les discutent, les amendent et les votent. Le pouvoir est alors aux politiques. Et toutes les discussions se font au grand jour avec même la publication au JO des débats.

Une fois publiée, la main passe aux cabinets ministériels et aux services de l’Etat, pour nous DGS, DSS et DHOS qui va devenir la Direction Général de l’Offre de Soins : tout un programme !

La rédaction des décrets et des arrêtés passe par des phases incertaines de textes qui circulent parfois officieusement, parfois fantaisistes : désinformation, manipulation ou ballons d’essais ? C’est alors une période difficile où nous devons être omniprésents dans tous les lieux d’infl uence : conseillers techniques, experts consultants, syndicats représentatifs multiples, certes des médecins libéraux mais aussi des salariés et des hospitaliers, mais aussi des industriels LEEM, SNITEM, FIEEC, autant d’acronymes assez étrangers à nos structures.

C’est dans ce sens que je travaille quotidiennement au Syndicat avec l’aide permanente de nos amis des syndicats horizontaux, des sociétés savantes, de nos contacts politiques et des consultants que nous mandatons : comme l’a écrit notre journaliste préféré : nous sommes devant « une impérieuse nécessité d’anticiper ».

Je vais prendre quatre exemples particulièrement significatifs

1. Le DPC, 2. La télémédecine, 3. L’éducation thérapeutique 4. L’organisation de l’avenir de notre spécialité.

1. Développement Professionnel Continu : le nouveau paradigme de la FPC + EPP. Qu’a fait le Syndicat ? Il a d’abord contribué à rapprocher institutionnellement les différentes composantes de la cardiologie. C’était la proposition numéro 1 du Livre Blanc, avec amitié, compréhension et efficacité les présidents successifs de la SFC nous ont permis de créer rapidement le Conseil National Professionnel de Cardiologie, sous l’oeil neutre et bienveillant de la HAS qui s’est même engagée financièrement avec le CNPC.

Ce Conseil a été par la suite à l’origine de la refondation de la Fédération des Spécialités Médicales (FSM). Les piliers fondateurs de cette refondation ont été les pneumologues, les urologues, les anesthésistes réanimateurs, les stomatologues, les chirurgiens vasculaires et nous-mêmes. Ce noyau dur a rapidement fédéré les autres spécialités : neurologues, radiologues, rhumatologues, soit plus 35 spécialités à ce jour, sur deux concepts essentiels : parité et subsidiarité.

De fait, cette structure est devenue incontournable comme étant en définitive la juste représentation professionnelle. Plus encore dans le texte en préparation, la FSM serait à l’origine de la désignation de 17 membres sur 25 de la future Commission Scientifique Indépendante. Nous avons pu ainsi réintroduire nos spécialités dans une architecture réglementaire dont elles étaient réduites à la portion congrue.

2. La télémédecine : jusqu’aux années 2008, c’était le champ privilégié de quelques experts et industriels. Bien sûr quelques pionniers libéraux comme Arnaud Lazarus y participaient mais à titre d’experts scientifiques. Nous avons dû mener des actions persuasives, permanentes, parfois autoritaires, mais toujours coopératives pour réintroduire une présence professionnelle institutionnelle.

Le Syndicat a pu ainsi faire reconnaître sa légitimité que ce soit dans la nouvelle ASIP où l’UFCV est promoteur d’un des deux seuls projets nationaux avec le DMP cardio, que ce soit auprès du SNITEM où nous sommes officiellement invités. Ainsi nous siégeons au comité de pilotage stratégique de la télémédecine organisé par la FIECC, le ministère et l’ASIP. Le séminaire introductif lors du dernier congrès du CNCF et le numéro spécial du Cardiologue sont deux autres exemples de notre volontarisme.

3. L’éducation thérapeutique (ETP) et la prévention cardiovasculaire : là aussi trois autres exemples très représentatifs.

Chronologiquement : – Prévention : Nous avons présenté lors des journées européennes de la SFC le premier bilan de l’opération « Coeur en Forme ». Remercions le comité d’organisation des Journées Européennes de nous avoir offert cette tribune. Cette campagne de dépistage en partenariat avec les assureurs complémentaires privés (FFSA, Allianz, Axa et Swiss Life) est une initiative exclusive du Syndicat et de l’UMESPE. Nous l’avions présentée, par politesse, au directeur général de l’UNCAM. L’idée a dû tellement le séduire que le mois dernier il lançait la même à une échelle nationale : plus de 2 millions de personnes concernées. Avec nos moyens limités nous n’en avions sollicité que 22 000. Mais cette action menée à son terme et publiée nous permet de revendiquer la place de la cardiologie dans ces campagnes.

– ETP : La loi renvoie maintenant toutes les initiatives aux ARS et les seules initiatives antérieures (hormis bien sur les réseaux) avaient été lancées à l’initiative de la CNAMTS comme Sophia pour le diabète type 2 ou pour l’insuffisance cardiaque avec la MSA). L’UFCV vient de recevoir l’agrément d’un financement institutionnel de trois ans pour mettre en place en Ile de France avec l’aide du réseau Resicard d’Ariel Cohen et de Patrick Assyag, une plate-forme téléphonique de coaching des patients insuffisants cardiaques et coronariens. Là aussi c’est une première syndicale et notre ambition est de l’étendre à toute la France.

– Relations avec les Usagers : Nous allons recevoir Jean Claude Boulmer, Président de la FNAMOC (Fédération Nationale des Associations de Malades cardiovasculaires et Opérés du Coeur), principale association des patients cardiaques soit 22 associations nationales et plus de 10 000 adhérents. Monsieur Boulmer nous a permis de signer une convention de partenariat prospectif entre le Syndicat et leur fédération. La première réalisation sera le site www.moncardio.org, site coopératif entre les cardiologues et les patients. Plus tard je solliciterai l’investissement personnel de chacun d’entre vous pour que ce site soit réellement un travail collectif et que vous vous l’appropriez avec vos patients. Encore une première. Mais notre coopération ne s’arrêtera pas là : ETP, télémédecine, assurances sont autant de champs à explorer conjointement.

4. Organisation de la profession, pour conclure voici un domaine où notre coopération avec les structures universitaires de la cardiologie est vitale. La maquette de FMI de notre profession est bien sûr du domaine du CNU et du Collège des enseignants. Pour autant, ces sujets sont largement évoqués au sein du CNPC et de plus le Collège des enseignants m’a demandé de participer, au nom du Syndicat, aux travaux de la commission des DES de cardiologie et aux cours de formation biannuelle desdits DES.

Un autre exemple de collaboration totale entre nos structures : celle du différend qui nous oppose aux angéiologues. Comme vous le savez, leur revendication d’accéder à une spécialité pleine et entière est ancienne. Ce qui a acutisé nos relations est la proposition du CNU de pathologie vasculaire d’une maquette du DES de médecine vasculaire proposée au ministère des universités : plus de la moitié de leur cursus comportait des thèmes qui sont ceux de la cardiologie : HTA, facteurs de risque, maladies métaboliques, médecine interne, maladie thromboembolique. C’était inacceptable et nous avons réagi au plus haut niveau par une lettre commune avec Pascal Guéret, Jean-Claude Daubert, Etienne Aliot et moi-même. Nous avons fait une proposition de maquette de la spécialité incluant de manière plus complète les maladies vasculaires sur un cursus à 5 années au lieu de quatre, et le semestre de médecine vasculaire est d’ores et déjà formalisé dans la maquette actuelle. La menace de cliver notre spécialité est pour le moment écartée. Mais nous devrons garder toute notre vigilance.

Voilà quelques exemples du travail que produit le Syndicat. C’est un travail de plus en plus intense qui nécessitera sûrement une réfl exion opérationnelle dans les années à venir, afin de permettre une plus grande professionnalisation de nos ressources qui aujourd’hui reposent sur votre engagement et sur des consultants extérieurs indispensables devant l’ampleur de la tâche.

Je vous remercie profondément de la confiance que vous m’avez accordée et je vous assure tous de ma plus sincère amitié.

Merci encore à vous tous pour le travail que vous faites pour notre spécialité formidable. Grâce à vous le Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Coeur et des Vaisseaux est devenu totalement incontournable dans ses champs de compétences.

Le rapport moral est adopté à l’unanimité.

Rapport Financier 2009, Budget prévisionnel 2010

_ Le Docteur Arnold, trésorier, présente les comptes vérifiés et approuvés par l’expert comptable, Monsieur Didier BASSON. Quitus est donné à l’unanimité au trésorier

Le Docteur Arnold présente ensuite le budget prévisionnel pour l’année 2010. La loi de finances 2010 modifie certains points pour la présentation des comptes des syndicats qui seront revus avec l’expert comptable. Si l’obligation d’un commissaire aux comptes s’avérait nécessaire, l’AG donne, à l’unanimité, mandat au Bureau pour effectuer les formalités de recrutement éventuel.

Le montant des cotisations, pour la part nationale, pour l’année 2010 est inchangé de : 155 € pour la cotisation à taux plein, 75 € pour la 1ère année d’installation, 90 € pour la 2e année et 55 € pour les retraités.

Le Docteur Aviérinos rappelle l’importance de l’abonnement au journal Le Cardiologue dont le montant est toujours fixé à 40 € pour les adhérents et 80 € pour les non-adhérents et gratuit pour la 1re année et la 2e année d’installation ainsi que pour les retraités. Une discussion s’engage sur le montant de l’abonnement qui n’a subi aucune augmentation depuis plus de 10 ans.

Actualités conventionnelle et politique

Docteurs Jean-François Thébaut, Christian Ziccarelli et Patrick Assyag

Loi HPST et LFSS (voir ouvrage page 12) _ Docteur Assyag

Le Docteur Assyag rappelle les grandes lignes de la loi HPST qui a mobilisé la profession au cours de l’année 2009 ainsi que les nombreux décrets qui sont attendus, mais non encore parus au J.O.

En ce qui concerne l’hôpital les articles 1 à 6 décrivent les missions de service public des établissements (publics ou privés) avec des regroupements suggérés, l’avis de la CME avant signature tous les 5 ans du contrat d’objectifs et de moyens avec le Directeur de l’ARS.

L’accès de tous à des soins de qualité fait l’objet de nombreux articles dont : – l’article 36 qui décrit les soins de premiers recours ; – à noter que les soins de second recours sont occultés… ; – l’article 40 décrit les fonctions des pôles de santé qui assurent des activités de premiers recours dont le financement est assuré par le FIQCS (article 41) ; – l’article 43 concernant le contrat santé solidarité est renvoyé à 2012, les partenaires conventionnels devant trouver d’ici là des solutions pour palier aux problèmes démographiques en échange du maintien de la liberté d’installation … – l’article 49 oblige le médecin à informer de ses absences programmées ; – l’article 53 concerne le secteur optionnel ouvert pour l’instant aux seuls chirurgiens, gynécologues obstétriciens et anesthésistes ; – l’article 59 concerne le développement professionnel continu, obligatoire pour les médecins ; – La télémédecine est évoquée dans l’article 78 de même que l’éducation thérapeutique du patient (article 84). – Enfin les articles 118 et 121 rapportent les missions et compétences des ARS et la planification régionale de la politique de santé et la représentation des professions libérales avec, en particulier, les URPS qui remplacent les URML.

– Il fait état ensuite de la loi de financement de la Sécurité Sociale pour 2010 avec un déficit prévu de 30,6 milliards d’euros et un ONDAM rigoureux à 3 % (3,3 % en 2009). Un plan d’économie de 2,2 milliards d’euros a été voté concernant la baisse des prix et la générication de certains médicaments, la baisse de remboursement sur 88 médicaments à SMR faible, la maîtrise médicalisée, la lutte contre la fraude, une baisse des honoraires de 240 millions d’euros demandés aux radiologues et aux biologistes et 150 millions d’euros auprès des hôpitaux… Quant aux recettes, elles devraient provenir des intéressements, participation et épargne salariale, des assurances vie en cas de successions, des retraites chapeau pour les cadres dirigeants, des plus-values mobilières, de la contribution exceptionnelle des complémentaires….

Par contre, la convergence des tarifs des hôpitaux et des cliniques a été reporté de 2012 à 2018 et l’article portant sur la diffusion sur les sites internet des hôpitaux et cliniques d’informations relatives aux tarifs de leurs professionnels de santé a été supprimé.

– Le Docteur Thébaut fait part du bilan conventionnel et de la maîtrise médicalisée avec 70 % d’atteinte des objectifs soit plus de 270 millions d’euros d’économie.

Devant le gel conventionnel effectif, en l’absence de toute revalorisation tarifaire ou de publication d’avenant significatif depuis plus de deux ans, la CSMF et le SML ont décidé de s’opposer à sa tacite reconduction. Une enquête de représentativité aurait pu avoir lieu dans les 30 jours précédant le début des négociations en septembre 2009 avec une échéance au 10 janvier 2010. L’absence d’accord tant sur les propositions conventionnelles que sur celui du secteur optionnel ont conduit à une rupture des négociations et à la désignation de l’arbitre, Monsieur Fragonard, ayant pour mission de proposer un règlement arbitral à l’issue de la convention au 10 février 2010. Puis devront être organisées les élections aux URPS (la ministre les souhaiterait avant les vacances d’été) précédant une nouvelle enquête de représentativité. Ce règlement arbitral pourrait durer 5 ans avec un engagement de reprise des négociations dans les 2 ans…, mais il n’y a pas obligation de résultats au bout de 2 ans ! – Le Docteur Thébaut rapporte la présentation faite par le DG de l’UNCAM lors de la première (et dernière séance de négociation conventionnelle) sur le fort taux d’évolution et la variabilité très importante des pratiques en matière d’échocardiographie et des propositions de l’UNCAM d’un AcBUS conventionnel sur ce sujet. Le Syndicat devra travailler avec les experts scientifiques et médico-économiques, pour préparer un dossier concret et documenté pour répondre à cette éventuelle demande à partir des recommandations actualisées, notamment celles récentes de l’HAS.

Unions Régionales des Professionnels de Santé URPS

Le Bureau demande aux présidents de solliciter des candidatures de cardiologues sur chaque liste dans chaque région lors des prochaines élections aux URPS en position éligible sur les listes des syndicats qui auront accepté la plate-forme de revendications du SNSMCV suivante : – CCAM clinique : ne pas toucher à la CSC et demander un C2 de consultation lourde. – CCAM technique : pas d’acte perdant et réévaluation du coût de la pratique en cardiologie interventionnelle – PDS : paiement de toutes les astreintes de cardio tant pour les urgences en établissements privés que pour la cardiologie et la rythmologie interventionnelle – télémédecine : ne pas privilégier uniquement les forfaits hospitaliers ou les contrats d’amélioration de la qualité des soins mais conserver une possibilité de rémunération à l’acte – prévention et Education Thérapeutique des Patients (ETP) : préserver la place des cardiologues. – Développement Professionnel Continu (DPC) : valoriser l’expertise pédagogique des conseils nationaux professionnels.

Conseil National Professionnel de Cardiologie

Professeur Geneviève Derumeaux et Docteur Thébaut Le Professeur Derumeaux a pris les fonctions de présidente de la SFC depuis le 15 janvier 2010. Le Docteur Thébaut rappelle les partenariats fructueux entre la SFC et le Syndicat. Le Professeur Derumeaux d’une façon amicale remercie les auteurs du glossaire du dernier journal Le Cardiologue qui lui facilite la compréhension de tous ces nouveaux sigles. Elle souhaite travailler avec le Syndicat et remercie le Docteur Thébaut d’assurer pour l’année 2010 la présidence du Conseil National Professionnel de Cardiologie. Elle constate la cacophonie qui semble s’imposer entre la régionalisation et le rôle des structures nationales et déplore la part importante que prend l’administration et nécessite que les structures soient plus soudées que jamais. La SFC veut avoir une plate-forme commune de travail avec le Syndicat, le CNCHG et le CNCF. Son souci premier est d’assurer la cohérence et la bonne continuité des soins et cela réclame une union entre hospitaliers et libéraux.

Bilan du CNPC : trois réalisations en 2009 à son actif : le site qui est opérationnel www.cnpcardio.org, la convention avec la HAS sur les indicateurs des prises en charges post SCA « Indiqcard » et l’agrément de CARDIORISQ (structure d’accréditation des équipes à risques de la profession). Plusieurs experts ont été formés lors de séminaires de 3 jours à la HAS en commençant par le Pr Davy, les Drs Ziccarelli et Lazarus. Un second groupe d’experts sera formé en début d’année 2010. Mais la principale question, à ce jour non résolue, est celle du financement, actuellement totalement absent pour ce qui concerne la cardiologie.

Politique des Centrales en 2009 : point de vue du SNSMCV

Alliance _ Docteur Maxime Guenoun

Alliance soutient les demandes du Syndicat, même s’il s’agit certes d’une « petite » centrale, mais il y a une bonne synergie avec la cardiologie et une forte représentation de cardiologues en Ile-de-France ou en PACA.

FMF-Spé _ Docteur Jean-Pierre Huberman

Le Docteur Thébaut félicite le Docteur Huberman qui eu le courage d’assumer les votes pris en CA du National de décembre dernier. Le Docteur Huberman rapporte une rencontre entre les docteurs Dib, Régi, Thébaut et lui-même, pour évoquer les différents problèmes concernant la cardiologie (rythmologie interventionnelle, nomenclature, la loi HPST, médecine vasculaire). Il appelle les volontaires aux élections aux URPS afin de se présenter rapidement. Le Dr Dib a rapporté au ministère le souhait des cardiologues de voir honorer les actes de télécardiologie. Il propose donc que l’on vote à nouveau le principe d’un versement d’une cotisation en 2010 à la FMF-Spé.

SML _ Docteur Clément Roos

Le Docteur Roos rappelle le changement de président à la tête du SML avec de bonnes relations avec le Docteur Jeambrun. Il persiste le problème du soutien à une spécialité de maladie vasculaire. Le Docteur Thébaut rappelle que le SML fait une campagne de recrutement importante au niveau des MEP et sa dernière proposition est de faire un conseil national professionnel de MEP.

UMESPE – CSMF Docteur Jean-François Thébaut

Le Docteur Thébaut rappelle que la plate-forme des revendications du Syndicat a été acceptée pour les cardiologues se présentant sur les listes aux URPS, l’UMESPE a bien défendu les cardiologues dans le problème avec les angéiologues, notamment par l’organisation d’une réunion « au sommet » entre les responsables syndicaux respectifs.

UEMS _ Docteur Grégory Perrard

Le Docteur Perrard rappelle qu’il est important de participer mais que c’est toujours aussi fl ou… Le gros souci pour les Français est la possibilité d’exercer soit en libéral, soit en hospitalier alors que dans les autres pays européens très peu de spécialistes sont installés en ville. ! Plusieurs niveaux d’intérêt de l’UEMS : la validation des actions de FMC à vocation internationale, obtention d’un diplôme qui devrait avoir la même valeur et donc une définition de la durée et du contenu des études de la spécialité « cardiologie », validation des centres de formation des CHU au niveau européen, etc. Mais pour l’instant le plus important et le plus inquiétant pour nous : ce sont les discussions concernant la recertification tous les 5 ans (au lieu de 10 ans) mais l’on ne sait pas exactement ce qu’il y aura : FMC ? examen européen ? qu’est-ce qu’un bon cardiologue ? ce que l’on fait, si l’on est conforme par rapport aux recommandations mais aussi une évaluation par des tiers (infirmières par exemple) et la création d’une plate-forme internet.

Partenariat FNAMOC/SNSMCV – Site patients www.moncardio.org

_ Monsieur Boulmer et Docteur Jean-François Thébaut Le Docteur Thébaut remercie Monsieur Jean-Claude Boulmer, président de la FNAMOC (principale fédération des associations de patients cardiaques et/ou opérés du coeur), qui a assisté depuis le début de la journée à notre assemblée générale, comme lui-même avait été invité à participer à leur propre AG. Monsieur Boulmer a ainsi pu constater que les cardiologues avaient aussi des problèmes liés à la prise en charge des patients. Il rappelle le partenariat entre le SNSMCV et la FNAMOC qui était une proposition du Livre Blanc « Accompagner la nouvelle citoyenneté du patient cardiaque ».

Concrètement il y a eu cette année le développement du site www.moncardio.org. Le principe qui régit nos relations est la coopération en toute transparence et la FNAMOC a donc participé en amont avant le développement du site. Il est apparu indispensable que nos relations réciproques soient formalisées d’où la réalisation d’une charte et la signature d’une convention discutées par les différents CA et validées par les AG en octobre dernier. Cette première collaboration engage actuellement le développement du site internet autofinancé par Cardiologue Presse. Ultérieurement il n’est pas interdit de penser que nous puissions faire appel à des sponsors, mais là encore il faudra faire un choix commun et en pleine transparence. Cette initiative originale entre les patients et les cardiologues a permis d’ouvrir certaines portes institutionnelles, comme celles de l’AFSSAPS par exemple.

Monsieur Jean-Claude Boulmer remercie pour cette invitation qui a été très instructive : « en tant que président d’une fédération de patients et en tant patient moi-même, j’ai l’impression de ne pas être les seuls à avoir des problèmes ! Vos problèmes sont aussi les nôtres et votre avenir est le nôtre ; il faut donc que l’on travaille ensemble. Ce matin on a parlé des ARS, les ARS nous inquiètent aussi nous patients : cela nous évoque la nationalisation de la santé. Que fait-on, nous association de patients ? Soit on ne fait rien, soit on travaille ensemble pour se faire entendre. Lorsque, initialement j’ai proposé à mon conseil notre éventuel partenariat, certains membres n’étaient pas favorables ; il a fallu expliquer et finalement tout le monde se sent prêt car ce partenariat tombe au bon moment. Il faut se battre contre l’Administration qui cherche à faire des économies dans tous les sens. Le site va permettre à certains de nos adhérents d’avoir plus de renseignements sur des points que l’on n’ose évoquer lors d’une consultation ; de même l’éducation thérapeutique est un sujet qui nous intéresse beaucoup. Vous ne connaissez pas le problème des assurances : la convention AERAS “s’Assurer et Emprunter avec un Risque Aggravé de Santé”. On nous dit que nous sommes guéris, mais par contre pour les banques nous sommes toujours des malades et donc des personnes à risque ! On a discuté à nouveau de la mise à jour de cette convention hier encore, mais les assurances ne nous écoutent pas. On a menacé de ne pas signer la nouvelle convention s’il n’est pas fait mention de contraintes pour les banquiers et les assureurs qui font ce qu’ils veulent dans ce domaine. On aura donc besoin de l’appui des médecins dans nos démarches pour que les médecins fassent comprendre qu’un accident de la vie n’est qu’un accident et que les patients guérissent et peuvent vivre comme les autres dans la plupart des cas. »

L’intervention de Monsieur Boulmer est fortement applaudie.

Le Docteur Thébaut a découvert ce problème assurantiel et propose de se pencher sur ce problème et d’accompagner les associations avec notre compétence.

A propos des clubs « Coeur et Santé », Monsieur Boulmer rappelle qu’il ne s’agit pas d’associations de patients, que les buts ne sont pas les mêmes, mais que la FFC est un partenaire actif de la FNAMOC y compris pour la tenue de l’assemblée générale de la FNAMOC. En pratique il serait souhaitable qu’en régions les cardiologues puissent participer aux différentes réunions en tant qu’experts à la demande de la FNAMOC. Il est demandé à la FNAMOC de fournir les coordonnées de chaque responsable régional.

Il est présenté la page d’accueil de www.moncardio.org et il sera demandé à chacun de bien vouloir s’investir dans la rédaction de résumés de pathologies. Une partie polémique toutefois : le forum qui est une vraie demande sur un certain nombre de questions ; bien entendu pas de consultation par internet, mais identification des problèmes et réponses par rubrique ou thématique. Un développement prévu est celui d’une Widget. Les campagnes de la FFC seront relayées sur le site avec l’accord du Professeur Jacques Beaune.

Litiges et contentieux

_ Docteur Vincent Guillot Le Docteur Guillot rappelle que les litiges, actuellement peu nombreux, concernent la CMU et toujours la MAPA car certains cardiologues n’ont pas encore compris qu’il s’agissait d’un acte hors nomenclature. Les cardiologues ne sont pas concernés par les dépassements abusifs : en effet 80 % des cardiologues sont en secteur 1 et les dépassements des cardiologues du secteur 2 sont reconnus comme étant en général très modérés.

Le Docteur Guillot aborde ensuite le problème des pénalités financières dont pourraient être « victimes » les médecins ; ces pénalités ont été créées par la loi du 13 août 2004 et complétées ensuite par les différentes lois de financement de la Sécurité Sociale et par la loi HPST. Les faits concernés concernent essentiellement un avantage injustifié de prestations non réalisées, le non-respect des conditions de prise en charge (nomenclature, utilisation abusive de la feuille d’AT, non-respect du protocole d’ALD, etc.), l’obstacle à l’exercice des activité de contrôle d’un organisme, le non-respect de manière répétitive des formalités administratives, un niveau de prescriptions significativement supérieur à la moyenne régionale ou nationale… Il rappelle les différentes procédures à suivre, mais signale qu’à sa connaissance à ce jour aucun cardiologue n’a été impliqué dans le contentieux des pénalités. Mais cette procédure donne un grand pouvoir aux directeurs de caisse et pourrait se montrer redoutable en cas de situation confl ictuelle (un article est paru dans Le Cardiologue sur ce sujet dans le numéro 329 de février 2010, p. 20 et 21).

Coeurs en forme

_ Docteurs Jean-François Thébaut et Christian Ziccarelli

Le Docteur Thébaut annonce une opération similaire proposée par le directeur de la CNAMTS…, alors que ce projet lui avait été soumis il y a 3 ans !

Le Docteur Thébaut rappelle qu’il s’agissait là de la proposition n° 2 du dernier Livre Blanc, avec l’implication de 1 050 cardiologues volontaires. Cette expérimentation de prévention a été réalisée avec la FFSA (AXA, AGF et SwissLife), l’UMESPE, le Syndicat et l’UFCV.

Le Docteur Ziccarelli rappelle la méthodologie et donne les premiers résultats. Si les cardiologues ont répondu favorablement pour participer à cette expérimentation, du côté des assurés le retour a été plutôt faible : en effet sur 22 972 sollicitations par les 3 assureurs, 1 000 réponses ont été reçues (5 6 à 3 %) et seulement 535 consultations (3,4 à 1,4 %) avec une forte variabilité selon les assureurs.

Sur 535 patients se considérant comme « indemnes » de toutes maladies CV, 6,5 % de pathologies ont été dépistées dans 96 % des cas avec symptômes, 26,9 % avait 2 ou + facteurs de risque et 33 % de propositions de prise en charge par le médecin traitant. Les résultats de cette opération ont été présentés lors d’une séance commune avec la FFC lors des dernières journées européennes de la SFC.

La Parole aux Régions

Un tour de table permet à chaque région d’exprimer les problèmes rencontrés localement. A l’issue de ce tour de table il en ressort quatre points principaux : – le problème de la démographie avec les départs nombreux dans les années à venir des cardiologues libéraux – les autorisations d’activité avec des rapports inégaux – le souhait de la cardiologie d’investir le champ de la prévention – et enfin l’éducation thérapeutique où les cardiologues ont leur place avec l’hypothèque du mode de financement.

UFCV : bilan des actions 2009, DPC – EPPCARD, Plate-forme de disease Management

_ Docteurs Christian Ziccarelli et Elisabeth Pouchelon Le Docteur Ziccarelli remercie tous ceux qui se sont impliqués dans les actions de l’UFCV au cours de l’année2009.

Le Docteur Pouchelon rappelle les activités 2009 : en dehors des séminaires de formation (FAF et OGC et nos partenaires de l’industrie), le site www.ufcv.org qui va évoluer en 2010 et dont la fréquentation est relativement stable et en augmentation cette année (formation en ligne, différentes lettres, les QCM), les fl yers, le compendium, le numéro spécial du journal Le Cardiologue, la participation au Conseil National Professionnel de Cardiologie… Une enquête menée par l’UFCV indique que 80 % des participants aux formations sont satisfaits de celles-ci et que 74 % d’entre elles répondent à leur attente, 49 % des cardiologues se sont engagés pour valider leur EPP avec l’UFCV ; 88 % des cardiologues assistent à 4 jours de formation en moyenne/an ; 75 % continuent à se former par la lecture et seuls 10 % utilisent internet en complément ou préférentiellement. 2 356 cardiologues ont été formés par l’UFCV en 2009.

Pour 2010 en dehors des séminaires conventionnels, il est prévu un partenariat de plate-forme téléphonique avec subvention du FIQCS (sur trois ans), des partenariats avec l’industrie pharmaceutique : un partenariat avec sanofi- aventis sur la régionalisation et la télécardiologie, la poursuite des programmes en cours avec sanofi- aventis et Takeda,le volet cardiologique du DMP.

Cardiologue Presse

_ Docteur Christian Aviérinos/ Docteur Gérard Jullien Le Docteur Aviérinos se félicite que l’indice d’audience du Cardiologue qui a progressé de 6 points en 2009 place le journal au deuxième rang des mensuels (autant pour les libéraux que pour les hospitaliers). De même l’indice de durée de lecture est également en hausse avec une durée moyenne de 27 mn, ce qui nous place, là aussi, au deuxième rang. Le numéro de commission paritaire a été renouvelé pour 5 ans depuis le 31 janvier 2009 (mais réception du courrier en juillet). Il évoque les problèmes d’abonnements qui ne sont pas systématiquement pris par les cardiologues dans certaines régions et demande qu’un effort soit fait d’autant que la presse connaît des problèmes de rentrée publicitaire. Il présente ensuite l’évolution des différentes maquettes et la dernière modification qui date de septembre 2009 (soit 5 changements depuis 1965). L’audience du site www.cardionews.com ne cesse d’augmenter. Le partenariat avec Servier permet pendant trois ans d’assurer les quotidiens en direct des grands congrès internationaux. Une nouveauté en 2009 également avec Servier, la NewsLetter qui paraît chaque mois entre deux journaux. Une perspective pour l’année 2010 : la mise en place du site www.moncardio.org développé avec la FNAMOC qui est actuellement en fin de développement.

En l’absence du Docteur Jullien, il rappelle la parution de 10 numéros du journal au cours de l’année écoulée, avec 10 numéros spéciaux, les Quotidiens de l’ACC, de l’ESC et de l’AHA, la spécifi- cité de la revue avec une partie socioprofessionnelle et une partie FMC. La partie socioprofessionnelle s’est étoffée de nouvelles rubriques (Coup de Coeur du Cardiologue, iPhone….) et la venue d’une nouvelle journaliste : Madame Sanfourche. La partie FMC est toujours bien perçue avec un nombre toujours aussi important de lecteurs.

Le Docteur Thébaut insiste sur l’importance de notre revue qui est lue bien au-delà de la sphère cardiologique et remercie toute l’équipe éditoriale de la qualité de son travail.

Questions Diverses

Aucune question diverse n’étant soulevée, la séance est levée à 18 h 45.

Le Docteur Thébaut remercie une fois encore les présents de leur attention et de leur assiduité. (gallery)

330 – Jean-Michel Chabot est professeur de santé publique, actuel conseiller médical du directeur de la HAS. Il a été également conseiller auprès du ministre de la Santé Jean- François Mattéi pour les affaires de démographie, de qualité des pratiques, de formation des professions de santé et d’organisation des soins ambulatoires. C’est dire qu’il sait porter un regard d’expert sur les évolutions de notre système de santé, d’autant que son expérience des systèmes nord américains lui apporte un regard de critique éclairé. Olivier Mariotte, médecin généraliste de formation, après un parcours dans l’industrie où il a pu être en contact étroit avec les associations de patients atteints de maladies virales, est consultant en conseil en affaires publiques : c’est un témoin des modifications réglementaires et sociétales de notre système Le premier éclaire de ses réfl exions par ses analyses la description synthétique de l’architecture de cette fameuse Loi « Hôpital, Patients, Santé et Territoires » du second. Cette mise en perspective permet ainsi de mieux comprendre les motivations du législateur, qui trop souvent échappent aux citoyens que nous sommes.

330 – Jean-Marie Clément – ancien directeur d’hôpital et ancien membre de l’Inspection générale des affaires sanitaires et sociales, est professeur de droit hospitalier et médical à l’université Paris 8l. Il dirige également le service juridique des Études Hospitalières. _ « La nouvelle loi n° 2009-879, du 21 juillet 2009, portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, dite loi HPST, va bien au-delà du domaine hospitalier, elle concerne l’ensemble du champ sanitaire et médico-social. Ses 135 articles sont d’un abord difficile tant le législateur veut être précis, or il est bien trop prolixe. La loi HPST est une grande loi de santé publique : pour ou contre, il est indéniable que chacun sera frappé par la volonté du législateur d’impliquer l’État dans l’offre égalitaire et de qualité des soins. Délibérément non exhaustif, l’auteur considère que la compréhension globale prédomine sur l’étude micro-juridique, certes inévitable, mais actuellement prématurée, puisque les décrets et arrêtés d’application sont loin d’être prêts à être publiés » Cette analyse permettra au lecteur d’envisager tous les prolongements et implications que cette Loi n’a pas fini d’engendrer.

330 – Christian Ziccarelli – C’est deux jours après l’assaut final contre Constantinople que le sultân, acclamé par ses troupes, entre dans Sainte-Sophie, se prosterne en direction de la Mecque, proclamant ainsi la transformation de l’église en mosquée. Pendant trois jours et trois nuits, la ville est livrée à la soldatesque, on compte au moins quatre mille morts. Vingt cinq mille prisonniers, attachés deux par deux, sont emmenés dans le camp turc et réduits en esclavage.

L’Occident effaré, mais trop peu conscient du danger turc, apprend avec horreur la disparition de l’empire chrétien d’Orient, la fin d’un empire millénaire. Istanbul est née.

L’exposition « De Byzance à Istanbul, un port pour deux continents » nous a permis de revoir le portrait du sultân Mehmed II (école de Gentille Bellini).

Mehmed II le Conquérant (1432-1481)

Lorsqu’il conquiert Constantinople, Mehmed II n’a que 21 ans. Son enfance avait été malheureuse. Sa mère, Huma Hatun, probablement turque, esclave dans le Harem de son père Murad II, devient avec la légende une dame franque de haute naissance. Héritier du trône à la suite de la mort de ses deux frères aînés, il est confi é par son père aux plus grands érudits. On dit qu’au moment de son accession au trône il parlait couramment, turc, arabe, grec, latin, perse, hébreu. Véritable personnage de la Renaissance, il s’intéresse à la littérature, à la philosophie, à l’astronomie. Sultân à 19 ans, sous la tutelle de Halil Pacha, le grand Vizir, ami de son père, il est initié à l’art de gouverner. Mais très vite il montre son esprit d’indépendance et sa détermination à n’agir qu’à sa guise, avec une obsession : la conquête de Constantinople.

Le portrait de Mehmed II

Tout en étant un grand stratège, il se révèle aussi un amateur et un mécène des arts et des lettres. Il fi t venir à Constantinople des artistes italiens, dont Gentille Bellini. Celui-ci, frère de Giovanni Bellini, beau-frère de Mantegna, y séjourna pendant 15 mois (1479) et fi t de Mehmed II, un portrait célèbre, aujourd’hui à la National Gallery de Londres.

Celui présenté à l’exposition est de son école, mais ô combien ressemblant à l’original. En buste, de trois quarts sur un fond neutre, comme il sied à l’art du portrait à cette époque. Richement vêtu d’un caftan en brocart damassé, coiffé d’un turban blanc (on dit que le Prophète l’aimait et que les anges, qui aidèrent les musulmans à Badr, étaient coiffés de turbans blancs, couleur de paradis) et rouge (le pourpre était à Constantinople le symbole du pouvoir suprême), Mehmed II porte une longue barbe.

Un homme de son siècle…

Ses yeux perçants, scrutateurs, laissent percevoir de la méfiance. Tous connaissaient son caractère dissimulé. Son enfance lui avait appris à ne faire confiance à personne. Il était impossible de deviner ce qu’il pensait et n’avait aucun désir à se rendre populaire. Mais son intelligence, son énergie inspiraient le respect. Le regard volontaire, il ne se détournait jamais des tâches qu’il s’était lui-même assignées. Son nez fin crochu s’abaisse sur des lèvres pleines et sensuelles. « Son apparence rappelait, disait-on, celle d’un perroquet sur le point de croquer une cerise ».

Ce portrait n’évoque-il pas plutôt celui d’un aigle fondant sur sa proie ? Cet homme raffiné et cultivé savait aussi se montrer cruel. Il fit subir le supplice du pal au capitaine d’un navire vénitien qui avait refusé d’obéir à ses ordres et décapiter sur le champ, tout l’équipage. Lors de l’attaque de Constantinople, les janissaires avaient l’ordre d’abattre à coups de cimeterre tout combattant abandonnant son poste. Les habitants d’une ville refusant la reddition étaient soit passés par les armes soit mis en esclavage. Il gardait pour son propre sérail, les plus avenants des jeunes enfants. Il était l’archétype d’un homme de son époque ou cruauté et raffinement se côtoient. ●(gallery)

330 – Le calcul du risque opératoire des pontages coronariens _ Outre une interface graphique particulièrement seyante, cette nouvelle application présente la particularité de présenter (pour 0,79 € !) les pourcentages de risque de la plupart des complications, décès, AVC, insuffisance rénale, durée d’hospitalisation.

Heart Surgery Risk _ Sortie : 23 février 2010 _ Editeur : Edwards Bender _ Langue : anglais _ 0,79 euros

Contacter directement votre médecin _ Deux applications gratuites : permettant d’identifier deux boutons de numérotation rapide pour envoyer un SMS ou un e-mail à votre médecin. _ Espérons que vos patients ne seront pas trop nombreux à dénicher cette application, sinon il faudra exiger de la part de l’Assurance Maladie la cotation spécifique de nouvel actes de télémédecine RSMS 001 : « réponse à un SMS » et REML 001 « réponse à un e-mail ». Ce qui devrait être possible maintenant que le député Lasbordes a fait reconnaître par la LFSS 2010, la possibilité de facturation d’un acte hors présence physique d’un patient ! _ Bien entendu ces applications sont utilisables par chacun d’entre nous pour mémoriser un autre numéro ou e-mail !

Médecin SMS _ Sortie : 20 février 2010 _ Editeur : Wuonm Web Service SL _ Langue : français, anglais, allemand, espagnol, italien, japonais, chinois _ Gratuit

Médecin E-mail _ Sortie : 2 février 2010 _ Editeur : Wuonm Web Service SL _ Langue : français, anglais, allemand, espagnol, italien, japonais, chinois _ Gratuit

Une base de médicaments « Grand public » _ Dans notre numéro 327 de décembre 2009, nous vous avions présenté la base de médicaments « Banque Claude Bernard», éditée par la société Resip (groupe Cegedim). Une nouvelle interface vient de voir le jour, beaucoup plus conviviale et simple d’utilisation pour les patients.

ImediGuide _ Sortie : 8 février 2010 _ Editeur : Resip _ Langue : français _ 4,99 euros

L’observance de vos patients Comment – pour 1,59 € – améliorer l’observance de vos patients. Voici une application que nos autorités de santé devraient diffuser gratuitement à tous les patients atteint de pathologies chroniques…

Mon pilulier _ Sortie : 25 février 2010 _ Editeur : Olivier Thomas _ Langue : français, anglais _ 1,59 euros

Une pharmacie près de chez vous _ Comment trouver une pharmacie près de chez vous ou en déplacement y compris un jour férié. Voici une application qui peut rendre service à chacun d’entre nous

Ma pharmacie _ Sortie : 27 février 2010 _ Editeur : Laurent Taupin _ Langue : français _ 0,79 euros

329 – Nous sommes manifestement entrés dans le règne des amalgames et des polémiques totalement disproportionnées. L’exemple de ce qu’il est maintenant convenu d’appeler « l’affaire Saout » est très préoccupant du fait même de la personnalité et du rôle de chacun des acteurs. Le très médiatique représentant des usagers/patients, président de la Conférence Nationale de Santé, a manifestement dérapé en utilisant, comme à son accoutumée, des arguments provocateurs. Mais ses assertions se sont révélées historiquement fausses, ce qui est grave en soi me direz-vous, et plus encore de la part d’un magistrat.

Méritait-il pour autant des attaques médiatiques d’une telle agressivité ? Sûrement pas en temps normal ! Mais si l’on ajoute qu’il venait juste d’être désigné par le Président de la République pour participer à une mission de sauvegarde de cette profession, notre profession, celle-là même qu’il venait justement de vilipender… l’erreur de casting est évidente, et malgré les circonvolutions locutives du président du Conseil de l’Ordre, l’embarras est manifeste.

Bref une tempête médiatique outrancière dont personne ne sort grandi, mais qui traduit bien l’acutisation préoccupante des relations entre le Pouvoir et les médecins. Et nous pouvons légitimement regretter que le représentant des patients ait choisi le rôle de procureur plutôt que celui de médiateur.

Le mois dernier, dans ces mêmes colonnes, j’émettais des réserves sur le résultat que l’on pouvait attendre de cette mission. Nous pouvons désormais prédire son échec, non par l’inutilité ou la vacuité de ses objectifs, mais par la maladresse de son organisation au plus haut niveau. Et nous le regrettons. Parce que les enjeux étaient colossaux et qu’indirectement ils auraient pu tracer l’avenir de l’organisation de la médecine ambulatoire. Il est vraiment dramatique que, pour la deuxième fois après l’échec des EGOS, cette chance ne puisse être saisie.

Restons optimistes malgré tout, nos patients auront toujours besoin de médecins auprès d’eux et quels que soient les phantasmes des uns ou des autres, il n’y a pas, en France, d’alternative à la médecine générale libérale. Je n’en dirais malheureusement pas autant de la médecine spécialisée libérale En conclusion, je demande solennellement que l’on sorte de cet affrontement quasi permanent entre les représentations nationales des usagers et celles des médecins, ainsi que nous avons su le faire en cardiologie avec la FNAMOC ([FNAMOC : Fédération Nationale des Associations de Malades cardiovasculaires et Opérés du Coeur.)]. Normalisons nos rapports ! Nos objectifs sont les mêmes : le meilleur soin pour chacun. La caricature politique doit absolument quitter le champ de la polémique pour se mettre enfin au service de la santé publique.

330 – CardioNews – Le Cardiologue : Que retenez-vous de l’actualité du moment ?

Thierry Denolle : Je m’intéresse modérément à la politique mais il m’apparaît, en tout cas depuis la session du vendredi 29 janvier à l’AG, que la grande question du moment est l’application de la loi HPST. C’est celle qui aura, potentiellement, le plus d’impact sur notre activité et elle doit nous mobiliser tous. L’ARS est de toute évidence le bon interlocuteur quand on a, comme nous, un projet de Maison du cœur et des vaisseaux. Je me suis d’ailleurs précipité, au retour de Paris, dans mon URML pour prendre leur avis, et auprès d’un de ses anciens cadres qui occupe aujourd’hui un poste clé au cabinet de la ministre. La réponse est univoque : on m’a dit « foncez ! »…

A quelle échelle ? Et à quelle échéance votre Maison du Cœur et des Vaisseaux ?

Th. D. : Nous avons, depuis deux ans, expérimenté sur le secteur un « groupe de pairs » en cardiologie dans le cadre de l’EPP. Il y en a d’ailleurs 4 autres en Bretagne : 2 à Saint-Brieuc, 1 à Lorient et 1 dernier à Rennes. A Saint-Malo-Dol-Dinan, on s’entend bien et sur la dizaine de membres, les défections à nos séances sont exceptionnelles… Cette ambiance a évidemment favorisé le dialogue et on envisage aujourd’hui clairement de « faire quelque chose ensemble ». Sous quelle forme ? C’est moins clair car on aimerait bien garder une part de notre indépendance. Mais enfin la volonté est là et on est tous d’accord pour mettre en commun nos dossiers – nous les partageons déjà dans le cadre du réseau « Rivarance » mais pour les seuls patients du réseau -, pour organiser la PdS, restructurer l’accès aux soins (au minimum par un numéro commun de téléphone), organiser l’Éducation Thérapeutique … C’est tout cela que nous voulons discuter avec le directeur d’ARS lorsqu’il sera définitivement nommé. La difficulté provient du statut juridique à adopter. La SEL nous apparaît un peu lourde et rigide mais il faut convenir que le statut d’association 1901 est, à l’inverse, beaucoup trop léger. Alors la SCM ? Faut voir ! Je pense que nous trouverons du soutien à l’URML qui est très militante en faveur des « pôles ». Mais le soutien du Syndicat serait aussi bienvenu. C’est sans doute la meilleure façon de rendre l’exercice libéral un peu plus attractif !

Pourquoi ? Même Saint-Malo aurait donc du mal à attirer les installations ? On a peine à l’imaginer…

Th. D. : En un an, la région de Saint-Malo – 230 000 habitants – aura perdu 3 cardiologues temps-plein : le chef de service de l’hôpital qui part en retraite, non remplacé à ce jour, un autre à Dinard et un dernier, libéral, également sur le chemin de la retraite. Nous n’avons trouvé qu’une seule solution : un confrère bulgare recruté par un « chasseur de tête » spécialisé mais qui découvre à la fois notre langue, nos malades, nos protocoles, … J’espère qu’il va tenir ! C’est un problème difficile à imaginer quand le voit de Paris. Et qui, personnellement, m’a fait friser le burn out, en novembre, où pour la première fois de ma carrière je me demandais laquelle de mes activités je devrais sacrifier. Le groupe de pairs nous a déjà appris à « partager nos doutes ». Son avantage, c’est aussi de mieux armer chacun pour affronter ces moments-là.

Et cette modalité d’exercice serait, croyez-vous, susceptible de vous ramener des vocations ?

Th. D. : J’en discutais il y a quelques temps avec le Pr Mabo à la fac. Lui-même connaît bien le problème pour en discuter avec ses internes et chefs. Ses élèves veulent rester dans l’orbite universitaire et ne déménageront, me dit-il, que si le conjoint a la possibilité de trouver un emploi. Mais Saint-Malo n’est pas si loin de Rennes – ils y viennent souvent pour les loisirs – mais il est vrai qu’il faut, pour les attirer, leur offrir un cadre sécurisant. C’est ce qu’on voudrait essayer de monter !

330 – CardioNews – On aurait tort de ne regarder le ministère que comme une sorte de monolithe fondu dans le bronze !… Il y a de la vie derrière cette architecture néo-stalinienne des années 50. Avec d’une part un « cabinet » ministériel, par définition éphémère, le temps que le ou la ministre se maintient dans la place. Et, juste en dessous, des haut fonctionnaires qui ont, sur le premier, l’assurance de la pérennité. Les gouvernements passent mais pas eux, et leurs tiroirs sont pleins de projets de réforme qu’ils sortent au gré des remaniements (et même souvent des « alternances »). Il arrive, parfois, que des individus passent d’un étage à l’autre, en fonction des tropismes politiques ou personnels. Mais d’une manière générale l’hostilité est généralement assez bien partagée, le cabinet reprochant son « inertie » à l’administration centrale, laquelle fait grief au premier d’avoir des velléités trop souvent contradictoires.

Ainsi va l’Administration française. Ou plutôt ainsi « allait » l’Administration française jusqu’à la RGPP. Encore un acronyme me direz-vous. Oui, mais quel sigle que celui-là qui claque comme une oriflamme : « Révision Générale des Politiques Publiques »… En langage commun : réforme de l’Administration. C’est des cornues de la RGPP qu’est sortie la mission hybride des ARS : ni tout à fait des organes de décentralisation ni tout à fait les instruments d’un jacobinisme modernisé. C’est encore sous couvert de RGPP que la DGOS est née, sous forme d’un modèle de management administratif moderne avec un « comité stratégique » et trois « sous-directions : régulation de l’offre de soins, pilotage de la performance de l’offre de soins et ressources humaines du système de santé ». Fermez le ban : c’est un peu plus moderne que l’organisation antérieure « en râteau » et – ne boudons pas notre plaisir – théoriquement pas plus cher, la réorganisation des services devant se faire « à effectifs constants ».

Il s’agit donc d’adapter cette administration centrale où s’élabore notamment tout l’arsenal réglementaire d’application des lois (encore 140 décrets ou arrêtés attendus pour HPST, loi Hôpital, Patients, Santé, Territoires) au nouveau pilotage de la politique de Santé, matérialisée cette fois par une structure « toute neuve » : le secrétariat général des ministères (Santé et Travail) aux mains de M. Jean-Marie Bertrand, le « patron » des ARS…

Tout cela pourrait se concevoir sans (presque) besoin d’huile dans les rouages (car il ne faut pas oublier la « nébuleuse » d’agences gravitant en orbite autour du ministère) si… la tutelle d’une administration centrale ne se faisait justement sentir sur… l’hospitalisation, le fameux « H » de l’ancienne DHOS. C’est ce qu’on comprend – à peine à demi-mots – dans le propos de M. Frédéric Van Roekeghem, actuel titulaire du poste de directeur de l’UNCAM (Union Nationale des Caisses d’Assurance Maladie) qui, jusqu’à présent, se passait très bien de l’avis de Mme Podeur, directrice de la DHOS-future-DGOS, sur la médecine ambulatoire.

Imbroglio que n’a donc pas levé Rocky invité il y a quelques jours à déposer devant la mission (parlementaire) d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la Sécurité Sociale. Extrait de son intervention : « La grande différence entre le secteur public et le secteur privé, c’est que nous sommes en mesure de contrôler, grâce à la facturation individuelle, les assurés qui fréquentent les établissements privés alors que, pour les établissements publics nous avons affaire à un paiement global, sur la base des arrêtés des ARS et nous ne pouvons contrôler la totalité de la chaîne, pas plus que la traçabilité des soins et prestations. (…) La facturation individuelle est prévue pour l’automne 2011. (Elle) introduira davantage de transparence dans les activités des établissements. Elle permettra de vérifier que les paiements se font à bon droit (…). » Tiens donc, malgré la T2A, la CNAM serait toujours « aveugle » sur ce qui se passe à l’hôpital.

On est content d’apprendre, à cette occasion, qu’un « chef de projet » vient d’être nommé. Il est vrai que la « commande » du législateur ne date que de 2003 !

Une certitude pour conclure : la nouvelle administration n’aura donc pas de mal à faire mieux que la précédente ! Du moins peut-on en nourrir l’espoir.

330 – La question posée par le Gouvernement était de résoudre la problématique de la désertification médicale et favoriser le regroupement des professionnels de santé afin de proposer un accès aux soins de qualité pour tous. Les maisons et pôles de santé inscrits dans la loi HPST pourraient y contribuer.

C’est également dans cet esprit que le Gouvernement a demandé au Professeur Guy Vallancien de coordonner la rédaction d’un rapport intitulé « bilan des maisons et pôles de santé et propositions pour leur déploiement ».

L’état des lieux fait apparaître un foisonnement d’initiatives confrontées à une problématique liée à leur fragilité juridique et financière dans le cadre d’un dispositif de premier recours à bout de souffle.

Cinq propositions résultent de ce rapport. – identifier un cadre pour les exercices professionnels avec respect du cahier des charges national et validation du projet de santé par l’ARS – instaurer de nouvelles règles juridiques – faire des maisons de santé des lieux de formation – promouvoir de nouveaux modes de financement dans le cadre de pratiques préventives et coopératives – soutenir et accompagner les professionnels de santé.

Que faut-il en penser ? _ Or, le modèle des maisons de santé tel qu’il est proposé ne constitue pas une réponse à la désertification ; c’est une proposition d’un mode d’organisation nouveau et dont on espère qu’il attirera les jeunes du fait de sa structure qui débouchera à l’évidence et à terme sur le salariat et l’industrie du soin.

Ce projet ne correspond pas à notre manière de travailler ; en effet, l’exercice libéral repose sur les bases du volontariat et des recommandations de bonnes pratiques réfutant ainsi la notion d’industrie du soin.

Celle-ci risque d’enfermer le médecin dans un système de filière type gate keeper à l’anglo-saxonne, centrée sur le médecin et non sur le patient, qui n’a jusqu’à présent pas fait ses preuves.

Nous avons tous « une culture de réseau » centrée sur le patient qui reste la mieux adaptée au système de soins actuel.

C’est le cheval de Troie d’un changement radical du mode d’exercice et pas seulement une proposition d’exercice coopératif interdisciplinaire, contrairement à notre conception des maisons de spécialistes et surtout des maisons du cœur et des vaisseaux.

Les maisons du cœur et des vaisseaux : une réponse de la cardiologie libérale à cette problématique _ Elles peuvent regrouper sur un site, un plateau technique opérationnel (échodoppler cardiaque et vasculaire, ECG d’effort, rythmologie ambulatoire, télécardiologie, rééducation fonctionnelle par exemple) et des professionnels paramédicaux formés et s’articulant avec d’une part des cabinets cardiologiques correspondants et d’autre part les correspondants généralistes.

Les services à disposition seront essentiellement structurés autour de : – la prévention secondaire des maladies artérielles – la rééducation fonctionnelle – l’éducation thérapeutique de l’insuffisance cardiaque des services de télémédecine : – téléassistance : plate-forme téléphonique de coaching des patients en insuffisance cardiaque, insuffisance coronaire,… – télésuivi et téléconsultation technique (ECG, DMI)

En résumé _ Les maisons et pôles de santé sont certainement une opportunité pour résoudre le problème de la désertification médicale concernant le dispositif de premier recours.

Il convient néanmoins de rester vigilant et favoriser au mieux l’articulation de ces structures avec les futures maisons du cœur et des vaisseaux.

Coopération, coordination des soins et système d’information sont les maîtres mots de ce nouveau mode d’organisation où la cardiologie libérale a sa place.

De ce fait, la profession doit s’organiser rapidement et être force de proposition optimisant ainsi la prise en charge de nos patients dans un souci d’efficience et de qualité des soins conservée.

Il est temps d’agir…

Il est difficile, pour nous oenophiles européens, de se contenter du sempiternel thé à la menthe offert dans les pays du Maghreb, car cette cuisine raffinée épouse, avec volupté, un vin, s’il est bien choisi. Il est une constatation récurrente que les cuisines, dotées d’une forte typicité régionale ou nationale, s’accommodent au mieux de vins de la même provenance. Ainsi, nous pourrons, sans hésitation, marier les plats marocains avec des vins du Maghreb, et encore mieux du Maroc.

L’Afrique du Nord, après la colonisation française, était devenue, jusque dans les années 1960, le deuxième producteur du vin au monde. L’Algérie produisait 16 millions d’hectolitres de vin sur 360 000 hectares, dont la majeure partie était exportée, surtout en France, pour couper, renforcer et bonifier les vins, à l’époque médiocres, du Midi. Le traité d’Evian imposa d’ailleurs à la France un quota déterminé d’importation de vin d’Algérie qui ne fut pas respecté sous la pression des viticulteurs français. L’indépendance des pays du Maghreb, les interdits de la religion musulmane, la fermeture du marché français entraînèrent une baisse massive de la production de vins dans ces pays et une diminution importante de leur qualité, les exportations étant réorientées vers les pays du Nord et de l’Est de l’Europe beaucoup moins exigeants sur la qualité. Mais ces vins méditerranéens ont connu, depuis 10 ans, une révolution qualitative grâce à l’arrivée de producteurs et viticulteurs français attirés par la qualité des terroirs, les coûts productifs très intéressants et les potentialités de développement. Citons, entre autres, Gérard Gribelin, propriétaire de Fieuzal, au domaine de la Zouina au Maroc, l’inénarable couple Magrez – Depardieu au Château Saint-Augustin en Tunisie, le domaine El Bordj en Algérie. Mais, indiscutablement, ce sont les vins du Maroc qui ont le plus bénéfi cié des progrès viticoles : Sahari, Château Roselane, S de Siroua, et aussi Boulaouane.

Le savoir-faire bordelais

Les vins de Boulaouane étaient, depuis de nombreuses années, surtout connus pour leur gris : rosé pâle, puissant et aromatique. Mais cette cave a été reprise en « joint-venture » par la puissante maison bordelaise Castel qui a complètement modernisé les installations et a permis, avec la collaboration de ses oenologues, une progression qualitative remarquable. Les cépages bordelais, Cabernet Sauvignon, Merlot ont été privilégiés aux dépens des cépages méditerranéens plus productifs, mais moins nobles : Cinsault, Carignan, Alicante.

Les Celliers de Boulaouane, sis aux pieds de l’Atlas, produisent maintenant d’excellents vins dans les 3 couleurs : blanc, rosé ou gris, rouge, grâce à des sélections et méthodes culturales adaptées au climat. Les vendanges sont manuelles, les raisins rapidement réfrigérés, la vinifi cation se fait en cuve par gravité. La cuvé spéciale « Excellence », obtenue par un assemblage très précis de Cabernet Sauvignon, Merlot et un peu de Syrah, bénéficie d’un élevage de 6 mois en fûts de chêne. Cette « Excellence de Boulaouane » 2006 fait mirer une belle robe violacée brillante et déploie des arômes de fruits rouges : cerise, framboise, groseille, plus faiblement noirs : cassis. Le nez est finement boisé, vanille, cannelle et il se caractérise par ses arômes tertiaires de « vin de soleil » : eucalyptus, jasmin, muscade. La bouche est ample, pleine, équilibrée avec des tanins bien policés.

Pour en revenir à notre couscous, sur lequel nous aimons faire trôner une belle viande de mouton ou d’agneau : méchoui, mais aussi tranche de gigot, épaule ou côtelettes charnues, nous résisterons à la sollicitation habituelle des rosés d’Algérie et du Maroc. L’Excellence de Boulaouane, grâce à ses cépages bordelais et ses flaveurs ensoleillées, vous permettra un accord magnifique. Ce vin accompagnera naturellement toutes les viandes en sauce, il ne s’effacera pas devant les préparations épicées, tel le boulfaf et la redoutable harissa. Il pourra épouser des gâteaux au chocolat. Cet agréable vin que vous pouvez dénicher entre 6 et 8 euros dans les boutiques spécialisées, ne grèvera donc pas le budget de votre soirée « Afrique du Nord ».

L’abus d’alcool est dangereux pour la santé, consommez avec modération

329 – CardioNews – Eric Woerth est très proche d’Alain Juppé. Pas étonnant qu’il raisonne comme lui ! Déjà en 1996 l’une des conséquences de leur sinistre ordonnance avait été la mise en place des lettres clé flottantes inventées par… Martine Aubry. Lundi dernier, le Ministre du Budget souhaitait que les mesures de régulation des dépenses susceptibles d’être prises soient décidées à l’avance dans un souci de «visibilité» pour les acteurs. «Ces mécanismes de régulation conjoncturelle devraient fonctionner de façon quasi automatique pour assurer une bonne maîtrise des dépenses et donner plus de visibilité aux professionnels de santé et aux assurés qui connaîtraient à l’avance les mesures susceptibles de se déclencher en cas de dérapage des dépenses».

Notre Premier Ministre ajoutait quant à lui mercredi «… il (l’Ondam) devra descendre sous les 3 %»… en appelant à ne pas «oublier que la progression de l’Ondam était de 5 ou 6 % il y a quelques années». Il ne faudrait oublier non plus que cette année, l’ONDAM de ville a été quasi tenu, que le bilan de la maîtrise médicalisée est de 270 millions d’€ soit une réalisation de plus de 70 % de l’objectif. Ah si seulement ledit Ministre du Budget avait pu en faire autant !… Pour mémoire le déficit 2009 de l’Etat est égal à 8 % !

Ah si seulement la campagne de vaccination H1N1 n’avait pas coûté plus de 750 millions d’€ directement imputé sur l’ONDAM !… 750 millions, c’était pile la somme nécessaire à la mise en place de la CCAM à la valeur cible sans actes perdants et à la revalorisation des consultations de médecine générale et des spécialités cliniques !

329 – L’UNAPL a-t-elle été auditionnée par le Conseil Constitutionnel qui a censuré le régime particulier de la cotisation économique territoriale applicable aux titulaires de BNC ? _ Olivier Aynaud : Non, mais en revanche, l’UNAPL avait fait compagne auprès des parlementaires pourfaire prévaloir le droit commun. Avec un peu plus de succès auprès du Sénat, qui a proposé de prendre en compte 5,5 % des recettes au lieu de 6 %, ce qui témoignait d’un certain mépris pour les professionnels ! Avant que le texte ne soit examiné par le Conseil Constitutionnel, nous avons adressé un courrier pour déposer un amendement, lequel doit être déposé par le Parlement. Nous avons donc contacté une soixantaine de parlementaires pour cela. Le Conseil Constitutionnel a finalement censuré cet article de la loi.

L’Etat peut-il à nouveau intervenir sur ce texte ? _ O.A.: Oui, le Gouvernement peut revenir sur ce texte par voie d’amendement au projet de loi de finances rectificative pour 2010 qui devrait être adoptée à la fin février. L’UNAPL, qui sera probablement auditionnée, restera extrêmement vigilante. L’Etat pourrait réintroduire une participation sur les recettes, mais ce serait une faute politique, et l’on comprendrait mal l’obstination à pénaliser des entreprises libérales non capitalistiques qui, en moyenne, ont un chiffre d’affaires de moins de 500 000 euros. Quant aux très gros cabinets d’avocats, d’architectes ou de médecins, ils sont en sociétés et ne sont donc pas concernés.

Il n’y aura donc plus de taxe professionnelle en 2010 pour les médecins libéraux ? _O.A.: Pour l’instant, nous sommes dans le droit commun : la cotisation économique territoriale (CET) des professionnels libéraux assujettis au régime des BNC et employant moins de cinq salariés est alignée sur celle des autres redevables de la CET. Cela représente une petite économie pour les professionnels. _ Mais par contre, pour l’Etat, c’est un manque à gagner : pour les seuls professionnels de santé, une CET basée sur 6 % de recettes est évaluée entre 500 et 700 millions d’euros. Pour l’Etat, c’est plus avantageux que la taxe professionnelle !

Selon vous, pourquoi l’Etat veut-il introduire cette distorsion de traitement dans la loi ? _ O.A.: Parce que les professions libérales sont toujours considérées comme un secteur privilégié de nantis ! Une orthoptiste dont le chiffre d’affaires annuel est de moins de 50 000 euros est-elle une nantie ? Et un médecin qui fait 200 000 euros de chiffre d’affaires est-il un nanti, par rapport à d’autres professionnels ? Ce n’est pas parce que quelques grosses entreprises libérales dépassent largement la moyenne que toutes sont dans le même cas ; d’ailleurs, encore une fois, elles sont en société et ne sont donc pas concernées. Mais il est inepte de taxer plus que les autres les petites entreprises libérales, qui assurent un service de proximité à la population. Surtout les médecins dont on souhaite qu’ils continuent de s’installer ! ■

|Indicateurs « Gestion du cabinet » – A compter du 1er janvier 2010| |Plafond de la Sécurité Sociale

Année : 34 620 euros _ Trimestre : 8 655 euros _ Mois : 2 885 euros _ Quinzaine : 1 443 euros _ Semaine : 666 euros _ Jour : 159 euros _ Heure : 22 euros

Hausse du SMIC

+ 0,5 % à compter du 1er janvier.|

329 – 1. De la consécration du principe de précaution

La notion de bénéfice/risque et le principe de précaution

En médecine, la question dite du « bénéfice/risque » a pu longtemps être gérée dans un contexte relativement consensuel entre les parties concernées, soignant et patient, chacune ayant conscience des limites de l’autre (l’inconnue scientifique en regard de l’imprévisibilité du corps humain).

Mais aujourd’hui la consécration, dans les esprits d’abord, dans le droit ensuite du principe de précaution tend à rendre les choses et leur compréhension plus complexes. Le principe de précaution naît d’une incertitude de la Science en regard d’une situation susceptible d’induire un risque difficilement mesurable. A l’origine, le principe de précaution ne portait que sur les questions liées à l’environnement. Dans les années 1990, la catastrophe sanitaire du sang contaminé, celle moins coûteuse en vie humaine mais tout aussi symbolique de la maladie de la vache folle ont conduit à étendre le principe de précaution, au-delà des strictes questions d’environnement, à la santé publique. A l’heure actuelle la gestion de la pandémie grippale H1N1 se fait en pleine application de ce principe.

Un principe désormais bien ancré

Le principe de précaution s’avère d’inspiration relativement récente, puisqu’apparu au début des années 70, d’abord en Allemagne. Instaurant le « Vorosgeprinzip », les autorités de la République Fédérale entendent dès cette époque se donner la possibilité de prendre « toutes les mesures nécessaires et raisonnables » permettant de faire face à des risques éventuels sans disposer des connaissances scientifiques nécessaires pour en établir l’existence. Par la suite, le principe de précaution acquiert une reconnaissance internationale (ONU – Charte mondiale de la Nature de 1982 ; Conférence de Rio du 15 juin 1992). L’Union Européenne l’intègre à l’occasion du traité de Maastricht du 7 février 1992 et institue en outre le principe du pollueur/payeur. En France, la loi du 2 février 1995 relative au renforcement de la protection de l’environnement précise que « l’absence de certitudes, compte tenu des connaissances scientifi ques et techniques du moment, ne doit pas retarder l’adoption de mesures effectives et proportionnées visant à prévenir un risque de dommages graves et irréversibles à l’environnement à un coût économiquement acceptable… » Puis, le code de l’environnement du 21 septembre 2000 rassemble l’essentiel des textes antérieurs en s’attachant ainsi au respect de l’action préventive, au principe du pollueur/payeur, à celui de la mise en valeur de la protection, de la restauration du patrimoine commun. Enfin, sorte de « consécration ultime », en février 2005 le principe de précaution est intégré dans la Constitution de la République. Prévention n’est pas précaution

Il ne faut pas confondre prévention et précaution de même qu’il ne faut pas imaginer qu’une application à la lettre du principe de précaution conduit de facto au risque zéro, véritable fantasme des sociétés industrialisées. Dans un rapport du 15 octobre 1999 au Premier ministre, Madame Geneviève Viney et Monsieur Philippe Kourilsky rappelaient déjà et à juste titre quelques principes que d’aucuns tendent à présent à oublier. « La précaution vise à limiter les risques encore hypothétiques ou potentiels, tandis que la prévention s’attache à contrôler les risques avérés… ». Mais ni l’une ni l’autre n’écartent totalement le risque qu’il convient alors de percevoir comme acceptable ou non en fonction des bénéfices attendus. En d’autres termes, le principe de précaution ne saurait constituer une sorte de prétexte pour ne point agir. Bien au contraire. Il implique une action (donc un risque né de cette action…) reposant sur l’évaluation et la gestion du risque d’abord, sur la communication sur ce risque ensuite. Mais en fin de compte, la double évaluation doit préparer l’action à entreprendre à partir de l’analyse bénéfice/risque même si, en l’espèce, la marge peut s’avérer terriblement étroite entre l’un et l’autre.

Pour conclure : En faire trop ou pas assez ? Telle n’est pas la question…

Chacun l’aura compris, le principe de précaution n’est pas le choix entre une action qui pourrait s’avérer porteuse de danger et une inaction prudentielle. Il est le choix entre deux risques : celui d’agir et celui de ne pas agir avec les conséquences dommageables qui découlent de chacune de ces deux options. Nous évoluons ici dans l’incertitude scientifique. Il faut mesurer cette incertitude qui, par essence même n’est pas mesurable. Voilà toute la quadrature du cercle. ■

2. De la nécessité de réhabiliter, en médecine, le concept de bénéfice/risque

Le rapport bénéfice/risque doit être traité dans sa globalité

En médecine, la prégnance grandissante du principe de précaution met parfois à mal, non pas le rapport bénéfice/risque en tant que tel mais la partie « risque » de ce rapport. Or, le bénéfice obtenu en aval provient toujours du risque assumé en amont, l’un n’allant pas sans l’autre. Et parfois c’est le risque qui se réalise, sans aucun bénéfice, voire a contrario avec l’émergence d’un préjudice : l’exact contraire de ce que l’on recherchait (attendait ?). La médecine est un art dangereux et c’est ce danger même qui la rend efficace. Le toucher du corps d’un patient, outre l’incommensurable responsabilité morale que cette situation engendre ne relève jamais de l’anodin. Quant à l’acte de soins, il consiste en l’instauration d’un désordre dans ce corps pour y combattre et peut-être vaincre un autre désordre, la maladie. Rien n’est moins anodin que cela. Ce postulat posé, la jurisprudence d’abord, la loi ensuite vont fixer la règle : il faut que le patient et le thérapeute s’accordent sur l’action à entreprendre à partir du bénéfice/risque expliqué par le médecin au dit patient. Si le patient refuse le risque, le médecin ne peut plus rien. C’est le sens du concept étrange de démocratie sanitaire ou l’émergence du vocable nouveau « d’usager du système de santé », l’un et l’autre désormais consacrés par la loi. Ainsi le bénéfice/ risque s’avère être, dans la sphère de soins, question à traiter entre « partenaires ».

Le rôle-clé de la jurisprudence

Ce sont les hauts magistrats de nos deux Cours suprêmes, la Cour de cassation et, pour l’ordre administratif le Conseil d’Etat qui détiennent en partie, au titre de leurs décisions futures, les éléments d’une bonne compréhension et d’une bonne application de telles règles à la médecine (comme aux autres domaines). Explications. La responsabilité médicale repose sur la faute prouvée ; c’est là l’orthodoxie du droit. Peut-on imaginer que demain, en certaines ou en maintes circonstances, la présomption l’emporte durablement sur la faute prouvée, comme cela est déjà le cas en matière d’information du patient et, plus récemment dans le domaine des vaccinations anti VHB avec présomption de survenue de SEP ? Ce serait alors de nouveaux contours du rapport bénéfice/risque et l’emprise accentuée du principe de précaution. L’évolution serait puissante en effet. Car par essence, la reconnaissance de la preuve par faisceau de présomptions crée, en la circonstance, un risque d’éloignement entre la vérité scientifique et la vérité juridique.

Pour conclure…

Il est bien entendu ici question du rapport bénéfice/risque qu’une société organisée est prête à déterminer pour elle-même, et ce rapport évolue au fil du temps. Si l’on reprend l’exemple de la vaccination, après le « tout vaccination » qui, à partir des années 1950 a permis, en France et ailleurs, de réduire une multitude de fléaux et de sauver de très nombreuses vies, des interrogations apparaissent aujourd’hui. Ces interrogations méritent considération et le droit a vocation à y donner écho en veillant toutefois à ne pas contribuer au déclenchement d’un phénomène de diabolisation, toujours sous-jacent dans la société dès lors qu’il s’agit du corps du patient, de la maladie et de la mort. Le fond du débat porte sur le lien, plus ou moins lâche aujourd’hui, entre vérité scientifique et vérité juridique. Soit. Mais il ne saurait, sauf à s’en trouver irrémédiablement vicié, se situer entre vérité juridique et inconnue scientifique.

329 – Tout le monde attendait la « tablette » Apple et les rumeurs sur la toile ces derniers temps étaient extrêmement prolifiques ! Pour beaucoup, ce ne devait être qu’une simple déclinaison de la gamme MacBook Air. D’autres, dont je suis, regrettaient l’absence de compatibilité entre les applications de l’App store et Léopard (Mac Os X 10.6.2)

Mais c’était mal connaître Steve Jobs et son équipe qui ont présenté lors de la dernière Keynote, une tablette tactile multifonctions baptisée iPad. Voilà une fois de plus, comme on dit maintenant, un média de rupture.

L’iPad sera, à n’en pas douter, à la micro-informatique ce que l’Iphone a été à la téléphonie mobile, dont il reprend l’ergonomie et une grande partie du système d’exploitation. Bien sûr d’autres constructeurs avaient déjà intégré un modem GPRS ou 3G dans leurs machines rendant anachronique la nécessité de se connecter sur une clé 3G, et en plus avec un fil prolongateur pour le MacBook Air : summum de l’inesthétisme ! Mais aucun n’avait intégré les fonctionnalités nouvelles des plateformes PDA comme l’Iphone.

L’Ipad version 1 sera dépourvu de cette connexion 3G se contentant d’une connexion Wifi, très insuffisante pour les vrais nomades. Heureusement la version 3G suivra très rapidement.

Pour autant les fonctionnalités dépassent largement le simple gadget. Jugez-en :

– 140 000 Apps sous la main dès le premier jour avec une connexion à l’Appstore. – Iwork entièrement revisité pour une utilisation « instinctive et manuelle » compatible avec les anciennes versions et avec Microsoft Office : Keynotes pour vos présentations, Page pour créer des documents illustrés et Number comme tableur. – Et bien sûr toute les fonctionnalités audio-visuelles habituelles Apple profite de l’Ipad pour lancer sa propre librairie en ligne. Les journaux ne seront pas en reste, une application du New York Times se présentant comme un page de journal papier, mais contenant des vidéos ou portfolios, laisse présager de nouvelles fonctionnalités médias.

Au chapitre des regrets

On notera tout de même que l’iPad n’est pas multitâches, comme peu l’être un ordinateur portable (mais est-ce le but de cette tablette ?), qu’il n’y aura pas la technologie Flash de Adobe (Apple ayant déclaré que le Html 5 était une solution d’avenir, contrairement à Flash), ce qui empêchera d’accéder à certaines pages et applications Web… et le prix attendu des accessoires. Espérons seulement que la connectique suivra.

Spécifications techniques – Ecran tactile rétroéclairé par LED de 9,7 pouces. Interface Multitouch. – Processeur 1 gigahertz – 16, 32 ou 64 gigaoctets de mémoire, avec ou sans accès 3G. _ Dimensions : Hauteur : 242,8 mm – Largeur : 189,7 mm – Profondeur : 13,4 mm _ Poids : 0,68 kg pour le modèle Wi-Fi à 0,73 kg pour le modèle 3G _ Autonomie : 10h00 d’utilisation théorique _ Prix du bonheur : de 499 $ (wifi 16 giga ) à 899 $ (wifi+3G 64 giga) Disponibilité : fin mars (wifi) et fin avril (wifi+3G)

329 – Le nombre des établissements autorisés à poser des valves percutanées est doublé, avec une prédominance du public sur le privé. 

 La liste des établissements habilités à la pose de valves aortiques percutanées est parue. Enfin ! peut-on dire, puisque une année s’est écoulée depuis que les experts interrogés sur les critères de sélection ont remis leurs avis. Pour obtenir l’autorisation de pratiquer cette intervention, les établissements candidats devaient avoir posé au moins 200 valves par an, posséder une expérience de la dilatation aortique au ballon, et disposer d’un centre cardio-chirurgical dans le même lieu. La récente liste publiée double le nombre des établissements autorisés à pratiquer cette intervention ; qui elle passe de 17 à 33. Cela devrait permettre un doublement des poses de valves percutanées : en 2009, 642 valves ont ainsi été posées en France, et on estime qu’en 2010, 1 200 à 1 400 devraient l’être.

Cardiologue interventionnelle à l’Institut Jacques Cartier, (Massy-Palaiseau, Essonne), le Dr Marie-Claude Morice observe que si la cardiologie interventionnelle est également répartie en France entre le secteur public et le secteur privé, les autorisations données ne respectent pas cette équité : « Vingt trois centres publics sont habilités pour seulement dix centres privés. Certains centres publics ont été sélectionnés alors qu’ils ne remplissaient pas tous les critères, tandis qu’à l’inverse, certains centres privés n’ont pas été retenus alors qu’ils les remplissaient. C’est le cas, par exemple, de la clinique Saint Augustin, à Bordeaux, qui remplissait toutes les conditions mais qui n’a pas été sélectionnée. Il y a un déséquilibre manifeste en faveur du public. » Un jugement à tempérer cependant : le nombre de centres de chirurgie cardiaque en France plus élevé dans le public que dans le privé explique en partie que moins de centres privés aient été retenus.

Le paradoxe français

Quant au niveau de remboursement, il est jugé insuffisant : GHS à 23394,57 € dans le public et 22598,42 € dans le privé. Y compris l’acte – 2040,60 € – qui « grâce » au PLFSS rémunère l’ensemble de l’équipe. « La valve seule coûte 18 500 euros, à quoi il faut ajouter l’hospitalisation, les autres matériels nécessaires et la procédure, souligne Marie-Claude Morice. A titre de comparaison, l’Allemagne rembourse cet acte 33 000 €… Enfin, nous sommes tout de même contents d’avoir obtenu enfin le remboursement. Mais il est quand même paradoxal que la France, qui a inventé les valves, soit un des derniers pays d’Europe à parvenir au remboursement ! » Le Dr Morice précise que parmi les patients non opérables avec la chirurgie conventionnelle, et qui relèvent donc de la pose d’une valve percutanée, un tiers sont des personnes âgées, non opérables précisément en raison de leur âge. « Pour ces personnes, il n’y a pas de plan B !» Et compte tenu de l’allongement de la durée vie, elles seront de plus en plus nombreuses.

Le registre exhaustif dont la tenue est obligatoire sera financé par les deux compagnies Medtronic et Edwards, et géré par une commission dirigée par Martine Gilard, ancienne présidente du Gassi (groupe d’hémodynamique de la SFC), et le Dr Lascar, vice-président de la chirurgie cardiaque.

329 – Pourquoi la CNAM a mis dans son collimateur l’échographie transthoracique

Connaissez-vous Erasme ? Non pas le théologien de la Renaissance, fils illégitime d’un prêtre et d’une fille de médecin devenu « Prince des humanistes », ou le désormais fameux programme européen d’échange étudiant. Mais plutôt la base de données issues de l’exploitation du codage des actes en CCAM ?
ERASME est ici l’acronyme de la formule « Extraction, Recherche et Analyse pour un Suivi Médico-Économique ». Cette base de données collige donc l’ensemble de la facturation libérale en CCAM réalisée par les médecins en cabinet ou en établissement, y compris en secteur privé hospitalier. La distinction ville/établissement est rendue possible par le support de facturation : feuille de soins pour la pratique de ville et bordereau S3404 pour les actes réalisés à l’occasion d’un séjour en établissement. C’est dire qu’aucune activité n’échappe à l’analyse – nature, fréquence, évolution – de l’Assurance Maladie qui, c’est une bonne idée, en assure depuis 2006 une large diffusion dans sa revue « Points de repère » accessible par internet*. 

Seul reproche : cette publication ne vaut que pour les seuls actes remboursés par le régime des salariés, donc ignorant les actes pratiqués sur des patients relevant des régimes indépendant et agricole, et ceux identifiés comme « hors sections locales mutualistes », c’est-à-dire relevant des mutuelles de fonctionnaires (dont les mutuelles gèrent le régime de base). Mais cette ignorance relative a une contrepartie positive : la rapidité de l’exploitation ! La CNAM voudrait-elle y détailler une exploitation par région qu’elle comblerait d’aise les observateurs naturellement portés à la curiosité.

La CCAM disséquée sur trois exercices 

Trois publications consécutives – 2006, 2007, 2008** – sont désormais accessibles (la CCAM datant de 2005) autorisant une analyse raisonnée des volumes et de leur évolution. S’agissant d’actes techniques, cette analyse est évidemment impactée par l’entrée d’actes nouveaux. Heureusement (ou malheureusement selon la position qu’on adopte) l’introduction d’actes nouveaux est assez rare : signalons l’ostéodensitométrie en 2006, ou la capsule vidéo-endoscopique plus récemment. En revanche l’analyse est rendue beaucoup plus difficile par l’évolution des tarifs qui sont, eux, assez souvent modifiés, à la hausse ou à la baisse. A la hausse dans le contexte de la « convergence » promise aux actes réputés « gagnants » de la réforme de 2005. Ou à la baisse dans le cadre des plans de maîtrise itératifs au fil des ans, touchant notamment toute l’activité d’imagerie.
Il arrive d’ailleurs que l’obsession comptable de la Caisse ou de la tutelle ne soit pas seule en cause : les radiologues, et par la même occasion les cardiologues interventionnels, viennent de perdre le bénéfice d’un acte technique d’archivage (de l’imagerie numérisée) qui leur avait été octroyé par l’avenant conventionnel n°24. Son bénéfice vient d’être purement et simplement annulé à la suite d’un recours, gagné (!) en Conseil d’État par le syndicat des radiologues hospitaliers mécontent que le secteur public en soit tenu à l’écart !
Un autre avenant conventionnel aurait pu en assurer la pérennité, négocié mais non paraphé en décembre dernier, ce qui aboutit rien moins qu’à compromettre évidemment le progrès médical, l’archivage étant souvent la clé de la télé-imagerie et donc de la télémédecine en cancérologie notamment, mais également un support-clé en matière de permanence de soins dès lors qu’il autorise l’expertise à distance.

La cardiologie à moins de 10 % de l’activité technique globale 

Intéressons-nous d’abord aux volumes globaux : 86 millions d’actes techniques ont été recensés en cabinets de ville, cliniques privées et secteur privé hospitalier en 2008, sous réserve des remarques méthodologiques exposées plus haut (exclusion des assurés agricoles, indépendants, ou relevant de sections locales mutualistes). A comparer aux 82 millions recensés en 2007, soit une progression de 4,9 %, en léger « tassement » par rapport à l’exercice précédent (+5,4 % en 2007 par rapport à 2006). Compte-tenu des évolutions tarifaires également évoquées plus haut, leur facture finale s’établissait à 5,402 milliards d’euros en augmentation de 3,8 %, légèrement supérieure à l’année précédente (+3,1 %).
Quelle part prend la cardiologie dans cet ensemble ? Pour 2008, la CNAM créditait donc notre spécialité de 7,649 millions d’actes, soit 8,89 % du total des actes techniques en volume, loin derrière l’activité d’imagerie qui en représente 44 % ! Pas seulement imputable d’ailleurs aux radiologues puisqu’un certain nombre de spécialités, cardiologues compris, génère sa propre activité d’imagerie. En termes d’honoraires remboursés, la cardiologie « pèse » 479 504 000 Ä, soit 8,87 % de la facture finale ! Sa contribution à la croissance de l’activité technique médicale est dérisoire en termes d’honoraires (0,3 points des 3,8 % de croissance !).
Ce qui ne veut évidemment pas dire que la cardiologie doive être sous-estimée dans le paysage. ; elle figure même en 3ème position des spécialités classées en termes de poids économique après les radiologues (34 %) et les chirurgiens (9,8 %) mais juste devant les anesthésistes (8,74 %) qui la précédaient il y a deux ans encore. Au total, ces quatre spécialités représentent 62 % des honoraires remboursables ! Viennent ensuite des spécialités surtout caractérisées par leurs effectifs : ophtalmologistes (dont la participation à l’inflation est, du fait du transfert massif de l’activité de consultations en actes techniques, bien plus importante que celle des cardiologues), gynécologues, omnipraticiens…
Où l’on observe que la part de la tarification en CCAM au détriment de la cotation en Cs ou CsC augmente de plus de deux points en deux ans. On y reviendra au chapitre de l’échographie.

La chirurgie en panne

Plus que ces masses, c’est l’évolution respective des actes et activités qui nous mobilisera maintenant.

L’Assurance Maladie distingue en effet quatre « familles » d’actes :

– l’imagerie (réalisée majoritairement par les radiologues et, pour partie, par les spécialités d’organes et/ou d’appareils, dont la cardiologie) ;

– les actes techniques, diagnostiques et thérapeutiques ;

– les accouchements ;

– les actes chirurgicaux.

Quelques mots seulement sur les accouchements (et actes obstétricaux) en stagnation depuis trois ans en secteur privé alors que la même activité progresse légèrement en secteur public. Perte de « parts de marché » imputée, de l’avis unanime des observateurs et acteurs, au penchant inflationniste des dépassements d’honoraires dans une discipline majoritairement installée en secteur 2.
L’activité de chirurgie libérale suit apparemment la même pente avec un taux de croissance dérisoire de +1,7 %. Poste de dépenses dans lequel la chirurgie cardiovasculaire occupe une place elle-même hypermodeste avec 6,5 % de la masse d’honoraires dont le tiers est lui-même représenté par la chirurgie des varices non imputable à la discipline. Son net recul (–7,4 % en nombre d’actes), au profit de la sclérose par injection intraveineuse avec ou sans guidage échographique, est analysée par la CNAM comme « relevant moins d’une modification de pratique que de la modification de la tarification CCAM ». Soit, ce que le langage commun appelle « effet d’aubaine » et qui, apparemment, a surpris la CNAM.
Les actes techniques valent, en revanche, qu’on s’y attarde un peu plus longuement. De manière pertinente, la Caisse distingue les actes diagnostiques des actes thérapeutiques.
Au chapitre des actes « diagnostiques » en cabinet, l’ECG tient évidemment la corde avec 4,5 millions d’examens spécifiquement facturés : 3,286 au cabinet et 1,262 en établissement … Mais ce chiffre ne doit pas occulter une double réalité : il ne comptabilise pas les examens réalisés par le cadre forfaitisé de la CsC ; et il n’est évidemment pas le seul fait des cardiologues, tant en ville qu’à l’hôpital où il est respectivement pratiqué par des généralistes ou des anesthésistes.
Dans les deux secteurs, ambulatoire ou hospitalier, sa contribution à la croissance des honoraires libéraux frise pourtant le zéro absolu. L’ECG occupe toutefois une place majeure au chapitre des actes techniques de diagnostic pour en représenter environ 20 %. L’épreuve d’effort cardiaque – qui n’entre que pour moins de 5 % de ce chapitre – ne figure plus dans le « Top 5 » des actes spécialement surveillés par la CNAM. L’essentiel de ce poste de dépenses est constitué par la facture des endoscopies digestives.

Au chapitre des actes techniques « thérapeutiques », on ne recense guère que le forfait de surveillance en réanimation et soins intensifs dont l’évolution s’affiche franchement en hausse, respectivement à +14,7 % en volume et +18,2 % en coût d’honoraires. Comme l’épreuve d’effort précédemment, le contrôle/réglage transcutané secondaire d’un appareil de stimulation ne figure plus au nombre des actes spécialement surveillés par la Caisse.
En tout état de cause dans la tarification des actes diagnostiques ou thérapeutiques de la CCAM, la cardiologie apparaît peu exposée, moins en tout cas que ceux de la même catégorie, dont les volumes ou la progression – et parfois les deux critères ensemble – sont importants ou affichent des scores de croissance à deux chiffres : explorations fonctionnelles ou de la motricité de l’œil, angiographie de cet organe, sclérose des varices, dialyse rénale, …

Imagerie : l’échographie transthoracique dans le collimateur

Ce qui semble, en revanche, focaliser l’attention de la Caisse appartient au domaine de l’imagerie, la plus grosse masse (55,1% du total) des actes cotés en CCAM ! Son évolution globale apparaît certes mesurée (+2,2 %) mais aussi
terriblement contrastée. La radiographie conventionnelle, sauf la mammographie, s’affiche globalement à la baisse, sous l’effet de l’abandon de la technologie au profit de l’imagerie en coupe dont les indications ne cessent de s’élargir, y compris en cardiologie.
Si la progression de l’activité d’imagerie en coupe s’explique facilement par l’extension des indications et, surtout, par l’extension du parc d’appareils en service suite à la libéralisation des installations, c’est celle des échographies et, plus précisément, des ETT, qui concentre la vigilance de la CNAM qui y consacre un « focus » documenté (voir encadré) issu d’une étude ad hoc.
Il reste – et ce n’est pas nouveau – que la situation de cet acte d’imagerie diagnostique est un thème obligé de la vigilance syndicale dès qu’il est manifestement « dans le collimateur » des Caisses. La diffusion récente du dernier référentiel de la Haute Autorité de Santé sera évidemment accompagnée par le Syndicat.

Le sort de l’ETT remis entre les mains de l’arbitre Bertrand Fragonard

Mais le problème est désormais « ailleurs » : dès lors que la Convention médicale est en passe d’entrer sous « règlement arbitral », le dialogue direct de la représentation syndicale avec les Caisses est mis entre parenthèses et le dossier entièrement remis entre les mains de l’arbitre désigné en la personne de M. Bertrand Fragonard.
L’homme n’a pas vocation à révolutionner la pratique selon le propos de Mme Bachelot dans les colonnes du Quotidien du Médecin mais on peut aussi bien penser que son passage, il y a quelques années, à la tête de la CNAM lui aura laissé quelques souvenirs. Et comme il n’est, en tant qu’arbitre, soumis à aucune sanction électorale ou politique, l’homme a les mains absolument libres !

Ce que la CNAM dit de la pratique des échographies transthoraciques 

… et nos commentaires

Sous le titre « Étude sur les échographies-doppler transthoraciques du cœur et des vaisseaux intrathoraciques (ETT) », la CNAM consacre donc un plein focus à l’échocardiographie (ETT) dont elle convient incidemment qu’elle a « diligenté » une étude ad hoc, spécialement ciblée sur la pratique de cet acte. En toute objectivité et transparence, nous reproduisons ce texte in extenso avant de le commenter.
La pratique des ETT, examens non invasifs incontournables (dans le texte, Ndlr) pour le diagnostic et le suivi des cardiopathies, a fait l’objet d’une analyse détaillée au regard du nombre d’actes réalisés en secteur libéral en 2008 (2,7 millions d’actes pour l’ensemble des régimes d’Assurance Maladie soit 253 millions d’euros d’honoraires remboursables), de l’évolution des dépenses engendrées (+5,1% en 2008) et des disparités interrégionales de pratique observées.
Une étude portant principalement sur la répétition des ETT a mis en évidence des disparités régionales concernant le nombre annuel moyen d’ETT réalisés : 

– de 1,27 en Haute-Normandie à 1,53 en Provence-Alpes-Côte d’Azur par patient, 

– de 318 en Aquitaine et Midi-Pyrénées à plus de 770 en Alsace-Lorraine par cardiologue.

Ces écarts ne semblent pas s’expliquer par l’âge, le sexe ou la pathologie (identifiée par l’affection de longue durée – ALD) du patient.
Dans tous les cas, la réalisation des ETT doit se conformer aux référentiels de bonne pratique (Société Société Française de Cardiologie, Haute Autorité de Santé) afin d’en garantir la qualité et la justification médicale. Ces référentiels […] seront largement diffusés aux cardiologues.

Commentaires 

Si les chiffres apparaissent peu contestables, comme s’avère peu contestable (et d’ailleurs non contesté par le texte de la CNAM) le caractère « incontournable » de l’ETT dans le diagnostic et le suivi des cardiopathies, il convient de compléter cette analyse par une considération comptable aussi peu contestable : la hausse des ETT se traduit, corrélativement, par une baisse des actes de consultations auxquels se substitue évidemment la cotation de l’acte d’imagerie.
Lorsque cet acte est cumulé, ce qui peut évidemment survenir, avec un ECG, ce dernier se retrouve mécaniquement facturé à demi-tarif.
Et c’est à une véritable étude d’impact économique « pondéré », tenant compte de tous les phénomènes de substitution, qu’il conviendrait de soumettre une analyse exhaustive du « vrai coût » de l’ETT.

329 – La nouvelle Contribution Economique Territoriale (CET) sonne le glas de la taxe professionnelle. C’est ainsi que plus de soixante députés et plus de soixante sénateurs ont saisi le Conseil Constitutionnel les 22 et 23 décembre dernier. Les élus estimaient que le principe constitutionnel d’autonomie financière des Collectivités Territoriales n’était plus respecté. L’ensemble de leur grief a toutefois été rejeté. Cependant, le Conseil Constitutionnel a soulevé d’office le régime applicable, en matière de CET, à certains contribuables employant moins de cinq salariés, non soumis à l’impôt société et réalisant un chiffre d’affaires inférieur à 500 000 €.

Après examen, il a jugé que cette disposition spécifique de la Loi de Finances pour 2010 était constitutive d’une rupture caractérisée du principe d’égalité devant l’impôt. Cette décision n° 2009-599 DC du Conseil Constitutionnel a pour effet de remettre dans le « droit commun » les contribuables titulaires de bénéfices non commerciaux, les agents d’affaires, les fiduciaires et les intermédiaires de commerce, non soumis à l’impôt société et employant moins de 5 salariés.

Ceux-ci réalisant, pour leur quasitotalité, un chiffre d’affaires inférieur à 500 000 €, constateront comme les autres contribuables ayant ce volume d’activité que leur contribution Economique Territoriale sera significativement moindre que leur Taxe Professionnelle.

Un manque à gagner

Cependant, cette censure du Conseil Constitutionnel, pour disposition non conforme aux articles 13 de la Déclaration de 1789 et 4 de la Constitution, engendrant un « manque à gagner » de plusieurs centaines de millions d’euros, au plan budgétaire, pour les Collectivités Territoriales, chacun s’accorde à penser, sans être d’ailleurs démenti, bien au contraire, que la CET fera l’objet d’un ou plusieurs amendements. Une des solutions, à ce nouveau problème, pourrait consister à répartir ce « manque à gagner » sur un périmètre plus large, par exemple à l’ensemble des contribuables PME, plutôt qu’aux seules professions libérales énumérées ci-avant.

Ceci dit, la comparaison des bases de taxation de la Taxe Professionnelle et de la Nouvelle Contribution Economique Territoriale aide à comprendre les raisons qui ont conduit le Gouvernement à définir le régime particulier sus visé, censuré par le Conseil Constitutionnel.

A l’origine, la Taxe Professionnelle comprenait, dans le régime de droit commun, trois assiettes distinctes : _ 1 – la valeur locative des biens passibles d’une taxe foncière, _ 2 – la valeur locative des biens non passibles d’une taxe foncière, _ 3 – un pourcentage des salaires Les contribuables, visés ci-avant, faisaient l’objet d’un régime particulier substituant, aux deuxième et troisième bases (employant moins de cinq salariés), une base sur un pourcentage des recettes. _ En 2003, les contribuables, objet dudit régime particulier, eu égard à la suppression de la part (3) de l’assiette relative aux salaires, avaient souhaité bénéficier d’une diminution d’assiette à due proportion. C’est ainsi que le taux de 10 % des recettes fut, progressivement, ramené à 6 %. _ Au dernier état, quel que soit le régime, droit commun ou régime particulier, l’assiette de la Taxe Professionnelle comportait deux parts : _ 1 – valeur locative des biens passibles d’une taxe foncière, _ 2 – valeur locative des biens non passibles d’une taxe foncière ou pourcentage des recettes.

La CET, quant à elle, est la somme de deux contributions

1 – LA CFE (Cotisation Foncière des Entreprises) équivalent de la valeur locative des biens passible d’une taxe foncière _ 2 – la CVAE (Contribution sur la Valeur Ajoutée des Entreprises) La CVAE s’applique aux personnes imposables à la CFE (Il est à noter une nouveauté consistant à l’intégration dans le périmètre de la CFE des locations ou sous-locations d’immeubles nus (Revenus Fonciers notamment) à usage autre que l’habitation, lorsque les recettes (loyers + charges et accessoires) sont au moins égales à 100 000 €.) et dont le chiffre d’affaires excède 152 500 €, étant précisé que les entreprises dont le chiffre d’affaires est inférieur à 500 000 €, en sont totalement dégrevées.

De fait, les autres contribuables que ceux visés au régime particulier censuré et de même dimension, ne sont imposables que sur la base de la CFE de droit commun, alors que ceux relevant du régime particulier, bien qu’exonérés ou dégrevés totalement de CVAE auraient été, s’il n’y avait eu censure, imposés sur une CFE particulière : à la CFE de droit commun se serait ajoutée une base d’imposition égale à 5,5 % des recettes !

C’est l’instauration de cette CFE particulière qui a été considérée comme une rupture caractérisée du principe d’égalité devant l’impôt. ■

329 – Christian Ziccarelli – Le terme « indo-européen » est de nature linguistique et non archéologique. Il regroupe sous cette appellation, à la fois un ensemble de langues apparentées, censées être issues d’une langue commune disparue, l’indo- européen (famille unique regroupant des dizaines de langues de l’Europe occidentale à l’Inde, défi nie sur trois plans : phonétique, grammatical et lexicologique), et un groupe ethnoculturel, les Indo-européens (il n’y a pas de sites préhistoriques indo-européens, ni de peuples indo-européens, mais seulement des « peuples de langue indo-européenne). Mais qui sont-ils ? Quand ont-ils existé ? Sur quel territoire (le foyer originel) ont-ils vécu ? Autant de questions auxquelles Laroslav Lebedynsky tente de répondre, à la lumière des dernières recherches archéologiques, anthropologiques voire ethnogénétiques.

Déjà dans le monde antique, Socrate avait noté la ressemblance de termes grecs et phrygiens et divers grammairiens avaient souligné les rapports entre le grec et le latin. Mais il faut attendre le XVIe siècle et le grand philosophe Leibniz pour qu’une première théorie, la théorie « scythique » se développe et connaisse une certaine fortune jusqu’à la fi n du XVIIIe siècle. ([« On peut conjecturer que cela vient de l’origine commune de tous ces peuples descendus des scythes, venus de la mer Noire, qui ont passé le Danube et la Vistule, dont une partie pourrait être allée en Grèce et, l’autre aura rempli la Germanie et la Gaule. » (essai sur l’entendement humain, 1703))] La célèbre communication de Sir William Jones, le 2 février 1796, est souvent considérée comme le point de départ des études Indo- européennes. Après avoir successivement appris le latin, le grec, le gallois, le gotique et le sanskrit, il avait acquis le sentiment que ces langues dérivaient probablement d’un ancêtre commun. Thomas Young utilise pour la première fois, en 1813, le terme indo-européen, le Danois Rasmus Rask dresse un nouveau tableau de la famille, Franz Bopp rédige une monumentale grammaire entre 1833 et 1849, l’Allemand August Schleicher (1861) établit un premier « arbre généalogique », à partir de la langue mère. Mais des incertitudes persistaient notamment après la découverte, au début du XXe siècle, des langues « thokariennes » (une branche éteinte, inconnue, parlée dans le bassin du Tarim au Turkestan Oriental) et après le déchiffrement du hittite (parlé et écrit en Anatolie à la fin du IIIe millénaire). « Si les détails constituent toujours un sujet de controverse, l’hypothèse indo-européenne elle-même ne l’est plus » (James P. Mallory)

L’indo-européen, un phénomène linguistique

Toute langue suppose évidemment des locuteurs et des porteurs : les langues n’émigrent pas, ce sont ceux qui les parlent qui le font… Ainsi, l’indo-européen, phénomène linguistique, suppose les Indo-européens, phénomène ethno culturel ([« La communauté de langue pouvait certes se concevoir, dés ces temps très anciens, sans unité de race, sans unité politique, mais non sans un minimum de civilisation commune et de civilisation intellectuelle, c’est à dire essentiellement de religion, autant que de civilisation matérielle » (Georges Dumézil, Mythe et épopée I,1968).)]. Le foyer d’origine de ce peuple a tout d’abord été localisé en Asie dans la vallée du Pamir, l’Hindou-Kouch ou encore au Turkestan, puis en Europe du Nord, en Allemagne donnant lieu à de nombreuses distorsions idéologiques de la part de milieux pangermanistes (avec les risques potentiels d’aberration, tel le concept de race aryenne appliqué au type de l’indo-européen).

Bien que plusieurs thèses aient été soutenues, la théorie des Kourganes (russe kurgan, tertre, tumulus), formulée à partir de 1956, par l’archéologue lituanienne Marija Gimbuttas, est actuellement la plus convaincante. Le foyer indo- européen, le plus vraisemblable se situerait dans les steppes, à l’époque où, notamment, cuivre et bronze sont désignés par un même terme dans plusieurs des langues indo-européennes, au chalcolithique (Ve millénaire av- JC). Cette unité culturo-ethnique se caractérise par des rites funéraires (aspersion d’ocre, érection d’un tumulus funéraire), par une économie basée sur le cheval et une société patriarcale à forte conotation guerrière. Les fouilles intensives entreprises depuis 1945 en Russie et dans les Balkans, permettent de mieux connaître ces cultures préhistoriques et les mouvements de population intervenus entre le Ve et le IIIe millénaires.

La période de formation se serait déroulée sur les deux rives de la Volga au sud de l’Ukraine et de la Russie. Une première vague d’indoeuropéanisation aurait eu lieu vers 4400-4300 av-JC en direction des régions balkano-danubiennes (culture de la céramique rubanée). La seconde vague serait partie de l’ouest de l’aile des Kourganes vers 3500-3200 av-JC entraînant la fusion des cultures des kourganes et danubiennes (culture des amphores globulaires), la troisième vers 3000-2800 av-JC des steppes ukraino-russes vers les régions balkano danubiennes (culture des tombes à fosses). Chacune de ces vagues a abouti à la formation de foyers secondaires susceptibles de poursuivre le processus d’indo-européanisation et à la différenciation des langues indo-européennes pour aboutir aux langues actuelles. Il vous reste à découvrir « de la communauté Indo-européenne aux peuples historiques ».

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|Au cours d’un séjour en Turquie, dans les années 1920, Georges Dumézil, savant à l’érudition considérable, découvre les langues du Caucase, notamment la seule langue indo-européenne, d’un peuple méconnu, les Ossètes (descendants des Alains, branche des anciens Sarmates, eux-mêmes rameau des Scythes). En 1938 il suggère l’existence de divinités indo-européennes patronnant trois fonctions sociales fondamentales : la souveraineté (comportant deux aspects : l’un magique et religieux, l’autre juridique), la guerre (soit individuelle et brutale, soit collective et plus raffinée), la production (reproduction, fertilité). _ La théorie trifonctionnelle est née : les triades se retrouvent au sein de l’organisation des panthéons (« triade capitoline » formée de Jupiter, Junon, Minerve), et sont présentes dans de nombreux rites et formules religieuses. Les mythes abondent en formules et images trifonctionnelles (jugement de Paris…). La tripartition sociale est la règle en Inde, en Iran, chez les anciens celtes etc. Il en est de même des règles de droit et de morale (« les trois péchés du guerrier » : les trois fautes commises par un héros ou un dieu guerrier dans chacun des domaines fonctionnels). Fondant la mythologie comparée indo-européenne, il a permis une première approche de la pensée du « peuple Indo européen »|(gallery)

329 – CardioNews – Rien de tel chez les spécialistes qui n’ont, en revanche, rien à attendre de la période transitoire pendant laquelle M. Bertrand Fragonard sera seul aux commandes de la vie conventionnelle. Ainsi donc voici les formations syndicales de généralistes remises en ordre de combat. Objectif : obtenir la fameuse valorisation du C à 23 € qui leur est promise depuis… la veille des dernières présidentielles (2007), promesse réitérée par Mme Bachelot à son arrivée au ministère. Depuis, on les fait scandaleusement « lanterner » et, sous l’alibi de la crise, l’échéance en apparaît de plus en plus lointaine : 2011 et plus vraisemblablement 2012… soit juste à la veille de la prochaine élection présidentielle !

De gauche à droite de l’échiquier syndical généralistes, tout le monde s’accorde à dénoncer la situation et à exhorter au combat. Mais pas selon le même ordre de bataille : majoritaire dans la spécialité, la formation MG-France, qui vient d’éconduire son président Martial Olivier Koehret pour cause de complaisance coupable à l’égard du Gouvernement, appelle donc à la guérilla juridico/administrative. En incitant ses troupes à coter Cs comme le droit, mais pas la jurisprudence actuelle, leur en donne l’opportunité. 25 000 généralistes, soit 1 sur 2 ont officiellement demandé leur qualification ordinale… Mais voilà, trois écueils se dressent sur le chemin des insoumis :

1/ en attendant une éventuelle inflexion de la jurisprudence, le terrain des tribunaux ne leur est pour l’instant défavorable ;

2/ la Caisses nationale a déjà informé qu’elle sera inflexible et traînera devant les juridictions tous les contrevenants ;

3/ les logiciels de télétransmission ne permettent généralement pas au généraliste de coter Cs (sauf « bidouille » hors de portée d’une majorité).

Les candidats à la cotation Cs sont donc prévenus qu’ils seront dans le collimateur : seul un mouvement puissant tiendra les rebelles à l’abri des rétorsions des caisses. Union Généralistes qui, pour n’avoir pas de représentativité légale la revendique dans les urnes, était, elle, partisane d’un boycott de la télétransmission… Les deux formations, majoritaires en cumulant leur influence respective, ont donc conjugués leurs modes d’ordre. Ce sera donc C à 23 € + refus de FSE … C’est sans doute pour cela que le directeur de la CNAM a de son côté prévenu qu’au 1er avril les feuilles de soins papier seront taxées (voir par ailleurs). Choc frontal en vue !

A l’autre extrémité de la représentation généraliste, les nuances sont au rendez-vous. L’UNOF, branche généraliste de la CSMF, n’incite pas à la lutte armée qu’après le 12 avril soit au lendemain du jour où… l’ombudsman conventionnel, M. Bertrand Fragonard, prendra, en tant qu’arbitre, les rênes de la vie conventionnelle. Plus prudent encore le SML, autre formation signataire de la Convention de 2005, demeure dans l’expectative.

Que va-t-il dès lors se passer ? Il convient de considérer que l’unité n’est pas (encore) au programme pour cause de… campagne électorale avancée. On ne sait pas encore à quelle date le Gouvernement convoquera les élections des fameuses URPS (Unions Régionales de Professions de Santé) qui devront à terme remplacer les actuelles URML (Unions de médecins libéraux), mais qu’elles se tiennent avant ou après l’été n’a que peu d’importance : les syndicats concurrents font de cet enjeu du C à 23 € un test de leur capacité de mobilisation sur le terrain et un levier de « représentativité de fait ».

Au risque évident d’exprimer dans les médias leurs voix discordantes… tellement démobilisatrices pour la base. Affaire à suivre évidemment.

Les organisations de spécialistes ne sont guère plus unies mais ne sont pas parties encore en compétition. Tout juste, l’Umespe – formation représentatives des spécialistes adhérents de la CSMF – a-t-elle fait connaître à M. Fragonard son vœu de ne pas le voir rester trop inerte durant sa magistrature arbitrale et l’exhorte à relancer quelques dossiers en panne : soutien aux spécialités cliniques, mise à niveau des actes dans le cadre de la CCAM technique, … sans grande conviction, M. Fragonard étant surtout en charge de pérenniser ce qui marche mais pas d’inaugurer de nouveaux chantiers !

En un mot, 2010 risque donc d’être l’illustration parfaite d’une terminologie abusivement utilisée dans le passé : celle d’« année blanche » où le Gouvernement peut se contenter de regarder s’écharper des syndicats médicaux en quête de prééminence.

329 – CardioNews – Le Cardiologue : Que retenez-vous de l’AG de fin janvier où vous représentiez le Nord-Picardie ?

Vincent Guillot : J’en garderai le souvenir d’un événement important dans la vie du Syndicat avec la présence, constante et active pendant deux jours, du Président de la FNAMOC, représentant la principale association de malades – je pense que les cardiologues sont les premiers à « oser » une telle ouverture – et par le double débat du vendredi sur la régionalisation. J’avais le pressentiment, devenu conviction depuis, qu’il va nous falloir maintenant décliner au plan régional notre capacité de négociation au plan national. C’est aussi une préoccupation quand on pense aux forces qu’il va nous falloir « mettre sur le pont » pour assumer cette nouvelle mission.

Le C. : Vous avez décrit, pendant le débat, le bras de fer qu’il vous avait fallu engager, il y a un an pour vous faire entendre du Directeur d’ARH. Pensez-vous que les Directeurs d’ARS seront plus accessibles ?

V.G. : Je suis en général d’un tempérament plutôt optimiste et je sais que, depuis qu’il existe, le syndicat a toujours été confronté à des problèmes qu’il a toujours su gérer, et souvent même anticiper. On trouvera donc des solutions, cette fois comme les précédentes, mais comme le disait Alain Coulomb sans oublier que nous sommes des « nains » dans cette nouvelle configuration. Et qu’il va donc nous falloir nouer des partenariats, des alliances,…

Le C. : Mais il va vous falloir aussi « muscler » la représentation régionale. Pensez-vous pouvoir vous appuyer sur les futures URPS ?

V.G. : Tout dépendra de la majorité qui sera portée par les élections. Autant dans le Nord, nous avions des leviers dans l’URML précédente, autant ce n’est plus le cas … Rien ne garantit même que le futur président d’URPS soit un médecin ; en tout état de cause l’influence médicale y sera « diluée ». Et lorsque surviendront des problèmes techniques, personne d’autre que nous ne pourra en discuter, directement avec l’ARS. Le problème qui nous est posé est donc celui des compétences… et des disponibilités dans le syndicat régional. Ma conception est que « personne ne peut tout faire, y compris le président »… Le CA doit, dans ces conditions devenir le lieu où chacun rapporte l’actualité de « son sujet », celui sur lequel il est mandaté, où l’on réfléchit, où l’on discute, où l’on décide… En somme que chacun ait un rôle, et que le président soit au courant de tout…

Le C. : Dans les autres sujets d’actualité, êtes-vous inquiet à la perspective de voir la Convention passer sous règlement arbitral ?

V.G. : On nous assure que les acquis seront maintenus, notamment les majorations d’origine conventionnelle (MCC sur CsC et le maintien de la prise en charge des cotisations sociales, à la différence du précédent règlement minimal). Ce qui est plus ennuyeux, c’est qu’il n’y aura aucune avancée sur les tarifs en 2010 même s’il nous faudra continuer à les demander. Pour le reste, on verra ce qu’en dit l’arbitre… quand il sera en capacité de s’exprimer.

Le C. : Et les menaces sur l’échographie ?

V.G. : A bien regarder les chiffres de l’Observatoire de la CCAM, il faut convenir qu’il s’agit d’un acte en croissance constante et importante. Il vient de faire l’objet d’une recommandation de la HAS. A priori la balle est dans le camp des Caisses qui l’avaient demandée. Mais le syndicat n’est pas en situation de contester des indications scientifiques régulièrement établies, notamment en ce qui concerne la fréquence. Sous réserve d’une analyse plus exhaustive, je n’ai pas l’impression que j’en serai personnellement gêné dans ma pratique quotidienne.

Le C. : Une conclusion pour finir.

V.G. : Le grand moment de cette AG aura été, selon mon sentiment, l’intervention de Jean-Claude Boulmer, représentant des patients qui nous a fait part de leurs problèmes que nous méconnaissions le plus souvent, notamment les difficultés qu’ils rencontrent pour une assurance qui peut leur être refusée alors même qu’ils sont parfaitement stabilisés. Réciproquement, il a pu aussi mesurer l’ampleur et la diversité de nos propres problèmes, et qui ne sont pas seulement des sujets « de pognon », pour reprendre l’expression du secrétaire de la CFDT. Il me semble que c’est là le début d’un partenariat qui devrait nous apporter beaucoup.

329 – La liste des établissements habilités à la pose de valves aortiques percutanées est parue. Enfin ! peut-on dire, puisque une année s’est écoulée depuis que les experts interrogés sur les critères de sélection ont remis leurs avis. Pour obtenir l’autorisation de pratiquer cette intervention, les établissements candidats devaient avoir posé au moins 200 valves par an, posséder une expérience de la dilatation aortique au ballon, et disposer d’un centre cardio-chirurgical dans le même lieu. La récente liste publiée double le nombre des établissements autorisés à pratiquer cette intervention ; qui elle passe de 17 à 33. Cela devrait permettre un doublement des poses de valves percutanées : en 2009, 642 valves ont ainsi été posées en France, et on estime qu’en 2010, 1 200 à 1 400 devraient l’être.

Cardiologue interventionnelle à l’Institut Jacques Cartier, (Massy-Palaiseau, Essonne), le Dr Marie-Claude Morice observe que si la cardiologie interventionnelle est également répartie en France entre le secteur public et le secteur privé, les autorisations données ne respectent pas cette équité : « Vingt trois centres publics sont habilités pour seulement dix centres privés. Certains centres publics ont été sélectionnés alors qu’ils ne remplissaient pas tous les critères, tandis qu’à l’inverse, certains centres privés n’ont pas été retenus alors qu’ils les remplissaient. C’est le cas, par exemple, de la clinique Saint Augustin, à Bordeaux, qui remplissait toutes les conditions mais qui n’a pas été sélectionnée. Il y a un déséquilibre manifeste en faveur du public. » Un jugement à tempérer cependant : le nombre de centres de chirurgie cardiaque en France plus élevé dans le public que dans le privé explique en partie que moins de centres privés aient été retenus.

Le paradoxe français

Quant au niveau de remboursement, il est jugé insuffisant : GHS à 23394,57 € dans le public et 22598,42 € dans le privé. Y compris l’acte – 2040,60 € – qui « grâce » au PLFSS rémunère l’ensemble de l’équipe. « La valve seule coûte 18 500 euros, à quoi il faut ajouter l’hospitalisation, les autres matériels nécessaires et la procédure, souligne Marie-Claude Morice. A titre de comparaison, l’Allemagne rembourse cet acte 33 000 €… Enfin, nous sommes tout de même contents d’avoir obtenu enfin le remboursement. Mais il est quand même paradoxal que la France, qui a inventé les valves, soit un des derniers pays d’Europe à parvenir au remboursement ! » Le Dr Morice précise que parmi les patients non opérables avec la chirurgie conventionnelle, et qui relèvent donc de la pose d’une valve percutanée, un tiers sont des personnes âgées, non opérables précisément en raison de leur âge. « Pour ces personnes, il n’y a pas de plan B !» Et compte tenu de l’allongement de la durée vie, elles seront de plus en plus nombreuses.

Le registre exhaustif dont la tenue est obligatoire sera financé par les deux compagnies Medtronic et Edwards, et géré par une commission dirigée par Martine Gilard, ancienne présidente du Gassi (groupe d’hémodynamique de la SFC), et le Dr Lascar, vice-président de la chirurgie cardiaque.

|Listes des établissements autorisés à poser des valves percutanées |Dpt| |Hôpital La Timone|13| |Hôpital privé Clairval |13| |Hôpital Saint-Joseph |13| |Hôpital Côte de Nacre |14| |Hôpital Jean Minjoz |25| |Hôpital La Cavale Blanche |29| |Clinique Pasteur |31| |Hôpital de Rangueil |31| |Hôpital de Haut-Lévêque |33| |Hôpital Arnaud de Villeneuve |34| |Hôpital Ponchaillou |35| |Clinique Saint-Gatien |37| |Hôpital Michallon |38| |Hôpital Laennec |44| |Centre hospitalier régional d’Angers |49| |Hôpitaux de Brabois |54| |Hôpital cardiologique |59| |Groupement de coopération sanitaire de cardiologie interventionnelle de l’Artois |62| |Hôpital G. Montpied |63| |Hôpital Hautepierre |67| |Hôpital cardio-vasculaire et pneumologique |69| |Clinique du Tonkin |69| |Infirmerie protestante de Lyon |69| |Hôpital Pitié-Salpêtrière |75| |Hôpital Bichat-Claude-Bernard |75| |Hôpital européen Georges-Pompidou |75| |Hôpital Charles-Nicolle |76| |Centre médico-chirurgical de Parly II |78| |Institut hospitalier Jacques-Cartier |94| |Centre chirurgical Marie-Lannelongue |92| |Centre médico-chirurgical Ambroise-Paré |92| |Centre cardiologique du Nord |93| |Groupe hospitalier Henri-Mondor |94|

329 – « Erreur de casting », c’est bien l’expression la plus fréquemment retrouvée dans la presse à la suite de la publication de la liste des personnalités retenues pour accompagner le président du Conseil National de l’Ordre, Michel Legman, dans sa mission de sauvetage de la médecine libérale. Ou plutôt de « Refondation » comme le Président de la République lui en a formulé la demande ! Il est vrai que la présence dans cette mission d’un procureur patenté de la médecine libérale comme le député Yves Bur incite au plus grand scepticisme, d’autant que le reste de la délégation est à l’avenant : seulement deux généralistes et un anesthésiste libéral dans cette mission. Peut-on raisonnablement croire que ces dix « experts », qui ne sont certes pas des touristes, auront l’illumination sinon la légitimité que n’ont pas eues les centaines de personnalités auditionnées lors des Etats Généraux en 2008 ?

Permettez-moi d’afficher mes plus vives réserves ! Même si je ne doute aucunement de la sincérité de l’engagement de Michel Legman pour la médecine libérale ! Assurément la vérité est ailleurs et plus bassement opportuniste.

Après l’échec flagrant de la campagne de vaccination H1N1 et l’image catastrophique renvoyée par cet échec, en livrant incidemment une image effrayante de ce que pourrait être la médecine libérale régentée par les ARS, il fallait absolument allumer un contre-feu médiatique.

Non pas tant dans le cadre d’une arrière-pensée politicienne électoraliste – ne préjugeons pas vaniteusement de l’impact électoral négatif du mécontentement des médecins sur l’échec annoncé de la majorité en place aux régionales de mars – mais plutôt dans la perspective d’un changement d’alliance en vue des prochaines négociations conventionnelles.

Les élections aux URPS sont lancées et quel qu’en soit le résultat, il ne faut pas être grand clerc pour prévoir que les opposants à la loi HPST seront partout majoritaires, après l’exclusion fracassante par les siens du président de MG France Martial Olivier-Koehret.

Soyons assurés en revanche que le grand vainqueur de cette partie de chaises musicales après le remaniement ministériel annoncé, ne peut être que l’actuel directeur général de l’UNCAM, nommé quant à lui pour six ans !

C’est Frédéric Van Roekeghem qui aura donc les cartes en mains dans les futures négociations conventionnelles. C’est lui qui va choisir ses alliés. C’est d’abord lui qui est en situation de « refonder » la médecine libérale ; et il l’a, de fait, déjà annoncé sans pudeur en proposant, il y a peu, une nouvelle structuration des rémunérations où le paiement à l’acte n’est plus l’exclusive.

Et lui est évidemment déjà à la manoeuvre : succès incontestable des CAPI, mise en place du règlement arbitral avec son prédécesseur Fragonard, application sans état d’âme des directives de Bercy comme la suppression du forfait archivage. Il fait même irruption dans le domaine de la prévention cardiovasculaire, en appliquant sans vergogne à plus grande échelle les initiatives – visiblement intelligentes ! – du Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Coeur et des Vaisseaux, en instaurant à son tour la prise en charge spécifique d’une consultation de prévention.

L’homme fait décidément feu de tout bois : après avoir été l’un des instigateurs de la réforme de 2004, il va se couler « comme dans des chaussons » dans celles de la loi HPST !

328 – CardioNews – Le Cardiologue : Des portes qui claquent dans la négociation conventionnelle ? Comment interpréter les derniers rebondissements ?

Élisabeth Pouchelon : A titre personnel, je suis assez critique sur l’intérêt de la vie conventionnelle et de ces discussions qui nous ont finalement uniquement permis de retarder la dégradation de nos conditions matérielles et de nos revenus. Je ne crois plus du tout à ce système paritaire qui a perdu toute capacité à s’autoréformer !

Le C. : Est-ce à dire qu’il faut en finir avec la Convention et abandonner toutes les manettes à l’État ?

E. P. : De toute façon, l’État a déjà repris la main et c’est logique dans un contexte de déficit chronique abyssal. Pourquoi continuer à dépenser autant de temps et d’énergie dans un jeu de rôles conventionnel … pour un résultat finalement si médiocre ? Je ne dis pas qu’il ne faut pas maintenir cette Convention tant que nous n’avons pas d’alternative. Mais j’observe aussi que les syndicats de généralistes ne s’encombrent plus de ce mythe conventionnel et sont disposés à un dialogue plus direct avec l’État.

Le C. : Voilà un discours qui détonnera dans le concert syndical….

E. P. : Je n’ai aucune attache dans aucune Centrale, donc pas de nostalgie pour une Convention à mon avis parvenue au terme de ce qu’elle pouvait apporter. Si les centrales traditionnelles ne peuvent prendre le même recul, c’est parce qu’elles ne vivent que « pour et par » la Convention unique. Or regardons les choses lucidement : nous n’avons pas ou plus les mêmes intérêts que nos confrères généralistes : les perspectives de pénurie les touchent bien plus que nous, leurs problèmes de PDS sont sans rapport avec les nôtres… Non que nos intérêts fussent antagonistes, mais enfin on sait très bien qu’à l’intérieur d’une Convention unique, ce qui est donné à l’un est pris à l’autre. C’est d’une réforme globale dont on a aujourd’hui besoin plus que d’une Convention unique !

Le C. : Le paradoxe est que ce débat survient en un moment où les dépenses, de la seule responsabilité des médecins, sont peu ou prou maîtrisées. Alors qu’en revanche les recettes ne sont plus au rendez-vous……

E. P. : Oui… Les dépenses maîtrisées, cela veut dire qu’elles continuent cependant à progresser, même si elles restent « dans les clous » de l’ONDAM, fixé par le Parlement. Il y a, je crois, une certaine hypocrisie à considérer que l’évolution des dépenses étant aujourd’hui maîtrisée, le problème relève du seul domaine des recettes. Comme si l’on considérait que la seule solution pour réduire le déficit de l’État serait d’augmenter les impôts… Il faut inévitablement faire des économies (et les marges sont énormes dans la mesure où notre système est très mal géré en particulier à l’hôpital) et repenser ce que l’on appelle le « panier de soins ». La loi HPST apporte des réponses timides mais réelles dans ces domaines.

Le C. : … mais enfin l’ACOSS vient de révéler que le déficit prévisionnel atteindra tout juste en 2010 le montant des allègements de charges consentis par l’État aux entreprises au nom de la sauvegarde de l’emploi…

E. P. : Ce n’est qu’un transfert comptable ! Que ce soit par les impôts ou par les cotisations sociales, ces charges doivent bien être acquittées ou portées au déficit de la Nation. Que ce dernier soit étiqueté « État » ou « Sécu » importe peu quand au final il est mis à la seule charge des générations futures. Je souscris à l’argument selon lequel les médecins n’y sont pour rien, mais posons-nous plutôt la question de déterminer, ensemble, qui des impôts ou de la Sécurité Sociale doit assumer le poids de la solidarité.

Le C. : Faut-il compter sur les ARS pour mener les réformes que l’État n’a pas pu (ou su) faire ?

E. P. : C’est toujours mieux de rapprocher une instance de décision du citoyen qui devra la subir. Mais les ARS seront-elles plus proches des réalités locales que des directives reçues de Paris ? C’est la vraie question et je crois que les premières discussions nous apporteront des éléments de réponse. Reconnaissons au passage une « petite ouverture » dans le recrutement des ces « préfigurateurs » qui ne sont pas tous issus des rangs de l’ENA, de l’ENSP… Même modeste, c’est un point qu’il convient de mettre au crédit de ce Gouvernement. En Midi-Pyrénées, notre directeur vient du secteur privé. J’ai peine à imaginer qu’il ne disposera pas d’un champ de négociation, même modeste … Ne serait-ce que parce que les élus régionaux vont vouloir user de leur influence. Sans doute va-t-il nous falloir « muscler » nos syndicats régionaux pour un véritable lobbying régional et envisager des moyens d’action plus directs. Par contre, il faut que la régionalisation permette de véritables expérimentations locales. En France, on est assez ambigu avec le concept de régionalisation : obnubilés par la notion d’égalité, il faudrait pourtant accepter une certaine émulation entre les régions.

Le C. : Pensez-vous que le syndicat régional devra être en mesure de conduire une négociation directe avec l’ARS plutôt que de transiter par les URPS ?

E. P. : On verra à l’usage. Mais je pense que le Syndicat des Cardiologues aurait une place à prendre ; c’est ce que l’on a toujours fait au plan national et cela nous a plutôt bien réussi. Le syndicat a une réputation, fondée, de syndicat fort. Servons-nous en au plan régional.

328 – CardioNews – Epidémiologie

La prévalence de l’hypertension artérielle augmente dans le monde entier et pourrait atteindre 30 % en 2025.

Comment peut-on expliquer cette progression ?

L’hypothèse retenue par la plupart des experts serait liée à notre mode de vie : la consommation de boissons sucrées associée à la prise de mets salés ne fait qu’accroître le nombre de patients obèses, parallèlement à l’absence d’exercice physique retrouvée dans les pays industrialisés.

De la même manière, les patients cumulent souvent les facteurs de risque tandis que nous assistons à une éclosion du syndrome métabolique.

Des recommandations à la pratique : pour un meilleur contrôle tensionnel

En effet, il convient de souligner qu’en dépit d’une amélioration constante des possibilités thérapeutiques, le contrôle des hypertendus reste médiocre.

On en veut pour preuve les différentes enquêtes réalisées aux Etats-Unis, en Europe et en France où l’on ne retrouve que 50 % des patients contrôlés sous traitement médicamenteux.

Quels en sont les raisons ?

Indépendamment du mode de vie qui reste prépondérant, il serait judicieux de favoriser l’observance thérapeutique dans le temps où interviennent l’éducation du patient, la bonne tolérance du traitement et la réussite du traitement au début de la prise en charge, sans oublier « l’inertie thérapeutique ».

Les recommandations des sociétés savantes ont de ce fait essayé de simplifier la prise en charge des patients hypertendus faisant ainsi abstraction de certains seuils de traitements et de modalités de stratégie médicamenteuse complexes et quelquefois contradictoires.

Des tableaux et des arbres décisionnels ont été mis en exergue permettant une meilleure intégration des messages scientifiques.

C’est ainsi que les dernières recommandations de l’ESC sur l’HTA, mises à jour en 2009 par Mancia et collaborateurs, préconisent de faire appel le plus souvent possible à des associations fixes facilitant ainsi l’observance thérapeutique ; il semble ainsi plus utile d’indiquer quel traitement privilégier chez quels patients dans telle circonstance pour ainsi identifier le meilleur traitement pour chaque patient.

Des solutions à retenir

Certains pays ont proposé une politique nationale volontariste et une simplification des schémas thérapeutiques permettant d’améliorer la prise en charge globale de ces patients.

Une des solutions pourrait provenir d’une optimisation de l’observance thérapeutique dépendant du contexte clinique, socio-démographique ou du type de traitement.

L’avenir devrait nous faire réfléchir à des solutions plus adaptées à nos patients faisant appel à une thérapeutique simplifiée et plus personnalisée permettant l’amélioration de la prise en charge des patients hypertendus en réduisant la morbi-mortalité pour une meilleure qualité de vie et à moindre coût.

328 – CardioNews – Le pronostic vital n’est pas (encore) engagé mais le péril est bien établi : la vie conventionnelle se déroulera donc sous le signe du « règlement arbitral » pendant tout le début de l’année 2010, … voire plus si affinité ! La situation est inédite dans l’Histoire et signe une crise potentiellement létale pour l’édifice conventionnel laborieusement bâti en 1971.

Non que l’arbitre désigné – M. Bertrand Fragonard, ancien Président du Haut Conseil pour l’avenir de l’Assurance Maladie – ait vocation de pompier pyromane, mais enfin nul ne sait comment peut se terminer ce genre d’intérim.

Deux événements distincts et pourtant concordants expliquent la situation d’impasse :

1/ Ce qui s’est passé dans la formation monocatégorielle de généralistes MG-France : soutien inconditionnel de la politique gouvernementale de réforme incarnée par Mme Bachelot, le Dr Martial-Olivier Koehret a été proprement « débarqué » de la présidence par ses propres troupes… ulcérées d’être tenues en si piètre estime : réquisitions autoritaires pour une politique vaccinale qui ignore l’exercice libéral, humiliations successives « post-HPST » à coups de déclarations obligatoires des dates de vacances, amendes pour non-transmission de FSE, pénalisation de l’exercice en zones de surdensité… Les militants de MG-France se trouvaient fondés à attendre plus de considération de la part d’une ministre dont ils étaient les seuls soutiens ! On n’est jamais trahi que par ses amis……

2/ Ce qui s’est passé enfin en négociations conventionnelles, vidées de leur contenu – dans l’esprit et dans la lettre – par la double intervention de Frédéric Van Roekeghem et Roselyne Bachelot, le premier choisissant les colonnes du Médecin de France, la revue de Michel Chassang (!) pour dire que 2010 ne pourrait pas consacrer le passage du C à 23 €, pourtant promis aux généralistes depuis deux ans passés et la seconde faisant savoir, urbi et orbi, qu’elle ne saurait agréer un avenant conventionnel, conçu avant des élections professionnelles théoriquement convoquées en mai, et plus vraisemblablement après l’été. Ainsi vidée de tout enjeu concret, la négociation n’avait plus de raisons d’être et les « parties signataires » ont successivement déserté la table de discussion.

Dans les deux cas, c’est la forme plus que le fond qui a emporté la décision et un mépris affiché pour « les convenances » : il était insupportable aux militants MG-France de passer pour simples laquais du Pouvoir quand les formations qui ont « porté » la vie conventionnelle depuis 2005 se retrouvaient réduites au rang de simples marionnettes… La conséquence la plus visible aujourd’hui est que Mme Bachelot n’a plus aucun soutien du côté des syndicats médicaux et que son image publique s’est durablement ternie dans la gestion erratique de la campagne de vaccination anti-H1N1. On voit mal comment elle pourrait être maintenue à son poste lors du remaniement consécutif aux élections régionales de mars.

Quant aux centrales syndicales médicales, leur sort se retrouve aux mains du seul arbitre qui compte en démocratie : le corps électoral ! Quatre ans après le scrutin de 2006 qui avait consacré la déroute des formations signataires et le triomphe des opposants, le médecin « de base » va devoir trancher le différend… sauf qu’aucun des candidats ne va cette fois se risquer à défendre le bilan d’une Convention bien orpheline.

Le législateur, décidément pas très bien inspiré, a décidé de « balkaniser » encore un peu plus la représentation médicale ; ce qui fait qu’au lendemain du scrutin et plus encore que la dernière fois, l’élection du printemps ne fera… que des vainqueurs et aucun perdant ! Avec la pire configuration qui soit : des formations plus occupées à s’entre-déchirer qu’à combattre les vrais ennemis de la médecine libérale… Et cette fois, entre un Parlement hyperactif et des ARS en quête de légitimité, le péril sera bien réel.

Pour le coup, l’Histoire nous offre un précédent : 1927 où la division n’était pas moindre dans les rangs médicaux mais où le Gouvernement avait su ressouder contre lui une même hostilité partagée en deux expressions politiques.

Le corps médical a une évidente disposition à la division, mais une capacité non moins certaine à la réunification quand le sentiment de danger est partagé. Mais le pouvoir actuel veut-il d’un syndicalisme fort ?

328 – Ce sera donc le règlement arbitral ! Roselyne Bachelot l’a confirmé le 11 décembre dernier lors d’une rencontre avec l’Association des journalistes de l’information sociale ; elle s’est dite « dubitative » quant à une nouvelle convention signée avant de nouvelles élections professionnelles, en respect de la loi HPST qui remplace les URML par les URPS au sein desquelles il n’y aura pas deux mais trois collèges. Dès lors, les négociations en cours entre les caisses et les syndicats signataires de la convention 2005 n’étaient plus que gesticulations. D’ailleurs, elles ont tourné court, puisque la CSMF d’abord, après la réunion du 11 décembre, le SML ensuite, lors de la réunion du 18 décembre, ont quitté la table des discussions. « A partir du moment où ce qu’on fait est torpillé de l’extérieur par la ministre, qui de toute façon annonce un règlement arbitral et dénonce l’accord sur le secteur optionnel, il n’y a aucune raison de continuer à discuter, tempête Michel Chassang. Le Gouvernement ne croit pas aux négociations conventionnelles et fait montre d’un total mépris pour l’UNCAM, l’UNOCAM et les syndicats de médecins. _ La finalité de tout cela est de gagner du temps, et le Gouvernement peut compter sur des syndicats prêts à jouer ce jeu-là ! » Traduisez : MG France ! Sauf que le syndicat de généralistes vient justement de débarquer son président sortant, Martial Olivier-Koehret, en raison de son soutien à la loi HPST et à la politique ministérielle, au profit d’un nouveau président, Claude Leicher, qui fait de l’équité tarifaire sa priorité. Un thème sans doute plus porteur auprès des médecins généralistes pour les futures élections professionnelles, mais qui n’a aucun succès auprès de la tutelle…

Le compte n’y est pas

Le directeur de l’UNCAM, Frédéric van Roekeghem, l’a dit : le C à 23 euros, ce ne sera pas avant 2011. Et Roselyne Bachelot a rappelé que les conditions mises à cette augmentation budgétée dans l’ONDAM 2009 n’étaient pas réunies : « Les objectifs fixés en termes de maîtrise médicalisée, 595 millions d’euros d’économies, n’ont été atteints qu’à moins de 70 % en 2009. Pour l’instant, le compte n’y est pas ». Partant, les réunions conventionnelles de la fin de l’année dernière n’étaient plus que « des conversations de salon », selon l’expression de Christian Jeambrun, le président du SML. « Je souhaitais C=CS comme base de négociations, et l’on nous dit que ce ne sera pas avant 2011 ! Le SML a lui aussi quitté la table des négociations et ne reviendra pas sans le C=CS et la revalorisation des spécialités cliniques, grandes oubliées des négociations. » Pour Christian Jeambrun, « Monsieur van Roekeghem porte l’entière responsabilité de cet échec. Il vient d’être renommé pour cinq ans, il a le pouvoir de négocier et il faut ce qu’il veut ! » Il faut croire que non.

Un règlement arbitral va donc intervenir en attendant une nouvelle Convention (voir encadré). Selon la ministre de la Santé, les élections aux futures Unions Régionales des Professions de Santé (URPS) pourraient avoir lieu à la fin du premier semestre 2010, après l’installation des Agences Régionales de Santé (ARS) qui devrait se faire en avril prochain. Elles seront suivies d’une enquête de représentativité qui agrandira sans doute le nombre des représentants des médecins lors des prochaines négociations conventionnelles qu’on voit mal s’ouvrir avant le dernier trimestre 2010 et qui risquent d’être longues et âpres au détour de quelques sujets « chauds ». Celui du secteur optionnel, par exemple. Madame Bachelot a d’ores et déjà indiqué clairement quels devront être les préalables à sa mise en place : les conditions de convergence du secteur 2 vers ce nouveau secteur avec des « objectifs chiffrés de passage des praticiens et un calendrier » ; la confirmation des organismes complémentaires de la prise en charge des suppléments d’honoraires plafonnés dans le cadre des contrats responsables ; les contreparties de ces compléments d’honoraires en termes de qualité des soins. Les futures négociations s’annoncent musclées !

A l’arbitre de jouer !

Faute d’un accord conventionnel au 10 janvier, « l’arbitre », en l’occurrence Monsieur Fragonnard, dispose de quatre mois pour élaborer un règlement arbitral. Ce texte est valable pour cinq ans, mais les partenaires conventionnels doivent s’engager à reprendre des négociations dans les deux ans qui suivent la mise en application de ce règlement. « Le moins que l’on puisse attendre est que ce règlement ne soit pas pénalisant pour les médecins, commente Michel Chassang. Ce sera au bon vouloir de Monsieur Fragonnard. » Il fait allusion au « règlement conventionnel minimal » appliqué aux spécialistes durant la période où seule une convention spécifique aux généralistes avait été signée par MG-France, et qui réduisait la participation des caisses à la prise en charge de leurs cotisations sociales.

328 – Une très grande figure de la Cardiologie vient de disparaître. Robert Slama, un très grand patron, nous a quittés. Nous serons nombreux à garder dans nos mémoires et notre coeur le souvenir de son immense culture médicale, de la pertinence de ses jugements, de son humour et de sa chaleureuse amitié.

Nous n’entendrons plus dans toutes les réunions de cardiologie qu’il animait avec talent, ses remarques toujours empreintes d’intelligence, de bon sens, de sagesse et de réfl exion. Figure emblématique de la Société Française de Cardiologie dont il fut un Président avisé, Robert créa avec P. Puech et R. Groleau le Groupe de Rythmologie qu’il anima avec passion, un remarquable brio et une bienveillante autorité. Chef d’école respecté et admiré, enseignant exceptionnel, clinicien très attaché au bien-être de ses patients, entouré de nombreux collaborateurs et amis, Robert prolongea jusqu’à ses derniers jours une carrière médicale pleinement réussie. Portant fréquemment ses messages à l’étranger, il a maintenu avec éclat le renom et le prestige de la Cardiologie Française dont il fut une des brillantes personnalités. Au cours de nos rencontres, dans une ambiance conviviale, il aimait à rappeler les étapes de sa talentueuse carrière : issu de la Goulette en Tunisie, pays qu’il a tant aimé et où il conserve de nombreux élèves et amis, Robert rappelait avec humour son arrivée à Paris, la préparation de l’internat, sa formation dans les grands services parisiens, son orientation vers la Cardiologie.

A l’hôpital Lariboisière, élève chéri du Professeur Bouvrain, patron attentionné pour lequel il conserva toujours la plus grande admiration, Robert Slama créa et anima une très grande école de rythmologie, d’un rayonnement international. Ses travaux sont inscrits dans des centaines de publications et plusieurs ouvrages très appréciés. Ce qu’il affectionnait particulièrement c’est l’interprétation d’électrocardiogrammes difficiles, les indications thérapeutiques délicates, circonstances où son expertise et son intelligence faisaient l’admiration de tous. L’à-propos de ses jugements, la lucidité de ses interventions, le souci constant de l’intérêt de ses malades, sa pédagogie directe et claire, sa disponibilité, attiraient en nombre les élèves et les étudiants. Mais Robert était plus qu’un chef d’école prestigieux, honoré en France et à l’étranger : il était un homme de coeur, d’un très grand dévouement, plein d’humanité, de sensibilité, toujours à l’écoute des autres. Ami fidèle et généreux, attentionné, il était aux cotés de ceux qu’il aimait dans les épreuves de la vie et les moments difficiles. Nous étions liés depuis des décennies par une affection sans limite et l’amitié dont il m’honorait fut toujours un très grand soutien. C’est avec une immense tristesse que nous avons vu les progrès du mal qui l’a emporté. Robert restera pour tous ses collègues et amis l’exemple d’un grand médecin au sens le plus noble du terme, l’image d’un maître admiré et respecté. Tous, amis et élèves, nous garderons le souvenir d’un très grand Patron.

Jean-Paul Bounhoure

328 – A l’exception de quelques actions réalisées en partenariat avec l’industrie pharmaceutique, la majeure partie de l’activité de l’UFCV en 2009 s’est faite dans le cadre de la Formation Professionnelle Conventionnelle (FPC). En 2009, trente trois thèmes proposés par l’UFCV à l’appel d’offre de la FPC ont été acceptés qui ont donné lieu à soixante six réunions de formation, réparties sur tout le territoire, puisque l’UFCV décline ses actions à travers ses quarante cinq membres associés en régions. Ces sessions d’une journée (vendredi ou samedi) ont réuni neuf cent soixante dix huit praticiens, soit une moyenne de quinze participants par réunion. Six réunions ont également été organisées sur la grippe A ; elles ont totalisé quatre vingt seize participants (seize en moyenne par réunion). Dans le cadre du FAF, onze actions de formation ont été organisées auxquelles ont participé cent cinquante
quatre médecins, soit quatorze en moyenne par réunion. Il est regrettable que la somme attribuée par le FAF à l’UFCV soit modique. Elle ne lui permet d’assurer qu’un minimum de formations bien au-delà des demandes de la cardiologie libérale. En partenariat avec la Société Française de Recherche en Médecine du Sommeil et la Société Française de Cardiologie, l’UFCV a organisé une réunion d’information sur les pathologies du sommeil, et notamment sur le syndrome d’apnée obstructive du sommeil.

Toutes les formations étaient essentiellement destinées aux cardiologues, mais environ 5 % de médecins généralistes y ont cependant pris part. Toutes ces actions ont bénéficié des meilleurs experts reconnus sur les différents thèmes traités.

A destination des généralistes, l’UFCV a organisé, en partenariat avec sanofi-aventis, vingt sept réunions sur la gestion péri opératoire des antivitaminiques K (trois cent quarante huit participants). La prise en charge du patient polyartériel a fait l’objet de six sessions de formation à destination également des généralistes (quarante cinq participants). Enfin, en partenariat avec Takeda, l’UFCV a animé vingt et une réunions à destination des cardiologues sur l’évaluation échographique du dysfonctionnement ventriculaire gauche ischémique (trois cent quarante huit participants, soit dix sept en moyenne par réunion).

En 2009, l’UFCV a également poursuivi son eff ort de formation sur le DMP en organisant quinze réunions auxquelles ont pris part deux cent soixante quatre praticiens (dix huit en moyenne par réunion). Ce projet concernait plus particulièrement le volet cardiologique du patient à haut risque cardiaque, avec des fiches patient sur les antivitaminiques K, les antiagrégants plaquettaires, les porteurs d’un pace-maker, les porteurs d’un défibrillateur, les patients porteurs d’un stent. Une seule ombre à ce bilan : seule une petite cinquantaine de cardiologues a participé à une action d’EPP l’année dernière, alors qu’ils étaient plus de mille au début de l’année 2008. Pour Christian Ziccarelli, les déclarations de Roselyne Bachelot sur la réorganisation de la FMC et de l’EPP ont eu un effet délétère sur les médecins qui se sont désengagés de la démarche évaluative

328 – Dans leur rédaction actuelle, les quatre projets de décrets relatifs au Développement Professionnel Continu (DPC) font l’unanimité… contre eux ! En résumé, les médecins y voient la mainmise de l’Etat sur leur formation qui se retrouve ficelée dans un modèle unique de mise en oeuvre, sans que la profession ait son mot à dire. Président de l’Union Nationale de Formation et d’évaluation en médecine CardioVasculaire (UFCV), Christian Ziccarelli y voit « l’étatisation complète du système, avec un organisme de gestion dirigé par l’Etat et l’UNCAM, en l’absence de tout professionnel de santé. » La version actuelle des projets de décrets signe un véritable holdup de l’argent conventionnel par l’organisme de gestion, sans qu’aucun professionnel de santé n’intervienne dans la redistribution de cet argent. Par ailleurs, cet organisme de gestion pourrait enregistrer des organismes de DPC sans l’avis du Conseil scientifique indépendant (CSI) ! Et le Conseil national de DPC, constitué de 27 membres, à quoi servira-t-il, à part se réunir deux fois par an et évaluer le dispositif ?

La profession réagit également à une double filière, nationale et régionale. « Les ARS pourront faire des appels d’offres, en toute indépendance, et sans obligation pour elles de prendre l’avis du CSI, s’insurge Christian Ziccarelli. Comment jugeront-elles de la qualité scientifique des projets qui leur seront soumis ? » Quant à l’obligation pour les praticiens, pour valider leur DPC, de constituer des groupes dans un même territoire d’organisation des soins, outre qu’elle réduit la formation à une modalité « taille unique », elle ne paraît pas très réaliste : « Des groupes de territoire peuvent sans doute se concevoir assez facilement pour les médecins généralistes, commente Christian Ziccarelli. Mais pour les spécialistes, moins nombreux et plus disséminés, la constitution de tels groupes est irréaliste. La ministre de la Santé avait annoncé une réorganisation de la FMC/EPP pour plus de simplicité : mais où est la simplicité dans le dispositif qui nous est proposé ? » Un seul point semble positif à Christian Ziccarelli dans le futur dispositif : « Les appels d’offre seront examinés par le CSI composé d’une majorité de médecins qui pourront sans doute mieux apprécier la qualité scientifique des actions que ne le fait l’actuel organisme scientifique de l’OGC, qui a parfois des difficultés à juger de cette qualité quand il s’agit d’actions portant sur des sujets très pointus de spécialité. »

Enfin, un dernier point inquiète le président de l’UFCV : « Que va devenir l’accréditation des équipes à risque qui se fait aujourd’hui sous l’égide de la haute autorité de santé (HAS) ? Actuellement, elle vaut EPP ; demain, elle vaudra DPC. La HAS dans le nouveau dispositif n’ayant plus qu’un avis méthodologique, quelle part prendra-t-elle dans tout cela, et va-t-on vers une nouvelle mouture complète du dispositif d’accréditation ? »

Alors que l’UFCV affiche un bilan qui témoigne de la richesse de son activité de formation et d’une participation importante des praticiens, son président s’interroge amèrement : « Cette dynamique va-t-elle être balayée par le futur dispositif du DPC ? »

|La messe n’est pas dite !| |Et c’est Bernard Ortolan, président du Conseil national de FMC des médecins libéraux qui le dit : « Il semblerait que le cabinet de Roselyne Bachelot soit disposé à apporter des amendements substantiels à ces projets de décrets. » _ Pour lui, comme pour ses homologues des deux autres CNFMC, celui des médecins salariés et celui des hospitaliers, trop de pouvoir est laissé à l’organisme de gestion du dispositif. Les CNFMC demandent donc qu’il travaille en interface avec le CSI. _ « D’autre part, l’existence d’une filière régionale complètement autonome du niveau national n’est pas admissible, et il faut réintroduire la voix de la profession dans les arbitrages », souligne Bernard Ortolan qui indique qu’une nouvelle version des projets de décret devrait voir le jour courant janvier pour un passage en Conseil d’Etat en février.|

328 – Christian Ziccarelli – Nous sommes le 27 mai 1861, sept ouvriers tirent du sable dans une carrière proche de la Loire. En attaquant le talus haut de 3 mètres, l’un d’eux découvre au bout de sa pioche « une muraille sèche de briques superposées » d’ou émerge « la tête d’un cheval en bronze ». Dégageant la terre, d’autres objets apparaissent dans les décombres. Ils viennent de découvrir un trésor rare et inestimable de l’époque gallo-romaine. Philippe de Mantellier (1810-1884), le directeur du musée départemental historique de l’Orléanais comprenant l’importance de la découverte, réussit, après moult tractations financières, à acquérir en 1864, l’ensemble pour le Musée d’Orléans. Après cette découverte fracassante, le trésor sombre dans l’oubli le plus total, ne correspondant pas à l’esthétique de l’époque toute empreinte de classicisme. Il faut attendre 1955 et l’exposition à Paris sur la « Pérennité de l’art gaulois » pour que l’on reconnaisse enfin la qualité plastique des oeuvres exposées.

La reconnaissance des œuvres

C’est le cheval qui retiendra tout particulièrement notre attention. Il trône sur un piédestal au centre d’une salle de l’Hôtel Cabu (demeure d’époque renaissance, dite de Diane de Poitiers) consacrée à l’époque gallo-romaine en Orléanais. Témoignage exceptionnel de la grande statuaire antique en bronze, parvenu intact, c’est une pièce entièrement creuse fabriquée par le procédé dit de « fonte à cire perdue » ([Fonte à cire perdue : confection d’un modèle en cire, enrobé d’un moule réfractaire, la cire est ensuite évacuée du moule après être soumise à la chaleur d’une étuve et le métal est coulé à la place de la cire.)] (une vingtaine de pièces ont été coulées séparément pour ensuite être assemblées par soudures au bronze liquide). Sa datation reste incertaine, entre le Ier siècle avant J.-C. et le Ier siècle après J.-C. Etalon majestueux, la tête dressée, il est à l’arrêt, son attitude (antérieur gauche relevé) est comparable à un certain nombre de statues antiques romaines, en particulier à celles des chevaux de la Basilique Saint-Marc à Venise.

La tête, légèrement inclinée, les yeux grands ouverts, les nasaux frémissants et la crinière partagée en mèches épaisses de longueur inégale sont particulièrement bien figurés. Depuis sa découverte, l’inscription latine gravée sur le socle, utilisant trois modules de lettres de taille décroissante, fait l’objet d’interprétations passionnées entre les érudits. Sans discourir sur les différentes traductions, il semble être consacré à une divinité gauloise, Rudiobus (assimilé au Dieu romain Mars) et donné par la Curie de Cassicion. Surtout, lors de votre passage, n’oubliez pas d’admirer les énigmatiques danseuses nues et deux chefs-d’oeuvre de l’art animalier gaulois (le cerf et le sanglier porte-enseigne). ●

|Placé dans une cachette sommairement aménagée, ce « trésor » de bronze comprend, outre le cheval, une quinzaine de statues d’inspiration manifestement gauloise : des animaux (trois sangliers porte-enseignes, un bovidé et un cerf) et une extraordinaire collection de statuettes de 10 à 23 cm de haut (cinq femmes nues « dansant », deux hommes également nus, deux autres vêtus, l’un d’un sagum, l’autre d’une longue tunique). De style différent, un Bacchus-Hercule enfant, un Esculape, un guerrier armé à la romaine, un petit taureau et une longue trompette ont été soit importés d’Italie, soit fabriqués en Gaule d’après des modèle romains. Cet ensemble a été augmenté, en 1882, par l’acquisition de la danseuse nue et, en 1993, par celle d’une statuette d’homme nu dansant, également en bronze.|(gallery)

328 – Bilan

Il faut reconnaître que l’année 2009 a été extrêmement contrastée :

■ noire d’un point de vue législatif avec deux lois HPST et LFS qui se sont révélées être de véritables outils de démolition de la médecine spécialisée – libérale et hospitalière – visée en outre par une multiplication de contraintes purement comptables ;

■ blanche d’un point de vue conventionnel sans aucune avancée tarifaire ni règlementaire et avec in fine la quasi certitude d’un règlement arbitral.

Mais Riche d’avancées et de projets pour la cardiologie avec la mise en oeuvre de plusieurs propositions du Livre Blanc comme, par exemple, les développements de la consultation de prévention en Cardiologie, de la télécardiologie, du « disease management ». Citons également l’agrément par l’HAS de notre structure d’accréditation « Cardiorisq » et la mise en place d’un partenariat exemplaire avec la principale structure représentative de nos patients : la FNAMOC.

Perspectives

Mais les menaces sont multiples. La régionalisation, pierre angulaire de la loi HPST, organise une déconcentration des décisions dont on peut craindre que, derrière ses objectifs peu contestables de rapprochement territorial, se cache en fait une volonté politique de division des forces représentatives professionnelles syndicales. Pour exemple les pleins pouvoirs donnés aux directeurs des ARS, faux satrapes locaux, mais véritables exécutants des décisions d’un Etat tout puissant, jacobin, ne délégant que les tâches « subalternes » aux autres intervenants, hier encore prédominants et paritaires. La nouvelle organisation de la FMC, ainsi qu’elle est décrite page 6 par Christian Ziccarelli, en est une autre illustration : exit les syndicats, exit l’HAS, exit la représentation professionnelle des CNFMC. Certes la création de la Commission Scientifique Indépendante (CSI) peut apparaître comme une reconnaissance éclatante de la légitimité des Conseils Nationaux Professionnels à l’identique de celui de Cardiologie. Mais l’organisme de gestion peut passer outre ses avis et, de surcroît, la DHOSS pourra reprendre la main, directement en région par les ARS, sans aucun contrôle pédagogique ni scientifique de ladite CSI. Mon propos n’est pas de remettre en question la légitimité de l’Etat dans la gestion d’un système de santé qui appartient à tous les Français. Ma crainte est celle d’une mise à l’écart de partenaires historiques sachant dialoguer et contractualiser, connaissant parfaitement les réalités de l’exercice professionnel des médecins et le vécu des patients, au profit de nouveaux « managers technocrates » peu coutumiers de la concertation et enfermés dans le moule de leurs certitudes.

La mise en place de l’organisation de la campagne de vaccination H1N1, excluant infirmières libérales, médecins traitants et pharmaciens d’officine, en est un exemple caricatural et angoissant pour l’avenir.

328 – A l’occasion de la Journée Nationale de Lutte contre l’hypertension du 15 décembre 2009, le Comité Français de Lutte Contre l’Hypertension Artérielle (CFLHTA) propose sur son site www.comitehta. org son action 2009 sur « l’âge de ses artères » avec un nouveau livret téléchargeable sur le site : « Hypertendus, connaissez-vous l’âge de vos artères ? ». Les hypertendus sont invités à évaluer l’âge de leurs artères en répondant à sept questions, s’ils connaissent leur niveau de cholestérol total, d’HDL et de pression artérielle sans ou avec traitement. Une interview vidéo du président du CFLHTA, Jean-Jacques Mourad explique les enjeux du calcul de l’âge des artères de l’hypertendu. Cette évaluation peut se faire sur papier ou directement sur le site.

Sur le site du CFLHTA vous avez aussi accès aux données de l’hypertension en France via l’enquête FLAHS 2009 avec les chiffres et les diapositives téléchargeables et une interview vidéo du coordinateur scientifique de l’étude FLAHS 2009, Xavier Gired.

Une autre communication très importante du CFLHTA est centrée sur l’automesure et en particulier vers les patients qui possèdent déjà un appareil pour leur préciser les bonnes recommandations d’automesure via le livret « Mieux soigner sa tension par automesure » et le relevé d’automesure très facilement téléchargeable.

Tous les livrets du CFLHTA peuvent être commandés gratuitement sur le site www.brochures-patients.com ; vous y trouverez bien d’autres documents de toute spécialité pour vos patients.

Dans le domaine de l’HTA, pour notre pratique cardiologique, il faut bien entendu aller sur le site de la Société Française d’Hypertension Artérielle, www.sfhta.org, où vous trouverez les actualités, avec en particulier la publication de HTA info n°27 rédigée à l’occasion des 29e Journées de l’Hypertension Artérielle. Une actualisation de la rubrique « recommandations » a été faite en septembre 2009 avec la possibilité de télécharger les recommandations sur « les effets vasculaires et rénaux des médicaments anti-angiogéniques ». D’autre part, vous téléchargerez le commentaire 2009 sur les actualisations des recommandations de l’ESH de 2007 (figures 2a et 2b). La SFHTA a créé deux nouvelles rubriques dans son site, une rubrique « L’hypertension » pour accéder en particulier aux données épidémiologiques (enquête ENNS) et une sous rubrique « pharmacovigilance ».

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Enfin pour suivre l’actualité de cette discipline vous pouvez recevoir la lettre d’information de la SFHTA, i-sfhta, la nouvelle lettre électronique de l’HTA en vous abonnant sur le site. Un autre site français à consulter dans le domaine de l’HTA est le site de la Fondation de Recherche sur l’Hypertension Artérielle (FRHTA), www.frhta.org, où vous trouverez l’actualité sur l’HTA, les lettres de la FRHTA, les projets de recherche, puisque cette fondation a comme objectif principal d’initier, de coordonner et de soutenir des programmes de recherche dans l’HTA tels que ARCADIA, ENNS, la cohorte SOPHY…(gallery)

328 – EuroSCORE _ qu’il est inutile de _ présenter

Cette application récente vous permet d’évaluer le risque opératoire d’un patient devant subir une intervention cardiovasculaire. Mais aussi elle vous assure un lien direct sur le site www.euroscore.org.

Sachez à ce propos qu’il existe sur le site Euroscore des pages spécifiques d’informations destinées aux patients leur proposant même une grille d’évaluation en langage « décodé », malheureusement seulement en anglais avec un ton très « anglosaxon », telle la conclusion : « Based on the information you have provided… if 100 people like you, had an operation like yours, 5 would die during or shortly after the operation, and 95 would live. Your EuroSCORE is 5. » _ www.euroscore.org/patienteuroscore2b.html

EuroSCORE _ Sortie : 19 octobre 2009 _ Editeur : Edward Bender _ Langue : anglais _ Gratuit _ Version : 1.0

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uHearFR _ Contrôlez votre _ ouïe !

Nous nous sommes également intéressé à votre capacité auditive, ô combien importante pour un cardiologue. C’est une application est développée par Donald Hayes PhD, directeur de l’audiologie d’Unitron (fabricant d’aides auditives) _ Idées reçues : « La perte auditive ne concerne que les personnes âgées ! » En fait la majorité des personnes (65 %) ont une perte d’audition plus précoce. _ uHearFR est la version française de la célèbre application uHearTM. C’est un outil de dépistage qui vous permet d’évaluer votre capacité auditive ou celle de votre entourage voire celle de vos patients

• Trois tests : – Test de sensibilité auditive. – Test de la Parole en présence de bruit ambiant. – Questionnaire de douze questions permettant d’apprécier la performance auditive.

uHearFR _ Sortie : 1er juin 2009 _ Editeur : Unitron Hearing limited _ Langue : français _ Gratuit _ Version : 1.0

328 – L’angioplastie coronaire a contribué durant ces vingt dernières années au développement de la cardiologie interventionnelle adulte. Plus récemment, la cardiologie interventionnelle non coronaire occupe une place croissante avec des cibles thérapeutiques très variées comme les valvuloplasties, les implantations de valves, les corrections des fuites valvulaires et para-prothétiques et les interventions au niveau des cloisons cardiaques.

Une approche collective indispensable

Un abord par voie transseptale auriculaire est parfois nécessaire pour ces techniques, comme pour certains gestes de rythmologie interventionnelle. La fermeture des défauts de la cloison interauriculaire nécessite aussi une bonne connaissance anatomique du septum interauriculaire qui est détaillée dans cet ouvrage. Ces actes interventionnels non coronaires ont la particularité d’avoir le plus souvent une approche pluridisciplinaire associant aux cardiologues et rythmologues interventionnels, d’autres cardiologues, surtout échographistes mais aussi des non-cardiologues : anesthésistes, neurologues, pneumologues. Cette approche collective apparaît indispensable dans les étapes diagnostiques, mais également pour poser les bonnes indications thérapeutiques et encadrer le geste interventionnel avec une sûreté optimale. Les différentes pathologies liées à la cloison interauriculaire sont expliquées dans cet ouvrage, en insistant sur la place importante de l’imagerie non invasive. Les indications thérapeutiques sont détaillées en tenant compte des dernières recommandations. Les cardiologues interventionnels pourront trouver une description des nombreux dispositifs implantables à leur disposition.

Désireux de renseignements sur le septum auriculaire normal et pathologique, les cardiologues, mais aussi les non-cardiologues, trouveront dans cet ouvrage collectif multidisciplinaire un ensemble actualisé des connaissances diagnostiques et thérapeutiques sur ce sujet, grâce notamment aux progrès de l’imagerie échocardiographique et de la cardiologie interventionnelle.

328 – Tout ce que vous vouliez connaître sur qui (ou quoi) se cache derrière un sigle sans savoir où le demander…

Les acronymes envahissent tout… y compris, souvent, les colonnes du Cardiologue. Malgré les efforts de notre Rédacteur en Chef pour obliger les journalistes à en livrer systématiquement la signification, certaines vont jusqu’à échapper à la vigilance des correcteurs !

Voici donc, pour les lecteurs curieux, un panel de ceux que vous serez de plus en plus appelés à rencontrer, dans nos colonnes… et dans les autres. Les lecteurs… prudents peuvent détacher ce cahier pour leur documentation professionnelle. Enfin les uns et les autres retrouveront ce lexique en ligne sur le site de leur mensuel favori. C’est là qu’il s’enrichira des prochains sigles qui ne manqueront pas d’émerger… au détriment des anciens (ici en italique) correspondant à des organismes qui sont en passe de disparaître complètement de l’actualité mais que nous avons néanmoins mentionnés par souci d’exhaustivité. Nous le mettrons également à disposition de nos patients sur le site qui leur sera dédié sous quelques mois.

A

AcBUS : Accord national de Bon Usage des Soins

ACC : American College of Cardiology

ACIP : Association des Cadres de l’Industrie Pharmaceutique

ACOSS : Agence Centrale des Organismes de Sécurité Sociale (Banque de la Sécu, Ndlr)

AFNOR : Association Française de Normalisation

AFSSA : Agence Française de Sécurité Sanitaire des Aliments

AFSSAPS : Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (a remplacé l’Agence du Médicament en 1999)

AIB : Analyse d’Impact Budgétaire

AISS : Association Internationale de Sécurité Sociale

AJIS : Association des Journalistes de l’Information Sociale

ALASS : Association Latine pour l’Analyse des Systèmes de Santé

ALD : Affection de Longue Durée

ALFEDIAM : Association de Langue Française pour l’Etude du Diabète et des Maladies Métaboliques

AHA : American Heart Association

AMA : American Medical Association

AMC : Assurance Maladie Complémentaire

AMIPS : Association des Médecins des Industries des Produits de Santé

AMM : Autorisation de Mise sur le Marché

AMO : Assurance Maladie Obligatoire

AMU : Aide Médicale Urgente

ANAES : Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé (a succédé à l’ANDEM)

ANDEM : Agence Nationale pour le Développement de l’Évaluation Médicale (prédécesseur de l’ANAES, et donc de la HAS)

ANEMF : Association Nationale des Etudiants en Médecine de France

ANJIM : Association Nationale des Journalistes d’Information Médicale

ANVAR : Agence Nationale de Valorisation de la Recherche

AP-HP : Assistance Publique des Hôpitaux de Paris

APNET : Association Pédagogique Nationale pour l’Enseignement de la Thérapeutique

ARC : Assistant de Recherche Clinique

ARC : Association pour la Recherche sur le Cancer

ARH : Agence Régionale de l’Hospitalisation

ASIP : Agence des Systèmes d’Information Partagés de Santé

ASMR : Amélioration du Service Médical Rendu

AT-MP : Accidents du Travail –Maladie Professionnelles (Régime particulier d’Assurance Maladie, à la charge exclusive de l’employeur)

ATU : Autorisation Temporaire d’Utilisation

B

BPF : Bonnes Pratiques de Fabrication

BUM : Bon Usage du Médicament

C

CADES : Caisse d’Amortissement de la Dette Sociale

CANAM : Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs non Salariés

CAPI : Contrat d’Amélioration des Pratiques Individuelles

CARMF : Caisse Autonome de Retraite des Médecins Français

CCAM : Classification Commune des Actes Médicaux (remplace la NGAP)

CCHG : Collège des Cardiologues des Hôpitaux Généraux

CCNE : Comité Consultatif National d’Éthique pour les Sciences de la Vie et de la Santé

CCPPRB : Comité Consultatif de Protection des Personnes qui se Prêtent à des Recherches Biomédicales

CCPS : Commission Consultative des Prestations Sanitaires

CCSS : Commission des comptes de la Sécurité Sociale

CEC-MV : Collège des Enseignants de Cardiologie et Maladie CardioVasculaires

CEPCM : Centre Européen pour la Prévention et le Contrôle des Maladies (ambitionne le même rôle que le CDC d’Atlanta)

CEPS : Comité Economique des produits de santé (a remplacé le Comité Economique du Médicament depuis janvier 2000)

CES : Collège des Economistes de la Santé

CES : Conseil Économique et Social

CESSIM : Centre d’Etude Sur les Supports de l’Information Médicale

CFES : Comité Français d’Education pour la Santé

CHAP : Commission de Hiérarchisation des Actes et Prestations (organisme d’amont de la CCAM)

CHG : Centre Hospitalier Général

CHS : Centre Hospitalier Spécialisé

CHS : comité d’Hygiène et de Sécurité (en entreprise)

CHT : Communauté Hospitalière de Territoire

CHU : Centre Hospitalier Universitaire

CIDECAR : Collège de l’Innovation et du Développement en Cardiologie

CISS : Collectif Interassociatif pour la Santé

CISMeF : Catalogue et Index des Sites Médicaux de langue Française (très utile pour des recherches sur le net)

CJCE : Cour de Justice des Communautés Européennes (Luxembourg)

CLIC : Centres Locaux d’Information et de Coordination (en gériatrie, Ndlr)

CLAHP : Comité de Liaison et d’Action de l’Hospitalisation Privée (organisme paritaire FHP-syndicats de spécialistes)

CLIN : Comité de Lutte contre Les Infections Nocosomiales

C(P)OM : Contrat (Pluri-annuel) d’Objectifs et de Moyens

CME : Commission Médicale d’Établissement

CMH : Coordination Médicale Hospitalière

CMU(C) : Couverture Maladie Universelle (Complémentaire)

CNAM ou CNAMTS : Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés

CNAV(PL) : Caisse Nationale d’Assurance Vieillesse (des Professions Libérales)

CNCF : Collège National des Cardiologues Français

CNDPC : Conseil National du DPC

CNPC : Conseil National Professionnel de la Cardiologie

CNFMC : Conseil National de la FMC

CNHIM : Centre National Hospitalier d’Information sur le Médicament

CNIL : Commission Nationale Informatique et Libertés

CNOM : Conseil National de l’Ordre des Médecins

CNOSS : Comité National d’Organisation Sanitaire et Sociale

CNP : Conférence Nationale des Présidents (d’URML, Ndlr)

CNS : Conférence Nationale de la Santé

CNS : Comptes Nationaux de la Santé

CNSA : Caisse Nationale de Solidarité pour l’Autonomie (appelée à gérer le risque « Dépendance », Ndlr)

CNPS : Centre National des Professions de Santé

CNRS : Centre National de la Recherche Scientifique

CPAM : Caisse Primaire d’Assurance Maladie

CPME : Comité Permanent des Médecins Européens

CPS : Carte de Professionnel de Santé

CRAM : Caisse Régionale d’Assurance Maladie

CRCI : Commission Régionale de Conciliation et d’Indemnisation des accidents médicaux

CREDES : Centre de Recherche et de Documentation en Economie de Santé

CRESGE : Centre de Recherches Economiques, Sociologiques et de Gestion

CRFMC : Conseil Régional de la FMC

CRSA : Conférence Régionale de la Santé et de l’Autonomie

CSI : Commission Scientifique Indépendante (organe opérationnel dans le cadre du futur DPC)

CSMF : Confédération des Syndicats Médicaux de France

CSP : Code de la Santé Publique

CSS : Code de la Sécurité Sociale

CSSIS : Conseil Supérieur des Systèmes d’Information de Santé

CTIP : Centre Technique des Institutions de Prévoyance

D

DAM : Délégués de l’Assurance Maladie

DEP : demande d’Entente Préalable

DES : Diplôme d’Études Spécialisées

DESC : Diplôme d’Études Spécialisées Complémentaires

DIF : Droit Individuel à Formation (pour votre personnel)

DIM : Département de l’Information Médicale (en établissement, Ndlr)

DIU : Diplôme Inter-Universitaire

DGCCRF : Direction Générale de la Concurrence, de la Consommation et de la Répression des Fraudes (dépend du ministère des Finances)

DGS : Direction Générale de la Santé

DG-SANCO : Direction Générale de la SANté des COnsommateurs (organisme européen)

DHOS : Direction des Hôpitaux et de l’Organisation des Soins (ministère de la Santé)

DMOS : Diverses Mesures d’Ordre Social

DMP : Dossier Médical Personnel (après avoir été, transitoirement, « Partagé »)

DMPro : Dossier Médical Professionnel (DMP promu par la CSMF et la société Cégédim)

DMS : Durée Moyenne de séjour

DPC : Développement Professionnel Continu (= FMC + EPP)

DPC-Card : Développement Professionnel Continu en Cardiologie

DRASS : Direction Régionale des Affaires Sanitaires et Sociales

DREES : Direction de la Recherche, des Etudes et de l’Evaluation des Statistiques (ministère de l’Emploi et de la Solidarité) – a succédé au SESI

DRDS : Dotation Régionale de Développement des Réseaux

DRSM : Direction Régionale du Service Médical

DSSIS : Délégation à la Stratégie des Systèmes d’Information de Santé (appelée à remplacer l’actuelle MISS)

DSS : Direction de la Sécurité Sociale

DU : Diplôme d’Université

E

EBM : Evidence Base Medicine (médecine par la preuve)

EC : Échange Confraternel (entre un médecin conseil et un praticien, le plus souvent à l’initiative du premier, Ndlr)

EHESP : École des Hautes Études en Santé Publique (ex-ENSP, située à Rennes)

EHPAD : Établissement d’Hébergement des Personnes Agées Dépendantes

EGéOS : Etats Généraux de l’Organisation des Soins

ELSM : Echelon Local du Service Médical

EME : Étude Médico-Économique

EMEA : European Medical Evaluation Agency (Agence européenne d’évaluation du médicament)

ENSM : Échelon National du Service Médical

ENSP : Ecole Nationale de la Santé Publique

EN3S : École Nationale Supérieure de Sécurité Sociale

EPP : Évaluation des Pratiques Professionnelles (remplacée par le DPC)

ESC : European Society of Cardiology

ESPIC : Établissement de Santé Privé d’Intérêt Collectif (ex établissement PSPH)

ETP : Éducation Thérapeutique du Patient

F

FAF-MEL : Fonds d’Assurance Formation des Médecins à Exercice Libéral (devait remplacer le FAL-PL)

FAF-PL : Fonds d’Assurance Formation des Professions Libérales

FAF-PM : Fonds d’Assurance Formation de la Profession Médicale (médecins libéraux)

FAQSV Fonds d’Aide à la Qualité des Soins de Ville

FDA : Food and Drug Administration (Etats-Unis)

FEFIS : Fédération Française des Industries de la Santé

FEHAP : Fédération des Établissement d’Hospitalisation et d’Assistance Privée

FFSA : Fédération Française des Sociétés d’Assurance

FHF : Fédération Hospitalière de France (établissements publics)

FHP : Fédération de l’Hospitalisation Privée

FIEHP : Fédération Intersyndicale des Etablissements d’Hospitalisation Privée

FIF-PL : Fonds Interprofessionnel de Formation des Professionnels Libéraux

FIQCS : Fonds d’Intervention pour la Qualité et la Coordination des Soins

FMC : Formation Médicale Continue

FMF : Fédération des Médecins de France

FMF-Spé : Fédération des Médecins de France – Spécialistes

FNAMOC : Fédération Nationale des Associations de Malades Cardiovasculaires et Opérés du Cœur

FNLCC: Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer

FNHAD : Fédération Nationale de l’Hospitalisation À Domicile

FNIM : Fédération Nationale Indépendante des Mutuelles

FNPEIS : Fonds National de Prévention, d’Éducation et d’Information Sanitaire (dépend de la CNAM)

FNMF : Fédération Nationale de la Mutualité Française

FNMR : Fédération Nationale des Médecins Radiologues

FOPIM : Fonds de Promotion de l’Information Médicale

FORMMEL : Fonds de Réorientation et de Modernisation de la Médecine Libérale

FRM : Fondation pour la Recherche Médicale

FSE : Feuille de Soins Electronique

FSPF : Fédération des Syndicats Pharmaceutiques de France

G

GACI : Groupe Athérome coronaire et Cardiologie Interventionnelle

GCS(M) : Groupement de Coopération Sanitaire (de Moyens)

GHM : Groupe Homogène de Malades

GHS : Groupe Homogène de Séjour (sert à la tarification T2A)

GIE Sesam-Vitale : Groupement d’Intérêt Économique Sesam-Vitale

GIP CPS : Groupement d’Intérêt Professionnel chargé de la diffusion des cartes à puces auprès des CPS (Cartes des Professionnels de Santé)

GROG : Groupes Régionaux d’Observation de la Grippe

GRSP : Groupement Régionaux de Santé Publique

H

HAS : Haute Autorité de Santé

HCAAM : Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie

HCSP : Haut Comité de Santé Publique

HCSS : Haut Comité de la Sécurité Sociale

HL : Hôpital Local

HON : Health On the Net (Charte-Référentiel des sites-santé)

HMO : Health Maintenance Organisation (Etats-Unis)

HPST : (Loi) Hôpital, Patients, Santé, Territoires

I

IDS : Institut des Données de Santé

IGAS : Inspection Générale des Affaires Sociales

INCa : Institut National du Cancer

INPH : Intersyndicat National des Praticiens Hospitaliers

INSEE : Institut National de Statistique et des Études Économiques

INSERM : Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale

InVS : Institut national de Veille Sanitaire (ex : Rnsp)

IRDES : Institut de Recherche et Documentation en Économie de Santé (ex-CREDES)

ISNAR-MG : Inter-Syndicale Nationale Autonome des Résidents-internes de Médecine Générale

ISNIH : Inter-Syndicat National des Internes des Hôpitaux

ISPL : Institut Statistique des Professionnels Libéraux de Santé

L

LABM : Laboratoires d’Analyses Biologiques et Médicales

LEEM : Les Entreprises du Médicament (ex SNIP)

LFSS : Loi de Financement de la Sécurité Sociale

LIR : Association des Laboratoires Internationaux de Recherche

LMD : Licence-Master-Doctorat (norme européenne pour l’enseignement supérieur)

LNC : Ligue Nationale contre le Cancer

LPPR : liste des Produits et Prestations Remboursables

M

MCO : Médecine-Chirurgie-Obstétrique

MCO’s : Managed Care Organisations (Etats-Unis)

MEDEF : Mouvement des Entrepreneurs de France (ex : CNPF)

MERRI : Missions d’Enseignement, de Recherche, de Référence et d’Innovation

MG-France : (Fédération des) Médecins Généralistes de France

MISS : Mission (ministérielle) pour l’Informatisation du Système de Santé

MIG(AC) : Mission d’Intérêt Général (et Aides à la Contractualisation)

MRS : Mission Régionale de Santé

MSA : Mutualité Sociale Agricole

MSF : Médecins Sans Frontière

MECSS : Mission d’Évaluation et de Contrôle de la Sécurité Sociale

N

NHS : National Health Service (GB, équivalent du ministère de la Santé)

NICE : National Institute for Clinical Excellence (équivalent de la commission de Transparence en GB)

NIH : National Institutes of Health (Etats-Unis)

O

OCDE : Organisation de Coopération et de Développement Economiques

OGC : Organisme Gestionnaire Conventionnel

OGDPC: organisme de gestion du DPC

OMC : Organisation Mondiale du Commerce (WTO en anglais)

OMS : Organisation Mondiale de la Santé (WHO en anglais)

ONDAM : Objectif National des Dépenses de l’Assurance Maladie

ONDPS : Observatoire National de la Démographie des Professions de Santé

ONIAM : Office National d’Indemnisation des Accidents Médicaux

OPEPS : Office Parlementaire d’Evaluation des Politiques de Santé

OPHIS : Organisation Professionnelle d’Harmonisation en Informatique de Santé

OQN : Objectif Quantifié National

ORS : Observatoire Régional de la Santé

OTC : Over The Counter (au-delà du comptoir)

P

PBM : Pharmaceutical Benefit Management (Etats-Unis)

PdS : Permanence des Soins

PhRMA : Pharmaceuticals Research Manufacturers Association (Etats-Unis)

PLFSS : Projet de Loi de Financement de la Sécurité Sociale

PMSI : Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information

PNNS : Plan National Nutrition Santé

PRS : Plan Régional de Santé

PRSP : Plan Régional de Santé Publique

PSPH : (établissement privé non lucratif) Participant au Service Public Hospitalier (devenu ESPIC)

Q

QALY : Quality Adjusted Years of Life

R

RCP : Résumé des Caractéristiques du Produit (SCP en anglais)

RGPP : Révision Générale des Politiques Publiques

RMO : Références Médicales Opposables

RPPS : Répertoire Partagé des Professionnels de Santé

RSI : Régime Social des Indépendants (ex-CANAM)

RSS : Réseau Santé Social

S

SEL : Société d’Exercice Libéral

SFC : Société Française de Cardiologie

SFSP : Société Française de Santé Publique

SMIC : Salaire Minimum Interprofessionnel de Croissance

SMG : Syndicat des Médecins Généralistes

SML : Syndicat des Médecins Libéraux

SMR : Service Médical Rendu (ASMR : Amélioration du SMR)

SNAM-HP : Syndicat National des Médecins, Chirurgiens, spécialistes et biologistes des Hôpitaux Publics

SNCH : Syndicat National des Cadres Hospitaliers

SNIP : Syndicat National de l’Industrie Pharmaceutique (voir LEEM)

SNIR : Système National Inter-Régimes

SNIRAM : Système National Inter-Régimes de l’Assurance Maladie

SNITEM : Syndicat National de l’Industrie des Technologies Médicales

SNPM : Syndicat National de la Presse Médicale

SNSMCV : Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Cœur et des Vaisseaux

SROSS : Schéma Régional de l’Organisation Sanitaire et Sociale

SSR : Soins de Suite et de Réadaptation

T

T2A (ou TAA) : Tarification A l’Activité

TDU : Transmission des Données aux Unions

TFR : Tarif Forfaitaire de Responsabilité (Prix unique par classe médicamenteuse)

TIPS : Tarif Interministériel des Prestations Sanitaires

TM : Ticket Modérateur

TP : Tiers Payant

TULIPE : Transfert d’Urgence de l’Industrie Pharmaceutique

U

UCANSS : Union des Caisses Nationales de Sécurité Sociale

UCCSF : Union Collégiale des Chirurgiens et Spécialistes Français

UEMS : Union Européenne des Médecins Spécialistes

UFCV : Union nationale de Formation et d’évaluation en médecine CardioVasculaire

UMESPE : Union Nationale des MEdecins SPEcialistes confédérés (CSMF)

UNAFORMEC : Union Nationale des Associations de FORmation MEdicale Continue

UNAM : Union Nationale pour l’Avenir de la Médecine

UNCAM : Union Nationale des Caisses d’Assurance Maladie

UNAPL : Union Nationale des Professions Libérales

UNESCO : United Nations Educational, Scientific and Cultural Organisation

UG : Union Généralistes

UNOCAM : Union Nationale des Organismes Complémentaires d’Assurance Maladie

UNOF : Union Nationale des Omnipraticiens de France (CSMF)

UNPS : Union Nationale des Professions de Santé

UNPF : Union Nationale des Pharmacies de France

URCAM : Union Régionale des Caisses d’Assurance Maladie

URML : Union Régionale des Médecins Libéraux

URPS : Union Régionale des Professions de Santé

URSSAF : Union pour le Recouvrement des Cotisations de Sécurité Sociale et d’Allocations Familiales

UTIP : Union Technique InterPharmaceutique de formation continue (l’UNAFORMEC des pharmaciens, Ndlr)

W

WHO : World Health Organization (OMS en français)

WTO : World Trade Organization (OMC en français)