Henri Milan reprit le domaine familial en 1986 et, d’emblée, il choisit de vinifier en respect total avec la nature, fasciné par les vins de Bourgogne, on compare d’ailleurs souvent ses blancs avec les grandes côtes de Beaune. Ses rencontres avec Claude Bourguignon, microbiologiste des sols qui remarqua immédiatement le potentiel exceptionnel des terroirs du domaine et l’amena à la biodynamie, puis avec Eloi Dürrbach, le maître de Trevallon, l’incitèrent à créer des vins originaux et complexes tendant toujours vers l’excellence, où l’harmonie des cépages assemblés par terroirs donnent une finesse et un grain incomparables.

Le rebelle de l’AOC

Mais ce « presque » notaire est un rebelle qui refuse rapidement de se plier aux règles contraignantes et, selon lui, uniformisantes de l’AOC « Baux de Provence », pour faire déclasser toute sa production en « Vin de France », son Grand Blanc du fait de la présence du cépage roussanne ne pouvant d’ailleurs prétendre à l’AOC. Ainsi, dit-il, je peux garder ma liberté et mon libre arbitre.

Le domaine Milan est issu de la rencontre d’une montagne, les Alpilles, et d’un climat particulier propice à une originalité de terroirs due à l’influence méditerranéenne tempérée par une fraîcheur relative grâce à sa situation sur le flanc nord de la montagne permettant des vins plus fi ns, plus fruités, moins solaires que sur le versant sud.

Les vignes, plantées sur des argiles et éboulis calcaires avec un sous-sol de marnes bleues, sont cultivées en biologique éliminant tout intrant chimique, et font l’objet de soins méticuleux avec ébourgeonnage, effeuillage. Les vendanges sont 100 % manuelles. Les raisins non égrappés sont pressurés directement, les fermentations et macérations débutent en cuves pendant 3 à 6 semaines, puis le jus est écoulé en barriques en pleine fermentation par un système de pompe à galets asymétriques, sans levurage exogène, ni sulfitage. L’élevage, pour les blancs, dure 1 an en barriques de 228 litres, puis 1 an en cuves. Une pincée de SO2 est intégrée après la malo-lactique ; mise en bouteille, sans collage, ni filtration.

Le Grand Blanc 2009 résulte d’un assemblage savant de grenache blanc (30 %), chardonnay (30 %), roussanne (20 %), rolle et muscat à petits grains avec un rendement de 40 hl/ha. Paré d’une robe jaune or laiton, dense, un peu trouble liée à l’absence de filtration, ce vin surprend d’emblée par ses arômes de pêche, abricot avec une pointe d’agrume amer, pamplemousse, mandarine, puis des notes d’amande, de frangipane, de verveine et lavande vous subjuguent et vous transportent dans la Méditerranée de la garrigue et des cigales. Après une attaque franche, il inonde le palais d’une belle matière structurée, ronde, gourmande, maîtrisée par une acidité parfaitement intégrée. La finale longue, longue est fraîche, bien enrobée de saveurs sudistes, et d’un fond de tilleul et menthol multipliant les arômes, sans les opposer.

A l’évidence, ce vin encore jeune doit être carafé au moins 1 heure avant le service.

Les accords avec ce vin très riche et aromatique sont très variés, si l’on en croit les spécialistes. A l’évidence, les poissons et crustacés l’adoreront et en tout honneur : la bouillabaisse qui, avec l’iode des poissons, les tomates, les oignons, la rouille, désarçonne nombre de vins blancs ou rosés ; mais la puissance aromatique et l’acidité du Grand Blanc civilisera et flattera le plat réalisant un accord quasi parfait. Les « fans » du Grand Blanc nous proposent d’autres épousailles étonnantes, voire décoiffantes : une omelette aux oursins, un tacos au foie gras, un pot au feu de thon au beurre d’anchois, un risotto Italia au basilic et crème mozzarella, accord du restaurant NoLita à Paris, un poulet aux écrevisses, et, selon la proposition d’Henri Milan lui-même, une grosse volaille fermière peau caramélisée à l’amanite des Césars ou aux ceps.

A la sortie de cette vague de froid hivernal, remontons-nous le moral avec ce grand vin méditerranéen annonciateur du beau temps et écoutons Henri Milan : « mes vins parlent au corps et à l’âme avant de parler à la raison de ceux qui les dégustent ». ■(gallery)

352 – Christian Ziccarelli – Un succès fantastique _ Dès les années 1870, ces statuettes en terre cuite colorée, très vite pillées par les fouilleurs professionnels, ont inondé le marché, suite à leur découverte fortuite dans les 8 à 10 000 tombes aux alentours de l’antique cité. Dès lors elles ne cessèrent d’attirer savants et collectionneurs, tant leurs sujets étaient variés et représentatifs d’une époque. Elles ont suscité un engouement extraordinaire, lors de leur révélation au public à l’Exposition Universelle de Paris en 1878. Le Louvre fut le premier musée européen à les accueillir. Ainsi la danseuse Titeux, terre cuite attique du IVe siècle avant J.-C, découverte en 1846, allait connaître un très large succès. Devenues objets de décoration, ces statues vont être une source d’inspiration pour beaucoup d’artistes de la fin du XIXe, Jean Léon Gérôme (huile sur toile : Sculpturae Vitam insufflat Pictura), Théodore Deck (la danseuse Titeux), Camille Claudel, Raoul Larche avec son fameux bronze de la Loïe Fuller((*) Mary-Louise Fuller, dite Loïe Fuller (1852-1929) est une danseuse américaine célèbre pour ses chorégraphies consistant essentiellement à créer des jeux de lumière en mouvement en faisant danser de grands voiles de soie autour d’elle.), Maillol. De nombreux faux virent le jour pour satisfaire le goût des amateurs. Seules des analyses des pigments et la thermoluminescence permettent de les distinguer des oeuvres authentiques.

A l’origine, Athènes… _ La tradition de la terre cuite en Béotie est millénaire. De l’époque mycénienne (XIV-XIIe siècle avant J.-C), à l’époque géométrique (VIII-VIe siècle avant J.-C) puis classique cette région n’a cessé de produire des objets en terre cuite. Toutefois, les premières statuettes de Tanagra, à l’origine d’un nouveau style, ne sont pas nées en Béotie (où plus tard elles seront imitées), mais à Athènes vers 340/350 avant J.-C. Représentant tout d’abord des acteurs de la Comédie, des personnages familiers de la vie quotidienne, les ateliers de l’Agora commencèrent à orner leurs vases de reliefs de plus en plus exubérants, pour se transformer en fi gurines indépendantes en rond de bosse, les «prétanagréennes ». Les premières danseuses entourées de voiles apparaissent, la danseuse Titeux en étant le plus bel exemple. Si la grande statuaire n’est pas étrangère à cette innovation, ces petites statuettes sont d’une grande variété iconographique dominée par la représentation de la femme drapée d’un tissu léger aux plis très travaillés, laissant deviner les formes délicates.

Les Tanagréennes, le mythe d’une certaine beauté féminine (La Tanagréenne est considérée, selon le mot d’Édouard Papet, comme « la Parisienne de l’Antiquité ». « Ne trouvez-vous pas une infi nité de ressemblances, écrit un chroniqueur de l’Exposition universelle, entre cette jeune hétaïre et la Parisienne de nos jours (…). Une Parisienne désavouerait-elle ces gestes coquets et ces draperies qui modèlent le corps en le cachant ? »)… _ Venues d’Athènes, elles seront reproduites par milliers par les artisans de Tanagra pour une destination avant tout funéraire. Parfois retrouvées brisées intentionnellement sans que l’on sache pourquoi, elles sont surtout en argile beige rosé. Les femmes drapées, côtoient des éphèbes, des enfants, des divinités (Dionysos et ses ménades) et des sujets variés issus du théâtre. Deux statues antiques (le portrait du poète tragique Sophocle et la « grande Herculanaise » attribuée à Praxitèle) sont à l’origine des deux types les plus diffusés dans le monde méditerranéen, la Dame en bleu (à l’himation doré à la feuille) et la Sophocléenne. Les vêtements sont le refl et de la mode de l’époque. Le chiton est une tunique en lin, voire en soie sauvage ; cousu, il est maintenu sous la poitrine souvent par une large ceinture rouge. L’himation est le manteau que portent les femmes pour sortir. Les accessoires sont variables : l’éventail, le cécryphale, foulard de tête, la tholia en forme de chapeau pointu protégeant du soleil.

Une diffusion rapide, des questions en suspens… _ Au moment et après les conquêtes d’Alexandre, de Grèce elles vont gagner, la Sicile (Syracuse), la Crête, Chypre, l’Asie Mineure (Cnide, Halicarnasse, Smyrne, Myrina, sites caractérisés par des productions de grande qualité) pour fi nalement disparaître vers 200 avant J.-C.

Toutefois, un certain nombre de questions sont toujours sans réponse. Comment expliquer l’émergence de ces nouveaux types de petites sculptures, vraisemblablement à tort perçues comme les premiers objets décoratifs de l’art antique ? Quelle était en réalité leur fonction ? Au-delà de Tanagra et de la Béotie, comment expliquer l’extraordinaire diffusion de ces statuettes sur les traces d’Alexandre le Grand ? ■

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352 – Avec ce pavé de plus de 800 pages, Ariel Cohen et Pascal Guéret nous ont sans doute livré la nouvelle bible en matière d’échocardiographie.

Comme l’indiquent les auteurs dans leur avant-propos, « l’ambition du manuel est de permettre aux praticiens de mettre à jour leurs connaissances pour tout ce qui concerne les applications ultrasonores et l’exploration des principales cardiopathies ».

Vaste programme, rempli dans 59 chapitres, répartis en 11 sections, coordonnées par les 2 auteurs sus-cités et d’autres échocardiographistes prestigieux dont Geneviève Derumeaux et Raymond Roudaut.

Innovation particulièrement intéressante, les auteurs ont inclus, dans un DVD joint à l’ouvrage, plus de 550 vidéos permettant au lecteur d’associer à la lecture de tel ou tel chapitre la visualisation des boucles soigneusement sélectionnées.

Ce manuel obéit manifestement à un plan rigoureusement didactique. La première partie est consacrée aux principes fondamentaux de l’échographie, abordant la dynamique des fl uides, la physique des ultrasons, le doppler tissulaire, l’échographie de contraste et l’échographie 3 D.

Puis sont abordées dans une série de chapitres les pathologies cardiovasculaires successives, de l’exploration du coeur droit aux valvulopathies en passant par les pathologies du myocarde, du péricarde et les cardiopathies ischémiques.

Suivent plusieurs sections qui concernent les situations rencontrées en médecine interne, telles l’insuffi – sance rénale, les chimiothérapies et bien d’autres tout aussi importantes. Le manuel se termine par une cinquantaine de pages consacrées aux cardiopathies congénitales de l’adulte.

Pour aborder avec toute l’expertise nécessaire ces domaines de la cardiologie aussi variés, A. Cohen et P. Guéret se sont entourés d’une pléiade de collaborateurs éminents, par exemple Claire Dauphin, Ghislaine Deklunder, Delphine Detaint, Lamya Drissi, Bruno Gallet, Marielle Scherrer-Crosbie, David Van Craeynest, et tant et tant d’autres impossibles à citer mais tout aussi reconnus.

Inutile de préciser que cet ouvrage monumental s’adresse, comme le souhaitent les auteurs, à un très large public « cardiologues, urgentistes, réanimateurs, anesthésistes »…

Félicitations à nos deux amis pour ce travail gigantesque A posséder absolument dans sa bibliothèque. ■

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Majoration du tarif de l’échographie-doppler transthoracique _ L’avenant n°4 à la convention paru au Journal Officiel du 30 mars 2012 porte le tarif de l’ETT (DZQM006) à 96,49 € au lieu de 95,66 € (soit une augmentation de 0,87 % !) _ Attention : en raison du mécanisme dit des « stabilisateurs économiques », ce nouveau tarif ne sera applicable que six mois plus tard, c’est-à-dire le 1er octobre prochain.

Cs de synthèse après un C2 _ On connaît la règle des six mois : un médecin consultant ne peut pas coter de C2 s’il en a déjà demandé un dans les six mois précédents pour le même malade, mais aussi s’il prévoit de donner un rendez-vous au patient dans les six mois qui suivent.

La convention de 2011 a prévu une exception qui vient d’entrer en application.

Lorsque le médecin consultant doit revoir son patient après des examens complémentaires réalisés par d’autres que lui, il peut coter un CS « de synthèse » au décours de son C2. Une réserve néanmoins : il ne peut dans ce cas pratiquer lui-même aucun acte technique dans les suites de ce C2.

Exemple : un cardiologue, lors de sa consultation codée C2 + DEQP003, demande une scintigraphie myocardique d’effort. Il prévoit après celle-ci, et lorsqu’il en aura reçu le résultat, une consultation qu’il pourra ainsi coter Cs pour adapter le traitement, et, éventuellement, proposer une coronarographie.

Cela suppose néanmoins que ce cardiologue ne fasse pas lui-même d’autre acte technique au décours du C2 sur ce malade, par exemple l’épreuve d’effort qui accompagne la scintigraphie, ou un échocardiogramme.

Compte tenu de la pratique habituelle, cette restriction limite sérieusement l‘application de cette nouvelle disposition pour les cardiologues.

Cumul échographie transthoracique-ECG _ Le libellé de la CCAM précise que, transitoirement, la réalisation de l’ECG peut être facturée en sus de l’ETT. Le correctif « transitoirement » avait été imposé par les Caisses.

Celles-ci, malgré les protestations du Syndicat des Cardiologues, ont prévu d’interdire ce cumul.

La mesure, à ce jour, n’a pas encore été publiée au Journal Officiel et n’est pas encore effective. Elle pourrait l’être lors de la publication de la version 28 de la CCAM (nous en sommes actuellement à la version 27). Si elle est confirmée, sa principale conséquence sera de compliquer la vie des cardiologues et de leurs patients.

Cette décision, comme toutes celles qui touchent aux interdictions ou aux limitations de cumuls d’actes, ne repose sur aucune justification médicale ou économique.

Comme aurait pu le dire autrefois un syndicaliste bien connu, il n’y a vraiment pas beaucoup de grain à moudre. ■

352 – Selon la note de conjoncture sur les finances hospitalières présentée il y a quelques semaines par Dexia crédit local, l’investissement des établissements publics de santé a reculé en 2010, pour la première fois depuis dix ans.

A l’exception des établissements psychiatriques, cette baisse concerne toutes les catégories d’établissements publics. Après une hausse continue et soutenue depuis 2001, les investissements ont reculé de 4,5 %, à 6,5 milliards d’euros (données de la Direction générale des finances publiques). Un recul que Dexia explique par « un essoufflement du Plan Hôpital 2007 » non relayé « dans les mêmes volumes » par le Plan Hôpital 2012. Un nouveau « petit repli » devrait être observé en 2011, et « un décrochage » cette année dû à l’ajournement de la deuxième tranche du Plan Hôpital 2012 et aux difficultés d’accès aux crédits bancaires qui se sont accentuées en début d’année. Nombre de responsables hospitaliers se limitent de ce fait aux investissements courants en attendant une meilleure visibilité. Alors que l’endettement des établissements publics avait toujours augmenté entre 2001 et 2009, il a chuté de presque 20 %, passant de 3 milliards d’euros en 2009 à 2,4 milliards en 2010.

De 2009 à 2010, la capacité d’autofinancement des établissements publics s’est maintenue à 3,9 milliards d’euros, couvrant une part croissante des dépenses d’investissements. Mais Dexia souligne des évolutions divergentes selon les catégories d’établissements : si les CHU enregistrent une hausse continue depuis 2006, les centres hospitaliers montrent une baisse en 2010.

Le déficit net tous budgets confondus s’est maintenu à 220 millions d’euros en 2010, malgré la contrainte budgétaire qui s’est resserrée autour des hôpitaux. Si les CHU totalisent encore 250 millions d’euros de déficit, ce sont eux qui ont amélioré le plus leur résultat cette année-là (au moins 120 millions d’euros hors AP-HP). Sur les 31 CHR et CU, « 18 sont encore en déficit contre 22 l’année précédente, six ayant basculé côté excédent et deux côtés déficit ».

352 – La société IMS a annoncé lors d’une conférence de presse que le marché des médicaments remboursables en ville allait connaître sa première récession en 2012. Ce marché, qui s’est élevé à 21 milliards d’euros l’année dernière (en stagnation depuis quatre ans) devrait enregistrer une baisse estimée à 2 % en valeur et à 1 % en volume cette année. Plusieurs facteurs peuvent expliquer cette décroissance, ainsi que l’a souligné Robert Chu, le président d’IMS France, qui vont du manque d’innovation aux politiques gouvernementales de réduction des dépenses de santé. A ce chapitre, on peut citer les baisses de prix, les déremboursements – chiffrés par IMS à 40 millions d’euros – et la nouvelle taxe de 150 millions d’euros que les laboratoires pharmaceutiques vont devoir acquitter au bénéfice du DPC des professionnels de santé. Cela va s’ajouter aux effets de la généralisation du paiement à la performance introduite par la dernière convention médicale, et qui va se traduire, dans son volet qualité des soins, par un encadrement plus strict de la prescription.

IMS insiste également sur la stagnation du marché des génériques l’année dernière due notamment à une hausse du nombre des ordonnances portant la mention NS (non substituable). Une hausse qui reste modeste (0,55 %) mais en forte progression néanmoins par rapport au début 2008 où elle était de 0,068 %. La réticence des patients vis-à-vis de ces produits, sous l’effet de l’affaire Médiator qui a terni l’image des médicaments, et le récent rapport très critique de l’Académie de médecine, explique, selon IMS, cette stagnation du marché des génériques.

Quant à la croissance du marché hospitalier des médicaments, il devrait aussi, selon les prévisions d’IMS, connaître cette année le même rythme qu’en 2011 : + 3 %. Un ralentissement de croissance à mettre au compte de l’apparition de génériques sur un certain nombre de produits très coûteux (anticancéreux) et du renforcement des politiques d’achats des hôpitaux. ■

352 – Lors d’une conférence organisée par la faculté de médecine Paris Descartes à l’occasion du deuxième anniversaire de la création des Agences Régionales de Santé, Claude Evin, le directeur de l’ARS Ile-de-France a plaidé pour plus de liberté pour les agences. « Je ne dirais pas qu’on a résolu tous les problèmes de transversalité avec les ARS, mais on a là une instance dans laquelle l’ensemble des démarches – prévention, médico-social, organisation des soins, veille sanitaire -peut être pris en compte », a-t-il déclaré, avant d’en souligner les limites et de plaider pour « des réformes à faire pour pouvoir prolonger le mouvement qui a commencé avec les ARS ». Claude Evin estime ainsi que les agences disposent d’« outils relativement limités » pour pouvoir contractualiser avec les professionnels de santé libéraux. « Elles peuvent passer des contrats d’amélioration de la qualité, mais sur la base de financements limités », regrette Claude Evin. Et très logiquement, le directeur de l’ARS Ile-de-France s’interroge donc : « Ne faut-il pas aller vers un volet régional de la convention médicale et donner aux ARS une possibilité de négocier avec des professionnels sur des objectifs répondant aux missions de l’agence ? »

Dans le même ordre d’idée, et pour aller vers « un décloisonnement plus important » notamment du financement pour les actions menées par les agences, Claude Evin estime insuffisant le Fonds d’Intervention Régional. Le FIR est « une première étape » qui a le mérite de rassembler des fonds auparavant dispersés, mais c’est un dispositif qui reste « limité ». « Faudra-t-il aller plus loin en créant des ORDAM ? », questionne-t-il.

Si, demain, le futur Gouvernement s’engage sur la voie suggérée par Claude Evin, il rencontrerait en tout cas une forte opposition du côté des médecins libéraux. Les syndicats médicaux, en effet, ne veulent pas entendre parler d’une déclinaison régionale de la convention qui ferait, selon eux, voler en éclats l’unité du corps médical et diviserait les médecins pour mieux régner sur eux. ■

352 – Ces dernières années ont été marquées par le développement dans le système de santé français de la culture qualité-sécurité. C’est une ordonnance d’avril 1996 portant réforme de l’hospitalisation publique et privée qui a initié le mouvement en instituant l’évaluation, l’accréditation et l’analyse de l’activité dans les établissements de soins. Ont suivi de nombreux textes réglementaires qui ont instauré des procédures de signalement, d’exploitation et d’analyse de dérives potentielles ou avérées, donnant naissance à la pharmacovigilance, l’hémovigilance, la matériovigilance, la biovigilance, la surveillance des infections liées aux soins, l’AMP vigilance…

Anonymat versus transparence _ Cette démarche de gestion des risques dans les établissements de soins repose sur la déclaration des Evénements Indésirables (EI), dans le respect d’un double anonymat, celui du professionnel qui signale et celui du dossier médical qui peut être impliqué dans le signalement. Or, cet impératif de double anonymat se heurte à une exigence de transparence totale introduite dans des lois et règlements relatifs aux droits des patients, notamment par la « Loi Kouchner » de mars 2002. « En obligeant à une transparence totale, cette loi stérilise l’utilisation de l’erreur comme élément de progrès médical grâce au retour d’expérience », souligne l’Académie de médecine. Car effectivement, la littérature internationale montre que les résultats des systèmes de signalement de classe I (par les acteurs médicaux) « sont globalement décevants ». Le rapport pointe trois raisons à ces résultats médiocres. D’une part une sous-déclaration massive des EI, d’autre part, une définition trop floue des notions d’erreur ou d’Evénement Indésirable Grave (EIG), et enfin, « le point essentiel, le contexte d’insécurité juridique dans lequel s’exerce ce signalement ». Le couvert de l’anonymat, mis en doute par le principe de transparence totale sur les faits qui prévaut actuellement, n’incite pas au signalement des professionnels qui ne sont pas à l’abri d’une réclamation introduite par une « victime » d’un EI, réclamation qui peut aller jusqu’à la judiciarisation.

« A l’instar des pays occidentaux, la clarification juridique de la réalisation des activités d’évaluation et la protection des professionnels qui s’y engagent de bonne foi ne peuvent être obtenues sans aménagement de la législation ». Citant ce constat fait par un groupe de travail de la HAS sur « le statut juridique des activités d’évaluation de la qualité des soins », l’Académie de médecine y souscrit pleinement, et recommande « qu’un texte législatif, inséré dans le code de la santé publique, assure, la protection juridique des professionnels de santé qui s’engagent de bonne foi dans la démarche du signalement des événements indésirables à laquelle ils sont par ailleurs tenus par les textes réglementaires et ce, dans le respect des droits des malades ». Ce faisant, le législateur ferait oeuvre d’équité en assurant aux professionnels de santé une protection juridique qui existe pour les salariés dans le Code du travail, pour les commissaires aux comptes dans le Code du commerce ou encore pour les personnels de l’aviation dans le Code de l’aviation civile. Devançant les soupçons de corporatisme défensif, l’Académie de médecine « souligne qu’en aucun cas sa démarche ne saurait être interprétée comme une déresponsabilisation de l’acteur de soins ». ■

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352 – Les dernières assises de l’association pour la qualité de l’information médicale (AQIM) étaient entièrement consacrées à un sujet « chaud » pour les industriels du médicament et les hospitaliers, l’expérimentation – deux années durant – de la visite médicale collective à l’hôpital, introduite par la loi réformant la sécurité sanitaire votée en décembre dernier. Des décrets sont en attente qui devraient préciser le schéma organisationnel de cette visite collective. Ce que l’on sait d’ores et déjà, c’est qu’elle fera l’objet d’une convention que passera chaque établissement avec les laboratoires pharmaceutiques. « La clef de la réussite est la convention qui sera passée entre l’établissement et l’industrie », estime Edouard Couty, ancien directeur de la DHOS, et qui a été le rapporteur général des états généraux du médicament. Mais précisément, là réside l’inquiétude de l’industrie : « On nous dit qu’il y aura une certaine souplesse dans cette convention pour l’adapter aux différents établissements, c’est très bien. Mais est-ce que cela ne peut pas être aussi la porte ouverte à la discrimination entre les laboratoires qui seront à la merci de cette souplesse », interrogeait Marie-Noël Nayel, la présidente fondatrice de l’AQIM, résumant assez bien le malaise exprimé par les industriels présents aux assises.

Pour autant, Jean-Louis Harousseau, le président de la HAS, institution qui s’est vue confi er la charge d’évaluer l’expérimentation de la VM collective à l’hôpital, réfute les arguments d’infaisabilité des laboratoires. Ils devront licencier des visiteurs médicaux? « Pas sûr, on peut imaginer plusieurs visites collectives dans un service. » Seul le face à face permet un bon transfert de l’information de l’industrie au médecin, et du médecin à l’industrie?

« Je ne vois pas pourquoi », rétorque Jean-Louis Harousseau, qui s’inquiète surtout du calendrier prévu. En effet, le Gouvernement est censé faire un rapport sur la base de l’évaluation de la HAS et le présenter au Parlement début 2013… « Pour effectuer cette nouvelle mission, sans moyens supplémentaires, nous allons visiter un nombre limité d’établissements. » ■

352 – Organisation du cabinet _ Pour prétendre à une rémunération pour ce volet, les médecins doivent disposer d’un équipement permettant la télétransmission des FSE conforme à la dernière version du cahier des charges du GIE Sesam-Vitale (version 1.40). Ils doivent également atteindre un taux annuel de télétransmission égal ou supérieur à 2/3 de l’ensemble des feuilles de soins (des actes effectués au cabinet). Les épreuves d’effort, les échographies de stress et autres actes effectués dans une structure d’hospitalisation ne sont pas comptabilisés. Le praticien doit déclarer auprès de sa caisse d’Assurance Maladie s’il possède ou non les équipements adéquats.

Indicateur 1 – L’équipement doit permettre la tenue du dossier médical informatisé et la saisie des données cliniques pour le suivi individuel des patients. Les données cliniques comprennent a minima les données de suivi cliniques prises en compte dans les indicateurs déclaratifs de pratique clinique. La rémunération pour le volet « organisation du cabinet » ne pourra être complète que si le logiciel métier a été installé avant le 31 décembre 2011 ou si la date figurant sur le bon de commande est antérieure à cette date et que l’installation est réalisée avant le 31 décembre 2012. La rémunération sera proratisée par rapport à la date d’acquisition après le 1er janvier 2012.

Indicateur 2 – Si le professionnel justifi e de l’utilisation d’un logiciel d’aide à la prescription (LAP) certifié par la HAS avant le 31 décembre 2011, la rémunération sera complète. Si le LAP n’est pas certifié et que l’éditeur en a fait la demande avant le 31 mars 2012, la rémunération sera complète si la certification est obtenue en 2012. Si la demande de certification est postérieure au 31 mars 2012, la rémunération sera proratisée à partir de la date de certification. Si la certification du LAP n’est pas obtenue cette année, il n’y aura pas de rémunération. Si le médecin acquiert après le 31 décembre 2011 un LAP certifié avant cette date, la rémunération sera proratisée à compter de l’acquisition. En cas d’acquisition après le 31 décembre dernier d’un LAP dont la demande de certifi cation a été déposée avant le 31 mars 2012, la rémunération sera proratisée à compter de la date d’acquisition si la certification est obtenue cette année. Dans le cas d’une demande de certification faite après le 31 mars 2012, la rémunération sera proratisée à compter de la date d’acquisition du LAP.

Indicateur 3 – Si le médecin télétransmet et s’il s’est connecté avant le 31 mars dernier aux téléservices disponibles sur le site Ameli, sa rémunération sera totale. S’il télétransmet, mais ne s’est connecté aux téléservices qu’après le 31 mars 2012, elle sera proratisée à partir de la date de connexion (lors d’une commission paritaire nationale fi n mars, les syndicats signataires et l’Assurance Maladie ont convenu de reporter la date butoir du 31 mars au 30 juin 2012)

Indicateur 4 – Déclaratif, il concerne l’affi chage dans le cabinet des horaires de consultation et des modalités d’organisation du cabinet (avec ou sans rendez-vous). A terme, les médecins déclareront leurs horaires à l’Assurance Maladie pour un affichage sur le site Ameli.

Qualité de la pratique _ Pour les cardiologues, l’avenant n° 7 a retenu 9 indicateurs de santé publique (voir Le Cardiologue n° 351) qui représentent un total maximum de 590 points si l’objectif-cible est atteint pour chaque indicateur. La valeur du point est de 7 euros, et la base de patientèle retenue est de 800 patients, ce qui avantage quelque peu les cardiologues, dont la patientèle moyenne se situe autour de 1 000 patients. Plus vraisemblablement, les objectifs ne seront que partiellement atteints, et la rémunération sera donc partielle elle aussi, honorant ainsi la progression effectuée. Elle correspondra au nombre de points totalisé et sera payée au début de l’année n + 1 (soit au printemps 2013).

Si le médecin réalise moins de 50 % de l’objectif. La formule de calcul sera la suivante : _ Taux de réalisation = 50 % x (niveau constaté – niveau initial) / (objectif intermédiaire – niveau initial). Soit, pour l’objectif 1, par exemple : « Améliorer le traitement postinfarctus du myocarde (IDM). » Objectif-cible : 80 % de patients avec antécédent d’IDM dans les 2 ans précédents, traités par bêtabloquant, statine et IEC ou sartans. Objectif intermédiaire : 75 %. 30 points. Si en 2011, le taux de patients traité par la cardiologie était de 55 %, et qu’en 2012, il s’élève à 65 %, le taux de réalisation sera le suivant : 50 % x (65 – 55) / (75 – 55) = 25 % _ Le montant de la rémunération sera donc de : 30 point x 25 % = 7,5 points x 7 euros = 52,50 euros _ Si le médecin réalise plus de 50 % de l’objectif. La formule de calcul sera la suivante : _ Taux de réalisation = 50 % + 50 % x « (niveau constaté – objectif intermédiaire / objectif cible – objectif intermédiaire) _ En reprenant l’exemple ci-dessus, et si le taux constaté en 2011 était de 55 %, et que le taux atteint en 2012 s’élève à 77 %, le taux de réalisation sera le suivant : 50 % + 50 % x (77 – 75) / (80 % – 75 %) = 70 % _ Le montant de la rémunération sera de : 30 points x 70 % = 21 points x 7 euros = 147 euros. ■

352 – Le Développement Professionnel Continu (DPC), alliant perfectionnement des connaissances et évaluation des pratiques professionnelles, commence, enfin, à voir le jour. Les principaux décrets sont parus au Journal Officiel. Le dernier en date et non des moindres concerne la convention constitutive de l’organisme de gestion du DPC, un groupement d’intérêt public. Depuis près de 20 ans, on a vu se multiplier les projets, chaque ministre ou secrétaire d’Etat remettant le plus souvent en cause ce que son prédécesseur avait élaboré. Espérons qu’il n’en sera pas de même dans les prochains mois ! A chaque fois, les syndicats ont négocié avec ténacité non seulement le fond mais aussi la forme. La démarche qualité, l’amélioration des pratiques et leur évaluation, la sécurité des soins ont progressivement investi le champ de la formation médicale continue traditionnelle. Elles sont devenues aujourd’hui des éléments incontournables. Désormais, les programmes de DPC intègrent sous une même appellation FMC et EPP.

L’Organisme de Gestion du DPC (OGDPC), la Commission Scientifique Indépendante (CSI) et les Organismes de DPC (ODPC) seront les maîtres d’oeuvre. L’OGDPC est constitué d’un conseil de gestion, d’un comité paritaire et d’un conseil de surveillance. Les missions principales de l’OGDPC sont de récolter les fonds, de financer les programmes sous forme de forfaits définis par le comité paritaire, et d’enregistrer les effecteurs, les ODPC. La Commission Scientifique Indépendante a pour tâche majeure de valider les ODPC en les jugeant sur leur indépendance financière vis-à-vis de l’industrie, sur la qualité scientifique des actions et sur les références des intervenants.

Chaque médecin, quelle que soit son activité, doit réaliser annuellement un programme de DPC. C’est une obligation qu’il devra pérenniser dans le temps tout au long de son activité professionnelle. Un choix de thèmes lui sera proposé par les ODPC. Avant son inscription, il devra vérifier si cet organisme a bien été validé par la CSI. Dans le cas contraire, son obligation de DPC sera considérée comme non effectuée. Sans entrer dans les détails, un certain nombre de points restent en suspens, en particulier, le montant du « chèque » DPC attribué à chaque médecin n’est toujours pas défini ? Il serait, a priori, variable en fonction des modalités du programme et de sa durée.

Aucune profession ne peut faire fi de la formation et de l’évaluation, le SNSMCV a le devoir de s’impliquer dans cette démarche pour promouvoir la qualité de notre pratique quotidienne et la sécurité des soins. Nos patients en sont les premiers bénéficiaires.

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352 – Depuis quelques années, la féminisation de la médecine est un phénomène qui va croissant. Selon la dernière étude (*) de la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES), au 1^er janvier de cette année, on recensait 662 médecins actifs en France, dont 41 % de femmes. Les femmes médecins représentent 48, 6 % des salariés hospitaliers, 33 % des libéraux exclusif et 28 % des praticiens ayant un exercice mixte. 

La cardiologie ne se situe pas parmi les spécialités les plus féminisées. En 2001, elle était même lanterne rouge, avec une proportion de 15 % de femmes. Certes, le pourcentage de femmes cardiologues augmente d’année en année, mais à un rythme qui reste inférieur à la moyenne générale. En 2008, le taux de féminisation de la profession était de 19 %. A titre indicatif, cette année-là, les femmes représentaient déjà 39 % des médecins, toutes spécialités confondues. En 2012, les femmes cardiologues constituent 21,8 % de l’effectif de la spécialité cardiologie et maladies vasculaires qui s’établit à 6 613 praticiens. Un peu plus de la moitié des cardiologues (3 371) sont des libéraux exclusifs, et parmi eux, 17 % sont des femmes. Elles représentent 35 % des cardiologues hospitaliers, qui sont 1 772 au total, et 14 % des 1 341 praticiens qui ont un exercice mixte.
Une ventilation plus précise par secteur d’activité montre que les femmes cardiologues exercent surtout dans le secteur privé non lucratif (34,8 %), en centre de santé (31,5 %), à l’hôpital public (29,4 %), nettement moins dans le secteur privé lucratif (15 %). Leur pourcentage est important parmi les remplaçants en cabinet libéral (29,6 %) et dans le domaine de la prévention (29,4 %). Quand elles exercent en cabinet libéral, c’est un peu plus souvent en cabinet individuel (18,6 %) qu’en cabinet de groupe (16,8 %).

Il est intéressant de remarquer que sur les 375 spécialistes en chirurgie thoracique et cardiovasculaire, on compte seulement 8 % de femmes. Les témoignages que nous avons recueillis confirment qu’il est plus aisé pour les femmes de pratiquer la cardiologie « clinique » que la cardiologie interventionnelle et chirurgicale où la pression de l’urgence et les contraintes sont assez incompatibles avec une vie de famille qui repose (encore) essentiellement sur les femmes.
Même si la spécialité cardiologique n’est pas parmi les spécialités les plus féminisées, la ventilation par tranche d’âge indique clairement que ce retard devrait être rattrapé dans les années à venir, puisque les taux de féminisation les plus forts se rencontrent chez les plus jeunes. Si on ne compte que 9, 5 % de femmes chez les cardiologues entre 60 et 64 ans, il est presque deux fois plus élevé (18 %) entre 50 et 54 ans, il est de  31 % dans la tranche 40-44 ans, de 42 % entre 35 et 39 ans. Enfin, parmi les cardiologues de moins de 30 ans, les femmes sont majoritaires (51,4 %). On observe cette même tendance pour la chirurgie thoracique et cardiovasculaire où les plus importants pourcentages de femmes concernent les tranches d’âge 35-39 ans et 30-34 ans (respectivement 17,9 % et 16 %).

Les femmes sont donc de plus en plus nombreuses à choisir la spécialité de cardiologie. Pour autant, là comme dans à peu près tous les secteurs d’activité, elles se heurtent au fameux « plafond de verre » qui fait que peu d’entre elles accèdent à des postes de responsabilité. A cet égard, il est « exemplaire » que seules sept femmes aient le statut de PU-PH, soit 5 % seulement du corps des professeurs de cardiologie. Certes, la médecine n’échappe pas à un certain machisme ambiant. Mais la principale entrave des femmes dans l’accession à certains postes ou aux pratiques les plus contraignantes de la cardiologie (cardiologie interventionnelle, chirurgie cardiaque) reste leur souhait de concilier vie professionnelle et vie familiale. Dans les conditions actuelles de l’exercice médical, de l’organisation hospitalière et dans un contexte économique qui renforce la pression sur les personnels, les femmes ont souvent à choisir entre leur carrière et leur vie personnelle. Dans l’entretien qu’elle nous a accordé, Marie-Chritine Malergue en témoigne, qui reconnaît n’avoir eu qu’un enfant pour pouvoir mener la vie professionnelle qu’elle souhaitait. Dans ce contexte, l’exercice libéral permet de concilier plus facilement l’exercice de la cardiologie et la vie de famille.

Parallèlement à la féminisation croissante de la profession, et sans doute liée à cette féminisation, la mentalité des jeunes médecins évolue : eux aussi veulent avoir une vie privée et voir grandir leurs enfants ! Martine Gillard le constate chez ses internes, et se réjouit de cette évolution, signe d’une parité en marche.

L’avis de… Christian Ziccarelli président du SNSMCV

Où en est la féminisation du syndicalisme ?

Christian Ziccarelli : Elle est infime. Les femmes cardiologues sont de plus en plus nombreuses : sur environ 600 cardiologues de moins de 40 ans, 400 sont des femmes. Mais cette féminisation de la profession ne se retrouve pas dans nos instances. Au conseil d’administration du Syndicat, il n’y a que trois femmes aujourd’hui sur une quarantaine de membres. Et la proportion n’est guère plus importante à l’assemblée générale où il doit y avoir 90 % d’hommes. Le même constat s’impose à l’UFCV où deux femmes seulement siègent au CA. Ce manque d’implication des femmes est très regrettable.

Il s’explique comment, selon vous ?

C. Z. : Par le fait que les femmes cardiologues ont aussi des mères, et qu’en dehors de leur métier, leur priorité est la vie familiale, les enfants. Je vois bien que mon associée, entre son travail, ses journées de FMC et sa famille, n’a pas le temps de faire autre chose. Je suis personnellement très favorable à la présence des femmes dans nos institutions, mais il faut bien voir aussi que cela signifie des réunions nombreuses, téléphoniques ou présentielles, à Paris ou un peu partout en France, souvent durant les week-ends. Nous essayons d’élargir et de rajeunir le Syndicat, mais c’est difficile. Pas plus que les femmes, les jeunes cardiologues hommes ne tiennent pas non plus à s’investir dans le syndicalisme, essentiellement parce qu’ils ont la même aspiration que leurs collègues femmes à une vie privée. Nombreux sont les hommes qui regrettent de ne pas avoir vu grandir leurs enfants, tout entier accaparés par leur vie professionnelle.

Entretien Martine Gilard

^« Quand on veut, on peut, mais c’est difficile ^»

PU-PH au CHU de Brest, Martine Gilard (56 ans) est une des (très) rares enseignantes de cardiologie en France. Elle le déplore, mais observe une évolution qui la rend optimiste quant à l’avenir des femmes en cardiologie.

Comment avez-vous choisi d’exercer la cardiologie à l’hôpital public ?

Martine Gilard : J’ai commencé mon internat de cardiologie à Brest en 1982 et j’ai été nommée cardiologue en 1986. J’ai deux spécialités, la radiologie et la cardiologie. Au départ, deux spécialités m’intéressaient, la pédiatrie et la cardiologie, et j’ai choisi la cardiologie parce que j’ai trouvé cette spécialité très variée, très vivante, en mouvement, avec des innovations importantes, et très efficace. Lorsque j’étais externe, je n’appréciais pas beaucoup l’ambiance hospitalière. J’ai pourtant choisi de faire carrière à l’hôpital public, d’abord parce qu’à l’hôpital on bénéficie de moyens importants et des innovations, ensuite parce que j’aime le partage et que l’enseignement m’attirait beaucoup. A cet égard, les hôpitaux, et particulièrement les CHU, sont des lieux privilégiés.

Selon vous, le fait d’être une femme constitue-t-il un obstacle à une carrière telle que la vôtre ?

M. G. : Ce n’est pas un obstacle au départ, mais dès qu’on veut progresser dans les échelons hiérarchiques, cela devient difficile, parce qu’on demande plus à une femme. Il faut s’adonner pleinement à son métier et c’est difficilement compatible avec une vie familiale. Personnellement, je me suis séparée assez rapidement de mon mari et je me suis retrouvée seule avec mon enfant. Cela a été difficile, mais quand on veut, on peut s’organiser pour mener de front sa carrière et sa vie de famille. Mais enfin, il faut bien constater que sur environ cent cinquante enseignants de cardiologie, nous ne sommes que sept femmes en France ! A la SFC, qui est en progression à l’égard de la féminisation, nous sommes trois femmes sur les neuf membres du bureau, mais c’est assez exceptionnel. Au sein de l’European society of cardiology, nous sommes deux femmes dans l’équivalent européen du GACI. Il n’est pas normal qu’il y ait si peu de femmes. Les femmes renoncent-elles par peur ou exerce-t-on une pression sur elles telle qu’elles n’osent pas aller de l’avant ? Il est évident qu’on ne dit jamais à un cardiologue homme qui veut faire une carrière hospitalière : « Tu ne verras pas tes enfants ! ». Mais aujourd’hui pourtant, j’entends des hommes me dire « Il faut que je parte pour récupérer mon gosse ».

Vous constatez donc une évolution ?

M. G. : Oui. Le partage des tâches, beaucoup plus important qu’avant entre les hommes et les femmes, fait qu’il y a davantage de femmes en cardiologie. Actuellement, sur mes sept internes, trois sont des femmes, et il n’y a aucune différence entre eux dans le travail qu’ils font. La vie évolue et les hommes aussi, et c’est très bien comme cela.

Entretien Marie-Christine Malergue

^« Etre femme oblige à choisir entre carrière et vie familiale ^»

Pour Marie-Christine Malergue (63 ans), il est très difficile pour une femme de mener de front l’exercice de la cardiologie interventionnelle et une vie familiale. Le plus souvent, elle doit choisir entre la carrière et la vie privée. 

Quel est votre parcours et comment êtes-vous venue à la cardiologie ?

Marie-Christine Malergue : J’ai passé ma thèse en 1976. Initialement, je me destinais à la chirurgie, et j’ai d’ailleurs commencé mon internat dans cette discipline, un semestre décourageant. Un stage en cardiologie à Tenon, où à travers la coronarographie, j’ai entrevu toutes les possibilités à venir, a été déterminant. J’ai donc opté pour la cardiologie. Je suis partie un an au Canada où j’ai découvert l’échocardiographie, une technique qui n’était pas connue alors en France. Je suis rentrée avec ce bagage, et comme je suis une battante, je pense, modestement, avoir été un peu à l’origine de l’échocardiographie en France.
J’ai effectué mon clinicat à Bichat. Un patron m’a fait espérer un poste qu’il ne m’a jamais donné, et en 1982, j’ai ouvert un cabinet libéral d’échocardiographie. Simultanément, j’ai intégré  la clinique mutualiste de la Porte de Choisy – qui est devenu par la suite l’Institut Montsouris – pour y développer l’échocardiographie. J’y suis restée vingt ans, jusqu’à ce que je sois « débauchée » pour ouvrir un laboratoire d’échocardiographie à l’hôpital privé Jacques Cartier, à Massy, où j’exerce toujours, parallèlement à mon activité libérale en cabinet de ville.

Dans ce parcours, le fait d’être une femme a-t-il été un handicap ?

M.-C. M. : Franchement, cela n’a jamais été un problème pour moi. Aurais-je obtenu un poste à l’hôpital public si j’avais été un homme ? Je n’en suis pas sûr. En tout cas, j’ai fait une carrière qui me satisfait pleinement, assez comparable d’ailleurs à une carrière universitaire. J’ai eu la chance d’avoir des patrons qui m’ont fait confiance, qui m’ont écoutée et encouragée. Je me suis fait entendre tout aussi fort que si j’avais été universitaire, sans bénéficier cependant des moyens mis à la disposition des universitaires, j’ai tout fait toute seule.
En revanche, il est évident que le fait d’être femme oblige à choisir entre la carrière et la vie familiale. J’ai eu un enfant pendant mon clinicat, et mes petits camarades hommes ne m’ont pas fait particulièrement de cadeau pendant ma grossesse. Au passage, je rappelle que le congé maternité n’existait pas à l’époque dans les statuts, et je me suis battue pour l’obtention de quelques semaines de congé maternité pour les femmes ! J’ai été énormément aidée par mes parents, et je me suis interdit d’avoir un second enfant. Si j’avais eu plusieurs enfants, je n’aurais pas fait la carrière que j’ai faite, c’est certain. Et cela n’aurait pas été aussi simple si j’avais fait de la chirurgie cardiaque. Mais je me suis donné les moyens de faire ce que je voulais, de partir à l’étranger, de prôner une nouvelle technologie, d’aller de l’avant.
Mais c’est un choix que toutes les femmes ne sont pas prêtes à faire, ce que je comprends parfaitement. Le résultat, bien sûr, c’est que les femmes sont peu nombreuses en cardiologie interventionnelle. A Jacques Cartier, on compte les femmes sur les doigts d’une main ! En cardiologie, nous sommes deux, Marie-Claude Morice et moi…

Pensez-vous que les choses peuvent évoluer ?

M.-C. M. : Je suis plutôt pessimiste quant à une évolution. Soit on pratique en cabinet une activité pas ou peu soumise à l’urgence, soit on exerce dans une structure hospitalière, et là, c’est beaucoup plus compliqué. Particulièrement aujourd’hui dans les établissements hospitalier privé où la contrainte économique est énorme, et où il faut avoir une disponibilité totale, ne pas compter ses heures, il est très difficile à une jeune femme ayant des enfants de tenir. Et je vois mal comment la situation pourrait s’améliorer dans les conditions actuelles de l’exercice. Ou il faut un tempérament très fort, un courage formidable et être portée par une vraie passion. Geneviève Derumeaux, qui fait une carrière exceptionnelle et qui est mère de famille, est l’exception qui confirme la règle, elle qui a été également présidente de la SFC. Mais il faut souligner qu’elle était la deuxième femme à assumer cette fonction, vingt ans après Mireille Brochier ! Car les femmes se font rares aussi dans les instances professionnelles et les sociétés savantes : je suis la seule femme à avoir été présidente de la Société française d’échocardiographie de 1997 à 1999, et aujourd’hui encore, je suis le seul élément féminin de cette société savante…

Entretien Marie-Paul Augusseau

^« L’exercice libéral correspond à mes choix de vie  ^»

Parce qu’elle souhaite concilier sa vie professionnelle avec sa vie familiale, Marie-Paul Augusseau (48 ans) a choisi d’exercer en libéral, et se dit pleinement satisfaite de ce choix. 

Pourquoi avez-vous choisi d’exercer en libéral ?

Marie-Paul Augusseau : J’exerce effectivement depuis 2001 à la clinique de La Présentation, dans une commune située au nord d’Orléans. J’ai été chef de clinique deux ans à Tours et deux ans à Paris. Un poste de praticien hospitalier ne m’était pas proposé à l’époque. J’ai donc fait deux années de remplacement en libéral avant de m’installer. Il faut dire que je baigne dans un milieu libéral, puisque mon père était médecin généraliste et que mon mari est pharmacien d’officine. Et puis, j’ai trois enfants, et l’exercice libéral facilite la conciliation de la vie professionnelle avec la vie familiale.

Comment vivez-vous le fait d’être femme dans votre vie professionnelle ?

M.-P. A. : C’est souvent vu comme un problème mais moi, je ne l’ai pas vécu comme cela. Certes, quand j’ai pensé à une carrière hospitalière au décours de mon clinicat, aucune opportunité ne s’est présentée à moi. Mais avec le recul, les postes à responsabilité sont peu accessibles aux femmes dans l’univers hospitalier. Aujourd’hui, je travaille comme j’en ai envie. Je suis associée depuis dix ans avec deux confrères, nous sommes en SCM, indépendants les uns des autres. J’organise mon planning comme je le souhaite, en toute liberté. Nous suivons nos patients de A à Z, et cela me plaît. J’apprécie l’interactivité que nous avons dans le travail, nos échanges. Nous ne vivons pas sur nos acquis et nous intervenons régulièrement à des FMC et participons à deux ou trois congrès annuellement. Dans ce sens et dans la continuité de ma formation hospitalière, j’ai poursuivi pendant plus d’une dizaine d’années  des vacations à l’HEGP en échographie et dernièrement en IRM que je pratique désormais en binôme un après-midi par semaine avec un confrère radiologue. J’ai des astreintes mais pas de gardes. En résumé, l’exercice libéral est un choix qui correspond à mes choix de vie, et la cardiologie que j’exerce me passionne. Le fait d’être une femme cardiologue ne me paraît pas exceptionnel, pas plus que pour les autres femmes qui travaillent. D’ailleurs, en médecine libérale en tout cas, les femmes sont de plus en plus nombreuses. Cette féminisation est une bonne chose, pas un problème. Elle entraîne un changement de mentalité chez les hommes, qui aspirent eux aussi à plus d’équilibre entre vie professionnelle et vie familiale, et nous évoluons dans ce sens. La médecine change pour tous ! Reste que certaines spécialités comme la chirurgie, la cardiologie interventionnelle ou l’obstétrique restent peu accessibles aux femmes, sauf à reconsidérer sa vie familiale.

Ce vin aux tanins accrocheurs avait la réputation d’être rocailleux, de « rouler les R » à l’instar des habitants, breuvage des mousquetaires et des rugbymen, mais, début des années 1980, une nouvelle génération de viticulteurs a repris les choses en main, définissant le style d’un Cahors moderne, vigoureux, mais aussi racé et élégant.

Les vignes poussent le long du Lot sur des sols alluvionnaires de graves et sur des grèzes composées d’éboulis calcaires aménagés en terrasse, surplombés par l’exigeant plateau calcaire moins fertile. Elles bénéficient d’un climat océanique, mais aussi soumis aux influences méditerranéennes avec une faible pluviométrie ; le vent d’autan souffle un air chaud et sec qui accompagne les baies jusqu’à leur pleine maturité, la rivière jouant le rôle de régulateur thermique et hydrique. Le plateau calcaire subit des températures plus contrastées permettant des vins plus fi ns que sur les terrasses.

Les vignes du Château de Gaudou, s’étendant sur 35 hectares, plantées sur les troisièmes terrasses les plus élevées, ensoleillées sud, sud-ouest et sur le plateau, bénéficient des meilleurs terroirs. C’est au XVIIIe siècle que Louis Durou s’installe au lieu-dit Gaudou comme vigneron. Depuis le nouveau millénaire, Fabrice Durou, digne héritier de la lignée, incarne le renouveau de l’appellation, restant fi dèle au savoir-faire de ses aïeux, mais en le teintant de modernité.

La viticulture raisonnée évite les intrants chimiques, la vigne est enherbée, l’ébourgeonnage, l’effeuillage et une vendange verte préservent la qualité et limitent les rendements. La récolte de la Réserve de Caillau est purement manuelle avec égrenage, complétée sur la table de tri, pour sélectionner les meilleurs raisins, ce qui aboutit pour cette cuvée 100 % malbec à des rendements étonnamment faibles de 20 hl/ha sur une aire de production très limitée sur 1 hectare. La vinification des raisins frais et entiers est traditionnelle, précédée par une macération en cuve à température contrôlée. Le pigeage régulier est résolument manuel. Le vin est ensuite mis en barrique pour la malo-lactique et l’élevage en fûts de chêne neufs sur lies dure 22 mois. Soutirages et transferts se font par gravité.

Une incroyable structure pour un vin magnifique

Dans le verre, ce Château de Gaudou Réserve de Caillau 2006 reflète une robe très foncée jus de cassis aux reflets violacés. Il délivre des arômes exubérants de fruits noirs, mûre confiturée, cassis, vanille, clou de girofle avec, en rétro olfaction, des notes de cacao, truffes, champignons, jus de viande. La bouche est construite sur une magnifique densité, puissante, précise et raffinée, une fraîcheur mentholée, où le poivre blanc et la cardamome rejoignent la palette aromatique. Les tanins restent gras et soyeux. La finale aux notes de réglisse et de violette confirme l’incroyable structure de ce vin magnifique. A l’opposé des Cahors virils classiques, ce vin révèle une harmonie aristocratique et rappelle l’adage du rugby : « un sport de brutes joué par des gentlemen ».

Les accords mets-vins seront particulièrement riches avec ce flacon. Si les Cahors épousent facilement la roborative cuisine du sud-ouest : magrets, aiguillettes de canard, confits et autres cassoulets, il serait préférable de laisser ces accords aux autres cuvées du Château de Gaudou : Grande Lignée et Renaissance, certes délectables, mais moins racées que la Réserve de Caillau. A elle, les plats à base de champignons et truffes : omelette aux truffes, cèpes à la sarladaise, tourte de cailles aux truffes, rôti de boeuf aux champignons. Elle accueillera avec enthousiasme daube de boeuf, gigot de 7 heures, alouette aux châtaignes. Mais elle s’épanouira avec les grands gibiers : faisan Souvaroff, palombe rôtie, civet de lièvre, côtes de sanglier aux poires. L’accord exceptionnel que j’ai pu réaliser à Noël, fût avec une gigue de chevreuil sauce poivrade : les deux goûts sauvages, celui du vin et celui du plat, s’additionnent, pour faire naître une synthèse merveilleuse, le vin semble moins viandé, prend du gras et de la rondeur, le chevreuil plus moelleux et structuré. La finale aromatique du vin gagne encore en épices et poivre.

Boire l’excellence jusqu’à la lie est le credo de Fabrice Durou, comment ne pas y souscrire ! ■

Le cardiologue dispose de trois types de prothèses électroniques pour le diagnostic et le traitement des troubles du rythme cardiaque : les stimulateurs, les défibrillateurs et les holters implantables. Ces prothèses peuvent faire l’objet d’une télésurveillance ponctuelle à échéance calendaire et/ou continue événementielle.

L’activité de télémédecine, encadrée par le code de déontologie, a fait l’objet de textes législatifs et réglementaires : – Article 78-1 de la loi du 21 juillet 2009 (dite HPST) dédié à la télémédecine et codifié sous l’article L.6316-1 du code de la santé publique (NOR: SASX0822640L); – Loi du 24 décembre 2009 modifiant les articles L.162-3 du code de la Sécurité sociale sur la téléconsultation et L.4113-5 du code de la santé publique sur le partage des honoraires (NOR : BCFX0922820L); – Décret n° 2010-1229 du 19 octobre 2010 relatif à la télémédecine codifié sous les articles R.6316-1 à R.6316-11 du code de la santé publique (NOR : SASH1011044D). Le Conseil National Professionnel de Cardiologie (structure représentative commune à la Société Française de Cardiologie et au Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Coeur et des Vaisseaux) et le Conseil National de l’Ordre des Médecins ont jugé opportun de publier cette Charte sur le bon usage professionnel et déontologique de la Télésurveillance des prothèses électroniques implantées en rythmologie.

1. Sur le plan juridique _ Les acteurs de la télésurveillance sont : – le médecin cardiologue qui exerce la télésurveillance ; – le directeur de l’établissement, pour ce qui relève de ses responsabilités propres, lorsque cette télésurveillance se réalise en établissement ; – le patient bénéficiaire de la télésurveillance ; – les tiers technologiques concernés par les aspects techniques de la télésurveillance : industriel fournisseur du système de télésurveillance (transmetteur, centre de service informatique…), réseaux des opérateurs téléphoniques fixes ou mobiles (transit des informations) et autres prestataires de service. – Le médecin doit, conformément à l’article R.4127-71 du code de la santé publique (Ex. article 71 du code de déontologie médicale), organiser les moyens techniques et les ressources humaines destinés à assurer la télésurveillance. En cas de fichiers informatiques destinés à l’organisation et à la gestion de la patientèle suivie en télécardiologie, une déclaration à la CNIL doit être effectuée et une sécurisation des outils informatiques doit être assurée (maintenance, sauvegardes, protection contre les intrusions et antivirale,…). Les échanges électroniques de données doivent se faire par messagerie sécurisée conformément aux principes de l’article R.4127-73 du code de la santé publique (Ex. article 71 du déontologie médicale) ou par le DMP lorsque celui-ci est ouvert. – Le patient, pour pouvoir donner son consentement exprès, doit avoir été clairement informé, par tout moyen, des conditions de fonctionnement de la télésurveillance : -* conditions techniques et mode de fonctionnement du système de télésurveillance proposé ; -* conditions spécifiques et modalités de fonctionnement du centre de télésurveillance (heures/jours d’ouverture, type et pertinence des données recueillies, modalités de télésurveillance, liens avec le médecin traitant et le cardiologue traitant du patient) ; -* respect du secret médical ; -* nécessité pour le centre de disposer des coordonnées téléphoniques (numéros de téléphone fixe et/ou mobile) et postales du patient actualisées ; -* fourniture au patient des coordonnées du centre de télésurveillance, avec les noms et numéros de téléphone des personnes à contacter en cas de problème ; -* information du patient sur la conduite à tenir en cas de problème survenant en dehors des heures de fonctionnement du centre de télésurveillance ; -* engagement du patient à signaler au centre de télésurveillance ses absences prolongées, ses changements de médecin traitant ou de cardiologue traitant, les nouveaux évènements cardiologiques importants le concernant ainsi que les modifications de son traitement cardiologique, notamment antithrombotique (anticoagulants, antiagrégants plaquettaires).

– Le tiers technologique doit garantir, par contrat avec le(s) médecin(s) et/ou l’établissement, un accès permanent et informatiquement sécurisé aux données personnelles de santé des patients. Il doit garantir la confidentialité et la protection des données. S’il héberge des données de santé, il doit avoir été agréé au terme des procédures réglementaires prévues et se conformer à cette réglementation. Il doit préciser la conduite à tenir en cas de problème technique avec la transmission et la mise à disposition des données. Il doit assurer le remplacement du matériel obsolète ou non fonctionnel.

2. Sur le plan de la responsabilité médicale _ La télésurveillance est un acte médical à part entière. Comme tout acte médical, la responsabilité du médecin est engagée. Les personnes qui assisteraient le médecin cardiologue dans cette activité doivent avoir été spécialement formées à la pratique. Sur le plan déontologique le médecin est toujours responsable de ses actes quels que soient son statut et la structure où il exerce. Le cardiologue rythmologue (et/ou le centre d’implantation) est responsable du suivi des données techniques et médicales (essentiellement rythmologiques) de la prothèse implantée, transmises par télésurveillance. Il peut les gérer en exclusivité ou en collaboration avec le cardiologue traitant et/ou le médecin traitant, en particulier pour les données non rythmiques. Cette cogestion doit alors être clairement définie, logiquement par voie contractuelle. La responsabilité médicale ne saurait être engagée par une défaillance due à un tiers technologique.

3. Le modèle économique _ Le cadre de rémunération de la télésurveillance des prothèses électroniques implantées n’est pas encore défi ni mais revêt un caractère indispensable au développement et à la pérennité du suivi par télécardiologie.

Le médecin et/ou l’établissement dans lequel il exerce doivent percevoir une rémunération adaptée : _ 1/aux charges structurelles engagées afin d’assurer l’activité de télésurveillance, _ 2/ aux actes de télésurveillance continue et évènementielle réalisés.

En cas de gestion partagée des données au cours de la procédure de télésurveillance elle-même, la rémunération peut être répartie entre les acteurs sur des bases contractuelles dont les points essentiels au regard des bonnes pratiques déontologiques et professionnelles seront préconisés par les instances émettrices de cette charte. Si à la suite d’un événement notifi é par cette télésurveillance, le médecin traitant, le cardiologue traitant ou le cardiologue rythmologue sont amenés à intervenir auprès du patient, ils perçoivent la rémunération correspondant à l’acte réalisé.

4. Les bonnes pratiques _ Les sociétés savantes européennes et américaines ont édité en 2008 des règles de bonnes pratiques en matière de surveillance des prothèses rythmiques implantées ([HRS/EHRA Expert Consensus on the Monitoring of Cardiovascular Implantable Electronic Devices (CIEDs): description of techniques, indications, personnel, frequency and ethical considerations: developed in partnership with the Heart Rhythm Society (HRS) and the European Heart Rhythm Association (EHRA); and in collaboration with the American College of Cardiology (ACC), the American Heart Association (AHA), the European Society of Cardiology (ESC), the Heart Failure Association of ESC (HFA), and the Heart Failure Society of America (HFSA). Endorsed by the Heart)] et les conditions de mise en oeuvre des actes de télémédecine sont par ailleurs définies dans le décret n° 2010-1229, du 19 octobre 2010.

En l’absence d’événement, les patients porteurs d’un stimulateur cardiaque doivent bénéficier d’un suivi systématique tous les 3 à 12 mois (ou plus si cliniquement indiqué) réalisable par télésurveillance calendaire, et d’une consultation annuelle en face à face, les données étant archivées dans leur dossier médical. En l’absence d’événement, les patients porteurs d’un défibrillateur cardiaque doivent bénéficier d’un suivi systématique tous les 3 à 6 mois (ou plus si cliniquement indiqué) réalisable par télésurveillance calendaire, et d’une consultation annuelle en face à face, les données étant archivées dans leur dossier médical. La télésurveillance calendaire peut se substituer à un contrôle en face à face (à l’exception de la visite annuelle au centre de stimulation/ défibrillation), avec rédaction d’un compte-rendu de l’acte adressé au patient, à son médecin traitant et au cardiologue traitant, et archivé dans le dossier médical du patient.

Si des événements télétransmis nécessitent des actes complémentaires, ces actes doivent être justifiés et leur compte-rendu archivé.

En soutien aux organisations locales, on peut envisager la mise en place à l’échelon régional de centres de télésurveillance drainant un volume d’activité permettant d’organiser de façon optimale le suivi des prothèses implantées, conformément aux recommandations. Ces centres de référence assurent la réception des données de télésurveillance et répercutent ces informations, selon leur nature, soit auprès des médecins généralistes et/ou des cardiologues traitants, soit auprès des centres d’implantation. ■