353 – Vidal du voyageur

Avant de faire ses valises pour se retrouver sous les tropiques ou dans la jungle d’Amérique du Sud jouer les explorateurs du bout du monde, les mêmes questions, récurrentes, se posent : « Ai-je besoin de me faire vacciner pour aller dans mon pays de destination ? » et si oui, « De quel vaccin ai-je besoin ? ». Si certaines maladies sont bien connues, telles la dengue, la fièvre jaune ou la maladie de Lyme, d’autres, plus rares, peuvent échapper à notre vigilance.

Cette application ne se contente pas de préciser de quel(s) vaccin(s) nous avons besoin, elle explique par continent les vaccins recommandés, les problèmes liés au climat et aux transports, les maladies transmises par l’eau, les aliments ou les insectes, etc.

Les vaccins sont répertoriés dans différentes fi ches avec une explication claire et concise, avec la vaccination classique de nos pays, et celles du voyage.

Un répertoire particulier est attribué au paludisme avec les médicaments prescrits dans ce cas là et les conseils comme, par exemple, la protection vis-à-vis des insectes.

Enfin, un dernier répertoire présente par fiche les différentes maladies répertoriées dans les régions du monde : Causes ; Vecteurs ; Répartition géographique ; Saisons ; Symptômes ; Traitements ; Prévention ; Actualités.

Cette application est indispensable pour le voyageur itinérant, néophyte ou pas, médecin ou pas. Elle peut servir de mémo au médecin ou simplement renseigner rapidement le grand public, avant ou après le départ. Application très ergonomique et pratique à utiliser.

Enfin, grâce au GPS, l’App nous guide vers le centre de vaccination le plus proche. Pratique !

Vidal du voyageur _ Version : 1.2 _ Langue : français _ Matériel : iPhone, iPod touch, iPad _ Système : iOS 4.0 _ Editeur : Vidal _ Gratuit

MedEquiv

Réservée aux professionnels de Santé, cette application permet de trouver facilement les équivalences d’un médicament parmi environ 190 000 spécialités référencées dans trente pays. Si vous avez une envie de vous expatrier ou de soigner un patient étranger, MedEquiv pourra vous aider rapidement, la navigation étant simplissime et utilisable hors connexion, ce qui n’est pas toujours le cas dans ce monde connecté.

L’interface est disponible en quatre langues et l’affichage des produits en quatorze langues différentes, mais seulement limité comme cité plus haut, à seulement trente pays.

Les produits peuvent être recherchés par classe ACT, voie d’administration et forme galénique.

Une mention moyenne pour le prix (9,99 euros) pour une application utilisée de façon périodique.

MedEquiv _ Version : 1.0 _ Langue : français, anglais, espagnol, portuguais _ Matériel : iPhone, iPod touch, iPad _ Système : iOS 3.0 + _ Editeur : Vidal _ 9,99 €

353 – Christian Ziccarelli – Un chef d’oeuvre de l’art animalier _ Impressionnante par sa taille, elle fut mise au jour, dans la partie haute de la cité d’Arezzo, en 1553. Datant du Ve siècle avant J-C, la queue inexistante lors de sa découverte est une invention de son restaurateur Benvenuto Cellini. Le monstre, blessé à une patte, garde la tête haute face à l’ennemi qui l’a frappé et dont on peut supposer qu’il s’agissait de Bellérophon, monté sur son cheval Pégase. On retrouve, en effet, ce thème sur un miroir gravé provenant de Préneste et conservé à la Villa Giulia à Rome. De même tradition que la célèbre Louve du Capitole nourrissant les fondateurs de Rome, Romulus et Remus, mais antérieure d’un tiers de siècle, la chimère, d’influence hellénistique, associe réalisme et idéalisme. Par son dynamisme contenu, le jeu tendu des muscles parfaitement modelé, le hérissement de la crinière, la torsion du cou et la férocité de son expression, elle est l’un des plus beaux spécimens de l’art animalier mondial… Ce bronze de qualité exceptionnelle prouve qu’Arezzo fut un centre célèbre de production métallurgique, déjà organisé sur un mode industriel. La cité n’a-t-elle pas fourni au IVe siècle avant J-C, selon Tite Live, des armes et des outils pour l’expédition de Scipion l’Africain !

Les étrusques un peuple fascinant _ Dès la Renaissance, les Etrusques, anciens habitants des collines de Toscane, ont passionné les chercheurs attirés par le mystère de ce peuple aux origines obscures et à la langue énigmatique. Grâce aux recherches de ces quarante dernières années, cette civilisation, à laquelle les Romains empruntèrent tant, est de mieux en mieux connue. Dès l’Antiquité, Hérodote et Denys d’Halicarnasse, historiens grecs respectivement du Ve et du Ier siècles av. J-C, ont été les premiers à opposer à quatre siècles de distance deux thèses différentes sur l’origine des Etrusques. Pour Hérodote il venait de la Lydie en Asie Mineure, pour Denys, c’était des autochtones. « C’est un petit livre de M. Pallotino, l’un des meilleurs connaisseurs de la civilisation étrusque, paru à Rome en 1947, l’origine degli etruschi qui a apporté une petite révolution dans le monde des étruscologues ». Ayant écarté les origines septentrionales (Nicolas Fréret au XVIIIe) et orientales, il proposait une théorie d’autochtonie « relative » qui semble, aujourd’hui, emporter la majorité des suffrages. Quant à la langue, elle ne ressemble à aucune autre. Si l’on sait la lire, les mots gardent encore leur secret.

Un peu d’histoire _ Au cours du IIe millénaire arrivent en Italie, les Indo-Européens. Vers l’an 1000 av. J-C se développe la civilisation villanovienne (de Villanova près de Bologne) en Italie du Nord et en Italie Centrale, notamment à Tarquinia et à Vulci. Au VIIIe siècle av. J-C apparaissent les Etrusques. Pour les partisans de l’autochtonie, les Villanoviens, proto-étrusques, ont mis au point un nouveau système d’écriture. Grâce à un développement constant, ils sont « devenus » les Etrusques. Pour les partisans de la thèse orientale, un contingent « plus civilisé », venant de Lydie, sous la conduite de Thyrennos, en se mêlant aux Villanoviens, les « barbares », a donné naissance à la civilisation étrusque. Dès le VIIe siècle av. J-C leur développement est remarquable. Une intense activité commerciale apparaît en Méditerranée, soutenue par la richesse procurée par les mines de fer et de cuivre (en particulier sur l’Ile d’Ischia). L’Etrurie exporte sa propre céramique « le buchero », une céramique noire caractéristique. Au VIe siècle av. J-C, l’Etrurie devient une grande puissance, les Etrusques occupent le Latium (les Tarquins, originaires de Caere, seront rois de Rome), gagnent le Nord vers la plaine du Pô, s’installent en Corse. Les villes se fédèrent en décapole. Mais dès le Ve siècle av. J-C, la décadence s’installe, Rome prend Veies en 406, c’est le début de la puissance romaine, dès le milieu du IIIe siècle av. J-C, l’Etrurie devient une province romaine.

Les bronziers étrusques La civilisation étrusque n’était pas encore morte que, déjà dans la Rome d’Auguste, les petits bronzes étrusques étaient recherchés par les amateurs d’antiquités. Il est vrai qu’ils étaient exportés dès le VIIe siècle av. J-C. dans toute l’Europe et même à Athènes en pleine période classique, au milieu du Ve siècle av. J-C. Les Etrusques ne manquaient pas de cuivre très présent sur leur territoire, ni d’étain provenant en majorité des îles Cassitérides (les îles de « l’étain » au Nord-Ouest de l’Espagne et en Cornouaille).

Pour la fabrication des statues, ils pratiquaient la fonte « pleine », le bronze en fusion coulant dans un moule réfractaire et la fonte « creuse », par laquelle on ménageait à l’intérieur du moule un noyau dur qui permettait d’obtenir une oeuvre creuse à l’intérieur. Cette dernière technique fut utilisée pour la Chimère d’Arezzo, qui résulte de l’assemblage de plusieurs morceaux ensuite soudés. ■

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353 – Dans ce numéro, Le Cardiologue confirme, s’il en était besoin, qu’il se veut l’apôtre de la parité : après un cahier FMC dédié à la femme hypertendue, voici que l’on vous propose une rubrique consacrée à « l’esthétique au masculin ». Certes, il ne s’agit pas d’un traité de cardiologie, mais les cardiologues ont aussi le droit de se distraire, également celui, si nécessaire, de soigner leur apparence.

Le sous-titre de l’ouvrage « connaître et choisir les traitements efficaces » annonce la couleur dès la première page, voulant signifier qu’il ne s’agit pas d’une quelconque publication de cosmétologie, dont on peut retrouver des extraits plus ou moins croustillants dans les magazines people, mais d’un livre aux prétentions scientifiques solides, qui, certes, s’adresse à un vaste public, masculin de préférence, mais aussi médical ou paramédical.

D’ailleurs, le Docteur Catherine de Goursac, qui en est l’auteur, est installée depuis plus de 25 ans comme médecin esthétique à Paris, avec à son actif de nombreuses publications scientifiques sur le sujet et plusieurs ouvrages grand public consacrés à l’esthétique, la médecine anti-âge et la dermonutrition.

En introduction, l’auteur rappelle l’essor ininterrompu de la médecine et de la chirurgie esthétique chez l’homme depuis le début du siècle, avec pour conséquence l’explosion du « marché de la beauté » qui connaît une croissance de plus de 90 % en 10 ans aux Etats-Unis, avec des prévisions tablant sur une progression annuelle de 11 % jusqu’en 2014.

Et, comme on l’imagine, les enjeux fi nanciers sont colossaux ; 2 chiffres peuvent en donner une idée, le marché des soins cosmétiques pesait 11 milliards de dollars en 2010, et 336 000 injections de toxine botulique ont été réalisées chez l’homme la même année.

Mais, répétons-le, il s’agit avant tout d’un ouvrage scientifique.

Après avoir rappelé, dans un chapitre fort bien illustré et didactique, les particularités de la peau masculine, notamment à cause du rasage, Catherine de Goursac aborde les différentes « pathologies » qui peuvent amener les sujets masculins à consulter le ou la spécialiste de l’esthétique.

L’auteur commence par traiter tout ce qui touche au visage, affections cutanées, cernes, teints « brouillés » mais aussi vieillissement et ses différentes manifestations, essentiellement les rides ; chaque pathologie se voit proposer différentes modalités de prise en charge, de la solution cosmétique à la solution médecine esthétique, en allant jusqu’à la chirurgie proprement dite, lifting, lipolyse ou lipofilling.

L’ouvrage traite ensuite de l’aspect « poils et cheveux » donnant aux passages quelques recettes qui semblent avisées type « cinq conseils malins pour un rasage en douceur » ou « comment savoir si l’on perd trop de cheveux », avec là aussi les solutions évoquées précédemment, cosmétiques, médicales ou chirurgicales. Quant aux préconisations hygiénodiététiques, elles sont systématiquement abordées pour chacune des pathologies.

Mais la partie la plus développée, on pouvait s’en douter, concerne le poids et la silhouette : les différents régimes alimentaires sont passés en revue, détaillés avec leurs avantages, leurs inconvénients et leurs spécifi cités masculines. Et comme ailleurs, les solutions médecine et chirurgie esthétique prennent toute leur part.

En fait, et c’est bien là l’essentiel, Catherine de Goursac veut nous apprendre à vieillir en beauté.

Quoi de plus naturel ?

Un seul petit regret _ Impossible en lisant ce livre de savoir, même de loin, ce qu’il nous en coûterait si d’aventure nous étions tentés par l’une des techniques décrites au fil des chapitres. ■

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Préambule

Quelques principes généraux : _ ■ Les relations entre l’Assurance Maladie et les professionnels de santé sont fondées sur le respect et la confiance réciproque. Cela mérite d’être rappelé, et c’est ce que nous avons toujours affirmé dans les différentes litiges : l’Assurance Maladie et le professionnel de santé sont deux partenaires et, dans une procédure, ils sont à égalité, la position de l’un n’ayant pas a priori une valeur supérieure à celle de l’autre.

■ Le professionnel de santé contrôlé bénéficie de la présomption d’innocence. C’est un progrès par rapport à la période où un médecin conseil national qualifiait les médecins de délinquants potentiels.

■ Le professionnel de santé, sauf en cas de suspicion de fraude, est informé au moment de la mise en oeuvre du contrôle.

■ L’Assurance Maladie limite les cumuls de procédures contentieuses et de sanctions aux seuls cas prévus par les textes législatifs et réglementaires. On peut donc espérer ne plus revoir les situations où, les caisses ayant perdu au contentieux général (TASS), entamaient une deuxième manche à la section des assurances sociales de l’Ordre pour exactement le même motif.

Quel type de contrôle est couvert par la charte ?

Ce sont les contrôles concernant le respect des textes juridiques. _ Sont exclus : Les suspicions de fraudes, pour lesquelles sont prévues d’autres procédures. Les erreurs ponctuelles de facturation ou de codage qui font l’objet d’une simple prise de contact.

Qui assure le contrôle ?

Des agents administratifs

La caisse vérifie : _ ■ que la facturation est conforme à l’activité du professionnel de santé,

■ que la réglementation en vigueur est respectée.

➜ Dans les courriers qu’elle adresse aux professionnels de santé, l’Assurance Maladie veille à ce que les auteurs soient identifiés (courriers signés et datés avec une mention intelligible du nom et du prénom de l’interlocuteur, la mention du service auquel ils appartiennent).

Commentaire : c’est un réel progrès par rapport à la période où les courriers étaient anonymes, avec de grandes difficultés pour joindre personnellement leurs auteurs.

➜ Le contrôle de l’activité des professionnels de santé est effectué par des agents placés sous la responsabilité du directeur de la Caisse. Ceux qui sont agréés et assermentés ont qualité pour dresser des procès-verbaux faisant foi jusqu’à preuve du contraire, c’est-à-dire que leurs déclarations prévalent tant que la preuve n’est pas apportée que celles-ci sont inexactes. Commentaire : cette disposition est contradictoire avec le principe général affirmé dans le préambule, suivant lequel le professionnel de santé bénéficie de la présomption d’innocence puisque, a priori, c’est la déclaration de l’agent de la caisse qui prévaut. _ Dans des conflits où l’affirmation des faits par un cardiologue différait de celle de l’agent, nous avons pu constater effectivement que c’est la parole de ce dernier qui avait été retenue.

Le service du contrôle médical (les médecins-conseils)

➜ Le service du contrôle médical a une compétence générale d’appréciation des éléments médicaux commandant l’attribution et le service des prestations sociales. _ Il a le pouvoir de constater les activités abusives en matière de prescription et d’application de la tarification des actes ou des prestations sanitaires et la pleine capacité à relever le respect ou le non-respect des règles législatives, réglementaires ou conventionnelles, des recommandations de bonne pratique clinique ou des références professionnelles en matière de dispensation des soins à des bénéficiaires de l’Assurance Maladie.

Commentaire : ce rôle donné aux médecins-conseils dans la surveillance de l’application des recommandations est surprenant. En effet, une recommandation n’a pas de valeur opposable. Cette disposition pourrait être contestée si elle était mise en application. Elle n’est d’ailleurs pas référencée dans l’annexe 2 de la charte qui rappelle les différents textes juridiques appliqués.

Faits déclencheurs du contrôle d’activité

■ Programme thématique de contrôle établi par l’Assurance Maladie.

■ Détection d’activités atypiques statistiquement ou d’incohérences.

■ Signalement ou témoignage.

Moyens dont disposent les caisses

■ Documents en possession de la caisse.

■ Données issues du système d’information de l’Assurance Maladie (enquête SIAM).

■ Eléments réclamés aux professionnels de santé et qu’ils sont tenus de fournir (remis au contrôle médical s’il y a nécessité de partage du secret médical).

■ Pour les praticiens-conseils, possibilité de consulter les dossiers médicaux, quel qu’en soit le support, pour les soins pris en charge par l’Assurance Maladie.

■ Audition des assurés sociaux. Obligations de l’Assurance Maladie

Plusieurs engagements sont des avancées et devraient permettre d’éviter certaines situations difficiles que nous avons vécues dans le passé :

■ égalité de traitement des acteurs contrôlés sur l’ensemble du territoire : nous ne devrions donc plus voir se reproduire des conflits spécifiques à certaines caisses.

■ Les personnes chargées du contrôle doivent se soumettre à une exigence d’objectivité, d’impartialité et de neutralité.

■ Principe du contradictoire et des droits de la défense. Les caisses ne pourront donc plus, comme l’ont fait autrefois certaines, refuser la présence d’un défenseur, responsable syndical ou avocat, lors des entretiens. Cette possibilité d’assistance est d’ailleurs explicitement mentionnée dans le texte.

■ Respect du code de déontologie.

■ Information du professionnel de santé sur les conclusions du contrôle, même en l’absence d’irrégularités.

Déroulement du contrôle d’activité

■ Le service du contrôle médical doit informer le professionnel de santé avant l’audition et l’examen de ses patients (sauf en cas de suspicion de fraude).

■ Le professionnel de santé peut être entendu à sa demande au cours de l’analyse par le contrôle médical.

■ Avant toute notification d’indus ou d’engagement d’une procédure contentieuse, la caisse informe de ses conclusions le professionnel de santé, et lui indique qu’il dispose d’un mois pour demander à être entendu ou présenter des observations écrites. Quand le contrôle d’activité relève du service du contrôle médical, celui- ci communique au professionnel concerné tous les éléments nécessaires à l’entretien, notamment la liste des faits reprochés et l’identité des patients concernés.

■ Il peut consulter son dossier à la caisse et solliciter un entretien contradictoire. Dans les deux cas, il peut se faire assister par un membre de la profession et/ou un avocat.

■ Dans les quinze jours qui suivent l’entretien, son compte-rendu est adressé au professionnel de santé qui dispose de quinze jours pour le renvoyer signé à la caisse, avec d’éventuelles réserves. L’absence de renvoi vaut approbation.

■ Dans les trois mois à compter de l’expiration de ce délai de quinze jours ou, en l’absence d’entretien, du mois qui suit la notification des conclusions de l’analyse d’activité, la caisse adresse un courrier précisant ses conclusions définitives et les suites envisagées au contrôle. A défaut, la caisse est réputée avoir renoncé à toute poursuite.

Suites possibles du contrôle d’activité

En l’absence de fautes, abus ou fraudes : La caisse prend l’une de ces trois décisions :

■ constat d’une bonne application des textes,

■ notifications d’observations et/ou de recommandations, avec possibilité de contrôle ultérieur,

■ récupération des indus.

En cas de constatation de fautes, abus ou fraudes : _ D’autres actions contentieuses sont possibles, ne pouvant se cumuler exclusivement qu’avec la récupération d’indus :

■ saisine de la section des assurances sociales de l’Ordre,

■ procédure contentieuse conventionnelle,

■ pénalité financière prononcée par le directeur de la caisse,

■ transmission du dossier au Parquet avec cumul possible, en outre, à un déconventionnement d’urgence.

Le champ d’action de cette charte nécessite de connaître les définitions d’une fraude, d’une activité abusive ou d’une faute, qui font l’objet d’un document annexe, et que nous analyserons dans un prochain article. ■

353 – Notre collègue, le Docteur Gérard Lafitte, est décédé le 5 avril 2012, des suites d’une affection néoplasique d’évolution rapide, et ses obsèques ont eu lieu en la Basilique de Pontivy lors d’une cérémonie qu’il a voulu oecuménique.

Un hommage confraternel lui a été rendu, alors, par le Docteur Letournel, ancien chef du service de cardiologie du centre hospitalier de Vannes.

Pour ma part, j’ai rencontré, pour la première fois, à l’automne 1976, Gérard, à Pontivy, où il s’était installé comme cardiologue libéral deux ans auparavant, peu de temps après la fi n de son internat des Hôpitaux de Paris.

Mon père, son collègue médecin chef de Service à l’Hôpital de Pontivy, connaissant mon désir éventuel de m’installer en cardiologie dans ma ville natale, avait organisé cet entretien. Je me souviens, comme si c’était hier, de ses conseils, empreints, déjà, d’une grande sagesse et s’appuyant sur une analyse lucide et confraternelle de la situation locale.

Si bien que, quelques mois plus tard, j’ai posé ma plaque, en association, à Angers, mais nous nous sommes rapidement retrouvés au Bureau du Syndicat des Cardiologues de l’Ouest où Bernard Dupont venait d’accéder à la présidence.

Les cardiologues de l’Ouest étaient, alors, nombreux à participer aux réunions régionales, que Gérard Lafitte a organisées dans le Morbihan, que ce soit à Hennebont, Belle-Ile, Vannes ou Ploërmel.

C’est tout naturellement qu’il succédera, sur le plan régional à Bernard Dupont, lorsque celui-ci accédera à la présidence du Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Coeur et des Vaisseaux.

Au Conseil d’Administration du SNSMCV, les avis du Docteur Lafitte, lors des débats, étaient toujours reçus comme pertinents et indépendants, basés sur une analyse de l’exercice cardiologique libéral en milieu semi-rural, et aussi, hospitalier à temps partiel, comme chef du Service de Cardiologie d’une ville de 15 000 habitants, ceci pendant plus de 30 ans (1974 à 2006).

Praticien hospitalier retraité depuis 2006, le Docteur Lafi te a poursuivi son activité libérale au cabinet jusqu’il y a quelques mois : notamment d’expertises (il était titulaire d’un DU de dommage corporel depuis 1971).

Parallèlement à son activité syndicale à la CSMF, au SNSMCV, il a toujours eu une activité ordinale qu’il a privilégiée ces dernières années : conseiller départemental de l’Ordre des Médecins du Morbihan de 1980 à 2000. Il était conseiller régional de l’Ordre des Médecins de Bretagne depuis et avait été porté à la présidence du Conseil régional depuis 2003.

Dans cette activité ordinale, il donnait la pleine mesure de ses connaissances juridiques, de son intérêt pour les problèmes démographiques de notre spécialité, et également témoignait de son souci de mettre toujours en cohérence sa pensée et son action, et enfin, de favoriser l’harmonie entre les médecins et les patients, ainsi qu’entre les médecins et les tutelles.

Mais, ce souci d’harmonie n’excluait pas une certaine fermeté dans l’application des règles déontologiques. J’ajoute que sa volonté de servir se retrouvait dans son engagement au sein du Lions Club, et ses amis étaient également sensibles à son côté « épicurien », aimant pratiquer la voile légère et le golf, tout en ne résistant pas au plaisir de fumer de temps en temps, une « craven ».

La revue Le Cardiologue, la communauté cardiologique dans son ensemble, adressent à ses associés, les Docteurs Gérard Baulleret (depuis 1976), Françoise Gallais et Gwenaël Bureau, l’assurance de leur confraternelle sympathie.

Je renouvelle, aussi, en votre nom, à sa famille, son épouse Jacqueline, ses enfants Hélène et Xavier et leurs conjoints, à ses petits-enfants, nos amicales condoléances.(gallery)

353 – Cela devait bien arriver. _ Le Cardiologue, malgré ses 50 ans d’existence, n’avait pas encore connu de demande de « droit de réponse ».

Cette exigence ne provient pas d’un responsable de l’Assurance Maladie ou d’une ARS, souvent égratignées dans nos colonnes, ni d’un cabinet ministériel parfois interpellé dans tel ou tel chapitre, non, elle émane de confrères cardiologues qui président le CNCH.

Les docteurs Hanssen et Cattan ont été irrités par une interview de Jacques Berland, cardiologue libéral à Rouen, parue dans le numéro 349 en page 10 dans la rubrique « Hôpital », consacrée justement au Livre Blanc du CNCH , dont notre journal a souhaité faire en quelque sorte la promotion, répondant favorablement à une requête de ses auteurs (lettre du 10 janvier 2012). Cette démarche visait ainsi à confi rmer que, pour notre équipe rédactionnelle, il n’existe pas plusieurs cardiologies, libérale ou hospitalière, publique ou privée, mais une seule, au service de nos patients, c’est d’ailleurs aussi pour cela qu’a été créée voici deux ans cette rubrique « Hôpital ».

Bien que les propos de Jacques Berland ne constituent nullement une mise en cause du CNCH ou des auteurs de ce Livre Blanc et que, d’autre part, les conditions du droit de réponse telles que défi nies par la loi du 29 juillet 1881 (article 13) ne soient pas réunies, c’est bien volontiers que Le Cardiologue publie dans un souci de confraternité la « réponse » des intéressés.

Docteur Christian Aviérinos, Directeur de la publication

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Notre ami Jacques Berland a semblé, dans l’article, mettre en doute les données chiffrées du Livre Blanc du CNCH concernant les tarifs des GHS de cardiologie interventionnelle privés et publics ainsi que la rémunération des astreintes de cardiologie interventionnelle dans le privé et dans le public.

Il nous semble en conséquence utile de préciser un certain nombre de données.

Les tarifs des GHS publics incluent la rémunération des personnels médicaux et non médicaux, les charges logistiques, hôtelières et générales et le montant des actes de biologie, d’imagerie et notamment d’explorations cardiologiques. Les tarifs opposables au secteur public constituent de ce fait des tarifs « tout compris ». Les Dispositifs Médicaux Implantables (DMI) sont facturés en sus des tarifs par l’AM après appel d’offre, et non pas au prix LPPR.

En revanche, les tarifs des GHS opposables au secteur privé à but lucratif ne couvrent qu’une partie des charges exposées pour la prise en charge d’un patient, ils incluent le salaire des personnels non médicaux, les charges logistiques, hôtelières et générales. Les honoraires de tous les actes médicaux réalisés pendant le séjour sont facturés en sus, ainsi que les DMI mais au prix LPPR.

Les différences de tarification entre les GHS privés et publics dans le domaine de la cardiologie interventionnelle (les coûts totaux pour l’Assurance Maladie des GHS du privé étant plus élevés) ont déjà fait l’objet de plusieurs publications et notamment la plus récente : « Proposition de l’AM sur les charges et produits pour l’année 2012 », Conseil du CNAMTS du 01/07/2011 (page 34).

_ www.annuaire-secu.com/17_2.html

_ En ce qui concerne le GHM « endoprothèse coronaire sans infarctus du myocarde de niveau 1 » (mentionné dans le Livre Blanc du CNCH et dans l’article de la revue Le Cardiologue), les données sources sont tout ce qu’il y a de plus offi ciel. Les tarifs des GHS font l’objet d’un arrêté tarifaire annuel, tandis que les montants des honoraires s’ajoutant au coût du GHM sont ceux fournis par l’Agence Technique de l’Information sur l’Hospitalisation (ATIH) dans l’échelle nationale des coûts à méthodologie commune, et reposent en conséquence sur les montants d’honoraires constatés dans les cliniques participants à cette étude, sous l’égide de la FHP.

Le coût pour l’AM (hors DMI) du tarif « privé » pour le GHS « endoprothèse coronaire sans IDM niveau 1 « se décompose de la façon suivante : Tarif 2011 : 1 960,30 €, _ Honoraires médicaux (données ENCc) : 1 885,36 €, _ soit un coût total : 3 845,66 €,

Pour mémoire, le tarif opposable au secteur public pour le GHS similaire, s’établit à 2 545,43 €. ■

_ Dr Michel Hanssen Dr S. Cattan _ Président du CNCH Président élu du CNCHG

353 – Lors du congrès Urgences 2012 qui s’est tenu récemment, Perrine Ramé-Mathieu, de la Direction Générale de l’Offre de Soins (DGOS) a indiqué que les premières modifications de financement des urgences devraient être mises en oeuvre dès la campagne tarifaire de 2013. C’est à la suite du congrès Urgences 2011 que des travaux ont été initiés sur le financement des SAMU, des SMUR et des diverses structures d’urgences. L’état des lieux a montré les limites du système actuel fondé sur des forfaits, des consultations et des actes externes, des GHS, des MIG et des Missions d’Enseignement, de Recherche, de Référence et d’Innovation (MERRI). Ce véritable « maquis » du financement des urgences ne pêche pas seulement par la complexité de la facturation et son manque de lisibilité, mais il est aussi à l’origine de fortes disparités entre les établissements, les SAMU, les SMUR à activité comparable, notamment pour les MIG. Le secrétaire général de SAMU- Urgences de France, François Braun critique ainsi le principe actuel de réduction de la MIG SMUR « sous prétexte de mutualisation avec la régularisation des urgences », et évoque le problème des SMUR multisites dont la MIG est plus faible par rapport aux MIG théoriques de chaque site. Enfin, les hospitaliers dénoncent également le problème de redistribution des recettes entre les urgences et les pôles d’hospitalisation : certains services d’urgences sont déficitaires tandis que des services d’aval sont bénéficiaires. « Ce genre d’organisation tue un service d’urgences », remarque le Pr Bruno Riou, du service des urgences de la Pitié- Salpêtrière, qui préconise la diffusion d’une règle de répartition homogène.

C’est au cours du deuxième semestre de cette année que des propositions d’évolution du modèle de financement devraient être formulées et soumises à concertation pour un début de mise en oeuvre en 2013, qui concernerait dans un premier temps les MIG SAMU et peut-être les MIG SMUR. Une deuxième étape concernerait les structures des urgences. Marisol Touraine a assuré qu’elle allait « essayer de faire en sorte que les choses avancent » ■

353 – La Mission Hôpital Public (MHP), confiée à l’été 2011 par Xavier Bertrand au Dr Francis Fellinger, alors président de la conférence nationale des présidents de CME, président de la CME du CH d’Haguenau, et à Frédéric Boiron, président de l’Association des Directeurs d’Hôpital (ADH), a rencontré plus de 2 000 professionnels hospitaliers au cours de 45 réunions territoriales. Au nombre des points majeurs émergeant de cette concertation, la mission souligne notamment « un attachement puissant à la notion de service public » et « une capacité réelle de mouvement et de modernisation ». La gouvernance interne est « désormais installée » et fonctionne plutôt bien, à quelques « situations localisées » près ; la MHP n’a pas reçu de « demande générale de bouleversement des équilibres actuels de la gouvernance ou du rôle des instances ». En revanche la demande « d’accalmie réglementaire » est très forte, tout comme l’est « un besoin de concertation, de dialogue, de formations partagées ». Corollaire à la saturation de réglementation, les hospitaliers réclament « souplesse et confiance » et de « disposer de plus grandes marges locales d’adaptation de leurs structures et de leurs règles de coopération ou de gouvernance ». Enfin, la MHP a pu constater qu’en l’état la T2A est loin de faire l’unanimité. Les hospitaliers déplorent que « les établissements perdent souvent des recettes T2A lorsqu’ils agissent de concert et plus encore en cas de fusion d’activités » et soulignent le « peu de valorisation de ceux qui s’engagent dans les coopérations, dans les réorganisations, dans la modernisation de l’offre de soins ou de service médico-sociaux ». Ils réclament des corrections aux effets pervers de ce mode de financement.

Au terme de cette large concertation, la MHP formule dix propositions : – corriger les effets négatifs du dispositif de financement à l’activité ; – valoriser la notion de service public hospitalier ; – stabiliser le cadre législatif et réglementaire actuel ; – introduire une plus grande souplesse des règles juridiques ; – organiser un appui régionalisé et territorialisé ; – rénover les relations entre ARS et établissements ; – soutenir la dimension managériale ; – valoriser les réussites et les acteurs qui les animent ; – achever et clarifier, lorsque c’est nécessaire, le positionnement des instances ; – soutenir le rôle spécifique des CHRU. ■

353 – On peut choisir d’exercer soit à titre individuel, soit en groupe, en regroupant simplement les moyens nécessaires à l’exercice ou en se regroupant en sein d’une société. Il semble que l’exercice en solitaire appartient désormais au passé, et que l’exercice groupé soit l’avenir de la profession médicale. Nombreux sont déjà les cardiologues à exercer en association, au sein d’une société civile de moyens (SCM), d’une société civile professionnelle (SCP) ou d’une société d’exercice libéral (SEL). Mais aujourd’hui, à la fois pour des raisons de démographie médicale et pour répondre aux souhaits des jeunes praticiens comme des usagers de la santé, la tendance est à la création des regroupements pluridisciplinaires. C’est pour favoriser leur développement qu’une nouvelle entité juridique, la Société Interprofessionnelle  de Soins Ambulatoires (SISA) a fait sont entrée dans la législation française. L’occasion pour Le Cardiologue de revenir sur les caractéristiques des différentes formes de société d’exercice (*), et de recueillir le témoignage de praticiens sur les avantages et les inconvénients de chacune. 

Société interprofessionnelle de soins ambulatoires (SISA)

Créée par la loi HPST, la Société interprofessionnelle de soins ambulatoires (SISA) est un nouveau cadre juridique destiné à faciliter l’exercice groupé et pluridisciplinaire des professions de santé, ainsi qu’à faciliter de nouveaux modes de rémunération notamment pour des activité de coordination thérapeutique, d’éducation thérapeutique ou de coopération interprofessionnelle. Des SISA peuvent être constituées entre des personnes physiques exerçant une profession de santé pour permettre « la mise en commun de moyens pour faciliter l’exercice de l’activité de chacun des associés » et « l’exercice en commun, par ses associés, de certains activités à finalité thérapeutique relevant de leur profession respective ». Les rémunérations versées en contrepartie de l’activité professionnelle des associés dont le statut prévoit un exercice commun constituent des recettes de la société et sont perçues par celle-ci . Les SISA sont soumis au régime fiscal des sociétés de personnes.

Chacun des associés d’une SISA répond sur l’ensemble de son patrimoine, des actes professionnels qu’il accomplit dans le cadre des activités prévues par les statuts de la société. Un associé peut se retirer de la SISA soit il cède ses parts sociales, soit la société lui rembourse la valeur de ses parts. Dans les maisons de santé constituées en SISA, le projet de santé adopté par les associés doit être annexé aux statuts, lesquels doivent être transmis aux Ordres professionnels un mois avant l’enregistrement de la SISA. Ces statuts ne doivent comporter « aucune disposition tendant à obtenir d’un associé un rendement minimum ou de nature à porter atteinte à l’indépendance professionnelle de chacun d’entre eux et au libre choix du praticien par le malade ».

Les démarches

Les statuts de la SISA doivent être déposés au pôle enregistrement (ex recette des impôts) dont dépend la société dans un délai d’un mois à compter de la date de leur signature. L’avis d’un juriste ou d’un avocat spécialisé sera le bienvenu pour la rédaction de ces statuts. 
Un avis de constitution doit être inséré dans un journal d’annonces légales. La société reçoit ensuite une immatriculation au registre du commerce et des sociétés (RCS) et au greffe du tribunal de commerce. Une fois immatriculée, la SISA fait l’objet d’une publicité au Bulletin officiel des annonces civiles et commerciales (BODACC).

Société d’Exercice Libéral (SEL)

Une SEL peut regrouper des médecins généralistes et/ou des médecins de toutes spécialités pouvant exercer en secteur 1 ou en secteur 2. Un praticien ne peut exercer qu’au sein d’une seule SEL et, sauf en cas d’exercice lié à des équipements ou des techniques le justifiant, il ne peut cumuler cet exercice avec un exercice individuel.
L’activité doit s’effectuer dans un lieu unique. Cependant, si la société utilise des équipements implantés dans des lieux différents et que l’intérêt des malades justifie un éclatement des lieux d’exercice, la SEL peut alors exercer dans 5 lieux différents sur 3 départements limitrophes, ou, le cas échéant, sur l’ensemble de l’Ile-de-France. Cet exercice multisites est conditionné à l’accord de l’Ordre des médecins (voir l’entretien avec Eric Perchicot plus loin).
La SEL est une société commerciale, elle est donc soumise à l’impôt sur les société et nécessite une comptabilité de type commerciale. Elle répartie les bénéfices sous forme de dividendes. Elle est propriétaire de tous les actifs du cabinet, notamment de la clientèle. La SEL encaisse les honoraires, paye les frais et les charges. Comme la SCP, elle facture et encaisse les honoraires. La SEL est responsable solidairement.
Ils existes différentes formes juridiques de SEL : Société d’exercice libéral unipersonnelle (SELU) ; Société d’exercice libéral à responsabilité limitée (SELARL) ; Société d’exercice libéral à forme anonyme (SELAFA) ; Société d’exercice libéral en commandite par actions (SELCA) ; Société en participation d’exercice libéral (SELPEL) ; Société d’exercice libéral par actions simplifiées (SELAS).

Les démarches

Les statuts doivent être soumis à l’avis du Conseil départemental de l’Ordre des médecins. La SEL doit être constituée et immatriculée au registre du commerce et des sociétés (RCS) et au greffe du tribunal de commerce dont elle dépend. Ses statuts doivent être enregistrés au pôle enregistrement (ex recette des impôts). 

Société Civile de Moyens (SCM)

L’objet de la SCM est de fournir à ses membres des moyens et/ou des prestations de services sans affecter l’exercice de l’activité de ses membres. Les associés peuvent être soit des praticiens libéraux exerçant titre individuel soit des praticiens exerçant dans le cadre de société d’exercice (SCP ou SEL). Dans le cadre d’une SCM, il est possible de s’associer entre médecins généralistes et spécialistes ou entre professionnels paramédicaux et médicaux.
La SCM constitue une personnalité morale à part entière distincte de celle des associés. Elle peut réaliser des investissements (matériel, biens immobiliers…) et contracter en son nom (baux, contrats de travail).
Les associés doivent être au moins deux. Ils peuvent indifféremment être des personnes physiques ou morales (associations professionnelles, SCP, SEL) et sont responsables indéfiniment et conjointement à l’égard des tiers.
Aucun capital social minimal n’est exigé. Chaque associé verse une redevance à la société, l’ensemble des redevances servant à payer les charges. Des parts sociales sont attribuées à chacun des associés en contrepartie de ses apports. Chaque associé est responsable au prorata des parts qu’il détient.
N’étant pas une société commerciale, la SCM n’est pas soumise à l’impôt sur les sociétés.

Les démarches

Avant toute démarche, les statuts doivent être soumis à l’avis du Conseil départemental de l’Ordre des médecins. La SCM doit être constituée et immatriculée au registre du commerce et des sociétés (RCS) et au greffe du tribunal de commerce dont elle dépend. Ses statuts doivent être enregistrés au pôle enregistrement (ex recette des impôts).

La Société Civile Professionnelle (SCP)

La SCP a pour objet l’exercice de la profession par l’intermédiaire de ses membres. Il s’agit d’une société de personnes dotée d’une personnalité morale autonome. Par conséquent, le praticien n’est pas propriétaire en propre de sa clientèle. Son patrimoine professionnel est constitué des parts qu’il détient dans la société . Les actes sont facturés par la SCP, qui encaisse les honoraires. Les associés d’une SCP sont solidairement responsables des dettes de la société sur leur patrimoine personnel, de même qu’ils sont responsables des autres associés en cas d’indemnités dues envers un patient. Sauf pour un exercice salarié ou du bénévolat, ils ne peuvent pas travailler en dehors de SCP et le cumul avec une autre activité libérale est interdit.
La SCP doit avoir au moins deux associés. Le nombre maximum d’associés est de 10 en cas de disciplines différentes ou de 8 pour la même discipline.
Fiscalement et socialement les associés conservent le statut de travailleurs indépendants. Le montant du capital est librement fixé par les statuts.
Sauf exception acceptée par l’Ordre des médecins, la SCP exerce dans un lieu unique.

Les démarches

Avant toute démarche, les statuts doivent être soumis à l’avis du Conseil départemental de l’Ordre des médecins. La SCP doit être constituée et immatriculée au registre du commerce et des sociétés (RCS) et au greffe du tribunal de commerce dont elle dépend. Ses statuts doivent être enregistrés au pôle enregistrement (ex recette des impôts).

Entretien Eric Perchicot

^« L’avenir est à la SISA ^»

Exerçant en SEL, le secrétaire général du SNSMCV estime pourtant que l’avenir est aux groupes pluridisciplinaires et donc aux SISA qui ont été créées pour favoriser le développement de ces groupes.

Avec vos associés, vous êtes constitués en SEL. Pourquoi ce choix ?

Eric Perchicot : Avant de choisir un type de société, il y a d’abord eu, il y a douze ans, la volonté des huit cardiologues du Sud-Vaucluse, c’est-à-dire Cavaillon, Apt et Isle-sur-la-Sorgue, de travailler ensemble. Nous avons fait le choix de la SEL, parce qu’à l’époque, c’était la seule structure qui permettait à des médecins de travailler sur plusieurs sites, raison pour laquelle l’Ordre y était d’ailleurs très réticent. C’est la première motivation de notre choix qui n’a pas été fait pour des motifs financiers. L’expérience a montré par la suite que les avantages financiers que nous aurions pu espérés avoir en choisissant la SEL se sont avérés vains. La décision de la CARMF et de l’URSSAF de soumettre toute rémunération aux cotisations a fait disparaître l’espoir de voir diminuer les cotisations sociales, tout comme a disparu l’espoir de payer moins d’impôts en se distribuant des dividendes. La SEL présente aussi un avantage pour les investissements, car la première partie des sommes investies est taxée faiblement. Mais il s’agit d’un intérêt fiscal modéré, dont il n’est pas sûr qu’il soit d’un grand intérêt aujourd’hui. Les avantages sociaux et fiscaux n’ont donc pas été au rendez-vous.

Quel avantage dans ce cas présente la SEL ?

E. P. : Outre la possibilité de travailler sur plusieurs sites, la SEL nous permet d’exercer en société et donc de ne pas être responsables de nos dettes sur nos patrimoines. Concrètement, nous sommes gérants majoritaires, nos honoraires sont mis en commun et redistribués par la SEL. Lorsque nous nous sommes regroupés, nous avons vendu notre clientèle à la SEL, qui a récupéré les intérêts d’emprunt et qui est aujourd’hui, en quelque sorte, propriétaire du droit de présentation à clientèle. Nous avons un expert comptable et une comptabilité très précise. Cette transparence est un atout et vaut toujours mieux que les sociétés de fait.

La SEL est-elle une structure juridique que vous recommanderiez aujourd’hui ?

E. P. : L’avenir, c’est le regroupement des professionnels de santé au sein de structures pluridisciplinaires. C’est dans cette optique que les SISA ont été créées. Cette structure juridique a une grande souplesse et permet de régler les problèmes de cohabitation de tous les professionnels, ainsi que de mutualiser une grande partie de tout ce qui est logistique, acquisitions des murs, etc. Si les syndicats médicaux veulent promouvoir des structures clés en main, c’est ce type de structure qu’il faut développer.

Entretien Vincent Guillot

^« Un système souple et adaptable ^»

Exerçant en SCM depuis 1975, le cardiologue apprécie surtout la modulation des frais selon les associés que permet cette forme de société.

Vous exercer la cardiologie à Lens avec trois associés au sein d’une SCM. Pourquoi avoir choisi cette forme juridique ?

Vincent Guillot : Lors de l’installation en 1975, c’est notre comptable qui nous a conseillé la SCM, parce que c’est un système très souple et d’une grande adaptabilité pour les associés dont les apports peuvent être différents. En fait, la SCM est une boîte aux lettres qui reçoit  les apports des associés et paye les frais. Chacun de nous perçoit ses honoraires, qui ne passent pas par la SCM. La valeur de la part est minime, qui correspond à la valeur comptable du matériel amorti très rapidement. Nous avons un appareil d’échographie en leasing, qui ne fait pas partie du capital mobilier de la SCM. Si nous devions acquérir un matériel plus conséquent, la valeur de la part serait plus importante.

Quel est le principal avantage de la SCM selon vous ?

V. G. : L’avantage essentiel réside dans la clé de répartition des frais qui peut se moduler en fonction des associés. Par exemple, l’un des mes associés travaille surtout dans une clinique où il fait de la cardiologie interventionnelle ; en conséquence, il  paye moins de frais que les autres. Si une nouvelle technique est introduite dans un cabinet, la clé de répartition peut faire que les frais seront surtout assumés par les praticiens qui l’utilisent. La clé de répartition est inscrite dans les statuts de la société, ce qui constitue une garantie en cas de désaccord. Mais si l’on souhaite modifier la clé de répartition, c’est facile à faire. Nous avons ainsi pu adapter la répartition au fil du temps. C’est d’une grande souplesse et cela garantit l’intérêt de chacun.

Entretien Olivier Fichaux

^« Comme des praticiens hospitaliers libéraux ! ^»

Pour ce cardiologue, la mise en commun des honoraires et le versement d’un salaire identique à tous les associés est l’atout de la SCP.

Vous exercer en clinique privée au sein d’une SCP. Etes-vous satisfait de ce choix ?

Olivier Fichaux : La SCP était constituée depuis 1992 et je l’ai intégrée en 2004. Je n’ai donc pas participé à ce choix. Mais je ne l’ai jamais remis en cause car je suis satisfait de cette forme de société. Nous sommes neuf associés qui exerçons en secteur 1. Les recettes sont mises en commun et nous percevons un salaire mensuel identique qui peut être réajusté en fonction des rentrées ou des déficits, ainsi que des dividendes en fin de mois. En SCP, nous sommes en quelque sorte des « praticiens hospitaliers libéraux ». Je trouve ce système optimal pour ce qui est de la prise en charge du malade : ce ne peut jamais être l’intérêt financier qui prévaut dans les décisions. Quelle que soit mon activité, mon salaire sera identique à celui de mes associés en fin de mois. J’ajoute que lorsque j’ai débuté, j’ai apprécié de savoir d’entrée quel serait le montant de mon salaire ; cela m’a servi de garantie auprès des banques lorsque j’ai sollicité des emprunts.

Pour vous, la SCP ne présente donc que des avantages ?

O. F. : Il est certain qu’au sein d’une SCP, tous les associés doivent tirer dans le même sens. C’est peut-être plus facile dans un petit groupe de trois ou quatre associés que lorsque le groupe s’agrandit et que des dissensions risquent davantage d’intervenir.

353 – S’il ne faisait aucun doute que Marisol Touraine aurait un grand ministère, en l’occurrence le ministère des Affaires Sociales et de la Santé, beaucoup plus inquiétant est l’absence de ministre délégué à la Santé, alors que c’est l’une des toutes premières préoccupations des Français. Son premier discours à la Fédération Hospitalière de France et ses rencontres avec MG France et la FMF, en privilégiant les opposants d’hier, sont tout de même un symbole fort. Primauté à l’accès aux soins, encadrement des dépassements d’honoraires, réintroduction dans la loi de la notion de service public hospitalier en réaffirmant son rôle central, fin de la convergence tarifaire entre les hôpitaux et les cliniques, nouvel élan aux droits des patients, tels sont ses priorités. Difficile de douter de son soutien à MG France dont les deux propositions phares sont la généralisation du tiers payant et l’obligation pour le spécialiste, en cas d’adressage d’un patient par un médecin généraliste, de pratiquer des honoraires opposables…

Les cardiologues sont l’une des spécialités respectant le plus le tact et la mesure. Leurs dépassements d’honoraires sont en moyenne de 4,1%. Encadrer ou supprimer arbitrairement le secteur II serait une provocation inacceptable, les tarifs opposables étant notoirement insuffisants. Privilégiant le secteur 1, une grande majorité est pénalisée par une stagnation des honoraires, le coût de la pratique étant au même niveau depuis la création de la CCAM. Cette situation ne peut perdurer au risque de voir disparaître une cardiologie de proximité, maillon indispensable à la santé publique. Le fer de lance de notre spécialité, la cardiologie interventionnelle, souhaite une équité dans la prise en charge des syndromes coronariens aigus. Chacun a obligation de respecter le libre choix des patients. Notre demande aux Directeurs d’ARS sur leur adressage est restée lettre morte ! Souhaitons que le nouveau ministère sache rendre ces institutions plus coopératives et transparentes. La démocratie sanitaire ne doit pas être à sens unique. Depuis plus d’un an nous sollicitons l’inscription de nouveaux actes à la CCAM sans succès. Pourtant, ils sont pour les patients un gage de sécurité et améliorent la pertinence des soins. En prenant en compte le rôle complémentaire du spécialiste libéral, vous souhaitez être, Madame La Ministre, le ministre de tous les médecins. Nous ne pouvons que nous en réjouir. Le SNSMCV est d’autant plus inquiet que le conseiller du Président de la République pour la Santé et la Recherche Médicale, le Professeur Lyon-Caen, à la suite du refus par la CME de l’AP-HP de signer le contrat d’activité libérale en rythmologie à l’hôpital Bichat, affirme que cette entrée des libéraux risquait d’engendrer « un déséquilibre extrêmement profond au sein du corps médical, faute d’une mentalité commune »…

353 – Une enquête du SNSMCV auprès de ses adhérents place la CSMF très largement en tête de la représentativité syndicale. Sur les 551 cardiologues qui ont répondu, 28 % cotisent à une centrale et parmi eux, et pour 84 %, c’est à la confédération, 10,5 % au SML et 4 % à la FMF. Sur les 72 % qui ne cotisent à aucune centrale, si 49 % se sentent proches de la CSMF, pour 36 %, c’est le SML qui les attire et 2,5 % la FMF. Mais c’est surtout l’analyse des réponses par tranche d’âge qui est intéressante. D’abord un constat, déprimant pour les centrales syndicales : les jeunes praticiens les boudent !

Chez les moins de 44 ans, ils sont moins de 3 % à adhérer à la seule CSMF. Mais les 97 % autres se sentent majoritairement proches du SML (64,7 %), beaucoup moins de la CSMF (23,5 %) et pas du tout de la FMF (0 %). Un résultat qui réjouit Christian Jeambrun, le président du SML : « Nous sommes en augmentation partout, et nous constatons ce courant de sympathie chez les jeunes, que nous nous efforçons de transformer en adhésions. Pour cela, nous présentons l’image d’un syndicat de services, et pas seulement de revendications tarifaires, et nous privilégions l’unité et la pluridisciplinarité. Au SML, tous ont la même voix, généralistes et spécialistes ».

Les cotisants croissent avec l’âge _ L’âge et les années d’exercice augmentant, le taux de cardiologues cotisant à une centrale augmente aussi : 23,5 % entre 45 et 54 ans, 29,4 % entre 55 et 64 ans et 36 % à 65 ans et plus. Et parmi ces cotisants, le succès de la CSMF croît également avec l’âge, passant de 21 % chez les 45-54 ans à 23,3 % chez les 55- 64 ans pour atteindre 28 % chez les 65 ans et plus. C’est chez les 65 ans et plus que la FMF fait son score le plus important avec 2,3 % de cotisants.

Parmi les non-cotisants, ce sont les 65 ans et plus qui montrent le plus d’attirance pour la CSMF (45,3 %). Dans les tranches d’âge intermédiaires, la confédération l’emporte aussi mais avec des écarts bien moindres par rapport au SML, qui lui, l’emporte haut la main, on l’a vu, chez les moins de 44 ans. De là à conclure que la CSMF triomphe chez les praticiens les plus âgés et que le SML pourrait être le syndicat des jeunes de demain, il n’y a qu’un pas qu’il serait hasardeux de franchir, la réalité préoccupante de toutes les organisations syndicales étant surtout la difficulté d’assurer la relève. ■

353 – Le DMP se déploie lentement mais sûrement. Les cardiologues sont-ils prêts à l’adopter ? « Si l’outil proposé est ergonomique et s’ils voient l’intérêt qu’ils ont à l’utiliser, il n’y a pas de raison pour que les cardiologues n’adoptent pas le DMP, estime Eric Perchicot, secrétaire général du SNSMCV. La grande majorité des cardiologues exercent en groupe, et confient leur CPS à leur secrétariat. Pour être facile d’utilisation, le DMP doit donc être rempli par les secrétaires, comme c’est le cas dans les établissements qui l’expérimentent. »

Et pour lui, l’argument de la confidentialité est un faux problème : « Dans la vraie vie, le secret médical est partagé entre les médecins et leur secrétaire, qui ouvre et classe les courriers contenant des données médicales. »

Pour ce qui est d’amener les cardiologues à utiliser le DMP, Eric Perchicot ne minimise pas le travail de pédagogie qui est à faire, d’autant que, contrairement aux établissements de santé – aujourd’hui les utilisateurs les plus nombreux du DMP – qui ont perçu des aides financière non négligeables pour adapter leur système d’information au dossier médical personnel, les libéraux ne doivent pas s’attendre à de telles incitations. « C’est lorsque les DMP renseignés seront diffusés en grand nombre que leur intérêt sera patent pour les praticiens, qui pourront accéder à tout moment aux données concernant leurs patients. Mais la stratégie astucieuse de l’ASIP Santé (Agence des Systèmes d’Information Partagés de Santé) qui consiste à diffuser le DMP dans des bassins de population et autour d’une structure hospitalière déjà équipée est pertinente et aidera à convaincre les médecins de son utilité. »

Un groupe de cardiologues devrait commencer à expérimenter le DMP grandeur nature en septembre prochain à Bayonne, où l’hôpital utilise déjà le DMP. Equipés du logiciel HelloDoc DMP-compatible, ces cardiologues travaillent à la mise au point technique de l’expérimentation avec l’ASIP Santé et le Groupe Régional de Coopération Sanitaire d’Aquitaine (GRCS). « Je suis convaincu que le DMP est un outil d’avenir, souligne Eric Perchicot. En outre, les indicateurs relatifs à l’organisation du cabinet du dispositif de P4P devraient avoir un effet positif sur le développement du DMP. » ■

353 – La loi de février 2005 pour l’égalité des droits des personnes handicapées prévoit que tous les établissements recevant du public doivent être accessibles « aux personnes handicapées quel que soit le type de handicap, notamment physique, sensoriel, cognitif, mental ou psychique ». Les cabinets médicaux sont donc eux aussi, soumis à cette obligation, qui sera effective le 1er janvier 2015.

La mise en conformité d’une seule partie du cabinet peut suffi re, et il n’est pas obligatoire que tout le cabinet soit adapté. Quant aux locaux d’habitation transformés totalement ou partiellement en locaux professionnels, ils seront soumis à l’obligation de conformité au 1er janvier 2015.

Déjà, depuis le 1er janvier 2007 tout nouveau cabinet médical doit répondre aux exigences de la loi en matière d’accessibilité. Mais là ne réside pas le problème, la construction de cabinets neufs n’est pas légion, bien plus nombreux sont les cabinets anciens qui ne sont pas aux normes.

C’est peut-être votre cas : n’attendez pas le dernier moment pour effectuer les modifications nécessaires. D’autant qu’une autorisation de construire, aménager ou modifier est nécessaire avant de commencer les travaux. Le dossier de demande de permis est à déposer à la mairie de la commune où sont situés les locaux.

Cette autorisation n’est délivrée que si les travaux envisagés sont conformes aux règles d’accessibilité des personnes handicapées. Pour les travaux soumis à permis de construire, ce dernier tient lieu d’autorisation de travaux, et une attestation d’achèvement des travaux doit stipuler la prise en compte des règles relatives à l’accessibilité. En outre, une autorisation d’ouverture d’un établissement recevant du public est nécessaire ; elle est délivrée après contrôles par une commission départementale de sécurité et d’accessibilité du respect des règles d’accessibilité des personnes handicapées.

Risque de fermeture

L’obligation d’accessibilité porte sur les parties extérieures et intérieures des établissements, et concerne les circulations, une partie des places de stationnement automobile, les ascenseurs, les locaux et leurs équipements. Deux arrêtés, l’un du 1er août 2006 et l’autre du 30 novembre 2007, précisent les aménagements à faire.

Ainsi, tout escalier de trois marches ou plus doit comporter une main courante et être antidérapant. Les sanitaires doivent comporter au moins un cabinet d’aisance aménagé pour les personnes handicapées circulant en fauteuil roulant et un lavabo accessible. A l’extérieur, tout parc de stationnement doit comporter des places adaptées pour les personnes handicapées situées à proximité de l’entrée de l’établissement.

A partir du 1er janvier 2015, un cabinet qui n’aura pas été rendu accessible aux personnes handicapées pourra faire l’objet d’une décision de fermeture. Dès à présent, il en va de même – et conformément à l’article L 111-8-3-1 du code de la construction et de l’habitation- quand un cabinet existant ayant bénéficié d’une autorisation ne respecte pas les dispositions de celle-ci.

Le 1er janvier 2015 peut paraître lointain, certaines transformations voire, dans les cas extrêmes un changement de site, ne s’improvisent pas. Cela mérite une réflexion préalable et des prévisions financières qu’il vaut mieux anticiper. ■

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353 – Personne n’a vraiment été surpris de l’arrivée de Marisol Touraine avenue de Ségur, ni du périmètre élargi de son ministère, qui englobe les affaires sociales, la santé, le handicap et les personnes âgées. La secrétaire nationale du PS à la solidarité et à la protection sociale n’avait pas ménagé sa peine ces derniers mois pour défendre le programme santé de François Hollande qu’elle a très largement inspiré devant la presse et les professionnels du secteur. Pas de surprise non plus lors de sa première allocution publique à Hôpital Expo. Fidèle aux engagements du nouveau Président de la République, Marisol Touraine a réaffirmé la volonté socialiste d’encadrer les dépassements d’honoraires, et par d’autres moyens que le secteur optionnel, qui n’aura vécu que le temps de la parution d’un décret au JO. Les déserts médicaux, le renforcement du parcours de soins, une meilleure coordination entre la ville et l’hôpital sont aussi des dossiers prioritaires pour elle. Côté hôpital, Marisol Touraine a confirmé la réintroduction dans la loi de la notion de « service public hospitalier » et la fi n de la convergence tarifaire entre secteur public et secteur privé.

Ses premières rencontres ont été pour les syndicats de médecins libéraux, dans l’ordre MG France, SML, FMF et CSMF. L’entrevue avec MG France s’est déroulée dans une « bonne ambiance », selon son président, Claude Leicher. Le patron de la CSMF, Michel Chassang, a parlé d’un entretien « franc et direct » et le président de la FMF, Jean- Paul Hamon, a trouvé la ministre animée d’une « volonté réelle de discuter ». Mais il est vrai que les relations sont toujours bonnes avec un nouveau ministre de tutelle ; ce n’est qu’après que généralement le climat se charge d’électricité…

La ministre a rassuré les médecins en affirmant que la suppression du secteur 2 n’était pas à l’ordre du jour. Sur l’épineux sujet des dépassements, la CSMF et le SML ont dit leur opposition à leur encadrement par spécialité et par région et, selon Michel Chassang et Christian Jeambrun, Marisol Touraine serait disposée à abandonner ce mode de régulation. Une négociation doit s’ouvrir avec l’Assurance Maladie, les représentants des médecins libéraux et les organismes d’assurance complémentaire – dont la Mutualité – sans lesquels rien ne peut aboutir. Mais Marisol Touraine a prévenu : la négociation « ne pourra excéder quelques mois ». Et « à défaut de résultat, le Gouvernement assumera ses responsabilités » lors du prochain PLFSS. Une chose est sûre, les partenaires conventionnels devront inventer un nouveau dispositif, celui du secteur optionnel étant abandonné par les socialistes, qui ont toujours douté de sa capacité à réguler sérieusement les dépassements.

Du côté de l’hospitalisation privée, le dialogue risque d’être plus rude. Les représentants du secteur ont en effet peu apprécié les déclarations de Marisol Touraine sur l’arrêt de la convergence tarifaire et les missions de l’hôpital public différentes de celles de l’hospitalisation privée. « Si ces orientations se concrétisaient, a déclaré le président de la FHF, Jean-Loup Durousset, elles constitueraient un changement important du modèle d’organisation des soins hospitaliers français qui, jusqu’alors, entendait faire travailler ensemble les secteurs public et privé. » De son côté, le président de la conférence nationale des CME de l’hospitalisation privée, Jean-Luc Baron, a fait part de la vive inquiétude des médecins de ce secteur quant à l’encadrement des dépassements et l’arrêt d la convergence. Quant à Lamine Gharbi, le président du syndicat MCO de la FHP, c’est avec moins de nuance dans ses propos qu’il a réagi : « A présent, cela va être : Hôpital, silence, on dépense ! ». ■

Petites phrases de campagne

En mars dernier, le CNPS avait convié les responsables santé des principaux partis politiques à s’exprimer, dont la nouvelle ministre des affaires sociales et de la santé. Morceaux choisis.

“Le système de soins français existe avec des salariés et des libéraux. Nous n’avons aucune volonté de changer cela. Si la réponse est apportée aux besoins de santé d’une population, le problème du libéral ou non ne se pose pas. Nous n’avons pas d’approche idéologique.”

“Nous ne croyons pas aux méthodes coercitives.”

“Les conventions sont des instruments utiles : tout ne passe pas par la loi. La façon dont elles peuvent fonctionner pourrait être repensée, mais la négociation conventionnelle est incontournable. Le Parlement doit intervenir parfois, et intervenir en cas d’échec de la négociation. Le politique a la légitimité d’indiquer un cap.” “Certaines ressources aujourd’hui affectées aux urgences hospitalières pourraient être employées en ville, notamment pour une meilleure prise en charge des personnes âgées en ville.”

“Nous ne sommes pas opposés aux ARS, mais elles sont aujourd’hui des machines administratives peu porteuses de projets. C’est un bon instrument qui fonctionne mal et beaucoup de choses doivent être revues. Aujourd’hui, elles se sont très peu écartées de ce que faisaient les ARH alors qu’elles ont été créées pour faire s’articuler l’hôpital et la ville.”

“Il faut être très prudent sur l’instauration éventuelle d’ORDAM. Qui dit ORDAM dit péréquation : on doit être soigné partout de la même façon.”

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