354 – C’était une priorité du programme de campagne de François Hollande et, sitôt en fonction, sa ministre de la Santé, Marisol Touraine, a réaffirmé l’urgence qu’il y a à régler le problème des dépassements d’honoraires. Une première réunion des partenaires conventionnels a eu lieu le 25 juillet dernier sur le sujet.

Le directeur de l’UNCAM, Frédéric van Roekeghem y a exposé ses objectifs, fixés par la ministre de la Santé : « mettre un terme aux dépassements abusifs » et « améliorer l’accès aux soins ». Et pour y parvenir, la méthode est toujours la même, c’est-à-dire un mélange pas toujours très subtil ni très équilibré d’incitation et de sanction. Côté incitation, le document de l’UNCAM remis aux représentants des médecins et des complémentaires santé faisait (encore !) mention d’une « revalorisation des tarifs opposables » et proposait un nouveau  « contrat d’accès aux soins » conventionnel. Avec ce contrat, avatar de feu le secteur optionnel, l’UNCAM veut inciter les médecins du secteur 2 à s’engager à pratiquer des tarifs opposables ou avec un niveau de dépassement limité, notamment auprès des patients aux revenus modestes. En contrepartie de cet engagement, l’Assurance Maladie prendrait en charge une partie des cotisations sociales du praticien sur la part de l’activité réalisée aux tarifs opposables.

En juillet aussi, un calendrier a été établi fixant sept réunions hebdomadaires de négociation à la rentrée pour un accord fi nal lors de la dernière rencontre, le 17 octobre. Faute d’un tel accord, le gouvernement légifèrera à l’automne, à l’occasion de la loi de fi nancement de la Sécurité Sociale.

Sortir d’une notion floue et imprécise

La première de ces réunions, qui s’est tenue le 5 septembre dernier, n’augure pourtant pas d’un dénouement heureux… Ce qui était assez prévisible vu le sujet à l’ordre du jour : les sanctions en cas d’abus de dépassement d’honoraire… Il s’agit pour Frédéric van Roekeghem de sortir de la notion « floue et imprécise » de « tact et mesure »</em> sensée réguler jusqu’à ce jour les dépassements, et trouver un dispositif « plus efficace ». Serait ainsi introduite dans la convention médicale la notion de « pratique tarifaire excessive », notion qui serait définie à partir de trois critères « objectifs » : le taux de dépassements par rapport aux honoraires opposables pris en charge par l’Assurance Maladie, la fréquence du dépassement par rapport aux honoraires opposables et la variabilité des honoraires pratiqués, et le reste à charge du patient résultant du cumul des dépassements qui devra rester sous un certain seuil à définir. Le dispositif imaginé par l’Assurance Maladie prévoit toutefois de « tenir compte du volume d’activité du praticien, de son expertise et de sa compétence ».

En cas de <em>« pratique tarifaire excessive »</em>, le dispositif prévoit une gamme de sanctions allant de l’avertissement jusqu’au déconventionnement temporaire, en passant par une suspension temporaire du droit à dépassement permanent ou du secteur ou la suspension durant un, trois, six ou douze mois de la participation de l’Assurance Maladie à la prise en charge des avantages sociaux.

Un « niet » sans appel

Autant dire que le projet de l’UNCAM n’a pas soulevé l’enthousiasme des syndicats médicaux. C’est un euphémisme ! « La position du SML est nette et sans appel, c’est nier ! tranche son président, Christian Jeambrun. <em>Et nous avons l’appui de la FMF et du BLOC, qui sont sur la même longueur d’onde. Nous refusons le suivi des dépassements d’honoraires dans le système conventionnel. Nous proposons la création d’une commission régionale paritaire dans laquelle les libéraux seraient majoritaires. Cette commission examinerait les cas de dépassements litigieux et remettrait ses travaux à l’Ordre pour les suites à donner. Monsieur van Roekeghem nous dit que sur plus de 300 dossiers transmis à l’Ordre par l’Assurance Maladie, seuls 25 ont eu une suite.

Mais nous, les professionnels, nous ignorons tout du contenu de ces dossiers. » « Proposer que les caisses et les syndicats demandent à l’Ordre de s’occuper des dépassements abusifs n’a pas de sens et la ministre va nous rire au nez, commente Jean-François Rey, président des spécialistes confédérés (UMESPE). L’Ordre aurait pu s’en saisir pleinement, il n’avait qu’à le faire ! » Jean-François Rey n’approuve pas pour autant le dispositif proposé par Frédéric van Roekeghem. « L’UNCAM n’a pas commencé ces négociations par le bon bout et nous a présenté des mesures dignes des plus fins technocrates. C’est une usine à gaz ! Plus on met de critères, moins c’est clair. Mais plus c’est susceptible d’être utilisé par des directeurs de caisse hostiles aux libéraux à l’encontre de médecins pratiquant des dépassements raisonnables, en choisissant les critères qui les arrangeront. L’UNCAM doit revenir avec des propositions simples, lisibles, qui ne risquent pas d’instaurer une discrimination entre les hospitaliers et les libéraux. Certes, il faut sortir de cette notion vague du tact et de la mesure et définir ce qu’est un dépassement d’honoraires abusif. Pour moi, il y a abus quand les dépassements vont au-delà de cinq fois les tarifs opposables et concernent plus de 90 % de l’activité du praticien. Il faut arriver à cette définition, cela protègera l’immense majorité des médecins qui pratiquent des dépassements raisonnables. » Ou l’on voit que l’harmonie ne va pas simple à trouver entre les partenaires… Cela ne sera sans doute pas plus aisé concernant le « contrat d’accès aux soins ». « Pour être acceptable et incitatif, explique Jean-François Rey, ce contrat d’accès aux soins doit signifier une revalorisation du secteur 1, une limitation des dépassements à 100 % des tarifs opposables et un engagement des complémentaires à solvabiliser. » Le SML n’est pas favorable à un plafond en pourcentage. « Mais s’il doit y en avoir un, déclare Christian Jeambrun, nous demanderons qu’il ne soit pas le même pour tous, mais modulé en fonction des spécialités. »

■ Terra Nova prône un « Etat sanitaire fort » Très proche du Parti socialiste, le Think tank Terra Nova a mis en ligne cet été sur son site ses propositions sous le titre « Réinventons notre système de santé, au-delà de l’individualisme et du corporatisme ». Les médecins libéraux seront bien inspirés d’aller y voir de près, car ces propositions les concernent tout particulièrement. Se prononçant pour un « Etat sanitaire fort », Terra Nova explique que <em>« quitte à aller à rebours d’une idée répandue, notamment au sein de la profession médicale, une “étatisation” accrue de l’administration sanitaire est aujourd’hui indispensable ». Donc, pour « surmonter le découplage historique entre la santé publique, l’hospitalisation et la médecine de ville », et trouver une solution à la déplorable pluralité des gestionnaires, Terra Nova recommande de « transférer l’administration du secteur ambulatoire de l’Assurance Maladie vers l’Etat, tant à l’échelon national que régional ». Estimant « à bout de souffle » l’actuel système conventionnel, le Think Tank plaide pour que les ARS disposent « de leviers financiers propres »</em> dans le cadre d’une « politique de régionalisation plus poussée ». En toute logique, Terra Nova suggère donc la création d’une <em>« grande agence exécutive d’organisation des soins, placée sous la responsabilité du ministre de la Santé » et ayant la tutelle sur les ARS. Autrement dit, une Agence nationale de santé à côté de laquelle les diverses agences scientifiques seraient regroupées au sein d’une Food and Drug Administration (FDA) à la française.

Pour aller au-delà de la démocratie sanitaire et des conférences régionales de santé, le Think Tank suggère un « contrôle démocratique des politiques de santé » par l’instauration de « chambres régionales de santé », par exemple, rattachées aux conseils régionaux et associant l’ensemble des acteurs de santé. Terra Nova propose également une « procédure démocratique » pour définir le panier des soins remboursables et se prononce pour délimiter les champs d’intervention des organismes complémentaires d’Assurance Maladie.

354 – La rentrée, vous devez vous en douter, sera chaude : en effet, il y a plusieurs dossiers hautement sensibles « sur le gril ». Le 17 octobre, les syndicats signataires devront rendre leurs copies sur l’encadrement des honoraires du secteur 2. Il ne faut pas être devin pour en connaître l’issue ! Bien que le Directeur de l’Assurance Maladie ait, enfin, reconnu que les honoraires du secteur 1 n’étaient pas à leur juste valeur, il a rapidement laissé entendre que les caisses « étaient vides » ! Donc ne vous y trompez pas, malgré les demandes de l’UMESPE, il n’y a aura aucune revalorisation de nos actes. En cas d’échec, les directives seront inscrites dans la LFSS 2013. C’est évident, il faut s’attendre à des mesures coercitives. Le CNOM serait mis sur la touche, les sanctions directement appliquées par l’Assurance Maladie sur le caractère « abusif » d’un acte. La pénalité : appliquer les honoraires opposables, un aveu manifeste qu’être en secteur 1 est une punition ! Marisol Touraine n’a pas exclu, non plus, des contraintes d’installation pour les spécialistes en secteur 2 ! Autres sujets brûlants, la pertinence des actes et les gains de productivité. Par pertinence des actes, on entend des écarts de pratiques entre différents lieux géographiques. Par gain de productivité, on évoque une amélioration de l’efficience. Le risque est bien entendu la diminution du tarif d’un acte sous des prétextes spécieux. Dans le dernier rapport de l’IGAS sur l’ONDAM, pour économiser, d’ici 2017, 10 à 15 milliards d’euros, les rapporteurs préconisent de geler les honoraires pendant 5 ans et de revoir le tarif des actes techniques en fonction des gains de productivité. Veut-on la mort de la médecine libérale ? Dans le PLFSS, ne l’oublions pas, il est prévu 150 millions d’euros d’ajustement d’honoraires sur les actes techniques. Où sont les promesses présidentielles d’un ONDAM à 3 % en 2013, réduit dans les 100 jours à 2,7 % ?

Un Sophia bis ([Sophia « desease management » à la française des patients diabétiques)], sur l’insuffisance cardiaque est dans le PLFSS. Etonnant alors que la CNAMTS garde le secret sur les résultats et le coût réel de Sophia. Même l’IGAS est très dubitative, pour elle les résultats sont loin d’être probants, tant du point de vue sanitaire qu’économique. Alors que 40 % des insuffisants cardiaques ne voient même pas une fois par an un cardiologue, cette situation risque fort de s’aggraver…

Un mot sur le DPC, il est « au point mort », le Collège des médecins généralistes enseignants bloque le système, car il n’accepte pas la composition actuelle de la Commission scientifique indépendante. On peut douter d’un démarrage du DPC en 2013.

354 – Qu’elle est loin la keynote de Steve Jobs lors de la Macworld conference 2007 et la découverte d’un appareil qui allait « réinventer le téléphone ». Tout comme l’iPhone 4S qui avait déçu les attentes, le nouvel iPhone 5 ne restera probablement pas dans les mémoires. Aucune révolution technologique malgré un marketing inégalé dans l’industrie avec un seul modèle en vente (contrairement à Samsung qui propose plusieurs modèles). Si ce n’était Apple, on pourrait être satisfait, mais la fi rme à la pomme nous avait habitués à mieux. Le design n’évolue pas, seules quelques particularités font avancer l’appareil à petits pas, et puis c’est tout. Pas de quoi pavoiser donc malgré une puissance accrue (processeur, autonomie, wifi ), un écran légèrement plus grand et un poids revu à la baisse.

Mais on ne le répétera jamais assez, ce qui fait la force d’un iPhone, c’est tout d’abord sa partie développement, applications et OS. En effet, en ayant misé dès le départ sur les développeurs, Apple a su faire de son smartphone un terminal à part entière, indépendant et particulièrement effi cace tant le nombre des applications est important et dont certaines sont très professionnelles dans tous les secteurs d’activités. ■

iPhone pèse 45 % du chiffre d’affaires d’Apple et génère à lui seul 60 % des profi ts de l’entreprise. En 2012, les analystes de J.-P. Morgan estiment qu’Apple devrait vendre 130 millions d’iPhone, et même 170 millions en 2013. Cette année-là, le smartphone vedette de la firme californienne représentera plus de 100 milliards de dollars de revenus pour son concepteur ! (Source : Les Echos)

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354 – Grâce à l’apparition des smartphones puis à leurs développements rapides, ce sont près de 300 000 applications pour mobiles qui ont été développées avec près de 11 milliards de téléchargements. En 2011, les investissements liés à des projets de santé dématérialisés étaient de 356 millions d’euros.

Côté matériel, par contre, c’est plutôt le désert. Une société de développement médicale israélienne ferait presque figure de « révolutionnaire » avec LifeWatch V, le premier smartphone médical (fonctionnant sous Androïd, mais ressemblant furieusement à un iPhone) qui permet d’effectuer toute une gamme d’analyses généralement opérées en laboratoires. Grâce à plusieurs capteurs intégrés, il est possible de mesurer jusqu’à 7 indicateurs différents : rythme cardiaque, température corporelle, électrocardiogramme, taux de sucre dans le sang, taux d’oxygène, pourcentage de graisses et tension. Malades chroniques (diabétiques…) ou simples utilisateurs pourront suivre leur état de santé d’un simple coup d’oeil.

Les informations relevées seront alors stockées dans un mémoire (Cloud dédié) qui permettra leur suivi. L’utilisateur pourra partager ses résultats avec son médecin.

Plusieurs applications médicales seront également disponibles, par exemple les rappels de prises de médicaments, la présentation de plusieurs menus « spécial régime » ou encore le suivi d’une activité sportive.

Sa mise sur le marché est prévue fin 2012 au prix de 500 à 700 dollars et un abonnement de 10 à 30 dollars par mois pour les services médicaux en ligne.

A l’heure des réductions budgétaires, les avantages de ce smartphone peuvent devenir essentiels tant ils remplacent plusieurs appareils en usage quotidien. ■

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354 – Christian Ziccarelli – Artémisia Gentileschi, une femme libre et anticonformiste _ En 1916, un historien d’art italien, Roberto Longhi, grand spécialiste du Caravage, nous fait redécouvrir cette artiste majeure du Seicento « la seule femme en Italie qui ait su ce qu’est la peinture, ce que sont les couleurs, les mélanges et autres notions fondamentales… ».

Très recherchées à son époque, les peintures d’Artémisia sont tombées en désuétude au XVIIIe et au XIXe, il faut attendre 1991 pour qu’une première exposition lui soit consacrée à la Casa Buonerroti à Florence. Il y a peu, le musée Maillol à Paris nous présentait une soixantaine de ses oeuvres, notamment Judith et Holopherne , un tableau d’une rare violence.

Un destin stupéfiant ! _ Fille et élève d’Orazio Gentileschi, Artémisia est née en 1593, elle est l’aînée de quatre enfants. Entre la piazza del Popolo et la piazza di Spagna, l’un des coupe-gorge les plus redoutables d’Europe, sculpteurs et peintres de l’Europe entière se retrouvent dans les mêmes tavernes, déambulent en groupes armés, se querellent. Orazio côtoie Michelangelo Merisi dit le Caravage, Carlo Saraceni de Venise. Veuf, Il cache et cloître chez lui Artémisia qui lui prépare ses toiles, brosse ses fonds et termine ses tableaux.

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De grande beauté, à 17 ans, elle succomba à la rapacité du collaborateur de son père Agostino Tassi qui la viola. Le scandale éclate en 1612, l’affaire est portée à la cour pontificale, Orazio demande vengeance et réclame justice, il appelle ce viol « mon assassinat ». A l’époque, qu’Artémisia se soit donnée librement ou non importe peu, le déshonneur d’une fille signifiait la mort sociale du père et la fin de toute sa lignée…

Le pape demande une procédure exemplaire, elle doit prouver sa virginité au moment où Agostino l’a forcée. Tout Rome vient témoigner, on la torture en broyant, dans les cordes de la « Sybille », les phalanges de ses mains peintres. Durant les neuf mois du procès, elle ne change pas un mot de sa déposition « c’est vrai, c’est vrai… ».

Finalement, elle eut gain de cause. Une telle épreuve restera gravée dans sa mémoire et influencera toutes ses oeuvres… Elle quitte Rome pour Florence, elle épouse le peintre florentin Pierantonio Stattiesi, pouvant de ce fait continuer à exercer son activité. Elle travaille alors pour le Grand Duc de Toscane, Cosme II de Médicis, devient l’amie du petit- neveu de Michel Ange (Michelangelo le Jeune) et intègre à 23 ans la prestigieuse Accademia Del Disegno qui, pour la première fois de son histoire, accueille une femme.

Couverte de dettes, elle revient à Rome en 1620, affrontant l’hostilité de son père, car elle représente pour lui une nouvelle rivale, gagne Venise en 1627, puis se fixe à Naples où elle s’impose par la force de son art. La date exacte de sa mort reste une énigme, sans doute en 1654, de même que le lieu de son inhumation, l’identification de sa pierre tombale en l’église San Giovanni Dei Fiorentini à Naples demeurant problématique.

Le livre de Judith… _ Judith « la judéenne » ou son équivalent « la juive » est l’une des épouses hittites d’Esaü. Elle est, en fait, surtout célèbre parce que ce nom est celui de l’héroïne du « livre de Judith » figurant uniquement dans la bible « deutérocanonique ». Judith apparaît au second acte du livre, c’est une veuve exemplaire qui vit à Béthulie, belle, riche et vertueuse, estimée de tous.

L’armée assyrienne conduite par Holopherne a mis le siège devant Béthulie, ville frontière de la Judée. Le blocus affame les assiégés, le peuple élu de Dieu, un sacrilège qui demande vengeance. Judith, descendante de la tribu du patriarche Siméon, réclame l’approbation et l’assistance divine pour abattre le coupable. S’il tombe sous les coups d’une simple femme tous sauront que la libération d’Israël n’aura pu venir que de son Dieu.

Sortant de Béthulie, se parant comme pour une fête, resplendissante de beauté, elle marche avec sa servante vers les avant-postes ennemis. Sous le charme et la flatterie, Holopherne est convaincu qu’elle est prête à le seconder dans son entreprise. Au bout de quelques jours, son hôte la croyant sienne, l’invite sous sa tente.

Buvant du vin plus que de raison, ses officiers se retirant discrètement pour les laisser en tête à tête, Holopherne s’écroule sur son lit et s’endort profondément… Judith, saisissant le sabre glissé sous le chevet, coupe le cou du dormeur. Suivie de sa servante, elle porte la tête d’Holopherne dans son sac, quitte le camp des Assyriens pour gagner les portes de Béthulie.

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Une scène d’une rare violence… _ Peint à Florence, vers 1512-1514, Judith et Holopherne est d’une composition étonnante. Judith, aidée de sa servante arcboutée sur le thorax d’Holopherne qui tente de se défendre, tranche le cou du général assyrien.

L’enchevêtrement des membres pâles, éclairés par une lumière venue de la gauche accentue le caractère dramatique de la lutte. Aucune autre femme avant elle n’avait peint avec une telle énergie et une telle colère, une féroce impassibilité proche du sadisme. Difficile de ne pas y voir l’image du viol qu’elle vient de subir. Cette chambre ensanglantée évoque la description donnée par Artémisia lors de son procès. Ses peintures ultérieures seront souvent le témoin de ce traumatisme qu’elle venait de subir.

L’influence du Caravage ne fait aucun doute. Quelques années auparavant il avait peint la même scène privilégiant également cet instant le plus violent où Judith décapite Holopherne. ■(gallery)

354 – La Joconde, nul ne le conteste, est le tableau le plus connu et le plus visité de la planète ; c’est dire s’il a été regardé, étudié, photographié, radiographié des centaines et des centaines de fois par les plus éminents spécialistes venus d’horizons divers et variés à tel point qu’on jurerait de bonne foi en avoir percé définitivement le mystère, si mystère il y avait.

Autoportrait travesti de l’auteur pour certains, effigie de Saint Jean- Baptiste pour d’autres, la Joconde paraissait finalement bien identifiée : son modèle n’était autre que Monna (contraction de Madonna qui signifie Madame) Lisa del Giocondo, jeune épouse d’un marchand de soie florentin qui avait commandé ce portrait au peintre avec lequel il était lié. On croyait l’affaire entendue. _ Pas si sûr…

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C’est là qu’intervient Thierry Gallier. Ce directeur artistique de presse n’a, comme il se plait à le souligner, aucune formation d’expert en peinture du XVIe siècle.

Passionné comme bien d’autres par la Joconde, il a voulu en afficher face à lui une reproduction, juste au-dessus de son bureau, simplement pour la contempler au quotidien.

C’e st un an avant la publication de son ouvrage qu’il fit les découvertes qu’il va relater dans ce livre.

Intrigué par certaines bizarreries du tableau que, selon lui, le génie universel qu’était Léonard de Vinci ne pouvait avoir introduites que sciemment, il se met à réfléchir sur la probabilité d’une signification cachée, non encore trouvée par tous les exégètes de l’oeuvre.

La révélation

Et c’est un vendredi soir, à 23 heures précises, que l’auteur déclare avoir fait une première constatation : en arrière du tableau, il découvrit qu’existaient non pas un, mais deux paysages différents et décalés dont la signification lui échappait, mais cette première anomalie allait, nous dit-il, déclencher toutes ses recherches.

La révélation lui vint lorsqu’il eut l’idée de séparer en deux le fameux visage, d’abord avec sa main masquant alternativement la moitié gauche et droite de la face, puis plus directement en découpant à la verticale une autre photo du tableau par une ligne passant par l’arête du nez. Aucun doute ! Pour Thierry Gallier, il ne s’agit pas de la même femme, ou plutôt c’est la même, mais à deux âges différents, la Monna Lisa de droite (à droite dans le tableau) étant plus jeune, plus fière, plus « conquérante » que celle de la moitié gauche qui semble abattue et amaigrie !

Bon, c’est déjà intéressant.

Mais après ??

Les suite et fin de la révélation se poursuivent toute la nuit et la journée du lendemain, au cours desquelles l’auteur, faisant pivoter le tableau dans tous les sens, parvient à en décrypter les images et les sens cachés.

Bizarre ? Pourtant, on peut admettre que sa démonstration se tient, même si les conclusions qu’il en tire peuvent à juste titre laisser perplexe. Le tableau représenterait, sous forme codée, mais intégralement représentées grâce au fameux sfumato – cet effet vaporeux que maîtrise si bien le peintre – toutes les étapes du mythe d’Isis et Osiris, mythe particulièrement cher à Léonard qui aurait fait, pour diverses raisons, un voyage en Egypte.

Mais alors, finalement, question suprême : qui est donc réellement cette Joconde, cette femme dont Léonard de Vinci ne voulut jamais se séparer, ne la cédant qu’à la toute fin de sa vie (ou après sa mort, rien n’est démontré) au roi François 1er, qui était son protecteur et son ami ?

La réponse, passionnante, il vous faudra la trouver tout à la fin du livre de Thierry Gallier que je ne saurais trop vous recommander d’acquérir sans tarder.

Bonne rentrée et bonne lecture.

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Un premier texte très long (121 pages) énonce les principes généraux issus de la réglementation, de la jurisprudence et de la législation. Nous en avons extrait les grandes lignes qui permettent de comprendre les bases juridiques du droit du patient à l’information. Pour préciser les différentes références, on pourra avec intérêt consulter le site www.has-sante.fr

Circonstances ayant nécessité de telles recommandations _ ■ Arrêt du 25 février 1997 de la Cour de Cassation, inversant la charge de la preuve, et confirmé par des arrêts ultérieurs de la Cour de Cassation et du Conseil d’Etat. _ ■ Loi du 4 mars 2002 (Loi Kouchner), qui précise le droit du malade à être informé, avec mission donnée à la HAS d’établir des recommandations sur la délivrance de l’information, homologuées par arrêté ministériel. Ces recommandations ont une portée juridique.

L’information et le consentement du patient : deux temps différents _ L’information est souvent présentée par le médecin comme le moyen d’obtenir du patient son consentement à une conduite à tenir déjà décidée.

En fait, il s’agit du premier temps, et ensuite, le malade, grâce aux informations et préconisations du médecin, prend avec lui les décisions concernant sa santé, en restant libre d’accepter les propositions de soins qui lui sont faites, ou de les refuser, ce refus pouvant porter sur les modalités de soins, mais également sur leur nécessité.

Données issues de la jurisprudence

_ Finalité et fondement de l’obligation d’information. On retrouve dans la jurisprudence de la Cour de Cassation et du Conseil d’Etat le même principe : l’information des risques potentiels d’une intervention aurait pu conduire les patients à la refuser et à ne pas en subir les séquelles en cas de complication : « Le praticien qui manque à son obligation d’informer son patient des risques graves inhérents à un acte médical d’investigations ou de soins prive ce dernier de la possibilité de donner un consentement ou un refus éclairé à cet acte.» (Cassation, 20 juin 2000).

Une personne autre que le patient peut-elle être bénéficiaire de l’obligation d’information ? _ L’article R. 4127-36 du Code de la Santé publique précise que « le médecin n’est tenu d’informer les proches du malade et de recueillir leur consentement que lorsque celui-ci est dans l’impossibilité de donner son accord ».

L’entourage direct ne peut pas invoquer un préjudice pour ne pas avoir été informé (Cassation 6 décembre 2007).

Quel est le contenu de l’information et sur quels risques porte-t-elle ? _ L’information doit porter sur « les risques graves afférents aux investigations ou soins proposés » (Cour de Cassation) ou « les risques connus de décès ou d’invalidité » (Conseil d’Etat), en sachant que le médecin « n’est pas dispensé de cette obligation par le seul fait que ces risques ne se réaliseraient que de manière exceptionnelle » (Cour de Cassation).

Existe-t-il des circonstances où l’obligation d’information n’est pas due ? _ Il n’y a pas d’obligation d’informations : _ ■ Dans les cas d’urgence : il s’agit des urgences vitales. _ ■ En cas d’impossibilité d’informer le patient. Exemples : coma, malade sous anesthésie générale, alors qu’un geste complémentaire non prévu s’avère nécessaire. _ ■ Refus du patient d’être informé. _ En revanche, le seul fait qu’une intervention soit médicalement nécessaire, sans autre thérapeutique alternative, ne justifie pas à lui seul une limitation de l’information.

Comment la preuve de l’information peut-elle être administrée ? _ La Cour de Cassation et le Conseil d’Etat ont décrété que la charge de la preuve de l’information du patient incombait soit au médecin, soit à l’hôpital public et que tous les moyens de preuves, y compris les présomptions, étaient recevables.

Apports de la loi du 4 mars 2002 par rapport à la jurisprudence

_ Contenu de l’information _ ■ L’information doit porter non seulement sur les soins, mais aussi sur les actions de prévention. _ ■ La loi met l’accent sur la dimension qualitative de l’information : utilité, urgence éventuelle, conséquences des traitements proposés, alternatives possibles, conséquences en cas de refus. _ ■ La loi est moins exigeante que la jurisprudence puisqu’elle impose une information uniquement sur « les risques fréquents ou graves, normalement prévisibles.

Le contenu de l’information peut-il être limité à la demande du seul patient ? _ Le malade a le droit de demander à être tenu dans l’ignorance d’un diagnostic ou d’un pronostic. _ Remarques des commentateurs : _ ■ Cette disposition peut rendre d’application difficile l’obligation d’informer sur la nécessité et les risques d’un traitement. _ ■ C’est une inversion des rôles par rapport au Code de déontologie dans lequel c’est le médecin qui apprécie la capacité du malade à recevoir ou non l’information.

A qui incombe l’information du patient, de quelle manière, et y a-t-il des circonstances pouvant dispenser de la donner ? _ ■ L’information est donnée par le médecin. _ ■ Elle est délivrée dans un entretien individuel. _ ■ Seules l’urgence ou l’impossibilité d’informer peuvent en dispenser, l’empêchement de donner l’information devant être prouvé. _ ■ La remise de documents types est possible dès lors qu’elle ne se substitue pas à l’information personnalisée tenant compte des particularités du patient.

Mineur ou personne majeure sous tutelle _ Leur représentant reçoit l’information complète, mais ils ont « le droit de recevoir eux-mêmes une information de manière adaptée ».

Quelles modalités de preuve sont retenues par la loi ? C’est au professionnel de santé qu’il appartient d’apporter la preuve que l’information a été délivrée, et cela par tous moyens.

Les commentateurs expliquent que la signature d’un document par le patient ne suffi t pas en soi pour constituer une preuve de la délivrance de l’information.

Information du patient après la réalisation des actes lorsque des risques nouveaux sont identifiés _ La loi précise : « Lorsque, postérieurement à l’exécution des investigations, traitements ou actions de prévention, des risques nouveaux sont identifiés, la personne concernée doit en être informée, sauf en cas d’impossibilité de la retrouver. »

Recommandations

_ Le texte complet, très synthétique et facile à lire, devrait être téléchargé par tout médecin ici

Nous avons sélectionné quelques points essentiels.

Contenu de l’information _ « Lorsque des investigations, traitements ou actions de prévention sont envisagés, le professionnel de santé délivre à la personne, dans le cadre de ses compétences, les informations permettant à cette dernière de prendre ses décisions en connaissance de cause. Il décrit le suivi proposé et répond aux questions posées. L’information prend en compte la situation de la personne dans ses dimensions psychologique, sociale et culturelle. Elle porte tant sur des éléments généraux que sur des éléments spécifiques, tenant compte des connaissances médicales avérées : _ ■ l’état de santé de la personne et son évolution le plus souvent observée. En cas de maladie, elle porte sur ses caractéristiques et son évolution habituelle avec et sans traitement, y compris en ce qui concerne la qualité de vie ; _ ■ la description, le déroulement et l’organisation des investigations, des soins, des actes envisagés et l’existence ou non d’une alternative ; leurs objectifs, leur utilité, leur degré d’urgence ; les bénéfices escomptés ; les suites, les inconvénients, les complications et les risques fréquents ou graves habituellement prévisibles ; les conseils à la personne et les précautions qui lui sont recommandées ; _ ■ le suivi et ses modalités en fonction des solutions envisagées. Il est essentiel de présenter les différents choix possibles, pour permettre à la personne de se représenter les enjeux de sa décision quelle qu’elle soit : accord ou refus. »

Qualité de l’information _ « Qu’elle soit donnée exclusivement de façon orale ou accompagnée d’un document écrit, elle répond aux mêmes critères de qualité : _ ■ être synthétique, hiérarchisée, compréhensible par la personne et personnalisée ; _ ■ présenter, quand elles existent, les alternatives possibles ; _ ■ présenter les bénéfices attendus des actes ou soins envisagés, puis leurs inconvénients et leurs risques éventuels. _ L’information porte sur les risques fréquents et, pour les risques normalement prévisibles, sur les risques graves, c’est-à-dire ceux qui mettent en jeu le pronostic vital ou fonctionnel. L’information porte également sur les risques spécifiques à la personne et les précautions particulières à prendre pour les éviter. Au cours de cette démarche, le professionnel de santé s’assure que la personne a compris l’information qui lui a été délivrée, par exemple en lui demandant de dire ce qu’elle a compris. Le professionnel de santé indique la proposition qui a sa préférence, en expliquant ses raisons. Il invite la personne à s’exprimer et à poser des questions sur les informations données. Il lui propose de revenir pour un autre entretien dans le cas où elle se poserait des questions nouvelles. Il lui propose également, si nécessaire, de recourir à un second avis. »

L’entretien individuel _ L’information doit se faire dans le cadre d’un entretien individuel. _ Si le patient est accompagné, y compris par une personne de confiance désignée, il faut lui proposer que l’entretien soit en partie singulier, sauf s’il s’y oppose.

Documents écrits _ L’information orale est primordiale. Les documents écrits, lorsqu’ils existent, doivent être remis au patient, pour lui permettre de s’y reporter et d’en discuter, mais n’ont pas à être signés.

Information en cas d’intervention de plusieurs professionnels de santé _ Chacun informe dans son domaine de compétence, et n’a pas à présumer que l’information qui le concerne a été donnée par d’autres.

Traçabilité de l’information _ « Le dossier contenant les informations de santé relatives à la personne mentionne les informations majeures qui lui ont été délivrées, par qui et à quelle date, ainsi que les difficultés éventuellement rencontrées lors de leur délivrance. Il mentionne le cas échéant les démarches entreprises lorsque la personne ne maîtrise pas suffisamment la langue française ou présente des difficultés de communication ou de compréhension. Ces mentions permettent aux autres professionnels de santé d’en prendre connaissance dans le but de favoriser la cohérence de l’information. Parce que ces mentions suffi sent à servir de moyen de preuve en cas de litige, il n’y a pas lieu de demander à la personne une confi rmation signée de la délivrance de l’information. »

Cas particuliers : mineur, majeur protégé, majeur qui n’est pas en mesure de recevoir l’information. _ Il existe différentes situations, relevant de diverses dispositions légales, et pour lesquelles on se reportera au texte intégral de la recommandation. ■

354 – La redoutable agence Moody’s a dégradé les hôpitaux français cet été. La note des CHRU est passé de AAA à BAA1, tandis que celle des CHU a été abaissée à A1. La raison de cette dégradation ? La « détérioration rapide de la situation financière de certains hôpitaux », explique Moody’s, qui s’inquiète de la « pression particulièrement forte sur la trésorerie des hôpitaux ». Le retrait de Dexia, qui était le principal acteur du marché, explique cette pression. Et pour l’heure, les autres banques, qui doivent renforcer leurs fonds propres, refusent de prendre le relais, jugeant risqué le secteur hospitalier. De 9 milliards d’euros en 2001, la dette des hôpitaux atteignait 24 milliards en 2010. Selon une estimation de la Fédération Hospitalière de France (FHF), les besoins financiers non couverts des établissements hospitaliers s’élèvent à 3,3 milliards d’euros, dont 1,3 milliard pour le financement de court terme et 2 milliards pour le financement d’opérations d’investissement. FHF a alerté les pouvoirs publics et les élus, et préconise certaines mesures pour « pallier la carence du secteur bancaire ». Ainsi, une modification de l’arrêté de 2008 sur les versements de l’Assurance Maladie aux hôpitaux – qui interviennent actuellement deux mois après la réalisation des actes- permettrait d’avancer de plusieurs jours ces paiements. La FHF demande aussi que les hôpitaux puissent contracter des prêts de court terme auprès de la Caisse des dépôts et consignations et suggère, entre autre, la création d’un « livret H ». ■

– Les Ateliers de Pratiques du Collège – Les points forts

Paris – 16 et 17 mars 2012

– 24e congrès du CNCF – Programme et Abstracts

Marseille – 18 au 20 octobre 2012

Zoom sur… Hypertension artérielle difficile en médecine générale : l’étude AVANT’AGE

 Télécharger le supplément FMC (PDF)

354 – Avant même que le début des négociations sur les dépassements d’honoraires, les libéraux de l’hospitalisation privée ont adopté une charte de transparence sur les tarifs et les honoraires.

Le Comité de liaison et d’action de l’hospitalisation privée a adopté lors d’une séance plénière du 13 juin dernier un projet de charte des bonnes pratiques dans les cliniques. En élaborant ce texte, les membres du CLAHP ([La Fédération de l’Hospitalisation Privée (FHP), la Conférence Nationale des Présidents de Conférence Médicale d’Etablissement de l’Hospitalisation Privée (CNPCMEHP), la CSMF, la FMF, le BLOC et le SML.)] veulent assurer une transparence complète sur les tarifs, les honoraires pratiqués et les sommes restant à la charge des patients dans les établissements privés. Selon le CLAHP, « le problème de l’accès financier aux soins nécessite de trouver des réponses adaptées à la diversité des situations ». La charte recommande donc d’apporter aux patients « une information globale et détaillée » en préalable à toute hospitalisation afin de « garantir la transparence complète sur les sommes pouvant rester à charge ». Cette information doit préciser les suppléments demandés par l’établissement ainsi que les compléments d’honoraires des différents intervenants. Et, de même qu’on recueille aujourd’hui le consentement des patients pour une intervention, son accord devra être également obtenu et formaliser dans un document « en plusieurs exemplaires ».

Concernant l’accès aux soins, la charte rappelle qu’aucun supplément d’honoraires ne peut être réclamé « pour l’ensemble des prestations délivrées au patient dès lors qu’il est admis au titre de l’urgence, dans le cadre des missions de service public » et aux bénéficiaires de la CMU ou de l’AME « sauf en cas d’exigence particulière du patient ». En dehors de ces cas, la charte du CLAHP recommande d’appliquer « les règles du tact et de la mesure » pour « favoriser une prise en charge sécurisée en tarif opposable des patients économiquement défavorisés, de nature à leur permettre d’exercer le libre choix d’accès aux établissements privés ».

Enfin, les membres du CLAHP préconisent une concertation périodique dans chaque établissement, au sein de la CME, « pour débattre en toute transparence et confraternité des pratiques tarifaires, afin de garantir au patient le respect du tact et de la mesure dans la fixation des honoraires ».

Le CLAHP se réserve la possibilité d’amender cette charte en fonction des modifi cations pouvant intervenir lors des négociations sur les dépassements d’honoraires. Nul doute qu’amendement il y aura : la première séance de négociation sur les dépassements d’honoraires font entrevoir un dispositif coercitif qui ne s’en remettra pas à la seule « autodiscipline » des acteurs du privé…

Et il est vrai que ce lieu-dit Zinnkoepflé s’épanouit et rayonne sur la « Vallée Noble » de Soulzmatt, ses sommets étant protégés pour leurs faunes et flores méditerranéenne et caspienne. Le terroir marno-calcarogréseux sur une colline pentue orientée plein sud, bénéficiant d’un ensoleillement optimal, d’une faible pluviométrie, d’une protection des vents du nord par le Petit et le Grand Ballon Vosgien, produit de magnifiques vins fi ns et élégants, où le Gewurztraminer a trouvé terre d’élection.

Ayant succédé à son père depuis une vingtaine d’années, Jean-Luc Schlegel pratique une agriculture raisonnée avec le minimum d’intrants chimiques, une fertilisation limitée à de ponctuels apports de composts végétaux. La vigne est enherbée un rang sur deux, avec une taille assez courte en double guyot, un ébourgeonnage et, si besoin, une vendange au vert limitent les rendements.

La vendange est manuelle (obligatoire pour l’appellation vendange tardive) en caissettes. Les raisins surmaturés et botrytisés destinés aux vendanges tardives sont récoltés plus d’un mois après le début des vendanges.

Le pressurage pneumatique par paliers successifs s’effectue pendant 5 à 6 heures sur raisins entiers. La macération en cuves inox thermorégulées nécessite un levurage exogène sélectionné par un laboratoire local. Un double débourbage élimine les débris de rafle. L’élevage en cuve sur lies fines, sans bâtonnage, s’étend sur une dizaine de mois avec 2 ou 3 soutirages, évitant la malolactique. L’ajout de soufre, inévitable pour les vins en surmaturation, est limité. L’élevage se prolonge encore 18 mois en bouteille.

Jean-Luc Schlegel, petit producteur discret et modeste, est injustement méconnu par rapport aux ténors de l’appellation Zinnkoepflé, tel le tonitruant Seppi Landmann, mais je considère qu’il élabore un des meilleurs Gewurztraminer d’Alsace, en particulier en vendanges tardives, lorsque le millésime, comme en 2007, s’y prête. Le Zinnkoepflé VT 2007 Schlegel Boeglin, paré d’une robe jaune or, brillante et éclatante aux jambages gras et épais, développe une finesse et une élégance qui frisent la perfection. Une envolée florale de rose, de pivoine, de fleur d’acacia, fruitée de litchi, de coing, envahit le nez. En bouche, des arômes multiples rivalisent entre eux, veloutés, suaves, pulpeux, caressants et tendres, d’où émergent toujours le litchi, le fruit de la passion, l’abricot confi t rehaussés par des notes mystérieuses d’épices d’orient et de cannelle. La belle acidité de ce vin atténue, en les masquant délicatement grâce à sa fraîcheur, les 80 g/l de sucre résiduel.

L’harmonie subjugue, la caudalie interminable impressionne _ Je reconnais, sans hésitation, le Gewurztraminer du domaine grâce à la prééminence des arômes de litchi, à tel point que le père de Jean-Luc, la première fois où il a goutté ce fruit, s’est écrié : pourquoi l’a-t-on fait mariner dans du Gewurztraminer ? !

Les accords culinaires avec ce nectar sont nombreux et souvent somptueux. A l’apéritif, il accompagne, sans difficulté, les mélanges salés, sucrés, mais sa richesse risque de rendre squelettiques les vins ultérieurs. Il est un compagnon classique du foie gras, bien que les puristes alsaciens lui préfèrent le Pinot Gris. Dans cette région, on a l’habitude de le déguster avec du gibier, notamment le chevreuil aux airelles, mais les épousailles grandioses vont survenir avec une sole ou des quenelles de brochet sauce homardine, des coquilles Saint- Jacques marinées, copeaux de foie gras, émulsion à l’huile d’olive, une blanquette d’agneau, kefta au citron confi t et coriandre fraîche du Crocodile à Strasbourg. Il se complait avec la cuisine chinoise, la plus relevée et épicée, sechouanaise.

Il équilibre, par son acidité, le sucre du dessert, lui donne verticalité et relief : croustillant de pêche à la vanille, mousse aux fruits de la passion ou, plus rustiquement, tarte aux quetsches ou aux poires.

Mais l’accord parfait se fera avec le munster, la rencontre des deux violences, celle du munster fermier et celle de ce vin puissant, se fond en une belle douceur finale. Le Gewurz renforce le côté floral du munster qui, de son côté, rehausse le bouquet du vin. L’explosion est inattendue, l’accord détonnant…

« Last but not the least », les tarifs, pratiqués par le domaine, sont à l’instar de ses vins, d’une douceur angélique. ■

Robert Creus, chimiste de formation, ancien bourlingueur, a toujours été un grand dégustateur, connu sur les forums internet pour ses avis très tranchés. C’est en 1996 qu’il se lance dans l’aventure « Terre Inconnue », dans son esprit : joyau à protéger (n’était-ce pas prémonitoire de la série télévisée « Terra Nova » ?), lorsqu’il achète quelques ares de vieux carignans qu’il complètera progressivement par le grenache, la syrah et, plus récemment, tempranillo et serine (cépage rare ancestral de la syrah). Il est maintenant propriétaire d’un petit vignoble de 4 ha morcelé autour de Saint-Sériès au nord de Lunel dans l’Hérault.

Un phalanstère familial _ Le travail s’effectue en famille avec l’aide de ses parents et, en particulier, de Lucien, son père, qui cultive méticuleusement les vignes avec une ferveur de jardinier, ce qui permet à Robert de continuer à travailler à temps partiel à la chambre de commerce du Languedoc. Ce phalanstère familial s’exprime dans la dénomination des cuvées : Los Abuelos, les grands-parents en espagnol, Sylvie du nom de son épouse.

Robert Creus, refusant tout carcan administratif, commercialise tous ses vins sous la simple appellation « vin de table français », mais il faut reconnaître que ses grandes cuvées : Leonie pur carignan, Los Abuelos 100 % grenache, et Sylvie 50 % syrah, 50 % serine ne peuvent prétendre à la classification AOC-Languedoc.

La vigne pousse sur un terroir argilo-calcaire recouvert, sur certains sites, de galets roulés comme à Châteauneuf. La viticulture est raisonnée, mais les Creus refusent les contraintes Bio, désherbant et traitant chimiquement, lorsque cela leur apparaît justifié, une vendange au vert est habituellement effectuée limitant les rendements, généralement à 20, 25 hl/ha et, de façon drastique, à 10 hl/ha pour la cuvée Sylvie. La date des vendanges est soigneusement déterminée par Robert sur la maturité des raisins, et plus encore des pépins, lorsqu’il croque un goût de noix. La récolte, évidemment manuelle, est faite en petites cagettes, pour éviter l’écrasement des grains.

Les grappes, éraflées à 70 %, bénéficient d’un léger sulfitage à la réception. La fermentation par parcelles est longue sur 4 semaines avec remontage manuel, pigeage léger, mouillage quotidien du chapeau.

A la mise en barriques, vins de presse et de jus sont assemblés, l’élevage avec 30 à 50 % de bois neuf pour la cuvée Sylvie est long : 18 à 24 mois, sans soutirage. La mise en bouteille au grès du patron s’opère, sans collage, ni filtration.

Une explosion de saveurs _ Parée d’une robe grenat légèrement trouble du fait de l’absence de filtration, cette « Terre Inconnue Sylvie 2006 », pur syrah et serine, est explosive : des parfums de fleurs dominées par la violette, de cassis, d’épices : poivre blanc, noix de muscade, submergent le nez. La bouche riche, glycérinée, soyeuse exprime des arômes prégnants de cacao et de jus de viande accompagnés par des tanins crayeux serrés, mais d’une finesse voluptueuse. La finale chaleureuse, liée au degré alcoolique, reste fraîche, minérale avec une caudalie impressionnante. Ce vin hors norme, monstre de puissance emballé dans un écrin de taffetas, pourrait, à mon avis, être comparé au mythique Côte-Rôtie La Turque…

En accord avec le Languedoc _ La richesse et l’exubérance de ce vin pourraient faire craindre des alliances difficiles avec les mets, mais délicieuse surprise, il va, au contraire, s’adapter et s’accorder avec de nombreuses préparations et, en premier lieu, la grande cuisine languedocienne : daube gardianne, côte de sanglier aux poires, tripes languedociennes, cassoulet aux fèves. Un faisan Souvaroff aux truffes et foie gras, un lièvre en saupiquet l’épouseront avec délice.

Grâce à ces plats, si le fruité et la structure de Sylvie restent marqués, ses tanins semblent plus fondus, son caractère généreux a tendance à s’effacer, sa composante cacao devient moins imposante.

Mais, plus rustiquement, un poulet aux herbes de Provence, un lapin aux olives, un navarin d’agneau lui feront fête.

Laissons conclure Robert Creus : « à force de critiquer les vins des autres, il me fallait réaliser le mien ». Effectivement, l’essai est un coup de maître et échappe à toute critique. ■

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353 – Vidal du voyageur

Avant de faire ses valises pour se retrouver sous les tropiques ou dans la jungle d’Amérique du Sud jouer les explorateurs du bout du monde, les mêmes questions, récurrentes, se posent : « Ai-je besoin de me faire vacciner pour aller dans mon pays de destination ? » et si oui, « De quel vaccin ai-je besoin ? ». Si certaines maladies sont bien connues, telles la dengue, la fièvre jaune ou la maladie de Lyme, d’autres, plus rares, peuvent échapper à notre vigilance.

Cette application ne se contente pas de préciser de quel(s) vaccin(s) nous avons besoin, elle explique par continent les vaccins recommandés, les problèmes liés au climat et aux transports, les maladies transmises par l’eau, les aliments ou les insectes, etc.

Les vaccins sont répertoriés dans différentes fi ches avec une explication claire et concise, avec la vaccination classique de nos pays, et celles du voyage.

Un répertoire particulier est attribué au paludisme avec les médicaments prescrits dans ce cas là et les conseils comme, par exemple, la protection vis-à-vis des insectes.

Enfin, un dernier répertoire présente par fiche les différentes maladies répertoriées dans les régions du monde : Causes ; Vecteurs ; Répartition géographique ; Saisons ; Symptômes ; Traitements ; Prévention ; Actualités.

Cette application est indispensable pour le voyageur itinérant, néophyte ou pas, médecin ou pas. Elle peut servir de mémo au médecin ou simplement renseigner rapidement le grand public, avant ou après le départ. Application très ergonomique et pratique à utiliser.

Enfin, grâce au GPS, l’App nous guide vers le centre de vaccination le plus proche. Pratique !

Vidal du voyageur _ Version : 1.2 _ Langue : français _ Matériel : iPhone, iPod touch, iPad _ Système : iOS 4.0 _ Editeur : Vidal _ Gratuit

MedEquiv

Réservée aux professionnels de Santé, cette application permet de trouver facilement les équivalences d’un médicament parmi environ 190 000 spécialités référencées dans trente pays. Si vous avez une envie de vous expatrier ou de soigner un patient étranger, MedEquiv pourra vous aider rapidement, la navigation étant simplissime et utilisable hors connexion, ce qui n’est pas toujours le cas dans ce monde connecté.

L’interface est disponible en quatre langues et l’affichage des produits en quatorze langues différentes, mais seulement limité comme cité plus haut, à seulement trente pays.

Les produits peuvent être recherchés par classe ACT, voie d’administration et forme galénique.

Une mention moyenne pour le prix (9,99 euros) pour une application utilisée de façon périodique.

MedEquiv _ Version : 1.0 _ Langue : français, anglais, espagnol, portuguais _ Matériel : iPhone, iPod touch, iPad _ Système : iOS 3.0 + _ Editeur : Vidal _ 9,99 €

353 – Christian Ziccarelli – Un chef d’oeuvre de l’art animalier _ Impressionnante par sa taille, elle fut mise au jour, dans la partie haute de la cité d’Arezzo, en 1553. Datant du Ve siècle avant J-C, la queue inexistante lors de sa découverte est une invention de son restaurateur Benvenuto Cellini. Le monstre, blessé à une patte, garde la tête haute face à l’ennemi qui l’a frappé et dont on peut supposer qu’il s’agissait de Bellérophon, monté sur son cheval Pégase. On retrouve, en effet, ce thème sur un miroir gravé provenant de Préneste et conservé à la Villa Giulia à Rome. De même tradition que la célèbre Louve du Capitole nourrissant les fondateurs de Rome, Romulus et Remus, mais antérieure d’un tiers de siècle, la chimère, d’influence hellénistique, associe réalisme et idéalisme. Par son dynamisme contenu, le jeu tendu des muscles parfaitement modelé, le hérissement de la crinière, la torsion du cou et la férocité de son expression, elle est l’un des plus beaux spécimens de l’art animalier mondial… Ce bronze de qualité exceptionnelle prouve qu’Arezzo fut un centre célèbre de production métallurgique, déjà organisé sur un mode industriel. La cité n’a-t-elle pas fourni au IVe siècle avant J-C, selon Tite Live, des armes et des outils pour l’expédition de Scipion l’Africain !

Les étrusques un peuple fascinant _ Dès la Renaissance, les Etrusques, anciens habitants des collines de Toscane, ont passionné les chercheurs attirés par le mystère de ce peuple aux origines obscures et à la langue énigmatique. Grâce aux recherches de ces quarante dernières années, cette civilisation, à laquelle les Romains empruntèrent tant, est de mieux en mieux connue. Dès l’Antiquité, Hérodote et Denys d’Halicarnasse, historiens grecs respectivement du Ve et du Ier siècles av. J-C, ont été les premiers à opposer à quatre siècles de distance deux thèses différentes sur l’origine des Etrusques. Pour Hérodote il venait de la Lydie en Asie Mineure, pour Denys, c’était des autochtones. « C’est un petit livre de M. Pallotino, l’un des meilleurs connaisseurs de la civilisation étrusque, paru à Rome en 1947, l’origine degli etruschi qui a apporté une petite révolution dans le monde des étruscologues ». Ayant écarté les origines septentrionales (Nicolas Fréret au XVIIIe) et orientales, il proposait une théorie d’autochtonie « relative » qui semble, aujourd’hui, emporter la majorité des suffrages. Quant à la langue, elle ne ressemble à aucune autre. Si l’on sait la lire, les mots gardent encore leur secret.

Un peu d’histoire _ Au cours du IIe millénaire arrivent en Italie, les Indo-Européens. Vers l’an 1000 av. J-C se développe la civilisation villanovienne (de Villanova près de Bologne) en Italie du Nord et en Italie Centrale, notamment à Tarquinia et à Vulci. Au VIIIe siècle av. J-C apparaissent les Etrusques. Pour les partisans de l’autochtonie, les Villanoviens, proto-étrusques, ont mis au point un nouveau système d’écriture. Grâce à un développement constant, ils sont « devenus » les Etrusques. Pour les partisans de la thèse orientale, un contingent « plus civilisé », venant de Lydie, sous la conduite de Thyrennos, en se mêlant aux Villanoviens, les « barbares », a donné naissance à la civilisation étrusque. Dès le VIIe siècle av. J-C leur développement est remarquable. Une intense activité commerciale apparaît en Méditerranée, soutenue par la richesse procurée par les mines de fer et de cuivre (en particulier sur l’Ile d’Ischia). L’Etrurie exporte sa propre céramique « le buchero », une céramique noire caractéristique. Au VIe siècle av. J-C, l’Etrurie devient une grande puissance, les Etrusques occupent le Latium (les Tarquins, originaires de Caere, seront rois de Rome), gagnent le Nord vers la plaine du Pô, s’installent en Corse. Les villes se fédèrent en décapole. Mais dès le Ve siècle av. J-C, la décadence s’installe, Rome prend Veies en 406, c’est le début de la puissance romaine, dès le milieu du IIIe siècle av. J-C, l’Etrurie devient une province romaine.

Les bronziers étrusques La civilisation étrusque n’était pas encore morte que, déjà dans la Rome d’Auguste, les petits bronzes étrusques étaient recherchés par les amateurs d’antiquités. Il est vrai qu’ils étaient exportés dès le VIIe siècle av. J-C. dans toute l’Europe et même à Athènes en pleine période classique, au milieu du Ve siècle av. J-C. Les Etrusques ne manquaient pas de cuivre très présent sur leur territoire, ni d’étain provenant en majorité des îles Cassitérides (les îles de « l’étain » au Nord-Ouest de l’Espagne et en Cornouaille).

Pour la fabrication des statues, ils pratiquaient la fonte « pleine », le bronze en fusion coulant dans un moule réfractaire et la fonte « creuse », par laquelle on ménageait à l’intérieur du moule un noyau dur qui permettait d’obtenir une oeuvre creuse à l’intérieur. Cette dernière technique fut utilisée pour la Chimère d’Arezzo, qui résulte de l’assemblage de plusieurs morceaux ensuite soudés. ■

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353 – Dans ce numéro, Le Cardiologue confirme, s’il en était besoin, qu’il se veut l’apôtre de la parité : après un cahier FMC dédié à la femme hypertendue, voici que l’on vous propose une rubrique consacrée à « l’esthétique au masculin ». Certes, il ne s’agit pas d’un traité de cardiologie, mais les cardiologues ont aussi le droit de se distraire, également celui, si nécessaire, de soigner leur apparence.

Le sous-titre de l’ouvrage « connaître et choisir les traitements efficaces » annonce la couleur dès la première page, voulant signifier qu’il ne s’agit pas d’une quelconque publication de cosmétologie, dont on peut retrouver des extraits plus ou moins croustillants dans les magazines people, mais d’un livre aux prétentions scientifiques solides, qui, certes, s’adresse à un vaste public, masculin de préférence, mais aussi médical ou paramédical.

D’ailleurs, le Docteur Catherine de Goursac, qui en est l’auteur, est installée depuis plus de 25 ans comme médecin esthétique à Paris, avec à son actif de nombreuses publications scientifiques sur le sujet et plusieurs ouvrages grand public consacrés à l’esthétique, la médecine anti-âge et la dermonutrition.

En introduction, l’auteur rappelle l’essor ininterrompu de la médecine et de la chirurgie esthétique chez l’homme depuis le début du siècle, avec pour conséquence l’explosion du « marché de la beauté » qui connaît une croissance de plus de 90 % en 10 ans aux Etats-Unis, avec des prévisions tablant sur une progression annuelle de 11 % jusqu’en 2014.

Et, comme on l’imagine, les enjeux fi nanciers sont colossaux ; 2 chiffres peuvent en donner une idée, le marché des soins cosmétiques pesait 11 milliards de dollars en 2010, et 336 000 injections de toxine botulique ont été réalisées chez l’homme la même année.

Mais, répétons-le, il s’agit avant tout d’un ouvrage scientifique.

Après avoir rappelé, dans un chapitre fort bien illustré et didactique, les particularités de la peau masculine, notamment à cause du rasage, Catherine de Goursac aborde les différentes « pathologies » qui peuvent amener les sujets masculins à consulter le ou la spécialiste de l’esthétique.

L’auteur commence par traiter tout ce qui touche au visage, affections cutanées, cernes, teints « brouillés » mais aussi vieillissement et ses différentes manifestations, essentiellement les rides ; chaque pathologie se voit proposer différentes modalités de prise en charge, de la solution cosmétique à la solution médecine esthétique, en allant jusqu’à la chirurgie proprement dite, lifting, lipolyse ou lipofilling.

L’ouvrage traite ensuite de l’aspect « poils et cheveux » donnant aux passages quelques recettes qui semblent avisées type « cinq conseils malins pour un rasage en douceur » ou « comment savoir si l’on perd trop de cheveux », avec là aussi les solutions évoquées précédemment, cosmétiques, médicales ou chirurgicales. Quant aux préconisations hygiénodiététiques, elles sont systématiquement abordées pour chacune des pathologies.

Mais la partie la plus développée, on pouvait s’en douter, concerne le poids et la silhouette : les différents régimes alimentaires sont passés en revue, détaillés avec leurs avantages, leurs inconvénients et leurs spécifi cités masculines. Et comme ailleurs, les solutions médecine et chirurgie esthétique prennent toute leur part.

En fait, et c’est bien là l’essentiel, Catherine de Goursac veut nous apprendre à vieillir en beauté.

Quoi de plus naturel ?

Un seul petit regret _ Impossible en lisant ce livre de savoir, même de loin, ce qu’il nous en coûterait si d’aventure nous étions tentés par l’une des techniques décrites au fil des chapitres. ■

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Préambule

Quelques principes généraux : _ ■ Les relations entre l’Assurance Maladie et les professionnels de santé sont fondées sur le respect et la confiance réciproque. Cela mérite d’être rappelé, et c’est ce que nous avons toujours affirmé dans les différentes litiges : l’Assurance Maladie et le professionnel de santé sont deux partenaires et, dans une procédure, ils sont à égalité, la position de l’un n’ayant pas a priori une valeur supérieure à celle de l’autre.

■ Le professionnel de santé contrôlé bénéficie de la présomption d’innocence. C’est un progrès par rapport à la période où un médecin conseil national qualifiait les médecins de délinquants potentiels.

■ Le professionnel de santé, sauf en cas de suspicion de fraude, est informé au moment de la mise en oeuvre du contrôle.

■ L’Assurance Maladie limite les cumuls de procédures contentieuses et de sanctions aux seuls cas prévus par les textes législatifs et réglementaires. On peut donc espérer ne plus revoir les situations où, les caisses ayant perdu au contentieux général (TASS), entamaient une deuxième manche à la section des assurances sociales de l’Ordre pour exactement le même motif.

Quel type de contrôle est couvert par la charte ?

Ce sont les contrôles concernant le respect des textes juridiques. _ Sont exclus : Les suspicions de fraudes, pour lesquelles sont prévues d’autres procédures. Les erreurs ponctuelles de facturation ou de codage qui font l’objet d’une simple prise de contact.

Qui assure le contrôle ?

Des agents administratifs

La caisse vérifie : _ ■ que la facturation est conforme à l’activité du professionnel de santé,

■ que la réglementation en vigueur est respectée.

➜ Dans les courriers qu’elle adresse aux professionnels de santé, l’Assurance Maladie veille à ce que les auteurs soient identifiés (courriers signés et datés avec une mention intelligible du nom et du prénom de l’interlocuteur, la mention du service auquel ils appartiennent).

Commentaire : c’est un réel progrès par rapport à la période où les courriers étaient anonymes, avec de grandes difficultés pour joindre personnellement leurs auteurs.

➜ Le contrôle de l’activité des professionnels de santé est effectué par des agents placés sous la responsabilité du directeur de la Caisse. Ceux qui sont agréés et assermentés ont qualité pour dresser des procès-verbaux faisant foi jusqu’à preuve du contraire, c’est-à-dire que leurs déclarations prévalent tant que la preuve n’est pas apportée que celles-ci sont inexactes. Commentaire : cette disposition est contradictoire avec le principe général affirmé dans le préambule, suivant lequel le professionnel de santé bénéficie de la présomption d’innocence puisque, a priori, c’est la déclaration de l’agent de la caisse qui prévaut. _ Dans des conflits où l’affirmation des faits par un cardiologue différait de celle de l’agent, nous avons pu constater effectivement que c’est la parole de ce dernier qui avait été retenue.

Le service du contrôle médical (les médecins-conseils)

➜ Le service du contrôle médical a une compétence générale d’appréciation des éléments médicaux commandant l’attribution et le service des prestations sociales. _ Il a le pouvoir de constater les activités abusives en matière de prescription et d’application de la tarification des actes ou des prestations sanitaires et la pleine capacité à relever le respect ou le non-respect des règles législatives, réglementaires ou conventionnelles, des recommandations de bonne pratique clinique ou des références professionnelles en matière de dispensation des soins à des bénéficiaires de l’Assurance Maladie.

Commentaire : ce rôle donné aux médecins-conseils dans la surveillance de l’application des recommandations est surprenant. En effet, une recommandation n’a pas de valeur opposable. Cette disposition pourrait être contestée si elle était mise en application. Elle n’est d’ailleurs pas référencée dans l’annexe 2 de la charte qui rappelle les différents textes juridiques appliqués.

Faits déclencheurs du contrôle d’activité

■ Programme thématique de contrôle établi par l’Assurance Maladie.

■ Détection d’activités atypiques statistiquement ou d’incohérences.

■ Signalement ou témoignage.

Moyens dont disposent les caisses

■ Documents en possession de la caisse.

■ Données issues du système d’information de l’Assurance Maladie (enquête SIAM).

■ Eléments réclamés aux professionnels de santé et qu’ils sont tenus de fournir (remis au contrôle médical s’il y a nécessité de partage du secret médical).

■ Pour les praticiens-conseils, possibilité de consulter les dossiers médicaux, quel qu’en soit le support, pour les soins pris en charge par l’Assurance Maladie.

■ Audition des assurés sociaux. Obligations de l’Assurance Maladie

Plusieurs engagements sont des avancées et devraient permettre d’éviter certaines situations difficiles que nous avons vécues dans le passé :

■ égalité de traitement des acteurs contrôlés sur l’ensemble du territoire : nous ne devrions donc plus voir se reproduire des conflits spécifiques à certaines caisses.

■ Les personnes chargées du contrôle doivent se soumettre à une exigence d’objectivité, d’impartialité et de neutralité.

■ Principe du contradictoire et des droits de la défense. Les caisses ne pourront donc plus, comme l’ont fait autrefois certaines, refuser la présence d’un défenseur, responsable syndical ou avocat, lors des entretiens. Cette possibilité d’assistance est d’ailleurs explicitement mentionnée dans le texte.

■ Respect du code de déontologie.

■ Information du professionnel de santé sur les conclusions du contrôle, même en l’absence d’irrégularités.

Déroulement du contrôle d’activité

■ Le service du contrôle médical doit informer le professionnel de santé avant l’audition et l’examen de ses patients (sauf en cas de suspicion de fraude).

■ Le professionnel de santé peut être entendu à sa demande au cours de l’analyse par le contrôle médical.

■ Avant toute notification d’indus ou d’engagement d’une procédure contentieuse, la caisse informe de ses conclusions le professionnel de santé, et lui indique qu’il dispose d’un mois pour demander à être entendu ou présenter des observations écrites. Quand le contrôle d’activité relève du service du contrôle médical, celui- ci communique au professionnel concerné tous les éléments nécessaires à l’entretien, notamment la liste des faits reprochés et l’identité des patients concernés.

■ Il peut consulter son dossier à la caisse et solliciter un entretien contradictoire. Dans les deux cas, il peut se faire assister par un membre de la profession et/ou un avocat.

■ Dans les quinze jours qui suivent l’entretien, son compte-rendu est adressé au professionnel de santé qui dispose de quinze jours pour le renvoyer signé à la caisse, avec d’éventuelles réserves. L’absence de renvoi vaut approbation.

■ Dans les trois mois à compter de l’expiration de ce délai de quinze jours ou, en l’absence d’entretien, du mois qui suit la notification des conclusions de l’analyse d’activité, la caisse adresse un courrier précisant ses conclusions définitives et les suites envisagées au contrôle. A défaut, la caisse est réputée avoir renoncé à toute poursuite.

Suites possibles du contrôle d’activité

En l’absence de fautes, abus ou fraudes : La caisse prend l’une de ces trois décisions :

■ constat d’une bonne application des textes,

■ notifications d’observations et/ou de recommandations, avec possibilité de contrôle ultérieur,

■ récupération des indus.

En cas de constatation de fautes, abus ou fraudes : _ D’autres actions contentieuses sont possibles, ne pouvant se cumuler exclusivement qu’avec la récupération d’indus :

■ saisine de la section des assurances sociales de l’Ordre,

■ procédure contentieuse conventionnelle,

■ pénalité financière prononcée par le directeur de la caisse,

■ transmission du dossier au Parquet avec cumul possible, en outre, à un déconventionnement d’urgence.

Le champ d’action de cette charte nécessite de connaître les définitions d’une fraude, d’une activité abusive ou d’une faute, qui font l’objet d’un document annexe, et que nous analyserons dans un prochain article. ■

353 – Notre collègue, le Docteur Gérard Lafitte, est décédé le 5 avril 2012, des suites d’une affection néoplasique d’évolution rapide, et ses obsèques ont eu lieu en la Basilique de Pontivy lors d’une cérémonie qu’il a voulu oecuménique.

Un hommage confraternel lui a été rendu, alors, par le Docteur Letournel, ancien chef du service de cardiologie du centre hospitalier de Vannes.

Pour ma part, j’ai rencontré, pour la première fois, à l’automne 1976, Gérard, à Pontivy, où il s’était installé comme cardiologue libéral deux ans auparavant, peu de temps après la fi n de son internat des Hôpitaux de Paris.

Mon père, son collègue médecin chef de Service à l’Hôpital de Pontivy, connaissant mon désir éventuel de m’installer en cardiologie dans ma ville natale, avait organisé cet entretien. Je me souviens, comme si c’était hier, de ses conseils, empreints, déjà, d’une grande sagesse et s’appuyant sur une analyse lucide et confraternelle de la situation locale.

Si bien que, quelques mois plus tard, j’ai posé ma plaque, en association, à Angers, mais nous nous sommes rapidement retrouvés au Bureau du Syndicat des Cardiologues de l’Ouest où Bernard Dupont venait d’accéder à la présidence.

Les cardiologues de l’Ouest étaient, alors, nombreux à participer aux réunions régionales, que Gérard Lafitte a organisées dans le Morbihan, que ce soit à Hennebont, Belle-Ile, Vannes ou Ploërmel.

C’est tout naturellement qu’il succédera, sur le plan régional à Bernard Dupont, lorsque celui-ci accédera à la présidence du Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Coeur et des Vaisseaux.

Au Conseil d’Administration du SNSMCV, les avis du Docteur Lafitte, lors des débats, étaient toujours reçus comme pertinents et indépendants, basés sur une analyse de l’exercice cardiologique libéral en milieu semi-rural, et aussi, hospitalier à temps partiel, comme chef du Service de Cardiologie d’une ville de 15 000 habitants, ceci pendant plus de 30 ans (1974 à 2006).

Praticien hospitalier retraité depuis 2006, le Docteur Lafi te a poursuivi son activité libérale au cabinet jusqu’il y a quelques mois : notamment d’expertises (il était titulaire d’un DU de dommage corporel depuis 1971).

Parallèlement à son activité syndicale à la CSMF, au SNSMCV, il a toujours eu une activité ordinale qu’il a privilégiée ces dernières années : conseiller départemental de l’Ordre des Médecins du Morbihan de 1980 à 2000. Il était conseiller régional de l’Ordre des Médecins de Bretagne depuis et avait été porté à la présidence du Conseil régional depuis 2003.

Dans cette activité ordinale, il donnait la pleine mesure de ses connaissances juridiques, de son intérêt pour les problèmes démographiques de notre spécialité, et également témoignait de son souci de mettre toujours en cohérence sa pensée et son action, et enfin, de favoriser l’harmonie entre les médecins et les patients, ainsi qu’entre les médecins et les tutelles.

Mais, ce souci d’harmonie n’excluait pas une certaine fermeté dans l’application des règles déontologiques. J’ajoute que sa volonté de servir se retrouvait dans son engagement au sein du Lions Club, et ses amis étaient également sensibles à son côté « épicurien », aimant pratiquer la voile légère et le golf, tout en ne résistant pas au plaisir de fumer de temps en temps, une « craven ».

La revue Le Cardiologue, la communauté cardiologique dans son ensemble, adressent à ses associés, les Docteurs Gérard Baulleret (depuis 1976), Françoise Gallais et Gwenaël Bureau, l’assurance de leur confraternelle sympathie.

Je renouvelle, aussi, en votre nom, à sa famille, son épouse Jacqueline, ses enfants Hélène et Xavier et leurs conjoints, à ses petits-enfants, nos amicales condoléances.(gallery)

353 – Cela devait bien arriver. _ Le Cardiologue, malgré ses 50 ans d’existence, n’avait pas encore connu de demande de « droit de réponse ».

Cette exigence ne provient pas d’un responsable de l’Assurance Maladie ou d’une ARS, souvent égratignées dans nos colonnes, ni d’un cabinet ministériel parfois interpellé dans tel ou tel chapitre, non, elle émane de confrères cardiologues qui président le CNCH.

Les docteurs Hanssen et Cattan ont été irrités par une interview de Jacques Berland, cardiologue libéral à Rouen, parue dans le numéro 349 en page 10 dans la rubrique « Hôpital », consacrée justement au Livre Blanc du CNCH , dont notre journal a souhaité faire en quelque sorte la promotion, répondant favorablement à une requête de ses auteurs (lettre du 10 janvier 2012). Cette démarche visait ainsi à confi rmer que, pour notre équipe rédactionnelle, il n’existe pas plusieurs cardiologies, libérale ou hospitalière, publique ou privée, mais une seule, au service de nos patients, c’est d’ailleurs aussi pour cela qu’a été créée voici deux ans cette rubrique « Hôpital ».

Bien que les propos de Jacques Berland ne constituent nullement une mise en cause du CNCH ou des auteurs de ce Livre Blanc et que, d’autre part, les conditions du droit de réponse telles que défi nies par la loi du 29 juillet 1881 (article 13) ne soient pas réunies, c’est bien volontiers que Le Cardiologue publie dans un souci de confraternité la « réponse » des intéressés.

Docteur Christian Aviérinos, Directeur de la publication

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Notre ami Jacques Berland a semblé, dans l’article, mettre en doute les données chiffrées du Livre Blanc du CNCH concernant les tarifs des GHS de cardiologie interventionnelle privés et publics ainsi que la rémunération des astreintes de cardiologie interventionnelle dans le privé et dans le public.

Il nous semble en conséquence utile de préciser un certain nombre de données.

Les tarifs des GHS publics incluent la rémunération des personnels médicaux et non médicaux, les charges logistiques, hôtelières et générales et le montant des actes de biologie, d’imagerie et notamment d’explorations cardiologiques. Les tarifs opposables au secteur public constituent de ce fait des tarifs « tout compris ». Les Dispositifs Médicaux Implantables (DMI) sont facturés en sus des tarifs par l’AM après appel d’offre, et non pas au prix LPPR.

En revanche, les tarifs des GHS opposables au secteur privé à but lucratif ne couvrent qu’une partie des charges exposées pour la prise en charge d’un patient, ils incluent le salaire des personnels non médicaux, les charges logistiques, hôtelières et générales. Les honoraires de tous les actes médicaux réalisés pendant le séjour sont facturés en sus, ainsi que les DMI mais au prix LPPR.

Les différences de tarification entre les GHS privés et publics dans le domaine de la cardiologie interventionnelle (les coûts totaux pour l’Assurance Maladie des GHS du privé étant plus élevés) ont déjà fait l’objet de plusieurs publications et notamment la plus récente : « Proposition de l’AM sur les charges et produits pour l’année 2012 », Conseil du CNAMTS du 01/07/2011 (page 34).

_ www.annuaire-secu.com/17_2.html

_ En ce qui concerne le GHM « endoprothèse coronaire sans infarctus du myocarde de niveau 1 » (mentionné dans le Livre Blanc du CNCH et dans l’article de la revue Le Cardiologue), les données sources sont tout ce qu’il y a de plus offi ciel. Les tarifs des GHS font l’objet d’un arrêté tarifaire annuel, tandis que les montants des honoraires s’ajoutant au coût du GHM sont ceux fournis par l’Agence Technique de l’Information sur l’Hospitalisation (ATIH) dans l’échelle nationale des coûts à méthodologie commune, et reposent en conséquence sur les montants d’honoraires constatés dans les cliniques participants à cette étude, sous l’égide de la FHP.

Le coût pour l’AM (hors DMI) du tarif « privé » pour le GHS « endoprothèse coronaire sans IDM niveau 1 « se décompose de la façon suivante : Tarif 2011 : 1 960,30 €, _ Honoraires médicaux (données ENCc) : 1 885,36 €, _ soit un coût total : 3 845,66 €,

Pour mémoire, le tarif opposable au secteur public pour le GHS similaire, s’établit à 2 545,43 €. ■

_ Dr Michel Hanssen Dr S. Cattan _ Président du CNCH Président élu du CNCHG

353 – Lors du congrès Urgences 2012 qui s’est tenu récemment, Perrine Ramé-Mathieu, de la Direction Générale de l’Offre de Soins (DGOS) a indiqué que les premières modifications de financement des urgences devraient être mises en oeuvre dès la campagne tarifaire de 2013. C’est à la suite du congrès Urgences 2011 que des travaux ont été initiés sur le financement des SAMU, des SMUR et des diverses structures d’urgences. L’état des lieux a montré les limites du système actuel fondé sur des forfaits, des consultations et des actes externes, des GHS, des MIG et des Missions d’Enseignement, de Recherche, de Référence et d’Innovation (MERRI). Ce véritable « maquis » du financement des urgences ne pêche pas seulement par la complexité de la facturation et son manque de lisibilité, mais il est aussi à l’origine de fortes disparités entre les établissements, les SAMU, les SMUR à activité comparable, notamment pour les MIG. Le secrétaire général de SAMU- Urgences de France, François Braun critique ainsi le principe actuel de réduction de la MIG SMUR « sous prétexte de mutualisation avec la régularisation des urgences », et évoque le problème des SMUR multisites dont la MIG est plus faible par rapport aux MIG théoriques de chaque site. Enfin, les hospitaliers dénoncent également le problème de redistribution des recettes entre les urgences et les pôles d’hospitalisation : certains services d’urgences sont déficitaires tandis que des services d’aval sont bénéficiaires. « Ce genre d’organisation tue un service d’urgences », remarque le Pr Bruno Riou, du service des urgences de la Pitié- Salpêtrière, qui préconise la diffusion d’une règle de répartition homogène.

C’est au cours du deuxième semestre de cette année que des propositions d’évolution du modèle de financement devraient être formulées et soumises à concertation pour un début de mise en oeuvre en 2013, qui concernerait dans un premier temps les MIG SAMU et peut-être les MIG SMUR. Une deuxième étape concernerait les structures des urgences. Marisol Touraine a assuré qu’elle allait « essayer de faire en sorte que les choses avancent » ■

353 – La Mission Hôpital Public (MHP), confiée à l’été 2011 par Xavier Bertrand au Dr Francis Fellinger, alors président de la conférence nationale des présidents de CME, président de la CME du CH d’Haguenau, et à Frédéric Boiron, président de l’Association des Directeurs d’Hôpital (ADH), a rencontré plus de 2 000 professionnels hospitaliers au cours de 45 réunions territoriales. Au nombre des points majeurs émergeant de cette concertation, la mission souligne notamment « un attachement puissant à la notion de service public » et « une capacité réelle de mouvement et de modernisation ». La gouvernance interne est « désormais installée » et fonctionne plutôt bien, à quelques « situations localisées » près ; la MHP n’a pas reçu de « demande générale de bouleversement des équilibres actuels de la gouvernance ou du rôle des instances ». En revanche la demande « d’accalmie réglementaire » est très forte, tout comme l’est « un besoin de concertation, de dialogue, de formations partagées ». Corollaire à la saturation de réglementation, les hospitaliers réclament « souplesse et confiance » et de « disposer de plus grandes marges locales d’adaptation de leurs structures et de leurs règles de coopération ou de gouvernance ». Enfin, la MHP a pu constater qu’en l’état la T2A est loin de faire l’unanimité. Les hospitaliers déplorent que « les établissements perdent souvent des recettes T2A lorsqu’ils agissent de concert et plus encore en cas de fusion d’activités » et soulignent le « peu de valorisation de ceux qui s’engagent dans les coopérations, dans les réorganisations, dans la modernisation de l’offre de soins ou de service médico-sociaux ». Ils réclament des corrections aux effets pervers de ce mode de financement.

Au terme de cette large concertation, la MHP formule dix propositions : – corriger les effets négatifs du dispositif de financement à l’activité ; – valoriser la notion de service public hospitalier ; – stabiliser le cadre législatif et réglementaire actuel ; – introduire une plus grande souplesse des règles juridiques ; – organiser un appui régionalisé et territorialisé ; – rénover les relations entre ARS et établissements ; – soutenir la dimension managériale ; – valoriser les réussites et les acteurs qui les animent ; – achever et clarifier, lorsque c’est nécessaire, le positionnement des instances ; – soutenir le rôle spécifique des CHRU. ■

353 – On peut choisir d’exercer soit à titre individuel, soit en groupe, en regroupant simplement les moyens nécessaires à l’exercice ou en se regroupant en sein d’une société. Il semble que l’exercice en solitaire appartient désormais au passé, et que l’exercice groupé soit l’avenir de la profession médicale. Nombreux sont déjà les cardiologues à exercer en association, au sein d’une société civile de moyens (SCM), d’une société civile professionnelle (SCP) ou d’une société d’exercice libéral (SEL). Mais aujourd’hui, à la fois pour des raisons de démographie médicale et pour répondre aux souhaits des jeunes praticiens comme des usagers de la santé, la tendance est à la création des regroupements pluridisciplinaires. C’est pour favoriser leur développement qu’une nouvelle entité juridique, la Société Interprofessionnelle  de Soins Ambulatoires (SISA) a fait sont entrée dans la législation française. L’occasion pour Le Cardiologue de revenir sur les caractéristiques des différentes formes de société d’exercice (*), et de recueillir le témoignage de praticiens sur les avantages et les inconvénients de chacune. 

Société interprofessionnelle de soins ambulatoires (SISA)

Créée par la loi HPST, la Société interprofessionnelle de soins ambulatoires (SISA) est un nouveau cadre juridique destiné à faciliter l’exercice groupé et pluridisciplinaire des professions de santé, ainsi qu’à faciliter de nouveaux modes de rémunération notamment pour des activité de coordination thérapeutique, d’éducation thérapeutique ou de coopération interprofessionnelle. Des SISA peuvent être constituées entre des personnes physiques exerçant une profession de santé pour permettre « la mise en commun de moyens pour faciliter l’exercice de l’activité de chacun des associés » et « l’exercice en commun, par ses associés, de certains activités à finalité thérapeutique relevant de leur profession respective ». Les rémunérations versées en contrepartie de l’activité professionnelle des associés dont le statut prévoit un exercice commun constituent des recettes de la société et sont perçues par celle-ci . Les SISA sont soumis au régime fiscal des sociétés de personnes.

Chacun des associés d’une SISA répond sur l’ensemble de son patrimoine, des actes professionnels qu’il accomplit dans le cadre des activités prévues par les statuts de la société. Un associé peut se retirer de la SISA soit il cède ses parts sociales, soit la société lui rembourse la valeur de ses parts. Dans les maisons de santé constituées en SISA, le projet de santé adopté par les associés doit être annexé aux statuts, lesquels doivent être transmis aux Ordres professionnels un mois avant l’enregistrement de la SISA. Ces statuts ne doivent comporter « aucune disposition tendant à obtenir d’un associé un rendement minimum ou de nature à porter atteinte à l’indépendance professionnelle de chacun d’entre eux et au libre choix du praticien par le malade ».

Les démarches

Les statuts de la SISA doivent être déposés au pôle enregistrement (ex recette des impôts) dont dépend la société dans un délai d’un mois à compter de la date de leur signature. L’avis d’un juriste ou d’un avocat spécialisé sera le bienvenu pour la rédaction de ces statuts. 
Un avis de constitution doit être inséré dans un journal d’annonces légales. La société reçoit ensuite une immatriculation au registre du commerce et des sociétés (RCS) et au greffe du tribunal de commerce. Une fois immatriculée, la SISA fait l’objet d’une publicité au Bulletin officiel des annonces civiles et commerciales (BODACC).

Société d’Exercice Libéral (SEL)

Une SEL peut regrouper des médecins généralistes et/ou des médecins de toutes spécialités pouvant exercer en secteur 1 ou en secteur 2. Un praticien ne peut exercer qu’au sein d’une seule SEL et, sauf en cas d’exercice lié à des équipements ou des techniques le justifiant, il ne peut cumuler cet exercice avec un exercice individuel.
L’activité doit s’effectuer dans un lieu unique. Cependant, si la société utilise des équipements implantés dans des lieux différents et que l’intérêt des malades justifie un éclatement des lieux d’exercice, la SEL peut alors exercer dans 5 lieux différents sur 3 départements limitrophes, ou, le cas échéant, sur l’ensemble de l’Ile-de-France. Cet exercice multisites est conditionné à l’accord de l’Ordre des médecins (voir l’entretien avec Eric Perchicot plus loin).
La SEL est une société commerciale, elle est donc soumise à l’impôt sur les société et nécessite une comptabilité de type commerciale. Elle répartie les bénéfices sous forme de dividendes. Elle est propriétaire de tous les actifs du cabinet, notamment de la clientèle. La SEL encaisse les honoraires, paye les frais et les charges. Comme la SCP, elle facture et encaisse les honoraires. La SEL est responsable solidairement.
Ils existes différentes formes juridiques de SEL : Société d’exercice libéral unipersonnelle (SELU) ; Société d’exercice libéral à responsabilité limitée (SELARL) ; Société d’exercice libéral à forme anonyme (SELAFA) ; Société d’exercice libéral en commandite par actions (SELCA) ; Société en participation d’exercice libéral (SELPEL) ; Société d’exercice libéral par actions simplifiées (SELAS).

Les démarches

Les statuts doivent être soumis à l’avis du Conseil départemental de l’Ordre des médecins. La SEL doit être constituée et immatriculée au registre du commerce et des sociétés (RCS) et au greffe du tribunal de commerce dont elle dépend. Ses statuts doivent être enregistrés au pôle enregistrement (ex recette des impôts). 

Société Civile de Moyens (SCM)

L’objet de la SCM est de fournir à ses membres des moyens et/ou des prestations de services sans affecter l’exercice de l’activité de ses membres. Les associés peuvent être soit des praticiens libéraux exerçant titre individuel soit des praticiens exerçant dans le cadre de société d’exercice (SCP ou SEL). Dans le cadre d’une SCM, il est possible de s’associer entre médecins généralistes et spécialistes ou entre professionnels paramédicaux et médicaux.
La SCM constitue une personnalité morale à part entière distincte de celle des associés. Elle peut réaliser des investissements (matériel, biens immobiliers…) et contracter en son nom (baux, contrats de travail).
Les associés doivent être au moins deux. Ils peuvent indifféremment être des personnes physiques ou morales (associations professionnelles, SCP, SEL) et sont responsables indéfiniment et conjointement à l’égard des tiers.
Aucun capital social minimal n’est exigé. Chaque associé verse une redevance à la société, l’ensemble des redevances servant à payer les charges. Des parts sociales sont attribuées à chacun des associés en contrepartie de ses apports. Chaque associé est responsable au prorata des parts qu’il détient.
N’étant pas une société commerciale, la SCM n’est pas soumise à l’impôt sur les sociétés.

Les démarches

Avant toute démarche, les statuts doivent être soumis à l’avis du Conseil départemental de l’Ordre des médecins. La SCM doit être constituée et immatriculée au registre du commerce et des sociétés (RCS) et au greffe du tribunal de commerce dont elle dépend. Ses statuts doivent être enregistrés au pôle enregistrement (ex recette des impôts).

La Société Civile Professionnelle (SCP)

La SCP a pour objet l’exercice de la profession par l’intermédiaire de ses membres. Il s’agit d’une société de personnes dotée d’une personnalité morale autonome. Par conséquent, le praticien n’est pas propriétaire en propre de sa clientèle. Son patrimoine professionnel est constitué des parts qu’il détient dans la société . Les actes sont facturés par la SCP, qui encaisse les honoraires. Les associés d’une SCP sont solidairement responsables des dettes de la société sur leur patrimoine personnel, de même qu’ils sont responsables des autres associés en cas d’indemnités dues envers un patient. Sauf pour un exercice salarié ou du bénévolat, ils ne peuvent pas travailler en dehors de SCP et le cumul avec une autre activité libérale est interdit.
La SCP doit avoir au moins deux associés. Le nombre maximum d’associés est de 10 en cas de disciplines différentes ou de 8 pour la même discipline.
Fiscalement et socialement les associés conservent le statut de travailleurs indépendants. Le montant du capital est librement fixé par les statuts.
Sauf exception acceptée par l’Ordre des médecins, la SCP exerce dans un lieu unique.

Les démarches

Avant toute démarche, les statuts doivent être soumis à l’avis du Conseil départemental de l’Ordre des médecins. La SCP doit être constituée et immatriculée au registre du commerce et des sociétés (RCS) et au greffe du tribunal de commerce dont elle dépend. Ses statuts doivent être enregistrés au pôle enregistrement (ex recette des impôts).

Entretien Eric Perchicot

^« L’avenir est à la SISA ^»

Exerçant en SEL, le secrétaire général du SNSMCV estime pourtant que l’avenir est aux groupes pluridisciplinaires et donc aux SISA qui ont été créées pour favoriser le développement de ces groupes.

Avec vos associés, vous êtes constitués en SEL. Pourquoi ce choix ?

Eric Perchicot : Avant de choisir un type de société, il y a d’abord eu, il y a douze ans, la volonté des huit cardiologues du Sud-Vaucluse, c’est-à-dire Cavaillon, Apt et Isle-sur-la-Sorgue, de travailler ensemble. Nous avons fait le choix de la SEL, parce qu’à l’époque, c’était la seule structure qui permettait à des médecins de travailler sur plusieurs sites, raison pour laquelle l’Ordre y était d’ailleurs très réticent. C’est la première motivation de notre choix qui n’a pas été fait pour des motifs financiers. L’expérience a montré par la suite que les avantages financiers que nous aurions pu espérés avoir en choisissant la SEL se sont avérés vains. La décision de la CARMF et de l’URSSAF de soumettre toute rémunération aux cotisations a fait disparaître l’espoir de voir diminuer les cotisations sociales, tout comme a disparu l’espoir de payer moins d’impôts en se distribuant des dividendes. La SEL présente aussi un avantage pour les investissements, car la première partie des sommes investies est taxée faiblement. Mais il s’agit d’un intérêt fiscal modéré, dont il n’est pas sûr qu’il soit d’un grand intérêt aujourd’hui. Les avantages sociaux et fiscaux n’ont donc pas été au rendez-vous.

Quel avantage dans ce cas présente la SEL ?

E. P. : Outre la possibilité de travailler sur plusieurs sites, la SEL nous permet d’exercer en société et donc de ne pas être responsables de nos dettes sur nos patrimoines. Concrètement, nous sommes gérants majoritaires, nos honoraires sont mis en commun et redistribués par la SEL. Lorsque nous nous sommes regroupés, nous avons vendu notre clientèle à la SEL, qui a récupéré les intérêts d’emprunt et qui est aujourd’hui, en quelque sorte, propriétaire du droit de présentation à clientèle. Nous avons un expert comptable et une comptabilité très précise. Cette transparence est un atout et vaut toujours mieux que les sociétés de fait.

La SEL est-elle une structure juridique que vous recommanderiez aujourd’hui ?

E. P. : L’avenir, c’est le regroupement des professionnels de santé au sein de structures pluridisciplinaires. C’est dans cette optique que les SISA ont été créées. Cette structure juridique a une grande souplesse et permet de régler les problèmes de cohabitation de tous les professionnels, ainsi que de mutualiser une grande partie de tout ce qui est logistique, acquisitions des murs, etc. Si les syndicats médicaux veulent promouvoir des structures clés en main, c’est ce type de structure qu’il faut développer.

Entretien Vincent Guillot

^« Un système souple et adaptable ^»

Exerçant en SCM depuis 1975, le cardiologue apprécie surtout la modulation des frais selon les associés que permet cette forme de société.

Vous exercer la cardiologie à Lens avec trois associés au sein d’une SCM. Pourquoi avoir choisi cette forme juridique ?

Vincent Guillot : Lors de l’installation en 1975, c’est notre comptable qui nous a conseillé la SCM, parce que c’est un système très souple et d’une grande adaptabilité pour les associés dont les apports peuvent être différents. En fait, la SCM est une boîte aux lettres qui reçoit  les apports des associés et paye les frais. Chacun de nous perçoit ses honoraires, qui ne passent pas par la SCM. La valeur de la part est minime, qui correspond à la valeur comptable du matériel amorti très rapidement. Nous avons un appareil d’échographie en leasing, qui ne fait pas partie du capital mobilier de la SCM. Si nous devions acquérir un matériel plus conséquent, la valeur de la part serait plus importante.

Quel est le principal avantage de la SCM selon vous ?

V. G. : L’avantage essentiel réside dans la clé de répartition des frais qui peut se moduler en fonction des associés. Par exemple, l’un des mes associés travaille surtout dans une clinique où il fait de la cardiologie interventionnelle ; en conséquence, il  paye moins de frais que les autres. Si une nouvelle technique est introduite dans un cabinet, la clé de répartition peut faire que les frais seront surtout assumés par les praticiens qui l’utilisent. La clé de répartition est inscrite dans les statuts de la société, ce qui constitue une garantie en cas de désaccord. Mais si l’on souhaite modifier la clé de répartition, c’est facile à faire. Nous avons ainsi pu adapter la répartition au fil du temps. C’est d’une grande souplesse et cela garantit l’intérêt de chacun.

Entretien Olivier Fichaux

^« Comme des praticiens hospitaliers libéraux ! ^»

Pour ce cardiologue, la mise en commun des honoraires et le versement d’un salaire identique à tous les associés est l’atout de la SCP.

Vous exercer en clinique privée au sein d’une SCP. Etes-vous satisfait de ce choix ?

Olivier Fichaux : La SCP était constituée depuis 1992 et je l’ai intégrée en 2004. Je n’ai donc pas participé à ce choix. Mais je ne l’ai jamais remis en cause car je suis satisfait de cette forme de société. Nous sommes neuf associés qui exerçons en secteur 1. Les recettes sont mises en commun et nous percevons un salaire mensuel identique qui peut être réajusté en fonction des rentrées ou des déficits, ainsi que des dividendes en fin de mois. En SCP, nous sommes en quelque sorte des « praticiens hospitaliers libéraux ». Je trouve ce système optimal pour ce qui est de la prise en charge du malade : ce ne peut jamais être l’intérêt financier qui prévaut dans les décisions. Quelle que soit mon activité, mon salaire sera identique à celui de mes associés en fin de mois. J’ajoute que lorsque j’ai débuté, j’ai apprécié de savoir d’entrée quel serait le montant de mon salaire ; cela m’a servi de garantie auprès des banques lorsque j’ai sollicité des emprunts.

Pour vous, la SCP ne présente donc que des avantages ?

O. F. : Il est certain qu’au sein d’une SCP, tous les associés doivent tirer dans le même sens. C’est peut-être plus facile dans un petit groupe de trois ou quatre associés que lorsque le groupe s’agrandit et que des dissensions risquent davantage d’intervenir.

353 – S’il ne faisait aucun doute que Marisol Touraine aurait un grand ministère, en l’occurrence le ministère des Affaires Sociales et de la Santé, beaucoup plus inquiétant est l’absence de ministre délégué à la Santé, alors que c’est l’une des toutes premières préoccupations des Français. Son premier discours à la Fédération Hospitalière de France et ses rencontres avec MG France et la FMF, en privilégiant les opposants d’hier, sont tout de même un symbole fort. Primauté à l’accès aux soins, encadrement des dépassements d’honoraires, réintroduction dans la loi de la notion de service public hospitalier en réaffirmant son rôle central, fin de la convergence tarifaire entre les hôpitaux et les cliniques, nouvel élan aux droits des patients, tels sont ses priorités. Difficile de douter de son soutien à MG France dont les deux propositions phares sont la généralisation du tiers payant et l’obligation pour le spécialiste, en cas d’adressage d’un patient par un médecin généraliste, de pratiquer des honoraires opposables…

Les cardiologues sont l’une des spécialités respectant le plus le tact et la mesure. Leurs dépassements d’honoraires sont en moyenne de 4,1%. Encadrer ou supprimer arbitrairement le secteur II serait une provocation inacceptable, les tarifs opposables étant notoirement insuffisants. Privilégiant le secteur 1, une grande majorité est pénalisée par une stagnation des honoraires, le coût de la pratique étant au même niveau depuis la création de la CCAM. Cette situation ne peut perdurer au risque de voir disparaître une cardiologie de proximité, maillon indispensable à la santé publique. Le fer de lance de notre spécialité, la cardiologie interventionnelle, souhaite une équité dans la prise en charge des syndromes coronariens aigus. Chacun a obligation de respecter le libre choix des patients. Notre demande aux Directeurs d’ARS sur leur adressage est restée lettre morte ! Souhaitons que le nouveau ministère sache rendre ces institutions plus coopératives et transparentes. La démocratie sanitaire ne doit pas être à sens unique. Depuis plus d’un an nous sollicitons l’inscription de nouveaux actes à la CCAM sans succès. Pourtant, ils sont pour les patients un gage de sécurité et améliorent la pertinence des soins. En prenant en compte le rôle complémentaire du spécialiste libéral, vous souhaitez être, Madame La Ministre, le ministre de tous les médecins. Nous ne pouvons que nous en réjouir. Le SNSMCV est d’autant plus inquiet que le conseiller du Président de la République pour la Santé et la Recherche Médicale, le Professeur Lyon-Caen, à la suite du refus par la CME de l’AP-HP de signer le contrat d’activité libérale en rythmologie à l’hôpital Bichat, affirme que cette entrée des libéraux risquait d’engendrer « un déséquilibre extrêmement profond au sein du corps médical, faute d’une mentalité commune »…

353 – Une enquête du SNSMCV auprès de ses adhérents place la CSMF très largement en tête de la représentativité syndicale. Sur les 551 cardiologues qui ont répondu, 28 % cotisent à une centrale et parmi eux, et pour 84 %, c’est à la confédération, 10,5 % au SML et 4 % à la FMF. Sur les 72 % qui ne cotisent à aucune centrale, si 49 % se sentent proches de la CSMF, pour 36 %, c’est le SML qui les attire et 2,5 % la FMF. Mais c’est surtout l’analyse des réponses par tranche d’âge qui est intéressante. D’abord un constat, déprimant pour les centrales syndicales : les jeunes praticiens les boudent !

Chez les moins de 44 ans, ils sont moins de 3 % à adhérer à la seule CSMF. Mais les 97 % autres se sentent majoritairement proches du SML (64,7 %), beaucoup moins de la CSMF (23,5 %) et pas du tout de la FMF (0 %). Un résultat qui réjouit Christian Jeambrun, le président du SML : « Nous sommes en augmentation partout, et nous constatons ce courant de sympathie chez les jeunes, que nous nous efforçons de transformer en adhésions. Pour cela, nous présentons l’image d’un syndicat de services, et pas seulement de revendications tarifaires, et nous privilégions l’unité et la pluridisciplinarité. Au SML, tous ont la même voix, généralistes et spécialistes ».

Les cotisants croissent avec l’âge _ L’âge et les années d’exercice augmentant, le taux de cardiologues cotisant à une centrale augmente aussi : 23,5 % entre 45 et 54 ans, 29,4 % entre 55 et 64 ans et 36 % à 65 ans et plus. Et parmi ces cotisants, le succès de la CSMF croît également avec l’âge, passant de 21 % chez les 45-54 ans à 23,3 % chez les 55- 64 ans pour atteindre 28 % chez les 65 ans et plus. C’est chez les 65 ans et plus que la FMF fait son score le plus important avec 2,3 % de cotisants.

Parmi les non-cotisants, ce sont les 65 ans et plus qui montrent le plus d’attirance pour la CSMF (45,3 %). Dans les tranches d’âge intermédiaires, la confédération l’emporte aussi mais avec des écarts bien moindres par rapport au SML, qui lui, l’emporte haut la main, on l’a vu, chez les moins de 44 ans. De là à conclure que la CSMF triomphe chez les praticiens les plus âgés et que le SML pourrait être le syndicat des jeunes de demain, il n’y a qu’un pas qu’il serait hasardeux de franchir, la réalité préoccupante de toutes les organisations syndicales étant surtout la difficulté d’assurer la relève. ■

353 – Le DMP se déploie lentement mais sûrement. Les cardiologues sont-ils prêts à l’adopter ? « Si l’outil proposé est ergonomique et s’ils voient l’intérêt qu’ils ont à l’utiliser, il n’y a pas de raison pour que les cardiologues n’adoptent pas le DMP, estime Eric Perchicot, secrétaire général du SNSMCV. La grande majorité des cardiologues exercent en groupe, et confient leur CPS à leur secrétariat. Pour être facile d’utilisation, le DMP doit donc être rempli par les secrétaires, comme c’est le cas dans les établissements qui l’expérimentent. »

Et pour lui, l’argument de la confidentialité est un faux problème : « Dans la vraie vie, le secret médical est partagé entre les médecins et leur secrétaire, qui ouvre et classe les courriers contenant des données médicales. »

Pour ce qui est d’amener les cardiologues à utiliser le DMP, Eric Perchicot ne minimise pas le travail de pédagogie qui est à faire, d’autant que, contrairement aux établissements de santé – aujourd’hui les utilisateurs les plus nombreux du DMP – qui ont perçu des aides financière non négligeables pour adapter leur système d’information au dossier médical personnel, les libéraux ne doivent pas s’attendre à de telles incitations. « C’est lorsque les DMP renseignés seront diffusés en grand nombre que leur intérêt sera patent pour les praticiens, qui pourront accéder à tout moment aux données concernant leurs patients. Mais la stratégie astucieuse de l’ASIP Santé (Agence des Systèmes d’Information Partagés de Santé) qui consiste à diffuser le DMP dans des bassins de population et autour d’une structure hospitalière déjà équipée est pertinente et aidera à convaincre les médecins de son utilité. »

Un groupe de cardiologues devrait commencer à expérimenter le DMP grandeur nature en septembre prochain à Bayonne, où l’hôpital utilise déjà le DMP. Equipés du logiciel HelloDoc DMP-compatible, ces cardiologues travaillent à la mise au point technique de l’expérimentation avec l’ASIP Santé et le Groupe Régional de Coopération Sanitaire d’Aquitaine (GRCS). « Je suis convaincu que le DMP est un outil d’avenir, souligne Eric Perchicot. En outre, les indicateurs relatifs à l’organisation du cabinet du dispositif de P4P devraient avoir un effet positif sur le développement du DMP. » ■

353 – La loi de février 2005 pour l’égalité des droits des personnes handicapées prévoit que tous les établissements recevant du public doivent être accessibles « aux personnes handicapées quel que soit le type de handicap, notamment physique, sensoriel, cognitif, mental ou psychique ». Les cabinets médicaux sont donc eux aussi, soumis à cette obligation, qui sera effective le 1er janvier 2015.

La mise en conformité d’une seule partie du cabinet peut suffi re, et il n’est pas obligatoire que tout le cabinet soit adapté. Quant aux locaux d’habitation transformés totalement ou partiellement en locaux professionnels, ils seront soumis à l’obligation de conformité au 1er janvier 2015.

Déjà, depuis le 1er janvier 2007 tout nouveau cabinet médical doit répondre aux exigences de la loi en matière d’accessibilité. Mais là ne réside pas le problème, la construction de cabinets neufs n’est pas légion, bien plus nombreux sont les cabinets anciens qui ne sont pas aux normes.

C’est peut-être votre cas : n’attendez pas le dernier moment pour effectuer les modifications nécessaires. D’autant qu’une autorisation de construire, aménager ou modifier est nécessaire avant de commencer les travaux. Le dossier de demande de permis est à déposer à la mairie de la commune où sont situés les locaux.

Cette autorisation n’est délivrée que si les travaux envisagés sont conformes aux règles d’accessibilité des personnes handicapées. Pour les travaux soumis à permis de construire, ce dernier tient lieu d’autorisation de travaux, et une attestation d’achèvement des travaux doit stipuler la prise en compte des règles relatives à l’accessibilité. En outre, une autorisation d’ouverture d’un établissement recevant du public est nécessaire ; elle est délivrée après contrôles par une commission départementale de sécurité et d’accessibilité du respect des règles d’accessibilité des personnes handicapées.

Risque de fermeture

L’obligation d’accessibilité porte sur les parties extérieures et intérieures des établissements, et concerne les circulations, une partie des places de stationnement automobile, les ascenseurs, les locaux et leurs équipements. Deux arrêtés, l’un du 1er août 2006 et l’autre du 30 novembre 2007, précisent les aménagements à faire.

Ainsi, tout escalier de trois marches ou plus doit comporter une main courante et être antidérapant. Les sanitaires doivent comporter au moins un cabinet d’aisance aménagé pour les personnes handicapées circulant en fauteuil roulant et un lavabo accessible. A l’extérieur, tout parc de stationnement doit comporter des places adaptées pour les personnes handicapées situées à proximité de l’entrée de l’établissement.

A partir du 1er janvier 2015, un cabinet qui n’aura pas été rendu accessible aux personnes handicapées pourra faire l’objet d’une décision de fermeture. Dès à présent, il en va de même – et conformément à l’article L 111-8-3-1 du code de la construction et de l’habitation- quand un cabinet existant ayant bénéficié d’une autorisation ne respecte pas les dispositions de celle-ci.

Le 1er janvier 2015 peut paraître lointain, certaines transformations voire, dans les cas extrêmes un changement de site, ne s’improvisent pas. Cela mérite une réflexion préalable et des prévisions financières qu’il vaut mieux anticiper. ■

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353 – Personne n’a vraiment été surpris de l’arrivée de Marisol Touraine avenue de Ségur, ni du périmètre élargi de son ministère, qui englobe les affaires sociales, la santé, le handicap et les personnes âgées. La secrétaire nationale du PS à la solidarité et à la protection sociale n’avait pas ménagé sa peine ces derniers mois pour défendre le programme santé de François Hollande qu’elle a très largement inspiré devant la presse et les professionnels du secteur. Pas de surprise non plus lors de sa première allocution publique à Hôpital Expo. Fidèle aux engagements du nouveau Président de la République, Marisol Touraine a réaffirmé la volonté socialiste d’encadrer les dépassements d’honoraires, et par d’autres moyens que le secteur optionnel, qui n’aura vécu que le temps de la parution d’un décret au JO. Les déserts médicaux, le renforcement du parcours de soins, une meilleure coordination entre la ville et l’hôpital sont aussi des dossiers prioritaires pour elle. Côté hôpital, Marisol Touraine a confirmé la réintroduction dans la loi de la notion de « service public hospitalier » et la fi n de la convergence tarifaire entre secteur public et secteur privé.

Ses premières rencontres ont été pour les syndicats de médecins libéraux, dans l’ordre MG France, SML, FMF et CSMF. L’entrevue avec MG France s’est déroulée dans une « bonne ambiance », selon son président, Claude Leicher. Le patron de la CSMF, Michel Chassang, a parlé d’un entretien « franc et direct » et le président de la FMF, Jean- Paul Hamon, a trouvé la ministre animée d’une « volonté réelle de discuter ». Mais il est vrai que les relations sont toujours bonnes avec un nouveau ministre de tutelle ; ce n’est qu’après que généralement le climat se charge d’électricité…

La ministre a rassuré les médecins en affirmant que la suppression du secteur 2 n’était pas à l’ordre du jour. Sur l’épineux sujet des dépassements, la CSMF et le SML ont dit leur opposition à leur encadrement par spécialité et par région et, selon Michel Chassang et Christian Jeambrun, Marisol Touraine serait disposée à abandonner ce mode de régulation. Une négociation doit s’ouvrir avec l’Assurance Maladie, les représentants des médecins libéraux et les organismes d’assurance complémentaire – dont la Mutualité – sans lesquels rien ne peut aboutir. Mais Marisol Touraine a prévenu : la négociation « ne pourra excéder quelques mois ». Et « à défaut de résultat, le Gouvernement assumera ses responsabilités » lors du prochain PLFSS. Une chose est sûre, les partenaires conventionnels devront inventer un nouveau dispositif, celui du secteur optionnel étant abandonné par les socialistes, qui ont toujours douté de sa capacité à réguler sérieusement les dépassements.

Du côté de l’hospitalisation privée, le dialogue risque d’être plus rude. Les représentants du secteur ont en effet peu apprécié les déclarations de Marisol Touraine sur l’arrêt de la convergence tarifaire et les missions de l’hôpital public différentes de celles de l’hospitalisation privée. « Si ces orientations se concrétisaient, a déclaré le président de la FHF, Jean-Loup Durousset, elles constitueraient un changement important du modèle d’organisation des soins hospitaliers français qui, jusqu’alors, entendait faire travailler ensemble les secteurs public et privé. » De son côté, le président de la conférence nationale des CME de l’hospitalisation privée, Jean-Luc Baron, a fait part de la vive inquiétude des médecins de ce secteur quant à l’encadrement des dépassements et l’arrêt d la convergence. Quant à Lamine Gharbi, le président du syndicat MCO de la FHP, c’est avec moins de nuance dans ses propos qu’il a réagi : « A présent, cela va être : Hôpital, silence, on dépense ! ». ■

Petites phrases de campagne

En mars dernier, le CNPS avait convié les responsables santé des principaux partis politiques à s’exprimer, dont la nouvelle ministre des affaires sociales et de la santé. Morceaux choisis.

“Le système de soins français existe avec des salariés et des libéraux. Nous n’avons aucune volonté de changer cela. Si la réponse est apportée aux besoins de santé d’une population, le problème du libéral ou non ne se pose pas. Nous n’avons pas d’approche idéologique.”

“Nous ne croyons pas aux méthodes coercitives.”

“Les conventions sont des instruments utiles : tout ne passe pas par la loi. La façon dont elles peuvent fonctionner pourrait être repensée, mais la négociation conventionnelle est incontournable. Le Parlement doit intervenir parfois, et intervenir en cas d’échec de la négociation. Le politique a la légitimité d’indiquer un cap.” “Certaines ressources aujourd’hui affectées aux urgences hospitalières pourraient être employées en ville, notamment pour une meilleure prise en charge des personnes âgées en ville.”

“Nous ne sommes pas opposés aux ARS, mais elles sont aujourd’hui des machines administratives peu porteuses de projets. C’est un bon instrument qui fonctionne mal et beaucoup de choses doivent être revues. Aujourd’hui, elles se sont très peu écartées de ce que faisaient les ARH alors qu’elles ont été créées pour faire s’articuler l’hôpital et la ville.”

“Il faut être très prudent sur l’instauration éventuelle d’ORDAM. Qui dit ORDAM dit péréquation : on doit être soigné partout de la même façon.”

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Henri Milan reprit le domaine familial en 1986 et, d’emblée, il choisit de vinifier en respect total avec la nature, fasciné par les vins de Bourgogne, on compare d’ailleurs souvent ses blancs avec les grandes côtes de Beaune. Ses rencontres avec Claude Bourguignon, microbiologiste des sols qui remarqua immédiatement le potentiel exceptionnel des terroirs du domaine et l’amena à la biodynamie, puis avec Eloi Dürrbach, le maître de Trevallon, l’incitèrent à créer des vins originaux et complexes tendant toujours vers l’excellence, où l’harmonie des cépages assemblés par terroirs donnent une finesse et un grain incomparables.

Le rebelle de l’AOC

Mais ce « presque » notaire est un rebelle qui refuse rapidement de se plier aux règles contraignantes et, selon lui, uniformisantes de l’AOC « Baux de Provence », pour faire déclasser toute sa production en « Vin de France », son Grand Blanc du fait de la présence du cépage roussanne ne pouvant d’ailleurs prétendre à l’AOC. Ainsi, dit-il, je peux garder ma liberté et mon libre arbitre.

Le domaine Milan est issu de la rencontre d’une montagne, les Alpilles, et d’un climat particulier propice à une originalité de terroirs due à l’influence méditerranéenne tempérée par une fraîcheur relative grâce à sa situation sur le flanc nord de la montagne permettant des vins plus fi ns, plus fruités, moins solaires que sur le versant sud.

Les vignes, plantées sur des argiles et éboulis calcaires avec un sous-sol de marnes bleues, sont cultivées en biologique éliminant tout intrant chimique, et font l’objet de soins méticuleux avec ébourgeonnage, effeuillage. Les vendanges sont 100 % manuelles. Les raisins non égrappés sont pressurés directement, les fermentations et macérations débutent en cuves pendant 3 à 6 semaines, puis le jus est écoulé en barriques en pleine fermentation par un système de pompe à galets asymétriques, sans levurage exogène, ni sulfitage. L’élevage, pour les blancs, dure 1 an en barriques de 228 litres, puis 1 an en cuves. Une pincée de SO2 est intégrée après la malo-lactique ; mise en bouteille, sans collage, ni filtration.

Le Grand Blanc 2009 résulte d’un assemblage savant de grenache blanc (30 %), chardonnay (30 %), roussanne (20 %), rolle et muscat à petits grains avec un rendement de 40 hl/ha. Paré d’une robe jaune or laiton, dense, un peu trouble liée à l’absence de filtration, ce vin surprend d’emblée par ses arômes de pêche, abricot avec une pointe d’agrume amer, pamplemousse, mandarine, puis des notes d’amande, de frangipane, de verveine et lavande vous subjuguent et vous transportent dans la Méditerranée de la garrigue et des cigales. Après une attaque franche, il inonde le palais d’une belle matière structurée, ronde, gourmande, maîtrisée par une acidité parfaitement intégrée. La finale longue, longue est fraîche, bien enrobée de saveurs sudistes, et d’un fond de tilleul et menthol multipliant les arômes, sans les opposer.

A l’évidence, ce vin encore jeune doit être carafé au moins 1 heure avant le service.

Les accords avec ce vin très riche et aromatique sont très variés, si l’on en croit les spécialistes. A l’évidence, les poissons et crustacés l’adoreront et en tout honneur : la bouillabaisse qui, avec l’iode des poissons, les tomates, les oignons, la rouille, désarçonne nombre de vins blancs ou rosés ; mais la puissance aromatique et l’acidité du Grand Blanc civilisera et flattera le plat réalisant un accord quasi parfait. Les « fans » du Grand Blanc nous proposent d’autres épousailles étonnantes, voire décoiffantes : une omelette aux oursins, un tacos au foie gras, un pot au feu de thon au beurre d’anchois, un risotto Italia au basilic et crème mozzarella, accord du restaurant NoLita à Paris, un poulet aux écrevisses, et, selon la proposition d’Henri Milan lui-même, une grosse volaille fermière peau caramélisée à l’amanite des Césars ou aux ceps.

A la sortie de cette vague de froid hivernal, remontons-nous le moral avec ce grand vin méditerranéen annonciateur du beau temps et écoutons Henri Milan : « mes vins parlent au corps et à l’âme avant de parler à la raison de ceux qui les dégustent ». ■(gallery)

352 – Christian Ziccarelli – Un succès fantastique _ Dès les années 1870, ces statuettes en terre cuite colorée, très vite pillées par les fouilleurs professionnels, ont inondé le marché, suite à leur découverte fortuite dans les 8 à 10 000 tombes aux alentours de l’antique cité. Dès lors elles ne cessèrent d’attirer savants et collectionneurs, tant leurs sujets étaient variés et représentatifs d’une époque. Elles ont suscité un engouement extraordinaire, lors de leur révélation au public à l’Exposition Universelle de Paris en 1878. Le Louvre fut le premier musée européen à les accueillir. Ainsi la danseuse Titeux, terre cuite attique du IVe siècle avant J.-C, découverte en 1846, allait connaître un très large succès. Devenues objets de décoration, ces statues vont être une source d’inspiration pour beaucoup d’artistes de la fin du XIXe, Jean Léon Gérôme (huile sur toile : Sculpturae Vitam insufflat Pictura), Théodore Deck (la danseuse Titeux), Camille Claudel, Raoul Larche avec son fameux bronze de la Loïe Fuller((*) Mary-Louise Fuller, dite Loïe Fuller (1852-1929) est une danseuse américaine célèbre pour ses chorégraphies consistant essentiellement à créer des jeux de lumière en mouvement en faisant danser de grands voiles de soie autour d’elle.), Maillol. De nombreux faux virent le jour pour satisfaire le goût des amateurs. Seules des analyses des pigments et la thermoluminescence permettent de les distinguer des oeuvres authentiques.

A l’origine, Athènes… _ La tradition de la terre cuite en Béotie est millénaire. De l’époque mycénienne (XIV-XIIe siècle avant J.-C), à l’époque géométrique (VIII-VIe siècle avant J.-C) puis classique cette région n’a cessé de produire des objets en terre cuite. Toutefois, les premières statuettes de Tanagra, à l’origine d’un nouveau style, ne sont pas nées en Béotie (où plus tard elles seront imitées), mais à Athènes vers 340/350 avant J.-C. Représentant tout d’abord des acteurs de la Comédie, des personnages familiers de la vie quotidienne, les ateliers de l’Agora commencèrent à orner leurs vases de reliefs de plus en plus exubérants, pour se transformer en fi gurines indépendantes en rond de bosse, les «prétanagréennes ». Les premières danseuses entourées de voiles apparaissent, la danseuse Titeux en étant le plus bel exemple. Si la grande statuaire n’est pas étrangère à cette innovation, ces petites statuettes sont d’une grande variété iconographique dominée par la représentation de la femme drapée d’un tissu léger aux plis très travaillés, laissant deviner les formes délicates.

Les Tanagréennes, le mythe d’une certaine beauté féminine (La Tanagréenne est considérée, selon le mot d’Édouard Papet, comme « la Parisienne de l’Antiquité ». « Ne trouvez-vous pas une infi nité de ressemblances, écrit un chroniqueur de l’Exposition universelle, entre cette jeune hétaïre et la Parisienne de nos jours (…). Une Parisienne désavouerait-elle ces gestes coquets et ces draperies qui modèlent le corps en le cachant ? »)… _ Venues d’Athènes, elles seront reproduites par milliers par les artisans de Tanagra pour une destination avant tout funéraire. Parfois retrouvées brisées intentionnellement sans que l’on sache pourquoi, elles sont surtout en argile beige rosé. Les femmes drapées, côtoient des éphèbes, des enfants, des divinités (Dionysos et ses ménades) et des sujets variés issus du théâtre. Deux statues antiques (le portrait du poète tragique Sophocle et la « grande Herculanaise » attribuée à Praxitèle) sont à l’origine des deux types les plus diffusés dans le monde méditerranéen, la Dame en bleu (à l’himation doré à la feuille) et la Sophocléenne. Les vêtements sont le refl et de la mode de l’époque. Le chiton est une tunique en lin, voire en soie sauvage ; cousu, il est maintenu sous la poitrine souvent par une large ceinture rouge. L’himation est le manteau que portent les femmes pour sortir. Les accessoires sont variables : l’éventail, le cécryphale, foulard de tête, la tholia en forme de chapeau pointu protégeant du soleil.

Une diffusion rapide, des questions en suspens… _ Au moment et après les conquêtes d’Alexandre, de Grèce elles vont gagner, la Sicile (Syracuse), la Crête, Chypre, l’Asie Mineure (Cnide, Halicarnasse, Smyrne, Myrina, sites caractérisés par des productions de grande qualité) pour fi nalement disparaître vers 200 avant J.-C.

Toutefois, un certain nombre de questions sont toujours sans réponse. Comment expliquer l’émergence de ces nouveaux types de petites sculptures, vraisemblablement à tort perçues comme les premiers objets décoratifs de l’art antique ? Quelle était en réalité leur fonction ? Au-delà de Tanagra et de la Béotie, comment expliquer l’extraordinaire diffusion de ces statuettes sur les traces d’Alexandre le Grand ? ■

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352 – Avec ce pavé de plus de 800 pages, Ariel Cohen et Pascal Guéret nous ont sans doute livré la nouvelle bible en matière d’échocardiographie.

Comme l’indiquent les auteurs dans leur avant-propos, « l’ambition du manuel est de permettre aux praticiens de mettre à jour leurs connaissances pour tout ce qui concerne les applications ultrasonores et l’exploration des principales cardiopathies ».

Vaste programme, rempli dans 59 chapitres, répartis en 11 sections, coordonnées par les 2 auteurs sus-cités et d’autres échocardiographistes prestigieux dont Geneviève Derumeaux et Raymond Roudaut.

Innovation particulièrement intéressante, les auteurs ont inclus, dans un DVD joint à l’ouvrage, plus de 550 vidéos permettant au lecteur d’associer à la lecture de tel ou tel chapitre la visualisation des boucles soigneusement sélectionnées.

Ce manuel obéit manifestement à un plan rigoureusement didactique. La première partie est consacrée aux principes fondamentaux de l’échographie, abordant la dynamique des fl uides, la physique des ultrasons, le doppler tissulaire, l’échographie de contraste et l’échographie 3 D.

Puis sont abordées dans une série de chapitres les pathologies cardiovasculaires successives, de l’exploration du coeur droit aux valvulopathies en passant par les pathologies du myocarde, du péricarde et les cardiopathies ischémiques.

Suivent plusieurs sections qui concernent les situations rencontrées en médecine interne, telles l’insuffi – sance rénale, les chimiothérapies et bien d’autres tout aussi importantes. Le manuel se termine par une cinquantaine de pages consacrées aux cardiopathies congénitales de l’adulte.

Pour aborder avec toute l’expertise nécessaire ces domaines de la cardiologie aussi variés, A. Cohen et P. Guéret se sont entourés d’une pléiade de collaborateurs éminents, par exemple Claire Dauphin, Ghislaine Deklunder, Delphine Detaint, Lamya Drissi, Bruno Gallet, Marielle Scherrer-Crosbie, David Van Craeynest, et tant et tant d’autres impossibles à citer mais tout aussi reconnus.

Inutile de préciser que cet ouvrage monumental s’adresse, comme le souhaitent les auteurs, à un très large public « cardiologues, urgentistes, réanimateurs, anesthésistes »…

Félicitations à nos deux amis pour ce travail gigantesque A posséder absolument dans sa bibliothèque. ■

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Majoration du tarif de l’échographie-doppler transthoracique _ L’avenant n°4 à la convention paru au Journal Officiel du 30 mars 2012 porte le tarif de l’ETT (DZQM006) à 96,49 € au lieu de 95,66 € (soit une augmentation de 0,87 % !) _ Attention : en raison du mécanisme dit des « stabilisateurs économiques », ce nouveau tarif ne sera applicable que six mois plus tard, c’est-à-dire le 1er octobre prochain.

Cs de synthèse après un C2 _ On connaît la règle des six mois : un médecin consultant ne peut pas coter de C2 s’il en a déjà demandé un dans les six mois précédents pour le même malade, mais aussi s’il prévoit de donner un rendez-vous au patient dans les six mois qui suivent.

La convention de 2011 a prévu une exception qui vient d’entrer en application.

Lorsque le médecin consultant doit revoir son patient après des examens complémentaires réalisés par d’autres que lui, il peut coter un CS « de synthèse » au décours de son C2. Une réserve néanmoins : il ne peut dans ce cas pratiquer lui-même aucun acte technique dans les suites de ce C2.

Exemple : un cardiologue, lors de sa consultation codée C2 + DEQP003, demande une scintigraphie myocardique d’effort. Il prévoit après celle-ci, et lorsqu’il en aura reçu le résultat, une consultation qu’il pourra ainsi coter Cs pour adapter le traitement, et, éventuellement, proposer une coronarographie.

Cela suppose néanmoins que ce cardiologue ne fasse pas lui-même d’autre acte technique au décours du C2 sur ce malade, par exemple l’épreuve d’effort qui accompagne la scintigraphie, ou un échocardiogramme.

Compte tenu de la pratique habituelle, cette restriction limite sérieusement l‘application de cette nouvelle disposition pour les cardiologues.

Cumul échographie transthoracique-ECG _ Le libellé de la CCAM précise que, transitoirement, la réalisation de l’ECG peut être facturée en sus de l’ETT. Le correctif « transitoirement » avait été imposé par les Caisses.

Celles-ci, malgré les protestations du Syndicat des Cardiologues, ont prévu d’interdire ce cumul.

La mesure, à ce jour, n’a pas encore été publiée au Journal Officiel et n’est pas encore effective. Elle pourrait l’être lors de la publication de la version 28 de la CCAM (nous en sommes actuellement à la version 27). Si elle est confirmée, sa principale conséquence sera de compliquer la vie des cardiologues et de leurs patients.

Cette décision, comme toutes celles qui touchent aux interdictions ou aux limitations de cumuls d’actes, ne repose sur aucune justification médicale ou économique.

Comme aurait pu le dire autrefois un syndicaliste bien connu, il n’y a vraiment pas beaucoup de grain à moudre. ■

352 – Selon la note de conjoncture sur les finances hospitalières présentée il y a quelques semaines par Dexia crédit local, l’investissement des établissements publics de santé a reculé en 2010, pour la première fois depuis dix ans.

A l’exception des établissements psychiatriques, cette baisse concerne toutes les catégories d’établissements publics. Après une hausse continue et soutenue depuis 2001, les investissements ont reculé de 4,5 %, à 6,5 milliards d’euros (données de la Direction générale des finances publiques). Un recul que Dexia explique par « un essoufflement du Plan Hôpital 2007 » non relayé « dans les mêmes volumes » par le Plan Hôpital 2012. Un nouveau « petit repli » devrait être observé en 2011, et « un décrochage » cette année dû à l’ajournement de la deuxième tranche du Plan Hôpital 2012 et aux difficultés d’accès aux crédits bancaires qui se sont accentuées en début d’année. Nombre de responsables hospitaliers se limitent de ce fait aux investissements courants en attendant une meilleure visibilité. Alors que l’endettement des établissements publics avait toujours augmenté entre 2001 et 2009, il a chuté de presque 20 %, passant de 3 milliards d’euros en 2009 à 2,4 milliards en 2010.

De 2009 à 2010, la capacité d’autofinancement des établissements publics s’est maintenue à 3,9 milliards d’euros, couvrant une part croissante des dépenses d’investissements. Mais Dexia souligne des évolutions divergentes selon les catégories d’établissements : si les CHU enregistrent une hausse continue depuis 2006, les centres hospitaliers montrent une baisse en 2010.

Le déficit net tous budgets confondus s’est maintenu à 220 millions d’euros en 2010, malgré la contrainte budgétaire qui s’est resserrée autour des hôpitaux. Si les CHU totalisent encore 250 millions d’euros de déficit, ce sont eux qui ont amélioré le plus leur résultat cette année-là (au moins 120 millions d’euros hors AP-HP). Sur les 31 CHR et CU, « 18 sont encore en déficit contre 22 l’année précédente, six ayant basculé côté excédent et deux côtés déficit ».

352 – La société IMS a annoncé lors d’une conférence de presse que le marché des médicaments remboursables en ville allait connaître sa première récession en 2012. Ce marché, qui s’est élevé à 21 milliards d’euros l’année dernière (en stagnation depuis quatre ans) devrait enregistrer une baisse estimée à 2 % en valeur et à 1 % en volume cette année. Plusieurs facteurs peuvent expliquer cette décroissance, ainsi que l’a souligné Robert Chu, le président d’IMS France, qui vont du manque d’innovation aux politiques gouvernementales de réduction des dépenses de santé. A ce chapitre, on peut citer les baisses de prix, les déremboursements – chiffrés par IMS à 40 millions d’euros – et la nouvelle taxe de 150 millions d’euros que les laboratoires pharmaceutiques vont devoir acquitter au bénéfice du DPC des professionnels de santé. Cela va s’ajouter aux effets de la généralisation du paiement à la performance introduite par la dernière convention médicale, et qui va se traduire, dans son volet qualité des soins, par un encadrement plus strict de la prescription.

IMS insiste également sur la stagnation du marché des génériques l’année dernière due notamment à une hausse du nombre des ordonnances portant la mention NS (non substituable). Une hausse qui reste modeste (0,55 %) mais en forte progression néanmoins par rapport au début 2008 où elle était de 0,068 %. La réticence des patients vis-à-vis de ces produits, sous l’effet de l’affaire Médiator qui a terni l’image des médicaments, et le récent rapport très critique de l’Académie de médecine, explique, selon IMS, cette stagnation du marché des génériques.

Quant à la croissance du marché hospitalier des médicaments, il devrait aussi, selon les prévisions d’IMS, connaître cette année le même rythme qu’en 2011 : + 3 %. Un ralentissement de croissance à mettre au compte de l’apparition de génériques sur un certain nombre de produits très coûteux (anticancéreux) et du renforcement des politiques d’achats des hôpitaux. ■

352 – Lors d’une conférence organisée par la faculté de médecine Paris Descartes à l’occasion du deuxième anniversaire de la création des Agences Régionales de Santé, Claude Evin, le directeur de l’ARS Ile-de-France a plaidé pour plus de liberté pour les agences. « Je ne dirais pas qu’on a résolu tous les problèmes de transversalité avec les ARS, mais on a là une instance dans laquelle l’ensemble des démarches – prévention, médico-social, organisation des soins, veille sanitaire -peut être pris en compte », a-t-il déclaré, avant d’en souligner les limites et de plaider pour « des réformes à faire pour pouvoir prolonger le mouvement qui a commencé avec les ARS ». Claude Evin estime ainsi que les agences disposent d’« outils relativement limités » pour pouvoir contractualiser avec les professionnels de santé libéraux. « Elles peuvent passer des contrats d’amélioration de la qualité, mais sur la base de financements limités », regrette Claude Evin. Et très logiquement, le directeur de l’ARS Ile-de-France s’interroge donc : « Ne faut-il pas aller vers un volet régional de la convention médicale et donner aux ARS une possibilité de négocier avec des professionnels sur des objectifs répondant aux missions de l’agence ? »

Dans le même ordre d’idée, et pour aller vers « un décloisonnement plus important » notamment du financement pour les actions menées par les agences, Claude Evin estime insuffisant le Fonds d’Intervention Régional. Le FIR est « une première étape » qui a le mérite de rassembler des fonds auparavant dispersés, mais c’est un dispositif qui reste « limité ». « Faudra-t-il aller plus loin en créant des ORDAM ? », questionne-t-il.

Si, demain, le futur Gouvernement s’engage sur la voie suggérée par Claude Evin, il rencontrerait en tout cas une forte opposition du côté des médecins libéraux. Les syndicats médicaux, en effet, ne veulent pas entendre parler d’une déclinaison régionale de la convention qui ferait, selon eux, voler en éclats l’unité du corps médical et diviserait les médecins pour mieux régner sur eux. ■

352 – Ces dernières années ont été marquées par le développement dans le système de santé français de la culture qualité-sécurité. C’est une ordonnance d’avril 1996 portant réforme de l’hospitalisation publique et privée qui a initié le mouvement en instituant l’évaluation, l’accréditation et l’analyse de l’activité dans les établissements de soins. Ont suivi de nombreux textes réglementaires qui ont instauré des procédures de signalement, d’exploitation et d’analyse de dérives potentielles ou avérées, donnant naissance à la pharmacovigilance, l’hémovigilance, la matériovigilance, la biovigilance, la surveillance des infections liées aux soins, l’AMP vigilance…

Anonymat versus transparence _ Cette démarche de gestion des risques dans les établissements de soins repose sur la déclaration des Evénements Indésirables (EI), dans le respect d’un double anonymat, celui du professionnel qui signale et celui du dossier médical qui peut être impliqué dans le signalement. Or, cet impératif de double anonymat se heurte à une exigence de transparence totale introduite dans des lois et règlements relatifs aux droits des patients, notamment par la « Loi Kouchner » de mars 2002. « En obligeant à une transparence totale, cette loi stérilise l’utilisation de l’erreur comme élément de progrès médical grâce au retour d’expérience », souligne l’Académie de médecine. Car effectivement, la littérature internationale montre que les résultats des systèmes de signalement de classe I (par les acteurs médicaux) « sont globalement décevants ». Le rapport pointe trois raisons à ces résultats médiocres. D’une part une sous-déclaration massive des EI, d’autre part, une définition trop floue des notions d’erreur ou d’Evénement Indésirable Grave (EIG), et enfin, « le point essentiel, le contexte d’insécurité juridique dans lequel s’exerce ce signalement ». Le couvert de l’anonymat, mis en doute par le principe de transparence totale sur les faits qui prévaut actuellement, n’incite pas au signalement des professionnels qui ne sont pas à l’abri d’une réclamation introduite par une « victime » d’un EI, réclamation qui peut aller jusqu’à la judiciarisation.

« A l’instar des pays occidentaux, la clarification juridique de la réalisation des activités d’évaluation et la protection des professionnels qui s’y engagent de bonne foi ne peuvent être obtenues sans aménagement de la législation ». Citant ce constat fait par un groupe de travail de la HAS sur « le statut juridique des activités d’évaluation de la qualité des soins », l’Académie de médecine y souscrit pleinement, et recommande « qu’un texte législatif, inséré dans le code de la santé publique, assure, la protection juridique des professionnels de santé qui s’engagent de bonne foi dans la démarche du signalement des événements indésirables à laquelle ils sont par ailleurs tenus par les textes réglementaires et ce, dans le respect des droits des malades ». Ce faisant, le législateur ferait oeuvre d’équité en assurant aux professionnels de santé une protection juridique qui existe pour les salariés dans le Code du travail, pour les commissaires aux comptes dans le Code du commerce ou encore pour les personnels de l’aviation dans le Code de l’aviation civile. Devançant les soupçons de corporatisme défensif, l’Académie de médecine « souligne qu’en aucun cas sa démarche ne saurait être interprétée comme une déresponsabilisation de l’acteur de soins ». ■

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352 – Les dernières assises de l’association pour la qualité de l’information médicale (AQIM) étaient entièrement consacrées à un sujet « chaud » pour les industriels du médicament et les hospitaliers, l’expérimentation – deux années durant – de la visite médicale collective à l’hôpital, introduite par la loi réformant la sécurité sanitaire votée en décembre dernier. Des décrets sont en attente qui devraient préciser le schéma organisationnel de cette visite collective. Ce que l’on sait d’ores et déjà, c’est qu’elle fera l’objet d’une convention que passera chaque établissement avec les laboratoires pharmaceutiques. « La clef de la réussite est la convention qui sera passée entre l’établissement et l’industrie », estime Edouard Couty, ancien directeur de la DHOS, et qui a été le rapporteur général des états généraux du médicament. Mais précisément, là réside l’inquiétude de l’industrie : « On nous dit qu’il y aura une certaine souplesse dans cette convention pour l’adapter aux différents établissements, c’est très bien. Mais est-ce que cela ne peut pas être aussi la porte ouverte à la discrimination entre les laboratoires qui seront à la merci de cette souplesse », interrogeait Marie-Noël Nayel, la présidente fondatrice de l’AQIM, résumant assez bien le malaise exprimé par les industriels présents aux assises.

Pour autant, Jean-Louis Harousseau, le président de la HAS, institution qui s’est vue confi er la charge d’évaluer l’expérimentation de la VM collective à l’hôpital, réfute les arguments d’infaisabilité des laboratoires. Ils devront licencier des visiteurs médicaux? « Pas sûr, on peut imaginer plusieurs visites collectives dans un service. » Seul le face à face permet un bon transfert de l’information de l’industrie au médecin, et du médecin à l’industrie?

« Je ne vois pas pourquoi », rétorque Jean-Louis Harousseau, qui s’inquiète surtout du calendrier prévu. En effet, le Gouvernement est censé faire un rapport sur la base de l’évaluation de la HAS et le présenter au Parlement début 2013… « Pour effectuer cette nouvelle mission, sans moyens supplémentaires, nous allons visiter un nombre limité d’établissements. » ■

352 – Organisation du cabinet _ Pour prétendre à une rémunération pour ce volet, les médecins doivent disposer d’un équipement permettant la télétransmission des FSE conforme à la dernière version du cahier des charges du GIE Sesam-Vitale (version 1.40). Ils doivent également atteindre un taux annuel de télétransmission égal ou supérieur à 2/3 de l’ensemble des feuilles de soins (des actes effectués au cabinet). Les épreuves d’effort, les échographies de stress et autres actes effectués dans une structure d’hospitalisation ne sont pas comptabilisés. Le praticien doit déclarer auprès de sa caisse d’Assurance Maladie s’il possède ou non les équipements adéquats.

Indicateur 1 – L’équipement doit permettre la tenue du dossier médical informatisé et la saisie des données cliniques pour le suivi individuel des patients. Les données cliniques comprennent a minima les données de suivi cliniques prises en compte dans les indicateurs déclaratifs de pratique clinique. La rémunération pour le volet « organisation du cabinet » ne pourra être complète que si le logiciel métier a été installé avant le 31 décembre 2011 ou si la date figurant sur le bon de commande est antérieure à cette date et que l’installation est réalisée avant le 31 décembre 2012. La rémunération sera proratisée par rapport à la date d’acquisition après le 1er janvier 2012.

Indicateur 2 – Si le professionnel justifi e de l’utilisation d’un logiciel d’aide à la prescription (LAP) certifié par la HAS avant le 31 décembre 2011, la rémunération sera complète. Si le LAP n’est pas certifié et que l’éditeur en a fait la demande avant le 31 mars 2012, la rémunération sera complète si la certification est obtenue en 2012. Si la demande de certification est postérieure au 31 mars 2012, la rémunération sera proratisée à partir de la date de certification. Si la certification du LAP n’est pas obtenue cette année, il n’y aura pas de rémunération. Si le médecin acquiert après le 31 décembre 2011 un LAP certifié avant cette date, la rémunération sera proratisée à compter de l’acquisition. En cas d’acquisition après le 31 décembre dernier d’un LAP dont la demande de certifi cation a été déposée avant le 31 mars 2012, la rémunération sera proratisée à compter de la date d’acquisition si la certification est obtenue cette année. Dans le cas d’une demande de certification faite après le 31 mars 2012, la rémunération sera proratisée à compter de la date d’acquisition du LAP.

Indicateur 3 – Si le médecin télétransmet et s’il s’est connecté avant le 31 mars dernier aux téléservices disponibles sur le site Ameli, sa rémunération sera totale. S’il télétransmet, mais ne s’est connecté aux téléservices qu’après le 31 mars 2012, elle sera proratisée à partir de la date de connexion (lors d’une commission paritaire nationale fi n mars, les syndicats signataires et l’Assurance Maladie ont convenu de reporter la date butoir du 31 mars au 30 juin 2012)

Indicateur 4 – Déclaratif, il concerne l’affi chage dans le cabinet des horaires de consultation et des modalités d’organisation du cabinet (avec ou sans rendez-vous). A terme, les médecins déclareront leurs horaires à l’Assurance Maladie pour un affichage sur le site Ameli.

Qualité de la pratique _ Pour les cardiologues, l’avenant n° 7 a retenu 9 indicateurs de santé publique (voir Le Cardiologue n° 351) qui représentent un total maximum de 590 points si l’objectif-cible est atteint pour chaque indicateur. La valeur du point est de 7 euros, et la base de patientèle retenue est de 800 patients, ce qui avantage quelque peu les cardiologues, dont la patientèle moyenne se situe autour de 1 000 patients. Plus vraisemblablement, les objectifs ne seront que partiellement atteints, et la rémunération sera donc partielle elle aussi, honorant ainsi la progression effectuée. Elle correspondra au nombre de points totalisé et sera payée au début de l’année n + 1 (soit au printemps 2013).

Si le médecin réalise moins de 50 % de l’objectif. La formule de calcul sera la suivante : _ Taux de réalisation = 50 % x (niveau constaté – niveau initial) / (objectif intermédiaire – niveau initial). Soit, pour l’objectif 1, par exemple : « Améliorer le traitement postinfarctus du myocarde (IDM). » Objectif-cible : 80 % de patients avec antécédent d’IDM dans les 2 ans précédents, traités par bêtabloquant, statine et IEC ou sartans. Objectif intermédiaire : 75 %. 30 points. Si en 2011, le taux de patients traité par la cardiologie était de 55 %, et qu’en 2012, il s’élève à 65 %, le taux de réalisation sera le suivant : 50 % x (65 – 55) / (75 – 55) = 25 % _ Le montant de la rémunération sera donc de : 30 point x 25 % = 7,5 points x 7 euros = 52,50 euros _ Si le médecin réalise plus de 50 % de l’objectif. La formule de calcul sera la suivante : _ Taux de réalisation = 50 % + 50 % x « (niveau constaté – objectif intermédiaire / objectif cible – objectif intermédiaire) _ En reprenant l’exemple ci-dessus, et si le taux constaté en 2011 était de 55 %, et que le taux atteint en 2012 s’élève à 77 %, le taux de réalisation sera le suivant : 50 % + 50 % x (77 – 75) / (80 % – 75 %) = 70 % _ Le montant de la rémunération sera de : 30 points x 70 % = 21 points x 7 euros = 147 euros. ■

352 – Le Développement Professionnel Continu (DPC), alliant perfectionnement des connaissances et évaluation des pratiques professionnelles, commence, enfin, à voir le jour. Les principaux décrets sont parus au Journal Officiel. Le dernier en date et non des moindres concerne la convention constitutive de l’organisme de gestion du DPC, un groupement d’intérêt public. Depuis près de 20 ans, on a vu se multiplier les projets, chaque ministre ou secrétaire d’Etat remettant le plus souvent en cause ce que son prédécesseur avait élaboré. Espérons qu’il n’en sera pas de même dans les prochains mois ! A chaque fois, les syndicats ont négocié avec ténacité non seulement le fond mais aussi la forme. La démarche qualité, l’amélioration des pratiques et leur évaluation, la sécurité des soins ont progressivement investi le champ de la formation médicale continue traditionnelle. Elles sont devenues aujourd’hui des éléments incontournables. Désormais, les programmes de DPC intègrent sous une même appellation FMC et EPP.

L’Organisme de Gestion du DPC (OGDPC), la Commission Scientifique Indépendante (CSI) et les Organismes de DPC (ODPC) seront les maîtres d’oeuvre. L’OGDPC est constitué d’un conseil de gestion, d’un comité paritaire et d’un conseil de surveillance. Les missions principales de l’OGDPC sont de récolter les fonds, de financer les programmes sous forme de forfaits définis par le comité paritaire, et d’enregistrer les effecteurs, les ODPC. La Commission Scientifique Indépendante a pour tâche majeure de valider les ODPC en les jugeant sur leur indépendance financière vis-à-vis de l’industrie, sur la qualité scientifique des actions et sur les références des intervenants.

Chaque médecin, quelle que soit son activité, doit réaliser annuellement un programme de DPC. C’est une obligation qu’il devra pérenniser dans le temps tout au long de son activité professionnelle. Un choix de thèmes lui sera proposé par les ODPC. Avant son inscription, il devra vérifier si cet organisme a bien été validé par la CSI. Dans le cas contraire, son obligation de DPC sera considérée comme non effectuée. Sans entrer dans les détails, un certain nombre de points restent en suspens, en particulier, le montant du « chèque » DPC attribué à chaque médecin n’est toujours pas défini ? Il serait, a priori, variable en fonction des modalités du programme et de sa durée.

Aucune profession ne peut faire fi de la formation et de l’évaluation, le SNSMCV a le devoir de s’impliquer dans cette démarche pour promouvoir la qualité de notre pratique quotidienne et la sécurité des soins. Nos patients en sont les premiers bénéficiaires.

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352 – Depuis quelques années, la féminisation de la médecine est un phénomène qui va croissant. Selon la dernière étude (*) de la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES), au 1^er janvier de cette année, on recensait 662 médecins actifs en France, dont 41 % de femmes. Les femmes médecins représentent 48, 6 % des salariés hospitaliers, 33 % des libéraux exclusif et 28 % des praticiens ayant un exercice mixte. 

La cardiologie ne se situe pas parmi les spécialités les plus féminisées. En 2001, elle était même lanterne rouge, avec une proportion de 15 % de femmes. Certes, le pourcentage de femmes cardiologues augmente d’année en année, mais à un rythme qui reste inférieur à la moyenne générale. En 2008, le taux de féminisation de la profession était de 19 %. A titre indicatif, cette année-là, les femmes représentaient déjà 39 % des médecins, toutes spécialités confondues. En 2012, les femmes cardiologues constituent 21,8 % de l’effectif de la spécialité cardiologie et maladies vasculaires qui s’établit à 6 613 praticiens. Un peu plus de la moitié des cardiologues (3 371) sont des libéraux exclusifs, et parmi eux, 17 % sont des femmes. Elles représentent 35 % des cardiologues hospitaliers, qui sont 1 772 au total, et 14 % des 1 341 praticiens qui ont un exercice mixte.
Une ventilation plus précise par secteur d’activité montre que les femmes cardiologues exercent surtout dans le secteur privé non lucratif (34,8 %), en centre de santé (31,5 %), à l’hôpital public (29,4 %), nettement moins dans le secteur privé lucratif (15 %). Leur pourcentage est important parmi les remplaçants en cabinet libéral (29,6 %) et dans le domaine de la prévention (29,4 %). Quand elles exercent en cabinet libéral, c’est un peu plus souvent en cabinet individuel (18,6 %) qu’en cabinet de groupe (16,8 %).

Il est intéressant de remarquer que sur les 375 spécialistes en chirurgie thoracique et cardiovasculaire, on compte seulement 8 % de femmes. Les témoignages que nous avons recueillis confirment qu’il est plus aisé pour les femmes de pratiquer la cardiologie « clinique » que la cardiologie interventionnelle et chirurgicale où la pression de l’urgence et les contraintes sont assez incompatibles avec une vie de famille qui repose (encore) essentiellement sur les femmes.
Même si la spécialité cardiologique n’est pas parmi les spécialités les plus féminisées, la ventilation par tranche d’âge indique clairement que ce retard devrait être rattrapé dans les années à venir, puisque les taux de féminisation les plus forts se rencontrent chez les plus jeunes. Si on ne compte que 9, 5 % de femmes chez les cardiologues entre 60 et 64 ans, il est presque deux fois plus élevé (18 %) entre 50 et 54 ans, il est de  31 % dans la tranche 40-44 ans, de 42 % entre 35 et 39 ans. Enfin, parmi les cardiologues de moins de 30 ans, les femmes sont majoritaires (51,4 %). On observe cette même tendance pour la chirurgie thoracique et cardiovasculaire où les plus importants pourcentages de femmes concernent les tranches d’âge 35-39 ans et 30-34 ans (respectivement 17,9 % et 16 %).

Les femmes sont donc de plus en plus nombreuses à choisir la spécialité de cardiologie. Pour autant, là comme dans à peu près tous les secteurs d’activité, elles se heurtent au fameux « plafond de verre » qui fait que peu d’entre elles accèdent à des postes de responsabilité. A cet égard, il est « exemplaire » que seules sept femmes aient le statut de PU-PH, soit 5 % seulement du corps des professeurs de cardiologie. Certes, la médecine n’échappe pas à un certain machisme ambiant. Mais la principale entrave des femmes dans l’accession à certains postes ou aux pratiques les plus contraignantes de la cardiologie (cardiologie interventionnelle, chirurgie cardiaque) reste leur souhait de concilier vie professionnelle et vie familiale. Dans les conditions actuelles de l’exercice médical, de l’organisation hospitalière et dans un contexte économique qui renforce la pression sur les personnels, les femmes ont souvent à choisir entre leur carrière et leur vie personnelle. Dans l’entretien qu’elle nous a accordé, Marie-Chritine Malergue en témoigne, qui reconnaît n’avoir eu qu’un enfant pour pouvoir mener la vie professionnelle qu’elle souhaitait. Dans ce contexte, l’exercice libéral permet de concilier plus facilement l’exercice de la cardiologie et la vie de famille.

Parallèlement à la féminisation croissante de la profession, et sans doute liée à cette féminisation, la mentalité des jeunes médecins évolue : eux aussi veulent avoir une vie privée et voir grandir leurs enfants ! Martine Gillard le constate chez ses internes, et se réjouit de cette évolution, signe d’une parité en marche.

L’avis de… Christian Ziccarelli président du SNSMCV

Où en est la féminisation du syndicalisme ?

Christian Ziccarelli : Elle est infime. Les femmes cardiologues sont de plus en plus nombreuses : sur environ 600 cardiologues de moins de 40 ans, 400 sont des femmes. Mais cette féminisation de la profession ne se retrouve pas dans nos instances. Au conseil d’administration du Syndicat, il n’y a que trois femmes aujourd’hui sur une quarantaine de membres. Et la proportion n’est guère plus importante à l’assemblée générale où il doit y avoir 90 % d’hommes. Le même constat s’impose à l’UFCV où deux femmes seulement siègent au CA. Ce manque d’implication des femmes est très regrettable.

Il s’explique comment, selon vous ?

C. Z. : Par le fait que les femmes cardiologues ont aussi des mères, et qu’en dehors de leur métier, leur priorité est la vie familiale, les enfants. Je vois bien que mon associée, entre son travail, ses journées de FMC et sa famille, n’a pas le temps de faire autre chose. Je suis personnellement très favorable à la présence des femmes dans nos institutions, mais il faut bien voir aussi que cela signifie des réunions nombreuses, téléphoniques ou présentielles, à Paris ou un peu partout en France, souvent durant les week-ends. Nous essayons d’élargir et de rajeunir le Syndicat, mais c’est difficile. Pas plus que les femmes, les jeunes cardiologues hommes ne tiennent pas non plus à s’investir dans le syndicalisme, essentiellement parce qu’ils ont la même aspiration que leurs collègues femmes à une vie privée. Nombreux sont les hommes qui regrettent de ne pas avoir vu grandir leurs enfants, tout entier accaparés par leur vie professionnelle.

Entretien Martine Gilard

^« Quand on veut, on peut, mais c’est difficile ^»

PU-PH au CHU de Brest, Martine Gilard (56 ans) est une des (très) rares enseignantes de cardiologie en France. Elle le déplore, mais observe une évolution qui la rend optimiste quant à l’avenir des femmes en cardiologie.

Comment avez-vous choisi d’exercer la cardiologie à l’hôpital public ?

Martine Gilard : J’ai commencé mon internat de cardiologie à Brest en 1982 et j’ai été nommée cardiologue en 1986. J’ai deux spécialités, la radiologie et la cardiologie. Au départ, deux spécialités m’intéressaient, la pédiatrie et la cardiologie, et j’ai choisi la cardiologie parce que j’ai trouvé cette spécialité très variée, très vivante, en mouvement, avec des innovations importantes, et très efficace. Lorsque j’étais externe, je n’appréciais pas beaucoup l’ambiance hospitalière. J’ai pourtant choisi de faire carrière à l’hôpital public, d’abord parce qu’à l’hôpital on bénéficie de moyens importants et des innovations, ensuite parce que j’aime le partage et que l’enseignement m’attirait beaucoup. A cet égard, les hôpitaux, et particulièrement les CHU, sont des lieux privilégiés.

Selon vous, le fait d’être une femme constitue-t-il un obstacle à une carrière telle que la vôtre ?

M. G. : Ce n’est pas un obstacle au départ, mais dès qu’on veut progresser dans les échelons hiérarchiques, cela devient difficile, parce qu’on demande plus à une femme. Il faut s’adonner pleinement à son métier et c’est difficilement compatible avec une vie familiale. Personnellement, je me suis séparée assez rapidement de mon mari et je me suis retrouvée seule avec mon enfant. Cela a été difficile, mais quand on veut, on peut s’organiser pour mener de front sa carrière et sa vie de famille. Mais enfin, il faut bien constater que sur environ cent cinquante enseignants de cardiologie, nous ne sommes que sept femmes en France ! A la SFC, qui est en progression à l’égard de la féminisation, nous sommes trois femmes sur les neuf membres du bureau, mais c’est assez exceptionnel. Au sein de l’European society of cardiology, nous sommes deux femmes dans l’équivalent européen du GACI. Il n’est pas normal qu’il y ait si peu de femmes. Les femmes renoncent-elles par peur ou exerce-t-on une pression sur elles telle qu’elles n’osent pas aller de l’avant ? Il est évident qu’on ne dit jamais à un cardiologue homme qui veut faire une carrière hospitalière : « Tu ne verras pas tes enfants ! ». Mais aujourd’hui pourtant, j’entends des hommes me dire « Il faut que je parte pour récupérer mon gosse ».

Vous constatez donc une évolution ?

M. G. : Oui. Le partage des tâches, beaucoup plus important qu’avant entre les hommes et les femmes, fait qu’il y a davantage de femmes en cardiologie. Actuellement, sur mes sept internes, trois sont des femmes, et il n’y a aucune différence entre eux dans le travail qu’ils font. La vie évolue et les hommes aussi, et c’est très bien comme cela.

Entretien Marie-Christine Malergue

^« Etre femme oblige à choisir entre carrière et vie familiale ^»

Pour Marie-Christine Malergue (63 ans), il est très difficile pour une femme de mener de front l’exercice de la cardiologie interventionnelle et une vie familiale. Le plus souvent, elle doit choisir entre la carrière et la vie privée. 

Quel est votre parcours et comment êtes-vous venue à la cardiologie ?

Marie-Christine Malergue : J’ai passé ma thèse en 1976. Initialement, je me destinais à la chirurgie, et j’ai d’ailleurs commencé mon internat dans cette discipline, un semestre décourageant. Un stage en cardiologie à Tenon, où à travers la coronarographie, j’ai entrevu toutes les possibilités à venir, a été déterminant. J’ai donc opté pour la cardiologie. Je suis partie un an au Canada où j’ai découvert l’échocardiographie, une technique qui n’était pas connue alors en France. Je suis rentrée avec ce bagage, et comme je suis une battante, je pense, modestement, avoir été un peu à l’origine de l’échocardiographie en France.
J’ai effectué mon clinicat à Bichat. Un patron m’a fait espérer un poste qu’il ne m’a jamais donné, et en 1982, j’ai ouvert un cabinet libéral d’échocardiographie. Simultanément, j’ai intégré  la clinique mutualiste de la Porte de Choisy – qui est devenu par la suite l’Institut Montsouris – pour y développer l’échocardiographie. J’y suis restée vingt ans, jusqu’à ce que je sois « débauchée » pour ouvrir un laboratoire d’échocardiographie à l’hôpital privé Jacques Cartier, à Massy, où j’exerce toujours, parallèlement à mon activité libérale en cabinet de ville.

Dans ce parcours, le fait d’être une femme a-t-il été un handicap ?

M.-C. M. : Franchement, cela n’a jamais été un problème pour moi. Aurais-je obtenu un poste à l’hôpital public si j’avais été un homme ? Je n’en suis pas sûr. En tout cas, j’ai fait une carrière qui me satisfait pleinement, assez comparable d’ailleurs à une carrière universitaire. J’ai eu la chance d’avoir des patrons qui m’ont fait confiance, qui m’ont écoutée et encouragée. Je me suis fait entendre tout aussi fort que si j’avais été universitaire, sans bénéficier cependant des moyens mis à la disposition des universitaires, j’ai tout fait toute seule.
En revanche, il est évident que le fait d’être femme oblige à choisir entre la carrière et la vie familiale. J’ai eu un enfant pendant mon clinicat, et mes petits camarades hommes ne m’ont pas fait particulièrement de cadeau pendant ma grossesse. Au passage, je rappelle que le congé maternité n’existait pas à l’époque dans les statuts, et je me suis battue pour l’obtention de quelques semaines de congé maternité pour les femmes ! J’ai été énormément aidée par mes parents, et je me suis interdit d’avoir un second enfant. Si j’avais eu plusieurs enfants, je n’aurais pas fait la carrière que j’ai faite, c’est certain. Et cela n’aurait pas été aussi simple si j’avais fait de la chirurgie cardiaque. Mais je me suis donné les moyens de faire ce que je voulais, de partir à l’étranger, de prôner une nouvelle technologie, d’aller de l’avant.
Mais c’est un choix que toutes les femmes ne sont pas prêtes à faire, ce que je comprends parfaitement. Le résultat, bien sûr, c’est que les femmes sont peu nombreuses en cardiologie interventionnelle. A Jacques Cartier, on compte les femmes sur les doigts d’une main ! En cardiologie, nous sommes deux, Marie-Claude Morice et moi…

Pensez-vous que les choses peuvent évoluer ?

M.-C. M. : Je suis plutôt pessimiste quant à une évolution. Soit on pratique en cabinet une activité pas ou peu soumise à l’urgence, soit on exerce dans une structure hospitalière, et là, c’est beaucoup plus compliqué. Particulièrement aujourd’hui dans les établissements hospitalier privé où la contrainte économique est énorme, et où il faut avoir une disponibilité totale, ne pas compter ses heures, il est très difficile à une jeune femme ayant des enfants de tenir. Et je vois mal comment la situation pourrait s’améliorer dans les conditions actuelles de l’exercice. Ou il faut un tempérament très fort, un courage formidable et être portée par une vraie passion. Geneviève Derumeaux, qui fait une carrière exceptionnelle et qui est mère de famille, est l’exception qui confirme la règle, elle qui a été également présidente de la SFC. Mais il faut souligner qu’elle était la deuxième femme à assumer cette fonction, vingt ans après Mireille Brochier ! Car les femmes se font rares aussi dans les instances professionnelles et les sociétés savantes : je suis la seule femme à avoir été présidente de la Société française d’échocardiographie de 1997 à 1999, et aujourd’hui encore, je suis le seul élément féminin de cette société savante…

Entretien Marie-Paul Augusseau

^« L’exercice libéral correspond à mes choix de vie  ^»

Parce qu’elle souhaite concilier sa vie professionnelle avec sa vie familiale, Marie-Paul Augusseau (48 ans) a choisi d’exercer en libéral, et se dit pleinement satisfaite de ce choix. 

Pourquoi avez-vous choisi d’exercer en libéral ?

Marie-Paul Augusseau : J’exerce effectivement depuis 2001 à la clinique de La Présentation, dans une commune située au nord d’Orléans. J’ai été chef de clinique deux ans à Tours et deux ans à Paris. Un poste de praticien hospitalier ne m’était pas proposé à l’époque. J’ai donc fait deux années de remplacement en libéral avant de m’installer. Il faut dire que je baigne dans un milieu libéral, puisque mon père était médecin généraliste et que mon mari est pharmacien d’officine. Et puis, j’ai trois enfants, et l’exercice libéral facilite la conciliation de la vie professionnelle avec la vie familiale.

Comment vivez-vous le fait d’être femme dans votre vie professionnelle ?

M.-P. A. : C’est souvent vu comme un problème mais moi, je ne l’ai pas vécu comme cela. Certes, quand j’ai pensé à une carrière hospitalière au décours de mon clinicat, aucune opportunité ne s’est présentée à moi. Mais avec le recul, les postes à responsabilité sont peu accessibles aux femmes dans l’univers hospitalier. Aujourd’hui, je travaille comme j’en ai envie. Je suis associée depuis dix ans avec deux confrères, nous sommes en SCM, indépendants les uns des autres. J’organise mon planning comme je le souhaite, en toute liberté. Nous suivons nos patients de A à Z, et cela me plaît. J’apprécie l’interactivité que nous avons dans le travail, nos échanges. Nous ne vivons pas sur nos acquis et nous intervenons régulièrement à des FMC et participons à deux ou trois congrès annuellement. Dans ce sens et dans la continuité de ma formation hospitalière, j’ai poursuivi pendant plus d’une dizaine d’années  des vacations à l’HEGP en échographie et dernièrement en IRM que je pratique désormais en binôme un après-midi par semaine avec un confrère radiologue. J’ai des astreintes mais pas de gardes. En résumé, l’exercice libéral est un choix qui correspond à mes choix de vie, et la cardiologie que j’exerce me passionne. Le fait d’être une femme cardiologue ne me paraît pas exceptionnel, pas plus que pour les autres femmes qui travaillent. D’ailleurs, en médecine libérale en tout cas, les femmes sont de plus en plus nombreuses. Cette féminisation est une bonne chose, pas un problème. Elle entraîne un changement de mentalité chez les hommes, qui aspirent eux aussi à plus d’équilibre entre vie professionnelle et vie familiale, et nous évoluons dans ce sens. La médecine change pour tous ! Reste que certaines spécialités comme la chirurgie, la cardiologie interventionnelle ou l’obstétrique restent peu accessibles aux femmes, sauf à reconsidérer sa vie familiale.

Ce vin aux tanins accrocheurs avait la réputation d’être rocailleux, de « rouler les R » à l’instar des habitants, breuvage des mousquetaires et des rugbymen, mais, début des années 1980, une nouvelle génération de viticulteurs a repris les choses en main, définissant le style d’un Cahors moderne, vigoureux, mais aussi racé et élégant.

Les vignes poussent le long du Lot sur des sols alluvionnaires de graves et sur des grèzes composées d’éboulis calcaires aménagés en terrasse, surplombés par l’exigeant plateau calcaire moins fertile. Elles bénéficient d’un climat océanique, mais aussi soumis aux influences méditerranéennes avec une faible pluviométrie ; le vent d’autan souffle un air chaud et sec qui accompagne les baies jusqu’à leur pleine maturité, la rivière jouant le rôle de régulateur thermique et hydrique. Le plateau calcaire subit des températures plus contrastées permettant des vins plus fi ns que sur les terrasses.

Les vignes du Château de Gaudou, s’étendant sur 35 hectares, plantées sur les troisièmes terrasses les plus élevées, ensoleillées sud, sud-ouest et sur le plateau, bénéficient des meilleurs terroirs. C’est au XVIIIe siècle que Louis Durou s’installe au lieu-dit Gaudou comme vigneron. Depuis le nouveau millénaire, Fabrice Durou, digne héritier de la lignée, incarne le renouveau de l’appellation, restant fi dèle au savoir-faire de ses aïeux, mais en le teintant de modernité.

La viticulture raisonnée évite les intrants chimiques, la vigne est enherbée, l’ébourgeonnage, l’effeuillage et une vendange verte préservent la qualité et limitent les rendements. La récolte de la Réserve de Caillau est purement manuelle avec égrenage, complétée sur la table de tri, pour sélectionner les meilleurs raisins, ce qui aboutit pour cette cuvée 100 % malbec à des rendements étonnamment faibles de 20 hl/ha sur une aire de production très limitée sur 1 hectare. La vinification des raisins frais et entiers est traditionnelle, précédée par une macération en cuve à température contrôlée. Le pigeage régulier est résolument manuel. Le vin est ensuite mis en barrique pour la malo-lactique et l’élevage en fûts de chêne neufs sur lies dure 22 mois. Soutirages et transferts se font par gravité.

Une incroyable structure pour un vin magnifique

Dans le verre, ce Château de Gaudou Réserve de Caillau 2006 reflète une robe très foncée jus de cassis aux reflets violacés. Il délivre des arômes exubérants de fruits noirs, mûre confiturée, cassis, vanille, clou de girofle avec, en rétro olfaction, des notes de cacao, truffes, champignons, jus de viande. La bouche est construite sur une magnifique densité, puissante, précise et raffinée, une fraîcheur mentholée, où le poivre blanc et la cardamome rejoignent la palette aromatique. Les tanins restent gras et soyeux. La finale aux notes de réglisse et de violette confirme l’incroyable structure de ce vin magnifique. A l’opposé des Cahors virils classiques, ce vin révèle une harmonie aristocratique et rappelle l’adage du rugby : « un sport de brutes joué par des gentlemen ».

Les accords mets-vins seront particulièrement riches avec ce flacon. Si les Cahors épousent facilement la roborative cuisine du sud-ouest : magrets, aiguillettes de canard, confits et autres cassoulets, il serait préférable de laisser ces accords aux autres cuvées du Château de Gaudou : Grande Lignée et Renaissance, certes délectables, mais moins racées que la Réserve de Caillau. A elle, les plats à base de champignons et truffes : omelette aux truffes, cèpes à la sarladaise, tourte de cailles aux truffes, rôti de boeuf aux champignons. Elle accueillera avec enthousiasme daube de boeuf, gigot de 7 heures, alouette aux châtaignes. Mais elle s’épanouira avec les grands gibiers : faisan Souvaroff, palombe rôtie, civet de lièvre, côtes de sanglier aux poires. L’accord exceptionnel que j’ai pu réaliser à Noël, fût avec une gigue de chevreuil sauce poivrade : les deux goûts sauvages, celui du vin et celui du plat, s’additionnent, pour faire naître une synthèse merveilleuse, le vin semble moins viandé, prend du gras et de la rondeur, le chevreuil plus moelleux et structuré. La finale aromatique du vin gagne encore en épices et poivre.

Boire l’excellence jusqu’à la lie est le credo de Fabrice Durou, comment ne pas y souscrire ! ■

Le cardiologue dispose de trois types de prothèses électroniques pour le diagnostic et le traitement des troubles du rythme cardiaque : les stimulateurs, les défibrillateurs et les holters implantables. Ces prothèses peuvent faire l’objet d’une télésurveillance ponctuelle à échéance calendaire et/ou continue événementielle.

L’activité de télémédecine, encadrée par le code de déontologie, a fait l’objet de textes législatifs et réglementaires : – Article 78-1 de la loi du 21 juillet 2009 (dite HPST) dédié à la télémédecine et codifié sous l’article L.6316-1 du code de la santé publique (NOR: SASX0822640L); – Loi du 24 décembre 2009 modifiant les articles L.162-3 du code de la Sécurité sociale sur la téléconsultation et L.4113-5 du code de la santé publique sur le partage des honoraires (NOR : BCFX0922820L); – Décret n° 2010-1229 du 19 octobre 2010 relatif à la télémédecine codifié sous les articles R.6316-1 à R.6316-11 du code de la santé publique (NOR : SASH1011044D). Le Conseil National Professionnel de Cardiologie (structure représentative commune à la Société Française de Cardiologie et au Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Coeur et des Vaisseaux) et le Conseil National de l’Ordre des Médecins ont jugé opportun de publier cette Charte sur le bon usage professionnel et déontologique de la Télésurveillance des prothèses électroniques implantées en rythmologie.

1. Sur le plan juridique _ Les acteurs de la télésurveillance sont : – le médecin cardiologue qui exerce la télésurveillance ; – le directeur de l’établissement, pour ce qui relève de ses responsabilités propres, lorsque cette télésurveillance se réalise en établissement ; – le patient bénéficiaire de la télésurveillance ; – les tiers technologiques concernés par les aspects techniques de la télésurveillance : industriel fournisseur du système de télésurveillance (transmetteur, centre de service informatique…), réseaux des opérateurs téléphoniques fixes ou mobiles (transit des informations) et autres prestataires de service. – Le médecin doit, conformément à l’article R.4127-71 du code de la santé publique (Ex. article 71 du code de déontologie médicale), organiser les moyens techniques et les ressources humaines destinés à assurer la télésurveillance. En cas de fichiers informatiques destinés à l’organisation et à la gestion de la patientèle suivie en télécardiologie, une déclaration à la CNIL doit être effectuée et une sécurisation des outils informatiques doit être assurée (maintenance, sauvegardes, protection contre les intrusions et antivirale,…). Les échanges électroniques de données doivent se faire par messagerie sécurisée conformément aux principes de l’article R.4127-73 du code de la santé publique (Ex. article 71 du déontologie médicale) ou par le DMP lorsque celui-ci est ouvert. – Le patient, pour pouvoir donner son consentement exprès, doit avoir été clairement informé, par tout moyen, des conditions de fonctionnement de la télésurveillance : -* conditions techniques et mode de fonctionnement du système de télésurveillance proposé ; -* conditions spécifiques et modalités de fonctionnement du centre de télésurveillance (heures/jours d’ouverture, type et pertinence des données recueillies, modalités de télésurveillance, liens avec le médecin traitant et le cardiologue traitant du patient) ; -* respect du secret médical ; -* nécessité pour le centre de disposer des coordonnées téléphoniques (numéros de téléphone fixe et/ou mobile) et postales du patient actualisées ; -* fourniture au patient des coordonnées du centre de télésurveillance, avec les noms et numéros de téléphone des personnes à contacter en cas de problème ; -* information du patient sur la conduite à tenir en cas de problème survenant en dehors des heures de fonctionnement du centre de télésurveillance ; -* engagement du patient à signaler au centre de télésurveillance ses absences prolongées, ses changements de médecin traitant ou de cardiologue traitant, les nouveaux évènements cardiologiques importants le concernant ainsi que les modifications de son traitement cardiologique, notamment antithrombotique (anticoagulants, antiagrégants plaquettaires).

– Le tiers technologique doit garantir, par contrat avec le(s) médecin(s) et/ou l’établissement, un accès permanent et informatiquement sécurisé aux données personnelles de santé des patients. Il doit garantir la confidentialité et la protection des données. S’il héberge des données de santé, il doit avoir été agréé au terme des procédures réglementaires prévues et se conformer à cette réglementation. Il doit préciser la conduite à tenir en cas de problème technique avec la transmission et la mise à disposition des données. Il doit assurer le remplacement du matériel obsolète ou non fonctionnel.

2. Sur le plan de la responsabilité médicale _ La télésurveillance est un acte médical à part entière. Comme tout acte médical, la responsabilité du médecin est engagée. Les personnes qui assisteraient le médecin cardiologue dans cette activité doivent avoir été spécialement formées à la pratique. Sur le plan déontologique le médecin est toujours responsable de ses actes quels que soient son statut et la structure où il exerce. Le cardiologue rythmologue (et/ou le centre d’implantation) est responsable du suivi des données techniques et médicales (essentiellement rythmologiques) de la prothèse implantée, transmises par télésurveillance. Il peut les gérer en exclusivité ou en collaboration avec le cardiologue traitant et/ou le médecin traitant, en particulier pour les données non rythmiques. Cette cogestion doit alors être clairement définie, logiquement par voie contractuelle. La responsabilité médicale ne saurait être engagée par une défaillance due à un tiers technologique.

3. Le modèle économique _ Le cadre de rémunération de la télésurveillance des prothèses électroniques implantées n’est pas encore défi ni mais revêt un caractère indispensable au développement et à la pérennité du suivi par télécardiologie.

Le médecin et/ou l’établissement dans lequel il exerce doivent percevoir une rémunération adaptée : _ 1/aux charges structurelles engagées afin d’assurer l’activité de télésurveillance, _ 2/ aux actes de télésurveillance continue et évènementielle réalisés.

En cas de gestion partagée des données au cours de la procédure de télésurveillance elle-même, la rémunération peut être répartie entre les acteurs sur des bases contractuelles dont les points essentiels au regard des bonnes pratiques déontologiques et professionnelles seront préconisés par les instances émettrices de cette charte. Si à la suite d’un événement notifi é par cette télésurveillance, le médecin traitant, le cardiologue traitant ou le cardiologue rythmologue sont amenés à intervenir auprès du patient, ils perçoivent la rémunération correspondant à l’acte réalisé.

4. Les bonnes pratiques _ Les sociétés savantes européennes et américaines ont édité en 2008 des règles de bonnes pratiques en matière de surveillance des prothèses rythmiques implantées ([HRS/EHRA Expert Consensus on the Monitoring of Cardiovascular Implantable Electronic Devices (CIEDs): description of techniques, indications, personnel, frequency and ethical considerations: developed in partnership with the Heart Rhythm Society (HRS) and the European Heart Rhythm Association (EHRA); and in collaboration with the American College of Cardiology (ACC), the American Heart Association (AHA), the European Society of Cardiology (ESC), the Heart Failure Association of ESC (HFA), and the Heart Failure Society of America (HFSA). Endorsed by the Heart)] et les conditions de mise en oeuvre des actes de télémédecine sont par ailleurs définies dans le décret n° 2010-1229, du 19 octobre 2010.

En l’absence d’événement, les patients porteurs d’un stimulateur cardiaque doivent bénéficier d’un suivi systématique tous les 3 à 12 mois (ou plus si cliniquement indiqué) réalisable par télésurveillance calendaire, et d’une consultation annuelle en face à face, les données étant archivées dans leur dossier médical. En l’absence d’événement, les patients porteurs d’un défibrillateur cardiaque doivent bénéficier d’un suivi systématique tous les 3 à 6 mois (ou plus si cliniquement indiqué) réalisable par télésurveillance calendaire, et d’une consultation annuelle en face à face, les données étant archivées dans leur dossier médical. La télésurveillance calendaire peut se substituer à un contrôle en face à face (à l’exception de la visite annuelle au centre de stimulation/ défibrillation), avec rédaction d’un compte-rendu de l’acte adressé au patient, à son médecin traitant et au cardiologue traitant, et archivé dans le dossier médical du patient.

Si des événements télétransmis nécessitent des actes complémentaires, ces actes doivent être justifiés et leur compte-rendu archivé.

En soutien aux organisations locales, on peut envisager la mise en place à l’échelon régional de centres de télésurveillance drainant un volume d’activité permettant d’organiser de façon optimale le suivi des prothèses implantées, conformément aux recommandations. Ces centres de référence assurent la réception des données de télésurveillance et répercutent ces informations, selon leur nature, soit auprès des médecins généralistes et/ou des cardiologues traitants, soit auprès des centres d’implantation. ■

Instaurés en même temps que les 35 heures, en janvier 2002, les Comptes Epargne Temps (CET) ont permis au personnel hospitalier (médecins, infirmières, administratifs, etc.) de cumuler leur RTT pendant dix ans. A quelques semaines de leur échéance, en janvier prochain, les voilà comme une bombe à retardement prête à exploser.

A eux seuls, les 40 000 praticiens hospitaliers ont cumulé deux millions de jours de RTT. En l’état actuel des textes, deux voies s’offrent pour liquider les comptes : soit les médecins soldent l’ensemble de leurs jours de RTT, soit on leur paye. La première solution ? « Même pas en rêve » ! A l’heure où la FHF se lance dans une grande campagne de communication pour inciter les jeunes médecins à embrasser la carrière hospitalière, cherchant ainsi à pourvoir les quelque 10 000 postes vacants à l’hôpital public, on voit mal comment pourraient fonctionner les établissements hospitaliers qui se débattent déjà avec la pénurie actuelle de personnel. La deuxième solution reviendrait à débourser entre 600 et 700 millions d’euros pour les seuls médecins. Or, les hôpitaux ont « majoritairement peu provisionné cette dépense », selon le ministère qui estime qu’entre 30 % et 50 % seulement des établissements ont constitué cette cagnotte. Quant à l’Etat, il a fait savoir qu’il ne débourserait pas un euro pour payer les RTT des hospitaliers.

Sur l’insistance des organisations syndicales hospitalières, des négociations ont donc commencé. Sauf à se retrouver devant un vide juridique au 1er janvier prochain, un décret doit paraître « pour donner de la souplesse » au dispositif des CET, selon l’expression de Xavier Bertrand, le ministre du Travail, de l’Emploi et de la Santé.

Une décision irrévocable

Une première rédaction de ce décret prévoit l’annulation de l’échéance décennale, ce qui repousserait la date fatidique qui approche. Cela peut donner du temps au temps, mais ne constitue pas une solution. Parmi les autres mesures d’assouplissement, Xavier Bertrand a aussi indiqué que les médecins pourraient « soit partir un peu plus tôt à la retraite, soit se faire payer des jours ». Le projet de décret prévoit en effet qu’au-delà de 20 jours de RTT sur le compte, le praticien pourrait opter pour une prise en compte de ces jours au titre du régime de retraite complémentaire, pour une indemnisation, qui serait de 300 euros par jour, ou pour un maintien de ses jours dans son CET. Le praticien devrait choisir son option au plus tard le 1er avril de l’année suivante et cette option serait « irrévocable »]. En l’absence de choix, les jours sur son compte excédant le seuil abonderaient le régime de retraite complémentaire. En deçà de 20 jours de RTT sur son CET, le praticien pourrait les utiliser sous forme de congés.

Vers un accord tripartie

Le projet de décret prévoit de permettre de déplafonner le nombre de jours inscrits par an sur un CET dans une limite fi xée par un arrêté et qui pourrait être de 30 jours. Le même arrêté fixerait aussi à 300 jours le nombre de RTT pouvant être inscrit sur un CET. Enfin, obligation pourrait être faite aux établissements de constituer des provisions pour les CET des praticiens. A l’issue des dernières réunions entre les organisations syndicales et le ministère de la Santé, on s’acheminait vers un accord sur trois solutions possibles. Les praticiens pourraient, soit prendre leur RTT de façon échelonnée, soit se les faire payer, soit les thésauriser sur un plan d’épargne retraite. ■

Les vins effervescents français les plus connus, en dehors du Champagne, sont les Crémants de Loire, Bourgogne, Alsace, la Clairette de Die, la Blanquette de Limoux. On distingue, en fonction de leur concentration en CO2, de façon croissante, les vins perlants, pétillants, puis mousseux.

La vinification des vins effervescents utilise schématiquement quatre méthodes : – la gazéification : injection brutale de CO2 liquéfié dans le vin sec ou moelleux, soit en bouteille, soit en cuve close. Les vins obtenus par cette méthode ont une mousse éphémère à grosses bulles, par lesquelles le gaz s’échappe rapidement ; – la méthode en cuve close amène à rajouter du sucre et des levures au vin sous pression, afin d’obtenir une deuxième fermentation. Le CO2 se dissout dans le vin et permet la formation des bulles. Utilisée pour le cidre et les « Sekt » allemands ; – la méthode rurale ou ancestrale : la fermentation est ralentie par refroidissement dans la cuve, repart et s’achève dans la bouteille. Les résultats en termes d’effervescence sont très irréguliers et le vin n’est pas limpide. Utilisée pour la Clairette de Die et certaines Blanquettes de Limoux ; – la méthode champenoise ou traditionnelle (Voir Cardiologue n ° 327) : après sa fermentation alcoolique, le vin tranquille est mis en bouteilles, où sont ajoutés du sucre et des levures (liqueur de tirage). Les bouteilles sont fermées hermétiquement et une deuxième fermentation démarre produisant du CO2 enfermé et dissout sous pression. A l’ouverture de la bouteille, les molécules de gaz se détendent selon la loi de Mariotte, et passent à l’état gazeux, pour produire les bulles.

Le Chenin blanc, magnifique cépage ligurien, se prête parfaitement à cette méthode. Les arômes fruités sont sublimés par l’effervescence, un long vieillissement en cave avant commercialisation lui apporte finesse et élégance.

Pierre Breton est une personnalité exemplaire de la Touraine, chantre de la culture biologique et maintenant biodynamique, figure de proue d’une génération de jeunes viticulteurs dynamiques et novateurs, il a acquis une réputation internationale grâce à ses Bourgueil, denses, intenses, superbement fruités.

Mais son épouse, Catherine, qui l’assiste expertement, a aussi son jardin secret à Vouvray, où elle possède avec son frère un domaine à Vernou sur Brenne produisant de magnifiques Chenin sur des terroirs en coteaux pierreux composés de substrats de tuffeau et de sols d’argile à silex, dits perruches. Quoiqu’elle ne bénéficie pas encore de l’appellation Bio, elle observe, à l’instar de son mari, les mêmes règles : pas d’engrais chimiques, de désherbants, rendements limités, récoltes manuelles, sulfitage infinitésimal. Le vin tranquille pur Chenin est obtenu par pression lente des raisins, puis passage en cuve du jus pour la fermentation par un levurage indigène naturel. Sans attendre la malo-lactique, le vin est mis en bouteille après ajout de sucre et levure pour la deuxième fermentation, remuage classique, élevage long de 1 an ó sur lattes, dégorgement, pour éliminer le dépôt de levures mortes, compensation par une liqueur de dosage : vin et sucre à 1 g/l, ce qui le ferait classer en Champagne dans les extra-bruts.

Cette Dilettante Vouvray Brut qui n’en a que le nom, car Catherine Breton est une grande professionnelle, mire une robe claire, jaune paille, où dansent des bulles fines, aériennes et persistantes. Le nez très typé Chenin exprime des arômes de pomme verte, de fleur de pêcher, de pamplemousse.

La bouche fraîche, élégante dévoile des saveurs de giroflée, de coing, de fruits secs avec une petite note lactée. Certes, l’ensemble manque un peu de corps et de gras, mais il reste éminemment agréable, vif et désaltérant.

Cette Dilettante effervescente est, à l’évidence, un vin d’apéritif digeste qui ne chargera, ni l’appétence, ni l’estomac. Il pourra accompagner l’ensemble d’un cocktail composé de réductions salées. Il ne se déplaira pas en compagnie de fritures de petits poissons ou de tout produit de la mer avec une sauce au beurre blanc. Son côté lacté pourra probablement le marier avec une panacotta aux fruits ou un fromage blanc au coulis de fruits jaunes.

Crise économique, dette grecque, effondrement des marchés financiers, du CAC 40, foin du Champagne ! Vive la rigueur, si on peut se consoler et passer agréablement les fêtes avec cet excellent crémant de Vouvray… ■

351 – Les chiffres impressionneraient presque si l’objet n’était pas si courant. Imaginez un smartphone il y a seulement trois ou quatre ans. Une ascension fulgurante, grâce à la poussée notamment de l’iPhone et de l’engouement des développeurs d’Apps, a réussi à détrôner le simple téléphone portable de nos grand-mères. La nouvelle génération dite « Y » (comprenez avec les écouteurs) en a pris son parti avec les réseaux sociaux, et autres jeux. Mais au-delà de l’institutionnalisation du grand public, la professionnalisation de cet appareil avec son écran pourtant si petit a réussi à s’imposer de façon exponentielle pour atteindre aujourd’hui des chiffres records.

Selon le baromètre de l’Observatoire des « usages numériques en santé » ([Créé par Vidal, , spécialiste de l’information de référence sur les produits de santé et des services d’aide à la prescription, en association avec le Conseil National de l’Ordre des Médecins)], 94 % des médecins utiliseraient leur smartphone qui serait en passe de devenir « un véritable outil de gestion de leur agenda professionnel (dans un contexte où le nombre de secrétaire est en baisse). » Le dictaphone ne serait pas en reste avec 37 % d’utilisateurs (pratique, on l’a toujours sur soi).

La tablette, le nouvel outil _ La tablette est également de plus en plus populaire dans le secteur médical avec 28 % d’utilisateurs (37 % des utilisateurs de smartphones ont une tablette). Selon une étude réalisée par Manhattan Research ([http://manhattanresearch.com)], les médecins passeraient un quart de leur temps à la recherche d’information et la consultation d’articles, le visionnage de vidéos et l’éducation thérapeutique du patient. Selon une autre étude menée par l’université de médecine de Chicago, 90 % des internes ont utilisé quotidiennement leurs tablettes, 78 % se sont sentis plus efficaces et 68 % ont déclaré réduire les retards dans le processus de soins. Une connexion au serveur de l’hôpital leur a permis un meilleur échange d’informations, une prise en charge de 5 % supérieure et une transmission de dossiers de 8 % supplémentaires. ■

T2A – Tarifs MCO 2012 _ Cette nouvelle application fait suite à la T2A tarifs MCO basée sur les tarifs 2011. Elle présente les tarifs versés aux hôpitaux ou cliniques concernant la prise en charge ou le séjour des patients. Les tarifs sont accessibles par le numéro GHM, GHS ou une caractéristique de la prestation ou de l’hospitalisation. Les données reprises sont celles des arrêtés fi xant les éléments tarifaires des établissements de santé et complétées avec les grandes caractéristiques des GHM en 2010, telles que publiées par l’ATIH, décrites pour chacun des types d’établissements (CHU, CH, CLCC, Cliniques…). Application indispensable et facile d’utilisation pour comprendre et optimiser les facturations à l’hôpital ou en clinique.

T2A tarifs MCO 2012 _ Sortie : 28 mars 2012 _ Version : 3.0 _ Taille : 1,5 Mo _ Editeur : Ruben Belogic-Fernandez _ Langue : français, anglais _ Gratuit

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351 – Christian Ziccarelli – 1492, une glorification de la découverte de l’Amérique par Christophe Colomb _ Commanditée par Huntington Hartford pour sa galerie d’art moderne à New York, Salvador Dali l’a peinte de 1958 à 1959, chez lui à Port Lligat au nord de Cadaqués. C’est une immense toile de 4,10 m sur 2,65 m. Tirée par un jeune éphèbe, la Santa Maria aborde en terre inconnue. Employant une technique résolument moderne de photogravure, l’image du « Christ en croix », tel qu’il l’a peint en 1951 (aujourd’hui au musée de Glasgow), semble renaître au milieu des hallebardes des soldats espagnols. Le larron à la gauche du Christ est bien visible. Dali explique que c’est en 1950 qu’il eut « cette vision cosmique » : « Dans mon rêve, il s’agissait du noyau de l’atome. Ce noyau a pour moi une signification métaphysique. Il représente l’unité de l’univers, le Christ ». C’est non seulement la conquête de l’Amérique qui est annoncée, mais aussi le triomphe de la religion sur le paganisme. Le jeune homme, porte-étendard foulant le premier le sol américain, n’est autre que Christophe Colomb (repère 1).

L’image de la Vierge est un portrait de Gala (repère 2), Dali s’est également représenté sous l’aspect d’un moine à genoux brandissant un crucifix (repère 3). Ils sont accueillis par un évêque reconnaissable à sa crosse.

Hors de doute, il s’agit de Saint Narcisse (San Narciso), évêque et patron de la ville de Gérone, dont le tombeau oeuvre de Jean (Jean de Tournai ?) a été retrouvé dans l’ex-collégiale Saint-Félix (San Feliu) située hors les murs (repère 4). L’évangélisation de l’Amérique est en marche, mais elle ne se fera pas sans difficultés, des morts parsèmeront son avancée, les croix plantées dans le sol en sont le témoignage. Les faisceaux de lances qui par dizaines occupent la majeure partie de la droite du tableau sont une référence à Diego Rodriguez de Silva y Velasquez (1599-1660), dont Dali est un grand admirateur (repère 5). Elle évoque « La Reddition de Breda », ville hollandaise tombée entre les mains des Espagnols au printemps 1625. Les étendards portent les armes des provinces de l’Espagne. Le drapeau de la Catalogne([Les Barres catalanes forment l’un des plus anciens drapeaux d’Europe, dont l’origine demeure légendaire et remonte au IXe siècle. Au cours d’un combat contre les Normands, l’Empereur franc Louis le Pieux demanda à son vassal le comte de Barcelone Guifred el Pelut de lui venir en aide avec son armée. Après un rude combat qui vit la victoire franque, le comte de Barcelone fut gravement blessé. L’empereur franc, pour immortaliser la bravoure du comte catalan, trempa sa main dans le sang de son vassal et marqua de ses doigts le bouclier, faisant 4 traces rouges. Ces armes héraldiques deviendront par la suite celles des comtes catalans et seront mises en bannière en bureles et non pas en pal.)] est parfaitement reconnaissable au premier plan porté par un homme nu et de dos (repère 6).

Tout en haut du tableau à la verticale du mat de la nef, à peine esquissés, Isabelle la Catholique et Ferdinand d’Aragon reçoivent Christophe Colomb en présence de Saint Salvador. Enfin une pietà couronne l’ensemble. Ces multiples références à la Catalogne prennent leur source à une vieille tradition selon laquelle Christophe Colomb n’était pas un marin génois, mais un juif de Gérone… Dali, dont on connaît l’attachement à sa Catalogne natale, ne pouvait que s’en inspirer ! En fait, c’est un tableau d’histoire glorifiant sa patrie. « Cette synthèse que Dali s’efforce désormais d’effectuer entre les grandes leçons du passé et le siècle de progrès scientifique dans lequel il vit, apparaît en permanence d’oeuvre en oeuvre » ([Dali, The painting of Salvador Dali. Edition du musée de St. Petersburg (Floride). Rober S. Lubar 2003 _ Dali, l’oeuvre peint. Robert Descharnes, Gilles Néret. Editions France Loisirs 2001.)]

Pour réaliser ce chef-d’oeuvre, en moins de six mois, il se fait assister par le peintre Isidor Bea (à son service depuis 1955). Le modèle de Christophe Colomb est Christos Zoas, jeune homme de descendance grecque rencontré par le couple Gala-Dali en 1956 à New York. Il sert également de modèle pour les trois porte-bannières que nous pouvons voir sur le tableau à droite.

Un sens de la provocation inégalé _ Dali a beaucoup peint, a beaucoup parlé. Provocateur, d’une ironie déconcertante, il ne cessera au cours de sa vie de jouer avec les mots. Combien de fois n’a-t-on pas crié « il est fou ». Mais quel génie ! La découverte de sa peinture révèle un fi n coloriste, mais, aussi, un grand maître du dessin. Il a une imagination stupéfiante, il est fréquent de se dire, comment a-t-il pu concevoir une telle toile ? Sa curiosité est insatiable, que vous aimiez ou non sa peinture, il ne laisse pas indifférent.

Une grande figure de la peinture du XXe siècle _ Né le 13 mai 1904, à Cadaqués de Don Salvador Dali Y Cusi, notaire et de Dona Filipa Domenech, Dali fera en permanence référence à son lieu natal, à sa chère plaine de l’Ampuran. Ce sera toujours pour lui le plus beau paysage du monde, avec la côte catalane du cap Creus à l’Estartitt avec Cadaqués au milieu. En 1910, à 6 ans il peint son premier tableau, une vue des environs de Figueras. A dix ans il découvre les Impressionnistes, à quatorze il est subjugué par les peintres « pompiers » notamment Mariano Fortuny, puis par le cubisme. Après avoir étudié les beaux-arts à Madrid, d’abord influencé par le futurisme, Salvador Dal?’intéresse très vite au mouvement surréaliste. Il lui donne une forme graphique totalement originale, fruit de son imagination débordante et influencée par la psychanalyse. En 1929 il expose à Paris. Il rencontre la jeune Russe Helena Diakonova, Gala, qui est alors la femme de son ami Paul Eluard, un poète surréaliste. Dali les invite à Cadaqués.

Pendant ce court séjour, Gala et Dal?’éprennent l’un de l’autre et Gala prend une décision ferme : « Nous ne nous séparerons plus ». Pendant la Seconde Guerre mondiale Gala et Dali quittent l’Europe et vont s’installer en Virginie. L’explosion de la bombe atomique à Hiroshima marque le début de la période « nucléaire » ou « atomique » de Dali, nous sommes en 1945. A la fin de la guerre, il aborde les grands thèmes de la tradition occidentale, puis en 1949 le religieux fait irruption dans son oeuvre. En 1958 et 1959 il s’intéresse aux peintres du passé et notamment à l’oeuvre de Velasquez. L’histoire et la science deviennent la thématique centrale d’une bonne part de ses oeuvres, de grand format pour la plupart. Il peint alors certaines de ses toiles les plus célèbres : Christ de Saint- Jean de la Croix, Galathée aux sphères, Corpus Hypercubus, La découverte de l’Amérique par Christophe Colomb et La Cène. En 1964, il publie Journal d’un génie. En septembre, une grande rétrospective de Dali a lieu à Tokyo. L’année suivante, il publiera des Métamorphoses érotiques, qui est l’un des sommets de la méthode paranoïaque critique. Puis il fait des affi ches publicitaires pour Perrier et pour les chocolats Lanvin. Puis Dali s’intéresse à l’holographie, sa dernière passion fut la peinture stéréoscopique. Il meurt le 23 janvier 1989. ■(gallery)

351 – Précis et didactique, le livre ne fait pas l’économie d’un historique bien documenté qui rappelle les bases de la compréhension de la mort subite et de la fibrillation ventriculaire dont la connaissance remonte à la fi n du XIXe siècle, et du concept de défibrillation externe qui ne trouva sa première application chez l’homme qu’en 1947 ; il fallut attendre encore de longues années pour que le docteur Michel Mirowski, dont la vie si romanesque pourrait faire l’objet d’un film, arrive à persuader la communauté scientifique de la validité de ses remarquables recherches sur la défibrillation interne et réalise sa première implantation humaine (le 4 février 1980 à Baltimore).

La première partie de l’ouvrage est consacrée comme il se doit aux indications de l’implantation, séparées de façon pédagogique en prévention primaire et secondaire sur la base des recommandations françaises et de toutes les études qui en sont à l’origine, aux bases physiques et principes de fonctionnement, ainsi qu’aux modalités de la procédure d’implantation.

Sont ensuite détaillées de façon très précise les conditions matérielles et techniques du contrôle de défibrillateur et du programme de suivi, puis sont envisagés de façon exhaustive, pour chacun des cinq constructeurs, les différents marqueurs d’événements, dont la mise à disposition est fortement souhaitable selon les auteurs lors de toute consultation de contrôle de ces appareils.

Une présentation conviviale _ Mais la véritable originalité de l’ouvrage commence au chapitre 8, avec la présentation d’un atlas de 58 cas cliniques – 58 tracés – qui exposent en situation réelle les différents problèmes auxquels doivent éventuellement faire face les cardiologues confrontés à la pratique de la défibrillation interne.

Cette présentation particulièrement conviviale, puisqu’à chaque ECG font face l’interprétation et les commentaires, reste très didactique avec un regroupement des tracés par thèmes et une sélection de tracés de chaque marque de défibrillateur.

Wilhelm Fisher, Stéphane Garrigue, Philippe Ritter, Sylvain Reuter et Pierre Bordachar ont cosigné la rédaction de cet ouvrage, qui met une fois de plus à l’honneur, s’il en était besoin, la cardiologie bordelaise, et qui est sans nul doute destiné à demeurer pour longtemps la référence pour tous les utilisateurs de la technique. ■

SOMMAIRE _ Pratique de la défibrillation cardiaque implantable _ 1. Historique _ 2. Indications _ 3. Bases physiques _ 4. Principes de fonctionnement _ 5. Implantation d’un défibrillateur implantable _ 6. Comment effectuer le contrôle ? _ 7. Les marqueurs d’événements _ 8. Défibrillateurs implantables : atlas _ 9. Conseils pratiques destinés aux patients _ 10. Annexes : Algorithmes de discrimination

_ FICHE DÉTAILLÉE _ Auteurs : Pierre Bordachar, Wilhelm Fischer, Stéphane Garrigue, Sylvain Reuter, Philippe Ritter _ Editeur : Springer _ ISBN : 2817802829 _ Parution : mars 2012 _ Caractéristiques : 280 pages – Format 16×24 cm _ Prix : 65,00 €(gallery)

Rappel des faits _ Le Dr B prend régulièrement des gardes aux soins intensifs de sa clinique. Pendant celles-ci, il est amené à voir des malades aux urgences cardiologiques (ex-POSU) de son établissement.

Ces patients sont le plus souvent adressés par leur médecin traitant qui, en général, téléphone préalablement au cardiologue et/ou lui fait un petit mot.

Il arrive fréquemment, qu’après examen cardiologique, l’état du malade ne justifie pas une hospitalisation, et celui-ci sort avec une lettre détaillée pour son médecin généraliste.

Le Dr B. avait, dans ce cas, l’habitude de coter une CSC.

Position de la caisse _ « L’acte CSC a été facturé à tort, car celui-ci n’est pas dû en hospitalisation. » La CPAM réclame le remboursement des honoraires « indus ».

La caisse a raison _ En effet, la CSC (art. 2-1 et 15.1 des dispositions générales de la nomenclature) est une consultation faite au cabinet.

On peut être surpris de cette restriction, mais il faut savoir que, lors de la création de la CSC, les négociations avec les caisses ont été très âpres, comme d’habitude dans ce genre de discussion, et le libellé obtenu est toujours l’aboutissement d’un compromis.

Position du Syndicat des Cardiologues _ La cotation C2+DEQP003 est envisageable.

En effet, contrairement à la CSC, le C2 est applicable en établissement (circulaire 7/2011 du 25 mars 2011 de l’Assurance Maladie, paragraphes I1 et I3)

Il faut évidemment réunir tous les critères de l’acte de consultant.

On l’a vu, deux des conditions sont déjà remplies : – Les patients sont adressés explicitement par leur médecin traitant. – Celui-ci reçoit de notre confrère un courrier avec ses conclusions. Le cardiologue doit s’assurer du respect des autres critères : – Le patient doit avoir déclaré son médecin traitant, ce qui est maintenant la situation la plus courante. – Il faut bien faire attention à la règle des six mois : – ne pas avoir coté de C2 sur le même patient dans les six mois précédents ; – ne pas prévoir de nouvelle consultation dans les six mois qui suivent. ■

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Article 15.1 – Consultation spécifique au cabinet par un médecin spécialiste en pathologie cardiovasculaire ou en cardiologie et médecine des affections vasculaires

| |La consultation spécifique au cabinet par un médecin spécialiste en pathologie cardiovasculaire ou en cardiologie et médecine des affections vasculaires inclut l’examen du patient, la réalisation d’un électrocardiogramme d’au moins douze dérivations sur un appareil de trois pistes minimum et éventuellement la réalisation d’une ou plusieurs échographie(s) en mode TM.

_ Cette consultation spécifique (CsC) implique la rédaction de conclusions diagnostiques et thérapeutiques. Avec l’accord du patient, elles sont transmises au médecin traitant. Le médecin spécialiste en pathologie cardiovasculaire ou en cardiologie et médecine des affections vasculaires qui effectue cette consultation peut procéder à la prescription du traitement en collaboration avec le médecin traitant, chargé du suivi habituel et de l’application de la thérapeutique. La cotation CsC ne peut être appliquée dans le cadre du suivi direct du patient.

_ ■ Elle ne s’applique pas pour les examens concernant des malades hospitalisés.

_ Paragraphe I-1 de la circulaire 7/2011 du 25 mars 2011 de l’Assurance Maladie : L’avis ponctuel de consultant est accessible à tous les spécialistes quelle que soit leur filière de formation : anciens internes de CHU ou titulaires d’un certificat d’études spécialisées ou d’un diplôme d’études spécialisées et ayant obtenu à ce titre la qualification de spécialiste dans la discipline où ils sont consultés, exerçant en cabinet ou en établissement.

_ Paragraphe I-3 de la circulaire 7/2011 du 25 mars 2011 de l’Assurance Maladie : L’avis ponctuel de consultant est applicable, au cabinet ou en établissement, dès lors que la demande émane du médecin traitant.|

351 – « Piloter notre système de santé avec justesse et impartialité » peut être fait dès cette année, estime la FHF-MCO. Pas sûr, étant donné, la première proposition faite. Considérant que le double rôle de régulateur régional et de responsable de la bonne gestion des établissements de santé publique joué par les directeurs d’ARS les empêche d’être « justes et impartiaux dans leurs choix », la FHP-MCO conclut à la nécessité « de disposer d’agences régionales régulatrices indépendantes » et d’une Agence nationale de la santé pour assurer le pilotage national.

Revoir la politique tarifaire des établissements de santé _ Dès cette année aussi, il serait possible d’avoir « des politiques de santé publique cohérentes et financées », coordonnées entre ville et hôpital, priorisées, évaluées sur le plan médico-économique et accompagnées d’incitations financières. Pour « garantir l’accès aux soins pour tous », il est possible d’agir dès 2012. Mais il faudra néanmoins parvenir à assurer l’accès à des professionnels de santé sur tout le territoire, à réguler le secteur 2, ce que ne parviendra pas à faire le secteur optionnel en l’état qui « ne répondra pas aux attentes des praticiens libéraux », et revoir la politique tarifaire des établissements de santé de façon à pouvoir maintenir les petits établissements de proximité. « Un accompagnement spécifi que et individualisé est, à notre sens, la seule réponse pragmatique à apporter ». Via une enveloppe MIGAC ? Pourquoi pas, estime FHF-MCO. Ce pourrait être une bonne façon de « requalifier les MIGAC sous forme tarifaire », dès cette année, plutôt que d’utiliser une grande partie de cette enveloppe de 8,3 milliards d’euros pour « alimenter sous forme de subvention déguisée les contrats de retour à l’équilibre des établissements de santé publics ». Un bon début pour « développer une politique de financement de la qualité », fondée sur « des indicateurs issus de l’exploitation des bases de données PMSI décrivant les pathologies prises en charge ».

Adapter les contraintes aux réalités _ Pour favoriser l’efficience, la FHP-MCO appelle à « lever les contraintes réglementaires de fonctionnement applicables aux établissements de santé », en adaptant les contraintes réglementaires obsolètes aux réalités de l’exercice médical d’aujourd’hui et en simplifiant les procédures administratives d’autorisation. Au chapitre des autorisations, la FHP-MCO dénonce une attitude dogmatique de « préférence du secteur public » de la tutelle, et appelle à « Maintenir un système concurrentiel, y compris sur les missions de service public ». Dès l’année prochaine, il serait possible de « développer l’efficience collective et individuelle », par le partage des actes médicaux rendu possible par la « standardisation et la sécurisation des procédés d’investigation et de traitement », et la délégation des tâches, y compris aux patients par le développement de ETP. Dès 2013, il faudrait aussi songer à « changer notre système de financement en arrêtant une modalité moins sensible aux aléas de la vie économique, notamment de l’emploi », autrement dit, renoncer au système mutualisé reposant sur les cotisations sociales. La FHF-MCO n’avance pas de solution alternative, mais pose une question qui contient peut-être sa réponse : « La fiscalisation est-elle la solution ? »

Enfin, il convient d’« accélérer la convergence tarifaire intersectorielle » et de l’amplifier « afin de produire au moins 250 millions d’euros d’économies par an (contre 100 millions prévus en 2012, ce qui est insuffisant) », pour parvenir à la convergence « à l’horizon 2018 ».

351 – Sans être sur le devant de la scène au cours de la campagne pour l’élection présidentielle, au même titre que la crise financière ou le chômage, le thème de la santé a pris de l’importance au fil des semaines. Rarement abordé d’emblée par les candidats, il a le plus souvent fait sont apparition dans leur discours électoral à l’occasion de révélations médiatiques sur des dépassements d’honoraires prohibitifs ou les déserts médicaux s’installant en France. D’où l’impression d’ailleurs que les candidats prennent position de façon fragmentaire sur tel ou tel problème, plus qu’ils n’ont vraiment une politique de santé mûrement élaborée et faisant partie intégrante de leur programme de gouvernement pour la France. Cela n’est après tout que le reflet d’un constat fait de septennat en quinquennat : ce qui manque le plus cruellement à la France en matière de santé, c’est… une réelle politique de santé construite, cohérente. A cet égard, il n’est pas sans signification que la santé ait eu, au gré des gouvernements successifs, un ministère à part entière ou un simple secrétariat. 

Nous avons essayé de résumer pour nos lecteurs les propositions que font les candidats pour régler les principaux « dossiers » santé que le futur locataire de l’Elysée ne manquera pas de trouver en accédant à la magistrature suprême, accompagnées des déclarations de leurs conseillers santé (1). 

Accès aux soins

Nicolas Sarkozy

– Relever le numerus clausus.
– Créer des maisons de médecins libéraux proches des hôpitaux pour assurer les urgences du quotidien et désengorger ainsi les urgences hospitalières.
– Mieux rémunérer les médecins acceptant de s’installer dans des zones médicalement sous-dotées.

François Hollande 

– Le relèvement du numerus clausus peut être souhaitable.
– Fixer à 30 min le délai maximum d’accès aux soins d’urgence.

– Pas de contrainte sur les professionnels de santé.
– Instaurer un plan d’urgence pour l’installation des jeunes médecins comprenant des incitations financières, un accompagnement administratif, et favorisant des projets médicaux susceptibles de les accueillir.
– Limiter le conventionnement en secteur 2 dans les zones médicalement surdotées.
– Doter tous les centres hospitaliers d’un centre d’IVG.

François Bayrou 

– Créer des dispensaires adossés aux pharmacies dans les territoires sous-dotés.
– Instaurer les services médicaux de proximité, en amont des plateaux techniques hospitaliers pour les urgences, la maternité et les soins ambulatoires.
– Mettre en place une astreinte partagée entre public et privé.
– Redéfinir les numerus clausus par négociation, contractuellement, en fléchant un certain nombre de postes vers des affectations temporaires là où les besoins sont les plus grands.

Marine Le Pen 

Rétablir l’égalité d’accès aux soins entre les différents territoires, et pour cela :
– Supprimer les très petites structures ne pratiquant pas assez d’actes pour assurer qualité et sécurité suffisantes.
– Sauvegarder les structures de taille moyenne avec un personnel de très grande qualité.
– Réserver aux CHU la prise en charge des cas les plus lourds et les plus complexes.
– Intégrer dans la formation des professionnels de santé un stage sur le terrain.
– Supprimer l’AME.

Jean-Luc Mélanchon 

– Augmenter le numerus clausus dans l’objectif de sa suppression.
– Doter tous les bassins de vie d’équipements publics de santé en rapport avec leur population.
– Favoriser la mise en réseau des hôpitaux entre eux et avec la médecine de ville.
– Assurer la promotion des centres de santé.
– Faire bénéficier toute personne résidant en France d’un accès aux soins inconditionnel et universel, quels que soient leurs revenus ou leur situation administrative au regard du séjour.
– Mettre fin en priorité aux fermetures et démantèlements d’hôpitaux, de maternités, de centres de soins et d’IVG.
– Garantir l’accès gratuit à la contraception et à l’IVG.

Professionnels de santé

Nicolas Sarkozy

– Liberté d’installation maintenue.
– Développer un mode de rémunération reposant sur le paiement à  l’acte, le paiement au forfait pour certaines activités (prévention, recherche épidémiologique…) et certaines pathologies, et une rémunération sur objectifs de santé publique.
– Mise en place du secteur optionnel.
– Limitation des dépassements d’honoraires.
– Affermir le pacte conventionnel.
– Renforcer la place du pharmacien dans le système de soins (bon usage, ETP).
– Enrichir la formation initiale par la coordination interprofessionnelle, la pertinence des actes, la démarche qualité et la pédagogie vis-à-vis des patients, et par l’introduction des sciences économiques et sociales dans le cursus.
– Développer les passerelles entre les différents métiers de la santé.

François Hollande 

– Pas de politique de contrainte envers les professionnels.
– Lutter contre les dépassements d’honoraires.
– Compléter le paiement à l’acte par une part forfaitaire.
– Maintenir la rémunération et les missions de l’officine.
– Limiter le conventionnement en secteur 2 dans les zones médicalement surdotées.

François Bayrou 

– Préserver la liberté d’installation.
– Instaurer une prise en charge forfaitaire pour certaines maladies chroniques et dans les missions de prévention en lien avec l’appréciation des pratiques.
– Refuser le paiement à la performance d’une logique purement « business ».
– Mise en place d’un contrat de bonne pratique.
– Suppression des stabilisateurs économiques relatifs aux conventions.

Marine Le Pen 

– Eviter les dépassements d’honoraires excessifs en secteur 2, et les plafonner en concertation avec les représentants des médecins.

Jean-Luc Mélanchon 

– Lancement d’un programme de formation de toutes les disciplines de la santé, libéré de l’influence de l’industrie pharmaceutique.
– Redéfinir une nouvelle convention médicale remettant en cause, notamment, les dépassements d’honoraires, et créant de vraies incitations à l’installation (financières, techniques, aide à l’installation, à l’équipement…).

Etablissements de santé

Nicolas Sarkozy

– Moduler la tarification en fonction de critères de pertinence des actes.
– Mise en place d’un système de bonus/malus pour moduler l’application des tarifs prévus.
– Instauration de mécanismes collectifs d’intéressement.
– Maintien de la convergence tarifaire.

François Hollande 

– Réformer la tarification en mettant fin au principe de convergence tarifaire entre public et privé, et en redéfinissant le financement de l’hôpital public pour l’adosser à d’autres critères que la seule activité.

 François Bayrou 

– Développer l’hospitalisation à domicile et le maintien à domicile.
– Réviser la loi HPST pour passer d’une logique gestionnaire et administrative à une construction en réseau sur le territoire.

Marine Le Pen 

– Prévenir toute nouvelle augmentation du forfait hospitalier.

 Jean-Luc Mélanchon 

– Abrogation de la loi Bachelot et de la loi de 2003 instaurant la tarification à l’activité.
– Suppression du forfait hospitalier.
– Investissement massif pour redonner à l’hôpital public les moyens nécessaires à une politique de santé de qualité.

Financement de la santé / Dépenses de santé

Nicolas Sarkozy

– Organisation d’Etats généraux des dépenses de santé pour redéfinir ce qui relève de la solidarité nationale, des régimes complémentaires et de l’effort individuel.
– Mise en place de la TVA sociale.
– Rééquilibrage de l’ONDAM en faveur de la médecine ambulatoire.
– Après retour à l’équilibre, proposer de nouvelles réponses pour la prise en charge des soins dentaires et des lunettes.

François Hollande 

– Ouvrir le débat sur la place et le rôle des organismes complémentaires, en renforcement du régime obligatoire qui reste le socle incontournable de notre protection sociale.
– Rapprocher la CSG et l’impôt sur le revenu.
– Engager une généralisation du tiers payant.

François Bayrou 

– Equilibrer les régimes de Sécurité Sociale.
– Rééquilibrage de l’ONDAM en faveur des soins de ville.
– Mise en place des ORDAM.
– Examiner l’exemple du régime complémentaire Alsace-Moselle (mutuelle universelle).
– Proposer un bouclier santé qui pourrait être financé en gérant autrement l’argent consacré aujourd’hui à l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé.

Marine Le Pen 

– Réformer en profondeur la Sécurité Sociale.
– Prohiber toute nouvelle taxation des mutuelles.

Jean-Luc Mélanchon 

– Remboursement intégral à 100 % des frais de santé couverts par la Sécurité sociale, y compris les lunettes et les soins dentaires.
– Suppression des forfaits et franchises médicales.
– Orienter principalement les mutuelles sur les questions de prévention.
– S’intéresser au régime Alsace-Moselle.

Verbatim

Pr Philippe Juvin, député européen, responsable d’une cellule d’experts en santé à l’UMP (*)

«  Le numerus clausus doit être augmenté pour deux raisons. La première est qu’un médecin qui sort de l’université n’est pas un médecin actif temps plein immédiatement. La seconde est qu’il faut mettre un terme au gâchis que constitue la première année de médecine, cette année folle, dure et injuste. »

« En cinq ans, nous avons tenté de redonner un sens à un système de santé  éclaté, cloisonné et trop hospitalo-centré. La loi HPST y a participé. Nous avons tenu l’Ondam à qualité des soins constant. Pour les cinq ans à venir, nous voulons tenir ce sens politique que nous avons voulu donner. Il n’y a pas de « grand soir » dans la santé. Les dépenses de santé doivent continuer à être tenues. Le système est plein de marges de manœuvre : sur les transports médicaux, à l’hôpital qui n’a pas pris le virage de la chirurgie ambulatoire, etc. Les marges de manœuvre sont dans les détails. Il faut donc rechercher l’efficience, dont les plus grosses marges sont à l’hôpital public. »

« Il faut former une génération de gens prêts à faire fonctionner le système des ARS. Nous sommes dans un pays qui a fait une révolution avec des dirigeants qui doivent comprendre qu’il y a eu une révolution. L’ARS ne peut fonctionner que si elle est éclairée par des avis multiples. La culture est encore trop administrative dans les agences. »

« Concernant les augmentations de tarifs, il faut bien voir que l’enveloppe est fermée ! Mettons-nous autour d’une table et voyons ensemble pour quels actes une revalorisation du tarif opposable s’impose en contrepartie d’une révision à la baisse d’autres actes. Tout cela à enveloppe constante. »

« Nous allons vers la fongibilité depuis quelques années. L’étape suivante est la régionalisation des dépenses de santé qui permettra de dégager des marges et d’aller vers la fongibilité. » 

Marisol Touraine, Députée d’Indre-et-Loire, Présidente du Conseil général d’Indre-et-Loire, secrétaire nationale du PS , responsable du « pôle social » (*)

« Nous ne croyons pas aux méthodes coercitives. La réorganisation de notre système doit se faire à partir de la médecine de premier recours. Pour cela, nous prônons un investissement important dans des pôles pluridisciplinaires, des maisons pluridisciplinaires, et pourquoi pas, dans certains lieux, des centres de santé. »

« Concernant le rééquilibrage de l’ONDAM en faveur de la médecine ambulatoire, il est bien évident que certaines ressources aujourd’hui affectées aux urgences hospitalières pourraient être employées en ville, pour mieux prendre en charge les personnes âgées, par exemple. »

« Nous sommes très prudents concernant d’éventuels ORDAM. Qui dit ORDAM dit péréquation, car on doit être soigné partout pareil. Même si des politiques territoriales de santé sont nécessaires en fonction des spécificités régionales. Mais il ne faut pas ouvrir la porte à la régionalisation des principes mêmes de notre système de santé. »

« Les ARS sont l’instrument de régionalisation d’une politique nationale. Nous ne sommes pas opposés aux ARS, mais elles sont aujourd’hui des machines administratives, elles ne sont pas porteuses de projets. C’est un bon instrument qui fonctionne mal, et beaucoup de choses doivent être revues. »

« Nous n’avons pas d’approche idéologique de la médecine libérale. La réalité du système de soins français est qu’il fonctionne avec des salariés et des libéraux. Nous n’avons aucune volonté de changer cela ! Si la réponse est apportée aux besoins de santé d’une population, le problème libéral ou pas ne se pose pas. Mais comment inciter les médecins libéraux à s’installer là où c’est nécessaire ? Si aucune solution n’est trouvée, l’Etat doit bien apporter des réponses. »

Dr Geneviève Darrieussecq, Maire de Mont-de-Marsan (Landes), conseiller santé au Modem (*)

« La convention médicale est un contrat qui doit évoluer régulièrement dans le respect du contrat signé. La convention doit être sanctuarisée, et le Parlement doit s’occuper d’autre chose. »

« Quand on signe un contrat, il est applicable immédiatement. Nous nous engageons à supprimer les stabilisateurs économiques. »

« Nous sommes favorables à l’instauration d’ORDAM fixés en fonction de l’évaluation des besoins de chaque région, l’Etat ne faisant que veiller à ce qu’aucune région ne soit défavorisée. Mais il faut responsabiliser les acteurs de terrain dans la disposition d’une enveloppe. »

« Les médecins libéraux peuvent avoir une place plus importante qu’ils ne l’ont dans le système de santé et assumer un certain nombre de tâches dont les hôpitaux doivent être dégagés. Cela ne peut évidemment pas se faire avec des enveloppes similaires et un rééquilibrage de l’ONDAM est à opérer en faveur de la médecine de ville. »

« Les pharmacies sont bien organisées pour un maillage complet du territoire. Y adosser des maisons médicales pluridisciplinaires dans la plus grande ville du canton – l’échelon pertinent – semble une solution satisfaisante au problème d’accès aux soins. »