366 – La FSM fédère aujourd’hui 44 spécialités. Chacune d’elles est organisée en un Conseil National Professionnel (CNP) qui représente toutes les composantes de la spécialité. La FSM apporte son soutien actif à la mise en œuvre et à la promotion du DPC. Avec les CNP et à travers des conventions passées avec plusieurs organismes, elle contribue à l’organisation d’une expertise professionnelle compétente et objective répondant à des règles scientifiques communes et acceptées par tous. Au fil des ans, la FSM est devenu un interlocuteur privilégié des pouvoirs publics. 

C’est en 1997, lors de l’élaboration des premiers textes sur la FMC que s’est créée la Fédération des Spécialités Médicales (FSM). L’initiative en revient au Pr Bernard Glorion, qui présidait alors le Conseil National de l’Ordre des Médecins (CNOM). L’idée était alors de regrouper les sociétés savantes des spécialités reconnues par l’Ordre pour réfléchir ensemble sur la méthodologie, l’organisation, la labellisation et l’évaluation des actions de FMC. Les errements de la FMC et de l’EPP ayant été ceux que l’on sait, la Fédération a mis un certain temps à prendre réellement corps,  surtout à partir de 2007 sous l’impulsion de plusieurs spécialités qui s’étaient organisées en « structures fédératives » regroupant les différentes composantes professionnelles. Aujourd’hui, ces structures fédératives sont devenues des Conseils Nationaux Professionnels (CNP). Chaque CNP regroupe des professionnels issus des différents organismes représentatifs de la spécialité, régi par une double gouvernance, scientifique et professionnelle, dont le champ de compétence est celui de l’évaluation et de l’amélioration des pratiques professionnelles. La FSM réunit en son sein 44 CNP, soit la quasi-totalité des spécialités médicales. Parmi les absentes, on compte la médecine générale qui n’a pas souhaité, pour l’instant, rejoindre le giron fédéral. La Charte des CNP stipule une représentation paritaire des médecins selon leur mode d’exercice (ville, établissement de santé public-privé), une gouvernance assumée par des représentants des différentes composantes de l’activité liée à la spécialité, l’indépendance scientifique, la transparence financière et une politique affichée de gestion des conflits d’intérêt.

La FSM, quant à elle, se veut transversale et subsidiaire. Sa transversalité lui permet de mener une réflexion constructive sur des thèmes communs, en particulier dans les domaines de la méthodologie et de l’évaluation, au service des CNP et en partenariat avec les autres acteurs du monde de la santé. Ces dernières années, la FSM a signé des conventions avec différents partenaires institutionnels : la DGOS, l’IGAS, la HAS, l’ANSM, l’INPES, l’ONIAM. « Entre 2010 et 2012, la FSM est allé chercher des partenariats, a proposé des collaborations, s’est fait connaître, explique Valérie Le Borgne, déléguée générale de la FSM. Aujourd’hui, ce sont les organismes qui viennent solliciter la FSM. C’est une évolution positive. » Ces conventions concernent essentiellement l’expertise. « C’est le corps de métier de la FSM », indique Valérie Le Borgne. La FSM répond aux besoins d’experts : un organisme ou un autre lui demande de désigner les experts adéquats pour un groupe de travail sur un sujet donné. Ils ont ainsi l’assurance que les experts ont l’aval de toutes les composantes de la spécialité via le CNP.

L’autre activité importante de la FSM a trait au DPC. Son « comité DPC » réunit une trentaine de représentants des CNP avec une parité hospitaliers/libéraux. Les textes ont confié à la FSM le rôle de désigner la moitié des spécialistes qui siègent au CSI et l’ont chargée d’élaborer avec les CNP les méthodes et les modalités du DPC, en étroite collaboration avec la HAS. « En outre, dans le cadre de la convention avec la DGOS, la FSM a mené une réflexion sur la traduction pratique des textes et sur ce à quoi doit ressembler une programme de DPC, précise Valérie Le Borgne. Nous avons aussi beaucoup communiqué en direction des médecins sur le DPC et nous avons aidé les CNP à le faire. Le comité DPC a également incité les CNP à s’organiser pour avoir un ODPC pour que chaque spécialité s’empare de cette problématique pour maintenir une compétence dans le temps avec une vision prospective de la spécialité. Cette réflexion doit appartenir à la spécialité entière et ne pas seulement être le fait des universitaires et des syndicats. Il faut que ce soit une vision partagée. »

Une nouvelle convention est en passe d’être signée entre la FSM et le CNOM. « Elle porte sur un sujet essentiel, à savoir la réflexion que la FSM doit apporter aux pouvoirs publics sur l’évolution des spécialités, dans un contexte européen. Il s’agit d’harmoniser la réflexion sur les référentiels métiers élaborée par les différentes spécialités. »

Catherine Sanfourche

Le budget de la FSM

Le financement de la Fédération des Spécialités Médicales est abondé par les cotisations des CNP et de subventions provenant pour l’essentiel du ministère de la Santé. Pour l’année qui s’achève, le budget de la FSM a été de 720 000 € de produit (cotisations + subventions) et ses dépenses s’élèveront à 650 000 € environ. « Les réserves de la FSM proviennent des excédents des exercices antérieurs et de certaines subventions reçues pour des actions en cours, non encore achevées », précise Valérie Le Borgne, déléguée générale de la FSM. 

366 – Christian Ziccarelli – Pour la première fois de son histoire, notre périodique Le Cardiologue paraît uniquement par voie informatique. Il n’y a donc pas, au mois de novembre, de journal « papier ».

L’origine de cette décision est liée à l’évolution des modes de communication. Internet est  un outil qui prend chaque jour une place plus importante dans notre société. Les jeunes générations ont tendance à abandonner le papier pour l’Ipad ou autre tablette…  Nous ne pouvons pas en faire abstraction.  Pratiquement tous les grands quotidiens de la presse écrite sont publiés sur un site dédié.

Bien entendu, ce passage ne se fera pas du jour au lendemain,  Le Cardiologue paraîtra désormais sur les deux supports « papier et informatique ».

Le Cardiologue continuera à paraître mensuellement, comme la Newsletter. Il nous semble indispensable de vous apporter régulièrement une information socioprofessionnelle utile, non seulement à votre exercice mais aussi pour comprendre les enjeux de la santé d’aujourd’hui et de demain.

366 – Le CNP de Cardiologie fait partie des 44 CNP regroupés au sein de la FSM. Il réunit à parité six membres hospitaliers, dont un représentant du Conseil National des Universités, du Collège des Cardiologues des Hôpitaux Généraux et du Collège des Enseignants, désignés par la Société Française de Cardiologie (SFC) et six membres libéraux dont un représentant du Conseil National de l’Ordre des Médecins, du Collège National des Cardiologues Français et de l’UFCV, désignés par le Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Cœur et des Vaisseaux (SNSMCV). « C’est le CNP de Cardiologie qui permet une unité de la spécialité dans toutes ses composantes face aux institutions, souligne Christian Ziccarelli, le président du SNSMCV. Grâce au CNP de Cardiologie, nous avons pu mettre en place un Organisme des DPC de cardiologie. L’ODP2C, comme on l’appelle, est l’organe de DPC pour l’ensemble des cardiologues, hospitaliers et libéraux. Il a été validé par le Conseil Scientifique Indépendant (CSI) et pourra mettre en œuvre ses programmes de DPC à partir du 8 janvier prochain à l’occasion des Journées Européennes de Cardiologie et via l’UFCV qui organisera plusieurs actions en 2014. »

Catherine Sanfourche

366 – Président de la FSM, il estime positive l’action de la structure pour faire travailler de façon collégiale les différentes composantes du corps médical.

Olivier Goëau-Brissonnière. Nous sommes encore en phase de construction, mais notre activité est de plus en plus importante et je dirai qu’aujourd’hui, comme cela est inscrit dans notre convention avec le ministère de la Santé, « la FSM est un partenaire essentiel de l’Etat ». A cet égard, il faut d’ailleurs souligner que depuis quelques semaines, cette convention est pluriannuelle.

Pourtant, la médecine générale ne fait toujours pas partie de la fédération ? Comprenez-vous leur crainte de voir que la médecine générale, « jeune » spécialité, soit en quelque sorte diluée dans la FSM ?

O. G-B. Je précise d’abord que par le biais de certaines composantes, dont les urgentistes, les généralistes sont néanmoins présents dans la FSM. Je ne suis pas vraiment convaincu par l’argument de la « jeunesse » de la médecin générale en tant que spécialité. Après tout, j’appartiens à une spécialité, la chirurgie vasculaire, qui est aussi assez récente. Je crois que la raison pour lesquelles la médecine générale se tient à l’écart de la FSM tient davantage à son organisation très syndicale et donc très politique. Mais nous ne demandons qu’à travailler avec la médecine générale et nous leur avons proposé à plusieurs reprises d’intégrer la Fédération. Je suis persuadé que cela se fera ? Il est quand même un peu aberrant d’avoir des recommandations de pratiques sur un même sujet élaborées par les généralistes d’un côté et les spécialistes de l’autre.

Le rôle grandissant de la FSM n’inquiète-t-il pas ? Comment se situent les sociétés savantes par rapport à elle ?

O. G-B. Il y a de la place pour tous. Selon le cas, une expertise peut requérir parfois une fibre plus « syndicale » ou plus médicale. Nous veillons à ce que le rôle respectif des uns et des autres soit respecté. Notre méthode de travail repose sur la transversalité et la subsidiarité. La FSM joue un rôle de facilitateur entre les différentes spécialités et les différentes composantes professionnelles de la profession. Petit à petit, nous parvenons à travailler sur différents sujets de façon collégiale. Avec la FSM, la France fait, à sa manière, ce qui se fait depuis longtemps en Angleterre avec le Collège Royal de Médecine ou au Canada. Tout n’est pas toujours facile, mais la majorité des professionnels estiment que la FSM constitue un progrès.

Catherine Sanfourche

366 – Lors de l’ouverture du dernier congrès national des centres de santé, Marisol Touraine a exprimé son souhait de voir augmenter la part de rémunération forfaitaire dans le financement des centres par  l’Assurance Maladie, afin d’encourager la prévention et le travail en équipe. La ministre a par ailleurs indiqué que les centres de santé « pourront faire partie des 150 nouvelles équipes qui, dès le début 2014, pourront bénéficier des nouveaux modes de rémunération ». Marisol Touraine souhaite les travaux du groupe de contact, mis en place début 2013 entre le DGOS et les représentants des centres, trouvent des solutions à divers problèmes rencontrés par les praticiens qui y exercent. Il s’agit notamment de faire en sorte qu’ils puissent être rémunérés pour leur participation à la DPS et pour leurs activités de maître de stage.

366 – Après l’affaire des prothèses mammaires PIP, des mesures européennes tendant à améliorer l’évaluation des dispositifs médicaux (DM) et leur traçabilité étaient attendues. En avril 2012, la commission de l’environnement et de la santé publique du Parlement européen avait adopté une résolution de prononçant en faveur d’un « système d’autorisation avant commercialisation ». Quelques mois plus tard, la Commission européenne, opposée à l’idée d’une évaluation des DM similaire à celle des médicaments, a proposé deux règlements réformant le système et renforçant les contrôles. Ce sont ces deux textes que le Parlement européen, réuni en séance plénière à Strasbourg à la fin de septembre dernier, a adopté. L’un de ces textes met en place une procédure spécifique pour l’homologation des DM jugés les plus risqués. « Un nouveau groupe d’organismes, qui sera désigné par l’Agence européenne du médicament (EMA), évaluera les dispositifs considérés comme à haut risque, comme ceux destinés à être implantés dans le corps humain », a souligné le Parlement.

Pour tous les DM, les organismes certificateurs chargés de l’homologation, par le biais du marquage CE, seront soumis à de contrôles plus contraignants et verront leurs prérogatives étendues. Ils ne devront plus recourir à des sous-traitants mais disposer en interne d’une équipe permanente d’experts qualifiés.

Par ailleurs, les députés européens veulent renforcer l’accès aux données cliniques pour les professionnels de santé et les patients. Ils souhaitent qu’une « carte d’implant » soit délivrée aux patients qui comportera les données nécessaires à ce qu’ils soient alertés en cas d’incidents avec un produit similaire.

Ces règlements vont plus loin que les propositions de la Commission européenne, mais pour l’aile gauche du Parlement européen, qui était favorable à une AMM pour les DM, ils restent insuffisants et constituent « le minimum acceptable », selon la députée européenne Michèle Rivasi (Europe Ecologie Les Verts).

366 – Entre 2009 et 2012, le montant des investissements dans la production pharmaceutique française a reculé de 45 %. C’est ce qui résulte des données recueillies par le deuxième observatoire national pour le congrès Polepharma et le LEEM. Les investissements corporels bruts en France ont été de 590,8 millions d’euros l’année dernière, contre 1,1 milliard d’euros en 2009. L’enquête montre que 70 % des investissements (425 millions d’euros environ) ont concerné principalement des groupes de plus de 1 000 salariés. « Il y a donc des efforts à faire pour les Petites et Moyennes Entreprises (PME) et les Petites et Moyennes Industries (PMI) », a commenté Pascal Le Guyader, directeur des affaires générales, industrielles et sociales, du LEEM.

366 – Les nouveaux anticoagulants oraux  ont fait récemment l’objet d’une polémique sans fondement, à partir de deux faits d’actualité :

• une prise de position d’un syndicat de biologistes, dont on ignorait les compétences en la matière, et dont les propos irresponsables ont pu semer le doute chez certains patients. La comparaison avec le scandale du Médiator était particulièrement outrancière puisque, rappelons-le, les NACO sont prescrits dans le cadre d’une AMM, et à partir de 

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366 – Selon le président de la Mutualité Française, Etienne Caniard, l’évolution des prix des contrats proposés par les complémentaires santé ne devrait pas excéder 2,5 % à 3 % l’année prochaine. Une hausse inférieure, donc, à la hausse moyenne de 4,7 % intervenue en 2012 après le doublement de la taxe spéciale sur les conventions d’assurances appliquées aux contrats responsables (portée à 7 %) décidée en 2011. Par ailleurs, Etienne Caniard estime qu’à terme les contrats responsables devront exclure le remboursement des dépassements d’honoraires des médecins qui ne sont pas encadrés.

366 – « C’est avant la fin de cette année que le site d’information  du public sur la qualité des soins en établissements de santé sera ouvert », a récemment indiqué le président de la Haute Autorité de Santé. Cette création – initialement annoncée pour le premier semestre 2013 – correspond à la disposition de l’article 47 de la LFSS 2012 confiant à la HAS la mission de coordonner l’élaboration et d’assurer la diffusion au public de l’information sur la qualité des soins en établissements. La HAS a travaillé avec la DGOS et l’Agence Technique d’Information sur l’Hospitalisation (ATIH). Le site donnera des « renseignements géolocalisés et comparatifs » sur les établissements, toutes les informations sur la certification, les indicateurs et les activités des hôpitaux. 

366 – Les généralistes de la CSMF ont un nouveau président depuis peu. Luc Duquesnel, qui était le secrétaire général jusqu’à présent, vient de succéder à Michel Combier. Agé de 56 ans, Luc Duquesnel est le président de la CSMF de la Mayenne où il exerce au sein d’un pôle pluridisciplinaire de santé, dont il est un des instigateurs, et qui fait partie des sites pilotes expérimentant les nouveaux modes de rémunération pour une prise en charge coordonnée des patients. Il était membre titulaire de la CSI des médecins pour le DPC, mais il a démissionné de ce poste début octobre.

366 – Le rapport de Pierre-Louis Bras sur « la gouvernance et l’utilisation des données de santé » souhaite que le ministère de la Santé joue un rôle central dans ce domaine.

Chargé en avril d’une mission sur l’accès aux données de santé, Pierre-Louis Bras, inspecteur général des affaires sociales devenu depuis secrétaire général des ministères chargés des affaires sociales, a remis son rapport, rédigé avec la collaboration d’André Loth, chargé de projet à la DREES et qui fut chef de la Mission pour l’informatisation du système de santé de 2007 à 2011. Le rapport aborde à la fois sur « la gouvernance et l’utilisation des données de santé ». Il rappelle que le Système national d’information inter-régimes de l’Assurance Maladie (SNIIRAM) est considéré comme « la plus grande base médico-administrative du monde » en raison de la population couverte (65 millions de personnes) et du chaînage possible depuis 2009 entre soins de ville et séjours dans les hôpitaux et les cliniques. Depuis 2011, le « SNIIRAM élargi » – ou SI – offre une durée de conservation des données de trois en plus de l’année en cours et une possibilité d’archivage sur dix ans. Il n’est pas parfait pour autant : conçu pour les besoins de l’Assurance Maladie, il ne contient pas nombre d’éléments précieux aux chercheurs (facteurs de risques associés aux comportement individuels, codage fiable des diagnostics, causes de décès, résultats d’examens ou encore données socio-économiques) et sa complexité rend difficile la compréhension des données. En outre, le rapport souligne une « sous-exploitation » de la richesse du SNIIRAM pourtant susceptible d’apporter de « grands bénéfices », notamment en termes d’amélioration de la qualité des soins, de pilotage des politiques de santé et d’efficience économique. Enfin, si toutes les données individuelles sont anonymisées, le risque de « réidentification » indirecte existe si la précision des données concernant une personnes est importante ou si l’on croise des variables « sensibles » (codes postaux, dates des soins, date de naissance ou de décès, etc.).

Parmi les « actions à conduire », les auteurs recommandent donc de distinguer autant que possible « les lots de données clairement anonymes » des « lots de données indirectement nominatifs ». Les lots de données anonymes pourront être accessibles au public en distinguant la publication (gratuite) et des extractions ou des tableaux de bord à façon (payants). L’accès aux données indirectement nominatives devrait être conditionné à certains critères (finalité d’intérêt public, qualité du protocole, besoin d’accéder aux données, sécurité des procédures et qualité du demandeur). Afin de faciliter l’utilisation de la base, les auteurs préconisent un « plan d’urbanisation du SI », c’est-à-dire une restructuration des données sources avec constitution de dictionnaires) et la mise en place d’une « grande plate-forme de services aux utilisateurs ». Enfin, le rapport recommande de déterminer « les besoins et les priorités pour l’élargissement du périmètre du SI en concertation avec les parties prenantes ».

Concernant la gouvernance, le rapport Bras observe que la gestion du SNIIRAM par la CNAMTS a introduit au fil du temps une confusion quant à  sa propriété et qu’il est donc nécessaire de réaffirmer que le SI est un « bien public ». Il suggère qu’il soit rebaptisé « Système national d’information de santé » et indique qu’il doit « être très clairement placé sous l’autorité de la ministre de la Santé sous le contrôle du Parlement ». Il suggère aussi la création d’un « Haut Conseil des données de santé » chargé de faire des propositions au ministre sur les évolution du système et qui accueillerait notamment des représentants des usagers et des professionnels de la santé.

366 – Cette nouvelle méthode de la visite de certification des établissements fait partie des évolutions qui interviendront l’année prochaine. La Haute Autorité de Santé vient d’en publier le guide.

La certification des établissements de santé par la HAS va connaître un certain nombre d’évolutions qui seront inscrites dans la V2014. Parmi celles-ci, celle du « patient-traceur ». Il s’agit d’une méthode qui permet l’analyse de manière rétrospective du parcours d’un patient de l’amont de son hospitalisation jusqu’en aval, en évaluant les processus de soins, les organisations et les systèmes qui concourent à sa prise en charge. Lors de la présentation à la presse du projet stratégique 2013-2016 de la HAS, son président, Jean-Luc Harousseau a souligné qu’il s’agit d’une « évolution majeure de la V2014 qui permet d’aller vers une certification clinique des établissements en observant comment les critères de gestion des risques sont appliqués et comment les professionnels de santé, médecins et non-médecins, agissent auprès du patient, et ce, avec l’accord du patient, bien entendu ». La méthode, qui constitue une nouvelle méthode de visite de certification, est également reconnue en tant que méthode de DPC.

La HAS bénéficie déjà d’un certain recul sur une centaine de patient-traceurs ; mais son objectif est d’avoir une palette complète de patients-traceurs en juin ou juillet prochain. Un guide expérimental sur la méthode du patient-traceur vient de paraître, qui apporte des principes et des repères méthodologiques pour la mise en œuvre de la procédure dans les établissements et propose également des grilles d’entretien avec les équipes, le patient et ses proches en référence au manuel de certification.

366 – Le site internet pour l’information du public sur la qualité des soins en établissements de santé ouvrira avant la fin de l’année. Cette création répond à la disposition de l’article 47 de la LFSS 2012 qui a confié à la HAS la mission de coordonner l’élaboration et d’assurer la diffusion au public de l’information dans ce domaine. Ce site donnera des renseignements géolocalisés et comparatifs qui permettront aux usagers d’être informés sur la qualité des soins. Conformément à une circulaire de la DGOS de mai dernier, chaque établissement devra mettre à disposition du public les résultats des indicateurs sur la qualité et la sécurité des soins le concernant.

366 – Pour répondre aux griefs de la Commission européenne contre le France au sujet de la réglementation appliquée aux praticiens hospitaliers, la DGOS et les organisations représentatives des praticiens ont travaillé l’été dernier. Il a été décidé d’instaurer une véritable contractualisation du temps de travail additionnel, avec l’accord explicite du praticien et un dispositif de surveillance pour garantir la sécurité et la santé du praticien. En outre, la prise en compte du temps de travail effectif réalisé lors des astreintes se fera selon le choix préalable du praticien soit dans le cadre de ses obligations de service, soit en temps de travail additionnel (rémunéré, récupéré ou versé sur un compte épargne-temps). Selon Raymond Le Moign, sous-directeur des ressources humaines du système de santé à la DGOS, il est nécessaire d’ouvrir un chantier sur le système de décompte du temps de travail des PH. Une façon de répondre à la critique de la Commission européenne qui reproche à la France une réglementation du temps de travail et un décompte en 10 demi-journées des obligations de service qui ne garantissent pas le respect de la durée maximale de travail hebdomadaire exprimé en heures.

366 – Les conférences des présidents de CME de CHU, de CH et de CHS approuvent le décret modifiant les missions des CME, mais attendent encore d’autres avancées en la matière de la future loi de santé publique.

On se souvient que le sort fait par la loi HPST aux Commissions Médicales d’Etablissement (CME) avait suscité de très vives réactions dans le monde hospitalier qui dénonçait l’excessif pouvoir donné aux directeurs d’hôpitaux. Au point que le précédent Gouvernement, qui avait promulgué la loi, avait dû prévoir le rétablissement de certaines attributions des CME et leur élargissement. L’actuel Gouvernement n’est pas revenu sur cette décision, comme l’a confirmé la parution d’un décret à la fin septembre. Selon ce texte, la CME donnera désormais son avis sur les orientations de l’établissement et son plan global de financement pluriannuel, sur l’organisation interne, la politique de coopération territoriale, la politique de recherche et d’innovation, les modalités d’accueil et d’intégration des professionnels et des étudiants, ainsi que sur la gestion prévisionnelle des emplois et des compétences. La CME sera également consultée – et non pas seulement informée comme jusqu’à présent – sur le Contrat Pluriannuel d’Objectifs et de Moyens (CPOM), sur la politique de recrutement des emplois médicaux et sur celle de la formation des étudiants et internes. Le projet médical, les modifications des missions de service public de l’établissement, le règlement intérieur, les programmes d’investissement concernant les équipements médicaux, le plan de DPC et les modalités de la politique d’intéressement et de bilan social sont autant de sujets qui viennent s’ajouter à ceux pour lesquels la CME était déjà consultée. Le décret introduit également quelques modifications à la composition de la CME. Ainsi, les CME de CHU comprendront désormais des représentants des étudiants hospitaliers en médecine, en pharmacie, en odontologie et en maïeutique désignés pour deux ans.

Outre des mesures de simplification des procédures de fusion d’établissements, le décret, dans son article 6, introduit la désignation d’un référent antibiothérapie dans les établissements de santé. Désigné par le représentant légal de l’établissement, « en concertation avec le président de la CME ou de la conférence médicale d’établissement dans les cliniques », ce référent « assiste » ces instances dans la proposition des actions de bon usage des antibiotiques et l’élaboration des indicateurs de suivi de leur application.

Ce décret a reçu un accueil unanime des hospitaliers. Les conférences des présidents de CME de CHU, de CH et de CHS ont salué sa parution et jugent qu’il va dans le bon sens. Mais les trois conférences estiment tout aussi unanimement qu’il faut aller encore plus loin. Elles rappellent la nécessité de renforcer le rôle des présidents de CME et de revoir les modalités de nomination des chefs de pôle et des signatures de CPOM.

366 – A l’occasion de ses deuxièmes rencontres avec les établissements de santé, la MACSF a révélé qu’en 2012 les défauts d’organisation dans les cliniques ont été la deuxième cause de condamnation pour événement indésirable, après les infections nosocomiales.

Ces défauts ne constituent pas, loin s’en faut, l’essentiel des accidents déclarés : l’année dernière, ils n’ont représenté que 4 % des déclarations. Mais ces carences d’organisation représentent 36 % des événements indésirables sanctionnés. Ces carences organisationnelles recouvrent notamment une mauvaise coordination dans la chaîne des soins à l’origine de retards de prise en charge aux urgences et de complications postchirurgicales dans les services, ou à l’origine de sorties prématurées ou mal préparées et suivies de complications à domicile. « Ce que nous croyons au départ n’être que des accidents médicaux ou chirurgicaux, étrangers à la clinique, vont au final engager sa responsabilité au titre d’un défaut d’organisation », commente Béatrice Courgeon, « risk manager » à la MACSF. Certes, la complexité des organisations (interactions public/privé, groupements de coopération sanitaire, cabinets libéraux dans les établissements) peut sans doute expliquer bien des dysfonctionnements, mais pour le patient, c’est l’établissement qui est le garant de la sécurité des soins qu’il reçoit durant son séjour. « Et force est de constater que son raisonnement fait écho dans les prétoires, commente Béatrice Courgeon. Il n’est pas rare que, contre toute attente, la clinique se trouve condamnée parce que derrière l’événement, on pourra prouver un déficit managérial dans l’organisation. »

La MACSF assure 250 établissements de santé privés. Ces trois dernières années, elle a effectué des « visites de risque » dans 82 d’entre eux pour pouvoir alerter sur d’éventuels dysfonctionnements d’organisation. Parmi ces cliniques visitées, la MACSF estime que 53 % d’entre elles présentent un risque modeste et 18 % un risque sévère.

Parmi les événements indésirables sanctionnés en 2012, les infections nosocomiales arrivent en tête (57 %), suivies des défauts d’organisation (36 %), des accidents par produit ou matériel (4 %) et des accidents d’exploitation (3 %). Alors qu’elle représente 48 % des déclarations, la pratique médicale et chirurgicale n’a pas été sanctionnée l’année dernière, l’essentiel des affaires s’étant réglées devant les commissions de conciliation et d’indemnisation des accidents médicaux (CCI). Mais de façon plus générale, l’orthopédie est la première spécialité sanctionnée, devant l’obstétrique, la chirurgie cardiaque, la chirurgie viscérale et l’ophtalmologie. En termes de montants d’indemnisation, l’obstétrique et la chirurgie cardiaque arrivent en tête. Dans le « Top 5 » de la MACSF des condamnations les plus lourdes, on trouve quatre affaires liées à l’obstétrique et une à la chirurgie cardiaque.

366 – Avec presque 9 000 signatures à ce jour, le Contrat d’Accès aux Soins est entré en vigueur le 1^er octobre dernier.

Après un démarrage très lent, qui a nécessité de repousser de trois mois (du 1^er juillet au 1^er octobre) la date de sa mise en œuvre faute des 33 % de signataires requis, le Contrat d’Accès aux Soins semble avoir pris sa vitesse de croisière. Selon la CNAM, on enregistre actuellement 120 à 150 nouveaux signataires chaque mois. On compte à ce jour plus de 8 600 praticiens à honoraires libres ayant opté pour le CAS ; il en fallait 7 200 pour que le dispositif entre en vigueur. Qui sont les signataires ? Pas forcément sur lesquels on comptait le plus, c’est-à-dire les praticiens à plateau technique lourd et plus particulièrement chirurgiens… Seuls 20 % d’entre eux ont signé le CAS. En revanche, un grand nombre (2 000) de médecins généralistes de secteur 1 titrés l’ont choisi. On recense un tiers de signataires chez les pédiatres, les cardiologues et les gastro-entérologues et 50 % chez les généralistes, les pneumologues et les radiologues. Deux tiers des départements se situent au-dessus de 33 % de signataires. En revanche, d’autres sont très en deçà de la moyenne nationale, comme Paris, le Bas-Rhin et les Côtes d’Armor.

Principal supporter du Contrat d’Accès au Soins, surtout depuis que le SML a désavoué sa signature de l’avenant n° 8, la CSMF se félicite de ce succès, mais s’inquiète du silence des complémentaires santé auxquelles elle demande « d’honorer spontanément et rapidement leur signature en prenant en charge les compléments d’honoraires des médecins en contrat d’accès aux soins ». Faute de quoi, « la CSMF demandera au Gouvernement d’aller au bout de sa logique et de les contraindre en révisant le contenu des contrats responsables par un nouveau cahier des charges pour y inclure, au minimum, la prise en charge des compléments d’honoraires des médecins signataires du Contrat d’Accès aux Soins ». Le contenu du nouveau cahier des charges doit faire l’objet d’un décret, publié l’année prochaine.

« Il reste à mettre en place, dans les prochaines semaines, les modalités pratiques et informatiques de ce contrat », indique la branche spécialiste de la confédération, l’UMESPE, qui a beaucoup œuvré pour la réussite du CSA. Une fois l’outil informatique en place, les médecins signataires pourront bénéficier des augmentations tarifaires du 1^er juillet dernier.

Accès aux soins l’essentiel du rapport Archimbaud

 Missionné par le Premier ministre, la sénatrice écologiste (Seine-Saint-Denis), Aline Archimbaud, a remis son rapport il y a quelques semaines sur « l’accès aux soins des plus démunis ». Elle y fait 40 propositions pour un « choc de solidarité ». Elle propose notamment la fusion de la CMU et de l’AME qui serait « une source d’économies de gestion » pour les CPAM, « un élément de simplification pour les professionnels de santé », qui « favoriserait un meilleur accès à la médecine de ville des bénéficiaires de l’AME dans le cadre du parcours de soins coordonnés » et « éviterait les ruptures de couverture et contribuerait à limiter les refus de soins ». A cet égard, la sénatrice, qui avait fait au printemps dernier une proposition de loi visant à généraliser le « testing », persiste en recommandant le développement de cette méthode honnie des médecins.  Au moment de la proposition de loi, la CSMF rappelait que « les cabinets médicaux ne sont pas des discothèques et qu’ils ne pratiquent pas de sélection à l’entrée » et demandaient ironiquement aux sénateurs verts s’ils préféraient « que leurs sièges d’élus leur soient accordés au terme d’un scrutin ou sur la base d’un testing ».

366 – Jean Helen – « Austérité vibratoire verticale », « plénitude sphérique », « puissance tellurique », tels sont quelques qualificatifs choisis par d’éminents œnologues (Le Rouge et le Blanc), pour décrire la minéralité des vins ! On est dans la pensée, l’imaginaire, car le langage trop formaté ou la métaphore décrivent difficilement et incomplètement ces sensations tactiles et leurs représentations minérales, à tel point que, si la minéralité est intégrée par les vignerons : « la minéralité n’a pas d’odeur, elle se goûte », elle est déniée par certains spécialistes qui préfèrent les termes de salinité, sapidité, verticalité, pierrosité.

A mon humble avis, la minéralité d’un vin ne se décrit pas, elle se ressent et, à l’évidence, vous éprouverez cette sensation en dégustant les magnifiques Rieslings de Jean Boxler, tout particulièrement dans son grand cru Sommerberg. Jean Boxler, à la tête, depuis 1996, d’un domaine vieux de 4 siècles, a succédé à son grand-père Albert, puis à son père Jean-Marc, producteurs très scrupuleux et grandement exigeants. Quoique réservé, c’est un vrai passionné qui devient intarissable, lorsqu’il parle de ses chers terroirs et de son obsession à garder leur spécificité, possédant 13,5 hectares avec 2 grands crus, Brand et Sommerberg, c’est sur cette 2^e parcelle que le Riesling trouve terroir d’exception, pour exprimer toute sa noblesse minérale.

Le Sommerberg (colline de l’été) est un coteau aux pentes abruptes au pied des Trois Epis à une altitude de 270 à 400 m. Le sol homogène, composé de granit et micas érodés, riche en éléments minéraux, bénéficie d’une exposition superbe, sud, sud-est. Les pieds de vigne, pour la plupart anciens (moyenne de 60 ans pour le domaine Boxler), puisent en profondeur l’humidité salvatrice lors des années de forte chaleur, car la pluviométrie est limitée. Jean Boxler exerce sur 4 hectares, dont certaines parcelles (E et D) sont parmi les plus hautes et où le travail est, dit-il, « héroïque ». Le fort dénivelé, jusqu’à 45 °, quasi sans terrasses, exige un labourage et un désherbage au treuil ou chenillard, lorsque c’est possible, mais le plus souvent manuel. Les sols, travaillés depuis longtemps sur le mode bio, sont très peu traités : en situation de coteaux, peu de risque de mauvaise pourriture, donc pas d’insecticides, pas de cuivre, car peu de mildiou, un peu de soufre pour l’oïdium. Les vignes, plantées entre 6 et 8 000 pieds/ha en taille Guyot simple, ne sont pas enherbées, pour ne pas concurrencer la vigne sur ces sols pauvres. Les rendements moyens : 30 hl/ha sont très faibles, en sachant que l’AOC autorise 50 à 60, malgré l’absence d’écimage, de rognage, de vendange au vert ; « on n’impose rien au pied de vigne, s’il y a trop de raisin dans une parcelle, on déclassera cette récolte ».

Les vendanges, déterminées sur la maturité de chaque parcelle, sont manuelles en seaux avec un tri sévère à la vigne et au chai. Le raisin entier, mis immédiatement en cuve, est pressé pneumatiquement lentement, pour extraire les moûts tout en finesse. Après un débourbage statique, la fermentation lente sur leurs levures indigènes en foudres s’étend sur 2 à 5 mois, sans recherche de la malo-lactique à température de la cave. L’élevage sur lie en foudre, sans bâtonnage, sans soufrage, dure 11 mois. La mise en bouteille ne comporte ni collage, ni filtration.

Mais la grande philosophie de Jean Boxler est la vinification parcelle par parcelle (et même micro-parcelles), sans nécessairement les assembler, de façon à préserver les spécificités et typicités de chaque terroir.

Un vin fascinant d’une grande précision

Le Riesling grand cru Sommerberg « E » (pour la parcelle Eckberg) est un vin fascinant, d’une couleur intense jaune or pale aux reflets verts, brillante et profonde. Les notes de citron vert, de pamplemousse et de poussières minérales de son nez introduisent une bouche d’une richesse et d’une matière dense saline superlatives, aux profondes saveurs d’amande fraîche, de pêche et d’agrumes onctueux. Le miel citronné et la noix de muscade soulignent la finale persistante somptueuse, mais rafraîchissante sur de beaux amers.

Ce Sommerberg, taillé au laser (ou tendu comme un string pour les jeunes…), d’une précision pure, longiligne, cristalline, laisse une persistance de saveurs qui amènent à comprendre le concept de minéralité.

Evitons de lui proposer les mets traditionnels de l’Alsace gourmande, même s’il les escorterait vaillamment, choucroute, baeckeofe, schiffele et autres wädele, car il s’agit d’un grand vin méritant des plats de haute gastronomie. En premier lieu, les poissons et crustacés, tels que proposés sur les cartes des (nombreux) étoilés alsaciens : terrine de sandre aux coquilles St-Jacques et mousseline de homard, tronçon de turbot rôti à l’os crémeuse au cep et poêlée d’asperges vertes, filets de sole à la crème ou à la nage d’écrevisses, fricassée de homard et pâtes larges au basilic, fleurette de queue de langoustine au safran et coriandre fraîche. Il câlinera la fameuse mousseline de grenouille de Paul Haeberlin. Dans un registre plus simple, il fera merveille avec des poissons de rivière : truite au bleu, brochet beurre blanc ou une volaille crémée.

Attention, les tarifs de ces magnifiques vins sont élevés, de plus, le Sommerberg « E », ci-décrit, est quasi introuvable du fait de sa rareté, car réservé à une clientèle fidèle, mais le Sommerberg classique, presqu’aussi délectable, est disponible, si on anticipe la réservation.

Pour conclure sur cette minéralité, il n’est pas étonnant que Jean Boxler, quand il nous déclare : « la minéralité, je la ressens rien qu’en regardant certaines parcelles de mes vignes », rejoigne Paul Claudel : « qui a mordu la terre, en conserve le goût entre les dents ».

• Riesling Sommerberg « E » 2009 – Domaine Albert Boxler – 68230 Niedermorschwihr

365 – Ainsi donc la Stratégie Nationale de Santé (SNS), idée phare du Gouvernement en matière de santé et qui doit « refonder notre système de santé, reposera sur trois piliers : la prévention, le premier recours et la démocratie sanitaire. Nul ne contestera la nécessité du premier, tant il est vrai qu’il est grand temps de rééquilibrer notre système de santé historiquement fondé sur le tout curatif. Jugeant la loi de santé publique de 2004 était “trop complexe” et ses actions – plus d’une centaine – “trop disséminées”, Marisol Touraine souhaite fonder son action sur “des indicateurs chiffrés” et des priorités en petit nombre ». La ministre en a définit cinq : la jeunesse de « 0 à 25 ans » ; la lutte contre les addictions, source de maladies chroniques qui y sont liées ; la lutte contre le cancer, pour laquelle le Président de la République annoncera un troisième plan l’année prochaine ; la santé mentale « trop négligée au cours des dernières années » ; les personnes âgées, qui « doivent faire l’objet d’actions spécifiques ».

C’est le médecin traitant qui sera identifié comme « le professionnel en charge de la prévention ». A cet égard, la ministre a annoncé l’extension du dispositif conventionnel de la Rémunération sur Objectifs de Santé Publique (ROSP) à l’échelon national, avec la possibilité d’indicateurs régionaux.

« La révolution du premier recours », second pilier de la SNS, promeut la notion de parcours de soins. « Aujourd’hui, je veux fixer une règle d’or, a déclaré Marisol Touraine. Lorsque le médecin prendra en charge un patient, il aura la responsabilité et les moyens de garantir un parcours de soins adapté aux différentes étapes de la prise en charge, avec l’appui de coordinateurs et d’animateurs de parcours. » La généralisation du tiers payant est annoncé pour faciliter l’accès aux soins de premiers recours, ce qui ne fait pas l’unanimité chez les professionnels de santé. Le médecin traitant est affirmé comme étant « le pivot  du parcours de soins, en lien avec l’hôpital et les soins spécialisés ». Pour améliorer le financement d’actions de coordination, le PLFSS 2014 prévoit de nouvelles mesures de soutien au travail en équipe. « J’espère que l’enveloppe de 20 millions d’euros prévu à cet effet sur le FIR sera vraiment affectée à la coordination, commente Jean-François Rey, le président des spécialistes confédérés. Je serai totalement rassuré quand nous aurons vu des mesures concrètes. Ce qui m’intéresse, c’est une réelle coordination entre tous les professionnels de santé, qui ne se limite pas à une coordination ville/hôpital dont seraient exclus les spécialistes de proximité. Le risque n’est pas écarté. » Il n’est pas le seul à le craindre (voir les réactions ci-dessous). Les expérimentations de nouveaux modes de rémunération vont être prolongées et étendus avec «  150 expérimentations de plus ». De nouveaux métiers et des « transferts de compétences » sont annoncés également. Avec un certain flou dans le vocabulaire d’ailleurs.

Pas de coordination sans un système d’information performant

Dans son discours de présentation, Marisol Touraine affirme : « nous accélérerons la délégation de tâches ». Ce n’est pas la même chose et si les médecins sont ouverts aux délégations de tâches, ils n’entendent pas déléguer leurs compétences (voir l’entretien avec Eric Perchicot page 13). Pas de coordination sans un système d’information performant : la ministre a annoncé qu’elle donnerait le « top départ » l’année prochaine du DMP de deuxième génération qui sera ciblé sur les personnes âgées et les malades chroniques. « La révolution du premier recours, ce n’est ni la revanche de la médecine de ville sur l’hôpital, ni l’étatisation de l’offre de soins ambulatoire », affirme Marisol Touraine. Les médecins libéraux ne sont pas rassurés quant au deuxième point et auraient apprécier que la Stratégie Nationale de Santé en dévoile plus sur la réforme de l’hôpital annoncée au moment du rapport Couty.

Avec le troisième pilier de la SNS, il s’agit « d’entrer de plain-pied dans le nouvel âge de la démocratie sanitaire », selon l’expression de la ministre pour laquelle « la qualité d’un modèle de santé publique se mesure désormais à la place qu’il accorde aux patients ». Etant donné le peu de place que les usagers occupent actuellement au sein des différentes instances où leur présence devrait aller de soi, beaucoup reste à faire. Outre l’annonce de la possibilité d’actions collectives en justice dans le domaine de la santé, Marisol Touraine a également affirmé la volonté gouvernementale de faire « progresser la représentation des usagers en permettant aux associations de mieux se former ». Pour l’instant en tous cas, les moyens financiers de le faire ne leur sont pas accordés, comme le constate avec regret le Collectif Interassociatif Sur la Santé (CISS).

Cette Stratégie Nationale de Santé s’inscrit dans la durée : dix ans, c’est le temps que ce gouvernement – qui ne sera plus au pouvoir d’ici là – estime nécessaire pour cette refondation de notre système de santé. Sa concrétisation doit s’amorcer l’année prochaine par une loi de santé publique. Pour la préparer, de novembre prochain à février 2014, des « forums régionaux de santé » vont se dérouler dans les régions, sous l’égide des ARS, mobilisant citoyens, professionnels de la santé, élus et parlementaires. Ce genre d’exercice a déjà eu lieu par le passé, qui n’a pas déboucher sur des textes qui ont satisfait les différents acteurs de la santé… « Nous avons un peu moins d’un an pour persuader Marisol Touraine de ne pas aller vers une étatisation de notre système de santé, commente Jean-François Rey. La ministre nous jure que telle n’est pas son intention, mais attendons la rédaction de la loi. »

Tiers payant généralisé l’arbre qui cache la forêt et inquiète

 Depuis le dévoilement de la Stratégie Nationale de Santé par Marisol Touraine, la mesure qui a fait l’objet de nombre de commentaires est celle de la généralisation du tiers payant d’ici à l’année 2017. Il faut dire que pour la présenter la ministre a usé d’un vocabulaire qui ne pouvait que polariser l’attention sur cette mesure qui est un des éléments du « deuxième pilier de la SNS », celui de la structuration de la médecine de parcours à partir des soins de premier recours. « Le fil d’Ariane de ma politique, c’est de lever les obstacles qui entravent l’accès aux soins de nos concitoyens. Voilà pourquoi je veux lancer la révolution du premiers recours. D’abord, en continuant de lever résolument les obstacles financiers aux soins » a déclaré Marisol Touraine. Après avoir souligné l’importance de l’avenant 8 qui permettra de réguler les dépassements d’honoraires, la ministre a révélé l’étape suivante  qui « relève d’une ambition plus ample, qui fait écho à l’immense avancée qu’a constitué la CMU en 1999. Il s’agit de la généralisation du tiers payant pour l’ensemble des soins de ville avant 2017. Concrètement, dans quatre ans, au plus tard, les Français n’auront plus à avancer de frais lorsqu’ils iront consulter un médecin. » On notera au passage que l’horizon 2017, année des présidentielles, n’a sans doute pas été choisi au hasard qui permettrait, dans le bilan du président sortant,  d’inscrire une mesure qui ne peut être que populaire chez les usagers de la santé.

La mesure est toutefois beaucoup moins populaire chez les médecins, comme en témoignent les nombreuses réactions négatives qu’elle a suscitées. « La Stratégie Nationale de Santé pour l’instant se résume surtout aux grands principes d’une politique que tout le monde ne peut qu’accepter, commente Jean-François Rey, président de l’UMESPE (la branche spécialiste de la CSMF). Le problème, comme toujours, ce sont les moyens qui seront mis pour a concrétiser. Et le premier moyen annoncé, c’est le tiers payant généralisé, dont il n’est pas certain vu le bas niveau des consultations chez les généralistes et les consultants spécialistes – qu’il soit vraiment le sésame de l’accès au soins, et qui pose des problèmes techniques qui sont loin d’être résolus. Je me refuse à imaginer quoi que ce soit tant que ces problèmes techniques ne sont pas réglés, et si cela prend autant de temps que le DMP, ce n’est pas pour demain ? Par ailleurs, la ministre doit bien avoir conscience que beaucoup de médecins sont fondamentalement opposés à la généralisation du tiers payant et que l’imposer pourrait cristalliser l’hostilité de praticiens de tous bords, ce qui n’augurerait rien de bon pour la mise en œuvre de l’ensemble de la Stratégie Nationale de Santé. »

« Ne comptez pas sur les médecins pour être des collecteurs de franchises. C’est non. » Lors de l’université d’été de la CSMF, son président, Michel Chassang, a prévenu Marisol Touraine. La CSMF « exige une garantie de paiement des consultations et actes médicaux, sans délai et sans aucun frais supplémentaire ». Par ailleurs, elle met en garde « ceux qui considèrent la généralisation du tiers payant comme la potion magique qui va guérir le système de santé de tous ses maux. Il ne fera pas diminuer les recours aux urgences ». Et surtout, la CSMF déplore que « le risque inflationniste réel consécutif à la démonétisation de la valeur des actes et des consultations » n’ait pas été évalué, pas plus que ses conséquences sur la maîtrise des dépenses de santé.

Eric Perchicot (SNSMCV)

« Le paiement fait partie de l’acte thérapeutique »

Pour le secrétaire général du SNSMCV, le paiement de l’acte médical s’inscrit dans la relation médecin/patient et doit donc rester une option. 

Quelles réactions vous inspire la Stratégie nationale de santé  présentée par Marisol Touraine ?

Eric Perchicot : C’est une jolie énumération de jolies choses, mais concrètement, on a du mal à voir sur quoi tout cela va déboucher. Parmi les éléments positifs figure évidemment la mise en avant de la prévention. Nous, médecins, lorsque nous sommes face à un malade, c’est très souvent être face à l’échec de la prévention, puisque la pathologie résulte souvent d’une mauvaise hygiène de vie, manque d’exercice, mauvaise alimentation, tabagisme, etc. On ne peut donc que souscrire à cette volonté affichée de faire de la prévention une priorité. Avec comme limite à cette annonce que la prévention coûte très cher et qu’il faudra donc y mettre les moyens nécessaires. Par ailleurs, l’expérience montre qu’expliquer aux gens qu’ils doivent changer leur mode de vie, cela prend du temps. Cette vision globale de la santé est positive, il faut maintenant passer des vœux pieux à la réalité. La page est blanche, nous partons de zéro et j’ai envie de dire « Chiche ! ».

L’idée de parcours de soins, de prise en charge coordonnée doit donc également vous satisfaire ?

E. P. : Bien sûr. Encore faut-il que les pouvoirs publics sortent du dogmatisme. Si le médecin généraliste peut être le coordonnateur du parcours de soins, il ne doit pas être forcément l’acteur tout puissant de l’équipe de soins. Par exemple, dans le cas d’une insuffisance cardiaque, c’est le cardiologue qui doit être le pivot. Donc, oui au parcours de soins coordonné, à condition de préciser la place du médecin généraliste, celle des spécialistes de proximité et celle de l’hôpital qui doit arriver après que l’organisation de ville a été sollicitée et non avant. Il ne peut pas y avoir de coordination efficace avec un cloisonnement ville/hôpital ou généralistes/spécialistes étanche. En outre, la coordination nécessite une fongibilité des enveloppes que l’hôpital redoute. Historiquement, l’hôpital dépend de l’Etat et la médecine libérale de l’Assurance Maladie. La dualité de la gouvernance doit être clarifiée, ce qui signifie souvent que l’Etat prend la gouvernance, et je ne suis pas sûr que l’Assurance Maladie ne soit pas pour nous, libéraux, meilleure alliée.

Que pensez-vous de la généralisation du tiers payant annoncée par la ministre pour favoriser l’accès aux soins ?

E. P. : C’est le type même d’une position dogmatique et qui repose sur une analyse erronée de la situation. Les études montrent d’une part que la première cause de renoncement aux soins est le trop long délai d’attente pour l’obtention d’un rendez-vous, d’autre part que ce renoncement concerne surtout les soins dentaires, les lunettes et l’audioprothèse, très peu les consultations chez les médecins. Gratuité ne signifie pas forcément accès aux soins. Le tiers payant peut être une bonne chose, à condition qu’il ne soit pas obligatoire. Vous remarquerez d’ailleurs que Marisol Touraine dit qu’il sera généralisé mais pas obligatoire. Pour beaucoup de patient, le paiement de l’acte est thérapeutique. Honorer son médecin fait partie de l’acte médical, vouloir généraliser le tiers payant c’est méconnaître la relation soignant/soigné. Le tiers payant doit rester une option inscrite dans cette relation soignant/soigné. Mais d’autres choses dans la stratégie nationale de santé sont potentiellement dangereuses.

A quoi faites-vous allusion ?

E. P. : Je pense au pouvoir donné aux Agences Régionales de Santé. je me méfie de la régionalisation. Laisser la main aux ARS, c’est risquer des applications délétères de la règle conventionnelle nationale qui doit s’appliquer partout de la même façon. En outre, il importe que la gouvernance soit équilibrée entre la ville et l’hôpital. Or, je n’oublie pas que les ARS sont issues des ex-Agences régionales de l’hospitalisation. Une autre mesure de la SNS part d’une analyse erronée. Le Gouvernement répond à la faible démographie médicale actuelle pour proposer des délégations de compétences. Cela n’a pas de sens : on peut déléguer des tâches mais pas des compétences. Par ailleurs, le numerus clausus ayant été relevé, nous connaîtrons une pléthore médicale à partir de 2023. Donc, attention de ne pas trop déléguer, car dans dix ans, nous risquons d’avoir trop de médecins généralistes et des compétences déléguées dans des conditions n’assurant pas forcément la qualité. Que des transferts de tâches s’effectuent pour la prévention vers des professionnels non-médecins formés pour cela, d’accord. Mais quand il s’agit de confier l’adaptation des doses d’anticoagulant à des non-médecins, je dis non ! Oui aux délégations de tâches, non aux transferts de compétences.

Globalement, comment jugez-vous la Stratégie Nationale de Santé ?

E. P. : Encore faut-il que la mise en musique soit bonne ! Et pour cela, il faut mettre autour de la table  tous les acteurs concernés pour une vraie concertation. Le tiers payant doit rester une option. Le travail en équipe, d’accord, à condition de préciser la place de chacun.

Les réactions sur la Stratégie Nationale de Santé (SNS)

 CSMF « Trop de questions sans réponse »

La confédération présidée par Michel Chassang note « quelques points positifs » dans la Stratégie Nationale de Santé. Rappelant qu’elle a soutenu la Rémunération sur Objectifs de Santé Publique (ROSP) introduite dans la convention de 2011, elle « se félicite de voir que la santé publique via la prévention et l’augmentation de la part des ROSP est désormais une priorité de la future réforme de notre système de santé ». De même, la CSMF trouve « logique » que dans le cadre de la généralisation de la complémentaire santé le Gouvernement « renforce les critères imposés aux contrats que proposeront les organismes complémentaires ». Elle souhaite pourtant que « le remboursement des compléments d’honoraires modérés par les praticiens adhérents au contrat d’accès aux soins fasse partie de la couverture minimale obligatoire qui sera offerte à tous les salariés, sans contrainte pour les médecins du secteur 2 ».

A côté de ces deux points positifs, la CSMF considère « plus nombreux  les points négatifs » de la SNS qui, pour elle, relèvent tous du même ver dans le fruit : « le fait que le Gouvernement veut élargir singulièrement les missions des ARS et leur donner tout pouvoir sur la médecine de ville ». « Révolution du premier recours », peut-être, mais « rétrécie et sous la coupe des ARS ». Le syndicat pluri-catégoriel estime en effet que « sans la médecine spécialisée », elle est « une aberration ». Des parcours de soins ? Soit, mais à condition qu’ils soient organisés par les médecins libéraux et « non des opérateurs institutionnels non médicaux, notamment, ceux de “plate-formes” d’appui des ARS dont la seule vocation serait d’orienter les parcours et de remplacer la décision médicale par une décision étatique ».

De même, la CSMF refuse que la rémunération des équipes des soins soit confiée aux ARS mais « exige qu’elle soit intégrée au cadre conventionnel ». Enfin, redoutant que « la future loi sur la SNS ne soit le véhicule d’une étatisation des soins de ville via les ARS », elle soupçonne le Gouvernement de ne pas réformer l’hôpital et de « tenter, une fois de plus, de pressurer la médecine de ville en la livrant aux soins de l’administration ».

SML « Une erreur stratégique »

Le Syndicat des médecins libéraux classe le tiers payant généralisé parmi les mesures de « nature inquiétante » de la SNS et la juge « contreproductive pour favoriser un accès aux soins ». Le SML condamne également le parcours de soins qui « fait abstraction des spécialistes et des autres professionnels de santé de proximité. « Le modèle organisationnel projeté qui place l’hôpital public au centre du dispositif avec des médecins territoriaux satellisés en accueil du premier recours constitue une erreur stratégique », estime le syndicat présidé par Roger Rua. Le SML « ne peut que se féliciter de la priorité donnée à la prévention sans pour autant partager les solutions proposées ».

FMF « Dix-huit mois pour ça ! »

Sous le titre « Marisol Touraine est la ministre des mesures phares pour éclairer en plein jour ! », la Fédération des médecins de France ne retient rien des propositions énoncées dans la Stratégie Nationale de Santé qu’elle commente aussi brièvement et qu’ironiquement. Le tiers payant généralisé ? Cela servira à quoi alors que « 95 % des médecins généralistes sont en secteur 1 et acceptent tous CMU, AME » et « pratiquent le tiers payant si nécessaire, malgré l’opposition de certaines caisses départementales ». Relancer le DMP ? En neuf ans, « 500 millions d’euros ont été engloutis pour un résultat nul alors qu’une messagerie sécurisée entre professionnels de santé serait possible en six mois et pour 24 millions ». Quant à la construction de 300 maisons médicales dans les déserts médicaux, le syndicat de Jean-Paul Hamon admet que c’est « une bonne nouvelle pour le bâtiment » mais s’interroge : « Avec quels médecins ? »

CISS « SNS : Du pain sur la planche »

Le Collectif interassociatif sur la santé « partage les constats présentés » par Alain Cordier et Marisol Touraine et la cohérence des trois axes retenus qui « nécessitent des évolutions puissantes ». Ainsi, le CISS estime que « faire le choix de la prévention, c’est offrir des financements adaptés à ce changement d’échelle » – quand actuellement « seulement 5 % à 6 % du budget des ARS y est consacré ! » – et passer de la prévention médicalisée à la promotion de la santé, donc « parier sur la société civile et ses organisations ». Pour le collectif, favoriser le parcours de soins implique une tarification autre que le paiement à l’acte, « sans quoi le service public territorial de santé ne sera qu’une appellation contemporaine pour des offres de soins juxtaposées et sans beaucoup de lien avec les offres sociales, comme par le passé ». Quant au renforcement du droit des patients, le CISS l’approuve, bien entendu, mais souligne qu’ « après l’échec du financement des associations des le cadre du FIR en 2013, le prochain PLFSS doit marquer le changement ».

Las ! A la lecture du PLFSS 2014 « déconnecté de la Stratégie National de Santé, le CISS a pu constaté qu’il ne contenait aucun financement pour la prévention et que le troisième pilier de la SNS était toujours « sans le sou ».

365 – Une fois n’est pas coutume, laissons de côté nos tablettes pour découvrir la révolution française qui aurait pu être une voiture revisitée façon apple.

La Zoé, vous l’avez peut-être déjà vu dans les rues de votre ville, telle « un ange qui passe » (selon la formule de Renault), dans un son digne des films de science-fiction (1). Les premiers tours de roues faites à son volant nous font passer pour des novices de la route à chercher des repères qui ne sont plus là. Pas de vibration, un silence qui impressionne… et déroute. Devant soi, une platine version iPad et un compteur version soucoupe volante. On ne parle plus consommation en litre, mais en kilowatt. Le flux d’énergie devient presqu’une obsession : anticiper le réseau routier, géographier le terrain, localiser les bornes… On ne conduit plus une voiture, on pilote un « ORNI » (2). Les détracteurs vous parleront autonomie, liberté, vitesse. Vous, vous parlerez zénitude, silence, accélération, émission de CO₂. Car la Zoé a son terrain de jeu : la ville (même si sa longueur est plus importante qu’une Clio et qu’il manque une vraie banquette rabattable). Déguisée en citadine, c’est une merveille qui rivalise d’habileté avec les petites voitures et d’accélération avec les grosses cylindrées… un vrai karting électrique qui se faufile partout avec un couple de 220 Nm dont on n’a pas l’habitude sur ce genre d’engin. Elle vous emmènera à allure soutenue durant 120 à 130 km avant de chercher une borne salvatrice qui vous fera revenir… ou continuer. L’ombre de la borne de recharge Toutes les personnes que nous avons croisées nous diront la même chose : « Vous allez jusqu’ou avec ? ». La peur de la Zoé est là : s’arrêter subitement sur le côté de la route sans énergie, même en sachant que Renault a prévu le coût du rapatriement gratuit, ça galvanise l’angoisse. Bien sûr qu’elle ne vous donnera pas l’idée de partir en vacances, même si certains l’ont déjà fait. C’est en seconde voiture qu’elle excelle dans notre vie de tous les jours… avec une nécessaire borne de recharge chez soi (3). Alors Zoé ? ou pas Zoé ? La Renault Zoé est – pour l’instant – la meilleure des citadines électriques. Elle apporte tous les avantages de la technologie actuelle avec une absence totale de bruit ou de vibration qui incite à conduire Zen et à jouer le jeu de la douceur avec l’accélérateur pour augmenter son champ d’action, surtout dans les bouchons où elle est la Reine (elle ne consomme rien à l’arrêt). L’autonomie est un enjeu crucial pour le développement du véhicule électrique. Avec une borne à la maison, votre vie d’automobiliste ordinaire ne souffrira d’aucune contrainte tant que vous restez dans une utilisation urbaine ou péri-urbaine.. Reste que les grands espaces ne sont pas encore pour elle, même si une révolution du développement des batteries est prévue dans les années à venir. Pascal Wolff

Bienvenue chez K 2000

Renault a axé sa communication autour de sa tablette R-Link (1) qui est intégralement relié au réseau mobile grâce à une connexion de type Edge (une connexion 3G n’est pour l’instant pas envisagée). Plusieurs applications y sont intégrées, dont la navigation TomTom Z.E. Live qui permet – entre autres – de visualiser le rayon d’action correspondant à l’autonomie du véhicule et sa capacité à l’atteindre et de gérer ainsi sa consommation énergétique. Le R-Store donne accès à un catalogue assez complet, mais les applications les plus intéressantes sont payantes. Sans cette tablette tactile, la Zoé n’aurait pas l’aura dont elle peut se prévaloir, car elle en est la pièce maîtresse. Tout le monde y trouve son compte, mais gare à la conduite, car on a une sacrée tendance à passer son temps à regarder l’écran plutôt que la route…  Enfin, il y a un certain nombre de bugs qui gâchent la fête, un bluetooth et une prise Usb bien châtouilleux, ainsi qu’une lenteur parfois désespérante des applications (due en partie au edge). Des mises à jour sont faites régulièrement (et sans manipulation de votre part). Espérons qu’elles viendront à bout de ces désagréments.

La technologique

La récupération d‘énergie. Le freinage récupératif emmagasine l’énergie cinétique à la décélération et au freinage. Le moteur se transforme en un système de dynamo particulièrement efficace pour vous faire économiser de nombreux kilowatts. Climatisation/chauffage. La pompe à chaleur fonctionne comme une climatisation réversible pour rafraîchir ou réchauffer l’habitacle. Un principe nettement moins énergivore que les équipements traditionnels. Les pneus. La Zoé est le premier véhicule à être chaussé de pneus à haute efficacité énergétique lui permettant d’accroître son autonomie. Le chargeur. Il s’adapte à la puissance d’énergie disponible à la prise jusqu’à 43 kW (jusqu’à 80 % de sa batterie en 30 min). Le particulier peut se faire installer des bornes d’une puissance de 3 kW à 7 kW (6 à 9 heures de recharge).

365 – C’est un lieu commun de dire que la cardiologie pédiatrique s’est profondément modifiée ces dernières décennies : dans un premier temps, le développement de la chirurgie a justifié l’individualisation de la cardiologie pédiatrique en tant que discipline spécifique ; plus tard, l’essor de l’échocardiographie a permis de détecter et traiter les cardiopathies congénitales de plus en plus tôt  et d’étendre la cardiologie infantile jusqu’au fœtus.

Cette spécialité dans la spécialité, qu’elle soit cardiologique ou pédiatrique, est en fait assez peu enseignée et du coup souvent ignorée, ce qui est d’autant plus regrettable que les malformations cardiaques sont fréquentes et le plus souvent curables, à condition que leur prise en charge soit précoce et adaptée.

C’est dire l’intérêt d’un tel écrit dans lequel les auteurs abordent tous les aspects de la question.

L’ouvrage peut globalement se scinder en trois parties

La première, intitulée tout bonnement « cardiologie pédiatrique », passe en revue les différentes méthodes d’exploration et décrit les différentes cardiopathies congénitales de façon exhaustive et claire, grâce à un texte simple et direct et de très nombreux schémas faciles à déchiffrer, ce qui n’est pas toujours le cas dans cette pathologie aux circuits souvent compliqués.

La deuxième partie est surtout consacrée à l’échocardiographie TM initialement, et progressivement enrichie du doppler continu, pulsé, couleur et enfin du tridimensionnel ; la cardiologie fœtale fait l’objet d’un développement particulièrement intéressant et accessible, faisant bien comprendre l’intérêt majeur qu’il y a à dépister avant la naissance les cardiopathies complexes, ne serait-ce que pour individualiser la prise en charge ou, quand c’est possible, rassurer les familles en cas d’antécédents graves.

Dans un dernier chapitre, les auteurs s’attachent à rappeler qu’il se trouve de plus en plus d’adultes porteurs de cardiopathies congénitales opérées mais non guéries, posant au contraire des problèmes spécifiques, le plus souvent liés à leurs interventions. Plus de 80 % des enfants naissant aujourd’hui avec une cardiopathie congénitale atteindront l’âge adulte, et l’on peut déplorer (comme on pourra le lire un peu plus loin à la rubrique « dernières nouvelles ») qu’il n’existe pas en France, à une exception près, de structure dédiée à ces patients.

L’iconographie, remarquable comme on l’a dit plus haut, est enrichie d’une imagerie abondante et détaillée consultable sur internet.
Les auteurs, Alain Batisse, Laurent Fermont et Marilyne Lévy, sont cardiopédiatres et exercent à Paris.
Cet ouvrage s’adresse à tous ceux qui peuvent être confrontés à ces situations dans leur pratique quotidienne, internes, cardiologues, pédiatres, obstétriciens, bref, il est à mettre entre toutes les mains.

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365 – Parmi les facteurs de fragilité de la situation financière des hôpitaux, la Cour des Comptes souligne l’insuffisance des efforts de maîtrise de la dépense.

Au chapitre « maîtrise des dépenses hospitalières », le rapport annuel de la Cour des Comptes sur l’application des lois de financement de la Sécurité Sociale analyse la situation financière des hôpitaux et constate, au vu des premiers résultats fournis en mai dernier, que les hôpitaux ont retrouvé l’équilibre avec un résultat global consolidé net (somme des déficits et des excédents) qui serait excédentaire de 143,6 millions d’euros après un déficit de 304,6 millions d’euros en 2011, pour un total de produits de 70,3 milliards d’euros. Pour autant, les magistrats de la Cour des comptes soulignent que cet équilibre est « largement circonstanciel ». Il est dû en effet à des facteurs « non reconductibles » ou « strictement comptables ». L’augmentation de plus-values sur cessions d’actifs (+ 97 millions d’euros) et surtout celle des aides d’urgence attribuées aux hôpitaux les plus fragiles constituent les « facteurs non reconductibles ». Ces aides d’urgence ont atteint 400 millions d’euros l’année dernière alors qu’elles n’avaient été que de 275 millions d’euros en 2011. Du côté des « facteurs strictement comptables », plusieurs modifications intervenues en 2012 ont eu « pour effet d’améliorer les résultats de cet exercice » relève la Cour des Comptes, comme, par exemple, le fait de demander aux établissements d’enregistrer au compte d’exploitation et non au bilan les aides exceptionnelles accordées en cas de difficultés de trésorerie. Par ailleurs, l’endettement hospitalier a poursuivi sa progression : la dette aurait augmenté de 2,6 milliards d’euros entre 2011 et 2012, atteignant plus de 28 milliards d’euros.

Enfin, le rapport de la Cour des Comptes souligne sur le caractère « limité » de la maîtrise des dépenses hospitalières accentuant la fragilité de la situation financière des hôpitaux. « Alors même que le retour à l’équilibre de l’Assurance Maladie nécessitera des efforts encore accrus de maîtrise de la dépense, une résorption durable des déficits hospitaliers impose une accentuation des réorganisations pour dégager les gains de productivité et d’efficience qui la conditionnent », insistent les magistrats de la rue Cambon. Ils préconisent pour ce faire de « recentrer le dispositif contractuel unissant les ARS aux établissements sur les hôpitaux présentant les plus forts enjeux financiers » et de « conditionner l’attribution d’aides exceptionnelles à l’exploitation à la réalisation d’efforts structurels ».

365 – Chaque année, selon les sources, les AVK sont responsables de 4 à 5 000 décès.
Ils sont de ce fait largement sous-utilisés, notamment chez les personnes âgées, et le nombre d’AVC évitables dans cette population reste consternant.
Pourtant les AVK possèdent un antidote.
Les nouveaux anticoagulants oraux, que des générations entières de médecins appelaient de leurs vœux, font, tous, pour une efficacité équivalente, moins saigner que les précédents. Ce sont les études et les registres, tous concordants, qui le disent, en tout cas pour l’instant, et on peut les croire puisque le Professeur Even lui-même ne les a pas démentis.
Mais, pour l’instant, ils n’ont pas d’antidote spécifique.
Et c’est au fabricant de l’un d’entre eux que quatre familles font un procès pour complications hémorragiques majeures.
Il faut dire qu’un syndicat de « jeunes » biologistes , sans doute plus éclairés ou plus altruistes que leurs aînés qui n’ont pas jugé utile de s’associer à leur cri d’alarme, avait alerté le pays pour tenter d’éviter, disaient-ils, un désastre sanitaire inéluctablement provoqué à brève échéance par ces NOACs.

Il en a fallu beaucoup moins pour que les autorités sanitaires françaises déremboursent le Multaq, victime apparente de deux cas d’hépatites non prouvées et d’une étude négative dans une indication non validée.
Il en a fallu encore moins pour qu’elles mettent au placard un antihypertenseur récent, issu d’une nouvelle famille thérapeutique.
Gageons qu’au premier accident médiatisé survenu avec un antiagrégant plaquettaire, pour peu qu’il y ait une action judiciaire retentissante, nos gouvernants remettront en cause leur commercialisation.

Alors, adieu les stents ?
On reviendrait au bon vieux temps où l’on soignait les syndromes coronaires aigus par le repos au lit.
On traitera les phlébites des survivants par les bons vieux AVK.

Au fait, qu’attend-on pour rembourser et promouvoir l’appareil d’automesure de l’INR qu’utilisent, sans difficulté apparente, la plupart des pays limitrophes ?
Il paraît (on prétend que ce sont les jeunes biologistes qui l’affirment) que le procédé n’est pas à la hauteur…

Vive l’exception française

Vive la médecine à la Française.

Christian Aviérinos
Directeur de la publication

Selon une enquête menée par deux syndicats, une majorité de praticiens hospitaliers ne connaissent pas le dispositif du DPC.

La Confédération des Praticiens Hospitaliers (CPH) et Avenir hospitalier, ont effectué une enquête sur le DPC. Les réponses obtenues des 5 500 praticiens qui y ont participé font dire aux deux syndicats que le DPC est « un vrai fiasco ». En effet, l’enquête montre que 60 % des PH interrogés ignorent tout du dispositif, que 70 % disent ne pas avoir été informés par leur établissement et 72 % par leurs organisations professionnelles, que plus des trois quarts (77 %) n’ont pas réfléchi à leur DPC et que 84 % ignorent tout des recommandations de la HAS en la matière. En outre, 66 % des PH ne savent pas si leur établissement est agréé pour le DPC et 74 % ne savent pas non plus s’il adhère à l’Association Nationale pour la Formation du personnel Hospitalier (ANFH) chargée de collecter et de gérer le financement du DPC hospitalier. Quant à la confiance que les praticiens hospitaliers ont dans le financement prévu, elle est très, très relative… Selon l’enquête « la moitié des personnes interrogées pense que le forfait national par PH consacré au DPC sera de moins de 500 euros, 18 % de 750 euros, 20 % de 1 000 euros ». Or, les deux syndicats rappellent qu’en 2010-2011, « 80 % des PH se sont formés durant cinq à dix jours et y consacrant en moyenne 2 360 euros ».

Président de l’ANFH, Fernand Brun ne conteste pas l’insuffisance de moyens financiers pour le DPC, mais relativise la méconnaissance des PH du DPC, dispositif nouveau et dans la construction duquel « l’ANFH est pour rien ». Que ce dispositif soit complexe et pose des questions à ce jour sans réponse, c’est certain. Ainsi, le CPH et Avenir Hospitalier se demandent ce qui se passera si un praticien hospitalier – libre de choisir son action de DPC – en choisit une hors du plan de DPC que chaque CME est tenue de mettre en place. Pour les deux syndicats, un moratoire sur le DPC des hospitaliers pourrait être envisagé, le temps de clarifier les choses et de diffuser l’information auprès des PH. Un rapport de l’IGAS sur la mise en œuvre du DPC est en cours, à la demande de Marisol Touraine. Il sera intéressant de voir si les conclusions seront aussi sévères que les résultats de cette enquête syndicale.

Les Argentins se plaisent à raconter qu’ils vénèrent 3 dieux : le tango, Evita Peron et Maradona. Un récent voyage dans ce pays magnifique m’a également permis d’apprécier 2 demi-dieux épicuriens : l’inégalable viande de bœuf et leurs puissants vins rouges.

La remarquable progression qualitative des vins argentins depuis 20 ans est expliquée par divers facteurs : l’arrivée d’investisseurs et œnologues du monde entier, la rénovation et la création de bodegas (caves), la plantation de la vigne à des altitudes de plus en plus élevées, en moyenne 1 000 mètres jusqu’à 3 000 dans la province de Salta ! A de telles hauteurs, les températures sont suffisamment basses, la nuit, pour permettre des cépages rouges aux arômes intenses et à la couleur profonde.
La région de Mendoza est incontestablement la vedette de la viticulture argentine grâce au cépage emblématique malbec introduit au XIX^e siècle à partir de plants bordelais. Le goût des malbecs argentins est fort différent de celui des vignobles cadurciens, d’autant qu’il s’est adapté au climat de l’hémisphère sud, avec des baies plus petites et plus denses.
Terrazas de Los Andes, créée en 1999 dans la région de Mendoza sur le haut plateau de Lujan de Cuyo par la bodega Chandon, spécialiste des vins effervescents, filiale de LVMH, s’est développée sur un vignoble implanté fin XIX^e siècle sur une série de terrasses à une altitude variant de 800 à 1 500 mètres. La région bénéficie d’atouts importants pour la viticulture. Sise au pied de la Cordillère des Andes, dont les hautes cimes stoppent les vents humides du Pacifique, elle réalise une oasis de verdure au sein d’un désert semi-aride. Malgré une latitude quasi tropicale, l’altitude procure des hivers froids favorisant la dormance de la vigne, un soleil intense, avec un air sec, dans la journée, des nuits froides avec des amplitudes thermiques importantes. Le problème est la sécheresse, car l’eau peut devenir rare, du fait de la faiblesse des précipitations, si bien que de nombreux vignobles sont irrigués. Terrazas utilise le système traditionnel indien d’inondations par canalisations alimentées par la fonte des neiges.
Les maladies de la vigne étant rares grâce à l’air froid des montagnes, nombreuses vignes sont franches de pied, non greffées, en particulier pour Terrazas sur la parcelle de Las Compuestes. Le soleil intense stimule la photosynthèse et favorise la maturation naturelle des phénols.
La bodega Terrazas de Los Andes a optimisé l’implantation des cépages, chacun, trouvant à une altitude différente, l’expression du maximum de ses qualités, le malbec étant implanté à plus de 1 000 mètres sur un sol sableux, alluvionnaire et graveleux.
Les vignes, plantées à une densité de 5 500 pieds/ha en taille Guyot, sont marcottées, les manquants étant vite remplacés, pour obtenir un âge moyen élevé. Les vendanges, manuelles avec un double tri sélectif, se déroulent tardivement vers la 2^e ou 3^e semaine d’avril après une longue maturation des baies durant 75 jours (45 en moyenne dans le Bordelais).

Un cheval prestigieux

La bodega dispose d’une grande winery moderne, mais dont les murs et colonnes de brique gardent un certain charme suranné. Sa réputation n’est plus à faire, d’autant que le propriétaire LVMH a largement répandu en France, ses meilleures productions. La marque a établi avec Pierre Lurton de Cheval Blanc, une association donnant naissance à un vin argentin prestigieux : Cheval des Andes plus fougueux et plus coloré que son cousin libournais.
La vinification, assurée par Roberto De la Motta, passe par une macération en cuves avec pigeage manuel s’étendant sur 3 semaines, un élevage durant 12 mois avec soutirage tous les 3 mois, en barriques de chêne pour 80 % d’origine française avec 30 % de bois neuf.
Le Malbec Reserva 2010 Terrazas de Los Andes, habillé d’une robe sombre grenat foncée avec quelques nuances de pourpre, est un vin complexe, long en bouche, riche et crémeux, sans lourdeur malgré ses 14,5°.
Le nez est envahi par les fruits noirs, cassis, myrtille, les épices douces, muscade, paprika, le graphite, avec des touches boisées de vanille et chocolat. La bouche ressent une légère sucrosité aux arômes de prunes et pruneaux, avant que n’apparaissent des notes plus typiques du malbec, réglisse et violette. On est charmé par l’intensité du fruit, la suavité et le velouté des tanins. La finale, toute en longueur entre puissance et raffinement, retrouve une pointe d’acidité équilibrant le fruité.
Ce Malbec se confirme être le compagnon idéal des belles grillades de bœuf bien saignantes, vuelta y vuelta, fierté des Argentins, tel le baby beaf (500 à 800 g/personne tout de même !), mais aussi entrecôtes, côtes de bœuf, T-bone, bavettes, etc., qu’elles soient cuites classiquement sur gril ou barbecue ou selon la technique « al asador », en position verticale. Ce vin, par son intensité aromatique, épousera avec plaisir les autres classiques de la gastronomie argentine : en entrée, empanadas à la viande, puis choripanes (saucisses), chiporro (agneau patagon), carrés d’agneau sauce chimichurri. Il ne se déplaira pas en compagnie d’un fromage à pâte dure : comté, beaufort, tommes diverses.
La beauté des paysages, la richesse culturelle de Buenos-Aires, la musique de Carlos Gardel, l’accueil chaleureux des Argentins (si on ne parle pas de foot), le parfait mariage du bœuf et du malbec ne peuvent que nous faire clamer : Hasta luego ! Vaya Argentina ! n