366 – La FSM fédère aujourd’hui 44 spécialités. Chacune d’elles est organisée en un Conseil National Professionnel (CNP) qui représente toutes les composantes de la spécialité. La FSM apporte son soutien actif à la mise en œuvre et à la promotion du DPC. Avec les CNP et à travers des conventions passées avec plusieurs organismes, elle contribue à l’organisation d’une expertise professionnelle compétente et objective répondant à des règles scientifiques communes et acceptées par tous. Au fil des ans, la FSM est devenu un interlocuteur privilégié des pouvoirs publics. 

C’est en 1997, lors de l’élaboration des premiers textes sur la FMC que s’est créée la Fédération des Spécialités Médicales (FSM). L’initiative en revient au Pr Bernard Glorion, qui présidait alors le Conseil National de l’Ordre des Médecins (CNOM). L’idée était alors de regrouper les sociétés savantes des spécialités reconnues par l’Ordre pour réfléchir ensemble sur la méthodologie, l’organisation, la labellisation et l’évaluation des actions de FMC. Les errements de la FMC et de l’EPP ayant été ceux que l’on sait, la Fédération a mis un certain temps à prendre réellement corps,  surtout à partir de 2007 sous l’impulsion de plusieurs spécialités qui s’étaient organisées en « structures fédératives » regroupant les différentes composantes professionnelles. Aujourd’hui, ces structures fédératives sont devenues des Conseils Nationaux Professionnels (CNP). Chaque CNP regroupe des professionnels issus des différents organismes représentatifs de la spécialité, régi par une double gouvernance, scientifique et professionnelle, dont le champ de compétence est celui de l’évaluation et de l’amélioration des pratiques professionnelles. La FSM réunit en son sein 44 CNP, soit la quasi-totalité des spécialités médicales. Parmi les absentes, on compte la médecine générale qui n’a pas souhaité, pour l’instant, rejoindre le giron fédéral. La Charte des CNP stipule une représentation paritaire des médecins selon leur mode d’exercice (ville, établissement de santé public-privé), une gouvernance assumée par des représentants des différentes composantes de l’activité liée à la spécialité, l’indépendance scientifique, la transparence financière et une politique affichée de gestion des conflits d’intérêt.

La FSM, quant à elle, se veut transversale et subsidiaire. Sa transversalité lui permet de mener une réflexion constructive sur des thèmes communs, en particulier dans les domaines de la méthodologie et de l’évaluation, au service des CNP et en partenariat avec les autres acteurs du monde de la santé. Ces dernières années, la FSM a signé des conventions avec différents partenaires institutionnels : la DGOS, l’IGAS, la HAS, l’ANSM, l’INPES, l’ONIAM. « Entre 2010 et 2012, la FSM est allé chercher des partenariats, a proposé des collaborations, s’est fait connaître, explique Valérie Le Borgne, déléguée générale de la FSM. Aujourd’hui, ce sont les organismes qui viennent solliciter la FSM. C’est une évolution positive. » Ces conventions concernent essentiellement l’expertise. « C’est le corps de métier de la FSM », indique Valérie Le Borgne. La FSM répond aux besoins d’experts : un organisme ou un autre lui demande de désigner les experts adéquats pour un groupe de travail sur un sujet donné. Ils ont ainsi l’assurance que les experts ont l’aval de toutes les composantes de la spécialité via le CNP.

L’autre activité importante de la FSM a trait au DPC. Son « comité DPC » réunit une trentaine de représentants des CNP avec une parité hospitaliers/libéraux. Les textes ont confié à la FSM le rôle de désigner la moitié des spécialistes qui siègent au CSI et l’ont chargée d’élaborer avec les CNP les méthodes et les modalités du DPC, en étroite collaboration avec la HAS. « En outre, dans le cadre de la convention avec la DGOS, la FSM a mené une réflexion sur la traduction pratique des textes et sur ce à quoi doit ressembler une programme de DPC, précise Valérie Le Borgne. Nous avons aussi beaucoup communiqué en direction des médecins sur le DPC et nous avons aidé les CNP à le faire. Le comité DPC a également incité les CNP à s’organiser pour avoir un ODPC pour que chaque spécialité s’empare de cette problématique pour maintenir une compétence dans le temps avec une vision prospective de la spécialité. Cette réflexion doit appartenir à la spécialité entière et ne pas seulement être le fait des universitaires et des syndicats. Il faut que ce soit une vision partagée. »

Une nouvelle convention est en passe d’être signée entre la FSM et le CNOM. « Elle porte sur un sujet essentiel, à savoir la réflexion que la FSM doit apporter aux pouvoirs publics sur l’évolution des spécialités, dans un contexte européen. Il s’agit d’harmoniser la réflexion sur les référentiels métiers élaborée par les différentes spécialités. »

Catherine Sanfourche

Le budget de la FSM

Le financement de la Fédération des Spécialités Médicales est abondé par les cotisations des CNP et de subventions provenant pour l’essentiel du ministère de la Santé. Pour l’année qui s’achève, le budget de la FSM a été de 720 000 € de produit (cotisations + subventions) et ses dépenses s’élèveront à 650 000 € environ. « Les réserves de la FSM proviennent des excédents des exercices antérieurs et de certaines subventions reçues pour des actions en cours, non encore achevées », précise Valérie Le Borgne, déléguée générale de la FSM. 

366 – Christian Ziccarelli – Pour la première fois de son histoire, notre périodique Le Cardiologue paraît uniquement par voie informatique. Il n’y a donc pas, au mois de novembre, de journal « papier ».

L’origine de cette décision est liée à l’évolution des modes de communication. Internet est  un outil qui prend chaque jour une place plus importante dans notre société. Les jeunes générations ont tendance à abandonner le papier pour l’Ipad ou autre tablette…  Nous ne pouvons pas en faire abstraction.  Pratiquement tous les grands quotidiens de la presse écrite sont publiés sur un site dédié.

Bien entendu, ce passage ne se fera pas du jour au lendemain,  Le Cardiologue paraîtra désormais sur les deux supports « papier et informatique ».

Le Cardiologue continuera à paraître mensuellement, comme la Newsletter. Il nous semble indispensable de vous apporter régulièrement une information socioprofessionnelle utile, non seulement à votre exercice mais aussi pour comprendre les enjeux de la santé d’aujourd’hui et de demain.

366 – Le CNP de Cardiologie fait partie des 44 CNP regroupés au sein de la FSM. Il réunit à parité six membres hospitaliers, dont un représentant du Conseil National des Universités, du Collège des Cardiologues des Hôpitaux Généraux et du Collège des Enseignants, désignés par la Société Française de Cardiologie (SFC) et six membres libéraux dont un représentant du Conseil National de l’Ordre des Médecins, du Collège National des Cardiologues Français et de l’UFCV, désignés par le Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Cœur et des Vaisseaux (SNSMCV). « C’est le CNP de Cardiologie qui permet une unité de la spécialité dans toutes ses composantes face aux institutions, souligne Christian Ziccarelli, le président du SNSMCV. Grâce au CNP de Cardiologie, nous avons pu mettre en place un Organisme des DPC de cardiologie. L’ODP2C, comme on l’appelle, est l’organe de DPC pour l’ensemble des cardiologues, hospitaliers et libéraux. Il a été validé par le Conseil Scientifique Indépendant (CSI) et pourra mettre en œuvre ses programmes de DPC à partir du 8 janvier prochain à l’occasion des Journées Européennes de Cardiologie et via l’UFCV qui organisera plusieurs actions en 2014. »

Catherine Sanfourche

366 – Président de la FSM, il estime positive l’action de la structure pour faire travailler de façon collégiale les différentes composantes du corps médical.

Olivier Goëau-Brissonnière. Nous sommes encore en phase de construction, mais notre activité est de plus en plus importante et je dirai qu’aujourd’hui, comme cela est inscrit dans notre convention avec le ministère de la Santé, « la FSM est un partenaire essentiel de l’Etat ». A cet égard, il faut d’ailleurs souligner que depuis quelques semaines, cette convention est pluriannuelle.

Pourtant, la médecine générale ne fait toujours pas partie de la fédération ? Comprenez-vous leur crainte de voir que la médecine générale, « jeune » spécialité, soit en quelque sorte diluée dans la FSM ?

O. G-B. Je précise d’abord que par le biais de certaines composantes, dont les urgentistes, les généralistes sont néanmoins présents dans la FSM. Je ne suis pas vraiment convaincu par l’argument de la « jeunesse » de la médecin générale en tant que spécialité. Après tout, j’appartiens à une spécialité, la chirurgie vasculaire, qui est aussi assez récente. Je crois que la raison pour lesquelles la médecine générale se tient à l’écart de la FSM tient davantage à son organisation très syndicale et donc très politique. Mais nous ne demandons qu’à travailler avec la médecine générale et nous leur avons proposé à plusieurs reprises d’intégrer la Fédération. Je suis persuadé que cela se fera ? Il est quand même un peu aberrant d’avoir des recommandations de pratiques sur un même sujet élaborées par les généralistes d’un côté et les spécialistes de l’autre.

Le rôle grandissant de la FSM n’inquiète-t-il pas ? Comment se situent les sociétés savantes par rapport à elle ?

O. G-B. Il y a de la place pour tous. Selon le cas, une expertise peut requérir parfois une fibre plus « syndicale » ou plus médicale. Nous veillons à ce que le rôle respectif des uns et des autres soit respecté. Notre méthode de travail repose sur la transversalité et la subsidiarité. La FSM joue un rôle de facilitateur entre les différentes spécialités et les différentes composantes professionnelles de la profession. Petit à petit, nous parvenons à travailler sur différents sujets de façon collégiale. Avec la FSM, la France fait, à sa manière, ce qui se fait depuis longtemps en Angleterre avec le Collège Royal de Médecine ou au Canada. Tout n’est pas toujours facile, mais la majorité des professionnels estiment que la FSM constitue un progrès.

Catherine Sanfourche

366 – Lors de l’ouverture du dernier congrès national des centres de santé, Marisol Touraine a exprimé son souhait de voir augmenter la part de rémunération forfaitaire dans le financement des centres par  l’Assurance Maladie, afin d’encourager la prévention et le travail en équipe. La ministre a par ailleurs indiqué que les centres de santé « pourront faire partie des 150 nouvelles équipes qui, dès le début 2014, pourront bénéficier des nouveaux modes de rémunération ». Marisol Touraine souhaite les travaux du groupe de contact, mis en place début 2013 entre le DGOS et les représentants des centres, trouvent des solutions à divers problèmes rencontrés par les praticiens qui y exercent. Il s’agit notamment de faire en sorte qu’ils puissent être rémunérés pour leur participation à la DPS et pour leurs activités de maître de stage.

366 – Après l’affaire des prothèses mammaires PIP, des mesures européennes tendant à améliorer l’évaluation des dispositifs médicaux (DM) et leur traçabilité étaient attendues. En avril 2012, la commission de l’environnement et de la santé publique du Parlement européen avait adopté une résolution de prononçant en faveur d’un « système d’autorisation avant commercialisation ». Quelques mois plus tard, la Commission européenne, opposée à l’idée d’une évaluation des DM similaire à celle des médicaments, a proposé deux règlements réformant le système et renforçant les contrôles. Ce sont ces deux textes que le Parlement européen, réuni en séance plénière à Strasbourg à la fin de septembre dernier, a adopté. L’un de ces textes met en place une procédure spécifique pour l’homologation des DM jugés les plus risqués. « Un nouveau groupe d’organismes, qui sera désigné par l’Agence européenne du médicament (EMA), évaluera les dispositifs considérés comme à haut risque, comme ceux destinés à être implantés dans le corps humain », a souligné le Parlement.

Pour tous les DM, les organismes certificateurs chargés de l’homologation, par le biais du marquage CE, seront soumis à de contrôles plus contraignants et verront leurs prérogatives étendues. Ils ne devront plus recourir à des sous-traitants mais disposer en interne d’une équipe permanente d’experts qualifiés.

Par ailleurs, les députés européens veulent renforcer l’accès aux données cliniques pour les professionnels de santé et les patients. Ils souhaitent qu’une « carte d’implant » soit délivrée aux patients qui comportera les données nécessaires à ce qu’ils soient alertés en cas d’incidents avec un produit similaire.

Ces règlements vont plus loin que les propositions de la Commission européenne, mais pour l’aile gauche du Parlement européen, qui était favorable à une AMM pour les DM, ils restent insuffisants et constituent « le minimum acceptable », selon la députée européenne Michèle Rivasi (Europe Ecologie Les Verts).

366 – Entre 2009 et 2012, le montant des investissements dans la production pharmaceutique française a reculé de 45 %. C’est ce qui résulte des données recueillies par le deuxième observatoire national pour le congrès Polepharma et le LEEM. Les investissements corporels bruts en France ont été de 590,8 millions d’euros l’année dernière, contre 1,1 milliard d’euros en 2009. L’enquête montre que 70 % des investissements (425 millions d’euros environ) ont concerné principalement des groupes de plus de 1 000 salariés. « Il y a donc des efforts à faire pour les Petites et Moyennes Entreprises (PME) et les Petites et Moyennes Industries (PMI) », a commenté Pascal Le Guyader, directeur des affaires générales, industrielles et sociales, du LEEM.

366 – Les nouveaux anticoagulants oraux  ont fait récemment l’objet d’une polémique sans fondement, à partir de deux faits d’actualité :

• une prise de position d’un syndicat de biologistes, dont on ignorait les compétences en la matière, et dont les propos irresponsables ont pu semer le doute chez certains patients. La comparaison avec le scandale du Médiator était particulièrement outrancière puisque, rappelons-le, les NACO sont prescrits dans le cadre d’une AMM, et à partir de 

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366 – Selon le président de la Mutualité Française, Etienne Caniard, l’évolution des prix des contrats proposés par les complémentaires santé ne devrait pas excéder 2,5 % à 3 % l’année prochaine. Une hausse inférieure, donc, à la hausse moyenne de 4,7 % intervenue en 2012 après le doublement de la taxe spéciale sur les conventions d’assurances appliquées aux contrats responsables (portée à 7 %) décidée en 2011. Par ailleurs, Etienne Caniard estime qu’à terme les contrats responsables devront exclure le remboursement des dépassements d’honoraires des médecins qui ne sont pas encadrés.

366 – « C’est avant la fin de cette année que le site d’information  du public sur la qualité des soins en établissements de santé sera ouvert », a récemment indiqué le président de la Haute Autorité de Santé. Cette création – initialement annoncée pour le premier semestre 2013 – correspond à la disposition de l’article 47 de la LFSS 2012 confiant à la HAS la mission de coordonner l’élaboration et d’assurer la diffusion au public de l’information sur la qualité des soins en établissements. La HAS a travaillé avec la DGOS et l’Agence Technique d’Information sur l’Hospitalisation (ATIH). Le site donnera des « renseignements géolocalisés et comparatifs » sur les établissements, toutes les informations sur la certification, les indicateurs et les activités des hôpitaux. 

366 – Les généralistes de la CSMF ont un nouveau président depuis peu. Luc Duquesnel, qui était le secrétaire général jusqu’à présent, vient de succéder à Michel Combier. Agé de 56 ans, Luc Duquesnel est le président de la CSMF de la Mayenne où il exerce au sein d’un pôle pluridisciplinaire de santé, dont il est un des instigateurs, et qui fait partie des sites pilotes expérimentant les nouveaux modes de rémunération pour une prise en charge coordonnée des patients. Il était membre titulaire de la CSI des médecins pour le DPC, mais il a démissionné de ce poste début octobre.

366 – Le rapport de Pierre-Louis Bras sur « la gouvernance et l’utilisation des données de santé » souhaite que le ministère de la Santé joue un rôle central dans ce domaine.

Chargé en avril d’une mission sur l’accès aux données de santé, Pierre-Louis Bras, inspecteur général des affaires sociales devenu depuis secrétaire général des ministères chargés des affaires sociales, a remis son rapport, rédigé avec la collaboration d’André Loth, chargé de projet à la DREES et qui fut chef de la Mission pour l’informatisation du système de santé de 2007 à 2011. Le rapport aborde à la fois sur « la gouvernance et l’utilisation des données de santé ». Il rappelle que le Système national d’information inter-régimes de l’Assurance Maladie (SNIIRAM) est considéré comme « la plus grande base médico-administrative du monde » en raison de la population couverte (65 millions de personnes) et du chaînage possible depuis 2009 entre soins de ville et séjours dans les hôpitaux et les cliniques. Depuis 2011, le « SNIIRAM élargi » – ou SI – offre une durée de conservation des données de trois en plus de l’année en cours et une possibilité d’archivage sur dix ans. Il n’est pas parfait pour autant : conçu pour les besoins de l’Assurance Maladie, il ne contient pas nombre d’éléments précieux aux chercheurs (facteurs de risques associés aux comportement individuels, codage fiable des diagnostics, causes de décès, résultats d’examens ou encore données socio-économiques) et sa complexité rend difficile la compréhension des données. En outre, le rapport souligne une « sous-exploitation » de la richesse du SNIIRAM pourtant susceptible d’apporter de « grands bénéfices », notamment en termes d’amélioration de la qualité des soins, de pilotage des politiques de santé et d’efficience économique. Enfin, si toutes les données individuelles sont anonymisées, le risque de « réidentification » indirecte existe si la précision des données concernant une personnes est importante ou si l’on croise des variables « sensibles » (codes postaux, dates des soins, date de naissance ou de décès, etc.).

Parmi les « actions à conduire », les auteurs recommandent donc de distinguer autant que possible « les lots de données clairement anonymes » des « lots de données indirectement nominatifs ». Les lots de données anonymes pourront être accessibles au public en distinguant la publication (gratuite) et des extractions ou des tableaux de bord à façon (payants). L’accès aux données indirectement nominatives devrait être conditionné à certains critères (finalité d’intérêt public, qualité du protocole, besoin d’accéder aux données, sécurité des procédures et qualité du demandeur). Afin de faciliter l’utilisation de la base, les auteurs préconisent un « plan d’urbanisation du SI », c’est-à-dire une restructuration des données sources avec constitution de dictionnaires) et la mise en place d’une « grande plate-forme de services aux utilisateurs ». Enfin, le rapport recommande de déterminer « les besoins et les priorités pour l’élargissement du périmètre du SI en concertation avec les parties prenantes ».

Concernant la gouvernance, le rapport Bras observe que la gestion du SNIIRAM par la CNAMTS a introduit au fil du temps une confusion quant à  sa propriété et qu’il est donc nécessaire de réaffirmer que le SI est un « bien public ». Il suggère qu’il soit rebaptisé « Système national d’information de santé » et indique qu’il doit « être très clairement placé sous l’autorité de la ministre de la Santé sous le contrôle du Parlement ». Il suggère aussi la création d’un « Haut Conseil des données de santé » chargé de faire des propositions au ministre sur les évolution du système et qui accueillerait notamment des représentants des usagers et des professionnels de la santé.

366 – Cette nouvelle méthode de la visite de certification des établissements fait partie des évolutions qui interviendront l’année prochaine. La Haute Autorité de Santé vient d’en publier le guide.

La certification des établissements de santé par la HAS va connaître un certain nombre d’évolutions qui seront inscrites dans la V2014. Parmi celles-ci, celle du « patient-traceur ». Il s’agit d’une méthode qui permet l’analyse de manière rétrospective du parcours d’un patient de l’amont de son hospitalisation jusqu’en aval, en évaluant les processus de soins, les organisations et les systèmes qui concourent à sa prise en charge. Lors de la présentation à la presse du projet stratégique 2013-2016 de la HAS, son président, Jean-Luc Harousseau a souligné qu’il s’agit d’une « évolution majeure de la V2014 qui permet d’aller vers une certification clinique des établissements en observant comment les critères de gestion des risques sont appliqués et comment les professionnels de santé, médecins et non-médecins, agissent auprès du patient, et ce, avec l’accord du patient, bien entendu ». La méthode, qui constitue une nouvelle méthode de visite de certification, est également reconnue en tant que méthode de DPC.

La HAS bénéficie déjà d’un certain recul sur une centaine de patient-traceurs ; mais son objectif est d’avoir une palette complète de patients-traceurs en juin ou juillet prochain. Un guide expérimental sur la méthode du patient-traceur vient de paraître, qui apporte des principes et des repères méthodologiques pour la mise en œuvre de la procédure dans les établissements et propose également des grilles d’entretien avec les équipes, le patient et ses proches en référence au manuel de certification.

366 – Le site internet pour l’information du public sur la qualité des soins en établissements de santé ouvrira avant la fin de l’année. Cette création répond à la disposition de l’article 47 de la LFSS 2012 qui a confié à la HAS la mission de coordonner l’élaboration et d’assurer la diffusion au public de l’information dans ce domaine. Ce site donnera des renseignements géolocalisés et comparatifs qui permettront aux usagers d’être informés sur la qualité des soins. Conformément à une circulaire de la DGOS de mai dernier, chaque établissement devra mettre à disposition du public les résultats des indicateurs sur la qualité et la sécurité des soins le concernant.

366 – Pour répondre aux griefs de la Commission européenne contre le France au sujet de la réglementation appliquée aux praticiens hospitaliers, la DGOS et les organisations représentatives des praticiens ont travaillé l’été dernier. Il a été décidé d’instaurer une véritable contractualisation du temps de travail additionnel, avec l’accord explicite du praticien et un dispositif de surveillance pour garantir la sécurité et la santé du praticien. En outre, la prise en compte du temps de travail effectif réalisé lors des astreintes se fera selon le choix préalable du praticien soit dans le cadre de ses obligations de service, soit en temps de travail additionnel (rémunéré, récupéré ou versé sur un compte épargne-temps). Selon Raymond Le Moign, sous-directeur des ressources humaines du système de santé à la DGOS, il est nécessaire d’ouvrir un chantier sur le système de décompte du temps de travail des PH. Une façon de répondre à la critique de la Commission européenne qui reproche à la France une réglementation du temps de travail et un décompte en 10 demi-journées des obligations de service qui ne garantissent pas le respect de la durée maximale de travail hebdomadaire exprimé en heures.

366 – Les conférences des présidents de CME de CHU, de CH et de CHS approuvent le décret modifiant les missions des CME, mais attendent encore d’autres avancées en la matière de la future loi de santé publique.

On se souvient que le sort fait par la loi HPST aux Commissions Médicales d’Etablissement (CME) avait suscité de très vives réactions dans le monde hospitalier qui dénonçait l’excessif pouvoir donné aux directeurs d’hôpitaux. Au point que le précédent Gouvernement, qui avait promulgué la loi, avait dû prévoir le rétablissement de certaines attributions des CME et leur élargissement. L’actuel Gouvernement n’est pas revenu sur cette décision, comme l’a confirmé la parution d’un décret à la fin septembre. Selon ce texte, la CME donnera désormais son avis sur les orientations de l’établissement et son plan global de financement pluriannuel, sur l’organisation interne, la politique de coopération territoriale, la politique de recherche et d’innovation, les modalités d’accueil et d’intégration des professionnels et des étudiants, ainsi que sur la gestion prévisionnelle des emplois et des compétences. La CME sera également consultée – et non pas seulement informée comme jusqu’à présent – sur le Contrat Pluriannuel d’Objectifs et de Moyens (CPOM), sur la politique de recrutement des emplois médicaux et sur celle de la formation des étudiants et internes. Le projet médical, les modifications des missions de service public de l’établissement, le règlement intérieur, les programmes d’investissement concernant les équipements médicaux, le plan de DPC et les modalités de la politique d’intéressement et de bilan social sont autant de sujets qui viennent s’ajouter à ceux pour lesquels la CME était déjà consultée. Le décret introduit également quelques modifications à la composition de la CME. Ainsi, les CME de CHU comprendront désormais des représentants des étudiants hospitaliers en médecine, en pharmacie, en odontologie et en maïeutique désignés pour deux ans.

Outre des mesures de simplification des procédures de fusion d’établissements, le décret, dans son article 6, introduit la désignation d’un référent antibiothérapie dans les établissements de santé. Désigné par le représentant légal de l’établissement, « en concertation avec le président de la CME ou de la conférence médicale d’établissement dans les cliniques », ce référent « assiste » ces instances dans la proposition des actions de bon usage des antibiotiques et l’élaboration des indicateurs de suivi de leur application.

Ce décret a reçu un accueil unanime des hospitaliers. Les conférences des présidents de CME de CHU, de CH et de CHS ont salué sa parution et jugent qu’il va dans le bon sens. Mais les trois conférences estiment tout aussi unanimement qu’il faut aller encore plus loin. Elles rappellent la nécessité de renforcer le rôle des présidents de CME et de revoir les modalités de nomination des chefs de pôle et des signatures de CPOM.

366 – A l’occasion de ses deuxièmes rencontres avec les établissements de santé, la MACSF a révélé qu’en 2012 les défauts d’organisation dans les cliniques ont été la deuxième cause de condamnation pour événement indésirable, après les infections nosocomiales.

Ces défauts ne constituent pas, loin s’en faut, l’essentiel des accidents déclarés : l’année dernière, ils n’ont représenté que 4 % des déclarations. Mais ces carences d’organisation représentent 36 % des événements indésirables sanctionnés. Ces carences organisationnelles recouvrent notamment une mauvaise coordination dans la chaîne des soins à l’origine de retards de prise en charge aux urgences et de complications postchirurgicales dans les services, ou à l’origine de sorties prématurées ou mal préparées et suivies de complications à domicile. « Ce que nous croyons au départ n’être que des accidents médicaux ou chirurgicaux, étrangers à la clinique, vont au final engager sa responsabilité au titre d’un défaut d’organisation », commente Béatrice Courgeon, « risk manager » à la MACSF. Certes, la complexité des organisations (interactions public/privé, groupements de coopération sanitaire, cabinets libéraux dans les établissements) peut sans doute expliquer bien des dysfonctionnements, mais pour le patient, c’est l’établissement qui est le garant de la sécurité des soins qu’il reçoit durant son séjour. « Et force est de constater que son raisonnement fait écho dans les prétoires, commente Béatrice Courgeon. Il n’est pas rare que, contre toute attente, la clinique se trouve condamnée parce que derrière l’événement, on pourra prouver un déficit managérial dans l’organisation. »

La MACSF assure 250 établissements de santé privés. Ces trois dernières années, elle a effectué des « visites de risque » dans 82 d’entre eux pour pouvoir alerter sur d’éventuels dysfonctionnements d’organisation. Parmi ces cliniques visitées, la MACSF estime que 53 % d’entre elles présentent un risque modeste et 18 % un risque sévère.

Parmi les événements indésirables sanctionnés en 2012, les infections nosocomiales arrivent en tête (57 %), suivies des défauts d’organisation (36 %), des accidents par produit ou matériel (4 %) et des accidents d’exploitation (3 %). Alors qu’elle représente 48 % des déclarations, la pratique médicale et chirurgicale n’a pas été sanctionnée l’année dernière, l’essentiel des affaires s’étant réglées devant les commissions de conciliation et d’indemnisation des accidents médicaux (CCI). Mais de façon plus générale, l’orthopédie est la première spécialité sanctionnée, devant l’obstétrique, la chirurgie cardiaque, la chirurgie viscérale et l’ophtalmologie. En termes de montants d’indemnisation, l’obstétrique et la chirurgie cardiaque arrivent en tête. Dans le « Top 5 » de la MACSF des condamnations les plus lourdes, on trouve quatre affaires liées à l’obstétrique et une à la chirurgie cardiaque.

366 – Avec presque 9 000 signatures à ce jour, le Contrat d’Accès aux Soins est entré en vigueur le 1^er octobre dernier.

Après un démarrage très lent, qui a nécessité de repousser de trois mois (du 1^er juillet au 1^er octobre) la date de sa mise en œuvre faute des 33 % de signataires requis, le Contrat d’Accès aux Soins semble avoir pris sa vitesse de croisière. Selon la CNAM, on enregistre actuellement 120 à 150 nouveaux signataires chaque mois. On compte à ce jour plus de 8 600 praticiens à honoraires libres ayant opté pour le CAS ; il en fallait 7 200 pour que le dispositif entre en vigueur. Qui sont les signataires ? Pas forcément sur lesquels on comptait le plus, c’est-à-dire les praticiens à plateau technique lourd et plus particulièrement chirurgiens… Seuls 20 % d’entre eux ont signé le CAS. En revanche, un grand nombre (2 000) de médecins généralistes de secteur 1 titrés l’ont choisi. On recense un tiers de signataires chez les pédiatres, les cardiologues et les gastro-entérologues et 50 % chez les généralistes, les pneumologues et les radiologues. Deux tiers des départements se situent au-dessus de 33 % de signataires. En revanche, d’autres sont très en deçà de la moyenne nationale, comme Paris, le Bas-Rhin et les Côtes d’Armor.

Principal supporter du Contrat d’Accès au Soins, surtout depuis que le SML a désavoué sa signature de l’avenant n° 8, la CSMF se félicite de ce succès, mais s’inquiète du silence des complémentaires santé auxquelles elle demande « d’honorer spontanément et rapidement leur signature en prenant en charge les compléments d’honoraires des médecins en contrat d’accès aux soins ». Faute de quoi, « la CSMF demandera au Gouvernement d’aller au bout de sa logique et de les contraindre en révisant le contenu des contrats responsables par un nouveau cahier des charges pour y inclure, au minimum, la prise en charge des compléments d’honoraires des médecins signataires du Contrat d’Accès aux Soins ». Le contenu du nouveau cahier des charges doit faire l’objet d’un décret, publié l’année prochaine.

« Il reste à mettre en place, dans les prochaines semaines, les modalités pratiques et informatiques de ce contrat », indique la branche spécialiste de la confédération, l’UMESPE, qui a beaucoup œuvré pour la réussite du CSA. Une fois l’outil informatique en place, les médecins signataires pourront bénéficier des augmentations tarifaires du 1^er juillet dernier.

Accès aux soins l’essentiel du rapport Archimbaud

 Missionné par le Premier ministre, la sénatrice écologiste (Seine-Saint-Denis), Aline Archimbaud, a remis son rapport il y a quelques semaines sur « l’accès aux soins des plus démunis ». Elle y fait 40 propositions pour un « choc de solidarité ». Elle propose notamment la fusion de la CMU et de l’AME qui serait « une source d’économies de gestion » pour les CPAM, « un élément de simplification pour les professionnels de santé », qui « favoriserait un meilleur accès à la médecine de ville des bénéficiaires de l’AME dans le cadre du parcours de soins coordonnés » et « éviterait les ruptures de couverture et contribuerait à limiter les refus de soins ». A cet égard, la sénatrice, qui avait fait au printemps dernier une proposition de loi visant à généraliser le « testing », persiste en recommandant le développement de cette méthode honnie des médecins.  Au moment de la proposition de loi, la CSMF rappelait que « les cabinets médicaux ne sont pas des discothèques et qu’ils ne pratiquent pas de sélection à l’entrée » et demandaient ironiquement aux sénateurs verts s’ils préféraient « que leurs sièges d’élus leur soient accordés au terme d’un scrutin ou sur la base d’un testing ».

366 – Jean Helen – « Austérité vibratoire verticale », « plénitude sphérique », « puissance tellurique », tels sont quelques qualificatifs choisis par d’éminents œnologues (Le Rouge et le Blanc), pour décrire la minéralité des vins ! On est dans la pensée, l’imaginaire, car le langage trop formaté ou la métaphore décrivent difficilement et incomplètement ces sensations tactiles et leurs représentations minérales, à tel point que, si la minéralité est intégrée par les vignerons : « la minéralité n’a pas d’odeur, elle se goûte », elle est déniée par certains spécialistes qui préfèrent les termes de salinité, sapidité, verticalité, pierrosité.

A mon humble avis, la minéralité d’un vin ne se décrit pas, elle se ressent et, à l’évidence, vous éprouverez cette sensation en dégustant les magnifiques Rieslings de Jean Boxler, tout particulièrement dans son grand cru Sommerberg. Jean Boxler, à la tête, depuis 1996, d’un domaine vieux de 4 siècles, a succédé à son grand-père Albert, puis à son père Jean-Marc, producteurs très scrupuleux et grandement exigeants. Quoique réservé, c’est un vrai passionné qui devient intarissable, lorsqu’il parle de ses chers terroirs et de son obsession à garder leur spécificité, possédant 13,5 hectares avec 2 grands crus, Brand et Sommerberg, c’est sur cette 2^e parcelle que le Riesling trouve terroir d’exception, pour exprimer toute sa noblesse minérale.

Le Sommerberg (colline de l’été) est un coteau aux pentes abruptes au pied des Trois Epis à une altitude de 270 à 400 m. Le sol homogène, composé de granit et micas érodés, riche en éléments minéraux, bénéficie d’une exposition superbe, sud, sud-est. Les pieds de vigne, pour la plupart anciens (moyenne de 60 ans pour le domaine Boxler), puisent en profondeur l’humidité salvatrice lors des années de forte chaleur, car la pluviométrie est limitée. Jean Boxler exerce sur 4 hectares, dont certaines parcelles (E et D) sont parmi les plus hautes et où le travail est, dit-il, « héroïque ». Le fort dénivelé, jusqu’à 45 °, quasi sans terrasses, exige un labourage et un désherbage au treuil ou chenillard, lorsque c’est possible, mais le plus souvent manuel. Les sols, travaillés depuis longtemps sur le mode bio, sont très peu traités : en situation de coteaux, peu de risque de mauvaise pourriture, donc pas d’insecticides, pas de cuivre, car peu de mildiou, un peu de soufre pour l’oïdium. Les vignes, plantées entre 6 et 8 000 pieds/ha en taille Guyot simple, ne sont pas enherbées, pour ne pas concurrencer la vigne sur ces sols pauvres. Les rendements moyens : 30 hl/ha sont très faibles, en sachant que l’AOC autorise 50 à 60, malgré l’absence d’écimage, de rognage, de vendange au vert ; « on n’impose rien au pied de vigne, s’il y a trop de raisin dans une parcelle, on déclassera cette récolte ».

Les vendanges, déterminées sur la maturité de chaque parcelle, sont manuelles en seaux avec un tri sévère à la vigne et au chai. Le raisin entier, mis immédiatement en cuve, est pressé pneumatiquement lentement, pour extraire les moûts tout en finesse. Après un débourbage statique, la fermentation lente sur leurs levures indigènes en foudres s’étend sur 2 à 5 mois, sans recherche de la malo-lactique à température de la cave. L’élevage sur lie en foudre, sans bâtonnage, sans soufrage, dure 11 mois. La mise en bouteille ne comporte ni collage, ni filtration.

Mais la grande philosophie de Jean Boxler est la vinification parcelle par parcelle (et même micro-parcelles), sans nécessairement les assembler, de façon à préserver les spécificités et typicités de chaque terroir.

Un vin fascinant d’une grande précision

Le Riesling grand cru Sommerberg « E » (pour la parcelle Eckberg) est un vin fascinant, d’une couleur intense jaune or pale aux reflets verts, brillante et profonde. Les notes de citron vert, de pamplemousse et de poussières minérales de son nez introduisent une bouche d’une richesse et d’une matière dense saline superlatives, aux profondes saveurs d’amande fraîche, de pêche et d’agrumes onctueux. Le miel citronné et la noix de muscade soulignent la finale persistante somptueuse, mais rafraîchissante sur de beaux amers.

Ce Sommerberg, taillé au laser (ou tendu comme un string pour les jeunes…), d’une précision pure, longiligne, cristalline, laisse une persistance de saveurs qui amènent à comprendre le concept de minéralité.

Evitons de lui proposer les mets traditionnels de l’Alsace gourmande, même s’il les escorterait vaillamment, choucroute, baeckeofe, schiffele et autres wädele, car il s’agit d’un grand vin méritant des plats de haute gastronomie. En premier lieu, les poissons et crustacés, tels que proposés sur les cartes des (nombreux) étoilés alsaciens : terrine de sandre aux coquilles St-Jacques et mousseline de homard, tronçon de turbot rôti à l’os crémeuse au cep et poêlée d’asperges vertes, filets de sole à la crème ou à la nage d’écrevisses, fricassée de homard et pâtes larges au basilic, fleurette de queue de langoustine au safran et coriandre fraîche. Il câlinera la fameuse mousseline de grenouille de Paul Haeberlin. Dans un registre plus simple, il fera merveille avec des poissons de rivière : truite au bleu, brochet beurre blanc ou une volaille crémée.

Attention, les tarifs de ces magnifiques vins sont élevés, de plus, le Sommerberg « E », ci-décrit, est quasi introuvable du fait de sa rareté, car réservé à une clientèle fidèle, mais le Sommerberg classique, presqu’aussi délectable, est disponible, si on anticipe la réservation.

Pour conclure sur cette minéralité, il n’est pas étonnant que Jean Boxler, quand il nous déclare : « la minéralité, je la ressens rien qu’en regardant certaines parcelles de mes vignes », rejoigne Paul Claudel : « qui a mordu la terre, en conserve le goût entre les dents ».

• Riesling Sommerberg « E » 2009 – Domaine Albert Boxler – 68230 Niedermorschwihr

365 – Ainsi donc la Stratégie Nationale de Santé (SNS), idée phare du Gouvernement en matière de santé et qui doit « refonder notre système de santé, reposera sur trois piliers : la prévention, le premier recours et la démocratie sanitaire. Nul ne contestera la nécessité du premier, tant il est vrai qu’il est grand temps de rééquilibrer notre système de santé historiquement fondé sur le tout curatif. Jugeant la loi de santé publique de 2004 était “trop complexe” et ses actions – plus d’une centaine – “trop disséminées”, Marisol Touraine souhaite fonder son action sur “des indicateurs chiffrés” et des priorités en petit nombre ». La ministre en a définit cinq : la jeunesse de « 0 à 25 ans » ; la lutte contre les addictions, source de maladies chroniques qui y sont liées ; la lutte contre le cancer, pour laquelle le Président de la République annoncera un troisième plan l’année prochaine ; la santé mentale « trop négligée au cours des dernières années » ; les personnes âgées, qui « doivent faire l’objet d’actions spécifiques ».

C’est le médecin traitant qui sera identifié comme « le professionnel en charge de la prévention ». A cet égard, la ministre a annoncé l’extension du dispositif conventionnel de la Rémunération sur Objectifs de Santé Publique (ROSP) à l’échelon national, avec la possibilité d’indicateurs régionaux.

« La révolution du premier recours », second pilier de la SNS, promeut la notion de parcours de soins. « Aujourd’hui, je veux fixer une règle d’or, a déclaré Marisol Touraine. Lorsque le médecin prendra en charge un patient, il aura la responsabilité et les moyens de garantir un parcours de soins adapté aux différentes étapes de la prise en charge, avec l’appui de coordinateurs et d’animateurs de parcours. » La généralisation du tiers payant est annoncé pour faciliter l’accès aux soins de premiers recours, ce qui ne fait pas l’unanimité chez les professionnels de santé. Le médecin traitant est affirmé comme étant « le pivot  du parcours de soins, en lien avec l’hôpital et les soins spécialisés ». Pour améliorer le financement d’actions de coordination, le PLFSS 2014 prévoit de nouvelles mesures de soutien au travail en équipe. « J’espère que l’enveloppe de 20 millions d’euros prévu à cet effet sur le FIR sera vraiment affectée à la coordination, commente Jean-François Rey, le président des spécialistes confédérés. Je serai totalement rassuré quand nous aurons vu des mesures concrètes. Ce qui m’intéresse, c’est une réelle coordination entre tous les professionnels de santé, qui ne se limite pas à une coordination ville/hôpital dont seraient exclus les spécialistes de proximité. Le risque n’est pas écarté. » Il n’est pas le seul à le craindre (voir les réactions ci-dessous). Les expérimentations de nouveaux modes de rémunération vont être prolongées et étendus avec «  150 expérimentations de plus ». De nouveaux métiers et des « transferts de compétences » sont annoncés également. Avec un certain flou dans le vocabulaire d’ailleurs.

Pas de coordination sans un système d’information performant

Dans son discours de présentation, Marisol Touraine affirme : « nous accélérerons la délégation de tâches ». Ce n’est pas la même chose et si les médecins sont ouverts aux délégations de tâches, ils n’entendent pas déléguer leurs compétences (voir l’entretien avec Eric Perchicot page 13). Pas de coordination sans un système d’information performant : la ministre a annoncé qu’elle donnerait le « top départ » l’année prochaine du DMP de deuxième génération qui sera ciblé sur les personnes âgées et les malades chroniques. « La révolution du premier recours, ce n’est ni la revanche de la médecine de ville sur l’hôpital, ni l’étatisation de l’offre de soins ambulatoire », affirme Marisol Touraine. Les médecins libéraux ne sont pas rassurés quant au deuxième point et auraient apprécier que la Stratégie Nationale de Santé en dévoile plus sur la réforme de l’hôpital annoncée au moment du rapport Couty.

Avec le troisième pilier de la SNS, il s’agit « d’entrer de plain-pied dans le nouvel âge de la démocratie sanitaire », selon l’expression de la ministre pour laquelle « la qualité d’un modèle de santé publique se mesure désormais à la place qu’il accorde aux patients ». Etant donné le peu de place que les usagers occupent actuellement au sein des différentes instances où leur présence devrait aller de soi, beaucoup reste à faire. Outre l’annonce de la possibilité d’actions collectives en justice dans le domaine de la santé, Marisol Touraine a également affirmé la volonté gouvernementale de faire « progresser la représentation des usagers en permettant aux associations de mieux se former ». Pour l’instant en tous cas, les moyens financiers de le faire ne leur sont pas accordés, comme le constate avec regret le Collectif Interassociatif Sur la Santé (CISS).

Cette Stratégie Nationale de Santé s’inscrit dans la durée : dix ans, c’est le temps que ce gouvernement – qui ne sera plus au pouvoir d’ici là – estime nécessaire pour cette refondation de notre système de santé. Sa concrétisation doit s’amorcer l’année prochaine par une loi de santé publique. Pour la préparer, de novembre prochain à février 2014, des « forums régionaux de santé » vont se dérouler dans les régions, sous l’égide des ARS, mobilisant citoyens, professionnels de la santé, élus et parlementaires. Ce genre d’exercice a déjà eu lieu par le passé, qui n’a pas déboucher sur des textes qui ont satisfait les différents acteurs de la santé… « Nous avons un peu moins d’un an pour persuader Marisol Touraine de ne pas aller vers une étatisation de notre système de santé, commente Jean-François Rey. La ministre nous jure que telle n’est pas son intention, mais attendons la rédaction de la loi. »

Tiers payant généralisé l’arbre qui cache la forêt et inquiète

 Depuis le dévoilement de la Stratégie Nationale de Santé par Marisol Touraine, la mesure qui a fait l’objet de nombre de commentaires est celle de la généralisation du tiers payant d’ici à l’année 2017. Il faut dire que pour la présenter la ministre a usé d’un vocabulaire qui ne pouvait que polariser l’attention sur cette mesure qui est un des éléments du « deuxième pilier de la SNS », celui de la structuration de la médecine de parcours à partir des soins de premier recours. « Le fil d’Ariane de ma politique, c’est de lever les obstacles qui entravent l’accès aux soins de nos concitoyens. Voilà pourquoi je veux lancer la révolution du premiers recours. D’abord, en continuant de lever résolument les obstacles financiers aux soins » a déclaré Marisol Touraine. Après avoir souligné l’importance de l’avenant 8 qui permettra de réguler les dépassements d’honoraires, la ministre a révélé l’étape suivante  qui « relève d’une ambition plus ample, qui fait écho à l’immense avancée qu’a constitué la CMU en 1999. Il s’agit de la généralisation du tiers payant pour l’ensemble des soins de ville avant 2017. Concrètement, dans quatre ans, au plus tard, les Français n’auront plus à avancer de frais lorsqu’ils iront consulter un médecin. » On notera au passage que l’horizon 2017, année des présidentielles, n’a sans doute pas été choisi au hasard qui permettrait, dans le bilan du président sortant,  d’inscrire une mesure qui ne peut être que populaire chez les usagers de la santé.

La mesure est toutefois beaucoup moins populaire chez les médecins, comme en témoignent les nombreuses réactions négatives qu’elle a suscitées. « La Stratégie Nationale de Santé pour l’instant se résume surtout aux grands principes d’une politique que tout le monde ne peut qu’accepter, commente Jean-François Rey, président de l’UMESPE (la branche spécialiste de la CSMF). Le problème, comme toujours, ce sont les moyens qui seront mis pour a concrétiser. Et le premier moyen annoncé, c’est le tiers payant généralisé, dont il n’est pas certain vu le bas niveau des consultations chez les généralistes et les consultants spécialistes – qu’il soit vraiment le sésame de l’accès au soins, et qui pose des problèmes techniques qui sont loin d’être résolus. Je me refuse à imaginer quoi que ce soit tant que ces problèmes techniques ne sont pas réglés, et si cela prend autant de temps que le DMP, ce n’est pas pour demain ? Par ailleurs, la ministre doit bien avoir conscience que beaucoup de médecins sont fondamentalement opposés à la généralisation du tiers payant et que l’imposer pourrait cristalliser l’hostilité de praticiens de tous bords, ce qui n’augurerait rien de bon pour la mise en œuvre de l’ensemble de la Stratégie Nationale de Santé. »

« Ne comptez pas sur les médecins pour être des collecteurs de franchises. C’est non. » Lors de l’université d’été de la CSMF, son président, Michel Chassang, a prévenu Marisol Touraine. La CSMF « exige une garantie de paiement des consultations et actes médicaux, sans délai et sans aucun frais supplémentaire ». Par ailleurs, elle met en garde « ceux qui considèrent la généralisation du tiers payant comme la potion magique qui va guérir le système de santé de tous ses maux. Il ne fera pas diminuer les recours aux urgences ». Et surtout, la CSMF déplore que « le risque inflationniste réel consécutif à la démonétisation de la valeur des actes et des consultations » n’ait pas été évalué, pas plus que ses conséquences sur la maîtrise des dépenses de santé.

Eric Perchicot (SNSMCV)

« Le paiement fait partie de l’acte thérapeutique »

Pour le secrétaire général du SNSMCV, le paiement de l’acte médical s’inscrit dans la relation médecin/patient et doit donc rester une option. 

Quelles réactions vous inspire la Stratégie nationale de santé  présentée par Marisol Touraine ?

Eric Perchicot : C’est une jolie énumération de jolies choses, mais concrètement, on a du mal à voir sur quoi tout cela va déboucher. Parmi les éléments positifs figure évidemment la mise en avant de la prévention. Nous, médecins, lorsque nous sommes face à un malade, c’est très souvent être face à l’échec de la prévention, puisque la pathologie résulte souvent d’une mauvaise hygiène de vie, manque d’exercice, mauvaise alimentation, tabagisme, etc. On ne peut donc que souscrire à cette volonté affichée de faire de la prévention une priorité. Avec comme limite à cette annonce que la prévention coûte très cher et qu’il faudra donc y mettre les moyens nécessaires. Par ailleurs, l’expérience montre qu’expliquer aux gens qu’ils doivent changer leur mode de vie, cela prend du temps. Cette vision globale de la santé est positive, il faut maintenant passer des vœux pieux à la réalité. La page est blanche, nous partons de zéro et j’ai envie de dire « Chiche ! ».

L’idée de parcours de soins, de prise en charge coordonnée doit donc également vous satisfaire ?

E. P. : Bien sûr. Encore faut-il que les pouvoirs publics sortent du dogmatisme. Si le médecin généraliste peut être le coordonnateur du parcours de soins, il ne doit pas être forcément l’acteur tout puissant de l’équipe de soins. Par exemple, dans le cas d’une insuffisance cardiaque, c’est le cardiologue qui doit être le pivot. Donc, oui au parcours de soins coordonné, à condition de préciser la place du médecin généraliste, celle des spécialistes de proximité et celle de l’hôpital qui doit arriver après que l’organisation de ville a été sollicitée et non avant. Il ne peut pas y avoir de coordination efficace avec un cloisonnement ville/hôpital ou généralistes/spécialistes étanche. En outre, la coordination nécessite une fongibilité des enveloppes que l’hôpital redoute. Historiquement, l’hôpital dépend de l’Etat et la médecine libérale de l’Assurance Maladie. La dualité de la gouvernance doit être clarifiée, ce qui signifie souvent que l’Etat prend la gouvernance, et je ne suis pas sûr que l’Assurance Maladie ne soit pas pour nous, libéraux, meilleure alliée.

Que pensez-vous de la généralisation du tiers payant annoncée par la ministre pour favoriser l’accès aux soins ?

E. P. : C’est le type même d’une position dogmatique et qui repose sur une analyse erronée de la situation. Les études montrent d’une part que la première cause de renoncement aux soins est le trop long délai d’attente pour l’obtention d’un rendez-vous, d’autre part que ce renoncement concerne surtout les soins dentaires, les lunettes et l’audioprothèse, très peu les consultations chez les médecins. Gratuité ne signifie pas forcément accès aux soins. Le tiers payant peut être une bonne chose, à condition qu’il ne soit pas obligatoire. Vous remarquerez d’ailleurs que Marisol Touraine dit qu’il sera généralisé mais pas obligatoire. Pour beaucoup de patient, le paiement de l’acte est thérapeutique. Honorer son médecin fait partie de l’acte médical, vouloir généraliser le tiers payant c’est méconnaître la relation soignant/soigné. Le tiers payant doit rester une option inscrite dans cette relation soignant/soigné. Mais d’autres choses dans la stratégie nationale de santé sont potentiellement dangereuses.

A quoi faites-vous allusion ?

E. P. : Je pense au pouvoir donné aux Agences Régionales de Santé. je me méfie de la régionalisation. Laisser la main aux ARS, c’est risquer des applications délétères de la règle conventionnelle nationale qui doit s’appliquer partout de la même façon. En outre, il importe que la gouvernance soit équilibrée entre la ville et l’hôpital. Or, je n’oublie pas que les ARS sont issues des ex-Agences régionales de l’hospitalisation. Une autre mesure de la SNS part d’une analyse erronée. Le Gouvernement répond à la faible démographie médicale actuelle pour proposer des délégations de compétences. Cela n’a pas de sens : on peut déléguer des tâches mais pas des compétences. Par ailleurs, le numerus clausus ayant été relevé, nous connaîtrons une pléthore médicale à partir de 2023. Donc, attention de ne pas trop déléguer, car dans dix ans, nous risquons d’avoir trop de médecins généralistes et des compétences déléguées dans des conditions n’assurant pas forcément la qualité. Que des transferts de tâches s’effectuent pour la prévention vers des professionnels non-médecins formés pour cela, d’accord. Mais quand il s’agit de confier l’adaptation des doses d’anticoagulant à des non-médecins, je dis non ! Oui aux délégations de tâches, non aux transferts de compétences.

Globalement, comment jugez-vous la Stratégie Nationale de Santé ?

E. P. : Encore faut-il que la mise en musique soit bonne ! Et pour cela, il faut mettre autour de la table  tous les acteurs concernés pour une vraie concertation. Le tiers payant doit rester une option. Le travail en équipe, d’accord, à condition de préciser la place de chacun.

Les réactions sur la Stratégie Nationale de Santé (SNS)

 CSMF « Trop de questions sans réponse »

La confédération présidée par Michel Chassang note « quelques points positifs » dans la Stratégie Nationale de Santé. Rappelant qu’elle a soutenu la Rémunération sur Objectifs de Santé Publique (ROSP) introduite dans la convention de 2011, elle « se félicite de voir que la santé publique via la prévention et l’augmentation de la part des ROSP est désormais une priorité de la future réforme de notre système de santé ». De même, la CSMF trouve « logique » que dans le cadre de la généralisation de la complémentaire santé le Gouvernement « renforce les critères imposés aux contrats que proposeront les organismes complémentaires ». Elle souhaite pourtant que « le remboursement des compléments d’honoraires modérés par les praticiens adhérents au contrat d’accès aux soins fasse partie de la couverture minimale obligatoire qui sera offerte à tous les salariés, sans contrainte pour les médecins du secteur 2 ».

A côté de ces deux points positifs, la CSMF considère « plus nombreux  les points négatifs » de la SNS qui, pour elle, relèvent tous du même ver dans le fruit : « le fait que le Gouvernement veut élargir singulièrement les missions des ARS et leur donner tout pouvoir sur la médecine de ville ». « Révolution du premier recours », peut-être, mais « rétrécie et sous la coupe des ARS ». Le syndicat pluri-catégoriel estime en effet que « sans la médecine spécialisée », elle est « une aberration ». Des parcours de soins ? Soit, mais à condition qu’ils soient organisés par les médecins libéraux et « non des opérateurs institutionnels non médicaux, notamment, ceux de “plate-formes” d’appui des ARS dont la seule vocation serait d’orienter les parcours et de remplacer la décision médicale par une décision étatique ».

De même, la CSMF refuse que la rémunération des équipes des soins soit confiée aux ARS mais « exige qu’elle soit intégrée au cadre conventionnel ». Enfin, redoutant que « la future loi sur la SNS ne soit le véhicule d’une étatisation des soins de ville via les ARS », elle soupçonne le Gouvernement de ne pas réformer l’hôpital et de « tenter, une fois de plus, de pressurer la médecine de ville en la livrant aux soins de l’administration ».

SML « Une erreur stratégique »

Le Syndicat des médecins libéraux classe le tiers payant généralisé parmi les mesures de « nature inquiétante » de la SNS et la juge « contreproductive pour favoriser un accès aux soins ». Le SML condamne également le parcours de soins qui « fait abstraction des spécialistes et des autres professionnels de santé de proximité. « Le modèle organisationnel projeté qui place l’hôpital public au centre du dispositif avec des médecins territoriaux satellisés en accueil du premier recours constitue une erreur stratégique », estime le syndicat présidé par Roger Rua. Le SML « ne peut que se féliciter de la priorité donnée à la prévention sans pour autant partager les solutions proposées ».

FMF « Dix-huit mois pour ça ! »

Sous le titre « Marisol Touraine est la ministre des mesures phares pour éclairer en plein jour ! », la Fédération des médecins de France ne retient rien des propositions énoncées dans la Stratégie Nationale de Santé qu’elle commente aussi brièvement et qu’ironiquement. Le tiers payant généralisé ? Cela servira à quoi alors que « 95 % des médecins généralistes sont en secteur 1 et acceptent tous CMU, AME » et « pratiquent le tiers payant si nécessaire, malgré l’opposition de certaines caisses départementales ». Relancer le DMP ? En neuf ans, « 500 millions d’euros ont été engloutis pour un résultat nul alors qu’une messagerie sécurisée entre professionnels de santé serait possible en six mois et pour 24 millions ». Quant à la construction de 300 maisons médicales dans les déserts médicaux, le syndicat de Jean-Paul Hamon admet que c’est « une bonne nouvelle pour le bâtiment » mais s’interroge : « Avec quels médecins ? »

CISS « SNS : Du pain sur la planche »

Le Collectif interassociatif sur la santé « partage les constats présentés » par Alain Cordier et Marisol Touraine et la cohérence des trois axes retenus qui « nécessitent des évolutions puissantes ». Ainsi, le CISS estime que « faire le choix de la prévention, c’est offrir des financements adaptés à ce changement d’échelle » – quand actuellement « seulement 5 % à 6 % du budget des ARS y est consacré ! » – et passer de la prévention médicalisée à la promotion de la santé, donc « parier sur la société civile et ses organisations ». Pour le collectif, favoriser le parcours de soins implique une tarification autre que le paiement à l’acte, « sans quoi le service public territorial de santé ne sera qu’une appellation contemporaine pour des offres de soins juxtaposées et sans beaucoup de lien avec les offres sociales, comme par le passé ». Quant au renforcement du droit des patients, le CISS l’approuve, bien entendu, mais souligne qu’ « après l’échec du financement des associations des le cadre du FIR en 2013, le prochain PLFSS doit marquer le changement ».

Las ! A la lecture du PLFSS 2014 « déconnecté de la Stratégie National de Santé, le CISS a pu constaté qu’il ne contenait aucun financement pour la prévention et que le troisième pilier de la SNS était toujours « sans le sou ».

365 – Une fois n’est pas coutume, laissons de côté nos tablettes pour découvrir la révolution française qui aurait pu être une voiture revisitée façon apple.

La Zoé, vous l’avez peut-être déjà vu dans les rues de votre ville, telle « un ange qui passe » (selon la formule de Renault), dans un son digne des films de science-fiction (1). Les premiers tours de roues faites à son volant nous font passer pour des novices de la route à chercher des repères qui ne sont plus là. Pas de vibration, un silence qui impressionne… et déroute. Devant soi, une platine version iPad et un compteur version soucoupe volante. On ne parle plus consommation en litre, mais en kilowatt. Le flux d’énergie devient presqu’une obsession : anticiper le réseau routier, géographier le terrain, localiser les bornes… On ne conduit plus une voiture, on pilote un « ORNI » (2). Les détracteurs vous parleront autonomie, liberté, vitesse. Vous, vous parlerez zénitude, silence, accélération, émission de CO₂. Car la Zoé a son terrain de jeu : la ville (même si sa longueur est plus importante qu’une Clio et qu’il manque une vraie banquette rabattable). Déguisée en citadine, c’est une merveille qui rivalise d’habileté avec les petites voitures et d’accélération avec les grosses cylindrées… un vrai karting électrique qui se faufile partout avec un couple de 220 Nm dont on n’a pas l’habitude sur ce genre d’engin. Elle vous emmènera à allure soutenue durant 120 à 130 km avant de chercher une borne salvatrice qui vous fera revenir… ou continuer. L’ombre de la borne de recharge Toutes les personnes que nous avons croisées nous diront la même chose : « Vous allez jusqu’ou avec ? ». La peur de la Zoé est là : s’arrêter subitement sur le côté de la route sans énergie, même en sachant que Renault a prévu le coût du rapatriement gratuit, ça galvanise l’angoisse. Bien sûr qu’elle ne vous donnera pas l’idée de partir en vacances, même si certains l’ont déjà fait. C’est en seconde voiture qu’elle excelle dans notre vie de tous les jours… avec une nécessaire borne de recharge chez soi (3). Alors Zoé ? ou pas Zoé ? La Renault Zoé est – pour l’instant – la meilleure des citadines électriques. Elle apporte tous les avantages de la technologie actuelle avec une absence totale de bruit ou de vibration qui incite à conduire Zen et à jouer le jeu de la douceur avec l’accélérateur pour augmenter son champ d’action, surtout dans les bouchons où elle est la Reine (elle ne consomme rien à l’arrêt). L’autonomie est un enjeu crucial pour le développement du véhicule électrique. Avec une borne à la maison, votre vie d’automobiliste ordinaire ne souffrira d’aucune contrainte tant que vous restez dans une utilisation urbaine ou péri-urbaine.. Reste que les grands espaces ne sont pas encore pour elle, même si une révolution du développement des batteries est prévue dans les années à venir. Pascal Wolff

Bienvenue chez K 2000

Renault a axé sa communication autour de sa tablette R-Link (1) qui est intégralement relié au réseau mobile grâce à une connexion de type Edge (une connexion 3G n’est pour l’instant pas envisagée). Plusieurs applications y sont intégrées, dont la navigation TomTom Z.E. Live qui permet – entre autres – de visualiser le rayon d’action correspondant à l’autonomie du véhicule et sa capacité à l’atteindre et de gérer ainsi sa consommation énergétique. Le R-Store donne accès à un catalogue assez complet, mais les applications les plus intéressantes sont payantes. Sans cette tablette tactile, la Zoé n’aurait pas l’aura dont elle peut se prévaloir, car elle en est la pièce maîtresse. Tout le monde y trouve son compte, mais gare à la conduite, car on a une sacrée tendance à passer son temps à regarder l’écran plutôt que la route…  Enfin, il y a un certain nombre de bugs qui gâchent la fête, un bluetooth et une prise Usb bien châtouilleux, ainsi qu’une lenteur parfois désespérante des applications (due en partie au edge). Des mises à jour sont faites régulièrement (et sans manipulation de votre part). Espérons qu’elles viendront à bout de ces désagréments.

La technologique

La récupération d‘énergie. Le freinage récupératif emmagasine l’énergie cinétique à la décélération et au freinage. Le moteur se transforme en un système de dynamo particulièrement efficace pour vous faire économiser de nombreux kilowatts. Climatisation/chauffage. La pompe à chaleur fonctionne comme une climatisation réversible pour rafraîchir ou réchauffer l’habitacle. Un principe nettement moins énergivore que les équipements traditionnels. Les pneus. La Zoé est le premier véhicule à être chaussé de pneus à haute efficacité énergétique lui permettant d’accroître son autonomie. Le chargeur. Il s’adapte à la puissance d’énergie disponible à la prise jusqu’à 43 kW (jusqu’à 80 % de sa batterie en 30 min). Le particulier peut se faire installer des bornes d’une puissance de 3 kW à 7 kW (6 à 9 heures de recharge).

365 – C’est un lieu commun de dire que la cardiologie pédiatrique s’est profondément modifiée ces dernières décennies : dans un premier temps, le développement de la chirurgie a justifié l’individualisation de la cardiologie pédiatrique en tant que discipline spécifique ; plus tard, l’essor de l’échocardiographie a permis de détecter et traiter les cardiopathies congénitales de plus en plus tôt  et d’étendre la cardiologie infantile jusqu’au fœtus.

Cette spécialité dans la spécialité, qu’elle soit cardiologique ou pédiatrique, est en fait assez peu enseignée et du coup souvent ignorée, ce qui est d’autant plus regrettable que les malformations cardiaques sont fréquentes et le plus souvent curables, à condition que leur prise en charge soit précoce et adaptée.

C’est dire l’intérêt d’un tel écrit dans lequel les auteurs abordent tous les aspects de la question.

L’ouvrage peut globalement se scinder en trois parties

La première, intitulée tout bonnement « cardiologie pédiatrique », passe en revue les différentes méthodes d’exploration et décrit les différentes cardiopathies congénitales de façon exhaustive et claire, grâce à un texte simple et direct et de très nombreux schémas faciles à déchiffrer, ce qui n’est pas toujours le cas dans cette pathologie aux circuits souvent compliqués.

La deuxième partie est surtout consacrée à l’échocardiographie TM initialement, et progressivement enrichie du doppler continu, pulsé, couleur et enfin du tridimensionnel ; la cardiologie fœtale fait l’objet d’un développement particulièrement intéressant et accessible, faisant bien comprendre l’intérêt majeur qu’il y a à dépister avant la naissance les cardiopathies complexes, ne serait-ce que pour individualiser la prise en charge ou, quand c’est possible, rassurer les familles en cas d’antécédents graves.

Dans un dernier chapitre, les auteurs s’attachent à rappeler qu’il se trouve de plus en plus d’adultes porteurs de cardiopathies congénitales opérées mais non guéries, posant au contraire des problèmes spécifiques, le plus souvent liés à leurs interventions. Plus de 80 % des enfants naissant aujourd’hui avec une cardiopathie congénitale atteindront l’âge adulte, et l’on peut déplorer (comme on pourra le lire un peu plus loin à la rubrique « dernières nouvelles ») qu’il n’existe pas en France, à une exception près, de structure dédiée à ces patients.

L’iconographie, remarquable comme on l’a dit plus haut, est enrichie d’une imagerie abondante et détaillée consultable sur internet.
Les auteurs, Alain Batisse, Laurent Fermont et Marilyne Lévy, sont cardiopédiatres et exercent à Paris.
Cet ouvrage s’adresse à tous ceux qui peuvent être confrontés à ces situations dans leur pratique quotidienne, internes, cardiologues, pédiatres, obstétriciens, bref, il est à mettre entre toutes les mains.

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365 – Parmi les facteurs de fragilité de la situation financière des hôpitaux, la Cour des Comptes souligne l’insuffisance des efforts de maîtrise de la dépense.

Au chapitre « maîtrise des dépenses hospitalières », le rapport annuel de la Cour des Comptes sur l’application des lois de financement de la Sécurité Sociale analyse la situation financière des hôpitaux et constate, au vu des premiers résultats fournis en mai dernier, que les hôpitaux ont retrouvé l’équilibre avec un résultat global consolidé net (somme des déficits et des excédents) qui serait excédentaire de 143,6 millions d’euros après un déficit de 304,6 millions d’euros en 2011, pour un total de produits de 70,3 milliards d’euros. Pour autant, les magistrats de la Cour des comptes soulignent que cet équilibre est « largement circonstanciel ». Il est dû en effet à des facteurs « non reconductibles » ou « strictement comptables ». L’augmentation de plus-values sur cessions d’actifs (+ 97 millions d’euros) et surtout celle des aides d’urgence attribuées aux hôpitaux les plus fragiles constituent les « facteurs non reconductibles ». Ces aides d’urgence ont atteint 400 millions d’euros l’année dernière alors qu’elles n’avaient été que de 275 millions d’euros en 2011. Du côté des « facteurs strictement comptables », plusieurs modifications intervenues en 2012 ont eu « pour effet d’améliorer les résultats de cet exercice » relève la Cour des Comptes, comme, par exemple, le fait de demander aux établissements d’enregistrer au compte d’exploitation et non au bilan les aides exceptionnelles accordées en cas de difficultés de trésorerie. Par ailleurs, l’endettement hospitalier a poursuivi sa progression : la dette aurait augmenté de 2,6 milliards d’euros entre 2011 et 2012, atteignant plus de 28 milliards d’euros.

Enfin, le rapport de la Cour des Comptes souligne sur le caractère « limité » de la maîtrise des dépenses hospitalières accentuant la fragilité de la situation financière des hôpitaux. « Alors même que le retour à l’équilibre de l’Assurance Maladie nécessitera des efforts encore accrus de maîtrise de la dépense, une résorption durable des déficits hospitaliers impose une accentuation des réorganisations pour dégager les gains de productivité et d’efficience qui la conditionnent », insistent les magistrats de la rue Cambon. Ils préconisent pour ce faire de « recentrer le dispositif contractuel unissant les ARS aux établissements sur les hôpitaux présentant les plus forts enjeux financiers » et de « conditionner l’attribution d’aides exceptionnelles à l’exploitation à la réalisation d’efforts structurels ».

365 – Chaque année, selon les sources, les AVK sont responsables de 4 à 5 000 décès.
Ils sont de ce fait largement sous-utilisés, notamment chez les personnes âgées, et le nombre d’AVC évitables dans cette population reste consternant.
Pourtant les AVK possèdent un antidote.
Les nouveaux anticoagulants oraux, que des générations entières de médecins appelaient de leurs vœux, font, tous, pour une efficacité équivalente, moins saigner que les précédents. Ce sont les études et les registres, tous concordants, qui le disent, en tout cas pour l’instant, et on peut les croire puisque le Professeur Even lui-même ne les a pas démentis.
Mais, pour l’instant, ils n’ont pas d’antidote spécifique.
Et c’est au fabricant de l’un d’entre eux que quatre familles font un procès pour complications hémorragiques majeures.
Il faut dire qu’un syndicat de « jeunes » biologistes , sans doute plus éclairés ou plus altruistes que leurs aînés qui n’ont pas jugé utile de s’associer à leur cri d’alarme, avait alerté le pays pour tenter d’éviter, disaient-ils, un désastre sanitaire inéluctablement provoqué à brève échéance par ces NOACs.

Il en a fallu beaucoup moins pour que les autorités sanitaires françaises déremboursent le Multaq, victime apparente de deux cas d’hépatites non prouvées et d’une étude négative dans une indication non validée.
Il en a fallu encore moins pour qu’elles mettent au placard un antihypertenseur récent, issu d’une nouvelle famille thérapeutique.
Gageons qu’au premier accident médiatisé survenu avec un antiagrégant plaquettaire, pour peu qu’il y ait une action judiciaire retentissante, nos gouvernants remettront en cause leur commercialisation.

Alors, adieu les stents ?
On reviendrait au bon vieux temps où l’on soignait les syndromes coronaires aigus par le repos au lit.
On traitera les phlébites des survivants par les bons vieux AVK.

Au fait, qu’attend-on pour rembourser et promouvoir l’appareil d’automesure de l’INR qu’utilisent, sans difficulté apparente, la plupart des pays limitrophes ?
Il paraît (on prétend que ce sont les jeunes biologistes qui l’affirment) que le procédé n’est pas à la hauteur…

Vive l’exception française

Vive la médecine à la Française.

Christian Aviérinos
Directeur de la publication

Selon une enquête menée par deux syndicats, une majorité de praticiens hospitaliers ne connaissent pas le dispositif du DPC.

La Confédération des Praticiens Hospitaliers (CPH) et Avenir hospitalier, ont effectué une enquête sur le DPC. Les réponses obtenues des 5 500 praticiens qui y ont participé font dire aux deux syndicats que le DPC est « un vrai fiasco ». En effet, l’enquête montre que 60 % des PH interrogés ignorent tout du dispositif, que 70 % disent ne pas avoir été informés par leur établissement et 72 % par leurs organisations professionnelles, que plus des trois quarts (77 %) n’ont pas réfléchi à leur DPC et que 84 % ignorent tout des recommandations de la HAS en la matière. En outre, 66 % des PH ne savent pas si leur établissement est agréé pour le DPC et 74 % ne savent pas non plus s’il adhère à l’Association Nationale pour la Formation du personnel Hospitalier (ANFH) chargée de collecter et de gérer le financement du DPC hospitalier. Quant à la confiance que les praticiens hospitaliers ont dans le financement prévu, elle est très, très relative… Selon l’enquête « la moitié des personnes interrogées pense que le forfait national par PH consacré au DPC sera de moins de 500 euros, 18 % de 750 euros, 20 % de 1 000 euros ». Or, les deux syndicats rappellent qu’en 2010-2011, « 80 % des PH se sont formés durant cinq à dix jours et y consacrant en moyenne 2 360 euros ».

Président de l’ANFH, Fernand Brun ne conteste pas l’insuffisance de moyens financiers pour le DPC, mais relativise la méconnaissance des PH du DPC, dispositif nouveau et dans la construction duquel « l’ANFH est pour rien ». Que ce dispositif soit complexe et pose des questions à ce jour sans réponse, c’est certain. Ainsi, le CPH et Avenir Hospitalier se demandent ce qui se passera si un praticien hospitalier – libre de choisir son action de DPC – en choisit une hors du plan de DPC que chaque CME est tenue de mettre en place. Pour les deux syndicats, un moratoire sur le DPC des hospitaliers pourrait être envisagé, le temps de clarifier les choses et de diffuser l’information auprès des PH. Un rapport de l’IGAS sur la mise en œuvre du DPC est en cours, à la demande de Marisol Touraine. Il sera intéressant de voir si les conclusions seront aussi sévères que les résultats de cette enquête syndicale.

Les Argentins se plaisent à raconter qu’ils vénèrent 3 dieux : le tango, Evita Peron et Maradona. Un récent voyage dans ce pays magnifique m’a également permis d’apprécier 2 demi-dieux épicuriens : l’inégalable viande de bœuf et leurs puissants vins rouges.

La remarquable progression qualitative des vins argentins depuis 20 ans est expliquée par divers facteurs : l’arrivée d’investisseurs et œnologues du monde entier, la rénovation et la création de bodegas (caves), la plantation de la vigne à des altitudes de plus en plus élevées, en moyenne 1 000 mètres jusqu’à 3 000 dans la province de Salta ! A de telles hauteurs, les températures sont suffisamment basses, la nuit, pour permettre des cépages rouges aux arômes intenses et à la couleur profonde.
La région de Mendoza est incontestablement la vedette de la viticulture argentine grâce au cépage emblématique malbec introduit au XIX^e siècle à partir de plants bordelais. Le goût des malbecs argentins est fort différent de celui des vignobles cadurciens, d’autant qu’il s’est adapté au climat de l’hémisphère sud, avec des baies plus petites et plus denses.
Terrazas de Los Andes, créée en 1999 dans la région de Mendoza sur le haut plateau de Lujan de Cuyo par la bodega Chandon, spécialiste des vins effervescents, filiale de LVMH, s’est développée sur un vignoble implanté fin XIX^e siècle sur une série de terrasses à une altitude variant de 800 à 1 500 mètres. La région bénéficie d’atouts importants pour la viticulture. Sise au pied de la Cordillère des Andes, dont les hautes cimes stoppent les vents humides du Pacifique, elle réalise une oasis de verdure au sein d’un désert semi-aride. Malgré une latitude quasi tropicale, l’altitude procure des hivers froids favorisant la dormance de la vigne, un soleil intense, avec un air sec, dans la journée, des nuits froides avec des amplitudes thermiques importantes. Le problème est la sécheresse, car l’eau peut devenir rare, du fait de la faiblesse des précipitations, si bien que de nombreux vignobles sont irrigués. Terrazas utilise le système traditionnel indien d’inondations par canalisations alimentées par la fonte des neiges.
Les maladies de la vigne étant rares grâce à l’air froid des montagnes, nombreuses vignes sont franches de pied, non greffées, en particulier pour Terrazas sur la parcelle de Las Compuestes. Le soleil intense stimule la photosynthèse et favorise la maturation naturelle des phénols.
La bodega Terrazas de Los Andes a optimisé l’implantation des cépages, chacun, trouvant à une altitude différente, l’expression du maximum de ses qualités, le malbec étant implanté à plus de 1 000 mètres sur un sol sableux, alluvionnaire et graveleux.
Les vignes, plantées à une densité de 5 500 pieds/ha en taille Guyot, sont marcottées, les manquants étant vite remplacés, pour obtenir un âge moyen élevé. Les vendanges, manuelles avec un double tri sélectif, se déroulent tardivement vers la 2^e ou 3^e semaine d’avril après une longue maturation des baies durant 75 jours (45 en moyenne dans le Bordelais).

Un cheval prestigieux

La bodega dispose d’une grande winery moderne, mais dont les murs et colonnes de brique gardent un certain charme suranné. Sa réputation n’est plus à faire, d’autant que le propriétaire LVMH a largement répandu en France, ses meilleures productions. La marque a établi avec Pierre Lurton de Cheval Blanc, une association donnant naissance à un vin argentin prestigieux : Cheval des Andes plus fougueux et plus coloré que son cousin libournais.
La vinification, assurée par Roberto De la Motta, passe par une macération en cuves avec pigeage manuel s’étendant sur 3 semaines, un élevage durant 12 mois avec soutirage tous les 3 mois, en barriques de chêne pour 80 % d’origine française avec 30 % de bois neuf.
Le Malbec Reserva 2010 Terrazas de Los Andes, habillé d’une robe sombre grenat foncée avec quelques nuances de pourpre, est un vin complexe, long en bouche, riche et crémeux, sans lourdeur malgré ses 14,5°.
Le nez est envahi par les fruits noirs, cassis, myrtille, les épices douces, muscade, paprika, le graphite, avec des touches boisées de vanille et chocolat. La bouche ressent une légère sucrosité aux arômes de prunes et pruneaux, avant que n’apparaissent des notes plus typiques du malbec, réglisse et violette. On est charmé par l’intensité du fruit, la suavité et le velouté des tanins. La finale, toute en longueur entre puissance et raffinement, retrouve une pointe d’acidité équilibrant le fruité.
Ce Malbec se confirme être le compagnon idéal des belles grillades de bœuf bien saignantes, vuelta y vuelta, fierté des Argentins, tel le baby beaf (500 à 800 g/personne tout de même !), mais aussi entrecôtes, côtes de bœuf, T-bone, bavettes, etc., qu’elles soient cuites classiquement sur gril ou barbecue ou selon la technique « al asador », en position verticale. Ce vin, par son intensité aromatique, épousera avec plaisir les autres classiques de la gastronomie argentine : en entrée, empanadas à la viande, puis choripanes (saucisses), chiporro (agneau patagon), carrés d’agneau sauce chimichurri. Il ne se déplaira pas en compagnie d’un fromage à pâte dure : comté, beaufort, tommes diverses.
La beauté des paysages, la richesse culturelle de Buenos-Aires, la musique de Carlos Gardel, l’accueil chaleureux des Argentins (si on ne parle pas de foot), le parfait mariage du bœuf et du malbec ne peuvent que nous faire clamer : Hasta luego ! Vaya Argentina ! n

365 – Christian Ziccarelli – Il n’y a pas une semaine où l’Etat-pieuvre, sous l’œil gourmand de nos dirigeants et hauts fonctionnaires, ne dévore sournoisement des pans entiers de la médecine libérale. Entre les discours, où fleurissent les mots « décloisonnement, rapprochement public-privé, hôpital-ville », et les faits le fossé est immense. Combien de fois n’ai-je dénoncé dans ses lignes les actions « tout public » de certains directeurs d’ARS.  Et que dire des  directeurs d’hôpitaux, tout dernièrement celui de  Montbrison, où les cardiologues libéraux, devenus non indispensables à la bonne marche du service de cardiologie, sont congédiés par simple lettre recommandée, en leur supprimant en plus l’accès aux plateaux techniques.  Il est vrai que les établissements publics, sous une image d’humanité, ne se privent pas d’exploiter nos collègues étrangers, avec des salaires de misères et des durées de travail hebdomadaire nous attirant les foudres des autorités européennes, tout en leur faisant miroiter une future qualification de spécialité après un certain temps passé dans un service. Dans le même temps, on exige de nos étudiants désirant obtenir une qualification de spécialité, des connaissances et une technicité de très hauts niveaux. Difficile à accepter ?

Nous allons vers une étatisation de la médecine libérale, une fonctionnarisation de notre statut, le tout géré par des politiques dont l’incompétence au fil des années est criante, le déficit abyssal de l’Etat, se creusant inéluctablement depuis bientôt quarante ans, en étant le meilleur exemple. Un comité des « sages », sans médecin libéral (hormis un médecin  généraliste « salarié » déguisé en médecin libéral) a rédigé un rapport, repris par la Ministre de la Santé sous le titre pompeux de « Stratégie nationale de santé », sensé orienter la politique de santé dans les années à venir. Une fois de plus, le médecin spécialiste de proximité est le grand oublié de ce rapport, prônant entre autre la démocratie sanitaire, le « tiers payant généralisé », une aberration de plus. Un combat dépassé me dit-on, il faut vivre avec ton temps.  Les dépenses n’ont pas fini de progresser ! La rémunération à l’acte fondement de la médecine libérale va-t-il devenir une exception ?

Plusieurs articles dans Le PLFSS 2014 confirment l’obstination de l’Etat : le FIQCS (Fonds d’Intervention pour la Qualité et la Coordination des Soins) dédié à la médecine de ville est fondu dans le FIR (Fonds d’Intervention Régional) géré par les ARS et donc destiné aussi aux établissements publics, nous redoutons déjà les arbitrages futurs ! Pour réduire le déficit (dont on veut nous rendre responsable), lié en grande partie à l’effondrement de recettes du à la diminution de la masse salariale (3,5 % en 2 ans), il suffirait entre autres de diminuer le tarif des actes des biologistes, des radiologues ! Pourtant c’est grâce aux soins de ville que l’ONDAM est respecté pour la troisième année de suite et sous-exécuté d’environ 500 millions d’euros.

Non à la disparition de la médecine libérale…

Christian Ziccarelli

365 – (A propos d’un arrêt de la Cour de Cassation)

Article 64 du code de déontologie (Article R. 4127-64 du code de la santé publique)

Lorsque plusieurs médecins collaborent à l’examen ou au traitement d’un malade, ils doivent se tenir mutuellement informés ; chacun des praticiens assume ses responsabilités personnelles et veille à l’information du malade.
Chacun des médecins peut librement refuser de prêter son concours, ou le retirer, à condition de ne pas nuire au malade et d’en avertir ses confrères.
Les cardiologues, notamment en établissement, sont régulièrement confrontés à la prise en charge pluridisciplinaire de patients.
Cette pratique nécessite un certain nombre de précautions, rappelées par un arrêt récent de la Cour de Cassation, et concernant un obstétricien et un anesthésiste.

Les faits à l’origine de l’arrêt de la Cour de Cassation

Une patiente avait présenté dans les suites de son accouchement une phlébite cérébrale.
Elle avait été suivie à la fois par son obstétricien et par l’anesthésiste réanimateur, qui avait pratiqué l’anesthésie péridurale.
Ce dernier, constatant le lendemain d’importantes céphalées, lui, prescrit une injection de TIAPRIDE pour la soulager.
La phlébite cérébrale sera diagnostiquée tardivement, et responsable d’une hémiplégie séquellaire.

Parcours judiciaire

Après expertise collégiale, l’obstétricien est condamné à réparer le préjudice de sa patiente pour retard fautif de diagnostic.
Un premier renvoi en garantie contre l’anesthésiste devant une Cour d’appel confirme que le retard fautif de diagnostic est le fait du seul obstétricien et dégage la responsabilité de l’anesthésiste. Les juges ont suivi l’avis des experts qui avaient estimé que la phlébite cérébrale, qui s’était manifestée par des céphalées initiales, était une complication classique du post-partum, dont le diagnostic relevait de la compétence de l’obstétricien, sans que l’on puisse admettre que ce diagnostic devait être posé par l’anesthésiste, sous prétexte qu’on lui avait signalé ces céphalées qu’il avait soulagées par l’administration de TIAPRIDE.

Cet arrêt est cassé par la Cour de Cassation.
L’affaire est renvoyée vers une deuxième Cour d’appel et celle-ci, de nouveau, conclut que seul l’obstétricien est fautif.
Dans un deuxième arrêt, la Cour de cassation vient de nouveau de casser ce jugement.

Arrêt du 16 mai 2013 de la Cour de Cassation

En se référant à l’article 64 du code de déontologie, la Cour conclut que l’on ne peut pas exclure la responsabilité conjointe de l’anesthésiste : « Qu’en statuant ainsi, quand elle avait constaté que M. Z. (NDLR : l’anesthésiste ) avait été appelé au chevet de Mme Y. en raison de la survenance de céphalées et lui avait prescrit un neuroleptique pour les soulager, de sorte qu’il lui incombait de s’informer de l’effet de ce traitement, notamment aux fins de déterminer, en collaboration avec le gynécologue obstétricien, si ces troubles étaient en lien avec l’anesthésie ou avec l’accouchement, ce qui aurait pu permettre un diagnostic plus précoce, la Cour d’appel n’a pas tiré les conséquences de ses constatations au regard des textes susvisés.»

Arguments de la défense de l’obstétricien, qui avait engagé cette action en garantie contre son confrère : 

« … que la C our d’appel ne pouvait écarter la responsabilité du docteur Z. qui avait pris en charge le traitement des céphalées en prescrivant lui-même un traitement au lendemain de l’accouchement…
… que l’anesthésiste qui prescrit un traitement à la suite d’un accouchement pour céphalées, doit assurer le suivi de ce traitement et notamment s’assurer de ce que la réaction du patient confirme le diagnostic qui l’a conduit à prescrire ce traitement. »

Commentaires

Attaquer un de ses confrères, pour essayer de restreindre sa responsabilité, comme dans cette affaire, n’est pas du meilleur effet. Il vaut mieux, dans l’intérêt à la fois des malades et des médecins,  prévenir ce type de situation, qui résulte souvent d’un manque de communication entre les différents intervenants. C’est simple à dire, mais pas toujours facile à mettre en pratique pour différentes raisons, notamment de disponibilité et il est d’autant plus important d’en être conscient.
Les cardiologues exerçant en établissement interviennent régulièrement en dehors du service de cardiologie, en particulier en chirurgie, à la demande de confrères d’autres spécialités. Même s’il s’agit de demandes d’avis considérées comme ponctuelles, les suites, comme on le voit dans cet exemple peuvent engager leur responsabilité.
C’et une contrainte qui, sur le plan pratique, n’est pas toujours aisée  à assumer, notamment lorsque l’on est de garde en USIC et que l’on est appelé dans un autre service. En effet, les gardes se font habituellement par roulement au sein d’une équipe, par périodes de 24H, et le cardiologue n’est pas forcément présent à la clinique les jours suivants, quand il consulte à son cabinet. D’où l’importance de l’inscription des consignes dans le dossier de soins et de leur  transmission lors de la « relève », même après une nuit blanche, voire deux s’il s’agissait d’une garde de week-end.

Le commentaire de l’Ordre des médecins, sur son site internet, résume bien les précautions à prendre en cas de prise en charge pluridisciplinaire : « Chaque intervention correspond aux compétences particulières de chaque médecin qui en informera au fur et à mesure le patient mais gagnera souvent à échanger son point de vue avec celui de ses confrères. Les relations bilatérales n’excluent pas des rencontres à plusieurs dans un cas compliqué. Il reste souhaitable que la conclusion de ces échanges soit enregistrée par écrit dans le dossier du patient. »

365 – L’année dernière, les laboratoires ont versé près de 330 millions d’euros de remises à la Sécurité Sociale, essentiellement pour des dépassements de vente en volume de leurs produits par rapport au taux « autorisé ». Mais il n’y a pas eu de régulation collective puisque, pour la première fois, le marché des médicaments remboursables a reculé.

Première historique, selon les données du Groupement pour l’Elaboration et la Réalisation de Statistiques (GERS), le marché des médicaments remboursables en prix fabricant a baissé de 2,2 % à 25,18 milliards d’euros, avec une chute de 3,4 % à 18,86 milliards en ville et une croissance de 4,2 % à 6,32 milliards à l’hôpital. Les antirétroviraux, les antirhumatismaux, les traitements de la DMLA, les antidiabétiques et les anticoagulants sont les classes thérapeutiques qui ont le plus contribué à la croissance du marché. A l’inverse, les classes qui ont enregistré les plus forts reculs sont les modificateurs du système rénine-angiotensine, les hypocholestérolémiants, les IPP, les anti-ostéoporotiques, les vasodilatateurs et les nootropiques.

La vente des médicaments génériques a enregistré une forte progression de 17,9 % à 3,1 milliards d’euros. Leur taux de pénétration (en volume) était en 2012 de 71 % au sein du répertoire, contre 66 % en 2011. Sur le marché de ville, la part des génériques atteint aujourd’hui 27,5 % en volume et 16,5 % en valeur.

A l’hôpital, le chiffre d’affaires des médicaments de la liste en sus a augmenté de 3,3 % à 2,5 milliards d’euros. Les médicaments inclus dans les GHS sont restés stables et représentent 2 milliards d’euros. Les médicaments orphelins ont progressé de 8,6 % (1,2 milliard d’euros), et représentent 5 % du marché.

330 milliards versés à l’ACOSS

Selon le dernier rapport du Comité Economique des Produits de Santé (CEPS), les laboratoires pharmaceutiques ont versé 327,5 millions d’euros de remises à l’Agence Centrale des Organismes de Sécurité Sociale (ACOSS) au titre de l’année 2012. Le CEPS souligne que les industriels n’ont eu à verser des remises qu’au titre de leurs produits, pour ceux qui étaient concernés. En effet, la régulation financière collective n’a pas eu à s’appliquer puisque le marché a reculé de 2,4 % l’année dernière alors que le taux K au-delà duquel des remises sont versées (encadré ci-dessous) avait été fixé à + 0,5 %. Le montant total des remises versées au titre des clauses par produits s’est élevé à 459,6 millions d’euros, une énorme majorité (377 millions d’euros) pour des dépassements en volume, loin devant la clause sur le chiffre d’affaires plafond des médicaments orphelins (46,4 millions d’euros), celle du coût du traitement journalier (32,5 millions d’euros) et celle de posologie (3,5 millions d’euros). A titre indicatif, en 2011, les laboratoires avaient versé 310,5 millions d’euros.

Le CEPS souligne également que les baisses de prix des médicaments de ville ont généré une économie de 924 millions d’euros, dont 600 millions pour les médicaments sous brevet.

Remises conventionnelles et clauses de sauvegarde

Chaque année, le PLFSS fixe un taux d’évolution « autorisé » dit « taux K » du chiffre d’affaires des médicaments remboursables et rétrocédables, sur la base duquel sont évaluées les contributions dues par l’industrie pharmaceutique. Pour les calcul des ces contributions versées à l’ACOSS, les laboratoires ont le choix entre passer convention avec le CEPS ou se voir appliquer le mécanisme de clause de sauvegarde. Cette dernière consiste en un versement d’une contribution par un laboratoire quand son chiffre d’affaires hors taxe s’est accru, par rapport à celui de l’année précédente, d’un pourcentage excédant le taux K fixé par la LFSS. Le taux de la contribution varie en fonction du dépassement du taux K. 

Les laboratoires qui optent pour la convention avec le CEPS sont exonérés de la clause de sauvegarde mais doivent s’acquitter de « remises conventionnelles ». Il existe trois types de remises conventionnelles :

• Au niveau des produits : le laboratoire s’engage sur les prix et/ou volumes de ventes de ses produits remboursables. En cas de dépassement, une partie du dépassement est reversée à l’ACOSS ou alors, le prix du produit est baissé.

• Au niveau des agrégats thérapeutiques (regroupement de classes thérapeutiques : le CEPS définit annuellement des agrégats thérapeutiques et détermine pour chacun un taux d’évolution « autorisé ». La somme pondérée des taux d’évolution de chaque agrégat doit être égale aux taux K. Si le taux d’évolution est dépassé pour un agrégat, une partie du dépassement devra être reversée par les laboratoires commercialisant des médicaments de cet agrégat.

• Au niveau du chiffre d’affaires : un laboratoire peut être redevable, le cas échéant, d’une remise assise sur l’écart éventuellement constaté entre son chiffre d’affaires et un seuil fixé annuellement par avenant à la convention.

365 – Un article du projet de réforme des retraites pourrait aboutir à une mise sous tutelle de l’Etat des caisses autonomes de retraite des libéraux en général et des médecins en particulier.

L’allongement de la durée de cotisation prévue par le projet de réforme de la retraite a polarisé les débats sur le sort des salariés. D’ailleurs, rien dans le projet de loi gouvernemental ne devait a priori concerner les professions libérales. Mais voilà qu’en prenant connaissance du texte, les responsables syndicaux et les gestionnaires de la CARMF ont découvert un article 31 qui concerne bel et bien les professions libérales et les médecins libéraux en particulier. Ledit article 31 prévoit la désignation par arrêté ministériel du directeur de la Caisse NAtionale de Vieillesse des Professions Libérales (CNAVPL), la transformation de son conseil d’administration en un simple conseil de surveillance, l’obligation pour la CNAVPL de contracter avec l’Etat une convention d’objectifs pluriannuels sur la gestion et le fonctionnement. Il fait aussi obligation aux sections professionnelles de conclure des contrats de gestion avec la CNAVPL et prévoit la modification des statuts de ces sections pour les rendre conformes à des statuts-types approuvés par décret soumis à l’approbation du conseil d’administration de la CNAVPL.
La CSMF a immédiatement dénoncé « cette étatisation des régimes de retraite des médecins sans concertation » et jeté une nouvelle pierre dans le jardin du président de la CARMF, Gérard Maudrux, estimant que « la mauvaise gestion de la CARMF, récemment dénoncée par un rapport de l’IGAS, tout comme sa gouvernance jugée opaque, sont pour beaucoup dans la décision du Gouvernement de vouloir l’encadrer ». Pour Gérard Maudrux, le fameux rapport de l’IGAS est le cheval de Troie qui permet au Gouvernement de décider aujourd’hui d’imposer un système unique : « J’avais prévu ce qui arrive depuis quatre mois ». L’UNAPL, présidée par Michel Chassang, le patron de la confédération, a également dit haut et fort qu’elle refusait cette étatisation, mais poursuit dans la critique implicite de la gestion actuelle de la CARMF. « L’UNAPL peut envisager certaines modifications de gouvernance, si elles sont nécessaires, notamment par une harmonisation du fonctionnement, une amélioration de la gestion et de la transparence du système, à condition de pouvoir y participer et surtout de pouvoir écarter le scénario du pire, celui de l’étatisation ».
On rappellera qu’à la suite des critiques émises par l’Inspection générale des affaires sociales à l’encontre de la CARMF et qui portaient, notamment, sur des placement jugés hasardeux, la CSMF avait demandé aux autorités de tutelle « que soit diligenté un audit interne (de la CARMF) et que les responsables de cette mauvaise gestion soient écartés au plus vite ». Si la réforme des retraites passe avec son article 31, ces responsables pourraient bien en effet être « écartés », mais la CARMF disparaître…

365 – A l’université Paris-Descartes, les professionnels de santé peuvent effectuer des interventions virtuelles sur une plate-forme pédagogique de simulation.

Un hôpital virtuel d’entraînement a été récemment inauguré à l’université Paris-Descartes de Paris. Réalisée par iLumens (Laboratoire Universitaire Médical d’Enseignement Numérique et de Simulation), cette plate-forme de pédagogie médicale propose sur 600 m² une salle « 3D expérience », développée en collaboration avec Dassault Systèmes, permettant de simuler en temps réel  et en trois dimensions un arrêt cardiaque ou un accouchement, cinq salles de simulation et trois salles de débriefing.
Toutes les catégories des professions de santé peuvent y accéder, médicales et paramédicales, en formation initiale comme en formation continue. Une session commence par un briefing de quelques minutes. Les participants entrent ensuite dans une salle de simulation où un scénario médical est mis en place (arrêt cardiaque, accouchement, coronarographie, endoscopie bronchique, etc.).

Analyse réelle après intervention virtuelle

Les participants passent ensuite en salle de debriefing où ils peuvent visionner et analyser leur intervention qui a été filmée par trois caméras. « L’objectif est de mettre les participants en situation réaliste, en conservant une dimension d’équipe », explique le Dr Antoine Tesnière, qui dirige cet h

ôpital virtuel avec le Pr Alexandre Mignon. Il souligne également que les simulations  permettent de « travailler à la fois sur les aspects techniques et non techniques des prises en charge des patients ».
Le coût de cette plate-forme pédagogique médicale frôle les 2 millions d’euros d’investissement. Son financement a été assuré par l’université Paris-Descartes, la formation continue, la recherche et des partenariats privés. On estime que 5 000 à 10 000 personnes pourraient y être formées chaque année.

365 – Marisol Touraine a annoncé que la réorganisation des dispositifs de vigilance sanitaire fera partie de la loi de santé publique qui sera présentée l’année prochaine. Elle s’inspirera du rapport de Jean-Yves Grall et de celui des Prs Bégaud et Costagliola

 ^« Le système de surveillance sanitaire a été essentiellement construit par strates successives parfois en réaction à des crises, de fait sans cohérence globale. » C’est le constat, sévère mais juste, que fait Jean-Yves Grall, le Directeur général de la santé dans le rapport qui lui a été commandé en janvier dernier par Marisol Touraine et qu’il a remis depuis peu à la ministre. Et les épisodes de crises sanitaires plus récents – sur-radiations, Médiator et prothèses PIP – auraient pu ajouter de nouvelles strates… Mais la volonté gouvernementale a penché pour une refonte globale du système, d’où la mission confiée à Jean-Yves Grall et qui porte donc sur la pharmacovigilance, la matériovigilance, mais aussi sur la vigilance en matière d’infection, notamment nosocomiale, et sur la radioprotection.

De cette construction en strates de notre système résulte que « le partage des compétences en matière de vigilances est éclaté entre plusieurs agences nationales » et qu’une organisation « en tuyaux d’orgue » avec « des circuits très cloisonnés » ne peut que présenter « une inadaptation à la déclaration des citoyens et des professionnels de santé », conclut Jean-Yves Grall. C’est donc très logiquement qu’il prône « une organisation cible clarifiée dans une stratégie nationale de sécurité sanitaire », qui doit d’abord passer par la création d’un « portail commun multicanal de déclaration, ouvert aux professionnels de santé, à la population, aux industriels et aux structures notamment de vigilance sur un périmètre large de signaux sanitaires (ensemble des événements indésirables dans le champ sanitaire) ». Une déclaration simplifiée des effets indésirables devrait accompagner la création de ce portail commun, ainsi qu’une « rétro-information » des déclarants.

Des GRAVES en région

Pour améliorer et simplifier le dispositif de surveillance en région, Jean-Yves Grall préconise de faire des ARS les pilotes de la sécurité sanitaire et « de regrouper les multiples entités régionales actuellement impliquées dans la surveillance sanitaire et dans la sécurité-qualité au sein d’un Groupement Régional d’Appui à la Veille et à l’Evaluation Sanitaire (GRAVES) ». Au niveau national, il recommande une « agence pivot de sécurité des produits, l’ANSM élargie, une agence vigie, l’InVS, et une Haute Autorité sous contrat avec l’Etat pour des objectifs de pertinence et d’analyse des prises en charge ». La gouvernance nationale reviendrait à la DGS. Jean-Yves Grall estime que le chantier du portail commun pourrait s’ouvrir dès l’année prochaine tout comme celui des GRAVES qui pourraient être rodés dans quelques régions pilotes, pour un déploiement du dispositif achevé en 2016. « L’organisation cible, avec notamment les logiques de dématérialisation », et la « mutualisation importante des missions » en région devraient permettre « une organisation à moyens en ressources humaines constants », estime l’ex-DGS, puisque Jean-Yves Grall est, depuis le 1^er octobre, le directeur de l’ARS Nord-Pas-de-Calais.

Médicament : le bon usage n’est pas évalué en France

En parallèle au rapport de Jean-Yves Grall, les Prs Bernard Bégaud (1) et Dominique Costagliola (2) ont rédigé le leur sur « la surveillance et la promotion du bon usage du médicament en France ». Dans ce domaine, leur constat n’est pas tendre non plus, puisque, si aucune étude « d’envergure et rigoureuse » ne permet de chiffrer le mésusage des médicaments, ils estiment qu’il coûte plus de 10 milliards d’euros chaque année, cette estimation incluant les remboursements non justifiés, les consultations et actes biologiques induits et les dépenses consécutives aux maladies mal prises en charge et la iatrogénie évitable. Les auteurs du rapport citent l’exemple des psychotropes pour lesquels, outre une surconsommation évidente, on observe des durées de prescription deux à sept fois plus longues que celles recommandées. Ils citent également celui des statines dont le niveau de consommation « interroge » car elle semble majoritairement en prévention primaire, indication pour laquelle « la prescription par excès semble patente ».

Bernard Bégaud et Dominique Costagliola recommandent « d’agir sur deux leviers qui constituent des préalables essentiels : la création, indispensable, d’une structure organisant et facilitant l’accès, pour les autorités sanitaires et les chercheurs (dont le rôle d’appui méthodologique et de lanceurs d’alerte est essentiel), aux différentes sources de données en santé pertinentes en ce domaine et une meilleure formation et information des professionnels de santé et du grand public, bien mal préparés en France aux principes de base de la bonne prescription et du bon usage des produits de santé ». Ils préconisent notamment que l’usage rationnel des produits de santé fasse partie intégrante des prérequis à valider lors de l’examen classant nationale (ECN) de fin d’études médicales.

365 – Très coûteuse, fragile, instable : le jugement de la Cour des comptes est sans appel. Pour remédier à cet état des choses, l’institution propose de placer la PDS sous la coupe des ARS. Une « étatisation » que dénonce la profession. 

Chaque année, le rapport de la Cour des Comptes comporte son lot de critiques à l’endroit du domaine de la santé et de ses comptes. Dans sa cuvée 2013, la Permanence Des Soins Ambulatoires (PDSA) fait l’objet d’une véritable volée de bois vert. En résumé, l’abandon en 2002, à la suite de la grande grève des médecins généralistes, de l’obligation des gardes et astreintes et le passage au volontariat a entraîné « une explosion » des dépenses d’Assurance Maladie liées à la rémunération des gardes et astreintes, qui se sont étendues aux pharmaciens et aux transports sanitaires.
Ainsi, la Cour des Comptes relève que de 220,5 millions d’euros en 2001, les dépenses de PDSA pour les médecins sont passées à 393,5 millions d’euros cette somme recouvrant les forfaits, actes majorés et subventions diverses). Parallèlement, les dépenses des gardes pharmaceutiques sont passées de 8,5 à 54,5 millions d’euros. Les dépenses liées à la PDS des soins de ville (hors urgences et établissements de santé) sont passées de 250 millions d’euros à près de 700 millions d’euros entre 2001 et 2012, alors que pendant le même temps l’activité s’est réduite, passant de 7,34 à 5,2 millions d’actes.
La critique ne s’en tient pas à ce bilan comptable. La Cour des Comptes dénonce aussi la diminution tendancielle du nombre de généralistes sur lequel repose la PDSA et l’érosion continue du volontariat, l’inefficacité du droit à réquisition des préfets, des « difficultés persistantes » dans la régulation libérale des appels et l’hétérogénéité dans les réponses apportées aux appelants, et la coordination défaillante entre le volet libéral et le volet hospitalier de la régulation.

Mettre de l’ordre dans le dispostif

Les solutions des magistrats de la rue Cambon sont tout aussi radicales que leurs critiques. Ils recommandent au ministère de la Santé de recentrer son action sur « le pilotage global et la régulation du système, notamment en définissant sans délai les modalités d’une meilleure articulation des urgences et de la PDSA ». Pour remettre un peu d’ordre dans le dispositif, ils préconisent de confier aux ARS « la responsabilité générale de l’organisation des gardes de tous les professionnels de santé » – autrement dit les gardes médicales, pharmaceutiques et ambulancières – ainsi que leur financement sous la forme d’enveloppes régionales fermées incluant la rémunération des actes médicaux.
Au passage, ils souhaitent également voir les ARS utiliser à meilleur escient le levier du FIR pour réguler les dépenses de la PDS qui s’élèvent aujourd’hui à 1,9 milliard d’euros (dont 630 millions pour la PDSA, les transports et les gardes pharmaceutiques, 530 millions pour les urgences et 723 millions pour la PDS des établissements de santé).
En outre, les ARS hériteraient aussi du pouvoir de réquisition des préfets. La mise en ordre selon la Cour des comptes ne s’arrête pas là. Pour harmoniser les pratiques, elle suggère de subordonner les majorations applicables aux actes médicaux effectués dans le cadre de la PDSA au respect par les associations de PDSA « d’un corps de règles garantissant l’homogénéité et la qualité de leur mode de régulation », de généraliser les protocoles de renvoi des patients entre les services d’urgences et les Maisons Médicales de Garde (MMG). Enfin, la Cour des Comptes invite les pouvoirs publics à « engager une action vigoureuse d’information et de sensibilisation du public aux nouveaux modes d’organisation de la DPS ».

Une étatisation du dispositif

Cette information du public sur l’utilisation de la PDS est sans doute la seule recommandation que pourraient approuver les professionnels. La CSMF rappelle en tout cas qu’elle le réclame « depuis de nombreuses années ». Pour le reste, la profession s’est étranglée de rage à la lecture du rapport de la Cour des Comptes. Le SML « ne décolère pas » et la CSMF dénonce des propositions dans lesquelles elle voit « une étatisation » du dispositif. Le ton de la confédération se fait très ironique pour s’étonner que « la Cour des Comptes découvre, avec plus d’une décennie de retard, que les médecins libéraux sont désormais rémunérés pour leurs gardes et astreintes et que celles-ci sont donc passées d’un coût nul en 2001 à un coût significatif ». Enfin, la CSMF voit derrière la préconisation de la Cour des Comptes d’intégrer le budget de la PDS dans une enveloppe régionale fermée le retour de l’idée d’un ORDAM et « la volonté d’engager une maîtrise purement comptable du dispositif ».

365 – Le programme de travail de la Haute Autorité de Santé pour les trois prochaines années tend à « une meilleure utilisation des fonds publics » et s’organise autour de trois mots-clés : efficience, qualité, sécurité.

Il n’y avait aucun hasard dans le fait que la Haute Autorité de Santé présente son projet stratégique 2013-2016 deux jours après la remise officielle du rapport Cordier et la présentation par Marisol Touraine de la Stratégie Nationale de Santé (SNS), et le président de la HAS l’a souligné d’entrée. Avant de détailler la feuille de route de la HAS pour les trois ans à venir, Jean-Luc Harousseau a réaffirmé que cette institution bénéficiait de « deux atouts majeurs, une grande rigueur scientifique et une indépendance intellectuelle, une impartialité pour évaluer l’état de l’Art ». Il a bien entendu souligné également que l’action de la HAS s’exerçait dans « un contexte d’augmentation des dépenses de santé ». En conséquence, « nous avons considéré qu’il nous fallait maintenant rechercher l’efficience, a déclaré Jean-Luc Harousseau. Ce qui implique de renforcer notre expertise scientifique et d’être acteurs, avec les autres acteurs, de l’organisation et de la régulation des soins par l’efficience et la qualité. »
Pour remplir ce beau programme – qui n’est pas l’apanage de la seule HAS par les temps qui courent – cinq axes majeurs ont été définis. Le premier consiste pour la HAS à recentrer ses travaux sur les grands enjeux de santé publique. « Nous devons notamment répondre au besoin croissant d’indicateurs d’évaluation et de bases de données ouvertes à tous », a précisé son président. Le second axe concerne le développement de la dimension comparative dans l’évaluation des produits et technologies de santé pour lequel la HAS renforcera sa nouvelle mission d’évaluation économique et mènera sa réflexion conjointement avec le CEPS. « C’est le collège de la HAS qui décidera quels produits seront soumis à cette évaluation et c’est sa commission économique qui donnera l’avis d’efficience », a indiqué Jean-Luc Harousseau, soulignant qu’il ne s’agissait en aucun cas de mettre en œuvre « une politique de rationnement mais une meilleure utilisation des fonds publics ».

Suivant son troisième axe, la HAS s’attachera à renforcer l’impact de ses productions auprès des cibles concernées. Pour cela, elle souhaite collaborer davantage avec les professionnels de santé et avec les usagers pour l’élaboration de ses recommandations. Avec les premiers, la HAS souhaite notamment « construire avec eux des indicateurs de leur activité ».
Le quatrième axe concerne la contribution de la HAS à la construction  du parcours de santé, « un point majeur » selon Jean-Luc Harousseau. Cette contribution se traduira par la construction de référentiels pour l’organisation et la qualité des parcours, par l’élaboration de grilles d’évaluation de l’activité des groupements d’exercice pluridisciplinaire et par des travaux destinés à organiser la transition entre l’hôpital et la ville avec, notamment, un indicateur de synthèse de sortie d’hospitalisation introduit dans l’évaluation des établissements.

Plus de missions, moins de moyens

Enfin, le cinquième et dernier axe a trait au développement des approches centrées sur le patient pour lui garantir une meilleure qualité et une meilleure sécurité des soins. A ce sujet, Jean-Luc Harousseau a indiqué que la version 2014 de la certification sera introduite fin 2014, début 2015 et qu’elle comprendra notamment une nouvelle modalité de visite avec la technique du « patient traceur » qui permettra « d’aller vers une certification clinique » en observant « in vivo comment les critères de gestion des risques sont appliqués, comment les professionnels médecins et non médecins agissent auprès du patient, avec son consentement ».
Reste qu’avec une baisse de 8 % des ses moyens sur trois exercices et une baisse de 3 % de ses effectifs entre 2011 et 2013, on peut se demander comment la HAS pourra réaliser ce vaste programme. Jean-Luc Harousseau répond qu’il va s’agir « d’utiliser sur l’énorme réservoir d’expertise – 400 experts, dont 300 chefs de projet – de “pianoter” sur l’ensemble des ressources internes et de jouer en modes “équipes” et transversalité ». « Et nous serons attentifs à ce que, dans ce contexte, nos missions restent assumées avec nos moyens, précise-t-il. Mais il est bien évident que si cette augmentation de nos missions parallèlement à une baisse de nos moyens devait continuer, il y aurait un réel danger, ce dont nos partenaires financiers sont conscients. »

364 – Christian Ziccarelli – Une tradition ancestrale

L’origine de la métallurgie du bronze reste, en Chine, sujette à controverse. Une antique légende chinoise rapporte qu’au temps du souverain mythique Yu le Grand neuf bergers envoient du métal de leur province. Le souverain fait fondre neuf tripodes (forme emblématique des vases rituels en Chine), symboles de chacune des neuf provinces du royaume. Le bronze devient, pendant les deux millénaires qui ont précédé notre ère, un matériau de prédilection. Représentatifs du pouvoir et du culte, ces bronzes ont été retrouvés par milliers dans les tombes de l’aristocratie Shang et Zhou. Ainsi, 6 200 bronzes constituaient une partie du mobilier de la tombe du marquis Yi de Zeng (vers 433 av. J.-C.).

Des œuvres influencées par la céramique

Dans le Nord-Ouest de la Chine, à l’Est du Gansu, les archéologues ont découvert un couteau en bronze coulé dans un moule unique de pierre. Il appartient à la culture de Majiayao (3800 à 1900 avant J.-C.) riche par ses poteries peintes composées de motifs géométriques, spiralés ou zoomorphes. De tels témoignages sont rares avant le II^e millénaire avant J.-C., avant la dynastie des Shang. « Contrastant avec les balbutiements de leur technique, la maîtrise artistique des premiers fondeurs chinois ne connaît pas d’enfance ». Très influencées par les modèles néolithiques en argile, les œuvres s’imposent par leur force et leur perfection. Selon leur fonction, on distingue les récipients à eau, à boissons fermentées, à aliments. Chaque vase a son prototype en céramique et porte un nom traditionnel. Seules quelques différences stylistiques marquent la date de fabrication (début et fin de la dynastie Shang, époque des Zhou occidentaux, époque des Printemps et Automnes). Le motif de base est zoomorphe, mais deux modes s’affrontent : d’une part une représentation « réaliste », d’autre part une représentation frappante d’animaux mythiques. Au cours des siècles, les empereurs chinois les ont restaurés, collectionnés, vénérés.

Une coupe à boissons fermentées

La coupe objet de notre analyse est une coupe à libation, un vase à boissons fermentées (pour cuisiner ou réchauffer le vin). Elle est en règle associée à d’autres coupes à libation, mais également à des récipients pour les offrandes de mets (tels les ding) et les ustensiles à eau comme les pan pour les ablutions. Ces récipients servaient lors des grandes cérémonies rituelles réunissant les prêtres devins qui communiquaient avec les esprits des ancêtres royaux. Déposés sur l’autel ils étaient le témoin de la puissance de la dynastie, le souverain étant le lien entre la terre et le ciel.
La coupe date de la dynastie des Shang, de la période d’Anyang soit du XII^e-XI^e siècle avant notre ère. C’est un objet tripode traditionnel. L’ornementation dérivée de la ciselure de jade est le reflet de mythes hérités du monde chamanique néolithique. Les masques animaliers taotie (symbole de la cupidité ?), avec ses yeux globuleux et sa mâchoire supérieure féroce, occupent la panse du vase et le couvercle. La tête vue de face évoque celle d’un buffle. Une inscription parfaitement visible est une marque de clan. Sous les Zhou (vers 1050 av. J.-C.), les récipients à aliments (pour la cuisson ou la conservation des viandes) deviennent prépondérants, puis, à partir du milieu des Printemps et des Automnes, ce seront les objets liés aux ablutions.

Un travail d’atelier

Les fouilles archéologiques ont permis de découvrir un atelier de bronzier à Houma au Shanxi. Plus de 30 000 fragments de modèles ont été exhumés, montrant une organisation remarquable du travail, chaque atelier étant spécialisé soit pour la production de vases, soit d’instruments de musiques, etc.
Le bronze est un alliage de cuivre et d’étain, pour ces vases la composition moyenne serait de 80 % de cuivre pour 13 % d’étain, avec 7 % de plomb. Les patines dépendent de l’oxydation du cuivre et varient selon le degré d’humidité de l’enfouissement. Les bronziers Shang ont adopté la méthode du moule à sections. Les différents éléments sont ensuite assemblés. La finition est obtenue par abrasion afin de polir la surface et de rendre nets les détails.

Bibliographie

Les Shang

On ne connaît de cette dynastie que les 3 derniers siècles de son existence. Elle s’étend sur le cours moyen et inférieur du fleuve Jaune. La capitale du milieu du XIV^e siècle av. J.-C. se trouve à Anyang. Elle comprend de très vastes palais en bois et en torchis sur une semelle de pierre. A cette époque apparaissent les cultes divinatoires, l’écriture, l’art animalier. L’importance de la religion, le culte des rois défunts (tombes grandioses) et les sacrifices humains (culte funéraire ou consécration des bâtiments) caractérisent cette civilisation.

Chronologie de l’âge du bronze en Chine

– Dynastie mythique des Xia : XXI-XVIe siècle avant notre ère.
– Dynastie des Shang : vers 1600-vers 1050 avant notre ère (période d’Anyang : vers 1300-vers 1050 avant notre ère).
– Dynastie des Zhou occidentaux : vers 1050-771 avant notre ère.
– Dynastie des Zhou orientaux : 770-256 avant notre ère (période du royaume des combattants : 475-221 avant notre ère).

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Jean Helen – Royal, le Jurançon est entré dans l’histoire lors du baptême du futur Henri IV, dont les lèvres auraient été humectées de quelques gouttes de ce vin.

Les vignes de Jurançon perchées sur les contreforts pyrénéens aux coteaux très pentus, interdisant la mécanisation, reçoivent du sud le vent d’Espagne et de l’ouest celui de l’Océan Atlantique, bénéficiant de la protection du Pic du Midi d’Ossau. Elles poussent sur les poudingues, roches détritiques modelées par l’érosion, recouverts localement de formations d’argiles, graviers et galets qui permettent aux racines des ceps de s’infiltrer profondément et d’assurer leur alimentation hydrique.

Les cépages traditionnels, gros et petit manseng, courbu, lauzet produisent d’excellents blancs secs, mais surtout de remarquables liquoreux souvent comparés aux Sauternes. Mais, différence notoire, ces vins ne sont pas botrytisés, car la pourriture noble, non recherchée peut même être délétère. Les grains des mansengs ont une peau épaisse qui permet de retarder leur cueillette jusqu›à novembre, voire fin décembre pour les vendanges tardives, afin de concentrer le sucre par la technique du passerillage, où sont lentement déshydratées les baies par le soleil et le vent chaud du sud, le foehn. Cela impose des vendanges par tries successives des grappes, pour obtenir leur pleine maturité avant toute pourriture, et limite drastiquement les rendements aux alentours de 20 hl/ha pour le domaine de Souch.

Une vie commencée à 60 ans !

Yvonne Hégoburu, débordante d’une générosité qu’on retrouve dans ses vins, gère ce domaine avec une énergie et une passion exceptionnelles. Maintenant octogénaire, elle n’a commencé sa vie de vigneronne qu’à 60 ans, au décès de son mari que la maladie avait empêché de débuter l’exploitation de la propriété qu’ils avaient achetée.

Elle travaille sur un petit domaine de 7 hectares certifié agriculture bio, très orienté vers la biodynamie. Les sols sont gardés enherbés et labourés de façon traditionnelle. La plante et son environnement sont dynamisés par projection, à petites quantités, de préparations naturelles, types silice, ortie, achillée, assemblées de façon complexe, administrées en fonction du cycle des astres. Rien n’altère l’authenticité du terroir, ni désherbants, ni pesticides. En fin de maturation, des filets protègent les vignes contre la voracité des oiseaux.

Les vendanges manuelles par tries successives sont acheminées au chai dans des caissettes. Les raisins non égrappés sont pressés dans l’heure qui suit la cueillette et macèrent à basse température avant le débourbage. La fermentation alcoolique à température constante en barrique de chêne est arrêtée par sulfitage, pour garder environ 80 g de sucre résiduel pour la cuvée Marie Kattalin, dont l’élevage en barrique dure 18 mois. Les cuvées ne sont, ni levurées, ni acidifiées, ni flash-pasteurisées. Légère filtration, pas de collage avant la mise en bouteille.

Une longueur en bouche incroyablement persistante

Habillé d’une robe or franc, limpide et brillante avec quelques irisations vertes, ce Jurançon Marie Kattalin 2006, 100 % petit manseng, exhale des parfums opulents de fruits exotiques, ananas, mangue, fruit de la passion, végétales de verveine, vite sublimés par la truffe blanche. La bouche est envahie d’arômes de miel, de cannelle, de citron confit. La longueur harmonieuse, minérale est incroyablement persistante.

Ce vin d’une concentration, mais aussi d’une finesse et d’une pureté superlatives, sans aucune lourdeur, garde toujours une pointe d’acidité qui lui confère sa grandeur. Comme l’a bien analysé une de mes convives : «cela commence par une avalanche de douceurs et se termine par des flots de fraîcheur».

Le mariage de ce nectar avec la gastronomie doit éviter certains classiques du Jurançon : en apéritif, il écraserait tout autre vin lui succédant, les accords avec les cuisines exotiques, type sucré – salé, seront bancals, car le vin occuperait trop le devant de la scène. Incontestablement, le bel accord se fera avec une terrine ou un aspic de foie gras, son acidité tempère et allonge le foie, tout en conservant son caractère onctueux. Je serai plus réservé concernant les foies gras poêlés. Ensuite, il accompagnera, à l’instar des Sauternes, les fromages à pâte persillée : roquefort, fourme d’Ambert, etc, mais aussi un brebis des Pyrénées, type Ossau-Iraty, accompagné de confiture de cerise noire.

C’est surtout un merveilleux vin de dessert, il met en valeur une tarte aux mangues, un gâteau basque, des cannelés bordelais, une galette des rois, il divinise l’ananas rôti ou flambé, la mandarine givrée et yuzu acidulé.

Yvonne Hégoburu avait intitulé, en mémoire de son mari, une de ses cuvées : « Pour René ». Peut-elle lui rendre plus bel hommage qu’en façonnant ses magnifiques vins moëlleux qui n’ont aucun équivalent en puissance et originalité d’expression. n

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364 – Catherine Sanfourche – Dans les déclarations ministérielles, il n’est question que de décloisonnement et de complémentarité entre hospitalisation publique et hospitalisation privée. Pourtant, sur le terrain, la réorganisation de l’offre de soins se fait souvent en faveur de l’hôpital public. Les cliniques, qui ont effectué – et continuent d’effectuer – une restructuration sans précédent, ont changé de visage et représentent aujourd’hui 34 % de l’activité hospitalière. Elles revendiquent les mêmes missions que l’hôpital public et les moyens de les assurer.

« Madame la ministre, sommes-nous si mauvais élèves ? » C’est ainsi que l’hospitalisation privée interpellait Marisol Touraine en juin dernier, par l’intermédiaire d’une pleine page de publicité dans Le Monde et titrée « Les cliniques privées privées de ministre », et dont le visuel montrait un chirurgien coiffé d’un bonnet d’âne et au coin… Le texte du président de la branche médecin-chirurgie-obstétrique de la Fédération de l’Hospitalisation Privée (FHP-MCO), Lamine Gharbi, déplorait le « boycott » de l’hospitalisation privée par Marisol Touraine qui, un an après son arrivée au ministère de la santé, n’avait pas visité une seule clinique et n’avait honoré de sa présence ni le congrès de la FHP, ni la cérémonie de remise des trophées de l’hospitalisation privée. « Et ce n’est pas faute de vous avoir invitée. Vous avez refusé de venir voir sur le terrain les réalités de nos métiers et de nos missions ». « Nos 200 000 professionnels – dont 156 000 infirmiers, sages-femmes, aides-soignants, administratifs, hôteliers et 45 000 médecins libéraux et salariés – qui œuvrent avec excellence, dévouement et efficience pour la santé des Français n’ont-ils pas droit eux aussi à votre considération ? », interrogeait-il, avant de regretter « le dogmatisme d’une ministre qui échoue sur le terrain du dialogue hospitalier en ignorant un secteur entier qui représente 27 % de l’offre de soins et 33 % de l’activité en France ». Frédéric Valletoux, président de la Fédération Hospitalière de France a dénoncé cette initiative, pointé les « arguments fallacieux » utilisés à l’égard du secteur hospitalier public et réaffirmé que « les cliniques ne font pas le même métier parce qu’elles sont dans une logique économique de sélection de leurs activités et qu’elles n’ont pas les mêmes contraintes que le service public ».

Une antienne qui a commencé avec le développement des cliniques privées au lendemain de la Seconde Guerre mondiale, avec la création de la Sécurité Sociale. Ne pouvant fixer librement leurs tarifs, elles ont alors développé une stratégie de volume. C’est d’ailleurs pour cela qu’en 1970, puis en 1991, 1992 et 1996, des textes ont été votés qui visaient à encadrer la croissance des cliniques et à contrôler leur volume d’activité. Ces contraintes ajoutées aux coûts des plateaux techniques qu’a imposés le progrès médical ont entraîné une restructuration de l’hospitalisation privée sans précédent et qui a fait de nombreux « morts » : ces quinze dernières années, environ cinq cents établissements ont disparu. Entre 1992 et 2000, tandis que le secteur public enregistrait une réduction de 7 % du nombre de ses établissements pour les activités MCO, 16 % des cliniques privées ont disparu pour les mêmes activités. Un important mouvement de concentration s’est amorcé qui se poursuit aujourd’hui.

Acquisitions, fusions et regroupements se sont multipliés et continuent de se multiplier, souvent avec l’intervention d’investisseurs privés. Dans son rapport annuel 2012 sur l’hôpital, l’IGAS évoque cette croissance des groupes-cliniques. « Au total, la quarantaine de groupes de cliniques (dont cinq groupes nationaux et une vingtaine de groupes régionaux) rassemble aujourd’hui un peu plus de 600 des 1 050 cliniques, c’est-à-dire 58 % des entités juridiques mais 68 % des capacités du secteur, en raison de la taille moyenne plus importante des ces établissements », indique l’IGAS. Quand les cliniques comptaient 70 à 80 lits dans les années 1970, elles en comptent aujourd’hui plusieurs centaines.

Une situation fragile

Pour autant, la situation des cliniques n’est pas sans nuage, et dans son rapport sur « l’évaluation de la place et du rôle des cliniques privées dans l’offre de soins », l’IGAS décrit « un secteur relativement fragile dont la rentabilité économique stagne ou diminue légèrement, dans un contexte d’intensification de la concurrence avec le secteur hospitalier public ». Les cliniques disposant de portefeuilles d’activités plus spécialisés que ceux des établissements des autres secteurs sont de ce fait plus exposées aux variations tarifaires. L’IGAS observe cependant que « les plus grandes d’entre elles développent des stratégies de diversification vers des disciplines traditionnellement plus représentées à l’hôpital public afin de mieux atteindre les volumes d’activité recherchés et de se protéger de ces variations tarifaires ».

Par ailleurs, le rapport de l’IGAS souligne les « difficultés » rencontrées par le régulateur, national ou régional, pour favoriser le retour à l’équilibre des hôpitaux publics et poursuivre la recomposition de l’offre de soins, tout en observant une certaine neutralité entre les deux secteurs et en mobilisant des instruments de planification et de régulation qui soient « incontestables ». Les cliniques qui se voient en ce moment supprimer des activités au profit de l’hôpital public et savent ce qu’il en est de la neutralité de la tutelle, apprécieront l’euphémisme du mot « difficultés ».

Des gages de la ministre de la Santé au secteur privé

La publicité dans Le Monde n’a pas été sans effet, puisqu’en juillet dernier, Marisol Touraine a visité un hôpital privé à Trappes, dans les Yvelines. Lors d’une entrevue avec les responsables de la FHP en marge de cette visite, la ministre a donné quelques gages au secteur privé, qui réclame un traitement équitable entre les secteur hospitaliers.

« Il faut réfléchir en termes de territoire et d’offre de soins, a déclaré Marisol Touraine. Il faut garantir une prise en charge de l’ensemble de la population, indifféremment, entre hôpital public et hôpital privé. » Les cliniques ne réclament pas autre chose. Mais sur le terrain, certaines décisions de la tutelle au détriment du secteur privé font penser que l’équité n’est pas pour tout de suite.

L’hospitalisation privée en chiffres

25 % de l’offre hospitalière

• 1 097 établissements 

• 114 000 lits et places 

• 130 structures d’urgences

• 3 600 lits de soins intensifs 

34 % de l’activité hospitalière

• 8,8 millions de patients accueillis

• 6 millions de séjours MCO

• 220 000 naissances

• 2 millions de séances d’hémodialyse

• 2,3 millions de patients accueillis aux urgences

• 36 % des séjours MCO

• 54 % de la chirurgie

• 66 % de la chirurgie ambulatoire

• 24 % de l’obstétrique

• 31 % des séances de chimiothérapie

• 46 % des séjours de chirurgie carcinologique

• 31 % des soins de suite et de réadaptation

• 17,3 % des journées de psychiatrie

• 14,5 % des journées d’hospitalisation à domicile

Qualité des soins

• 95 % des établissements certifiés, aucune non-certification

Dynamisme de l’emploi

• 42 000 praticiens exercent dans l’hospitalisation privée, dont 89 % de médecins libéraux :

+ 17 % de médecins salariés depuis 2007 et près de 220 internes accueillis depuis 2011

Au total, le secteur emploie plus de 154 000 salariés (dont 78 % de personnel soignant)

• 54 000 infirmiers

• 32 000 aides-soignants

• 3 000 sages-femmes

• 1 900 masseurs-kinésithérapeutes)

364 – Catherine Sanfourche – Selon le président de la branche médecine-chirurgie-obstétrique de la Fédération de l’Hospitalisation Privée (FHP-MCO), la convergence tarifaire entre public et privé permettrait une économie de 7 milliards d’euros.

La FHP-MCO a porté plainte auprès de la Commission européenne contre l’Etat français pour financement discriminatoire au profit des hôpitaux publics. Où en êtes-vous de cette plainte ?

Lamine Gharbi : Notre plainte porte sur le financement discriminatoire qui se fait en France au profit des hôpitaux publics. D’une part, il est avéré qu’il existe un écart moyen de 20 % de tarif pour un même acte entre le public et le privé, au détriment du privé. D’autre part, alors que le secteur privé participe aussi aux missions de service public, il ne perçoit que 1,1 % de la dotation MIGAC. Nous devrions avoir un premier éclairage de la part de Bruxelles dans les prochains mois. Je signale que nous ne sommes pas les seuls à avoir engagé une telle action ; la Belgique et la Suède l’ont fait aussi et pour les mêmes raisons. Cette disparité est inadmissible et contreproductive. En Allemagne, la convergence des tarifs a permis de dégager 9 milliards d’euros d’économies et l’on estime qu’en France elle pourrait dégager 7 milliards d’euros.

La FHP a voulu voir dans la première visite de Marisol Touraine à un établissement privé, à Trappes, en juillet dernier, une première rencontre « importante et engageante pour l’avenir ». Où en sont vont rapport avec la ministre et quels sont vos attentes et vos propositions ?

L. G. : Nous avons eu deux rencontres avec son cabinet, qui ont porté sur les emplois aidés et la révision des normes, que nous appelons de nos vœux depuis des années. Il s’agit de supprimer les factures papier dont le traitement donne lieu à un travail énorme. Nous souhaiterions aussi que les versements de l’Assurance Maladie aux cliniques soient faits en une seule fois et non sous forme d’acomptes comme actuellement. Au-delà de cela, nous voulons surtout les mêmes missions que l’hôpital public. Nous voulons que les tarifs hospitaliers soient les mêmes que ceux du secteur privé, donc la convergence tarifaire. Alors que le développement de l’hospitalisation ambulatoire est recommandé, nous souhaitons un tarif moyen pondéré entre l’hospitalisation et l’ambulatoire. Et nous réclamons des services d’urgences. Il en existe actuellement cent cinquante en France dans des établissements privés, nous en demandons cent de plus.

Par ailleurs, nous n’avons toujours pas digéré qu’on nous donne d’une main le crédit d’impôt pour la compétitivité et l’emploi, le CICE, pour nous le reprendre de l’autre par une baisse accrue des tarifs. Nous sommes donc très inquiets d’une mesure qui pourrait être dans le prochain PLFSS et qui consisterait en une baisse des tarifs appliquée aux établissements privés dont le chiffre d’affaire augmenterait d’une année sur l’autre. Cet « ONDAM personnel » constituerait pour nous un véritable casus belli.

Lors de sa visite à Trappes, la ministre a annoncé qu’elle mettrait en place un observatoire de da coopération entre secteurs public et privé d’ici à la fin de l’année et qu’elle attendait des propositions de la FHP sur le sujet. Ou en est votre réflexion ? 

L. G. : On compte cent soixante coopérations public-privé en France actuellement. Mais rien ne progresse pour l’instant. Ce que je constate, c’est que la restructuration de l’hospitalisation s’est faite, parfois douloureusement, avec de nombreuses fermetures, mais qu’aujourd’hui, la redistribution des cartes se fait surtout via le non-renouvellement des autorisations pour les établissements privés.

En effet, dans de nombreux endroits, une restructuration de l’offre de soins se fait en faveur de l’hôpital public et au détriment des cliniques privées, et pas toujours au bénéfice de la population, semble-t-il. Comment l’expliquez-vous ?

L. G. : Les pouvoirs publics ne parlent de complémentarité public-privé que lorsqu’ils sont en situation de faiblesse, c’est-à-dire quand ils ont besoin de nous. Mais quand nos établissements sont en difficulté, ils les ferment ! Et cela, quelle que soit la couleur politique, je me suis tout autant opposé à Roselyne Bachelot et à Xavier Bertrand. La vraie raison est électoraliste : les 200 000 électeurs que représente l’hospitalisation privée ne pèsent pas lourd comparés au million d’électeurs des hôpitaux ! Mais je suis optimiste,  nous arriverons à obtenir la parité de traitement.

364 – Catherine Sanfourche – Pour sortir l’hôpital de ses difficultés, la tutelle a décidé d’y rapatrier l’USIC située dans la polyclinique Saint-François. L’hôpital s’est retiré du Groupement de coopération sanitaire. Fin d’une tentative de partenariat public/privé

Marisol Touraine, a beau prôner le décloisonnement de notre système de santé, la coordination et la complémentarité entre ses différents acteurs, les cardiologues libéraux  exerçant dans le secteur hospitalier privé ont du mal à y croire, tant les exemples se multiplient où l’on voit les ARS déclarer tout à trac qu’ici, une clinique cardiaque se fondra dans un site unique au sein du CHU, que là les urgences spécialisées du secteur privé ne bénéficieront plus du FIR ou que tel service de chirurgie cardiaque d’une excellence unanimement reconnue devrait fusionner avec celui –à la médiocrité tout aussi reconnue- de l’hôpital public local (voir l’éditorial de Christian Ziccarelli). Cela se passe en Rhône-Alpes, en Alsace, dans le Nord-Pas-de-Calais ou… en Auvergne, à Montluçon, par exemple.

Dans cette ville de l’Allier inscrite dans un bassin de santé caractérisé par une population vieillissante et précaire, l’hôpital public n’en finissait pas de se dégrader,  économiquement, médicalement (départs non remplacés de médecins), et a accumulé les déficits depuis une dizaine d’années. A la suite d’un rapport de l’IGAS, l’établissement public a été mis sous tutelle administrative depuis le printemps dernier. « En ce qui concerne la cardiologie, explique Jean-Pierre Binon, cardiologue à la polyclinique Saint-François de la ville et président de l’URPS Auvergne, après le départ de l’hôpital la quasi-totalité des cardiologues en 2007, un Groupement de Coopération Sanitaire (GCS) a été créé l’année suivante, en 2008, avec un une USIC basée à la polyclinique Saint François et une dizaine de lits à l’hôpital. Le GCS n’a pas vraiment fonctionné et le cloisonnement a vite repris le dessus. Mais cela a quand même permis d’assurer la cardiologie à Montluçon, avec à l’époque cinq cardiologues libéraux et un à trois cardiologues hospitaliers. »  C’est dans ce contexte que survient le rapport de l’IGAS qui préconise notamment pour le redressement de l’hôpital « de nouvelles activités », à savoir une unité neurovasculaire pour la prise en charge des AVC et…  le « rapatriement des soins intensifs cardiologiques sur le site de l’hôpital et de l’ouverture d’un plateau de cardiologie interventionnelle ».

Une action qui privilégie le public… au détriment des patients

« Remettre de l’activité cardiologique à l’hôpital, cela signifie la piquer à la polyclinique, commente Jean-Pierre Binon. Le 1^er septembre, le CGS a été cassé et l’hôpital s’en est retiré. Le seul cardiologue exerçant à l’hôpital et qui prenait des gardes à l’USIC n’en prend plus. Nous ne sommes plus que quatre à les assurer. L’USIC est donc fragilisée, d’autant plus que des consignes écrites ont été données pour que, en fonctions des pathologies, les patients soient orientés sur divers établissements à Moulins, Vichy ou Clermont-Ferrand mais pas vers l’USIC. Cette fin du partenariat public/privé, ce véritable boycott de l’USIC est grave car cela retarde la prise en charge cardiologique des patients, puisqu’il n’y a ni urgences cardiologues, ni cardiologue de garde à l’hôpital de Montluçon. »

Dans ce conflit, l’ARS ne dit mot. « Nous réclamons une discussion, mais elle reste muette. Tout a basculé avec la mise sous tutelle de l’hôpital et l’arrivée des administrateurs. Il fallait, certes, faire évoluer le GCS, mais ce n’est pas l’option qui a été choisie. Pour le renflouer, il a été décidé de recréer un service de cardiologie dans un hôpital qui n’a pas su le faire vivre et où il n’y a plus de compétences cardiologiques, pas d’angiologue, pas de chirurgien vasculaire, ex nihilo, dans un environnement qui n’est pas sécurisé. Ce qui se passe ici illustre parfaitement la politique du Gouvernement qui privilégie l’hôpital public au détriment du privé. »

364 – Christian Ziccarelli – Selon la loi HPST, les directeurs d’ARS ont pour missions essentielles d’assurer un pilotage unifié de la santé en région et d’accroître l’efficacité du système de soins. Ils devraient agir en toute objectivité en prenant en compte l’existant. Malheureusement, depuis la création des ARS c’est loin d’être le cas, les dérives existent, les mesures sont prises le plus souvent en faveur des établissements publics, au détriment des structures de soins privés. Le dernier en date, un récidiviste en la matière, Daniel Lenoir, directeur d’ARS du Nord-Pas-de-Calais, a supprimé, sans aucune concertation, de façon purement arbitraire, la totalité des forfaits nécessaires au bon fonctionnement des POSU. Le motif invoqué : la baisse de l’enveloppe FIR. Or la circulaire ministérielle définit clairement que les ex-POSU doivent être financés sur cette enveloppe ! A l’heure où les établissements publics ont toutes les peines du monde à assurer les urgences, il est difficile de comprendre une telle initiative, si ce n’est la volonté délibérée de supprimer, purement et simplement, une activité de la cardiologie libérale qui rend des services majeurs aux patients.

En 2014, la chirurgie cardiaque de la clinique Belledonne à Grenoble est menacée de disparaître pour se fondre dans un site unique au sein du CHU. Ainsi en a décidé Christophe Jacquinet, directeur de l’ARS Rhône-Alpes.

Depuis plus d’un an, l’ancien directeur de l’ARS de Lorraine, Jean-François Benevise, voulait délocaliser, fin d’année 2013, la chirurgie cardiaque de la clinique Claude Bernard à Metz sur le site du nouvel hôpital Mercy. La nécessité d’avoir un seul service de chirurgie cardiaque était le prétexte avancé. En fait, le but était tout bonnement de supprimer la chirurgie cardiaque d’un établissement privé répondant aux normes de bonnes pratiques et dont les résultats étaient excellents, pour la « transférer » à l’hôpital, dans un service fantôme depuis la révocation de son chef de service, Pierre-Michel Roux. Claude d’Harcourt, le nouveau directeur de l’ARS, vient de redonner l’agrément pour 5 ans à la clinique Claude Bernard considérant le dossier excellent ! Autre exemple surprenant : l’autorisation d’exercer la rythmologie interventionnelle avait été retirée à la clinique du Colombier à Limoges, en décembre 2012, par le nouveau directeur de l’ARS alors que son prédécesseur avait, lui, donné son accord et que le Schéma Régional de Santé évoquait deux sites pour la rythmologie interventionnelle !

De tels revirements interpellent sur les décisions imposées par certains directeurs d’ARS. Prises unilatéralement, sans concertation, sans aucune objectivité ni équité, elles sont le témoin d’un hospitalo-centrisme inacceptable. Citons, pour dernier exemple, l’action délétère du Directeur de l’ARS de la région Auvergne qui s’emploie à supprimer l’USIC de la polyclinique Saint François à Montluçon au profit de l’hôpital.

Mesdames, Messieurs les directeurs d’ARS vous devez respecter l’équité et ne pas oublier que les structures libérales sont un atout essentiel dans l’organisation de notre système de santé.

364 – Catherine Sanfourche – Le rapport qui a inspiré la stratégie nationale de santé énonce 19 recommandations qui visent au décloisonnement du système de santé, à une meilleure coordination entre professionnels et à une « fluidité des parcours de soins ».

La stratégie nationale de santé que vient de présenter Marisol Touraine s’appuie sur le rapport que lui a remis le « comité des sages » chargé d’en élaborer les grands axes et présidé par Alain Cordier. Dans son préambule, ce rapport invite à « reconsidérer dans son ensemble » l’organisation de notre système de santé. « Bâtie de façon empirique et par empilement, autour des structures d’offre de services, l’organisation doit être repensée au plus près des usagers, de la personne malade ou en situation de perte d’autonomie ». Mettant en avant la nécessité absolue du décloisonnement, les sages prônent « une  organisation des soins résolument plus collaborative conduisant à mieux dépenser et à réduire les dépenses inappropriées ». Ils ne prétendent pas à des  révélations, ni dans le diagnostic posé, ni dans les solutions qui s’imposent : rôle central du médecin traitant, pertinence de réseaux, nécessité de développer l’exercice regroupé en ville, nécessité d’un dossier médical partagé et des échanges d’information entre les professionnels, entre médecins généralistes et spécialistes de ville et de l’hôpital, etc.

Un système sans aucune action d’envergure et durable

Les remèdes sont connus, alors pourquoi notre système de santé reste malade ? Parce que, estime en substance le comité des sages, de rapports en états généraux de la santé, aucune action d’envergure et durable – n’a jamais été résolument engagée. « Le temps n’est plus d’en rester au seul accompagnement d’initiatives militantes et d’expériences innovantes. Notre recommandation est d’abandonner ce processus qui dure depuis au moins deux décennies, si ce n’est beaucoup plus », affirment les sages avant de poursuivre : « Définir une stratégie c’est déterminer des priorités d’action et de programmation, et identifier les conditions de succès de leur mise en œuvre, avec comme préconisation première, voire unique, de considérer que le temps est à la décision et à l’action ».

Des recommandations révélatrices des évolutions du système de santé

Pour ce qui est de l’action, les sages ont élaboré 19 recommandations, chacune étant assortie des décisions nécessaires à leur mise en œuvre. « L’étroite combinaison au plus tôt d’un parcours entre prévention, médecine curative et de support ou palliative s’impose comme une nécessité, tout autant que la qualité de la coordination entre soins de santé primaires, recours à l’expertise spécialisée, accompagnement médico-social et social. C’est la meilleure des voies, la plus révélatrice des évolutions à envisager du système de santé, et la plus porteuse d’espoir. Les recommandations et les mesures proposées n’ont pas d’autre objet », estiment les auteurs du rapport.

Il est impossible de détailler toutes les mesures préconisées, mais pour en résumer l’esprit, il suffit de livrer la vision des sages du pilotage d’un tel système décloisonné : « Le pilotage du système de santé doit reposer sur une forte capacité de maîtrise d’ouvrage de l’administration d’Etat et sur le parti pris de la subsidiarité confiant la maîtrise d’œuvre à l’Assurance Maladie et aux ARS. Une telle architecture conduit par exemple à refuser d’édicter d’en haut un métier de coordination entre les professionnels, mais à élaborer le cahier des charges des objectifs à atteindre, confiant aux acteurs territoriaux la charge de retenir la solution la plus appropriée. Une telle architecture conduit à retenir le principe d’une déclinaison territoriale des conventions signées entre les médecins et l’Assurance Maladie, ou encore à la constitution d’un fonds stratégie nationale de santé à gestion régionale ».

Les 19 recommandations des sages

• Promouvoir la santé de chacun et de tous

• Impliquer et accompagner la personne malade, soutenir l’entourage

• Créer une instance représentative des associations des usagers du système de santé

• Favoriser la constitution d’équipes de soins de santé primaire

• Garantir pour les malades chroniques une coordination des professionnels de santé, sous la responsabilité du médecin traitant

• Renforcer les outils d’appui à l’intégration des acteurs territoriaux

• Créer un service public de l’information pour la santé

• Se donner les outils de la de la coordination et de la continuité ville-hôpital

• Optimiser la place de l’hôpital dans le territoire de santé

• Aider à la transmission d’informations entre professionnels de santé

• Développer la télémédecine à bon escient

• Mieux garantir la pertinence des organisations et des actes

• Réformer les modalités de rémunération et de tarification

• Repenser la formation pour répondre aux nouveaux enjeux

• Œuvrer au développement de nouvelles fonctions et de nouveaux métiers de santé

• Mieux cibler et mieux coordonner les programmes de recherche

• Renforcer les capacités prospectives et stratégiques

• Avec les ARS, faire le choix de la subsidiarité

• Réorganiser le pilotage national

364 – Catherine Sanfourche – Une circulaire à paraître place les associations de recherche, de formation et les sociétés savantes hors du champ d’application de la « loi anti-cadeaux ».

Comme on se le rappelle, la loi de décembre 2011 relative au renforcement de la sécurité sanitaire étend le principe d’interdiction des avantages consentis aux professionnels de santé, aux associations qui les représentent, comme aux étudiants et aux associations les représentant. Et elle ne prévoit pas pour les associations les mêmes dérogations que celles existant pour les professionnels à titre individuel et pour les étudiants lorsqu’il s’agit d’avantages prévus par les conventions de recherche ou d’évaluation conclues avec des industriels et de l’hospitalité offerte pour une participation à des manifestations de caractère scientifique ou professionnel. Très légitiment, nombre d’associations, et en particulier les sociétés savantes, s’étaient alertées, voyant dans le flou quant au champ couvert par la loi une menace pour leur survie.Une circulaire gouvernementale, consultable sur le site www.sante.gouv.fr applicable dès publication,  donne une définition restrictive des associations concernées par l’extension de la dite « loi anti-cadeaux » et détaille également les modalités de cette extension, ainsi que l’indique l’agence APM, qui en a eu connaissance.

La circulaire indique que l’extension de la « loi anti-cadeaux » s’applique aux « associations chargées de défendre les intérêts catégoriels d’une profession ou d’un groupe d’étudiants qui les composent ». Ne sont donc visées ni « les associations reconnues d’utilité publique qui non seulement sont des associations intercatégorielles, mais poursuivent aussi un but d’intérêt général », ni celles « réunissant des professionnels de santé et dont l’objet est d’exercer des activités de recherche en santé ou d’y participer ou de formation médicale ». Les associations de FMC peuvent pousser un grand « ouf ! », tout comme les sociétés savantes « qui ont notamment pour objet – dans un champ disciplinaire donné – de rendre compte de l’état de l’art, d’améliorer la connaissance et d’assurer la formation et la recherche du secteur considéré », et échappent, elles aussi, à l’extension de la loi anti-cadeaux.  « L’objet social » d’une association est donc « un élément majeur pour savoir si l’association concernée entre dans le champ du dispositif anti-cadeaux », souligne la circulaire. Mais gare à celles qui modifieraient leur statut et leur objet social pour « échapper  délibérément au principe d’interdiction des avantages », cela serait considéré comme une fraude à la loi.

ETP : actualisation du référentiel de compétences

L’année 2010 avait vu la parution de plusieurs textes sur l’Education thérapeutique du patient (ETP) en application de la loi HPST de 2009, notamment un décret et un arrêté qui définissaient les compétences requises pour la dispenser (voir Le Cardiologue n° 334 de septembre 2010). Ces textes s’appuyaient sur les recommandations de l’OMS de 1998, dans l’attente de l’achèvement des travaux de l’Institut national de prévention et d’éducation pour la santé (INPES). Ces travaux aujourd’hui finalisés ont donc inspiré la rédaction les deux nouveaux textes (un décret et un arrêté) de juin dernier, qui remplacent le référentiel de 2010. Ils portent sur la dispensation de l’ETP et la coordination des programmes.

• Concernant la première, l’arrêté décrit six « situations-clés » :

créer un climat favorable à l’ETP ;

analyser avec le patient sa situation, ses pratiques de santé et convenir de ses besoins en ETP ;

s’accorder, avec le patient et son entourage sur les ressources nécessaires pour s’engager dans un projet et construire avec lui un plan d’action ;

se coordonner avec les différents acteurs de la démarche ETP pour déployer les activités ;

mettre en œuvre le plan d’action avec le patient et son entourage ;

coévaluer avec le patient les pratiques et les résultats de la démarche.

• S’agissant de la coordination, ces six situations-clés consistent à :

constituer une équipe transversale autour d’une démarche d’ETP ;

analyser le contexte et concevoir une démarche ; organiser et conduire une démarche ;

animer et coordonner les acteurs de l’ETP, suivre le déroulement de la démarche ;

évaluer et faire évoluer la démarche et les pratiques d’ETP ;

communiquer sur l’expérience de l’équipe, oralement et par écrit.

Le décret précise que les compétences techniques permettent de « favoriser une information utile du patient sur la maladie et le traitement, de fournir les éléments nécessaires au suivi et à l’organisation ». Pour la coordination, ces compétences « sont adaptées à la conception des dispositifs d’intervention et d’analyse des données ainsi qu’à la stratégie d’animation des équipes ». les compétences relationnelles et pédagogiques visent à « développer un partenariat avec le patient » et, pour la coordination, elles « sont adaptées au développement des apprentissages et aux échanges au sein des équipes et avec les partenaires ».

Ne manque plus qu’un financement suffisant et pérenne qui permettrait le véritable essor de l’ETP !

364 – Catherine Sanfourche – Si l’on veut respecter un ONDAM envisagé à 2,4 % de progression l’année prochaine, la CNAM estime qu’il faut dégager 2,5 milliards d’économies. Les mesures qu’elle propose pour ce faire s’appuient essentiellement sur la pertinence des soins et des produits de santé.

Sur ces 27 mesures, 16 ont trait à des « marges de manœuvre » à dégager sur l’ensemble de l’offre de soins et ciblent la pertinence des soins et l’efficience de la prescription des produits de santé. A l’hôpital, il s’agit notamment de poursuivre la « chasse » aux actes chirurgicaux inopportuns. Ce qui a été initié avec la mise en place de référentiels de bonnes pratiques pour l’appendicectomie et la chirurgie du canal carpien doit se poursuivre avec d’autres actes. Par exemple avec la chirurgie de l’obésité en plein essor (+ 16 % par an). Le taux de la chirurgie bariatrique variant de un à trois selon les régions, la CNAM souligne que « ces disparités régionales ne reflètent pas complètement celles constatées en matière de prévalence de l’obésité » et s’interroge « sur la pertinence du recours » à cette chirurgie. Les thyroïdectomies sont également dans le viseur. Un taux non négligeable des quelque 40 000 effectuées chaque année alors que le parcours de soins, en amont, n’est pas optimal : « 18 % des patients n’ont pas d’échographie et 69 % n’ont pas de cytoponction alors que ces deux explorations devraient être systématiques », objecte la CNAM soulignant par ailleurs qu’ « à l’inverse, 21 % ont une scintigraphie, inutile dans la plupart des cas ». 

Les statines sur la sellette

Concernant les médicaments, premier poste d’économies potentielles, outre une progression attendue des génériques et un rapprochement de leurs prix avec les autres pays européens, la CNAM accorde une attention toute particulière à la surconsommation française de statines par rapport au reste de l’Europe et à son « impact économique majeur sur notre système de soins ». Elle estime ainsi qu’ « en adoptant la structure de consommation et les prix observés en Allemagne, les économies générées pourraient atteindre 500 millions d’euros en année pleine ». Une mesure vise à revoir le prix de la rosuvastatine en cohérence avec l’ensemble de la classe des statines ou à instaurer une entente préalable. La CNAM prône également un meilleur encadrement de la prescription des nouveaux anticoagulants oraux, dénués d’antidote et de possibilité de surveillance biologique (c’est plutôt un avantage, par contre, ils nécessitent des précautions d’emploi) et… beaucoup plus coûteux pour l’Assurance Maladie.

Quatre des 27 mesures concerne la promotion d’un « juste recours aux soins » auprès du patient invité à être davantage acteur de sa santé. Quatre autres mesures ont trait à l’amélioration de la qualité des soins et l’optimisation des processus de soins. Il s’agit notamment d’accompagner la structuration des équipes de soins de proximité pour améliorer la prise en charge des parcours des patients. L’amélioration des parcours de personnes âgées et leur prise en charge, notamment en sortie d’hospitalisation font l’objet de trois mesures.

Douze postes d’économies

• Evolution des tarifs des médicaments : 750 millions.

• Evolution des tarifs des DM : 150 millions d’euros.

• Ajustement des tarifs des professionnels de santé : 150 millions. 

• Maîtrise médicalisée  et efficience des prescriptions : 600 millions. 

• Processus de soins et développement des parcours en ville : 50 millions.

• Pertinence des actes et interventions : 40 millions. 

• Ajustement des tarifs hospitaliers de chirurgie, développement de l’ambulatoire et baisse des surcapacités de chirurgie avec hospitalisation complète : 50 millions.

• Amélioration des prescription médicamenteuses à l’hôpital : 150 millions.

• Efficience hospitalière sur les achats, la lagistique : 220 millions.

• Signature des contrats de performance sous l’égide de l’ANAP : 75 millions.

• Ajustement de la contribution de l’Assurance Maladie à l’ONDAM médico-social : 170 millions.

• Lutte contre la fraude et les abus en ville et à l’hôpital : 75 millions.

364 – Catherine Sanfourche – La Haute Autorité de Santé lance le Programme d’Amélioration Continue du Travail en Equipe (PACTE), dont l’objectif est la réduction des Evénements Indésirables Graves (EIG) par une coordination et une communication optimisée dans les équipes hospitalières.

La Haute autorité de Santé (HAS) a annoncé juste avant les vacances le lancement du PACTE ou Programme d’Amélioration Continue du Travail en Equipe. Dans un premier temps, ce programme sera expérimenté dans quelques établissements, mais sa généralisation est envisagée à partir de 2016. Pourquoi lance-t-elle ce PACTE et sur quoi est-il fondé ? « Dans les études faites en France et à l’étranger, il a été montré que beaucoup d’événements indésirables associés aux soins sont liés à des dysfonctionnements, de mauvaises transmissions, de mauvaise coordinations » au sein des équipes, explique le président de la HAS, Jean-Luc Harousseau. 

Qualité de travail rime avec amélioration des résultats

Ce que confirme l’analyse des 9 000 Evénements Indésirables Graves (EIG) recensés en 2011 par la Haute autorité (1) : 26 % des EIG sont liés à un dysfonctionnement de l’équipe de soins, parmi lesquels 35 % sont dus à un problème de communication entre les professionnels. Dès que l’on travaille à améliorer la qualité du travail en équipe, les résultats ne se font pas attendre. Une étude américaine publiée en 2010 a ainsi montré qu’un programme d’amélioration de la qualité en chirurgie avait permis de réduire la mortalité par l’entraînement d’équipes chirurgicales américaines à travailler davantage en équipe et à respecter une check-list de sécurité.

Tous les d’établissements pourront être volontaires pour participer à cette expérimentation du PACTE, publics, privés, privés à but non lucratif de court séjour et d’hospitalisation à domicile, mais aussi de psychiatrie ou de soins de suite et de réadaptation. Au démarrage, une quinzaine d’équipes pluriprofessionnelles seront sélectionnées pour construire et tester le programme. Les équipes retenues pourront correspondre à une unité, un service ou un parcours. Chacune d’entre elles élaboreront collectivement un programme centré autour du patient en fonction des points faibles révélés par une auto-évaluation, et qui devra s’inscrire dans le cadre du programme d’amélioration de la qualité de l’établissement. Ce sont également les équipes elles-mêmes qui se fixeront un programme avec des priorités ciblées pour l’évaluation du gain d’efficacité. Les équipes sélectionnées recevront des formations de type « Medical Team Training » (MTT) et seront accompagnées tout au long de l’expérimentation, par la HAS et par des « facilitateurs », relais locaux ou régionaux qui pourront être des personnes d’établissements, des réseaux régionaux de la qualité ou des experts visiteurs. 

Les équipes sont en cours de sélection. Celle-ci achevée, le cahier des charges et les outils nécessaires devraient être mis en place à la fin de cette année pour un démarrage de l’expérimentation début 2014. Par la suite, la HAS souhaite engager une phase pilote avec davantage d’établissements afin de tester la faisabilité du dispositif et envisage sa généralisation en 2016. 

Une démarche reconnue dans le cadre du DPC

Directeur de la qualité et de la sécurité des soins à la HAS, Thomas Le Ludec indique qu’après la phase d’expérimentation, il est prévu que les équipes y participant puissent être reconnues par la mention d’une pratique remarquable exercée en équipe dans le rapport de certification de leur établissement. « Nous aimerions faire comprendre aux établissements que les bons établissements ne sont pas ceux qui n’ont pas d’événement indésirable mais ceux qui le récupère et les atténuent parce qu’ils en parlent ». D’ailleurs, « l’expérimentation a l’ambition d’être généralisée et d’être intégrée complètement dans la démarche de certification », précise Jean-Luc Harousseau. De même que cette démarche sera reconnue dans le cadre du DPC et de l’accréditation médicale en équipe des spécialités à risques. Les informations sur les équipes  engagées dans le PACTE pourraient également figurées sur le site d’information sur la qualité des établissements de santé à destination du grand public porté par la HAS et qui devrait être consultable en novembre prochain.

364 – Catherine Sanfourche – La Caisse nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés souhaite équiper tous les généralistes d’un tensiomètre d’automesure d’ici à 2016.

La CNAMTS a récemment lancé un appel d’offres pour la mise à disposition gratuite d’appareils d’automesure tensionnelle auprès des médecins généralistes qui le prêteront à leurs patients. Il s’agit de généraliser, à compter du dernier trimestre de cette année, une expérimentation lancée en mai dernier et pour six mois dans quatre départements (Aube, Aude, Isère et Tarn) visant à développer l’automesure de la pression artérielle dans le respect des recommandations de la Société Française d’Hypertension Artérielle (SFHTA). La CNAMTS souhaite conclure un accord-cadre de trois ans avec un fournisseur, qui passera à son tour des marchés avec les CPAM pour la diffusion des appareils auprès des généralistes. La livraison des appareils aux caisses devrait se faire courant octobre pour une livraison aux médecins à partir de la mi-novembre. La CNAMTS envisage la mise à disposition de 60 400 appareils, sur la base d’une demande par généraliste, chaque caisse recevant entre un et trois appareils. Les médecins pourront commander l’appareil via leur « espace pro » sur le site ameli.fr.

Un prêt pour une baisse des coûts

Les généralistes qui participent à l’actuelle expérimentation doivent proposer le prêt d’un tensiomètre aux patients dont la pression artérielle s’est révélée supérieure à 140/90 mmHg lors de trois consultations successives, hors HTA sévère (au-delà de 180/110 mmHg), en même temps que des mesures hygiéno-diététiques. Chaque patient concerné doit mesure sa tension artérielle trois fois le matin pendant trois jours, le médecin appréciant les résultats au cours d’une consultation de restitution. Le diagnostic d’HTA « blouse blanche » est posé lorsque cette pression artérielle automesurée est inférieure à 135/85 mmHg.

Car l’objectif poursuivi dans cette action est bien en effet d’éviter cette hypertension dite « blouse blanche » qui entraîne des mises sous traitement médicamenteux injustifiés et… des coûts, eux aussi, injustifiés pour l’Assurance Maladie. La CNAMTS évalue à 15 % les patients dont la tension élevée au cabinet du médecin s’avère normale à la maison. L’HTA « blouse blanche » serait donc responsable d’un tiers des diagnostics d’HTA chaque année.

La généralisation de ce dispositif d’automesure s’appuiera sur une campagne grand public et d’une information auprès des médecins. La CNAMTS table sur l’adhésion de 33 % des généralistes la première année, de 73 % la deuxième et sur leur adhésion massive à la fin 2016.

Réseaux mutualistes : le Sénat met les médecins à l’abri

Lors de sa première lecture par les sénateurs en juillet dernier, la Commission des affaires sociale du Sénat a adopté le texte de la proposition de loi relative aux réseaux de soins mutualistes en y introduisant trois amendements proposés par le rapporteur général Yves Daudigny, sénateur socialiste de l’Aisne, dont l’un est venu calmer les vives inquiétudes des médecins libéraux. On sait que l’objectif de ces réseaux est de mieux rembourser les adhérents des mutuelles qui recourent à des professionnels ou des établissements de santé membres d’un réseau agréé. Le texte adopté par le Sénat le 24 juillet précise désormais que les conventions conclues entre un réseau et un professionnel de santé, un service ou un établissement « ne peuvent avoir pour effet d’introduire des différences dans les modalités de délivrance des soins » ni « comporter de stipulations tarifaires relatives aux actes et prestations ». Des clauses tarifaires ne pourront être conclues qu’avec les chirurgiens-dentistes, les opticiens et les audioprothésistes, trois professions pour lesquelles « la part des dépenses prises en charge par l’Assurance Maladie est minoritaire ». 

En clair, rien n’empêche un médecin de passer convention avec un réseau mutualiste, mais il est interdit d’appliquer une stipulation tarifaire sur la part conventionnée de l’acte médical prise en charge par l’Assurance Maladie.

364 – Catherine Sanfourche – Devant le Sénat, les présidents des conférences de CME de CHU et de centres hospitaliers n’ont pas ménagé leurs critiques à l’encontre des Agences Régionales de Santé (ARS).

 La Mission d’Evaluation et de Contrôle des lois de financement de la Sécurité Sociale (MECSS) du Sénat, qui prépare un bilan d’activité des ARS, a auditionné au début de l’été les présidents des conférences de CME de CHU et de CME de centres hospitaliers, respectivement Guy Moulin et Frédéric Martineau. Les sénateurs ont pu constaté qu’entre l’hôpital et les ARS, rien ne va vraiment. Les deux présidents se sont en effet livrés à une critique qui ressemble fort à un réquisitoire. Première critique : le manque d’autonomie des ARS qui ne sont, selon Guy Moulin, que « le bras armé du ministère » chargé d’imposer « des objectifs comptables aux établissements ». « On observe des injonctions venant d’en haut, que les ARS doivent appliquer en exerçant un rôle de tutelle et en gommant toute notion d’autonomie des établissement de santé », a renchéri Frédéric Martineau. Il juge que « l’organisation régionale et territoriale de la santé est délaissée, tout comme l’aide à la réflexion stratégique et à la transversalité de l’offre de soins », les ARS ne jouant pas « le rôle d’interface » qu’elles sont sensées jouer. D’ailleurs, la politique des ARS, singulièrement en ce qui concerne la création de Communautés Hospitalières de Territoire (CHT), pose « un problème de compréhension », selon les deux présidents, en raison de positionnements variables des agences qui balancent entre « incitation » et « injonction ».

Au catalogue des critiques figure aussi la « forte lourdeur bureaucratique » qui se manifeste notamment dans des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM) « imposés avec des délais contraints et un nombre d’indicateurs démesuré » dans des projets régionaux de santé avoisinant les mille pages (!) et dans « une culture de la réunion décourageante », dont il est difficile d’obtenir un retour et qui débouche rarement sur des actions concrètes. Quant au décloisonnement attendu de la création des ARS, il est inexistant à l’heure actuelle, s’il faut en croire Frédéric Martineau. « Nous recherchons avec les ARS un véritable dialogue stratégique, voire des initiatives dans le but de favoriser la coopération, les réseaux et le décloisonnement entre les différents acteurs de santé », affirme-t-il, tout en constatant que les agences s’occupent essentiellement de l’hôpital, sur lequel « elles ont un levier d’action », et très peu de la médecine libérale et du secteur médico-social.

La dénonciation par Guy Moulin des contrôles de codage de la T2A « réalisés de manière hétérogène entre régions mais aussi à l’intérieur d’une même région » et prenant souvent « un aspect inquisitorial » parachève ce réquisitoire des hospitaliers contre les ARS. Auditionné à leur suite, le Directeur Général de l’Offre de Soins (DGOS), Jean Debeaupuis, s’est fait l’avocat de la défense, écartant les critiques et soulignant que quelques cas « d’interventionnisme » ne devaient pas cacher que « dans l’écrasante majorité, les relations sont tout à fait satisfaisantes, apaisées, professionnelles et respectueuses de chacun ». Aux hospitaliers et aux cliniques privées d’apprécier la justesse de la plaidoirie…

364 – Lors des premières années de la CCAM, nous avions vu une diminution notable des contentieux avec les caisses à propos des facturations d’actes, l’année 2008 ayant marqué le point le plus bas avec aucun litige. Il faut dire que la rédaction des dispositions générales de la CCAM avait tenu compte des conflits d’interprétation de la NGAP, en supprimant ou en modifiant toutes les formulations qui pouvaient prêter à discussion.

On constate depuis un ou deux ans une réapparition de ces litiges. Il ne s’agit plus, comme par le passé, de divergences sur l’interprétation des textes mais plutôt, de la part des caisses, d’un déni de la réalité.

Les cardiologues concernés reçoivent des mises en demeure de remboursement d’honoraires « indus », rédigées en style pseudo-juridique destiné à les intimider, avec mise en avant d’un certain nombre d’articles des D.G. de la CCAM qui n’auraient pas été respectés, mais les textes qu’on leur oppose correspondent à des pratiques sans aucun rapport avec celles qu’on leur reproche, de sorte que la citation de ces articles est sans objet, et l’argumentation de la caisse complétement artificielle.

Actes d’échographie programmés lors d’une consultation

Les faits. Comme la plupart des cardiologues, le Dr G. programme régulièrement lors de ses consultations des écho-dopplers cardiaques et des écho-dopplers vasculaires. C’est en effet une pratique habituelle des spécialités médico-techniques que de proposer ainsi des examens complémentaires non urgents, nécessaires à l’élaboration du diagnostic envisagé lors de la consultation.

Position de la caisse. Celle-ci conteste la facturation de ces actes d’échographie en se référant à l’article III-3-B-2-d des DG de la CCAM qui précise, dit-elle, que « pour les actes d’échographie, lorsque l’examen porte sur plusieurs régions anatomiques, un seul acte doit être tarifé ». Elle suggère que ces différents actes d’échographie auraient pu être faits dans le même temps, ce qui aurait permis de réduire les frais de transport. Elle réclame le remboursement d’une somme de près de 30 000 euros !

Arguments du Syndicat des Cardiologues. La caisse omet d’ajouter que l’article qu’elle cite est un sous-chapitre du chapitre « Association d’actes techniques ».
La définition de l’association d’actes est explicitée à l’article I-11 de ces mêmes DG de la CCAM qui est ainsi rédigé : « Dans le cadre de la tarification, l’association d’actes correspond à la réalisation de plusieurs actes, dans le même temps, pour le même patient, par le même médecin, dans la mesure où il n’existe pas d’incompatibilité entre ces actes ». Or, les actes d’échographie dont on reproche la facturation ont été pratiqués, ainsi que la caisse l’écrit elle-même, à des jours différents. Ils n’ont donc pas été faits « dans le même temps ». Il ne s’agit donc pas d’une association d’actes au sens des D.G. de la CCAM, et l’article cité ne s’applique pas.
La suggestion de réaliser les différents actes d’échographie dans le même temps que la consultation est incompréhensible car ce type d’association d’actes est interdit par les règles administratives, à moins qu’ils soient faits gratuitement, ce qui est sans doute le souhait de la caisse.

Rappelons quand même qu’il s’agit d’actes plutôt longs comme l’indique le temps de travail qui est précisé dans la CCAM et que   la durée moyenne de la consultation de cardiologie est évaluée à une trentaine de minutes.

Commentaires. Les actes ont été effectués à des temps différents, mais dans le respect des textes, car la réglementation ne permet pas le cumul dans le même temps et l’organisation des cabinets de cardiologie doit s’adapter (sauf urgence) à cette règle. La nécessité de déplacements multiples est due essentiellement à cette réglementation archaïque qui n’existe dans aucun autre secteur d’activité.

Actes différents pratiqués en établissement le même jour sur un même malade par des cardiologues différents

Les faits. Des patients hospitalisés à l’hôpital privé A. ont bénéficié d’actes cardiologiques divers (électrocardiogrammes, échocardiogrammes, holters) pratiqués par des cardiologues différents, à des moments différents d’une même journée. C’est une pratique courante, permettant notamment de réduire les durées d’hospitalisation dans les établissements où, habituellement, les cardiologues travaillent en équipe.

Position de la caisse. Celle-ci refuse la prise en charge d’un certain nombre de ces actes, et en réclame le remboursement des honoraires, en s’appuyant sur l’article 11B des D.G. de la NGAP, concernant les actes pratiqués « dans une même séance ».

Arguments du Syndicat des Cardiologues. Depuis l’introduction de la CCAM, en 2005, les actes techniques concernés ne sont plus régis par la NGAP, dont le rappel est sans objet. L’article 1-11 des DG de la CCAM, auquel il convient de nouveau de se référer, précise bien que l’association d’actes correspond à la réalisation de plusieurs actes, dans le même temps, pour le même patient, par le même médecin.  Ici, il ne s’agit pas d’actes réalisés par le même médecin, mais par des médecins différents et, qui plus est, à des temps différents. Les restrictions imposées par les règles d’association ne s’appliquent donc pas.

ECG pratiqués par un cardiologue dans un service de soins continus, à la demande des anesthésistes

Les faits. Le Docteur S., cardiologue, pratique, à la demande des anesthésistes, des ECG sur des patients hospitalisés dans le service de soins continus de la clinique de M.. Conformément à la CCAM, il code cet acte DEQP003 et l’anesthésiste code son forfait de réanimation niveau A YYYY015.

Position de la caisse. La caisse conteste la facturation des ECG avec l’argument suivant : « DEQP003-Electrocardiographie sur au moins 12 dérivations. Facturation : ne peut être facturé avec un forfait de réanimation (YYYY015, YYYYY020) ».

Arguments du Syndicat des Cardiologues. Cette affirmation de la caisse témoigne d’une méconnaissance à la fois du dossier et des règles de facturation.

Le forfait de réanimation YYYY015 : Le texte de la CCAM précise que ce code inclut un certain nombre d’actes de surveillance, parmi lesquels ne figure pas l’ECG 12 dérivations. Il s’agit d’une facturation par 24 H et par équipe. Le Docteur S. ne fait pas partie de l’équipe des anesthésistes de l’établissement et c’est à leur demande, pour avis, qu’il est intervenu sur leurs patients

L’ECG 12 dérivations DEQP003 : Le texte de la CCAM prévoit effectivement que le DEQP003 ne peut pas être facturé avec le forfait de réanimation YYYY015, mais, pour sa part, le Docteur S. n’a pas facturé ce forfait, qui l’a été par l’anesthésiste. Il est donc faux d’écrire qu’il a facturé une association d’actes interdite, puisque qu’il n’en a facturé qu’un seul.
En fonction de l’article I-11 des dispositions générales de la CCAM évoqué plus haut, concernant les restrictions de tarification en cas d’association d’actes, l’anesthésiste, qui a codé son YYYY015, ne pourrait pas coder le même jour un DEQP003.
Mais ici, les deux actes n’ont pas été pratiqués par le même médecin, et celui facturé par l’un n’interfère pas avec celui facturé par l’autre.

Riposte du Syndicat des Cardiologues

La défense de nos adhérents est assurée par leur Syndicat Régional et le Syndicat National. Nous leur avons fourni tous les éléments d’une réponse argumentée à leur caisse.
Le Syndicat des cardiologues est également intervenu auprès des directeurs de CPAM et auprès de la Caisse Nationale.
Nous attendons le résultat de ces différents échanges.
Nous espérons que les caisses entendront nos explications, mais en l’absence d’avancée, il faudra passer par la voie du contentieux, et engager une action auprès des tribunaux. Dans ce cas, les cardiologues concernés pourraient compter sur l’aide et le soutien de leur Syndicat, mais ce serait un retour en arrière de plusieurs années dans nos relations avec la Sécurité Sociale.

Vincent Guillot