Le projet de loi de santé devrait être bientôt présenté en Conseil des ministres par Marisol Touraine avant d’être discuté au Parlement au printemps prochain. Mais sans attendre, les médecins libéraux, mais aussi les hospitaliers, s’y opposent farouchement. Les premiers le juge liberticide pour la médecine libérale, les seconds dénoncent la toute puissance de l’administration dans la gouvernance de l’hôpital. 

374 – Tel qu’il a été transmis au Conseil d’Etat, le projet de loi de santé comporte 54 articles répartis en cinq grands titres :

Titre I Renforcer la prévention et la promotion de la santé.

Titre II Faciliter au quotidien les parcours de santé.

Titre III Innover et garantir la pérennité de notre système de santé.

Titre IV Renforcer l’efficacité des politiques publiques et la démocratie sanitaire.

Titre V Mesures de simplification et d’harmonisation.

Le premier titre, concernant la prévention et l’éducation thérapeutique, énonce une série d’intentions plus que de mesures, qui vont de l’inscription dans la loi de la promotion de la santé en milieu scolaire aux informations sur la santé nutritionnelle sur les denrées alimentaires, en passant par la lutte contre les addictions et l’expérimentation des salles de shoot. Il n’y a là rien de vraiment dérangeant, et, dans le concert de critiques autour du projet de loi, il n’est pas question de cette partie du texte. Les professionnels de santé qui attendent depuis des années les moyens financiers nécessaires à un réelle développement de l’Education Thérapeutique du Patient (ETP) savent à quoi s’en tenir sur ces (bonnes) intentions qui resteront lettres mortes sans moyens suffisants pour les mettre en œuvre. 

C’est l’important titre II du projet de loi qui retient toute l’attention des médecins libéraux et contient, selon eux, tous les dangers. Malgré une nuance sémantique, le Service Territoriale de Santé au Public (STSP) – et non plus le Service Territoriale de Santé – les inquiète grandement par le pouvoir quasi sans limite que les Agences Régionales de Santé (ARS) exerceront sur lesdits territoires. Ainsi, « le directeur de l’ARS peut subordonner l’attribution de subventions » (dépenses liées aux examens de biologie médicale, Fonds d’Intervention Régional) ou « subordonner une autorisation » de création d’un établissement ou d’un service de santé ou médico-social « à la participation du bénéficiaire à un contrat territorial de santé ». Ce qui pour les médecins libéraux revient à supprimer la liberté d’installation et à ouvrir la porte à la régionalisation de la convention médicale nationale. « Ainsi, non seulement les candidats à l’installation devront visser leur plaque là où l’ARS l’aura décidé, mais surtout, les médecins installés seront ficelés et ne pourront plus déménager pour changer de quartier et ouvrir de nouveaux locaux ou changer de ville selon leur choix personnels sans l’autorisation de l’ARS », souligne Jean-Paul Ortiz, le président de la CSMF.

Le titre II contient également la généralisation du tiers-payant, autre grand sujet de colère des médecins. le texte précise que « les conditions de la généralisation de la pratique de la dispense d’avance de frais tendant à éviter à l’assuré social de payer directement les honoraires aux professionnels de santé » devront être inscrites dans la convention médicale. Moins polémique, le titre II prévoit aussi un numéro unique pour la Permanence Des Soins. La PDSA est accessible par un numéro de téléphone pour l’Aide Médicale Urgente (AMU) et par un numéro national. Les associations de PDS locales, qui ont leur propre numéro, participent également à la régulation et « les modalités d’accès à la régulation médicale libérale propres à chaque région sont précisées par le directeur de l’ARS ».

La manifestation d’un hospitalocentrisme affirmé

C’est encore et toujours de l’ARS que dépendra la possibilité pour un établissement hospitalier privé d’assurer le service public hospitalier. « Ces établissements sont reconnus comme assurant le service public hospitalier après examen de leur demande par le directeur général de l’agence régionale de santé au regard de la situation de l’offre hospitalière dans le territoire de santé et particulièrement de celle relevant du service public hospitalier », précise le projet de loi. Pour pouvoir adhérer au service public hospitalier, les cliniques privées doivent en remplir le cahier des charge : garantir un délai de prise en charge « raisonnable », un « égal accès à des soins de qualité » et l’absence de facturation au patient de dépassements de tarifs ». Et lorsque l’adhésion au service public hospitalier est acceptée par le directeur général de l’ARS, « le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens de l’établissement de santé concerné est révisé pour préciser les engagements nouveaux pris par l’établissement pour respecter les obligations du service public hospitalier ». Les hospitaliers privés trouvent le
ticket d’entrée un peu cher et n’y voient que la manifestation d’un hospitalocentrisme affirmé. Mais ils ne sont pas décidés à se laisser faire (voir les réactions de la FHP). Avec la pratique du testing légalisée, la coupe du titre II est pleine pour les médecins libéraux.

Le titre III leur offre deux  autres motifs d’inquiétude. Au sujet du DPC d’abord, avec l’apparition des universités qui « contribuent par leur expertise scientifique dans le domaine de la formation initiale et continue des professionnels de santé à la dimension pédagogique de la démarche ». Les médecins libéraux n’entendent pas voir le DPC sous la coupe des universitaires. Tout comme ils n’entendent voir leurs compétences déléguées à des auxiliaires médicaux dans le cadre de l’« exercice en pratique avancée » qui peut comporter « la formulation d’un diagnostic, la réalisation d’une analyse clinique, l’établissement de prescription ou l’accomplissement d’activité d’orientation ou de prévention ». Pour Eric Perchicot, le président du SNSMCV, il ne faut surtout pas « ouvrir cet boîte de Pandore (voir entretien de Eric Perchicot).

Mais ce qui alerte sans doute le plus les médecins libéraux, c’est le projet de régionalisation de la convention médicale nationale qui s’exprime on ne peut plus nettement dans l’article 40 du texte où l’on peut lire : « Le directeur général de l’ARS arrête l’adaptation régionale des contrats types nationaux, sous la forme de contrats types régionaux. » Depuis la création des ARS, c’est ce que les libéraux redoutent le plus. Roselyne Bachelot y était favorable mais n’a pu l’imposer, un rapport de la Cour des Comptes dénonçait récemment l’échec de la politique conventionnelle dans la maîtrise des dépenses. Les médecins libéraux « conventionnistes » ont en effet du souci à se faire, car à force…

374 – Le pays attend toujours l’inversion de la courbe du chômage, la croissance a été nulle au deuxième trimestre 2014 rendant caduques les hypothèses optimistes d’élaboration du budget 2015 de la nation et reportant encore le début de diminution des déficits et le respect de nos engagements européens ; si les politiques étaient évalués sur l’atteinte de leurs objectifs…

La loi sur l’accessibilité des locaux ouverts au public, dont nous attendons les ordonnances d’application en septembre, est un exemple caricatural de l’inconséquence de nos gouvernants. Pas de malentendu : médecins, nous ne pouvons qu’y adhérer, mais comment financer les travaux de mise aux normes (qui peuvent être très onéreux), alors que l’on ne peut répercuter ce coût sur nos actes aux tarifs figés  à la différence des autres professionnels hors le domaine de la santé ?

Les soubresauts politiques de l’été vont peut-être infléchir les choix  économiques du Président, le domaine  de la  santé risque de rester alors la dernière caution de gauche du Gouvernement. Le projet de loi de Marisol Touraine sur la santé qui doit être présenté en conseil des ministres en septembre est, en l’état, une arme de destruction massive de la pratique médicale libérale : prééminence totale de l’hôpital public, mise sous tutelle de l’hospitalisation privée, outils de régulation à l’installation des médecins entre les mains des ARS, déclinaisons régionales de la convention, tiers-payant obligatoire… Entre le discours : il faut organiser la médecine ambulatoire pour limiter le recours à l’hôpital et l’esprit du projet de loi le grand écart est total. La médecine ambulatoire libérale est au bord de l’abîme, soit elle saura se battre soit elle fera un grand pas en avant.

Un rapport de l’Agence Technique de l’Information sur l’Hospitalisation (ATIH) montre que les coûts de prise en charge en clinique sont deux fois moins importants qu’à l’hôpital. Les uns dénonce un rapport tendancieux, les autres applaudissent.

374 – Sorti  au cœur de l’été, le rapport de l’Agence Technique de l’Information sur l’Hospitalisation (ATIH) sur les coûts hospitaliers n’en est pas pour autant passé inaperçu et a fait l’effet d’un pavé dans la mare dans le Landernau hospitalier. Les représentants de l’hôpital public ont crié au scandale, tandis que ceux de l’hospitalisation privée, qui dénoncent l’hospitalo-centrisme du projet de loi de santé, l’ont salué avec satisfaction.

C’est que, bien qu’il ne fasse pas directement de comparaisons et qu’il souligne même dans son préambule la difficulté d’en faire, le rapport de l’ATIH – qui analyse les coûts de prise en charge, à l’hôpital et en clinique, des actes de Médecine, Chirurgie et Obstétrique (MCO) – met cependant en évidence d’importantes différences de coût entre le secteur public et le secteur privé, en faveur de ce dernier.

Une analyse contestée

L’ATIH a audité 36 établissements publics (14 centres hospitaliers régionaux, 19 petits hôpitaux et 3 centres de lutte contre le cancer), 10 établissements à but non lucratif et 24 cliniques. A noter que les chiffres portent sur l’année 2012 et que les montants correspondent aux ressources mobilisées par l’établissement et non aux coûts pour l’Assurance Maladie. De cette analyse, il ressort que le coût moyen de prise en charge à l’hôpital s’élève à 2 115 euros, variant de 575 euros pour une séance de dialyse ou de chimiothérapie, quand il s’établit à 1 204 euros en clinique, allant de 449 euros pour une séance de dialyse ou de chimiothérapie à 1 910 euros pour un acte chirurgical.

En ambulatoire, les cliniques, qui réalisent 70 % des séjours ambulatoires,  affichent également les coûts les plus bas. Cela va d’une IVG à 385 euros (avec aspiration, curetage ou hystérectomie) à 2 020 euros pour une arthroscopie de l’épaule. A l’hôpital, ces coûts varient de 611 euros pour la pose de drains transtympaniques à 5 120 euros pour la pose de stimulateurs médullaires. L’ablation d’un ménisque coûte 1 406 euros à l’hôpital et 811 euros en clinique et la chirurgie de la cataracte 1 470 euros dans le public et 1 147 euros dans le privé, pour ne citer que deux des actes les plus couramment pratiqués en ambulatoire.

Une présentation partiale, tendancieuse et tronquée pour la FHF…

Sitôt ce rapport paru, la Fédération Hospitalière de France (FHF) a dénoncé une présentation des coûts hospitaliers « fortement partiale et tendancieuse », la Fédération des Etablissements et d’Aide à la Personne privés non lucratifs (FEHAP) a stigmatisé la méthode « incomplète » de l’ATIH et sa présentation « tronquée » et la fédération UNICANCER se disait consternée par les résultats de l’étude qu’elle « remet en cause ». « Chacun sait que les missions et l’organisation des deux secteurs ne sont pas comparables » et que l’hôpital prend en charge « les cas médicaux les plus lourds ou les plus complexes, en sus des urgences », argumente la FHF, tandis que FEHAP et UNICANCER soulignent que « les périmètres auxquels correspondent les tarifs sont très différents » entre les deux secteurs et que l’étude ne tient pas en compte des dépassements d’honoraires pratiqués dans le secteur privé.

… et l’approbation de la FHP-MCO

A l’inverse, et comme l’on pouvait s’y attendre, la Fédération de l’Hospitalisation Privée de MCO a salué un rapport qui « confirme que la prise en charge des patients coûte deux fois moins cher en clinique qu’à l’hôpital, soulignant ainsi l’efficience du secteur et l’économie pour la collectivité ». Et « à l’heure où le ministère de la Santé prévoit, dans sa future loi, de mettre l’hôpital public au centre du dispositif de soins », la FHP-MCO insiste sur « la nécessité impérative de maintenir le secteur privé comme point de référence, en particulier en l’impliquant dans les missions de service public, comme c’est le cas actuellement ».

374 – Avenir Hospitalier, la Coordination Médicale Hospitalière (CMH), la Confédération des Praticiens des Hôpitaux (CPH), l’Intersyndicat National des Praticiens Hospitaliers (INPH) et le Syndicat National des Médecins, chirurgiens, spécialistes et biologistes des Hôpitaux Publics (SNAM-HP) appellent à une journée de grève pour « défendre la démocratie » au sein des établissements et « la place des praticiens dans la prise des décisions importantes ». Les intersyndicales déplorent en effet que « le directeur conserve la totalité des pouvoirs de nomination des responsables médicaux des pôles et des services » dans le projet de loi de santé. Elles revendiquent « une organisation en pôle facultative sur décision médico-administrative et non plus uniquement directoriale ». 

…que les internes n’excluent pas

L’interSyndicat National des Internes (ISNI) n’exclut pas de recourir eux aussi à la grève pour dénoncer « la perte d’indépendance pratique du médecin dans sa formation, en ville et à l’hôpital » qu’engendrerait le projet de loi santé. Estimant « la liberté d’installation menacée », l’ISNI craint aussi la restauration du service public hospitalier dont les cliniques seront exclus sauf à accepter des mesures contraignantes et l’impact que cela pourra avoir sur les 70 % des internes de chirurgie qui partent travailler dans le privé à l’issu de leur postinternat. 

Les Anticoagulants Oraux Direct (AOD) n’augmentent ni le risque hémorragique ni le risque thrombotique, selon deux études menées par l’Assurance Maladie et l’ANSM.

374 – Face à une envolée de leur prescription, les Anticoagulants Oraux Directs (AOD) avaient été mis sous haute surveillance à la fin de l’année dernière. L’Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé (ANSM), la Haute Autorité de Santé (HAS) et la Caisse nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS) se sont mobilisés afin de favoriser leur bon usage, « sans arrière-pensée économique » (voir Le Cardiologue n° 368-369). 

Les trois organismes déclaraient alors que « si les données de surveillance relatives à ces spécialités montrent des effets rapportés conformes à ceux qui étaient attendus, en particulier sur le plan hémorragique, la surveillance renforcée relative à ces nouveaux anticoagulants oraux a aussi identifié des risques de saignement et de thrombose ».

Pas de surrisque hémorragique lors de l’initiation d’un AOD

Ces mêmes organismes ont présenté cet été les résultats de deux études pharmaco-épidémiologiques (NACORA-BR et NACORA-Switch) rassurants quant à la sécurité de ces médicaments. La première, menée par l’ANSM, a comparé les risques – en particulier hémorragiques – entre les patients traités par AOD en relais d’un traitement par AVK et ceux restés sous AVK. La seconde étude, pilotée par la CNAMTS, a étudié la survenue d’éventuels événements hémorragiques et cardiovasculaires chez les patients pour lesquels ont été initiés des AVK ou des AOD.

L’étude de l’Assurance Maladie (NACORA-BR) a observé « en vie réelle » les accidents survenus 90 jours après le début d’un traitement par anticoagulants, quelle que soit l’indication, chez plus de 72 000 patients (plus de 12 000 sous dabigatran, 10 000 sous rivaroxaban et 49 000 sous AVK). « L’enseignement général de cette étude est qu’il n’y a pas de surrisque hémorragique lors de l’initiation d’un AOD », a indiqué Luc Barret, médecin conseil national, en présentant les résultats de l’étude. Aucun effet significatif n’a été repéré pour les complications thromboemboliques, qu’il s’agisse des AVC ou des infarctus du myocarde. Les résultats de l’étude sont donc « globalement rassurants sur le rapport bénéfice/risque des AOD » et « cohérents » avec les données d’autres études internationales.

Les mêmes conclusions ont été tirées de l’étude de l’ANSM (NACORA-Switch) qui a comparé 9 520 patients initialement sous AVK et passant sous AOD à 15 300 patients restés sous AVK. Quatre mois après le passage à un AOD, les patients ne connaissent pas significativement plus d’hémorragies majeures (0,5 % contre 0,6 %), d’AVC ischémique et d’embolie systémique (0,3 % contre 0,2 %), ni d’infarctus du myocarde (0,4 % contre 0,3 %) que les patients restés sous AVK.

Une prudence de mise

Pour autant, la CNAMTS comme l’ANSM restent prudentes et soulignent que ces deux études ont été menées sur des périodes courtes et en France, dans une phase de montée en charge des traitements par AOD. La prescription d’AOD semble se stabiliser cette année avec 50 000 à 60 000 traitements initiés par trimestre. Les deux études vont donc être reconduites, avec des données de 2013 et sur des durées de suivi des patients plus longues.

En outre, la CNAMTS prévoit d’autres études, notamment une qui portera sur les causes de décès liés aux AOD et aux AVK et une autre sur l’observance des AOD, qui devrait être publiée cet automne. Il faut insister sur l’importance de l’Education Thérapeutique du Patient, ainsi que le soulignait dans nos colonnes le Pr Ludovic Drouet, angiologue-hématologue et directeur de la clinique des anticoagulants à l’hôpital Lariboisière (Paris).

Les médias rendent régulièrement compte d’une situation catastrophique  dans les urgences hospitalières. 

374 – Une étude de la DREES parue cet été nuance quelque peu cette vision. L’étude a porté sur 24 heures (le 11 juin 2013, de 8 h à 8 h le lendemain) et contrairement aux organismes complémentaires de santé, les points d’accueils sollicités (736) ont répondu très largement (734). Sur les 52 018 personnes qui sont passées aux urgences ce jour-là, 81 % ont été pris en charge dans le public, 13 % dans le secteur privé commercial et 6 % dans le secteur privé  but non lucratif.

Il résulte de cette étude que 48 % des patients qui n’ont pas été orientés vers une Unité d’Hospitalisation de Courte Durée (UHCD) sont restés moins de deux heures dans un service d’urgence, dont 19 % moins d’une heure. Le passage aux urgences a duré de quatre à six heures pour 12,3 % des patients, de six à huit heures pour 5,1 % et a dépassé les huit heures pour 4 % des patients. La DREES indique qu’en 2002, 55 % des patients disaient avoir passé moins de deux heures aux urgences.

L’enquête de la DREES montre également que 76 % des patients sont repartis à leur domicile, 20 % ont été hospitalisés, 2 % ont quitté les urgences sans attendre et 0,5 % sont sortis contre avis médical. Pour 20 % des patients hospitalisés, plus d’un appel de la part de l’équipe soignante pour trouver un lit ou une place a dû être passé et le délai d’obtention d’un lit a excédé les quatre heures dans 10 % des cas.

Enfin, l’étude relève que « la part des patients hospitalisés est plus élevée quand le conseil final de se rendre aux urgences émane d’un médecin, du DAMU ou des pompiers (30 % versus 10 % pour les patients venus de leur propre initiative) ». Ce qui vient confirmer, s’il en était besoin, l’importance de la régulation en amont des urgences.

Faute de transmission de données, l’analyse de la DREES sur les frais de gestion des complémentaires santé reste lacunaire.

374 – On se souvient que la LFSS 2012 avait demandé au Gouvernement un rapport comparant les coûts de gestion des complémentaires santé et des organismes de base d’Assurance Maladie. Dans un rapport paru début juillet de la Direction de la Recherche, des Etudes, de l’Evaluation et des Statistiques (DREES) indique qu’après une première tentative, elle a renoncé à une telle comparaison « les activités des organismes complémentaires et des organismes de base étant par nature différentes et imbriquées ».

La DREES s’est donc limitée à l’analyse des frais de gestion des complémentaires avec non moins de difficultés ! En avant-propos, la DREES indique que « les réponses très partielles à l’état statistique complémentaire relatif aux frais de gestion et à certains dispositifs particuliers (délégation de gestion d’un régime obligatoire, CMU complémentaire et ACS) ne permettent pas d’approfondir l’analyse sur les frais de gestion, en particulier de calculer le montant des frais de gestion par bénéficiaire, ni même d’évaluer précisément l’impact des dispositifs sur les comptes des organismes ».

L’étude de la DREES confirme l’existence de « charges de gestion très variable selon le type d’organisme ». En 2012, le ratio charges de gestion sur prestations « est en moyenne plus faible pour les Institutions de Prévoyance (16,1 %) et plus élevé pour les sociétés d’assurance (25,5 %), le mutuelles se situant au milieu (22,8 %). » Et au sein de chaque famille de complémentaires, des écarts importants sont constatés. Mais là encore, l’insuffisance des données fait que « comme l’année dernière, il n’est pas possible de présenter les rations par nombre de personnes servies une fois dans l’année et encore moins par nombre de lignes d’actes ou nombre de décomptes », précise la DREES. Tout comme il demeure impossible de décomposer le coût de gestion « en fonction du mode de transmission, flux électronique ou envoi papier ».

Une nouvelle étape a été franchie cet été dans l’amélioration de la couverture maternité des professionnelles de santé libérales. 

374 – Un décret est en effet paru, en application de l’article 38 de la LFSS 2014, qui permet aux femmes médecins et aux auxiliaires médicales de bénéficier d’indemnités journalières en cas de grossesse difficile. 

Ainsi, depuis le 21 août dernier, les professionnelles libérales peuvent obtenir « dès le quatrième jour de l’incapacité de travail » une IJ de 42,77 euros par jour pour une durée maximale de 87 jours consécutifs, soit l’indemnité journalière maximale du régime générale. Jusqu’à présent, les professionnelles libérales relevant du régime d’assurance obligatoire des Praticiens et Auxiliaires Médicaux Conventionnés (PAMC) bénéficiaient, comme les salariées, du repos supplémentaire de deux semaines accordé en cas de grossesse pathologique, mais elles ne pouvaient pas être indemnisées en cas d’arrêt de travail survenant en amont du début du congé maternité, leur régime d’invalidité ne déclenchant le versement d’IJ qu’à compter du 91^e jour d’arrêt en cas d’incapacité médicalement constatée.

Selon les calculs de Bercy, le coût annuel de cette mesure – concernerait potentiellement 650 femmes – s’élèverait à 2,5 millions d’euros. MG France, qui a toujours été en pointe pour l’amélioration de la couverture maternité des femmes médecins, a salué cette avancée en relativisant cependant la compensation de perte de revenu, son président, Claude Leicher, soulignant que « le montant de ce revenu minimal bien légitime, ne suffit pas à couvrir les frais professionnels fixes d’une installation ».

Le dispositif du Développement Professionnel Continu connaît un succès…trop grand pour les moyens financiers qui lui sont alloués.

374 – L’Organisme Gestionnaire du DPC (OGDPC) a publié son premier rapport d’activité portant sur l’année 2013. L’année dernière, 72 984 professionnels de santé (98 % de libéraux et 2 % de salariés des centres de santé) se sont inscrits à au moins une session d’un programme de DPC terminé à la fin de l’année et pris en charge par l’OGDPC.

Avec 29 484 participants, les médecins arrivent en tête, devant les pharmaciens (15 539) et les infirmiers (13 995). Au total, tous professionnels confondus, ce sont 101 432 inscriptions qui ont été effectuées. Jusqu’au 30 juin 2013 (période transitoire), 2 007 organismes de DPC (ODPC) ont été enregistrés. Au cours du second trimestre 2013, sur les 2 033 ODPC qui en ont fait la demande, 120 ont été enregistrés, dont 87 qui avaient bénéficié du régime transitoire. Sur l’ensemble de l’année, 12 641 programmes de DPC ont été publiés sur le site de l’OGDPC. Il a été accordé 2 480 avances de trésorerie aux ODPC et 19 063 indemnisations de professionnels de santé.

Sur les 155,1 millions d’euros de budget (dont 8 pour les frais de structure), 21,3 millions n’ont pas été consommés. Seules les actions de formation des professionnels libéraux montrent une « surconsommation » de 827 000 euros. Et l’année 2014 n’annonce pas une amélioration. En raison de l’augmentation rapide des adhésions, le budget de 166 millions d’euros n’y suffira pas. Et le Gouvernement ne prévoit pas de rallonge budgétaire, mais a concocté un projet de décret visant à « assurer une meilleure régulation budgétaire ». Il prévoit la suppression de l’automaticité de la prise en charge des programmes de DPC suivis par les libéraux de santé. Ces programmes ne seraient plus, comme le stipule l’article R4021-9 du Code de la Santé Publique, « pris en charge » par l’OGDPC. Selon la formulation du projet de décret, l’OGDPC « concourt au financement des programmes de DPC ». La nuance est de taille !

Annoncée par Arnaud Montebourg et confirmé par son sucesseur, Emmanuel Macron, la réforme des professions réglementées rencontre l’opposition déterminée des professionnels libéraux.

374 –  » De nombreuses professions sont en situation de monopole et captent par leur position des revenus à la population pour des services payés trop chers qui entament le pouvoir d’achat des ménages. » C’est ce qu’avait déclaré le ministre de l’Economie, du Redressement productif et du Numérique, Arnaud Montebourg, en juillet dernier, avant d’être démissionné « de son plein gré » pour ses critiques d’un Gouvernement auquel il appartenait. 

Une réforme pour le pouvoir d’achat

Il annonçait ainsi une réforme devant intervenir dans le cadre d’un projet de loi de croissance et de pouvoir d’achat et qui devrait permettre de restituer 6 milliards d’euros de pouvoir d’achat aux Français. Dans le collimateur, « certaines professions de santé » et les huissiers, avocats, greffiers, etc. Concernant le secteur de la santé, il s’agirait notamment d’autoriser la vente par la grande distribution des médicaments à prescription médicale non obligatoire pour faire ainsi jouer la concurrence et faire baisser leur prix. Le projet envisage également l’ouverture des Sociétés d’Exercice Libéral (SEL) à des investisseurs étrangers.

Inutile de dire que l’annonce de l’ex-ministre a suscité l’hostilité de l’ensemble des professionnels concernés. L’Union Nationale Professions Libérales (UNAPL), qui fédère 64 syndicats de professions libérales est immédiatement monté au créneau, dénonçant des propositions « visant à déréglementer certaines professions libérales, en faisant croire qu’elles seraient responsables du défaut de croissance de notre pays et de la perte de pouvoir d’achat des Français ». Pour son président, le Dr Michel Chassang, « nos professions n’ont pas été réglementées pour protéger les professionnels, mais les usagers », et les déréglementer reviendrait à abattre « un rempart contre la loi du plus fort et du plus riche pour le citoyen ».

Une mise en garde au Gouvernement

De son côté, le Conseil National des Professions de Santé, présidé par le pharmacien Philippe Gaertner, « met en garde le Gouvernement contre la suppression d’une réglementation qu’il a lui-même instaurée et qui risque de conduire à une véritable anarchie où le consommateur serait perdant ». Pour le CNPS, réglementation et monopole « sont une garantie et une chance pour les consommateurs, car elles obéissent à des règles déontologiques », excluant notamment la publicité.

Le départ d’Arnaud Montebourg n’a pas sonné l’abandon de ce projet et son successeur à Bercy, Emmanuel Macron, a confirmé début septembre devant les députés qu’il était toujours d’actualité. Sans attendre le dialogue annoncé par le ministre avec les représentants des professions libérales, l’UNAPL a fourbi les armes de sa riposte lors d’un Conseil National extraordinaire. Outre une « journée d’action nationale » le mardi 30 septembre qui sera « une journée sans professionnels libéraux », l’UNAPL a également prévu une « campagne de mass-tweets » et du lobbying intensif auprès des parlementaires et des élus locaux , le tout accompagné d’une pétition nationale en ligne.

Et si cela ne suffit pas à faire plier le Gouvernement, « il y aura des actions plus dures », prévient Michel Chassang. Le président de l’UNAPL ne se dit pas contre à toute réforme. « La simplification, voilà qui pourrait permettre de baisser les coûts, mais certainement pas une mise en concurrence telle qu’elle est envisagée par le Gouvernement qui ne ferait que des perdants, chez les professionnels comme chez les usagers. »

La mise sous entente préalable des médicaments onéreux et l’extension de la ROSP sont au menu de la nouvelle Convention d’Objectifs et de Gestion de la CNAMTS pour les quatre ans à venir.

374 – La Convention  d’Objectifs et de Gestion (COG) 2014-2017 passée entre la Casse Nationale des Travailleurs Salariés (CNAMTS) et l’Etat comporte vingt et une fiches qui se déclinent selon quatre grands axes. Le premier tend à « garantir à tous les assurés un accès réel aux droits et aux soins ». Une des fiches vise ainsi à « développer une démarche active pour favoriser l’accès aux droits et aux prestations, notamment pour les assurés les plus fragiles ».

Pour ce faire, il est prévu de mettre en place et de développer la démarche PLANIR, qui consiste à repérer les situations de vulnérabilité, de communiquer auprès des potentiels bénéficiaires et d’accompagner les assurés grâce à des actions adaptées au contexte local des territoires.

Le second axe concerne « le service et la relation avec les usagers, et affiche notamment l’objectif de “développer de nouveaux services pour les professionnels et  les établissements de santé, et renforcer leur promotion” et l’ambition d’organiser la dématérialisation des échanges avec les employeurs ».

Le troisième axe s’intitule « Stratégie Nationale de Santé (SNS) et efficience du système de soins » et les fiches qui s’y rapportent reprennent en effet l’essentiel de la SNS : « Favoriser le développement de la prévention » ; « Favoriser l’organisation des soins de proximité » ; « Promouvoir le développement et la mise en œuvre de référentiels de bonnes pratiques médicales et paramédicales » ; « Conforter la gestion du risque et l’efficience du système de soins » ; « Mieux connaître le système de santé et promouvoir ses transformations » ; « Poursuivre et renforcer la lutte contre la fraude, les activités fautives et abusives ».

Concernant la prévention, la COG définit vingt-deux actions. L’Assurance Maladie entend « développer les services de prévention en lien avec le médecin traitant », en fonction des besoins et/ou des épisodes de vie des assurés. Cela concernera notamment l’incitation des femmes enceintes à bénéficier d’un examen bucco-dentaire pris en charge à 100 %, le renforcement des ateliers de prévention pour les femmes en situation de vulnérabilité sociale, le développement d’un programme de prévention et de repérage de la BPCO et la mise en place d’un programme de soutien à l’arrêt du tabac.

Parmi les mesures envisagées dans ce chapitre, on trouve la mise sous entente préalable des médicaments onéreux. Deux catégories de produits seraient concernées, « les produits dont le coût de traitement est significativement supérieur aux traitements de comparaison et les produits intrinsèquement onéreux ».

Evoquée à la fin de l’année dernière pour les nouveaux Anticoagulants Oraux Directs (AOD), la mise sous entente préalable n’a finalement pas été adoptée pour ces médicaments, mais elle devrait l’être pour les nouveaux Antiviraux à Action Directe (AAD) homologués dans le traitement de l’hépatite C chronique.

La COG 2014-2017 prévoit également l’extension de la Rémunération sur Objectifs de Santé Publique (ROSP). « L’Assurance Maladie mènera des travaux pour l’élaboration d’une ROSP pour d’autres spécialités (endocrinologues, chirurgiens, pédiatres) en tenant compte de l’articulation avec le rôle du médecin généraliste et la capacité à définir des indicateurs pertinents », indique le texte, qui précise également qu’ « une analyse sera menée en 2014 en vue de proposer des modifications des indicateurs actuels », dont la « pertinence scientifique » sera réexaminée « au regard de l’évolution des données scientifiques ». Il est aussi prévu que la ROSP puisse être « déclinée et adaptée dans d’autres secteurs, tant en établissements de soins qu’en EHPAD.

Enfin, le quatrième axe de la COG a trait à « l’efficacité collective de l’Assurance Maladie » et comporte, entre autres objectifs, celui d’ « approfondir le fonctionnement en réseau entre les caisses et les services du contrôle médical ».

Avec du retard sur le calendrier prévu, les négociations sur la rémunération des équipes et la pérennisation des Expérimentations de Nouveaux Modes de Rémunération (ENMR) avancent. Mais la grande inconnue reste le montant des enveloppes financières qui y seront consacrées.

374 – Dès l’ouverture des négociations sur la rémunération des équipes en avril dernier, il a été clair que l’accord n’interviendrait pas à la mi-juillet conformément au vœu de Marisol Touraine, mais beaucoup plus tardivement. Dès la première réunion, en effet, un profond désaccord s’est fait jour entre les participants concernant le cadre juridique dans lequel devaient s’inscrire ces négociations, les uns réclamant un Accord Cadre InterProfessionnCIP), les autres étant favorables à des Accords Conventionnels Interprofessionnels (ACI).

Rappelons que l’ACIP fixe des dispositions communes à l’ensemble des professions conventionnées, mais ne peut être décliné régionalement, tandis qu’un ACI concerne les seules professions signataires et donne lieu à une contractualisation adaptée au niveau régional et individuel.

Si les ACI ont les faveurs de MG France et du directeur de l’UNCAM, Frédéric van Roekeghem, elles sont « synonymes de division » pour l’ensemble des autres partenaires, adhérents de l’Union Nationale des Professions de Santé (UNPS) qui avaient claqué la porte dès la première réunion.

Après une dizaine de réunions « techniques » qui ont permis le retour de tous autour de la table des négociations, un « point d’étape » a été signé le 23 juillet par dix organisations syndicales, dont la CSMF et MG France. Par ce document, les partenaires conventionnels « s’accordent sur la nécessité d’utiliser les deux outils juridiques », à savoir l’ACIP et les ACI directement conclus avec une ou plusieurs professions.

Une signature sur un coin de table

Neuf syndicats (dont le SML) se sont aussitôt élevés pour dénoncer la signature de ce point d’étape « sur un coin de table, par une minorité de syndicats de professionnels libéraux » et qui permet des ACI « fermant la porte à l’ensemble des professions concernées ». Un rien embarrassée, la CSMF a fait savoir qu’elle avait signé le point d’étape « pour permettre aux médecins d’échapper au couperet du règlement arbitral » qu’avait effectivement annoncé Marisol Touraine en cas d’échec des négociations.

Les négociations ont repris début septembre et ont débouché sur un projet d’avenant à l’ACIP, qui définit les règles communes à l’organisation du travail en équipe. Le texte souligne la nécessité de « conforter le travail en équipe autour du médecin traitant, condition indispensable pour améliorer l’accompagnement des patients par la coordination des soins de ville et en veillant au juste recours aux soins hospitaliers ». Il met en avant l’intervention des professionnels dans la prise en charge des pathologies chroniques (pathologies cardiovasculaires, diabète, BPCO, maladie rénale chronique, maladie neurodégénératives), le suivi des patients sous Traitement Substitutif aux Opiacés (TSO) et dans les programmes d’accompagnement du retour à domicile type PRADO.

Le projet d’avenant précise également que les rémunérations prendont la forme d’un « forfait par patient » inclus dans une démarche de soins coordonnés, « que celle-ci corresponde à un épisode ponctuel ou à un suivi au long cours ». Ce forfait serait réparti entre les professionnels intervenant dans la prise en charge et « modulé en fonction du rôle de chacun au sein de l’équipe de soins (coordonnateur ou non) et ce, quelle que soit la profession exercée ». On avance, on en sait un peu plus, sauf l’essentiel : le montant de l’enveloppe qui sera attribuée à ces rémunérations des équipes…

Les spécialistes oubliés

Les spécialistes confédérés s’exaspèrent de plus en plus de « la mise à l’écart systématique de la médecine spécialisée libérale dans la loi de santé et dans les négociations sur les soins coordonnés ». L’Union des Médecins Spécialistes (UMESPE/CSMF) estime que par cette exclusion « le Gouvernement passe à côté d’une vraie structuration territoriale qui amènera plus de performance dans le système de soins » et rappelle que « des études scientifiques étrangères montrent que l’efficience et la performance des prises en charge passent par la mise en place d’une vraie coordination entre le médecin traitant et le spécialiste ». 

374 – C’est sous cet intitulé on ne peut plus clair que le président de la Confédération des Syndicats Médicaux Français, Jean-Paul Ortiz, a tenu sa conférence de presse de rentrée. Il n’a pas eu de mots assez durs pour dénoncer « la main mise de l’Etat sur l’organisation du système de santé, le financement de la médecine libérale via les ARS et le démantèlement de la convention nationale ». 

« On assiste à un glissement sournois vers une nationalisation du système de santé », estime Jean-Paul Ortiz. Pour le président de la confédération, le Service Territorial de Santé au Public (STSP) « vise à supprimer la liberté d’installation ». « Sous la coupe des ARS, va-t-on devoir leur demander l’autorisation de visser sa plaque ? Nous serons toujours opposés à cette atteinte à la liberté d’installation, on va droit vers les conventions individuelles. »

« Tout le projet de loi va dans le sens d’une étatisation de la santé que nous refusons et nous demandons au Gouvernement de renoncer à ce projet », affirme Jean-Paul Ortiz, qui prévient : « Comme en 1996 pour le plan Juppé, comme pour la loi Bachelot, la CSMF est prêt à se mobiliser contre ce projet de loi funeste ».

« Fervent défenseur de l’exercice libéral », le Syndicat des Médecins Libéraux (SML) « regrette que la ministre de la Santé n’ait pas tenu compte de l’offre libérale de santé et persiste dans sa vision dogmatique d’une médecine étatique ». L’organisation présidée par Roger Rua « condamne fermement l’étatisation de notre système de santé que la ministre souhaite mettre en place, en instaurant un Service Public Territorial de Santé, dont les libéraux seraient soit exclus soit prisonniers des ARS ». Le SML rappelle son opposition résolue à la généralisation du tiers-payant, « mauvaise réponse à la vraie question de l’accessibilité aux soins » et « signal de déresponsabilisation ».

Si le syndicat généraliste présidé par Claude Leicher voit dans le projet de loi de santé « des avancées », il reste circonspect sur les moyens qui seront octroyés à « la révolution du premier recours ». MG France « attend donc de la discussion sur le projet de loi des engagements financiers répondant aux attentes des médecins généralistes ». 

Pour le syndicat « la préparation du PLFSS 2015 dira si la volonté de mettre en œuvre ce qui est annoncé est réelle ». Il réitère la réticence des généralistes à l’égard du tiers-payant généralisé et demande à la ministre « des garanties, notamment qu’il n’y ait pas de vérification des droits, que les paiements soient garantis et que le payeur soit unique ».

La Fédération de l’Hospitalisation Privée « maintient son opposition totale au volet du projet de loi de santé prévoyant le rétablissement du service public hospitalier, dont seront exclus de droits les cliniques et hôpitaux privés. Elle dénonce une politique publique de retour à un hospitalo-centrisme rétrograde, une volonté d’éviction de l’hospitalisation privée sur des critères arbitraires et une réforme contraire à l’intérêt des patients ».

Lors de la journée de rentrée de la fédération au début du mois, son président, Lamine Gharbi a appelé à une mobilisation générale contre le projet de loi. Aux présidents de la CSMF, du SML, du Bloc et de la FMF présents, il a dit qu’il souhaitait « une action concertée » pour « bâtir ensemble des mouvements d’ampleur ». En accord avec eux, le président de la Confédération Nationale des Présidents de CME de l’Hospitalisation Privée (CNPCMEHP), Jean-Luc Baron, a déploré que l’élaboration du texte se soit fait sans les médecins libéraux « laminés et exclus ».

374 – Quelles sont vos critiques à l’égard du projet de loi de santé ?

Eric Perchicot. Je constate tout d’abord un grand écart entre la Stratégie Nationale de Santé (SNS) telle que Marisol Touraine l’a présentée et ce projet de loi de santé. Selon la SNS, la prise en charge du patient devait ête organisée de façon à éviter les recours inutiles à l’hospitalisation, et le problème était bien posé. Or, le projet de loi est entièrement centré sur l’hôpital. C’est le principal reproche que l’on peut formuler : le projet organise toute la prise en charge autour de l’hôpital public. En outre, il donne aux ARS les moyens d’imposer un cahier des charges inacceptable aux établissements d’hospitalisation privés pour participer au service public hospitalier qui, s’ils le refusent, seront privés de tout moyen. Il contient aussi des éléments qui laissent à penser que, à terme, les ARS pourraient faire obstacle à l’installation des médecins. On irait ainsi progressivement vers un conventionnement individuel et une contractualisation régionale par la régionalisation de la convention nationale. Or, il faut avoir à l’esprit que ce projet de loi ne sera effectif que dans quatre ou cinq ans quand il y aura pléthore de médecins. Et dans cette situation de pléthore, il se trouvera toujours des médecins pour accepter cette contractualisation avec l’ARS.

De même, le texte actuel dans son chapitre II et sous le titre « Exercice en pratique avancée » ouvre la porte à une très large délégation de tâches qui serait une catastrophe. Le médecin n’est pas un professionnel de santé comme les autres, dont on peut déléguer les compétences à d’autres professionnels et c’est une duperie que de le laisser penser. Les infirmières cliniciennes, cela fonctionne bien dans les pays anglo-saxons, où leur pratique est d’ailleurs très encadrée, mais nous ne sommes pas un pays anglo-saxon. Mettre le doigt dans cet engrenage, c’est ouvrir la boîte de Pandore.

Vous ne retenez donc rien de ce projet de loi ?

E. P. : En l’état, ce projet n’est pas à négocier mais à rejeter totalement. Outre les dangers dont j’ai déjà parlé, il introduit également le tiers-payant généralisé auquel les médecins sont opposés et dont tout le monde s’accorde à penser qu’il est inapplicable, il officialise la pratique inacceptable du testing, il détricote le DPC en confiant la responsabilité de la pédagogie aux universitaires. Bref, il est une attaque frontale de la médecine ambulatoire. Il devrait être présenté dans quelques semaines en Conseil des ministres et débattu à l’Assemblée Nationale au printemps. Mais il est inutile d’attendre pour dénoncer un projet en complète contradiction avec la Stratégie Nationale de Santé et liberticide pour la médecine libérale.

Le vignoble de Saint-Pourçain, partie intégrante de l’appellation Auvergne sis dans le Bourbonnais à 60 km de Clermont-Ferrand, pratiquement au centre de l’Hexagone, est reconnu comme l’un des plus anciens de France. 

374 – La réputation de ses vins a largement précédé l’avènement de la dynastie des Bourbons, puisqu’ils étaient servis à la table de Saint-Louis et des papes d’Avignon, mais devinrent presque le breuvage officiel de la cour de

Louis XIV. Les vignes couvraient 8 000 hectares fin XIX^e siècle, mais furent totalement détruites par le phylloxera. Sa renaissance difficile, du fait du morcellement des terres, de la désaffection des paysans, de l’émergence des vins de Bourgogne et de Loire, lente et progressive, doit beaucoup à l’union des vignerons de Saint-Pourçain qui obtinrent tout récemment, en 2011, leur classement en AOC après restructuration des parcelles, 70 % du vignoble actuel renouvelé depuis 30 ans, plus de 500 ha replantés depuis 1978 sous forme de clos homogènes. La superficie actuelle atteint difficilement 700 ha complantés en blanc, et rouge, à mon avis, la couleur de loin la plus intéressante grâce au mariage du gamay et du pinot noir, dit ici neyrou.

Ce Saint-Pourçin, une redécouverte !

J’ai tout récemment redécouvert ce Saint-Pourçain qui m’a comblé par sa qualité, mais aussi par son prix très compétitif inférieur à 10 Ä. Le domaine de Lionel Vernois de 9 ha, sur les communes de Saulcet et Bransat, est situé sur des terrains argilo-calcaires pour l’essentiel et granitiques.

Le travail dans la vigne et le chai est tout à fait traditionnel, mais strict, respectant la plante et le vin. Les produits chimiques sont utilisés avec parcimonie. Un ébourgeonnage systématique et un rognage limitent les rendements aux alentours de 40 hl/ha. Les vignes ne sont désherbées que sur 70 cm sous les rangs, pour la plupart en taille Guyot, mais restent enherbées entre eux, ce qui limite considérablement les désherbants

Les vendanges, malheureusement mécaniques, éraflent d’emblée les grappes qui sont pressurées pneumatiquement à l’arrivée au chai, la macération est courte, la fermentation par levurage exogène en cuves émaillées ou en fibre de verre sous contrôle des températures, dure 10 jours. L’élevage dans les mêmes cuves, sans utilisation de bois, s’étend sur 6 mois avec remontage et pigeage. La mise en bouteille s’effectue, sans collage, après légère filtration. La cuvée Authentique assemble 60 % de gamay et 40 % de pinot noir qui sont vinifiés séparément.

Parée d’une robe rubis aux vifs reflets carmin, ce Saint-Pourçain Authentique 2011 révèle des arômes de fruits, fraise, cerise, groseille, signant le gamay, rehaussé par des notes épicées de clou de girofle, de muscade. Le palais est tapissé par une vraie matière conjuguant délicatesse des arômes de fruits et de fleurs, violette, pivoine, texture gentiment tannique, tension minérale. La palette d’ensemble est surprenante incluant fruits, épices et sous-bois. La finale est franche, fraîche, légèrement persistante sur le poivre blanc.

Un vin d’ambiance

Au premier abord, il s’agit d’un rouge léger, gourmand, fruité, mais qui, grâce à ses notes bourguignonnes inhérentes au pinot noir, mérite d’être dégusté avec des plats complices, avec lesquels il déploiera, alors, tout son charme. Conformément à l’adage : « à cuisine régionale, vin de la même provenance », ce Saint-Pourçain accompagne à ravir la robuste gastronomie auvergnate. Sa gaieté et son fruité en fait un vin d’ambiance, de comptoir qui supporte d’être bu debout, jeune et frais, avec les savoureuses charcuteries et cochonnailles, saucisson, saucisse sèche, godiveau, jambon sec, pâtés, terrines, rillettes, etc. Il ne se déplaira nullement en compagnie des excellents fromages locaux : saint-nectaire, cantal plutôt jeune et suave, que vieux et corsé, salers, gaperon.

Après quelques années, ce vin extériorisera ses notes bourguignonnes et appellera à la table les belles spécialités régionales : le poulet bourbonnais à la crème de Cérilly, le coq au vin de Saint-Pourçain, le chou farci, la potée auvergnate, les saucisses ou les pieds de porc accompagnés de truffade ou d’aligot, les tripoux ou le pounti cantaliens.

La reconnaissance de l’Auvergne

Les vignobles d’Auvergne, malgré les destructions du phylloxera, n’en finissent pas de lutter, pour renaître et se faire reconnaître. À l’instar de ce Saint-Pourçain, ils le méritent compte tenu de leur progression qualitative et de leur exemplaire rapport qualité-prix. Mais j’apprends que Lionel Vernois « jette l’éponge », en fait prend sa retraite de vigneron, sans successeur. Heureusement, son domaine va être repris par la cave Nebout qui s’occupait déjà, depuis quelques années, de la vinification ; ainsi, j’espère que la devise de la région : « sem d’Auvernha, lachem pas » (nous sommes d’Auvergne, ne lâchons pas), se trouvera confirmée.

Dévoilé le 9 septembre dernier lors de la keynote de Tim Cook, l’iPhone 6 n’a pas marqué de rupture avec ses prédécesseurs, mais une continuité dans le (très) haut de gamme et des tendances technologiques pour le futur.

374 – Les tendances des smartphones aujourd’hui sont claires : orienter l’objet vers une concentration des utilisations en « virtualisant » les objets, offrir des moyens de communication plus performants, barder le smartphone de capteurs, prendre des photos ou filmer… bref, donner à l’appareil une destination qui a déjà fait son chemin et qui ne vous permettra désormais plus de vous en passer.

La keynote d’Apple est bien plus que la présentation du nouvel iPhone 6. En ayant refusé par le passé (récent) de faire des écrans plus grands en avançant une maniabilité amoindrie, Apple a signé le nouvel âge du smartphone. Il va devenir l’appareil incontournable de votre poche, partout, où que vous soyez.

Pourquoi Apple a-t-il cédé aux grands écrans ? Tout d’abord pour précéder le déclin des tablettes, mais pas seulement. La « praticité » de l’écran est devenue la pierre angulaire du smartphone. On visualise tout à travers lui. Le showrooming, (1) par exemple, est devenu un sport national. Tout allant toujours plus rapidement, il est plus aisé d’envoyer un sms, un mail, prendre une photo. On ne perd pas de temps ! La communication téléphonique est devenue presqu’obsolète. Et puis, l’air de rien, les bracelets, ces « watchs » qui, même si leurs ventes ne décollent pas, montrent le bout de leurs écrans, vont justement profiter de l’engouement de ces « grands » smartphones. Apple l’a bien compris en proposant sa Watch qui n’est finalement que la télécommande (grandement améliorée) du smartphone que vous avez dans votre poche et donc plus besoin de sortir votre écran 5,7 pouces. Lorsque vous marchez, une simple vision sur votre poignet suffira dans bien des cas. La première critique de l’AppleWatch est justement de ne pas être autonome, et c’est cette faiblesse qui va permettre aux utilisateurs de ne plus s’en passer et laisser loin d’être elle les watchs des concurrents.

Au-delà de l’iPhone 6 et de l’AppleWatch, la deuxième révolution se tient dans les applications, notamment le paiement par carte virtuelle et la santé.

Passbook

« La vision c’est de remplacer le portefeuille. Et le point de départ, ce sont les paiements ». Le sous-entendu d’Apple est d’en terminer avec le monde physique. Terminé les cartes de paiement, de crédit ou de vos magasins préférés, elles seront à terme dans votre smartphone. La fonctionnalité majeure du moment, c’est Apple Pay, le service de paiement, une application qui rassemble dans un portefeuille virtuel toutes les cartes de crédit et de paiement (Apple aurait déjà négocié des commissions avec les principales sociétés de crédit américaines… et aurait préparé le terrain en Chine avec China UnionPay, la porte ouverte du pays du soleil levant… on ne se refait pas).

La sécurité repose sur le système d’authentification biométrique touchID (pour rappel, des hackers avaient très facilement contourné la biométrie en falcifiant une empreinte digitale en septembre dernier…) et la technologie NFC (2) qui permet une utilisation avec des bornes de paiement.

Le monde de la santé (3)

Deux applications, Workout (un assistant sportif) et Activity (un compagnon du quotidien), sont en liaison directe avec l’application Health, véritable carnet de santé virtuel. Connecté à l’Apple Watch, vous aurez sur vous un véritable concentré technologique pour surveiller vos exploits sportifs ou tout simplement faire office de surveillance. Nous aurons l’occasion d’en reparler très prochainement, la santé prenant une place prépondérante dans le monde de la virtualité augmentée (ou pas) et les questions que l’on doit se poser aujourd’hui.

Conclusion

Le smartphone passe à la vitesse supérieure en prenant aujourd’hui sa véritable indépendance. Cette (r)évolution met au placard le bon vieux portable, la tablette, la montre, le paiement classique. Suite maintentant aux développeurs qui vont s’en donner à cœur joie pour nous trouver des besoins qui n’existent peut-être pas encore.

Pascal Wolff

Les caractéristiques de l’iPhone 6

Ecrans. iPhone 6 : 4,7 pouces. 1334×750 px.

iPhone 6 plus : 5,5 pouces. 1920×1080 px.

Processeur.
A8 avec architecture 64 bits (l’équivalent de 2 milliards de transistors…) aidé par un coprocesseur (M8) pour l’intégration des données santé.

Capacité. 16, 64, 128 Go.

Communication.
Compatible 4G sur vingt fréquences différentes, qui permet la prise en charge du VolTE (Voice over LTE) qui donne la possibilité de passer des appels d’une grand qualité sonore.
Le wifi n’est pas en reste avec une action trois fois plus rapide et permettra de passer des appels en « wifi-calling ».

Sécurité.
Touch ID. Le capteur d’empreintes a été optimisé pour une utilisation avec des applications tierces. Apple Pay (NFC) est la première destination de cette technologie.

Capteur.
8 mégapixels pour la photo. 1,2 mégapixels pour la caméra.

Batterie. iPhone 6 : 14h00 en communication 3G (données Apple).

iPhone 6 plus : 24h00 en communication 3G (données Apple).

Dimensions. iPhone 6 : 138,1 x 67 x 6,9 mm. 129 g.

iPhone 6 plus : 158,1 x 77,8 x 7,1 mm. 172 g.

Prix. iPhone 6 : 709 e (16 Go) – 819 e (64 Go) – 919 e (128 Go).

iPhone 6 plus : 809 e (16 Go) – 919 e (64 Go) – 1 019 e (128 Go).

Le titre  annonce  la couleur, et ce n’est pas le sous-titre intitulé « Comment échapper au crash sanitaire et social » qui va tempérer la première impression : le lecteur, en ouvrant ce livre, sait que le sujet est grave et ne va pas réellement, en cette rentrée morose, lui remonter le moral.

374 – Effectivement, l’auteur, dans une première partie très étoffée, dresse le terrible constat, connu mais pas suffisamment reconnu, de la situation des personnes âgées dans notre pays, dans l’avenir mais déjà le présent : oui, l’espérance de vie s’allonge mais, en France comme ailleurs, les maladies chroniques qui ne tuent plus ou tuent moins rendent inéluctable le déclin de la vie sans incapacité chez les seniors ; oui, la solitude et la précarité augmentent chez les personnes âgées d’autant que, souvent, le coût de leur prise en charge explose ; non, les maisons de retraite, généralement hors de prix, ne sont pas le lieu de placement idyllique suggéré par l’entourage : nécessité le plus souvent par une perte d’autonomie, le placement en établissement, dont la multiplication est bien sûr une nécessité, est généralement vécu comme un abandon annonciateur, comme l’écrit l’auteur, de l’inéluctable « clap de fin ». D’ailleurs, comme il le répète, les vieux « se tuent aussi » et les comportements suicidaires, surtout après l’entrée en institution, pourraient devenir un vrai problème de société.

Toutes ces assertions sont bien sûr largement documentées et la bibliographie est solide.

Bref, comme le disait le Général de Gaulle (qui visait en fait le comportement du Maréchal Pétain), « la vieillesse est un naufrage » et, comme le chantait Jacques Brel, on en arrive à se demander s’il ne faut pas simplement se résigner à attendre la « pendule d’argent qui dit je vous attends » !

Eh bien non…

Après le constat, viennent les propositions et l’auteur, qui déclare en terminant que la vieillesse est un âge d’avenir, ne se veut pas pessimiste !

Après avoir rappelé quelques évidences telles que : « on n’attend pas l’avenir, on le prépare » ou « gouverner c’est prévoir », il égrène une série de propositions que son statut de médecin justifie selon lui de placer sur le seul terrain du concret et du réalisme.

Au-delà des solutions visant à développer l’économie du vieillissement et à regrouper l’ensemble des technologies et services dédiés aux personnes âgées (on parle désormais de silver économie – économie des tempes argentées), l’idée de modifier les politiques d’urbanisme est intéressante et bien détaillée : il s’agit entre autres de concevoir des logements spécifiques, sortes de « Papy Lift », situés à mi-chemin entre le chez-soi et la maison de retraite.

Le regroupement sous un guichet unique – pourquoi pas des maisons départementales d’orientation – des aidants familiaux et emplois et services à la personne âgée serait également innovant, mais la question de son financement n’est pas réellement abordée dans l’ouvrage.

Les deux dernières propositions sont plus classiques mais restent incontournables : le financement de l’assurance dépendance – le cinquième risque – esquissée dès 2004 par l’instauration de la journée de solidarité, qui figure toujours au programme de la plupart des politiques mais n’est pas encore résolu ; et le « bouclier sanitaire » destiné à plafonner le « restant à charge  ou RAC », qui correspond aux frais de santé résiduels, non remboursés aux assurés dont le montant augmente singulièrement chez les seniors ; ce bouclier consisterait à rembourser à 100 % les dépenses de santé de toute nature, une fois le plafond fixé de ce RAC atteint.

Certes, pour concrètes qu’elles soient, certaines des propositions relèvent encore du domaine de l’incantation, car elles se heurtent aux limites de la solidarité fixées par nos gouvernants en fonction de leurs critères politiques ou économiques.

Mais le Docteur Sauveur Boukris, auteur de cet ouvrage, connu du public notamment pour sa précédente publication « Médicaments génériques : la grande arnaque » a le mérite de poser les vraies questions ; en insistant sur le drame social et humain qui s ‘annonce inéluctable si rien n’est fait, il contribue largement au débat, et à ce titre, mérite notre considération et notre écoute.

Demain, vieux, pauvres et malades

Auteur : Sauveur Boukris

Editeur : Du Moment

Pagination : 224 pages

Prix public : 17,95 €

374 – Pour la découvrir il faut vous rendre dans notre Val de Loire à Germiny-des-Prés,  un bourg voisin de l’abbaye de Fleury (Saint Benoit sur Loire) à une trentaine de kilomètres à l’Est d’Orléans.  Cette mosaïque dans un état de conservation exceptionnel et d’époque carolingienne est unique sur le sol français. Elle trône dans l’abside de l’église Saint Sauveur, un oratoire construit par Théodulf à la fin du VIII^e et au début du IX^e siècle.

Théodulf

Théodulf, clerc d’origine espagnole, dont la famille noble et cultivée s’est réfugiée en Septimanie fuyant la contre offensive arabe, serait né vers 750-760 au sein du monde wisigoth (qui a joué un rôle capital dans sa formation culturelle). Après de brillantes  études à l’abbaye d’Aniane près de Saint Guilhem du Désert, il devient un des conseillers influents, un des meilleurs « Missi  Dominici » (1) de Charlemagne, un personnage attachant de la renaissance carolingienne. Evêque d’Orléans en 798, abbé, sans être moine, de l’abbaye de Fleury, il se fait construire un oratoire, entre 799 et 818, attenant à sa villa (ferme rurale) sur le domaine de Germiny-des-Prés, le bâtiment carolingien le mieux conservé après la chapelle d’Aix.

Il est sans doute l’un ou le rédacteur de « L’Opus Caroli régis contra synodum ou libri carolini ». Il a contribué avec Alcuin à la révision de la Vulgate, version latine de la Bible de Saint Jérôme, dont de nombreux exemplaires étaient devenus inutilisables du fait des fautes de copie. Grand intellectuel, poète, il veille à la formation religieuse du clergé de son diocèse. Selon les souhaits de Charlemagne, il organise l’enseignement à trois niveaux : les écoles paroissiales gratuites, les écoles épiscopales (niveau secondaire) et les écoles monastiques pour les cadres de l’Empire. A la mort de Charlemagne en 814 faussement accusé de complicité avec Bernard, le roi d’Italie soulevé contre l’empereur Louis le Débonnaire, il est enfermé en 818 dans un monastère près d’Angers ou il mourut en 821.

L’Oratoire de Théodulf

A l’origine, l’église est de dimension modeste, un plan centré formé d’un carré de 10 mètres de côté s’ouvrant sur 4 absides (Ouest dont l’emplacement est aujourd’hui indiqué par de grandes dalles, Nord, Sud et Est). Initialement l’abside Est était entourée de chaque côté par une absidiole (la « prothésis » au Nord pour la préparation de l’eucharistie, le diakonikon au Sud pour les vases sacrés et les vêtements liturgiques).  Les fouilles ont révélé l’existence d’un porche primitif à l’Ouest faisant suite à l’abside sous forme d’un couloir.

L’édifice s’étage autour de la tour centrale soutenue par quatre piliers. Les arcs doubleaux de la tour sont surmontés par une claire-voie puis par une fenêtre en plein cintre et enfin par  une fenêtre géminée. En fait Lisch, l’architecte restaurateur de la fin du XIX^e siècle a supprimé la fenêtre géminée du clocher raccourcissant sa hauteur de plus de 3 mètres et les deux absidioles Nord et sud entourant l’abside Est.

Si au XV^e, XVI^e siècle l’abside Ouest a été détruite et remplacée par une nef  agrandie au XIX^e, le plan de l’Oratoire est unique. Il faut chercher son origine en Arménie (église de Baragan, cathédrale d’Edjmiastsin, édifices dont le plan centré s’inscrit dans un cercle contrairement à celui de Germiny).  Peut-être faut-il évoquer l’influence d’églises wisigothiques aujourd’hui disparues ? Surprenant, il ne s’agit pas d’arcs en plein cintre comme on pourrait s’y attendre mais très légèrement outrepassés (en fer à cheval) typiquement wisigothiques.

La mosaïque de l’abside orientale 

Son iconographie ne connaît pas d’équivalent dans le monde carolingien. Au lieu de voir dans l’abside Est l’image d’un Christ Pantocrator, un Christ en gloire,  on trouve l’Arche d’Alliance (2). Ann Freeman et Paul Meyvaert, deux chercheurs américains de Harvard nous apportent une réponse. Il faut tout d’abord revenir sur le contexte de l’époque. En Orient, sous le règne de Léon III l’Isaurien (717-741) débute la période iconoclaste décrétant officiellement en 730, la lutte contre le culte des images. Constantin V (741-775) son fils suit une politique encore plus sévère, seule la représentation de la croix était autorisée. Le concile œcuménique de Nicée II en 787, réuni par Constantin II et sa mère Irène, rétablit le respect et la vénération des images sacrées. Dans la traduction latine faite à Rome fort mauvaise, il n’était question que « d’adoration » des images. Troublé, Charlemagne demande à Théodulf de préparer une réfutation théologique, l’Opus Caroli (791-793). Lues en sa présence, ses remarques furent notées dans les marges du manuscrit actuellement au Vatican (Vat. Lat. 7207). Devant le contexte politique, notamment l’approbation par le pape Eugène du texte du concile de Nicée II , l’opus Caroli est resté dans les archives royales (il était délicat de résister au pape). Ce texte est la clef pour comprendre le message symbolique de la mosaïque de Théodulf.

L’Arche d’Alliance est au centre, elle est surmontée de deux petits anges d’or, disposés de façon symétrique, au dessus et de chaque côté de l’Arche, se tiennent deux anges nettement plus grands. Les ailes des petits et des plus grands sont enchevêtrées et dans l’axe qui les sépare, une main descend d’un ciel étoilé. En dessous est placé une inscription : « Regarde et contemple le saint propitiatoire et ses chérubins. Et vois ici l’Arche de l’alliance divine. Devant ce spectacle efforce toi de toucher de tes prières le Maître du tonnerre ; et ne manque pas, je t’en prie, d’associer Théodulf à tes prières. »  Les grands anges symbolisent les peuples juif et chrétien (ange avec une auréole crucifère) qui à la fin des temps s’uniront dans le Christ.

L’Arche, proprement dite, représenterait Jésus Christ ; vide et ouverte elle contenait la verge (3) d’Aaron (signifiant que le Seigneur est à la fois roi et prêtre), les tables de la loi (l’Ancien et le Nouveau Testament), et la manne (4) (l’eucharistie). Les dessins réalisés avant la restauration de Théodore Chrétin et de Prosper Mérimée confirment cette interprétation (un linge paraît sortir de l’Arche).  L’Arche, vide de son contenu, met l’accent sur l’intervention de Dieu. Les quatre anges semblent tous la pointer vers le bas, mais également vers l’autel en dessous. En montrant l’autel en même temps du doigt, ils attirent l’attention de celui qui regarde l’Arche sur la réalité de la présence du Christ sur l’autel. Pour Théodulf l’Arche d’Alliance préfigure le Nouveau Testament, le Christ et l’eucharistie. Sous l’Arche est encore visible le Jourdain, symbole du baptême, voie vers le ciel pour toute la chrétienté. Quant à la main qui sort d’en haut entre les têtes des deux plus grands chérubins, il s’agit de la main du Sauveur car portant la cicatrice de la crucifixion.

Membre de l’entourage de Charlemagne, Théodulf na pas manqué de voir, lors de son séjour à Rome (hiver 800-801), les trois panneaux sur l’Arche d’Alliance (histoire de Josué) à Ste Marie Majeure et la mosaïque de l’abside de Saints Côme et Damien. L’influence est manifeste sur le dessin de l’arche et les gestes des anges.

Une image symbolique de la doctrine chrétienne

La mosaïque carolingienne de Germiny-des-Prés unique en son genre, est le reflet de la pensée iconophobe de Théodulf, révélée par la lecture de l’opus caroli : le Christ et la Vierge ne doivent pas être représentés.  L’essentiel de la doctrine chrétienne peut toutefois être figuré par des images symboliques : l’arche vide de l’Alliance prouve que le Nouveau Testament a remplacé l’Ancien ; la célébration de l’eucharistie qui se tient sur l’autel est désormais la réalité ; le chemin qui mène l’être humain au ciel passe par les eaux du baptême, inauguré par celui du Christ dans le Jourdain.

Bibliographie

[1] Père G. Rebeyrat. L’église de Germiny-des-Prés, fiche documentaire.

[2] G. Bührer-Thierry, Charles Mériaux. 481, la France avant la France, édition Belin. 2013

[3] Dom J-M. Berland. Val de Loire roman. 3e Edition Zodiaque, la nuit des temps.

[4] J. Hubert, J. Porcher, W.F. Volback. L’empire carolingien. Edition Gallimard univers des formes. 1968

[5] Germiny-des Prés : l’article de Paul Meyvaert (article le plus complet sur le sujet)

[6] http://jfbradu.free.fr/mosaiques/germigny/article-p-meyvaert.htm

Programme

Abstracts

Lyon – 23-25 octobre 2014

Télécharger le supplément FMC (PDF)

Paris, le 5 décembre 2014

Non à la loi de santé !

Chère consœur,

Cher confrère,

Chers amis,

Nous sommes opposés à la loi de santé pour des raisons précises que nous souhaitons vous préciser car peu d’entre nous ont le temps (et le courage) de décortiquer les textes de loi.

Or nous avons besoin de tous et le meilleur moyen pour vous faire adhérer aux actions à venir est de vous faire partager nos inquiétudes.

Amicalement.

Docteur Eric Perchicot, Président.

Docteur Frédéric Fossati, Secrétaire Général.

Le projet de loi de santé programme
la désorganisation de la médecine de proximité.

Comment se déroule actuellement le parcours de soins d’un patient ?

Il consulte son médecin traitant.

Celui-ci règle le problème lui-même ou, en cas de situation complexe, l’adresse avec son accord à un spécialiste consultant.

Ce spécialiste pose un diagnostic et fait des propositions thérapeutiques au médecin traitant qui les appliquera.

Le spécialiste a parfois besoin d’examens complémentaires, qu’il pratique lui-même, à son cabinet ou sur le plateau technique de la clinique au sein de laquelle il exerce également, ou alors qu’il fait réaliser par un confrère surspécialisé.

Avantages de ce parcours de soins de la médecine libérale de proximité.

• Réseau, non formalisé certes, mais où chacun se connaît et sait qui fait quoi.
• En cas de nécessité de prise en charge rapide, le médecin traitant téléphone au spécialiste qui s’efforcera de trouver une solution.
• Autorégulation : un spécialiste qui ne répondrait pas aux critères de qualité de sa pratique et de son organisation verra chuter le nombre de ses correspondants.
• Libre choix des différents intervenants par le patient.
• Simplicité : les différents comptes rendus constituent le dossier du patient, accessibles aux différents intervenants, y compris en cas de prise en charge pluridisciplinaire.

Ce mode de fonctionnement a fait ses preuves depuis des décennies. Il est toujours perfectible comme toute organisation humaine, mais il n’est pas nécessaire de le détruire comme le prévoit le projet de loi.

Service territorial de santé au public (art.11)

« Il structure les soins de proximité et organise les parcours de santé  notamment pour les patients atteints d’une maladie chronique »

Traduction : introduction dans le parcours de santé actuellement basé sur le patient et son médecin traitant de rouages administratifs, organisés par l’ARS, avec la lourdeur qui en découle.

Appui aux professionnels pour la coordination des parcours de santé complexes (art. 13)

« Les agences régionales de santé sont chargées d’organiser l’appui aux professionnels… Le cas échéant, organiser la prise en charge et l’orientation des patients qui s’inscrivent dans des parcours de santé complexe. »

« L’agence régionale de santé peut désigner… une ou plusieurs plates-formes territoriales d’appui à la coordination des parcours de santé complexe ».

Traduction : le parcours de santé, qui actuellement est décidé par le patient conseillé par son médecin traitant le sera par l’ARS, c’est-à-dire par l’État, et l’on crée pour ce faire une nouvelle structure administrative désignée plate-forme territoriale d’appui. Il est à noter que l’existence du spécialiste est totalement ignorée dans l’ensemble du projet de loi.

Article 18

« Il évalue les pratiques des membres de l’Ordre en matière de discrimination dans l’accès à la prévention et aux soins, en s’appuyant sur une observation de refus des soins chargés notamment d’effectuer des test de situation. »

Traduction : on doit considérer les médecins a priori comme des délinquants refusant de soigner pour des questions d’argent, d’où la nécessité de pratiquer dans leur cabinet des « testings » comme dans les boîtes de nuit.

Au total

• Etatisation de la médecine libérale de proximité par la création de nouvelles structures administratives dépendant de l’agence de santé.
• Parcours de soins très dirigiste.
• Mépris ouvertement affiché envers le corps médical.

Le grand perdant sera le patient qui perdra son libre choix et, à terme, des possibilités d’accès aux soins car ce n’est pas ainsi que l’on incitera les jeunes médecins à s’installer en médecine libérale.

Dr Vincent Guillot

Paris, novembre 2014

Mobilisons-nous !

Chère consœur,

Cher confrère,

Chers amis,

Le projet de loi de santé, présenté par Marisol Touraine en conseil des ministres il y a quelques semaines et qui sera débattu au Parlement au début de l’année 2015, est, pour les médecins libéraux, inacceptable car plusieurs de ses articles sont destructeurs pour la pratique libérale ambulatoire.

Il est vital que nous le combattions, c’est pour cela que j’appelle chacun d’entre vous à participer activement au mouvement de protestation qui est en train de prendre corps. Passons sur les divergences entre les différentes organisations syndicales qui sont pour une fois d’accord sur l’essentiel : nous devons nous opposer frontalement à cette loi.

La consigne est claire et simple : fermez vos cabinets entre le 24 et 31 décembre prochain.

Si vous participez à un tour de garde ou à la permanence des soins en établissement, organisez-vous pour être réquisitionné, cela doit se planifier en amont. Ce mouvement entre les fêtes ne doit être que le début d’une lame de fond pour établir un rapport de force et obtenir :

• une vraie négociation sur la mise sous tutelle de la médecine libérale par les directeurs généraux des ARS,
• l’ouverture du chantier de l’organisation de la prise en charge des pathologies chroniques qui ne soit pas un dépeçage de la pratique médicale libérale,
• une réflexion sérieuse, sans tabou mais sans dogmatisme, sur les modalités de rémunération dont le tiers-payant qui, en aucun cas, ne doit être généralisé de façon obligatoire.

Dès le dimanche 7 décembre, je vous demande de participer en masse aux États généraux de la médecine spécialisée qui doit définir le socle de de la pratique médicale spécialisée libérale du futur.

Dans les semaines qui viennent nous vous déclinerons les principaux articles de la loi en expliquant les raisons pour lesquelles ils doivent disparaître ou être entièrement réécrits.

Dans l’intérêt général, celui de la population qui nous fait confiance et le nôtre, mobilisons-nous !

Docteur Eric Perchicot, Président.

Docteur Frédéric Fossati, Secrétaire Général.

4 novembre 2014

Accessibilité des locaux professionnels aux personnes handicapées

Chère consœur,

Cher confrère,

Chers amis,

Cette circulaire n’a comme seul objet que de vous simplifier la compréhension et les démarches que vous devez effectuer pour être en règle avec la législation, n’y voyez pas une approbation de notre part de cette obligation, coûteuse pour certains d’entre nous, sans que nous puissions en répercuter le coût sur nos prestations. Malheureusement, dura lex sed lex…

Ce dossier, porté à bout de bras par les associations de handicapés, a pris beaucoup de retard sur le calendrier initial. L’ordonnance n° 2014-1090 du 26 septembre 2014 précise enfin le calendrier à respecter (JO du 27 septembre 2014).

Soyons clairs : la mise aux normes est obligatoire. Ne pas le faire est sanctionnable.

Tous nos cabinets sont concernés, même si elle est peu nombreuse, votre clientèle peut être concernée par un handicap (visuel, moteur, auditif…). L’immense majorité de nos locaux entre dans la classe des établissements de 5^e catégorie.

Dans tous les cas il faut faire établir un diagnostic d’accessibilité de vos locaux (expertise auprès d’architectes, de structures agréées type Veritas, Apav, …).

1^er cas de figure

Vos locaux sont aux normes (ou en cours de travaux qui seront réalisés avant le 1^er mars 2015). Vous devez adresser à la préfecture du département dans lequel votre local est situé et à la commission pour l’accessibilité de la commune où est installé un local si elle a plus de 5 000 habitants une attestation en recommandé avec demande d’avis de réception comportant :

• le nom et l’adresse du propriétaire ou de l’exploitant ainsi que son numéro SIREN/SIRET ou à défaut sa date de naissance
• l’adresse de l’établissement ouvert au public
• une déclaration sur l’honneur indiquant la conformité de l’établissement ou de l’installation aux règles d’accessibilité en vigueur au 31 décembre 2014.

2^e cas de figure

Vos locaux ne sont pas aux normes. Si vous ne pouvez faire vos travaux de mise aux normes avant le 31 décembre 2014 vous devez alors déposer votre dossier d’Agenda d’Accessibilité Programmée (Ad’AP) avant le 27 septembre 2015 (et non plus le 31 décembre 2014 comme envisagé auparavant) auprès de la préfecture et de la commission pour l’accessibilité de la commune si elle a plus de 5 000 habitants

Ce dossier d’Ad’AP doit comporter le programme de vos travaux avec calendrier d’exécution détaillé sur une durée maximale de 3 ans à compter de sa date d’approbation. L’exécution de cet agenda et le respect de vos engagements pourront être régulièrement contrôlés ; une attestation de fin de travaux sera à envoyer à la fin de ceux-ci.

Pendant la durée de cet Ad’AP le risque pénal lié à la non-conformité des locaux aux normes d’accessibilité est suspendu.

Des cas de dérogation exceptionnelle sont prévus :

• impossibilité technique en raison de contraintes liées à la conservation du patrimoine architectural
• refus par l’assemblée générale des copropriétaires d’un immeuble collectif à usage principal d’habitation de l’exécution des travaux
• disproportion manifeste entre les améliorations apportées, leurs conséquences ou leurs coûts.

Si votre cabinet ferme ou n’accueillera plus de public au 27 septembre 2015, vous n’avez pas à déposer dAd’AP ni à transmettre d’attestation d’accessibilité. Pour prévenir tout souci administratif il est bon d’en informer alors la préfecture par lettre recommandée avec accusé de réception.

Les travaux sont à votre charge si vous êtes propriétaire ou si vous êtes locataire avec un bail professionnel ou commercial précisant que les travaux sont à la charge du preneur.

En revanche, si vous êtes locataire et que votre bail prévoit que c’est le propriétaire (ou que votre bail ne prévoit rien ce sujet), ou la copropriété, qui doit effectuer les travaux en cas de refus celui-ci doit être motivé.

Amicalement.

Docteur Eric Perchicot, Président.

Docteur Frédéric Fossati, Secrétaire Général.

Liens pour les documents de l’UNAPL et du Ministère du développement durable :

Publication du guide « Les locaux »

La loi handicap – accessibilité aux locaux professionnels

Ministère du développement durable

http://www.developpement-durable.gouv.fr/Les-locaux-des-professionnels-de.html

JO du 27 septembre 2014 Ordonnance no 2014-1090 du 26 septembre 2014 NOR : AFSX1415328R

Paris, le 26 septembre 2014

Communiqué de presse

Le Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Cœur et des Vaisseaux condamne la décision du collège des directeurs de l’UNCAM de mettre sous accord préalable systématique l’initiation de traitement par Crestor^®, Inegy^® et Ezetrol^® à compter du 1^er novembre 2014 sans aucune concertation avec la profession.

Le Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Cœur et des Vaisseaux estime que, comme toute sanction collective, celle-ci est illégitime et s’inscrit dans le cadre d’une logique comptable très éloignée d’une régulation basée sur les bonnes pratiques qui était pourtant au cœur du dialogue conventionnel depuis des années.

Le Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Cœur et des Vaisseaux dénonce cette décision vexatoire et chronophage qui va alourdir encore les contraintes et la paperasserie dont souffrent les cabinets médicaux.

Le Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Cœur et des Vaisseaux prend acte de cette rupture de la philosophie conventionnelle qui ne peut qu’obérer les relations futures entre les professions de santé et l’Assurance Maladie, alors que notre structure reste attachée à la pédagogie et à l’appropriation des bonnes pratiques pour améliorer l’efficience médicale.

Le Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Cœur et des Vaisseaux engage tous les médecins à poursuivre l’initiation de prescriptions  de Crestor^®, Inegy^® et Ezetrol^® quand ils la jugent utile à la prise en charge,  la liberté de prescription dans l’intérêt du patient étant un des piliers de la pratique médicale.

Paris, le 23 septembre 2014

JOUR DE COLERE

Le Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Cœur et des Vaisseaux comprend et soutient le mouvement de grève lancée par l’UNAPL pour le 30 septembre.

Le Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Cœur et des Vaisseaux ne comprend pas la stigmatisation caricaturale par les pouvoirs publics des professions libérales au travers d’un rapport sur les professions réglementées, non publié, dont seulement quelques chiffres ont été lancés en pâture à l’opinion publique.

Nous rappelons que les professions libérales sont un atout pour notre pays et que la qualité et la régularité de leurs prestations devraient servir d’exemple à d’autres modes d’organisation dont ceux de l’Etat. Nous mettons en garde contre une dérégulation non réfléchie qui risque d’entraîner une dégradation du maillage territorial et une détérioration de la qualité des services rendus à la population. Nous exhortons les pouvoirs publics à garantir aux professions libérales la liberté nécessaire à la poursuite de leurs missions de service public.

Le Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Cœur et des Vaisseaux engage les pouvoirs publics à organiser une concertation réelle qui ne peut se concevoir que dans un climat de confiance et de respect mutuel entre les acteurs.

Le Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Cœur et des Vaisseaux appelle tous les cardiologues  libéraux à soutenir le mouvement du 30 septembre en sensibilisant leurs patients aux dangers encourus et en se mobilisant dès maintenant contre la future loi de santé publique, qui impose le tiers-payant généralisé obligatoire et la mise sous tutelle de la médecine libérale par les ARS.

Année plutôt morose pour les cardiologues que l’année 2013 au regard de leurs revenus. En effet, selon les statistiques de l’Union Nationale des Associations de gestion Agréées (UNASA), si le montant net de leurs recettes s’est établi à 216 746 euros l’année dernière, en progression de 1,1 % par rapport à l’année 2012, leur bénéfice net enregistre, lui, un recul de 1 %. Il est vrai que les charges inhérentes à leur activité ont toutes connu une hausse en 2013 par rapport à l’année précédente. Les charges de personnel, qui représentent 7,6 % des recettes, ont augmenté de 3,3 %, les impôts et taxes (4,3 % des recettes) de 2,4 %. Quant aux charges externes, qui représentent 34,2 % des recettes (dont 12,9 % de charges sociales personnelles), elles ont enregistré une hausse de 4,4 %. Compte tenu de ces données, le bénéfice moyen des cardiologues libéraux s’est établi à 114 308 euros en 2013, soit un peu plus de la moitié (52,7 %) de leurs recettes.

Hormis les anesthésistes (+ 3,5 %), les endocrinologues (+ 3,5 %) et les généralistes (+ 2,8 %) qui ont connu une évolution positive de leurs revenus l’années dernière, toutes les autres spécialités stagnent (pneumologues, ophtalmologues, gastroentérologues, ORL) ou régressent comme les cardiologues, les radiologues, les psychiatres, les rhumatologues, les pédiatres, les dermatologues et les chirurgiens, qui enregistrent – en chirurgie générale – une baisse de 3,1 %.

Dans son rapport annuel, la Cour des Comptes consacre un chapitre important aux urgences. Au sujet du coût des urgences, le rapport souligne la complexité du système tarifaire. Les recettes des services d’urgences proviennent en effet de sources différentes :

– un forfait « accueil et traitement des urgences » (ATU) de 25,28 euros dû pour chaque passage aux urgences non programmé et non suivi d’une hospitalisation dans l’établissement ;

– un « forfait annuel urgences » (FAU) de 471 306 euros pour les 5 000 premiers passages et qui donne lieu à de suppléments par tranche de 2 500 passages au-delà de 5 000 et est calculé sur la base du nombre d’ATU de l’année n – 1 ;

– des dotations MIG, le montant des consultations et des actes, examens biologiques et imagerie, les recettes de séjour en cas d’hospitalisation.

La Cour des Comptes juge ce système « inflationniste » et peu propice à l’efficience, puisque « ce dispositif tarifaire incite à l’activité au lieu d’encourager les efforts de régulations », estime la Cour des Comptes, « qui avait recommandé sa modernisation » en 2007. C’est dans cet objectif de rénovation du cadre tarifaire que l’ATIH a été chargé de piloter une enquête des coûts complets sur les services d’urgence. Travail peu aisé car « les outils existants ne permettent pas de les évaluer »  dans le secteur public, et pas plus dans le secteur privé lucratif où les dépenses liées aux urgences « ne font pas l’objet d’une estimation globale ».

Seule donnée certaine : les recettes directes perçues par les hôpitaux publics et les ESPIC au titre de l’activité d’accueil des urgences s’élevaient à près de 2,5 milliards d’euros en 2011. D’où l’on peut déduire que chacun des 15 480 000 passages dans un service d’urgence de ces établissements –qui accueillent 86 % des urgences- coûterait en moyenne 161,50 euros à l’Assurance Maladie.

Un passage sur cinq aux urgences hospitalières n’ayant pas entraîné d’autre acte qu’une consultation, selon une étude de la DREES (voir Le Cardiologue n° 374), on estime qu’environ 3,6 millions de passages aux urgences hospitalières pourraient être réorientées vers la médecine de ville. Ce qui, selon la Cour des Comptes, pourrait générer une économie de l’ordre de 500 millions d’euros pour l’Assurance Maladie.

Le directeur général de la CNAMTS achèvera son second mandat à la mi-novembre. Il rejoindra alors la société française de courtage d’assurances MSH International dont il va devenir directeur général. Cette société est spécialisée dans « la conception et la gestion de solution internationale d’assurance santé prévoyance pour les personnes en mobilité » (expatriés, etc.). Elle suit plus de 300 000 personnes de 2000 entreprises clientes à travers près de 200 pays.

Sombre rentrée pour la ministre des Affaires sociales et de la Santé ! L’ensemble des médecins, libéraux, hospitaliers, internes et jeunes médecins, rejette son projet de loi de santé. A la veille de la présentation du budget de la Sécurité Sociale, elle a annoncé que le déficit du régime général sera de 11,7 milliards d’euros en 2014 contre 9,8 milliards prévus. Enfin, l’ordonnance reportant de 3 à 9 ans l’obligation d’accessibilité pour les Etablissements Recevant du Public (EPR) est dénoncée par l’ensemble des associations de personnes handicapées qui y voient « un retour en arrière considérable ».

Crestor^®, Inegy^® et Ezetrol^® sous entente préalable

À partir du 1^er novembre prochain, toute nouvelle initiation d’un traitement par rosuvastatine ou ézétimibe seul ou associé  à la simvastatine devra faire l’objet d’une demande d’accord préalable du service du contrôle médical après décision du collège des directeurs de l’UNCAM. Le médecin prescripteur pourra utiliser les téléservices (réponse quasi immédiate) ou un formulaire papier (réponse sous délai de 15 jours après réception du formulaire par l’Assurance Maladie).

Voici le communiqué de presse du SNSMCV :

Le Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Cœur et des Vaisseaux condamne la décision du collège des directeurs de l’UNCAM de mettre sous accord préalable systématique l’initiation de traitement par Crestor^®, Inegy^® et Ezetrol^® à compter du 1^er novembre 2014 sans aucune concertation avec la profession.

Le Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Cœur et des Vaisseaux estime que, comme toute sanction collective, celle-ci est illégitime et s’inscrit dans le cadre d’une logique comptable très éloignée d’une régulation basée sur les bonnes pratiques qui était pourtant au cœur du dialogue conventionnel depuis des années.

Le Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Cœur et des Vaisseaux dénonce cette décision vexatoire et chronophage qui va alourdir encore les contraintes et la paperasserie dont souffrent les cabinets médicaux.

Le Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Cœur et des Vaisseaux prend acte de cette rupture de la philosophie conventionnelle qui ne peut qu’obérer les relations futures entre les professions de santé et l’Assurance Maladie, alors que notre structure reste attachée à la pédagogie et à l’appropriation des bonnes pratiques pour améliorer l’efficience médicale.

Le Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Cœur et des Vaisseaux engage tous les médecins à poursuivre l’initiation de prescriptions  de Crestor^®, Inegy^® et Ezetrol^® quand ils la jugent utile à la prise en charge,  la liberté de prescription dans l’intérêt du patient étant un des piliers de la pratique médicale.

Le secrétariat médical à la loupe

Selon une enquête réalisée par l’URPS Rhône-Alpes auprès de 11 000 médecins, près d’un quart des praticiens libéraux se passent totalement de secrétariat, 45 % dispose d’un secrétariat physique au sein du cabinet et 24 % ont recours à un télésecrétariat. Les trois quarts des médecins employeurs consacrent moins de 15 % de leurs recettes et, parmi eux, 44 % y consacrent moins de 10 %.

35 heures : la FHF demande des aménagements

Auditionné par l’Assemblée Nationale, le président de la Fédération Hospitalière de France (FHF), Frédéric Valletoux, a demandé un assouplissement de la loi des 35 heures. Constatant l’application très hétérogène de la réduction du temps de travail, il souhaite que le nombre de RTT soit plafonné à 15 jours par an et par professionnel partout en France.

Un nouveau rapporteur pour le PLFSS 2015

Député socialiste de l’Isère, Olivier Veran (34 ans) va succéder à Christian Paul démissionnaire au poste de rapporteur pour l’Assurance Maladie pour le PLFSS 2015 à l’Assemblée Nationale. Suppléant de Geneviève Fioraso (actuellement secrétaire d’État chargée de l’Enseignement supérieur et de la Recherche) depuis les élections législatives de 2012, il est neurologue au CHU de Grenoble et titulaire d’un master en gestion et politique de santé de l’IEP de Paris.

Le « niet » des médecins à la politique de santé

Selon un sondage OpinionWay, 97 % des médecins libéraux se déclarent insatisfaits de la politique de santé menée et 61 % d’entre eux se disent même « très mécontents ». Dans une moindre mesure (65 %) les Français partagent l’opinion des médecins sur les choix gouvernementaux. En revanche – et l’on ne s’en étonnera pas – les avis diffèrent concernant la généralisation du tiers-payant que 95 % des médecins condamnent, mais que 66 % des Français approuvent. L’unité se retrouve quant au développement de la prévention que 85 % des médecins et 86 % des Français jugent important.

Temps partiel dans les cabinets : les nouvelles règles

Un accord de branche est intervenu le 1^er juillet dernier qui fixe de nouvelles règles pour les employés à temps partiel dans les cabinets médicaux, qui sont entrées entrent en vigueur depuis le 1^er novembre. Nous reviendront dans le détail sur cet accord dans le prochain numéro du Cardiologue.

Pas de grandes nouveautés dans la présentation de la future loi de santé faite par Marisol Touraine par rapport à la Stratégie Nationale de Santé présentée il y a un an. La ministre de la Santé a indiqué que le projet de loi s’organisera autour de quatre grandes orientations – la prévention, le service territorial de santé publique, l’innovation et la nouvelle gouvernance du système de santé – qui constitueront sans doute les quatre grands titres de la loi.

Présentée comme « un des socles » de la politique de santé, la prévention donnera « la priorité à la jeunesse » et renforcera « notre soutien aux plus fragiles », a déclaré la ministre. Parmi les mesures prévues, un « parcours éducatif de santé » sera instauré, de la maternelle au lycée. Une réflexion est en cours sur la forme que prendra « l’outil » le mieux approprié pour « rendre compréhensible une information sur la qualité nutritionnelle des produits alimentaires industriels ».

La prévention

Parce que la prévention se construit « avec les professionnels de santé », selon les termes de Marisol Touraine, le projet de loi ouvrira la possibilité pour les parents « de choisir un médecin traitant pour leur enfant », généraliste ou pédiatre.  A ce chapitre également est inscrite la mise en place d’un « Institut pour la prévention, la veille et l’intervention en santé publique », qui devrait regrouper l’Institut national de Veille Sanitaire (InVS), l’Institut National de Prévention et de l’Education pour la Santé (INPES) et l’Etablissement de Préparation aux Urgences Sanitaires (EPRUS).

Le service territorial de santé publique

Le service territorial de santé publique « mettra en place une organisation accessible, lisible et compréhensible ». Il reviendra à ce service de « faciliter la structuration territoriale des soins primaires ». Il concernera les soins de proximité, la PDS, la prévention, la santé mentale et l’accès aux soins des personnes handicapées, domaines qui ont vocation à « être déclinés territoire par territoire ».

Sans surprise, la généralisation du tiers-payant est réaffirmée d’ici à 2017 pour garantir l’accès aux soins pour tous. Dans un premier temps, la Caisse Nationale d’Assurance Maladie (CNAM) se voit chargée d’amorcer le mouvement en gérant l’extension du tiers-payant aux bénéficiaires de l’ACS en 2015.

Concernant la PDS – qui reste du ressort des ARS – Marisol Touraine a annoncé la création d’un numéro d’appel unique à trois chiffres dans chaque département pour la garde en ville. L’organisation des parcours de soins est aussi au menu du projet de loi et prévoit, entre autre, la relance du DMP, dont la maîtrise d’ouvrage est confiée à la CNAM, solution jugée plus « opérationnelle » étant donné son omniprésence territoriale et ses habitudes de relations avec les professionnels de santé.

Côté hôpital, le projet de loi instaure l’obligation de créer des groupements hospitaliers de territoire permettant la mutualisation des activités, des achats, des fonctions centrales et des systèmes d’information.

L’innovation

C’est au chapitre « innovation » de la future loi que sera inscrite la reconnaissance de « nouveaux métiers », comme celui d’infirmier clinicien, et la généralisation  du dispositif de convention unique à toutes les catégories d’établissements de santé pour les essais cliniques à promotion industrielle.

La nouvelle gouvernance

Enfin, dans le domaine de la gouvernance, le projet prévoit notamment « la rénovation du dispositif conventionnel » par son adaptation « régionale et territoriale », qui inquiète au plus au point les syndicats médicaux.

Concernant les usagers, l’obligation de leur représentation s’étendra à « toutes les agences nationales de santé » et une commission des usagers sera créée. Par ailleurs, le projet de loi instaure la possibilité pour les victimes d’un accident sanitaire d’ampleur de mener une action de groupe.

Annoncé à l’origine pour cette année, l’examen du projet de loi de santé par le Parlement ne commencera qu’au début de 2015, après son passage au Conseil d’Etat cet été et sa présentation en conseil des ministres en septembre prochain.

Aux Etats-Unis, les médecins ont dû s’accoutumer (ou pas !) à faire l’objet d’évaluation et de commentaires de la part des patients sur des sites dédiés. Le site rateMDs.com comptabilise plus de 2 millions de commentaires depuis sa création en 2004. En France, si ça et là, quelques médecins voit arriver un nouveau patient qui déclare l’avoir choisi au vu de commentaires favorables à son sujet sur Internet, on est très loin de l’Amérique ! Les deux premiers sites de notation des médecins (note2bib.com et demedica.com) ont été contraints de fermer sitôt ouverts pour causes de non-feu vert de la CNIL, atteinte à la vie privée et diffamation. Parmi les rares officiant sur la toile, notetondoc.com, enregistre péniblement 4 000 avis collectés depuis sa création en 2012, très, très loin des 2 millions de son confrère étasunien. 

Pourquoi cet insuccès ? D’abord et contrairement à ce que pensent souvent les médecins français, ils jouissent encore d’une certaine aura qui les met à l’abri d’être notés au même titre qu’un hôtel ou une agence de voyages. Ensuite, la loi Informatique et Libertés autorise un médecin mal noté d’exiger la suppression des mauvaises appréciations. Enfin, selon le Baromètre du CISS, ce n’est pas à internet que les Français font confiance pour choisir un médecin mais à… un médecin !

Le tiers-payant généralisé est la mesure phare, reprise à la une de tous les médias, du projet de loi de santé présenté le jeudi 19 juin par Marisol Touraine.

Peu importe que les renoncements aux soins pour motif financier soient essentiellement dus à la dentisterie, à l’optique et à l’audio prothèse ; peu importe que 10 millions de Français bénéficient déjà de ce tiers-payant en raison de leurs difficultés sociales et financières et que l’immense majorité des actes coûteux soit systématiquement en tiers-payant. En ces temps difficiles, cette mesure démagogique est un choix purement idéologique ignorant totalement qu’honorer directement son médecin fait partie de l’acte médical et que sa disparation en change profondément la nature. Nous y sommes totalement opposés dans l’intérêt de la pratique médicale libérale dont, comme le libre choix de son médecin, c’est un des fondements.

Le décret de loi relatif aux procédures de contrôle de l’insuffisance professionnelle est paru au Journal Officiel le 28 mai 2014. Il permettra à l’avenir à l’Ordre des Médecins de vérifier les compétences professionnelles. Espérons que cet outil soit utilisé pour canaliser l’afflux de professionnels aux diplômes extracommunautaires, dont la qualité est pour le moins irrégulière et qu’il ne serve pas au contrôle d’un DPC obligatoire, mais au financement très insuffisant.

Enfin, la loi sur l’accessibilité des lieux publics a été définitivement adoptée par le Parlement ; les médecins libéraux sont totalement concernés par ce texte dont ils ne doivent pas ignorer la portée. Il est indispensable que chacun d’entre nous fasse l’évaluation des travaux à engager éventuellement pour respecter la loi et ce avant le 31 décembre prochain. Les pénalités prévues en cas du non-respect de la réglementation ne sont pas anodines.

Toujours plus de contraintes, c’est malheureusement notre lot ; cependant, le pire n’est jamais sûr et l’efficience de la médecine libérale ambulatoire est un atout majeur au moment où le parcours de soins est en réflexion dans l’objectif de diminuer le coût de la prise en charge des maladies chroniques et du vieillissement. Ne désespérons donc pas ; bonnes vacances à tous.

Amicalement.

La législation française sur les données personnelles est stricte, mais les textes législatifs, votés avant l’apparition des capteurs connectés, sont dépassés par ces nouvelles technologies.

La Cnil, qui a commencé à travailler sur la question, doit rendre ses conclusions en juillet, mais l’évolution de la loi ne devrait pas se faire dans un avenir proche.

Le fait que les données de santé soient détenues par des acteurs privés (et donc les créateurs d’applications qui peuvent avoir accès à ces informations) soulèvent bien sûr plusieurs questions éthiques, notamment sur les complémentaires santé qui pourront ajuster leurs tarifs en fonction du « profil » de l’assuré (ce qui existe déjà aux Etats-Unis).

Les assureurs s’intéressent de près à ces données médicales. Axa, par exemple, a récemment annoncé qu’il offrirait des capteurs PulseO2 à certains de ses clients, et que les utilisateurs qui enregistreraient le plus de pas bénéficieraient d’avantages financiers. Ce qui s’appelle marcher sur les pas de son assureur !

Un rapport de la CME montre que l’activité de rythmologie de l’Assistance Publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP) diminue au profit de établissements concurrents d’Ile-de-France, en particulier des cliniques privées. 

Constatant que la rythmologie était la spécialité qui motivait « les plus nombreuses demandes de contrats pour les médecins libéraux autorisés à pratiquer à l’AP-HP » et s’interrogeant « sur les raisons et la légitimité de ces autorisations », le président de la CME de l’AP-HP, Loïc Capron, avait missionné début 2013 un groupe de travail pour mener « une réflexion approfondie »  sur l’avenir de l’activité de rythmologie à l’AP-HP. 

Au terme d’un recensement précis de l’activité de rythmologie, les auteurs du rapport ont constaté que l’AP-HP était confrontée à une forte concurrence des autres établissements hospitaliers de l’Ile-de-France. Dans onze services de cardiologie adulte – ainsi que celui de cardiologie pédiatrique de l’hôpital Necker – se pratiquent des actes de pose de pacemakers ; cinq d’entre eux dits « pôles lourds » pratiquent des activités soumises à autorisation : ablations, poses de stimulateurs multisites et défibrillateurs. En 2012, l’AP-HP a réalisé 18,8 % des ablations simples et 26,6 % des ablations complexes. Le groupe de travail a observé que cette activité d’ablation augmente fortement en Ile-de-France (de 20 % à 70 % selon les actes), mais moins vite à l’AP-HP. Même constatation en ce qui concerne les dispositifs implantables. L’AP-HP effectue 26,9 % des implantations de stimulateurs multisites, 31,3 % des implantations de défibrillateurs standards, 24,1 % des implantations de défibrillateurs avec stimulations multisites et 39,3 % des changements de défibrillateurs. Mais ces activités augmentent moins rapidement à l’AP-HP que dans l’ensemble de région où elles connaissent une hausse de 20 % à 75 % selon les actes. Concernant les pacemakers classiques, la part de l’AP-HP est relativement faible (14,5 % pour le primo-implantations et 12,2 % pour les changements) mais en augmentation de 48 % sur trois ans pour les primo-implantations et stable pour les changements quand elle baisse ailleurs.

En résumé, les établissements privés d’Ile-de-France réalisent la majorité des interventions, les hôpitaux hors AP-HP ont une faible activité dans ce domaine mais en forte hausse et l’AP-HP voit sa part diminuer.

Un manque de rythmologues

Une des causes de cette situation tient au manque de rythmologues à l’AP-HP, les effectifs étant en stagnation depuis 2005. Un manque qui trouve une explication dans les conditions de formation : les candidats au DIU de rythmologie font leurs stages (durant deux ans), stages essentiellement hors de l’AP-HP » et le plus souvent dans des établissements libéraux. C’est « une source de fidélisation ultérieure », concluent pudiquement les auteurs, pour ne pas dire qu’une fois diplômés, les rythmologues optent pour le privé, problème récurrent, pas seulement pour l’AP-HP mais pour tout le secteur hospitalier public. Par ailleurs, dans les centres n’ayant pas de rythmologie in situ, une part de celle-ci est réalisée pour sur place par des praticiens libéraux sous contrat et le reste est transféré « dans des centres le plus souvent libéraux où travaillent les praticiens attachés ».

Se donner des moyens de développement

On se doute de la conclusion des auteurs : « le principe des contrats libéraux n’est pas souhaitable », qui entraîne « un détournement du recrutement de l’AP-HP vers le secteur privé ». S’il peut être « un solution temporaire », ce type de contrat généralisé « exposerait à un risque de déclin de l’activité de rythmologie à l’AP-HP ». Pour le groupe de travail « unanime », il est donc urgent de « réintégrer au sein de l’AP-HP tous les patients adressés dans des structures extérieures pour des gestes de rythmologie interventionnelle ou des implantations de stimulateur ou défibrillateur ». Concrètement, cela signifie que l’AP-HP doit « se donner les moyens de développer cette activité ». Le rapport préconise d’abord qu’en plus des cinq services ayant une autorisation de rythmologie interventionnelle, les six autres services aient une activité de rythmologie simple (pose de stimulateur, exploration électrophysiologique). Mais il faut pour cela les moyens médicaux. A l’option du contrat d’activité libérale, avec les inconvénients que l’on a vu, le groupe de travail préfère celle du « renforcement en personnel médical titulaire sous forme de PH en rythmologie partagé entre un centre lourd et un centre léger ».

Avocat, Me Frédérique Claudot est maître de conférence des universités-praticien hospitalier à l’université de Lorraine-CHU de Nancy, avocat et membre du groupe Ethique et responsabilité professionnelle de la SFC. Pour Le Cardiologue, elle explique ce qu’il faut entendre par une information « loyale, claire et appropriée » et insiste sur l’importance de la traçabilité de cette information dans le dossier médical du patient.

Les actions intentées par des patients à l’encontre de médecins pour manquement à l’obligation d’information quant aux risques encourus lors d’un traitement ou d’une intervention sont-elles nombreuses ?

Frédérique Claudot : La jurisprudence sur le défaut d’information est relativement importante, cependant, elle concerne peu le domaine de la cardiologie. Je rappelle que depuis un arrêt de la Cour de Cassation de 1997, c’est au médecin de prouver qu’il a bien informé son patient. Ce principe jurisprudentiel a été consacré par le Code de la Santé Publique en (art. L. 1111-2).

Comment un médecin peut-il apporter cette preuve ?

F. C. : L’information donnée au patient peut être prouvée par tout moyen, mais le dossier médical constitue l’élément essentiel. La traçabilité est donc de toute première importance. Il ne s’agit pas d’écrire l’intégralité des informations qui ont été données, mais les éléments principaux et les points qui ont éventuellement nécessité des éclaircissements supplémentaires. Avec un dossier médical bien tenu, on a rarement de problème.

Quels conseils donneriez-vous aux médecins pour être certains d’être en conformité avec la loi sur ce point ?

F. C. : Je conseillerais aux médecins de lire attentivement les articles du Code de santé publique et du Code de Déontologie médicale qui portent sur cette obligation d’information et d’en bien comprendre les termes : l’information délivrée doit être « loyale, claire et appropriée ». Ensuite, il s’agit de bien cerner sur quoi doit porter l’information. Je leur conseillerais également de s’adapter au patient et de ne pas penser à sa place pour minimiser l’information sur les risques : certains patients veulent connaître tous les risques. Une fois l’information délivrée, j’insiste vraiment sur la nécessité de prendre le temps de la tracer dans le dossier médical.

Comment interpréter les termes « loyale, claire et appropriée » ?

F. C. : « Loyale », signifie sincère et conforme à la loi, ce qui suppose de connaître la loi. « Claire » signifie que l’information doit être aisément comprise, limpide – au sens propre « claire » signifie « qui émet de la lumière » – et que le médecin doit s’assurer que l’information délivrée à bien été comprise par le patient. Enfin « appropriée » signifie appropriée au patient et aux circonstances : on n’annonce pas de la même façon à un patient de 20 ans qu’il ne pourra pas devenir joueur de foot professionnel et qu’il va devoir réorienter sa carrière qu’à un patient de 65 ans qu’il va falloir espacer les compétitions de tennis le week-end. On n’informe pas de la même façon un patient de 15 ans, de 40 ans et de 75 ans – et tous les patients de 75 ans ne réagiront pas à l’identique –, un patient en consultation ou hospitalisé, dans sa chambre ou au bloc, francophone ou qui ne maîtrise pas bien le français, un patient atteint d’une maladie chronique éduqué et un patient en épisode aigu. Toutes ces circonstances influent sur la réceptivité du patient, sur la sidération, de même que la gravité du diagnostic et du pronostic.

L’information doit permettre au patient de prendre une décision concernant une intervention sur son corps, mais en réalité, sa décision concerne aussi sa santé, sa personne, sa future vie de tous les jours…

Les références : art. L. 1111-2 et art. R. 4127-35 du code de la santé publique

Cardiologue conseil au Sou Médical, groupe MACSF, et cardiologue interventionnel à La clinique de la Roseraie, groupe villa Maria, le Dr Cédric Gaultier insiste sur le fait que l’information faite auprès du patient par le cardiologie clinicien ne dédouane pas le cardiologue technicien de son obligation d’information.

En cas de problème, le praticien doit prouver qu’il a bien informé son patient sur les risques d’un traitement ou d’une intervention. Cette obligation revêt-elle un caractère particulier dans le domaine de la cardiologie ?

Cédric Gaultier : L’information doit tout d’abord se faire oralement. Pour les actes techniques – épreuve d’effort, coronarographie, échographie transoesophagienne, etc. – des documents élaborés par la SFC sont à la disposition des cardiologues. Ils doivent être explicités puis idéalement signés par le patient. Je les invite vraiment à avoir cette démarche. Sauf en cas d’urgence, le document doit être recueilli signé après un délai de réflexion laissé au patient. Je recommande aux médecins de l’agrafer dans le dossier médical et à indiquer dans tout courrier adressé au médecin traitant ou au correspondant spécialiste technique que le patient a été informé et qu’il a pris connaissance de ce document.

Concernant l’information, j’insiste sur le fait qu’il est aussi important d’expliquer les risques qu’il y a à ne pas faire un acte diagnostic ou thérapeutique, c’est un élément capital dans le consentement du patient.

Le médecin qui prescrit l’acte n’est pas toujours celui qui le réalise. Lequel doit informer le patient ?

C. G. : Le spécialiste clinicien connaît l’acte et peut donc informer son patient globalement. Ensuite, il revient au spécialiste technicien de s’assurer que cette information a bien été délivrée par le cardiologue traitant et de la compléter sur les modalités plus techniques : l’information faite préalablement par le cardiologue traitant ne le dédouane pas de son devoir d’informer le patient. Enfin, il arrive que le patient refuse d’être informé et c’est un problème délicat car ce refus ne dédouane pas non plus le praticien de son obligation d’information. Dans un tel cas, il a intérêt à se tourner vers une personne de l’entourage désigné par le patient (personne de confiance).

Les déclarations concernant les cardiologues sont-elles importantes et quels en sont les motifs ? 

C. G. : Nous assurons 3 585 cardiologues, libéraux dans une très grande majorité. En 2012, nous avons enregistré 86 déclarations de sinistre, ce qui représente une sinistralité de 3,3 %, stable puisqu’elle était de 3,5 % l’année précédente. Nous n’assistons pas à une explosion de plaintes concernant les cardiologues. Sur les 86 déclarations enregistrées en 2012, 16 ont donné lieu à des procédures civiles, 4 à des plaintes ordinales et 34 n’étaient que des réclamations qui ont été traitées soit par l’intermédiaire d’un avocat, soit par simple courrier. Enfin, il y a eu 32 saisines des Commissions de Conciliation et d’Indemnisation (CCI).

Concernant les motifs de déclaration, il est bon d’attirer l’attention des cardiologues sur celles mettant en cause les nouveaux anticoagulants (AntiCoagulants Oraux Directs ou AOD). Ils ont été à l’origine d’un seul recours en 2012, mais de trois l’année dernière. Les médecins ont tendance à oublier ou minimiser les risques du traitement. Le praticien doit vraiment être vigilant quant aux interactions avec d’autres médicaments (antiagrégants, anti-inflammatoires), contre-indiquer leur prise avec la pratique de sports violents et surveiller la fonction rénale du patient. Certains patients, en particulier les personnes âgées, ne comprennent pas toujours très bien les explications qui leur sont données, d’où l’intérêt des cartes conçues par les laboratoires et sur lesquelles figurent des renseignements précieux en cas d’incident (le produit prescrit, la posologie, etc.). Il est impératif de suivre les recommandations édictées par les sociétés savantes mais d’être également attentif à celles de la HAS et de l’Assurance Maladie qui ont tendance recommander aux médecins de ne pas prescrire d’AOD chez les patients équilibrés sous antivitaminiques. L’alternative existant, un praticien peut être amené à justifier sa prescription d’AOD s’il fait l’objet d’une plainte, car si elle n’est pas strictement conforme aux recommandations, il pourra se voir reprocher d’avoir privilégié ces nouveaux anticoagulants.

Les médecins et pharmaciens, mais en tout premier lieu les patients, sont régulièrement confrontés à de ruptures d’approvisionnement de médicaments. Selon l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de Santé (ANSM), 32 % des ruptures concernent des médicaments dispensés à l’hôpital, 27 % sur des produits dispensés en ville et 41 % sur des médicaments délivrés à la fois en ville et à l’hôpital.

Les entreprises du médicament (Leem) ont voulu cerner les causes de ces ruptures régulières d’approvisionnement en menant une enquête sur un an, de septembre 2012 à octobre 2013 auprès de 90 laboratoires ayant déclaré au moins une rupture auprès de l’Agence Nationale de l’ANSM. La moitié d’entre eux a répondu qui représentait 70 % des cas de ruptures. Sur la période de l’enquête, 324 ruptures et 103 risques de ruptures ont été recensés, qui concernaient les médicaments « indispensables » dans 28 % des cas et des produits « moins indispensables » dans 72 % des cas.

En tête des causes identifiées viennent les défauts dans la production (problèmes techniques, de qualité, d’importation, d’indisponibilité de la matière première, etc.) qui ont provoqué un tiers des rupture d’approvisionnement, suivis par l’insuffisance des capacités industrielles liées à l’augmentation des ventes qui est à l’origine de 28 % des ruptures.

La complexité des sites de fabrication

Les ruptures de stock, qui découlent d’une indisponibilité en amont chez les fabricants, ont de multiples origines « toutes ou presque de nature économique, à commencer par l’externalisation massive de la production des matières premières à usage pharmaceutique », indique le Leem. L ‘éloignement et la multiplication des sites d’extraction, de fabrication et de façonnage complexifie le processus de contrôle de chaque étape de la chaîne de fabrication et la fragilise, la moindre défaillance d’un des sites pouvant la paralyser.

Quant aux ruptures d’approvisionnement, dues à un problème en aval qui empêche la délivrance par le pharmacien, elles ont, elles aussi, plusieurs causes, dont la dépendance des officines des 181 centres de grossistes-répartiteurs (une erreur de planification dans l’un ou plusieurs d’entre eux provoque la rupture), la gestion à flux tendu des officines dans un souci d’efficience

Enfin, l’enquête du Leem montre que toutes les classes de médicaments peuvent connaître des ruptures : traitement hormonaux (33 %), anti-infectieux, anticancéreux et système nerveux central (16 % chacun), système cardiovasculaire (7 %), système génito-urinaire et système respiratoire (3 % chacun). La durée des ruptures est en moyenne de 94 jours, allant de 0 à 13 mois.

Un décret fixe les mentions obligatoires qui doivent figurer sur une ordonnance rédigée dans un pays membre de l’UE pour être honorée dans un autre Etat membre.

Les vacances sont là et vous délivrez des ordonnances à des patients qui s’en serviront peut-être pour se faire délivrer des médicaments dans un autre pays membre de l’UE que la France. Pour ce faire, elle doit comporter certaines mentions obligatoires que fixe un décret paru au Journal Officiel le 27 décembre dernier, « relatif à la reconnaissance des prescriptions médicales établies dans un autre Etat membre de l’Union Européenne ». 

Pour que ces patients puissent faire honorer leur ordonnance sans problème, doivent y figurer les mentions suivantes : les coordonnées du prescripteur, la durée du traitement et/ou, le cas échéant, le nombre d’unités de conditionnement et le nombre de renouvellements. Doivent aussi être portés sur l’ordonnance les nom, prénoms, sexe, âge de la personne et, si nécessaire, sa taille et son poids.

Les produits prescrits doivent être désignés sous leur dénomination commune internationale (DCI), sauf exception : en cas de mention « non substituable », la spécialité peut être désignée sous son nom de marque. Bien évidemment, la posologie doit être indiquée.

Un décret sur l’insuffisance professionnelle donne la possibilité aux Ordres de sanctionner tout praticien qui ne serait pas en règle avec l’obligation de FMC.

L’article 62 de la loi HPST de 2009 dispose qu’un décret en Conseil d’Etat fixe les modalités selon lesquelles l’instance ordinale vérifie qu’un professionnel de santé « ne présente pas d’insuffisance professionnelle, d’infirmité ou d’état pathologique rendant dangereux l’exercice de sa profession ». Cinq ans après la loi, ce décret est enfin paru au Journal Officiel du 28 mai dernier. Le texte détaille la procédure qui s’applique au moment de l’inscription du professionnel à son ordre, mais aussi en cours d’exercice ou à l’occasion d’une procédure disciplinaire. Le refus d’inscription à l’Ordre peut être motivé par un défaut de « moralité et d’indépendance », un défaut des « conditions nécessaires de compétence » ou par « une infirmité ou un état pathologique incompatible avec l’exercice de la profession ». Dans tous les cas, le constat est établi sur la base d’une expertise. 

Un fond de vive inquiétude

La parution du décret a suscité une vive inquiétude chez les responsables de syndicats et d’associations de formation qui ont déduit – à juste titre – que ce texte donnait les moyens à l’Ordre des médecins de sanctionner des praticiens qui manqueraient à leur obligation de DPC… Du côté du ministère, on indique que la possibilité de sanction ordinale d’un médecin pour manquement au DPC est déjà inscrite dans le Code de la santé publique (art. 4133-13). Et au Conseil National de l’Ordre des Médecins, son président, Patrick Bouet, rappelle que ce décret « n’a pas été conçu initialement pour l’obligation de DPC » et assure que l’Ordre n’a pas l’intention de s’en servir comme d’un instrument de contrôle pour le DPC à l’égard duquel il est plus que réservé.

Les uns et les autres peuvent toujours tenter d’en minimiser la portée, il n’empêche que ce décret autorise bel et bien les Ordres à sanctionner les professionnels qui ne seraient pas en règle avec l’obligation de DPC. La CSMF « constate que le dispositif d’obligation voulu par la loi Bachelot autour du DPC est désormais en place » avec ce décret qui « complète donc le décret sur le DPC de décembre 2011 qui fait de l’absence de mise en œuvre du plan annuel personnalisé du DPC par le médecin un cas d’insuffisance professionnelle ». Elle reste opposée à « ce dispositif imposé sans concertation » par le Gouvernement qui, pour elle, « n’a plus d’autre choix que d’en assumer le financement plein et entier ».