Betterise, la start-up française lancera en septembre prochain une application (voir Le Cardiologue 372) qui sera plus productive grâce à son algorythme de gestion du comportement avec conseils et outils à la clé.

Withings Pulse, entreprise également française, propose un capteur santé (tracker), fitness et sommeil nommé Pulse O2. Le bracelet, qui arrive dans une nouvelle version avec connection iPhone et Android, est capable de mesurer, outre le rythme cardiaque, le niveau d’oxygène dans le sang via un capteur optoélectronique situé au dos de l’appareil (quid de la précision d’une telle mesure…). Le tout peut-être validé dans une application maître : Health Mate.

Shine de Misfit est un petit capteur qui a pour objectif de mesurer le mouvement de jour comme de nuit. Le capteur mesure l’activité physique aussi bien lors de votre footing mais également en natation, basket, tennis, vélo… Shine est aussi capable de monitorer votre sommeil et de détecter les phases de réveil, de sommeil et de sommeil profond. En gardant le bracelet 24h/24h, Shine détectera ce que vous faites (sic) et, grâce à l’application dédiée, vous saurez tout de votre journée.

UP24 de Jawbone. On touche là le beau et élégant design. La fonction première du bracelet est de compter les pas. Difficile d’évaluer la précision de la mesure, mais ce n’est pas forcément important dans la mesure ou si vous gardez le même bracelet, c’est l’idée de la progression qu’il faudra avoir en tête.

Vos patients connaissent de plus en plus leurs droits. Ils sont en particulier de plus en plus nombreux à savoir qu’une information concernant les traitements et leurs risques doivent leur être délivrée par le médecin. Mais ils estiment aussi que ce droit n’est pas aussi bien respecté qu’il le devrait. Une bonne raison pour examiner de près, avec des experts, ce droit des patients qui est un devoir des médecins.

 Le Collectif Interassociatif Sur la Santé, le CISS, sonde régulièrement la population sur son niveau d’information quant à la connaissance des ses droit en matière de santé. Le dernier Baromètre 2014 LH2-CISS fait état de 92 % des Français se déclarant bien informés sur leur état de santé et les traitements qui y sont liés. Un résultat en hausse de 7 points par rapport à l’année dernière. On trouve également une amélioration des scores en ce qui concerne l’information sur le parcours de soins et le système de santé (85 %, + 7 points, sur la qualité des soins en établissement (83 %, + 7 points) et surtout sur le coût des soins (79 %, + 10 points), ainsi que sur les recours et démarches à effectuer en cas de problème grave lié aux soins (70 %, + 15 points). 

Pourtant, la méconnaissance des Français perdure en ce qui concerne les différentes commissions de recours : environ 35 % seulement des personnes interrogées ont entendu parler des Commissions Régionales de Conciliation et d’Indemnisation (CRCI) et 15 % connaissent les Commissions des Relations avec les Usagers et de la Qualité de la Prise en Charge (CRUQPC). Une immense majorité des Français savent qu’ils ont le droit d’être informés sur les soins reçus (90 %), mais le respect de ce droit ne fait pas un si bon score : 73 % estiment qu’il est bien appliqué.

Une information qui doit être « loyale, claire et appropriée »

Ces derniers résultats ne doivent pas inquiéter les cardiologues quant à judiciarisation accrue de leur profession. Ainsi que le dit le Dr Cédric Gaultier, cardiologue conseil au Sou Médical, groupe MACSF, le nombre des déclarations les mettant en cause est faible et stable (voir entretien de Cédric Gaultier). En revanche, cette meilleure connaissance qu’ont leurs patients des recours possibles doit les inciter à être encore plus vigilants quant à leur obligation envers eux, en particulier celle concernant l’information sur les traitements, investigations et interventions nécessités par la pathologie et les risques qu’ils comportent.

Une information qui doit être « loyale, claire et appropriée », selon les termes du Code de la santé publique, que Me Frédérique Claudot explicite dans l’entretien qu’elle nous a accordé. Comme le Dr Cédric Gaultier, Me Claudot insiste sur l’importance de la traçabilité de cette information dans le dossier médical du patient.

La confiance des Français

Le Baromètre du CISS montre que les Français garde une confiance immense dans les professionnels de santé. Ce sont eux qu’ils plébiscitent pour le choix d’un professionnel ou d’un établissement de santé (86 %, + 6 points), surtout leur médecin traitant (79 %, + 8 points), beaucoup moins un médecin spécialiste, qui ne remporte que 5 % des suffrages, et encore moins internet (3 %), qui est cependant de plus en plus reconnu comme une source d’information en santé. 57 % des personnes interrogées déclarent qu’internet « permet d’être mieux informé pour dialoguer avec le médecin » et 53 % qu’il apporte « un soutien psychologique » grâce aux témoignages et échanges avec d’autres patients.

Le diagnostic de la maladie coronaire stable
J. Machecourt (Grenoble)

Le traitement médical optimal
H. Douard (Bordeaux)

L’évolution vers les stratégies de revascularisation myocardique
F. Diévart (Dunkerque)

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Samsung, Apple, Google, les géants de la communication numérique, se mettent au diapason de la santé, un marché porteur qui est à un tournant depuis les premiers capteurs connectables qui ont fait leur apparition, en attendant l’iWatch de la firme à la pomme, pour la rentrée.

Samsung, tout d’abord, a présenté en « prime time » Simband, une montre connectée et bardée de capteurs pour recueillir – entre autres – le pouls ou le niveau d’oxygène, outre les habituelles mesures sur ce genre de système. 

Mais la firme coréenne va plus loin, à l’instar de Betterise (voir article sur les trackers), en ayant réalisé un important travail sur les sciences du comportement afin d’aider les utilisateurs et les acteurs de la médecine à mettre à profit ce flot d’informations.

Les données sont stockées via la plate-forme Sami, un service de base de données destiné à accueillir notamment les informations biométriques recueillies par son bracelet connecté.

La disponibilité de cette technologie est encore floue, Samsung ayant, semble-t-il, voulu griller la politesse à Apple.

Lors de sa récente conférence annuelle destinée aux développeurs, Apple a donc présenté HealthKit. Ce kit de santé, partie prenante d’iOs8, est une base de données « centralisée et sécurisée » qui accueillera les données des utilisateurs.

Pour l’instant, les fonctionnalités de HealthKit sont plutôt limitées, mais on peut s’attendre, avec l’arrivée tant attendue du bracelet connecté Apple et de l’iPhone 6 à la rentrée (avec un écran plus grand pour suivre l’évolution), d’un déploiement d’analyse et de stockage des données de santé qui pourront être facilement collectées et stockées par la firme à la pomme. Poids, RC, évolutions physique et sportive, tous les indicateurs donneront lieu à des statistiques dans un cloud sécurisé dont vous serez le seul à avoir accès (c’est le moins que l’on puisse faire), mais également en autorisant – si l’utilisateur le souhaite – l’accès à un tiers de tout ou partie de ces données. C’est d’ailleurs ce qui se passe aux Etats-Unis où des accords ont été signés entre Apple et certains hôpitaux partenaires qui pourront accéder directement aux données de leurs patients (avec accord de cer derniers, cela va de soi).

Enfin, Fit de Google. Après un essai manqué en 2012, la firme revient avec un service qui permettra de collecter les données liées à la santé de l’utilisateur (dépenses en calories, rythme cardiaque, pression sanguine…) puis de les analyser afin de dresser un bilan, le tout à partir d’un smartphone ou d’un bracelet connecté. Les données récoltées seront uniquement consultables à partir d’un site web.

En conclusion

Ces plates-formes ouvrent la porte à une nouvelle génération de logiciels de bien-être auxquels sont de plus en plus sensibles les « connectés », grâce à la prolifération des smartphones (mais pas seulement). De nombreuses applications dédiées à la course à pied ou à la gestion des cycles de sommeil existent déjà, mais la combinaison de multiples types de données permettra de créer des logiciels beaucoup plus évolués et performants.

Mais attention à ne pas se laisser griser par la technologie et de bien connaître les aléas des clouds où les grandes firmes, par un passé on ne peut plus récent (NSA), ne s’étaient pas montrées exemplaires sur la protection des données, surtout sur la santé, loin s’en faut.

Est-il vraiment opportun de parler de chocolat dans une revue cardiologique réputée promouvoir les règles hygiénodiététiques classiques, au moment où les autorités sanitaires de notre pays martèlent la nécessité de ne manger ni trop gras ni trop sucré ?
Et bien oui, en tout cas si l’on en croit l’ouvrage du docteur Robert, qui pare cet aliment millénaire de multiples vertus, et non des moindres puisqu’elles concernent notamment la sphère cardiovasculaire.

Médecin nutritionniste, le docteur Hervé Robert a enseigné longtemps à la faculté de médecine Paris XIII ; il fait partie de ceux qui ont le plus écrit sur le sujet, il est d’ailleurs, et ce n’est que justice, membre de l’Académie Française… du chocolat.

On n’a bien sûr pas attendu cet hommage passionné pour recommander et consommer, parfois sans modération, ce produit issu de la fève du cacao : déjà, les Mayas – qui pensaient qu’il avait été découvert par les dieux – utilisaient ses propriétés pour accompagner leur peuple tout au long des événements capitaux de leur vie comme la purification des enfants, le mariage et la mort. C’était d’ailleurs un produit de luxe qui servait de monnaie d’échange dans toute l’Amérique précolombienne.

En revanche, même si les Français sont 99 % à aimer le chocolat et 83 % à en manger au moins une fois par semaine, ils restent une majorité à ne voir en lui qu’une gourmandise consommée avec un sentiment de culpabilité, qui fait grossir, favorise les migraines, fait mal au foie et peut même devenir une véritable drogue.

Autant d’idées reçues, non étayées par des travaux sérieux, que cherche à combattre ce livre dont le sous-titre est « VRAI/FAUX sur cet aliment gourmand ».

Le chocolat reste avant tout un aliment plaisir

Vibrant plaidoyer pour le produit, l’ouvrage est construit sur le modèle didactique : divisé en quatre parties, il commence par l’élaboration du chocolat, puis aborde en détail sa composition nutritionnelle, avant d’insister, on s’en doute, sur les bienfaits santé de l’aliment ; le dernier chapitre qui se veut avant tout pratique précise les meilleures façons de bénéficier de ses effets protecteurs.
En fait, avec l’appui d’une bibliographie riche de plus de 250 publications, ce livre explique pourquoi le chocolat :

– fait baisser le cholestérol,
– diminue la pression artérielle,
– protège des maladies cardiovasculaires,
– peut et même doit être consommé par les diabétiques,
– n’est pas impliqué dans l’excès pondéral,
– et surtout est bénéfique pour le moral.

Le lecteur qui chercherait dans ce livre de bonnes adresses plus ou moins secrètes de chocolatiers réputés ou artistes restera sur sa faim (!) et devra se reporter sur ses magazines culinaires habituels.

L’auteur en revanche n’est pas avare de conseils pour apprendre à acheter, conserver et surtout déguster le chocolat : une vraie dégustation passe par des étapes aussi précises et élaborées que celle d’un vin ou d’une bonne huile d’olive.

Le chocolat, comme le rappelle l’auteur, est avant tout un aliment plaisir et c’est tant mieux.

Hélas, la gourmandise reste dans le monde judéo-chrétien un pêché capital ; ne serait-il pas temps, comme le recommandait le regretté Lionel Poilâne, de lui substituer la gloutonnerie et d’en faire, pourquoi pas, une qualité ?

Les vertus santé du chocolat

Auteur : Hervé Robert

Editeur : Edp Sciences

Pagination : 204 pages

Prix public : 29,00 €

Suite de notre précédent numéro

Reflétant l’image du héros militaire de l’antiquité, le condottiere en selle, jambes tendues, domine le spectateur. (Visuel 1) Il est habillé d’une armure, porte une épée sur le flanc gauche, tient un bâton de commandement dans la main droite levée dans un geste d’autorité. Il maintient avec fermeté les rênes de son cheval de la main gauche. La tête est légèrement penchée vers la gauche, les yeux regardent au loin avec orgueil et un certain dédain. Le cheval dans une position de repos, tourne la tête vers la gauche, la baissant légèrement en direction du sol. Le sabot de la patte avant gauche repose par son extrémité sur un boulet de canon. Une mise en scène élaborée pour montrer la supériorité et le pouvoir du personnage. 

L’armure n’est pas du XV^e siècle, elle est une référence à l’antiquité. C’est la tenue militaire portée par les empereurs ou les généraux romains : la cuirasse en cuir rehaussée d’ornements métalliques, ornée d’une tête de méduse aillée, souligne l’anatomie du tronc. Le condottiere ne porte pas de casque. Outre la cuirasse protégeant la poitrine, des armatures métalliques couvrent les épaules, les coudes et les genoux ; il est chaussé de sandales évoquant les « caligae ». Autres images de l’antiquité romaine : Les rênes, la bride, l’armure sont agrémentées de petites phalères (1). Sont également sculptés des petits personnages masculins nus, des putti, parfois aillés. (Visuel 2)

Paradoxalement l’épée portée au flanc gauche est de son époque. De même, la selle, les étriers et les éperons à molettes qui n’apparaissent qu’à la fin du XIV^e siècle.

Le visage (Visuel 3) est réaliste, Donatello s’est sans doute inspiré d’un masque mortuaire, une procédure habituelle à la Renaissance.   Les rides et les arcades sourcilières sont marquées, le menton volontaire, le regard absent, le Gattamelata semble absorbé par ses pensées. Le front est dégagé, les mèches de cheveux dispersés témoin d’un âge avancé. Ce portrait ressemble aux portraits des généraux romains vainqueurs de la fin de la république romaine.

Le piédestal sur lequel repose le Gattamelata mesure 7,77 m de haut soit environ deux fois la hauteur de la statue en bronze. Donatello a représenté en bas deux fausses portes (l’une fermée donnant sur la l’église et l’autre entrouverte sur la place) symbolisant le monde souterrain, en haut, deux reliefs. Deux anges montrent sur un relief son bouclier, sur l’autre son armure, son casque et son bouclier… Ces reliefs ont été au XIX^e remplacés par des copies, les originaux se trouvant au musée de la basilique.

Une véritable prouesse technique 

Le registre comptable du banquier Giovanni Orsato est la seule source relative à la fonte du Gattamelata. Il indique qu’il fut fondu en plusieurs morceaux ; il détaille les quantités de cuivre et d’étain acheminées de Venise à Padoue. Les problèmes liés au poids inhérents aux statues équestres, accrus par le poids du bronze, l’échelle et certaines postures du cheval expliquent la raison pour laquelle Donatello glissa un boulet de canon sous l’antérieur gauche de la monture du Gattamelata

Les influences : la statue équestre de Marc Aurèle, le quadrige de Venise.

Donatello lors de son séjour à Rome a, probablement, vu la statue équestre de Marc Aurèle. (Visuel 4) Elle était lors de sa venue sans doute sur le forum. Elle ne fut érigée sur le capitole qu’en 1538 sur ordre du pape Paul III. Cette statuaire faisait l’admiration des artistes de l’époque, Filarete en fit une reproduction en petit (H 0,382, L 0,384, pr 0,20 m).

Lorsque l’on compare ces deux œuvres elles montrent incontestablement un grand nombre de points communs. Les deux cavaliers ont des attitudes très proches ; ils lèvent tous les deux le bras droit et tiennent les rênes de la main gauche. La posture des chevaux est très voisine, si ce n’est que l’un est au repos posant la patte antérieure gauche sur une sphère et l’autre à l’amble, l’un tourne la tête vers la gauche, l’autre vers la droite. La crinière, le toupet sur le sommet du crâne sont sculptés de façon identique. Quant au cavalier leur différence tient d’une part à leur tenue vestimentaire (l’un est manifestement un militaire, l’autre portant la toge est un personnage de haut rang) et d’autre part à leur portrait (l’empereur Marc Aurèle parait ouvert et intelligent, le Gattamelata semble refermé sur lui-même voir obtus). L’empereur fait un geste d’apaisement, le Gattamelata montre son autorité..

Padoue, sous domination de Venise en est peu éloigné. Donatello a certainement été en contact avec les chevaux du quadrige arrivé à Venise en 1204, suite à la prise de Constantinople (2) par les croisés. (Visuel 5) Cet important groupe sculpté en bronze doré a été placé sur la loggia de la Basilique entre 1253 et 1268, lors de la conception de la façade. La posture de l’un de chevaux est identique à celui du Gattamelata, une musculature puissante, la patte antérieure gauche levée, le sabot pointant vers le bas, la tête tournée vers la gauche, la bouche ouverte.

La fresque de Simone Martini du Condottière Guidoriccio da Fogliano dans la salle de la Mappemonde du palais public de Sienne a pu également influencer Donatello, de même que la fresque de Paolo Uccelo (en 1436) représentant le condottiere anglais, Sir John Hawkwood dans la cathédrale de Florence. (Visuel 6) Quant à la statue équestre en bronze de Nicolo III d’Este à Ferrare par les florentins Baroncelli et Antonio di Cristoforo elle est aujourd’hui disparue.

Conclusion 

La statue équestre du Gattamelata est le reflet de la place politique et du pouvoir acquis par les condottieri, ces soldats mercenaires au service des cités états et du pape. Donatello en résolvant les difficultés techniques nécessaires à la fonte de ce bronze monumental, a conçu une œuvre puissante renouant avec l’image idéalisée des héros de la Rome antique, tout en sculptant un portrait réaliste.

Le Gattamelata deviendra le prototype de toutes les figures de statues équestres ultérieures ; la statue équestre du Colleoni à Venise réalisé deux décennies plus tard par Andréa Verrocchio en est un exemple. Quant au monument équestre par Léonard de Vinci de Francesco Sforza qui devait être colossal, il ne verra jamais le jour, faute de financement, malgré l’exécution en argile du modèle et d’une fosse spéciale pour la fonte du bronze.

(1) Petite parure métallique, généralement circulaire, sur lesquelles était gravée ou ciselé quelque figure en relief.

(2) Il est admis que les chevaux se trouvaient au moment de la prise de Constantinople par les croisés sur l’hippodrome au cœur de la ville. Leur datation reste toujours l’objet de discussion, de l’époque de Lysippe (IVe siècle av. J-C) à celle de Constantin.

Selon la légende, le futur Saint-Martin ermite, puis évêque, aurait rapporté de Pannonie, un pied de vigne (du chenin ?), dont les moines développèrent ensuite la culture, qu’il planta au-dessus de l’abbaye de Marmoutier, qu’il avait créée en 372. Ainsi débute l’histoire du chenin, et de toutes ses déclinaisons, effervescent, sec, demi-sec, moelleux et liquoreux, avec ses succès et ses tragédies.

En effet, ce cépage, capable d’engendrer de grands vins, peut également produire des breuvages lourds ou abâtardis, si on ne soigne pas correctement la vigne en limitant sa vigueur, si on chaptalise le vin ou si on laisse opérer la malo-lactique qui fait chuter les acidités et cette sensation spécifique de « tranchant ». Divers écueils que sait éviter Philippe Foreau, un des maîtres du vignoble vouvrillon, au Clos Naudin.

Créé en 1910, par son grand-père, grâce à l’achat d’anciennes vignes, le Clos Naudin, dès cette époque, vendait directement son vin en bouteilles. Il s’étend actuellement sur 12 ha, exclusivement planté en chenin, situés en Premières Côtes, considérées par beaucoup pour donner les meilleurs crus, à flanc de coteaux dominant la Loire. Les sols, pour la plupart, sont composés d’argiles à silex riches en cailloux appelés ici « perruche ». Le sous-sol, c’est le fameux tuffeau du Turonien chargé en calcaire épais que les vignerons ont creusé, pour en faire leur cave et parfois leur habitation.

Le domaine pratique la sélection massale (1) pour les replantations, mais un tiers des vignes a plus de 40 ans. La culture de type bio ne comporte qu’un seul traitement phytosanitaire de synthèse, uniquement en cas de risque avant la fleur. Le désherbage se fait mécaniquement par labour et décavaillonnage évitant ainsi les herbicides. La lutte contre les parasites utilise la méthode de confusion sexuelle. Tout autre produit chimique, insecticide, engrais est banni. Les vignes plantées à 6 000 pieds/ha sont fortement taillées et ébourgeonnées, pour limiter les rendements à 35 hl/ha.

La production de vins demi-secs et moelleux bénéficie du climat océanique tempéré et de la douceur apportée par la Loire, mais nécessite certaines conditions favorables : automne sec et ensoleillé, vents forts soutenus, pour « sécher » le fruit, afin d’obtenir une maturation optimale du chenin et sa richesse en sucre, dont une partie ne pourra ainsi être fermentée. Ce sucre résiduel déterminera le classement en demi-sec (15 à 30 g), moelleux (30 à 50 g), liquoreux (plus de 50 g). Le botrytis, désiré en Anjou, n’est pas souhaité à Vouvray, en particulier par Foreau. La récolte, obligatoirement manuelle, par tries successives, parfois grain sur grain, permet de sélectionner les différentes cuvées en fonction de leur charge en sucre.

Les raisins sont pressurés pneumatiquement. La vinification naturelle grâce aux levures présentes sur la peau s’effectue en fûts de 300 litres, avec un maximum de 5 % de bois neuf, dans la splendide cave en tuffeau, dont la basse température permet une fermentation lente. L’élevage en fûts, avec un minimum de soufre, ne se prolonge pas au-delà de 6 mois, car le bois, selon Foreau, modifie la personnalité du chenin.

Une élégance remarquable

Avec sa robe éclatante jaune or parée de reflets topaze, ce vouvray demi-sec Clos Naudin 2007 est incroyable de densité et de richesse en bouche traduisant une superbe pureté de fruit. Des arômes d’agrumes, orange sanguine, pamplemousse rose, pomelo, rejoints par l’abricot, le chèvrefeuille, le coing et le massepain, envahissent le nez. En dépit de ses notes profondes douces amères de pépins de fruits, il atteste d’une élégance remarquable, et d’un équilibre presque parfait entre fruit et acidité. Cette acidité prégnante presque mordante, colonne vertébrale dirigeante des vins de Foreau, masque les 18 g de sucre résiduel, mais pas cette richesse exotique et cette complexité comparables à un pur-sang retenu dans son paddock. Sa longue finale se distingue par des notes minérales de craie, de gingembre et de douces fleurs d’une persistance proverbiale.

Oui, décidément, Philippe Foreau, gourmet passionné, sait transmettre dans ses vins le bonheur de les projeter dans l’espace qui leur revient : les grandes tables.

Un délice pour le cuisine thaï

Ce vin, grâce à son énergie et sa fraîcheur, sans excès de douceur, ses senteurs d’agrume et de coing, convient admirablement à la gastronomie et sublime la cuisine exotique sucrée-salée. Les poissons en sauce : sole à la crème, lotte à l’armoricaine, filets de cabillaud aux agrumes, une pastilla de pigeon ou mieux de poisson, la cuisine thaï, crevettes à l’aigre-douce, un ris de veau croustillant aux écrevisses selon Senderens, l’épouseront avec délice. J’ai un coup de cœur personnel avec deux préparations : le foie gras poêlé au coing et le canard à l’orange.

Bien que les vouvrays moelleux soient les plus adaptés aux desserts, ce demi-sec ne se déplaira pas en la compagnie d’une crème catalane, d’un gâteau aux poires ou d’un soufflé aux coings.

Philippe Foreau résume ainsi sa philosophie : « Boire du vin, au-delà de la gorgée avalée, c’est s’interroger sur les mystères de son goût, c’est comprendre son origine, son cépage, son terroir, c’est deviner les conditions climatiques qu’il a reçues ».

(1) Une technique qui permet de changer un pied de vigne tout en conservant une haute qualité de production, notamment lorsque le vignoble possède de très vieilles vignes de qualité.

Vouvray demi-sec 2007 – Domaine du Clos Naudin – 37210 Vouvray

Augmentation de 1,25 % applicable rétroactivement à compter du 1^er janvier 2014 aux salariés sont les employeurs dont adhérents à l’un des syndicats signataires (CSMF, FMF et SML).  Pour les autres, application dès le mois de parution au JO de l’arrêté d’extension (inconnue à ce jour 25/04/2015).

Grille de classification et salaires minimaux 2014

1/ Chez les patients âgés de plus de 80 ans, versement trimestriel par l’Assurance Maladie d’un forfait 5 euros par consultation (CS, CSC, C2) ou visite (ne s’applique pas aux actes techniques) pour les médecins de secteur 1 et les médecins de secteur 2 adhérant au contrat d’accès aux soins sans modification du libellé.

2/ Baisse des forfaits d’imagerie en cardiologie interventionnelle de 12 % sur 3 ans à partir du 1^er juillet 2013.

3/ Baisse des actes en échographie vasculaire de 7,5 % sur 3 ans à partir du 1^er juillet 2013.

4/ Pour les médecins décidant de rester en secteur 2 sans contrat d’accès aux soins, les remboursements des actes se feront sur la base des tarifs actuels, sauf bien sûr pour les décotations qui seront prises en comptes, elles.

Tarif des actes Imagerie au 1er juillet 2014

Tarif des actes échographie-doppler au 1er juillet 2014

La Mission d’Evaluation et de Contrôle de la Sécurité Sociale (MECSS) du Sénat a diffusé il y a peu son rapport complet sur les ARS dans lequel elle émet des recommandations pour en améliorer le fonctionnement.  

Tout d’abord, la mission d’évaluation estime que l’exercice des missions des ARS doit être simplifiée, notamment en termes de procédures, avec « une logique forte de subsidiarité et d’opérationnalité ». La MECSS considère que les ARS doivent disposer « de plus de moyens d’action sur les soins de ville, en particulier en termes financiers et qu’en vue de la future loi de santé », une réflexion doit donc être menée sur « la dichotomie persistante entre l’Etat et l’Assurance Maladie ». Elle propose de renforcer les moyens d’action des agences sur l’organisation des soins de ville. Pour ce faire, on pourrait évaluer, par exemple, la possibilité de dégager des enveloppes financières (hors tarifs et honoraires) à la disposition des ARS au sein des conventions entre l’Assurance Maladie et les professionnels de santé.

La MECSS préconise de consolider le Fonds d’Intervention Régional (FIR), en stabilisant son champ, en transférant la gestion des crédits de l’Assurance Maladie vers les agences et en lui donnant un cadre pluriannuel. Ce renforcement du pouvoir des ARS sur l’organisation des soins devrait s’accompagner d’une révision des modalités d’exercice de leurs missions « dans une logique d’accompagnement des acteurs plus que de contrôle ».

Un meilleur équilibre des pouvoirs doit être recherché

Ayant constaté lors de ses auditions que l’appréciation portée sur l’action de l’ARS dépend grandement de la personnalité de son directeur, la MECSS estime, pour s’extraire de cette logique, qu’ « un meilleur équilibre des pouvoirs doit être recherché » et que les décisions prises par l’agence doivent l’être de manière plus collégiale et apparaître comme telles.

Enfin, la MECSS sénatoriale pense qu’il faut tirer les conséquences de la création des ARS en réformant l’administration centrale, d’autant que les auditions ont mis en évidence des dysfonctionnements dans le pilotage national des politiques sanitaires et médico-sociales. Elle recommande de donner toute sa place à la subsidiarité en passant d’une logique de prescription et d’instruction à la fixation d’orientations stratégiques. Dans cet esprit, la MECSS estime que le Conseil National de Pilotage des ARS (CNP) « de filtre, doit aujourd’hui se transformer en catalyseur ».

^« Financé par une Assurance Maladie universelle offrant des remboursements partiels complétés par des assurances complémentaires, le système français est à la fois source d’inégalités et d’inefficacité. La politique menée actuellement vise à améliorer la couverture des citoyens par une extension de la couverture complémentaire, sans remettre en cause les acteurs de l’Assurance Maladie, ni leur périmètre d’intervention. Le design de l’Assurance Maladie est pensé indépendamment de la question du pilotage de l’offre de soins. » En gros, c’est le constat que dressent les trois économistes.

Des coûts de gestion élevés

De la mixité de notre système d’Assurance Maladie – Sécurité Sociale et complémentaires – découlent tous les maux.

En premier lieu, elle entraîne des coûts de gestions élevés : 7,2 milliards d’euros de frais de gestion pour les organismes relevant de la Sécurité Sociale, 6,2 milliards pour les organismes complémentaires « pour traiter deux fois les feuilles de soins ».

En second lieu, « les complémentaires couvrent les tickets modérateurs et beaucoup d’entre elles couvrent les dépassements d’honoraires, ce qui contribuent à alimenter l’augmentation de la dépense et des prix des soins ».

En outre, s’ajoute à cela « une dépense fiscale en faveur des contrats collectifs qui mutualisent les risques au niveau de l’entreprise ou de la branche, au détriment des jeunes, des chômeurs et des personnes âgées qui doivent payer une prime plus élevée pour accéder à une assurance complémentaire individuelle ».

Bref, bien que large, la couverture ne protège pas les individus contre le risque de restes à charge très élevés qui ne sont pas proportionnés à leurs moyens financiers.

Pour sortir des ravaudages inutiles du système, les trois économistes avancent donc quatre propositions. La première consiste à couvrir à 100 % les soins hospitaliers, à l’exception d’un forfait journalier ramené des 18 euros actuels à 8 euros. Les auteurs justifient cette mesure par le fait que les expériences américaines ont montré que le taux de couverture du patient n’a aucune influence sur la consommation de soins hospitaliers, « de ce fait, la maîtrise des dépenses de soins hospitaliers ne peut être obtenue par une participation des patients ». En revanche, « la dépense de soins ambulatoire est sensible à la couverture », et les économistes proposent donc de remplacer les tickets modérateurs et les participations par une franchise annuelle et un copaiement qui peuvent être fonction du revenu des patients, qui ne doivent pas être couverts par des assurances mais plafonnées.

La suppression du ticket modérateur à l’hôpital doit cependant s’accompagner de « mécanismes pour limiter la demande induite à l’hôpital : le dispositif doit être maîtrisé du côté de l’offre ». De même, en ambulatoire, « les offreurs doivent être responsabilisés sur le niveau de soins consommés et les dépassements d’honoraires ». Les auteurs recommandent donc que les financeurs de soins (ARS décentralisées ou assurances) puissent contractualiser avec les offreurs de soins. Du côté des assurances complémentaires, qui sont l’objet de la troisième proposition, les auteurs préconisent de « créer les conditions d’une véritable concurrence en définissant un contrat homogène que tout assureur devra offrir et en supprimant les distorsions liées aux exonérations sociales ». Et pour rompre avec la situation actuelle, dans laquelle les complémentaires « se voient présenter a posteriori une facture sur laquelle elles manquent d’information », il est proposé de les associer à la contractualisation en leur donnant accès aux informations nécessaires.

Mais à plus long terme, pour les trois économistes il faudrait « en finir avec un système mixte d’Assurance Maladie, en organisant un financement des soins unifié sur un mode public décentralisé ou sous la forme d’une concurrence régulée entre Caisses d’assurance ». « Sortir de la mixité de la couverture maladie est un objectif difficile à atteindre car il bouscule le paysage actuel où sont présents des acteurs publics et privés à l’assise historique importante. Cependant, le coût du statu quo nous semble suffisamment élevé pur inviter le décideur public à s’engager dans cette direction », concluent les économistes.

Depuis qu’ils ont appris que la santé participerait à hauteur de 20 % au plan d’économies de 50 milliards d’euros annoncé par le Gouvernement, les professionnels de santé savent qu’ils ne vont pas vers des lendemains qui chantent… Ils tendent le dos, d’autant qu’on ne connaît toujours pas dans le détail l’ordonnance qui va être prescrite au monde de la santé pour réaliser 10 milliards d’euros d’économie d’ici à 2017. Les gouvernements successifs de ces dernières décennies ne nous ayant pas habitués à de grandes originalités en la matière, les quelques précisions données par la ministre de la Santé, Marisol Touraine, n’ont pas surpris.

Comme l’on pouvait s’y attendre, l’ONDAM fixé cette année à 2,4 %, baissera à 2,1 % l’année prochaine puis à 2 % en 2016 pour s’établir à 1,9 % en 2017. « Un effort sans précédent », commente la ministre. Les libéraux, qui pour la troisième année consécutive, ont sous-réalisé l’objectif qui leur était fixé, vont bientôt crier « grâce », d’autant qu’ils ne voient pour l’instant aucun « retour sur investissement ». « Il n’y a plus de marge d’économie possible sur la médecine de ville, il n’y a plus de gras, on attaque l’os », déclare le président de la CSMF, Jean-Paul Ortiz (voir entretien ci-contre).

L’hôpital sera mis à contribution à hauteur de 2 milliards d’euros. Selon Marisol Touraine, cela devrait être possible grâce à une meilleure gestion et à la mutualisation des achats ainsi qu’à la résorbsion du recours excessif aux médecins intérimaires, les « médecins mercenaires » dont le surcoût annuel représenterait 500 millions d’euros pour les hôpitaux.

La chasse aux « actes inutiles ou redondants » et à « la consommation de médicaments inadaptés » devrait rapporter 2,5 milliards d’euros. « Des mesures seront prises pour y remédier » a précisé la ministre, sans plus de détail. Par contre, Marisol Touraine a précisé que, pour « faciliter la qualité de la prescription », des listes de médicaments recommandés pour chaque spécialité seront instituées, reprenant ainsi une recommandation du rapport du Commissariat Général à la Stratégie et à la Prospective (CGSP).

Une réaction immédiate des syndicats

Inutile de dire que les syndicats ont réagi immédiatement à ce qu’ils considèrent comme une atteinte à leur liberté de prescription. Plus généralement d’ailleurs, ils n’apprécient guère le plan tel qu’il se dessine. La CSMF a fait ses comptes et « constate que la médecine de ville devra supporter 2,5 milliards d’euros pour la maîtrise via l’encadrement des prescriptions et l’hôpital public seulement 2 milliards d’euros ». On peut objecter qu’il est aussi demandé à l’hôpital de développer les interventions en ambulatoire de façon à économiser 1,5 milliard d’euros sur trois ans, dont près de 1 milliard pour la chirurgie ambulatoire, ce qui signifie qu’en 2016, une opération sur deux devrait avoir lieu en ambulatoire. D’accord, répondent les libéraux, qui se demandent cependant, à l’instar de la CSMF « où sont les moyens donnés à la médecine libérale pour assumer ce transfert d’activité des hôpitaux publics ».

Sans trop de surprise non plus, l’industrie pharmaceutique se voit mis à contribution : 3,5 milliards d’euros devront être économisés en trois ans «  en baissant le prix des médicaments et en favorisant les génériques », puisque « nous consommons trop de médicaments, trop de médicaments de marque et trop de médicaments chers », selon Marisol Touraine, qui cite dans le texte le rapport du CGSP (voir Le Cardiologue 371).

Sur les seuls génériques, le Gouvernement attend 1 milliard d’euros d’économies, ce qui sera possible à condition qu’ils représentent un quart du marché français en 2017. L’industrie pharmaceutique s’étrangle et dénonce « un plan de facilité, profondément inadapté aux enjeux, qui fait encore une fois porter tout l’effort sur le médicament » qui ne représente que 15 % des dépenses d’Assurance Maladie. Pour le Leem , ce plan est « un désaveu cinglant de la stratégie industrielle soutenue au plus haut niveau de l’Etat » et le Gouvernement « prend le risque d’assécher définitivement les considérables effets d’entraînement économique de ce secteur sur l’ensemble de l’économie du pays ».

Enfin, pour parvenir aux 10 milliards d’euros attendus, « le Gouvernement prendra des mesures de lutte contre la fraude » qu’il évalue apparemment à 1 milliard d’euros. Réfutant l’idée d’un système de santé « low cost », Marisol Touraine affirme que « les patients ne seront ni moins bien soignés ni moins bien remboursés ». Ce sont donc les professionnels seuls qui paieront la facture.

En mars 2013, l’ex-Premier ministre, Jean-Marc Ayrault, avait commandé au Défenseur des droits un rapport sur « les refus de soins opposés aux bénéficiaires de la Couverture  Maladie Universelle Complémentaire (CMU-C), de l’Aide à l’Acquisition d’une Complémentaire Santé (ACS) et de l’Aide Médicale de l’Etat (AME). » Dans sa demande d’avis, il affirmait vouloir « relancer une politique efficace en faveur de l’accès aux soins des personnes en situation de pauvreté et de précarité ». On ne sait s’il aura eu le temps d’en prendre connaissance, mais son successeur à Matignon pourra toujours faire bon usage des 12 propositions du Défenseur des droits pour améliorer l’accès au droit à la santé des personnes en situation de précarité ou vulnérables dont il estime qu’il « n’est pas encore acquis ». 

Certaines de ces propositions répondent à la nécessité de « mieux piloter et de restructurer le dispositif juridique de lutte contre les refus de soins illégaux ». Pour un meilleur pilotage, le défenseur des droits propose notamment  de compléter le code de la santé publique par « une typologie des principales situations caractérisant les refus de soins fondés sur le type de protection sociale ». Constatant que les procédures de signalement sont « complexes et inefficaces » et que « les situations de refus de soins sont nombreuses » mais que « les signalements demeurent rares », le Défenseur des droits demande que la Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS) devrait mettre en place un dispositif de recensement des pratiques illégales de professionnels de santé (dépassements d’honoraires et refus de tiers payant) « afin qu’ils puissent faire l’objet d’une sanction prononcée par le directeur de l’organisme local d’Assurance Maladie ». Et pour aider la CNAMTS et les CPAM dans leurs tâches, des indicateurs sur la lutte contre le refus de soins pourraient être définis dans la Convention d’Objectifs et de Gestion (COG) pour la période 2014-2017.

Une campagne d’information sur les droits et devoirs

Concernant les victimes présumées de refus de soins, le Défenseur des droits estime qu’il faut les aider à faire valoir leurs droits. Cela suppose qu’ils les connaissent et le rapport préconise que le ministère de la Santé organise une campagne d’information sur les droits et devoirs des bénéficiaires, en partenariat avec l’Assurance Maladie, les ordres professionnels et les associations, afin de susciter une prise de conscience sur l’illégalité des refus de soins. Dans le même esprit, il est aussi recommandé que les victimes présumées puissent se faire accompagner et/ou représenter par une association dans les procédures de conciliation ou les recours en justice.

Pour garantir un traitement « effectif »  des plaintes, le Défenseur des droits propose de créer un « guichet unique » permettant de « mettre fin à l’absence de communication des signalements entre l’Assurance Maladie et les ordres ». Les ARS se verraient confié ce guichet unique et recueillerait les plaintes, les transmettraient aux caisses et aux ordres et suivraient leur instruction. Chaque année, le Conseil National de Pilotage des ARS remettrait un rapport au ministère de la Santé et au Défenseur des droits.

Une méconnaissance des dispositifs chez certains professionnels de santé

Le rapport insiste également sur le non-recours des personnes concernées aux divers dispositifs qui s’interdisent ainsi un accès aux droits auxquels ils sont pourtant éligibles. Ce taux de non-recours est de 20 % pour la CMU-C, de plus de 28 % pour le RSA et de 70 % pour les bénéficiaires potentiels de l’ACS. Pour remédier à cette situation, le Défenseur des droits préconise notamment d’ouvrir aux bénéficiaires du RSA  socle un accès automatique à la CMU-C et aux bénéficiaires de l’ASPA (l’ancien Minimum Vieillesse) l’accès automatique à l’ACS.

Constatant la méconnaissance de ces divers dispositifs chez certains professionnels de santé, le rapport propose la création de modules de formation et de sensibilisation sur les problématiques d’accès aux soins, de renoncement aux soins et de lutte contre les refus de soins. Enfin, il recommande l’implication des ordres professionnels de santé et de la CNAMTS, en partenariat avec le Défenseur des droits, dans la mise en œuvre de « testings » scientifiques réalisés par les prestataires indépendants.

Un américain – AdhereTech – et un français – Medissimo – ont investi le créneau du pilulier connecté. Le concept est simple, si le patient ne prend pas sa pilule du jour, il sera rappelé à son bon souvenir et vos patients distraits vous en sauront gré.

AdhereTech, la santé connectée

AdhereTech a imaginé une « smart pill bottle », autrement dit un petit flacon en plastique pour médicaments équipé de capteurs qui surveillent si le patient prend bien ses médicaments. Ce flacon vérifie le nombre de médicaments qu’il comporte et envoie les données en temps réel dans le cloud. Si le patient oublie de prendre sa dose de médicaments, un appel automatique ou un SMS lui rappelle de prendre leur dose prescrite habituelle.

L’intérêt principal est la configuration proche de zéro : pas de synchronisation ou de programmation. Cette petite machine se connecte comme un téléphone cellulaire. Les informations sont cryptées et les serveurs configurés pour des enregistrement anonymes, ce qui est le moins que l’on puisse faire…

Medissimo, le pilulier communiquant

Medissimo, a investit le même créneau qu’AdhereTech avec son pilulier communiquant. La start-up française a été récompensée en janvier dernier au CES de Las Vegas (1) pour son pilulier communiquant. Imedipac, c’est son nom, se présente sous la forme d’un semainier, avec des cases matin/midi/soir/coucher. Si l’utilisateur ne perce pas l’alvéole du lundi matin, Medissimo en est informé, et reçoit dans tous les cas l’heure de prise. Si une personne prend son traitement plus tard qu’elle ne le devrait, son médecin le saura à la fin du mois.

Imedipac se connecte à la plate-forme e-santé sécurisée de Medissimo. Le boîtier connecté est doté du GPRS, ce qui évite toute étape fastidieuse de configuration en wifi ou bluetooth (un bon point pour les allergiques à ces systèmes). Des signaux lumineux interpellent le patient lorsqu’il doit prendre un médicament. Imedipac permet aussi d’accompagner les patients lors de leurs voyages en se synchronisant automatiquement sur les fuseaux horaires. Lors d’une erreur de prise, plusieurs alvéoles se mettent à clignoter en association avec une alerte sonore. La plate-forme Medissimo en est informée, et si le patient l’a configuré sur l’espace web dédié, une alerte sera envoyée par email, SMS, et application mobile. Elle peut également déclencher une alerte téléphonique au patient, puis une alerte en cascade auprès du réseau d’aidants.

Imedipac devrait être commercialisé en fin d’année

Le rapport de l’IGAS sur la gestion du DPC a été enfin rendu public la semaine dernière. On peut comprendre le retard à sa divulgation quand on en analyse ses conclusions : la gouvernance du projet a été « désastreuse » en partie en raison de l’intrusion maladroite dans celle-ci du ministère. Le rapport pointe du doigt une évidence : il est impossible que l’obligation réglementaire de chaque professionnel de santé à un programme de DPC annuel soit respectée avec le budget alloué par les pouvoirs publics. Pour l’IGAS il manque au minimum 400 millions €. Cette évidence, affirmée dès les premières réunions des commissions de l’OGDPC, avait, semble-t-il, échappé à notre ministre. Le rapport note un autre  point d’achoppement : le refus de certains syndicats d’adhérer à la nouvelle architecture pour des raisons évidentes de perte de financement de leur activité syndicale. Le rapport précise clairement que tant que la vie syndicale  sera assurée, au moins en partie, par les fonds de la formation continue il n’y aura pas de solution satisfaisante à celle-ci. Il est malheureusement probable  que, une fois de plus, nous allons assister à un rafistolage pour maintenir le système en l’état. Une des pistes avancées est que l’obligation de formation devienne trisannuelle. Un seul programme de DPC tous les trois ans suffirait donc à assurer la mise à niveau des connaissances nécessaires pour la pratique médicale…

Pendant ce temps le ministère a présenté le calendrier des réunions sur  la coordination des soins dans le cadre de la stratégie nationale de santé. Quelle place sera réservée aux médecins spécialistes de proximité dans cette organisation où leur position est défendue par des syndicats polycatégoriels à la liberté de manœuvre limitée par ce caractère polyvalent ?

Les cardiologues vont devoir faire preuve d’une grande vigilance car ils sont directement concernés par la prise en charge des pathologies chroniques  les plus coûteuses pour la collectivité. Le poids de notre syndicat ne relève, outre la pugnacité de ses responsables, que de son niveau de syndicalisation. J’en appelle donc à chacun d’entre vous, vous avez déjà reçu (et vous recevrez des rappels prochainement) l’appel à cotisation 2014 de vos syndicats régionaux. Ce geste solidaire est indispensable à la défense de notre spécialité. Il est, de plus, à ce jour notre seule source pérenne de revenus pour assurer la défense et la place  de la cardiologie libérale, de même que l’abonnement à notre journal Le Cardiologue est aujourd’hui indispensable à sa survie. Seuls les combats que nous ne mènerons pas sont perdus d’avance.

Eric Perchicot

Quel commentaire vous inspire la participation à hauteur de 10 milliards d’euros demandée par le Gouvernement à la santé ?

Jean-Paul Ortiz : A la CSMF, nous considérons que ce qui est fondamental c’est de « déshospitaliser » le pays en développant la chirurgie ambulatoire, en diminuant les durées de séjour, en évitant les hospitalisations inutiles, etc. L’objectif de Marisol Touraine, nous le partageons et nous sommes d’accord pour participer à cette évolution. Mais aujourd’hui, la médecine de ville a très largement accompli sa part de maîtrise des dépenses de santé : la médecine de ville a fait plus que respecter les ONDAM qui lui ont été fixés puisqu’elle les a même sous-exécutés ces trois dernières années. En 2013, la sous-exécution de l’ONDAM en ville s’élève à 800 millions d’euros.

Dans ces conditions, on ne peut plus envisager de demander encore plus d’efforts de maîtrise à la médecine de ville : il n’y a plus de marge d’économie possible sur la médecine libérale, il n’y a plus de gras, on attaque l’os ! En revanche, il y a des marges organisationnelles qui concernent l’hôpital. Mais pour participer à la diminution des recours à l’hôpital, la médecine de ville doit avoir les moyens de le faire.

Entre les intentions gouvernementales et les détails financiers, il y a des contradictions, il faut être cohérent dans la répartition des efforts d’économie demandés. Prenez l’exemple des génériques. C’est encore la médecine de ville qui en prescrit le plus ! Pourquoi si peu d’ordonnances de génériques sortent de l’hôpital ? Il faut identifier les prescripteurs hospitaliers et qu’ils participent à la maîtrise médicalisée au même titre que les médecins libéraux.

La CSMF revendique un C à 25 euros. Dans le contexte économique actuel, est-ce bien raisonnable ?

J.-P. O. : L’enjeu actuel et de renforcer la médecine de ville pour éviter les recours inutiles à l’hôpital. Or, nous constatons qu’en médecine générale, comme en médecine spécialisée d’ailleurs, nous avons de moins en moins de consultations « simples » et de plus en plus de consultations complexes, avec des polypathologies, les personnes âgées, des problèmes-médico-sociaux, etc. Tout cela requiert un temps médical et donc une revalorisation de l’acte de base, ridiculement tarifé à l’heure actuelle et une  hiérarchisation des consultations. Cette hiérarchisation a commencé avec des majorations pour certaines consultations, cela va dans le bon sens, mais il faut poursuivre. Elaborons des stratégies gagnant-gagnant.

Qu’envisagez-vous s’agissant de la revalorisation tarifaire des spécialistes ?

J.-P. O. : La CCAM clinique et la CCAM technique doivent être révisées, bien évidemment. Mais concernant plus spécifiquement les cardiologues, je pense aux actes de télémédecine que l’Assurance Maladie doit accepter de rémunérer correctement. La télésurveillance des porteurs de défibrillateurs ou de pacemakers représente des économies manifestes pour l’Assurance Maladie, alors, là encore, il faut trouver une solution qui soit gagnante pour chacun.

Par ailleurs, je suis particulièrement attentif au problème que rencontre les cardiologues en ce qui concerne les autorisations de matériels lourds et d’activités. Il y a actuellement une volonté de recentrage sur l’hôpital public qui s’appuie sur des bases strictement idéologiques. Mais nous allons nous battre !

La CSMF et – une fois n’est pas coutume – MG France s’opposent radicalement aux projets du président de la CARMF, Gérard Maudrux, concernant la retraite des médecins. Mais quel recours ont réellement les syndicats ?

J.-P. O. : Les mesures de réformes nécessaires n’ont pas été prises dans les années 90 mais les faits sont têtus et Gérard Maudrux est aujourd’hui rattrapé par la dure réalité. Il propose des modifications de la retraite complémentaire des médecins qui reviennent à décaler la retraite à taux plein au-delà de 66 ans, ce qui n’est pas acceptable. Les pouvoirs publics doivent s’impliquer dans cette affaire et prendre l’initiative de réunir autour d’une table l’ensemble des acteurs, Etat, caisses et syndicats, ce que nous réclamons depuis longtemps. Il faut réfléchir calmement au moyen de favoriser les conditions les moins défavorables pour les actifs et les retraités.

La réforme adoptée par la CARMF concerne bien évidemment la retraite complémentaire. Rappelons que la retraite des médecins libéraux est composée de trois régime : le régime de base de la Sécurité Sociale, qui représente 20 % de la pension, le régime complémentaire (40 % de la pension) et l’ASV (36 % de la pension). Pour l’heure, l’âge légal de départ à la retraite est de 62 ans pour le régime de base, sous réserve d’avoir acquis le nombre de trimestres nécessaires. Pour la complémentaire et l’ASV, qui représentent donc 80 % de la pension, l’âge de la retraite est à 65 ans. En pratique, les médecins ne peuvent donc liquider leur retraite qu’à 65 ans, sous peine d’être pénalisé de 5 % par année anticipée dans la complémentaire et l’ASV.

La CARMF propose une retraite « à la carte » : les médecins pourraient prendre liquider leur retraite complémentaire dès 62 ans, mais minorée de 15 % par rapport à la retraite actuelle à 65 ans. En contrepartie, leur pension serait majorée de 5 % pour chaque année cotisée au-delà de 62 ans dans le régime complémentaire. Pour Gérard Maudrux, cette réforme avantage les médecins qui, pour l’instant, touchent 100 % de leur pension s’ils partent à 65 ans mais rien de plus s’ils continuent à exercer et qui ne touchent que 85 % de leur retraite s’ils la prennent à 62 ans. Avec la retraite « à la carte », un médecin touchera 85 % de l’actuel taux plein dès 62 ans, mais il touchera 5 % de plus par année travaillée au-delà, soit  + 15 % à 65 ans, + 25 % à 67 ans et + 3 % au-delà, comme dans le régime de base.

Un cache-cache arithmétique

Les syndicats ne l’entendent pas de cette oreille. La CSMF dénonce « le leurre de la retraite à la carte » et souligne que « quand on réduit de 15 % le montant de la retraite à 62 ans par rapport à 65 ans, pour l’augmenter ensuite de 5 % par année travaillée, mais sur ce montant réduit, on ne récupère pas à 65 ans les 15 % perdus ! Cette réalité arithmétique traduit bien le fait que la pension des médecins sera réduite dans tous les cas. A cela s’ajoutent le blocage jusqu’en 2023 du montant de la pension des retraités actuels et la désindexation de l’augmentation de la valeur du point de l’inflation ». MG France refuse aussi cette réforme : « A son arrivée à la tête de la CARMF, Gérard Maudrux a stoppé la réforme du régime complémentaire, initiée en 1996. Elle aurait pourtant permis d’éviter les difficultés de ce régime, qui est passé dans le rouge en 2014 et dont les réserves seront épuisées en 2031. A l’époque, la voie qu’il avait choisie était démagogique, avec un blocage beaucoup trop long du niveau des cotisations. Une nouvelle fois, les médecins vont devoir payer la note de cette démagogie ».
Si le SML a gardé le silence jusqu’à présent sur le sujet, la FMF, elle, « soutient la juste réforme du régime complémentaire proposée par nos représentants démocratiquement élus à la CARMF. Cette réforme permettra, grâce à des ajustements minimes sur les cotisations et les allocations, d’obtenir l’équilibre sur le long terme avec les seules cotisations des médecins ».

La balle est maintenant dans le camp des pouvoirs publics qui devront trancher. La CSMF « exige que la CARMF engage une vraie concertation avec l’ensemble des acteurs, en particulier les syndicats médicaux qui ont leur mot à dire, afin d’analyser la situation et d’envisager les différentes hypothèses permettant d’arrêter une solution raisonnable et préservant l’avenir de la retraite complémentaire de tous les médecins ».

CSMF : « A DPC obligatoire, financement obligatoire »

La Confédération des Syndicats Médicaux Français se dit satisfaite d’un rapport qui confirme ce qu’elle « a dénoncé à de nombreuses reprises » : le « hold-up » des fonds de l’Assurance Maladie à la formation conventionnelle des médecins et « la rétention d’une partie du produit de la taxe sur l’industrie pharmaceutique, qui était pourtant intégralement dévolue à la formation des médecins » ; « l’insuffisance notoire de financement »  du DPC ; la mainmise de l’Etat sur le DPC ; et la « complexité du dispositif réglementaire issu de la loi Bachelot ». Ce constat fait, la CSMF « exige des améliorations immédiates du dispositif » et avance quatre revendications. Tout d’abord, elle réclame la restitution aux médecins de l’intégralité de la taxe sur l’industrie pharmaceutique et de leurs dotations conventionnelles. « Dès lors que le DPC est obligatoire, le financement du DPC est obligatoire ». Elle demande ensuite que les règles du jeu ne soient pas changées sans concertation et, en particulier, que « le montant actuel des forfaits permettant une formation de qualité » ne soit pas « une variable d’ajustement du sous-financement du dispositif ». La CSMF revendique « davantage de pouvoir aux professionnels de santé et à leurs organisations syndicales » dans la gouvernance du DPC et souhaite que l’accès du DPC soit « allégé » et que le dispositif d’inscription soit « considérablement simplifié ». « Sur ces bases, la CSMF appelle le Gouvernement, à réagir vite et dans le bon sens, sans brader la qualité et l’innovation des méthodes du DPC qui suscite un véritable intérêt chez les médecins libéraux ». 

SML : « Non à l’obligation de DPC sur trois ans »

Le Syndicat des Médecins Libéraux lui aussi « constate avec satisfaction » que de nombreuses remarques qu’il avait faites lors de la création du DPC sont reprises dans le rapport IGAS. Pour autant, « aucune des solutions proposées » ne satisfait le SML car elles ne prennent pas en compte « la résolution de l’ensemble des obstacles constatés depuis 2013 ». Le syndicat n’en privilégie donc aucune à ce jour « sans connaître préalablement les différentes modalités qui seront proposées ». Parmi les recommandations de l’IGAS, certaines ne vont d’ailleurs pas dans le bon sens pour le SML, notamment « l’obligation de DPC sur une période de trois ans, véritable signal fort de démobilisation pour les confrères » ou la réintégration de la formation des formateurs dans le montant du forfait de chaque médecin, « ce qui va à l’encontre de la capacité des organismes de DPC d’avoir des intervenants de qualité et bien formés ». Le SML réclame que le rapport de l’IGAS soit « suivi d’effets dans les meilleurs délais, après concertation sur les points de blocage persistants, afin de mettre un terme à l’instabilité de ce dispositif et d’en améliorer la lisibilité auprès des médecins libéraux ». 

Le SML insiste sur « le financement du dispositif totalement insuffisant » et « la simplification urgente des procédures » à mener pour ne pénaliser ni les médecins participant au DPC, ni les organismes de DPC.

^« Il faut régler le problème du financement des syndicats ^»

Le président du SNSMCV estime que le problème du financement des syndicats pollue tout débat sur la formation professionnelle des médecins. 

Quelles réflexions vous inspire le rapport de l’IGAS ?

Eric Perchicot : C’est un rapport honnête et exhaustif, qui pointe des évidences pas inutiles à rappeler. Parmi celles-ci, le fait que le DPC obligatoire est prévu pour 200 000 médecins, mais que son budget ne permet qu’à 30 000 médecins tout au plus de satisfaire cette obligation.

A la suite de l’affaire Mediator, l’Etat a interdit à l’industrie pharmaceutique de financer des formations, mais il n’est pas allé au bout de cette logique en finançant le DPC ! De même, le rapport de l’IGAS revient sur le problème du financement des syndicats médicaux par la formation. C’est bien, mais décevant concernant la solution. Peut-être faudrait-il se pencher sérieusement sur le financement des syndicats. On sait bien qu’en l’absence de financement public, les syndicats se débrouillent pour le trouver ailleurs. Mieux vaudrait un financement clair que les manœuvres actuelles auxquelles doivent se livrer les syndicats pour leur financement.

Que pensez-vous de la proposition de rendre l’obligation de DPC trisannuelle ?

E. P. : Cela renvoie encore à l’insuffisance du budget du DPC : ou bien on étale l’obligation sur trois ans, ou on diminue les forfaits de façon à augmenter le nombre de médecins qui pourront se former, avec la même enveloppe.

^« Ne pas jeter le bébé avec l’eau du bain ^»

Pour le président de la Fédération des Spécialités Médicales (FSM), si des adaptations s’imposent, une remise en cause radicale du DPC risquerait de démobiliser les professionnels de santé de plus en plus nombreux à adhérer au dispositif.

Le rapport de l’IGAS est assez sévère à l’égard du dispositif de DPC. Qu’en pensez-vous ?

Olivier Goëau-Brissonière : Je dirais qu’il ne faut pas jeter le bébé avec l’eau du bain. Le DPC est en train de se mettre en place avec une appropriation progressive par les professionnels, tant libéraux qu’hospitaliers. Ce rapport résulte d’auditions de diverses personnes, de diverses professions ayant forcément des intérêts divergents. En ce qui concerne les médecins, je soutiens que nous sommes en train de mettre en place quelque chose de satisfaisant, que nous allons faire évoluer. La CSI des médecins travaille, ayant à traiter un nombre de dossiers très important. Le rapport égratigne également des manquements dans les déclarations d’intérêt. Je tiens à préciser que tous les spécialistes ont effectué cette déclaration et qu’aucun d’entre eux n’est en situation de conflit d’intérêt. C’est un bon rapport, mais dont les conclusions sont sévères et tranchées, et politiquement peu « vendables ». Beaucoup de professionnels sont entrés dans le dispositif du DPC ; nous allons développer de nouveaux modes de formation, l’e-learning, les registres, etc. On ne peut pas réduire le DPC à la santé publique, comme le suggère l’un des scénarios proposés par l’IGAS.

Justement, parmi les quatre scénarios de réforme pour le DPC avancés par l’IGAS, laquelle a votre préférence ?

O. G-B. : La quatrième, qui consiste à supprimer l’OGDPC et l’obligation de DPC pour revenir à une obligation déontologique fait l’unanimité des professionnels contre elle. La première est la plus acceptable. Je pense en effet que l’on va s’orienter vers des ajustements nécessaires pour avoir un dispositif univoque pour les libéraux et les hospitaliers. Il faut un même système pour tous les médecins et réfléchir sur les aspects financiers. Actuellement, le système de forfait favorise l’effet d’aubaine, avec des prix qui peuvent être gonflés. Je pense qu’il faut aller vers des programmes qui ne soient plus financés par des forfaits mais à coûts réels avec des plafonds. La FSM milite pour cela.

^« Un contrôle des programmes a posteriori s’impose ^»

Le président de la section des représentants de CNP de spécialité proposés par la FSM au sein de la CSI des médecins estime que l’Ordre doit organiser les sanctions pour manquement à l’obligation de DPC

Que vous inspire le rapport de l’IGAS sur le DPC ?

Francis Dujarric : Ce rapport ne devait concerner au départ que l’OGDPC et son fonctionnement. Je constate qu’il absout l’OGDPC, qui n’est en rien responsable du retard pris dans le déploiement du DPC et pointe davantage la responsabilité ministérielle en la matière. Quant au fonctionnement du dispositif de DPC, il semble évident qu’il ne soit pas encore parfait. Il faut bien voir que nous sommes passés d’une sorte d’entre soi de quelques formations agréées à un système qui doit permettre à tous les professionnels de santé de trouver une offre de programme satisfaisant son obligation annuelle. On ne peut pas appliquer les mêmes règles de surveillance pour quelques dizaines d’organismes à plusieurs milliers.

Le rapport égratigne la qualité de l’évaluation préalable des organismes par les CSI et pointe l’absence de contrôle a posteriori. Ces critiques vous semblent-elles justifiées ?

F. D. : Le contrôle a posteriori n’est toujours pas mis en place, effectivement, et nous sommes les premiers à le déplorer. C’est une nécessité évidente (voir Le Cardiologue 367). Quant à la qualité des évaluations initiales, elle doit certes être améliorée et nous nous y employons. A ce jour, nous avons refusé environ la moitié des dossiers que nous avons examinés. Certes, un dossier peut être rejeté pour des arguments administratifs, ce qui ne constitue certes pas un critère qualitatif. Mais je rappelle que cette évaluation dépend d’une grille qui nous a été fournie par le ministère. D’autres aspects doivent être améliorés. Ainsi, il n’y a aucune sanction pour le non-respect de l’obligation de DPC. On aimerait voir l’Ordre se mettre en ordre de marche pour mettre en place des sanctions. Une autre critique de l’IGAS porte sur l’absence de contenu de certaines formations, mais les textes instaurant le dispositif de DPC ne disent rien du contenu quantitatif des programmes. A la CSI, nous voyons effectivement passer des programmes très différents les uns des autres de ce point de vue et il ne faudrait pas aboutir à des différences trop flagrantes. S’il est impératif de garder une diversité des programmes, sans doute conviendrait-il déterminer un contenu quantitatif minimal pour l’ensemble des programmes.

C’est bien volontiers que nous nous faisons ici l’écho du dernier ouvrage publié par le Dr Robert Haïat.

On ne présente pas Robert Haïat à des cardiologues, tant est grande la notoriété de ses nombreux écrits sur les grandes études cliniques ou thérapeutiques et les recommandations en cardiologie.

Cardiologue, ancien chef de service de l’hôpital de Saint-Germain en Laye, Robert Haïat est aussi l’un des rédacteurs les plus éminents du Cardiologue, ses « Best of  des grands essais » sont attendus chaque année avec impatience par la population cardiologique, ils ont d’ailleurs valu à notre journal de recevoir le grand prix de la presse spécialisée en 2012.

Cette fois, l’auteur ne s’intéresse pas aux grandes innovations cliniques ou médicamenteuses  en médecine cardiovasculaire ; pour autant, on peut dire qu’il s’agit tout de même d’un livre « médical » puisqu’il concerne les patients.

En fait, Robert Haïat a réalisé ce que la plupart d’entre nous a rêvé de faire un jour ou l’autre au fil de ses consultations : il a soigneusement consigné les réflexions pertinentes ou moins pertinentes dont chacun peut être le témoin lors du « colloque singulier » qui fort heureusement permet encore au cardiologue clinicien de discuter avec son patient.

Comme il le précise très justement dans son avant-propos, « le huis clos d’un cabinet médical est souvent propice à la libération de la parole ».

Quelques exemples :

« Vous avez été soigné aux corticoïdes ? 

– Non, docteur, aux Franciscaines »

Cela ne s’invente pas.

Ou encore :

« Ce jour-là, je n’avais pas la pêche pour aller à la chasse »

Et puis :

« Docteur, quand j’arrête de fumer, je grossis et quand je grossis je fume ; moi, vous le savez, c’est la graisse et le tabac ».

Et cette dernière qui a dû laisser l’auteur bien perplexe :

« Depuis que vous m’avez prescrit ce traitement, je n’ai plus eu d’arythmie ; mais, d’ailleurs, je n’en avais jamais eu auparavant ».

Au total, un florilège de phrases, expressions, réflexions plus cocasses les uns que les autres et parfois dépourvues de tout sens logique mais qui, ainsi que le souligne l’auteur, « n’ont pas toujours la légèreté qu’elles sembleraient avoir ».

A consommer sans modération.

Mots patients, mots passants

Auteur : Robert Haïat

Editeur : Editions Glyphe

Pagination : 120 pages

Prix public : 12,00 €

Ne le celons pas, les prix des grands Bordeaux rejoignent actuellement la fantasmagorie ! Pour preuve : Angélus 2009 352 €, Cheval Blanc 2011 560 €, Lafitte 2011 572 €, Mouton 2010 791 €, Pétrus 2006 1 980 € ! Pas de méprise, ces prix hallucinants ne s’appliquent pas à une caisse de 6, mais à UNE bouteille ! Quel Français peut encore s’offrir de tels joyaux éphémères ? Certainement pas un cardiologue…

Heureusement, il est encore possible de déguster d’excellents « petits » Bordeaux aux alentours de 12 euros, tel le Champ des Treilles, beau domaine situé au sud de Sainte-Foy-la-Grande.

C’est en 1998 que, délaissant l’industrie agro-alimentaire, Corinne Comme reprend avec son époux, Jean-Michel, directeur technique du cru classé de Pauillac, Pontet-Canet, la petite exploitation familiale comptant maintenant 10 ha de vignes. La biodynamie s’est imposée à Corinne comme la meilleure solution pour le respect de la vie des sols, de la nature des cycles et de la santé des humains. C’est un retour au « bon sens » qui lui a permis de bannir tout geste inutile ou violent comme l’écimage, l’effeuillage ou les vendanges vertes. Ne cédant pas à la tentation du « tout-merlot », elle a aussi misé sur le petit verdot très à l’aise sur ses sols argilo-calcaires. Depuis 12 ans, l’accent est mis sur l’augmentation de densité de plantation, pour atteindre 10 000 pieds/ha en taille Guyot simple et double à l’instar des grands crus médocains que connaît bien Jean-Michel. Cette conduite, plus onéreuse, améliore la colonisation racinaire, la répartition des grappes et leur exposition au soleil. Le sol enherbé est labouré et décavaillonné, pour retourner la terre et éviter les herbicides.

L’agriculture biologique et biodynamique exclut évidemment tout intrant chimique. Si nécessaire, une fumure organique, des traitements à base de tisanes de plantes contribuent à améliorer la vie du sol.

Les raisins, récoltés manuellement à belle maturité en cagettes, passent sur la table de tri dès leur arrivée au chai. Les moûts fermentent spontanément en cuve inox grâce aux levures naturelles du raisin. Chaque parcelle est vinifiée séparément, les schémas de vinification étant adaptés à chaque terroir, afin d’exprimer au mieux leurs propres spécificités. Après la fin de la malo-lactique, le vin est soutiré et élevé 12 mois en fûts de chênes français. Comme à la vigne, toute action violente est bannie dans le chai, les extractions s’opérant tout en douceur. L’assemblage du Grand Vin du Champ des Treilles comporte 63 % de merlot,
20 % de cabernet franc, 9 % de cabernet sauvignon, 8 % de petit verdot.

Livré sur une robe brillante grenat sombre, paré de beaux reflets pourpres, ce Château des Treilles 2011 exhale au nez un bouquet aromatique intense très merlot de fruits noirs : cassis, mûre, griotte. Cette corbeille de fruits est soulignée par des flaveurs d’épices : cannelle, coriandre, menthe poivrée, de truffe et de réglisse qui se succèdent en une folle farandole. En bouche, la fraîcheur, la finesse, la douceur dominent avec beaucoup de suavité, de velouté grâce à une structure tannique fine, mais serrée sur un beau fil d’acidité. La finale est longue et persistante sur des notes de fruits noirs, auxquelles viennent s’ajouter des senteurs de terre chaude, de caillou frotté et de bois exotiques, en regrettant peut-être un peu de sécheresse terminale.

Ce vin encore jeune évoque les parfums d’une prairie en fin d’été, sur laquelle le crépuscule tombe doucement, qui se transforment dans un verger rempli de fruits pleins de couleurs, annonçant ainsi un beau potentiel de garde.

Avec sa finesse si particulière, ce vin de Sainte-Foy Bordeaux est un excellent compagnon pour une cuisine à son image délicate et raffinée. Un rumsteck saignant sauce Choron grosses pommes frites, une souris d’agneau confite aux épices douces, tagines de légumes, un carré de veau au soja, endives aux zestes d’orange amère lui feront fête, tout comme les classiques cèpes à la bordelaise. Je lui ai personnellement présenté une cuisse de pintade farcie qu’il a gaillardement escortée. De façon plus originale, il s’accordera avec certaines préparations marines : blanquette ou navarin de la mer, praires farcies, risotto de crevettes au curry.

N’acceptons pas la frénésie des prix des seigneurs bordelais et suivons Corinne C. qui aime ses vignes, et mieux leur fait confiance. Elles le lui rendent bien, engendrant des vins particuliers peut-être, mais sans maquillage, et qui laissent parler le terroir.

La prévention est l’avenir de la médecine et du bien-être des hommes. C’est d’après ce simple constat que la start-up Betterise va prochainement lancer une application qui sera disponible sur le web et via des applications mobiles. L’un des fondateurs n’est autre que Michel Cymes, médecin et animateur de télévision.

 Notre vie quotidienne est constituée de multiples habitudes dont certaines portent atteinte à notre bien-être, sans que l’on en prenne vraiment conscience. Bettterise a pour vocation d’agir sur les petits gestes que nous reproduisons jour après jour pour réduire ceux qui pourraient être préjudiciables au bien-être, tout en sensibilisant et motivant au développement de ceux qui sont bénéfiques.

Grâce à son algorithme comportemental unique, Betterise adresse des conseils et des outils de manière ultrapersonnalisée en fonction du profil, des habitudes, des envies, des besoins…

Ce programme que nous n’avons pas encore essayé est extrêmement fourni. Hormis le classique carnet de notes pour relever toutes vos données, l’application mesure l’ensemble des données et interprète les comportements. Classiquement, un coach vous accompagne et conseille au quotidien (activité, nutrition, sommeil). L’algorithme gère également la gestion des humeurs et la prévention du stress. Il s’en prend également  à vos addictions afin de les réduire.

Enfin, un tableau de bord dédié vous permet de bien cerner ce qui va – et ne va pas – chez vous et d’y remédier.

Dans un premier temps, Betterise sera proposée aux entreprises afin de leur permettre, en améliorant la santé et le bien-être de leurs salariés, de lutter contre les phénomènes d’absentéisme et de présentéisme, d’augmenter leur productivité tout en améliorant leur image. Betterise est ainsi basée sur un modèle économique d’abonnement, pris en charge par chaque entreprise, par salarié et par an.

L’année dernière, l’ANFH a donc recensé 18  623 programmes de DPC suivis par 11 500 médecins, 1 386 pharmaciens et 77 odontologistes, soit 24 % des personnels médicaux hospitaliers des établissements adhérents. Le coût moyen par programme s’élève à 703 euros, une moitié de cette somme rémunérant les frais pédagogiques, l’autre moitié se répartissant à parts égales entre le remboursement des frais de déplacement, d’hébergement et de remplacement des médecins. Une partie des fonds mutualisés a servi à financer 179 programmes à destination des Professionnels médicaux à Diplôme Hors Union Européenne (PADHUE) sur décision du Conseil de DPC Médical Hospitalier (CDPCMH).

Rappelons que plus de la moitié (55 %) des 920 établissements publics de santé avaient choisi de passer par l’ANFH pour gérer le financement du DPC de leurs praticiens. Ces 511 établissements adhérents représentent environ 50 000 praticiens. Les adhérents à l’ANHF, les établissements peuvent bénéficier d’une partie de la taxe imposée à l’industrie pharmaceutique pour financer le DPC en sus des cotisations historiques des établissements, soit 0,5 % de la masse salariale dans les CHU et 0,75 % dans les centres hospitaliers.

Cette année, 71 nouveaux hôpitaux, dont trois CHU, ont décidé d’adhérer à l’ANFH. Ce donc à présent 66 % des établissements publics de santé qui sont adhérents de l’ANFH pour le DPC de plus de 62 000 médecins, pharmaciens et odontologistes.

Le pourcentage relativement faible des praticiens ayant suivi un programme DPC en 2013 est peut-être à mettre en relation avec les résultats d’une enquête réalisée par la Confédération des Praticiens Hospitaliers (CPH) et Avenir hospitalier et qui montraient que 60 % des PH interrogés ignoraient tout du dispositif de DPC et que 70 % n’avaient pas été informés par leur établissement (Le Cardiologue 365).

^«Au terme de ses investigations, la mission conclut à l’existence de nombreux dysfonctionnements dans la mise en œuvre du Développement Professionnel Continu. Ces ratés ne révèlent cependant pas de manquements graves, a fortiori de fautes, de la part de l’OGDPC. La conception même de la réforme est en cause ainsi que la conduite de son application. »

Selon les auteurs (1) du rapport, l’analyse de la réforme fait apparaître « plusieurs vices de conception. Ainsi, « l’obligation de formation n’a pas de contenu précis : ni le volume d’heures, ni le contenu de la formation ne font l’objet de prescription ». L’absence d’organisation de la sanction du manquement à l’obligation constitue un autre « vice ». Enfin, « les aléas budgétaires qui affectent la construction des budgets de l’OGDPC ne donnent aucune assurance qu’il sera possible de financer le coût d’un DPC généralisé à tous les effectifs de l’ensemble des professions ».

Viennent ensuite, « quelques mauvais réglages » constatés par l’IGAS. Parmi ceux-ci, la procédure d’évaluation des organismes de DPC par les Commissions Scientifiques Indépendantes (CSI) qui « n’apporte pas toute garantie de qualité » et l’absence de contrôles a posteriori des organismes.

« La conduite de projet a été défectueuse. Dans un cadre juridique contraint par des textes qui empiètent sur la marge de gestion nécessaire, les remises en cause de règles édictées après “arbitrage” politique, les délais trop serrés, le choix technique hasardeux d’un recours exclusif à l’informatique, ont mis sous une pression exclusive l’OGDPC », tranche sévèrement le rapport, qui exonère donc l’organisme gestionnaire, dont « la responsabilité apparaît limitée », pour mieux dénoncer un pilotage confus dû à l’omniprésence de l’Etat. Enfin, l’IGAS constate qu’« une carapace de scepticisme entoure cette réforme dont beaucoup considèrent qu’elle échouera ». Aussi la mission recommande-t-elle impérativement un « travail de concertation approfondie » en préalable à toute modification du dispositif. « La concertation doit s’étendre à l’élaboration des textes afin que la réforme s’élabore sans ambiguïté et recueille la meilleure adhésion des acteurs », préconise-t-elle.

Mais quelle réforme apporter au dispositif de DPC ? L’IGAS propose quatre scénarios possibles. Le premier consiste « à maintenir le système actuel en en corrigeant les dysfonctionnements ». Il faudrait notamment consolider le financement du DPC, assortir l’obligation d’un « jeu de sanctions réelles » en cas de manquement. La mission propose également « d’alléger la gouvernance et de garantir une concurrence loyale entre organismes de formation ». Dans le second scénario, les missions de l’OGDPC seraient recentrées sur la formation interprofessionnelle et les priorités de santé publique et tout ce qui a trait aux formations de DPC propre à chaque profession ou secteur d’activité relèverait des organismes gestionnaires spécifiques (ANFH, OPCA et FAF). Dans le troisième scénario proposé par l’IGAS, le DPC serait circoncis « à un socle de connaissance à actualiser que détermine le professionnel après évaluation de sa pratique », socle qui serait à acquérir auprès d’organismes ayant été évalués. Quant au quatrième scénario, il est radical, puisqu’il « consiste en l’application de droit commun de la formation continue : de légale, l’obligation redevient déontologique, l’OGDPC est supprimé et les fonds publics sont convertis en incitations, notamment dans le cadre des conventions avec l’Assurance Maladie ». Des incitations qui pourraient prendre la forme de points supplémentaires dans le cadre de la ROSP ou d’une majoration du C pour les médecins justifiant de leur engagement dans le DPC.

Il revient à présent à Marisol Touraine de trancher entre les quatre scénarios. Mais si elle dispose du rapport de l’IGAS pour éclairer sa décision, elle connaît aussi le souhait de la majorité des professionnels qui, après quinze ans d’errance de leur formation continue de réforme en réforme, vivraient très mal une nouvelle remise en cause radicale. Les syndicats médicaux ont réagi dès la sortie du rapport : ils demandent que soient apportées rapidement des modifications au dispositif de DPC allant dans le sens de sa simplification et d’une augmentation de son financement. Sur ce dernier point, toute la concertation du monde n’aboutira sans doute pas à leur complète satisfaction…

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En 2012, un tiers des cliniques ayant une activité MCO était en déficit. C’est ce qui ressort d’une récente étude de la Direction de la Recherche, des Etudes, de l’Evaluation et des Statistiques (DREES). Si le pourcentage des cliniques en déficit reste « globalement stable » cette année-là, celui des cliniques MCO enregistre une légère hausse, passant de 32 % à 33 %, tandis que ce pourcentage diminue pour les cliniques de soins de suite et réadaptation (SSR) et de psychiatrie.

Concernant la rentabilité, les cliniques MCO sont également celles qui enregistrent la plus forte baisse. Dans l’ensemble, leur rentabilité nette a baissé de 0,7 point par rapport à 2011 pour représenter 1,9 % de leur chiffre d’affaires. La rentabilité nette des cliniques MCO pluridisciplinaires, qui représentent les trois quarts du chiffre d’affaires des cliniques MCO, est passée de 2,1 % en 2011 à 1,1 % en 2012. Celle des cliniques spécialisées (20 % du CA) a baissé de 1,7 % à 0,6 % dans le même temps.

De même « en deux ans, le résultat d’exploitation des cliniques MCO a baissé d’un point  et est estimé à 2,6 % » indique la DREES, précisant que ce niveau « est légèrement plus bas que celui observé en 2008 ». La capacité d’autofinancement restée « relativement stable » (environ 4 % du CA) pour l’ensemble des établissements privés, diminue également dans les cliniques MCO passant de 3,9 % à 3,7 % entre 2011 et 2012.

Enfin, si les cliniques MCO enregistre une hausse, c’est celle de leur endettement qui représente en 2012 45 % des capitaux permanents, tandis que l’endettement des cliniques SSR et de psychiatrie « continue de baisser, à respectivement 41,4 % et 25,9 % ».

La statue équestre en bronze du Gattamelata trône sur un piédestal, sur la piazza del Santo à Padoue devant la basilique de Saint Antoine. A l’origine, ce lieu entouré d’une enceinte était un cimetière, une œuvre de Donatello réalisée entre 1446 et 1450, en fait le monument funéraire du Condottiere Erasmo da Narmi appelé le Gattamelata. 

Donatello, un sculpteur de bronze reconnu

Donato Bardi, dit Donatello, né à Florence probablement en 1386/1387, fit ses premières armes dans l’atelier de Lorenzo Ghiberti (1) en participant à la réalisation des vantaux en bronze de la porte nord du Baptistère St Jean, un pendant à celles datant de 1336 de Nicolas Pisano.

Il est remarqué dès 1406, pour la qualité de ses travaux à la Cathédrale Santa Maria Del Fiore. Les sculptures des statues en marbre pour l’église d’Orsanmichele (2) (Saint Marc 1411-1413, Saint Georges,  la plus importante de ses œuvres de jeunesse, en 1416-1417) lui permettent d’accéder aux grands chantiers de la sculpture florentine. En 1423, pour une niche extérieure d’Orsanmichele, il conçoit sa première grande sculpture en bronze doré, le Saint-Louis de Toulouse (3). Lorenzo Ghiberti avait conçu, également pour Orsanmichele un Saint Jean Baptiste monumental, en bronze, dont la hauteur atteignait 2,55 m. Le Saint Louis de Toulouse  prouve le niveau technique auquel était parvenu Donatello dans l’art de la fonte du bronze. Réalisés en plusieurs morceaux ceux-ci après dorure ont été remontés en débutant par le bas de façon à ce que chaque partie se superpose à la précédente. Reconnu comme sculpteur de bronze, il reçoit de nombreuses commandes. Citons un monument funéraire pour l’antipape Jean XXIII alliant marbre et bronze doré (Il s’allie alors avec Michelozzo, un expert florentin de fonte du bronze), pour l’opéra del Duomo de Sienne le festin d’Hérode, la foi et, en 1430, le fameux  David nu placé au départ dans la cour du palais Medici Riccardi, aujourd’hui au musée du Bargello

Pour notre sujet, il est intéressant de noter qu’il fit alors un voyage à Rome en 1432-1433 où il n’a pas manqué de voir la fameuse statue équestre en bronze de Marc Aurèle.

De 1443 à 1453, il effectue un long séjour à Padoue, où il exécute plusieurs œuvres pour la basilique de Saint-Antoine : un immense crucifix puis un ensemble appelé autel du Santo, également en bronze comptant en tout 29 sculptures et bas-reliefs dont le miracle de la mule (4). Parallèlement, il travaille à la conception de la statue équestre du Gattamelata, au moment où il est au faît de son art. Donatello meurt à Florence le 13 décembre 1466.

Gattamelata, le chat rusé, un condottiere

Erasmo da Narni dit le Gattamelata, né en 1370 à Narni en Ombrie, est mort le 16 janvier 1443 à Padoue. Il fut l’un des condottieri les plus célèbres, avec Francesco Sforza, Alfonse d’Este, Federico de Montefeltro. L’Italie, depuis 1200 environ, est un assemblage de villes-états indépendantes se faisant mutuellement la guerre pour la conquête ou la défense de leur territoire et de leurs prérogatives commerciales. Ces cités font régulièrement appel aux condottieri, chefs de soldats mercenaires, ainsi le Gattamelata a servi successivement le pape, Florence et Venise, lors de combats contre les Visconti de Milan.

Padoue, un grand lieu de pèlerinage

Padoue fut, à partir du siècle IV avant J.C., le plus important centre des Vénètes, puis l’une des villes les plus prospères de l’Empire Romain.  Entièrement détruite par les Lombards en 602, elle renaît progressivement de ses cendres et devient au XII^e siècle une libre commune.  Au cours du Moyen Age, Padoue devient un grand centre universitaire et de pèlerinage. Fondée depuis 1222, l’université de Padoue attire les étudiants de l’Europe entière. La basilique Saint-Antoine, construite entre 1232 et 1300 dans un style de transition romano-gothique, abrite le tombeau de Saint Antoine, un moine franciscain né en 1195 et mort à l’âge de 36 ans, objet d’une grande vénération.

Elle connut l’apogée de sa puissance politique grâce à la Seigneurie de la Famille Da Carrara (1338-1404), une période de grande prospérité économique et artistique. Sous  la domination de la république de Venise depuis 1405, elle reste malgré tout un grand centre artistique comme en témoigne notamment les œuvres conservées à l’intérieur de la basilique.

La Statue du Condottiere

La statue équestre du Gattamelata, une commande du fils de ce dernier, a été érigée en 1453.

Cette statue équestre colossale (H 340 x l 390) est la première œuvre en bronze de cette importance réalisée depuis celle de Marc Aurèle à Rome et le premier monument consacré à un condottiere. Une telle réalisation demande non seulement une somme d’argent considérable mais exige également une haute technicité dans l’art de la fonte.

Cette statue en ronde de bosse était située à l’origine dans un cimetière en plein air et destinée à être vue sur tous les angles. Si la hauteur du piédestal rend impossible de voir nombre de détails, le Gattamelata était visible de loin et s’imposait à tout pèlerin venant à la basilique Saint Antoine…

Anomalies mitrales et cardiomyopathie hypertrophique
J.-F. Aviérinos. Marseille

L’alcoolisation septale : les indications,les contre-indications, les avantages et les limites
M.-C. Malergue. Paris

Cardiomyopathie Hypertrophique Obstructive : maladie du septum interventriculaire, de la valve mitrale ou des deux ? Chirurgie selon l’analyse physiopathologique
F. Dulguerov, C. Alexandrescu, G. Dreyfus. Monaco

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Selon une étude du cabinet conseil Deloitte, les médecins du monde entier réaliseront cette année 100 millions de consultations par internet, soit une augmentation de 400 % en deux ans de temps. Cette estimation est basée sur les ventes mondiales de smartphones, tablettes, ordinateurs personnels, téléviseurs et consoles vidéos qui dépasseront cette année 541 milliards d’euros (soit 36 milliards de plus qu’en 2013) et sur le constat d’un usage généralisé d’internet y compris les personnes âgées de plus en plus familiarisées avec ces technologies. Selon cette étude, les Américains et les Canadiens pourraient comptabiliser jusqu’à 75 millions de ces consultations par internet en 2014. Les médecins généralistes de ces deux pays accueillent chaque année 600 millions de patients dans leurs cabinet et environ une fois sur deux, il s’agit de cas « qui pourraient se résoudre avec une consultation virtuelle », selon l’étude Deloitte.

En quoi consistent ces « eVisits » ?

Via formulaires et questionnaires voire photographies, le patient à distance délivre un certain nombre d’informations au praticien qui délivre alors un diagnostic et prescription en dehors de tout entretien en tête à tête. Sont-elles une réalité en France ? Depuis la parution, en octobre 2010, du décret relatif à la télémédecine, une certaine ambiguïté s’est fait jour. « L’ambiguïté est entretenue par des sociétés qui proposent du télé-conseil personnalisé, explique Jacques Lucas, vice-président du Conseil National de l’Ordre des Médecins (CNOM) et délégué aux systèmes d’information en santé. Le téléconseil consiste à se connecter à un site, à s’identifier par sa carte bancaire et à obtenir un conseil d’un médecin après avoir fourni certaines informations. Ce genre d’activité existe dans d’autres pays comme la Suisse qui, par une plate-forme, pratique la régulation et l’orientation, comme le fait le centre 15 en France. Mais des sites se sont proposés de faire plus et certains proposent même un deuxième avis, ce qui provoque une extrême circonspection de l’Ordre. Il faut rappeler que le téléconseil n’entre pas dans le cadre du décret sur la télémédecine qui impose une contractualisation territoriale avec l’ARS, et nous demandons au ministère de la Santé de réguler ce téléconseil personnalisé. Quand un patient téléphone à son cardiologue pour en obtenir un avis ou un conseil, il le connaît et son cardiologue le connaît. Pour autant, cette activité n’est pas rémunérée et pas prise en charge par l’Assurance Maladie et des contentieux sont toujours possibles en cas de problème. On ne peut donc pas proposer des sites de télé-conseil personnalisé rémunéré quand dans le même temps, la même activité entre un patient et un médecin se connaissant est prohibée. »

Ainsi, dans le domaine de la cardiologie, Jacques Lucas précise que l’interprétation d’ECG par une plate-forme à distance doit se faire dans le cadre de la télémédecine, que les spécialistes qui la pratiquent doivent avoir les qualifications requises et être assurés en responsabilité professionnelle. « Nous avons fait condamner une société qui a cessé son activité d’interprétation d’ECG à distance : les qualifications des médecins employés ne répondaient pas aux critères de l’exercice légal de la médecine en France. En outre, c’était le médecin généraliste qui facturait l’acte, ce dont le syndicat s’était ému à juste titre. Plus généralement, l’Ordre et le Conseil National Professionnel de Cardiologie (CNPC) travaillent ensemble pour qu’un modèle de télémédecine en cardiologie soit décliné dans le cadre de protocoles élaborés par le CNPC pour différents actes, comme cela a déjà été fait pour la télésurveillance des porteurs de défibrillateurs ou de pacemakers. »

Dans un but de clarification qui visiblement s’impose, le CNOM va publier un « vade-mecum de la télémédecine ». Cette publication devrait suivre le prochain Conseil national qui se tiendra au mois de juin.

Catherine Sanfourche

371 – Après la mise en place en 2004 du dispositif du médecin traitant qui a instauré un certain type parcours de soins, la Stratégie Nationale de Santé (SNS) portée par le Gouvernement fait de la médecine de proximité une priorité afin d’éviter les complications et les hospitalisations inutiles. Pour ce faire, la SNS met en avant les parcours de soins, dont la définition reste assez floue, tout comme la place que les spécialistes y occuperont.

Parcours de soins : depuis qu’en septembre dernier la ministre de la Santé, Marisol Touraine, a dévoilé la Stratégie Nationale de Santé (SNS) qui a vocation à inspirer largement la future loi réformant notre système de santé, ce vocable est omniprésent. Mais que recouvre-t-il exactement ? Jusque là, on connaissait le parcours de soins coordonné, tel qu’il a été instauré par la la loi du 13 août 2004 relative à l’Assurance Maladie. Il consiste à confier à un médecin traitant les différentes interventions des professionnels de santé pour un même assuré, dans un objectif de rationalisation des soins. Son respect conditionne la prise en charge normale des dépenses de santé. A défaut, les patients s’exposent à des majorations financières. A défaut d’avoir apporté la coordination optimale au système de santé, on sait le succès de ce parcours, puisqu’aujourd’hui, la quasi-totalité des assurés ont choisi de déclarer un médecin traitant – leur médecin généraliste dans 99 % des cas.

Alors, à quoi pense la ministre de la Santé quand elle parle de parcours de soins ? « L’essentiel est de mieux prendre en charge en ville pour éviter les complications et hospitalisations inutiles. L’organisation des soins doit être simplifiée, décloisonnée, recentrée autour du médecin traitant, articulant les interventions des professionnels, services et établissements d’un territoire autour de parcours dans lesquels la personne est un acteur de sa santé et de sa prise en charge intégrant les logiques d’éducation thérapeutique, de dépistage, de promotion de la santé, de modification des modes de vie. La Stratégie Nationale de Santé doit porter et accompagner ces profonds changements au travers d’un projet global encourageant le parcours de la personne (patient, personnes âgée, personne handicapée), la coopération entre professionnels, la al coordination ville-hôpital et la démocratie sanitaire dans le cadre des territoires. » Voilà ce que dit la SNS. C’est beaucoup, c’est ambitieux et dans ces principes, on ne peut qu’y souscrire. Mais c’est aussi très flou quant à la définition exacte de ce que seront ces parcours de soins, ainsi que l’observe l’économiste de la santé, Claude Le Pen (voir entretien de Claude Le Pen).

Le médecin généraliste, le pivot central

La seule chose qui soit très claire, c’est que dans cette organisation le médecin traitant, autrement dit le médecin généraliste, est le pivot central. Ce qui n’a pas échappé aux spécialistes libéraux, en particulier aux cardiologues de ville, qui s’en inquiètent. Dans ces parcours de soins, quelle place occuperont-ils ? Avant que de futurs textes ne fixent les choses, ils affirment qu’ils entendent occuper rien que leur place, mais toute leur place, comme l’explique le nouveau président des spécialistes confédérés, Patrick Gasser, et le secrétaire général du SNSMCV, Frédéric Fossati. C’est d’autant plus important que viennent de s’ouvrir les négociations sur les coopérations interprofessionnelles et la rémunération du travail en équipe, que Marisol Touraine souhaite voir aboutir à la fin juillet. « Lors de la première réunion, à laquelle tous les syndicats ont participé, il a été décidé de s’occuper d’abord du fond au cours de trois réunions qui s’étaleront jusqu’à la fin mai, avant de s’occuper de la forme entre la fin juin et le 15 juillet », explique Jean-François Rey, le président de l’Union Nationale des Professions de Santé (UNPS). Selon lui, « la rémunération de ce nouvel acte, qui est plutôt une succession de missions – outil informatique, prise en charge de pathologies lourdes, chroniques ou de polypathologies et coordination médicale et médico-sociale, prévention ETP – devra avoir le même niveau quel que soit le professionnel de santé concerné ». A priori, nul n’est exclu…

Catherine Sanfourche

371 – 50 milliards d’économies, 21 pour la Sécurité Sociale dont 10 pour l’Assurance Maladie; derrière les chiffres annoncés, la réalité relativise l’importance de l’ambition affichée. Les dépenses totales de santé représentaient en 2011 en France 11,6 % du PIB,  niveau le plus élevé de l’Union Européenne, et même avec un ONDAM ramené à 1,75 % d’augmentation annuelle, cette part de PIB continuera à progresser à moins d’un taux de croissance au-dessus de… 1,75 %, ce qui n’est pas espéré dans un avenir proche. Les mesures proposées ne sont que de nouveaux « coups de rabot » qui, par le passé, n’ont amené que de très médiocres résultats. Nous n’en sommes pas encore à l’ébauche des réformes structurelles et d’une remise à plat d’un système coûteux, de plus en plus inégalitaire pour la population, peu rémunérateur pour le corps médical par rapport à nos confrères anglais ou allemands et  dont les  indicateurs  de qualité de santé publique ne sont pas meilleurs que ceux de nos voisins !

Les bases de réformes structurelles, s’appuyant sur l’expérience des pays qui ont pris le problème à bras le corps, Canada, Suède, Allemagne…, sont connues : définition d’un « panier de soins » totalement couvert pour tous, décentralisation des caisses d’Assurance Maladie gérant des budgets régionaux avec une large autonomie de pilotage et de contractualisation de l’offre de soins, dans un objectif d’efficience maîtrisée. Le chantier sur le parcours de soins et la coordination autour du patient en perte d’autonomie ou atteint de pathologies chroniques s’inscrit dans cette logique d’efficience : le meilleur soin au moindre coût par une prise en charge coordonnée limitant les actes non pertinents et les hospitalisations.

Notre pays a autant de lits d’hospitalisation complète que l’Allemagne avec près de 20 millions d’habitants de moins. C’est là le principal gisement d’économie, sous réserve que les pouvoirs publics ferment les hôpitaux vidés par le succès du nouveau parcours de soins…

Pour affronter ces transformations inévitables et peu favorables à l’activité médicale libérale, le regroupement des cardiologues dans chaque territoire de santé est un préalable incontournable pour espérer pouvoir contractualiser  positivement avec les financeurs et les établissements de santé et garder une place dans un système de santé refondé. Seule l’union de raison des professionnels libéraux leur donnera le poids et les moyens suffisants pour répondre aux appels d’offre et résister aux pressions. L’avenir n’appartient à personne, les facultés d’imagination, d’innovation et d’adaptation que nous serons capable de développer, nous permettront, ou pas, de nous y inscrire. « Ne pas prévoir c’est déjà gémir »*.

Eric Perchicot

* Léonard de Vinci

371 – Pour l’économiste de la santé, avant de parler d’efficience du parcours de soins, il faudrait déjà donner une définition précise de ce que recouvre ce terme.

La Stratégie Nationale de Santé met en avant les parcours de soins. Que pensez-vous de ce mode d’organisation ?

Claude Le Pen : C’est une manière mal définie d’aborder le vrai problème du manque de coordination de notre système de santé, un mot magique sensé régler tous les problèmes. J’avoue être assez sceptique. Car enfin, qu’entend-on exactement par « parcours de soins » ? S’agit-il d’une filière de soins avec le médecin traitant en « gate keeper » à la façon anglaise ? Faut-il l’entendre comme un continuum ville/hôpital ou un protocole au sens que lui donne la HAS ? Ou encore, s’agit-il d’une logistique de communication organisée par le médecin traitant avec un dossier médical partagé ? A l’heure actuelle, on ne sait pas ce que le ministère entend exactement par « parcours de soins ». Ce qui est sûr, c’est qu’on ne part pas de rien et que sur le terrain, des professionnels de santé ont l’habitude de travailler ensemble. Il s’agirait donc de passer de relations informelles à une organisation structurée avec l’arrière-pensée d’un gain à tirer d’une formalisation du parcours de soins.

Vous ne semblez pas convaincu. Pour l’économiste de la santé que vous êtes, le parcours de soins ne peut-il pas être, en effet, source d’efficience pour notre système de santé ?

C. L P. : Je n’en suis pas convaincu et d’ailleurs, rien ne permet de l’affirmer. Sur le plan financier d’abord, formaliser le parcours de soins signifie passer d’un travail de coordination effectué actuellement gratuitement par les professionnels de santé à un financement de ce travail et donc dépenser plus. Nous n’avons aucune preuve manifeste qu’on ferait des économies avec les parcours de soins. Ensuite, sur le plan de la qualité, on suppose qu’elle serait supérieure dans un parcours coordonné. Mais si gain qualitatif il y a, il reste à démontrer où se trouve le déficit qualitatif dans l’organisation informelle actuelle. Quelles preuves indiscutables a-t-on que les patients chroniques sont mal traités aujourd’hui ? Aucune.

Il existe déjà pourtant des expérimentations qui peuvent apporter des enseignements ?

C. L P. : Il s’agit d’expériences issues du terrain, plus ou moins reproductibles plutôt que de solutions pérennes, modélisables, reproductibles. Quant aux expériences passées, elles n’ont pas été réellement évaluées. Cette absence d’évaluation des expériences passées, leur aspect très local et l’absence de définition précise de ce qu’on entend vraiment par parcours de soins me laissent extrêmement dubitatif. Et je crains qu’on ne reproduise avec les parcours de soins ce qui s’est passé dans les années 90 avec les réseaux de soins : faute d’une réelle évaluation, on n’en a tiré aucune leçon, on n’a pu ni les généraliser ni les stopper et on les laisse mourir. Notre système de soins manque peut-être de coordination, mais la politique de santé aussi !

Catherine Sanfourche

371 – Quel est votre sentiment au regard des parcours de soins, point fort de la Stratégie Nationale de Santé ?

Frédéric Fossati : A l’heure on l’on parle beaucoup de simplification administrative, j’avoue de pas voir très bien l’utilité d’encadrer et de réglementer des réseaux informels qui existent de fait sur le terrain. Après tout, la réforme du médecin traitant a déjà formalisé un parcours de soins que les patients respectent dans leur immense majorité. Dans notre région, nous, cardiologues libéraux, recevons très, très peu de patients venant nous consulter en accès direct.

Vous êtes donc plutôt inquiet quant à la future loi de santé publique qui sera inspirée de la SNS ?

F. F. : Il est clair que la Stratégie Nationale de Santé est en faveur d’un super médecin généraliste référent et donne l’impression que les spécialistes sont oubliés. Pourtant, la médecine de proximité n’est pas l’apanage des médecins généralistes. Il faut affirmer la place du médecin spécialiste de proximité qui a tout son rôle à jouer quand le généraliste n’a plus la possibilité d’assurer seul le suivi optimal de son patient. La balle est bien sûr dans le camp du ministère, mais il ne faut pas que le spécialiste de proximité soit écarté. Le SNSMCV doit mener ce combat, et l’on peut compter sur Eric Perchicot pour influer en ce sens et que les cardiologues ne soient pas oubliés, en particulier dans les parcours spécifiques de cardiologies type PRADO (Programme de Retour Anticipé au Domicile). Le cardiologue doit y être un maillon essentiel et non une variable d’ajustement. A nous de montrer que nous sommes présents et capables de prendre en charge les patients dans cette situation.

Catherine Sanfourche

371 – Afin de faciliter la prise en charge des personnes atteintes de maladie chronique, la HAS a élaboré en 2012 de nouveaux guides et outils destinés aux équipes soignantes et aux malades. « Au lieu de réactualiser les guides ALD, le nouveau Collège de la HAS a décidé de faire des guides parcours de soins par pathologie », explique Jean-François Thébaut, membre du collège de la HAS et président de la Commission amélioration des pratiques professionnelles et de la sécurité des patients. A la différence des guides ALD, les guides parcours de soins sont destinés à l’ensemble des professionnels prenant en charge les malades. Ils abordent la globalité du parcours et non plus seulement les critères ALD. Réalisés avec l’aide de professionnels et d’associations, ils précisent, à toutes les étapes, le rôle de chaque intervenant, le rythme des consultations et les actions à entreprendre. « Dans ces guides, nous faisons toujours très attention à situer chaque professionnels à sa bonne place », commente Jean-François Thébaut.

A ce jour, la HAS a publié des guides concernant l’AVC, la BPCO, les cancers broncho-pulmonaires et le mésothéliome pleural malin, l’infarctus du myocarde, l’insuffisance cardiaque, le lymphome de Hodgkin, la maladie de Parkinson, la maladie rénale chronique et les soins palliatifs. « Toutes les pathologies ont vocation à faire l’objet d’un guide parcours de soins. La psychiatrie est en cours de rédaction, ainsi que la rééducation, l’insuffisance coronarienne. »

Catherine Sanfourche

Qu’est-ce qu’un modificateur ?

La définition est donnée à l’article I-9 des dispositions générales de la CCAM. « Un modificateur est une information associée