L’hiver s’éloigne, les beaux jours estivaux approchent et, en avant-goût savoureux, je vous invite en Corse du Sud chez Yves Canarelli.

381 – En 30 ans, le vignoble corse a connu un bouleversement considérable. Fin des années 1970, les vignes occupaient plus de 30 000 ha, pour l’essentiel plantés de cépages rustiques amenés par les rapatriés Pieds Noirs sur la côte orientale de l’île avec des rendements pléthoriques. Actuellement, il reste moins de 8 000 ha, mais cette réduction du vignoble s’accompagne d’une progression qualitative étonnante grâce à l’émergence d’une nouvelle génération de viticulteurs corses privilégiant les cépages autochtones, modernisant les caves, adoptant la culture bio.

A la suite du canal historique (de la viticulture !) représenté par les comtes Abbatucci, Christian Imbert, Jacques Bianchetti, de jeunes et audacieux vignerons sont apparus allant toujours plus loin dans la recherche de l’excellence, tels Antoine Arena, Nicolas Mariotti-Bindi et tout particulièrement Yves Canarelli.

Celui-ci, fêtard invétéré durant sa jeunesse, décida, en 1992, de devenir vigneron se levant à l’heure, où il se couchait auparavant. Il reprit donc le petit domaine familial complanté, en 1968, au milieu de chênes verts et de blocs de granit, pour l’agrandir jusqu’à près de 30 ha âprement gagnés sur le maquis, remarquablement cultivés en biodynamie, uniquement amendés par du compost. Le domaine, blotti dans une vallée qui monte des eaux turquoises du golfe de Figari jusqu’aux contreforts de la montagne de Cagna aux sols granitiques riches en argile, bénéficie d’un climat, tant marin que montagneux. Les fortes amplitudes thermiques jour-nuit, les vents venant de la Méditerranée rafraîchissent les raisins. Les meilleurs parcelles, exposées nord, nord-ouest, constituent les cuvées baptisées Clos Canarelli. Les vignes, dont les pieds sont buttés, taillées courtes, palissées en cordon simple, font l’objet de soins attentionnés, sans aucune chimie. Le cépage blanc vermentino n’est pas effeuillé, afin de le protéger du soleil.

Les raisins, cueillis manuellement, sont triés sur table, entonnés en grappe entière, pour le blanc, par gravité dans le pressoir pneumatique et les jus sont mis à débourber pendant 48 heures. Les jus blancs sont démarrés en cuve inox thermo-régulées, dont les pieds contiennent des levures indigènes, puis fermentent en foudres, sans batonnage. L’élevage en foudre évite une trop longue imprégnation par le bois, un sulfitage léger est associé, sans collage, avec une légère filtration lors de la mise en bouteille.

Une continuelle innovation

Yves Canarelli, assisté par l’œnologue, Antoine Pouponneau, innove continuellement : nouveau chai rutilant, comme j’ai pu le constater, équipé d’un matériel moderne et performant, réhabilitation de cépages ancestraux, tels le bianco gentile en blanc, le carcaghjolu neru en rouge, expérimentation de la vinification en œuf béton, en amphores, ce qui le positionne à la pointe de la viticulture corse.

Son Clos Blanc 2013, pur vermentino, est certainement une de ses plus belles réussites. Paré d’une robe or pâle aux reflets verts, ce vin exhale des parfums délicats de fleur blanche, aubépine, chèvrefeuille, de fruits, pommes et poires fondantes, citron confit. Une petite note de pêche et d’abricot pourrait égarer vers un Condrieu, mais, très vite, émergent des arômes de maquis, thym, anis, herbes grillées, de vanille signant l’élevage sous bois. La bouche onctueuse, suave, racée offre une vaste palette aromatique avec des sensations de minéralité intense, de zestes d’agrumes équilibrant et rafraîchissant la puissance. La finale, d’une longueur étonnante pour un blanc sec, confirme le caractère envoûtant de ce beau flacon.

La belle réussite du Clos Canarelli

Ce vin respire le soleil, la mer, les vacances pour tout dire… Il n’est donc pas étonnant qu’il réalise les accords et les équilibres les plus aboutis avec la cuisine ensoleillée et les beaux produits de la Corse. A l’occasion d’un pique-nique sur la plage, la complicité avec les savoureuses charcuteries : coppa, lonzu, prisuttu, salami, les odorants fromages (en évitant les plus forts) : brocciu, tome d’Appietto, brebis de Bastelicaccia, est évidente. Mais ce vin, surtout avec quelques années de plus, exprimera encore mieux sa race avec les préparations marines : poissons de roche grillés, aïoli, bouillabaisse corse (aziminu), langoustines à l’ail et tomate, carpaccio d’empereur, denti au four, dont le goût s’enrobe de laurier, de fenouil, de tomates à la provençale. Pour Olivier Poussier, un gaspacho de homard à l’huile d’olive ou une langouste simplement grillée le sublimeront.

La beauté de cette île qui porte bien son nom, n’est plus à vanter, et il faut savoir découvrir certains villages perdus dans la montagne, contempler la mer du haut d’une corniche, admirer ses côtes escarpées, humer les violentes fragrances d’une nature luxuriante, déguster ses savoureux produits et goûter ses admirables vins, dont le renouveau qualitatif est un exemple pour les viticulteurs continentaux. Et n’oubliez pas de les acheter sur place, car, depuis un certain Napoléon Bonaparte, les taxes et droits de régie y demeurent abolis.

A l’automne prochain, les médecins libéraux éliront leurs URPS. Tout comme les ARS, certaines de ces unions seront regroupées en conséquence de la réduction du nombre des régions. 

381 – Instaurées par la loi HPST, les Unions Régionales de Professionnels de Santé (URPS) ont été élues en 2010. Leur mandat étant de cinq ans, leur renouvellement devrait intervenir à l’automne prochain. Fin mars, la Conférence Nationale des Présidents d’URPS (CNP-URPS) s’était inquiétée de l’absence de calendrier pour ces élections professionnelles. Aux dernières nouvelles, elles devraient se tenir le 12 octobre prochain pour les médecins et le 7 décembre pour les autres professions, mais ces dates seront fixées par arrêté.

Le projet de loi de santé adopté par l’Assemblée Nationale et qui est maintenant examiné par les sénateurs comprend plusieurs mesures concernant les URPS. Les députés ont en effet adopté plusieurs amendements qui visaient à tirer les conséquences de la loi du 15 janvier dernier qui a réduit de 22 à 13 le nombre de régions. Ainsi, l’un d’eux permet d’organiser le regroupement entre certaines Agences Régionales de Santé (ARS) à compter du 1^er janvier 2016. Un autre amendement permet de faire de même pour les URPS en prévoyant « le transfert total des droits et obligations » des anciennes aux nouvelles unions.

Au passage, le projet de loi supprime les fédérations d’URPS qui étaient censées regrouper dans chaque région les unions de chaque profession de santé. Constituées dans seulement six régions, elles « semblent avoir difficilement trouvé leur place », a indiqué le Gouvernement dans l’exposé des motifs, en omettant, bien sûr, de signaler que les syndicats avaient à plusieurs reprises dénoncé le manque de moyens, notamment financiers, pour faire vivre ces structures.

L’autre modification apportée par le projet de loi de santé concerne le nombre de collèges d’électeurs. La loi HPST avait en effet créé trois collèges pour la représentation des médecins dans les URPS : un collège de généralistes, un collège des « autres » médecins spécialistes et un collège des spécialistes à plateau technique lourd, c’est-à-dire les chirurgiens, les obstétriciens et les anesthésistes-réanimateurs. Selon le Gouvernement, « cette organisation masquait de profondes différences d’effectifs de professionnels » lors des dernières élections professionnelles.

Une surreprésentation problématique

En effet, si celui des généralistes comprenait environ 63 000 médecins, celui des « autres spécialistes » environ 42 000, celui des spécialistes dits « de bloc » n’en comptait que 15 000. « Ces écarts engendrent une surreprésentation des médecins spécialistes de bloc opératoire, au détriment des deux autres collèges » a estimé le Gouvernement.

Une surreprésentation « problématique » dans la mesure où pour des conventions nationales, qui affectent l’exercice professionnel de près de 120 000 médecins libéraux, elle confère une même responsabilité à des organisations ayant réuni 16 % des suffrages totaux de médecins (30 % des effectifs des généralistes) ou 4 % de ces suffrages (30 % des effectifs des spécialistes de bloc)», a argumenté le Gouvernement.

La suppression du collège des spécialistes de bloc n’interviendra cependant pas lors de prochaines élections professionnelles, mais lors des élections de l’automne 2020. Pour la mandature 2015-2019 des URPS, l’amendement conduit à « agréger, pour la seule appréciation des conditions de validité d’une convention nationale, les suffrages des deux collèges de médecins spécialistes ».

Les médecins vont donc élire leur URPS à l’automne. Même si leur rôle n’est pas toujours visible, il n’en est pas moins important sur le terrain. Et face aux ARS « mastodontes » issues des regroupements d’agences, les libéraux auront intérêt, plus que jamais, à avoir des URPS d’autant plus légitimes qu’elles auront été élues avec une forte participation.

L’assemblée généralee a eu lieu les 30 et 31 janvier 2015 à Paris.

Le Docteur Perchicot ouvre la séance, ce samedi 31 janvier, en remerciant les présents. Il rappelle le décès de Madame Paulet, épouse du Docteur Paulet qui est présent dans cette salle. Il fait part des soucis de santé éprouvés par les Docteurs Guillot et Roos actuellement.

381 – Etaient présents le Dr Perchicot, les Drs Abichacra, Assouline et Sarzotti (Alpes Maritimes), Arnold, Ben David-Messas, Carrière, Kimmerlé,  Lang, Reinbold et Zaehringer (Alsace), Ducoudre, Fel, Grimard, Ohayon, Pelé, Pradeau et Richard-Graciet (Aquitaine), Binon, Carrare et Pailloncy (Auvergne), Carette, Hulin et Thomas (Champagne-Ardenne),  Blanc (Corse), Assyag, Fleury, Guedj-Meynier, Hoffman, Khaznadar, Lanouar, Lazarus, Ouazana, Rabenou et Walch (Ile de France), Ayrivié, Ter Schiphorst et Villaceque (Languedoc Roussillon), Richard (Loire), Angioi, Breton et Olier (Lorraine), Courtault, Flores et Pouchelon (Midi-Pyrénées), Fossati, Lemaire, Perrard et Vigne (Nord), Berland et Zmuda (Haute-Normandie),  Benoit, Maheu, Marette et Paulet (Ouest), Bros, Caillard, Cebron, Du Peloux, Fraboulet et Pascal (Pays-de-la-Loire), Durandet (Poitou-Charentes), Aviérinos, Billoré, Bouchlaghem, Guenoun, Joly, Malaterre, Raphael et Salem (Provence), Batlle et Toban (Région Centre), Galland et Malquarti (Rhône) et  Charasse (Haute-Savoie).

Etaient excusés les Docteurs Roos (Alsace), Fouchères (Bourgogne), Marcadet et Morice (Ile-de-France), Chevrier et Neimann (Lorraine), Guillot (Nord), Jullien (Provence) et Chodez (Haute-Savoie).

Conférence et table ronde

Vendredi 30 janvier

Le Docteur Perchicot a inauguré ce séminaire de travail en rappelant que ces réunions du vendredi après-midi, non statutaires, permettent d’évoquer de façon plus complète certains points de notre exercice professionnel. Cette année le sujet en était « Le numérique : que va changer son irruption dans le monde de la santé ? ».

Une première conférence intitulée « La vision de l’avenir » était animée par Monsieur Thierry Maillet, docteur en histoire des entreprises et entrepreneur, inventeur de la terminologie « consom’acteur », qui a publié plusieurs livres et est actuellement chercheur-associé à l’Université d’Erasmus et fondateur du Think Tank « Image et Digital ».

Une table ronde interactive intitulée « Visions croisées » a réuni les experts suivants : le Docteur Jacques Lucas (CNOM), le Docteur Elisabeth Pouchelon (SNSMCV) et Monsieur Thierry Maillet.

A l’issue des échanges multiples et fructueux, le Docteur Lucas a rappelé la sortie du Livre Blanc édité par le CNOM « De la e-santé à la santé connectée » dont la parution est prévue début février.

Pour ceux qui souhaitent approfondir le sujet, Monsieur Maillet conseille la lecture de ces deux ouvrages : « NUDGE La méthode douce pour inspirer la bonne décision » de R-H. Thaler et C-R. Sunstein Pocket et « Quelle santé pour demain ? Quand le numérique bouleverse la médecine » sous la direction de J. Marceau Manifestô.

Assemblée Générale 

Samedi 31 janvier

Les Docteurs Cécile Pascal et Adrien Salem sont nommés secrétaires de séance.

Rapport moral du Président

Docteur Eric Perchicot

C’est avec une vraie émotion que je vais vous présenter le rapport moral du président du Syndicat. Le temps passe vite, il y aura bientôt 20 ans que j’ai assisté pour la première fois à une assemblée générale du Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Cœur et des Vaisseaux. Nous cotions encore nos actes en NGAP et en francs, le SNIIRAM n’existait pas.

C’est Christian Aviérinos qui m’avait convié à cette assemblée générale en tant que délégué du Syndicat des Cardiologues de Provence. C’est lui qui m’a incité à m’impliquer dans la vie professionnelle. Beaucoup plus tard, c’est un autre Christian, Ziccarelli, qui m’a convaincu de lui succéder. Un profond et sincère merci à tous les deux pour la confiance qu’ils m’ont témoignée et surtout pour leur amitié.

Beaucoup de choses ont changé depuis lors, et c’est une évidence que de dire que les conditions d’exercice de la médecine libérale ne se sont pas améliorées. Il est de mon devoir de rappeler quelques réalités structurantes :

cette semaine, les chiffres du chômage ont été publiés. Notre pays n’a jamais compté autant de personnes en âge de travailler sans emploi.

Au cours de l’année 2014, malgré les annonces successives de plan d’économies, la dette publique du pays a dépassé les 100 % du PIB.

Nous concernant plus directement, pour la 4^e année, l’Objectif National de Dépenses d’Assurance Maladie (ONDAM) pour la ville a été sous-exécuté ; en clair l’ensemble des professionnels de santé libéraux a dépensé près d’un milliard d’euros de moins que ce qui avait été voté au Parlement dans la loi de financement de la Sécurité Sociale 2014. Malheureusement, le déficit de la Sécurité Sociale n’a pas, pour autant, diminué car le montant des recettes voté dans la même loi de finances n’a pas été atteint.

Ces données, toutes défavorables sont, de façon incontournable, à prendre en compte pour les négociations que nous menons l’année durant avec l’Assurance Maladie et le ministère.

La convention de 2011 précise que la rémunération des médecins libéraux relève de trois types : le paiement à l’acte qui reste prépondérant, les forfaits type forfaits ALD  ou médecin traitant et la rémunération sur objectif de santé publique. Clairement, on ne peut que constater, que, aujourd’hui, le tarif des actes est figé pour longtemps au niveau atteint à la valeur cible de création de la CCAM technique il y a plus de 10 ans. En effet, alors que les marges de manœuvre engendrées par la sous-exécution des ONDAM aurait dû permettre une augmentation des tarifs, ce qui n’a pas été le cas, qu’espérer pour demain ?

Je suis le premier à le regretter, mais si l’évolution des revenus des médecins est restée favorable ces dernières années, c’est quasiment uniquement par l’augmentation du volume des actes.

Nous sommes aujourd’hui dans une impasse.

Demain le paiement à l’acte sera insuffisant pour assurer une rémunération satisfaisante. C’est déjà le cas dans certains domaines, en particulier en chirurgie, où le tarif CCAM de certains actes chirurgicaux ne couvrirait pas les frais s’il n’y avait les compléments d’honoraires. Les chirurgiens les plus raisonnables affirment que, en l’absence de ceux-ci, certains actes de chirurgie simples ne seront plus effectués en médecine libérale.

Madame Marisol Touraine a présenté le 23 septembre 2013 la Stratégie Nationale de Santé. Son ambition et sa déclinaison de par la loi ont interféré pendant toute l’année 2014 sur les relations entre les syndicats médicaux et les institutions que ce soit le ministère ou l’Assurance Maladie. L’objectif de la Stratégie Nationale de Santé est clairement de « refonder en profondeur notre système de santé, conçu pour traiter les maladies aiguës et qui doit aujourd’hui, répondre aux défis des maladies chroniques. Il doit en parallèle répondre aux inégalités de santé qui restent fortes. »

Pour ce faire le document prévoit :

– « d’investir le champ de la promotion de la santé et de la prévention

– de répondre aux besoins liés au vieillissement, à la perte d’autonomie, aux maladies chroniques et à la proximité territoriale

– de lever tous les obstacles financiers à l’accès aux soins. »

La présentation de la Stratégie Nationale de Santé a été plutôt favorablement accueillie par la communauté médicale, car elle mettait en avant la nécessité d’une politique de prévention en santé publique et l’indispensable virage vers la prise en charge ambulatoire d’une majorité des patients atteints de pathologies chroniques, dans un souci d’efficience souligné par le rapport 2013 du Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie.

La déception a été générale le 19 juin 2014 à la présentation du projet de loi de santé, théorique traduction réglementaire des objectifs de la Stratégie Nationale de Santé. Dans les faits, c’est une vision hospitalo-centrée de la prise en charge médicale qui était dessinée, bien loin de l’objectif initial de la prise en charge coordonnée des pathologies chroniques et de la perte d’autonomie en ambulatoire.

La loi réserve les missions du Service Public Hospitalier, et de fait les activités soumises à autorisation, au seul hôpital public, toute demande émanant des structures privées étant laissée au libre choix des directeurs généraux des ARS.

Dans la même logique, le Service Territorial de Santé au Public est géré par les ARS  qui peuvent autoriser l’hôpital public à s’inviter dans l’organisation des activités ambulatoires.

Un chapitre est consacré aux pratiques avancées, qui autoriseraient d’autres professionnels de santé que les médecins à pratiquer diagnostics, prescriptions, traitements ainsi que le suivi de certaines pathologies.

Enfin la gouvernance est également rénovée, puisque les conventions nationales pourraient bénéficier d’adaptations régionales et territoriales.

Seule constante, l’ambition d’imposer un tiers-payant généralisé obligatoire à l’horizon 2017, qui, s’il était mis en place, sonnerait, bien sûr à terme, la disparition de la médecine libérale. Soyons réalistes, le tiers-payant est largement, trop largement utilisé par les médecins libéraux, mais c’est aujourd’hui un choix de chaque praticien, demain son caractère obligatoire modifiera profondément la relation patient-médecin et nous mettra tous entre les mains du payeur.

Pour s’en convaincre il n’y a qu’à constater comment s’acquitte l’Assurance Maladie de la part de rémunération en tiers-payant obligatoire qu’est la MPA, Majoration pour Personnes Agées. Conventionnellement, le versement de la rémunération est effectué le mois suivant le trimestre pendant lequel les actes majorés ont été effectués. En pratique, la date du virement est au bon vouloir de chaque caisse locale, et je défie qui que ce soit de pouvoir contrôler ce qui a été payé. Demain, cela sera notre sort commun, d’où l’importance du combat qui se mène à l’heure où je vous parle.

Cette loi étant la dernière ayant une couleur de gauche, il est clair que la majorité au pouvoir n’y renoncera pas facilement ; à nous les médecins libéraux de la faire reculer. Prochaine étape probable, une grande manifestation parisienne le 15 mars. J’appelle chacun d’entre vous, dès maintenant, à s’organiser pour y participer en entraînant avec lui le maximum de personnes.

Je n’oublie pas qu’un rapport moral se doit de synthétiser l’ensemble de l’activité de la structure sur l’année écoulée. Vous comprendrez facilement que toutes nos relations avec les pouvoirs publics sont sous-tendues par les réalités contraignantes que j’ai évoquées dès le début de mon intervention. Pour faire simple à  chaque demande la réponse est toujours : « nous vous comprenons (la plupart du temps) mais il n’y a pas de sous » ; ou alors, « certes la structure privée a beaucoup d’atouts mais on ne peut pas ne pas soutenir l’hôpital public ».

Je n’ai qu’à rappeler les difficultés que nous avons connues à Bourg-en-Bresse (où devant les évidences criantes l’Agence Régionale a dû, pour l’instant, faire marche arrière), à Montluçon, à Nantes, à Reims ou dans le Nord.

Même quand le dossier défendu est d’intérêt général, puisque proposant une amélioration du service rendu aux patients et une économie pour la Sécurité Sociale, il a beaucoup de mal à avancer. Je pense en particulier à la reconnaissance et à la création d’un acte de télésurveillance pour les dispositifs implantés qui, malgré la qualité du travail et l’expertise d’Arnaud Lazarus, ne sont toujours pas acquises. Nous avons cependant avancé et les positions de l’Assurance Maladie et des professionnels sont proches sur les montants des rémunérations. Malheureusement, l’inscription d’un nouvel acte à la nomenclature passe par un parcours du combattant qui peut prendre encore de longs mois.

Le Conseil National Professionnel, instance réunissant toutes les structures de la Cardiologie, commence à trouver sa place dans le paysage institutionnel. Il doit, à terme, devenir le lieu où tout  problème de pratique ou d’enseignement cardiologique sera débattu. De plus en plus régulièrement, c’est par le Conseil National que passent les demandes d’expertise des structures institutionnelles : HAS, DGOS, FSM, Assurance Maladie.

Un premier document vient d’être publié à son initiative, recommandation de bonnes pratiques pour les cardiologues souhaitant s’investir dans le diagnostic du syndrome d’apnée obstructive du sommeil. Ce document a été élaboré grâce à un travail commun aux conseils nationaux professionnels de pneumologie et de cardiologie. C’est un exemple, je le souhaite, précurseur de l’avenir, où les réflexions pluridisciplinaires et interprofessionnelles seront indispensables à la  prise en charge de patients âgés polypathologiques et atteints de maladies chroniques. Nous ne pouvons que nous féliciter de l’ambiance positive qui règne entre les différents membres du Conseil National où ont été discutés cette année :

– les rapports avec la HAS, en particulier sur les indicateurs de pratique en hospitalisation,

– la rénovation en cours du troisième cycle avec les nouvelles maquettes des DES,

– les problèmes du DPC,

– les relations avec L’UEMS.

Nous avons également des relations avec la Haute Autorité de Santé qui nous sollicite très régulièrement pour participer à des groupes de travail divers et variés qui finissent par déboucher sur une documentation qui, bientôt, encadrera au plus près toute la pratique médicale. Il est bien difficile à notre structure de répondre à toutes ces sollicitations, car, pour les libéraux que nous sommes, aller faire du brainstorming toute une journée à Saint-Denis relève beaucoup du sacerdoce. Merci à ceux d’entre vous qui acceptent d’y sacrifier du temps et des revenus. Ceci dit, il est important que nous soyons présents dans ces groupes de travail, car la nature a horreur du vide et personne d’autre que nous ne pourra aider à inscrire ces  nouveaux modes de pratique ou de prise en charge dans un cadre raisonnable pour des libéraux.

Ne jamais oublier la grande appétence de beaucoup de professionnels de santé, à statuts variés, pour les domaines où interviennent traditionnellement les cardiologues. Qu’il n’y ait pas de malentendus dans ce que je dis, je suis favorable, la plupart d’entre vous connaissent mon parcours, au regroupement et à la prise en charge coordonnée des pathologies chroniques, d’ailleurs, beaucoup de celles que nous prenons en charge s’y prêtent parfaitement, mais ces organisations nouvelles doivent être réfléchies avec l’ensemble des partenaires et pas uniquement, ou essentiellement, sous l’égide du ministère et de l’Assurance Maladie dont l’objectif est prioritairement une diminution des coûts.

Or, je ne le répéterai jamais assez : les médecins ne sont pas des professionnels de santé comme les autres. Laisser penser insidieusement à la population que nombres de prises en charge et de décisions peuvent être déléguées ou transférées  est une duperie.

La FSM, fédération des spécialités médicales, regroupe l’ensemble des Conseils Nationaux Professionnels, c’est le lieu de rencontre adapté aux dossiers transversaux,  elle cherche encore sa place mais peut se révéler indispensable dans une vision coordonnée et efficiente de l’organisation, en gestation, du monde de la santé.

La loi de financement de la Sécurité Sociale pour 2015 a été publiée au JO le 24 décembre 2014, elle comprend 93 articles dont :

– l’article 6 qui rectifie l’ONDAM 2014 à 178,3 milliards d’euros,

– l’article 78 qui fixe l’ONDAM 2015 à 182,3 milliards d’euros,

– l’article 42 qui exonère les bénéficiaires de l’ACS des forfaits et franchises,

– l’article 50 qui autorise le financement par l’Assurance Maladie des associations d’usagers promouvant la démocratie sanitaire

– l’article 58 qui prévoit une contractualisation tripartite entre établissements de santé, ARS et Assurance Maladie sur la pertinence des soins,

– l’article 85 qui module le montant des allocations familiales selon le niveau de ressources.

Ainsi donc, si je synthétise ce que je viens de vous dire, nous pouvons esquisser l’avenir :

il serait préjudiciable de s’arc-bouter sur le paiement à l’acte comme source unique de rémunération, ce serait une faute pour un responsable professionnel de ne pas le dire ;

la démographie médicale doit être prise en compte. Or, vous pouvez le remarquer comme moi, nous somme en 2015 et la catastrophe annoncée depuis plus de 10 ans n’a toujours pas eu lieu. Elle n’aura pas lieu, car toutes les projections effectuées se sont révélées inexactes et le petit trou démographique, s’il a lieu, sera de brève durée, pas au-delà de 2022, à mon avis ;

c’est la pléthore qui nous guette, et qui dit abondance dit « chacun pour soi », nous n’avons que trop traîné à organiser la médecine ambulatoire. Même si c’est douloureux à entendre, l’activité individuelle devient progressivement anachronique. D’ailleurs, elle ne correspond pas aux aspirations des plus jeunes d’entre nous ;

la prise en charge de nos patients polypathologiques impose de surcroît une coordination ; il faut la mettre en place. Je le répète c’est à nous de proposer les modèles, nous n’avons que trop tardé.

Le SNIIRAM, je l’ai déjà évoqué, est né en 1999, il est en train d’atteindre sa maturité. Quoiqu’en pensent encore certains, le payeur connaît exactement nos profils d’activité et donc nos faiblesses. Il sait parfaitement qu’une proportion, non négligeable de nos actes, n’est justifiée que par le maintien de nos revenus. Il est urgent de sortir la tête du sable et de faire preuve d’imagination d’autant que la pléthore médicale, évoquée plus haut risque, par une mécanique économique simple, de rendre difficile pour ne pas à dire impossible le maintien d’un volume d’activité élevé pour tous.

Il faut donc combattre la loi de santé parce que le service public hospitalier tel qu’il est décrit aujourd’hui condamne l’hospitalisation privée de haute compétence et que l’accès aux plateaux techniques risque d’être impossible, or nous, cardiologues, avons besoin de ce type de structure.

Il faut combattre la loi de santé parce que le service  territorial de santé au public repose sur des ARS toutes puissantes en charge de structurer la médecine ambulatoire à leur gré.

Il faut combattre la loi de santé parce que les « pratiques avancées » : diagnostic, prescription, traitement et suivi des patients sont un détricotage de la médecine qui ne peut être toléré, même si nous devons, en parallèle à ce refus, réfléchir à une vraie coordination pour la partie de nos activités qui ne justifieraient pas nos compétences.

Ce combat n’est respectable que si nous proposons des solutions alternatives. La médecine ambulatoire, et nos grandes centrales polycatégorielles ne sont pas exemptes de reproches, a tardé à prendre conscience que les dogmes de 1927 régissant la médecine libérale sont, pour la plupart d’entre eux, devenus caduques et que notre avenir dépend de cette prise de conscience. Il est urgent d’agir.

Quelle que soit l’issue du bras de fer, une loi de santé sera promulguée et le rôle des ARS renforcé. Il est de notre responsabilité d’anticiper cette réalité et de positionner au mieux les cardiologues face aux ARS. Or, les interlocuteurs naturels des agences régionales sont les URPS. Nous avons la chance d’avoir parmi nous deux Présidents d’Unions Régionales, Jean-Pierre Binon et Jean-Baptiste Caillard. J’envisage de leur demander de travailler à la mise sur pied de cellules régionales, sorte d’intersyndicales des structures départementales pour, dans chaque région administrative, penser la place de la cardiologie libérale et participer efficacement aux travaux des URPS. Cette réflexion locorégionale devient indispensable à l’heure des déclinaisons régionales des textes conventionnels.

Bien sûr, je ne  terminerai pas ce premier rapport moral sans vous dire que, si cela peut paraître paradoxal après m’avoir écouté, j’ai pris, non pas du plaisir, mais de l’intérêt, à me confronter tout au long de l’année à ces problèmes difficiles, car les périodes charnières sont intellectuellement revigorantes. Surtout, j’ai senti, j’espère ne pas me tromper, une vraie adhésion de vous tous à une réflexion globale, sans tabou. Certes, nous sommes différents et le terme « libéral » n’a pas la même signification pour chacun d’entre nous. Ce n’est que parce que le Conseil d’Administration et le Bureau sont ce qu’ils sont aujourd’hui, que je ne regrette pas d’avoir accepté d’assumer la présidence de notre Syndicat.

Merci à vous tous, et plus particulièrement à ceux qui au quotidien sont prêts à sacrifier une part de leur temps professionnel, personnel et parfois familial, pour répondre aux sollicitations nombreuses.

Merci à Patrick Assyag qui m’étonne tous les jours par sa disponibilité totale et sa puissance de travail. C’est un homme de dossiers qui est un atout formidable pour nous tous.

Merci à Élisabeth Pouchelon qui, je l’évoquais il y a quelques instants, a une vision libérale stimulante au possible.

Merci bien sûr à  Vincent Guillot que j’ai hâte de revoir parmi nous. Son expertise exceptionnelle dans le domaine de la nomenclature et de la défense de ses confrères est un atout majeur.

Merci à nos secrétaires généraux, Frédéric Fossati et Jean-Pierre Binon, qui j’en suis sûr, vont encore améliorer leur disponibilité pour progressivement prendre le relais.

Merci à Arnaud Lazarus pour son expertise brillante.

Merci à notre trésorier, Patrick Arnold, qui fait tout son possible pour que nous puissions, malgré les difficultés, travailler dans de bonnes conditions.

Merci à Gregory Perrard pour son enthousiasme et son implication dans l’approche européenne de notre activité.

Responsables syndicaux, je vous rappelle  que nous sommes tous solidairement responsables de l’adhésion des cardiologues libéraux au Syndicat National  des Spécialistes  des Maladies du Cœur et des Vaisseaux. Cela doit être un travail quotidien pour chacun d’entre nous, de solliciter et motiver tous nos confrères, et c’est bien difficile pour les plus jeunes, je le sais, à s’acquitter tous les ans de leurs cotisations syndicales. C’est la source de revenus quasi exclusive du Syndicat et l’indicateur de sa crédibilité auprès des pouvoirs publics.

J’en profite, dès maintenant, même si nous en reparlerons plus précisément dans la suite de la journée, pour rappeler qu’il est capital que notre journal, Le Cardiologue, puisse continuer à exister dans sa forme papier actuelle. Il est insupportable pour moi, je vous le dis sans détour, que près de 250 syndiqués ne s’acquittent pas des 80 euros de l’abonnement au journal. C’est du gâchis, cela représente le budget annuel de la newsletter, qui jusqu’ici était assurée grâce à un partenariat avec un laboratoire, partenariat qui à ce jour n’est pas reconduit.

Les semaines passées, où l’actualité a motivé de nombreuses circulaires nationales, m’ont montré à quel point il est utile d’informer très régulièrement la communauté cardiologique des sujets d’actualité. Les retours sont très instructifs sur le niveau, très hétérogène, de connaissance des réalités et donc des difficultés, auxquelles se heurte la cardiologie libérale. Je crois à la pédagogie par l’information, faut-il encore que nous ayons les moyens de poursuivre celle-ci à un rythme que j’espère soutenu.

Cet aparté refermé, merci, merci et merci à nos collaboratrices celles qui font tourner la maison commune au jour le jour : Annick Le Bohec, que je n’aurais pas l’outrecuidance de vous présenter, et dont le temps me manque pour exposer l’ensemble de ses qualités. Pascale, Flavie et Dominique, les chevilles ouvrières de l’UFCV, UFCV dont la vie et l’avenir sont bien sûr indissociables de ceux du Syndicat national, merci pour vos compétences, votre disponibilité et votre perpétuelle bonne humeur.

Enfin je terminerai, même si nous en reparlerons également par ailleurs, par dire  un mot sur le DPC pour qui 2014 s’est révélé être l’annus horribilis.

A ce jour, il apparaît que, dorénavant, un seul programme annuel de DPC sera financé par l’OGDPC et pour un forfait très probablement grandement réduit. Cette nouvelle donne, contre laquelle s’est élevée la totalité des syndicats médicaux, risque de fragiliser financièrement l’UFCV. Il est donc impératif que nous fassions, nous tous ici réunis, un effort supplémentaire d’information et de pédagogie en direction de nos confrères cardiologues libéraux, pour qu’ils effectuent leur programme de DPC annuel indemnisé, par l’intermédiaire de l’UFCV, dont le catalogue de programmes recouvre l’ensemble des pratiques.

Merci de votre écoute et, j’espère, de votre soutien.

Le rapport moral est adopté à l’unanimité.

Rapport financier

Docteur Patrick Arnold

Le Docteur Arnold, trésorier, présente les comptes vérifiés et approuvés par l’expert-comptable, Monsieur Didier Basson.

Le résultat net comptable est en excédent de 74 526,47 euros.

Au 30 janvier 2015 le nombre de cotisations  pour l’année 2014 (1 700) par rapport à l’an dernier (1 589) a légèrement augmenté de 6,99 %. Il est demandé aux Présidents de régions d’insister auprès de nos jeunes confrères pour leur montrer le rôle joué par le  Syndicat en termes de défense de la profession et de rappeler que les décisions des centrales syndicales ne sont pas systématiquement celles du Syndicat.

Quitus est donné à l’unanimité au trésorier.

Le Docteur Arnold présente ensuite le budget prévisionnel pour l’année 2015.

Le montant, pour la part nationale, des cotisations pour l’année 2015 est inchangé de : 155 euros pour la cotisation à taux plein, 75 euros pour la 1^re année d’installation, 90 euros pour la 2^e année et 55 euros pour les retraités.

Le montant de l’abonnement d’un an au journal Le Cardiologue est maintenu à 80 euros pour les syndiqués et 160 euros pour les non-syndiqués. L’abonnement est gratuit pour les 1^re et 2^e années d’installation ainsi que pour les retraités.

Les montants des cotisations sont acceptés à l’unanimité.

CNPC

Docteur Eric Perchicot

Le Professeur Yves Juillière demande de bien vouloir excuser son absence, retenu par d’autres obligations.

Le Docteur Perchicot rapporte les bonnes relations avec la SFC, SFC qui semble avoir compris l’intérêt du CNPC. Il en donne pour exemple le travail qui a été fait entre les CNP de cardiologie et de pneumologie sur un guide de bonnes pratiques pour le diagnostic, le traitement et le suivi des patients adultes présentant des pathologies respiratoires du sommeil. La cible prioritaire de ce document est l’ensemble des cardiologues libéraux qui s’engagent dans cette activité nouvelle. Ce guide de bonnes pratiques sera mis en ligne prochainement sur le site du CNPC et fera l’objet d’une parution dans le journal Le Cardiologue.

La SFC a également revu sa position vis-à-vis de l’UEMS et sur la nécessité d’y siéger.

UEMS

Docteur Grégory Perrard

Le Docteur Perrard fait une présentation de la représentation médicale au sein de l’Europe et plus particulièrement, en ce qui concerne les cardiologues,  à l’échelon de l’UEMS qui a un rôle sur la démographie, les diplômes et les compétences, la défense professionnelle et la représentation au sein de l’Union Européenne, sans oublier la partie FMC, congrès et différents boards.  Jusqu’à présent le SNSMSCV réglait une cotisation à l’UEMS par le biais de l’UMESPE, mais aucune cotisation à la section Cardiologie de l’UEMS où la France était tolérée lors d’une réunion annuelle sans aucune voix. Après discussions, la section Cardiologie de l’UEMS a accepté une cotisation française de 5 000 Ä/an, cotisation qui sera réglée par le CNPC, lequel CNPC a accepté cette décision qui doit être présentée devant les deux Conseils d’Administration (SNSMCV et SFC) pour validation.

L’Assemblée Générale de ce jour, à l’unanimité, donne son accord pour cette cotisation et demande au Docteur Grégory PERRARD d’être le délégué du Syndicat.

La Parole aux Régions

Un tour de table permet à chaque région d’exprimer les problèmes rencontrés localement. A l’issue de ce tour de table il ressort quelques points principaux :

– la grève de fin décembre a été plus ou moins bien suivie selon les régions, par contre la grève administrative l’est beaucoup plus

– il est critiqué la prise de position de la FHP qui n’a pas joué le jeu solidaire

– le taux de syndicalisation semble remonter un peu

– le traitement des urgences est toujours un problème : par exemple seulement 10 %  des urgences arrivent dans les établissements privés d’Alsace. Il serait urgent de voir le problème avec les URPS.

– il faut noter la nomination d’internes dans les structures privées (Alsace), mais aussi d’autres régions (Ile-de-France, Nord, Pays-de-la-Loire ou Hte Normandie) où il est très difficile aux structures privées d’obtenir des internes voire même des fins de non-recevoir tout simplement

– les stages de sensibilisation continuent ou se mettent en place selon les régions

– en Aquitaine il est à noter un travail important sur la télésurveillance avec l’ARS

– l’installation de quelques jeunes et le départ à la retraite n’empêchent pas les « déserts médicaux » et les problèmes démographiques graves dans certaines régions (Lorraine par exemple avec des délais de RV à un an !) ; la démographie est très hétérogène selon les installations dans les grandes villes ou dans le reste de la France (petites villes, voire villes moyennes, campagne, montagne…)

– l’expérimentation de e-santé

– à souligner, grâce à l’action du Syndicat, le maintien de la rythmologie en privé en Champagne ; il ne faut donc pas hésiter à porter les dossiers en justice

– les régions ont fort apprécié la venue du Docteur Perchicot lors des assemblées générales

– pour les cardiologues frontaliers se posent la question de savoir s’il faut s’installer ou non au-delà de la frontière

– il est à noter les nombreux contrôles de l’Assurance Maladie sur l’activité des cardiologues dans de nombreuses régions

– il est à noter la création d’un groupe « Facebook » dans la région Ouest destiné aux seuls cardiologues pour créer des liens intergénérations et informer

– le refus d’autorisation d’ouverture d’un service de chirurgie cardiaque dans le privé dans la région Pays-de-la-Loire

– la difficulté de faire des regroupements de cardiologues en Ile-de-France

– en Rhône-Alpes le principal problème avec les ARS (dont le directeur vient du réseau ferré) est la suppression de demande d’autorisation de CEC sous prétexte que l’activité chirurgicale est trop élevée à Lyon.

– le problème d’accessibilité aux locaux : pour beaucoup le diagnostic n’a pas encore été fait. Le Docteur Perchicot rappelle que ce diagnostic doit être fait avant le 27 septembre 2015 et que l’information a été donnée à plusieurs reprises grâce aux circulaires et aux articles dans le journal

– le problème des mutuelles pour les salariés : lesquelles choisir et dans quelles conditions ? Le Docteur Perchicot rappelle que ces assurances complémentaires seront obligatoires à dater du 1er janvier 2016, que toutes les mutuelles vont proposer des contrats, que la CSMF fait des propositions adaptées aux cabinets médicaux et qu’un article sera fait dans un prochain journal

– le problème, déjà soulevé il y a deux ans, de CardioPass pour les enfants d’âge scolaire propose de faire systématiquement des ECG en Champagne, projet d’un important industriel qui fait de la télétransmission. Le rectorat était assez inquiet. Pour le Conseil de l’Ordre, c’est Jacques Lucas qui était présent et qui a insisté pour qu’un enfant dépisté soit suivi par un médecin de son choix et non pas par un organisme.

Cardiologue Presse

Le Docteur Aviérinos fait le point sur le journal et l’activité de Cardiologue Presse. 

Si en 2014 il y a toujours eu 10 numéros (pas de parution en juillet et août), il faut noter qu’il y a eu 3 parutions uniquement en version numérique (contre 1 seule en 2013) et que pour 2015 ce sera vraisemblablement la même chose, sauf s’il y avait une embellie économique.  L’audience du journal, mesurée par le CESSIM auprès des cardiologues libéraux et hospitaliers, montre toujours une bonne place de la revue Le Cardiologue (première place ex-aequo parmi les mensuels chez les libéraux et mixtes). Il s’agit d’un élément important car il conditionne la partie économique du journal (publicités en fonction des résultats) et, si l’audience est toujours bonne auprès des libéraux, elle baisse au niveau des hospitaliers.  A ce jour le nombre des cardiologues abonnés est de 85,59 % par rapport au nombre des cotisants. Le Docteur Aviérinos et le Docteur Perchicot rappellent, une fois de plus, l’importance de soutenir financièrement le journal du Syndicat, d’autant que si l’on note une augmentation du nombre des syndiqués, on note une légère diminution du nombre des abonnés.

Pour la 5^e année consécutive, Cardiologue Presse présentera, lors de son assemblée générale, un bilan négatif, moins important que les années précédentes en raison de l’augmentation du prix de l’abonnement, des compressions de dépenses et de l’aide de l’UFCV.

La fréquentation du site continue à progresser, mais, faute de moyens financiers, il n’a toujours pas été possible de lancer le site « moncardio.org » à destination du grand public.

Les Docteurs Aviérinos et Perchicot rappellent que Le Cardiologue reste l’élément essentiel de la communication du Syndicat malgré le contexte économique difficile et insistent, une fois de plus, sur la nécessité de s’abonner.

Actualités politiques et syndicales

Le Docteur Perchicot présente plusieurs diapositives de la DRESS 2013 concernant les professionnels de santé (c’est-à-dire : médecins, pharmaciens, chirurgiens-dentistes, sages-femmes, infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes, pédicures-podologues,  orthoptistes et biologistes) : 472 001  dont 197 196 médecins (109 981 libéraux, 20 125 mixtes, 4 972 dans les centres de santé et 62 098 hospitaliers) ainsi que quelques notions de revenus moyens en 2013 avant impôts : 119 700 euros pour les cardiologues, contre 199 600 euros pour les anesthésistes-réanimateurs, 85 700 euros pour les généralistes et 64 500 euros pour les endocrinologues.  Quand la densité de médecins est élevée, les revenus sont plus bas. Il parle aussi des médecins nés en et hors Union Européenne, il est à noter que la plupart des médecins qui s’installent aujourd’hui en France sont nés en Europe et ils sont jeunes. Il faut tenir compte de ces données dans nos réflexions.

La loi de santé représente une réelle mainmise idéologique et il faut se battre pour la faire modifier. Il y a une manifestation prévue le 15 mars prochain à l’instigation des jeunes (internes, chefs de clinique, étudiants) et il faut vraiment que tous les cardiologues soient présents, il s’agit de l’avenir de tous.

Le Docteur Villaceque présente le point de vue des plus jeunes.

Les jeunes cardiologues de moins de 45 ans  représentaient 44 % des cardiologues en 2000 et en 2010, ils ne représentent plus que 26 %.

Pour savoir ce qu’ils pensent, il a réalisé un sondage auprès de 25 cardiologues dans toute la France, l’âge moyen était de 36,5 ans, le nombre d’associés en moyenne est de 5,7. Les jeunes sont hyperspécialisés à 73 %, travaillent environ 4,1 jours par semaine, le patient sort avec le courrier dans 84 % des cas, l’encaissement  des actes se fait essentiellement par la secrétaire dans 57 % des cas, et dans 63 %, le médecin exerce sur un bureau tournant.

1. Les jeunes cardiologues face à la proposition de loi de Marisol Touraine

Les jeunes sont tous contre cette loi de santé. À 85 % ils sont contre le 1/3 payant généralisé, à 21 % seulement ils sont pour le paiement à la performance (ROSP), à 100 % pour la liberté d’installation et aucun ne souhaite un contrôle des médecins par l’ARS.

2. Comment les jeunes voient l’avenir de la cardiologie libérale ?

Ils sont optimistes pour la pratique de la cardiologie libérale dans seulement 31 % des cas, ils encouragent l’installation d’un ami pour 63 % des cas.

Leur demande principale est un nouvel associé pour presque 90 % des confrères interrogés, ils sont mêmes prêts à en prendre un de suite.

Ils pensent qu’une des meilleures façons, face à la diminution du nombre de cardiologues libéraux, serait de réaliser des regroupements de cabinets.

Par exemple, pour le Languedoc-Roussillon, on note une diminution de 4 % des cardiologues libéraux sur 7 ans. Il y a donc une désaffection du libéral pour les jeunes.

Effectivement, une étude de la MACSF en 2014 retrouvait que seulement 26 % des jeunes souhaitaient s’installer en libéral, 45 % devenir salariés et 26 % avoir un exercice mixte.

L’attrait du libéral s’expliquait surtout par l’autonomie, le contact privilégié avec les patients et la maîtrise de l’emploi du temps. La rémunération ne venait qu’en 5e réponse.

3. Pourquoi les jeunes médecins souhaitent-ils rester à l’hôpital ?

La première raison est qu’ils ne connaissent pas le libéral, puisqu’ils n’ont effectué aucun stage.

De plus, ces jeunes ont tendance à être hyperspécialisés et ne voient surtout que la cardiologie chez des patients hospitalisés et non la cardiologie ambulatoire pratiquée essentiellement en ville. Ceci déroute ainsi les jeunes internes lors des remplacements où la formation ne les a pas automatiquement préparés à la gestion de ces malades.

La deuxième raison est que les jeunes internes, étant maintenant en majorité des femmes, la protection sociale et la retraite de cadre sont des facteurs importants influençant fortement le fait de rester à l’hôpital.

Enfin, Il semble que le cabinet seul en ville n’ait plus d’attrait et même si des jeunes cardiologues vont venir, devant la pléthore de postes de cardiologie libérale ils s’orienteront vers des postes probablement plus attractifs, comme un cabinet de groupe (les études montrent que les jeunes ne savent plus travailler seuls) ou un statut de salariés (de plus en plus prisé par l’ensemble de la population française, par exemple chez les avocats, les experts-comptables et les architectes, ainsi que chez les médecins).

4. Conclusion

Même si l’avenir de la médecine libérale concerne plusieurs acteurs dont les médecins, les caisses de Sécurité Sociale et les mutuelles, ainsi que les hôpitaux et les universitaires, nous pensons que, avant de nous imposer des choix de restructuration, il est préférable d’avoir des propositions concrètes et pratiques à proposer aux décideurs pour l’exercice indépendant de notre profession.

Les Docteurs Binon et Caillard font ensuite le point sur les URPS dont ils rappellent qu’elles sont issues de la loi HPST de 2009, qu’elles regroupent tous les professionnels de santé d’un département (10 URPS/région), qu’elles sont financées par une cotisation obligatoire  prélevée par l’URSSAF et qu’elles sont administrées par des assemblées d’élus (élections régionales tous les 5 ans sur des listes syndicales). Ils rappellent les missions des URPS qui ne sont ni celles de l’Ordre, ni celles des syndicats : dont projet régional de santé, SROSS, organisation professionnelle, actions dans le domaine des soins, mise en œuvre de contrats pluriannuels d’objectifs de moyens, développement professionnel continu.
Pour les URPS des médecins il y a 4 missions prioritaires : information des médecins libéraux dans le champ de la santé publique et de l’organisation des soins, études et modèles d’organisation de l’offre de soins des médecins libéraux,  accompagnement méthodologique pour les projets des médecins libéraux et la représentation institutionnelle.

L’institut statistique des professionnels de santé libéraux permet aux URPS de collecter des données de santé afin de les analyser et d’établir des tableaux de bord leur permettant de piloter les missions qui leur incombent (SNIRAM, TDU, PMSI).  L’enjeu de l’ISPL est de mettre à disposition des libéraux un SI indépendant leur permettant de maîtriser leur information et de faire évoluer leur exercice et leurs pratiques et de disposer des données de santé permettant aux URPS-ML d’être des acteurs indépendants et influents face aux ARS et autres institutions ou tutelles régionales et nationales.

Rapport avec les grandes centrales

Le Docteur Perchicot souligne la nécessité d’avoir des relations avec les grandes centrales syndicales.

UMESPE – CSMF

Le Docteur Perchicot rappelle que c’est la centrale avec laquelle nous avons le plus de relations. C’est la seule centrale qui écoute les verticalités, mais les décisions sont prises par deux ou trois personnes et les intérêts des verticalités ne sont pas toujours pris en compte. Le point faible de la CSMF est d’aller toujours au-delà du raisonnable dans les négociations.

SML

Le Docteur Ayrivié parle du SML dont il est le représentant du SNSMCV. Le SML a changé de président : le Docteur Henry est donc le nouveau président, élu au 1^er tour, avec un nouveau Bureau. Les cardiologues ne sont pas beaucoup représentés au sein du SML.

FMF

Le Docteur Courtault annonce que les choses semblent bouger à la FMF. La FMF a soutenu la grève. La FMF traverse depuis des années des problèmes en interne. C’est une structure qui a parfois de bonnes idées.

Litiges et contentieux 

En l’absence du Docteur Guillot, c’est le Docteur Perrard qui présente ce dossier.

Au cours de l’année 2014 il faut noter un conflit débuté en2013 dans le Val de Marne pour des actes différents effectués le même jour en établissement par plusieurs médecins sur le même patient. La Caisse Nationale confirme (par le biais de la CHAP) que rien n’empêche cette pratique à condition que cela soit médicalement justifié. Il y a eu plusieurs échanges avec la CPAM qui a admis que la facturation était conforme aux DG de la CCAM, mais le problème était qu’il s’agissait de cumuls systématiques.

Un autre litige concernait le C2 + DEQP003 aux urgences cardiologiques sans hospitalisation, contesté  par le médecin-conseil qui a modifié  son point de vue après argumentation du SNSMCV  qui rappelait, entre autres,  la circulaire de la CNAM de juillet 2011 « l’avis ponctuel de consultant est applicable au cabinet ou en établissement ».

On voit encore des litiges apparaître pour des actes techniques, autres que l’ECG, qui sont cotés avec la consultation par certains cardiologues. Cette pratique n’est pas défendable, car contraire à la réglementation, là encore archaïque, mais devant être respectée.

Il est également rappelé que depuis 2012 il n’est plus possible de coter DEQP003/2 avec une ETT DZQM006, sauf dans le cadre d’un bilan pour chimio cardiotoxique, l’ancienne règle de cumul restant inchangée pour l’ETT au lit du malade, l’ETT avec contraste et l’ETO, mais de façon transitoire, et avec les échographies vasculaires.

Il est rappelé que le tiers-payant est possible mais non pas obligatoire dans le cas des ALD.

Si un patient affirme avoir un médecin traitant déclaré et que ce n’est pas le cas, la C2 sera refusée par la Caisse qui aura raison : il faut donc être très prudent, même s’il y a une lettre d’un médecin. Il faut savoir par contre que l’on peut coter une MCS chez le bénéficiaire de la CMU qui n’a pas de médecin traitant.

Le Docteur Perchicot demande aux cardiologues de bien pointer, en cas de tiers-payant, les règlements réellement effectués par les caisses afin de vérifier que les honoraires sont tous bien versés.

UFCV : bilan des actions 2014

Docteurs Pouchelon et Assyag

Le Docteur Pouchelon et le Docteur Assyag présentent le bilan des réunions de l’année 2014. Toutes ces données seront développées lors de l’assemblée générale annuelle de l’UFCV.

Cette année l’UFCV a réuni 1 675 participants autour de 253 réunions (113 téléphoniques, 83 en régions et 57 en Ile-de-France).

Ils présentent également les projets de l’UFCV avec Novartis, Philips et Daiichi-Sankyo.

Il est également rappelé les formations de formateurs qui ont connu un vif succès auprès des cadres syndicaux.  En effet l’UFCV ne se contente pas d’accompagner au mieux les cardiologues pour qu’ils puissent valider leur obligation de DPC et d’enrichir ses programmes en les adaptant à la pratique quotidienne, elle souhaite également former des formateurs pour susciter des vocations.

Le Docteur Perchicot remercie une fois encore les présents de leur attention et de leur assiduité.

La séance est levée à 18h00.

Docteur Frédéric Fossati,

Secrétaire Général.

Il est naturel pour un cardiologue de rédiger un compte rendu pour chacun de ses actes. C’est ainsi par exemple, que la lettre du cardiologue à son correspondant est un modèle du genre, le dernier courrier de consultation pouvant pratiquement faire office de dossier cardiologique de synthèse.
On sait moins que le contenu de ces comptes rendus fait l’objet de dispositions réglementaires ou légales dont le non-respect peut avoir des conséquences sur la prise en charge par la Sécurité Sociale, et même avoir une incidence sur le plan médico-légal.

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Lorsque qu’Antonello de Messine (v.1430-1479) meurt prématurément d’une probable tuberculose pulmonaire, avec lui disparaît l’un des grands portraitistes italiens du Quattrocento.

381 – Giorgio Vasari (1511-1574) relate qu’à la mort d’Antonello de Messine, « les artistes lui rendirent hommage, non seulement pour ses peintures d’une beauté et d’une composition singulière, mais aussi parce qu’il a apporté le premier à la peinture italienne, la splendeur et la pérennité de la peinture à l’huile » ; ses portraits en buste de trois-quarts, privilégiant les petits formats, se sont imposés par l’exceptionnelle expressivité des regards, l’« intensité antonellienne », illustrée par Le Condottiere (1475) du musée du Louvre. 

Antonello de Messine : un artiste méconnu

Né vers 1430 à Messine d’un père tailleur de pierres et maçon, Antonello est actif à partir de 1456. Il est alors un sujet de la couronne d’Aragon puisqu’en 1442, après le bref règne (1435-1442) du roi René d’Anjou (1409-1480), le roi Alphonse V d’Aragon (1396-1458), roi de Naples de 1435 à 1458, réunit les royaumes de Sicile et de Naples séparés depuis les Vêpres siciliennes (1282) (1), en créant ainsi le royaume des « Deux-Siciles ». La Méditerranée est alors le lieu d’un intense trafic de navires marchands entre les territoires sous influence espagnole mais aussi en relation étroite avec les Flandres. Naples devient ainsi un grand centre politique et culturel où convergent les grands maîtres flamands, provençaux et catalans. Antonello fait probablement son apprentissage vers 1450 chez Niccolò Colantonio (1420 – actif à Naples entre 1440 et 1470 environ) qui est alors le peintre local le plus renommé et un grand admirateur et copiste de la peinture flamande. Antonello entre ainsi en contact avec une importante collection d’œuvres de Primitifs flamands favorisée par le mécénat royal.

Cette influence flamande s’est avérée si forte qu’on a longtemps cru qu’Antonello avait été un élève personnel de Jan Van Eyck (actif 1422-1441) alors que, contrairement aux dires de Vasari, il ne l’a jamais rencontré dans les Flandres puisqu’il mourut alors qu’Antonello n’était encore qu’un jeune enfant.

En 1457, Antonello travaille pour son propre compte avec la commande d’un gonfalone (2) pour une confrérie de Reggio de Calabre ; il s’agit alors de répondre à la demande d’images religieuses de la Sicile orientale et de la Calabre. En 1460 il est de retour à Messine puis on perd sa trace entre 1465 et 1471. Probablement remarqué par la colonie vénitienne de Messine, il est probable qu’il a dû profiter d’une galéasse (3) vénitienne pour rejoindre Venise où il séjourne de 1474 à 1476, et qui était alors l’état le plus prospère et puissant de la péninsule. Ce séjour à Venise lui permet de peindre un retable monumental (dont il ne reste que quelques fragments au Kunsthistorisches Museum de Vienne), pour l’église de San Cassiano et qui fit forte impression ; en outre, d’après Vasari « bon vivant et très attiré par les femmes, il trouva là le genre de vie qui lui convenait » tant il est vrai que la Sérénissime était réputée pour ses courtisanes mais Antonello y a surtout beaucoup travaillé. Il côtoie Giovanni Bellini (1430-1516) qu’il « aura révélé à lui-même en fondant la grande peinture vénitienne à travers lui » même si les recherches de Bellini dans ce domaine étaient antérieures à sa venue.

Antonello applique une technique souvent mixte, associant l’huile de lin ou de noix permettant de représenter les moindres détails des cheveux ou des broderies avec des retouches transparentes peu chargées en pigments (glacis) d’une luminosité extraordinaire, et la détrempe, peinture aqueuse à base de liants et de colle. Il imite ainsi les subtilités lumino-chromatiques du réalisme flamand mais en développant une technique personnelle au sein d’une conception italienne des formes et de l’espace intégrant la perspective florentine comme dans son Saint Jérôme dans son étude (National Gallery Londres) (1474-1475) reprenant ainsi un thème inventé par Van Eyck et traité par Colantonio.

La Vierge de l’Annonciation

La Vierge de l’Annonciation ou Maria Annunziata (v. 1475) huile sur toile 45 x 34,5 cm de la Galerie Régionale de Sicile (Palais Abatellis), montre, sur un fond sombre soulignant l’effet de la lumière sur le visage, la figure idéalisée de la Vierge bien différent des portraits d’individus aux expressions psychologiques volontairement marquées. L’attitude de Marie à l’annonce de l’ange Gabriel comporte trois temps: un trouble initial ou conturbatio retrouvé dans de nombreuses Annonciations, puis une incertitude dubitative suivie de l’acceptation sereine avant que l’ange ne la quitte. Antonello nous montre une Vierge restée seule et apaisée, Vergine Annunziata, après l’annonce du messager divin ; le souffle d’air, le « vent du message » soulevant les pages du livre d’heures sur un petit lutrin, suggère la porte par laquelle l’ange annonciateur, Angelo Annunziante, est entré puis reparti.

Conformément à sa tendance à styliser les objets, Antonello nous montre, en forme de cône, le manteau bleu de la Vierge dont elle maintient un pan sur son décolleté à rapprocher du réflexe initial de frayeur. L’ « exquise Vierge au voile bleu » est légèrement de biais et sans auréole, contrairement à une autre Vierge d’Annonciation peinte deux ans plus tard (Alte Pinakothek de Munich) ; son visage « renfermé sur son secret bienheureux » présente « la pureté absolue de l’ovale ».

Le portrait du marin inconnu

Le portrait du marin inconnu (v.1470) ou ritratto d’Ignoto (huile sur toile 31×24,5 cm) du musée Mandralisca de Cefalù fut rapporté, d’après Consolo, de Lipari par le baron Enrico Mandralisca di Pirajno (1809-1864) après que la fille de l’apothicaire Carnevale eut lacéré le tableau, au poinçon d’agave, car elle était « agacée par l’insupportable sourire de cet homme » ; des balafres sont encore visibles sur les yeux et la bouche bien que le tableau ait été restauré à plusieurs reprises. La provenance insulaire a contribué au qualificatif de marin bien que ceci soit très incertain car les tableaux « de genre » n’étaient pas encore d’actualité ; en tout état de cause il s’agissait probablement d’un personnage aisé. En l’occurrence, l’effet de contraste est saisissant entre le noir et le blanc de la chemise et du revers du justaucorps et la subtile transition du bonnet noir sur fond noir, nero su nero.

Ainsi, Antonello attire notre attention par l’acuité du regard du personnage avec une touche d’ironie et d’autodérision. Le sourire narquois avec « l’expression du visage à jamais fixée dans le froncement subtil, mobile, fugitif de l’ironie » est à rapprocher de certains nus masculins ou kouros de la Grèce archaïque et a pu être interprété comme sardonique ou « de fripon » mais aussi comme une marque d’intelligence témoignant d’une supériorité culturelle ou sociale, « la duplicité des propriétaires de latifundia ». La bouche reste fermée et il faudra attendre Le portrait de jeune homme (Gemäldegalerie Berlin) réalisé par Antonello en 1474 à Venise pour voir, pour la première fois, s’entrouvrir les lèvres comme le « oui hors de la bouche qu’il aurait fallu les yeux pour l’entendre » de la Divine Comédie de Dante.

Le portrait de Cefalù , unique exemple en Sicile et considéré comme le plus ancien du grand maître bien que non signé ni daté, avec le caractère particulièrement innovant du sourire, s’inscrit dans une série de portraits peints par Antonello; il s’agit constamment d’hommes anonymes représentés en buste très court sur fond noir, la lumière les éclairant de face, tournés de trois-quarts vers la gauche du spectateur qui est, où qu’il se trouve, fixé avec une intensité remarquable.

L’art du portrait, une place ambiguë au sein de la hiérarchie des genres

Le premier exemple connu depuis l’Antiquité d’un portrait peint indépendant est celui de Jean le Bon (1319-1364), futur roi de France venu rendre visite au pape en Avignon en 1349 avant d’accéder au trône ; il s’agit d’un portrait de profil strict d’un peintre anonyme faisant peut-être partie de sa suite, mais on y trouve un désir d’expressivité d’inspiration italienne à rapprocher de la présence, peu de temps auparavant en Avignon, du grand peintre siennois Simone Martini (1284-1344).

Jusqu’au début du XV^e siècle, les rares portraits ne concernent que des personnes de grande notoriété représentées de profil sur le modèle des monnaies romaines, seul le divin étant représenté de face. Au milieu du XV^e siècle s’impose un art réaliste du portrait d’origine flamande, en buste et de trois-quarts, se substituant aux profils hérités de la numismatique antique puis du Gothique international. Dès lors le portrait prend toute son importance avec Antonello de Messine et ses déviations accentuées du regard interpellant le spectateur.

Après la mort prématurée d’Antonello à Messine, son fils Jacobello dirige l’atelier de Venise puis suivent des apparentés de telle sorte qu’à la fin du XV^e siècle une abondance de peintures aboutit à « un mélange d’antonellisme et de vénitianisme » sous l’impulsion de Giovanni Bellini anticipant les portraits de Giorgione (1478-1510) et du Titien (v. 1485-1576) à rapprocher de ceux empreints de plus d’autorité de Léonard de Vinci (1452-1519) et d’Albrecht Dürer (1471-1528), l’un et l’autre ayant pu rencontrer Giorgione lors de leurs séjours respectifs à Venise, ouvrant ainsi la voie à la grande peinture européenne.

Remerciements au Dr Philippe Rouesnel pour sa visite guidée de Sicile

(1) « Vêpres siciliennes » : révolte populaire contre la domination féodale du roi d’origine française Charles d’Anjou, survenue à Palerme et Corleone, le mardi de Pâques 31 mars 1282. À la suite du massacre des Français, les Siciliens se libèrent du joug angevin en passant sous la protection du roi d’Aragon.

(2) gonfalone : tabernacle à faces peintes porté en procession 

(3) galéasse : grosse galère vénitienne

 Bibliographie

– Consolo V. Le sourire du marin inconnu. Grasset 2010

– Dal Pozzolo E.M. Giorgione. Actes Sud 2009

– Fernandez D. Le Radeau de la Gorgone. Promenades en Sicile. Photos de Ferrante Ferranti. Le Livre de Poche 1989.

– Laneyrie-Dagen N. Le métier d’artiste dans l’intimité des ateliers. Larousse 2012

– Lucco M. Antonello de Messine. Hazan 2011

– Panofsky E. Les Primitifs flamands. Hazan 2012

– Ratzinger J – Benoît XVI. L’enfance de Jésus. Flammarion 2012

– Steer J. La peinture vénitienne. Thames & Hudson 1990

– Vasari G. Les vies des meilleurs peintres, sculpteurs et architectes. Commentaires d’André Chastel. Acte Sud 2005

– Veyne P. Mon musée imaginaire ou les chefs-d’œuvre de la peinture italienne. Albin Michel.

Annoncée en novembre dernier, la création d’une sous-section spécifique à la médecine générale au Conseil National des Universités (CNU) est instaurée par un arrêté paru au Journal Officiel le 8 avril dernier.

381 – Le texte crée une sous-section 53-03 intitulée « Médecine générale » type clinique, qui comprend un collège de quatre membres élus et deux membres nommés et un collège de deux élus et un membre nommé.

Le Leem (Les entreprises du médicament) vient de d’annoncer le lancement d’une campagne d’information destinée à lutter contre la iatrogénie médicamenteuse chez les personnes âgées.

381 – C’est lors de ces discussions l’été dernier avec le Gouvernement sur le plan d’économies sur le médicament 2015-2017 que le Leem s’était engagé à lutter contre la iatrogénie et la Loi de Financement de la Sécurité Sociale (LFSS) pour 2015 prévoit 100 millions d’économies générés par la lutte contre la iatrogénie, en plus du milliard d’euros de baisses des prix prévues sur les produits de santé. L’utilisation de médicaments inappropriés est constatée chez 53,5 % des personnes de plus de 75 ans et la iatrogénie serait responsable de 128 000 hospitalisations par an dont plus du quart sont jugées évitables. A la mi-mai, la campagne grand public sera lancée dans les medias avec le slogan « les médicaments sont là pour vous aider mais… ils ont parfois du mal à vivre ensemble ». Quant aux professionnels de santé, ils seront aussi sensibilisés sur le thème « Ayez le réflexe iatrogénie », par voie de presse et grâce à un site dédié (www.reflexeiatrogenie.com).

La loi de programmation des finances publiques l’avait fixé à 2 % mais l’ONDAM 2016 s’établira finalement à 1,75 %.

381 – Ainsi en a décidé Bercy qui a annoncé 4 milliards d’euros d’économies supplémentaires pour cette année et à nouveaux 5 milliards d’économies en 2016 et ce, pour respecter les engagements de la France en matière de réduction du déficit public. Cette année, 1 milliard d’économie proviendra de la santé et de la protection sociale et l’année prochaine ce seront 2,2 milliards qui devront en provenir. L’exécutif prévoit la même  progression de l’ONDAM à 1,75 % pour 2016.

Après l’adoption du projet de loi de santé par l’Assemblée Nationale, le texte a été transmis au Sénat ou son examen pourrait avoir lieu lors de la session extraordinaire de juillet. En attendant, les médecins, toujours aussi hostiles à ce texte malgré les amendements apportés par le Gouvernement, continuent la lutte. 

381 – Les députés ont adopté le projet de loi de santé – rebaptisé projet de loi « de modernisation de notre système de santé » – assez profondément amendé par le Gouvernement à la suite de la concertation engagée avec les représentants des médecins à la mi-janvier, mais sans que ces modifications satisfassent pour autant les médecins libéraux qui restent radicalement opposés au texte en général et à certaines mesures clés, en particulier portant sur le tiers-payant généralisé, le service territorial de santé au public, le Service Public Hospitalier (SPH) et les pratiques avancées. Le texte va maintenant être examiné par le Sénat, et les syndicats médicaux comptent sur les sénateurs pour l’amender fortement dans le sens de ce qu’ils souhaitent. Ils ont pour cela exercer un lobbying adéquat.

Une radicalisation de la mobilisation

Reste que la procédure d’urgence ayant été décrétée par le Gouvernement sur ce projet de loi, c’est la Commission Paritaire Mixte qui aura le dernier mot, et les médecins savent bien que l’essentiel du texte passera en l’état. Aussi la mobilisation ne faiblit-elle pas. Chez certains même, elle se radicalise. Ainsi, trois syndicats – le SML, la FMF, Le BLOC –, l’Union Française pour une Médecine Libérale (UFML) et des organisations du Mouvement Pour la Santé de Tous (MPST) ont-ils annoncé au cours d’une conférence de presse tenue devant l’Assemblée Nationale quelques heures avant qu’elle ne vote le texte, leur volonté d’organiser un « blocage sanitaire » national dans les prochaine semaines, qui consisterait en un arrêt complet d’activité sans régulation ni PDS. Le recours au déconventionnement a également été évoqué. Pour l’instant, les autres syndicats ne les ont pas suivis sur cette voie du « blocage sanitaire ».

MG France a lancé un mot de boycott du tiers-payant, quelques jours avant que la CSMF n’appelle les médecins libéraux à la « désobéissance civile », c’est-à-dire à refuser le futur tiers-payant généralisé obligatoire (voir page suivante notre entretien avec Patrick Gasser, président de l’UMESPE). La Confédération incite également les médecins à « interpeller leurs élus », en particulier les sénateurs, à poursuivre la politique de la chaise vide dans les commissions conventionnelles locales ou régionales « tant que des négociations tarifaires urgentes ne sont pas entamées » et à « informer leurs patients, la population » sur « cette mauvaise loi pour leur santé ».

Guide de bonnes pratiques pour le diagnostic, le traitement et le suivi des patients adultes

Ce document, volontairement simple, est le fruit d’une réflexion commune des Conseils Professionnels de Pneumologie et Cardiologie (1). Son but est de mettre à disposition des Cardiologues un guide de bonne pratique pour l’activité de dépistage et traitement du Syndrome d’Apnée Obstructive du Sommeil.  Il n’a rien de réglementaire ni de contraignant mais nous vous engageons  à vous l’approprier  pour que cette activité, qui se développe rapidement, le soit dans un cadre de qualité optimale.

Parallèlement, l’UFCV développe un partenariat avec CardioSleep pour proposer un cadre d’information, de formation et de DPC de qualité à ceux qui sont intéressés à s’impliquer dans cette pathologie nouvelle pour les cardiologues.

Ce document s’appuie sur les référentiels existants, et notamment :

Recommandations pour la pratique clinique du syndrome d’apnées hypopnées obstructives du sommeil de l’adulte Société de Pneumologie de Langue Française SPLF 2010. (2)

HAS : rapport d’évaluation technologique : Place et conditions de réalisation de la polysomnographie de la polygraphie respiratoire et troubles du sommeil. Service évaluation des actes professionnels mai 2012

HAS : Evaluation clinique et économique des dispositifs médicaux et prestations associées pour la prise en charge du syndrome d’apnées hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS) Volet médico-technique et évaluation clinique.

Évaluation économique et analyse des bases de données

(1) Membres du groupe de travail :

CNP cardiologie : Jean-Marc Davy, Guillaume Jondeau, Eric Perchicot, Vincent Puel

FFP CNP pneumologie : Frédéric Gagnadoux, Yves Grillet, Jean-François Muir, Bruno Stach

(2) La Société Française de Cardiologie était associée à ce travail.

1. FORMATION

Une formation adéquate constitue la condition indispensable pour la prise en charge des patients présentant des pathologies respiratoires du sommeil.

Qualité du prescripteur

Toute prescription de PPC doit être réalisée par un pneumologue ou par un médecin ayant suivi une formation spécifique dans la prise en charge des troubles du sommeil (HAS).

1.1 Formation initiale

1.1.1 Contenu de la formation :

– Aspect diagnostique : cette formation doit comprendre un aspect diagnostique des troubles respiratoires du sommeil (TRS) avec des notions de base de la physiologie du sommeil, de la connaissance des outils diagnostiques et de l’apprentissage à la lecture des enregistrements du sommeil.

– Aspect thérapeutique : elle doit également comprendre une formation à la prise en charge des TRS, avec la formation aux techniques de ventilation ainsi que la connaissance des autres aspects thérapeutiques que sont les orthèse d’avancée mandibulaire (OAM) et les techniques chirurgicales ORL et maxillo-faciales.

La formation concernant les troubles respiratoires du sommeil est intégrée au DES de pneumologie.

En attendant la mise en place d’une formation spécifique transversale une formation complémentaire est requise pour les cardiologues souhaitant prendre en charge ces pathologies rencontrées dans le cadre de l’exercice de leur discipline.

Les CNP de Cardiologie et de Pneumologie établissent la liste des formations qu’ils recommandent.

1.2 Formation continue et évaluation 

Une pratique de qualité nécessite une activité régulière dans le domaine et le maintien et le perfectionnement des connaissances. Les CNP de cardiologie et de pneumologie établissent la liste des formations et des évaluations de pratiques qu’ils recommandent. Pour s’inscrire dans le cadre du Développement Professionnel Continu (DPC) il doit être fait appel à des Organismes de DPC qui ont reçu l’agrément de la Commission Scientifique Indépendante (CSI).

2. DIAGNOSTIC 

La polysomnographie ou la polygraphie sont des actes médicaux qui doivent être réalisés par des médecins formés à la prise en charge des troubles du sommeil (HAS).

Quel que soit le mode d’exercice : 

2.1 La polygraphie ventilatoire 

– Il s’agit d’un acte médical. Il ne peut être réalisé que par un médecin qui a été formé à la lecture et à l’interprétation des tracés. Aucune lecture automatique n’est acceptable.

– L’acte ne peut être facturé ou coté que par le médecin ayant effectué l’acte.

– L’acte diagnostique ne peut en aucun cas être délégué à un prestataire de services à domicile ou à un de ses salariés.

– Le don, le prêt ou la mise à disposition à titre gracieux d’appareils de diagnostic par les prestataires n’est pas acceptable (compérage).

– Les médecins effectuant des actes diagnostiques en médecine de ville s’engagent de ce fait à prescrire les thérapeutiques correspondantes et à assumer le suivi des patients traités. Toutefois l’organisation propre à chaque service hospitalier peut rendre inapplicable cette recommandation en médecine hospitalière.

2.2 La polysomnographie

– Elle est réservée aux pneumologues et aux médecins pouvant attester d’une formation spécifique.

– Le recours aux experts formés à la polysomnographie doit être large, et notamment lorsque l’examen polygraphique (IAH<30) ne permet pas de conclure à la présence d’un SAS sévère en présence d’une plainte de sommeil.

– La polysomnographie s’impose d’emblée chez les patients suspects d’autres troubles associés du sommeil.

3. THÉRAPEUTIQUE 

• Patient fumeur ou ex-fumeur (20 paquets/années) :

Un bilan pneumologique comportant des Explorations Fonctionnelles Respiratoires (EFR) est recommandé avant traitement.

• Patient obèse (IMC > 35) :

Un bilan pneumologique comportant des Explorations Fonctionnelles Respiratoires (EFR) et une analyse de l’hématose est recommandé avant traitement.

• Un bilan cardiologique comportant une échographie cardiaque est recommandé chez un patient présentant un syndrome d’apnées centrales.

4. SUIVI 

Le suivi de ces patients est assuré par le médecin prescripteur et sous sa responsabilité avec le concours, pour la partie technique et administrative, de prestataires de services à domicile.

Le prestataire de services à domicile ne peut, de sa propre initiative, modifier la prescription.

Il communique au médecin prescripteur les renseignements concernant le bon fonctionnement des dispositifs, les données recueillies par les dispositifs et les difficultés éventuelles rencontrées avec les interfaces. Il se conforme à la demande du prescripteur pour ce qui concerne la télé-observance et le télésuivi.

Le médecin prescripteur, muni de ces renseignements et après les avoir intégrés à sa propre évaluation clinique, est seul habilité à modifier la prescription.

C’est un lieu commun que d’écrire que l’éducation thérapeutique (ETP) a le vent en poupe, même si, sur le terrain, sa pratique laisse souvent à désirer faute de temps, de moyens, ou plus simplement d’un manque de formation adéquate ; et, comme l’écrit fort justement l’auteur, « le fait pour un soignant de développer une dimension éducative le dérange dans ses procédures habituelles de soin, et peut même engendrer burn out et turn over ».

381 – L’auteur, Catherine Tourette-Turgis, enseignante, qualifiée Professeur des Universités, dirige le master en éducation thérapeutique à l’UMPC-Sorbonne Universités où elle a fondé en 2009 l’université des patients.

Chercheur au centre de recherches sur la formation au Conservatoire National des Arts et Métiers, elle a enseigné à l’université de Berkeley en Californie où elle a vécu plusieurs années.

Engagée dans la lutte contre le sida dès 1984, spécialiste de l’observance thérapeutique, elle en est devenue l’un des experts nationaux et internationaux.

La première partie de l’ouvrage décrit les enjeux sociaux et théoriques de la reconnaissance de  l’expérience des malades et interroge les constructions théoriques sur la catégorisation de l’expérience de la maladie.

La deuxième partie décrit la complexité du travail conduit jour après jour par les sujets en soin.

Dans la troisième partie, l’auteur, s’appuyant sur sa pratique d’accompagnement et de formation, veut montrer comment la maladie est l’occasion d’un redéploiement du sujet qui se trouve transformé par l’expérience vécue.

La dernière partie entre encore un peu plus dans le concret, s’attachant à formuler des propositions innovantes « pour faire évoluer les pratiques de l’ETP ».

En fait, ce livre fourmille d’idées nouvelles, tout au moins en France, sollicitant entre autres l’expertise de l’expérience des malades validée au sein de cette université des patients créée par l’auteur, en encourageant la prise en compte des savoirs du malade dans les politiques de soin.

Au total, il s’agit d’un ouvrage d’une haute tenue que les cardiologues, comme tous les praticiens désireux d’élever leur niveau de réflexion, se doivent de lire.

Auteur : Catherine Tourette Turgis

Editeur : De Boeck

Format : 160 x 240 mm

Pagination : 168 pages

Prix public : 19,00 €

381 – Les « communautés professionnelles de territoire »

L’article 12 du projet qui instaurait un « service territorial de santé au public », avait suscité les plus vives critiques des médecins libéraux qui redoutaient la main mise des ARS sur leur exercice. Après amendements, l’article 12 adopté par les députés traite désormais de l’équipe de soins primaires de premier recours définie comme « un ensemble de professionnels de santé constitué autour de médecins généralistes de premier recours, choisissant d’assurer leurs activités de soins de premier recours sur la base d’un projet de santé qu’ils élaborent. Elle peut prendre la forme d’une structure d’exercice coordonnée ». L’équipe « contribue à la structuration des parcours de santé des usagers » ; son projet de santé a pour objet « par une meilleure coordination des acteurs, l’amélioration et la protection de l’état de santé de la population, ainsi que la réduction des inégalités sociales et territoriales de santé ». Pour cela, des professionnels de santé « peuvent décider de se constituer en communauté professionnelle territoriale de santé », prévoit  l’amendement sur ces communautés qui devient un nouvel article à la suite de l’article 12. A défaut d’initiative des professionnels, c’est l’ARS qui peut prendre « en concertation avec les URPS, les initiatives nécessaires à la constitution » d’une telle communauté.

Pour « répondre aux besoins identifiés dans le cadre des diagnostics territoriaux » et « sur la base des projets de santé des équipes de soins primaires et des communautés professionnelles territoriales de santé », l’ARS peut conclure des « contrats territoriaux de santé ». Ce contrat « définit l’action assurée par ses signataires, leurs missions et engagements, les moyens qu’ils y consacrent et les modalités de financement, de suivi et d’évaluation ». Pour leur réalisation, l’ARS peut attribuer des crédits du Fonds d’Intervention Régional (FIR).

Les pratiques avancées

L’article 30 définit « l’exercice en pratique avancée ». Craignant la remise en cause de leur rôle, les médecins avaient fortement contesté cet article. Un amendement gouvernemental précise donc que les professionnels paramédicaux peuvent exercer en pratique avancée « au sein d’une équipe de soins primaires coordonnée par le médecin traitant ou au sein d’une équipe de soins en établissement coordonnée par un médecin ». De même, le terme de « diagnostic » a été ôté des activités du professionnel en pratique avancée et remplacé par celui de « conclusion clinique ». L’article stipule qu’un futur texte d’application devra détailler « les conditions et les règles de l’exercice en pratique avancée », texte d’application qui devra être élaboré après avis de l’Académie de médecine et « des représentants des professionnels de santé concernés ».

Tiers-payant généralisé

L’article 18 relatif à la généralisation du tiers-payant dans sa nouvelle mouture, détaille le calendrier de sa mise en œuvre progressive. Il prévoit la rédaction d’un rapport commun par l’Assurance Maladie et les complémentaires santé « au plus tard le 31 octobre 2015 », qui devra présenter les solutions techniques pour la mise ne place du dispositif. « Il détermine les solutions techniques permettant d’assurer aux professionnels de santé la simplicité de l’utilisation, la lisibilité des droits et la garantie du paiement ».

Le rapport devra mentionner les « calendriers et modalités de test des solutions envisagées au cours de l’année 2016, en vue de parvenir à ouvrir à tous le bénéfice effectif du tiers-payant à compter du 1^er janvier 2017 ». Pour ce qui est du calendrier, il est le suivant : à partir du 1^er juillet 2016, les professionnels libéraux pourront pratiquer le tiers-payant pour l’ensemble des assurés pris en charge à 100 % par l’Assurance Maladie, en plus des bénéficiaires de la CMU et de l’ACS. Ils auront l’obligation de le faire à compter du 31 décembre 2016.

Dès le 1^er janvier 2017, ils pourront proposer le tiers-payant à l’ensemble de leurs patients et seront obligés de le faire à partir du 30 novembre 2017, quand cela deviendra un droit pour le patient. Si l’article 18 dans sa nouvelle rédaction ne prévoit aucune sanction à l’égard des professionnels récalcitrants – comme s’y était engagée Marisol Touraine – en revanche, il rend impérative pour le médecin l’application du tiers-payant généralisé alors que la version initiale renvoyait les modalités de sa mise en œuvre à la négociation conventionnelle.

Le service public hospitalier

Un amendement à l’article 26 édicte les conditions d’habilitation et d’association au SPH. Elles sont conformes à celles qu’avait indiquées Marisol Touraine fin décembre et qui avaient conduit la Fédération de l’Hospitalisation Privée (FHP) à suspendre son mouvement de grève des cliniques. Les établissements privés sont habilités, sur leur demande, par le directeur général de l’ARS « s’ils s’engagent, après avis favorable conforme de la CME et dans le cadre de leurs négociations contractuelles à exercer l’ensemble de leur activité dans les conditions énoncées ».

Peuvent être « associés » au SPH les établissements privés, autres que les ESPIC et les cliniques habilités à assurer le SPH, qui sont autorisés à exercer une activité de soins prenant en charge des patients en situation d’urgence. « L’ensemble des cliniques disposant d’une activité d’urgences » peuvent donc être associé au SPH mais « uniquement pour cette activité spécifique ». L’autorisation et l’association au SPH peuvent être « suspendues ou retirées » en cas de manquement aux obligations du SPH, et une pénalité financière peut être prononcée.

En outre, l’amendement précise qu’il n’existe aucun lien entre le SPH et le droit des autorisations, ce qui était une inquiétude des cliniques privées. En revanche, l’article 26 s’en tient à la stricte absence de dépassements d’honoraires pour prétendre au SPH. Il n’est plus question  de possibles « dérogations limitées » évoquées en fin d’année 2014 par la ministre lors des négociations avec la FHP.

Le Sunshine Act à la française renforcé

En application de la loi « Bertrand » de décembre 2011 relative au renforcement de la sécurité sanitaire du médicament et des produits de santé, à ce jour, les groupes pharmaceutiques ont l’obligation de rendre publiques les conventions passées, notamment avec les professionnels de santé, mais pas le détail des rémunération versées. Un amendement gouvernemental au projet de loi de santé « autorise la publication des rémunérations perçues par les professionnels de santé dans le cadre des conventions signées avec les laboratoires pharmaceutiques ». Marisol Touraine a expliqué qu’il s’agissait d’aller « jusqu’au bout de la logique de transparence » et de « mettre fin aux soupçons en permettant la mise en ligne des rémunérations versées dans le cadre de collaborations entre industries et professionnels de santé ». Cet amendement intervient après la révélation de Mediapart concernant le Pr François Lhoste qui, alors qu’il était membre du Comité Economique du Médicament (CEM), devenu Comité Economique des Produits de Santé (CEPS) en 2000, a perçu des rémunérations du groupe Servier.

Le gouvernement pourra réformer l’Ordre par ordonnance

Dans ce vaste fourre-tout qu’est devenu au fil des mois le projet de loi de santé, quelques mesures sont passées inaperçues. Ainsi cet amendement du gouvernement, adopté par le commission des affaires sociales de l’Assemblée nationale et voté par les députés, l’autorisant à réformer par ordonnance le fonctionnement et l’organisation des ordres de professions de santé. les modifications envisagées pour les ordres professionnels visent notamment à faire évoluer les compétences de leurs organes ainsi que leur composition, à alléger les procédures qu’ils mettent en œuvre, à renforcer leurs moyens « afin de veiller au respect de la législation relative aux avantages consentis par les entreprises ». Ces évolutins « prendront notamment en compte les recommandations faires par la Cour des Comptes s’agissant des pharmaciens et des médecins ». S’agissant de ces derniers, le rapport annuel de la Cour des Comptes de 2012 sur l’application des Lois de Financement de la Sécurité Sociale s’était montré sévère, jugeant « peu efficace » la prévention des conflits d’intérêts assumée par l’Ordre des médecins et qualifiait sont rôle de « très décevant » en termes de contrôle du respect de la déontologie médicale.

Les députés ont adopté la réforme du Développement Professionnel Continu (DPC) introduite sous la forme d’un amendement Gouvernemental qui a réécrit totalement l’article 28 du projet de loi de santé en reprenant les préconisations de la DGOS issues de la concertation engagée avec les professionnels à l’automne dernier. 

381 – Désormais, l’obligation de DPC ne sera plus annuelle mais triennale :  « Chaque professionnel de santé doit justifier, sur une période de trois ans, de son engagement dans une démarche de DPC comportant des actions de formation continue, d’analyse, d’évaluation et d’amélioration de ses pratiques et de gestion des risques ». L’engagement dans une démarche d’accréditation « vaut engagement dans une démarche de DPC ».

Un « portfolio » est instauré, retraçant « l’ensemble des actions réalisées » par les professionnels et dont le contenu et les modalités d’utilisation seront définis par le Conseil National Professionnel (CNP) de chaque spécialité. A noter que le texte inscrit dans le Code la Santé Publique la définition des CNP qui « regroupent pour chaque profession de santé ou, le cas échéant, chaque spécialité, les sociétés savantes et les organismes professionnels ».

Leur fonctionnement et les composition sont renvoyés à un futur décret. Pour chaque profession ou spécialité, les CNP « proposent un parcours pluriannuel qui permet à chaque professionnel de satisfaire à son obligation » et comporte « notamment, des actions s’inscrivant dans le cadre des priorités pluriannuelles ». Ces priorités pluriannuelles sont de trois ordres : « des priorités par profession et/ou discipline, des priorités nationales de santé et des priorités  fixées dans le cadre du dialogue conventionnel ». Ce dernier point amorce le retour de la formation professionnelle conventionnelle, dont l’enveloppe a disparu avec la mise en place du DPC.

L’actuel Organisme de Gestion du DPC (OGDPC) fera place à une Agence Nationale du DPC (ANDPC) pour assurer le pilotage du dispositif. Elle devrait englober un Haut Conseil du DPC réunissant l’ensemble des professions, les présidents de Commissions Scientifiques Indépendantes (CSI), la HAS, des représentants des Conseils Nationaux Professionnels (CNP), des employeurs, des organisations syndicales et de l’université. Cette agence aurait notamment la charge du contrôle des organismes prestataires de DPC pour les programmes et actions prioritaires.

Trois niveaux de contrôles sont envisagés : 

– un contrôle a priori de la conformité aux orientations nationales et aux méthodes définies notamment par la HAS,

– un contrôle a priori scientifique et pédagogique par la CSI,

– un contrôle a posteriori de la réalisation des programmes.

C’est cependant un futur décret en Conseil d’Etat qui détaillera l’organisation de la gouvernance du DPC, le processus d’évaluation des organismes et des programmes, ainsi que les dispositif de sanction en cas de manquement à l’obligation de DPC. Le nouveau DPC « new look » devrait entrer en vigueur le 1^er janvier 2016.

Entretien Jean-François Thébaut (*)

Quelles réflexions vous inspire la réforme du DPC ? Le rôle de la HAS va-t-il évoluer ?

Jean-François Thébaut. Tout d’abord, le fait que l’accréditation soit reconnue comme valant DPC est un point très positif. Cela va permettre de financer des organismes d’accréditation pour des spécialités qui n’étaient pas éligibles au financement pour s’engager dans cette démarche. Concernant la philosophie d’ensemble qui se dégage de cette réforme, il est regrettable que l’objectif recherché soit une recertification des compétences qui ne dit pas son nom, plutôt que le changement et l’amélioration des pratiques visés par le DPC ancienne formule. Toutes les études internationales montrent que les procédures de recertification des compétences ne sont guère efficientes. En revanche, on doit se féliciter de la reconnaissance des CNP et du fait que l’élaboration du cahier des charges pour chaque spécialité soit confiée aux professionnels. Quant à la HAS, elle reste responsable des méthodes, mais elle n’aura plus l’exclusivité, puisque le texte de la loi dit que les CNP « retiennent, notamment sur la base des méthodes élaborées par la HAS, celles qui leur paraissent les plus adaptées pour la mise en œuvre du DPC ».

(*) Membre du collège de la haute Autorité de Santé (HAS), président de la Commission des parcours et des pratiques

Des professionnels de santé, des représentants des patients, des chercheurs et des universitaires ont lancé fin mars une « Charte pour une santé solidaire » qui vise à « énoncer les principes qui doivent constituer les fondements du système de santé de demain ». 

381 – On relève parmi les signataires les noms de André Grimaldi, Jean-Paul Vernant et Bernard Granger, membres du Mouvement de Défense de l’Hôpital Public (MDHP), qui s’était opposé à la loi HPST et s’oppose aujourd’hui au projet de loi de santé en cours de discussion au Parlement.

Claude Rambaud, vice-présidente de l’association de patients Le Lien, compte aussi parmi les signataires ainsi que Didier Tabuteau, responsable de la Chaire Santé de Sciences Po.

La charte énonce 12 points parmi lesquels la « liberté de choix du tiers-payant par le patient dans le parcours de santé pour les soins remboursés par la Sécurité Sociale ».

Quel bilan effectuer face à une HTA résistante ?
T. Denolle, Dinard

Traitement de l’hypertension résistante
B. Vaïsse, Marseille

Et après la prise en charge recommandée : que proposer ?
X. Girerd, Paris

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Chères Consœurs,

Chers Confrères,

Chers amis,

L’Assemblée Nationale a adopté mardi 14 avril en séance solennelle le projet de loi de modernisation du système de santé par 311 voix contre 241.

Le texte de 58 articles n’est guère différent de celui présenté en Conseil des ministres le 15 octobre 2014. Il se vérifie que les réunions de concertation organisées en urgence par le ministère étaient plus du ressort de la communication que d’une prise de conscience réelle des faiblesses du texte.

Pire même, certains amendements ont aggravé le caractère négatif et antilibéral de l’ensemble du projet.

L’article 12 définit l’équipe de soins primaires organisée autour du médecin généraliste de premier recours.

L’article 12 bis instaure la création de communautés professionnelles territoriales de santé, sorte d’usines à gaz fourre-tout, où pourront se côtoyer autour d’une ou plusieurs équipes de soins primaires, acteurs médico-sociaux, sociaux et même… médecins spécialistes libéraux.

L’article 18, sur la généralisation de la dispense d’avance des frais en ville, confirme que le tiers-payant sera un droit pour tous les Français au 30 novembre 2017. Il sera même une obligation pour les médecins dès le 31 décembre 2016 pour les patients en ALD.

L’article 26 instaure le Service Public Hospitalier auquel ne seront habilités que les établissements privés sacrifiant l’intégralité des dépassements d’honoraires des médecins y exerçant, alors même que l’activité libérale des médecins hospitaliers est toujours autorisée.

L’article 30 définit la notion de pratiques avancées pour les professions paramédicales, celles-ci s’inscrivant dans le cadre d’une équipe de soins de premier recours autour du médecin traitant.

L’article 34 renforce l’encadrement de l’activité libérale l’hôpital confirmant que celle-ci n’est pas incompatible avec le statut de Service Public Hospitalier.

L’article 35 missionne la HAS pour élaborer des fiches de bon usage et établir un guide des stratégies diagnostiques et thérapeutiques efficientes.

L’article 41 autorise les ministres chargés de la Sécurité Sociale et de la Santé à fixer le cadre de la négociation des accords conventionnels entre Assurance Maladie et professionnels de santé libéraux. Il prévoit également des possibilités d’adaptation régionale des conventions nationales.

Voilà, brièvement résumé, les différents articles de la loi dont l’objectif est d’organiser la prise en charge de la population autour d’équipes de soins de premiers recours coordonnés par le médecin traitant et de l’hôpital public sous l’arbitrage d’Agences Régionales de Santé dont les pouvoirs sont accrus et malheureusement l’appétence hospitalière publique jamais démentie.

La médecine libérale spécialisée est la grande absente de ce projet de loi.

Ceci dit, chers amis, il ne faut pas baisser les bras. Le combat doit continuer au Sénat et auprès de la population qui n’a rien à gagner à la disparition de la médecine spécialisée libérale. Il va nous falloir répéter et répéter que le médecin n’est pas un professionnel de santé comme les autres, et que la prise en charge des pathologies chroniques en ville ne peut se faire de façon efficiente sans l’expertise des médecins spécialistes, en étroite relation avec le médecin traitant. Les délégations d’activité dans un système raisonnable doivent être protocolisées essentiellement autour de la prévention et de l’éducation thérapeutique.

Mercredi 15 avril, le ministère des finances a présenté un projet de budget pluriannuel à l’adresse de la Commission européenne où il précise les économies supplémentaires demandées instamment depuis plusieurs semaines par Bruxelles. Parmi ces mesures nouvelles, l’ONDAM 2016 est révisé à 1,75 % au lieu des 2 % initialement prévus…

Comment concilier toujours plus d’économies, avec un hospitalo-centrisme invétéré dont on connaît le coût prohibitif ?

La qualité et l’efficience reconnue de la médecine libérale sont deux atouts qui doivent nous aider à ne pas désespérer de l’avenir.

Amitiés.

Docteur Eric Perchicot

Président.

C’est la question que peuvent légitimement se poser les médecins spécialistes libéraux en observant la tournure que prend l’examen du projet de loi de santé à l’Assemblée Nationale. Le Gouvernement a introduit, en plusieurs temps, une pluie d’amendements à son projet de loi, présenté initialement en juin puis adopté en conseil des ministres en octobre 2014. Ce cas de figure exceptionnel montre à quel point ce projet de loi a été mal conçu.

Le Gouvernement essaye maintenant de briser l’isolement total dans lequel il se trouve, et le rejet unanime de sa loi par la totalité des syndicats représentant le corps médical libéral. Son objectif évident est de séduire la médecine générale dans la volonté de rompre l’unité syndicale. Pour ce faire, promesse est faite aux médecins généralistes que le virage ambulatoire se fera en les « affirmant comme pivot des équipes de soins de proximité ». Tous les dispositifs de soins et d’accompagnement des malades seront placés sous la « responsabilité du médecin traitant, qui sera seul en position de déclencher la coordination des soignants autour d’une plate-forme territoriale ». Dans le même esprit est envisagé un renforcement de l’articulation entre médecine de ville et hôpital avec la possibilité par des médecins hospitaliers d’exercer en libéral hors les murs de l’hôpital.

Ce montage, bricolé dans l’urgence, occulte complètement plus de la moitié du corps médical libéral, en faisant disparaître aux oubliettes toutes les spécialités autres que médecine générale.

Stop ! Non à un replâtrage dans l’urgence.

Nous réaffirmons notre adhésion à l’ambition de la stratégie nationale de santé du virage ambulatoire de la prise en charge de la santé et de l’optimisation de l’offre de soins, mais celles-ci méritent une réflexion sereine pour déboucher sur un projet équilibré, entre le premier recours où aucun médecin de terrain ne conteste le rôle central du médecin traitant, la médecine spécialisée ambulatoire qui en est  la suite naturelle et, enfin, l’échelon de l’hospitalisation.

Pour atteindre cet objectif, le rejet de la version actuelle du projet de loi par le Parlement est indispensable, pour donner le temps nécessaire à une réécriture raisonnée de l’ensemble du texte.

Nous appelons l’ensemble des organisations syndicales à ne pas être dupes des manœuvres actuelles du ministère de la santé et à rester unis dans l’intérêt de la population et de la mise sur pied d’une coordination des soins ambulatoires efficiente.

Docteur Eric Perchicot,

Président

40 000 personnes (19 000 pour la police, à quand une réflexion sur les conflits d’intérêts de cette institution ?) ont arpenté dimanche 15 mars le centre de Paris pour manifester leur opposition à un projet de loi de Santé délétère.

380 – Le danger est réel pour la population au travers de la mesure la plus médiatisée : le tiers-payant généralisé. Derrière le côté séduisant de « l’acte médical gratuit » se cache une réalité bien plus désagréable : le transfert invisible et progressif du coût de l’Assurance Maladie de la solidarité nationale vers des organismes d’assurance complémentaire, dont le poids va peser de plus en plus lourd pour le budget de chaque Français.

Bien sûr, la communication de masse largement contrôlée par les pouvoirs publics fait une présentation complètement malhonnête d’un service annoncé comme simple, ce qui ne sera pas le cas avant longtemps, et sans retentissement sur la relation patient-médecin, ce qui est le témoin d’une méconnaissance complète de la pratique médicale.

Nous devons poursuivre la mobilisation et le combat en martelant que seul un retrait du projet de loi actuel de l’ordre du jour de l’Assemblée Nationale est acceptable. À nous de faire preuve d’imagination pour mettre à nos côtés l’ensemble de la population et montrer du doigt les élus du peuple qui jouent contre l’intérêt général.

Ce n’est pas parce que le réveil, lundi 16 mars, après un dimanche d’espoir a été difficile qu’il faut baisser les bras. Restons fiers de notre métier et dépensons notre énergie pour que les générations futures partagent ce sentiment.

Est parue au Journal Officiel de la République française début mars la composition de la commission des « stratégies de prise en charge » de la HAS présidée par Alain Cordier. Elle comprend 14 médecins presque quasiment tous hospitalo-universitaires à l’exception de deux spécialistes en médecine générale. N’y figure aucun représentant de la médecine spécialisée libérale. Probablement que les heureux élus ont été choisis en raison de leur expertise dans la stratégie de carrière. Quand on lit qu’une des missions de la commission sera de proposer des recommandations sur les bonnes pratiques et dans l’organisation des soins, on peut s’interroger sur la pertinence de ces choix. Autant demander à une assemblée de prêtes intégristes de réfléchir aux problèmes de la vie conjugale… Bel exemple d’une institution de la République dont on peut s’interroger sur la pertinence.

La médecine libérale ne doit rien attendre du monde politique et des élites autodéclarées. À nous de faire preuve d’imagination et de détermination pour imposer notre place dans la future organisation de la santé.

Ne lâchons toujours rien !

Eric Perchicot

La commission des affaires sociales de l’Assemblée Nationale a adopté un amendement de la députée Dominique Orliac (RRDP, Lot) demandant au Gouvernement de remettre au Parlement, dans les six mois suivant la promulgation de la loi de santé, un rapport sur les conditions de mise en œuvre d’une MIG pout tout établissement de santé, public ou privé, s’organisant pour fonctionner sans aucun dépassement d’honoraires. Dans son amendement, la députée rappelle que les établissements publics ou privés «  qui fonctionnent avec une activité libérale de PH ou de médecins libéraux bénéficient de ressources additionnelles substantielles, avec la perception d’une redevance au titre de l’exercice libéral ». Pour elle, cet état de fait rend « particulièrement délicat » le « fait pour un établissement de santé privé fonctionnant avec des médecins libéraux de s’engager sur les critères actuels de l’habilitation au SPH, puisque l’habilitation de droit des établissements publics de santé ne comporte pas d’obligations concernant l’éventuelle activité libérale du PH ou de PUPH ». Et pan sur le bec du Gouvernement qui est resté sourd à l’argumentation des médecins libéraux qui, dès le début, ont souligné que les dépassements d’honoraires existent à l’hôpital public sans que soit mis en cause sa participation au SPH. Et l’on les souvient que c’est à l’hôpital public que l’on constate les dépassements les plus forts dépassements…

380

L’auteure du rapport « l’An II de la démocratie sanitaire » a été nommée Inspectrice Générale des Affaires Sociales (IGAS), fonction qu’elle prendra le 30 mars prochain. 380 – Juriste spécialisée dans le droit de la santé, Claire Compagnon a été directrice générale adjointe de l’association Aides dans les années 1990, avant de devenir directrice du développement de la Ligue nationale contre le cancer où elle a initié et organisé les états généraux des malades atteints du cancer en 1998.

La grande manifestation du 15 mars dernier n’a guère changé la donne et vous estimez toujours que les médecins ne sont pas entendus par le Gouvernement ?

380 – Jean-Paul Ortiz. Il faut d’abord souligner le caractère historique de cette manifestation, qui a été un grand succès. Mais face à cette mobilisation, la seule annonce que le Premier ministre nous a faite lorsqu’il nous a reçus, c’est l’organisation d’une conférence nationale de la santé, de surcroît après l’adoption de la loi ! Ce n’est pas une réponse à la hauteur des revendications et des enjeux de santé et la CSMF considère cette proposition comme une insulte à tous les médecins de terrain. Certes, certaines des propositions émises dans les groupes de concertation ont été reprises dans les amendements, mais les points de blocage majeurs demeurent : l’obligation du tiers-payant est inscrite dans la loi, les petits pas faits concernant le service public hospitalier ne garantissent toujours pas l’égalité de traitement des cliniques par rapport à l’hôpital public. Quant à la médecine spécialisée libérale, on ne voit toujours pas bien sa place, et cela constitue un problème majeur. Le rapport Decalf contient des pistes intéressantes et même des propositions qui auraient pu être intégrées dans la loi. Mais la ministre n’y a fait aucune allusion, c’est comme si ce groupe de travail n’avait pas existé ! Bref, tout cela alimente notre colère et la CSMF a donc décidé d’appelé à une journée Santé Morte le 31 mars, jour où commence l’examen du projet de loi à l’Assemblée Nationale.

La mobilisation est donc toujours à l’ordre du jour ?

J-P. O. Bien sûr ! Il est important de souligner que nous n’en sommes qu’au début du processus parlementaire. La CSMF mène le combat sur le terrain parlementaire en soumettant à des élus de tous bords des amendements pour modifier le projet de loi sur des points essentiels. Il sortira de l’Assemblée nationale un texte qui sera ensuite examiné par le Sénat et je ne doute pas que les sénateurs le modifieront en profondeur. Et ensuite, le texte sera examiné en commission mixte paritaire. Nous sommes donc partis pour de longues semaines, voire plusieurs mois de mobilisation, malgré la procédure accélérée décidée par le Gouvernement. La mobilisation vase poursuivre sous des formes diverses.

Le collectif Regards Citoyens a analysé les données du site ministériel Transparence Santé sur lequel sont publiés les déclarations que les laboratoires sont tenus de faire concernant les avantages accordés aux professionnels de santé supérieurs à 10 euros, ainsi que les conventions passées avec eux (mais sans obligation d’en communiquer le contenu). 380 – Il ressort de cette analyse qu’entre janvier 2012 et juin 2014, les groupes pharmaceutiques ont versé 244,7 millions d’euros aux professionnels de santé, essentiellement (à 80 %) aux médecins. Ces avantages en nature et en espèce concernent des repas (20 %), des frais d’hospitalités (18 %), de transports (15 %), d’hébergement (12 %), de congrès (12 %) et des « dons » (7 %). Parallèlement, plus de 235 000 conventions ont été signées avec des professionnels de santé, dont 77 600 contrats d’hospitalités, 37 100 contrats de congrès-symposiums, 25 000 contrats de consultants, 23 800 contrats de formations et 20 800 contrats d’études de marché. Il n’est pas interdit de penser que la diffusion de ces chiffres pointant les liens financiers des médecins avec l’industrie tombe opportunément au moment où ces derniers manifestent leur opposition au projet de loi de santé…

380 – Le Conseil de gestion de l’OGDPC du 18 mars dernier a décidé de revenir sur le décret du 7 octobre dernier qui limitait le DPC à un programme par an et par médecin.

Au vu du budget prévisionnel 2015, à compter du 1^er avril (et ce n’est pas un poisson !), les médecins pourront effectuer plus d’une action de DPC par an.

Le Conseil de gestion a également acté la création d’un poste de vice-président au Conseil de gestion de l’OGDPC, qui sera occupé par un professionnel de santé nommé par la ministre sur proposition du Conseil. « Cela signifie que les professionnels vont rentrer au Bureau de l’assemblée générale de l’OGDPC où ne sont représentés pour l’instant que l’Etat et l’Assurance Maladie, précise Gérald Galliot. Ce n’est pas négligeable. »

Dans le cadre de la concertation sur le projet de loi de santé, le groupe de travail piloté par Yves Decalf sur la médecine spécialisée libérale a émis un certain nombre de propositions pour amender différents articles. 380 – Concernant le parcours de soins coordonné, la mission estime « nécessaire de définir ce parcours avec plusieurs niveaux et en particulier la place du médecin traitant et du médecin spécialiste » et propose un article spécifique sur les missions du médecin de deuxième recours, dont les principales sont :

. « Une analyse approfondie diagnostique, thérapeutique et de suivi, propre aux compétences de chaque discipline. Il peut être médecin correspondant dans le suivi conjoint, l’élaboration du projet de soins, ou médecin consultant pour un avis d’expertise, en liaison avec le médecin traitant. »

. « Une participation à l’offre de soins ambulatoires de proximité, à la DS dans le domaine qui le concerne, en fonction des besoins de santé du territoire, et à l’optimisation des hospitalisations. »

. « Une contribution à la prévention, à l’éducation des patients et à la formation médicale initiale et continue. »

L’Union de MEdecins SPEcialistes (UMESPE-CSMF) déplore que la ministre de la Santé ait passé sous silence ce rapport et que la nouvelle rédaction du projet ne porte aucune trace de ses propositions. Pour l’UMESPE, « le Gouvernement reste sur des schémas pensés par la technostructure d’Etat : le médecin généraliste porte d’entrée et régulateur du parcours du patient, l’hôpital offreur de soins et seul lieu d’expertise des prises en charge de la maladie ». Les spécialistes confédérés voient là « la volonté de ce Gouvernement et de Madame la Ministre d’écarter la médecine spécialisée du soin de proximité ».

Le personnel des urgences est plus nombreux dans les hôpitaux publics que dans les cliniques privées, qui disposent en revanche de plus de personnels dédiés à la gestion des lits et à l’affectation des patients.

380 – Une récente publication de la Direction de la Recherche, des Etudes, de l’Evaluation et des Statistiques (DREES) analyse des différentes organisations des urgences dans les établissements publics et privés. Cette analyse exploite les données collectées lors de l’enquête nationale menée le 11 juin 2013 sur 24 heures dans 734 des 736 points d’accueil recensés en France métropolitaine et dans les départements d’outre-mer (DOM). Ces données avaient déjà permis d’analyser les profils des patients et les délais de prise en charge, ce dont nous avions rendu compte dans cet article.

Sans surprise, le document de la DREES montre que 80 % des points d’accueil d’urgence se trouvent dans des établissements publics (dont 62 % dans les CH et 13 % dans les CHU/CHR), tandis que 16 % se situent dans le secteur privé lucratif et 6 % dans le secteur privé non lucratif. Concernant la gestion des lits, de fortes disparités apparaissent entre le public et le privé. Si 91 % des points d’accueil sont situés dans un établissement disposant d’un tableau de bord des lits disponibles en interne, ce taux s’élève à 99 % pour les urgences des cliniques. C’est surtout dans l’actualisation de ce tableau que les deux secteurs diffèrent. Il est « rafraîchi » quatre fois par jour et plus dans 30 % des points d’accueil, mais, dans 13 % d’entre eux, il ne l’est qu’une fois par jour. Mais la DREES souligne que « c’est surtout dans les cliniques privées que le rafraîchissement est le plus fréquent, avec la moitié des établissements qui l’actualisent au moins quatre fois par jour ». Et la présence de personnels dédiés à l’inventaire des lits ou à l’affectation des patients montre une différence encore plus marquée entre public et privé. En général, 31 % des accueils d’urgence disposent de ces personnels, mais 20 % des établissements publics contre 80 % des cliniques privées, qui ont aussi « bien plus souvent » du personnel dédié à l’affectation des lits aux patients (70 % contre 11 % dans le public).

Globalement, le nombre d’équivalents temps plein (ETP) de médecins, infirmiers ou aides-soignants sont trois à quatre fois supérieurs dans les points d’accueil recevant quotidiennement plus de 120 personnes, par rapport à ceux qui en reçoivent moins de 40 par jour. Mais à nombre de passages égal, les urgences des cliniques privées disposent de moins d’ETP, ce que la DREES explique par le fait que les cliniques accueillent moins de personnes très âgées et de personnes présentant des troubles mentaux, patientèles qui demandent beaucoup d’encadrement. Ce qui pourrait expliquer aussi que les hospitalisations après le passage aux urgences sont deux fois moindres dans les cliniques. Cependant la DREES souligne que la comptabilisation des vacations de médecins libéraux dans les cliniques a sans doute été difficile lors de l’enquête et donc sous-estimée. Dans leur très grande majorité, les ETP intervenant dans les services d’urgences non uniquement pédiatriques sont des médecins urgentistes : 61 % dans le secteur public, 96 % dans les cliniques privées. Les praticiens spécialistes sont donc peu nombreux aux urgences, surtout dans le secteur privé.

Alors que les objectifs de maîtrise pour 2014 (600 millions) ne seront atteints qu’à 77 %, l’Assurance Maladie fixe à 700 millions d’euros le plan d’économie pour cette année.

380 – Pour les journalistes, les sujets qui reviennent chaque année s’appellent des « marronniers », pour les médecins, cela s’appelle le plan annuel de maîtrise médicalisée concoctée par la Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS)… Pour cette année, l’Assurance Maladie attend sur 700 millions d’euros d’économie de la maîtrise médicalisée des prescriptions, soit plus de la moitié des 3,2 milliards d’euros d’économies sur les dépenses d’Assurance Maladie prévus par les mesures associées à la Loi de Financement de la Sécurité Sociale (LFSS) pour 2015. Cette maîtrise s’appuie notamment sur la Rémunération sur Objectifs de Santé Publique (ROPS) des médecins libéraux et, comme tous les ans, les cardiologues sont directement concernés par ce plan.

Les économies attendues se répartissent comme suit :

– Antibiotiques : 35 millions

– Statines : 55 millions

– Traitement de l’HTA : 30 millions

– Antidépresseurs, anxiolytiques et hypnotiques : 30 millions

– Antidiabétiques : 60 millions

– Prescriptions hors AMM : 10 millions

– Qualité de la prescription chez la personne âgée : 50 millions

– Produits de spécialité (EPO, anti-TNF alpha, VHC) : 55 millions

– Anticoagulants oraux directs (AOD) : 20 millions

– Dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) : 10 millions

– Médicaments d’exception : 10 millions

– Indemnités journalières (IJ) : 100 millions

– Transports : 75 millions

– Dépenses de masso-kinésithérapie : 30 millions

– Biologie : 30 millions

– Liste des produits et prestations (LPP) : 50 millions

– Pertinence des actes (imagerie) : 30 millions

La CNAMTS a l’intention d’amplifier certaines actions de maîtrise existantes, celles concernant la prescription des antibiotiques, des antihypertenseurs et des hypocholestérolémiants, certains de ces derniers – le Crestor, entre autres) faisant l’objet depuis quelques mois d’une procédure d’accord préalable. Parallèlement, des actions spécifiques sont prévues pour des médicaments prescrits à l’hôpital et délivrés en ville, ce programme visant notamment les Anticoagulants Oraux Directs (AOD) et les antiagrégants plaquettaires.

Lors de la présentation de ce plan de maîtrise pour 2015, l’Assurance Maladie estimait que le plan d’économie de 600 millions d’euros prévu pour 2014 ne serait réalisé qu’à 77 %, pour une économie globale de 463 millions d’euros. Il convient de préciser cependant que pour les seuls médicaments, les objectifs 2014 seraient atteints à 108 %, avec 346 millions d’euros d’économies réalisés pour 320 attendus. Mais d’autres postes sont très en deçà des objectifs fixés, telles les IJ avec 7 millions d’euros d’économies réalisés sur les 100 millions escomptés ou encore les actes de masso-kinésithérapie pour lesquels aucune économie n’a été faite sur les 45 millions d’euros attendus. Les années de maîtrise médicalisée se suivent et…ne se ressemblent pas, puisque l’année précédente, en 2013, les objectifs avaient été réalisés au-delà des prévisions (109 %), permettant d’économiser 602 millions d’euros d’économies pour 550 millions attendus.

Nous recevons régulièrement au Syndicat des questions diverses, posées par nos adhérents. Les réponses peuvent intéresser l’ensemble des cardiologues. Certains sujets ont déjà été traités dans cette revue, mais le fait qu’ils fassent encore l’objet d’interrogations mérite qu’on y revienne.

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Les propositions de réforme du Développement Professionnel Continu (DPC) issues de la concertation entamée en novembre dernier doivent faire maintenant l’objet d’un arbitrage ministériel pour une réécriture de l’article 28 du projet de loi de santé qui donnera ses assises au DPC « newlook ».

380 – On se souvient qu’à la suite des difficultés budgétaires de l’Organisme de Gestion du DPC (OGDPC), la ministre de la Santé a mis en place une concertation et donné à son comité de pilotage jusqu’à la mi-février pour aboutir à une reconfiguration du DPC. Le 18 février dernier, la Direction Générale de l’Offre de Soins (DGOS) a organisé une réunion de synthèse pour présenter les propositions issues de la concertation. « Nous attendons maintenant les arbitrages de Marisol Touraine, explique Gérald Galliot, président du Conseil de surveillance de l’OGDPC. Nos propositions ont été accueillies favorablement par la Direction de la Sécurité Sociale (DSS) et par la Direction Générale de l’Offre de Soins (DGOS), avec qui nous avons travaillé. Pour autant que l’on sache, elles l’ont été également par le cabinet de la ministre. Ce qui est certain, c’est que l’article 28 du projet de loi de santé relatif au DPC devra être profondément modifié pour asseoir les nouvelles modalités du dispositif. »

Quelles seraient ces nouvelles modalités ? Premièrement, le DPC pourrait passer d’une obligation annuelle à une obligation triennale. « On change de logique, commente Gérald Galliot. Dans le dispositif actuel, le DPC n’est qu’une petite partie de l’ensemble de la formation du professionnel de santé. Avec l’obligation triennale, on passe dans une logique de parcours professionnel de formation dans lequel le DPC englobe toute la formation, les thèmes prioritaires, financés par l’Etat, et le reste de la formation. Le tout sera mis dans un porte-folio, en quelque sorte, qui entrera dans l’obligation triennale. » Car le DPC comprendrait en effet des « actions prioritaires » fixées par le ministère de la Santé en liaison avec la profession et/ou la discipline, ou fixées « dans le cadre du dialogue conventionnel pour certaines actions prioritaires » relevant d’orientations nationales accompagnant des enjeux de santé publique ou de maîtrise médicalisée.

Ainsi verrait-on le retour de la formation professionnelle conventionnelle, dont l’enveloppe a disparu avec l’instauration du DPC ? « Cela figure parmi les propositions issues de la concertation, confirme Gérald Galliot. Si des thèmes sont déclarés prioritaires dans le cadre conventionnel, il est évident qu’on en demandera le financement. Il faut absolument revenir à une enveloppe conventionnelle pour une partie de la formation. Sa suppression nous a été imposée par la loi HPST, la convention a été bafouée, il faut absolument qu’une nouvelle négociation aboutisse à une part conventionnelle de notre formation. »

La création d’une « agence nationale du DPC », « nouvelle identité pour l’OGDPC », est également évoquée, qui engloberait un « haut conseil du DPC réunissant l’ensemble des professions, les présidents de Commissions Scientifiques Indépendantes (CSI), la HAS, des représentants des Conseils Nationaux Professionnels (CNP), des employeurs, des organisations syndicales et de l’université. Cette agence aurait notamment la charge du contrôle des organismes prestataires de DPC pour les programmes et actions prioritaires. Trois niveaux de contrôles sont envisagés : un contrôle a priori de la conformité aux orientations nationales et aux méthodes définies par la HAS, un contrôle a priori « scientifique et pédagogique » par CSI et un contrôle a posteriori de la réalisation des programmes.

« Contrairement à la concertation pour le projet de loi de santé, celle pour le DPC a été une vraie concertation et des ouvertures se sont faites, souligne Gérald Galliot. Certains points seront à revoir, ce n’est pas facile, mais nous avons bien avancé. Et c’est essentiel, car il est vraiment nécessaire de simplifier le système et de s’assurer par un contrôle renforcé des formations de qualité faites par des organismes de qualité. Dans les contraintes budgétaires où nous sommes, la non-qualité n’est pas possible. »

On sait que l’envolée du franc suisse consécutive à la décision de la Banque Nationale Suisse (BNS) du 15 janvier dernier de laisser s’apprécier le franc suisse, en abandonnant le cours plancher de 1,20 franc suisse pour un euro, a mis des hôpitaux, qui avaient contracté des emprunts à risque adossés à la parité euro-franc suisse, en grande difficultés, devant faire face à des surcoûts estimés entre 200 et 400 millions d’euros. En avril dernier, un premier fonds de soutien de 100 millions d’euros sur trois ans avait été annoncé. Plus récemment, le Gouvernement a annoncé que ce fonds sera majoré de 300 millions d’euros sur dix ans. C’est dans ce contexte que l’on a appris que le ministère de la santé espérait économiser 860 millions d’euros sur la période 2015-2017 grâce à la maîtrise de la masse salariale des hôpitaux, soit un peu moins du tiers des 3 milliards d’euros d’économies que l’hôpital public doit réaliser sur cette période, dans le cadre des 10 milliards d’euros d’économies attendus pour l’Assurance Maladie d’ici 2017.

380

Le groupe Générale de santé (75 cliniques) a doublé le périmètre de son Groupement de Coopération Sanitaire (GCS) pour l’enseignement et la recherche, qui compte désormais 71 membres (69 cliniques du groupe, la fondation d’entreprise et le fonds de dotation Générale de santé). 380 – Le GCS, qui vise à « dynamiser la recherche clinique conduite en France par les praticiens libéraux », rassemble plus de 300 investigateurs issus d’une dizaine de spécialités, sur les 4 500 praticiens exerçant dans les cliniques du groupe, engagés dans 360 études actives. « Aujourd’hui Générale de Santé se lance un pari : le monde libéral peut renforcer le rang de la France si on lui donne les moyens de réussir », commente Grégory Katz, directeur de l’innovation et de la recherche clinique du groupe.

Le portail d’information grand public sur l’offre de prise en charge à domicile et en établissement destinée aux personnes âgées ouvrira début mai. 380 – Conçu par la Caisse Nationale de Solidarité pour l’Autonomie (CNSA), qui en assurera l’actualisation, ce portail a pour objectif d’informer et d’orienter de façon « claire et pédagogique » les personnes âgées et leurs proches sur la perte d’autonomie, en matière de droits, sur les démarches à accomplir, sur les aides existantes et les interlocuteurs à contacter. Il comportera également un annuaire des EHPAD, Unités de Soins Longue Durée (USLD), des accueils de jour, des services d’aides et de soins à domicile.

Les textes relatifs aux tarifs hospitaliers sont parus. Entre les nouvelles mesures de dégressivité tarifaire pour certains actes, des objectifs à la baisse pour la psychiatrie et les soins de suite et des économies sur la masse salariale prévues pour les trois ans à venir, l’hôpital public est mis au régime.

308 – Les arrêtés relatifs à la campagne tarifaire des établissements de santé publics et privés pour 2015 sont parus début mars. Compte tenu de l’augmentation prévisionnelle du volume d’activité, les tarifs seront réduits de 0,65 %. Le Gouvernement a souligné son choix de traiter « équitablement » le secteur public et le secteur privé. Une équité qui intervient cependant avant la prise en compte de mises en réserve et des compensations d’allègements de charges dans le privé. Au final, le secteur public accuse une baisse tarifaire de 1 % et le secteur privé lucratif, une baisse de 2,5 %. Les Missions d’Intérêt Général et d’Aide à la Contractualisation (MIGAC) progresseront de 2,2 %, la dotation nationale s’établissant ainsi à 6,3 milliards d’euros.

Un des arrêtés met en œuvre une nouveauté de cette campagne 2015 : l’application du mécanisme de dégressivité tarifaire. Inscrit dans la Loi de Financement de la Sécurité Sociale (LFSS) 2014, ce nouveau principe de régulation consiste à minorer les tarifs des établissements de santé réalisant un volume d’activité dépassant un seuil exprimé en taux d’évolution ou en volume pour certains actes. La minoration de tarif au-delà du seuil est fixée à 20 %. L’annexe de l’arrêté liste 24 prestations (très courantes) concernées par ce dispositif, avec la valeur du seuil en taux d’évolution allant de 5 % à 53 %. En cardiologie, ce sont les endoprothèses vasculaires sans infarctus du myocarde dont le tarif sera minoré au-delà d’un taux d’évolution fixé à 18 %.

Pour cette année, les objectifs de dépenses des établissements de santé publics et privés exerçant une activité de MCO, de psychiatrie et de Soins de Suite et de Réadaptation (SSR) ont été fixés par arrêtés. L’objectif de dépenses d’Assurance Maladie pour la MCO est fixé à 50,52 milliards d’euros pour l’ensemble des établissements. Concernant les activités de psychiatrie, de SSR et des Unités de Soins de Longues Durée (USLD) dans le secteur public, l’objectif s’établit à 16,55 milliards d’euros, dont 6,17 milliards pour les SSR et 8,99 milliards pour la psychiatrie. Pour les activités de psychiatrie et de SSR du secteur privé, l’Objectif National Quantifié (ONQ) est fixé à 2,0 milliards d’euros, dont 2,21 milliards pour les SRR et 698 millions d’euros pour la psychiatrie.

Ces objectifs ont donné lieu à polémique entre la Fédération Hospitalière de France (FHF) et la Fédération de l’Hospitalisation Privée (FHP). La première a déploré que le Gouvernement ait choisi de diminuer l’enveloppe du secteur public de 0,4 % pour les SSR, quand celle du secteur privé lucratif augmente de 3,2 %, et que ce même choix de « privilégier le secteur commercial » ait prévalu pour les activités de psychiatrie, l’enveloppe des cliniques privées augmentant de plus de 4 % quand celle des établissements publics ne progresse que de 0,3 %. « De toute évidence, a déclaré la FHF, ces décisions confirment que les acteurs de santé ne sont pas tous logés à la même enseigne quant aux efforts à produire pour sauvegarder nos comptes sociaux et permettre à l’Assurance Maladie de contenir son déficit ». La réponse de la FHF ne s’est évidemment pas fait attendre qui a rappelé que le mouvement de restructuration entamée depuis plus de vingt ans par les cliniques «  a conduit à diviser leur nombre par deux », que les établissements privés ont pris le virage ambulatoire « il y a bien longtemps » et que ce mode de prise en charge représente actuellement 66 % des actes effectués dans les cliniques. La FHF a aussi ironisé sur le fait qu’ « aucune clinique n’a contracté de prêts toxiques, pour demander ensuite à l’Etat de l’aide pour les rembourser » (voir article).

Contrairement à ce que souhaitaient les syndicats signataires de l’avenant 8, l’obligation pour les contrats responsables de prendre en charge les dépassements des médecins adhérents du Contrat d’Accès aux Soins ne figure toujours dans la loi.

380 – Quelques mois après la parution du décret d’application du 18 novembre 2014 relatif au nouveau cahier des charges des contrats responsables des complémentaires santé, la Direction de la Sécurité Sociale (DSS) a diffusé une circulaire précisant les dispositions que doivent respecter ces contrats responsables réformés qui entreront en vigueur le 1^er avril prochain. Dans la partie qui traite de la prise en charge des dépassements d’honoraires pour les médecins qui n’ont pas adhérer au Contrat d’Accès aux Soins (CAS), il est stipulé que la prise en charge du dépassement « ne peut excéder un montant égal à 100 % du tarif opposable » (montant fixé à 125 % transitoirement à 125 % en 2015 et 2016) et qu’elle « doit être inférieure à la prise en charge proposée par le même contrat pour les dépassements d’honoraires de médecins qui adhérent au dispositif du contrat d’accès aux soins, en respectant une différence au moins égale à 20 % du tarif de responsabilité de la prestation faisant l’objet de la prise en charge ». On y lit aussi que « le niveau de prise en charge des dépassements d’honoraires des médecins ayant adhéré au contrat d’accès aux soins prévu par la convention nationale médicale (avenant n° 8) ne fait en revanche pas l’objet d’un plafonnement ». La circulaire précise également qu’ « un contrat qui couvrirait uniquement la prise en charge des dépassements d’honoraires des médecins non adhérents au contrat d’accès aux soins ne pourra être qualifié de contrat responsable ». Autant de précisions qui sous-entendent la prise en charge des dépassements des praticiens adhérents au CAS comme allant de soi. Et l’on peut s’étonner dès lors que les syndicats –la CSMF en particulier- aient crié à la trahison lors de la parution du décret d’application en novembre dernier. « C’est que, si le décret, comme la circulaire, prévoit bien une prise en charge avec un taux supérieur pour les médecins ayant signé le CAS par rapport à ceux qui ne l’ont pas signé, le texte ne prévoit pas l’obligation de prise en charge des dépassements pour les médecins adhérents du CAS par les contrats responsables, explique Jean-Paul Ortiz, le président de la CSMF. Cela va peut-être sans dire, mais cela va mieux en le disant, et nos avons demandé à la ministre de la Santé que cette obligation soit inscrite dans la loi. » Sans succès apparemment.

« Historique ». C’est ainsi que la profession a qualifié la grande manifestation du 15 mars dernier à Paris qui a vu défiler environ 40 000 (19 000 selon la préfecture de police !) médecins libéraux, internes et étudiants en médecine sous la bannière « Tous unis pour la santé de demain, non au projet de loi de santé ». Mais l’ampleur de cette manifestation n’a guère fait bouger les lignes et Marisol Touraine est restée inflexible sur un certains nombres de mesures contenues dans le projet de loi de santé, qui sont précisément les plus inacceptables pour les médecins. L’entrevue des principaux syndicats médicaux avec le Premier ministre quelques jours après la manifestation n’a pas été de nature à faire changer les médecins d’avis quant à « l’autisme » gouvernemental. Manuel Valls leur a bien assuré que « les médecins peuvent, doivent avoir confiance dans le Gouvernement », juste avant de leur confirmer que le tiers-payant généralisé est « évidemment maintenu » mais de promettre « un système simple ». Et d’annoncer d’une conférence nationale sur la santé qui se tiendrait à l’automne prochain ou en 2016 sur « l’avenir du métier médical et paramédical » et « l’exercice du métier ». On croit rêver : une fois que la messe est dite, on réfléchit aux intentions ! Les syndicats médicaux n’ont pas apprécié. A l’issue de la rencontre, la CSMF a annoncé une nouvelle journée de grève le 31 mars et réclame désormais « l’abandon total » du projet de loi. Et l’unité syndicale ne faiblit pas. Pour la FMF, « cette journée doit être une nouvelle journée de protestation unitaire pour nous, les médecins libéraux », et appelle « à Paris à un rassemblement de protestation devant l’Assemblée Nationale de 13 h à 16 h les 31 mars et 1^er avril » et « à la réalisation d’actions de protestation dans toutes les régions de France ». Quant au SML, il participera à toutes les actions menées ce jour-là, au sein du Mouvement pour la Santé Tous, qui regroupe 45 syndicats de professionnels des santé et organisations étudiantes.

La commission des affaires sociales de l’Assemblée Nationale a adopté le 19 mars dernier le projet de loi de santé -rebaptisé projet de loi « de modernisation de notre système de santé »- à l’issue d’un marathon durant lequel les députés ont adopté 358 amendements (sur les 1 688 déposés sur le texte), dont 57 étaient des amendements gouvernementaux. Le texte est donc passé de 57 à 132 articles, les députés ayant voté 77 articles additionnels et en ayant supprimé deux, dont celui relatif à la vaccination par les pharmaciens. Certains articles adoptés par la commission avaient été profondément remaniés par le Gouvernement à la suite de la concertation engagée avec les représentants des médecins à la mi-janvier. Ils portent sur des mesures clés, fortement contestées par les professionnels : le tiers-payant généralisé, le service territorial de santé au public, le service public hospitalier (SPH) et les pratiques avancées.

Tiers-payant généralisé

L’article 18 relatif à la généralisation du tiers-payant dans sa nouvelle mouture, détaille le calendrier de sa mise en œuvre progressive. Il prévoit la rédaction d’un rapport commun par l’Assurance Maladie et les complémentaires santé « au plus tard le 31 octobre 2015 », qui devra présenter les solutions techniques pour la mise ne place du dispositif. « Il détermine les solutions techniques permettant d’assurer aux professionnels de santé la simplicité de l’utilisation, la lisibilité des droits et la garantie du paiement ». Le rapport devra mentionner les « calendriers et modalités de test des solutions envisagées au cours de l’année 2016, en vue de parvenir à ouvrir à tous le bénéfice effectif du tiers-payant à compter du 1^er janvier 2017 ». Pour ce qui est du calendrier, il est le suivant : à partir du 1^er juillet 2016, les professionnels libéraux pourront pratiquer le tiers-payant pour l’ensemble des assurés pris en charge à 100 % par l’Assurance Maladie, en plus des bénéficiaires de la CMU et de l’ACS. Ils auront l’obligation de le faire à compter du 31 décembre 2016. Dès le 1^er janvier 2017, ils pourront proposer le tiers-payant à l’ensemble de leurs patients et seront obligés de le faire à partir du 30 novembre 2017, quand cela deviendra un droit pour le patient. Si l’article 18 dans sa nouvelle rédaction ne prévoit aucune sanction à l’égard des professionnels récalcitrants –comme s’y était engagée Marisol Touraine- en revanche, il rend impérative pour le médecin l’application du tiers-payant généralisé alors que la version initiale renvoyait les modalités de sa mise en œuvre à la négociation conventionnelle.

Les pratiques avancées

L’article 30 définit « l’exercice en pratique avancée ». Craignant la remise en cause de leur rôle, les médecins avaient fortement contesté cet article. Un amendement gouvernemental précise donc que les professionnels paramédicaux peuvent exercer en pratique avancée « au sein d’une équipe de soins primaires coordonnée par le médecin traitant ou au sein d’une équipe de soins en établissement coordonnée par un médecin ». De même, le terme de « diagnostic » a été ôté des activités du professionnel en pratique avancée et remplacé par celui de « conclusion clinique ». L’article stipule qu’un futur texte d’application devra détailler « les conditions et les règles de l’exercice en pratique avancée », texte d’application qui devra être élaboré après avis de l’Académie de médecine et « des représentants des professionnels de santé concernés ».

Le service public hospitalier

Un amendement à l’article 26 édicte les conditions d’habilitation et d’association au SPH. Elles sont conformes à celles qu’avait indiquées Marisol Touraine fin décembre et qui avaient conduit la Fédération de l’Hospitalisation Privée (FHP) à suspendre son mouvement de grève des cliniques. Les établissements privés sont habilités, sur leur demande, par le directeur général de l’ARS « s’ils s’engagent, après avis favorable conforme de la CME et dans le cadre de leurs négociations contractuelles à exercer l’ensemble de leur activité dans les conditions énoncées ». Peuvent être « associés » au SPH les établissements privés, autres que les ESPIC et les cliniques habilités à assurer le SPH, qui sont autorisés à exercer une activité de soins prenant en charge des patients en situation d’urgence. « L’ensemble des cliniques disposant d’une activité d’urgences » peuvent donc être associées au SPH mais « uniquement pour cette activité spécifique ». L’autorisation et l’association au SPH peuvent être « suspendues ou retirées » en cas de manquement aux obligations du SPH, et une pénalité financière peut être prononcée. En outre, l’amendement précise qu’il n’existe aucun lien entre le SPH et le droit des autorisations, ce qui était une inquiétude des cliniques privées. En revanche, l’article 26 s’en tient à la stricte absence de dépassements d’honoraires pour prétendre au SPH. Il n’est plus question de possibles « dérogations limitées » évoquées en fin d’année 2014 par la ministre lors des négociations avec la FHP.

Les « communautés professionnelles de territoire »

L’article 12 du projet qui instaurait un « service territorial de santé au public » avait suscité les plus vives critiques des médecins libéraux qui redoutaient la main mise des ARS sur leur exercice. Un premier amendement gouvernemental le renomme donc un des chapitres du projet « Promouvoir les soins primaires et favoriser la structuration des parcours de santé ». Deux autres amendements gouvernementaux visent à créer les « communautés professionnelles territoriales de santé » et à définir la notion d’ « équipe de soins primaires ». Cette dernière « est un ensemble de professionnels de santé constitué autour de médecins généralistes de premier recours, choisissant d’assurer leurs activités de soins de premier recours sur la base d’un projet de santé qu’ils élaborent. Elle peut prendre la forme d’une structure d’exercice coordonnée ». L’équipe « contribue à la structuration des parcours de santé des usagers » ; son projet de santé a pour objet « par une meilleure coordination des acteurs, l’amélioration et la protection de l’état de santé de la population, ainsi que la réduction des inégalités sociales et territoriales de santé ». Pour cela, des professionnels de santé « peuvent décider de se constituer en communauté professionnelle territoriale de santé », prévoit l’amendement sur ces communautés qui devient un nouvel article à la suite de l’article 12. A défaut d’initiative des professionnels, c’est l’ARS qui peut prendre « en concertation avec les URPS, les initiatives nécessaires à la constitution » d’une telle communauté.

380

Le groupe pharmaceutique MSD France constitue une équipe d’une quarantaine de personnes dont le but sera l’amélioration de l’efficience des parcours de soins en ville et à l’hôpital. 380 – « Les pouvoirs publics nous réclament des données en vie réelle sur nos médicaments pour savoir s’ils fonctionnent bien alors nous nous sommes sentis légitimes pour aider à optimiser les parcours de soins, explique son président, Cyril Schiever. Nous voulons accompagner notre offre de médicaments avec une offre de solutions ». MSD ne s’adressera qu’à des professionnels de santé travaillant dans des structures (hôpitaux, réseaux de soins, maisons de santé pluridisciplinaires). « Nous voulons aider à être des facilitateurs du travail en réseau des professionnels de santé », précise Cyril Schiever.

MSD mène déjà un projet pilote depuis 2013 avec l’hôpital Cochin dans le domaine de l’hépatite C, qui consiste à la mise en place d’une consultation infirmière avant la première consultation en hépatologie pour informer le patient plus tôt et évaluer le degré d’urgence de sa prise en charge.

Chères Consœurs,

Chers Confrères,

Chers amis.

Le projet de loi de santé a été adopté en commission à l’Assemblée Nationale.

Le texte qui sera présenté en séance à partir de mardi 31 mars est passé de 92 à 171 pages.

C’est dire si nous ne nous sommes pas encore à une version stabilisée.

Le mouvement de protestation doit continuer. De façon symbolique un mouvement de protestation, le premier jour du débat en séance à l’Assemblée Nationale, a été proposé par la CSMF.

Il faut soutenir cette action de protestation car aujourd’hui rien n’est joué.

Bien sûr, il est plus que difficile pour nous, cardiologues, de modifier nos plannings d’activité en quelques jours. Peu importe, que chacun d’entre nous agisse comme il peut dans sa région.

Le mouvement continue. Ne croyez pas que le Gouvernement en place ait été conforté par la « résistance » affichée au premier tour des élections départementales. C’est à la fin du bal que l’on paye les musiciens, c’est dimanche 28 mars au soir que le pouvoir actuel sera en face des réalités.

À nous tous de rester soudés pour faire reculer un pouvoir fragilisé et de moins en moins légitime, sur un projet de loi qu’il ne suffit pas d’amender, mais qui doit être réécrit dans un esprit d’ouverture qui permette une réorganisation profonde de notre système de santé dans l’intérêt de la population.

À chacun de faire ce qu’il peut mardi prochain.

Ne lâchons rien.

Amicalement.

Docteur Eric Perchicot

Président

La réussite incontestable de la manifestation des professionnels de santé dimanche 15 mars est un encouragement à poursuivre le bras de fer. 

Rares seront les personnes surprises de la réaction de la ministre qui, égale à elle-même, reste droite dans ses bottes et ne veut pas admettre qu’une loi de santé écrite sans les principaux acteurs a peu de chances d’atteindre son but.

Merci aux nombreux cardiologues qui ont accepté de consacrer un dimanche à un engagement d’intérêt général. Il a été revigorant et tonifiant de voir cette marée humaine défiler dans une ambiance générale revendicatrice mais toujours bon enfant.

Les chiffres annoncés par la police confirmeront, à ceux qui pouvaient en douter, que notre démocratie est bien malade. Sans être un expert du comptage des foules, le chiffre de 19 000 participants est une insulte au bon sens. Cette information, volontairement fausse, est un symptôme révélateur d’un pouvoir prêt à tout pour tromper l’opinion publique. Raison supplémentaire s’il en fallait une, pour continuer notre combat, dans l’objectif d’obtenir un retrait du texte actuel pour une réécriture dans le sens de l’intérêt général.

Nous le répéterons autant que nécessaire, il faut réorienter la prise en charge médicale de la population vers une organisation et une coordination ambulatoire permettant le maintien au domicile des personnes malades dans de bonnes conditions et limitant les hospitalisations au strict nécessaire. C’est l’intérêt de nos concitoyens, il n’y a pas de lieu plus agréable que son domicile pour vivre même quand on est malade, et l’intérêt général, pour limiter les coûts de la santé et optimiser les budgets importants qui y sont consacrés.

Merci à vous tous de continuer à largement soutenir nos actions.

Je vous rappelle que ce soutien est indispensable à la motivation de vos représentants (dimanche nous avons mis en réserve beaucoup d’énergie) et à la crédibilité de notre syndicat auprès des pouvoirs publics et des centrales polycatégorielles. Dès que vous les recevez de vos syndicats départementaux ou régionaux, grand merci de vous acquitter dans l’instant de votre cotisation 2015 au Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Cœur et des Vaisseaux.

A bientôt, ne lâchons rien.

Amicalement.

Docteur Eric Perchicot,

Président.

Au jeu d’échec, il peut arriver que l’on décide de sacrifier une pièce, qui apparaît importante (sinon l’adversaire ne se laisserait pas tenter) pour débloquer la partie et être en position de force pour la gagner.

C’est exactement ce que vient de faire notre ministre jamais à court de manœuvres tactiques.

Ne nous laissons pas leurrer : Madame Touraine vient de dévoiler une partie de son projet : ce n’est pas le tiers-payant généralisé, très médiatisé, qui est la mesure pivot du projet de loi. Les articles sur le service public hospitalier, le service territorial de santé au public et sur les pratiques avancées sont bien plus toxiques pour la médecine libérale.

Nous le répétons : Madame la ministre, sortez d’une posture tactique pour écouter l’ensemble des médecins libéraux.

Nous sommes globalement en phase avec les objectifs de la stratégie nationale de santé. C’est en médecine ambulatoire qu’il faut améliorer la prise en charge des pathologies chroniques et complexes. Cette nouvelle organisation passe par des délégations de tâches, une coordination entre les métiers puis à terme des pratiques avancées quand les professionnels concernés seront formés, ce que nous ne refusons pas.

Nous souhaitons simplement un Grenelle de la santé pour mettre à plat un système né à la fin des années 1960 et qui est devenu obsolète, coûteux et peu efficient pour la population.

Il faut, Madame la ministre, que vous acceptiez le retrait du texte actuel de l’ordre du jour de l’Assemblée nationale pour arriver à une réforme, que nous ferons ensemble de notre système de santé.

Chers confrères,

Pas d’hésitation, le bras de fer continue.

Tous à Paris dimanche 15 mars, place Denfert-Rochereau 

à partir de 12h45 (au 101 bd Arago, devant l’agence MATMUT qui fait l’angle du boulevard Arago et du bd Saint-Jacques 75014 Paris pour le rendez-vous fixé aux cardiologues).

A dimanche donc, ne lâchons rien.

Amicalement.

Docteur Eric Perchicot,

Président.

Comme toujours me direz-vous.

Le 15 mars au soir la médecine libérale aura abattu son dernier atout.

Ne nous trompons pas : les dernières sorties médiatiques de la Ministre de la santé et ses contorsions sémantiques sur «  le tiers-payant généralisé qui deviendrait un droit inscrit dans la loi mais non sanctionnable pour le médecin qui le refuserait et à horizon après les élections présidentielles… » montrent à quel point sa position est de plus en plus inconfortable.

C’est pour cela qu’il faut que tous les indécis et le plus grand nombre d’entre nous, revenus de tout, réagissent : vous avez encore 48 heures pour changer d’avis et prendre le train en marche.

Aucune bonne mauvaise raison ne doit nous faire renoncer à être présents Place Denfert-Rochereau 75014 Paris pour un départ de la manifestation à 14 heures.

Nous proposons à tous les cardiologues de se retrouver, à partir de 12h45, au 101 boulevard Arago devant l’agence MATMUT qui fait l’angle du boulevard Arago et du boulevard Saint-Jacques 75014 Paris.

Une manifestation de cette ampleur repose bien évidemment sur une organisation précise.

Deux possibilités s’offrent à nous :

• soit défiler tous ensemble sous la bannière du SYNDICAT DES CARDIOLOGUES : 101 bd Arago [flèche rouge sur le plan], nous irons nous placer ensuite avec les autres verticalités par ordre alphabétique entre les régions Auvergne et Champagne-Ardenne.

• soit se regrouper par région
  • Région Alsace : face au 270 Boulevard Raspail ([2] sur le plan).
  • Région Auvergne : face au 276 Boulevard Raspail ([3] sur le plan).
  • Région Champagne-Ardenne : face au 280 Boulevard Raspail ([4] sur le plan).
  • Régions Corse, Centre, Bretagne : angle Boulevard Raspail et Boulevard Denfert Rochereau ([5] sur le plan).
  • Régions Haute-Normandie, Basse-Normandie, Picardie, Franche-Comté : Place Denfert
    Rochereau, angle Boulevard Arago, Boulevard Saint Jacques ([6] sur le plan).
  • Région Ile-de-France (sauf Val-de-Marne et Essonne) : devant RER B et arrêt de bus Avenue
    René Coty ([7] sur le plan).
  • Régions Poitou-Charentes, Limousin, Lorraine, Languedoc-Roussillon : angle Place Denfert Rochereau Avenue du Général Leclerc (face au café Indiana : [8] sur le plan).
  • Régions Midi-Pyrénées, Nord-Pas-de-Calais : côté sud-ouest devant le bar Baladines 24 place Denfert Rochereau ([9] sur le plan).
  • Régions Pays-de-la-Loire, Val-de-Marne, Essonne, Martinique, Guadeloupe, Réunion : Place Denfert Rochereau angle Rue Froidevaux (devant l’autoécole Denfert Rochereau : [10] sur le plan).
  • Régions Aquitaine, Bourgogne : Place Denfert Rochereau devant station de métro Denfert
    Rochereau également entrée Catacombes de Paris ([11] sur le plan).
  • Région PACA : sur la Place Denfert Rochereau autour du Lion de Belfort (Face Est : [12] sur le plan).
  • Région Rhône-Alpes : sur la Place Denfert Rochereau autour du Lion de Belfort (face
    ouest : [13] sur le plan).

Plan SNSMCV (format pdf)

Il est probable que les deux possibilités vont se coordonner et que chacun d’entre nous en fonction de ses affinités fera son choix.

Prévoyez une tenue de randonnée et des chaussures de marche. Le Syndicat s’occupe de fournir les banderoles pour que nous soyons identifiables.

A dimanche 15 mars, ne lâchons rien.

Amicalement.

Docteur Eric Perchicot

Président.

Tous à Paris le 15 mars, pour une manifestation de force pacifique.

379 – Dans la Rome antique, les Ides de Mars étaient une journée festive où l’on honorait le Dieu de la guerre. C’était dans le calendrier romain le… 15 mars. Certes ce n’est qu’une coïncidence et, bien sûr, nous ne sommes pas en guerre. Cependant, le projet de loi de santé mérite que l’ensemble des médecins libéraux s’élève contre lui, et le 15 mars sera une date capitale dans cette lutte. Ne soyons pas naïfs : les tentatives récentes de la ministre pour amadouer le corps médical ne sont malheureusement que de la gesticulation médiatique. La chronologie est implacable, le projet de loi a été  présenté le 19 juin 2014. A la stupéfaction générale du monde médical, il ne reprenait absolument pas l’esprit de la Stratégie Nationale de Santé. Pire, il ne faisait qu’aggraver un hospitalocentrisme, pourtant inefficace et coûteux, dénoncé régulièrement par des rapports institutionnels. La Cour des Comptes dernièrement, l’IGAS il y a quelques années, qui, dans une étude détaillée sur l’hôpital public, écrivait noir sur blanc que le niveau du tarif des actes pratiqués en ambulatoire n’était pas suffisant pour couvrir les mêmes activités en consultation hospitalière externe !

Or, depuis le 19 juin malgré le tollé général, notre ministre n’a rien changé. Le texte présenté au Conseil des Ministres le 15 octobre a été copie conforme de celui de juin. Ce n’est que dans les dernières semaines de l’année qu’une concertation a été concédée, mais dans des délais qui ne laissent aucune chance à une réécriture sérieuse d’un texte de 92 pages.

Aujourd’hui, la seule vraie solution pour sortir de l’impasse et d’un rejet généralisé est le retrait du projet de loi  actuel de l’ordre du jour du Parlement. Dans l’urgence, il est illusoire d’espérer trouver l’équilibre nécessaire entre l’hôpital public et la médecine ambulatoire pour refonder notre système de santé autour de la prévention, de l’éducation en santé publique et de la prise en charge ambulatoire des pathologies chroniques et de celles liées au vieillissement.

Le 15 mars, la manifestation parisienne se doit d’être une réussite complète. Il faut qu’elle soit massive pour imposer ce que le ministère nous refuse depuis bientôt neuf mois. Dieu sait, si les organisations syndicales ont fait preuve de sens des responsabilités, en essayant jusqu’au bout de convaincre la ministre du caractère déséquilibré de son texte. Probablement que le dogmatisme rend aveugle et que seule une épreuve de force réussie pourra imposer un rééquilibrage du texte de loi.

C’est aux Ides de Mars, celles de 44 avant J.C. que Jules César a été assassiné sur les marches du Sénat romain. Pas de malentendu, j’ai le plus grand respect pour notre ministre, sa fonction ainsi que pour les idées qu’elle défend, c’est à son texte que je ne veux que du mal, dans sa version actuelle.

Tous à Paris le 15 mars, pour une manifestation de force pacifique.

Pour le vice-président du CNOM et délégué général aux systèmes d’information en santé, il faudrait une volonté politique forte pour accompagner le développement de la e-santé, aussi irrépressible que le déploiement de l’écrit avec l’invention de l’imprimerie.

Qu’est-ce qui a amené l’Ordre à rédiger ce Livre Blanc sur la santé connectée ?

Jacques Lucas. J’ai déjà produit plusieurs documents dans le domaine du numérique, en particulier le Vade-mecum de la télémédecine, et à ce moment-là il m’est apparu que tout ce qui paraissait sur la m-santé méritait qu’on s’y attache, qu’il était nécessaire que nous parlions des objets connectés en liaison avec la pratique médicale.

Selon vous, dans quelles conditions doit se faire ce développement de la e-santé pour que soient respectées la sécurité et la qualité ?

J. L. La puissance réglementaire en France doit se saisir de ce sujet et s’engager dans une régulation, plutôt qu’une réglementation d’ailleurs. On ne peut pas rester dans le no man’s land actuel concernant la protection des données. Mais sachant qu’il est illusoire de chercher à fermer les frontières, puisque Internet les passe, il semble indispensables que la régulation prenne une dimension européenne au même titre que le processus de certification pour les dispositifs médicaux. Concernant les objets connectés, il importe que les sociétés qui les diffusent puissent agir selon des référentiels relatifs à la fiabilité et à la sécurité des données. Il me semble qu’on pourrait instaurer un système de déclaration de conformité a priori mais accompagné d’audits réalisés par un organisme disposant lui-même d’un pouvoir de sanction économique en cas de fausse déclaration de conformité. Je pense que cette mission d’audit et de sanction pourrait être confiée à la CNIL, elle-même pourrait œuvrer pour que les CNIL européennes prennent le relais.

On sent une certaine résistance à la e-santé de la part des médecins. Qu’en pensez-vous ?

J. L. C’est une résistance naturelle à tout changement. Pour en revenir à l’invention de l’imprimerie, rappelons-nous qu’à cette époque, l’Eglise brûlait les livres et, pour plus de sûreté, ceux qui les avaient écrits. Dieu merci, nous n’en sommes plus là ! Il faut que les médecins comprennent que le développement de l’e-santé est irrépressible, comme le déploiement de l’écrit avec l’invention de l’imprimerie. Les résistances ne viennent d’ailleurs pas seulement des médecins mais aussi des autorités sanitaires, du ministère et du financeur. C’est pourquoi il nous paraît souhaitable que l’ensemble des acteurs soit réuni au sein d’un conseil national stratégique de la e-santé. Il y a un marché et la France à des atouts dans ce domaine et un savoir-faire médical, ce serait dommage de n’en rien faire. Il faudrait une forte impulsion politique pour la e-santé et ce n’est malheureusement pas le cas. On parle beaucoup du numérique mais je constate que Madame Axelle Lemaire n’est « que » secrétaire d’Etat chargée du Numérique ce n’est pas le ministère de la Santé qui pourra imposer ses vues à Bercy !

Le marché des applications et des objets connectés de santé est actuellement en pleine croissance. Mais alors qu’ils séduisent un nombre croissant de Français, ils laissent encore les médecins quelque peu dubitatifs.

Comme ils l’ont fait avec internet, il faudra pourtant bien qu’ils se mettent au diapason de leurs patients et adoptent ces nouveaux outils dans leur pratique. C’est le message que leur délivrent l’Ordre des Médecins dans le Livre Blanc qu’il consacre au sujet, assorti des quelques recommandations pour un déploiement fiable et sécurisé de la santé connectée.

379 – Alors que la santé devient mobile et connectée et que les Français y sont très majoritairement favorable (voir article page 12), le Conseil National de l’Ordre des Médecins (CNOM) vient de publier un Livre Blanc « De la e-santé à la santé connectée » qu’il a présenté à l’occasion de sa dernière matinée-débat consacrée aux « enjeux de la santé connectée ». Pour l’Ordre, cette initiative répond à la nécessité d’accompagner les médecins dans cette évolution, pour ne pas dire cette révolution technologique, qui va impacter qu’ils le veuillent ou non, leur pratique.

Dans l’introduction de ce Livre Blanc, le président du CNOM, le Dr Patrick Bouet, et le vice-président, le Dr Jacques Lucas, incitent les médecins à « accompagner le déploiement du monde numérique appliqué à la santé et à en adopter eux-mêmes les aspects utile et bénéfiques dans leurs pratiques médicales », sans tomber dans la « fascination technologique » qui pourrait faire oublier « les menaces qui pourraient en découler sur les libertés individuelles et collectives ». Estimant que les applications et objets connectés de santé peuvent constituer des outils complémentaires utiles à la prise en charge des patients, l’Ordre souhaite « réguler sur le futur plutôt que sur les pratiques du passé », selon les mots de Jacques Lucas, et énonce quelques recommandations.

Evaluer scientifiquement les applications

Pour commencer, il s’agit de « définir le bon usage de la santé mobile au service de la relation patients-médecins », et le CNOM entend y contribuer par ses publications, en association avec la Haute Autorité de Santé (HAS).  Ensuite, l’instance ordinale souhaite « promouvoir une régulation adaptée, graduée et européenne ». Les outils connectés devraient faire l’objet d’une déclaration de conformité à des standards portant sur la confidentialité et la protection des données recueillies, la sécurité informatique, logicielle et matérielle et la sûreté sanitaire. En troisième lieu, une évaluation scientifique des applications et objets connectés doit permettre d’en évaluer les bénéfices sur la santé individuelle et/ou collective, et de les distinguer de simples gadgets. Si l’intérêt est avéré, l’Ordre estime qu’il serait alors « cohérent » d’envisager leur prise en charge par l’Assurance Maladie.

Le développement de la santé mobile ou m-santé (appellation qui vient de l’anglais mobile-Health) pose des questions éthiques qu’il est « indispensable de traiter dans le cadre de débats publics, ouverts », estime le CNOM, qui met notamment en garde sur les conséquences d’un modèle économique fondé sur la valorisation des données. De même, il est important qu’une éducation au numérique concerne « tous les publics », y compris les entrepreneurs qui ont « tendance à méconnaître ou ignorer les cadres tant juridique (réglementation) que technique (interopérabilité) dans lesquels devraient s’inscrire leurs innovations ». Enfin, l’Ordre appelle de ses vœux « une stratégie nationale d’e-santé », et la constitution d’un « conseil national stratégique placé sous l’autorité ministérielle » permettant de clarifier la gouvernance de l’e-santé et, notamment, de préciser les impératifs éthiques liés à son déploiement.

Il faut attendre de plus en plus longtemps pour obtenir un rendez-vous, particulièrement chez un spécialiste de ville. C’est la principale cause de renoncement aux soins, devant le coût de la consultation.

379 – Le cabinet Jalma, spécialisé dans le domaine de la santé, a publié les résultats de son « Observatoire de l’accès aux soins » pour 2014, réalisé en partenariat avec l’Ifop (1). Des résultats qui viennent corriger quelque peu certaines affirmations données comme des vérités, à commencer par celle ressassée par Marisol Touraine pour imposer l’obligation du tiers-payant généralisée et selon laquelle le coût de la consultation médicale serait le premier motif de renoncement aux soins.

Et bien, n’en déplaise à la ministre de la Santé, le premier motif de renoncement aux soins n’est pas financier mais tient aux délais d’attente pour obtenir un rendez-vous chez un spécialiste de ville ou à l’hôpital. Selon l’enquête Jalma, 67 % des Français ont déjà renoncé à des soins spécialisés compte tenu du délai d’obtention d’un rendez-vous, un pourcentage en augmentation puisqu’en 2011, ils n’étaient « que » 58 % à invoquer ce motif. C’est donc le premier motif de renoncement aux soins, largement devant le coût de la consultation (46 %) et l’éloignement géographique (32 %).

Un délai d’attente rallongé de 20 % en trois ans

Il faut dire que le délai moyen pour l’obtention d’un rendez-vous s’est beaucoup rallongé ces dernières années, s’établissant en 2014 à 51 jours pour un spécialiste de ville, contre 44 jours trois ans plus tôt, en 2011. Et les écarts sont considérables selon les spécialités. Il faut compter en moyenne 111 jours pour avoir un rendez-vous chez un ophtalmologiste (contre 103 en 2011, 57 jours pour un rendez-vous chez un gynécologue (51 en 2011), 50 jours pour une consultation chez un dermatologue (38 en 2011), 42 jours pour consulter un cardiologue (29 jours en 2011), 37 pour un rhumatologue (28 en 2011) et 36 jours pour un ORL (29 en 2011).

Les délais ne varient pas seulement en fonction des spécialités mais aussi selon les régions, les délais pouvant être deux fois plus longs en province qu’en région parisienne. Pour obtenir un rendez-vous chez un cardiologue, par exemple, les délais d’attente varient du simple au triple, avec un délai moyen de 21 jours en région parisienne contre 72 jours en Picardie, Champagne-Ardenne et Bourgogne.

Une des explications à ces variations est la corrélation entre un long délai d’attente et la faible démographie de certaines spécialités. C’est le cas notamment de la gynécologie dans le Sud-Est de la France. Mais cette explication n’est pas pertinente pour l’ophtalmologie, la dermatologie et l’ORL, par exemple. L’attente pour obtenir un rendez-vous chez un ophtalmologiste va de deux mois en Ile-de-France à cinq mois dans le Nord-Pas-de-Calais. Mais la Champagne-Ardenne et la Franche-Comté qui enregistrent la plus basse démographie pour cette spécialité, « n’enregistre pas de délais excessifs », avec des délais oscillant de 104 à 130 jours pour la première et de 130 à 146 jours pour la seconde.

Des Français qui renonceraient à se soigner

Tous soins compris, 70 % de Français déclarent y avoir renoncé (contre 66 % en 2011). Parmi ceux qui évoquent le motif du coût de la consultation, 30 % ont renoncé aux soins de médecine générale (contre 18 % en 2011) et 46 % à consulter un spécialiste (37 % en 2011). Sans surprise, la renonciation aux soins est surtout le fait des populations les plus précaires : 55 % des personnes sans couverture complémentaire ont renoncé à consulter un généraliste et 67 % à consulter un spécialiste, ces pourcentages étant respectivement de 44 % et 60 % chez les personnes bénéficiant de la CMU-C.

Enfin, l’hôpital n’échappe pas  ce phénomène d’allongement des délais d’obtention d’un rendez-vous : il faut patienter 42 jours en moyenne pour une opération chirurgicale programmée et 49 jours pour consulter un spécialiste, soit 9 jours de plus qu’en 2011.

(1) En quête réalisée fin 2014 par questionnaire auprès d’un échantillon de 1 021 personnes représentatif de la population française âgée de 18 ans et plus.

La e-santé

L’expression e-Health apparaît pour la première fois en 1999. Son auteur, John Mitchell, l’a définit comme « l’usage combiné de l’internet et des technologies de l’information à des fins cliniques, éducationnelles et administratives, à la fois localement et à distance ».

Sa traduction française fait son apparition en 2000 et désigne aujourd’hui tout ce qui contribue à la transformation numérique du système de santé. 

La m-santé

En 2005, le terme de Mobile Health est employé par l’universitaire londonien, le Pr Robert Istepanian, pour désigner « l’utilisation des communications mobiles émergeantes en santé publique ». En 2009, l’OMS la définit comme recouvrant « les pratiques médicales et de santé publique reposant sur de dispositifs mobiles tels que téléphones portables, systèmes de surveillance du patient, assistants numériques personnels et autres appareils sans fil ».

Télémédecine

Définie par la loi HPST et par le décret du 19 octobre 2010, la télémédecine en France comporte cinq actes passibles : téléconsultation, téléexpertise, télésurveillance médicale, téléassistance médicale, réponse médicale apportée dans le cadre de la régulation médicale. Les attentes vis-à-vis de la m-santé s’expriment essentiellement dans le contexte de télésurveillance médicale, en raison du potentiel des technologies à faciliter le suivi des paramètres cliniques et la transmission d’alertes.

La télésanté

Elle désigne « l’utilisation des outils de production, de transmission, de gestion et de partage d’informations numérisées au bénéfice des pratiques tant médicales que médico-sociales » et peut s’appliquer notamment à l’information, la vigilance, le monitoring, l’animation, la formation, la prescription dématérialisée.

Les applications mobiles santé/bien-être 

« Appli » en français, « app » pour les anglo-saxons, ce sont des logiciels spécifiquement conçus pour fonctionner sur un équipement tel que smartphone ou la tablette. Ce marché s’est considérablement développé ces dernières années pour devenir un facteur déterminant du déploiement de la santé mobile.

Les objets connectés de santé/bien-être

Bracelets pour surveiller l’activité physique, ou le sommeil, balances, piluliers… C’est le grand déferlement des objets connectés revendiquant un bénéfice sanitaire souvent douteux. Mais à côté de ces « gadgets », on trouve aussi tensiomètres, lecteurs de glycémie, cardio fréquencemètres, etc., tandis qu’apparaissent des objets intégrés au corps comme les lentilles qui mesurent le taux de sucre dans le sang ou le patch électronique greffé sous la peau qui analyse les signes vitaux.

Le quantified self

Selon l’auteur du « Guide pratique du quantified self, Emmanuel Gadenne, cela « regroupe de façon générique les outils, principes et méthodes permettant à chacun d’entre nous de mieux nous connaître, de mesurer des données relatives à notre corps, à notre santé, à notre état général ou aux objectifs que nous nous fixons ». Cette pratique se caractérise également par le partage, voire la comparaison des données, entre adeptes. Ce qui différencie le quantified self de l’automesure, c’est la connexion.

Le Cardiologue 379

On sait qu’à côté des quatre groupes de concertation en vue d’une réécriture du projet de loi de santé, deux autres groupes de réflexion ont été mis en place.

379 – L’un sur la place du médecin généraliste et du médecin traitant dans le système de soins, le second sur « le rôle de la médecine spécialisée libérale ». Ce dernier, piloté par Yves Decalf, vice-président de la Commission de Hiérarchisation des Actes et Prestations (CHAP) et ancien président du SNSMCV, s’est déjà réuni trois fois.

Pour l’heure, Yves Decalf  s’abstient de toute communication sur l’état des travaux du groupe. Hormis des propositions qui pourraient éventuellement être reprises dans le projet de loi et qui devaient donc être transmises à la ministre pour le 15 février, le groupe n’a pas d’autre date butoir. « Au-delà de ces impératifs, et aussi longtemps que les participants du groupe le souhaiteront, nous poursuivrons notre réflexion sur la place de la médecine spécialisée libérale. » Le groupe travaille en coordination avec celui piloté par Jean-François Thébaut sur « l’organisation de la médecine de proximité dans les territoires » et celui que dirige Pierre-Louis Druais sur la médecine générale. « Nous devrions commencer à avoir quelques propositions concrètes vers la fin du mois », indique Yves Decalf.

Il est très inhabituel pour un syndicaliste médical libéral d’appeler à une marche de protestation nationale. Pourtant, s’il y a bien une fois dans notre vie professionnelle où cela est déterminant ce sera bien le 15 mars. Ne nous racontons pas d’histoire : seul le succès de ce rassemblement de plusieurs dizaines de milliers de personnes est à même de modifier l’avenir du projet de loi de santé.

Il n’y aura pas de seconde chance : soit dimanche soir l’épreuve de force aboutit à un retrait du projet de loi pour une vraie concertation sur l’avenir de notre système de soins, soit le projet de loi poursuivra son cours et sera discuté à la session de printemps du Parlement. Dans ce cas l’avenir de la médecine libérale risque de s’inscrire en pointillés…

Aucune bonne mauvaise raison ne doit vous faire renoncer à être présents
Place Denfert-Rochereau 75014 Paris pour un départ de la manifestation à 14 heures.

Nous proposons à tous les cardiologues de se retrouver, à partir de 12 h 45,
au 101 boulevard Arago devant l’agence MATMUT qui fait l’angle du boulevard Arago et du boulevard Saint-Jacques 75014 Paris.

Une manifestation de cette ampleur repose bien évidemment sur une organisation précise.

Deux possibilités s’offrent à nous :

• soit défiler tous ensemble sous la bannière du SYNDICAT DES CARDIOLOGUES
• soit se regrouper par région.

Il est probable que les deux possibilités vont se coordonner et que chacun d’entre nous en fonction de ses affinités fera son choix.

Prévoyez une tenue de randonnée et des chaussures de marche. Le Syndicat s’occupe de fournir les banderoles pour que nous soyons identifiables.

A dimanche 15 mars, ne lâchons rien.

Amicalement

Docteur Eric PERCHICOT,

Président.

Paris, le 6 mars 2015.

La Haute Autorité de Santé (HAS) a débuté l’évaluation sur la mesure de la Fraction du Flux de Réserve coronaire (FFR) à la fin de l’année 2014 et le Service d’Evaluation des Actes Professionnels (SEAP) qui effectue ce travail devrait rendre son avis sur la question en mars prochain. 

379 – C’est la Société Française de Cardiologie (SFC) qui avait demandé cette évaluation à la HAS, une première fois en 2011 et une seconde fois en 2012. Pour mémoire, rappelons que cette technique consiste à mesurer à l’aide d’un capteur de pression introduit par voie artérielle une différence de pression entre l’amont et l’aval d’une lésion coronaire afin de savoir si celle-ci est susceptible de provoquer une ischémie et de décider de la nécessité ou non de revasculariser par angioplastie ou pontage.

Pratiquée depuis plus de dix ans en France, cette technique reste cependant limitée par l’absence de sa prise en charge par l’Assurance Maladie. L’enjeu de l’évaluation réalisée par la HAS est donc d’importance. En 2012, le Pr Martine Gilard, cardiologue au CHU de Brest et qui a présidé le Groupe Athérome et Cardiologie Interventionnelle (GACI) à la SFC, estimait que la mesure de la FFR pratiquée dans tous els cas la nécessitant permettrait une diminution de la pose de stents d’environ 25 % et une économie évaluée entre 400 000 et un million d’euros (Le Cardiologue 357).

Un coût compensé

Le coût de sa prise en charge par l’Assurance Maladie serait « largement compensé par les économies engendrées grâce à cette mesure », indiquait-elle, soulignant également l’importance de l’aspect de santé publique de cette technique qui « permettrait d’éviter de revasculariser des patients qui n’en n’ont pas besoin et d’en revasculariser d’autres pour qui cela serait profitable ».

Il reste à attendre l’avis de la HAS et… la décision de l’Assurance Maladie de prendre en charge ou pas la mesure de la FFR.

Orange healthcare et la MNH, groupe de protection professionnelle, ont rendu public récemment les résultats de leur Baromètre 360 réalisé par ODOXA, avec le concours scientifique de la Chaire Santé de Sciences Po, sur la perception qu’ont le public, les patients et les médecins des objets connectés au service de la santé. 

379 – Les objets connectés sont un moyen pour les patients de s’autonomiser et de se responsabiliser face à leur maladie, mais alors que les Français estiment majoritairement (54 %) que « pour que la médecine soit la plus efficace possible, il faut que les patients laissent faire les médecins et interviennent le moins possible dans leur traitement et le suivi de leur maladie », les médecins pensent au contraire, à une écrasante majorité (72 %) qu’il faut que « les patients interviennent le plus possible dans leur traitement et le suivi de leur maladie ». D’ailleurs, ces mêmes médecins sont une majorité  déclarer prescrire à leurs patients des objets connectés médicaux (62 % en ont déjà prescrit au moins un) et un sur deux déclarent avoir déjà recommandé l’usage d’un objet connecté grand public. Mais seuls 5 % des patients disent que leur médecin leur a déjà prescrit ou recommandé l’un ou l’autre. Pourtant, 29 % des Français et 23 % des patients utilisent déjà des objets connectés grand public. Un potentiel d’utilisation important de ces objets existe donc, mais les médecins sous-estiment  manifestement la capacité de leurs patients à les accepter. Il est vrai que pour les médecins leur usage semble être réservé quasi exclusivement aux malades chroniques : ils sont 70 % à considérer que les objets connectés sont particulièrement adoptés à cette catégorie de patients. D’ailleurs, les objets connectés les plus utilisés sont ceux qui concernent les maladies respiratoires (59 % de citations), l’HTA ou l’insuffisance cardiaque (54 %) et, loin derrière le diabète (18 %).

Les Français, le médecins et les patients sont unanimes – et dans de fortes proportions – pour considérer que la santé connectée constitue un opportunité pour la qualité des soins et pour améliorer la prévention, de même que les objets connectés sont unanimement perçus comme contribuant à l’Education Thérapeutique du Patient (plus de 74 % d’accord pour chacune des cibles) et utile dans le parcours de soins pour éduquer les patients sur les bonnes pratiques (plus de 73 % d’accord). Dans de moindres proportions  mais tout aussi unanimement, 46 % des patients, 49 % des médecins et 50 % des Français ont des craintes quant à la menace que la santé connectée peut représenter pour le secret médical. Enfin, 57 % des patients estiment qu’une meilleure information des médecins est la clé n° 1 pour développer l’usage des objets connectés, un avis partagé par 47 % des médecins eux-mêmes.

Quoiqu’en pensent certains, les guides œnologiques peuvent être sacrément utiles. Ainsi je n’aurais jamais songé à goûter les vins du Mas Saint-Louis, si la dernière parution du Bettane et Desseauve n’avait consacré « révélation de l’année » ce domaine constitué il y a plus de 100 ans par Jean-Louis Geniest.

379 – Il fit l’acquisition en 1909 de la maison vigneronne en plein cœur de Châteauneuf, pour y vinifier les récoltes produites par ses parcelles situées autour d’un vieux mas qui allait donner son nom au domaine et qui, encore maintenant, sert de chai d’élevage. Son petit-fils Louis acquit, au fil des ans, de nouvelles parcelles de vignes, regroupa certaines par des échanges et aboutit ainsi à un domaine homogène de plus de 30 ha d’un seul tenant autour du mas. Jusqu’à ces dernières années, ce vignoble restait ultraconfidentiel, les propriétaires successifs négligeant toute publicité, ne présentant jamais leurs vins, ne recherchant ni notation, ni louange des critiques, se contentaient d’une clientèle fidèle, mais vieillissante.

Au décès de son mari il y a 5 ans, Monique Geniest, pourtant octogénaire, décida de tout restructurer avec l’arrivée de son neveu, Vincent Tramie, s’entourant d’une équipe jeune, motivée et compétente. Les installations sont rénovées : mise en place de cuves béton neuves, acquisition de barriques et de mi-muids permettant une vinification par parcelles, dosage de l’extraction, affinage de l’élevage. Bien lui a prît ! Le terroir au sud-est de Châteauneuf, sur la partie basse de l’appellation, est sous-estimé par les spécialistes, mais les sols sablonneux, les terrasses de galets roulés, les strates de mollasse burdigalienne se révèlent idéaux pour la réalisation de grands vins.

La culture traditionnelle, mais raisonnée, limite considérablement l’utilisation des produits chimiques. Les grenaches sont taillés en gobelet, les syrahs soigneusement palissées. Un ébourgeonnage important, des vendanges au vert, s’il n’y a pas de coulure, limitent les rendements aux alentours de 25-30 hl/ha. Lors des étés trop secs, une irrigation au goutte à goutte préserve la vigne. Les vendanges totalement manuelles, dont la date soigneusement choisie sur des critères stricts, sont régulièrement tardives de façon à obtenir la maturité optimale des raisins, dont le tri très attentif s’effectue lors de la cueillette. Les raisins sont foulés, avant d’être chargés vers de vastes cuves béton qui, pour les élaborateurs, assurent une meilleure maîtrise thermique pour les fermentations qui se prolongent sur un mois avec trois délestages, des pigeages et remontages biquotidiens permettant une extraction optimale. Le pied de cuve est constitué par des raisins non égrappés représentant 10 % du total. L’élevage en demi-muids et barriques de chêne français s’étend, pour la cuvée 2011, sur neuf mois. Lors de la mise en bouteille, filtrage léger, sans collage.

Surprenant et charmant

La cuvée, les Arpents des Contrebandiers, assemblant 75 % de grenache, 15 % de syrah, quelques pincées de cinsault et mourvèdre, est issue de vieilles vignes, 50 ans de moyenne, sur des parcelles privilégiées des lieux-dits, la Côte et la Lionne, dont le terroir particulier procure des intensités colorantes et aromatiques remarquables.

Ces Arpents 2011 s’avèrent d’emblée surprenants, car ce vin se présente « masqué », pour déconcerter et charmer le dégustateur : première impression d’un grand pinot bourguignon, puis arômes d’une noble syrah (pourtant minoritaire dans l’assemblage) du Rhône septentrional. La robe intense et vive d’un grenat profond révèle des nuances pourpres avec une pointe orangée. Le nez découvre des flagrances florales de tubéreuses, d’iris, de pivoine, fruitées de cerises noires, griottes. Les épices, réglisse, poivre blanc, forment une séduisante aromatique. Sur le palais, ce vin apparaît élégant et profond avec une délicieuse délicatesse. La belle harmonie entre fruit, alcool et sucre, l’équilibre sans aucune note d’élevage, la finesse et le soyeux des tanins, la texture solide, quoique légère, la longueur dévoilant « in fine » des arômes de truffes, de fruits noirs confiturés, transportent d’enthousiasme.

Et, pour comble de plaisir, les tarifs incroyablement modestes, aux alentours de 20 euros pour cette cuvée, la positionnent comme un des meilleurs rapports qualité/prix de toute la vallée du Rhône.

Un vin d’hiver par excellence

Le Châteauneuf-du-Pape, par la chaleur que lui transmet sa force alcoolique, 14°5 en l’occurrence, est un vin d’hiver par excellence restituant le soleil reçu pendant l’été. Il se magnifie donc avec des plats riches et puissants en goût : pavé ou queue de bœuf sauce marchand de vin, bœuf bourguignon. Dans sa prime jeunesse, il accompagnera agréablement : confits, canard braisé aux navets, pieds paquets, tout comme les saveurs épicées et pimentées des tajines. Bien-sûr, les châteauneufs ont besoin de vieillir, pour exprimer leur race, mais ces Arpents 2011 du mas Saint-Louis ont déjà cette opulence, ce moelleux, ces notes poivrées et truffières qui leur font épouser avec délice, truffes sous la cendre, œufs brouillés aux truffes et, pour vos réveillons futurs, un chapon ou une dinde rôtie aux truffes. Les partenaires privilégiés de cette cuvée restent les gibiers plutôt à poils qu’à plumes : gigue de chevreuil sauce grand veneur, côtes de sanglier aux poires, civet de lièvre, dont le goût très fort et la sauce liée au sang sont adoucis par la finesse des tanins. L’accord suprême se fera avec un lièvre à la royale, dont la sauce tournée au foie gras sublimera l’onctuosité du vin. Les notes bourguignonnes de ce vin permettent un bel accord avec les fromages affinés de Bourgogne, tels qu’époisse, citeaux, ami du chambertin.

Alors oui, quelle merveilleuse découverte ou inconnue, pour plagier les experts, que ce mas Saint-Louis, profitez-en avant qu’il ne devienne introuvable !

Chateauneuf-Du-Pape : Les Arpents Des Contrebandiers 2011 – Mas Saint-Louis 84230 Chateauneuf-Du-Pape

L’Observatoire National de la Démographie des Professions de Santé (ONDPS) pointe les défauts de la gestion actuelle du numerus clausus et plaide pour en faire un outil de régulation démographique des professions médicales, en optant pour une planification pluriannuelle.

379 – Dans son rapport 2013-14, l’Observatoire National de la Démographie des Professions de Santé (ONDPS) examine le numerus clausus pour quatre professions de santé, les médecins, les chirurgiens-dentistes, les sages-femmes et les pharmaciens. Au préalable, il analyse la mise en œuvre, depuis sa création en 1971, du numerus clausus qui consiste à fixer annuellement pour chaque filière un nombre de places offertes à l’entrée en seconde année d’études après le baccalauréat, par Unité de Formation et de Recherche (UFR).

Un défaut de perspectives claires

L’ONDPS fait d’abord le constat que ce dispositif « n’a pas réussi à réduire les disparités régionales en harmonisant de manière significative le rapport entre le nombre de places offertes dans une région d’une part, la population générale de cette région, ses professionnels en exercice ou son vivier de bacheliers d’autre part ». L’échec n’est pas dû au dispositif lui-même mais plutôt au « défaut de perspectives claires quant à l’évolution souhaitable de l’offre de soins » actuel, conduisant depuis 2012 « à un gel par défaut du numerus clausus ».

L’ONDPS estime que cette situation ne peut pas perdurer et qu’il est temps d’évaluer l’efficacité du dispositif sur ses deux objectifs de régulation et d’harmonisation territoriale. Il dénonce notamment l’absence de prise en compte de l’impact sur la démographie médicale du flux croissant des professionnels à diplôme étranger ou encore « la rigidité des capacités de formation » découlant d’une absence de visibilité liée à la fixation annuelle du numerus clausus.

Si l’on conserve le mode de fixation annuel du numerus clausus, l’observatoire estime qu’il faudrait d’abord « fixer les orientations à long terme en matière d’organisation de l’offre de soins (en définissant qui fait quoi) » de façon à pouvoir « en déduire les densités cibles de professionnels ».

L’ONDPS préconise par ailleurs de substituer à des modèles devenus « obsolètes » de nouveaux modèles de projection de la démographie des professions de santé permettant de tenir compte de certaines variables tels que l’afflux des praticiens à diplôme étranger. Mais surtout, l’observatoire juge que « la procédure devrait être pluriannualisée selon un horizon adapté à la durée d’études de chacune des professions, car seule une visibilité sur l’évolution du numerus clausus dans le futur peut favoriser l’adaptation de l’appareil de formation ainsi que la réduction des inégalités régionales ».