Dans un rapport récemment rendu public, l’Inspection Générale des Affaires Sociales (IGAS) et l’Inspection Générale des Finances (IGF) estiment que le développement de la chirurgie ambulatoire pourrait permettre des réductions de dépenses allant de 417 à 689 millions d’euros. 

Selon une méthodologie consistant en l’application de taux forfaitaires de transférabilité aux séjours de chirurgie conventionnelle caractérisés par leur durée et le niveau de gravité, les auteurs du rapport estiment le potentiel maximal de chirurgie ambulatoire sur les séjours de chirurgie à 65,6 % des séjours de chirurgie, dont 55,9 % dans le secteur ex-dotation globale (le public) et 72,0 % dans le secteur des cliniques privées commerciales.

L’IGAS et l’IGF ont cependant envisagés trois scénarios « moins ambitieux » : un scénario « haut » à 62,2 % de chirurgie ambulatoire, un « moyen » à 58,9 % et un scénario « bas » à 54,8 %, les trois permettant de réaliser des économies par des réductions d’effectifs, des gains de productivité et des réorganisations se traduisant par des fermetures d’unités de chirurgie conventionnelle lorsque l’activité restante après transfert s’avère insuffisante. Ainsi, les trois scénarios analysés permettraient des économies allant de 417 millions d’euros (scénario « bas ») à 689 millions d’euros (scénario « haut »). Le rapport propose de retenir le scénario maximal, soit un taux de chirurgie ambulatoire de 62,2 % d’ici à 2018, 69,7 % pour le secteur privé commercial et 52,3 % pour le secteur public, permettant de générer 603 millions d’euros d’économies. La mission IGAS-IGF estime que le secteur privé peut dégager des économies « plus rapidement » que le secteur public, précisant que « si le rythme est différent » entre les deux secteurs, « le volume d’économies attendues de chacun reste, quant à lui, comparable ».

Quelques jours avant la publication de ce rapport, le directeur de la Direction Générale de l’Offre de Soins (DGOS), Jean Debeaupuis, se félicitait de la progression de la chirurgie ambulatoire en 2014, puisque selon l’Agence  Technique de l’Information sur l’Hospitalisation (ATIH), cette progression est de l’ordre de 2,4 points sur les neuf premiers mois de l’année dernière. Pour lui, l’objectif de 50 % de chirurgie ambulatoire en 2016 ambitionné par la Marisol Touraine est « un objectif à notre portée si le rythme 2014 se maintient en 2015 et 2016 ».

Derrière ce titre à la James Bond se cache un ouvrage sensible, émouvant et d’une exceptionnelle gravité puisqu’il met en scène le rôle du médecin, et au-delà, du monde des soignants, face à l’évolution la plus redoutable et inéluctable des maladies qu’est l’issue fatale.

379 – L’auteur, le Professeur Maurice Mimoun, dirige le service de chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique et le centre des brûlés de l’hôpital Saint-Louis à Paris ; il avait commencé à écrire un livre sur l’euthanasie, quand un drame, un cancer survenu chez l’un de ses amis âgé de 40 ans, a bouleversé ses repères et modifié encore un peu plus sa réflexion.

En racontant l’histoire de cet ami, et celles de plusieurs autres patients atteints de cancer, grands brûlés ou en fin de vie, le Pr Mimoun choisit de dévoiler son expérience exceptionnelle, son ressenti, voire son désarroi devant les situations où le pronostic, les statistiques, le savoir médical sont en déroute. Et c’est là que le médecin, à son corps défendant, se retrouve confronté à des situations difficilement tenables, où il doit tenir tour à tour le rôle de l’ami, du thérapeute, du soutien psychologique, voire du menteur patenté.

Jusqu’au moment où survient, inéluctable, le débat sur l’euthanasie, euthanasie active, euthanasie passive, que l’auteur refuse de différencier, et, sans grande hésitation – apparente du moins – refuse d’envisager comme un moyen d’action (« combien d’euthanasiés ratés cultivent, heureux, leur jardin ? »).

Le style est alerte, clair, concis, le livre est émouvant et se lit comme un roman ; mieux, le lecteur, malgré la gravité du sujet, ne se sent ni désemparé ni même déprimé, quand il arrive à son terme.

On voit bien que le Professeur Mimoun aime les gens.

Après un premier « hackathon », le patron de la Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés affirme sa volonté « d’aller plus loin dans le sens de l’ouverture des données ».

379 – Fin décembre, (CNAMTS) avait annoncé la diffusion d’un premier jeu de données de santé issues du SNIIRAM réutilisables sur le portail « open data » du Gouvernement (data.gouv.fr) et l’ouverture, fin janvier, d’un premier « hackathon » (contraction de « hack » et de « marathon ») de 8 heures (voir article) (1).

Une journée durant, les participants issus de structures publiques mais aussi privées, regroupés en une douzaine d’équipes, ont travaillé sur des sujets qui allaient du risque de réidentification des données à la corrélation entre soins de médecine générale et activité physique des patients, en passant par le rapport supposé entre sous-consommation de soins de ville et recours accru aux urgences. Ils ont pour cela exploité un jeu de donnés issues du SNIIRAM créé pour l’occasion, en les croisant avec plusieurs autres bases de données.

« Il est clair que nous devons aller plus loin dans l’ouverture des données de santé », a déclaré Nicolas Revel à l’issue de ce premier hackathon. Le directeur général de la CNAMTS a d’ailleurs annoncé la publication de la base de données créée pour l’événement, dans la continuité de la démarche entamée fin décembre. Sous deux conditions : le respect des précautions juridiques liées à la protection des données personnelles et l’« accompagnement » nécessaire par les équipes de la CNAMTS étant donnés la complexité et le volume des bases. « Je suis convaincu que la culture de la rétention des données qui caractérise encore l’administration en France – et pas seulement l’administration de la santé –, au nom de la protection, va évoluer très vite. Parce que les acteurs publics vont se rendre compte qu’ils sont gagnants dans ce processus ».

(1) Un hackathon est un événement où des développeurs se réunissent pour faire de la programmation informatique collaborative, sur plusieurs jours.

LES APPLICATIONS

– Le volume mondial des applications mobiles santé (au sens large) est passé de 6 000 en 2010, à 20 000 en 2012 et 100 000 en 2013.

– En France, sur une veille de 4 000 applis santé/bien-être réalisée par la société DMD, on observe que 60 % sont destinées au grand public et 40 % aux professionnels de santé. Mais la tendance serait en cours d’inversion.

Les objets

– 15 milliards d’objets connectés sont recensés aujourd’hui dans le monde, 80 à 100 milliards sont annoncés d’ici à 2020.

– 3 millions ont été achetés en France l’année dernière pour un chiffre d’affaires de 64 millions d’euros : balances, montres, bracelets, etc.

– 23 % de Français déclarent utiliser un objet connecté, 11 % en auraient déjà adopté un dans le contexte santé/bien-être.

Le Cardiologue 379

379 – Une très large majorité des Français (65 %) estime que notre système de santé s’est dégradé, 13 % jugent qu’il s’est au contraire amélioré et 22 % ne se prononcent pas. Cette perception de dégradation concerne surtout l’hôpital public (60 % des personnes interrogées), dans une moindre mesure la médecine de ville (52 %) et très peu (25 %) les cliniques privées.

L’ETP nécessite plus d’infirmiers…

Lors du récent Congrès de Pneumologie de Langue Française, les spécialistes ont insisté sur le rôle majeur d’un infirmier dans la prévention des exacerbations aiguës graves d’asthme. « Les récidives sont le problème majeur ! Il faut travailler les plans d’action et l’Education Thérapeutique du Patient (ETP)  en routine » a notamment déclaré le Dr Sergio Salmeron (hôpital Saint-Joseph, Paris). « Il faut un plan d’action personnalisé mais avec un accompagnement infirmier », a renchéri le Pr  Christophe Leroyer (CHU de Brest), appelant à un financement accru des programmes d’ETP. Voilà un domaine où exercer la délégation de tâche sans empiéter sur les compétences des médecins…

… s’impose pour les patients sous anticoagulants…

Une enquête menée au CHU de Montpellier auprès de patients sous AVK (87 %) ou AOD (13 %) montre un manque de connaissance sur les interactions médicamenteuses chez 36,9 % d’entre eux et, surtout un manque de connaissance sur les interactions avec les aliments (87 %) . Un quart ne connaît pas les conséquences possibles d’une sur ou sous-anticoagulation et plus d’un tiers ignore la raison du traitement. L’équipe montpelliéraine plaide pour « une amélioration de l’éducation des patients et l’implication des médecins dans l’ETP ».

…et a un nouveau cahier des charges

Un arrêté paru au Journal Officiel le 23 janvier dernier met à jour le cahier des charges des programmes d’ETP, fixant à 40 heures la durée de formation requise pour les coordonnateurs, durée égale à celle requise pour les professionnels dispensant l’ETP. L’arrêté simplifie par ailleurs la procédure de renouvellement d’autorisation

13 maternités sous la barre des 300 accouchements

Selon les données de la DGOS, en 2013, 13 maternités pratiquant moins de 300 accouchements par an bénéficiaient d’une autorisation de fonctionnement par dérogation, notamment en raison de l’éloignement géographique. On notera que sur ces 13 établissements on ne compte que 2 cliniques privées, ce qui tendrait à prouver, une fois de plus, que dans les décisions de fermeture, la tutelle privilégie le plus souvent le secteur public.

L’AMM de plus de 700 génériques suspendus

Le Comité des Médicaments à Usage Humain (CMUH) recommande que l’AMM de plus de 700 génériques développés par la société indienne GVK Biosciences soit suspendue dans les pays de l’UE, a annoncé l’Agence européenne du médicament (EMA). L’EMA précise que rien ne démontre que ces irrégularités relevées entraînent un risque pour la sécurité des patients ou un manque d’efficacité. Leur maintien sur le marché relève de l’autorité nationale de sécurité du médicament de chaque pays de l’UE. En décembre dernier, l’ANSM avait suspendu l’AMM de 25 génériques de cette société après avoir constaté in situ des irrégularités dans les documents portant sur les études de bioéquivalence.

Le financement dérogatoire

Le protocole de coopération Asalee, qui associe des généralistes et des infirmiers dans des actions de prévention auprès de patients chroniques (diabète, maladies cardiovasculaires, etc.), a reçu une autorisation de financement dérogatoire par un arrêté publié au JO le 23 janvier. Asalee fait partie des expérimentations dites « Berland », autorisé par la l’article 51 de la loi HPST. Initié en Poitou-Charentes, ce protocole qui est aujourd’hui étendu dans la quasi-totalité du territoire, compte quelque 300 infirmiers (deux tiers de salariés, un tiers de  libéraux), un millier de généralistes et …aucun cardiologue.

Automédication : la grande absente de la loi de santé

Pour l’Association française pour une automédication responsable (Afipa), l’absence de mesures sur l’automédication dans le projet de loi de santé est « une erreur stratégique ». Son président, Pascal Brossard, interprète la hausse de 12,9 % de l’automédication en décembre dernier, durant la grève des médecins libéraux, comme une confirmation du credo de l’Afipa : « l’automédication comme première étape du parcours de soins pour les pathologies bénignes ». Pour lui, un développement de l’automédication, similaire à celui observé dans d’autres pays européens, renforcerait l’efficience de notre système de soins et « permettrait à chaque professionnel de santé de jouer pleinement son rôle ». Avec une question cependant : jusqu’où doit aller le rôle de conseil de pharmacien pour ne pas empiéter sur celui du médecin…

Le Gouvernement reste inflexible sur la généralisation du tiers-payant et l’ensemble des organismes complémentaires d’assurance santé prend la main en révélant leur calendrier et leurs engagements pour son déploiement. Les médecins, eux, restent résolument opposés à la dispense d’avance de frais généralisée.

379 – Mesure « phare » du projet de loi de santé, la généralisation du tiers-payant continue de tenir le devant de la scène. Parfaitement sourds à l’opposition qu’elle rencontre chez les médecins, les politiques enfoncent le clou. Le Président de la République soi-même a affirmé que la généralisation du tiers-payant ne se ferait qu’à condition qu’un mécanisme simple de paiement soit trouvé. Un groupe de travail piloté par Anne-Marie Brocas, la présidente du Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie (HCAAM), planche sur le sujet et devait rendre ses premières conclusions à la mi-février.

Enfin, les trois familles de complémentaires santé jouent les bons offices en dévoilant leur plan pour la réussite de ce projet. Dans un communiqué commun, le président de la Mutualité Française, Etienne Caniard, celui du Centre Technique des Institutions de Prévoyance (CTIP), Bernard Daeschler, et celui  de la Fédération  Française des Sociétés d’Assurance (FFSA), Bernard Spitz, détaillent les étapes clés pour le déploiement de la dispense d’avance de frais.

Au premier trimestre 2015 sera constituée une association des complémentaires chargée du pilotage opérationnel du tiers-payant via une plate-forme informatique commune, qui devrait associer les professionnels de santé et les opérateurs du tiers-payant et travailler en lien avec le régime obligatoire d’Assurance Maladie.  La fin de l’année devrait voir le début des tests de ce système avec les professionnels de santé et en mars 2016, les complémentaires prévoient un premier bilan de sa mise en œuvre pour les bénéficiaires de l’Aide  la Complémentaire Santé (ACS).

Enfin, « un déploiement généralisé du dispositif » devrait démarrer à partir du 1^er janvier 2017, selon la volonté gouvernementale. Les complémentaires santé s’engagent sur « une garantie de paiement » pour les professionnels grâce à une reconnaissance automatique des droits des patients et des délais rapides pour ce paiement. Enfin, elles assurent une « assistance » aux professionnels de santé avec des outils spécifiques « pour leur faciliter le tiers-payant jusqu’au règlement de la facture » et « un point de contact unique et multicanal ».

un lien de dépendance avec les complémentaires santé

Un plan séduisant mais qui a peu de chance de convaincre les médecins, car il aboutit très exactement à ce qu’ils refusent absolument : se retrouver dans un lien de dépendance avec les complémentaires santé qui se positionnent ainsi en interlocuteurs incontournables sur un dossier longtemps piloté techniquement par le régime obligatoire. D’ailleurs, les syndicats refusent de se laisser enfermer dans un débat technique, puisque c’est le principe même du tiers-payant qu’ils rejettent. Pourtant, on peut être dubitatif quant à ce qui sortira du groupe de travail piloté par Anne-Marie Brocas. Comme de ce qui sortira des autres groupes de travail d’ailleurs, dans lesquels les médecins voient plus un trompe-l’œil qu’une véritable concertation pour une réelle réécriture du projet de loi. Déjà quatre syndicats ont claqué la porte du groupe de travail sur le Service Public Hospitalier (SPH).

Dans un communiqué commun  la CSMF, le SML, la FMF et Le BLOC explique que lors de la deuxième réunion du groupe, « l’ensemble des syndicats de médecins libéraux » a constaté « un blocage absolu concernant le SPH dont la finalité est à terme d’exclure les praticiens libéraux des missions de service public conduisant à les écarter d’une partie de la prise en charge des soins et de la santé de tous nos concitoyens ». Les quatre syndicats ont donc décidé « de quitter définitivement ce groupe de travail ».

La mobilisation des médecins ne faiblit donc pas. Après la grève des internes de médecine générale du 4 février dernier et celle du 5 février, à l’appel de MG France et du Syndicat National des Jeunes Médecins Généralistes (SNJMG), une grande manifestation nationale à Paris est annoncée pour le 15 mars à l’initiative de la CSMF, du SML, de la FMF et des internes.

Sans attendre le rapport de Jacky Le Menn, le SNPHAR-E a remis ses propositions, très concrètes, à Marisol Touraine.

Chargé par la ministre de la Santé d’une mission sur l’attractivité de l’exercice médical à l’hôpital, l’ancien sénateur socialiste Jacky Le Menn a déjà auditionné de nombreuses organisations et dégagé huit préconisations qui devront être approfondies dans les mois prochains pour une remise de son rapport à Marisol Touraine prévue en mai : pallier le choc démographique par des mesures immédiates ; simplifier et fluidifier le recrutement ; dynamiser les carrières ; dynamiser les parcours professionnels ; préciser les règles de décompte du temps de travail ; retrouver l’esprit original du DPC ; améliorer les conditions de travail et favoriser la qualité de vie au travail ; revaloriser le rôle du corps médical dans la gestion de l’hôpital.

Des préconisations qu’on a l’impression d’avoir déjà beaucoup lues et entendues… Dans un « rapport-qui-pique » qu’il a remis à Marisol Touraine fin janvier, le Syndicat National des Praticiens Hospitaliers Anesthésistes Réanimateurs Elargi (SNPHAR-E) détaille quelques propositions lui aussi, concernant notamment le temps de travail et les heures supplémentaires. Il demande des « règles univoques » pour la reconnaissance et la valorisation de ce temps de travail, qui devrait être fixé à 39 heures hebdomadaires, les heures effectuées au-delà ne devant plus être considérées comme du temps additionnel mais valorisées « comme de vraies heures supplémentaires selon la législation en vigueur dans le code du travail ». D’ailleurs, le temps additionnel devrait selon le syndicat, disparaître à terme du fait d’une « meilleure gestion et organisation des plateaux techniques ». Le syndicat souhaite également que le travail de nuit soit bonifié avec une indemnité de sujétion portée à 450 euros. Des propositions très concrètes… Le SNPHAR-E estime d’ailleurs qu’ « il faut arrêter de dire que l’on va faire puisque tout a déjà été dit » et écrit qu’ « il faut faire ce que l’on a dit ».

Les lécythes funéraires à fond blanc sont des vases à parfum, spécifiques de l’art grec. Ils se caractérisent par leur fragilité et la finesse des scènes peintes et offrent la possibilité d’entrevoir la décoration murale dont nous ne conservons aucun élément.

379 – Les lécythes ont été produits et utilisés sur une période limitée du début de la période classique (vers 480-470) jusqu’à la fin du V^e siècle, l’apogée de leur production se situe vers 430-420 av. J.-C. Selon J. Boardman « au début de la période classique, le fond blanc comme technique et la forme lécythe furent étroitement associée même si d’autres formes furent décorées de fond blanc ».

Une destination funéraire

Les premiers lécythes à fond blanc sont ornés de figures noires (vers 620- vers 530) puis de figures rouges (apparaissant vers 530/25/00). Le V^e siècle voit apparaître leur destination presque exclusivement funéraire comme le montre leur décoration. Ils sont de fabrication en majorité attique.

Limités dans quelques sites, ces vases n’ont pas eu une diffusion importante. Leur disparition progressive à la fin du V^e siècle est sans doute le fait d’une demande moins importante, favorisée par la défaite d’Athènes lors de la guerre du Péloponnèse.

Un fond blanc avec rajouts de couleurs

La technique du fond blanc n’est pas une exclusivité du lécythe, on la retrouve à l’intérieure de coupes, sur de grands cratères en figures noires comme en figures rouges. Vers la fin du V^e siècle, des lavis de couleurs sont rajoutés, ce qui deviendra l’une des caractéristiques des lécythes ultérieurs.

Il ne reste souvent que les contours, la couleur ayant disparu au cours du temps. La couverte blanche des lécythes attiques est d’une couleur laiteuse, parfois blanc neige, peu luisante, fragile souvent craquelée. La pâte est fine et tendre, facile à rayer au couteau, à base d’argile blanchâtre kaolinique. La panse, le pied, l’anse, le goulot avec le couvercle sont fabriqués à part. Après séchage à l’air (ou très légère cuisson), les lécythes reçoivent deux enduits, l’un blanc sur la panse, l’autre noir, puis toute la surface est polie. Les artistes ne se servaient pas de calque.

Ils réalisaient une esquisse au moyen d’un crayon à pointe fine, de couleur grise ou bleuâtre. A l’aide d’un pinceau très fin, imprégné de couleur (noir, jaune, rouge), le peintre dessine le contour des personnages, puis indique les détails anatomiques et les plis des vêtements en utilisant une grande variété de couleurs et de nuances (élargissement de la palette vers 450 av. J.-C.). Le motif de la grecque, généralement noir ou jaune rehaussé de noir, et des languettes de couleur noire disposées autour de la base du col complètent la décoration.

Des scènes variées liées au contexte funéraire

Toutes les phases des funérailles sont plus ou moins figurées. La figure centrale est habituellement un monument funéraire sous diverses formes, le plus souvent un pilier reflet de la stèle présente sur la tombe. Il est enrubanné, et le témoin des visites rendues au mort, parfois sculpté, ailleurs surmonté d’une lyre, d’une coupe, etc. Les auteurs considèrent qu’ils seraient une représentation fidèle de stèle en bois. L’exposition du mort, le prothésis, n’est autre que le cadavre étendu sur son lit, les yeux clos la bouche entrouverte, en fait relativement rare. Il s’agit soit d’un homme, soit d’une femme.

Le transport du corps, enveloppé dans un linceul, aux enfers par les jumeaux ailés ou non Hypnos (le Sommeil souvent doux et imberbe) et Thanatos (la Mort, souvent rude et barbu) parfois en présence d’Hermès coiffé du pétase, vêtu d’une chlamyde, assurant le rôle de psychopompe (conducteur des âmes) et de Charon dans sa barque avec sa perche.

Dans Les scènes d’offrandes, des personnages généralement debout tiennent des objets dans leurs mains (bandelettes et couronnes, vases à parfums, objets de toilette, oiseaux, fruits et libations). Ils s’avancent vers la tombe sur laquelle on peut voir parfois des lécythes. C’est une forme de visite, de culte rendu au mort.

La tombe peut être soit signalée par une stèle, soit par un monticule élevé au-dessus de la fosse et sur lequel est posé un vase. A l’époque archaïque les tombes étaient indiquées par des amphores ou des cratères monumentaux que l’on a retrouvés au cimetière du Céramique telle l’amphore dite du Maître du Dipylon.

Les artistes

Le peintre Achille (actif entre environ 460 et 430 avant J.-C.), le peintre de Thanatos (actif entre 445 et 425 avant J.-C.) peut-être l’élève d’Achille, le peintre des Roseaux, sont les décorateurs les plus renommés. Le peintre des Roseaux, actif entre 430 et 400 av. J.-C., est le chef de file du groupe R qui provient du mot Reed (Roseaux) car souvent représentés sur les vases de sa main. Citons également le peintre de Bosanquet, le peintre des Oiseaux, le peintre de la Femme…

Les lécythes funéraires attiques à fond blanc déposés sur les tombes, notamment à la fin du V^e siècle en devenant monumentaux, sont une réminiscence des amphores et cratères qui signalaient les tombes à l’époque archaïque, remplacés ensuite par des stèles. L’ajout de lavis de couleurs, la richesse des nuances, la qualité du dessin, sont les nouveautés observées dans la céramique du V^e siècle av. J.-C..

Ils sont un témoignage de ce que pouvaient être les décors à fresques muraux. La défaite d’Athènes annonce « le déclin de l’artisanat et un retour à un art plus sobre  moins ambitieux même si certains artistes étaient encore capable de produire des chefs d’œuvres » (.J Boardman).

Bibliographie

– Holtzmann B., Pasquier A., l’art Grec, histoire de l’art antique. Ed RMN. 2011.

– Martin R., l’art grec. Ed. Le Livre de Poche, la Pochothèque. 1994.

– Schefold K., La Grèce classique. Ed. Albin Michel. L’art dans le monde 1965.

– Boardman J., les vases athéniens à figures rouges, la période classique. Ed. Thames & Hudson, l’univers de l’art. 2000.

– Pottier M. E., Lécythes à fond blanc et à fond bistre du cabinet des Médailles. Ed. A Lévy. 1885.

– Pottier M. E., les lécythes blancs attiques à représentations funéraires. Ed. La Librairie des Ecoles françaises d’Athènes et de Rome du Collège de France et de l’Ecole Nationale supérieure. 1883.

– Pottier E., Étude sur les lécythes blancs attiques à représentations funéraires. In: Bulletin de correspondance hellénique. Volume 8, 1884. pp. 223-224.

– Collignon M., Deux lécythes attiques à fond blanc et à peintures polychromes (Musée du Louvre et musée archéologique de Madrid). In: Monuments et mémoires de la Fondation Eugène Piot, Tome 12, fascicule 1, 1905. pp. 29-54.

379 – Depuis sa création, le numerus clausus des quatre professions étudiées a connu dans le rapport 2013-14 de l’ONDPS (Observatoire National de la Démographie des Professions de Santé) deux orientations contraires : une baisse de 1978 à 1998, puis une réouverture jusqu’en 2011. Mais, souligne l’ONDPS, dans les deux cas, cela s’est fait « sans aucun lien avec la progression régulière de la population générale qui a augmenté de 25 % sur la même période ». Et cette gestion irrégulière du numerus clausus n’est pas davantage corrélée à la pyramide des âges de chaque profession, conduisant ainsi à des aberrations. Prenant pour référence 2004, l’ONDPS indique que si le taux d’évolution s’établissait  alors entre 8 % et 9 % pour les médecins, les chirurgiens-dentistes et les pharmaciens, il plafonnait à 3,7 % pour les sages-femmes. De sorte qu’à l’issue des périodes d’études respectives de chaque profession, le numerus clausus des sages-femmes 2004 représentait 80 % des actives de plus de 60 ans en 2008, tandis que celui des médecins représentait 10 % des actifs de plus de 60 ans en 2013… Un peu de réflexion dans la fixation du numerus clausus des médecins aurait permis d’éviter le douloureux problème de la relève !

Tout a commencé en 1972 lorsqu’un chercheur américain, Robert Kahn, a parlé la première fois d’internetting lors de la première conférence internationale de communication par ordinateur. Le mot internet est devenu officiel en 1983 pour désigner un ensemble de réseaux informatiques appelé Arpanet d’où sont nés différents protocoles afin de les relier entre eux. Ces protocoles ont évolué pour permettre une vaste communication entre tous ces réseaux, formant une formidable toile (1) d’araignée, sans centre névralgique, composée de millions de réseaux publics, privés, commerciaux, gouvernementaux,… eux-même regroupés en 47 000 réseaux autonomes.

La base de ces protocoles a été le TCP (2) qui a permis l’évolution des réseaux et popularisé par l’apparition du world wide web (www). Puis le protocole IP (3) est apparu, donnant les informations d’adresse de l’expéditeur et du destinataire.

Mais pour le grand public, il en fallait plus, est donc venu en 1996 le http (4) qui reliait le monde des adresses web avec le langage html (5), en d’autres termes de regarder des pages web. Tous ces noms, devenus familiers sans en connaître réellement les principes, ont finalisé cette formidable création technique humaine du XXI^e siècle.

L’évolution…

La popularisation de l’internet a donné naissance à une multitude de développeurs et les demandes en matière de besoins étaient immense. Sont nés les protocoles IRC pout discuter en direct (Skype, Viber…), FPT pour faire des transferts de fichiers (Dropbox, Transfertnow, Yousendit…), puis d’autres après qui ont rendu le réseau accessible à la planète entière.

… et la révolution

Internet a permis de développer des sociétés qui n’auraient jamais vu le jour autrement et qui se sont développées de manière exponentielles. Les principales sont les « Big four » avec Google  (créée en 1998 dans un garage, 50 000 employés et une valorisation de 107 milliards $), Apple (créée en 1976 dans un garage et une valorisation de 680 milliards $ [6]), Facebook (créée en 2004 à l’université Havard et une valorisation de 180 milliards $) et Amazon (créée en 1994, plus de 50 000 employés et une valorisation de 172 milliards $). Ces chiffres vertigineux sont le reflet de l’engouement que le monde a eu sur l’internet depuis quinze ans et le changement radical des rapports humains, tant social que comportemental, mais aussi polique et commercial, ce qui sera développé dans notre prochaine partie.

Les chiffres

(1) d’où le nom de web en anglais

(2) TCP :Transmission Control Protocol

(3) IP : Internet Protocol

(4) HyperText Transfer Protocol

!5) Hypertext Markup Language

(6) International Business Times 13-11-2014

La question peut paraître provocatrice. Elle mérite néanmoins d’être posée si l’on s’en réfère à différentes études.

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L’Inspection Générale des Affaires Sociales recommande l’élaboration d’une stratégie nationale en médico-économie et d’étendre l’évaluation médico-économique, au-delà des produits de santé, aux stratégies de santé et à l’organisation des soins.

379 – « L’évaluation  médico-économique n’est pas faite pour trancher le dilemme auquel est confronté le décideur, elle est faite pour ne pas décider en aveugle » et elle est nécessaire dans un objectif d’ « allocation optimale des ressources ». C’est sur cette « définition » que s’ouvre un rapport de l’IGAS sur « L’évaluation médico-économique en santé » publié au début de février. Partant de là, les auteurs du rapport estiment qu’il est nécessaire de « fixer des principes » et de « se doter d’une politique » dans ce domaine. Pour l’essentiel, le rapport plaide pour l’extension des évaluations médico-économiques dont l’utilisation est actuellement cantonnée à la fixation des prix des produits de santé et l’élaboration des stratégies vaccinales. « Mais dans plusieurs pays européens, elles sont également utilisées pour définir le panier de soins pris  en charge par la collectivité », remarque l’IGAS, qui estime qu’elles pourraient aussi servir à déterminer la prise en charge de certains traitements à des sous-groupes de patients ou les « parcours de soins les plus efficients ». Concernant cet élargissement de l’utilisation de l’évaluation médico-économique, l’IGAS fait un certain nombre de propositions. Ainsi concernant les dispositifs médicaux qui y échappent majoritairement en raison de chiffres d’affaires peu élevés, elle suggère d’abaisser à 10 millions d’euros de CA le seuil au-dessus duquel un examen de l’efficience est effectué par la Haute Autorité de Santé (HAS). Elle préconise aussi d’ « équilibrer au sein de la HAS les moyens à consacrer aux évaluations médico-économiques du médicament et à celles qu’il convient de développer pour d’autres interventions en santé, notamment dans le domaine des recommandations de bonnes pratiques et de prévention ».

Une expertise selon l’évaluation d’un médicament

Pour cause de limitation des moyens, l’IGAS propose de « cibler les évaluations médico-économiques sur les grands enjeux de santé ». Ainsi, selon elle, l’évaluation par la Commission Evaluation Economique et de Santé Publique (CEESP) ne devrait pas être étendue aux médicaments à ASMR IV, l’expertise médico-économique étant « surtout pertinente pour les innovations majeures qui revendiquent un niveau de prix élevé ». L’IGAS estime en effet que le Comité Economique des Produits de Santé (CEPS) « dispose d’autres outils, moins consommateurs de ressources, pour réguler le prix et l’impact budgétaire des innovations mineures ». De même, l’évaluation d’un médicament lors de sa primo-inscription manquant de fiabilité puisqu’elle n’est fondée sur aucune donnée en vie réelle, cette évaluation devrait, selon les auteurs du rapport, être « centrée sur l’identification des marqueurs d’efficience » et « des zones d’incertitude » qu’il conviendra de clarifier. A cette étape-là, on fixerait donc « un prix assorti de conditionnalités donnant lieu à la réévaluation de l’efficience et de l’impact budgétaire réel », ainsi qu’une « clause de revoyure ferme ». Le rapport cite la Suède où « la réévaluation des médicaments permet de valider des hypothèses posées au moment de la première évaluation en fonction de données en vie réelle et peut conduire à sortir des produits du remboursement ».

Les auteurs du rapport estiment que l’élaboration d’une stratégie nationale en médico-économie devrait passer par l’établissement d’un « programme d’évaluation partagé au niveau national », dont les priorités pourraient être élaborées par la Direction de la Recherche, des Etudes, de l’Evaluation et des Statistiques (DREES) et qui serait complété par les programmes régionaux décidés par les ARS. Enfin, pour structurer une offre académique dans le domaine de l’évaluation médico-économique, ils recommandent, entre autre, la constitution d’ « équipes de recherche et d’évaluation de taille critique » et une meilleure valorisation des travaux effectués pour le compte d’organismes publics dans les carrières universitaires.

Elaborer un référentiel

Pour l’interprétation des évaluations médico-économiques, l’IGAS juge nécessaire d’ « élaborer un référentiel », mais qui ne devrait pas être basé sur un « seuil d’efficience fixé à l’avance » qui amènerait à écarter d’office une intervention dont le rapport coût/bénéfice dépasserait ce seuil. Un tel système arbitraire serait « difficile à justifier », selon l’IGAS qui est plutôt favorable à des « comparaisons avec des travaux de référence » apportant au décideur des éléments de comparaison utiles. La HAS « pourrait être chargée de constituer et de tenir à jour un référentiel d’efficience » qui consisterait en une base de données rapportant les valeurs coût-efficacité incrémentaux de produits évalués antérieurement afin de « faire émerger des valeurs de référence ».

Troubles du rythme

Valvulopathies

Insuffisance cardiaque

Maladie veineuse

Thromboembolique

Maladie artérielle

AVC/AIT

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La Fédération Hospitalière de France demande à Marisol Touraine la confirmation écrite de ses engagements quant aux conditions de la participation des cliniques privées au service public hospitalier.

378 – L’hôpital public, lui aussi, n’est pas satisfait du projet de loi de santé. D’une rencontre avec Marisol Touraine, la Fédération Hospitalière de France (FHF), qui a pourtant soutenu ce projet dans son élaboration, n’est pas sortie pleinement rassurée sur certains points du texte qui l’inquiètent. La principale inquiétude de la FHF concerne les promesses faites par la ministre à la Fédération de l’Hospitalisation Privée (FHP) qui ont fait renoncer cette dernière à la grève illimitée des cliniques qui était prévue pour ce mois de janvier. A la « vive inquiétude » du président de la FHF, Frédéric Valletoux, quant au « risque d’un démantèlement  du service public », Marisol Touraine a, certes, réaffirmé sa volonté de maintenir des critères stricts pour participer au service public hospitalier et de ne pas augmenter le nombre de services d’urgence privées autorisées mais pour la FHF « de nombreuses zones d’inquiétude subsistent ». Pour maintenir son soutien au projet de loi, la FHF prévient qu’elle ne se satisfera pas de ces promesses verbales mais de la confirmation par écrit des engagements de la ministre.

Dans une lettre adressée à la ministre de la Santé, le président de la FHF et les présidents des cinq conférences hospitalières (1) réitèrent leur « vive inquiétude devant l’évolution du projet de loi, au gré des négociations que vous menez avec les différents acteurs du monde de la santé ». Pour les signataires, ces négociations « portent en elles le germe d’un démantèlement du service public hospitalier ». Ils craignent que ce service public hospitalier (SPH) soit attribué « automatiquement à toute clinique commerciale exerçant une activité d’urgence » et rappellent que le SPH « ne peut être résumé à la seule mission d’urgence. » « En d’autres termes, nous attendons que la loi énonce clairement que les cliniques autorisées à exercer des urgences générales ou spécialisées ne puissent se prévaloir du label “service public” de ce seul fait », martèlent les signataires. Ils demandent également que « la participation des cliniques au SPH ne soit possible qu’en cas de carence constatée dans l’offre de soins sur un territoire, après analyse contradictoire de l’offre de soins et des besoins de santé », parce que « la loi ne doit pas se traduire par une augmentation du nombre de services d’urgences privées autorisées ». En outre, le président de la FHF et les présidents des cinq conférences hospitalières demandent la révision des autorisations déjà octroyées « en fonction des critères de service public qui seront définis » ainsi qu’un dispositif de « contrôle » du respect de ces critères.

Si ces garanties ne leur étaient pas apportées, les signataires préviennent la ministre de la Santé qu’ils demanderont « le retrait du projet de loi ». Voilà Marisol Touraine prise entre un feu qu’elle a – pour l’instant – réussi à éteindre par des promesses faites à la FHP et un feu qui pourrait s’allumer si la FHF n’obtient pas les garanties qu’elles réclament. Et sans oublier le feu des urgentistes hospitaliers étouffé à peine né à la fin décembre par un protocole conclu, dont le coût est évalué par la FHF à 90 millions d’euros. Lors de sa rencontre avec la ministre, Frédéric Valletoux lui a fait part de ses interrogations sur la cohérence entre le message Gouvernemental d’un nécessaire effort général et une telle mesure catégorielle. Marisol Touraine a indiqué à la FHF que les mesures accordées aux urgentistes « ne coûteront pas d’argent aux hôpitaux publics » et qu’elle détaillera prochainement le plan d’économie qui n’est pas « remis en cause ». la FHF a quant à elle prévenu la ministre qu’elle sera « très ferme » pour la campagne budgétaire de 2015.

(1) Philippe Domy (conférence des directeurs généraux de CHU), Denis Fréchou, (conférence des directeurs de CH), Guy Moulin (conférence des présidents de CME de CHU), Frédéric Martineau (conférence des présidents de CME de CH) et Christian Muller (conférence des présidents de CME de CHS).

Toujours en attente d’une tarification, la télésurveillance des prothèses rythmiques cardiaques ne peut s’appliquer à l’ensemble des patients concernés et risque même de régresser.

378 – En juillet 2009, la loi HPST a reconnu la télémédecine comme une pratique médicale à distance mobilisant des Technologies de l’Information et de la Communication (TIC). En octobre 210, un décret d’application a renforcé son assise juridique en précisant les conditions de sa mise en œuvre et son organisation. A partir de là, le développement de la télémédecine s’est intensifié et au printemps 2013, un état des lieux réalisé par la DGOS met en évidence une augmentation de 50 % du nombre de dispositifs de télémédecine, dont 70 % concernent une activité de téléconsultation ou de téléexpertise, mais seulement 30 % des actes de télésurveillance ou de téléassistance médicale.

Un bénéfice économique et une efficacité prouvée

Concernant la télécardiologie, sur 60 000 porteurs d’un défibrillateur cardiaque et 350 000 porteurs de pacemaker, seuls 38 000 sont suivis à distance via un dispositif de télésurveillance de leur prothèse qui enregistre les paramètres cardiaques et les transmet à leur médecin, la très grande majorité de ces patients étant suivis lors de visites régulières chez leur cardiologues. Plusieurs études ont pourtant démontré la sécurité et l’efficacité de la télésurveillance des prothèses rythmiques cardiaques – y compris plus récemment un impact positif en termes de survie – ainsi que son bénéfice économique, puisque qu’elle réduit significativement les coûts ambulatoires.

Si la télécardiologie ne se développe pas davantage, c’est quelle n’a toujours pas de tarification. Si une valorisation du transmetteur existe, la prise en charge n’est ni définitive, ni complète.

Un appel urgent

Du côté des professionnels de santé, les deux demandes de création d’actes auprès des autorités de santé en juin 2011 sont toujours en cours de négociation avec l’Assurance Maladie. C’est la raison pour laquelle les acteurs de la cardiologie viennent d’appeler à « un sursaut urgent et nécessaire pour doter enfin la télésurveillance des prothèses rythmiques cardiaques d’un cadre juridico-administratif adapté ». « Si rien n’est fait, les blocages technico-administratifs existants peuvent conduire à l’arrêt du déploiement de la télésurveillance, au détriment des patients et du système de santé », avertissent-ils. Selon le Dr Arnaud Lazarus, cardiologue à la clinique Ambroise Paré (Neuilly-sur-Seine), on observe déjà « un certain ralentissement des activations de prothèses cardiaques communicantes », certains centres ayant décidé « de n’activer en 2015 que les prothèses de patients qui prendraient à leur charge cette prestation ».

De leur côté, les industriels demandent « une facturation dématérialisée qui garantirait à la fois la confidentialité des données et la viabilité économique du système », expliquant que l’actuel mode de facturation implique un recueil d’information sous format papier et une double saisie « mettant en péril le bénéfice économique de la télésurveillance compte tenu de la lourdeur administrative attenante ».

Une étude du JAMA montre les effets positifs observés dans un comté de l’Etat du Maine, aux Etats-Unis, entre 1994 et 2006, au terme d’un programme de prévention démarré en 1970.

378 – La prévention, cela peut prendre beaucoup de temps, mais ça marche ! C’est ce que démontre les résultats d’une étude américaine parue récemment dans le Journal of the American Medical (JAMA). Cette étude rend compte d’un programme de prévention mis en place en… 1970 dans le comté de Franklin (22 444 personnes au début de l’étude) dans l’Etat du Maine, au Nord-Est des Etats-Unis où, dès le début des années 1970, la prévention des maladies cardiovasculaires a été identifiée comme une priorité dans ce territoire rural et de niveau socio-culturel modeste.

Dans un premier temps, le programme a été centré sur l’HTA : dépistage par les infirmières  et des volontaires préalablement formés, surveillance, conseils et nouveau dépistages périodiques. Le programme fut ensuite élargi à l’hyperlipidémie, puis à la réduction du tabagisme, enfin à la prise en charge du diabète. Le tout accompagné d’une promotion de l’activité physique et d’une alimentation saine.

Qu’a donné ce vaste programme de prévention ? D’une part, Burgess Record et se collègues du Franklin Memorial Hospital à Farmington (Maine), pilotes de ce projet, soulignent qu’il a permis d’améliorer le contrôle des différents facteurs de risque. Ils ont ensuite fait le lien entre le bénéfice de cette prévention et le taux d’hospitalisation sur la période 1994-2006, plus bas qu’attendu. Alors que durant ces années, on observait dans tous les autres comtés du Maine une relation entre le niveau socio-économique de la population du comté et le taux d’hospitalisation – ce dernier diminuant quand le niveau de vie augmentait – seul le comté de Franklin se distinguait par un taux d’hospitalisation très inférieur à ce qui était prévisible étant donné son niveau socio-économique. De même, la mortalité était significativement plus faible dans ce comté qu’attendue au regard de sa population. En outre, cette mortalité était inférieure à la mortalité moyenne de l’Etat du Maine, alors qu’avant le programme de prévention, dans les années 1960, la mortalité du comté de Franklin était au contraire supérieure à la moyenne du Maine.

Prudents – et modestes – les auteurs de l’étude rappellent les limitations inhérentes à ce genre d’étude observationnelles. Ils soulignent qu’il est difficile de prouver une relation de causalité entre le programme de prévention et ces améliorations constatées, de même qu’il est difficile d’identifier quelles interventions du programme ont été les plus efficaces.

Plus affirmatifs, Darwin labarthe et Jeremiah Stamler, de l’université Northwestern à Chicago, estiment dans un éditorial bien réelle la relation entre le programme de prévention et la baisse des hospitalisations et de la mortalité, étant donné le delta important entre le comté de Franklin et le reste de l’Etat du Maine. Ils jugent qu’attribuer ce delta au programme de prévention « est de loin plus plausible que des interprétations alternatives ou que l’hypothèse d’une absence d’effet ». Ils estiment que de pareils résultats pourraient être obtenus dans d’autres territoires, rappellant qu’une expérience similaire en Finlande, où un programme de prévention avait été déployé en Carélie du Nord, a également donné des résultats positifs.

378 – Les médecins libéraux ne se seraient sans doute jamais attendus au soutien de… Frédéric Valletoux, le président de la Fédération Hospitalière de France ! Dans un entretien à L’Opinion, il dit « comprendre les craintes des médecins sur la complexité administrative » que risque d’entraîner la généralisation du tiers-payant. Mais au-delà de ces considérations techniques, c’est sur le fond que Frédéric Valletoux comprend la réticence des médecins : « A titre personnel, il ne me semble pas sain de déconnecter le coût d’un service de la réalité de ce service ». Le président de la FHF irait-il jusqu’à remettre en cause cette « déconnexion » qui est la règle à l’hôpital public ?

Malgré un mouvement de grève largement suivi quoi qu’en dise la ministre de la Santé, Marisol Touraine, campe sur ses positions et n’accorde que des promesses verbales au gré de ses rencontres avec les différents représentants des médecins. En l’absence d’engagement ministériel pour une réécriture globale du texte, les médecins ne désarment pas et annoncent même un durcissement de leur mouvement de protestation. 

378 – « Circulez, il n’y a rien à voir ! ». C’est à peu près ainsi que l’on pourrait résumer l’attitude de Marisol Touraine confrontée à la grève des médecins libéraux de la fin de l’année 2014. Une grève qui a été largement suivie, avec 50 à 80 % des cabinets fermés voire 100 % de fermetures dans certaines zones. Une grève qui a eu un impact certain sur la régulation des centres 15, qui ont enregistré un afflux d’appels, et suscité des tensions dans plusieurs services d’urgence, comme en ont témoigné certains titres de la presse régionale et le président de Samu-urgences France, le Dr François Braun, qui a confirmé « un nombre d’appels très supérieur ». Qu’importe : pour la ministre de la Santé « aucune affluence anormale dans les services d’urgence n’a été observée ».

Minimiser la portée de la grève

Très habilement, Marisol Touraine s’est ingéniée à minimiser le mouvement des médecins libéraux dans ses déclarations, à interrompre la grève des urgentistes hospitaliers par la signature d’un protocole dont le coût est estimé à 90 millions d’euros par  la Fédération Hospitalière de France (FHF) et à déminer celle, à venir, des cliniques privées en négociant avec la Fédération de l’Hospitalisation Privée (FHP) qui, contre quelques promesses concernant les conditions de leur participation au service public hospitalier, a levé son mot d’ordre de grève illimitée prévu pour le mois de janvier, au grand dam des spécialistes de bloc et des syndicats engagés dans le conflit qui ont été mis devant le fait accompli.

Réécrire intégralement le projet de loi

Cette stratégie ministérielle, qui consiste à éteindre un feu après l’autre, est bien connue et en cache souvent une autre : diviser pour mieux régner. Un piège dans lequel les médecins libéraux sont déterminés à ne pas tomber. Reçus les uns après les autres par la ministre, aucun syndicat n’est sorti satisfait de l’entrevue. Le mouvement de protestation est donc entré dans sa deuxième phase avec la grève administrative : grève de la télétransmission et de l’accès à l’espace pro du site Ameli.

L’Assurance Maladie n’a pas caché qu’elle n’avait plus les effectifs suffisants pour faire face à un flot important de feuilles de soins papier et annoncé jusqu’à un mois de délai pour le remboursement des assurés. Selon les dernières indications de la CNAMTS, la télétransmission serait en baisse de 12 %.

Outre la poursuite de cette « guérilla administrative », d’autres actions sont envisagées. MG France annonce une nouvelle journée de grève pour le 5 février prochain. La CSMF et le SML organisent des actions de protestation la semaine du 26 au 31 janvier et lancent un mot d’ordre de grève de la PDS pour le week-end du 31 janvier au 1^er février. Les deux centrales ont également décidé d’appeler à une grande manifestation nationale en mars prochain, avant l’examen du projet de loi de santé au Parlement.

Et la constitution de huit groupes de travail avec les professionnels de santé (encadré ci-dessous) n’est pas de nature à désarmer la profession, la ministre ne cédant rien concernant la généralisation du tiers-payant et renvoyant à la négociation conventionnelle une très hypothétique revalorisation tarifaire. Dans la mesure où l’examen du projet reste fixé au début avril et fera l’objet d’une procédure accéléré, la profession subodore que cette ouverture sur la réécriture de la loi de santé sera « probablement une concertation en trompe d’œil », selon l’expression de la CSMF.

Les libéraux restent donc mobilisés. Les hospitaliers aussi. Inquiets quant à l’évolution possible du projet de loi, ils attendent de Marisol Touraine des garanties écrites, qui ne sont pas les mêmes, on s’en doute, que celles des libéraux. Mais faute de cet engagement écrit, la communauté hospitalière pourrait, elle aussi, donner du fil à retordre à la ministre en demandant le retrait du projet (notre rubrique « Hôpital » 378).

Quatre groupes de travail plus deux

Marisol Touraine a annoncé la constitution de quatre groupes de travail destinés à faire évoluer certaines mesures clés du projet de loi. Le premier, piloté par Anne-Marie Brocas, la présidente du Haut Conseil pur l’Avenir de l’Assurance Maladie (HCAAM), se penchera sur la généralisation du tiers-payant. Le second planchera sur « l’organisation des soins de proximité dans les territoires » sous la houlette de Jean-François Thébaut, membre du Collège de la HAS (et ex-président du SNSMCV) et de Véronique Wallon, directrice générale de l’ARS Rhône-Alpes. Ancien directeur de l’ex-Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé (ANAES, absorbée par la HAS), le Pr Yves Matillon dirigera les travaux du troisième groupe qui concerneront l’évolution de l’article portant sur les fameuses « pratiques avancées ». Le quatrième groupe devra « finaliser » l’article relatif au service public hospitalier « afin de permettre, de façon limitée, à certains établissements privés d’être habilités service public hospitalier », tout en préservant « l’identité » de ce dernier. Il abordera aussi la place des spécialistes libéraux dans ces établissements. Il sera piloté par le président de la conférence des CME de l’hospitalisation privée, Jean-Luc Baron, le directeur de la Sécurité Sociale (DSS), Thomas Fatome, et le directeur général de l’Offre de Soins (DGOS), Jean Debeaupuis.

Deux autres groupes ont été constitués pour une réflexion sur le rôle des médecins libéraux. Pour le premier, piloté par Pierre-Louis Druais, président du Collège de la Médecine Générale, cette réflexion visera à « donner au médecin généraliste et au médecin traitant toute leur place dans notre système de soins et à améliorer le parcours des patients en ville ». Le second groupe, dirigé par Yves Decalf, cadre de la CSMF et ancien président de la Commission de Hiérarchisation des Actes et Prestations (CHAP), mènera sa réflexion sur « le rôle de la médecine spécialisée libérale ».

Pour le spécialiste en économie de la santé et ex-directeur des Hôpitaux le projet de loi de santé évite les réflexions de fond sur le ticket modérateur, la répartition entre régime obligatoire et régime complémentaire et les inégalités, non d’accès aux soins, mais des soins eux-mêmes.

378 – Vos diverses déclarations témoignent d’un jugement négatif sur le projet de loi de santé ?

Jean de Kervasdoué. En effet. Les quelques bonnes choses qu’il contient ne relevaient pas forcément d’un texte de loi, comme par exemple les mesures concernant la prévention. Elle prévoit la généralisation du tiers-payant en considérant le partage entre régime obligatoire et régime complémentaire comme acquis alors qu’il n’en est rien. Aucune réflexion n’est engagée sur ce point pourtant crucial, pas plus que sur le ticket modérateur, qui ne modère rien du tout.

Quant à l’aspect technique de la mise en place du tiers-payant généralisé, les obstacles techniques sont loin d’être surmontés et il ne faut pas oublier que les pharmaciens qui le pratiquent depuis longtemps rencontrent des problèmes sur 15 % des paiements, ce qui est loin d’être négligeable.

Enfin, on oublie que l’inégalité la plus lourde est moins l’inégalité d’accès aux soins que l’inégalité de la qualité des soins sur le territoire. Pour schématiser, on peut dire qu’un clochard qui est accidenté devant un bon établissement sera parfaitement soigné sans débourser un sou, alors qu’un cadre accidenté à proximité d’une offre médicale de médiocre qualité a moins de chance !

Sur les données de santé, c’est dramatique, le projet est très régressif. En gros, on dit : « C’est la liberté que de réduire l’accès aux données » ! Le déficit de l’Assurance Maladie, il n’en est pas question et la solidarité se traduit par la dette qu’on laisse aux générations à venir. En fait, on raisonne toujours sur le modèle implicite de 1945, époque où en gros, la vie se divisait en trois périodes, une qui allait de la naissance à l’adolescence, puis une longue période de travail et enfin, la retraite. C’est oublier qu’aujourd’hui vient s’ajouter une période allant de l’adolescence à environ 27 ans, âge d’entrée dans la vie active, et qu’à partir de 57 ans en moyenne, la moitié des gens ne travaille plus. Il serait donc temps d’asseoir les cotisations sur autres choses que les salaires. Bref, la loi passe à côté de l’essentiel : la qualité des soins, le contrôle des pratiques et la stabilisation des bases financières de la protection sociale en cette période très particulière de vieillissement des « baby-boomers ».

Les médecins dénoncent un pouvoir excessif donné aux ARS. Qu’en pensez-vous ?

J de K. Nicolas Sarkozy a dit qu’il fallait un chef à l’hôpital et il a décidé que ce serait lui, enfin, l’Etat. La loi HPST est une loi soviétique de ce point de vue : l’hôpital est intégré dans l’Etat et les cliniques sont devenues les « fermiers » – au sens du fermage – des ARS. Et la gauche, qui n’aurait jamais pu faire la loi HPST, en est ravie et n’a rien changé !

Inscrite depuis 1997 sur la World Heritage List de l’UNESCO, cette majestueuse résidence de l’époque impériale romaine est réputée pour ses mosaïques. Située au cœur de la Sicile dans la province d’Enna, à Piazza Armerina, La construction de cette villa remonte au IV^e siècle après J.-C.

378 – Un peu d’histoire

La villa fut construite à la fin de l’Empire romain, sur les bases d’un édifice rural (sans doute une ferme) plus ancien, datant de la fin du 1^er siècle après J.-C. La stratigraphie confirme qu’elle fut occupée jusqu’à la période de la Tétrarchie, à la fin du III^e siècle. Elle appartenait alors à Maximien Herculius (1) et fut détruite au début du IV^e siècle par un tremblement de terre. A la mort de Maximien en 310 après J.-C., elle passa probablement à son fils tué à la bataille du Pont de Milvius près de Rome en 312 apr. J.-C. La date de la construction de la villa actuelle oscillerait entre 310 et 340 apr. J.-C. Le nom de son propriétaire reste méconnu, mais étant donné la superficie des ruines et la qualité des structures, elle fut édifiée soit sous les ordres d’un membre de l’aristocratie romaine (préfet de Rome ?), soit par un riche terrien. La villa fut occupée au cours de l’invasion arabe du IX^e siècle et finalement détruite par le souverain normand de Sicile, Guillaume I^er le Mauvais, vers 1155.

Les premières fouilles datent de 1820 suite à la découverte occasionnelle de colonnes antiques. En 1919 on découvre le premier morceau de mosaïque. En 1929, puis dans la seconde moitié des années 1930 et enfin au cours des années 1950, sous la direction du Professeur Gentili, furent trouvées plus de 40 mosaïques polychromes sur près de 3 500 mètres carrés de superficie.

Des mosaïques polychromes d’une rare beauté

La situation de la villa aux pieds du Mont Mangone explique sa construction en terrasses formée de quatre groupes :

1/ l’entrée principale, la palestre ovale et les thermes (frigidarium, tépidarium et trois caladaria). Un aqueduc alimentait directement les piscines.
2/ Le péristyle dont le centre est occupée par une fontaine, aux salles servant de chambres, de salles de séjour, de réceptions.

3/ Les pièces privées et la grande basilique.

4/ Le triclinium avec des absides sur trois de ses côtés et  la cour elliptique.  De tels regroupements, qui formaient un unique corps dans l’édifice, servaient aux différentes fonctions nécessaires au déroulement de la vie  quotidienne, à l’hospitalité et aux réceptions.

Les mosaïques couvrant le sol des salles sont visibles grâce à un système de passerelles très élaboré. Multiples sont les thèmes représentés : mythologie, chasse, flore et faune, scènes domestiques, etc. Les colonnes et les murs de la villa étaient également décorés de stucs peints, à l’intérieur comme à l’extérieur.

Les salles et piscines des thermes sont décorées de mosaïques représentant des serviteurs préposés aux massages et onctions après le bain, ailleurs, une scène de mer avec des petits amours pêcheurs, des tritons, des centaures et montres marins. Une course de chars au cirque Maximus de Rome, avec les quadrilles de quatre factions, anime le sol de la palestre.  La course est gagnée par la faction bleu foncé, l’aurige a déjà devant lui la palme de la victoire offerte par un magistrat en toge. Le péristyle  (cour entourée d’un portique aux colonnes de marbre surmontées de chapiteaux ioniens) est entouré de salles couvertes de mosaïques à sujets divers (vestibule : personnages avec candélabres et rameaux d’olivier accueillant le visiteur, salles avec dessins géométriques, salle dite des danses avec une jeune fille dont le voile se soulève aux mouvements de danse, salle des saisons présentées dans des cercles géométriques, salle des petits amours pêcheurs, salle dites de la petite chasse, tableau pittoresque de la vie noble). En face de la grande basilique (vaste salle de réception pavée en marbre), le promenoir de la grande chasse (capture des fauves transportés à Rome) a deux exèdres à ses extrémités.

La mosaïque de la salle des dix jeunes filles en « bikini » est l’une des plus célèbres. Selon le Professeur Gentili, leurs attitudes correspondraient à des exercices de gymnastique (lancement de disque, course, saut, etc.). A côté et attenante, la salle dite de la Diète d’Orphée,  avec une statue en marbre  copie de l’Apollon de Praxitèle, montre Orphée jouant de la cithare  charmant tout ce qui l’entoure… La cour elliptique entourée d’un portique où il y avait deux fontaines donne accès au triclinium décoré des travaux d’Hercule (de style baroque, violent presque barbare) avec des scènes mythologiques dans les trois absides.

Cette description succincte permet d’entrevoir la qualité du travail des mosaïstes (deux ?) qui ont travaillé dans la villa, des artistes venus des grands centres portuaires du Nord de l’Afrique (Carthage, Hippone, Caesarea) du fait du style des scènes  figurées. Elles constituent le plus extraordinaire document d’ensemble sur l’art de la mosaïque africaine du Bas-Empire.

Christian Ziccarelli

Opposé à son obligation et à un lien de dépendance avec un payeur unique, Assurance Maladie ou complémentaires, les médecins libéraux cherchent une solution alternative. Les pharmaciens, qui parlent d’expérience, comprennent leur réticence. Le président de la FHF aussi !

378 – Que les médecins se le tiennent pour dit,  Marisol Touraine ne renoncera pas au tiers-payant généralisé. Elle l’a dit et répété dans les medias, c’est « un élément central » de la future loi de santé, c’est « une avancée », « c’est un élément soutenu par les associations de patients, par les associations de consommateurs, par les organisations syndicales ». C’est surtout une mesure politique et populaire qui fera bien le moment venu dans le bilan du quinquennat de François Hollande. Mais c’est une mesure dont ne veulent pas les médecins et qui a cristallisé tout leur ressentiment à l’égard d’un projet de loi qui contient beaucoup d’autres mesures auxquelles ils sont opposés.

On a beaucoup entendu ces derniers temps les partisans du tiers-payant argumenter du fait que si les pharmaciens pratiquent depuis longtemps le tiers-payant, il n’y a pas de raison pour que les médecins ne s’y mettent pas. L’instauration de la dispense d’avance de frais dans les pharmacies remonte effectivement à 1974, mais elle ne va pas de soi pour les officinaux qui mettent en garde aujourd’hui leurs confrères médecins. « A ceux qui disent, “C’est simple, on peut généraliser sans problème”, je dis non ! Ca ne marchera pas comme ça », a déclaré Gilles Bonnefond, président  de l’Union des Syndicats de Pharmaciens d’Officine (l’USPO) à nos confrères d’EGORA.

Ce syndicat n’a pourtant pas la réputation d’être particulièrement réactionnaire. Citer en exemple les pharmaciens, c’est oublier un peu vite que la gestion administrative du tiers-payant, qui concerne aujourd’hui environ 85 % de l’activité officinale, occupe en moyenne une personne à mi-temps, voire à temps complet dans les très gosses officines. Au point que certaines délèguent cette tâche à des prestataires extérieurs. Une organisation et des dépenses inenvisageable pour un médecin. « Je n’ai pas de conseil à donner aux médecins dans leur organisation, mais je les mets en garde, poursuit Gilles Bonnefond. Il faut qu’ils maîtrisent le processus de bout en bout ! Ils ont raison d’exiger un seul organisme payeur, tous les autres systèmes vont leur compliquer la vie. »

Les complémentaires favorables au tiers-payant

Les complémentaires, La Mutualité française en tête très favorable à la généralisation du tiers-payant, se proposent d’être ce seul organisme payeur et proposent la création d’une plate-forme unique, une sorte de « GIE tiers-payant » qui pourrait être opérationnel d’ici 2017 : la simple introduction de la carte Vitale dans le lecteur du médecin permettrait de connaître le degré de couverture du patient.

Au praticien l’assurance d’être payé, aux complémentaires la vérification des versements. On dit que l’Assurance Maladie serait séduite par ce dispositif, contrairement aux médecins qui refusent ce lien de dépendance avec les complémentaires comme avec l’Assurance Maladie.

Opposés à l’obligation du tiers-payant, les syndicats médicaux sont en quête d’une solution alternative permettant la dispense d’avance de frais, étant entendu que le tiers-payant « social » qu’ils pratiquent déjà largement ne leur pose pas de problème. L’idée d’une carte monétique à débit différé refait surface, qu’avait initiée la CSMF et que soutient la FMF.

Ce système permettrait aux médecins d’être payés totalement – y compris les dépassements pour les médecins de secteur 2 – et aux patients de n’être débités qu’après remboursement. Le ministère refuse cette solution monétique, voyant d’un mauvais œil l’implication des banques. Du côté des syndicats,  MG France ne dirait pas non, mais le SML n’en veut pas. Refusant tout compromis sur le tiers-payant, le syndicat présidé par Eric Henry demande le retrait du projet de loi et sa réécriture complète.

Lancés pour les premiers en 2003, les réseaux sociaux connectés n’ont cessé de prendre de ampleur ces dernières années. Chaque personne, chaque communauté ou chaque entreprise peut y poster ses messages, que ce soit dans un but d’information, de marketing… ou de propagande. Tout y est.

378 – Sur les 3,025 milliards d’internautes à travers le monde, 2 milliards sont actifs sur les réseaux sociaux, soit 68 % des internautes et 28 % de la population mondiale, ce qui est considérable. Le plus connu, Facebook, en a le monopolise. Suivent Google+, YouTube et Twitter.

Les réseaux sociaux sont des espaces de liberté où chacun peut communiquer, découvrir ou s’épanouir. Il existe pour cela une quantité de réseaux différents où chacun peut y trouver son compte  et le temps à y consacrer (2 heures par jour dans le monde et 1 h 30 en France. Certains regroupent des amis (de la vie réelle), d’autres aident à se créer un cercle de relations, à trouver des partenaires commerciaux ou un emploi. D’autres réseaux sociaux se concentrent sur la découverte et le partage de contenu de loisirs, tel que StumbleUpon ou Reddit pour les pages web, 500px ou Pinterest pour les photographies.

La liberté d’expression

De cette liberté totale du net, tout peut y être colporté, échangé et diffusé, du simple post au message graveleux. La communication des réseaux est devenue la principale source des échanges mondiaux de diffusion. La pénétration des réseaux dans certains pays (tableau ci-dessous) est intéressante et reflète insidieusement la philosophie du net : le partage des idées. Elle peut être soit due à une forme de répression (Chine), soit à un  manque de moyens (Nigéria), soit culturel (Japon, Corée du Sud).

Enfin, pour d’autres, les réseaux sociaux sont une source de déchaînement de violence et de haine qui attise un vivier de prospects. Les récents événements survenus en France ont fait réagir le Gouvernement qui est en train de réfléchir à une action de prévention, car dans la pratique, c’est la directive européenne du commerce électronique qui a fixé les règles du jeu : la suppression des contenus illicites n’a lieu qu’après signalement (1), sans pour autant aller dans le sens des Etats-Unis qui opteraient pour une surveillance en temps réel (2), mais aussi d’analyses, car il s’agit de faire toute la différence entre propos humoristiques et sarcastiques.

(1) HAROS, la Plateforme d’Harmonisation, d’Analyse, de Recoupement et d’Orientation des Signalements permet de signaler les comportements illicites sur internet.

(2) France-Info – 4-06-14

Les principaux réseaux sociaux

Nombre d’utilisateurs (en millions)

Facebook (amis, collègues de travail et relations diverses) : 1 350

YouTube (vidéos) : 1 000

Twitter (plate-forme de microblogage) : 500

Google+ : 340

LinkedIn (réseau professionnel) : 200

Tumblr (plate-forme de microblogage) : 166

Instagram (service de partage de photos et de vidéos) : 100

Pinterest (outil de découverte par l’image) : 60

Viadeo (réseau professionnel) : 60

Reddit (site web communautaire de partage de signets) : 43

MySpace (spécialisé dans la musique et la vidéo) : 24

EntreNousNetwork (réseau de relations)

SoundMeet.net (site de rencontres par affinités musicales

Identi.ca (plate-forme de microblogage)

Mupiz (destiné à trouver des musiciens)

The_Changebook (réseau social alternatif)

Blupps (réseau social de proximité immédiate)

Pheed (réseau social gratuit pour les esprits libres)

StumbleUpon (système de recommandation web)

500px (partage de photos)…

Source blog du modérateur

Ces chiffres sont donnés à titre indicatif.

La concertation pour une reconfiguration du dispositif de DPC a commencé et devrait aboutir à la mi-février pour la mise en place d’un DPC réformé au début de l’année prochaine. La contrainte budgétaire étant la principale cause de cette réforme, on s’achemine vers un DPC de voilure forcément réduite.

378 – L’alerte avait été donné à l’automne dernier : confronté à un budget insuffisant pour faire face à une forte croissance des adhésions au dispositif, l’Organisme Gestionnaire du DPC (OGDPC) risquait la cessation de paiement. Début octobre, le Gouvernement avait donc pris, non des mesures de rallonge budgétaires, on s’en doute, mais un décret supprimant l’automaticité de la prise en charge des programmes et un arrêté instituant un mécanisme de rétablissement budgétaires. A compter du 17 octobre, le nombre de programmes de DPC pouvant être pris en charge a donc été limité.

Un budget réduit de 25 %

C’est dans ce contexte déjà passablement morose que l’OGDPC a voté un budget pour 2015 en baisse de 25 %. Précisons que seule la section sociale a voté ce budget, la section professionnelle ayant bien évidemment voté contre. Les médecins libéraux et des centres de santé ne disposeront donc que de 77 millions d’euros cette année contre 100 millions en 2014.

Le budget global du DPC sera ramené de 179 millions d’euros en 2014 à 146 millions d’euros en 2015. On est plus que jamais très loin des quelque 565 millions d’euros qui seraient nécessaires, selon l’IGAS, pour permettre à tous les professionnels de santé de suivre un programme de DPC. Jusqu’au 31 mars prochain, les médecins ne pourront s’inscrire qu’à un seul programme de DPC qui sera indemnisé au tarif de 2014. Une concertation avec les représentants des professionnels a été engagée par le ministère de la Santé.

Le comité de pilotage de cette concertation s’est réuni une première fois en séance plénière, qui sera suivie de trois autres avant une réunion de synthèse qui se tiendra le 18 février prochain, Marisol Touraine ayant fixé la mi-février pour aboutir à une reconfiguration du DPC. « Des propositions seront faites à cette date, indique Gérald Galliot, président du conseil de surveillance de l’OGDPC, et il est certain que des modifications réglementaires devront être mises au point par décret pour que le DPC réformé puisse être mis en place au début de l’année prochaine. Ce qu’on peut dire à ce jour est qu’on se dirige  vers un DPC qui s’inscrira dans une démarche générale de formation, un DPC forcément réduit sur des objectifs prioritaires de santé publique et de parcours de soins. »

Un DPC peau de chagrin

Rien d’étonnant à cela avec un budget réduit lui aussi, cette année, et qui ne devrait pas dépasser les 180 millions d’euros en 2016 et 2017. « On est évidemment très loin de ce qui serait nécessaire pour former tous les professionnels de santé, souligne Gérald Galliot, puisqu’il faudrait 565 millions d’euros rien que pour assurer le DPC des professionnels libéraux. »

Outre la réduction du budget et du périmètre du DPC, la baisse de l’actuel forfait individuel fixé à 3 700 euros par médecin et par an est toujours d’actualité, sans que l’on sache encore qu’elle en sera l’importance. On devrait en savoir un peu plus à l’issue du conseil de gestion de l’OGDPC de février prochain. « Il est sûr que nous allons vers un DPC peau de chagrin, commente Gérald Galliot, qui refuse cependant de céder au pessimisme. Cela ne doit pas nous empêcher de réfléchir à la mise en place d’une nouvelle FMC conventionnelle, c’est une piste qu’il faut absolument approfondir. Tout n’est pas négatif. »

Même la possibilité évoquée par le ministère de s’acheminer vers une obligation triennale et non plus annuelle de DPC ? « C’est une éventualité qu’il ne faut pas rejeter d’emblée, estime Gérald Galliot. Ce n’est pas inenvisageable dans le cadre d’un parcours professionnel et si l’on raisonne sur des enveloppes et non plus sur des programmes. L’ensemble des acteurs de santé, la ministre de la Santé comprise, souhaitent sortir de l’impasse actuelle. Il faut absolument que la concertation aboutisse. »

378 – La loi de 2005 sur l’accessibilité aux établissements recevant du public s’applique depuis le 1^er janvier dernier. La mise en place d’un Agenda d’Accessibilité Programmée (Ad’Ap) permet aux médecins dont le cabinet n’est pas aux normes de réaliser les travaux nécessaires dans un délai de trois ans à dater de l’accord préfectoral. Mais cet agenda doit être déposé en préfecture au plus tard le 27 septembre de cette année.

Les praticiens dont le cabinet est en conformité avec les normes d’accessibilité doivent faire parvenir une attestation sur l’honneur au Préfet avant le 1^er mars prochain. Quant à ceux qui doivent cesser leur activité avant le 27 septembre 2015, ils doivent le faire savoir dès que possible au Préfet, ce qui les dispensera d’un dépôt d’Ad’Ap.

De plus amples renseignements sont disponibles dans notre numéro 376 et sur le site du gouvernement.

Pour sa deuxième édition, la Journée du Cœur a choisi pour thème l’insuffisance cardiaque.

378 – La deuxième Journée du Cœur aura lieu le 14 février prochain, le jour de la Saint Valentin, « date symbolique pour le cœur, sous toutes ses formes ! », souligne Philippe Thébault, président de l’Alliance du Cœur, à l’initiative de cette manifestation avec son partenaire, le Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Cœur et des Vaisseaux (SNSMCV), présidé par Eric Perchicot.

Pour ce second rendez-vous, les deux partenaires ont choisi comme thème principal l’insuffisance cardiaque. Cette pathologie concerne plus d’un million de personnes en France et sa fréquence a doublé en dix ans. Avec 150 000 hospitalisations par an, l’insuffisance cardiaque est le première cause d’hospitalisation chez l’adulte.

A ce constat chiffré, s’ajoute un autre débat : l’inégalité de la prise en charge entre les hommes et les femmes avec, notamment, le non-respect de la parité en matière de recherche clinique, récemment pointé dans de nombreux travaux scientifiques. Autant de bonnes raisons d’avoir élu ce sujet pour la deuxième édition de la Journée du Cœur, qui a reçu le  soutien institutionnel de la Haute Autorité de Santé (HAS).

Six villes pour accueillir la Journée du Cœur

Le programme de cette Journée permettra au public de rencontrer les professionnels de santé, de leur poser des questions  et de découvrir, notamment au travers d’ateliers thématiques, des réponses à de nombreuses interrogations. Cette année, les six villes qui animeront la Journée du Cœur sont Neuilly-sur-Seine, La Rochelle, Dole, Montbéliard, Strasbourg et Toulouse/Thil.

Dans ces six villes, des animations pour tous publics porteront sur la prévention (« Gestes qui sauvent », « Dépistage »), la nutrition, le sport et la condition physique (marche nordique, randonnée, Qi Gong, yoga…) et bien d’autres sujets d’actualité comme, par exemple, le cœur artificiel ou la télémédecine.

Les temps forts du 14 février

A Neuilly-sur-Seine

9h30-10h15 : Table ronde sur « Le Plan Cœur et le Livre Blanc », avec le Pr jacques Beaune, ancien président de la FFC, Marie-Paule Masseron, présidente de l’Association Nationale des Cardiaques Congénitaux (ANCC), Philippe Thébault, président d’Alliance du Coeur.

11h45-12h30 : Conférence sur le thème « Sport, voyage et insuffisance cardiaque », avec le Prs Christian Bergez, Lionel Bonnevie et le Dr Godreil des Hôpitaux militaires de Percy et Begin et du Val-de-Grâce.

14h30-15h20 : Conférence sur le thème « Génétique et insuffisance cardiaque », par le Pr Philippe Charron.

A La Rochelle

14h15 : Conférence Cardiocéan « Intérêt de la réadaptation pour l’insuffisant cardiaque », par le Dr Laura Serrano, cardiologue

17h30 : Conférence Cardiosaintonge sur « Le Parcours personnalisé de santé du patient insuffisant cardiaque à son domicile et son rôle central dans ce programme individualisé ».

A Dole et Montbéliard

Les deux villes présentent le même programme, dont à partir de 9h00 : Ateliers non stop toute le journée sur : diététique et alimentation équilibrée ; dépistage glycémie et diabète ; initiation au Qi Gong ; initiation à la marche nordique.

A Toulouse-Thil

Une randonnée pédestre accessible à tous de 10h00 à 11h30

11h30-14h30 : Conférence sur les maladies cardiovasculaires et l’insuffisance cardiaque : « Une hygiène de vie améliorant la prévention », suivie du thème « Symptômes de l’insuffisance cardiaque incitant à une consultation » avec des cardiologues du CHU de Rangueil et de la clinique des Cèdres.

Attendu de longue date, le décret réformant le contenu des contrats responsables des complémentaires santé (98 % des contrats) est paru à la fin de novembre dernier et entrera en vigueur le 1^er avril prochain.

378 – Le texte précise que ces contrats devront obligatoirement couvrir le ticket modérateur, sauf pour les frais de cure thermale, les médicaments à SMR faible ou modéré et l’homéothérapie. Il devront également prendre en charge l’intégralité du forfait journalier hospitalier, sans limitation de durée. Ce n’est pas là que le bât blesse mais dans l’encadrement de la prise en charge des dépassements d’honoraires des médecins que fixe le décret.

Trahison et « irresponsabilité »

Les remboursements des dépassements d’honoraires des médecins de secteur 2 n’ayant pas adhéré au Contrat d’Accès aux Soins (CAS) sera limité à 125 % du tarif de la Sécurité Sociale en 2015 et 2016 puis à 100 % à partir de 2017. La prise en charge des dépassements de ces non-signataires du CAS devra nécessairement être inférieur de 20 % à celle des dépassements des médecins adhérents au CAS (11 000 à ce jour). Mais le décret ne prévoit pas la solvabilisation généralisée des dépassements d’honoraires de ces adhérents au CAS, au grand dam des syndicats qui ont soutenu la création du CAS, CSMF en tête, qui crie à la trahison et juge « irresponsable » l’attitude du Gouvernement.

Un choc de complexité

Mais du côté des complémentaires, on n’est pas plus satisfait. Dans un communiqué commun, le Centre Technique des Instituions de prévoyance (CTIP), la Fédération Française des Sociétés d’Assurances (FFSA) et la Fédération Nationale de la Mutualité Française (FNMF) jugent que ce décret « constitue un choc de complexité » et dénoncent « de multiples niveaux de plafonds et de planchers de remboursements ». Selon eux, « les assurés vont devoir supporter une évolution de leurs contrats, dans des conditions d’opacité et d’extrême difficulté de compréhension des garanties offertes ». La Mutualité Française se dit « vigilante » sur « les effets inflationnistes » que risquent d’avoir les plafonds fixés par le décret sur les dépenses de santé et les restes à charge et, par voie de conséquence, sur les cotisations demandées aux assurés. Son président, Etienne Caniard, juge le montant des dépassements tolérés « trop élevés » : « On a fixé un plafond de dépassement supérieur (125 % pendant deux ans) au niveau d’éligibilité pour le contrat d’accès aux soins (100 %) ». Selon lui, ce plafond de solvabilisation « risque de devenir la norme alors qu’aujourd’hui le niveau moyen de dépassement d’honoraires est de 56 % du tarif de la Sécurité Sociale ».

Le match public-privé

Il faut à cet égard rappeler que ce n’est pas chez les libéraux que l’ont trouve les dépassements d’honoraires les plus importants, loin s’en faut, ce que montre un tout récent comparatif effectué à partir de données de l’Assurance Maladie par 66 Millions d’Impatients et la revue 60 millions de consommateurs, et qui porte sur les dix interventions les plus courantes. En résumé, « la probabilité de se voir facturer un montant supérieur au tarif de la Sécurité Sociale est plutôt rare dans les établissements publics par rapport à ce qu’elle est dans les cliniques privées…mais quand c’est le cas, le dépassement s’avère souvent conséquent. » Pour les dix interventions, le taux de dépassement moyen est dans tous  les cas plus important à l’hôpital qu’en clinique, « la palme » revenant à l’ablation de la prostate « dont le tarif en cas de dépassement est en moyenne quatre fois plus élevé dans le public que dans le privé » (132 % de taux moyen de dépassement à l’hôpital contre 32 % en clinique). Au total, 66 Millions d’Impatients et 60 millions de consommateurs indiquent qu’à l’hôpital public « le montant global à supporter par les ménages ou leur complémentaire santé reste stable à près de 70 millions d’euros chaque année. Un montant bien inférieur à celui affiché par les praticiens de cliniques privées dont l’activité génère entre 700 et 800 millions d’euros de dépassements par an ».

Les arbres perdent leur feuillage roux, les vignes frissonnent, l’hiver approche… La saison appelle à savourer ce Chablis voluptueux et chaleureux de Thomas Pico.

378 – Force est de reconnaître qu’à part quelques grandes stars, Dauvissat (Le Cardiologue 226), Raveneau, Fèvre, les vignerons chablisiens, ronronnant sur le succès de l’appellation, ne livraient pas tout leur potentiel, se contentant d’un style plus proche de l’agriculture mécanisée et chimique industrielle que de celui de la petite viticulture artisanale.

Thomas Pico, jeune trentenaire, est le parfait exemple du renouveau audacieux d’un vignoble encore trop conventionnel. Tout seul, il crée en 2006, le domaine Pattes-Loup, nom judicieux dans la bergerie chablisienne. Sa première décision fut de ne rien faire comme les autres vignerons de l’appellation : conduite du vignoble en bio, travail des sols enherbés, maîtrise des rendements, rejet de la machine à vendanger.

Il a multiplié par quatre ses 2,5 ha initiaux grâce aux transferts de vignes appartenant à son père, lui-même viticulteur traditionnel. La construction toute récente d’un nouveau chai permet un travail par gravité limitant les pompages.

Les vignes du 1^er cru Butteaux, pour certaines plus que cinquantenaires, poussent le long de la grande côte de Montmains (dont il est une sous-appellation) à 160 m d’altitude, en exposition sud-est, bien ventilées, sur des sols d’argiles brunes reposant sur le fameux calcaire du kimméridgien.

Un travail respectueux de la nature

La viticulture biologique certifiée exclut tout intrant chimique, nécessite des tailles raisonnées, des effeuillages et palissages très soignés. Au printemps, les ceps sont buttés.

Les vignes sont enherbées et labourées à la charrue, car, pour le viticulteur, l’herbe maîtrisée permet de pomper l’humidité, évite la pourriture et l’érosion des sols.

Les vinifications sont les plus naturelles et les moins interventionnistes possibles. Les raisins, récoltés manuellement, soigneusement triés sur table, sont pressés, les moûts envoyés en fermentation naturelle sur fûts ou cuves inox, sans aucun ajout de levures. Les fermentations alcooliques et malolactiques quasi simultanées peuvent être longues au rythme de la nature.

Ce travail à haut risque nécessite un suivi ultra-rigoureux de l’acidité volatile, pour calculer l’utilisation, souvent infinitésimale, du soufre, afin d’assurer la stabilité du vin, sans en altérer sa pureté. La cuvée Butteaux est élevée sous bois, avec 40 % de neuf pour le 2012, pendant 1 an, puis 6 mois en cuve, avec un soutirage entre les deux. Mise en bouteille, sans collage, ni filtrage.

Habillé d’une robe jaune or pâle, élégante, brillante, teintée de reflets de chrysolite, ce Butteaux 2012 dévoile, au nez, une intensité aromatique magnifique de citron confit, de poire mûre, de fruits exotiques, rehaussée par des touches miellées et safranées.

La bouche est envahie par une matière voluptueuse, veloutée, séveuse avec des saveurs minérales de craie et de pierre mouillée tempérées par une fraîcheur vivifiante de pamplemousse, conjuguées à des arômes très murisaltiens de beurre et toast grillé.

Cette fusion entre le gras, le fruit juteux, la fraîcheur, la minéralité se retrouve dans la longue finale tendue, saline, vibrante d’intensité.

Un vin gastronomique

Ce 1^er cru de Chablis, même encore dans les limbes, appelle des plats de gastronomie. Carafez-le actuellement et encore pendant quelques années, commencez les agapes par l’apéritif sur quelques dés de comté et des gougères. Il s’épanouira ensuite avec les classiques : sole meunière, quenelles de brochet Nantua, huîtres chaudes au gratin. Mais ses notes exotiques et son opulence permettront des arômes merveilleux avec des plats d’inspiration asiatique : langoustines rôties au safran, carpaccio de saint-jacques aux agrumes confits, riz sauté aux crevettes et basilic thaï. N’attendez pas les fromages, même de chèvre, qu’il apprécie modérément, pour terminer (ou non) la bouteille.

Thomas Pico, ce jeune loup, fait partie d’une espèce à protéger. Puisse-t-il, dans les prochaines années, faire des émules et constituer une meute ?

Chablis 1^er cru butteaux 2012 domaine pattes-loup

Thomas Pico Courgis 89800 Chablis

Ce thème a déjà été évoqué à de nombreuses reprises dans Le Cardiologue. Malgré cela, nous devons y revenir car nous continuons à recevoir au syndicat de nombreuses questions sur ce sujet qui n’est pas toujours bien compris.

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Rédigé sous la houlette de deux cardiologues et deux chirurgiens cardiaques, préfacé par M. Enriquez-Sarano, professeur à la Mayo Clinic, cet ouvrage monumental ambitionne de devenir le traité de référence pour tout ce qui concerne les valvulopathies acquises de l’adulte, dont les techniques de diagnostic, d’évaluation et de prise en charge ont subi une évolution considérable depuis une quinzaine d’années.

378 – La rédaction  de l’ouvrage a mobilisé 120 experts français ou francophones, réunis, pour la plupart des chapitres, en équipes multidisciplinaires, ce qui permet l’élaboration de décisions centrées sur le patient en intégrant la collaboration de toutes les compétences : cardiologues interventionnels ou non interventionnels, chirurgiens cardiaques, anesthésistes-réanimateurs, gériatres, radiologues, pneumologues, néphrologues et soignants unissent leurs talents pour nous livrer une vision claire et non dogmatique de l’ensemble des sujets traités.

La présentation de l’ouvrage est des plus classique : les données dites fondamentales (anatomie pathologique, épidémiologie et génétique) précèdent les méthodes d’exploration générale et les aspects cliniques et thérapeutiques proprement dits ; les différentes techniques chirurgicales sont ensuite largement détaillées dans une partie spécifique consacrée aux traitements médicaux et chirurgicaux ; et c’est le suivi postopératoire à court, moyen et long terme qui ferme, logiquement, la marche. Les avancées les plus récentes, telles les réparations valvulaires, la chirurgie mini-invasive, les traitements percutanés, sont naturellement bien développées et une iconographie en couleur illustre abondamment toutes ces données, grâce notamment à des clichés d’imagerie et des schémas explicatifs.

Il s’agit bien d’un traité de référence, qui s’adresse aux internes désireux de regrouper en un seul volume la formation de la spécialité, mais aussi, et peut-être surtout, aux cardiologues, chirurgiens cardiovasculaires et réanimateurs, intéressés par la prise en charge de cette pathologie.

Auteurs : B. Cormier, E. Lansac, J.-F. Obadia, Ch. Tribouilloy

Editeur : Editions Lavoisier-Médecine Sciences (262 p)

Pagination : 662 pages

Prix public : 260,00 €

Pour l’économiste de la santé, professeur à l’université Paris-Dauphine, le projet de loi de santé est une accumulation de mesures qui pouvaient se prendre par simples décrets et arrêtés. Un texte qu’il juge très en retrait des ambitions de la Stratégie Nationale de Santé.

378 – Quelle est votre analyse du projet de loi de santé ?

A l’heure actuelle, le projet est un peu à la dérive sans que l’on sache vraiment ce qu’il y aura dedans in fine, puisque des négociations sont en cours avec divers partenaires, dont l’issue est assez aléatoire. Ce que l’on peut dire du texte en l’état, c’est qu’il est assez fourre-tout, manquant de cohérence et d’ensemble et s’apparentant davantage à ce qu’on appelait un DMOS (Diverses Mesures d’Ordre Social).

Quelle est votre position à l’égard du tiers-payant généralisé qui fait l’unanimité contre lui chez les médecins ?

C. L P. Ses conséquences économiques et sociales sont exagérées d’un côté comme de l’autre : c’est une mesure qui n’est pas aussi sociale qu’il y paraît, ce n’est pas la médecine gratuite. Mais c’est une mesure hautement politique – pour  ne pas dire démagogique – et qui ne coûte rien : on fait du social à bon compte ! Il faut beaucoup relativiser son effet inflationniste qui n’a jamais été absolument démontré. Il n’existe aucun tiers-payant aux Etats-Unis où les dépenses de santé sont pourtant bien plus importantes que dans certains pays où la généralisation du tiers-payant est la règle.

En revanche, il est vrai qu’il va être très compliqué à mettre en place, chronophage pour les médecins qui vont devoir vérifier les remboursements et avec des délais de remboursement variables selon les diverses mutuelles et assurances. Son bon fonctionnement nécessite une importante logistique qui n’existe pas ; il va falloir la mettre en place et qu’elle marche ! Enfin, le Gouvernement a largement sous-estimé la portée symbolique de la disparition du paiement direct de l’acte par le patient au médecin et, le moins que l’on puisse dire, c’est que cette décision aurait pu être mieux gérée, de façon plus participative. La réaction négative des médecins est d’autant plus forte que le projet de loi contient d’autres dispositions, notamment celles concernant l’encadrement du pouvoir conventionnel par les ARS, qui annoncent un changement de système.

Les conditions de participation des cliniques privées au Service Public Hospitalier (SPH) sont un autre point de contestation. Qu’en pensez-vous ?

C. L P. On revient sur la définition de la loi HPST, on revient à une conception très juridique du Service Public Hospitalier : c’est le statut qui fait le service public plus que les missions. C’est une vision conception rétrograde et l’on pourrait avoir une vision un peu plus moderne du service public. Mais le projet de loi fait montre d’une vision très idéologique de l’hôpital public. Forcer les hôpitaux à se regrouper entre eux, par exemple, ne me semble pas très pertinent ; ils ont parfois plus de difficultés à se regrouper entre eux qu’avec des établissements privés. C’est une vision très régalienne.

Au total, vous êtes très critique vis-à-vis de ce projet de loi ?

C. L P. Effectivement. Par rapport à ce qu’annonçait la Stratégie Nationale de Santé, on est loin du compte. Où est la « révolution des soins primaires » ? La médecine de proximité est très absente du projet. Concernant les données de santé, on n’a pas l’impression de s’acheminer vers un dispositif à la hauteur des enjeux, avec notamment une crainte excessive de la possible ré-identification des patients. C’est la même chose concernant la partie sur la prévention : les mesures annoncées ne nécessitaient pas une grande loi. Il s’agit de mesures qui pouvaient se suffire de décrets ou d’arrêtés. Sans anticiper sur ce que sera le contenu du projet qui sera débattu en avril, il semble quand même que toute cette effervescence actuelle va accoucher d’une loi compliquée, une « loi patchwork » contenant une kyrielle de mesures déconnectées les unes des autres, après quelques concessions accordées aux uns et aux autres, mais qui ne satisferont personne. Encore une fois, une loi en rupture totale avec les ambitions affichées dans la Stratégie Nationale de Santé. Et c’est sans parler du curieux processus d’élaboration de ce projet, sans concertation ni négociation préalable.

Hypertension artérielle

Dyslipidémies

Prévention primaire

Prévention secondaire

Diabète

Cardiologie générale

Maladie coronaire

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378 – Une bouffée d’oxygène, voilà ce qu’a été la mobilisation spontanée et générale de la population se dressant contre la barbarie. Nous ne pouvons qu’espérer que le personnel politique se hisse à la hauteur du peuple. L’avenir nous le précisera rapidement. C’est la liberté d’expression, fondement de la démocratie, qui a été attaquée, or son usage dans nos sociétés complexes n’est pas simple. Au cinéma, un film, une fois produit et réalisé, a encore besoin d’être distribué dans les salles pour exister. De la même façon, notre liberté de parole doit pouvoir accéder aux médias, or dans cet exercice, sous toute les latitudes, c’est le pouvoir qui impose, plus ou moins subtilement, ses règles.

Comment proclamer sur la place publique que le tiers-payant généralisé obligatoire ne changera rien aux renoncements aux soins, essentiellement liés aux  coûts des prothèses dentaires auditives et de l’optique? Comment affirmer en prime time, que c’est sur l’hôpital public surdimensionné que les marges d’économies sont les plus considérables ? Comment dénoncer, dans les quotidiens nationaux et régionaux,  les liens d’intérêt puissants qui interdisent aux hommes politiques d’avoir une position lucide et d’intérêt général sur les hôpitaux publics, souvent premiers employeurs de leurs circonscriptions ? Comment se faire entendre sur l’indigence du tarif de nos actes médicaux ? Comment convaincre que les rafistolages proposés par la loi de santé ne sont pas à la hauteur des enjeux ? Comment proclamer que seul une réécriture complète de la loi de santé est acceptable ? De la réponse à ces questions dépend la refondation de notre système de santé.

Arriverons-nous à nous faire entendre ou bien la vague de l’émotion nationale va-t-elle engloutir le combat de la médecine libérale ?  La « Société du spectacle », si bien orchestréé par notre personnel politique, réussira-t-elle, en monopolisant l’ensemble des médias, à reposer une chape de plomb sur l’exaspération de tous ?

Wolinski, Cabu, Charb, Reiser, disparus trop tôt mais de la même trempe, ont bercé ma jeunesse puis mes années d’études. Ils ont participé à la formation de mon sens critique et de mon ironie (parfois contestable, je l’admets), jusqu’au bout ils nous auront rappelé que la liberté est un combat permanent.

Continuons et ne lâchons rien !

Eric Perchicot

Président du SNSMCV

Paris, le 20 janvier 2015.

Chère consœur,

Cher confrère,

Chers amis.

Vous avez été nombreux, au cours des journées européennes de la SFC, à m’interroger sur la poursuite du mouvement contre le projet de loi de santé. Il apparaît donc que la stratégie d’occupation du terrain médiatique et de désinformation du ministère soit efficace puisque les cardiologues de terrain ont du mal à savoir où nous en sommes. C’est compréhensible et prouve que l’accès aux médias n’est pas équitable pour toutes les parties.

Aujourd’hui, mardi 20 janvier, aucun progrès n’a été enregistré sur les points de blocage du projet de loi de santé. Madame la ministre donne à espérer, à chacun de ses interlocuteurs, une avancée sur les articles de loi qui l’intéresse directement. Ce ne sont que des mots, qui, quand on les rapproche, se contredisent souvent. Rien n’est acquis, l’action doit continuer. Ne tenez pas compte du : «tout va très bien Madame la marquise » sur l’impact de l’utilisation des feuilles de soins papier. Au contraire, si, comme le dit l’Assurance Maladie cela n’a pas d’impact, nous pouvons amplifier le mouvement puisque « apparemment » les caisses locales traitent au fil de l’eau les dossiers de nos patients. Il faut bien sûr continuer à leur expliquer que nous nous battons contre un projet de modification profonde de l’exercice médical en ville qui les touchera directement.

Le mot d’ordre est simple : continuons à utiliser autant que possible les feuilles de soins papier.

En parallèle, l’ensemble des syndicats médicaux réfléchit à la possibilité d’une grande manifestation un week-end à Paris au mois de mars. Malheureusement, la situation sécuritaire actuelle complique bien sûr la mise en place de ce projet.

Le combat continue, il faut accepter de l’inscrire dans la durée.

Ne lâchons rien, bien amicalement.

Docteur Eric PERCHICOT,

Président.

L’ancien Directeur de la Sécurité Sociale (DSS) a été nommé président du Conseil d’Orientation des Retraites (COR). Début 2014, il avait quitté, pour raisons de santé, son poste de secrétaire général des ministères chargés des affaires sociales qu’il occupait depuis août 2013.

Cet énarque de 56 ans a notamment été chargé de mission au cabinet de Claude Evin, (1088-1991), conseiller chargé de la protection sociale puis directeur-adjoint chargé de la protection sociale, de la Sécurité Sociale et de la santé au cabinet de Martine Aubry (1997-2000).

Il est ensuite DSS avant d’intégrer l’IGAS en 2003. Après dix mois passés au cabinet de Jérôme Cahuzac comme conseiller chargé des comptes sociaux, il est revenu à l’IGAS où il a mené une mission sur la gouvernance et l’utilisation des données de santé.

Création du corps des sages-femmes hospitalières

Des arrêtés et décrets parus au Journal Officiel le 26 décembre dernier officialise la création d’une « cohorte de sages-femmes des hôpitaux ». Ces praticiennes relèvent désormais de la direction chargée du personnel médical quant à la gestion de leur affectation et de leur carrière, et non plus de la direction du personnel paramédical. Mais elles appartiennent toujours à la fonction publique hospitalière contrairement aux praticiens hospitaliers.

La rémunération des équipes oubliée

Désigné après l’échec des négociations interprofessionnelles sur la rémunération de la coordination libérale, Bertrand Fragonard, magistrat honoraire à la Cour des Comptes, a été désigné par Marisol Touraine comme arbitre, chargé d’élaborer un règlement arbitral qui doit être remis à la ministre avant le 17 février prochain. Il s’agit d’assurer la pérennisation des Expérimentations des Nouveaux Modes de Rémunération (ENMR) qui finançaient, jusqu’au 31 décembre 2014 plus de 300 maisons médicales et centres de santé. Mais le nouveau directeur de la CNAM, Nicolas Revel n’a, jusqu’à présent, annoncé aucune reprise de discussion concernant la rémunération des équipes de médecins libéraux pour la coordination dans la prise en charge des patients.

Numerus clausus stabilisé

Pour l’année universitaire 2015-2016n le nombre d’étudiants autorisés à poursuivre leurs études à la fin de la première année est fixé à 7 497, soit 5 places de plus qu’en 2013-2014, qui sont attribuées à l’université des Antilles et de la Guyane.

Le Pr Jean-Michel Halimi fait un rêve…

Lors des Journées de l’HTA en décembre dernier, le président de la Société Française d’Hypertension Artérielle (SFHTA), Jean-Michel Halimi, a évoqué la possibilité de labelliser à l’avenir des « cliniques de la pression artérielle » ou des médecins ayant acquis une « expérience du traitement de l’HTA ». Pour être labellisé « Clinical Hypertension Specialist », il faudrait cependant remplir certaines conditions : être titulaire d’un DIU d’HTA (bon), participer régulièrement aux journées de l’HTA (tiens, tiens…), être membre titulaire de la SFHTA (ben voyons !) et présenter des travaux de recherche… aux journées de l’HTA ! A terme, une filière de soins HTA, très SFHTA-centrée !, pourrait être créée qui permettrait, pour les patients difficiles à contrôler, de passer la main au niveau d’expertise supérieur. Le Pr Halimi concède cependant que la concrétisation d’un tel projet n’est pas du ressort de la SFHTA mais des pouvoirs publics…

Quelques changements depuis le 1^er janvier

• En application de la loi de 2011 sur la sécurité du médicament, la prescription en DCI est obligatoire. Aucune sanction n’est envisagée en cas de non respect. Pour l’instant.

• Baisse du prix de quasiment toutes les marques de paracétamol le prix du Doliprane, notamment, baisse de 1 centime, une nouvelle baisse de 4 centimes étant programmée au 1^er novembre prochain.

• Le bisphénol 4 est interdit dans les contenants alimentaires.

• Le plafond de la Sécurité Sociale est fixé à 3 170 euros mensuels (38 040 euros par an).

• 462 000 retraités assujettis à la CSG passeront du taux réduits (3,8 %) au taux normal (6,6 %).

Fin décembre, la CNAMTS a annoncé la diffusion d’un premier jeu de données de santé issues du SNIIRAM réutilisables sur le portail « open data » du Gouvernement (data.gouv.fr). Cette base de données contient « l’ensemble des remboursements mensuels effectués par le régime général de l’Assurance Maladie (hors prestations hospitalières) », par type de prestations (soins et prestations en espèces), d’exécutant et de prescripteur, pour la période de janvier 2010 à octobre 2014. Après cette ouverture, un « hackathon » (contraction de « hack » et de « marathon ») de 8 heures sera organisé à Paris fin janvier.

Il s’agit d’un événement compétitif lors duquel des développeurs collaborent pour boucler un projet de programmation informatique sur un thème précis. Ainsi, les informaticiens seront invités à « programmer des applications et définir des projets d’utilisation d’un jeu de données mis à leur disposition avec la contribution de représentants de la CNAMTS », l’objectif étant d’explorer «  de nouvelles perspectives, de nouveaux usages et de nouveaux services associés à ces données, mais également de s’assurer du respect de la protection des personnes, professionnels de santé et assurés ».

Pour la CNAMTS, il s’agit d’une première étape qui « s’inscrit dans une démarche progressive initiée en 2002 par l’Assurance Maladie, pour favoriser l’accès aux données du SNIIRAM et leur utilisation ». Une première étape qui intervient en amont de la future loi de santé dont un article est consacré à l’accès aux données de santé. Article qui vient de recueillir quelques réserves de la part de l’Institut des Données de Santé (IDS). Ce dernier déplore notamment que les deux instances intervenant dans le processus d’autorisation d’accès aux données, un comité scientifique « dont on ne sait à qui il serait rattaché » et l’Institut National des Données de Santé (INDS), créé en remplacement de l’IDS  ne soient pas « fonctionnellement articulés autour d’un guichet unique, constitué à minima d’un secrétariat commun aux deux instances ». Il regrette également que, selon le projet de loi, les entreprises et organismes à but lucratif « n’auraient pas accès aux données » et devrait passer par des laboratoires de recherche ou bureaux d’étude.

L’IDS rappelle que la commission open data préconisait un égal accès à tous « dès lors qu’ils respectent un même cahier des charges ». Parmi ses préconisations pour 2015, l’IDS propose entre autre de pérenniser la projet Monaco de mise en relation de données entre assurances maladies obligatoires et complémentaires et de médicaliser les données de l’Assurance Maladie.

Selon le dernier bilan de la Délégation Nationale à la Lutte contre la Fraude (DNLF), la Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS) les fraudes ou « actes fautifs » détectés et stoppés par l’Assurance Maladie se sont élevés à 174,64 millions d’euros, dont 167,1 millions d’euros pour le régime général, soit une augmentation de 12 % par rapport à 2012. Les fraudes et fautes enregistrées par la Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS) concernent surtout les prestations en nature ou les soins de ville, à hauteur de 81,6 millions d’euros, suivis des établissements de santé (65,8 millions d’euros). En volume, c’est chez les infirmiers qu’on observe le préjudice le plus important (18,3 millions d’euros contre 17,3 millions en 2012). Viennent ensuite les transports sanitaires (ambulances et taxis), qui totalisent 17,6 millions d’euros de fraudes, en forte augmentation par rapport à 2012 (12,7 millions d’euros).

En comparaison, les médecins libéraux sont de bien moindres fraudeurs. Le contrôle de leur activité montre une diminution du préjudice subi : les fraudes à la nomenclature, facturations frauduleuses ou fictives s’élèvent à 6,1 millions d’euros, contre 7,4 millions en 2012 et 7 millions en 2011. Concernant les établissements de santé, 219 notifications d’indus, pour un montant de 22,9 millions d’euros, ont été adressées par l’Assurance Maladie dans le cadre du contrôle de la T2A, auxquelles s’ajoutent 70 notifications de sanctions financières s’élevant à 7,2 millions d’euros et 2,4 millions d’euros de préjudice lié à la facturation de produits de santé de la liste en sus normalement inclus dans les GHT appliqués à l’HAD.

Quant aux assurés, le bilan de la DNLF leur impute 19,7 millions d’euros de fraudes, dont 13,2 millions relatives aux prestations en espèces (contre 7 millions d’euros en 2012). Il s’agit dans 70 % des cas de fraudes aux IJ, pour un montant de 6,8 millions d’euros, dont 3,5 millions correspondant à un cumul avec une activité rémunérée.

Un courrier de Marisol Touraine promettant le remaniement de plusieurs passages du projet de loi a suffi au président de la Fédération de l’Hospitalisation Privée (FHP) pour décider pendant les fêtes de suspendre le mot d’ordre de grève illimitée des cliniques prévu pour ce mois de janvier.

Tenus à l’écart des discussions que la FHP a eu avec le ministère, les syndicats de médecins libéraux et les représentants des blocs opératoires, qui ont appris cette décision par la presse, sont amers.

Président de la Conférence des présidents de CME de l’hospitalisation privée, le Dr Jean-Luc Baron ne cache pas que « la confiance avec la FHP est distendue »…

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Le report de l’examen du projet de loi en avril et la concertation annoncée n’entame pas la détermination des médecins libéraux à combattre un texte qu’ils refusent en l’état.

D’autant que les rares évolutions possibles évoquées par Marisol Touraine lors des entrevues avec les responsables syndicaux restent verbales et superficielles. Tant que rien dans la rédaction du projet de loi ne changera, les médecins maintiendront la pression et, passée la grève de cette fin d’année qui sera sans doute très largement suivie, ils n’hésiteront pas à durcir leurs actions.

377 – La ministre de la Santé se souviendra sans doute de son Noël 2014 et du gros « cadeau » déposé sous le sapin par la profession médicale sous forme d’un mouvement de grève qui touche la quasi-totalité des catégories de médecins : après les généralistes et les spécialistes libéraux, les urgentistes privés ont suivi, ainsi que les urgentistes du secteur public de l’AMUF, les anesthésistes-réanimateurs du SNPHAR et les cliniques qui prendront le relais courant janvier ! Les hospitaliers publics pour des motifs différents : le temps de travail et l’attractivité de leurs carrières.

Du côté des libéraux, le projet de loi de santé que le ministère a sorti tout écrit de sa boîte sans qu’aucun syndicat ne retrouve la moindre trace de souhaits exprimés lors de vrais-faux échanges avec le cabinet de Marisol Touraine a cristallisé les mécontentements et a uni l’ensemble de la profession dans une contestation unitaire pas vue depuis longtemps.

Trois sujets du projet fâchent particulièrement et unanimement les libéraux : le tiers-payant généralisé et obligatoire, les pleins pouvoirs donnés au ARS qui seront les arbitres de l’activité, des installations, voire demain du conventionnement des médecins, et les « pratiques avancées », autre terme pour désigner des transferts de tâches qui font aujourd’hui partie intégrante de l’exercice des médecins et qui seront demain dévolues aux pharmaciens, aux sages-femmes ou aux futures infirmières cliniciennes.

Face à cette contestation générale, Marisol Touraine a commencé par jouer la montre, en annonçant le report de l’examen du projet de loi –initialement prévu fin janvier-début février- au mois d’avril prochain, après les élections aux conseils généraux. Puis elle a reçu les syndicats auxquels elle a prodigué un discours rassurant, qui ne les a pas rassuré du tout, car, pour l’instant, pas une ligne du texte n’a été réécrite, et les responsables syndicaux ont appris à se méfier furieusement des « paroles verbales » ministérielles. « Rien ne change concrètement, commente Philippe Gasser, le président de l’Union des MEdecins SPEcialistes (UMESPE) de la CSMF. C’est à peine si quelques avancées sont envisagées : le terme de « service territorial de santé au public » pourrait disparaître, mais pour l’instant, ces éventuels changements restent verbaux, rien n’est écrit. Concernant le pouvoir donné aux ARS, avec les menaces de conventionnement sélectif que cela sous-tend, aucune évolution n’est envisagée. Pas plus que sur le tiers-payant généralisé et obligatoire, qui est une mesure politique et qui ne réglera pas les problèmes d’accès aux soins. On nous évoque le cas des étudiants, mais leur problème n’est pas celui du tiers-payant mais plutôt celui de la mise à jour de leurs droits qui peut parfois prendre une année. Le tiers-payant généralisé ne réglera pas ce problème ! « Quant aux pratiques avancées, en l’état, il n’est pas question pour nous de les accepter. Nous ne sommes absolument pas opposés à l’évolution des métiers, mais cela doit venir du terrain de la profession, pas d’en haut, par voie législative ». L’UMESPE, qui a organisé avec succès les états généraux de la médecine spécialisée début décembre, travaille maintenant à la rédaction de son « cahier de doléances et de propositions pour la réécriture du projet de loi » qu’elle entend présenter à la ministre de la Santé en début d’année.

Après avoir été reçu par Marisol Touraine, le président de la CSMF, Jean-Paul Ortiz, a déclaré n’avoir perçu aucune « écoute réelle ». Réunie en assemblée générale extraordinaire, la Confédération « considérant que le signes d’ouverture exprimés par la ministre n’ont, pour l’instant, aucune traduction concrète et, compte tenu de la stratégie gouvernementale d’évitement de tout dialogue et d’écoute des médecins libéraux, » a décidé de maintenir son mot d’ordre de grève. Et par-delà de la réécriture de la loi, la CSMF a d’autres exigences : « l’ouverture d’une négociation tarifaire urgente permettant de redonner une valeur décente aux actes médicaux », en commençant par le C qui « doit être porté à 25 euros », « la mise en œuvre de la CCAM clinique et l’actualisation de la CCAM technique prévues par la convention médicale » et « l’extension de la ROSP à toutes les spécialités ».

Car le projet de loi de santé, s’il a mis le feu aux poudres, est loin d’être le seul grief des médecins libéraux. Bien d’autres ont entretenu ces derniers temps la combustion sous le couvercle de la cocotte qui explose aujourd’hui : absence de revalorisation des actes, obligation de mettre leurs cabinets aux normes d’accessibilité pour les personnes handicapées sans aucune aide financière, l’obligation de prescrire en DCI au 1^er janvier prochain sans les outils logiciels adéquats et certifiés opérationnels, le « harcèlement des caisses » sur le prescription des génériques et, le dernier en date, cerise sur le gâteau, l’annonce d’un budget DPC en baisse de 25 % pour l’année 2015…

Certes, les quelques mois de délai qu’offre le report du projet de loi par le Parlement peuvent faire espérer une réécriture du texte. Mais le moins que l’on puisse dire, c’est que les entrevues des diverses organisations syndicales avec le ministère ne laissent pas entrevoir des négociations constructives. On souvient que Marisol Touraine avait répliqué sèchement à la revendication des généralistes de voir leur C porté à 25 euros que ce n’était « pas d’actualité ». Elle reste intraitable sur le tiers-payant généralisé, mesure populaire, sauf auprès des médecins. Quant aux cliniques, elles n’ont pas trouvé chez la ministre une plus grande ouverture à des évolutions possibles : l’obligation faite aux établissements privés désireuses d’intégrer le service public de faire respecter les tarifs opposables à tous leurs praticiens n’est apparemment pas négociable. La Fédération de l’Hospitalisation Privée (FHP) maintient donc son préavis de grève illimitée à partir du 5 janvier prochain. Et la Conférence Nationale des présidents de Commissions Médicales d’Etablissements privés soutient le mouvement, comme elle soutient celui des médecins en appelant à la grève de fin d’année les médecins exerçant en cliniques (voir l’entretien avec Jean-Luc Baron). Quand à la FMF, estimant qu’ « il n’y a rien à négocier », elle a fait savoir qu’elle ne se rendrait pas au rendez-vous de la ministre. Avec le SML et le Boc, elle fait partie des organisations qui demandent un retrait pur et simple du projet de loi de santé.

Si la ministre de la Santé ne veut pas voir se perpétuer et se durcir le mouvement de contestation des médecins, elle ferait bien d’assouplir un peu son attitude et d’entamer un réel dialogue avec eux. A moins que le report de l’examen du projet de loi en avril ne soit qu’une tentative pour laisser pourrir la situation. Mais c’est une tactique que les médecins ont déjà expérimentée aussi et il n’est pas sûr qu’ils tombent dans le piège.

Paris, le 5 janvier 2015

Chère consœur,

Cher confrère,

Chers amis,

Les fêtes sont passées mais il n’y aura pas de trêve des confiseurs : nous devons poursuivre l’action entamée le 24 décembre dernier par la fermeture des cabinets. Sans surprise la ministre de la santé reste sur ses positions, essaye maladroitement de minimiser l’importance de la mobilisation et espère le pourrissement de la situation.

Nouvelle étape de notre mécontentement : la guérilla administrative avec essentiellement pour ce qui nous concerne la grève du zèle de la télétransmission. Soyons réalistes c’est une arme délicate à manipuler qui peut se révéler à double tranchant. Les pouvoirs publics auront beau jeu de dénoncer la prise en otages des malades, or il est impératif que notre mouvement, pour l’instant plutôt vu positivement par nos patients, le reste. Nous devons donc tenir compte (comme nous le faisons toujours, quoi qu’en dise Madame Touraine) des réalités socio-économiques et donc proposer les feuilles de soins papier à la partie de notre patientèle à même de comprendre les enjeux et d’accepter un différé de remboursement. Il va nous falloir faire preuve de pédagogie. De plus, l’arrêt des FSE va rapidement poser problème à ceux d’entre nous qui, pour diverses raisons, utilisent largement le tiers-payant, aussi n’est-il pas question d’affirmer que les médecins libéraux vont arrêter d’utiliser la télétransmission ce qui serait ni crédible ni tenable.

Depuis plusieurs années, en transférant une partie de leur travail sur les médecins libéraux, les caisses locales ont grandement allégé les services traitant les feuilles de soins papier aussi une augmentation significative de cette activité devrait rapidement leur poser problème. Dès aujourd’hui demandez à vos caisses locales des quantités significatives de feuilles de soins papier ce qu’elles ne peuvent vous refuser.

Parallèlement à ce harcèlement nous réfléchissons à d’autres types d’actions toujours dans l’objectif de maintenir la pression qui seule nous permettra d’infléchir le projet de loi de santé dans un sens moins défavorable à la pratique libérale de la médecine ambulatoire.

En pratique :

1) commander des quantités significatives de feuilles de soins papier auprès de votre caisse locale ;

2) faire dès ce jour des feuilles de soins papier (si les conditions socio-économiques du patient le permettent) ;

3) proposer au patient un duplicata feuille de soins papier pour les actes bénéficiant d’une FSE.

Vous trouverez en pièces jointes deux tracts que vous pouvez utiliser à votre convenance, idéalement, en incitant votre patient à adresser un exemplaire avec sa feuille de soins papier de demande de remboursement.

Je terminerai cette première circulaire 2015 en vous souhaitant une bonne santé, tout le reste, ne l’oublions jamais, pouvant être, certes important, mais jamais autant que l’absence de maladie.

Bonne santé, bonne et heureuse année 2015 pour vous et vos proches.

Ne lâchons rien, bien amicalement.

Docteur Eric Perchicot,
Président.

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