L’ordonnance du 26 janvier 2017 a confié à la Haute Autorité de Santé (HAS) la nouvelle mission de produire tous les ans une analyse prospective de notre système de santé et des propositions d’amélioration de la qualité, de l’efficacité et de l’efficience. Dans son premier rapport, « De nouveaux choix pour soigner mieux », elle suggère « d’accepter collectivement une logique volontariste d’entrées et de sorties du panier de biens et de services de santé pris en charge ».

Dans un contexte de tensions auxquelles est soumis le système de santé, entre l’accélération de l’innovation thérapeutique à un coût parfois élevé et l’accroissement de la demande de soins, le tout sous nécessité de maîtriser les dépenses d’assurance maladie, Dominique le Guludec, la présidente du collège de la HAS, et Katia Julienne, sa directrice générale, estiment que « notre système de santé doit être capable de faire rapidement des gains d’efficience, de redéployer des ressources pour intégrer les progrès médicaux, améliorer la qualité de vie au travail des professionnels et absorber l’augmentation des besoins en réduisant les inégalités de santé ». « Cela suppose de faire des choix, poursuivent-elles, afin de garantir de manière durable un système de santé de qualité, efficient et équitable, tout en s’assurant que l’offre de santé est consacrée aux priorités de nos concitoyens. »

5 axes pour 21 propositions

Ce rapport de la HAS comporte 21 propositions organisées selon 5 axes : développer la qualité dans le système de santé ; évaluer autrement les technologies de santé ; refondre le dispositif d’évaluation des établissements sociaux et médico-sociaux ; collecter et traiter des données en vie réelle pour mieux évaluer la qualité, l’efficacité et l’efficience ; recourir davantage à la démocratie participative.

La deuxième partie du rapport traite des mécanismes d’évaluation des thérapeutiques et de leur prise en charge et formule 7 propositions qui retiennent l’intérêt. La HAS appelle à « dynamiser la gestion du panier de biens et services » remboursables en révisant les critères de prises en charge de manière à mieux prendre en compte « les diverses dimensions de leur impact ». 

A court terme, elle préconise d’ « inclure les interventions de santé dans le panier de biens et services pris en charge en fonction de leur valeur relative », en abandonnant pour cela la notion de Service Médical Rendu (SMR). Pour le médicament, il s’agirait de recourir à une « valeur thérapeutique relative » ou VTR, qui « permettrait d’intégrer la qualité de la démonstration, la quantité d’effet, sa pertinence clinique, la place dans la stratégie par rapport à une prise en charge de référence définie au regard du besoin, la sévérité de la maladie, etc. ». « La réflexion actuelle menée à ce sujet pour le médicament n’a de sens que dans l’éventualité d’un taux unique de remboursement pour l’ensemble des médicaments », précise la HAS, qui réintroduit là sous une autre appellation sa proposition d’un « index thérapeutique relatif », qu’elle porte depuis 2011 sans avoir réussi à la faire adopter par l’exécutif.

A moyen terme, la Haute Autorité de Santé recommande de « tenir compte de l’efficience pour la prise en charge des interventions en santé et de définir collectivement la disposition à payer de la collectivité pour un gain en santé ». L’évaluation économique par le calcul de l’efficience ne saurait être le seul critère de la prise en charge, il faut y ajouter l’analyse de son impact budgétaire sur les dépenses de santé. Parallèlement, il faudra définir un gain en santé à partir de « valeurs de référence » définies collectivement, en y associant largement le public, en fonction des priorités de santé. 

Et la HAS d’argumenter : « Concernant les produits de santé, aucune valeur de référence n’est spécifiée et le calcul de l’efficience est positionné uniquement comme une aide à la négociation du prix entre le Comité Economique des Produits de Santé (CEPS) et les industriels, sans effet mécanique, alors que la HAS est parallèlement chargée des recommandations sur les stratégies de soins, de prescription ou de prises en charge les plus efficientes ». 

Le mécanisme avancé par la HAS pourrait donc reposer sur des critères de résultats – privilégiant l’amélioration de l’état de santé des patients souffrant des maladies les plus graves – ou de moyens ou d’opportunités (privilégiant l’amélioration de l’état de santé des patients pour lesquels il a le plus d’impact sur leur mode de vie).

Sur le long terme, la HAS invite à prendre en compte « les diverses dimensions de l’évaluation » en ajoutant aux critères cliniques, de qualité et aux critères économiques les impacts organisationnels et sociétaux. Elle préconise de « revoir la dynamique de l’évaluation et la gestion du panier de biens et services de santé remboursés », en acceptant « collectivement une logique volontariste d’entrées et de sorties » de ce panier, par des déremboursements, par la limitation de la prise en charge « à certains sous-groupes de patients », par « la définition de conditions de résultats à la poursuite de certains traitements », par la modification des prix, taux de remboursement ou tarification, ou par la promotion du recours à des alternatives. 

« Cette gestion dynamique nécessite d’être portée par une forte volonté politique d’améliorer l’efficience du système de santé par des mesures allégeant la pression sur certains postes de dépenses tout en améliorant la qualité des soins », souligne la HAS.

L’e-Sim (abréviation de Embedded SIM1, en français Sim intégrée ou embarquée) est une évolution logicielle de la carte Sim pour les téléphones portables et les objets connectés. Après le format nano de la carte Sim, certains objets communicants, comme les montres connectées, n’ont plus la place pour intégrer une carte Sim. D’où la carte virtuelle e-Sim.

Les bénéfices constructeurs

• L’e-Sim permet de gagner une place significative vu la miniaturisation des éléments et de l’évolution technologique. Chaque micro ou nano gagné est important. C’est d’autant plus criant sur les montres connectées.
• Eliminer la carte Sim veut dire simplification de la conception du téléphone et baisse des coûts de fabrication.
• Les géants de la tec aimeraient bien, même s’ils ne le disent pas, prendre la place des « telcoms ». Google avait lancé en 2015 son programme Fi pour 20 dollars avec une couverture mondiale sans frais d’itinérance.

Les privilèges opérateurs

• Il y aura la possibilité de souscrire facilement un forfait lors d’un déplacement à l’étranger.
• Facilité accrue d’une gestion de comptes pro/perso et donc d’un seul smarphone au lieu de deux.
• De nouvelles phases d’abonnement.

Les avantages consommateurs

• Plus de carte Sim à changer. Les mises à jour des données se feront de manière plus fluide.
• Plus de fourniture par votre opérateur d’une nouvelle carte Sim.
• Facilité de changement d’opérateur avec une transition qui pourrait se faire sans délai par une simple mise à jour des données. Cette facilité au changement pourrait faire grimper le churn (1).
• L’e-Sim peut, techniquement, être multiopérateur ou multiforfait, tout dépendra des constructeurs.
• Passer simplement d’un opérateur à un autre.
• N’avoir qu’un seul smartphone pour autant de lignes que l’on veut.

Le bénéfice pour la planète

• « Moins de plastiques, c’est contribuer à réduire notre impact environnemental » est la petite note inscrite sur les supports de cartes Sim.

Pascal Wolff

(1) Churn ou taux d’attrition est, au cours d’une période donnée, la proportion de clients perdus ou ayant changé de produit et service de la même entreprise.

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On ne va pas s’attarder sur la présentation des nouveaux iPhone qui font tout en plus grand (cœurs plus rapides, écrans plus grands, capteur photo amélioré, reconnaissance faciale plus rapide), mais n’apportant guère d’innovation majeure. Au quotidien, ces évolutions mineures n’auront qu’un impact très limité, voire nul, auprès des utilisateurs.

Apple continue donc son petit bonhomme de chemin sans tenir compte des utilisateurs. Ce n’est pas nouveau me direz vous, mais cette Keynote a été, sur ce point encore, plus forte que les précédentes. Une récente étude montrait l’importance des caractéristiques souhaitées par les consommateurs (voir figure ci-contre), celles-ci étant bien loin des considérations de la firme à la pomme. 

Ce que l’on pourra retenir de cette keynote est le signe technologique tangible de la carte Sim virtuelle, appellée e-Sim (voir article) qui permettra d’ouvrir deux lignes téléphoniques. La première étant créée avec la carte Sim, la seconde avec la e-Sim. Apple n’a jamais caché se placer au milieu du jeu des opérateurs « telcoms » ou FAI (1).

Il faut avoir à l’esprit qu’il existe aujourd’hui une stagnation technologique des smartphones. Le contraste est d’ailleurs saisissant avec la progression quasi constante de la technologie depuis des années. Les smartphones sont arrivés à maturité, mais manque de technologie de réseaux pournpouvoir encore évoluer. La clé de la communication, c’est la 5G qui va être la nouvelle pierre angulaire d’un nouveau développement dans tous les secteurs d’activités.

Alors que la 4G n’a pas encore livré toutes ses ondes et que la fibre peine à entrer dans les habitations hors des grandes villes, voilà que l’on commence sérieusement à parler de la 5G. Mais en dehors des discours marketing, là où la 4G a pêché, la 5G pourrait bien le réaliser en éliminant la frontière entre l’internet fixe et l’internet mobile avec des débits considérables.

La 5G repose sur une architecture réseau virtualisée qui permet une « découpe » virtuelle d’un réseau de télécommunications en plusieurs tranches (appelé network slicing [2]). Chaque tranche de réseau correspondant à un usage particulier qui n’empiéterait donc pas sur les autres. Elle est composée de trois principaux cas d’utilisation :

5G mobile broadband. L’utilisation de la 5G sur les smartphones, grâce à son débit théorique de 100 Mbit/s à 20 Gbit/s, supprimera la latence lors des téléchargements vidéos 4K (la 8K n’est plus très loin), des conversations en visio, le cloud gaming (jeu à la demande), tout comme le streaming ou la réalité virtuelle…

5G massive IoT. Le deuxième usage, a contrario des débits importants, concerne les faibles débits de données et une longue autonomie de batterie. Il permettra le développement des villes intelligentes, l’automatisation industrielle (comptage, logistique), la surveillance environnementale intelligente…

On parle ici d’ultra connectivité et d’une densité d’appareils connectés très importante au km². En dehors des industries, le développement de la maison connectée bénéficiera de ce gain sans surcharger le réseau. L’objectif de ce deuxième usage est de pouvoir multiplier les appareils à basse consommation, et nécessitant des débits réduits, en très grand nombre sur une même zone. 

5G Ultra Low Latency High Reliability. C’est le Nouveau Monde. Ce troisième usage s’appuie sur des communications particulièrement fiables avec un échange très rapide de données (quelques millisecondes). c’est le domaine de la voiture connectée ou autonome avec une véritable sécurisation des flux. Le développement de la conduite autonome passe forcément par la 5G. Mercedes y travaille en Formule 1, en attendant la grande échelle de l’automobile grand public.

Le potentiel de la 5G est donc considérable. Elle apportera de réelles solutions dans la numérisation de la médecine ou de l’industrie. La téléchirurgie dont nous avons déjà parlé est l’un des principaux objectifs de l’Union Internationale des Télécommunications (UIT). La télémédecine, la médecine prédictive et l’IOT (internet of things ou internet des objets connectés) profiteront également de cette nouvelle ressource.

Plus concrètement, Bouygues Telecom a récemment fait une démonstration en temps réel de certaines utilisations qui deviendront possibles à distance grâce à la 5G. Il est question par exemple de conduire une voiture, d’effectuer des opérations de maintenance ou encore de soigner quelqu’un, le tout à des dizaines de kilomètres de distance.

Une nouvelle révolution est en marche.
Pascal Wolff

(1) FAI : Fournisseur d’Accès à Internet
(2) le network slicing est un concept qui permet une « découpe » virtuelle d’un réseau de télécommunications en plusieurs tranches (slices). Cela permet de fournir des performances différentes associées à chaque tranche, et donc d’allouer des ressources dédiées par type d’usage ou d’objet ; par exemple en termes de fiabilité, de bande passante, de latence… Chaque tranche de réseau correspond ainsi à un usage, sans empiéter sur les autres