(Medscape – Marilynn Larkin) Chez les patients diabétiques victimes d’un AVC ischémique, le taux d’HbA1c à l’admission à l’hôpital semble corrélé au risque d’événements vasculaires ultérieurs. C’est la conclusion d’une étude de registre réalisée en Corée.

Dans cette étude, la fourchette optimale pour les taux d’HbA1c allait de moins de 6,8% à 7,0%. « Néanmoins, ces valeurs peuvent être différentes en fonction du sous-type d’AVC ischémique », précise le Dr Jun Young Chang (Asan Medical Center, Séoul, Corée du Sud) au nom de ses coauteurs. « Le seuil-cible était plus élevé pour l’athérosclérose des grandes artères et plus faible en cas d’occlusion de petits vaisseaux – un résultat qui est en concordance avec la position actuelle selon laquelle le bénéfice d’un contrôle glycémique strict est plus limité chez les sujets présentant une athérosclérose établie ou avancée. »… [Lire la suite]

(Medscape – Brenda Goodman) Un traitement antiviral oral expérimental, le Paxlovid, semble très efficace pour prévenir les formes graves de Covid-19 chez les personnes à haut risque, selon le laboratoire Pfizer, fabricant du médicament ^[1].

Le médicament, qui agit en bloquant l’enzyme protéase dont le coronavirus a besoin pour se reproduire, s’est avéré efficace à 89 %, par rapport à un placebo, pour prévenir les hospitalisations chez les patients atteints de Covid-19 qui présentaient un risque élevé de complications graves.

La société a annoncé son intention de demander à la FDA d’autoriser le médicament pour une utilisation d’urgence… [Lire la suite]

(Les Echos) Les Britanniques seront les premiers à pouvoir se soigner depuis chez eux contre le Covid-19. Le Royaume-Uni a annoncé ce jeudi être le tout premier pays à autoriser le molnupiravir , traitement antiviral par comprimé contre le Covid-19, élaboré par le laboratoire américain Merck. Dans la foulée, le régulateur européen (EMA) a déclaré qu’il était prêt à conseiller les Etats membres de l’UE sur l’utilisation « en cas d’urgence » de ce traitement, avant son autorisation. Sans donner de date, l’organisme a assuré vouloir accélérer son évaluation « pour obtenir une autorisation dans les plus brefs délais »… [Lire la suite]

(Medscape – Carolyn Crist) Les personnes non vaccinées qui ont eu une infection récente sont cinq fois plus susceptibles d’être réinfectées par le coronavirus que celles qui sont complètement vaccinées sans avoir eu d’infection antérieure, selon une nouvelle étude publiée vendredi dans le rapport hebdomadaire du CDC sur la morbidité et la mortalité ^[1].

L’équipe de recherche a conclu que la vaccination est susceptible de procurer un niveau d’immunité plus élevé, plus fort et plus solide contre une hospitalisation pour cause de Covid-19 que l’infection seule, et ce, pendant au moins six mois… [Lire la suite]

(Medscape – Le Quiz ECG du mois -Dr Philip Podrid) Une patiente de 57 ans ayant des antécédents d’hypertension, de diabète et d’hyperlipidémie, se présente chez son généraliste pour un examen de routine. Elle n’a aucun symptôme cardiaque. Son examen clinique est sans particularité à l’exception d’un B2 largement dédoublé. En raison de ses facteurs de risque de maladie coronarienne, un ECG de routine est obtenu… [Lire la suite]

(Medscape – Le blog du Dr Boris Hansel) Faut-il limiter à tout prix et au maximum la consommation des produits laitiers gras pour prévenir le diabète et les maladies cardiovasculaires ?

La recommandation usuelle diététique est de limiter la consommation des laitages gras, notamment le lait entier, le fromage et le beurre – le beurre n’est pas classé dans les produits laitiers, mais il provient, bien sûr, de la matière grasse laitière. Ces produits sont donc à limiter, classiquement parce qu’ils font monter le taux de cholestérol dans le sang, c’est quelque chose qui est parfaitement démontré. Les acides gras saturés, qui constituent deux tiers de la matière grasse laitière, augmentent, dans leur ensemble, la concentration plasmatique du cholestérol sanguin… [Lire la suite]

En 2020, l’ANSM a enregistré 2 446 signalements de ruptures de stock et de risque de ruptures de stock contre 1 504 signalements en 2019. Un même médicament peut faire l’objet de plusieurs signalements au cours d’une même année.

Toutes les classes de médicaments sont concernées mais, parmi les MITM, les médicaments cardiovasculaires, les médicaments du système nerveux, les anti-infectieux et les anti-cancéreux sont plus particulièrement exposés.

De plus, entre 5 et 10 % des signalements ont nécessité la mise en place de mesures de réduction de l’impact de la tension d’approvisionnement pour les patients : contingentement quantitatif et qualitatif (réservation du stock pour certaines indications) ou encore importations de médicaments similaires.

Pour répondre à cette situation, anticiper plus efficacement les risques de ruptures de stock des MITM et améliorer leur disponibilité pour les patients en France, les laboratoires pharmaceutiques ont, depuis septembre dernier, l’obligation de constituer un stock de sécurité minimal de deux mois pour tous les médicaments d’intérêt thérapeutique majeur (article 48 de la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2020, décret n° 2021-349 du 30 mars 2021 et plan gouvernemental de lutte contre les pénuries de médicaments.) 

De plus, l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé (ANSM) peut décider d’augmenter les stocks de sécurité jusqu’à quatre mois pour certains MITM ayant fait l’objet de ruptures ou de risques de ruptures de stock réguliers dans les deux dernières années. Les laboratoires ont six mois pour mettre en place cette obligation renforcée de stock.

A l’inverse, dans des cas strictement limités par le décret, le stock de sécurité peut être abaissé à moins de 2 mois, par exemple lorsque la durée de conservation du MITM est incompatible avec la constitution d’un stock de sécurité de 2 mois. Dans tous les cas, le laboratoire qui commercialise le médicament concerné doit soumettre à l’ANSM une demande de dérogation. 

La liste des MITM faisant l’objet de ces conditions particulières de stock sera publiée au cours du mois d’octobre.

A noter : les ruptures ou risques de ruptures de stocks ont des origines multifactorielles : difficultés survenues lors de la fabrication des matières premières ou des produits finis, défauts de qualité sur les médicaments, capacité de production insuffisante, morcellement des étapes de fabrication, etc. 

L’augmentation importante du nombre de signalements en 2020 est liée à la demande de l’ANSM aux laboratoires de déclarer les risques de ruptures et ruptures de stock le plus en amont possible ainsi qu’aux dispositions de la LFSS 2020 renforçant les sanctions financières pour les laboratoires ne respectant pas leurs obligations en la matière.

Aux quatre domaines d’intervention^[1] des IPA (infirmières en pratique avancée) déjà existants vient s’ajouter un cinquième : le domaine d’intervention « urgences » pour les IPA exerçant dans des établissements disposant d’une autorisation pour cette activité. Ceux-ci disposent désormais de davantage d’autonomie pour certains motifs de recours et certaines situations cliniques.

Le décret précise que, pour les motifs de recours et les situations cliniques les plus graves ou complexes, les IPA intervenant aux urgences participent à la prise en charge globale des patients dont le suivi lui est confié par un médecin.

Pour les motifs de recours et les situations cliniques présentant un moindre degré de gravité ou de complexité, l’IPA « est compétent pour prendre en charge le patient et établir des conclusions cliniques, dès lors qu’un médecin de la structure des urgences intervient au cours de la prise en charge ». Dans ce cas, le protocole précise « les modalités de coordination par un médecin, de la prise en charge individuelle des patients » et l’IPA informe directement le patient des modalités prévues de sa prise en charge.

Des arrêtés ministériels doivent encore définir « les motifs de recours et les situations cliniques les plus graves ou complexes » ainsi que « les motifs de recours et les situations cliniques présentant un moindre degré de gravité ou de complexité ». 

À noter : dans le cadre du projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) 2022, les députés ont approuvé vendredi soir l’expérimentation pour trois ans de l’ouverture aux IPA de la primo-prescription de certaines prescriptions réservées aux médecins. 

^[1] « Pathologies chroniques stabilisées, prévention et polypathologies courantes en soins primaires », « oncologie et hémato-oncologie », « maladie rénale chronique, dialyse, transplantation rénale » et « psychiatrie ».

L’avenir de la cardiologie libérale : un symposium commun du syndicat national des cardiologues et du Collège national des cardiologues français lors des sessions annuelles du CNCF

Les absents ont toujours tort. Cet adage est pleinement justifié car les cardiologues libéraux qui n’ont pas assisté au symposium « Le cabinet du cardiologue libéral en 2030 » ont manqué quelque chose.

Quoi ? Tout simplement, à travers des présentations très percutantes, la possibilité de comprendre ce que sera l’évolution de leur activité dans un terme aussi court que les dix ans à venir : radicalement modifiée.

Le message : s’il veut survivre le cardiologue doit non seulement prendre le train en marche mais aussi piloter la locomotive.

Dans ce symposium modéré par Mickhaël Raphaël et Jean-Pierre Binon, Jean-François Thébaut a fait office de « Grand Témoin » en rappelant les débuts que l’on peut qualifier d’artisanaux de la cardiologie libérale, en a décrit le présent mais surtout expliqué ses défis qui tiennent en une expression : développer une entreprise de soins adaptée aux enjeux globaux et locaux .

Son message est clair, les cardiologues libéraux ont quatre défis majeurs :

1. se regrouper ;

2. devenir entrepreneur ;

3. savoir articuler leur offre de soins dans le maillage territorial et dans la coordination des soins ;

4. ne pas manquer le passage au numérique.

Puis Vincent Pradeau a joué un rôle qu’il a qualifié de « snipper », dont on peut penser que cette dénomination a été choisie car il a littéralement « dégommé » le cardiologue libéral qui ne saura pas s’adapter aux défis posés. Et ce, en racontant les dix années à venir du cardiologue qui n’évoluerait pas : il passera d’un agenda plein avec des délais de 6 mois à celui d’un médecin qui tentera de boucher les trous de son agenda du jour, et plus vite qu’il ne le pense. S’il ne devient pas salarié ou prestataire d’une société libérale d’offres de soins qui, éventuellement, pourrait avoir recours à ses services mais avec réticences, car « que faire d’un cardiologue qui ne maîtrise pas le numérique ? »

Marc Villacèque a – quant à lui – fait le diagnostic de la situation actuelle, marquée par une diminution de l’offre par une diminution programmée du nombre de cardiologues et d’une augmentation de la demande, notamment du fait du vieillissement de la population, de bilans plus complexes et d’une augmentation des maladies chroniques.

Ce à quoi Jean-François Thébaut a ajouté qu’il ne fallait pas oublier, parmi ce qui constituera aussi une augmentation de la demande : l’arrivée des trois millions de diabétiques français dans les cabinets de cardiologie pour avoir les traitements préventifs et curatifs adaptés.

Enfin, « un jeune », Adrien Salem, a raconté son parcours, celui d’un cardiologue de tout juste 40 ans qui, en réfléchissant à tous ces défis, a tenté de les relever par le développement progressif d’un entreprenariat cardiologique adapté à aujourd’hui et prêt à évoluer vers la demande de demain : agir en groupe dans diverses structures et filières, dématérialiser tout ce qui peut l’être dans son activité par un recours large à tous les outils numériques, utiliser la télésurveillance notamment dans l’insuffisance cardiaque, etc.

On aura compris que l’exercice isolé de la cardiologie, avec comme seul salarié, un secrétariat, n’a pas d’avenir. Et cette perspective a une échéance de moins de dix ans.

François Diévart

Dunkerque

Dépister un trouble du rythme cardiaque paroxystique, de survenue par essence aléatoire ou sporadique, repose sur des techniques d’enregistrement événementiel que l’enregistrement continu (le classique « holter ECG » coté DEQP005 dont nous avions parlé le mois dernier) met rarement en évidence compte tenu de sa courte durée (ce qui limite son rendement)…

Le DEQP001 est un acte technique médical dont le libellé est : « électrocardiographie avec enregistrement événementiel déclenché et télétransmission ». Il est indiqué dans l’évaluation diagnostique et pronostique des troubles du rythme paroxystiques, événements arythmiques rares et ressentis, difficiles à mettre en évidence par un holter ECG. Cet acte, remboursable, non soumis à une demande d’entente préalable, est valorisé à 14,16 € pour les praticiens en secteur 1 ou ayant adhéré à l’OPTAM et 13,52 € pour les praticiens en secteur 2 hors OPTAM.

A la suite de la décision de l’UNCAM du 16 décembre 2015 parue au Journal Officiel du 16 février 2016 avec prise d’effet le 17 mars 2016, une note de facturation est venue encadrer son utilisation (pour ne pas dire la restreindre) à la seule interrogation d’un dispositif sous cutané d’enregistrement continu (1) (proposé par les sociétés Abbott, Biotronik et Medtronic). Exit les télétransmissions d’ECG via des dispositifs médicaux externes et/ou montres connectées qui offrent pourtant une réelle avancée diagnostique. Maigre consolation, le DEQP001 peut être associé à une consultation (Cs) – ce qui constitue une exception – car classiquement un acte clinique ne peut être associé à un acte CCAM (sauf pour l’ECG, DEQP003). Dans le cadre du parcours de soins, chaque interrogation du dispositif sous cutané d’enregistrement réalisée au cours d’une consultation est autorisée dans la limite de 2 à 12 par an…

Espérons qu’avec la prochaine révision de la nomenclature, cette limitation soit supprimée afin de tenir compte des améliorations techniques et diagnostiques apportées par les objets connectés.

(1) Facturation : la facturation de cet acte est autorisée dans le cadre d’une consultation au cours de laquelle est réalisée l’interrogation du dispositif sous cutané d’enregistrement continu par télétransmission.

(Medscape – Nathalie Barrès) Les statines accélèrent-elles la progression du diabète ? Une étude rétrospective menée auprès de 83 000 paires de sujets diabétiques a cherché à évaluer l’éventuel sur-risque de progression du diabète sous statines durant une période de suivi de 12 ans. Les analyses ont montré :

• Une augmentation de 37% du risque de progression du diabète chez les sujets diabétiques traités par statines versus ceux non traités par statine. 
• Une progression du diabète d’autant plus sévère que le traitement hypolipémiant était intense… [Lire la suite]

(Medscape – Caroline Guignot) Une étude multicentrique française menée chez un millier de patients confirme que, lors de la période de réadaptation cardiaque, l’ajustement des médicaments prescrits participe à l’amélioration des capacités du patient, que ce soit en termes de fréquence cardiaque de réserve ou de capacités cardiorespiratoires à l’effort. Elle a été publiée dans Ann Cardiol Angeiol ^[1] .

Outre le fait de proposer une activité physique adaptée personnalisée et de réduire le risque cardiovasculaire (RCV), la période de la réadaptation cardiaque des sujets coronariens après un évènement aigu est aussi l’occasion d’ajuster le traitement médicamenteux. L’étude française multicentrique METRO avait justement pour but d’apprécier la façon dont les traitements étaient adaptés au cours de cette période et quelle était leur influence sur l’efficacité du programme… [Lire la suite]

(Medscape – Fran Lowry) En ambulatoire, l’instauration d’un traitement antithrombotique chez un patient Covid-19 cliniquement stable ne protège pas contre les événements indésirables cardiovasculaires ou pulmonaires, d’après une nouvelle étude randomisée.

Un tel traitement s’est déjà montré utile chez les patients Covid-19 hospitalisés mais, dans cette étude, la prescription d’aspirine ou d’apixaban n’a pas réduit les taux de mortalité toutes causes confondues, de thromboembolie veineuse ou artérielle symptomatique, d’infarctus du myocarde, d’AVC ou d’hospitalisation pour cause cardiovasculaire ou pulmonaire en ambulatoire… [Lire la suite]