Actes en C en établissement

368-369 –

C08 (04, 02)

Il s’agit des « honoraires forfaitaires de surveillance médicale » en établissement, définis par l’article 20 des dispositions générales de la nomenclature des actes professionnels.
Malgré la référence à la lettre « C », le C08 n’est pas une consultation. C’est la cotation de la surveillance quotidienne du malade hospitalisé lorsque le médecin qui le suit ne pratique pas d’actes techniques.

Condition nécessaire : le nombre de médecins de l’établissement « assurant la surveillance constante dans cet établissement » est au moins de un pour trente malades.

Facturation

80 % du C, soit 18,40 Ä, du 1^er au 20^e jour d’hospitalisation.
Au-delà du 20^e jour (circonstance rare en cardiologie), la cotation devient C04 (9,20 euros) du 21^e au 60^e jour, puis C02 (4,60 euros).

Restriction

Les honoraires forfaitaires de surveillance des malades hospitalisés ne se cumulent pas avec ceux des actes en K, KC de la Nomenclature générale des actes professionnels ou avec ceux des actes de la CCAM, à l’exception des actes d’imagerie.
Cette disposition a fait autrefois l’objet d’une erreur d’interprétation de certaines caisses qui estimaient que l’impossibilité de cumul s’entendait  par malade, c’est-à-dire qu’il n’aurait pas été possible de coter C08 le jour où il est coté un autre acte de spécialité par un autre spécialiste.
Les tribunaux ont confirmé la position défendue par le Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Cœur et des Vaisseaux, à savoir que l’impossibilité de cumul s’entend par médecin, c’est-à-dire qu’un même malade peut faire l’objet, le même jour, d’un C08 coté par un cardiologue et d’un acte technique, ou d’un CS, coté par un autre spécialiste.

Jurisprudence

– Cour de Cassation : 29/3/90

– Cour d’Appel d’Orléans : 14/3/91

– TASS de Douai : 25/1/91

– TASS de Lille : 28/5/91, 21/2/95 et 6/6/95

– TASS de Créteil : 10/12/92.

Texte du jugement

« Il résulte de la combinaison des alinéas 1^er et 3 de ce texte (il s’agit de l’article 20) qu’il n’y a cumul d’honoraires prohibé que dans le cas où l’acte de spécialité ou de chirurgie et la surveillance sont pratiqués par le même médecin » (Cassation 29/3/90).
Les mêmes conclusions sont reprises dans les jugements ultérieurs.

CS08 + DEQP003

C’est l’association d’une consultation de cardiologie avec un électrocardiogramme.
L’ECG est l’une des exceptions où il est possible de cumuler la cotation d’un acte technique et celle d’une consultation, mais, en hospitalisation, la valeur du CS doit être affectée du coefficient 0,8 (Art. III-3-A-2 des D.G. de la CCAM).
Il ne faut pas confondre, comme ont pu le faire certaines caisses, avec le C08 précédemment évoqué, la coïncidence du coefficient 0,8 étant fortuite.

Majorations MPC + MCS (secteur 1) : celles-ci sont possibles en établissement.

Attention aux conditions nécessaires pour demander une MCS :
le patient doit être  en parcours de soins, c’est-à-dire qu’il a désigné son médecin traitant à la Sécurité Sociale.
Il doit y avoir un retour d’information vers le médecin traitant, c’est-à-dire que le cardiologue doit, d’une manière ou d’une autre, lui faire parvenir un double de son compte-rendu.

Facturation

Secteur 1 ou secteur 2 avec contrat d’accès aux soins : 

CS08 + DEQP003 + MPC + MCS + modificateur 9 :

Jusqu’au 28 février 2014 : 18,40 + 13,78 + 2 +3= 37,18 Ä

Du 1^er mars au 31 décembre 2014 : 18,40 + 14,02 + 2 + 3= 37,42  Ä

Secteur 2 : CSO8 + DEQP003 : 31,92 Ä + complément d’honoraires.

CS

Il arrive que l’on demande à un cardiologue de donner un avis sur un malade hospitalisé dans une clinique et suivi par un spécialiste d’une autre spécialité.
Le plus souvent, un électrocardiogramme est nécessaire, et la cotation est CS08+DEQP003.
Parfois, l’examen clinique est suffisant, et il s’agit d’une simple consultation, dont la cotation, pour un spécialiste, est donc CS  (+ MPC + MCS pour les cardiologues de secteur 1).

NB : Patient en parcours de soins et retour d’information vers le médecin  traitant pour pouvoir coter une MCS.

Jurisprudence

Il est arrivé que certaines caisses refusent cette cotation CS qu’elles ramenaient à un C08 en prétendant qu’il s’agissait d’une simple surveillance.
Cette interprétation a été condamnée par la Cour de Cassation (arrêt du 19 mars 1998) :
« …attendu que le Tribunal, répondant aux conclusions dont il était saisi, a retenu que  tous les actes litigieux effectués par M. B… étaient destinés à poser un diagnostic complémentaire justifié par l’évolution de l’état des patients et qu’ils se distinguaient des actes de surveillance ; qu’ayant ainsi fait ressortir qu’il s’agissait d’actes de consultation, il en a exactement déduit, peu important que ces actes aient été dispensés pendant l’hospitalisation des patients dès lors qu’il n’était pas allégué que d’autres actes avaient été effectués dans la même séance que ces consultations, que la cotation Cs leur était applicable ».

Conseils pratiques

Pour coter un CS, le contenu de l’acte doit être conforme à l’article 15 des dispositions générales de la nomenclature : « La consultation ou la visite comporte généralement un interrogatoire du malade, un examen clinique et, s’il y a lieu, une prescription thérapeutique ». Il faut donc veiller à ce que l’on puisse retrouver dans l’observation du patient qu’il y a bien eu un interrogatoire, un examen clinique et, éventuellement, une prescription thérapeutique.

C2 + DEQP003

Une circulaire de juillet 2006 de l’Assurance Maladie  (Mode d’emploi du C2), reprise par celle du 25 mars 2011 précise que l’acte de consultant peut être  coté en cabinet ou en établissement.
Néanmoins, les conditions du C2 ne sont habituellement pas remplies en hospitalisation,  notamment l’adressage explicite par le médecin traitant et l’engagement de ne pas donner aux patients de soins continus.

Une situation particulière : les patients adressés explicitement par le médecin traitant au cardiologue de garde aux urgences cardiologiques (ex-POSU) pour une symptomatologie suspecte, qui, finalement, ne seront pas hospitalisés et seront réadressés  par ce cardiologue à leur médecin traitant avec un courrier détaillé. Il s’agit typiquement d’un acte de consultant, qui permettra la cotation C2 + DEQP003.

La CSC ne peut pas être cotée en établissement

En effet, l’article 15-1 des dispositions générales de la nomenclature précise que la CSC  est une consultation au cabinet.
Comme au cabinet, l’activité en établissement nécessite de bien connaître les subtilités de la nomenclature, afin de ne pas commettre involontairement des irrégularités, mais aussi d’éviter de sous-coter certains actes par méconnaissance de ce qui est autorisé.

Vincent guillot