366 – La FSM fédère aujourd’hui 44 spécialités. Chacune d’elles est organisée en un Conseil National Professionnel (CNP) qui représente toutes les composantes de la spécialité. La FSM apporte son soutien actif à la mise en œuvre et à la promotion du DPC. Avec les CNP et à travers des conventions passées avec plusieurs organismes, elle contribue à l’organisation d’une expertise professionnelle compétente et objective répondant à des règles scientifiques communes et acceptées par tous. Au fil des ans, la FSM est devenu un interlocuteur privilégié des pouvoirs publics. 

C’est en 1997, lors de l’élaboration des premiers textes sur la FMC que s’est créée la Fédération des Spécialités Médicales (FSM). L’initiative en revient au Pr Bernard Glorion, qui présidait alors le Conseil National de l’Ordre des Médecins (CNOM). L’idée était alors de regrouper les sociétés savantes des spécialités reconnues par l’Ordre pour réfléchir ensemble sur la méthodologie, l’organisation, la labellisation et l’évaluation des actions de FMC. Les errements de la FMC et de l’EPP ayant été ceux que l’on sait, la Fédération a mis un certain temps à prendre réellement corps,  surtout à partir de 2007 sous l’impulsion de plusieurs spécialités qui s’étaient organisées en « structures fédératives » regroupant les différentes composantes professionnelles. Aujourd’hui, ces structures fédératives sont devenues des Conseils Nationaux Professionnels (CNP). Chaque CNP regroupe des professionnels issus des différents organismes représentatifs de la spécialité, régi par une double gouvernance, scientifique et professionnelle, dont le champ de compétence est celui de l’évaluation et de l’amélioration des pratiques professionnelles. La FSM réunit en son sein 44 CNP, soit la quasi-totalité des spécialités médicales. Parmi les absentes, on compte la médecine générale qui n’a pas souhaité, pour l’instant, rejoindre le giron fédéral. La Charte des CNP stipule une représentation paritaire des médecins selon leur mode d’exercice (ville, établissement de santé public-privé), une gouvernance assumée par des représentants des différentes composantes de l’activité liée à la spécialité, l’indépendance scientifique, la transparence financière et une politique affichée de gestion des conflits d’intérêt.

La FSM, quant à elle, se veut transversale et subsidiaire. Sa transversalité lui permet de mener une réflexion constructive sur des thèmes communs, en particulier dans les domaines de la méthodologie et de l’évaluation, au service des CNP et en partenariat avec les autres acteurs du monde de la santé. Ces dernières années, la FSM a signé des conventions avec différents partenaires institutionnels : la DGOS, l’IGAS, la HAS, l’ANSM, l’INPES, l’ONIAM. « Entre 2010 et 2012, la FSM est allé chercher des partenariats, a proposé des collaborations, s’est fait connaître, explique Valérie Le Borgne, déléguée générale de la FSM. Aujourd’hui, ce sont les organismes qui viennent solliciter la FSM. C’est une évolution positive. » Ces conventions concernent essentiellement l’expertise. « C’est le corps de métier de la FSM », indique Valérie Le Borgne. La FSM répond aux besoins d’experts : un organisme ou un autre lui demande de désigner les experts adéquats pour un groupe de travail sur un sujet donné. Ils ont ainsi l’assurance que les experts ont l’aval de toutes les composantes de la spécialité via le CNP.

L’autre activité importante de la FSM a trait au DPC. Son « comité DPC » réunit une trentaine de représentants des CNP avec une parité hospitaliers/libéraux. Les textes ont confié à la FSM le rôle de désigner la moitié des spécialistes qui siègent au CSI et l’ont chargée d’élaborer avec les CNP les méthodes et les modalités du DPC, en étroite collaboration avec la HAS. « En outre, dans le cadre de la convention avec la DGOS, la FSM a mené une réflexion sur la traduction pratique des textes et sur ce à quoi doit ressembler une programme de DPC, précise Valérie Le Borgne. Nous avons aussi beaucoup communiqué en direction des médecins sur le DPC et nous avons aidé les CNP à le faire. Le comité DPC a également incité les CNP à s’organiser pour avoir un ODPC pour que chaque spécialité s’empare de cette problématique pour maintenir une compétence dans le temps avec une vision prospective de la spécialité. Cette réflexion doit appartenir à la spécialité entière et ne pas seulement être le fait des universitaires et des syndicats. Il faut que ce soit une vision partagée. »

Une nouvelle convention est en passe d’être signée entre la FSM et le CNOM. « Elle porte sur un sujet essentiel, à savoir la réflexion que la FSM doit apporter aux pouvoirs publics sur l’évolution des spécialités, dans un contexte européen. Il s’agit d’harmoniser la réflexion sur les référentiels métiers élaborée par les différentes spécialités. »

Catherine Sanfourche

Le budget de la FSM

Le financement de la Fédération des Spécialités Médicales est abondé par les cotisations des CNP et de subventions provenant pour l’essentiel du ministère de la Santé. Pour l’année qui s’achève, le budget de la FSM a été de 720 000 € de produit (cotisations + subventions) et ses dépenses s’élèveront à 650 000 € environ. « Les réserves de la FSM proviennent des excédents des exercices antérieurs et de certaines subventions reçues pour des actions en cours, non encore achevées », précise Valérie Le Borgne, déléguée générale de la FSM. 

366 – Christian Ziccarelli – Pour la première fois de son histoire, notre périodique Le Cardiologue paraît uniquement par voie informatique. Il n’y a donc pas, au mois de novembre, de journal « papier ».

L’origine de cette décision est liée à l’évolution des modes de communication. Internet est  un outil qui prend chaque jour une place plus importante dans notre société. Les jeunes générations ont tendance à abandonner le papier pour l’Ipad ou autre tablette…  Nous ne pouvons pas en faire abstraction.  Pratiquement tous les grands quotidiens de la presse écrite sont publiés sur un site dédié.

Bien entendu, ce passage ne se fera pas du jour au lendemain,  Le Cardiologue paraîtra désormais sur les deux supports « papier et informatique ».

Le Cardiologue continuera à paraître mensuellement, comme la Newsletter. Il nous semble indispensable de vous apporter régulièrement une information socioprofessionnelle utile, non seulement à votre exercice mais aussi pour comprendre les enjeux de la santé d’aujourd’hui et de demain.

366 – Le CNP de Cardiologie fait partie des 44 CNP regroupés au sein de la FSM. Il réunit à parité six membres hospitaliers, dont un représentant du Conseil National des Universités, du Collège des Cardiologues des Hôpitaux Généraux et du Collège des Enseignants, désignés par la Société Française de Cardiologie (SFC) et six membres libéraux dont un représentant du Conseil National de l’Ordre des Médecins, du Collège National des Cardiologues Français et de l’UFCV, désignés par le Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Cœur et des Vaisseaux (SNSMCV). « C’est le CNP de Cardiologie qui permet une unité de la spécialité dans toutes ses composantes face aux institutions, souligne Christian Ziccarelli, le président du SNSMCV. Grâce au CNP de Cardiologie, nous avons pu mettre en place un Organisme des DPC de cardiologie. L’ODP2C, comme on l’appelle, est l’organe de DPC pour l’ensemble des cardiologues, hospitaliers et libéraux. Il a été validé par le Conseil Scientifique Indépendant (CSI) et pourra mettre en œuvre ses programmes de DPC à partir du 8 janvier prochain à l’occasion des Journées Européennes de Cardiologie et via l’UFCV qui organisera plusieurs actions en 2014. »

Catherine Sanfourche

366 – Président de la FSM, il estime positive l’action de la structure pour faire travailler de façon collégiale les différentes composantes du corps médical.

Olivier Goëau-Brissonnière. Nous sommes encore en phase de construction, mais notre activité est de plus en plus importante et je dirai qu’aujourd’hui, comme cela est inscrit dans notre convention avec le ministère de la Santé, « la FSM est un partenaire essentiel de l’Etat ». A cet égard, il faut d’ailleurs souligner que depuis quelques semaines, cette convention est pluriannuelle.

Pourtant, la médecine générale ne fait toujours pas partie de la fédération ? Comprenez-vous leur crainte de voir que la médecine générale, « jeune » spécialité, soit en quelque sorte diluée dans la FSM ?

O. G-B. Je précise d’abord que par le biais de certaines composantes, dont les urgentistes, les généralistes sont néanmoins présents dans la FSM. Je ne suis pas vraiment convaincu par l’argument de la « jeunesse » de la médecin générale en tant que spécialité. Après tout, j’appartiens à une spécialité, la chirurgie vasculaire, qui est aussi assez récente. Je crois que la raison pour lesquelles la médecine générale se tient à l’écart de la FSM tient davantage à son organisation très syndicale et donc très politique. Mais nous ne demandons qu’à travailler avec la médecine générale et nous leur avons proposé à plusieurs reprises d’intégrer la Fédération. Je suis persuadé que cela se fera ? Il est quand même un peu aberrant d’avoir des recommandations de pratiques sur un même sujet élaborées par les généralistes d’un côté et les spécialistes de l’autre.

Le rôle grandissant de la FSM n’inquiète-t-il pas ? Comment se situent les sociétés savantes par rapport à elle ?

O. G-B. Il y a de la place pour tous. Selon le cas, une expertise peut requérir parfois une fibre plus « syndicale » ou plus médicale. Nous veillons à ce que le rôle respectif des uns et des autres soit respecté. Notre méthode de travail repose sur la transversalité et la subsidiarité. La FSM joue un rôle de facilitateur entre les différentes spécialités et les différentes composantes professionnelles de la profession. Petit à petit, nous parvenons à travailler sur différents sujets de façon collégiale. Avec la FSM, la France fait, à sa manière, ce qui se fait depuis longtemps en Angleterre avec le Collège Royal de Médecine ou au Canada. Tout n’est pas toujours facile, mais la majorité des professionnels estiment que la FSM constitue un progrès.

Catherine Sanfourche

366 – Lors de l’ouverture du dernier congrès national des centres de santé, Marisol Touraine a exprimé son souhait de voir augmenter la part de rémunération forfaitaire dans le financement des centres par  l’Assurance Maladie, afin d’encourager la prévention et le travail en équipe. La ministre a par ailleurs indiqué que les centres de santé « pourront faire partie des 150 nouvelles équipes qui, dès le début 2014, pourront bénéficier des nouveaux modes de rémunération ». Marisol Touraine souhaite les travaux du groupe de contact, mis en place début 2013 entre le DGOS et les représentants des centres, trouvent des solutions à divers problèmes rencontrés par les praticiens qui y exercent. Il s’agit notamment de faire en sorte qu’ils puissent être rémunérés pour leur participation à la DPS et pour leurs activités de maître de stage.

366 – Après l’affaire des prothèses mammaires PIP, des mesures européennes tendant à améliorer l’évaluation des dispositifs médicaux (DM) et leur traçabilité étaient attendues. En avril 2012, la commission de l’environnement et de la santé publique du Parlement européen avait adopté une résolution de prononçant en faveur d’un « système d’autorisation avant commercialisation ». Quelques mois plus tard, la Commission européenne, opposée à l’idée d’une évaluation des DM similaire à celle des médicaments, a proposé deux règlements réformant le système et renforçant les contrôles. Ce sont ces deux textes que le Parlement européen, réuni en séance plénière à Strasbourg à la fin de septembre dernier, a adopté. L’un de ces textes met en place une procédure spécifique pour l’homologation des DM jugés les plus risqués. « Un nouveau groupe d’organismes, qui sera désigné par l’Agence européenne du médicament (EMA), évaluera les dispositifs considérés comme à haut risque, comme ceux destinés à être implantés dans le corps humain », a souligné le Parlement.

Pour tous les DM, les organismes certificateurs chargés de l’homologation, par le biais du marquage CE, seront soumis à de contrôles plus contraignants et verront leurs prérogatives étendues. Ils ne devront plus recourir à des sous-traitants mais disposer en interne d’une équipe permanente d’experts qualifiés.

Par ailleurs, les députés européens veulent renforcer l’accès aux données cliniques pour les professionnels de santé et les patients. Ils souhaitent qu’une « carte d’implant » soit délivrée aux patients qui comportera les données nécessaires à ce qu’ils soient alertés en cas d’incidents avec un produit similaire.

Ces règlements vont plus loin que les propositions de la Commission européenne, mais pour l’aile gauche du Parlement européen, qui était favorable à une AMM pour les DM, ils restent insuffisants et constituent « le minimum acceptable », selon la députée européenne Michèle Rivasi (Europe Ecologie Les Verts).

366 – Entre 2009 et 2012, le montant des investissements dans la production pharmaceutique française a reculé de 45 %. C’est ce qui résulte des données recueillies par le deuxième observatoire national pour le congrès Polepharma et le LEEM. Les investissements corporels bruts en France ont été de 590,8 millions d’euros l’année dernière, contre 1,1 milliard d’euros en 2009. L’enquête montre que 70 % des investissements (425 millions d’euros environ) ont concerné principalement des groupes de plus de 1 000 salariés. « Il y a donc des efforts à faire pour les Petites et Moyennes Entreprises (PME) et les Petites et Moyennes Industries (PMI) », a commenté Pascal Le Guyader, directeur des affaires générales, industrielles et sociales, du LEEM.

366 – Les nouveaux anticoagulants oraux  ont fait récemment l’objet d’une polémique sans fondement, à partir de deux faits d’actualité :

• une prise de position d’un syndicat de biologistes, dont on ignorait les compétences en la matière, et dont les propos irresponsables ont pu semer le doute chez certains patients. La comparaison avec le scandale du Médiator était particulièrement outrancière puisque, rappelons-le, les NACO sont prescrits dans le cadre d’une AMM, et à partir de 

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366 – Selon le président de la Mutualité Française, Etienne Caniard, l’évolution des prix des contrats proposés par les complémentaires santé ne devrait pas excéder 2,5 % à 3 % l’année prochaine. Une hausse inférieure, donc, à la hausse moyenne de 4,7 % intervenue en 2012 après le doublement de la taxe spéciale sur les conventions d’assurances appliquées aux contrats responsables (portée à 7 %) décidée en 2011. Par ailleurs, Etienne Caniard estime qu’à terme les contrats responsables devront exclure le remboursement des dépassements d’honoraires des médecins qui ne sont pas encadrés.

366 – « C’est avant la fin de cette année que le site d’information  du public sur la qualité des soins en établissements de santé sera ouvert », a récemment indiqué le président de la Haute Autorité de Santé. Cette création – initialement annoncée pour le premier semestre 2013 – correspond à la disposition de l’article 47 de la LFSS 2012 confiant à la HAS la mission de coordonner l’élaboration et d’assurer la diffusion au public de l’information sur la qualité des soins en établissements. La HAS a travaillé avec la DGOS et l’Agence Technique d’Information sur l’Hospitalisation (ATIH). Le site donnera des « renseignements géolocalisés et comparatifs » sur les établissements, toutes les informations sur la certification, les indicateurs et les activités des hôpitaux. 

366 – Les généralistes de la CSMF ont un nouveau président depuis peu. Luc Duquesnel, qui était le secrétaire général jusqu’à présent, vient de succéder à Michel Combier. Agé de 56 ans, Luc Duquesnel est le président de la CSMF de la Mayenne où il exerce au sein d’un pôle pluridisciplinaire de santé, dont il est un des instigateurs, et qui fait partie des sites pilotes expérimentant les nouveaux modes de rémunération pour une prise en charge coordonnée des patients. Il était membre titulaire de la CSI des médecins pour le DPC, mais il a démissionné de ce poste début octobre.

366 – Le rapport de Pierre-Louis Bras sur « la gouvernance et l’utilisation des données de santé » souhaite que le ministère de la Santé joue un rôle central dans ce domaine.

Chargé en avril d’une mission sur l’accès aux données de santé, Pierre-Louis Bras, inspecteur général des affaires sociales devenu depuis secrétaire général des ministères chargés des affaires sociales, a remis son rapport, rédigé avec la collaboration d’André Loth, chargé de projet à la DREES et qui fut chef de la Mission pour l’informatisation du système de santé de 2007 à 2011. Le rapport aborde à la fois sur « la gouvernance et l’utilisation des données de santé ». Il rappelle que le Système national d’information inter-régimes de l’Assurance Maladie (SNIIRAM) est considéré comme « la plus grande base médico-administrative du monde » en raison de la population couverte (65 millions de personnes) et du chaînage possible depuis 2009 entre soins de ville et séjours dans les hôpitaux et les cliniques. Depuis 2011, le « SNIIRAM élargi » – ou SI – offre une durée de conservation des données de trois en plus de l’année en cours et une possibilité d’archivage sur dix ans. Il n’est pas parfait pour autant : conçu pour les besoins de l’Assurance Maladie, il ne contient pas nombre d’éléments précieux aux chercheurs (facteurs de risques associés aux comportement individuels, codage fiable des diagnostics, causes de décès, résultats d’examens ou encore données socio-économiques) et sa complexité rend difficile la compréhension des données. En outre, le rapport souligne une « sous-exploitation » de la richesse du SNIIRAM pourtant susceptible d’apporter de « grands bénéfices », notamment en termes d’amélioration de la qualité des soins, de pilotage des politiques de santé et d’efficience économique. Enfin, si toutes les données individuelles sont anonymisées, le risque de « réidentification » indirecte existe si la précision des données concernant une personnes est importante ou si l’on croise des variables « sensibles » (codes postaux, dates des soins, date de naissance ou de décès, etc.).

Parmi les « actions à conduire », les auteurs recommandent donc de distinguer autant que possible « les lots de données clairement anonymes » des « lots de données indirectement nominatifs ». Les lots de données anonymes pourront être accessibles au public en distinguant la publication (gratuite) et des extractions ou des tableaux de bord à façon (payants). L’accès aux données indirectement nominatives devrait être conditionné à certains critères (finalité d’intérêt public, qualité du protocole, besoin d’accéder aux données, sécurité des procédures et qualité du demandeur). Afin de faciliter l’utilisation de la base, les auteurs préconisent un « plan d’urbanisation du SI », c’est-à-dire une restructuration des données sources avec constitution de dictionnaires) et la mise en place d’une « grande plate-forme de services aux utilisateurs ». Enfin, le rapport recommande de déterminer « les besoins et les priorités pour l’élargissement du périmètre du SI en concertation avec les parties prenantes ».

Concernant la gouvernance, le rapport Bras observe que la gestion du SNIIRAM par la CNAMTS a introduit au fil du temps une confusion quant à  sa propriété et qu’il est donc nécessaire de réaffirmer que le SI est un « bien public ». Il suggère qu’il soit rebaptisé « Système national d’information de santé » et indique qu’il doit « être très clairement placé sous l’autorité de la ministre de la Santé sous le contrôle du Parlement ». Il suggère aussi la création d’un « Haut Conseil des données de santé » chargé de faire des propositions au ministre sur les évolution du système et qui accueillerait notamment des représentants des usagers et des professionnels de la santé.

366 – Cette nouvelle méthode de la visite de certification des établissements fait partie des évolutions qui interviendront l’année prochaine. La Haute Autorité de Santé vient d’en publier le guide.

La certification des établissements de santé par la HAS va connaître un certain nombre d’évolutions qui seront inscrites dans la V2014. Parmi celles-ci, celle du « patient-traceur ». Il s’agit d’une méthode qui permet l’analyse de manière rétrospective du parcours d’un patient de l’amont de son hospitalisation jusqu’en aval, en évaluant les processus de soins, les organisations et les systèmes qui concourent à sa prise en charge. Lors de la présentation à la presse du projet stratégique 2013-2016 de la HAS, son président, Jean-Luc Harousseau a souligné qu’il s’agit d’une « évolution majeure de la V2014 qui permet d’aller vers une certification clinique des établissements en observant comment les critères de gestion des risques sont appliqués et comment les professionnels de santé, médecins et non-médecins, agissent auprès du patient, et ce, avec l’accord du patient, bien entendu ». La méthode, qui constitue une nouvelle méthode de visite de certification, est également reconnue en tant que méthode de DPC.

La HAS bénéficie déjà d’un certain recul sur une centaine de patient-traceurs ; mais son objectif est d’avoir une palette complète de patients-traceurs en juin ou juillet prochain. Un guide expérimental sur la méthode du patient-traceur vient de paraître, qui apporte des principes et des repères méthodologiques pour la mise en œuvre de la procédure dans les établissements et propose également des grilles d’entretien avec les équipes, le patient et ses proches en référence au manuel de certification.

366 – Le site internet pour l’information du public sur la qualité des soins en établissements de santé ouvrira avant la fin de l’année. Cette création répond à la disposition de l’article 47 de la LFSS 2012 qui a confié à la HAS la mission de coordonner l’élaboration et d’assurer la diffusion au public de l’information dans ce domaine. Ce site donnera des renseignements géolocalisés et comparatifs qui permettront aux usagers d’être informés sur la qualité des soins. Conformément à une circulaire de la DGOS de mai dernier, chaque établissement devra mettre à disposition du public les résultats des indicateurs sur la qualité et la sécurité des soins le concernant.

366 – Pour répondre aux griefs de la Commission européenne contre le France au sujet de la réglementation appliquée aux praticiens hospitaliers, la DGOS et les organisations représentatives des praticiens ont travaillé l’été dernier. Il a été décidé d’instaurer une véritable contractualisation du temps de travail additionnel, avec l’accord explicite du praticien et un dispositif de surveillance pour garantir la sécurité et la santé du praticien. En outre, la prise en compte du temps de travail effectif réalisé lors des astreintes se fera selon le choix préalable du praticien soit dans le cadre de ses obligations de service, soit en temps de travail additionnel (rémunéré, récupéré ou versé sur un compte épargne-temps). Selon Raymond Le Moign, sous-directeur des ressources humaines du système de santé à la DGOS, il est nécessaire d’ouvrir un chantier sur le système de décompte du temps de travail des PH. Une façon de répondre à la critique de la Commission européenne qui reproche à la France une réglementation du temps de travail et un décompte en 10 demi-journées des obligations de service qui ne garantissent pas le respect de la durée maximale de travail hebdomadaire exprimé en heures.

366 – Les conférences des présidents de CME de CHU, de CH et de CHS approuvent le décret modifiant les missions des CME, mais attendent encore d’autres avancées en la matière de la future loi de santé publique.

On se souvient que le sort fait par la loi HPST aux Commissions Médicales d’Etablissement (CME) avait suscité de très vives réactions dans le monde hospitalier qui dénonçait l’excessif pouvoir donné aux directeurs d’hôpitaux. Au point que le précédent Gouvernement, qui avait promulgué la loi, avait dû prévoir le rétablissement de certaines attributions des CME et leur élargissement. L’actuel Gouvernement n’est pas revenu sur cette décision, comme l’a confirmé la parution d’un décret à la fin septembre. Selon ce texte, la CME donnera désormais son avis sur les orientations de l’établissement et son plan global de financement pluriannuel, sur l’organisation interne, la politique de coopération territoriale, la politique de recherche et d’innovation, les modalités d’accueil et d’intégration des professionnels et des étudiants, ainsi que sur la gestion prévisionnelle des emplois et des compétences. La CME sera également consultée – et non pas seulement informée comme jusqu’à présent – sur le Contrat Pluriannuel d’Objectifs et de Moyens (CPOM), sur la politique de recrutement des emplois médicaux et sur celle de la formation des étudiants et internes. Le projet médical, les modifications des missions de service public de l’établissement, le règlement intérieur, les programmes d’investissement concernant les équipements médicaux, le plan de DPC et les modalités de la politique d’intéressement et de bilan social sont autant de sujets qui viennent s’ajouter à ceux pour lesquels la CME était déjà consultée. Le décret introduit également quelques modifications à la composition de la CME. Ainsi, les CME de CHU comprendront désormais des représentants des étudiants hospitaliers en médecine, en pharmacie, en odontologie et en maïeutique désignés pour deux ans.

Outre des mesures de simplification des procédures de fusion d’établissements, le décret, dans son article 6, introduit la désignation d’un référent antibiothérapie dans les établissements de santé. Désigné par le représentant légal de l’établissement, « en concertation avec le président de la CME ou de la conférence médicale d’établissement dans les cliniques », ce référent « assiste » ces instances dans la proposition des actions de bon usage des antibiotiques et l’élaboration des indicateurs de suivi de leur application.

Ce décret a reçu un accueil unanime des hospitaliers. Les conférences des présidents de CME de CHU, de CH et de CHS ont salué sa parution et jugent qu’il va dans le bon sens. Mais les trois conférences estiment tout aussi unanimement qu’il faut aller encore plus loin. Elles rappellent la nécessité de renforcer le rôle des présidents de CME et de revoir les modalités de nomination des chefs de pôle et des signatures de CPOM.

366 – A l’occasion de ses deuxièmes rencontres avec les établissements de santé, la MACSF a révélé qu’en 2012 les défauts d’organisation dans les cliniques ont été la deuxième cause de condamnation pour événement indésirable, après les infections nosocomiales.

Ces défauts ne constituent pas, loin s’en faut, l’essentiel des accidents déclarés : l’année dernière, ils n’ont représenté que 4 % des déclarations. Mais ces carences d’organisation représentent 36 % des événements indésirables sanctionnés. Ces carences organisationnelles recouvrent notamment une mauvaise coordination dans la chaîne des soins à l’origine de retards de prise en charge aux urgences et de complications postchirurgicales dans les services, ou à l’origine de sorties prématurées ou mal préparées et suivies de complications à domicile. « Ce que nous croyons au départ n’être que des accidents médicaux ou chirurgicaux, étrangers à la clinique, vont au final engager sa responsabilité au titre d’un défaut d’organisation », commente Béatrice Courgeon, « risk manager » à la MACSF. Certes, la complexité des organisations (interactions public/privé, groupements de coopération sanitaire, cabinets libéraux dans les établissements) peut sans doute expliquer bien des dysfonctionnements, mais pour le patient, c’est l’établissement qui est le garant de la sécurité des soins qu’il reçoit durant son séjour. « Et force est de constater que son raisonnement fait écho dans les prétoires, commente Béatrice Courgeon. Il n’est pas rare que, contre toute attente, la clinique se trouve condamnée parce que derrière l’événement, on pourra prouver un déficit managérial dans l’organisation. »

La MACSF assure 250 établissements de santé privés. Ces trois dernières années, elle a effectué des « visites de risque » dans 82 d’entre eux pour pouvoir alerter sur d’éventuels dysfonctionnements d’organisation. Parmi ces cliniques visitées, la MACSF estime que 53 % d’entre elles présentent un risque modeste et 18 % un risque sévère.

Parmi les événements indésirables sanctionnés en 2012, les infections nosocomiales arrivent en tête (57 %), suivies des défauts d’organisation (36 %), des accidents par produit ou matériel (4 %) et des accidents d’exploitation (3 %). Alors qu’elle représente 48 % des déclarations, la pratique médicale et chirurgicale n’a pas été sanctionnée l’année dernière, l’essentiel des affaires s’étant réglées devant les commissions de conciliation et d’indemnisation des accidents médicaux (CCI). Mais de façon plus générale, l’orthopédie est la première spécialité sanctionnée, devant l’obstétrique, la chirurgie cardiaque, la chirurgie viscérale et l’ophtalmologie. En termes de montants d’indemnisation, l’obstétrique et la chirurgie cardiaque arrivent en tête. Dans le « Top 5 » de la MACSF des condamnations les plus lourdes, on trouve quatre affaires liées à l’obstétrique et une à la chirurgie cardiaque.

366 – Avec presque 9 000 signatures à ce jour, le Contrat d’Accès aux Soins est entré en vigueur le 1^er octobre dernier.

Après un démarrage très lent, qui a nécessité de repousser de trois mois (du 1^er juillet au 1^er octobre) la date de sa mise en œuvre faute des 33 % de signataires requis, le Contrat d’Accès aux Soins semble avoir pris sa vitesse de croisière. Selon la CNAM, on enregistre actuellement 120 à 150 nouveaux signataires chaque mois. On compte à ce jour plus de 8 600 praticiens à honoraires libres ayant opté pour le CAS ; il en fallait 7 200 pour que le dispositif entre en vigueur. Qui sont les signataires ? Pas forcément sur lesquels on comptait le plus, c’est-à-dire les praticiens à plateau technique lourd et plus particulièrement chirurgiens… Seuls 20 % d’entre eux ont signé le CAS. En revanche, un grand nombre (2 000) de médecins généralistes de secteur 1 titrés l’ont choisi. On recense un tiers de signataires chez les pédiatres, les cardiologues et les gastro-entérologues et 50 % chez les généralistes, les pneumologues et les radiologues. Deux tiers des départements se situent au-dessus de 33 % de signataires. En revanche, d’autres sont très en deçà de la moyenne nationale, comme Paris, le Bas-Rhin et les Côtes d’Armor.

Principal supporter du Contrat d’Accès au Soins, surtout depuis que le SML a désavoué sa signature de l’avenant n° 8, la CSMF se félicite de ce succès, mais s’inquiète du silence des complémentaires santé auxquelles elle demande « d’honorer spontanément et rapidement leur signature en prenant en charge les compléments d’honoraires des médecins en contrat d’accès aux soins ». Faute de quoi, « la CSMF demandera au Gouvernement d’aller au bout de sa logique et de les contraindre en révisant le contenu des contrats responsables par un nouveau cahier des charges pour y inclure, au minimum, la prise en charge des compléments d’honoraires des médecins signataires du Contrat d’Accès aux Soins ». Le contenu du nouveau cahier des charges doit faire l’objet d’un décret, publié l’année prochaine.

« Il reste à mettre en place, dans les prochaines semaines, les modalités pratiques et informatiques de ce contrat », indique la branche spécialiste de la confédération, l’UMESPE, qui a beaucoup œuvré pour la réussite du CSA. Une fois l’outil informatique en place, les médecins signataires pourront bénéficier des augmentations tarifaires du 1^er juillet dernier.

Accès aux soins l’essentiel du rapport Archimbaud

 Missionné par le Premier ministre, la sénatrice écologiste (Seine-Saint-Denis), Aline Archimbaud, a remis son rapport il y a quelques semaines sur « l’accès aux soins des plus démunis ». Elle y fait 40 propositions pour un « choc de solidarité ». Elle propose notamment la fusion de la CMU et de l’AME qui serait « une source d’économies de gestion » pour les CPAM, « un élément de simplification pour les professionnels de santé », qui « favoriserait un meilleur accès à la médecine de ville des bénéficiaires de l’AME dans le cadre du parcours de soins coordonnés » et « éviterait les ruptures de couverture et contribuerait à limiter les refus de soins ». A cet égard, la sénatrice, qui avait fait au printemps dernier une proposition de loi visant à généraliser le « testing », persiste en recommandant le développement de cette méthode honnie des médecins.  Au moment de la proposition de loi, la CSMF rappelait que « les cabinets médicaux ne sont pas des discothèques et qu’ils ne pratiquent pas de sélection à l’entrée » et demandaient ironiquement aux sénateurs verts s’ils préféraient « que leurs sièges d’élus leur soient accordés au terme d’un scrutin ou sur la base d’un testing ».

366 – Jean Helen – « Austérité vibratoire verticale », « plénitude sphérique », « puissance tellurique », tels sont quelques qualificatifs choisis par d’éminents œnologues (Le Rouge et le Blanc), pour décrire la minéralité des vins ! On est dans la pensée, l’imaginaire, car le langage trop formaté ou la métaphore décrivent difficilement et incomplètement ces sensations tactiles et leurs représentations minérales, à tel point que, si la minéralité est intégrée par les vignerons : « la minéralité n’a pas d’odeur, elle se goûte », elle est déniée par certains spécialistes qui préfèrent les termes de salinité, sapidité, verticalité, pierrosité.

A mon humble avis, la minéralité d’un vin ne se décrit pas, elle se ressent et, à l’évidence, vous éprouverez cette sensation en dégustant les magnifiques Rieslings de Jean Boxler, tout particulièrement dans son grand cru Sommerberg. Jean Boxler, à la tête, depuis 1996, d’un domaine vieux de 4 siècles, a succédé à son grand-père Albert, puis à son père Jean-Marc, producteurs très scrupuleux et grandement exigeants. Quoique réservé, c’est un vrai passionné qui devient intarissable, lorsqu’il parle de ses chers terroirs et de son obsession à garder leur spécificité, possédant 13,5 hectares avec 2 grands crus, Brand et Sommerberg, c’est sur cette 2^e parcelle que le Riesling trouve terroir d’exception, pour exprimer toute sa noblesse minérale.

Le Sommerberg (colline de l’été) est un coteau aux pentes abruptes au pied des Trois Epis à une altitude de 270 à 400 m. Le sol homogène, composé de granit et micas érodés, riche en éléments minéraux, bénéficie d’une exposition superbe, sud, sud-est. Les pieds de vigne, pour la plupart anciens (moyenne de 60 ans pour le domaine Boxler), puisent en profondeur l’humidité salvatrice lors des années de forte chaleur, car la pluviométrie est limitée. Jean Boxler exerce sur 4 hectares, dont certaines parcelles (E et D) sont parmi les plus hautes et où le travail est, dit-il, « héroïque ». Le fort dénivelé, jusqu’à 45 °, quasi sans terrasses, exige un labourage et un désherbage au treuil ou chenillard, lorsque c’est possible, mais le plus souvent manuel. Les sols, travaillés depuis longtemps sur le mode bio, sont très peu traités : en situation de coteaux, peu de risque de mauvaise pourriture, donc pas d’insecticides, pas de cuivre, car peu de mildiou, un peu de soufre pour l’oïdium. Les vignes, plantées entre 6 et 8 000 pieds/ha en taille Guyot simple, ne sont pas enherbées, pour ne pas concurrencer la vigne sur ces sols pauvres. Les rendements moyens : 30 hl/ha sont très faibles, en sachant que l’AOC autorise 50 à 60, malgré l’absence d’écimage, de rognage, de vendange au vert ; « on n’impose rien au pied de vigne, s’il y a trop de raisin dans une parcelle, on déclassera cette récolte ».

Les vendanges, déterminées sur la maturité de chaque parcelle, sont manuelles en seaux avec un tri sévère à la vigne et au chai. Le raisin entier, mis immédiatement en cuve, est pressé pneumatiquement lentement, pour extraire les moûts tout en finesse. Après un débourbage statique, la fermentation lente sur leurs levures indigènes en foudres s’étend sur 2 à 5 mois, sans recherche de la malo-lactique à température de la cave. L’élevage sur lie en foudre, sans bâtonnage, sans soufrage, dure 11 mois. La mise en bouteille ne comporte ni collage, ni filtration.

Mais la grande philosophie de Jean Boxler est la vinification parcelle par parcelle (et même micro-parcelles), sans nécessairement les assembler, de façon à préserver les spécificités et typicités de chaque terroir.

Un vin fascinant d’une grande précision

Le Riesling grand cru Sommerberg « E » (pour la parcelle Eckberg) est un vin fascinant, d’une couleur intense jaune or pale aux reflets verts, brillante et profonde. Les notes de citron vert, de pamplemousse et de poussières minérales de son nez introduisent une bouche d’une richesse et d’une matière dense saline superlatives, aux profondes saveurs d’amande fraîche, de pêche et d’agrumes onctueux. Le miel citronné et la noix de muscade soulignent la finale persistante somptueuse, mais rafraîchissante sur de beaux amers.

Ce Sommerberg, taillé au laser (ou tendu comme un string pour les jeunes…), d’une précision pure, longiligne, cristalline, laisse une persistance de saveurs qui amènent à comprendre le concept de minéralité.

Evitons de lui proposer les mets traditionnels de l’Alsace gourmande, même s’il les escorterait vaillamment, choucroute, baeckeofe, schiffele et autres wädele, car il s’agit d’un grand vin méritant des plats de haute gastronomie. En premier lieu, les poissons et crustacés, tels que proposés sur les cartes des (nombreux) étoilés alsaciens : terrine de sandre aux coquilles St-Jacques et mousseline de homard, tronçon de turbot rôti à l’os crémeuse au cep et poêlée d’asperges vertes, filets de sole à la crème ou à la nage d’écrevisses, fricassée de homard et pâtes larges au basilic, fleurette de queue de langoustine au safran et coriandre fraîche. Il câlinera la fameuse mousseline de grenouille de Paul Haeberlin. Dans un registre plus simple, il fera merveille avec des poissons de rivière : truite au bleu, brochet beurre blanc ou une volaille crémée.

Attention, les tarifs de ces magnifiques vins sont élevés, de plus, le Sommerberg « E », ci-décrit, est quasi introuvable du fait de sa rareté, car réservé à une clientèle fidèle, mais le Sommerberg classique, presqu’aussi délectable, est disponible, si on anticipe la réservation.

Pour conclure sur cette minéralité, il n’est pas étonnant que Jean Boxler, quand il nous déclare : « la minéralité, je la ressens rien qu’en regardant certaines parcelles de mes vignes », rejoigne Paul Claudel : « qui a mordu la terre, en conserve le goût entre les dents ».

• Riesling Sommerberg « E » 2009 – Domaine Albert Boxler – 68230 Niedermorschwihr

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