367 – Christian Ziccarelli – Le Parlement vient d’adopter en deuxième lecture le financement de la Sécurité Sociale 2014. L’ONDAM progressera pour les soins de ville de 2,4 % et pour les soins hospitaliers de 2,3 %, une première ! Une mesure somme toute logique mais largement insuffisante, les économies réalisées par la médecine ville atteignent près de 2 milliards d’euros (y compris les 300 millions prévus en 2013) alors que les dépenses hospitalières ne montrent aucun signe de ralentissement. Pour quels avantages ? Certains actes techniques et forfaits d’imagerie ont vu leurs tarifs revus à la baisse et la CSC stagne depuis le 1^er janvier 2008. Les actes de télémédecine vont enfin faire l’objet d’un financement, mais toujours dans un cadre expérimental, pour couvrir les zones désertifiées et selon le bon vouloir des ARS. Depuis plus de trois ans le Conseil National Professionnel de Cardiologie a déposé un dossier pour la création d’actes de télésuivi des PM et des DAI, toujours « au point mort », malgré nos nombreuses demandes. Les expérimentations sur la qualité et la coordination des soins de ville qui étaient l’objet d’une enveloppe spécifiques sont désormais intégrées dans un fonds à vocations multiples, là encore géré par les ARS. Des forfaits vont être distribués aux structures pluridisciplinaires, un des axes de la stratégie nationale de la santé, toujours selon le bon vouloir des ARS. Si cela n’est pas une étatisation de la médecine libérale, que l’on m’en fasse la démonstration !

L’orientation majeure de la politique de santé pour les deux prochaines années sera, à n’en point douter, l’édification technocratique du parcours de soins. Les députés souhaitent tester de nouveaux modèles d’organisation et de financement des soins dont les modalités seront définies en Conseil d’Etat. Toujours dans l’esprit de la médecine de parcours, la tarification à l’activité (T2A) sera réformée dans les établissements de soins avec une dégressivité des tarifs pour les établissements en cas de trop forte activité !… La HAS en est le maître d’œuvre. Les premiers écrits sont édifiants. Elle imagine des organigrammes de parcours de soins où systématiquement les spécialistes sont absents. Les groupes de travail sont constitués de telles façons que les spécialités concernées sont minoritaires, ou ignorées. La HAS semble méconnaître, comme souvent, la réalité du terrain. En cardiologie, le parcours de soins est une réalité ancienne, les patients sont adressés dans la grande majorité des cas par leur médecin traitant qui assure le suivi après avis du consultant.

La Rémunération sur Objectifs de Santé Publique (ROSP) a permis, en 2012, en moyenne un complément d’honoraires proche de 1 400 € par cardiologue. Chiffre qui devrait progresser cette année du fait d’une meilleure prise en compte des indicateurs d’organisation du cabinet. Je vous rappelle que la ROSP a été introduite dans la convention médicale 2011 à la suite du succès remporté par le CAPI chez les généralistes.

Le Contrat d’Accès aux Soins (CAS), pour ceux qui en bénéficient, est désormais opérationnel, après quelques difficultés techniques.

Un dernier point, l’ODP2C, l’organisme de DPC pour tous les cardiologues, vient d’être validé par la Commission Scientifique Indépendante de l’organisme de Gestion du DPC. Dès le mois janvier, des actions de DPC seront proposées par les différentes structures de la cardiologie libérale et hospitalière.

Enfin, une victoire syndicale, certes modeste, mais témoin de notre acharnement, dès le 27 décembre vous pourrez à nouveau coter lors d’un bilan de chimiothérapie un ETT+ECG/2.

367 – La Loi de Financement de la Sécurité Sociale a été validée par le Conseil constitutionnel. Elle est marquée par un ONDAM particulièrement rigoureux pour ramener le déficit du régime général à moins de 13 milliards d’euros.

Après le rejet par le Sénat et l’échec de la commission paritaire mixte pour trouver un accord sur un texte, les députés ont donc eu le dernier mot et ont définitivement adopté le Projet de Loi de Financement de la Sécurité Sociale (PLFSS) pour 2014 le 3 décembre dernier. Avec ce PLFSS, le Gouvernement a pour objectif de ramener le déficit du régime général de 16,2 milliards d’euros en 2013 à 12,8 milliards d’euros en 2014, en baisse donc de 3,4 milliards d’euros par rapport à l’année dernière.
Pour y parvenir, l’Objectif National des Dépenses d’Assurance Maladie (ONDAM) est limité à 2,4 %. Pour la première fois, l’ONDAM de la médecine de ville est supérieur (2,4 %) à celui de l’hôpital (2,3 %). Mais si les syndicats de médecins libéraux s’en sont félicités, ils ont souligné aussi l’étroitesse de la marge de manœuvre.
Ainsi la CSMF a-t-elle dénoncé « un objectif de dépenses général le plus bas depuis 1998 qui sera difficilement tenable compte tenu de l’évolution naturelle des dépenses de santé proche de 3,8 % ». Les professionnels de santé vont donc devoir une nouvelle fois sacrifier à la maîtrise des dépenses, puisque 600 millions d’euros d’économies sont attendus sur les prescriptions de ville. L’hôpital contribuera pour sa part à hauteur de 440 millions d’euros.
Enfin près d’un milliard d’économie est attendu des baisses de prix de médicaments, 120 millions de la baisse de prix de dispositifs médicaux (120 millions d’euros) et, une nouvelle fois, des baisses de tarifs des radiologues et des biologistes (130 millions d’euros).
Pour le Gouvernement, le PLFSS 2014 marque aussi la première étape dans la mise en œuvre de la stratégie nationale de santé visant à renforcer les soins de premier recours, engager la réforme du financement des hôpitaux et à adapter le pilotage financier du système de santé. C’est dans cette optique qu’un certain nombre de mesures a été inscrit dans le PLFSS.

Contribution des complémentaires au forfait médecin traitant

Lors de la signature de l’avenant 8 visant à réguler les dépassements d’honoraires et qui instaure un forfait médecin traitant (FMT) de 5 euros, directement versé au médecin, pour les patients hors ALD, en lien avec le volet médical de synthèse, les complémentaires santé se sont engagées à participer à hauteur de 150 millions d’euros à ce forfait. L’article 4 du PLFSS concrétise cet engagement.
Chaque organisme d’Assurance Maladie complémentaire devra verser en fin d’année à l’Assurance Maladie une participation correspondant à un forfait annuel pour chacun de ses assurés (hors bénéficiaires de la CMU) ayant eu au moins une visite chez le médecin traitant pendant l’année écoulée. Le montant du forfait annuel est fixé chaque année par arrêté ministériel et ne peut dépasser 5 euros. Pour la participation due au titre de 2013, le forfait annuel est fixé à 2,5 euros. Les caisses d’Assurance Maladie verseront le FMT aux médecins avant d’être remboursées par les complémentaires.

Expérimentations de nouveaux modes d’organisation des soins et du financement de la télémédecine

« Des expérimentations de nouveaux modes d’organisation des soins peuvent être mises en œuvre, pour une durée n’excédant pas quatre ans, dans le cadre de projets pilotes visant à optimiser les parcours de soins des patients souffrant de pathologies chroniques ». Ces expérimentations sont mises en œuvre par le biais de conventions passées avec les ARS, les organismes d’Assurance Maladie, les professionnels de santé, les centres et établissements de santé, le cas échéant, les collectivités territoriales volontaires ou les organismes complémentaires d’Assurance Maladie. Elles dérogeront aux règles de tarification de droit commun et seront évaluées par la HAS.
La télémédecine fera elle aussi l’objet d’expérimentations pour une période d’excédant pas quatre ans dans des régions pilotes « pour les patients pris en charge, d’une part, en ville et d’autre part, en structures médico-sociales ». Les actes autorisés sont la télé-expertise, la téléconsultation et la télésurveillance. Trois objectifs sont visés : faciliter l’accès aux soins, notamment dans les zones sous-médicalisées ou enclavées, optimiser les parcours de santé, notamment des personnes âgées et handicapées, et renforcer l’efficience de la prise en charge pour les patients. Le coût de cette mesure est évalué à 4,1 millions d’euros pour 2014, 6,6 millions pour 2015 et 8,3 millions en 2016. Le financement de 4,1 millions d’euros pour cette année est prévu pour quatre régions pilotes, financé sur le FIR et l’ONDAM hospitalier.

Plus de fongibilité pour les crédits ARS

Les règles de fongibilité des crédits pour les ARS sont assouplies. Le PLFSS 2014 prévoit un sous-ONDAM pour le Fonds d’Intervention Régional (FIR). Les dépenses relatives à ce fonds étaient jusqu’ici retracées dans les différents sous-objectifs de l’ONDAM. Le Gouvernement a estimé qu’il fallait développer le dispositif de fongibilité, c’est-à-dire la capacité pour le directeur de l’ARS d’allouer des ressources en fonction des besoins de santé identifiées dans les territoires, indépendamment des enveloppes auxquelles elles sont rattachées, dispositif jugé trop restrictif.
Les directeurs d’ARS sont donc autorisés à transférer des crédits entre les dotations régionales, la Dotation Annuelle de Financement (DAF) et le FIR, sans que cette opération ne soit rattachée à un transfert ou à une création d’activités. Un taux de transfert autorisé est fixé par arrêté ministériel qui ne pourra pas dépasser 1 % du montant des dotations régionales concernées.

Un collège de financeurs pour les coopérations interprofessionnelles

Les professionnels de santé peuvent soumettre à l’ARS des protocoles de coopération accompagnés d’un modèle économique établi avec l’appui de l’ARS. Après avis conforme de la HAS et après avoir vérifié que les protocoles répondent à un besoin de santé constaté au niveau régional, l’ARS autorise la mise en œuvre.
Un collège de financeurs composé, selon des modalités précisées par décret, de représentants de l’Assurance Maladie et des ministres en charge de la Sécurité Sociale et de la Santé émet pour chaque protocole autorisé par l’ARS un avis portant sur le modèle économique ainsi que sur l’opportunité d’une prise en charge financière dérogatoire et la durée de celle-ci. Un avis favorable de ce collège peut être suivi d’une autorisation ministérielle pour une durée n’excédant pas trois ans, renouvelable une fois.

Le Conseil Constitutionnel a validé la LFSS

Le Conseil constitutionnel a validé le 19 décembre dernier la Loi de Financement de la Sécurité Sociale (LFSS) pour 2014. Il a censuré quatre articles et deux dispositions relatives aux clauses de recommandations pour la généralisation de la couverture santé en entreprise. Il a ainsi exclu de la LFSS la possibilité d’instaurer une modulation du forfait social pour inciter les entreprises à s’assurer auprès d’un assureur recommandé. Parmi les articles censurés, l’article 34 imposait le réexamen des conventions conclues entre l’Assurance Maladie et les centres de santé en les incitant à examiner les conditions de l’intégration dans ces accords des forfaits de rémunération applicables aux autres professionnels de santé libéraux. 

367 – Le dernier rapport de la Délégation Nationale de la Lutte contre la Fraude (DNLF) montre de nouveau une hausse importante du niveau de fraude aux finances publiques l’année dernière : les montants détectés s’élèvent à 4,629 milliards d’euros contre 3,864 milliards en 2011, soit une hausse de 20 % après celle de 16 % entre 2010 et 2011. De ce montant total, la fraude détectée pour l’ensemble des organismes de Sécurité Sociale représente un peu moins de 10 % et se monte à 562,3 millions d’euros, en hausse de 17,2 % par rapport à 2011 avec 83 millions de plus.
La fraude concernant la branche maladie s’établit à 149 millions d’euros en 2012 (contre 120 millions l’année précédente et 156,3 millions en 2010), celle afférant à la Mutualité Sociale Agricole (MSA) à 18,2 millions d’euros et la fraude concernant le Régime Social Indépendant (RSI) à 7,8 millions d’euros, contre notamment 260 millions d’euros au titre du travail dissimulé.
Le montant des économies réalisées par la Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs salariés (CNAMTS) au titre des fraudes stoppées en 2012 a continué de se réduire, passant à 141 millions d’euros l’année dernière contre 150 millions en 2011, 185,6 millions en 2010 et 137,6 millions en 2009. Ces économies « correspondent aux demandes de réparation du préjudice subi, aux prononcés de pénalités et de sanctions financières concernant 15  160 dossiers de fraudes détectées et stoppées », précise le rapport de la DNLF.

5 % imputable aux médecins

Et la fraude imputable aux médecins libéraux ? Est-elle aussi importante que le laissent penser certaines manchettes de journaux qui se plaisent à les désigner régulièrement à la vindicte populaire ? Même si on la souhaiterait proche de zéro, force est de constater que le préjudice subi imputable aux médecins ne représente « que » 7,4 millions d’euros en 2012, une somme quasi identique à celle de 2011 (7 millions d’euros).
Il s’agit pour l’essentiel de fraudes à la nomenclature, dont la complexité laisse à penser qu’il peut s’agir davantage d’erreurs involontaires que de fraudes à proprement parler. Les caisses ont effectué 48 saisines du parquet pour un montant de 4,1 millions d’euros.
Même stabilité pour ce qui est du préjudice de l’Assurance Maladie chez les infirmiers, qui arrivent cependant très loin devant les médecins avec un préjudice qui s’élève tout de même à 17,3 millions d’euros (17,5 millions en 2011). En revanche ce préjudice a augmenté chez les ambulanciers avec 12,7 millions d’euros l’année dernière contre 9 millions en 2011.
Loin derrière, on trouve les pharmaciens (2,8 millions d’euros contre 4,9 millions en 2011), les kinés (2,1 millions d’euros contre 2,5 millions en 2011) et les chirurgiens-dentistes (3,3 millions d’euros contre 3 millions en 2011).
En ce qui concerne les usagers, le rapport de la DNLF fait état de 3,8 millions d’euros de fraudes à l’obtention des droits (3,7 millions en 2011) et 12,7 millions d’euros pour la fraude aux prestations en espèces, dont 7 millions au titre de la fraude administrative aux indemnités journalières (IJ). Les caisses ont détecté et stoppé 1 088 fraudes à la CMU-C ou l’AME, qui représentent au total 1,4 millions d’euros, en légère augmentation par rapport à 2011 (0,9 million).

Des condamnations qui peuvent être exemplaires

En 2012, les caisses d’Assurance Maladie ont effectué 1 113 saisines du parquet, dont les trois quarts visaient des assurés, mais qui ne représentaient que le quart du préjudice réclamé. Les instances pénales ont prononcé 379 condamnations l’année dernière, dont 271 avec une peine d’emprisonnement. Les condamnations financières se sont élevées à 9,7 millions d’euros, dont 2,9 millions pour des assurés, 2,9 millions pour des infirmiers, 1,1 million pour des pharmaciens.
Enfin, les caisses d’Assurance Maladie ont déposé 285 plaintes auprès des instances ordinales (346 en 2011), lesquelles ont prononcé quatre interdictions définitives d’exercer à l’encontre d’un généraliste, d’un spécialiste, d’un pharmacien et d’un infirmier, et sept interdictions de soigner des assurés supérieures à un an pour trois chirurgiens-dentistes, deux généralistes, un pharmacien et un infirmier. A la suite de certains articles parus dans la presse nationale, il n’était pas inutile de redonner aux choses leurs justes proportions en montrant, chiffres à l’appui, que la très grande majorité des médecins ne sont pas des fraudeurs.

367 – Le Parlement a définitivement adopté la loi réformant les retraites avec l’article 32 qui concerne la gouvernance des régimes de retraite des professions libérales, donc des médecins. Avec certains amendements mais toujours un risque d’étatisation de ces régimes spécifiques.

Alors qu’ils ne s’y attendaient absolument pas, les responsables syndicaux et les gestionnaires de la CARMF ont découvert qu’un certain article 32 du projet de réforme des retraite des professions libérales, et donc des médecins au plus haut point, prévoyait la désignation par arrêté ministériel du directeur de la Caisse Nationale d’Assurance Vieillesse des Professions Libérales (CNAVPL), la transformation de son conseil d’administration en un simple conseil de surveillance et l’obligation pour la CNAVPL de contracter avec l’Etat une convention d’objectifs pluriannuels sur la gestion et le fonctionnement.
Il fait aussi obligation aux sections professionnelles de conclure des contrats de gestion avec la CNAVPL et prévoit la modification des statuts de ces sections pour les rendre conformes à des statuts-types approuvés par décret soumis à l’approbation du conseil d’administration de la CNAVPL. De là à la disparition programmée des spécificités de chaque profession via la mise sous tutelle des sections professionnelles – dont la CARMF – il n’y a qu’un pas et les syndicats ont immédiatement réagi à cette menace.
La CSMF a dénoncé « cette étatisation des régimes de retraite des médecins sans concertation », le SML jugeait l’article 32 « inadmissible » et demandait « le retrait immédiat de cette disposition qui ne propose rien pour répondre à l’aggravation du poids de la compensation démographique entre régimes », tandis que la FMF dénonçait elle aussi « cette décision qui va détourner un peu plus les confrères de l’exercice libérale de la médecine compte tenu de ces perspectives négatives ».
Quant à l’UNAPL, présidée par Michel Chassang, elle a elle aussi dénoncé « ce texte scélérat » dans un communiqué commun avec la CNAVPL dont elle s’est rapprochée « pour conduire le combat en commun ».

La part de responsabilité de la CARMF

Mais cette unanimité a ses limites. Si la CSMF et MG France jugent que les responsables de la CARMF, dont la gestion a été mise en cause par un rapport de l’IGAS, ont une part de responsabilité dans la décision gouvernementale de réformer la gouvernance des caisses de retraite des professions libérales, la FMF « soutient le président Maudrux et son conseil d’administration dans leur action tant à la CARMF qu’au sein de la CNAVPL » et le SML « refuse que le président de la CARMF, Gérard Maudrux, soit désigné à la vindicte populaire et réfute les accusations selon lesquelles il serait responsable de cette “étatisation” du fait de sa mauvaise gestion ». Pour ledit président de la CARMF, le Gouvernement a pris prétexte de ce fameux rapport de l’IGAS pour décider d’imposer un système unique : « J’avais prévu ce qui arrive depuis quatre mois », a déclaré Gérard Maudrux.
Par delà les mots peu aimables qui ont été échangés entre le président de la CARMF et ceux de la CSMF et MG France, quelles modifications ont été apportées au texte ? Interrogé, c’est en tant que président de l’UNAPL que Michel Chassang répond. « Nous avons obtenu une certaine représentation dans le conseil d’administration de la CNAVPL par l’introduction de six représentants des organisations syndicales interprofessionnelles de professions libérales. Nous avons aussi obtenu que la convention d’objectifs pluriannuels entre la CNAVPL et l’Etat se limite à la gestion et n’impacte pas les régimes spécifiques. Malheureusement, et j’en suis très fâché, le Gouvernement est resté déterminé à désigner le directeur de la CNAVPL qui sera nommé par décret. Nous aurions souhaité que ce soit le conseil d’administration qui choisisse le directeur. Nous avons du moins obtenu qu’il puisse être mis fin à ses fonctions avec deux tiers des voix du CA. »
Le texte a été définitivement adopté par le Parlement le 18 décembre dernier. L’avenir dira si la crainte des médecins de voir étatisé leur régime de retraite était vaine ou non.

^{367 – «} Chaud, chaud, chaud ! Le printemps sera chaud ! », scandaient les jeunes qui manifestaient en 1973 contre la loi Debré qui supprimait les sursis au service militaire après 21 ans. Aujourd’hui, le slogan pourrait être repris par le « collectif de mars », qui rassemble une quinzaine d’organisations de professionnels libéraux de la santé (*) et promet une mobilisation et des actions « d’envergure » pour protester contre la politique gouvernementale concernant les soins de ville à compter du 17 mars 2014. La date n’est évidemment pas anodine, puisqu’elle précède le premier tour de élections municipales.

Une action d’envergure

Lors de l’annonce à la presse de leurs intentions printanières, Jérôme Marty, le président de l’Union Française pour une Médecine Libre (UFML) n’a pas précisé quelle forme prendra l’action des contestataires, mais il a prévenu qu’elle sera « d’envergure, fédératrice et historique ». Sans plus de détail, il a cependant déclaré que cela pourrait aller du déconventionnement à des départs de praticiens pour l’étranger. L’instigateur du mouvement des « pigeons » de l’automne 2012 demande aux pouvoirs publics d’organiser des « états généraux de la santé » pilotés par les professionnels de santé. mais sans attendre, le collectif a déjà rédigé son cahier des doléances dans lequel on trouve pêle-mêle : la dénonciation de « l’étatisation annoncée du système sanitaire français », du « remplacement du système solidaire par un système inégalitaire » et de l’absence de revalorisations tarifaires, le refus de la généralisation du tiers payant, de la mise en place de réseaux de soins mutualistes, du développement d’officines d’enseignement privé comme l’ex-centre universitaire Fernando Pessoa, et de « la mise sous tutelle » des régimes de retraite complémentaires des professions libérales.

« On ne peut plus accepter ce massacre »

Les membres du collectif redoutent également une organisation en filière de soins, avec des « gatekeepers » à l’anglaise. « Nous ne pouvons plus accepter que les professionnels de santé ne s’installent plus, que les déserts médicaux se multiplient, estime Jérôme Marty. Nous ne pouvons plus accepter les burn-out et que parmi nous le taux de suicide soit 2,37 fois celui constaté dans la population générale. On ne peut plus accepter les problèmes de gouvernance à l’hôpital public et dans le secteur privé. On ne peut plus accepter ce massacre. » Président de la FMF, Jean-Paul Hamon déplore que les tutelles « ne réagissent pas face à la désertification médicale » et au constat de l’Ordre des médecins selon lequel « moins de 10 % des jeunes diplômés s’installent aujourd’hui en libéral ».

Le printemps sera peut-être chaud, mais il est encore loin. L’avenir dira si d’ici les beaux jours le « collectif de mars » aura réussi à mobiliser suffisamment pour une action « d’envergure ». Si les « pigeons » feront le printemps.

Avant que le « collectif de mars » ne fasse part de ses intentions, quatre syndicats représentant les étudiants, les internes en médecine, pharmacie et biologie médicales (ANEMF, ISNI, ISNCCA, FNSIP-BM) et l’association Soins Coordonnés avaient enjoint les parlementaires de ne pas voter la proposition de loi sur les réseaux mutualistes, qui avait suscité à l’automne 2012 le vaste mouvement de contestation des étudiants et internes, ralliés par les « pigeons ». les cinq organisations réclament « un débat dépassionné sur les modes de financement et la place à accorder au complémentaires santé dans la système de soins » afin de ne « pas porter atteinte, de façon irrémédiable, au caractère solidaire de notre système de santé ». Mais – pour l’instant du moins – ces organisations n’ont pas rejoint le « collectif de mars ».

367 – Le compagnonnage entre les cardiologues libéraux et les patients ne date pas d’hier, et le SNSMCV a mené de nombreuses actions avec la Fédération nationale des associations de malades cardiovasculaires et d’opérés du cœur, la FNAMOC, créée en 1993, devenue en 2010, sous la présidence de Jean-Claude Boulmer, Alliance du Cœur, une appellation simple et plus parlante pour désigner l’Union Nationale des Fédérations et Associations de Malades Cardiovasculaires qui est présidée par Philippe Thébault depuis juin 2013.
Ce partenariat prend aujourd’hui un tour nouveau avec la signature d’une charte et le lancement de la première Journée du Cœur le 14 février prochain.

Obtenir la mise en place d’un Plan Cœur

Le jour de la fête des amoureux sera désormais le jour de l’année pour se dire que si l’on aime son cœur, il faut en prendre soin et tout mettre en œuvre pour le protéger. Pour cette première édition, trois villes, Bordeaux, Paris et Strasbourg accueilleront la Journée du Cœur dont l’objectif est de monter la richesse des projets locaux, l’implication des membres des associations adhérentes à Alliance du Cœur et des partenaires, et de rappeler également la volonté politique d’obtenir la mise en place d’un Plan Cœur. Pour cela, toutes les forces vives du monde de la santé, patients et usagers, professionnels de santé et leurs représentations syndicales, producteurs de soins, élus locaux et pouvoirs publics autour d’un débat national concernant l’information, la prévention et la lutte contre les maladies cardiovasculaires. Le multiplex et un système de streaming permettront aux participants de suivre l’introduction de la journée par Marisol Touraine et l’interactivité des débats entre ces trois villes. L’idée est de faire émerger des propositions concrètes, de mettre en commun des outils pratiques pour aborder la sphère cardiovasculaire de façon transversale. Toutes les propositions qui sortiront de cette journée viendront enrichir le débat national afin d’obtenir la mise en place d’un Plan Cœur.
Les différents échanges menés pendant la Journée du Cœur contribueront à la création d’une culture et d’un langage commun qui donnera lieu à la rédaction d’un Livre Blanc pour la mise en œuvre du Plan Cœur.

Question à… Elisabeth Pouchelon, secrétaire générale adjointe du SNSMCV

Que représente La Journée du Cœur dans le partenariat entre Alliance du Cœur et le SNSMCV ?

Elisabeth Pouchelon. Notre partenariat avec les associations de patients remonte à plusieurs années déjà. Alliance du Cœur s’appelait alors la FNAMOC. La fédération a changé de nom et c’était l’occasion d’établir entre nous une charte définissant notre partenariat. Cette nouvelle charte sera signée en janvier à l’Assemblée Nationale. C’est une façon de donner un peu de solennité à cette signature. Ce début d’année verra aussi l’ouverture du nouveau site « moncardio.org » dédié aux patients sur lequel ils pourront trouver toutes les informations sur les pathologies cardiovasculaires, sous forme de fiches et dans, un avenir proche, sous forme de vidéos. La Journée nationale du cœur le 14 février, à laquelle participeront de nombreux cardiologues libéraux dans les diverses réunions et débats, est une façon de donner une résonnance nationale à notre partenariat et d’appuyer, avec la Fédération Française de Cardiologie (FFC), la démarche en faveur de la création d’un Plan Cœur. Il est important que les institutionnels se mobilisent pour cet objectif.

367 – La règle générale est que les honoraires des soins dispensés par les membres des professions médicales et paramédicales sont exonérés de TVA (Art. 261 du Code Général des Impôts).

Les expertises médicales ne sont pas des « soins », mais, jusqu’au 1^er janvier 2014, elles n’étaient pas soumises à la TVA si le praticien avait également d’autres activités exonérées de TVA. Il s’agissait d’une tolérance de l’administration fiscale.
A compter du 1^er janvier 2014, à la suite d’une plainte de la Cour de Justice européenne, l’administration est revenue sur sa position et prévoit désormais que « les expertises médicales qu’elles soient réalisées dans le cadre d’une instance ou dans celui d’un contrat d’assurance sont soumises à la TVA, peu importe qu’elles soient réalisées dans le prolongement ou pas d’une activité exonérée de soins à la personne ».
Il existe néanmoins une franchise avec plusieurs situations possibles, suivant que vos recettes d’expertise perçues en 2013 soient inférieures à 32 900 euros, ou comprises entre 32 900 euros et 34 600 euros, ou que vous ayez débuté votre activité libérale en 2013.

L’assujettissement à la TVA peut avoir des conséquences sur la SCM.

Si vous risquez d’être concerné, consultez rapidement votre expert comptable.

367 – Décrié par les uns, soutenu par les autres, le dispositif du Développement Professionnel Continu (DPC) parvient au terme de sa première année d’existence. Une année chaotique et difficile, émaillée de critiques et de contestations, au point que la ministre de la Santé a missionné l’Inspection de Affaires Sociales (IGAS) pour réfléchir à une simplification du dispositif et aux moyens de favoriser l’adhésion des acteurs du système. La publication du rapport de l’IGAS est imminente et l’on saura prochainement quelles suites entendra lui donner Marisol Touraine.
Mais si tout ne va pas pour le mieux dans le meilleur des DPC possibles, son premier bilan chiffré n’est pas si mauvais que cela. En tout cas, la désaffection des médecins pour la formation au passage de la FMC au DPC redoutée par certains n’a pas eu lieu : en 2013, plus de 30 000 médecins libéraux ont suivi une action de DPC.

C’est le 1^er janvier 2013 que le Développement Professionnel Continu (DPC), qui fusionne les dispositifs de Formation Médicale Continue (FMC) et l’Evaluation de Pratiques Professionnelles (EPP) a officiellement été mis en place. Ce qui ne veut pas dire qu’il est entré en vigueur ipso facto. D’une part, les textes régissant son fonctionnement n’étaient pas tous parus, d’autre part, son démarrage a été environné de critiques et coups de gueule divers pour dénoncer sa complexité, les modalités de sa gouvernance ou encore le blocage des indemnisations. Mais si la première année d’existence du DPC a été agitée, au final, son bilan n’est pas si mal au regard de certains chiffres.
D’une part, et contrairement aux craintes de certains, les médecins n’ont pas boudé le DPC, faisant même preuve d’une appétence certaine. En 2013, 50 518 actions de DPC ont été réalisées par des médecins. Sur un total d’environ 130 000 libéraux, 35 928 ont ouvert un compte et créé leur profil sur www.mondpc.fr et 29 473 ont effectué un programme de DPC, soit 1,71 action de DPC suivie en moyenne par médecin. Au dernier jour de 2013, ce sont plus de 30 000 médecins libéraux qui auront suivi une action de DPC, dépassant ainsi l’objectif de 22 906 fixé pour l’année 2013. Pour 70 %, il s’agit de généralistes et pour 30 % de spécialistes.
Présentant le bilan de la première année de DPC lors de la Journée de rentrée du CNPS, la directrice de l’Organisme de Gestion du DPC (OGDPC), Monique Weber, soulignait que « le DPC a déclenché une appétence importante chez les spécialistes dont la proportion de ceux qui suivaient une formation les années précédentes était inférieure de 1 % au taux des spécialistes en DPC ». « Les chiffres montrent que toute les professions de santé sont entrées dans le DPC, commentait-elle. En 2017, nous devrions avoir quasi 100 % des professionnels de santé en DPC. »

Le forfait reste à 3 700 euros en 2014

Sur les 83,2 millions d’euros inscrits au budget du DPC en 2013, 75,5 millions ont été utilisés. Le forfait annuel maximal dont pouvait bénéficier chaque praticien était de 3 700 euros l’année dernière où la dépense moyenne d’un médecin ayant suivi au moins un DPC a été de 2 300 euros. Réunie en novembre dernier, la commission paritaire de l’OGDPC a décidé de maintenir le forfait au même niveau en 2014 et de reporter sur cette année les crédits non dépensés en 2013.
En revanche, le budget global du DPC des médecins augmente de 20 %, passant donc de 83,2 millions à 100 millions d’euros. « C’est plutôt satisfaisant, commente le président de la CSMF, Michel Chassang. Cela permettra à 20 % de médecins supplémentaires de suivre un programme de DPC. »
Pour autant, tous les problèmes ne sont pas résolus. Le budget du DPC des médecins reste toujours amputé des 75 millions d’euros dont bénéficiait l’ex-Formation Professionnelle Conventionnelle (FPC). La période transitoire, initialement reportée à la fin du mois de juin dernier l’a encore été jusqu’à… Jusqu’à ce que les organismes de DPC (ODPC) qui ont déposé un dossier à l’OGDPC aient été évalués par les Commissions Scientifiques Indépendantes (CSI).
Et en ce qui concerne celle des médecins, c’est environ 1 500 dossiers qu’elle doit examiner mais elle n’en a pour l’heure évaluer que 52. Outre le retard pris en raison des problèmes intervenus lors de sa constitution, 15 des 17 membres généralistes en boycottent les travaux depuis septembre, en désaccord avec certains des critères d’évaluation des ODPC qui ont été fixés par arrêté ministériel en juillet dernier (voir l’entretien avec Francis Dujarric), et jugeant tout à fait insuffisant les moyens en personnels pour les effectuer.
Face à ces problèmes, Marisol Touraine a décidé de diligenter une mission de l’IGAS sur le déploiement du DPC. Les conclusions de cette mission sont attendues imminentes. Reste à savoir, ensuite, de quelle décisions ministérielles elles seront suivies.

Vers des rémunérations à coûts réels des OGDPC

La commission paritaire de l’OGDPC comprend deux sections. L’une réunit les représentants des médecins, l’autre ceux des autres professionnels de santé. Elle a pour rôle de répartir les budgets entre les différents organismes de DPC. Il revient à chaque section d’évaluer le coût d’une formation.
Membre de la section médecins de la commission paritaire, Eric Perchicot explique quel changement cela implique à l’avenir. « Nous sommes partis de ce qui se faisait avant la mise en œuvre du DPC, c’est-à-dire une évaluation pas très précise de ce coût, il faut bien le dire. Aujourd’hui, les pouvoirs publics ont tendance à penser que ce coût est quelque peu surestimé et que les organismes de DPC sont sur-rémunérés. Ils souhaitent donc que demain l’argent public serve à financer les programmes de formation à coûts réels, ce qui n’est en soi pas choquant. C’est aux sections paritaires qu’il revient de faire ce travail d’évaluer le coût exact des formations. Un travail ingrat, il faut bien le dire, puisque cela aboutira sans doute pour la plupart des ODPC à une rémunération revue à la baisse. Par ailleurs, avec la section des professionnels de santé non médecins, nous allons devoir également définir des forfaits pour les formations interprofessionnelles. Là encore, ce sera délicat car il s’agit de “partager le gâteau” entre des professionnels qui n’ont pas forcément des forfait d’égal importance. Nous devrons définir des forfaits acceptables par tous pour ces programmes de DPC interprofessionnels. »
La commission paritaire souhaite également élaborer un guide des bonnes pratiques d’une action de DPC, qui mettra l’accent sur l’évaluation de la pratique professionnelle. « Il est primordial de vérifier après une formation qu’elle a permis une amélioration de la pratique professionnelle, souligne Eric Perchicot. Nous allons essayer de mettre en place une sorte de cahier des charges pour vérifier le respect de cette démarche par les ODPC. »

L’ODP2C au service de tous les cardiologues

L’ODP2C a été créé en février 2013 à l’initiative du SNSMCV et de la Société Française de Cardiologie (SFC), en association avec le Collège Nationale des Cardiologues des Hôpitaux (CNCH) et le Collège National des Cardiologues Français (CNCF).
Pourquoi « 2C » ? « Parce qu’il a pour vocation d’accompagner tous les cardiologues, libéraux comme hospitaliers, dans leur obligation de validation de DPC en leur proposant des programmes adaptés à leur pratique, présentiels ou non présentiels », explique son président (cardiologue libéral), Patrick Assyag. Lors de sa première réunion statutaire, l’ODP2C a élu son bureau dont la composition respecte, bien sûr, la parité hospitaliers/libéraux. « Nous avons également constitué un comité scientifique et pédagogique dont le rôle est de valider les programmes et qui compte douze experts, six hospitaliers et six libéraux, et désigné un webmaster pour s’occuper du site de l’ODP2C (odp2c.org) ». L’ODP2C a reçu l’agrément de l’OGDPC et a été validé (le premier) positivement par la Commission Scientifique Indépendante (CSI).
L’ODP2C commencera l’année 2014 en organisant deux sessions de DPC les 17 et 18 janvier lors des Journées Européennes de Cardiologie. « Douze programmes de DPC seront proposés durant ces deux jours, précise Patrick Assyag. Les 14 et 15 février, l’USCV assurera des sessions comportant dix programmes au total. En 2014, l’ODP2C couvrira les programmes de DPC du CNCH , du CNCF et ceux de tous les organismes qui souhaiteront déposer des programmes de DPC en cardiologie. Pour cela, nous mettrons en place un contrat de partenariat lors de chaque action. »

367 – Le président de la section des représentants de CNP de spécialité proposés par la FSM, l’une des deux composantes de la CSI des médecins, fait le bilan de la première année de fonctionnement de cette commission.

Quel bilan dressez-vous de la première année de fonctionnement de la Commission Scientifique Indépendante des médecins?

Francis Dujarric : La CSI a été installée officiellement à la fin de 2012 et a commencé à se réunir en janvier 2013. Très vite, des différends se sont fait jour avec les médecins généralistes qui souhaitaient voir modifiés les critères ministériels pour la validation des organismes de DPC, en particulier ceux concernant l’indépendance financière de ces organismes. A cet égard, les deux critères d’évaluation fixés par arrêté ministériel stipulent qu’en cas de financement, même partiel, ou de prestations indirectes issus de l’industrie, le CSI devait analyser les procédures et les moyens mis en œuvre par l’organisme pour préserver l’indépendance du contenu des programmes. Ces critères sont conformes à une directive européenne sur les services.
Une grande majorité de la CSI était d’accord avec cette exigence de transparence et non d’exclusive, comme le souhaitaient la plupart des généralistes, qui refusaient, en outre, le recours éventuel à un organisme sous-traitant pour assurer une partie d’un programme de DPC, arguant du fait que le sous-traitant n’était pas obligé de se déclarer auprès de l’OGDPC et pourrait donc de pas être validé par la CSI.
En septembre, au moment de commencer l’examen des dossiers déposés par les organismes de DPC, les généralistes, dans une grande majorité, ont décidé de suspendre leur participation aux travaux de la CSI. Nous avons cependant eu le quorum suffisant pour démarrer l’examen des dossiers. A ce jour, nous avons évalué 52 dossiers. Bien évidemment, travaillant quasiment « sur une jambe », nous ne pouvons examiner autant de dossiers qu’il serait souhaitable.
Nous n’avons examiné que des dossiers concernant des spécialistes et certains qui concernaient à la fois des spécialistes et des généralistes. Nous n’avons pas été provocateurs et nous nous sommes abstenus d’analyser des dossiers strictement généralistes.

Comment se fait cette analyse ?

F. D. : Des binômes sont constitués pour examiner les dossiers en amont des séances collectives. Nous faisons en sorte d’éviter tout conflit d’intérêt dans la constitution de ces binômes. Non, qu’un cardiologue, par exemple, ne puisse examiner un dossier concernant un programme de DPC de sa spécialité, mais il ne le pourra pas s’il est partie prenante d’une façon ou d’une autre dans l’organisme concerné.

Quelles remarques vous inspirent ces premières évaluations ?

F. D. : Sur les 52 dossiers que nous avons examinés, nous avons été amenés à refuser la validation à 17 d’entre eux, soit un tiers, ce qui n’est pas rien et démontre que la CSI n’est pas, comme l’insinuaient certains généralistes, une simple chambre d’enregistrement ! Les dossiers refusés l’ont été principalement en raison d’un manque de la partie analyse des pratiques professionnelles que doit comporter un programme de DPC.
Beaucoup d’organismes de FMC traditionnelle n’ont pas encore pris le tournant du DPC et n’ont donc pas modifié leur démarche. Certains organismes ont été recalés parce qu’il ne comportaient qu’une personne, il s’agissait de quasi « autoentrepreneurs » de DPC. Enfin, nous avons rejeté un organisme dont la part de financement par l’industrie était supérieure à 30 %.

Selon vous, des améliorations sont-elles souhaitables dans la validation des ODPC ?

F. D. : Il faudra effectuer des contrôles a posteriori pour éviter que certains organismes ayant obtenu la validation sur un seul programme-témoin, en quelque sorte, ne s’autorise après coup à prendre des libertés avec le cahier des charges. Je crois que, comme la crainte des radars sur la route, la menace du contrôle a posteriori est important.

Que souhaitez-vous pour l’année 2014 ?

F. D. : Je souhaite évidemment que nos amis généralistes reprennent leur participation aux travaux de la CSI. Nous attendons les conclusions du rapport demandé cet été par Marisol Touraine à l’IGAS sur les conditions de déploiement du DPC et les décisions que prendra la ministre : une totale remise en cause – ce qui serait dramatique – des ajustements à la marge ou des modifications plus profondes.
L’accord intervenu récemment entre les syndicats de salariés et le patronat et qui semble régler le problème du financement des syndicats via la formation professionnelle a été salué comme une avancée décisive. Une déclinaison de cet accord pour les professionnels de santé serait la bienvenue ! Mon vœux pour 2014 ? Que le DPC réussisse avec une offre de programmes plus importante, plus variée, des méthodes plurielles, le développement du e-learning.

367 – Pour réguler les « effets inflationnistes » de la T2A, le PLFSS 2014 instaure un mécanisme de dégressivité des tarifs hospitaliers au-delà d’un certain volume d’activité pour une prestation ou un ensemble de prestation. Le Gouvernement  en attend 55 millions d’économies l’année prochaines. Les fédérations hospitalières dénoncent une mesure « inappropriée et dangereuse ».

Le PLFSS 2014 adopté définitivement par le Parlement le 3 décembre dernier comporte en son article 41 une réforme de la T2A en instaurant un mécanisme de dégressivité des tarifs hospitaliers en cas de trop fort volume. L’article prévoit que lorsque le taux d’évolution ou le volume d’activité d’une prestation ou d’un ensemble de prestations d’hospitalisation d’un établissement de santé est supérieur à un certain seuil, les tarifs nationaux applicables à cette prestation ou ensemble de prestations « sont minorés par la part d’activité réalisée au-delà de ce seuil par l’établissement ». C’est un décret en Conseil d’Etat qui fixera les modalités d’application du dispositif, « notamment les critères pris en compte pour fixer les seuils, les modalités de mesure de l’activité et de minoration des tarifs ainsi que les conditions de mise en œuvre des minorations après constatation du dépassement des seuils ». 

L’article a fait l’objet d’une longue discussion à l’Assemblée nationale, la mesure ne faisant pas l’unanimité, comme on s’en doute. Le député UMP du Loiret, Jean-Pierre Door, a notamment jugé « incohérent de pénaliser par la dégressivité des tarifs un établissement dynamique uniquement parce qu’il serait le seul à réaliser telle ou telle activité de soins ». Plusieurs amendements de l’UDI et de l’UMP qui visaient la suppression de l’article ont été rejetés. Tout comme ceux présentés par le Front de Gauche et qui visaient à intégrer des critères de pertinence des actes dans la décision d’appliquer une dégressivité des tarifs.
Marisol Touraine en a justifié le refus en arguant du fait que des travaux sont en cours qui portent précisément sur la définition de critères de pertinence des actes. En revanche, « la mesure de l’activité tient compte des situations de création ou de regroupement d’activités », précise l’article 41 du PLFSS adopté. Une nuance apportée par un amendement présenté par Christian Paul (PS, Nièvre), rapporteur du PLFSS pour l’Assurance Maladie, « pour ne pas pénaliser les créations ou les regroupements d’activités qui, par leur nature même, ont automatiquement pour effet de conduire à un dépassement des seuils ».

Une vive opposition

Cette mesure a rencontré une vive opposition de la plupart des fédérations hospitalières. Outre la Fédération des Etablissements Hospitaliers et d’Aide à la personne Privés non lucratifs (FEHAP) et UNICANCER, la Fédération de l’Hospitalisation Privée (FHP) s’y est montrée particulièrement hostile. Faisant référence au coefficient prudentiel et aux CPOM, son président, Jean-Loup Durousset, a dénoncé l’inutilité de ce dispositif s’ajoutant à la régulation nationale et régionale et qui pourrait, en outre, s’avérer « contre productif en matière de santé publique ». Par ailleurs, les trois fédérations ont dénoncé le fonctionnement du Comité de réforme de la T2A et affirment que, contrairement aux dires du Gouvernement , le projet de dégressivité des tarifs hospitaliers n’est pas issu de ce comité au sein duquel il n’a jamais été débattu.

La Fédération de l’Hospitalisation Publique favorable

Seule la Fédération de l’Hospitalisation Publique s’est déclarée favorable à ce principe de dégressivité. Pour son délégué général, Gérard Vincent, « il n’est pas anormal » dans le cadre d’un ONDAM contraint que, dans un esprit de solidarité, les établissements qui produisent plus redonnent un peu de la plus-value tirée de leur activité, « au-delà d’un certain volume, quand les charges fixes sont couvertes », à ceux qui n’ont pas une activité suffisante.
Mais s’il est d’accord sur ce principe de solidarité, Gérard Vincent refuse que la dégressivité serve à « faire des économies par rapport à l’ONDAM qui a été voté au Parlement ». C’est pourtant bien pour cela que le Gouvernement  a décidé la mise en place de la dégressivité tarifaire ! Il table sur une économie de 55 millions d’euros en 2014, dans l’hypothèse d’une inflexion progressive de la tendance en cinq ans à 2 %, selon les annexes du PLFSS.