Télémédecine et e-consultation : des ambiguïtés à lever

Le nombre de e-consultations devrait exploser dans les années à venir. © Fotolia

Selon une étude du cabinet conseil Deloitte, les médecins du monde entier réaliseront cette année 100 millions de consultations par internet, soit une augmentation de 400 % en deux ans de temps. Cette estimation est basée sur les ventes mondiales de smartphones, tablettes, ordinateurs personnels, téléviseurs et consoles vidéos qui dépasseront cette année 541 milliards d’euros (soit 36 milliards de plus qu’en 2013) et sur le constat d’un usage généralisé d’internet y compris les personnes âgées de plus en plus familiarisées avec ces technologies. Selon cette étude, les Américains et les Canadiens pourraient comptabiliser jusqu’à 75 millions de ces consultations par internet en 2014. Les médecins généralistes de ces deux pays accueillent chaque année 600 millions de patients dans leurs cabinet et environ une fois sur deux, il s’agit de cas « qui pourraient se résoudre avec une consultation virtuelle », selon l’étude Deloitte.

En quoi consistent ces « eVisits » ?

Via formulaires et questionnaires voire photographies, le patient à distance délivre un certain nombre d’informations au praticien qui délivre alors un diagnostic et prescription en dehors de tout entretien en tête à tête. Sont-elles une réalité en France ? Depuis la parution, en octobre 2010, du décret relatif à la télémédecine, une certaine ambiguïté s’est fait jour. « L’ambiguïté est entretenue par des sociétés qui proposent du télé-conseil personnalisé, explique Jacques Lucas, vice-président du Conseil National de l’Ordre des Médecins (CNOM) et délégué aux systèmes d’information en santé. Le téléconseil consiste à se connecter à un site, à s’identifier par sa carte bancaire et à obtenir un conseil d’un médecin après avoir fourni certaines informations. Ce genre d’activité existe dans d’autres pays comme la Suisse qui, par une plate-forme, pratique la régulation et l’orientation, comme le fait le centre 15 en France. Mais des sites se sont proposés de faire plus et certains proposent même un deuxième avis, ce qui provoque une extrême circonspection de l’Ordre. Il faut rappeler que le téléconseil n’entre pas dans le cadre du décret sur la télémédecine qui impose une contractualisation territoriale avec l’ARS, et nous demandons au ministère de la Santé de réguler ce téléconseil personnalisé. Quand un patient téléphone à son cardiologue pour en obtenir un avis ou un conseil, il le connaît et son cardiologue le connaît. Pour autant, cette activité n’est pas rémunérée et pas prise en charge par l’Assurance Maladie et des contentieux sont toujours possibles en cas de problème. On ne peut donc pas proposer des sites de télé-conseil personnalisé rémunéré quand dans le même temps, la même activité entre un patient et un médecin se connaissant est prohibée. »

Ainsi, dans le domaine de la cardiologie, Jacques Lucas précise que l’interprétation d’ECG par une plate-forme à distance doit se faire dans le cadre de la télémédecine, que les spécialistes qui la pratiquent doivent avoir les qualifications requises et être assurés en responsabilité professionnelle. « Nous avons fait condamner une société qui a cessé son activité d’interprétation d’ECG à distance : les qualifications des médecins employés ne répondaient pas aux critères de l’exercice légal de la médecine en France. En outre, c’était le médecin généraliste qui facturait l’acte, ce dont le syndicat s’était ému à juste titre. Plus généralement, l’Ordre et le Conseil National Professionnel de Cardiologie (CNPC) travaillent ensemble pour qu’un modèle de télémédecine en cardiologie soit décliné dans le cadre de protocoles élaborés par le CNPC pour différents actes, comme cela a déjà été fait pour la télésurveillance des porteurs de défibrillateurs ou de pacemakers. »

Dans un but de clarification qui visiblement s’impose, le CNOM va publier un « vade-mecum de la télémédecine ». Cette publication devrait suivre le prochain Conseil national qui se tiendra au mois de juin.

Catherine Sanfourche




L’An II du parcours de soins

371 – Après la mise en place en 2004 du dispositif du médecin traitant qui a instauré un certain type parcours de soins, la Stratégie Nationale de Santé (SNS) portée par le Gouvernement fait de la médecine de proximité une priorité afin d’éviter les complications et les hospitalisations inutiles. Pour ce faire, la SNS met en avant les parcours de soins, dont la définition reste assez floue, tout comme la place que les spécialistes y occuperont.

American doctor talking to senior couple in surgeryParcours de soins : depuis qu’en septembre dernier la ministre de la Santé, Marisol Touraine, a dévoilé la Stratégie Nationale de Santé (SNS) qui a vocation à inspirer largement la future loi réformant notre système de santé, ce vocable est omniprésent. Mais que recouvre-t-il exactement ? Jusque là, on connaissait le parcours de soins coordonné, tel qu’il a été instauré par la la loi du 13 août 2004 relative à l’Assurance Maladie. Il consiste à confier à un médecin traitant les différentes interventions des professionnels de santé pour un même assuré, dans un objectif de rationalisation des soins. Son respect conditionne la prise en charge normale des dépenses de santé. A défaut, les patients s’exposent à des majorations financières. A défaut d’avoir apporté la coordination optimale au système de santé, on sait le succès de ce parcours, puisqu’aujourd’hui, la quasi-totalité des assurés ont choisi de déclarer un médecin traitant – leur médecin généraliste dans 99 % des cas.

Alors, à quoi pense la ministre de la Santé quand elle parle de parcours de soins ? « L’essentiel est de mieux prendre en charge en ville pour éviter les complications et hospitalisations inutiles. L’organisation des soins doit être simplifiée, décloisonnée, recentrée autour du médecin traitant, articulant les interventions des professionnels, services et établissements d’un territoire autour de parcours dans lesquels la personne est un acteur de sa santé et de sa prise en charge intégrant les logiques d’éducation thérapeutique, de dépistage, de promotion de la santé, de modification des modes de vie. La Stratégie Nationale de Santé doit porter et accompagner ces profonds changements au travers d’un projet global encourageant le parcours de la personne (patient, personnes âgée, personne handicapée), la coopération entre professionnels, la al coordination ville-hôpital et la démocratie sanitaire dans le cadre des territoires. » Voilà ce que dit la SNS. C’est beaucoup, c’est ambitieux et dans ces principes, on ne peut qu’y souscrire. Mais c’est aussi très flou quant à la définition exacte de ce que seront ces parcours de soins, ainsi que l’observe l’économiste de la santé, Claude Le Pen (voir entretien de Claude Le Pen).

Le médecin généraliste, le pivot central

La seule chose qui soit très claire, c’est que dans cette organisation le médecin traitant, autrement dit le médecin généraliste, est le pivot central. Ce qui n’a pas échappé aux spécialistes libéraux, en particulier aux cardiologues de ville, qui s’en inquiètent. Dans ces parcours de soins, quelle place occuperont-ils ? Avant que de futurs textes ne fixent les choses, ils affirment qu’ils entendent occuper rien que leur place, mais toute leur place, comme l’explique le nouveau président des spécialistes confédérés, Patrick Gasser, et le secrétaire général du SNSMCV, Frédéric Fossati. C’est d’autant plus important que viennent de s’ouvrir les négociations sur les coopérations interprofessionnelles et la rémunération du travail en équipe, que Marisol Touraine souhaite voir aboutir à la fin juillet. « Lors de la première réunion, à laquelle tous les syndicats ont participé, il a été décidé de s’occuper d’abord du fond au cours de trois réunions qui s’étaleront jusqu’à la fin mai, avant de s’occuper de la forme entre la fin juin et le 15 juillet », explique Jean-François Rey, le président de l’Union Nationale des Professions de Santé (UNPS). Selon lui, « la rémunération de ce nouvel acte, qui est plutôt une succession de missions – outil informatique, prise en charge de pathologies lourdes, chroniques ou de polypathologies et coordination médicale et médico-sociale, prévention ETP – devra avoir le même niveau quel que soit le professionnel de santé concerné ». A priori, nul n’est exclu…

Catherine Sanfourche




50 Milliards…

371 – 50 milliards d’économies, 21 pour la Sécurité Sociale dont 10 pour l’Assurance Maladie; derrière les chiffres annoncés, la réalité relativise l’importance de l’ambition affichée. Les dépenses totales de santé représentaient en 2011 en France 11,6 % du PIB,  niveau le plus élevé de l’Union Européenne, et même avec un ONDAM ramené à 1,75 % d’augmentation annuelle, cette part de PIB continuera à progresser à moins d’un taux de croissance au-dessus de… 1,75 %, ce qui n’est pas espéré dans un avenir proche. Les mesures proposées ne sont que de nouveaux « coups de rabot » qui, par le passé, n’ont amené que de très médiocres résultats. Nous n’en sommes pas encore à l’ébauche des réformes structurelles et d’une remise à plat d’un système coûteux, de plus en plus inégalitaire pour la population, peu rémunérateur pour le corps médical par rapport à nos confrères anglais ou allemands et  dont les  indicateurs  de qualité de santé publique ne sont pas meilleurs que ceux de nos voisins !

Les bases de réformes structurelles, s’appuyant sur l’expérience des pays qui ont pris le problème à bras le corps, Canada, Suède, Allemagne…, sont connues : définition d’un « panier de soins » totalement couvert pour tous, décentralisation des caisses d’Assurance Maladie gérant des budgets régionaux avec une large autonomie de pilotage et de contractualisation de l’offre de soins, dans un objectif d’efficience maîtrisée. Le chantier sur le parcours de soins et la coordination autour du patient en perte d’autonomie ou atteint de pathologies chroniques s’inscrit dans cette logique d’efficience : le meilleur soin au moindre coût par une prise en charge coordonnée limitant les actes non pertinents et les hospitalisations.

Notre pays a autant de lits d’hospitalisation complète que l’Allemagne avec près de 20 millions d’habitants de moins. C’est là le principal gisement d’économie, sous réserve que les pouvoirs publics ferment les hôpitaux vidés par le succès du nouveau parcours de soins…

Pour affronter ces transformations inévitables et peu favorables à l’activité médicale libérale, le regroupement des cardiologues dans chaque territoire de santé est un préalable incontournable pour espérer pouvoir contractualiser  positivement avec les financeurs et les établissements de santé et garder une place dans un système de santé refondé. Seule l’union de raison des professionnels libéraux leur donnera le poids et les moyens suffisants pour répondre aux appels d’offre et résister aux pressions. L’avenir n’appartient à personne, les facultés d’imagination, d’innovation et d’adaptation que nous serons capable de développer, nous permettront, ou pas, de nous y inscrire. « Ne pas prévoir c’est déjà gémir »*.

Eric Perchicot

* Léonard de Vinci




Claude Le Pen : « Une réponse floue à un vrai problème »

371 – Pour l’économiste de la santé, avant de parler d’efficience du parcours de soins, il faudrait déjà donner une définition précise de ce que recouvre ce terme.

lepenLa Stratégie Nationale de Santé met en avant les parcours de soins. Que pensez-vous de ce mode d’organisation ?

Claude Le Pen : C’est une manière mal définie d’aborder le vrai problème du manque de coordination de notre système de santé, un mot magique sensé régler tous les problèmes. J’avoue être assez sceptique. Car enfin, qu’entend-on exactement par « parcours de soins » ? S’agit-il d’une filière de soins avec le médecin traitant en « gate keeper » à la façon anglaise ? Faut-il l’entendre comme un continuum ville/hôpital ou un protocole au sens que lui donne la HAS ? Ou encore, s’agit-il d’une logistique de communication organisée par le médecin traitant avec un dossier médical partagé ? A l’heure actuelle, on ne sait pas ce que le ministère entend exactement par « parcours de soins ». Ce qui est sûr, c’est qu’on ne part pas de rien et que sur le terrain, des professionnels de santé ont l’habitude de travailler ensemble. Il s’agirait donc de passer de relations informelles à une organisation structurée avec l’arrière-pensée d’un gain à tirer d’une formalisation du parcours de soins.

Vous ne semblez pas convaincu. Pour l’économiste de la santé que vous êtes, le parcours de soins ne peut-il pas être, en effet, source d’efficience pour notre système de santé ?

C. L P. : Je n’en suis pas convaincu et d’ailleurs, rien ne permet de l’affirmer. Sur le plan financier d’abord, formaliser le parcours de soins signifie passer d’un travail de coordination effectué actuellement gratuitement par les professionnels de santé à un financement de ce travail et donc dépenser plus. Nous n’avons aucune preuve manifeste qu’on ferait des économies avec les parcours de soins. Ensuite, sur le plan de la qualité, on suppose qu’elle serait supérieure dans un parcours coordonné. Mais si gain qualitatif il y a, il reste à démontrer où se trouve le déficit qualitatif dans l’organisation informelle actuelle. Quelles preuves indiscutables a-t-on que les patients chroniques sont mal traités aujourd’hui ? Aucune.

Il existe déjà pourtant des expérimentations qui peuvent apporter des enseignements ?

C. L P. : Il s’agit d’expériences issues du terrain, plus ou moins reproductibles plutôt que de solutions pérennes, modélisables, reproductibles. Quant aux expériences passées, elles n’ont pas été réellement évaluées. Cette absence d’évaluation des expériences passées, leur aspect très local et l’absence de définition précise de ce qu’on entend vraiment par parcours de soins me laissent extrêmement dubitatif. Et je crains qu’on ne reproduise avec les parcours de soins ce qui s’est passé dans les années 90 avec les réseaux de soins : faute d’une réelle évaluation, on n’en a tiré aucune leçon, on n’a pu ni les généraliser ni les stopper et on les laisse mourir. Notre système de soins manque peut-être de coordination, mais la politique de santé aussi !

Catherine Sanfourche




Frédéric Fossati (SNSMCV) : « La médecine de proximité n’est pas l’apanage des généralistes »

371 – Quel est votre sentiment au regard des parcours de soins, point fort de la Stratégie Nationale de Santé ?

fossatiFrédéric Fossati : A l’heure on l’on parle beaucoup de simplification administrative, j’avoue de pas voir très bien l’utilité d’encadrer et de réglementer des réseaux informels qui existent de fait sur le terrain. Après tout, la réforme du médecin traitant a déjà formalisé un parcours de soins que les patients respectent dans leur immense majorité. Dans notre région, nous, cardiologues libéraux, recevons très, très peu de patients venant nous consulter en accès direct.

Vous êtes donc plutôt inquiet quant à la future loi de santé publique qui sera inspirée de la SNS ?

F. F. : Il est clair que la Stratégie Nationale de Santé est en faveur d’un super médecin généraliste référent et donne l’impression que les spécialistes sont oubliés. Pourtant, la médecine de proximité n’est pas l’apanage des médecins généralistes. Il faut affirmer la place du médecin spécialiste de proximité qui a tout son rôle à jouer quand le généraliste n’a plus la possibilité d’assurer seul le suivi optimal de son patient. La balle est bien sûr dans le camp du ministère, mais il ne faut pas que le spécialiste de proximité soit écarté. Le SNSMCV doit mener ce combat, et l’on peut compter sur Eric Perchicot pour influer en ce sens et que les cardiologues ne soient pas oubliés, en particulier dans les parcours spécifiques de cardiologies type PRADO (Programme de Retour Anticipé au Domicile). Le cardiologue doit y être un maillon essentiel et non une variable d’ajustement. A nous de montrer que nous sommes présents et capables de prendre en charge les patients dans cette situation.

Catherine Sanfourche




Les parcours de soins selon la HAS

371 – Afin de faciliter la prise en charge des personnes atteintes de maladie chronique, la HAS a élaboré en 2012 de nouveaux guides et outils destinés aux équipes soignantes et aux malades. « Au lieu de réactualiser les guides ALD, le nouveau Collège de la HAS a décidé de faire des guides parcours de soins par pathologie », explique Jean-François Thébaut, membre du collège de la HAS et président de la Commission amélioration des pratiques professionnelles et de la sécurité des patients. A la différence des guides ALD, les guides parcours de soins sont destinés à l’ensemble des professionnels prenant en charge les malades. Ils abordent la globalité du parcours et non plus seulement les critères ALD. Réalisés avec l’aide de professionnels et d’associations, ils précisent, à toutes les étapes, le rôle de chaque intervenant, le rythme des consultations et les actions à entreprendre. « Dans ces guides, nous faisons toujours très attention à situer chaque professionnels à sa bonne place », commente Jean-François Thébaut.

A ce jour, la HAS a publié des guides concernant l’AVC, la BPCO, les cancers broncho-pulmonaires et le mésothéliome pleural malin, l’infarctus du myocarde, l’insuffisance cardiaque, le lymphome de Hodgkin, la maladie de Parkinson, la maladie rénale chronique et les soins palliatifs. « Toutes les pathologies ont vocation à faire l’objet d’un guide parcours de soins. La psychiatrie est en cours de rédaction, ainsi que la rééducation, l’insuffisance coronarienne. »

Catherine Sanfourche




Les modificateurs dans la CCAM

robotQu’est-ce qu’un modificateur ?

La définition est donnée à l’article I-9 des dispositions générales de la CCAM. « Un modificateur est une information associée

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Pôles hospitaliers : une organisation acceptée mais perfectible

371 – Sollicitées pour dresser un bilan des pôles hospitaliers, les conférences de présidents de CME et celles de directeurs d’établissements émettent des propositions pour perfectionner cette organisation qui fait aujourd’hui « consensus » dans la communauté hospitalière.

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La place des services doit être « réaffirmée », © Phovoir

Il y a presque un an, la ministre de la Santé avait demandé aux cinq conférences de présidents de CME de CHU, CH et CHS et de directeurs hospitaliers (CHU et CH) d’établir un bilan du fonctionnement des pôles. Elles ont récemment remis leur rapport à Marisol Touraine. Mis en place progressivement, les pôles existent aujourd’hui dans l’ensemble des hôpitaux dont le budget dépasse les 15 à 20 millions d’euros. Loin de remettre en cause le principe des pôles, les conférences ont pu constater qu’il faisait « consensus » et estiment donc qu’il doit être « clairement réaffirmé ». Toutefois, cette organisation doit être « adaptée » en fonction de la taille et de la spécificité des établissements. Ainsi, le rapport suggère que des dérogations soient possibles pour les établissements dont le budget est inférieur à 30 millions d’euros et pour ceux qui sont spécialisés ou qui ont une faible activité en MCO. La taille des pôles se situe entre 100 et 300 agents dans la plupart des établissements, mais elle dépasse des 500 agents dans les très gros établissements, notamment les CHU.

Des auditions et enquêtes menées par les conférences émerge une certitude : « les établissements de santé ne souhaitent pas que cette organisation soit encadrée par un texte national et ne souhaitent pas de réglementation nouvelle ». Cependant, parmi les dix-neuf propositions émises pour améliorer le fonctionnement des pôles, elles recommandent que figurent dans le règlement intérieur de chaque établissement « les règles principales d’organisation des pôles ». Ce document de référence, qui pourrait être actualisé régulièrement, aurait pour avantage de « favoriser la transparence et la communication interne » sur l’organisation en pôles et de « maintenir une cohérence entre les pôles au sein de l’établissement ».

Une incitation à élaborer une charte d’organisation

Les établissements pourraient ainsi être incités à élaborer « une charte d’organisation des pôles » qui préciserait, par exemple, « les motivations du découpage en pôles retenus », la liste des pôles, « les modes d’élaboration des projets et des contrats de pôle », « les modalités de la délégation de gestion », les instances des pôles ou encore les modalités du dialogue au sein de chaque pôle. Bref, il s’agit en quelque sorte de rendre perceptible la logique qui a prévalu à la formation des pôles pour assurer l’adhésion de tous les acteurs à cette organisation.

Au sein de ces pôles, la place des services doit être « réaffirmée », estiment les conférences, parce que « les services, unités ou départements demeurent le niveau opératoire de proximité pour les patients, les familles, les soignants et les médecins qui y exercent ». Elles suggèrent que les responsables de service soient nommés par le chef d’établissement sur proposition du président de la CME et du chef de pôle concerné. De même, et sans remettre en cause les responsabilités légales assumées par les chefs d’établissement, les conférences préconisent que les présidents de CME soient associés, en amont, à la nomination des chefs de pôle en donnant leur « visa », tout comme ils devraient l’être à la décision de fin des fonctions d’un chef de pôle en cours de mandat. Ce « visa » des présidents de CME témoignerait « de la solidarité de la gouvernance dans une décision de nature institutionnelle », et qui rétablirait un équilibre entre le pouvoir administratif et le pouvoir médical mis à mal par la loi HPST de 2009. Dans ce même objectif et pour « favoriser la cohérence institutionnelle », les auteurs du rapport recommandent la tenue de réunions régulières des chefs de pôles présidées par le directeur général de l’établissement et le président de la CME.

Enfin, les conférences préconisent l’actualisation du contenu des programmes de formation à destination des chefs de pôle en y introduisant des thématiques relatives à l’organisation du système de santé et de l’hôpital public, et suggèrent que les praticiens y participant puissent valider ainsi leur obligation annuelle de DPC. Elles recommandent également de développer la formation pour les chefs d’unité, de service ou de département, leur permettant ainsi d’ « appréhender leur rôle, les moyens et les délégations dont ils disposent pour agir ».

Catherine Sanfourche




Plan d’économies : la santé va trinquer !

371 – Priorité affirmée par le chef  de l’Etat du pacte de solidarité, la santé va pourtant devoir réaliser à elle seule 20 % des 50 milliards d’économies recherchées sur la dépenses publique au cours des trois années à venir.

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Une réforme loin d’être réellement mise en œuvre et des effets économiques qui ne se feront pas sentir à court terme. © Fotolia

Depuis l’annonce d’un plan de 50 milliards d’économies dans la dépense publique sur trois ans, tout le monde s’interrogeait : comment diable le Gouvernement allait-il s’y prendre ? Depuis le discours de politique générale du nouveau Premier Ministre, Manuel Valls, on en a une petite idée, qui s’est précisée depuis au sortir d’un Conseil des ministres. On sait maintenant que la Sécurité Sociale en général – et l’Assurance Maladie en particulier – paieront un lourd écot ! Au total, 21 milliards d’économies sont attendus de la Sécurité Sociale, avec le gel des pensions du régime de retraite de base mais aussi des retraites complémentaires. 

Une vive inquiétude chez les médecins

Mais à elle seule, l’Assurance Maladie devrait participer à hauteur de 10 milliards d’euros à la diète générale, ce qui représente 20 % de l’effort global demandé. Inutile de dire que cette annonce provoque la plus vive inquiétude chez les médecins et leurs organisations représentatives. Manuel Valls a assuré que les économies sur les dépenses d’Assurance Maladie seront réalisées « sans réduire la prise en charge des soins, ni leur qualité » et Marisol Touraine d’affirmer qu’il n’est pas question de procéder à des déremboursements ou d’instaurer de nouvelles franchises, « une ligne rouge à ne pas franchir », les médecins craignent le retour d’une maîtrise plus comptable que médicalisée. Outre un ONDAM 2015 qui ne devrait pas dépasser les 2 %, à quelles autres contraintes doivent-ils s’attendre – et les patients aussi- pour parvenir à réaliser, par rapport à l’évolution naturelle des dépenses, une économie annuelle supplémentaire de 3 millions sur l’Assurance Maladie ? Manuel Valls a esquissé des quelques pistes. D’abord « amplifier les réformes structurelles déjà engagées et notamment mieux organiser les parcours de soins ». Certes, mais la réforme est loin d’être réellement mise en œuvre et il n’est pas sûr que les effets économiques se fassent sentir à si court terme. La chirurgie ambulatoire est une autre piste indiquée par le Premier Ministre, qui « montre qu’on peut réaliser des économies tout en améliorant la qualité de la prise en charge ». Sans doute, mais là encore, pour combler son retard dans ce domaine par rapport à d’autres pays européens, la France va devoir avancer à marche forcée et effectuer une vraie restructuration, c’est-à-dire supprimer des lits, faute de quoi l’efficience recherchée ne sera pas au rendez-vous. Or, on sait les oppositions que rencontre toute tentative de restructuration de l’offre hospitalière et que cela ne se fait pas d’iun claquement de doigt !

Une industrie encore mise à contribution

Enfin, le Gouvernement souhaite « optimiser » les dépenses dans le domaine du médicament. « Cela passe par une consommation raisonnée en adéquation avec l’innovation thérapeutique ». En clair, l’industrie pharmaceutique qui est déjà le principal contributeur chaque année aux économies de dépenses de santé, à hauteur d’environ un milliard d’euros, sera encore mise à contribution. Au total, cela risque de faire beaucoup de mécontents dans les rangs de la santé…

Catherine Sanfourche

 




Médicament : les solutions de l’administration pour réduire la consommation

371 – Le Commissariat Général à la Stratégie et à la prospective (CGSP), ex-Commissariat au Plan qui dépend du Premier Ministre, a diffusé courant mars un document d’analyse sur lemédicament en deux volets. Le premier s’intéresse aux moyens d’en réduire la consommation en France et le second à la fixation de leurs prix. 

Pills falling
© Dreaming Andy

Les auteurs partent du constat d’un « niveau de consommation globalement élevé » de médicaments en France et l’expliquent par plusieurs facteurs : les représentations collectives qui lient la prescription à la consultation médicale, l’ampleur de l’offre avec 2 800 substances actives disponibles et la pratique de l’automédication. Face à ces constats, le CGSP estime qu’il faut « repenser l’ensemble du circuit du médicament » et émettent un certain nombre de recommandations. Pour « un mode de prescription plus sobre et plus efficient » des médecins, il suggère d’abord de les inciter « à développer davantage la réflexion sur leurs pratiques de prescription » en développant pour cela les groupes de pairs auxquels seraient intégrer les pharmaciens. Ensuite, le CGSP préconise, après un travail d’évaluation et de sélection, l’élaboration d’une « liste courte » de médicaments « les plus efficaces ». Par ailleurs, les ordonnances pourraient servir à prescrire « des modes de prise en charge non médicamenteuses », d’autres thérapies ou des conseils d’hygiène de vie et dans cet objectif, la HAS pourrait rédiger des fiches de « conseils de bonne hygiène de vie ou relatifs à la démarche à suivre en cas de maux bénins » à remettre au patients, le CGSP considérant visiblement que les médecins ne sont pas aptes à concevoir et délivrer eux-mêmes ce genre de conseils ou d’orientation vers d’autres modes de prise en charge. Ils apprécieront… Tout comme les pharmaciens dont la mission de conseil, selon le CGSP, devrait être « considérablement » renforcée et qui devraient être repositionnés plus clairement comme des professionnels de santé, ce qui suppose « de faire évoluer considérablement leur mode de rémunération, en prolongeant les projets actuels sur la mise en place d’une rémunération spécifique par forfait de l’éducation thérapeutique du patient ». 

Le deuxième volet du document concerne la fixation du prix des médicaments, « particulièrement complexe » selon le CGSP qui parle de « l’opacité du système dans son ensemble ». Les marges de manœuvre du CEPS dans ses négociations avec les laboratoires sont qualifiées de « relativement ténues », notamment du fait de « fortes asymétries d’information, à l’avantage des industries pharmaceutiques ». A propos de l’introduction de la notion d’efficience dans la fixation des prix, le document note que ses effets sont encore « incertains ». En amont des négociations avec le CEPS, « des différences peuvent apparaître entre les avis de la CT à propos du SMR et de son amélioration estimée à partir d’arguments médicaux, et les avis d’efficience qui intègrent des arguments économiques ». En outre, le fait que ces arguments d’efficience soient produits par les industriels « laisse planer un doute sur les études incorporant de nombreuses hypothèses de valorisation » aux yeux du CGSP, qui préconise d’ « enrichir les sources d’information pour l’évaluation », d’ « associer l’usager au travail d’évaluation » et d’ « harmoniser des méthodes d’évaluation au niveau européen », « sans remettre en cause le principe de subsidiarité », le CGSP plaide pour « une mutualisation accrue des données de négociation sur le prix réunies dans chaque pays qui serait de nature à augmenter la transparence du marché européen et à améliorer la position des régulateurs qui pourraient, par exemple, se fonder sur de bornes inférieures et supérieures indicatives de prix à l’échelle européenne ».

Catherine Sanfourche




Médicament : Interview – Philippe Lamoureux (Leem)

« Les défauts de méthodologie disqualifient ce document »

Pour le directeur général du Leem (Les entreprises du médicament), les propositions du CGSP reposent sur de nombreuses erreurs, approximations et inexactitudes, ce qui en limite fortement la portée.

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Philippe Lamoureux : « Le CGSP n’a pas fait l’effort d’un vrai travail d’investigation poussée ».

Philippe Lamoureux : Notre première réaction a été celle de l’étonnement ? Nous avons trouvé surprenant que le CGSP, sensé être une institution sérieuse, n’ait ressenti à aucun moment le besoin de consulter le Leem. Cela aurait sans doute évité de trouver dans ces documents de très nombreuses approximations, erreurs et inexactitudes. Ainsi, la proposition d’une « liste courte » de médicaments les plus efficaces qui serait mise à la disposition des médecins est une solution à un problème qui n’existe pas et qui part du constat erroné d’une pléthore de médicaments. L’idée selon laquelle il y a plus d’AMM en France qu’ailleurs est inexacte et illustre la confusion habituelle entre l’AMM et ce qui se passe en aval de l’AMM. C’est le fait qu’il y ait en France plus de génériques pour un produit qui donne l’impression de foisonnement. Il en va de même concernant le niveau de consommation élevé voire surabondant de médicament : selon les chiffres de l’OCDE, la France se situe au 8e rang. A cette place, peut-on vraiment parler de surconsommation ? Les études montrent qu’en termes de taux de croissance annuel de consommation, la consommation française est la plus faible en unités standardisées. Les médecins français prescrivent plus que dans d’autres pays ? Certes, mais à cela il y a trois raisons : les médecins généralistes font peu de prévention en France, la consultation est nécessaire pour le renouvellement des médicaments des malades chroniques et, enfin, la prescription est obligatoire pour accéder au remboursement. Quant à l’automédication pointée du doigt par le CGSP, il faut rappeler à ce propos que le marché français est deux fois moins important qu’en Allemagne où, que je sache, elle ne pose pas plus de difficulté qu’en France pour la santé de la population.

Le CGSP pointe l’opacité qui entourerait la fixation des prix des médicaments en France. Quel est votre commentaire ?

Ph. L. : Je me contenterai de rappeler que les prix des médicaments sont conventionnels, que les négociations se font dans le cadre de règles contenu dans un accord-cadre, que les prix sont fixés selon ces règles et que le Comité Economique des Produits de Santé (CEPS) rend compte de son travail chaque année. Encore une fois, le CGSP n’a pas fait l’effort d’un vrai travail d’investigation poussée. Contrairement aux travaux de l’IGAS ou de la Cour des comptes qui comportent une procédure contradictoire, il n’y a eu là ni consultation, ni vérification, ni contradiction recherchées. Je ne parlerais pas de partialité ou d’incompétence, mais les problèmes de méthodologie disqualifient ces documents. Nous étions plutôt habitués à ce genre de divagation de la part du Pr Even et autres « experts » autoproclamés du médicament.

 Catherine Sanfourche




Le système Corevalve® de Medtronic démontre sa durabilité à long terme

371 – Le 31 mars, Medtronic annonçait les résultats ultimes du suivi de l’étude Pivot CoreValve® CE à 4 ans, qui démontrent une excellente durabilité à long terme chez des patients souffrant de sténose aortique sévère qui ont été traités par le système CoreValve auto-expansif. Les résultats ont été présentés en avant-première lors du 63e Congrès annuel de l’American College of Cardiology.

Les résultats de l’étude ont montré la durabilité à long terme, l’excellente performance clinique du système CoreValve et l’absence de dysfonction structurelle valvulaire à 4 ans. L’étude a également mis en évidence des améliorations significatives de la qualité de vie à 1 an, qui ont été maintenues jusqu’à 4 ans, 74 % des patients présentant une amélioration d’au moins une classe fonctionnelle NYHA (New York Heart Association) à 4 ans par rapport à l’évaluation initiale. De plus, les taux de régurgitation et d’Accident Vasculaire Cérébral (AVC) sont restés faibles, avec 83 % de patients indemnes d’AVC à 4 ans de suivi.

Représentant la première évaluation prospective rigoureuse du système CoreValve et l’une des premières études rapportant des données à long terme, échographiques, indépendantes, validées par un laboratoire central pour la durabilité d’une valve transcathéter, l’étude Pivot CoreValve CE a recruté 126 patients dans 9 centres à travers l’Europe et le Canada. L’étude a été conçue en vue de l’obtention du marquage CE (Conformité Européenne) pour le système CoreValve dans le traitement de patients considérés comme trop sévères ou fragiles pour subir un remplacement des valves aortiques par chirurgie conventionnelle à cœur ouvert.

Le système CoreValve a été conçu spécifiquement pour surmonter les problèmes d’un large éventail de patients TAVI. Le dispositif est doté d’un cathéter 18Fr pour toutes les tailles de valves, ce qui minimise le traumatisme lors de l’implantation et permet aux médecins de traiter les patients ayant des vaisseaux de faible calibre ou calcifiés. Sa structure en nitinol est conçue pour prévenir les fuites indésirables et optimiser le flux sanguin. De plus, le système CoreValve est disponible dans la plus vaste gamme possible de tailles, afin de pouvoir implanter des patients dans des dimensions plus petites, plus grandes ou intermédiaires.

Le système CoreValve a été agréé par la FDA (Food and Durg Administration) américaine en janvier 2014 pour les patients considérés comme à risque extrême pour la chirurgie.

Yves Carat




NOUVEAU : cholesteroletdietetique.fr

371 – Le premier site dédié à la prise en charge diététique des patients hypercholestérolémiques réservé aux praticiens. Cholesteroletdietetique.fr, c’est : 

– Un site exclusif réservé aux praticiens

www.cholesteroletdietetique.fr est le premier site réservé aux praticiens et dédié à la prise en charge diététique du patient présentant une hypercholestérolémie.
Son objectif : faciliter une prescription diététique personnalisée et optimiser la prise en charge.
L’inscription sur cholesteroletdietetique.fr est gratuite pour tous les praticiens. Le site est conçu de manière à ce que chacun se l’approprie facilement et trouve une aide efficace au quotidien.

– Un site de bonnes pratiques hygiéno-diététiques pour une prise en charge de première intention

De manière générale, toutes les recommandations établies pour diminuer la cholestérolémie et réduire le risque de développer une maladie cardiovasculaire mettent au premier plan les mesures diététiques, l’activité physique et l’arrêt du tabac. La prescription hygiéno-diététique constitue le traitement de première intention de nombreux patients dyslipidémiques, et particulièrement ceux à faible risque cardiovasculaire.
Cholesteroletdietetique.fr rappelle et détaille les mesures hygiéno-diététiques à mettre en œuvre pour réduire le risque cardiovasculaire et améliorer le bilan lipidique de ces patients.

– Un site spécialement conçu pour s’intégrer dans l’activité de consultation
Il est conçu pour être utilisé aisément par le praticien pendant une consultation habituelle. Le site propose notamment des outils simples et efficaces pour identifier et développer les motivations du patient (la motivation est une clé essentielle de la prise en charge), réaliser une enquête alimentaire rapide (pour détecter quels sont les éléments qui améliorent ou aggravent son taux de cholestérol), établir une prise en charge diététique personnalisée et adapter les conseils au profil du patient (habitudes alimentaires, pathologies associées).

www.cholesteroletdietetique.fr

 Yves Carat




Edwards Lifesciences annonce la première implantation humaine d’une valve mitrale par voie transcatheter

371 – Le 6 mars, la firme annonçait la réussite des trois premières implantations de ses valves mitrales cardiaques transcathéters Fortis sur l’homme, effectuées en février et en mars par l’équipe de chirurgie cardiaque du St Thomas Hospital à Londres.

La valve mitrale transcathéter Fortis contient le tissu péricardique bovin traité le plus évolué de la gamme proposée par Edwards. Elle dispose également d’un système d’ancrage anatomique unique et d’une structure auto-expansible recouverte de tissu conçue* pour minimiser le risque de fuite paravalvulaire. Ces implantations ont été effectuées par voie transapicale grâce à une petite incision intercostale qui permet l’accès chirurgical direct à la structure de valve mitrale.

Yves Carat




Le prasugrel plus efficace que le clopidogrel à haute dose en cas de contrôle insuffisant des plaquettes

371 – Le remplacement du clopidogrel par le prasugrel (Efient, Lilly-Daiichi Sankyo) est plus efficace que l’augmentation de la dose de clopidogrel en cas de contrôle insuffisant de l’agrégation plaquettaire par ce dernier, selon une étude publiée dans le Journal of the American College of Cardiology (JACC) le 14 avril 2014.

Daniel Aradi du Centre de cardiologie de Balatonfüred (Hongrie) et ses collègues ont étudié 741 patients consécutifs ayant eu une intervention coronaire percutanée. La fonction plaquettaire a été mesurée entre 12 et 36 heures après l’intervention. Les patients qui présentaient encore une agrégation plaquettaire élevée malgré la bithérapie aspirine-clopidogrel, soit ont augmenté la dose de celui-ci, soit sont passés au prasugrel.

Comparés aux patients qui ne présentaient pas d’agrégation plaquettaire élevée et donc n’ont pas eu à changer de traitement, les patients passés au clopidogrel à haute dose ont eu un risque de décès, infarctus, thrombose de stent ou AVC à un an doublé. En revanche, les patients passés au prasugrel n’avaient pas de risque augmenté.

De même, le risque de saignement était deux fois plus fréquent avec le clopidogrel à haute dose par rapport au clopidogrel à dose normale, alors qu’il n’y avait pas d’augmentation, et même une tendance à la baisse, du risque hémorragique avec le prasugrel.

Yves Carat




Insuffisance cardiaque : des hospitalisations réduites avec les défibrillateurs dotés d’une fonction de resynchronisation

371 – Les défibrillateurs implantables avec une fonction de resynchronisation cardiaque sont associés à moins d’hospitalisations et des hospitalisations de plus courte durée que les défibrillateurs implantables sans fonction de resynchronisation, montre une analyse publiée le 14 avril 2014 dans Circulation.

L’essai randomisé RAFT avait montré que les patients recevant un défibrillateur implantable avec fonction de resynchronisation avaient une meilleure survie et étaient moins susceptibles d’être hospitalisés pour insuffisance cardiaque que ceux recevant un simple défibrillateur implantable.

A 18 mois, le nombre de patients hospitalisés pour une cause quelconque était similaire dans les deux groupes, mais le nombre de patients hospitalisés pour une insuffisance cardiaque était significativement plus faible dans le groupe resynchronisation (11,3 % contre 15,6 %). Le nombre de patients hospitalisés pour des complications liées au dispositif était similaire dans les deux groupes.

En analysant cette fois le nombre total d’hospitalisations – un patient pouvant être hospitalisé plusieurs fois –, l’analyse révèle que le nombre d’hospitalisations de toute cause (1 448 contre 1 553), le nombre d’hospitalisations pour des causes cardiovasculaires (667 contre 790) et le nombre d’hospitalisations pour insuffisance cardiaque (385 contre 505) étaient significativement inférieurs avec la fonction de resynchronisation cardiaque.

En revanche, le nombre d’hospitalisations liées à des complications du dispositif était plus élevé pour les appareils avec fonction de resynchronisation (246 contre 159).

La durée d’hospitalisation de toute cause était néanmoins significativement plus faible dans le groupe avec resynchronisation (8,83 jours contre 9,59 jours).

Ce dernier bénéfice était observé chez les patients de classe NYHA II comme chez ceux de classe NYHA III.

Yves Carat




Le PRAC déconseille le recours au double blocage du système rénine-angiotensine

371 – L’Agence Européenne du Médicament (EMA) a annoncé le 11 avril dans un communiqué que son Comité pour l’évaluation des risques en matière de pharmacovigilance (PRAC) déconseillait la pratique de traitement de certaines pathologies cardiovasculaires par un double blocage du système rénine-angiotensine, en raison de ses effets secondaires.

Trois classes de médicaments sont concernées : les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC), les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine (ARA) et les inhibiteurs de la rénine comme l’aliskiren.

Le PRAC a préconisé de ne plus combiner deux médicaments appartenant à ces classes. Les patients souffrant de néphropathie diabétique ne devraient notamment plus recevoir d’IEC avec un ARA.

Lorsqu’un double blocage s’avère toutefois nécessaire, il devrait être effectué sous la supervision d’un spécialiste avec surveillance de la fonction rénale, de la tension artérielle et de l’équilibre de la teneur en fluide et en sel.

La combinaison de l’aliskiren avec un IEC ou un ARA est « strictement contre-indiquée chez les patients souffrant d’insuffisance rénale ou de diabète », ajoute le PRAC.

Le comité a adopté sur l’aliskiren le même point de vue que l’EMA en février 2012. L’Agence avait également préconisé d’inscrire un avertissement dans le résumé des caractéristiques du produit (RCP) pour prévenir que l’association aliskiren + IEC ou ARA était déconseillée chez tous les autres patients car des effets secondaires ne pouvaient être exclus.

Le PRAC a souhaité aller plus loin car plusieurs études ont montré qu’un double blocage ARB + ARA était associé à un risque accru d’hypotension, d’hyperkaliémie et d’insuffisance rénale chez les patients diabétiques ou souffrant de troubles circulatoires ou cardiaques préexistants.

Par ailleurs, le rapport bénéfices/risques du double blocage ne s’est montré réellement favorable que chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque ne pouvant recevoir d’autres traitements.

Les conclusions du PRAC vont être transmises au Comité des Médicaments à Usage Humain (CMUH), dont la prochaine réunion est prévue au cours de la semaine du mardi 22 avril.

Yves Carat




Patrick Gasser (UMESPE) : « Pas de parcours de soins sans les spécialistes libéraux »

371 – Pour le nouveau président des L’union des Médecins Spécialistes de la CSMF les parcours de soins sont voués à l’échec s’ils se font sans les spécialistes de proximité.  

Gasser« Donner une vraie place aux spécialistes libéraux dans la Stratégie Nationale de Santé ». Dès votre arrivée à la présidence de l’UMESPE, vous avez affirmé cela comme une des priorités d’action du syndicat. Pouvez-vous préciser un peu ?

Patrick Gasser : Aujourd’hui, on ne parle que du médecin généraliste dans la prise en charge du patient, alors même qu’on dit vouloir la meilleure qualité possible pour cette prise en charge des patients chroniques ou des personnes âgées ou des patients polypathologiques. Un médecin généraliste ne travaille pourtant pas seul mais avec ses correspondants spécialistes. Nous avons cette chance en France d’avoir encore des spécialistes de proximité qui évitent de nombreuses hospitalisations et qui, avec les généralistes, constituent un véritable maillage du territoire. Si les efforts du  Gouvernement continuent de porter essentiellement sur le premier recours et le médecin traitant, en ignorant les spécialistes de ville, nous allons à l’échec pour ce qui est des parcours de soins. C’est un enjeu majeur.

Est-ce à dire que vous revendiquez la place de coordinateur dans le parcours de soins ?

P. G. : Le parcours de soins nécessite que de liens très forts existent entre spécialiste et généraliste, mais celui qui coordonne tout, c’est le médecin traitant, c’est le généraliste. Nous revendiquons un rôle d’expert et d’échanges avec le médecin traitant pour décider de la meilleure prise en charge possible d’un patient, mais nous ne revendiquons absolument pas le rôle de coordinateur dans le parcours de santé.

Vous allez donc être particulièrement attentif à ce que cette place soit respectée au cours des négociations sur la coopération interprofessionnelle et la rémunération du travail en équipe ?

P. G. : Bien évidemment. A un moment ou à un autre, il faudra que les spécialistes s’invitent un peu ! A l’UMESPE/CSMF, la coordination entre les spécialistes et les généralistes est forte. Je travaille depuis longtemps avec le président de l’UNOF, Luc Duquesnel, et nous portons depuis quatre ou cinq ans ce discours de coordination entre le premier et de deuxième recours. La CSMF porte ce discours et le portera lors de ces négociations.

Catherine Sanfourche




Côtes du jura : Fleur de Marne-la-Bardette 2008

371 – Ouiller ou ne pas ouiller ? Telle est le dilemme shakespearien soulevé par la talentueuse nouvelle vague des vignerons jurassiens.

vinjura150pxPendant longtemps, les vins blancs secs du Jura étaient appréciés par un nombre restreint d’amateurs pour leurs originalité et typicité : élevés sous voile selon la méthode traditionnelle, où l’évaporation dans les fûts n’est pas compensée par rajout de vin (ouillage), afin d’éviter la persistance d’une bulle d’air provoquant la piqûre acétique, c’est-à-dire le vinaigre.

Or, dans le Jura, le vin, en particulier le cépage savagnin, se protège par la constitution d’une pellicule levurienne, le voile, qui permet une oxydation lente et progressive accentuant les arômes. L’expression majeure de cette vinification hétérodoxe est représentée par le vin jaune, où le savagnin, maturant plus de 6 ans en fût, acquiert ses saveurs inimitables de noix, de curry et de morille.

Et puis vint Jean-François Ganevat, vigneron à forte personnalité, militant pour l’abandon du voile, privilégiant les beaux chardonnays du sud du vignoble, prônant une vinification classique à la bourguignonne avec ouillage, une culture biologique, puis biodynamique, un élevage parcellaire…

D’abord sceptique

Comme nombre d’amateurs, j’étais sceptique (Le Cardiologue n° 309) avant de découvrir ses fabuleux vins, ainsi que, grâce à un ami cardio-œnologue dôlois, ceux plus accessibles et moins onéreux de son proche voisin de Rotalier, Alain Labet, qui utilise strictement les mêmes méthodes.

Alain Labet travaille maintenant avec son fils Julien qui gère la vinification et crée ses propres appellations sur un domaine né en 1974, actuellement de 13 hectares, avec une forte dominante de blancs de chardonnay. Les plus belles cuvées, regroupées sous le nom de Fleur de Marne, proviennent de vignes de plus de 60 ans issues d’anciennes sélections massales à l’époque où les clones n’existaient pas.

Cultivées sur des marnes, terres sédimentaires du Lias avec un socle calcaire du Bathonien, les meilleures vignes poussent en pente douce, exposées ouest à une altitude de 250 mètres. L’agriculture, strictement bio sur certaines parcelles, n’utilise quasi aucun produit chimique, ni engrais. Le travail est manuel : griffage pour désherber, labourage, taille Guyot classique courte, traitements biologiques.

Les vendanges manuelles en caissettes s’étendent sur 1 mois, avec un tri sévère sur pied et au chai. Le raisin non éraflé est pressé pneumatiquement, le jus débourbé au bout de 12 heures, puis remis en suspension pour une fermentation spontanée à partir des levures présentes naturellement dans la vigne, différentes d’une parcelle à l’autre qui donnent ainsi au vin sa personnalité et ses typicités aromatiques. Cela explique, chez les Labet, le dogme des cuvées parcellaires issues d’une seule vigne portant le nom du lieu-dit, où il est né.

Le vin est élevé sur lie en barriques, sans soutirage pendant 12 à 24 mois. Elles sont complétées chaque semaine, pour prévenir l’oxydation et interdire le voile. Le bois neuf est exclu. La mise en bouteille s’effectue, sans collage, ni filtration.

Habillée d’une robe or pâle limpide aux reflets verts, cette Fleur de Marne Bardette 2008 exprime une matière séveuse juvénile et une personnalité charnue épicée. Le nez est charmé par la délicatesse des fleurs de chèvrefeuille, d’aubépine, de camomille associée à la fraîcheur d’agrumes mûrs. La bouche, envahie par des arômes d’épices, poivre blanc, cumin et de fruits, pamplemousse et abricots confits en une richesse un peu échevelée, regorge de saveurs minérales tempérées par un plaisant gras et une fine acidité typiques du sol de marnes sur socle calcaire. La finale tendue et longue confirme la noblesse de ce chardonnay jurassien. Ce vin évoque d’innombrables fleurs délicates qui se balancent sous le doux soleil de l’automne, leurs pétales aux couleurs tendres tremblant et s’abandonnant sous le murmure de la brise.

Un grand vin de gastronomie

A l’évidence, ce chardonnay du Jura la Bardette, doté d’une minéralité tranchante qui titille les papilles, est un grand vin de gastronomie. Il dédaignera les classiques fromagers jurassiens, raclettes, fondues et autres tartiflettes, mais se complaira avec des plats plus élaborés : pavé de saumon sauce fumée au lard, lieu jaune moutarde à l’ancienne, barbue ou plus prosaïquement cabillaud au jus de carottes selon Piège, salade ou tartare de Saint-Jacques aux truffes, filets de perche à la hollandaise. Les poissons de rivière et de lac, les écrevisses lui feront la fête. Il accompagnera plaisamment de belles viandes blanches, telles une escalope de veau comtoise, une volaille crémée et truffée. Il s’accordera plus avec des fromages locaux doux : mont d’or, morbier qu’avec les vieux comtés ou beauforts qui, eux, se roulent de plaisir avec le savagnin.

A Alain Labet, la conclusion : à travers mes vins, je laisse s’exprimer la personnalité d’un cépage, d’un lieu, d’un sol, d’un terroir. Le vigneron n’est que l’interprète de cette partition écrite par la nature.

Jean Helen

Domaine Labet 39190 Rotalier