Les propositions de rémunération pour la coordination des soins de proximité sont jugées très insuffisantes par la plupart des syndicats médicaux qui, pour l’instant, ne semblent pas disposés à ratifier les accords.

375 – Après un démarrage plus que houleux, les négociations sur la rémunération des soins coordonnés et en équipe qui avaient repris à la rentrée ont abordé ces dernières semaines leur phase finale. En septembre, les partenaires conventionnels ont clarifié le cadre juridique de ces négociations, en avalisant un avenant technique à l’accord cadre interprofessionnel (ACIP) conclu entre l’Union Nationale des Professions de Santé (UNPS) et l’UNCAM, qui conforte la signature, fin juillet, d’un point d’étape admettant le double recours à un ACIP et à des accords conventionnels interprofessionnels (ACI) conclu avec une ou plusieurs professions. Depuis, deux textes ont été soumis par l’UNCAM à l’UNPS et aux organisations syndicales. Le premier est un projet d’avenant à l’ACIP qui détaille les modalités d’intervention des professionnels de santé libéraux qui se coordonnent autour du patient et fixe 11 thèmes  ou « moments clés du parcours de soins » pour lesquels la démarche de soins coordonnés donnerait lieu à une rémunération forfaitaire :

– traitement anticoagulant par AVK ;

– suivi posthospitalisation pour décompensation d’insuffisance cardiaque ;

– suivi post AVC ;

– mise sous insuline des diabétiques de type 2 ;

– accompagnement des patients souffrant de BPCO ;

– accompagnement de patients sous traitement substitutif aux opiacés ;

– prise en charge des plaies chroniques posthospitalisation ;

– soins postchirurgie orthopédique ;

– chirurgie ambulatoire ;

– sortie précoce de maternité ;

– soins palliatifs.

L’Assurance Maladie a proposé les clés de répartition de la rémunération forfaitaire annuelle entre les différents intervenants pour la coordination des soins – assurée par n’importe quel professionnel de santé – et pour la mise en place d’un Plan Personnalisé de Soins (PPS) par le médecin traitant.

Et des chiffres ont été avancés… 

Le forfait rémunérant la coordination serait ventilé à raison de 60 % pour le coordonnateur et 40 % pour l’autre professionnel intervenant, ou 40 % pour le coordonnateur et 60 % pour les autres professionnels intervenants s’ils sont plusieurs. En fonction des combinaisons liées à la complexité des situations des patients, la rémunération totale pourrait varier de 40 à 150 euros.

Le second texte est un projet d’ACI relatif aux structures pluridisciplinaires de proximité visant à assurer la pérennité des expérimentations de nouveaux modes de rémunération (ENMR). Comme la ROSP, il est fondé sur la contractualisation de la structure avec l’ARS et l’Assurance Maladie et prévoit une rémunération forfaitaire en fonction d’atteinte d’objectifs fixés selon des critères d’accès aux soins, de travail en équipe et d’adossement à un système d’information performant. Selon le barème, une structure avec une patientèle de 4 000 personnes qui atteindrait tous ses objectifs pourrait obtenir entre 3 050 et 6 050 points, soit entre 21 350  et 42 350 euros par an, la valeur du point étant de 7 euros, comme pour la ROSP.

Pour le Président de la CSMF, Jean-Paul Ortiz, le niveau de rémunération envisagé est tout à fait insuffisant, pour l’ACIP comme pour l’ACI. A supposer que les instances confédérales l’y autorisent, il ne signera pas un texte sans l’autre. « Le compte n’y est pas » pour la FMF, mais son président, Jean-Paul Hamon, signera les accords s’il est mandaté pour le faire et pour ne pas pénaliser les médecins qui souhaiteront s’inscrire dans ces dispositifs. Pour l’instant, seul MG France – qui n’est pas adhérent de l’UNPS – souligne l’aspect positif  de ces textes qui engagent « une réforme très profonde du système des soins ambulatoires ».

Le Gouvernement a repoussé à 2018 la date limite pour la mise aux normes des Etablissements Recevant du Public (ERP) précédemment fixée au 1^er janvier 2015. Les cabinets médicaux sont des ERP de 5^e catégorie et un certain nombre de démarches s’impose aux médecins dont le cabinet de respecte pas les règles d’accessibilité au 1^er janvier prochain comme à ceux dont le cabinet est d’ores et déjà accessible. Le Cardiologue vous rappelle le calendrier de ces démarches.

375 – L’ordonnance du 25 septembre dernier parue au Journal Officiel du 27 septembre a modifié les dispositions de la loi de février 2005 pour l’égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées. Le dispositif de base de cette réforme est l’Agenda d’Accessibilité programmée (Ad’Ap) qui correspond à un engagement de réaliser les travaux nécessaires à la mise en conformité des locaux dans un délai de trois ans, de les financer et de respecter les règles d’accessibilité.

Vos locaux ne sont pas conformes

Les médecins dont le cabinet ne répond pas aux normes d’accessibilité au 1^er janvier prochains doivent impérativement déposer une Ad’AP dans les douze mois suivant la parution de l’ordonnance, donc au plus tard le 27 septembre 2015. Ce dépôt se fait auprès de la mairie de la commune où se situe le cabinet, qui doit informer du dépôt d’Ad’Ap la commission pour l’accessibilité de la commune d’implantation ou la commission intercommunale compétente. Selon l’ordonnance du 25 septembre, l’Ad’AP comporte « une analyse des actions nécessaires » pour que l’établissement réponde aux exigences d’accessibilité et « prévoit le programme et le calendrier des travaux ainsi que les financements correspondants ». La durée d’exécution d’un Ad’Ap « ne peut excéder trois ans à compter de son approbation ». Cette durée peut « porter sur deux périodes de deux fois trois ans maximum chacune » dans un certain nombre de cas, notamment si le patrimoine est constitué de plusieurs établissements ou en cas de contraintes techniques ou financières particulières. C’est l’autorité administrative qui l’aura validée qui pourra accorder une éventuelle prorogation du délai d’exécution de l’Ad’Ap.

L’absence non justifiée de dépôt de l’Ad’Ap dans les délais prévus sera sanctionnée par une amende forfaitaire de 1 500 euros, de même que feront l’objet d’une sanction pécuniaire l’absence de tout commencement d’exécution de l’agenda, de retard important dans l’exécution des engagements de travaux ou de non respect de ces engagements au terme de l’échéancier établi pour leur réalisation. Le formulaire simplifié Cerfa « Agenda d’Accessibilité Programmée » devrait être disponible sur le site www.accessibilité.gouv.fr à compter de la mi-novembre 2014.

Selon la nature des travaux, le formulaire d’Ad’AP diffère : 

• Les travaux ne sont pas soumis à un permis de construire ou à un permis d’aménager : le formulaire Cerfa 13824*03 est à remplir, en complétant la partie « Demande d’approbation d’un Ad’AP pour un ERP isolé sur une seule période ». Il faut cependant obtenir une autorisation de travaux.

• Les travaux nécessitent un permis de construire ou d’aménager : un dossier spécifique permettant de vérifier la conformité des ERP aux règles d’accessibilité et de sécurité contre l’incendie et la panique est à remplir en complétant la partie « Demande d’approbation d’Ad’AP pour un ERP isolé sur une seule période ».

Si l’Ad’AP est approuvé ainsi que l’autorisation de travaux ou le permis de construire, les travaux peuvent être commencés. En cas de refus de l’Ad’AP, un délai sera octroyé pour en déposer un nouveau.

En fin d’Ad’Ap, il faut obligatoirement transmettre à la préfecture du département une attestation d’achèvement des travaux, dont un exemplaire est à déposer en mairie et qui sera transmis à la commission d’accessibilité de la commune ou de l’intercommunalité.

Les locaux sont conformes

La conformité du cabinet aux règles d’accessibilité au 1^er janvier 2015 ne dispense pas le médecin propriétaire de toute démarche. Il doit adresser à la préfecture concernée une attestation d’accessibilité avant le 28 février 2015, qui l’exempte de l’obligation de dépôt d’un Ad’AP. Pour les ERP de 5^e catégorie, donc pour les cabinets médicaux, il s’agit d’une attestation de conformité, dont copie sera adressée à la mairie de la commune d’implantation du cabinet.

Les dérogations possibles

Trois motifs de dérogation sont prévus par la loi : en cas d’impossibilité technique liée à l’environnement ou à la structure du bâtiment, si le cabinet fait partie d’un patrimoine architectural qui doit être préservé et s’il y a une disproportion manifeste entre la mise aux normes et ses conséquences. La dérogation se fait par le formulaire Cerfa 13824 lorsque les travaux ne sont pas soumis à un permis de construire ou par le dossier spécifique en cas d’obligation de permis de construire. La demande de dérogation doit être déposée en mairie.

375 – Droite dans ses bottes, Madame Marisol Touraine a présenté en Conseil des ministres son projet de loi de santé sans aucune modification significative par rapport au texte dont nous avions connaissance. Le tiers-payant généralisé obligatoire à partir du 1^er janvier 2017 reste la mesure emblématique que tous les médias reprennent à l’unisson. Nous y sommes totalement opposés, car cette mesure changerait fondamentalement la relation avec nos patients, malheureusement cette notion est incompréhensible pour les technocrates mal conseillés qui nous gouvernent.

La même loi organise la prise en charge de la médecine ambulatoire autour de l’hôpital public sous l’emprise féodale des directeurs généraux des ARS. Elle limite clairement, malgré les dénégations de la ministre, les possibilités d’installation des jeunes confrères. Subrepticement, ce texte  inacceptable tend à essayer de diluer le médecin dans un « melting pot » de professionnels de santé, flatteur peut-être pour ceux-ci, mais au risque majeur d’un nivellement par le bas de la prise en charge de la population. Répétons-le avec force : le médecin n’est pas un professionnel de santé comme les autres ; c’est une tromperie que de faire croire le contraire.

Comme nous le redoutions depuis des mois, le budget alloué, sans concertation, par les pouvoirs publics au DPC se révèle insuffisant car sous-dimensionné de façon criante dès sa conception. Exemple caricatural du danger pour les médecins du regroupement des professions de santé dans le même pot, c’est le dépassement des budgets d’autres professionnels de santé que les médecins qui nous met dans la situation actuelle où la seule alternative proposée par le ministère est de réduire le DPC à un seul programme annuel par médecin. Qui peut croire qu’un programme annuel peut résumer le besoin de formation ?

Par ailleurs, les discussions sur la coordination des soins en médecine de premier recours se sont déroulées sans que, à aucun moment, la place de la médecine spécialisée de proximité n’ait été ne serait-ce qu’évoquée. Pourtant, parmi les sujets prioritaires on retrouve la prescription des  anticoagulants et la prise en charge de l’insuffisance cardiaque…

Trop c’est trop, l’exaspération est générale et ne demande qu’à s’exprimer. J’espère, et j’appelle de tous mes vœux une convergence de tous les syndicats médicaux polycatégoriels et de spécialités, laissant de côté leurs intérêts propres, pour, tous ensemble, se lever et faire barrage à une politique guidée par un dogmatisme d’un autre temps et qui ne peut que se solder par une dégradation sévère de la prise en charge de la population et la disparition de la médecine libérale.

Eric Perchicot

Pour « tenir » un ONDAM fixé à 2,1 % en 2015, le Gouvernement table sur des économies à hauteur de 3,2 milliards d’euros.

375 – Les députés ont adopté mardi dernier le PLFSS pour l’année 2015. Conformément aux orientations présentées en septembre dernier, le texte prévoit de limiter la croissance de l’Objectif  National des Dépenses d’Assurance Maladie (ONDAM) à 2,1 %, le fixant ainsi à 182,3 milliards d’euros, soit une limitation de la progression des dépenses à 4 milliards d’euros. Il se fonde sur un plan d’économies de 3,2 milliards d’euros l’année prochaine, contre 2,4 milliards en 2014. Lors de la présentation de ce PLFSS en conseil des ministres, le Gouvernement avait indiqué que ce plan d’économies reposera essentiellement sur « une efficience accrue de la dépenses hospitalière, la promotion de la pertinence des pratiques et des prescriptions, la rémunération des produits de santé à leur juste prix et le développement des médicaments génériques », ainsi que sur « l’amplification du recours aux soins ambulatoires ». Le Gouvernement entend ainsi contenir le déficit du régime général d’Assurance Maladie à 6,9 milliards d’euros contre 10,5 milliards en tendance, après 7,3 milliards d’euros cette année et 6,8 milliards en 2013. Il table désormais sur un retour progressif à l’équilibre au-delà de 2018, après un déficit de 5,8 milliards d’euros en 2016, de 3,7 milliards en 2017 et 1,4 milliard en 2018.

L’ONDAM de la médecine de ville est fixé à 2,2 % (83 milliards d’euros), soit légèrement supérieur à celui de l’hôpital fixé à 2 % (76,8 milliards d’euros). L’ONDAM médico-social s’établit à 2,2 % (17,9 milliards d’euros), celui du Fonds d’Intervention Régional (FIR) à 2,1 % pour un montant de 1,6 milliards d’euros.

Le PLFSS 2015 sera discuté au Sénat du 10 au 15 novembre, son adoption définitive par le Parlement devant intervenir au début du mois de décembre.

375 – Si tous les syndicats n’ont pas forcément les mêmes sujets de détestation du projet de loi de santé, il en est portant un qui fait l’unanimité contre lui, c’est la généralisation du tiers-payant que les députés ont adopté lors du vote du PLFSS 2015. Outre des raisons « idéologiques », ils avancent également des arguments d’infaisabilité techniques. Une étude réalisée par un cabinet de groupe de Tourcoing (Nord) et révélée par le site Egora vient les conforter dans leur refus.

Un des médecins du groupe, le Dr Legrand, et son interne ont analysé 65 169 factures entre 2009 et 2013 pour cinq praticiens de ce cabinet où près de 80 % des patients bénéficient du tiers-payant. Il en ressort que le délai moyen des remboursements est de 10,7 jours, feuilles de soins électroniques (FSE) et feuilles de soins papier (FSP) confondues. Pour les FSE, ce délai moyen est de 6,15 jours et de 58 jours pour les FSP. Concernant les FSE, le délai médian est de 5 jours, ce qui veut dire que dans 50 % des cas, le délai conventionnel n’est pas respecté. Rappelons, en effet, que la convention fixe à 5 jours le délai de remboursement des FSE et à 20 jours celui des FSP.

Ces résultats n’ont certes pas valeur nationale, mais le praticien compte étendre son étude à l’échelon national en faisant appel aux généralistes de l’Hexagone via un logiciel permettant de traiter les fichiers ameli.fr anonymisées. Le Dr Legrand se dit sûr que les résultats de l’étude menée dans son cabinet se trouveront confirmés…

375 – Dépassements à la baisse

Selon l’observatoire des pratiques tarifaires placé auprès de la CNAMTS, « la tendance à la baisse des dépassements d’honoraires d’honoraires depuis 2012 se confirme ». Le taux moyen de dépassement des spécialistes libéraux a poursuivi son inflexion au premier semestre, passant à 55,6 % contre 56,3 % en 2013 et 56,9 % en 2011. Le rythme d’infléchissement s’accélère chez les 1 957 PH temps plein ayant une activité libérale à l’hôpital, avec un taux de dépassement tombé à 56,5 % au premier semestre contre 61,8 % en 2013 et 67,4 % en 2012.

Transports sanitaires : moins de taxis conventionnés

Les députés ont voté l’article 45 du PLFSS qui restreint les possibilités de conventionnement entre les taxis et l’Assurance Maladie. Tout nouveau conventionnement sera refusé lorsque le nombre de taxis conventionnés dans un territoire excède un nombre fixé par l’ARS, nombre déterminé en fonction de critères démographiques, géographiques, d’équipements sanitaires du territoire et du nombre de véhicules affectés au transport des patients. Ces dix dernières années, les dépenses de transport ont progressé beaucoup plus vite que les autres postes de dépenses qui composent l’ONDAM (+ 63 % entre 2001 et 2010 contre + 30 % toutes dépenses confondues). Le Gouvernement attend 10 millions d’euros d’économies de cette mesure en 2015.

L’Ordre en congrès

« Médecin : un engagement pour faire progresser la société ». C’est sur ce thème que l’Ordre des médecins a tenu son premier congrès national à la Défense du 16 au 18 octobre dernier, qui a réuni un millier de médecins et personnalités du monde de la santé. Inauguré par le Président de la République, ce congrès « vise à rassembler la profession et à la faire entendre dans les nombreux débats concernant les enjeux de santé ».

Le C à 25 euros, « pas une priorité » pour la ministre

Lors de l’émission « 12/13 Dimanche » de France 3, Marisol Touraine a récemment opposé une fin de non-recevoir à la revendication de l’UNOF-CSMF, de MG France et de la FMF pour un C à 25 euros. Elle a dit préféré une augmentation de « la rémunération qui est liée à tous les actes de dépistage, de santé publique que mettent en place les médecins dans leur cabinet ».

La tentation de soins à l’étranger

Selon un sondage LH2 publié par le CISS, 9 % des Français ont déjà penser à se faire soigner à l’étranger, 2 % seulement ayant franchi le pas. Le moindre coût financier vient en tête des raisons parmi ceux qui n’ont fait qu’y penser. Le dentaire (67 %) et l’ophtalmologie (26 %) viennent en tête de soins envisagés hors de l’Hexagone.

La FHF demande une révision des 35 heures

La Fédération Hospitalière de France demande « solennellement » au Gouvernement d’ouvrir un grand débat sur l’organisation du temps de travail à l’hôpital. Son président, Frédéric Valletoux, qui reproche à Marisol Touraine de « faire comme si le sujet n’existait pas », assure qu’il ne s’agit pas de « revenir sur les 35 heures et la durée légale du travail », mais « d’encourager une remise à plat des accords locaux ». Il estime que, « dans des organisations où 70 % du budget c’est la masse salariale, vouloir faire des économies à l’hôpital sans toucher à l’organisation, c’est réellement passer à côté du sujet ».

La règle générale est qu’aucun acte technique ne peut être associé à une consultation, à l’exception de l’électrocardiogramme, et encore pas pour la CSC qui l’inclut dans son libellé…

Pour lire cet article, vous devez vous connecter

Des négociations ouvertes fin 2013 ont abouti cet été à la signature d’un accord entre les syndicats médicaux et les syndicats de salariés le 1^er juillet dernier, qui permet aux cabinets médicaux, dont plus de la moitié emploient du personnel à temps partiel, de déroger au cadre légal.

375 – Cet accord de branche fixe la durée minimale de travail du salarié à temps partiel à 16 heures par semaine pour l’ensemble des postes de la grille et à 5 heures hebdomadaires pour le personnel de nettoyage et d’entretien. Une durée inférieure à ces minima est possible sur demande écrite et motivée du salarié, soit pour lui permettre de faire face à des contraintes personnelles, soit pour lui permettre de cumuler plusieurs emplois lui  permettant d’atteindre au temps plein.

Pour le salarié à temps partiel, la durée journalière est fixée à 3 heures minimum de travail effectif par demi-journée et ne doit pas empêcher le cumul d’emploi. En clair, le salarié ne doit pas venir travailler pour seulement 2 heures. Les horaires des salariés qui travaillent moins de 24 heures doivent être regroupés par période dans la limite de 6 périodes hebdomadaire et si ce regroupement est compatible avec l’activité économique du cabinet. Les 5 heures minimales du personnel d’entretien peuvent être réparties sur les 5 jours de la semaine. Comme précédemment, l’interruption d’activité du salarié ne peut excéder 2 heures et l’amplitude horaire de sa journée de travail ne peut dépasser les 10 heures.

Les heures complémentaires du salarié à temps partiel sont majorées de 10 % si elles se limitent à 10 % du temps de travail fixé par contrat et de 25 % si elles dépassent ces 10 % mais dans la limite d’un tiers de la durée contractuelle. Attention : le cumul des heures contractuelles et complémentaires ne doit pas permettre au salarié d’atteindre les 35 heures hebdomadaires.

Le nouvel accord de branche permet désormais d’augmenter temporairement par avenant, dans la limite de 6 par an, la durée contractuelle du salarié à temps partiel, afin de l’amener soit à avoir un temps partiel plus important, soit d’atteindre un temps complet. Si l’on veut remplacer en interne d’un salarié absent, il est possible au sein du cabinet de faire un avenant à un salarié à temps partiel qui souhaite le remplacer temporairement (les avenants ne sont pas limités dans l’année dans ce cas). Les compléments d’heures négociés dans l’avenant n’entraînent aucune augmentation de salaire. Elles seront majorées de 25 % si le salarié se trouve travailler plus de 35 heures et donc faire des heures supplémentaires ou s’il travaille plus prévu par l’avenant.

Pour boucler le budget 2014 de l’OGDPC, l’Assurance Maladie remet au pot et jusqu’à la fin de l’année : un seul programme sera payé aux professionnels qui n’ont pas encore rempli leur obligation de DPC.

375 – En avril dernier, des estimations avaient montré très clairement que le budget de 166 millions d’euros de cette année pour le Développement Professionnel Continu (DPC) des professionnels libéraux s’avèrerait nettement insuffisant compte tenu d’une montée en charge des adhésions au dispositif plus rapide que prévu.

Face à cette menace de cessation de paiement pour l’Organisme de Gestion du DPC (OCDPC), et pour « assurer une meilleure régulation budgétaire », le Gouvernement a trouvé une parade qui ne lui coûtera rien et qui a pris la forme d’un décret paru le 13 octobre dernier. Ce texte, instaurant la suppression de l’automaticité de la prise en charge des programmes de DPC suivis par les libéraux de santé, indique que l’OGDPC « concourt au financement des programmes de DPC », cette formulation se substituant à celle de l’article R4021 du Code de la santé publique qui stipulait que ces programmes était « pris en charge » par l’OGDPC. Une petite nuance de texte qui fait une grande différence ! Réuni  le 16 octobre dernier, le conseil de gestion de l’OGDPC a entériné cette décision ministérielle et édicté les nouvelles règles.

Pour les professionnels qui se sont inscrits avant le 17 octobre à un ou plusieurs programmes de DPC, rien ne change et ils « seront bien pris en charge pour l’ensemble de leurs inscriptions dans la limite de leur enveloppe annuelle » (3 700 euros). Mais pour ceux qui ont déjà suivi un programme cette année, c’est terminé, ils ne peuvent en suivre un autre d’ici à la fin de l’année ou, s’ils le font, ce sera à leurs frais. Quant aux professionnels libéraux qui n’en n’ont encore suivi aucun cette année, l’OGDPC ne prendra en charge que « la première inscription réalisée à un programme de DPC débutant en 2014, « afin de permettre à chaque professionnel de santé qui le souhaite de répondre à son obligation » de suivre au moins un programme de DPPC annuel, indique l’OGDPC.

Le conseil de gestion de l’OGDPC a par ailleurs voté une augmentation de 13 millions d’euros du budget 2014 consacré au DPC des libéraux, 10 millions venant de l’Assurance Maladie et 3 millions étant pris sur la partie « gestion administrative » du budget de l’OGDPC et redéployés du fait d’économies réalisées. « En n’autorisant plus qu’un seul programme pris en charge d’ici à la fin de l’année, le déficit se trouve réduit de moitié, commente Eric Perchicot, président du SNSMCV. Avec, en plus, la rectification de 13 millions votée par le conseil de gestion, le budget 2014 de l’OGDPC sera ainsi tenu. »

« Sur un budget de 166 millions d’euros pour l’ensemble des professionnels libéraux en 2014, 120 millions étaient théoriquement dédiés aux médecins, explique Eric Perchicot. Et en réalité, cette enveloppe actuelle dédiée aux médecins était suffisante à ce stade. Mais compte tenu de la fongibilité des enveloppes, les médecins payent pour les dépassements des pharmaciens et des infirmiers qui ont explosé leur enveloppe. La montée en charge du système a été plus rapide que prévue, dès lors il est vite apparu que le budget serait insuffisant. » Et il y a peu de chance que le budget 2015 du DPC des libéraux –qui n’a pas encore adopté- soit adéquat.

Autant dire que les syndicats n’ont pas apprécié ces changements imposés dans le dispositif DPC. Dans un communiqué commun, la CSMF, MG France, la FMF et le SML exigent « l’ouverture d’une concertation immédiate, promise depuis des mois pour faire évoluer le dispositif, sur les bases des propositions constructives faites par les professionnels de santé en s’appuyant sur les standards européens des besoins de formation » et appellent « tous les professionnels de santé à s’élever fermement contre la destruction programmée de leur dispositif de formation ».

Une concertation, pilotée par le ministère de la santé, devrait s’ouvrir en novembre, qui devrait durer plusieurs mois, selon Monique Weber, la directrice générale de l’OGDPC. Plusieurs pistes pourraient être explorées. Outre la limitation du nombre de programmes suivis chaque année par les professionnels et la réduction du coût de formation, dans une logique de forfait, il pourrait être également envisagé de privilégier les programmes qui conduisent le plus à améliorer la qualité et la sécurité des soins.

Mais on pourrait aussi réfléchir à l’instauration d’ « équivalents de DPC », c’est-à-dire des actions de formations qui pourraient permettre aux professionnels de remplir leur obligation de DPC sans impliquer le financement par l’OGDPC. Reste à en définir les critères d’acceptabilité ! L’industrie pharmaceutique en sera-t-elle exclue ? « On va repartir comme avant, avec, à côté du DPC, de la FMC soutenue par l’industrie pharmaceutique, estime Eric Perchicot. Une solution qui, n’en déplaise à certains, n’inféode pas les médecins aux laboratoires, qui leur laissent une complète autonomie dans le choix et le traitement des thèmes. »

Unis dans leur opposition au projet de loi de santé les syndicats médicaux pourraient l’être aussi dans leurs actions pour y faire barrage.  

375 – Présenté en conseil des ministres sans aucune modification par rapport à la version qui avait suscité une hostilité générale chez les médecins, le projet de loi de santé voit l’ensemble des syndicats médicaux exceptionnellement unis contre lui. Après l’appel à la fermeture des cabinets entre le 24 et le 31 décembre lancé par trois syndicats de généralistes, l’UNOF-CSMF, MG France et la FMF, les spécialistes confédérés (UMESPE) réunis en comité directeur extraordinaire ont décidé « d’appeler l’ensemble des médecins spécialistes à une mobilisation collective et urgente ». 

L’UMESPE les appelle donc à « s’engager au côté des médecins généralistes dans le mouvement de fin décembre ». Son président, Patrick Gasser, détaille les points inacceptables du projet de loi : « Tout d’abord, si nous sommes attachés au tiers-payant social, nous sommes fondamentalement opposés à sa généralisation, et pas seulement pour des raisons techniques. Nous exigeons le retrait des modalités définissant le service public hospitalier qui, de fait, en excluent les établissements privés ; l’interdiction du secteur 2 pour les cliniques  souhaitant participer au service public est inacceptable et, d’ailleurs, les hôpitaux, où se pratiquent les dépassements d’honoraires les plus importants dans le cadre de l’activité privée, ne rempliront pas non plus les critères souhaités ! Nous refusons les “pratiques avancées” qui sont une habile façon de modifier les compétences des métiers : ce n’est pas à une loi de s’attaquer aux contours de nos métiers, c’est à la profession qu’il appartient de construire les délégations. Nous sommes totalement opposés au “service territorial de santé au public”, à l’omnipotence des ARS et au contournement de la convention nationale qui se dessine très clairement dans le projet de loi. Enfin, nous constatons qu’on ne parle pas des spécialistes de ville, mais on veut nous faire croire à une prise en charge des patients au meilleur coût et à une meilleure qualité sans les spécialistes de proximité. C’est une ineptie ! » C’est pour toutes ces raisons que l’UMESPE a décidé, outre sa participation au mouvement de grève de fin décembre, l’organisation d’ « états généraux de la médecine spécialisée » début décembre, qui seront « le top départ de la mobilisation de la médecine spécialisée ».

Le PLFSS 2015 soumet les dotations complémentaires à des critères de qualité et de sécurité des soins et instaure des contrats entre ARS et établissements pour l’amélioration de la pertinence des soins.

375 – Le plan d’économies de 3,2 milliards d’euros qui doit permettre de respecter l’ONDAM 2015 fixé à 2,1 % (à 2 % pour l’hôpital) reposera notamment sur « une efficience accrue de la dépenses hospitalière, la promotion de la pertinence des pratiques et des prescriptions » et l’amplification du recours aux soins ambulatoires ».

Les articles 36 et 42 du PLFSS 2015 tendent à mettre en œuvre ces objectifs. Le premier stipule que les établissements de santé « bénéficient d’une dotation complémentaire lorsqu’ils satisfont aux critères liés à l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins mesurés sous la forme d’un score calculé chaque année par établissement ». Les critères d’appréciation retenus et les modalités de détermination de la dotation complémentaire sont précisés par un décret en Conseil d’Etat tandis que la liste des indicateurs pris en compte pour évaluer les critères ainsi que les modalités de calcul du score sont définis par arrêté ministériel.

Si un établissement présente un niveau de qualité et de sécurité des soins non conforme à des référentiels nationaux, il signe avec l’ARS un contrat d’amélioration des pratiques en établissement de santé, qui comporte des objectifs d’amélioration, un plan d’actions pour les atteindre et des indicateurs de suivi. Annexé au contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM) de l’établissement, il porte sur les activités de l’établissement, mais aussi sur « la coordination avec les autres professionnels et structures assurant la prise en charge des patients de l’établissement, susceptibles de présenter des risques pour la qualité de la prise en charge ».

Chaque année, en cas d’écarts constatés par rapport aux engagements contractuels, l’établissement doit s’en expliquer. En cas de manquement à ses obligations, une pénalité financière peut être prononcée à son encontre par l’ARS, versée à l’organisme local d’Assurance Maladie et « correspondant à une fraction du montant des produits versés par l’Assurance Maladie, proportionnée à l’ampleur et à la gravité des manquements constatés et dans la limité de 1 % de ces produits ».

De même, en cas de refus d’un établissement d’adhérer au contrat, l’ARS pourra prononcer une pénalité financière « dans la limite de 1 % des produits perçus par l’établissement de santé des régimes obligatoires d’Assurance Maladie, au titre du dernier exercice clos ».

Ces dispositions entreront en vigueur au 1^er janvier 2016. Jusqu’au 31 décembre 2015, seuls les établissements volontaires dont la liste est arrêtée par le ministère de la Santé sont éligibles à un financement complémentaire portant sur l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.

L’article 42 du PLFSS concerne, lui, « la pertinence des pratiques et des prescriptions ». Il dit que, après avis de l’Assurance Maladie et procédure contradictoire, le directeur de l’ARS peut décider la mise sous accord préalable – pour six mois maximum – d’actes, de prestations et de prescriptions délivrés par un établissement de santé et, ce, dans un certain nombre de cas.

Une telle décision peut être justifiée par une proportion élevée de prestations d’hospitalisation avec hébergement qui auraient pu se faire sans hébergement ou sans hospitalisation ou par une proportion élevée des prescriptions de telles prestations.

Un écart significatif entre le nombre d’actes, de prestations ou de prescriptions faits dans un établissement par rapport aux moyennes régionales ou nationales pour une activité comparable ou une proportion élevée d’actes, prestations ou prescriptions non conformes aux référentiels de la HAS peuvent aussi entraîner une mise sous entente préalable.

Le même article instaure que, dans le cadre d’un plan d’actions pluriannuel régional d’amélioration de la pertinence des soins élaboré par l’ARS, cette dernière conclut avec les établissements qui le nécessitent un contrat d’amélioration de la pertinence des soins, d’une durée maximale de deux ans. Il comporte des objectifs qualitatifs, mais aussi quantitatifs en cas d’écart constaté entre le nombre d’actes, prestations ou prescriptions avec les moyennes régionale ou nationale pur une activité comparable ou si une proportion élevée d’actes, prestations ou prescriptions n’est pas conforme aux référentiels de la HAS.

La réalisation des objectifs fixés par contrat est évaluée annuellement. La non-réalisation de ces objectifs peut donner lieu à une mise sous entente préalable ou à une sanction pécuniaire, tout comme le refus d’adhérer à ce contrat peut entraîner une pénalité financière.

Les députés ont adopté un amendement à cet article 42 qui demande au Gouvernement un rapport qui évaluerait notamment « les moyens consacrés à la diffusion des bonnes pratiques » au sein des équipes médicales hospitalières et la faisabilité de l’extension, aux actions de pertinence des soins, de l’accréditation de la qualité de la pratique professionnelle. L’amendement a été accepté par le Gouvernement.