Alea jacta est…

381 – Les dés sont jetés. L’Assemblée Nationale a adopté mardi 14 avril le projet de loi de modernisation du système de santé par 311 voix contre 241. Les députés UMP, UDI et communistes ont voté contre.

Le tiers-payant sera généralisé à toute la population au 30 novembre 2017. Ce sera alors un droit pour tous et une obligation pour les patients en ALD dès le 31 décembre 2016. Pourtant, la faisabilité technique simple et sûre pour le médecin n’existe pas. Il n’est pas envisageable  que nous soyons dans l’obligation de contrôler l’ouverture des droits des patients. Quant au problème de fond : la modification radicale de la relation patient-médecin, elle a été balayée d’un revers de main, sous prétexte que « ça marche ailleurs ». Il n’est pas nécessaire d’être sociologue pour apprécier que les Français ne sont ni anglo-saxons ni scandinaves. La sensation erronée de gratuité de l’acte médical va profondément modifier le comportement des patients, de la même façon que jouer au poker avec des haricots ou de la vraie monnaie change totalement la donne.

Le projet de loi montre une volonté d’ostracisme antimédecin libéral spécialiste, autre que de médecine générale, révélateur de l’état d’esprit étroit, partisan et détestable des rédacteurs de cette loi.

Deux exemples :

• l’article 30 sur l’exercice en pratique avancée précise que les auxiliaires médicaux le feront sous la responsabilité du « médecin traitant » en ville ou « d’un médecin » en établissement de santé ;

• l’absence de dépassement d’honoraires est impérative pour les établissements privés souhaitant être habilités au Service Public Hospitalier alors que ce statut est automatique pour les établissements publics où, pourtant, les praticiens hospitaliers ayant une activité libérale continueront à toucher des honoraires en plus de leur salaire. Cette pratique a rapporté près de 32 millions d’euros aux PH de l’Assistance Publique des Hôpitaux de Paris en 2013.

Deux poids, deux mesures, tel est l’état d’esprit de cette loi inique. Pas d’angélisme, les ARS, arbitres des choix en régions, ne pèseront pas à la même balance les demandes d’autorisation d’activité des hôpitaux et des cliniques. Ce n’est pas le cas aujourd’hui, les cardiologues libéraux nantais, auvergnats ou bressans peuvent en témoigner, ce ne sera pas le cas demain.

Enfin, l’article 12 bis prévoit la création de communautés professionnelles territoriales de santé, au mieux des usines à gaz ingérables, au pire le début de l’évolution vers un système de Gatekepper à l’anglaise.

Au total une loi inéquitable et dangereuse, bien loin de l’objectif de la stratégie nationale de santé de recentrer la prise en charge de la population, que nous devons continuer à dénoncer.

Pour finir, une pensée pour les dizaines de milliers d’étudiants recalés, depuis 1972 à la fin de la première année des études médicales, par un cursus élitiste qui les a écartés de leur vocation ; l’article 30 quater autorise les étudiants à diplômes étrangers (quel que soit le lieu d’obtention de celui-ci) en troisième cycle en France, à un plein exercice sur l’ensemble du territoire…

Les dés sont certes jetés, mais ils n’ont pas fini de rouler. Le combat doit continuer au Sénat et auprès de la population.

Ne lâchons rien.

Eric Perchicot

Président du SNSMCV




ONDAM 2014 : Une sous-exécution de 300 millions

Le comité d’alerte sur l’évolution des dépenses d’Assurance Maladie a confirmé la sous-exécution d’environ 300 millions d’euros de l’Objectif National des Dépenses d’Assurance Maladie (ONDAM) pour 2014.

381 – Les dépenses de ville s’établiraient à 81 milliards d’euros, « soit un niveau très proche des objectifs fixés dans la dernière loi de financement de , en progression de 3,1 % en 2014 (après 1,7 % en 2013) ». Cette croissance des soins de ville « a été principalement portée par les dépenses de médicaments, sous l’effet des nouveaux traitements contre l’hépatite C », souligne le comité d’alerte, qui indique que ces traitements ont pesé à hauteur de 700 millions d’euros. Les dépenses d’honoraires médicaux (+ 2,7 %) ont dépassé les prévisions de 140 millions d’euros mais les autres postes de dépenses de soins de ville sont « légèrement en retrait par rapport aux objectifs fixés ». La sous-consommation résulte « pour l’essentiel, de l’annulation en fin d’année de 250 millions de dotations aux établissements de santé ».




Comprendre le net [Partie III] : le royaume des états

De tout temps l’homme a surveillé et épié ses amis ou adversaires, et l’ère d’internet a permis aux Etats d’établir de nouvelles stratégies pour leur protection ou de les transformer, pour certains, en de vastes plans de propagande. 

381 – Depuis le drame du 11 septembre 2001, les états occidentaux n’ont cessé d’accroître leur législation sur la sécurité intérieure face à un terrorisme grandissant. La France, convaincue de cette menace, a mené une profonde réorganisation de son système de sécurité, créé à la base pour crypter les communications interministérielles ayant trait aux exportations d’armements, ce dispositif est devenu un projet d’une autre ampleur.

En quinze ans, le tout sécuritaire a fait sa route. Les attentats de Paris en janvier dernier ont permis de remettre au goût du jour la surveillance des « connectés ». La nouvelle loi du Gouvernement Valls doit donner aux fonctionnaires et militaires français une panoplie d’outils inédite destinée à surveiller de potentiels terroristes ou fauteurs de troubles : installation de boîtes noires chez les opérateurs, récoltes à distance des informations contenues dans nos téléphones mobiles, implantation de logiciels malveillants…

Un parfum de contestations

Le ministre de l’intérieur, Bernard Cazeneuve, s’est voulu rassurant en déclarant que ce n’était que « mensonge de parler de surveillance généralisée ». « La bataille contre le terrorisme ne se gagne pas dans l’approximation juridique ni au détriment des libertés ». S’il est évident et sans discussion que l’Etat a le devoir de se protéger et surveiller la toile, il ne doit pas se faire au détriment des libertés civiques des internautes.

Les hébergeurs français, OVH (1) et Gandi en tête, jugent que, en l’état actuel, le texte peut aboutir à la mise en place d’une « surveillance de masse » avec un contrôle direct ou indirect et la connaissance des données par les services de l’Etat. Ces hébergeurs menacent de devoir déménager leurs infrastructures, leurs investissements ainsi que leurs collaborateurs.

A la monarchie de Kim Jong-un 

Si le terrorisme tient la dragée haute dans nos contrées, il n’en va pas de même dans certains pays totalitaires ou la toile, si elle existe, sert avant tout la propagande. La Corée du Nord, par exemple, a fait,  il y a quelques temps, son entrée officielle sur le World Wide Web pour y mener sa cyber guerre. Le régime s’est doté d’une armée de hackers chargée de destruction de sites et d’espionnage. Sans fournisseur d’accès privé, elle maintient soigneusement la grande majorité de la population à l’écart du Web, voire de l’intranet national, pourtant très limité et ultracensuré.

Le pays a été déclaré pays « ennemi d’internet » par Reporters sans frontières.

… Au royaume d’Erdogan

Autre pays, autre lieu, la Turquie qui dispose d’un réel dispositif internet, mais le pouvoir bloque régulièrement des réseaux sociaux (YouTube, Facebook et Twitter) tout en les utilisant pour valoriser sa politique… et surveiller les internautes qui ont appris à manipuler les outils informatiques pour contourner la censure (encadré ci-dessous).

…à la nébuleuse de Daech

On ne pourrait pas terminer ce petit tour d’horizon sans parler des leaders du moment, l’Etat islamique, qui n’a de cesse de nous montrer à quel point la toile est l’outil incontournable pour le recrutement, la formation, la propagande.

Ces exemples nous montrent à quel point internet joue aujourd’hui un rôle de tout premier ordre. Symbole de liberté ou outil de propagande, le cyber-siècle commence juste à nous faire prendre conscience des enjeux géopolitique et social pour les générations à venir.

(1) OVH.com

 

Le jeu des  détournements

VPN

La solution la plus populaire pour contourner la censure est l’utilisation des VPN (l’acronyme de réseaux virtuels privés en anglais). En utilisant cet outil, l’internaute accède au site bloqué via un ordinateur tiers (celui du fournisseur de VPN). Pour les censeurs, impossible de savoir que l’internaute se connecte en fait à un site censuré.

DNS

Une autre possibilité pour contourner la censure consiste à modifier les réglages DNS de sa connexion, une opération un peu plus compliquée à réaliser techniquement. Les DNS sont en quelque sorte les postes d’aiguillage d’Internet. Lorsqu’un internaute demande à se rendre sur twitter.com, par exemple, il interroge du point de vue technique les serveurs DNS de son fournisseur d’accès qui lui indique le chemin à suivre pour parvenir sur le site du réseau social.

Tor

Tor est un navigateur Internet (qui se connecte à un réseau du même nom) permettant d’accéder à des sites censurés. La connexion chemine à travers d’ordinateurs-relais. Comme dans le cas des VPN, il est impossible de savoir à quel site se connecte l’internaute utilisant Tor, rendant la censure impraticable.

(1) Le VPN est un système permettant de créer un lien direct entre des ordinateurs distants qui permet, entre autres, de contourner les restrictions géographiques de certains services proposés sur internet.

(2) Le réseau Tor peut rendre anonymes tous les échanges internet fondés sur le protocole de communication TCP. Les utilisateurs du réseau deviennent alors impossible à identifier.




Projet de loi de santé : entretien avec Patrick Gasser (UMESPE)

Pour le président de l’Union des MEdecins SPEcialistes (UMESP-CSMF), le projet de loi de santé, qui ne fait aucune place à la médecine spécialisée de ville, est inacceptable. Les spécialistes confédérés appellent leurs confrères à refuser de pratiquer le tiers-payant généralisé obligatoire. 

Gasser encadré 600
© Pascal Wolff

381 – Après le vote du projet de loi de santé par les députés, la mobilisation des médecins libéraux est-elle toujours forte ?

Patrick Gasser. La mobilisation reste totale et sur le terrain nos confrères en attendent beaucoup de notre lutte contre cette loi défavorable aux médecins en général et au médecins spécialistes en particulier, au sujet de laquelle on ne trouve pas un mot dans le texte.

Comment peut-on faire du soin sans la médecine spécialisée ? Le grand virage ambulatoire est à prendre, pas seulement avec les médecins généralistes, mais aussi avec les spécialistes de proximité.

Ce qui est mis en place par ce projet de loi, sous des prétextes d’organisation de parcours et de proximité, c’est un système de gatekeeper. Mais on ne fait pas de l’efficience uniquement avec de la proximité, mais avec un lien fort entre le médecin généraliste et le spécialiste. On définit une prise en charge de la population dans la loi, mais on ne parle que du généraliste, pas du deuxième recours de proximité qu’est le spécialiste de ville. Il y a là, soit la volonté d’écarter les spécialistes du parcours de soins, soit une méconnaissance du rôle fondamental des spécialistes, ce qui revient à se priver de l’expertise des trois quarts des spécialistes.

Alors, oui, la mobilisation n’est pas terminée, parce que le débat sur le texte n’est pas terminé. Il est discuté au Sénat et nous ne manquerons pas de faire comprendre aux sénateurs les enjeux de cet oubli majeur de la médecine spécialisée.

Par ailleurs, la généralisation du tiers-payant a focalisé le mécontentement des médecins, mais d’autres points sont tout autant critiquables. Celui du Service Public Hospitalier (SPH), par exemple : la possibilité de dépassement d’honoraires existe dans le public, mais pas dans le privé dès lors que le privé prétend au SPH, c’est aberrant ! Si cela reste en l’état, l’UMESPE accompagnera un recours en Conseil d’Etat.

Certains syndicats appellent à un « blocage sanitaire ». L’UMESPE accompagnera-t-elle ce mot d’ordre ?

P. G. Je suis pragmatique : cela ne marchera pas. L’UMESPE ne s’associera pas à un tel mot d’ordre, pas plus qu’elle ne s’associera à un mot d’ordre de déconventionnement. En revanche, nous appelons les médecins à la désobéissance civile, c’est-à-dire à ne pas appliquer le tiers-payant obligatoire, sauf le tiers payant social, que nous pratiquons déjà et auquel nous sommes favorables.




Vin de Corse Figari Clos Canarelli blanc 2013

L’hiver s’éloigne, les beaux jours estivaux approchent et, en avant-goût savoureux, je vous invite en Corse du Sud chez Yves Canarelli.

381 – En 30 ans, le vignoble corse a connu un bouleversement considérable. Fin des années 1970, les vignes occupaient plus de 30 000 ha, pour l’essentiel plantés de cépages rustiques amenés par les rapatriés Pieds Noirs sur la côte orientale de l’île avec des rendements pléthoriques. Actuellement, il reste moins de 8 000 ha, mais cette réduction du vignoble s’accompagne d’une progression qualitative étonnante grâce à l’émergence d’une nouvelle génération de viticulteurs corses privilégiant les cépages autochtones, modernisant les caves, adoptant la culture bio.

A la suite du canal historique (de la viticulture !) représenté par les comtes Abbatucci, Christian Imbert, Jacques Bianchetti, de jeunes et audacieux vignerons sont apparus allant toujours plus loin dans la recherche de l’excellence, tels Antoine Arena, Nicolas Mariotti-Bindi et tout particulièrement Yves Canarelli.

Celui-ci, fêtard invétéré durant sa jeunesse, décida, en 1992, de devenir vigneron se levant à l’heure, où il se couchait auparavant. Il reprit donc le petit domaine familial complanté, en 1968, au milieu de chênes verts et de blocs de granit, pour l’agrandir jusqu’à près de 30 ha âprement gagnés sur le maquis, remarquablement cultivés en biodynamie, uniquement amendés par du compost. Le domaine, blotti dans une vallée qui monte des eaux turquoises du golfe de Figari jusqu’aux contreforts de la montagne de Cagna aux sols granitiques riches en argile, bénéficie d’un climat, tant marin que montagneux. Les fortes amplitudes thermiques jour-nuit, les vents venant de la Méditerranée rafraîchissent les raisins. Les meilleurs parcelles, exposées nord, nord-ouest, constituent les cuvées baptisées Clos Canarelli. Les vignes, dont les pieds sont buttés, taillées courtes, palissées en cordon simple, font l’objet de soins attentionnés, sans aucune chimie. Le cépage blanc vermentino n’est pas effeuillé, afin de le protéger du soleil.

Les raisins, cueillis manuellement, sont triés sur table, entonnés en grappe entière, pour le blanc, par gravité dans le pressoir pneumatique et les jus sont mis à débourber pendant 48 heures. Les jus blancs sont démarrés en cuve inox thermo-régulées, dont les pieds contiennent des levures indigènes, puis fermentent en foudres, sans batonnage. L’élevage en foudre évite une trop longue imprégnation par le bois, un sulfitage léger est associé, sans collage, avec une légère filtration lors de la mise en bouteille.

Une continuelle innovation

Yves Canarelli, assisté par l’œnologue, Antoine Pouponneau, innove continuellement : nouveau chai rutilant, comme j’ai pu le constater, équipé d’un matériel moderne et performant, réhabilitation de cépages ancestraux, tels le bianco gentile en blanc, le carcaghjolu neru en rouge, expérimentation de la vinification en œuf béton, en amphores, ce qui le positionne à la pointe de la viticulture corse.

Son Clos Blanc 2013, pur vermentino, est certainement une de ses plus belles réussites. Paré d’une robe or pâle aux reflets verts, ce vin exhale des parfums délicats de fleur blanche, aubépine, chèvrefeuille, de fruits, pommes et poires fondantes, citron confit. Une petite note de pêche et d’abricot pourrait égarer vers un Condrieu, mais, très vite, émergent des arômes de maquis, thym, anis, herbes grillées, de vanille signant l’élevage sous bois. La bouche onctueuse, suave, racée offre une vaste palette aromatique avec des sensations de minéralité intense, de zestes d’agrumes équilibrant et rafraîchissant la puissance. La finale, d’une longueur étonnante pour un blanc sec, confirme le caractère envoûtant de ce beau flacon.

La belle réussite du Clos Canarelli

Ce vin respire le soleil, la mer, les vacances pour tout dire… Il n’est donc pas étonnant qu’il réalise les accords et les équilibres les plus aboutis avec la cuisine ensoleillée et les beaux produits de la Corse. A l’occasion d’un pique-nique sur la plage, la complicité avec les savoureuses charcuteries : coppa, lonzu, prisuttu, salami, les odorants fromages (en évitant les plus forts) : brocciu, tome d’Appietto, brebis de Bastelicaccia, est évidente. Mais ce vin, surtout avec quelques années de plus, exprimera encore mieux sa race avec les préparations marines : poissons de roche grillés, aïoli, bouillabaisse corse (aziminu), langoustines à l’ail et tomate, carpaccio d’empereur, denti au four, dont le goût s’enrobe de laurier, de fenouil, de tomates à la provençale. Pour Olivier Poussier, un gaspacho de homard à l’huile d’olive ou une langouste simplement grillée le sublimeront.

La beauté de cette île qui porte bien son nom, n’est plus à vanter, et il faut savoir découvrir certains villages perdus dans la montagne, contempler la mer du haut d’une corniche, admirer ses côtes escarpées, humer les violentes fragrances d’une nature luxuriante, déguster ses savoureux produits et goûter ses admirables vins, dont le renouveau qualitatif est un exemple pour les viticulteurs continentaux. Et n’oubliez pas de les acheter sur place, car, depuis un certain Napoléon Bonaparte, les taxes et droits de régie y demeurent abolis.




Elections professionnelles en octobre

A l’automne prochain, les médecins libéraux éliront leurs URPS. Tout comme les ARS, certaines de ces unions seront regroupées en conséquence de la réduction du nombre des régions. 

Medical team discussing treatment options with patients
Une forte participation aux élections donnerait une légitimité aux URPS des libéraux. © Lenetsnikolai

381 – Instaurées par la loi HPST, les Unions Régionales de Professionnels de Santé (URPS) ont été élues en 2010. Leur mandat étant de cinq ans, leur renouvellement devrait intervenir à l’automne prochain. Fin mars, la Conférence Nationale des Présidents d’URPS (CNP-URPS) s’était inquiétée de l’absence de calendrier pour ces élections professionnelles. Aux dernières nouvelles, elles devraient se tenir le 12 octobre prochain pour les médecins et le 7 décembre pour les autres professions, mais ces dates seront fixées par arrêté.

Le projet de loi de santé adopté par l’Assemblée Nationale et qui est maintenant examiné par les sénateurs comprend plusieurs mesures concernant les URPS. Les députés ont en effet adopté plusieurs amendements qui visaient à tirer les conséquences de la loi du 15 janvier dernier qui a réduit de 22 à 13 le nombre de régions. Ainsi, l’un d’eux permet d’organiser le regroupement entre certaines Agences Régionales de Santé (ARS) à compter du 1er janvier 2016. Un autre amendement permet de faire de même pour les URPS en prévoyant « le transfert total des droits et obligations » des anciennes aux nouvelles unions.

Au passage, le projet de loi supprime les fédérations d’URPS qui étaient censées regrouper dans chaque région les unions de chaque profession de santé. Constituées dans seulement six régions, elles « semblent avoir difficilement trouvé leur place », a indiqué le Gouvernement dans l’exposé des motifs, en omettant, bien sûr, de signaler que les syndicats avaient à plusieurs reprises dénoncé le manque de moyens, notamment financiers, pour faire vivre ces structures.

L’autre modification apportée par le projet de loi de santé concerne le nombre de collèges d’électeurs. La loi HPST avait en effet créé trois collèges pour la représentation des médecins dans les URPS : un collège de généralistes, un collège des « autres » médecins spécialistes et un collège des spécialistes à plateau technique lourd, c’est-à-dire les chirurgiens, les obstétriciens et les anesthésistes-réanimateurs. Selon le Gouvernement, « cette organisation masquait de profondes différences d’effectifs de professionnels » lors des dernières élections professionnelles.

Une surreprésentation problématique

En effet, si celui des généralistes comprenait environ 63 000 médecins, celui des « autres spécialistes » environ 42 000, celui des spécialistes dits « de bloc » n’en comptait que 15 000. « Ces écarts engendrent une surreprésentation des médecins spécialistes de bloc opératoire, au détriment des deux autres collèges » a estimé le Gouvernement.

Une surreprésentation « problématique » dans la mesure où pour des conventions nationales, qui affectent l’exercice professionnel de près de 120 000 médecins libéraux, elle confère une même responsabilité à des organisations ayant réuni 16 % des suffrages totaux de médecins (30 % des effectifs des généralistes) ou 4 % de ces suffrages (30 % des effectifs des spécialistes de bloc)», a argumenté le Gouvernement.

La suppression du collège des spécialistes de bloc n’interviendra cependant pas lors de prochaines élections professionnelles, mais lors des élections de l’automne 2020. Pour la mandature 2015-2019 des URPS, l’amendement conduit à « agréger, pour la seule appréciation des conditions de validité d’une convention nationale, les suffrages des deux collèges de médecins spécialistes ».

Les médecins vont donc élire leur URPS à l’automne. Même si leur rôle n’est pas toujours visible, il n’en est pas moins important sur le terrain. Et face aux ARS « mastodontes » issues des regroupements d’agences, les libéraux auront intérêt, plus que jamais, à avoir des URPS d’autant plus légitimes qu’elles auront été élues avec une forte participation.




Compte rendu de l’assemblée générale

L’assemblée généralee a eu lieu les 30 et 31 janvier 2015 à Paris.

Le Docteur Perchicot ouvre la séance, ce samedi 31 janvier, en remerciant les présents. Il rappelle le décès de Madame Paulet, épouse du Docteur Paulet qui est présent dans cette salle. Il fait part des soucis de santé éprouvés par les Docteurs Guillot et Roos actuellement.

381 – Etaient présents le Dr Perchicot, les Drs Abichacra, Assouline et Sarzotti (Alpes Maritimes), Arnold, Ben David-Messas, Carrière, Kimmerlé,  Lang, Reinbold et Zaehringer (Alsace), Ducoudre, Fel, Grimard, Ohayon, Pelé, Pradeau et Richard-Graciet (Aquitaine), Binon, Carrare et Pailloncy (Auvergne), Carette, Hulin et Thomas (Champagne-Ardenne),  Blanc (Corse), Assyag, Fleury, Guedj-Meynier, Hoffman, Khaznadar, Lanouar, Lazarus, Ouazana, Rabenou et Walch (Ile de France), Ayrivié, Ter Schiphorst et Villaceque (Languedoc Roussillon), Richard (Loire), Angioi, Breton et Olier (Lorraine), Courtault, Flores et Pouchelon (Midi-Pyrénées), Fossati, Lemaire, Perrard et Vigne (Nord), Berland et Zmuda (Haute-Normandie),  Benoit, Maheu, Marette et Paulet (Ouest), Bros, Caillard, Cebron, Du Peloux, Fraboulet et Pascal (Pays-de-la-Loire), Durandet (Poitou-Charentes), Aviérinos, Billoré, Bouchlaghem, Guenoun, Joly, Malaterre, Raphael et Salem (Provence), Batlle et Toban (Région Centre), Galland et Malquarti (Rhône) et  Charasse (Haute-Savoie).

Etaient excusés les Docteurs Roos (Alsace), Fouchères (Bourgogne), Marcadet et Morice (Ile-de-France), Chevrier et Neimann (Lorraine), Guillot (Nord), Jullien (Provence) et Chodez (Haute-Savoie).

 

Conférence et table ronde

Vendredi 30 janvier

Le Docteur Perchicot a inauguré ce séminaire de travail en rappelant que ces réunions du vendredi après-midi, non statutaires, permettent d’évoquer de façon plus complète certains points de notre exercice professionnel. Cette année le sujet en était « Le numérique : que va changer son irruption dans le monde de la santé ? ».

Une première conférence intitulée « La vision de l’avenir » était animée par Monsieur Thierry Maillet, docteur en histoire des entreprises et entrepreneur, inventeur de la terminologie « consom’acteur », qui a publié plusieurs livres et est actuellement chercheur-associé à l’Université d’Erasmus et fondateur du Think Tank « Image et Digital ».

Une table ronde interactive intitulée « Visions croisées » a réuni les experts suivants : le Docteur Jacques Lucas (CNOM), le Docteur Elisabeth Pouchelon (SNSMCV) et Monsieur Thierry Maillet.

A l’issue des échanges multiples et fructueux, le Docteur Lucas a rappelé la sortie du Livre Blanc édité par le CNOM « De la e-santé à la santé connectée » dont la parution est prévue début février.

Pour ceux qui souhaitent approfondir le sujet, Monsieur Maillet conseille la lecture de ces deux ouvrages : « NUDGE La méthode douce pour inspirer la bonne décision » de R-H. Thaler et C-R. Sunstein Pocket et « Quelle santé pour demain ? Quand le numérique bouleverse la médecine » sous la direction de J. Marceau Manifestô.

 

Assemblée Générale 

Samedi 31 janvier

Les Docteurs Cécile Pascal et Adrien Salem sont nommés secrétaires de séance.

Rapport moral du Président

Docteur Eric Perchicot

C’est avec une vraie émotion que je vais vous présenter le rapport moral du président du Syndicat. Le temps passe vite, il y aura bientôt 20 ans que j’ai assisté pour la première fois à une assemblée générale du Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Cœur et des Vaisseaux. Nous cotions encore nos actes en NGAP et en francs, le SNIIRAM n’existait pas.

C’est Christian Aviérinos qui m’avait convié à cette assemblée générale en tant que délégué du Syndicat des Cardiologues de Provence. C’est lui qui m’a incité à m’impliquer dans la vie professionnelle. Beaucoup plus tard, c’est un autre Christian, Ziccarelli, qui m’a convaincu de lui succéder. Un profond et sincère merci à tous les deux pour la confiance qu’ils m’ont témoignée et surtout pour leur amitié.

Beaucoup de choses ont changé depuis lors, et c’est une évidence que de dire que les conditions d’exercice de la médecine libérale ne se sont pas améliorées. Il est de mon devoir de rappeler quelques réalités structurantes :

cette semaine, les chiffres du chômage ont été publiés. Notre pays n’a jamais compté autant de personnes en âge de travailler sans emploi.

Au cours de l’année 2014, malgré les annonces successives de plan d’économies, la dette publique du pays a dépassé les 100 % du PIB.

Nous concernant plus directement, pour la 4e année, l’Objectif National de Dépenses d’Assurance Maladie (ONDAM) pour la ville a été sous-exécuté ; en clair l’ensemble des professionnels de santé libéraux a dépensé près d’un milliard d’euros de moins que ce qui avait été voté au Parlement dans la loi de financement de la Sécurité Sociale 2014. Malheureusement, le déficit de la Sécurité Sociale n’a pas, pour autant, diminué car le montant des recettes voté dans la même loi de finances n’a pas été atteint.

Ces données, toutes défavorables sont, de façon incontournable, à prendre en compte pour les négociations que nous menons l’année durant avec l’Assurance Maladie et le ministère.

La convention de 2011 précise que la rémunération des médecins libéraux relève de trois types : le paiement à l’acte qui reste prépondérant, les forfaits type forfaits ALD  ou médecin traitant et la rémunération sur objectif de santé publique. Clairement, on ne peut que constater, que, aujourd’hui, le tarif des actes est figé pour longtemps au niveau atteint à la valeur cible de création de la CCAM technique il y a plus de 10 ans. En effet, alors que les marges de manœuvre engendrées par la sous-exécution des ONDAM aurait dû permettre une augmentation des tarifs, ce qui n’a pas été le cas, qu’espérer pour demain ?

Je suis le premier à le regretter, mais si l’évolution des revenus des médecins est restée favorable ces dernières années, c’est quasiment uniquement par l’augmentation du volume des actes.

Nous sommes aujourd’hui dans une impasse.

Demain le paiement à l’acte sera insuffisant pour assurer une rémunération satisfaisante. C’est déjà le cas dans certains domaines, en particulier en chirurgie, où le tarif CCAM de certains actes chirurgicaux ne couvrirait pas les frais s’il n’y avait les compléments d’honoraires. Les chirurgiens les plus raisonnables affirment que, en l’absence de ceux-ci, certains actes de chirurgie simples ne seront plus effectués en médecine libérale.

Madame Marisol Touraine a présenté le 23 septembre 2013 la Stratégie Nationale de Santé. Son ambition et sa déclinaison de par la loi ont interféré pendant toute l’année 2014 sur les relations entre les syndicats médicaux et les institutions que ce soit le ministère ou l’Assurance Maladie. L’objectif de la Stratégie Nationale de Santé est clairement de « refonder en profondeur notre système de santé, conçu pour traiter les maladies aiguës et qui doit aujourd’hui, répondre aux défis des maladies chroniques. Il doit en parallèle répondre aux inégalités de santé qui restent fortes. »

Pour ce faire le document prévoit :

– « d’investir le champ de la promotion de la santé et de la prévention

– de répondre aux besoins liés au vieillissement, à la perte d’autonomie, aux maladies chroniques et à la proximité territoriale

– de lever tous les obstacles financiers à l’accès aux soins. »

La présentation de la Stratégie Nationale de Santé a été plutôt favorablement accueillie par la communauté médicale, car elle mettait en avant la nécessité d’une politique de prévention en santé publique et l’indispensable virage vers la prise en charge ambulatoire d’une majorité des patients atteints de pathologies chroniques, dans un souci d’efficience souligné par le rapport 2013 du Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie.

La déception a été générale le 19 juin 2014 à la présentation du projet de loi de santé, théorique traduction réglementaire des objectifs de la Stratégie Nationale de Santé. Dans les faits, c’est une vision hospitalo-centrée de la prise en charge médicale qui était dessinée, bien loin de l’objectif initial de la prise en charge coordonnée des pathologies chroniques et de la perte d’autonomie en ambulatoire.

La loi réserve les missions du Service Public Hospitalier, et de fait les activités soumises à autorisation, au seul hôpital public, toute demande émanant des structures privées étant laissée au libre choix des directeurs généraux des ARS.

Dans la même logique, le Service Territorial de Santé au Public est géré par les ARS  qui peuvent autoriser l’hôpital public à s’inviter dans l’organisation des activités ambulatoires.

Un chapitre est consacré aux pratiques avancées, qui autoriseraient d’autres professionnels de santé que les médecins à pratiquer diagnostics, prescriptions, traitements ainsi que le suivi de certaines pathologies.

Enfin la gouvernance est également rénovée, puisque les conventions nationales pourraient bénéficier d’adaptations régionales et territoriales.

Seule constante, l’ambition d’imposer un tiers-payant généralisé obligatoire à l’horizon 2017, qui, s’il était mis en place, sonnerait, bien sûr à terme, la disparition de la médecine libérale. Soyons réalistes, le tiers-payant est largement, trop largement utilisé par les médecins libéraux, mais c’est aujourd’hui un choix de chaque praticien, demain son caractère obligatoire modifiera profondément la relation patient-médecin et nous mettra tous entre les mains du payeur.

Pour s’en convaincre il n’y a qu’à constater comment s’acquitte l’Assurance Maladie de la part de rémunération en tiers-payant obligatoire qu’est la MPA, Majoration pour Personnes Agées. Conventionnellement, le versement de la rémunération est effectué le mois suivant le trimestre pendant lequel les actes majorés ont été effectués. En pratique, la date du virement est au bon vouloir de chaque caisse locale, et je défie qui que ce soit de pouvoir contrôler ce qui a été payé. Demain, cela sera notre sort commun, d’où l’importance du combat qui se mène à l’heure où je vous parle.

Cette loi étant la dernière ayant une couleur de gauche, il est clair que la majorité au pouvoir n’y renoncera pas facilement ; à nous les médecins libéraux de la faire reculer. Prochaine étape probable, une grande manifestation parisienne le 15 mars. J’appelle chacun d’entre vous, dès maintenant, à s’organiser pour y participer en entraînant avec lui le maximum de personnes.

Je n’oublie pas qu’un rapport moral se doit de synthétiser l’ensemble de l’activité de la structure sur l’année écoulée. Vous comprendrez facilement que toutes nos relations avec les pouvoirs publics sont sous-tendues par les réalités contraignantes que j’ai évoquées dès le début de mon intervention. Pour faire simple à  chaque demande la réponse est toujours : « nous vous comprenons (la plupart du temps) mais il n’y a pas de sous » ; ou alors, « certes la structure privée a beaucoup d’atouts mais on ne peut pas ne pas soutenir l’hôpital public ».

Je n’ai qu’à rappeler les difficultés que nous avons connues à Bourg-en-Bresse (où devant les évidences criantes l’Agence Régionale a dû, pour l’instant, faire marche arrière), à Montluçon, à Nantes, à Reims ou dans le Nord.

Même quand le dossier défendu est d’intérêt général, puisque proposant une amélioration du service rendu aux patients et une économie pour la Sécurité Sociale, il a beaucoup de mal à avancer. Je pense en particulier à la reconnaissance et à la création d’un acte de télésurveillance pour les dispositifs implantés qui, malgré la qualité du travail et l’expertise d’Arnaud Lazarus, ne sont toujours pas acquises. Nous avons cependant avancé et les positions de l’Assurance Maladie et des professionnels sont proches sur les montants des rémunérations. Malheureusement, l’inscription d’un nouvel acte à la nomenclature passe par un parcours du combattant qui peut prendre encore de longs mois.

Le Conseil National Professionnel, instance réunissant toutes les structures de la Cardiologie, commence à trouver sa place dans le paysage institutionnel. Il doit, à terme, devenir le lieu où tout  problème de pratique ou d’enseignement cardiologique sera débattu. De plus en plus régulièrement, c’est par le Conseil National que passent les demandes d’expertise des structures institutionnelles : HAS, DGOS, FSM, Assurance Maladie.

Un premier document vient d’être publié à son initiative, recommandation de bonnes pratiques pour les cardiologues souhaitant s’investir dans le diagnostic du syndrome d’apnée obstructive du sommeil. Ce document a été élaboré grâce à un travail commun aux conseils nationaux professionnels de pneumologie et de cardiologie. C’est un exemple, je le souhaite, précurseur de l’avenir, où les réflexions pluridisciplinaires et interprofessionnelles seront indispensables à la  prise en charge de patients âgés polypathologiques et atteints de maladies chroniques. Nous ne pouvons que nous féliciter de l’ambiance positive qui règne entre les différents membres du Conseil National où ont été discutés cette année :

– les rapports avec la HAS, en particulier sur les indicateurs de pratique en hospitalisation,

– la rénovation en cours du troisième cycle avec les nouvelles maquettes des DES,

– les problèmes du DPC,

– les relations avec L’UEMS.

Nous avons également des relations avec la Haute Autorité de Santé qui nous sollicite très régulièrement pour participer à des groupes de travail divers et variés qui finissent par déboucher sur une documentation qui, bientôt, encadrera au plus près toute la pratique médicale. Il est bien difficile à notre structure de répondre à toutes ces sollicitations, car, pour les libéraux que nous sommes, aller faire du brainstorming toute une journée à Saint-Denis relève beaucoup du sacerdoce. Merci à ceux d’entre vous qui acceptent d’y sacrifier du temps et des revenus. Ceci dit, il est important que nous soyons présents dans ces groupes de travail, car la nature a horreur du vide et personne d’autre que nous ne pourra aider à inscrire ces  nouveaux modes de pratique ou de prise en charge dans un cadre raisonnable pour des libéraux.

Ne jamais oublier la grande appétence de beaucoup de professionnels de santé, à statuts variés, pour les domaines où interviennent traditionnellement les cardiologues. Qu’il n’y ait pas de malentendus dans ce que je dis, je suis favorable, la plupart d’entre vous connaissent mon parcours, au regroupement et à la prise en charge coordonnée des pathologies chroniques, d’ailleurs, beaucoup de celles que nous prenons en charge s’y prêtent parfaitement, mais ces organisations nouvelles doivent être réfléchies avec l’ensemble des partenaires et pas uniquement, ou essentiellement, sous l’égide du ministère et de l’Assurance Maladie dont l’objectif est prioritairement une diminution des coûts.

Or, je ne le répéterai jamais assez : les médecins ne sont pas des professionnels de santé comme les autres. Laisser penser insidieusement à la population que nombres de prises en charge et de décisions peuvent être déléguées ou transférées  est une duperie.

La FSM, fédération des spécialités médicales, regroupe l’ensemble des Conseils Nationaux Professionnels, c’est le lieu de rencontre adapté aux dossiers transversaux,  elle cherche encore sa place mais peut se révéler indispensable dans une vision coordonnée et efficiente de l’organisation, en gestation, du monde de la santé.

La loi de financement de la Sécurité Sociale pour 2015 a été publiée au JO le 24 décembre 2014, elle comprend 93 articles dont :

– l’article 6 qui rectifie l’ONDAM 2014 à 178,3 milliards d’euros,

– l’article 78 qui fixe l’ONDAM 2015 à 182,3 milliards d’euros,

– l’article 42 qui exonère les bénéficiaires de l’ACS des forfaits et franchises,

– l’article 50 qui autorise le financement par l’Assurance Maladie des associations d’usagers promouvant la démocratie sanitaire

– l’article 58 qui prévoit une contractualisation tripartite entre établissements de santé, ARS et Assurance Maladie sur la pertinence des soins,

– l’article 85 qui module le montant des allocations familiales selon le niveau de ressources.

Ainsi donc, si je synthétise ce que je viens de vous dire, nous pouvons esquisser l’avenir :

il serait préjudiciable de s’arc-bouter sur le paiement à l’acte comme source unique de rémunération, ce serait une faute pour un responsable professionnel de ne pas le dire ;

la démographie médicale doit être prise en compte. Or, vous pouvez le remarquer comme moi, nous somme en 2015 et la catastrophe annoncée depuis plus de 10 ans n’a toujours pas eu lieu. Elle n’aura pas lieu, car toutes les projections effectuées se sont révélées inexactes et le petit trou démographique, s’il a lieu, sera de brève durée, pas au-delà de 2022, à mon avis ;

c’est la pléthore qui nous guette, et qui dit abondance dit « chacun pour soi », nous n’avons que trop traîné à organiser la médecine ambulatoire. Même si c’est douloureux à entendre, l’activité individuelle devient progressivement anachronique. D’ailleurs, elle ne correspond pas aux aspirations des plus jeunes d’entre nous ;

la prise en charge de nos patients polypathologiques impose de surcroît une coordination ; il faut la mettre en place. Je le répète c’est à nous de proposer les modèles, nous n’avons que trop tardé.

Le SNIIRAM, je l’ai déjà évoqué, est né en 1999, il est en train d’atteindre sa maturité. Quoiqu’en pensent encore certains, le payeur connaît exactement nos profils d’activité et donc nos faiblesses. Il sait parfaitement qu’une proportion, non négligeable de nos actes, n’est justifiée que par le maintien de nos revenus. Il est urgent de sortir la tête du sable et de faire preuve d’imagination d’autant que la pléthore médicale, évoquée plus haut risque, par une mécanique économique simple, de rendre difficile pour ne pas à dire impossible le maintien d’un volume d’activité élevé pour tous.

Il faut donc combattre la loi de santé parce que le service public hospitalier tel qu’il est décrit aujourd’hui condamne l’hospitalisation privée de haute compétence et que l’accès aux plateaux techniques risque d’être impossible, or nous, cardiologues, avons besoin de ce type de structure.

Il faut combattre la loi de santé parce que le service  territorial de santé au public repose sur des ARS toutes puissantes en charge de structurer la médecine ambulatoire à leur gré.

Il faut combattre la loi de santé parce que les « pratiques avancées » : diagnostic, prescription, traitement et suivi des patients sont un détricotage de la médecine qui ne peut être toléré, même si nous devons, en parallèle à ce refus, réfléchir à une vraie coordination pour la partie de nos activités qui ne justifieraient pas nos compétences.

Ce combat n’est respectable que si nous proposons des solutions alternatives. La médecine ambulatoire, et nos grandes centrales polycatégorielles ne sont pas exemptes de reproches, a tardé à prendre conscience que les dogmes de 1927 régissant la médecine libérale sont, pour la plupart d’entre eux, devenus caduques et que notre avenir dépend de cette prise de conscience. Il est urgent d’agir.

Quelle que soit l’issue du bras de fer, une loi de santé sera promulguée et le rôle des ARS renforcé. Il est de notre responsabilité d’anticiper cette réalité et de positionner au mieux les cardiologues face aux ARS. Or, les interlocuteurs naturels des agences régionales sont les URPS. Nous avons la chance d’avoir parmi nous deux Présidents d’Unions Régionales, Jean-Pierre Binon et Jean-Baptiste Caillard. J’envisage de leur demander de travailler à la mise sur pied de cellules régionales, sorte d’intersyndicales des structures départementales pour, dans chaque région administrative, penser la place de la cardiologie libérale et participer efficacement aux travaux des URPS. Cette réflexion locorégionale devient indispensable à l’heure des déclinaisons régionales des textes conventionnels.

Bien sûr, je ne  terminerai pas ce premier rapport moral sans vous dire que, si cela peut paraître paradoxal après m’avoir écouté, j’ai pris, non pas du plaisir, mais de l’intérêt, à me confronter tout au long de l’année à ces problèmes difficiles, car les périodes charnières sont intellectuellement revigorantes. Surtout, j’ai senti, j’espère ne pas me tromper, une vraie adhésion de vous tous à une réflexion globale, sans tabou. Certes, nous sommes différents et le terme « libéral » n’a pas la même signification pour chacun d’entre nous. Ce n’est que parce que le Conseil d’Administration et le Bureau sont ce qu’ils sont aujourd’hui, que je ne regrette pas d’avoir accepté d’assumer la présidence de notre Syndicat.

Merci à vous tous, et plus particulièrement à ceux qui au quotidien sont prêts à sacrifier une part de leur temps professionnel, personnel et parfois familial, pour répondre aux sollicitations nombreuses.

Merci à Patrick Assyag qui m’étonne tous les jours par sa disponibilité totale et sa puissance de travail. C’est un homme de dossiers qui est un atout formidable pour nous tous.

Merci à Élisabeth Pouchelon qui, je l’évoquais il y a quelques instants, a une vision libérale stimulante au possible.

Merci bien sûr à  Vincent Guillot que j’ai hâte de revoir parmi nous. Son expertise exceptionnelle dans le domaine de la nomenclature et de la défense de ses confrères est un atout majeur.

Merci à nos secrétaires généraux, Frédéric Fossati et Jean-Pierre Binon, qui j’en suis sûr, vont encore améliorer leur disponibilité pour progressivement prendre le relais.

Merci à Arnaud Lazarus pour son expertise brillante.

Merci à notre trésorier, Patrick Arnold, qui fait tout son possible pour que nous puissions, malgré les difficultés, travailler dans de bonnes conditions.

Merci à Gregory Perrard pour son enthousiasme et son implication dans l’approche européenne de notre activité.

Responsables syndicaux, je vous rappelle  que nous sommes tous solidairement responsables de l’adhésion des cardiologues libéraux au Syndicat National  des Spécialistes  des Maladies du Cœur et des Vaisseaux. Cela doit être un travail quotidien pour chacun d’entre nous, de solliciter et motiver tous nos confrères, et c’est bien difficile pour les plus jeunes, je le sais, à s’acquitter tous les ans de leurs cotisations syndicales. C’est la source de revenus quasi exclusive du Syndicat et l’indicateur de sa crédibilité auprès des pouvoirs publics.

J’en profite, dès maintenant, même si nous en reparlerons plus précisément dans la suite de la journée, pour rappeler qu’il est capital que notre journal, Le Cardiologue, puisse continuer à exister dans sa forme papier actuelle. Il est insupportable pour moi, je vous le dis sans détour, que près de 250 syndiqués ne s’acquittent pas des 80 euros de l’abonnement au journal. C’est du gâchis, cela représente le budget annuel de la newsletter, qui jusqu’ici était assurée grâce à un partenariat avec un laboratoire, partenariat qui à ce jour n’est pas reconduit.

Les semaines passées, où l’actualité a motivé de nombreuses circulaires nationales, m’ont montré à quel point il est utile d’informer très régulièrement la communauté cardiologique des sujets d’actualité. Les retours sont très instructifs sur le niveau, très hétérogène, de connaissance des réalités et donc des difficultés, auxquelles se heurte la cardiologie libérale. Je crois à la pédagogie par l’information, faut-il encore que nous ayons les moyens de poursuivre celle-ci à un rythme que j’espère soutenu.

Cet aparté refermé, merci, merci et merci à nos collaboratrices celles qui font tourner la maison commune au jour le jour : Annick Le Bohec, que je n’aurais pas l’outrecuidance de vous présenter, et dont le temps me manque pour exposer l’ensemble de ses qualités. Pascale, Flavie et Dominique, les chevilles ouvrières de l’UFCV, UFCV dont la vie et l’avenir sont bien sûr indissociables de ceux du Syndicat national, merci pour vos compétences, votre disponibilité et votre perpétuelle bonne humeur.

Enfin je terminerai, même si nous en reparlerons également par ailleurs, par dire  un mot sur le DPC pour qui 2014 s’est révélé être l’annus horribilis.

A ce jour, il apparaît que, dorénavant, un seul programme annuel de DPC sera financé par l’OGDPC et pour un forfait très probablement grandement réduit. Cette nouvelle donne, contre laquelle s’est élevée la totalité des syndicats médicaux, risque de fragiliser financièrement l’UFCV. Il est donc impératif que nous fassions, nous tous ici réunis, un effort supplémentaire d’information et de pédagogie en direction de nos confrères cardiologues libéraux, pour qu’ils effectuent leur programme de DPC annuel indemnisé, par l’intermédiaire de l’UFCV, dont le catalogue de programmes recouvre l’ensemble des pratiques.

Merci de votre écoute et, j’espère, de votre soutien.

Le rapport moral est adopté à l’unanimité.

Rapport financier

Docteur Patrick Arnold

Le Docteur Arnold, trésorier, présente les comptes vérifiés et approuvés par l’expert-comptable, Monsieur Didier Basson.

Le résultat net comptable est en excédent de 74 526,47 euros.

Au 30 janvier 2015 le nombre de cotisations  pour l’année 2014 (1 700) par rapport à l’an dernier (1 589) a légèrement augmenté de 6,99 %. Il est demandé aux Présidents de régions d’insister auprès de nos jeunes confrères pour leur montrer le rôle joué par le  Syndicat en termes de défense de la profession et de rappeler que les décisions des centrales syndicales ne sont pas systématiquement celles du Syndicat.

Quitus est donné à l’unanimité au trésorier.

Le Docteur Arnold présente ensuite le budget prévisionnel pour l’année 2015.

Le montant, pour la part nationale, des cotisations pour l’année 2015 est inchangé de : 155 euros pour la cotisation à taux plein, 75 euros pour la 1re année d’installation, 90 euros pour la 2e année et 55 euros pour les retraités.

Le montant de l’abonnement d’un an au journal Le Cardiologue est maintenu à 80 euros pour les syndiqués et 160 euros pour les non-syndiqués. L’abonnement est gratuit pour les 1re et 2e années d’installation ainsi que pour les retraités.

Les montants des cotisations sont acceptés à l’unanimité.

 

CNPC

Docteur Eric Perchicot

Le Professeur Yves Juillière demande de bien vouloir excuser son absence, retenu par d’autres obligations.

Le Docteur Perchicot rapporte les bonnes relations avec la SFC, SFC qui semble avoir compris l’intérêt du CNPC. Il en donne pour exemple le travail qui a été fait entre les CNP de cardiologie et de pneumologie sur un guide de bonnes pratiques pour le diagnostic, le traitement et le suivi des patients adultes présentant des pathologies respiratoires du sommeil. La cible prioritaire de ce document est l’ensemble des cardiologues libéraux qui s’engagent dans cette activité nouvelle. Ce guide de bonnes pratiques sera mis en ligne prochainement sur le site du CNPC et fera l’objet d’une parution dans le journal Le Cardiologue.

La SFC a également revu sa position vis-à-vis de l’UEMS et sur la nécessité d’y siéger.

 

UEMS

Docteur Grégory Perrard

Le Docteur Perrard fait une présentation de la représentation médicale au sein de l’Europe et plus particulièrement, en ce qui concerne les cardiologues,  à l’échelon de l’UEMS qui a un rôle sur la démographie, les diplômes et les compétences, la défense professionnelle et la représentation au sein de l’Union Européenne, sans oublier la partie FMC, congrès et différents boards.  Jusqu’à présent le SNSMSCV réglait une cotisation à l’UEMS par le biais de l’UMESPE, mais aucune cotisation à la section Cardiologie de l’UEMS où la France était tolérée lors d’une réunion annuelle sans aucune voix. Après discussions, la section Cardiologie de l’UEMS a accepté une cotisation française de 5 000 Ä/an, cotisation qui sera réglée par le CNPC, lequel CNPC a accepté cette décision qui doit être présentée devant les deux Conseils d’Administration (SNSMCV et SFC) pour validation.

L’Assemblée Générale de ce jour, à l’unanimité, donne son accord pour cette cotisation et demande au Docteur Grégory PERRARD d’être le délégué du Syndicat.

 

La Parole aux Régions

Un tour de table permet à chaque région d’exprimer les problèmes rencontrés localement. A l’issue de ce tour de table il ressort quelques points principaux :

– la grève de fin décembre a été plus ou moins bien suivie selon les régions, par contre la grève administrative l’est beaucoup plus

– il est critiqué la prise de position de la FHP qui n’a pas joué le jeu solidaire

– le taux de syndicalisation semble remonter un peu

– le traitement des urgences est toujours un problème : par exemple seulement 10 %  des urgences arrivent dans les établissements privés d’Alsace. Il serait urgent de voir le problème avec les URPS.

– il faut noter la nomination d’internes dans les structures privées (Alsace), mais aussi d’autres régions (Ile-de-France, Nord, Pays-de-la-Loire ou Hte Normandie) où il est très difficile aux structures privées d’obtenir des internes voire même des fins de non-recevoir tout simplement

– les stages de sensibilisation continuent ou se mettent en place selon les régions

– en Aquitaine il est à noter un travail important sur la télésurveillance avec l’ARS

– l’installation de quelques jeunes et le départ à la retraite n’empêchent pas les « déserts médicaux » et les problèmes démographiques graves dans certaines régions (Lorraine par exemple avec des délais de RV à un an !) ; la démographie est très hétérogène selon les installations dans les grandes villes ou dans le reste de la France (petites villes, voire villes moyennes, campagne, montagne…)

– l’expérimentation de e-santé

– à souligner, grâce à l’action du Syndicat, le maintien de la rythmologie en privé en Champagne ; il ne faut donc pas hésiter à porter les dossiers en justice

– les régions ont fort apprécié la venue du Docteur Perchicot lors des assemblées générales

– pour les cardiologues frontaliers se posent la question de savoir s’il faut s’installer ou non au-delà de la frontière

– il est à noter les nombreux contrôles de l’Assurance Maladie sur l’activité des cardiologues dans de nombreuses régions

– il est à noter la création d’un groupe « Facebook » dans la région Ouest destiné aux seuls cardiologues pour créer des liens intergénérations et informer

– le refus d’autorisation d’ouverture d’un service de chirurgie cardiaque dans le privé dans la région Pays-de-la-Loire

– la difficulté de faire des regroupements de cardiologues en Ile-de-France

– en Rhône-Alpes le principal problème avec les ARS (dont le directeur vient du réseau ferré) est la suppression de demande d’autorisation de CEC sous prétexte que l’activité chirurgicale est trop élevée à Lyon.

– le problème d’accessibilité aux locaux : pour beaucoup le diagnostic n’a pas encore été fait. Le Docteur Perchicot rappelle que ce diagnostic doit être fait avant le 27 septembre 2015 et que l’information a été donnée à plusieurs reprises grâce aux circulaires et aux articles dans le journal

– le problème des mutuelles pour les salariés : lesquelles choisir et dans quelles conditions ? Le Docteur Perchicot rappelle que ces assurances complémentaires seront obligatoires à dater du 1er janvier 2016, que toutes les mutuelles vont proposer des contrats, que la CSMF fait des propositions adaptées aux cabinets médicaux et qu’un article sera fait dans un prochain journal

– le problème, déjà soulevé il y a deux ans, de CardioPass pour les enfants d’âge scolaire propose de faire systématiquement des ECG en Champagne, projet d’un important industriel qui fait de la télétransmission. Le rectorat était assez inquiet. Pour le Conseil de l’Ordre, c’est Jacques Lucas qui était présent et qui a insisté pour qu’un enfant dépisté soit suivi par un médecin de son choix et non pas par un organisme.

 

Cardiologue Presse

Le Docteur Aviérinos fait le point sur le journal et l’activité de Cardiologue Presse. 

Si en 2014 il y a toujours eu 10 numéros (pas de parution en juillet et août), il faut noter qu’il y a eu 3 parutions uniquement en version numérique (contre 1 seule en 2013) et que pour 2015 ce sera vraisemblablement la même chose, sauf s’il y avait une embellie économique.  L’audience du journal, mesurée par le CESSIM auprès des cardiologues libéraux et hospitaliers, montre toujours une bonne place de la revue Le Cardiologue (première place ex-aequo parmi les mensuels chez les libéraux et mixtes). Il s’agit d’un élément important car il conditionne la partie économique du journal (publicités en fonction des résultats) et, si l’audience est toujours bonne auprès des libéraux, elle baisse au niveau des hospitaliers.  A ce jour le nombre des cardiologues abonnés est de 85,59 % par rapport au nombre des cotisants. Le Docteur Aviérinos et le Docteur Perchicot rappellent, une fois de plus, l’importance de soutenir financièrement le journal du Syndicat, d’autant que si l’on note une augmentation du nombre des syndiqués, on note une légère diminution du nombre des abonnés.

Pour la 5e année consécutive, Cardiologue Presse présentera, lors de son assemblée générale, un bilan négatif, moins important que les années précédentes en raison de l’augmentation du prix de l’abonnement, des compressions de dépenses et de l’aide de l’UFCV.

La fréquentation du site continue à progresser, mais, faute de moyens financiers, il n’a toujours pas été possible de lancer le site « moncardio.org » à destination du grand public.

Les Docteurs Aviérinos et Perchicot rappellent que Le Cardiologue reste l’élément essentiel de la communication du Syndicat malgré le contexte économique difficile et insistent, une fois de plus, sur la nécessité de s’abonner.

 

Actualités politiques et syndicales

Le Docteur Perchicot présente plusieurs diapositives de la DRESS 2013 concernant les professionnels de santé (c’est-à-dire : médecins, pharmaciens, chirurgiens-dentistes, sages-femmes, infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes, pédicures-podologues,  orthoptistes et biologistes) : 472 001  dont 197 196 médecins (109 981 libéraux, 20 125 mixtes, 4 972 dans les centres de santé et 62 098 hospitaliers) ainsi que quelques notions de revenus moyens en 2013 avant impôts : 119 700 euros pour les cardiologues, contre 199 600 euros pour les anesthésistes-réanimateurs, 85 700 euros pour les généralistes et 64 500 euros pour les endocrinologues.  Quand la densité de médecins est élevée, les revenus sont plus bas. Il parle aussi des médecins nés en et hors Union Européenne, il est à noter que la plupart des médecins qui s’installent aujourd’hui en France sont nés en Europe et ils sont jeunes. Il faut tenir compte de ces données dans nos réflexions.

La loi de santé représente une réelle mainmise idéologique et il faut se battre pour la faire modifier. Il y a une manifestation prévue le 15 mars prochain à l’instigation des jeunes (internes, chefs de clinique, étudiants) et il faut vraiment que tous les cardiologues soient présents, il s’agit de l’avenir de tous.

Le Docteur Villaceque présente le point de vue des plus jeunes.

Les jeunes cardiologues de moins de 45 ans  représentaient 44 % des cardiologues en 2000 et en 2010, ils ne représentent plus que 26 %.

Pour savoir ce qu’ils pensent, il a réalisé un sondage auprès de 25 cardiologues dans toute la France, l’âge moyen était de 36,5 ans, le nombre d’associés en moyenne est de 5,7. Les jeunes sont hyperspécialisés à 73 %, travaillent environ 4,1 jours par semaine, le patient sort avec le courrier dans 84 % des cas, l’encaissement  des actes se fait essentiellement par la secrétaire dans 57 % des cas, et dans 63 %, le médecin exerce sur un bureau tournant.

1. Les jeunes cardiologues face à la proposition de loi de Marisol Touraine

Les jeunes sont tous contre cette loi de santé. À 85 % ils sont contre le 1/3 payant généralisé, à 21 % seulement ils sont pour le paiement à la performance (ROSP), à 100 % pour la liberté d’installation et aucun ne souhaite un contrôle des médecins par l’ARS.

2. Comment les jeunes voient l’avenir de la cardiologie libérale ?

Ils sont optimistes pour la pratique de la cardiologie libérale dans seulement 31 % des cas, ils encouragent l’installation d’un ami pour 63 % des cas.

Leur demande principale est un nouvel associé pour presque 90 % des confrères interrogés, ils sont mêmes prêts à en prendre un de suite.

Ils pensent qu’une des meilleures façons, face à la diminution du nombre de cardiologues libéraux, serait de réaliser des regroupements de cabinets.

Par exemple, pour le Languedoc-Roussillon, on note une diminution de 4 % des cardiologues libéraux sur 7 ans. Il y a donc une désaffection du libéral pour les jeunes.

Effectivement, une étude de la MACSF en 2014 retrouvait que seulement 26 % des jeunes souhaitaient s’installer en libéral, 45 % devenir salariés et 26 % avoir un exercice mixte.

L’attrait du libéral s’expliquait surtout par l’autonomie, le contact privilégié avec les patients et la maîtrise de l’emploi du temps. La rémunération ne venait qu’en 5e réponse.

3. Pourquoi les jeunes médecins souhaitent-ils rester à l’hôpital ?

La première raison est qu’ils ne connaissent pas le libéral, puisqu’ils n’ont effectué aucun stage.

De plus, ces jeunes ont tendance à être hyperspécialisés et ne voient surtout que la cardiologie chez des patients hospitalisés et non la cardiologie ambulatoire pratiquée essentiellement en ville. Ceci déroute ainsi les jeunes internes lors des remplacements où la formation ne les a pas automatiquement préparés à la gestion de ces malades.

La deuxième raison est que les jeunes internes, étant maintenant en majorité des femmes, la protection sociale et la retraite de cadre sont des facteurs importants influençant fortement le fait de rester à l’hôpital.

Enfin, Il semble que le cabinet seul en ville n’ait plus d’attrait et même si des jeunes cardiologues vont venir, devant la pléthore de postes de cardiologie libérale ils s’orienteront vers des postes probablement plus attractifs, comme un cabinet de groupe (les études montrent que les jeunes ne savent plus travailler seuls) ou un statut de salariés (de plus en plus prisé par l’ensemble de la population française, par exemple chez les avocats, les experts-comptables et les architectes, ainsi que chez les médecins).

4. Conclusion

Même si l’avenir de la médecine libérale concerne plusieurs acteurs dont les médecins, les caisses de Sécurité Sociale et les mutuelles, ainsi que les hôpitaux et les universitaires, nous pensons que, avant de nous imposer des choix de restructuration, il est préférable d’avoir des propositions concrètes et pratiques à proposer aux décideurs pour l’exercice indépendant de notre profession.

Les Docteurs Binon et Caillard font ensuite le point sur les URPS dont ils rappellent qu’elles sont issues de la loi HPST de 2009, qu’elles regroupent tous les professionnels de santé d’un département (10 URPS/région), qu’elles sont financées par une cotisation obligatoire  prélevée par l’URSSAF et qu’elles sont administrées par des assemblées d’élus (élections régionales tous les 5 ans sur des listes syndicales). Ils rappellent les missions des URPS qui ne sont ni celles de l’Ordre, ni celles des syndicats : dont projet régional de santé, SROSS, organisation professionnelle, actions dans le domaine des soins, mise en œuvre de contrats pluriannuels d’objectifs de moyens, développement professionnel continu.
Pour les URPS des médecins il y a 4 missions prioritaires : information des médecins libéraux dans le champ de la santé publique et de l’organisation des soins, études et modèles d’organisation de l’offre de soins des médecins libéraux,  accompagnement méthodologique pour les projets des médecins libéraux et la représentation institutionnelle.

L’institut statistique des professionnels de santé libéraux permet aux URPS de collecter des données de santé afin de les analyser et d’établir des tableaux de bord leur permettant de piloter les missions qui leur incombent (SNIRAM, TDU, PMSI).  L’enjeu de l’ISPL est de mettre à disposition des libéraux un SI indépendant leur permettant de maîtriser leur information et de faire évoluer leur exercice et leurs pratiques et de disposer des données de santé permettant aux URPS-ML d’être des acteurs indépendants et influents face aux ARS et autres institutions ou tutelles régionales et nationales.

 

Rapport avec les grandes centrales

Le Docteur Perchicot souligne la nécessité d’avoir des relations avec les grandes centrales syndicales.

UMESPE – CSMF

Le Docteur Perchicot rappelle que c’est la centrale avec laquelle nous avons le plus de relations. C’est la seule centrale qui écoute les verticalités, mais les décisions sont prises par deux ou trois personnes et les intérêts des verticalités ne sont pas toujours pris en compte. Le point faible de la CSMF est d’aller toujours au-delà du raisonnable dans les négociations.

SML

Le Docteur Ayrivié parle du SML dont il est le représentant du SNSMCV. Le SML a changé de président : le Docteur Henry est donc le nouveau président, élu au 1er tour, avec un nouveau Bureau. Les cardiologues ne sont pas beaucoup représentés au sein du SML.

FMF

Le Docteur Courtault annonce que les choses semblent bouger à la FMF. La FMF a soutenu la grève. La FMF traverse depuis des années des problèmes en interne. C’est une structure qui a parfois de bonnes idées.

 

Litiges et contentieux 

En l’absence du Docteur Guillot, c’est le Docteur Perrard qui présente ce dossier.

Au cours de l’année 2014 il faut noter un conflit débuté en2013 dans le Val de Marne pour des actes différents effectués le même jour en établissement par plusieurs médecins sur le même patient. La Caisse Nationale confirme (par le biais de la CHAP) que rien n’empêche cette pratique à condition que cela soit médicalement justifié. Il y a eu plusieurs échanges avec la CPAM qui a admis que la facturation était conforme aux DG de la CCAM, mais le problème était qu’il s’agissait de cumuls systématiques.

Un autre litige concernait le C2 + DEQP003 aux urgences cardiologiques sans hospitalisation, contesté  par le médecin-conseil qui a modifié  son point de vue après argumentation du SNSMCV  qui rappelait, entre autres,  la circulaire de la CNAM de juillet 2011 « l’avis ponctuel de consultant est applicable au cabinet ou en établissement ».

On voit encore des litiges apparaître pour des actes techniques, autres que l’ECG, qui sont cotés avec la consultation par certains cardiologues. Cette pratique n’est pas défendable, car contraire à la réglementation, là encore archaïque, mais devant être respectée.

Il est également rappelé que depuis 2012 il n’est plus possible de coter DEQP003/2 avec une ETT DZQM006, sauf dans le cadre d’un bilan pour chimio cardiotoxique, l’ancienne règle de cumul restant inchangée pour l’ETT au lit du malade, l’ETT avec contraste et l’ETO, mais de façon transitoire, et avec les échographies vasculaires.

Il est rappelé que le tiers-payant est possible mais non pas obligatoire dans le cas des ALD.

Si un patient affirme avoir un médecin traitant déclaré et que ce n’est pas le cas, la C2 sera refusée par la Caisse qui aura raison : il faut donc être très prudent, même s’il y a une lettre d’un médecin. Il faut savoir par contre que l’on peut coter une MCS chez le bénéficiaire de la CMU qui n’a pas de médecin traitant.

Le Docteur Perchicot demande aux cardiologues de bien pointer, en cas de tiers-payant, les règlements réellement effectués par les caisses afin de vérifier que les honoraires sont tous bien versés.

 

UFCV : bilan des actions 2014

Docteurs Pouchelon et Assyag

Le Docteur Pouchelon et le Docteur Assyag présentent le bilan des réunions de l’année 2014. Toutes ces données seront développées lors de l’assemblée générale annuelle de l’UFCV.

Cette année l’UFCV a réuni 1 675 participants autour de 253 réunions (113 téléphoniques, 83 en régions et 57 en Ile-de-France).

Ils présentent également les projets de l’UFCV avec Novartis, Philips et Daiichi-Sankyo.

Il est également rappelé les formations de formateurs qui ont connu un vif succès auprès des cadres syndicaux.  En effet l’UFCV ne se contente pas d’accompagner au mieux les cardiologues pour qu’ils puissent valider leur obligation de DPC et d’enrichir ses programmes en les adaptant à la pratique quotidienne, elle souhaite également former des formateurs pour susciter des vocations.

 

Le Docteur Perchicot remercie une fois encore les présents de leur attention et de leur assiduité.

La séance est levée à 18h00.

Docteur Frédéric Fossati,

Secrétaire Général.




Les comptes rendus du cardiologue, la réglementation et la législation

Il est naturel pour un cardiologue de rédiger un compte rendu pour chacun de ses actes. C’est ainsi par exemple, que la lettre du cardiologue à son correspondant est un modèle du genre, le dernier courrier de consultation pouvant pratiquement faire office de dossier cardiologique de synthèse.
On sait moins que le contenu de ces comptes rendus fait l’objet de dispositions réglementaires ou légales dont le non-respect peut avoir des conséquences sur la prise en charge par la Sécurité Sociale, et même avoir une incidence sur le plan médico-légal.

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Antonello de Messine (v. 1430-1479) oU l’art du portrait

Lorsque qu’Antonello de Messine (v.1430-1479) meurt prématurément d’une probable tuberculose pulmonaire, avec lui disparaît l’un des grands portraitistes italiens du Quattrocento.

 

381 – Giorgio Vasari (1511-1574) relate qu’à la mort d’Antonello de Messine, « les artistes lui rendirent hommage, non seulement pour ses peintures d’une beauté et d’une composition singulière, mais aussi parce qu’il a apporté le premier à la peinture italienne, la splendeur et la pérennité de la peinture à l’huile » ; ses portraits en buste de trois-quarts, privilégiant les petits formats, se sont imposés par l’exceptionnelle expressivité des regards, l’« intensité antonellienne », illustrée par Le Condottiere (1475) du musée du Louvre. 

Antonello de Messine : un artiste méconnu

Le Condottiere - Musée du Louvre (1475).
Le Condottiere – Musée du Louvre (1475).

Né vers 1430 à Messine d’un père tailleur de pierres et maçon, Antonello est actif à partir de 1456. Il est alors un sujet de la couronne d’Aragon puisqu’en 1442, après le bref règne (1435-1442) du roi René d’Anjou (1409-1480), le roi Alphonse V d’Aragon (1396-1458), roi de Naples de 1435 à 1458, réunit les royaumes de Sicile et de Naples séparés depuis les Vêpres siciliennes (1282) (1), en créant ainsi le royaume des « Deux-Siciles ». La Méditerranée est alors le lieu d’un intense trafic de navires marchands entre les territoires sous influence espagnole mais aussi en relation étroite avec les Flandres. Naples devient ainsi un grand centre politique et culturel où convergent les grands maîtres flamands, provençaux et catalans. Antonello fait probablement son apprentissage vers 1450 chez Niccolò Colantonio (1420 – actif à Naples entre 1440 et 1470 environ) qui est alors le peintre local le plus renommé et un grand admirateur et copiste de la peinture flamande. Antonello entre ainsi en contact avec une importante collection d’œuvres de Primitifs flamands favorisée par le mécénat royal.

Cette influence flamande s’est avérée si forte qu’on a longtemps cru qu’Antonello avait été un élève personnel de Jan Van Eyck (actif 1422-1441) alors que, contrairement aux dires de Vasari, il ne l’a jamais rencontré dans les Flandres puisqu’il mourut alors qu’Antonello n’était encore qu’un jeune enfant.

En 1457, Antonello travaille pour son propre compte avec la commande d’un gonfalone (2) pour une confrérie de Reggio de Calabre ; il s’agit alors de répondre à la demande d’images religieuses de la Sicile orientale et de la Calabre. En 1460 il est de retour à Messine puis on perd sa trace entre 1465 et 1471. Probablement remarqué par la colonie vénitienne de Messine, il est probable qu’il a dû profiter d’une galéasse (3) vénitienne pour rejoindre Venise où il séjourne de 1474 à 1476, et qui était alors l’état le plus prospère et puissant de la péninsule. Ce séjour à Venise lui permet de peindre un retable monumental (dont il ne reste que quelques fragments au Kunsthistorisches Museum de Vienne), pour l’église de San Cassiano et qui fit forte impression ; en outre, d’après Vasari « bon vivant et très attiré par les femmes, il trouva là le genre de vie qui lui convenait » tant il est vrai que la Sérénissime était réputée pour ses courtisanes mais Antonello y a surtout beaucoup travaillé. Il côtoie Giovanni Bellini (1430-1516) qu’il « aura révélé à lui-même en fondant la grande peinture vénitienne à travers lui » même si les recherches de Bellini dans ce domaine étaient antérieures à sa venue.

Antonello applique une technique souvent mixte, associant l’huile de lin ou de noix permettant de représenter les moindres détails des cheveux ou des broderies avec des retouches transparentes peu chargées en pigments (glacis) d’une luminosité extraordinaire, et la détrempe, peinture aqueuse à base de liants et de colle. Il imite ainsi les subtilités lumino-chromatiques du réalisme flamand mais en développant une technique personnelle au sein d’une conception italienne des formes et de l’espace intégrant la perspective florentine comme dans son Saint Jérôme dans son étude (National Gallery Londres) (1474-1475) reprenant ainsi un thème inventé par Van Eyck et traité par Colantonio.

La Vierge de l’Annonciation

La Vierge de l’Annonciation - Palais Abatellis Palerme (v. 1475).
La Vierge de l’Annonciation – Palais Abatellis Palerme (v. 1475).

La Vierge de l’Annonciation ou Maria Annunziata (v. 1475) huile sur toile 45 x 34,5 cm de la Galerie Régionale de Sicile (Palais Abatellis), montre, sur un fond sombre soulignant l’effet de la lumière sur le visage, la figure idéalisée de la Vierge bien différent des portraits d’individus aux expressions psychologiques volontairement marquées. L’attitude de Marie à l’annonce de l’ange Gabriel comporte trois temps: un trouble initial ou conturbatio retrouvé dans de nombreuses Annonciations, puis une incertitude dubitative suivie de l’acceptation sereine avant que l’ange ne la quitte. Antonello nous montre une Vierge restée seule et apaisée, Vergine Annunziata, après l’annonce du messager divin ; le souffle d’air, le « vent du message » soulevant les pages du livre d’heures sur un petit lutrin, suggère la porte par laquelle l’ange annonciateur, Angelo Annunziante, est entré puis reparti.

Conformément à sa tendance à styliser les objets, Antonello nous montre, en forme de cône, le manteau bleu de la Vierge dont elle maintient un pan sur son décolleté à rapprocher du réflexe initial de frayeur. L’ « exquise Vierge au voile bleu » est légèrement de biais et sans auréole, contrairement à une autre Vierge d’Annonciation peinte deux ans plus tard (Alte Pinakothek de Munich) ; son visage « renfermé sur son secret bienheureux » présente « la pureté absolue de l’ovale ».

Le portrait du marin inconnu

Le portrait du marin inconnu - Musée Mandralisca Cefalù (v. 1470).
Le portrait du marin inconnu – Musée Mandralisca Cefalù (v. 1470).

Le portrait du marin inconnu (v.1470) ou ritratto d’Ignoto (huile sur toile 31×24,5 cm) du musée Mandralisca de Cefalù fut rapporté, d’après Consolo, de Lipari par le baron Enrico Mandralisca di Pirajno (1809-1864) après que la fille de l’apothicaire Carnevale eut lacéré le tableau, au poinçon d’agave, car elle était « agacée par l’insupportable sourire de cet homme » ; des balafres sont encore visibles sur les yeux et la bouche bien que le tableau ait été restauré à plusieurs reprises. La provenance insulaire a contribué au qualificatif de marin bien que ceci soit très incertain car les tableaux « de genre » n’étaient pas encore d’actualité ; en tout état de cause il s’agissait probablement d’un personnage aisé. En l’occurrence, l’effet de contraste est saisissant entre le noir et le blanc de la chemise et du revers du justaucorps et la subtile transition du bonnet noir sur fond noir, nero su nero.

Ainsi, Antonello attire notre attention par l’acuité du regard du personnage avec une touche d’ironie et d’autodérision. Le sourire narquois avec « l’expression du visage à jamais fixée dans le froncement subtil, mobile, fugitif de l’ironie » est à rapprocher de certains nus masculins ou kouros de la Grèce archaïque et a pu être interprété comme sardonique ou « de fripon » mais aussi comme une marque d’intelligence témoignant d’une supériorité culturelle ou sociale, « la duplicité des propriétaires de latifundia ». La bouche reste fermée et il faudra attendre Le portrait de jeune homme (Gemäldegalerie Berlin) réalisé par Antonello en 1474 à Venise pour voir, pour la première fois, s’entrouvrir les lèvres comme le « oui hors de la bouche qu’il aurait fallu les yeux pour l’entendre » de la Divine Comédie de Dante.

Le portrait de Cefalù , unique exemple en Sicile et considéré comme le plus ancien du grand maître bien que non signé ni daté, avec le caractère particulièrement innovant du sourire, s’inscrit dans une série de portraits peints par Antonello; il s’agit constamment d’hommes anonymes représentés en buste très court sur fond noir, la lumière les éclairant de face, tournés de trois-quarts vers la gauche du spectateur qui est, où qu’il se trouve, fixé avec une intensité remarquable.

L’art du portrait, une place ambiguë au sein de la hiérarchie des genres

Le premier exemple connu depuis l’Antiquité d’un portrait peint indépendant est celui de Jean le Bon (1319-1364), futur roi de France venu rendre visite au pape en Avignon en 1349 avant d’accéder au trône ; il s’agit d’un portrait de profil strict d’un peintre anonyme faisant peut-être partie de sa suite, mais on y trouve un désir d’expressivité d’inspiration italienne à rapprocher de la présence, peu de temps auparavant en Avignon, du grand peintre siennois Simone Martini (1284-1344).

Jusqu’au début du XVe siècle, les rares portraits ne concernent que des personnes de grande notoriété représentées de profil sur le modèle des monnaies romaines, seul le divin étant représenté de face. Au milieu du XVe siècle s’impose un art réaliste du portrait d’origine flamande, en buste et de trois-quarts, se substituant aux profils hérités de la numismatique antique puis du Gothique international. Dès lors le portrait prend toute son importance avec Antonello de Messine et ses déviations accentuées du regard interpellant le spectateur.

Après la mort prématurée d’Antonello à Messine, son fils Jacobello dirige l’atelier de Venise puis suivent des apparentés de telle sorte qu’à la fin du XVe siècle une abondance de peintures aboutit à « un mélange d’antonellisme et de vénitianisme » sous l’impulsion de Giovanni Bellini anticipant les portraits de Giorgione (1478-1510) et du Titien (v. 1485-1576) à rapprocher de ceux empreints de plus d’autorité de Léonard de Vinci (1452-1519) et d’Albrecht Dürer (1471-1528), l’un et l’autre ayant pu rencontrer Giorgione lors de leurs séjours respectifs à Venise, ouvrant ainsi la voie à la grande peinture européenne.

Remerciements au Dr Philippe Rouesnel pour sa visite guidée de Sicile

(1) « Vêpres siciliennes » : révolte populaire contre la domination féodale du roi d’origine française Charles d’Anjou, survenue à Palerme et Corleone, le mardi de Pâques 31 mars 1282. À la suite du massacre des Français, les Siciliens se libèrent du joug angevin en passant sous la protection du roi d’Aragon.

(2) gonfalone : tabernacle à faces peintes porté en procession 

(3) galéasse : grosse galère vénitienne

 Bibliographie

– Consolo V. Le sourire du marin inconnu. Grasset 2010

– Dal Pozzolo E.M. Giorgione. Actes Sud 2009

– Fernandez D. Le Radeau de la Gorgone. Promenades en Sicile. Photos de Ferrante Ferranti. Le Livre de Poche 1989.

– Laneyrie-Dagen N. Le métier d’artiste dans l’intimité des ateliers. Larousse 2012

– Lucco M. Antonello de Messine. Hazan 2011

– Panofsky E. Les Primitifs flamands. Hazan 2012

– Ratzinger J – Benoît XVI. L’enfance de Jésus. Flammarion 2012

– Steer J. La peinture vénitienne. Thames & Hudson 1990

– Vasari G. Les vies des meilleurs peintres, sculpteurs et architectes. Commentaires d’André Chastel. Acte Sud 2005

– Veyne P. Mon musée imaginaire ou les chefs-d’œuvre de la peinture italienne. Albin Michel.




CNU : Création d’une sous-section Médecine générale

Annoncée en novembre dernier, la création d’une sous-section spécifique à la médecine générale au Conseil National des Universités (CNU) est instaurée par un arrêté paru au Journal Officiel le 8 avril dernier.

381 – Le texte crée une sous-section 53-03 intitulée « Médecine générale » type clinique, qui comprend un collège de quatre membres élus et deux membres nommés et un collège de deux élus et un membre nommé.




Le Leem lutte contre la iatrogénie

Le Leem (Les entreprises du médicament) vient de d’annoncer le lancement d’une campagne d’information destinée à lutter contre la iatrogénie médicamenteuse chez les personnes âgées.

381 – C’est lors de ces discussions l’été dernier avec le Gouvernement sur le plan d’économies sur le médicament 2015-2017 que le Leem s’était engagé à lutter contre la iatrogénie et la Loi de Financement de la Sécurité Sociale (LFSS) pour 2015 prévoit 100 millions d’économies générés par la lutte contre la iatrogénie, en plus du milliard d’euros de baisses des prix prévues sur les produits de santé. L’utilisation de médicaments inappropriés est constatée chez 53,5 % des personnes de plus de 75 ans et la iatrogénie serait responsable de 128 000 hospitalisations par an dont plus du quart sont jugées évitables. A la mi-mai, la campagne grand public sera lancée dans les medias avec le slogan « les médicaments sont là pour vous aider mais… ils ont parfois du mal à vivre ensemble ». Quant aux professionnels de santé, ils seront aussi sensibilisés sur le thème « Ayez le réflexe iatrogénie », par voie de presse et grâce à un site dédié (www.reflexeiatrogenie.com).




L’ONDAM 2016 fixé à 1,75 %

La loi de programmation des finances publiques l’avait fixé à 2 % mais l’ONDAM 2016 s’établira finalement à 1,75 %.

381 – Ainsi en a décidé Bercy qui a annoncé 4 milliards d’euros d’économies supplémentaires pour cette année et à nouveaux 5 milliards d’économies en 2016 et ce, pour respecter les engagements de la France en matière de réduction du déficit public. Cette année, 1 milliard d’économie proviendra de la santé et de la protection sociale et l’année prochaine ce seront 2,2 milliards qui devront en provenir. L’exécutif prévoit la même  progression de l’ONDAM à 1,75 % pour 2016.




Projet de loi de santé : la mobilisation ne faiblit pas après le vote à l’Assemblée

Après l’adoption du projet de loi de santé par l’Assemblée Nationale, le texte a été transmis au Sénat ou son examen pourrait avoir lieu lors de la session extraordinaire de juillet. En attendant, les médecins, toujours aussi hostiles à ce texte malgré les amendements apportés par le Gouvernement, continuent la lutte. 

381 – Les députés ont adopté le projet de loi de santé – rebaptisé projet de loi « de modernisation de notre système de santé » – assez profondément amendé par le Gouvernement à la suite de la concertation engagée avec les représentants des médecins à la mi-janvier, mais sans que ces modifications satisfassent pour autant les médecins libéraux qui restent radicalement opposés au texte en général et à certaines mesures clés, en particulier portant sur le tiers-payant généralisé, le service territorial de santé au public, le Service Public Hospitalier (SPH) et les pratiques avancées. Le texte va maintenant être examiné par le Sénat, et les syndicats médicaux comptent sur les sénateurs pour l’amender fortement dans le sens de ce qu’ils souhaitent. Ils ont pour cela exercer un lobbying adéquat.

Une radicalisation de la mobilisation

Reste que la procédure d’urgence ayant été décrétée par le Gouvernement sur ce projet de loi, c’est la Commission Paritaire Mixte qui aura le dernier mot, et les médecins savent bien que l’essentiel du texte passera en l’état. Aussi la mobilisation ne faiblit-elle pas. Chez certains même, elle se radicalise. Ainsi, trois syndicats – le SML, la FMF, Le BLOC –, l’Union Française pour une Médecine Libérale (UFML) et des organisations du Mouvement Pour la Santé de Tous (MPST) ont-ils annoncé au cours d’une conférence de presse tenue devant l’Assemblée Nationale quelques heures avant qu’elle ne vote le texte, leur volonté d’organiser un « blocage sanitaire » national dans les prochaine semaines, qui consisterait en un arrêt complet d’activité sans régulation ni PDS. Le recours au déconventionnement a également été évoqué. Pour l’instant, les autres syndicats ne les ont pas suivis sur cette voie du « blocage sanitaire ».

MG France a lancé un mot de boycott du tiers-payant, quelques jours avant que la CSMF n’appelle les médecins libéraux à la « désobéissance civile », c’est-à-dire à refuser le futur tiers-payant généralisé obligatoire (voir page suivante notre entretien avec Patrick Gasser, président de l’UMESPE). La Confédération incite également les médecins à « interpeller leurs élus », en particulier les sénateurs, à poursuivre la politique de la chaise vide dans les commissions conventionnelles locales ou régionales « tant que des négociations tarifaires urgentes ne sont pas entamées » et à « informer leurs patients, la population » sur « cette mauvaise loi pour leur santé ».




Pathologies respiratoires du sommeil

Guide de bonnes pratiques pour le diagnostic, le traitement et le suivi des patients adultes

Ce document, volontairement simple, est le fruit d’une réflexion commune des Conseils Professionnels de Pneumologie et Cardiologie (1). Son but est de mettre à disposition des Cardiologues un guide de bonne pratique pour l’activité de dépistage et traitement du Syndrome d’Apnée Obstructive du Sommeil.  Il n’a rien de réglementaire ni de contraignant mais nous vous engageons  à vous l’approprier  pour que cette activité, qui se développe rapidement, le soit dans un cadre de qualité optimale.

Parallèlement, l’UFCV développe un partenariat avec CardioSleep pour proposer un cadre d’information, de formation et de DPC de qualité à ceux qui sont intéressés à s’impliquer dans cette pathologie nouvelle pour les cardiologues.

Ce document s’appuie sur les référentiels existants, et notamment :

Recommandations pour la pratique clinique du syndrome d’apnées hypopnées obstructives du sommeil de l’adulte Société de Pneumologie de Langue Française SPLF 2010. (2)

HAS : rapport d’évaluation technologique : Place et conditions de réalisation de la polysomnographie de la polygraphie respiratoire et troubles du sommeil. Service évaluation des actes professionnels mai 2012

HAS : Evaluation clinique et économique des dispositifs médicaux et prestations associées pour la prise en charge du syndrome d’apnées hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS) Volet médico-technique et évaluation clinique.

Évaluation économique et analyse des bases de données

(1) Membres du groupe de travail :

CNP cardiologie : Jean-Marc Davy, Guillaume Jondeau, Eric Perchicot, Vincent Puel

FFP CNP pneumologie : Frédéric Gagnadoux, Yves Grillet, Jean-François Muir, Bruno Stach

(2) La Société Française de Cardiologie était associée à ce travail.

 

1. FORMATION

Une formation adéquate constitue la condition indispensable pour la prise en charge des patients présentant des pathologies respiratoires du sommeil.

Qualité du prescripteur

Toute prescription de PPC doit être réalisée par un pneumologue ou par un médecin ayant suivi une formation spécifique dans la prise en charge des troubles du sommeil (HAS).

 

1.1 Formation initiale

1.1.1 Contenu de la formation :

– Aspect diagnostique : cette formation doit comprendre un aspect diagnostique des troubles respiratoires du sommeil (TRS) avec des notions de base de la physiologie du sommeil, de la connaissance des outils diagnostiques et de l’apprentissage à la lecture des enregistrements du sommeil.

– Aspect thérapeutique : elle doit également comprendre une formation à la prise en charge des TRS, avec la formation aux techniques de ventilation ainsi que la connaissance des autres aspects thérapeutiques que sont les orthèse d’avancée mandibulaire (OAM) et les techniques chirurgicales ORL et maxillo-faciales.

La formation concernant les troubles respiratoires du sommeil est intégrée au DES de pneumologie.

En attendant la mise en place d’une formation spécifique transversale une formation complémentaire est requise pour les cardiologues souhaitant prendre en charge ces pathologies rencontrées dans le cadre de l’exercice de leur discipline.

Les CNP de Cardiologie et de Pneumologie établissent la liste des formations qu’ils recommandent.

1.2 Formation continue et évaluation 

Une pratique de qualité nécessite une activité régulière dans le domaine et le maintien et le perfectionnement des connaissances. Les CNP de cardiologie et de pneumologie établissent la liste des formations et des évaluations de pratiques qu’ils recommandent. Pour s’inscrire dans le cadre du Développement Professionnel Continu (DPC) il doit être fait appel à des Organismes de DPC qui ont reçu l’agrément de la Commission Scientifique Indépendante (CSI).

 

2. DIAGNOSTIC 

La polysomnographie ou la polygraphie sont des actes médicaux qui doivent être réalisés par des médecins formés à la prise en charge des troubles du sommeil (HAS).

Quel que soit le mode d’exercice : 

2.1 La polygraphie ventilatoire 

– Il s’agit d’un acte médical. Il ne peut être réalisé que par un médecin qui a été formé à la lecture et à l’interprétation des tracés. Aucune lecture automatique n’est acceptable.

– L’acte ne peut être facturé ou coté que par le médecin ayant effectué l’acte.

– L’acte diagnostique ne peut en aucun cas être délégué à un prestataire de services à domicile ou à un de ses salariés.

– Le don, le prêt ou la mise à disposition à titre gracieux d’appareils de diagnostic par les prestataires n’est pas acceptable (compérage).

– Les médecins effectuant des actes diagnostiques en médecine de ville s’engagent de ce fait à prescrire les thérapeutiques correspondantes et à assumer le suivi des patients traités. Toutefois l’organisation propre à chaque service hospitalier peut rendre inapplicable cette recommandation en médecine hospitalière.

2.2 La polysomnographie

– Elle est réservée aux pneumologues et aux médecins pouvant attester d’une formation spécifique.

– Le recours aux experts formés à la polysomnographie doit être large, et notamment lorsque l’examen polygraphique (IAH<30) ne permet pas de conclure à la présence d’un SAS sévère en présence d’une plainte de sommeil.

– La polysomnographie s’impose d’emblée chez les patients suspects d’autres troubles associés du sommeil.

 

3. THÉRAPEUTIQUE 

• Patient fumeur ou ex-fumeur (20 paquets/années) :

Un bilan pneumologique comportant des Explorations Fonctionnelles Respiratoires (EFR) est recommandé avant traitement.

• Patient obèse (IMC > 35) :

Un bilan pneumologique comportant des Explorations Fonctionnelles Respiratoires (EFR) et une analyse de l’hématose est recommandé avant traitement.

• Un bilan cardiologique comportant une échographie cardiaque est recommandé chez un patient présentant un syndrome d’apnées centrales.

 

4. SUIVI 

Le suivi de ces patients est assuré par le médecin prescripteur et sous sa responsabilité avec le concours, pour la partie technique et administrative, de prestataires de services à domicile.

Le prestataire de services à domicile ne peut, de sa propre initiative, modifier la prescription.

Il communique au médecin prescripteur les renseignements concernant le bon fonctionnement des dispositifs, les données recueillies par les dispositifs et les difficultés éventuelles rencontrées avec les interfaces. Il se conforme à la demande du prescripteur pour ce qui concerne la télé-observance et le télésuivi.

Le médecin prescripteur, muni de ces renseignements et après les avoir intégrés à sa propre évaluation clinique, est seul habilité à modifier la prescription.




L’éducation thérapeutique du patient

C’est un lieu commun que d’écrire que l’éducation thérapeutique (ETP) a le vent en poupe, même si, sur le terrain, sa pratique laisse souvent à désirer faute de temps, de moyens, ou plus simplement d’un manque de formation adéquate ; et, comme l’écrit fort justement l’auteur, « le fait pour un soignant de développer une dimension éducative le dérange dans ses procédures habituelles de soin, et peut même engendrer burn out et turn over ».

generisches buch 1381 – L’auteur, Catherine Tourette-Turgis, enseignante, qualifiée Professeur des Universités, dirige le master en éducation thérapeutique à l’UMPC-Sorbonne Universités où elle a fondé en 2009 l’université des patients.

Chercheur au centre de recherches sur la formation au Conservatoire National des Arts et Métiers, elle a enseigné à l’université de Berkeley en Californie où elle a vécu plusieurs années.

Engagée dans la lutte contre le sida dès 1984, spécialiste de l’observance thérapeutique, elle en est devenue l’un des experts nationaux et internationaux.

La première partie de l’ouvrage décrit les enjeux sociaux et théoriques de la reconnaissance de  l’expérience des malades et interroge les constructions théoriques sur la catégorisation de l’expérience de la maladie.

La deuxième partie décrit la complexité du travail conduit jour après jour par les sujets en soin.

Dans la troisième partie, l’auteur, s’appuyant sur sa pratique d’accompagnement et de formation, veut montrer comment la maladie est l’occasion d’un redéploiement du sujet qui se trouve transformé par l’expérience vécue.

La dernière partie entre encore un peu plus dans le concret, s’attachant à formuler des propositions innovantes « pour faire évoluer les pratiques de l’ETP ».

En fait, ce livre fourmille d’idées nouvelles, tout au moins en France, sollicitant entre autres l’expertise de l’expérience des malades validée au sein de cette université des patients créée par l’auteur, en encourageant la prise en compte des savoirs du malade dans les politiques de soin.

Au total, il s’agit d’un ouvrage d’une haute tenue que les cardiologues, comme tous les praticiens désireux d’élever leur niveau de réflexion, se doivent de lire.

Auteur : Catherine Tourette Turgis

Editeur : De Boeck

Format : 160 x 240 mm

Pagination : 168 pages

Prix public : 19,00 €

 




Les points majeurs du projet de loi de santé

381 – Les « communautés professionnelles de territoire »

© Andres Rodriguez
© Andres Rodriguez

L’article 12 du projet qui instaurait un « service territorial de santé au public », avait suscité les plus vives critiques des médecins libéraux qui redoutaient la main mise des ARS sur leur exercice. Après amendements, l’article 12 adopté par les députés traite désormais de l’équipe de soins primaires de premier recours définie comme « un ensemble de professionnels de santé constitué autour de médecins généralistes de premier recours, choisissant d’assurer leurs activités de soins de premier recours sur la base d’un projet de santé qu’ils élaborent. Elle peut prendre la forme d’une structure d’exercice coordonnée ». L’équipe « contribue à la structuration des parcours de santé des usagers » ; son projet de santé a pour objet « par une meilleure coordination des acteurs, l’amélioration et la protection de l’état de santé de la population, ainsi que la réduction des inégalités sociales et territoriales de santé ». Pour cela, des professionnels de santé « peuvent décider de se constituer en communauté professionnelle territoriale de santé », prévoit  l’amendement sur ces communautés qui devient un nouvel article à la suite de l’article 12. A défaut d’initiative des professionnels, c’est l’ARS qui peut prendre « en concertation avec les URPS, les initiatives nécessaires à la constitution » d’une telle communauté.

Pour « répondre aux besoins identifiés dans le cadre des diagnostics territoriaux » et « sur la base des projets de santé des équipes de soins primaires et des communautés professionnelles territoriales de santé », l’ARS peut conclure des « contrats territoriaux de santé ». Ce contrat « définit l’action assurée par ses signataires, leurs missions et engagements, les moyens qu’ils y consacrent et les modalités de financement, de suivi et d’évaluation ». Pour leur réalisation, l’ARS peut attribuer des crédits du Fonds d’Intervention Régional (FIR).

Les pratiques avancées

© Endostock
© Endostock

L’article 30 définit « l’exercice en pratique avancée ». Craignant la remise en cause de leur rôle, les médecins avaient fortement contesté cet article. Un amendement gouvernemental précise donc que les professionnels paramédicaux peuvent exercer en pratique avancée « au sein d’une équipe de soins primaires coordonnée par le médecin traitant ou au sein d’une équipe de soins en établissement coordonnée par un médecin ». De même, le terme de « diagnostic » a été ôté des activités du professionnel en pratique avancée et remplacé par celui de « conclusion clinique ». L’article stipule qu’un futur texte d’application devra détailler « les conditions et les règles de l’exercice en pratique avancée », texte d’application qui devra être élaboré après avis de l’Académie de médecine et « des représentants des professionnels de santé concernés ».

Tiers-payant généralisé

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L’article 18 relatif à la généralisation du tiers-payant dans sa nouvelle mouture, détaille le calendrier de sa mise en œuvre progressive. Il prévoit la rédaction d’un rapport commun par l’Assurance Maladie et les complémentaires santé « au plus tard le 31 octobre 2015 », qui devra présenter les solutions techniques pour la mise ne place du dispositif. « Il détermine les solutions techniques permettant d’assurer aux professionnels de santé la simplicité de l’utilisation, la lisibilité des droits et la garantie du paiement ».

Le rapport devra mentionner les « calendriers et modalités de test des solutions envisagées au cours de l’année 2016, en vue de parvenir à ouvrir à tous le bénéfice effectif du tiers-payant à compter du 1er janvier 2017 ». Pour ce qui est du calendrier, il est le suivant : à partir du 1er juillet 2016, les professionnels libéraux pourront pratiquer le tiers-payant pour l’ensemble des assurés pris en charge à 100 % par l’Assurance Maladie, en plus des bénéficiaires de la CMU et de l’ACS. Ils auront l’obligation de le faire à compter du 31 décembre 2016.

Dès le 1er janvier 2017, ils pourront proposer le tiers-payant à l’ensemble de leurs patients et seront obligés de le faire à partir du 30 novembre 2017, quand cela deviendra un droit pour le patient. Si l’article 18 dans sa nouvelle rédaction ne prévoit aucune sanction à l’égard des professionnels récalcitrants – comme s’y était engagée Marisol Touraine – en revanche, il rend impérative pour le médecin l’application du tiers-payant généralisé alors que la version initiale renvoyait les modalités de sa mise en œuvre à la négociation conventionnelle.

Le service public hospitalier

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Un amendement à l’article 26 édicte les conditions d’habilitation et d’association au SPH. Elles sont conformes à celles qu’avait indiquées Marisol Touraine fin décembre et qui avaient conduit la Fédération de l’Hospitalisation Privée (FHP) à suspendre son mouvement de grève des cliniques. Les établissements privés sont habilités, sur leur demande, par le directeur général de l’ARS « s’ils s’engagent, après avis favorable conforme de la CME et dans le cadre de leurs négociations contractuelles à exercer l’ensemble de leur activité dans les conditions énoncées ».

Peuvent être « associés » au SPH les établissements privés, autres que les ESPIC et les cliniques habilités à assurer le SPH, qui sont autorisés à exercer une activité de soins prenant en charge des patients en situation d’urgence. « L’ensemble des cliniques disposant d’une activité d’urgences » peuvent donc être associé au SPH mais « uniquement pour cette activité spécifique ». L’autorisation et l’association au SPH peuvent être « suspendues ou retirées » en cas de manquement aux obligations du SPH, et une pénalité financière peut être prononcée.

En outre, l’amendement précise qu’il n’existe aucun lien entre le SPH et le droit des autorisations, ce qui était une inquiétude des cliniques privées. En revanche, l’article 26 s’en tient à la stricte absence de dépassements d’honoraires pour prétendre au SPH. Il n’est plus question  de possibles « dérogations limitées » évoquées en fin d’année 2014 par la ministre lors des négociations avec la FHP.

 

Le Sunshine Act à la française renforcé

En application de la loi « Bertrand » de décembre 2011 relative au renforcement de la sécurité sanitaire du médicament et des produits de santé, à ce jour, les groupes pharmaceutiques ont l’obligation de rendre publiques les conventions passées, notamment avec les professionnels de santé, mais pas le détail des rémunération versées. Un amendement gouvernemental au projet de loi de santé « autorise la publication des rémunérations perçues par les professionnels de santé dans le cadre des conventions signées avec les laboratoires pharmaceutiques ». Marisol Touraine a expliqué qu’il s’agissait d’aller « jusqu’au bout de la logique de transparence » et de « mettre fin aux soupçons en permettant la mise en ligne des rémunérations versées dans le cadre de collaborations entre industries et professionnels de santé ». Cet amendement intervient après la révélation de Mediapart concernant le Pr François Lhoste qui, alors qu’il était membre du Comité Economique du Médicament (CEM), devenu Comité Economique des Produits de Santé (CEPS) en 2000, a perçu des rémunérations du groupe Servier.

 

Le gouvernement pourra réformer l’Ordre par ordonnance

Dans ce vaste fourre-tout qu’est devenu au fil des mois le projet de loi de santé, quelques mesures sont passées inaperçues. Ainsi cet amendement du gouvernement, adopté par le commission des affaires sociales de l’Assemblée nationale et voté par les députés, l’autorisant à réformer par ordonnance le fonctionnement et l’organisation des ordres de professions de santé. les modifications envisagées pour les ordres professionnels visent notamment à faire évoluer les compétences de leurs organes ainsi que leur composition, à alléger les procédures qu’ils mettent en œuvre, à renforcer leurs moyens « afin de veiller au respect de la législation relative aux avantages consentis par les entreprises ». Ces évolutins « prendront notamment en compte les recommandations faires par la Cour des Comptes s’agissant des pharmaciens et des médecins ». S’agissant de ces derniers, le rapport annuel de la Cour des Comptes de 2012 sur l’application des Lois de Financement de la Sécurité Sociale s’était montré sévère, jugeant « peu efficace » la prévention des conflits d’intérêts assumée par l’Ordre des médecins et qualifiait sont rôle de « très décevant » en termes de contrôle du respect de la déontologie médicale.




Le DPC nouveau va arriver

Les députés ont adopté la réforme du Développement Professionnel Continu (DPC) introduite sous la forme d’un amendement Gouvernemental qui a réécrit totalement l’article 28 du projet de loi de santé en reprenant les préconisations de la DGOS issues de la concertation engagée avec les professionnels à l’automne dernier. 

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Une obligation de DPC non plus annuelle mais triennale. © Jean-Michel Pouget

381 – Désormais, l’obligation de DPC ne sera plus annuelle mais triennale :  « Chaque professionnel de santé doit justifier, sur une période de trois ans, de son engagement dans une démarche de DPC comportant des actions de formation continue, d’analyse, d’évaluation et d’amélioration de ses pratiques et de gestion des risques ». L’engagement dans une démarche d’accréditation « vaut engagement dans une démarche de DPC ».

Un « portfolio » est instauré, retraçant « l’ensemble des actions réalisées » par les professionnels et dont le contenu et les modalités d’utilisation seront définis par le Conseil National Professionnel (CNP) de chaque spécialité. A noter que le texte inscrit dans le Code la Santé Publique la définition des CNP qui « regroupent pour chaque profession de santé ou, le cas échéant, chaque spécialité, les sociétés savantes et les organismes professionnels ».

Leur fonctionnement et les composition sont renvoyés à un futur décret. Pour chaque profession ou spécialité, les CNP « proposent un parcours pluriannuel qui permet à chaque professionnel de satisfaire à son obligation » et comporte « notamment, des actions s’inscrivant dans le cadre des priorités pluriannuelles ». Ces priorités pluriannuelles sont de trois ordres : « des priorités par profession et/ou discipline, des priorités nationales de santé et des priorités  fixées dans le cadre du dialogue conventionnel ». Ce dernier point amorce le retour de la formation professionnelle conventionnelle, dont l’enveloppe a disparu avec la mise en place du DPC.

L’actuel Organisme de Gestion du DPC (OGDPC) fera place à une Agence Nationale du DPC (ANDPC) pour assurer le pilotage du dispositif. Elle devrait englober un Haut Conseil du DPC réunissant l’ensemble des professions, les présidents de Commissions Scientifiques Indépendantes (CSI), la HAS, des représentants des Conseils Nationaux Professionnels (CNP), des employeurs, des organisations syndicales et de l’université. Cette agence aurait notamment la charge du contrôle des organismes prestataires de DPC pour les programmes et actions prioritaires.

Trois niveaux de contrôles sont envisagés : 

– un contrôle a priori de la conformité aux orientations nationales et aux méthodes définies notamment par la HAS,

– un contrôle a priori scientifique et pédagogique par la CSI,

– un contrôle a posteriori de la réalisation des programmes.

C’est cependant un futur décret en Conseil d’Etat qui détaillera l’organisation de la gouvernance du DPC, le processus d’évaluation des organismes et des programmes, ainsi que les dispositif de sanction en cas de manquement à l’obligation de DPC. Le nouveau DPC « new look » devrait entrer en vigueur le 1er janvier 2016.

 

Entretien Jean-François Thébaut (*)

Quelles réflexions vous inspire la réforme du DPC ? Le rôle de la HAS va-t-il évoluer ?

Jean-François Thébaut. Tout d’abord, le fait que l’accréditation soit reconnue comme valant DPC est un point très positif. Cela va permettre de financer des organismes d’accréditation pour des spécialités qui n’étaient pas éligibles au financement pour s’engager dans cette démarche. Concernant la philosophie d’ensemble qui se dégage de cette réforme, il est regrettable que l’objectif recherché soit une recertification des compétences qui ne dit pas son nom, plutôt que le changement et l’amélioration des pratiques visés par le DPC ancienne formule. Toutes les études internationales montrent que les procédures de recertification des compétences ne sont guère efficientes. En revanche, on doit se féliciter de la reconnaissance des CNP et du fait que l’élaboration du cahier des charges pour chaque spécialité soit confiée aux professionnels. Quant à la HAS, elle reste responsable des méthodes, mais elle n’aura plus l’exclusivité, puisque le texte de la loi dit que les CNP « retiennent, notamment sur la base des méthodes élaborées par la HAS, celles qui leur paraissent les plus adaptées pour la mise en œuvre du DPC ».

(*) Membre du collège de la haute Autorité de Santé (HAS), président de la Commission des parcours et des pratiques




« Charte pour une santé solidaire »

Des professionnels de santé, des représentants des patients, des chercheurs et des universitaires ont lancé fin mars une « Charte pour une santé solidaire » qui vise à « énoncer les principes qui doivent constituer les fondements du système de santé de demain ». 

381 – On relève parmi les signataires les noms de André Grimaldi, Jean-Paul Vernant et Bernard Granger, membres du Mouvement de Défense de l’Hôpital Public (MDHP), qui s’était opposé à la loi HPST et s’oppose aujourd’hui au projet de loi de santé en cours de discussion au Parlement.

Claude Rambaud, vice-présidente de l’association de patients Le Lien, compte aussi parmi les signataires ainsi que Didier Tabuteau, responsable de la Chaire Santé de Sciences Po.

La charte énonce 12 points parmi lesquels la « liberté de choix du tiers-payant par le patient dans le parcours de santé pour les soins remboursés par la Sécurité Sociale ».




L’hypertension artérielle résistante

Quel bilan effectuer face à une HTA résistante ?
T. Denolle, Dinard

Traitement de l’hypertension résistante
B. Vaïsse, Marseille

Et après la prise en charge recommandée : que proposer ?
X. Girerd, Paris

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