Deux enseignements émergent clairement des élections du 12 octobre pour le renouvellement des unions régionales des médecins libéraux.

L’abstention, de près de 60 %, progresse élections professionnelles après élections professionnelles. Elle s’explique par l’indifférence des plus jeunes, qui ne se reconnaissent pas dans le mode d’exercice libéral pour beaucoup d’entre eux, et des plus de 57 ans, qui représentent une part significative d’entre nous, qui se disent que l’avenir ne les concerne pas. Elle s’explique également par un sentiment de résignation générale en raison du contexte économique et de la conviction que la pratique libérale de la médecine n’a plus d’avenir.

L’autre enseignement est la très nette perte d’audience de la CSMF au profit de syndicats à l’image « plus contestataire » comme le proclame l’ensemble des médias.

Il est certain qu’aujourd’hui, aucune structure syndicale ne peut revendiquer un leadership incontestable, pour conduire les négociations qui vont prochainement s’ouvrir sur la future convention. Ce peut être un atout, car cela nous condamne à réfléchir ensemble aux propositions que nous pourrions faire pour améliorer les conditions d’exercice de la médecine libérale ; mais cela risque être un handicap rédhibitoire si CSMF, FMF, SML, Le BLOC et MG-France sont incapables de trouver une plate-forme commune comme base à la négociation.

Il va falloir beaucoup de courage aux responsables nationaux pour intégrer les réalités économiques dans cette réflexion pour l’avenir. Le tarif des actes est devenu totalement indigent et déconnecté des réalités ; tout le monde est d’accord sur ce fait.

Pour sortir de ce cul-de-sac, il va falloir courageusement se positionner sur : la démographie médicale, la régulation et l’organisation territoriale, la pertinence des actes qui doit déboucher sur un mécanisme augmentation de tarif-diminution des volumes, un espace de liberté tarifaire pour tous les praticiens, la délégation de tâches et les relations avec les autres professionnels de santé sans dépeçage de la pratique médicale, la place de la médecine libérale dans la permanence et la continuité des soins, la coordination avec la médecine hospitalière…

Le chantier est immense, mais nous devons le prendre à bras-le-corps sans a priori et en oubliant les dogmes d’un passé révolu.

J’appelle donc solennellement l’ensemble des syndicats représentatifs à se retrouver rapidement pour réfléchir à un front intersyndical libéral et travailler à imaginer l’architecture de la médecine libérale de demain. Il est urgent de sortir de postures électoralistes et d’agir pour le bien commun.

Eric Perchicot
Président du SNSMCV

Les élections aux Unions Régionales de Professionnels de Santé (URPS) se sont déroulées après une campagne aussi courte que dense et très largement centrée sur la mobilisation contre le projet de loi de santé.

Les syndicats les plus radicaux dans leur opposition à ce texte remportent la mise au détriment des syndicats plus modérés.

Les médecins ont élu leurs représentants au sein des Unions Régionales des Professionnels de Santé (URPS) : les urnes ont parlé et elles disent un certain nombre de choses. Tout d’abord que les médecins ne se sont pas massivement mobilisés pour voter, c’est le moins qu’on puisse dire : la participation s’est érodée avec le temps pour aboutir lors de ce dernier scrutin à un taux d’abstention record à 60 % ! Le taux de participation de 40 % (39,92 % très exactement) est en net recul par rapport aux précédentes élections : il était de 44,6 % en 2010, de 46 % en 2006 et de 52,7 % en 2000.

Plusieurs interprétations peuvent être données à ce phénomène. En premier lieu, et sans remettre en cause le travail souvent pertinent effectué sur le terrain par les URML d’abord puis les URPS depuis la loi HPST, sans doute ces instances professionnelles ne sont-elles pas parvenues à s’imposer aux yeux des médecins comme des interlocuteurs de poids face aux tutelles, qui les tiennent souvent à l’écart d’ailleurs.

En second lieu, le fait que ces élections servant à mesurer l’audience des syndicats médicaux dans la perspective d’une nouvelle enquête de représentativité en détourne l’enjeu. Ce n’est pas tant pour élire les URPS que les médecins votent que pour désigner les représentants syndicaux qui seront amenés à négocier la prochaine convention médicale et, le cas échéant, sanctionner ceux qui ont fait vivre la convention en cours.

Résultats par région. A télécharger

Enfin, comme en 2010 où les élections ont suivi le vote de la loi HPST, le dernier scrutin s’est tenu en pleine mobilisation contre le projet de loi de santé. Les résultats montrent clairement que les médecins qui se sont exprimés ont voté pour les formations les plus radicalement opposées au projet de loi.

Chez les généralistes, si MG France consolide sa place de leader avec 31,29 % des voix (contre 29,73 % en 2010), la FMF avec son mot d’ordre de « blocage sanitaire » enregistre une forte poussée, avec 27,62 % des voix, soit une augmentation de 9,17 % par rapport à 2010, tandis que la CSMF-UNOF arrive en troisième position avec 20,25 % des voix, en recul par rapport à 2010 (26,9 %). Le SML perd lui aussi du terrain passant de 18,97 % des voix en 2010 à 16,49 % aujourd’hui. On remarque que les deux syndicats, la CSMF et le SML, qui ont été les signataires « alliés » de la convention en cours et de l’avenant 8 instaurant le Contrat d’Accès aux Soins (CAS) sont tous les deux en recul par rapport au précédent scrutin.

Ils le sont chez les généralistes, mais aussi dans les deux autres collèges. Dans le collège 2 des spécialistes de bloc (chirurgiens, anesthésistes et gynécologues-obstétriciens), Le Bloc, très largement majoritaire, conforte sa première place. Le syndicat présidé par Philippe Cuq, partenaire de la FMF et de l’Union Française pour une Médecine Libre (UFML) pour le bocage sanitaire, enregistre une poussé de 8,55 points, passant de 58,24 % des suffrages en 2010 à 66,70 % des suffrages aujourd’hui. Loin devant le SML (12,95 % contre 13,31 % en 2010), qui fait presque jeu égal avec la CSMF qui, elle, perd cependant plus de terrain dans ce collège avec 12,37 % des voix contre 19,09 % en 2010.

La Confédération reste majoritaire dans le collège 3 des autres spécialistes (40,65 %) mais là aussi en recul de 10 points (50,89 % en 2010). Nettement derrière, le SML enregistre un score stable à un point près (28,94 % contre 29,94 % en 2010) tandis que la FMF, avec un score de 21,77 % des voix, progresse de presque 6 points.

Les élections des bureaux et des présidents des URPS auront lieu en janvier prochain et l’enquête de représentativité devrait se dérouler en mars-avril 2016

À propos d’un conflit avec une CPAM.

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Les commentaires « after » scrutin des syndicats médicaux ne diffèrent pas de ceux des responsables politiques les soirs d’élections : les vainqueurs se félicitent et les perdants expliquent qu’ils n’ont pas perdu !

MG France : les choses difficiles commencent

Se félicitant de ce que MG France « reste en tête chez les généralistes en votes et en sièges », son président, Claude Leicher, souligne que « les choses difficiles commencent maintenant, c’est-à-dire traduire ce résultat en actes concrets. Nous allons continuer à réclamer des moyens d’exercice pour les généralistes ».

FMF : la loi de santé reste l’ennemi

Le président de la FMF, Jean-Paul Hamon, estime que le changement du paysage syndical « est une bonne chose ». « Aujourd’hui, il nous reste un ennemi : la loi de santé », constate-t-il, prévenant : « Nous ne serons pas une chambre d’enregistrement des ARS, pas question de laisser les médecins libéraux se faire laminer ».

CSMF : les syndicats poujadistes favorisés

« La CSMF reste le premier syndicat de médecins libéraux en voix et en élus », se félicite son président, qui souligne que sa centrale « arrive en tête dans 10 régions sur 17 ». En « première analyse », Jean-Paul Ortiz souligne « un fort vote contestataire contre les syndicats en charge des responsabilités dans les régions », ce qui « a favorisé les syndicats poujadistes sans propositions, ce qui est le reflet de la situation syndicale et politique nationale actuelle ».

SML : une position stabilisée

Si les résultats du SML ne lui permettent pas de « fanfaronner », son président, Eric Henry, se dit globalement satisfait du résultat « car le SML s’est stabilisé, ce qui est rassurant quant aux choix que nous avons faits ». Le bouleversement du paysage syndical est intéressant, qui va « améliorer la démocratie ». Dans le combat commun contre le projet de loi de santé, « c’est le moment d’ouvrir l’union en ouvrant les bureaux des URPS ».

Le Bloc : un scrutin qui rebat les cartes

« C’est un vrai succès, une reconnaissance de notre travail et de nos idées », se félicite Philippe Cuq, le président du Bloc, indiquant que les « positions franches et claires » du syndicat sur l’avenant 8 encadrant les dépassements et sur la loi de santé ont emporté l’adhésion des médecins. « La confiance des confrères nous réconforte. » Pour Philippe Cuq, une nouvelle représentativité va sortir de ce scrutin qui « rebat les cartes » et va permettre d’ « engager de nouvelles discussions avec les pouvoirs publics et mener la lutte contre la loi de santé ».

« La priorité, c’est la convention ». Le président de l’Union des MEdecins SPEcialistes (UNESPE-CSMF) estime qu’il est important maintenant qu’une force de propositions syndicale s’impose face à l’Etat en vue des futures négociations conventionnelles.

Quelle analyse faites-vous des résultats des élections aux URPS ?

Patrick Gasser. Ce qui me semble très important, c’est le taux très en hausse de l’abstention. En cela, les médecins ne diffèrent pas de l’ensemble de la population. En période de grandes difficultés comme celle que nous connaissons, les gens ont tendance à renvoyer dos à dos les différentes formations et à se dire « à quoi bon voter ? ». Quant aux résultats de la CSMF, inutile de tourner autour, nous avons perdu lors de ces élections avec un nombre de sympathisants en baisse.

Comment expliquez-vous ces mauvais résultats ?

P. G. Tout d’abord, nous avons sans doute échoué dans notre communication vers les médecins qui n’ont pas toujours compris notre démarche et nos décisions. Ainsi, je pense que le Contrat d’Accès aux Soins n’est pas passé chez les spécialistes. Mais c’est dans l’ADN de la CSMF de construire, d’être une force de propositions et de ne pas être dans l’opposition systématique. Nous avons essayé de faire bouger le projet de loi de santé. S’il n’y a pas de forces de proposition, l’Etat avance et c’est ce qu’il a fait ! Des médecins m’ont dit « Vous n’avez pas été assez contre le projet de loi ! ». Mais la CSMF a prôné la désobéissance civique : que peut-on faire de plus fort que d’inciter le confrères à ne pas appliquer la loi ? Apparemment, ce concept de désobéissance civique n’a pas été compris.

Qu’allez-vous faire maintenant ?

P. G. Je crois que derrière les 60 % d’abstentions le message des confrères qu’il faut entendre est « Arrêtez de vous chamailler entre syndicats ! ». Personnellement, j’ai donc l’intention d’aller voir les autres syndicats pour voir si nous pouvons – et ce que nous pouvons –construire ensemble. Une nouvelle convention doit être négociée l’année prochaine et la balkanisation qui résulte des récentes élections ne va pas rendre les choses faciles. Pourtant, il va falloir rapidement constituer une force de propositions pour construire cette future convention, sinon, c’est l’Etat qui prendra la main et ce sera la fin de la médecine libérale. La convention, c’est l’objectif prioritaire.

L’ARS de Picardie vient de publier un guide d’aide au montage des Maisons de Santé Pluridisciplinaires (MSP). Une première partie « témoigne de l’expérience d’acteurs de terrain », une deuxième « détaille les critères de labellisation des MSP, les sources de financement public et de recommandations de bonnes pratiques » et une troisième partie constitue une « boîte à outils » pour le montage des MSP. L’ARS s’est appuyée pour la rédaction de ce guide sur une expérience certaine, puisque, en Picardie, le nombre des MSP a été multiplié par 5 depuis 2010. Depuis quinze ans, l’agence a soutenu 57 projets de maisons médicales, dont 25 fonctionnent effectivement.

L’acte de mesure du Flux de Réserve coronarien (FFR) au cours d’une artériographie coronaire a été inscrit sur la liste des actes et prestations par décision de l’Union Nationale des Caisses d’Assurance Maladie (UNCAM) publiée au JO du 13 octobre dernier. Cette décision, très attendue par les cardiologues interventionnels, fait suite à un avis de la Haute Autorité de Santé (HAS) du printemps dernier qui concluait que, en situation de coronaropathie stable, la mesure de la FFR présentait un rapport bénéfices/risques favorable. Rappelons que cette mesure permet de savoir si une lésion coronaire est associée à un risque d’ischémie et, donc, s’il y a un intérêt à la traiter. Elle permet notamment, d’éviter des interventions de revascularisation inutiles.

En conséquence, l’inscription ne concerne que la mesure de FFR « en situation de coronaropathie stable, en cas de lésions pluritronculaires ou en cas de lésion monotronculaire avec une sténose intermédiaire lorsque des tests d’ischémie myocardique préalables n’ont pas été contributifs ou ont été contre-indiqués ».

L’inscription de cet acte est un premier pas. Le second concernera son prix qui devra être fixé dans un avenant à la convention médicale.

Dans son rapport annuel, la Commission des Comptes de la Sécurité Sociale (CCSS) observe que les honoraires des médecins de secteur 1 « ont connu une croissance de 1,3 % sur la période 2010-2014 », malgré une baisse moyenne de 1,5 % des consultations et visites, baisse compensée par la mise en place de différents forfaits et majorations, dont les généralistes ont le plus bénéficié, ce qui explique une évolution plus favorable de leurs honoraires (+ 2 %) sur cette période. La CCSS souligne par ailleurs une « corrélation négative entre les honoraires et la densité des médecins » sur un territoire. Ainsi, « un spécialiste qui exerce à Paris, où la densité est l’une des plus importantes, perçoit des honoraires en moyenne deux fois moins élevés qu’un spécialiste dans la Sarthe » et, de façon plus DMP version générale, les médecins du Sud de la France où la densité médicale est la plus forte ont des revenus supérieurs à ceux du Nord du pays. Les jeunes installés n’en continuent pas moins de « privilégier les grandes métropoles », remarque la CCSS, qui souligne un accroissement de la perte d’honoraires au fil des années dans les zones sous-dotées : « Là où l’augmentation d’un point de la densité des généralistes s’accompagnait en 2004 d’une perte moyenne d’environ 420 euros d’honoraires par généraliste, cette perte est de l’ordre de 600 euros en 2014 ».

Outre une campagne télévisuelle de promotion de l’image des médecins sur les chaînes de France Télévisions, BFM et I-Télé en octobre -et qui sera relayée par une campagne de presse- le Conseil National de l’Ordre des Médecins vient de lancer une grande enquête auprès des médecins sous la forme d’un questionnaire en ligne (http://lagrandeconsultation.medecin.fr/). Les médecins sont invités à s’exprimer sur tous les sujets les concernant : leur satisfaction professionnelle, la place et le rôle du médecin en France aujourd’hui et demain, les relations avec les patients, leur sentiment sur l’évolution du système de santé et de l’Assurance Maladie, notamment en termes de qualité des soins, d’organisation territoriale, de gouvernance du système et d’indépendance professionnelle. Parallèlement, l’Ordre organise des rencontres en régions et des échanges au siège du CNOM avec tous acteurs de la santé. Cette vaste consultation donnera lieu à un rapport qui servira de socle à des propositions qui seront rendues publiques lors d’une conférence. Par cette initiative, « l’Ordre des médecins souhaite donner à notre système de santé le vrai débat qu’il mérite ».

Le projet de loi de santé confiant le pilotage du Dossier Médical Partagé (et non plus « personnel ») à la Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS), cette dernière a annoncé qu’un système de « création automatique » du DMP pour tous les patients sera testé dans quatre territoires de santé de deux régions à partir du mois d’avril prochain, avant un déploiement national à compter du dernier trimestre 2016. Un travail est actuellement mené pour définir des « évolutions éditeurs » visant à l’intégration du DMP dans les logiciels métiers. « Le DMP doit devenir transparent dans l’environnement de travail du professionnel de santé », estime Yvon Merlière, directeur du projet à la CNAMTS.

Comme en 2014, le budget du Développement Professionnel Continu est épuisé bien avant la fin de l’année obligeant à une limitation des inscriptions des professionnels à des programmes de formation jusqu’à la fin décembre. Une rallonge de 3 millions d’euros a cependant été allouée, destinée principalement aux médecins libéraux.

Cela devient une habitude : en septembre, on annonçait que le budget 2015 du Développement Professionnel Continu (DPC) des professionnels de santé libéraux et des centres de santé était épuisé pour les dentistes, les sages-femmes, les kinés et les médecins, en conséquence de quoi les nouvelles inscriptions à des programmes de formation ne pouvaient être pris en charge. On se souvient qu’en octobre 2014 le même scénario avait amené à la limitation du nombre de programmes de DPC pris en charge jusqu’à la fin de l’année puisque la demande excédait les ressources ! Avec un budget passé de 179 millions d’euros en 2014 à 166,7 millions d’euros cette année, les choses ne pouvaient pas s’améliorer… Et le budget global du DPC étant largement insuffisant pour assumer la prise en charge des obligations de formation de tous les professionnels, le même sketch pourrait ainsi se rejouer tous les ans… A défaut de dénouer les cordons de sa bourse, l’Etat a trouvé la parade et inscrit dans le projet de loi de santé une réforme du DPC qui en réduit la voilure en ramenant l’obligation annuelle à une obligation triennale et en refondant son financement, pas à la hausse on s’en doute.

En attendant le DPC nouveau, il s’agit de gérer la transition. Et, en premier lieu, de trouver une solution pour permettre d’achever la campagne de formation de cette année. Les syndicats réclamaient que soit débloqué à cette fin l’excédent non consommé de 9 millions d’euros (9,9 millions très exactement), du fait de la fermeture des inscriptions en octobre 2014. Une décision qui relève du conseil de gestion de l’Organisme Gestionnaire du DPC (OGDPC) qui réunit des représentants de l’Etat, de l’Assurance Maladie et des professionnels. C’est lors de sa dernière réunion, il y a quelques jours, qu’a été décidée une rallonge budgétaire de 3 millions d’euros. Les médecins bénéficieront de 2,7 millions : 1,7 million d’euros pour les actions de formation liées au PAERPA (parcours de santé des Personnes Agées En Risque de Perte d’Autonomie) et 1,2 million d’euros pour les formation à la maîtrise de stage et la formation de formateur. « Nous regrettons une fois de plus que les formations destinées aux médecins généralistes soient privilégiées et qu’il n’y ait rien pour les spécialistes, mais c’est la ministre qui a voulu que cette rallonge soit ciblée sur les généralistes, commente Gérald Gailliot, président du conseil de surveillance du DPC et vice-président du conseil de gestion de l’OGDPC. » Les prochaines réunions du conseil de gestion sont fixées le 5 novembre et le 9 décembre prochains. « Le 5 novembre et a fortiori le 9 décembre, nous connaîtrons le montant du reliquat cumulé de 2014 et 2015, qui devrait avoisiner les 10 millions d’euros. Je compte demander qu’une partie non négligeable soit affectée aux médecins et prioritairement aux spécialistes », indique Gérald Gaillot.

Mais pourquoi la rallonge n’équivaut-elle pas à la totalité du reliquat ? « Où sont passés les fonds de la formation ? » interroge la CSMF qui parle d’un « hold up » qui doit cesser. « C’est affaire de comptables, répond en substance Gérald Gaillot. On ne peut pas assécher une trésorerie et ces 9 millions avaient été provisionnés pour la mise en route de la nouvelle agence nationale du DPC. Certes, 3 millions d’euros, c’est très insuffisant mais c’est mieux que rien. »

Lors du dernier conseil de gestion, il a également été décidé que les organismes de formation ont la possibilité d’inscrire des programmes pour le premier trimestre 2016, sachant que les tarifs de ces programmes seront fixés en fonction des tarifs qui seront déterminés par les sections paritaires courant novembre. Enfin, le conseil de gestion a demandé que les priorités nationales arrêtées par le ministère de la Santé soient publiées pour le conseil de gestion du 9 décembre prochain. « Si tel n’était pas le cas, le système transitoire serait prolongé de six mois », précise Gérald Gaillot.

Comme annoncé en avril dernier par l’exécutif, l’Objectif National des Dépenses d’Assurance Maladie est fixé à 1,75 % pour 2016, accompagné, pour sa réalisation, d’un plan d’économies de 3,4 milliards d’euros.

A peine retouché par la commission des affaires sociales de l’Assemblée Nationale, le Projet de Loi de Financement de la Sécurité Sociale (PLFSS) pour 2016 n’a pas subi de modifications notables lors de son examen par les députés qui s’est achevé en fin de semaine dernière par le vote, quasiment sans discussion, de l’Objectif National des Dépenses d’Assurance Maladie (ONDAM) en progression de 1,75 % à 185,2 milliards d’euros pour l’année prochaine. L’ONDAM 2016 pour les soins de ville est fixé à 2 % (84,3 milliards d’euros), mais c’est sans tenir compte de la réforme des cotisations du régime des Praticiens et Auxiliaires Médicaux Conventionnés (PAMC) introduite par le PLFSS (voir encadré ci-contre). L’ONDAM hospitalier global est établi à 1,75 %, soit 77, 9 milliards d’euros dont 58,1 milliards pour les établissements de santé soumis à la T2A et 19,8 milliards d’euros pour les autres dépenses relatives aux établissements. L’ONDAM médico-social est de 1,9 % à 18,2 milliards d’euros tandis que la progression des dépenses du Fonds d’Intervention Régional (FIR) est limitée à 1 % (3,1 milliards d’euros).

Pour tenir cet ONDAM, historiquement bas, le Gouvernement a prévu un plan d’économie de 3,4 milliards d’euros (contre 3,3 milliards cette année et 2,4 milliards en 2013 et 2012). Il compte ainsi terminer l’année 2016 avec un déficit du régime général d’Assurance Maladie de 6,2 milliards d’euros, après un déficit de 7,5 milliards en 2015 et de 6,5 milliards en 2014, et table sur un retour à l’équilibre au-delà de 2019, avec des ONDAM qui resteront donc serrés.

Le plan d’économie prévu pour l’année prochaine impacte l’hôpital à hauteur d’1,155 milliard d’euros, dont 690 millions d’euros concernant l’ « efficacité de la dépense hospitalière » : optimisation des dépenses des établissements (65 millions), optimisation des achats et fonctions logistiques (420 millions), liste en sus, dont radiations partielles (205 millions). Par ailleurs, 465 millions d’euros sont attendus du « virage ambulatoire et de l’adéquation de la prise en charge en établissement » : on attend 160 millions d’euros du développement de la chirurgie ambulatoire, 145 millions des « inadéquations hospitalières » et 160 millions du « rééquilibrage de la contribution de l’ONDAM à l’Objectif Global des Dépenses (OGD). »

Une fois de plus, l’industrie pharmaceutique paiera sa dîme à la maîtrise avec 550 millions d’euros de baisses de prix de médicaments ; 395 millions sont attendus de la promotion et du développement des génériques, 70 millions des tarifs des dispositifs médicaux et 30 millions des bio similaires. Au total, les produits de santé et l’efficience des prescriptions devraient permettre d’économiser 1 milliard d’euros.

La médecine de ville n’est pas oubliée, plus particulièrement concernée par la « pertinence et le bon usage des soins » qui devraient rapporter 1,2 milliard d’euros : baisses de tarifs des certains professionnels de santé libéraux (125 millions), actions de maîtrise des volumes et de la structure de prescription des médicaments (400 millions), lutte contre les iatrogénies médicamenteuses (100 millions), maîtrise médicalisée des prescriptions hors médicaments (315 millions) et réforme des cotisations des professionnels de santé (270 millions).

Le PLFSS sera examiné par le Sénat du 9 au 14 novembre prochain.

Lors de la conférence de presse de rentrée de la Haute Autorité de Santé (HAS), son président a qualifié d’encourageantes les premières certifications effectuées selon la nouvelle procédure V2014.

La nouvelle procédure de certification mise en place l’année dernière (V2014) établit un processus plus continu, plus individualisé et dépendant des zones à risques de chaque établissement, et aussi plus proche du terrain, par où péchait la précédente procédure. C’est ainsi que le président du Collège de la Haute Autorité de Santé (HAS), Jean-Luc Harousseau, a défini la version 2014 de la certification. Rappelons qu’il existe cinq niveaux de certification :

• le niveau A correspond à une certification sans aucune remarque,
• le niveau B à une certification avec demandes d’amélioration,
• le niveau C à une certification avec obligations d’amélioration,
• tandis que le niveau D équivaut à un sursis
• et le niveau E à un refus de certifier l’établissement.

Les modalités de décision associées sont aujourd’hui plus sévères, « mais aussi plus incitatives », souligne Jean-Luc Harousseau. Ainsi, les établissements classés C ont désormais douze mois pour se conformer aux obligations d’amélioration associées à leur certification, sous peine de perdre cette certification passé ce délai. En revanche, les établissements classés A n’auront pas de nouvelle visite avant six ans, sans trop de risque de régression durant ce laps de temps « car il y a toujours le compte qualité tous les deux ans », fait remarquer Jean-Luc Harousseau.

Le président de la HAS a qualifié d’ « assez encourageant » le résultat de la validation des quelque trente cinq établissements de santé déjà visités : « On s’attendait à avoir beaucoup de sursis, on n’en a pour l’instant pas beaucoup ; on s’attendait à n’avoir pas beaucoup de A, on a finalement pas mal de A », a indiqué Jean-Luc Harousseau, sans donner de chiffres précis.

Si les sénateurs ont retoqué bon nombre d’articles du projet de loi de santé, ils ont voté quasiment en l’état l’article 34 qui crée un corps de praticiens hospitaliers remplaçants gérés par le Centre National de Gestion (CNG), afin de limiter le recours à l’intérim médical. Ce corps de praticiens volontaires autorisés à effectuer des missions d’intérim concernera les médecins, les odontologistes et les pharmaciens relevant du statut de la Fonction Publique Hospitalière (FPH) et exerçant à temps plein ou partiel, qui devront respecter l’obligation d’exercice public exclusif. Cet article est directement inspiré du rapport de l’ancien député socialiste d’Isère, Olivier Véran, remis à la ministre en décembre 2013 et qui estimait à 500 millions d’euros annuels le surcoût engendré par le recours à l’intérim médical dans les hôpitaux.

Voté sans grande discussion par les députés, l’article 52 du PLFSS 2016 affiche un triple objectif :

1. réduire la participation de l’Assurance Maladie aux cotisations sociales acquittées par les professionnels de santé libéraux,

2. rapprocher le niveau de cotisation des quelque 308 000 affiliés au régime des PAMC (9,81 %) avec celui des indépendants (6,5 %),

3. augmenter la contribution due par ces derniers sur la part de leurs honoraires non opposables.

Les médecins de secteur 1, ceux de secteur 2 ayant opté pour l’option de coordination ou ayant adhérer au Contrat d’Accès aux Soins (CAS) sont concernés par cette mesure. Actuellement, pour un taux de cotisation maladie de 9,81 %, la participation de l’Assurance Maladie s’élève à 9,7 % du montant du revenu tiré de l’activité conventionnée net de dépassements d’honoraires. Ladite cotisation se décompose en une cotisation de 9,80 % et une « cotisation sociale de solidarité » de 0,01 %. La mesure introduite dans le PLFSS applique aux praticiens un taux de cotisation maladies, maternité et décès de 6,5 % (le même que celui des professionnels relevant du Régime Social des Indépendants, RSI) et limite aux seuls revenus hors tarifs opposables l’assiette de la cotisation sociale de solidarité fixée au taux de 3,25 % à compter de 2017, après une phase transitoire à 1,65 % dès 2016.

Outre que ce nouveau dispositif entraîne une diminution mécanique de l’ONDAM, on comprend qu’en augmentant la taxation des médecins en secteur 2 et en CAS, le Gouvernement espère ainsi les inciter à diminuer les dépassements d’honoraires. La CSMF a dénoncé cette mesure dans un communiqué qui demandait aux députés « de rejeter cet article 52, disposition en trompe-l’œil pour réduire les dépenses, et de restituer ainsi aux médecins cet honoraire différé ». En vain pour l’instant, puisque les députés l’ont voté.

Cardiologues spécialistes de rythmologie et industriels déplorent que le dossier de la prise en charge des actes de télésurveillance des défibrillateurs soit toujours au point mort.

En janvier dernier, lors d’une conférence de presse, des cardiologues rythmologues et des représentants des fabricants de défibrillateurs déploraient le blocage des discussions sur la prise en charge par l’Assurance Maladie de la télésurveillance des défibrillateurs implantables. Les médecins demandent l’inscription d’un acte de télésurveillance des prothèses rythmiques et les industriels demandent aussi une prise en charge de leur prestation technique (la mise à disposition d’un serveur recueillant les données envoyées par les appareils implantés et consultées par les cardiologues). La fin de l’année approche et ces mêmes experts constatent que la situation n’a absolument pas évoluée sur aucun des deux points.

Les arguments en faveur de cette prise en charge ne manquent pourtant pas. Le Dr Arnaud Lazarus (Clinique Ambroise Paré, 92 Neuilly-sur-Seine), qui suit de près le dossier, rappelle que la France a été un des premier pays à fournir des études montrant l’intérêt médico-économique de la télésurveillance. Il souligne également qu’aux Etats-Unis le télésuivi des prothèses rythmiques fait l’objet d’une recommandation de classe 1 (meilleur niveau de preuve) et qu’il « est devenu la référence à proposer à tous les patients ». Selon lui, malgré les discours favorables à la télémédecine, les autorités « ont peur d’entrer » dans ce nouveau domaine.

Pas besoin d’être grand clerc pour imaginer que lesdites autorités veulent être sûres que ces actes de télésurveillance, qui doivent faire diminuer les consultations en cabinet, ne s’ajouteront pas à ces consultations. A cet égard, les négociations de la nouvelle convention médicale en 2016, que le Dr Lazarus désigne comme un des freins à l’avancée de ce dossier, pourraient être l’occasion de débloquer le processus de prise en charge de la télésurveillance des défibrillateurs.

Le prix Nobel de médecine a été décerné cette année à l’américain William Campbell, au japonais Satoshi Omura et à la chinoise Tu Youyou pour leurs découvertes de traitements contre les infections parasitaires et le paludisme. Les deux premiers ont découvert l’ivermectine, « dont les dérivés ont radicalement diminué la prévalence de la cécité des rivières et la filariose lymphatique, tout en montrant de l’efficacité contre un nombre de plus en plus grand d’autres maladies parasitaires ». Quant à Tu Youyou, elle a découvert l’artémisinine, traitement efficace contre le paludisme, grâce à la combinaison de textes médicaux chinois anciens et des remèdes populaires.

Le Chatus ou l’histoire d’un cépage qui, après avoir officiellement disparu, a pu renaître grâce au courage et à l’opiniâtreté de vignerons coopérateurs.

Typiquement cévenol, ancré dans le patrimoine viticole ardéchois, ce cépage, cité par l’agronome Olivier de Serres en 1599 comme un des principaux cépages rouges français, couvrira, pendant 3 siècles, la majorité du vignoble du Bas-Vivarais. Le phylloxera détruisit, fin XIX^e siècle, la quasi-totalité des plantations. La reconstruction privilégia des variétés mieux adaptées à la production des vins de table. Seuls quelques anciens, dont la famille Allamel, gardèrent quelques rangées de ceps en les greffant sur des plants américains. Mais, lorsque le nouveau répertoire français des cépages fut établi en 1950, le Chatus ne fut pas déclaré : pour l’administration, cépage et vin avaient donc disparu… Heureusement, le petit-fils Allamel, gérant de la cave de Rosières, décida de retrouver le vin de ses ancêtres. Le rassemblement des coopératives en un groupement, les Caves des Vignerons Ardéchois, permet d’entreprendre, depuis 25 ans, un programme de sauvegarde, puis de réimplantation du cépage sous l’égide du « Syndicat de défense des producteurs de Chatus », mais il faudra beaucoup de luttes et démarches, pour que l’administration le reconnaisse à nouveau sous le label IGP.

« Avant lorsqu’on voulait faire du bon vin, on mettait du Chatus dans la cuve »

Proverbe cévenol

L’aire de production est délimitée sur une bande de 30 km au sud-est de l’Ardèche, où commencent les Cévennes sur des terrasses exposées plein sud, à l’abri du vent, reposant sur des faïsses du Trias à fort pourcentage de grès rouge, là où poussent fougères, pins, genêts, bruyères : la zone des châtaignes. Sur une surface de 50 ha, il est produit environ 1 000 hl/an de Chatus. La bonne identification des terroirs (plantation uniquement sur du grès limitant le caractère trop puissant des tanins), l’amélioration des équipements (cuves en inox, pressoirs pneumatiques, contrôle des températures) et des processus de vinification, grâce au groupement coopérateur, ont grandement contribué à hausser la qualité du vin.

Mais ce cépage est loin d’être « complaisant » : les ceps doivent être taillés en longs bois courbés en arc de cercle sur fil de fer, d’où un gros travail de main d’œuvre. Son mûrissement est très tardif dans la 1^ère quinzaine d’octobre, donc très soumis aux aléas climatiques et aux infections cryptogamiques. Certains plants, datant du grand-père Allamel, atteignent 120 ans, mais la plupart sont jeunes, 10 à 20 ans, grâce aux replantations des coopérateurs. La culture est traditionnelle, nécessitant si besoin des traitements chimiques compte-tenu de la fragilité du Chatus. Les vendanges sont manuelles avec un rendement moyen de 40 hl/ha. Les raisins sont éraflés, foulés pour une vinification classique longue en cuve inox thermorégulée. L’élevage en fûts de chênes français s’étend sur 12 mois avec bâtonnage pendant les 3 premiers.

Paré d’une brillante et cristalline robe grenat-pourpre évoluant vers le rouge sombre, ce Chatus Terre de Châtaignier 2011 exhale d’agréables parfums de fruits noirs et de griottes à l’eau-de-vie, vite rejoints par des arômes particuliers de pâte de coing, figue, pruneau, et d’épices douces : cannelle, poivre blanc, réglisse. En bouche, ce vin exprime une complexité et une richesse en tanins, mais ceux-ci ont perdu cette astringence que j’ai notée dans des millésimes plus jeunes et apparaissent fins, souples donnant cependant opulence et puissance à ce flacon doté d’une solide acidité, d’une typicité racée avec des notes de châtaignes (suggestibilité ?). La belle finale persistante retrouve des arômes de fruits confits et quelques touches de café, probablement liées à l’élevage sous bois. La typicité de ce cépage Chatus résulte de l’alliance de fruits mûrs, confits et secs avec des tanins bien présents.

Sur ce vin puissant à forte personnalité, les accords culinaires semblent compliqués. Je n’adhère pas à la proposition de certains, probablement pour des raisons géographiques, de tenter des mariages avec la cuisine provençale. La situation montagneuse, le terroir, en particulier cette Terre de Châtaignier du vignoble, m’inclineraient vers une cuisine robuste comme celle de la proche Auvergne : choux farci, potée auvergnate ou tripoux. Des viandes en sauce, un civet ou une selle de sanglier « grand veneur » l’escorteront gaillardement. Mais « à cuisine régionale, vin de la même provenance », pourquoi ne pas se tourner vers la, certes lourde et calorique, gastronomie ardéchoise : porc à la cévenole, caillette (pâté mélangeant viande de porc et vert de blette), bombine (pommes de terre, carottes, morceaux de viande, lard), maôche (panse de porc farcie de chair à saucisses, de choux, de pommes de terre) et, bien-sûr, cousina (soupe de châtaignes). Au moment du fromage, il faut privilégier les chèvres locaux : le picodon, le rogeret des Cévennes ou les brebis : le pérail, l’ossau-iraty basque qui épousent bien les vins rouges. Bonne surprise au dessert : ce Chatus est en harmonie avec le chocolat noir : fondant, tarte coulante aux noix, brownies et, pour rester dans la légèreté ( !), truffe ardéchoise : crème de marron, cacao, beurre, biscuit à la châtaigne…

Quelques remarques complémentaires doivent être formulées : ce Chatus offre un rapport qualité/prix aux alentours de 7 € remarquable. Cependant, la dégustation d’autres vins de Chatus, plus jeunes, moins bien vinifiés m’a beaucoup moins convaincu. On ne peut que conseiller de ne pas le boire avant 5 ans, ce vin appelant un vieillissement de 5 à 10 ans, et surtout de l’aérer très soigneusement en ouvrant et carafant la bouteille plusieurs heures, voire une ½ journée avant le service.

Ces précautions prises, n’hésitez pas à soutenir ces courageux vignerons-coopérateurs en les aidant à ressusciter ce vin qui le mérite indéniablement.

J. Helen

Chatus Terre de Châtaignier 2011
Les Vignerons ardéchoix 07120 Ruoms

« L’abus d’alcool est dangereux pour la santé. A consommer avec modération ».

C’est le directeur général du CHU de Poitiers qui l’a emporté sur celui du CHU de Bordeaux, Philippe Vigouroux (17 voix contre 15) pour succéder à Philippe Domy à la présidence de la conférence des directeurs généraux de CHU-CHR. Le nouveau président souhaite notamment que la conférence se saisisse de grands dossiers transversaux comme la santé numérique, la place de CHU dans les nouvelles régions et dans le futurs Groupements Hospitaliers de Territoire (GHT).

Courant novembre, les députés voteront la version définitive du projet de loi de santé qui ne devrait guère différer de la version originale, malgré les modifications apportées par les sénateurs.

Comme son président, Gérard Larcher, l’avait annoncé – et comme les médecins libéraux l’espéraient –le Sénat a notablement modifié le projet de loi de santé, en particulier en l’amputant de quelques mesures emblématiques. Ainsi les sénateurs ont-ils supprimé le tiers-payant généralisé, la restauration d’un Service Public Hospitalier (SPH) ou encore les communautés professionnelles territoriales de santé qui avaient remplacé, après concertation, le service territorial de santé au public, leur préférant un simple renforcement des pôles de santé. Si le lobbying des médecins libéraux a donc porté ses fruits, celui -plus discutable- des alcooliers et fabricants de tabac semble aussi avoir réussi, puisque les Sages du Palais du Luxembourg ont également supprimé l’article instaurant le paquet de cigarettes neutre et réintroduit des mesures assouplissant les conditions de la publicité sur l’alcool.

Pour autant, les médecins libéraux ne sont pas pleinement satisfaits de la copie sénatoriale du projet de loi de santé. « Sénateurs, peut mieux faire » a ainsi réagi la CSMF. En effet, si les sénateurs ont voté l’interdiction des réseaux de soins fermés en optique par les complémentaires santé, ce qui ne peut que plaire aux libéraux, en revanche ils ont inscrit dans le texte l’obligation d’aborder lors des futures négociations conventionnelles un éventuel conventionnement sélectif à l’installation des médecins libéraux comme solution aux territoires médicalement sous dotés. « Inacceptable ! » selon la CSMF. Pour son président, Jean-Paul Ortiz, « il est illusoire de croire que l’on peut imposer à un médecin et à sa famille de s’installer dans une zone où l’Etat s’est désengagé. Non seulement cela va à l’encontre des principes et des fondements de la médecine libérale, mais cela sera contre-productif. D’autres pays l’ont essayé et cela a échoué. »

Malgré les modifications des sénateurs, les médecins libéraux savent pourtant que le texte qui sera adopté au final ressemblera comme un frère à celui voté en première lecture par les députés. Après l’échec plus que probable de la Commission Mixte Paritaire (CMP) à trouver un consensus, le texte sera examiné le 9 et 10 novembre prochain par la Commission des affaires sociales du Palais Bourbon avant une nouvelle lecture par l’Assemblée Nationale à compter du 17 novembre. Et compte tenu de la procédure accélérée décrétée par le Gouvernement, ce sont les députés qui auront le dernier mot sur ce texte.