La loi de Santé sera votée avant la fin de l’année. Il est curieux de constater que le tiers-payant généralisé, obligatoire à l’horizon 2017, a polarisé l’attention des médias qui ont largement abordé le sujet par le petit trou de la lorgnette. Qu’il ne change en rien la prise en charge de l’optique, de l’audioprothèse et des prothèses dentaires, ni n’améliore les délais de RDV, causes principales des renoncements aux soins de la population, est passé sous silence. Que la gestion de ce TPG soit un casse-tête tel, que le rapport demandé par le Gouvernement sur sa faisabilité soit reporté à plus tard, pas un mot. Enfin, qu’il mette le médecin libéral dans les mains du payeur et dénature la relation patient-médecin, que nenni !

Le 4 novembre dernier, tous les syndicats représentatifs des médecins libéraux se sont retrouvés pour dénoncer, d’une même voix, les dangers de la loi de santé et ont annoncé leur volonté de dégager ensemble de grands axes communs et partagés en vue de la négociation conventionnelle du printemps prochain. Même, s’il y a loin de la coupe aux lèvres et si le chemin est étroit et difficile, c’est une bonne nouvelle pour l’ensemble de la communauté médicale libérale. Il est indispensable que nous arrivions à définir le canevas de la prise en charge ambulatoire libérale de la population, seule voie raisonnable si l’objectif est de soigner au mieux et à moindre coût. Espérons que l’appétence pour les présidences des Unions Régionales des Médecins libéraux ne fragilise pas cette belle unanimité.

L’abstention a été la grande gagnante de ces élections. C’est malheureusement l’indicateur d’une démotivation et d’un découragement dont personne ne doit se réjouir. L’analyse de  cette abstention montre qu’elle a été de 20 % plus forte dans le collège 3, celui des spécialistes autres que ceux du bloc opératoire. On peut penser que les généralistes se reconnaissent peu ou prou dans MG France et que Le Bloc fédère chirurgiens et anesthésistes. A contrario, cette abstention record chez les spécialistes médicaux peut s’expliquer par la difficulté qu’ils ont à s’identifier à quelque syndicat que ce soit. Y a-t-il une plus-value pour les médecins spécialistes libéraux à faire confiance à un syndicat polycatégoriel ? L’avenir nous le dira.

8 357 étudiants se sont présentés aux Epreuves Classantes Nationales en juin 2014. Le nombre de postulants titulaires d’un second cycle européen a augmenté de 26 % par rapport à l’année précédente. Ils représentent plus de 10 % des inscrits. Cette proportion va continuer à augmenter dans les années à venir. Quand on sait par ailleurs que 25 % des médecins qui s’inscrivent à l’Ordre pour la première fois présentent un diplôme obtenu à l’extérieur de nos frontières, il est clair que le numerus clausus, outil de régulation, est non seulement inefficace mais de plus totalement inique, car empêchant nombre d’adolescents ayant la vocation médicale de l’assouvir dans nos facultés, sans aucun gain pour la collectivité. C’est un immense gâchis qu’il est urgent d’arrêter. Jusqu’à quand faudra-t-il encore supporter cette réalité inacceptable ?

A la plupart des USIC est adossée une structure dédiée à la prise en charge en urgence des malades qui ne sont pas directement admis aux soins intensifs. Ces unités portent différents noms et sont parfois encore désignées, faute de mieux, sous le terme rébarbatif d’ « ex-POSU ».

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Président de l’Union Nationale des Omnipraticiens Français (UNOF-CSMF), Luc Duquesnel exerce en Pays-de-la-Loire où est expérimenté le dispositif de PDSA sous enveloppe contrainte. Il estime ce modèle reproductible que dans les régions où l’enveloppe dédiée à la PDSA n’a pas été réduite.

Dans son récent libre blanc surf l’organisation des urgences en France, Samu-Urgences de France estime que la création de Maisons Médicales de Garde (MMG) est une « fausse bonne idée »  qui « n’a jamais fit reculer la croissance régulière du recours aux structures d’urgence ». Que vous inspire ce jugement ?

Luc Duquesnel : Les MMG n’ont pas été créées pour cela. La réflexion, menée il y a quelques années pour améliorer les conditions de participation des médecins à la PDS, fait apparaître qu’il fallait diminuer le nombre de secteurs pour que les gardes soient moins nombreuses. Ce qui, bien évidemment, rendait les déplacements des médecins plus nombreux. C’est pour palier cet inconvénient que les Maisons Médicales des Garde ont été créées, clairement identifiées par la population. C’est ce qui permet une participation importante des médecins généralistes à la PDSA. En Mayenne, nous sommes passés de 32 à 8 secteurs de garde et la PDSA fonctionne très bien et elle est moins onéreuse qu’un passage par un service d’urgence à l’hôpital qui coûte en moyenne 270 euros par patient. Si le flux aux urgences hospitalières va croissant c’est qu’aucune régulation n’est effectuée à l’entrée des services d’urgences. Pour diminuer le recours aux urgences hospitalières, il faut que la PDSA soit bien organisée et que l’hôpital arrête de jouer « portes ouvertes ». Mais on sait bien que les services urgences ont intérêt financièrement à ce que leurs services d’urgences fonctionnent à plein rendement et qu’en outre, les urgences font vivre leurs services de spécialités. En Mayenne, à Laval, une clinique s’est vue retirer il y a deux ans son autorisation de pratiquer une activité d’urgences, il ne reste donc plus que l’hôpital : cela s’est traduit pour certains médecins libéraux par une diminution de 20 % de leur activité. On peut ajouter aussi qu’il y a une volonté du Gouvernement de ne pas diminuer les urgences hospitalières. J’en veux pour preuve le refus que nous avons essuyé de pouvoir appliquer le tiers-payant intégral pour certaines interventions en PDSA, ce qui est d’ailleurs assez cocasse de la part d’un Gouvernement qui veut nous imposer le tiers-payant généralisé.

Vous exercez en Pays-de-la-Loire, région qui expérimente depuis 2011 l’organisation de la PDSA sous enveloppe financière contrainte gérée par l’ARS, un « modèle » que Marisol Touraine veut étendre à d’autres régions qui le souhaiteraient. Estimez-vous cette généralisation souhaitable ?

L. D. : Nous sommes très satisfaits de ce dispositif, mais c’est parce que nous sommes dans une région qui, contrairement à beaucoup d’autres, n’a pas eu de diminution drastique de son enveloppe PDSA. Le problème est de savoir de quelle enveloppe on dispose. Si demain la nôtre était diminuée de 20 %, ce modèle de PDSA explose ! Et c’est ce qui s’est passé dans nombre de régions, dans le Nord, par exemple, où le directeur de l’ARS, Jean-Yves Grall, a supprimé la tranche 0 h - 8 h, réalisant ainsi des économies sur les astreintes des libéraux pour les mettre à disposition des services d’urgences hospitaliers. Le gros problème des libéraux est que le mot d’ordre actuel est « il faut sauver le soldat hôpital ».

Le « Panorama de la santé » met en évidence le décrochage des rémunérations des médecins français par rapport à leurs confrères des pays de l’OCDE.

Ainsi, les généralistes français qui gagnent 2,4 fois le salaire moyen national, soit 82 000 euros annuels en 2011, arrivent loin derrière les Allemands qui gagnent 4 fois le salaire moyen de leurs compatriotes (138 000 euros), les Britanniques (3,2 fois, 143 000 euros), les Canadiens (2,9 fois, 118 000 euros).

Il en va de même pour les spécialistes français qui, avec un salaire moyen annuel de 133 500 euros (4 fois le salaire moyen national ), sont largement distancés par leurs confrères belges et luxembourgeois qui touchent respectivement 244 924 euros et 316 192 euros (6 fois), les spécialistes allemands (5,3 fois, 181 000 euros).

Comme dans la plupart des pays de l’OCDE, l’écart des revenus entre généralistes et spécialistes s’est creusé en France, avec un taux de progression moyen annuel de 2,9 % pour les spécialistes contre 2,4 % pour les généralistes. L’OCDE souligne que la France est l’un des pays, avec l’Estonie, l’Irlande, l’Italie et la Slovénie, où « les médecins ont vu leur rémunération baisser en termes nominaux », après la crise économique de 2008-2009. Pas de quoi favoriser l’installation des jeunes médecins, ce qui pose, on le sait, un grave problème en France alors même que notre pays est dans le peloton de tête (3^e rang) des pays où la démographie médicale est la plus vieillissante, avec 45 % de médecins de plus de 55 ans.

Inspiré par le rapport de l’ancien sénateur Jacky Le Menn, Marisol Touraine a présenté récemment un plan en faveur de l’attractivité médicale à l’hôpital structuré en douze engagements articulés selon trois grandes orientations et d’un coût estimé à 250 millions d’euros.

Pour favoriser l’engagement des jeunes dans les carrières hospitalières, le plan vise en premier lieu à faciliter leur entrée par un accompagnement personnalisé, une accélération de l’inscription au concours d’internat et une série de mesures sociales   réduisant les « différences assez fortes entre ceux qui sont les futurs PH et ceux qui le sont déjà ». Enfin, comme pour la médecine libérale, le plan pour l’attractivité hospitalière prévoit une « prime d’engagement attractive » pour inciter les jeunes à prendre un poste dans une spécialité ou un territoire sous-dotés. En échange d’un engagement de cinq ans, ils recevront un montant égal à plusieurs mois de salaires et une bonification d’ancienneté de carrière de deux ans. La ministre de la Santé fixe un objectif de 3 000 jeunes praticiens engagés dans ce dispositif d’ici fin 2018.

Il ne s’agit pas seulement d’attirer les jeunes à l’hôpital, il faut aussi donner envie aux Praticiens Hospitaliers (PH) de rester à l’hôpital. La première mesure de « fidélisation » réside en une prime en faveur des PH engagés dans un « exercice territorial » concernant plusieurs établissements ou des divers sites d’un même établissement. La deuxième mesure consiste dans la prise en compte – et l’indemnisation – de l’activité entre 19 h 00 et 22 h 00 dans le temps d’obligation de service des médecins. Par ailleurs, une modernisation du statut des PH doit permettre « de reconnaître le travail des professionnels dans sa diversité », a indiqué la ministre. Dans cette optique, « la convergence – voire la fusion – des statuts de PH à temps plein et à temps partiel sera étudiée », de même que devraient être identifiées et valorisées les « missions non cliniques » du médecin, telles  que la participation au projet médical d’établissement. Enfin, les PH qui le souhaiteront pourront poursuivre leur activité au-delà de 65 ans, jusqu’à 70 ans, mesure qui pourrait permettre de compenser le crux démographique prévu jusqu’en 2022.

La troisième orientation du plan vise à promouvoir des politiques sociales et managériales envers les personnels médicaux, notamment par le renforcement de l’animation des équipes dans le cadre d’ « espaces d’expression et de dialogue au sein des pôles », une attention accordée aux « conditions de travail, comme à la qualité des plateaux techniques et des infrastructures hospitalières ». Concernant les conditions et la qualité de vie au travail, le plan prévoit la création d’une sous-Commission Médicale d’Etablissement (CME) consacrée aux questions d’hygiène, de sécurité et de conditions de travail.

Au total, ce sont 250 millions d’euros qui devraient être consacrés à ce plan d’attractivité d’ici 2019 dont la majorité, selon Marisol Touraine, devrait provenir de « la diminution des dépenses d’intérim ». A cet effet, la ministre a annoncé le « plafonnement des dépenses engagées par mission » pour « mieux réguler les pratiques de mercenariat », ce qui passera par un plafond de rémunération, la création d’un compte hospitalier spécifique et celle d’un « pool de praticiens remplaçants ».

Selon une estimation provisoire du rapport annuel de la Direction de la Sécurité Sociale (DSS) que se sont procuré nos confrères de l’APM, les économies liées aux franchises médicales ont généré 824 millions d’euros l’année dernière.

Il s’agit des franchises instaurées par la Loi de Financement de la Sécurité Sociale (LFSS) de 2008 sur les boîtes de médicaments (0,50 euro), les actes d’auxiliaires médicaux (0,50 euro) et les transports sanitaires (2 euros), le rapport de la DSS ne traitant pas de la participation forfaitaire d’1 euro retenue sur les actes médicaux et de biologie créée en 2004. Depuis son entrée en vigueur le 1^er janvier 2008, ces franchises ont entraîné une économie de 733,6 millions d’euros la première année tous régime confondus, de 867,6 millions l’année suivante, 801,7 millions en 2010, 820,4 millions en 2011, 816,7 millions en 2012 et 820 millions d’euros en 2013.  Et donc, 824 millions l’année dernière. Encore ce montant est-il inférieur à ce qu’il devrait être (886,5 millions) mais correspond en fait à ce que les caisses ont pu effectivement recouvrer. « Dans la plupart des cas, les franchises ne peuvent être actuellement récupérées directement par déduction sur les remboursements effectués par l’Assurance Maladie sur les médicaments ou les prestations, puisque ces derniers sont très majoritairement effectués en tiers-payant. Elles sont pour l’essentiel récupérées sur les remboursements ultérieurs », explique la DSS.

La généralisation du tiers-payant ne devrait pas empirer la situation mais au contraire mettre un terme à ces difficultés de recouvrement, puisque le projet de loi de santé prévoit en effet que le tiers-payant généralisé à l’horizon 2017 sera conditionné à l’acceptation par l’assuré de la ponction par prélèvement automatique de son compte bancaire des franchises et participations forfaitaires.

• En dix ans, de 2003 à 2013, l’activité des services Mobiles d’Urgences et de Réanimation (SMUR) à augmenté de 12 % pour atteindre 763 844 interventions, dont 78 % primaires. Sur la même période, l’activité des services d’urgences a crû de 29 % pour atteindre 18,6 millions de patients accueillis en 2014.

• Sur une période plus courte, de 2008 à 2013, les hospitalisations en Unité d’Hospitalisation de Courte Durée (UHCD) ont enregistré une hausse de 9 % atteignant un taux d’occupation de 98 % (1 589 397 journées d’hospitalisation pour 4 443 lits).

• Entre 2007 et 2014, le nombre d’appels reçus par les SAMU-Centre 15 ont augmenté de 10 % pour atteindre 31 millions d’appels en 2014 et le nombre de Dossiers de Régulation Médicale a crû de 31 % (13 128 068 DRM en 2013.
Au total, ce sont quelque 33 millions de cas médicaux pris en charge par les structures d’urgences en 2013.

Source : données SAE (Statistique Annuelle des Etablissements)

L’article 44 du PLFSS 2016 pérennise l’expérimentation menée en Pays-de-la-Loire depuis 2011 de l’organisation de la Permanence des Soins Ambulatoire (PDSA) sous enveloppe contrainte et avalise la possibilité pour les régions qui le souhaitent d’adopter ce « modèle ».

Cette expérimentation consiste à confier à l’ARS la gestion d’une enveloppe globale de financement de la PDSA qui inclut non seulement les forfaits d’astreinte mais aussi les actes réalisés par les médecins lors des permanences. L’enveloppe régionale a été répartie entre les différents départements, les associations de médecins s’engageant à respecter l’enveloppe dans l’année et pouvant décider de ce qui va à la régulation, à l’effection et à la rémunération des actes avec des plafonds. Chaque département est aussi libre d’élaborer son projet de permanence des soins. Par exemple, en Loire-Atlantique, celui de l’Association Départementale pour l’Organisation de la PDS comporte la création d’un pool de cinq « médecins mobiles » qui se déplacent après appel du centre 15 sur des situations identifiées (personnes ne pouvant se déplacer, besoin d’une expertise médicale, etc.). En Maine-et-Loire, le projet de l’association consiste  notamment à renforcer les moyens mobilisés autour du traitement des appels téléphoniques des patients pour en améliorer la qualité et à réorganiser les gardes de médecine libérale autour de points fixes de consultations ou maisons médicale de garde.

L’objectif de l’expérimentation était double : inciter les médecins à participer davantage à la PDSA et, par une meilleure régulation, limiter les actes inutiles. Des objectifs atteints en Pays-de-la-Loire : le nombre de médecins volontaires pour la permanence des soins a augmenté de 10 %, le pourcentage d’actes régulés est passé de 75 % en 2010 à 85 % en 2014, et les dépenses diminuent.

Ce sont 11 millions d’euros qui sont alloués annuellement par l’ARS à la PDSA pour quatre des cinq départements de la région (la Sarthe devrait intégrer prochainement le dispositif), cette somme englobant une campagne de communication à destination des usagers et la mise en place d’un système d’information commun aux médecins en cours de déploiement. L’ARS ne regrette pas cet investissement : elle a constaté une économie de 1,4 million d’euros par rapport à 2008.

Le Gouvernement juge « neutre » l’impact financier du dispositif, puisqu’il s’agit d’un transfert de l’enveloppe relative aux actes et majorations actuellement financée par le risque maladie vers le Fonds d’Intervention Régional (FIR). De quoi enthousiasmer la ministre de la Santé,  qui souhaite donc promouvoir le modèle dans d’autres régions, ce que prévoit le PLFSS 2016. Une entreprise qui ne sera pas forcément couronnée de succès partout : comme le souligne Luc Duquesnel (lire l’entretien), tout dépend de la taille de l’enveloppe alloué à la PDS dans chaque région.

Le président de l’Union des MEdecins SPEcialistes (UMESPE-CSMF) juge inadéquat le système de régulation unique proposé par SAMU-Urgences de France.

SAMU-Urgences de France propose de créer des plates-formes SAMU Santé situées dans des établissements de santé qui se verraient attribuer un numéro d’appel unique national, le « 113 », et regrouperaient la régulation de tous les acteurs de la réponse à une demande de soins urgents, y compris la régulation de la « continuité des soins en médecine générale. Qu’en pensez-vous ?

Patrick Gasser. Je pense que ce n’est sûrement pas le meilleur modèle d’organisation de la PDS et je trouve même cela grotesque : à chacun son métier et son expertise. La régulation libérale fonctionne parce que le régulateur est aussi un effecteur, qu’il connaît le terrain et sait de quoi il retourne. Ce serait une erreur grossière de laisser gérer cela par des hospitaliers qui ne connaissent rien à la médecine générale. Nous avons besoin de gens pragmatiques qui mettent en place un système efficient parce qu’ils connaissent le terrain.

Reformater ou restaurer un ordinateur peut vite devenir fastidieux si vous ne vous y êtes pas préparé, tant dans votre système de sauvegarde que dans les procédures à suivre.

Côté Pomme

Performance, mise à jour, nouveautés,… Apple, comme tous les autres constructeurs, sort chaque année de nouveaux modèles. Le vôtre sera un jour obsolète et il faudra bien vous résoudre à vous en séparer pour un tiers.  Il faut donc la vider de ses données et la préparer avec une installation propre. Depuis la disparition du CD, il est possible de tout faire depuis son clavier. Il faut bien sûr être connecté sur le net pour réinstaller Mac OS X.

Une sauvegarde tout d’abord

Dans un premier temps, il faut sauvegarder vos données importantes sur un disque externe (Ndlr : un système de sauvegarde devrait déjà être en service sur votre machine). Une fois votre sauvegarde effectuée, redémarrer en maintenant appuyée la touche « ALT ». Sélectionnez le disque recovery et attendre le démarrage dans le menu déroulant, choisissez « Utilitaire de disque », puis repérez votre disque dur (si vous avez plusieurs disques ou partitions). Allez sur l’onglet « Effacer » et sélectionnez « Mac OS étendu (journalisé ». Cliquez sur « Effacer ».

Une réinstallation ensuite

Une fois le disque dur formaté, redémarrez à partir du système de restauration en  maintenant les touches Commande + R enfoncées au démarrage jusqu’à l’affichage du logo Apple. Lancez ensuite la restauration en sélectionnant : « Réinstaller OS X ». Vous n’avez pas d’autres choix que d’accepter les conditions d’utilisation, puis sélectionnez le disque destiné à installer le système OS X. Choisissez un réseau Wifi. Apple vérifie l’admissibilité auprès des serveurs. Vous n’avez que… quelques heures à attendre et vous aurez un Mac tout neuf ! Ce tutoriel marche pour tous les appareils Apple.

Côté fenêtre

Dans le même ordre d’idée, vous pouvez restaurer votre OS sur une machine PC. Vous avez la possibilité de vous faire expédier le CDrom d’applications (en payant) ou en trouvant sur le disque dur une partition (la plupart du temps cachée) qui vous permettra une restauration complète (en général, elle se nomme PQ SERVICE).

Elle contient votre version de Windows, les pilotes des périphériques et une multitude de logiciels.

Suivant les marques de votre PC, il existe des raccourcis pour y accéder. Mémorisez-les dès l’achat de votre machine afin de ne pas être pris au dépourvu.

Enfin, que vous ayez un Mac ou un PC, vous avez tout intérêt à faire des sauvegardes régulières, la plupart des fabricants ont prévu un outil spécifique pour cela et vous éviteront de criser au premier arrêt intempestif de votre disque dur.

Les deux livres que l’on vous recommande aujourd’hui sont des romans, mais leur particularité, et c’est la raison de leur présence ici, est qu’ils ont été écrits tous les deux par des cardiologues. 

L’un et l’autre ont pour toile de fond le conflit du Moyen-Orient.

Le premier a pour titre « Les clefs de la maison d’Albassa en Galilée ».

Cet ouvrage, écrit dans un style vif et direct, tient le lecteur en haleine du début à la fin ; mais c’est avant tout une histoire d’amour : le récit débute au commencement des années 70 et met en scène, dans le Paris libertaire de l’époque, la rencontre et le rapprochement de Fouad et Sarah, deux êtres que tout a priori sépare puisque lui est Palestinien, elle Israélienne ; et, malgré les lignes de fracture, les tensions, les pressions familiales et politiques, les pièges et les séparations, ces deux êtres vont construire leur relation jusqu’à incarner un exemple de réconciliation et de dialogue.

Cette œuvre, dont on ignore si elle comporte une part d’autobiographie car Fouad, le personnage principal, est également cardiologue, est un hymne à l’espérance, qui veut démontrer que les dissensions peuvent être vaincues par la passion et que les enfants peuvent, ensemble, dépasser les conflits de leurs parents.

L’auteur, Nabil Naaman, cite dans son préambule Gandhi, Churchill et De Gaulle et sa connaissance de la littérature française et de l’histoire de notre pays est remarquable. Né à Beyrouth,  il vit en France et réside à Paris ; chroniqueur médical bilingue français-arabe, il milite en faveur de la francophonie et de la laïcité et fait partie du groupement des écrivains médecins ; il signe là son premier roman.

L’autre ouvrage, signé par Alain Sterling, est intitulé « Les guerres jumelles ». 

Qualifié par l’auteur dans le sous-titre de « thriller politico-militaire d’espionnage », il s’agit plutôt d’un roman d’aventure ; et, c’est vrai, les rouages du Mossad et du Hamas semblent n’avoir que peu de secrets pour l’auteur tant sont précises et pertinentes les descriptions du fonctionnement des services secrets, comme de la politique des belligérants.

Le livre raconte l’histoire de David et Farouk, deux êtres que tout oppose puisque le premier est un médecin juif qui vit à Paris, le second un avocat du Hamas ; ils vont pourtant se retrouver, à leur insu, plus que liés, et destinés à jouer par la suite un rôle primordial dans le conflit israélo-palestinien qui est alors à son comble.

L’ouvrage qui va de rebondissements en rebondissements fait vivre les dessous du conflit de Gaza, mais aborde aussi la question très actuelle de l’antisémitisme en France. Surtout, ce qui frappe, c’est la description si développée des personnalités des deux principaux protagonistes qui relève à l’évidence d’une étude psychologique extrêmement poussée.

Alain Sterling était cardiologue à Paris avant de prendre un peu de recul ; Les guerres jumelles sont également son premier roman.

Deux ouvrages passionnants et instructifs, à lire et, en cette approche des fêtes, à offrir sans hésitation.

« Les clefs de la maison d’Albassa en Galilée »

Auteur : Nabil Naaman
Editeur : Société des écrivains
Pagination : 426 pages
Prix public : 23,95 € version papier
11,99 € pour la version eBook

« Les guerres jumelles »

Auteur : Alain Sterling
Editeur : CreateSpace Independent Publishing Platform
Pagination : 284 pages
Prix public : 22,00 € version papier
9,99 € pour la version eBook

Le « Panorama  de la santé 2015 » de l’Organisation de Coopération et de Développement Economiques (OCDE) montre que la France se maintient à une place « toujours » avantageuse. Avec cependant quelques points noirs, notamment la rémunération des médecins.

Bonne nouvelle : la France se situe au cinquième rang des pays de l’OCDE en ce qui concerne l’espérance de vie, derrière le Japon (83,2 ans !), l’Espagne, la Suisse et l’Italie. Mais si les Français dans leur ensemble peuvent espérer vivre en moyenne jusqu’à 82,3 ans,  l’espérance de vie des hommes ne dépasse pas les 79 ans (15^e rang) en raison d’un taux de mortalité plus élevé chez les hommes jeunes et d’âge moyen. La cause en est des facteurs de risques qui menacent ces bons résultats français : avec 24 % des plus de 15 ans qui fument, la prévalence du tabac reste plus élevée que la moyenne OCDE (20 %) et la consommation d’alcool est « encore trop importante », avec 11 litres annuels par habitant (OCDE : 9 litres), ces deux contre-performances reléguant la France à la 30^e place sur 34. A cet égard, l’OCDE pointe la faiblesse des investissements dans la prévention en France « comme ailleurs », avec 2 % des dépenses de santé qui y sont consacrés (moyenne OCDE : 2,8 %).

Concernant son système de protection sociale, la France se hisse au top avec un reste à charge parmi les plus faibles : 1,3 % de la consommation finale des ménages en 2013, contre 2,8 % en moyenne dans les 34 pays de l’OCDE. Une performance qui s’explique par le fait que 95 % des Français ont une assurance complémentaire (le plus haut taux de l’OCDE). Ce qui n’empêche pas que 23 % des Français sous le revenu moyen disent avoir des besoins de santé non satisfaits pour des raisons financières, ce qui est un taux parmi les plus élevés.

Pour améliorer la performance de notre système de santé, l’OCDE suggère quatre pistes. Nous pourrions améliorer la pertinence des actes, réduire la durée de séjour à l’hôpital (10,1 jours contre 8,1 en moyenne dans les pays de l’OCDE), développer la chirurgie ambulatoire et accroître le recours aux génériques, qui ne représentent que 30 % de part de marché en France, contre 48 % en moyenne OCDE).

Et pourtant, elle a frappé des générations d’historiens et de voyageurs! Située sur l’une des routes de la soie les plus fréquentées, au centre de la Mongolie, dans la vallée de l’Orkhon (1), Karakorum demeure une cité mythique. Il ne faut pas la confondre avec le massif de montagnes homonymes situées aux frontières de l’Inde, de la Chine et du Pakistan, amoncellement de glaciers gigantesques avec ses quatorze sommets de plus de 8 000 m.

La cité d’Ögedei

Qara-Qorum, en mongol Khara-Khorin, situé sur la plus importante route Est-Ouest traversant la Mongolie, non loin de la rivière Orkhon, fut initialement un simple camp de base pour l’armée de Gengis Khan (2). Outre sa valeur stratégique, la vallée de la rivière Orkhon, fut de tout temps, pour les peuples des steppes, une terre sacrée où l’on découvre de nombreuses inscriptions (du VIII^e au IX^e siècle) turques, chinoises, ouighoures sogdiennes, etc. Traditionnellement, ils y édifiaient leur capitale, comme les turcs Ouighours, à la fin du VIII^e siècle et au début du IX^e siècle, où Bayanchur Khan fonde Khar-Balgas-Ordu-Baliq (la cité noire) dont il ne reste que les murs d’enceinte du palais.

Gengis Khan avait désigné pour lui succéder son troisième fils Ögedei. Il fait de Karakorum sa capitale dans les années 1230, « omphalos » de son vaste empire, lieu de passages et d’échanges favorisés par la Pax Mongolica qui assure une certaines stabilité au sein de territoires immenses s’étendant de la mer Noire à la mer de Chine.  Son implantation, au milieu de la steppe est loin d’être innocente, un choix judicieux sur tous les plans (religieux, politiques, historiques, économiques et écologiques).

En 1247 des voyageurs chinois avaient remarqué l’importance de l’élevage et de la culture céréalière favorisées par l’existence d’un microclimat. La ville fut entièrement rasée par les troupes Ming en 1382, bien longtemps, après que Khubilaï l’ait abandonnée pour Pékin. Quand en 1585 le très important monastère bouddhique d’Ederne Zuu fut fondé par Abataï-Sakjin-Khan, l’ancienne cité n’était qu’un vague souvenir. L’enceinte, de plan rectangulaire comprend vingt-cinq stupas sur chaque côté, ainsi que deux stupas à chaque angle hors du mur d’enceinte. Ces stupas sont au nombre de cent huit. Karakorum, modeste bourgade, est de nos jours un des lieux les plus importants du festival annuel Nadam où continuent à être célébrés les sports mongols traditionnels (lutte, courses de chevaux, tir à l’arc) et la danse rituelle Tsan.

Une cité légendaire

Aujourd’hui, ironie du sort, il ne reste pratiquement rien de cette cité qui a stupéfait les voyageurs contemporains. La ville était entourée par une enceinte rectangulaire (1 500 m x 2 500 m) percée de quatre portes. Seuls vestiges visibles, deux des quatre sculptures de tortues (symbole de longévité et de stabilité) en granit local marquaient les portes d’entrée de la ville. Une cavité était creusée à l’intérieur pour y disposer un mat.

Les fouilles ont permis de découvrir de nombreux vestiges notamment dans le quartier commercial chinois au centre de la ville, des résidences de marchands et des bâtiments religieux. Les soubassements, les bases des colonnes d’un grand bâtiment situé le long du centre historique serait le palais du Khan Ogodei ; de plan carré avec une plate-forme au centre, le palais de Tumen Amagadlan (« Les mille Tranquillités »). L’existence d’un temple bouddhique a été évoquée devant la découverte d’une centaine de petits stupas en argile, en fait il s’agirait plutôt d’un autre palais, celui où le grand Khan recevait ses hôtes. Les vestiges de ce temple bouddhique dateraient du XIII^e siècle. Des bâtiments de style chinois semblent avoir été assez communs à Karakorum. Ce petit noyau d’habitations permanentes était entouré par un espace important où les mongols avaient installé leurs yourtes

Un franciscain chez le grand Khan (3)

Guillaume de Rubruck fut le premier européen à voir de ses propres yeux Karakorum : « Pour ce qui est de la ville de Caracorum, Votre Majesté saura qu’excepté le palais du Khan, elle ne vaut pas la ville de Saint-Denis en France, dont le monastère est dix fois plus considérable que tout le palais même de Mangu. Il y a deux grandes rues : l’une dite des Sarrasins, où se tiennent les marchés et la foire. L’autre rue s’appelle de Cathayens, où se tiennent tous les artisans. Là sont douze temples d’idolâtres de diverses nations et deux mosquées de sarrasins, puis une église de chrétiens au bout de la ville, qui est ceinte de murailles faites de terre, où il y a quatre portes. À celle d’Orient l’on vend le millet et autres sortes de grains, qui d’ailleurs sont rares » (…)

« Le palais du Khan ressemble à une église ayant la nef au milieu, et aux deux côtés deux ordres de colonnes ou piliers, et trois grandes portes vers le midi ; le Khan était assis au côté du nord en un lieu haut élevé, pour être vu de tous »(…)

« Vis-à-vis la porte du milieu était planté un grand arbre (la superbe fontaine dans la cour du palais par l’orfèvre parisien Guillaume Bouchier), au pied duquel étaient quatre lions aussi d’argent, ayant chacun un canal d’où sortait du lait de jument. Quatre vases étaient cachés dans l’arbre, montant jusqu’au sommet et de là s’écoulant en bas. Sur chacun de ces canaux il y avait des serpents dorés, dont les queues venaient à environner le corps de l’arbre. De l’une de ces pipes coulait du vin, de l’autre du caracosmos ou lait de jument purifié, de la troisième du ball ou boisson faite de miel, et de la dernière de la téracine faite de riz. Au pied de l’arbre, chaque boisson avait son vase d’argent pour la recevoir. Entre ces quatre canaux, tout au haut, était un ange d’argent tenant une trompette, et au-dessous de l’arbre il y avait un grand trou, où un homme se pouvait cacher, avec un conduit assez large qui montait par le milieu de l’arbre jusqu’à l’ange. Ce Guillaume y avait fait au commencement des soufflets pour faire sonner la trompette, mais cela ne donnait pas assez de vent »

Un carrefour économique 

Il régnait à l’intérieur de la cité une intense activité économique. Karakorum était un centre de production d’objets variés en métal décorés (chaudrons en fer, braseros, pointes de flèche, bagues d’essieu pour les chariots analogues à ceux que l’on rencontre encore aujourd’hui en Mongolie). Des forges étaient installées le long du canal la reliant avec la rivière Orkhon.

Les récentes fouilles opérées par des équipes allemandes et mongoles ont mis au jour des céramiques, des canalisations, de la vaisselle de table, des sculptures, des tuiles et des antéfixes en terre cuite vernissés retrouvés sur les bâtiments chinois. Les archéologues ont exhumé des fours de céramique susceptibles de produire de tels objets. Il est hors de doute que la technicité provenait de Chine. Quant aux fragments de soie et à la porcelaine (le fameux bleu et blanc de là première moitié du XIV^e siècle), ils étaient destinés à l’élite mongole. L’industrie locale produisait aussi des perles de verre pour les bijoux. Des fuseaux sont le témoin de la présence de métiers à tisser qui utilisaient la production de laine locale.

De nombreuses pièces de monnaies venant de pays différents ont été trouvées en particulier des pièces chinoises d’époque Tang et Yan (la pièce la plus ancienne est une pièce islamique de 1237-1238). Des documents confirment le rôle des marchands musulmans mettant en contact Karakorum avec l’Asie centrale.

En 1164, un garçon de neuf ans, Temüdjin, un mongol, le futur Gengis Khan, arrive de sa Mandchourie ancestrale pour s’installer avec sa famille dans les steppes du nord de la future Mongolie. Cet enfant va devenir, en quelques décennies, le plus grand conquérant de la terre. Son père est assassiné par les Tatars. Sa mère doit mener avec ses cinq enfants une existence vagabonde, « se nourrir d’aulx et d’oignons sauvages », « se disputer les poissons » qu’ils pêchent ou les oiseaux qu’ils tirent avec leurs petits arcs.  Temüdjin sort de la misère et se fait des relations chez les puissants. Chef de son clan, il commence par se venger des Tatars et achève l’unification de la Mongolie. En 1206, une assemblée générale, un quriltaï, le proclame empereur « océanique », c’est-à-dire universel, Tchingis Qaghan, Gengis Khan. A sa mort en 1227 il contrôle une grande partie de l’Asie (la Chine du Nord, la Sogdiane, la Mongolie). En quelques décennies ses successeurs construiront un empire colossal s’étendant de la mer de Chine à la mer Noire. Mais, en 1260, après avoir laissé de faibles troupes d’occupation en Syrie, les Mongols subissent leur première défaite devant les Mamelouks et doivent se retirer. En ce milieu du XIII^e siècle, les chevaux des Mongols boivent l’eau du Pacifique, de l’océan Indien, de la Méditerranée et de l’Adriatique.

(1) La Vallée de l’0rkhon : La partie supérieure de la Vallée de l’0rkhon a été appelée par l’archéologue Ser-Odjav « la Vallée aux mille sites archéologiques ». Cette région occupe l’Aymag de Khangai à 400 km à l’Ouest de la capitale Oulan-Bator. L’Orkhon coule dans une vaste plaine aux reliefs très doux, à une altitude moyenne de 1 400 mètres. Le fond de la vallée, légèrement marécageux, permet cependant l’élevage de bovins, ovins et camélidés. L’agriculture y a été pratiquée depuis des temps anciens grâce à un microclimat favorable. 

(2) Une stèle érigée en 1347 commémore la restauration du principal temple bouddhique. L’inscription précise que Gengis Khan était en quelque sorte le fondateur de la cité ou du moins y avait résidé. 

(3) Le frère franciscain Guillaume de Rubrouck réalisa l’exploit d’un voyage jusqu’au cœur de l’empire de Gengis Khan. Porteur d’un message de Saint Louis, de 1253 à 1255, il a parcouru pieds nus et à cheval, 16 000 kilomètres de Constantinople à Karakorum, pour y rencontrer le Grand Khan Mangu (Möngke) quatrième fils et  successeur de Gengis Khan. Il écrivit à son retour le récit de son aventure. « Lorsque j’entrai parmi les Tartares, il me sembla véritablement que j’entrais en un autre monde.»

Bibliographie

[1] Jean Paul Roux. L’Asie Centrale. Histoire et civilisation. Ed. Fayard, Saint Amand Montron, 2001.

[2] Waugh D. C. Karakorum. Capital of the Mongol Empire and Heir to the Earlier Traditions of Urban http://depts.washington.edu/silkroad/cities/karakorum

Plus que jamais opposés à la loi de santé et dans l’objectif des futures négociations conventionnelles du printemps prochain, la CSMF, la FMF, le SML, MG France et Le Bloc font front uni et préparent des Assises de la Médecine Libérale qui se tiendront en février prochain et au cours desquelles les cinq syndicats présenteront leurs propositions communes.

Les élections aux URPS ont bien rebattu les cartes syndicales en propulsant les formations les plus radicalement opposées au projet de loi de santé – mais aussi à la convention en cours. La « balkanisation » qui en résulte pourrait laisser présager des difficultés pour les négociations conventionnelles qui se dérouleront l’année prochaine. Mais passées les déclarations plus ou moins fracassantes de campagne électorale, l’unité syndicale s’est ressoudée contre le projet de loi de santé repassé à l’Assemblée Nationale pour une ultime lecture avant le vote final et en vue des futures négociations.

Début novembre, une réunion a rassemblé la CSMF, la FMF, le SML, MG France et Le Bloc. Les cinq syndicats « ont partagé leur analyses et points de vue sur le projet de loi de santé » et « renouvelé leur opposition ferme et déterminée au tiers-payant généralisé obligatoire qu’ils ne mettront pas en œuvre ».

Ils ont appelé tous les médecins « quels que soient leur sensibilité ou secteur d’exercice ou spécialité, et les autres professionnels de santé à exprimer leur opposition » en participant au mouvement de grève à partir du 13 novembre et en s’associant aux actions diverses, grèves de la DPS, manifestations régionales et nationales les jours suivant. Avec succès puisque le mouvement de fermeture des cabinets a été largement suivi en ce « black Friday ». On sait, hélas, que ce vendredi 13 novembre a été noir pour d’autres tragiques raisons. A la suite des meurtriers attentats parisiens, toutes le organisations ont appelé à cesser le mouvement de grève et le rassemblement qui devait avoir lieu devant l’assemblée national le lundi 16 novembre, jour où les députés devaient entamer la deuxième lecture du projet de loi, a été annulé. Cette seconde lecture a d’ailleurs été reportée de plusieurs jours étant donné les circonstances.

En accord sur les grands principes

Au-delà de la mobilisation contre le projet de loi, ce que les cinq syndicats ont affirmé au cours de leur réunion, c’est leur volonté de constituer un front tout aussi uni pour aborder les négociations conventionnelles du printemps prochain. Dans le texte commun diffusé à l’issue de cette réunion, ils « affirment leur attachement à la médecine libérale, au libre choix du patient, à la préservation du secret médical, à la place centrale du patient dans le système de soins, organisé autour du médecin traitant, médecin spécialiste en médecine générale, en coordination avec les médecins spécialistes libéraux et les autres professionnels de santé libéraux de proximité, permettant un accès pour tous dans les territoires ». D’accord sur ces grands principes, les syndicats entendent aller plus loin. « Soucieux de construire l’avenir », les syndicats signataires ont décidé de se revoir « pour dégager les grands axes communs et partagés en vue de la négociation au printemps prochain de la future convention médicale ». Et ils présenteront ces propositions « pour l’avenir » aux cours d’Assises de la Médecine Libérale qu’ils organiseront ensemble le 11 février prochain à Paris. Une date qui ne tient pas du hasard puisque c’est ce même jour que devrait se tenir la « grande conférence de la santé », seule réponse Gouvernementale à l’opposition des médecins au projet de loi. On sait que tenant pour de « l’enfumage » – selon le mot du président de la CSMF, Jean-Paul Ortiz – cette manifestation qui arrivera après l’adoption de la loi, la plupart des syndicats ont boycotté les groupes de travail préparatoires à la conférence.

Y aller ou ne pas y aller ? Telle est la question que vous vous posez naturellement. Pour les utilisateurs de Windows 7 supérieur, la mise à jour sera gratuite la première année de disponibilité.

Nous vous conseillons trop de ne pas vous précipiter et d’attendre quelques semaines, voire quelques mois avant de prendre la décision de la migration.

Dans tous les cas, faites une sauvegarde radicale de votre machine avant de vous lancer. Pensez également qu’elle peut ne pas redémarrer comme vous le souhaitez.

Enfin, si vous ne vous sentez pas de tailler à affronter un tel changement, faites appel à un professionnel qui le fera pour vous. L’investissement vous évitera des sueurs.

Vous trouverez ci-contre les dix problèmes majeurs que vous pourriez rencontrer. Si aucun d’entre eux ne vous concerne, lancez-vous… après avoir vérifié que vos périphériques pourront être reconnus par la version 10.

Sur Mac, la transparence est de rigueur et tout se fait (presque) dans le meilleur des mondes.

1 – Vous avez un vieux PC et/ou utilisez Windows XP ou Vista. Passez votre chemin. Pas de migration gratuite, vérifiez votre processeur et mémoire vive. Idem chez Apple.

2 – Un menu Démarrer inachevé. Il s’agit surtout d’un condensé de lanceur d’applications.

3 – OneDrive fait marche arrière. Microsoft est revenu à de la synchronisation partielle de base.

4 – Les Gadgets disparaissent. Fini la consultation rapide de la météo, de la bourse ou d’écouter une radio en streaming. Chez Apple, elles existent.

5 – Vos périphériques et logiciels ne sont pas compatibles. Attendez que les constructeurs de vos périphériques aient mis à jour les pilotes.

6 – Windows Media Center fait ses adieux. L’ambition d’un PC pilotant tout votre salon disparaît.

7 – La synchronisation de toutes vos machines. Avec Windows 8, c’était 81 machines, aujourd’hui c’est 10 (tablettes, smartphones, consoles compris). Apple, c’est 5…

8 – Des mises à jour incontrôlables. Les mises à jour seront systématiques et en tâche de fond. Des restrictions également chez Apple pour Al Capitan (un nouveau correctif vient d’être édité).

9 – Des applications natives inachevées. Des plantages fréquents ont été décelés, notamment sur Photos ou Windows Store. Plantage régulier chez Apple mais sans grande conséquence.

10 – Une mise à jour bancale. Problèmes de téléchargement, blocage…

Pour réaliser l’objectif  de maîtrise médicalisée de 700 millions d’économies en 2016, la Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS) va intensifier ses actions en direction des médecins libéraux.

On sait que pour réaliser l’Objectif National des Dépenses d’Assurance Maladie (ONDAM) fixé à 1,75 % (182,5 milliards d’euros) pour 2016, un plan de 3,4 milliards d’économies à réaliser est prévu pour l’année prochaine, dont 1,2 milliard au titre du « bon usage et de la pertinence des soins ». Comme en 2015, sur ce 1,2 milliard, 700 millions d’économies sont prévus au titre de la maîtrise médicalisée, qui concerne très directement les médecins libéraux. Pour cette maîtrise, la CNAMTS privilégiera quatre thèmes sur lesquels elle intensifiera ses actions : la réduction des prescriptions médicamenteuses inappropriées pour diminuer le risque de iatrogénie chez les personnes âgées ; l’incitation à recourir aux médicament génériques ; l’amélioration de la gestion et du suivi des arrêts maladie ; la maîtrise des dépenses de transport sanitaire.

Pour ce qui est du premier thème, la CNAMTS renforcera ces actions en direction des médecins généralistes et des Etablissements d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes (EHPAD). Après 7 700 généralistes qui ont fait l’objet d’ « entretiens confraternels » en 2014, l’action sera étendue à 30 000 médecins à partir de ce mois de novembre. Concernant le développement des génériques, la CNAMTS prévoit, d’une part, la renégociation de la Rémunération sur Objectifs de Santé Publique (ROSP) des pharmaciens et, d’autre part, la poursuite des ses contrôles des usages abusifs de la mention « non substituable » sur les ordonnances, dont le coût est évalué à 110 millions d’euros par an. Selon la CNAMTS, les quelque 29 % de médecins qui, en 2013, utilisaient de façon systématique et répétée la mention « NS » sont aujourd’hui passés sous la barre des 10 % d’ordonnances signalées comme non substituables, contre 30 % en 2013. En ce qui concerne les arrêts de travail, après s’être intéressé aux « superprescripteurs », la CNAMTS va viser maintenant ceux dont le volume ou la proportion des arrêts de travail est « significatif et justifie une approche d’accompagnement ».

En réponse à l’accusation de « délit statistique » de la part des médecins libéraux, le directeur de la CNAMTS, Nicolas Revel, reconnaît que le recours aux analyses statistiques se fait « faute de référentiels aussi nombreux que nous le souhaiterions ». « Nous restons sur une approche statistique mais beaucoup plus fine, adaptée à la pratique, la patientèle et le territoire dans lequel le médecin évolue », précise-t-il, indiquant que d’après les premiers retours sur les entretiens confraternels « montrent qu’ils se passent mieux ».

Après sa transformation en GIP (voir Le Cardiologue n° 384), l’Institut de Recherche et de Documentation en Economie de la Santé (IRDES) a désigné son nouveau directeur. Docteur en sciences économiques, Denis Raynaud (42 ans) était depuis 2012 sous-directeur adjoint de l’Observatoire de la santé et de l’Assurance Maladie à la DREES. Ses thèmes de recherche portent sur l’Assurance Maladie, notamment sur l’articulation  entre Assurance Maladie obligatoire et complémentaire, sur l’accès aux soins et, plus globalement, sur la régulation du système de soins.

Selon un sondage IFOP réalisé pour la société d’assurances Swiss Life, 82 % des généralistes se disent favorables à la prescription par le médecin traitant d’une activité physique adaptée. Concernant le financement de cette activité, 48 % des médecins estiment qu’il doit être assuré par le patient, 25 % par la Sécurité Sociale et 19 % par les complémentaires. Rappelons qu’un amendement à la loi de santé autorisant la prescription d’une activité physique adaptée aux patients souffrant d’une ALD a été présenté par une députée PS, Valérie Fourneyron, et adopté à la quasi-unanimité à l’Assemblée Nationale, contre l’avis de Marisol Touraine qui craignait qu’une telle mesure ouvre la voie à une prise en charge par l’Assurance Maladie ou les complémentaires. Les sénateurs ont supprimé l’article, mais les députés l’adopteront peut-être au final. A quand la prescription d’une alimentation bio remboursée par la Sécu ?

Si les jeunes médecins ont salué « un ensemble de mesures attendues et nécessaires », les syndicats de praticiens hospitaliers se sont montrés moins enthousiastes. Pour Avenir hospitalier et la Confédération des Praticiens des Hôpitaux (CPH), il manque « quelques gros morceaux ». C’est la « consternation » pour Convergences-HP qui dénonce des engagements « très en deçà de ce que nous sommes en droit d’attendre ». L’Intersyndicat National des PH (INPH) déplore ces engagements qui ne répondent pas à « l’urgence » et dont l’application « s’inscrit sur les trois prochaines années, au minimum ».

Le plan attractivité n’a pas non plus satisfait les médecins libéraux mais pour d’autre raison, on s’en doute. Ainsi, la CSMF « constate que la médecine de ville ne bénéficie pas de la même attention de la ministre de la Santé ». Constatant que l’avenir est au maintien à domicile de populations âgées, polypathologiques et dépendantes, elle estime que « les financements nécessaires doivent être dégagés dans les plus brefs délais », mais doute qu’un ONDAM à 1,70 % pour la ville en 2016 permette de prendre « le virage ambulatoire, pourtant essentiel pour l’avenir ».

En 2014, 96 % des postes d’interne ont été pourvus à l’issue des Epreuves Classantes Nationales (ECN), selon  une étude de la Direction de la Recherche, des Etudes, de l’Evaluation et des Statistiques (DREES). Ainsi, 330 postes sont restés vacants, dont 215 en médecine générale, dont le taux d’affectation est de 94 %. Parmi les spécialités demandées par les étudiants, les plus prisées sont « les spécialités médicales dont le mode d’exercice dominant est libéral » : radiologie, dermatologie, cardiologie et gastro-entérologie. Comme en 2013, 59 % des internes sont des femmes, une proportion qui dans certaines spécialités (gynécologie-obstétrique, gynécologie médicale et dermatologie) atteint « plus des trois quarts », tandis que les hommes privilégient quatre spécialités, l’anesthésie-réanimation, la chirurgie générale le radiodiagnostic et la cardiologie.

La Mutuelle Générale de l’Education Nationale (MGEN) lance dans deux régions pilotes (Midi-Pyrénées et Bourgogne) son programme Vivoptim pour prévenir et accompagner le risque cardiovasculaire. Les volontaires bénéficieront, après évaluation médicale, d’un plan personnalisé de prévention. Ils seront accompagnés par une équipe de professionnels (infirmiers, diététiciens, tabacologues…) disponibles par téléphone et pourront connecter divers objets communicants (bracelets, balance, tensiomètre, etc.) à leur application mobile. L’observance du programme sera suivie par des infirmiers référents qui n’empiéteront en rien sur la pratique des médecins traitants qui souhaiteront s’appuyer sur ce programme. L’objectif est d’inclure 20 000 à 40 000 adhérents durant la phase pilote de deux ans. Pour la MGEN, qui envisage de décliner ce dispositif dans d’autres domaines, les tensions sur le financement du système de santé incitent à s’engager dans la prévention : « Le risque cardio-vasculaire représente 2,3 milliards d’euros versés par la MGEN au titre du régime obligatoire et 440 millions au titre du régime complémentaire », indique son président, Thierry Beaudet.

Saisi en février 2014 par le ministère de la santé afin de donner des pistes « pour que la technologie numérique soit mobilisée au service de la Stratégie Nationale de Santé (SNS) » et pour apprécier en particulier « l’intérêt des outils numériques dans le champ de la prévention et de la promotion de la santé auprès des jeunes », le Conseil National du Numérique (CNNum) a récemment rendu son rapport dans lequel il formule quinze propositions regroupées en trois groupes. 

Les préconisations du premier groupe « Innover dans le respect des droits des individus » visent à « construire un écosystème d’innovation en commun » et à « redonner au citoyen la maîtrise de ses données de santé ». Celles du second groupe se donnent notamment pour objectifs d’ « informer vraiment les citoyens » et développant « la littératie numérique des citoyens pour encourager une approche critique de l’information en santé » et de favoriser la coopération en « s’engageant clairement en faveur du développement de la télémédecine dans les territoires », ce qui passe par la simplification des démarches pour les porteurs de projets et par l’affirmation « de choix clairs et transparents » pour le financement. Les propositions du troisième groupe « La santé en réseau » visent à « faciliter l’appropriation des nouveaux outils et pratiques numériques par les professionnels de la santé et du secteur médico-social ».

Alors que paraît ce rapport, cinq organisations professionnelles (1) représentant des entreprises fournisseurs de solutions d’e-santé annoncent qu’elles se regroupent au sein d’une alliance, e-health France, pour accroître la visibilité de cette filière et « favoriser l’accès au marché des solutions d’e-santé pour permettre aux entreprises françaises de se développer sur ce domaine en forte croissance dans le monde ».

(1) La Fédération des Editeurs d’Informatique Médicale et paramédicale Ambulatoire (FEIMA), Les entreprises du médicament (Leem), Les Entreprises des Systèmes d’Information Sanitaires et Sociaux (LESSIS), le Syndicat National de l’Industrie des Technologies Médicales (SNITEM), le Syndicat professionnel des entreprises de services du numérique, des éditeurs de logiciels et des sociétés de conseil en technologies (Syntec Numérique).

Selon une étude de la Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS), le diabète représente 8 % des dépenses d’Assurance Maladie (10 milliards d’euros). Seul un petit quart (23 %) de ce coût global est imputable à la prise en charge directe de cette pathologie, soit : les traitements antidiabétiques (49 %), les dispositifs médicaux (35 %), les hospitalisations pour diabète (12 %) et les tests biologiques (3 %). Les trois quarts (77 %) des coûts restants sont liés aux complications et maladies associées au diabète et correspondent à des consultations de médecins – généraliste, cardiologue, ophtalmologiste, néphrologue – à des traitements antithrombotiques, antihypertenseurs, hypolipémiants, au traitement de l’artériopathie périphérique, immunosuppresseurs, à celui de l’œdème maculaire diabétique, à des examens biologiques, à des soins d’infirmière et de physiothérapeute. Les auteurs de l’étude soulignent combien « la prévention des épisodes aigus et des complications pourrait substantiellement réduire le poids du diabète ».

Selon le CISS, une majorité de Français serait favorable à une intervention coercitive des pouvoirs publics dans l’installation des médecins libéraux.

Interrogés – dans le cadre d’un sondage BVA (1) réalisé pour le Collectif Interassociatif Sur la Santé (CISS) – sur les causes du manque de médecins dans certaines zones, la majorité (60 %) des Français évoque leur mauvaise répartition, 16 % seulement citant le manque de praticiens formés. Face à cette situation, 72 % sont favorables à l’intervention des pouvoirs publics dans la répartition des médecins libéraux sur le territoire. Et parmi ceux-là, 29 % estiment qu’il faudrait limiter l’installation dans les zones déjà bien pourvues, 26 % souhaiteraient qu’on oblige les médecins à visser leur plaque dans les zones sous-dotées et 38 % d’entre eux sont favorables à ce qu’on accorde davantage d’aides aux médecins prêts à exercer dans les déserts médicaux. Si l’on rapporte ces pourcentages à l’ensemble du panel interrogé, il ressort que 23 % des Français sont contre l’intervention des pouvoirs publics, 27,3 % y seraient favorables via des aides à l’installation, 20,8 % sont pour un conventionnement sélectif dans les zones surdotées et 18,7 % se déclarent en faveur d’une obligation à l’installation dans les zones sous-dotées. Ce qui, au total, ne fait pas une majorité de Français favorables à la coercition. Le CISS estime pourtant qu’ils  sont 55 % de Français « à plébisciter des mesures d’encadrement à l’installation ». Rappelons que, si pour l’instant l’exécutif n’a cessé de se prononcer contre toute mesure coercitive comme solution aux déserts médicaux, tout danger n’est pas écarté. Ainsi les sénateurs ont-ils introduit dans le texte du projet de loi de santé l’obligation d’aborder, lors des futures négociations conventionnelles, un éventuel conventionnement sélectif comme solution aux territoires médicalement sous-dotés (voir Le Cardiologue n° 385). Comme elle l’avait déjà fait à cette occasion, la CSMF a de nouveau réagi à ce sondage et « s’oppose une nouvelle fois à toute mesure coercitive telle que le préconise le CISS ». Rappelant que d’autres pays européens y ont renoncé après avoir constater l’échec de l’obligation d’installation, la Confédération « rappelle qu’une obligation pour le médecin entraînera une obligation pour le patient » – qui devrait alors payer de sa poche la liberté de choisir son médecin – et refuse l’idée d’une « carte sanitaire » qui ne pourrait qu’engendrer une « médecine à deux vitesses ».

(1) Sondage effectué par téléphone du 22 au 24 octobre dernier auprès d’un échantillon de 1 001 personnes de plus de 15 ans représentatif de la population française.

Les SAMU-Centre 15

A ce jour, 102 SAMU-Centre 15 assurent en permanence la réponse téléphonique sur le territoire national via leur Centre de Réception et de Régulation des Appels (CRRA). Leur activité varie de moins de 15 000 à plus de 370 000 Dossiers de Régulation Médicale (DRM) par an. Le Conseil National de l’Urgence Hospitalière (CNUH) a récemment défini deux niveaux de faible activité : moins de 25 000 et moins de 50 000 DRM annuels. En deçà de ces nombres de DRM, le CNUH propose de mutualiser tout ou partie de cette activité avec un SAMU-Centre 15 proche afin de maintenir une activité de régulation médicale, surtout en période nocturne, compatible avec la qualité et la sécurité des prises en charge.

Les Services Mobiles d’Urgence et de Réanimation (SMUR)

428 SMUR couvrent le territoire et assurent près de 800 000 interventions par an. Ces SMUR représentent 700 équipes terrestres et 42 HéliSMUR Leur activité va de moins de 10 interventions annuelles à plus de 16 000. 26 SMUR sont implantés dans un établissement ne disposant pas d’une Structure des Urgences (SU).

Les Structures des Urgences (SU)

Aujourd’hui, 655 établissements de santé publics ou privés assurent la prise en charge 24h sur 24 h et 7 jours sur 7 (24/7) de soins urgents et non programmés au sein de SU. Une très grande majorité appartient au service public hospitalier. Leur activité va de moins de 10 000 à plus de 75 000 passages annuels.

Dans un livre blanc récemment publié, SAMU-Urgences de France détaille en 20 propositions qu’elle devrait être demain l’organisation des urgences en France pour répondre aux besoins.

Nul doute que les libéraux apprécieront peu la vision très hospitalo-centrée qui s’en dégage, avec notamment la création d’une plate-forme SAMU-Santé-113 (un numéro d’appel unique), « chef d’orchestre » de toutes les régulations. D’autant que, sur le terrain, les libéraux montrent qu’ils peuvent organiser efficacement la Permanence Des Soins Ambulatoire, même sous enveloppe contrainte gérée par l’Agence Régionale de Santé, comme le prouve l’expérimentation menée depuis 2011 dans les Pays-de-la-Loire. Reste que l’extension – souhaitée par Marisol Touraine – de ce « modèle » à l’ensemble des régions ne va pas de soi : le Diable est dans la taille de l’enveloppe…

Après le rapport de Jean-Yves Grall sur « la territorialisation des activités d’urgences » rendu public en juillet et qui lui avait été demandé par Marisol Touraine, SAMU-Urgences de France apporte spontanément sa pierre à l’édifice en publiant son livre blanc intitulé « L’organisation de la médecine d’urgence en France : un défi pour l’avenir », assorti de 20 propositions. « L’organisation actuelle de la médecine d’urgence ne permet plus, et ne permettra pas demain, de faire face aux inéluctables évolutions des besoins de soins et de notre système de santé », peut-on lire dans le préambule. Les auteurs (1) constatent que le « système initialement conçu pour répondre aux drames de la traumatologie routière doit maintenant répondre à des besoins de santé différents des pathologies nouvelles (cardiovasculaires et neurologiques, complications aiguës de cancers et des maladies chroniques…), de nouveaux contextes (vieillissement, handicap, exclusion sociale, fin de vie, hospitalisation à domicile…), la concentration de l’offre de soins et des plateaux techniques, l’exigence des patients et de la société en termes de qualité/sécurité des soins… » Dans ces conditions, « demain, le recours aux structures de médecine d’urgence continuera à augmenter avec une réponse hospitalière qui n’est plus adaptée ».

Dans un premier temps, SAMU-Urgences de France estime qu’il est nécessaire de faire évoluer les structures des urgences et d’instaurer une « labellisation » par les ARS, selon un cahier des charges précis, non fondé sur le nombre de passages. Il est proposé une description des établissements disposant d’une structure des urgences selon six axes : accueil et prise en charge des urgences, plateau technique, prises en charge chirurgicales et spécialisées, activité SMUR, hospitalisation, gestions des lits. Selon ces critères, les établissements seraient classés en trois catégories, ceux avec un plateau technique d’urgence de proximité,  les établissements à plateau technique d’urgence d’appui et ceux avec un plateau technique d’urgence de recours.

Une plate-forme SAMU-Santé-113 pour tout réguler

Pour une efficacité maximum, il faut « un chef d’orchestre » pouvant répondre 24/24 h et 7/7 j à l’ensemble des besoins des patients et les orientant en se fondant sur une analyse médicale. SAMU-Urgences de France propose de confier ce rôle à une plate-forme de régulation médicale, la « plate-forme SAMU Santé ». Ces plates-formes seraient situées dans des établissements, articulées et interconnectées entre elles mais aussi avec les réseaux de télémédecine, et regrouperaient la régulation médicale de l’aide médicale urgente, celle des crise sanitaires, la réponse toxicologique d’urgence, la régulation des transports sanitaires urgents, des urgences psychiatriques, gériatriques, médico-sociales, des transferts périnataux et… la régulation médicale de la continuité des soins en médecins générale.

Le livre blanc évoque également cinq « fausses bonnes idées » et développe les arguments en leur défaveur. Parmi elles, la nécessité qu’il y aurait à multiplier les Maisons Médicales de Garde (MMG), les auteurs estimant que « tout ce qui a pu être fait (pourtant souvent avec des moyens assez importants), notamment pour développer les Maisons Médicales de Garde (présentées par certains comme une panacée), si cela répond à un besoin de médecine générale, n’a jamais fait reculer la croissance régulière du recours aux structures d’urgence ». A quoi le Dr Luc Duquesnel, président de l’UNOF-CSMF, répond judicieusement que les MMG n’ont pas été créées dans cet objectif (voir entretien ci-dessous). Concernant la PDSA, SAMU-Urgences de France estime qu’elle « doit évoluer pour répondre aux besoins », suggérant tout d’abord que le concept soit élargi « à l’ensemble des besoins de soins urgents et non programmés » relevant de la médecine générale et prenne l’appellation de Pérennité des Soins. Cette PdS  « organise, 24/7, la réponse à des demandes de soins urgents et non programmés dès lors que ceux-ci ne relèvent pas du plateau technique d’un établissement siège de structure des urgences. Coordonnée à l’échelle du territoire de santé d’urgence par la plate-forme SAMU-Santé-113 », cette réponse repose sur les médecins libéraux volontaires, généralistes et spécialistes, en association ou pas, les maisons de santé pluridisciplinaires engagées contractuellement à assurer la prise en charge des patients adressés par la plate-forme SAMU-Santé-113 et des « centres de soins non programmés ou centres de soins immédiats tels que proposés dans le rapport de Jean-Yves Grall ». Quant au pilotage de l’organisation de la médecine d’urgence, il est « exclusivement  assuré par les Agences Régionales de Santé » auprès desquelles des Comités Techniques Régionaux des Urgences (CTRU) « sont les acteurs principaux de cette réorganisation qui est validée par la Commission Spécialisée de l’Organisation des Soins de la Conférence Régionale de la Santé et de l’Autonomie ».

(*) Le livre blanc a été rédigé par le conseil d’administration de SAMU-Urgences de France dont François Braun est le président. 

Le Chatus ou l’histoire d’un cépage qui, après avoir officiellement disparu, a pu renaître grâce au courage et à l’opiniâtreté de vignerons coopérateurs.

Typiquement cévenol, ancré dans le patrimoine viticole ardéchois, ce cépage, cité par l’agronome Olivier de Serres en 1599 comme un des principaux cépages rouges français, couvrira, pendant 3 siècles, la majorité du vignoble du Bas-Vivarais. Le phylloxera détruisit, fin XIX^e siècle, la quasi-totalité des plantations. La reconstruction privilégia des variétés mieux adaptées à la production des vins de table. Seuls quelques anciens, dont la famille Allamel, gardèrent quelques rangées de ceps en les greffant sur des plants américains. Mais, lorsque le nouveau répertoire français des cépages fut établi en 1950, le Chatus ne fut pas déclaré : pour l’administration, cépage et vin avaient donc disparu… Heureusement, le petit-fils Allamel, gérant de la cave de Rosières, décida de retrouver le vin de ses ancêtres. Le rassemblement des coopératives en un groupement, les Caves des Vignerons Ardéchois, permet d’entreprendre, depuis 25 ans, un programme de sauvegarde, puis de réimplantation du cépage sous l’égide du « Syndicat de défense des producteurs de Chatus », mais il faudra beaucoup de luttes et démarches, pour que l’administration le reconnaisse à nouveau sous le label IGP.

L’aire de production est délimitée sur une bande de 30 km au sud-est de l’Ardèche, où commencent les Cévennes sur des terrasses exposées plein sud, à l’abri du vent, reposant sur des faïsses du Trias à fort pourcentage de grès rouge, là où poussent fougères, pins, genêts, bruyères : la zone des châtaignes. Sur une surface de 50 ha, il est produit environ 1 000 hl/an de Chatus. La bonne identification des terroirs (plantation uniquement sur du grès limitant le caractère trop puissant des tanins), l’amélioration des équipements (cuves en inox, pressoirs pneumatiques, contrôle des t°) et des processus de vinification, grâce au groupement coopérateur, ont grandement contribué à hausser la qualité du vin.

Mais ce cépage est loin d’être « complaisant » : les ceps doivent être taillés en longs bois courbés en arc de cercle sur fil de fer, d’où un gros travail de main d’œuvre. Son mûrissement est très tardif dans la 1^ère quinzaine d’octobre, donc très soumis aux aléas climatiques et aux infections cryptogamiques. Certains plants, datant du grand-père Allamel, atteignent 120 ans, mais la plupart sont jeunes, 10 à 20 ans, grâce aux replantations des coopérateurs. La culture est traditionnelle, nécessitant si besoin des traitements chimiques compte-tenu de la fragilité du Chatus. Les vendanges sont manuelles avec un rendement moyen de 40 hl/ha. Les raisins sont éraflés, foulés pour une vinification classique longue en cuve inox thermorégulée. L’élevage en fûts de chênes français s’étend sur 12 mois avec bâtonnage pendant les 3 premiers.

Paré d’une brillante et cristalline robe grenat-pourpre évoluant vers le rouge sombre, ce Chatus Terre de Châtaignier 2011 exhale d’agréables parfums de fruits noirs et de griottes à l’eau-de-vie, vite rejoints par des arômes particuliers de pâte de coing, figue, pruneau, et d’épices douces : cannelle, poivre blanc, réglisse. En bouche, ce vin exprime une complexité et une richesse en tanins, mais ceux-ci ont perdu cette astringence que j’ai notée dans des millésimes plus jeunes et apparaissent fins, souples donnant cependant opulence et puissance à ce flacon doté d’une solide acidité, d’une typicité racée avec des notes de châtaignes (suggestibilité ?). La belle finale persistante retrouve des arômes de fruits confits et quelques touches de café, probablement liées à l’élevage sous bois. La typicité de ce cépage Chatus résulte de l’alliance de fruits mûrs, confits et secs avec des tanins bien présents.

En harmonie avec le chocolat noir

Sur ce vin puissant à forte personnalité, les accords culinaires semblent compliqués. Je n’adhère pas à la proposition de certains, probablement pour des raisons géographiques, de tenter des mariages avec la cuisine provençale. La situation montagneuse, le terroir, en particulier cette Terre de Châtaignier du vignoble, m’inclineraient vers une cuisine robuste comme celle de la proche Auvergne : choux farci, potée auvergnate ou tripoux. Des viandes en sauce, un civet ou une selle de sanglier « grand veneur » l’escorteront gaillardement. Mais « à cuisine régionale, vin de la même provenance », pourquoi ne pas se tourner vers la, certes lourde et calorique, gastronomie ardéchoise : porc à la cévenole, caillette (pâté mélangeant viande de porc et vert de blette), bombine (pommes de terre, carottes, morceaux de viande, lard), maôche (panse de porc farcie de chair à saucisses, de choux, de pommes de terre) et, bien-sûr, cousina (soupe de châtaignes). Au moment du fromage, il faut privilégier les chèvres locaux : le picodon, le rogeret des Cévennes ou les brebis : le pérail, l’ossau-iraty basque qui épousent bien les vins rouges. Bonne surprise au dessert : ce Chatus est en harmonie avec le chocolat noir : fondant, tarte coulante aux noix, brownies et, pour rester dans la légèreté ( !), truffe ardéchoise : crème de marron, cacao, beurre, biscuit à la châtaigne…

Quelques remarques complémentaires doivent être formulées : ce Chatus offre un rapport qualité/prix aux alentours de 7 Ä remarquable. Cependant, la dégustation d’autres vins de Chatus, plus jeunes, moins bien vinifiés m’a beaucoup moins convaincu. On ne peut que conseiller de ne pas le boire avant 5 ans, ce vin appelant un vieillissement de 5 à 10 ans, et surtout de l’aérer très soigneusement en ouvrant et carafant la bouteille plusieurs heures, voire une ½ journée avant le service.

Ces précautions prises, n’hésitez pas à soutenir ces courageux vignerons-coopérateurs en les aidant à ressusciter ce vin qui le mérite indéniablement.

La Fédération des Associations Régionales des Allocataires (FARA) et prestataires de la CARMF ont mené une vaste consultation anonyme auprès des quelque 10 000 médecins retraités qui poursuivent leur activité pour cerner leur ressenti et leurs attentes.

Le taux exceptionnel de retour (4 000 réponses) et l’importance des commentaires témoignent que tout ne va pas pour le mieux pour les « cumulards ». Un terme qu’ils récusent d’ailleurs, jugeant  qu’il a une connotation péjorative qui laisse à penser qu’ils seraient des « profiteurs ».

Or, le premier constat qui ressort de cette consultation est que « le cumul n’est pas un choix mais très souvent une nécessité », souligne la FARA. La majorité (50 %) des retraités actifs explique leur décision de continuer leur activité par une pension de retraite jugée insuffisante et le « matraquage fiscal » au moment où chutent brusquement leurs revenus. Beaucoup disent avoir été surpris par cette baisse soudaine de revenus et estiment qu’il faudrait une meilleure information des futurs retraités quant à leur pension moyenne et leurs charges.

Concernant ces dernières, les retraités actifs vivent en particulier très mal le fait de devoir continuer à cotiser mais à fonds perdus, puisqu’une fois leur retraite liquidée ils ne peuvent acquérir aucun point supplémentaire. Certains se demandent même sur ce qu’aurait à dire de cette obligation de cotisation à fonds perdus le Conseil d’Etat ou la Cour Européenne des Droits de l’Homme…

Les revendications  les plus fréquentes portent donc sur une réduction de la cotisation retraite, de la cotisation ordinale et les trois quarts des retraités actifs qui ont répondu à la consultation réclament une cotisation CARMF qui soit génératrice de points. Une revendication que la FARA reprend en suggérant la création d’un Mécanisme d’Incitation à la Poursuite d’Activité, le MIPA, pendant du MICA des années 80 créé pour inciter les praticiens à cesser leur activité… : chaque année d’activité supplémentaire au-delà de 65 ans procurerait un supplément de 5 % de la retraite. Une proposition utopique alors même que la CARMF est régulièrement au bord de la cessation de paiement…

Les cabinets médiaux employant un ou plusieurs salariés ont jusqu’au 1^er janvier prochain pour se mettre en conformité avec la loi qui fait désormais obligation à tous les employeurs de mettre en place une complémentaire santé pour leurs salariés.

L’Accord National Interprofessionnel (ANI) du 11 janvier 2013 transposé dans la loi du 14 juin 2013 fait obligation à toutes les entreprises de mettre en place une complémentaire santé pour l’ensemble de leurs salariés au plus tard le 1^er janvier prochain. Toutes les entreprises sont concernées et donc les cabinets médicaux dès lors qu’ils emploient un ou plusieurs salariés.

En l’absence de délégués syndicaux avec qui négocier le choix de la complémentaire, l’employeur peut soumettre ce choix à un vote des salariés ou choisir lui-même la complémentaire (Décision Unilatérale de l’Employeur, DUE), cette dernière hypothèse étant la plus probable dans le cas des cabinets médicaux. Dans tous les cas, il devra conserver l’historique de la méthode choisie.

Dans le cas de la DUE, l’employeur doit garder une copie du document qui relate les raisons de sa décision et de son choix ainsi que la preuve qu’il a remis ces documents à chaque salarié (copies des documents signés par chacun des salariés, avis de réception d’une lettre recommandée, etc.). Le financement de la complémentaire santé est assuré à parts égales par l’employeur et le salarié.

La couverture proposée doit correspondre au minimum à un « panier de soins » dont le périmètre a été défini dans le cadre des discussions sur l’ANI et précisé par un décret du 8 septembre 2014.

Pour résumer, la complémentaire doit assurer la prise en charge de l’intégralité du ticket modérateur, la prise en charge sans limitation de durée du tarif journalier hospitalier, un forfait de prise en charge des dispositifs optiques, la prise en charge à hauteur de 125 % des tarifs servant de base au calcul des soins prothétiques dentaires et d’orthopédie dento-faciale.

Peuvent être dispensés d’adhérer à la complémentaire collective de l’entreprise les salariés déjà couverts par la complémentaire de leur conjoint, les employés en CDD et ceux travaillant à temps partiel. Dans ce cas, cela doit être notifié dans les documents relatifs aux choix de l’assurance  complémentaire : la dispense est à l’initiative du salarié, non de l’employeur.

1. Définir, à l’échelle nationale, des territoires de santé d’urgence au sein desquels la réponse à « l’urgence santé » est organisée et cohérente.

2. Mettre en place des plates-formes de régulation médicale SAMU-Santé regroupant tous les acteurs de la réponse médicale à une demande de soins urgents. Cette plate-forme est située dans un établissement de santé.

3. Assurer l’articulation et l’interconnexion entre les plates-formes SAMU-Santé.

4. Attribuer le numéro de téléphone national « 113 » à la plate-forme SAMU-Santé.

5. Evaluer la pertinence de l’implantation actuelle des SMUR terrestres et s’assurer de l’adéquation de la composition de leur équipe avec les texte réglementaires.

6. Continuer à développer la réponse « avant-coureur du SMUR » dans les territoires à plus de 30 minutes d’une SMUR

7. Mettre en place un maillage territorial à deux niveaux des HéliSMUR et équiper les établissements sièges de structure d’urgence d’une zone de poser obligatoire.

8. Formaliser un « contrat de mission santé » pour les hélicoptères d’état souhaitant participer à l’Aide Médicale Urgente. Des urgences selon un cahier des charges précis.

9. Labelliser les structures des urgences selon un cahier des charges précis.

10. Identifier les établissements de santé disposant d’un plateau technique d’urgence selon les critères SUdF (proximité, appui, recours).

11. Contractualiser les liens entre les structures de médecine d’urgence d’un même territoire de santé.

12. Créer le concept de Pérennité des Soins (Pds)

13. Mettre en place dès maintenant le DES de médecins d’urgence.

14. Garantir les moyens de formation continue des professionnels des structures de médecine d’urgence, notamment par les Centres d’Enseignement des Soins d’Urgence.

15. Faire évoluer les statuts des médecins hospitaliers pour autoriser un exercice territorial.

16. Créer des équipes d’urgentistes de territoire sur la base de projets médicaux partagés.

17. Formaliser les transferts de tâches des urgentistes vers les IDE des urgences hospitalières dans le cadre d’un exercice en pratique avancée.

18. Décharger les urgentistes des tâches ne relevant pas de leurs missions médicales en particulier pur la gestion des lits d’aval.

19. Assurer des effectifs médicaux et non médicaux des structures de médecins d’urgence en cohérence avec leurs activités.

20. Assurer un financement pérenne des structures de médecins d’urgence en adéquation avec leurs organisations et leurs activités.

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