Derrière ces sigles se cachent les nouvelles structures instaurées par la loi santé de janvier 2016 destinées à accompagner le « virage ambulatoire », leitmotiv du quinquennat qui s’achève.
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Sortie de Marisol Touraine, entrée d’Agnès Buzyn, nommée ministre des Solidarités et de la Santé le mercredi 17 mai. Celle qui tenait encore, le matin-même de sa nomination, une conférence de presse en tant que présidente de la Haute Autorité de Santé (HAS) va avoir la lourde tâche de recoudre la déchirure qui a été en s’accentuant entre l’ex-ministre de la Santé et les médecins libéraux.
Selon un sondage réalisé par le Journal International de la Médecine, 86 % des professionnels de santé juge mauvais le bilan de Marisol Touraine et ils sont même 61 % à le qualifier de « très mauvais ». C’est sans doute parmi ces derniers que doit se trouver la plus grande proportion de libéraux ! Dès le début de son mandat, les rapports se détériorent avec eux lorsque Marisol Touraine, conformément aux promesses du candidat François Hollande, s’attaque aux dépassements d’honoraires. Le Contrat d’Accès aux Soins (CAS) mis en place après d’âpres négociations est vécu par les intéressés comme une stigmatisation. Et ce ne sont pas les nouveaux contrats responsables plafonnant la prise en charge des dépassements instaurés plus tard qui amélioreront les choses, les libéraux les percevant comme une attaque contre le secteur 2.
Ce n’était qu’un préambule : 2015 avec l’entrée en scène de la loi de santé sera l’année définitive de la rupture. Ce texte de 227 articles dit de « modernisation de notre système de santé » et qui devait permettre d’amorcer le fameux « virage ambulatoire », leitmotiv du quinquennat, a concentré toute la colère des médecins libéraux. Ils y ont vu une bureaucratisation tous azimuts là alors qu’ils attendaient à de la simplification et de l’autonomie pour élaborer des projets de terrains. Mais surtout, le tiers-payant généralisé obligatoire aura été le point de crispation majeur.
Quant aux conditions de participation au service public hospitalier imposées à l’hospitalisation privée, elles ont été jugées discriminatoires et, de fait, elles le sont : interdire la pratique des dépassements d’honoraires aux établissements privés désireux de participer au service public quand on continue de les autoriser à l’hôpital public où de surcroît ils sont souvent les plus élevés – ce n’est pas traiter équitablement les acteurs du système de santé.
Commissions de conciliation, réécriture de certain articles n’y ont rien fait : les libéraux sont descendus dans la rue et ont fait grève. En vain. Le « dogmatisme » de Marisol Touraine qu’ont dénoncé les syndicats médicaux l’a emporté et la loi a été adoptée.
L’hospitalocentrisme de l’ex-ministre n’a pas pour autant satisfait les hospitaliers. Marisol Touraine quitte d’ailleurs l’avenue de Ségur accompagnée depuis la mi-avril d’une grève des internes qui refusent une réforme du 3e cycle des études médicales passée en force et qui demandent le report de son entrée en vigueur prévue pour la rentrée prochaine.
Les praticiens hospitaliers ont été souvent échaudés par la lenteur de l’adoption des décisions, qu’il s’agisse de la réhabilitation du pouvoir médical à l’hôpital, de leur statut, des mesures en faveur de l’attractivité de l’exercice hospitalier ou encore des alternatives à la T2A. Et s’ils ont plutôt favorablement accueilli la réforme des Groupements Hospitaliers de Territoire (GHT), ils n’ont pas apprécié sa mise en place à marche forcée.
Comme un bilan n’est jamais absolument négatif, on peut mettre au crédit de Marisol Touraine d’avoir tenu bon face aux partisans de la manière coercitive pour régler le problème des déserts médicaux. Affirmant que le conventionnement sélectif était contre-productif, la ministre a poursuivi dans la voie de l’incitation en créant de nouveaux dispositifs comme les Praticiens Territoriaux de Médecine Générale (PTMG), en accélérant le déploiement des Maisons de Santé Pluriprofessionnelles (MSP), passées de 150 à 1 000 pendant le quinquennat et dont l’augmentation était au programme de tous les candidats à l’élection présidentielle, celui d’Emmanuel Macron y compris. Elle a aussi favorisé la mise en place d’une prime de 50 000 euros pour les jeunes praticiens s’installant dans les zones sous-dotées. L’avenir dira si ces mesures seront efficaces.
Au chapitre de la santé publique, le compte n’y est pas non plus. Certes, Marisol Touraine a agi pour améliorer l’accès à l’IVG et à la contraception, autorisé l’expérimentation d’une salle d’injection à moindre risque.
Mais elle quitte le ministère sans avoir tranché sur l’épineuses question des obligations vaccinales et si elle a imposé le paquet de cigarettes neutre, dont l’efficacité est jugée limitée par beaucoup, elle n’a pas fait preuve du même autoritarisme qu’avec les libéraux pour imposer une baisse significative du tabac.
Qu’importe les quelques mesures positives, Marisol Touraine part avec une cote de popularité chez les médecins libéraux du même ordre que celle du Président de la République qui l’aura maintenue, contre vents et marées, cinq années entières dans ses fonctions.
On peut souhaiter bonne chance et bon courage à Agnès Buzyn : elle va devoir renouer le dialogue pour avancer sur des dossiers dont certains restent « urticants » pour les libéraux, comme celui du tiers-payant qui deviendrait généralisable et non plus obligatoire.
Emmanuel Macron avait dit vouloir un médecin comme ministre de la Santé. Il a tenu parole. C’est habile mais ne signifie pas pour autant une adhésion acquise des médecins libéraux qui ont appris a être très, très prudents. Et puis, Agnès Buzyn est une hospitalière, ce qui n’est pas forcément de très bonne augure pour la médecine de ville.
Pour le président de l’Union des MEdecins SPEcialises (UMESPE) de la CSMF, la mise en place des CPTS et des PTA doit être l’occasion pour les spécialistes libéraux de reconquérir le terrain perdu.
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Selon la loi, l’Equipe de Soins Primaires est « un ensemble de professionnels de santé constitué autour de médecins généralistes de premier recours ».
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Les Plateformes Territoriales d’Appui sont « un soutien pour les professionnels dans l’organisation des parcours de santé complexes ».
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Contrairement à l’ESP, le projet de santé d’une Communauté Professionnelle Territoriale de Santé (CPTS) « ne vise pas seulement à améliorer la réponse à la patientèle de chaque acteur mais aussi à organiser la réponse à un besoin en santé sur un territoire ».
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Le Pr Agnès Buzyn, 54 ans, présidente du collège de la Haute Autorité de Santé (HAS) depuis mars 2016 – et jusqu’au jour de sa nomination comme ministre de la Santé – après avoir assuré la présidence de l’Institut National du CAncer (INCA) de 2011 à début 2016, n’est pas une inconnue pour les médecins.
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A côté de la Tarification A l’Activité (T2A), adéquate pour les activités standardisées, la mission Véran propose un financement à l’épisode de soins et un financement au parcours de soins.
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Au terme d’un quinquennat à la tête du ministère de la Santé, un record de longévité à ce poste sous la Ve République partagé avec Simone Veil, Marisol Touraine laissera un souvenir bien amer aux médecins.
Après la période noire de l’époque Bachelot obligeant même à un nettoyage de sa loi sous l’égide de Xavier Bertrand et Jean-Pierre Fourcade, nous pouvions espérer être sortis du totalitarisme étatique. Et de fait, les premiers pas de la nouvelle ministre étaient plutôt encourageants, signature du CAS malgré ses insuffisances et élaboration innovante de la stratégie nationale de santé même si elle était issue d’un débat pseudo-démocratique car largement biaisé par les ARS. Cette stratégie, axée sur la structuration des parcours de soins, le virage ambulatoire et la coordination interprofessionnelle, aurait pu déboucher sur une nouvelle dynamique favorable à la médecine de ville.
Mais, premier rendez-vous manqué, la loi de Santé tourne le dos à ce virage ambulatoire. Elle instaure le tout hôpital à travers le service public hospitalier et les GHT dont sont exclus les établissements privés, muselle la médecine de ville dans des MSP ou, mieux, des centres de santé et dans des communautés professionnelles locales sous tutelles des ARS. Elle nie la médecine libérale spécialisée de proximité pour ne concevoir la place des spécialistes qu’à l’hôpital. C’est d’ailleurs in extremis que les travaux de la commission coanimée par Jean-François Thébaut ont pu remettre dans le circuit les spécialistes au sein des communautés professionnelles territoriales de santé. Et cette loi porte le coup de grâce à la médecine libérale en instaurant le principe du tiers-payant généralisé obligatoire au nom du grand principe de l’accès aux soins pourtant nullement menacé pour cette raison.
Le deuxième rendez-vous manqué fut celui de la convention médicale dont les négociations pilotées par le ministère ont confirmé la dérive étatique. La déception est grande d’une convention qui n’apporte aucune mesure restructurante pour la médecine libérale, qui laisse de côté les médecins spécialistes, oublie largement la CCAM technique et pénalise les patients selon le secteur d’exercice du médecin. La convention ne sera d’ailleurs signée que par trois syndicats sur cinq
qui n’hésiteront pas à en attaquer immédiatement certaines dispositions !
Et pour parachever cette dérive étatique l’article 99 de la LFSS 2017 qui autorise le directeur de la CNAMTS à passer outre la négociation et imposer des baisses de tarifs, ce qu’il s’est empressé d’appliquer aux radiologues dès le mois de janvier. A qui le tour maintenant ?
Ces cinq années auront été une des pires périodes pour la médecine libérale. Dogmatisme, étatisme, discours antilibéral et hospitalo-centré auront été les lignes de conduite dominantes. La ministre s’est sciemment coupée de la représentation syndicale. Elle est restée sourde au défilé contre sa loi de 40 000 professionnels de santé dans les rues de Paris le 15 mars 2015. A trois jours du scrutin présidentiel, elle publie l’arrêté portant la réforme du troisième cycle des études médicales contre l’avis de la plupart des collèges nationaux professionnels et des internes en grève. Pas étonnant dès lors qu’un récent sondage lui confère 86 % d’opinions défavorables auprès des professionnels et 4 % d’avis positifs
Et ce pour quel résultat ? L’hôpital public ne se porte pas mieux, l’Assurance Maladie garde un déficit important, l’obligation d’adhérer à une complémentaire santé et l’encadrement des contrats responsables ont contraints beaucoup d’assurés à souscrire une surcomplémentaire, et le malaise reste profond chez les médecins dont les conditions de travail se détériorent au fur et à mesure que leurs charges progressent.
Il appartiendra au nouveau ministre de rompre ce cycle infernal, de construire un système coordonné où chaque acteur sera dans son vrai rôle et à sa juste valorisation et, surtout, de rétablir la confiance avec des médecins qui connaissent leur métier et sont conscients de ses enjeux sociétaux.
Une campagne nationale au long cours incite les quelque 80 % de médecins qui s’en remettent à l’autodiagnostic et à l’automédication à avoir un médecin traitant personnel.
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En 2016, les étudiants affectés à l’issue des Epreuves Classantes Nationales avaient 25 ans en moyenne et étaient majoritairement des femmes. La cardiologie figure parmi les spécialités choisies prioritairement par les hommes.
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L’enquête annuelle de l’Ordre confirme la baisse constante de la participation des médecins libéraux à la Permanence Des Soins Ambulatoires (PDSA). Pour l’Ordre, le vieillissement des médecins assurant les gardes, le peu d’appétence des jeunes diplômés pour l’exercice libéral et l’insuffisance des rémunérations des astreintes en sont la cause.
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Sortir de la logique compétitive des ECN, développer les outils pédagogiques numériques, privilégier l’interprofessionnalité, repenser la place de l’humain en médecine, introduire certification et recertification, telles sont quelques-unes des propositions que l’Association Nationale des Etudiants en Médecine de France (ANEMF) a fait connaître à tous les candidats à l’élection présidentielle. On verra ce qu’en fera le nouveau Gouvernement.
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Depuis la création de la Rémunération sur Objectifs de Santé Publique en 2012, la rémunération moyenne des cardiologues ne cesse d’augmenter. Sur sept indicateurs cliniques les concernant, seuls deux sont à la baisse l’année dernière.
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Dans de nombreuses villes, le caducée ne dispense plus les médecins en visite chez leurs patients de payer leur stationnement, et la proposition d’un abonnement annuel de 240 euros (120 euros pour 120 visites ou plus effectuées dans l’année) ne fait pas l’unanimité.
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Quelques semaine avant la fin du quinquennat, le Gouvernement Hollande a élaboré un projet de décret visant notamment à placer sous tutelle de l’Etat la gestion des fonds de réserve des retraites complémentaires des professions libérales, dont celle des médecins, administrées par la CARMF. Le SML s’en est ému et a sonné l’alerte. Le Syndicat des Médecins Libéraux « tient à préserver le peu d’autonomie qui reste » à ce régime complémentaire et « à protéger les réserves des médecins des mains de l’Etat ». « Celui-ci pourrait aisément succomber à la tentation de les capter pour combler les déficits d’autres régimes moins bien organisés », commente le SML, qui avait aussitôt écrit à Marisol Touraine pour lui demander de revoir sa copie.
L’Agence des Systèmes d’Information partagées de santé (ASIP Santé) et l’Agence Nationale d’Appui à la Performance des établissements de santé (ANAP) ont annoncé l’ouverture d’un « guichet unique »
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La recomposition du collège de la Haute Autorité de Santé (HAS) avait vu le départ du seul médecin libéral, en la personne de Jean-François Thébaut, ce qu’avaient vigoureusement dénoncé la CSMF et le SML (voir Le Cardiologue n° 401).
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Une fois n’est pas coutume, une des dernière annonces de Marisol Touraine a été saluée favorablement par les médecins libéraux : le lancement du 116 117, numéro national pour joindre un médecin de garde la nuit ou le week-end.
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Un premier décret d’octobre 2016 avait allégé les modalités d’élaboration du protocole de soins en la confiant au seul médecin traitant avant transmission au service du contrôle médical de l’Assurance Maladie dont l’absence de réponse sous deux semaines vaut avis favorable.
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Encore plus de visiteurs qu’en 2016 ! La Journée du Cœur 2017 a été plébiscitée pour son approche au quotidien du cœur, à travers ateliers et conférences qui ont permis aux participants
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