Annoncée en février dernier par Edouard Philippe lors du lancement de la stratégie de transformation du système de santé, une « mission unique e-santé » sera installée courant avril, qui regroupera les instances existantes au sein du ministère de la Santé, notamment la Délégation à la Stratégie des systèmes d’information de Santé (DSSIS) et l’ASIP santé.

La lettre de mission des deux pilotes du chantier numérique de cette stratégie, Dominique Pon, président de CitéSanté et directeur de la clinique Pasteur de Toulouse, et Annelore Cour, directrice déléguée à la gestion et l’organisation des soins à la CNAMTS, précise qu’ils devront travailler sur les leviers à mobiliser pour favoriser « l’interopérabilité de systèmes d’information, le développement des échanges sécurisés des données et l’appropriation des différents outils par les différentes acteurs, et notamment par les professionnels de santé et les patients ».

Une large consultation jusqu’en mai doit mener à l’élaboration d’une feuille de route opérationnelle 2018-2022 qui devra être présentée à la ministre de la Santé fin mai.

« Si la CNIL n’a pas constaté de faille majeure dans l’architecture de la base centrale, elle a relevé plusieurs insuffisances de sécurité susceptibles de fragiliser le dispositif, portant notamment sur la pseudonymisation des données des assurés sociaux, les procédures de sauvegarde des données, l’accès aux données par les utilisateurs et par les prestataires. »

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Dans le cadre de l’article 119 de la loi de modernisation du système de santé de Marisol Touraine, le Gouvernement prépare une série de textes réglementaires pour définir le champ de compétences d’un nouveau corps de métier : les infirmiers de pratiques avancées (IPA).

Sur la forme on ne peut que regretter que les syndicats médicaux aient été associés fort tardivement, seulement depuis quelques semaines, aux négociations. Celles-ci ont en fait débuté en décembre 2016 sous l’égide des Ordres professionnels concernés, dont le Conseil National de l’Ordre des Médecins.

Sur le fond le sujet est d’importance car il remet en question l’organisation de notre système de soins. Aujourd’hui le médecin, après avoir suivi un cursus minimum de bac +9, est seul apte à porter un diagnostic, établir une prescription et en assurer en grande partie le suivi, il réalise également des gestes de haute technicité pour lesquels il a été longuement formé. Demain verra arriver un nouveau corps de métier, des infirmiers bac+5, à qui sera confié un pouvoir de prescription et d’interprétation de la plupart des actes de biologie, la prescription directe d’examens avec la possibilité d’en assurer aussi pour certains l’interprétation. Ainsi un IPA pourra demander un ionogramme, un profil lipidique, un BNP, un ECG, un examen échodoppler des TSA, pratiquer et interpréter une gazométrie ou un holter tensionnel !

Les médecins, surtout dans un contexte de difficultés d’accès aux soins et aussi par l’évolution de leur métier, ont certainement besoin d’une assistance bien et mieux formée. Mais cela ne peut que se concevoir dans le cadre d’une délégation de tâches et sous son contrôle, sans désorganiser le parcours de soins.

Il est aussi affligeant de constater que les textes n’abordent pas le sujet pourtant crucial du financement. Sans négociation sur ce point le risque est la création d’un corps d’IPA uniquement hospitalier qui viendrait déstabiliser la médecine libérale.

Est-ce le retour des officiers de santé du XIX^e siècle auquel on assiste ? Retour en arrière, en 1795 pour faire face à une pénurie de médecins, notamment pour les armées, est créé un corps d’officiers de santé formés en trois ans, théoriquement le temps que les effectifs de médecins, alors cinq ans d’études, remontent. Mais sa fermeture n’est intervenue qu’en 1892. Il est vrai qu’ils assuraient une couverture médicale dans les campagnes et banlieues où les médecins ne s’installaient pas et ce avec une disponibilité d’autant plus grande qu’ils étaient mal rémunérés. Ainsi en était de Charles Bovary et tant pis s’il avait massacré le pied-bot d’Hyppolite !

Quand on dit que l’histoire est un éternel recommencement.

Jean-Pierre Binon
Président du SNSMCV

Présentés par Edouard Philippe le 13 février dernier, les cinq chantiers de la stratégie de transformation du système de santé ont été mis sur les rails par la ministre de la Santé avec la nomination de leurs « pilotes » qui ont reçu leurs lettres de mission. Des expérimentations d’organisation territoriale démarreront à la fin de l’année, qui devront transcender le clivage ville/hôpital/médico-social.

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Le décret relatif à l’hébergement de données de santé à caractère personnel a été récemment publié au Journal Officiel. Il détaille le passage d’un régime d’agrément à une certification des Hébergeurs de Données de Santé (HDS) et vient en application de la loi de modernisation de notre système de santé de janvier 2016. 

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Le mouvement Libres ! créé par la présidente LR du conseil régional d’Ile-de-France émet des propositions pour lutter contre les déserts médicaux.

L’une des ces propositions consiste à attribuer « aux conseils régionaux la régulation du système de santé, en leur confiant notamment la présidence des ARS », lesquelles auraient pour mission « non seulement de garantir le respect des grands plans nationaux de santé publique et le respect des règles fondamentales de notre système de santé (sous l’autorité du ministère de la Santé), mais aussi et surtout de déployer, sous l’autorité du président de région, la politique décidée régionalement et dont l’objet central sera la réduction des inégalités de santé et l’amélioration de la santé de la population ». En toute logique, le mouvement Libres ! propose donc « de distinguer au sein de l’ONDAM une part “nationale” et une part “régionale”, et de voter chaque année au Parlement, en LFSS, les ORDAM, répartition régionale d’une partie des crédits de l’ONDAM ».

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Les baisses de tarifs provoquent la colère mais aussi l’incompréhension des représentants des différents secteurs de l’hospitalisation. Comment s’attaquer à la transformation du système de santé avec des moyens toujours plus restreints ?

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Le 1er janvier dernier, l’Ordre des médecins et l’Association d’Aide Professionnelle aux Médecins et Soignants (AAPMS) ont créé un numéro d’appel unique pour renforcer l’écoute et l’assistance aux médecins et internes en difficulté (voir article complet). Ce numéro est maintenant un numéro vert gratuit : le 0800 800 854.

La responsable de la formation des directeurs de soins de l’Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique (EHESP) a été nommée vice-présidente du Haut Conseil du DPC, dont Jean-François Thébaut, cardiologue et membre du collège de la HAS, est le président depuis juillet 2016. Infirmière de formation, devenue cadre de santé, Isabelle Monnier a été chargée de mission sur les professions paramédicales à la DGOS et a exercé pendant 4 ans à l’ARS Pays-de-la-Loire comme responsable du département des ressources humaines du système de santé et cheffe de projet santé mentale avant d’intégrer l’EHESP.

L’actuelle présidente de l’Institut National des Données de Santé (INDS), Dominique Polton, vient d’être nommée vice-présidente du Conseil stratégique de l’innovation en santé (La composition du CSIS). Cette nouvelle instance, présidée par la ministre de la Santé, Agnès Buzyn, est en charge des expérimentations pour l’innovation dans le système de santé prévues à l’article 51 de la LFSS 2018. Dominique Polton a notamment été directrice de l’Institut de Recherche et Documentation en Economie de la Santé (IRDES) et cheffe du bureau économie de la santé à la Direction de la Sécurité Sociale (DSS). Membre du Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie (HCAAM), elle a été pendant huit ans (2005-2013) directrice de la stratégie, des études et des statistiques au sein de la CNAMTS, où elle a ensuite été conseillère auprès du directeur général de 2014 à 2016.

Le 4 mars dernier, le Comité Directeur de l’Union nationale des MEdecins SPEcialistes confédérés (UMESPE) a réélu Patrick Gasser au poste de président. Pour ce nouveau mandat, les spécialistes confédérés se fixent « comme première priorité, la reconnaissance de toutes les spécialités dans les parcours de soins et de santé de tous les usagers ».

Vous venez d’être réélu à la tête de l’UMESPE pour un mandat de quatre ans. Qu’elle est votre feuille de route pour ce nouveau mandat ?

Patrick Gasser : Nous avons élaboré un projet et nous allons travailler sur les grands chapitres de ce projet. Nous devons répondre aux besoins de soins sur l’ensemble du territoire. C’est un énorme enjeu et nous devons donner les clés à nos confrères pour répondre à ce besoin. Nous devons, par exemple, travailler sur le sujet de la délégation de tâches. Nous devons impérativement nous mettre à la délégation de tâches car nous sommes menacés par un projet de décret sur l’exercice infirmier en pratique avancée, qui remet en cause le parcours de soins et le rôle du médecin. Il faut nous y mettre, sinon le Gouvernement fera n’importe quoi.

Nous devons aussi faire de la qualité. Et faire de la qualité, cela passe notamment par la recertification. Là aussi, nous serons force de propositions. La plupart des modèles internationaux fonctionne assez mal. Le modèle qui pourrait être retenu s’inspirerait sur celui de l’accréditation des spécialités à risques. C’est ce qui se fait aux Pays-Bas et cela fonctionne plutôt bien. Nous allons aussi approfondir notre réflexion sur des modes de paiements nouveaux, le paiement au parcours notamment. Aujourd’hui, nous sommes confrontés à des diminutions tarifaires successives. L’expertise du médecin doit être valorisée car, ne nous y trompons pas, nous aurons des actes techniques moins bien rémunérés. Il faut aussi inventer de nouvelles structures pour mailler le territoire et répondre ainsi aux besoins de tous nos concitoyens. Voilà le travail que nous allons poursuivre durant les quatre prochaines années.

Déterminée à être plus que jamais force de propositions pour accompagner les évolutions de la médecine libérale, la CSMF reste cependant ferme quant aux conditions de son ralliement à la convention.

C’est avec une très large majorité (80 % des voix) que Jean-Paul Ortiz a été réélu le 10 mars dernier à la tête de la CSMF par le Conseil Confédéral, à la suite d’une Assemblée Générale. Il a formé un nouveau Bureau et défini ses priorités d’actions pour son nouveau mandat de quatre ans, au travers de quatre motions adoptées à l’unanimité lors de l’Assemblée Générale du 11 mars. Jean-Paul Ortiz a été réélu sur la base d’un programme « amené à être enrichi ces prochains mois pour devenir le nouveau projet confédéral ». Ce programme repose sur six grands axes : le regroupement des professionnels, la mixité de l’exercice, l’action au cœur des territoires, l’innovation, la qualité et la pertinence des soins, et la recertification.

L’Assemblée Générale du 11 mars a été l’occasion pour la CSMF de réaffirmer sa position par rapport à l’actuelle convention qu’elle est désormais le seul syndicat représentatif à ne pas avoir signée. Si elle est satisfaite du remplacement d’un tiers-payant généralisé par un tiers-payant généralisable et donc non obligatoire, elle continue de réclamer la suppression de l’article 99 de la LFSS 2017 qui permet à l’Assurance Maladie de modifier unilatéralement les tarifs médicaux et avertit qu’elle « refusera toute mesure de baisses tarifaires autoritaires qui pourraient être envisagée par la CNAM », estimant que l’« on ne peut prétendre restaurer le dialogue conventionnel avec la CSMF, lorsque l’on décide autoritairement des baisses tarifaires ».

La CSMF participe aux négociations actuelles sur la compensation de la CSG et la télémédecine. Mais sa signature apposée à un avenant valant signature de la convention toute entière, la Confédération n’a pas signé l’avenant 5 qui règle la question de la compensation de la hausse de la CSG pour les médecins, attendant de connaître les résultats des négociations relatives à la télémédecine. Jean-Paul Ortiz souligne que la CSMF n’envisagerait la signature d’un de ces avenants qu’à l’issue de l’ensemble de la séquence de négociations. La CSMF « demande à la CNAM de s’engager fortement dans le développement de ces nouveaux outils, afin de donner une impulsion innovante à la médecine libérale. Les moyens mis en œuvre pour valoriser la téléconsultation, la téléexpertise et le forfait structure témoigneront de la réelle volonté d’innovation de la CNAM ». Or, les propositions chiffrées de l’Assurance Maladie, qui vont d’une rémunération de 12 euros pour le médecine requis pour un acte de téléexpertise de niveau 1 à une rémunération de 30 euros pour un acte de téléexpertise de niveau 2, ne satisfont pas les syndicats, signataires ou pas. « Les valeurs proposées sont de toute évidence trop basses et ne permettraient pas un développement de la télémédecine comme la ministre de la Santé le souhaite », a immédiatement commenté la CSMF.

Trois séances de négociations sont à venir et l’on verra si la CNAM a dit son dernier mot.

Selon un récent sondage OpinionWay réalisé pour le cabinet Mazars à l’occasion du salon « Santé pour tous » organisé par l’Association Médecine pour Tous (AMT), un tiers des Français (33 %) se dit prêt à effectuer une consultation médicale à distance via une plate-forme marchande comme Amazon. Ce sont plutôt des hommes (36 %) et surtout les 18-24 ans (48 %). Les personnes interrogées sont cependant deux fois plus nombreuses (66 %) à se déclarer prêtes à recourir à la téléconsultation mais dans le cadre d’une structure de santé, 45 % pourraient recourir à une plate-forme de conversation à distance et 39 % à une application mobile sur smartphone ou tablette.

Les négociations sur la compensation de la hausse de la CSG ont connu une fin heureuse, puisque les quatre syndicats signataires de la convention médicale (FMF, MG France, Le Bloc, SML) ont signé, avec l’Union Nationale des Caisses d’Assurance Maladie (UNCAM), un cinquième avenant au texte conventionnel.

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Professeur de cardiologie au CHU et à l’université de Nantes, Hervé Le Marec est entré au cabinet de la ministre de la Santé, en remplacement de Lionel Collet, qui avait été nommé conseiller spécial au sein du cabinet en mai 2017 et l’a quitté le 1er mars dernier. Spécialiste de pathophysiologie cardiovasculaire et de recherche génétique sur les arythmies cardiaques, Hervé Le Marec a été chef du service de cardiologie du CHU de Nantes de 2004 à 2010 et président de la CME de cet établissement de 2003 à 2009. Il a aussi dirigé de 2007 à 2015 l’institut du thorax, laboratoire mixte INSERM/CNRS/Université de Nantes, qu’il a cofondé. Il était jusqu’à ce jour coordinateur du projet VaCaRMe (Vaincre les maladies Cardiovasculaires, Respiratoires et Métaboliques) au sein de l’Institut du thorax.

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L’obligation faite aux internes remplaçants thésés ou non, depuis le 1er janvier, de s’acquitter d’une cotisation CARMF de 3 133 euros sème la panique parmi eux. Si leurs syndicats réclamaient de longue date la possibilité pour les internes remplaçants d’être affiliés à la CARMF, ils contestent son caractère forfaitaire et obligatoire et demandent que cette cotisation soit proportionnée à l’activité de remplacement.

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La CSMF  dénonce l’amendement gouvernemental introduit « en catimini et sans concertation avec la profession » et « se joint à l’indignation des syndicats d’internes ».

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