D’après une méta-analyse réalisée par des chercheurs britanniques , il semblerait que l’épuisement professionnel des médecins, le burn-out, soit associé à un risque doublé de soins impactant la sécurité des patients, de comportements non professionnels et de faible satisfaction des patients.

^« Le burn-out des médecins a pris la forme d’une épidémie qui pourrait affecter des domaines essentiels de prestation des soins de santé, comprenant la sécurité des patients, la qualité des soins qui leur sont délivrés et leur satisfaction. Cependant, cette observation n’a pas été systématiquement quantifiée », estiment Maria Panagioli du National Institut for Health Research (NIHIP) School for Primary Care Research à Manchester (Royaume-Uni) et ses collègues. Ils ont donc cherché à établir si le burn-out des médecins était associé à un risque accru d’incident impactant la sécurité des patients, à des résultats de soins de moindre qualité du fait d’un moindre professionnalisme, et à une plus faible satisfaction des patients. 

Leur méta-analyse parue dans le JAMA a inclus 47 études observationnelles quantitatives, ce qui permis d’évaluer le cas de 42 473 médecins. L’état d’épuisement des praticiens était évalué par des mesures standardisées comme le Maslach Burnout Inventory (MBI) qui prend en compte trois aspects : l’épuisement émotionnel, la dépersonnalisation et l’accomplissement personnel. Les incidents impactant la sécurité des patients étaient les événements indésirables médicamenteux ou d’autres incidents thérapeutiques et diagnostics. 

Les chercheurs ont ainsi observé que le burn-out des médecins était associé à une augmentation statistiquement significative de 96 % du risque d’incident mettant en danger la sécurité des patients, une qualité des soins appauvrie en raison d’un faible professionnalisme et une diminution de la satisfaction des patients. Ils ont aussi observé que le lien entre le burn-out et un faible professionnalisme était plus marqué chez les chefs de clinique et les médecins en début de carrière (5 ans ou moins de 5 ans après la fin du clinicat) par rapport aux praticiens en milieu ou en fin de carrière. 

« Cette méta-analyse fournit la preuve que le burn-out des médecins peut compromettre la prise en charge des patients » concluent les chercheurs. Et face à ce constat, ils lancent un appel : « L’inversion de ce risque doit être considérée comme un objectif fondamental des politiques de santé à travers le monde. Les organisations de soins de santé sont encouragées à investir et faire des efforts afin d’améliorer le bien-être des médecins, en particulier pour ceux qui débutent leur carrière ».

Le décollage de la téléconsultation et de la téléexpertise est prévu par l’avenant n° 6 de la convention médicale 2016 qui élargit le périmètre de la télémédecine. 

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C’est une expertise à distance sollicité par un médecin requérant et donné par un médecin requis, ne nécessitant pas la présence du patient, mais la connaissance de ce patient par le médecin requis. Ceci concerne toutes les spécialités, tous secteurs, mais sans dépassement d’honoraires.

Dans un premier temps, 1er trimestre 2019, ce sera réservé aux ALD, maladies rares, zones sous-denses, détenus et EHPAD, puis étendu jusque fin 2020.
Les échanges se feront par une messagerie sécurisée.

Médecin requis

TLE niveau 1 = 12 €/patient pour médecin requis, avis sur une question circonscrite, maximum de 4 actes par patient/an par médecin, connaissance préalable du patient par le médecin requis facultative pour ce niveau. Exemples en cardiologie : titration de bêta-Bloquants, interprétation d’un ECG…
TLE niveau 2 = 20 €/patient pour médecin requis, avis circonstancié sur situation médicale complexe, maximum de 2 actes par patient/an par médecin.

Médecin requérant

5 €/par téléexpertise niveau 1,10 €/par téléexpertise niveau 2 avec un maximum de 500 €/an, pour l’ensemble des téléexpertises. Le versement de ce forfait sera effectué de façon annuelle par l’Assurance Maladie.
Le numéro d’identification du médecin requérant sera indiqué dans la facturation de l’acte du médecin requis.

La téléconsultation est une consultation à distance entre médecin et patient (connu du médecin, sauf exceptions) [le patient peut être assisté par un professionnel de santé]. Ceci concerne toutes les spécialités, tous secteurs.

La mise en place a été faite le 15 septembre 2018.
Les échanges se font par un système de vidéotransmission sécurisé.
La facturation du médecin téléconsultant est celle du tarif de la consultation « présentielle » (C, Cs), et de ses majorations.
Les codes sont TCG en médecine générale, TC dans les autres spécialités.
Dans le cas où un médecin assiste le patient lors de la téléconsultation, ce médecin peut aussi facturer une consultation dans les conditions habituelles.
Le médecin téléconsultant devra indiquer le numéro d’identification du professionnel de santé éventuellement présent.

En attendant la suppression du numerus clausus, un arrêté publié au Journal Officiel du 18 août dernier ajuste le nombre de postes d’internes en médecine ouverts pour 2018 et donne des projections pour le nombre d’internes à former pour les années 2019, 2020, 2021 et 2022.

Pour l’année universitaire 2018-2019, le nombre de postes ouverts pour la première année d’internat à l’issue des Epreuves Classantes Nationales informatisées (ECNi) publié en juillet dernier est modifié dans plusieurs spécialités par ce nouvel arrêté. Avec ces ajustements, le total augmente de 5 postes. Il passe de 8 617 (8 407 plus 210 postes ouverts aux étudiants ayant signé un Contrat d’Engagement de Service Public, CESP) à 8 622 (8 412 plus 210 CESP). Cela représente une augmentation de 4,1 % par rapport à l’année précédente. Sur ces 8 617 postes, 3 447 vont à la médecine générale (40 %), 4 302 aux autres spécialités médicales (50 %) et 868 aux spécialités chirurgicales (10 %).
Pour cette année universitaire, 183 postes sont ouverts pour la médecine cardiovasculaire (dont 2 CESP), soit une progression de 7 postes par rapport à l’année universitaire 2017-2018.
Pour la période 2019-2022, les projections sont les suivantes : 8 627 postes en 2019, 8 597 en 2020, 8 738 en 2021 et 9 154 en 2022. L’arrêté précise que « ces données seront actualisées chaque année en fonction des analyses démographiques réalisées par l’Observatoire National de la Démographie des Professions de Santé (ONDPS) et de ses comités régionaux et du nombre de candidats présents aux ECN ».

Le deuxième comité de pilotage du plan d’accès aux soins lancé en octobre 2017 par le Premier ministre, Edouard Philippe, s’est tenu cet été, l’occasion pour le ministère de la Santé de faire un bilan d’étape et d’expliquer que ces « premiers résultats » se font sentir « sur certains territoires ».

« Les ARS ont identifié près de 1 000 intercommunalités rencontrant des difficultés particulières en matière de densité médicale. Dans plus de 800, elles ont déjà pu soutenir une dynamique favorable, que celle-ci soit émergente ou sur le point de se concrétiser dans des projets d’accès aux soins », souligne Agnès Buzyn dans le dossier de presse.
Depuis leur mise en place, plus de 2 800 Contrats d’Engagement de Service Public (CESP) ont été signés, avec une croissance régulière du nombre de nouveaux signataires (+ 13 % en 2017-2018 comparé à l’année précédente). Par ailleurs, près de 400 jeunes médecins ont pu bénéficier du contrat d’aide à l’installation médicale de l’Assurance Maladie.

De nouveaux outils sur le terrain

La ministre rappelle que depuis la première réunion du comité de pilotage, le 6 février dernier, de nouveaux outils ont été mis à la disposition des acteurs de terrain. Notamment, un décret récent crée une prime mensuelle de 200 euros pour les internes réalisant un stage ambulatoire en zone sous-dense éloignée des universités ; l’avenant n° 6 à la convention valorise le contrat de solidarité territoriale médecine et fait entrer la télémédecine dans le droit commun.
A compter de février prochain, les honoraires liés à l’activité réalisée en zone sous-dense seront bonifiés de 25 % (contre 10 % actuellement) avec maintien de la prise en charge des frais de déplacement. « Il s’agit d’encourager plus fortement l’exercice sur plusieurs sites, dans l’esprit du plan qui entend raisonner en temps médical plutôt qu’uniquement en nombre d’installations », commente Agnès Buzyn. La ministre indique également que le cadre d’exercice des assistants partagés ville-hôpital ayant été « arrêté », « cela permettra à la première promotion (100 jeunes médecins) de recevoir dès 2018 un financement pour deux ans ». Les effectifs de ce dispositif seront portés à 300 l’année prochaine.

Les libéraux inquiets

Attendus avec une certaine inquiétude par les libéraux, les textes relatifs aux conditions de formation et d’exercice des Infirmiers en Pratique Avancée (IPA) seront « publiés très prochainement », indique le ministère, rappelant qu’une dizaine d’universités devraient proposer une formation de niveau master dès cette rentrée, ce qui devrait permettre l’entrée en activité de 500 IPA en 2020, 1 200 en 2021 et 2 000 en 2022.
Pour s’adapter aux remontées du terrain, ce plan d’accès aux soins devrait évoluer. Une démarche d’évaluation et de suivi pilotée par La Direction de la Recherche, des Etudes, de l’Evaluation et des Statistiques (DREES) donnera lieu à la publication d’un tableau de bord annuel. Par ailleurs, « les visites régulières des délégués nationaux de l’accès aux soins permettront d’identifier les initiatives innovantes qui émergent dans les territoires comme les points de blocage que rencontrent les différentes mesures du plan au stade de leur mise en œuvre ». Leurs principaux constats et propositions alimenteront un rapport qui devrait être remis cet automne.

En janvier, la députée Charlotte Lecocq (LREM, Nord) a été chargée par le Premier ministre d’une mission sur la qualité de vie au travail, ses conclusions devant compléter le volet prévention de la Stratégie National de Santé (SNS). Une première version de son rapport préconise de réunir au sein d’une structure unique l’Institut National de recherche et de Sécurité (INRS), l’Agence Nationale pour l’Amélioration des Conditions de Travail (ANACT) et l’Organisme Professionnel de Prévention du Bâtiment et des Travaux Publics (OPPBTP).
Cette structure nationale, pilotée par les ministères de la Santé et du Travail, serait notamment chargée de définir les programmes de travail et de décliner les orientations du Plan Santé Travail (PST). Les structures régionales, de droit privé, réuniraient quant à elles les Services de Santé au Travail Interentreprises (SSTI), les agents des Caisses d’Assurance Retraite et de Santé au Travail (CARSAT) affectés à la prévention, les agences régionales de l’OPPBTP et les Associations Régionales pour l’Amélioration des Conditions de Travail (ARACT).

Marseille – du 18 au 20 octobre 2018
1. Programme

2. Synopsis

3. Abstracts

Télécharger le supplément FMC-414

Le 18 septembre sera sans doute à marquer d’une pierre blanche dans la longue chronique des politiques de santé :

1945 : Sécurité Sociale pour tous ;

1958 : réforme Debré portant création des CHU ;

1971 : signature de la première Convention nationale ;

1995 : réforme Juppé ;

2018 : réforme Macron ?

Le Président aura au moins été ponctuel au rendez-vous donné aux professionnels de santé. Qui peut nier le constat formulé devant les Français du profond malaise qui s’est insinué au fil des ans et au-delà des clivages politiques dans l’ensemble de la « France en blanc » ? A l’hôpital, assommé par l’irruption de cette logique comptable que les libéraux avaient inaugurée avant lui ; en ambulatoire, miné par une logique idéologique à l’œuvre sous la majorité précédente. 

Pour une fois, l’ensemble des syndicats médicaux libéraux a salué en chœur la pertinence du propos, faisant assaut de nuances au chapitre des moyens… qui ne figurent effectivement pas sur la feuille de route.

L’inflexion est pourtant là ! Pour la première fois depuis les débuts de la Ve République, le pivot désigné du système est l’ambulatoire, renvoyant l’hôpital à son statut de structure d’appel, selon une gradation en trois niveaux que personne ne saurait contester. 

Évidemment que le marqueur de la réforme sera le sort des CHU et l’on attend le maçon au pied du mur, mais laissons-lui au moins sa chance. La « tiédeur » (euphémisme) des réactions du côté de la FHF (Fédération Hospitalière de France) est révélatrice du choc reçu. Celle des organisations infirmières confrontées à l’irruption prochaine d’assistant dans les cabinets médicaux est également à lire en filigrane, comme une concurrence perçue au moment où elles espéraient s’affranchir de la prescription médicale pour investir la responsabilité du premier recours. 

Reprenons la lecture du propos présidentiel : c’est en fait un deal – un authentique « marché » – que propose Emmanuel Macron à la profession organisée : montez ces fameuses Communautés de Territoires que vous avez imaginées pour garantir l’accès aux soins partout et à tout moment et on vous y aidera. Si vous y manquez, on en chargera le service public. 

Le deal est brutal, mais il a au moins le mérite de la franchise : la médecine libérale de papa, seul dans son coin, sera définitivement révolue sous quelques années. La réforme annoncée est en tout cas ambitieuse ; on jugera de sa fiabilité à l’aune des textes – et des financements – de mise en œuvre.

Le Président de la République et la ministre de la Santé, Agnès Buzyn, ont présenté les mesures de la stratégie nationale de transformation du système de santé, intitulée désormais « Ma santé 2022 » et comporte 54 mesures. Le Cardiologue en présente l’essentiel et aura l’occasion de les approfondir dans les prochains mois.

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Pour nous remémorer nos récentes vacances, particulièrement pour les chanceux qui les ont passées en Corse, dégustons un grand vin rouge de l’Ile de Beauté, considéré comme l’un des meilleurs flacons du vignoble : la cuvée Granit du domaine Vaccelli dans l’appellation Ajaccio.

Contrairement à la plupart des autres régions de Corse qui privilégient le cépage niellucciu, cette appellation fait la part belle au sciaccarellu qui procure au vin : élégance, finesse, richesses aromatique et gustative les faisant souvent comparer aux excellents pinots noirs des Côtes-de-Nuits.

Sis dans la vallée du Taravo au sud d’Ajaccio, le vignoble fut complanté par Roger Courrèges dès 1962 sur des coteaux d’arène granitique, restructuré en 1974 par son fils Alain en privilégiant des cépages insulaires, en creusant sa cave dans le granit qui permet bons vieillissements et conservation des vins. Après des études œnologiques à Nîmes et une formation au clos Capitoro, le petit-fils Gérard, désormais responsable des vinifications, s’orienta vers la culture biologique et les sélections parcellaires sur maintenant 17,5 ha.

La cuvée Granit provient d’une parcelle de vignes de 50 ans d’âge, sur un coteau orienté plein sud, qui atteignent la maturité phénolique la plus aboutie. Adossé aux montagnes de l’arrière-pays, ce vignoble profite des atouts du terroir : altitude relative (300 à 400 m), soleil méditerranéen, vents de brises marines, humidité importante, sols granitiques drainants.

La viticulture sur le mode bio non revendiqué, très soigneuse, évite tout intrant chimique et n’utilise que des traitements naturels, d’autant que les maladies cryptogamiques sont rares.

La vendange manuelle sélectionne les plus belles grappes qui sont éraflées. La macération et la fermentation par levurage indigène en cuves inox durent 6 à 9 jours. L’élevage pour un tiers en cuves béton en forme d’œuf empêchant les lies de se déposer et apportant gras et fraîcheur au vin, pour deux-tiers en demi-muids, neufs pour certains, s’étend sur
douze mois avec remontages et batonnages réguliers. Le soufrage est minimal. Mise en bouteille après deux ou trois soutirages sans collage avec une simple filtration sur plaque.

Une beauté sauvage étincelante

Cette cuvée, presqu’un pur sciaccarellu (95 % pour 5 % de niellucciu), exprime à merveille tant le cépage que le terroir granitique particulier révélant un vin d’une beauté sauvage étincelante alliant richesse aromatique, concentration et finesse admirable.

Ce Granit 2014 s’annonce par une robe brillante relativement claire rubis tirant sur la cerise reverchon, typique du cépage sciaccarellu, qui s’avère trompeuse orientant vers un vin léger voire dilué. En fait, les parfums à l’intensité mémorable dévoilent des arômes intenses de fruits rouges macérés, de fraises au sucre, de cerises à l’eau-de-vie, de noyaux de prunes. Des senteurs d’herbes du maquis, d’épices douces : menthe poivrée, thym, origan, des nuances animales, envahissent le palais. Ce vin explose dans la bouche qui est tapissée par la légère amertume du genièvre. La douceur des fruits rouges, la réglisse des tanins, dont la finesse, l’élégance, le soyeux, offrent un équilibre parfait, un riche volume, une mâche distinguée, une longueur et une persistance remarquables. En fermant les yeux, défilent quelques paysages des Côtes-de-Nuits : Chambolle, Vosne-Romanée !

Un grand vin ensoleillé

Ce grand vin ensoleillé épousera évidemment les délicieux mets de l’Ile de Beauté. Jeune, tel ce 2014, servi frais, il fera merveille avec les savoureuses charcuteries corses : coppa, lonzu, prisuttu, pancetta. Parvenu après quelques années à maturité, il s’épanouira sur des viandes rouges grillées : entrecôte, côte de bœuf persillée, mais plus encore avec des préparations locales plus élaborées : gigot ou souris d’agneau et tianu di fasgioli, cabri confit au romarin, tournedos mare é monti (morilles et coquilles Saint-Jacques), aiguillettes de canard caramélisées déglacées au balsamique et pour les piscivores : médaillons de lotte avec légumes anciens et riz safrané. Pendant la période de chasse, il fera fête à un civet de marcassin à la myrte ou aux girolles et, si vous avez ramené quelques bouteilles sur le continent, à tout gibier bien préparé.

Une rareté de l’île de beauté

Les amateurs s’arrachent ce vin produit en petite quantité (environ 5 000 bouteilles) malgré un prix conséquent proche de 40 euros. Quasi introuvable sur le continent, vous pourrez peut-être grappiller sur place quelques bouteilles auprès de certains cavistes corses avisés, tels le Chemin des Vignobles à Ajaccio ou l’Oriu à Porto-Vecchio. Mais quelle savoureuse carte postale de l’Ile de Beauté vous pourrez imprimer, si vous arrivez à accéder à ce nectar !

L’abus d’alcool est dangereux pour la santé, consommez avec modération

« Ma santé 2022 » comporte 54 mesures réparties selon trois grands thèmes : la formation initiale des soignants, l’exercice collectif et la qualité.

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Un rapport de la Direction de la Recherche, des Etudes, de l’Evaluation et des Statistiques (DREES) sur les comptes de la santé montre qu’en 2017 l’Assurance Maladie Obligatoire (AMO) finance 77,8 % de la Consommation des Soins et de Biens Médicaux (CSBM), soit 155,1 milliards d’euros, tandis que les Organismes Complémentaires d’Assurance Maladie (OCAM) prennent en charge 13,2 % de cette dépense, soit 26,3 milliards d’euros.
Ce taux de prise en charge des OCAM est resté stable entre 2016 et 2017, « la hausse des prestations pour soins dentaires compensant la baisse des remboursements de médicaments ». Toutefois, la DREES note que la part des complémentaires baisse depuis son point le plus haut en 2013 (13,7 %). Ainsi, en 2017 les OCAM ont pris en charge 16,1 % des soins de ville (médecins, auxiliaires médicaux, cures thermales et analyses médicales) contre 17,2 % en 2008 et 12,7 % de la dépense de médicaments (15,9 % en 2008).

Dans son rapport consacré à l’évaluation du Programme National pour la Sécurité des Patients (PNSP) 2013-2017, le Haut Conseil de la Santé Publique (HCSP) estime qu’il faut donner une « suite rapide » à ce plan et formule plusieurs propositions.

Lancé en février 2013 par Marisol Touraine, le Programme National pour la Sécurité des Patients (PNSP) se déclinait selon trois axes. Le premier visait à mieux informer et impliquer le patient et l’usager sur la qualité et la sécurité des soins. Le HCSP constate que cet objectif « n’a, semble-t-il, pas été atteint, sauf pour les plus avertis, appartenant à des associations ayant connaissance des actions menées dans le cadre du PNSP 2013-2017 ». 

Le deuxième axe concernait la déclaration des Evénements Indésirables Graves (EIG) et a permis d’aboutir à la mise en place du décret de novembre 2016 étendant le champ de la déclaration des EIG associés à des soins, notamment à « tout professionnel de santé » et au secteur médico-social. L’ouverture d’un portail unique de signalement « a été perçu comme une avancée par la plupart des acteurs ». Ces derniers « ont toutefois pointé l’ambivalence des acteurs régionaux, en particulier des ARS, tantôt experts, tantôt régulateurs de la sécurité des patients », souligne le HCSP. 

En ce qui concerne le troisième axe du PNSP consacré à la formation, le HCSP juge certaines actions non abouties. Ainsi note-t-il « le développement insuffisant d’outils et de méthodes sur le travail en équipe, malgré l’intérêt du Programme d’Amélioration Continue du Travail en Equipe (PACTE) ». En outre, il déplore « l’inadéquation de la partie gestion des risques du DPC qui ne permet pas aux établissements de santé publics de s’inscrire dans la démarche ». 

Enfin, le haut conseil regrette « qu’un suivi d’indicateurs de processus et de résultats n’ait pas pu être réalisé », qui aurait « permis d’objectiver les retombées du programme pour les patients et leurs prises en charge ». 

Vu l’importance des « enjeux de santé publique », le HCSP préconise « qu’il y ait une suite rapide au PNSP 2013-2017 ». Reprenant l’organisation en trois axes, il formule plusieurs recommandations. Afin de « promouvoir de nouveaux objectifs pour développer la sécurité des patients », il propose de « renforcer des approches thématiques pour réduire l’incidence des EIG », d’ « intégrer les questions de sécurité dans les parcours des patients », de « consolider le circuit de recueil et de traitement des données relatives aux événements indésirables », de continuer à mettre en place « une culture commune de sécurité des patients », et enfin, de « développer la recherche consacrée à la sécurité des patients ».

Le HCSP propose aussi de « poursuivre une politique forte consacrée à la sécurité des patients », et pour cela de définir une « stratégie spécifiquement consacrée à la sécurité des patients » ou d’inscrire cette thématique dans la Stratégie Nationale de Santé (SNS) et la Stratégie de Transformation du Système de Santé (STSS). 

Le troisième axe développé par le HCSP vise à « déterminer les modalités de la future gouvernance de la politique de sécurité des patients ». Le haut conseil préconise d’impliquer largement tous les acteurs mais d’avoir un pilotage resserré au niveau national, d’ « organiser une gestion de projet plus nettement déconcentrée », de définir au préalable « les modalités de suivi du système d’information nécessaire » et de « renforcer la communication sur la sécurité des patients », notamment par la mise en place d’un plan pluriannuel de communication.

Il est probable que la notoriété de Louis Valton (1884-1958) ne dépassera pas, en tant que peintre amateur, le cadre du présent article, mais il nous donne l’opportunité de nous intéresser à une pléiade d’artistes paysagistes (plus de quatre cents…) qui, pendant environ un siècle (1850-1950), cherchèrent l’inspiration le long de la vallée de la Creuse et de ses affluents. Ils confrontèrent leur talent à un paysage complexe, dans un laps de temps assez court sur une aire géographique très restreinte, avant que la mise en eau (1926) du barrage hydro-électrique d’Eguzon ne vienne submerger, en partie, les gorges pittoresques. 

Louis Valton, mon grand-père, avait une entreprise de chemiserie à Argenton-sur-Creuse (Indre), jouxtant la rive droite de la rivière de telle sorte qu’il lui était aisé de consacrer ses loisirs à peindre des vues de la ville dénommée la « Venise du Bas-Berry » en référence à ses maisons à loggias, à balustrades et à ses « vieilles galeries » en bois surmontées d’ardoises et surplombant la Creuse près du Vieux Pont. 

Il s’inscrit ainsi, à son humble niveau non dépourvu de talent, dans un mouvement de la peinture de paysage qui s’est surtout intéressé à une portion de la Creuse en amont d’Argenton et dénommée, dès 1864, Ecole de Crozant du nom d’un promontoire rocheux situé entre la Creuse et son affluent la Sédelle et doté des ruines déchiquetées d’un château féodal.

La vallée de la Creuse et l’Ecole de Crozant

C’est vers 1830, à la faveur de la peinture en tubes de zinc, de petites toiles déjà apprêtées et de légers chevalets de campagne, qu’apparaissent les premiers peintres de plein air (pleinairisme) et le développement du chemin de fer va leur faciliter l’accès à des sites inédits et éloignés, tels que la Bretagne avec son Ecole de Pont-Aven, mais aussi la Creuse avec son Ecole de Crozant.

Au même titre que Gustave Flaubert (1821-1880) et Maxime du Camp (1822-1894) ont pu contribuer à l’attractivité de la Bretagne après leur périple de 1847, la découverte de la vallée de la Creuse doit beaucoup à George Sand (1804-1876), la Dame de Nohant qui avait aussi une petite maison dans le village de Gargilesse (Indre) blotti dans sa petite vallée éponyme, et où elle appréciait les « promenades autour d’un village » (1857) dans la continuité de ses romans champêtres (1844).

C’est sur une cinquantaine de kilomètres d’une rivière tortueuse et encaissée, d’où la dénomination de Creuse, entre Anzême (Creuse) et Ceaulmont (Indre) qui domine la Boucle du Pin, que les peintres seront accueillis dans plusieurs villages dont Fresselines au confluent de la Petite et Grande Creuse. C’est là que séjourne en 1889 Claude Monet (1840-1926) à l’invitation du poète, musicien, chanteur et acteur Maurice Rollinat (1846-1903) qui, fuyant Paris et son tapage littéraire, s’y retire en 1883. 

C’est alors que, cantonnée dans le réalisme depuis 1850, la Creuse va être confrontée aux audaces impressionnistes consacrées par Armand Guillaumin (1841-1927). Les post-impressionistes suivront puis, en 1926, la mise en eau du barrage d’Eguzon va « étouffer les murmures, noyer les moulins, engloutir les escarpements abrupts et les grands rochers hiératiques » ; les artistes vont alors délaisser la vallée d’autant qu’à Paris les paysages ne sont plus au goût du jour. 

Claude Monet (1840-1926)

C’est à l’invitation de Maurice Rollinat que Monet arrive au bord de la Creuse en mars 1889 pour peindre « ce pays d’une sauvagerie terrible ». L’hiver creusois est encore là, le temps est exécrable mais Monet va s’acharner, comme il l’avait fait à Belle-Ile en 1886, à saisir les incessants changements de lumière qu’il pouvait rester des heures à observer en cherchant à « capter l’air et le vent ». Il produira ainsi des « séries », par analogie avec la photographie naissante. 

C’est depuis ses vues de la Gare Saint Lazare (1877) que Monet a compris l’intérêt pictural des séries, qu’il s’agisse de meules à Giverny (1891), des peupliers du bord de l’Epte (1892) ou de la cathédrale de Rouen (1894).

Il quitte la Creuse à la mi-mai 1889 pour n’y jamais revenir et sans avoir peint Crozant mais en emmenant avec lui au moins vingt trois toiles dont dix vues des Eaux-Semblantes correspondant au confluent des deux Creuse ; l’apparence tumultueuse de la rivière y est belle mais feinte et trompeuse, miroitante et changeante en permanence en fonction des heures de la journées de telle sorte que « les eaux vibrent et ne sont jamais traitées en peinture comme des masses désunies du paysage qui les domine ». C’est tout cela que Monet s’efforcera de représenter sous la forme d’un « papillotement lumineux » où « la forme se confond avec le coup de pinceau, les touches horizontales suggèrent le clapotis des flots ».

On peut y voir aussi, à l’angle du confluent, un gros rocher dénommé « le Bloc » peint par Monet qui fera en outre quatre vues d’un vieil arbre pour lequel il demanda au propriétaire d’enlever les jeunes pousses printanières afin que l’arbre garde son allure hivernale. Le temps que Monet cherchait à capturer avait été plus vite que lui.

Armand Guillaumin (1841-1927)

D’origine modeste mais de caractère irascible et anarchiste, Armand Guillaumin côtoie Pissarro et Cézanne, se fâche avec Renoir, se lie d’amitié avec Paul Gauguin (1848-1903), Paul Signac (1863-1935) et Vincent Van Gogh (1853-1890) avant d’entrer en osmose avec la Creuse en 1892 après une expérience impressionniste d’une vingtaine d’année. En 1891, il gagne la somme énorme de cent mille francs à la loterie du Crédit Foncier. 

A partir de 1893, il loue régulièrement une maison à Crozant qui devient son site de prédilection puisqu’il en fera un demi-millier d’études et de tableaux au risque de lasser la demande et les marchands de tableaux inquiets des « sempiternelles Creuse ». 

Il produira des centaines de paysages de la Creuse, à toutes heures, sous tous les temps et à chaque saison. Guillaumin travaille selon des créneaux horaires très précis, tôt le matin et en fin d’après-midi et jamais au même endroit. Il lui arrivera d’inscrire au revers d’une toile le moment où elle a été exécutée comme Monet a pu le faire également sur des carnets de dessins. 

C’est ainsi que « les titres des œuvres précisent un lieu, une saison ou une heure du jour ». Il quitte à regret Crozant en 1924 et meurt, sans avoir cessé de peindre pendant soixante ans, près d’Orly sans revoir les gorges de la Creuse dont il redoutait qu’elles ne soient submergées par l’eau du barrage d’Eguzon, ce qui advint peu après sa mort.

^« C’est simple, vous venez au cabinet et on vous prend tout de suite. » Cela pourrait être le credo de la révolution qui s’opère depuis que la Sécurité sociale rembourse les consultations de télémédecine depuis le 15 septembre dernier. Celles-ci sont prises en charge en respectant deux conditions : respecter le parcours de soins et voir le médecin sollicité dans les douze mois écoulés (voir notre article à la rubrique Nomenclature sur le sujet).

La télémédecine est un moyen de lutter contre les déserts médicaux, d’optimiser le temps médical, d’offrir une meilleure organisation de l’offre autour du patient, mais également de consulter de l’étranger…

Des entreprises, comme Hopi Medical ou Qare, sont déjà sur le terrain et parfaitement opérationnelles, mais les professionnels de santé libéraux équipés restent encore rares. Il faut acquérir une solution informatique auprès d’un prestataire spécialisé, se former à la sécurisation des échanges et des documents liés à la téléconsultation, comme le compte-rendu et l’éventuelle ordonnance. 

Reste à savoir quelle place les libéraux donneront à cette orientation dans les années à venir, la révolution ne se fera pas du jour au lendemain.

Et les patients, qu’en pensent-ils ?

Les trois principales raisons d’utiliser la télémédecine

 
Pascal Wolff

Source des graphiques : Ipsos BVA pour Statista

Un décret de novembre 2017 encadre le recours à l’intérim médical et plafonne la rémunération des médecins remplaçants. Pour mémoire, le plafond journalier est fixé à 1 170,04 euros pour une journée de 24 heures de travail effectif, majoré de 20 % en 2018 (1 404,05 euros) et de 10 % en 2019 (1 287,05 euros).
Ce décret est contesté par le Syndicat National des Médecins Remplaçants des Hôpitaux (SNMRH) qui appelle ses adhérents à ne pas collaborer avec les établissements appliquant ce texte et annonce un durcissement de son mouvement de boycott. Interrogée sur RMC, la ministre de la Santé a qualifié ce mouvement d’ « indigne » et elle a prévenu : « Le bras de fer est engagé et je ne cèderai pas ». « A un moment, ça suffit, a déclaré Agnès Buzyn, on ne peut pas avoir des médecins à temps plein qui travaillent pour 2 000 ou 3 000 euros par mois et d’autres qui se font payer 2 000 à 3 000 euros la journée ».

Dans un référé adressé à la ministre de la Santé en avril dernier, la Cour des Comptes se montre sévère à l’égard des consultants extérieurs à destination des hôpitaux. Elle juge leurs prestations peu efficaces et estime que les hôpitaux sont capables de réaliser en interne leur autodiagnostic.

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Les réactions des syndicats sont plutôt favorables mais également prudentes.

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Le conseil d’administration du Leem (Les entreprises du médicament) vient d’élire à sa tête le directeur des relations gouvernementales de Sanofi France, Philippe Tcheng.
Sur les 38 membres du CA, il a recueilli 25 votes contre 13 à Emmanuel Quilès, PDG de Janssen France, l’autre candidat à la présidence.
Cardiologue de formation et diplômé de l’Ecole Supérieure de Commerce de Paris (ESCP), Philipe Tcheng (60 ans) a rejoint Sanofi en 1991.
Administrateur du Leem depuis 2008, il y a présidé la commission des affaires économiques et préside depuis 2016 celle des affaires scientifiques.

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Depuis quelques semaines, les responsables informatiques des établissements et les professionnels de santé reçoivent un courrier qui se présente sous la forme d’un « bulletin d’information » et signé d’un « gestionnaire RGPD » ou par un directeur de « pôle administratif RGPD ».
Ce courrier invite des destinataires à se « mettre en conformité sans délai » avec le règlement européen encadrant les données personnelles et les invite à contacter un « pôle de traitement RGPD » à un numéro d’assistance commençant par 09. Certains professionnels abusés ont ainsi acquis pour près de 1 000 euros un registre de traitement des données qu’ils auraient pu acquérir gratuitement sur le site de la CNIL.
Ils auraient aussi pu trouver sur le site de l’Ordre un guide pratique à l’attention des médecins sur la protection des données personnelles, afin de les accompagner dans l’application de la RGPD. Dès juin dernier, la CNIL et la Direction Générale de la Concurrence, de la Consommation et de la Répression des Fraudes (DGCCRF) ont alerté les professionnels sur ces arnaques, les invitant à vérifier l’identité des entreprises démarcheuses, « qui ne sont en aucun cas, contrairement à ce que certaines prétendent, mandatées par les pouvoirs publics ».

La réforme du premier cycle des études médicales est incluse dans le plan « Ma santé 2022 ».

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Sans doute peut-on rappeler en préambule la remarquable carrière du Professeur Didier Raoult : Professeur de microbiologie à Marseille, il dirige actuellement le plus grand centre consacré aux maladies infectieuses, l’institut hospitalo-universitaire Méditerranée infection ; il est directeur de l’unité de recherche des maladies infectieuses et tropicales émergentes à la faculté de médecine de Marseille, il a été président de l’université de la Méditerranée de 1994 à 1999 ; chercheur internationalement reconnu, ses publications sont innombrables notamment dans les plus grandes revues scientifiques de notre temps, dont il est ou a été rédacteur en chef ou rédacteur adjoint.

Ce livre, pour son auteur, se veut un moyen de combattre la peur, attisée en permanence selon lui par des informations peu ou pas du tout étayées scientifiquement : « les peurs d’hier ne sont pas celles d’aujourd’hui mais elles ont un point commun : elles s’avèrent la plupart du temps infondées ».

« On nous prédit des épidémies terrifiantes qui ne se sont pas propagées, alors que les vrais tueurs sont toujours là, tels le paludisme et la tuberculose ; on nous affole avec les bactéries résistantes, alors que certains vieux antibiotiques restent actifs mais ne sont plus commercialisés ; à l’hôpital, on redoute les maladies nosocomiales, qui seraient beaucoup plus rares si
 les médecins se lavaient les mains et posaient moins de tuyaux ! En 1970, on nous promettait de mourir de froid, aujourd’hui c’est le réchauffement de la planète qui nous menace même si la terre ne s’est pas réchauffée pendant seize ans. On nous mobilise contre les OGM qui pourraient sauver le monde de la famine, occultant l’intervention de 100 prix Nobel qui ont affirmé leur innocuité. Face à une telle incohérence, la première réforme qui s’impose est celle de l’information »

C’est ainsi, avec des phrases choc basées sur des faits avérés, que le Professeur Raoult, tente de rétablir la vérité dans ce livre qui, loin d’être anxiogène, nous montre que tout ne va pas si mal !

L’ouvrage aborde ainsi les angoisses successives et soigneusement entretenues qui méritent, autant que faire se peut, d’être démenties ; les titres sont éloquents : « Ne tirez pas sur les antibiotiques », « Cessons de nous alarmer sur l’antibiorésistance », « Pourquoi sont-ils tous contre l’e-cigarette », etc.

L’auteur va d’ailleurs bien au-delà de son domaine de prédilection, en pourfendant les idées reçues, toujours preuves à l’appui sur les sujets les plus vastes, de l’alimentation au cancer en passant par la maladie d’Alzheimer et les antidouleurs.

C’est dans une deuxième partie tonitruante que sont proposées des pistes pour améliorer la gestion médicale et la politique de santé, de la formation initiale au fonctionnement de nos hôpitaux.

Et c’est dans une dernière partie futuriste que l’auteur traite ni plus ni moins de l’avenir de la planète abordant même le vivre ensemble et le terrorisme.

Rien d’emphatique ni incantatoire cependant, Didier Raoult se contente d’énoncer des faits et d’en tirer des conséquences et des propositions.

Ce livre, destiné avant tout à réapprendre à raisonner, sans tomber pour autant dans un optimisme béat ou un laisser faire coupable, est remarquable de logique et de concision.

A mettre entre toutes les mains, grand public certes mais aussi professionnels de santé motivés.

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Dégager du temps médical dans leur exercice est une revendication de longue date de la part des médecins.

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L’ordonnance du 26 janvier 2017 a confié à la Haute Autorité de Santé (HAS) la nouvelle mission de produire tous les ans une analyse prospective de notre système de santé et des propositions d’amélioration de la qualité, de l’efficacité et de l’efficience. Dans son premier rapport, « De nouveaux choix pour soigner mieux », elle suggère « d’accepter collectivement une logique volontariste d’entrées et de sorties du panier de biens et de services de santé pris en charge ».

Dans un contexte de tensions auxquelles est soumis le système de santé, entre l’accélération de l’innovation thérapeutique à un coût parfois élevé et l’accroissement de la demande de soins, le tout sous nécessité de maîtriser les dépenses d’assurance maladie, Dominique le Guludec, la présidente du collège de la HAS, et Katia Julienne, sa directrice générale, estiment que « notre système de santé doit être capable de faire rapidement des gains d’efficience, de redéployer des ressources pour intégrer les progrès médicaux, améliorer la qualité de vie au travail des professionnels et absorber l’augmentation des besoins en réduisant les inégalités de santé ». « Cela suppose de faire des choix, poursuivent-elles, afin de garantir de manière durable un système de santé de qualité, efficient et équitable, tout en s’assurant que l’offre de santé est consacrée aux priorités de nos concitoyens. »

5 axes pour 21 propositions

Ce rapport de la HAS comporte 21 propositions organisées selon 5 axes : développer la qualité dans le système de santé ; évaluer autrement les technologies de santé ; refondre le dispositif d’évaluation des établissements sociaux et médico-sociaux ; collecter et traiter des données en vie réelle pour mieux évaluer la qualité, l’efficacité et l’efficience ; recourir davantage à la démocratie participative.

La deuxième partie du rapport traite des mécanismes d’évaluation des thérapeutiques et de leur prise en charge et formule 7 propositions qui retiennent l’intérêt. La HAS appelle à « dynamiser la gestion du panier de biens et services » remboursables en révisant les critères de prises en charge de manière à mieux prendre en compte « les diverses dimensions de leur impact ». 

A court terme, elle préconise d’ « inclure les interventions de santé dans le panier de biens et services pris en charge en fonction de leur valeur relative », en abandonnant pour cela la notion de Service Médical Rendu (SMR). Pour le médicament, il s’agirait de recourir à une « valeur thérapeutique relative » ou VTR, qui « permettrait d’intégrer la qualité de la démonstration, la quantité d’effet, sa pertinence clinique, la place dans la stratégie par rapport à une prise en charge de référence définie au regard du besoin, la sévérité de la maladie, etc. ». « La réflexion actuelle menée à ce sujet pour le médicament n’a de sens que dans l’éventualité d’un taux unique de remboursement pour l’ensemble des médicaments », précise la HAS, qui réintroduit là sous une autre appellation sa proposition d’un « index thérapeutique relatif », qu’elle porte depuis 2011 sans avoir réussi à la faire adopter par l’exécutif.

A moyen terme, la Haute Autorité de Santé recommande de « tenir compte de l’efficience pour la prise en charge des interventions en santé et de définir collectivement la disposition à payer de la collectivité pour un gain en santé ». L’évaluation économique par le calcul de l’efficience ne saurait être le seul critère de la prise en charge, il faut y ajouter l’analyse de son impact budgétaire sur les dépenses de santé. Parallèlement, il faudra définir un gain en santé à partir de « valeurs de référence » définies collectivement, en y associant largement le public, en fonction des priorités de santé. 

Et la HAS d’argumenter : « Concernant les produits de santé, aucune valeur de référence n’est spécifiée et le calcul de l’efficience est positionné uniquement comme une aide à la négociation du prix entre le Comité Economique des Produits de Santé (CEPS) et les industriels, sans effet mécanique, alors que la HAS est parallèlement chargée des recommandations sur les stratégies de soins, de prescription ou de prises en charge les plus efficientes ». 

Le mécanisme avancé par la HAS pourrait donc reposer sur des critères de résultats – privilégiant l’amélioration de l’état de santé des patients souffrant des maladies les plus graves – ou de moyens ou d’opportunités (privilégiant l’amélioration de l’état de santé des patients pour lesquels il a le plus d’impact sur leur mode de vie).

Sur le long terme, la HAS invite à prendre en compte « les diverses dimensions de l’évaluation » en ajoutant aux critères cliniques, de qualité et aux critères économiques les impacts organisationnels et sociétaux. Elle préconise de « revoir la dynamique de l’évaluation et la gestion du panier de biens et services de santé remboursés », en acceptant « collectivement une logique volontariste d’entrées et de sorties » de ce panier, par des déremboursements, par la limitation de la prise en charge « à certains sous-groupes de patients », par « la définition de conditions de résultats à la poursuite de certains traitements », par la modification des prix, taux de remboursement ou tarification, ou par la promotion du recours à des alternatives. 

« Cette gestion dynamique nécessite d’être portée par une forte volonté politique d’améliorer l’efficience du système de santé par des mesures allégeant la pression sur certains postes de dépenses tout en améliorant la qualité des soins », souligne la HAS.

L’e-Sim (abréviation de Embedded SIM1, en français Sim intégrée ou embarquée) est une évolution logicielle de la carte Sim pour les téléphones portables et les objets connectés. Après le format nano de la carte Sim, certains objets communicants, comme les montres connectées, n’ont plus la place pour intégrer une carte Sim. D’où la carte virtuelle e-Sim.

Les bénéfices constructeurs

• L’e-Sim permet de gagner une place significative vu la miniaturisation des éléments et de l’évolution technologique. Chaque micro ou nano gagné est important. C’est d’autant plus criant sur les montres connectées.
• Eliminer la carte Sim veut dire simplification de la conception du téléphone et baisse des coûts de fabrication.
• Les géants de la tec aimeraient bien, même s’ils ne le disent pas, prendre la place des « telcoms ». Google avait lancé en 2015 son programme Fi pour 20 dollars avec une couverture mondiale sans frais d’itinérance.

Les privilèges opérateurs

• Il y aura la possibilité de souscrire facilement un forfait lors d’un déplacement à l’étranger.
• Facilité accrue d’une gestion de comptes pro/perso et donc d’un seul smarphone au lieu de deux.
• De nouvelles phases d’abonnement.

Les avantages consommateurs

• Plus de carte Sim à changer. Les mises à jour des données se feront de manière plus fluide.
• Plus de fourniture par votre opérateur d’une nouvelle carte Sim.
• Facilité de changement d’opérateur avec une transition qui pourrait se faire sans délai par une simple mise à jour des données. Cette facilité au changement pourrait faire grimper le churn (1).
• L’e-Sim peut, techniquement, être multiopérateur ou multiforfait, tout dépendra des constructeurs.
• Passer simplement d’un opérateur à un autre.
• N’avoir qu’un seul smartphone pour autant de lignes que l’on veut.

Le bénéfice pour la planète

• « Moins de plastiques, c’est contribuer à réduire notre impact environnemental » est la petite note inscrite sur les supports de cartes Sim.

Pascal Wolff

(1) Churn ou taux d’attrition est, au cours d’une période donnée, la proportion de clients perdus ou ayant changé de produit et service de la même entreprise.

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On ne va pas s’attarder sur la présentation des nouveaux iPhone qui font tout en plus grand (cœurs plus rapides, écrans plus grands, capteur photo amélioré, reconnaissance faciale plus rapide), mais n’apportant guère d’innovation majeure. Au quotidien, ces évolutions mineures n’auront qu’un impact très limité, voire nul, auprès des utilisateurs.

Apple continue donc son petit bonhomme de chemin sans tenir compte des utilisateurs. Ce n’est pas nouveau me direz vous, mais cette Keynote a été, sur ce point encore, plus forte que les précédentes. Une récente étude montrait l’importance des caractéristiques souhaitées par les consommateurs (voir figure ci-contre), celles-ci étant bien loin des considérations de la firme à la pomme. 

Ce que l’on pourra retenir de cette keynote est le signe technologique tangible de la carte Sim virtuelle, appellée e-Sim (voir article) qui permettra d’ouvrir deux lignes téléphoniques. La première étant créée avec la carte Sim, la seconde avec la e-Sim. Apple n’a jamais caché se placer au milieu du jeu des opérateurs « telcoms » ou FAI (1).

Il faut avoir à l’esprit qu’il existe aujourd’hui une stagnation technologique des smartphones. Le contraste est d’ailleurs saisissant avec la progression quasi constante de la technologie depuis des années. Les smartphones sont arrivés à maturité, mais manque de technologie de réseaux pournpouvoir encore évoluer. La clé de la communication, c’est la 5G qui va être la nouvelle pierre angulaire d’un nouveau développement dans tous les secteurs d’activités.

Alors que la 4G n’a pas encore livré toutes ses ondes et que la fibre peine à entrer dans les habitations hors des grandes villes, voilà que l’on commence sérieusement à parler de la 5G. Mais en dehors des discours marketing, là où la 4G a pêché, la 5G pourrait bien le réaliser en éliminant la frontière entre l’internet fixe et l’internet mobile avec des débits considérables.

La 5G repose sur une architecture réseau virtualisée qui permet une « découpe » virtuelle d’un réseau de télécommunications en plusieurs tranches (appelé network slicing [2]). Chaque tranche de réseau correspondant à un usage particulier qui n’empiéterait donc pas sur les autres. Elle est composée de trois principaux cas d’utilisation :

5G mobile broadband. L’utilisation de la 5G sur les smartphones, grâce à son débit théorique de 100 Mbit/s à 20 Gbit/s, supprimera la latence lors des téléchargements vidéos 4K (la 8K n’est plus très loin), des conversations en visio, le cloud gaming (jeu à la demande), tout comme le streaming ou la réalité virtuelle…

5G massive IoT. Le deuxième usage, a contrario des débits importants, concerne les faibles débits de données et une longue autonomie de batterie. Il permettra le développement des villes intelligentes, l’automatisation industrielle (comptage, logistique), la surveillance environnementale intelligente…

On parle ici d’ultra connectivité et d’une densité d’appareils connectés très importante au km². En dehors des industries, le développement de la maison connectée bénéficiera de ce gain sans surcharger le réseau. L’objectif de ce deuxième usage est de pouvoir multiplier les appareils à basse consommation, et nécessitant des débits réduits, en très grand nombre sur une même zone. 

5G Ultra Low Latency High Reliability. C’est le Nouveau Monde. Ce troisième usage s’appuie sur des communications particulièrement fiables avec un échange très rapide de données (quelques millisecondes). c’est le domaine de la voiture connectée ou autonome avec une véritable sécurisation des flux. Le développement de la conduite autonome passe forcément par la 5G. Mercedes y travaille en Formule 1, en attendant la grande échelle de l’automobile grand public.

Le potentiel de la 5G est donc considérable. Elle apportera de réelles solutions dans la numérisation de la médecine ou de l’industrie. La téléchirurgie dont nous avons déjà parlé est l’un des principaux objectifs de l’Union Internationale des Télécommunications (UIT). La télémédecine, la médecine prédictive et l’IOT (internet of things ou internet des objets connectés) profiteront également de cette nouvelle ressource.

Plus concrètement, Bouygues Telecom a récemment fait une démonstration en temps réel de certaines utilisations qui deviendront possibles à distance grâce à la 5G. Il est question par exemple de conduire une voiture, d’effectuer des opérations de maintenance ou encore de soigner quelqu’un, le tout à des dizaines de kilomètres de distance.

Une nouvelle révolution est en marche.
Pascal Wolff

(1) FAI : Fournisseur d’Accès à Internet
(2) le network slicing est un concept qui permet une « découpe » virtuelle d’un réseau de télécommunications en plusieurs tranches (slices). Cela permet de fournir des performances différentes associées à chaque tranche, et donc d’allouer des ressources dédiées par type d’usage ou d’objet ; par exemple en termes de fiabilité, de bande passante, de latence… Chaque tranche de réseau correspond ainsi à un usage, sans empiéter sur les autres