Démographie médicale : un léger mieux mais une aggravation des inégalités territoriales

L’édition 2024 de l’Atlas de la démographie médicale du CNOM révèle de légers progrès mais des défis persistent.

L’Atlas révèle que le nombre de médecins en activité a très légèrement augmenté en 2023 à +1,4 % soit 3272 médecins. Le nombre de médecins exerçant de manière régulière a progressé de 0,8 % (+ 1672 médecins) soit une légère baisse par rapport à 2010 (-0,5%).

Plus de jeunes et plus de femmes

L’âge moyen des médecins diminue, passant à 48,1 ans contre 50,2 ans en 2010). La part des moins de 40 ans est de 48,2% alors que les plus de 60 ans représentent 23% des effectifs. Quant aux femmes, elles représentent désormais plus de la moitié des médecins actifs réguliers (51,8%).

Le salariat a le vent en poupe

Les médecins ayant une activité régulière sont pour près de la moitié des salariés (48,7% contre 41,9% en 2010). La part de l’activité salariée est désormais plus importante que celle de l’activité libérale : en 2024, 58,2% des moins de 40 ans sont salariés (42,7% pour les médecins en activité régulière âgés de 60 ans et plus).

Toujours plus d’inégalités territoriales

On constate une augmentation du nombre de médecins dans la très grande majorité des départements disposant d’un CHU. En revanche, les autres subissent une diminution des effectifs médicaux alors même que la population y est plus âgée.

Les cardiologues

Le tome 2 de l’Atlas propose une approche territoriale des spécialités médicales et chirurgicales. Pour les cardiologues, on note également de fortes disparités avec par exemple une densité de 1,6 cardiologue / 100 000 habitants dans le Gers contre 14,1 / 100 000 en Gironde et… 23 / 100 000 à Paris.

Une enquête sur les inégalités spatiales d’accessibilité aux cardiologues

L’IRDES mène actuellement une enquête sur les Inégalités spatiales d’accessibilité aux médecins spécialistes, dont les cardiologues, pour laquelle elle avait proposé une méthodologie en 2022. Il s’agissait notamment d’adapter la méthode Accessibilité potentielle localisée (APL) pour l’appliquer aux spécialités de ville. Nathalie Zenou

Consulter l’atlas de la démographie médicale au 1er janvier 2024

Atlas tome 1 (pdf)

Consulter le tome 2 de l’atlas : Approche territoriale des spécialités médicales et chirurgicales

Atlas tome 2 (pdf)

Cabine de téléconsultation : la faillite d’H4D sème le doute

La mise en liquidation du pionnier des cabines de téléconsultation pose la question de la viabilité de cette activité.

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Le concept paraissait révolutionnaire et à même de répondre aux problèmes de la désertification médicale. Cependant la faillite d’H4D démontre que le modèle économique des sociétés exploitantes reste fragile.

Dans le cas d’H4D, les cabines représentaient un investissement lourd : entre 68I000 et 100I000I€ l’unité, auxquels il fallait rajouter des frais d’exploitation importants. Elles nécessitent également que le patient se déplace et impliquent la présence de personnel pour les aider. La rentabilité de l’équipement ne pouvait être atteinte qu’avec un volume important de patients utilisateurs. Or les télécabines ne représentent que 6% des téléconsultations (tarif : 25I€).

Le succès n’est donc pas au rendez-vous d’autant que la pertinence des prescriptions à distance n’est pas totalement établie. Dans son dernier rapport Charges et Produits, la Cnam appelait ainsi à des « assises de la téléconsultation » pour étudier la pertinence des prescriptions à distance et la place des plateformes de téléconsultations dans l’offre de soins.

Cette initiative semble d’autant plus nécessaire que les télécabines bénéficient de nombreuses subventions et sont souvent mises en place par des collectivités territoriales désireuses d’apporter des réponses aux besoins de leurs patients. A date, ceux-ci ne semblent pas convaincus par la proposition.

Nathalie Zenou

Ruptures de stock de médicaments : la sanction financière de l’ANSM

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L’agence nationale de sécurité du médicament a prononcé une sanction de 8 millions d’euros à l’encontre des laboratoires pharmaceutiques qui n’ont pas respecté leurs 4 mois de stock de sécurité.

Depuis septembre 2021, la loi prévoit que les médicaments d’intérêt thérapeutique majeur (MITM) disposent d’un stock de sécurité de deux mois. Cette obligation est portée à quatre mois minimum pour les MITM ayant fait l’objet de ruptures ou risques de rupture réguliers au cours des deux années précédentes.

A l’heure actuelle, 748 médicaments sont concernés par cette mesure, contre 422 en 2021.

L’augmentation significative du nombre des médicaments ayant une obligation de 4 mois de stock est liée à la progression constante des déclarations de rupture ou risque de rupture entre les périodes 2018-2019 et 2021-2022 (respectivement 2 098 et 5 921 déclarations reçues).

En avril 2023, l’ANSM a lancé une campagne de contrôle des stocks consistant à interroger l’ensemble des laboratoires concernés. Lorsque le stock de sécurité n’était pas correctement constitué, des échanges contradictoires ont été menés avec les laboratoires.

Au terme de ces échanges, des sanctions financières ont été prononcées à l’encontre de 11 laboratoires pharmaceutiques, pour un montant total de près de 8 millions d’euros. En 2023, 6 sanctions financières avaient été prononcées pour un montant de 560 000 euros.

L’ANSM rappelle que la lutte contre des pénuries relève de la responsabilité de chacun et que l’action collective de tous les acteurs de la chaîne pharmaceutique est indispensable dans la lutte contre la menace sur la santé publique que représentent les pénuries mondiales de médicaments.

Nathalie Zenou

Produits et laboratoires concernés

Médicaments dont le stock doit être de 4 mois minimum

Rapport du Sénat sur les ruptures de médicaments

DPC et certification : la Cour des comptes prône la simplification et la fusion

La Cour propose de supprimer le DPC au profit de la certification alors que les décrets d’application de cette dernière n’ont pas encore été pris.

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Saisie par la commission des affaires sociales de l’Assemblée nationale, la Cour des comptes a rendu un rapport de 90 pages dans lequel elle évalue la pertinence et l’efficience de l’organisation de la formation continue des médecins et sa capacité à garantir la qualité des soins.

Deux dispositifs se cumulent

La formation continue des médecins juxtapose deux dispositifs obligatoires : le développement professionnel continu (DPC), qui concerne la quasi-totalité des professions de santé, et la certification périodique, qui se limite à celles disposant d’un ordre professionnel. DPC et certification s’imposent aux 234 000 médecins aujourd’hui actifs exerçant en libéral ou au sein d’établissements privés ou publics (101 000 médecins généralistes et 133 000 médecins d’autres spécialités).

Le DPC : une obligation méconnue

Le DPC impose aux médecins de suivre des actions de formation prédéfinies dans un référentiel établi pour chaque spécialité, et à les mentionner dans un document de traçabilité hébergé dans un compte individuel. Lors du cycle triennal 2020-2022, seul un médecin sur sept a satisfait à cette obligation.

L’attente des décrets d’application de la certification : une opportunité

Les décrets d’application nécessaires à la mise en œuvre de la certification périodique ne sont toujours pas pris. La Cour des comptes propose de profiter de ce retard pour réfléchir à l’ensemble du dispositif, arguant que DPC et certification périodique ont les mêmes objectifs et mobilisent les mêmes moyens.

Unifier pour simplifier, renforcer et homogénéiser

La Cour des comptes estime que le maintien des deux offres aboutirait à une complexification des décisions contradictoires. Elle préconise donc d’unifier les deux dispositifs en supprimant l’obligation de DPC au profit de la certification périodique. Le rapport propose d’autres pistes d’amélioration, par exemple l’harmonisation des 48 référentiels de certification pour chaque spécialité médicale et l’amélioration du contrôle de la certification périodique par une définition plus étroites des responsabilités des acteurs de la formation continue.
Les formations doivent être totalement indépendantes de l’industrie de la santé.
Enfin, la Cour insiste sur la nécessité de redéfinir des modalités de financement de la FMC pour en maitriser les coûts et améliorer l’efficience

Nathalie Zenou

Consultez le rapport de la Cour des comptes

Cotation MOP, ce n’est plus automatique

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Dans la précédente convention, la cotation MPA (majoration personne âgée) était versée automatiquement chaque trimestre par l’Assurance-maladie.

Si elle s’adresse aux mêmes personnes, les patients âgés de plus de 80 ans, et si elle en a gardé la même valeur, 5 euros, la cotation MOP qui la remplace dans la nouvelle convention doit maintenant être facturée directement par le cardiologue à chaque patient.

Cette majoration est cumulable avec les consultations (y compris APC), les téléconsultations et les visites à domicile. Elle n’est pas cumulable avec les actes techniques. Elle ne concerne que les patients dont vous n’êtes pas le médecin traitant.

Seuls les médecins en secteur 1 ou secteur 2 OPTAM peuvent l’appliquer.

N’oubliez pas de rajouter MOP 5 € pour tous les patients de 80 ans ou plus vus en consultation, car peu de logiciels métier le font automatiquement.

Jean-Pierre Binon – Frédéric Fossati

Du ministère de la Santé au ministère de l’accès aux soins

Geneviève Darrieussecq a été nommée ministre de la Santé et de l’accès aux soins. Une tournant pour la liberté d’installation ?

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Geneviève Darrieussecq n’est pas une inconnue en politique. Médecin de formation spécialisée en allergologie, elle a exercé plusieurs mandats électifs et occupé diverses fonctions ministérielles.

Au-delà de son parcours, il est intéressant de noter l’évolution de l’intitulé du ministère de la Santé au sein du gouvernement Barnier.

Après un ministère des Solidarités et de la Santé (gouvernements Philippe I, Philippe II et Castex), un ministère de la Santé et de la Prévention (gouvernement Borne), un ministère du Travail, de la Santé et des Solidarités (gouvernement Attal), voici venu le ministère de la Santé et de l’accès aux soins.

Ce sujet constitue un enjeu majeur pour la population : entre difficulté d’accès aux soins et difficultés économiques, ce sont plus de six Français sur dix qui ont déjà renoncé à au moins un acte de soin au cours des cinq dernières années : 50 % parce que c’était trop long d’obtenir un rendez-vous ; plus de 40 % pour des difficultés financières ; et un tiers à cause de l’éloignement géographique (enquête Ipsos pour la Fédération hospitalière de France – mars 2024).

L’évolution de l’intitulé du ministère de la Santé indique que le sujet de l’accès aux soins fera partie des priorités de la ministre. La liberté d’installation devrait de nouveau être au cœur des débats, alors que l’association des maires des petites villes de France (APVF) appelle à une régulation de l’installation des médecins pour lutter contre la désertification médicale (Résolution des XXVIe Assises des Petites Villes – Amboise – 19/20 septembre 2024). Rappelons qu’en janvier 2024, le président de la République s’était opposé à l’idée d’une imposition de contraintes d’installation aux médecins soutenue par un groupe transpartisan de députés (whatsupdoc-lemag.fr).

Cette fois, le serpent de mer pourrait bien remonter à la surface et y rester.

Nathalie Zenou

ALD : l’IGAS propose une refonte du dispositif

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Crée après la seconde guerre mondiale, le dispositif des affections de longue durée a peu évolué depuis 1986. L’IGAS en propose une refonte destinée à assurer sa pérennité et améliorer son efficacité.

Les affections de longue durée (ALD) représentaient en 2021 60 % des dépenses prises en charge par l’Assurance-maladie, soit 12,3 milliards d’euros pour 13,7 millions de personnes (20 % de la population). Les dépenses ALD sont à 75 % consacrées aux pathologies suivantes : maladies cardiovasculaires, diabète, cancers et maladies psychiatriques de longue durée. Au total, la liste ALD comporte 29 affections. En-dehors de cette liste, d’autres pathologies peuvent être qualifiées en ALD sous certaines conditions.

Le dispositif a peu tenu compte des évolutions thérapeutiques et est peu contrôlé par l’Assurance-maladie. La mission IGAS (inspection générale des affaires sociales) a donc identifié des mesures à court terme et plus structurelles pour que le dispositif ALD contribue davantage à la réduction des dépenses de santé. Certaines mesures visent également à mieux piloter le dispositif pour garantir sa soutenabilité et son acceptabilité par la société.

Parmi les propositions figurent notamment :

l’introduction de deux niveaux de reconnaissance en ALD pour mieux cibler le dispositif et favoriser la prévention secondaire et tertiaire pour les pathologies chroniques ;
une amélioration de l’accompagnement des patients en ALD pour favoriser leur engagement dans leur parcours de soins.

Nathalie Zenou

En savoir plus sur…

Rapport de l’IGAS au format pdf

Données de santé : Cegedim Santé lourdement sanctionnée par la Cnil

La Cnil a infligé une amende de 800 000 € à la société éditrice de logiciels pour ne pas avoir respecté ses obligations lors du traitement de données de santé.

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La société Cegedim Santé est bien connue des médecins libéraux dont plusieurs milliers utilisent ses logiciels de gestion aussi bien en cabinet qu’en centre de santé.

En 2021, des contrôles de la commission nationale de l’informatique et des libertés (CNIL) ont révélé que Cegedim Santé avait traité des données de santé non anonymes (et permettant la réidentification des personnes) et sans déclaration préalable auprès de ses services (obligatoire s’agissant du traitement de données personnelles). La CNIL lui a donc infligé une amende de 800 000 € au regard de la gravité des manquements, du caractère sensible des données traitées et du caractère massif du traitement.

Par ailleurs, les patients doivent donner leur accord pour permettre que leurs données de santé soient transmises par leur médecin à un tiers. Les médecins doivent les informer de leurs droits en affichant le règlement général sur la protection des données. Ils doivent également mettre en place les procédures nécessaires au sein du cabinet afin de protéger les données personnelles du patient et de pouvoir démontrer le respect des règles.

Nathalie Zenou

En savoir plus sur…

CNIL – obligations cabinets médicaux

CNIL – Information des patients

Guide pratique CNOM – CNIL sur la protection des données

Guide pratique CNOM

Biologie médicale : l’Assurance-maladie perd la boussole

Une décision unilatérale et sans préavis : début septembre, l’Assurance-maladie annonçait la baisse d’environ 10 % de 25 actes de biologie médicale. Les biologistes ne cèderont pas.

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Les laboratoires de biologie médicale seront fermés du vendredi 20 au lundi 23 septembre inclus. Cette décision survient dans un contexte de bras de fer entre l’Assurance-maladie et les biologistes médicaux des secteurs libéraux et hospitaliers.

En effet, la CNAM a annoncé début septembre qu’elle entendait baisser les tarifs des actes de biologie de près de 10 %. Cela porte à 20 % la baisse exigée des biologistes sur ces deux dernières années, alors que l’inflation progresse et que les charges augmentent.

Des mesures contraires au protocole

Plus grave, ces mesures sont contraires au protocole signé en 2023 entre la CNAM et les biologistes. Pour se justifier, la CNAM explique que les estimations sur lesquelles était basé ce protocole étaient erronées… alors qu’elles avaient été transmises par ses propres services.

Cette nouvelle baisse menace tout particulièrement les laboratoires indépendants qui doivent déjà lutter contre la financiarisation et la forte concentration du secteur. Ainsi 70 % des presque 4 000 laboratoires appartiennent à six groupes financiarisés. Les 30 % restant tentent de fonctionner dans le cadre d’une mise en réseau (Les biologistes indépendants, LBI) pour mutualiser leurs moyens et investir dans les innovations technologiques. Ces laboratoires ont d’ores et déjà annoncé les conséquences de la décision de l’Assurance-maladie :

fermeture des sites les plus fragiles, en particulier dans les déserts médicaux ;
réduction des horaires et des jours d’ouverture ;
diminution du personnel administratif et paramédical sur les sites.

De plus, les laboratoires arrêteront leur activité dès lors que l’Assurance-maladie suspendra le remboursement des actes de biologie médicale une fois atteinte l’enveloppe des dépenses prévue pour cette année.

Des actions à l’encontre des déclarations d’intention

A l’heure du virage ambulatoire et alors que l’Assurance-maladie prétend développer la prévention, force est de constater que les actions des pouvoirs publics vont à l’encontre de leurs déclarations d’intention. Pour Lionel Barrand, président du syndicat Les biologistes médicaux, « Thomas Fatôme joue au pompier pyromane. Il dit vouloir lutter contre la concentration du secteur, mais il fait tout pour accélérer le mouvement ».

Les syndicats ont lancé plusieurs actions en justice pour faire annuler la décision de l’Assurance-maladie. Dans l’attente d’un jugement, les patients souffriront des décisions aberrantes d’un directeur de l’Assurance-maladie à qui les biologistes médicaux n’accordent plus aucune confiance.

Nathalie Zenou

La cardiologie de ville de plus en plus présente au congrès de l’insuffisance cardiaque

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Le GICC (groupe insuffisance cardiaque et cardiomyopathie) de la SFC organise son congrès à Caen les 19 et 20 septembre prochains.

Du fait de l’augmentation de la prévalence de l’insuffisance cardiaque, les cardiologues libéraux s’occupent de plus en plus de cette pathologie fréquentes et graves.

Plusieurs sessions concerneront donc notre pratique en cabinet libéral. Un premier poster sur un sondage de 252 cardiologues libéraux en France révèlera entre autres qu’un cardiologue de ville voit en moyenne 15 patients insuffisants cardiaque par semaine. Il y aura également un atelier sur « Comment créer son activité de télésurveillance en ville », animé par les Drs Lequeux, Mouquet et Zorès. Une session sera sur les outils innovants de premier et deuxième recours en ville.

Enfin, il y aura une session en collaboration avec le syndicat national des cardiologues en présence du président, le Dr Vincent Pradeau sur le thème « Actualité dans le parcours insuffisance cardiaque entre la ville et l’hôpital ».

N’hésitez pas à retrouver le syndicat pour poser toute vos questions concernant votre exercice.

Marc Villacèque

ESC 2024 : des données, des données, des données

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Le nombre de données nouvelles influençant directement la pratique, présentées, et parfois publiées simultanément, lors des sessions scientifiques de la Société européenne de cardiologie a été gigantesque : plus de 495 pages de 4 recommandations, un consensus sur la prise en charge de l’obésité, 38 essais cliniques originaux, plus de 200 sessions amenant elles-aussi leur lot de nouveautés… Comment faire sinon être dans l’obligation de s’informer et se former en permanence.

Dans la masse de données présentées, notre choix s’est porté sur deux éléments dont voici les messages clés.

Quelques avancées importantes

Que le traitement antihypertenseur soit pris le matin ou le soir, le pronostic cardiovasculaire est le même.

La finérénone, un antagoniste des récepteurs aux minéralocorticoïdes, améliore le pronostic clinique de patients ayant une insuffisance cardiaque à fraction d’éjection ventriculaire gauche non réduite.

Comparativement à une procédure simulée dans le groupe témoin, l’ablation de la fibrillation atriale est efficace à réduire la charge de fibrillation atriale à 3 mois, lorsqu’elle est enregistrée par Holter implanté.

Quelques avancées pratiques dans la gestion du risque cardiovasculaire péri-opératoire

Chez des patients ayant un stent actif coronaire, maintenir l’aspirine en monothérapie par rapport à l’interrompre 5 jours, lors d’une chirurgie non cardiaque, n’est pas associé à une augmentation du risque d’événements ischémiques mais augmente le risque de saignements mineurs.

Lors d’une chirurgie non cardiaque majeure, l’arrêt 48 heures avant la chirurgie des bloqueurs du système rénine angiotensine (IEC ou ARA2), par rapport à leur maintien, ne modifie pas la mortalité totale et les complications post-opératoires majeures à 28 jours même si le patient est insuffisant cardiaque et diminue le nombre d’épisodes d’hypotension pendant la chirurgie.

Lors de la pause d’un TAVI chez des patients ayant une indication pour un traitement anticoagulant, leur maintien, par rapport à leur interruption périprocédurale, n’est pas inférieur en matière de risque de décès CV, d’AVC, d’IDM, de complications vasculaires majeures ou d’hémorragies majeures à 30 jours.

Etre à jeun ou pas, avant une procédure coronaire avec sédation n’est plus une question shakespearienne car une étude montre que ne pas être à jeun n’expose pas à plus de problèmes qu’être à jeun, voire en diminue le nombre et est préféré par les patients.

François Diévart

Praticiens hospitaliers : des effectifs en hausse constante

Alors que le monde libéral constate année après année une baisse de ses effectifs, le nombre de médecins hospitaliers augmente de manière constante.

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Le rapport publié le 1er juillet par le Centre National de Gestion* fait état de la situation des effectifs des praticiens hospitaliers (PH) au 1er janvier 2024. On y découvre que 48 552 PH étaient en activité à cette date, dont 47 693 en activité simple et 781 travaillant encore au-delà de l’âge légal de départ à la retraite. Les femmes représentent désormais plus de la moitié des effectifs (55,6%) dont l’âge moyen est de 49 ans.

Un progression de 13,5% en 10 ans
Au total, l’effectif des PH a progressé de 13,5% en 10 ans avec 5 769 PH supplémentaires (+1,3% par an). Ces chiffres tiennent compte de la mise en place du statut unique à partir du 1er janvier 2023.
En ce qui concerne la cardiologie, on compte 219 chirurgiens thoraciques et cardiovasculaires (41 femmes – 178 hommes) et 1 396 médecins cardiovasculaires (442 femmes – 954 hommes). Ils représentent respectivement 3,7 et 4,7% des effectifs des PH.
Dans un contexte de tension croissante des effectifs de la médecine de ville, la publication de ces chiffres confirme qu’il y a urgence à redonner de l’attractivité à l’exercice libéral, pour lui permettre de jouer son rôle au sein du système de santé.

*Le Centre National de Gestion (CNG) des compétences, des communautés et des carrières est un établissement public administratif sous tutelle du ministère chargé de la Santé. Il assure la gestion statutaire et le développement des ressources humaines des PH et des directeurs de la fonction publique hospitalière des secteurs sanitaire, social et médico-social.

Consultez le site du CNG

Consultez le rapport statistique (format pdf)

HTA résistante et dénervation

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Avec 17 millions d’hypertendus en France, dont plus de la moitié n’ayant pas connaissance de leur pathologie, et seulement 1 patient sur 4 ayant une PA contrôlée, l’HTA est un enjeu important de santé publique en étant la première cause de mortalité et d’insuffisance cardiaque dans le monde (1).

HTA vraiment résistante

Pour le cardiologue, identifier les causes de pseudo-résistance est essentiel avant d’évoquer une HTA résistante « vraie » définie comme une PA non équilibrée (140/90mmHg en consultation) sous trithérapie anti-hypertensive dont 1 diurétique thiazidique.

Les principales causes de pseudo-résistance sont : l’inobservance thérapeutique (plus de 60% des patients), un dosage médicamenteux insuffisant, l’HTA « Blouse Blanche » ;

Les causes d’HTA secondaires varient de 5 % dans la population générale hypertendue mais peuvent représenter de 20 à 50 % des HTA résistantes. (2,3)

Définir les étapes de la prise en charge d’une HTA secondaire est donc essentiel afin de proposer un traitement spécifique permettant de contrôler au mieux l’HTA. Il est donc important pour le cardiologue d’identifier les causes les plus fréquentes : anomalies hormonales (hyperaldostéronisme primaire, hypercorticisme…) , anomalies vasculaires comme la sténose des artères rénales (athéromateuse ou fibrodysplasie) , syndrome d’apnée obstructif du sommeil. (4)

Place de la dénervation rénale dans l’HTA

Afin d’assurer le contrôle tensionnel, de multiples classes thérapeutiques médicamenteuses sont disponibles et on assiste récemment à la reprise de la recherche de nouvelles molécules pharmaceutiques (siRNA, Inhibiteur AldoStéroneSynthase, AntiEndothéline)

Malgré ces traitements, certains patients présentant une HTA réfractaire peuvent maintenant bénéficier d’une nouvelle technique non médicamenteuses validée : la dénervation rénale. Cette dernière a fait l’objet de nombreuses études dans les 15 dernières années améliorant la technique. Le principe est la destruction circonférentielle des fibres nerveuses sympathiques qui cheminent dans l’adventice des artères rénales par trois techniques différentes : radiofréquence multiélectrodes (Medtronic), ultrasons (ReCor Medical) ou injection d’alcool périvasculaire (Ablative Solutions)

Le programme d’essai clinique Spyral HTN regroupant toutes les études cliniques de Medtronic en ablation par radiofréquence multiélectrodes a démontré une réduction significative de la pression artérielle (avec ou sans traitement antihypertenseur ), se maintenant dans le temps , tout en garantissant une excellente sécurité dans les mains d’opérateurs entrainés.

En France , à ce jour, seule la technique ablative de Medtronic par cathéter Simplicity Spyral™ est remboursée chez des patients hypertendus réfractaire, observant et avec un bilan d’HTA secondaire négatif.

Un programme de formation FAF-PM sur cette thématique est proposé par FormatCœur le 5 septembre 2024 (cliquez sur le lien ci-dessous pour vous inscrire à la formation). Benoît Lequeux

Inscription à la formation

Sante Publique France 2023. Cliquez ici
Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J 2018;39(33): 3021-104. Cliquez ici
Carey RM, Calhoun DA, Bakris GL, Brook RD, Daugherty SL, Dennison-Himmelfarb CR, et al. Resistant Hypertension: Detection, Evaluation, and Management: A Scientific Statement From the American Heart Association. Hypertension 2018;72(5):e53-e90. Cliquez ici
Denolle T, Chamontin B, Doll G, Fauvel JP, Girerd X, Herpin D, et al. Management of resistant hypertension: expert consensus statement from the French Society of Hypertension, an affiliate of the French Society of Cardiology. Journal of human hypertension 2016;30(11):657-63. (= RECO SFHTA 2013). Cliquez ici

Maîtrise de stage universitaire : de nouvelles conditions dès le 1er janvier 2025

Comme prévu par la nouvelle Convention, la formation à la maîtrise de stage universitaire évolue. L’arrêté paru le 7 juillet en détaille les objectifs.

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L’arrêté publié au Journal officiel organise la formation à la maîtrise de stage universitaire (MSU) pour les praticiens qui accueillent, encadrent et évaluent les étudiants en deuxième et troisième cycles de médecine

La formation peut être suivie par le praticien auprès de l’université de son choix ou d’un autre organisme habilité par l’ANDPC (Agence nationale du développement professionnel continu).

Quatre blocs de connaissances et compétences

L’arrêté précise que la formation à la MSU est destinée à acquérir des connaissances et des compétences à la fois transversales et spécifiques du niveau de l’étudiant accueilli en stage ambulatoire. Elles ont été regroupées en 4 blocs :

Aspects législatifs, administratifs et pratiques du stage ambulatoire ;
Relation pédagogique et accompagnement des étudiants ;
Spécificités de la formation des étudiants de 2e cycle des études de médecine ;
Spécificités de la formation des étudiants de 3e cycle des études de médecine.

Formations obligatoire, complémentaire et continue

La formation initiale s’adresse aux médecins n’ayant jamais encadré d’étudiants en médecine en responsabilité propre. A compter du 1^er janvier 2025, elle devra être réalisée en 6 mois.

La formation complémentaire s’adresse aux médecins ayant validé une formation initiale d’encadrement d’étudiants de 2e ou 3e cycle et souhaitant encadrer des étudiants de l’autre cycle.

	Formation de MSU pour encadrer des étudiants de 2e cycle		Formation de MSU pour encadrer des étudiants de 3e cycle
Blocs de connaissances et de compétences	Formation initiale	Formation complémentaire pour encadrer des étudiants de 3e cycle	Formation initiale	Formation complémentaire pour encadrer des étudiants de deuxième cycle
Aspects législatifs, administratifs et pratiques du stage ambulatoire	Obligatoire	–	Obligatoire	–
Relation pédagogique et accompagnement des étudiants	Obligatoire	–	Obligatoire	–
Spécificités de la formation des étudiants de deuxième cycle des études de médecine	Obligatoire	–	–	Obligatoire
Spécificités de la formation des étudiants de troisième cycle des études de médecine		–	–	Obligatoire

Applicabilité de l’arrêté

Les objectifs pédagogiques sont applicables aux formations dispensées à compter du 1 janvier 2025. Par conséquent, toute action de formation déposée au titre de l’année 2025 devra souscrire aux objectifs pédagogiques.

Nathalie Zenou

Votre organisme de formation FormatCœur propose des formations MSU !
Renseignez-vous au 01 45 42 74 19 ou par mail

email FormatCœur

Consulter l’arrêté et en savoir plus, notamment sur les modalités des formations dispensées

Légi France

Apnée du sommeil : une prise en charge simplifiée et améliorée

Il est désormais possible d’effectuer une DAP en ligne. Par ailleurs, la convention propose de nouveaux éléments sur les prescriptions OOC et OAM et les consultations coordonnées

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La DAP en ligne, c’est possible !

Depuis le 1^er juillet, il est possible de faire une demande d’entente préalable (DAP) en ligne pour les patients de 16 ans et plus avant la mise en œuvre d’un traitement par pression positive continue (PPC) ou par orthèse d’avancée mandibulaire (OAM).

Pour cela, il suffit d’aller sur amelipro et de cliquer sur « Accord préalable PPC-OAM » dans le bloc « Services patients ».

Plus d’informations sur le téléservice « Accord préalable PPC-OAM »

A voir ici

Améliorer la pertinence des soins

La dématérialisation de la DAP fait partie des engagements pris par l’assurance maladie pour améliorer la pertinence des prises en charge de l’apnée du sommeil. Celle-ci fait en effet partie des 15 objectifs communs définis par les signataires.

L’article 61-8 de la Convention prévoit ainsi d’ « augmenter significativement la part des patients traités avec des orthèses d’avancées mandibulaires (OAM) pour l’apnée du sommeil jusqu’à près de 30 % à terme ». En effet, « les OAM restent peu utilisées malgré leur pertinence parfois supérieure à la PPC (Pression Positive Continue) qui reste le traitement de référence pour plus de 90 % des patients. »

L’article 64 prévoit qu’à partir du 1^er janvier 2025, l’Assurance-maladie proposera un dispositif financier incitatif collectif pour augmenter la part des patients traités par OAM.
L’apnée du sommeil rentre également dans le cadre des consultations coordonnées pour lesquelles la convention prévoit une revalorisation.

Le sommeil, « essentiel » de la santé

L’apnée du sommeil fait partie des « Life’s essentials » définis par l’AHA. En effet, non traitée elle peut être à l’origine de somnolence et de fatigue qui altèrent la qualité de vie des patients : problèmes de vigilance, de mémoire et de concentration, troubles de l’humeur. L’apnée du sommeil entraîne également un risque accru de problèmes cardiovasculaires : à court terme, troubles du rythme cardiaque et à moyen et long terme : HTA, maladie coronaire avec risque d’infarctus, AVC et insuffisance cardiaque.

En savoir plus

AHA Journal

Heart.org

Portrait : Dr Alexandre Pfeffer

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Le Dr Alexandre Pfeffer a 27 ans. Il est interne en 8ème semestre de cardiologie à Paris et se spécialise en imagerie cardiovasculaire d’expertise. Il s’intéresse également à la recherche clinique.

Quels sont les défis et les enjeux de votre pratique au quotidien ?

En tant qu’interne, je consacre mon quotidien à acquérir une formation de qualité tout en contribuant à la continuité des soins à l’hôpital qui traverse aujourd’hui une crise marquée par des défis organisationnels de taille : manque de moyens, pénurie de personnel, pression des lits. L’enjeu est de maintenir un niveau d’expertise élevé pour nos patients tout en restant à la pointe de la recherche et de l’innovation en cardiologie.

Comment voyez-vous l’avenir de la cardiologie ?

L’avenir de la cardiologie s’annonce prometteur avec des avancées majeures prévues dans divers domaines. L’essor de l’intelligence artificielle ouvre des perspectives encourageantes, allant de l’aide au diagnostic à la prédiction des risques et la personnalisation des traitements. Nous nous dirigeons vers une médecine de précision individualisée, rendue aussi possible par les progrès en imagerie multimodale et en génomique. Le développement des outils de santé connectée et de la télémédecine permettra d’améliorer la prévention et de proposer un suivi plus rapproché des patients, améliorant ainsi l’accès aux soins et la gestion des pathologies chroniques.

Que vous apporte le SNC ?

J’ai découvert récemment le SNC et son volet formation, grâce à la réalisation de vidéos pédagogiques destinées à l’accueil d’internes en stage de cardiologie libérale.

C’est une belle opportunité de compléter sa formation, en découvrant un mode d’exercice différent tout en renforçant la coopération ville-hôpital.

J’ai par la suite pu assister à l’assemblée générale annuelle, y rencontrer les représentants des régions et découvrir l’ensemble des missions concourant à répondre aux problématiques quotidiennes des cardiologues français.

Si on vous donnait une baguette magique, que changeriez-vous pour mieux prendre en charge vos patients et travailler dans de meilleures conditions ?

Nous avons la chance inestimable en France de pouvoir proposer une prise en charge cardiologique de pointe accessible à tous. Celle-ci est néanmoins parfois parasitée par un temps administratif excessif au détriment du temps médical. Une rénovation des outils numériques et des espaces de travail serait par ailleurs bienvenue. Enfin, des progrès sont à faire au sujet de la coordination ville-hôpital pour améliorer le parcours patient.

La Convention 2024-2029 est officiellement publiée !

L’arrêté approuvant la convention est paru au Journal officiel du 21 juin 2024. Elle est valable 5 ans.

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La Convention a été signée pour cinq ans et son approbation par les ministres concernés ayant été enregistrée et publiée au Journal officiel. Elle ne peut donc plus être remise en question, sauf dans le cadre précisé dans son article 5 :

« La convention peut être résiliée par les partenaires conventionnels, soit par décision de l’Uncam, soit par décision conjointe d’au moins deux organisations syndicales représentatives signataires de la convention représentant la majorité des suffrages exprimés aux dernières élections des unions régionales des professionnels de santé dans chacun des collèges (généralistes et spécialistes), adressée à chaque partie signataire, simultanément, par tout moyen permettant de donner une date certaine à sa réception.

La résiliation, qui doit être motivée, peut résulter :

d’une violation grave des engagements conventionnels du fait de l’une des parties ;
de modifications législatives ou réglementaires affectant substantiellement les rapports entre les caisses et les médecins.

La résiliation prend effet à l’échéance d’un délai de six mois à compter :

de la date d’envoi de la décision des organisations à l’Uncam ;
ou de la date d’envoi de la décision de l’Uncam aux organisations signataires.

La procédure de négociation en vue de la signature d’une nouvelle convention et les conséquences sur la convention en cours prévues par les textes s’appliquent à compter de la date d’effet de la résiliation et non plus de la date d’échéance de la convention. »

Nathalie Zenou

L’UNPS signe le 1er avenant de l’Accord cadre interprofessionnel (Acip)

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Signé le 10 octobre 2018 entre l’Uncam et l’UNPS et contresigné par 24 organisations syndicales représentatives des professions concernées, l’Acip fixait pour cinq ans les lignes directrices des prochains accords conventionnels conclus avec chacune des professions de santé.

L’Acip concerne les professions suivantes : médecin, chirurgien-dentiste, sage-femme, biologiste responsable, pharmacien d’officine, transporteur sanitaire, infirmière, masseur-kinésithérapeute, orthophoniste, orthoptiste, pédicure-podologue et audioprothésiste.

L’accord signé en 2018 faisait de la généralisation de l’exercice coordonné la norme de l’organisation des soins primaires (maisons de santé pluriprofessionnelles, équipes de soins primaires ou autres formes d’organisations pluriprofessionnelles, par exemple les CPTS. Il s’articulait autour de trois axes-clés :

Le développement de la prise en charge coordonnée des patients,
l’accompagnement du déploiement des outils favorisant l’exercice coordonné, notamment numériques,
la poursuite de la simplification des conditions d’exercices des professionnels de santé.

Les équipes de soins coordonnées avec le patient (Escap) au cœur du 1^er avenant

L’avenant prévoit la mise en place d’une expérimentation de trois ans visant à déployer les Escap sur l’ensemble du territoire. Il s’agit d’une nouvelle forme de coordination autour du patient, permettant la coordination des professionnels autour d’un besoin spécifique. Le patient est libre du choix des professionnels parmi lesquels doit obligatoirement figurer son médecin traitant.

Quatre situations précises

Le périmètre de l’expérimentation Escap concerne quatre situations cliniques complexes :

patients poly-pathologiques chroniques de plus de 65 ans ;
patients diabétiques (type 1 et 2) sous insuline ;
patients ayant fait un AVC et ayant été hospitalisés il y a moins d’un an ;
patients en soins palliatifs.

L’utilisation du numérique pour une meilleure coordination

En pratique, le professionnel qui identifiera chez un patient un besoin de coordination se connectera à une application mobile sécurisée développée par l’UNPS pour vérifier s’il correspond aux critères de l’expérimentation. Dans l’affirmative, il pourra contacter les professionnels désignés par le patient pour créer une équipe de coordination.

Incitation financière

Une incitation financière permettra de valoriser la participation des professionnels qui s’engageront dans le dispositif :

100 euros par an par professionnel dès l’acquisition et l’utilisation de l’outil ;
100 euros par an par professionnel dès que le professionnel est impliqué a minima dans cinq Escap.

Validité de l’avenant

L’avenant doit être publié au Journal Officiel après approbation ministérielle. Celle-ci ne pourra intervenir qu’à la fin des procédures d’opposition ouvertes aux organisations représentatives des 12 professions concernées.

Nathalie Zenou

Publiera – publiera pas… quel avenir pour la Convention ?

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Signée le 4 juin par cinq des six syndicats représentatifs, l’Union nationale des caisses d’Assurance-maladie (Uncam) et l’Union nationale des organismes complémentaires d’Assurance-maladie (Unocam), la convention 2024-2029 doit maintenant être approuvée par un décret ministériel.

Alors que la dissolution de l’Assemblée nationale a mis un coup d’arrêt à certains projets comme celui portant sur la fin de vie, qu’en est-il de la convention 2024-2029 ?

Approuvée par les signataires, elle doit maintenant être validée par le ministre qui doit signer le décret de publication. Quinze jours après, sa signature tarde dans un climat politique incertain.

Toutefois, les causes de la résiliation sont précisées dans son article 5 :

La résiliation, qui doit être motivée, peut résulter :

d’une violation grave des engagements conventionnels du fait de l’une des parties ;
de modifications législatives ou réglementaires affectant substantiellement les rapports entre les caisses et les médecins.

La résiliation prend effet à l’échéance d’un délai de six mois à compter :

de la date d’envoi de la décision des organisations à l’UNCAM ;
ou de la date d’envoi de la décision de l’UNCAM aux organisations signataires.

Aucune de ces conditions ne semble prévaloir actuellement. De plus, par quoi remplacer la convention en cas de résiliation ? Un nouveau règlement arbitral ? Un retour à celui qui était en vigueur depuis mai 2023 ?

Pour ne pas ajouter une autre crise à celle que nous traversons déjà, il faut espérer que le ministre Valletoux trouvera un moment pendant la campagne du candidat Valletoux pour signer ce texte durement négocié !

« Je gère les affaires courantes, je continue à être en contact avec le ministère et les administrations. Si demain, il y a une crise sanitaire quelque part, je serai évidemment au ministère. Mon cabinet continue d’y travailler et je m’y rends deux fois par semaine. »

Il devrait donc lui être possible de donner un autographe avant les élections législatives…

Les modalités d’organisation et de fonctionnement des SAS

Prévu par l’article 57 de la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) 2024, un décret précise les modalités d’organisation et de fonctionnement des services d’accès aux soins (SAS), notamment les professions, missions et compétences des régulateurs et leur articulation avec l’aide médicale urgente.

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On dénombre actuellement 74 SAS en fonctionnement. Le décret permet plusieurs assouplissements. Il clarifie également les missions et les compétences des professionnels de santé de la régulation ambulatoire et l’articulation de leur action avec celle de l’aide médicale urgente.

De plus, il définit les modalités de gouvernance des SAS et précise les catégories des professionnels de santé qui contribuent au fonctionnement du SAS avec l’appui de la plateforme numérique nationale, aussi bien pour la régulation que pour la prise en charge des patients.

Deux étapes

un assistant de régulation médicale qualifie chaque appel,
en fonction de cette qualification, selon qu’elle relève de soins de médecine d’urgence ou de soins non programmés, la personne appelante est prise en charge soit par le SAMU soit par la régulation de médecine ambulatoire (RMA).

Les conseils prodigués par la RMA peuvent :

aboutir à une prescription adressée au patient ou à une pharmacie,
orienter vers une consultation, une prise en charge à domicile ou une téléconsultation,
orienter vers un infirmier, un pharmacien, un établissement de santé ou les urgences.

Elle est assurée par des professionnels médicaux libéraux conventionnés, des salariés d’une société interprofessionnelle de soins ambulatoires (Sisa) ou d’un centre de santé, les docteurs juniors et internes, médecins remplaçants ou retraités, assistés par des opérateurs de soins non programmés qui peuvent notamment communiquer les informations requises au patient et procéder, le cas échéant, à la prise de rendez- vous.

Les patients peuvent joindre le SAS en composant le 15 ou, par dérogation, le 116 117.

Nathalie Zenou

En savoir plus sur le site de l’agence du numérique en santé

Tout savoir sur le SAS

Le SAS fonctionne-t-il sur mon territoire ?

Carte de France des SAS

La plateforme pour les professionnels de santé

Plateforme numérique du SAS

Dissolution : la santé au point mort

La dissolution de l’Assemblée nationale entraîne des répercussions sur un certain nombre de décisions touchant au secteur de la santé.

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La dissolution de l’Assemblée nationale induit la suspension complète des examens des textes de loi, des travaux des commissions d’enquête et des missions de contrôle. Quant au Sénat, il doit également ajourner son programme en séance publique.

A l’Assemblée nationale, l’examen de plusieurs textes sont suspendus

Le travail sur le projet de loi sur l’aide à mourir est caduque. Toute la procédure d’examen devra être reprise depuis le début… si le nouveau gouvernement inscrit ce texte à l’ordre du jour de l’Assemblée qui sera issue des urnes le 7 juillet prochain.
D’autres textes devaient être examinés par les députés en séance publique après avoir été adoptés par la commission des Affaires sociales : proposition de la création d’un CHU en Corse, proposition de loi visant à limiter la vente à la découpe en Ehpad ou encore approbation des comptes de la Sécurité sociale, proposition de loi sur la généralisation de la maîtrise des gestes de premier secours…

Missions, commissions et groupes de travail arrêtés

Mission portant sur les urgences psychiatriques dont le rapport final était attendu fin juin.
Commission d’enquête sur les difficultés d’accès à l’hôpital public.
Comité des métiers des secteurs social et médicosocial pour organiser le pilotage de la revalorisation des salaires des soignants / personnels non concernés par les accords de Ségur.
Mission de contrôle de l’action du gouvernement, notamment sur les Ehpad centres de ressources territoriaux et les maisons de naissance.
Mission d’évaluation des lois santé de 2019 et 2021.

Nathalie Zenou

Législatives : les propositions pour la santé

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Le délai très court imposé aux différents partis pour faire campagne en vue des législatives ne va pas permettre d’aborder tous les sujets. Toutefois il est possible de se référer aux programmes proposés par les différents candidats en 2022.

La synthèse présentée reprend les éléments mis en ligne par le LAB « Place de la Santé », « lieu transpartisan de réflexion et de prospective organisé autour de séances de travail permettant un échange libre ». Le LAB est une initiative de La Mutualité Française en partenariat avec la Fondation pour l’Innovation politique, la Fondation Jean Jaurès, Terra Nova et l’Institut Montaigne.

Plus d’informations sur :

Place de la Santé

Le site propose notamment :

Un comparateur des programmes des candidats aux présidentielles 2022. A voir ici
Un décryptage détaillé des programmes. A voir ici

Les programmes sont présentés par ordre décroissant des suffrages obtenus lors des élections européennes.

Rassemblement National

Revaloriser le salaire des infirmiers (« 10 % de plus que ce que prévoit le Ségur », soit + 422 millions d’euros au total par rapport aux 461 initialement prévus par le Ségur), supprimer les agences régionales de santé (ARS)… En 2022, le RN prévoyait d’investir dans l’hôpital public et proposait notamment d’instaurer un « moratoire » sur les fermetures de lits.

Sur l’accès aux soins, le RN entendait revoir l’intégralité de l’aménagement des territoires, procéder à une démétropolisation (rééquilibrage entre les campagnes et les grandes métropoles) et « mettre en place une rémunération de la consultation modulée selon le lieu d’installation, sans que les praticiens n’aient de démarches spécifiques à faire. » Marine Le Pen entendait également développer la télémédecine sous toutes ses formes pour faire face aux déserts médicaux et améliorer la coordination des parcours de soins.

Sur les questions éthiques, le RN s’est prononcé contre la GPA (et contre la reconnaissance de la filiation des enfants nés par GPA à l’étranger) et contre l’allongement du délai de recours à l’IVG. Dans le cadre du débat sur la fin de vie, le RN a manifesté son opposition à toute évolution de la loi actuelle (mais le sujet semble diviser ses membres).

D’une manière générale, le programme de Marine Le Pen prévoyait d’axer le système de protection sociale vers les personnes de nationalité française et les étrangers en situation régulière travaillant en France depuis plusieurs années. Toutefois, le décryptage de ses propositions pour l’élection présidentielle mettait en lumière leur traduction concrète : restreindre l’accès des étrangers à certaines prestations et aides de l’État dans le but de faire des économies, dont l’AME (aide médicale de l’État – celle-ci ne représentait en 2020 que 0,4% des dépenses de santé).

Renaissance

Sur le plan santé, Renaissance (Ensemble ! en 2022) proposait de recruter davantage d’infirmier(e)s et d’aides-soignant(e)s à l’hôpital, ainsi que dans les Ehpad à hauteur de 25 %. Le groupe entendait également développer la délégation de tâches pour soulager les médecins libéraux, recourir davantage aux assistants médicaux et aux IPA et créer le rôle de pharmaciens et d’infirmiers référents pour renouveler les ordonnances, ainsi que le développement de la téléconsultation.

Emmanuel Macron avait fixé en 2022 trois objectifs majeurs :

mettre en œuvre la révolution de la prévention ;
poursuivre les efforts pour la médecine de ville et l’hôpital ;
faire reculer les déserts médicaux.

Sur les questions éthiques, la fin de vie constituait un enjeu majeur pour le président actuel. Opposé à la GPA, il maintient néanmoins le principe d’accueil des enfants concernés. Sur l’IVG, en faveur de l’allongement de la durée de recours, Emmanuel Macron souhaitait mieux prévenir les situations d’interruption tardive. Il a porté la constitutionnalisation du droit à l’IVG (4 mars 2024).

En matière d’innovation en santé, le projet d’Emmanuel Macron prévoyait la relocalisation de la production de médicaments en France et la poursuite du soutien au développement des biomédicaments et biotechnologies, ainsi que de nouvelle technologies comme les exosquelettes.

Enfin, la prévention constituait une des grandes priorités du programme de 2022.

Nupes

Le programme de la NUPES proposait deux axes majeurs sur la santé. Voir le programme :

Faire passer la santé d’abord et reconstruire les établissements de santé publics, notamment les hôpitaux

Reconstruire le service public hospitalier.
Instaurer le « 100 % Sécu » en remboursant à 100 % les soins de santé prescrits et en intégrant les complémentaires santé dans la Sécurité sociale.
Rouvrir des services d’urgences, des maternités et des Ehpad publics assurant un service de santé public de proximité à moins de trente minutes de chaque Français.
Sortir du tout T2A (tarification à l’activité) et de la politique du chiffre qui met les établissements hospitaliers en situation de conflits d’intérêt avec la Sécurité sociale.
Engager un plan pluriannuel de recrutement et de prérecrutement des professionnels du soin et du médicosocial (médecins, infirmier(e)s, aides-soignant(e)s et personnels administratifs), revaloriser les métiers et les revenus et augmenter les capacités d’accueil des établissements de santé publics, notamment les hôpitaux.
Actionner tous les leviers pour combattre les déserts médicaux : création de centres de santé pluridisciplinaires publics et embauche de médecins salariés, augmentation des moyens des facultés de médecine pour permettre une véritable suppression du numerus clausus, mobilisation de la médecine libérale et hospitalière, coopératives médicales, conventionnement sélectif, obligation temporaire d’installation, etc.
Développer la santé environnementale : faire du plan national santé environnement (PNSE) un moyen d’éradiquer les maladies chroniques liées à la pollution de l’air, à la malbouffe et à l’exposition aux pollutions dans un cadre professionnel (pesticides, radioactivité, amiante, produits chimiques)
Mettre fin à l’épidémie de VIH en France en 2030 par un grand plan national de dépistage et de traitement.
Faire de la santé mentale une grande cause du quinquennat : renforcer les moyens des centres médicopsychologiques (CMP) et des structures dédiées au handicap psychique, et augmenter le nombre de places en faculté de médecine dans la filière psychiatrique.
Protéger la recherche en santé de la finance.

S’organiser pour faire face aux pandémies

Adopter un plan de prévention et d’adaptation aux pandémies respectueux des libertés fondamentales, basé sur la société du roulement, la souveraineté, la planification sanitaire et des politiques d’« aller vers » qui favorisent l’accès à la vaccination.
Abroger les lois sur l’état d’urgence sanitaire et le passe-sanitaire et le remplacer par un nouveau dispositif de gestion des crises sanitaires discuté au Parlement.
Prévoir la levée des brevets sur les médicaments et les équipements nécessaires à une réponse sanitaire urgente, rendre obligatoire le partage de connaissances, de compétences et de technologies en vue d’une production massive et équitablement répartie des biens médicaux de première nécessité
Réquisitionner temporairement les entreprises indispensables à la production de matériel sanitaire (masques, tests, purificateurs) et de secours.
Assurer notre souveraineté sanitaire en développant des filières de production de médicament et équipements médicaux.
Faire un pôle public du médicament qui devra :
– assurer une relocalisation de la production de médicaments et des vaccins nécessaires à la souveraineté sanitaire ;
– garantir l’approvisionnement d’une réserve stratégique ;
– assurer le contrôle des prix sur l’ensemble des produits de santé et communiquer sur leurs coûts réels ;
– permettre la transparence sur le financement de la recherche et du développement ;
– mettre en place une conditionnalité des aides perçues par les entreprises privées pour la recherche de vaccins et médicaments ;
– produire et diffuser massivement les vaccins et traitements passés sous licence d’office.

A noter qu’au sein de la Nupes, les positions variaient entre les différentes composantes sur un certain nombre de sujets. A l’heure actuelle, on ne sait pas comment elles vont se positionner ni si l’alliance sera reconduite à l’identique.

Nathalie Zenou

Les cliniques privées renoncent à faire grève

La FHP renonce à la grève, malgré la mobilisation forte de ses adhérents et des médecins libéraux.

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Les 1030 cliniques et hôpitaux privés représentent 25 % de l’activité hospitalière française. Parmi elles, 40 % affichent des pertes financières et pourraient devoir cesser leur activité.

C’est dans ce contexte que le 25 mars dernier, la Fédération de l’hospitalisation privée (FHP) appelait les cliniques privées à suspendre totalement leurs activités du 3 au 5 juin. Ce mouvement avait pour objectif de protester contre le gel des tarifs prévu par le gouvernement dans le cadre des négociations conventionnelles (une hausse de 0,3 % était prévue contre 4,3 % pour les hôpitaux publics).

Parmi les adhérents de la FHP, 80 % avaient indiqué participer au mouvement. Cinq syndicats de médecins libéraux avaient annoncé le soutenir, demandant à leurs adhérents de déprogrammer leurs interventions… et quittant la table des négociations conventionnelles.

Suspendre l’appel à la grève

Mais le 24 mai, la FHP a indiqué suspendre son appel à la grève, estimant notamment avoir reçu des engagements suffisants de la part du gouvernement concernant l’équité de traitement entre secteur privé et secteur public et la mise en place d’un protocole de financement pluriannuel pour les hôpitaux.

Alors que les syndicats de médecins libéraux doivent se prononcer dans les jours qui viennent sur la proposition finale de convention faite par l’Assurance-maladie, la suspension de la grève par la FHP laisse songeur. Les établissements privés auraient-ils choisi de faire cavalier seul et d’abandonner le navire de la médecine libérale ?

Nathalie Zenou

Portrait : Dr Anthony De Aquino (Bezannes)

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Le Dr Anthony De Aquino a 31 ans. Il exerce en libéral à la clinique de Bezannes (51) et effectue également quelques vacations au CHU. Enfin, il participe à une structure libérale légère.

CardioHebdo : Pouvez-vous nous présenter votre activité ?

J’ai une activité de consultation cardiologique et d’imagerie cardiaque avec échocardiographie d’effort, ETO, IRM cardiaque. Mes vacations au CHU me permettent de faire de l’imagerie interventionnelle (Mitraclip/Triclip). Enfin, je participe depuis peu à une structure libérale légère en rééducation cardiaque.

CardioHebdo : Quels sont les défis et les enjeux de votre pratique au quotidien ?

Plusieurs points demandent une attention particulière : la gestion de l’urgence sur des plannings pas forcément extensibles, l’articulation des différentes activités notamment avec les gardes, mais aussi la difficulté de la relation avec les autres professionnels de santé.

CardioHebdo : Comment voyez-vous l’avenir de la cardiologie ?

Sur le plan organisationnel, je pense que le cardiologue libéral va de plus en plus devenir un chef d’équipe avec la délégation des principales tâches. Il jouera un rôle moins technique mais plus décisionnaire. J’imagine que, sur le plan médical, nous allons vers moins d’actes invasifs (coroscanner pour les coronarographies diagnostiques par exemple) et chirurgicaux (place du percutané dans les valves).

CardioHebdo : Que vous apporte le SNC ?

C’est un groupe qui permet d’être plus fort dans les négociations avec la CNAM et qui porte des projets innovants. A titre personnel, je trouve également très intéressant de pouvoir échanger avec d’autres cardiologues sur nos difficultés et nos expériences. Certains peuvent avoir été confrontés aux mêmes problèmes et avoir déjà trouvé une solution.

CardioHebdo : Si on vous donnait une baguette magique, que changeriez-vous pour mieux prendre en charge vos patients et travailler dans de meilleures conditions ?

Je proposerai de valoriser davantage l’implication dans la continuité des soins, notamment les gardes et la gestion des urgences. On pourrait imaginer un dispositif financier incitatif ou la mise à disposition de personnel pour faciliter la prise en charge des patients.

Interview réalisée par Nathalie Zenou

Négociations conventionnelles : le clap de fin ?

Un texte définitif a été finalisé au cours du week-end. Les syndicats doivent le soumettre à leurs instances et à leurs adhérents en vue d’une éventuelle signature la semaine du 27 mai.

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Les négociations conventionnelles ont repris le 16 mai après avoir été suspendues le 4 avril, les syndicats de médecins libéraux (sauf MG France dans un premier temps) ayant quitté la table des négociations pour protester contre la stagnation des tarifs des cliniques.

L’Assurance-maladie a dévoilé les trois scénarios envisageables pour le calendrier des revalorisations tarifaires :

Scénario 1

Juillet 2024 : revalorisation des aides pour le recrutement des assistants médicaux.
Janvier 2025 : la plupart des nouveaux dispositifs (ESS, consultations avancées, cadre rénové des soins non programmés et de la permanence des soins, extension de l’Optam aux anesthésistes).
2026 : forfait médecin traitant nouvelle formule et réforme de la CCAM.
Décembre 2024 puis juillet 2025 : entrée en vigueur échelonnée de la revalorisation du G (26,50€ -> 28€ -> 30€) et de l’APC (56,50€ -> 58€ -> 60€).
Décembre 2024 puis juillet 2025 : entrée en vigueur des mesures transitoires de revalorisation de certains modificateurs pour la CCAM et de certaines revalorisations spécifiques (pédiatres, etc.).
Juillet 2025 : application des autres revalorisations (profil de certains cumuls d’actes avec les consultations, consultation longue, majorations diverses, forfait de surveillance en établissements).

Scénario 2

Juillet 2024 : revalorisation des aides pour le recrutement des assistants médicaux.
Janvier 2025 : la plupart des nouveaux dispositifs (ESS, consultations avancées, cadre rénové des soins non programmés et de la permanence des soins, extension de l’Optam aux anesthésistes).
2026 : forfait médecin traitant nouvelle formule et réforme de la CCAM.
15 mars 2025 : principales revalorisations sur les consultations (G, APC, CCAM).
Janvier 2026 : application des autres revalorisations (ouverture de certains cumuls d’actes avec les consultations, consultation longue, majorations diverses, forfait de surveillance en établissements).

Scénario 3

Dernière quinzaine du mois de décembre 2024 : entrée en vigueur du G à 30€ et de l’APC à 60€.
Décembre 2024 puis en juillet 2025 : entrée en vigueur des mesures transitoires de revalorisation de certains modificateurs pour la CCAM et certaines revalorisations spécifiques (pédiatres, etc.).
Début 2025 : application des mesures financières destinées à soutenir l’investissement des médecins dans la PDS, la mise en place d’ESS et les nouveaux dispositifs d’aide démographiques avec le système de consultations avancées.
Janvier 2026 : entrée en vigueur des autres revalorisations (ouverture de certains cumuls d’actes avec les consultations, consultation longue, majorations diverses, forfait de surveillance en établissements).
2026 : entrée en vigueur du nouveau forfait médecin traitant (FMT).

La version définitive du texte proposée à la signature qui vient juste d’être transmise semble retenir le scénario 3 qui était celui qui avait la faveur des syndicats.

Nathalie Zenou

Consulter l’intégralité du dossier des négociations sur le site de l’Assurance-maladie :

Consultez le rapport

L’APC aujourd’hui… et demain ?

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L’Assurance-maladie a formulé de nouvelles propositions concernant l’Avis ponctuel de consultant (APC).

Le texte actuel (convention de 2016)

Avis ponctuel de consultant

Conformément à l’article 18 des dispositions générales de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP), l’avis ponctuel de consultant est un avis donné par un médecin spécialiste à la demande explicite du médecin traitant.

Le médecin correspondant, sollicité pour cet avis ponctuel de consultant, adresse au médecin traitant ses conclusions et propositions thérapeutiques. Il s’engage à ne pas donner au patient de soins continus et à laisser au médecin traitant la charge d’instaurer les prescriptions sauf urgence ou cas particuliers et d’en surveiller l’application.

L’avis ponctuel de consultant effectué par le médecin correspondant à la demande explicite du médecin traitant est facturé dans les conditions définies à l’article 18 des dispositions générales de la NGAP et à l’article 28.3.5 de la présente convention.

Valorisation de l’avis ponctuel de consultant

L’avis ponctuel de consultant effectué par le médecin spécialiste à la demande explicite du médecin traitant est facturé dans les conditions définies à l’article 18 des dispositions générales de la NGAP.

Sa valeur est portée de 46€ à 48€ au 1er octobre 2017 puis à 50€ au 1er juin 2018.
Sa valeur est portée de 57,50€ à 60€ au 1er octobre 2017 puis à 62,50€ au 1er juin 2018 pour l’avis de consultant réalisé par un psychiatre, neuropsychiatre ou un neurologue.
Sa valeur est fixée à 69€ pour l’avis de consultant réalisé par les professeurs des universités-praticiens hospitaliers.

L’APC en cardiologie en février 2024

La tarification de l’APC prévue par la convention de 2016 a été majorée de 50 à 55€ au 1er avril 2022 puis à 56,50€ au 1er novembre 2023 dans le cadre du règlement arbitral.

Par ailleurs, l’article 18 de la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) précise dans sa version de février 2024 les conditions d’application de l’Avis ponctuel de consultant (APC) dans le cadre du parcours de soins.

Les mesures concernant la cardiologie sont les suivantes :

L’avis ponctuel de consultant est un avis donné par un médecin spécialiste à la demande explicite du médecin traitant.
Le médecin correspondant, sollicité pour cet avis ponctuel de consultant, adresse au médecin traitant ses conclusions et propositions thérapeutiques. Il s’engage à ne pas donner au patient de soins continus et à laisser au médecin traitant la charge de surveiller l’application de ses prescriptions.
Le médecin consultant ne doit pas avoir reçu le patient dans les 4 mois précédant l’avis ponctuel de consultant et ne doit pas le revoir dans les 4 mois suivants pour la même pathologie. Les honoraires des avis ponctuels de consultant ne se cumulent pas avec ceux d’autres actes effectués dans le même temps, à l’exception de l’électrocardiogramme (DEQP003).
Le médecin traitant s’engage par ailleurs à ne pas solliciter, pour un patient donné, un avis ponctuel de consultant de même spécialité et pour la même pathologie, plus d’une fois tous les 4 mois ; dans le cas où il juge nécessaire de solliciter un nouvel avis ponctuel dans ce délai, il en informe dans le même temps le service du contrôle médical.
La cotation d’un avis ponctuel de consultant ne s’applique pas aux consultations réalisées dans le cadre de prises en charge protocolisées (soins itératifs) ou de séquences de soins nécessitant l’intervention successive de plusieurs intervenants sans passage par le médecin traitant.

Il existe des dérogations quant à l’application de cet avis :

Lorsqu’un médecin spécialiste correspondant a besoin d’un bilan complémentaire effectué par un autre professionnel de santé pour élaborer son avis ponctuel de consultant, il peut revoir son patient lors d’une nouvelle consultation. Dans ce cas, la première consultation est cotée via un code prestation d’avis ponctuel de consultant et la seconde est valorisée par une CS. Ce médecin ne facture jamais d’actes techniques dans le cadre de cet avis ponctuel de consultant, autres que ceux autorisés, comme le précisent les principes ci-dessus.
Lorsque le médecin spécialiste a besoin d’actes techniques complémentaires pour élaborer son avis ponctuel de consultant, il peut facturer les actes techniques strictement nécessaires à l’établissement de son diagnostic. Dans ce cas, la première consultation est cotée via un code prestation d’avis ponctuel de consultant et les actes techniques sont facturés selon les règles de facturation en vigueur. Ce médecin ne facture jamais de CS dans le cadre de cet avis ponctuel de consultant. Dans ces deux cas, les résultats du bilan complémentaire ou des actes techniques devront obligatoirement éclairer l’avis ponctuel du consultant qui devra y faire référence dans ses conclusions transmises au médecin traitant.
Lorsqu’un médecin spécialiste correspondant a rendu un avis ponctuel de consultant et que l’état du patient nécessite, pour la même pathologie et avant la fin du délai de 4 mois, une consultation complexe ou très complexe, au sens de la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l’Assurance-maladie approuvée par arrêté du 20 octobre 2016, il peut facturer celle-ci selon les conditions définies aux articles 15.8 et 15.9 de la NGAP.

Champ et honoraires

Médecins spécialistes : L’avis ponctuel de consultant est accessible aux spécialistes suivants : médecins anciens internes d’un centre hospitalier régional faisant partie d’un centre hospitalier universitaire, médecins titulaires d’un certificat d’études spécialisées ou d’un diplôme d’études spécialisées et ayant obtenu à ce titre la qualification de spécialiste dans la discipline où ils sont consultés, médecins spécialistes qualifiés en médecine générale par l’Ordre des médecins, agissant à titre de consultants, à la demande explicite du médecin traitant.
Honoraires : L’avis ponctuel de consultant peut être facturé, s’il répond aux conditions rappelées au paragraphe ci-dessus intitulé « Principes » : APC : Avis ponctuel de consultant pour une consultation au cabinet du médecin spécialiste ; APV : Avis ponctuel de consultant pour une visite au domicile du malade

Le texte proposé par l’Assurance-maladie pour la nouvelle convention

Revalorisation et contour de l’APC

Les partenaires conventionnels entendent valoriser l’avis d’expertise du médecin spécialiste.
L’avis ponctuel de consultant APC est revalorisé à 60 € et l’APY* est revalorisé à 67,5€. L’avis ponctuel de consultant APU est revalorisé à 74 €. Ces avis sont définis à l’article 18 B des dispositions générales de la NGAP.
La cotation APY est également ouverte aux médecins spécialistes de gériatrie.

La formulation définive proposée à la signature qui bloque donc toutes possibilités d’APC pour un patient adressé par un autre spécialiste est la suivante.

Lorsqu’à la demande du médecin traitant, le médecin correspondant est sollicité pour un avis ponctuel de consultant, il adresse au médecin traitant ses conclusions et propositions thérapeutiques. Il s’engage à ne pas donner au patient de soins continus et à laisser au médecin traitant la charge d’instaurer les prescriptions, sauf urgence ou cas particuliers, et d’en surveiller l’application. Dans le cadre de l’hospitalisation et lorsqu’un patient n’a pas de médecin traitant, le médecin spécialiste peut facturer un avis expertal dans les mêmes conditions qu’un médecin correspondant, selon des modalités définies dans la liste des actes et prestations.

Les partenaires conventionnels engageront, dès l’entrée en vigueur de la présente convention, un travail sur le champ de l’avis ponctuel de consultant pour proposer des évolutions afin d’améliorer la qualité, la simplicité et la pertinence du parcours de soins des patients. Un groupe de travail dédié à ce sujet rendra ses conclusions et ses préconisations avant l’été 2025.

Situations particulières

Afin de lutter contre l’antibiorésistance, les partenaires conventionnels proposent que les médecins spécialistes en maladies infectieuses et tropicales puissent facturer un APC pour un patient hospitalisé en cas d’avis d’expertise sur une antibiothérapie (consigné dans le dossier du patient et le compte-rendu d’hospitalisation), dans la limite d’un seul APC au cours du séjour.

Par ailleurs, dans une logique de gradation de l’expertise rendue il est proposé d’inscrire la possibilité de facturer un APC lorsqu’un patient a besoin d’être vu en consultation physique dans les 3 mois suivant la télé-expertise demandée par le médecin traitant.

Nathalie Zenou

(*) APY : avis ponctuel de consultant au cabinet (ou à domicile) pour les psychiatres, neuropsychiatres ou neurologues

Consulter l’intégralité du dossier des négociations sur le site de l’Assurance-maladie :

Consultez le rapport

Accès aux soins : la Cour des comptes prescrit de développer les centres de santé hospitaliers et les cabinets libéraux secondaires

La Cour des comptes a publié un rapport sur l’organisation des soins de premier recours. La juridiction financière suggère le déploiement de centres de santé hospitaliers et le développement de cabinets libéraux secondaires dans les zones sous-dotées.

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Dans un contexte de dégradation de l’accès aux soins liée à une offre sous tension conjuguée à une croissance de la demande, la Cour des comptes publie un rapport dans lequel elle juge peu efficaces les mesures prises ces dernières années pour remédier à la situation.

Le rapport aborde les soins délivrés par les généralistes, quelques spécialistes en accès direct, les pharmaciens, les soins dentaires, infirmiers et de kinésithérapie, et ceux des orthophonistes et psychologues (autrement dit les soins primaires, les soins de premier recours et les soins de proximité).

Les magistrats formulent sept recommandations orientées sur l’offreI:

Inscrire dans les missions des schémas territoriaux de santé la réduction des inégalités sociales et territoriales de santé (ministère de la santé).
Établir au niveau national un suivi annuel de la politique d’amélioration de l’accès aux soins de premier recours, placé sous le pilotage administratif du secrétariat général des ministères chargés des affaires sociales (ministère de la santé).
Prévoir, dans le cadre des négociations conventionnelles entre la Cnam et les médecins libéraux, qu’une part des aides à la création d’emplois d’assistants médicaux soit allouée, de manière distincte, sur des critères de priorités territoriales (par exemple de 50 %) (ministère de la santé, Cnam).
Pour développer la coopération entre professionnels de santé, conditionner l’aide apportée aux différentes structures d’exercice coordonné par la signature de protocoles (ministère de la santé, Cnam).
Encourager les médecins à venir exercer à temps partiel dans les zones manquant de professionnels de santé : à court terme en complétant les aides des collectivités territoriales à l’équipement de cabinets secondaires ; et, à plus long terme, en conditionnant toute nouvelle installation dans les zones les mieux dotées en médecins à un engagement d’exercice partiel dans les zones les moins bien dotées (ministère de la santé).
Étendre aux médecins hospitaliers exerçant dans des centres de santé hospitaliers la possibilité de percevoir une rémunération partiellement indexée sur leur activité, dans des conditions juridiques sécurisées (ministère de la santé).
Dans les zones manquant de professionnels de santé, confier aux hôpitaux une mission d’intérêt général nouvelle, consistant à déployer des centres de santé polyvalents (ministère de la santé).

Nathalie Zenou

Consultez le rapport

Dr Hélène Kremer, cardiologue à Haguenau (Alsace)

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Le Dr Hélène Kremer a 46 ans. Elle exerce à Haguenau en cabinet de ville. Elle est également attachée au CHU de Strasbourg et au CH d’Haguenau pour des explorations non invasives (tests d’effort, échographies de stress / d’effort et ETO).

Cardio Hebdo : quels sont les défis et les enjeux de votre pratique au quotidien

Les enjeux dans ma pratique sont de différentes natures :

Concernant le soin : il faut répondre à la demande de soins, assurer des soins de qualité aux patients dans des délais raisonnables, assurer une collaboration efficace avec les correspondants, essentiellement les médecins généralistes, mais aussi les autres spécialistes avec qui nous collaborons fréquemment : endocrinologue, néphrologue…, prise en charge rapide après une hospitalisation.
Des défis dans le domaine de la prévention cardiovasculaire : il faut s’efforcer de donner plus d’information aux patients pour améliorer leur santé au quotidien en intégrant de plus en plus de nouvelles professions comme les IPA.
De véritables enjeux sur le plan organisationnel : adaptation et réactivité de l’équipe du cabinet aux changements, réduction de la charge administrative, apprendre à utiliser de nouveaux outils comme la téléconsultation, téléexpertise ou télésurveillance, qui peuvent contribuer à optimiser le temps et la qualité de notre pratique.

Cardio Hebdo : comment voyez-vous l’avenir de la cardiologie ?

Je parlerai ici essentiellement de la cardiologie libérale en cabinet. J’espère que la cardiologie va rester une discipline d’excellence, attractive et innovante.

Notre façon de travailler sera probablement plus collaborative : les nouvelles installations se feront sans doute davantage en cabinet de groupe, avec plus d’interactions entre les différents acteurs de la santé (IPA, assistants médicaux, structures hospitalières de proximité…).

Dans la pratique quotidienne, nous utiliserons sans doute plus les nouvelles technologies comme la télésurveillance, l’intelligence artificielle, et de nouveaux outils de surveillance (montres connectées par exemple…).

La cardiologie va aussi probablement évoluer avec une approche plus personnalisée, notamment dans le domaine de la prévention (essor de la génétique, nouveaux marqueurs de risque, par exemple.)

Enfin, on observe, une implication croissante des patients dans la gestion de leur santé avec laquelle il faut composer.

Cardio Hebdo : que vous apporte le SNC ?

Le syndicat me permet de participer « autrement » au présent et au futur de la cardiologie, à la défense de la spécialité, à la valorisation de notre activité avec comme but, finalement, une amélioration du soin du patient.

Il m’a permis de rencontrer des cardiologues de terrain, investis et impliqués dans la profession. L’émulation de groupe favorise l’émergence et le partage d’idées innovantes. C’est un lieu d’échange. et il me permet notamment, d’avoir une vision plus globale de la pratique cardiologique dans les autres régions.

Enfin, le SNC permet l’accès à de nombreuses sessions de formation continue sur le plan médical et à de nombreuses informations utiles sur le plan organisationnel (organisation du cabinet, organisation territoriale : CPTS, ESS…) ou sur l’émergence de nouvelles technologies dans la pratique quotidienne.

Cardio Hebdo : si on vous donnait une baguette magique, que changeriez-vous, que ce soit pour la prise en charge de vos patients et travailler dans de meilleures conditions ?

J’aimerais avoir plus de temps pour améliorer l’accès aux soins des patients, mais c’est un peu utopique si on considère la démographie médicale et la demande importante de soins actuelle.

A défaut de temps, il faudrait optimiser les conditions du soin : demande d’examens raisonnés selon le profil du patient, éviter les examens redondants, les pertes de temps inutiles (en utilisant des solutions de partage fiables et efficaces des données du patient : antécédents, biologie ou le traitement en cours)

Enfin, en raison de la multiplication des intervenants, une meilleure collaboration entre le cardiologue « traitant » et le médecin généraliste d’une part et avec les cardiologues « hospitaliers » d’autre part, me semble nécessaire.

Cardio Hebdo : le mot de la fin ?

Je pense que la cardiologie libérale est une « liberté qui nous oblige ». Nous avons certains avantages concernant notre lieu d’installation, le choix de notre pratique, nos horaires… nous devons en contrepartie apporter des soins de qualité aux patients avec une démarche de soins raisonnée. Je pense que le SNC contribue à défendre ces deux aspects.

Interview réalisée par Nathalie Zenou

L’ESS Cardio + passe à la télé !

La difficulté qu’ont certains patients à accéder aux soins en cardiologie a motivé la création des ESS CARDIO+ par le SNC, associé pour cela à tous les acteurs de la cardiologie, du privé et du public (SFC, CNCF, CNCH). L’ESS déployée dans l’Allier a fait l’objet d’un reportage sur France 2.

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Des patients éloignés du soin

Pour mémoire, les patients ciblés par cette expérimentation article 51 « Equipes de Soins Spécialisés en Cardiologie et Télémédecine » sont les patients en régions sous dotées ou les patients ne pouvant se déplacer chez un cardiologue sans l’assistance d’un tiers : patients en EPHAD, en SSR ou hospitalisés à domicile, ou tout simplement non mobilisables sans un transport sanitaire. CARDIO+ permet désormais d’obtenir pour ces patients l’avis d’un cardiologue par télémédecine notamment grâce à la réalisation d’une échographie cardiaque à distance avec de l’intelligence artificielle embarquée permettant de la reconnaissance d’images et des mesures semi-automatiques. Toutes les pathologies chroniques cardiovasculaires peuvent être concernées ainsi que l’apnée du sommeil.

Une prise en charge coordonnée

Après analyse de la requête et une réflexion sur la meilleure modalité de prise en charge, une équipe mobile composée d’un personnel paramédical formé pourra se déplacer auprès des patients pour collecter toutes les données cardiologiques nécessaires à la prise en charge du patient. Un suivi au long cours sera ensuite mis en place avec une coordination médecin traitant- équipe de cardiologues de l’ESS ainsi qu’un infirmier en pratique avancée, le tout dans le cadre d’une démarche de parcours en lien avec les GRADeS

Nathalie Zenou

Réadaptation cardiaque en cabinet : une journée pour tout savoir

Une journée dédiée à l’accompagnement des projets de création de structures libérales légères

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Vous êtes cardiologue et vous cherchez à innover dans vos pratiques professionnelles ? L’association pour la promotion des structures libérales légères (APSLL) organise le samedi 8 juin sa première journée d’échanges et de partage dédiée à l’accompagnement des projets de création de structures libérales légères.

Cette journée sera l’occasion de partager le retour d’expérience sur l’expérimentation article 51 du centre Cœur et Santé Bernoulli (Paris VIII^e), centre de réadaptation cardiaque de proximité du Dr Dany Marcadet.

Le programme complet est accessible via le formulaire d’inscription ci-après

Programme complet et inscription

L’événement se déroulera à la Maison des pharmaciens, 13 rue Ballu à Paris (75009), de 9h00 à 17h30 (accueil dès 8h30).

La participation est gratuite et l’inscription obligatoire via le formulaire.

Nathalie Zenou

Portrait : Dr Gwenola Terrien, cardiologue au Mans

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CardioHebdo : pouvez-vous vous présenter ?

J’ai 42 ans et j’exerce au sein d’une SEL au Mans depuis fin 2011 après un clinicat au CHU d’Angers. J’ai une activité de cardiologue non invasif (consultation/ échocardiographie, écho d’effort et stress, ETO, épreuves d’effort) en cabinet et sur la structure du Pôle Santé Sud (Elsan).

J’ai ainsi la chance de travailler dans un groupe de 11 cardiologues rassemblant des rythmologues et coronarographistes. C’est l’un des premiers grands groupes en libéral organisé en partage d’honoraires. Cela permet une activité complète sur un plateau technique. C’est enrichissant et dynamisant de travailler ainsi en équipe.

Par ailleurs je suis également le médecin responsable de la rééducation cardiaque en ambulatoire au centre Gallouëdec de l’association SOSAN.

Enfin je participe à une consultation avancée sur un centre hospitalier local à la Ferté-Bernard où nous assurons avec mes collègues une journée de consultation/échocardiographie/épreuve d’effort par semaine.

CardioHebdo : quels sont les défis et les enjeux de votre pratique au quotidien ?

Notre défi quotidien en Sarthe est de faire face à la désertification médicale.

Notre département est classé 97e pour la démographie en médecine générale et nous sommes également en pénurie de cardiologues en ville et à l’hôpital.

Cela nous a incités à explorer toutes les possibilités d’adaptation de notre pratique : nous avons formé une de nos infirmières en technicienne d’échographie, nous employons une IPA et des assistantes médicales. Nous faisons du télésuivi d’insuffisance cardiaque avec Newcard et avons mis en place des consultations avancées sur des centres hospitaliers locaux (Ferté-Bernard, Château-du-Loir et Pôle Santé Sarthe-et-Loir).

Malgré cela nos délais de consultation sont à quasiment un an.

C’est une cause de stress car nous risquons de laisser passer des patients symptomatiques et urgents sur le chemin tout en gérant une surcharge de demandes et de gardes (nos collègues partent en retraite). Quant à la population, elle est également stressée par cette situation et nos rapports changent.

CardioHebdo : comment voyez-vous l’avenir de la cardiologie ?

L’avenir de la cardiologie c’est bien sûr continuer à se structurer en réseau pour prendre en charge une population vieillissante avec moins de médecins ! Nous sommes une spécialité très technique donc bien entendu nous devons nous saisir d’outils comme l’IA. Nous allons former et travailler avec des collaborateurs (techniciens écho, IPA, ISPIC…).

Il me semble aussi important de réfléchir à la fin de vie de nos patients insuffisants cardiaques.

Enfin nous devons être moteurs dans des réseaux de prévention et réinvestir le champ de la prévention cardiovasculaire. Celle-ci doit être le point fort de la médecine de ville.

CardioHebdo : que vous apporte le SNC ?

J’ai connu le SNC grâce à mes associés et il nous a permis de maintenir cette dynamique dans l’évolution de notre métier. Nous avons reçu information et aide pour nous entourer d’assistantes médicales, IPA, et aussi mettre en place le télésuivi. Nous sommes en train de nous structurer en ESS 72 et nous ferons prochainement partie de l’expérimentation Cardioplus.

Le SNC a encore probablement un fort rôle pour nous défendre face à l’hospitalo-centrisme de nos dirigeants.

CardioHebdo : si on vous donnait une baguette magique, que changeriez-vous, que ce soit pour la prise en charge de vos patients et travailler dans de meilleures conditions ?

Si seulement elle avait le pouvoir de déclencher cette petite voix interne qui dit « Allez on se bouge pour soi et la planète ! »

La prévention et l’écologie prennent du temps et de l’énergie… Changer les habitudes prend du temps mais c’est maintenant urgent !

CardioHebdo : le mot de la fin ?

La Sarthe peut être une belle destination verte et est très bien desservie (50 min de Paris en TGV), alors venez nous voir !

Interview réalisée par Nathalie Zenou

Feu rouge pour les médecins, feu vert pour les infirmiers

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Alors que les négociations conventionnelles entre les syndicats de médecins et la Cnam sont à nouveau suspendues, le mouvement de transfert et de délégation de tâches vers les Infirmiers en Pratique Avancée (IPA) et les infirmiers libéraux (Idel) se poursuit.

Du côté des IPA, le ministre délégué chargé de la santé et de la prévention annonce la publication avant l’été des textes d’application précisant les modalités d’accès direct et l’encadrement de la primo-prescription. Aussi bien l’accès direct que la primo-prescription feront l’objet d’expérimentations sur trois ans comme prévu par la loi Rist du 18 mai 2023.

Du côté des compétences infirmières, le ministre souhaite « clarifier les compétences des infirmiers« , « créer la consultation infirmière » et « ouvrir un droit à certaines prescriptions« . Il entend également préciser le contenu du statut d’infirmier référent.

Six groupes de travail vont se réunir au cours des trois prochains mois pour travailler sur quatre thématiques :

1. la limitation des indus ;
2. un bilan sur le bilan de soins infirmiers (BSI) et la prise en charge des patients lourds ;
3. perspectives sur le métier infirmier (nouvelles compétences, permanence des soins…) ouvertes par les réformes gouvernementales ;
4. pertinence et sobriété (notamment gaspillage de produits de santé).

Les infirmiers libéraux souhaitent également obtenir des revalorisations tarifaires tenant compte de l’inflation.

Le SNC encourage l’intégration des IPA au sein des cabinets de cardiologie. Toutefois, les expérimentations en cours doivent être menées à leur terme avant d’envisager de nouvelles délégations.

Nathalie Zenou

Financiarisation de la santé : les SEL en observation

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Alors que les pouvoirs publics commencent à mettre en place des mesures visant à lutter contre la financiarisation du secteur de la santé, le Cnom appelle à encore plus de réglementation.

La financiarisation du secteur de la santé préoccupe de plus en plus les pouvoirs publics. Les radiologues et les ophtalmologistes y sont déjà confrontés. On pourra se reporter au dossier spécial consacré à ce sujet dans le n°456 de la revue Le Cardiologue.

C’est au tour du Conseil national de l’Ordre des médecins (Cnom) et du Conseil national de l’Ordre des pharmaciens (Cnop) de tirer la sonnette d’alarme, deux ans après les académies de médecine et de pharmacie.

Lors d’une audition au Sénat le 8 avril dernier, leurs représentants ont appelé les pouvoirs publics à mettre en place davantage de mesures législatives et réglementaires pour lutter contre la financiarisation du secteur de la santé, notamment en empêchant les non-professionnels d’entrer au capital des SEL (Société d’exercice libéral).

Rappelons que le cadre légal actuel est censé limiter la participation des fonds non professionnels à 25 % du capital des SEL. Cette règle est cependant contournée par le biais de montages juridiques et financiers complexes dénoncés par la Cnam dans son rapport charges et produits 2023 et dont les professionnels de santé et les instances ordinales n’ont pas toujours les moyens d’évaluer les risques. Or ces montages peuvent conduire à une perte de contrôle des professionnels de santé libéraux et menacer leur indépendance : mise en place d’un conseil de surveillance contrôlant l’ordre du jour des assemblées, pouvoir de limitation du président engagements des associés exerçants à céder leurs actions au tiers investisseur, …

Au-delà des médecins, la financiarisation de la santé représente également une menace pour les patients et la santé publique dans la mesure où elle peut conduire les centres à faire leurs choix en fonction de la rentabilité des actes et non des besoins de la population. Ainsi dans le secteur de l’imagerie, certains centres peuvent ne plus réaliser certains actes comme la biopsie du sein ou l’échographie de la thyroïde.

Le cabinet écoresponsable : une approche intégrée au bénéfice des patients, des soignants… et de l’environnement

La veille de l’assemblée générale du SNC, un atelier animé par le Dr Souvet a permis aux participants d’aborder le sujet de l’écoresponsabilité du cabinet médical.

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Développer une approche intégrée de la santé (Une seule santé) et développer la transition écologique en santé nécessite de construire une réponse adaptée aux enjeux écologiques-sociaux-sanitaires actuels et à venir.

Pour cela, il faut connaître à la fois les nouveaux risques en santé liés aux bouleversement environnementaux favorisés par les activités humaines et connaître l’impact de la santé sur les écosystèmes ; il a été rappelé que les pathologies cardio-neuro-vasculaires (cardiopathies ischémiques, AVC) sont les premières contributrices de la mortalité mondiale liée aux pollutions (air et chimiques) dans le monde, qui dépasse les décès liés au tabagisme.

Développer une approche globale

Une partie du groupe de l’atelier sur l’écoresponsabilité s’est attachée à savoir comment développer une approche globale de la santé avec un volet de besoin fort de connaissance sur ces sujets de la profession. Sur le volet préventif, quel type de populations est à cibler prioritairement ? Avec quels autres acteurs de santé (enseignants, collectivités…) ou dans quel cadre agir (exemple CPTS, maison de santé ?

Connaître ces aspects doit bénéficier aussi à la santé des soignants et à tous leurs collaborateurs ce qui est essentiel pour prendre soin ensuite des autres.

L’empreinte carbone du cabinet

L’autre partie s’est attaché à répondre à la réduction de l’empreinte carbone du cabinet ; la réduction des achats (draps jetables, diminution du papier, photos d’échographie), les économies d’énergie du cabinet ont été évoqué.

En résumé, il a été conclu que l’écoresponsabilité du cabinet doit intégrer à la fois l’écoconception des soins ainsi que promotion de la santé et la prévention des pathologies dont bien évidemment celles liées à l’environnement.

Pierre Souvet

La cardiologie libérale et le SNC vus par le Président du Collège des cardiologues en formation

Le Dr Antonin Trimaille préside le Collège des Cardiologues en Formation (CCF) depuis janvier 2024. Il est docteur Junior en Cardiologie Interventionnelle au CHU de Strasbourg et doctorant en sciences médicales à l’Université de Strasbourg et au laboratoire de Médecine CardioVasculaire Translationnelle (UR 3074). L’intégralité de l’entretien sera publiée dans le n° 458 de la revue Le Cardiologue (mai-juin 2024).

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Comment les jeunes cardiologues perçoivent-ils l’exercice libéral ? Comment le découvrent-ils ?

Il n’existe pas de stage en libéral au cours de l’internat de médecine cardiovasculaire. Bien souvent, la première expérience de l’exercice libéral se fait au moment d’un remplacement d’un cardiologue libéral.

Pour remplacer, l’interne doit obtenir une licence de remplacement, ce qui ne peut se faire qu’après avoir validé 5 semestres d’internat dont 3 dans la spécialité et 2 hors spécialité parmi une liste de services définie par décret. Bien qu’une majorité des jeunes cardiologues exerceront plus tard en libéral, la formation aux problématiques et aux contraintes de ce mode d’exercice, en particulier l’aspect administratif, reste limitée.

La transition entre la formation des cardiologues principalement réalisée dans un milieu hospitalier et académique, et une pratique libérale autonome peut paraitre abrupte et peut expliquer en partie le manque de lien entre ville et hôpital que l’on observe parfois dans notre pratique. Il importe donc de travailler pour optimiser cette transition et ainsi favoriser le décloisonnement entre ville et hôpital dans le but d’améliorer la prise en charge de nos patients.

Quels liens le collège entretient-il avec le SNC ?

Le CCF entretient des liens étroits avec le SNC dans le but de défendre les intérêts des jeunes cardiologues et d’améliorer leur formation tout en garantissant le maintien d’une offre de soins optimale sur tout le territoire.

Nous travaillons ainsi avec le SNC sur plusieurs dossiers en rapport avec les jeunes cardiologues. A titre d’exemple, le CCF et le SNC ont travaillé ensemble avec succès au cours de ces dernières années pour maintenir les critères d’accès à la licence de remplacement pour les internes lorsque les instances nationales envisageaient de les restreindre au seul statut de docteur Junior.

Nathalie Zenou

France – Allemagne : une même inspiration, deux systèmes différents

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Les dépenses de santé en Allemagne et en France atteignaient respectivement 12,7 % et 12,1 % du produit intérieur brut (PIB) en 2022. Elles sont parmi les plus élevées au monde derrière les Etats-Unis. L’Irdes (Institut de recherche et documentation en économie de la santé) s’est attaché à comparer ces dépenses pour identifier des moyens d’améliorer la gestion des dépenses de santé en France.

Si la France s’est inspirée de l’exemple allemand pour mettre en place son système de Sécurité sociale, les systèmes français et allemand diffèrent : en Allemagne, les Assurances-maladie publique et privée (substitutive) coexistent et fournissent ensemble une couverture universelle. Par ailleurs, la gouvernance décentralisée chère aux Allemands permet de donner un pouvoir de décision important aux organismes corporatistes comme les associations de caisses d’Assurance-maladie, d’hôpitaux, de médecins, de psychothérapeutes et de dentistes.

Le système français présente un modèle quasi inversé avec une gouvernance très centralisée, mais une organisation et un financement des soins segmentés.

Au-delà de ces différences structurelles en termes d’organisation, l’étude comparative proposée par l’Irdes permet de mieux appréhender la structure des dépenses de santé en France et en Allemagne, à partir de données comparables sur les prix et les volumes de soins. Elle évalue les principaux mécanismes et les politiques qui définissent et régulent les volumes et les prix des soins de santé.

Consulter le rapport de l’Irdes

« L’Irdes est une groupement d’intérêt public (Gip). Il produit une recherche indépendante dont les résultats sont diffusés à travers des publications scientifiques à comité de lecture et également à travers les publications et produits documentaires de l’Irdes qui s’adressent tant aux chercheurs qu’aux acteurs et institutionnels des domaines de la santé et de la protection sociale. »

Nathalie Zenou

En savoir plus sur l’Irdes

Revalorisation du coût de la pratique ou du point travail : quel impact des propositions actuelles de la CNAM sur nos actes ?

C’est l’occasion de revenir sur la manière dont se construit l’honoraire d’un acte inscrit à la CCAM tout en soulignant que la valeur de ce point travail (actuellement à 0,44 €) n’a jamais été revalorisée depuis l’entrée en vigueur de la CCAM en 2005.

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Le postulat de base de la CCAM était de refondre les honoraires médicaux afin d’élaborer une nomenclature cohérente et « neutre », dépourvue de distorsions tarifaires par rapport aux ressources mobilisées par le praticien pour réaliser l’acte en distinguant d’une part « le travail médical » (recouvrant les ressources physiques et intellectuelles) et d’autre part, « le coût de la pratique » incombant au praticien pour effectuer l’acte (charges financières telles que personnels, loyer, matériel, etc.).

Construction de l’honoraire

Le travail médical est mesuré par une méthode de hiérarchisation conduisant à une échelle de scores du travail exprimée en « point travail » et évaluée en dehors de toute considération financière.

C’est tout l’enjeu de la révision en cours de la CCAM sous la houlette du HCN (Haut-conseil de la nomenclature) mais dont la conclusion des travaux ne sera pas avant 2025.

Depuis décembre 2011 et la version 25 de sa CCAM les scores de travail sont par exemple :

Échographie-doppler transthoracique du cœur et des vaisseaux intrathoraciques (DZQM006) : point travail = 115
Épreuve d’effort sur tapis roulant ou bicyclette ergométrique, avec ECG discontinu : point travail = 84

Le prix du travail est obtenu en multipliant ce score de travail par facteur de conversion monétaire (actuellement de 0,44 €).

Le coût de la pratique (exprimé en euro/acte) quant à lui résulte d’une affectation de la nature des charges professionnelles recueillies auprès de la Direction Générale des Impôts, des praticiens et des fabricants. Ce coût est variable d’une spécialité à une autre (0,399 € pour la cardiologie mais 0,357 € pour le vasculaire, 0,269 € pour la chirurgie, 0,192 € pour l’anesthésie).

Le prix du coût de la pratique est obtenu en multipliant cette valeur par le score de travail

La somme de ces 2 entités définit ainsi le montant de l’honoraire selon une formulation assez simple :

Honoraire = Coût du travail médical [Score de travail x Facteur de conversion monétaire] + Coût de la pratique [Score de travail x Facteur de conversion monétaire]

Vous noterez qu’en appliquant cette formule, le montant de l’épreuve d’effort arrive à 70,47 € et non 76,80 € : c’est qu’au moment de la signature en 2005 de la convention médicale, il fut décidé qu’il n’y aurait pas d’actes « perdants » mais une revalorisation progressive pour arriver au tarif « cible.» l’épreuve d’effort y échappa et fut d’emblée valorisée à 76,80 € là où d’autres actes durent attendre (merci le syndicat des Cardiologues…)

Revalorisation du point travail ou du coût de la pratique ?

Le calendrier de la révision de la CCAM n’étant pas celui des négociations conventionnelles et l’inflation galopant, il est apparu nécessaire de revaloriser de manière paramétrique sans attendre la CCAM.

La Cnam privilégie en l’état actuelle une revalorisation de 5% du prix du coût de la pratique et une revalorisation de 5I% supplémentaire à la conclusion de la révision de la CCAM qui s’appliquerait donc sur la nouvelle hiérarchisation avec potentiellement des actes gagnants ou perdants.

Un groupe de travail sur le coût de la pratique est parallèlement proposé pour réévaluer celui-ci.

Pour un coût de la pratique majoré de 5I% :

L’échocardiographie passerait à 98,78 € maintenant et à 101,2 € au terme de la révision dans l’hypothèse d’un score travail inchangé.
L’épreuve d’effort à 78,48 € maintenant, potentiellement 80,25 € si le score de travail est inchangé et le bonus initial pour acte non perdant est maintenu.

Une autre hypothèse non retenue actuellement serait une revalorisation de 4 centimes sur le prix du travail médical (qui passerait de 0,44 à 0,48 centimes, soit 9 % d’augmentation).

L’échocardiographie cardiaque passerait de 96,49 € à 101,09 €.
L’épreuve d’effort de 76,80 € à 80,16 €.

En tout hypothèse très loin du rattrapage nécessaire des tarifs bloqués depuis 2005.

Frédéric Fossati

Négociations conventionnelles : le SNC demande-t-il la lune ?

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Les négociations conventionnelles semblent se poursuivre dans l’unique but d’obtenir la signature des généralistes. Dans ces conditions, le Syndicat National des Cardiologues rappelle les propositions des cardiologues libéraux.

Alors que le nombre de patients ne cesse de croître, celui des cardiologues diminue laissant les patients démunis. L’augmentation des actes de violences au cabinet contribue à la dégradation des conditions de travail des praticiens, déjà détériorées par la hausse incessante des charges. Dans ce contexte, le Syndicat National des Cardiologues fait les propositions suivantes :

1) Augmentation et élargissement d’accès à l’APC

Passage à 65 euros
Possibilité de la répéter 2 à 3 fois par an.
Cotation possible en cas d’adressage par un autre spécialiste, d’absence de médecin traitant ou après une téléexpertise.
Il n’est pas normal que quand un patient est adressé par un autre spécialiste, la cotation soit inférieur à celle du médecin traitant spécialiste en médecine général.

2) Elargissement du cadre temporel de la MCU

Extension à 5 jours
Association possible à la CCAM.
Si l’accès aux soins non programmés et le désengorgement des urgences sont vraiment une priorité alors il faut des mesures attractives à destination des spécialistes et donc des cardiologues pour inciter à aménager les plannings overbookés en conséquence.

3) Suppression en établissement de la cotation 0,8 CS par CS et 0,8 C par C.

On ne soigne pas des 0,8 malades.

Nous aborderons dans un prochain CardioHebdo les autres propositions.

Nathalie Zenou

Ateliers d’imagerie du CNCF : qualité et convivialité

Les ateliers d’imagerie du CNCF qui se sont tenus à Avignon les 15 et 16 mars derniers ont été régal de qualité et de convivialité. Le CNCF est fidèle à sa mission : la formation et l’information médicale pratique et conviviale.

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Que ce soit au niveau universitaire ou libéral, la cardiologie française fait partie des équipes de pointe internationales dans le domaine des valvulopathies et le programme proposé lors des ateliers du CNCF a été à la hauteur de cette excellence. Il a été élaboré par plusieurs experts libéraux et a vu le concours des plus grands noms du domaine pour les présentations.

Le thème « le patient asymptomatique », a permis de couvrir de nombreuses questions de pratique quotidienne, comme par exemple, la chirurgie semi-urgente et la chirurgie non cardiaque programmée en cas de rétrécissement valvulaire aortique sévère asymptomatique, mais aussi plusieurs présentations concernant les maladies vasculaires : que faire en cas de découverte d’une embolie pulmonaire au scanner ? Quelle est la vitesse de progression d’un anévrysme de l’aorte thoracique ascendante, notamment en fonction de la cause, et quelle surveillance proposer ? Comment mesurer l’aorte ascendante et comment expliquer les discordances parfois observées selon la méthode de mesure ? Anévrysme isolé de l’artère iliaque : quelle prise en charge ?

Voici quelques-uns des thèmes abordés :

Quels sont les pièges de la quantification échographique de l’insuffisance mitrale asymptomatique et les paramètres décisionnels dans la prise en charge ?
Rétrécissement valvulaire aortique moyennement sévère et diminution de la fraction d’éjection que faire ?
Maladie coronaire à ponter et rétrécissement valvulaire aortique moyennement sévère : faut-il faire un geste sur la valve aortique ?
Valvulaire devant être opéré : quelle prophylaxie de l’endocardite, pour quels gestes, pour quels patients ?
Insuffisance tricuspide et fibrillation atriale : des relations dangereuses

Bravo et merci aux membres du comité d’organisation

David Attias, Alain Berrebi, Serge Cohen, Jean-Claude Dib, Julien Dreyfus, Dominique Guedj-Meynier, Laurent Macron, Marie-Christine Malergue, Arnaud Maudière, Julien Rosencher.

François Diévart

Bravo aux experts universitaires et libéraux ayant fait vivre ce congrès de grande qualité

Voir le programme (pdf)

Violences au cabinet : les médecins libéraux d’Occitanie témoignent

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L’Union régionale des professionnels de santé (URPS) des médecins libéraux d’Occitanie a publié début mars les résultats d’une enquête portant sur les violences au cabinet. La situation se dégrade d’année en année.

L’observatoire de l’Ordre des médecins constate une augmentation des actes de violences au cabinet de plus de 23I% sur une année. L’enquête réalisée par l’URPS-ML d’Occitanie a permis d’interroger 441 médecins libéraux d’Occitanie de manière à avoir une mesure documentée de ce phénomène qui entraîne également des répercussions sur les pratiques des médecins.

Au total, 94,8I% des praticiens de la région ont déjà dû gérer des situations de violences. Près de 83I% des 441 praticiens interrogés estiment que la « situation » s’est dégradée au cours des cinq dernières années. Refus de prescriptions bien précises ou d’arrêts de travail, les raisons sont diverses et les tensions parfois vives avec des patients en grande précarité.

Tous les soignants sont concernés par la hausse des actes de violence : médecins, infirmiers, pharmaciens… Pour lutter contre cette tendance, le gouvernement a mené une campagne nationale de sensibilisation pour dire « stop ».

De leur côté les médecins demandent à bénéficier du même statut que les médecins hospitaliers et attendent des dispositions législatives renforcées qui leur permettraient de bénéficier des dispositions de protections pénales reconnues aux professionnels exerçant en établissement de santé.

La violence en chiffres

75,9I% des médecins ont été victimes de violence sur ces 3 dernières années, dont 30I% plusieurs fois par an ; 75I% de ces actes de violence sont des atteintes à la personne.
44I% des répondants estiment que les dispositifs ou organisations mis à disposition pour assurer leur sécurité sont insatisfaisants.
37I% des médecins gèrent des situations de violence régulièrement (a minima plusieurs fois par mois) mais moins de 10I% sont formés – les secrétariats médicaux sont alors en première ligne.
26I% des médecins se sentent en insécurité régulièrement.
18I% des médecins victimes d’acte de violence sur ces 3 derniers années ont déposé une plainte.
Les femmes sont davantage victimes (+15I%) d’actes de violence mais portent moins plainte (-13I%).
Une violence plus marquée pour les cabinets de groupe (+14%), et sur les territoires ruraux (+5I%).

Nathalie Zenou

Consulter les résultats de l’enquête de l’URPS-ML Occitanie

Médecin-occitanie (pdf)

En savoir plus sur la campagne de sensibilisation menée par le gouvernement

Mesures gouvernementales

Thomas Fatôme : la culture du « en même temps »

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Alors que syndicats et assurance-maladie s’apprêtent à reprendre le chemin d’une nouvelle séance plénière de négociations, le directeur général de l’Assurance-maladie souffle le chaud et le froid

En matière de hausse des tarifs, les syndicats ont indiqué avant même le début des négociations attendre un rattrapage à même de compenser l’inflation et le blocage des tarifs.

Ont-ils été entendus ? Dans un entretien donné au Quotidien du Médecin le 7 mars dernier, Thomas Fatôme parle de revalorisations comprises entre 10 et 20I%. Pour les cardiologues, cela mettrait l’APC à 62,15I€ (+10I%) ou 67,80I€ (+20I%).

Réduire les écarts de rémunération

Or, on apprend que pour les spécialistes, l’approche de la Cnam consiste plutôt à améliorer l’accès au second recours en revalorisant l’APC et à cibler des disciplines au bas de l’échelle des revenus pour réduire les écarts de rémunération entre spécialistes.

L’Assurance-maladie entend ici travailler spécialité par spécialité et pour les cardiologues, l’APC serait à 60I€… Comment avancer et reculer en même temps ?

Quant à la Rosp, elle serait supprimée pour les médecins traitants… mais aucune information n’est donnée concernant son maintien pour les spécialistes.

En somme, Thomas Fatôme insiste sur les conséquences d’un nouvel échec pour le modèle conventionnel, mais force est de constater que ces négociations ressemblent encore trop à une session d’enregistrement des décisions de l’Assurance-maladie…

Nathalie Zenou

Un cardiologue libéral à la tête de la Fédération des Spécialités Médicales !

Le 15 décembre 2023, le conseil d’administration de la Fédération des spécialités médicales a renouvelé son bureau et élu le Dr Frédéric Fossati à la présidence de cette instance qui réunit les conseils nationaux professionnels de toutes les spécialités médicales (hors médecine générale).

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Créée en 1997 pour réunir les sociétés savantes de la plupart des spécialités médicales, la Fédération des spécialités médicales (FSM) s’est peu à peu développée pour intégrer toutes les composantes des différentes spécialités au sein de structures fédératives dédiées. Ces structures sont devenues les conseils nationaux professionnels en 2009-2010.

En 2019, un décret permit d’officialiser la composition paritaire et les missions des CNP et de reconnaître le rôle de la FMS en tant que structure fédérative et de soutien des CNP.

La FSM exerce différentes missions :

Améliorer et coordonner les réflexions sur la qualité des pratiques et des soins ;
Coordonner les travaux des CNP sur des sujets qui leur sont communs, par exemple le Développement professionnel continu (DPC) et le maintien des compétences des médecins ;
Animer des comités thématiques, par exemple sur l’aide à apporter aux CNP pour améliorer leur fonctionnement ou encore la certification ;
Assurer l’interface entre les CNP et les pouvoirs publics pour améliorer les relations entre les spécialités médicales et ces différentes instances (DGS, DGOS, HAS…).

Dans le cadre de ses missions, la FSM collabore également de manière étroite avec le Haut conseil des nomenclatures (HCN) : non seulement elle héberge aujourd’hui des registres de pratiques qui vont permettre au HCN de valider leur inscription à la CCAM, mais la FSM a également pu proposer des experts de chaque spécialité dans la perspective de la refonte de la CCAM.

Le Dr Fossati est cardiologue libéral à Lille et membre du Conseil national professionnel cardiovasculaire (CNPCV). Il siège au Haut conseil des nomenclatures depuis son installation en 2021.

Nathalie Zenou

En savoir plus sur…

La FSM

Le CNPCV

Le HCN

L’acte CCAM du mois : DZQM005

L’échodoppler cardiaque est devenu le prolongement de notre stéthoscope au cours de notre exercice quotidien. C’est également un outil diagnostic indispensable dans la plupart des situations d’urgence médicochirurgicales.

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Le libellé CCAM est précis (comme toujours) : il correspond à une échographie-doppler transthoracique du cœur et des vaisseaux intrathoraciques réalisée au lit du malade. Il s’agit d’un acte d’échographie (code de regroupement « ADE »), remboursable et non soumis à une entente préalable. Son tarif est fixé à 111,71 € quel que soit le secteur conventionnel. Attention, sa cotation ne peut être réalisée que si le patient est admis en salle d’urgences ou se trouve hospitalisé en secteur de réanimation, d’unité de soins intensifs (USI) ou d’unité de soins intensifs cardiologiques (USIC).
Par vaisseaux intrathoraciques, on comprend l’aorte initiale, l’artère pulmonaire et ses branches, l’artère mammaire interne, les veines pulmonaires, la veine cave supérieure, la portion intrathoracique de la veine cave inférieure et la veine azygos.
Comme pour l’échocardiographie classique, cet examen inclut l’ECG externe de référence (pour les mesures) et sa facturation n’est autorisée que dans la limite de trois examens sur une période de six mois. Au-delà, une demande d’entente préalable est requise pour toute échocardiographie supplémentaire.

Les règles d’association des actes

Les règles d’association entre le DZQM005 et les autres actes CCAM sont régies par l’article III-B du livre III des dispositions générales de la NGA (nomenclature générale des actes professionnels) : pour la réalisation de plusieurs actes par un même médecin, dans le même temps et pour le même patient, l’acte de tarif le plus élevé voit sa cotation fixée à 100 % de sa valeur tandis que le second acte voit sa cotation réduite à 50 % de sa valeur ; ainsi, chez un patient hospitalisé en USIC où le forfait de suivi est YYYY002, il peut s’appliquer selon la formule : DZQM005 + YYYY002 / 2.

Les centres de santé : des patients contents mais des finances en berne

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Une récente enquête menée par la Mutualité française montre la satisfaction des patients vis-à-vis des centres de santé. Pourtant leur modèle financier menace leur pérennité.

Chaque année, environ 2 millions de patients fréquentent les 577 centres de santé mutualistes et les plébiscitent :

92% d’entre eux louent le professionnalisme des équipes et leur sens de l’écoute,
95% jugent l’hygiène et la sécurité optimales,
74% les recommandent.

Ouverts à tous, pratiquant le tiers payant généralisé et sans dépassement d’honoraires, ces centres sont présents sur l’ensemble du territoire et complètent l’offre de soins libérale en premier recours.

Des centres en difficulté financière

Pourtant, une grande majorité de ces centres sont en difficulté financière, plus des trois quarts d’entre eux présentant un déficit d’exploitation allant jusqu’à 20%, quelle que soit l’origine des fonds – publique, privée ou mixte. Ce déficit est en partie atténué par des subventions publiques.

Un rapport du cabinet ACE publié en décembre 2023 concluait que Le mode de financement ne concourt pas à l’équilibre économique et encore moins à la capacité de développement des centres de santé.

L’Inspection générale des Affaires sociales (IGAS) doit rendre un rapport sur les centres de santé au 1^er trimestre 2024, année de préparation des négociations de la nouvelle convention des centres de santé, prévue elle pour 2025.

Nathalie Zenou

Motion de défiance pour l’avenue de Ségur

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Attractivité de la médecine libérale, pertinence et la qualité des soins, organisation des soins et évolution des modalités de rémunération des médecins sont les enjeux auxquels devra répondre la nouvelle convention.

On l’a connu député, le voici désormais ministre délégué auprès de la ministre du Travail, de la Santé et des Solidarités, chargé de la Santé et de la Prévention. Frédéric Valletoux succède à Agnès Firmin le Bodo qui exerçait l’intérim à la suite de la démission d’Aurélien Rousseau en décembre 2023.

De son mandat de député, on retient sa proposition de loi en faveur de l’accès aux soins, dont l’objectif était de rééquilibrer la permanence des soins entre établissements privés et hôpital public. Ce texte avait largement contribué à faire échouer les négociations conventionnelles même si ses dispositions les plus polémiques avaient été supprimées de la version finale. C’est donc avec méfiance et défiance que les syndicats de médecins libéraux voient arriver l’ancien président de la Fédération hospitalière de France avenue de Ségur qui ne s’est jamais privé de dire tout le bien qu’il pensait de la médecine libérale.

Des déclarations conformes aux attentes

Les premières déclarations de M. Valletoux après sa nomination sont conformes aux attentes : si les médecins libéraux ne prennent pas davantage de gardes, il les y contraindra. Cette semaine, celui qui déclarait le 12 février vouloir calmer le jeu avec les médecins libéraux s’est de nouveau illustré en rejetant sur le secteur privé la responsabilité des drames survenus au CHU de Toulouse.

Après Aurélien Rousseau, ministre accompagnant et respectueux, Frédéric Valletoux semble proposer un modèle à 180° : un ministre campé sur ses idées préconçues et incapable de dépasser ses préjugés vis-à-vis de la médecine libérale, en tout cas dans ses prises de paroles. Espérons que les négociations conventionnelles n’en pâtiront pas.

Nathalie Zenou

Alain Cribier, un cardiologue visionnaire

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Les membres du Syndicat national des cardiologues sont profondément attristés par le décès du Pr Alain Cribier, cardiologue, humaniste, chercheur et innovateur de réputation internationale. Ils souhaitent particulièrement saluer la mémoire d’un pionnier à travers quelques éléments clefs de son parcours.

L’innovation majeure

À Alain Cribier, on doit la mise en pratique d’un concept « il est possible d’implanter une prothèse valvulaire cardiaque par voie percutanée ». Pour valider opérationnellement ce concept, il a fallu une trentaine d’années, une obsession et surmonter quelques échecs et de nombreuses déconvenues.

L’obsession

Traiter le rétrécissement valvulaire aortique par voie percutanée et consacrer la majeure partie de sa réflexion et de ses recherches à ce sujet. En un mot, ne pas s’éparpiller, ne pas publier des milliers d’articles, juste ceux qui font avancer son objectif scientifique.

L’échec

Après avoir mis au point la dilatation au ballon de la valve aortique par voie percutanée dont le premier cas fut effectué en 1985, devoir constater que ce ne pouvait pas être la bonne solution du fait de la récidive précoce de la sténose valvulaire atteignant 80 % à 1 an.

Ne pas renoncer et analyser les causes de l’échec

C’est l’immense mérite d’Alain Cribier. Et ainsi, envisager une approche innovante développée en parallèle et de façon embryonnaire par de rares équipes mais pas pour le rétrécissement valvulaire aortique. Puisque la valvuloplastie percutanée a démontré qu’il est possible d’élargir le chenal d’une valve aortique rétrécie et calcifiée, pourquoi ne pas parfaire le résultat en implantant une prothèse valvulaire qui tiendrait à la paroi grâce à un système équivalent au stent ?

On imagine l’ébullition intellectuelle à chaque nouvelle réflexion qui semblait apporter la réponse attendue.

On imagine aussi le parcours du combattant comme le fait de pouvoir trouver les partenaires industriels volontaires alors que beaucoup considéraient que l’échec de la dilatation sonnait le glas des interventions percutanées sur la valve aortique et que l’implantation d’un stent valvulaire était « la chose la plus stupide jamais entendue » tant les obstacles paraissaient insurmontables.

Mais quand même, créer l’outil, l’améliorer, faire en sorte qu’il respecte les ostia coronaires, le septum, la valve mitrale…, comprendre ce qui devait marcher et ce qui ne marchait pas, expérimenter sur le cadavre et chez l’animal.

Puis enfin, passer à l’application humaine le 16 avril 2002 dans un cas de choc cardiogénique et apporter la preuve que cela est faisable et bénéfique.

Poursuivre encore et toujours

Participer à l’évaluation, à l’amélioration, à la formation et voir son enfant grandir et le concept s’appliquer à d’autres valves cardiaques. Voir la technique utilisée chez des millions de patients dans le monde, évitant la chirurgie et avec un bénéfice équivalent, modifiant la pratique et les indications. Voilà ce qui s’appelle un parcours de médecin et d’humaniste.

A Alain Cribier qui a créé une voie pour le présent et le futur de la cardiologie, les membres du SNC rendent un hommage sincère.

Pour le SNC, François Diévart

Négociations conventionnelles : retour sur la séance du 8 février

Parmi les points à retenir, on note pour le médecin traitant le G cible à 30I€ et la volonté de l’Assurance-maladie de faire du « forfait médecin traitant » la rémunération forfaitaire socle du médecin traitant (paiement selon les caractéristiques du patient, indépendamment du nombre d’actes et de consultations réalisées dans l’année). De plus, les médecins qui le souhaiteront pourront, en groupe, être rémunérés sous une forme intégralement forfaitaire.

Second recours et expertise

Pour le second recours et l’expertise, l’APC cible est de 60I€. L’Assurance-maladie entend favoriser l’expertise de second recours en renforçant l’accès rapide à un spécialiste sur adressage par le médecin traitant, en utilisant la télémédecine comme levier d’accès à un avis spécialisé de recours et en favorisant le développement des équipes de soins spécialisés. La cardiologie libérale est en pointe sur ce sujet, contactez le SNC pour en savoir plus !

Des revalorisations spécifiques

Les négociations abordent également la correction des écarts de rémunération constatés entre différentes spécialités et la revalorisation des consultations des pédiatres, des psychiatres, des gériatres, des médecins MPR, des gynécologues médicaux et des endocrinologues. De nouvelles dérogations seront apportées pour le cumul consultation + actes CCAM.

Focus sur les GAP

En ce qui concerne la pertinence des soins, l’Assurance-maladie souhaite accompagner la dynamique des groupes d’analyse de pratique (GAP). Il en existe déjà plusieurs pour les cardiologues libéraux, rapprochez-vous du SNC pour en savoir plus !

Les négociations se poursuivent avec une prochaine réunion plénière début mars et d’ici là, des rencontres bilatérales Cnam – syndicats représentatifs.

Nathalie Zenou

Consultez les documents de la séance du 8 février

Ordre du jour (pdf)

Support des négociations (pdf)

Marc Villacèque, nouveau président du Conseil national professionnel cardiovasculaire (CNPCV)

Marc Villacèque a 47 ans. Il a présidé le SNC de 2020 à 2023. Il exerce à Nîmes dans un cabinet rassemblant 5 cardiologues, 1 Infirmière en Pratique Avancée (IPA) et 1 assistante médicale (AM).

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Peux-tu rappeler le rôle du CNPCV ?

Le CNPCV joue un triple rôle :

Accompagner l’évolution de la profession de cardiologue ;
Organiser le Développement professionnel continu (DPC) ;
Être l’interlocuteur officiel des pouvoirs publics, notamment les ministères, la Cnam et la HAS.

Comment le CNPCV est-il organisé ?

Le CNP rassemble et représente tous les acteurs et tous les professionnels de la cardiologie française : SNC et CNCF pour la cardiologie de secteur libéral, et SFC et CNCH pour la cardiologie du secteur public. Chaque organisation dispose de quatre sièges au Conseil d’administration du CNP. Un nouveau président est élu chaque année.

Comment le CNP accompagne-t-il cardiologues, notamment libéraux ?

Au-delà du travail sur le DPC et la future certification périodique obligatoire, le CNP réfléchit aux évolutions de l’exercice libéral. Il a présenté ses conclusions en 2022 dans un Livre Blanc « Profession cardiologue ».

Il réfléchit également sur la délégation et le transfert de tâches, évoqué lors d’une session des JESFC en janvier dernier.

Il hiérarchise tous les actes de la cardiologie depuis deux ans avec le haut conseil de nomenclature

Par ailleurs, le CNP défend les intérêts des cardiologues, aussi bien les libéraux que les salariés du secteur public, par exemple pour la FFR, la rythmologie et la cardiologie interventionnelle.

Enfin cette année, le CNPCV va réfléchir à des recommandations pour le suivi des pathologies cardiovasculaires.

Quels sont les enjeux actuels du CNP ?

La question de la mutation de la pratique de la cardiologie est le principal défi auquel nous faisons face. Elle est liée au développement rapide de l’intelligence artificielle, à la baisse de la démographie médicale parallèlement à l’augmentation du nombre des patients.

Comment le CNP travaille-t-il avec le SNC ?

Le SNC est membre du conseil d’administration du CNP. Il faut noter que la cardiologie est très unie. Le CNP joue un rôle particulièrement fédérateur, contrairement à ce qu’on peut observer pour d’autres spécialités. Cela nous permet de parler d’une seule voix et d’organiser ensemble des manifestations comme les Trophées de l’insuffisance cardiaque, avec le soutien de l’Assurance-maladie. Après le succès de la première édition en 2023, la seconde édition a été lancée à l’automne dernier.

Quel message souhaites-tu faire passer aux cardiologues libéraux ?

Face aux difficultés que les cardiologues rencontrent, nous devons tendre à la disparition des silos entre la ville et l’hôpital, et ce dans l’intérêt des patients.

De plus, l’union de la cardiologie est un impératif catégorique pour améliorer la qualité et la pertinence des soins dans un contexte de très fortes tensions budgétaire et démographique. Répondre aux attentes et aux besoins des patients doit être la priorité, et nous devons imaginer et créer de nouvelles méthodes pour y arriver.

Propos recueillis par Nathalie Zenou

Les pratiques médicales varient selon les départements

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Huit ans après la publication du premier « Atlas de variations des pratiques médicales », le second opus révèle des disparités importantes entre départements.

Le premier atlas avait été publié en 2016 à partir des données de 2014. Onze interventions avaient été étudiées.

Pour cette seconde édition, l’Institut de recherche et documentation en économie de la santé (Irdes) a étudié la période allant de 2014 à 2019, mais sans les taux de 2020 et 2021, la pandémie rendant difficile leur utilisation. Trois nouveaux indicateurs de processus et de qualité des soins ont été inclus : le taux de chirurgie ambulatoire, l’utilisation des protocoles de récupération améliorée après chirurgie (Raac) et le taux de réadmission à 30 jours.

Onze interventions ont été analysées, dont la pose de stent coronaire sans infarctus du myocarde qui ne figurait pas dans le premier atlas. Cette inclusion est due à la forte volumétrie constatée pour cette intervention, ainsi que les variations observées entre les territoires. Il faut noter que l’étude considère le département de résidence des patients et non la localisation des établissements.

L’atlas révèle que le nombre d’hospitalisations pour pose de stents coronaires sans infarctus du myocarde a augmenté dans la période récenteI: 108I945 en 2019 contre 90I358 séjours en 2014. On observe également de grandes disparités entre les départements : 50 séjours pour 100 000 habitants en Guyane et en Martinique, 85/100I000 en Vendée et dans le Maine-et-Loire, et jusqu’à… 317/100I000 en Meurthe-et-Moselle et 342 /100I000 dans la Meuse. Le nord-est de la France affiche ainsi des taux de recours plus élevés que le centre et l’Ouest, où ils sont les plus faibles.

Nathalie Zenou

Téléchargez l’atlas

Le Professeur Michel Safar est mort. Il aurait eu 87 ans en mars prochain. Il était un « Patron »

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Ses travaux de recherche ont révolutionné la conception de l’hypertension artérielle en démontrant le rôle des traitements antihypertenseurs modernes sur l’élasticité des grosses artères (arterial compliance).

Michel Safar avait un don, être toujours « en avance » :
– scientifiquement d’abord, ce qui lui a valu une extraordinaire notoriété internationale,
– humainement surtout, car Il avait, dans l’ambiance élitiste et « exclusive » qui était une des caractéristiques des hôpitaux Universitaires dans les années 1980, mis en oeuvre une avant gardiste politique « inclusive ».
Ainsi dans les services hospitaliers et les laboratoires de recherche qu’il a dirigé, les exclus et les persécutés des pays où la tyrannie sévissait étaient accueillis sans discussion.
Le « patron » n’imposait pas mais montrait ses valeurs: travail, bienveillance, fidélité, liberté de penser autrement. Il laissait chacun construire ou reconstruire son histoire professionnelle.
Travailler chez Safar c’était faire partie d’une famille très nombreuse ayant un seul chromosome en commun les « grosses artères ».
Aujourd’hui sa grande famille est orpheline.

Pr Xavier Girerd