La liberté d’installation est régulièrement remise en question par certains politiques. Le 20 janvier dernier, l’Assemblée nationale a rejeté une énième proposition de loi visant à la contraindre. Qu’en pensent les candidats à la présidentielle ?

Nicolas Dupont-Aignan
Nicolas Dupont-Aignan veut augmenter les revenus des médecins installés dans les déserts médicaux « en complétant les dispositifs existants ». Il propose également « une bourse pour les étudiants en médecine en échange de laquelle ils s’engageront à s’installer dans une zone sous-dotée pendant leurs cinq premières années ».

Anne Hidalgo
Anne Hidalgo transformerait (dès le second semestre 2022) la dernière année d’internat en une « année de professionnalisation, encadrée par un médecin expérimenté et avec une rémunération d’environ 3 500 euros par mois » en début de carrière. Ces médecins auraient le statut de « médecins assistants » et viendraient en renfort dans les territoires en tension. Une fois le diplôme en poche, les jeunes médecins resteraient libres de s’installer où ils veulent.

Yannick Jadot
Yannick Jadot propose de refondre l’offre de soins pour lutter contre les déserts médicaux et d’acter la fin de la liberté d’installation des médecins. Il souhaite également planifier la répartition des centres de santé et des cabinets libéraux. Ce travail serait fait avec les régions.

Marine Le Pen
Marine Le Pen mettrait en œuvre des « incitations financières fortes » avec une rémunération « modulée selon le lieu d’installation ». La candidate RN entend revoir « l’intégralité de l’aménagement des territoires français » et rééquilibrer les campagnes et les grandes métropoles pour « résoudre les problèmes de la fracture sanitaire, qui est de plus en plus importante. »

Jean-Luc Mélenchon
Jean-Luc Mélenchon entend imposer aux jeunes médecins libéraux le lieu de leur installation pendant dix ans, en contrepartie d’un meilleur salaire pendant leurs études, à hauteur du smic.

Valérie Pécresse
Valérie Pécresse demanderait à la CNAM de prévoir une dotation par région pour lutter contre la désertification médicale. Cette dotation servirait à abonder la rémunération des professionnels de santé en fonction de leur activité dans les zones sous tension. Elle aiderait également les jeunes médecins « à s’installer et à exercer la fin de leurs études dans les zones qui manquent de médecins, par exemple dans des maisons médicales ». Comme la candidate socialiste, Valérie Pécresse entend professionnaliser la 4^e année de médecine générale. Les « docteurs junior » seraient incités à exercer ensuite « dans une zone où l’on manque de médecins, en contrepartie d’une bonification de leurs actes », à partir de 2023. Cela se ferait sur la base du volontariat.

Fabien Roussel
Du côté de Fabien Roussel, « dans les zones denses, un médecin ne doit s’installer que pour remplacer un départ ». Le candidat communiste propose également de garantir l’accès de chacun à un service public de santé à 30 minutes maximum de son lieu de résidence.

Éric Zemmour
Enfin, Éric Zemmour propose que l’Etat recrute 1 000 médecins en urgence pour les envoyer comme salariés dans les déserts médicaux. Il rétablirait également l’obligation de garde pour les libéraux de manière à décharger les services d’urgences.

Sana Amraoui est cardiologue, installée en libéral depuis mai 2021 et spécialisée en rythmologie. Elle partage son temps entre son cabinet et l’hôpital américain de Paris. Sur un plan plus personnel, elle a 37 ans et est maman de deux enfants en bas âge.

Pourquoi avoir choisi l’exercice en libéral ?
J’avais envie d’une pratique différente et qui puisse s’adapter aux contraintes de ma vie personnelle. Le libéral me permet d’avoir des horaires plus flexibles mais aussi de faire face plus rapidement à la demande et aux besoins des patients.

Quel type d’exercice avez-vous choisi ?
Je suis en secteur 2 et j’ai choisi de m’installer en SELARL après les premiers mois en BNC.

Comment s’organise votre pratique au quotidien ?
Je travaille 4 jours par semaine, partagés entre mon cabinet (1,5 jour) et l’Hôpital américain de Paris (2,5 jours). L’hôpital me permet de bénéficier d’un plateau technique ultra-performant et d’avoir accès plus facilement à des confrères en cas de besoin pour mes patients. Je peux leur proposer une prise en charge plus globale si nécessaire.
Mon cabinet se situe au cœur du quartier de la Défense, dans un espace de coworking qui m’apporte un certain nombre de services logistiques. C’est très atypique et cela me permet d’être vraiment au cœur de la vie de mes patients qui peuvent venir me voir plus facilement sur leur lieu de travail. Je peux ainsi répondre à leurs demandes urgentes et être flexible.

Quels sont les avantages que vous retirez de votre pratique ?
Le libéral me permet d’être très réactive. Par exemple, les délais entre les différentes phases de la prise en charge sont très raccourcis, notamment entre le moment du diagnostic et la mise en place des traitements. Par ailleurs, comme je centralise tout ce qui concerne le parcours du patient, son suivi est complètement personnalisé. Cela garantit l’efficacité et la réactivité dans la prise en charge du patient.

Quels sont vos défis et vos projets ?
Je voudrais trouver un collaborateur – pour l’instant je n’ai pas trouvé : les cardiologues plus anciens sont déjà installés et les jeunes semblent craindre le libéral. Je vais aussi me renseigner sur la délégation de tâches, notamment sur le plan administratif ou même sur les prises de constantes, ce genre de choses.

Qu’aimeriez-vous dire à vos confrères qui se posent des questions sur le libéral ?
Pendant nos études ou même quand on travaille dans le public, on ne nous parle pas assez de l’installation en libéral. Cela donne le sentiment que c’est compliqué, qu’il y a plein de démarches administratives à faire… Mais cela se fait en fait assez facilement et le libéral permet d’adapter effectivement notre travail à notre vie et surtout de pratiquer comme on le souhaite, de prendre vraiment notre temps pour proposer des soins personnalisés. C’est nous qui façonnons notre environnement, cabinet, clinique, espic ou hôpital privé… Par ailleurs, on peut être accompagné pour l’installation, notamment par le syndicat national des cardiologues.

Comment voyez-vous l’avenir de la cardiologie ?
Je crois profondément à l’avenir de la cardiologie libérale avec probablement une activité de téléconsultation plus importante pour faire face à la demande, notamment dans les zones de déserts médicaux.

« Les mesures isolées et coercitives ne suffisent pas à attirer ou retenir les médecins »

Dans une étude rendue publique en décembre, la Drees conclut que les mesures incitatives ou coercitives sont insuffisantes pour attirer ou retenir les médecins dans les zones sous-médicalisées. D’autres leviers doivent être mobilisés en parallèle.

L’étude de la DREES repose sur une analyse de la littérature internationale et des stratégies déployées pour lutter contre les difficultés d’accès aux soins primaires.

Les pays ont recours à quatre types d’action :

• les incitations financières,
• la formation initiale,
• la régulation et les contraintes à l’installation
• le soutien professionnel et personnel.

La littérature montre que les mesures isolées ont une efficacité limitée. Par exemple les avantages financiers ne suffisent pas à attirer ou retenir des médecins dans des zones sous-médicalisées. A contrario, l’origine des médecins ressort dans tous les pays comme un facteur important dans les choix d’exercice et de carrière, ainsi que le lien avec le territoire concerné et son offre de services éducatifs, culturels et récréatifs.

De même, l’expérience internationale montre l’importance de la promotion d’organisations collectives de professionnels autour d’un projet de santé motivant, l’aide au remplacement, la mise en place de système de tutorat, des dispositifs de coaching ou d’aménagement du travail, un soutien à la famille, etc.

Plusieurs pays mettent donc en place des stratégies plus globales et des politiques d’ensemble combinant différents leviers et adaptées dans le temps.

Les suggestions de la DRESS
La DREES suggère donc en conclusion quelques améliorations aux dispositifs existant en France, à commencer par une diversification de l’origine territoriale et sociale des étudiants en médecine « pour équilibrer à terme leur répartition sur les territoires », et la délocalisation plus franche des lieux de formation. Par ailleurs, « l’effort pour proposer des conditions de vie et de travail épanouissantes pourrait être accru », développe ensuite la DREES, qui suggère de faciliter la création des structures d’exercice collectif et d’accroître l’accompagnement des professionnels sur le terrain, « par des mesures de soutien visant à améliorer leur cadre de vie et de travail ».

Ce qu’en pense le SNC
Concernant les cardiologues, la densité des cardiologues pour 100 000 habitants en 2021 allait de 2,5 cardiologues en Haute-Loire à 10 cardiologues en Moselle ou dans le Gard.
Des régions comme la Bourgogne-Franche-Comté, la Bretagne, les DOM ou les Pays de la Loire sont en situation de pénurie.
La chute de la démographie médicale combinée à une augmentation constante du nombre des patients nécessite de déployer de nouvelles solutions pour assurer la prise en charge de tous les patients ayant besoin d’un suivi en cardiologie.

Consultez le rapport de la DREES

Visualisez le rapport au format pdf

Vous voulez tout savoir en moins de 3 minutes sur la réalisation des épreuves d’effort en cabinet ? Cédric Gautier, cardiologue libéral et conseil auprès de la MACSF, nous explique les deux conditions pour faire des tests d’effort au cabinet.
Le SNC vous offre cette vidéo exclusive en partenariat avec la MACSF.
A regarder dès maintenant !

Au sommaire

Quelle est la sinistralité des tests à l’effort ?
Quelles ont été les adaptations des recommandations faites par la SFC en 2018 ?
Quelles sont les recommandations du cardiologue conseil ?

en partenariat avec

La région Occitanie est née de la fusion entre les deux anciennes régions Midi-Pyrénées et Languedoc-Roussillon, qui étaient déjà très grandes. Rencontre avec Yves-Michel Flores, président de l’antenne SNC en Occitanie.

Principaux chiffres-clés de la région Occitanie
Cardiologues : 595 cardiologues libéraux en 2020 (voir ici), soit une densité de 10,10 cardiologues pour 100 000 habitants (voir ici). Le SNC compte une centaine de cotisants, dans la moyenne nationale.

Epidémiologie des maladies cardiovasculaires (voir tableau ici) : 14 150 décès chaque année et de près de 40 000 nouvelles admissions en ALD. En 2013, plus de 316 000 patients étaient en ALD pour une MCV.

Défis et enjeux de la région
Occitanie comporte une offre en cardiologie très variée avec à la fois de très gros pôles réalisant une activité interventionnelle majeure, à Toulouse, à Montpellier, mais aussi à Tarbes, Albi, Rodez, Perpignan, Nîmes. On compte aussi de très nombreux cabinets, avec de plus en plus de regroupements mais aussi, encore, un certain nombre de collègues qui exercent seuls. L’enjeu pour nous est d’accompagner chacun en fonction de son activité et de ses besoins, avec comme ambition que chacun puisse, en optimisant l’organisation pratique du cabinet, se consacrer toujours davantage à notre cœur de métier qui est de nous occuper de nos patients.

L’autre enjeu pour nous est de représenter l’ensemble des cardiologues libéraux auprès des tutelles, entre autres, et ce quel que soit leur type d’activité.

Nos projets pour 2022
Après les deux années compliquées que nous avons connues, le bureau va reprendre contact avec l’ensemble des cardiologues en allant sur le terrain et en organisant des rencontres pour leur parler de nos actions. Nous allons notamment présenter la plateforme « Cardiolink » que le SNC a développée pour faciliter la mise en relation entre cardiologues jeunes et moins jeunes, mais aussi de tous les services proposés par le syndicat.

Par ailleurs, trois Groupes d’Analyse des Pratiques (GAP) se montent sur la région pour développer le partage d’expérience et l’évaluation des pratiques. Cela fait partie des actions menées avec l’UFCV / FormatCœur dont les formations permettent de valider le DPC.

Pour en savoir plus sur le SNC en région Occitanie
Rendez-vous dans le prochain numéro de la revue Le Cardiologue ou contactez Yves-Michel Flores au 06 03 25 09 36.

La trêve des confiseurs n’est traditionnellement pas une pause réglementaire. Le millésime 2021 n’a pas dérogé à la règle avec la publication, le 27 décembre dernier, de l’arrêté portant modification aux modalités de financement dans les Services d’Accueil des Urgences (SAU).

En guise d’étrennes, nombreux sont les cardiologues intervenant dans les 120 structures d’urgences privées qui ont découvert le 2 janvier qu’il n’était plus possible de facturer autre chose qu’un simple avis de spécialiste, appelé SAS, à 25 euros, pour les patients qui ne restaient pas hospitalisés. Impossible par exemple de coter une échocardiographie !

Nous avons pu rapidement obtenir des éclaircissements auprès de la DGOS. Pour faire simple :

–  Si l’état du patient justifie au-delà du simple avis de spécialiste, un examen complémentaire discriminant pour sa prise en charge et son orientation (par exemple une échocardiographie), il remplit alors les critères d’admission en Unité d’Hospitalisation Courte Durée (UHCD) qui sont, pour rappel :

– pathologie potentiellement évolutive et susceptible d’aggravation ou dont le diagnostic reste incertain ;

– nécessité d’une surveillance médicale et un environnement paramédical qui ne peuvent être délivrés que dans le cadre d’une hospitalisation,

– nécessité de réalisation d’examens complémentaires ou d’actes thérapeutiques.

Dans ce cadre la facturation des actes NGAP et CCAM restent possible.

En pratique, Il faut donc dans chaque structure se rapprocher des médecins urgentistes et des services de facturation des établissements pour valider ces processus.

Si un examen complémentaire non urgent est nécessaire, le patient aura son rendez-vous en externe (en respectant théoriquement l’absence de dépassements d’honoraires puisqu’il s’agit alors de soins consécutifs à un passage aux urgences, [Art. L6112-5 du code de la santé publique]). Si le cardiologue a examiné physiquement le patient dans le service d’Urgences, il recevra le forfait SAS de 25 euros.

Tout ceci est difficilement acceptable, contre productif et chronophage, mais rentre dans une réforme globale et complexe du financement des urgences négociée par les urgentistes et les établissement privés.

Vincent Pradeau
Secrétaire Général du SNC

Nous sommes à votre écoute
Nous continuerons à suivre et à agir sur ce dossier, et restons à votre écoute en cas de difficultés que vous pouvez nous faire remonter.

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Encore plus d’élargissement de compétences aux non-médecins !!!

L’Inspection générale des affaires sociales (IGAS) a rendu mercredi 5 son rapport sur les protocoles de coopérations et la pratique infirmière avancée. Elle plaide en faveur d’une meilleure rémunération des IPA et écarte l’idée d’une nouvelle profession de santé.

Si l’IGAS n’envisage pas la création d’une nouvelle profession de santé, c’est que celle-ci existe déjà. Les inspecteurs indiquent ainsi que « de façon quasi unanime, les acteurs du système de santé considèrent d’ores et déjà les infirmiers en pratique avancée comme une profession de santé intermédiaire, alors même que leur positionnement dans le code de la santé publique ne leur reconnaît pas pour l’instant ce statut ». Ils préconisent donc d’accélérer le déploiement des IPA grâce à une trentaine de mesures, notamment une meilleure rémunération conventionnelle pour les libérales, la création d’un régime indemnitaire spécifique à l’hôpital, l’assouplissement de leurs droits de prescription et l’évolution de l’adressage du médecin vers les IPA qui deviendrait similaire à celui vers un confrère. Les membres de la mission IGAS propose également la constitution d’un plan de financement de la formation continue pour faciliter l’accès au diplôme d’IPA.
L’IGAS suggère par ailleurs de rémunérer le temps de coordination du médecin libéral avec l’IPA et insiste sur la nécessité de maintenir la cohérence des différents dispositifs de partage de compétences et d’élargir le champ des domaines concernés, notamment aux infirmiers anesthésistes.
La distinction IPA et « praticiens »
Enfin, les inspecteurs de l’IGAS font une distinction entre infirmiers en pratique avancée spécialisés et infirmiers « praticiens » en pratique avancée et invite à permettre l’accès direct aux IPA en population générale dans les déserts médicaux. Poussant cette idée, ils proposent de « définir une doctrine globale destinée à cadrer l’intervention, en exercice coordonné, de professionnels non médicaux en amont du médecin dans le parcours de soins ».
Pour le ministère de la santé, « cette distinction a vocation à répondre à des champs de compétences et d’intervention différents. La création d’IPA praticiens permettrait à terme l’intervention de ces professionnels de santé en soins primaires et en population générale sur des pathologies courantes et bénignes pour améliorer l’offre de soins dans les territoires en libérant du temps médical ».

En savoir plus sur le rapport IGAS

Commentaire du SNC
Le SNC est favorable au travail aidé encadré et à une coopération intelligente entre cardiologues et IPA. Toutefois, nous nous interrogeons sur ce rapport : les IPA sont loin d’être présents sur l’ensemble du territoire et leurs effectifs sont encore limités. De plus, ces professionnels doivent encore faire leurs preuves sur l’amélioration de notre système de santé et ainsi convaincre l’ensemble des médecins. Il nous semble donc prématuré et dangereux d’envisager dès à présent qu’ils puissent intervenir en complète autonomie auprès de la population générale.

Visualisez et téléchargez le rapport IGAS (format pdf)

Cyril Zakine est cardiologue libéral spécialisé en rythmologie au sein d’un groupe de 14 cardiologues et 3 rythmologues. A 33 ans, il nous livre ses défis et projets dans une région sous-dotée avec des délais de consultation de plusieurs mois. Il nous fait part également de sa participation au SNC qui lui a permis de faire des rencontres riches et créer des liens avec des cardiologues d’autres régions.

Dr Zakine, qui êtes-vous  ? 

J’ai 33 ans. J’ai obtenu mon DES cardiologie en 2015 et je me suis spécialisé en rythmologie.

Pourquoi avoir choisi l’exercice en libéral  ? 

C’est le mode d’exercice qui me convient. Je suis libre d’organiser mon activité et de choisir l’endroit où m’installer.  Le libéral me laissait aussi la possibilité au sein d’une équipe pluridisciplinaire et d’avoir accès à la recherche clinique et à l’innovation. Les conditions de travail y sont également plus agréables qu’en milieu hospitalier : accessibilité à l’anesthésie, aux examens complémentaires, avis spécialisés etc…

Quel type d’exercice  avez-vous choisi ?  

J’ai une activité libérale secteur 2 OPTAM. Je travaille 5 jours par semaine partagés entre la consultation de rythmologie et le bloc (électrophysiologie et stimulation) avec participation à la continuité des soins (astreinte rythmologie et gardes en USIC). 

Où exercez-vous ?

J’exerce au sein de la clinique NCT+ à Saint-Cyr-sur-Loire (Indre-et-Loire). Nous sommes un groupe de 14 cardiologues dont 3 rythmologues. Cela permet une interaction stimulante avec les autres professionnels dont les compétences sont variées en cardiologie et médecine vasculaire. Les patients de la région sont très agréables et participent à leur prise en charge. Il faut savoir que la région est sous-dotée avec des délais de consultation de plusieurs mois, surtout lorsqu’on s’éloigne de Tours (jusqu’à 6-9 mois de délai de consultation).  

Comment s’organise votre pratique au quotidien  ?  

Les jours de bloc, je travaille de 7h30 jusqu’à 18h30 environ, sinon je consulte de 9h00 à 18h30 environ. Les journées de consultation sont assez variables : rajouts pour les urgences et pour les patients qui nécessitent une consultation rapide. Je prends entre 6 et 10 semaines de vacances par an et notre groupe s’accorde des congés formations de 2 semaines.

Quels sont les avantages que vous retirez de votre pratique  ? 

La richesse de l’échange avec les confrères rythmologues, cardiologues, coronarographistes, chirurgiens cardiaques et vasculaires au sein de la structure. Les profils très variés de mes confrères me permettent de rencontrer des pathologies variées et parfois complexes. Les conditions de travail sont très agréables, notamment le relationnel avec l’équipe d’anesthésie au bloc opératoire et le personnel paramédical qui est hyper-compétent. 

Quels sont vos défis et vos projets ?  

Je voudrais développer l’activité de recherche clinique. Nous souhaitons également poursuivre les efforts pour la formation continue du groupe, optimiser l’activité de consultation et optimiser la délégation de tâches. 

Qu’aimeriez-vous dire à vos confrères qui se posent des questions sur le libéral ?  

Le praticien libéral façonne son activité libérale. Les limites sont celles que l’on se donne. C’est important d’avoir des objectifs optimistes et de toujours chercher à s’améliorer. 

Et le rôle du syndicat ?  

Le syndicat permet de participer activement à l’évolution constante et indispensable de notre métier. Cela m’a permis de prendre conscience de son caractère vivant et évolutif à une échelle humaine, de prendre conscience également de la portée des actions du SNC et des miennes de manière synergique. Et enfin, cela m’a permis de faire des rencontres riches et créer des liens avec des cardiologues dans d’autres régions, d’échanger, de partager et de lier des amitiés nouvelles. 

Face à l’évolution rapide de la situation sanitaire, les règles d’isolement et de quarantaine des personnes atteintes par la Covid ou cas contact ont été actualisées. Le point sur les différents schémas vaccinaux à adopter…

Personnes atteintes par la Covid

Avec un schéma vaccinal complet (2 injections + rappel) et les enfants de moins de 12 ans

L’isolement est de 7 jours pleins après la date du début des signes ou la date du prélèvement du test positif. La personne positive peut sortir d’isolement au bout de 5 jours si :
• elle effectue un test antigénique ou RT-PCR et celui-ci est négatif ;
• ET si elle n’a plus de signes cliniques d’infection depuis 48 h.

Si le test réalisé est positif ou si la personne ne réalise pas de test, son isolement est maintenu à 7 jours. Elle ne réalise pas un second test à J7.

Personnes positives ayant un schéma vaccinal incomplet (rappel non réalisé) et personnes non vaccinées

L’isolement est de 10 jours (pleins) après la date du début des signes ou la date du prélèvement du test positif. Au bout de 7 jours, la personne positive peut sortir d’isolement si :
• elle effectue un test antigénique ou RT-PCR et celui-ci est négatif ;
• ET si elle n’a plus de signes cliniques d’infection depuis 48h.

Si le test est positif ou si la personne ne réalise pas de test, l’isolement est de 10 jours.

Personnes cas-contact

Avec un schéma vaccinal complet (2 injections + rappel)

Il n’y a plus de quarantaine, néanmoins les personnes cas contact doivent :
• appliquer de manière stricte les mesures barrières, notamment le port du masque en intérieur et en extérieur ;
• limiter leurs contacts ;
• éviter tout contact avec des personnes à risque de forme grave de Covid ;
• télétravailler lorsque cela est possible.

De plus, les personnes cas-contact doivent réaliser un test antigénique ou PCR dès qu’elles sont informées qu’elles sont cas-contacts. Elles doivent ensuite pratiquer des autotests à J2 et J4 après le dernier contact avec la personne positive.

En cas d’autotest positif, il convient de confirmer le résultat par un test antigénique ou un test PCR. En cas de test positif, la personne devient un cas et démarre son isolement.

Personnes cas-contact avec un schéma vaccinal incomplet et personnes cas-contact non-vaccinées

Ces personnes doivent respecter un isolement d’une durée de 7 jours (pleins) à compter de la date du dernier contact. Pour sortir de quarantaine, ces personnes doivent réaliser un test antigénique ou PCR et avoir un résultat négatif. Si le test est positif, la personne devient un cas et démarre un isolement.

Visualisez ici l’infographie récapitulative