Selon le dernier bilan de la Délégation Nationale à la Lutte contre la Fraude (DNLF), la Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS) les fraudes ou « actes fautifs » détectés et stoppés par l’Assurance Maladie se sont élevés à 174,64 millions d’euros, dont 167,1 millions d’euros pour le régime général, soit une augmentation de 12 % par rapport à 2012. Les fraudes et fautes enregistrées par la Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS) concernent surtout les prestations en nature ou les soins de ville, à hauteur de 81,6 millions d’euros, suivis des établissements de santé (65,8 millions d’euros). En volume, c’est chez les infirmiers qu’on observe le préjudice le plus important (18,3 millions d’euros contre 17,3 millions en 2012). Viennent ensuite les transports sanitaires (ambulances et taxis), qui totalisent 17,6 millions d’euros de fraudes, en forte augmentation par rapport à 2012 (12,7 millions d’euros).

En comparaison, les médecins libéraux sont de bien moindres fraudeurs. Le contrôle de leur activité montre une diminution du préjudice subi : les fraudes à la nomenclature, facturations frauduleuses ou fictives s’élèvent à 6,1 millions d’euros, contre 7,4 millions en 2012 et 7 millions en 2011. Concernant les établissements de santé, 219 notifications d’indus, pour un montant de 22,9 millions d’euros, ont été adressées par l’Assurance Maladie dans le cadre du contrôle de la T2A, auxquelles s’ajoutent 70 notifications de sanctions financières s’élevant à 7,2 millions d’euros et 2,4 millions d’euros de préjudice lié à la facturation de produits de santé de la liste en sus normalement inclus dans les GHT appliqués à l’HAD.

Quant aux assurés, le bilan de la DNLF leur impute 19,7 millions d’euros de fraudes, dont 13,2 millions relatives aux prestations en espèces (contre 7 millions d’euros en 2012). Il s’agit dans 70 % des cas de fraudes aux IJ, pour un montant de 6,8 millions d’euros, dont 3,5 millions correspondant à un cumul avec une activité rémunérée.

Fin décembre, la CNAMTS a annoncé la diffusion d’un premier jeu de données de santé issues du SNIIRAM réutilisables sur le portail « open data » du Gouvernement (data.gouv.fr). Cette base de données contient « l’ensemble des remboursements mensuels effectués par le régime général de l’Assurance Maladie (hors prestations hospitalières) », par type de prestations (soins et prestations en espèces), d’exécutant et de prescripteur, pour la période de janvier 2010 à octobre 2014. Après cette ouverture, un « hackathon » (contraction de « hack » et de « marathon ») de 8 heures sera organisé à Paris fin janvier.

Il s’agit d’un événement compétitif lors duquel des développeurs collaborent pour boucler un projet de programmation informatique sur un thème précis. Ainsi, les informaticiens seront invités à « programmer des applications et définir des projets d’utilisation d’un jeu de données mis à leur disposition avec la contribution de représentants de la CNAMTS », l’objectif étant d’explorer «  de nouvelles perspectives, de nouveaux usages et de nouveaux services associés à ces données, mais également de s’assurer du respect de la protection des personnes, professionnels de santé et assurés ».

Pour la CNAMTS, il s’agit d’une première étape qui « s’inscrit dans une démarche progressive initiée en 2002 par l’Assurance Maladie, pour favoriser l’accès aux données du SNIIRAM et leur utilisation ». Une première étape qui intervient en amont de la future loi de santé dont un article est consacré à l’accès aux données de santé. Article qui vient de recueillir quelques réserves de la part de l’Institut des Données de Santé (IDS). Ce dernier déplore notamment que les deux instances intervenant dans le processus d’autorisation d’accès aux données, un comité scientifique « dont on ne sait à qui il serait rattaché » et l’Institut National des Données de Santé (INDS), créé en remplacement de l’IDS  ne soient pas « fonctionnellement articulés autour d’un guichet unique, constitué à minima d’un secrétariat commun aux deux instances ». Il regrette également que, selon le projet de loi, les entreprises et organismes à but lucratif « n’auraient pas accès aux données » et devrait passer par des laboratoires de recherche ou bureaux d’étude.

L’IDS rappelle que la commission open data préconisait un égal accès à tous « dès lors qu’ils respectent un même cahier des charges ». Parmi ses préconisations pour 2015, l’IDS propose entre autre de pérenniser la projet Monaco de mise en relation de données entre assurances maladies obligatoires et complémentaires et de médicaliser les données de l’Assurance Maladie.

« La cardiologie est en première ligne des spécialités dont le dépeçage est programmé par la future loi de santé. La mobilisation est impérative pour arrêter ce projet :

cessons tous nos activités professionnelles entre le 24 et le 31 décembre. Bientôt, il sera trop tard pour exprimer des regrets. Ensemble, toutes sensibilités confondues, nous ne devons rien lâcher. »

Cet appel à l’unité d’action du SNSMCV donne le ton de la détermination des médecins libéraux à lutter contre le projet de loi de santé « liberticide » pour la médecine libérale. Réunis pour les « états généraux de la médecine spécialisée », à l’initiative de l’Union des Médecins Spécialiste (UMESPE-CSMF), les spécialistes libéraux ont donné le top départ du mouvement de contestation et élaboré un cahier de doléances – mais aussi de propositions –qu’ils remettront à Marisol Touraine avant la fin de l’année. L’annonce du report de l’examen du projet de loi de janvier à avril prochain signe le premier succès de la détermination des libéraux, qu’elle ne doit pas affaiblir : l’action unitaire est plus que jamais nécessaire pour que ces quelques mois de « sursis » voient aboutir leurs revendications.

Forte participation pour les Etats généraux de la médecine spécialisée organisés à l’initiative de (UMESPE-CSMF) le dimanche 7 décembre à Paris. Trente spécialités étaient représentées par leur président et des membres de leur Bureau et toutes les régions étaient représentées, y compris les DOM. La FHP était aussi représentée par une délégation, de même que l’Intersyndicat National des Internes (ISNI). Tous unis contre le projet de loi de santé « qui attaque de façon frontale la médecine libérale », comme l’a dit Patrick Gasser, dans son allocution d’ouverture. « Aujourd’hui, il y a le feu dans la maison ! » estime le président de l’UMESPE, qui a rappelé les divers sujets de rejet de ce texte qui « sert l’hôpital public aux dépends de la médecine libérale ». Le tiers-payant généralisé obligatoire, bien sûr, mesure « emblématique », mais aussi les « pratiques avancées » qui « déstructurent les métiers en redistribuant les compétences », la liberté d’installation et d’entreprise remise en cause « par le biais d’un SROS ambulatoire sous la coupe des ARS », le service territorial de santé au public dont « l’hôpital devient l’ordonnateur, la capitale du territoire ». Patrick Gasser a aussi évoqué les négociations sur la rémunération des équipes interprofessionnelles « où à aucun moment le médecin spécialiste n’a été cité. Tout se passe comme si l’on voulait effacer des radars le binôme médecin généraliste-médecin spécialiste. L’efficience de notre système de santé est pourtant basé sur ce binôme ». Une efficience que le président de l’UNOF, Luc Duquesnel, a rappelé : « Moi, médecin généraliste, je ne peux pas prendre en charge un patient chronique sans les spécialistes ».

« Face à ces éléments nuisibles, il est indispensable de construire un espace consensuel et partagé. Nous sommes là aujourd’hui pour rechercher le plus grand dénominateur commun », a déclaré le président de l’UMESPE. Car passé la rédaction du « cahier de doléances » que les spécialistes apporteront à Marisol Touraine « pour réécrire la loi », Patrick Gasser a insisté sur l’impérieuse nécessité d’être constructif : « Nous sommes responsables et un syndicat responsable doit apporter des solutions structurantes. Nous sommes là pour cela. » Suffisamment responsable pour avoir conscience que le projet de loi ne sera pas abrogé et que « le système est en marche et qu’il sera difficile de l’arrêter », l’UMESPE estime qu’il est « possible de le faire dévier ». « C’est ce à quoi nous allons nous attacher », conclut Patrick Gasser.

Selon un récent rapport de l’Organisation de Coopération et de Développement Economiques (OCDE), la France arrive en deuxième position des pays européens, après la Grèce, pour l’importance de ses dépenses hospitalières par rapport au total des dépenses de santé.

Les dépenses hospitalières représentent en France 38 % des dépenses globales de santé contre 31 % en moyenne en Europe. Une moyenne qui recouvre de grands écarts allant de 23 % en Slovénie à 47 % en Grèce. « La forte croissance de la chirurgie ambulatoire sur certains soins et la volonté affichée par la France de prolonger cet effort pourrait contribuer à réguler le poids des dépenses hospitalières », commente l’OCDE.

Quelques jours auparavant la parution de ce rapport, les conférences de directeurs généraux, des présidents de CME et des doyens de facultés de médecines réunis à Marseille pour les Assises nationales hospitalo-universitaires avaient donné les chiffres-clés de l’activité des CHU et CHR. Il en ressort qu’entre 2012 et 2013, l’activité de ces établissements a progressé de près de 2,57 % (4,4 millions de séjours). Au sein de cette activité, les plus fortes progressions ont concerné les séjours inférieurs à 24 heures (8,11 %) qui correspondent à plus de la moitié des séjours hospitaliers, dont, surtout, les séjours de chirurgie ambulatoire (31 %). Les trois conférences ont souligné qu’alors, qu’en 2011 la chirurgie ambulatoire représentait 23 % de l’activité des CHU et CHR, elle en représente actuellement près de 30 %. Le rapport de l’OCDE observe notamment que durant la dernière décennie, la prise en charge ambulatoire des opérations de la cataracte a connu une très forte croissance : en 2012, 84,7 % de ces opérations sont réalisées en ambulatoire, contre 31,6 % seulement en 2000. Mais pour diminuer la part de ses dépenses hospitalières, la France doit augmenter notablement son activité de chirurgie ambulatoire.

Régulièrement interpelé par des médecins qui se sont fait piéger, le Conseil National de l’Ordre des Médecins (CNOM) rappelle, dans une circulaire, à la fois les règles de prudence à tenir et les recours possibles une fois que le mal est fait.

Certaines sociétés, qui n’ont rien d’officiel mais s’en donnent souvent de trompeuses apparences, inscrivent les médecins, sans leur accord, sur ce qu’elles présentent comme des annuaires et les relancent ensuite par courrier en leur demandant de vérifier, modifier ou compléter leurs coordonnées ou qualifications professionnelles au moyen d’un formulaire à renvoyer signé. Là est le piège, car le médecin signe imprudemment ce formulaire, sans examiner de près les conditions financières et se trouve ainsi engagé pour une souscription d’une certaine durée et se verra dès lors régulièrement sommé de s’acquitter d’un règlement. S’il s’agit d’une société localisée en France, le praticien peut alors porter plainte auprès de la Direction Départementale de la Protection des Populations (DDPP) ou de la Direction Départementale de la Cohésion Sociale et de la Protection des Populations (DDCSPP) de son département. La société en cause pourra alors se voir sanctionnée par ces organismes pour pratiques commerciales trompeuses. Ce sera plus difficile si la société est basée hors de l’Union Européenne. L’Ordre conseille dans ce cas de saisir la Direction Générale de la Concurrence, de la Consommation et de la Répression des Fraudes (DGCCRF). Les médecins victimes de ces pratiques peuvent également porter plainte pour escroquerie auprès des services de police ou du Procureur de la République de son lieu de résidence.

Certains de ces annuaires sur Internet proposent également aux personnes qui s’y connectent des appels en numéros surtaxés. Le médecin qui constaterait qu’un tel numéro lui a été affecté contre son gré, sans qu’il n’en ait été informé, doit en informer son conseil départemental ordinal et s’en plaindre auprès de l’Autorité de Régulation des Communications électroniques et des Postes (ARCEP), qui a formellement interdit cette pratique depuis le 1^er juillet 2013.

Enfin, concernant la géolocalisation – parfois erronée – dont les médecins peuvent faire l’objet sur Google Maps, le CNOM indique qu’en aucun cas ces données ne proviennent de son annuaire public « qui est protégé contre ce genre de pratiques ». La société Google n’envisage de rectifier les erreurs que si le médecin suit la procédure décrite en suivant : https://support.google.com/plus/answer/1727176?hl=fr. Face à ce problème, l’Ordre a décidé d’ouvrir le chantier d’une géolocalisation par lui-même des médecins inscrit au Tableau, sauf exercice de leur droit d’opposition. Elle est déjà accessible au public sur l’Annuaire officiel sur son site (www.conseil-national.médecin.fr ) et le sera prochainement sur appli Smartphones.

Année plutôt morose pour les cardiologues que l’année 2013 au regard de leurs revenus. En effet, selon les statistiques de l’Union Nationale des Associations de gestion Agréées (UNASA), si le montant net de leurs recettes s’est établi à 216 746 euros l’année dernière, en progression de 1,1 % par rapport à l’année 2012, leur bénéfice net enregistre, lui, un recul de 1 %. Il est vrai que les charges inhérentes à leur activité ont toutes connu une hausse en 2013 par rapport à l’année précédente. Les charges de personnel, qui représentent 7,6 % des recettes, ont augmenté de 3,3 %, les impôts et taxes (4,3 % des recettes) de 2,4 %. Quant aux charges externes, qui représentent 34,2 % des recettes (dont 12,9 % de charges sociales personnelles), elles ont enregistré une hausse de 4,4 %. Compte tenu de ces données, le bénéfice moyen des cardiologues libéraux s’est établi à 114 308 euros en 2013, soit un peu plus de la moitié (52,7 %) de leurs recettes.

Hormis les anesthésistes (+ 3,5 %), les endocrinologues (+ 3,5 %) et les généralistes (+ 2,8 %) qui ont connu une évolution positive de leurs revenus l’années dernière, toutes les autres spécialités stagnent (pneumologues, ophtalmologues, gastroentérologues, ORL) ou régressent comme les cardiologues, les radiologues, les psychiatres, les rhumatologues, les pédiatres, les dermatologues et les chirurgiens, qui enregistrent – en chirurgie générale – une baisse de 3,1 %.

Dans son rapport annuel, la Cour des Comptes consacre un chapitre important aux urgences. Au sujet du coût des urgences, le rapport souligne la complexité du système tarifaire. Les recettes des services d’urgences proviennent en effet de sources différentes :

– un forfait « accueil et traitement des urgences » (ATU) de 25,28 euros dû pour chaque passage aux urgences non programmé et non suivi d’une hospitalisation dans l’établissement ;

– un « forfait annuel urgences » (FAU) de 471 306 euros pour les 5 000 premiers passages et qui donne lieu à de suppléments par tranche de 2 500 passages au-delà de 5 000 et est calculé sur la base du nombre d’ATU de l’année n – 1 ;

– des dotations MIG, le montant des consultations et des actes, examens biologiques et imagerie, les recettes de séjour en cas d’hospitalisation.

La Cour des Comptes juge ce système « inflationniste » et peu propice à l’efficience, puisque « ce dispositif tarifaire incite à l’activité au lieu d’encourager les efforts de régulations », estime la Cour des Comptes, « qui avait recommandé sa modernisation » en 2007. C’est dans cet objectif de rénovation du cadre tarifaire que l’ATIH a été chargé de piloter une enquête des coûts complets sur les services d’urgence. Travail peu aisé car « les outils existants ne permettent pas de les évaluer »  dans le secteur public, et pas plus dans le secteur privé lucratif où les dépenses liées aux urgences « ne font pas l’objet d’une estimation globale ».

Seule donnée certaine : les recettes directes perçues par les hôpitaux publics et les ESPIC au titre de l’activité d’accueil des urgences s’élevaient à près de 2,5 milliards d’euros en 2011. D’où l’on peut déduire que chacun des 15 480 000 passages dans un service d’urgence de ces établissements –qui accueillent 86 % des urgences- coûterait en moyenne 161,50 euros à l’Assurance Maladie.

Un passage sur cinq aux urgences hospitalières n’ayant pas entraîné d’autre acte qu’une consultation, selon une étude de la DREES (voir Le Cardiologue n° 374), on estime qu’environ 3,6 millions de passages aux urgences hospitalières pourraient être réorientées vers la médecine de ville. Ce qui, selon la Cour des Comptes, pourrait générer une économie de l’ordre de 500 millions d’euros pour l’Assurance Maladie.