296 – Depuis toujours les médecins libéraux ont considéré qu’une grande partie de leur activité relevait du sacerdoce. _ Ã bonne école, les étudiants en médecine ont de tout temps été mis à l’épreuve : gardes, astreintes, corvées de tout genre, ils ont appris à ne pas pleurer leur peine. _ Mais les temps ont changé et les mentalités aussi, surtout depuis la mise en application des 35 heures et celle des directives européennes, mettant fin aux cadences infernales où les journées de travail succédaient aux gardes voire même aux week-end de gardes. _ Nos confrères généralistes furent les premiers des libéraux à ruer dans les brancards : après une mobilisation sans précédent, largement soutenue par les spécialistes, ils ont enfin obtenu une juste reconnaissance de leurs gardes et astreintes. _ Dans la foulée, les réanimateurs, les cardiologues de gardes en USIC, les obstétriciens et anesthésistes des grosses maternités (plus de 1.500 accouchements) ont pu obtenir le paiement d’indemnités de garde. Il en fut ainsi pour les astreintes des chirurgiens et des anesthésistes dans les UPATOU… _ Mais, a contrario, nombre de spécialistes, avec souvent en première ligne des cardiologues, sont également réglementairement d’astreinte dans les établissements accueillant les urgences, dans les service d’angioplasties ou de rythmologie interventionnelle. _ Il faut maintenant, sans aucun retard, honorer cette contrainte effective correspondant à un véritable service public, d’autant plus qu’elle est imposée par les ARH et autres DDASS. _ Malheureusement la France est ainsi que justice n’est faite qu’à la condition d’être portée par un mouvement de contestation vigoureux et déterminé ! _ Ã l’instar des autres spécialistes concernées, le SNSMCV s’est donc solennellement associé aux mots d’ordre de grève des astreintes et de toute autre fonction transversale obligatoire qui ont été progressivement imposées à tous les spécialistes exerçant en établissement de santé privé. _ Ã partir du 1er janvier, les directeurs d’agence régionale de l’hospitalisation et les préfets de régions devront prendre leur responsabilité pour que soit enfin reconnue la continuité du service public imposée par les textes mais jamais honorée par les tutelles.

Docteur Jean-François THÉBAUT, le 4 décembre 2006

297 – Et la Santé, surtout la Santé ! _ La Santé avant tout ! _ Voici comment la plupart des Français se présentent, chaque année, leurs voeux. _ Confirmation, s’il en était besoin, que la santé est considérée, par tous, comme une richesse et non comme une dépense. _ Et pourtant, quelle stigmatisation à chaque annonce du comité d’alerte de la Sécurité Sociale ! Quelle empoignade à l’occasion de chaque nouveau PLFSS !

Patients, médecins, professionnels de santé et industriels sont, à chaque fois, montrés du doigt, qualifiés tantôt de dilapidateurs des deniers publics, de « donneurs d’ordre à l’agent comptable de la CNAM » comme le proclamait, il y a peu, un très haut fonctionnaire de l’avenue de Ségur, tantôt, et ceci à l’endroit des seuls médecins, de « petits délinquants » à l’exemple d’un médecin conseil national il y a près de 10 ans.

Et pourtant, les patients plébiscitent régulièrement leurs médecins, et leurs cardiologues en particulier, comme le montre une récente enquête publiée dans nos colonnes.

Et pourtant, la qualité de notre médecine et de notre système de soins est montrée en exemple à l’étranger, jusqu’en Asie comme le montre la visite récente d’une délégation officielle du ministère de la santé du Japon.

Et pourtant, pour la première fois, une réforme porte ses fruits : certes, 2006 n’aura vu que les trois quarts des objectifs atteints en termes d’économies de dépenses, mais parallèlement les honoraires ne se sont accrus que des deux tiers prévus (2,1 % versus 3,2 %). _ Pour les cardiologues, 2006 aura été une année blanche, parcours de soins oblige !

Gageons que 2007 apporte, à ce sujet, un correctif significatif avec la mise en place de la deuxième phase de la CCAM, avec l’appropriation, par nos patients, d’un usage raisonné du parcours de soins, avec l’extension du C2 à toutes les situations qui le justifient et avec la normalisation de la prise en charge des CMU qui pénalisait injustement les praticiens.

Mais les chantiers sont immenses : la mise en perspective de la CCAM clinique, le DMP avec la mise à niveau de l’informatisation de nos cabinets, et le vrai départ de la FMC comme celui de l’EPP. Autant d’enjeux qui ont pour vocation de concourir à une prise en charge, encore meilleure, de nos patients, mais dont il convient de surveiller très étroitement les développements car ils peuvent être détournés à chaque occasion.

L’année 2007, pour la cardiologie, sera résolument tournée vers l’avenir, avec la mise en chantier d’un nouveau Livre Blanc prospectif, dont la mission sera principalement de définir ce que sera la cardiologie de demain pour nous, mais aussi pour les jeunes cardiologues, afin de nous permettre d’étayer les arguments susceptibles de les attirer vers l’exercice libéral.

Non, monsieur le ministre ! _ Non, monsieur le directeur général de l’UNCAM ! L’année 2007 ne doit pas être seulement celle des généralistes et des chirurgiens, parce que la médecine spécialisée et la cardiologie, en tout premier lieu, sont une richesse prioritaire à garantir à la nation, et qu’elles doivent, à ce titre, être respectées comme telles ! _ Docteur Jean-François THÉBAUT, le 15 janvier 2007

295 – Que ce soit en France ou en Allemagne les vieux démons de la maîtrise comptable sont toujours d’actualité.

Ainsi en Allemagne, selon un scénario digne des plus mauvaises années du plan Juppé en France, le ministre de la santé, Ulla SCHMIDT, veut imposer aux médecins d’Outre-Rhin un système bonus-malus qui les « responsabilisent » sur leurs propres deniers, en cas de non-respect de la plus stricte économie de prescription selon un tarif forfaitaire de remboursement (TFR) par classe thérapeutique, excusez du peu. Ce dispositif est baptisé du doux acronyme de « groupe Jumbo » !

Cette mesure réussit à faire une quasi unanimité contre elle incluant même des responsables des caisses d’assurance maladie, voire certains députés de la coalition gouvernementale.

Nous n’avions pas connu une telle solidarité en 1997, alors même que les pénalités nous avaient été imposées.

En France, n’ayons surtout pas l’insouciance de croire le danger de la maîtrise comptable définitivement écarté, du simple fait de ses échecs successifs patents.

Alors que les bons résultats de la maîtrise médicalisée confirment la nécessité absolue de faire ces réformes avec les médecins, les vieux démons resurgissent à la moindre occasion et surtout lors de la discussion du PLFSS. Ainsi un lobbying intensif de la profession et le soutien sans faille de certains députés de la majorité actuelle ont été nécessaires pour faire relever, non pas à 1,2 % comme attendu mais à 1,1 % (il n’y a pas de petites économies !), l’indice indigent de l’objectif délégué à la médecine de ville proposé initialement par le Gouvernement à 0,8 %.

Parallèlement, au détour d’un amendement, c’est la prescription en DCI chez les patients en ALD qu’un autre député voudrait nous imposer.

De la DCI au TFR, il n’y a qu’un pas : celui du retour de la technocratie comptable triomphante.

Docteur Jean-François THÉBAUT, _ le 6 novembre 2006

294 – Comme chaque année, la rentrée se fait sous l’auspice du PLFSS avec d’âpres discussions sur la détermination de l’ONDAM et des objectifs délégués annoncés : 3,5 % pour l’hôpital et 0,8 % pour l’ambulatoire.

Est-ce à dire que : – une fois de plus, les efforts seraient demandés aux soins ambulatoires,pourtant les seuls bons élèves de l’année 2006, maîtrise médicalisée oblige ? ; – une fois encore, il n’y aurait plus de grains à moudre pour les revalorisations des spécialistes en dehors de la deuxième phase de la CCAM, alors qu’un C à 23 € est de plus en plus probable ?

Cette discussion s’engage avec, en filigrane, d’autres enjeux : – bien sûr, la création du secteur optionnel, que certains voudraient voir réserver aux seuls 400 chirurgiens secteurs 1, alors qu’il existe, en réalité, 4000 spécialistes éligibles, dont de nombreux cardiologues, au contraire du secteur d’excellence, proposé par le Livre Blanc, accessible à tous ceux qui s’y engageraient en contrepartie d’une démarche qualité ; – mais aussi, et c’est encore plus inadmissible, la volonté des tutelles et des mutuelles d’en profiter pour encadrer les dépassements du secteur 2, allant même jusqu’à mettre en perspective sa fermeture (sic).

Alors… arroseurs arrosés ?

La mise en minorité relative des syndicats signataires lors des dernières élections aux URML a brouillé les cartes : ainsi, faute d’être entendu, le front du refus, coalition hétéroclite allant de sensibilités très proches des nôtres jusqu’à des tendances collectivistes pour ne pas dire libertaires, menace de bloquer la publication de tous les avenants…

Dans ce contexte instable, les cardiologues ont besoin d’un syndicat puissant,présent sur tous les fronts, à l’écoute de tous.

Les chantiers sont multiples et les enjeux sont immenses : deuxième phase de la CCAM technique, cardiologie interventionnelle, rythmologie, permanence des soins et surtout, place de la cardiologie libérale dans le parcours de soins avec la perspective de la mise en oeuvre de la CCAM des actes cliniques, moment de tous les dangers pour les spécialistes libéraux et les cardiologues en particulier.

C’est donc avec une détermination constante et une immense fierté pour la confiance que vous m’avez accordée, que je m’engage, avec vos représentants élus, à poursuivre le travail de mes prédécesseurs et tout particulièrement celui de Christian AVIÉRINOS qui, durant plus de sept ans, a fait preuve d’une énergie et d’un dévouement sans faille au service de la cardiologie libérale.

Docteur Jean-François THÉBAUT, _ le 29 septembre 2006

293 – Comme viennent de le montrer les résultats du scrutin aux URML avec la victoire des opposants à la convention, la médecine n’échappe pas à la vague de contestation qui prévaut actuellement dans les domaines social, intellectuel, politique… C’est ainsi que les généralistes de MG France se refont une santé sur le dos de la CSMF, tout comme les spécialistes de la FMF qui, par le jeu d’alliances pour le moins surprenantes avec les partisans de la médecine administrée, briguent un maximum de présidences aux Unions Régionales. _ Aujourd’hui, le syndicalisme de contestation semble ainsi prendre le pas sur le syndicalisme de participation, tel que l’avait défini Claude BERGOGNE pour notre spécialité dans le premier numéro du journal « Le Cardiologue »… en 1965. _ Ce syndicalisme de participation, sorte de pragmatisme qui ne peut certes fonctionner qu’en face
d’interlocuteurs tant soit peu crédibles, est la voie qu’a depuis lors régulièrement suivie notre syndicat. _ Et l’on constate avec plaisir que cette lame protestataire épargne, au moins pour l’instant, les cardiologues et leur syndicat : si l’on en juge par le taux d’adhésions qui a battu en 2005 son record absolu avec 1.909 adhérents, et cela malgré une démographie cardiologique stable, on ne peut qu’être satisfait de ce soutien renouvelé à la politique du syndicat national.

Je voudrais à présent, au terme de ces presque huit années de Présidence et de cette expérience passionnante qui s’achève, en retracer brièvement quelques épisodes.

Le baptême du feu fut plus rapide que prévu avec la convocation au ministère, un mois après ma prise de fonction : Martine AUBRY qui avait décidé de manger du cardiologue (après d’autres spécialistes) voulait rien moins que décoter massivement et tout de suite la CSC et la cardiologie interventionnelle ; grâce à la conclusion d’un accord sur les bonnes pratiques de l’échographie, nous avons réussi à maintenir 18 mois le tarif de la première (qui depuis a retrouvé des couleurs), et à ce jour la seconde est toujours intacte.

La suite ne fut pas tellement plus simple : – avec la CCAM technique s’ouvrait une rude négociation de plusieurs années qui aboutit finalement à quelques revalorisations tarifaires sans acte perdant ; – avec le parcours de soins et sa menace de restriction à l’accès au spécialiste, menace en fait plus théorique que réelle mais largement responsable des mauvais résultats électoraux chez les syndicats signataires ; – avec la défense du pouvoir d’achat des cardiologues, qui, fort heureusement, n’a cessé de progresser tout au long de ces années (exception faite pour les trois derniers mois de 2005), même si c’est au prix de journées harassantes et minées par la paperasserie.

Le grand motif de satisfaction reste celui d’avoir, avec d’autres, publié le deuxième livre blanc et ses propositions pour l’avenir de la cardiologie libérale dont plusieurs font aujourd’hui la une de l’actualité professionnelle, comme le secteur d’excellence, actuellement prôné par la CSMF, comme le bonus tarifaire en zones sous-médicalisées officiellement envisagé au Ministère, comme surtout la délégation de compétence que nous avons été les premiers à proposer dans les situations de pénurie démographique et qui fait aujourd’hui l’objet d’expériences officielles.

Je suis très heureux de passer le relais à Jean-François THÉBAUT auquel je souhaite un plein succès dans ses entreprises et que j’assure de mon entier soutien, d’autant plus légitime que je connais, comme tous ceux qui l’ont élu, l’étendue de sa compétence et de son dévouement à la Cardiologie.

Un grand merci à tous.

Docteur Christian AVIÉRINOS _ le 21 juin 2006

292 – L’activité socio-professionnelle paraît tout entière suspendue aux résultats des élections aux Unions Professionnelles.

Les opposants à la convention vont-ils devenir majoritaires chez les médecins généralistes?

La CSMF va-t-elle, comme prévu, tirer son épingle du jeu chez les spécialistes?

Nous serons bientôt fixés.

J’en profite pour vous présenter un événement que l’on peut qualifier de majeur car il concerne la mesure de l’impact du journal « Le Cardiologue » qui est aussi et d’abord votre journal.

Parfois surpris par certains échos un peu contradictoires sur les habitudes de lecture de nos confrères et leur degré de satisfaction vis-à-vis du « Cardiologue », nous avons fait réaliser une étude par un organisme de sondage incontesté : c’est ainsi que la SOFRES TNS Healthcare a effectué, en février 2006, une enquête sur un échantillon représentatif de cardiologues pour cerner leur opinion sur le journal.

Les résultats, dont le détail sera publié dans un tout prochain numéro, pourraient presque se passer de commentaires tant ils sont élogieux.

Qu’on en juge : – la notoriété du journal est indiscutable : 87 % des interviewés déclarent lire « Le Cardiologue » dont plus de 1 sur 2 fréquemment. « Le Cardiologue » qui est la troisième revue citée en « spontané » par les cardiologues interrogés est en réalité en tous cas dans ce sondage le mensuel que lisent le plus souvent nos confrères puisqu’il n’est devancé que par un hebdomadaire et un quotidien socio-professionnel connu de tous;

– le degré de satisfaction est éloquent: 91 % des personnes interrogées se déclarent satisfaites ou très satisfaites par le contenu du journal, avec un taux équivalent (93 %) sur la forme de la revue (format, couverture, etc.) ;

– la présence d’informations socio-professionnelles et médicales dans un même journal est plébiscitée de même que la concision de la revue et la variété des sujets traités.

La notoriété de l’organisme de sondage et la méthodologie indiscutable de l’enquête nous permettent de tirer de ces résultats une légitime fierté à mettre entièrement au crédit de l’équipe rédactionnelle qui avait déjà remporté récemment le premier prix d’un article de FMC attribué par le Syndicat National de la Presse Médicale.

Est-ce à dire que les cardiologues interrogés n’ont manifesté aucune attente vis à vis du journal?

Bien au contraire et c’est encourageant pour l’avenir, qui nous permettra de prendre en compte la plupart des remarques constructives relevées au fil des commentaires.

Merci de votre fidélité.

Docteur Christian AVIÉRINOS, le 30 mai 2006

291 – Pour la troisième fois, nous sommes appelés à désigner nos représentants aux Unions Régionales des Médecins Libéraux.

Quelle que soit l’opinion de chacun sur le rôle joué jusqu’à présent par ces élus régionaux, nul ne doit douter de l’importance capitale de ce scrutin : – d’abord parce que les missions dévolues aux Unions s’élargissent régulièrement, le dernier exemple étant l’implication de chaque URML dans l’évaluation des pratiques professionnelles ; – ensuite parce que les différents syndicats en présence affichent des divergences profondes sur la définition même de l’exercice libéral allant de la médecine administrée pour MG-France avec retour du médecin référent à une médecine ultralibérale pour la FMF qui prône un secteur tarifaire unique modulable, difficilement applicable dans le système social français ; – surtout parce que ce seront les résultats électoraux, mesurés au plan national, qui vont déterminer la représentativité réelle de chaque centrale syndicale.

à cet égard, et quoiqu’on en dise, une large victoire de MG-France chez les médecins généralistes ne serait pas dénuée de risques sur l’avenir conventionnel à moyen terme.

Face à l’importance de l’enjeu et au nombre parfois élevé dans certaines régions de listes en présence chez les spécialistes, le SNSMCV souhaite adopter une attitude claire.

Notre syndicat a décidé en son temps de soutenir la convention actuelle qui, quoique complexe et bureaucratique, nous a apporté quelques revalorisations d’honoraires, un espace de liberté pour le secteur 1 et une CCAM technique sans acte perdant.

Cette convention a été signée par le SML, le syndicat ALLIANCE et la CSMF, ces deux derniers ayant également signé l’avenant tarifaire de janvier 2006 qui a permis aux spécialistes d’obtenir quelques améliorations supplémentaires.

C’est donc vers ces deux syndicats que pourraient se porter nos préférences pour autant que figurent dans chaque liste régionale un ou plusieurs cardiologues en position éligible, leur présence au sein des Unions étant primordiale pour que soient bien représentées les disciplines médicotechniques. Aux urnes…

Docteur Christian AVIÉRINOS, le 5 mai 2006

290 – Dans ces colonnes, je déplorais, le mois dernier, le brusque changement de cap de l’Assurance Maladie qui refusait de créditer les médecins des succès de la maîtrise médicalisée et par là même contestait le processus de revalorisation pourtant prévu de longue date.

Au terme de négociations longues et difficiles, les syndicats représentatifs CSMF et ALLIANCE ont conclu avec l’Assurance Maladie un avenant conventionnel (n° 12 !) qui introduit, dans le contexte socio politique tendu que l’on connaît, quelques avancées non négligeables.

La majoration de coordination est augmentée de 1 € depuis le 31 mars 2006.

La MCC des cardiologues est également augmentée, ce qui permet à notre CSC d’être revalorisée pour la première fois depuis sa création dans tous les cas de figures, 49 € en parcours de soins, 58 € en accès hors coordination.

Et l’augmentation, au 1er août, de la consultation du généraliste, permettra aux spécialistes consultés pour avis ponctuel de tarifier la C2 à 42 € et la C2 avec ECG à 55,07 €.

Par ailleurs l’avenant n° 11 prévoit qu’en cas d’urgence médicalement justifiée la majoration de coordination s’applique désormais à la visite à domicile, sous réserve d’un retour d’information au médecin traitant (pour les spécialistes de secteur 1 ou de secteur 2 avec option de coordination).

Dans la période actuelle, ces avancées, certes insuffisantes, sont indiscutablement significatives, d’autant que l’on attend aussi des mesures de compensation pour les spécialités dont le volume d’activité a été pénalisé par l’instauration du parcours de soins.

La cardiologie est inscrite sur la liste des spécialités perdantes, les caisses d’Assurance Maladie estimant notre baisse d’activité à 0,5 %, tandis que nos propres statistiques la chiffrent plutôt entre 5 et 8 % avec de gros écarts individuels et régionaux. Les mesures de compensation, pour la cardiologie, sont malheureusement encore en attente.

Ces avenants vont-ils subitement rendre notre exercice libéral plus paisible et attractif ?

Sûrement pas.

Mais ils témoignent de la volonté, tout au moins affichée, des Pouvoirs Publics de continuer le jeu de la maîtrise médicalisée et méritent, de ce point de vue, d’être salués comme un point positif.

La vie conventionnelle continue et c’est plutôt bon signe.

Docteur Christian AVIÉRINOS, le 11 avril 2006

289 – Malgré les substantielles économies réalisées en 2005 par l’ensemble des médecins libéraux, le Gouvernement et l’Assurance Maladie ont brutalement décidé de revenir sur leurs engagements et de changer les règles du jeu.

Non seulement ils ne créditent plus le corps médical de la réussite du plan de maîtrise qui a pourtant dégagé, grâce au soutien des professionnels de santé libéraux, 722 millions d’euros d’économie, sans compter les 500 millions économisés sur l’ONDAM de la médecine de ville, mais ils conditionnent les revalorisations d’honoraires à l’atteinte de nouveaux objectifs pour 2006.

Ce brusque changement de cap, alors même que plusieurs spécialités dont la cardiologie connaissent une baisse d’activité avec le parcours de soins, est totalement inacceptable et nous ramène aux sombres heures des ordonnances JUPPÉ.

Le Gouvernement et les Caisses veulent-ils la fin de la médecine spécialisée libérale ?

Sinon pourquoi dénaturer les informations sur le parcours coordonné présenté par les Caisses comme une filière obligatoire réduisant l’accès aux soins ?

Pourquoi travestir la vérité sur les prétendus dépassements d’honoraires en secteur 1 comme en secteur 2 qui, en fait et malgré l’avènement d’un dépassement autorisé par la nouvelle convention, ont plutôt baissé en 2005 ?

Pourquoi ne pas accorder aux spécialistes les revalorisations prévues alors que leur impact financier serait largement inférieur aux économies déjà réalisées ?

En bafouant une fois de plus le corps médical déjà ulcéré par la paperasserie et les contrôles tatillons et vexatoires, le Gouvernement commet une erreur bien regrettable.

Comme par le passé, la maîtrise comptable échouera.

Docteur Christian AVIÉRINOS, février 2006

288 – Point n’est besoin de rappeler que, grâce à l’action syndicale, la CCAM technique s’est mise en place sans aucune baisse tarifaire par rapport à la NGAP, même pour les actes de cardiologie interventionnelle initialement fort dévalorisés.

En contrepartie, la revalorisation des actes dits gagnants s’effectue en trois étapes, le premier tiers de l’augmentation étant acquis dès l’installation de la nouvelle nomenclature.

Plusieurs fois retardée, cette mise en place fut effective au 15 septembre dernier pour l’ensemble des cabinets médicaux et des cliniques avec une tolérance jusqu’au 1er janvier 2006. Et de fait, selon la CNAM elle-même, tous les établissements de soins suivent correctement la procédure, de même que 75 % des spécialités médico-techniques (dont la cardiologie) utilisent un logiciel adapté pour coder en CCAM les actes techniques.

Mais voilà que la CNAM décide à présent d’accorder un nouveau délai de grâce aux récalcitrants ou retardataires et autorise l’utilisation de la NGAP jusqu’au 31 mars prochain.

Pourquoi ?

Officiellement pour « accompagner individuellement les retardataires » et les aider à se familiariser avec le logiciel 1.4.

En réalité nul n’ignore que chaque jour gagné à coter en NGAP fait économiser aux caisses des sommes non négligeables (du fait du gel des actes perdants en CCAM).

En outre ce délai de grâce retarde d’autant le fonctionnement proprement dit de la CCAM et plus particulièrement : – la deuxième étape de revalorisation des actes gagnants – la revalorisation du facteur de conversion monétaire (qui transforme en euros les points travail, 0,44 euro pour le moment) – et le passage des dispositions générales transitoires, qui reprennent en pire celles de la NGAP, vers les dispositions CCAM définitives plus claires et avantageuses pour les praticiens.

Quant à la CCAM clinique, c’est encore une autre paire de manches !

Docteur Christian AVIERINOS, Président.
Le 16 janvier 2006.