343 – L’abrogation par le Conseil d’État d’une recommandation de la HAS a, pour le moins, interpellé le monde médical. La HAS n’a pas pu prouver l’absence de lien d’intérêts entre les experts, qui ont travaillé à son élaboration, et l’industrie pharmaceutique. La difficulté réside de cette notion même de conflit d’intérêts et de la complexité à qualifier les liens d’intérêts. Quel avantage en nature doit-on considérer comme un conflit d’intérêts ? La distribution d’un bloc, d’un stylo, l’invitation à un repas, à un congrès…? Ã partir de quelle rémunération peut-on parler de lien d’intérêts ? Quand cesse un conflit d’intérêts ? Au-delà de 3 ans ? C’est ce que laissent penser les déclarations d’intérêts sollicitées par la HAS. Toutefois un expert, ou un dirigeant d’une grande institution, est-il « en odeur de sainteté » à partir du moment où il cesse tout lien avec l’industrie ? Beaucoup de questions, peu de réponses.

L’IGAS dans son récent rapport évoque les obstacles et les limites à une telle déclaration. Les auteurs soulignent que l’indépendance de l’expertise, « condition essentielle de sa qualité, de son impartialité et de sa légitimité, n’est pas totalement garantie, malgré un encadrement important ».

à l’AFSSAPS, comment ne pas être surpris de la présence, lors des débats en commission, d’un expert ayant un conflit d’intérêts majeur (90 % en 2007) ! Selon le bilan 2009, encore 30 % d’entre eux restaient présents en séance. Reste à avoir un regard objectif sur l’indépendance d’un expert. « Un “sunshine act” à la française imposerait aux laboratoires de déclarer les sommes versées aux professionnels de santé ». Le Gouvernement s’est déjà engagé à appliquer cette proposition. Il reste à convaincre nos meilleurs experts français, ils ne bénéficieraient d’aucune revalorisation financière, mais d’une reconnaissance professionnelle !

Attention à ne déclencher une chasse « aux sorcières », dont la conséquence serait une réduction drastique du nombre d’experts compétents. On peut s’étonner que seuls les médecins soient concernés par une telle obligation. Ã croire qu’ils sont dépourvus de tout sens critique.

Toutefois, un expert qui déclare un conflit d’intérêts avec l’industrie ne signifie pas, heureusement, dépendance, telle est la constatation que nous avons faite à l’UFCV. Près de 100 % des participants jugent leurs interventions totalement indépendantes.

343 – CardioNews – Comment en douter ? L’heure n’est plus à l’exercice individuel, mais en groupe pluridisciplinaire, avec une activité mixte associant une part de paiement à l’acte, de forfaits (dans un avenir très proche) et de salariat.

Depuis des années le SNSMCV vous encourage à créer de telles structures, une structure idéale, permettant une prise en charge d’un patient de la prévention à la réadaptation. Aujourd’hui la loi en facilite la création, avec la possibilité de réunir en un même lieu médecins de spécialités différentes (cardiologues, diabétologues, pneumologues…), infirmières (prévention, éducation thérapeutique, réadaptation…), diététicienne, kinésithérapeute, psychologue, demain des technicien(ne)s en rythmologie, en échographie, libérant ainsi du temps médical.

Les nouvelles sociétés interprofessionnelles de soins ambulatoires (SISA) autorisent le regroupement avec un pharmacien. Ces maisons du cœur et des vaisseaux seront les interlocutrices privilégiées de l’ARS et devront offrir aux jeunes cardiologues la possibilité d’accès au plateau technique d’un établissement privé ou publique avec la possibilité de participer à la PDS.

342 – A l’heure des négociations conventionnelles, nous devons regarder l’avenir de la cardiologie libérale ambulatoire. La demande d’échocardiographie liée au benfluorex est un exemple probant de l’importance de cette cardiologie de proximité, de premier recours, dans le tissu médical. Toutefois, ne nous leurrons pas, 67 % des cardiologues ont plus de 55 ans. Le risque est de voir apparaître, dans un avenir très proche, une chute démographique d’une ampleur sans précédent, une véritable catastrophe sanitaire. Moins de 5 % des jeunes diplômés se sont installés ces deux dernières années en cardiologie libérale, en fait, le plus souvent pour pratiquer la cardiologie interventionnelle. Pour preuve, nos collègues prenant leur retraite dans les villes moyennes ne trouvent personne à qui céder leur patientèle, même gratuitement. Les grandes villes voient affluer des patients venant de 50 à 80 km, frappant à plusieurs portes avant de trouver un cardiologue acceptant de les prendre en charge. A l’heure où les 35 h sont devenues un dogme, comment demander aux médecins de travailler le double !

Ne croyez pas que les solutions proposées, tels la télémédecine, le regroupement pluridisciplinaire vont résoudre tous les problèmes. La télémédecine ne remplacera jamais la relation humaine. Comment interpréter un ECG à distance sans voir le patient, l’interroger, l’examiner ? A l’heure où l’on voit disparaître notre spécialité aussi bien à l’hôpital qu’en cabinet libéral, dans les villes de moins de 50 000 habitants, expliquez-moi comment un regroupement pourra résoudre un problème cardiovasculaire aigu… sans cardiologue ?

Il faut comprendre nos jeunes générations. Pourquoi prendraient-elles le risque de s’installer en libéral ! Les honoraires de la consultation, des actes non sanglants sont identiques depuis 2005. Le coût de la pratique n’a pas été réévalué depuis l’installation de la CCAM. L’échocardiographie transthoracique a été augmentée de 0,50 €, l’épreuve d’effort est à la même valeur depuis plus de 15 ans alors que les contraintes se sont multipliées. Le holter et les échographies vasculaires ont toujours la même tarification ! La revalorisation des actes semble remise aux calendes grecques, le forfait devient le « nec plus ultra ». On parle d’un CAPI « conventionnel », susceptible d’être une source de rémunération supplémentaire. Pourquoi pas ! Si les indicateurs sont uniquement des indicateurs de qualité.

Pour redonner l’envie à nos jeunes collègues de s’installer en cardiologie ambulatoire, il faut leur montrer l’attrait de notre pratique en autorisant les stages dans nos cabinets de ville. Pourquoi ne pas créer une structure, une sorte d’office « du tourisme de la santé » montrant tous les avantages à vivre en dehors des grandes agglomérations (activités scolaires, culturelles, qualité de vie, etc.) ? Il faut leur donner une vision sereine de l’avenir par une revalorisation régulière des actes et du coût de la pratique, grâce, par exemple, à un indice de référence qui serait révisé annuellement. Une vision utopique ? Probablement, mais, si rien n’est fait, nous allons disparaître.

342 – CardioNews – Les négociations conventionnelles réunissent depuis le 7 avril les syndicats représentatifs (CSMF, SML et FMF pour les médecins spécialistes et généralistes, MG France et le BLOC – ce dernier pour les chirurgiens, obstétriciens et anesthésistes -). Une réunion sera consacrée à la revalorisation des spécialités cliniques. Depuis plus de 6 ans, la consultation de cardiologie et nos actes techniques n’ont pas été revalorisés ; et même certaines spécialités ont subi une décote inacceptable. Le coût de la pratique doit être remis à niveau. La consultation de cardiologie, notre acte quotidien ne peut stagner plus longtemps. Il y va de la survie de la cardiologie ambulatoire de proximité. L’ouverture d’un secteur optionnel (en maintenant le secteur 2 tout en le proposant au secteur 1) ne peut être limitative, il doit concerner toutes les spécialités. Ne pas rémunérer les astreintes réglementaires est inadmissible. Les cardiologues libéraux assurant une mission de service publique, veulent être traités comme leurs collègues hospitaliers. Si ces conditions ne sont pas remplies, je doute que l’égalité de l’accès à des soins de qualité soit respectée. Enfin, concernant la retraite, depuis 1972 l’ASV représente 39 % de la valeur financière globale de notre retraite, elle est une contrepartie du conventionnement. L’Assurance Maladie finance 2/3 des cotisations. Le régime sera en cessation de paiement en 2014. Sa pérennité ou sa réforme est un impératif à toute signature.

341 – CardioNews – Il y a des termes comme celui-là qui un jour apparaissent sur le devant de la scène. Ils sont sur toutes les lèvres, chez tous les médias. Aujourd’hui, c’est indéniable, le monde de la santé vit une « crise de confiance ». Les patients ont moins confiance envers leur médecin. Les praticiens découvrent avec stupéfaction les devers de l’AFSSAPS, les méandres de la pharmacovigilance. Le rapport au vitriol Even-Debré interpelle. Qui croire ? Les résultats des grandes études sont-ils orientés ? Les experts sont-ils tous corrompus ? Un discours subliminal pollue-t-il toutes nos formations ?

Attention, ne nous laissons pas abuser, gardons notre sens critique, la médecine française reste probablement l’une des meilleures du monde, l’espérance de vie est aujourd’hui à un niveau jamais atteint, la mortalité de l’insuffisance coronaire diminue de jour en jour, etc.

Xavier Bertrand le martèle, « rétablir la confiance est une priorité du Gouvernement ».

Si la perte de confiance peut être très brutale et profonde, regagner la confiance est souvent un chemin de longue haleine. Il faut raison garder.

341 – Il est légitime de l’envisager devant les multiples attaques dont elle fait aujourd’hui l’objet.

Le directeur de l’ARS du Nord-Pas-De-Calais veut supprimer 12 lits d’USIC et veut refuser l’agrément de la pratique de la rythmologie interventionnelle dans les établissements privés de sa région, ainsi que le renouvellement d’autorisation de l’angioplastie coronaire dans une autre. Non, Monsieur Daniel Lenoir ce n’est pas « un procès en sorcellerie », vos décisions sont celles d’un antilibéralisme primaire et sans aucune objectivité.

Et ce n’est un cas isolé, ainsi dans d’autres régions : – Champagne-Ardenne : l’ARS demande sans vergogne aux cardiologues libéraux de cesser leur activité de rythmologie interventionnelle du groupe Courlancy, pour aller la faire au CHU ! – Haute-Normandie : une clinique du Havre s’est vue refuser une autorisation de rythmologie interventionnelle au profit de l’hôpital. – Basse-Normandie, à Caen : l’ARS veut regrouper la rythmologie interventionnelle au CHU alors que la clinique Saint-Martin a été reconnue comme centre de rythmologie par le précédent SROS !

Quotidiennement, le nombre de patients adressés pour syndrome coronarien aigu dans les établissements privés pratiquant l’angioplastie (alors qu’ils assurent une permanence de garde et d’astreinte 24 h/24 h) diminue de manière inquiétante, les SAMU orientant systématiquement les patients vers les centres hospitaliers publics.

Faut-il créer un centre 15 privé ?

Toutes ces décisions à sens unique, non justifiées, seront à l’origine de la disparition progressive du fer de lance libéral de notre spécialité. La qualité des soins et le respect des recommandations ne sont jamais mis en cause, mais à chaque fois il est invoqué des arguties inacceptables.

Ni le patient ni le praticien n’auront plus de libre choix, générant une inégalité d’accès aux soins. Le patient devra-t-il attendre des heures aux urgences, sur un brancard, avant que l’on daigne l’adresser dans le service compétent ? Les conséquences en termes de santé publique seront dramatiques : il est de notoriété scientifique que le passage aux urgences, porte d’un établissement, est l’une des plus mauvaises procédures pour prendre en charge un SCA. La répercussion économique y compris en termes de pertes d’emplois sera catastrophique pour des cliniques dont un élément clé de leur survie est souvent la présence de ces technologies de pointe.

Nous disons « non au dictat des ARS ».

Monsieur le Ministre vous devez réagir et ramener votre administration à plus de raison.

340 – Il est indéniable que le tsunami médiatique provoqué par l’affaire benfluorex va considérablement modifier l’approche pour tout ce qui touche de près ou de loin le médicament.

Le médecin se doit d’informer le patient sur l’intérêt de la prescription, ses éventuels effets secondaires, en démontrant un bénéfice à attendre supérieur au risque. Une nouveauté serait notre obligation d’information sur ses droits en cas de préjudice ! Pour avoir une attitude critique objective, nous devons avoir une formation initiale et postuniversitaire adéquate. La place dans l’enseignement de la pharmacologie est pratiquement anecdotique. Les publications des recommandations, la présentation des grandes études lors des congrès, les actions de FMC destinées à remettre à niveau nos connaissances sont conçues et réalisées par des experts dont l’indépendance est remise en question du fait de leur lien avec l’industrie. Les prescriptions hors AMM sont montrées du doigt. Xavier Bertrand veut solutionner tous ces problèmes. Il faut revoir la formation des professionnels de santé, notamment sur la culture du risque. Le retard de la parution des décrets sur le DPC en est une conséquence (une réflexion est centrée notamment sur le mésusage). Une autre problématique et pas des moindres, 700 millions d’euros seraient injectés chaque année par l’industrie pharmaceutique, alors que l’Etat ne finance la FMC qu’à hauteur de 70 millions d’euros !

Reste à revoir tout « le circuit » de la déclaration des effets secondaires des médicaments, en termes de morbi-mortalité. Un bénéfice démontré et supérieur au risque est la règle majeure. Ne pas prescrire les antithrombotiques dans certaines pathologies auraient des conséquences dramatiques, pourtant ils ne sont pas exempts de complications, parfois elles aussi dramatiques. La publication par l’Afssaps de la liste des 77 médicaments sous surveillance, sans information au préalable du corps médical, peut avoir des conséquences désastreuses sur l’arrêt intempestif de certaines molécules. A la suite du rapport de l’Inspection Générale des Affaires Sociales (IGAS), Xavier Bertrand a décidé d’engager les « assises du médicament », une concertation très large et intense sur la refonte du système de sécurité sanitaire des produits de santé. Les conclusions sont attendues début juin. La cardiologie libérale souhaite être aux côtés des patients dans les futures commissions de l’Afssaps pour les décisions à prendre concernant sa spécialité. Ne sommes-nous pas en première ligne pour connaître la iatrogénie liée à tel ou tel produit ? A ce jour, aucun cardiologue libéral n’est présent dans le comité de suivi du benfluorex. Pourtant, près de 10 % de nos consultations sont aujourd’hui vouées au dépistage des valvulopathies et de l’HTAP liées à cette thérapeutique. La cardiologie libérale a répondu immédiatement, dans les limites de ses possibilités de rendez-vous, à ce surcroît d’activité. Le faible remplissage des fiches de pharmacovigilance n’est-il pas lié en grande partie à leur complexité ? La prescription en DCI va-t-elle faciliter l’observance ? Les mésusages ne sont-ils pas une conséquence d’une communication mal adaptée ? Enfin, comment résoudre les conflits d’intérêts ? Autant de questions auxquelles il faudra bien un jour répondre.

339 – Mes premières pensées sont destinées à Jean-François Thébaut pour le féliciter et le remercier. Nous ressentons tous une grande fierté, suite à sa nomination au Collège « des sages » de la HAS. Au nom de toute la cardiologie libérale, merci Jean-François pour l’immense travail accompli ces dix dernières années, tout d’abord au titre de président de l’UFCV, puis du SNSMCV. Le remplacer ne va pas être simple ! Nous connaissons tous son immense professionnalisme, ses compétences dans tous les domaines avec cette grande vision de l’avenir. Seule une équipe soudée pourra combler ce vide.

Nous allons devoir gérer une chute de la démographie probablement plus importante que prévue. Les regroupements uni ou pluridisciplinaires, un exercice mixte alliant activité libérale et salariée, sont privilégiés par les jeunes générations. Les maisons du coeur et des vaisseaux devraient répondre à leurs souhaits. Mais il reste, entre autres, à défi nir, les modes de contractualisation avec les Agences régionales de Santé (ARS) et la meilleure structure juridique.

La régionalisation, grande innovation de la loi HPST, va bouleverser les rôles en donnant pleins pouvoirs aux ARS « copartenaires » des Caisses Primaires d’Assurance Maladie. Les directeurs d’ARS, interlocuteurs uniques, auront comme principal objectif d’assurer sur tout le territoire une offre de soins efficients. L’Assurance Maladie, désirant garder une place au sein de la gouvernance, se positionne de plus en plus comme un accompagnateur pour le professionnel de santé, mais aussi pour les patients. Le paiement à la performance (dont le CAPI des Médecins Généralistes est un exemple) et la forfaitisation ne doivent pas faire oublier le paiement à l’acte, fondement de la médecine libérale. La constante augmentation des maladies chroniques nous oblige à adapter notre activité. La télécardiologie, l’éducation thérapeutiques, dont les décrets viennent d’être publiés, devront répondre aux attentes de patients de plus en plus informés. La signature d’une convention avec « Alliance du coeur » (nouveau nom de l’association de patients : FNAMOC), sous la présidence de Jean-François, sont le témoin des liens forts tissés avec leurs associations.

Devant le défi cit abyssal de l’Assurance Maladie, la régulation des dépenses est au coeur des débats. Malgré une maîtrise médicalisée parfaitement respectée en 2010, l’évolution de nos honoraires est « au point mort » et cela depuis plusieurs années. L’actualisation du coût de la pratique est « tombée dans les oubliettes ». C’est inacceptable et une des explications de la désaffection actuelle pour l’exercice de la médecine libérale.

Des groupes de réflexion sur ces thématiques ont été créés au sein du Conseil d’Administration pour faire des propositions concrètes afin de vous aider à affronter ces nouveaux enjeux. Je remercie les représentants de l’Assemblée Générale et les membres du Conseil d’Administration de m’avoir accordé leur confiance.

338 – Nous avons le plaisir de vous annoncer que Le Cardiologue vient d’être à nouveau distingué à l’occasion du Grand Prix Editorial 2010.

Comme chaque année le Syndicat de la Presse et de l’Edition des Professions de Santé a décerné des prix qui récompensent les auteurs et éditeurs d’articles parus dans la presse spécialisée.

Sur les 135 articles proposés pour cette 11e édition, 54 ont été présélectionnés par le jury qui a finalement décerné 13 premiers prix dans des rubriques aussi diverses que formation continue, santé publique, vie professionnelle ou économie de santé. Le jury composé de médecins, professionnels de santé et journalistes, était présidé par Monsieur Didier Tabuteau, responsable de la chaire santé à Sciences-Po.

Le Cardiologue a reçu le 1er prix des articles « à caractère journalistique sur la vie professionnelle » pour le dossier rédigé par Catherine Sanfourche, notre journaliste, intitulé « Les génériques, oui, mais primum noli nocere ».

Cette distinction, remise le 15 décembre à l’institut de Sciences Politiques devant le gotha de la presse spécialisée, honore notre revue déjà récompensée en 2004 dans la rubrique FMC et conforte notre volonté permanente d’amélioration de la qualité du journal.

Nous adressons nos plus vives félicitations à l’auteur.

La rédaction du Cardiologue présente à ses lecteurs tous ses meilleurs voeux pour l’année qui commence. Mais cette fois la formule de convenance prend une signification toute particulière, car la cardiologie se trouve, à son corps défendant, en première ligne d’une crise sanitaire dont elle n’est pas à l’origine, mais qu’elle saura gérer avec l’esprit de responsabilité dont elle a toujours su faire preuve. Audelà de toute polémique, les cardiologues se mettront à la disposition des autorités sanitaires et de leurs patients afin de leur apporter tout le soutien nécessaire et tenter le plus souvent possible de les rassurer. Saisissons cette opportunité pour démontrer, s’il en était besoin, la nécessité de préserver une cardiologie libérale de proximité. 2011 sera une fois de plus une année déterminante pour la médecine spécialisée libérale. Et la mise en place de la régionalisation, la négociation d’une nouvelle convention, le lancement du DPC ou le coup d’envoi du DMP ne sont que quelques-unes des tâches considérables qui attendent vos représentants. Tout ce travail ne pourra se faire qu’avec l’aide et le soutien de chacun d’entre vous, dans vos régions, auprès de vos responsables syndicaux dont il faut remercier une fois encore l’investissement et le travail au quotidien.

La rédaction