Mise au point…

367 – Christian Ziccarelli – Le Parlement vient d’adopter en deuxième lecture le financement de la Sécurité Sociale 2014. L’ONDAM progressera pour les soins de ville de 2,4 % et pour les soins hospitaliers de 2,3 %, une première ! Une mesure somme toute logique mais largement insuffisante, les économies réalisées par la médecine ville atteignent près de 2 milliards d’euros (y compris les 300 millions prévus en 2013) alors que les dépenses hospitalières ne montrent aucun signe de ralentissement. Pour quels avantages ? Certains actes techniques et forfaits d’imagerie ont vu leurs tarifs revus à la baisse et la CSC stagne depuis le 1er janvier 2008. Les actes de télémédecine vont enfin faire l’objet d’un financement, mais toujours dans un cadre expérimental, pour couvrir les zones désertifiées et selon le bon vouloir des ARS. Depuis plus de trois ans le Conseil National Professionnel de Cardiologie a déposé un dossier pour la création d’actes de télésuivi des PM et des DAI, toujours « au point mort », malgré nos nombreuses demandes. Les expérimentations sur la qualité et la coordination des soins de ville qui étaient l’objet d’une enveloppe spécifiques sont désormais intégrées dans un fonds à vocations multiples, là encore géré par les ARS. Des forfaits vont être distribués aux structures pluridisciplinaires, un des axes de la stratégie nationale de la santé, toujours selon le bon vouloir des ARS. Si cela n’est pas une étatisation de la médecine libérale, que l’on m’en fasse la démonstration !

L’orientation majeure de la politique de santé pour les deux prochaines années sera, à n’en point douter, l’édification technocratique du parcours de soins. Les députés souhaitent tester de nouveaux modèles d’organisation et de financement des soins dont les modalités seront définies en Conseil d’Etat. Toujours dans l’esprit de la médecine de parcours, la tarification à l’activité (T2A) sera réformée dans les établissements de soins avec une dégressivité des tarifs pour les établissements en cas de trop forte activité !… La HAS en est le maître d’œuvre. Les premiers écrits sont édifiants. Elle imagine des organigrammes de parcours de soins où systématiquement les spécialistes sont absents. Les groupes de travail sont constitués de telles façons que les spécialités concernées sont minoritaires, ou ignorées. La HAS semble méconnaître, comme souvent, la réalité du terrain. En cardiologie, le parcours de soins est une réalité ancienne, les patients sont adressés dans la grande majorité des cas par leur médecin traitant qui assure le suivi après avis du consultant.

La Rémunération sur Objectifs de Santé Publique (ROSP) a permis, en 2012, en moyenne un complément d’honoraires proche de 1 400 € par cardiologue. Chiffre qui devrait progresser cette année du fait d’une meilleure prise en compte des indicateurs d’organisation du cabinet. Je vous rappelle que la ROSP a été introduite dans la convention médicale 2011 à la suite du succès remporté par le CAPI chez les généralistes.

Le Contrat d’Accès aux Soins (CAS), pour ceux qui en bénéficient, est désormais opérationnel, après quelques difficultés techniques.

Un dernier point, l’ODP2C, l’organisme de DPC pour tous les cardiologues, vient d’être validé par la Commission Scientifique Indépendante de l’organisme de Gestion du DPC. Dès le mois janvier, des actions de DPC seront proposées par les différentes structures de la cardiologie libérale et hospitalière.

Enfin, une victoire syndicale, certes modeste, mais témoin de notre acharnement, dès le 27 décembre vous pourrez à nouveau coter lors d’un bilan de chimiothérapie un ETT+ECG/2.




Une nouvelle ère s’annonce…

Dr ZICCARELLI 5366 – Christian Ziccarelli – Pour la première fois de son histoire, notre périodique Le Cardiologue paraît uniquement par voie informatique. Il n’y a donc pas, au mois de novembre, de journal « papier ».

L’origine de cette décision est liée à l’évolution des modes de communication. Internet est  un outil qui prend chaque jour une place plus importante dans notre société. Les jeunes générations ont tendance à abandonner le papier pour l’Ipad ou autre tablette…  Nous ne pouvons pas en faire abstraction.  Pratiquement tous les grands quotidiens de la presse écrite sont publiés sur un site dédié.

Bien entendu, ce passage ne se fera pas du jour au lendemain,  Le Cardiologue paraîtra désormais sur les deux supports « papier et informatique ».

Le Cardiologue continuera à paraître mensuellement, comme la Newsletter. Il nous semble indispensable de vous apporter régulièrement une information socioprofessionnelle utile, non seulement à votre exercice mais aussi pour comprendre les enjeux de la santé d’aujourd’hui et de demain.

 




Encore plus, toujours plus, ça suffit !

365 – Christian Ziccarelli – Il n’y a pas une semaine où l’Etat-pieuvre, sous l’œil gourmand de nos dirigeants et hauts fonctionnaires, ne dévore sournoisement des pans entiers de la médecine libérale. Entre les discours, où fleurissent les mots « décloisonnement, rapprochement public-privé, hôpital-ville », et les faits le fossé est immense. Combien de fois n’ai-je dénoncé dans ses lignes les actions « tout public » de certains directeurs d’ARS.  Et que dire des  directeurs d’hôpitaux, tout dernièrement celui de  Montbrison, où les cardiologues libéraux, devenus non indispensables à la bonne marche du service de cardiologie, sont congédiés par simple lettre recommandée, en leur supprimant en plus l’accès aux plateaux techniques.  Il est vrai que les établissements publics, sous une image d’humanité, ne se privent pas d’exploiter nos collègues étrangers, avec des salaires de misères et des durées de travail hebdomadaire nous attirant les foudres des autorités européennes, tout en leur faisant miroiter une future qualification de spécialité après un certain temps passé dans un service. Dans le même temps, on exige de nos étudiants désirant obtenir une qualification de spécialité, des connaissances et une technicité de très hauts niveaux. Difficile à accepter ?

Nous allons vers une étatisation de la médecine libérale, une fonctionnarisation de notre statut, le tout géré par des politiques dont l’incompétence au fil des années est criante, le déficit abyssal de l’Etat, se creusant inéluctablement depuis bientôt quarante ans, en étant le meilleur exemple. Un comité des « sages », sans médecin libéral (hormis un médecin  généraliste « salarié » déguisé en médecin libéral) a rédigé un rapport, repris par la Ministre de la Santé sous le titre pompeux de « Stratégie nationale de santé », sensé orienter la politique de santé dans les années à venir. Une fois de plus, le médecin spécialiste de proximité est le grand oublié de ce rapport, prônant entre autre la démocratie sanitaire, le « tiers payant généralisé », une aberration de plus. Un combat dépassé me dit-on, il faut vivre avec ton temps.  Les dépenses n’ont pas fini de progresser ! La rémunération à l’acte fondement de la médecine libérale va-t-il devenir une exception ?

Plusieurs articles dans Le PLFSS 2014 confirment l’obstination de l’Etat : le FIQCS (Fonds d’Intervention pour la Qualité et la Coordination des Soins) dédié à la médecine de ville est fondu dans le FIR (Fonds d’Intervention Régional) géré par les ARS et donc destiné aussi aux établissements publics, nous redoutons déjà les arbitrages futurs ! Pour réduire le déficit (dont on veut nous rendre responsable), lié en grande partie à l’effondrement de recettes du à la diminution de la masse salariale (3,5 % en 2 ans), il suffirait entre autres de diminuer le tarif des actes des biologistes, des radiologues ! Pourtant c’est grâce aux soins de ville que l’ONDAM est respecté pour la troisième année de suite et sous-exécuté d’environ 500 millions d’euros.

Non à la disparition de la médecine libérale…

Christian Ziccarelli




Mesdames, Messieurs les directeurs d’ARS, respectez l’équité…

364 – Christian Ziccarelli – Selon la loi HPST, les directeurs d’ARS ont pour missions essentielles d’assurer un pilotage unifié de la santé en région et d’accroître l’efficacité du système de soins. Ils devraient agir en toute objectivité en prenant en compte l’existant. Malheureusement, depuis la création des ARS c’est loin d’être le cas, les dérives existent, les mesures sont prises le plus souvent en faveur des établissements publics, au détriment des structures de soins privés. Le dernier en date, un récidiviste en la matière, Daniel Lenoir, directeur d’ARS du Nord-Pas-de-Calais, a supprimé, sans aucune concertation, de façon purement arbitraire, la totalité des forfaits nécessaires au bon fonctionnement des POSU. Le motif invoqué : la baisse de l’enveloppe FIR. Or la circulaire ministérielle définit clairement que les ex-POSU doivent être financés sur cette enveloppe ! A l’heure où les établissements publics ont toutes les peines du monde à assurer les urgences, il est difficile de comprendre une telle initiative, si ce n’est la volonté délibérée de supprimer, purement et simplement, une activité de la cardiologie libérale qui rend des services majeurs aux patients.

En 2014, la chirurgie cardiaque de la clinique Belledonne à Grenoble est menacée de disparaître pour se fondre dans un site unique au sein du CHU. Ainsi en a décidé Christophe Jacquinet, directeur de l’ARS Rhône-Alpes.

Depuis plus d’un an, l’ancien directeur de l’ARS de Lorraine, Jean-François Benevise, voulait délocaliser, fin d’année 2013, la chirurgie cardiaque de la clinique Claude Bernard à Metz sur le site du nouvel hôpital Mercy. La nécessité d’avoir un seul service de chirurgie cardiaque était le prétexte avancé. En fait, le but était tout bonnement de supprimer la chirurgie cardiaque d’un établissement privé répondant aux normes de bonnes pratiques et dont les résultats étaient excellents, pour la « transférer » à l’hôpital, dans un service fantôme depuis la révocation de son chef de service, Pierre-Michel Roux. Claude d’Harcourt, le nouveau directeur de l’ARS, vient de redonner l’agrément pour 5 ans à la clinique Claude Bernard considérant le dossier excellent ! Autre exemple surprenant : l’autorisation d’exercer la rythmologie interventionnelle avait été retirée à la clinique du Colombier à Limoges, en décembre 2012, par le nouveau directeur de l’ARS alors que son prédécesseur avait, lui, donné son accord et que le Schéma Régional de Santé évoquait deux sites pour la rythmologie interventionnelle !

De tels revirements interpellent sur les décisions imposées par certains directeurs d’ARS. Prises unilatéralement, sans concertation, sans aucune objectivité ni équité, elles sont le témoin d’un hospitalo-centrisme inacceptable. Citons, pour dernier exemple, l’action délétère du Directeur de l’ARS de la région Auvergne qui s’emploie à supprimer l’USIC de la polyclinique Saint François à Montluçon au profit de l’hôpital.

Mesdames, Messieurs les directeurs d’ARS vous devez respecter l’équité et ne pas oublier que les structures libérales sont un atout essentiel dans l’organisation de notre système de santé.




Avis à nos technocrates…

362-363 – Christian Ziccarelli – Il n’est pas inintéressant de se plonger dans les rapports des technocrates de la santé, même si parfois les termes utilisés sont très loin du terrain et difficilement compréhensibles.

Prenons l’exemple des derniers avis de la Conférence Nationale de la Santé. On y apprend que pour limiter la crise, avant toute décision, il est nécessaire d’en étudier la valeur ajoutée (une « lapalissade » !). Il faut mailler les acteurs de terrain en faisant la promotion d’équipe territoriale (?) de santé incluant les aidants, en fait créer un comité d’alerte réunissant professions de santé et patients pour détecter les inégalités de soins. Il faut associer solidarité des financements et des pratiques (explication : si votre voisin prend des antibiotiques, il faut lui expliquer qu’une telle prescription augmente les résistances : cherchez le fautif !). Il faut récompenser les professionnels qui acceptent la régulation de leur installation (comment ?).  Les « usagers »  ne sont pas oubliés.  S’ils respectent le parcours de soins, ils doivent pouvoir bénéficier de tarifs opposables ou de dépassements maîtrisés.  A ce propos, il n’y a pas un mois où les droits des usagers ne font pas l’objet d’un rapport.  Ne l’oubliez pas, Messieurs les rapporteurs, nos patients ont aussi des devoirs (combien de rendez-vous ne sont pas honorés alors que nous avons des délais de rendez-vous de plus en plus longs !).

 

Sujet particulièrement brûlant, comment faire face à la désertification ? Nos politiques ont trouvé la solution. Il suffit de construire dans le moindre village des maisons de santé aboutissant parfois à des « gabegies » financières, souvent sans tenir aucun compte de l’avis des professionnels de terrain. Encore faut-il qu’il y ait des médecins !  Pas de problème on augmente le numerus clausus, bel effet d’annonce, mais inefficace dans l’immédiat.  Il y a plus de 20 ans ces grands devins avaient imaginé qu’en le fermant la Sécurité Sociale allait faire des économies. On voit aujourd’hui les résultats d’une telle décision (une ville du Centre de la France – un bassin de vie de 50 000 habitants – n’a plus un seul cardiologue hospitalier ou libéral).   Trouver un emploi pour le conjoint d’un médecin est l’une des raisons majeures de cette désaffection pour les villes de moyenne importance. La réponse n’est pas évidente, pour notre spécialité, la création de maisons pluridisciplinaires avec cabinets secondaires est certainement l’une des solutions. Des financements sont possibles via les ARS, encore faudrait-il une réflexion commune avec les professionnels de santé de terrain pour proposer des solutions souples pragmatiques et adaptées à la vraie vie.




Le spécialiste de proximité, le grand oublié

361 – Christian Ziccarelli – Il n’y a pas une semaine où l’on ne voit poindre un rapport, la naissance d’un comité ou d’une mission. Connaissant parfaitement leur sujet, les experts fournissent une information de qualité. Même si les propositions conclusives dépendent souvent de l’appartenance politique de leurs auteurs, il est rare qu’elles ne soient pas intellectuellement pertinentes. Restons pragmatiques, ces rapports sont-ils tous d’un grand intérêt ? La réponse est évidente, car nombre d’entre eux sont classés « sans suite », ou traitent un thème identique ou très proche (efficience et financement des hôpitaux : Igas, Sénat…), etc. Même en les sélectionnant, leur densité est telle qu’il est le plus souvent impossible de tous les lire entièrement. Depuis le début de l’année, la primeur revient aux dossiers sur les établissements. La mission Laurent sur l’encadrement de l’activité libérale à l’hôpital préconise une régulation limitée. En effet, les dépassements des médecins libéraux sont forcément abusifs, car ils ne sont pas fondés sur une forte plus-value intellectuelle ! Nous apprenons de l’Igas la place et le rôle, enfin reconnus, des cliniques privées dans l’offre de soins. Le rapport Couty sur « le pacte de confiance à l’hôpital » réaffirme sa mission de service public, la nécessité de corriger les effets délétères de la T2A et de renforcer la place des usagers, avec une place pour le moins congrue pour les établissements privés. Marisol Touraine l’a confirmé, il faut tourner la page de la loi HPST. Cela signifie-t-il que l’on doit séparer le bon grain de l’ivraie ?

L’Igas, en 2012, avait alerté les pouvoirs publics sur le chevauchement des travaux des agences. Par exemple l’ANAP, la HAS et l’ANESM interviennent toutes les trois dans la production de recommandations communes, la HAS et l’ANSN réunissent des commissions sur des sujets identiques ou très voisins. Si la réorganisation totale de l’Afssaps était des plus nécessaires depuis la révélation de son manque de vigilance, on voit depuis un an se multiplier les commissions et autres comités (comités de suivi, de sécurité, conseil de surveillance…). Comment ne pas s’interroger sur leur bien fondé ! A l’heure où tout doit être évalué, il ne serait peut-être pas inutile d’apprécier leurs efficiences.

Les spécialistes libéraux de proximité, qui jouent pourtant un rôle majeur dans l’offre de soins, sont aujourd’hui l’objet d’un déni de ce Gouvernement. Avez-vous entendu une seule fois la Ministre s’inquiéter de la désertification de nos spécialités ? La progression exponentielle des charges, le blocage des actes au même tarif depuis plus de 20 ans mettent en péril nombre de nos cabinets médicaux à l’origine de licenciements.

Un conseil, Madame la Ministre, lisez la dernière publication de la Mutualité Française sur le guide des « bonnes pratiques » des centres de santé. Une véritable révolution : pour rentabiliser ces centres, la rémunération des médecins devra être fonction du pourcentage des actes et de la performance de la structure. Un cardiologue, par exemple, devra faire un minimum de 4 consultations par heure (on est loin de notre pratique actuelle : 30 minutes en moyenne par consultation). Efficience, efficience…




Cafouillage à grande échelle !

359-360 – Christian Ziccarelli – Il devient aujourd’hui difficile de trouver une ligne directrice en termes de politique de santé. Malgré l’annonce par le Premier Ministre, à grand renfort de médiatisation, d’une réforme du système de santé en présentant une nouvelle stratégie nationale de santé, la cacophonie règne à tous les niveaux. Le parcours de soins en est la priorité, on peut s’en réjouir. Toutefois le groupe de réflexion ne compte aucun spécialiste de proximité !

Marisol Touraine est déstabilisée par les critiques venues de toute part. La signature de l’avenant n° 8 obtenu à l’arracher est loin d’être historique. Le Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Coeur et des Vaisseaux, en dénonçant dès le lendemain cet accord, est aujourd’hui rejoint par l’un des signataires principaux, le SML, condamnant la progression de la forfaitisation et la disparition programmée du secteur 2.

Le manque de clairvoyance des agences nationales est dénoncé. L’ANSM se réorganise avec difficultés et réagit toujours avec un temps de retard. La HAS n’arrive plus à trouver d‘experts exempts de tout lien d’intérêts. Le DMP est aux abois, le DPC est dans la tourmente. L’OGDPC peine à trouver « ses marques ». La CSI, dont la Ministre vient de modifier la composition, risque de devenir ingérable. L’Assurance Maladie a détourné les fonds conventionnels pour n’attribuer que ceux provenant de la taxe de l’industrie. Pourtant le politique de tout bord s’insurge contre le moindre centime d’euro dont pourrait bénéficier un professionnel de santé !

Les médias mettent de « l’huile sur le feu » privilégiant les effets d’annonce, à l’écoute d’individus, dont les propos provocateurs sont un déni de la science et des progrès de la médecine. Nos patients doutent de l’efficacité des médicaments, se posent des questions sur les réels progrès de la médecine. Le principe de précaution paralyse chaque jour un peu plus notre activité, la judiciarisation progresse.

Pendant ce temps-là, nos délais de rendez-vous et nos journées de travail s’allongent (en moyenne 55 h/semaine). La désertification s’installe à grands pas dans de nombreuses régions. Notre spécialité va connaître dans les toutes prochaines années de massifs départ en retraite. Le burn out s’installe, même chez nos internes : 15 % abandonnent leurs études, le double doute de son choix professionnel. Il est vrai qu’on ne leur offre pas un avenir réjouissant ! Les propositions coercitives des sénateurs ne peuvent qu’aggraver une situation de plus en plus incertaine.

La cardiologie libérale de proximité est une profession passionnante. Elle exige disponibilité, qualification et une remise à niveau quotidienne. Les pouvoirs publics doivent en tenir compte et ne pas jeter l’opprobre sur une spécialité qui a permis en 15 ans de diminuer la mortalité coronaire de plus de 50 %.

La médecine doit rester un art au service du patient, un être humain avec lequel chacun de nous a des relations privilégiées. L’enfermer dans une série d’équations et d’organigrammes n’est certainement pas la panacée, même si la qualité de notre pratique doit être l’objectif primordial.

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2013 ne doit pas être une année de transition !

358 – Christian Ziccarelli – Permettez-moi de vous souhaiter une excellente année 2013, tant sur le plan professionnel que familial. _ Celle-ci ne sera pas, à mon avis, syndicalement de tout repos. Les nouvelles mesures liées à l’avenant n° 8, dont nous vous avons montré tous les dangers, seront mises en application au mois de juillet prochain. Les consultations (hors des actes techniques) seront majorées de 5 euros pour les patients au-delà de 85 ans, une somme versée trimestriellement par votre CPAM. Le nouveau contrat d’accès aux soins est d’une telle complexité que nous attendons les réponses du Comité Paritaire National sur certains points particulièrement opaques, afin de permettre à ceux qui peuvent en bénéficier de prendre les bonnes décisions.

Beaucoup d’entre vous vont prendre une retraite bien méritée, mais sans successeurs. Notre activité étant à son maximum (proche de 55 h par semaine), les délais de rendez-vous vont s’accentuer. Les pouvoirs publics, complètement inconscients de cet état de fait, ne s’intéressent qu’aux médecins généralistes. Le « burn out », qui n’est pas une spécificité des internes et des médecins généralistes, gagne du terrain. Cette situation ne peut qu’empirer. Moins de 10 % des jeunes générations s’installent en cardiologie libérale. Pourtant, combien de fois n’ai-je pas souligné dans cet édito l’importance de la cardiologie libérale de proximité !

Le secteur 1 est aux abois, les actes n’ont pas été revalorisés depuis plus de 10 ans et pour certains depuis plus de 20 ans. C’est proprement scandaleux, alors que les charges ne cessent d’augmenter. Les conditions deviennent catastrophiques. De plus en plus de cabinets licencient leurs personnels et se posent la question du renouvellement de leurs matériels. Les conséquences risquent d’être dramatiques pour la qualité de la prise en charge des patients.

Le SNSMCV exige de l’Assurance Maladie : – une actualisation de la CCAM, et tout particulièrement une revalorisation du coût de la pratique ; – la non-remise en cause du paiement à l’acte, la forfaitisation ne devant être qu’exceptionnelle ; – la création d’un acte de télésuivi des stimulateurs cardiaques et des défibrillateurs implantables.

Le SNSMCV exige des directeurs d’ARS le respect, pour la cardiologie interventionnelle, d’une stricte équité entre le secteur libéral et le secteur public.

Chacun d’entre nous doit prendre conscience de la gravité de la situation, le Syndicat « providence » n’existe pas. Votre adhésion et votre soutien sont indispensables au succès de nos revendications.