Madame Marisol Touraine a réussi le tour de force de fédérer contre sa politique la totalité syndicats de médecins libéraux.

377 – Le mouvement de grève qui s’annonce est la conséquence de la présentation d’une loi de santé totalement déséquilibrée, adossée à de la maladresse et un peu de suffisance.

Cependant les racines de l’exaspération sont plus profondes et relèvent d’une ancienne et lente déviance de notre système de santé. La création d’un secteur à honoraires libres, proposé par l’Assurance Maladie bien que refusé par la CSMF, était en contradiction avec la philosophie conventionnelle du tarif unique des actes. Le manque d’anticipation des conséquences, les pouvoirs publics supputant une régulation des dépassements en raison de l’importance de l’offre, faisait fi de l’introduction en 1971 du numerus clausus qui, en raréfiant cette offre, a entraîné une augmentation d’autant plus forte des compléments d’honoraires que la création du secteur 2 a totalement fait décroché le tarif des actes, devenu aujourd’hui indécent. L’ambition de la loi de santé, qui malgré les dénégations récentes, est de mettre sous tutelle l’activité ambulatoire et l’hospitalisation privée n’a été que la goutte d’eau qui a fait déborder le vase.

Nous en avons assez de l’arbitraire des directeurs d’ARS, d’être montrés comme coupables du trou de la Sécurité Sociale alors que celle-ci souffre essentiellement d’un déficit des recettes lié à la crise économique, au chômage et au choix des gouvernements successifs. Les faits sont têtus et les chiffres incontournables : l’hôpital public, formaté à la fin des années 50, n’a pas suffisamment évolué et est aujourd’hui largement surdimensionné. C’est essentiellement là que se trouvent les marges de manœuvre pour prendre le tournant de l’ambulatoire. Encore faudrait-il, que le personnel politique, derrière chaque élu de la nation se cache un lien d’intérêt avec un hôpital ou autre structures d’hospitalisation publique dans une circonscription ou une commune, prenne en compte l’intérêt général et accepte la fermeture des établissements inutiles, non efficients et parfois dangereux.

Dans le même temps la médecine libérale doit accepter de réfléchir à l’évolution des modes de rémunérations contre la remise à niveau du tarif des honoraires pour revenir, à terme, au tarif unique, base de la logique conventionnelle. Elle doit également se pencher sur le problème de la régulation géographique pour proposer une alternative à l’envahissement par une main-d’œuvre médicale européenne. Nous n’avons rien à gagner à une densité médicale excessive qui conduit automatiquement à l’appauvrissement du médecin.

La refondation du monde de la santé passera par la responsabilisation des acteurs aussi bien les politiques que les représentants de la médecine libérale.

Frédéric Van Roekeghem a quitté la direction générale de la CNAMTS sur l’échec des laborieuses négociations sur la coordination du parcours de soins. Le rejet massif de l’organisation imaginée par l’Assurance Maladie s’explique par son caractère complexe, loin des réalités du terrain et sans budget significatif pour rémunérer les professionnels acteurs de cette coordination autour du patient. C’est d’abord un constat d’échec d’un type de gouvernance pyramidal dans lequel les acteurs de terrain ne peuvent qu’accepter ou rejeter un projet ficelé par la haute fonction publique de la santé. Il est plus que temps que les médecins libéraux et les autres professionnels de santé se réunissent pour proposer ensemble une organisation de la prise en charge ambulatoire adaptée au vieillissement de la population et au lourd fardeau des maladies chroniques. A nous d’imaginer des parcours de soins coordonnés limitant les hospitalisations au strict nécessaire et tenant comptes des réalités sociales de notre pays. La continuité des soins, les consultations non programmées et la dimension territoriale de l’organisation libérale font partie des sujets qui doivent être traités par l’ensemble des professionnels de santé. Je suis convaincu que des propositions consensuelles issues du terrain pourraient être acceptées par les pouvoirs publics si nous faisons preuve d’imagination et de courage pour sortir de schémas devenus obsolètes. Il est urgent que les médecins se libèrent de leur individualisme atavique et s’attèlent à la conception d’une structuration moderne du monde de la santé ambulatoire. Ils pourront, ainsi, proposer aux responsables politiques, de droite comme de gauche, une réflexion sur la fongibilité des enveloppes entre la ville et l’hôpital, seul moyen de trouver des marges de manœuvres suffisantes pour financer la coordination des soins ambulatoires.

Cette dynamique doit également soutenir le rejet du projet de loi de santé tel qu’il est écrit à ce jour. La transcription législative de la stratégie nationale de santé est à contresens de son ambition : proposer une nouvelle organisation du monde de la santé en privilégiant la prévention et la prise en charge ambulatoire de la population. Derrière la mobilisation de tous les professionnels de terrain doit émerger un projet alternatif à l’hospitalo-centrisme effréné. Nous devons tous ensemble y travailler, allons-y !

Eric Perchicot

Président du SNSMCV

375 – Droite dans ses bottes, Madame Marisol Touraine a présenté en Conseil des ministres son projet de loi de santé sans aucune modification significative par rapport au texte dont nous avions connaissance. Le tiers-payant généralisé obligatoire à partir du 1^er janvier 2017 reste la mesure emblématique que tous les médias reprennent à l’unisson. Nous y sommes totalement opposés, car cette mesure changerait fondamentalement la relation avec nos patients, malheureusement cette notion est incompréhensible pour les technocrates mal conseillés qui nous gouvernent.

La même loi organise la prise en charge de la médecine ambulatoire autour de l’hôpital public sous l’emprise féodale des directeurs généraux des ARS. Elle limite clairement, malgré les dénégations de la ministre, les possibilités d’installation des jeunes confrères. Subrepticement, ce texte  inacceptable tend à essayer de diluer le médecin dans un « melting pot » de professionnels de santé, flatteur peut-être pour ceux-ci, mais au risque majeur d’un nivellement par le bas de la prise en charge de la population. Répétons-le avec force : le médecin n’est pas un professionnel de santé comme les autres ; c’est une tromperie que de faire croire le contraire.

Comme nous le redoutions depuis des mois, le budget alloué, sans concertation, par les pouvoirs publics au DPC se révèle insuffisant car sous-dimensionné de façon criante dès sa conception. Exemple caricatural du danger pour les médecins du regroupement des professions de santé dans le même pot, c’est le dépassement des budgets d’autres professionnels de santé que les médecins qui nous met dans la situation actuelle où la seule alternative proposée par le ministère est de réduire le DPC à un seul programme annuel par médecin. Qui peut croire qu’un programme annuel peut résumer le besoin de formation ?

Par ailleurs, les discussions sur la coordination des soins en médecine de premier recours se sont déroulées sans que, à aucun moment, la place de la médecine spécialisée de proximité n’ait été ne serait-ce qu’évoquée. Pourtant, parmi les sujets prioritaires on retrouve la prescription des  anticoagulants et la prise en charge de l’insuffisance cardiaque…

Trop c’est trop, l’exaspération est générale et ne demande qu’à s’exprimer. J’espère, et j’appelle de tous mes vœux une convergence de tous les syndicats médicaux polycatégoriels et de spécialités, laissant de côté leurs intérêts propres, pour, tous ensemble, se lever et faire barrage à une politique guidée par un dogmatisme d’un autre temps et qui ne peut que se solder par une dégradation sévère de la prise en charge de la population et la disparition de la médecine libérale.

Eric Perchicot

374 – Le pays attend toujours l’inversion de la courbe du chômage, la croissance a été nulle au deuxième trimestre 2014 rendant caduques les hypothèses optimistes d’élaboration du budget 2015 de la nation et reportant encore le début de diminution des déficits et le respect de nos engagements européens ; si les politiques étaient évalués sur l’atteinte de leurs objectifs…

La loi sur l’accessibilité des locaux ouverts au public, dont nous attendons les ordonnances d’application en septembre, est un exemple caricatural de l’inconséquence de nos gouvernants. Pas de malentendu : médecins, nous ne pouvons qu’y adhérer, mais comment financer les travaux de mise aux normes (qui peuvent être très onéreux), alors que l’on ne peut répercuter ce coût sur nos actes aux tarifs figés  à la différence des autres professionnels hors le domaine de la santé ?

Les soubresauts politiques de l’été vont peut-être infléchir les choix  économiques du Président, le domaine  de la  santé risque de rester alors la dernière caution de gauche du Gouvernement. Le projet de loi de Marisol Touraine sur la santé qui doit être présenté en conseil des ministres en septembre est, en l’état, une arme de destruction massive de la pratique médicale libérale : prééminence totale de l’hôpital public, mise sous tutelle de l’hospitalisation privée, outils de régulation à l’installation des médecins entre les mains des ARS, déclinaisons régionales de la convention, tiers-payant obligatoire… Entre le discours : il faut organiser la médecine ambulatoire pour limiter le recours à l’hôpital et l’esprit du projet de loi le grand écart est total. La médecine ambulatoire libérale est au bord de l’abîme, soit elle saura se battre soit elle fera un grand pas en avant.

Le tiers-payant généralisé est la mesure phare, reprise à la une de tous les médias, du projet de loi de santé présenté le jeudi 19 juin par Marisol Touraine.

Peu importe que les renoncements aux soins pour motif financier soient essentiellement dus à la dentisterie, à l’optique et à l’audio prothèse ; peu importe que 10 millions de Français bénéficient déjà de ce tiers-payant en raison de leurs difficultés sociales et financières et que l’immense majorité des actes coûteux soit systématiquement en tiers-payant. En ces temps difficiles, cette mesure démagogique est un choix purement idéologique ignorant totalement qu’honorer directement son médecin fait partie de l’acte médical et que sa disparation en change profondément la nature. Nous y sommes totalement opposés dans l’intérêt de la pratique médicale libérale dont, comme le libre choix de son médecin, c’est un des fondements.

Le décret de loi relatif aux procédures de contrôle de l’insuffisance professionnelle est paru au Journal Officiel le 28 mai 2014. Il permettra à l’avenir à l’Ordre des Médecins de vérifier les compétences professionnelles. Espérons que cet outil soit utilisé pour canaliser l’afflux de professionnels aux diplômes extracommunautaires, dont la qualité est pour le moins irrégulière et qu’il ne serve pas au contrôle d’un DPC obligatoire, mais au financement très insuffisant.

Enfin, la loi sur l’accessibilité des lieux publics a été définitivement adoptée par le Parlement ; les médecins libéraux sont totalement concernés par ce texte dont ils ne doivent pas ignorer la portée. Il est indispensable que chacun d’entre nous fasse l’évaluation des travaux à engager éventuellement pour respecter la loi et ce avant le 31 décembre prochain. Les pénalités prévues en cas du non-respect de la réglementation ne sont pas anodines.

Toujours plus de contraintes, c’est malheureusement notre lot ; cependant, le pire n’est jamais sûr et l’efficience de la médecine libérale ambulatoire est un atout majeur au moment où le parcours de soins est en réflexion dans l’objectif de diminuer le coût de la prise en charge des maladies chroniques et du vieillissement. Ne désespérons donc pas ; bonnes vacances à tous.

Amicalement.

371 – 50 milliards d’économies, 21 pour la Sécurité Sociale dont 10 pour l’Assurance Maladie; derrière les chiffres annoncés, la réalité relativise l’importance de l’ambition affichée. Les dépenses totales de santé représentaient en 2011 en France 11,6 % du PIB,  niveau le plus élevé de l’Union Européenne, et même avec un ONDAM ramené à 1,75 % d’augmentation annuelle, cette part de PIB continuera à progresser à moins d’un taux de croissance au-dessus de… 1,75 %, ce qui n’est pas espéré dans un avenir proche. Les mesures proposées ne sont que de nouveaux « coups de rabot » qui, par le passé, n’ont amené que de très médiocres résultats. Nous n’en sommes pas encore à l’ébauche des réformes structurelles et d’une remise à plat d’un système coûteux, de plus en plus inégalitaire pour la population, peu rémunérateur pour le corps médical par rapport à nos confrères anglais ou allemands et  dont les  indicateurs  de qualité de santé publique ne sont pas meilleurs que ceux de nos voisins !

Les bases de réformes structurelles, s’appuyant sur l’expérience des pays qui ont pris le problème à bras le corps, Canada, Suède, Allemagne…, sont connues : définition d’un « panier de soins » totalement couvert pour tous, décentralisation des caisses d’Assurance Maladie gérant des budgets régionaux avec une large autonomie de pilotage et de contractualisation de l’offre de soins, dans un objectif d’efficience maîtrisée. Le chantier sur le parcours de soins et la coordination autour du patient en perte d’autonomie ou atteint de pathologies chroniques s’inscrit dans cette logique d’efficience : le meilleur soin au moindre coût par une prise en charge coordonnée limitant les actes non pertinents et les hospitalisations.

Notre pays a autant de lits d’hospitalisation complète que l’Allemagne avec près de 20 millions d’habitants de moins. C’est là le principal gisement d’économie, sous réserve que les pouvoirs publics ferment les hôpitaux vidés par le succès du nouveau parcours de soins…

Pour affronter ces transformations inévitables et peu favorables à l’activité médicale libérale, le regroupement des cardiologues dans chaque territoire de santé est un préalable incontournable pour espérer pouvoir contractualiser  positivement avec les financeurs et les établissements de santé et garder une place dans un système de santé refondé. Seule l’union de raison des professionnels libéraux leur donnera le poids et les moyens suffisants pour répondre aux appels d’offre et résister aux pressions. L’avenir n’appartient à personne, les facultés d’imagination, d’innovation et d’adaptation que nous serons capable de développer, nous permettront, ou pas, de nous y inscrire. « Ne pas prévoir c’est déjà gémir »*.

Eric Perchicot

* Léonard de Vinci

370 – Les faits et les chiffres sont têtus : malgré des promesses maintes fois réitérées, en 2013 encore, les dépenses de l’État ont continué à augmenter, certes moins que les années précédentes, mais la baisse annoncée n’a pas eu lieu. La diminution du déficit ne s’explique que par une augmentation des recettes due à l’accroissement des prélèvements fiscaux. En 2013 toujours, l’ONDAM de ville a été sous-exécuté d’un milliard d’euros ; l’économie est en réalité de 1,7 milliard d’euros car le résultat ne tient pas compte d’une économie de 700 millions d’euros déjà effectuée l’année précédente. Et pourtant, nos gouvernants, incapables de donner l’exemple, évoquent toujours la lutte contre les abus et fraudes dans le monde libéral alors que les chiffres montrent que les regards devraient se porter sur le système hospitalier public qui a dépassé son ONDAM de 700 millions d’euros en 2013, en grande partie en raison d’un système de financement par la T2A inflationniste et d’une structuration datant du début des années 60, inadaptée au vieillissement de la population. La mise en place de la pertinence des parcours de soins et des actes ainsi qu’une convergence tarifaire équitable auraient le mérite de s’attaquer au vrai problème sans dévaloriser aucun acteur du système de santé.

Malgré ces évidences, notre ministre s’obstine à promouvoir la mesure phare de sa stratégie nationale de santé : le tiers-payant généralisé, évidemment inflationniste et générateur de dépenses. L’exemple qu’elle nous donne de la Suède, où cette mesure n’aurait pas modifié la consommation de soins, ignore complètement les aspects sociologiques. Penser que le civisme et le sens de l’intérêt général scandinave et de nos concitoyens sont les mêmes est une insulte au bon sens. Que notre chère ministre et ses condisciples commencent par appliquer les règles déontologiques de leurs alter ego scandinaves, l’exemple venant toujours d’en haut nous pourrons alors en reparler.

Jusqu’à quand, fort de son impunité et aveuglé par son dogmatisme, le personnel politique pourra-t-il se moquer de la société civile ? Quo usque tandem…

Eric Perchicot

* Cicéron, extrait de la Première Catilinaire.

368-369 – Christian Ziccarelli – Cela fait effectivement trois ans que j’ai été élu à la Présidence du Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Cœur et des Vaisseaux. Une charge, acceptée dans l’urgence, que j’ai essayé d’assumer en tenant compte de vos avis et de ceux de vos représentants au sein du Conseil d’Administration. De trésorier de l’UFCV, je suis devenu Secrétaire Général, puis Président et en même temps Secrétaire Général du Syndicat. Aujourd’hui l’heure de la retraite a sonné.

Dès mon élection, j’ai été confronté à l’affaire « benfluorex ». Les cardiologues bien que non prescripteurs sont devenus rapidement les boucs émissaires. Notre présence au Comité de suivi et notre intervention à l’Assemblée Nationale a, je pense, participé pour une bonne part à diminuer le discrédit dont faisait l’objet notre spécialité.  En faisant face rapidement au surcroît de demandes d’échocardiographies vous avez démontré que la cardiologie libérale était incontournable en termes de santé publique par sa faculté à répondre au besoin dans l’urgence.

Avec la nouvelle convention, signée en 2011, est apparue la Rémunération sur Objectif de Santé Publique (ROSP) avec ses partisans et ses adversaires. Le Syndicat ne pouvait pas en faire l’impasse. La cardiologie a été la spécialité choisie par la CNAMTS. Nous avons dû trouver des indicateurs notamment d’efficience qui satisfassent à la fois la profession et la CNAMTS. Comme pour toute innovation,  nous avons dû « essuyer les plâtres » et corriger au fil du temps les imperfections.

La création d’un organisme commun de Développement Professionnel Continu (DPC), l’ODP de cardiologie ou ODP2C, réunissant toutes les instances de la cardiologie, le SNSMCV et la SFC en étant les membres fondateurs, est également pour notre spécialité une grande avancée. Là encore nous avons été les novateurs et aujourd’hui suivis par toutes les autres spécialités. Le DPC dont tous les décrets sont parus associe une phase cognitive et une phase évaluative. C’est une obligation annuelle pour tous les médecins.

Le site moncardio.org, un site d’information du patient, après une longue phase de constitution, devrait rapidement voir le jour. Vous en serez informés par mailing.

Nous avons refusé d’apposer notre signature à l’avenant n° 8 car il signe la fin à terme du secteur 2 sans contrepartie significative sur la valeur des acte. Il sanctionne une nouvelle fois la cardiologie interventionnelle (diminution de 12 % des forfaits d’imagerie) ainsi que les cardiologues pratiquant des échographies vasculaires (diminution des actes de 7 %). Nous n’avons pas souhaité intervenir sur le choix du contrat d’accès aux soins car il s’agit d’un choix personnel.

Mon échec majeur : l’absence de valorisation des actes. Devant l’absence de revalorisation du coût de la pratique, le Conseil d’Administration s’est abstenu lors de la signature de la nouvelle convention. L’avenant n° 8 ne donne qu’une faible compensation au secteur 1 (5 € par consultation pour les patients de plus de 85 ans depuis le 1^er juillet 2013, puis pour les plus de 80 ans au 1^er juillet 2014). Le tarif de l’ETT a progressé de 83 cts et celui de l’ECG de 25 cts… La ROSP a permis à certains d’entre vous une compensation très partielle d’honoraires (les écarts sont effectivement importants entre celui qui a reçu moins de 200 € et celui qui a obtenu plus de 4 000 €). Le C2 (+ DEPQ003) de consultation, hors suivi habituel, est désormais cotable tous les 4 mois.

Je vous souhaite une excellente nouvelle année personnelle et professionnelle, et « bon vent » au nouveau Conseil d’Administration et à son Président.