341 – CardioNews – Il y a des termes comme celui-là qui un jour apparaissent sur le devant de la scène. Ils sont sur toutes les lèvres, chez tous les médias. Aujourd’hui, c’est indéniable, le monde de la santé vit une « crise de confiance ». Les patients ont moins confiance envers leur médecin. Les praticiens découvrent avec stupéfaction les devers de l’AFSSAPS, les méandres de la pharmacovigilance. Le rapport au vitriol Even-Debré interpelle. Qui croire ? Les résultats des grandes études sont-ils orientés ? Les experts sont-ils tous corrompus ? Un discours subliminal pollue-t-il toutes nos formations ?

Attention, ne nous laissons pas abuser, gardons notre sens critique, la médecine française reste probablement l’une des meilleures du monde, l’espérance de vie est aujourd’hui à un niveau jamais atteint, la mortalité de l’insuffisance coronaire diminue de jour en jour, etc.

Xavier Bertrand le martèle, « rétablir la confiance est une priorité du Gouvernement ».

Si la perte de confiance peut être très brutale et profonde, regagner la confiance est souvent un chemin de longue haleine. Il faut raison garder.

341 – Il est légitime de l’envisager devant les multiples attaques dont elle fait aujourd’hui l’objet.

Le directeur de l’ARS du Nord-Pas-De-Calais veut supprimer 12 lits d’USIC et veut refuser l’agrément de la pratique de la rythmologie interventionnelle dans les établissements privés de sa région, ainsi que le renouvellement d’autorisation de l’angioplastie coronaire dans une autre. Non, Monsieur Daniel Lenoir ce n’est pas « un procès en sorcellerie », vos décisions sont celles d’un antilibéralisme primaire et sans aucune objectivité.

Et ce n’est un cas isolé, ainsi dans d’autres régions : – Champagne-Ardenne : l’ARS demande sans vergogne aux cardiologues libéraux de cesser leur activité de rythmologie interventionnelle du groupe Courlancy, pour aller la faire au CHU ! – Haute-Normandie : une clinique du Havre s’est vue refuser une autorisation de rythmologie interventionnelle au profit de l’hôpital. – Basse-Normandie, à Caen : l’ARS veut regrouper la rythmologie interventionnelle au CHU alors que la clinique Saint-Martin a été reconnue comme centre de rythmologie par le précédent SROS !

Quotidiennement, le nombre de patients adressés pour syndrome coronarien aigu dans les établissements privés pratiquant l’angioplastie (alors qu’ils assurent une permanence de garde et d’astreinte 24 h/24 h) diminue de manière inquiétante, les SAMU orientant systématiquement les patients vers les centres hospitaliers publics.

Faut-il créer un centre 15 privé ?

Toutes ces décisions à sens unique, non justifiées, seront à l’origine de la disparition progressive du fer de lance libéral de notre spécialité. La qualité des soins et le respect des recommandations ne sont jamais mis en cause, mais à chaque fois il est invoqué des arguties inacceptables.

Ni le patient ni le praticien n’auront plus de libre choix, générant une inégalité d’accès aux soins. Le patient devra-t-il attendre des heures aux urgences, sur un brancard, avant que l’on daigne l’adresser dans le service compétent ? Les conséquences en termes de santé publique seront dramatiques : il est de notoriété scientifique que le passage aux urgences, porte d’un établissement, est l’une des plus mauvaises procédures pour prendre en charge un SCA. La répercussion économique y compris en termes de pertes d’emplois sera catastrophique pour des cliniques dont un élément clé de leur survie est souvent la présence de ces technologies de pointe.

Nous disons « non au dictat des ARS ».

Monsieur le Ministre vous devez réagir et ramener votre administration à plus de raison.

340 – Il est indéniable que le tsunami médiatique provoqué par l’affaire benfluorex va considérablement modifier l’approche pour tout ce qui touche de près ou de loin le médicament.

Le médecin se doit d’informer le patient sur l’intérêt de la prescription, ses éventuels effets secondaires, en démontrant un bénéfice à attendre supérieur au risque. Une nouveauté serait notre obligation d’information sur ses droits en cas de préjudice ! Pour avoir une attitude critique objective, nous devons avoir une formation initiale et postuniversitaire adéquate. La place dans l’enseignement de la pharmacologie est pratiquement anecdotique. Les publications des recommandations, la présentation des grandes études lors des congrès, les actions de FMC destinées à remettre à niveau nos connaissances sont conçues et réalisées par des experts dont l’indépendance est remise en question du fait de leur lien avec l’industrie. Les prescriptions hors AMM sont montrées du doigt. Xavier Bertrand veut solutionner tous ces problèmes. Il faut revoir la formation des professionnels de santé, notamment sur la culture du risque. Le retard de la parution des décrets sur le DPC en est une conséquence (une réflexion est centrée notamment sur le mésusage). Une autre problématique et pas des moindres, 700 millions d’euros seraient injectés chaque année par l’industrie pharmaceutique, alors que l’Etat ne finance la FMC qu’à hauteur de 70 millions d’euros !

Reste à revoir tout « le circuit » de la déclaration des effets secondaires des médicaments, en termes de morbi-mortalité. Un bénéfice démontré et supérieur au risque est la règle majeure. Ne pas prescrire les antithrombotiques dans certaines pathologies auraient des conséquences dramatiques, pourtant ils ne sont pas exempts de complications, parfois elles aussi dramatiques. La publication par l’Afssaps de la liste des 77 médicaments sous surveillance, sans information au préalable du corps médical, peut avoir des conséquences désastreuses sur l’arrêt intempestif de certaines molécules. A la suite du rapport de l’Inspection Générale des Affaires Sociales (IGAS), Xavier Bertrand a décidé d’engager les « assises du médicament », une concertation très large et intense sur la refonte du système de sécurité sanitaire des produits de santé. Les conclusions sont attendues début juin. La cardiologie libérale souhaite être aux côtés des patients dans les futures commissions de l’Afssaps pour les décisions à prendre concernant sa spécialité. Ne sommes-nous pas en première ligne pour connaître la iatrogénie liée à tel ou tel produit ? A ce jour, aucun cardiologue libéral n’est présent dans le comité de suivi du benfluorex. Pourtant, près de 10 % de nos consultations sont aujourd’hui vouées au dépistage des valvulopathies et de l’HTAP liées à cette thérapeutique. La cardiologie libérale a répondu immédiatement, dans les limites de ses possibilités de rendez-vous, à ce surcroît d’activité. Le faible remplissage des fiches de pharmacovigilance n’est-il pas lié en grande partie à leur complexité ? La prescription en DCI va-t-elle faciliter l’observance ? Les mésusages ne sont-ils pas une conséquence d’une communication mal adaptée ? Enfin, comment résoudre les conflits d’intérêts ? Autant de questions auxquelles il faudra bien un jour répondre.

339 – Mes premières pensées sont destinées à Jean-François Thébaut pour le féliciter et le remercier. Nous ressentons tous une grande fierté, suite à sa nomination au Collège « des sages » de la HAS. Au nom de toute la cardiologie libérale, merci Jean-François pour l’immense travail accompli ces dix dernières années, tout d’abord au titre de président de l’UFCV, puis du SNSMCV. Le remplacer ne va pas être simple ! Nous connaissons tous son immense professionnalisme, ses compétences dans tous les domaines avec cette grande vision de l’avenir. Seule une équipe soudée pourra combler ce vide.

Nous allons devoir gérer une chute de la démographie probablement plus importante que prévue. Les regroupements uni ou pluridisciplinaires, un exercice mixte alliant activité libérale et salariée, sont privilégiés par les jeunes générations. Les maisons du coeur et des vaisseaux devraient répondre à leurs souhaits. Mais il reste, entre autres, à défi nir, les modes de contractualisation avec les Agences régionales de Santé (ARS) et la meilleure structure juridique.

La régionalisation, grande innovation de la loi HPST, va bouleverser les rôles en donnant pleins pouvoirs aux ARS « copartenaires » des Caisses Primaires d’Assurance Maladie. Les directeurs d’ARS, interlocuteurs uniques, auront comme principal objectif d’assurer sur tout le territoire une offre de soins efficients. L’Assurance Maladie, désirant garder une place au sein de la gouvernance, se positionne de plus en plus comme un accompagnateur pour le professionnel de santé, mais aussi pour les patients. Le paiement à la performance (dont le CAPI des Médecins Généralistes est un exemple) et la forfaitisation ne doivent pas faire oublier le paiement à l’acte, fondement de la médecine libérale. La constante augmentation des maladies chroniques nous oblige à adapter notre activité. La télécardiologie, l’éducation thérapeutiques, dont les décrets viennent d’être publiés, devront répondre aux attentes de patients de plus en plus informés. La signature d’une convention avec « Alliance du coeur » (nouveau nom de l’association de patients : FNAMOC), sous la présidence de Jean-François, sont le témoin des liens forts tissés avec leurs associations.

Devant le défi cit abyssal de l’Assurance Maladie, la régulation des dépenses est au coeur des débats. Malgré une maîtrise médicalisée parfaitement respectée en 2010, l’évolution de nos honoraires est « au point mort » et cela depuis plusieurs années. L’actualisation du coût de la pratique est « tombée dans les oubliettes ». C’est inacceptable et une des explications de la désaffection actuelle pour l’exercice de la médecine libérale.

Des groupes de réflexion sur ces thématiques ont été créés au sein du Conseil d’Administration pour faire des propositions concrètes afin de vous aider à affronter ces nouveaux enjeux. Je remercie les représentants de l’Assemblée Générale et les membres du Conseil d’Administration de m’avoir accordé leur confiance.

338 – Nous avons le plaisir de vous annoncer que Le Cardiologue vient d’être à nouveau distingué à l’occasion du Grand Prix Editorial 2010.

Comme chaque année le Syndicat de la Presse et de l’Edition des Professions de Santé a décerné des prix qui récompensent les auteurs et éditeurs d’articles parus dans la presse spécialisée.

Sur les 135 articles proposés pour cette 11e édition, 54 ont été présélectionnés par le jury qui a finalement décerné 13 premiers prix dans des rubriques aussi diverses que formation continue, santé publique, vie professionnelle ou économie de santé. Le jury composé de médecins, professionnels de santé et journalistes, était présidé par Monsieur Didier Tabuteau, responsable de la chaire santé à Sciences-Po.

Le Cardiologue a reçu le 1er prix des articles « à caractère journalistique sur la vie professionnelle » pour le dossier rédigé par Catherine Sanfourche, notre journaliste, intitulé « Les génériques, oui, mais primum noli nocere ».

Cette distinction, remise le 15 décembre à l’institut de Sciences Politiques devant le gotha de la presse spécialisée, honore notre revue déjà récompensée en 2004 dans la rubrique FMC et conforte notre volonté permanente d’amélioration de la qualité du journal.

Nous adressons nos plus vives félicitations à l’auteur.

La rédaction du Cardiologue présente à ses lecteurs tous ses meilleurs voeux pour l’année qui commence. Mais cette fois la formule de convenance prend une signification toute particulière, car la cardiologie se trouve, à son corps défendant, en première ligne d’une crise sanitaire dont elle n’est pas à l’origine, mais qu’elle saura gérer avec l’esprit de responsabilité dont elle a toujours su faire preuve. Audelà de toute polémique, les cardiologues se mettront à la disposition des autorités sanitaires et de leurs patients afin de leur apporter tout le soutien nécessaire et tenter le plus souvent possible de les rassurer. Saisissons cette opportunité pour démontrer, s’il en était besoin, la nécessité de préserver une cardiologie libérale de proximité. 2011 sera une fois de plus une année déterminante pour la médecine spécialisée libérale. Et la mise en place de la régionalisation, la négociation d’une nouvelle convention, le lancement du DPC ou le coup d’envoi du DMP ne sont que quelques-unes des tâches considérables qui attendent vos représentants. Tout ce travail ne pourra se faire qu’avec l’aide et le soutien de chacun d’entre vous, dans vos régions, auprès de vos responsables syndicaux dont il faut remercier une fois encore l’investissement et le travail au quotidien.

La rédaction

337 – Depuis plusieurs années la rumeur circule.

Certains syndicats de médecins généralistes affichaient ostensiblement leur volonté affirmée de modifier le mode de rémunération des omnipraticiens, qui vers la capitation, qui vers la forfaitisation voire même le salariat pour les plus extrémistes d’entre eux.

Il y a moins de dix-huit mois, le Directeur Général de l’UNCAM, à la suite de la loi HPST, prônait lui-même la diversification en trois types de rémunération. Les actes devaient rester prépondérants, mais il y associait deux autres niveaux : celui d’une forfaitisation des frais de « structures » (comprenez tâches administratives) et celui d’une rémunération à la performance (comprenez CAPI).

Même la CSMF et le SML, partisans sans équivoque du maintien de l’exercice libéral, proposaient, parmi les cent propositions de la plate-forme de la « Commission pour l’Avenir Libéral de la Médecine » (voir n° 336), cette multiplicité des modes de ressources : pas moins de 6 propositions vont dans ce sens. La principale motivation de ces propositions ne doit pas être vue comme un changement de dogme politique, mais comme une simple adaptation pragmatique. Jugez-en : en cinq ans de la dernière convention, seulement 1 € d’augmentation de la consultation de généraliste !

Parce que force est bien de constater que, pour obtenir des revalorisations, les syndicats de médecins se doivent d’explorer d’autres pistes.

Faute de quoi, nos tutelles, pernicieusement, saupoudreront çà et là des petites gratifications comme a su le faire Frédéric Van Roekeghem avec le CAPI : 50 millions d’€ de distribution sélective aux bons élèves au lieu des 250 millions d’€ pour 1€ de plus sur le C, promis depuis 2007.

Les comptes sont vite faits !

Mais cette fois la feuille de route est bien tracée : c’est le Chef de l’Etat lui-même qui a confi é cette mission à son nouveau Ministre en ces termes « Il faut complètement repenser le statut et la rémunération des médecins libéraux » (Congrès des maires de France) ; puis peu de temps après à Orbec, il a clairement envisagé plusieurs niveaux de rémunération « la porte est ouverte, il n’y a plus de tabous ».

Le Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Coeur et des Vaisseaux a déjà fait plusieurs propositions dans ce sens : le deuxième Livre Blanc proposait déjà en 2000 la création d’un « secteur d’excellence » et le troisième en 2008, celle d’un « contrat qualité plus ».

Le temps est donc venu pour le Syndicat d’entamer une large concertation depuis les régions afin que la cardiologie libérale puisse faire très rapidement des propositions utiles, efficaces et concrètes pour nos patients sur la base de ses valeurs d’engagement au service d’un exercice de qualité, comme elle toujours su le faire.

337 – CardioNews – L’arbre de la Loi HPST a caché durant près de trois ans la forêt des difficultés de la médecine libérale : crise identitaire, crise démographique, burn out des praticiens, désaffection des jeunes pour la médecine libérale Autant de problèmes dont le Chef de l’Etat semblait avoir l’intuition, puisque malgré les prétendues solutions de Etats Généraux de la Santé reprises dans publication « triomphale » de la Loi HPST, il avait jugé nécessaire de compléter ces propositions par deux autres rapports d’experts, d’abord celui -avorté -du Président Legmann, puis celui – longuement attendu – de l’ancienne ministre Elisabeth Hubert.

Le Président a pris acte du résultat sans appel des élections aux URPS qui donnent une majorité écrasante aux opposants qui totalisent à ce jour quatorze présidences de région contre deux seulement à la FLMF et une au Bloc(CSMF/ SML: Alsace, Aquitaine, Auvergne,Bourgogne, Champagne-Ardennes, Guyane, Ile-de-France, Languedoc Roussillon, Lorraine, Martinique,Pays de Loire, Picardie, Poitou-Charentes, Réunion _ FMF: Basse-Normandie, Limousin _ Le Bloc : Rhone-Alpes ). Il a appelé en renfort le pompier Xavier Bertrand, en lui confiant un super ministère, pour tenter de réconcilier les médecins libéraux avec la majorité législative. « Un mois et demi pour faire une nouvelle politique – un an pour la mettre en place » a-t-il proposé en s’appuyant sur les propositions du rapport Hubert. Beaucoup sont consensuelles, à tel point que le Président du Conseil de l’Ordre n’hésite pas à crier au plagiat ! D’autres, pourtant attendues comme la hiérarchisation des consultations, sont décoiffantes puisque ce rapport propose… 11€ comme prix de base d’une consultation de routine ! Certes la contrepartie serait des consultations longues à 70€, mais le comptable de Montreuil a vite fait ses comptes. Injouable à enveloppe constante !

Quant aux spécialistes libéraux, ce sont une fois encore les oubliés du rapport ! Pourtant, ils seront partie prenantes, à plus d’un titre, des mesures proposées que ce soit dans la réforme des consultations ou la mise en place des nouvelles organisations : regroupements, maisons pluridisciplinaires, éducation thérapeutique ou télémédecine par exemple. Nous vous en conjurons, Monsieur le Ministre du Travail, de l’Emploi et de la Santé, de grâce, une fois encore, n’oubliez pas les spécialistes libéraux !

336 – CardioNews – L’Amendement n° 369 présenté par les députés Jean Léonetti et Yves Bur (adopté par Commission des Affaires. Sociales) précise : « Les mesures conventionnelles, qui ont des répercutions significatives pour le pilotage des établissements de santé, doivent faire l’objet d’un avis préalable des fédérations hospitalières publiques et privées. ». En soi cet amendement est déjà assez contestable puis qu’il prétend donner un droit de regard aux fédérations hospitalières publiques et privées sur un contrat conventionnel concernant exclusivement les médecins libéraux.

Mais il appelle de surcroît trois remarques : – il eut été souhaitable que les mêmes règles s’appliquent dans les différents secteurs. Ainsi la collectivité aurait été largement gagnante si la maitrise médicalisée, appliquée avec succès par la médecine libérale, l’avait été également dans le secteur hospitalier public. Et notamment dans les champs des prescriptions transférées sur l’enveloppe ambulatoire, pour les transports sanitaires ou pour les arrêts de travail, qui sont trop souvent prescrits par le personnel paramédical voire administratif en lieu et place des médecins. Jean-Pierre Door propose d’ailleurs un amendement (n° 281) dans ce sens. – Le même amendement implique à la fois le secteur public et le secteur privé. Or, à ce jour, tous les médecins exerçant dans le secteur privé sont libéraux. Autant il peut être concevable qu’il y ait des concertations réciproques, autant il est inadmissible d’accepter la moindre censure de la part des patrons des cliniques. Ce serait établir un lien de subordination totalement insupportable tant déontologiquement que juridiquement. – Enfin rappelons que Jean Léonetti est également le Président de la Fédération Hospitalière de France.

Nous vivons quand même dans un curieux pays où seuls les conflits d’intérêts financiers semblent être préoccupants. Ainsi personne ne semble s’offusquer qu’un élu puisse porter lui-même un amendement favorable à la structure qu’il préside. Soyons positifs, et reconnaissons que ce député a au moins le mérite de la sincérité et de l’honnêteté, car il aurait très bien pu se contenter d’être le sous-marin d’un de ses collègues. Dommage que les médecins libéraux élus dans nos assemblées ne soient pas aussi corporatistes…

336 – Un délire paranoïde de syndicaliste dépressif, penserez-vous sûrement ? A peine jugez-en !

Depuis des années, certains croisés portent l’étendard des médicaments génériques, comme s’ils tenaient enfin la panacée de la rationalisation des dépenses de santé. Et pourtant se heurtant au principe de réalité, les mêmes sont forcés de constater que la substitution a atteint ses limites économiques. Et bien qu’importe étendons les indications. La loi va dire l’AMM, le Parlement se substituer à la Commission de Transparence et les pharmaciens se passer des études cliniques. D’ailleurs, les potards n’ont-ils pas depuis la publication de la loi HPST le droit de faire des consultations : des « Quasi-médecins » ?

C’est en fait une tendance lourde à l’heure actuelle que celle de la sous-médicalisation à l’instar de ces recrutements hasardeux de praticiens hospitaliers étrangers, à la formation incertaine, pour préserver l’existence même de ces hôpitaux de proximité si chers à nos élus. Mais la démédicalisation aussi est à la mode, ne voit-on pas surgir par exemple les « Maisons de Naissances » sans obstétricien, aux motifs qu’un accouchement uniquement piloté par une sage-femme serait moins traumatisant pour la mère et pour le bébé que les obstétriciens médicaliseraient trop, qu’il faut plus des thérapies douces, etc., etc.

A quand le retour des officiers de santé !

Cette « démédicalisation », vue comme la solution miracle à la crise démographique médicale, contredit manifestement les préoccupations sécuritaires toujours grandissantes – et justifiées – des patients, qui réclament toujours plus de qualité et plus de transparence au nom du sacro-saint principe de précaution désormais constitutionnel.

Et pourtant parallèlement, d’une manière totalement contradictoire dans les services hospitaliers publics et privés, certification HAS oblige, les infirmières sont totalement déresponsabilisées. Ainsi leur interdit-on systématiquement non seulement toute initiative de prescriptions y compris de bilans biologiques de routine, mais aussi de simplement retranscrire les traitements sous la dictée des médecins, ce que sont pourtant habilités à faire nos secrétaires !

Démédicalisation ou sécurité il va bien falloir choisir car il y a vraiment quelque chose d’irrationnel dans le Royaume de France !

335 – CardioNews – Un premier constat s’impose : les résultats bruts sont clairement sans appel. Près de 60 % des votants se sont exprimés contre la loi HPST, car c’était bien l’un des grands enjeux annoncés de cette élection. La CSMF et le SML, qui ont depuis des mois affiché leur opposition résolue à cette loi, comptaient sur ce scrutin pour attester de l’opposition des médecins libéraux. La FMF la soutenait « sans honte » (sic !). Le BLOC, nouveau venu, voulait absolument profiter de cette occasion de marquer la différence des chirurgiens. Seul MG France était un peu plus ambigu. Son changement de président, in extremis, avait traduit une certaine prise de distance vis-à-vis de la Ministre, puisque son fidèle partenaire avait été évincé au profit d’une nouvelle direction plus conforme à la ligne habituelle du parti !

Pourtant une autre lecture est possible. En votant massivement (plus de 70 %) pour ces deux syndicats pluricatégoriels, les spécialistes libéraux ont montré leur nette préférence pour une défense collective de la profession. Le même constat peut être fait chez les généralistes, puisque le seul syndicat monocatégoriel MG France plafonne depuis des années entre 30 et 35 %. Ce qui signifie donc que 65 à 70% des médecins généralistes préfèrent aussi donner confiance à la multireprésentativité. Seuls les chirurgiens se singularisent majoritairement (56 %), fondant tous leurs espoirs, pour ne pas dire leur fantasme, dans une représentation monolithique oubliant que la CCAM technique leur a apporté 25 % d’augmentation de revenus pour le secteur 1 et 12,5 % pour le secteur 2. Souhaitons bon courage à leurs nouveaux négociateurs. Après l’ivresse du succès, ils vont sûrement se heurter rapidement au dur principe de réalité !

Longue vie donc à l’unité de la profession qui perdure malgré les tentatives constantes des pouvoirs publics destinées à nous diviser pour régner. Faire bloc oui, mais vraiment tous ensemble !!!

335 – S’il est plus facile de gérer une victoire qu’une défaite, la capitalisation d’un succès, aussi indéniable fût-il, n’est pas une chose aisée d’autant que les attentes sont immenses, les échéances difficiles et les moyens réduits. La porte est étroite pour que la CSMF et le SML apportent autant de satisfactions à leurs mandants qu’ils ont suscités d’espoir.

Quelles que soient les réticences à l’admettre de certains ou de certaines, les chiffres sont là : certes l’abstention est un peu plus forte de deux points qu’en 2006, mais aucune élection de représentativité syndicale des salariés ne peut se prévaloir d’une participation globale de 45 %. Rappelez-vous d’ailleurs que le premier tour des régionales en mai dernier n’avait également recueilli que 46 % de votants !

Quant à l’obtention d’une majorité de 58 % en voix et de 60 % en sièges qui conduira cette alliance à la présidence d’un minimum de 23 régions sur 26, je ne connais aucun homme (ni femme !) politique qui considérerait ce résultat comme un échec !

Pour autant les échéances qui attendent les deux centrales sont redoutables : – à peine les élections des Bureaux des URPS seront-elles faites, qu’il faudra se remobiliser tous pour combattre un PLFSS, dit de crise, et dénoncé comme tel assez unanimement ; – puis continuer de batailler avec le nouveau Gouvernement pour les négociations conventionnelles.

Certes la CSMF et le SML sont en position de force puisque leur score cumulé, supérieur à 50 %, leur permet de s’opposer à toute convention inacceptable. Il sera impossible au Gouvernement de conclure une convention monocatégorielle comme en 1997. Cela imposera aux syndicats monoreprésentatifs comme MG France ou le Bloc de composer ou de s’exclure !

Cependant le souhait de l’immense majorité des médecins n’est pas de poursuivre une opposition qui n’a que trop duré, mais bien de négocier une convention qui préserve les grands principes de la médecine libérale. Ce qui, pour nous, consiste principalement à défendre la légitimité d’une médecine spécialisée et a fortiori d’une cardiologie libérale de proximité et surtout de qualité.

Au demeurant la qualité a un coût et le passage annoncé (depuis 3 ans !) du C de 22 à 23 € risque fort, en ces temps de disette, de gager la majeure partie du grain à moudre, comme disait en son temps un célèbre syndicaliste.

Pourtant les attentes sont nombreuses : revalorisation du coût de la pratique et du point travail gelé depuis près de 10 ans – revalorisation de l’exercice clinique – rémunération des astreintes – financement des innovations techniques ou organisationnelles.

Nos négociateurs devront être inventifs, prospectifs et imaginatifs, sinon ils ne convaincront pas, notamment tous ces jeunes médecins qui hésitent à rejoindre l’exercice libéral.

334 – Avant le 29 septembre prochain, chaque médecin ayant un exercice libéral devra avoir adressé par correspondance, son bulletin de vote pour élire les représentants de son choix aux nouvelles Unions Régionales de Professions de Santé qui, selon les termes de la loi HPST, sont destinées à se substituer aux feues URML.

Le rôle de ces URPS sera très important, puisqu’elles assureront non seulement, en régions, la représentation libérale face aux nouveaux tout puissants directeurs d’Agence Régionale de Santé, mais qu’elles mettront également en oeuvre la Convention Nationale, participeront à la réalisation des nouveaux Schémas d’Organisation ambulatoire (SROSS) et même pourront collaborer à l’élaboration des contractualisations proposées par les ARS.

C’est dire à quel point localement l’avenir de notre exercice pourra dépendre de la couleur politique de la nouvelle majorité élue.

Mais, comme toujours en France, les résultats de cette élection auront des conséquences nationales qui outrepasseront largement leur enjeu originellement régional car deux philosophies s’affrontent qui sont radicalement différentes : celle des syndicats, dits conventionnistes, CSMF et SML en tête, opposés depuis son origine-même à la loi HPST et celle des syndicats qui souhaitent voir l’Etat prendre une prédominance quasi exclusive sur l’organisation du système de santé comme la FMF ou MG France.

L’exemple de la campagne de vaccination H1N1 est certes caricatural mais préfigure assez bien de ce que peut devenir une médecine complètement administrée !

A l’évidence le Gouvernement attend le résultat de ces élections pour finaliser les multiples décrets actuellement en attente. Un succès des opposants, que sont la CSMF et le SML, lui imposera d’accepter les nombreux amendements qu’ils ont proposés à la loi HPST, d’autant que les discussions de la loi de Financement de la Sécurité Sociale démarreront au Parlement fin octobre, suivies de près par les négociations de la nouvelle Convention médicale, seul rempart effectif contre la technocratie dominante.

Au contraire, un succès de ceux qui ont soutenu la loi HPST, telle qu’elle est, sera immanquablement considéré par le Gouvernement comme un plébiscite à l’endroit de sa politique et lui permettra d’aborder avec plus de sérénité le remaniement ministériel qui s’annonce.

Le 29 septembre vous devez donc voter pour lancer un signal fort au Gouvernement afin que soit respecté et pérennisé l’exercice de la médecine spécialisée libérale de proximité, et en particulier celui de la cardiologie.

334 – CardioNews – On pourrait qualifier cette affirmation de banalité, voire de « marronnier », expression journalistique réservée aux sujets récurrents annuels. Et pourtant cette année, tant sur le plan économique que social, les menaces sont légions. Les déferlantes polémiques médiatiques de tout poil, sont là pour attester de l’ambiance particulièrement délétère de cette rentrée sur fond de crises multiples : économiques, sociales, politiques, sécuritaires…

Le monde de la santé n’échappe pas à ce climat. Les médecins hospitaliers sont en grèves des gardes, les accoucheurs menacent de le faire, les médecins libéraux sont en pleine revendication tarifaire. Et cela dans un climat électoral explosif puisque le 29 septembre prochain sera clos le scrutin par correspondance des élections de ces nouvelles URPS qui remplaceront les URML…

Ce scrutin aura une double incidence : régionale pour guider les choix de chaque ARS en fonction des majorités choisies par les électeurs, mais surtout nationale. Le Gouvernement ne manquera pas d’en faire un test d’adhésion des médecins libéraux à sa loi HPST. Un succès des syndicats opposés depuis le début à cette loi, tels la CSMF ou le SML, ouvrirait la porte à l’amendement de nombreux points, surtout à la veille du débat parlementaire du PLFSS 2011 puis de l’ouverture des nouvelles négociations conventionnelles médicales. Au contraire le succès électoral des soutiens historiques à cette loi, que sont la FMF et MG France, serait sûrement interprété comme un véritable plébiscite à cette loi !

333 – « Sûrement pas, répond par exemple Jean-Pierre Raffarin, un budget de l’Etat avec un déficit de 8 % n’est pas un budget de rigueur ! »

Pendant le même temps le Président annonce une réduction progressive des déficits, ONDAM en tête, avec en perspective, une interdiction constitutionnelle de déficits.

Qui s’opposerait à une gestion saine en bon père de famille des finances publiques ?

Pour autant si tout le monde, hormis les rares trotskystes post-soixante-huitards de service, est d’accord sur le constat, le problème est tout autre quand il s’agit de trouver les gisements d’économie.

Tous les secteurs devront se serrer la ceinture : c’est alors que chacun de bonne foi justifie le bien fondé des dépenses de son domaine et celui de la santé n’échappe pas à la règle.

Pour ce qui concerne la cardiologie, prenons l’exemple de l’échocardiographie. Cela fait deux fois en moins d’un an que les services de l’Assurance Maladie publient des statistiques concernant la pratique de cet acte.

La première fois officieusement, lors des négociations conventionnelles avortées, elle s’attaque à l’augmentation du nombre des écho-doppler cardiaques (+ 5,2 % en 2008) et surtout à leur répétition, dont il faudra justifier du bien-fondé. Mais une fois encore la méthodologie utilisée est sujette à une très forte critique.

D’une part les échocardiogrammes réalisés au cours des hospitalisations ne sont pas individualisés, notamment celles effectuées en service de cardiologie. D’autre part seule la cardiologie libérale est concernée et l’on sait très bien que la mise en oeuvre du parcours de soins a entraîné une forte substitution de la primoconsultation lourde vers une consultation comprenant d’emblée un échocardiogramme lorsqu’il est recommandé, ne serait-ce que pour éviter au patient de revenir pour un examen complémentaire indispensable.

Pour preuve – par l’absurde, s‘il en est – le constat fait dans la seconde publication ([ « Points de Repères mars 2010 » sur les associations d’actes CCAM en 2008)] qui note comme une anomalie l’association trop fréquente « Echocardiogramme + ECG », alors que nous y voyons en réalité la confirmation qu’il s’agit le plus souvent d’une pratique vertueuse destinée à économiser des consultations à répétition aux patients et donc in fi ne de l’argent à la collectivité. Alors, Monsieur le Directeur Général de l’Assurance Maladie, je vous en conjure, faites cesser la manipulation des données statistiques, réalisée par certains de vos services, comme autant de preuves systématiquement à charge. Partageons les informations en toute transparence et nous vous aiderons à corriger les quelques pratiques inappropriées et à trouver des solutions efficientes, en accord avec les recommandations de la Société Française de Cardiologie, pour le plus grand bien des patients, des cardiologues et… des finances publiques !

333 – CardioNews – Bien sûr l’annonce par la presse du chèque DPC a fait sensation. Mais en dehors de quelques initiés, l’importance de cette avancée semble ne pas avoir été appréciée à sa juste valeur par la profession. C’est en réalité une véritable révolution conceptuelle dont la portée dépassera largement le cadre d’un simple arbitrage technique et politique d’un des multiples décrets de la Loi HPST.

Depuis que la FMC est organisée, tous les financements ont été destinés aux organismes de FMC agréés par les différents financeurs : FAF, FAM-PM, OGC, etc. Peu importait l’origine du financement, jusqu’à présent puisque c’étaient les organismes qui en étaient les destinataires ; le médecin n’étant au mieux qu’indemnisé au titre de pertes de ressources. Avec l’institution d’un forfait attribué aux médecins, les cartes changent de mains. C’est le médecin, lui-même, qui choisira librement l’organisme agréé de son choix pour effectuer son développement professionnel continu (DPC).

Les choses sont ainsi inversées, finies les rentes de situations de certains organismes qui trustaient les financements. Finies les inégalités de répartitions desdits financements. Ainsi à ce jour seulement 15 % des financements allaient aux spécialistes. 85 % des budgets étaient attribués à des organismes de généralistes dont plus de la moitié à un nombre très restreint d’entre eux, ce que n’avait pas manqué de relever l’IGAS. Et même si l’objectif premier de cette initiative était de pacifier les relations avec les syndicats en les réintroduisant dans l’organisme de gestion du DPC, le résultat en fait l’amorce d’un virage essentiel dans le paysage de notre formation professionnelle.

332 – CardioNews – « Il s’agit d’un texte équilibré qui s’appliquera pendant au moins un an jusqu‘à la mise en place de la prochaine convention ». Satisfecit de la Ministre lors de la présentation à la presse de ce nouveau règlement arbitral. Nouveau à au moins deux titres : ce règlement vient enfin d’être enfin dévoilé après un mois de retard et c’est la première fois qu’il s’applique en cas de hiatus conventionnel.

Comme toujours deux lectures sont possibles : l’optimiste qui se rappelle les sept années de règlement minimal conventionnel pour les médecins spécialistes avec ses contraintes, son gel tarifaire prolongé et ses pénalités sociales en tout genre et la pessimiste qui constate que malgré des effets d’annonces, ce règlement n’apporte aucune autre avancée que la majoration à 23 € du C pour …. le 1er janvier 2011 !

Les autres mesures sont à l’avenant avec un saupoudrage dans un sens ou dans l’autre : les incitations financières à la télétransmission (0,07 € par FSE avec 250 € forfaitaires en plus si le médecin transmet plus de 75 % de FSE et 250 € pour les forfaits ALD des généralistes.) sont contrebalancées par les pénalités de 0,50 € pour les réfractaires. La majoration de 20 % de bonus dans les zones défavorisées est reconduite mais uniquement pour les généralistes. Les objectifs de 543 millions d’euros de maîtrise médicalisée s’attaquent aux antalgiques et antidiabétiques oraux. Le dispositif de permanence des soins est reconduit sans aucune avancée pour les astreintes non rémunérées des spécialistes. La FPC est prolongée en 2011 jusqu’au DPC pour 2012. Correction d’une injustice, le secteur II devient accessible pour les assistants spécialistes des CHU ; ce qui signifie au moins que le secteur II est préservé en l’état jusqu’à la nouvelle convention.

Bref, les spécialistes sont une fois encore les oubliés du système : pas de revalorisation en dehors du mécanique C2 à 46 €, pas de réévaluation du coût de la pratique de la CCAM, pas de secteur optionnel – il est vrai que les cardiologues en étaient exclus – pas de règlements des astreintes pourtant obligatoires. Tout est renvoyé à la négociation conventionnelle. C’est finalement la seule bonne nouvelle : il reste un contenu à négocier dans une future convention. Sinon à quoi servirait encore la convention si le règlement arbitral national suffisait avec un échelon contractuel régional ?

332 – Ce mois-ci l’actualité est telle qu’il y aurait matière à plusieurs éditos. Qu’on en juge. A peine la Cour de Cassation a-t-elle dénié le droit aux médecins spécialistes en médecine générale de coter leurs actes en CS que le Président de la République annonce la fin de ce qu’il qualifie lui-même d’injustice ! Et derechef d’annoncer pêle-mêle la revalorisation du C à 23 € pour… 2011 et la création d’une nouvelle mission pour sauver la médecine de proximité, confiée à une personnalité médicale, effectivement remarquable, en la personne de Elisabeth Hubert, alors même que les conclusions de la mission Legmann ne sont pas analysées.

Et parallèlement est publié le Règlement Arbitral Conventionnel, destiné à combler le hiatus conventionnel laissé par la non-reconduction de la convention 2005 et le refus ministériel d’approuver de nouvelles négociations.

C’est ce dernier point qui retiendra notre attention, et ceci bien qu’il ne réponde en rien aux préoccupations des médecins spécialistes ni à celles des cardiologues en particulier. Mais parce qu’il reprend, entre autre, les principes de maîtrise médicalisée avec un objectif de réduction de dépenses de 543 millions d’euros dont plus de 50 % sur les génériques soit 289 millions d’euros. Le dossier fenêtre sur « les génériques » de ce numéro vous précisera de manière très complète et documentée les différents enjeux de ce type de prescriptions ou plutôt de substitutions qui rapportent près de 17 % de marge arrière aux pharmaciens contre moins de 2 % pour les produits princeps, soit plusieurs centaines millions d’euros, dit-on, plus que le bénéfi ce attendu par l’Assurance Maladie !

Et il faut rappeler que, outre les différences potentielles d’actions pharmacodynamiques bien démontrées par le professeur Ludovic Drouet, les génériques ne sont pas des médicaments comme les autres, à plus d’un titre.

Trois exemples : – Ils n’ont pas de pharmacovigilance spécifique. – Le médecin ne peut choisir le générique et le rendre « non substituable» ce qui améliorerait l’observance des patients troublés par les changements incessants de présentations et de marque et éviterait les erreurs, puisque les génériques n’ont pas obligatoirement toutes les AMM des princeps. – Leurs fabricants ne participent en rien à la formation des médecins que ce soit du fait de leur absence systématique dans les congrès et la presse ou que ce soit par leur absence totale de participation à des actions de FMC. Pire, ils profitent d’une promotion gratuite dans nombre de formations proposées par l’Organisme de Gestion Conventionnel (OGC/FPC).

Alors Messieurs les députés, toujours soucieux des finances publiques et de la qualité des soins, qu’attendez-vous pour légiférer dans ce sens ? La participation à la démarche qualité que l’on exige à juste titre des industriels et à laquelle ils s’efforcent de répondre ne saurait être cantonnée à ceux qui fabriquent les produits princeps !

331 – La nomination récente des directeurs d’Agence Régionale de Santé (ARS) vient donc d’enterrer les agences régionales d’hospitalisation (ARH).

La médecine libérale et notamment la cardiologie libérale ne vont certes pas pleurer les ARH, tant les conflits ont été nombreux dans certaines régions.

Parfois cependant le dialogue s’était finalement établi. Ainsi en Ile-de-France, le Schéma Régional d’Organisation Sanitaire et Social « de troisième génération » (SROSS) avait été accouché, certes dans la douleur, mais était assorti d’une forme de la reconnaissance par les directeurs de l’époque de la spécificité libérale. Tel ne fut hélas pas le cas pour l’élaboration du SROSS suivant avec leur successeur. Les mêmes difficultés ont été constatées par exemple en PACA. Pire, Vincent Guillot rapporte le courroux des rythmologues libéraux du Nord-Pas de Calais dont l’activité vient d’être rayée d’un trait de plume par le SROSS4, comme avait failli l’être, l’année dernière, celle de la cardiologie interventionnelle dans la même région.

Mais le drame de cette ultime décision est qu’elle vient d’être prise alors que le préfigurateur de la dite ARS, et donc à ce titre son futur directeur, était en déjà en place : sommes-nous face à un baroud d’honneur de l’équipe sortante de l’ARH ou bien devant une volonté de continuité entre les deux directeurs ?

Les sujets d’inquiétude ont aussi nombreux que les prérogatives des ARS sont larges : contractualisation avec les acteurs hospitaliers et libéraux, permanence des soins, régulation démographique médicale et hospitalière et même éducation thérapeutique, télémédecine voire développement professionnel continu. Bref la porte à une véritable convention régionale est entrouverte !

Mais n’était-ce pas là précisément la volonté de l’instigateur de cette énième réforme, éminence grise aux manettes de la politique sociale en France depuis près de vingt ans : rappelez-vous l’ordonnance Juppé : c’était déjà Raymond Soubie. Or nous voyons qu’à peine nées, ces nouvelles instances souffrent de trois défauts majeurs : – elles apparaissent comme un véritable instrument de la « casse » de la politique conventionnelle, – elles n’ont pas le pouvoir de « fongibiliser » les enveloppes hospitalières, ambulatoires et médico-sociales. La médecine ambulatoire a toutes les chances de rester la variable d’ajustement des dépenses régionales, – il n’y a pas de gouvernance nationale. Sans réclamer pour autant la création d’une agence nationale, véritable NHS ([National Health Service, administration centrale du système de santé britannique (nationalisé))] à la française, laisser la bride sur le cou des directeurs c’est ouvrir la porte aux initiatives les plus arbitraires et par là même potentiellement inégalitaires à l’échelle du territoire.

A quand donc, une Agence Nationale de Santé en mesure de faire valoir, dès lors que le monde ambulatoire fait partie des responsabilités des directeurs d’ARS, que le moins qu’ils puissent faire serait d’inviter les libéraux et leurs syndicats autour de la table et à défaut de les entendre, d’au moins les écouter.

330 – CardioNews – Malgré le flegme et la sérénité qu’on veut bien, généralement, me prêter, les emballements médiatiques de ces derniers jours me laissent perplexe, tellement caricaturaux du niveau de tension actuel de notre société.

Le premier – j’y reviendrai dans la revue – est très sérieux du fait de la personnalité de ses acteurs : le président du CISS (Collectif Interassociatif de Patients) et de la Conférence Nationale de Santé, Christian Saout a clairement dérapé en utilisant, comme à son habitude, des arguments délibérément provocateurs car totalement dépourvus de fondements, ce qui est grave venant d’un magistrat.

Le second serait plus léger s’il ne faisait allusion à autant de symboles équivoques, voire insupportables : je parle bien sûr de la campagne « choc » de l’Association des Droits des Non-Fumeurs (DNF). Assimiler une cigarette à une fellation est déjà, en soi, une outrance qui en dit long sur l’intransigeance de certains groupes d’opinion, pour ne pas dire de pression. Bien sûr, l’ancien carabin serait naturellement porté à la tolérance sur l’allégorie de la pipe et de la cigarette mais la plaisanterie est d’un goût très douteux, sortie des murs de l’internat.

Le vrai danger de ce message est ailleurs, bien plus pervers quand il met sur le même plan la liberté sexuelle et celle de fumer et ce d’autant plus que la position des partenaires évoque la contrainte d’un mineur androgyne par un adulte costumé sans doute cravaté et donc, en termes juridiques, le pire des viols, celui de la pédophilie ! Encore et toujours, sous couvert d’argumentaire, l’outrance, la caricature, le viol des consciences…

Fin février, un éditorialiste médical de grande qualité s’offusquait de ce que la RATP avait fait gommer les cigarettes de Churchill, Gainsbourg ou Fidel Castro au cri de « Halte aux intégrismes ! » Que dire de plus devant une telle hyperbolie médiatique où le poids des mots, des images et des symboles perd tout sens commun et toute mesure ?

329 – Nous sommes manifestement entrés dans le règne des amalgames et des polémiques totalement disproportionnées. L’exemple de ce qu’il est maintenant convenu d’appeler « l’affaire Saout » est très préoccupant du fait même de la personnalité et du rôle de chacun des acteurs. Le très médiatique représentant des usagers/patients, président de la Conférence Nationale de Santé, a manifestement dérapé en utilisant, comme à son accoutumée, des arguments provocateurs. Mais ses assertions se sont révélées historiquement fausses, ce qui est grave en soi me direz-vous, et plus encore de la part d’un magistrat.

Méritait-il pour autant des attaques médiatiques d’une telle agressivité ? Sûrement pas en temps normal ! Mais si l’on ajoute qu’il venait juste d’être désigné par le Président de la République pour participer à une mission de sauvegarde de cette profession, notre profession, celle-là même qu’il venait justement de vilipender… l’erreur de casting est évidente, et malgré les circonvolutions locutives du président du Conseil de l’Ordre, l’embarras est manifeste.

Bref une tempête médiatique outrancière dont personne ne sort grandi, mais qui traduit bien l’acutisation préoccupante des relations entre le Pouvoir et les médecins. Et nous pouvons légitimement regretter que le représentant des patients ait choisi le rôle de procureur plutôt que celui de médiateur.

Le mois dernier, dans ces mêmes colonnes, j’émettais des réserves sur le résultat que l’on pouvait attendre de cette mission. Nous pouvons désormais prédire son échec, non par l’inutilité ou la vacuité de ses objectifs, mais par la maladresse de son organisation au plus haut niveau. Et nous le regrettons. Parce que les enjeux étaient colossaux et qu’indirectement ils auraient pu tracer l’avenir de l’organisation de la médecine ambulatoire. Il est vraiment dramatique que, pour la deuxième fois après l’échec des EGOS, cette chance ne puisse être saisie.

Restons optimistes malgré tout, nos patients auront toujours besoin de médecins auprès d’eux et quels que soient les phantasmes des uns ou des autres, il n’y a pas, en France, d’alternative à la médecine générale libérale. Je n’en dirais malheureusement pas autant de la médecine spécialisée libérale En conclusion, je demande solennellement que l’on sorte de cet affrontement quasi permanent entre les représentations nationales des usagers et celles des médecins, ainsi que nous avons su le faire en cardiologie avec la FNAMOC ([FNAMOC : Fédération Nationale des Associations de Malades cardiovasculaires et Opérés du Coeur.)]. Normalisons nos rapports ! Nos objectifs sont les mêmes : le meilleur soin pour chacun. La caricature politique doit absolument quitter le champ de la polémique pour se mettre enfin au service de la santé publique.

329 – CardioNews – Eric Woerth est très proche d’Alain Juppé. Pas étonnant qu’il raisonne comme lui ! Déjà en 1996 l’une des conséquences de leur sinistre ordonnance avait été la mise en place des lettres clé flottantes inventées par… Martine Aubry. Lundi dernier, le Ministre du Budget souhaitait que les mesures de régulation des dépenses susceptibles d’être prises soient décidées à l’avance dans un souci de «visibilité» pour les acteurs. «Ces mécanismes de régulation conjoncturelle devraient fonctionner de façon quasi automatique pour assurer une bonne maîtrise des dépenses et donner plus de visibilité aux professionnels de santé et aux assurés qui connaîtraient à l’avance les mesures susceptibles de se déclencher en cas de dérapage des dépenses».

Notre Premier Ministre ajoutait quant à lui mercredi «… il (l’Ondam) devra descendre sous les 3 %»… en appelant à ne pas «oublier que la progression de l’Ondam était de 5 ou 6 % il y a quelques années». Il ne faudrait oublier non plus que cette année, l’ONDAM de ville a été quasi tenu, que le bilan de la maîtrise médicalisée est de 270 millions d’€ soit une réalisation de plus de 70 % de l’objectif. Ah si seulement ledit Ministre du Budget avait pu en faire autant !… Pour mémoire le déficit 2009 de l’Etat est égal à 8 % !

Ah si seulement la campagne de vaccination H1N1 n’avait pas coûté plus de 750 millions d’€ directement imputé sur l’ONDAM !… 750 millions, c’était pile la somme nécessaire à la mise en place de la CCAM à la valeur cible sans actes perdants et à la revalorisation des consultations de médecine générale et des spécialités cliniques !

329 – « Erreur de casting », c’est bien l’expression la plus fréquemment retrouvée dans la presse à la suite de la publication de la liste des personnalités retenues pour accompagner le président du Conseil National de l’Ordre, Michel Legman, dans sa mission de sauvetage de la médecine libérale. Ou plutôt de « Refondation » comme le Président de la République lui en a formulé la demande ! Il est vrai que la présence dans cette mission d’un procureur patenté de la médecine libérale comme le député Yves Bur incite au plus grand scepticisme, d’autant que le reste de la délégation est à l’avenant : seulement deux généralistes et un anesthésiste libéral dans cette mission. Peut-on raisonnablement croire que ces dix « experts », qui ne sont certes pas des touristes, auront l’illumination sinon la légitimité que n’ont pas eues les centaines de personnalités auditionnées lors des Etats Généraux en 2008 ?

Permettez-moi d’afficher mes plus vives réserves ! Même si je ne doute aucunement de la sincérité de l’engagement de Michel Legman pour la médecine libérale ! Assurément la vérité est ailleurs et plus bassement opportuniste.

Après l’échec flagrant de la campagne de vaccination H1N1 et l’image catastrophique renvoyée par cet échec, en livrant incidemment une image effrayante de ce que pourrait être la médecine libérale régentée par les ARS, il fallait absolument allumer un contre-feu médiatique.

Non pas tant dans le cadre d’une arrière-pensée politicienne électoraliste – ne préjugeons pas vaniteusement de l’impact électoral négatif du mécontentement des médecins sur l’échec annoncé de la majorité en place aux régionales de mars – mais plutôt dans la perspective d’un changement d’alliance en vue des prochaines négociations conventionnelles.

Les élections aux URPS sont lancées et quel qu’en soit le résultat, il ne faut pas être grand clerc pour prévoir que les opposants à la loi HPST seront partout majoritaires, après l’exclusion fracassante par les siens du président de MG France Martial Olivier-Koehret.

Soyons assurés en revanche que le grand vainqueur de cette partie de chaises musicales après le remaniement ministériel annoncé, ne peut être que l’actuel directeur général de l’UNCAM, nommé quant à lui pour six ans !

C’est Frédéric Van Roekeghem qui aura donc les cartes en mains dans les futures négociations conventionnelles. C’est lui qui va choisir ses alliés. C’est d’abord lui qui est en situation de « refonder » la médecine libérale ; et il l’a, de fait, déjà annoncé sans pudeur en proposant, il y a peu, une nouvelle structuration des rémunérations où le paiement à l’acte n’est plus l’exclusive.

Et lui est évidemment déjà à la manoeuvre : succès incontestable des CAPI, mise en place du règlement arbitral avec son prédécesseur Fragonard, application sans état d’âme des directives de Bercy comme la suppression du forfait archivage. Il fait même irruption dans le domaine de la prévention cardiovasculaire, en appliquant sans vergogne à plus grande échelle les initiatives – visiblement intelligentes ! – du Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Coeur et des Vaisseaux, en instaurant à son tour la prise en charge spécifique d’une consultation de prévention.

L’homme fait décidément feu de tout bois : après avoir été l’un des instigateurs de la réforme de 2004, il va se couler « comme dans des chaussons » dans celles de la loi HPST !

328 – Bilan

Il faut reconnaître que l’année 2009 a été extrêmement contrastée :

■ noire d’un point de vue législatif avec deux lois HPST et LFS qui se sont révélées être de véritables outils de démolition de la médecine spécialisée – libérale et hospitalière – visée en outre par une multiplication de contraintes purement comptables ;

■ blanche d’un point de vue conventionnel sans aucune avancée tarifaire ni règlementaire et avec in fine la quasi certitude d’un règlement arbitral.

Mais Riche d’avancées et de projets pour la cardiologie avec la mise en oeuvre de plusieurs propositions du Livre Blanc comme, par exemple, les développements de la consultation de prévention en Cardiologie, de la télécardiologie, du « disease management ». Citons également l’agrément par l’HAS de notre structure d’accréditation « Cardiorisq » et la mise en place d’un partenariat exemplaire avec la principale structure représentative de nos patients : la FNAMOC.

Perspectives

Mais les menaces sont multiples. La régionalisation, pierre angulaire de la loi HPST, organise une déconcentration des décisions dont on peut craindre que, derrière ses objectifs peu contestables de rapprochement territorial, se cache en fait une volonté politique de division des forces représentatives professionnelles syndicales. Pour exemple les pleins pouvoirs donnés aux directeurs des ARS, faux satrapes locaux, mais véritables exécutants des décisions d’un Etat tout puissant, jacobin, ne délégant que les tâches « subalternes » aux autres intervenants, hier encore prédominants et paritaires. La nouvelle organisation de la FMC, ainsi qu’elle est décrite page 6 par Christian Ziccarelli, en est une autre illustration : exit les syndicats, exit l’HAS, exit la représentation professionnelle des CNFMC. Certes la création de la Commission Scientifique Indépendante (CSI) peut apparaître comme une reconnaissance éclatante de la légitimité des Conseils Nationaux Professionnels à l’identique de celui de Cardiologie. Mais l’organisme de gestion peut passer outre ses avis et, de surcroît, la DHOSS pourra reprendre la main, directement en région par les ARS, sans aucun contrôle pédagogique ni scientifique de ladite CSI. Mon propos n’est pas de remettre en question la légitimité de l’Etat dans la gestion d’un système de santé qui appartient à tous les Français. Ma crainte est celle d’une mise à l’écart de partenaires historiques sachant dialoguer et contractualiser, connaissant parfaitement les réalités de l’exercice professionnel des médecins et le vécu des patients, au profit de nouveaux « managers technocrates » peu coutumiers de la concertation et enfermés dans le moule de leurs certitudes.

La mise en place de l’organisation de la campagne de vaccination H1N1, excluant infirmières libérales, médecins traitants et pharmaciens d’officine, en est un exemple caricatural et angoissant pour l’avenir.

327 – Ne boudons pas notre plaisir, dans cette période de marasme et de crise permanente, remettant en cause toutes nos valeurs, même les plus fondamentales, le Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Coeur et des Vaisseaux est heureux de vous présenter le résultat d’une initiative remarquable, au sens premier du terme, que constitue ce partenariat avec la FNAMOC ([FNAMOC : Fédération Nationale des Associations de Malades cardiovasculaires et Opérés du Coeur.)], première association représentative des patients atteints de pathologies cardiaques. Objet d’une des propositions du Livre Blanc, cette convention est le fruit d’un rapprochement progressif et équilibré entre la représentation institutionnelle des « usagers » et celle des professionnels impliqués. Ce partenariat institutionnel et contractuel, puisqu’il fait l’objet d’une charte publique et d’une convention signée entre les deux parties, est une première du genre. Alors que l’on voit trop souvent des déclarations politiques parfois incantatoires des uns et des autres, il nous est apparu indispensable de quitter le champ du médiatique et du paternalisme pour accéder enfin à celui de l’efficacité. Sur le constat commun que nos objectifs prioritaires sont la promotion de la qualité de la prise en charge des pathologies cardiovasculaires et la nécessité absolue de poursuivre les efforts collectifs pour que la prise en charge de ces maladies fasse partie des priorités nationales de santé publique – au même titre que le cancer ou les maladies neuro-dégénératives – il nous est apparu indispensable d’unir nos efforts en toute transparence et réciprocité. Monsieur Jean-Claude Boulmer explique parfaitement dans nos colonnes du n° 327 les motivations et les objectifs de l’association qu’il représente. Au-delà de ces déclarations réciproques, le champ prospectif de ce partenariat est très large : information des patients et des usagers, éducation thérapeutique, accès au soins, modification des organisations sanitaires et territoriales avec, en premier lieu, la télécardiologie, l’évaluation des pratiques ou bien encore le volet cardiologique du dossier médical personnel, autant de sujets qui remettent de fait le patient au coeur de sa prise en charge, tout en nécessitant une coordination totale avec les professionnels concernés. La place récente faite aux usagers à tous les niveaux de l’organisation de notre système de santé (conférences de santé nationale ou régionales, organisation du Développement Professionnel Continu par exemple) est la preuve que nos relations se doivent d’évoluer dans le sens de l’efficacité et du pragmatisme. La première marche est franchie. Je remercie très sincèrement les représentants de la FNAMOC et son Conseil d’Administration pour leur écoute et leur sens des responsabilités.

326 – L’emballement médiatique a atteint son paroxysme à propos du secteur optionnel et des dépassements d’honoraires avec, pour corollaire, l’ouverture officielle de la chasse au secteur 2, à l’Assemblée Nationale hier et au Sénat ces jours-ci. Aussi importants que soient ces enjeux, il ne faut pas laisser l’arbre des dépassements cacher l’immense forêt des problèmes de financement de notre système de santé.

Sans vouloir dramatiser à tout prix : il est manifeste que le système actuel de solidarité nationale intégrale, à travers l’Assurance Maladie Obligatoire, a atteint ses limites. En cela le principe proposé par le remboursement des dépassements maîtrisés du secteur optionnel par les assureurs complémentaires est parfaitement exemplaire et devra être étendu à tous les praticiens rapidement.

Bien sûr cela se traduira obligatoirement par une plus forte implication financière des cotisants comme le rappelle Jean-Claude Boulmer ([Président de la FNAMOC, première association de patients en cardiologie)] dans un des articles suivants. Mais pour autant, il n’y aura pas de miracle : les dépenses augmentent, il faut en trouver les financements. L’enjeu est de maintenir une justice sociale à travers la mise en place de dispositifs d’accompagnement comme celui de l’aide à l’obtention d’une mutuelle pour les patients qui ne peuvent la financer, à l’exemple de la CMU ou du bouclier social.

Mais de grâce n’incriminons pas toujours les honoraires médicaux : 27 milliards au total pour la totalité des professionnels de santé, dont 13 pour les médecins en 2008. Soit un montant inférieur au déficit prévisible de l’Assurance Maladie prévu en 2010. Travaillerions-nous tous gratuitement que cela ne suffirait pas à le combler. Il est évident que l’encadrement strict voire la réduction de nos honoraires ne saurait être « le » remède miracle qui sauvera notre chère SECU.

Quant à la solution du salariat, plébiscité par les plus jeunes, il n’y a qu’à comparer la productivité et la disponibilité de nos confrères anglo-saxons pour comprendre le coût collectif que cela peut représenter sans pour autant régler le problème démographique.

Mesdames et Messieurs les élus et autres dirigeants cesser de « désespérer Billancourt » (Précisons, pour les plus jeunes, que l’expression « il ne faut pas désespérer Billancourt » est communément attribuée à Jean-Paul Sartre au retour d’un voyage en URSS, pour signifier qu’on est en droit de ne pas dire toute la vérité aux ouvriers sur la réalité du régime soviétique afin de ne pas décevoir ceux qui croient dans le progrès incarné par la patrie de la révolution prolétarienne.) ou vous n’aurez plus aucune vocation libérale. Les conclusions récentes du Conseil National de l’Ordre sont alarmantes, l’exercice libéral ne fait plus recette. Ce sont des mesures incitatives et non répulsives que vous devez proposer pour sauver cette médecine libérale qui fait office de service public efficace, alors que vous déplorez la désertification médicale de vos régions.

325 – La cardiologie a toujours été très volontariste en matière de démarche qualité comme en témoigne la publication de plus 7 000 recommandations internationales qui balisent son exercice. La pratique d’un acte sur deux y est ainsi référencée contre moins de 15 % pour ceux de la médecine générale.

Ceci dit en préalable pour bien réaffirmer, s’il en était besoin, que la cardiologie ne craint aucun contrôle de la qualité de son exercice, bien au contraire depuis plus de 10 ans, c’est un des engagements majeurs du Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Coeur et des Vaisseaux à travers ses Livres Blancs et c’est la mission fondatrice de l’UFCV qui, rappelons-le, a été l’un des dix premiers organismes agréés en EPP par l’HAS.

La cardiologie est donc prête à relever le défi lancé par le Directeur Général de l’UNCAM :

_ Oui à une rémunération forfaitaire supplémentaire à travers des « Contrats Qualité » à défaut d’une revalorisation des actes qui eut été bien préférable.

_ Oui mais à huit conditions : _ 1. que ces contrats soient nationaux pour une déclinaison régionale ; _ 2. que ces contrats soient des options conventionnelles volontaires ; _ 3. que les indicateurs soient définis en concertation avec la profession organisée au sein d’une structure représentative professionnelle et scientifique comme le Conseil National Professionnel de Cardiologie ; _ 4. que tous les projets de référentiels soient soumis à l’avis de l’HAS en application de l’article 53 de la Loi HPST ; _ 5. que la définition de l’efficience soit celle du ratio coût/efficacité et non celle de la maîtrise comptable ; _ 6. que ces contrats ne mettent pas en opposition les intérêts des patients avec ceux des praticiens ; _ 7. que toute l’information soit faite aux patients en transparence ; _ 8. que l’évaluation se fasse sur des données partagées avec les professionnels. et non pas sur les données unilatérales et incontrôlables véhiculées par les DAM.

Mais NON aux CAPI tels qu’ils ont été construits, rédigés et proposés aux médecins généralistes, pour ne pas dire imposés quand on connaît les pressions que certains de nos confrères subissent pour les signer.

Et même trois fois NON comme en témoignent les trois recours déposés en Conseil d’État par le Conseil National de l’Ordre, par la CSMF et par le LEEM. Madame la Ministre fait preuve de la même grande prudence quand elle dit «… Il me paraît sage de tenir compte du contentieux en Conseil d’État pour réfl échir aux évolutions de ce dispositif, pour lequel la littérature internationale ainsi que l’IGAS ne mettent pas en valeur de bénéfi ces incontestables pour la prise en charge des patients et le fonctionnement du système de santé » (Cannes, le 20 septembre 2009).

Pour une fois, nous pouvons reprendre à notre compte, sans réserve, cette « prudence» ministérielle.

324 – Cette rentrée 2009 est le théâtre de bouleversements législatifs et réglementaires qui contiennent les germes d’une véritable refondation du partenariat conventionnel, voire d’une révolution, devenue indispensable pour certains, après 40 ans d’une existence controversée.

De bipartite entre l’Assurance Maladie et les Médecins, elle est devenue tripartite avec l’intégration des assureurs complémentaires regroupés au sein de l’UNOCAM.

Cette intrusion, dans le colloque singulier entre les médecins et la CNAMTS n’est pas seulement une figure de style d’autant que le ticket d’entrée était cher – 1 milliard d’€ dans le PLFSS 2009- et que l’enjeu de la future convention s’articulera autour du secteur optionnel, au moins pour ce qui concerne certaines spécialités. Or il faut constater que les bases de ce secteur optionnel sont d’ores et déjà très controversées.

Pour les syndicats de médecins, ce nouveau secteur devrait concerner toutes les spécialités et être ouvert à tous les médecins volontaires secteur 1, sans obérer pour autant le secteur 2.

Pour les complémentaires, il ne devrait concerner que les trois spécialités chirurgicales, obstétricale et anesthésiologique et s’accompagner d’un encadrement strict du secteur 2 de toutes les autres spécialités, voire même se substituer à celui-ci.

Dialogue de sourds ou positions inconciliables ?

L’Etat menace de trancher par voie d’arrêté autoritaire si les partenaires ne sont pas arrivés à un accord le 15 octobre… 2009 !!! Mais les menaces ne s’arrêtent pas là : le directeur général de l’UNCAM va plus loin. Il met sur la table de nombreuses orientations polémiques que détaille plus loin Jean-Pol Durand en pages 6 et 7.

– L’accès aux soins, comportant un volet sur la régulation de la démographie, avec des mesures contraignantes contre les médecins des régions « surdotées » et un volet sur l’encadrement des dépassements des médecins secteur 2. – L’extension du tiers payant obligatoire. – L’adaptation des avantages sociaux des médecins secteur 1 – doux euphémisme pour annoncer une diminution de la participation des caisses à l’ASV et voire même un plafonnement de sa participation aux cotisations URSSAF. – L’amélioration de la pratique médicale, DPC oblige. – L’accroissement de l’efficience, CAPI oblige. – Et surtout une rénovation des modes de rémunération des médecins combinant une part forfaitaire « administrative », une part principale de paiement à l’acte et une part dépendant de la performance type CAPI des généralistes.

Bien sûr il est coutumier en France d’outrer ses positions avant toute négociation. L’Assurance Maladie n’y fait pas exception. Mais cette fois le Directeur Général pousse vraiment le bouchon très loin. C’est manifestement un indicateur pronostique de négociations difficiles pour ne pas dire inacceptables.

Un grand merci à l’équipe éditoriale d’avoir réalisé cette nouvelle maquette du Cardiologue. N’en doutons pas, cette mise en page moderne et attrayante vous rendra la lecture plus agréable en cette période d’actualité morose.

323 – En s’opposant à la reconduction tacite de la convention médicale, la CSMF et le SML espèrent reprendre ainsi la main sur le calendrier des futures négociations.

De fait, la vitesse de réaction du directeur général de l’UNCAM, qui convoque à cet effet la première réunion pour le 2 juillet, semble leur donner raison.

Ce n’est un mystère pour personne que Madame la Ministre de la Santé et des Sports voulait rythmer le calendrier des futures échéances à la cadence du métronome de la loi HPST. En repoussant cette négociation après celle des élections des futures URPS, le cabinet voulait manifestement changer d’interlocuteurs ; ainsi ces élections devaient en modéliser les nouvelles représentativités syndicales et ceci non plus autour de deux mais de trois collèges de médecins, des généralistes, des spécialistes et des seuls vrais grands spécialistes (!) de plateaux techniques que sont les chirurgiens, les obstétriciens et les anesthésistes.

Cette balkanisation n’ayant pour objectifs que d’isoler les autres spécialistes qui seraient alors pris en tenaille entre la médecine de premiers recours représentée par le couple « antispécialistes » MG et Espace Généraliste, et la nébuleuse chirurgico-obstrétricale qui n’a jamais su concrétiser son unité depuis plus de 15 ans qu’existent les unions.

Il s’agissait donc en fait de procéder à une inversion du calendrier puisque le terme de la convention est fixé au 11 février prochain, donc plusieurs mois avant que ne puissent être organisées ces fameuses élections.

En s’opposant à cette reconduction tacite, ces deux syndicats représentatifs reprennent le choix du terrain et du calendrier : la représentativité du troisième collège paraît techniquement impossible à mettre en place. Leur participation à ces négociations devra donc se faire au sein des syndicats polycatégoriels qui ont tous un pôle, très légitime, représentant les spécialistes y compris ceux des plateaux techniques.

Même MG-France, grand pourfendeur des dépassements et du secteur 2, attire régulièrement dans ses rangs des transfuges chirurgicaux ou obstétricaux, qui au passage n’hésitent pas à voter des mesures contre les autres spécialistes, comme les rythmologues ou plus récemment les biologistes, les radiologues et les rhumatologues.

Aller jusqu’à dire que cette manoeuvre procédurière va couper l’herbe sous le pied de la Ministre serait aller un peu vite en besogne, car des astuces réglementaires sont hélas toujours possibles, mais elles seront alors sujettes à contentieux.

Et cerise sur le gâteau de cette montagne de complexité, nous ne résisterons pas à nous étonner publiquement du fait que la majorité des syndicats signataires s’oppose à la reconduction de cette convention au prétexte qu’elle était au point mort depuis deux ans, alors que les syndicats non signataires se prononcent pour sa reconduction !

Pourquoi n’y ont-ils donc pas adhéré plus tôt ? _ Docteur Jean-François Thébaut, le 22 juin 2009

322 – Le débat sur cette fameuse loi HPST bat son plein, dans une cacophonie inaudible.

Les alliances les plus improbables voient le jour sur des intérêts souvent totalement contradictoires. Les corporatismes les plus criants s’allient aux revendications les plus justifiées : un dernier exemple, les directeurs d’hôpitaux rejoignent le mouvement de protestation des syndicats de médecins, notamment hospitaliers, pour réclamer moins de subordinations aux directeurs des Agences Régionales de Santé, c’est-à-dire plus de pouvoir pour eux-mêmes ce que dénoncent justement les médecins hospitaliers, y compris dans la rue.

Prions pour que nos plus hautes autorités retournent sur terre.

Quelle est la problématique initiale de cette loi : assurer une meilleure coordination entre la ville et l’hôpital pour le plus grand profit des patients.

En médecine, depuis plus de vingt ans, nous avons tous pris l’habitude de soigner selon les données fondées sur la science au regard des grandes études.

Toutes les études démontrent que c’est la porte d’entrée de la prise en charge dans la maladie et la qualité du suivi qui engagent prioritairement le pronostic.

Toutes les études sérieuses montrent que la prise en charge pluridisciplinaire est plus efficiente et efficace que le suivi unique.

Pour exemple : citons la dernière étude de l’Assurance Maladie, décrite dans les pages 7 et 8, qui est en outre à l’origine du communiqué du SNSMCV et, excusez du peu, publiée dans les Archives of Cardiovascular Diseases : la prise en charge du post-infarctus est bonne en France, mais elle est encore meilleure lorsque le patient est suivi ensuite par un cardiologue (p > 0,0001), conjointement avec son médecin traitant.

Malheureusement seulement 46,3 % des patients étaient suivis en post-infarctus par un cardiologue.

Ne voyez-vous pas là, Madame la Ministre, un exemple des solutions efficaces : favoriser la coordination et les pratiques coopératives au lieu d’opposer résolument premier et second recours sans autre justification profonde que de satisfaire l’ego de certains syndicats sectaires ? ■

Docteur Jean-François Thébaut, le 19 mai 2009

321 – L’annonce, par le directeur de cabinet de la ministre de la Santé, de la volonté de faire retirer par le Sénat les amendements 865 ( Amendement n° 865 – Le présent amendement vise à donner au directeur général de l’ARS des outils permettant de garantir à la population la possibilité d’un accès à des soins respectant le tarif opposable, au moins pour les soins les plus lourds et coûteux, qui sont délivrés en établissements. (M Préel). ) et 830 ( Amendement n° 830 – Cet amendement a pour objet de prévoir, lorsque les contrats d’exercice signés entre les médecins libéraux et les établissements appelés à assumer des missions de service public, que la rupture du contrat, qui interviendrait suite au refus d’un médecin de renégocier les conditions de son contrat, ne pourrait entraîner d’indemnisation financière à la charge de l’établissement. ( M. Bur).) a déclenché une vive réaction du directeur de la Fédération des établissements privés, la FHP. Ainsi le Docteur Jean-Loup Durousset indique qu’il serait « choqué » par la suppression de ces dispositions.

L’adoption de ces deux amendements avait, a contrario, « choqué » le corps médical et servi de coup d’accélérateur à la mobilisation des jeunes internes et chefs de cliniques, prenant brutalement conscience de ce que cette loi pouvait comporter d’amendements délétères pour la médecine libérale adoptés par une Assemblée en « folie » (cf. édito n° 320).

Le premier amendement vise à permettre au directeur de l’ARS, en concertation avec le chef d’établissement, d’imposer aux praticiens le respect du tarif opposable pour certaines catégories d’actes lourds et coûteux.

Le second permet de faire échapper ledit chef d’établissement d’un recours en justice en cas de conflit avec le praticien qui n’accepterait pas cet oukase.

Pourtant la loi comportait déjà à l’Article L. 6112-3- 3° ( Art. L. 6112-3 – L’établissement de santé ou la personne chargée de l’une des missions de service public définies à l’article L. 6112-1 assure à chaque patient qu’il accueille ou qu’il est susceptible d’accueillir dans le cadre de ces missions les garanties suivantes… « 3° La possibilité d’être pris en charge aux tarifs fixés par l’autorité administrative ou aux tarifs des honoraires prévus au 1° de l’article L. 162-14-1 du code de la Sécurité Sociale. ) des dispositions permettant d’imposer ces tarifs dans des situations légitimes (PDS, urgences, CMU, ETP par exemple).

Manifestement cela ne suffit pas à la FHP, plus vraisemblablement motivée par le maintien d’une offre concurrentielle face à l’hospitalisation publique que par des préoccupations philosophiques et sociales auxquelles les grands groupes financiers ne nous ont guère habitués jusqu’alors.

Il convient à cette occasion de rappeler que les prises de positions brutales du précédent président de la FHP avaient, d’ailleurs à plusieurs reprises, déjà « choqué » le corps médical qui fait vivre ces établissements.

Car ces groupes capitalistiques ne devront jamais oublier que ce qui a fait la réputation et l’attractivité de ces cliniques, c’est le fruit du travail de tous ces médecins créateurs, dont certains sont encore propriétaires, qui se sont investis sans compter, avec d’autres principes que ceux qu’exigent la seule rigueur comptable !

L’histoire des établissements privés s’apparentait souvent à des aventures tissées sur des liens forts, confraternels, souvent amicaux, entre praticiens.

Cela devient un partenariat purement économique mais pour qu’il perdure, il doit absolument rester équilibré et concerté. ■

_ Docteur Jean-François Thébaut, le 26 avril 2009

320 – La discussion parlementaire de la loi HPST est en train de devenir un « happening exutoire » inimaginable ! _ L’imagination de certains députés devient sans limite pour trouver des mesures quasi vexatoires à l’encontre du corps médical, alors même que plus d’une cinquantaine d’entre eux sont… médecins ! – Contrôle des cabinets médicaux par l’IGAS… – Remise en cause unilatérale des contrats d’exercice libéral en clinique, sans indemnité compensatoire. – Contractualisation par les directeurs des établissements aux noms des médecins. – Massacre du secteur 2 dans les cliniques privées. – Possibilité de salarier des médecins dans les établissements privés. – Limitation du rôle des CME. – « Testing » par de faux patients pour chercher des refus de soins en vue de les sanctionner. – Retour de l’obligation de participation à la permanence des soins, sous la responsabilité des ARS et non du Conseil de l’Ordre. – Autorisation obligatoire d’absence pour les médecins libéraux auprès du Directeur de l’ARS, et nécessité de l’informer des dates de vacances ! Ã quand le mot d’excuse ? – Taxe sur la télétransmission pour les libéraux : Yves Bur le énième retour ! – Confiscation des allocations conventionnelles de la FMC. – Saucissonnage en trois
morceaux de la représentation des médecins libéraux dans les URPS.

Cette liste hélas n’est pas exhaustive, l’intégralité est consultable sur www.assemblee-nationale.fr.

Dans ce concert tonitruant, un silence assourdissant inhabituel : celui du député de Loire-Atlantique, bien connu des médecins libéraux et des vignerons pour ses prises de positions… abruptes.

Ce silence « complice » annoncerait d’après le Canard Enchainé du 11 mars dernier, son retour aux affaires en tant que directeur de l’ARS d’Ile de France… Paris vaut bien un (E) vin de messe !

Les séances du SROSS ambulatoire francilien risquent d’être chaudes… ■

Docteur Jean-François Thébaut, le 12 mars 2009

319 – La discussion à l’Assemblée Nationale de cette loi majeure, qui a pour ambition de réformer en profondeur notre système de soins, est l’occasion pour les adversaires de tous bords de laisser libre cours à leurs phantasmes décidément récurrents.

Le mois dernier je fustigeais l’agressivité incessante à notre encontre du trio des ennemis farouches de la médecine libérale.

Or, comme chez Alexandre Dumas, les trois protagonistes sont en fait quatre. J’avais oublié le quatrième larron : la Fédération Hospitalière de France !

Dans un communiqué récent, celle-ci apporte son soutien franc et massif à la loi HPST en regrettant toutefois seulement « deux insuffisances sur le sujet de la libre installation des médecins et sur celui des dépassements d’honoraires ». Et la FHP de souligner que c’était bien là les « deux questions clés qui conditionnaient la pérennité de l’égal accès aux soins ».

S’agit-il de vouloir réguler les postes ou les dépassements de certains médecins hospitaliers ?

Que nenni !

Il semble aux dirigeants de la FHP sans doute suffisant de mettre les praticiens hospitaliers sous la totale tutelle des directeurs d’établissements devenus tout puissants, grâce à leur nouveau rôle « managérial ».

Il s’agit bien de suggérer un panel de mesures concernant les médecins libéraux, appelés à pallier autoritairement les insuffisances du maillage hospitalier.

Son Président Claude Évin regrette sûrement de n’avoir pas pu lui-même nationaliser la médecine libérale lors de son mémorable passage à Ségur ; il ne cesse depuis, d’encourager ses successeurs à terminer sa besogne.

Mais il semble que le bon sens reprenne le dessus : la loi ne devrait contenir que des mesures incitatives fortes, tant réclamées par nos syndicats. Les mesures coercitives autoritaires sont de fait renvoyées à une négociation dont le terme est prévu pour 2012.

En revanche la récente augmentation massive du ticket modérateur hors parcours de soins n’est pas du même tonneau. Le montant, devenu dérisoire, des remboursement en cas d’accès direct (cf. page intérieure) montre à l’évidence que, là aussi, le système change de logique avec une volonté de plus en plus affirmée de transformer le parcours de soins en une véritable filière.

… Ã la plus grande satisfaction des tenants de la médecine à l’anglaise, dont peinent pourtant à sortir les gouvernements travaillistes successifs d’outre- Manche. ■

Docteur Jean-François Thébaut, le 11 février 2009

318 – Au moment de vous présenter, au nom de notre bureau, nos voeux de santé et bonheur pour cette nouvelle année, mon stylo bute sur le mot « prospérité », troisième souhait habituel, pour ne pas dire conventionnel…

La convention justement, parlons-en !

Elle paraît largement mise à mal, après une année blanche et l’accouchement très difficile des trois derniers amendements concernant la valorisation du C à 23 €, le secteur optionnel et la régulation démographique.

Certains considèrent même ces derniers comme morts-nés et seraient bien prêts à les jeter avec l’eau du bain.

Et pourtant n’oublions jamais que ces conventions, aussi imparfaites soient-elles, protègent largement notre exercice au quotidien contre les aléas législatifs et l’arbitraire technocratique. Comment résister sans elles par exemple aux sempiternelles discussions des PLFSS, qui sont autant d’occasions annuellement données à certains députés pour étriller la médecine libérale et plus particulièrement la médecine spécialisée libérale – trop souvent aiguillonnés en vérité par le trio infernal antilibéral que constituent les dirigeants de la mutualité, les urgentistes et le SAMU de France.

Mais l’année 2009 sera de surcroît marquée par la discussion puis la publication de la loi HPST.

Il serait trop long de reprendre ici les conséquences majeures induites par tous les articles contenus dans cette Loi, tant décriée parce que vue comme une « étatisation » par les uns et une « privatisation rampante» par les autres.

La vérité est sûrement entre les deux, sans pour cela que nous puissions être rassurés.

Elle contient pour nous, spécialistes libéraux, des enjeux majeurs : SROSS ambulatoire, accès aux soins, sanctions et limitation du secteur 2, régulation démographique, transformation des URML en URPS avec potentiellement un ou deux collèges de médecins spécialistes, refonte du dispositif FMC et EPP… La liste est longue, les textes sont brefs et synthétiques, renvoyant les applications pratiques à l’écriture des décrets. Là aussi les pièges sont nombreux.

Mais elle concerne également largement nos confrères hospitaliers, et notamment les plus jeunes d’entre eux dont l’inquiétude approche le paroxysme, en particulier pour ce qui concerne leurs futures conditions d’installation et d’exercice.

Ces attaques tous azimuts cristallisent toutes les angoisses et tous les mécontentements, conduisant de ce fait à la constitution d’un front commun de tous les médecins pour la journée d’action du 29 janvier.

Alors pour l’année 2009, ne faudrait-il pas souhaiter que se constitue enfin l’union sacrée de toute la profession médicale pour la préservation d’un système de soins équitable et de qualité, équilibré entre le public et le libéral? ■

Docteur Jean-François Thébaut, 23 janvier 2009

317 – Jamais fin d’année n’avait été aussi chaotique.

Dans tous les domaines, les fondamentaux les plus solides sont remis en question.

à la crise financière succède une crise économique sans précédent.

Dans ce contexte, même l’industrie pharmaceutique, habituellement à l’écart des grands mouvements, est frappée par des plans d’économie et de restructuration sans précédent qui touchent tous les secteurs de ces entreprises : social, marketing et même, pour certaines, les champs de la recherche et du développement. Ce retrait est encore plus net en pathologie cardiovasculaire du fait de la nécessité d’études gigantesques pour démontrer un gain de mortalité significatif, alors que dans d’autres spécialités, les autorités, pour délivrer les AMM et les prix correspondants, se contentent de jours de survie supplémentaires ou de Qalys.

Pour ce qui concerne la cardiologie, des « business unit » entières sont réduites à leur plus simple expression ou changent de mains.

Certes il y aura toujours des patients cardiaques relevant de médicaments et de cardiologues pour les soigner. Mais dans quel contexte : imaginez une pharmacopée constituée uniquement de génériques !

Imaginez que ce bouleversement se soit passé il y a vingt ans. L’absence de R&D aurait eu comme conséquence : ni IEC ni ARA2, seulement des fibrates pour hypolipémiants et de l’aspirine comme antiagrégant !

Les pharmaciens ne s’en plaindraient sûrement pas: 500 millions d’euros de marges arrière !

Bien sûr c’est une caricature. Bien sûr notre devoir est d’économiser tout ce qui peut l’être pour permettre de prescrire les molécules les plus chères à ceux qui en ont vraiment besoin.

Mais pour autant, nous ne pouvons pas laisser les pouvoirs publics manipuler les informations et stigmatiser les prescriptions des médecins libéraux.

Un exemple : récemment l’Assurance Maladie a publié un rapport édifiant (*) sur le montant des transferts de prescriptions hospitalières sur la ville : plus de 20 % du total des prescriptions avec des taux de croissance proches du double de celle des prescriptions ambulatoires libérales.

Il n’est sûrement pas question de remettre en cause la justification des ces prescriptions : quelles qu’elles soient, elles étaient nécessaires (antiviraux, chimiothérapie, EPO…). C’est le défaut de sincérité de l’ONDAM qui est le vrai coupable. Depuis le début de son histoire, nous soutenons qu’il est constitué en dehors des besoins et des dépenses réelles : en voici une nouvelle preuve, accablante !

Et pendant ce temps le ministre du budget nous intime l’ordre de réaliser 100 % des objectifs de maitrise médicalisée !

A-t-on déjà vu un gouvernement réaliser 100% des ses objectifs : croissance, pouvoir d’achat… ?

Alors comme dit le proverbe : la paille ou la poutre… ■

Docteur Jean-François Thébaut, _ le 22 décembre 2008 (*) Prescriptions hospitalières délivrées en ville de 2004 à 2007 : une analyse inédite de l’Assurance Maladie, 4 décembre 2008 (disponible sur le site www.ameli.fr, rubrique « presse »)

316 – Depuis plusieurs mois, la rédaction de chacun des éditos de notre revue a surtout été l’occasion d’attirer votre attention sur de nouvelles contraintes réglementaires ou tarifaires, de réagir à chaud sur un événement ou à une annonce de telle ou telle réforme masquant, par essence même, telle ou telle menace.

D’aucuns me trouvent de ce fait « démoralisant » tout en reconnaissant que le rôle du Syndicat est bien sûr d’anticiper et de prévenir.

Une fois n’est pas coutume, c’est avec un plaisir que je ne bouderai pas que je souhaite consacrer ces quelques lignes à vous présenter le fruit d’un travail collectif d’anticipation dont la cardiologie peut être fière.

C’est dans le contexte actuel de réelle crise des valeurs morales, financières et démographiques qu’il était de notre devoir, en tant que représentants d’une spécialité aussi importante que la cardiologie, de proposer à nos patients, à nos dirigeants et à nos partenaires des solutions originales et efficaces, élaborées et partagées par toute la profession réunie autour de groupes de réflexion d’experts dirigés par Alain Coulomb, Jean-Pol Durand et Claude Le Pen.

Ce nouveau Livre Blanc de la Cardiologie (*) s’adresse à tous les cardiologues : libéraux, hospitaliers, universitaires, aux plus anciens, proches de la retraite qu’il faudra sûrement reconsidérer active, comme aux plus jeunes internes, cardiologues de demain dont les aspirations ne sont plus les mêmes que celles de leurs ainés.

Certaines de ces propositions se sont déjà concrétisées ; ainsi du fait de l’urgence de la situation délétère de la FMC et de l’EPP, le Conseil National Professionnel de Cardiologie (**), a été créé en avril dernier. D’autres vont démarrer incessamment comme la consultation de prévention : plus d’un millier d’entre vous va y participer (***). D’autres encore sont en cours de réalisation : le volet cardiologique du DMP ou le site internet destiné à nos patients, par exemple

Mais la plus grande partie d’entre elles nécessitera votre participation pour qu’elles prennent vie et que la cardiologie reste l’une des spécialités les plus actives et les plus efficaces.

La réalisation de cet ouvrage a été rendue possible par le partenariat institutionnel exemplaire de sanofi-aventis, qui montre une fois encore comment un industriel peut s’engager aux cotés d’une profession, dans une démarche de réflexion approfondie sur l’avenir de ce qui fonde notre métier commun : la qualité des soins apportés à nos patients. ■

Docteur Jean-François Thébaut, _ le 20 novembre 2008

(*) La distribution du Livre blanc sera assurée par les représentants de notre partenaire sanofi-aventis. *(**) Voir n° 310. (***) Page 5.

315 – N’est-il pas sidérant, pour ne pas dire plus, que ce soit Éric Woerth, le Ministre du Budget, et non celui de la Santé, qui critique l’HAS sur la qualité de son travail, se félicite de la publication de référentiels médicaux portant sur la prescription des IEC/sartans et aille même jusqu’à affirmer « que la liberté de prescription doit être mieux guidée »(Quotidien du Médecin du 13 octobre 2008). _ Dans quel type de régime sommes-nous pour que puisse être ainsi affichée la volonté de guider la liberté ?

Et bien sûr malgré un ONDAM affiché prétendument optimiste – de 3,1 % pour les trois années à venir… – Monsieur Woerth dans ce même article annonce qu’il veut « resserrer les vis et les boulons d’un échafaudage qui n’est pas si mauvais que cela… ». La crise ?

La crise est partout, assurément, mais peut-être a-t-elle bon dos ?

Autant, il est impossible d’ignorer que la crise financière catastrophique actuelle aura des répercussions économiques majeures, et c’est d’ailleurs le Ministre lui-même qui estime à plus de 2 milliards d’euros les répercussions directes de ces événements des dernières semaines sur les recettes des comptes sociaux. Autant, il faut rappeler que les mesures proposées dans le PLFSS étaient antérieures à cette crise et qu’elles comportaient déjà intrinsèquement les germes de la rigueur.

Pour exemple, l’intention affichée de trouver 250 millions d’économies sur les honoraires des spécialistes : – 200 millions de baisse par une gestion « dynamique des tarifs » de radiologie et de biologie ; – 50 millions sur la rémunération de certains actes réalisés par les médecins spécialistes.

250 millions… Mais voyons 250 millions, ne serait-ce pas le montant exact du coût financier nécessaire pour passer le C à 23 euros ?

Une fois de plus, cette volonté de gérer de manière statique, à enveloppe constante, les honoraires des médecins est insupportable.

Nous engageons donc solennellement les syndicats signataires à refuser cette logique de troc qui n’hésite pas à envisager la baisse d’honoraires, bloqués pour certains depuis plus de 15 ans, et donc déjà sérieusement entamés par l’érosion monétaire, afin d’en revaloriser d’autres, aussi légitime que soit par ailleurs leur revalorisation !!! ■

Docteur Jean-François Thébaut, le 20 octobre 2008

314 – Les réformes annoncées dans les lois en cours d’examen ont au moins trois caractéristiques communes :

• derrière l’affichage de LA Régionalisation, il existe une volonté évidente de recentrer tous les pôles de décisions sur les services de l’État : alors même que pour tous les autres secteurs publics (Poste, EDF, transports…) la solution proposée, au nom de l’efficacité, Europe oblige, est à la privatisation, tout ce qui concerne la Santé ne répond qu’à un seul crédo : l’État en avant toute !!! Nos hauts fonctionnaires n’auraient-ils plus comme chasse gardée que ce secteur d’activité, subsidiarité oblige ?

• une volonté de culpabilisation permanente, assortie de menaces de sanctions tous azimuts : mise sous tutelle d’entente préalable pour certains actes, baisse automatique des honoraires en cas de dépassements de l’ONDAM, obligation de devis préalable pour tous les actes d’un montant total de 70 €, amendes multiples et variées, 750 € en cas de non affichage des tarifs, 3 000 € en cas de refus de soins, 7 500 € en cas de refus de réquisition. Qui dit mieux ? Pourquoi cette obstination à vouloir systématiquement transformer notre partenaire conventionnel que sont les caisses d’Assurance Maladie en garde-chiourme ?

• une volonté récurrente de division :

– classification en médecins de premier, de deuxième voire de troisième recours, au moment même où tous sont devenus spécialistes,

– EPP et FMC spécifiques pour les généralistes, les fameux cercles de qualité, comme si la qualité n’existait pas pour tous les médecins,

– contrats individuels pour les généralistes, secteur optionnel pour les spécialités à risque (anesthésie, chirurgie ou obstétrique), comme si une angioplastie assortie d’un stent ou la réalisation d’une ablation étaient sans risque,

– création de multiples collèges de médecins selon les types d’exercices et/ou de spécialités dans les futures Unions Régionales de Professionnels de Santé (URPS) qui remplaceront feu les URML,

– balkanisation syndicale annoncée par le nouveau calcul de représentativité issu des élections desdites URPS.

Centralisation des pouvoirs, menaces, culpabilisation et division des professionnels, n’est-ce que le cortège habituel des grandes manoeuvres qui ont toujours précédé les plans de « grandes réformes » ? Sont-elles seulement destinées à faire taire les oppositions, fussent-elles légitimes, ou bien sont-elles en réalité une vraie volonté politique d’asservir la médecine libérale ? ■

Docteur Jean-François Thébaut, le 22 septembre 2008

313 – Le 24 juin dernier, dans une interview du journal Les Échos, Frédéric Van Roekeghem annonce un plan de redressement d’une exceptionnelle ampleur de 3 milliards d’euros, dont 2,3 milliards d’économies et 700 milliards de recettes supplémentaires. Il répond ainsi à une injonction du ministre du Budget et des Comptes Publics, qu’il avait « appelée de ses voeux » pour ne pas dire exigée, afin de ramener le déficit de l’Assurance Maladie à 4,1 milliards cette année et 2,8 milliards en 2009 pour un équilibre en 2011, perspective présidentielle oblige.

La forme et le contenu de ce plan appellent plusieurs commentaires :

1. à l’évidence le pouvoir décisionnel est repassé de Ségur à Bercy, rompant ainsi avec l’avancée majeure des trois ministres de la Santé précédents qui avaient obtenu la responsabilité de la gestion de l’Assurance Maladie. L’organisation reste à Ségur, mais le nerf de la guerre retourne à Bercy. La messe est dite !

2. la maîtrise médicalisée, toujours mise en avant par le DG de l’UNCAM, pour un quart des économies attendues (500 millions) change de logique. Un exemple : les contrats de bonnes pratiques individuelles qui sont passés d’une obligation de moyens à une obligation de résultats. Sujet cher à notre ministre de la Santé qui confond ainsi les groupes de pairs avec les fameux groupes de « progrès » de Groupama, initiative mutualiste en dehors de toutes références scientifiques et dont l’objectif principal était l’économie de prescriptions et non la qualité de celles-ci !

3. les vieilles recettes sont donc toujours à la mode : – baisse des prix de certains médicaments et surtout spectre du TFR (Tarif Forfaitaire de Remboursement) qui met le prix du princeps au prix du générique, – menace de baisse de certains actes au nom de la productivité : encore une fois la biologie et la radiologie, et cela au mépris des pré-négociations conventionnelles…, – report des revalorisations tarifaires gagées par de nouvelles exigences comme par exemple la mise en oeuvre de mesures de régulation démographique !

4. les propositions de mesures concernant les hôpitaux sont nombreuses et en particulier sur ceux qui sont les plus mal gérés ou caractérisés par une évolution d’activité « anormale » ! Là aussi la révolte des administrés est assurée. Rappelezvous la maternité de Paimpol ou la chirurgie de Saint-Affrique !

5. mais surtout pour la première fois le sanctuaire des ALD est attaqué. La première mesure de non prise en charge à 100 % des vignettes bleues des médicaments dits de confort a déjà déclenché les hurlements de certaines associations de patients.

Et pourtant c’est sur ces deux derniers postes que se trouvent les seules solutions pérennes. L’un pèse 50 % du budget de l’Assurance Maladie et l’autre progresse selon un taux de croissance de plus de 6 % quasi mécanique du fait du vieillissement de la population et de l’augmentation régulière de plus de 4 % par an du nombre des patients concernés, et ce qui allége d’autant les remboursements complémentaires des mutuelles, d’où la volonté de transfert des fameuses vignettes bleues !

Et pour conclure très brièvement sur les conséquences induites à notre endroit : – à n’en pas douter, nous risquons cette année encore un ONDAM de misère ! – et l’encadrement des dépassements d’honoraires sera la concession offerte aux associations de toutes sortes, à titre d’apaisement, sur le dos des praticiens ! ■

Docteur Jean-François Thébaut, le 25 juin 2008

312 – Le partenariat, mis en place par trois des plus importants assureurs complémentaires privés français dans le cadre de leur fédération nationale, la Fédération Française des Sociétés d’Assurances (FFSA), avec le Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Coeur et des Vaisseaux est exemplaire à plus d’un titre :

– Conscientes du fait que leurs responsabilités vont au-delà du simple remboursement complémentaire, Axa, les AGF et Swiss-Life s’engagent ainsi résolument dans une vraie mission de service public, avec l’engagement solennel de servir leurs clients sans autre critère de sélection que celui de leur tranche d’âge.

– Les cardiologues peuvent ainsi mettre en valeur leur rôle majeur dans la prise en charge de la prévention primaire et secondaire des maladies cardiovasculaires. Les résultats récents de l’étude Interheart ont ainsi montré que plus de 50 % du gain de mortalité dans les syndromes coronariens étaient dûs à la prévention secondaire. Or, tout le monde s’accorde à penser que nos efforts doivent désormais se porter en premier lieu sur la prévention primaire : c’est le challenge que doit initier et réussir la cardiologie libérale pour renforcer l’action de nos confrères généralistes, largement débordés de travail par ailleurs…

– L’évaluation de ce dispositif, réalisée par l’UFCV qui en garantit l’absolue confidentialité, sera la source d’une base épidémiologique ambulatoire de première importance, d’autant que le référentiel de recueil de données a été réalisé par un comité scientifique regroupant les meilleurs experts de la SFC dans ce domaine.

– Mais surtout, à la veille d’une nouvelle évolution de notre système de santé, ce partenariat s’annonce assurément comme le début d’une collaboration qui ne saurait s’arrêter là : le secteur optionnel est la partie émergée de ce nouveau territoire qu’il nous faudra explorer progressivement dans le cadre de relations équilibrées et transparentes, et ceci pour le plus grand bien de nos patients.

Espérons que la Mutualité saura se remettre en question et modifier les mauvaises habitudes qui sont souvent les siennes, d’ignorer la quasi-totalité du secteur ambulatoire et 50 % du secteur hospitalier privé.

Même si ses nouvelles initiatives, en matière de « parcours mutualiste » semblent malheureusement laisser penser qu’une fois de plus, il n’en est rien… ■ _ Docteur Jean-François Thébaut, le 27 mai 2008

311 – Chaque semaine apporte son lot de bonnes et de mauvaises nouvelles.

Les dernières sont particulièrement contrastées : – le Yin : _ • pour la première fois de l’histoire du syndicalisme, à notre connaissance, le Conseil de la Concurrence vient de sanctionner lourdement cinq syndicats médicaux pour avoir engagé une action nationale de revalorisation tarifaire et ce, de surcroît, avec succès. _ L’importance de la sanction, plus de 800 000 €, traduit bien la volonté de la puissance publique d’étouffer dans l’oeuf tout mouvement analogue et fortement prévisible à la veille de la période de rigueur annoncée : 5 milliards d’euros d’économies prévues pour le PLFSS 2009 ! _ Scandalisé et solidaire, le Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Coeur et des Vaisseaux s’associe à la souscription nationale ;

– le Yang : _ • concrétisant plusieurs années de collaboration au sein du Conseil National de FMC, la Société Française de Cardiologie et le Syndicat National viennent de créer le Conseil National Professionnel de Cardiologie, avec pour objectif de traiter de « tout ce qui concourt à la qualité de l’exercice professionnel ». _ C’est une avancée majeure pour la cohésion et l’avenir de notre spécialité. Cette initiative est d’autant plus opportune que lors de la clôture des EGOS, la Ministre de la Santé a enfin dévoilé officiellement ses ambitions en matière de FMC ;

– le Yin : _ • c’est, hélas, une fois de plus, partie remise : tout le dispositif devra être revu dans la prochaine Loi de modernisation : exit les CRFMC – Quid des CNFMC ? – Quid du barème ? – Quid de la FMC validante ? Qui va gérer l’EPP ? Quelle place pour l’industrie ? _ Autant de questions renvoyées à une énième mission de l’IGAS, dont on devine à l’avance les conclusions au regard des rapports antérieurs sur le même sujet. La qualité et la formation des experts de cette honorable institution ne peuvent que déboucher sur des propositions institutionnelles, dirigistes et centralistes bien éloignées des préoccupations réelles des professionnels ;

– le Yang : _ • notre nouveau Conseil National Professionnel de Cardiologie pourrait fort bien y trouver un champ d’action légitime, en palliant à l’inertie de la puissance publique, concomitamment avec des structures fédératives analogues d’autres spécialités ; prenant ainsi exemple sur d’autres pays hautement développés dans lesquels ce sont les structures professionnelles, elles mêmes, qui prennent en charge l’organisation du dispositif de formation, d’évaluation, voire même de recertification. _ Curieux pays que la France où les professionnels réclament eux mêmes le contrôle de la puissance publique ! ■

Docteur Jean-François Thébaut, le 22 avril 2008

310 – Pour la première fois, les « complémentaires santé » s’engagent explicitement dans la négociation du secteur optionnel, en s’affichant résolument comme favorables à une modernisation du mode de rémunération des médecins. Mais cet engagement est subordonné à cinq conditions largement développées dans une lettre ouverte rendue publique le 12 mars dernier.

1 – La négociation doit s’attacher à traiter, en priorité, les spécialités utilisant les « plateaux techniques ».

2 – Les OCAM veulent conserver la liberté d’inclure ce nouveau dispositif dans leurs garanties.

3 – Les compléments de rémunération qui seraient versés aux praticiens relevant du secteur optionnel doivent comporter des contreparties qualitatives mesurables.

4 – La majoration d’honoraires doit être définie.

5 – La régulation du secteur 2 est indissociable de la mise en place de ce nouveau secteur.

Commentaires :

1 – Délimiter « prioritairement » le champ du secteur optionnel aux plateaux techniques sous-entend, en pratique, son élargissement à des groupes d’actes, qui, de fait, ne seraient plus strictement limités aux seuls actes chirurgicaux, mais aussi, par exemple, aux actes d’anesthésie et aux actes invasifs. Comme, pourquoi pas, à ceux de la cardiologie rythmologique ou interventionnelle ? _ Pour autant : ceci exclurait, au moins temporairement, tous les autres actes quotidiens diagnostics et cliniques…

2 – Les OCAM ne veulent pas se faire imposer un remboursement obligatoire à l’image des contrats responsables et souhaitent conserver une marge de négociation. Mais cette négociation devra obligatoirement être tripartite : UNCAM, UNOCAM et syndicats médicaux. Tout autre mode opératoire autoritaire ne serait pas acceptable.

3 – Les contreparties qualitatives mesurables nous évoquent fortement le secteur d’excellence proposé en son temps par la cardiologie libérale.

4 – La transparence impliquera une information préalable rigoureuse : affichage et devis par exemple.

5 – Mais, et c’est ce cinquième point qui va, à n’en pas douter, soulever le plus de difficultés, il serait inacceptable que les conditions d’accès démographiques, comme les conditions d’exercice des praticiens déjà installés en secteur 2, soient les otages de la négociation. _ De surcroît, le montant du complément d’honoraires devra être significatif, pour être attractif pour les spécialistes secteur 2, et pour sortir ceux du secteur 1 du marasme des perspectives de la CCAM : – gel des valorisations des actes gagnants ; – perspective des actes perdants… ; – non revalorisation du coût de la pratique en cette période de retour de l’inflation.

En conclusion

Saluons comme il convient cette ouverture exceptionnelle de l’UNOCAM, qui permettra, peut-on l’espérer, de sortir de cette situation de blocage. Ã condition, bien sûr, d’éviter les pièges de cette difficile négociation comme, par exemple, une restriction de ce secteur aux seuls chirurgiens, alors même que ses conséquences impliqueraient tous les autres médecins, éligibles ou non au secteur 2, anciens installés ou non, et quel que soit le statut, médicalement déficitaire ou surdoté, de leur zone d’exercice.  Cette proposition vient appuyer celle du Syndicat qui s’est révélé, à ce sujet, tout à fait clairvoyant puisqu’une négociation avec la FFSA ([FFSA : Fédération Française des Sociétés d’Assurances, c’est la représentation des assureurs complémentaires privés de l’UNOCAM.)] est déjà engagée sur l’organisation d’une consultation de prévention en cardiologie. Car, bien entendu, les cardiologues doivent pouvoir bénéficier de ce nouveau secteur d’exercice dans les mêmes conditions que las autres praticiens. ■

_ Docteur Jean-François Thébaut, le 16 mars 2008

309 – En invitant, pour la première fois de l’histoire de la Ve République, le président d’un syndicat médical, Michel Chassang, accompagné des deux présidents de l’UNOF et de l’UMESPE, le Président de la République a manifestement voulu délivrer un message fort à l’intention des médecins libéraux, par la voix de la centrale historique des syndicats médicaux.

S’agit-il d’un simple recadrage politique, signifiant que, malgré le sentiment que donne le Gouvernement de privilégier les syndicats « contestataires », le Président souhaite continuer d’entretenir des liens spécifiques avec les signataires de la première heure ?

S’agit-il de rappeler l’attachement du Président à la médecine libérale, originalité française et l’un des piliers de la qualité des soins de notre pays, en contre point des EGOS qui pouvaient laisser penser que le Gouvernement s’orientait vers une réforme « à l’anglaise » ?

Rappelons à ce sujet que dans un communiqué récent le SNSMCV s’était déjà clairement ému de cette tendance « lourde » : – recentrage exclusif vers la médecine de soins primaires, assimilée – à tort – comme premier recours systématique ; – promotion, y compris hors zone déficitaire, de maisons médicales pluridisciplinaires avec des paramédicaux, mais sans spécialistes ; – absence de prise en considération des problèmes démographiques attendus des spécialistes ; – propositions farfelues de Jacques Attali visant à promouvoir un ratio MG/ spé de 80/20 %, fait unique dans l’ensemble des pays développés. Pour info, les pourcentages des spécialistes (libéraux et hospitaliers confondus) sont de 82 % en Suisse, 70 % en Allemagne et Grande-Bretagne, 47,5 % en Belgique et 51% aujourd’hui en France. (Chiffres cités dans eco-santé OCDE 2006) – et, pour parachever le tout, proposition d’une étatisation généralisée de la médecine à travers la réforme des ARS, centralisées par la DHOSS réalisant un véritable « NHS like ».

Ne s’agit-il enfin que d’un logique et formel tour de table en vue de l’écriture de la loi « Offre de soins » prévue pour l’automne prochain et donc simplement, en fait, d’un exercice obligé avant toute réforme majeure ?

Bien sûr, la réponse n’est pas univoque. Mais en choisissant d’inviter au sein de cette délégation un représentant national des médecins spécialistes comme Jean-François Rey, nous souhaitons vivement que le Président ait voulu signifier qu’il reconnaissait la place des spécialistes libéraux dans la coordination des soins, en ville et en établissements, dans un cadre conventionnel.

Et que contrairement aux souhaits de certains, il n’envisageait pas de les cantonner dans un environnement strictement hospitalier. ■

Docteur Jean-François Thébaut, le 20 février 2008

308 – Il y a quelques semaines encore, nous étions en droit de nous interroger sur l’avenir de la convention, critiquée alors de toutes parts. Les opposants ne cessaient d’affirmer leur caractère majoritaire et réclamaient, à corps et à cris, sa dénonciation puis la tenue d’une nouvelle enquête de représentativité, avant d’ouvrir de nouvelles négociations.

Or, divine surprise pour le directeur général de l’UNCAM ! Ã l’occasion de la signature de l’avenant 27, très consensuel pour les généralistes, puisqu’il concernait la Permanence des Soins des généralistes, ne voit-on pas les deux principaux opposants monter dans le train conventionnel pratiquement à miparcours.

Est-ce un constat d’échec face à l’impossibilité d’influer du dehors ? Est-ce le sentiment que cette convention ira à son terme ? Ou bien n’est-ce qu’une manoeuvre politicienne ?

Du côté de MG France, les propos et les intentions paraissent peu ambigus… C’est une occasion idéale de transformer l’essai des États Généraux de l’Offre de Soins, cadeau manifeste de notre ministre à cette organisation. Il ne s’agit pas d’un changement d’objectif, mais seulement de tactique : le but ultime est toujours de mettre le généraliste au premier rang de l’offre de soins en tant que gate-keeper, si possible en capitation, et cela avec la neutralité bienveillante de la tutelle qui fait semblant de confondre l’offre de premier recours avec celle des soins primaires.

Pour la FMF, les choses sont moins claires et cette adhésion devra, sans doute, être confirmée par ses instances dirigeantes.

Néanmoins, nous ne pouvons que nous réjouir que cela soit au titre des spécialistes que siègent les représentants de la FMF. Car nous sommes assurés de la fibre libérale des cadres de la FMFspé et nous ne doutons pas qu’ils contribuent à renforcer le front uni de défense des spécialistes libéraux, fort malmenés par les réformes successives.

Tel n’aurait, assurément, pas été le cas si Espace Généraliste (seul ou masqué) était venu renforcer la position de MG France.

à la veille des très importantes réformes annoncées dans la loi « Offre de soins », il est impératif que cette nouvelle unité permette des avancées significatives pour les spécialistes et les cardiologues en particulier :

• permanence des soins en établissements ;

• mise en place de la CCAM technique sans acte perdant ;

• stabilisation des perspectives de la cardiologie interventionnelle ;

• mise en place d’une CCAM des actes cliniques pérennisant la place des spécialistes dans ses fonctions d’expertise clinique, de suivi des pathologies lourdes et de prévention des patients à haut risque ;

• secteur optionnel ouvert à tous sans discrimination de spécialités. ■

Docteur Jean-François Thébaut, le 24 janvier 2008

307 – Rarement, la perspective conventionnelle n’aura été si peu lisible : les relations sont de plus en plus difficiles entre l’État et les syndicats signataires, malgré le soutien affiché par le Directeur Général de l’UNCAM. Chaque signature d’avenant fait l’objet d’un accouchement difficile ; pour exemple, le psychodrame particulièrement révélateur, autour des trois derniers avenants, paraissant, in extremis, au J.O. du 27 décembre.

Notons que la polémique était peu compréhensible hors du microcosme : la non-prolongation de la MPC aurait été incompréhensible et considérée comme un casus belli quant à la seconde phase de la CCAM technique, elle était largement financée par les baisses des actes de radiologie et de cardiologie interventionnelle.

à ce propos saluons l’équité des syndicats signataires qui a permis, à la demande du SNSMCV, de faire bénéficier les cardiologues interventionnels du forfait d’archivage.

Paradoxalement, jamais les opposants à la convention n’ont, semble-t-il, été aussi proches d’une signature. Il est vrai que le ministère ne ménage pas ses efforts de séduction avec pour enjeu la nouvelle représentativité pour les médecins généralistes. Bien malin celui qui dira lequel des deux protagonistes l’obtiendra.

Et pourtant le ciel de la médecine libérale ne s’éclaircit pas et les réformes s’annoncent à marche forcée : – la LFSS 2008 a déjà largement amputé les prérogatives conventionnelles : stabilisateurs économiques, contrats individuels par exemple ; – les États Généraux, initialement « vendus » aux internes pour faire passer la pilule des indispensables mesures correctives des inégalités démographiques, se sont étendus à toute l’organisation de la Santé. Certains souhaitent à l’évidence profiter de cette tribune pour en faire la promotion exclusive de la médecine de soins primaires en l’assimilant, à tort, systématiquement aux soins de premier recours où la cardiologie doit garder toute sa place, comme nombre d’autres spécialités ; – la mission Larcher doit redéfinir les champs respectifs de l’hospitalisation publique et privée. Ã entendre ce monsieur, la problématique ne se résumerait qu’à une question de politique de revenus des médecins spécialistes libéraux. Ã bon entendeur… ; – la mission Ritter devra définir la place et les missions des Agences Régionales de Santé, dont les nouveaux directeurs verront leurs prérogatives s’accroître à l’organisation de la médecine libérale. Il est facile de mesurer les dangers de ces nouvelles agences pour qui a participé aux SROSS sous la férule des ARH !

Point d’orgue à cette frénésie réformatrice, la loi annoncée pour juin « Offre de soins », loi de tous les dangers, en particulier pour le secteur II. Mais qu’est donc devenu le secteur optionnel ?

Bref un calendrier à couper le souffle pour cette nouvelle année que je vous souhaite, néanmoins, la meilleure possible. ■

Docteur Jean-François Thébaut, le 28 décembre 2007

306 – Comme chaque année, depuis 1997, le Parlement vient de voter la loi de Financement de la Sécurité Sociale pour l’année prochaine. Comme chaque année, le projet de loi a été l’objet d’un psychodrame législatif à l’occasion des allers et retours entre le Sénat et l’Assemblée Nationale, celle-ci ayant toujours le dernier mot. _ Comme chaque année, certains boutefeux « anti-médecins libéraux » se sont particulièrement illustrés. _ Le comble du ridicule a été atteint par la fameuse taxe de 0,50 centimes d’euro qui serait infligée aux médecins récalcitrants à l’informatisation des feuilles de soins. Taxe déjà envisagée il y a plus de 10 ans et jamais appliquée car techniquement irréalisable. _ L’anecdote prêterait à rire si elle ne traduisait pas de la part d’un élu du peuple, un acharnement d’autant plus indigne qu’il est le fait d’un confrère professionnel de santé. _ Mais plus importantes sont les
quatre décisions contenues dans cette loi : _ les mises en place de stabilisateurs économiques qui repousseront inévitablement à l’année suivante les augmentations tarifaires, du fait d’un ONDAM systématiquement trop faible pour l’ambulatoire. Cette année encore l’ONDAM délégué de ville sera évidement insuffisant, puisque proche de 2 % du fait du tour de passe-passe des franchises médicales, prélevées sur les soins de ville et attribuées, pour les deux tiers d’entre elles, aux secteurs hospitalier et médico-social ; _ la définition des contrats individuels qui, loin de « stimuler » la dynamique contractuelle, comme le prétend Madame Bachelot, isoleront les médecins en les mettant directement sous la tutelle de l’arbitraire des caisses, quand bien même « l’élaboration des contrats types n’exclut pas les syndicats signataires » : doux euphémisme de la Ministre ! ; _ la modification d’objectif des États Généraux de la Santé, qui devaient être initialement consacrés à la démographie médicale et qui concerneront en fait l’organisation de la santé. Leurs conclusions s’imposeront aux partenaires conventionnels alors même que les protagonistes seront d’origines singulièrement diverses, allant du front des opposants à la convention aux représentants des internes, en passant par les maires de France et les usagers triplement représentés ; _ la création des agences régionales de santé, avec des prérogatives qui concerneront, à n’en pas douter, les libéraux, alors même que leur représentativité y sera noyée parmi les administratifs de l’État, des caisses et des établissements de soins. _ Si on y ajoute l’encadrement drastique du secteur 2 avec la responsabilité nouvelle dévolue aux directeurs de Caisses de déterminer le tact et la mesure, il paraît évident que l’on change de logique. _ De force de proposition, le rôle des syndicats signataires risque fort de devoir glisser inévitablement vers celui de force de résistance. _ Déterminer si la résistance sera plus efficace de l’intérieur ou de l’extérieur sera alors l’enjeu essentiel ! ■

Docteur Jean-François Thébaut, _ le 27 novembre 2007

296 – Depuis toujours les médecins libéraux ont considéré qu’une grande partie de leur activité relevait du sacerdoce. _ Ã bonne école, les étudiants en médecine ont de tout temps été mis à l’épreuve : gardes, astreintes, corvées de tout genre, ils ont appris à ne pas pleurer leur peine. _ Mais les temps ont changé et les mentalités aussi, surtout depuis la mise en application des 35 heures et celle des directives européennes, mettant fin aux cadences infernales où les journées de travail succédaient aux gardes voire même aux week-end de gardes. _ Nos confrères généralistes furent les premiers des libéraux à ruer dans les brancards : après une mobilisation sans précédent, largement soutenue par les spécialistes, ils ont enfin obtenu une juste reconnaissance de leurs gardes et astreintes. _ Dans la foulée, les réanimateurs, les cardiologues de gardes en USIC, les obstétriciens et anesthésistes des grosses maternités (plus de 1.500 accouchements) ont pu obtenir le paiement d’indemnités de garde. Il en fut ainsi pour les astreintes des chirurgiens et des anesthésistes dans les UPATOU… _ Mais, a contrario, nombre de spécialistes, avec souvent en première ligne des cardiologues, sont également réglementairement d’astreinte dans les établissements accueillant les urgences, dans les service d’angioplasties ou de rythmologie interventionnelle. _ Il faut maintenant, sans aucun retard, honorer cette contrainte effective correspondant à un véritable service public, d’autant plus qu’elle est imposée par les ARH et autres DDASS. _ Malheureusement la France est ainsi que justice n’est faite qu’à la condition d’être portée par un mouvement de contestation vigoureux et déterminé ! _ Ã l’instar des autres spécialistes concernées, le SNSMCV s’est donc solennellement associé aux mots d’ordre de grève des astreintes et de toute autre fonction transversale obligatoire qui ont été progressivement imposées à tous les spécialistes exerçant en établissement de santé privé. _ Ã partir du 1er janvier, les directeurs d’agence régionale de l’hospitalisation et les préfets de régions devront prendre leur responsabilité pour que soit enfin reconnue la continuité du service public imposée par les textes mais jamais honorée par les tutelles.

Docteur Jean-François THÉBAUT, le 4 décembre 2006

305 – En s’attaquant au droit d’installation le Président de la République et son Gouvernement s’attaquent à l’un des fondements de la médecine libérale.
Certes, à la lettre, cette liberté-là ne figurait pas dans la fameuse « Charte médicale » de 1927, dont on rappelle les cinq principes fondamentaux : – libre choix du médecin par le malade ; – respect du secret professionnel ; – entente directe sur les soins et honoraires ; – liberté thérapeutique ; – contrôle des malades par leur caisse et des médecins par leur syndicat.

L’évolution des relations conventionnelles a largement mis à mal au moins trois de ces items. _ La limitation de cette liberté d’installation serait lourde de conséquences et porteuse d’une une valeur hautement symbolique : – elle toucherait les plus jeunes d’entre nous, déjà réticents à l’idée de s’installer en libéral – elle serait imposée sans qu’aient pues être réellement testées les mesures incitatives – elle préfigurerait assurément un conventionnement individuel et sélectif en conditionnant aussi le choix du secteur – elle serait complétée, de surcroît, par la mise en place de contrats individuels qui renforceraient ce changement de logique.

Bien sûr il est de la responsabilité ultime du Président d’assurer une continuité territoriale et, en l’occurrence, une équité d’accès aux soins. C’est un discours d’autant plus recevable par les citoyens qu’il existe, à l’évidence, une désertification médicale de certaines régions.

Mais il faut rappeler haut et fort que ce désengagement n’est pas le seul fait des professionnels de santé. L’Etat y a une lourde responsabilité avec la fermeture successive des derniers services publics : trains, postes, écoles …, au nom de la rentabilité, des lois sociales du travail, de la sécurité des usagers.

Voudrait-on faire des médecins les derniers Mohicans…

Mais surtout, à l’approche d’élections de proximité, méfions-nous de discours démagogiques dont l’apparente évidence de bon sens cache une réalité non évaluée, à l’image de celle de la volonté du maintien d’hôpitaux de proximité. Rappelez-vous celui de Saint Affrique, maintenu ouvert après un sitting des élus et de toute la population, et qui a dû être fermé, en urgence, il y a peu, par le ministère de la Santé, à la suite d’accidents iatrogènes dramatiques.

Loin de combler le déficit des zones déficitaires, cette mesure coercitive risque fort de servir de repoussoir à l‘installation libérale et, donc, aboutir, en réalité par un effet boomerang, au contraire de l’effet recherché, puisque ce sont les médecins libéraux, et eux seuls, qui peuvent assurer la couverture médicale de proximité, sur l’ensemble de notre territoire. _ Et qu’en sera-t-il, si le Président ajoute à ces mesures l’obligation de garde, ainsi qu’il semble en avoir été convaincu par les arguments partisans et démagogiques du principal représentant des urgentistes, celui-ci, manifestement, au début de sa carrière politique !

Jean-François THEBAUT, _ Président. _ Le 16 octobre 2007.

304 – Rappelez-vous : des comptes sociaux dans le rouge, une croissance en berne, des exportations au plus bas.

Après qu’un nouveau président ait été élu assez massivement par les suffrages de la profession pour son discours clairement engagé sur le thème gaullien de « Médecins, je vous ai compris ! », pendant qu’un gouvernement libéral prêchait pour la relance avec force et qu’une Secrétaire d’État à la Santé, tout acquise, écoutait d’une oreille bienveillante les doléances de la médecine libérale, concomitamment, dans le conclave des bureaux dorés des ministères, était concoctée une réforme de l’assurance maladie dont on allait nous dire des nouvelles !

La réforme Juppé était présentée quelques semaines après la rentrée, en novembre, par un Premier Ministre droit dans ses bottes devant une Assemblée conquise et qui salue cette annonce par une standing ovation.

Mais, c’est du passé… me direz-vous.

Et pourtant la conjoncture est très similaire : un nouveau président très libéral, une Ministre aimable et appréciée, à l’écoute des médecins, mais aussi (et toujours) des comptes sociaux dramatiques, une dette gigantesque, un déficit des exportations et du budget, une croissance au ralenti, tout y est ou presque, si l’on excepte le chômage, retraite des baby-boomers oblige, et qui, en fait, ne constitue qu’un simple transfert de déficit depuis l’UNEDIC, vers les caisses de retraites.

De surcroît la campagne d’intoxication médiatique paraît relancée contre le corps médical avec, en première ligne, les déclarations intempestives et maladroites du Président de la Cour des Comptes qui non seulement remet en cause la légitimité conventionnelle mais de plus attaque durement la médecine libérale, que ce soit sur les sujets cumulés de la démographie, de la liberté d’installation, des tarifs et des différents secteurs, de la formation, ou même des relations avec l’industrie.

Bref, tout y passe ! Et il n’hésite pas à clamer haut et fort l’échec de la réforme de l’Assurance Maladie de 2004 qui n’a pas permis, selon lui, de solder les déficits.

Elle portait pourtant en elle, disons-le, les germes du succès : la maîtrise médicalisée, la responsabilisation des acteurs avec son parcours de soins et ses franchises, le DMP solution pleine d’espoir pour optimiser la coordination des soins, l’EPP sous l’égide de l’HAS. Tous les nouveaux paradigmes de la qualité et de la rationalisation des soins semblaient réunis.

Et pourtant, si échec il y a, il n’est qu’en demi-teinte, car il est lié en grande partie au montant de l’ONDAM 2007, nanifié dès sa naissance, et qui, en fixant des objectifs inaccessibles, ne pouvait qu’entraver la réussite de la réforme, la transformant en une maîtrise comptable pure et dure, avec son cortège de baisses autoritaires et inefficaces à terme.

D’aucuns diraient que lorsqu’on veut se débarrasser de son chien, on crie qu’il a la rage.

Alors, ne voudrait-on pas se débarrasser de la réforme de 2004 et nous refaire le coup de l’Ordonnance ?

Le PLFSS avec la bataille de l’ONDAM 2008 est lancé : c’est lui qui nous indiquera l’espérance de vie de la maîtrise médicalisée. En dessous de 3 % pour la ville ce sera la pire des euthanasies, au dessus de 3,5 % l’espoir d’une guérison, entre les deux… les soins palliatifs.

Mais au fait le PLFSS et l’ONDAM, rappelez-vous, ils ont été institués par l’Ordonnance de 1996 ! ■

Docteur Jean-François Thébaut, le 17 septembre 2007

303 – Le Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Coeur et des Vaisseaux alerte solennellement le nouveau Gouvernement sur les dangers d’un changement de logique conventionnelle faisant craindre un retour aux pires heures de la maîtrise comptable.

Le Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Coeur et des Vaisseaux souligne l’absurdité de la situation faisant qu’un ONDAM de ville, à l’évidence insuffisant, entraîne inéluctablement une procédure d’alerte qui remet en cause les principes de la maîtrise médicalisée et l’avenant 23 signé le mois précédent.

Ce changement de logique, d’autant moins compréhensible qu’aux dires mêmes du Directeur Général de l’Assurance Maladie les dépenses 2006 étaient exceptionnellement faibles, décrédibilise, aux yeux des médecins, les négociations conventionnelles alors même que les objectifs inhérents à la médecine libérale sont pratiquement tous en passe d’être atteints.

Le Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Coeur et des Vaisseaux redoute que la majoration des pénalités hors parcours soit un facteur limitant majeur à l’accès aux spécialistes et transforme le parcours de soins en véritable filière.

Le Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Coeur et des Vaisseaux rappelle son attachement au système conventionnel et à la maîtrise médicalisée, seule voie possible pour un partenariat équilibré ; toute autre décision arbitraire remettrait en cause profondément la confiance indispensable vis-à-vis de la tutelle.

Docteur Jean-François Thébaut, le 25 juin 2007

302 – Alors même que pour la première fois depuis sa création le Comité d’Alerte s’alarme, rarement un Gouvernement se sera trouvé, pour ce qui concerne les comptes de l’Assurance Maladie, devant un tel amoncellement de problèmes qui réclament des solutions aussi contradictoires : – rétablir l’équilibre des comptes -* sans augmenter les prélèvements obligatoires -* sans alourdir la dette -* sans diminuer significativement les remboursements -* sans augmenter l’ONDAM de ville pourtant manifestement insuffisant ;

– maintenir un accès aux soins équitable -* tout en responsabilisant les patients et en favorisant le parcours de soins -* mais sans pénaliser les plus démunis -* et tout ceci en refusant de transférer les charges sur les complémentaires ;

– responsabiliser les médecins -* sans trahir le concept de médicalisation de la maîtrise -* sans remettre en question les négociations tarifaires récentissimes qui venaient de conclure à la hausse pour les généralistes ou à la baisse comme pour les radiologues et pour les cardiologues interventionnels ;

– prôner le libéralisme -* en encadrant encore plus la médecine libérale et l’esprit d’entreprise de l’industrie du médicament -* en menaçant d’un encadrement strict du secteur II en échange d’un secteur optionnel réduit au strict minimum.

Alors comment faire ?

Notre expert favori répondrait, vraisemblablement, associer un peu de chaque mesure pour les rendre tolérables et acceptables par chacun des protagonistes.

L’un de nos trois ministres de tutelles, puisque nous en avons trois comme dans les années 1990, Eric Woerth en l’occurrence, se veut rassurant : « ce ne sera pas un drame… » « on peut faire beaucoup d’économies via des mesures réglementaires… ». Beaucoup, c’est un minimum de 900 millions d’Euros pour rentrer dans les clous ?

Mais dans quels clous au juste ? Certes l’ONDAM va être dépassé, c’était une évidence. Mais les comptes seront bons puisque les recettes vont être plus élevées et donc le déficit contenu. Ce qui paraissait initialement moins évident !

Alors n’y aurait-il plus d’urgence ?… Disons…, pas avant le deuxième tour des législatives ! ■

Docteur Jean-François Thébaut, le 5 juin 2007