L’encadrement de l’activité libérale reporté à l’année prochaine

357 – C’est le sentiment d’un grand cafouillage que suscite la comédie en trois actes qui vient de se jouer autour de l’encadrement de l’activité libérale à l’hôpital durant le débat du PLFSS 2013.

Acte 1 _ Les députés adoptent un article (42 bis) présenté par Christian Paul (PS, Nièvre) qui supprime le paiement direct au praticien et prévoit une majoration de la redevance versée à l’établissement en cas de dépassement du seuil fixé par décret.

En outre, le directeur de l’hôpital aurait la possibilité de saisir l’ARS en cas de non-respect des obligations du praticien, et le directeur de l’ARS pourrait retirer l’autorisation d’exercer au dit praticien. Christian Paul voit dans cette article 42 bis la « réponse satisfaisante » au problème des abus de « quelques centaines » de médecins hospitaliers qui ont « un effet très fort sur le moral des PH ». Le gouvernement soutient l’initiative de Christian Paul et la ministre de la Santé, Marisol Touraine, juge « utile de prendre ces premières mesures ».

Acte 2 _ Le texte arrive au Sénat où les sénateurs ne l’entendent pas de la même oreille. Sa commission des affaires sociales adopte un amendement supprimant l’article 42 bis voté par les députés. Non que le Sénat majoritairement socialiste ne soit pas en phase avec ses collègues députés, au contraire, explique en substance le rapporteur général Yves Daubigny (PS, Aisne).

Simplement le Sénat trouve assez inopportun de trancher sur le sujet alors qu’on a confi é il y a peu une mission sur le sujet à Dominique Laurent. Inutile aussi alors que les médecins libéraux sont dans la rue d’y faire descendre les hospitaliers, car tous les syndicats de praticiens hospitaliers ont fait savoir qu’ils étaient farouchement opposés à l’amendement voté à l’Assemblé nationale.

Acte 3 _ En ouverture de la discussion du PLFSS au Sénat, Marisol Touraine demande la suppression de l’encadrement renforcé de l’activité libérale à l’hôpital, expliquant que le vote de l’article 42 bis à l’Assemblée a « donné le sentiment que le Parlement voulait se prononcer avant que la commission (Ndlr : dirigée par Dominique Laurent) ne termine ses travaux ». Dans la foulée, les députés de la commission des affaires ont accepté de renoncer à l’article 42 bis. Christian Paul a expliqué la nécessité d’élaborer un « texte législatif de portée plus complète » pour limiter les dépassements d’honoraires des praticiens hospitaliers ayant une activité libérale à l’hôpital. Ainsi, une proposition de loi devrait être déposée « au plus tard avant la fi n du premier semestre 2013 », qui tiendra compte des conclusions de la mission Laurent. Ce timing semble effectivement plus logique… ■

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• La progression réelle du budget hospitalier 2013 selon la FHF _ Alors que l’ONDAM hospitalier a été fi xé à 2,6 % pour 2013, la Fédération Hospitalière de France estime que le taux nécessaire pour reconduire les moyens des hôpitaux l’année prochaine devrait s’établir à 3,07 %, hors mesures nouvelles. La FHF fonde ce taux sur les estimations de l’évolution de chaque groupe de dépenses hospitalières : les dépenses de personnel, qui représentent en moyenne 65 % du budget d’un établissement, celles de médicaments et DM 16 %, celles d’énergie, logistique et assurance 9,7 % et les dépenses du titre IV (taux d’intérêt) 9,3 %. Selon la FHF, chacun de ces postes de dépenses devrait augmenter en 2013 respectivement de 1,79 %, 0,16 %, 0,52 % et 0,61 %. Le taux global de progression pourrait même être un eu plus élevé (3,17 %) en ajoutant 0,1 % sur le titre IV pour les dotations aux provisions pour les Comptes Epargne Temps (CET) pour 2013.

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• Déficit structurel des hôpitaux en 2011 : + 138 millions _ Selon le rapport du ministère de la Santé au Parlement sur le fi nancement des établissements de santé publique, le résultat principal des établissements publics passerait d’un défi cit de 405 millions d’euros en 2010 à un défi cit de 430 millions d’euros en 2011. Tandis qu’on observe une détérioration essentiellement pour les centres hospitaliers de moyenne et grande taille, on note une amélioration pour les CHU, les CHS et les petits CH. Ce résultat comptable intègre les aides allouées au titre du retour à l’équilibre et des restructurations, ce qui vient amoindrir les défi cits, souligne le ministère. Ces aides contractuelles aux hôpitaux publics auraient progressé entre 2010 et 2011 de 359 millions à 463 millions d’euros. « Corrigé de ces aides, indique le rapport du ministère de la Santé, le défi cit structurel se creuserait de 764 millions à 902 millions d’euros », soit une aggravation de 138 millions d’euros.

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• Tarifs hospitaliers gelés en 2013 _ C’est lors de son audition par la commission des affaires sociales du Sénat sur le PLFSS 2013 que Marisol Touraine a expliqué que la mise en réserve des dépenses entrant dans le champ de l’ONDAM passerait notamment par un gel des tarifs hospitaliers l’année prochaine. La ministre de la Santé n’a pas indiqué si ce gel concernerait tous les tarifs ou une partie seulement, ni s’il s’exercerait pendant toute l’année 2013. En revanche elle a précisé qu’il n’y aurait pas de gel des crédits des MIGAC pour les hôpitaux. La mise en réserve s’élèvera à 545 millions d’euros, soit le même montant qu’en 2012, qui avait été supporté par les établissements pour 415 millions d’euros, par le secteur médicosocial pour 100 Millions et par le FIQCS pour 30 millions d’euros.




Une « neutralité » tarifaire très hypothétique

356 – Ce rapport cherche à savoir si ces deux outils tarifaires qui avaient pour objectif « de mieux connaître l’activité de soins mais aussi de rendre la rémunération des acteurs du système de santé plus équitable » ont permis d’atteindre cet objectif. Rien de moins sûr. Concernant la tarification des séjours hospitaliers, l’IGAS constate que la « neutralité » dans l’allocation des ressources entre activité que sont censés apporter les GHM n’existe pas. « Les tarifs T2A actuels s’écartent de cette neutralité (pour plus d’un milliard d’euros globalement, à la hausse comme à la baisse) et ces écarts ne se résorbent pas. Il sont plus marquées, relativement, pour les cliniques privées que pour les établissements publics ». Selon les auteurs du rapport, « ces écarts tiennent pour l’essentiel au conflit entre le principe de neutralité tarifaire inhérent à la T2A et le souci de ménager les ressources “historiques” des établissements ».

Concernant la tarification des actes techniques des libéraux, les auteurs estiment que la convergence entre les tarifs cibles résultant de l’élaboration de la CCAM et la rémunération antérieure des actes a « d’emblée achoppé sur le refus des syndicats médicaux d’entériner des “pertes” sur les actes historiquement “surtarifés” ». Car bien sûr, ce processus se fait dans le cadre d’une enveloppe fermée au sein de l’ONDAM, la revalorisation de certains actes ne peut se faire que par des baisses de tarif sur d’autres actes. « Faute de marges de manoeuvre financières permettant d’aligner tous les tarifs sur les plus favorables, le processus de convergence n’a permis qu’une revalorisation partielle des actes qui devaient bénéficier de la nouvelle tarification. » Mais le rapport de l’IGAS souligne que « la cible elle-même est devenu obsolète » puisque « ni l’évaluation du travail médical, ni l’estimation des coûts de la pratique n’ont été actualisées alors que des évolutions sont nécessairement intervenues d’une part et que des limites méthodologiques d’emblée identifiés appelaient à des affinements continus d’autres part ». L’IGAS recommande donc de confier la maintenance de la nomenclature (libellés des actes) à « une instance autonome, distincte de la CNAM, pour garantir une meilleure prise en compte des innovations ».




Finances de l’hôpital : le grand emprunt au secours de l’hôpital

355 – Les finances de l’hôpital public vont mal, on le sait. Poussés par les plans Hôpital 2007 et Hôpital 2012, ils ont massivement investi pour se moderniser, mais se sont du même coup endettés : en dix ans, l’endettement hospitalier a triplé pour attendre aujourd’hui 24 milliards d’euros. Mais, outre qu’à ce stade la poursuite de l’endettement serait périlleuse, les banques rechignent de plus en plus à consentir des prêts aux hôpitaux jugeant le secteur hospitalier peu fi able. Les établissements ont donc souvent puisé sur leur budget de fonctionnement pour leurs investissements de modernisation, autrement dit sur ce qui leur vient de l’Assurance Maladie. Dans un rapport récent de sa Mission d’Evaluation et de Contrôle de la Sécurité Sociale (MECSS), le Sénat juge qu’il serait judicieux que l’Etat recoure aux ressources du grand emprunt pour les investissements hospitaliers.

Marisol Touraine a confirmé que c’était une piste sur laquelle le Gouvernement travaillait : « Nous réfléchissons à trouver des fonds qui ne soient pas ceux de la Sécurité Sociale, mais, par exemple, l’argent du grand emprunt ». La ministre chiffre les besoins d’investissement immobilier des hôpitaux dans les années à venir à environ 6 milliards d’euros. Selon le commissariat général à l’investissement, il reste actuellement 8 milliards d’euros à allouer dans le cadre du grand emprunt.

En attendant la décision Gouvernementale sur ce sujet, il reste à parer au plus urgent, c’est-à-dire à améliorer la trésorerie des établissements. Certains hôpitaux connaissent des fi ns de mois plus que difficiles. Pour ce faire, un arrêté paru à la fin du mois d’août vient modifier un précédent arrêté de janvier 2008 en avançant de cinq jours les versements de l’Assurance Maladie aux hôpitaux : désormais, 60 % de l’allocation mensuelle sera versée au 20e jour du mois au lieu du 25e jour, tandis que les 40 % restants seront toujours versés le 5e et le 15e jour du mois suivant. Cette mesure avait été demandée par la FHF, qui s’est également prononcée en faveur d’un « livret H », sur le modéèle du livret 4, et qui serait géré par la Caisse des dépôts et consignations.

Dans son rapport, la MECSS du Sénat dit avoir pu « mettre en évidence des déterminants que les établissements mobilisent de façon privilégiée pour améliorer leurs résultats financiers, mais souligne que la qualité de soins est un priorité, la nonqualité constituant d’ailleurs « un gisement à exploiter ». En conséquence, le Sénat considère qu’il est « indispensable que les décideurs et en particulier les ARS accordent une même importance aux résultats sur la qualité qu’aux résultats financiers », et se doter pour cela « de véritables indicateurs de résultats et non pas seulement de moyens ou de procédures ». ■

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Les hôpitaux ont perdu leur « triple A »

354 – La redoutable agence Moody’s a dégradé les hôpitaux français cet été. La note des CHRU est passé de AAA à BAA1, tandis que celle des CHU a été abaissée à A1. La raison de cette dégradation ? La « détérioration rapide de la situation financière de certains hôpitaux », explique Moody’s, qui s’inquiète de la « pression particulièrement forte sur la trésorerie des hôpitaux ». Le retrait de Dexia, qui était le principal acteur du marché, explique cette pression. Et pour l’heure, les autres banques, qui doivent renforcer leurs fonds propres, refusent de prendre le relais, jugeant risqué le secteur hospitalier. De 9 milliards d’euros en 2001, la dette des hôpitaux atteignait 24 milliards en 2010. Selon une estimation de la Fédération Hospitalière de France (FHF), les besoins financiers non couverts des établissements hospitaliers s’élèvent à 3,3 milliards d’euros, dont 1,3 milliard pour le financement de court terme et 2 milliards pour le financement d’opérations d’investissement. FHF a alerté les pouvoirs publics et les élus, et préconise certaines mesures pour « pallier la carence du secteur bancaire ». Ainsi, une modification de l’arrêté de 2008 sur les versements de l’Assurance Maladie aux hôpitaux – qui interviennent actuellement deux mois après la réalisation des actes- permettrait d’avancer de plusieurs jours ces paiements. La FHF demande aussi que les hôpitaux puissent contracter des prêts de court terme auprès de la Caisse des dépôts et consignations et suggère, entre autre, la création d’un « livret H ». ■




Le privé s’engage sur la transparence des honoraires

354 – Avant même que le début des négociations sur les dépassements d’honoraires, les libéraux de l’hospitalisation privée ont adopté une charte de transparence sur les tarifs et les honoraires.

Le Comité de liaison et d’action de l’hospitalisation privée a adopté lors d’une séance plénière du 13 juin dernier un projet de charte des bonnes pratiques dans les cliniques. En élaborant ce texte, les membres du CLAHP ([La Fédération de l’Hospitalisation Privée (FHP), la Conférence Nationale des Présidents de Conférence Médicale d’Etablissement de l’Hospitalisation Privée (CNPCMEHP), la CSMF, la FMF, le BLOC et le SML.)] veulent assurer une transparence complète sur les tarifs, les honoraires pratiqués et les sommes restant à la charge des patients dans les établissements privés. Selon le CLAHP, « le problème de l’accès financier aux soins nécessite de trouver des réponses adaptées à la diversité des situations ». La charte recommande donc d’apporter aux patients « une information globale et détaillée » en préalable à toute hospitalisation afin de « garantir la transparence complète sur les sommes pouvant rester à charge ». Cette information doit préciser les suppléments demandés par l’établissement ainsi que les compléments d’honoraires des différents intervenants. Et, de même qu’on recueille aujourd’hui le consentement des patients pour une intervention, son accord devra être également obtenu et formaliser dans un document « en plusieurs exemplaires ».

Concernant l’accès aux soins, la charte rappelle qu’aucun supplément d’honoraires ne peut être réclamé « pour l’ensemble des prestations délivrées au patient dès lors qu’il est admis au titre de l’urgence, dans le cadre des missions de service public » et aux bénéficiaires de la CMU ou de l’AME « sauf en cas d’exigence particulière du patient ». En dehors de ces cas, la charte du CLAHP recommande d’appliquer « les règles du tact et de la mesure » pour « favoriser une prise en charge sécurisée en tarif opposable des patients économiquement défavorisés, de nature à leur permettre d’exercer le libre choix d’accès aux établissements privés ».

Enfin, les membres du CLAHP préconisent une concertation périodique dans chaque établissement, au sein de la CME, « pour débattre en toute transparence et confraternité des pratiques tarifaires, afin de garantir au patient le respect du tact et de la mesure dans la fixation des honoraires ».

Le CLAHP se réserve la possibilité d’amender cette charte en fonction des modifi cations pouvant intervenir lors des négociations sur les dépassements d’honoraires. Nul doute qu’amendement il y aura : la première séance de négociation sur les dépassements d’honoraires font entrevoir un dispositif coercitif qui ne s’en remettra pas à la seule « autodiscipline » des acteurs du privé…




La parole au CNCH

353 – Cela devait bien arriver. _ Le Cardiologue, malgré ses 50 ans d’existence, n’avait pas encore connu de demande de « droit de réponse ».

Cette exigence ne provient pas d’un responsable de l’Assurance Maladie ou d’une ARS, souvent égratignées dans nos colonnes, ni d’un cabinet ministériel parfois interpellé dans tel ou tel chapitre, non, elle émane de confrères cardiologues qui président le CNCH.

Les docteurs Hanssen et Cattan ont été irrités par une interview de Jacques Berland, cardiologue libéral à Rouen, parue dans le numéro 349 en page 10 dans la rubrique « Hôpital », consacrée justement au Livre Blanc du CNCH , dont notre journal a souhaité faire en quelque sorte la promotion, répondant favorablement à une requête de ses auteurs (lettre du 10 janvier 2012). Cette démarche visait ainsi à confi rmer que, pour notre équipe rédactionnelle, il n’existe pas plusieurs cardiologies, libérale ou hospitalière, publique ou privée, mais une seule, au service de nos patients, c’est d’ailleurs aussi pour cela qu’a été créée voici deux ans cette rubrique « Hôpital ».

Bien que les propos de Jacques Berland ne constituent nullement une mise en cause du CNCH ou des auteurs de ce Livre Blanc et que, d’autre part, les conditions du droit de réponse telles que défi nies par la loi du 29 juillet 1881 (article 13) ne soient pas réunies, c’est bien volontiers que Le Cardiologue publie dans un souci de confraternité la « réponse » des intéressés.

Docteur Christian Aviérinos, Directeur de la publication

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Notre ami Jacques Berland a semblé, dans l’article, mettre en doute les données chiffrées du Livre Blanc du CNCH concernant les tarifs des GHS de cardiologie interventionnelle privés et publics ainsi que la rémunération des astreintes de cardiologie interventionnelle dans le privé et dans le public.

Il nous semble en conséquence utile de préciser un certain nombre de données.

Les tarifs des GHS publics incluent la rémunération des personnels médicaux et non médicaux, les charges logistiques, hôtelières et générales et le montant des actes de biologie, d’imagerie et notamment d’explorations cardiologiques. Les tarifs opposables au secteur public constituent de ce fait des tarifs « tout compris ». Les Dispositifs Médicaux Implantables (DMI) sont facturés en sus des tarifs par l’AM après appel d’offre, et non pas au prix LPPR.

En revanche, les tarifs des GHS opposables au secteur privé à but lucratif ne couvrent qu’une partie des charges exposées pour la prise en charge d’un patient, ils incluent le salaire des personnels non médicaux, les charges logistiques, hôtelières et générales. Les honoraires de tous les actes médicaux réalisés pendant le séjour sont facturés en sus, ainsi que les DMI mais au prix LPPR.

Les différences de tarification entre les GHS privés et publics dans le domaine de la cardiologie interventionnelle (les coûts totaux pour l’Assurance Maladie des GHS du privé étant plus élevés) ont déjà fait l’objet de plusieurs publications et notamment la plus récente : « Proposition de l’AM sur les charges et produits pour l’année 2012 », Conseil du CNAMTS du 01/07/2011 (page 34).

_ www.annuaire-secu.com/17_2.html

_ En ce qui concerne le GHM « endoprothèse coronaire sans infarctus du myocarde de niveau 1 » (mentionné dans le Livre Blanc du CNCH et dans l’article de la revue Le Cardiologue), les données sources sont tout ce qu’il y a de plus offi ciel. Les tarifs des GHS font l’objet d’un arrêté tarifaire annuel, tandis que les montants des honoraires s’ajoutant au coût du GHM sont ceux fournis par l’Agence Technique de l’Information sur l’Hospitalisation (ATIH) dans l’échelle nationale des coûts à méthodologie commune, et reposent en conséquence sur les montants d’honoraires constatés dans les cliniques participants à cette étude, sous l’égide de la FHP.

Le coût pour l’AM (hors DMI) du tarif « privé » pour le GHS « endoprothèse coronaire sans IDM niveau 1 « se décompose de la façon suivante : Tarif 2011 : 1 960,30 €, _ Honoraires médicaux (données ENCc) : 1 885,36 €, _ soit un coût total : 3 845,66 €,

Pour mémoire, le tarif opposable au secteur public pour le GHS similaire, s’établit à 2 545,43 €. ■

_ Dr Michel Hanssen Dr S. Cattan _ Président du CNCH Président élu du CNCHG




Urgences : des modifications dans le financement dès 2013

353 – Lors du congrès Urgences 2012 qui s’est tenu récemment, Perrine Ramé-Mathieu, de la Direction Générale de l’Offre de Soins (DGOS) a indiqué que les premières modifications de financement des urgences devraient être mises en oeuvre dès la campagne tarifaire de 2013. C’est à la suite du congrès Urgences 2011 que des travaux ont été initiés sur le financement des SAMU, des SMUR et des diverses structures d’urgences. L’état des lieux a montré les limites du système actuel fondé sur des forfaits, des consultations et des actes externes, des GHS, des MIG et des Missions d’Enseignement, de Recherche, de Référence et d’Innovation (MERRI). Ce véritable « maquis » du financement des urgences ne pêche pas seulement par la complexité de la facturation et son manque de lisibilité, mais il est aussi à l’origine de fortes disparités entre les établissements, les SAMU, les SMUR à activité comparable, notamment pour les MIG. Le secrétaire général de SAMU- Urgences de France, François Braun critique ainsi le principe actuel de réduction de la MIG SMUR « sous prétexte de mutualisation avec la régularisation des urgences », et évoque le problème des SMUR multisites dont la MIG est plus faible par rapport aux MIG théoriques de chaque site. Enfin, les hospitaliers dénoncent également le problème de redistribution des recettes entre les urgences et les pôles d’hospitalisation : certains services d’urgences sont déficitaires tandis que des services d’aval sont bénéficiaires. « Ce genre d’organisation tue un service d’urgences », remarque le Pr Bruno Riou, du service des urgences de la Pitié- Salpêtrière, qui préconise la diffusion d’une règle de répartition homogène.

C’est au cours du deuxième semestre de cette année que des propositions d’évolution du modèle de financement devraient être formulées et soumises à concertation pour un début de mise en oeuvre en 2013, qui concernerait dans un premier temps les MIG SAMU et peut-être les MIG SMUR. Une deuxième étape concernerait les structures des urgences. Marisol Touraine a assuré qu’elle allait « essayer de faire en sorte que les choses avancent »




Les 10 propositions de la Mission hôpital public

353 – La Mission Hôpital Public (MHP), confiée à l’été 2011 par Xavier Bertrand au Dr Francis Fellinger, alors président de la conférence nationale des présidents de CME, président de la CME du CH d’Haguenau, et à Frédéric Boiron, président de l’Association des Directeurs d’Hôpital (ADH), a rencontré plus de 2 000 professionnels hospitaliers au cours de 45 réunions territoriales. Au nombre des points majeurs émergeant de cette concertation, la mission souligne notamment « un attachement puissant à la notion de service public » et « une capacité réelle de mouvement et de modernisation ». La gouvernance interne est « désormais installée » et fonctionne plutôt bien, à quelques « situations localisées » près ; la MHP n’a pas reçu de « demande générale de bouleversement des équilibres actuels de la gouvernance ou du rôle des instances ». En revanche la demande « d’accalmie réglementaire » est très forte, tout comme l’est « un besoin de concertation, de dialogue, de formations partagées ». Corollaire à la saturation de réglementation, les hospitaliers réclament « souplesse et confiance » et de « disposer de plus grandes marges locales d’adaptation de leurs structures et de leurs règles de coopération ou de gouvernance ». Enfin, la MHP a pu constater qu’en l’état la T2A est loin de faire l’unanimité. Les hospitaliers déplorent que « les établissements perdent souvent des recettes T2A lorsqu’ils agissent de concert et plus encore en cas de fusion d’activités » et soulignent le « peu de valorisation de ceux qui s’engagent dans les coopérations, dans les réorganisations, dans la modernisation de l’offre de soins ou de service médico-sociaux ». Ils réclament des corrections aux effets pervers de ce mode de financement.

Au terme de cette large concertation, la MHP formule dix propositions : – corriger les effets négatifs du dispositif de financement à l’activité ; – valoriser la notion de service public hospitalier ; – stabiliser le cadre législatif et réglementaire actuel ; – introduire une plus grande souplesse des règles juridiques ; – organiser un appui régionalisé et territorialisé ; – rénover les relations entre ARS et établissements ; – soutenir la dimension managériale ; – valoriser les réussites et les acteurs qui les animent ; – achever et clarifier, lorsque c’est nécessaire, le positionnement des instances ; – soutenir le rôle spécifique des CHRU. ■




Baisse de l’investissement hospitalier en 2010

352 – Selon la note de conjoncture sur les finances hospitalières présentée il y a quelques semaines par Dexia crédit local, l’investissement des établissements publics de santé a reculé en 2010, pour la première fois depuis dix ans.

A l’exception des établissements psychiatriques, cette baisse concerne toutes les catégories d’établissements publics. Après une hausse continue et soutenue depuis 2001, les investissements ont reculé de 4,5 %, à 6,5 milliards d’euros (données de la Direction générale des finances publiques). Un recul que Dexia explique par « un essoufflement du Plan Hôpital 2007 » non relayé « dans les mêmes volumes » par le Plan Hôpital 2012. Un nouveau « petit repli » devrait être observé en 2011, et « un décrochage » cette année dû à l’ajournement de la deuxième tranche du Plan Hôpital 2012 et aux difficultés d’accès aux crédits bancaires qui se sont accentuées en début d’année. Nombre de responsables hospitaliers se limitent de ce fait aux investissements courants en attendant une meilleure visibilité. Alors que l’endettement des établissements publics avait toujours augmenté entre 2001 et 2009, il a chuté de presque 20 %, passant de 3 milliards d’euros en 2009 à 2,4 milliards en 2010.

De 2009 à 2010, la capacité d’autofinancement des établissements publics s’est maintenue à 3,9 milliards d’euros, couvrant une part croissante des dépenses d’investissements. Mais Dexia souligne des évolutions divergentes selon les catégories d’établissements : si les CHU enregistrent une hausse continue depuis 2006, les centres hospitaliers montrent une baisse en 2010.

Le déficit net tous budgets confondus s’est maintenu à 220 millions d’euros en 2010, malgré la contrainte budgétaire qui s’est resserrée autour des hôpitaux. Si les CHU totalisent encore 250 millions d’euros de déficit, ce sont eux qui ont amélioré le plus leur résultat cette année-là (au moins 120 millions d’euros hors AP-HP). Sur les 31 CHR et CU, « 18 sont encore en déficit contre 22 l’année précédente, six ayant basculé côté excédent et deux côtés déficit ».




Gestion : le système de santé idéal selon la FHF-MCO

351 – « Piloter notre système de santé avec justesse et impartialité » peut être fait dès cette année, estime la FHF-MCO. Pas sûr, étant donné, la première proposition faite. Considérant que le double rôle de régulateur régional et de responsable de la bonne gestion des établissements de santé publique joué par les directeurs d’ARS les empêche d’être « justes et impartiaux dans leurs choix », la FHP-MCO conclut à la nécessité « de disposer d’agences régionales régulatrices indépendantes » et d’une Agence nationale de la santé pour assurer le pilotage national.

Revoir la politique tarifaire des établissements de santé _ Dès cette année aussi, il serait possible d’avoir « des politiques de santé publique cohérentes et financées », coordonnées entre ville et hôpital, priorisées, évaluées sur le plan médico-économique et accompagnées d’incitations financières. Pour « garantir l’accès aux soins pour tous », il est possible d’agir dès 2012. Mais il faudra néanmoins parvenir à assurer l’accès à des professionnels de santé sur tout le territoire, à réguler le secteur 2, ce que ne parviendra pas à faire le secteur optionnel en l’état qui « ne répondra pas aux attentes des praticiens libéraux », et revoir la politique tarifaire des établissements de santé de façon à pouvoir maintenir les petits établissements de proximité. « Un accompagnement spécifi que et individualisé est, à notre sens, la seule réponse pragmatique à apporter ». Via une enveloppe MIGAC ? Pourquoi pas, estime FHF-MCO. Ce pourrait être une bonne façon de « requalifier les MIGAC sous forme tarifaire », dès cette année, plutôt que d’utiliser une grande partie de cette enveloppe de 8,3 milliards d’euros pour « alimenter sous forme de subvention déguisée les contrats de retour à l’équilibre des établissements de santé publics ». Un bon début pour « développer une politique de financement de la qualité », fondée sur « des indicateurs issus de l’exploitation des bases de données PMSI décrivant les pathologies prises en charge ».

Adapter les contraintes aux réalités _ Pour favoriser l’efficience, la FHP-MCO appelle à « lever les contraintes réglementaires de fonctionnement applicables aux établissements de santé », en adaptant les contraintes réglementaires obsolètes aux réalités de l’exercice médical d’aujourd’hui et en simplifiant les procédures administratives d’autorisation. Au chapitre des autorisations, la FHP-MCO dénonce une attitude dogmatique de « préférence du secteur public » de la tutelle, et appelle à « Maintenir un système concurrentiel, y compris sur les missions de service public ». Dès l’année prochaine, il serait possible de « développer l’efficience collective et individuelle », par le partage des actes médicaux rendu possible par la « standardisation et la sécurisation des procédés d’investigation et de traitement », et la délégation des tâches, y compris aux patients par le développement de ETP. Dès 2013, il faudrait aussi songer à « changer notre système de financement en arrêtant une modalité moins sensible aux aléas de la vie économique, notamment de l’emploi », autrement dit, renoncer au système mutualisé reposant sur les cotisations sociales. La FHF-MCO n’avance pas de solution alternative, mais pose une question qui contient peut-être sa réponse : « La fiscalisation est-elle la solution ? »

Enfin, il convient d’« accélérer la convergence tarifaire intersectorielle » et de l’amplifier « afin de produire au moins 250 millions d’euros d’économies par an (contre 100 millions prévus en 2012, ce qui est insuffisant) », pour parvenir à la convergence « à l’horizon 2018 ».




Dotation Non Affectée (DNA) : un patrimoine immobilier négligé

350 – L’hôpital manque de moyens et est endetté, mais il dort sur un « trésor » non négligeable : son patrimoine immobilier. Fin 2010, la commission des finances du Sénat a demandé à la Cour des comptes de réaliser une enquête sur la gestion de ce patrimoine. Vue l’ampleur du sujet (!), l’enquête a été restreinte au début de l’année 2011 au patrimoine privé des établissements non affecté aux soins, c’est-à-dire logements, terrains, vignes, etc., appelé Dotation Non Affectée (DNA). Le résultat est un rapport de 130 pages qui conclut que cette DNA est mal connue, mal utilisée et insuffisamment valorisée.

– La première critique porte sur la mauvaise connaissance du patrimoine privé des hôpitaux, liée notamment aux insuffisances de la comptabilité des hôpitaux, qui ne permet pas d’établir une base de données exhaustive pourtant nécessaire à toute stratégie globale. – La deuxième critique a trait à l’utilisation parfois contestable de ce patrimoine. Sollicités, des hôpitaux accueillent dans ces locaux des institutions diverses, liées ou pas aux problématiques de l’établissement. Quant à la politique de logement des personnels, elle est « mal maîtrisée », « insuffisamment encadrée », et déroge souvent aux règles d’attribution des logements de fonction. – Enfin, troisième critique, la DNA est le plus souvent « insuffisamment valorisée » : locaux loués à bas prix, mal entretenus, sites désaffectés et abandonnés partiellement ou totalement, accueillant des activités de soins ou une activité médico-sociale pour lesquelles ils sont inadaptés, ou encore laissés gratuitement à la disposition de partenaires externes. Alors que « en moyenne, sur la dernière décennie, les recettes des budgets consolidés retraçant l’exploitation du patrimoine non affecté se sont élevées à 100 millions d’euros par an » et que les cessions ont procuré en moyenne 70 millions d’euros par an, la Cour des comptes estime que le potentiel de valorisation du patrimoine privé pourrait « s’inscrire dans une fourchette très large de 1 à 11 milliards d’euros ».

Pour autant, le président de la 6e chambre de la Cour des comptes, Antoine Durrleman, souligne que les sommes qui pourraient être tirées d’une politique de valorisation de la DNA ne suffi raient ni à combler l’endettement hospitalier (24 milliards d’euros), ni à satisfaire le montant annuel des investissements hospitaliers (6 milliards d’euros). Mais elles pourraient apporter une contribution décisive au montage d’un plan de fi nancement.

La FHP préconise la mise sous administration provisoire des hôpitaux déficitaires _ La guerre continue entre l’hospitalisation publique et l’hospitalisation privée. Dénonçant « le manque d’efficience et la désorganisation des hôpitaux », le président de la FHP-MCO, Lamine Gharbi, estime qu’il faut « mettre fin au puits sans fond qu’est l’hôpital public avec le surcoût qu’il impose à la collectivité ». La FHP-MCO demande que soient mis sous administration provisoire tous les hôpitaux dont le déficit est important et durable. « Quand une clinique privée connaît des difficultés financières, le tribunal de commerce nomme un mandataire pour aider l’établissement à se redresser », argumente le délégué général de la FHP, Jean-Loup Durousset.

Bien évidemment, la FHF dénonce les « procès d’intention permanents » faits au secteur public par la FHP. Son délégué général, Gérard Vincent, souligne que les hôpitaux en déficit ne se satisfont pas de cet état de choses, mais doivent faire respecter des règles de gestion, assurer des tâches plus difficiles que les cliniques, et donc faire face à des surcoûts objectifs par rapport au secteur privé.

Contrats performance : un impact économique de 72 millions d’euros _ Comme en réponse aux critiques de la FHP, l’Agence Nationale d’Appui à la Performance des établissements de santé et médico-sociaux (ANAP) fait savoir qu’à la fi n décembre 2011, l’impact économique des 25 premiers contrats performance signés avec des établissements hospitaliers s’élevait à 72 millions d’euros provenant des recettes des établissements et d’économies de charges. Ces 25 contrats représentent plus de 10 % des lits de MCO en France et plus de 200 chantiers d’amélioration engagés. Ces chantiers portent sur l’amélioration de la gestion des lits, la réduction des coûts de logistique générale, le développement de la chirurgie ambulatoire, l’informatisation du dossier patient ou encore la réduction des délais de rendez-vous. L’ANAP devrait signer cinq nouveaux contrats d’ici à la fi n du mois, préparés dans le cadre de la « vague III » des projets , qui concernera 20 établissements. ■




Le problème des CET résolu

349 – L’épineux dossier des quelque 2,1 millions de RTT inscrits dans les Comptes Epargne Temps (CET) des praticiens hospitaliers a trouvé une issue en toute fin d’année. Les hospitaliers auront trois options pour « écluser » leur RTT cumulées au fil des ans : les prendre sous forme de congés, se les faire payer ou les cumuler pour une retraite anticipée. Si la dernière option peut intéresser un grand nombre de praticiens proches de la retraite, la première ne devrait pas avoir un grand succès : c’est précisément faute de pouvoir prendre des congés en raison de leur charge de travail que les hospitaliers ont cumulé tant de RTT… La plupart optera sans doute pour la monétisation de ces jours, dont le coût global est évalué à 600 millions d’euros sur quatre ans.




Six syndicats ont signé un accord cadre

349 – L’année 2010, qui a vu croître le malaise des hospitaliers, s’est finalement achevée par la signature d’un accord cadre sur l’exercice médical à l’hôpital paraphé par cinq organisations syndicales : la Coordination Médicale Hospitalière (CMH), le Syndicat National des Médecins, chirurgiens, spécialistes et biologistes des Hôpitaux (SNAM-HP), l’InterSyndicat National des Chefs de Clinique Assistants des Hôpitaux (ISNCCAH), l’Intersyndicale Nationale Autonome Représentative des Internes de Médecine Générale (ISNAR-IMG) et l’Intersyndicat National des Internes des Hôpitaux (ISNIH). Quant à l’Intersyndicat National des Praticiens Hospitaliers (INPH), bien que jugeant l’accord « largement insuffisant », il a également apposé sa signature à la fin janvier. Inspiré du rapport Toupillier paru en septembre dernier, l’accord cadre définit « deux axes structurants » : « identifier, organiser et valoriser les équipes médicales », et « choisir, construire et adapter la carrière médicale du praticien à l’hôpital ».




Livre blanc du CNCH : des comparaisons tarifaires contestées

349 – Avant le Livre Blanc qui devrait voir le jour à l’issue des états généraux de la cardiologie qui se dérouleront au cours de cette année à l’initiative de la FFC et de 25 autres organisations, en vue de l’instauration d’un Plan coeur, le Collège National des Cardiologues des Hôpitaux (CNCH) vient de sortir le sien, qui fait l’état des lieux de la cardiologie hospitalière publique en France.

Presque la moitié (49 %) des séjours cardiologiques et 48 % des séjours en USIC se font dans les établissements du CNCH (403 services répartis dans centres hospitaliers, les établissements de santé privés d’intérêt collectif (ESPIC) et les hôpitaux militaires). Ce qui en fait le premier acteur de la permanence des soins au plan national.

Le CNCH revendique 32 % des parts de marché dans le domaine de la cardiologie interventionnelle, et le second rang en rythmologie interventionnelle avec 38 % de l’activité de stimulation cardiaque, 21 % des poses de défibrillateurs implantables et 20 % de l’activité d’ablation.

Deux ombres à ce tableau favorable : la baisse de la démographie médicale, et « l’insuffisance tarifaire de certains GHS dans le public par rapport au privé. A cet égard, les chiffres avancés par le CNCH sont contestés par les cardiologues libéraux. « Certaines comparaisons tarifaires de ce Livre Blanc sont difficilement compréhensibles et je ne comprends pas à partir de quelles données elles sont établies, proteste Jacques Berland (clinique Saint-Hilaire à Rouen). Ainsi quand on lit que la pose d’un stent endocoronaire coûte 3 845 euros dans le privé contre 2 543 dans le public. Pour cet acte, le GHS dans le privé est de 1 960,30 euros, auquel s’ajoutent 718 euros pour le forfait radiologie/honoraires médicaux, et 94,50 euros pour l’anesthésiste. On est loin des 3 845 euros avancés. De même, affi rmer que les astreintes sont rémunérées 150 euros dans le privé quand elles le sont à hauteur de 50 euros dans le public, c’est ignorer délibérément qu’elles ne le sont pas du tout dans le privé ! Je ne veux pas polémiquer, mais j’aimerais vraiment savoir d’où sont tirés ces chiffres. C’est très important. Quand les auteurs disent que la réalisation de toutes les angioplasties dans le public permettrait une économie de 60 millions d’euros, on voit aisément le genre de décision que cela peut inspirer aux pouvoirs publics. »