367 – Pour réguler les « effets inflationnistes » de la T2A, le PLFSS 2014 instaure un mécanisme de dégressivité des tarifs hospitaliers au-delà d’un certain volume d’activité pour une prestation ou un ensemble de prestation. Le Gouvernement  en attend 55 millions d’économies l’année prochaines. Les fédérations hospitalières dénoncent une mesure « inappropriée et dangereuse ».

Le PLFSS 2014 adopté définitivement par le Parlement le 3 décembre dernier comporte en son article 41 une réforme de la T2A en instaurant un mécanisme de dégressivité des tarifs hospitaliers en cas de trop fort volume. L’article prévoit que lorsque le taux d’évolution ou le volume d’activité d’une prestation ou d’un ensemble de prestations d’hospitalisation d’un établissement de santé est supérieur à un certain seuil, les tarifs nationaux applicables à cette prestation ou ensemble de prestations « sont minorés par la part d’activité réalisée au-delà de ce seuil par l’établissement ». C’est un décret en Conseil d’Etat qui fixera les modalités d’application du dispositif, « notamment les critères pris en compte pour fixer les seuils, les modalités de mesure de l’activité et de minoration des tarifs ainsi que les conditions de mise en œuvre des minorations après constatation du dépassement des seuils ». 

L’article a fait l’objet d’une longue discussion à l’Assemblée nationale, la mesure ne faisant pas l’unanimité, comme on s’en doute. Le député UMP du Loiret, Jean-Pierre Door, a notamment jugé « incohérent de pénaliser par la dégressivité des tarifs un établissement dynamique uniquement parce qu’il serait le seul à réaliser telle ou telle activité de soins ». Plusieurs amendements de l’UDI et de l’UMP qui visaient la suppression de l’article ont été rejetés. Tout comme ceux présentés par le Front de Gauche et qui visaient à intégrer des critères de pertinence des actes dans la décision d’appliquer une dégressivité des tarifs.
Marisol Touraine en a justifié le refus en arguant du fait que des travaux sont en cours qui portent précisément sur la définition de critères de pertinence des actes. En revanche, « la mesure de l’activité tient compte des situations de création ou de regroupement d’activités », précise l’article 41 du PLFSS adopté. Une nuance apportée par un amendement présenté par Christian Paul (PS, Nièvre), rapporteur du PLFSS pour l’Assurance Maladie, « pour ne pas pénaliser les créations ou les regroupements d’activités qui, par leur nature même, ont automatiquement pour effet de conduire à un dépassement des seuils ».

Une vive opposition

Cette mesure a rencontré une vive opposition de la plupart des fédérations hospitalières. Outre la Fédération des Etablissements Hospitaliers et d’Aide à la personne Privés non lucratifs (FEHAP) et UNICANCER, la Fédération de l’Hospitalisation Privée (FHP) s’y est montrée particulièrement hostile. Faisant référence au coefficient prudentiel et aux CPOM, son président, Jean-Loup Durousset, a dénoncé l’inutilité de ce dispositif s’ajoutant à la régulation nationale et régionale et qui pourrait, en outre, s’avérer « contre productif en matière de santé publique ». Par ailleurs, les trois fédérations ont dénoncé le fonctionnement du Comité de réforme de la T2A et affirment que, contrairement aux dires du Gouvernement , le projet de dégressivité des tarifs hospitaliers n’est pas issu de ce comité au sein duquel il n’a jamais été débattu.

La Fédération de l’Hospitalisation Publique favorable

Seule la Fédération de l’Hospitalisation Publique s’est déclarée favorable à ce principe de dégressivité. Pour son délégué général, Gérard Vincent, « il n’est pas anormal » dans le cadre d’un ONDAM contraint que, dans un esprit de solidarité, les établissements qui produisent plus redonnent un peu de la plus-value tirée de leur activité, « au-delà d’un certain volume, quand les charges fixes sont couvertes », à ceux qui n’ont pas une activité suffisante.
Mais s’il est d’accord sur ce principe de solidarité, Gérard Vincent refuse que la dégressivité serve à « faire des économies par rapport à l’ONDAM qui a été voté au Parlement ». C’est pourtant bien pour cela que le Gouvernement  a décidé la mise en place de la dégressivité tarifaire ! Il table sur une économie de 55 millions d’euros en 2014, dans l’hypothèse d’une inflexion progressive de la tendance en cinq ans à 2 %, selon les annexes du PLFSS.

366 – Cette nouvelle méthode de la visite de certification des établissements fait partie des évolutions qui interviendront l’année prochaine. La Haute Autorité de Santé vient d’en publier le guide.

La certification des établissements de santé par la HAS va connaître un certain nombre d’évolutions qui seront inscrites dans la V2014. Parmi celles-ci, celle du « patient-traceur ». Il s’agit d’une méthode qui permet l’analyse de manière rétrospective du parcours d’un patient de l’amont de son hospitalisation jusqu’en aval, en évaluant les processus de soins, les organisations et les systèmes qui concourent à sa prise en charge. Lors de la présentation à la presse du projet stratégique 2013-2016 de la HAS, son président, Jean-Luc Harousseau a souligné qu’il s’agit d’une « évolution majeure de la V2014 qui permet d’aller vers une certification clinique des établissements en observant comment les critères de gestion des risques sont appliqués et comment les professionnels de santé, médecins et non-médecins, agissent auprès du patient, et ce, avec l’accord du patient, bien entendu ». La méthode, qui constitue une nouvelle méthode de visite de certification, est également reconnue en tant que méthode de DPC.

La HAS bénéficie déjà d’un certain recul sur une centaine de patient-traceurs ; mais son objectif est d’avoir une palette complète de patients-traceurs en juin ou juillet prochain. Un guide expérimental sur la méthode du patient-traceur vient de paraître, qui apporte des principes et des repères méthodologiques pour la mise en œuvre de la procédure dans les établissements et propose également des grilles d’entretien avec les équipes, le patient et ses proches en référence au manuel de certification.

366 – Le site internet pour l’information du public sur la qualité des soins en établissements de santé ouvrira avant la fin de l’année. Cette création répond à la disposition de l’article 47 de la LFSS 2012 qui a confié à la HAS la mission de coordonner l’élaboration et d’assurer la diffusion au public de l’information dans ce domaine. Ce site donnera des renseignements géolocalisés et comparatifs qui permettront aux usagers d’être informés sur la qualité des soins. Conformément à une circulaire de la DGOS de mai dernier, chaque établissement devra mettre à disposition du public les résultats des indicateurs sur la qualité et la sécurité des soins le concernant.

366 – Pour répondre aux griefs de la Commission européenne contre le France au sujet de la réglementation appliquée aux praticiens hospitaliers, la DGOS et les organisations représentatives des praticiens ont travaillé l’été dernier. Il a été décidé d’instaurer une véritable contractualisation du temps de travail additionnel, avec l’accord explicite du praticien et un dispositif de surveillance pour garantir la sécurité et la santé du praticien. En outre, la prise en compte du temps de travail effectif réalisé lors des astreintes se fera selon le choix préalable du praticien soit dans le cadre de ses obligations de service, soit en temps de travail additionnel (rémunéré, récupéré ou versé sur un compte épargne-temps). Selon Raymond Le Moign, sous-directeur des ressources humaines du système de santé à la DGOS, il est nécessaire d’ouvrir un chantier sur le système de décompte du temps de travail des PH. Une façon de répondre à la critique de la Commission européenne qui reproche à la France une réglementation du temps de travail et un décompte en 10 demi-journées des obligations de service qui ne garantissent pas le respect de la durée maximale de travail hebdomadaire exprimé en heures.

366 – Les conférences des présidents de CME de CHU, de CH et de CHS approuvent le décret modifiant les missions des CME, mais attendent encore d’autres avancées en la matière de la future loi de santé publique.

On se souvient que le sort fait par la loi HPST aux Commissions Médicales d’Etablissement (CME) avait suscité de très vives réactions dans le monde hospitalier qui dénonçait l’excessif pouvoir donné aux directeurs d’hôpitaux. Au point que le précédent Gouvernement, qui avait promulgué la loi, avait dû prévoir le rétablissement de certaines attributions des CME et leur élargissement. L’actuel Gouvernement n’est pas revenu sur cette décision, comme l’a confirmé la parution d’un décret à la fin septembre. Selon ce texte, la CME donnera désormais son avis sur les orientations de l’établissement et son plan global de financement pluriannuel, sur l’organisation interne, la politique de coopération territoriale, la politique de recherche et d’innovation, les modalités d’accueil et d’intégration des professionnels et des étudiants, ainsi que sur la gestion prévisionnelle des emplois et des compétences. La CME sera également consultée – et non pas seulement informée comme jusqu’à présent – sur le Contrat Pluriannuel d’Objectifs et de Moyens (CPOM), sur la politique de recrutement des emplois médicaux et sur celle de la formation des étudiants et internes. Le projet médical, les modifications des missions de service public de l’établissement, le règlement intérieur, les programmes d’investissement concernant les équipements médicaux, le plan de DPC et les modalités de la politique d’intéressement et de bilan social sont autant de sujets qui viennent s’ajouter à ceux pour lesquels la CME était déjà consultée. Le décret introduit également quelques modifications à la composition de la CME. Ainsi, les CME de CHU comprendront désormais des représentants des étudiants hospitaliers en médecine, en pharmacie, en odontologie et en maïeutique désignés pour deux ans.

Outre des mesures de simplification des procédures de fusion d’établissements, le décret, dans son article 6, introduit la désignation d’un référent antibiothérapie dans les établissements de santé. Désigné par le représentant légal de l’établissement, « en concertation avec le président de la CME ou de la conférence médicale d’établissement dans les cliniques », ce référent « assiste » ces instances dans la proposition des actions de bon usage des antibiotiques et l’élaboration des indicateurs de suivi de leur application.

Ce décret a reçu un accueil unanime des hospitaliers. Les conférences des présidents de CME de CHU, de CH et de CHS ont salué sa parution et jugent qu’il va dans le bon sens. Mais les trois conférences estiment tout aussi unanimement qu’il faut aller encore plus loin. Elles rappellent la nécessité de renforcer le rôle des présidents de CME et de revoir les modalités de nomination des chefs de pôle et des signatures de CPOM.

365 – Parmi les facteurs de fragilité de la situation financière des hôpitaux, la Cour des Comptes souligne l’insuffisance des efforts de maîtrise de la dépense.

Au chapitre « maîtrise des dépenses hospitalières », le rapport annuel de la Cour des Comptes sur l’application des lois de financement de la Sécurité Sociale analyse la situation financière des hôpitaux et constate, au vu des premiers résultats fournis en mai dernier, que les hôpitaux ont retrouvé l’équilibre avec un résultat global consolidé net (somme des déficits et des excédents) qui serait excédentaire de 143,6 millions d’euros après un déficit de 304,6 millions d’euros en 2011, pour un total de produits de 70,3 milliards d’euros. Pour autant, les magistrats de la Cour des comptes soulignent que cet équilibre est « largement circonstanciel ». Il est dû en effet à des facteurs « non reconductibles » ou « strictement comptables ». L’augmentation de plus-values sur cessions d’actifs (+ 97 millions d’euros) et surtout celle des aides d’urgence attribuées aux hôpitaux les plus fragiles constituent les « facteurs non reconductibles ». Ces aides d’urgence ont atteint 400 millions d’euros l’année dernière alors qu’elles n’avaient été que de 275 millions d’euros en 2011. Du côté des « facteurs strictement comptables », plusieurs modifications intervenues en 2012 ont eu « pour effet d’améliorer les résultats de cet exercice » relève la Cour des Comptes, comme, par exemple, le fait de demander aux établissements d’enregistrer au compte d’exploitation et non au bilan les aides exceptionnelles accordées en cas de difficultés de trésorerie. Par ailleurs, l’endettement hospitalier a poursuivi sa progression : la dette aurait augmenté de 2,6 milliards d’euros entre 2011 et 2012, atteignant plus de 28 milliards d’euros.

Enfin, le rapport de la Cour des Comptes souligne sur le caractère « limité » de la maîtrise des dépenses hospitalières accentuant la fragilité de la situation financière des hôpitaux. « Alors même que le retour à l’équilibre de l’Assurance Maladie nécessitera des efforts encore accrus de maîtrise de la dépense, une résorption durable des déficits hospitaliers impose une accentuation des réorganisations pour dégager les gains de productivité et d’efficience qui la conditionnent », insistent les magistrats de la rue Cambon. Ils préconisent pour ce faire de « recentrer le dispositif contractuel unissant les ARS aux établissements sur les hôpitaux présentant les plus forts enjeux financiers » et de « conditionner l’attribution d’aides exceptionnelles à l’exploitation à la réalisation d’efforts structurels ».

Selon une enquête menée par deux syndicats, une majorité de praticiens hospitaliers ne connaissent pas le dispositif du DPC.

La Confédération des Praticiens Hospitaliers (CPH) et Avenir hospitalier, ont effectué une enquête sur le DPC. Les réponses obtenues des 5 500 praticiens qui y ont participé font dire aux deux syndicats que le DPC est « un vrai fiasco ». En effet, l’enquête montre que 60 % des PH interrogés ignorent tout du dispositif, que 70 % disent ne pas avoir été informés par leur établissement et 72 % par leurs organisations professionnelles, que plus des trois quarts (77 %) n’ont pas réfléchi à leur DPC et que 84 % ignorent tout des recommandations de la HAS en la matière. En outre, 66 % des PH ne savent pas si leur établissement est agréé pour le DPC et 74 % ne savent pas non plus s’il adhère à l’Association Nationale pour la Formation du personnel Hospitalier (ANFH) chargée de collecter et de gérer le financement du DPC hospitalier. Quant à la confiance que les praticiens hospitaliers ont dans le financement prévu, elle est très, très relative… Selon l’enquête « la moitié des personnes interrogées pense que le forfait national par PH consacré au DPC sera de moins de 500 euros, 18 % de 750 euros, 20 % de 1 000 euros ». Or, les deux syndicats rappellent qu’en 2010-2011, « 80 % des PH se sont formés durant cinq à dix jours et y consacrant en moyenne 2 360 euros ».

Président de l’ANFH, Fernand Brun ne conteste pas l’insuffisance de moyens financiers pour le DPC, mais relativise la méconnaissance des PH du DPC, dispositif nouveau et dans la construction duquel « l’ANFH est pour rien ». Que ce dispositif soit complexe et pose des questions à ce jour sans réponse, c’est certain. Ainsi, le CPH et Avenir Hospitalier se demandent ce qui se passera si un praticien hospitalier – libre de choisir son action de DPC – en choisit une hors du plan de DPC que chaque CME est tenue de mettre en place. Pour les deux syndicats, un moratoire sur le DPC des hospitaliers pourrait être envisagé, le temps de clarifier les choses et de diffuser l’information auprès des PH. Un rapport de l’IGAS sur la mise en œuvre du DPC est en cours, à la demande de Marisol Touraine. Il sera intéressant de voir si les conclusions seront aussi sévères que les résultats de cette enquête syndicale.

364 – Catherine Sanfourche – Devant le Sénat, les présidents des conférences de CME de CHU et de centres hospitaliers n’ont pas ménagé leurs critiques à l’encontre des Agences Régionales de Santé (ARS).

 La Mission d’Evaluation et de Contrôle des lois de financement de la Sécurité Sociale (MECSS) du Sénat, qui prépare un bilan d’activité des ARS, a auditionné au début de l’été les présidents des conférences de CME de CHU et de CME de centres hospitaliers, respectivement Guy Moulin et Frédéric Martineau. Les sénateurs ont pu constaté qu’entre l’hôpital et les ARS, rien ne va vraiment. Les deux présidents se sont en effet livrés à une critique qui ressemble fort à un réquisitoire. Première critique : le manque d’autonomie des ARS qui ne sont, selon Guy Moulin, que « le bras armé du ministère » chargé d’imposer « des objectifs comptables aux établissements ». « On observe des injonctions venant d’en haut, que les ARS doivent appliquer en exerçant un rôle de tutelle et en gommant toute notion d’autonomie des établissement de santé », a renchéri Frédéric Martineau. Il juge que « l’organisation régionale et territoriale de la santé est délaissée, tout comme l’aide à la réflexion stratégique et à la transversalité de l’offre de soins », les ARS ne jouant pas « le rôle d’interface » qu’elles sont sensées jouer. D’ailleurs, la politique des ARS, singulièrement en ce qui concerne la création de Communautés Hospitalières de Territoire (CHT), pose « un problème de compréhension », selon les deux présidents, en raison de positionnements variables des agences qui balancent entre « incitation » et « injonction ».

Au catalogue des critiques figure aussi la « forte lourdeur bureaucratique » qui se manifeste notamment dans des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM) « imposés avec des délais contraints et un nombre d’indicateurs démesuré » dans des projets régionaux de santé avoisinant les mille pages (!) et dans « une culture de la réunion décourageante », dont il est difficile d’obtenir un retour et qui débouche rarement sur des actions concrètes. Quant au décloisonnement attendu de la création des ARS, il est inexistant à l’heure actuelle, s’il faut en croire Frédéric Martineau. « Nous recherchons avec les ARS un véritable dialogue stratégique, voire des initiatives dans le but de favoriser la coopération, les réseaux et le décloisonnement entre les différents acteurs de santé », affirme-t-il, tout en constatant que les agences s’occupent essentiellement de l’hôpital, sur lequel « elles ont un levier d’action », et très peu de la médecine libérale et du secteur médico-social.

La dénonciation par Guy Moulin des contrôles de codage de la T2A « réalisés de manière hétérogène entre régions mais aussi à l’intérieur d’une même région » et prenant souvent « un aspect inquisitorial » parachève ce réquisitoire des hospitaliers contre les ARS. Auditionné à leur suite, le Directeur Général de l’Offre de Soins (DGOS), Jean Debeaupuis, s’est fait l’avocat de la défense, écartant les critiques et soulignant que quelques cas « d’interventionnisme » ne devaient pas cacher que « dans l’écrasante majorité, les relations sont tout à fait satisfaisantes, apaisées, professionnelles et respectueuses de chacun ». Aux hospitaliers et aux cliniques privées d’apprécier la justesse de la plaidoirie…

362-363 – Catherine Sanfourche – Pour enrayer le malaise qui sévit au sein de l’hôpital public, la mission Couty préconise d’engager au niveau national, dès cette année, des négociations sur l’amélioration des conditions de travail.

 A côté de la réforme de la gouvernance, de celle de la tarification ou encore de la création des contrats territoriaux de service public que nous avons largement développé dans notre précédent numéro (voir Le Cardiologue n° 361), le rapport Couty sur le pacte de confiance pour l’hôpital consacre un large chapitre à la refondation du cadre du dialogue social aux niveaux national, régional et local. Il faut dire que ce chapitre commence par un sombre constat : « perte de confiance », « dégradation des relations sociales », « tensions locales », « déficit d’attractivité »,

autant de causes qui engendrent « des difficultés de recrutement » à l’hôpital, et sans oublier « une hausse de l’absentéisme » et « l’exposition des professionnels aux risques professionnels et psychosociaux ». On vit mal et malheureux quand on travaille à l’hôpital public. Pour remédier à cet état délétère, Edouard Couty avance plusieurs mesures pour réinstaurer le dialogue social. Il propose tout d’abord de faire du Comité Consultatif National Paritaire (CCNP), qui est actuellement consulté par le ministère de la Santé sur les questions relatives aux PH, « l’instance du dialogue social au niveau national ». Sa composition et ses missions pourraient être élargies. Ainsi pourraient être intégrés à ses compétences « les sujets prioritaires portés par l’ensemble des organisations institutionnelles et professionnelles de l’Etat et des milieux sanitaires, sociaux et médico-sociaux ». Le CCNP « new-look » pourrait également abordé des questions d’éthique professionnelle, de démographie, de formation, de comptes épargne-temps, de recrutement, d’organisation du travail, de coopérations interétablissements ou interprofessionnelles et de la création de métiers intermédiaires en santé.

La mission Couty propose d’ouvrir dès cette année, au niveau national, « des négociations sur l’amélioration des conditions de travail » pour les PH et les agents de laFonction Publique Hospitalière (FPH). Dès cette année aussi, une concertation pourrait être lancée au niveau national « en vue de répartir les responsabilités en fonction des thèmes soumis à la négociation », qui associerait les représentants du ministère de la Santé et les organisations syndicales représentatives des professionnels. Pour la mission Couty, il importe de « préciser le cadre juridique de la négociation » à tous les niveaux tout comme « les droits et obligations de l’ensemble des parties », en ce qui concerne notamment le respect des engagements en termes de contenu, de délai de mise en œuvre, de qualité du suivi et d’évaluation.