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Chacune des nouvelles régions administrative sera bientôt dotée d’un Centre d’appui pour la Prévention des Infections Associées aux Soins (CPIAS). Ces nouveaux centres remplaceront les actuelles structures de lutte contre les infections nosocomiales.

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Après avoir supprimé la pratique des dépassements d’honoraires à l’hôpital public par la loi de santé, le Gouvernement en réintroduit la possibilité par le biais d’une ordonnance. 

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Alors que le décret d’application sur le service public hospitalier est paru au JO il y a quelques semaines, l’hospitalisation privée élabore ses propositions en vue de l’élection présidentielle de 2017. Ainsi la Conférence Nationale des Présidents de Commission Médicale d’Etablissement de l’Hospitalisation Privée (CNP-CME-HP) diffuse-t-elle un « manifeste » visant à faire reconnaître auprès des candidats « la spécificité de la médecine libérale ».

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Lors de l’examen du PLFSS 2017, les députés ont validé une nouvelle étape de la réforme du financement des établissements de santé en adoptant l’article 44 du projet de loi qui vise notamment à mieux prendre en compte les prises en charge « intermédiaires » entre consultations externes et hôpital de jour. 

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Attendues depuis un an, les premières mesures en faveur de l’attractivité des carrières médicales hospitalières ont été annoncées par Marisol Touraine. L’organisation et la gestion du temps de travail est reportée à une nouvelle séquence de travail.

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L’Agence Nationale d’Appui à la Performance de établissements de santé et médico-sociaux (ANAP) a présenté au début de l’été son programme de travail pour cette année. 

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L’Association Nationale des Centre Hospitaliers Locaux (ANCHL) redoute que ces établissements de proximité ne soient « étouffés » par les Groupements Hospitaliers de Territoire (GHT), grosses machines bureaucratiques.

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Annoncé en novembre 2014, l’Assistance Publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP) dévoile son plan d’action pour prévenir les conflits d’intérêts. 

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A l’occasion de la mise en place d’un comité de suivi des Groupements Hospitaliers de Territoire (GHT), la ministre de la Santé a tenu à rassurer la communauté hospitalière qui avait manifesté de vives inquiétudes sur de nombreux points de cette réforme. Les hospitaliers sont encore en attente de clarifications avant la parution des décrets d’application.

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Une nouvelle version de projet de décret précise la constitution des Groupements Hospitaliers de Territoire, créés par l’article 107 de la loi de santé, auxquels les établissements publics de santé sont tenus d’adhérer et qui doivent être mis en place à compter du 1^er juillet prochain.

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Après deux vagues d’expérimentation, le dispositif d’incitation à l’amélioration de la qualité des soins sera généralisé cette année à l’ensemble des établissements qui seront volontaires. Une enveloppe de 30 millions d’euros y est dédiée.

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Le bilan 2015 des Indicateurs de Qualité et Sécurité des Soins (IQSS) dans les établissements de santé incite à l’optimiste, puisqu’ils montrent une amélioration régulière. Développés depuis 2003, les IQSS ont le triple objectif d’améliorer la qualité dans les hôpitaux et l’information des usagers, ainsi que d’éclairer les décisions des pouvoirs publics. Le premier indicateur, Icalin, concernant la lutte contre les infections nosocomiales, a été suivi de plusieurs autres, transversaux (tenue de dossiers, document de sortie) et par spécialité. Présentant ce bilan 2015, le président de la HAS, Jean-Luc Harousseau, s’est félicité d’une « quasi-exhaustivité de réponse des établissements » (plus de 99 % ayant répondu) et de résultats globalement « en amélioration ». Il a souligné que les résultats satisfaisants au niveau national cachent cependant une « grande hétérogénéité entre établissements ». Ainsi, prenant l’exemple des hémorragies post-partum – évitables dans 80 % des cas –il a indiqué que si l’on observait une progression de 12 % de la surveillance clinique minimale en salle de naissance, « la moitié des maternités ont moins de 8 dossiers sur 10 où cette surveillance clinique minimale est complète ».

Le président de la HAS a par ailleurs évoqué de nouveaux indicateurs à la validation desquels travaille la HAS. Parmi eux, des indicateurs de résultats issus du PMSI, dont la qualité « dépend de la qualité du codage » et présente donc « un risque de biais » : il fait vérifier que ce qui est codé traduit bien ce qui figure dans le dossier des patients. Jean-Luc Harousseau juge donc que, pour le moment, il faut rester « prudent » quant à une diffusion au public (petite pique au passage pour les palmarès de certains hebdomadaires fondés pour l’essentiel sur ces indicateurs).

Enfin, ce mois-ci doit être lancée une expérimentation d’indicateurs en chirurgie ambulatoire : d’une part des indicateurs de processus sur les « points clés du processus de prise en charge, y compris l’information sur le suivi recommandé après la sortie » et, d’autres part, des indicateurs de résultats « mesurant le taux de conversion en hospitalisation complète et le taux de réadmission dans les trois jours ».

Deux décrets sont parus en application de la LFSS 2015. Le PLFSS prévoyant la simplification des contrats tripartites, ils seront bientôt caducs. Pour autant, le dispositif d’évaluation de la pertinence des actes, prestations, prescriptions et de l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins reste d’actualité.  

Deux décrets relatifs aux contrats tripartites entre les ARS, l’Assurance Maladie et les établissements de santé concernant l’amélioration des pratiques et la pertinence des soins sont parus au J.O. et sont applicables depuis le 22 novembre dernier. Cependant, venant en application de la Loi de Financement de la Sécurité Sociale (LFSS) 2015, ils seront bientôt caducs, puisque l’article 50 du Projet de Loi de Financement de la Sécurité Sociale (PLFSS) 2016 prévoit une simplification de ces contrats (voir Fenêtre sur dans ce numéro). Les choses ne différeront cependant pas sur le fond.

Le premier décret concerne la pertinence des actes, prestations et prescriptions et vient en application de l’article 58 de la LFSS 2015 qui prévoyait un « plan d’actions pluriannuel régional d’amélioration de la pertinence des soins ». Il précise le contenu de ce plan et crée « une instance régionale chargée de l’amélioration de la pertinence des soins consultée sur l’élaboration et les révisions du plan d’actions ainsi que sur son évaluation, afin d’associer étroitement les professionnels de santé, les représentants des usagers et les fédérations hospitalières à la démarche ». Désormais, comme les libéraux, les hospitaliers pourront être soumis à la procédure de Mise Sous Accord Préalable (MSAP) si l’ARS et l’Assurance Maladie constatent « un écart significatif entre le nombre d’actes, de prestations ou de prescriptions réalisés par l’établissement de santé et les moyennes régionales ou nationales pour une activité comparable » ou si est relevée « une proportion élevée d’actes, de prestations ou de prescriptions réalisés par l’établissement non conformes aux référentiels établis par la HAS ».

Le deuxième décret concerne l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, en application de l’article 51 de la LFSS 2015 qui prévoyait la mise en œuvre d’un « contrat d’amélioration des pratiques en établissement de santé (CAPES) » et comportait un volet relatif au mécanisme d’incitation financière à la qualité et à la sécurité et un volet relatif au dispositif de contractualisation entre les ARS et les établissement sous T2A. Le décret prévoit que l’ARS devra – au moins tous les deux ans –apprécier « le niveau de qualité et de sécurité des soins » des établissements au regard du risque infectieux et du risque médicamenteux et selon des indicateurs dont la nature devrait être précisée par arrêté ministériel après avis de la HAS. L’ARS devra notifier les risques constatés aux établissements concernés en vue de la signature d’un CAPES, qui sera annexé au Contrat Pluriannuel d’Objectifs et de Moyens (CPOM). Le CAPES fixe son calendrier d’exécution, les objectifs qualitatifs et quantitatifs d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et les actions pour les atteindre.

Les deux décrets précisent également les procédures de sanctions et pénalités applicables si les objectifs ne sont pas atteints ou si l’établissement refuse de contractualiser.

Inspiré par le rapport de l’ancien sénateur Jacky Le Menn, Marisol Touraine a présenté récemment un plan en faveur de l’attractivité médicale à l’hôpital structuré en douze engagements articulés selon trois grandes orientations et d’un coût estimé à 250 millions d’euros.

Pour favoriser l’engagement des jeunes dans les carrières hospitalières, le plan vise en premier lieu à faciliter leur entrée par un accompagnement personnalisé, une accélération de l’inscription au concours d’internat et une série de mesures sociales   réduisant les « différences assez fortes entre ceux qui sont les futurs PH et ceux qui le sont déjà ». Enfin, comme pour la médecine libérale, le plan pour l’attractivité hospitalière prévoit une « prime d’engagement attractive » pour inciter les jeunes à prendre un poste dans une spécialité ou un territoire sous-dotés. En échange d’un engagement de cinq ans, ils recevront un montant égal à plusieurs mois de salaires et une bonification d’ancienneté de carrière de deux ans. La ministre de la Santé fixe un objectif de 3 000 jeunes praticiens engagés dans ce dispositif d’ici fin 2018.

Il ne s’agit pas seulement d’attirer les jeunes à l’hôpital, il faut aussi donner envie aux Praticiens Hospitaliers (PH) de rester à l’hôpital. La première mesure de « fidélisation » réside en une prime en faveur des PH engagés dans un « exercice territorial » concernant plusieurs établissements ou des divers sites d’un même établissement. La deuxième mesure consiste dans la prise en compte – et l’indemnisation – de l’activité entre 19 h 00 et 22 h 00 dans le temps d’obligation de service des médecins. Par ailleurs, une modernisation du statut des PH doit permettre « de reconnaître le travail des professionnels dans sa diversité », a indiqué la ministre. Dans cette optique, « la convergence – voire la fusion – des statuts de PH à temps plein et à temps partiel sera étudiée », de même que devraient être identifiées et valorisées les « missions non cliniques » du médecin, telles  que la participation au projet médical d’établissement. Enfin, les PH qui le souhaiteront pourront poursuivre leur activité au-delà de 65 ans, jusqu’à 70 ans, mesure qui pourrait permettre de compenser le crux démographique prévu jusqu’en 2022.

La troisième orientation du plan vise à promouvoir des politiques sociales et managériales envers les personnels médicaux, notamment par le renforcement de l’animation des équipes dans le cadre d’ « espaces d’expression et de dialogue au sein des pôles », une attention accordée aux « conditions de travail, comme à la qualité des plateaux techniques et des infrastructures hospitalières ». Concernant les conditions et la qualité de vie au travail, le plan prévoit la création d’une sous-Commission Médicale d’Etablissement (CME) consacrée aux questions d’hygiène, de sécurité et de conditions de travail.

Au total, ce sont 250 millions d’euros qui devraient être consacrés à ce plan d’attractivité d’ici 2019 dont la majorité, selon Marisol Touraine, devrait provenir de « la diminution des dépenses d’intérim ». A cet effet, la ministre a annoncé le « plafonnement des dépenses engagées par mission » pour « mieux réguler les pratiques de mercenariat », ce qui passera par un plafond de rémunération, la création d’un compte hospitalier spécifique et celle d’un « pool de praticiens remplaçants ».

Si les jeunes médecins ont salué « un ensemble de mesures attendues et nécessaires », les syndicats de praticiens hospitaliers se sont montrés moins enthousiastes. Pour Avenir hospitalier et la Confédération des Praticiens des Hôpitaux (CPH), il manque « quelques gros morceaux ». C’est la « consternation » pour Convergences-HP qui dénonce des engagements « très en deçà de ce que nous sommes en droit d’attendre ». L’Intersyndicat National des PH (INPH) déplore ces engagements qui ne répondent pas à « l’urgence » et dont l’application « s’inscrit sur les trois prochaines années, au minimum ».

Le plan attractivité n’a pas non plus satisfait les médecins libéraux mais pour d’autre raison, on s’en doute. Ainsi, la CSMF « constate que la médecine de ville ne bénéficie pas de la même attention de la ministre de la Santé ». Constatant que l’avenir est au maintien à domicile de populations âgées, polypathologiques et dépendantes, elle estime que « les financements nécessaires doivent être dégagés dans les plus brefs délais », mais doute qu’un ONDAM à 1,70 % pour la ville en 2016 permette de prendre « le virage ambulatoire, pourtant essentiel pour l’avenir ».

Lors de la conférence de presse de rentrée de la Haute Autorité de Santé (HAS), son président a qualifié d’encourageantes les premières certifications effectuées selon la nouvelle procédure V2014.

La nouvelle procédure de certification mise en place l’année dernière (V2014) établit un processus plus continu, plus individualisé et dépendant des zones à risques de chaque établissement, et aussi plus proche du terrain, par où péchait la précédente procédure. C’est ainsi que le président du Collège de la Haute Autorité de Santé (HAS), Jean-Luc Harousseau, a défini la version 2014 de la certification. Rappelons qu’il existe cinq niveaux de certification :

• le niveau A correspond à une certification sans aucune remarque,
• le niveau B à une certification avec demandes d’amélioration,
• le niveau C à une certification avec obligations d’amélioration,
• tandis que le niveau D équivaut à un sursis
• et le niveau E à un refus de certifier l’établissement.

Les modalités de décision associées sont aujourd’hui plus sévères, « mais aussi plus incitatives », souligne Jean-Luc Harousseau. Ainsi, les établissements classés C ont désormais douze mois pour se conformer aux obligations d’amélioration associées à leur certification, sous peine de perdre cette certification passé ce délai. En revanche, les établissements classés A n’auront pas de nouvelle visite avant six ans, sans trop de risque de régression durant ce laps de temps « car il y a toujours le compte qualité tous les deux ans », fait remarquer Jean-Luc Harousseau.

Le président de la HAS a qualifié d’ « assez encourageant » le résultat de la validation des quelque trente cinq établissements de santé déjà visités : « On s’attendait à avoir beaucoup de sursis, on n’en a pour l’instant pas beaucoup ; on s’attendait à n’avoir pas beaucoup de A, on a finalement pas mal de A », a indiqué Jean-Luc Harousseau, sans donner de chiffres précis.

Si les sénateurs ont retoqué bon nombre d’articles du projet de loi de santé, ils ont voté quasiment en l’état l’article 34 qui crée un corps de praticiens hospitaliers remplaçants gérés par le Centre National de Gestion (CNG), afin de limiter le recours à l’intérim médical. Ce corps de praticiens volontaires autorisés à effectuer des missions d’intérim concernera les médecins, les odontologistes et les pharmaciens relevant du statut de la Fonction Publique Hospitalière (FPH) et exerçant à temps plein ou partiel, qui devront respecter l’obligation d’exercice public exclusif. Cet article est directement inspiré du rapport de l’ancien député socialiste d’Isère, Olivier Véran, remis à la ministre en décembre 2013 et qui estimait à 500 millions d’euros annuels le surcoût engendré par le recours à l’intérim médical dans les hôpitaux.

C’est le directeur général du CHU de Poitiers qui l’a emporté sur celui du CHU de Bordeaux, Philippe Vigouroux (17 voix contre 15) pour succéder à Philippe Domy à la présidence de la conférence des directeurs généraux de CHU-CHR. Le nouveau président souhaite notamment que la conférence se saisisse de grands dossiers transversaux comme la santé numérique, la place de CHU dans les nouvelles régions et dans le futurs Groupements Hospitaliers de Territoire (GHT).

Lors du colloque de l’Intersyndicat National des PH (INPH), la ministre de la Santé a annoncé une feuille de route concrète pour les semaines qui viennent, avec un plan d’action pluriannuel sur l’attractitivité. Elle a indiqué les trois orientations selon lesquelles il lui semble raisonnable d’avancer : trouver des dispositions permettant de favoriser l’engagement dans les carrières médicales hospitalières ; donner envie aux PH de rester à l’hôpital en favorisant « la motivation professionnelle » et en encourageant « la diversification des parcours professionnels » ; promouvoir des politiques sociales et managériales envers les personnels médicaux. Mais, motus sur les moyens qui seront dégagés pour ce plan. Le présidente de l’INPH, Rachel Bocher, a observé que rien dans le projet de loi de santé ne semblait vraiment aller vers une amélioration de l’attractivité médicale à l’hôpital et souligné que « beaucoup de temps a passé depuis l’ouverture de la réflexion ». Rachel Bocher appelle donc à rattraper le temps perdu en appliquant la formule des « trois R : revalorisation, remédicalisation, responsabilisation ». Mais c’est bien sur le premier R que les négociations risquent d’achopper…

Marisol Touraine a annoncé un plan pluriannel pour l’attractivité médicale à l’hôpital dans les semaines à venir inspiré du rapport que lui a remis en juillet Jacky Le Menn. 

Le directeur d’hôpital honoraire et ancien sénateur, Jachy Le Menn, a rendu en juillet à la ministre de la Santé son rapport sur l’attractivité médicale à l’hôpital que Marisol Touraine lui avait commandé en novembre 2014. La ministre n’a pas souhaité le rendre public dans un premier temps pour favoriser un « travail serein » avec les représentants des hospitaliers.

D’après l’agence APM, qui a pu en prendre connaissance, ce rapport insiste sur « le choc démographique » concernant le corps des praticiens hospitaliers (PH), indiquant qu’entre 2015 et 2020 « près de 30 % du corps des PH devraient partir à la retraite ». Et même si le numerus clausus a été relevé, l’arrivée de jeunes médecins « n’aura de plein effet qu’à partir de 2020 ».

Un choix d’abord d’ordre privé

Si toutefois ces jeunes médecins choisissent l’hôpital public, puisque l’on sait que ces dernières années, les jeunes professionnels font souvent le choix d’exercer dans le secteur privé, à temps partiel ou à temps plein, « mais aussi les professionnels plus chevronnés » note le rapport, qui insiste sur les écarts de rémunération entre le public et le privé, en défaveur du premier. En conséquence, « les employeurs doivent développer des stratégies de fidélisation s’ils veulent les conserver ». Pour ce faire, le rapport propose « un bouquet de préconisations ».

Parmi les mesures « immédiates », la mission conduite par Jacky Le Menn confirme sa proposition de permettre aux PH qui le souhaitent de travailler jusqu’à un âge plus avancé (72 ans) et celle d’assouplir les modalités du cumul emploi/retraite. Plusieurs de ses propositions vient à « assainir le recours au marché de l’intérim médical » et à donner aux praticiens un cadre permettant d’effectuer des missions de remplacement, notamment par la création de pools régionaux de PH titulaires.

Mais pour « dynamiser » les carrières de PH, la mission conseille aussi d’améliorer la rémunération en début de carrière (les cinq premières années) et de « réformer les régimes indemnitaires des praticiens ».

Dans la même optique de « dynamiser les parcours professionnels », le rapport Le Menn propose de généraliser l’élaboration de profils de postes et prendre des mesures pour reconnaître la pluralité des missions confiées aux PH, par exemple sous forme de valences d’enseignement et de recherche et de l’obtention du titre de chargé d’enseignement pour les PH concernés.

Ces mesures ont un coût, que la mission menée par Jacky Le Menn n’a pas chiffré, n’ayant eu ni le temps ni les moyens, explique-t-elle, de réaliser une étude d’impact organisationnelle et budgétaire de chacune. Subodorant cependant que le coût des telles préconisations est inenvisageable dans le contexte économique « contraint » actuel,  le rapport suggère qu’elles soient étalées sur une durée qui devrait cependant être « inférieure à cinq exercices budgétaires » et qu’elles concernent en priorité « les zones en tension ».  Par ailleurs, la mission estime que des économies « intelligentes et responsables » peuvent être dégagées grâce à la création des Groupements Hospitaliers de Territoire (GHT) et à « une maîtrise rénovée de l’emploi médical temporaire à l’hôpital ».

La mission Hubert-Martineau a défini les conditions pour une constitution réussie des Groupements Hospitaliers de Territoire dont la création est inscrite dans le projet de loi de santé.

L’article 27 du projet de loi de santé instaure la création des Groupements Hospitaliers de Territoire (GHT), nouvelles formes de coopération entre les hôpitaux. L’article dispose qu’au 1^er janvier 2016, « chaque établissement public de santé, sauf dérogation tenant à sa spécificité dans l’offre de soins régionale, est parti à une convention de groupement hospitalier de territoire ».

L’objet du GHT, qui n’est pas doté de la personnalité morale, est de « permettre aux établissements de mettre en oeuvre une stratégie de prise en charge commune et graduée du patient, dans le but d’assurer une égalité d’accès à des soins sécurisés et de qualité. Il assure la rationalisation des modes de gestion par une mise en commun de fonctions ou par des transferts d’activités entre établissements ». Tous les GHT s’associeraient à un CHU au titre des activités hospitalo-universitaires. « Cette association est traduite dans le projet médical du GHT ainsi que dans une convention d’association entre l’établissement support du GHT et le CHU qui vise à renforcer l’implication des établissements concernés dans les activités de recherche clinique, d’enseignement et d’accueil des professionnels de santé en formation ». Les CHU devraient ainsi coordonner les missions d’enseignement de formation initiale des professionnels médicaux et celles de recherche, de gestion de la démographie médicale et de référence et de recours.

20 conditions pour réussir les GHT

En décembre dernier, Marisol Touraine a chargé Jacqueline Hubert, directrice générale du CHU de Grenoble, et Frédéric Martineau, président de la conférence des présidents de CME, d’une mission d’accompagnement sur ces GHT. Dans leur rapport intermédiaire rendu fin mai à la ministre, les deux responsables identifient « les 20 conditions de réussite » des GHT. En premier lieu, ils estiment que les GHT doivent avoir « une taille adaptée aux mouvements des acteurs du territoire », reposer sur « une reconnaissance de la spécificité de chaque établissement » et que leur projet médical partagé doit avoir pour fondement « un diagnostic territorial robuste ». Commentant leurs propositions lors des Salons Santé autonomie (SSA), ils ont précisé que le périmètre d’un GHT devrait être celui d’un territoire correspondant à « un bassin de vie ou de population » et qu’il pourrait donc y avoir autant de GHT qu’il y a de territoires. A propos du projet médical, Frédéric Martineau a insisté sur le fait qu’il devait être « partagé » et non « unique » pour être vraiment « le ciment du GHT ».

Un calendrier ambitieux Et progressif

Parmi les conditions de réussite d’un GHT, la mission préconise « une gouvernance du GHT personnalisable », « la mise en place d’équipes médicales de territoires », « une organisation commune des services médico-techniques », « un système d’information convergent », un Département de l’Information Médicale (DIM) « de territoire », « la mutualisation des achats », « une politique de formation unifiée », et insiste également sur la nécessité d’une « solidarité financière entre établissements d’un même GHT ». Le rapport plaide aussi pour la mise en œuvre des autorisations d’activités de soins « territorialisées », une certification « conjointe » par la HAS et une réparation « commune » de la certification des comptes.

S’il semble à Jacqueline Hubert et Jean-Claude Martineau « indispensable de laisser l’opportunité aux responsables hospitaliers de se saisir de cet impératif », il leur semble tout autant évident que les ARS doivent être « en appui de la démarche des établissements » avec, notamment « un rôle de validation de la cartographie des GHT et des conventions constitutives incluant le projet médical partagé ». Enfin, ils insistent sur le fait que si les GHT sont de nature « à générer les marges d’efficience, cela ne doit en rien devenir l’objectif prioritaire ».

Quant au calendrier avancé par la mission, il est « ambitieux et progressif » pour l’élaboration des projets médicaux partagés (au 1^er juillet 2016) et la mise en œuvre des GHT. « Il s’agira de définir la trajectoire de mutualisation sur l’ensemble des fonctions et activités transférées avant la fin de l’année 2017 », dit le rapport. Juste pour la fin du quinquennat… n

Tandis que les mesures obtenues à la fin de l’année dernière par les urgentistes sont décriées par les trois conférences des présidents de CME, une deuxième journée de grève amplifie le mouvement de contestation des agents de l’Assistance Publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP) à l’encontre de la tentative du directeur général, Martin Hirsch, de renégocier l’accord sur els 35 heures.

382 – Les trois conférences de présidents de CME ont demandé à rencontrer Marisol Touraine pour évoquer avec elles les conséquences désastreuses que pourraient avoir les nouvelles mesures sur le décompte du temps de travail des praticiens hospitaliers. Les trois présidents (Pr Guy Moulin pour les CHU, Frédéric Martineau pour les CH et Christian Müller pour les CHS) font référence à l’accord passé en décembre dernier entre la ministre et l’Association des Médecins Urgentistes de France (AMUF) sur la détermination d’une obligation de service de 39 heures de travail posté par semaine et d’un temps de travail non clinique forfaitisé dans les structures d’urgences et SAMU-SMUR. « Au-delà de sa grande complexité dans le décompte du temps de travail, ce dispositif constitue un authentique changement de paradigme pour le monde hospitalier », expliquent les présidents dans une lettre adressée à la ministre. Ils expriment la crainte de nombreux médecins d’une « fracture au sein des communautés médicales à la suite de mesures catégorielles » et estiment que, si ce dispositif était étendu à d’autres catégories de praticiens hospitaliers, cela aurait des conséquences organisationnelles, démographiques, mais aussi sociologiques et financières qui n’ont fait l’objet « d’aucune étude d’impact ». Les trois conférences s’inquiètent de « la mise en œuvre de ces orientations qui sont de nature à augmenter de façon sensible les dépenses, soit au titre des recrutements, soit du fait de la mise en œuvre de rémunérations complémentaires pour le temps clinique posté au-delà du forfait de 30 heures hebdomadaires » et ce dans un contexte où le plan ONDAM 2015-17 « conduit les ARS à exiger des établissements une maîtrise très forte des dépense de personnel médical et non médical ».

Le moins que l’on puisse dire est que les positions des présidents de CME ont été mal accueillies par les syndicats hospitaliers. Avenir hospitalier et la Confédération des Praticiens des Hôpitaux (CPH) ont exprimé leur « consternation » et déplorent que les représentants institutionnels n’aient « d’autre stratégie que de réclamer la non-application ou le report de textes législatifs et réglementaires dès lors qu’ils sont favorables aux salariés ». De son côté, le Syndicat National des Praticiens Hospitaliers Anesthésistes-Réanimateurs Elargi (SNPHAR-E) a évoqué un « sabotage » de la mission menée par Jacky Le Menn sur l’attractivité médicale des hôpitaux par « les forces occultes de l’orthodoxie budgétaire » des hôpitaux.

C’est lors de la cérémonie des vœux que Martin Hirsch avait annoncé le lancement d’une « réflexion ambitieuse sur l’organisation des rythmes de travail ». Actuellement les personnels de l’AP-HP travaillent 7 h 36 ou 7 h 50 par jour, dépassant les 35 heures hebdomadaires et les minutes accumulées génèrent des milliers de jours à rattraper RTT. Mais pour faire face au manque d’effectifs, les RTT sont souvent annulées au dernier moment et des mensualités de remplacement dépensées en catastrophe. Face à cette situation, Martin Hirsch estime que l’organisation du travail peut être adaptée « avec un plus grand nombre de personnes travaillant 7 heures par jour et d’autres peut-être 10 heures si cela permet de mieux ‘coller’ au cycle de soins pour les patients et de mieux utiliser les blocs opératoires ». Les syndicats ne l’entendent pas de cette oreille. Pour eux, les propositions de la direction vont se traduire par une réduction du nombre de RTT, des suppressions d’emplois et une dégradation de la qualité de vie au travail des personnels qui devront faire en 7 heures ce qu’ils n’arrivent déjà pas à faire en 7 h 36. Martin Hirsch, qui n’est juridiquement pas tenu de trouver un accord avec les syndicats pour faire appliquer la réforme, assure qu’il souhaite cependant en trouver un. Pour l’instant, c’est mal parti.

On sait que l’envolée du franc suisse consécutive à la décision de la Banque Nationale Suisse (BNS) du 15 janvier dernier de laisser s’apprécier le franc suisse, en abandonnant le cours plancher de 1,20 franc suisse pour un euro, a mis des hôpitaux, qui avaient contracté des emprunts à risque adossés à la parité euro-franc suisse, en grande difficultés, devant faire face à des surcoûts estimés entre 200 et 400 millions d’euros. En avril dernier, un premier fonds de soutien de 100 millions d’euros sur trois ans avait été annoncé. Plus récemment, le Gouvernement a annoncé que ce fonds sera majoré de 300 millions d’euros sur dix ans. C’est dans ce contexte que l’on a appris que le ministère de la santé espérait économiser 860 millions d’euros sur la période 2015-2017 grâce à la maîtrise de la masse salariale des hôpitaux, soit un peu moins du tiers des 3 milliards d’euros d’économies que l’hôpital public doit réaliser sur cette période, dans le cadre des 10 milliards d’euros d’économies attendus pour l’Assurance Maladie d’ici 2017.

380

Les textes relatifs aux tarifs hospitaliers sont parus. Entre les nouvelles mesures de dégressivité tarifaire pour certains actes, des objectifs à la baisse pour la psychiatrie et les soins de suite et des économies sur la masse salariale prévues pour les trois ans à venir, l’hôpital public est mis au régime.

308 – Les arrêtés relatifs à la campagne tarifaire des établissements de santé publics et privés pour 2015 sont parus début mars. Compte tenu de l’augmentation prévisionnelle du volume d’activité, les tarifs seront réduits de 0,65 %. Le Gouvernement a souligné son choix de traiter « équitablement » le secteur public et le secteur privé. Une équité qui intervient cependant avant la prise en compte de mises en réserve et des compensations d’allègements de charges dans le privé. Au final, le secteur public accuse une baisse tarifaire de 1 % et le secteur privé lucratif, une baisse de 2,5 %. Les Missions d’Intérêt Général et d’Aide à la Contractualisation (MIGAC) progresseront de 2,2 %, la dotation nationale s’établissant ainsi à 6,3 milliards d’euros.

Un des arrêtés met en œuvre une nouveauté de cette campagne 2015 : l’application du mécanisme de dégressivité tarifaire. Inscrit dans la Loi de Financement de la Sécurité Sociale (LFSS) 2014, ce nouveau principe de régulation consiste à minorer les tarifs des établissements de santé réalisant un volume d’activité dépassant un seuil exprimé en taux d’évolution ou en volume pour certains actes. La minoration de tarif au-delà du seuil est fixée à 20 %. L’annexe de l’arrêté liste 24 prestations (très courantes) concernées par ce dispositif, avec la valeur du seuil en taux d’évolution allant de 5 % à 53 %. En cardiologie, ce sont les endoprothèses vasculaires sans infarctus du myocarde dont le tarif sera minoré au-delà d’un taux d’évolution fixé à 18 %.

Pour cette année, les objectifs de dépenses des établissements de santé publics et privés exerçant une activité de MCO, de psychiatrie et de Soins de Suite et de Réadaptation (SSR) ont été fixés par arrêtés. L’objectif de dépenses d’Assurance Maladie pour la MCO est fixé à 50,52 milliards d’euros pour l’ensemble des établissements. Concernant les activités de psychiatrie, de SSR et des Unités de Soins de Longues Durée (USLD) dans le secteur public, l’objectif s’établit à 16,55 milliards d’euros, dont 6,17 milliards pour les SSR et 8,99 milliards pour la psychiatrie. Pour les activités de psychiatrie et de SSR du secteur privé, l’Objectif National Quantifié (ONQ) est fixé à 2,0 milliards d’euros, dont 2,21 milliards pour les SRR et 698 millions d’euros pour la psychiatrie.

Ces objectifs ont donné lieu à polémique entre la Fédération Hospitalière de France (FHF) et la Fédération de l’Hospitalisation Privée (FHP). La première a déploré que le Gouvernement ait choisi de diminuer l’enveloppe du secteur public de 0,4 % pour les SSR, quand celle du secteur privé lucratif augmente de 3,2 %, et que ce même choix de « privilégier le secteur commercial » ait prévalu pour les activités de psychiatrie, l’enveloppe des cliniques privées augmentant de plus de 4 % quand celle des établissements publics ne progresse que de 0,3 %. « De toute évidence, a déclaré la FHF, ces décisions confirment que les acteurs de santé ne sont pas tous logés à la même enseigne quant aux efforts à produire pour sauvegarder nos comptes sociaux et permettre à l’Assurance Maladie de contenir son déficit ». La réponse de la FHF ne s’est évidemment pas fait attendre qui a rappelé que le mouvement de restructuration entamée depuis plus de vingt ans par les cliniques «  a conduit à diviser leur nombre par deux », que les établissements privés ont pris le virage ambulatoire « il y a bien longtemps » et que ce mode de prise en charge représente actuellement 66 % des actes effectués dans les cliniques. La FHF a aussi ironisé sur le fait qu’ « aucune clinique n’a contracté de prêts toxiques, pour demander ensuite à l’Etat de l’aide pour les rembourser » (voir article).

Dans un rapport récemment rendu public, l’Inspection Générale des Affaires Sociales (IGAS) et l’Inspection Générale des Finances (IGF) estiment que le développement de la chirurgie ambulatoire pourrait permettre des réductions de dépenses allant de 417 à 689 millions d’euros. 

Selon une méthodologie consistant en l’application de taux forfaitaires de transférabilité aux séjours de chirurgie conventionnelle caractérisés par leur durée et le niveau de gravité, les auteurs du rapport estiment le potentiel maximal de chirurgie ambulatoire sur les séjours de chirurgie à 65,6 % des séjours de chirurgie, dont 55,9 % dans le secteur ex-dotation globale (le public) et 72,0 % dans le secteur des cliniques privées commerciales.

L’IGAS et l’IGF ont cependant envisagés trois scénarios « moins ambitieux » : un scénario « haut » à 62,2 % de chirurgie ambulatoire, un « moyen » à 58,9 % et un scénario « bas » à 54,8 %, les trois permettant de réaliser des économies par des réductions d’effectifs, des gains de productivité et des réorganisations se traduisant par des fermetures d’unités de chirurgie conventionnelle lorsque l’activité restante après transfert s’avère insuffisante. Ainsi, les trois scénarios analysés permettraient des économies allant de 417 millions d’euros (scénario « bas ») à 689 millions d’euros (scénario « haut »). Le rapport propose de retenir le scénario maximal, soit un taux de chirurgie ambulatoire de 62,2 % d’ici à 2018, 69,7 % pour le secteur privé commercial et 52,3 % pour le secteur public, permettant de générer 603 millions d’euros d’économies. La mission IGAS-IGF estime que le secteur privé peut dégager des économies « plus rapidement » que le secteur public, précisant que « si le rythme est différent » entre les deux secteurs, « le volume d’économies attendues de chacun reste, quant à lui, comparable ».

Quelques jours avant la publication de ce rapport, le directeur de la Direction Générale de l’Offre de Soins (DGOS), Jean Debeaupuis, se félicitait de la progression de la chirurgie ambulatoire en 2014, puisque selon l’Agence  Technique de l’Information sur l’Hospitalisation (ATIH), cette progression est de l’ordre de 2,4 points sur les neuf premiers mois de l’année dernière. Pour lui, l’objectif de 50 % de chirurgie ambulatoire en 2016 ambitionné par la Marisol Touraine est « un objectif à notre portée si le rythme 2014 se maintient en 2015 et 2016 ».

Sans attendre le rapport de Jacky Le Menn, le SNPHAR-E a remis ses propositions, très concrètes, à Marisol Touraine.

Chargé par la ministre de la Santé d’une mission sur l’attractivité de l’exercice médical à l’hôpital, l’ancien sénateur socialiste Jacky Le Menn a déjà auditionné de nombreuses organisations et dégagé huit préconisations qui devront être approfondies dans les mois prochains pour une remise de son rapport à Marisol Touraine prévue en mai : pallier le choc démographique par des mesures immédiates ; simplifier et fluidifier le recrutement ; dynamiser les carrières ; dynamiser les parcours professionnels ; préciser les règles de décompte du temps de travail ; retrouver l’esprit original du DPC ; améliorer les conditions de travail et favoriser la qualité de vie au travail ; revaloriser le rôle du corps médical dans la gestion de l’hôpital.

Des préconisations qu’on a l’impression d’avoir déjà beaucoup lues et entendues… Dans un « rapport-qui-pique » qu’il a remis à Marisol Touraine fin janvier, le Syndicat National des Praticiens Hospitaliers Anesthésistes Réanimateurs Elargi (SNPHAR-E) détaille quelques propositions lui aussi, concernant notamment le temps de travail et les heures supplémentaires. Il demande des « règles univoques » pour la reconnaissance et la valorisation de ce temps de travail, qui devrait être fixé à 39 heures hebdomadaires, les heures effectuées au-delà ne devant plus être considérées comme du temps additionnel mais valorisées « comme de vraies heures supplémentaires selon la législation en vigueur dans le code du travail ». D’ailleurs, le temps additionnel devrait selon le syndicat, disparaître à terme du fait d’une « meilleure gestion et organisation des plateaux techniques ». Le syndicat souhaite également que le travail de nuit soit bonifié avec une indemnité de sujétion portée à 450 euros. Des propositions très concrètes… Le SNPHAR-E estime d’ailleurs qu’ « il faut arrêter de dire que l’on va faire puisque tout a déjà été dit » et écrit qu’ « il faut faire ce que l’on a dit ».

La Fédération Hospitalière de France demande à Marisol Touraine la confirmation écrite de ses engagements quant aux conditions de la participation des cliniques privées au service public hospitalier.

378 – L’hôpital public, lui aussi, n’est pas satisfait du projet de loi de santé. D’une rencontre avec Marisol Touraine, la Fédération Hospitalière de France (FHF), qui a pourtant soutenu ce projet dans son élaboration, n’est pas sortie pleinement rassurée sur certains points du texte qui l’inquiètent. La principale inquiétude de la FHF concerne les promesses faites par la ministre à la Fédération de l’Hospitalisation Privée (FHP) qui ont fait renoncer cette dernière à la grève illimitée des cliniques qui était prévue pour ce mois de janvier. A la « vive inquiétude » du président de la FHF, Frédéric Valletoux, quant au « risque d’un démantèlement  du service public », Marisol Touraine a, certes, réaffirmé sa volonté de maintenir des critères stricts pour participer au service public hospitalier et de ne pas augmenter le nombre de services d’urgence privées autorisées mais pour la FHF « de nombreuses zones d’inquiétude subsistent ». Pour maintenir son soutien au projet de loi, la FHF prévient qu’elle ne se satisfera pas de ces promesses verbales mais de la confirmation par écrit des engagements de la ministre.

Dans une lettre adressée à la ministre de la Santé, le président de la FHF et les présidents des cinq conférences hospitalières (1) réitèrent leur « vive inquiétude devant l’évolution du projet de loi, au gré des négociations que vous menez avec les différents acteurs du monde de la santé ». Pour les signataires, ces négociations « portent en elles le germe d’un démantèlement du service public hospitalier ». Ils craignent que ce service public hospitalier (SPH) soit attribué « automatiquement à toute clinique commerciale exerçant une activité d’urgence » et rappellent que le SPH « ne peut être résumé à la seule mission d’urgence. » « En d’autres termes, nous attendons que la loi énonce clairement que les cliniques autorisées à exercer des urgences générales ou spécialisées ne puissent se prévaloir du label “service public” de ce seul fait », martèlent les signataires. Ils demandent également que « la participation des cliniques au SPH ne soit possible qu’en cas de carence constatée dans l’offre de soins sur un territoire, après analyse contradictoire de l’offre de soins et des besoins de santé », parce que « la loi ne doit pas se traduire par une augmentation du nombre de services d’urgences privées autorisées ». En outre, le président de la FHF et les présidents des cinq conférences hospitalières demandent la révision des autorisations déjà octroyées « en fonction des critères de service public qui seront définis » ainsi qu’un dispositif de « contrôle » du respect de ces critères.

Si ces garanties ne leur étaient pas apportées, les signataires préviennent la ministre de la Santé qu’ils demanderont « le retrait du projet de loi ». Voilà Marisol Touraine prise entre un feu qu’elle a – pour l’instant – réussi à éteindre par des promesses faites à la FHP et un feu qui pourrait s’allumer si la FHF n’obtient pas les garanties qu’elles réclament. Et sans oublier le feu des urgentistes hospitaliers étouffé à peine né à la fin décembre par un protocole conclu, dont le coût est évalué par la FHF à 90 millions d’euros. Lors de sa rencontre avec la ministre, Frédéric Valletoux lui a fait part de ses interrogations sur la cohérence entre le message Gouvernemental d’un nécessaire effort général et une telle mesure catégorielle. Marisol Touraine a indiqué à la FHF que les mesures accordées aux urgentistes « ne coûteront pas d’argent aux hôpitaux publics » et qu’elle détaillera prochainement le plan d’économie qui n’est pas « remis en cause ». la FHF a quant à elle prévenu la ministre qu’elle sera « très ferme » pour la campagne budgétaire de 2015.

(1) Philippe Domy (conférence des directeurs généraux de CHU), Denis Fréchou, (conférence des directeurs de CH), Guy Moulin (conférence des présidents de CME de CHU), Frédéric Martineau (conférence des présidents de CME de CH) et Christian Muller (conférence des présidents de CME de CHS).

Selon un rapport parlementaire, le coût des 35 heures dans la fonction publique s’élève à 1,8 milliard d’euros entre 2002 et 2005 et celui des Comptes Epargne Temps (CET) s’élèverait à 1,3 milliard.

377 – Alors que les 35 heures sont quasi quotidiennement sur la sellette en ces temps de crise qui courent, un rapport parlementaire livre des chiffres qui, pour n’être pas forcément « coulés dans le bronze » aident à appréhender le coût de la Réduction du Temps de Travail (RTT) sur la période 2002-2005. Le travail a été mené par une commission d’enquête de 30 députés créée en juin dernier à la demande du député Thierry Benoît (UDI, Ille-et-Vilaine). Son rapporteur, qui est une rapporteure, la députée socialiste Barbara Romagnan, a demandé à la direction du budget une estimation du coût du passage aux 35 heures dans les trois fonctions publiques. Laquelle a livré des chiffres qu’elle appelle à considérer cette estimation avec « la plus grande prudence », puisqu’elle « nécessite l’adoption d’un ensemble d’hypothèses et de conventions ». Ces précautions prises, l’estimation fournie chiffre le montant cumulé pour les trois fonctions publiques à 2,5 milliards d’euros, dont 1,8 milliard pour la Fonction Publique Hospitalière (FPH). Pour les trois quarts, cette somme couvrent des créations de postes : 45 000 postes non médicaux auraient été créés dans la FPH entre 2002 et 2005 et 3 500 postes médicaux. Des chiffres qui n’ont pas fait l’unanimité dans la commission, puisque la sénatrice Aline Archimbaud (écologiste, Seine-Saint-Denis) estime que seuls 35 000 emplois non médicaux auraient été créés et que tous les postes médicaux n’ont pas été pourvus faute de candidats et de crédits suffisants.

Quant au coût des Comptes Epargne Temps (CET) dans la FPH, il est chiffré à 1,364 milliard d’euros sur la période 2002-2005 dans le rapport, qui souligne cependant que ce montant est sans doute surestimé, le chiffrage ayant été fait à partir d’hypothèses de comportements d’épargne supérieurs aux comportements observés et une partie de ces dépenses se substituant à celles liées à des créations de postes non pourvus.

Voilà en gros pour les chiffres. Reste que la réforme de la RTT a aussi eu un impact sur les conditions de travail des personnels. Ainsi, la directrice générale de l’administration et de la fonction publique, Marie-Anne Levêque, souligne-t-elle que le passage aux 35 heures a contribué à amplifier la pénurie de personnels infirmiers et médicaux. Moyennant quoi, les personnels hospitaliers ont donc vécu une pénibilité accrue de leur travail. Auditionné, l’ancien Premier ministre Lionel Jospin a battu sa coulpe, reconnaissant qu’il n’aurait pas céder à la pression exercée par les personnels hospitaliers et attendre deux ans de plus pour instaurer la RTT à l’hôpital.

La rapporteure conclut néanmoins que les 35 heures, tous secteurs confondus, est la politique « la plus efficace et la moins coûteuse qui ait été conduite depuis les années 70 », comparant le coût annuel d’un emploi créé en 2011 (12 800 euros), au coût de l’indemnisation nette moyenne d’un chômeur (12 744 euros). Pour Barbara Romagnan, il s’agit de poursuivre en atténuant certains effets néfastes, notamment à l’hôpital. Des conclusions que ne partage pas le président de la commission d’enquête, qui a voté contre le rapport et pour qui il faut réformer le temps de travail hebdomadaire et revenir progressivement aux 39 heures dans la fonction publique, « afin que celle-ci devienne plus souple et plus efficace ».

L’Hôpital public s’inquiète de ce que cette mesure, présentée par le ministère comme visant l’amélioration de la pertinence des soins, ne s’avère ne viser qu’à la productivité.

376 – Introduite dans le cadre de la LFSS 2014, la dégressivité tarifaire est un mécanisme de régulation prix-volume qui vise à minorer les tarifs des établissements réalisant un volume important d’activité (MCO) ou affichant une forte progression au-delà d’un certain seuil. L’objectif est d’ « apporter plus d’équité vis-à-vis des établissements qui ne contribuent pas à la dynamique d’activité globale, mais qui aujourd’hui subissent les mêmes évolutions tarifaires que les autres établissements », explique la DGOS dans son rapport au Parlement sur la réforme du modèle de financement des établissements publics de santé. Ce mécanisme consiste à « prendre en compte, pour partie, l’évolution de l’activité produite par l’établissement en appliquant un taux de minoration des tarifs sur la seule activité produite par l’établissement au-delà d’un seuil préalablement fixé (exprimé en taux d’évolution ou en volume d’activité) ». Et la DGOS précise que la dégressivité « peut également se justifier par la présence de demande induite engendrant la réalisation d’actes ou de séjours non pertinents ». Où l’on retrouve la pertinence des soins comme facteur d’économie (voir Le Cardiologue n° 375). D’ailleurs, pour 2014, « seules certaines activités en lien avec les travaux d’amélioration de la pertinence des soins ont été ciblées », explique la DGOS, soit, « 18 racines de GHM dynamiques au niveau national et pour lesquelles une hétérogénéité du recours aux soins a été constatée ». Pour autant, les objectifs sont « distincts », précise la DGOS : « la dégressivité tarifaire a pour effet de limiter la progression du volume économique ou du nombre de séjours des établissements et n’identifie pas spécifiquement les séjours ou actes non pertinents ».

Pour 2014, le seuil exprimé en taux d’évolution et le taux de minoration seront fixés à « un taux faible », soit 10 % dans les deux cas, indique la DGOS. Un décret à paraître doit toutefois fixer les modalités de détermination du taux d’évolution tarifaire et des seuils d’activité. Un projet  de ce décret au printemps dernier avait été dénoncé par les trois fédérations hospitalières (FHF, FEHAP et UNICANCER), car il prévoyait parmi les critères de détermination des seuils et des minorations tarifaires « des gains de productivité attendus ». Dans une lettre à Marisol Touraine, elles estimaient cette notion de productivité « en profonde contradiction avec l’esprit de la mesure, tel qu’il ressortit des débats parlementaires lors de l’adoption de l’article législatif, et notamment de vos déclarations devant la représentation nationale, relatives au fait que l’amélioration de la pertinence des indications, des actes et des séjours, est l’objectif et l’orientation de travail de votre ministère concernant cette disposition de dégressivité tarifaire ». Les fédérations souhaitaient que « la lettre du décret en Conseil d’Etat à venir soit en cohérence avec l’esprit des débats parlementaires et la priorité nationale de santé publique que constitue l’amélioration de la pertinence des indications, actes et séjours ».

376 – Le conseiller en charge de la stratégie nationale de santé au cabinet de Marisol Touraine prend la direction du groupe hospitalier Paris Nord-Val-de-Seine (AP-HP),

qui réunit cinq établissements sur trois départements : Beaujon (92), Bichat-Claude Bernard (Paris), Louis Mourier (92), qui ont des activités de court séjour, et Bretonneau (Paris) et Charles Richet (95), à orientation gériatrique. Il aura notamment à mener à bien le projet d’hôpital Nord qui sera issu de la restructuration des hôpitaux Bichat et Beaujon.

François Crémieux (45 ans), diplômé en économie de la santé et en santé publique, a exercé diverses fonctions au sein de l’AP-HP de 2001 à 2010, année où il avait rejoint l’ARS Ile-de-France comme directeur du pôle « établissements de santé » au sein de la direction de l’offre de soins, fonction qu’il a occupé jusq

376 – Dans son récent rapport sur l’Assistance Publique-Hôpitaux de Marseille, l’IGAS brosse un tableau très sombre de l’institution phocéenne, citant, en vrac, une gestion « archaïque », un « système clientéliste », des finances « inquiétantes » et des privilèges exorbitants accordés au syndicat majoritaire (FO). Et les auteurs d’énumérer des personnels non qualifiés recrutés « sur recommandations d’élus », les réunions du conseil  de surveillance qui ont « toujours lieu à la mairie de Marseille », une dette d’un milliard d’euros à la fin 2012 et « l’objectif de retour à l’équilibre toujours repoussé, des archives gérées “sous forme papier” et “sans cohérence entre les différents sites”»… « L’inertie qui a caractérisé l’établissement pendant des années et la prégnance du poids politique et d’organisations syndicales fortes sont des freins réels à la restauration d’un fonctionnement normal de l’établissement », résume le rapport, qui estime que « l’ARS de PACA doit exercer, plus qu’elle ne l’a fait  au cours des dernières années, ses missions de contrôle, d’évaluation et de suivi de la gestion et de l’évolution de l’AP-HM ».

Le PLFSS 2015 soumet les dotations complémentaires à des critères de qualité et de sécurité des soins et instaure des contrats entre ARS et établissements pour l’amélioration de la pertinence des soins.

375 – Le plan d’économies de 3,2 milliards d’euros qui doit permettre de respecter l’ONDAM 2015 fixé à 2,1 % (à 2 % pour l’hôpital) reposera notamment sur « une efficience accrue de la dépenses hospitalière, la promotion de la pertinence des pratiques et des prescriptions » et l’amplification du recours aux soins ambulatoires ».

Les articles 36 et 42 du PLFSS 2015 tendent à mettre en œuvre ces objectifs. Le premier stipule que les établissements de santé « bénéficient d’une dotation complémentaire lorsqu’ils satisfont aux critères liés à l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins mesurés sous la forme d’un score calculé chaque année par établissement ». Les critères d’appréciation retenus et les modalités de détermination de la dotation complémentaire sont précisés par un décret en Conseil d’Etat tandis que la liste des indicateurs pris en compte pour évaluer les critères ainsi que les modalités de calcul du score sont définis par arrêté ministériel.

Si un établissement présente un niveau de qualité et de sécurité des soins non conforme à des référentiels nationaux, il signe avec l’ARS un contrat d’amélioration des pratiques en établissement de santé, qui comporte des objectifs d’amélioration, un plan d’actions pour les atteindre et des indicateurs de suivi. Annexé au contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM) de l’établissement, il porte sur les activités de l’établissement, mais aussi sur « la coordination avec les autres professionnels et structures assurant la prise en charge des patients de l’établissement, susceptibles de présenter des risques pour la qualité de la prise en charge ».

Chaque année, en cas d’écarts constatés par rapport aux engagements contractuels, l’établissement doit s’en expliquer. En cas de manquement à ses obligations, une pénalité financière peut être prononcée à son encontre par l’ARS, versée à l’organisme local d’Assurance Maladie et « correspondant à une fraction du montant des produits versés par l’Assurance Maladie, proportionnée à l’ampleur et à la gravité des manquements constatés et dans la limité de 1 % de ces produits ».

De même, en cas de refus d’un établissement d’adhérer au contrat, l’ARS pourra prononcer une pénalité financière « dans la limite de 1 % des produits perçus par l’établissement de santé des régimes obligatoires d’Assurance Maladie, au titre du dernier exercice clos ».

Ces dispositions entreront en vigueur au 1^er janvier 2016. Jusqu’au 31 décembre 2015, seuls les établissements volontaires dont la liste est arrêtée par le ministère de la Santé sont éligibles à un financement complémentaire portant sur l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.

L’article 42 du PLFSS concerne, lui, « la pertinence des pratiques et des prescriptions ». Il dit que, après avis de l’Assurance Maladie et procédure contradictoire, le directeur de l’ARS peut décider la mise sous accord préalable – pour six mois maximum – d’actes, de prestations et de prescriptions délivrés par un établissement de santé et, ce, dans un certain nombre de cas.

Une telle décision peut être justifiée par une proportion élevée de prestations d’hospitalisation avec hébergement qui auraient pu se faire sans hébergement ou sans hospitalisation ou par une proportion élevée des prescriptions de telles prestations.

Un écart significatif entre le nombre d’actes, de prestations ou de prescriptions faits dans un établissement par rapport aux moyennes régionales ou nationales pour une activité comparable ou une proportion élevée d’actes, prestations ou prescriptions non conformes aux référentiels de la HAS peuvent aussi entraîner une mise sous entente préalable.

Le même article instaure que, dans le cadre d’un plan d’actions pluriannuel régional d’amélioration de la pertinence des soins élaboré par l’ARS, cette dernière conclut avec les établissements qui le nécessitent un contrat d’amélioration de la pertinence des soins, d’une durée maximale de deux ans. Il comporte des objectifs qualitatifs, mais aussi quantitatifs en cas d’écart constaté entre le nombre d’actes, prestations ou prescriptions avec les moyennes régionale ou nationale pur une activité comparable ou si une proportion élevée d’actes, prestations ou prescriptions n’est pas conforme aux référentiels de la HAS.

La réalisation des objectifs fixés par contrat est évaluée annuellement. La non-réalisation de ces objectifs peut donner lieu à une mise sous entente préalable ou à une sanction pécuniaire, tout comme le refus d’adhérer à ce contrat peut entraîner une pénalité financière.

Les députés ont adopté un amendement à cet article 42 qui demande au Gouvernement un rapport qui évaluerait notamment « les moyens consacrés à la diffusion des bonnes pratiques » au sein des équipes médicales hospitalières et la faisabilité de l’extension, aux actions de pertinence des soins, de l’accréditation de la qualité de la pratique professionnelle. L’amendement a été accepté par le Gouvernement.

Un rapport de l’Agence Technique de l’Information sur l’Hospitalisation (ATIH) montre que les coûts de prise en charge en clinique sont deux fois moins importants qu’à l’hôpital. Les uns dénonce un rapport tendancieux, les autres applaudissent.

374 – Sorti  au cœur de l’été, le rapport de l’Agence Technique de l’Information sur l’Hospitalisation (ATIH) sur les coûts hospitaliers n’en est pas pour autant passé inaperçu et a fait l’effet d’un pavé dans la mare dans le Landernau hospitalier. Les représentants de l’hôpital public ont crié au scandale, tandis que ceux de l’hospitalisation privée, qui dénoncent l’hospitalo-centrisme du projet de loi de santé, l’ont salué avec satisfaction.

C’est que, bien qu’il ne fasse pas directement de comparaisons et qu’il souligne même dans son préambule la difficulté d’en faire, le rapport de l’ATIH – qui analyse les coûts de prise en charge, à l’hôpital et en clinique, des actes de Médecine, Chirurgie et Obstétrique (MCO) – met cependant en évidence d’importantes différences de coût entre le secteur public et le secteur privé, en faveur de ce dernier.

Une analyse contestée

L’ATIH a audité 36 établissements publics (14 centres hospitaliers régionaux, 19 petits hôpitaux et 3 centres de lutte contre le cancer), 10 établissements à but non lucratif et 24 cliniques. A noter que les chiffres portent sur l’année 2012 et que les montants correspondent aux ressources mobilisées par l’établissement et non aux coûts pour l’Assurance Maladie. De cette analyse, il ressort que le coût moyen de prise en charge à l’hôpital s’élève à 2 115 euros, variant de 575 euros pour une séance de dialyse ou de chimiothérapie, quand il s’établit à 1 204 euros en clinique, allant de 449 euros pour une séance de dialyse ou de chimiothérapie à 1 910 euros pour un acte chirurgical.

En ambulatoire, les cliniques, qui réalisent 70 % des séjours ambulatoires,  affichent également les coûts les plus bas. Cela va d’une IVG à 385 euros (avec aspiration, curetage ou hystérectomie) à 2 020 euros pour une arthroscopie de l’épaule. A l’hôpital, ces coûts varient de 611 euros pour la pose de drains transtympaniques à 5 120 euros pour la pose de stimulateurs médullaires. L’ablation d’un ménisque coûte 1 406 euros à l’hôpital et 811 euros en clinique et la chirurgie de la cataracte 1 470 euros dans le public et 1 147 euros dans le privé, pour ne citer que deux des actes les plus couramment pratiqués en ambulatoire.

Une présentation partiale, tendancieuse et tronquée pour la FHF…

Sitôt ce rapport paru, la Fédération Hospitalière de France (FHF) a dénoncé une présentation des coûts hospitaliers « fortement partiale et tendancieuse », la Fédération des Etablissements et d’Aide à la Personne privés non lucratifs (FEHAP) a stigmatisé la méthode « incomplète » de l’ATIH et sa présentation « tronquée » et la fédération UNICANCER se disait consternée par les résultats de l’étude qu’elle « remet en cause ». « Chacun sait que les missions et l’organisation des deux secteurs ne sont pas comparables » et que l’hôpital prend en charge « les cas médicaux les plus lourds ou les plus complexes, en sus des urgences », argumente la FHF, tandis que FEHAP et UNICANCER soulignent que « les périmètres auxquels correspondent les tarifs sont très différents » entre les deux secteurs et que l’étude ne tient pas en compte des dépassements d’honoraires pratiqués dans le secteur privé.

… et l’approbation de la FHP-MCO

A l’inverse, et comme l’on pouvait s’y attendre, la Fédération de l’Hospitalisation Privée de MCO a salué un rapport qui « confirme que la prise en charge des patients coûte deux fois moins cher en clinique qu’à l’hôpital, soulignant ainsi l’efficience du secteur et l’économie pour la collectivité ». Et « à l’heure où le ministère de la Santé prévoit, dans sa future loi, de mettre l’hôpital public au centre du dispositif de soins », la FHP-MCO insiste sur « la nécessité impérative de maintenir le secteur privé comme point de référence, en particulier en l’impliquant dans les missions de service public, comme c’est le cas actuellement ».

Un rapport de la CME montre que l’activité de rythmologie de l’Assistance Publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP) diminue au profit de établissements concurrents d’Ile-de-France, en particulier des cliniques privées. 

Constatant que la rythmologie était la spécialité qui motivait « les plus nombreuses demandes de contrats pour les médecins libéraux autorisés à pratiquer à l’AP-HP » et s’interrogeant « sur les raisons et la légitimité de ces autorisations », le président de la CME de l’AP-HP, Loïc Capron, avait missionné début 2013 un groupe de travail pour mener « une réflexion approfondie »  sur l’avenir de l’activité de rythmologie à l’AP-HP. 

Au terme d’un recensement précis de l’activité de rythmologie, les auteurs du rapport ont constaté que l’AP-HP était confrontée à une forte concurrence des autres établissements hospitaliers de l’Ile-de-France. Dans onze services de cardiologie adulte – ainsi que celui de cardiologie pédiatrique de l’hôpital Necker – se pratiquent des actes de pose de pacemakers ; cinq d’entre eux dits « pôles lourds » pratiquent des activités soumises à autorisation : ablations, poses de stimulateurs multisites et défibrillateurs. En 2012, l’AP-HP a réalisé 18,8 % des ablations simples et 26,6 % des ablations complexes. Le groupe de travail a observé que cette activité d’ablation augmente fortement en Ile-de-France (de 20 % à 70 % selon les actes), mais moins vite à l’AP-HP. Même constatation en ce qui concerne les dispositifs implantables. L’AP-HP effectue 26,9 % des implantations de stimulateurs multisites, 31,3 % des implantations de défibrillateurs standards, 24,1 % des implantations de défibrillateurs avec stimulations multisites et 39,3 % des changements de défibrillateurs. Mais ces activités augmentent moins rapidement à l’AP-HP que dans l’ensemble de région où elles connaissent une hausse de 20 % à 75 % selon les actes. Concernant les pacemakers classiques, la part de l’AP-HP est relativement faible (14,5 % pour le primo-implantations et 12,2 % pour les changements) mais en augmentation de 48 % sur trois ans pour les primo-implantations et stable pour les changements quand elle baisse ailleurs.

En résumé, les établissements privés d’Ile-de-France réalisent la majorité des interventions, les hôpitaux hors AP-HP ont une faible activité dans ce domaine mais en forte hausse et l’AP-HP voit sa part diminuer.

Un manque de rythmologues

Une des causes de cette situation tient au manque de rythmologues à l’AP-HP, les effectifs étant en stagnation depuis 2005. Un manque qui trouve une explication dans les conditions de formation : les candidats au DIU de rythmologie font leurs stages (durant deux ans), stages essentiellement hors de l’AP-HP » et le plus souvent dans des établissements libéraux. C’est « une source de fidélisation ultérieure », concluent pudiquement les auteurs, pour ne pas dire qu’une fois diplômés, les rythmologues optent pour le privé, problème récurrent, pas seulement pour l’AP-HP mais pour tout le secteur hospitalier public. Par ailleurs, dans les centres n’ayant pas de rythmologie in situ, une part de celle-ci est réalisée pour sur place par des praticiens libéraux sous contrat et le reste est transféré « dans des centres le plus souvent libéraux où travaillent les praticiens attachés ».

Se donner des moyens de développement

On se doute de la conclusion des auteurs : « le principe des contrats libéraux n’est pas souhaitable », qui entraîne « un détournement du recrutement de l’AP-HP vers le secteur privé ». S’il peut être « un solution temporaire », ce type de contrat généralisé « exposerait à un risque de déclin de l’activité de rythmologie à l’AP-HP ». Pour le groupe de travail « unanime », il est donc urgent de « réintégrer au sein de l’AP-HP tous les patients adressés dans des structures extérieures pour des gestes de rythmologie interventionnelle ou des implantations de stimulateur ou défibrillateur ». Concrètement, cela signifie que l’AP-HP doit « se donner les moyens de développer cette activité ». Le rapport préconise d’abord qu’en plus des cinq services ayant une autorisation de rythmologie interventionnelle, les six autres services aient une activité de rythmologie simple (pose de stimulateur, exploration électrophysiologique). Mais il faut pour cela les moyens médicaux. A l’option du contrat d’activité libérale, avec les inconvénients que l’on a vu, le groupe de travail préfère celle du « renforcement en personnel médical titulaire sous forme de PH en rythmologie partagé entre un centre lourd et un centre léger ».

L’année dernière, l’ANFH a donc recensé 18  623 programmes de DPC suivis par 11 500 médecins, 1 386 pharmaciens et 77 odontologistes, soit 24 % des personnels médicaux hospitaliers des établissements adhérents. Le coût moyen par programme s’élève à 703 euros, une moitié de cette somme rémunérant les frais pédagogiques, l’autre moitié se répartissant à parts égales entre le remboursement des frais de déplacement, d’hébergement et de remplacement des médecins. Une partie des fonds mutualisés a servi à financer 179 programmes à destination des Professionnels médicaux à Diplôme Hors Union Européenne (PADHUE) sur décision du Conseil de DPC Médical Hospitalier (CDPCMH).

Rappelons que plus de la moitié (55 %) des 920 établissements publics de santé avaient choisi de passer par l’ANFH pour gérer le financement du DPC de leurs praticiens. Ces 511 établissements adhérents représentent environ 50 000 praticiens. Les adhérents à l’ANHF, les établissements peuvent bénéficier d’une partie de la taxe imposée à l’industrie pharmaceutique pour financer le DPC en sus des cotisations historiques des établissements, soit 0,5 % de la masse salariale dans les CHU et 0,75 % dans les centres hospitaliers.

Cette année, 71 nouveaux hôpitaux, dont trois CHU, ont décidé d’adhérer à l’ANFH. Ce donc à présent 66 % des établissements publics de santé qui sont adhérents de l’ANFH pour le DPC de plus de 62 000 médecins, pharmaciens et odontologistes.

Le pourcentage relativement faible des praticiens ayant suivi un programme DPC en 2013 est peut-être à mettre en relation avec les résultats d’une enquête réalisée par la Confédération des Praticiens Hospitaliers (CPH) et Avenir hospitalier et qui montraient que 60 % des PH interrogés ignoraient tout du dispositif de DPC et que 70 % n’avaient pas été informés par leur établissement (Le Cardiologue 365).

En 2012, un tiers des cliniques ayant une activité MCO était en déficit. C’est ce qui ressort d’une récente étude de la Direction de la Recherche, des Etudes, de l’Evaluation et des Statistiques (DREES). Si le pourcentage des cliniques en déficit reste « globalement stable » cette année-là, celui des cliniques MCO enregistre une légère hausse, passant de 32 % à 33 %, tandis que ce pourcentage diminue pour les cliniques de soins de suite et réadaptation (SSR) et de psychiatrie.

Concernant la rentabilité, les cliniques MCO sont également celles qui enregistrent la plus forte baisse. Dans l’ensemble, leur rentabilité nette a baissé de 0,7 point par rapport à 2011 pour représenter 1,9 % de leur chiffre d’affaires. La rentabilité nette des cliniques MCO pluridisciplinaires, qui représentent les trois quarts du chiffre d’affaires des cliniques MCO, est passée de 2,1 % en 2011 à 1,1 % en 2012. Celle des cliniques spécialisées (20 % du CA) a baissé de 1,7 % à 0,6 % dans le même temps.

De même « en deux ans, le résultat d’exploitation des cliniques MCO a baissé d’un point  et est estimé à 2,6 % » indique la DREES, précisant que ce niveau « est légèrement plus bas que celui observé en 2008 ». La capacité d’autofinancement restée « relativement stable » (environ 4 % du CA) pour l’ensemble des établissements privés, diminue également dans les cliniques MCO passant de 3,9 % à 3,7 % entre 2011 et 2012.

Enfin, si les cliniques MCO enregistre une hausse, c’est celle de leur endettement qui représente en 2012 45 % des capitaux permanents, tandis que l’endettement des cliniques SSR et de psychiatrie « continue de baisser, à respectivement 41,4 % et 25,9 % ».

371 – Sollicitées pour dresser un bilan des pôles hospitaliers, les conférences de présidents de CME et celles de directeurs d’établissements émettent des propositions pour perfectionner cette organisation qui fait aujourd’hui « consensus » dans la communauté hospitalière.

Il y a presque un an, la ministre de la Santé avait demandé aux cinq conférences de présidents de CME de CHU, CH et CHS et de directeurs hospitaliers (CHU et CH) d’établir un bilan du fonctionnement des pôles. Elles ont récemment remis leur rapport à Marisol Touraine. Mis en place progressivement, les pôles existent aujourd’hui dans l’ensemble des hôpitaux dont le budget dépasse les 15 à 20 millions d’euros. Loin de remettre en cause le principe des pôles, les conférences ont pu constater qu’il faisait « consensus » et estiment donc qu’il doit être « clairement réaffirmé ». Toutefois, cette organisation doit être « adaptée » en fonction de la taille et de la spécificité des établissements. Ainsi, le rapport suggère que des dérogations soient possibles pour les établissements dont le budget est inférieur à 30 millions d’euros et pour ceux qui sont spécialisés ou qui ont une faible activité en MCO. La taille des pôles se situe entre 100 et 300 agents dans la plupart des établissements, mais elle dépasse des 500 agents dans les très gros établissements, notamment les CHU.

Des auditions et enquêtes menées par les conférences émerge une certitude : « les établissements de santé ne souhaitent pas que cette organisation soit encadrée par un texte national et ne souhaitent pas de réglementation nouvelle ». Cependant, parmi les dix-neuf propositions émises pour améliorer le fonctionnement des pôles, elles recommandent que figurent dans le règlement intérieur de chaque établissement « les règles principales d’organisation des pôles ». Ce document de référence, qui pourrait être actualisé régulièrement, aurait pour avantage de « favoriser la transparence et la communication interne » sur l’organisation en pôles et de « maintenir une cohérence entre les pôles au sein de l’établissement ».

Une incitation à élaborer une charte d’organisation

Les établissements pourraient ainsi être incités à élaborer « une charte d’organisation des pôles » qui préciserait, par exemple, « les motivations du découpage en pôles retenus », la liste des pôles, « les modes d’élaboration des projets et des contrats de pôle », « les modalités de la délégation de gestion », les instances des pôles ou encore les modalités du dialogue au sein de chaque pôle. Bref, il s’agit en quelque sorte de rendre perceptible la logique qui a prévalu à la formation des pôles pour assurer l’adhésion de tous les acteurs à cette organisation.

Au sein de ces pôles, la place des services doit être « réaffirmée », estiment les conférences, parce que « les services, unités ou départements demeurent le niveau opératoire de proximité pour les patients, les familles, les soignants et les médecins qui y exercent ». Elles suggèrent que les responsables de service soient nommés par le chef d’établissement sur proposition du président de la CME et du chef de pôle concerné. De même, et sans remettre en cause les responsabilités légales assumées par les chefs d’établissement, les conférences préconisent que les présidents de CME soient associés, en amont, à la nomination des chefs de pôle en donnant leur « visa », tout comme ils devraient l’être à la décision de fin des fonctions d’un chef de pôle en cours de mandat. Ce « visa » des présidents de CME témoignerait « de la solidarité de la gouvernance dans une décision de nature institutionnelle », et qui rétablirait un équilibre entre le pouvoir administratif et le pouvoir médical mis à mal par la loi HPST de 2009. Dans ce même objectif et pour « favoriser la cohérence institutionnelle », les auteurs du rapport recommandent la tenue de réunions régulières des chefs de pôles présidées par le directeur général de l’établissement et le président de la CME.

Enfin, les conférences préconisent l’actualisation du contenu des programmes de formation à destination des chefs de pôle en y introduisant des thématiques relatives à l’organisation du système de santé et de l’hôpital public, et suggèrent que les praticiens y participant puissent valider ainsi leur obligation annuelle de DPC. Elles recommandent également de développer la formation pour les chefs d’unité, de service ou de département, leur permettant ainsi d’ « appréhender leur rôle, les moyens et les délégations dont ils disposent pour agir ».

Catherine Sanfourche

370 – Entre 2005 et 2008, la tarification à l’activité a permis aux hôpitaux publics d’augmenter leur activité en chirurgie, selon une étude de la Direction de la Recherche, des Etudes, de l’Evaluation et des Statistiques. Particulièrement à ceux qui étaient fortement concurrencés localement par les cliniques privées.

 La DREES consacre une de ses récents numéros de la série Etudes et résultats à l’impact de la T2A sur l’activité des hôpitaux publics. Introduite en 2004, cette tarification à l’activité assoit les budgets des hôpitaux directement sur leur activité, un tarif étant associé à chaque Groupe Homogène de Malades (GMH). La réforme s’est faite progressivement : 10 % de T2A en 2004, 25 % en 2005, 35 % en 2006, 50 % en 2007 et 100 % en 2008. Entre 2009 et 2011, la convergence tarifaire intersectorielle a consisté à rapprocher les prix appliqués aux différents hôpitaux jusqu’à obtention d’un tarif unique pour chaque GHM. Quant au budget des cliniques à but lucratif, il était depuis longtemps lié à l’activité, puisqu’elles facturaient leurs prestation directement à l’Assurance Maladie et étaient remboursées sur la base de tarifs négociés avec les ex ARH et donc variables géographiquement. Depuis 2005 cependant, toutes les cliniques sont remboursées sur la base d’un même prix pour chaque GHM. 

Une hausse de 9,3 % dans les établissements publics

L’étude de la DREES porte sur la période 2005-2008 et sur la chirurgie, qui représente 37 % des séjours, dont la répartition en termes de capacité est restée stable sur cette période et pour laquelle une évaluation peut être menée de façon rigoureuse. « Un des objectifs de la réforme était d’augmenter l’efficience des établissements de santé. Elle a pu également conduire les hôpitaux à augmenter leur activité », commente la DREES. Et c’est bien ce qui s’est passé. Selon les données du PMSI (Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information), entre 2005 et 2008, le nombre moyen de séjours aurait augmenté de 2,5 par établissement et par type de séjour, soit une hausse de 9,3 % dans les établissements publics ou privés à but non lucratif par rapport aux cliniques privées. Cette déformation de la répartition de l’activité entre public et privé pouvant dépendre des poids relatifs initiaux des deux secteurs localement, les auteurs de l’étude ont donc approfondi l’analyse en différenciant les établissements « selon leur degré d’exposition à la concurrence du secteur privé ». Pour constater que ce sont les hôpitaux publics qui étaient le plus concurrencés par le secteur privé qui ont davantage augmenté leur activité que les hôpitaux isolés. Alors que l’augmentation de l’activité n’est que de 3,8 % dans le quart des établissements publics les moins soumis à la concurrence du privé, elle atteint 10,3 % dans le quart des hôpitaux soumis à la concurrence la plus intense des cliniques.

« L’introduction de la T2A aurait ainsi permis une amélioration de l’attractivité des établissements publics, au moins en ce qui concerne la chirurgie », conclut l’étude de la DREES. Il est d’autant plus regrettable pour les cliniques que la convergence tarifaire ait été reportée et finalement abandonnée par le Gouvernement.

370 – Il n’y a pas que la T2A qui dynamise l’activité hospitalière. Selon un rapport de l’IGAS commandé par Marisol Touraine, la croissance de l’activité hospitalière s’explique aussi par « des changements de pratiques médicales » dus, soit au progrès médical, soit aux évolutions de prise en charge (chirurgie ambulatoire, hospitalisation à domicile, amélioration de l’articulation ville-hôpital, organisation des soins de ville, structures d’aval…). Ces changements expliqueraient un quart de la progression des dépenses en huit ans.

370 – Face aux pronostics plutôt alarmistes de la Fédération Hospitalière de France (FHF), qui estime que le déficit des hôpitaux pourrait se monter à 400 millions d’euros pour 2013, Marisol Touraine et Bernard Cazeneuve se sont refusé à confirmer toute dégradation du résultat global des établissements publics. C’était à la fin janvier. Un mois plus tard, la ministre de la Santé persiste : « Nous devrions être à l’équilibre pour l’année 2013 ». Tout en notant qu’il existe des situations « assez différentes » entre les hôpitaux, la ministre souligne que « depuis deux ans, la situation financière globale des hôpitaux s’est considérablement améliorée ».