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306 – Cas clinique n° 1

A l’occasion du bilan d’une coronaropathie, un cardiologue pratique, sur un même malade, le matin un échocardiogramme à son cabinet, l’après-midi une épreuve d’effort à la clinique.

Les deux actes seront donc faits dans la même journée, à quelques heures d’intervalle.

Quelle sera la cotation ? _ 1. Les deux actes à taux plein ? _ 2. L’écho à taux plein et l’épreuve d’effort à 50 % ? _ 3. Uniquement l’acte le mieux coté, à savoir l’échocardiogramme ?

Réponse 1 : les deux actes à taux plein, mais il doit y avoir une justification dans le dossier du patient.

Texte de référence – Dispositions générales de la CCAM – Art. 3-3-B-2-h : « Si, pour des raisons médicales ou dans l’intérêt du patient, un médecin réalise des actes à des moments différents et discontinus de la même journée, à l’exclusion de ceux effectués dans une unité de réanimation ou dans une unité de soins intensifs de cardiologie en application des articles D. 712-104 et D. 712-115 du code de la santé publique, sur un même patient et qu’il facture ces actes à taux plein, il doit le justifier dans le dossier médical du patient qui est tenu à la disposition du contrôle médical ».

Subtilité de codification à connaître – Le code d’association (à ajouter sur la feuille de soins à la colonne « éléments de tarification CCAM ») est 5, pour chaque acte, ce qui signifie que chacun des actes est tarifé à taux plein.

Cas clinique n° 2

Un malade est adressé en urgence à un cardiologue par son médecin traitant pour suspicion de phlébite d’un membre inférieur avec possibilité d’embolie pulmonaire. Il est pratiqué une consultation, un ECG, un échocardiogramme et un écho-doppler veineux.

Quelle sera la cotation ?

_ 1. C2 + DZQM006. _ 2. DZQM006 + EJQMOO4. _ 3. DZQM006 + EJQMOO4/2. _ 4. Autre choix.

Réponse 4 – La cotation retenue est DZQM006 à taux plein associé à DEQP003 tarifé à 50 %.

• Pourquoi pas C2 associé à la codification de l’acte technique le mieux tarifé ?

L’ECG est le seul acte technique cumulable avec le C2 (de même que la radiographie du thorax pour les pneumologues). C’est d’ailleurs une conquête syndicale, car, au départ, les caisses s’y étaient opposées.

Texte de référence : mode d’emploi du C2 rédigé par la commission de hiérarchisation des actes : « ANNEXE 3 : dispositions diverses de la CCAM : article III-3 – Les actes techniques effectués dans le même temps qu’une consultation ne sont pas cumulables. « Par dérogation à cette disposition, sont autorisés : ……………………… _ c) le cumul des honoraires de l’électrocardiogramme avec ceux de la consultation ou de la visite… ».

• Pourquoi pas l’association de la cotation de l’ETT et de l’écho-doppler veineux ?

Comme avec l’ancienne N.G.A.P., l’association de deux actes d’échographie est interdite par les dispositions générales de la CCAM.

Texte de référence – Dispositions générales de la C.C.A.M., Art. III-B-2-d : « Pour les actes d’échographie, lorsque l’examen porte sur plusieurs régions anatomiques, un seul acte doit être tarifé, sauf dans le cas de l’examen d’organes intra-abdominaux et/ou pelviens et d’un ou plusieurs des organes suivants : sein, thyroïde, testicules ».

Cette restriction n’a aucune explication rationnelle.

• Pourquoi DZQ006 + DEQP003/2 ?

L’association de l’écho-doppler cardiaque est possible avec l’ECG.

Texte de référence – CCAM 04.01.03.01 :

« Facturation : transitoirement, la réalisation de l’électrocardiographie sur au moins 12 dérivations (DEQP003) peut être facturée en sus de l’échographie du coeur et des vaisseaux intrathoraciques ».

La restriction « transitoirement » a été ajoutée à la demande des représentants des caisses.

Les deux actes étant réalisés « dans le même temps », l’échocardiogramme est coté à taux plein (code d’association 1) et l’ECG subit une minoration de 50 % (code d’association 2).

Cas clinique n° 3

Un cardiologue voit périodiquement une patiente en chimiothérapie pour cancer du sein. L’oncologue souhaite un nouvel échodoppler cardiaque pour réévaluer l’état ventriculaire gauche. Il s’agira du troisième en un peu moins de 6 mois.

Faut-il demander une entente préalable ?

Réponse : Non, mais…

Texte de référence – CCAM 04.01.03.01 _ (Echocardiographie) : « Facturation : 3 examens maximum dans un délai de 6 mois, demande motivée au-delà ».

Commentaire – Il suffit d’informer le contrôle médical, mais il n’y a pas de réponse à attendre. Il ne s’agit pas de la formalité de l’accord préalable (AP) décrite à l’article I-4-1 des dispositions générales de la C.C.A.M. •

307 – CIRCONSTANCES DE LA CONSULTATION PEDIATRIQUE _ En maternité : le cardiologue intervient habituellement lors de la découverte d’un souffle cardiaque, ou pour la recherche systématique de malformation chez un enfant trisomique. S’il ne dispose pas toujours d’appareil performant sur place, il se doit d’organiser une échographie de qualité dans un délai court, après avoir fait un examen consciencieux. Plusieurs cardiologues ont été mis en cause pour ne pas avoir fait un bilan immédiat alors que la cardiopathie cyanogène sous-jacente s’est décompensée au retour à domicile malgré l’apparent bon état clinique en maternité.

Demande des médecins généralistes ou des médecins scolaires : le bilan de souffle est un motif récurrent de consultation et s’inscrit souvent dans une demande d’autorisation à la pratique de sport dans le cadre soit scolaire, soit associatif. Plus rarement, le cardiologue sera consulté pour faire le bilan de malaise ou perte de connaissance.

Certificats pour le sport sollicités pour les enfants d’amis : comme cela a été déjà évoqué dans un numéro précédent (n° 294, septembre 2006), le praticien doit s’imposer le même formalisme et la même rigueur qu’il suivrait pour un patient anonyme afin d’assurer la même qualité professionnelle et d’éviter une procédure, car les amitiés résistent rarement après la perte d’un enfant…

QUELS MOYENS SE DONNER EN CONSULTATION PEDIATRIQUE ?

Démarche diagnostique _ La première règle pour le cardiologue consiste, s’il considère sa formation pédiatrique insuffisante, à savoir se désister et confier l’enfant à un confrère (cardio-pédiatre, rythmologue ou échographiste chevronné). Par quelques questions simples, on arrive rapidement à savoir s’il on est apte ou non à prendre en charge un enfant. Quelle est la fréquence cardiaque physiologique ou quel diamètre télédiastolique du ventricule gauche faut-il retenir pour parler de dilatation cavitaire chez un nourrisson, un enfant de 5 ans, de 10 ans et de 15 ans ? Quelle posologie utiliser et quelles précautions prendre selon l’âge ?

Par opposition à la démarche diagnostique chez l’adulte, celle chez l’enfant doit s’orienter en priorité vers des pathologies génétiques ou congénitales. Par conséquent, le cardiologue doit impérativement établir l’arbre généalogique des pathologies cardiaques de la famille. Ce simple interrogatoire peut rapidement permettre de faire le diagnostic comme celui du syndrome du QT long congénital, face à un enfant ayant fait un malaise apparemment bénin. Cependant, cette enquête peut parfois s’avérer difficile, surtout lorsque les parents sont divorcés. Idéalement, un contact avec les médecins traitants permet d’établir avec précision la pathologie des apparentés. Cette démarche ne peut se faire qu’après l’accord des apparentés pour des raisons élémentaires de secret médical, car le partage d’informations ne se fait qu’entre médecins participants aux soins d’une personne.

Il est naturel et humain de vouloir « rassurer » les parents. Cependant, même si l’enfant arbore un large sourire, le médecin doit, plus que jamais, se donner tous les moyens d’éliminer une pathologie grave, parfois sournoise, mais sans pour autant sombrer dans la iatrogénie d’explorations inappropriées.

Sur le plan pratique, la consultation de l’enfant a ses particularités ! Privé des données de l’interrogatoire chez le nourrisson ou l’enfant timide, le praticien devra se contenter de l’explication des parents. Mais sa démarche n’est pas facilitée par ces derniers qui cherchent souvent à trouver une cause aux malaises (« il n’a pas pris son petit déjeuner… »), voulant entendre le diagnostic d’hypoglycémie ou encore de « malaise vagal », qui pourtant doit rester un diagnostic d’élimination.

Face à la description typique d’un angor d’effort, bien qu’improbable chez un enfant, il faudra savoir évoquer une maladie de Kawasaki, ou une malformation coronaire. Un angor d’effort, c’est de l’angor et rien d’autre, même chez un enfant ! L’auscultation, l’électrocardiogramme et l’échographie nécessiteront beaucoup d’habileté pour amadouer un enfant hurlant et se débattant. Même avec une salle d’attente pleine à craquer, il est préférable de ne pas baisser les bras trop rapidement, car cela serait immanquablement considéré comme une insuffisance de moyens par le magistrat si un accident découlait de l’absence de diagnostic lors de cette consultation.

Chez l’adolescent, la prise de stupéfiants (cannabis, cocaïne…) doit être recherchée (en invitant les parents à sortir du cabinet), car elle peut expliquer certaines atteintes ischémiques (coronaires ou périphériques) ou rythmologiques.

Prise en charge thérapeutique

Lorsqu’une pathologie cardiaque a été diagnostiquée, il est impératif d’expliquer clairement les objectifs de traitement et de suivi aussi bien à l’enfant qu’à ses parents. Selon la pathologie, certaines activités doivent être proscrites. Il ne faut pas se contenter de refuser de délivrer un certificat d’aptitude, mais bien expliquer les activités à risques. Pour se prémunir d’une éventuelle poursuite en cas de malaise ultérieur, il peut être utile d’adresser un courrier au médecin traitant en expliquant les contre-indications ou de remettre une note écrite (feuille libre ou carnet de santé) spécifiant les limites d’activités, ou également de fournir la liste de certains médicaments contre-indiqués (exemple du QT long), avec une annotation dans le dossier médical. Ã défaut d’une trace dans le dossier, il pourra être reproché au praticien un manquement à son devoir de conseil.

Ces décisions peuvent être difficiles à définir et l’avis d’un confrère spécialisé en cardio- pédiatrie peut être judicieux.

Si la pathologie a un caractère génétique, le cardiologue doit inviter les parents à se soumettre à un dépistage et l’étendre à l’ensemble de la famille, en les orientant idéalement vers un centre de référence composé d’une équipe multidisciplinaire. Si le cardiologue n’est pas en droit d’imposer ce dépistage et de s’adresser directement aux autres membres de la famille (violation du secret médical), il a, par contre, une obligation d’informer les parents et de les convaincre de cette démarche. Comme toujours, ce sera à lui de prouver qu’il a informé (trace écrite : note dans le dossier ou courrier au médecin ou aux parents).

Cas clinique

Dans une affaire où un enfant était décédé d’un syndrome du QT long congénital, deux cardiologues, qui suivaient deux membres d’une fratrie, ont été condamnés. Le premier praticien avait fait le diagnostic chez la soeur de la victime (10 ans) qui faisait des malaises sans conséquence, mais il n’avait pas déclenché d’enquête familiale. Le second, face à un malaise chez le frère (17 ans), n’avait pas fait le diagnostic sur le tracé de base (mesure du QT) et n’avait pas posé de questions sur les antécédents familiaux. Faute de traitement, le garçon lors d’un effort sportif est décédé d’une mort subite non récupérée. Les manquements conjoints des deux cardiologues ont entraîné une perte de chance d’éviter ce décès.

CONCLUSION

_ Étant une spécialité dans la spécialité, les cardiologues ne doivent accepter de prendre en charge un enfant qu’à la condition d’avoir une solide formation. Si les parents attendent d’être rassurés, le praticien ne doit pas tomber dans le piège de vouloir trop rapidement « se rassurer » en retenant des diagnostics d’élimination, sans s’être donné les moyens nécessaires. Le risque statistiquement peu probable d’accidents médico-légaux en cardio-pédiatrie ne doit pas faire occulter les conséquences souvent dramatiques qui en découlent. Outre l’intransigeance des parents (compréhensible), de leurs avocats et des tribunaux à son égard, le cardiologue parviendra difficilement à se pardonner l’erreur qu’il a commise chez un enfant. Enfin, une erreur aboutissant à un coma anoxique d’un enfant, nécessitant une tierce personne en permanence, peut entraîner une indemnisation de plusieurs millions d’euros.

Cédric Gaultier

305 –Cas clinique n° 1 _ Un bilan cardiologique pré-opératoire est demandé par le chirurgien pour un malade hospitalisé en clinique. _ Quelle cotation le cardiologue peut-il demander ? _ 1. CS + DEQP003 + MPC + MCS ? _ 2. CS08 + DEQP003 + MPC + MCS ? _ 3. CSC + MCC ? _ 4. C2 + DEQP003 ? _ Réponse 2 : CS08 + DEQP003 + MPC + MCS. _ • Pourquoi pas C2 + DEQP003 ? le malade n’est pas adressé par le médecin traitant. _ • Pourquoi pas CSC ? la CSC est une consultation au cabinet (Art 15-1 des D.G. de la N.G.A.P.). _ • Pourquoi pas CS + DEQP003 + MPC + MCS ? : il s’agit d’un malade hospitalisé de sorte que l’acte de consultation, qui peut être cumulé avec l’ECG, est affecté du coefficient 0,8 (NGAP deuxième partie, titre VII, chap. V, art. 1er.

Rappel – Conditions pour coter une MCS en clinique _ • Le malade est en parcours de soins (médecin traitant désigné). _ • Il doit y avoir un retour des informations vers le médecin traitant.

Cas clinique n° 2 _ Un cardiologue pratique plusieurs bilans pré-opératoires un dimanche en fin d’après-midi en clinique pour des interventions programmées pour le lendemain. Il s’agit d’une habitude de l’établissement qui propose à ses patients de faire ce bilan sur place la veille de l’opération. _ Quelle doit être la cotation ? _ 1. CSC + MCC ? _ 2. CS08 + DEQP003 + MPC + MCS ? _ 3. CS08 + DEQP003 + MPC + MCS + Majoration F ? _ Réponse 2 : CS08 + DEQP003 + MPC + MCS. _ La majoration F de dimanche ou jour férié n’est pas autorisée car il ne s’agit pas d’actes pratiqués en urgence.

Cas clinique n° 3 _ Un malade est hospitalisé un dimanche en début d’après-midi pour une intervention programmée pour le lendemain. Ã 18 heures, il fait une douleur thoracique. Le cardiologue est appelé. _ Quelle doit être la cotation ? _ 1. CS08 + DEQP003 + MPC + MCS ? _ 2. CS08 + DEQP003 + MPC + MCS + Majoration F ? _ Réponse 2 : CS08 + DEQP003 + MPC + MCS + Majoration F. _ En effet, il s’agit d’un acte pratiqué un dimanche pour une urgence médicale. La majoration de jour férié est donc possible.

Cas clinique n° 4 _ Un malade doit être opéré en urgence un dimanche. _ L’anesthésiste ne constate aucun signe de cardiopathie, mais préfère quand même demander l’avis pré-opératoire du cardiologue. _ Quelle doit être la cotation ? _ 1. CS08 + DEQP003 + MPC + MCS ? _ 2. CS08 + DEQP003 + MPC + MCS + Majoration F ? _ Réponse 2 : CS08 + DEQP003 + MPC + MCS + Majoration F. _ Il n’y a pas d’urgence cardiologique, mais l’acte du cardiologue, pratiqué un dimanche, est urgent car il doit précéder obligatoirement une intervention urgente. Là aussi, la majoration F est donc possible.

Cas clinique n° 5 _ Un malade est hospitalisé un dimanche après-midi pour une intervention programmée le lendemain. L’anesthésiste lui avait demandé de consulter auparavant un cardiologue en ville pour son bilan pré-opératoire, mais il ne l’avait pas fait, préférant faire ce bilan en clinique pour des raisons de commodité pour lui. _ Un cardiologue est appelé le dimanche à 17 heures à la clinique « en urgence » pour ce bilan. _ Quelle doit être la cotation ? _ 1. CS08 + DEQP003 + MPC + MCS ? _ 2. CS08 + DEQP003 + MPC + MCS + Majoration F ? _ Réponse 1 : CS08 + DEQP003 + MPC + MCS. _ La majoration F n’est pas possible, car il ne s’agit pas d’une véritable urgence. _ On peut se poser ici la question d’un DE éventuel, car il y a bien une exigence particulière de lieu et de temps.

Rappel Le DE n’est pas compatible avec la MPC, mais l’est avec une MCS. •

Georges A… est sans doute un de ces « workaholic » comme on en rencontre parfois sans savoir s’il faut les plaindre ou les encenser… Mais il a aussi appris à se méfier du fameux burn-out qu’il a vu sévir chez des confrères généralistes de son voisinage. Et donc, le Dr A… sollicite souvent son remplaçant habituel, le Dr B… Souvent, et même trop souvent aux yeux du fisc dont un inspecteur zélé a décidé de soumettre les rétrocessions à TVA avec rappel sur 3 ans…, 85 000 € sur 2003, 2004, 2005 et 2006 !

Une affaire qui concerne finalement tout un chacun puisqu’elle porte sur le statut du remplaçant et des limites fiscales du remplacement. Analysons donc les arguments en présence.

– Dr Georges A… (extraits d’une lettre adressée à son député)

« Seul praticien libéral (du secteur) depuis 9 ans et désormais sans espoir de retrouver un associé compte tenu des problèmes de démographie médicale (départs récents de confrères sans successeurs dans trois localités différentes de la région), j’ai heureusement des collègues étrangers qui assurent des soins aux malades hospitalisés mais leurs consultations sont quantitativement réduites et leurs délais de rendez-vous considérables » (supérieurs à six mois selon des attestations jointes au dossier, Ndlr).

Aussi, j’ai à prendre en charge la consultation et les explorations complémentaires de la grande majorité des habitants souffrant d’une cardiopathie (dans la région et les zones limitrophes de deux autres départements). Pour faire face à cette tâche et fournir un délai raisonnable de consultation, faire face à l’urgence, j’ouvre 6 jours sur 7 le cabinet à 7 h 15 le matin, travaille le samedi jusqu’à au moins 15 heures, travaille souvent le dimanche matin de 9 à 12 heures. (Jusqu’à récemment) j’ai travaillé tous les dimanches de 17 à 19 heures pour les bilans pré-opératoires à la clinique.

Je fais appel à deux remplaçants, un retraité de façon très accessoire (deux jours tous les deux mois environ) et un autre de façon plus fréquente. Je n’ai pas d’autre moyen pour « rester debout » et conserver un esprit suffisamment clair pour des soins, je l’espère, de qualité. »

– M. J. B… (contrôleur des impôts)

« Le montant des honoraires versés à ce remplaçant (dépassent 100 000 € chaque année, sur quatre ans consécutifs représentant respectivement de 20 à 25 % des recettes déclarées par vous), ce qui conduit l’administration à s’interroger sur la qualification exacte du lien juridique qui existe entre vous et ce praticien. (…) Vous ne pouvez invoquer qu’il s’agit d’un simple remplacement. (…) Les membres des professions libérales sont autorisés à ne pas soumettre à la TVA les (honoraires rétrocédés) dès lors que ce remplacement revêt un caractère occasionnel (lequel) n’est pas acquis au regard des montants. »

Suivent divers autres considérants sans rapport avec le sujet de la rétrocession d’honoraires et qui relèvent des aléas de l’ordinaire des contrôles fiscaux. La somme mise en recouvrement au nom des remplacements reconvertis en « mise à disposition » de locaux où le remplaçant, requalifié « collaborateur », a pu « exercer son art » : près de 80.000 € !

Comme n’importe quel contribuable, le Dr Georges A… s’est alors plié à la procédure amiable en argumentant sur le fait que le cumul des jours où il avait fait appel à son remplaçant étaient compris entre 100 et 114 jours sur les années considérées à rapporter aux 135 jours chômés auquel peut prétendre n’importe quel travailleur de ce pays. Y compris un cardiologue libéral en « astreinte de fait » dans son secteur 365 jours par an et 24 heures sur 24. Situation évidemment exceptionnelle mais corroborée par divers témoignages attestant de l’… exceptionnelle disponibilité… du praticien.

On passera sur les problèmes de procédure qui émaillent celle-là, comme finalement beaucoup d’autres sans doute, pour s’attarder un instant sur l’argumentaire du fonctionnaire relatif à la question de la charge de travail : le Dr A… « évoque la problématique de la démographie médicale que l’administration semble ignorer et qui, selon lui, justifie objectivement la fréquence des remplacements (…) Le Dr A…, écrit le fonctionnaire, « exerce la profession de médecin cardiologue et non celle de médecin généraliste pour laquelle les problématiques sont différentes dès lors qu’il est possible de consulter un cardiologue dans un hôpital public, la profession de généraliste n’étant exercée qu’à titre libéral. Par ailleurs, compte tenu de la configuration départementale, un malade dispose d’un autre hôpital public doté d’un service de cardiologie dans un rayon de 30 kilomètres. Dès lors qu’il n’y a pas carence dans le secteur public en matière de cardiologie (…), son argumentaire ne peut être retenu ».

L’histoire ne dit pas si l’inspecteur des impôts a jamais été confronté à un problème cardiaque. Quant au Dr A…, il a intérêt à garder le moral, le soutien de son avocat et… un peu de patience. Il a porté son affaire devant le Tribunal administratif de la pole régionale où elle devrait être jugée… dans quelques années. Le syndicat qu’il a saisi espère trouver une issue politique car ce genre de contentieux est évidemment appelé à se répéter sous d’autres cieux où la même pression pèse sur d’autres cardiologues. Tout le monde est finalement intéressé à ce qu’une issue amiable fasse jurisprudence.

Y compris le député de la circonscription qui sait qu’il perdrait le dernier cardiologue de sa circonscription en cas d’échec ! •

304 – Textes de référence

– Le décret n° 2006-1746 du 23 décembre 2006 relatif à la prise en charge des frais de transport exposés par les assurés sociaux et modifiant le code de la Sécurité Sociale paru au J.O. du 30 décembre 2006  (www.legifrance.gouv.fr/WAspad/UnTexteDeJorf?numjo=SANS0624759D).

– L’arrêté du 23 décembre 2006 fixant le référentiel de prescription des transports prévu à l’article R. 322-10-1 du code de la sécurité sociale paru au J.O. du 30 décembre 2006. (www.admi.net/jo/2006/1230/SANS0624760A.html).

– Un « memotransports » publié le 15 mai 2007 par l’assurance maladie, adressé à tous les médecins. (www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/documents/MemotransportA4.pdf).

– Un nouveau formulaire (CERFA n° 11574*03) de prescription médicale de transport.

Qui peut bénéficier de la prise en charge des frais de transport ?

Les critères sont définis par le décret du 23 décembre 2006 et sont d’ordre administratif :

– en pratique courante, deux situations : -* les patients en ALD pour les examens ou traitements en lien avec l’affection de longue durée, -* les transports liés à une hospitalisation ;

– situations particulières : -* après entente préalable du contrôle médical de la caisse : -** les transports en un lieu distant de plus de 150 kilomètres, -** les transports en série, lorsque le nombre de transports prescrits au titre d’un même traitement est au moins égal à quatre au cours d’une période de deux mois et que chaque transport est effectué vers un lieu distant de plus de 50 kilomètres. -* pour se rendre à un contrôle prévu par la législation de la sécurité sociale (contrôle médical, expertise).

Dans tous les autres cas, il n’y a pas de prise en charge.

Le décret précise en outre les moyens de transport pouvant être pris en charge, à savoir, suivant les cas, l’ambulance, le VSL, le taxi, les transports en commun terrestres, les moyens de transport individuels, l’avion ou le bateau de ligne, ces deux derniers types de transport étant soumis à entente préalable.

Quel mode de transport prescrire ?

Les critères sont définis par l’arrêté du 23 décembre 2006 et sont d’ordre médical, le mode de transport choisi devant faire l’objet d’une prescription motivée.

Transport en ambulance

Il faut l’une des conditions suivantes : – une déficience ou des incapacités nécessitant un transport en position obligatoirement allongée ou demi-assise ; – nécessité de surveillance par une personne qualifiée ; – nécessité d’administration d’oxygène ; – nécessité de brancardage ou de portage ; – transport devant être réalisé dans des conditions d’asepsie.

Transport assis professionnalisé (véhicule sanitaire léger et taxi)

Dans les situations suivantes : – déficience ou incapacité physique invalidante nécessitant une aide au déplacement technique ou humaine mais ne nécessitant ni brancardage ni portage ; – déficience ou incapacité intellectuelle ou psychique nécessitant l’aide d’une tierce personne pour la transmission des informations nécessaires à l’équipe soignante en l’absence d’un accompagnant ; – déficience nécessitant le respect rigoureux des règles d’hygiène ; – déficience nécessitant la prévention du risque infectieux par la désinfection rigoureuse du véhicule ; – traitement ou affection pouvant occasionner des risques d’effets secondaires pendant le transport.

Transports en commun ou moyens de transport individuels _ C’est le seul mode de transport pris en charge dans tous les autres cas.

Commentaires

En pratique courante, le cardiologue peut être amené à prescrire un transport essentiellement dans deux circonstances : – hospitalisation d’un malade vu en urgence au cabinet : l’état pathologique implique en général et sans ambiguïté l’ambulance ou le V.S.L. Le plus difficile parfois est de convaincre le malade venu consulter en voiture (cela se voit…) qu’il présente une incompatibilité temporaire à la conduite (cf. recommandations de l’E.S.C.) et qu’il doit laisser son véhicule garé devant le cabinet ! – retour à domicile au décours d’une hospitalisation : quoiqu’en pensent certains, le recours à l’ambulance ne peut pas être automatique. Il n’est pas toujours facile de dire non à un patient exigeant qui affirme « qu’il y a droit ». Le référentiel de l’arrêté permet maintenant au médecin de fonder sa décision sur des arguments médicaux objectifs. Le texte permet d’ailleurs une certaine souplesse en incluant, dans les indications de V.S.L., la possibilité d’effets secondaires pendant le transport. _ Un exemple : le malade qui a présenté un syndrome coronarien aigu peut, le plus souvent, lors de sa sortie, se déplacer seul ou sans assistance particulière. Il peut d’ailleurs avoir déjà eu une épreuve d’effort précoce. Toutefois, avec les traitements actuels et les tensions artérielles très basses qu’ils entraînent parfois pendant les premiers jours, peut-on laisser sortir le patient en transport en commun, avec souvent les périodes d’orthostatisme prolongé que cela implique ? La réponse reste individuelle, basée sur le raisonnement médical.

Au total

Globalement, on ne peut qu’être d’accord avec l’esprit de cette réglementation. L’ambulance n’est pas forcément un droit systématique. Il s’agit de « dépenser mieux pour soigner mieux ».

Il n’en reste pas moins que la décision du mode de transport est un acte médical, avec la réflexion que cela implique, mais aussi la responsabilité que cela sous-tend, administrative si le médecin est trop laxiste, mais aussi médico-légale s’il survient pendant le trajet un problème alors que l’on n’a pas prescrit un transport sanitaire.

Il faut espérer que le bon sens permettra de faire fonctionner ces nouvelles dispositions, à la fois de la part des médecins prescripteurs, du contrôle médical des caisses, mais aussi des patients et de leur entourage.

303 – Valider l’indication

C’est bien sûr la première étape logique à respecter pour tenter de réduire les risques d’accidents. Cette étape est d’autant plus nécessaire que, dans la pratique, celui qui réalise le test est rarement celui qui a posé l’indication. Du fait de l’indépendance professionnelle, aucun médecin ne peut se considérer comme un prestataire de service et par conséquent le cardiologue qui effectue le test doit impérativement vérifier le bien-fondé de celui-ci.

Pour la sécurité du patient, mais aussi pour la sérénité du cardiologue, celui-ci doit inciter ses confrères prescripteurs à rédiger un courrier circonstancié posant l’indication.

S’il est en général en confiance avec une prescription cardiologique, il devra, par contre, redoubler de vigilance lorsque la prescription vient d’un médecin généraliste, forcément moins familier avec les subtilités de l’exploration. Un interrogatoire rapide et une auscultation cardiaque (rétrécissement aortique) ne seront pas superflus dans ce contexte.

De façon systématique, avant de démarrer le test, le cardiologue vérifiera l’absence d’évolutivité des symptômes depuis la prescription du test et analysera le tracé ECG de base afin d’éliminer une déstabilisation de la maladie qui pourrait contre-indiquer le test.

Si les cardiologues connaissent bien les contreindications des tests d’effort, ils sont souvent moins à l’aise avec celles spécifiques du dipyridamole. Celles-ci sont rappelées dans les recommandations de la Société Française de Cardiologie (Bibliographie : « Mise à jour des recommandations concernant la pratique des épreuves de provocation d’ischémie en cardiologie nucléaire chez l’adulte et l’enfant. » Arch. Mal Coeur. 2002 : vol 95. 850-74. ). Le dipyridamole est contreindiqué en cas d’hypotension artérielle (< 90 mmHg de systolique), d’asthme (± BPCO grave), de blocs auriculo-ventriculaires ou d’allergie connue. Enfin, le test est sans valeur s’il a été réalisé sous théophylline, ou après la prise de caféine, théine qui antagonisent tous le dipyridamole.

à l’occasion d’une scintigraphie au dipyridamole, compliquée d’un accident fatal, plusieurs praticiens (un généraliste, un cardiologue et le scintigraphiste) ont été mis en cause. Le défaut d’information, le non-respect d’une contre-indication et la mauvaise gestion de la complication leur ont été reprochés.

Information des patients

Force est de constater que les cardiologues éprouvent des difficultés à évoquer les risques de l’exploration, craignant sans doute un refus ! Pourtant les accidents ne sont pas rares et les préjudices parfois élevés. Il est donc de l’intérêt du cardiologue prescripteur d’expliquer à son patient le but, les modalités et les risques de l’examen. C’est, en fait, en expliquant les risques spontanés de la maladie que l’on arrive naturellement à faire accepter l’examen. La survenue d’une mort subite ou d’un infarctus du myocarde durant l’effort ou à son décours immédiat, sous réserve d’une indication bien posée, sont généralement considérés comme des aléas thérapeutiques, sans faute, par l’expert judiciaire. Pour le patient, c’est un événement auquel il ne s’attendait pas et son avocat tentera toujours de dire que l’effort qu’il a fait pendant le test n’est pas celui de sa vie quotidienne. L’invocation du défaut d’information est souvent la « dernière cartouche » des avocats pour tenter d’obtenir une indemnisation. C’est pour cette raison qu’il ne faut donc pas sous-estimer la portée de cette revendication, qui souvent se joue après des plaidoiries interminables, bien éloignées de la rationalité scientifique.

Mais le problème le plus épineux reste celui de la traçabilité. Si, bien sûr, le patient doit être informé oralement, il est impératif de pouvoir prouver la délivrance de cette information. De façon optimale, la remise conjointe du document de la Société Française de Cardiologie (téléchargeable sur www.cardio-sfc.org) est préférable. Puisqu’il est en général assez difficile de faire signer le document immédiatement en consultation, il faut, par contre, demander au patient de l’apporter signé le jour de l’examen, en restant ouvert à ses questions dans l’intervalle. Parallèlement, le prescripteur doit impérativement noter la mention d’une information délivrée dans son dossier ou idéalement d’y faire allusion dans le courrier destiné au médecin qui fera le test. Ã son tour, le cardiologue qui va faire le test doit s’assurer que le patient a bien reçu une information. Dans la situation peu confortable où le patient n’a pas été informé, il est préférable de marquer un temps d’arrêt pour l’information et de demander au patient de prendre le temps de lire le document de la SFC et le signer, quitte à éventuellement différer l’examen. Pour prévenir cette situation désagréable, le cardiologue doit inciter ses confrères à délivrer une information dès le moment de la prescription et ceci dans un intérêt commun.

Organisation du test

C’est un motif récurrent de plaintes. En effet, à la suite d’infarctus survenant dans l’intervalle qui précède le test, des cardiologues se sont vu reprocher de ne pas avoir donné de rendez-vous assez rapide ou d’avoir laissé le patient gérer son rendez-vous. Outre l’appréciation de la gravité de la maladie, il convient d’être clair avec son patient sur le délai à ne pas dépasser pour faire le test en le notifiant par écrit. Pour éviter les errances de son patient, il est même judicieux de fixer directement le rendez-vous pendant la consultation. Enfin, le patient doit être averti qu’en cas d’évolution des symptômes il devra soit consulter en urgence soit contacter le SAMU. Dans l’attente du test, un traitement comprenant au moins un antiagrégant plaquettaire et un dérivé nitré d’action rapide (avec les consignes d’utilisation) pourront idéalement être prescrits si la conviction clinique est nette et en l’absence de contre-indication.

Déroulement du test d’ischémie

Les conditions de sécurité sont clairement notées dans les recommandations de la SFC(). La première règle est de faire le test assisté d’une autre personne (médecin, infirmière ou manipulateur), qui permettra d’aider à la réanimation en cas d’arrêt cardiaque et de demander des renforts. Le local doit comporter un chariot de réanimation complet (dont le contenu est contrôlé régulièrement) avec un défibrillateur et doit être situé à proximité d’une structure de réanimation (USIC, réanimation ou salle de réveil) facilement joignable.

Le patient doit comprendre les étapes de l’examen et savoir signaler l’apparition de symptômes.

La chute compliquée de fractures n’étant pas exceptionnelle, le médecin doit vérifier l’aptitude physique de son patient à faire le test et dépister tout handicap menaçant l’équilibre de celui-ci (morphologie, âge, arthrose ou parésie d’un membre inférieur) et doit assurer une surveillance constante, en évitant, par exemple, d’être distrait par des appels téléphoniques.

Gestion d’un résultat positif

Dans le cas de test précocement positif, ou en présence de signes péjoratifs, il faut savoir imposer une hospitalisation immédiate en cardiologie (parfois en USIC) pour surveillance. Dans les cas moins graves, l’instauration ou l’adaptation thérapeutique doit être décidée le jour même. Si le cardiologue ou médecin traitant ne peut pas voir le patient très rapidement, le cardiologue d’épreuve d’effort devra rédiger l’ordonnance nécessaire. Il convient d’être particulièrement vigilant lorsque le traitement habituel n’est pas connu avec certitude, car toute confusion sur les molécules (entre nom commercial et générique) peut aboutir à des surdosages létaux.

Conclusion

Derrière l’apparente banalité des tests d’ischémie se cachent une multitude de pièges pouvant engager la responsabilité des cardiologues. Une part importante des mises en cause relève d’un manque de coordination entre plusieurs praticiens, notamment dans l’indication et la gestion du résultat. Pour éviter d’être condamné à l’occasion d’un accident aléatoire, sans faute médicale, les patients doivent bénéficier, dès l’indication posée, d’un processus d’information avec une parfaite traçabilité. Enfin, une relecture des dernières recommandations de la SFC ne peut être que rafraîchissante !

303 – RAPPEL : Comment est calculé le tarif d’un acte en CCAM ?

Le tarif d’un acte est le résultat de la somme de deux composantes, le travail médical et le coût de la pratique.

– Le travail médical _ Chaque acte est affecté d’un certain nombre de points de travail, ce score ayant été déterminé après un long travail de hiérarchisation sur des critères scientifiques (durée, stress, compétence technique, effort mental) élaborés par les sociétés savantes de chaque spécialité. _ La valeur du point de travail, en euros, est commune à toutes les spécialités. Elle est négociée avec les caisses.

– Le coût de la pratique _ Il est déterminé pour chaque acte, à partir d’un taux de charge par point de travail. La valeur de ce taux de charge est établie, pour chaque spécialité, en fonction des frais professionnels. _ (La méthodologie de calcul qui a été imposée est discutable, ce qui explique les fortes baisses qui avaient été proposées pour la cardiologie interventionnelle.)

La réévaluation des actes répond à un double mécanisme : _ • la réévaluation du point de travail, qui est négociée de façon globale pour l’ensemble des médecins, toutes spécialités confondues ; _ • une modification du coût de la pratique, déterminée de manière experte, qui devrait se faire à la hausse, en fonction de l’évolution des frais professionnels, mais qui pourrait aussi se faire à la baisse s’il était constaté une baisse des charges avec les progrès technologiques.

Il est à noter que, jusqu’à présent, aucun de ces deux mécanismes n’a été actionné depuis la mise en oeuvre de la C.C.A.M.

Périodes de convergence et de lissage

Une fois les nouveaux tarifs calculés en CCAM suivant cette méthode, il a été constaté que certains actes étaient « gagnants » par rapport à la NGAP (exemples en cardiologie : l’ECG et l’échocardiographie) et d’autres perdants (exemples : le holter et l’épreuve d’effort).

Les syndicats médicaux ont exigé qu’il n’y ait pas d’actes perdants. En compensation, les caisses ont demandé que les améliorations tarifaires des actes gagnants se fassent par étapes.

Il a donc été défini deux périodes : _ • pour les actes gagnants, une « période de convergence » de 5 à 8 ans (protocole d’accord du 5 février 2005), au cours de laquelle les tarifs atteindraient progressivement les objectifs de la C.C.A.M. dénommés « tarifs-cibles ». _ Il est donc établi pour chaque acte un différentiel tarifaire, qui est la différence entre le tarif-cible et le tarif N.G.A.P. dénommé tarif de référence. _ Ã ce différentiel tarifaire sera appliqué par étapes un taux de revalorisation qui en 2005 était de 33 %. _ Exemple pour l’ECG : – tarif de référence : 12,48 € – tarif cible : 14,26 € – différentiel tarifaire : 14,26 € – 12,48 € = 1,78 € – tarif 2005 : 12,48 € + (1,78 x 0,33) = 13,07 €. _ C’est à ces différentiels tarifaires que seront appliquées les revalorisations de 15 % et 10 % de l’avenant conventionnel n° 23 que nous verrons plus bas (et non pas au tarif total de l’acte comme certains ont pu le croire et l’espérer !) ; _ • pour les actes perdants, une « période de lissage ». L’idée est que, grâce à la revalorisation du point de travail et du coût de la pratique, le tarif de ces actes, en C.C.A.M., s’élève progressivement pour atteindre le tarif de référence en N.G.A.P., et qu’il n’y ait pas de baisse. _ Il avait été convenu que ces actes perdants resteraient au tarif N.G.A.P. pendant cette période de lissage.

Il faut mettre à part : _ • la coronarographie et l’angioplastie : la baisse de tarifs en C.C.A.M. était tellement importante qu’il y avait eu manifestement une mauvaise estimation du coût de la pratique. Il avait donc été convenu de maintenir les tarifs de la N.G.A.P. pendant la période de lissage et de revoir la méthode d’estimation du coût de la pratique ; _ • la rythmologie interventionnelle, qui était gagnante en C.C.A.M., mais qui avait été mise dans le « paquet » de la cardiologie interventionnelle et injustement gelée.

Avenant conventionnel n° 23 (arrêté du 2 mai 2007)

Cet avenant établit des modifications tarifaires qui interviendront le 1er juillet et le 1er janvier prochains.

Il y aura alors, pour la cardiologie, trois groupes d’actes : 1. actes revalorisés dans le cadre de la période de convergence vers les tarifs cibles de la C.C.A.M : _ • l’ECG et les actes d’échocardiographie avec une majoration calculée sur le différentiel tarifaire défini précédemment de : – 15 % le 1er juillet 2007 – 10 % supplémentaires le 1er janvier 2008, soit 25 % en tout sur la période 2007-début 2008.

Pour ces actes, si l’on tient compte de la première tranche de 33 % de 2005, il manquera encore une tranche de 42 % pour atteindre enfin les tarifs cibles ; _ • la rythmologie interventionnelle avec, au 1er juillet 2007, un premier pas vers les tarifs cibles de 11 % du différentiel tarifaire ;

2. actes en période de lissage et dont les tarifs ne changent pas : ce sont le holter- rythme et l’épreuve d’effort, dont les caisses voulaient faire baisser les tarifs, qui ont été maintenus à la suite des vives protestations des organisations syndicales ;

3. coronarographies et angioplasties coronaires : des baisses tarifaires ont été imposées par les caisses – 10 % pour les actes de coronarographie ; – 2,7 % pour les angioplasties coronaires. Ces baisses seront réparties pour moitié en deux phases, l’une le 1er juillet prochain, l’autre le 1er janvier 2008.

Elles ne s’appliquent que sur la partie définitivement codée en CCAM, (DDAF001 à DDAF010 et DDQH006 à DDQH015) et ne concernent pas la partie en YYYY de la C.C.A.M. transitoire.

Il a pu être obtenu que le coût de la pratique soit étudié avant le 31 décembre 2007 par un organisme indépendant choisi par les partenaires conventionnels.

PS : La nouvelle grille tarifaire a été adressée par fax aux cardiologues à jour de leur cotisation. Elle est consultable sur ce site avec votre code d’accès confidentiel.

DEFINITIONS _ Tarif de référence : tarif NGAP _ Tarif cible : tarif calculé à partir de la CCAM _ Période de convergence : période de 5 à 8 ans, à partir de 2005, pendant laquelle le tarif des actes gagnants sera porté par étapes au tarif cible. _ Période de lissage : période pendant laquelle les actes perdants restent au tarif NGAP.

302 – L’association C2-électrocardiogramme consacre notre activité de cardiologues consultants. Cette cotation est l’une des mieux définies et son application est la résultante de différents textes qui la précisent et la font évoluer : – les dispositions générales de l’ancienne N.G.A.P., qui en sont le fondement ;

– la jurisprudence de la Cour de Cassation (arrêts du 14 novembre 1996) qui en est le point de départ ; – la convention 2005 (article 1.2.2) qui consacre le rôle de consultant dans le cadre du parcours de soins ;

– la réécriture du libellé de l’article 18 des dispositions générales de la NGAP prenant en compte les dispositions conventionnelles (décision de l’UNCAM du 6 décembre 2005, publiée au Journal Officiel du 5 avril 2006) ;

– le mode d’emploi du C2 rédigé en 2006 par un groupe de travail issu de la commission de hiérarchisation des actes qui fixe une interprétation de la réglementation acceptée à la fois par les caisses et les organisations médicales.

Des améliorations restent souhaitables, car ces différents textes sont le résultat de compromis entre les partenaires conventionnels. De nouveaux aménagements permettant d’apporter plus de souplesse ont été d’ailleurs réclamés par les syndicats médicaux. Le bien-fondé de cette demande a été acté par l’article 7 de l’avenant n° 23 de la convention (arrêté du 2 mai 2007) prévoyant un aménagement de la nomenclature par la commission de hiérarchisation des actes professionnels lorsque l’avis de consultant requiert un bilan complémentaire. Les différentes dispositions réglementaires ont été publiées dans de précédents articles du « Cardiologue ». Nous revenons, à propos de cas cliniques, sur des questions pratiques régulièrement posées. Rappelons que suite aux augmentations du 1er juillet la cotation C2 + DEQP003 sera égale à 57,34 €.

Cas clinique n° 1 – Un malade que je vois pour la première fois m’a été adressé en consultation à mon cabinet, avant une intervention, par un anesthésiste. Celui-ci m’a fait une lettre très détaillée, car il s’agit d’un patient qui cumule des facteurs de risque, et qui n’avait jamais vu de cardiologue. Puis-je coter un C2 + DEQP003 ?

Réponse : non. _ Convention art. 1-2-2 : cette cotation n’est pas applicable en cas d’adressage par un autre praticien que le médecin traitant. _ La cotation sera CSC + MCC. Un double de la lettre doit être envoyé au médecin traitant, conformément au libellé de la CSC (art. 15-1 des D.G. de la N.G.A.P.).

Cas clinique n° 2 – Un malade m’est adressé par son médecin traitant avec une lettre détaillée. Je le vois pour la première fois. Il est en fibrillation auriculaire. Celle-ci est bien tolérée et je n’hospitalise pas. Je propose un traitement et souhaite revoir le patient six semaines plus tard. Puis-je coter un C2 + DEQP003 ?

Réponse : non. _ Convention 1.2.2: « Le médecin correspondant ne peut pas coter de C2 s’il doit revoir le patient dans les six mois suivants ». _ Cette situation fait partie des demandes syndicales d’élargissement du C2.

Cas clinique n° 3 – Même tableau clinique que le cas n° 2. Je ne prévois pas de revoir le malade en consultation, mais je programme un holter dans les 15 jours pour évaluer l’efficacité sur la fréquence cardiaque du traitement proposé au médecin traitant. _ Le C2 + DEQP003 est possible. _ Convention 1.2.2 : « Le médecin spécialiste peut faire les actes techniques nécessaires à l’élaboration de son avis ponctuel de consultant ».

Cas clinique n° 4 – Un patient m’est adressé pour bilan systématique par son médecin traitant en raison de facteurs de risque. L’examen est rassurant. Je ne prévois pas de revoir le patient et je cote C2 + DEQP003. Cinq mois plus tard, son médecin me le réadresse pour douleur thoracique. Que puis-je coter pour cette nouvelle consultation ? _ La cotation sera CSC + MCC car le C2 n’est pas possible. _ Convention 1.2.2 : la possibilité de coter C2 est liée à la condition « de ne pas avoir reçu le patient dans les 6 mois précédant la consultation ». _ La Caisse peut-elle me réclamer une reversion d’honoraires indus pour mon C2 initial car, finalement, j’aurai revu le malade dans les six mois qui suivent ce C2 ? _ Non, car cette seconde consultation était imprévue. La première consultation ne peut pas être un C2, ce qui n’est pas le cas ici, si le médecin consultant « donne un rendez-vous au patient pour une consultation dans les six mois qui suivent » (mode d’emploi du C2) (cf. cas clinique n° 2).

Cas clinique n° 5 – Un de mes correspondants m’adresse un malade en déplacement dans la région, mais il n’en est pas évidemment le médecin traitant. Puis-je quand même coter un C2 + DEQP003 ? _ Réponse : oui. _ Mode d’emploi du C2 : « Pour un patient en déplacement, est considéré comme médecin traitant celui qui adresse le patient. Le spécialiste consultant doit alors adresser une copie de la lettre au médecin traitant déclaré. Il en est de même pour un patient vu en urgence ». _ Il faut néanmoins deux conditions : 1) le malade doit avoir un médecin traitant déclaré, 2) un double de la lettre doit être adressé à ce médecin traitant. C’est le même cas de figure si le malade est adressé par un médecin autre que son médecin traitant, qui l’a vu en urgence.

Cas clinique n° 6 – Un malade que je vois pour la première fois me consulte, me dit-il, sur les conseils de son médecin traitant. Celui-ci, dit le patient, n’a pas fait de lettre, mais il lui a précisé que son carnet de santé est à jour et contient toutes les informations. Puis-je quand même coter un C2 + DEQP003 ? _ Réponse : oui. _ La lettre du médecin traitant n’est pas obligatoire. _ Mode d’emploi du C2 : « Il est souhaitable que le médecin traitant expose par écrit sa demande d’avis au médecin consultant, l’objectif étant de valoriser la coordination entre le médecin traitant et le consultant. Toutefois cette demande écrite n’est pas obligatoire. Quoi qu’il en soit, dans la lettre du consultant au médecin traitant, la notion d’adressage doit apparaître clairement ».

Cas clinique n° 7 – Je suis de garde au POSU de la clinique. Un médecin traitant me téléphone qu’il m’adresse en urgence un malade pour malaise. Je pratique un examen clinique et un ECG. Tout est rassurant et le patient ne sera pas hospitalisé. Je dicte une lettre pour le médecin traitant. Puis-je coter un C2 + DEQP003 bien que l’acte n’ait pas été pratiqué à mon cabinet ?

Réponse : oui. _ Mode d’emploi du C2 : « Le C2 est applicable au cabinet ou en établissement dès lors que la demande émane du médecin traitant ».

Cas clinique n° 8 – Je vois un malade à la demande de son médecin traitant. Je cote C2 + DEQP003. Le patient me demande si je peux lui faire la première ordonnance car son médecin est absent pour une semaine. Je suis ennuyé car je crains que cela remette en cause ma cotation. Que faire ? _ Réponse : vous pouvez rédiger l’ordonnance. _ Mode d’emploi du C2 : « Le médecin correspondant donnant un avis ponctuel de consultant ne donne pas de soins continus mais laisse au médecin traitant la charge de surveiller l’application de ses prescriptions. Il peut cependant faire une première ordonnance de mise en route du traitement ou de demande d’examens complémentaires ».

Cas clinique n° 9 – Un médecin m’adresse un enfant de 10 ans pour bilan d’un souffle. Je l’examine et pratique un ECG. La convention ne prévoit pas de parcours de soins avec médecin traitant désigné pour les jeunes de moins de 16 ans. Puis-je quand même coter un C2 + DEQP003 ?

Réponse : oui. _ Mode d’emploi du C2 : « Pour les patients âgés de moins de 16 ans, est considéré médecin traitant le praticien qui adresse le patient ». _ Je prévois de revoir l’enfant pour un échocardiogramme. Cela remet-il en cause mon C2 ? _ Non, le médecin consultant peut programmer les actes techniques qui lui sont nécessaires (cf. cas clinique n° 3).

Cas clinique n° 10 – Un de mes correspondants se fait souvent remplacer. C’est ennuyeux, car ses patients me sont souvent adressés par son remplaçant. Est-ce que je risque des ennuis avec la Caisse si je cote alors des C2 ? _ Réponse : non. Il n’y aurait pas de problème non plus si le malade était adressé par son associé lorsque le médecin traitant est indisponible, mais il faut toujours lui adresser un courrier. _ Mode d’emploi du C2 : « Le médecin correspondant donnant un avis ponctuel de consultant peut également coter un C2 quand le malade est adressé par le remplaçant du médecin traitant ou son associé. En effet, la convention nationale prévoit dans son article 1.1.3 des dispositions particulières en cas d’indisponibilité du médecin traitant ».

301 – Contexte de la prescription

La première règle à laquelle tout médecin doit se conformer est de rédiger des ordonnances qu’en connaissance optimale de son patient et donc idéalement après une consultation ou à la fin d’une hospitalisation. Dans cette logique, lorsque un médecin est sollicité par des amis, celui-ci doit exiger le formalisme minimum d’une consultation avant de prescrire.

Les ordonnances de sortie après une hospitalisation sont une source fréquente d’accidents et de plaintes. En effet, pour des questions d’organisation, les ordonnances sont parfois rédigées la veille de la sortie. Sous la pression des patients désirant sortir au plus vite, il peut arriver que les dernières adaptations du traitement (anticoagulation, tolérance hémodynamique ou allergie…) ne soient pas retranscrites sur l’ordonnance, avec les conséquences délétères que l’on peut imaginer.

En-tête du médecin et bénéficiaires des ordonnances

Comme nous le rappelait monsieur de la Palisse, les prescriptions rédigées sur une ordonnance doivent être destinées au bénéficiaire de l’ordonnance ! En effet, certains confrères ayant dérogé à cette règle élémentaire ont vu leur responsabilité mise en cause. Un généraliste, face à un patient connu pour une psychose hallucinatoire et qui refusait tout traitement, avait convenu avec l’épouse le stratagème suivant : il prescrivait un psychotrope sur l’ordonnance de son épouse, destiné à l’époux. Celle-ci versait quotidiennement dans l’alimentation de son mari psychotique, les gouttes du traitement, à son insu. Ã l’occasion d’une discorde familiale, le scénario a été révélé au patient par un tiers qui n’a pas manqué de poursuivre son épouse et le médecin.

Il faut bien entendu se garder, face à des patients n’ayant pas de couverture sociale, de faire les prescriptions sur l’ordonnance d’un proche, assuré social. En cas d’accident médical du patient sans couverture ou du proche, le médecin pourrait avoir des difficultés pour expliquer qu’il a soigné le patient sans couverture, ou bien dans le cas du proche de se justifier face à une ordonnance un peu longue (et sûrement incohérente !). Enfin, la sécurité sociale, souvent « partie » lors des procédures civiles, ne manquerait pas de demander une sanction face à ces malversations !

Lisibilité et posologie

La lisibilité est la pierre angulaire de la prévention des risques iatrogènes. La rédaction manuscrite présente l’avantage d’être commode en « tous terrains » : facile à remplir en visite ou quand l’ordinateur est éteint. Elle comporte en revanche un risque d’une compréhension parfaitement aléatoire à la fois du pharmacien, du patient ou de son entourage. Une écriture se rapprochant dangereusement de la ligne isoélectrique lue par une stagiaire en pharmacie a toute les chance de se solder par la remise d’une molécule à la place d’une autre.

Il va sans dire que la rédaction du dosage et de la posologie doivent bénéficier d’une attention soutenue. Quel cardiologue n’a jamais écrit concernant un anti-vitamine K : « 3/4, 3/4, 1/2 » en pensant en toute logique à une alternance de ces trois dosages sur trois jours. Cette logique n’a pas été celle d’un patient, qui a pris pendant plusieurs jours : 3/4 de comprimé le matin, le midi et 1/2 comprimé le soir, avec des conséquences qui ne se sont pas fait attendre et ayant abouti à la condamnation de son prescripteur pour négligence. Si l’informatique apporte un atout majeur dans la lisibilité et dans le formalisme des explications des prescriptions, elle n’est pas pour autant exempte de complications. Il suffit d’un clic distrait sur la ligne de dessous dans un menu déroulant ou dans une case voisine pour qu’une dose inadaptée du médicament choisi soit délivrée au patient.

Une relecture de l’ordonnance avec explication orale au patient constitue l’ultime barrage de prévention des accidents iatrogènes. Non seulement, le médecin peut découvrir la coquille dans sa prescription, mais il lève en plus les sources de malentendu ou d’incompréhension du patient sur ses écrits.

Durée de traitement et renouvellement

Ce qui est évident pour le cardiologue ne l’est pas autant pour son patient. Il convient donc de toujours expliquer que le traitement de toute cardiopathie est habituellement à vie, et que le patient doit par conséquent se soumettre à un suivi régulier, en coordination avec son généraliste et que toute ordonnance doit être perpétuellement renouvelée. Les accidents coronariens par arrêt du traitement à la fin de l’ordonnance ne sont pas exceptionnels. Pour se prémunir d’une éventuelle mauvaise foi de la part de son patient en cas d’accident, il n’est pas inutile de noter sur l’ordonnance de façon systématique « à renouveler » ou sur la première ordonnance « traitement à vie » pour lui faire comprendre la chronicité de sa maladie.

Lors du renouvellement, un certain nombre d’accident ont été répertoriés. L’existence de plusieurs prescripteurs (cardiologue, généraliste, diabétologue) est souvent source d’erreurs de compréhension de la part du patient.

Parmi elles, il est arrivé que le patient, se fiant à l’ordonnance du cardiologue et pensant que celle-ci faisait la synthèse de tous ses traitements, ait donc interrompu le traitement (non cardiologique) prescrit initialement par le généraliste.

La répartition des rôles de chacun doit être bien expliqué au patient

Premier scénario : le cardiologue peut faire ses recommandations au généraliste par courrier, et c’est ce dernier qui rédige l’ordonnance globale (cardiologique et non cardiologique). Bien évidement, le cardiologue doit directement faire les ordonnances si les modifications s’imposent d’urgence.

Deuxième scénario : le cardiologue rédige lui-même ses prescriptions, mais il doit veiller à la compréhension de son patient sur la poursuite des autres traitements.

à la suite d’une épreuve d’effort de surveillance s’avérant positive, un cardiologue a donc décidé d’augmenter la dose de l’inhibiteur calcique bradycardisant. Sachant que son confrère généraliste était un fervent prescripteur de génériques et après une confirmation à mi-mot du patient sur le nom du générique, le cardiologue a donc rédigé l’ordonnance avec augmentation de dose du fameux inhibiteur calcique générique et a ajouté la mention suivante : « reste du traitement idem ». Malheureusement, dans le reste du traitement, il y avait l’inhibiteur calcique avec son nom commercial (non générique). Le patient a donc pris à la fois la molécule princeps et le générique entraînant un surdosage et un bloc conductif fatal. Une réécriture complète des ordonnances est donc préférable, surtout si les capacités intellectuelles ou linguistiques du patient sont limitées.

Si la prescription de génériques est nécessaire pour la maîtrise des coûts de la santé, elle exige cependant un certain nombre de précautions et de coordination entre le cardiologue, le généraliste et le pharmacien.

Pour lever tout risque de confusion, une rédaction des molécules sous leurs noms DCI ou la rédaction conjointe du nom commercial et DCI réduit ce risque. Bien entendu, la responsabilité des pharmaciens est également engagée sur ce plan. Toute substitution automatique et non expliquée au patient expose à un risque iatrogène. Ils ont un devoir important de contrôle et de conseil.

Les antivitamines K

En raison du risque iatrogène majeur de ce traitement, il est indispensable que le patient bénéficie d’une véritable leçon de la part du médecin lors de son introduction, avec des « injections de rappels » lors du suivi. La remise d’un carnet de suivi doit être associée à une parfaite explication de la gestion du suivi (fréquence des dosages, interlocuteurs…). Une mise en garde sur les risques de l’automédication ou des interactions est également nécessaire. Enfin, les risques d’une interruption, qu’elle soit décidée ou non par un médecin, doivent être expliqués au patient. En cas d’accidents par surdosage même non fautif, les avocats ne reculent jamais pour revendiquer un défaut d’information ! Pour cette raison, la mention sur le dossier d’une délivrance d’informations spécifiques et du carnet de suivi est utile sur le plan juridique.

Conclusion

L’ordonnance est l’aboutissement de la démarche intellectuelle du praticien vis-à-vis de son patient. C’est donc une pièce médico- légale capitale, raison pour laquelle les médecins doivent systématiquement en garder une copie (ou une sauvegarde informatique). De façon corollaire, toute erreur de prescription validée par la signature du médecin est comme scellée dans du marbre et laisse peu de place à la contestation !

Pour sa sérénité future, le cardiologue doit observer scrupuleusement les règles de prescription et faire abstraction du stress environnant. En prenant le temps d’expliquer sa prescription à son patient, cela lui permet de prévenir une incompréhension et surtout de dépister ses éventuelles erreurs de rédaction.

301 – Un cardiologue a récemment interrogé le Syndicat sur ses obligations dans la situation suivante : il réalise des échographies de stress dans une clinique. Ã la demande de l’établissement, les examens se pratiquent dans le cadre d’une hospitalisation de courte durée, ce qui permet de facturer une journée d’hospitalisation, l’opération étant neutre pour le praticien.

On peut comprendre les motivations de la clinique, car de tels examens nécessitent un environnement de sécurité qui a un coût. Nous avons néanmoins déconseillé à notre adhérent de poursuivre cette pratique qui n’est pas conforme aux dispositions réglementaires.

On se souvient qu’au décours de la mise en place de la T2A, un certain nombre d’établissements, publics et privés, à partir de leur interprétation des textes, avaient facturé des GHS pour des actes qui jusqu’alors étaient faits en consultations externes. La Sécurité Sociale avait dénoncé cette façon de faire qui avait pour conséquence de renchérir considérablement le coût de ces actes.

Les établissements concernés ont plaidé l’ambiguïté de la réglementation.

Une clarification a été apportée par la circulaire n° DHOS/F1MTAA/2006/376 du 31 août 2006 relative aux conditions de facturation d’un GHS pour les prises en charge hospitalières en zone de surveillance de très courte durée ainsi que pour les prises en charge de moins d’une journée.

La circulaire fait d’abord le constat que les prises en charge de moins d’une journée sont en général sans ambiguïté en termes de facturation lorsqu’elles correspondent à une simple consultation, ou qu’à l’inverse elles s’étalent sur la journée entière ou bien encore nécessitent une anesthésie, autorisant dans ces deux derniers cas, la facturation d’un GHS.

Par contre, il existait des situations qui donnaient lieu, d’un établissement à l’autre, à des comportements différents en termes de facturation, d’où la nécessité d’une unification.

Conditions de facturation d’un GHS lors d’un passage dans une zone de surveillance de très courte durée

Un GHS ne peut être facturé que si l’état du patient remplit les trois caractéristiques suivantes : – un caractère instable ou un diagnostic qui reste incertain ; – la nécessité d’une surveillance médicale et d’un environnement paramédical qui ne peuvent être délivrés que dans le cadre d’une hospitalisation ; – la nécessité de la réalisation d’examens complémentaires ou d’actes thérapeutiques.

En revanche, ne relèvent pas de la ZSTCD les cas où les symptômes observés au service des urgences imposent de réaliser d’emblée quelques examens complémentaires diagnostiques, sans que l’état du patient ne nécessite une surveillance en hospitalisation.

Conditions de facturation d’un GHS lors d’une prise en charge hospitalière de moins d’une journée, hors zone de surveillance de très courte durée

Principes généraux _ Le principe est que ne doit pas donner lieu à facturation d’un GHS, toute prise en charge qui peut habituellement être réalisée soit en médecine de ville, soit dans le cadre des consultations ou actes externes dans les établissements de santé. _ Ce principe peut être nuancé si l’état du patient nécessite des moyens particuliers, pouvant justifier une hospitalisation de moins d’une journée pour des actes habituellement pratiqués « en externe ».

Conditions autorisant la facturation d’un GHS _ Un GHS ne peut être facturé que dans les cas où sont réalisés des actes qui nécessitent : – une admission dans une structure d’hospitalisation individualisée disposant de moyens en locaux, en matériel et en personnel, et notamment des équipements adaptés pour répondre aux risques potentiels des actes réalisés ; – un environnement respectant les conditions de fonctionnement relatives à la pratique de l’anesthésie ou la prise en charge par une équipe paramédicale et médicale dont la coordination est assurée par un médecin ; – l’utilisation d’un lit ou d’une place pour une durée nécessaire à la réalisation de l’acte ou justifiée par l’état de santé du patient. _ Ces trois conditions doivent être remplies.

On distingue deux types de prise en charge permettant de facturer un GHS – Les prises en charge nécessitant un environnement technique particulier. _ Tous les actes qui, au sens de la CCAM, acceptent un code activité 4 peuvent, lorsqu’ils sont réalisés en hospitalisation, donner lieu à facturation d’un GHS. _ Sont cités à titre d’exemples les actes de chirurgie ambulatoire, ceux nécessitant une anesthésie, ou un milieu stérile (par exemple les coronarographies).

– Les prises en charge de type médical. -* Bilans diagnostiques ou thérapeutiques : un GHS ne peut être facturé que si la prise en charge comporte plusieurs examens (à l’exclusion des examens uniquement biologiques) réalisés par des professionnels de santé médicaux et paramédicaux différents, sur des plateaux techniques différents et qu’une synthèse diagnostique ou thérapeutique en est réalisée par un médecin. -* Surveillances médicales prolongées : un GHS ne peut être facturé qu’en cas de surveillance médicale prolongée à la suite d’un acte diagnostique ou thérapeutique qui ne requiert pas une telle surveillance chez un patient habituel. Il s’agit donc d’une surveillance prolongée en raison par exemple du caractère fragile du patient.

Conditions n’autorisant pas la facturation d’un GHS pour une prise en charge hospitalière de moins d’une journée

La circulaire donne à titre d’exemple une liste non exhaustive d’actes, parmi lesquels les tests d’effort cardiaques.

Au total

Le principe essentiel est de ne pas facturer indûment des GHS, pour des prises en charge qui relèvent de l’activité « externe » et donc d’une facturation à l’acte selon les règles de la CCAM ou de la NGAP.

300 – Les textes officiels qui régissent notre activité professionnelle ne sont pas toujours ce que nous aurions souhaité et nous en dénonçons régulièrement les incohérences. Il faut savoir, néanmoins, que nous n’avons cessé de contribuer à les améliorer en fixant, dans ces documents, la jurisprudence favorable que nous avons acquise devant les tribunaux.

Quelques exemples

Cumul du C2 et de la cotation de l’ECG

La cotation C2 a des limites que nous essayons d’élargir.

Certains cardiologues parlent à tort de recul avec l’actuelle réglementation. C’est en effet mal connaître l’historique de la nomenclature. Le cumul du C2 avec la cotation de l’ECG a été acquis par le Syndicat des Cardiologues devant les tribunaux il y a un peu plus de dix ans et a été confirmé récemment dans un document signé par les Caisses.

Que l’on se souvienne : – première manche, début des années 1990 : le Syndicat des Cardiologues constate que la cotation de l’ECG est cumulable avec celle de la consultation et que la consultation du consultant est cotée C2. Il en déduit qu’un consultant peut donc cumuler la cotation de sa consultation, c’est à dire C2, avec celle de l’ECG ; – deuxième manche : partant de leur principe habituel, « ce n’est pas écrit qu’on peut, donc on ne peut pas », les Caisses réclament aux cardiologues concernés le reversement des C2 + K6,5 qu’elles estiment indus ; – troisième manche : à partir de 1994, les Caisses perdent tous leurs procès sur ce thème, pour aboutir à sept arrêts du 14 novembre 1996 de la Cour de Cassation qui précise : « Il s’ensuit qu’est conforme aux dispositions de la nomenclature le cumul des honoraires de l’électrocardiogramme coté K6,5 et des honoraires d’une consultation cotée C2 en application de l’article 18 de la première partie de la nomenclature ».

Epilogue : « Mode d’emploi du C2 » rédigé en 2006 par un groupe de travail issu de la Commission de hiérarchisation des actes professionnels, qui précise explicitement que l’ECG peut être associé au C2.

Ce que nous avions acquis par la jurisprudence sous le régime de la N.G.A.P. se trouve donc confirmé en C.C.A.M. dans un document accepté par les Caisses.

L’acte global

Le concept d’acte global était défini par l’article 8 des dispositions générales de la nomenclature.

à partir d’une interprétation erronée du texte, les Caisses estimaient que les cardiologues qui intervenaient en période pré- ou postopératoire étaient concernés par cet article et que leur acte était inclus dans la cotation de l’acte principal, en d’autres termes, qu’ils devaient travailler gratuitement !

Ce litige a duré plus de vingt ans puisque le premier arrêt favorable de la Cour de Cassation remonte à 1993 et que le dernier date du 26 septembre 2002. Il aura fallu 44 condamnations des Caisses, dont 13 en Cassation, mais les cardiologues ont tenu bon !

C’est en tenant compte de notre expérience que la notion d’acte global a été mieux cernée dans l’article 1-6 des D.G. de la C.C.A.M. qui précise que les dispositions tarifaires qui en découlent ne concernent que le médecin qui réalise cet acte qualifié de global.

L’acte global lui-même est mieux défini et il est précisé qu’il « comprend l’ensemble des gestes nécessaires à sa réalisation dans le même temps d’intervention ou d’examen, conformément aux données acquises de la science et au descriptif de l’acte dans la liste (NDLR : des actes médicaux de la C.C.A.M.) ».

C’est ainsi que la cotation d’un ECG postopératoire ne pourra plus être remise en cause sous prétexte qu’un acte chirurgical a été coté précédemment, ou que le forfait de cardiologie du cardiologue de garde ne pourra pas être contesté en raison de la réalisation d’une angioplastie primaire lors de l’arrivée du malade aux soins intensifs.

Actes dans une même journée

Là aussi, il a fallu plusieurs années de procès pour faire admettre que des actes pratiqués dans une même journée ne l’avaient pas forcément été dans « une même séance » et pouvaient donc bénéficier de leur cotation propre.

Le Syndicat des Cardiologues avait dû même faire appel à un expert prestigieux mais inattendu, à savoir Maurice Druon, secrétaire perpétuel de l’Académie Française, qui nous avait répondu que la Commission du dictionnaire s’était penchée sur notre question à laquelle nous avions obtenu une réponse très précise, à savoir : « … il est clair que séance désignera un acte ou une action dont les limites temporelles sont déterminées. La durée d’une séance sera donc, comme vous le pensez vous-même, équivalente à la durée de l’acte médical pratiqué ».

Ceci nous avait permis d’obtenir gain de cause en justice, avec en particulier des arrêts favorables de la Cour de Cassation.

En fonction de cette jurisprudence, nous avons pu faire inscrire dans les D.G. de la C.C.A.M. (Art. III-3-B-2-h) la possibilité de coter deux actes à taux plein dans la même journée, la seule contrainte (demandée par les caisses) étant une justification dans le dossier médical : « Si, pour des raisons médicales ou dans l’intérêt du patient, un médecin réalise des actes à des moments différents et discontinus de la même journée, à l’exclusion de ceux effectués dans une unité de réanimation ou dans une unité de soins intensifs en cardiologie, en application des articles D. 712-104 et D. 712-115 du code de santé publique, sur un même patient et qu’il facture ces actes à taux plein, il doit le justifier dans le dossier médical ».

Groupe de travail issu de la commission de hiérarchisation des actes professionnels

Ce groupe comporte des représentants des Caisses et des organisations médicales représentatives. Il est chargé de procéder à « l’exégèse » des textes qui peuvent faire l’objet de plusieurs interprétations. C’est ce groupe qui a rédigé le « mode d’emploi » du C2.

C’est une initiative intelligente, qui découle de la prise de conscience de part et d’autre de la stérilité des situations évoquées précédemment et qui permettra, espérons-le, de limiter le recours aux juges, avec des conflits qui, on l’a vu, peuvent s’étaler sur des années, voire des décennies.

Rassurons quand même nos adhérents : le Syndicat des Cardiologues a la capacité de travailler sur le long terme, mais il sait également agir vite quand il le faut et c’est dès maintenant que nous avons exigé l’application du deuxième tiers de remise à niveau des « actes gagnants » de la C.C.A.M. et une revalorisation de la CSC.

Vincent Guillot

299 – Partant d’expériences de confrères piégés, des mesures de bon sens seront précisées afin de prévenir ces désagréments.

Cas n° 1

Arrêt de travail

Un confrère examine une patiente, qu’il connaît de longue date. Ã la fin de la consultation, celle-ci lui demande un arrêt de travail de 3 jours pour son gendre (que notre confrère connaît également), au motif qu’il se serait blessé à la cuisse. Après avoir initialement refusé, il finira par accepter sur l’insistance de sa patiente, mais en demandant qu’il vienne régulariser cela le lendemain à sa consultation. Quelques jours après, le confrère sera convoqué au commissariat de police pour connaître le contexte de cet arrêt de travail. Après s’être lancé dans des explications improvisées, il va apprendre que le gendre avait commis une agression avec arme à feu et qu’il s’était servi du certificat médical comme alibi. Le confrère sera condamné pénalement pour faux certificat et faux témoignage !

Tout certificat doit être établi après examen effectif de la personne et remis en mains propres. Cette règle doit impérativement être respectée également lorsqu’un médecin est sollicité dans sa vie privée (amis, famille…) pour la remise de certificat pour l’aptitude à un loisir. Suite à des accidents graves, certains patients ou ayants droit n’ont pas hésité a poursuivre leur médecin « ami » ou beau-frère leur reprochant l’absence d’examen.

Cas n° 2

Certificat en période de divorce

à la demande d’une patiente, un confrère va rédiger le certificat suivant : « Je soussigné Dr X certifie avoir examiné Mme Y. J’ai constaté des ecchymoses sur la cuisse droite, en rapport avec des coups donnés par son mari, sous l’emprise de l’alcool. Elle est victime d’un harcèlement moral de la part de sa belle-famille… ». Produit en justice lors d’une demande de divorce, notre confrère va être l’objet d’une plainte ordinale, pour immixtion dans les affaires familiales et certificat tendancieux, pour lesquels il se verra sanctionné.

Le certificat doit se borner uniquement aux constatations médicales (signes fonctionnels, cliniques ou paracliniques). Il ne peut pas faire mention de faits dont il n’a pas été témoin. Le médecin doit veiller à ne pas se faire manipuler. Sa qualité de médecin ne rend pas plus crédible la description d’un fait de la vie courante, auquel il n’a d’ailleurs pas assisté. Il peut éventuellement dire que les lésions constatées peuvent être la conséquence de violences et d’en préciser le mécanisme (coup avec objets, brûlures…) en employant le conditionnel. Il se gardera enfin de mentionner les personnes incriminées par la victime.

Cas n° 3

Certificat et médecine du travail

Un patient, à la suite d’un syndrome coronarien aigu, est revu par son cardiologue. Interrogé par le médecin du travail, le cardiologue va établir un certificat donnant des détails sur la coronaropathie et ses conséquences et se prononcer sur l’aptitude professionnelle du patient sans réellement connaître le descriptif du poste de son patient. Il enverra directement ce certificat par la poste en mettant la mention « secret médical ».

Licencié, le patient va poursuivre le cardiologue en civil et en ordinal pour violation du secret médical et défaut d’information sur les conséquences que pouvait avoir ce certificat. Le cardiologue sera condamné.

D’une manière générale, tout certificat doit toujours être remis en mains propres et ne doit pas être envoyé directement par le médecin, pour éviter le risque de poursuite pour violation du secret médical. Par prudence, il est souhaitable de faire contresigner les certificats (qui présentent un risque concernant le secret médical) par le bénéficiaire afin de matérialiser la prise en mains par celui-ci. Même si les praticiens sont quotidiennement sollicités, il n’existe pas pour autant de secret partagé avec les médecins du travail ou des assurances. _ Le secret ne se partage qu’entre médecins participant aux soins d’un patient et après l’autorisation de ce dernier. Pour autant, le praticien peut fournir au patient, et à lui seul, des certificats détaillés sur son état en l’informant des conséquences possibles inhérentes à la transmission de ce document. Pour matérialiser cette information, il est prudent d’ajouter la mention : « le patient a été averti des conséquences possibles (mise en invalidité, licenciement, absence de garantie, à préciser selon les circonstances) de la transmission de ce certificat ». C’est ensuite au patient de décider s’il transmettra ou non son certificat au médecin du travail ou de son assurance.

Même s’il pense que la reprise professionnelle de son patient est dangereuse, le médecin ne doit en aucun cas contacter directement le médecin du travail. Il doit en revanche tout faire pour essayer de convaincre son patient. Il peut également poursuivre l’arrêt de travail, tant qu’il considère que son patient présente un risque. Pour se prémunir d’une éventuelle poursuite judiciaire en cas d’accident à la reprise professionnelle, le médecin doit garder toutes les preuves écrites attestant qu’il a essayé de convaincre son patient (annotation dans le dossier, arrêt de travail, lettre avec accusé de réception à son patient contre-indiquant la reprise professionnelle).

Il faut savoir que si le médecin du travail n’a pas les informations qu’il souhaite de la part des médecins traitants (sollicités via le patient), il peut demander une expertise par des spécialistes pour se prononcer sur l’aptitude professionnelle.

Cas n° 4

Certificat et assurances

En 1999, un médecin remplit un certificat reprenant les antécédents d’un patient qu’il connaît depuis 15 ans, en vue de l’obtention d’un prêt immobilier et lui remet en main propre. En 2002, le patient sera mis en arrêt maladie à la suite d’un infarctus grave pendant 12 mois et l’assurance de son prêt va couvrir le paiement des mensualités jusqu’à sa reprise. En 2004, le patient va décéder d’un nouvel infarctus. Souhaitant bénéficier de l’assurance couvrant le prêt en cas de décès, les ayants droit vont transmettre le compte rendu d’hospitalisation lequel fait mention d’un premier infarctus, traité par angioplastie en 1995, qui n’avait pas été signalé par le certificat du médecin lors de la demande de prêt. La compagnie d’assurances refusera sa garantie et poursuivra au civil le médecin auteur du certificat établie en 1999 lui reprochant son omission volontaire, qui a trompé l’assureur dans l’évaluation du risque de ce prêt et le paiement des 12 mensualités.

Une omission de déclaration dans un certificat équivaut à un faux certificat. Le médecin ne doit en aucun cas se rendre complice de son patient. Ses certificats ayant des implications légales, il doit les remplir scrupuleusement et refuser la rédaction de certificats par gentillesse ou complaisance.

En résumé, le certificat est un des devoirs du médecin auquel il ne peut pas déroger. Les risques juridiques sont parfaitement évitables si les règles élémentaires sont observées : rédaction objective, sans influence, comprendre que le patient doit être la seule interface, respect du secret médical et traçabilité. En cas d’interrogation devant une difficulté technique, le conseil départemental de l’ordre ou la protection juridique de l’assureur professionnel. ❚

Cédric Gaultier

299 – Décret du 1er février 2007

Toute procédure de contentieux émanant du contrôle médical des caisses débute par un entretien préalable.

Un décret récent (cf. en fin d’article) améliore les conditions de défense du médecin mis en cause lors de cet entretien.

Il comporte trois innovations : – le médecin contrôlé peut se faire assister par un confrère lors de l’entretien à la caisse ; – avant l’entretien, le contrôle médical doit communiquer au médecin incriminé l’ensemble des éléments sur lesquels portera cet entretien ; – cet entretien doit faire l’objet par le médecin- conseil d’un compte-rendu adressé dans les quinze jours au médecin contrôlé, qui a quinze jours pour adresser d’éventuelles réserves, faute de quoi ce compte-rendu est réputé approuvé.

à l’issue de ces délais, la caisse a alors trois mois pour informer des suites qu’elle entend donner. à défaut, elle est réputée avoir renoncé à toute poursuite.

Ces dispositions sont élémentaires en matière de droits de la défense. Il aura pourtant fallu l’opiniâtreté de nos organisations professionnelles, et notamment de la C.S.M.F., pour enfin les obtenir.

Elles permettront d’aborder dans de meilleures conditions la période du précontentieux.

Définition du précontentieux

Le précontentieux peut être défini comme la période qui a comme point de départ une étude d’activité engagée par le contrôle médical de la caisse et qui se termine par l’entretien préalable.

C’est une étape qu’il faut prendre très au sérieux et savoir gérer au mieux car : – il est exceptionnel que cela n’aboutisse pas à une procédure ; – il reste possible de limiter le nombre de dossiers en cause ; – cette période détermine le type de procédure qui sera choisie (contentieux général, contentieux des pénalités, contentieux disciplinaire ou contentieux conventionnel).

Droits du contrôle médical des caisses

La législation et le code de la Sécurité Sociale donnent au médecin-conseil un certain nombre de droits afin de contrôler l’activité d’un médecin : – le contrôle médical porte sur tous les éléments d’ordre médical qui commandent l’attribution et le service de l’ensemble des prestations de l’assurance maladie ; – le médecin-conseil peut se faire communiquer, l’ensemble des documents, actes, prescriptions, et éléments relatifs l’activité du médecin contrôlé ; – il peut aussi consulter les dossiers médicaux des patients soignés par le médecin au cours de la période couverte par l’analyse ; – il peut également entendre et examiner des patients mais à condition d’informer le médecin de ces auditions.

Informations reçues par le médecin mis en cause

Le médecin est informé par la caisse à l’occasion de deux étapes :

1. un premier courrier lui annonce que le contrôle médical va procéder à une étude de son activité. _ Ã ce stade, il n’y a en général rien d’autre à faire qu’attendre, mais cette période est habituellement vécue de façon désagréable, notamment quand des malades sont interrogés par la caisse. On peut néanmoins déjà informer le syndicat régional ; _ 2. à l’issue de cette analyse, le contrôle médical informe l’intéressé de ses conclusions et lui précise qu’il peut se faire entendre dans un délai de un mois. _ C’est à partir de ce moment là qu’il convient rapidement de prendre les initiatives pour assurer sa défense.

Que doit faire le cardiologue mis en cause ?

– Prévenir son syndicat régional, et ceci le plus rapidement possible compte tenu des délais de forclusion. En effet, vos responsables syndicaux ont le même emploi du temps professionnel que vous, de sorte que ce type d’affaire ne peut s’étudier que lors d’un dimanche sans garde, ce qui ne permet pas toujours une réponse immédiate. L’appel au syndicat doit s’accompagner d’un dossier complet, avec ses points forts mais aussi ses points faibles. Le syndicat n’est pas là pour juger, mais pour vous aider à apprécier lucidement la situation. – Prévenir l’assurance professionnelle quand celle-ci est assortie d’une clause de défense juridique.

Quel soutien apportera le syndicat régional au stade de précontentieux ?

– D’abord un soutien psychologique. L’expérience montre en effet que le cardiologue mis en cause par sa caisse est souvent très affecté et qu’il convient de relativiser les choses. – Une première analyse du dossier avant l’entretien avec le contrôle médical. Il convient à ce stade d’apprécier si la caisse a tort, ce qui dans notre pratique est la situation la plus fréquente, ou si l’on s’est trompé, par exemple dans une cotation, ce qui peut arriver, auquel cas il vaut mieux l’admettre et être prêt à rembourser. – Une vérification de la procédure suivie par la caisse : -* il peut y avoir des irrégularités dans l’enquête préalable, notamment quand elle a été faite par des agents administratifs assermentés ; -* après une analyse d’activité, le raisonnement suivi par la caisse doit être précisé conformément à l’article 3 de la loi informatique et libertés ; -* les faits reprochés doivent être précisés ; -* la liste complète des patients concernés doit être mentionnée.

– Préparation de l’entretien avec le contrôle médical et élaboration d’un argumentaire. – « Debriefing » après l’entretien. – Analyse du compte-rendu de l’entretien adressé par la caisse et aide à la rédaction de la réponse. – Éventuellement, courrier syndical adressé au contrôle médical pour préciser la réglementation et la jurisprudence et bien montrer que le cardiologue attaqué n’est pas seul et qu’il est soutenu.

Par contre, il faut être clair : vos responsables syndicaux ne ménageront pas leur temps et leur énergie pour vous conseiller, vous écouter, travailler sur votre dossier le soir ou le dimanche, mais il ne leur sera pas toujours possible d’être présents lors des entretiens avec les médecins-conseil. Ceux-ci ont lieu en effet à des horaires « administratifs », et, compte tenu du poids croissant des charges des cabinets et de ce que sont devenus les délais de rendez-vous des cardiologues, vos responsables qui, rappelons le, vous aident bénévolement, ne peuvent pas se permettre de supprimer régulièrement des journées de consultations.

En fait, l’expérience a montré que nos adhérents sont toujours très motivés et se défendent d’autant mieux qu’ils savent se prendre en charge, après avoir été « armés » par leur syndicat. C’est de cette façon qu’ont pu être menés à bien la majorité des contentieux.

Précontentieux : quelques règles

– Tout ce qui est écrit par le médecin, même par maladresse peut se retourner contre lui à un moment donné de la procédure – Éviter les arguments du style organisation personnelle, malade difficile, etc. – Mettre en avant : -* les textes réglementaires ; -* les recommandations professionnelles ; -* les soins nécessités par l’état du malade. – Exiger une analyse du contentieux dossier par dossier. – Demander pour chaque point litigieux sur quel texte le médecin-conseil s’appuie pour justifier sa position. – Les circulaires de sécurité sociale ne sont pas opposables aux médecins, ni aux patients, ni même aux juridictions saisies à l’occasion d’un litige (Cour de Cassation- 11 mai 1988).

Vincent Guillot

298 – Cumul avec l’électrocardiogramme _ L’association de l’écho-doppler cardiaque est possible avec l’ECG.

CCAM 04.01.03.01 : « Facturation : transitoirement, la réalisation de l’électrocardiographie sur au moins 12 dérivations (DEQP003) peut être facturée en sus de l’échographie du cœur et des vaisseaux intrathoraciques ».

La restriction « transitoirement » a été ajoutée à la demande des représentants des caisses qui, depuis maintenant plus de 10 ans, essayent de supprimer cette possibilité d’association d’actes qui correspond pourtant à une pratique bien établie.

Les deux actes étant réalisés « dans le même temps », l’échocardiogramme est coté à taux plein (code d’association 1) et l’ECG subit une minoration de 50 % (code d’association 2).

Règle des 6 mois _ Comme en N.G.A.P., au-delà de 3 échocardiogrammes pendant une période de 6 mois, il faut une demande motivée.

CCAM 04.01.03.01 : « Facturation : 3 examens maximum dans un délai de 6 mois, demande motivée au-delà ».

Il faut informer le contrôle médical, mais il n’y a pas de réponse à attendre. Il ne s’agit pas en effet de la formalité de l’accord préalable (AP) décrite à l’article I-4-1 des dispositions générales de la C.C.A.M.

Cette règle des 6 mois s’applique à tous les échocardiogrammes décrits au paragraphe 04.01.03.01 de la C.C.A.M., à savoir l’ETT (DZQM006), l’ETT avec injection de contraste (DZQJ009), l’ETO (DZQJ001), l’ETO avec injection de contraste (DZQJ011), l’ETT associée à un ETO (DZQJ008), l’ETT associée à un ETO avec injection de contraste (DZQJ010), l’ETT au lit du malade (DZQM005) et l’ETO au lit du malade (DZQJ006).

Par contre, les échographies de stress et les échographies vasculaires ne sont pas concernées.

Impossibilité de cumul d’actes d’échographie entre eux _ Dispositions générales de la C.C.A.M., Art. III-B-2-d : « Pour les actes d’échographie, lorsque l’examen porte sur plusieurs régions anatomiques, un seul acte doit être tarifé, sauf dans le cas de l’examen d’organes intra-abdominaux et/ou pelviens et d’un ou plusieurs des organes suivants : sein, thyroïde, testicules ».

Le cardiologue n’ayant pas souvent l’occasion d’échographier des seins ou des testicules, il est pleinement concerné par cette règle de non cumul (on se demande qui a bien pu inventer de telles dispositions dont il est impossible de comprendre la logique).

Ainsi, s’il est réalisé dans le même temps un échocardiogramme et un écho-doppler vasculaire, le second acte doit être fait gratuitement ! Cette restriction existait déjà en N.G.A.P.

En fait, et ceci malgré les incitations parfois insupportables du contrôle médical de certaines caisses à pratiquer ainsi des actes gratuits, il est le plus souvent difficile de réaliser deux actes d’échographie dans le même temps pour des raisons de bonne pratique.

Ce sont des actes très longs, dont les durées moyennes ont été définies de façon très précise dans les travaux préparatoires à la C.C.A.M. (cf. encadré). Si on associe un écho-doppler cardiaque à une échographie vasculaire, la durée totale peut atteindre jusqu’à 1 h 30. Pour le confort du malade, qui influe d’ailleurs souvent sur la qualité des examens, il est donc le plus souvent préférable de ne pas les cumuler dans un même temps. ❚

Vicent Guillot

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Durée estimée des actes d’échographie (travaux préparatoires à la C.C.A.M.)| – ETT : 25 mn. – Échographie doppler des artères cervico-encéphaliques extra-crâniennes : 32 mn. – Échographie doppler des artères cervico-encéphaliques extra-crâniennes avec mesure de l’épaisseur intima-média : 44 mn. – Échographie doppler des artères cervico-encéphaliques extra-crâniennes avec échographie doppler des artères des membres inférieurs : 53 mn. – Échographie doppler des artères des membres inférieurs : 32 mn. – Échographie doppler de l’aorte abdominale, de ses branches viscérales et des artères iliaques avec échographie doppler des artères des membres inférieurs : 43 mn.