Frédéric Fossati

Dernier chapitre de la classification commune des actes médicaux (CCAM), son objectif était à l’origine destiné à assurer une transition en matière de tarification pour le paiement à l’acte entre la NGAP et la CCAM, d’où son intitulé : ADAPTATIONS POUR LA CCAM TRANSITOIRE. Il comblait un vide auquel certaines situations ou actes particuliers ne pouvaient s’insérer dans les chapitres précédents (1 à 18). Si le chapitre 4 de la CCAM nous concerne plus particulièrement puisque l’on y retrouve l’immense majorité des actes cardiologiques que nous pratiquons, certains réalisés au quotidien sont issus de ce chapitre 19.

Présentation générale du chapitre 19

Différent dans sa conception par rapport aux autres chapitres, car ne respectant pas l’organisation habituelle ni les règles d’écriture des libellés, il est composé de trois sous chapitres :

• 19.01 : Forfaits et actes transitoires, contenant des libellés dont le comportement est pour la plupart similaire à celui des actes isolés des chapitres 1 à 17. Chaque paragraphe est décliné par ordre alphabétique des spécialités concernées puis selon l’ordre de création du paragraphe.
• 19.02 : SUPPLEMENTS, contenant des libellés dont le comportement est similaire à celui des gestes complémentaires du sous chapitre 18.02 (pour mémoire, un geste complémentaire ne peut être codé isolément, mais en association avec un autre des chapitres 1 à 18 et du sous-chapitre 19.01)
• 19.03 : MODIFICATEURS, identifiant des situations particulières modifiant les conditions habituelles de facturation d’un acte (urgence, nuit, âges extrêmes, etc.) ; représentés par des lettres majuscules et apparaissant entre parenthèses sous le code CCAM de l’acte, ils ne peuvent pas être utilisés seuls, mais ne sont pas systématiquement associés à un acte CCAM.

En dehors des modificateurs, tous ces actes gardent le même codage alphanumérique (4 lettres et 3 chiffres), mais commencent tous de la même manière par YYYY…

En l’absence de hiérarchisation (ces actes ne disposent pas de points travail), leur tarification n’a pratiquement jamais été réévaluée et concernant les actes d’imagerie, elle a souvent été directement négociée entre les radiologues et l’Assurance-maladie…

Les principaux actes en pathologie cardiovasculaire du chapitre 19

Sous-chapitre 19.01 FORFAITS ET ACTES TRANSITOIRES

Deux sous-familles nous intéressent plus particulièrement : celle des forfaits de surveillance en cardiologie et celle de radiologie vasculaire et d’imagerie interventionnelle (que nos collègues coronarographistes connaissent bien).

• YYYY001 Forfait de cardiologie de niveau 1 : Surveillance monitorée continue et traitement d’un ou 2 malades au maximum hospitalisés sous la responsabilité d’un médecin avec surveillance du tracé électrocardiographique, sur oscilloscope et du cardiofréquencemètre y compris éventuellement les actes habituels d’électrocardiographie et de réanimation et les prises continues ou intermittentes de pression avec ou sans enregistrement, et ce quelle que soit la technique.
  – Facturation : par patient, par 24 heures, par médecin ; 7 jours au plus peuvent être facturés.
• YYYY002 Forfait de cardiologie de niveau 2 : Surveillance monitorée continue et traitement des malades hospitalisés au sein d’un centre de réanimation cardiaque par plusieurs médecins spécialistes dont l’un au moins présent de façon constante pour un maximum de dix malades, par équipe, avec surveillance du tracé électrocardiographique, sur oscilloscope et du cardiofréquencemètre y compris éventuellement les actes habituels d’électrocardiographie et de réanimation et les prises continues ou intermittentes de pression avec ou sans enregistrement et ce quelle que soit la technique
  – Facturation : par patient, par équipe, par 24 heures.

Pour les actes de radiologie vasculaire et d’imagerie interventionnelle, 22 niveaux ont été décrits et chaque libellé commence toujours par le même intitulé : « Imagerie pour acte de radiologie interventionnelle ou de cardiologie interventionnelle niveau X, réalisée en salle d’imagerie » ; ils peuvent être associés avec des actes diagnostiques ou thérapeutiques. Nous ne citerons que ceux concernant la pathologie cardiaque (la pathologie vasculaire périphérique ayant été exclue pour ne pas alourdir l’article).

• YYYY105 : niveau 1. Concerne quelques actes de rythmologie (DELF007, DELF011, DEQF003).
• YYYY110 : niveau 2. Exclusivement pour les actes rythmologiques : ablation d’une sonde définitive (DEGF001, DEGF004), implantations de stimulateurs et de défibrillateurs cardiaques (DELF001, DELF005, DELF010, DELF013, DELF014, DELF015, DELF016, DELF020) et les explorations électrophysiologiques endocavitaires (DEQF001, DEQF002 et DEQF004).
• YYYY140 : niveau 4. Non spécifique à la cardiologie, mais concerne 4 actes d’ablation de plusieurs sondes intracavitaires (DEGF002, DEGF003, DEGF005, DEGF006).
• YYYY190 : niveau 10. Valable pour certains actes de cardiologie interventionnelle (DAAF001, DAAF002, DAGF001, DASF002, DBAF001, DBAF002, DBAF003, DBAF004, DBAF005, DDSF001, EQQH002).
• YYYY200 : niveau 11. Pour certains actes d’ablation de voie accessoire ou du nœud AV (DEPF004, DEPF005, DEPF006).
• YYYY210 : niveau 12. Artériographie de pontage coronaire (DDQH006), des artères pulmonaires (DFQH001, DFQH002) et de l’aorte (DGQH004, DGQH005).
• YYYY230 : niveau 15. Quelques actes portant sur les cardiopathies congénitales (DAAF003, DAMF001, DASF001, DASF003, DASF004, EQQH005).
• YYYY250 : niveau 18. Pour les actes d’angioplastie coronaire (DDAF001, DDAF006, DDFF001, DDFF002, DDNF240, DDNF775).
  YYYY260 : niveau 19. Uniquement pour l’acte d’artériographie coronaire sans ventriculographie gauche (DDQH009).
• YYYY270 : niveau 20. Pour 2 actes d’angioplastie de plusieurs artères coronaires (DDAF003 et DDAF004) et l’artériographie coronaire avec ventriculographie gauche (DDQH012).
• YYYY280 : niveau 21. Pour les actes d’artériographie coronaire et mammaire interne (DDQH010) ou de pontage coronaire (DDQH011, DDQH013, DDQH014, DDQH015).
• YYYY290 : niveau 22. Pour les actes d’angioplastie comprenant une artériographie coronaire préalable (DDAF007, DDAF008, DDAF009, DDAF010).Sans oublier l’acte YYYY082 : tentative d’angioplastie d’un vaisseau coronaire en cas de non-franchissement de la sténose.

Sous chapitre 19.02 SUPPLEMENTS

Un seul acte nous concerne et rarement employé : YYYY490 (supplément pour ECG réalisé au domicile du patient). A titre informatif, en 2024, 5.611.375 ECG (DEQP003) ont été facturés contre seulement 94.196 (YYYY490) à domicile soit moins de 2 %.

Sous chapitre 19.03 MODIFICATEURS

Parmi les 30 modificateurs répertoriés, on retrouve le modificateur « U » pour un acte réalisé en urgence la nuit entre 20h00 et 8h00 avec une tarification différente selon que l’on est médecin (25,15 €), chirurgien, gynéco-obstétricien ou anesthésiste (50 €) et le modificateur « F » pour un acte réalisé un dimanche ou un jour férié avec la même différence de tarif (19,06 € vs 40 €).

Quel avenir pour ce chapitre ?

Avec la refonte de la CCAM, entreprise depuis 2021 et pilotée par le Haut Conseil des Nomenclatures, ce chapitre 19 est destiné à évoluer comme les autres, mais il est encore trop tôt pour connaître les contours : certains modificateurs verront vraisemblablement le jour (obésité) tandis que d’autres actes pourraient réintégrer leurs familles respectives. A suivre…

© De Mazay – Pascal Wolff

Frédéric Fossati

Cet article fait écho à la rubrique « Nomenclature » tenue à l’époque par notre regretté président du Syndicat Régional Nord-Pas de Calais-Picardie, le Dr Vincent Guillot, en octobre 2009 dans le n° 325 du Cardiologue, qui traitait déjà de ce dilemme … Qu’il me soit permis au nom des cardiologues des Hauts de France de rendre hommage à un homme de conviction et humaniste disparu en avril 2016 et qui avait rédigé son premier article en septembre 1990 dans cette revue, intitulé « la nomenclature et la jurisprudence », tout un programme !

La MAPA fait partie de notre arsenal diagnostique depuis de très nombreuses années et son intérêt n’est plus à démontrer. Cependant, dès l’arrivée de la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM), sa tarification ne vit jamais le jour par crainte d’une diffusion trop large de cette technique au-delà de notre spécialité avec un risque non négligeable de dérapage des dépenses de l’Assurance-maladie.
L’absence de tarification de la MAPA n’excluait pas cependant l’existence d’un codage CCAM mais qui fut classé dans la CCAM dite « descriptive » et non « tarifante ».
Cette subtilité fut à l’origine de nombreuses incompréhensions de la part de nos collègues dont certains allèrent jusqu’à coter leur MAPA en 2 Cs (l’une à la pose et l’autre au retrait du holter tensionnel) en argumentant qu’elles constituaient le prolongement de la consultation au travers d’indications parfaitement justifiées suivie de propositions thérapeutiques découlant de l’interprétation des données enregistrées.
Toutefois, l’une des deux Cs ne remplissait rarement les éléments constitutifs d’une consultation au sens propre (interrogatoire, examen clinique, prescription éventuelle) d’une part et le fait d’utiliser de façon délibérée une lettre clé inappropriée (ici, la Cs) pour contourner la réglementation pouvait s’assimiler à une fraude par faux en écriture, d’autre part (Art. 313-1 du code pénal à propos de l’escroquerie et Art. L114-13 du Code de la Sécurité sociale). Nous vous déconseillons fortement de procéder de la sorte…

CCAM version 78.10 p 54

Dès lors, comment procéder en pratique ?

Le cardiologue établit lui-même le montant de ses honoraires en fonction de ses frais et de la rémunération du temps médical. Le patient sera informé de l’absence de prise en charge par l’Assurance-maladie au moment du rendez-vous ; les honoraires ne seront pas mentionnés sur une feuille de soins (lorsque le médecin réalise des actes ou prestations non remboursables par l’Assurance-maladie, ce dernier n’établit pas de feuille de soins ni d’autre support conformément à l’Art. L162-4 du Code de la Sécurité sociale) mais feront l’objet de la rédaction d’une note d’honoraires transmise à la mutuelle sachant que beaucoup d’organismes complémentaires ne remboursent pas ou très peu cet acte.
Si la MAPA est posée à l’issue d’une consultation, celle-ci fera l’objet d’une feuille de soins (papier ou électronique) avec la cotation correspondante (APC + DEQP003, CsC ou Cs) suivie d’une note d’honoraires séparée.
Plus de 20 ans après son intégration dans la CCAM, la MAPA reste « orpheline » de toute tarification. Gageons qu’avec la refonte de la CCAM pilotée par le Haut Conseil des Nomenclatures, cet acte, une fois hiérarchisé puis tarifé sera remboursé à sa juste valeur … mais ce ne sera pas avant fin 2026 – début 2027.

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Quelles sont les grandes dates de la nomenclature ?

La première nomenclature date de l’immédiat après-guerre. Un remaniement eut lieu en 1972 et la situation évolua peu jusqu’en 2005, année de naissance de la CCAM. Celle-ci a permis de mieux connaître les actes techniques et de dissocier le coût de la pratique et le travail médical défini notamment par la durée. 

Quelle a été l’action du SNC ?

Claude Bergogne, Vincent Guillot et moi avons beaucoup travaillé avec les Caisses. La nomenclature n’intègre pas en temps réel l’apparition de nouveaux actes correspondant à des évolutions techniques. Le décalage a entraîné un temps des cotations diverses d’actes. Ceci, entre autres, a engendré des conflits. Nous avions alors eu une approche jurisprudentielle, avec des succès.

En 1996, notre syndicat a obtenu la mise en place de la Consultation spécifique de cardiologie (CsC), plus en phase avec la pratique. Ensuite, j’ai fait partie du comité de pilotage de la future CCAM, puis de la commission de hiérarchisation des actes professionnels.

Quel regard portez-vous sur la nomenclature ?

Depuis 2005, la valeur du point de travail est la même : 0,44 € ! Ce n’était pas le concept initial. L’interprétation de la nomenclature reste problématique pour certains actes dont la description est parfois peu compréhensible et pas en lien avec la pratique. Idem pour les dispositions générales. D’une manière générale, la nomenclature n’évolue pas assez vite. Tous ces points sont des chantiers pour le Haut Conseil des Nomenclatures qui vient d’être mis en place. 

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La téléconsultation a été mise en place par les avenants n° 6 et 7 de la convention médicale 2016 qui élargit le périmètre de la télé médecine. Les circonstances exceptionnelles actuelles entraînent des modifications dans son utilisation. 

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Depuis 2005, les trois nomenclatures (CCAM, NGAP, NABM pour la biologie médicale) servent de base à la tarification des actes pour un montant actuel d’environ 27 Milliards d’euros.

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En ce début d’année, il nous semble utile de se rappeler quelques règles en matière de nomenclature des actes de cardiologie. 

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Un certain nombre d’informations sont à afficher au cabinet afin d’informer le patient sur les tarifs et les conditions de prise en charge par l’Assurance-maladie (en italique des exemples de formulation).

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Certains d’entre nous ont la lourde charge de participer à une équipe de garde sur place 24h sur 24 chaque jour, en unité de soins intensifs cardiologiques. La création de ces unités date de la décennie 1970 – 1980 et a contribué à une meilleure prise en charge des patients cardiologiques. L’existence de ces unités est soumise à une autorisation de l’ARS (Agence Régionale de Santé) à l’établissement et en conséquence la possibilité d’utiliser ces codes par les médecins.

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La pratique du cardiologue ne se limite pas au cabinet médical, mais s’exerce également fréquemment au sein d’une clinique sur des patients hospitalisés, ce qui constitue une prolongation de l’activité médicale du cabinet. Le cardiologue peut donc y effectuer des actes cliniques souvent associés à un ECG en raison de sa place incontournable dans notre spécialité, avec un cumul de la consultation (Cs) et DEQP003 dans le même temps autorisé.

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Le problème de l’association d’actes au cours d’une même séance ou du même temps fait l’objet depuis des décennies de tracasseries des Caisses. Rappelons que si des actes CCAM sont réalisés dans le même temps, les règles sont strictes : sauf exception celui dont l’honoraire est le plus élevé est facturé à taux plein (code d’association 1), le deuxième à 50 % (code d’association 2), les autres… gratuits.

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Le TASS (Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale) nous avait permis dans de nombreux cas de nomenclature d’obtenir des jugements en notre faveur, créant avec les recours allant dans le même sens, une interprétation jurisprudentielle de cette nomenclature. 

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En ce début d’année, il peut être utile de se rappeler quelques règles en matière de nomenclature des actes de cardiologie. 

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Le concept de parcours de soins coordonné a été mis en œuvre par la convention 2005 et signait alors la fin de celui du médecin référent prôné par certaines organisations. Le dispositif associe un médecin traitant (habituellement un généraliste, mais ce peut être un spécialiste), et un médecin correspondant (le plus souvent un spécialiste). Il comprend deux volets, celui patient et celui médecin.

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Le décollage de la téléconsultation et de la téléexpertise est prévu par l’avenant n° 6 de la convention médicale 2016 qui élargit le périmètre de la télémédecine. 

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La convention médicale de 2016 prévoit la revalorisation de l’Avis Ponctuel de Consultant, avec une nouvelle appellation APC, remplaçant l’ancienne dénomination C2 et sa déconnexion de la valeur du C.

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C’est une expertise à distance sollicité par un médecin requérant et donné par un médecin requis, ne nécessitant pas la présence du patient, mais la connaissance de ce patient par le médecin requis. Ceci concerne toutes les spécialités, tous secteurs, mais sans dépassement d’honoraires.

Dans un premier temps, 1er trimestre 2019, ce sera réservé aux ALD, maladies rares, zones sous-denses, détenus et EHPAD, puis étendu jusque fin 2020.
Les échanges se feront par une messagerie sécurisée.

Médecin requis

TLE niveau 1 = 12 €/patient pour médecin requis, avis sur une question circonscrite, maximum de 4 actes par patient/an par médecin, connaissance préalable du patient par le médecin requis facultative pour ce niveau. Exemples en cardiologie : titration de bêta-Bloquants, interprétation d’un ECG…
TLE niveau 2 = 20 €/patient pour médecin requis, avis circonstancié sur situation médicale complexe, maximum de 2 actes par patient/an par médecin.

Médecin requérant

5 €/par téléexpertise niveau 1,10 €/par téléexpertise niveau 2 avec un maximum de 500 €/an, pour l’ensemble des téléexpertises. Le versement de ce forfait sera effectué de façon annuelle par l’Assurance Maladie.
Le numéro d’identification du médecin requérant sera indiqué dans la facturation de l’acte du médecin requis.

La téléconsultation est une consultation à distance entre médecin et patient (connu du médecin, sauf exceptions) [le patient peut être assisté par un professionnel de santé]. Ceci concerne toutes les spécialités, tous secteurs.

La mise en place a été faite le 15 septembre 2018.
Les échanges se font par un système de vidéotransmission sécurisé.
La facturation du médecin téléconsultant est celle du tarif de la consultation « présentielle » (C, Cs), et de ses majorations.
Les codes sont TCG en médecine générale, TC dans les autres spécialités.
Dans le cas où un médecin assiste le patient lors de la téléconsultation, ce médecin peut aussi facturer une consultation dans les conditions habituelles.
Le médecin téléconsultant devra indiquer le numéro d’identification du professionnel de santé éventuellement présent.

Ce thème a déjà été évoqué à de nombreuses reprises dans Le Cardiologue. Malgré cela, nous devons y revenir car nous continuons à recevoir au syndicat de nombreuses questions sur ce sujet qui n’est pas toujours bien compris. Il faut dire que les règles (les dispositions générales) qui régissent la NGAP et la CCAM sont le plus souvent archaïques et irrationnelles, déconnectées de la pratique, et qu’il est difficile de les comprendre.

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Appliquer au mieux la nomenclature en restant d’un côté dans la légalité et de l’autre en valorisant justement son travail est un art subtil. Afin d’éviter un catalogue austère et pas toujours parlant, nous vous proposons ce mois-ci de vous tester sur un « parcours de 18 » situations pratiques courantes. Pour chaque situation, nous vous invitons à trouver la plus juste cotation.

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La CCAM (Classification Commune des Actes Médicaux) a remplacé depuis 2005, pour les actes techniques, la NGAP (Nomenclature Générale des Actes Médicaux).

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Depuis les années 2000, la valorisation des consultations spécialisées s’effectue plus par le moyen des majorations ciblées, restrictives, que par une augmentation de la lettre clé.

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La valorisation des actes pratiqués en urgence par le cardiologue n’est facturable que sous deux conditions cumulatives : celle du caractère urgent ou soupçonné urgent de l’état du patient et celle de réalisation de la consultation (Nomenclature Générale des Actes Professionnels) ou de l’acte technique (Classification Commune des Actes Médicaux), pendant certaines périodes limitées les dimanches, jours fériés et la nuit.

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La hiérarchisation des actes cliniques est une préoccupation de longue date de notre syndicat. Au fil des ans, nous avons constitué en cardiologie, une ébauche, avec une consultation de base (Cs) associable à l’ECG, une consultation spécifique de cardiologie (CsC) incluant l’ECG, et le C2 devenu Acte Ponctuel de Consultant (APC), associable à l’ECG. La MPC (Majoration Provisoire de Consultation), la MCS (Majoration de Coordination du correspondant spécialiste) sont venues se greffer au Cs, et la MCC (Majoration de Coordination du Cardiologue) à la CsC. Cette ébauche tient compte de la durée de la consultation et des spécificités de notre profession.

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De nouvelles obligations touchent les adhérents :

1) Mise en place d’un nouvel examen des pièces justificatives : « Examen périodique de sincérité » (EPS).

2) Extension de l’obligation d’accepter les chèques aux paiements par carte bancaire.

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