297 – Définitions

Dispositions générales de la C.C.A.M (livre III, art.III-2) : _ « Urgence : réalisation d’un acte non prévu 8 heures auparavant, entre 20 heures et 8 heures, le dimanche ou un jour férié, pour une affection ou la suspicion d’une affection mettant en jeu la vie du patient ou l’intégrité de son organisme et entraînant la mobilisation rapide des ressources humaines et matérielles ».

Le respect de ces critères, avec les contraintes nocturnes, dominicales ou fériées, permet de demander les majorations de nuit ou de dimanche prévues par les D.G. de la C.C.A.M.

Ces majorations ne sont pas liées à la convention.

Convention : « L’urgence est définie comme une situation non prévue plus de huit heures auparavant pour une affection, ou la suspicion d’une affection, mettant en jeu la vie du patient, ou l’intégrité de son organisme, et entraînant la mobilisation rapide du médecin ».

Le respect de ces critères permet de s’affranchir de certaines contraintes du parcours de soins, que l’acte ait lieu le jour ou la nuit, en semaine ou le dimanche.

Remarques : – Il n’est pas nécessaire que, finalement, après examen, l’état du patient s’avère rassurant. La suspicion d’une affection grave peut à elle seule définir une situation d’urgence. – L’acte demandé « en urgence » pour des raisons de convenance personnelle n’entre pas par contre dans ce cadre.

Majorations d’urgence découlant des D.G. de la C.C.A.M.

– La nuit entre 20 heures et 8 heures : modificateur U (25,15 €). – Dimanche ou jour férié : modificateur F (19,06 €).

D.G. de la C.C.A.M. : « Les codes U, et F sont exclusifs les uns des autres et ne peuvent être facturés qu’une seule fois par intervenant quel que soit le nombre d’actes qu’il réalise ».

Exemples : – Acte d’urgence pratiqué la nuit d’un dimanche : coder uniquement U. •- Écho et ECG réalisés en urgence dans le même temps la nuit sur un même malade : coder un seul U.

Conséquences de l’urgence sur le parcours de soins

Pour le patient _ En cas d’urgence, le patient peut consulter un autre médecin que son médecin traitant, sans subir de pénalités financières.

Pour le cardiologue – Possibilité de coter une MCS, même si le malade ne passe pas par son médecin traitant (article 1 de l’avenant nº 11 à la convention (J.O. du 7 février 2006)) : _ « Sont insérées à l’article 1.4.2 de la convention nationale, à la suite du premier alinéa, les dispositions suivantes : en cas d’urgence médicalement justifiée, le médecin spécialiste conventionné en secteur à honoraires opposables ou ayant adhéré à l’option de coordination, dans la mesure où il ne bénéficie pas de la majoration pour soins d’urgence (modificateur « M ») réservée au généraliste et au pédiatre et de la majoration d’urgence (« MU ») réservée au médecin généraliste, prévues au livre III « Dispositions diverses », articles III-2 et III-4, de la CCAM, pourra facturer la majoration de coordination « MCS », applicable à la consultation ou à la visite dans les conditions précisées au deuxième paragraphe de l’article 1.2.2 « Valorisation du rôle du médecin correspondant » de la convention nationale. Le médecin spécialiste procédera à un retour d’information auprès du médecin traitant ». – C2 (modalités d’application des nouveaux articles 18 et 18-1 des Dispositions Générales de la NGAP rédigées par un groupe de travail issu de la Commission de hiérarchisation des actes professionnels) : _ « Pour un patient en déplacement, est considéré comme médecin traitant celui qui adresse le patient. Le spécialiste consultant doit alors adresser une copie de la lettre au médecin traitant déclaré. Il en est de même pour un patient vu en urgence ».

Dans les deux cas, cela suppose néanmoins que le patient ait déjà un médecin traitant désigné. ❚

296 – La fausse compassion et la victimisation sont des sujets porteurs. La période électorale que nous allons traverser va probablement accentuer cette tendance.

Les cardiologues suivent normalement les bénéficiaires de la C.M.U., il suffit pour l’attester de consulter les statistiques de la sécurité sociale sur nos T.S.A.P.

Il reste néanmoins possible de se faire piéger, comme cela s’est passé récemment dans la région du Nord.

Un bénéficiaire de la C.M.U. estimait avoir des problèmes de suivi avec son cardiologue. Avec l’aide du service social de sa commune, il a contacté un journaliste. Parmi ses griefs, qui ont été retranscrits dans un article, il y avait notamment le délai de rendez- vous de deux mois qui a été décrit comme discriminatoire, alors qu’il s’agit de la durée habituelle proposée à tous les patients pour les rendez-vous non urgents dans les villes moyennes du Nord de la France. Le journaliste n’a pas croisé ses sources. Il n’a pas demandé la version des faits du cardiologue incriminé. Il en a conclu que les bénéficiaires de la C.M.U. étaient indésirables.

Le Syndicat Régional des Cardiologues a pu faire publier une mise au point. Il n’en reste pas moins qu’un cabinet de cardiologie, désigné de façon explicite, a été mis au pilori sur quatre colonnes dans un journal qui a une grosse influence sur l’opinion locale.

Quelles conclusions pratiques en tirer ? – assurer une veille pour la lecture de la presse locale et nous demandons à nos lecteurs d’adresser rapidement à leur syndicat régional tout article dont ils auraient connaissance qui pourrait faire l’objet d’une réaction ; – connaître ses droits et devoirs.

Devoirs des cardiologues envers les bénéficiaires de la C.M.U.

Les cardiologues comme tous les professionnels de santé doivent recevoir, et en tiers payant, les bénéficiaires de la C.M.U.

Cette obligation résulte de : – la loi du 27 juillet 1999 qui instaure la C.M.U. ; – l’article 7 du code de déontologie qui précise que les médecins doivent soigner tous les malades quelles que soient leur origine, leurs moeurs, leur situation de famille, leur appartenance ethnique ou religieuse et leur situation de fortune.

Il faut être clair : s’il arrivait qu’un cardiologue refuse de prendre en charge des bénéficiaires de la C.M.U pour la seule raison qu’ils sont en C.M.U., notre syndicat condamnerait fermement cette attitude.

Droits des cardiologues vis-à-vis des bénéficiaires de la C.M.U.

Il est possible de demander (art. 4.1.3.1 de la convention) : – un DE en cas de circonstances exceptionnelles de temps ou de lieu dues à une exigence particulière du malade non liée à un motif médical (art. 4.3 de la convention). Le montant du dépassement est librement fixé, en respectant le principe du tact et de la mesure ; – un DA quand le patient est hors parcours de soins. Ce dépassement est plafonné à hauteur de 17,5 % arrondi à l’euro supérieur, sur la base des tarifs applicables dans le parcours de soins coordonnés (art. 1.4.4 de la convention).

Le patient doit régler le dépassement dont le montant doit apparaître sur la feuille de soins avec la mention DE ou DA dans la case prévue à cet effet.

Secteur 2 hors option de coordination :la C.M.U. est la seule circonstance où il est possible de coter une MPC et une MCS (art. 7.2 de la convention) ou une MCC (article 7.3 de la convention). Rappelons qu’il est évidemment interdit de demander des dépassements autres que le DE et le DA.

Devoirs des bénéficiaires de la C.M.U.

La réaffirmation ferme des droits des bénéficiaires de la C.M.U. nous rend parfaitement à l’aise pour rappeler leurs devoirs. Sans faire évidemment de généralisation abusive, mais quand même en tenant compte du vécu quotidien rapporté par nos adhérents, leur cardiologue peut exiger d’eux notamment, ainsi que pour tous les assurés sociaux : – l’obligation de présenter leur attestation mise à jour ; – le respect des dates et horaires des rendez- vous : les multiples rendez-vous donnés pour rien, à des patients désinvoltes qui ne prennent pas la peine de s’excuser avant pour annuler, sont devenus la plaie de nos cabinets et expliquent en partie l’augmentation de nos délais aux dépens évidemment des autres malades ; – une attitude correcte et non agressive vis-à- vis de leurs secrétaires.

La C.M.U. et le parcours de soins

La réforme du parcours de soins, dont l’objectif est de « soigner mieux en dépensant mieux », a été plébiscitée par l’ensemble des Français, qui en grande majorité ont désigné leur médecin traitant. Une grande partie des bénéficiaires de la C.M.U n’a pas fait cette démarche, comme en témoignent les statistiques de la Sécurité Sociale. Cela complique la tâche de leurs médecins qui, au pire, ne seront pas ou seront incomplètement réglés de leurs honoraires, au mieux devront accomplir des formalités supplémentaires, ce qui n’est pas leur rôle.

Il a été créé sur le site www.ameli.fr une rubrique, accessible par un code demandé préalablement, permettant de savoir si un patient a déclaré son médecin traitant. C’est un service utile, mais une fois de plus cela revient à augmenter dans la consultation le temps administratif aux dépens du temps médical.

à la demande des syndicats médicaux, les caisses ont fait auprès des bénéficiaires de la C.M.U. une campagne d’incitation à désigner leur médecin traitant et il semble, de ce point de vue, qu’il y ait des progrès.

Il n’en reste pas moins que des médecins, et notamment des cardiologues, ont été pénalisés financièrement pour avoir suivi des patients en C.M.U, et c’est l’honneur de la profession de continuer à les recevoir.

295 – Les intermédiaires !

Une fois installé, le praticien se met à la disposition de la population. Il devient garant des appels qui se portent vers son cabinet. Dès lors, il doit veiller à ce que son patient puisse le joindre ou à défaut qu’une réponse appropriée puisse lui être délivrée. Habituellement, la secrétaire fait souvent office de « filtre ». C’est la raison pour laquelle le médecin doit veiller à la pertinence de son personnel. Pour cela, il doit le former en lui expliquant les règles de prudence et les particularités de sa spécialité. Le secrétariat doit impérativement s’interdire de prodiguer des avis médicaux. Il devra aussi être attentif aux doléances des patients et ne pas vouloir à tout prix « faire barrage ». Au moindre doute, le médecin doit être averti de l’appel de son patient.

Idéalement, un protocole de gestion des appels pourrait être rédigé. Pour que la secrétaire prenne conscience de ses responsabilités, il n’est pas inutile de lui faire signer ce protocole.

Ayant recours à un secrétariat « externalisé », il ne faut pas hésiter à définir un cahier des charges pour formaliser la réponse que l’on attend du personnel face aux différents cas de figures.

Le contenu de l’annonce du répondeur téléphonique doit aussi faire l’objet d’une réflexion. Les coordonnées du SAMU au minimum doivent être laissées. Dans les situations d’urgence, il ne faut pas inviter le patient à laisser un message, car celui-ci pourrait penser à tort que le praticien sera bientôt de retour et donc le laisser dans une situation d’attente alors qu’un appel au SAMU serait préférable.

Différents types d’appels et risques médico-légaux

Parmi les banales prises de rendez-vous, la secrétaire doit savoir ressentir le caractère pressant ou urgent d’une demande et avoir le réflexe de passer l’appel au médecin. Même débordé, le médecin doit prendre le temps nécessaire pour évaluer la gravité de la situation. Régulièrement, des médecins sont mis en cause pour ne pas avoir suffisamment écouté les demandes téléphoniques urgentes et ne pas avoir donné la recommandation adéquate.

S’il ne peut honorer rapidement une prise en charge, dans le cas d’une urgence, le praticien doit s’assurer qu’un relais va être pris par un confrère ou le SAMU. Face à un patient à l’évidence limité intellectuellement, il prendra la précaution de téléphoner directement au médecin vers lequel il envisage de l’envoyer ou au SAMU, pour organiser le relais (Art. 9 du code de Déontologie : tout médecin qui se trouve en présence d’un malade en péril, ou informé qu’un malade est en péril, doit lui porter assistance ou s’assurer qu’il reçoit les soins nécessaires).

En dehors de l’urgence, le conseil téléphonique à des patients qu’ils ne connaissent pas est un exercice périlleux. Plutôt que de s’aventurer dans des explications à un inconnu, dont on ne connaît pas les facultés intellectuelles, il vaut mieux lui recommander une consultation.

La situation est différente lorsque le médecin connaît son interlocuteur. Sous réserve d’avoir en mémoire la pathologie et le traitement en cours (ou d’avoir le dossier sous les yeux), un véritable dialogue orienté peut avoir lieu par téléphone. L’appel peut avoir pour objet une interrogation concernant l’apparition d’un nouveau symptôme, d’un effet indésirable ou l’adaptation d’un traitement (INR). Une fois de plus, si les consignes risquent d’être mal comprises ou si la demande est imprécise, il faut alors recommander une consultation, plutôt que de prendre le risque d’un malentendu. La fréquence élevée des appels pour adaptation des AVK et les risques potentiels d’une incompréhension doivent inviter à une rigueur systématique lors de la gestion de ces appels. Une éducation au cabinet lors de l’introduction du traitement (avec par exemple une feuille explicative) devrait permettre d’optimiser la gestion par téléphone et de limiter les accidents.

Pour pouvoir mieux se défendre en cas de plainte, on ne peut que conseiller de prendre l’habitude de garder une trace écrite de tout appel téléphonique potentiellement à risque, en notant l’heure de l’appel, le motif et la consigne donnée. Même si elle a des chances d’être discutée par les plaignants, elle sert d’aide-mémoire au praticien et donne de lui une image de rigueur professionnelle, toujours utile lors de l’expertise judiciaire.

Face à la crise démographique médicale, le concept de télémédecine devient un sujet à la mode. Pourtant, même si le Conseil de l’Ordre commence à vouloir dessiner les contours de cette médecine, force est de constater que, dans la pratique, les tribunaux restent toujours inflexibles vis-à-vis des praticiens qui ont émis une ordonnance, dès lors qu’ils n’ont pas examiné le patient.

Un psychiatre s’est vu récemment reprocher d’avoir adressé par courrier des renouvellements d’ordonnances avec pourtant un interrogatoire complet par téléphone. Qu’en serait-il pour un cardiologue ?

Appels entre confrères

En dehors des appels de patients, le cardiologue peut également être sollicité par ses confrères généralistes, anesthésistes ou autres spécialistes. Par ce biais, il peut être mis en cause par ricochets. Les exemples ne manquent pas ! Combien de fois par an un cardiologue est-il sollicité pour donner son avis pour l’interruption (ou la substitution) des anticoagulants ou des anti-agrégants en péri-opératoire ? Pour éviter les malentendus, il est préférable de proposer une consultation pour établir des recommandations strictes, en spécifiant l’indication des anticoagulants, les molécules de substitution que l’on propose, les doses et les étapes. Il est également important d’expliquer au patient que toute interruption, même avec substitution, comporte des risques, afin qu’il puisse en toute conscience prendre la décision de subir ou non son intervention chirurgicale (surtout si elle n’a pas un but vital). Cette démarche est d’autant plus nécessaire qu’il n’existe pas de réel consensus sur les modalités de substitution.

Cette information doit bien sûr être mentionnée dans le courrier au correspondant. C’est face à la gravité potentielle de ces situations qu’il est préférable d’éviter de se contenter de simples conseils téléphoniques. Personne ne doit être dupe ! Si un praticien est mis en cause en cas d’accident, il n’hésitera pas, pour se défendre, à faire mention de l’avis téléphonique qu’il avait sollicité auprès du cardiologue…

Astreintes à domicile

24 heures sur 24 heures et 365 jours par an, des cardiologues se relayent en astreinte. Si un patient devait être victime d’un retard de soins parce que le cardiologue d’astreinte n’était pas joignable, la responsabilité de ce dernier se verrait automatiquement mise en cause. Pour prévenir ce risque, le médecin d’astreinte doit s’assurer de la fiabilité de toutes les étapes du processus d’appel. Il doit tout d’abord vérifier que ses coordonnées exactes sont diffusées auprès de tous les services susceptibles de l’appeler (standard, USIC…). L’établissement de la liste d’astreinte doit avoir reçu la validation de tous les médecins inscrits. Celui qui finit son astreinte doit s’assurer que le suivant est disponible pour prendre le relais. Il doit bien entendu disposer d’une installation fiable car, à l’heure du dégroupage proposé par de nombreux opérateurs, les pannes ne sont pas exceptionnelles !

Si l’usage du portable a littéralement changé la vie des médecins d’astreinte, il n’en reste pas moins qu’ils restent tributaires du niveau de leur batterie et de la couverture du réseau de leur opérateur. Si certains vérifient anxieusement, toutes les trente secondes, le nombre de barrettes indiquant la qualité de réception de leur portable, d’autres ont la désagréable surprise de découvrir un message d’urgence trois heures après alors qu’ils faisaient une randonné en VTT !

Conclusion

Aussi anodin qu’il paraisse, un appel téléphonique expose à un risque médico-légal, justifiant d’une écoute attentive systématique et d’une traçabilité. Quel que soit le mode d’exercice, les praticiens doivent veiller à la fiabilité de leur accessibilité (matériel, personnel, réseau). Au moindre doute sur la compréhension de l’interlocuteur, il est préférable de proposer une consultation au cabinet pour éviter tout accident.

Cédric Gaultier

294 – Il faut à cet égard distinguer la CCAM qui reste évidemment perfectible, notamment pour les dispositions générales, mais qui a été construite sur des bases techniques et scientifiques, et qui devrait se montrer bénéfique pour la profession, en particulier par la prise en compte du coût de la pratique, et la convention, dont certaines mesures sont les conséquences de décisions économiques, voire politiques sur lesquelles nous n’avons pas prise.

Les différents thèmes évoqués ci-dessous ont déjà été traités dans « Le Cardiologue » . Néanmoins, il ne nous est pas paru inutile de revenir sur les questions le plus couramment posées. Pour davantage de détails, on pourra consulter nos archives sur notre site www.cardionews.com.

Peut-on coter une CS pour honorer une MAPA ?

La question est régulièrement posée depuis des années et a déjà fait l’objet de différents articles. La réponse reste négative.

La cotation CS ne peut rémunérer qu’une consultation.

La MAPA est un acte technique qui a désormais un code en CCAM, mais qui n’est pas pris en charge par l’Assurance Maladie. Les honoraires sont fixés librement par le cardiologue. Ils ne sont pas notés sur une feuille de soins (article 4.1.1.3 de la Convention) mais doivent faire l’objet d’une note d’honoraires qui peut être envoyée à la mutuelle, en sachant que tous les contrats ne prennent pas obligatoirement en charge les actes hors nomenclature. Le patient doit évidemment être informé préalablement qu’il ne sera pas remboursé par la Sécurité Sociale.

Peut-on coter une MCS lorsque que le patient consulte en urgence sans passer par son médecin traitant ?

La Convention précise que, dans le parcours de soins, l’urgence est une « situation spécifique » ne nécessitant pas le passage par le médecin traitant. Le malade ne doit donc pas être pénalisé.

Le cardiologue consulté peut-il pour autant coter une MCS ? La réponse est positive et elle est apportée de façon très claire par l’article 1 de l’avenant nº 11 à la convention, (J.O. du 7 février 2006) : _ « Sont insérées à l’article 1.4.2 de la Convention Nationale, à la suite du premier alinéa, les dispositions suivantes : en cas d’urgence médicalement justifiée, le médecin spécialiste conventionné en secteur à honoraires opposables ou ayant adhéré à l’option de coordination, dans la mesure où il ne bénéficie pas de la majoration pour soins d’urgence (modificateur « M ») réservée au généraliste et au pédiatre et de la majoration d’urgence (« MU ») réservée au médecin généraliste, prévues au livre III « Dispositions diverses », articles III-2 et III-4, de la CCAM, pourra facturer la majoration de coordination « MCS », applicable à la consultation ou à la visite dans les conditions précisées au deuxième paragraphe de l’article 1.2.2 « Valorisation du rôle du médecin correspondant » de la Convention Nationale. Le médecin spécialiste procédera à un retour d’information auprès du médecin traitant. »

Certaines Caisses refusent la MCS sur les consultations faites en « soins externes » dans les POSU des cliniques sous prétexte qu’il s’agit de situations d’urgence. Elles ne respectent pas le texte de l’avenant.

Rappel : « L’urgence est définie comme une situation non prévue plus de huit heures auparavant pour une affection, ou la suspicion d’une affection, mettant en jeu la vie du patient, ou l’intégrité de son organisme, et entraînant la mobilisation rapide du médecin ». (Art. 1 de la Convention : Parcours de soins et coordination).

MPJ (majoration provisoire jeunes)

Tous les cardiologues ne maîtrisent pas encore les subtilités de la MPJ. On les comprend, car la création des différents suppléments n’est pas un modèle de simplification administrative. Il y a quand même heureusement une certaine logique dans la complexité.

Le dispositif du médecin traitant, qui définit le parcours de soins, ne s’applique pas aux moins de 16 ans. Il n’est donc pas possible de leur appliquer le supplément MCS (majoration de coordination spécialiste) ce qui avait pour conséquence de rémunérer la consultation du jeune moins que celle de l’adulte. _ La MPC (Majoration Provisoire de Consultation) a de ce fait chez le jeune pris le nom de MPJ dont la valeur a été portée à 5 €.

La cotation de la consultation du jeune de moins de 16 ans est donc CS (23 €) + MPJ (5 €), soit au total 28 €, ce qui est l’équivalent de celle de l’adulte (CS + MCS + MPC). CQFD !

Il est possible évidemment dans les deux cas d’ajouter la cotation d’un électrocardiogramme (DEQP003).

Rappel : « Les médecins de secteur 2 n’ayant pas choisi l’option de coordination n’ont pas droit à ces majorations sauf pour les titulaires de la CMU ».

Peut-on coter un C2 pour une consultation pré-opératoire faite au cabinet, demandée par un chirurgien ou un anesthésiste ?

Non : il n’y a pas de changement par rapport à l’ancienne réglementation. Le C2 n’est possible que si l’avis « ponctuel de consultant » est demandé par le médecin traitant ou son équivalent au sens conventionnel, remplaçant ou associé (article 1.2.2 de la Convention).

Par contre, si le malade a un médecin traitant déclaré, il est en parcours de soin et il est possible d’ajouter suivant le cas une MCC ou une MCS, à condition d’adresser à ce dernier un double du courrier.

Peut-on coter une MCC pour les jeunes de moins de 16 ans ?

On le sait, la MCC (3,27€), est associée à la CsC dont la valeur globale est passée ainsi à 49€.

Les Caisses initialement refusaient cette majoration pour les moins de 16 ans sous prétexte qu’ils ne sont pas concernés par le parcours de soins.

Le Syndicat des Cardiologues avait réfuté cette interprétation des textes. _ L’article 4-4 de l’avenant n° 12 de la convention, signé en mars 2006, nous a donné raison.

La MCC est donc applicable quel que soit l’âge du patient.

N’hésitez pas à nous faire part de vos difficultés de compréhension ou d’application des nouveaux textes (CCAM, Convention). Les questions pouvant intéresser l’ensemble des cardiologues feront l’objet de nouveaux articles.

294 – L’initiative est nouvelle et mérite d’être saluée. Il est préférable en effet que l’exégèse d’un texte pouvant être l’objet de différentes interprétations soit faite de façon commune par les deux parties avant d’éventuels litiges qui habituellement donnent le dernier mot aux juges.

Ce « mode d’emploi », dans l’ensemble, ne diffère pas des informations que nous avions publiées dans notre numéro de septembre 2005.

Point intéressant pour les cardiologues : la possibilité d’associer la cotation d’un ECG à un C2 avait été acquise par notre syndicat en 1996 par plusieurs arrêts de la Cour de Cassation, mais n’avait jusqu’à présent jamais été inscrite dans un texte officiel. C’est désormais fait grâce au renvoi à l’annexe 3 page suivante.

Modalités d’application des nouveaux articles 18 et 18-1 des Dispositions Générales de la NGAP

La Convention Nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l’Assurance Maladie signée le 12 janvier 2005, approuvée par arrêté du 3 février 2005 publié au Journal Officiel du 11 février 2005, a prévu la valorisation du rôle de médecin correspondant par la rémunération de l’avis ponctuel de consultant.

La réécriture du libellé de l’article 18 des dispositions générales de la NGAP prenant en compte les dispositions conventionnelles a fait l’objet d’une décision de l’UNCAM du 6 décembre 2005, publiée au Journal Officiel du 5 avril 2006. Cette décision prévoit également, conformément à la Convention, la création d’un article 18-1 portant sur les modalités particulières de la consultation pré-anesthésique. Et une décision du 27 avril 2006 de l’UNCAM publiée au Journal Officiel du 16 mai 2006 modifie, dans son article 2°, l’article 18 B pour les psychiatres.

Un groupe de travail issu de la Commission de hiérarchisation des actes professionnels a rédigé le mode d’emploi ci-dessous consensuel entre l’Assurance Maladie et les médecins libéraux pour l’application de ces nouvelles dispositions.

Les textes de la Convention en vigueur après l’arrêt du Conseil d’État, des décisions de l’UNCAM et de l’article III-3 des dispositions diverses de la CCAM sont annexés à ce mode d’emploi (cf. annexes 1, 2 et 3 dans fichier PDF à télécharger en fin de page).

Mode d’emploi

Conditions de facturation d’un avis ponctuel de consultant (cf. annexes 1 et 2, fichier PDF en fin de page)

1) « Tout spécialiste »

Le C2 est accessible à tous les spécialistes quelle que soit leur filière de formation : anciens internes de CHU ou titulaires d’un certificat d’études spécialisées.

2) « Demande explicite »

Le C2 est applicable seulement si le patient est reçu sur « demande explicite » de son médecin traitant.

Exemples : – le malade prend un rendez-vous auprès du médecin correspondant donnant un avis ponctuel de consultant avec une lettre de demande de consultation de son médecin traitant. Ceci correspond à la situation la plus courante ; – le médecin traitant téléphone au consultant pour expliquer sa demande d’avis : ce cas de figure est possible.

Il est souhaitable que le médecin traitant expose par écrit sa demande d’avis au médecin consultant, l’objectif étant de valoriser la coordination entre le médecin traitant et le consultant. Toutefois cette demande écrite n’est pas obligatoire.

Quoi qu’il en soit, dans la lettre du consultant au médecin traitant, la notion d’adressage doit apparaître clairement.

3) Adressage par le médecin traitant

Le C2 est applicable au cabinet ou en établissement dès lors que la demande émane du médecin traitant.

Il s’agit du médecin traitant au sens de la convention médicale nationale.

Le médecin correspondant donnant un avis ponctuel de consultant peut également coter un C2 quand le malade est adressé par le remplaçant du médecin traitant ou son associé. En effet, la Convention nationale prévoit dans son article 1.1.3 des dispositions particulières en cas d’indisponibilité du médecin traitant.

Pour un patient en déplacement, est considéré comme médecin traitant celui qui adresse le patient. Le spécialiste consultant doit alors adresser une copie de la lettre au médecin traitant déclaré. Il en est de même pour un patient vu en urgence.

Pour les patients âgés de moins de 16 ans, est considéré médecin traitant le praticien qui adresse le patient.

Le C2 n’est pas applicable quand le patient est adressé par un médecin autre que le médecin traitant. Le C2 n’est pas non plus applicable pour le patient âgé de 16 ans ou plus qui n’a pas désigné de médecin traitant.

4) Ne pas avoir reçu le patient dans les 6 mois précédant la consultation et ne pas avoir à recevoir à nouveau le malade dans les 6 mois suivants

Le médecin consultant ne doit pas avoir reçu le patient dans les 6 mois précédant la consultation pour la même demande. Il ne peut pas non plus coter C2 s’il donne un rendez-vous au patient pour une consultation dans les 6 mois qui suivent. Toutefois, si, de façon imprévisible, à l’occasion d’un événement intercurrent, un malade est amené à revoir le médecin consultant moins de 6 mois après un C2, celui-ci peut coter une CS mais non un C2.

Une exception est prévue dans le texte conventionnel pour un deuxième avis ponctuel de consultant par un spécialiste de la même spécialité et pour la même pathologie ; mais le médecin traitant doit en informer au préalable le contrôle médical de la caisse.

La cotation C2 ne permet donc pas de revoir le patient en consultation rapprochée dans un délai de moins de 6 mois, à l’exception des psychiatres et des neuropsychiatres qui bénéficient de dispositions particulières (cf. ci-dessous).

5) Adresser au médecin traitant ses propositions thérapeutiques et lui laisser la charge d’en surveiller l’application

Le médecin correspondant donnant un avis ponctuel de consultant ne donne pas de soins continus mais laisse au médecin traitant la charge de surveiller l’application de ses prescriptions. Il peut cependant faire une première ordonnance de mise en route du traitement ou de demande d’examens complémentaires.

Il adresse par écrit au médecin traitant ses conclusions ainsi que ses propositions thérapeutiques et de suivi.

Dispositions particulières

Certains actes peuvent être associés au C2

Les honoraires des avis ponctuels de consultant ne se cumulent pas avec ceux d’autres actes effectués dans le même temps sauf exceptions prévues à l’article III-3 des dispositions diverses de la CCAM (cf. annexe 3).

Cependant le médecin spécialiste peut faire les actes techniques nécessaires à l’élaboration de son avis de consultant (par exemple une épreuve d’effort, une endoscopie…). Les résultats de ces actes techniques devront obligatoirement éclairer la conclusion de l’avis du consultant qui y fera référence dans son avis transmis au médecin traitant.

En revanche, le C2 n’est pas applicable dans le cadre d’une prise en charge protocolisée ou d’une séquence de soins

1) Lorsqu’un rythme de consultations spécialisées est prévu dans une prise en charge protocolisée (soins itératifs) et que le patient vient consulter dans le cadre de ce protocole, un C2 ne peut être cotée.

2) Un C2 ne peut pas non plus être cotée en cas de séquence de soins nécessitant l’intervention successive de plusieurs intervenants sans passage par le médecin traitant (par exemple, médecin traitant, chirurgien, anesthésiste, cardiologue). Dans cette séquence, le médecin anesthésiste réanimateur ne peut coter un C2 que dans les conditions citées ci-dessous et le cardiologue ne peut coter un C2.

C2 des chirurgiens

La convention indique que, « s’agissant des chirurgiens bénéficiant de la cotation C2 définie à l’article 18 de la NGAP, les parties conviennent que leur intervention en troisième recours se cote dans les conditions actuelles, sous réserve d’un retour d’information au médecin traitant ».

Ceci signifie que la cotation C2 peut aussi être utilisée par le chirurgien lorsque le patient lui est adressé, non pas directement par le médecin traitant, mais par le spécialiste correspondant de ce médecin traitant.

La cotation C2 peut être utilisée quand c’est le même chirurgien qui pratique l’intervention sous condition d’un compte rendu écrit de cette consultation, adressé au médecin traitant, et, le cas échéant, également au spécialiste correspondant.

La cotation C2 de l’examen de consultant s’applique aussi lorsque l’intervention chirurgicale est pratiquée en urgence et entraîne l’hospitalisation du malade.

C2 des anesthésistes

L’avenant conventionnel n° 6 repris par la décision de l’UNCAM du 6 décembre 2005 parue au Journal Officiel du 5 avril précise que, dans le cadre du parcours de soins coordonné, la consultation pré anesthésique peut donner lieu à une cotation C2 pour un patient dont l’état clinique est évalué au niveau 3 ou supérieur à 3 de la classification de l’American Society of Anesthesiologists (classification ASA).

Cette consultation donne lieu à un compte rendu écrit destiné au médecin anesthésiste qui pratiquera l’anesthésie opératoire, à l’opérateur ainsi qu’au médecin traitant. Ce compte rendu figurera dans le dossier d’anesthésie du patient qui doit comprendre également les éléments médicaux ayant conduit à l’évaluation du score ASA du patient.

C 2,5 des psychiatres et neuropsychiatres à titre dérogatoire, en cas de séquence de soins nécessaire pour établir l’avis ponctuel, le psychiatre ou le neuropsychiatre a la possibilité de revoir le patient une ou deux fois dans les semaines suivantes.

La première consultation sera cotée C 2,5 et les suivantes, dans la limite de deux consultations, seront cotées CNPSY (cf. décision de l’UNCAM du 27 avril 2006 publiée au Journal officiel du 16 mai 2006).

Les spécialistes qui ne réalisent pas d’actes techniques appartenant à des spécialités dites cliniques ne sont pas autorisés à coter une Cs en sus du C2 s’ils sont amenés à revoir le patient après examens complémentaires demandés afin de pouvoir exprimer leur avis circonstancié de correspondant.

Vincent Guillot

292 – Définition

L’association d’actes est définie par l’article 1-11 des dispositions générales de la C.C.A.M. : « Dans le cadre de la tarification, l’association d’actes correspond à la réalisation de plusieurs actes, dans le même temps, pour le même patient, par le même médecin, dans la mesure où il n’existe pas d’incompatibilité entre ces actes. Les codes et les taux d’application des associations sont mentionnées à l’article III-3 du Livre III ».

On remarque, par rapport à la NGAP, que l’expression « dans la même séance » est remplacée par « dans le même temps ».

Associations interdites dans le même temps

L’article 1-12 des dispositions générales énonce un certain nombre de règles complexes d’incompatibilité. Nous nous bornerons à celles qui concernent les cardiologues.

Association d’actes d’échographie

Avec la CCAM comme en NGAP, les actes d’échographie ne se cumulent pas.

Texte de référence

DG de la CCAM – Art III-3-B-2-d : « Pour les actes d’échographie, lorsque l’examen porte sur plusieurs régions anatomiques, un seul acte doit être tarifé, sauf dans le cas de l’examen d’organes intra-abdominaux et/ou pelviens et d’un ou plusieurs des organes suivants : sein, thyroïde, testicules. L’acte de guidage échographique ne peut être tarifé qu’avec les actes dont le libellé précise qu’ils nécessitent un guidage échographique. Dans les cas où l’association est autorisée, la règle générale s’applique ».

Commentaire

Le contenu de cet article échappe à toute rationalité.

La conséquence pour le cardiologue est qu’il reste interdit, comme dans l’ancienne nomenclature, de cumuler une cotation d’échocardiogramme et d’échodoppler vasculaire.

Association d’actes de consultation et d’actes techniques

Comme antérieurement, cette association demeure interdite conformément à l’article III-3-A des dispositions générales : « Quand des actes techniques sont effectués dans le même temps qu’une consultation ou une visite mentionnées dans l’arrêté du 27 mars 1972 modifié relatif à la Nomenclature générale des actes professionnels des médecins, chirurgiens dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux, les honoraires de celle-ci ne se cumulent pas avec ceux des actes techniques ».

C’est ainsi, par exemple, qu’il est impossible de cumuler un CS ou une CSC avec une cotation d’échocardiogramme.

Exception : l’article III-3-A précise : « Par dérogation à cette disposition, sont autorisés : … _ 3. le cumul des honoraires de l’électrocardiogramme avec ceux de la consultation ou de la visite : C ou CS, V ou VS ou, pour les patients hospitalisés, C x 0,80 ou CS x 0,80.

Cependant, en cas d’actes multiples dans le même temps, les règles de cumul telles que prévues au paragraphe B ci-dessous s’appliquent sans cumul possible avec les honoraires de la consultation ou de la visite ».

II n’y a donc pas de changement par rapport à l’ancien texte.

De fait, les cardiologues savent qu’ils peuvent cumuler la cotation d’un CS ou d’un C2 à celle d’un électrocardiogramme.

Pour mémoire, la feuille de soins doit être ainsi rédigée : – première ligne : colonne code des actes : DEQP003 Colonne activité : 1 ; – deuxième ligne : colonne C, CS… : C2 ou CS suivant le cas.

Associations autorisées dans le même temps à taux réduit

Texte de référence : Article III-3-B des dispositions générales de la C.C.A.M : _ « B) Pour l’association d’actes techniques, le médecin code les actes réalisés et indique, pour chacun d’entre eux, le code correspondant à la règle d’association devant être appliquée. _ 1. Règle générale : l’association de deux actes au plus, y compris les gestes complémentaires, peut être tarifée. _ L’acte dont le tarif hors modificateurs est le plus élevé est tarifé à taux plein, le second est tarifé à 50% de sa valeur. Les gestes complémentaires sont tarifés à taux plein. Les suppléments peuvent être codés et tarifés en sus et à taux plein. »

Les autres règles énoncées ensuite dans le texte ne concernent pas les cardiologues (hormis la règle de non-cumul des actes d’échographie évoquée précédemment).

Commentaire

Il n’y a pas de changement par rapport à la N.G.A.P., avec une décotation à 50 % pour l’acte le moins tarifé.

Le type d’association le plus utilisé en cardiologie est le cumul d’un échocardiogramme et d’un électrocardiogramme. Le code d’association est 1 pour l’acte à taux plein, et 2 pour l’acte à taux réduit de 50 %. Rappel de la rédaction de la feuille de soins : – première ligne : Colonne codes des actes : DZQM006 Colonne activité : 1 Colonne éléments de tarification CCAM : 1 Honoraires : 95,16 € ; – deuxième ligne : Colonne codes des actes : DEQP003 Colonne activité : 1 Colonne éléments de tarification CCAM : 2 Honoraires : 6,53 €.

Associations autorisées le même jour cotées à taux plein

On se souvient des litiges à propos d’actes pratiqués dans la même journée. Certaines caisses refusaient leur cotation à taux plein. Le syndicat des cardiologues avait contribué à obtenir des décisions de justice favorables.

Les dispositions générales de la C.C.A.M. tiennent compte désormais de cette jurisprudence.

Article III-3-B-2-h : « Si pour des raisons médicales ou dans l’intérêt du patient, un médecin réalise des actes à des moments différents et discontinus de la même journée, à l’exclusion de ceux effectués dans une unité de réanimation ou dans une unité de soins intensifs de cardiologie en application des articles D. 712-104 et D. 712-115 du code de la santé publique, sur un même patient et qu’il facture ces actes à taux plein, il doit le justifier dans le dossier médical du patient qui est tenu à la disposition du contrôle médical ».

Cela signifie qu’il est bien établi que l’on peut coter à taux plein des actes pratiqués à deux moments différents d’une même journée. La seule contrainte est de noter dans le dossier (ou la lettre au médecin traitant) la justification de la réalisation de ces actes.

Le code d’association est 1 pour l’acte de tarif le plus élevé et 5 pour l’autre acte.

Exemple de rédaction de la feuille de soins pour un échocardiogramme et une épreuve d’effort pratiqués le même jour : – première ligne : Colonne codes des actes : DZQM006 Colonne activité : 1 Colonne éléments de tarification CCAM : 1 Honoraires : 95,16 € ; – deuxième ligne : Colonne codes des actes : DKRP004 Colonne activité : 1 Colonne éléments de tarification CCAM : 5 Honoraires : 76,80 €.

Vincent Guillot

288 – Malheureusement, la période péri-opératoire d’interventions non cardiaques est l’occasion d’une déstabilisation supplémentaire de cet équilibre précaire, devenant alors une cause fréquente de plaintes judiciaires, avec des indemnisations souvent supérieures à 150.000 €. Il convient donc de s’interroger sur les circonstances favorisantes de ces accidents et d’avancer des mesures susceptibles d’en limiter la fréquence et la gravité.

Origines et caractéristiques des accidents péri-opératoires

La crainte d’une hémorragie cataclysmique sous anticoagulants et de son risque corollaire de contamination virale par transfusion a ostensiblement influencé le comportement des médecins. Cette crainte leur a fait également oublier un principe pourtant simple de l’activation réactionnelle de la coagulation consécutive à tout geste invasif. On a ainsi assisté à des stratégies d’arrêts systématiques d’anticoagulants même pour des chirurgies peu invasives ou des reprises soit timides, soit trop tardives de l’anticoagulation.

Bien que la cardiologie soit une spécialité bien codifiée, force est de constater que la gestion des anticoagulants en péri-opératoire est bien pauvre en études prospectives randomisées. Les stratégies en cours reposent encore assez souvent sur des pratiques ancestrales guidées uniquement par l’intuition de nos pères ! Grâce à l’arrivée de nouvelles molécules, on peut se réjouir d’assister aujourd’hui à une remise en question de ces pratiques et à l’élaboration de stratégies innovantes.

Contrairement aux idées reçues, les accidents liés aux anticoagulants en péri-opératoire sont plutôt thrombo-emboliques (à type d’accidents vasculaires cérébraux) qu’hémorragiques.

Sur le plan chronologique, il est bien rare d’être confronté à ces accidents thromboemboliques en pré-opératoire, probablement parce que le patient bénéficie de l’effet résiduel de l’anticoagulant arrêté quelques jours avant l’intervention. L’accident survient en général dans les jours suivant l’intervention, voire même assez souvent après le retour à domicile.

Si un certain nombre d’accidents semblent inéluctables, on constate qu’une majorité résulte surtout d’une coordination insuffisante entre les différents acteurs médicaux.

Responsabilités en fonction des spécialités

Les chirurgiens et les anesthésistes _ Par une mauvaise connaissance des exigences thérapeutiques des pathologies cardiologiques sous jacentes (et l’absence de consultation cardiologique), ils sont très fréquemment mis en cause pour des schémas d’anticoagulation inadaptés. Ã cela s’ajoute dans certaines structures, une mauvaise coordination des praticiens, où chacun attend de l’autre la gestion de l’anticoagulant et la rédaction de l’ordonnance de sortie. De façon récurrente, des patients sortent sans relais héparinique ou avec une HBPM à dose préventive jusqu’à obtention d’un INR correct, ou même sans aucun anticoagulant du tout !

Par exemple, un ophtalmologue a été condamné pour avoir différé une date opératoire (alors qu’il était grippé), sans demander à sa patiente de reprendre son traitement anticoagulant qui avait déjà été interrompu depuis trois jours, entraînant un AVC massif.

Les généralistes _ Ils interviennent généralement au décours du geste chirurgical. La proximité du geste les fait hésiter sur l’intensité ou même la reprise des anticoagulants. Lorsqu’ils sont face à une prescription hospitalière incohérente, il peut leur être reproché de ne pas reprendre contact avec le chirurgien ou l’anesthésiste pour obtenir une explication et réajuster le traitement.

Les cardiologues _ Lorsqu’un patient est victime d’une hémorragie postopératoire, la responsabilité du cardiologue peut être recherchée sur l’indication même de l’anticoagulation au long cours. Mais c’est habituellement le protocole proposé qui fait l’objet de réclamations : durée de l’interruption des AVK, type de substitution (doses, molécules), monitorage de l’anticoagulation.

En cas d’accidents lors d’une utilisation d’HBPM, les avocats des plaignants (n’ayant que le dictionnaire VIDAL comme source médicale !) basent souvent leurs critiques sur l’absence indiscutable d’autorisation de mise sur le marché de ces molécules dans ces indications. Malheureusement, il n’est pas rare qu’ils aient l’écoute des experts non cardiologues ou d’experts cardiologues déconnectés de la pratique médicale courante! Il existe cependant un certain nombre de recommandations nord-américaines reconnaissant leur utilisation. En l’absence de recommandations françaises, il convient donc d’être particulièrement prudent en respectant scrupuleusement les règles de prescriptions. Ainsi, il est préférable de les utiliser, à dose curative, en deux injections quotidiennes (permettant un meilleur contrôle), plutôt que les HBPM de longue durée. Chez les sujets âgés, insuffisants rénaux, obèses ou cachectiques, les HBPM sont d’utilisation très délicate et nécessitent habituellement une évaluation de l’activité anti-Xa. Chez les patients à haut risque thrombotique (valves mécaniques en position mitrale, en fibrillation, ou antécédents d’accidents cérébraux), il est sans doute préférable d’adopter une stratégie traditionnelle avec, idéalement, un relais complet en hospitalisation.

L’expérience prouve que la majorité des accidents thrombo-emboliques sous HBPM ont eu lieu en raison d’une mauvaise utilisation (dose préventive, une injection, dose inadaptée au poids, absence de contrôle de l’activité anti-Xa chez des personnes à risque).

Mesures préventives cardiologiques _ 1. Exiger une consultation à distance

Pour se prononcer, les cardiologues doivent d’abord connaître la nature et l’importance du geste envisagé. En tenant compte de la pathologie cardiologique sousjacente, ils doivent sensibiliser à la fois le patient et le chirurgien aux risques inhérents aux modifications de l’anticoagulation durant cette période. Dans certaines situations (chirurgie de cataracte, soins dentaires ou dermatologiques), ils peuvent suggérer au chirurgien d’intervenir sans interruption ou avec une réduction transitoire des anticoagulants.

Informés de cette donnée, le chirurgien et son patient choisiront ou non de maintenir l’indication opératoire.

2. Evaluer les risques thrombo-emboliques et hémorragiques de la pathologie cardiovasculaire et de l’intervention

En effet, le niveau d’anticoagulation et l’exigence d’une substitution ne seront pas les mêmes pour un patient ayant présenté une fibrillation auriculaire réduite, que pour un porteur de valve mécanique mitrale. Cela conditionne également le choix de la molécule d’héparine retenue et son mode d’administration (discontinue ou seringue électrique). Il ne faut pas oublier non plus le risque thrombo-embolique veineux propre à chaque chirurgie.

3. Définition et diffusion d’un protocole précis

En se basant sur les recommandations des sociétés savantes, celui-ci doit fixer l’INR cible, les règles du relais (avec superposition des anticoagulants jusqu’à obtention de l’INR correct) et les modalités de surveillance. Celui-ci doit idéalement être diffusé à tous les praticiens en charge du patient et expliqué au patient, pour qu’il sache vers qui il doit s’orienter à chaque étape.

En conclusion, par l’évaluation du risque thrombo-embolique lié à la maladie et une connaissance accrue des anticoagulants, les cardiologues ont donc un rôle important dans l’organisation de la gestion des anticoagulants en péri-opératoire. Outre l’information sur les risques liés à l’interruption transitoire du traitement, il est nécessaire qu’ils établissent les modalités pratiques de cette phase de transition délicate, qui dans la pratique n’est pas gérée par eux mais par leurs confrères chirurgiens, anesthésistes et généralistes.

Cédric Gaultier

287 – Association échocardiogramme-ECG

On se souvient qu’au décours de la publication de la version V1 de la C.C.A.M., le pôle de la nomenclature des caisses avait de façon unilatérale édité un nombre impressionnant d’incompatibilités entre certaines cotations, ce qui remettait en question à la fois des pratiques antérieurement admises et le principe qu’il ne devait pas y avoir d’actes perdants.

C’est ainsi que nous avions eu la surprise de constater qu’il devenait impossible de cumuler en C.C.A.M. un code d’échocardiogramme et d’électrocardiogramme.

Suite à nos protestations, il avait été admis de pouvoir coter en N.G.A.P. jusqu’à la correction de ces anomalies, et les cardiologues en avaient été informés.

La version V2 a supprimé cette incompatibilité, mais certaines caisses continuent à l’ignorer. Le texte est pourtant très clair : Chapitre 04.01.03.01 : « Facturation : transitoirement, la réalisation de l’électrocardiographie sur au moins douze dérivations (DEQP003) peut être facturée en sus de l’échographie du coeur et des vaisseaux intrathoraciques ».

On doit donc codifier ainsi : – première ligne : DZQM006. Code d’association 1. Tarif à taux plein ; – deuxième ligne : DEQP003. Code d’association 2. Tarif à 50 %.

Actes non pris en charge

Certains actes, qui n’étaient pas à la N.G.A.P., bénéficient désormais d’un codage C.C.A.M., mais n’ont pas encore de tarification en attendant une décision éventuelle de la Haute Autorité de Santé. Ce sont en quelque sorte des « reçus collés ».

En cardiologie, ce sont : • l’électrocardiographie avec implantation sous-cutanée d’un dispositif d’enregistrement continu (code DEQA001) ; • la M.A.P.A (code EQQP008) ; • la pléthysmographie digitale (code EQQP007) ; • la mesure de l’épaisseur intima-media (code EBQM900).

La surveillance du test au dipyridamole, pratiquée par les cardiologues avant une scintigraphie myocardique, n’est ni codée ni remboursée.

Rappel (cf. article d’un précédent numéro du Cardiologue) : l’article 4.1.1.3. de la convention précise : « Lorsque le médecin réalise des actes ou prestations non remboursables par l’assurance maladie, ce dernier n’établit pas de feuille de soins ni d’autre support en tenant lieu, conformément à l’article L 162- 4 du code de la sécurité sociale ».

Il convient de rédiger une note d’honoraires que le patient peut adresser à sa mutuelle, tout en sachant que certains contrats complémentaires ne prennent en charge que les actes remboursés par la sécurité sociale.

A noter : le tilt test qui n’était pas coté à la N.G.A.P. a désormais un code (EQRP008) et une tarification (44,26 €).

C.M.U. et parcours de soins

De nombreux cardiologues nous informent qu’ils ont actuellement des problèmes de règlement par les caisses d’honoraires comportant une MCS pour des malades en C.M.U.

Il s’agit de patients adressés par leur médecin traitant, avec une lettre, ou en A.L.D., donc que l’on peut estimer être en « parcours de soins » au sens de la pratique professionnelle. En fait, il semble qu’un certain nombre de bénéficiaires de la C.M.U. n’ait pas renvoyé leur formulaire de déclaration de médecin traitant à leur C.P.A.M. La caisse considère alors qu’il n’y a pas de parcours de soins, au sens réglementaire, et bloque complètement le dossier de remboursement, c’est-à-dire qu’elle ne règle ni la MCS, ni le ou les actes qui lui sont associés.

Les médecins deviennent donc les otages d’un problème purement administratif, qui ne dépend pas d’eux, et qui concerne les relations entre les caisses et certains assurés sociaux. Il n’y a pas que les cardiologues qui rencontrent ce type de difficultés qui fait partie du « catalogue » de points litigieux discuté actuellement par les centrales syndicales avec l’union nationale des caisses de sécurité sociale.

Certaines caisses refusent également, dans ce cas, de rembourser les honoraires comportant une MCC, alors que, rappelons le, la MCC est définie dans un article spécifique, l’article 7-3, et n’entre pas dans le cadre du parcours de soins au sens conventionnel, mais au sens de la nomenclature (elle ne peut être appliquée dans le cadre du suivi direct du patient, et implique la rédaction de conclusions diagnostiques et thérapeutiques transmises au médecin traitant). En fait, la seule situation où la MCC n’est pas applicable est une CSC cotée par un cardiologue du secteur 2 n’ayant pas choisi l’option de coordination pour un patient qui ne bénéficie pas de la C.M.U.

Rappel : le D.A. (à régler directement par le patient) est applicable aux bénéficiaires de la C.M.U. hors parcours de soins, de même que le D.E. en cas d’exigence particulière. Le D.E et le D.A. ne sont pas cumulables.

Faites part de vos problèmes d’application des nouvelles réglementations à votre syndicat régional. Nous les répertorions et tentons d’apporter des solutions.

286 – Consultations chez les moins de 16 ans

APPEL : le dispositif du parcours de soins, tel qu’il est décrit à l’article 1 de la convention, avec les majorations d’honoraires qui en découlent, ne concerne pas les patients de moins de 16 ans.

Les cardiologues, pour leur plus grand plaisir, jonglent avec maestria avec les MPC, MCS et MCC (sans parler des DE, DA et DM), mais en connaissent-ils bien toutes les subtilités ?

– CS (pouvant être cumulée avec un ECG) Chez l’adulte, la cotation est CS (23 €) + MPC (2 €) + MCS (2 €) = 27 €.

Chez le jeune, il n’est pas possible de coter une MCS. Par contre, l’article 7-6 de la convention précise que « les parties signataires s’entendent pour revaloriser de 2 € la MPC pour les consultations de patients de moins de 16 ans » et que « la valeur de la MPC est donc portée, pour les patients de moins de 16 ans, à 4 € pour la CS », sous forme codée de MPJ.

On voit donc, c’est le miracle du génie conventionnel, que la consultation du jeune, par un chemin différent, arrive au même tarif que celle de l’adulte, à savoir : CS (23 €) + MPJ (4 €) = 27 €.

– CSC Notre CSC est désormais affublée d’une MCC qui permet aux cardiologues de ne plus chercher les centimes d’euros pour rendre la monnaie et qui porte sa valeur à 48 €.

Qu’en est-il pour les moins de 16 ans. Certaines caisses ont déjà prétendu que la MCC ne leur serait pas applicable, car le parcours de soins coordonnés ne les concerne pas. C’est une erreur d’interprétation du texte conventionnel.

En effet, les majorations liées au parcours de soins, qui effectivement ne concernent pas les jeunes patients, sont exposées à l’article 1 qui est dévolu à ce parcours. Par contre, la MCC est définie dans un article spécifique, l’article 7-3, et n’entre pas dans le cadre du parcours de soins au sens conventionnel, mais au sens de la nomenclature (elle ne peut être appliquée dans le cadre du suivi direct du patient et implique la rédaction de conclusions diagnostiques et thérapeutiques transmises au médecin traitant).

Le texte exact est le suivant : « Les cardiologues pourront coter une majoration applicable à la CSC réalisée dans les conditions définies par l’article 15-1 des dispositions générales de la NGAP. Son montant est fixé à 2,27 € ».

Cela signifie que toute CSC cotée par un cardiologue de secteur 1, ou de secteur 2 avec option de coordination, ou de secteur 2 pour les CMU, peut bénéficier de la MCC.

– C2 (pouvant être cumulé avec un ECG) Les critères permettant de coter C2 ont été exposées dans un précédent article du « CARDIOLOGUE ».

L’une des conditions est « ne recevoir le malade que sur demande explicite de son médecin traitant ».

Qu’en est-il pour le jeune qui n’a pas de « médecin traitant » au sens de la convention. La nouvelle rédaction de l’article 18 des dispositions générales apporte la réponse : « Pour un assuré de moins de 16 ans le médecin traitant sera celui qui demande l’avis du consultant ».

Majorations conventionnelles

Les différentes majorations (MCC, MPC, MCS et MPJ) ne sont applicables que par les médecins de secteur 1, ou de secteur 2 avec option de coordination. La MPC (et la MPJ) n’est pas cumulable avec un DE. La MCS et la MCC ne sont pas cumulables avec un DA, mais pourraient l’être avec un DE. Le DA ne peut être utilisé pour les moins de 16 ans.

Pour les médecins de secteur 2 sans option de coordination, ces majorations sont applicables pour les CMU. Par contre, si pour des raisons personnelles un médecin de secteur 2 décide de ne pas faire de dépassement sur une consultation, il ne pourra pas pour autant coter une MCC, une MPC, une MCS ou une MPJ.

Cumul d’actes et forfait de 1 €

Des cardiologues nous ont informé que lorsqu’ils pratiquaient des cumuls d’actes autorisés par la réglementation (par exemple une CS et un ECG), certaines caisses ont pénalisé leur patient d’un forfait de 2 €, c’est-à-dire 1 € par acte.

Cette pratique est illégale

Ce cas de figure est prévu par le décret du 23 décembre 2004 qui modifie ainsi le code de la Sécurité Sociale : « Article D. 322-4. – Lorsque, pour un bénéficiaire, plusieurs actes ou consultations sont effectués par un même professionnel au cours de la même journée, le nombre de participations forfaitaires supportées ne peut être supérieur à 1 ».

Consultations préopératoires avec ECG en clinique et MCS

Ce sont des actes demandés par le chirurgien ou l’anesthésiste, correspondants du médecin traitant. Nous sommes bien dans le cadre du parcours de soin avec MCS (sauf si le chirurgien est en accès direct).

Argument : « Article 1.2.2. de la convention – Valorisation du rôle de médecin correspondant : cette majoration de coordination est également applicable en cas de séquence de soins nécessitant un ou plusieurs intervenants, c’est-à-dire lors d’un adressage par un médecin correspondant à un autre médecin spécialiste avec information au médecin traitant ».

Cela laisse supposer qu’un double du compte-rendu doit être adressé au médecin traitant.

Le Syndicat des Cardiologues est très attentif aux différentes interprétations que peuvent soulever les nouveaux textes. Faites part de vos difficultés éventuelles à votre syndicat régional. (Suite)

285 – Au fil des années, notre syndicat a acquis une grosse expérience en matière de litiges a propos de la nomenclature. Cela ne signifie pas que tout différend avec une caisse implique automatiquement une procédure de contentieux.

En cas de divergence sur l’interprétation d’un texte, il faut d’abord prendre contact avec le contrôle médical de la caisse, après avoir informé le syndicat régional qui fournira une argumentation. C’est l’intérêt des deux parties d’éviter la lourdeur d’une procédure quand la jurisprudence est solide. Il arrive souvent que le cardiologue puisse ainsi faire établir le bien-fondé de sa position.

Si le désaccord persiste, notre décision d’engager ou non un contentieux s’appuie sur un raisonnement qui se rapproche de celui de l’ « evidence based medecine » avec trois composantes : – l’analyse détaillée du dossier ; – le rapprochement avec les textes et la jurisprudence ; – le contexte particulier du cardiologue en cause, avec la nécessité de tenir compte de l’intérêt collectif de la profession qui ne doit pas nuire à la défense individuelle de l’adhérent et réciproquement.

On peut ainsi schématiquement définir plusieurs types de situation : -# litige avec jurisprudence établie : c’est le cas de figure le plus simple. Le syndicat fournit à l’adhérent ou à son avocat un argumentaire et les éléments de la jurisprudence. Nous n’avons jamais eu jusqu’à présent de retournement de la jurisprudence de la Cour de Cassation ; -# litige sans jurisprudence, mais avec pratique conforme à notre interprétation des textes : c’est la situation où il nous faut agir avec la plus grande prudence, car l’issue peut avoir une grande importance pour la profession. Nous devons donc être particulièrement vigilants sur l’évaluation du rapport bénéfice/ risque. Les honoraires réclamés par la caisse, pour le cardiologue impliqué, sont souvent peu importants car le différend ne porte habituellement que sur quelques actes. Notre raisonnement ne sera pas le même que celui d’une assurance qui tient compte souvent du montant du litige. Pour notre part, et c’est notre rôle de structure syndicale, si le différend concerne un principe préjudiciable à l’ensemble des cardiologues, nous pouvons fournir des moyens importants, même si le cas particulier en cause ne porte que sur une somme modeste ; -# erreurs de cotation : nous conseillons alors le remboursement des « honoraires indus » réclamés par les caisses.

Cas particulier : les fautes répétées et systématiques de cotation.

Ce comportement est heureusement peu fréquent, mais nous y sommes confrontés de temps en temps. Nous sommes frappés de constater que, le plus souvent, ceux qui s’y livrent ne se rendent pas compte de la gravité des faits qui leur seront reprochés, et c’est leur rendre service que de les mettre en garde.

Il faut savoir que ce type de pratique est considéré comme une fraude. L’affaire se termine habituellement devant la section des assurances sociales de l’Ordre des Médecins avec souvent des peines très lourdes (interdiction temporaire de donner des soins aux assurés sociaux). Parfois en outre, les caisses portent plainte au pénal avec toute la publicité locale qui en découle habituellement.

Nous avons souvent beaucoup de difficultés à faire comprendre que nous ne pouvons pas dans ces cas engager une défense de type syndical.

Nous n’abandonnons pas pour autant ceux qui nous demandent conseil : nous essayons de les persuader, quand il est encore temps, qu’ils doivent reconnaître leurs erreurs et en tirer les conséquences. L’expérience montre que c’est l’attitude la plus réaliste.

L’application de la C.C.A.M. va vraisemblablement entraîner de nouveaux conflits d’interprétation. En cas de litige, il faut prévenir rapidement le syndicat régional.

285 – La jurisprudence

Une infection est considérée comme « nosocomiale » si elle apparaît après un délai de 48 heures après l’admission. De cette définition simpliste, les tribunaux ont alors lourdement et arbitrairement condamnés « in solidum » praticiens et établissements de soins, en instaurant le principe de l’obligation de sécurité-résultat, alors que seules 30 % des infections sont évitables. Il a fallu de nombreuses batailles d’experts pour faire évoluer la jurisprudence et enfin aboutir à un texte de loi plus juste pour les médecins. En effet, la loi Kouchner (2002) fait désormais uniquement reposer la responsabilité sur les établissements. En revanche, celle des praticiens est engagée s’ils ont commis une faute (asepsie, antibioprophylaxie…), ce que ne manquent pas de rechercher activement les établissements qui souhaitent partager la facture ! Par ailleurs, il est fait obligation à chaque établissement de disposer d’un Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales (CLIN), mais aussi de signaler les infections nosocomiales à la DDASS.

Situations cardiologiques à risque et mesures préventives

L’implantation de pacemakers est de loin l’activité cardiologique la plus risquée en fréquence (taux d’infection allant de 0,13 à 19 %) avec une mortalité élevée (13 à 33 % dans les endocardites). Cela s’explique possiblement par le recours à une incision plus large et le positionnement extra-vasculaire du matériel prothétique (boîtier), réduisant l’efficacité des défenses immunitaires et la pénétration des antibiotiques. L’âge avancé des populations concernées et les hématomes fréquents chez les patients sous anticoagulants (AC/FA) sont autant de facteurs aggravants. S’apparentant à une activité chirurgicale, les étapes de la préparation cutanée sont analysées méticuleusement en expertise : douche antiseptique (veille et matin de l’intervention), rasage proscrit, tonte réalisée le matin même et non pas la veille (si elle est choisie, car elle n’est pas obligatoire), choix de l’antiseptique et ses modalités d’application. Même en l’absence d’étude randomisée, le principe d’une antibioprophylaxie est acquis par la communauté cardiologique, elle doit donc être prescrite (par écrit). Bien entendu, l’usage unique est la règle dans la très grande majorité des cas. Sur le plan juridique, il est impératif de pouvoir prouver que les moyens de lutte ont bien été mis en jeu. La rédaction de protocoles précis (datés, signés) constitue une aide précieuse, répartissant les tâches de chaque intervenant (médecins, anesthésistes, infirmières, aides-soignants). Un feuillet pré-imprimé, inclus dans le dossier patient, peut lister chaque étape (cochée et signée par chaque intervenant) ; il offre ainsi une garantie complémentaire contre les plaintes.

Les praticiens doivent être particulièrement vigilants dans les situations de gestion de complications (tamponnade, repositionnement, extériorisation…). En effet, en période d’urgence ou de stress, l’expérience montre que l’antibioprophylaxie ou la préparation cutanée peuvent être oubliées ou non mentionnées sur le dossier, alors que le risque infectieux est plus important.

En raison d’un loisir (chasse, golf…), certains patients sont réticents à une implantation du boîtier du même coté que leur bras dominant. Il est alors important de rester ferme lorsque l’on considère qu’il existe un risque médical particulier à satisfaire ce choix (infectieux, anatomique…). En effet, un cardiologue s’est vu poursuivi pour avoir accepté de réimplanter en homolatéral (chez un chasseur) un boîtier qui s’extériorisait, aboutissant à un choc septique fatal sur endocardite.

Concernant les interventions coronariennes, les infections de stents sont anecdotiques (cinq cas rapportés !). En revanche, le risque concerne plutôt le point de ponction, et essentiellement l’abord fémoral. Il convient d’appliquer les mêmes règles de préparation cutanée que celles des pacemakers. Si les systèmes de fermeture percutanée offrent une réduction du risque d’hématome, ils augmentent de façon corollaire le risque infectieux (1,9 %), probablement par le positionnement extra-vasculaire de matériel et sa communication avec l’extérieur par un pertuis. Il convient donc de tenir compte du rapport bénéfices/risques lors de son utilisation et de renforcer toutes les mesures d’asepsie.

Bien qu’il ne soit pas possible d’établir de statistiques, un certain nombre de contaminations de prothèses de hanche a été relevé au décours d’infection de point de ponction, invitant à la prudence chez ces patients, notamment sur le choix de la voie d’abord et sur l’emploi de fermeture percutanée. Au cas par cas, outre une asepsie renforcée, il peut se discuter une antibioprophylaxie surtout chez les patients diabétiques et/ou poly-artériels.

Exceptionnellement, les échographistes peuvent être mis en cause à l’occasion d’échographies oesophagiennes (médiastinite par perforation oesophagienne). Avant de conclure à un accident aléatoire, l’expert analyse l’expérience de l’opérateur, les difficultés de l’examen et si une pathologie oesophagienne a bien été éliminée avant l’examen. La responsabilité du praticien sera écartée après vérification de la qualité de l’information (dont les consignes de surveillance permettant un dépistage précoce) et de la gestion de la complication.

Concernant la prophylaxie des endocardites, il existe un partage de responsabilité entre le cardiologue et le praticien responsable de l’acte contaminant (dentiste, gastro-entérologue…). Le premier doit au patient un devoir de conseil, alors que le second doit vérifier l’absence de notion de cardiopathie à risque. Pour limiter le risque d’oubli, il convient de systématiser l’information du patient requérant une prophylaxie, à chaque fois que l’occasion le suggère : découverte de la valvulopathie, échographie, après remplacement valvulaire… Une affiche dans la salle d’attente, la remise de brochures et de la carte de prophylaxie de la Fédération Française de Cardiologie seront autant de moyens à utiliser, sans oublier de mettre une annotation dans l’observation et un courrier au médecin traitant (traçabilité). Les prescriptions d’antibiotiques se feront conformément à la dernière conférence de consensus de 2002 (www.infectiologie.com). Quel que soit le contexte, il est important d’évoquer avec le patient le risque infectieux de tout acte instrumental et de lui préciser toutes les mesures prises pour le prévenir (hygiène, désinfection cutanée, antibiotiques…). Outre l’importance juridique de remplir son devoir d’information, une explication de ce risque permet surtout une pédagogie sur l’infection qui est le plus souvent endogène (donc liée au patient lui-même !), et que les moyens de lutte ne sont jamais efficaces à 100 % (résistance des germes).

En conclusion, l’infection nosocomiale est rare en cardiologie, mais ses conséquences sont en revanche dramatiques, donc coûteuses en cas d’indemnisation. L’objectif est donc d’établir des protocoles de prévention des infections nosocomiales, en s’assurant parallèlement de la parfaite traçabilité des mesures effectuées chez le patient, puis d’identifier les personnes à haut risque d’infection, pour dépister l’infection le plus précocement. L’information du patient permet au médecin de remplir son obligation légale, tout en faisant mieux comprendre au patient la physiopathologie des infections nosocomiales et donc probablement de réduire le risque de plaintes intempestives.

I N F O F L A S H

|Un cardiologue vient d’être condamné pour ne pas avoir déclenché une enquête familiale après la découverte d’un QT long congénital. Cela a privé le frère de son patient d’un traitement par bêtabloquant, qui aurait permis d’éviter une syncope dont il décèdera. Le médecin se doit de convaincre son patient, porteur d’une maladie héréditaire, d’avertir les membres de sa famille, afin qu’ils consultent. Il doit être capable de prouver la délivrance de ce conseil (dossier, courrier au médecin traitant). En revanche, le médecin ne peut en aucun cas s’adresser directement à ces personnes. Si le patient dépisté ne souhaite pas avertir lui-même les personnes potentiellement atteintes, une nouvelle disposition législative permettra de proposer de façon anonyme une consultation à ces personnes (loi du 6 août 2004).|

284 – Livre 1er Dispositions générales

Articles I-1 à I-3: _ Il s’agit de généralités sur l’utilité de la C. C. A. M. et les principes de son codage.

Article I-4: _ Il décrit en particulier les modalités de l’entente préalable. Il n’y a pas actuellement d’acte cardiologique concerné par cette formalité.

Article I-5: _ Chaque acte doit faire l’objet d’un compte-rendu, ce qui n’est pas nouveau, mais les conditions en sont décrites de façon précise : _ «Le compte-rendu doit comporter notamment : les renseignements d’ordre administratif, les renseignements d’ordre médical, l’indication de l’acte, les modalités techniques précises quand cela est nécessaire, les résultats quantitatifs et qualitatifs pertinents, les conclusions motivées. Il est accompagné éventuellement d’un tracé ou d’une iconographie appropriée. _ Il est réalisé et signé par le médecin ayant pratiqué l’acte et peut être adressé au contrôle médical sur sa demande. »

Article I-6: Acte global _ Cette notion d’acte global a été un important sujet de litige dans l’ancienne nomenclature.

La définition est devenue plus précise : _ «Pour les actes techniques médicaux de la liste, chaque libellé décrit un acte global qui comprend l’ensemble des gestes nécessaires à sa réalisation dans le même temps d’intervention ou d’examen, conformément aux données acquises de la science et au descriptif de l’acte dans la liste. _ L’acte global peut être un acte isolé, qui peut être réalisé de manière indépendante ou une procédure, qui est le regroupement usuel et pertinent d’actes isolés. _ Lorsque les conditions de prise en charge prévoient que l’acte peut être réalisé par plusieurs médecins, la participation de chaque médecin est décrite par une activité distincte. A chaque activité correspond un code activité, et un tarif, qui ne peut être tarifé qu’une seule fois. »

Comme dans l’ancienne nomenclature, le texte explicite la période que couvre l’acte global : _ «Pour un acte chirurgical sanglant non répétitif réalisé en équipe sur un plateau technique lourd ou un acte interventionnel, dont la réalisation en établissement de santé est nécessaire à la sécurité des soins, le tarif recouvre, pour le médecin qui le réalise : – pendant la période pré-interventionnelle, les actes habituels en lien direct avec l’intervention en dehors de la consultation au cours de laquelle est posée l’indication ; – la période per-interventionnelle ; – la période post interventionnelle et, ce, pendant une période de quinze jours après la réalisation de l’acte, pour un suivi hors complications et en ce qui concerne les conséquences directes liées à cet acte, que le patient soit hospitalisé ou non. » _ Deux différences : – la période post-interventionnelle est et de 15 jours au lieu de 20. – Le concept de l’acte global est opposable uniquement au médecin qui réalise l’acte. C’est ainsi, par exemple, que l’on ne pourra plus contester au cardiologue de garde sa cotation de surveillance monitorisée au décours d’une angioplastie en prétendant qu’elle serait incluse dans celle de la dilatation comme cela s’est vu dans le passé.

Article I-9: Modificateurs _ « Un modificateur est une information associée à un libellé qui identifie un critère particulier pour la réalisation d’un acte ou pour sa valorisation. » _ Le modificateur correspond en fait à une majoration tarifaire (cf. plus bas article III-2 du livre III). Quatre modificateurs au plus peuvent être tarifés par actes.

Article I-11: Association _ « Dans le cadre de la tarification, l’association d’actes correspond à la réalisation de plusieurs actes, dans le même temps, pour le même patient, par le même médecin, dans la mesure où il n’existe pas d’incompatibilité entre ces actes. » _ L’expression « même séance » de l’ancienne nomenclature dont l’interprétation a fait l’objet de nombreux litiges est remplacée par la formule « dans le même temps » qui est moins ambiguë.

Livre 3e: Dispositions diverses

_ Article III-2 _ Cet article décrit les modificateurs et leurs codes. Seul le modificateur d’urgence concerne les cardiologues. _« Urgence : Réalisation d’un acte non prévu 8 heures auparavant, entre 20 heures et 08 heures, le dimanche ou un jour férié, pour une affection ou la suspicion d’une affection mettant en jeu la vie du patient ou l’intégrité de son organisme et entraînant la mobilisation rapide des ressources humaines et matérielles, à l’exclusion des forfaits de surveillance continue. – Acte réalisé en urgence par les médecins, autres que les omnipraticiens et les pédiatres la nuit entre 20 h et 08 h ; le code est U. – Acte réalisé en urgence un dimanche ou un jour férié : le code est F »

Article III-3 _ Cet article reprend en gros les dispositions de l’article 11 de l’ancienne nomenclature, à la différence que l’on ne parle plus d’actes pratiqués « dans la même séance », mais « dans le même temps ». _ L’électrocardiogramme reste cumulable avec la consultation : _ « Le cumul des honoraires de l’électrocardiogramme avec ceux de la consultation ou de la visite : C ou CS, V ou VS ou, pour les patients hospitalisés, C x 0,80 ou CS x 0,80. Cependant, en cas d’actes multiples dans le même temps, les règles de cumul telles que prévues au paragraphe B ci-dessous s’appliquent sans cumul possible avec les honoraires de la consultation ou de la visite. » _ La minoration de tarification de l’un des deux actes associés est identique (tout au moins pour la cardiologie) à la règle de l’ancienne nomenclature: _ « L’association de deux actes au plus, y compris les gestes complémentaires, peut être tarifée. L’acte dont le tarif, hors modificateurs, est le plus élevé est tarifé à taux plein, le second est tarifé à 50% de sa valeur, à l’exception des gestes complémentaires tarifés à taux plein. Les suppléments peuvent être codés et tarifés en sus et à taux plein. » _ Une nouveauté : _ « Si, pour des raisons médicales ou dans l’intérêt du patient, un médecin réalise des actes à des moments différents et discontinus de la même journée, à l’exclusion de ceux effectués dans une unité de réanimation ou dans une unité de soins intensifs de cardiologie en application des articles D. 712-104 et D. 712-115 du code de la santé publique, sur un même patient et s’il facture ces actes à taux plein, il doit le justifier dans le dossier médical du patient qui est tenu à la disposition du contrôle médical.» _ Cela signifie qu’il est bien établi que l’on peut coter à taux plein des actes pratiqués à deux moments différents d’une même journée, par exemple, un échocardiogramme puis une épreuve d’effort.

Annexe 1 : Valeur monétaire et pourcentage des modificateurs | U | Acte réalisé en urgence par les médecins autres que pédiatres et omnipraticiens, la nuit entre 20h et 08h | 25,15€ | | F | Acte réalisé en urgence un dimanche ou un jour férié | 19,06€ |

Annexe 2 : Règles d’association _ « Cas général : L’association de deux actes au plus, y compris les gestes complémentaires, peut être tarifée. _ L’acte dont le tarif, hors modificateurs, est le plus élevé est tarifé à taux plein, le second est tarifé à 50% de sa valeur, à l’exception des gestes complémentaires tarifés à taux plein. Des suppléments peuvent être codés et tarifés en sus et à taux plein. »

| Règle | Code | Taux à appliquer au tarif | | Acte de tarif le plus élevé | 1 | 100% | | 2e acte | 2 | 50% | | Supplément autorisé en plus des 2 actes | 1 | 100% |

« Si pour des raisons médicales ou dans l’intérêt du patient, un médecin réalise des actes à des moments différents et discontinus de la même journée, à l’exclusion de ceux effectués dans une unité de réanimation en application des articles D. 712-104 et D. 712-115 du code de santé publique, sur un même patient et s’il facture ces actes à taux plein, le code association est «5» pour chaque acte. »

Dr V. Guillot (17 mars 2005)

284 – Quelques règles essentielles

– Le médecin consultant reçoit le patient à la demande explicite du médecin traitant. Il s’agit du médecin traitant au sens de la convention, c’est-à-dire que le C2 n’est pas applicable quand le patient est adressé par un autre spécialiste (sauf dans les cas exceptionnels ou ce spécialiste a été choisi comme médecin traitant par le malade).

– Le médecin consultant ne donne pas de soins continus mais laisse au médecin traitant la charge de surveiller l’application de ses prescriptions. La cotation C2 ne permet donc pas de rédiger des ordonnances. Par contre, le médecin spécialiste peut faire les actes techniques nécessaires à l’élaboration de son avis ponctuel de consultant, c’est-à-dire qu’il est possible au décours de la consultation de programmer, par exemple, un holter ou une épreuve d’effort. Il s’agit là de la traduction dans le texte conventionnel d’une décision de la Cour de Cassation (arrêt du 23 janvier 1997).

– Le médecin correspondant s’engage à adresser au médecin traitant ses conclusions et propositions thérapeutiques et de suivi. Il doit donc y avoir une lettre adressée au médecin traitant.

– Règle des six mois : -* le médecin consultant ne doit pas avoir reçu le patient dans les 6 mois précédant la consultation ; -* il ne peut pas coter de C2 s’il doit revoir le patient dans les 6 mois suivants. Commentaire : cela signifie que si le spécialiste souhaite revoir en consultation le patient de façon rapprochée (exemple : contrôle d’un traitement), le C2 est exclu ; -* une exception est prévue dans le texte conventionnel pour un deuxième C2 dans le délai de six mois, mais le médecin traitant doit en informer au préalable le contrôle médical de la caisse.

– Le C2 est accessible à tous les spécialistes, quelle que soit leur filière de formation (anciens internes de C.H.U. ou titulaires d’un certificat d’études spécialisées).

– Prise en charge protocolisée. Le C2 n’est pas applicable lorsqu’une périodicité de consultations spécialisées est prévue dans le protocole ALD, et si le patient vient consulter dans le cadre de ce protocole. De même en cas de séquences de soins nécessitant l’intervention successive de plusieurs intervenants sans passage par le médecin traitant (exemple médecin traitant > chirurgien > anesthésiste > cardiologue pour bilan pré-opératoire).

Cumul de cotations C2 + ECG

Le C2 dans sa nouvelle formule se réfère à l’article 18 des dispositions générales de la nomenclature et reste donc régi par la jurisprudence qui en découle, et notamment les sept arrêts du 14 novembre 1996 de la Cour de Cassation qui précisent « Qu’est conforme aux dispositions de la nomenclature le cumul des honoraires de l’électrocardiogramme et des honoraires d’une consultation cotée C2 en application de l’article 18 de la première partie de la nomenclature ».

Rappelons qu’une circulaire de mars 1997 du contrôle médical de la C.N.A.M. avait confirmé la possibilité de cumul de cotation du C2 et de l’ECG.

L’article III-3-A-3 des dispositions générales de la C.C.A.M. maintient les possibilités de cumul des cotations d’ECG et de consultation.

Quelques questions

Le malade doit-il disposer d’une lettre du médecin traitant?

Le texte conventionnel notifie que la consultation de consultant doit être faite « à la demande explicite du médecin traitant » mais n’est pas limitatif sur les formulations de cette demande.

En pratique, plusieurs situations sont rencontrées : – le malade prend son rendez-vous avec une lettre de demande de consultation de son médecin, ce qui est le plus courant ; – le médecin traitant téléphone au spécialiste : ce cas de figure est fréquent pour les urgences ; – le médecin traitant a demandé de façon « explicite » au patient de consulter tel spécialiste, mais il ne fait pas de lettre car il estime que le carnet de santé régulièrement mis à jour est suffisant.

Que peut-il se passer en cas de litige avec le contrôle médical de la caisse?

S’il y a une lettre du médecin traitant, les choses sont claires, et il vaut mieux la conserver. S’il n’y a pas de lettre, le spécialiste qui aura coté C2 ne sera pas forcément en tort, mais il aura beaucoup de difficultés à le prouver. En cas de procès, la charge de la preuve incomberait-elle à celui qui accuse, ce qui paraîtrait logique, ou à celui qui se défend ? On ne peut pas actuellement répondre à cette question, et il faut rester prudent dans cette situation.

La formulation du compte-rendu peut avoir une importance en cas d’expertise.

Qu’en est-il si, de façon imprévue, un malade est amené à reconsulter moins de six mois après un C2 ?

Ce C2 ne peut pas être remis en cause de façon rétrospective. C’est tout au moins notre interprétation. En effet, au moment où il cote son C2, le spécialiste n’est pas dans la situation où il « doit » revoir le patient dans les six mois, puisque c’est à l’occasion d’un événement intercurrent imprévisible qu’il le reverra. Par contre, cette deuxième consultation ne pourra pas faire l’objet d’un C2, sauf si le médecin traitant en a informé au préalable le contrôle médical de la caisse.

Peut-on coter un C2 quand le malade est adressé par le remplaçant du médecin traitant ou son associé?

C’est possible. En effet, le texte fait référence à la définition conventionnelle ce qui indique que le C2 est applicable quand l’adressage est fait par le remplaçant ou l’associé du médecin traitant quand celui-ci est absent. (cf. article 1.1.3 de la Convention).

Pour les patients de moins de seize ans ?

Le parcours de soins ne concerne pas les patients de moins de seize ans. Le médecin traitant est, dans cette situation, celui qui a adressé le patient.

Il est vraisemblable que cette nouvelle définition du C2 fera l’objet de différentes interprétations.

La possibilité de cumuler le C2 à la cotation de l’ECG a été admise grâce à l’action du Syndicat des Cardiologues. La cotation C2 elle-même a été consolidée et étendue à l’ensemble des spécialistes grâce aux centrales syndicales lors des négociations conventionnelles.

Ces acquis permettent de pérenniser la fonction de cardiologue consultant à laquelle nous tenons tous.

à nous de savoir coter à bon escient.

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Texte de la convention

1.2.2. – Valorisation du rôle de médecin correspondant
Rémunération de l’avis ponctuel de consultant Conformément à l’article 18 de la NGAP, le médecin correspondant rend un avis ponctuel de consultant lorsqu’il reçoit le patient à la demande explicite du médecin traitant, ne lui donne pas de soins continus mais laisse au médecin traitant la charge de surveiller l’application de ses prescriptions.

Le médecin correspondant sollicité pour un avis ponctuel de consultant s’engage à adresser au médecin traitant ses conclusions et propositions thérapeutiques et de suivi.

Outre les médecins bénéficiant d’ores et déjà de la possibilité de coter la C2, et sous réserve : – d’être conventionné et titulaire d’un certificat d’études spécialisées ; – et de ne pas avoir reçu le patient dans les 6 mois précédant la consultation.

Le médecin correspondant, lorsqu’il rend un avis ponctuel de consultant, est rémunéré dans les conditions définies à l’article 18 de la nomenclature générale des actes professionnels.

Le médecin correspondant ne peut pas coter de C2 s’il doit revoir le patient dans les 6 mois suivants.

La cotation C2 pour avis ponctuel de consultant sera également étendue aux médecins qui obtiendront un diplôme d’études spécialisées de médecine générale à compter du 1er janvier 2007.

Les parties conviennent que l’expression « médecin traitant » citée à l’article 18 de la NGAP est entendue dans le sens du présent texte conventionnel. Dès lors, cette cotation n’est pas applicable en cas d’adressage par un autre praticien que le médecin traitant. Elle ne s’applique pas non plus aux consultations réalisées dans le cadre de prises en charge protocolisées (soins itératifs) ou de séquences de soins nécessitant l’intervention successive de plusieurs intervenants sans passage par le médecin traitant.

Le médecin spécialiste peut faire les actes techniques nécessaires à l’élaboration de son avis ponctuel de consultant. —- Le médecin traitant s’engage par ailleurs à ne pas solliciter, pour un patient donné, un avis ponctuel de consultant de même spécialité et pour la même pathologie, plus d’une fois par semestre ; dans le cas où il juge nécessaire de solliciter un nouvel avis ponctuel dans ce délai, le médecin traitant en informe dans le même temps le service du contrôle médical.|

283 – La fiscalité attachée aux cessions de clientèle est aujourd’hui particulièrement avantageuse puisque vous ne paierez ni plus-values ni droits d’enregistrement si la cession n’excède pas 300000 € et intervient avant le 31 décembre 2005.

Pour favoriser le maintien des activités de proximité, et notamment des cabinets médicaux, dans les centres villes ou les zones rurales, ces dispositions sont aujourd’hui applicables afin de faciliter les cessions de clientèle.

Les médecins qui prennent aujourd’hui leur retraite ont souvent du mal à trouver un successeur pour des raisons liées à la démographie et à la pénurie dans certaines spécialités.

La cardiologie n’échappe pas à la règle même si la reprise d’un cabinet peut présenter certains avantages et diminuer les risques d’une création.

Par un apport immédiat de clientèle et donc la garantie de démarrer plus rapidement, un jeune médecin peut trouver, dans la reprise d’un cabinet, de sérieux attraits.

Pour le médecin cédant, cette opération, si elle est généralement moins rentable que par le passé, est aujourd’hui plus avantageuse au plan fiscal et a le mérite de permettre une continuité des soins vis-à-vis de la clientèle.

Trouver un successeur

La démographie médicale n’étant pas aujourd’hui particulièrement favorable – les médecins s’installant moins en libéral – la difficulté sera de trouver un candidat intéressé par la reprise de son cabinet.

Si les petites annonces des journaux médicaux constituent un moyen de recrutement, d’autres interlocuteurs peuvent être sollicités comme les Conseils de l’Ordre et les syndicats départementaux, les compagnies d’assurance spécialisées ou encore les organismes de financement et de conseils à l’installation des professions médicales.

Les remplaçants réguliers, s’ils sont intéressés, auront l’avantage d’être déjà connus de la clientèle et leur intégration sera d’autant plus facilitée.

Si vous êtes installé en association, l’accord des associés sera obligatoire, sauf avoir prévu dans votre contrat l’obligation pour vos confrères de trouver eux-mêmes votre successeur !

Établir un contrat

Un cabinet se compose d’éléments corporels (matériel, mobilier…) et incorporels (droit de présentation à la clientèle, droit au bail…).

Sa reprise suppose un accord matérialisé par la rédaction d’un contrat de présentation à clientèle.

S’il n’est pas obligatoire de passer devant un notaire pour la rédaction de ce contrat, il peut être utile de faire appel à un juriste spécialisé même s’il existe des modèles de contrat de cession, comme celui du Conseil de l’Ordre.

Comme tout contrat type, ces contrats ne doivent pas être recopiés mais adaptés à sa propre situation.

Le médecin cédant à deux obligations essentielles, celle de présenter son futur successeur à sa clientèle et celle de ne pas le concurrencer après son départ.

La période de présentation est essentielle : sauf avoir prévu une association préalable, quelques semaines de remplacement ou de consultations communes sont indispensables pour le candidat à la reprise.

Un communiqué dans la presse locale et une présentation aux confrères ou autres membres des professions de santé (pharmacies, kinés, infirmières, laboratoires…) pourront aussi se révéler très utiles.

La liste des patients et l’accès aux fichiers devront être garantis. La clientèle doit pouvoir être directement prévenue de la cession par l’envoi d’une lettre, généralement à frais communs, l’avertissant de l’intention du médecin cédant de se retirer en l’invitant à reporter sur son confrère acquéreur, son seul et unique successeur, la confiance qu’elle lui témoignait.

La validité de ce contrat de cession de clientèle est subordonnée à la sauvegarde de la liberté de choix du patient. Au cas où un malade ferait état du choix d’un autre médecin et en exprimerait la demande, l’acquéreur devra faire parvenir le dossier de ce malade au praticien ainsi désigné.

Le contrat devra être communiqué au Conseil départemental de l’Ordre qui vérifiera si aucune clause n’est contraire à la déontologie.

L’engagement de présenter la clientèle doit être conforté par une obligation souscrite par celui qui se retire de ne plus exercer dans un rayon déterminé et pendant un certain temps.

Cette obligation doit être expressément prévue dans le contrat, elle ne se présume pas.

Pour délimiter le secteur interdit, il sera plutôt fait référence à la notion de circonscriptions administratives (département, arrondissement, canton, commune) afin d’éviter toute ambiguïté pouvant résulter d’une notion de rayon ou de distance (par route, à vol d’oiseau) souvent sujette à caution et à interprétation.

Le secteur interdit doit être suffisamment large, et la durée d’interdiction assez longue (au moins cinq ans).

Si l’engagement de non-concurrence n’est pas respecté, l’acquéreur du cabinet peut obliger son confrère à exécuter le contrat lorsque cela est possible ou en demander la résolution avec dommages et intérêts.

De façon générale, le médecin partant doit s’abstenir de tout acte susceptible de détourner la clientèle.

S’il est habituel d’observer un phénomène de fuite de clientèle lors d’un rachat de cabinet, les chiffres habituellement avancés tournent autour de 20 à 30 %, les variations étant plus importantes notamment lorsque le successeur n’a pu reprendre le local de son prédécesseur.

La situation du cabinet constitue, par conséquent, un élément déterminant car la fidélité de la clientèle est souvent liée au local.

Si le médecin qui se retire est propriétaire de ses locaux professionnels, il pourra les vendre à son successeur ou lui consentir un bail professionnel.

Si le cédant n’est que locataire de ses murs professionnels, il faut que son bail soit cessible, sinon l’autorisation formelle et écrite de son propriétaire sera nécessaire.

Si le bail professionnel vient prochainement à expiration, le futur successeur aura tout intérêt à se mettre immédiatement en rapport avec le propriétaire afin de connaître ses intentions quant aux conditions d’un éventuel renouvellement de bail.

Enfin, si le local se trouve à Paris ou dans une commune située dans un rayon de 50 kilomètres ou encore dans une commune dont la population est supérieure à 10000 habitants, le médecin repreneur devra obtenir de la Préfecture une autorisation pour exercer dans le local. Cette autorisation est en effet accordée à titre personnel et doit donc être modifiée ou complétée à chaque changement de professionnel dans les locaux.

Vis-à-vis du personnel du médecin cédant, le nouvel employeur a en principe l’obligation de poursuivre les contrats de travail en cours en fournissant le travail convenu et en respectant les conditions essentielles de ces contrats.

Tout licenciement pour des raisons économiques ou techniques ne pourra être envisagé qu’avec précaution après avoir pris préalablement tous les conseils avisés.

Toutes les dispositions légales et réglementaires prévues en matière de licenciement sont bien entendu applicables.

Fixer un prix

Le droit de présentation de la clientèle s’accompagne généralement de la cession d’autres éléments, à savoir le bail des locaux professionnels si cette cession est autorisée et le matériel ainsi que le mobilier du cabinet.

La valeur d’un droit de présentation à clientèle est généralement fixée sur la base du chiffre d’affaires moyen des trois dernières années d’exercice du cédant.

L’usage de la demi-annuité est aujourd’hui révolu, les chiffres étant plutôt à la baisse, même si c’est la loi de l’offre et de la demande qui doit s’appliquer.

Le matériel est en principe évalué de gré à gré, en tenant compte de la date d’acquisition, de la valeur marchande, de l’état général et de sa valeur de remplacement.

Si ce matériel est totalement amorti, il pourra être évalué à sa valeur vénale, alors que, s’il est en cours d’amortissement, il pourra être tenu compte de la valeur résiduelle comptable, c’est-à-dire du prix d’achat diminué des amortissements pratiqués.

La liste du matériel et du mobilier cédés sera annexée au contrat de cession.

Pour déterminer le prix de cession, il faudra aussi prendre en compte la personnalité du médecin cédant, son chiffre d’affaires, la nature de sa clientèle, son éventuelle appartenance au secteur 2, l’emplacement de son cabinet, les possibilités de développement, la démographie locale…

Le futur successeur doit analyser non seulement l’évolution des recettes de son confrère mais également l’évolution des dépenses du cabinet, afin d’établir son budget prévisionnel. Il devra se faire communiquer un certain nombre de documents qui lui seront réclamés par sa banque s’il sollicite un crédit (déclarations fiscales, relevés SNIR, tableaux des immobilisations et des amortissements, contrats de leasing, inventaire du mobilier et du matériel, plan des locaux, bail…).

Éviter toute plus-value

La « loi SARKOZY » du 9 août 2004 relative au soutien à la consommation et à l’investissement a prévu une mesure d’exonération, certes temporaire, en faveur des cessions de clientèle réalisées entre le 16 juin 2004 et le 31 décembre 2005.

Seule la valeur de cession du cabinet est prise en compte pour la détermination de l’exonération temporaire de la plus-value et des droits d’enregistrement. La valeur de la cession ne doit pas excéder 300.000 € et inclura notamment le droit de présentation à la clientèle et éventuellement le matériel.

Les médecins exerçant à titre individuel ou dans le cadre d’une société de personnes peuvent bénéficier de cette exonération de plus-values, à condition de céder l’ensemble de leur cabinet, car les cessions partielles de clientèle ou de matériel ne sont pas concernées par cette mesure.

Sachant qu’il est aujourd’hui exceptionnel de céder un cabinet médical à un prix supérieur à 300000 €, autant dire que cette disposition devrait intéresser la plupart des cessions des cabinets médicaux même si cette mesure est temporaire.

Mais attention ! les locaux professionnels sont exclus de ce dispositif d’exonération.

282 – Il n’y a pas actuellement de nouveaux litiges à propos d’actes techniques : c’est la conséquence de l’installation de la C.C.A.M. Par contre, il persiste des attaques contre la CSC. La méthode de certains médecins-conseil consiste à établir des référentiels basés non pas sur le texte même de l’article 15-1 des dispositions générales de la nomenclature qui définit la CSC, mais sur leur interprétation de cet article. Ã partir de là, ils établissent une grille à laquelle ils soumettent l’activité d’un cardiologue, ce qui leur permet, en fonction de critères erronés, de déclarer un certain nombre de cotations non conformes et d’en réclamer le remboursement.

Quelques exemples : – Le patient a eu une consultation en s’adressant directement au cardiologue. Cela n’est pas incompatible avec la cotation CSC, qui n’est pas un acte de consultant comme le C2, et il est possible de coter une CSC même si le patient n’est pas adressé par son médecin traitant. Le cardiologue peut même prescrire un traitement, mais il ne doit pas y avoir de « suivi direct », et cette prescription doit se faire « en collaboration avec le médecin traitant, chargé du suivi habituel et de l’application de la thérapeutique ».

– CSC effectuée au cours d’une hospitalisation. Effectivement, d’après la nomenclature, la CSC « ne s’applique pas pour les examens concernant des malades hospitalisés ».

Des litiges, en fait, ont eu lieu quand des cardiologues avaient pratiqué une consultation à un moment de la journée et que le malade avait été hospitalisé plus tard à un autre moment du même jour. La date de cotation de la CSC était effectivement la même que celle du premier jour d’hospitalisation, mais il était faux de prétendre que le patient était hospitalisé au moment de sa consultation cardiologique dont la cotation était bien justifiée.

– Le compte-rendu fourni ne permet pas de constater qu’il s’agit d’une CSC.

La cotation CSC, effectivement, « implique la rédaction de conclusions diagnostiques et thérapeutiques ». Il doit donc y avoir un courrier, mais le texte de la nomenclature ne précise pas quelle doit en être la forme. Pour une bonne pratique, il est évidemment hautement souhaitable que ce compte-rendu respecte un certain nombre de critères de qualité tels que ceux qui ont été définis dans le référentiel rédigé par l’UFCV sur la lettre du cardiologue à son correspondant, mais ce référentiel n’est pas opposable.

– Le compte-rendu n’a pas été fourni (au médecin-conseil qui l’avait réclamé).

La nomenclature, à propos des conclusions diagnostiques et thérapeutiques, précise : « avec l’accord du patient, elles sont transmises au médecin traitant ». Cette transmission au médecin traitant est la seule obligation qu’impose la nomenclature à propos du compte-rendu.

Il serait évidemment de mauvaise pratique qu’un cardiologue ne puisse pas retrouver les doubles de ses courriers et ce ne serait pas son intérêt en cas de problème médico-légal. Néanmoins, contrairement à ce qui se passe pour le dossier d’hospitalisation, il n’y a aucune obligation légale ou réglementaire à propos des pièces que doit contenir le dossier de consultation.

Rappelons que le respect du secret médical s’applique aussi entre médecins et un malade a parfaitement le droit de s’opposer à ce que des informations confidentielles le concernant soient transmises au contrôle médical en dehors du cadre bien défini du « secret partagé ».

282 – Actes hors nomenclature

Contrairement à ce qui préexistait dans le règlement conventionnel minimal, les actes hors nomenclature ne doivent plus être mentionnés sur la feuille de soins. Le texte de la nouvelle convention est en effet le suivant:

« 4.1.1.3. – Facturation des honoraires Lorsqu’il réalise des actes ou prestations remboursables par l’Assurance Maladie, le médecin est tenu de mentionner ces actes sur la feuille de soins ou tout autre support en tenant lieu. Lorsque le médecin réalise des actes ou prestations non remboursables par l’Assurance Maladie, ce dernier n’établit pas de feuille de soins ni d’autre support en tenant lieu, conformément à l’article L 162-4 du code de la Sécurité Sociale. Dans les situations où le médecin réalise des actes ou prestations remboursables et non remboursables au cours de la même séance, il porte les premiers sur la feuille de soins et les seconds sur un support ad hoc. » En cardiologie, cette situation se rencontre surtout pour la M.A.P.A. qui, à ce jour, n’est pas encore prise en charge par la Sécurité Sociale. Le montant des honoraires est librement déterminé par le cardiologue. Celui-ci doit remettre au patient, afin qu’il puisse se faire rembourser éventuellement par sa mutuelle, un reçu précisant le montant versé pour « acte hors nomenclature ». Si, à l’occasion de cet acte, il est pratiqué une consultation, il conviendra d’établir en plus une feuille de soins normale avec un Cs (plus une MPC pour les cardiologues de secteur 1).

Exonération du ticket modérateur

Par décret du 30 mars 2005 relatif à la participation de l’assuré aux frais de soins et modifiant le code de la Sécurité Sociale, paru au J.O. du 31 mars 2005 (NOR : SANS0521139D), l’article R.322-8 du code de la Sécurité Sociale est ainsi modifié :

« Pour les actes inscrits sur la liste mentionnée à l’article R. 162-52 qui sont affectés soit d’un coefficient égal ou supérieur à 50, soit d’un tarif égal ou supérieur à 91 €. Le montant de ce tarif évolue chaque année conformément à l’évolution du tarif moyen pondéré afférent aux actes de la CCAM constaté par le directeur général de l’Union Nationale des Caisses d’Assurance Maladie à la fin de l’année précédente… … sont ajoutés les mots « à 50… d’un tarif égal ou supérieur à 91 €… »

281 – Jugement du 3 décembre 2004 du tribunal des affaires de Sécurité Sociale de Valenciennes :

« Attendu que ce mécanisme de centralisation, s’il a pour objet de rationaliser les paiements informatiques des régimes d’assurance-maladie, ne dispense pas la caisse de la justification de l’indu, sollicitée, en l’espèce, à plusieurs reprises par le demandeur, ni de son obligation générale d’information ; qu’il est regrettable que le demandeur n’ait pu obtenir cette information qu’après avoir saisi le tribunal ; attendu, en revanche, que s’il ne justifie pas du harcèlement moral invoqué, Il est cependant fondé à solliciter une indemnité au titre des frais non répétitibles qu’il s’est trouvé contraint d’exposer et pour laquelle la caisse lui paiera la somme de 150 €en application de l’article 700 du nouveau code de procédure civile ».

Textes en vigueur

L’obligation pour les caisses de fournir des explications à leurs décisions est prévue par les textes :

– art. L. 115-3 du Code de la Sécurité Sociale : « Sont fixées par la loi n° 79- 587 du 11 juillet 1979 les conditions dans lesquelles les organismes de Sécurité Sociale doivent faire connaître les motifs de leurs décisions individuelles » ;

– loi n°79-587 du 11 juillet 1979 relative à la motivation des actes administratifs et à l’amélioration des relations entre l’administration et le public : « Les personnes physiques ou morales ont le droit d’être informées sans délai des motifs des décisions administratives individuelles défavorables qui les concernent ».

Jurisprudence

Un cardiologue avait déjà pu obtenir une décision similaire: – … Attendu que la décision du 4 avril 1995 de la commission de recours amiable ne contient aucune motivation ; qu’elle mentionne seulement « considérant que les dispositions de la nomenclature générale des actes professionnels s’imposent », – … Attendu que la loi de 1979 est applicable aux organismes de Sécurité Sociale, – … Par ces motifs le tribunal annule pour défaut de motivation la décision de la commission de recours amiable de la caisse primaire d’assurance maladie de M. » (TASS de Besançon le 7 octobre 1994). La jurisprudence comporte d’autres jugements concernant des chirurgiens qui avaient pu également obtenir une condamnation des caisses : – T.A.S.S. de l’Eure du 13 avril 1994, confirmé par un arrêt du 20 avril 1995 de la Cour d’Appel de Rouen ; – T.A.S.S. de Clermont-Ferrand du 1er février 1995.

L’un des objectifs assignés à son personnel par le directeur général de l’Union Nationale des Caisses d’Assurance Maladie dans le cadre de l’amélioration des relations avec ce que l’on appelle maintenant la « clientèle » est que le téléphone soit décroché au maximum 30 secondes après la première sonnerie. Espérons que cette célérité concernera également les rapports avec les médecins et qu’il ne sera plus nécessaire d’aller devant un tribunal pour obtenir des informations.

281 – Les médecins libéraux vivent souvent leur exercice en clinique comme la continuation de leur expérience de l’hôpital public, profondément marquée par une dilution des responsabilités. Or, si le praticien hospitalier voit rarement sa responsabilité personnelle engagée, puisque agissant pour le compte du service public, il n’en est pas de même pour le praticien libéral qui doit assumer directement sa responsabilité civile professionnelle (indemnisation des victimes), en plus des responsabilités pénales (amendes ou prison) ou ordinales.

1 – Principes juridiques du partage de responsabilité entre praticiens libéraux

Outre les devoirs classiques des médecins (obligation de moyens et d’information, soins consciencieux…), un certain nombre d’articles du code de déontologie illustrent parfaitement l’esprit avec lequel sont réglés juridiquement les litiges, où un partage de responsabilité est envisagé :

– art. 5 : « Le médecin ne peut aliéner son indépendance professionnelle sous quelque forme que ce soit » ;

– art. 32 : « Dès lors qu’il a accepté de répondre à une demande, le médecin s’engage à assurer personnellement au patient des soins consciencieux, en faisant appel, s’il y a lieu, à l’aide de tiers compétents » ; – art. 69 : « L’exercice de la médecine est personnel ; chaque médecin est responsable de ses décisions et de ses actes » ;

– art. 64 : « Lorsque plusieurs médecins collaborent à l’examen ou au traitement d’un malade, ils doivent se tenir mutuellement informés ; chacun des praticiens assume ses responsabilités personnelles et veille à l’information du malade. Chacun des médecins peut librement refuser de prêter son concours, ou le retirer, à condition de ne pas nuire au malade et d’en avertir ses confrères ».

En clinique privée, les patients sont habituellement adressés nominativement à un médecin référent, dont le rôle est de coordonner les soins du patient, l’orientant vers tel ou tel spécialiste après s’être assuré de l’accord du patient. Ce médecin doit être consulté pour la prise de décision d’explorations ou de traitements.

Dans la pratique, force est de constater que la grande majorité des complications faisant retenir la responsabilité des praticiens en clinique est le résultat d’un défaut de coordination, plus qu’une difficulté proprement médicale. Faute de discussion ou d’établissement de protocoles d’organisation de service, personne ne connaît clairement les limites de sa propre responsabilité, se reposant à tort sur ses confrères.

2 – Situations à risque médico-légal en cardiologie

a) Consultations pré-opératoires : trop souvent, les cardiologues sont consultés la veille d’une intervention non cardiologique, les mettant dans une situation délicate s’ils découvrent une anomalie. Sous la pression combinée du chirurgien, de l’anesthésiste et parfois du patient, ils donneront leur accord, alors qu’à froid ils auraient demandé un complément d’investigation.

b) Les avis « entre deux portes » sont à proscrire, car ils engagent régulièrement la responsabilité des deux praticiens. Le solliciteur applique maladroitement une mesure dont il ne contrôle pas les subtilités, mais se couvrira en notant le nom du spécialiste consulté. Celui consulté donne une consigne, qui peut s’avérer délétère par une connaissance imparfaite du terrain.

c) Le relais des anticoagulants est une cause récurrente de litiges. Chez les patients sous AVK, se pose la question de l’opportunité du traitement substitutif par héparine, de la dose prescrite et du type d’héparine. De nombreux médecins ont été condamnés pour un manque de coordination. Un cardiologue s’est vu reprocher d’avoir donné son accord à une substitution par HBPM en vue d’une intervention de cataracte chez une patiente obèse porteuse d’une valve de Starr mitrale, en AC/FA, ayant déjà fait des accidents ischémiques transitoires, qui se compliquera d’un accident vasculaire massif. Outre le fait de ne pas avoir informé du risque élevé d’AVC que comportaient ces manipulations thérapeutiques, le choix de l’HBPM sur ce terrain et l’absence de vérification de l’anti Xa lui seront reprochés. La coordination entre cardiologues, anesthésistes et chirurgiens fait trop souvent défaut, aboutissant à des accidents au décours de l’intervention soit par interruption de l’héparine avant que les AVK soient à nouveau efficaces, soit par l’utilisation de doses insuffisantes par crainte de saignements. Un ophtalmologue se verra condamné pour avoir repoussé d’un mois son intervention, sans avoir demandé à son patient de reprendre un traitement anticoagulant efficace ou de ne pas l’avoir orienté vers son cardiologue, provoquant une hémiplégie.

d) La prescription d’actes invasifs engage à la fois le prescripteur et celui qui le réalise, que ce soit sur l’indication, l’information et la préparation du patient, selon le degré de compétence de chacun.

e) La surveillance post-interventionnelle est un autre domaine de responsabilité conjointe. L’opérateur se doit de donner des consignes claires (écrites) de surveillance et de traitement et de faire part des difficultés rencontrées pendant l’intervention. De façon corollaire, les médecins chargés de la surveillance doivent avertir l’opérateur, en cas de complications, pour qu’il puisse donner les orientations les plus pertinentes ou reprendre le patient. f) Gestion de la sortie : faisant la transition entre une surveillance hospitalière étroite et le retour à la vie « civile », la sortie est une période délicate qui engendre trop souvent de nombreuses réclamations. Outre la justification de la sortie, ce sont surtout les modalités de sortie qui sont contestées. Pour des questions d’organisation, les comptes rendus et les ordonnances sont habituellement dictés la veille de la sortie. Malheureusement, l’examen du patient ou l’analyse des examens (biologie, ECG…) le matin même du départ font parfois défaut, alors que l’état du patient s’est dégradé pendant la nuit ou que le traitement devait être réajusté. Le tribunal s’intéressera à savoir qui est le prescripteur et qui est celui qui était chargé de voir le patient le jour de la sortie, et se réfèrera au planning (liste d’astreinte). En cas de traitement anticoagulant, la surveillance biologique a t-elle été prescrite, avec consigne de revoir rapidement le médecin traitant avec les résultats ?

Lors d’une hospitalisation pour une stimulation ventriculaire, une radiographie pulmonaire a été prescrite systématiquement par le cardiologue à l’admission. Ã la sortie, cette radiographie qui présentait une lésion cancéreuse n’a été vue ni par le prescripteur, ni par le cardiologue autorisant la sortie et le radiologue n’aura pas sensibilisé les cardiologues à cette lésion suspecte. Les trois praticiens se verront condamnés pour avoir par leur négligence entraîné un retard diagnostique et thérapeutique. La règle est donc de prescrire à bon escient en s’assurant de la récupération du résultat ou à défaut de s’abstenir de prescrire un examen inutile !

Mesures préventives et conclusions

Elles reposent avant tout sur la concertation des différents acteurs médicaux et paramédicaux, afin d’établir un mode de fonctionnement en commun. La formalisation de protocoles permettra de préciser les rôles de chacun : prescription, surveillance, recueil d’examens, sortie…

Seule une traçabilité rigoureuse permettra de prévenir un certain nombre d’accidents par défaut d’organisation, mais également d’établir avec précision les responsabilités de chacun : observations détaillées, allergies et contre-indications clairement signalées, identification des prescripteurs, consignes de surveillance, listes de gardes réactualisées.

Enfin, à chaque fois qu’un praticien pense que sa mission se termine, il doit impérativement s’assurer que le relais va être pris par un de ses confrères, auquel il fera des transmissions pertinentes garantes de la continuité des soins.

I N F O F L A S H

|L’accès au dossier médical par le patient ou ses ayants droit a été simplifié par la Loi KOUCHNER (loi n° 2002- 303 du 4 mars 2002 : article L1111-7). Il peut désormais se faire directement, sans passer par un médecin. La demande doit être satisfaite dans les huit jours (deux mois pour les informations de plus de cinq ans). La consultation est gratuite sur place. La copie et l’envoi sont à la charge du patient. Seuls les documents formalisés sont transmis : comptes rendus, prescriptions et courriers échangés.|

280 – Article 11 des dispositions générales de la nomenclature

Cet article concerne les actes faits dans « une même séance » avec la réduction de cotation que l’on connaît en cas de cumul.

D’une façon générale, les caisses estimaient que, lorsque plusieurs actes étaient réalisés à des moments différents d’une même journée, ils devaient être considérés comme ayant été pratiqués « dans une même séance », c’est-à-dire que le second devait être décoté de moitié, et les suivants éventuels, effectués gratuitement !

Actes pratiqués dans une même journée s’il n’y avait pas le syndicat des cardiologues :

– échocardiogramme programmé le matin et électrocardiogramme en urgence l’après-midi en raison d’une douleur thoracique : KE 50 + K 6,5/2 d’après les caisses, alors que nous avons pu obtenir : KE 50 puis CS + K 6,5 ;

– épreuve d’effort et échocardiogramme le même jour : KE 50 + K 40/2 pour les caisses, alors que les tribunaux ont estimé que l’on pouvait coter K 40, puis KE 50 ;

– Doppler veineux pratiqué par un cardiologue un matin et visite à domicile par un second cardiologue l’après-midi : pour la caisse, la visite devait être gratuite car elle prétendait qu’il y avait impossibilité de cumul avec un acte en KE. En fait, après décision de justice, les deux actes ont pu être cotés à taux plein ;

– Holter branché au décours d’une épreuve d’effort : pour les caisses, c’était K 40 + K 40/2, alors que nous avons obtenir : K 40 pour l’épreuve d’effort, et K 40 le lendemain au débranchement du Holter. Jurisprudence de l’article 11 :

– dix jugements de TASS ;

– un arrêt de cour d’appel ;

– une décision de la section des assurances sociales de l’ordre des médecins ; – autres spécialités (avec notre argumentaire) : -* deux jugements de TASS, -* un arrêt de cour d’appel, -* un arrêt de la Cour de Cassation. Nous avions pu démontrer, en nous appuyant sur un avis que nous avions demandé à l’Académie Française que, dans notre langue, l’expression « même séance » n’a pas la même signification que « même journée ».

CsC

S’il n’y avait pas le syndicat des cardiologues, notre consultation avec ECG serait actuellement cotée K 16, devenu ultérieurement CS + K 6,5 à fin de dissocier la part « intellectuelle » et la part technique de l’acte.

Sans le syndicat des cardiologues :

– la CsC n’existerait pas car il a fallu en créer le concept et l’argumenter ;

– elle n’aurait pas été financée : nous avons gagé sa cotation sur la suppression d’actes qui seraient devenus désuets (les fameux tracés synchrones) mais qu’il avait fallu défendre âprement à fin de garder cette monnaie d’échange ;

– elle ne serait pas défendue : nous subissons actuellement des attaques répétées de certaines caisses qui voudraient en restreindre les conditions d’application.

On peut dire que la création de la CsC a été le type même de l’action syndicale structurant la pratique professionnelle car la cardiologie clinique en cabinet, telle que nous la connaissons, aurait vraisemblablement disparu pour des raisons économiques si nous n’ avions pas su faire évoluer nos cotations.

Nous avons payé durement notre tribut à la maîtrise comptable qui a abouti à une dévalorisation de notre acte de base. Il est piquant de constater que nous avons subi cette sanction collective parce que l’on nous accusait de faire trop de consultations, alors que le principal reproche fait aux cardiologues est d’avoir des délais de rendez-vous trop longs !

Rappelons que nous avons pu, grâce au soutien des centrales syndicales signataires de la convention, obtenir une « majoration de coordination » portant, en accès coordonné, la valeur de la CsC à 48 € à partir du 1er juillet 2005.

C2 + K 6,5

Là aussi, notre syndicat a eu un rôle structurant sur notre pratique, car cette cotation permet de pérenniser le rôle traditionnel de consultant du cardiologue. S’il n’y avait pas le syndicat des cardiologues, le C2 + K 6,5 :

– n’existerait pas, car la cotation, en tant que telle, n’est pas décrite à la nomenclature, mais a pu être construite à partir d’une analyse des dispositions générales ;

– n’aurait pas pu être imposé aux caisses par la jurisprudence (six jugements de TASS, un arrêt de cour d’appel, sept arrêts de la Cour de Cassation), ce qui a abouti à une circulaire de mars 1997 du médecin conseil national adjoint confirmant le bien-fondé de cette cotation.

En outre, sans le syndicat, le C2 + K 6,5 serait d’application limitée car :

– il serait non répétitif ;

– il n’autoriserait pas la pratique d’actes techniques programmés ultérieurement. Ceci a fait l’objet de décisions favorables de TASS et de la Cour de Cassation.

Ces dispositions sont reprises par la nouvelle convention avec une répétitivité implicite (six mois), le texte précisant en outre que le médecin spécialiste peut faire ultérieurement les actes techniques nécessaires à l’élaboration de son avis ponctuel de consultant.

Jusqu’à présent, le C2 n’était utilisable que par les anciens internes de CHU. La nouvelle convention a pris acte qu’avant l’internat qualifiant, il y avait une double filière de formation pour les spécialistes. Ã partir du 1er juillet prochain, tous les spécialistes, qu’il soient anciens internes ou anciens CES auront droit au C2 quand ils exerceront en tant que consultants.

L’application de cette cotation implique des conditions très strictes sur lequel nous reviendrons ultérieurement à l’occasion d’un prochain article.

Au terme de ces deux articles, on voit combien la pratique des cardiologues serait devenue différente et plus difficile s’il n’y avait pas eu notre syndicat. Ce que nous avons fait, nous l’avons obtenu avec des moyens finalement assez modestes, mais nous disposons de plusieurs points forts :

– le travail dans la durée ;

– la possibilité de mobiliser des efforts et des sommes relativement importants même pour des litiges financièrement peu importants à l’échelon individuel, mais qui s’attaquent à un principe ;

– la possibilité d’avoir une vue d’ensemble, grâce à l’information qui remonte rapidement à partir de l’ensemble des cardiologues ;

– une bonne connaissance des dossiers qui nous permet de rédiger des argumentaires « sur-mesure » ;

– la motivation de tous nos adhérents qui n’hésitent pas à s’impliquer personnellement quand ils sont concernés.

279 – A l’occasion de la fin de la NGAP, c’est un bon exercice de syndicalisme que de revenir sur ces vingt années. En effet, la pratique syndicale au jour le jour est souvent ingrate, avec des hauts, mais aussi des bas, des incompréhensions, et parfois aussi des reproches, quelquefois mal vécus par des responsables qui, bénévolement, passent une bonne partie de leur temps à la défense de leur profession.

On verra, à l’occasion de deux articles, que la force d’une structure comme la nôtre est de travailler dans la durée et comment un syndicat bien organisé peut influencer de façon positive la pratique professionnelle en agissant sur la nomenclature, en la défendant contre les conceptions restrictives de certaines caisses (on ne se rend pas toujours compte de l’énergie qu’il faut parfois dépenser simplement pour maintenir un statu quo), mais aussi en réussissant des avancées.

La NGAP va prochainement être remplacée par la CCAM. Tout ce travail accompli devient-il caduc ? Bien sûr que non car : • l’expérience acquise nous sert pour la réécriture des dispositions générales dont l’interprétation a été la principale source de litige ;

• le nouveau texte reprend un grand nombre des dispositions de l’ancien, avec simplement quelques ajustements, de sorte que la jurisprudence restera applicable ;

• nous avons acquis un savoir-faire qui de toute façon restera utile.

Un principe, une méthode, une stratégie.

La plupart des litiges ont tous fait appel à la même démarche.

Un principe

Les circulaires où les référentiels des caisses n’ont pas de valeur légale et ne sont pas opposables. Ils sont souvent rédigés comme des textes légaux, ce qui peut parfois tromper certains médecins, mais il s’agit simplement de la position des caisses qui, au départ, n’a pas de valeur juridique supérieure à la nôtre. Ces circulaires correspondent à une interprétation de la nomenclature par l’une des parties, mais la référence, c’est la nomenclature elle-même.

Une méthode

Au départ, nous n’avions aucune référence juridique, et c’est nous qui avons créé notre jurisprudence. Notre méthode était assez simpliste : c’est l’analyse de texte telle qu’on l’apprend au lycée.

Le débat a parfois porté sur le sens d’un mot. C’est ainsi par exemple, que nous avons dû démontrer qu’un acte de diagnostic n’est pas un soin, qu’une « même séance » ne peut pas être assimilée à une « même journée ». Un procès a même pu être gagné (il ne s’agissait pas de cardiologues) en argumentant sur l’emplacement d’une virgule…

Une stratégie

L’information et les décisions sont centralisées au syndicat national avec rédaction d’argumentaires.

L’exécution est décentralisée. Le cardiologue concerné participe activement à sa défense. Nous faisons évidemment appel à des experts (le plus célèbre aura été l’Académie Française pour la définition des mots « soin » et « séance »), et à des juristes, pour la procédure, mais le maître d’oeuvre doit rester le cardiologue.

Application de l’article 8 (acte global) sans le syndicat.

Lorsqu’un acte principal, qualifié d’acte global, était coté, les caisses estimaient que tous les autres actes, pratiqués immédiatement avant, ou dans les vingt jours qui suivaient, étaient inclus dans la cotation de cet acte global et devaient donc être pratiqués gratuitement !

Nous allons voir ce que serait devenue la pratique en clinique s’il n’y avait pas eu le syndicat des cardiologues pour contrer cette interprétation erronée de la nomenclature. Précisons que les exemples qui suivent ne sont pas des situations fictives, mais bien de cas concrets, qui se sont répétés à une certaine époque, et qui auraient été généralisés si nous n’avions pas pu obtenir une jurisprudence favorable.

Imaginons donc le sort du pauvre (dans tous les sens du terme…) cardiologue exerçant en clinique, s’il n’y avait pas eu son syndicat :

– après implantation de pacemakers : tous les actes de diagnostic (électrocardiogrammes, surveillances monitorisées, échocardiogrammes…) sont gratuits ;

– après angioplastie coronaire, c’est la même chose. Ainsi par exemple, après angioplastie primaire d’un infarctus, il n’est plus possible de coter de K30 pendant vingt jours. Le cardiologue de garde travaille jours et nuits pour rien ;

– électrocardiogramme postopératoire après chirurgie générale : si l’on ne peut pas prouver qu’il y a eu une pathologie intercurrente, ce qui est fréquent après appel pour un simple symptôme, c’est gratuit ;

– après un His ou une coronarographie: tout est gratuit pendant vingt jours ;

– His avant pacemaker : l’exploration doit être faite gratuitement ;

– montée de sonde avec ultérieurement implantation de pacemaker : tant pis pour le cardiologue de garde qui a monté la sonde. Il aura eu la satisfaction professionnelle de ne plus voir son malade syncoper (ce qui évidemment est essentiel), mais en ce qui concerne ses honoraires, il aura pris des rayons pour rien.

Jurisprudence concernant l’article 8

– 36 jugements de TASS. – 2 arrêts de Cours d’Appel. – 15 arrêts de la Cour de Cassation.

L’importance de cette jurisprudence témoigne de l’opiniâtreté des caisses à laquelle a répondu la nôtre.

Article 20 (C08) sans le syndicat.

Un cardiologue suit son malade en clinique. Les jours où il ne fait pas d’acte technique, il cote sa surveillance quotidienne C08. Si l’état du malade nécessite l’intervention d’un spécialiste d’une autre spécialité le cardiologue aurait dû ce jour là, s’il n’y avait pas eu le syndicat, voir son patient gratuitement.

Jurisprudence concernant l’article 20

– 6 jugements de TASS. – 1 arrêt de Cour d’Appel. – 1 arrêt de la Cour de Cassation

Électrocardiogramme en clinique sans le syndicat.

La cotation aurait été C08 + K6,5 au lieu de CS08 + K6,5.

Jurisprudence

– 12 jugements de TASS. – 2 arrêts de Cour d’Appel. – 2 arrêts de Cour de Cassation.

Une première conclusion Pour le cardiologue exerçant en clinique, la cotisation au syndicat des cardiologues a un meilleur rendement que le meilleur placement du siècle.

Il en est de même pour la cardiologie ambulatoire, ainsi que nous l’expliquons dans un second article.

279 – 1 – Pourquoi faut-il informer ?

Outre l’humanisme que l’on attend de lui, le médecin a une obligation d’informer, consignée dans le code de déontologie médicale : « le médecin doit à la personne… une information loyale, claire et appropriée sur son état, les investigations et les soins qu’il lui propose » (Art. 35).

La loi KOUCHNER (du 4 mars 2002 : art. L 1111-2) a entériné la jurisprudence selon laquelle : « en cas de litige, il appartient au professionnel… d’apporter la preuve que l’information a été délivrée à l’intéressé… Cette preuve peut être rapportée par tout moyen ».

L’information est délivrée aux patients, mais également aux parents (mineurs), au tuteur ou à la personne de confiance (désignée par le patient), lorsque le patient est inconscient.

En cas de défaut d’information, les plaignants évoqueront la perte de chance pour eux de ne pas avoir pu se soustraire à l’acte incriminé. L’indemnisation sera proportionnelle à cette perte de chance, souvent calculée « à la louche » par les magistrats.

2 – Que doit contenir l’information ?

Elle doit tout d’abord porter sur les risques spontanés de la maladie, mais aussi sur les risques fréquents et/ou graves des différents moyens diagnostiques et thérapeutiques. Pour que l’information soit complète, elle devra préciser les conséquences prévisibles en cas de refus des actes proposés.

Par humanisme, les médecins avaient pris l’habitude d’informer leurs patients avec paternalisme en occultant souvent la gravité des pathologies et des risques des actes proposés. Cette pratique était tacitement acceptée des patients.

Mais, à la moindre complication, ceux-ci faisaient alors valoir leurs droits et soutenaient, sur les conseils de leurs avocats, qu’informés du risque, ils auraient renoncé à l’acte !

Puisque la loi KOUCHNER responsabilise les patients et stipule que : « le médecin doit respecter la volonté de la personne après l’avoir informé des conséquences de ses choix », les praticiens ne doivent surtout plus chercher à faire accepter des actes, en cachant les risques. Bien entendu, le praticien garde le droit de refuser d’appliquer l’option choisie par le patient, s’il pense qu’elle est inadaptée.

3 – Le colloque singulier : le préalable indispensable

La recherche de traçabilité de délivrance de l’information ne doit pas se substituer au colloque singulier. Dans certains cas, il ne faut pas hésiter à proposer une consultation dédiée à l’information.

Si la rareté des complications graves n’incite pas à les évoquer, il ne faut pas oublier que malheureusement, elles feront basculer l’existence de certains patients. L’expérience prouve, que si les risques n’ont jamais été évoqués, le sentiment d’injustice, bien compréhensible face à cette malchance, se transforme volontiers en colère revendicatrice du patient à l’égard de son médecin.

Contrairement à des spécialités plus fonctionnelles, la cardiologie a la chance de gérer des pathologies engageant le pronostic vital, ce qui facilite l’acceptation des actes par les patients.

Il faut donc avoir le courage de parler un langage « vrai » à ses patients, sans pour autant leur dérouler un catalogue de complications, sans les nuancer.

Les formules faciles comme : « ne vous inquiétez pas, ce n’est rien ! » sont à proscrire. On leur préfèrera : « Cet examen (ou traitement), rendu nécessaire par votre état, comporte quelques risques ». La méthode graduelle consiste ensuite à susciter les questions du patient, en lui expliquant la préparation avec toutes les précautions prises et la réalisation du geste.

En prenant l’exemple de la coronarographie, un bon nombre de complications peuvent être évoquées, en demandant au patient s’il est allergique, s’il a des troubles neurologiques, en examinant ses pouls, ses carotides, en lui demandant un doppler, ou un bilan biologique (coagulation, fonction rénale…).

Mais à la fin du colloque singulier, le patient doit avoir été sensibilisé aux complications possibles, en tenant compte de son terrain.

4 – Preuves de la délivrance d’information

Si le contenu du colloque singulier est une affaire entre le médecin et son patient, les moyens de preuves de l’information est plutôt une affaire entre experts, avocats et magistrats !

Parmi les moyens, deux d’entres eux offrent une parade peu contestable : – le courrier du praticien à son correspondant ou à son patient, reprenant les bénéfices et risques, évoqués lors de la consultation ;

– le document d’information de la société savante, signé du patient.

Sans discussion préalable, le document d’information signé peut être mal ressenti par le patient. Cependant, il présente de nombreux atouts, dont il ne faut pas se priver. L’exhaustivité des données (légitimées par la société savante) permettent de suppléer un oubli du praticien. Il permet aussi au patient de réinterroger son médecin sur un point non compris lors d’une consultation. La signature scelle l’accord du patient et dans la pratique, peu de patients osent revendiquer un défaut d’information, quand ils l’ont signé. Il constitue un moyen simple, reproductible et fiable dans un exercice libéral, dont les contraintes démographiques laissent de moins en moins de temps aux praticiens.

Par contre, on s’interdira de le proposer à des patients ne sachant pas lire, à moins qu’il ne soit contresigné d’une « personne de confiance », sachant lire.

Une rumeur, colportée probablement par ceux qui ne veulent pas se résoudre à informer, tente de jeter le discrédit sur les documents d’information signés, en affirmant « qu’ils n’ont pas de valeur juridique ! ». Cela est le résultat d’un amalgame grossier fait entre plusieurs problèmes.

En effet, le but des documents d’information est uniquement de prouver que l’on a satisfait à son obligation d’information, et non pas de servir de paratonnerre contre toutes les fautes médicales. Ainsi, un praticien, qui commettrait une faute : mauvaise indication, technique inadaptée ou gestion défectueuse d’une complication, se verrait bien entendu condamné, même si le patient avait été informé (avec document signé). En revanche, si un patient est victime d’un accident médical aléatoire (sans faute) et qu’il a été dûment informé, le praticien ne sera pas condamné.

La possibilité est aussi faite de remettre le document d’information, sans le faire signer, et de faire mention de cette remise dans le dossier. Cela comporte néanmoins le risque de ne pas pouvoir s’opposer à une possible mauvaise foi du patient (ou ayants droits), qui clamerait la non-réception.

Par ailleurs, un faisceau d’arguments peut être mis en avant pour démontrer la matérialité d’un échange d’informations. Cela repose d’abord sur l’existence d’un délai de réflexion suffisant entre la consultation et l’acte. Ensuite, toute démarche d’information doit être retranscrite dans le dossier: « information donnée », « venu avec une liste de questions », « son oncle a subi la même intervention », « vient avec un magazine de santé ou pages internet sur le sujet ». Les signes d’inquiétude du patient devront également être relevés, puisqu’ils sont le reflet de la prise de conscience des risques : « anxieux », « veut réfléchir »…

Par contre, il faut savoir que le tribunal n’accordera pas plus de crédit à une déclaration sur l’honneur du médecin (ou à un témoignage d’un membre de l’équipe soignante), qu’aux paroles du patient ou de son entourage.

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Preuves de délivrance d’information

– Nombres de consultations et délai de réflexion avant l’acte (hors urgence). – Notes relatives à l’information et l’anxiété du patient (dossier). – Courrier aux correspondants ou au patient, évoquant les risques. – Documents d’information (SFC), signés du patient.|

I N F O F L A S H

|Des cas de thromboses aiguës de stents « actifs », après un arrêt prématuré des antiaggrégants plaquettaires (malgré un traitement par HBPM) font l’objet de plaintes judiciaires. _ Les cardiologues doivent sensibiliser leurs patients, ainsi que leurs médecins à ce problème et doivent recommander de différer les actes chirurgicaux non urgents après la période de sécurité (2 à 6 mois selon le stent utilisé), pour que le bénéfice sur la resténose ne soit pas annulé par des infarctus sur thrombose de stents.|